L’enfant est partout, le pédiatre doit y être

DOSSIER SPÉCIAL TROUBLES DES APPRENTISSAGES Parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages : un guide coordonné et publié par la HAS.

CAHIER FMC

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N° 284 \ Bimestriel \ Tome LII \ 2018-1 \ janvier-février

17/07/64269668/PM/002 - VACC-1215163-0000 - Septembre 2017

Les allergies alimentaires de l’enfant – Partie II.

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Le Lactobacillus rhamnosus GG est l’un des probiotiques les plus documentés, ce qui lui vaut d’être recommandé en grade 1, A par la Société Pédiatrique de Gastroentérologie Pédiatrique (ESPGHAN) dans le traitement de la gastro-entérite infantile, en complément de la réhydratation orale (1). L’utilisation de Lactobacillus rhamnosus GG doit être envisagée en association avec la réhydratation orale dans la prise en charge de la gastroentérite aiguë de l’enfant. (1) Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Ped Gastroenterol Nutr 2014 ; 59(1): 132-52.

LABORATOIRES CRINEX - 3, rue de Gentilly - BP 337 - 92541 Montrouge Cedex Tél. : 01 42 53 77 09 - info@crinex.fr

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26/03/2018 11:04 16:50 23/03/2018

Revue de l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, du Syndicat National des Pédiatres Français et des Associations de Formation Continue en Pédiatrie

SOMMAIRE N° 284/ Année 2018-1 / janvier-février / TOME LII

Association Française de Pédiatrie Ambulatoire 54 rue Léon Desoyer 78100 Saint-Germain en Laye

DOSSIER SPÉCIAL TROUBLES DES APPRENTISSAGES

Société le pédiatre, Sarl de presse 24 rue Volta - 92800 Puteaux

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Troubles des apprentissages Sylvie Hubinois

Directeur de la publication Rédacteur en chef revue Docteur Brigitte Virey bvirey@wanadoo.fr Rédacteur en chef cahier FMC Docteur Liliane Cret lilianecret@wanadoo.fr

5

Troubles du langage et des apprentissages : un parcours de santé coordonné publié par la Haute autorité de santé Catherine Billard

8

Enfin un guide pour améliorer les parcours de santé des enfants Dys ! Christine Auché-Le Magny, Nathalie Groh

Comité de rédaction Docteur Gérard Beley gerardbeley@infonie.fr Docteur Liliane Cret lilianecret@wanadoo.fr Docteur Véronique Desvignes veronique.desvignes@hotmail.fr Docteur Rémi Gatard remi.gatard@wanadoo.fr Docteur Fabienne Kochert fabienne/kochert@wanadoo.fr Docteur Anne Mahé-Guibert anne.mahe-guibert@wanadoo.fr Docteur Jean-Michel Muller jean-michel.muller11@wanadoo.fr Comité de surveillance Docteur Michel Navel Docteur Brigitte Virey Rédactrice Docteur Sylvie Sargueil Sargueilsylvie@gmail.com Secrétaire de rédaction Bernard Mabille bmabille@grafficus.fr Éditeur Sarl le pédiatre Gérant : Docteur Fabienne Cahn-Sellem dct.cahn@free.fr Maquette et impression – Routage Vassel Graphique Bd des Droits de l’Homme - BP 58 69672 Bron cedex info@vasselgraphique.com Commission paritaire CPPAP n° 1118T81556 ISSN - 0397-9180

RÉDACTION le pédiatre Tél. 06 09 14 00 78

ABONNEMENT Secrétariat administratif de l’AFPA Emmanuèle Grassin 15, rue Maurice Berteaux - 33400 Talence Prix du numéro : 25 € Abonnement annuel TTC 6 numéros : Revue & Cahier de formation – France : 120 € – Étranger : 140 € – Pédiatres adhérents de l’AFPA : 90 €

10 Rôle du médecin de l’enfant intervenant dans le premier niveau de recours aux soins HAS 15

Trouble du développement du langage et des apprentissages : des critères pour décider des interventions Catherine Billard, Anne Mirassou, Monique Touzin, Thiébaut-Noël Willig,

21

Le repérage précoce des troubles du spectre autistique (TSA) : 18 mois, un âge clé Michel Gilot

15E JOURNÉES D’AUTOMNE DE PÉRINATALOGIE – AFPA – NANTES – 18 NOVEMBRES 2017 II-IV

Symposium dermatite atopique Sébastien Barbarot, Jean-Marc Chavigny

MISE AU POINT 26

Adjuvants et vaccins François Vié le Sage,

LES MOTS DU PÉDIATRE 28

Là ou pas là ? Jean-Jacques Rives

REGARDS CROISÉS SUR NOS LECTURES 29

L’invasion des grains d’avoine Hommage à Jacques Robert Jacques Langue

LU, VU, ENTENDU 32

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur… l’Afrique Anne Mahé-Guibert

CAHIER FMC

Les allergies alimentaires de l’enfant – Partie II Salima Atmani-Henry, Sylvie-Anne André-Gomez, Florence Villard-Truc

Nouveau carnet de santé de l’enfant – Communiqué de presse Le ministère des Solidarités et de la Santé publie les nouveaux modèles du carnet et des certificats de santé de l’enfant. Ils entrent en vigueur le 1er avril 2018. Ils ont été mis à jour sur la base des recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), afin de tenir compte des avancées scientifiques et des attentes des professionnels de santé et des familles : http://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/ presse/communiques-de-presse/article/ nouveau-carnet-de-sante-de-l-enfant

Annonceurs : Laboratoire Crinex, Laboratoire Laudavie, MSD Vaccins, Laboratoire Gallia

Erratum 1. le pédiatre n° 283 • 2017-6. Alain Bocquet, Sandra Brancato. Les laits de croissance proposés en France ; pages 26 à 30. Page 29, 1re colonne, lignes 13 à 17. Il faut lire : Cependant, les jeunes enfants consomment davantage de LC (+ 8 %), et moins de LV (– 6%), mais l’apport lacté est encore le LV chez 34 % des enfants de moins de 1 an et chez 64 % des moins enfants de 2 ans.

Dossier spécial troubles des apprentissages

Troubles des apprentissages L’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) est partie prenante du groupe d’experts de la Haute Autorité de Santé et engagée dans l’accompagnement des enfants et des familles concernés

Sylvie Hubinois, Présidente Pour le groupe troubles scolaires de l’Afpa : Jean-Paul Blanc(1), Patricia Lubelski(2)*, Anne Piollet(3)*, Sophie Radi(4)*, Thiébaut-Noël Willig(5)* (1) 39 Boulevard de la Palle, 42100 Saint-Étienne (2) 56 Boulevard du Maréchal Foch, 91370 Verrières-le-Buisson (3) 20 Avenue de Royat, 63400 Chamalières (4) 14 route d’Houppeville, 76130 Mont-Saint-Aignan et Équipe d’accompagnement et de diagnostic du développement de l’enfant (Equaddev), niveau II (5) Clinique Ambroise Paré, Groupe ELSAN, 387 route de Saint Simon, 31082 Toulouse Cedex 01 et coordonnateur médical de la branche trouble des apprentissages pour le réseau Ptitmip, 330 avenue de Grande Bretagne, 31059 Toulouse * Ont participé en tant qu’experts au groupe de travail de la HAS sur le parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages

Le pédiatre, un rôle central dans le dépistage et le parcours de santé coordonné Dans une classe, en moyenne, 2 à 4 élèves ont besoin d’un suivi pour un trouble spécifique de langage ou d’apprentissage. Aujourd’hui, trop d’enfants sont orientés directement vers des rééducateurs (orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, orthoptistes…), vers des psychologues ou des structures de soins, sans une évaluation médicale préalable. L’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) a participé à l’élaboration du parcours de santé pour les enfants présentant un trouble spécifique du langage et des apprentissages, grâce à la présence au sein du groupe de travail de la Haute Autorité de Santé, de quatre pédiatres experts dans ce domaine. Les recommandations qui viennent d’être publiées confirment la nécessité d’une évaluation par un spécialiste de la santé et du développement de l’enfant pour confirmer le trouble repéré, pour préciser le diagnostic, définir les besoins de rééducation, rédiger la prescription nécessaire à la prise en charge et coordonner les soins. La première étape du parcours de santé s’appuie, à partir du dépistage réalisé, sur la mise en œuvre d’une approche pédagogique différenciée En effet, beaucoup d’enfants ne relèvent pas à ce stade de soins rééducatifs. Quand l’alerte est donnée suffisamment tôt, aux âges auxquels les acquisitions notamment pour la lecture et le calcul doivent s’effectuer, une approche pédagogique sous la forme d’un entraînement intensif en petit groupe d’enfants à besoin similaire, adaptée aux objectifs et assortie d’une évaluation, peut permettre à la majorité des enfants de rejoindre la dynamique habituelle d’apprentissage du langage écrit et du calcul. Cette prévention secondaire des troubles peut se faire à l’école, avec des projets qui ont déjà fait leurs preuves (Grenoble, Paris), et pour lesquels le ministère de l’Éducation nationale engage une réflexion au niveau national.

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Le pédiatre libéral a un rôle essentiel dans le parcours de santé aussi bien dans le premier niveau de recours que le second niveau de recours Le premier niveau de recours concerne le dépistage et le diagnostic des troubles du développement et des apprentissages, notamment dans les troubles de développement du langage oral, dans les troubles du geste ou de l’attention ainsi que dans les apprentissages (langage écrit, calcul). Le pédiatre peut ainsi réaliser le dépistage dans sa patientèle à l’occasion des examens imposés aux âges clé du développement. Ce rôle de premier recours n’est pas restreint au pédiatre, et peut évidemment être assumé par le médecin généraliste. Cependant, dans une réflexion de fond sur l’organisation des soins en fonction des territoires, une collaboration entre médecins généralistes et pédiatres serait pertinente et permettrait, dans un partage de tâches bien compris, au médecin généraliste d’adresser au pédiatre, formé sur les troubles du développement et des apprentissages, les enfants pour ce dépistage. Le médecin de premier recours a également un rôle à jouer dans la coordination du diagnostic et du suivi des situations simples, en lien avec les professionnels paramédicaux. À partir du dépistage réalisé, il prescrit le bilan d’investigation (confié à l’orthophoniste, au psychomotricien, l’ergothérapeute,…), et pourra ainsi être partenaire du rééducateur dans le suivi, notamment dans les situations d’un trouble unique. Le suivi à 6 mois ou à 12 mois après début de la rééducation pourra à nouveau s’appuyer sur les outils de dépistage afin de confirmer la bonne dynamique de progrès. En revanche, dans des situations plus complexes où l’alerte oriente vers la présence de plusieurs troubles, ou dans le cas d’une évolution défavorable malgré une rééducation bien conduite, le médecin de premier recours pourra adresser vers un médecin de second recours adossé à une équipe pluridisciplinaire.

Dans le second niveau de recours, la Haute autorité de santé et son groupe d’experts ont confirmé la nécessité de s’appuyer sur un médecin bénéficiant d’une formation spécialisée sur les troubles du développement du langage et des apprentissages, avec utilisation d’outils normés, reposant sur une base neuro cognitive. Ce second niveau de recours doit également comporter un partenariat avec une équipe pluridisciplinaire se référant aux mêmes bases neuro cognitives, avec les mêmes règles concernant les outils utilisés. Différents modes d’organisation sont donc possibles, traduisant bien la diversité sur le territoire national des dispositifs qui ont pu se mettre en place. Dans le domaine libéral, en France, 105 pédiatres libéraux pratiquent cette activité de second recours, à la disposition des familles et des autres professionnels, pour un travail en réseau sur leur territoire, en collaboration avec les médecins généralistes, les pédopsychiatres, les médecins de PMI et scolaires, et les pédiatres de premier recours. Un annuaire professionnel a été édité en 2017 par l’AFPA. Parmi les autres modes d’organisation : les réseaux Dys ; les centres de compétences (structure de second recours), basés sur un dispositif hospitalier, sur un centre de rééducation fonctionnelle, dans le domaine médico-social. Mais toutes ces structures doivent s’appuyer sur le référentiel proposé par la Haute autorité de santé, et dont les agences régionales de santé auront la responsabilité d’en contrôler le respect. Les réseaux libéraux formalisés ou informels peuvent également répondre à ce cahier des charges, afin de permettre un accès équitable aux enfants dans des délais corrects. Un travail en réseau Un travail en réseau associant autour de l’enfant et de sa famille : le pédiatre, le médecin généraliste, le pédopsychiatre (qui reste indispensable notamment dans la réflexion sur une psychopathologie sous-jacente), les rééducateurs orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, orthoptistes, et les psychologues, en lien également avec les médecins de la protection maternelle infantile, et les équipes de l’Éducation nationale (enseignants, médecins, infirmières, conseillers d’orientation pédagogique). Les pédiatres libéraux engagés dans la formation des internes DES de pédiatrie Les pédiatres maîtres de stage universitaires en pédiatrie ambulatoire (250 pédiatres formés) qui reçoivent un interne DES à leur cabinet (85 ce

semestre) leur apportent un enseignement pratique sur l’enfant et son développement, en complément des formations universitaires : un atout essentiel dans la formation sur les troubles du développement et des apprentissages de l’enfant. L’AFPA s’engage dans la mise en œuvre des recommandations du groupe d’experts de la HAS ––En soutenant la création des nouveaux outils par le Dr Catherine Billard et son équipe (Monique Touzin, Anne Mirassou) : la BMTa et la BMTi1. ––En développant un programme de recherche sur la place de ces nouveaux outils en lien avec les ARS et les URPS. ––En organisant la formation à ces nouveaux outils pour les pédiatres et des médecins de premier et de second recours.

Troubles des apprentissages

Dossier spécial troubles des apprentissages

Une montée en compétences dans les troubles du développement et des apprentissages Le pédiatre libéral veut monter en compétences dans les troubles du langage et des apprentissages. Sur l’étude de l’AFPA2 (figure 1, page 4) : à 5 ans, la possibilité de l’accès à un pédiatre spécialisé dans les troubles du développement et des apprentissages ans se renforcera dans les différentes régions. La formation des pédiatres, aussi bien sur le développement de l’enfant, sur les troubles de développement du langage et de la motricité, ou sur les troubles spécifiques des apprentissages s’appuie sur des séminaires de formation organisés par l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, avec le soutien d’experts, permettant aux pédiatres libéraux d’acquérir et d’approfondir les examens spécifiques aux âges clés de l’enfant, de savoir utiliser les outils spécifiques d’évaluation, et de maîtriser les indications de prise en charge en fonction des situations. Depuis 20 ans, plus de 1 600 médecins ont ainsi bénéficié de formations organisées par l’AFPA sur ces différents thèmes, certains d’entre eux ayant approfondi leurs pratiques par plusieurs formations. De nombreux pédiatres libéraux ont 1. Ndlr. La batterie EDA est remplacée par la BMT « Batterie Modulable de Tests » (Dr C. Billard, A. Mirassou, M. Touzin). La BMT-a est un outil de dépistage, la BMT-i est un outil informatisé : tous deux ont fait l’objet d’une validation rigoureuse de la maternelle à la classe de 5e (à paraître à l’automne 2018). 2. Bilan Troubles spécifiques des apprentissages et troubles scolaires : 1997-2017 et après ? T.N. Willig, J.-P. Blanc, R. Assathiany. Communication au 24e congrès national de pédiatrie ambulatoire, Afpa, Lille 23-25 juin 2017, séance plénière 1.

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Dossier spécial troubles des apprentissages

Troubles des apprentissages

également acquis une expertise supplémentaire dans le cadre de diplômes universitaires. L’AFPA propose ainsi, en 2018, dans le cadre de l’ANDPC, au niveau national et en régions, des séminaires de formation sur le développement et les apprentissages de l’enfant, avec des confrontations de pratiques cliniques, des exposés d’experts sur le sujet, avec évaluation d’impact.

––Sur les examens systématiques de l’enfant à 9, 24 et 36 mois et à 4, 5 et 6 ans, ––Sur les troubles de langage oral, les troubles de langage écrit, le TDA/H, la déficience intellectuelle, les troubles du spectre de l’autisme et les troubles praxiques. ––Sur l’utilisation des nouveaux outils à disposition du pédiatre.

