Revue Le Pédiatre n° 286

Obésité

AUXOLOGIE

Surpoids

L’enfant est partout, le pédiatre doit y être

Les nouvelles courbes AFPA – CRESS/INSERM – CGM. Surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants en France.

Les nouvelles courbes dans le nouveau carnet de santé.

COMMUNICATIONS AUX 15e JOURNÉES D’AUTOMNE DE PÉRINATALOGIE – NANTES, NOVEMBRE 2017

MISE AU POINT Devenir des enfants issus de la PMA.

HALLUCINATIONS Dépister les hallucinations de l’enfant et de l’adolescent.

POINT DE VUE Nous vivons une époque moderne.

Petit plaidoyer pour une prévention pédiatrique de l’hyperactivité.

CAHIER FMC Saturnisme infantile.

Maigreur

N° 286 285 \ Bimestriel \ Tome LII \ 2018-3 2018-2 \ / mai-juin mars-avril

Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille.

Après 2 ans : courbes de l’International Obesity Task Force (IOTF). Cole TJ, Lobstein T. Pediatric Obesity 2012.

Avant 2 ans : courbes actualisées d’enfants nés à plus de 2500 g suivis par des médecins de France métropolitaine. Courbes AFPA – CRESS/INSERM – CompuGroup Medical, 2018.

UNE AVANCÉE DANS LA VACCINATION L’HEXAVALENT SANS RECONSTITUTION

L’EMPL

1

À

I O

PRÊT

DISPONIBLE EN FRANCE

6 EN

Remb.

Séc.Soc. 65%

• Réponse immunitaire élevée et bon profil de tolérance1 • Praticité et sécurité d’emploi grâce à sa formulation 100 % liquide1 Indications thérapeutiques : Hexyon (D-T-Polio-Ca-Hib-HepB) est indiqué chez le nourrisson, à partir de l’âge de 6 semaines pour la primovaccination et la vaccination de rappel contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les maladies invasives à Haemophilus influenzae type b (Hib). L’utilisation de ce vaccin doit se faire conformément aux recommandations officielles.

Avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) du 20 février 2015 relatif à l’utilisation du vaccin hexavalent Hexyon destiné à la primovaccination et à la vaccination de rappel des nourrissons contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les infections invasives à Haemophilus influenzae b : Le HCSP considère que le vaccin Hexyon peut être utilisé pour la primovaccination et la vaccination de rappel du nourrisson selon les schémas actuels figurant au calendrier vaccinal français en vigueur.

Les mentions légales d’Hexyon sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr.

1. Résumé des caractéristiques du produit Hexyon®.

Sanofi Pasteur Europe S.A.S. au capital de 58 200 000 € - R.C.S. Lyon B 821 177 425 - FRAN000002252 - SAFR.HEXAX.17.03.0638(1) - 17/04/60645557/ PM/002 - Mars 2018

éditorial

Signature de l’avenant 6 à la convention médicale sur la télémédecine À la suite de la signature de l’avenant 6 par l’ensemble des centrales syndicales, la télémédecine verra le jour le 15 septembre 2018*. La télémédecine comporte essentiellement deux volets : les télé-consultations et ce qui a été appelé la télé-expertise.

Les téléconsultations sont des consultations à distance entre un patient pouvant ou non être assisté par un professionnel de santé et un médecin conventionné, quel que soit son secteur d’exercice et sa spécialité.

La nécessité d’une consultation à distance est appréciée au cas par cas par le médecin traitant et le médecin correspondant et devra s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonnés. Le tarif de cette consultation est celui d’un acte classique.

Le déploiement des téléconsultations doit permettre une meilleure organisation des soins, un maillage des territoires permettant un accès aux soins pour tous.

Le patient doit donc être orienté par le médecin traitant et connu du médecin consultant en ayant été vu au moins une fois dans l’année précédente.

L’enfant de moins de 16 ans échappe à cette règle, de même que les spécialités directes (gynécologie, ophtalmologie…) dont la pédiatrie. Il en est de même si le patient n’a pas de médecin traitant déclaré.

La téléconsultation doit être réalisée par vidéotransmission dans un lieu permettant la confidentialité, dans des conditions garantissant la sécurisation des données. Elle doit donner lieu à un compte rendu adressé au médecin traitant et archivé dans le dossier du médecin ayant effectué cette téléconsultation.

zone sous-dense ou résidant en EPHAD, adressé par le médecin traitant.

Les patients doivent être prévenus et donner leur accord.

Le terme de télé-expertise n’est surement pas adapté car il s’agit plutôt de « conseils » donnés par le médecin consultant au médecin traitant en l’absence du patient. Elle est réalisée par messagerie sécurisée Deux niveaux de télé-expertise ont été définis.

– Le niveau 1 consistant à donner un avis sur une question circonscrite, sans nécessité de réaliser une étude approfondie d’une situation médicale – Le niveau 2 consistant à donner un avis circonstancié en réponse à une situation médicale complexe après étude approfondie.

Des exemples de télé-expertise ont été donnés mais il appartient à chaque Conseil national professionnel de faire des propositions.

La même sécurisation des données, traçabilité... que pour la téléconsultation doit être appliquée.

La télé-expertise devrait être généralisée en 2020 et alors certainement accessible aux pédiatres.

Les tarifs proposés sont dérisoires par rapport à l’engagement du médecin et risquent de ne pas inciter à sa réalisation, puisqu’il est prévu 12 € pour une télé-expertise de niveau 1 et 20 € pour un niveau 2.

Quant à la télé-expertise, elle ne sera surement pas pour les pédiatres au départ, le patient devant être en ALD, et/ou atteint de maladie rare, habitant en

L’AFPA et le SNPF reviendront vers vous et vous accompagneront dans le déploiement de ces nouveaux modes d’exercice.

Brigitte Virey, pédiatre, Dijon Présidente du SNPF

* Quelques définitions (Source : http://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/telemedecine/article/la-telemedecine) La télémédecine est une composante de la télésanté (art. L.6316-1.CSP), elle est « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. ». Cinq actes de télémédecine sont reconnus : la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance, la téléassistance médicale et la régulation médicale.

- La téléconsultation permet à un professionnel médical de donner une consultation à distance par l’intermédiaire des technologies de l’information et de la communication (art R.6316-1 CSP). C’est un acte médical et une action synchrone (patient et médecin se parlent). Elle permet au professionnel de santé médical requis de réaliser une évaluation globale du patient, en vue de définir la conduite à tenir à la suite de cette téléconsultation.

- La télé-expertise permet à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux par l’intermédiaire des technologies de l’information et de la communication (art R.6316-1 CSP). C’est d’abord un acte médical et une action asynchrone (patient et médecin ne se parlent pas). Cela concerne deux médecins pendant ou à distance de la consultation initiale.

- La télésurveillance permet à un professionnel médical d’interpréter à distance des données recueillies sur le lieu de vie du patient, dans le cadre d’ETAPES. Cela concerne actuellement les patients en ALD, se situant en structure médico-sociale ou à leur domicile.

- La téléassistance médicale a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte.

- La régulation médicale est la réponse médicale apportée dans le cadre de l’activité des centres 15.

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Revue de l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, du Syndicat National des Pédiatres Français et des Associations de Formation Continue en Pédiatrie

SOMMAIRE N° 286 /Année 2018-3 / mai-juin /tome LII

Association Française de Pédiatrie Ambulatoire 54 rue Léon Desoyer 78100 Saint-Germain en Laye Société le pédiatre, Sarl de presse 24 rue Volta - 92800 Puteaux Directeur de la publication Rédacteur en chef revue Docteur Brigitte Virey bvirey@wanadoo.fr Rédacteur en chef cahier FMC Docteur Liliane Cret lilianecret@wanadoo.fr Comité de rédaction Docteur Gérard Beley gerardbeley@infonie.fr Docteur Liliane Cret lilianecret@wanadoo.fr Docteur Véronique Desvignes veronique.desvignes@hotmail.fr Docteur Rémi Gatard remi.gatard@wanadoo.fr Docteur Fabienne Kochert fabienne/kochert@wanadoo.fr Docteur Anne Mahé-Guibert anne.mahe-guibert@wanadoo.fr Docteur Jean-Michel Muller jean-michel.muller11@wanadoo.fr Comité de surveillance Docteur Michel Navel Docteur Brigitte Virey

ÉDITORIAL 1

Signature de l’avenant 6 à la convention médicale sur la télémédecine Brigitte Virey

AUXOLOGIE 3

Surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants en France. Les nouvelles courbes AFPA – CRESS/INSERM – CGM Andreas Werner

6

Les nouvelles courbes AFPA – CRESS/INSERM –CGM dans le nouveau carnet de santé

COMMUNICATIONS AUX 15E JOURNÉES D’AUTOMNE DE PÉRINATALOGIE – NANTES, NOVEMBRE 2017 11

Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille Dr Sylvie Sargueil

11

Périnatalité, le tissage des premiers liens Marion Canneaux

14

Des soins individualisés centrés sur la famille de la néonatalogie au cabinet de ville Pr Jacques Sizun

17

Vulnérabilité psychiatrique, prise en charge globale et continue Dr Anne de Truchis de Lays

MISE AU POINT

Rédactrice Docteur Sylvie Sargueil Sargueilsylvie@gmail.com

21

Secrétaire de rédaction Bernard Mabille bmabille@grafficus.fr

HALLUCINATIONS

Éditeur Sarl le pédiatre Gérant : Docteur Fabienne Cahn-Sellem dct.cahn@free.fr Maquette et impression – Routage Vassel Graphique Bd des Droits de l’Homme - BP 58 69672 Bron cedex info@vasselgraphique.com Commission paritaire CPPAP n° 1118T81556 ISSN - 0397-9180

RÉDACTION le pédiatre Tél. 06 09 14 00 78

ABONNEMENT Secrétariat administratif de l’AFPA Emmanuèle Grassin 15, rue Maurice Berteaux - 33400 Talence Prix du numéro : 25 € Abonnement annuel TTC 6 numéros : Revue & Cahier de formation – France : 120 € – Étranger : 140 € – Pédiatres adhérents de l’AFPA : 90 € Annonceurs : Sanofi (Hexyon), MSD Vaccins (Vaxelis), Pfizer (Nimenrix), Laboratoire Gallia, Secteur Français des Aliments de l’Enfance

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Devenir des enfants issus de la PMA Dr Pascale Mirakian, Dr christophe Ozanon

Dépister les hallucinations de l’enfant et de l’adolescent Pr Renaud Jardri

POINT DE VUE 29

Nous vivons une époque moderne.

Petit plaidoyer pour une prévention pédiatrique de l’hyperactivité Alain Quesney

LES MOTS DU PÉDIATRE 36

Culotte Jean-Jacques Rives

LU, VU, ENTENDU 37

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur… Le cycle de la vie ?

Anne Mahé-Guibert

NUTRITION DE L’ENFANT I-IV

La vitamine E, un antioxydant indispensable

CAHIER FMC Saturnisme infantile Jacques Cheymol

Surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants en France Les nouvelles courbes AFPA – CRESS/INSERM – CGM La surveillance longitudinale de la croissance est une activité primordiale et universelle de tout professionnel de santé en charge du suivi d’enfants. Elle peut avoir des buts variés comme le suivi de l’adéquation des apports nutritionnels en situation normale ou pathologique ou le repérage précoce de maladies comme le syndrome de Turner ou la maladie cœliaque par exemple.

Le suivi de la croissance se faisait auparavant en France à l’aide des courbes françaises publiées par Sempé en 1979. Ces références avaient été élaborées à partir de mesures répétées de 588 enfants nés en région parisienne dans les années cinquante et suivis jusqu’à 20 ans.

En 2006, l’OMS a publié des nouvelles courbes, appelées normes de croissance, entre 0 et 60 mois, élaborées à partir d’un suivi longitudinal de 882 enfants de 0-24 mois et un recueil transversal de mesures de 6 669 enfants âgés de 18-71 mois. L’étude s’est déroulée entre 1997 et 2003 dans six pays aux caractéristiques économiques et ethniques très différentes (Norvège, Californie, Oman, Ghana, Brésil et Inde). Les mères allaitaient pratiquement toutes, étaient non fumeuses, suivaient des recommandations nutritionnelles et avaient un suivi médical gratuit et rapproché.

Que l’on utilise les anciennes courbes de référence française ou les courbes de l’OMS, le suivi longitudinal de l’évolution du poids, de la taille et du périmètre crânien des enfants français se faisait donc à partir de courbes ne correspondant pas aux données auxologiques actuelles dans l’Hexagone (Scherdel PLoS One 2015, Scherdel Lancet Diabetes Endocrinol 2016).

En octobre 2016, la Direction générale de la Santé (DGS) a donc chargé l’unité Inserm 1153/Cress (Centre de Recherche Épidémiologie et Statistique Sorbonne-Paris-Cité) de produire des courbes de croissance actualisées des enfants français pour la nouvelle édition du carnet de santé prévue début 2018.

La construction des nouvelles courbes Une approche innovante de type « big data » Les chercheurs du Cress ont opté pour une approche innovante de type « big data », qui constitue une première mondiale pour la construction de courbes de croissance d’enfants. Ainsi, le professeur Chalumeau et son équipe constituée de Barbara Heude et Pauline Scherdel (Cress/Inserm) ont contacté l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (Afpa). Les pédiatres de l’Afpa constituent, en effet, le seul réseau de professionnels de santé en France assurant le suivi médical régulier d’un grand nombre d’enfants de la naissance à l’âge adulte et utilisant le même système informatique.

Il fallait aussi que ce groupe de professionnels et les administrateurs du système informatique, l’entreprise CompuGroup Medical (CGM), acceptent de collaborer gratuitement pour réaliser l’extraction des données. Un partenariat a donc été mis en place avec l’Afpa (représentée par Nathalie Gelbert et Andreas Werner), l’unité Inserm 1153/ Cress et l’entreprise CGM (représentée par Bruno Frandji) qui produit les logiciels métiers Infansoft® utilisés par la majorité des pédiatres libéraux en France et AxiSanté5® la version médecine générale Infansoft®.

La production des courbes était un projet à risque et a fait l’objet d’un énorme travail, en particulier grâce à l’Afpa qui a même financé de ses propres fonds l’emploi d’une ingénieure de l’Inserm durant plusieurs mois.

Surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants en France

auxologie

Andreas Werner, Pédiatre, Villeneuve lès Avignon docteur.werner.pediatre@ wanadoo.fr

Un très grand remerciement à Nathalie Gelbert et Sylvie Hubinois (AFPA), Pauline Scherdel, Barbara Heure et Martin Chalumeau (Inserm), Isabelle Viala, Bruno Frandji et Franck Frayer (CGM) pour cette collaboration fructueuse.

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Surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants en France

auxologie

Après obtention des autorisations réglementaires, cette collaboration a permis de recueillir de façon totalement anonyme les données de poids, de taille et du périmètre crânien de tous les enfants suivis par les pédiatres ayant donné leur accord. Ils avaient préalablement été tirés au sort, en tenant compte de la région et de la taille des villes d’exercice, afin d’assurer une bonne représentativité de l’ensemble du territoire métropolitain.

L’extraction massive de données a permis de recueillir environ 2 700 000 mesures de poids, 2 000 000 mesures de taille et 1 200 000 mesures de périmètres crâniens, provenant de 270 000 enfants âgés de 0 à 18 ans.

Le faible nombre des mesures de grands adolescents entre 15 et 18 ans nous a amenés à augmenter le nombre d’investigateurs pédiatres et d’y associer quelques médecins généralistes utilisant AxiSanté5® pour obtenir des courbes plus robustes en fin de croissance staturale.

Après une étape de « nettoyage » des valeurs aberrantes ou pathologiques, ces mesures ont permis une modélisation de la croissance des enfants contemporains. La croissance des enfants nés prématurés ou de petit poids de naissance ayant des spécificités dans les premiers mois de vie, seules les données des enfants nés avec un poids supérieur à 2 500 g ont été utilisées.

Un comité d’expertise clinique Compte tenu du caractère innovant de l’approche, les choix méthodologiques et épidémiologiques ont été faits en concertation avec un comité d’expertise clinique et méthodologique, composé notamment de l’ensemble des présidents (ou leurs représentants) des sociétés savantes et professionnelles suivantes : – Association française de pédiatrie ambulatoire, – Société française de médecine générale, – Société de formation thérapeutique du généraliste, – Société française d’endocrinologie et diabétologie pédiatrique, – Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatrique, – Société française de neuropédiatrie, – Société de néphrologie pédiatrique, – Groupe de pédiatrie générale et Groupe de pédiatrie sociale de la Société française de pédiatrie.

Ce comité d’expertise a également fait des recommandations pour la représentation graphique et les messages associés aux différentes courbes, ce

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qui a impliqué de nombreux changements par rapport à l’édition précédente du carnet de santé.

Les changements Des valeurs de références différentes Comme attendu, les courbes de taille et de poids « Afpa-Cress/Inserm-CompuGroup Medical 2018 » se situent « nettement au-dessus » des courbes précédentes. Par exemple : à 10 ans, la médiane de la taille des filles des nouvelles références est de 139,5 cm contre 134,7 cm sur les courbes précédentes. On retrouve la même évolution chez les garçons. Même si ces différences s’estompent en fin de puberté, cette évolution pourrait théoriquement amener à s’inquiéter sur la normalité de la croissance staturale d’un nombre plus important d’enfants. C’est pourquoi le comité d’expertise a souhaité insister sur la nécessité de prendre en compte la taille cible parentale dans l’interprétation des valeurs. À partir de deux ans, les courbes de corpulence (c’està-dire d’IMC) représentées sont celles proposées par l’International Obesity Task Force (IOTF). Elles permettent de suivre la corpulence des enfants par rapport aux définitions à l’âge adulte de la maigreur de grade 3 (<16 kg/m2 ; IOTF-16), de grade 2 (<17 kg/m2 ; IOTF-17), et de grade 1 (<18,5 kg/ m2 ; IOTF-18,5), du surpoids (>25 kg/m2 ; IOTF-25), de l’obésité (>30 kg/m2 ; IOTF-30) et de l’obésité morbide (>35 kg/m2 ; IOTF-35). Les courbes de l’IOTF sont celles préconisées par le Plan national nutrition santé-PNNS pour la surveillance de la corpulence des enfants et sont largement utilisées au niveau national et international. Si l’IOTF ne propose pas de courbes de corpulence avant deux ans, le comité d’expertise a souhaité les prolonger par les courbes « AFPA-Inserm/CRESS-CompuGroup Medical 2018 » sur cette tranche d’âge, afin de permettre la visualisation du pic de corpulence autour de neuf mois. Toutefois, avant deux ans, le prolongement de la courbe IOTF-25 ne doit pas être considéré comme une définition du surpoids.

Deux courbes de taille et poids au lieu d’une entre 0 et 3 ans La croissance staturale et pondérale des filles et des garçons diffère très tôt. Le comité d’expertise a donc considéré comme important de proposer des courbes spécifiques dès la période de 0-3 ans contrairement à la version précédente du carnet de santé qui n’en présentait qu’une seule.

Deux courbes de périmètres crâniens au lieu d’une entre 0 et 5 ans La croissance du périmètre crânien diffère également entre les filles et les garçons et le comité d’expertise a considéré comme nécessaire son suivi au moins jusqu’à l’âge de cinq ans. Les courbes du périmètre crânien sont donc représentées depuis l’âge d’un mois et jusqu’à cinq ans (et non trois ans comme avant), et séparément chez les filles et les garçons. L’interprétation des mesures doit prendre en compte les périmètres crâniens des parents, c’est pourquoi des abaques de périmètres crâniens adultes (exprimés en écarts-types pour la mère et le père de l’enfant) sont représentés en haut à droite de chaque courbe de périmètre crânien.

La taille cible L’interprétation des mesures de taille tient compte de celles des parents. Pour cela, la formule de calcul de la taille cible parentale (en cm) retenue dans le référentiel national du Collège des enseignants de pédiatrie est proposée en haut des courbes de taille de 1 à 18 ans. Une flèche guide son report vers la fin de la courbe de l’enfant, ce qui permet d’établir une distance (qui doit être exprimée en écarts-types) entre le couloir de croissance de l’enfant et la taille cible parentale.

Le comité d’expertise a souhaité rappeler que 80 % des enfants en bonne santé auront une taille finale comprise entre cette taille cible parentale – 6 cm et + 6 cm.

De plus nombreux couloirs de croissance représentés

en page 12 du carnet de santé. C’est pourquoi le comité d’expertise a recommandé de ne pas représenter les courbes entre la naissance et un mois pour inciter à utiliser la courbe de croissance pondérale néonatale.

