La gestione multidisciplinare della disfagia

DISFAGIA La

Disfagia UN QUADRO MULTIDISCIPLINARE Oskar Schindler Antonio Schindler UOADU di Audiologia-Foniatria, UniversitĂ di Torino, AO San Giovanni Battista di Torino

P E R I O D I C I

La disfagia Oskar Schindler, Antonio Schindler UOADU di Audiologia-Foniatria, Università di Torino, AO San Giovanni Battista di Torino

INTRODUZIONE Con i termini disfagia o disabilità deglutitoria o turba della deglutizione ci si riferisce a qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo del cliente) o a qualsiasi disfunzione deglutitoria obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue conseguenze. Tale sintoma, isolato o associato in quadri sindromici, è oggetto di una scienza medica, la deglutologia o fisiopatologia e clinica della deglutizione di recente nascita, costituzione e sviluppo, risalente solo alla seconda metà degli scorsi anni Ottanta in rapporto a un crescente interesse per la deglutizione nella normalità e nella patologia. Le ragioni di tale interesse sono molteplici ma possono ricondursi al fatto che la disfagia ha alta morbilità, alta mortalità e alti costi.

La prevalenza della disfagia può essere valutata al 20% della popolazione generale, ma può risalire (es., nella popolazione anziana delle case di riposo o nursing homes, in quella con accidenti vascolari, nei traumatizzati cranici, negli affetti da Parkinson, nei pazienti oncologici cervico-facciali).

Viene stimato che circa il 40% delle morti dei pazienti con stroke sia dovuto a disfagia. Peraltro, i costi della riabilitazione della deglutizione, degli interventi di gastrostomia e delle alimentazioni enterali o parenterali possono essere enormi (così co-

Tabella 1

me quelli di cure ortodontiche delle malocclusioni indotte dalle deglutizioni atipiche o quelli logopedici per le dislalie correlate).

Lo sviluppo della deglutologia si è avuto prevalentemente negli Stati Uniti per merito principalmente di J. Logeman (e dei logopedisti in genere) e per l’introduzione di una tecnica diagnostica nuova: la videofluorografia (gold standard).

Oggi la deglutologia è di prevalente pertinenza di foniatri e logopedisti ma il settore è altamente interdisciplinare, con interventi essenziali sempre del radiologo e del nutrizionista e, a seconda dei casi, dell’otorinolaringoiatra, del neurologo, del rianimatore, del geriatra, del pediatra, del gastroenterologo, del chirurgo maxillofacciale, dell’ortodontista, del fisioterapista, del fisiatra e di altri ancora.

LA

DEGLUTIZIONE

La deglutizione (Tab.1), nonostante il suo collegamento e la sua coordinazione con altre funzioni (respiratoria, articolatoria, fonatoria, comunicativa, odontostomatologica, nervosa), ha una sua identità unitaria e una sua definizione, anche se possono esservi overlapping o embricazioni quali quelle quasi indissolubili dalla buccalità (Tab. 2), come dimostrano i casi clinici riportati (in particolare i casi 1, 2, 5 e 6).

DEGLUTIZIONE

È l’abilità di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco Le sostanze possono sia fisiologicamente che patologicamente avere direzione:

• dall’esterno allo stomaco • dallo stomaco verso l’esterno con percorsi completi o parziali (il vomito non è un meccanismo della deglutizione), o arrestarsi in determinati punti del transito

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La DISFAGIA Un quadro multidisciplinare

Il caso clinico

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La deglutizione nel bambino piccolo

A. Accornero e A. Manassero, logopediste, Università di Torino

La piccola V.R. giunge alla nostra osservazione all’età di 28 mesi: nata alla 38a settimana con iposviluppo fetale e insufficienza respiratoria per ipoventilazione alveolare da paresi degli emidiaframmi, presenta tracheotomia, nutrizione enterale tramite sondino nasogastrico, iposviluppo staturo-ponderale. La bambina si è alimentata per bocca solo per alcuni giorni – ai 13 mesi – durante un tentativo di alimentazione forzata attuato dal personale del reparto di Terapia Intensiva e poi sospeso per il persistere del rifiuto della bambina.

DIAGNOSI Gli esami obiettivi, la visita foniatrica e il bilancio logopedico effettuati evidenziano assenza di danni organici e una prestazionalità adeguata all’età.

La bambina rifiuta di portare alla bocca e di ingerire qualsiasi tipo di alimento, a eccezione dell’acqua.

L’osservazione clinica e lo studio videofluorografico della deglutizione evidenziano assenza di alterazioni funzionali; tutte le fasi della deglutizione sono adeguate, non si rilevano fenomeni né di aspirazione né di penetrazione nelle vie aeree. Il mancato rispetto del calendario biologico ha però avuto come conseguenza una mancata attivazione delle funzioni buccali.

Viene pertanto formulata la diagnosi di “disturbo funzionale di deglutizione e compromissione della buccalità” e iniziato il trattamento logopedico.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO Gli obiettivi globali del trattamento logopedico sono: l’attivazione e l’educazione delle funzioni buccali (attivazione senso-percettiva e practo-esecutiva dell’atto deglutitorio e delle funzioni della bocca); successivamente l’obiettivo è la ripresa dell’alimentazione per os nel rispetto della fisiologica evoluzione di essa.

La terapia si è articolata in diverse fasi, determinate dall’evoluzione del percorso terapeutico.

Le modalità in cui l’intervento si è concretizzato, in ogni fase, sono presentate nello schema a lato.

Il trattamento è stato: multidisciplinare (con il coinvolgimento di tutte le figure professionali attinenti il quadro clinico), indiretto (con la cooperazione degli operatori dell’asilo nido e dei genitori), diretto (con frequenza quotidiana, svolto sia ambulatorialmente sia a domicilio).

Dopo 9 mesi di terapia, la bambina raggiunge progressivamente un’autonomia nutrizionale per os e viene sospesa quella enterale.

Dopo 3 ulteriori anni di trattamento, si giunge a una completa diversificazione degli alimenti, modificazione delle consistenze, coinvolgimento della masticazione, autonomia nell’alimentazione da parte della bambina.

