Håndbok i risikoreduksjon (9788245048346)

Bjørn Øglænd

Håndbok i risikoreduksjon

Hvordan lære etter uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenestene

Bjørn Øglænd

Håndbok i risikoreduksjon

Hvordan lære etter uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenestene

Copyright © 2024 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved

1. utgave 2024 / 1. opplag 2024

ISBN: 978-82-450-4834-6

Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen

Omslagsdesign ved forlaget

Omslagsfoto: ©Annie Spratt/unsplash

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget

Kanalveien 51 5068 Bergen

Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.

En bok om risikoreduksjon etter alvorlige

pasienthendelser

Forord

Ofte påstås det at begreper som Risiko og Sikkerhet inntil nylig var ukjente for den medisinske diskursen; at Pasientsikkerhet først ble sentralt med den amerikanske kommisjonsrapporten To Err is Human (2000).

Men faktum er helsepersonell har siktet mot å unngå unødvendig skade så sentralt at det har vært dens ledsagende etos siden Hippokrates formulerte «Primum non nocere»  400 år før vår tidsregning.

Mer korrekt ville være å påstå at det nye er at arbeidet for pasientsikkerhet har blitt byråkratisert i den medisinske diskursen i løpet av de siste 20 årene. Ved at man har tatt i bruk metoder som hendelsesrapportering og analyse, strukturert journalgjennomgang, gjentatte pasientsikkerhetsrapporter og sikkerhetskultur-målinger.

Både forskere og medisinske praktikere har spurt seg selv hvilken faktisk nytte, eller økt sikkerhet, denne byråkratiseringen skaper, og i dag er det en tydelig kritikk mot utviklingen.

Bjørn Øglænd representerer disse kritikerne og forklarer fra både et teoretisk og et praktisk perspektiv de fallgruvene den gjeldende diskursen skaper, men også mulige veier fremover.

En klassisk utfordring innen sikkerhetsforskning og høyrisikoarbeid er møtet mellom forskere og praktikere. Hvordan skal vi kommunisere teori på en måte som gjør den praktisk anvendbar og relevant, og hvordan kan praktiske erfaringer informere og utvikle våre teorier?

Dette er en utfordring som Øglænd tar på seg på en formidabel måte.

På knappe 200 sider introduserer Bjørn Øglænd, hele tiden forankret i moderne sikkerhetsteori, praktisk risikohåndteringsarbeid innen hele helse- og omsorgssystemet; fra praktisk arbeid på klinikken til arbeidet med tilsyn på myndighetsnivå.

Øglænd kommuniserer kompleks sikkerhetsteori på en praktisk og tilgjengelig måte. Det er på denne måten en bok som tar både teoretikeren og praktikeren på alvor og ser deres respektive bidrag til hverdagens praktikere, men også våre teorier.

Jeg er overbevist om at dette er en bok som vil spille en viktig rolle i utviklingen av det praktiske pasientsikkerhetsarbeidet i Norge i overskuelig fremtid.»

Johan Bergström

Docent i Risk och Säkerhet vid Lunds universitet

Innhold

Innledning . .

13

Denne boka er laget for deg som 13

Narrativer 17

Slik ble historien fortalt fra avdelingen der den alvorlige pasienthendelsen oppstod 17

Slik ble historien fortalt av familien

18

Forskjellene på de to narrativene 19

Om å snakke med pasienter og pårørende etter alvorlige pasienthendelser 20

Noen viktige begreper og fenomener 21

Til venstre for smellet, VUCA/FUKT, Være påskrudd, Mind the gap, Situasjonsforståelse, Resilience, ETTO, Positiv prediktiv verdi og Presilience

21

Gapet sett i retrospekt etter en alvorlig hendelse 33

Beskrivelse av hvordan vi planlegger, utfører og utførte arbeidet: ASP, ASU og ASUi 36

Noen illustrerende eksempler på forsøk på risikoreduksjon på makro-, meso- og mikronivå etter signaler om økt risiko 39

Lære av når det går bra, eller lære av når det går dårlig?