Des indications de période pubertaire Les âges physiologiques d’apparition des stades de Tanner S2 et P2 chez les filles et G2 et P2 chez les garçons ont été représentés en bas des courbes de poids et de taille entre un et 18 ans.

Les âges indiqués sont les mêmes que ceux retenus dans le référentiel national du Collège des enseignants de pédiatrie.

Des messages clés au fil des pages Le comité d’expertise a souhaité inclure des messages courts au fil des pages afin de sensibiliser les parents et les médecins à l’importance d’un suivi régulier de la croissance ou pour insister sur les paramètres devant être pris en compte pour l’interprétation des mesures.

L’avenir L’intégration des nouvelles courbes au sein des logiciels métiers des médecins est en cours de mise en œuvre, mais doit tenir compte des droits exclusifs de CompuGroup Medical pour l’utilisation de la version électronique des courbes pour une période de probablement cinq ans.

Un projet d’élaboration d’algorithme pour créer une alerte automatisée en tenant compte de ces nouvelles données auxologiques est en cours.

Pas de courbe entre 0 et 1 mois

Le but est de permettre un repérage précoce, préclinique, de huit affections cibles prioritaires du suivi de la croissance (déficit en hormone de croissance (GH) par interruption de la tige pituitaire, syndrome de Turner, craniopharyngiome, astrocytome hypothalamo optochiasmatique, maladie cœliaque, maladie de Crohn, cystinose et néphronophtise).

Le suivi de la croissance néonatale concerne surtout le poids. La surveillance de la croissance pondérale néonatale peut être réalisée avec précision

Ce projet sera de nouveau conduit en collaboration avec l’Inserm, l’Afpa et CompuGroup Medical.

Sur l’ensemble des courbes, un nombre plus important de couloirs de croissance sont représentés par rapport aux courbes précédentes, afin de mieux suivre les trajectoires de croissance individuelles.

Surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants en France

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Courant 2018, des documents complémentaires et des outils d’aide à l’interprétation des courbes de croissance seront disponibles en ligne sur les sites du CRESS et de l’AFPA : https://cress-umr1153.fr/courbes-carnetdesante https://afpa.org

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Surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants en France

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Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille La périnatalité est le temps de la parentalité. Elle est la période où s’opèrent chez les adultes, des remaniements psychiques majeurs qui les conduisent du statut d’enfant à celui de parents. Elle est aussi celui où se tissent les liens parents-bébé. Liens indispensables au développement harmonieux de l’enfant, aux plans psychique, cognitif et affectif. La qualité des interactions précoces entre les parents, en particulier la maman, et l’enfant est le ciment de ce lien et le garant de ce bon développement.

Dans les situations de grande vulnérabilité des enfants et/où des mères, les soignants ont un rôle important à jouer. Ils doivent être en capacité d’accompagner la mise en place de ces interactions précoces et de soutenir leur épanouissement. Un accompagnement qui nécessite une formation appropriée et la mise en place de programmes spécifiques.

Par ailleurs, toute future mère en situation de grande vulnérabilité, psychiatrique en particulier, devrait pouvoir être prise en charge dès la grossesse et durant toute la période périnatale, voire au-delà, dans une structure d’aide apte à les protéger, elle et son enfant, ainsi qu’à favoriser les liens d’attachement entre eux. Ce type de structure trop rare encore, mérite d’être développé. À la sortie de maternité, les pédiatres ambulatoires sont un relais efficace pour soutenir

l’étayage des interactions précoces, y compris au besoin, dans le cas d’enfants nés à terme et qui vont bien, à condition d’être formés et outillés pour.

Ce dossier évoque l’importance du tissage des liens parent-enfant durant la période périnatale et rend compte de deux types de prise en charge menés pour préserver au mieux la construction de ces liens dans des situations de grande vulnérabilité, à travers deux expériences spécifiques.

– À Brest : la mise en œuvre depuis deux décennies d’un programme individualisé d’évaluation et de soins de développement (NIDCAP), dans le service de réanimation néonatale du CHU de Brest.

– Au Vésinet : l’accueil et le suivi des mères souffrant de troubles psychiatriques dans l’unité de soins périnataux de l’hôpital du Vésinet.

Rédaction Dr Sylvie Sargueil

Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille

communications aux 15e journées d’automne de périnatalogie – Nantes, novembre 2017

Périnatalité, le tissage des premiers liens En période périnatale, d’importants remaniements psychiques sont à l’œuvre. S’il n’existe pas de modèle type de construction des liens parents-enfant, il est possible de proposer des repères pour mieux penser l’accompagnement et l’accueil des bébés et de leur famille.

La construction des liens parents-enfant débute dès la grossesse, qui offre aux futurs parents l’occasion de remaniements psychiques identitaires majeurs. Ils s’apprêtent à quitter le statut « d’enfant » pour devenir à leur tour parents, essaient d’imaginer les parents qu’ils seront et convoquent pour ce faire, leurs propres représentations de leurs figures parentales.

L’ambivalence, l’angoisse et l’incertitude sont trois sentiments fréquemment éprouvés au cours de la grossesse (1) car attendre un bébé implique de nombreux changements sur le plan de la réalité et sur le plan psychique (réactivation du vécu personnel), qui entraînent des renoncements susceptibles de déstabiliser les jeunes mères.

La grossesse est aussi une période caractérisée par les rêveries autour de l’enfant. Les parents transmettent la vie avec tout ce que cette transmission contient de désir de retrouver quelque chose de soi et/ou de son conjoint dans l’enfant à venir (2). La grossesse peut-être vécue dans l’illusion de porter l’enfant idéal, proche de ce que les parents imaginent avoir été ou auraient aimé être (3).

Le plus souvent le renoncement est progressif et au fil de la grossesse, les parents se préparent à rencontrer leur bébé tel qu’il sera dans la réalité (4). En fin de grossesse, les interactions fœtales sont très importantes. Elles viennent enrichir les rêveries maternelles et participent à la construction du lien entre les parents et le bébé.

D’après une communication de Marion Canneaux, Paris Psychologue clinicienne exerçant dans le champ de la périnatalité et de l’enfance, docteur en psychologie clinique, chargée d’enseignements et membre temporaire du laboratoire psychologie clinique, psychopathologie, psychanalyse (EA 4056) à l’Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité.

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communications aux 15e journées d’automne de périnatalogie – Nantes, novembre 2017

Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille

« Le bébé est un monde à lui tout seul »

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Les premiers mois sont caractérisés par la poursuite de la création d’un lien parents-bébé et c’est une période de rencontre faite de multiples ajustements. « Le bébé arrive dans un monde nouveau où il y a déjà, avant, lui du langage et de la pensée. Du langage et de la pensée qui le précèdent mais, pour se les approprier, il a besoin de son corps, de son environnement et d’une inscription dans une histoire, celle de ses deux filiations, maternelle et paternelle. En réalité, d’une certaine manière, le bébé est un monde à lui tout seul.

Et c’est à nous de faire en sorte que cette rencontre entre le monde du bébé et le monde qu’il découvre après sa naissance soit une rencontre possible et fructueuse. Nous avons à aider les bébés à se construire et à devenir d’authentiques personnes ce qui nous confère de grandes responsabilités à leur égard. Ils peuvent changer le monde si nous leur apportons ce dont ils ont le plus besoin, à savoir, nos capacités d’attention psychique de contenance et de transformation. » (Bernard Golse (5), pédopsychiatre, spécialiste du développement précoce).

Le bébé ne peut ni assurer sa survie, ni subvenir à ses besoins, ni gérer ses états émotionnels seul. Il vit dans un état d’extrême dépendance vis-à-vis de son environnement. Parmi toutes les espèces, l’être humain est celui qui naît avec le plus grand degré d’inachèvement et nécessite un étayage intense de l’environnement. Le bébé fait face à trois enjeux majeurs : la création d’un lien affectif avec son donneur de soins principal, le déploiement de l’intersubjectivité qui lui permettra de se sentir exister comme un être à part entière et d’entrer en relation avec l’autre et enfin, la régulation des expériences de plaisir et de déplaisir.

Au début de sa vie, l’enfant connaît une alternance d’états de paix et de tension qui peuvent provoquer en lui des sensations insupportables qu’il ne parvient pas à identifier ou à comprendre et qui proviennent généralement de changements dans ses états intérieurs : la faim, la fatigue, les maux de ventre…, d’une insatisfaction de ses besoins de contact, de succion, de changement de position ou encore d’une perception plus ou moins confuse de l’environnement. La maman, qui est généralement le donneur de soin principal, l’apaise de ses gestes, elle le prend, le change de position, le berce, lui chante des berceuses et surtout, elle le regarde et lui parle.

Durant cette période la mère est dans un état psychologique d’hypersensibilité que Winnicott nomme la préoccupation maternelle primaire.

Grâce à cet état d’hypersensibilité, la mère peut s’identifier à son bébé et être attentive aux

signaux qu’il émet (en rapport à ses états internes) pour adapter au mieux ses réponses. Il existe une grande variabilité de cette capacité à s’identifier à son bébé selon les mères.

Durant cette période, l’alimentation et les soins corporels jouent un rôle primordial. L’alimentation est une expérience de plaisir qui va permettre au bébé de retrouver une sensation d’unité et de complétude avec sa mère. Les soins corporels assurent la survie du bébé mais pas uniquement, il est également nécessaire lors de ces soins corporels que le nourrisson bénéficie d’une qualité de présence psychique et affective. René Spitz (6) a décrit comment les bébés qui recevaient des soins corporels sans cette composante psychoaffective pouvaient se laisser mourir psychiquement et parfois même physiquement. Être parent, un voyage sans retour Au début de sa vie, l’environnement doit s’adapter au plus près aux besoins du bébé. L’idée qu’un nourrisson trop porté risque d’être trop attaché, de devenir capricieux, reste très présente dans la société ; pourtant, c’est une erreur. Au contraire, le bébé a besoin d’être contenu, enveloppé, porté… car c’est ce portage qui va le sécuriser suffisamment et lui permettre par la suite de s’autonomiser.

S’occuper d’un bébé demande de nombreux ajustements mais il n’existe pas de bébé « manipulateur ». Il appartient aux parents de trouver le juste équilibre entre bondir dès que le bébé pleure et le laisser pleurer longtemps alors qu’il a besoin du secours de l’adulte pour s’apaiser. Les mères sont souvent seules avec leur bébé, s’inquiétant de ne pas savoir interpréter ses pleurs. C’est parfois très déstabilisant pour elles.

Dans le cadre de l’accompagnement parent-enfant il arrive fréquemment que l’on soit amené à aider ces mères, sidérées par les pleurs de l’enfant, à émettre des hypothèses, à tester des comportements pour calmer l’enfant. Le pédiatre formé à analyser le comportement des bébés peut alors être d’un grand secours (7). Cet accompagnement nécessite beaucoup de tact car les jeunes parents sont très sensibles au regard porté sur eux à cette période-là. Quand Winnicott parle d’une mère « suffisamment bonne », il ne parle pas de la mère idéale mais d’une mère qui a le souci de s’adapter au rythme de son bébé et à ses besoins, lui offrant ainsi une contenance sécurisante.

Le bébé n’a pas besoin que l’adulte soit sans cesse présent auprès de lui. Il a également besoin de moments d’absence, durant lesquels il va construire à l’intérieur de lui une image de l’autre

avec laquelle il lui sera possible de dialoguer et ainsi de supporter l’absence. Pour que l’enfant accepte cette expérience de séparation-individuation, il faut qu’il ait une expérience préalable de confiance en l’autre. Ainsi, l’enfant sait que s’il en a besoin, sa mère viendra auprès de lui. Ce qui signifie que l’absence de la mère est un élément favorable au développement de l’enfant quand elle alterne avec des moments de présence dans une rythmicité qui garantit un fond de continuité. Peu à peu, le bébé trouve des repères, commence à reconnaître et à anticiper. Il devient de plus en plus actif et émerge progressivement d’un certain sentiment de dépendance. Grâce aux soins de sa mère (8) et à la verbalisation de ses états, le bébé va pouvoir commencer lui-même à identifier ce qu’il traverse.

Une notion de circularité et réciprocité caractérise les interactions précoces parents-enfant.

Une spirale transactionnelle (9) s’installe entre le bébé et ses parents, chacun modifiant l’autre, sans retour à l’état d’origine. C’est-à-dire que lorsqu’on rencontre à un moment donné cet enfant et ses parents, on ne peut rien dire de ce qu’ils étaient plusieurs semaines auparavant. C’est pourquoi, il faut éviter d’adhérer à des modèles de causalité linéaire, comme, penser qu’une mère déprimée va forcément engendrer tel ou tel profil chez son bébé, car les interactions rendent les choses plus complexes. Il est nécessaire de s’intéresser à tous les partenaires des interactions car ce qui arrive à l’un peut être source de fragilité pour les autres et réciproquement dit (10).

Ainsi, les caractéristiques du bébé peuvent affecter la relation père-mère-enfant. Lynn Murray (11) a montré par exemple, qu’un bébé irritable, à trois jours de vie (échelle de Brazelton) était un facteur de risque de dépression du post-partum. Un bébé plus irritable est moins consolable, moins gratifiant et plus dépressiogène. « Il faut tout un village pour élever un enfant » La grossesse et le post-partum constituent donc des périodes de vulnérabilité au cours desquelles la mère a besoin d’un étayage par des tiers. « Incarner la fonction maternelle demande une telle exigence qu’aucun adulte ne peut l’assumer en permanence. » (12) Cette intensité de don de soi maternel est un des facteurs de risque de survenue d’une dépression du post-partum (13) chez la mère durant les trois premiers mois de vie. L’intensité et l’ampleur de ce qui est vécu à l’intérieur de la dyade mèrebébé nécessitent que des personnes relais soient disponibles afin de soutenir la mère. Le père est souvent perçu comme un tiers séparateur mais

dans un premier temps il joue un rôle de consolidation et de soutien de la dyade mère-bébé (14). « À sa place de tiers secourable, le père offre à la dyade mère-bébé la possibilité de mettre un sens et transformer la myriade d’expériences merveilleuses et éprouvantes qui composent le vécu de tous les instants » (15). La période périnatale est une charnière du « devenir parent » et du « naître humain » qui nécessite toute l’attention des soignants (16).

Les professionnels de la périnatalité ont pour mission de faciliter la rencontre, la découverte et les ajustements mutuels entre les parents et leur bébé. Pour bien assurer cette fonction, le travail en réseau des différents types de professionnels est primordial. Malheureusement, il existe encore d’importantes disparités territoriales dans ce domaine. Les pédiatres ont un rôle central à jouer dans l’accueil des bébés et de leurs parents.

Les espaces d’accueil enfants-parents (tels que les LAEP/lieux d’accueil parents enfants) sont des lieux de soutien des parents qui peuvent venir échanger sur ce qu’ils ressentent et où l’enfant est accueilli comme un partenaire privilégié de la relation. Il est important de ne pas attendre des signaux bruyants de souffrance chez le bébé ou chez le parent pour les accueillir et les orienter si nécessaire. Il est également important que les signes de souffrance ordinaires en périnatalité ne soient ni ignorés, ni banalisés.

Les mères sollicitent rarement de l’aide car elles ont tendance à penser que cette demande d’aide signifie qu’elles ne sont pas à la hauteur de leur tâche maternelle, ce qui les culpabilise beaucoup.

Elles croient volontiers qu’il est normal de s’occuper seule d’un bébé. Et pourtant c’est exactement l’inverse, « Il faut tout un village pour élever un enfant » (proverbe africain). Tout au long de l’histoire, l’espèce a veillé à protéger et ne pas laisser seules les mères et leurs bébés. « La solitude et l’isolement des dyades mère-bébé font partie des nouvelles formes de précarité créées par notre société et qui vont à l’encontre des besoins fondamentaux humains » (Alvarez et Cayol).

Souvent les récits de parents reçus en CMP témoignent d’un défaut d’étayage par le groupe, le couple ou la famille et aussi, parfois, par les professionnels, à une période où les parents se sont sentis fragilisés par les bouleversements psychiques liés à l’entrée dans la parentalité.

Il faut pouvoir proposer des dispositifs d’accueil et d’accompagnement pour les parents qui traversent des difficultés dans leur parentalité et/ou dans la relation avec leur enfant, afin de répondre à des difficultés ou des préoccupations ponctuelles de parents qui ne souhaitent pas forcément consulter en centre de soin.

Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille

communications aux 15e journées d’automne de périnatalogie – Nantes, novembre 2017

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Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille

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Des soins individualisés centrés sur la famille, de la néonatalogie au cabinet de ville Des stimulations sensorielles adaptées et des interactions précoces de bonne qualité favorisent un bon développement cognitif et affectif. L’implémentation du programme NIDCAP permet aux soignants de tout mettre en œuvre pour que, dans les unités de néonatalogie et de réanimation, les nouveau-nés vulnérables bénéficient d’interactions précoces propres à limiter les séquelles cognitives et comportementales. De même, au retour à domicile, grâce à l’outil NBO (Newborn Behavioral Observations), le pédiatre peut guider les parents à soutenir l’autorégulation motrice et émotionnelle.

D’après une communication du Pr Jacques Sizun, PUPH, pédiatre néonatalogiste, chef du service néonatalogie et réanimation pédiatrique.

Pôle de la femme, de la mère et de l’enfant, CHU de Brest Hôpital Morvan 2 avenue Maréchal Foch 29200 Brest

L’enfant prématuré, et plus généralement tout enfant vulnérable hospitalisé à la naissance, vit un séjour parfois prolongé en néonatalogie. Dans cet environnement, il est confronté à une sur-stimulation sensorielle (douleur, bruit, lumière, manipulations diverses) contrastant avec une séparation parents-enfant parfois longue et intense.

Les études Épipage 1 et 2 ont montré les progrès énormes effectués dans la survie des enfants prématurés (17) et la réduction des gros handicaps moteurs mais des difficultés développementales persistent qui, conjuguées, peuvent entraîner des troubles de l’adaptation scolaire et des apprentissages. Les facteurs de risques médicaux et biologiques sont bien connus : âge gestationnel, poids de naissance, lésion cérébrale… mais depuis une vingtaine d’années, de nombreuses questions se posent concernant le rôle de l’environnement précoce en service de réanimation néonatale sur la survenue de ces difficultés développementales.

Stimulations programmées et influence de l’environnement Les Américains opposent « nature », ce qui appartient à la génétique, et « nurture » ce qui est du domaine de l’environnement, des influences extérieures. L’épigénétique a démontré qu’entre les deux, les liens sont étroits. L’environnement est susceptible de modifier l’expression des gènes et ces modifications peuvent être transmises aux générations futures.

Quelle que soit l’espèce, les stimulations survenant au cours de la vie fœtale répondent à une programmation et adviennent dans un ordre invariable. Le fœtus reçoit d’abord des stimulations tactiles : il se touche et touche les parois de l’utérus, puis des stimulations vestibulaires : il bouge dans l’espace. Ensuite arrivent des stimulations chimiques par le biais de l’olfaction et de la gustation, et enfin, les stimulations auditives puis visuelles. Ces deux dernières survenant tardivement. Un nouveau-né prématuré de 25 semaines en incubateur ne reçoit pas les stimulations

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attendues par son cerveau et pour lesquelles il est programmé. En effet, il subit une grande quantité de stimulations auditives et visuelles et peu de stimulations vestibulaires (on le retourne toutes les 4 heures) et tactiles, exceptées des stimulations douloureuses.

D’ailleurs, à moindre échelle, il est légitime de se poser aussi la question de ce qui est vécu par les bébés nés à terme, posés dans un berceau, avec la télévision au-dessus d’eux et les volets grands ouverts. Ils sont déjà dans des stimulations auditives et visuelles intenses alors qu’ils ont encore surtout besoin de stimulations vestibulaires, chimiques et tactiles que pourrait leur apporter le peau à peau.

De l’importance de la théorie de l’attachement Selon la théorie de l’attachement, développée à la fin des années cinquante par le psychiatre britannique John Bowlby, durant les premiers mois de vie, le bébé s’attache de façon non spécifique à toute personne qui lui veut du bien, avec bien entendu, une appétence particulière pour sa mère dont il connaît l’odeur, le son de la voix…

Son attachement se construit au fil des mois et devient préférentiel à partir de l’âge de 6 mois.

Vers l’âge de 3 ans, si son attachement est suffisamment sécure, il devient capable d’explorer l’environnement.

Chez la maman, le sentiment de vouloir s’occuper de son bébé, appelé bonding, s’installe très rapidement. De sorte qu’une séparation précoce en période néonatale, par exemple au motif que le bébé a une infection et qu’on préfère le surveiller en néonatalogie, met la mère en danger. Alors que s’il bénéficie des soins adéquats : portage, nourriture etc., le bébé se sentira bien.