Figure 1 – Situation des pédiatres libéraux sur leur niveau de formation et d’exercice dans les troubles Dys en 2016 et cinq ans plus tard

Enquête 2016 en lien avec le groupe de travail HAS. 4 vagues de mailing en Survey Monkey auprès des adhérents de l’AFPA. 1 549 sondés en septembre 2016. 486 réponses : 31 % de réponses. Thèmes abordés : niveau de soins actuel et dans 5 ans, obstacle à l’exercice, formations suivies, souhaits de formation, démographie. Transferts de niveaux et besoins de formation /439 réponses - Base > Niveau 1 : + 80/+ 68 % - Base > Niveau 2 : + 21/ + 18 % - Niveau 1 > Niveau 2 : + 110/+ 41 % - Niveau 2 > Niveau 3 : + 9/+ 11 %. 47 % des pédiatres souhaitent changer de niveau de pratique dans les 5 ans Extrait de T.-N. Willig, J.-P. Blanc, R. Assathiany et Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, Le pédiatre libéral dans le parcours de soins des enfants présentant des troubles « Dys », Archives de Pédiatrie, 2017, 24 (11) : 1088-1095 Copyright © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Dossier spécial troubles des apprentissages

Troubles du langage et des apprentissages : un parcours de santé coordonné publié par la Haute autorité de santé Le docteur Catherine Billard, neuropédiatre, a dans un premier temps exercé au CHU de Tours, fondant notamment la première classe spécialisée pour enfants dysphasiques. Elle est à l’origine du centre de référence des troubles du langage et des apprentissages du CHU Kremlin Bicêtre, dans ses différentes fonctions : recherche clinique, enseignement (diplôme d’université), et soins. Son équipe et elle ont successivement créé trois générations d’outils d’évaluation pour les médecins, leur permettant d’évaluer de façon objective et reproductible les compétences des enfants. La BREV (Batterie clinique rapide d’évaluation des fonctions cognitives chez les enfants d’âge scolaire et préscolaire) a été le premier « marteau à réflexes » du développement cognitif, en 2002 (1). La seconde génération d’outils a apporté une révolution dans la capacité d’analyser de façon modulaire les fonctions verbales et non verbales de l’enfant, ainsi que ses apprentissages, à partir de 2012 : l’EDA (2) : outil adopté par plusieurs centaines de médecins de PMI, médecins scolaires, pédiatres et généralistes. En 2018, la BMT sera proposée aux professionnels avec une extension de la grande section de maternelle à la classe de 5e, une redéfinition complète de l’outil, et une déclinaison en différentes versions en fonction des besoins du médecin (sur support informatique – tablette –, ou version papier limitée aux apprentissages). Nous vous proposerons dans une prochaine édition du pédiatre deux articles consacrés à ce nouvel outil. Enfin, son engagement en direction des stratégies de prévention secondaire des troubles au travers d’une pédagogie différenciée, sa réflexion sur l’organisation des soins en différents niveaux ont été à l’origine des travaux du groupe d’experts rassemblés par la HAS. L’Association française de pédiatrie ambulatoire a pu ainsi bénéficier, depuis 20 ans, de son aide et de son soutien régulier, permettant aux pédiatres libéraux de s’investir dans ce rôle central du pédiatre au côté des enfants.

De qui parle-t-on ? Étape indispensable pour mieux comprendre un sujet dont on parle beaucoup mais dont la représentation de chacun n’est pas forcément très claire : les recommandations de la HAS concernent les enfants souffrant de troubles spécifiques du langage et des apprentissages. Ces enfants souffrent d’un trouble neurodéveloppemental altérant durablement et spécifiquement le développement d’un apprentissage ou d’une fonction cognitive. C’est la définition des classifications internationales et ce qu’on appelle communément en France les enfants « Dys » (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dyspraxie…) Quelques exemples de la vraie vie Pour vous éclairer Il peut s’agir de Pierre en CE2 qui lit et orthographie difficilement, très lentement, avec de nombreuses erreurs et ce, depuis son CP (altération durable du langage écrit) alors qu’il entend et voit bien, qu’il est intelligent, ne souffre pas d’une pathologie psychiatrique (trouble du spectre

de l’autisme…), ni d’une maladie neurologique acquise (épilepsie…). Mais il peut aussi s’agir de Chloé en CE2 dont l’écriture est illisible depuis toujours, avec des difficultés majeures pour coordonner ses gestes, se repérer dans l’espace, et qui cumule un trouble sévère touchant l’apprentissage du nombre et du calcul.

Catherine Billard, Neuropédiatre, Association Arta, contact@arta.fr catherine billard @ gmail.com

Que doit-on retenir de ces enfants ? Des points communs, une grande diversité, des conséquences évitables. Ils ont des points communs qui soulignent leurs particularités et leurs besoins spécifiques : – 1er point commun : un domaine altéré les met à mal à l’école et à la maison et contraste avec des talents conservés dans d’autres domaines. – 2e point commun : ces troubles existent dans chaque école. Et même si aucune cause évidente ne semble les expliquer, rien n’autorise à remettre en cause les enfants et leurs parents : il faut aider ces enfants. – 3e point commun : des conséquences néfastes qui peuvent être évitées avec la prise en charge : c’est l'avenir personnel, scolaire et social de ces enfants qui est en jeu.

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Troubles du langage et des apprentissages

Dossier spécial troubles des apprentissages

Après les points communs, leur diversité. Chacun de ces enfants est un individu unique. ––Unique par le type d’apprentissage ou fonction altéré (la lecture, le calcul, le langage oral, la coordination du geste ou la connaissance de l’espace). ––Unique par la sévérité de son trouble : parfois modérée, mais un trouble modéré peut beaucoup faire souffrir un enfant qui ne comprend pas ce qui lui arrive ; ailleurs sévère : en 2018 il existe encore des enfants non-lecteurs dans les écoles à 10 ans et plus. ––Unique par l’environnement dans lequel l’enfant vit : plus ou moins précaire – précarité qui n’en est pas la cause mais un facteur aggravant – ––Unique, enfin, selon la façon dont il vit son trouble. Remettre le problème de ces quelque 8 % de nos enfants dans son contexte historique On en parle depuis longtemps. ––En 2000 : en France, le plan langage les a sortis de l’ombre. Une idée confinant au génie car menée main dans la main par un représentant du ministère de l’Éducation nationale (Jean-Charles Ringard) et une représentante du ministère de la Santé (Florence Veber), plan qui n’a pas pu aller jusqu’au terme de la démarche. ––En 2007 : une expertise Inserm a fait le point sur les bases scientifiques de ces troubles (3) ––En 2013 : la Commission nationale de la naissance et de la santé de l’enfance et de l’adolescence a rendu ses recommandations sur le parcours de soins (4). ––Enfin, les récents travaux du Conseil national d’évaluation du système scolaire donnent les grandes lignes sur les difficultés d’apprentissage de la lecture et du calcul (5) (6). La situation a évolué, c’est indéniable mais tout ce qui pourrait être résolu ne l’est pas. L’échec scolaire s’aggrave, les difficultés sont de plus en plus sévères et touchent particulièrement les enfants les plus fragiles. Les demandes de soins et d’évaluations pluridisciplinaires ne correspondent pas aux besoins avec une inégalité croissante dans leur accès. Ceci donne toute son importance à ces recommandations de la HAS sur le parcours de soins : la mise en pratique d’un programme transversal, coordonné, qui va de l’intervention pédagogique jusqu’aux soins par étapes selon la sévérité du trouble et son évolution. Avec un objectif : répondre aux besoins de chaque enfant. Le parcours de soins intervient une fois admise la nécessité d’interventions pédagogiques préventives destinées à résoudre à l’école ce qui peut y

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être résolu. C’est l’esprit de l’évolution de la politique actuelle de l’Éducation nationale, c’est ce qui est fait de longue date dans d’autres pays, mais aussi en France par des expériences innovantes (7,8). À chaque étape de ce parcours de soins, la coordination école/aides aux devoirs/soins centrés autour de l’enfant et de sa famille est une condition sine qua non de son efficacité. Le parcours de soins a un objectif, une obligation, deux règles L’objectif est de rouver la réponse adaptée aux besoins de chaque enfant/famille selon le type de trouble, sa sévérité et son évolution. Il s’agit d’une organisation par niveaux : de 1 (le plus simple) à 3 (le plus complexe), pour répondre aux besoins de l’enfant, lui expliquer, à lui et à sa famille, la situation et le projet mis en œuvre. C’est sur cet objectif et cette organisation que les différents professionnels doivent se concerter. L’obligation est de répondre aux besoins de chaque territoire et de chaque population. Une phrase courte pour expliquer un vaste programme. Les deux règles tiennent au fait qu’il s’agit d’un parcours par étapes allant du plus simple au plus compliqué : la première règle est d’évaluer rigoureusement les effets de chaque étape afin d’adapter le projet à l’évolution objective du trouble ; la seconde est l’importance d’un esprit collectif et d’un lien de confiance entre les différents niveaux et les différents professionnels afin de se soutenir et s’enrichir mutuellement. Les trois niveaux sont basés sur l’examen de l’enfant et l’analyse de ses besoins Pour la majorité des enfants, il s’agit de soins de proximité de niveau 1, si la réponse pédagogique à l’école ou à la maison n’a pas donné les résultats espérés. Ils concernent le médecin traitant et le rééducateur libéraux/institutionnels. Les documents de la HAS en détaillent les modalités. Pour souligner quelques points ––Valoriser la prescription pertinente des bilans, demandés par le médecin, au rééducateur spécialisé dans le trouble. L’examen objectif de première intention est essentiel pour éliminer les diagnostics différentiels (surdité…) et définir les bilans indispensables. Nous autres médecins avons peu été formés à cet examen clinique des

apprentissages. Il existe pourtant des outils normés, adaptés à la pratique du médecin de premier recours, et nous devons les utiliser. C’est aussi valoriser le travail des rééducateurs que leur adresser les enfants qui ont besoin d’eux, au moment où ils en ont besoin. Ensuite, le rééducateur approprié sera le pilier spécialisé de la prise en charge et souvent de la coordination. ––Assurer le suivi du trouble par le rééducateur mais aussi par le médecin et le mettre en lien avec l’avis de l’enfant, de sa famille, de son enseignant. Ce qui revient à décider objectivement de la suite du projet avec ses différentes possibilités. ––Suspendre les soins si les objectifs sont atteints car un bon parcours de soins passe aussi par les critères d’arrêt des soins assortis d’un suivi. ––Continuer la rééducation si l’évolution le justifie. ––Passer à l’étape suivante si l’évolution n’est pas celle attendue. Pour les enfants dont l’évolution est insuffisante ou le trouble plus complexe, le niveau 2 pluridisciplinaire, plus spécialisé dans les troubles des apprentissages vient en complément. Accessible sur tout le territoire et à toutes les populations, sa mission est ambitieuse : ––apporter une analyse diagnostique plus précise, d’abord sur le plan cognitif, sans pour autant négliger le contexte des troubles associés (psychoaffectifs) ; ––définir un projet de soins priorisé sur les difficultés de l’enfant, plus adapté, plus intensif ; ––permettre une coordination plus renforcée ; ––assurer un suivi plus strict. Le rôle de l’équipe de niveau 2 est aussi un soutien au premier recours pour rompre son isolement. Permettre par exemple de présenter une situation préoccupante sans forcément adresser l’enfant : c’est la montée en puissance collective des connaissances, ce dont nous avons tous besoin. La mission du niveau 2 est un vaste projet dont l’intérêt tient dans sa double vocation : d’une part

fournir une réponse plus spécialisée mais qui reste de proximité (donc proche de la famille, des professionnels, de l’école) ; d’autre part, assurer un lien étroit avec d’autres structures pour compléter l’avis diagnostique et le projet (parce que plus spécialisées dans un domaine cognitif précis – ou sur un contexte psychique…) Son cahier des charges élaboré par la HAS est l’organisation d’une équipe et du médecin référent qui l’anime, dont la formation et l’expérience assurent une bonne connaissance des bases cognitives. En clair, une équipe compétente à comprendre le fonctionnement cognitif spécifique au trouble dont l’enfant souffre. Enfin pour les problèmes les plus complexes qui persistent sans résultat probant, le recours au niveau 3 et à son hyperspécialisation s’impose. Les CRTLA doivent aussi reprendre leur mission de recherche clinique – afin d’enrichir l’actualisation des connaissances.

Troubles du langage et des apprentissages

Dossier spécial troubles des apprentissages

En conclusion ––Une coordination effective et un lien de confiance entre les différents intervenants sont indispensables pour un message clair aux enfants et aux parents. ––La valorisation des actes permet aux professionnels de les réaliser dans de bonnes conditions : c’est un domaine où la qualité de la prestation dépend aussi du temps passé. ––Les liens entre les professionnels se développent, ces recommandations en sont la preuve ! La création d’un groupe interministériel comprenant l’Éducation nationale, la Santé et le Handicap serait un message clair de soutien des institutions à ce rapprochement. Après ces recommandations, tout le travail à faire : former, organiser, soutenir les bonnes pratiques de chaque professionnel, financer.

Références bibliographiques 1. Billard C, Ducot B, Pinton F, Coste-Zeitoun D, Picard S, Warszawski J. BREV, une batterie d’évaluation des fonctions cognitives : validation dans les troubles des apprentissages. Arch Pédiatrie. 2006 ;13(1):23‑31. 2. Willig TN, Billard C, Blanc J-P, Langues J, Touzin M. Un nouvel outil d’évaluation des fonctions cognitives et des apprentissages pour le pédiatre : l’EDA, de la théorie à la pratique. Le Pédiatre. 2013 ;17‑20. 3. Barrouillet P, Billard C, De Agostini M, Démonet J-F, Fayol M, Gombert J-E, et al. Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie : bilan des données scientifiques. 2007 ; 4. Commission nationale de la naissance et de la santé de l’enfant. Parcours de soins des enfants et des adolescents présentant des troubles du langage et des apprentissages. Paris, France : CNNSE ; 2013 p. 28 p. (Collection CNNSE). 5. Lire, comprendre, apprendre. Comment soutenir le développement de compétences en lecture ? Recommandations du jury [Internet]. CNESCO ; 2016 mars p. 1‑12. Disponible sur : www.cnesco.fr/wp-content/uploads/2016/09/CCLecture_recommandations_jury.pdf le pédiatre n° 284 • 2018-1 • 7

Dossier spécial troubles des apprentissages

6. Nombres et opérations : premiers apprentissages à l’école primaire. Recommandations du jury [Internet]. CNESCO ; 2015 nov p. 1‑24. Disponible sur : www.cnesco.fr/wp-content/uploads/2015/11/Recommandations-du-jury.pdf 7. Zorman M, Bressoux P, Bianco M, Lequette C, Pouget G, Pourchet M. « PARLER »: un dispositif pour prévenir les difficultés scolaires. Rev Fr Pédagogie. 2015 ;(4):57‑76. 8. Billard C, Barbe F. Un programme progressif de prise en charge des troubles des apprentissages : l’expérience pilote Paris Santé Réussite. Enfances Psy. 2016 ;(3):122‑37.

Enfin un guide pour améliorer le parcours de santé des enfants Dys ! La FFDys a interpellé de nombreuses fois les pouvoirs publics sur la question de l’accès aux soins pour les enfants et les adultes « Dys ». Elle se félicite que la HAS (Haute autorité de santé) se soit saisie de la question du parcours de santé des enfants.

Christine Auché-Le Magny, Coordinatrice du comité scientifique de la FFDys Nathalie Groh, présidente de la FFDys Fédération française des Dys presidence@ffdys.fr www.ffdys.com 06 67 83 25 66

La FFDys se préoccupe de la question de la place des personnes Dys dans l’ensemble des situations de vie quotidienne auxquelles sont confrontés tous les citoyens. La particularité de ces troubles est qu’ils se révèlent souvent en premier lieu dans les apprentissages scolaires, ce qui ne veut pas dire qu’ils n’existent pas à la maison. Ils sont le plus souvent « invisibles », leurs conséquences sont parfois instables, elles peuvent être sévères. Ainsi la collaboration entre l’Éducation nationale et la santé s’impose-telle comme faisant partie de la nature même de ces troubles. Ces troubles sont particulièrement lourds à l’école car l’enfant est confronté au groupe de sa classe d’âge, à la norme, alors qu’il se développe « autrement ». C’est pourtant dans toutes ses activités qu’il peut être en difficulté, on a parlé de l’école, mais aussi dans la vie quotidienne, dans les différentes dimensions de l’autonomie sociale, et enfin dans son bien-être. Aujourd’hui trop d’enfants sont privés de solutions, de soutien, faute de diagnostic. La question du repérage précoce et d’un diagnostic pour tous est primordiale. Les réponses sont très inégales en fonction des territoires, voire inadaptées quand les orientations se font par défaut. On note un déficit de ressources, d’orthophonistes, d’ergothérapeutes, de médecins, pédiatres, de médecins scolaires.

