RedCrea No.28 by martin rodriguez

C E R T I F I C A C I Ó N

Boletín Trimestral no. 28

ISO 9001:2008 de RedCrea

Mola

OCTUBRE - DICIEMBRE 2012

hidatidiforme recurrente La

histeroscopía e infertilidad

www.redcrea.com.mx

artificial

Insemin

ción

No. de Proyecto: CER-000416-MARZO-2011

No. de Autorización: 113300202C1444

Sólo Cervarix® ha demostrado altos y sostenidos niveles de anticuerpos contra VPH 16 y 18 por más largo plazo.1

1. Romanowski B y cols. Sustained efficacy and immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: analysis of a randomised placebo-controlled trial up to 6.4 years. Lancet 2009; 374: 1975–85.

editorial

Red contenidocrea  5 Editorial

¡Estamos de fiesta!!!!!! En noviembre de 2002 se llevó a cabo la primer Reunión Anual de Red Crea, Medicina Reproductiva. Era el inicio de un concepto nuevo y diferente para la atención de pacientes con problemas de infertilidad. Como saben, estos tratamientos siempre han estado rodeados de mitos y tabúes, además de ser costosos y de difícil acceso para muchas parejas. Así pues se lanzó Red Crea, dándose a la tarea de crear la primera red de médicos ginecólogos, interesados en el área de infertilidad, ofreciéndoles el apoyo para que sus pacientes tengan acceso a servicios de cirugía reproductiva y reproducción asistida, con tecnología de vanguardia, asesoría continua y costos realmente accesibles. Paralelamente, Red Crea se dio a la tarea de difundir de manera veraz y sencilla, toda la información posible acerca de los protocolos de diagnóstico y tratamientos de infertilidad, que desafortunadamente, ha ido en aumento en nuestra sociedad, utilizando para ello, todos los medios de comunicación disponibles, como prensa escrita, medios electrónicos, redes sociales, etc. convencidos que mientras más informados estén los pacientes, podrán acceder al tratamiento más adecuado en el menor tiempo posible, logrando mejores resultados. Así, después de 10 años, Red Crea puede decir que a través de este novedoso sistema hemos atendido alrededor de 10,000 pacientes, han nacido cerca de 600 niños y se han realizado más de 7000 de cirugías. En el camino, incorporamos un nuevo concepto, la certificación de calidad de todos nuestros procesos bajo la norma internacional ISO 9001:2008 de tal manera que adoptamos la filosofía de mejora continua, redundando todo lo anterior en mejores y reales resultados. Por supuesto y sin olvidar nunca la base de nuestra forma de ser y trabajar: el trato personal y humano. Todo lo anterior nos ha colocado como una de las instituciones líderes en el ramo de la medicina reproductiva, y debo decir que esto se ha logrado gracias al esfuerzo de muchas personas que han colaborado para ello, este esfuerzo ha sido la suma de muchas voluntades a las que sólo me resta decirles:

¡Gracias!

A todos, pacientes, médicos, colaboradores, aliados comerciales. A todos gracias por estos 10 años juntos.

Dr. Carlos Maquita Nakano Director General

 6 La histeroscopía e infertilidad  9 I nseminación artificial, impacto social  12 M ola hidatidiforme recurrente  16 I nseminación intrauterina homologa  18 Noticias

Foto de portada e interiores Thinkstock.com

Directorio Red Crea Medicina Reproductiva

Director General Dr. Carlos Maquita Nakano

Editores

Dr. Carlos Maquita Nakano Lic. Yessica C. Hernández Flores

Diseño e Imagen

Lourdes Madrigal Velasco Martín Rodríguez

Colaboradores

Dra. Rachel Fiszman Amora Mta. Nancy Tame Red Crea Boletín es una publicación trimestral de Red Crea, primera red de medicina reproductiva del país. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los editores. Cuando exista la necesidad o interés de reproducción deberá solicitarse la autorización correspondiente al editor, quien para hacerla válida, la extenderá o negará por escrito. El envío de material para publicación: Red Crea S.A. de C.V., Managua 730, Lindavista, C.P. 07300, México,D.F. e-mail: yesscaro@redcrea.com.mx