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PERCORSO TERAPEUTICO OBIETTIVI

Prima fase

• Attivazione senso-percettiva • Attivazione practo-esecutiva delle funzioni buccali

MODALITÀ

• Oggetti non alimentari • Oggetti alimentari con o senza controllo manuale

Seconda fase • Presa di coscienza dell’atto deglutitorio • Presa di coscienza della funzione alimentare della bocca • Coscienza della sensazione di fame e sazietà • Assunzione per os di alimenti in contesto di gioco

• Giochi di simulazione • Drammatizzazione • Confronto con coetanei • Proposte duranti i pasti

Terza fase • Accettazione • Iniziativa • Realizzazione

dell’atto alimentare volontario

Per 3-5 giornate successive: • non somministrazione notturna di alimentazione enterale • drammatizzazione • proposta della colazione presso asili nidi • permanenza di 8 ore presso Day Hospital con: – proposta del pranzo (coinvolgimento logopedista) – monitoraggio clinico al termine del ricovero

Quarta fase • Assunzione di: 100 cc x 4 pasti al dì – Consistenza liquida e semiliquida – Alimentazione autonoma e con aiuto – Progressiva diminuzione alimentare enterale

Quinta fase • Aumento delle quantità • Diminuzione dei tempi • Modificazione consistenza • Sospensione alimentare enterale • Rimozione sondino nasogastrico • Aumento ponderale progressivo • Sospensione intervento logopedico diretto

LA DEGLUTIZIONE

Tabella 2

BUCCALITÀ

È l’insieme delle funzioni che si svolgono nella cavità orale e nell’orofaringe e che comprende:

• una valutazione sensopercettiva (tattile, chinestesica, gustativa, olfattiva) • una practoesecuzione (sia potente che raffinatissima) • una gestione “intelligente” di quanto è contenuto nella bocca • una gestione edonistica, sociale, affettiva, culturale per le funzioni:

• esplorazione dell’ambiente (compresa una esecutività dello stesso) • alimentare (assunzione di cibo, masticazione, cernita, detersione ecc.)

• respiratoria • comunicativa (non verbale, verbale) • altre (ludica, sessuale ecc.)

La deglutizione si diversifica (specie per le fasi orali) a seconda dell’età in: 1. deglutizione neonatale e infantile o pedofagia, prevalentemente mirata alla suzione (con creazione di una pressione endorale negativa) e caratterizzata dalla mancanza di un consistente intervento della muscolatura masticatoria e viceversa da una preponderanza dell’orbicolare delle labbra e dal posizionamento della lingua fra le creste alveolari degli incisivi superiori e inferiori; 2. deglutizione adulta (alla quale faremo di norma riferimento), con possibile connotazione anche di una 3. deglutizione senile o presbifagia, in cui possono emergere turbe della sensibilità oro-faringo-laringea, modificazioni dell’occlusione dentaria, ipostenia e incoordinazione muscolari, sregolazioni dell’integrazione nervosa centrale.

La deglutizione può essere divisa in fasi (Tab. 3 e Fig. 1). Abbiamo insistito molto sulla fase 0 o della preparazione extraorale del cibo in quanto complementare soprattutto alla fase 1. La preparazione extraorale degli alimenti obbedisce: a) alla sedimentazione filogenetica e culturale che fa sì che con determinate tecniche (cottura, frantumazione, conservazione, associazione con sostanze diverse, scarti ecc.) si rendano commestibili alimenti che altrimenti non lo sarebbero comunque in determinate età o in determinate circostanze; b) alla selezione, alla vicariazione della preparazione orale (premasticazione, frullazione, omogeneizzazione ecc.) più o meno compromessa in diverse evenienze. Non insisteremo mai abbastanza nel far considerare un corretto edonismo dell’alimentazione (per gusto,

Tabella 3

FASI DELLA DEGLUTIZIONE Assunzione delle sostanze da deglutire dall’esterno o mondo circostante

• • • • • •

FASE 0 Preparazione extraorale delle sostanze - Superamento dell’ostio bilabiale delle sostanze FASE 1 Preparazione orale delle sostanze da inghiottire o preparazione del bolo - In (e per) salivazione - Detersione buccale FASE 2 Stadio orale o convogliamento del bolo verso l’ostio delle fauci ed elicitazione del riflesso della deglutizione faringea FASE 3 Stadio faringeo o transito del quadrivio faringeo o incrocio della via respiratoria (ventilatoria) FASE 4 Stadio esofageo FASE 5 Stadio gastrico Casi particolari

• Il rigurgito o riflesso • La fuoriuscita nasale • La penetrazione laringotracheale • L’aspirazione tracheobronchiale • Il sondino nasogastrico (od orogastrico) -duodenale • La gastrostomia (o digiunostomia) • La nutrizione parenterale 3

1 - Fase della preparazione orale Bolo nel solco linguale (posizione antero-media)

2 - Fase della preparazione orale Bolo nel solco linguale (posizione media-posteriore)

3 - Elicitazione del riflesso deglutitorio Bolo all’istmo delle fauci

4 - Fase faringea Bolo nell’orofaringe, nell’ipofaringe, in ambito cricofaringeo

5 - Fase faringea Bolo in ipofaringe, a livello cricofaringeo, in esofago

4 - Fase esofagea Bolo in esofago

Figura 1 Andamento del bolo nelle differenti fasi della deglutizione (da: Bartolome G. et al. Schluckstörungen.

Diagnostik und Rehabilitation. Urban U. Fisher, München, Jena, 1999)

temperatura, consistenza, aspetto visivo, olfattivo ecc.): l’alimentarsi deve essere un piacere, non un tormento e neppure un’introduzione asettica e neutra.

La fase 1 va concepita come: a) assunzione degli alimenti; b) esplorazione e preparazione intraorale; c) preparazione del bolo; d) detersione ed eventualmente espulsione buccale. L’assunzione degli alimenti è molto diversa a seconda delle loro caratteristiche organolettiche, dell’età e delle abilità buccali. È interessante sottolineare, in particolare, l’assunzione di liquidi e semiliquidi con creazione di una pressione orale negativa (fino a -200 mmHg) con eventuale spremitura da parte delle labbra – e degli alveoli dentari, con o senza denti –, completamente diversa dalle altre manovre (es., masticazione, convogliamento del bolo) che avvengono mediante pressioni positive (fino a +200 mmHg e oltre).

La fase 2 viene vista come elicitazione del riflesso deglutitorio e l’inizio della deglutizione riflessa e non volontariamente gestibile; i loci grilletto (trigger) sono numerosi e non limitati solo all’istmo

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delle fauci ma allocati in varie parti dell’orofaringe (specie della parte posteriore) e nel vestibolo laringeo fino a livello glottico.

La fase 3 o fase faringea è quella cruciale; vorremmo evidenziare come il transito del bolo sia la conseguenza di tre meccanismi: 1) la spinta linguale; 2) la suzione per pressione negativa, creata dall’ipofaringe; 3) la contrazione faringea. La coordinazione di questi differenti meccanismi, anche correlata con altri fatti (es., la chiusura della valvola velofaringea e dello sfintere glottico, la gestione ambivalente dello sfintere esofageo superiore) realizzantesi in tempi diversi (comunque in totale inferiori al secondo di durata) e cioè: – elevazione del velo e inizio della contrazione faringea; – a velo innalzato, peristalsi faringea con contrazioni in discesa; – posteriorizzazione della lingua con movimento anterosuperiore dell’osso ioide; – movimento anterosuperiore della laringe con chiusura della glottide e inizio del rilasciamento dello sfintere esofageo superiore (UES o SES); è particolarmente complessa e si basa su un’organizzazione di vie e centri nervosi che oltre a quanto viene indicato nella Figura 2 dispone di localizzazioni ancora non ben conosciute a vari livelli del SNC oltre al centro bulbare (cervelletto, mesencefalo, diencefalo, lobo insulare, più siti a livello frontale).