Modeller for å forstå alvorlige pasienthendelser i helse- og omsorgstjenesten

Lineær forståelse av alvorlige pasienthendelser

Systemisk forståelse av alvorlige pasienthendelser

Epidemiologisk forståelse av alvorlige pasienthendelser

Risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser grunnlagt på epidemiologisk ulykkesforståelse

46

53

61

og kontrollere

Systemanalyse: Arbeid slik vi vanligvis gjør det 100 Hendelsen: Arbeid slik vi gjorde det denne gangen

Hvordan pasient, pårørende og involvert helsepersonell ble ivaretatt 100

Hendelses- og årsaksanalyse: Forebyggende og skadereduserende barrierer som sviktet eller manglet 101 Plan for nye eller endrede barrierer og hvordan vi skal følge opp at de er i drift og fungerer 102

Kort om prosessen for egenrapporten

Hvilke temaer er det lurt å lage egenrapport om? 102

Suksesskriterier for risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser

La andre lære av det du har lært 105

Hva med tilsynsmyndighetene?

. 105

Eksempler på risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser . . . 111

Fra psykiatrien: Risikoreduksjon etter hendelse der pasient dømt til behandling utfører vold

Fra psykiatrien: Risikoreduksjon etter selvmord i psykiatrisk avdeling for ungdom

Fra psykiatrien: Pasient med symptomer på overdose etter permisjon fra psykiatrisk avdeling

112

117

122

Fra somatikken: Eksempler på tilsynssaker utført av Statens helsetilsyn der de involverte virksomhetene har skrevet egenrapporter 124

Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste . . . 126

Eksempel på risikodiagram ved risikoanalyse ved denne typen hendelser .

131

Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste 134

Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste .

Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste

Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste .

136

Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste . . . 146

Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste . . . 149

Eksempel på risikoanalyse knyttet til temaet

Eksempel på risikoanalyse knyttet til temaet

Må det ha skjedd en alvorlig pasienthendelse for å gjøre slike analyser?

153

157

159

Et lite forslag og henstilling til deg som arbeider i tilsynsmyndighetene 161

Verktøy og hjelp til praktisk gjennomføring 163

Sommerfugldiagram. Post-it-lapper eller programvare?

163 Excel 164

Mal for egenrapport

164

Utføre arbeidet selv i virksomheten, sentralisere eller outsource? 168

Hyppig stilte spørsmål og kommentarer 171

Lese mer?

176

Innledning

Denne boka er laget for deg som

• skal bli eller er helsepersonell

• skal arbeide eller arbeider med kvalitetsarbeid i helse- og omsorgstjenesten

• er leder i helse- og omsorgstjenesten

• fører tilsyn for å bidra til pasientsikkerhet, kvalitet og tillit til helse- og omsorgstjenestene i befolkningen

Etter alvorlige pasienthendelser forventes det at hendelsene brukes til læring.

Disse forventningene er

• hos helsepersonellet selv

} «Dette gikk ikke så bra, vi må vurdere om vi skal gjøre det annerledes neste gang.»

• hos ledere

} «Dette gikk ikke så bra, vi må vurdere om vi skal organisere det annerledes fremover.»

• hos tilsynsmyndigheter

} «Dette gikk ikke så bra. Hva kan vi gjøre for å bidra til pasientsikkerhet og tillit til helsetjenestene?»

• hos pasienter og pårørende

} «Dette gikk ikke bra. Noe må gjøres slik at ikke andre pasienter rammes!»

} «Her har det skjedd feil, og vi har vel krav på erstatning?»

Forventningene om læring til deg, som arbeider i helse- og omsorgstjenestene, kommer frem fra flere kilder, men kanskje mest oversiktlig og konkret fra Forskrift om kvalitetsforbedring og ledelse og veilederen til denne (1,2). For deg som arbeider i tilsynsmyndighetene, er forventningene formulert i helsetilsynsloven (3).

Når det gjelder praktisk gjennomføring av hvordan denne læringen skal skje, har Helsedirektoratet utarbeidet et hefte om hendelsesanalyser (4). Erfaringene med å bruke verktøyet fra Helsedirektoratet har vært litt blandet.

Meningen med denne håndboka er å vise en mer praktisk og arbeidsbesparende metode som sikrer at forventningene om kvalitetsarbeid etter alvorlige pasienthendelser oppnås. Den skal også sikre at arbeidet «eies» av fagmiljøene og ikke av tilsynsmyndigheter eller kvalitetsmedarbeidere.