La histeroscopía e infertilidad

Reproducción

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La histeroscopía es un procedimiento que permite al ginecólogo inspeccionar la cavidad uterina, visualizándola a través de un telescopio llamado “histeroscopio” el cual es introducido dentro del útero a través del cérvix. Es un aparato muy delgado, el cual está conectado a una cámara que proyecta la imagen en un monitor. La cavidad uterina es distendida con líquidos o gas para una mejor visualización. Por medio de un canal operatorio en el histeroscopio se logra extraer muestras de tejido, cuerpos extraños, remover pólipos o fibromas y hasta colocar dispositivos directo en las trompas uterinas con fines de esterilización. El procedimiento tarda muy pocos minutos y puede realizarse en una clínica de forma ambulatoria.

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Los primeros intentos por visualizar la cavidad uterina iniciaron desde los años 1800, a finales de este siglo se realizaron los primeros intentos por aplicar técnicas operatorias por histeroscopía. No fue sino hasta el siguiente siglo en que se dieron importantes cambios en esta técnica con el desarrollo de nuevos instrumentos que fueron sufriendo diversas modificaciones. Se hacía evidente la necesidad de usar aparatos de menor calibre por los problemas que planteaba la dilatación del canal cervical (dolor y hemorragias principalmente), por lo que nuevos aparatos han sido desarrollados de menor calibre (diámetro igual o menor de 5 mm).

Actualmente la histeroscopía puede utilizarse como método diagnóstico o quirúrgico. Para diagnóstico se cuenta con histeroscopios de un diámetro de 5 mm o menos, lo que permite que el estudio pueda realizarse en el consultorio sin necesidad de usar anestesia o dilatar el cérvix para introducir el histeroscopio en la cavidad uterina, la paciente consciente puede ver el procedimiento a través del monitor y conocer sus órganos por dentro, al mismo tiempo el histeroscopista puede ir explicando el procedimiento y los hallazgos a la paciente, el 90% de las pacientes toleran adecuadamente el procedimiento, tan solo un 10% necesitaran preparación previa con analgésicos. Pacientes post menopáusicas podrían presentar estrechez del canal cervical como cambio anatómico normal de la edad, por lo que podría necesitarse un histeroscopio de un diámetro menor (3.5 mm) o anestesia local.

La histeroscopía actualmente es una técnica de gran ayuda diagnóstica y terapéutica, por los adelantos en la tecnología y fabricación de instrumentos. Los métodos con los que dispone la ginecología para el estudio de la cavidad uterina actualmente son: Histerosalpingografía (HSG), el legrado-biópsia, la ultrasonografía y por supuesto la histeroscopía. La histerosalpingografía y la ecografía establecen el diagnóstico por el análisis de signos indirectos. El legrado es un método agresivo, y el rastreo de la cavidad se hace a ciegas, lo que conlleva el riesgo de dejar sin escrutar zonas de la misma; en especial los ostium tubáricos. Frecuentemente estas limitaciones exigen también que los métodos señalados deban complementarse entre sí.

La utilidad de la histeroscopía diagnóstica de consultorio es muy extensa. Es una herramienta invaluable en:

b) Metrorragias (hemorragia abundante e irregular) en la mujer pre y postmenopáusica. c) Esterilidad e infertilidad. d) Síndrome de Ascherman (adherencias uterinas a consecuencia de un legrado). e) Control de Cicatrices uterinas (de miomectomía, cesarea, etc.). f) Malformaciones uterinas. g) Localización de los dispositivos intrauterinos perdidos, migrados, rotados o con sospecha de incarceración en la cavidad. h) Tumoraciones benignas (miomas submucosos y pólipos) cervicales y uterinas.