La fase 4, o esofagea, è più tranquilla ed è di pertinenza prevalente dei gastroenterologi così come la fase 5, o gastrica, divenuta particolarmente importante per il reflusso (vedi, per esempio, la pH-metria, la bilimetria e la farmacoterapia gastrica oppure alcuni inconvenienti della PEG).

Aspetti particolari possono essere i seguenti: il rigurgito (forse a significato ancestrale: ruminazione?); il reflusso che, a nostro parere, deve essere considerato evenienza ordinaria e quindi da tenersi presente ogniqualvolta esistano condizioni di particolare rilievo (soprattutto aspirazioni, spasmi glottici, flogosi faringolaringee ecc.). La fuoriuscita nasale dei cibi liquidi e solidi non sembra essere ordinariamente problema grave; raramente è abituale e, anche quando esistono presupposti obiettivi (es., insufficienza velofaringea di qualsivoglia natura), il passaggio nelle cavità nasali degli ingesti sembra divenire meno frequente col tempo per meccanismi di compenso che ci sono ignoti. La penetrazione laringotracheale è rappresentata dall’ingresso di alimenti e altro (es., saliva) nel vestibolo laringeo, con possibile superamento dell’ostio glottico, ma senza ulteriore progressione

PATOLOGIE DELLA DEGLUTIZIONE

nelle vie aeree (specie per validità della tosse); al contrario, nell’aspirazione tracheobronchiale, gli ingesti vengono aspirati senza totale riespulsione dall’apparato broncopolmonare. La Figura 3 indica i tipi di aspirazione e i principali nessi eziopatogenetici (fra i quali vorremmo sottolineare la sovente trascurata incapacità a trattenere il bolo nell’esofago e nello stomaco).

Il sondino nasogastrico (od orogastrico-duodenale) rappresenta una comoda scorciatoia per bypassare le insufficienze soprattutto della fase faringea. Va peraltro ricordato come: 1) non garantisca del tutto dai rischi di aspirazione che possono avvenire per reflusso gastroesofageo; 2) non debba permanere a lungo (massimo 2-3 settimane) in quanto altrimenti può essere causa di decubiti o di elicitazione di riflessi portanti soprattutto a spasmi dello sfintere esofageo superiore.

La gastrostomia (o digiunostomia), specie sotto forma di PEG (gastrostomia per via endoscopica), rappresenta una comoda soluzione per molte situazioni disfagiche che ci permettiamo di consigliare abbastanza generosamente, anche per uso temporaneo, in quanto la sua attuazione è assimilabile a poco più di un’iniezione endovenosa; ricordiamo di nuovo come neppure la PEG garantisca in modo assoluto contro l’aspirazione tracheobronchiale, che è comunque possibile con il Nervo glossofaringeo meccanismo del reflusso (e anche per la, perlopiù innocua, aspirazione di saliva).

Masticare La nutrizione parenteLeccare Tossire rale consente per periodi Starnutire Vomitare di breve e media durata Respirare l’apporto idrico-alimentare (in tutte le sue componenti) qualora non sia possibile alcun meccanismo deglutitorio o enterale.

PATOLOGIE DELLA DEGLUTIZIONE Le patologie della deglutizione sono molto numerose e possono avvenire per cause disparate: la Tabella

Nucleo del V

Nucleo del VII

Stiloglosso Stilojoideo (ventre post. del di gastrico) Milojoideo (ventre ant. del di gastrico)

Disabilità del trasporto del bolo dal cavo orale allo sfintere esofageo I provvedimenti riabilititativi relativi all’area specifica sono funzione del tipo di aspirazione

Incapacità a trattenere il bolo nell’esofago e nello stomaco

Insufficienza sfintere labiale; ridotto controllo linguale; ritardato riflesso deglutitorio; insufficiente detersione

Aspirazione pre-deglutitoria

Impossibilità chiusura glottica

Aspirazione intra-deglutitoria

Residuo alimentare sul canale orofaringeo

Aspirazione post-deglutitoria

Reflusso

Aspirazione post-deglutitoria

Figura 3 I tipi di aspirazione

4 riporta la classificazione eziologica dell’AGA, che sembra essere sufficientemente completa (un importante capitolo mancante è quello

Figura 2 L’organizzazione della deglutizione (sec. R. Doty e J.F. Bosma)

Nervo vago Nervo laringeo superiore

Altre afferenze (es. V)

Sistema interneuronico (nucleo solitario) (formazione reticolare)

CENTRO DELLA DEGLUTIZIONE

Nucleo retro facciale di Jacobson

Nucleo ambiguo

Nucleo del X e XI

Nucleo del XII

Tiroaritenoideo Interaritenoideo Cricotiroideo Cricoaritenoideo posteriore Esofago Palatoglosso Palatofaringeo Costrittore sup. del faringe Costrittore medio del faringe Costrittore inf. del faringe

Motoneuroni C1-C3

Geniojoideo Tirojoideo (sternojoideo)

Muscolatura post. intrinseca della lingua (muscolatura ant. intrinseca della lingua)

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La DISFAGIA Un quadro multidisciplinare

Il caso clinico

La buccalità

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A. Manassero, A. Accornero, logopediste, Università di Torino e I. Vernero, psicopedagogista, Multicodex, Torino

La piccola C.B., di 5 mesi, è giunta al nostro Servizio di Audiologia e Foniatria per una valutazione foniatricologopedica relativamente a problematiche nutrizionali complesse in quadro plurisindromico. L’obiettivo della presa in carico è stato definire le modalità di somministrazione del cibo in alternativa alle strategie alimentari attuali organizzate enteralmente tramite sondino nasogastrico posizionato in occasione di ogni pasto.

DIAGNOSI C.B., nata alla 37a settimana, dopo una gravidanza normale, parto spontaneo e peso di kg 2,560, presenta una sequenza completa di P. Robin con schisi dell’intero palato molle, con velo corto; spiccata microretrognazia con notevole retroposizione linguale e atteggiamento stabile della lingua in orofaringe. Successivamente viene sottoposta a labioglossopessi sec. Douglas modificata. Nelle prime fasi (circa 20 giorni) viene alimentata parenteralmente, poi inizia alimentazione enterale somministrata per gavage. L’iter diagnostico in degenza ha previsto: consulenza neuropsichiatrica con esecuzione di ecografia cerebrale, consulenza ortopedica e consulto genetico. La diagnosi formulata è quella di “quadro clinico di sequenza di P. Robin completa, senza malformazioni associate”.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO La presa in carico foniatrico-logopedica si è concretizzata tramite una valutazione clinica e indagini obiettive del quadrivio orofaringeo a riposo e durante la somministrazione di alimenti semisolidi e liquidi.