Tilsynsmyndighetene har siden 2012 hatt en særskilt ordning for tilsyn etter dødsfall og svært alvorlige skader. Siden 2019 har Undersøkelseskommisjonen (UKOM) arbeidet for at virksomheter og sentrale helsemyndigheter skal lære av alvorlige hendelser. I 2023 leverte Varselutvalget en rapport som beskrev at virksomhetene- både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten finner det komplisert å lære etter hendelser, og at tilsynsmyndighetene i liten grad bidrar til pasientsikkerhet og kvalitet ved tilsynsaktivitetene etter de alvorlige hendelsene(5).

Det er et mål at læring etter alvorlige pasienthendelser kan bidra til bedre sikkerhet, kvalitet og tillit i befolkningen, og at helsepersonell gjør gode og trygge valg. Slik alvorlige pasienthendelser ofte fremstilles i pressen, slik helsepersonell og ledere forsøker å håndtere dem – og slik tilsynsmyndighetene ofte har lagt vekt på svikt og uforsvarlig helsehjelp- er det nok ofte at målet om læring og tillitsbygging ikke nås i så stor grad som ønsket og forventet.

Så: Noe må endres. Formålet om kvalitetsarbeid etter alvorlige hendelser oppnås best om virksomheter som leverer helse- og omsorgstjenester, utarbeider egenrapporter etter de alvorlige hendelsene. Læring – eller endring – etter alvorlige pasienthendelser må baseres på egenrapporter som utarbeides av fagfolk og ledere. Det er en viktig endring som også ble anbefalt av Varselutvalget.

Det er tre viktige påstander som danner grunnlaget for boka, og som peker på oppfatningen om at kvalitetsarbeid etter alvorlige pasienthendelser må gjøres på en helt annen måte enn det som har vært vanlig:

1.Det er krevende å lykkes med å lære etter dødsfall og svært alvorlige skader.

2.Forsøk på å finne årsaker til at en hendelse oppstod ved hjelp av hendelses- og årsaksanalyser, er uten verdi, og det kan til og med være destruktivt i forbedringsarbeidet.

3.Vurderinger av forsvarlighet av helsehjelpen som ble gitt, bidrar ikke til læring og bedring av sikkerhet, kvalitet og tillit til helsetjenestene –snarere tvert imot.

Men det betyr ikke at det er umulig eller vanskelig å lære etter alvorlige pasienthendelser. Det er egentlig enklere enn mange vil ha det til. Hemmeligheten er å benytte den alvorlige pasienthendelsen til å revidere risikoforståelsen og risikohåndteringen rundt pasientene Og bare det.

I denne boka vil du først lære om at historien om en alvorlig pasienthendelse kan fortelles på flere måter. Ditt forhold til hendelsen vil ofte påvirke hvordan du forteller om den. Du får en rask gjennomgang av noen sentrale fenomener om risiko og alvorlige pasienthendelser i helse- og omsorgstjenestene. Deretter får du en kort gjennomgang av tre alternative modeller som gir hver sin forståelse av hvordan alvorlige pasienthendelser oppstår. Alle er sanne på sin måte. En av dem er enklest å omsette til praktisk forbedringsarbeid uten uheldige feilslutninger. For det er en risiko for at feilslutninger gjør at arbeidet med risikoreduksjon kan mislykkes.

Du vil få en praktisk gjennomgang av hvordan du kan gjennomføre kvalitetsarbeid etter en alvorlig pasienthendelse. Uten uønskede bivirkninger og feilslutninger som er forårsaket av etterpåklokskap, uten feilaktige påstander om årsaker og uten risiko for å påføre pasienter, pårørende og involvert helsepersonell belastning som er unødvendig, urettferdig og destruktiv.

Mange av oss trives best med tekst i en bok av ekte papir. Det er likevel noen reduserte muligheter ved bokformatet sammenlignet med digitale fremstillinger. Det har vi forsøkt å bøte på: Du har kanskje en mobiltelefon tilgjengelig når du leser. Om du da peker med kameraet på en av de mange QR-kodene du finner i boka, vil du kunne se filmer og laste ned dokumenter som kan øke utbyttet av boka. Du vil også finne QR-koder som gir deg tilgang til å gi og lese innspill til boka som andre kan ha nytte av.

Lykke til med kvalitetsarbeidet etter alvorlige pasienthendelser!