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En la última década, la histeroscopía ha empezado nuevamente a adquirir importancia, como método adicional en el estudio de la cavidad uterina, ya que permite efectuar un control visual directo de la misma, aventajando en éste sentido a algunos de los otros métodos ya enunciados. Las dificultades de visualización de la cavidad uterina, especialmente los problemas de distensión, limitaron extraordinariamente el desarrollo y la aceptación de esta metodología.

a) Alteraciones menstruales (polimenorrea, oligomenorrea e hipomenorrea) y/o amenorrea de más de tres meses.

i) Carcinoma de endometrio. j) Estadificación de una neoplasia ya diagnosticada, delimitando su extensión en superficie. k) Gestación patológica. l) Restos placentarios, control tras legrado uterino o aborto espontáneo.

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crea La histeroscopía es el procedimiento de excelencia cuando se requiere estudiar la cavidad uterina, permite evaluar localización, número, tamaño de lesiones, facilita evaluar el resto de la cavidad uterina, detectar otras patologías endometriales y permite tomar biopsias dirigidas así como diferentes acciones terapéuticas. La histeroscopía es actualmente considerada por algunos como el estándar de oro en el diagnóstico de ciertas patologías intrauterinas como pólipos endometriales.

Reproducción

Solamente se consideran como contraindicaciones para la realización de la histeroscopía las siguientes: a) El embarazo evolutivo. b) La infección pélvica aguda. c) La perforación uterina reciente de menos de tres semanas de evolución. Cómo prepararse para una histeroscopía: • Avise a su médico si esta o pudiera estar embarazada. • Está tomando algún medicamento. • Es alérgica a alguna medicina. • Ha tenido problemas de coagulación sanguínea o toma medicamentos que influyen en la coagulación como aspirina o warfarina. • Ha sido tratada por una infección vaginal, cervical o pélvica en las últimas 6 semanas. • Tiene algún problema cardiaco y pulmonar. Es mejor realizar la histeroscopía cuando no esté menstruando; si no está utilizando algún anticonceptivo es mejor realizarla antes de la ovulación, para que su médico este seguro que no está embarazada. No utilice duchas vaginales, tampones, cremas u óvulos vaginales 24 horas antes del examen.

"La presencia de fibromas o miomas uterinos afecta aproximadamente al 25 % de mujeres mayores de 30 años. Gracias al desarrollo de nuevos equipos y técnicas de cirugía como la histeroscopía, los fibromas tienen una solución sencilla, rápida y con pocas complicaciones". Complicaciones Todo procedimiento tiene ciertos riesgos, los cuales con este procedimiento son muy bajos, las mujeres fumadoras o con sobrepeso significativo tienen un mayor riesgo. Pueden darse las siguientes complicaciones: • Hemorragia • Perforación de la pared uterina • Infección • Mareos • Cólicos similares a cólicos menstruales La histeroscopía quirúrgica se reserva para aquellas pacientes con hallazgos patológicos que requerirán un procedimiento más prolongado y la utilización de un instrumento especial de mayor grosor para remover las lesiones, por ejemplo en el caso de pólipos o fibromas numerosos o muy grandes para ser removidos durante una histeroscopía diagnóstica. En estos casos se utiliza un instrumento adicional al histeroscopio llamado “resectoscopio”, el cual funciona a través de energía eléctrica modulada, con el cual podemos ir resecando el tejido en pequeñas rebanadas hasta extraer completamente la lesión, con este mismo instrumento podemos cortar y cauterizar con lo cual se controla el sangrado. Estos procedimientos se hacen con anestesia regional (epidural) o general y pueden realizarse con una corta estancia hospitalaria de un solo día. Muchas pacientes pueden beneficiarse con la histeroscopía, la cual puede resolver problemas de infertilidad, hemorragias anormales, fibromatosis, pólipos endometriales, etc. Sin necesidad de someterse a una cirugía tan drástica como la histerectomía. Como médicos especialistas debemos ofrecer la mejor información y las mejores opciones terapéuticas a las pacientes individualizando cada caso.

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Inseminación artificial Impacto emocional

Maestra Nancy Tame / Centro de Servicios Psicológicos, UNAM

La inseminación artificial no es un procedimiento nuevo; sin embargo, es una opción que se continúa utilizando. La primera inseminación artificial de la que se sabe, fue en 1768 realizada por los mismos pacientes y aconsejados por su médico. Cada año, miles de mujeres son inseminadas en todo el mundo.