Rilevazione clinica: riflessi arcaici, alcuni dei quali inibenti la buona dinamica della fase orale della deglutizione; riflessi del vomito in 2 atti deglutitori su 5; tosse riflessa successiva alla somministrazione del bolo.

Studio videofluorografico: confermato l’impaccio nella gestione del bolo, che risulta comunque essere sospinto con successo lungo la base della lingua nel faringe. Nella fase faringea si osserva ritardo di innesco del riflesso della deglutizione, peraltro ben compensato. Non si verifica aspirazione né penetrazione del mdc nelle vie aeree.

Gestione foniatrico-logopedica: attivazione e promo-

Esame videofluoroscopico: si nota la fuoriuscita del bolo dalla cavità orale e il cucchiaino che lo raccoglie; notare inoltre la posizione retroflessa del capo per favorire la caduta del bolo per gravità.

Il bolo è distribuito lungo tutto lo spazio compreso fra l’ostio labiale e le vallecule glossoepiglottiche.

zione della buccalità in terapia e con rinforzo domiciliare giornaliero; intervento sulle dinamiche nutrizionali (compensi posturali, dietetici ecc.) per un efficace svezzamento dal sondino nasogasrico e il raggiungimento di dinamiche nutrizionali efficienti e ottimali.

Qui di seguito riportiamo i primi passaggi terapeutici eseguiti.

PERCORSO TERAPEUTICO Attivazione metacognitiva delle potenzialità buccali tramite stimolazioni passive dell’abitacolo orale

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Iniziale svezzamento dal sondino nasogastrico tramite somministrazione di acqua

Somministrazione di alimenti liquidi senza scorie

Somministrazione di semiliquidi

PATOLOGIE DELLA DEGLUTIZIONE

Tabella 4

LE PIÙ SIGNIFICATIVE CAUSE DI DISFAGIA* Iatrogene

• Effetti collaterali di terapie farmacologiche (chemioterapia, neurolettici ecc.)

• Post-chirurgia muscolare o neurogena

• Radiazione • Corrosiva (lesione da pillole, intenzionale)

Infettive

• Sifilide • Mucosite (Herpes, Cytomegalovirus,

• Difterite • Botulismo • Lyme disease

Candida ecc.)

Metaboliche

• Tireotossicosi • Morbo di Wilson

• Amiloidosi • Sindrome di Cushing

Miopatiche

• Malattie del connettivo (overlap syndrome) • Dermatomiosite • Miastenia grave • Distrofia miotonica

• Distrofia oculofaringea • Polimiosite • Sarcoidosi • Sindromi paraneoplastiche

Neurologiche

• Polio • Sindrome post-polio • Discinesia tardiva • Encefalopatie metaboliche • Sclerosi laterale amiotrofica • Morbo di Parkinson • Demenza

• Tumori del tronco • Trauma cranico • Stroke • Paralisi cerebrale • Sindrome di Guillain-Barré • Morbo di Huntington • Sclerosi multipla

Strutturali

• Barra cricofaringea • Diverticolo di Zenker • Cicatrici cervicali

• Tumori orofaringei • Osteofiti e anomalie scheletriche • Malformazioni congenite (palatoschisi, diverticoli, tasche ecc.)

*American Gastroenterological Association

delle disfagie psichiatriche e psicogene). Per parte nostra preferiamo attenerci alla tassonomia della Tabella 5. Essa è di notevole praticità anche se non esaustiva: non prende infatti in considerazione sufficiente, in età evolutiva, casi complessi (vedi Caso 1), malformazioni, quadri neurologici e psichiatrici e, in età adulta e senile, le sindromi psichiatriche, i comportamenti atipici e gli aspetti miscellanei.

In età evolutiva il quadro più comune è quello delle deglutizioni atipiche o della permanenza di schemi di deglutizione neonatale o infantile (prevalenza fino al 30% della popolazione di età fra i 4 e i 7 anni). Le cause sono da ricercarsi in: a) varian-

ti fisiologiche della norma; b) cattiva educazione della buccalità e dell’alimentazione; c) qualsivoglia causa determini ritardi nelle acquisizioni motorie di qualsiasi tipo. La sindrome è caratterizzata da: spinta in avanti della lingua, con sovente sua posizione fra gli incisivi o addirittura extrabuccale, scialorrea, beanza buccale, malocclusioni dentali (specialmente II classe di Angle, con conseguente frequente necessità di applicazione di apparati ortodontici), palato ogivale, cavità orale piccola, ipertrofia adenotonsillare ecc. Quasi sempre la sindrome è accompagnata da dislalie quali il sigmatismo interdentale e altre (specie a carico dei fonemi /s/, /sc/, /c˘ /, /g˘ /,

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La DISFAGIA Un quadro multidisciplinare

Tabella 5

LE PATOLOGIE DELLA DEGLUTIZIONE In età evolutiva prevalgono le compromissioni delle fasi 0, 1, e 2

• Deglutizione infantile o atipica in soggetti con malocclusioni dentarie e dislalie correlate – vedi Caso 3.

• Deglutizione degli oligofrenici (degli ineducati e iperprotetti) – vedi Caso 2 • Deglutizione negli spastici • Deglutizione nelle schisi palatine In età adulta o senile prevalgono le compromissioni delle fasi 3, 4 e 5

• Sindromi neurologiche centrali e periferiche (es., SLA, paralisi bulbari, sindrome di Wallenberg, Parkinson) – vedi Casi 4 e 5

• Sindromi post-traumatiche (in particolare jatrogene conseguenti a chirurgia neoplastica del capo e del collo) – vedi Caso 6

/ts/, /dz/), che possono accompagnarsi a disturbi dell’apprendimento (dislessia, disortografia, discalculia) e a disfluenze. Ci pare opportuno sottolineare come sovente un’ineducazione alimentare (cibi “facili”, omogeneizzati, morbidi, da non masticare o da masticare poco, senza parti da scartare ecc.) sia una causa determinante. Compresenti sono abitudini viziate (uso inopportuno di succhiotti e biberon, mettere il dito in bocca, mordersi le labbra, i denti, le guance, le unghie, succhiare vestiti, matite, altro, respirazione buccale ecc.). Ovviamente qualsiasi condizione oligofrenica, di “ritardo mentale”, genetica (es., sindrome di Down) o acquisita (neonatalità patologica, meningoencefaliti) si accompagna obbligatoriamente a deglutizione atipica. Un caso del tutto particolare e ultraspecialistico è rappresentato dalla deglutizione nei soggetti affetti da paralisi cerebrale infantile (“spastici”).

Analogamente specialistica è la disfagia nei soggetti con palatoschisi. Di recente abbiamo avuto un netto aumento di bambini “afagici” o disfagici inviati dai reparti di Neonatologia di età inferiore all’anno per problemi miscellanei (immaturanze, NICU, malformazioni ecc.).