L’attachement de l’enfant à sa mère est médié par tous les canaux sensoriels, favorisés par l’allaitement et le peau à peau. Il est influencé par la construction psychologique personnelle de la mère et ses antécédents. Pour que le bonding se

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Néonatalogie, adapter l’environnement aux attentes de l’enfant Un service de réanimation néonatale n’est pas à proprement parler, un lieu idéal pour le bon développement des interactions précoces, c’est pourquoi, au contraire de ce qui se passait autrefois, il faut désormais tout mettre en œuvre pour encourager la proximité parents-enfant dans ce cadre. Différents types de programmes d’intervention précoce ont été proposés et les revues de la littérature ont montré que les plus efficaces sont les interactions établies sur la lecture du comportement de l’enfant, centrées sur ses capacités croissantes d’autorégulation et qui visent à soutenir une parentalité sensible. Pour mettre en œuvre de tels programmes à l’hôpital, il faut en premier lieu aider les professionnels à accepter un véritable changement de paradigme et les former. Les soignants doivent se mettre en position de favoriser l’attachement et le bonding. Il s’agit en effet, d’un changement radical de vision pour des professionnels qui ont été formés à agir rapidement et avec précision (intubation, dextro…) pour sauver la vie. Dans ce contexte, il leur faut désormais aussi devenir des formateurs pour les parents, savoir leur enseigner patiemment comment décoder le langage du bébé.

C’est une évolution du rôle des soignants qui est plus complexe et plus difficile mais très gratifiant.

L’ancien modèle « soignant-bébé » où la visite des parents entre 14 et 16 h était conçue comme une « cerise sur le gâteau », ne peut plus fonctionner car il nuit aux processus d’attachement. Le bébé

et ses parents doivent obligatoirement être au centre de la réflexion concernant les soins.

20 ans d’implémentation du NIDCAP au CHU de Brest Il y a 20 ans en France, le service de réanimation néonatale du CHU de Brest est pionnier dans la mise en place du programme d’intervention précoce NIDCAP (18). Les réticences et les critiques des néonatalogistes et de certains psychologues et psychiatres sont alors nombreuses, liées au fait que cette nouvelle pratique fait peu de place à la médecine et pas beaucoup non plus aux théories psychanalytiques, prépondérantes en France. En effet, le NIDCAP se fonde essentiellement sur les connaissances acquises des neurosciences et de la psychologie développementale, en particulier concernant la théorie de l’attachement.

Le NIDCAP est un programme établi sur un modèle théorique qui s’appuie sur un outil : l’observation comportementale du nourrisson et aboutit à adapter les conditions environnementales du service de néonatalogie (niveau sonore, lumineux, posture…) aux besoins du bébé et à lui apporter un soutien comportemental par la protection de son sommeil, la succion non nutritive, le peau à peau. Ce programme n’envisage aucun traitement spécifique en dehors des soins de développement. Le principe repose sur le postulat que le bébé est acteur de son développement, c’est lui qui exprime ce dont il a besoin et ses parents sont ses co-régulateurs naturels.

Comprendre un nouveau-né prématuré de 25 semaines n’est pas chose aisée et c’est pourquoi on se fonde sur ses réactions physiques ainsi, un enfant dont le rythme cardiaque augmente et la saturation baisse quand on le manipule, exprime un besoin de soins courts entrecoupés de nombreuses phases de récupération. À l’inverse, un bébé qui maintient son rythme cardiaque et sa saturation, ouvre les yeux et demeure éveillé pendant dix minutes, montre qu’il accepte des soins plus longs mais il faudra protéger son sommeil par la suite. Dans ce modèle, le bébé est conçu schématiquement comme un ensemble de sous-systèmes. Quand il reçoit les soins adaptés, il manifeste un comportement d’approche : bonne saturation, phase d’éveil, bon tonus, activité motrice harmonieuse. S’il reçoit des stimulations non adaptées, il aura un comportement de retrait : bradycardie, désaturation, hypotonie.

Le développement de l’enfant repose sur un équilibre entre les réactions d’approche et de retrait. Le bébé s’autorégule et lorsqu’il n’y parvient pas, ce sont les parents qui doivent l’y aider

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fasse bien il faut une proximité étroite et réelle (ce que ne permettent pas les systèmes vidéo installés parfois dans les services de néonatalogie avec un but annoncé de « favoriser le lien » !).

Enfin cet attachement nécessite que la mère ait une compréhension du comportement de son bébé. Le pédiatre américain Brazelton pense que le nouveau-né est un être compétent, social et organisé qui est d’emblée dans une relation dynamique à l’autre et non pas passive. Il n’est pas une éponge à récupérer les stimulations mais un être qui suscite les réactions de son entourage. L’échelle élaborée par Brazelton, le NBAS (Neonatal Behavioral Assessment Scale), destinée à évaluer les caractéristiques émotionnelles et comportementales des nourrissons, est très intéressante. Elle est cependant longue et complexe à utiliser en pratique quotidienne. Heureusement, des versions simplifiées de cet outil ont été élaborées (en particulier le NBO – Newborn Behavioral Observation – cf. p. 16).

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(« co-régulation »). Cette approche justifie leur présence permanente durant les soins, puisque ces soins désorganisent l’enfant.

Le NIDCAP est le type d’intervention précoce en néonatalogie le mieux évalué scientifiquement à l’heure actuelle. Une méta analyse a permis de mettre en évidence un meilleur développement des enfants à l’âge de 9 et 12 mois, une diminution de la durée de séjour en néonatalogie et une meilleure prise pondérale chez les enfants ayant bénéficié du NIDCAP. Ce programme est assez développé en Europe et en particulier en Europe du Nord (en particulier en Suède, véritable paradis des bébés).

Soutenir les parents après la maternité Après la sortie de maternité, certaines interventions, établies sur l’observation du comportement des bébés, peuvent soutenir la relation parent enfant. Elles visent à améliorer l’autorégulation de l’enfant et à instaurer une parentalité adaptée.

C’est-à-dire à faire en sorte que la maman comprenne ce que le bébé veut dire et y réponde de façon adéquate. Certains bébés sont d’emblée organisés tandis que d’autres peinent à l’être. Un bébé organisé possède des capacités d’autorégulation qui contrebalancent toutes les demandes sensorielles qu’on lui impose. Il a des comportements « en approche » et possède déjà un contact visuel. Alors qu’un bébé désorganisé manque d’autorégulation : il est très rapidement dépassé, n’accroche pas le regard, se met en extension au moindre stress et peut même régurgiter. L’aider à s’autoréguler dans ses activités quotidiennes l’aide à gagner en développement. Par des gestes simples et rassurants, on peut par exemple parvenir à le guider doucement pour qu’il rassemble ses membres et stoppe son agitation. Il va alors se stabiliser et pouvoir développer une activité visuelle plus intense. Il deviendra capable de suivre du regard tout en restant organisé.

Il existe des outils permettant de prolonger cette approche de soutien des interactions précoces en ambulatoire, en particulier le NBO (19) (Newborn Behavioral Observation), qui est une version simplifiée de l’échelle de Brazelton. C’est un outil relationnel qui permet de capter l’essence, l’individualité du bébé. Court, simple et efficace, le NBO est utilisable par les cliniciens dans leur pratique quotidienne. Il se compose de 18 items classés en végétatifs, moteurs, organisation des états veille-sommeil et réponses d’orientation. Cet outil en offrant une approche individualisée du bébé, permet de s’adapter à chaque situation afin de renforcer les points forts de l’enfant.

Par exemple s’il s’agit d’un bébé qui pleure, on analyse la quantité de ces pleurs avec les parents, la « consolabilité » du bébé et pendant la phase de stimulation on va répondre au bébé en essayant de mettre en œuvre des stratégies efficaces pour vaincre ces pleurs : est-ce que lui parler suffit ? faut-il mettre la main sur le bébé ? le contenir ? le porter ? le bercer ? lui donner une succion non nutritive ? Si on arrive, avec les parents, par suggestion de stratégies successives, à calmer l’enfant, cela permet de rassurer la maman sur ses capacités de corégulation. S’il s’agit d’un bébé particulièrement rebelle, on va pouvoir déculpabiliser la maman en lui expliquant que son bébé est difficilement consolable.

Une étude américaine (20) plaide pour l’efficacité de cet outil. Elle a été menée sur 35 primipares, avec randomisation d’un groupe ayant bénéficié de deux sessions de NBO, l’une à J2 et l’autre un mois plus tard à domicile, et d’un groupe témoin, avec une prise en charge classique. À 4 mois, des interactions mère-enfant ont été filmées et les vidéos ont été analysées par codage du comportement de la mère et de l’enfant pendant l’interaction. Dans le groupe NBO, la sensibilité des mères était maximum dans 50 % des cas et seulement chez 24 % des mères du groupe témoin et le bébé avait une coopération dans l’interaction dans 50 % des cas du premier groupe et uniquement dans 18 % des cas pour le groupe témoin.

Vulnérabilité psychiatrique, prise en charge globale et continue La grossesse et les premiers mois du post-partum sont des périodes de grands remaniements psychiques chez toute femme, susceptibles de déclencher, de réactiver mais aussi parfois d’apaiser un temps des troubles psychiatriques chez les plus vulnérables. Les études récentes en sciences épigénétiques montrent que les troubles sévères de la relation peuvent entraîner des troubles cognitifs et affectifs chez l’enfant toutefois potentiellement réversibles. Un suivi périnatal adapté de ces femmes et de leur bébé est une nécessité. Exemple de la prise en charge à l’hôpital du Vésinet.

La période périnatale, moment clé de la construction et l’organisation du lien mère enfant Au cours de la période périnatale, les affects, les représentations mentales, les souvenirs et de manière générale, les pensées et les ressentis en lien avec l’enfant colorent la façon dont on devient parent. Monique Bydlowski (21) décrit la périnatalité comme une période de « transparence psychique » des femmes. La femme enceinte est hypersensible, hypersensitive, se remémore son enfance. Tout se passe comme si elle avait, à cette période, accès à son inconscient et à ses représentations d’elle-même enfant avec ses propres parents, ce qui va lui permettre de mettre à distance certains traumatismes de l’enfance et ainsi devenir parent en investissant le futur enfant. En cas de grande vulnérabilité psychique ou de pathologie psychiatrique sousjacente maternelle, cette période peut mettre en danger la façon dont va se constituer le lien mère enfant.

L’épigénétique a montré que les traumatismes, les stress survenant pendant la grossesse, ainsi que la pathologie mentale chez la mère peuvent induire des modifications de l’expression génique, responsables de troubles cognitifs secondaires, de troubles de la mémoire hippocampique et de l’organisation spatiale, de troubles de l’attachement et de troubles anxieux, chez l’enfant à naître, voire chez ses descendants.

La période postnatale est également une période hypersensible pour l’enfant. Il a été démontré que lorsque la mère est déprimée durant les 3 à 4 premiers mois de vie de l’enfant, celui-ci est en danger de développer des troubles de l’attachement et du comportement, des troubles du sommeil et de l’alimentation, ou encore des difficultés de séparation et des troubles cognitifs.

Tout nourrisson a besoin de continuité dans les soins qu’il reçoit, ce que Winnicott appelle le handling et le holding, continuité dans leur rythme

et l’humeur de celui qui les prodigue. De cette continuité pendant la période initiatrice des premiers mois, naît la première enveloppe physique et psychique de l’enfant. Cette enveloppe assure la sécurité interne du bébé, base de sa future autonomie, et quand la mère ne parvient pas à constituer cette interface protectrice, il est nécessaire de l’y aider.

Les services de soins en périnatalité, acteur de prévention et de protection de l’enfance Le soin en périnatalité est avant tout un acteur de prévention et de protection de l’enfance susceptible d’éviter la survenue de troubles et la reproduction des traumatismes intergénérationnels. Les indications d’hospitalisation concernent toutes les situations de stress susceptibles d’altérer et de retentir durablement sur l’investissement de la grossesse et les relations précoces entre la mère et l’enfant (22).

L’hôpital du Vésinet possède un service de soins dédiés, au sein d’une structure de moyen séjour (SSR). Les mères et futures mères y sont hospitalisées de 2 à 6 mois. L’accueil dans ce service des femmes enceintes est un facteur d’ancrage du travail en postnatal et un gage de réussite. Les patientes du service sont prises en charge par une équipe pluridisciplinaire : pédiatres, gynécologues, psychiatres, médecins généralistes, sagesfemmes, infirmières et auxiliaires puéricultrices et un hôpital de jour ouvrira bientôt qui permettra un suivi au long cours. Elles ne souffrent pas toutes de pathologie mentale ; ce sont des femmes qui présentent une pathologie médicale associée à d’autres vulnérabilités : maladies somatiques et handicaps pour un tiers d’entre elles, pathologies de l’enfant ou du fœtus pour 20 %, troubles psychiatriques tels que dépression, psychose schizoïde, psychose bipolaire, état limite et syndrome de stress post-traumatique pour 30 % et addictions pour 10 %, ainsi que d’autres pathologies de la grossesse, des accouchements sous secret, des

D’après une communication d’Anne de Truchis de Lays, PH pédiatre Hôpital du Vésinet 2 avenue de la princesse 78110 Le Vésinet secretariatspn@hopitallevesinet.fr

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grossesses chez des adolescentes et des hospitalisations demandées par la justice ou l’aide sociale à l’enfance etc. S’ajoutent à ces pathologies, des facteurs de vulnérabilité tels que les grossesses non désirées, déniées ou tardivement déclarées, des carences de toutes sortes (maternelles, affectives, culturelles), des rétractations d’IVG ou de projets d’adoption, des isolements affectifs et sociaux en particulier chez des patientes migrantes ou des patientes avec handicap mental, des antécédents de maltraitance, des violences conjugales, des troubles de l’attachement sévères…

Prise en charge des mères souffrant de pathologie mentale Certaines patientes sont connues comme souffrant de troubles psychiatriques, mais d’autres indemnes jusque-là, ou non diagnostiquées, alertent par l’apparition de troubles non imputables à la maternité. Ces dernières sont souvent adressées par une maternité en raison d’un comportement qui inquiète ou dérange.

Ces pathologies sont qualifiées différemment selon qu’elles sont réactionnelles ou associées à un blues du post-partum ou surviennent sur un terrain de trouble de la personnalité sousjacent, sous forme de décompensation ou de pathologie chronique.

Quand la pathologie psychiatrique est connue, la prise en charge est généralement plus clairement définie. Il s’agit d’apaiser la symptomatologie maternelle et d’adapter le traitement pour que la création du lien avec l’enfant ainsi que l’allaitement, si la maman le désire, soient possibles. Cela nécessite d’adapter subtilement les traitements afin que la femme reste suffisamment animée et active pour s’occuper de l’enfant. Cela nécessite, en plus du soin psychiatrique, un travail d’accompagnement, de soutien et d’étayage de la relation par les soignants. En cas de besoin, ces derniers se voient régulièrement confier l’enfant afin que la mère soit soulagée de sa présence pendant un temps variable.

Quand la pathologie psychiatrique n’est pas connue, certains signaux donnent l’alerte : anxiété, dépression inhabituelle, projections négatives sur l’enfant, difficulté à comprendre le bébé et altération de la perception de la « théorie de l’esprit ».

Certaines de ces mères ont en effet tendance à attribuer à l’enfant des émotions et des représentations psychiques dont ils sont incapables à leur âge. Dans une certaine mesure, toutes les mères peuvent parfois mal percevoir et mal interpréter les signaux non verbaux du bébé pendant les premières semaines d’ajustement entre eux deux.

Mais chez ces mères, la durabilité, la constance, l’aggravation et l’association des symptômes alertent.

Les mères dépressives sont généralement en retrait, s’isolent, plaçant l’enfant à distance ou au contraire, manifestent une hyperanxiété et une forme d’hypocondrie, les amenant par exemple, sans cesse à consulter avec l’enfant, toujours pour le même symptôme. Ces mères ont généralement le sentiment d’être de mauvaises mères. Elles sont susceptibles de développer des projections négatives sur leur enfant vécu comme persécuteur et ont une intolérance aux pleurs qui les renvoient à leurs propres souffrances infantiles.

Les mères souffrant de psychose schizoïde, peuvent donner une impression d’étrangeté dans le contact. On observe fréquemment un décalage entre leur discours et leur difficulté dans les soins.

Ces femmes peuvent banaliser un comportement, voire le dénier, affirmant que l’enfant est calme alors qu’il hurle dans leurs bras, expliquant que l’enfant boit correctement ses biberons alors qu’elles les confient à chaque repas, tant elles sont en difficulté. Ces mères peuvent montrer de l’indifférence ou une hostilité face à un enfant qui « pleure parce qu’il leur en veut, qui ne comprend qu’elle ne va pas bien ». Elles peinent à reconnaître l’altérité du bébé, vécu comme une extension d’elles-mêmes. Elles se conduisent parfois de façon intrusive avec leur enfant, le touchant sans cesse, ou au contraire le tiennent très à distance à d’autres moments. Ces alternances d’attitudes hyperprotectrices et de lâchage provoquent une discontinuité dans le rythme de vie du bébé qui ne peut anticiper les réactions maternelles.

Reconnaissance des signes de souffrance de l’enfant Un bébé ne ment pas, il n’est pas manipulateur. En observant les bébés, aidés notamment des enregistrements vidéo, il est possible de discerner les écueils de sa relation avec la mère. Chez les bébés des mères affectées de troubles psychiatriques, apparaissent, parfois très rapidement, des processus auto calmants, des signes de désorganisation, des manifestations de retrait relationnel et/ou des troubles psychosomatiques. Le tout petit a déjà un (proto)-langage qu’il faut explorer. L’envie de communiquer, la prosodie des vocalises, l’intensité des cris et leur capacité à être calmés, la fréquence des pleurs et leur « consolabilité » sont autant de pistes à analyser. Le regard est également un vecteur de communication : présence ou non de regards conjoints, détournement du regard, balayage permanent ou plafonnement,

communications aux 15e journées d’automne de périnatalogie – Nantes, novembre 2017

Comment accompagner et soigner la relation : les outils institutionnels Envelopper pour mieux soigner Plus les soignants sont proches de la dyade mère-enfant, plus ils sont confrontés aux secousses de la toxicité maternelle et plus ils sont en danger. Cela nécessite une contenance du service et de tous ses acteurs et une définition précise des rôles de chacun. Chaque niveau prend donc en compte les actions du niveau qui le précède.

Continuité de l’accompagnement, de la femme enceinte à la dyade mère-enfant La continuité est thérapeutique en soi. Il faut éviter les ruptures entre les soins pré et postnatals. Ainsi, au Vésinet, les référents pour chaque dyade demeurent les mêmes, de la grossesse à la période postnatale : gynécologue, psychologue, psychiatre, médecin généraliste et même la sagefemme qui participe aux soins postnatals. Une infirmière référente pour la maman assure l’information sur les soins et des relais thérapeutiques sont possibles 24h/24. Les activités d’animation sont partagées en pré et postnatal.

La dialectique est un outil de travail Les discussions institutionnalisées autour des situations sont multiples et rythment la semaine.

Elles reposent en grande partie sur l’observation des bébés, formalisée par les écrits quotidiens des soignants et par des vidéos de moments de soin, dont l’indication est décidée en équipe.

Les soignants discutent beaucoup entre eux, partagent des temps de synthèse pluri-professionnelle, agissent en transdisciplinarité et toute voix reçoit le même respect et la même écoute, en fonction de sa pertinence professionnelle. Les discussions débouchent sur un projet commun décidé par l’équipe auquel personne ne déroge.

S’engager dans le soin périnatal n’est pas materner Quels que soient la pathologie maternelle et son degré de carence, le soignant n’est pas une meilleure mère que la maman. Redoutant une situation de rivalité avec la mère, il doit apprendre à se désengager de la relation, à se placer un peu à l’extérieur. Il se contente de ressentir le bébé, de l’observer, d’être attentif à son individualité mais laisse à la mère sa place de mère.

Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille

regard dans le vide, froncement de sourcils.

L’enfant « seul », insuffisamment existant ou insuffisamment distinct du psychisme maternel fait appel à des processus auto calmants. Il suce sa langue ou ses lèvres, se manifeste par d’incessants bruits de gorge, se balance, se tire les cheveux ou encore se gratte. Certains bébés montrent une inquiétante absence de réaction à la douleur. Il faut rechercher des troubles de l’alimentation et du sommeil fréquents chez ces bébés. Du point de vue de la motricité, ces enfants peuvent présenter des désorganisations gestuelles, des pédalages, une hyperkinésie, être hypo ou hypertoniques, malgré un examen neurologique normal. La façon dont l’enfant vit dans son environnement est également un signe d’alerte. Il peut sembler hypervigilant, hypermature, en tension, hyperexcitable et sensible dans la relation, sursautant facilement par exemple, ou au contraire se mettant en retrait relationnel.