Así como los anticonceptivos permitieron el sexo sin procreación, la inseminación artificial permitió la procreación sin sexo.

Algunas parejas les dicen a sus hijos que fueron concebidos por éste método, otros nunca lo dicen. Como los otros tratamientos reproductivos, lo que es aceptable para unas parejas, puede ser prohibido para otras.

Cuando este procedimiento se realiza con el semen de un donador, el proceso psicológico para asimilar y elaborar este procedimiento, puede resultar más complicado. ¿Quién es el donador de semen? ¿Cómo impacta en el hombre que el semen de otro hombre sea introducido en su pareja? ¿Qué respuesta emocional tiene en la mujer? ¿Cómo afectará su relación de pareja?. Como sucede con otros tratamientos médicos, el hecho de que el procedimiento sea “sencillo” desde el punto de vista de la medicina, no necesariamente lo será desde el aspecto psicológico. Las fantasías, los miedos, la esperanza e ilusiones que se generan pueden ser de distinta intensidad y complicación en cada pareja. A pesar de que existen otros tratamientos más complicados como la fertilización in vitro, la inseminación artificial también ha sido motivo de críticas y cuestionamientos.

Psicología

Algunos hombres se sienten especialmente incómodos con este procedimiento, sintiéndose expuestos porque tanto su pareja, como el equipo médico, están esperando que proporcione “la muestra” de semen para que se lleve a cabo la inseminación: ante esta presión, algunos tienen dificultad justamente en estos momentos para producir la muestra de semen. En algunas clínicas de infertilidad, piden la muestra unos días antes y la congelan, es una forma de tener un repuesto. Psicológicamente, esto ayuda a muchos hombres y a sus parejas para disminuir la presión y la sensación de sentirse tan expuestos en su vida privada. Lo que médicamente es un procedimiento “sencillo” y “de rutina”, psicológicamente implica procesos complicados e individuales, el mismo procedimiento conlleva un significado distinto para cada persona y para cada pareja y para cada familia.

Importancia del Importancia del

ácido fólico

durante el embarazo durante el embarazo

EnfaMom®, suplemento alimenticio para mujeres en periodo de emEnfaMom , suplemento alimenticio para mujeres en periodo de embarazo y/o®lactancia; contiene ácido fólico favoreciendo el desarrollo barazo y/o lactancia; contiene del sistema nervioso central delácido bebé.fólico favoreciendo el desarrollo del sistema nervioso central del bebé.

Nutrimentos esenciales para el adecuado neurodesarrollo∆∆: Nutrimentos esenciales para el adecuado neurodesarrollo : DHA-ARA-HIERRO-COLINA DHA-ARA-HIERRO-COLINA

1. Información 1. Información tomadatomada de KidsdeHealth Kids Health y guía infantil.com y guía infantil.com ∆ Los neuronutrientes ∆ Los neuronutrientes mencionados mencionados en esteenmaterial este material son algunos son algunos de los más de losestudiados más estudiados en los últimos en los últimos años.* años.* AnemiaAnemia provocada provocada por deficiencia por deficiencia de hierro. de hierro.