In età adulta e senile le sindromi neurologiche si hanno con differenziazioni notevoli. In alcuni casi limitati (come nella sclerosi laterale amiotrofica o malattia del motoneurone) si ha una situazione che in breve tempo conduce dalla normalità alla morte con ingravescenza progressiva (coinvolgente anche la fonazione e l’articolazione verbale): in tali situazioni si pone il problema del significato di un intervento riabilitativo; sulla base dell’esperienza maturata facciamo pilotare il nostro agire dal cliente

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stesso che, di norma, desidera ed è grato che ci si occupi di lui (anche per le vicarianze e gli ausili messi in opera a fini comunicativi). In altri casi (es., lesioni bulbari vascolari, sindrome di Wallenberg) la disfagia può essere gravissima – afagica – senza sostanziali prospettive di regressione dopo un certo tempo (massimo 6 mesi) in clienti per altri versi normali: in tali situazioni l’applicazione di una PEG non esime dal coltivare un edonismo buccale (es., masticazione di qualsivoglia cibo avvolto in una garza che successivamente viene tolta dalla bocca: in tal modo, pur escludendo la progressione deglu-

Tabella 6

ALIMENTI DA EVITARE IN CASO DI RISCHIO DI ASPIRAZIONE • Liquidi • Alcolici • Minestrine con pastina • Minestrone con pezzi di verdura • Legumi • Frutta secca Acqua, tè e infusi di frutta o di erbe non zuccherati in quantità opportune vengono utilizzati anche nelle prime fasi della rieducazione nell’ambito della seduta riabilitativa perché particolarmente idonei a elicitare il riflesso di deglutizione e a bassissimo/nullo effetto infiammatorio

IL CASO CLINICO

Il caso clinico

Deglutizione e malocclusioni dentarie

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I. Vernero, psicopedagogista, Multicodex, Torino, e D. D’Alessio, ortodontista, studio De Chiesa, Pescarmona, Saluzzo

M.A. 8 anni, si presenta alla nostra osservazione per morso aperto, respirazione orale difficoltosa, nonostante adenoidectomia effettuata 6 mesi addietro. Alla visita ortodontica si evidenzia Ia classe dentale sec. Angle, insufficienza trasversale del palato mascherata da un meccanismo di compenso dell’arcata inferiore – endoalveolia mandibolare – che determina solo un lieve cross bite dentale e infine un morso aperto. Respirazione orale in seguito a ricrescita di vegetazioni adenoidee, deglutizione atipica con netta protrusione linguale fra le arcate, dislalie associate, roncopatia.

DIAGNOSI Si sono eseguiti modelli in gesso, fotografie intra- ed extraorali, Rx panoramica dentale, teleRx laterale e postero-anteriore del cranio con tracciati cefalometrici sec. Ricketts. Sul piano verticale: tendenza alla tipologia dolicofacciale.

Open bite scheletrico associato a open bite dentale; sul piano sagittale: I a classe scheletrica e dentale; sul piano trasversale: insufficienza scheletrica del mascellare superiore con cross bite dentale.

Valutazione foniatrico-logopedica: a riposo labbra incompetenti, con ipertono dell’inferiore, muscoli mimici e facciali rilassati, mentoniero ipertonico, lingua protrusa fra le arcate; durante la deglutizione non si osserva la contrazione dei tem-

PERCORSO TERAPEUTICO Tre sono, secondo Garliner, le premesse di base per una corretta terapia: • la motivazione del paziente • l’utilizzo di tutte le aree muscolari • la stabilizzazione del comportamento appreso

Il trattamento miofunzionale dura di norma 1 anno e si suddivide in: trattamento intensivo bisettimanale della durata di 3 mesi

periodo di mantenimento che permette al logopedista di correggere eventuali aree deboli insorte nelle procedure già apprese

Morso aperto in soggetto con Ia classe di Angle.

porali e dei masseteri, compenso degli orbicolari e spinta della lingua con interposizione fra le arcate dentarie, interdentalità nell’articolazione dei fenomeni /s/z/c/g/sc/; la respirazione è a labbra disgiunte, con scarso coinvolgimento della componente nasale.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO Si è applicato un espansore palatale con conseguente correzione ortopedica dei diametri trasversi del palato e riduzione delle resistenze aeree delle vie nasali. Si è proseguito con l’uso di apparecchi ortodontici fissi per l’ottimizzazione dei rapporti dentali. Si è impostata la respirazione addomino-costodiaframmatica con separazione delle componenti oro-nasali; indotta una completa masticazione; impostati esercizi di rinforzo e allenamento di tutta la muscolatura interessata. Impostazione e apprendimento dell’atto corretto di deglutizione volontaria, trasformazione progressiva in riflesso involontario, rinforzo e automatizzazione della funzione corretta.

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La DISFAGIA Un quadro multidisciplinare

Il caso clinico

Malattia del motoneurone

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A. Accornero, logopedista, Università di Torino, e A. Chiò, neurologo, Università di Torino

Il signor B.F. si è presentato alla nostra osservazione per bilancio foniatrico-logopedico per disfonia, disartria e disfagia, in malattia del motoneurone, diagnosticata dal neurologo inviante. L’esordio della malattia è avvenuto 2 anni prima, con sintomatologia prevalentemente bulbare: saltuarie crisi dispnoiche, seguite poi da deficit fonatorio (iper-rinofonia), articolatorio e infine da disfagia, che ha provocato un calo ponderale di 5 kg in 5 mesi. Attualmente il paziente è seguito da neurologo, nutrizionista e pneumologo.

DIAGNOSI Il paziente ha seguito il seguente iter diagnostico: esame obiettivo neurologico, RMN encefalo, elettromiografia, esami ematochimici e visita pneumologica. A seguito di tali esami è stata formulata la diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica.

La valutazione foniatrico-logopedica ha previsto: laringoscopia con fibre ottiche (ipotonia cordale con abbondante ristagno catarrale), esame delle prassie bucco-linguo-facciali (compromissione di media entità, relativa specie alla motricità linguale, ipomobile, con lateralizzazione verso sinistra), diadococinesia e sequenzialità orale (compromissione di media entità, deficit specie per forza e velocità).

L’osservazione clinica della deglutizione e la videofluorografia, effettuate con alimenti semisolidi e liquidi, hanno evidenziato: fase orale prolungata e deficit propulsivo, ritardo nell’innesco del riflesso (vedi Fig.), discreta escursione laringea, presenza di fenomeni di penetrazione nel vestibolo laringeo, assenza di aspirazione laringo-tracheale. La diagnosi è di disfagia di lieve entità.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO Il trattamento logopedico ha avuto i seguenti obiettivi e percorsi rimediativi: contenimento delle abilità e riassestamento delle funzioni relative alle strutture buccali; pianificazione e indicazioni relative sia ai parametri dietetici facilitanti la deglutizione e compensanti i deficit presenti (consistenza, omogeneità, compattezza e viscosità), sia alle modalità posturali e comportamentali precauzionali, da attuare per mantenere un’alimentazione per os efficace e adeguata quali-quantitativamente; intervento relativo all’interazione ambientale, per un potenziamento dell’efficacia comunicativa.