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Le guide de la HAS met en évidence ––La « spécificité de ces troubles » : ils sont complexes et durables, ils font émerger des besoins particuliers et font appel à des compétences spécialisées. ––L’établissement d’un « cahier des charges » (qui précise, la nature de l’équipe, l’organisation des professionnels…). ––La nécessité de réponses de proximité, qui croisent et associent les compétences de l’Éducation nationale et de la Santé. ––La nécessité d’associer les familles au parcours de santé. Pour que ce guide soit assimilé à des recommandations et que les pouvoirs publics s’en saisissent, il est impératif qu’un certain nombre de conditions soient remplies. ––Qu’un diagnostic territorial soit réalisé pour mettre en avant les dispositifs qui réunissent les compétences nécessaires en ce qui concerne la nature des équipes, mais aussi leur organisation, de même que les outils d’évaluation. ––Que la formation initiale et continue de tous les acteurs majeurs de ce parcours soit assurée. ––Que les Agences régionales de santé (ARS) élaborent un annuaire des ressources (bonnes pratiques) par territoire. ––Que les pratiques nécessaires au diagnostic et à la prise en charge des enfants « Dys » soient recensées, valorisées et connues afin que les

Dossier spécial troubles des apprentissages

Enfin, pour la FFDys, le guide de la HAS doit être connu de tous les médecins, professionnels de santé et de l’éducation et ce dès leur formation initiale.

La Fédération française des Dys - FFDYS

La FFDYS regroupe 7 associations nationales et leurs antennes (150 associations et relais) sur le territoire, dédiées aux « troubles spécifiques du langage et des apprentissages », en particulier la dyslexie, la dysphasie, la dyspraxie. La FFDYS fait partie du Comité d’Entente des Associations Représentatives de Personnes Handicapées et de Parents d’Enfants Handicapés et siège au CNCPH (Conseil National Consultatif des Personnes Handicapées). La Fédération est membre de l’European Dyslexia Association (40 organisations dans 24 pays en Europe). Composée de bénévoles, la FFDYS agit depuis près de 20 ans pour faire connaître et reconnaître les troubles DYS, avec pour objectif d’améliorer la prise en charge et l’insertion scolaire et professionnelle des enfants et adultes. Elle s’appuie sur son comité scientifique composé de chercheurs, de praticiens et d’experts de l’Éducation et de la Santé. La Fédération est l’interlocuteur reconnu par les pouvoirs publics ce qui a permis d’importantes avancées pour la reconnaissance et la prise en charge des troubles cognitifs spécifiques neurodéveloppementaux. http://www.ffdys.com/

Les Dys dans le pédiatre le pédiatre n° 172 • 1999-3. M. Mazeau. Dyspraxies de l’enfant et répercussions scolaires le pédiatre n° 178 • 2000-3. Cahier FMC. La dyslexie-dysorthographie de l’enfant. le pédiatre n° 194-195 • 2003-1. Le traitement des dysgraphies. le pédiatre n° 213 • 2006-2. Cahier FMC. Contribution au repérage et au dépistage de la dyslexie 1re partie le pédiatre n° 214 • 2006-3. Cahier FMC. Comment effectuer un dépistage efficace de dyslexie de développement ? 2e partie le pédiatre n° 216 • 2006-5. Cahier FMC. Comment effectuer un dépistage efficace de dyslexie de développement ? 3e partie le pédiatre n° 229 • 2008-6. Cahier FMC. L’enfant maladroit le pédiatre n° 234 • 2009-4. Dossier et Cahier FMC. L’examen systématique de l’enfant à 4, 5 et 6 ans. le pédiatre n° 245 • 2011-4. Rédaction du “dossier MDPH” pour un enfant porteur de handicap. le pédiatre n° 252 • 2012-4. C. Egaud, M. Jacquier-Roux. Suivi d’une cohorte de 48 élèves dyslexiques de la 6e à la 3e le pédiatre n° 257 • 2013-4. Dossier. Troubles des apprentissages de la lecture et de l’écriture le pédiatre n° 258 • 2013-5. T.-N. Willig. Cas clinique Des difficultés pour écrire, compter et pour la motricité. le pédiatre n° 262 • 2014-3. J. Langue. Dyspraxie de l’ancien prématuré et nouveau-né vulnérable. le pédiatre n° 273 • 2016-2. Cahier FMC. Troubles des apprentissages, où en est-on ? 1re partie le pédiatre n° 274 • 2016-3. Cahier FMC. Troubles des apprentissages, où en est-on ? 2e partie le pédiatre n° 280 • 2017-3. S. Labarge. Cas clinique. Multidys ? Qu’est-ce que ça cache ? le pédiatre n° 280 • 2017-3. T.-N. Willig. J.-P. Blanc. Trouble déficitaire de l’attention : le rôle du pédiatre de premier recours. le pédiatre n° 283 • 2017-6. Dossier. Troubles des apprentissages, actualités et perspectives. Liste non exhaustive Les formations AFPA-ANDPC futures, programmées en 2018 TDAH niveau 1 : Paris 29-30/03 Examens des 9e, 24e, 36e mois : Déficience intellectuelle : nouveau séminaire pour 2018 Langage écrit - Niveau 1 : Les difficultés de langage oral chez l’enfant : Les troubles scolaires pour médecins experts de niveau 2 :

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familles, mais aussi les professionnels, puissent trouver les ressources nécessaires près de chez eux, telles que la neuropsychologie ou encore l’ergothérapie etc.. ––Que les rapports des expertises collectives de l’Inserm sur les troubles spécifiques des apprentissages, de même que l’expertise en cours sur les dyspraxies ou TAC, soient pris en compte et diffusés. ––Que la création des réseaux de soins de professionnels libéraux soit soutenue et reconnue par les instances publiques. ––Que des financements qui permettent l’accès aux diagnostics pluridisciplinaires et aux prises en charge de rééducation (en particulier pour avoir accès aux soins non remboursés : ergothérapeutes, psychologues, psychomotriciens) soient assurés. ––Que les dispositifs médico-sociaux qui postulent pour l’accueil des enfants « Dys » fassent l’objet d’une labellisation délivrée par un organisme d’État.

Paris 20-21/04 ; Paris 05-06/10 Lyon 08-09/06 (sera reproposé si besoin ultérieurement) Paris 14-15/09 Paris 12-13/10 Paris 23-24/11 le pédiatre n° 284 • 2018-1 • 9

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Nous remercions la Haute Autorité de santé de nous avoir autorisés à reproduire ces figures et la fiche. Elles sont également consultables sur le site www.has-sante.fr rubrique Outils, Guide & Méthode « Parcours de santé ».

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Trouble de développement du langage et des apprentissages : des critères pour décider des interventions

Après les deux premières générations d’outils (BREV, EDA), les différentes versions de la BMT (Batterie Modulable de Tests) ont été conçues, étalonnées et développées pour répondre aux besoins de ces différents niveaux de recours. Nous vous présenterons dans un prochain numéro du pédiatre ces différentes versions, et mettrons à votre disposition dans les mois à venir des formations dans les différentes régions pour vous permettre de vous les approprier. Parmi ces versions, la BMT-a est destinée au médecin de premier recours pour réaliser le dépistage des facteurs prédictifs et des troubles des apprentissages. Le choix retenu pour la

BMT-a est celui d’un outil simple, réalisable dans les conditions de la pratique du médecin non spécialiste. En revanche, sa validation statistique rigoureuse auprès d’un échantillon d’étalonnage de plus de 1 000 enfants souligne sa fiabilité. Il ne peut pas être considéré, à l’inverse des autres versions de la BMT-i, comme suffisant pour un examen clinique de première intention de l’ensemble des troubles des apprentissages et des fonctions cognitives. Il ne remplace pas non plus, évidemment, le bilan diagnostique orthophonique ! Son objectif est d’aider à la prescription pertinente des évaluations complémentaires. Dans l’esprit de nourrir la réflexion du médecin, la BMT-a comporte un livret théorique résumant les connaissances actuelles sur les facteurs prédictifs et les troubles du langage écrit et de la cognition mathématique, ainsi qu’un livret de cas cliniques détaillant l’interprétation des résultats et la prise de décision. Ainsi, les arbres décisionnels proposés résument les principales situations correspondant aux besoins des enfants souffrant de troubles des apprentissages et du langage. Déjà décrits dans une revue destinée à l’information des médecins2, les différents encadrés sont enrichis par l’apport de la BMT-a dans le domaine du langage écrit et de la cognition mathématique. Ils sont organisés selon la classe suivie par l’enfant et en développant les fonctions essentielles qui doivent donner lieu à un dépistage. Soit : le langage oral en maternelle, les facteurs prédictifs en fin de GSM puis l’acquisition du langage écrit, du nombre et du calcul au cours du CP et enfin dans les différentes classes du CE1 à la 5e de collège. Les divers outils de dépistage actuellement disponibles sont évoqués sans exhaustivité, suivis ensuite de la description des différentes possibilités d’intervention. Ces repères sont évidemment à remettre dans le contexte de chaque enfant et de son environnement.

1. Parcours de soins des enfants atteints de troubles des apprentissages. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Parcours_ de_soins_des_enfants_atteints_de_troubles_des_apprentissages.pdf

2. Troubles des Apprentissages du langage oral et écrit. Le Concours médical 2014, 136, n° 10.

La publication le 31 janvier 2018 par la Haute autorité de santé des recommandations du groupe d’experts autour du parcours de santé dans les troubles spécifiques du langage et des apprentissages a confirmé les rôles des médecins dans la coordination du diagnostic et des soins. Elle implique des intervenants de premier recours pour les troubles simples, des intervenants de second recours adossés à une équipe pluridisciplinaire pour les troubles complexes, et, comme auparavant, le niveau d’expertise des centres de référence des troubles du langage et des apprentissages en troisième recours. Ce travail du groupe d’experts fait suite aux travaux antérieurs de la Commission nationale de la naissance et de la santé de l’enfant1. Pour permettre au médecin d’exercer pleinement son rôle, plusieurs conditions sont à réunir. –– Disposer d’outils permettant de réaliser le dépistage et la prise de décision. –– Former les médecins en charge du dépistage de la coordination à l’utilisation et à l’interprétation de ces outils. –– Intégrer cette activité de dépistage dans un fonctionnement en réseau avec tout l’ensemble des professionnels concernés.

Trouble de développement du langage et des apprentissages : des critères pour décider des interventions

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Catherine Billard (1), Anne Mirassou (2), Monique Touzin (3), Thiébaut-Noël Willig (4-5-6) , et Association française de pédiatrie ambulatoire – AFPA (6) (1) Neuropédiatre : ARTA, 165 rue Saint-Maur, 75011 Paris (2) Orthophoniste : UDTA, CH Rives de Seine, 36 boulevard du Général Leclerc, 92200 Neuilly-sur-Seine (3) Orthophoniste : Paris Santé Réussite, 218 rue de Belleville 75020 Paris (4) Pédiatre libéral, Clinique Ambroise Paré, Groupe ELSAN, 387 Route de Saint Simon, 31082 Toulouse Cedex 01 (5) Coordonnateur médical de la branche trouble des apprentissages pour le réseau Ptitmip, 330 Avenue de Grande Bretagne, 31059 Toulouse (6) Association Française de Pédiatrie Ambulatoire 54 rue Léon Desoyer, 78100 Sain-Germain-en-Laye Adresses pour correspondance :

C. Billard : catherine.billard3@gmail. com T.N. Willig : tn.willig1@orange.fr

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Trouble de développement du langage et des apprentissages : des critères pour décider des interventions

Langage oral Figure 1 : plainte sur le langage oral avant et à 3 ans

Figure 2 : plainte sur le langage oral à 4 ou 5 ans La maternelle est la période clé du dépistage des troubles de langage oral : questionnaires (IDE, IDFC), ERTL-4, Evalmater, BSEDS4, EDA… Les grandes lignes de l’arbre décisionnel concernant les difficultés ou troubles du langage oral sont décrites dans les schémas ci-contre, ainsi que le dépistage des facteurs prédictifs de difficultés d’apprentissage de langage écrit en grande section de maternelle. Les figures 1 et 2 ont été adaptées à partir d’une première version publiée dans le Concours Médical, 2014, 136 : 10, p 804807, avec autorisation.

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Dossier spécial troubles des apprentissages

Langage écrit Le dépistage des troubles du langage écrit comporte l’évaluation de la lecture et de la dictée

Figure 4 : lecture et dictée après Noël (ou janvier) au cours préparatoire

Trouble de développement du langage et des apprentissages : des critères pour décider des interventions

Figure 3 : grande section de maternelle 2e semestre

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Figure 6 : CE1 et après

Suite p. 19 après la 4e page du cahier central 18 • le pédiatre n° 284 • 2018-1

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Trouble de développement du langage et des apprentissages : des critères pour décider des interventions

Figure 5 : lecture et dictée 3° trimestre cours préparatoire

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15e journées d’automne de périnatalogie – Afpa - Nantes - 18 novembre 2017

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15e journées d’automne de périnatalogie – Afpa - Nantes - 18 novembre 2017

Symposium dermatite atopique

Symposium dermatite atopique Prévention / éducation thérapeutique / cortico-phobie recommandations pour la prise en charge

Symposium animé par Sébastien Barbarot, dermatologue, CHU de Nantes et Jean-Marc Chavigny, dermato allergologue, École de l’atopie CHU Nantes, Centre Pasteur Dermatologie, Nantes Auteur : Jean-Marc Chavigny Symposium organisé en partenariat avec La Roche-Posay, Laboratoire dermatologique Modérateurs : Anne Chevé, pédiatre, Brest, Marie-Line Poitevin, pédiatre, La Chapelle-sur-Erdre

Recommandations La dermatite atopique est une maladie cutanée inflammatoire chronique touchant aujourd’hui environ 15 % des enfants en France. D’un point de vue épidémiologique, le rôle de l’environnement est majeur, modulant l’expression de ce terrain. Il semble que la prévalence stagne depuis quelques années en Europe, ce qui sous-entend que la pression de l’environnement est maximale. Dans les facteurs environnementaux, l’agression cutanée (eau calcaire, savon alcalin et détergent) entraînant une altération de la barrière cutanée et l’altération du microbiote digestif (appauvrissement) semblent être les principaux facteurs en cause. Une anomalie génétique de la barrière cutanée est le principal phénomène responsable de l’inflammation cutanée. Plusieurs anomalies ont été dépistées comme le déficit en filaggrine ou des anomalies des jonctions serrées. D’autres anomalies génétiques sont probables, toutes entraînent une altération de la barrière cutanée. Le diagnostic est clinique et, le plus souvent, simple. Néanmoins quelques pièges existent, comme la gale, la dermite séborrhéique et certains déficits immunitaires congénitaux Les recommandations actuelles concernant la prise en charge de la dermatite atopique concernent en premier lieu le traitement d’attaque c’est-àdire le traitement initial de l’inflammation cutanée devant mener à une disparition complète de l’inflammation. L’utilisation des dermocorticoïdes est centrale. Leur utilisation doit se faire de manière quotidienne sur l’ensemble des lésions inflammatoires et jusqu’à disparition complète de cette dernière. Il n’y a pas de dose seuil pendant cette période, ni de décroissance de fréquence d’application.

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Concernant la toilette elle doit se faire de manière quotidienne avec une eau de température inférieure à 34°, des douches courtes, et l’utilisation d’un produit lavant hypoallergénique de type surgras. L’utilisation des émollients concerne le traitement d’entretien. Les émollients se doivent également d’être hypoallergéniques, adaptés à la peau atopique et doivent être utilisés de manière quotidienne afin de réparer la barrière cutanée. Leur utilisation ne doit pas se faire sur les zones inflammatoires. La recherche de facteurs aggravants doit se faire en deuxième intention devant un échec du traitement local et après vérification que ce dernier est bien effectué. Une allergie alimentaire doit être recherchée en cas de signes d’hypersensibilité immédiate, de troubles digestifs, de cassure de la courbe staturo-pondérale, ou de résistance à un traitement bien effectué. L’éducation thérapeutique est indispensable pour prendre en charge correctement une dermatite atopique.