no de los nutrimentos más importantes durante la gestación son los no de los nutrimentos importantes durante lael gestación sonLos los folatos, o su variante enmás forma de medicamento, ácido fólico. folatos, otambién su variante en forma de medicamento, el ácido fólico. Los conocidos como vitamina B9, están presentes en folatos, también vitamina están en presentes en vegetales de hoja conocidos verde comocomo la espinaca o laB9, lechuga, legumbres vegetales de hoja verde como la espinaca o la lechuga, en legumbres como las alubias, en las semillas de girasol, en la levadura de cerveza, comopueden las alubias, en las semillas de girasol, en la levadura de cerveza, entre otros. También encontrarse en alimentos fortificados y en suplementos entre otros. También pueden encontrarse en alimentos fortificados y en suplementos dietarios. dietarios. El ácido fólico puede ayudar a prevenir defectos de nacimiento en el cerebro y la El ácidoespinal fólicodenominados puede ayudarDefectos a prevenir de nacimiento en Defects-NTD) el cerebro y la médula deldefectos Tubo Neural (Neural Tube médula espinal denominados Defectos del Tubo Neural (Neural Tube Defects-NTD) cuando se ingiere antes del embarazo y durante las primeras semanas del mismo1. cuando se ingiere antes del embarazo y durante las primeras semanas del mismo1. Los estudios demuestran que las mujeres que consumen la cantidad recomendada Losesta estudios demuestran quedelas que yconsumen cantidad de vitamina desde antes la mujeres concepción durante el laprimer mesrecomendada de embarazo de esta vitamina antes la concepción durantede el primer mes en de el embarazo reducen el riesgodesde de tener unde bebé con ciertos ydefectos nacimiento cerebro el riesgo yreducen la médula: NTD.de tener un bebé con ciertos defectos de nacimiento en el cerebro y la médula: NTD. El ácido fólico es necesario para la formación de nuevas células de la piel, músculos, El ácido fólico contribuye es necesarioalpara formación de nuevas célulasnervioso de la piel, uñas y cabello; buenlafuncionamiento del sistema y semúsculos, dice que uñas y cabello; contribuye al buen funcionamiento del sistema nervioso y se dice que previene la depresión en las mujeres. Con la vitamina, la actividad cerebral y la habilipreviene la depresión en las mujeres. Con la vitamina, la actividad cerebral y la habilidad mental se benefician y estimulan. dad mental se benefician y estimulan.

Mola hidatidiforme recurrente Dra. Rachel Fiszman Amora

Reproducción

La mola hidatidiforme (MH) se define como un embarazo anormal con una degeneración quística de las vellosidades coriales con excesiva proliferación, y puede haber ausencia completa del desarrollo del embrión o estar severamente afectado. Esta enfermedad ha sido reconocida desde tiempos antiguos y de acuerdo a Brews, la primera vez que los términos hidátides y mola fueron utilizados juntos fue en la colección de casos de William Mellie titulada “De lo que comúnmente se denomina una falsa concepción, Molas e Hidátides” publicada en 1768 (1). La MH es relativamente común y ocurre en 1 de cada 1500 embarazos en Europa y Norteamérica (2). La incidencia varía entre diferentes grupos étnicos y es 2 a 10 veces más frecuente en algunos países de Latinoamérica y Asia, con mayor incidencia en México, Irán e Indonesia, reportándose hasta 1 de cada 80 embarazos dependiendo de la serie revisada (3). Algunos estudios han tratado de relacionar la alta incidencia de esta enfermedad con varios factores ambientales como preferencias nutricionales, deficiencia de vitamina A e infecciones virales por mencionar algunos. Otro factor de riesgo observado es la edad materna menor de 18 años y mayor de 45 años (4). Las pacientes que cuentan con el antecedente de un embarazo

molar presentan un mayor riesgo de un segundo embarazo molar que el resto de la población (5) lo que indica que existe susceptibilidad genética, para estas pacientes, el riesgo de presentar un segundo embarazo molar es de 5 a 40 veces mayor. La MHR en un solo miembro de la familia se presenta en el 0.6 a 2.57% de todos los casos molares (6) y en raras ocasiones se presenta en por lo menos dos miembros de la misma familia (MHRF) (7).

La primera manifestación de un embarazo molar es el sangrado transvaginal del primer trimestre, junto con aumento de volumen del útero mayor al esperado para la edad gestacional, dolor tipo cólico abdominal, náusea, vomito que puede llegar a ser grave para la paciente y condicionar una hiperémesis gravídica con desequilibrio hidroelectrolítico severa e hipertiroidismo, todo esto asociado a niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) (9).