Esame videofluoroscopico: si nota il ritardo di innesco del riflesso con caduta del bolo in ipofaringe, contrazione del palato molle ma vestibolo laringeo ancora aperto.

10

PATOLOGIE DELLA DEGLUTIZIONE

Tabella 7

SCALA PER LA DEGLUTIZIONE Abitudini alimentari normali

10.

Deglutizione normale. Il cliente non denuncia alcuna difficoltà a masticare o deglutire.

L’esame non dimostra alcuna anormalità

9.

Anormalità nominali: solo il cliente si accorge di piccoli indicatori come il permanere di residui alimentari nei recessi della bocca o il loro “strozzarsi” in gola

8.

Problemi minori di deglutizione: denuncia di piccole difficoltà di deglutizione.

Mantenimento sostanziale di una dieta normale. Episodi isolati di ingozzamento

7.

Tempo di alimentazione prolungato o piccola dimensione dei bocconi. Necessità di concentrarsi per deglutire i liquidi Cambiamenti di consistenza della dieta

6.

Dieta morbida: la dieta è limitata principalmente ai cibi morbidi. Richiede una qualche preparazione speciale dei pasti

5.

Dieta liquida: l’assunzione orale è adeguata. La nutrizione si limita primariamente a una dieta resa liquida. Normalmente l’assunzione di liquidi non densi pone problemi.

Può doversi sforzare di mangiare Bisogno di alimentazione mediante tubi

4.

Alimentazione per tubi (es., sondino nasogastrico) supplementare in quanto la sola assunzione orale non è più adeguata. Comunque l’assuzione orale di cibo permane significativa (maggiore del 50%)

3.

Alimentazione per tubi con alimentazione orale occasionale: la nutrizione e l’idratazione sono fatte per mezzo di tubi. Meno del 50% della nutrizione avviene per bocca Niente per bocca

2.

Secrezioni gestite con aspiratore/medicazione: il cliente non è in grado di gestire senza pericoli alcuna ingestione orale. Deglutizione riflessa

1.

Aspirazione di secrezioni che devono essere gestite invasivamente. Deglutisce raramente

titoria, continuano a essere fruiti il gusto, l’odore, la consistenza e la temperatura degli alimenti).

Complessa è la deglutizione in situazioni disfagiche con stati di incoscienza, di coscienza crepu-

scolare o confusa e allucinata (coma, sindrome apallica, stroke, traumi cranici, sindromi demenziali) e il tipo di intervento, a progettazione individualizzata, dovrà tener conto di molti fattori,

Tabella 8

VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE DEL PAZIENTE ONCOLOGICO POST-CHIRURGICO 1.

2.

3.

4.

5.

Valutazione del dolore Valutazione anatomica dei residui post-chirurgici Esame della motricità bucco-linguofacciale e gerarchia dei movimenti Prova di diadicocinesia Valutazione e classificazione di eventuali errori articolatori e prove d’intelligibilità dell’eloquio

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Test della deglutizione Valutazione della salivazione Valutazione del gusto e dell’olfatto Valutazione della funzione respiratoria Valutazione della funzione laringea Valutazione della presenza di riflessi fisiologici quali vomito e tosse

11

La DISFAGIA Un quadro multidisciplinare

fra i quali la prognosi, il decorso, il contesto familiare ecc.

Una indicazione importante sembra essere il fornire una lista di alimenti comunque vietati (Tab. 6) e contemporaneamente consentire l’ingestione di modeste quantità di liquidi semplici (acqua, infusi ecc.) e comunque senza scorie, in modo da continuare la pratica della deglutizione evitando, in caso di aspirazione, l’insorgenza di focolai broncopolmonitici. Una particolare situazione si ha con i pazienti in rianimazione, che sovente sono anche portatori di cannule tracheostomiche eventualmente cuffiate; ricordiamo a questo proposito come la cannula tracheale protegga molto poco dal rischio di aspirazione, mentre costituisce un ostacolo non indifferente alla ripresa di una normale deglutizione; la cuffiatura della cannula può determinare decubiti e comunque alterare la reflessologia endocervicale (in particolare con iperconcontrazione dello sfintere esofageo superiore) per cui il suo uso va limitato al tempo e alle situazioni strettamente necessarie. Nei parkinsoniani, che costituiscono un gruppo molto consistente di persone e nei quali la disfagia non compare in tutti i pazienti e comunque si instaura lentamente o non raggiunge quasi mai forme particolarmente drammatiche, è il caso di offrire pacchetti riabilitativi olistici che concernano, oltre la deglutizione, anche l’attività mimica, la ventilazione respiratoria, la fonazione e l’articolazione verbale. Negli interventi chirurgici cervicofacciali importanti, invasivi e demolitivi (specie nei pazienti oncologici), le compromissioni della deglutizione possono dividersi in: – interventi demolitori orali (o con compromissione di innervazioni – specie XII e IX, ma anche V, VII, X NC) con assenza o inefficienza di alcune strutture (soprattutto la lingua, ma anche la mandibola, il pavimento della bocca, il palato duro e il velo – meno importanti sono labbra e guance); – interventi demolitori del quadrivio faringeo (o con compromissione delle innervazioni – specie IX e X NC), con riduzione o abolizione dei meccanismi tetravalvolari (istmo delle fauci, velofaringeo, dell’introitus laringeo, dell’UES) e/o della peristalsi faringea e/o dei complessi meccanismi io-glotto-velari della fase faringea della deglutizione; – interventi demolitori laringei (o con compromissioni dell’innervazione – specie X e XI NC); – interventi complessi (es., somma di due o più delle precedenti situazioni).

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La presenza di tracheostomia, di cannula tracheale e la concomitanza di eventuali trattamenti radianti o chemioterapici complicano la gestione di questi pazienti.

VALUTAZIONE La valutazione del paziente disfagico è complessa e prevede comunque (e nell’ordine) i seguenti passaggi: 1. la storia del disturbo e dei correlati; 2. una sommaria e sintomatica (auto-)valutazione (Tab. 7); 3. l’esame obiettivo (riportiamo con la Tabella 8 il percorso per i clienti post-chirurgici); 4. la videofluoroscopia-videofluorografia, che rappresenta l’indispensabile e non eliminabile gold standard diagnostico, l’unico che consenta una puntuale, diretta, documentata e ripetibile valutazione della brevissima (meno di un secondo) e complessa fase faringea. La videofluoroscopia-grafia è effettuabile in ogni età (dalla nascita alla vecchiaia) anche senza la collaborazione del cliente. Di norma viene effettuata in proiezione laterale ma anche la proiezione frontale è utile per valutare le simmetrie di funzione e soprattutto le funzioni di lato. Particolarmente dimostrative e affidabili sono le evidenziazioni di aspirazione tracheobronchiali (di cui sono valutabili il tipo e anche la percentuale di aspirato).