Prévention primaire En prévention primaire l’application quotidienne d’un émollient hypoallergénique dès la naissance et pendant les six premiers mois de vie diminue de moitié l’apparition d’une dermatite atopique. Ces résultats devront être confirmés sur le long terme dans une étude à venir en 2018. Par ailleurs l’amélioration de la flore intestinale par des probiotiques diminue également l’apparition d’un asthme et d’une dermatite atopiques chez l’enfant à venir. Ces mesures doivent idéalement être commencées avant la grossesse chez la maman. La diversification alimentaire des enfants atopiques doit se faire dès 4 mois. Le retard dans l’introduction des aliments augmente le risque d’allergie alimentaire à cet aliment.

majeur concerne de la corticophobie, extrêmement présente chez les patients et les familles de patients. Cette corticophobie est de l’ordre de 85 % en France, et doit être systématiquement recherchée par le médecin. Après avoir été recherchée et identifiée, il est important d’expliquer aux patients la différence entre une corticothérapie générale est une corticothérapie locale. À titre d’exemple on peut comparer un traitement par Célestèneâ de quatre jours pour un enfant de 30 kg qui correspond à environ 13 tubes d’un corticoïde local fort en tube de 30 g. Cette équivalence rassure souvent les patients et rationalise l’utilisation de cette thérapeutique locale.

Prévention secondaire La prévention secondaire est possible en mettant en place un traitement d’entretien précoce ou un traitement proactif. Traiter précocement l’inflammation en y associant l’application quotidienne d’émollient permet une prévention secondaire des poussées. Une efficacité similaire est possible avec un traitement proactif, c’est-à-dire l’application de dermocorticoïdes sur les zones cibles deux fois par semaine en y associant également l’application quotidienne d’émollient.

Éducation thérapeutique et corticophobie L’éducation thérapeutique a une place centrale dans la prise en charge de la dermatite atopique. En effet, l’observance actuelle dans le cadre de cette maladie est de 30 %, ce qui est particulièrement bas et non satisfaisant.

À noter également que les médecins doivent s’interroger sur leur façon de prescrire les dermocorticoïdes. La corticophobie des patients est fortement sous-estimée par les médecins. Le langage doit être précis et clair et abolir définitivement les approximations et messages négatifs du type un petit peu, faites attention, pas sur cet endroit…

Symposium dermatite atopique

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Prescrire le traitement local Le traitement local doit être expliqué de manière simple et pratique. Le soignant doit prendre conscience que de nombreuses compétences doivent être acquises par le patient pour gérer la connaissance des signes précurseurs de l’inflammation, la technique d’application, l’adaptation du traitement en fonction de l’état cutané, l’ordre des topiques, etc. Il est important de vérifier que le patient ou sa famille ont compris toutes ces subtilités sous peine d’échec. Le traitement de l’eczéma atopique comprend quatre étapes : 1- la toilette, 2- l’inspection, 3- l’application de dermocorticoïdes, 4- l’application d’émollient.

Il est dans un premier temps important de prendre conscience du caractère extrêmement invalidant de cette maladie qui altère souvent profondément la qualité de vie des patients ainsi que celle de l’entourage. Cette maladie laisse en effet peu de répit aux patients qui souffrent de démangeaisons permanentes diurnes et nocturnes, associées souvent à des douleurs quelques fois très importantes, et une souffrance par rapport au regard des autres.

La toilette

L’altération de la qualité de vie est souvent sous-estimée par les professionnels de santé. Un autre point

La température et la durée de la douche sont donc des éléments très importants. À noter que les

La toilette doit être quotidienne avec des douches tièdes et courtes et un pain ou gel moussant surgras. En effet le but est d’enlever les allergènes et irritants collés sur la peau, sans altérer la barrière cutanée, c’est-à-dire sans dissoudre le film lipidique à la surface de la peau. Ce film est dissous principalement par l’eau chaude et du savon détergent.

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Symposium dermatite atopique

15e journées d’automne de périnatalogie – Afpa - Nantes - 18 novembre 2017

douches chaudes voire très chaudes sont très prisées des patients atopiques car la chaleur forte calme les douleurs de l’eczéma. On peut proposer au patient un antalgique 20 à 30 minutes avant la douche, afin de limiter la douleur.

L’inspection L’inspection va rechercher les plaques débutantes. Gardons à l’esprit qu’une plaque d’eczéma importante est une ancienne petite plaque ! Le premier signe à rechercher lors de l’inspection est la perte de douceur de la peau. Cette rugosité correspond à une inflammation débutante (subclinique).

Application de dermocorticoïdes La troisième étape correspond à l’application de dermocorticoïdes de manière quotidienne sur une peau propre sur toutes les zones rugueuses. La quantité à appliquer correspond au volume d’un petit pois pour un dos de main d’adulte. Le massage se fait de manière assez énergique pour diminuer le temps de soins. Une démonstration de soins doit être effectuée lors de la première consultation afin d’expliquer ce mode d’emploi de façon précise au patient ou sa famille.

Application de l’émollient La dernière étape correspond à l’application de l’émollient qui peut être effectuée soit sur l’ensemble du corps en l’absence de zone très inflammatoires, soit en évitant les zones très inflammatoires. En effet les zones peu inflammatoires sont protégées par les dermocorticoïdes, et la crème émolliente peut être appliquée par-dessus. Les émollients ne doivent pas être appliqués sur peau très inflammatoire car ils sont irritants et entraînent des douleurs.

Suivi du patient Le suivi du patient est très important car la prise en charge de l’eczéma nécessite beaucoup de compétences de la part du patient ou de sa famille. Des compétences théoriques sur le fonctionnement de la peau, le traitement local et l’adaptation de ce dernier en fonction des variations de l’état cutané. Il existe aussi des adaptations à connaître en cas de changement de lieu ou d’activités. Le suivi médical doit également comporter la possibilité de consultations d’urgence en cas de poussée non contrôlée par le patient.

Hiérarchiser les niveaux de prise en charge Plusieurs professionnels de santé peuvent intervenir dans la prise en charge de la dermatite atopique. Pour éviter de casser les relations médecin-patient, il faut tout d’abord respecter le parcours du patient, ses rencontres et ses choix. Beaucoup étant secondaires à la mauvaise prise en charge médicale. Il existe une hiérarchie à respecter dans les niveaux de prise en charge (cf. schéma) : • Traiter le symptôme • Explorer les facteurs aggravants • Améliorer le mode de vie • Moduler le terrain génétique (épigénétique)

L’école de l’atopie L’école de l’atopie de Nantes est une structure d’éducation thérapeutique du patient existant depuis 1999 et prenant en charge les patients atopiques sévères de tout âge au sein d’une structure pluridisciplinaires. Cette prise en charge éducative comporte des consultations longues de première fois en binôme avec une infirmière, ainsi que des ateliers collectifs effectués avec un médecin, une psychologue ou une infirmière en fonction des thèmes abordés.

Bibliographie - Arrête de te gratter, J.-M. Chavigny, C Da Chavigny, Edilivre (janvier 2013) ISBN-10 : 233403827X IV • le pédiatre n° 284 • 2018-1

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Dossier spécial troubles des apprentissages

Suite de la page 18 Trouble de développement du langage et des apprentissages : des critères pour décider des interventions

Figure 7 : calcul au primaire

Source https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2822893/fr/comment-ameliorer-le-parcours-de-sante-d-un-enfant-avec-troublesspecifiques-du-langage-et-des-apprentissages Documents téléchargeables • Comment améliorer le parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages - Guide parcours de santé • Comment améliorer le parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages - Synthèse du guide parcours de santé • Parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages - Rôle de l’enseignant • Parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages - Rôle du médecin de l’enfant intervenant dans le premier niveau de recours aux soins • Figure 1. Profils de situations • Figure 2. Vue d’ensemble du parcours • Signes d’alerte à l’intention du médecin de premier recours et actions à mettre en œuvre Questions de parents sur mpedia.fr

À quelle température le repas de mon bébé doit-il être servi ? La température idéale de la nourriture est celle du corps humain, comme le lait maternel, soit 37ºC. La mode actuelle de proposer les biberons de lait à température ambiante n’est pas une bonne habitude. En été, cela pose relativement peu de problèmes, mais en hiver, l’eau qui sert à préparer les biberons peut être à une température vraiment basse. Il semble que le fait de proposer le lait à une température proche de 37°C en facilite la digestion et réduise le risque de régurgitations. Il est étonnant de remarquer que les industriels ne cessent de faire évoluer les formules des laits infantiles pour se rapprocher de la composition du lait maternel, mais que par ailleurs on ne cherche pas à donner les biberons à une température proche de celle du lait maternel.

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Le repérage précoce des troubles du spectre autistique (TSA) : 18 mois, un âge clé

Dossier spécial troubles des apprentissages

Le repérage précoce des troubles du spectre autistique (TSA) : 18 mois, un âge clé « Les médecins ne sont pas clairs […] La plupart sont prudents, circonspects, comme s’ils ne voulaient pas s’engager, ou nous laisser faire nous-mêmes l’évaluation, le diagnostic, découvrir notre peine nous-mêmes. ». S. et P. Reliquet, Écouter Haendel (1)

Michel Gilot, Pédiatre ambulatoire Membre de l’AFPA et du Réseau de Santé Anaïs 105 Avenue Aristide Briand 38600 Fontaine michel-gilot@wanadoo.fr

Résumé Du fait d’une prévalence importante, le diagnostic précoce des troubles du spectre de l’autisme (TSA), un des axes du plan autisme 3, est aussi un enjeu majeur de santé publique. Après avoir rappelé la définition des TSA du DSM-5, et l’intérêt de l’examen à 18 mois pour le repérage précoce des enfants à risque de TSA, nous aborderons de façon très pratique la partie « suivi neuro-développemental » de la consultation systématique des nourrissons de cet âge. Une fois le risque de TSA établi, il faut pouvoir s’appuyer sur un réseau de proximité afin d’établir des bilans fonctionnels et proposer un accompagnement adapté aux enfants repérés. En Isère le Réseau de santé Anaïs est une possibilité offerte aux professionnels de santé et aux familles permettant la coordination des soins mis en place. Afin d’aider et de sensibiliser les médecins au repérage précoce des enfants à risque de TSA, un progrès notable consisterait à faire de l’examen des 18 mois une consultation systématique du suivi des enfants, et d’ajouter dans le carnet de santé une page spécifiquement dédiée à cet examen, dans laquelle figureraient les items neurodéveloppementaux de cet âge et notamment ceux explorant la communication. Définition des troubles des troubles du spectre de l’autisme selon le DSM 5 : les nouveaux critères diagnostiques des TSA (2). A. Difficultés persistantes sur le plan de la communication et des interactions sociales, présentes ou passées, associant : 1. déficit de réciprocité socio-émotionnelle (initiative et réponse sociale, conversation, partage d’intérêt et d’émotions) ; 2. déficit dans la communication non verbale utilisée pour les interactions sociales (coordination des moyens de communication verbaux et non verbaux ; intégration des moyens verbaux et non verbaux au contexte, utilisation et compréhension du contact visuel, des gestes, de la posture, des expressions faciales) ;

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3. difficulté à développer, maintenir et comprendre des relations sociales appropriées pour l’âge, difficulté à adapter son comportement à différents contextes sociaux, difficulté à partager le jeu symbolique et l’imaginaire avec autrui, absence manifeste d’intérêt pour autrui. B. Comportements stéréotypés et intérêts restreints, présents ou passés, qui s’expriment par au moins deux de ces critères : 1. utilisation de mouvements répétitifs, stéréotypés, utilisation particulière du langage (écholalie différée, phrases idiosyncratiques, propos stéréotypés) et des objets (p.ex. alignement d’objets, rotation d’objets) ; 2. insistance sur la similitude, adhérence inflexible aux routines et rituels verbaux ou non verbaux (p.ex. détresse importante face aux moindres changements, difficultés avec les transitions, pensées rigides, rituels de salutation figés, nécessité des mêmes itinéraires, manger la même nourriture, etc.) ; 3. intérêts restreints, limités ou atypiques quant à l’intensité et au type d’intérêt (p.ex. attachement excessif à un objet inhabituel, ou intérêts trop limités à certains sujets ou prenant une place très importante) ; 4. hyper ou hypo réactivité à des stimuli sensoriels ou intérêt inhabituel envers des éléments sensoriels de l’environnement (p. ex, indifférence à la douleur, à la température, réponse négative à certains sons ou textures, fascination pour les lumières ou objets qui tournent). C. Les symptômes doivent être présents depuis la petite enfance mais il est possible qu’ils se manifestent pleinement seulement au moment où les demandes sociales dépassent les capacités individuelles. ––Écart entre les capacités de la personne avec TSA et les exigences de l’environnement ––Reconnaissance que les manifestations peuvent être masquées par les interventions, la

compensation individuelle et le support offert à la personne TSA. D. Les symptômes limitent ou altèrent le fonctionnement quotidien. E. Les perturbations ne sont pas mieux expliquées par une déficience intellectuelle ou un retard global de développement. Ceci est résumé par Régis Brunod du CRAIF (Centre ressource autisme d’île-de-France) dans un article de la revue le pédiatre de mars 2014 (3) : « L’autisme est un trouble touchant de manière précoce et diffuse plusieurs secteurs du développement de l’enfant. Les deux principaux registres concernés par la sémiologie initiale sont d’une part celui de la communication sociale et d’autre part celui d’un caractère restreint et stéréotypé du fonctionnement psychique avec des particularités sensorielles et motrices. » En 2015, la nécessité d’un diagnostic précoce des troubles du spectre de l’autisme est maintenant bien établie Du fait de la fréquence croissante des enfants présentant un TSA, estimée entre 1/150 (4), voire un 1/100 selon les dernières études épidémiologiques, le diagnostic précoce est devenu un enjeu majeur de santé publique. Depuis 10 ans, les recommandations se suivent pour souligner l’importance et l’intérêt pour l’enfant et sa famille de faire un diagnostic précoce. ––2005. La Fédération française de psychiatrie (FFP), en partenariat avec la haute autorité de santé (HAS) (5) : « Le diagnostic précoce limite l’errance et le stress des familles, leur permet d’avoir accès à l’information (en particulier conseil génétique) et à des conseils pratiques, permet une prise en charge plus précoce de l’enfant avec sa famille et limite pour l’enfant la survenue de surhandicaps. » ––2007. Le Conseil consultatif national d’éthique (CCNE) avis n° 102 (6) : « Le diagnostic doit être le plus précoce possible afin de permettre aux parents de faire accéder le plus rapidement possible leur enfant à une prise en charge éducative adaptée, et, grâce à une meilleure connaissance de la nature du problème qui cause sa souffrance, de s’occuper le mieux possible de leur enfant. » ; « […] L’absence de diagnostic précoce, d’accès à l’éducation, de socialisation, et de prise en charge précoce adaptée conduit donc, dans ce handicap grave, à une perte de chance pour l’enfant qui constitue une “maltraitance par défaut”. »

––2012. La HAS souligne dans ses recommandations (7) que « des soins personnalisés, globaux et coordonnés, fondés sur une approche éducative, comportementale et développementale, et débutés avant 4 ans, mettent en évidence une amélioration du quotient intellectuel, des habiletés de communication, du langage, des comportements adaptatifs ou une diminution des comportements problèmes pour environ 50 % des enfants avec troubles envahissants du développement (TED), avec ou sans retard mental ». En 2015, malgré ces multiples recommandations, le diagnostic reste encore trop souvent tardif Malgré ces recommandations réitérées, malgré les nombreux efforts de formation faits en direction des médecins généralistes et pédiatres, ainsi que du personnel de la petite enfance, pour faire connaître les signes précoces de l’autisme, trop souvent encore, le diagnostic est porté après 3 ans, quand ce n’est pas beaucoup plus tard, devant des troubles du comportement et une attitude décalée, qui alertent l’entourage familial et scolaire. Trop souvent encore, les inquiétudes parentales n’ont pas été entendues par les médecins assurant le suivi régulier de l’enfant, alors qu’il est reconnu que cette inquiétude parentale doit être un signe d’alerte important (5). Les impressions parentales, celles de l’entourage familial et amical proche, ainsi que celles du personnel de la petite enfance sont d’autant plus à prendre en compte que le diagnostic des troubles du spectre de l’autisme est exclusivement clinique, fondé sur l’histoire du développement de l’enfant et sur l’observation de son comportement.