Enfin, de manière générale, tous les symptômes psychosomatiques, anorexie, hyperphagie, régurgitations, eczéma, hypersensibilité aux infections… font alerte dès lors qu’ils se surajoutent à d’autres symptômes ou à un comportement particulier de la maman.

Le traitement psychologique s’ajuste en fonction de la relation mère-enfant À l’aide de la pharmacopée, quand elle est nécessaire, prescrite par le psychiatre et grâce aux entretiens avec les psychologues, les thérapeutes gardent une souplesse dans leur modalité de travail rendue nécessaire par les pathologies cumulatives des mères. Toutefois c’est la qualité de la relation mère-enfant qui fonde leur prise en charge. Une large place est laissée aux familles et en particulier au père. Il est accueilli à tout moment, en fonction de ses disponibilités horaires et prodigue les soins au bébé autant qu’il le désire. Lorsqu’il n’y a pas de soutien de la famille, le service joue ce rôle de « tiercéité » de façon à éviter que la maman ne développe trop de projections négatives sur le bébé. Chacun peut ainsi à certains moments devenir mère, père, grand parent d’une femme.

Lorsqu’un placement est inévitable, il est travaillé comme une séparation non comme une rupture du lien À tous les niveaux, mère, enfant, famille, soignants, assistantes sociales, médecins, psychologues, le placement est travaillé longuement et anticipé ;

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Interactions précoces, vulnérabilités et soins centrés sur la famille

communications aux 15e journées d’automne de périnatalogie – Nantes, novembre 2017

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la séparation est également accompagnée, dans le but d’éviter la répétition et de poursuivre la continuité des soins nécessaires à l’enfant.

Ces différents outils ont été mis en place, réfléchis, adaptés, ajustés de nombreuses fois depuis l’ouverture du service, il y a plusieurs décennies. Ils ont

tous pour but d’améliorer la qualité des soins qui sont procurés aux dyades mère enfant en difficulté, tout en préservant les différents professionnels, des orages relationnels qui constituent une grande violence psychique. Il s’agit de soigner et de constituer un berceau bienveillant et contenant pour ces mères qui ont presque toutes une histoire traumatique.

Références 1 - Alvarez L., Cayol V. (2015), Psychologie et psychiatrie de la grossesse, Paris, Odile Jacob.

2 - G. Rosolato (1989), « La filiation : ses implications psychanalytiques et ses ruptures », in Topique, 44 3 - M. Bydlowski (1997), La dette de vie. Itinéraire psychanalytique de la maternité, Paris, PUF, « Le fil rouge » 4 - M. Bydlowski, B. Golse (2001), « De la transparence psychique à la préoccupation maternelle primaire, une voie de l’objectalisation », in Le Carnet Psy, 63, p. 30-33 5 - « L’être-bébé » B. Golse Paris PUF 2006 6 - Pédopsychiatre Autrichien imigré aux USA (1887-1974) SPITZ R., (1970), Dépression anaclitique. Enquête sur la genèse des troubles mentaux chez les enfants du premier âge, in Psychiatrie de l’enfant, vol. 13, n° 1, pp. 211-242 7 - Voir utilisation du NBO, texte suivant d’après la communication du professeur Sizun 8 - En général, car ce sont majoritairement les mères qui s’occupent des nourrissons durant les deux premiers mois de vie 9 - M. David, G. Appell, « La relation mère-enfant », Psychiatrie Enfant, 1966, 9, a, 445-532 10 - B. Golse (2006), L’être-bébé, Paris, PUF, p. 41.

11 - Murray, L. 1998. « Le rôle de facteurs liés au nourrisson dans la dépression maternelle », Devenir, 10 (4), p. 68-77.

12 - Alvarez et Cayol « Psychologie et psychiatrie de la grossesse » Ed. Odile Jacob 2015 13 - 15 à 20 % des jeunes mères 14 - D.N. Stern (1995), La constellation Maternelle, Paris, Calmann-Lévy, 1997 15 - Alvarez et Cayol « Psychologie et psychiatrie de la grossesse » Ed. Odile Jacob 2015, p. 22 16 - « Devenir parent, naître humain, la diagonale du virtuel » S. Missonnier, PUF 17 - En moyenne 50 % de survie pour les enfants de 25 semaines et presque 95 % à 29 semaines 18 - Newborn Individualized Care and Assessment Program/Programme individualisé d’évaluation et de soins de développement 19 - Il existe des formations de 2 jours organisées dans le cadre du DPC par l’UBO (Université de Bretagne Ouest) https://www. univ-brest.fr/formation-continue 20 - The effects of the Newborn Behavioral Observations (NBO) system on sensitivity in mother-Infant 21 - Bydlowski M. « la transparence psychique de la grossesse » in Etudes freudiennes 1991 22 - Ce qui exclut les remaniements psychiques habituels de la grossesse et de l’accession à la parentalité

Nutrition de l’enfant

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L’alimentation du nourrisson et du petit enfant

La vitamine E, un antioxydant indispensable Page 2 Le point sur la sécurité des aliments infantiles Page 3 Âge et modalités de la di er i ation alimentaire en France : où en est-on ?

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La vitamine E, un antioxydant indispensable La vitamine E est une vitamine liposoluble que l’on trouve sous huit formes différentes dans les végétaux.

L’isomère RRR-α-tocophérol est celui qui est le plus actif biologiquement et celui qui a été le plus étudié. Il sert donc de référence pour évaluer l’activité vitaminique des autres formes et pour évaluer les besoins et apports recommandés chez l’homme (1).

La vitamine E, un nutriment essentiel

La vitamine E est un antioxydant indispensable chez l’homme.

Lors des réactions d’oxydation de l’organisme, les radicaux libres produits peuvent endommager l’ADN, les lipides ou les protides cellulaires. Les substances antioxydantes comme la vitamine E, C ou A sont capables de capter et de piéger ces radicaux libres produits par l’oxygène et protégeant ainsi les composants cellulaires. La vitamine E est surtout active au niveau des acides gras polyinsaturés des membranes cellulaires et des lipoprotéines plasmatiques de la cellule, ainsi qu’au niveau des mitochondries. Elle a également un rôle dans les mécanismes de l’immunité cellulaire (1, 2).

Comme d’autres vitamines liposolubles, la vitamine E a été découverte dans les années 1920, mais ce n’est qu’à partir des années 1980 que la clinique du déficit en α-tocophérol a peu à peu été décrite, car la carence vraie en vitamine E est exceptionnelle chez l’homme adulte.

Nos connaissances du déficit en vitamine E nous viennent essentiellement de la caractérisation d’une maladie génétique exceptionnelle altérant les protéines de transport de l’αtocophérol (α-TTP) et des syndromes de malabsorption des graisses empêchant l’absorption normale des vitamines liposolubles, comme les cholestases génétiques ou les insuffisances pancréatiques exocrines.

Des cas de carence profonde en cas de malnutrition sévère ont cependant été décrits chez des enfants en Inde. La profonde carence en vitamine E se manifeste par des

troubles neurologiques avec ataxie spino-cérébelleuse, polyneuropathies, rétinopathies et des cardiomyopathies.

Des carences moins profondes ont été associées à des anémies hémolytiques notamment chez l’enfant prématuré et possiblement à une sensibilité accrue aux infections comme les infections respiratoires. À l’inverse, en dehors d’une supplémentation excessive surtout sur des terrains à risque (insuffisance hépatique, prématurité, interaction médicamenteuse), il n’est pas connu de cas d’hypervitaminose E (1).

Vitamine E et alimentation

Les isomères de vitamine E sont absorbés par les cellules intestinales par diffusion passive puis sont transportés jusqu’à la lymphe puis le foie via les chylomicrons. Une fois arrivés au foie, l’α-tocophérol est pris en charge par l’ α-TTP puis délivrée aux tissus périphériques après incorporation dans les VLDL, LDL et HDL (3). À la naissance, les stocks de vitamine E sont très bas et les besoins du nouveau-né sont importants. Ainsi, le lait de mère contient beaucoup de vitamine E. Une étude brésilienne a récemment dosé les teneurs en vitamine E dans le lait de cent mères allaitantes lors du premier mois de gestation après une naissance à terme (3). Le colostrum, produit avant le 3e jour suivant la naissance était particulièrement riche et contenait 40,5 ± 15,0 µmol/L alors que le lait de transition produit entre le 7e et le 15e jour contenait 13,9 ± 5,2 µmol/L et le lait de femme mature (après le 30e jour de lactation) 8,0 ± 3,8 µmol/L. Ces données montrent l’importance des besoins du bébé à la naissance, besoins qui diminuent ensuite après quelques semaines de vie. Les recommandations actuelles chez le nourrisson sont basées sur les concentrations moyennes en vitamine E du lait de mère produit durant les premiers mois de la lactation, les besoins alimentaires étant liés à la quantité d’acides gras polyinsaturés de l’alimentation (Tableau 1). Les préparations infantiles sont enrichies en vitamine E afin de répondre aux besoins des tout-petits (Tableau 2).

Avec la collaboration du Dr Camille Jung (gastropédiatre, CHI de Créteil) Document destiné aux professionnels de santé Édition EXPRESSIONS SANTÉ. ISSN : 2117-279X. En partenariat avec le SFNS (Syndicat français de la nutrition spécialisée). le pédiatre n° 286 • 2018-3 • 1 NUTRI_enfant18.indd 1

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Nutrition de l’enfant La vitamine E, un antioxydant indispensable

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# 18 — juin 2018

Tableau 1 – Apports nutritionnels conseillés en vitamine E (selon ANC 2001 pour la population française, A. Martin). α-tocophérol équivalent (mg/jour)

Tableau 3 - Composition en vitamine E de certains aliments, d’après la table Ciqual – Anses 2017.

Aliments

Teneur moyenne (mg/100 g)

Min (mg/100 g)

Max (mg/100 g)

0-12 mois

4

Huile de germe de blé

149

149

149

1-3 ans

6

63,9

35

95

4-6 ans

7,5

Huile combinée (mélange d’huiles)

7-9 ans

9

Huile de tournesol

58,3

33,2

90

10-12 ans

10

Huile d’avocat

45,3

> 12 ans

12

26,9

57,6

Tableau 2 - Composition des formules infantiles (préparations pour nourrissons et aux préparations de suite), arrêté du 11 avril 2008.

Pour 100 kcal

Minimum

Vitamine E (mg α-ET)

0,5/g d’acides gras polyinsaturés exprimés en acide linoléique corrigé des doubles liaisons*, mais en aucun cas inférieur à 0,5 mg pour 100 kcal disponibles.

Maximum 5

*0,5 mg α-ET/1 g acide linoléique (18:2 n - 6) ; 0,75 mg α-ET/1 g acide alpha-linolénique (18:3 n - 3) ; 1,0 mg α-ET/1 g acide arachidonique (20:4 n - 6) ; 1,25 mg α-ET/1 g acide eicosapentaénoïque (20:5 n - 3) ; 1,5 mg α-ET/1 g acide docosahexaénoïque (22:6 n - 3)

On trouve de la vitamine E dans les huiles végétales, le beurre, la margarine et les oléagineux de façon générale (olives, noix, amande, graines de colza…) (Tableau 3). Les fruits et légumes sont aussi une source importante de vitamine E. Il est conseillé de stocker les aliments riches en vitamine E à l’abri de la lumière, car elle se dégrade à la lumière. Les apports moyens chez l’adulte en France ont été estimés entre 15 et 18 mg/jour.

Tournesol, graine

42,3

Huile de noisette

28,6

Huile de colza

27,7

13,7

Tournesol, graine, grillé, salé

26,1

21,3

36,4

47,2

Matière grasse végétale (type margarine) à 70 % mg, doux

25

Amande, grillée, salée

23,9

16,4

30,4

Amande, mondée, émondée ou blanchie

23,8

18,1

28,5

Huile d’olive vierge extra

21,7

5,1

25

Huile de palme, sans précision

15,9

12,8

19,1

Noisette grillée

15,3

13,6

16,9

Amande (avec peau)

14,6

Œuf, jaune (jaune d’œuf), cuit

5

Beurre

2,09

Thon albacore ou thon jaune, au naturel, appertisé, égoutté

1,08

Petits pois et carottes, surgelés, cuits

0,52

24 4,07

0,01

Bienfaits de la vitamine E

Les capacités antioxydantes remarquables associées à une « quasi-innocuité » ont fait de la vitamine E un candidat idéal dans la prévention de certaines pathologies. Alors que la carence en vitamine E semble clairement délétère et associée à un risque accru d’infection, d’anémie, de retard de croissance. Lorsque la consommation de vitamine E est insuffisante, cela induit des dommages aux tissus, notamment au niveau des nerfs périphériques et des cellules sensorielles.

L’insuffisance de vitamine E pourrait avoir un rôle également dans l’altération de la cognition du sujet âgé. À l’inverse, la supplémentation en vitamine E, au-delà des apports recommandés n’a pas montré son efficacité (2, 4).

Les préparations infantiles contiennent des taux de vitamine E adaptés pour une croissance harmonieuse des tout petits.

RÉFÉRENCES 1. ANC pour la population française. Ambroise Martin. Ed TEC & DOC, 3e édition.

2. Traber MG. Vitamin E inadequacy in humans. Adv Nutr 2014 ; 5 : 503-14.

3. Da Silva ALC et al. Vitamin E in human milk and its relation to the nutritional requirement of the term newborn. Rev Paul Pediatr 2017 ; 35 : 158-64.

4. Tang M et al. Effect of vitamin E with therapeutic iron supplementation on iron repletion and gut microbiome in U.S. iron deficient infants and toddlers: a randomized control trial J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016 ; 63 : 379-85.

5. Ciqual-ANSES - https://ciqual.anses.fr/#/constituants/53100/ vitamine-e-(mg-100g) 6. Arrêté du 11 avril 2008 relatif aux préparations pour nourrissons et aux préparations de suite - NOR : ECEC0771649A.

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Nutrition de l’enfant Le point sur la sécurité des aliments infantiles

Le point sur la sécurité des aliments infantiles L’étude Nutri-Bébé SFAE (1), menée auprès de 1 188 mères d’enfants âgés de 15 jours à 3 ans, a mis en évidence des déséquilibres nutritionnels au regard des recommandations avec : - à partir d’un an, 80 % des enfants ont des apports insuffisants en matières grasses, - entre 2 et 3 ans, les trois quarts des enfants sont en manque de fer - après 1 an, 95 % des enfants ont des apports excessifs en sel - entre 2 et 3 ans, les enfants ont quatre fois trop d’apports en protéines.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (2), une alimentation inadaptée au cours de la petite enfance est, pour le reste de la vie, un grand facteur de risque de maladie, mais aussi de mauvais résultats scolaires, de perte de productivité, de retard dans le développement intellectuel et social ou d’affection chronique.

C’est pour ces raisons que la Réglementation des aliments de l’enfance existe en France depuis plus de 40 ans, est harmonisée en Europe depuis plus de 20 ans et est définie suite à des évaluations scientifiques tenant compte des besoins et aussi de la fragilité des enfants de moins de 3 ans en assurant la sécurité des produits qui leur sont destinés (3).

Une réglementation très stricte

Les aliments de l’enfance sont soumis à une réglementation très stricte qui encadre les critères de composition qualitatifs et quantitatifs (énergie, protéines, glucides, lipides, vitamines et minéraux), mais aussi de sécurité, correspondant à deux niveaux de réglementation qui s’additionnent (3) : - La réglementation générale des aliments courants qui fixe les règles applicables aux denrées alimentaires destinées à l’ensemble de la population.

- La réglementation des aliments de l’enfance qui fixe les règles spécifiques applicables aux aliments destinés aux nourrissons et enfants en bas âge de la naissance à 3 ans.

Cette réglementation européenne est établie sur la base d’avis et/ou de rapports reposant sur des données scientifiques tenant compte des besoins nutritionnels et de

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la fragilité des tout-petits telles que (3) : - les rapports ou avis du Comité scientifique européen de l’alimentation humaine (SCF) - les rapports ou avis de l’Agence d’évaluation européenne de sécurité des aliments (EFSA)

Des règles drastiques pour protéger les plus fragiles

Pour garantir un haut niveau de protection aux nourrissons et aux enfants en bas âge, au regard de leur immaturité physiologique et fragilité particulières, les aliments pour bébé sont soumis à des règles supérieures à celles des aliments courants telles que, par exemple (3) : - Un emploi interdit des conservateurs, colorants, édulcorants, arômes artificiels (sauf vanilline), - Une teneur en pesticides proche de 0 (< 1 µg/100 g pour la plupart des pesticides), - Une teneur très faible et maîtrisée en nitrates (< 20 mg/100 g), soit des seuils 10 fois plus stricts que l’alimentation courante.

165 contrôles

Les industriels doivent donc respecter l’ensemble des exigences réglementaires pour obtenir des produits finis conformes, ce qui implique des contrôles importants.

En moyenne, 165 contrôles lors de la production des aliments destinés aux tout-petits (4) : - majoritairement sur les matières premières, - au cours de la production, - sur les matériaux d’emballages ou au contact du produit, - sur le produit fini.

Seulement 53 additifs sont autorisés (400 dans les aliments courants), et zéro conservateur, colorant, édulcorant ou arôme artificiel (sauf vanilline).

Les matières premières doivent subir une sélection stricte, les seuils de résidus de pesticides à respecter sont jusqu’à 500 fois plus stricts que pour aliments courants. Et pour les nitrates, les seuils sont 10 fois plus stricts que pour les aliments courants (4).

Les aliments de l’enfance sont soumis à une réglementation stricte, à des critères de composition quantitatifs et qualitatifs qui correspondent aux besoins nutritionnels de l’enfant.

La sécurité et la qualité des aliments de l’enfance les rendent plus adaptés aux besoins et à la fragilité des toutpetits que les aliments destinés aux adultes.

RÉFÉRENCES

Vous retrouverez sur le site www.nutrition-bebe.fr un e-learning intitulé Les aliments spécifiques pour bébé : qualité et sécurité

1. Etude Nutri-Bébé SFAE 2013, volet CREDOC. 2. www.who.int/features/qa/57/fr 3. Rapport du groupe PNNS sur les lipides. Septembre 2009 4. Nutrition de la petite enfance n°9 – décembre 2013

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Nutrition de l’enfant

Actualité Biblio

Âge et modalités de la diversification alimentaire en France : où en est-on ?

Marduel Boulanger A et al. Introduction of new food textures during complementary feeding : Observations in France.

Archives de pédiatrie 2018 ; 25 : 6-12.

S’intéressant aux modalités d’introduction de l’alimentation solide et diversifiée en France, Boulanger et al ont publié en décembre dernier une étude observationnelle analysant les pratiques en France.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que les nourrissons consomment : - des purées à partir de 4-7 mois, - des aliments hachés à 7-12 mois, - les aliments consommés par la famille à partir de 12-24 mois.

Le comité de nutrition de l’ESPGHAN (Société de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique européenne) souligne l’existence d’une « fenêtre » d’introduction privilégiée de nouveaux aliments avant l’âge de 10 mois. Les petits morceaux fondants (aliments grumeleux) doivent être débutés au plus tard à 8 mois, car le retard d’introduction peut avoir des impacts sur la variété des aliments consommés par l’enfant plus grand.

Alors que ces recommandations sont maintenant bien connues et reposent sur de nombreuses observations, leur application effective est peu connue, notamment en France.

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Près de 88 % de ces familles avaient reçu des conseils pour la diversification, majoritairement via leur médecin (pédiatre ou médecin généraliste), mais aussi par leurs proches. Plus de la moitié des participants avaient en plus recherché des informations complémentaires dans des livres ou sur internet, informations parfois en contradiction avec les recommandations des sociétés savantes et du PNNS. À l’inverse, les recommandations professionnelles sur les textures à introduire étaient beaucoup moins fréquentes (46 %). En moyenne : - les aliments semi-liquides étaient débutés à l’âge de 5,5 mois [3-12 mois], - les purées à 9,1 mois [6-18 mois], - les petits morceaux moelleux à 11,4 mois [5-18 mois], - et les morceaux plus durs à 14,4 mois [8-30 mois].

Entre 9 et 11 mois, seuls 31 % mangeaient du pain versus 95 % au-delà de 18 mois. Les biscuits étaient l’aliment mangé avec les doigts le plus consommé (95 % des enfants) après l’âge de 18 mois.