Può venire eseguita senza mezzo di contrasto, valutando la deglutizione della saliva, o con mezzo di contrasto liquido, semiliquido, semisolido (budini), solido (biscotti); 5. la fibroscopia endoscopica transnasale, che consente: a) una buona visione dei ristagni (valleculae, seni piriformi, vestibolo laringeo); b) la possibilità di elicitare, toccando con la punta dell’endoscopio, alcune trigger zone – faringee e soprattutto laringee –, il riflesso della deglutizione; A queste procedure possono aggiungersi anche: 6. la valutazione dell’occlusione dentaria (e correlati); 7. la valutazione della prestazionalità generale (obbligatoria nei soggetti oligofrenici, ma anche nei post-comatosi, nei fortemente debilitati ecc.); 8. la valutazione della buccalità, dell’evoluzione, delle abitudini alimentari; 9. l’ecografia linguale (soprattutto per la valutazione della motilità delle parti interne e profonde della lingua);

IL CASO CLINICO

Il caso clinico

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Ictus cerebrale

A. Miletto, logopedista, Università di Torino, e G. Ruoppolo, foniatra, Università “La Sapienza”, Roma

Il Sig. G.C., di 75 anni d’età, è stato sottoposto a consulenza foniatrico-logopedica durante la degenza in ospedale per un ictus cerebrale. Al momento del ricovero il paziente si presentava con una grave emiplegia brachio-crurale dx, difficoltà ad alimentarsi e a comunicare. La TAC encefalica rivelava una voluminosa ipodensità a livello della regione capsulare posteriore sinistra, di natura ischemica.

DIAGNOSI La consulenza foniatrico-logopedica ha rilevato una grave anartria su base principalmente disprassica. La comunicazione, garantita dalla scrittura, era adeguata. L’alimentazione avveniva per sondino nasogastrico (SNG). La valutazione endoscopica a fibre ottiche della deglutizione ha evidenziato una lieve disfagia, caratterizzata in particolare da un ritardo dell’innesco della fase faringea della deglutizione dei liquidi, senza inalazione, e da un evidente ristagno di budino nel seno piriforme di destra che veniva completamente deterso dalla manovra del “raclage”, e di saliva in ipofaringe (vedi Fig.). La sensibilità del vestibolo laringeo appariva nella norma. Tale dato e la validità delle manovre di detersione costituivano margini di sicurezza sufficienti per iniziare l’alimentazione per bocca.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO Il trattamento logopedico della disfagia si è posto l’obiettivo principale di procedere con la gestione dello svezzamento graduale dal SNG. Sono state date al personale infermieristico e ai familiari istruzioni (vedi esempio dello schema utilizzato) riguardo alla consistenza dei cibi più adeguata (semisolidi e semiliquidi omogenei). Inoltre si è raccomandato di limitare l’assunzione dei liquidi alla sola acqua, somministrata prima o lontano dai pasti. Si specificavano poi alcune

Valutazione endoscopica a fibre ottiche della deglutizione: ristagno di parte di saliva in ipofaringe.

precauzioni comportamentali da tenere durante il pasto, come quella di mantenere il capo flesso in avanti durante la deglutizione dell’acqua. Dopo circa 3 settimane l’alimentazione risultava sostanzialmente normalizzata. Restava ancora consigliabile eliminare dalla dieta i cibi di consistenza doppia (minestrina, zuppe ecc.).

LOGOPEDIA - CONSIGLI RELATIVI ALLA DISFAGIA CONSISTENZA DEI CIBI È possibile la nutrizione per bocca?

Acqua, tè, tisane Liquidi Semiliquidi Semisolidi omogenei Semisolidi non omogenei Solidi CIBI DA EVITARE Pastina in brodo, minestrone a pezzi, zuppe di latte o brodo, riso

DATA

DATA

ALTRE OSSERVAZIONI

DATA

DATA

Precauzioni comportamentali durante l’alimentazione • Verificare che lo stato di attenzione sia adeguato e interrompere ai primi segni di stanchezza • Procedere con piccole quantità e un boccone alla volta • Il cliente deve mangiare seduto e con il capo in asse • Ogni 2-3 deglutizioni far eseguire al cliente un colpo di tosse seguito da una deglutizione a vuoto • Si consiglia di non far parlare il cliente durante il pasto

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La DISFAGIA Un quadro multidisciplinare

COMPORTAMENTI FACILITANTI L’ALIMENTAZIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO

Tabella 9

Salvo diverse indicazioni

• Il paziente deve mangiare seduto con comodo appoggio degli avambracci • Mentre mangia non deve parlare • L’alimentazione deve procedere lentamente rispettando i tempi esecutivi e di attenzione del paziente

• Il paziente a intervalli regolari deve controllare la presenza di residuo faringeo eseguendo colpi di tosse; la ripresa dell’alimentazione può avvenire soltanto dopo completa detersione

• In caso di tosse riflessa il paziente deve ricondurre l’atto sotto il controllo volontario coordinando la respirazione e la spinta diaframmatiche

• La somministrazione di acqua, quando consentita, deve avvenire con l’ausilio del cucchiaino, previa detersione da residui faringei, secondo le modalità sopra descritte In presenza di tracheostomia

• Durante la deglutizione la cannula deve essere occlusa • La cannula deve essere comunque tenuta costantemente sotto controllo da chi assiste il paziente durante l’alimentazione

10. la manometria esofagea, specie per le discinesie esofagee e per le alterazioni della contrattilità degli sfinteri UES e LES; 11. l’esofagogastroscopia, specie nelle alterazioni organiche esofagee (flogosi, cicatrici, neoformazioni, ulcere ecc.); 12. la pH-metria, specie nelle sindromi da o con reflusso.

RIMEDIAZIONE La rimediazione può essere: – farmacologica; – chirurgica; – educativa (igienica), riabilitativa.

Ci occuperemo solo dell’ultima.

NORME

IGIENICHE

Le norme igieniche sono molto diverse, a seconda delle situazioni e dell’età. Di massima, in età evolutiva viene data molta importanza alla scel-

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ta dei cibi, cercando di non evitare, con meccanismi di iperprotezione, i “cibi difficili” (es., duri, con parti da selezionare intrabuccalmente: ciliegie con nocciolo, chicchi d’uva, carne con tendini o parti fibrose o ossee). Sovente la scelta dei cibi viene fatta di concerto con i nutrizionisti (anche in rapporto a “cibi artificiali”: acqua gelificata, addensanti, coloranti, aggiuntori di gusto, a consistenze o somministrabilità particolari). La Tabella 9 riporta alcuni comportamenti facilitanti.