Le repérage précoce des troubles du spectre autistique (TSA) : 18 mois, un âge clé

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Intérêt de la consultation de 18 mois dans le repérage précoce des enfants avec TED De nombreux arguments plaident pour l’introduction dans le carnet de santé d’un examen systématique à 18 mois, au même titre qu’à 9 mois et 24 mois. Dès 2005, la Fédération française de psychiatrie (FFP), en partenariat avec la Haute autorité de santé (HAS) précisait dans une recommandation (5) : « Autour de 18 mois en moyenne, mais parfois avant, certains signes doivent alerter sur un risque d’évolution vers un TED et nécessitent avis et bilans spécialisés, en même temps que démarrent des mesures d’accompagnement de l’enfant et de sa famille : passivité, niveau faible de réactivité/anticipation aux stimuli sociaux, difficultés dans l’accrochage visuel, difficultés dans l’attention conjointe, retard de

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Le repérage précoce des troubles du spectre autistique (TSA) : 18 mois, un âge clé

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langage, absence de pointage, absence de comportement de désignation des objets à autrui, absence de jeu de « faire semblant ». Les signes d’alerte absolue étant : ––à 12 mois, l’absence de babillage, de pointage ou d’autres gestes sociaux, le défaut d’ajustement postural, l’absence d’attitude anticipatrice, le regard périphérique transparent, la rareté du sourire et les activités solitaires pendant des heures ; ––à 18 mois, l’absence de mots, d’attention conjointe et la pauvreté des activités ; ––à 24 mois, l’absence d’association de mots (non écholaliques), l’absence de jeux de faire semblant, le retrait social et l’apparition de stéréotypies, d’intérêts restreints, de rituels et la fascination pour certains objets ; ––quel que soit l’âge, la perte de langage ou des compétences sociales. Régis Brunod (CRAIF) le rappelle : « Le plus souvent, l’expression de l’autisme devient manifeste au cours de la seconde année de vie, un âge où la neuroplasticité cérébrale permet d’espérer une action régulatrice par des interventions adaptées. Il est donc capital de pouvoir intervenir précocement. » (3) À 18 mois, il existe des repères bien identifiés dans les 4 domaines du développement psychomoteur, que tout médecin, pédiatre ou généraliste, doit évaluer à chaque visite de suivi systématique. ––Motricité globale : acquisition de la marche. ––Motricité fine : faire une tour d’au moins 2 cubes. ––Langage : papa/maman dirigé et 3 autres mots. ––Communication : l’attention conjointe, le pointage proto déclaratif, l’imitation, les jeux de faire semblant, la recherche du partage d’intérêt, prérequis à l’apparition du langage, doivent être présents. À 18 mois, le M-CHAT (8), questionnaire parental comportant 23 items permet de repérer les enfants à risque de trouble du spectre de l’autisme. Parmi ces 23 items, il en existe 6 considérés comme critiques. ––Votre enfant s’intéresse-t-il à d’autres enfants ? ––Votre enfant utilise-t-il son index en pointant pour vous montrer des choses qui l’intéressent ? ––Votre enfant amène-t-il des objets pour vous les montrer ? ––Votre enfant vous imite-t-il ? Par exemple, si vous faites une grimace, le ferait-il en imitation ? ––Votre enfant répond-il à son nom quand vous l’appelez ? ––Si vous pointez le doigt vers un jouet de l’autre côté de la pièce, votre enfant suivra-t-il des yeux ?

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Partage d’expérience sur la consultation de 18 mois Pour toutes les raisons énumérées ci-dessus, et suite à un dépistage tardif personnel à 3 ans, je me suis donc attaché depuis 2008, à développer une consultation de suivi systématique à 18 mois, en lieu et place du suivi recommandé à 16 et 20 mois. Cette consultation, programmée sur une durée de 30 minutes, comprend des jeux avec l’enfant, un entretien avec les parents et un examen physique. À l’issue de cette consultation, le médecin doit pouvoir disposer d’éléments objectifs pour pouvoir rassurer les parents quant au bon développement neuro-socio-cognitif de leur enfant, ou au contraire les conforter dans le bien-fondé de leurs inquiétudes, ou bien les alerter au cas où ils n’aient rien remarqué. Le but est de pouvoir proposer un accompagnement adapté précoce, afin de changer la trajectoire neurodéveloppementale du jeune enfant, en profitant de la neuroplasticité cérébrale du nourrisson de 18 mois. Depuis maintenant 8 ans que je pratique cette façon de procéder pour tout enfant de 18 mois, j’ai pu observer qu’avec un peu de patience (parfois beaucoup…), il est toujours possible d’obtenir la participation de l’enfant à des petits jeux/tests psychomoteurs simples permettant d’apprécier entre autres la qualité de la communication de l’enfant. Quant à cette participation est vraiment impossible à obtenir, il faut être en alerte quant à la possibilité d’un TSA. A. Cette consultation commence toujours par les jeux Tour de cubes, encastrement de trois formes, retirer et remettre 2 pastilles dans un flacon, gribouiller avec un crayon. L’enfant habillé, est assis sur les genoux de sa mère. Cette phase, très ludique, généralement très appréciée par l’enfant et ses parents, est très riche d’enseignements, notamment sur la qualité de la communication de l’enfant. Elle permet d’apprécier les réactions de l’enfant, la qualité de son regard, les échanges de regard mère/enfant. Avant de le faire descendre des genoux de sa mère, j’évalue son attention conjointe, puis je lui propose un jeu de ballon « à toi, à moi ». Schématiquement, cinq comportements types peuvent être décrits. 1- « L’enfant joueur », à l’aise et participant d’emblée, avec établissement rapide d’une relation de qualité : le regard est bien dirigé avec présence d’aller-retour des yeux de l’enfant vers ceux de sa mère, un enfant qui s’applaudit après chaque réussite…

2- « L’enfant timide, craintif », collé à sa mère, qui mettra un peu de temps pour entrer en relation, mais une fois mis en confiance, il participera volontiers. 3- « L’enfant opposant, provocateur » qui dans un premier temps va jeter les jouets que vous lui proposez, tout en vous regardant ou en cherchant sa mère du regard, afin de voir votre réaction et la sienne à son geste de défi. Si vous ignorez ce comportement négatif, il finira par participer avec plaisir aux tests proposés. 4- « L’enfant passif » qui par manque d’envie, manque d’initiative ne veut pas participer. Il reste « dans sa bulle », difficile à accrocher et à intéresser. Le contact est difficile, voire impossible à établir, avec un regard difficile à capter, fuyant, décrochant très rapidement, un enfant ne réagissant pas à l’appel de son prénom. 5- « L’enfant colérique incontrôlable » qui ne vous regarde pas, où chaque nouvelle demande de la part de l’examinateur met l’enfant en transe, avec cris, voire hurlements, jets des jouets et des objets divers présents sur votre bureau, et un regard impossible à capter. À l’issue de cette phase de jeux/tests partagée avec l’enfant, d’une durée de 5 minutes le plus souvent, parfois jusqu’à 10 minutes maximum, on en sait déjà beaucoup sur l’enfant et notamment sur la qualité de sa communication ; les deux derniers comportements (l’enfant passif et l’enfant colérique incontrôlable) devant alerter l’examinateur sur la possibilité de TSA. B. L’entretien avec les parents, suit la phase des jeux Parfois, notamment face à un enfant timide, qui a besoin de temps pour être en confiance pour se lancer dans les jeux, la discussion avec les parents, commence en même temps que les jeux. Au cours de cet entretien, on aborde notamment le sommeil, l’alimentation, la place de la télévision, le mode de garde, l’âge de la marche, le langage (nombre de mots, compréhension) et la communication. Les 6 items critiques du M-CHAT sont systématiquement recherchés ainsi que l’existence des jeux symboliques. On vérifie la présence des gestes sociaux (ces derniers étant normalement déjà présents à 12 mois). L’intérêt pour les livres est également évalué en demandant si l’enfant tourne les pages en pointant les différentes images. Les relations avec ses pairs sont parfois difficiles à apprécier : il faut être certain qu’il joue bien avec les autres enfants et non qu’il gravite autour d’eux comme « un électron libre ». Lors de cet entretien, si les parents expriment des inquiétudes, il faut être disponible, les entendre

et ne pas avoir de discours banalisant faussement rassurant. Si l’enfant est un ancien prématuré, s’il existe des antécédents de familiaux de TSA, il faut être particulièrement attentif. Si des signes d’alerte sont retrouvés à l’issue des jeux et/ou lors de l’entretien avec les parents, il faudra, par quelques questions complémentaires simples, rechercher plus spécifiquement d’autres signes pouvant conforter la suspicion de TSA (9) : ––usage détourné des jouets (enfant qui retourne ses voitures pour faire tourner les roues) ; ––intérêts sensoriels (joue avec ses mains devant ses yeux, fascination pour tout ce qui tourne comme le tambour de la machine à laver, allumer/éteindre les interrupteurs, hypersensibilité auditive) ; ––stéréotypies motrices à type de battements de mains ou de sautillements dans les moments de fortes émotions ; ––colères en lien avec une résistance au changement, et/ou à une difficulté à gérer ses émotions et à comprendre celles d’autrui. En cas de difficulté pour apprécier les relations avec les autres enfants, il ne faut pas hésiter à demander un écrit au personnel de la crèche ou de la garderie pour les enfants en collectivité. C. La consultation se termine par un examen clinique somatique complet Il comprend notamment un examen neurologique, la recherche de taches cutanées achromiques ou café au lait et la recherche de variants morphologiques. On s’attachera également à vérifier l’absence de strabisme et l’audition sera systématiquement contrôlée à l’aide du Sensory baby test (10). Si à l’issue de cette consultation de suivi systématique à 18 mois, il existe une suspicion de TSA, il est recommandé de revoir rapidement les parents sur une consultation dédiée. Au cours de cette consultation, les signes d’alerte repérés lors de la consultation de suivi seront repris avec les parents. Une passation du questionnaire parental M-CHAT (11) pourra être faite. La passation de ce questionnaire parental, très utile pour conforter une suspicion de TSA, demande à être accompagnée et explicitée lors d’un entretien en tête à tête avec les parents car certaines questions sont parfois mal comprises. Le médecin devra s’attacher à rechercher des troubles de la modulation sensorielle très fréquents chez les personnes avec TSA avec des réponses sur un mode « hypo » ou « hyper » pouvant affecter la vision, l’audition, l’odorat, le goût, le toucher, la fonction vestibulaire et la sensibilité somesthésique (4). Il pourra également s’aider très utilement du Guide du médecin sur l’autisme de la fondation Autisme Canada (9) afin de préciser

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la symptomatologie sans oublier d’apprécier l’impact sur la famille : parents épuisés qui ne dorment plus, qui ne sortent plus, qui ne partent plus en vacances, tout cela se conjuguant pour mettre en danger le couple. À l’issue de cette 2e consultation, la présence d’un trouble du développement affectant la communication et les interactions sociales, avec présence de comportements stéréotypés et intérêts restreints envahissants pourra être expliquée aux parents, et un accompagnement proposé sans attendre la confirmation diagnostique. Un contrôle de l’audition auprès d’un ORL pédiatrique sera systématiquement demandé. Il faudra également vérifier l’absence de trouble de la vision auprès d’un ophtalmologiste pédiatrique. En cas de régression langagière et du comportement, un électroencéphalogramme suivi d’un avis neuropédiatrique est recommandé (12). La présence de taches cutanées achromiques ou café au lait et/ou de variants morphologiques incitera à demander un avis neuropédiatrique et/ou génétique. Accompagnement d’un enfant suspect de TSA On pourra faire appel à un(e) orthophoniste formée au dépistage et à la prise en charge des troubles précoces de la communication et/ou à un(e) psychomotricien(e) connaissant bien les enfants avec TSA, pour établir un bilan fonctionnel, notamment de la communication, afin de proposer un accompagnement adapté. Un profil sensoriel pourra éventuellement être établi. Parfois des séances de thérapie d’échanges et de développement pourront également être proposées, notamment si le manque d’initiatives est au premier plan. Pour cela, il est donc essentiel de disposer d’un réseau de proximité, faisant appel au secteur public (CMP) et/ou libéral en fonction des ressources locales disponibles. Le réseau de santé Anaïs En Isère, le réseau de santé Anaïs (13), est une possibilité offerte aux familles qui optent pour un accompagnement en libéral de leur enfant avec TSA. Ce réseau est une initiative originale développée en Isère depuis 11 ans, par des parents et des professionnels de santé1. Il propose d’apporter une 1. Ndlr. Accompagnement de l’enfant en situation de handicap et de sa famille : les bilans. Le pédiatre n° 225, mars-avril 2008, cahier FMC. Présentation du manuel d’accompagnement de l’enfant en situation de handicap et de sa famille réalisé par le réseau de santé Anaïs (Grenoble) sous la direction d’Élisabeth Martin-Lebrun, avec la participation de plusieurs pédiatres et rééducateurs, avec l’aide de la Fondation de France, du conseil général de l’Isère et de l’URCAM.

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aide à la coordination des parcours de soins d’enfants porteurs de handicap, quelle que soit l’étiologie de ses difficultés. Avec l’aide d’une plateforme de coordination, les parents et les professionnels libéraux de l’enfant sont invités à se réunir deux fois par an. Lors de ces réunions de concertation, les progrès de et les difficultés de l’enfant sont évalués, les bilans réalisés sont discutés, afin d’élaborer collectivement une prise en charge cohérente. Ce plan de soins, dont le « médecin pilote » de l’enfant est garant, s’articule autour de 4 axes majeurs : médical, rééducatif, psychologique et scolaire. Ce réseau est soutenu par l’ARS Rhône-Alpes et financé par le FIR (Fonds d’intervention régional). Des actes dérogatoires prévus dans son financement permettent de rémunérer les temps de coordination. En 2015, le réseau Anaïs accueillait 196 enfants, fédérés autour de 53 médecins pilotes et 193 professionnels de santé libéraux. En permettant à l’ensemble de ces acteurs de co-construire un parcours de soins pluridisciplinaires de proximité, le réseau Anaïs permet un accompagnement précoce, global et coordonné de l’enfant et de ses parents, conformément aux recommandations HAS. Dans cette organisation ainsi offerte, les enfants et leurs parents trouvent un soutien dans leur parcours parfois difficile, et les professionnels, un lieu ressource. Proposition pour améliorer le dépistage des enfants à risque de troubles autistiques Nous venons de voir tout l’intérêt de la consultation de 18 mois dans la surveillance neuro-développementale du nourrisson, notamment pour le repérage des enfants à risque de TSA. Nous disposons en France d’un formidable outil de surveillance du nourrisson utilisé par tous les médecins assurant le suivi des enfants : le carnet de santé. Dans les examens systématiques de 9 et 24 mois, les médecins sont bien incités à rechercher les items explorant la motricité globale et fine ainsi que le langage, mais en dehors de la recherche du coucou/caché à 9 mois, aucun autre item ne permet d’apprécier la communication. La recherche du pointage proto-impératif a bien été introduite dans la dernière version du carnet de santé, mais dans l’examen du 9e mois, âge où ce signe important de communication n’est quasiment jamais présent… Le médecin n’est donc vraiment pas aidé, ni incité à rechercher de façon systématique un trouble de la communication, lors des visites de suivi du nourrisson. Face à un enfant de 18 mois, parfois inexaminable ou au contraire très passif, en retrait, on conçoit que le médecin se trouve démuni, et ne sache trop

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spécifiquement dédiée à l’examen de 18 mois, avec des items neuro-développementaux explorant la motricité globale et fine, le langage et la communication, parmi lesquels pourraient figurer les 6 items critiques du M-Chat et la présence de jeux symboliques. Le Conseil national professionnel de pédiatrie (CNPP) réfléchit à faire de cette consultation des 18 mois, une des consultations d’évaluation « pédiatrique » du suivi de l’enfant.