Las pacientes con antecedente de embarazos molares recurrentes pueden presentar hasta en un 10 a 25% otros tipos de pérdidas gestacionales recurrentes como abortos u óbitos, estas pacientes no logran embarazos a término con hijos vivos y sanos. (8)

Actualmente el diagnóstico se realiza por ultrasonografia (10) el cual se realiza desde el primer trimestre cuando en la búsqueda intencionada del embrión este no se encuentra con actividad cardiaca o incluso no se encuentra placa embrionaria, en ocasiones se pueden

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Asi pues, la ultrasonografia nos da el diagnóstico presuntivo el cual siempre deberá ir seguido de la determinación de niveles séricos de hCG que en caso de encontrarse muy elevados nos indicarán proliferación excesiva del trofoblasto. Posterior al diagnóstico las MH deben ser evacuadas por medio de dilatación y aspiración manual endouterina o legrado y siempre el tejido colectado deberá ser analizado por el servicio de patología e idealmente en aquellos casos de mola recurrente deberá ser estudiado por el servicio de genética. Las pacientes deben llevar un seguimiento estrecho hasta que los niveles de hCG vuelvan a sus valores basales es decir por debajo

de 5mUI/L. Cuando los niveles de hCG no disminuyen o se mantienen en los mismos niveles se debe de sospechar alguna complicación. Dichas complicaciones se presentan en 15% de los casos en los que se puede presentar una mola invasora y en un 2 a 5% un coriocarcinoma (11) en donde será necesario un tratamiento más agresivo con referencia de la paciente a un servicio de Oncología para recibir tratamiento con quimioterapia. La importancia de realizar el estudio histopatológico de los tejidos de MH se debe a que es necesario categorizar el tipo de mola que se presenta pudiendo ser mola hidatidiforme completa (sin tejido embrionario) o parcial (con tejido embrionario. Reportes más recientes estiman que el 80% de las MHC esporádicas tienen un genoma diploide

Figura 1. Ultrasonido con Imagen Típica de Mola Hidatiforme (MH). Se aprecian imágenes sonoluscentes en el interior de la cavidad uterina que corresponden a vesículas hidatiformes. Hospital Clínico de Salamanca. Dr. Antonio López Salva

(46 cromosomas) y son androgenéticas (el material genético proviene del padre). De estas, 60% de originan de la duplicación del material de un solo espermatozoide y 20% por la fertilización de un óvulo por 2 espermatozoides (15). El 20% restante tienen contribución genómica biparental, es decir, tienen material genético tanto de la madre como del padre (14, 16, 17). Estudios recientes asocian la MHR y MHRF con mutaciones en genes específicos como el NLRP7 o el C6orf221. Se ha reportado que el ser homocigota a esta mutación (te-

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observar imágenes ecogénicas que corresponderían a los quistes característicos de la MH. (Figura 1)

No. de Proyecto: CER-000416-MARZO-2011

No. de Autorización: 113300202C1444

Sólo Cervarix® ha demostrado altos y sostenidos niveles de anticuerpos contra VPH 16 y 18 por más largo plazo.1

Característica

Mola parcial

Mola completa

Vellosidades

Algunas edematosas

Todas edematosasa

Capilares

Muchos eritrocitos fetales

Pocos, sin eritrocitos fetales

Hiperplasia de trofoblasto

Mínima, moderada, focal

Intensa, diseminada

Embrio y/o feto

Presente

Ausente

Cariotipo

Triploide genoma materno y paterno

Diploide genoma paterno

Atipias

Leves y focales

Marcadas y difusas

Tabla I. Características histológicas diferenciales entre la mola completa y la mola parcial. (13)

Así mismo es de importancia que cuando una paciente presente 2 o más embarazos molares y además que se acompañen del algún otro tipo de pérdida gestacional recurrente se realice no sólo el análisis de dichos tejidos en patología si no que también en medida de lo posible se realice el análisis citogenéticos (cariotipo) por parte del servicio de genética, con la finalidad de poder orientar mejor a la paciente con respecto a su futuro reproductivo.

1. Smellie W. 1768. A collection of cases and observations in midwifery: to illustrate his former treatise, or first volume, on that subject. Vol. II. London: Printed for D. Wilson and G. Nicol, and T. Durham.

hydatidiform mole, nonmetastatic and metastatic gestational trophoblastic tumor: diagnosis and management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: Chap 35.