Narrativer

Samme pasientforløp kan fortelles på svært forskjellige måter selv om selve saksopplysningene er de samme. Det handler om hva fortelleren av historien legger vekt på, og formuleringer som direkte eller indirekte inneholder vurderinger om hendelsen. Ganske forenklet kan vi omtale det som at en pasientforløp kan fortelles med svært forskjellige narrativer. Her får du et eksempel:

Slik ble historien fortalt fra avdelingen der den alvorlige pasienthendelsen oppstod

Barselavdelingen fikk beskjed om at en barselkvinne returnerte til sykehuset hjemmefra fordi hun følte seg engstelig og hadde rask puls. Hun ble trillet til avdelingen i rullestol med barnet sitt på fanget. Jordmor undersøkte henne og vurderte muligheten for infeksjon, lungeemboli og blødning. Ved undersøkelse fant ikke jordmoren tegn eller symptomer som pekte mot disse diagnosene. Kvinnen var tørr og varm i huden, hadde normalt blodtrykk, normal oksygenmetning og normal blodgass på syre-base-undersøkelse. Hun hadde imidlertid puls på om lag 140 og ble oppfattet som engstelig. Hun ble lagt på sengerom, og jordmor tok kontakt med gynekolog som sendte henvisning til hjerteavdelingen for vurdering av den raske pulsen. Før tilsynet ble gjort, fikk pasienten hjertestans. Det ble iverksatt AHLR. Det var nå uregelmessig svært rask puls, lavt blodtrykk og forstyrrelser i kalsium- og magnesiumverdier i tillegg til høy verdi av melkesyre. Det ble gjort forsøk med hjertemedisiner (adenosin og betablokker), men det tok tid å få dette til avdelingen. Det ble nødvendig med hjerte-lunge-maskin og langvarig komplisert intensiv behandling. Pasienten fikk en hjerneskade på grunn av oksygenmangel. Etter hendelsen vurderte ledelsen i avdelingen at helsehjelpen hadde vært i tråd

med det man kunne forvente av barselavdelingen. At kvinnen var i behov for akutt hjertebehandling, var ikke mulig å oppdage ved ordinær undersøkelse da hun kom til sykehuset. Og barselavdelingen var ikke satt opp med akuttmedisiner som ellers blir brukt ved kompliserte rytmeforstyrrelser. Det ble konkludert med at dette var en sjelden og svært uheldig hendelse, der risikoen på forhånd ikke kunne vært hensyntatt.

Slik ble historien fortalt av familien

Jessica var frisk fra før og hadde kommet hjem fra sykehuset der hun hadde født sitt første barn. Få dager etter følte hun seg syk, hun var kort i pusten, og ektefellen registrerte en pulserende blodåre på halsen. Hun ble innlagt på barselavdelingen. Hun hadde svært rask puls, og helsepersonell ved barselavdelingen mente det var fordi hun var engstelig. De spurte om hun hadde hatt panikkanfall tidligere. De undersøkte ikke blodåren på halsen, og de lyttet ikke på hjertet. De tok ingen røntgenbilder. Først etter sterke protester fra ektefellen om at Jessica ikke hadde panikk eller var en særlig engstelig person, tok de kontakt med hjertelege og ba om tilsyn. Det drøyde flere timer, og før hjertelegen kom, fikk Jessica hjertestans. Det var ingen helsearbeidere som passet på henne, og det var ektemannen som varslet om hjertestansen. Jordmødre og etter hvert leger kom til. Legene som kom, ba om legemidler som jordmødrene ikke hadde hørt om før, og som de ikke visste hvordan de skulle trekke opp eller blande. Det tok altfor lang tid å gjenopplive og oppnå egensirkulasjon hos Jessica. Det ble et langt og komplisert intensivforløp med svikt i mange organer, blodforgiftning og hjerneskade.

Hendelsen

Årsakene for svikt

Legen kom seint og puls ble ikke undersøkt. Pasienten fikk ikke nødvendige undersøkelser.

Figur 1

Historien du forteller, peker ofte på hvordan du vurderer det som skjedde.