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sur quoi appuyer son jugement pour rassurer ou au contraire conforter des parents dans leurs inquiétudes quant au bon développement de leur enfant. La consultation telle que décrite ci-dessus peut être un bon outil pour cela. Une amélioration notable, pour sensibiliser les médecins au dépistage systématique des troubles de la communication et de la relation, consisterait donc à ajouter une page dans le carnet de santé

Bibliographie 1. S & P. Reliquet : Écouter Haendel. Connaissance de l’Inconscient. Tracés. nrf Editions Gallimard 2011 2. Centre de Réadaptation en Déficience Intellectuelle et en Troubles Envahissants du Développement, Québec : Journée d’appropriation du DSM-5 (traduction libre) 2013 3. R. Brunod (Craif), F.Cuny, V.Gouby : Le diagnostic de l’autisme chez le nourrisson et les aides au développement précoce. Le Pédiatre n° 262 mars 2014 p. 11-18 4. HAS (Haute autorité de santé) : Autisme et autres troubles envahissants du développement (TED) - État des connaissances hors mécanismes physiopathologiques, psychopathologiques et recherche fondamentale, janvier 2010. 5. Fédération française de psychiatrie en partenariat avec la HAS : Recommandations pour la pratique professionnelle du diagnostic de l’autisme (rédaction A. Baghdadli), juin 2005. 6. Conseil consultatif national d’éthique (CCNE) avis n° 102, novembre 2007 « Sur la situation en France des personnes, enfants et adultes, atteintes d’autisme » 7. HAS (Haute autorité de santé). Recommandation de bonne pratique : autisme et autres troubles envahissants du développement ; interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent ; mars 2012. 8. M-CHAT : http://www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.D._files/M-CHAT_french.pdf 9. Guide du médecin sur l’autisme. Fondation autisme Canada. À télécharger en format pdf sur : http://www.cra-auvergne.com/ ressources-pratiques/ 10. Le Sensory baby test : http://www.oem-development.fr/activites-propres/ 11. M-CHAT-R et M-CHAT-R Follow-up http://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT-R_F_French_Canadian.pdf 12. V. des Portes, M.O. Livet, L. Vallée, et le Groupe de travail de la Société française de neuropédiatrie (SFNP) sur les retards mentaux : Démarche diagnostique devant une déficience mentale de l’enfant en 2002. Arch Pédiatr 2002 ; 7 : 709-25 13. Réseau de Santé Anaïs : http://www.reseau-sante-anais.com Questions de parents sur mpedia.fr

La date de péremption d’un lait de croissance approche, peut-il être pris après cette date par un bébé d’un an ? Il y a deux types de date de péremption. w Cas n°1. Les dates limites de consommation (DLC) qui sont inscrites sur les étiquetages de la façon suivante : « Date limite de consommation » ou « à consommer jusqu’au ». Ces dates, si elles sont dépassées, peuvent faire prendre un risque car la sécurité du produit n’est plus garantie par le fabricant. w Cas n°2. Les dates limites d’utilisation optimales (DLUO) qui sont souvent écrites de la façon suivante « à consommer de préférence avant le » : si la date est dépassée le fabricant ne garantit pas que les produits auront gardé, après cette date, toutes leurs qualités gustatives et nutritionnelles (goût, texture, niveau de vitamines…). Il n’y a pas de dates limites de vente mais uniquement des dates indicatrices par rapport à la consommation du produit. Il est fortement déconseillé de consommer un produit avec une DLC dépassée (cas n°1). Par contre la consommation d’un produit avec une DLUO (cas n°2) dépassée est moins risquée (sous réserve que le produit ait été conservé dans de bonnes conditions). Dans ce dernier cas, le produit n’aura pas forcément toutes les qualités nutritionnelles et gustatives attendues (par exemple, niveau plus bas en vitamines et minéraux pour un lait de croissance qui porterait une DLUO…). Donc la première chose à faire est de regarder sur le produit s’il s’agit d’une DLC ou DLUO pour connaître la marche à suivre. La mise en place d’une DLC ou DLUO est du ressort des fabricants et dépend du procédé de fabrication mis en œuvre.

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mise au point

Adjuvants et vaccins

Adjuvants et vaccins Depuis les premières découvertes de l’ère pasteurienne, la recherche sur les vaccins s’est axée sur trois objectifs : protéger contre plus de maladies graves, améliorer la tolérance, augmenter la durée de protection.

François Vié le Sage, Pédiatre, Aix les Bains f.vielesage@fvls.fr liens d’intérêt sur : https:// www.transparence.sante. gouv.fr/

Première question : les adjuvants sont-ils nécessaires ? Ne pas mettre de microbes « entiers », limiter les antigènes vaccinaux aux composants microbiens immunogènes essentiels a été un objectif constant de la recherche. Mais, de ce fait, ces vaccins modernes réduits, « sous unitaires », contiennent moins de « signaux de danger » alertant le système immunitaire inné, étape préalable à l’activation des cellules de la réponse immune acquise adaptative, plus spécifique. C’est là, qu’à côté d’autres moyens comme la conjugaison, interviennent les adjuvants1. Dès 1925, Gaston Ramon en montre l’intérêt. En 1926, Glenny découvre les propriétés adjuvantes des sels d’aluminium. De très nombreux adjuvants ont été développés au cours du temps, mais rares sont ceux qui ont dépassé le stade de l’expérimentation pour aboutir à leur utilisation en pratique vaccinale de routine. Les adjuvants à base de sels d’aluminium sont les plus utilisés depuis 90 ans. Leur efficacité n’est plus à démontrer, et leur tolérance considérée comme excellente2. Ils ne sont pas actifs sur les vaccins grippaux saisonniers classiques qui n’en contiennent donc pas. La crainte d’une pandémie grippale en 2009 a fait introduire de nouveaux adjuvants à base de squalènes dans les vaccins grippaux pandémiques. Les adjuvants sont par ailleurs inutiles pour les vaccins vivants qui reproduisent la maladie atténuée (exemple vaccin Rougeole). Quels types d’adjuvants ? Les sels d’aluminium Ils induisent de bonnes réponses d’immunité humorale (lymphocytes B et lymphocytes Th2 CD 4+). En revanche, ils induisent peu ou pas de réponses d’immunité cellulaire. Il en existe deux formes, l’hydroxyde d’aluminium (AlOOH) et l’hydroxyphosphate d’aluminium (AlOHPO4). L’hydroxyde est le plus largement utilisé dans les vaccins du calendrier vaccinal français actuel. Les cristaux forment des agrégats qui ne peuvent 1. Pierre Bégué et al, Les adjuvants vaccinaux : quelle actualité en 2012 ? Académie Nationale de Médecine 2. Siegrist CA. Les adjuvants vaccinaux et la myofasciite à macrophages. Bull Acad Ntle. Med. 2003 ; 187 : 1511-22

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se dissoudre qu’à pH2. Leur mécanisme d’action repose sur un effet de dépôt au site d’injection permettant un relargage progressif de l’antigène vaccinal (80 % des antigènes protéiques sont relâchés dans les heures qui suivent l’injection). Les sels d’aluminium induisent par ailleurs la différenciation des macrophages en cellules dendritiques et favorisent la production de réponses immunitaires Th2 et d’anticorps. Le site d’injection doit être de préférence intramusculaire car les réponses immunitaires et la tolérance locale sont meilleures que par voie sous-cutanée. Quels autres adjuvants ? Phosphate de calcium Utilisé de 1960 à 1980 puis abandonné, il aurait l’avantage de provoquer des réactions locales d’intensité plus modérée et de durée beaucoup plus courte. Il induit une réponse immunitaire de type Th1 sans production d’IgE (en tout cas chez la souris). Son pouvoir adjuvant est cependant plus faible. Des recherches sont en cours, en particulier pour la forme nano-particulaire. Liposomes, virosomes (Liposomes hérissés de spicules de glycoprotéines) Ils utilisent le concept « effet dépôt » permettant de ralentir la libération de l’antigène et sa diffusion dans l’organisme. Le squalène Précurseur de la vitamine D, présent dans le foie de requin, il est à la base de l’émulsion huile dans eau, MF59™, utilisé pour les vaccins antigrippaux pandémiques (FluAd™ et Focetria™). Cet adjuvant a pour effet de recruter et d’activer les cellules présentant l’antigène (surtout les macrophages), créant ainsi un foyer d’inflammation propice à la réponse immunitaire. Il permet en particulier d’améliorer l’efficacité des vaccins grippaux chez le sujet âgé, d’en élargir le spectre et de diminuer la dose d’Ag. L’AS03™ est du même type avec ajout de Vit E. Il a été utilisé dans le vaccin pandémique Pandemrix®. De nombreuses autres molécules ont été ou sont à l’étude (PAMPs, MPS, saponine, flagelline, etc.) sans que leur rapport efficacité/tolérance soit en faveur d’un remplacement des adjuvants aluminiques.

Quelle tolérance ? Pour les adjuvants aluminiques, les granulomes au point d’injection vaccinale sont bien connus. Ils sont plus fréquents avec les injections sous-cutanées qu’intramusculaires. Ce sont des nodules de taille variable pouvant persister plusieurs semaines ou mois. Ils sont interprétés comme une réaction à corps étranger plutôt qu’une allergie à l’aluminium. Plus préoccupant, le risque neuro toxique de l’aluminium vient initialement de la constatation d’encéphalopathies chez des insuffisants rénaux hémodialysés et chez des personnes travaillant dans l’industrie de l’aluminium. L’hypothèse de son rôle dans la pathogénie de la maladie d’Alzheimer et de nombreuses maladies neurodégénératives, en particulier via l’eau de boisson, n’a cependant jamais été confirmée. De nombreuses études ont montré que sa neuropathogénicité supposée nécessitait des doses très importantes sans rapport avec les apports alimentaires ou vaccinaux. Il existe ainsi un consensus pour considérer l’aluminium comme un produit neurotoxique uniquement lors d’une forte ingestion aiguë ou en cas de consommation chronique à des dosages élevés. Les principales études de cinétique de l’aluminium vaccinal montrent que les vaccins injectés aux nourrissons et prévus par le calendrier vaccinal exposent à un risque très inférieur à la dose de sécurité minimale actuellement définie pour l’alimentation des nourrissons. L’administration IM n’entraîne pas des taux significativement plus élevés que l’absorption orale3. La polémique contre ces adjuvants vient des recherches de R. Gherardi4 soutenu par une association de patients. Il tente depuis 20 ans de démontrer la réalité du passage d’aluminium dans le système nerveux. Son hypothèse actuelle est que ce passage (nanoparticules ?) serait responsable d’une entité décrite comme syndrome de fatigue chronique (SFC). Ce syndrome est fait de symptômes non spécifiques et n’a pas été validé internationalement. La première étape en serait la « myofasciite à macrophage », révélée par la présence de dépôts aluminiques au niveau des deltoïdes des patients. L’existence de ce « tatouage musculaire » est admise ; par contre, sa responsabilité dans une quelconque pathologie n’a pas été démontrée. Il serait intéressant, par exemple, de savoir si ce tatouage est aussi 3. Mitkus RJ, King DB, Hess MA, Forshee RA, Walderhaug MO. Updated aluminium pharmacokinetics following infant exposures through diet and vaccination. Vaccine. 2011 ; 29 :9538-43. 4. Pr Romain K. Gherardi, directeur de recherche à l’Inserm et chef du service d’Histologie-Embryologie de l’hôpital Henri Mondor (Créteil)

présent chez des sujets sains afin de permettre un comparatif. Sur le plan épidémiologique international, alors que les adjuvants aluminiques sont utilisés mondialement, il n’y a pas non plus d’alerte validée sur une pathologie émergente type SFC. Enfin, le passage de la barrière hématoencéphalique n’a été montré à l’heure actuelle que chez des souris transgéniques à des doses sans commune mesure avec celle injectée avec les vaccins. Squalène, ASO3 et narcolepsie

Adjuvants et vaccins

mise au point

Ce risque est apparu après la campagne de vaccination contre la pandémie grippale de 2009 avec les vaccins contenant ASO3. Il existe là un vrai signal d’alarme. Une étude anglaise a évalué le sur-risque entre 1/57 500 et 1/52 000 doses5. La prévalence « naturelle » de cette affection est de 25 à 50 / 100 000. Il existe des variations importantes liées à un terrain génétique (HLA DQBl*0602) avec une prédisposition dans les populations scandinaves en particulier finlandaises. Un sur-risque x 13 aurait été retrouvé dans cette dernière population entre 4 et 19 ans. Des foyers ont cependant été retrouvés ailleurs (France, UK) et le sur-risque ne serait donc pas limité à ces populations. Peut-on induire une maladie auto-immune avec un adjuvant ? En théorie, il peut paraître plausible que l’injection d’un adjuvant puisse faciliter une auto-immunité. Les différentes études concernant en particulier les vaccins hépatite B et papillomavirus ont porté sur des cohortes de plusieurs millions de sujets adolescents et jeunes adultes. Comme dans la majorité des études, l’étude française HPV publiée en 2016, faite par l’ANSM et la CNAM6, n’a mis pourtant en évidence aucune augmentation des maladies auto-immunes. Un sur-risque de syndrome de Guillain Barré (GB) a bien été noté, mais a été contredit par une récente étude anglaise qui a recherché spécifiquement le GB7. Dans tous les cas, la rareté du syndrome ne remettrait pas en cause la balance risque-bénéfice. Les maladies auto

5. Elizabeth Miller et al. Risk of narcolepsy in children and young people receiving AS03 adjuvanted pandemic A/HlN1 2009 influenza vaccine : retrospective analysis. BMJ 2013 ;346t794 doi : 1 0.1 1 36/bmj.f794 (Pubtished 26 February 2013) 6. ANSM « Vaccins anti-HPV et risque de maladies auto-immunes : étude pharmacoépidémiologique. Rapport final » septembre 2015 : 92 pages vi 076 7. Andrews N et al. No increased risk of Guillain-Barré syndrome after human papilloma virus vaccine: A selfcontrolled case-series study in England. Vaccine (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.01.

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mise au point

Adjuvants et vaccins

immunes débutant en majorité dans ces tranches d’âge, la conclusion est qu’il s’agit d’un lien temporel fortuit avec des « maladies attendues ». Au total La sécurité et la tolérance des sels aluminiques utilisés depuis 90 ans en font les adjuvants

ayant le meilleur profil à l’heure actuelle. Ils permettent l’utilisation de vaccins combinés efficaces et bien tolérés. Pour des vaccins comme ceux contre la grippe où il n’est pas possible de les utiliser, la recherche de nouveaux adjuvants est nécessaire d’autant que l’utilisation de l’ASO3 est compromise par la survenue de cas de narcolepsie.

Voir aussi - Rapport ANSM 22/09/2017 http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-Communiques-Points-presse/Les-vaccins-contenant-del-aluminium-sont-surs-Communique - Rapport Académie de Médecine 2012 : http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-Communiques-Points-presse/Lesvaccins-contenant-de-l-aluminium-sont-surs-Communiqué - Rapport Académie de Pharmacie 2016 : www.acadpharm.org/dos_public/Rapport_Adjuvants_aluminiques_VF_CORR_5.pdf - Rapport CDC 2016 : https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/adjuvants.html

les mots du pédiatre

Là ou pas là ? Jean-Jacques Rives pédiatre, Toulouse, jean-jacques.rives@ wanadoo.fr

Pas là ! Une « absence » est tirée du latin absentia, de même sens. Son étymologie est simple : ab est un préfixe d’éloignement comme dans abducteur, aberration, ablation etc. et le verbe auxiliaire esse, « être ». Absent est dérivé du lat. absens, participe présent de abesse « être éloigné de ». Absent, devenu substantif au XVIe, a le sens propre d’éloigné d’un endroit précis, et le sens figuré de distrait, inattentif. Un enfant « absent en classe » peut avoir les deux acceptions ! En épileptologie, cette suspension provisoire de conscience est dérivée de « absence d’esprit » (1680). L’absence physique au travail caractérise l’absentéisme. La locution juridique in absentia « en l’absence de la personne concernée », s’oppose à in praesentia. La contumace existait déjà chez les juristes latins : contumacia « entêtement » des animaux comme des hommes, que l’on pourrait caractériser de réfractaires. Une des options étymologiques en est le verbe tumere « gonfler » (d’orgueil), qui a fourni aussi tumeur. Là ! « Présent » est issu du lat. praesens,-entis, de même sens, car prae est un préfixe signifiant « devant ».

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Mais être en avant c’est encore diriger, commander. Le mot présent porte donc à la fois la notion temporelle : à l’instant présent ; et d’efficacité, de maîtrise de soi. La valeur temporelle actuelle de ce mot l’oppose au passé autant qu’au futur ; d’ailleurs la locution « à présent » équivaut à « maintenant ». Une présence en a les mêmes caractéristiques, temporelle et d’efficacité : praesentia animi « présence d’esprit ». Au XIXe apparaît un sens abstrait dérivé, « sentir comme présente une personne en fait absente » Victor Hugo (1865). Ceci rejoint ce qui préexistait au XVIIe dans le langage religieux de réalité mystique, spirituelle, agissante,… omniprésence divine ! Et par le latin impérial praesentare « rendre présent » et au figuré « offrir ». Le premier sens se retrouve dans notre locution habituelle : « s’est présenté à ma consultation » et le second dans « présent d’usage », par ex. En obstétrique une présentation peut être dystocique. « Féconder le passé en engendrant l’avenir, tel est le sens du présent. » Friedrich Nietzsche. [En « portablo-phonie » actuelle : « Suis là, l’est pas là ! - Allô, téoù ? » !!]