2. Steigrad SJ. Epidemiology of gestational trophoblastic diseases. Best Pract Res ClinObstetGynaecol 2003; 17: 837- 47.

10. Shih Ie M, Kurman RJ. Molecular basis of gestational trophoblastic diseases.CurrMol Med 2002; 2: 1-12.

3. Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease. J ReprodMed 1994; 39: 155-162.

11. Sasaki S. Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Pract res ClinObstetGynecol 2003; 17: 885- 892.

4. Bracken MB. Incidence and etiology of hydatidiform mole: an epidemiological review. Br J ObstetGynecol 1987; 94: 1123- 1135.

12. Szulman AE. Trophoblastic diseases: complete and partial hydatidiform moles, London: 2nd ed. Churchill Livingstone, 1999; pp: 835-855 .

5. Grimes DA. Epidemiology of gestational trophoblastic disease.Am J ObstetGynecol 1984; 150: 309- 318. 6. Parazzini F, La Vecchia C, Franceschi S, Mangili G. Familial trophoblastic disease: case report. Am J ObstetGynecol 1984; 149: 382-383. 7. Berkowitz RS, Im SS, Bernstein MR, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease.Subsequent pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy. J Reprod Med 1998; 43: 81-86. 8. Garner EI, Goldstein DP, Feltmate CM, Berkowitz RS. Gestational trophoblastica disease. ClinObstetGynecol, 2007; 50: 112-122. 9. Kavanagh JJ, Gershenson DM. Gestational trophoblastic disease:

13. Copeland LJ. Gestational trophoblastic neoplasia. In: Copland LJ, ed.Textbook of gynecology. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1993; 1133-1151. 14. Kajii T, Ohama K. Androgenetic origin of hydatidiform mole. Nature 1977; 268: 633-634. 15. Surti U, Szulman AE, O´Brien S. Complete (classic) hydatidiform mole with 46, XY karyotype of paternal origin. Hum Genet 1979; 51: 153-155. 16. Kovacs BW, Shahbahrami B, tast DE, Curtin JP. Molecular genetic analysis of complete hydatidiform moles.Cancer Genet Cytogenet 1991; 54: 153-155. 17. Wake N, Takagi N, Sasaki M. Androgenesis as a cause of hydatidiform mole. J NatlCancerInst 1978; 60: 51-57.

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Es por eso que si las pacientes cuentan con antecedente de al menos 2 embarazos previos con MHR no intenten nuevo embarazo hasta que no sean adecuadamente valoradas por un servicio de genética para recibir consejería ya que las complicaciones que se pueden presentar derivadas al embarazo molar se presentan hasta en un 15% (embarazo molar persistente o embarazo molar invasivo, etc.).

Bibliografía

◗ Contacto: dra.rachelfiszman@hotmail.com

ner ambos alelos afectados) predispone a estas pacientes a tener MHR y otros tipos de pérdidas sin la posibilidad de tener hijos vivos y sanos.

Inseminación intrauterina homologa

Reproducción

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Desde tiempos inmemorables el hombre a empleado en agricultura la “transferencia artificial de su semilla” a través de la polinización para cultivar plantas. La inseminación artificial (I.A), es la introducción artificial de semen dentro del tracto genital femenino. Fue mencionada por primera vez en un reporte árabe de 1322, en el cual, a manera de leyenda, relata que los árabes la usaban para procrear caballos. En el siglo VXIII, el italiano Lázaro Spallanzani, teólogo, científico y excelente fisiólogo, reportó una evidencia experimental de la existencia de un huevo fertilizado por espermatozoides. Después inicio sus experimentos con ranas y gusanos de seda, pero alcanzo éxito con la inseminación artificial de un mamífero (perro) por primera vez en 1970. Sin embargo, no fue hasta antes de fines del siglo XIX, cien años después, que el significado práctico de los experimentos de Spallanzani fueron reconocidos. La primera inseminación artificial humana se atribuye al cirujano inglés John Hunter.

procedimiento, especialmente en casos de infertilidad por causa masculina. Puntos de vista divergentes existen para determinar el beneficio terapéutico de la inseminación homóloga. Sin embargo la IUI en ciclos espontáneos o preferentemente ciclos de ovulación inducida, es recomendada como la primera opción entre las técnicas de reproducción asistida (TRA) en ausencia de factor tubárico y masculino moderado y / o severo.