Hendelsen ble gjennomgått av lege og advokat familien hadde kontaktet. De mente at Jessica umiddelbart burde vært innlagt på intensivavdelingen, at det tok for lang tid før puls ble undersøkt, at det tok for lang tid før EKG ble tatt og vurdert, at forstyrrelser i elektrolytter (kalsium og magnesium) ble oppdaget seint og ikke korrigert, at hjerteteam ikke ble tilkalt raskt nok, at legemidler for å redusere og normalisere hjertefrekvens ble gitt for seint, og at noen legemidler ikke engang var tilgjengelige Det tok for lang tid før Jessica ble lagt på hjerte-lungemaskin/ecmo, og ekstern pacemaker ble ikke benyttet. Pårørende følte seg lite ivaretatt og oppfattet det slik at sykehuset forsøkte å holde tilbake en lang rekke av feil. Familiens historie kan du se her: (6)

Forskjellene på de to narrativene

Begge historiene er sanne, men de gir likevel forskjellig inntrykk.

Historien fra sykehuset fremhever det som ble gjort og vurdert, men inneholder ikke nøyaktig tidslinje. Den beskriver ikke om avdelingen mente og mener at tilsynet fra hjertelege ble gjort så raskt det burde, forholdene tatt i betraktning. Det er lagt vekt på hvor sjelden og uventet pasienthendelsen var.

Historien fra familien fremhever flere forhold som ikke ble gjort og vurdert. Jordmoren lyttet ikke på hjertet, legene tok ingen røntgenbilder, ektefellen måtte insistere på flere undersøkelser, og helsepersonellet manglet kompetanse og fant ikke frem medisinene som trengtes. Jessica ble ikke observert nøye nok, og hun ble ikke lagt på intensivavdeling da hun kom. En historie om en alvorlig pasienthendelse vil ofte peke i en retning- og dermed innebære en vurdering av om pasienten fikk behandling i tråd med god praksis eller ikke.

Pårørende og pasienter vil ofte oppfatte det slik at signaler om risiko ikke ble oppfattet, tolket og tatt tak i, og beviset for dem er jo at det virkelig oppstod en alvorlig pasienthendelse med katastrofale konsekvenser. Slike historier vil ofte innebære beskrivelser av hva som ikke ble gjort. Dette kalles kontrafaktisk saksfremstilling.

QR kode 1 Jessicas historie

Ledelsen ved avdelingene eller virksomhetene vil ofte fortelle en historie der eventuelle feil eller mangler tones ned, og gir ofte uttrykk for at alvorlige konsekvenser ikke kunne reduseres eller avverges.

Det involverte helsepersonellet vil ofte ha følelser og tanker om at de kunne eller burde ha oppdaget eller håndtert situasjonen annerledes. Og hva de forteller til hverandre, til pasienten og pårørende og til ledelsen, avhenger av flere forhold, inkludert personlighet og hvilke mestringsstrategier de benytter når de er involvert i stress på jobben.

Om å snakke med pasienter og pårørende etter alvorlige pasienthendelser

Når pårørende og pasienter forteller om alvorlige hendelser de har vært involvert i, inneholder fortellingene ofte beskrivelser av at de ikke føler seg møtt og forstått av helsepersonell før og etter hendelsen. Ofte gir de uttrykk for at de mangler en unnskyldning fra helsepersonell og ledelse. For helsepersonell og ledelse vil det å gi en unnskyldning for en alvorlig pasienthendelse innebære at de samtidig påtar seg skyld for det som skjedde, og ofte strider dette mot oppfatningen de har. Ekstra komplisert blir det når det for så vidt er enighet om at noe burde vært gjort annerledes, men at feilen eller mangelen egentlig ikke er årsaken til at det oppstod alvorlige konsekvenser.

Når man skal bruke alvorlige hendelser til å redusere risiko for liknende hendelser for senere pasienter, blir det enda mer komplisert. Det er slett ikke alltid at det å innføre tiltak som ville hindret en enkelt hendelse, vil redusere risiko for liknende hendelser senere.

Når man snakker med pasienter og pårørende etter alvorlige pasienthendelser, er det riktig og viktig å beklage det som har rammet dem, og forsikre dem om at hendelsen vil bli undersøkt nøye. Du bør også formidle at hendelsen vil bli benyttet til å undersøke om noe kan gjøres for å redusere risiko for liknende hendelser i fremtiden. Du bør vanligvis være forsiktig med å signalisere at dødsfallet eller den alvorlige pasienthendelsen var forårsaket av feil eller mangler. Tanker om årsakssammenhenger vil ofte endre seg når hendelsen blir nøyaktig undersøkt. I tillegg er det slik at å påvise feil og mangler i et pasientforløp ikke alltid bidrar til å redusere risiko for liknende hendelser i fremtiden. Og det er nettopp det denne boka handler om.