L’invasion des grains d’avoine Hommage à Jacques Robert Jacques Robert qui animait Regards croisés est décédé dans la nuit du 1er au 2 février dernier. Cette rubrique lui est consacrée, avec : - les mots d’amitié que lui ont adressés Pascal Besse, François Payot et Jean Stagnara le jour de ses funérailles au nom des pédiatres du GPL (Groupement des pédiatres du Lyonnais) ; - une invitation à la lecture de L’invasion des grains d’avoine, journal qu’il a tenu tout au long de sa maladie pendant plus d’un an, par Jacques Langue ; - un texte de son livre Mal de mère et maux d’enfants (L’Harmattan 2014), qu’il avait lu sur le pont de l’Hermès, entre Rhône et Saône, à l’occasion de la soirée de gala de l’Afpa lors du 3e congrès des sociétés de pédiatrie à Lyon en mai 2014.

Hommage à Jacques Robert Pascal Besse, Jean Stagnara, François Payot le 5 février 2018 Chers Amis, Merci à Perrine, Sophie, Annie et la famille de Jacques de nous permettre d’apporter le témoignage de la communauté pédiatrique et allergologique lyonnaise mais aussi nationale. Jacques était avant tout profondément pédiatre. Il en a parcouru toutes les étapes et les lieux d’exercice : maternité, services hospitaliers, cabinet libéral, médecine humanitaire et éducation thérapeutique. Sa compétence, son humanité, sa gentillesse, son humour, ont profondément marqué ses petits patients, leurs familles, et toute la communauté médicale. Il a présidé sereinement nos associations de pédiatrie. L’allergologie était aussi pour Jacques une passion, car il a vite compris la place importante qu’allait prendre cette spécialité transversale dans les pathologies de l’enfant. L’avenir lui a donné raison, et son enthousiasme, sa curiosité permanente, étaient communicatifs aussi bien à l’Hôpital Debrousse qu’à l’Hôpital Édouard Herriot. Il a ainsi largement contribué à l’essor de l’allergologie pédiatrique française, et nous lui en sommes reconnaissants. Jacques était un brillant pédagogue, très investi dans la formation médicale continue, il a toujours cherché à faire partager son savoir avec générosité. Il était capable de captiver l’attention d’un atelier de quelques collègues comme celle d’un public de trois cents à quatre cents praticiens lors de ses conférences. Habile orateur et écrivain

sensible, lui seul savait faire pleurer de rire, ou d’émotion, son public et ses lecteurs. Jacques était un éternel jeune homme, alerte, faisant tellement moins que son âge. Nous étions tous un peu jaloux ! Esprit juvénile, toujours en éveil, il a soutenu les initiatives en faveur des enfants. Il vibrait, comme un gamin à la vue des buts marqués au foot comme dans le plaisir d’exécuter une bonne recette de cuisine. Jacques était aussi et peut-être surtout un Ami réconfortant, quelqu’un sur qui l’on pouvait compter dans toutes les circonstances de la vie. En tant que médecins nous savons combien sa famille a dû composer pour devoir le partager, avec ses passions, ses patients et collègues. Qu’ils en soient remerciés. Merci Jacques pour tout ce que tu as fait. Tu nous manques déjà tant. Tu resteras dans nos mémoires et dans nos cœurs.

L’invasion des grains d’avoine Hommage à Jacques Robert

regards croisés sur nos lectures

Jacques Langue, Pédiatre Lyon drjacqueslangue@gmail. com

Invitation à la lecture Jacques Langue L’invasion des grains d’avoine Amère récolte, Docteur Jacques Robert, Préface de Jean-Louis Fournier, Éditions Libel, Lyon, décembre 2017, 15 x 21 cm – 96 pages ISBN : 978-2-917659-66-3 « Écrire, c’est une façon de parler sans être interrompu », Jules Renard. « Si les valises et les micros se ferment pour moi, il me reste la plume », Jacques Robert. Ce journal (8 juin 2016-21 septembre 2017) a permis à Jacques Robert de « mettre des mots

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L’invasion des grains d’avoine Hommage à Jacques Robert

regards croisés sur nos lectures

sur le mal et les maux ». Il se sait atteint d’un cancer pulmonaire à petites cellules, d’emblée compliqué de métastases osseuses que les anatomopathologistes décrivent sous le nom de tissu « en grains d’avoine ». Un mal attribué à un système immunitaire auquel Jacques reproche sa dérobade : « on aurait pu leur mettre une avoinée à ces djihadistes cellulaires ! ». Des maux dominés par la douleur qui l’empêche d’agir et va jusqu’à l’empêcher de penser : douleur physique et morale le jour où, enfilant une chemise blanche et se regardant dans le miroir il croit voir l’image de Gandhi et le jour où, entrant dans l’ascenseur de son immeuble, il ne se reconnaît pas dans la glace et salue sa propre image comme si elle était celle d’un voisin. Chacun de ses maux l’invite au partage, « et partager ce n’est pas prendre la même bouchée s’il s’agit de pain, la même douleur s’il s’agit d’un deuil » écrit-il après l’accident mortel de sa fille Caroline dans le massif de la Meije en octobre 1990. Il parle de sa famille, de sa naissance à Saint-Pierre et Miquelon, de ses parents qui peu à peu s’éloignent, de sa grand-mère qui l’élève en Ariège autour de trois ordres : l’Église, l’École… et les Scouts. Il raconte comment il revient, longtemps après, sur les pas de son père, médecin militaire, en partant travailler en Tunisie, au Vietnam et à Madagascar où il participe à une mission Jeremi1. Il parle de ses études de médecine à l’École de santé militaire de Lyon, d’un défilé du 14 juillet en tenue d’apparat dite tenue « Pinder »2 dont un seul attribut doit être nu pendant la revue : l’épée ! Il choisit la pédiatrie lorsque sa fille Sophie guérit d’un syndrome néphro-anémique, puis l’allergologie au contact d’un pionnier de la spécialité, le Dr Robert Carron. Il écrit avoir été pris par les différentes branches du « delta » de la pédiatrie (en ambulatoire, à l’hôpital, en maternité et en crèche) : « pédiatrie/passion » et « pédiatrie/science ». Jacques a jalonné les voies de la pédiatrie ambulatoire : ––en humanitaire, en acheminant du matériel médical dans deux villes polonaises, Lodz et Torun pendant sept ans, au temps de Solidarnosc ; ––en recherche clinique, en participant à de nombreuses études de stade III en asthmologie et en immunologie ;

1. Ndlr. Jeremi RA est une association humanitaire, fondée en 1994, avec le soutien des pédiatres de la région Rhône-Alpes, pour l’amélioration de l’état nutritionnel et sanitaire dans les pays du Sud (Burkina Faso et Madagascar). jeremira@orange.fr. http://www.jeremi-ra.org. 2. En référence au cirque Pinder, par dérision.

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––en enseignant, en écrivant3, et en développant l’éducation thérapeutique chez les enfants porteurs d’eczéma. Il nous fait partager ses autres passions : ––pour sa famille avant tout, sa femme Annie et ses deux filles, Sophie, et Perrine, après le décès de Caroline, jeune interne en neurologie au moment de l’accident ; ––pour la montagne, entre 2 000 et 4 000 m écrit-il, auprès de la « marmotte bedonnante » et du « chamois moqueur » ; ––pour la philatélie consacrée aux anciennes colonies françaises et aux premiers liens aériens les reliant à la métropole ; ––pour une cuisine dont la réussite tient à faire plaisir passionnément, « la cuisine ce n’est pas que des recettes, tout comme la consultation ne se réduit pas à l’ordonnance » ; ––pour la pêche à la mouche des truites qu’il dit averties par la relâche systématique du poisson capturé. Il se confie et s’interroge à la fin de son journal : « Au-dessus du zénith, il y a le ciel, au-delà de l’espoir, il y a l’espérance, une marche qui conduit à la croyance ou la foi » et aussi : « de la croyance dérive la foi pour les esthètes, la crédulité pour les plus fragiles ». Comme l’écrit Jean-Louis Fournier dans sa préface : « on sent qu’il a pris plaisir à assaisonner son texte avec de l’humour, je pense qu’on aura plaisir à le déguster ». La présentation de siège Lecture de Jacques Robert sur le pont de l’Hermès, entre Rhône et Saône. Extrait de Mal de mère et maux d’enfants. … Si les générations maternelles passent, les questions restent les mêmes. En schématisant et sous le couvert de propos un peu grinçants, j’ai sélectionné quelques phrases parmi les innombrables échanges enrichissants de ma carrière. Visuellement, il existe pour moi deux phénotypes maternels en fonction de la position qu’occupent leurs séants sur les fauteuils visiteurs : les mères « bord de siège » et les mères « fond de siège ». La mère « bord de siège » Aux aguets, impatiente, elle vient avec sa liste griffonnée sur un post-it. Le bébé est un cachottier, il 3. Vivre mieux avec les allergies de l’enfant, Odile Jacob, 2012 ; Broché : 233 pages, ISBN-10 : 2738127703 Mal de mère et maux d’enfants, l’Harmattan, octobre 2014, 172 pages, ISBN : 978-2-343-04066-0.

est porteur d’une somme d’ennuis, la poussette est devenue un caddie d’inquiétudes. « J’ai eu une césarienne parce qu’il était trop gras, comme son père, vous pensez que c’est génital ? ». « Elle dégurgite ses biberons, mon lait ne convient pas et j’ai des crevures sur les mamelons (crevures = crevasses + vergetures ?) ». « Par contre à la maternité, elle a eu une éruption de boutons, comme du couscous, est-ce que c’est normal ? ». « Vous avez vu, elle a une fleur dans la nature, est-ce que ça se verra plus tard ? (en fait, petit angiome rouge sur le pubis et ça se verra, éventuellement si elle le montre !) ». « Il a les yeux qui louchent, les gencives qui doublent et les pieds qui tournent (classique tiercé anxiogène) ». « Elle marche comme les singes, ça doit être l’instinct ». La maman bord de siège est prête à partir, prête à bondir et rebondir sur les réponses. Les phrases commencent souvent par « Par contre, Docteur… » ou « D’où ça vient ? » et finissent volontiers par « Est-ce que c’est normal ? ». Son enfant aura souvent « les yeux cernés », « perdu l’appétit de manger » « des nuits perturbées », « le souffle chaud » et « pris froid ». Ces plaintes en salves, peuvent cacher une déprime, le babyblues. D’autant que souvent, pressée de poser la prochaine question, la maman écoute mal la réponse. Une technique est de saisir le brouillon maternel et d’écrire les solutions en face des problèmes posés. Cette conduite rappelle trop l’école, surtout si l’on corrige en rouge quelques fautes d’orthographe, à proscrire, sauf urgence. « Il n’a rien, Docteur, mais je préfère venir avant que cela s’aggrave ! » La mère « fond de siège » Elle est sympathique, arrive souvent avec une cohorte d’enfants et a donc choisi le mercredi après-midi. Pour les enfants il est toujours l’heure du goûter et biscuits dans la bouche, ils sèment

les miettes dans la salle d’attente. Ils sont tous animés d’un mouvement brownien qui est loin de troubler la génitrice. « Vous avez des WC, Docteur ? », telle est sa première parole et ils y vont tous, prenant le rouleau de papier pour une guirlande et la chasse pour un geyser. Plutôt du genre « c’est normal », la mère ne réagit pas, s’installe au fond du fauteuil en croisant les jambes et la discussion commence. « Comment allez-vous ? » dit-elle. Il faut être très prudent dans la réponse. Un simple « Bof » peutêtre meurtrier, cette maman s’engouffre dans la faille et la consultation change de sens. « Combien vous dois-je, Madame ? » … Ne demandez pas à un médecin s’il va bien, à un restaurateur s’il a de l’appétit, au psychiatre s’il a pris ses gouttes. « - Vous avez un accent, Docteur, vous êtes piednoir ? – Et non, toulousain. – Ah, ce n’est déjà pas si mal ! » « – Et votre petite Adèle, madame est-elle née par le siège ? – Mais docteur, vous déraisonnez, par-devant, comme les autres ! » « – Quant aux grands, ils vont bien, ils ont pris confidence en eux ! ». Ce prototype maternel, volontiers écolo, consulte aussi l’ostéopathe crânien, qui calme les tensions. Elle a, de plus, signé la charte du tout bio. « Je leur donne des vrais œufs de poules ». « J’ai arrêté les gouttes d’Uvestérol ABCD car j’oublie souvent. Je lui donne simplement une ampoule d’Overdose tous les 3 mois ». « L’ORL a posé à ma fille des diabolos biodégradables ». « De toute façon, je ne veux ni le vaccin de l’hépatite, ni celui de la sclérose en plaques ». En somme les parents voudraient maîtriser leurs enfants et leurs maladies, les pédiatres voudraient maîtriser les parents. Au fil du temps et des générations, la maîtrise éducative s’effiloche. L’enfant glisse comme une savonnette, c’est peut-être bien ainsi : lâche un peu ta mère mon petit, quelle que soit sa place sur le siège. …

L’invasion des grains d’avoine Hommage à Jacques Robert

regards croisés sur nos lectures

De Regards croisés, Jacques écrivait : « Regards croisés sur nos lectures n’est pas un exposé sur le strabisme mais le titre d’une rubrique que nous venons de créer pour le journal Le Pédiatre ». Nous lui cherchons un(e) ou des remplaçants (tes)

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Docteur, vous n’auriez pas un livre sur …L’Afrique

lu, vu, entendu

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur …L’Afrique Au cœur de l’hiver je vous propose une sélection d’albums riches des couleurs et de la chaleur de l’Afrique. Comme à chaque fois, je me suis attachée à vous proposer ce que j’ai trouvé de meilleur dans la qualité des textes afin d’éviter l’écueil de la stigmatisation, un reproche qui a pu être opposé à une série d’albums qui brossaient des portraits un peu stéréotypés de la vie quotidienne et des coutumes aux quatre coins du monde. Témoigner sans commenter ni comparer, se saisir avec délicatesse et subtilité de l’art de conter ou d’illustrer, dans le respect de la différence, est une prouesse à laquelle certains auteurs sont parvenus avec finesse et intelligence. Alors laissez-vous porter à la découverte de ce continent aux mille contrastes, berceau de l’humanité, qui malgré des difficultés économiques impressionnantes avance avec dignité et créativité. Anne Mahé-Guibert, Pédiatre, Toulouse, anne.mahe-guibert@ wanadoo.fr

& Pour les tout-petits

ananas, pirogue…

L’IMAGIER D’AFRIQUE

À L’ABRI DU BAOBAB

Magali Attiogbe Amaterra

Chloé Du Colombier Éditions du Ricochet

Un superbe imagier aux couleurs très vives qui se déplie (c’est un leporello). Le choix des objets est une immersion magique qui nous transporte au cœur de l’Afrique : pagne, balafon,

Un joli petit album, découpé au format du baobab, qui nous présente les animaux de la savane. Dès le plus jeune âge.

POUSSEZ PAS

Atinuke, Angela Brooksbank Les Éléphants

Martine Perrin Milan

Où l’on se laisse volontiers embarquer dans cette folle cavalcade d’animaux de la savane magnifiquement représentés en plein mouvement… le rythme est endiablé, la chute très drôle et le graphisme sublime.

BÉBÉ VA AU MARCHÉ

Si le froid et la grisaille de l’hiver vous ont engourdi, alors offrez-vous de toute urgence cette belle ballade au marché avec maman et son bébé. Chaque double page est une immersion fidèle à l’ambiance colorée et truculente des marchés de l’Afrique de l’ouest.

MON BÉBÉ MÉLI-MÉLO Martine Perrin Milan

Un jeu de questionsréponses, de pages découpées, d’illustrations au graphisme très moderne et épuré pour présenter à la fois des animaux d’Afrique et des scènes de la vie quotidienne. C’est d’une très grande esthétique.

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Jeanette Winter Gallimard

Un texte tout simple qui parle de l’attente d’une naissance, de la tradition malienne de la confection du bogolam, un tissu aux motifs géométriques teint d’un mélange de terre et de feuilles. Le tout est illustré dans un style naïf et coloré.

Y A-T-IL DES OURS EN AFRIQUE ?

L’HISTOIRE DU CHASSEUR

Satomi Ichikawa École des Loisirs

Adrienne Yabouza, Antoine Guillaupé L’élan vert

Un joli récit de rencontre entre deux enfants que tout oppose : les origines, les modes de vie, les cultures et qui parviennent cependant à écrire une brève histoire, à la fois improbable et réaliste, qui peut être lue et interprétée à plusieurs niveaux et qui, sous un faux air de simplicité, nourrit grandement la réflexion. Cet album est porté par de magnifiques aquarelles.