Des difficultés et des peurs De façon intéressante, 26 % des parents ont décrit avoir eu des difficultés lors de cette diversification alimentaire : difficultés à introduire de nouvelles textures, à débuter les morceaux, à faire accepter certaines saveurs. De plus, 54 % des parents ont déclaré avoir peur que leur bébé ne s’étouffe à l’introduction des premiers morceaux et même une fois ceux-ci consommés, cette peur était encore présente chez 23 % d’entre eux.

Au total, les auteurs concluent de cette très intéressante étude observationnelle qu’en France les recommandations sur les modalités et l’âge d’introduction des nouvelles textures ne sont pas suffisamment diffusées aux familles. La qualité des informations écrites gagnerait à être améliorée, ce d’autant que les parents ont peur du risque d’étouffement de leur enfant lors de l’introduction des petits morceaux.

Textures alimentaires, comportements et attitudes parentales étudiés Dans cette optique, Boulanger et al ont diffusé en 2013 un questionnaire comprenant des questions ouvertes, semi-ouvertes et fermées sur l’introduction des différentes textures alimentaires, comportements et attitudes parentales. Au total, 181 questionnaires pour des enfants âgés de 6 à 36 mois ont été analysés. Les trois quarts des familles étaient originaires du sud-est de la France et les autres des autres régions.

Le syndicat des aliments de l’enfance propose sur son site internet www.nutrition-bebe.fr un guide des portions téléchargeable, permettant de connaître les quantités et les textures les plus adaptées à chaque âge.

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Devenir des enfants issus de la PMA Les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) se sont développées dès les années 70 avec le premier “bébé éprouvette” en 1978 en Angleterre puis en 1982 en France. Nous observons une augmentation des pratiques d’AMP en France dont 95 % en intra conjugal et 5 % par don de sperme ou don d’ovocyte. Le taux de grossesse est en amélioration constante ainsi que le nombre d’embryons congelés par tentative. En termes de naissances, la PMA a permis 2,9 % des naissances en 2009 et 3,1 % des naissances en 2015, soit 1 enfant sur 32 (données de l’Agence de biomédecine-ABM). L’évaluation des conséquences de l’usage des techniques de PMA sur la grossesse et sur l’enfant est une préoccupation légitime. La littérature est riche de grandes séries publiées sur ce sujet, qui seront citées dans cet article. Ces études analysent les risques médicaux potentiels en termes d’anomalies congénitales, cancers pédiatriques, anomalies du neurodéveloppement, de profil pondéral et cardio vasculaire. A l’échelle de notre centre AMP Natecia, nous avons étudié l’issue des grossesses sur une période de 5 ans (n = 2 148 naissances) grâce à une informatisation méthodique de tous nos dossiers. Nous n’avons pas mis en évidence de modification du sex ratio.

Dr Pascale Mirakian, Dr Christophe Ozanon, Centre AMP Natécia, Hôpital Privé Natécia 22 avenue Rockefeller 69008 Lyon 04 78 78 91 91 pascale.mirakian@free.fr

Prématurité Nous retrouvons une augmentation du risque de prématurité dans toutes les techniques de PMA utilisées, qu’elles soient in vivo (insémination intra utérine) ou in vitro (FIV). Les études concernant l’impact du milieu de culture embryonnaire sont contradictoires. Cette prématurité, bien connue pour les grossesses multiples, se retrouve aussi pour les grossesses singleton ; elle accroît logiquement le risque d’anomalies de l’enfant à la naissance (rétinopathie du prématuré, défaut de fermeture du canal artériel, troubles du neurodéveloppement, etc.).

Dans notre série de 2 148 naissances issues de la PMA, nous avons observé, après exclusion des 10 % de grossesses multiples, 12 % de prématurité (< 37 SA) versus 6,3 % dans la population générale française et parmi ces 12 %, 5% de grande prématurité (< 28 SA) versus 1,3 % dans la population générale française.

L’étiologie de cette prématurité chez les singletons n’est pas identifiée de façon formelle, d’autant que, dans la population des femmes enceintes en PMA, le pourcentage de femmes obèses et fumeuses est plus faible que dans la population générale.

En revanche, les femmes recourant à une PMA sont plus âgées et plus stressées… Les facteurs majeurs de prématurité retrouvés pour les grossesses issues de PMA sont les complications obstétricales : hypertension gravidique, pré éclampsie et placenta prævia. (1) Toutefois, les femmes infertiles obtenant une grossesse hors PMA ont également plus de prématurité. (2)

Devenir des enfants issus de la PMA

mise au point

Figure 1 – Naissances singleton 12 % d’accouchements < 37 SA grande prématurité 5 % vs 1,3 % dans la population générale Hypotrophie fœtale Le poids de naissance de l’enfant est également impacté : 9 % d’hypotrophie fœtale pour notre série versus 5 % dans la population générale. Ce sur-risque s’annule si l’on observe l’issue des grossesses PMA à terme (5 % d’hypotrophie fœtale identique à la population générale). L’Agence de biomédecine va publier en fin d’année, les résultats en termes de petit poids pour l’âge (PAG) sur les enfants nés de PMA en France. A noter que pour les naissances issues de transfert d’embryon congelé, on observe une tendance à la macrosomie. Cette donnée est retrouvée dans la littérature. (3)

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Devenir des enfants issus de la PMA

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Devenir des enfants issus de la PMA

Malformation à la naissance Dans notre étude, nous avons observé un taux de malformation à la naissance de 2,7 %. Ce résultat est, pour nous, sous-évalué, compte tenu de l’augmentation du nombre d’interruptions médicales de grossesse (IMG) et du nombre d’anomalies qui ne peuvent être détectées qu’après la naissance ainsi que des problèmes des couples perdus de vue. L’Agence de biomédecine (ABM) a conduit, grâce au travail de Fabienne Pessione (médecin épidémiomogiste à l’ABM), une étude rétrospective comparant les naissances vivantes issues de grossesse hors FIV et les naissances issues de FIV/ ICSI.

Figure 2 – Malformations et PMA Données de l’ABM : n = 732 801 naissances Naissances Naissances P Pop générale Issues de la FIV Naissances 99,2 % 98,1 % NS vivantes 0,33 % 0,63 % < 0,001 IMG > 22 SA Morts-nés

0,48 %

1,28 %

Anomalies 3% 3,9 % congénitales toute naissance Anomalies congénitales 2,7 % 3,2 % naissances vivantes Anomalies congénitales : RR après FIV 1,12 (ajusté sur l’âge de la gémellarité) RR après ICSI 1,22 RR après infertilité sans FIV 1

< 0,001 < 0,001 0,002

Il existe un sur-risque de malformation: RR (risque relatif) après FIV 1,12 (ajusté sur l’âge et la gémellarité, RR après ICSI 1,22.

Figure 3 – Types d’anomalies congénitales

Le type d’anomalies congénitales retrouvées est, par ordre de fréquence : anomalies des membres, malformations cardiaques, génitales et neurologiques. Les odd-ratio (OR) des malformations liées à la PMA, ajustés sur l’âge de la mère, sont de 1,81 pour les anomalies neurologiques, 1,79 pour les anomalies cardiaques, 1,47 pour les anomalies génitales, 1,46 pour les anomalies des membres.

Dans le continent américain (étude californienne), cette augmentation du nombre de malformations est retrouvée pour les naissances issues de la FIV (n = 4 795 : 9 % de malformations toutes confondues vs 6,6 % dans la population de référence, soit un OR de 1,25). Précisément : OR à 1,81 pour les anomalies oculaires, OR à 1.41 pour les malformations cardiaques, OR à 1.40 pour les malformations urogénitales et un OR à 1,37 pour les malformations tête et cou. (4) De nombreuses études retrouvent un risque de malformations urogénitales plus fréquent en particulier après FIV par la technique de l’ICSI. (5) Il n’y a pas plus d’anomalies chromosomiques pour les enfants issus de la PMA. En revanche, il existe un sur-risque de maladies rares soumises à l’empreinte génomique comme le syndrome de Beckwith-Wiedeman (hypométhylation de l’ADN), de Silver Russel et d’Angelman, soit 7,5 % versus 2 % dans la population générale (6).

Cancers pédiatriques En ce qui concerne les cancers pédiatriques, il n’est pas observé d’augmentation du nombre total de cancers mais un sur risque de cancers rares : hépatoblastome, rétinoblastome, neuroblastome, rhabdomyosarcome (cohorte de 106 380 enfants issus de la PMA suivis pendant 15 ans) (7). Dans une étude israélienne de 2017 portant sur 9 042 naissances et 9 ans de suivi, il est mis en évidence un RR de cancers pédiatriques de 1,42, en particulier un RR de 6,18 pour le rétinoblastome et de 3,25 pour les néphroblastomes (8).

Neurodéveloppement Quelques méta-analyses étudient les troubles de croissance et du neurodéveloppement de 0 à 5 ans. Les troubles du spectre autistique et une baisse du QI de 5 à 7 points sont pointés par des études isolées (9). L’étude du suivi pendant 10 ans de 30 959 enfants issus de la FIV ne retient pas le RR d’autisme à 1,14 comme significatif (10). En ce qui concerne le développement cognitif verbal, on observe un effet positif de la PMA sur l’enfant entre 3 et 5 ans, qui serait lié aux parents plus

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éduqués, plus impliqués, plus âgés. À 11 ans, la différence n’est plus significative!

Profil cardiovasculaire et métabolique Une méta analyse chinoise récente retenant 19 études pour un suivi des enfants de 8 à 21 ans (11) confirmerait une tendance à hta systolique et diastolique après FIV/ICSI, une intolérance au glucose mais pas de variation de BMI ou des troubles lipidiques.

Chaque centre de PMA a sa propre politique de transfert d’embryon et devrait pouvoir fournir les statistiques qui en découlent.

Le risque de malformations, de cancers pédiatriques, de troubles du neurodéveloppement est globalement faible.

Conclusion

Il semble exister une sous-évaluation du risque de malformations infantiles à cause des perdus de vue dès 3 mois après la naissance. De plus, l’information, concernant une grossesse issue d’une PMA, ne figure pas toujours dans le carnet de santé de l’enfant.

L’information à délivrer aux couples est, en priorité, le risque de prématurité qui ne doit pas être majoré par l’induction volontaire d’une grossesse gémellaire malgré la pression des couples.

L’information d’une PMA s’impose auprès des pédiatres pour un examen à la naissance plus complet et un suivi attentif et averti à plus long terme de ces enfants.

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Bibliographie 1- Hayashi M, Nakai A, Satoh S, Matsuda Y. Adverse obstetric and perinatal outcomes of singleton pregnancies may be related to maternal factors associated with infertility rather than the type of assisted reproductive technology procedure used. Fertil steril, 2012, Vol 98/ 922-928 2- Stern et al. Adverse pregnancy and birth outcomes associated with underlying diagnosis with and without assisted reproductive technology treatment.Fertil Steril, 2015; 103: 1438-1445 3- Ulla-Britt Wennerholm et al Perinatal outcomes of children born after frozen-thawed embryo transfer: a Nordic cohort study from the CoNARTaS group Human reprod sept 2013. Volume 28, Issue 9, 1st September 2013, pages 2545-2553 4- Kelley-Quon LI Congenital malformations associated with assisted reproductive technology: a California statewide analysis.

J Pediatr Surg. 2013 Jun; 48(6): 1218-24 5- Wen J1 et al Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis.

Fertil Steril. 2012 Jun; 97(6): 1331-7 6- Le Bouc Y1, Rossignol S, Azzi S, Brioude F, Cabrol S, Gicquel C, Netchine I.Epigenetics, genomic imprinting and developmental disorders. Bull Acad Natl Med. 2010 Feb; 194(2): 287-97; discussion 297-300 7- Carrie L et al Cancer Risk among Children Born after Assisted Conception NEJM 2013 Nov 2013: 1819-1827 8- Liat lerner-geva et al. Possible risk for cancer among children born following assisted reproductive technology in Israel.Pediatr blood cancer 2017 (64): 1-6 9- Alice R. Rumbold et al. The impact of specific fertility treatments on cognitive development in childhood and adolescence . human reprod, 2017. Vol 32: 1489-1507 10- Sandin S et al, Autism and Mental Retardation after IVF. JAMA2013. Jul 3;310(1):75-84.

11- Xiao Yan Guo et al. Cardiovascular and metabolic profiles of offspring conceived by assisted reprodutive technologies: a systematic review and meta- analysis. Fertil steril, 2017. Vol 107: 622-631

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Dépister les hallucinations de l’enfant et de l’adolescent

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Dépister les hallucinations de l’enfant et de l’adolescent En pédiatrie, les hallucinations sont rarement dépistées et demeurent trop souvent associées implicitement à la schizophrénie. En réalité, elles sont fréquentes, d’étiologies variées, souvent bénignes et transitoires mais parfois invalidantes. Le dépistage permet d’identifier la cause et de proposer une prise en charge précoce susceptible d’améliorer la qualité de vie et d’éviter les conséquences délétères sur le développement, la socialisation et les apprentissages.

Harry Potter : Vous croyez que j’aurais dû leur parler de la voix que j’ai entendue ?

Ron Weasley : Non. Entendre des voix, ce n’est pas bon signe, même chez les sorciers.

Harry Potter : Mais toi, tu me crois, au moins ?

Ron Weasley : Bien sûr. Mais il faut reconnaître que c’est bizarre… 1

Remerciements appuyés au Pr Renaud Jardri dont l’entretien accordé au pédiatre est à l’origine de cet article

Renaud Jardri est professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, chef du département de psychiatrie périnatale au CHU de Lille et dirige le groupe de recherche sur les hallucinations au SCALab (CNRS - Université de Lille) et la plateforme de recherche CURE (Centre Universitaire de Recherche et d’Exploration- Pôle de Psychiatrie, Hôpital Fontan-CHU de Lille). Il est l’initiateur de la Consultation Hallucinations et Expériences Supra Sensorielles (CHESS) et de l’outil virtuel pour le dépistage précoce des hallucinations (MHASC).

Rédaction Dr Sylvie Sargueil

L’hallucination chez l’enfant est un phénomène mal connu et pourtant très courant, qui peut en effet toucher près d’un enfant sur 10, sans que cela ne soit systématiquement lié à une pathologie psychiatrique. Entendre des voix, voir, sentir, ressentir des choses qui n’existent pas, « même chez les sorciers », c’est bizarre. Mais bizarre comment ? Quelles en sont les causes ? Quelles bases neurobiologiques sous-tendent ces expériences extrasensorielles ?

Peuvent-elles être physiologiques où signent-elles une altération du fonctionnement mental ? Quel rôle les déterminants socioculturels et les traumatismes infantiles jouent-ils dans leur émergence, leur modalité, la signification qui leur est accordée ? Comment prendre en charge les hallucinations invalidantes ? C’est pour répondre à toutes ces questions et bien d’autres, qu’a été créé l’International Consortium on Hallucination Research21 dont le quatrième congrès a rassemblé au mois de novembre 2017 à Lille des chercheurs de multiples disciplines, de la neurobiologie aux sciences sociales, des professionnels de la santé mentale et des personnes présentant des hallucinations, venant de 18 pays différents. Les données rapportées dans cet article sont pour la plupart issues des travaux de ce consortium.

Qu’est-ce qu’une hallucination ?

L’hallucination est une perception sans objet à percevoir, qui survient sans stimulation des organes 1. Harry Potter et la chambre des secrets ; roman de J.- K. Rowling; film de Chris Colombus (2004) 2. l’ICHR a été fondé en 2010 pour promouvoir la recherche scientifique transdisciplinaire sur les hallucinations. Ses publications sont en accès libre sur https://hallucinationconsortium.org/

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des sens, à l’état de veille et qui est caractérisée par le fait que le sujet y adhère. C’est une expérience sensorielle atypique qui peut survenir dans de très nombreux contextes qui ne sont pas forcément pathologiques.

En population générale, on peut observer des expériences hallucinatoires dans 5% des cas. Ces expériences sont beaucoup plus fréquentes quand on se focalise sur la période développementale.

C’est pourquoi les enfants et les adolescents peuvent ainsi vivre des expériences hallucinatoires dans 8 à 10% des cas.

Tous les sens peuvent être le support d’hallucinations. Les hallucinations précoces sont souvent multi-sensorielles (auditives, visuelles, gustatives, olfactives et/ou tactiles) et non seulement focalisées sur la dimension auditive (les voix).

Les hallucinations auditives sont particulièrement fréquentes, ces voix peuvent être familières ou étrangères, bienveillantes ou hostiles, et sont perçues par la personne comme distinctes de ses propres pensées.

Il ne s’agit pas forcément d’un phénomène pathologique, et des hallucinations peuvent survenir, de manière transitoire, dans certains contextes physiologiques, par exemple lors d’un deuil.

Certains types de phénomènes hallucinatoires qui surviennent autour de l’endormissement (hallucinations hypnagogiques) ou du réveil (hallucinations hypnopompiques) , essentiellement chez l’enfant, sont considérés comme des parasomnies bénignes et font partie des phénomènes développementaux.

Les hallucinations n’entraînent pas de rupture totale du contact avec la réalité (comme lors d’une absence par exemple), c’est pourquoi, devant un

enfant qui semble « dans un autre monde », on n’évoquera pas un phénomène hallucinatoire mais plutôt un état épileptique a minima ou une confusion. En effet l’enfant en proie à une hallucination peut toujours répondre aux sollicitations de son entourage. Toutefois il adhère tellement au contenu hallucinatoire qu’il est difficile pour lui de comprendre qu’il s’agit d’une expérience intime qu’il est seul à percevoir. L’hallucination isolée n’a cependant pas de valeur pronostique immédiate et ne doit être considérée comme un facteur de gravité que si l’enfant reconstruit la réalité sur la base de ses fausses perceptions.

Contrairement à une idée couramment répandue, l’hallucination ne s’accompagne pas forcément d’une construction délirante. Le délire est une croyance inébranlable qui peut se baser sur un mécanisme intuitif, imaginatif ou interprétatif (ex : délire paranoïaque) mais qui n’est pas forcément hallucinatoire.

Pour beaucoup de médecins, la présence d’hallucinations signifie psychose et en particulier schizophrénie, mais la prévalence des phénomènes hallucinatoires, estimée à 4 à 5 % en population générale (dans les pays occidentaux) est en réalité au moins quatre fois supérieure à celle des troubles mentaux auxquels ils sont généralement associés.

Il s’agit donc d’explorer la nature de ce symptôme dont les causes sont plurielles, les mécanismes mal connus et le retentissement sur la qualité de vie variable d’un individu à l’autre et fonction du contexte socioculturel.

Tout changement de comportement inexpliqué est un signe d’alerte Chez l’enfant, du fait de sa richesse imaginative, l’hallucination est un phénomène beaucoup plus fréquent que chez l’adulte. Elle est le plus souvent bénigne et spontanément résolutive (dans 60 % des cas à un an). Cependant, elle peut aussi être le symptôme d’une maladie organique ou le mode d’entrée dans une pathologie psychique.

Ce symptôme est susceptible de retentir de façon importante sur son développement émotionnel et cognitif et d’interférer négativement avec les apprentissages.

Les pédiatres doivent donc être vigilants, savoir dépister les hallucinations et le cas échéant adresser les patients au spécialiste en vue d’un diagnostic précis et d’une prise en charge adaptée.

Dans l’esprit des adultes, l’hallucination flirte avec la folie, elle est perçue comme un symptôme grave qui signe l’altération de la conscience et la perte de contrôle. Les enfants, les adolescents, le savent.

Quelle que soit la façon dont ces phénomènes

supra sensoriels perturbent leur quotidien, par peur de paraître étranges ou d’être moqués, parfois blessés par la réaction négative d’un camarade à qui ils se sont confiés, les enfants se taisent.

Heureusement, une bonne part des hallucinations n’altère pas le développement. Pour autant, elles ne doivent pas être négligées car elles peuvent aussi être le symptôme d’une pathologie débutante dont le pronostic dépend de la prise en charge précoce.

Un des signes d’alerte est le changement de comportement. L’hallucination doit donc être évoquée chaque fois qu’un enfant ou un adolescent modifie son mode de fonctionnement : s’il se replie sur luimême ou devient subitement agressif par exemple.

Certaines questions simples peuvent permettre d’évoquer la possibilité de phénomènes hallucinatoires, telles que : « est-ce qu’il t’arrive de voir ou d’entendre des choses que les autres ne voient pas ou n’entendent pas ? ». Pour l’enfant, une telle question est une invitation à sortir du silence. Il peut alors se sentir autorisé à parler de ses expériences supra sensorielles. Une réponse positive ne suffit pas à qualifier l’hallucination car souvent il va s’agir d’expériences développementales ou physiologiques, comme le fait d’avoir un compagnon imaginaire (cf. ci-dessous). Cependant, cette réponse positive incite à poursuivre les investigations.

Dépister les hallucinations de l’enfant et de l’adolescent

recherche – hallucinations

Le compagnon imaginaire est-il une hallucination ?