Noen viktige begreper og fenomener

Å redusere risiko handler om å bidra til at det oppstår færre uønskede hendelser og mindre alvorlige konsekvenser dersom uønskede hendelser likevel skulle oppstå. Selv om konsekvenser for pasienter er viktigst, vil konsekvenser for pårørende, involvert helsepersonell og virksomheten i stor grad kunne påvirke pasientsikkerheten for senere pasienter.

Om du leser interne prosedyrer, veiledere og prosedyrer fra fagmiljøene i Norge eller nasjonale faglige veiledere og retningslinjer fra Helsedirektoratet, vil du raskt gjenkjenne at alle beskriver tiltak som kan bidra til å forebygge uønskede situasjoner med økt risiko eller hindre eller redusere skadeomfang dersom det oppstår uønskede situasjoner.

Til venstre for smellet, VUCA/FUKT, Være påskrudd, Mind the gap, Situasjonsforståelse, Resilience, ETTO, Positiv prediktiv verdi og Presilience

Sikkerhet og risikoreduksjon er et sentralt tema i mange bransjer. I en konferanse med deltakere som arbeider med sikkerhet og risiko i luftfart, brannvesen, oljevirksomhet, stålverk, gruvevirksomhet og helsetjenester, diskuterte man hvorvidt ledelsen hadde tilstrekkelig fokus og ressurser til kvalitetsforbedring. De fleste deltakerne mente de hadde for lite ressurser til dette arbeidet, og fremholdt at den viktigste grunnen var at det nesten aldri skjedde alvorlige hendelser. Mange store virksomheter hadde ikke hatt alvorlige ulykker på flere år, selv med tusenvis av ansatte som utførte relativt risikable prosedyrer. Unntaket var helsetjenestene. At Helse tilsynet i et lite land som Norge mottar mer enn 1000 varsler om dødsfall eller svært alvorlige pasienthendelser, var ekstraordinært blant bransjene som var

representert på kongressen. En leder fra brannvesenet i Storbritannia sa: «Den risikoen dere beskriver fra helsevesenet, likner mer på hvordan vi oppfattet risiko da jeg tjenestegjorde som soldat i Afghanistan.»

Figur 2 Til venstre for smellet: «Left Of Bang».

I boka Left of bang beskriver Steven Pressfield hvordan amerikanske soldater i Afghanistan var og oppfattet seg som å være- byttedyr for jegere som var ute etter å drepe dem (7).

Soldatene var trent opp til å se etter individer som kunne tenkes å representere trusler mot dem. Men at fienden ofte var eldre menn, yngre gutter eller kvinner, hvor det ofte var snakk om selvmordsbomber, gjorde at det var svært vanskelig å oppdage truslene før det smalt. I mange tilfeller ble soldater drept av miner og fjernstyrte bomber nedgravd i veien der militærkolonner ble rammet.

Man arbeidet hardt med å forbedre sanitetstjenester og stridskrefter som raskt kunne komme til unnsetning, men arbeidet med risikoreduksjon handlet mest om det som skjedde etter eller til høyre for «the bang». At det ofte var et bang, en eksplosjon, bidro til at det var lite nytte av å tilkalle stridskrefter. Det var åpenbart at forsvaret hadde behov for å være i å forkant

3 Soldater i flyktig, usikker, kompleks og tvetydig situasjon. © Andrei Moldovan/Dreamstime.com

Figur 4 Jegertropp med handlingsalternativer klart. © Photographerlondon/Dreamstime.com

Figur

og gjøre risikoreduserende tiltak før smellet – «Left of bang». Denne erkjennelsen bidro til utvikling av opplæring i å oppdage, oppfatte, tolke og håndtere tegn i landskap og geografi og i adferd hos grupper og enkeltindivider, som kunne indikere at risiko for et angrep var større, og der et smell kunne avverges ved å undersøke videre og, om nødvendig, intervenere til «venstre for smellet». Opplæringen tok sikte på å omdanne soldatene fra å være jaktbytter til å bli jegere, og opplæringen ble kalt «Hunter-combat».