& Pour les plus grands PLEIN SOLEIL Antoine Guillopé Gauthier Languereau

On se promène dans la savane avec le jeune Issa et l’on rencontre des zèbres, des lions, des girafes… Une illustration en noir, blanc et or, découpée dans le papier comme de la dentelle… d’un raffinement enchanteur d’une grande originalité… et d’une grande fragilité.

DAME CIGOGNE MISSION TERRE D’AFRIQUE Vanessa Solignac, Pascaline Mitaranga Millefeuille

Une interprétation tendre et poétique de la migration des cigognes en Afrique, superbement illustrée par Pascaline Mitaranga qui nous offre des images très composées, aux traits fins, riches de détails et de couleurs. Une pépite.

YACOUBA Dedieu Seuil

Un texte fort, rythmé, aux phrases courtes qui traduit avec justesse la violence du combat, la nécessité du rite à accomplir, et la peur du guerrier. Le trait des illustrations en noir et blanc est comme le texte tendu et nerveux. C’est puissant. Deux autres titres forment une trilogie de cet auteur très original : Kibwé et Yacoubwé, ces trois titres ont été rassemblés en un seul album : « Saga yacouba ».

Une histoire de chasse où la gazelle défie le chasseur, une histoire de guerre entre villages où la jeunesse bouscule les préjugés des plus âgés pour le bien de l’humanité. Ce texte magnifiquement rédigé a pour décor l’Afrique sublimée par le trait d’Antoine Guillaupé, mais pourrait se transposer dans tous les coins du monde.

KETI DES TERRES ROUGES Karim Ressouni Demigneux, Bruno Pilorget Rue du Monde

Une promenade dans la savane poétique et riche d’enseignement sur les animaux qui la peuplent. En toile de fond la problématique de l’urbanisation et de la privation de certaines ethnies de leurs territoires. Un texte engagé.

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur …L’Afrique

lu, vu, entendu

NAYA OU LA MESSAGÈRE DE LA NUIT Philippe Lechermeyer, Claire de Gastold Thyerry Magnier

Une très belle histoire de complicité et de transmission entre un vieillard et une enfant, une histoire de guerre et de ruse, une petite touche délicate de féminisme et des illustrations très colorées réalisées dans un style très graphique font de cet album une belle réussite.

YATANDOU Gloria Whelan, Peter Sylvador Le sorbier

Un album militant qui décrit le quotidien d’une fillette au Mali, sa participation aux tâches ménagères et la dureté de son quotidien possiblement amélioré par la mécanisation de certaines activités comme celle de piler le mil. De ce temps gagné par les femmes sur leur travail quotidien naît la possibilité d’être instruite.

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Docteur, vous n’auriez pas un livre sur …L’Afrique

lu, vu, entendu

Les illustrations sont des peintures sublimes aux tons chauds du désert, cependant le texte narratif est un peu lent et manque de relief.

MAÏMOUNA QUI AVALA SES CRIS PLUS VITE QUE SA SALIVE Yves Pinguilly, Caroline Palayer Vents d’ailleurs

Une métaphore pudique et sensible pour parler avec délicatesse et militantisme de l’excision.

Un texte rythmé aux allures de comptine, qui raconte à la première personne avec humour et poésie le quotidien d’un couturier raccommodeur. Les illustrations de Stéphane Girel sont de toute beauté, elles sont inspirées des bannières Afaso du Ghana sur les lesquelles les tribus Fante cousent leur vie et leurs espoirs.

TOCLO TOCLO ET LA FILLE TÊTE EN L’AIR Muriel Diallo Vents d’ailleurs

YASUKE Frédéric Marais Les Fourmis Rouges

Inspiré d‘une histoire vraie cet album raconte le parcours étonnant d’un jeune africain marginalisé dans sa tribu qui s’embarque sur un navire qui le mènera au Japon. Là-bas le seigneur de la contrée « impressionné par les qualités physiques du garçon et par la droiture de son regard » le formera et l’élèvera au rang de samouraï. Les illustrations en quadrichromie sont d’une modernité et d’une esthétique époustouflantes.

WALE TAILLEUR À TOUT HEURE Véronique Vernette, Points de suspension

Un texte rythmé qui nous embarque dans la folle journée de Walé le tailleur qui croule sous les demandes de pagnes, chemises, costumes et autres travaux de couture… qu’il ne peut refuser car de « chez Walé le client doit toujours sortir content »… Les dessins colorés traduisent à merveille l’ambiance à la fois survoltée et décontractée de la boutique de Walé.

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MA PETITE USINE Rascal, Stéphane Girel Rue du Monde

Newton est toclo toclo, c’est comme cela que se nomment les tailleurs ambulants qui parcourent les quartiers populaires des villes de Côte d’ivoire. L’histoire est pleine de fantaisie et d’humour et les illustrations mêlent avec bonheur dessins, collages et photos.

WAGENIA, LES PÊCHEURS INTRÉPIDES DU CONGO Dominique Mwankumi, École des Loisirs

Un texte qui témoigne de la dure réalité des pêcheurs Wagenia qui bravent tous les dangers dans les rapides du fleuve Congo, une histoire d’enfant propulsé tôt dans une vie d’adulte et de travail. C’est bien documenté et très agréablement illustré.

JOUR DE NOËL A YANGASSOU Yves Pinguilly, Zaü Rue du Monde

Deux enfants découvrent sous le soleil de l’Afrique la fête de Noël, son sens religieux, et sa tradition du cadeau. La réinterprétation aux couleurs locales qu’ils font de cette fête est à la fois poétique, drôle, délicate et profonde. Zaü est un illustrateur très talentueux qui dessine merveilleusement l’Afrique et en quelques traits de crayon noir vous êtes transportés au pied du baobab.

lu, vu, entendu

DIABOU NDAO MAMADOU DIALLO, VANESSA HIÉ Syros

Un conte sénégalais très drôle qui met en scène une petite fille facétieuse et un brin rebelle que sa passion pour les gnioules (noix du palmier) mènera bien loin. Les illustrations nous offrent une représentation stylisée particulièrement réussie d’un village africain.

LE CRIQUET QUI SE CROYAIT TRÈS MALIN Janine Teisson, Christine Janvier Gulf Stream

Un joli conte, très drôle, qui parle de tortue et de criquet, de longévité et d’utilisation parcimonieuse de ses forces, de transport de ministre et de fête au village, le tout dans un décor des plus fidèles à la savane africaine. Une belle réussite !

LA GRENOUILLE À GRANDE BOUCHE, Francien Vidal, Élodie Nouhen Didier Jeunesse

Un conte drôle qui met en scène la célèbre grenouille à grande bouche qui décide un jour de varier ses menus (elle ne mange que des mouches) et qui part explorer la savane à la recherche de mets plus appétissants. Le texte est alerte et rythmé par le refrain « t’es qui toi et tu manges quoi ? »La savane et les animaux d’Afrique ont merveilleusement inspiré Elodie Nouhen qui est une grande illustratrice.

LE RAP TOM’BE, LE LION ET LE RAP Paule du Bouchet, Laurent Courvoisier Gallimard

Un joli texte chanté sur un air de rap (avec CD audio). Une histoire d’épreuve initiatique, de chasse au lion dans les marigots, de petit qui surprend les grands…

COMPTINES ET BERCEUSES DU BAOBAB L’AFRIQUE NOIRE EN 30 COMPTINES Chantal Grosléziat, Didier Jeunesse

Un recueil de chants traditionnels de différents pays d’Afrique centrale et de l’ouest. Les textes sont écrits dans la langue originelle (peul, wolof, bambara…) et traduits en français, ils sont magnifiquement illustrés par Elodie Nouhen. Le CD audio autorise une immersion délicieuse.

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur …L’Afrique

& contes et comptines

CONTES D’AFRIQUE POUR LES TOUT-PETITS Souleymane Mbodj, Hervé Le Goff Milan

Un recueil de 5 contes pour les petits qui parlent d’hommes et d’animaux avec poésie et humour. Le conteur et auteur a publié d’autres recueil chez le même éditeur.

LE VENTRE DE L’ARBRE ET AUTRES CONTES D’AFRIQUE DE L’OUEST Hassane Kouyate, Joëlle Jolivet Didier Jeunesse

Trois contes de la tradition africaine délicieusement racontés par Hassane Kouyaté (livre CD) et magnifiquement illustrés par Joëlle Jolivet qui utilise avec talent la sérigraphie.

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LE MAUVAIS JUGE Docteur, vous n’auriez pas un livre sur …L’Afrique

Blaise Cendrars, Christophe Merlin Le sorbier

grands (5 – 6 ans).

Un conte de la tradition africaine délicieusement raconté par Blaise Cendrars et superbement illustré. C’est un brin philosophique et d’un excellent niveau littéraire. Pour les plus

& livres d’art L’AFRIQUE PETIT CHAKA Marie Sellier, Marion Lesage, Réunion des Musées nationaux

Un texte très construit d’une grande profondeur et d’une immense poésie qui témoigne du dialogue entre un

enfant et son grand-père. Papa Dembo raconte à son petit-fils l’histoire de sa famille et de son village. Les illustrations allient avec bonheur des objets exposés au musée du quai Branly et des personnages peints par Marion Lesage dans des teintes pastel à dominante de bruns et de marrons qui sont sublimes. Une œuvre d’art.

TAM-TAM COULEURS Caroline Desnoëtte, Isabelle Hartman, Réunion des Musées nationaux

Cet album offre au lecteur un magnifique voyage en Afrique, du Sénégal au Bénin en passant par le Ghana, la Zambie, le Congo… Dans chaque pays traversé on partage une scène de vie illustrée par une photographie intégrée à une aquarelle ainsi que par un objet issu des collections du Musée des arts primitifs du Quai Branly. Le texte est le récit d’un grand-père à son petit-fils d’un voyage en taxibrousse à travers le continent africain. Il nous permet de percevoir la fabuleuse diversité de ce continent, bien loin des clichés…

LETTRE D’INFORMATIONS Janvier 2018 France, au service des populations défavorisées. Centre d’hébergement d’urgence d’Ivry. Consultations pédiatriques au centre d’hébergement des familles migrantes : centre d’accueil des primo-arrivants ; deux demi-journées de présence par semaine, 2 pédiatres ; 7 à 8 enfants en visite systématique et urgences, vaccinations, BCG, nourrissons… Grenoble. Pour le suivi problématique des enfants précaires par les pédiatres (hospitaliers, libéraux ou associatifs), une mission d’évaluation Pédiatres du Monde Rhône Alpes/Médecins du Monde a été mise en place en mai 2017, pour un état des lieux des dispositifs de suivi existants. Il en résulte la mise en place en 2018 d’une permanence (consultation) d’accueil des jeunes enfants chez MdM Grenoble en partenariat avec PDM. D’autres actions seront mises en place. À Lille. Nous continuons de nous rendre, avec MSL-Médecins Solidarité Lille sur les camps de Roms de la proximité lilloise pour les soins de base aux enfants des bidonvilles et l’éducation thérapeutique des familles. En 2017 : 700 consultations, 400 vaccinations ; 40 bénévoles : pédiatres, puéricultrices, infirmiers(ères), psychomotricien, sages-femmes, étudiants en médecine ; nouvelle consultation avec GSF-Gynécologue sans frontières dans le camp de la Grande Synthe pour voir enfants et nourrissons. Renseignements : missionrrom59@pdmo.org. Afrique : appel à candidature de deux pédiatres et deux sages-femmes bénévoles pour la mission du 16 au 27 juin 2018. Pédiatres du Monde soutient l’association française, Medicaero (médecine par les airs à Madagascar) et recherche des pédiatres et sages-femmes adhérents de Pédiatres du Monde, pour ses missions à Madagascar. Medicaero regroupe des médecins (cardiologues, chirurgiens, dermatologues, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres, radiologues, ...) et parcourt par avion de brousse, avec leurs pilotes, en binôme avec leurs confrères malgaches, les zones enclavées de la Grande île pour des soins médicaux gratuits aux plus démunis. Si vous souhaitez accompagner cette équipe, envoyer dès à présent votre candidature et votre CV à : Virginie Rossi-Pérès, coordinatrice de Pédiatres du Monde : virginie.rossiperes@pdmo.org

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Publi-communiqué

Avril 2018 : Le laboratoire Gallia lance la 1ère application pour le suivi des régurgitations Les régurgitations sont un motif d’inquiétude chez les parents et de demande de prise en charge fréquents. La réassurance et les mesures hygiéno-diététiques sont les solutions les plus efficaces dans la grande majorité des cas. Pour compléter cette prise en charge et répondre encore mieux aux attentes des parents, le Laboratoire Gallia a développé une nouvelle application « Petit bavoir » en collaboration avec des médecins, des parents et des gastropédiatres. Cette application a été développée dans le respect des bonnes pratiques de la HAS(1). Petit-bavoir s’utilise comme un carnet de suivi quotidien et a pour but d’aider les parents et les médecins à objectiver les troubles associés aux régurgitations. En moins d’une minute l’observation quotidienne est renseignée, et un tableau de bord peut être édité à tout moment. Il est même possible pour les parents et le médecin d’obtenir le suivi sous format pdf ! Découvrez Petit-bavoir dès avril 2017 et proposez aux parents de télécharger l’application sur App Store ou Google play. (1) Référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés de santé, Haute Autorité de Santé, octobre 2016.

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Indications1 M-M-RVAXPRO est indiqué pour la prévention conjointe de la rougeole, des oreillons et de la rubéole chez les sujets dès l’âge de 12 mois (voir rubrique « Posologie et mode d’administration » du RCP) M-M-RVAXPRO peut être administré aux nourrissons à partir de l’âge de 9 mois dans certaines circonstances (voir rubriques « Posologie et mode d’administration », « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi » et « Propriétés pharmacodynamiques » du RCP). Pour une utilisation lors d’épidémies de rougeole, ou pour la vaccination en post-exposition, ou pour une utilisation chez les sujets âgés de plus de 9 mois non encore vaccinés au préalable qui sont en contact de femmes enceintes « réceptives », et pour les personnes pouvant être « réceptives » aux oreillons et à la rubéole, voir rubrique « Propriétés pharmacodynamiques » du RCP. M-M-RVAXPRO doit être utilisé sur la base des recommandations officielles.

L’objectif est à portée de main Vers l’élimination de la Rougeole et de la Rubéole congénitale en France2

Depuis près de 40 ans, avec plus de 650 millions de doses distribuées dans le monde, MSD Vaccins est engagé à vos côtés dans la lutte contre la Rougeole, les Oreillons et la Rubéole3.

Recommandations générales4 Tous les enfants, à l’âge de 18 mois, devraient avoir reçu 2 doses du vaccin trivalent. - La 1re dose est administrée à 12 mois quel que soit le mode de garde (co-administration possible avec le vaccin contre les infections invasives à méningocoque C) ; - La 2nde dose entre 16 et 18 mois. Les personnes nées depuis 1980 et âgées de plus de 18 mois : rattrapage pour obtenir, au total, deux doses de vaccin trivalent ROR, quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladies. La vaccination contre la rougeole et la rubéole est contre-indiquée pendant la grossesse, cependant, une vaccination réalisée par inadvertance chez une femme enceinte ne doit pas être un motif d’interruption de grossesse. La grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination. Il convient de conseiller aux femmes ayant l’intention de débuter une grossesse de différer leur projet. Avant de prescrire, pour des informations complètes, veuillez consulter le RCP disponible sur le site www.medicaments.gouv.fr ainsi que le calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 20174 Résumé des Caractéristiques du Produit M-M-RVAXPRO D’APRÈS LE PLAN D’ÉLIMINATION DE LA ROUGEOLE ET DE LA RUBÉOLE CONGÉNITALE EN FRANCE 2005-2010 : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_elimination_rougeole.pdf (accédé le 7 juillet 2017). Kuter et al. Safety and Immunogenicity of M-M-RII (Combination Measles–Mumps–Rubella Vaccine) in Clinical Trials of Healthy Children Conducted Between 1988 and 2009 Pediatr Infect Dis J 2016;35:1011–1020 4 Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2017, disponible sur : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinations_2017.pdf (accédé le 21 juin 2017) 1 2

17/07/64269668/PM/002 - VACC-1215163-0000 - Septembre 2017

Aujourd’hui, MSD Vaccins continue son engagement avec M-M-RVAXPRO afin d’atteindre un niveau de couverture vaccinale à 24 mois d’au moins 95 % pour la première dose et d’au moins 80 % pour la seconde dose2.

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