Certains chercheurs considèrent que l’hallucination se situe sur un continuum qui va du normal au pathologique. Dans ce cas, il est licite de penser que l’ami imaginaire représente l’extrémité la plus normale de l’hallucination, faisant partie du développement.

On pourrait requalifier le compagnon imaginaire d’hallucination physiologique ou ”hallucination-like phenomenon”.

Dans une approche plus médicale (cherchant à distinguer le normal du pathologique), il ne faut pas considérer le compagnon imaginaire comme une hallucination car il n’est pas un symptôme, il n’a aucune valeur pathologique. En effet, ce compagnon n’est pas intrusif, il ne s’impose pas à la pensée de l’enfant qui le sollicite volontairement pour jouer ou lui faire porter la responsabilité d’une bêtise. L’enfant sait que cet ami n’existe pas dans le réel et garde un contrôle sur cette relation imaginaire à qui il préfère toujours de vrais copains. Il n’y a donc pas d’interférence du compagnon imaginaire avec ses relations sociales (qui autrement pourraient le conduire vers un repli).

Et enfin, l’ami imaginaire est généralement associé à des émotions positives, sa présence est plutôt un marqueur de bon développement cognitif, qui signe une capacité imaginative de qualité, souvent en lien avec une bonne théorie de l’esprit plus tard, c’est-àdire de la capacité à s’attribuer ou à attribuer à autrui des pensées. Quand l’ami imaginaire devient trop

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intrusif, on se posera la question d’une évolution vers une expérience hallucinatoire.

Un outil simple pour le dépistage L’équipe du professeur Renaud Jardri a conçu un outil numérique simple et ludique, qui met le dépistage à la portée de tous les pédiatres. Il s’agit d’une application sur tablette ou smartphone, MHASC, téléchargeable gratuitement sur le GooglePlay, l’AppStore ou via le site http://mhasc. fr/ (cf. ci-dessous).

Cet outil est un bon médiateur pour induire la parole chez l’enfant car les questions posées correspondent aux grandes caractéristiques de l’hallucination et lui permettent d’exprimer la place que ce phénomène prend dans son quotidien, sa tonalité affective, ainsi que la gêne occasionnée. C’est surtout un outil descriptif qui permet de caractériser l’hallucination avec l’enfant qui ne trouverait peutêtre pas seul les mots pour l’exprimer.

MHASC est encore en cours de test et ne permet pas aujourd’hui d’obtenir de scores pour, par exemple, définir un seuil à partir duquel le phénomène hallucinatoire devient pathologique.

MHASC, une autre façon de concevoir des échelles d’évaluation MHASC est un outil virtuel de dépistage et d’évaluation des hallucinations chez l’enfant et l’adolescent.

Il s’agit d’une application ludique pour tablette ou smartphone, destinée aux professionnels de santé non psychiatres qui permet de différencier les hallucinations bénignes de celles qui nécessitent une prise en charge spécialisée.

Les concepteurs de MHASC ont souhaité que cet outil soit largement diffusé auprès des cliniciens.

Dans cette optique, ils n’ont pas voulu confier son développement à une entreprise commerciale. Il a donc été subventionné au départ par un soutien de la Fondation Deniker puis grâce à un appel à financement participatif via la plateforme de crowdfunding Ulule. L’équipe a fait feu de tout bois pour faire connaître son projet, et recruter des donateurs, lors des congrès de psychiatrie (stands, présentation du projet) et sur les réseaux sociaux (e.g., https://twitter. com/mhasc1. Plusieurs (jeunes) collègues convaincus par la e-santé et des familles de patients les ont soutenus. À présent, le processus d’amélioration et de validation est auto-entretenu grâce au feedback des utilisateurs qui permet d’optimiser l’outil.

Ce montage financier permet d’offrir gratuitement aux professionnels l’application MHASC (les informations de téléchargement sont disponibles sur http://mhasc. fr/). Par ailleurs, l’outil MHASC a été co-construit avec les usagers, qui peuvent également s’en servir comme outil de monitoring dès lors qu’ils l’ont déjà utilisé une première fois avec leur médecin.

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La présence de fausses perceptions a peu de valeur pronostique en soi et ce qui doit être pris en compte est le retentissement de ces expériences sensorielles. Si les interactions de l’enfant avec les autres individus restent bonnes et que son développement est harmonieux, une simple surveillance suffit le plus souvent.

Si par contre, la charge affective des hallucinations s’avère négative, si l’enfant a des visions morbides ou s’il entend des voix qui l’insultent, lui donnent des ordres ou lui font peur, il convient de s’inquiéter car cette charge émotionnelle peut l’empêcher de vivre normalement, troubler son sommeil, ses activités quotidiennes, ses interactions avec ses pairs et/ou sa famille, parasiter sa pensée et perturber sa scolarité en l’empêchant de suivre en classe.

Si l’interrogatoire met en évidence un impact des hallucinations sur le fonctionnement quotidien de l’enfant ou de l’adolescent, il ne faut pas hésiter à solliciter un avis pédopsychiatrique. Et ce d’autant plus que l’enfant est âgé. Il a été démontré que le principal facteur pronostic de rémission et de réinsertion des adolescents ou jeunes adultes après un premier épisode psychotique est la durée de la maladie sans prise en charge et/ou sans traitement médicamenteux. En laissant les symptômes s’installer, on grève le pronostic.

Au CHU de Lille, une consultation pluridisciplinaire dédiée : CHESS (consultation hallucinations et expériences supra sensorielles) a été mise en place. Le bilan y est effectué sur plusieurs consultations, comprenant différents tests neuropsychométriques et une évaluation de la stabilité des hallucinations dans le temps.

Les diagnostics différentiels des hallucinations pathologiques L’hallucination peut être un symptôme d’alerte, révélateur d’une multitude d’étiologies organiques ou psychiques. Le contexte, le mode de survenue, les symptômes associés… permettront d’orienter le diagnostic vers l’une des nombreuses causes possibles. w Des pathologies sensorielles : atteintes ORL ou visuelles peuvent entraîner des hallucinoses (perception sans objet mais reconnue comme telle par le sujet qui n’y adhère pas ) ou des hallucinations dans la même modalité. w Des maladies métaboliques : certaines maladies génétiques, maladies de surcharge comme la maladie de Wilson ou les porphyries, des hallucinations peuvent être décrites mais sont rarement isolées et il faut rechercher des symptômes organiques associés (diarrhée, fièvre…).

w Certaines pathologies infectieuses (fièvre, déshydratation). Dans ce cas les phénomènes hallucinatoires surviennent de façon aiguë et dans un contexte particulier. w De manière générale, toutes les conditions extrêmes peuvent entraîner des hallucinations : canicule, privation de sommeil, très haute altitude, etc. w Des pathologies neurologiques, comme les épilepsies, en particulier les épilepsies partielles complexes dont les caractéristiques sensorielles sont généralement évocatrices : formes géométriques, colorées et associées à d’autres symptômes comme la perte de contact et la perte d’urine. w Des accidents iatrogéniques : antipaludéens, certains antiépileptiques… w L’abus ou l’arrêt de certaines substances, en particulier le cannabis. w Certains événements de vie entraînent des hallucinations d’origine psychologique qui ne sont pas nécessairement pathologiques. Par exemple, la vision récurrente du défunt ou le fait d’entendre sa voix peut faire partie du processus de deuil. w Enfin, des pathologies psychiatriques et parmi elles, la cause la plus fréquente d’hallucinations précoces n’est pas la schizophrénie mais la dépression.

On rencontre également des hallucinations dans le trouble bipolaire. Devant un enfant qui a tendance à être triste avec des hallucinations congruentes à l’humeur et une tendance au retrait, on évoquera en premier lieu un syndrome dépressif. Un enfant avec des idées délirantes interprétatives nous orientera vers un trouble psychotique.

Le rôle des déterminants socioculturels La culture est la somme des connaissances, des représentations et des comportements qui permettent aux membres d’une même société d’attribuer un sens commun aux évènements. Ces représentations ne sont cependant pas figées, les cultures s’interpénètrent, en particulier chez les migrants et leurs descendants. De plus chacun s’approprie les représentations en fonction de son vécu, son éducation, les croyances de son entourage, son environnement socio-économique.

Ces déterminants sociaux culturels sont importants à prendre en compte. Ils jouent sur la prévalence des hallucinations, ainsi que sur leur mode et leur acceptation sociale. Dans certaines régions (Caraïbes, Afrique, Amérique latine…) la fréquence des hallucinations est nettement plus élevée que dans les pays occidentaux, en dehors de toute psychose. Selon les cultures et le milieu social, on entendra plutôt la vierge, la police ou les ancêtres, et cela sera considéré comme un don,

un envoûtement ou une maladie psychiatrique…

La prise en compte de ces aspects transculturels permet de prendre en charge la personnalité de l’individu dans sa globalité et évite certaines erreurs diagnostiques par excès ou par défaut.

D’autre part, il faut également prendre en compte les facteurs de risque exogènes que représentent les évènements particulièrement stressants, le deuil, les traumatismes psychiques précoces, la maltraitance physique, en particulier les abus sexuels, qui sont fortement associés à la survenue d’hallucinations.

Les gens peuvent souvent dater très précisément le début des hallucinations mais il demeure difficile d’établir des liens de causalité. L’évènement identifié est-il la source des phénomènes hallucinatoires ou seulement un facteur déclenchant chez une personne préalablement vulnérable en raison de traumatismes antérieurs ou d’une prédisposition génétique par exemple ?

Ce que l’on sait des bases neurobiologiques des hallucinations La recherche sur les processus neurobiologiques impliqués dans les hallucinations a démarré à partir des modèles pharmacologiques d’hallucinations fournis par certaines drogues comme le LSD ou les champignons hallucinogènes. L’effet de ces substances psychédéliques a tout d’abord fait incriminer le métabolisme de la sérotonine. Par la suite la dopamine a également été mise en cause via la théorie dopaminergique de la schizophrénie.

Mais en réalité, la dérégulation de pratiquement tous les neuromédiateurs s’est avérée susceptible d’engendrer des hallucinations.

D’autres travaux se sont donc concentrés à une autre échelle, celle du fonctionnement des réseaux cérébraux. Ils utilisent pour cela les outils d’imagerie cérébrale fonctionnelle, dont l’IRM avec des images de « capture hallucinatoire » en comparant ce qui se passe quand le sujet hallucine ou n’hallucine pas.

Au CHU de Lille, ces recherches sont effectuées sur des personnes volontaires, très envahies par leurs symptômes. Durant les 15 à 20 minutes d’observation sous IRM fonctionnelle, elles sont susceptibles d’halluciner à trois ou quatre reprises et ces épisodes se traduisent par l’activation de réseaux de neurones physiologiques correspondant au contenu des hallucinations, mais activés de manière aberrante. Par exemple, une hallucination visuelle activera le cortex occipital, notamment associatif. Le réseau du langage (aire de Broca, aire de Wernicke) sera activé par des hallucinations acoustico-verbales. La vision de visages sollicite le gyrus fusiforme…

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Ces recherches n’apportent pas de réponse définitive sur les causes des hallucinations mais permettent de faire correspondre une expérience subjective avec ses bases neurales. Ces données sont actuellement utilisées en thérapeutique pour guider des traitements par neuromodulation de l’activité cérébrale (comme la stimulation magnétique transcrânienne récurrente, rTMS) qui permettent de mettre au repos des réseaux neuronaux qui s’activent anormalement et de soulager les patients de leurs symptômes (cf. page suivante).

Si ces travaux sont importants pour les chercheurs, ils le sont aussi pour les malades, même en dehors de toute prise en charge, car ils permettent d’objectiver le phénomène hallucinatoire. La mise en évidence du support neurobiologique de leurs hallucinations les aide à construire des explications alternatives à ces expériences ou à convaincre leur entourage qu’ils ne sont pas des simulateurs.

Comme le rapporte le professeur Jardri « Certains adolescents ont demandé à visionner les images avec leurs parents pour leur prouver la réalité de leurs hallucinations ». La déstigmatisation qui en découle est importante.

La prise en charge du symptôme Lorsque les hallucinations sont envahissantes, elles altèrent la socialisation, pénalisent l’apprentissage, voire déscolarisent.

Ces enfants et adolescents sont souvent victimes de violences, en lien avec leurs comportements inappropriés. Ils peuvent aussi passer à l’acte, généralement sur un mode autoagressif et/ou suicidaire, notamment lorsqu’il existe un syndrome d’influence (par ex. lorsque des voix leur donnent des ordres). Poser la question des idées noires associées permet d’évaluer le degré d’urgence et la difficulté à supporter les hallucinations.

Les traitements médicamenteux éventuels dépendent de l’étiologie des troubles. Il en est

de même pour la prescription d’un traitement antipsychotique qui n’est nullement le traitement de l’hallucination, mais d’un trouble psychotique constitué.

La prise en charge du symptôme relève avant tout de la psychothérapie. Les psychothérapies ne visent pas forcément la disparition des hallucinations mais la reprise de contrôle sur le symptôme (empowerment) afin d’en neutraliser les interférences avec le quotidien. Il s’agit de thérapies centrées sur le symptôme, généralement inspirées des thérapies cognitives et comportementales ou des thérapies systémiques (type thérapies familiales).

La stimulation magnétique transcrânienne est une technique de stimulation corticale au moyen de champs magnétiques focaux appliqués en regard d’une zone anormalement activée. Ce traitement peut être « neuro-navigué » sous IRM. En fonction de la fréquence du champ magnétique appliqué, il est possible soit de mettre le cortex au repos (comme dans le cas des hallucinations), soit de l’exciter électriquement. Ce champ magnétique traverse facilement le scalp et lorsqu’il entre en contact avec une zone polarisée, il se retransforme en courant électrique. Comme en cas d’hallucinations il existe une activation neuronale aberrante, la stimulation magnétique transcrânienne en regard de ces zones permet de mettre au repos ces neurones. C’est une technique indolore et qui ne nécessite pas d’anesthésie3,2le patient est assis dans un fauteuil et on peut lui parler pendant la séance.

Il s’agit d’une technique en développement, non prise en charge par la sécurité sociale, qui n’est encore proposée que dans quelques centres de recours, pour soulager des patients présentant des hallucinations très envahissantes et/ou qui ne répondent pas au traitement conventionnel.

3. Cette technique est différente de la sismothérapie avec laquelle elle n’a rien à voir.

Pour en savoir plus - Psychothérapies des hallucinations - Elsevier Masson Un ouvrage collectif très clair, sous la direction de Renaud Jardri, Jérôme Favrod et Franck Laroi, en partie dédié aux hallucinations de l’enfant et de l’adolescent.

- Les sites du professeur Jardri https://www.researchgate.net/profile/Renaud_Jardri/ et de l’ICHR https://hallucinationconsortium.org/ Bibliographie - From Phenomenology to Neurophysiological Understanding of Hallucinations in Children and Adolescents ; Renaud Jardri et al.

Schizophrenia Bulletin vol. 40 suppl. n° 4 pp. S221–S232, 2014 - Culture and Hallucinations: Overview and Future Directions. Frank Larøi et al. Schizophrenia Bulletin vol. 40 suppl. n° 4 pp. S213–S220, 2014 - Interdisciplinary Approaches to the Phenomenology of Auditory Verbal Hallucinations. Angela Woods et al. Schizophrenia Bulletin vol.

40 suppl. n° 4 pp. S246–S254, 2014 Advancing Our Understanding of Hallucinations. Susan L. Rossell et al. Schizophrenia Bulletin vol. 42 n° 5 pp. 1096–1097, 2016 28 • le pédiatre n° 286 • 2018-3

point de vue

Nous vivons une époque moderne Petit plaidoyer pour une prévention pédiatrique de l’hyperactivité « Le rôle essentiel du pédiatre est de prévenir la maladie mentale, si seulement il le savait » D.W. Winnicott

Un show discutable J’ai récemment participé au centre socioculturel de V… à une table ronde tout public consacrée à l’enfant hyperactif et à l’aide qui peut lui être apportée. J’y ai rapidement eu le désagréable sentiment de me trouver embringué dans une réductrice et indécente émission de téléréalité.

Le Dr X., psychiatre d’adultes, principal intervenant, le micro à la main, sillonnait le plateau de long en large, s’identifiant sans doute à ses petits patients ? Il avait fait venir la neuropsychologue de son cabinet. Celle-ci très « la voix de son maître », power-pointait en boucle un encéphale multicolore en répétant d’un ton monocorde : « C’est beau le cerveau ! » Plus grave, une de ses patientes l’accompagnait, qui manifestement n’était pas guérie de… son anorexie mentale. Elle témoignait de ce que toute sa famille était hyperactive, diagnostiquée maintenant, suivie et traitée par le Dr X. !

La théorie du Dr X. reposait sur une hypothèse évolutionniste audacieuse mais simpliste : les enfants, adolescents et adultes dits hyperactifs ne seraient rien d’autre que les héritiers directs des chasseurs-cueilleurs d’il y a 200 000 ans. Leur génome et leur cerveau n’auraient pas évolué et seraient particulièrement bien équipés en médiateurs cérébraux favorisant la quête efficace de nourriture et l’hyper-vigilance sensorielle permettant la fuite rapide devant leurs prédateurs.

Les hyperactifs1 seraient victimes de l’oppression et de la stigmatisation de la société dominante castratrice et notamment de l’école, lieu principal de révélation de leurs difficultés. Les traiter n’est pas logique mais faute de pouvoir changer rapidement ni la société ni l’école, ces patients (enfants, adolescents, adultes) seraient d’après 1. Les sujets qualifiés « d’hyperactifs ‘’ sont classés par la psychiatrie actuelle et les neurosciences (DSM-IV de 1994) dans la catégorie des TDAH (troubles déficitaires de l’attention avec ou sans hyperactivité).

le Dr X., largement bénéficiaires d’un traitement médicamenteux accompagné ou pas d’une thérapie comportementaliste qui leur permettraient de « rentrer dans le moule » et de se déculpabiliser2.

C’est du moins ce que j’ai cru comprendre…

Pour ma part, un peu plus tôt dans la soirée, j’avais tenté de montrer que la réponse à une question complexe ne pouvait en aucun cas se trouver trop simplifiée3. J’avais pris l’option de reprendre une observation légèrement ancienne dans laquelle l’excitation du bébé générait des troubles psychosomatiques et une organisation psychomotrice très particulière dans une famille marquée par la dépression maternelle, l’hyperactivité du côté paternel et de ses ascendants, et la découverte in fine d’une psychopathologie assez lourde qui s’étalait sur trois générations. Cette vignette clinique est enrichie des observations et du travail thérapeutique de la pédopsychiatre, le Dr Jennifer Genesseaux, qui a suivi cet enfant dans ses deuxième et troisième années.

Alain Quesney, pédiatre, Caen

Laura un nourrisson à risque dans une famille fragile Laura a un mois quand je fais sa connaissance.

Il s’agit d’une première enfant pour la mère et d’une seconde pour le père qui a déjà un garçon de 3 ans d’une première union. Laura est allaitée par sa mère mais depuis quelques jours « complétée » par un biberon du soir alors que rien ne semblait le justifier. Sa reprise du travail est prévue seulement deux mois plus tard mais 2. Cette déculpabilisalion est légitime, nul doute, « Les hyper sont super » comme s’intitule une association de patients (http://www.tdah-france.fr/) même si le procédé de réassurance est un peu toujours le même : vous avez les qualités de vos défauts, les atouts de ce qui fait vos problèmes…

3. « ll faut rendre les choses complexes les plus simpIes possibles mais il ne faut pas les rendre plus simples que possible », Albert Einstein.

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Nous vivons une époque moderne

point de vue

madame me confie qu’elle pense déjà à celleci4. Ces biberons de lait pour nourrissons sont d’ailleurs bien pris sans manifestations cliniques problématiques. La consultation du deuxième mois est toute différente : Laura refuse le sein, se crispe, dort peu et a des « coliques » en prenant le biberon. Le sevrage est complet. Il est décrit des rôts difficiles et des régurgitations décalées dont deux sont survenues durant le sommeil (la famille a été alertée par le baby phone). Laura ne se calme que contre sa mère, droite, ventre contre ventre avec la nécessité de promenade.