TECNICHE

RIABILITATIVE

Le tecniche riabilitative sono molto numerose: ci limiteremo a riportare (Fig. 4) un elenco di tecniche. È da sottolinearsi che il trattamento educativo e riabilitativo è di esclusiva competenza logopedica: sarà il logopedista che, oltre alla gestione in prima persona dei casi, provvederà a dare indicazioni, consigli ad altre persone e in particolare al personale infermieristico, ai parenti e ad altri care givers.

IL CASO CLINICO

Il caso clinico

Esiti di chirurgia cervico-cefalica

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R. Di Rosa, logopedista, Università di Torino e G. Succo, ORL, Università di Torino

Il sig. M.T. si è presentato alla nostra osservazione lamentando la presenza di disfonia e disfagia conseguenti all’intervento di laringectomia sub-totale sec. Labayle (Fig. 1) con conservazione di una aritenoide (asportazione del vestibolo laringeo con le cartilagini tiroidea ed epiglottica, e crico-ioidopessia) subìto per la presenza di neoformazione infiltrante, interessante la faccia laringea dell’epiglottide, le false corde vocali e la corda vocale sx.

DIAGNOSI All’osservazione clinica si riscontra disfonia per insufficiente chiusura sfinterica della neoglottide, presenza di tracheostomia, disfagia per alterata dinamica deglutitoria, determinata dalle modificazioni anatomiche apportate alla laringe in sede chirurgica e confermate dalla videofluorografia (VFG), che evidenzia durante la deglutizione ridotta elevazione laringea con insufficiente chiusura del vestibolo laringeo e inalazione perdeglutitoria di parte del bolo (Fig. 2).

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO L’approccio chirurgico conservativo ha comportato la necessità di un intervento riabilitativo logopedico mirato al ripristino delle funzioni deglutitoria, respiratoria e fonatoria, precluse nell’immediato post-operatorio. Essa ha avuto come oggetto gli aspetti funzionali deficitari evidenziati dalla VFG e prove di alimentazione, graduali per quantità e qualità (in successione semisolidi, semiliquidi, liquidi e solidi) con uso di posture facilitanti (capo flesso in avanti o lateralmente dalla parte dell’aritenoide conservata) e di manovra di difesa volontaria delle vie aeree consistente nel richiedere di deglutire mantenendo, attraverso l’apnea piena, una buona chiusura sfinterica della neoglottide e subito tossire alla fine della deglutizione. In questo modo

Figura 1 Intervento di Labayle: pre- e postintervento

è possibile arrestare la penetrazione del bolo, facendolo risalire nel cavo orale, riducendo così il rischio esistente di inalazione nelle vie aeree. Tale manovra accompagnerà, in fase di svezzamento, ogni atto deglutitorio e verrà abbandonata spontaneamente quando ritenuta superflua. La ripresa dell’alimentazione per os è avvenuta dopo circa 20 giorni dall’intervento chirurgico con chiusura della tracheostomia e rimozione della cannula tracheale.

La rieducazione vocale si è invece protratta per circa 2 mesi, ottenendo il passaggio da una voce inizialmente afona con sporadiche vibrazioni da parte della neoglottide a una voce sonora di intensità pressoché normale con lieve fuga d’aria.

Figura 2 Esame videofluoroscopico: aspirazione di parte del bolo in trachea; si noti come parte del bolo sia in trachea e parte in ipofaringe.

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La DISFAGIA Un quadro multidisciplinare Tecnica

Esecuzione (razionale)

Indicazioni

Modificazioni della dieta Liquidi ispessiti, addensati, gelificati

Riducono la tendenza a scolare sulla base della lingua

Funzione linguale compromessa Scolo/aspirazione predeglutitoria Chiusura glottica compromessa

Liquidi semplici (scorrevoli)

Offrono minor resistenza al transito

Debole contrazione faringea Apertura cricofaringea ridotta

Deglutizione sovraglottica

Trattenere il respiro, doppia deglutizione, espirazione forzata (chiusura delle corde vocali prima e durante la deglutizione)

Aspirazione: riduzione/ritardo della chiusura delle corde vocali

Deglutizione super-sovraglottica

Apnea (piena) forzata che chiude la glottide prima e durante la deglutizione. Aumento dell’inclinazione anteriore delle aritenoidi

Aspirazione (insufficiente chiusura dell’introitus laringeo)

Deglutizione forzata

Azione linguale forzata (aumenta il movimento posteriore della base della lingua)

Insufficiente movimento posteriore della base della lingua

Manovra di Mendelsohn

Prolungamento della escursione ioidea guidandola con la palpazione manuale (prolunga l’apertura dello sfintere esofageo superiore)

Insufficienti detersione faringea e motilità laringea

1. Inclinazione posteriore dell’inizio della deglutizione (la gravità deterge la cavità orale) 2. Inclinazione laterale verso il lato sano (dirige il bolo verso la parte più efficiente)

Insufficiente controllo linguale

Manovre

Modificazioni (aggiustamenti) posturali Inclinazione del capo

Paralisi o paresi faringea unilaterale

Pressione sul mento

Abbassamento del mento (allarga le vallecule, sposta posteriormente la base della lingua e l’epiglottide)

Aspirazione, ritardo della risposta faringea, ridotta motilità posteriore della base della lingua

Rotazione del capo

1. Rotazione del capo verso il lato leso (isola la parte compromessa dal passaggio del bolo, riduce la pressione del LES) 2. Rotazione del capo verso il lato leso con una pressione estrinseca sulla cartilagine tiroidea (aumenta l’adduzione)

Paralisi o paresi faringea unilaterale

Decubito laterale destro o sinistro (bypass dell’introitus laringeo)

Aspirazione, compromissione faringea bilaterale o ridotta elevazione laringea

Esercizi di rafforzamento

Vari

Malattia non progressiva

Biofeedback

Aumento della componente volitiva

Insufficiente detersione faringea

Decubito laterale

Disfunzione laringea unilaterale Disfunzione faringea unilaterale

Tecniche facilitatorie

*American Gastroenterological Association

Figura 4 Tecniche di terapia deglutitoria con indicazioni e razionale

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• AGA (American Gastroenterological Association).

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• BARTOLOME G. ET AL. Schluckstoerungen. Diagnostik und Rehabilitation. Urban U. Fisher, München, Jena, 1999.

• SCHINDLER O., FARRI A., ACCORNERO A., DI ROSA R., SCHINDLER A., UTARI C. La riabilitazione fonatoria, articolatoria, deglutitoria. In: La qualità di vita in oncologia cervico-cefalica. Atti XVI raduno Gruppo Alta Italia di ORL e Ch.C.F., Torino, 1999; pp. 124-159.

• SCHINDLER O., RUOPPOLO G., SCHINDLER A., Deglutologia. Omega, Torino (in press).

Stampa: Bianca & Volta, Via Gran Sasso 8, 20060 Trucazzano (MI) Supplemento a OCCHIO CLINICO

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