Sentralt i denne strategien er

• erkjennelsen av at en stridssone er «VUCA», eller på norsk kanskje «FUKT»:

} Flyktig/ustabil (Volatile)

} Usikker (Uncertain)

} Kompleks (Complex)

} Tvetydig (Ambigous)

• at du må etablere en oppfatning av hva som er normalt, eller en slags basallinje, i situasjonen du er i. «Basallinjen» er forskjellig fra sted til sted, og du må bli godt kjent med området der du er, for å oppdage, oppfatte og tolke endringer fra det normale. Det er ikke nok med et enkelt signal om økt risiko. I opplæringen til å bli jegere lærer soldatene at det er når det er TRE signaler på at noe ikke er som det pleier å være, at du må handle

• at du må oppdage når det oppstår et gap mellom det du ønsker og forventer, og det som foreligger

• at du må håndtere situasjonen når noe endrer seg fra «normalsituasjonen» eller basallinjen

• at evnen til å oppdage, oppfatte, tolke og håndtere avvik fra normalsituasjonen er avhengig av at du er påskrudd, og at du må være bevisst på hvor du retter oppmerksomheten din

• at du når du går inn i et område, alltid skal ha tre handlingsalternativ klare, og alternativene du skal velge blant, sorterer du fra det mest inngripende til det minst invasive

} For soldater i stridssoner kan det være at du skal planlegge for å kunne

ƒ drepe/skyte

ƒ ta til fange

ƒ forhøre

} Eller det kan være å

ƒ flykte

ƒ gjemme seg

ƒ slåss

} For mer sivile situasjoner kan det være å

ƒ alarmere

ƒ rapportere

ƒ flykte

} Det VIKTIGSTE er at du ikke velger mellom å

ƒ fryse

ƒ bruke for lang tid

ƒ ta feil beslutning

Det er mulig å tenke seg en tilsvarende jegerholdning i helse- og omsorgstjenestene. Det virkelige smellet er når det oppstår dødsfall eller svært alvorlige skader. Å være til venstre for smellet er å redusere risiko for uønskede hendelser som kan ha alvorlige konsekvenser. Eller dersom det likevel skulle oppstå uønskede hendelser: oppdage, oppfatte, tolke og håndtere dem slik at konsekvensene reduseres aller avverges. I 2013 hadde Norsk sykepleierforbund en kampanje for å promotere sykepleierprofesjonen. Det ble laget filmer og bilder som ble brukt i media og på kinoreklame, og der sykepleiere i forskjellige situasjoner ser dypt inn i kamera og sier: «Jeg er sykepleier.» Noen syntes det ble litt «søtt» og med vekt på «varme hender» fremfor «Tydelig, Modig, Stolt», som var mottoet til NSF for kampanjen. Med denne boka kan budskapet suppleres ved å hevde at det handler om «Jeger-sykepleier» som i tillegg til «Tydelig, Modig, Stolt» selvsagt er Kunnskapsrik.

QR kode 2 «Jeg er sykepleier» eller «Jeger-sykepleier»?

Etter alvorlige pasienthendelser forventes det at hendelsene brukes til læring. I boken vil du lære om narrativer og tre alternative modeller som gir hver sin forståelse av hvordan alvorlige pasienthendelser oppstår. Alle er sanne på sin måte. Boken vil gi deg verktøy du kan omsette til praktisk forbedringsarbeid uten uheldige feilslutninger som gjør at arbeidet med risikoreduksjon kan mislykkes. Du får en praktisk gjennomgang av hvordan du gjennomfører kvalitetsarbeid etter en alvorlig pasienthendelse.

Bjørn Øglænd er barnelege, med dr.philos.-grad i epidemiologi og har lang erfaring som underviser i høyskolesektoren. I tillegg til å være sakkyndig barnelege i Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskade nemnda, har han mangeårig erfaring som kliniker i intensivmedisin for nyfødte der det er særlig stor risiko for uønskede pasienthendelser. De siste årene har han arbeidet med tilsyn etter dødsfall og svært alvorlige skader i Statens helsetilsyn (HTIL).

ISBN 978-82-450-4834-6