Le traitement médical « anti-reflux » sera efficace dans un premier temps. L’anamnèse de la grossesse, de l’accouchement est reprise à l’occasion de cette consultation et fait apparaître des éléments moins lisses que ceux recueillis la première fois. Il semble que Laura ait eu une grande mobilité dans le ventre de sa mère et madame M. aurait alors présenté une insomnie rebelle. Elle s’est beaucoup interrogée sur ses capacités maternelles. Madame M. fait un récit assez terrifiant de son accouchement : une présentation du menton entraîne une expectative de l’obstétricien, attitude qui est vécue comme un véritable abandon. Le père dit qu’il a été oublié par l’équipe obstétricale dans un couloir lors de l’expulsion Il semble aussi que Laura aurait beaucoup pleuré durant son séjour à la maternité5. Madame M. pourra plus tard y revenir avec la pédopsychiatre et verbaliser son sentiment d’avoir « raté » sa rencontre avec son bébé. Mme ne se sent pas entourée par l’équipe et lors du retour à domicile, la présence de sa propre mère ne la rassure pas. Suite à cette consultation, il y a une amélioration nette suivie d’une aggravation notable avec insomnie et pleurs violents interprétés comme étant des crises douloureuses abdominales. Ceci survient pendant des vacances de sports d’hiver et lors du retour, alors que Laura est âgée de 4 mois6. Cela entraîne une consultation directe aux urgences pédiatriques du CHU7 du domicile parental, ceux-ci ayant roulé toute la nuit pour consulter le matin même.

4. Anxiété d’anticipation banale ou déjà défaillance de la « préoccupation maternelle primaire ‘’ décrite par Winnicott (pendant quelques mois la mère est de façon normale hyper-disponible pour son bébé).

5. Intérêt pour le pédiatre et la triade (bébé, mère et père), de prendre du temps pour une reprise en mots en une histoire subjective, ce que Bernard Golse appelle l’historicisation ou la clinique de l’histoire.

6. Les vacances salutaires pour les couples peuvent constituer une perte des repères pour certains bébés fragiles et/ ou aptes à se désorganiser.

7. Le père travaille comme brancardier au CHU.

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Une IPLV (intolérance aux protéines du lait de vache) est alors évoquée et prise en charge comme telle. Malgré cela, une nouvelle aggravation apparaît lorsque Laura est âgée de 5 mois et demi, encore une fois après un voyage. Encore une fois, les parents consultent directement au CHU : Laura est hospitalisée. Un RGO (reflux gastro-œsophagien) est à nouveau évoqué. Les pleurs lors de l’alimentation s’amendent en une semaine, mais l’insomnie persiste et s’aggrave : Laura pleure beaucoup, émet des raclements de gorge, bouge les jambes et serre les poings. À tel point que nourrice et grand-mère paternelle ne veulent plus la garder… « Seule ma mère peut me comprendre » dit, les larmes aux yeux, la mère de Laura, ce qui explique ses fréquents allers-retours en voiture de son domicile à celui de sa mère… La dépression maternelle est manifeste avec une perte de poids de 7 kg et des signes digestifs. Je lui suggère qu’elle voie son médecin traitant pour un arrêt de travail.

Je propose également des consultations de ma part à un rythme soutenu avec, en complément, une consultation en pédopsychiatrie en vue d’une observation thérapeutique de bébé8 Je fais débuter assez rapidement des séances de psychomotricité. Ces consultations rapprochées me permettent de comprendre un peu mieux le fonctionnement particulier de ce bébé particulier dans cette famille particulière.

– Le père a été suivi durant son adolescence pour une hyperactivité. Pour s’apaiser, dit-il, il a pratiqué et pratique le sport de façon intensive (hockey et rugby).

– Les parents ont un style de vie particulier : « on vit à 100 à l’heure ». Ils ont par exemple rénové leur appartement durant les six derniers mois de la grossesse.

– Laura est un bébé hypertonique, raide, qui sourit de façon superficielle. Elle est mise en trotteur dès l’âge de 6 mois et avance tout droit d’emblée. Il semble qu’elle ne pleure pas quand elle se fait mal.

Elle est impossible à tenir dans les bras, à câliner car elle se cogne alors violemment la tête contre le torse du porteur. Pour s’apaiser, elle aurait besoin de certains bruits (aspirateur, lave-vaisselle, perceuse !) ou du bercement intensif de la poussette.

Le bilan psychomoteur confirme ces données et montre que Laura se désorganise rapidement du fait de l’excès de stimulations. La psychomotricienne note un tonus de fond élevé : « hypertonie antérieure en décubitus dorsal ainsi qu’un tonus 8. Thérapeutique développée au CHU de Caen par le Pr Houzel (à partir de la technique d’Esther Bick) consistant en des visites hebdomadaires au domicile d’une puéricultrice spécialement formée à I‘observation du bébé.

pneumatique9 avec blocage de la respiration ».

Elle a tendance à taper violemment les jambes contre le tapis de psychomotricité (une façon de se trouver des points d’appui solides à l’extérieur de son corps et créer des sensations pour se sentir exister ?). Laura a alors entre 7 et 9 mois et il semble qu’en quelques séances se dessine une amélioration, surtout nette dans la journée. Par contre, elle refuse encore obstinément de s’endormir en dehors du domicile. À 10 mois et demi, je tente une réintroduction prudente à domicile des protéines du lait de vache10. Celle-ci se solde par une reprise symptomatique très mal vécue par la famille. Ressentant le désarroi de celle-ci, je propose de prendre l’avis de mon collègue pédiatre allergologue. Dans le même temps je m’enquiers à nouveau d’une prise en charge en pédopsychiatrie, initialement refusée par la famille, et qui débutera de fait quand Laura aura 14 mois. Après un rendez-vous loupé par la famille, je ne reverrai qu’une fois Laura, à l’âge de 16 mois.

Sa mère évoque alors le lien fait par elle-même et la pédopsychiatre qui les reçoit, entre les aggravations du sommeil et ses horaires de travail de nuit. Je fais à sa demande un certificat pour son employeur afin de la dispenser de ses heures de travail nocturne (proposition que j’avais déjà faite mais que la mère de Laura avait antérieurement refusée). Au tout début d’une première rencontre avec la pédopsychiatre, Laura va demander au Dr G. de la prendre sur ses genoux, au grand étonnement de sa mère. Cela scellera leur alliance thérapeutique, Mme M. et Laura sont alors reçues de façon régulière mais souple par la pédopsychiatre. À ces consultations mère-enfant vient quelquefois se greffer le père. Les troubles du sommeil se poursuivent la nuit, Laura montre des capacités de langage et de communication satisfaisantes.

La pédopsychiatre retrouve l’hypertonie massive qui induit, pour l’aisance du thérapeute, de réelles difficultés d’ajustement corporel. De plus, en journée, elle ne supporte pas que sa mère change de pièce : elle hurle et se roule par terre. Sinon, elle peut jouer seule de façon calme. Pendant 9 mois, les consultations sont rapprochées et longues, même si l’intensité des symptômes donnait au Dr G. l’envie de les recevoir plus fréquemment et que sa proposition de reprise de la psychomotricité 9. Le tonus pneumatique est défini par Bullinger de la manière suivante: “le blocage de la respiration est une conduite fréquente lorsque les coordinations entre les deux hémicorps ne peut s’opérer. L’équilibre entre flexion et extension n’est pas atteint et la position en cyphose domine 10. Ce qui était légitime d’un point de vue médical mais peut-être un peu trop précoce pour la famille. Pour une fois que j’avais voulu aller plus vite que la famille qui m’avait toujours doublé par ses nombreuses consultations d’urgence !)

n’avait pas reçu un écho favorable. L’hygiène de sommeil inadéquate chez les parents nécessitera des conseils et l’instauration d’un rituel de coucher pour Laura. On note chez Mme une acquisition tardive d’un bon sommeil de nuit vers l’âge de 2 ans et demi, mise sur le compte de multiples otites.

Elle évoque des TOC11 à l’adolescence et décrit des angoisses abandonniques, des angoisses de séparation et des angoisses de mort. Le Dr G. pose l’hypothèse que Laura ressent elle-même toutes ces angoisses sans pouvoir être « détoxifiée » par sa mère. Du côté paternel, on retrouve une symptomatologie d’« hyperactivité » sur plusieurs générations : l’arrière-grand-mère paternelle, le grandpère paternel, le père de M. et enfin le père de Laura lui-même. La répétition de telles histoires au sein des familles est fréquente ; tout autant qu’une éventuelle « fragilité génétique », cela peut évoquer un « climat particulier ». Ces personnes ont toutes décompensé sur un mode anxio-dépressif à un moment de leur vie et ce, de plus en plus précocement : l’arrière-grand-mère en fin de vie, le grand-père à la retraite, le père de M. à 40 ans et M. lui-même à l’adolescence. On retrouve également d’autres décompensations psychiatriques au sein de la famille paternelle : suicide chez une cousine de M., multiples passages à l’acte, notamment suicidaires, chez une autre cousine présentant manifestement un trouble de personnalité « border line », enfin dépression du post-partum chez la sœur de M., à la naissance de ses deux filles dont l’une présentera une anorexie du nourrisson.

Ces décompensations ont permis la révélation par ces trois personnes d’inceste intrafamilial par deux hommes : le grand-père maternel de M. et son propre père (donc le grand-père paternel de Laura). En 9 mois, les troubles du sommeil de Laura vont fluctuer avec des améliorations spectaculaires suivies de périodes heureusement courtes d’insomnie totale. Les rechutes vont permettre de mettre en relief la dépression de la mère de Laura et le fonctionnement psychique du père : toute émotion ou affect provoque chez lui un gel de la pensée, un mutisme et une hyperactivité motrice réactionnelle.

Lorsque ces modalités défensives sont dépassées, le père peut présenter des passages à l’acte impulsif (hétéroagressivité, relation extraconjugale, accidents de la voie publique) ce qui augmente les angoisses de la mère de Laura. Alors que ces deux points sont clairement travaillés dans les

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point de vue

11. Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) font partie des troubles anxieux. Ils se caractérisent à la fois par des obsessions, qui sont des pensées envahissantes qui génèrent peurs et angoisses, et des compulsions, comme une envie irrépressible de réaliser des gestes répétitifs ou des actes mentaux comme compter ou réciter intérieurement une phrase.

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Nous vivons une époque moderne

point de vue

séances, Mme interrompt le suivi pédopsychiatrique arguant de l’amélioration clinique des troubles de Laura. Elles reviennent six mois plus tard (Laura est âgée de 2 ans et demi) avec un nouveau symptôme : un mutisme extra-parental avec en parallèle des réponses inadaptées aux questions (Laura répond « oui » à tout). Les troubles du sommeil restent fluctuants. En consultation, Laura ne répond pas aux questions, elle regarde la bouche du thérapeute et peut répéter des mots.

Le jeu symbolique est présent et la communication non verbale de bonne qualité. On ne note pas de retrait relationnel, d’intérêts restreints ou de stéréotypies. La mère commence à pouvoir verbaliser des sentiments ambivalents envers plusieurs membres de la famille (le fils de M., ses beaux-parents, ses propres parents…). Les consultations pédopsychiatriques reprennent régulièrement.

Le mutisme est levé très rapidement pendant les séances. Le langage s’est développé, les phrases construites, le « je » est présent. En parallèle, les sujets élaborés jusqu’alors superficiellement sont repris : la communication intrafamiliale, pathologique dans la lignée paternelle avec pour conséquence des troubles psychiques chez les enfants (Laura et deux de ses cousins sur trois présentant une angoisse de séparation massive). Dans la configuration actuelle, une thérapie familiale n’est pas envisageable pour le couple parental.

Progressivement, cependant, le père de Laura a pu se positionner envers ses parents et sa sœur, protégeant ainsi la dyade mère-enfant. La mère de Laura va, quant à elle, pouvoir commencer l’élaboration de ses difficultés psychiques personnelles et de l’ambivalence de son désir d’un autre enfant.

Elle peut réfléchir à la relation qu’entretenaient ses parents. Elle peut commencer à comprendre le sens de ses angoisses de séparation et de mort à l’adolescence qui ont resurgi à la naissance de Laura. Elle a accepté d’entreprendre un travail psychothérapeutique personnel. Progressivement, Laura commence à parler en présence de personnes proches du couple parental. Elle essaye de maîtriser la relation qu’elle a avec ses parents, se montrant volontiers exigeante et dans la toute-puissance. Les parents ont une réaction adaptée face à ces comportements. La rentrée scolaire s’est bien passée. Après une courte phase d’inhibition, Laura a bien intégré le groupe classe et participe aux activités. Des manifestations anxieuses resteront cependant à surveiller.

Dans cette histoire…

Dans mon expérience, la dépression du post-partum est fréquemment retrouvée dans les

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antécédents d’hyperactivité de l’enfant (1).

Elle peut rendre compte des défaillances de la fonction pare excitation maternelle12. Ce fut le cas de Laura et de sa mère. Dans cette histoire, ni le père ni la famille, pour des raisons diverses et variées ne pouvaient soutenir cette jeune femme primipare. Laura apparut comme un jeune enfant à risque de désorganisation sur un mode psychosomatique (dépression du nourrisson) et psychomoteur (hypertonie ayant valeur d’auto contenance). Difficile de présumer de l’avenir, mais avec notre prise en charge thérapeutique, nous avons bon espoir que Laura ne se présentera pas à l’école élémentaire comme une enfant hyperactive, contredisant ainsi la cohorte inexorable de ses ascendants du côté paternel qui, selon toute vraisemblance descendaient bien sûr tous directement de Néandertal13.

Le pédiatre a-t-il un rôle à jouer dans la prévention de l’hyperactivité ?

Si l’on s’en tient aux définitions de la prévention selon l’OMS14, l’observation de Laura serait de la prévention secondaire c’est-à-dire concernant le soin d’une psychopathologie non encore fixée.

Que peut faire le pédiatre en prévention primaire ?

Certes afficher dans sa salle d’attente les recommandations de l’AFPA (Association française de pédiatrie ambulatoire) concernant les écrans qui reprennent la règle des 3 de Serge Tisseron et vont au-delà. Nous ne les détaillerons pas ici car elles sont maintenant bien connues, nous 12. Les premiers mois après la naissance, la mère protège normalement le jeune nourrisson d’un excès de stimulations préjudiciables. La fonction @ en est un synonyme dans d’autres théories psychanalytiques.

13. Si l’on en croit le Dr X. !...

14. La prévention primaire, c’est l’ensemble des actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie, donc à réduire l’apparition des nouveaux cas. En agissant en amont, cette prévention empêche l’apparition de la maladie. Elle utilise l’éducation et l’information auprès de la population. La prévention secondaire, c’est l’ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie, donc à réduire sa durée d’évolution. Intervient dans le dépistage de toutes les maladies et comprend le début des traitements de la maladie.

La prévention tertiaire c’est l’ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans la population, donc à réduire les invalidités fonctionnelles dues à la maladie. Agit en aval de la maladie afin de limiter ou de diminuer les conséquences de la maladie et d’éviter les rechutes. Dans ce stade de prévention les professionnels s’occupent de la rééducation de la personne et de sa réinsertion professionnelle et sociale.

nous contenterons donc de donner le lien en bas de page15. Bien sûr cela ne dispensera pas d’en reparler dans le fil de sa consultation.

Peut-être le pédiatre peut-il repérer dans sa patientèle les jeunes enfants excitables16/excités donc excitants et proposer aux parents et/ ou aux professionnels des interactions apaisantes ou du moins qui ne renforceraient pas les boucles de l’excitation et de la classique provocation-répression.

Alaric et Mehmedh17 Alaric (2 ans et demi) et Mehmedh (2 ans et 2 mois) sont accueillis dans la section des grands de la crèche de H.B. où je travaille comme pédiatre. Réellement « insupportables », ils sont sur le point de faire craquer l’équipe quand celle-ci me demande de les observer afin de suggérer des pistes ou des aménagements susceptibles de modérer leur agitation et d’améliorer le bien-être du groupe et la tolérance de l’équipe. Être un observateur bienveillant et non interventionniste se révéla difficile pour moi compte tenu du très haut niveau sonore et du pugilat sans cesse renaissant. Alaric joue très souvent avec Mehmet mais rarement longtemps au même jeu, ils abandonnent très vite les voitures et le garage, pour « faire du tam-tam » avec les voitures sur les meubles de cuisine. Je note que le plus souvent Mehmet reprend les comportements d’Alaric (par exemple : renverser les puzzles des enfants du groupe). Plus grand et plus costaud, Alaric se révèle le meneur et, par son cri attire son acolyte qui le rejoint, toutes affaires cessantes, et vient avec lui créer un « point chaud » par exemple pour la fermeture de la barrière, Les interdits des monitrices ne fonctionnent pas et il faut réellement les arrêter, les contenir physiquement ce qui n’est que très transitoirement efficace. Ce qui paraissait une loi bien comprise (par exemple interdit de rentrer dans la cuisine) ne fonctionne plus quand le niveau d’excitation du groupe des grands est maximum ce qui est fréquent. Il est intéressant de 15. Lien vers les recommandations complètes de l’AFPA : http://www.anpaa.asso.fr/lanpaa/actualites/128-relationsjeunes-medias-images-les-conseils-de-lassociation-francaise-de-pediatrie-ambulatoire 16. Il serait intéressant de revenir sur le concept d’excitation très présent dans la théorie psychanalytique et non contredit par les découvertes de la neurobiologie.

17. Prénoms modifiés pour la confidentialité du propos. Pour mémoire : Alaric est le roi des Wisigoths qui prit Rome en 410 après J-C. ; Mehmed II est le sultan ottoman qui prit Constantinople en 1453 après J-C.

noter que le seul moyen de calmer durablement l’agitation et favoriser la concentration d’Alaric et de Mehmed (et partant de tout le groupe) consiste en la proposition d’un temps de lecture et de comptines. Ils y prennent tous deux un plaisir évident. Leur langage peut, un instant, s’affiner : surtout pour Alaric, qui peut commenter les images et s’affirmer tranquillement comme sachant bien ses couleurs, Ces séances de lecture et de chant traduisent bien alors que les enfants sont littéralement tenus, « contenus » par le langage imaginaire et symbolique mais aussi répété et ritualisé et aussi corporellement rassemblés sagement assis en rang sur le tapis. Dans le langage d’Alaric revient très souvent le « il n’est pas content » qui pourrait se comprendre comme une reprise des paroles de l’entourage familial dépassé.

Lorsqu’ils ont bousculé leurs camarades ou dérobé leurs jeux, j’ai proposé qu’ils puissent demander pardon par la parole et non dans le « corps à corps » d’un bisou. J’ai offert de rencontrer les parents de ces deux garçons qui, curieusement ou pas, ont tous quatre un temps de travail important à l’extérieur imposant des amplitudes importantes de présence des deux garçons à la crèche. Pourront-ils se libérer ? Je pense leur indiquer une prise en charge de psychomotricité.

Nous vivons une époque moderne

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Pour une clinique de l’histoire !

D’après Bernard Golse (3), l’hyperactivité de l’enfant (TDAH) est un modèle emblématique voire paradigmatique de la vision que notre monde moderne se donne de la pédopsychiatrie, mais aussi plus généralement de l’enfant et de son développement. Ce modèle est caractérisé par le réductionnisme de la pensée, la simplification des données et la rapidité supposée des réponses thérapeutiques à apporter.

Reprenons rapidement ces points un par un.

Le réductionnisme de la pensée Cela repose sur l’équation suivante très répandue dans le public : un ou plusieurs symptômes (le syndrome) équivalent à un diagnostic et appellent donc un traitement du symptôme qui prétend traiter la maladie en faisant simplement disparaître celui-ci. Les pédiatres entendent régulièrement les termes médicaux que les mères de nourrisson se sont appropriés : « Kevin (2 mois) a

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un RGO »18, 19. De même s’agissant de l’hyperactivité, il nous arrive souvent de recevoir des patients qui viennent avec le diagnostic déjà fait par la famille, l’école ou le Dr Google : Kevin (10 ans) me dit « je suis hyperactif ». Ce mode de fonctionnement est devenu une pseudo-identité contre laquelle il faudra ensuite durement batailler…

S’insurger contre ce glissement séméiologique voire sémiotique n’est pas une posture de dinosaure qui regrette le temps passé où le patient, infériorisé par le discours médical venu d’en haut, délivré « ex cathedra », n’avait certes pas voix au chapitre. Actuellement, la parole du patient est interrompue par le médecin au bout de moins de deux minutes (2). Il me paraît évident par contre que la « mort de la clinique » (encouragée par la suppression de la visite et de la contre-visite dans certains services hospitaliers), la pseudo-solution de la télémédecine à la crise de la démographie médicale vont aggraver le processus de robotisation des diagnostics et donc des soins au profit non du patient mais in fine à celui des firmes d’imagerie médicale, des biotechnologies et des laboratoires pharmaceutiques.

Pour que « la mayonnaise prenne ‘’, il faut que les données cliniques (à numériser) soient simplifiées.

Or chacun peut bien se représenter à quel point le développement psychique du jeune enfant et ses avatars sont des processus dynamiques, complexes et à l’évidence poli factoriels, combinant facteurs endogènes (neurobiologiques, génétiques, cognitifs) et exogènes (écologiques, familiaux, socioculturels, relationnels). Les découvertes récentes de l’épigénétique nous montrent comment l’expression du patrimoine génétique peut être facilitée ou inhibée par l’environnement (rôle des toxiques, pesticides et perturbateurs endocriniens, toxicité du milieu familial, poids de l’histoire transgénérationnelle). Qu’importe, il faut aller au plus vite. Il faut être « synchro », c’est-à-dire recueillir toutes les données possibles à l’instant « t ». Or je proposerais plutôt d’être « raccord », c’est-à-dire sans négliger le recueil 18. Un reflux gastro-œsophagien. Dans la quasi-totalité des cas, il s’agit de simples régurgitations répétitives nécessitant de changer de bavoir et non d’une maladie ni d’une malformation de la jonction œsogastrique appel un traitement médico-chirurgical.

19. Il faudrait quand même se rappeler le résultat d’une étude déjà ancienne : un jour de 1996, 29 % des nourrissons accueillis ce jour-là dans une crèche des Yvelines recevaient du Cisapride (Prepulsid®) - médicament qui a été retiré en 2004 du fait de ses effets secondaires cardiaques potentiels graves -.

Notre société a la mémoire courte ! Les professeurs des écoles de certains secteurs font état de 4 ou 5 enfants par classe sous Ritaline® soit approximativement de 16 à 20 %.

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des symptômes actuels, de s’intéresser aussi et surtout à l’histoire de ces enfants (ici Kevin, dans cette famille-là, les Dupont…) Cette « mise en histoire » appelée de ses vœux par Bernard Golse (3), est ce qu’il nomme la perspective diachronique et s’oppose à une simple analyse synchronique.

Je vais essayer d’illustrer cette opposition qui est aussi une complémentarité. Revenons au titre de cet article : « Nous vivons une époque moderne », si nous disposons d’un dictionnaire électronique français-verlan, en un clic cela donnera « nous vonvi neu poqueé dernemo », d’un dictionnaire de franco-serbe « Zívimo u vremenu moderne » et pour le franco-croate «šívimo u moderno doba », ce qui ne nous avance guère, vous en conviendrez. Je ne prétends pas que la CIM10, le DSM V ou le questionnaire de Conners 3 soient « du serbo-croate » pour le clinicien et son patient.

Je veux simplement dire que cela conduit dans la pratique à quelque chose d’assez pauvre et redondant et qui va entraîner à mon avis, à la fois une perte de temps20 (pour le praticien) et surtout à un excès de diagnostics d’hyperactivité (pour le patient), par le biais du saut déjà décrit du symptôme, via le syndrome, vers la maladie.

D’où probablement le sentiment d’épidémie qui est observé dans les pays anglo-saxons et également en France21. La Ritaline est le médicament principal prescrit aux enfants (à partir de 6 ans), atteints de troubles de l’attention et d’hyperactivité. Il n’est pas sans inconvénients (diminution du sommeil, de l’appétit, effet dépressiogène, doute sur un effet toxicomanogène à l’adolescence). Son effet symptomatique s’épuise au bout de deux ou trois ans de traitement. En France, ce traitement concerne de 3 % à 4 % des garçons et 1 % des filles en âge scolaire, soit de 135 000 à 170 000 enfants.

Aux États-Unis, de 5 % à 10 % des enfants de 9 à 12 ans seraient sous Ritaline.

Si l’on quitte un tant soit peu le schéma médical traditionnel synchronique (signes, diagnostic, traitement), son interrogatoire systématique, voire policier, et ses bilans qui « se doivent d’être complets et réactualisés » pour aller flâner du côté des sciences dites humaines (littérature, histoire, philosophie…), la phrase du titre « Nous 20. Il suffit d’observer, de jouer avec cet enfant et de voir l’état du bureau dix minutes plus tard…

21. Le problème est manifeste lorsque l’on observe la progression des ventes de la Ritaline™ en France. Les chiffres ont été révélés par la société Celtipharm et publiés par le journal Le Parisien du 29 mai 2013. En analysant les ventes de plus de 3 000 pharmacies, Celti pharm a constaté que le nombre de boîtes vendues a augmenté de près de 70 % en cinq ans.

Il est ainsi passé de 283.700 boîtes en mars 2008 à 476. 900 boîtes en mars 2013. Pire, le nombre d’utilisateurs a bondi de 83 % en 5 ans et de 114 % chez les moins de 20 ans.

vivons une époque moderne » nous permet de riches associations et de savoureuses réminiscences. Remontant dans le passé, citons bien sûr Philippe Meyer et ses chroniques matinales sur France-lnter. Mais aussi celui qui l’a inspiré, le méconnu Alexandre Vialatte des chroniques de la Montagne, puis pourquoi pas le grincheux « Neveu de Rameau » ou le sage Montaigne et plus loin encore le cynique Diogène s’insurgeant contre Platon. Nous faisons là parcours diachronique voire anachronique. L’écoute diachronique en clinique, c’est-à-dire la mise en histoire, l’historicisation comme l’explique très bien Bernard Golse (3) est plus qu’utile car famille et enfant vont ainsi « se poser », c’est le cas de le dire et c’est un premier temps thérapeutique. « L’identité est narrative » (Paul Ricœur) mais la diachronie est chronophage… On conviendra qu’elle est plus facile à mettre en œuvre pour le petit enfant et ses parents que pour l’adolescent et l’adulte.

Et que veulent la société hyperactive, les médias donneurs de leçons, l’école dépassée, la famille épuisée mais pourtant acheteuse de jeux électroniques à Kevin (« il n‘y a que cela qui le concentre, Docteur ») ?22 22. Bientôt le jeu électronique sera discipline olympique.

Ce sont des résultats pour Kevin et tout de suite !

(4) Que rentrent donc les données dans l’ordinateur et que sorte enfin de l’imprimante l’ordonnance de Ritaline™. Un neuropédiatre de Lille, peu suspect de connivence avec les psychanalystes, le Dr Vallée, cité par Bernard Golse (3) estime qu’il y a 80 % d’hyperactivité secondaire à un trouble psychopathologique, contre 10 % qui concerneraient un trouble congénital ou acquis du développement cérébral (cerveau lésé) et 10 % véritablement « idiopathiques », correspondant à ce que l’on appelait au siècle dernier « l’instabilité psychomotrice de Dupré », conséquence fixée de la pérennité des boucles interactives pathologiques entre l’enfant et son milieu.

Il n’est pas question de refuser un traitement chimiothérapique symptomatique dans les 20 % sus-décrits, ni même dans les situations préoccupantes de prérupture scolaire et/ou familiale des gros bataillons des patients, ceux que l’on peut voir en consultation pédiatrique, car le travail thérapeutique sur la psychopathologie peut et doit être rendu possible par un certain apaisement des symptômes qui favorisent la meilleure intégration sociale du patient. Le psychostimulant peut alors se révéler un « outil de liberté » temporaire qui délie la parole sans la refermer.

Nous vivons une époque moderne

point de vue

Petite bibliographie 1- Golse B. Hyperactivité de l’enfant et dépression maternelle. Journal de Pédiatrie et de Puériculture - n° 7 - 1996 2- Couturier D., David G., Lecourt D., Sraer J.D., Sureau C. La Mort de la Clinique ? Collection Quadriges, PUF 2009 3- Golse B. Comment devons-nous traiter l’hyperactivité avec déficit de l’attention ? Conférence à l’ESCAP Paris septembre 2003.

4- Lescure Marie-Pierre. Pour une éducation apaisée « même plus peur ‘’ ! Chronique Sociale Lyon octobre 2017.

le pédiatre n° 286 • 2018-3 • 35

les mots du pédiatre

Culotte

Culotte Jean-Jacques Rives, pédiatre, Toulouse, jean-jacques.rives@ wanadoo.fr

À l’origine, la culotte est un vêtement de dessus porté entre la ceinture et les genoux, dans lequel les jambes s’enfilent séparément. Il est possible de parler de paire de culottes, voire de culottes. Elles sont un signe de reconnaissance vestimentaire de la noblesse, qui l’oppose aux sans-culottes. « Celui qui a des culottes dorées est l’ennemi de tous les sans-culottes. » M. Robespierre. (1793) Pour nos petits, après acquisition de la propreté, après les couches-culottes, avec une certaine fierté, vient l’âge de la culotte. Nous avons tous usé nos fonds de culotte sur les bancs de l’école, de la faculté.

L’étymologie est limpide, rattachée, comme culot, à la partie inférieure de quelque chose. Sur nos paillasses : culot de centrifugation sanguin, urinaire etc.

Familièrement le culot désigne aussi le dernier-né d’une fratrie. Le culot contient un résidu, d’où le culottage d’une pipe par les résidus de combustion du tabac. Et encore, proche de l’effronterie, on y va au culot !

Culotte a encore deux acceptions, d’une part l’ivresse : « Oh ! Une culotte encore légère… »

E. Zola, L’assommoir. (1817), d’autre part une perte financière, un échec : Il a pris une culotte !

L’étymon est latin : culus « derrière, fondement ».

Le mot français n’a été considéré comme trivial qu’au XVIIe. Or il s’agit d’un terme populaire relevé dans les graffitis satiriques et les priapées et que l’on retrouve dans toutes les langues romanes.

Cupidon, fils de Vénus et de Mars : Cupido, dieu de l’amour ; l’amour donnerait-il des ailes ?

Je n’entrerai pas ici dans les sens « anatomiques »*, mais on peut relever de très nombreuses expressions dérivées comme cul-de-sac, cul-de-lampe, etc. De même origine : culasse, culée, reculer, acculer, basculer, bousculer et culbuter, etc.

Napoléon, dit-on, portait des culottes de casimir, sans aucun rapport avec la marionnette : simple altération (de la laine fine) de cachemire !

Encore liée, la déculottée, cuisante infligée par les électeurs.

Enfin, oserais-je ?, arrêter de pinailler : sodomie de drosophiles. (San Antonio).

C.Q.F.D. ? * N.B. Ici j’ai entrepris de ne jamais écrire le mot français au sens trivial, laissant à mes éventuels lecteurs un travail lexical à terminer !

« Sans-culottes » est le nom donné, au début de la Révolution française de 1789, par mépris, aux manifestants populaires qui portent des pantalons à rayures et non des culottes, symbole vestimentaire de l’aristocratie d’Ancien Régime.

36 • le pédiatre n° 286 • 2018-3

lu, vu, entendu

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur …Le cycle de la vie ?

Une sélection sur le cycle de la vie. Un thème qui m’est cher et que je propose souvent aux parents désarmés et inquiets devant un enfant qui les questionne sur la mort. Comprendre que l’on est de passage, qu’il y a eu un avant et qu’il y aura un après nous, c’est souvent un peu difficile, un peu anxiogène et en tout cas toujours teinté de gravité. Alors, autant aborder cela avec poésie, humour, délicatesse histoire d’y mettre un peu de légèreté.

Je dédie cette sélection à mon cousin Pierre, mon cousin différent dont les repères temporels étaient les fêtes familiales : il allait de Noël à Pâques, de Pâques à la Toussaint, d’anniversaire en communion, et quand au milieu de cet enchaînement la famille se rassemblait pour un triste événement il nous rappelait à tous que bientôt reviendrait du bonheur à partager.

& Pour tous PETITE POUSSE Didier Lévy, Fred Bénaglia Sarbacane

qui grandira ailleurs. Le cycle de la vie sous l’angle du végétal… les illustrations naturalistes d’Anne Crausaz sont merveilleuses et subliment la poésie et la douceur du texte.

Où il est question de complicité entre une grandmère et sa petite fille, question de transmission et d’histoires qui font grandir les enfants autant que le calcium et les vitamines. Un texte profondément délicat et touchant, une pépite.

IL ÉTAIT UN ARBRE

Émilie Vast MéMo

LE PÉPÉ DE MON PÉPÉ Noël Carlain, Ronan Badel L’élan Vert

Nathan, petit bonhomme futé haut comme trois pommes, interroge son grand-père : dis pépé est ce que tu as eu un pépé ? Oui bien sûr, le mien était le plus fort du monde… Et son pépé ? … et ainsi de pépé en pépé nous remontons l’histoire jusqu’au pépé préhistorique. Mais Nathan a encore une question… Un texte plein d’humour et de fraîcheur, les dessins rappellent un peu le style de Sempé. Une belle manière de comprendre que l’on est de passage.

J’AI GRANDI ICI Anne Crausaz MéMo

L’histoire d’une petite graine qui devient un bel arbre, qui traverse les saisons, résiste à l’orage, accueille les oiseaux,… et laisse échapper une nouvelle petite graine

Anne Mahé-Guibert, Pédiatre, Toulouse, anne.mahe-guibert@ wanadoo.fr

poétique, délicat.

Un format plus haut que large pour ce bel album aux illustrations naturalistes si chères à Émilie Vast. Des verbes à l’infinitif pour le texte, des plantes et des animaux dans les images, un lien subtil et indirect aux humains qui suivent le même cycle que celui de la nature. C’est fin,

BIENTÔT Henri Meunier Rouergue

Un événement succède à l’autre tout comme un jour succède à l’autre dans une ronde infinie : « Après la nuit, toujours le jour. C’est une histoire qui tourne rond c’est sûr. Le reste n’est fait que de surprises… ». Introduire la rupture du cycle sous forme de surprise est une belle idée, une belle ouverture.

Les illustrations sont faites de couleurs très vives, c’est tonique.

le pédiatre n° 285 • 2018-2 • 37

lu, vu, entendu

Culotte

TROIS JOURS EN PLUS Rémi Courgeon Mango Jeunesse

Une histoire de grandpère et de petit-fils, une histoire de transmission, transmission d’histoires et de l’art de jardiner… un relais qui se passe avec sérénité et philosophie. Une belle réflexion sur la vieillesse et le cycle de la vie, riche des belles illustrations colorées et des personnages drôles et expressifs de Rémi Courgeon.

PETITE PLUME ET GRAND CHEF Fabien Soret L’atelier du poisson soluble De petite plume à grand chef, de l’enfance à la vieillesse, le parcours de vie d’un Indien du Tennessee. Beaucoup d’humour, un texte très construit au vocabulaire choisi, des illustrations tendres et drôles aux crayons de couleurs.

L’ARBRE GÉNÉREUX,

Shel Silverstein École des loisirs

Le récit de la complicité entre un enfant et un arbre. L’enfant grandit et l’arbre l’accompagne, le soutient dans chaque grande étape de la vie.

C’est très original et touchant, le dessin au crayon est minimaliste et sobre.

C’EST COMME ÇA

Paloma Valdivia La joie de lire

Un texte audacieux et délicat à la fois qui parle du mystère de nos origines et de l’inconnu de l’après, de la tristesse de se quitter et du bonheur de s’accueillir, et surtout de la saveur de l’instant présent… De belles illustrations naïves, colorées, qui donnent une touche de légèreté à ce texte philosophique, profond et pas du tout plombé.

38 • le pédiatre n° 286 • 2018-6

MOI J’ATTENDS Davide Cali, Serge Bloch Sarbacane

Notre vie est faite d’attentes des plus légères aux plus profondes. Ce texte est un bijou, un regard profond et émouvant sur notre humanité, sur le déroulement d’une vie, ses petites joies et ses grands bonheurs, ses petites peines et ses grandes douleurs, le fil conducteur est l’attente : attendre de grandir, attendre les vacances, attendre de la revoir… le fil conducteur est aussi ce cordonnet rouge que l’on retrouve de page en page dans les dessins très épurés de Serge Bloch.

MON TOUTPETIT Germano Zullo, Albertine La joie de Lire

Le livre s’ouvre sur une maman très grande, un peu à la Fernand Léger. Puis apparaît un tout-petit dans ses mains, elle le porte et lui parle de page en page, des mots simples et un sens à la fois profond et évident « te voici » « je t’attendais »… « je t’aime »… L’enfant grandit, grandit et sa maman, elle, devient toute petite…

Les illustrations sont des dessins en noir et blanc, en accord avec le texte… une épure.

LITTLE TREE Katsumi Komagata Les trois Ourses

Un livre d’artiste au budget plus élevé que la moyenne des albums jeunesse. Un livre animé autant pour les grands que pour les petits. Une petite graine apparaît pousse et se transforme en un bel arbre qui se déploie de page en page au milieu de l’illustration grâce à un ingénieux pliage. Quand l’arbre meurt… une petite graine… ailleurs… Une esthétique rare et une immense poésie dans cet ouvrage.

L’AMOUR QU’ON PORTE

LE LONG VOYAGE DE PIRIKA

Jo Hoestlandt Milan

Noriko Ochi, Toshiki Sawada Rue du Monde

Quand il était enfant, le narrateur affectionnait les promenades en forêt avec son père, et quand il était fatigué, ce dernier le portait. L’enfant a grandi et les parents ont vieilli mais père et fils aiment toujours autant se balader en forêt et partager une belle complicité, et quand la fatigue survient c’est au tour du fils de porter son père.

Culotte

lu, vu, entendu

Pirika est une belle femelle saumon qui, après un long voyage dans les océans, remonte la rivière et retrouve les lieux de sa naissance pour mettre, à son tour, des milliers de saumoneaux au monde… le cycle de la vie version aquatique !

Retrouvez toutes les rubriques de « Docteur, vous n’auriez pas un livre sur ? » dans www.mpedia.fr Composez : http://www.mpedia.fr/theme-324-coin-lecture.html Le coin lecture du Dr Mahé Guibert

Quels livres… (30) 3-6 ans : Quels livres choisir ? Le vent… Le divorce… La généalogie… Les doudous…

Les colères… L’adoption… L’école… Beaux livres… L’oisiveté… Événements de janvier 2015…

Les tout-petits… J’aime pas la soupe… Les monstres… Les vacances… Le corps… Les émotions…

Le déménagement… Les secrets… La prison... Les violences en milieu scolaire...

Docteur vous n’auriez pas un imagier ? Comment on fait les bébés ? Les pourquoi ?

Les lunettes... Livres de cuisine pour enfants... Les albums sans texte... La nuit... Le coucher...

Les éditions du Ricochet.

le pédiatre n° 286 • 2018-3 • 39

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Promiscuité ou voyage en zone d’endémie ?

Ne rapportez pas la méningite dans vos bagages !

® Vaccin méningococcique conjugué des groupes A, C, W135 et Y

Nimenrix® doit être utilisé selon les recommandations officielles(1) Le Haut Conseil de la santé publique(2) rappelle la liste des personnes qui relèvent d’une vaccination par un vaccin quadrivalent méningococcique A, C, Y, W135

Population recommandée, non remboursable :

Les personnels des laboratoires de recherche travaillant spécifiquement sur le méningocoque ; Les sujets exposés transitoirement aux méningocoques A, Y ou W135 : - du fait d’un contact avec un cas d’infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, Y, ou W135 (la vaccination doit alors être réalisée au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’hospitalisation du cas index) ; - ou se rendant au pèlerinage de La Mecque (Hadj ou Umrah) ou dans une zone d’endémie à méningocoque A, Y ou W135 notamment la ceinture de la méningite en Afrique subsaharienne dans les conditions suivantes : au moment de la saison sèche ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, avec un contact étroit et prolongé avec la population locale.

La vaccination doit être réalisée au moins 10 jours avant le départ.

Population recommandée, remboursable à 65% par la Sécurité sociale, à partir de 12 mois :

Les sujets devant pouvoir bénéficier d’une protection durable et étendue vis-à-vis d’un nombre élargi de sérogroupes de méningocoque : - les personnes porteuses d’un déficit en fraction terminale du complément ou qui reçoivent un traitement anti-C5A ; - celles qui sont porteuses d’un déficit en properdine ; - ou celles ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle ; - les sujets ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Pour cette population, le HCSP recommande qu’une vaccination de rappel tétravalente ACWY conjuguée soit effectuée tous les 5 ans (3).

Pour accéder aux mentions légales du médicament, suivez ce lien : http://base-donnees-publique.medicament.gouv.fr ou flashez ce code (1). Résumé des Caractéristiques du Produit Nimerix® (2). Avis du Haut Conseil de la Santé Publique, relatif à l’utilisation du vaccin méningococcique tétravalent conjugué A, C, Y, W135 NIMENRIX® et à la place respective des vaccins méningococciques tétravalents conjugués et non conjugués. 12 juillet 2012.

(3). Haut Conseil de la Santé Publique. Avis relatif à la vaccination antiméningococcique C. 9 décembre 2016.

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Nimenrix® est indiqué dans l’immunisation active des sujets à partir de 6 semaines contre les maladies méningococciques invasives dues aux Neisseria meningitidis des groupes A, C, W135 et Y(1)