GENERALIDADES La inseminación artificial intrauterina con espermatozoides del esposo es un procedimiento común para el manejo de la infertilidad. En la literatura no existe consenso sobre la efectividad del

Numerosos factores se consideran como posibles responsables para estas variaciones: diferencias en los grupos de diagnóstico y su definición, uso de diversos protocolos para estimulación ovárica, diferentes métodos de procesar el semen y variaciones metodológicas entre estudios similares.

Aún cuando la tasa de embarazo acumulada en mujeres normociclicas sometidas a IUI artificial con espermatozoides de donante, debido a azoospermia de la pareja, prueba la eficacia de la inseminación artificial como tal. Diversos estudios randomizados prospectivos reportan disminuidas las tasas de embarazos según la causa de infertilidad: factor masculino, factor cervical e idiopática, con cifras que oscilas entre el 0% y 26%. Sin embargo otros estudios controlados randomizados que comparan la inseminación artificial asociada a estimulación ovárica con intercurso sexual natural en ciclos espontáneos, las tasas de embarazo fluctúan entre el 3% y el 15 %.

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INSEMINACIÓN INTRAUTERINA Es importante analizar el transporte del espermatozoide a través del tracto genital femenino y su relación con la IUI. El transporte de los espermatozoides ocurre en dos fases: fase inicial rápida y fase migración sostenida. Durante la fase inicial una cantidad de espermatozoides es capaz de alcanzar al tracto genital femenino superior en un periodo de tiempo sorprendentemente corto. Estudios con test poscoital inmediato informan que el espermatozoide viaja desde el fondo del saco vaginal hasta el moco cervical dentro de 90 segundos postcoito y que se encuentran espermatozoides en las trompas dentro de los primeros 5 minutos después de la inseminación vaginal. Durante al segunda fase los espermatozoides se acumulan primero en el moco cervical y luego migran por actividad flagelar dentro del tracto genital. Los gametos masculinos son almacenados con criptas del moco receptivo que pueden retener su capacidad fertilizante por un periodo de 80 horas.

INDICACIONES Las principales indicaciones para la IUI son semen de esposo (homóloga) son: 1. Fallas en la eyaculación o incapacidad de un hombre de eyacular dentro de la vagina. 2. Hostilidad del moco cervical. 3. Algunas formas menos severas de infertilidad por factor masculino. 4. Infertilidad inexplicada. 5. Causas inmunológicas de infertilidad. 6. Endometriosis leve o moderada. 7. Lesiones medulares. 8. Factores combinados tanto masculinos como femeninos. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones para inseminación intrauterina 1. Patología tubárica bilateral. 2. Infecciones del tracto genital. 3. Anormalidades severas del semen. 4. Anormalidades genéticas del esposo. 5. Sangrado genital inexplicado. 6. Radioterapia o quimioterapia reciente. 7. Hiperestimulación ovárica no controlada.

La inseminación intrauterina es un método de tratamiento efectivo, relativamente simple y poco costoso. Puede ser ofrecido a la mayoría de parejas con infertilidad a todo nivel de atención de salud, incluso en hospitales públicos, ya que otras técnicas más especializadas de reproducción asistida son muy costosas. Todas las parejas requieren de una asesoría especializada sobre el método, su efectividad y las posibles complicaciones. La principal ventaja de la IUI en relación a los de FIV (fertilización In Vitro) es su simplicidad y bajo costo. Los tratamientos con la FIV o ICSI (Inyección Intracitoplasmática del Espermatozoide al Óvulo) son más apropiados para parejas con severa infertilidad masculina, endometriosis en estadios avanzados e infertilidad por causa de factor tubario.

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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Las complicaciones más frecuentes son: contracciones uterinas, sangrado genital e infección intrauterina. Finalmente la aparición del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica como resultado de los protocolos agresivos usados para inducir la ovulación y el embarazo múltiple.

El reloj biológico y la exposición a la luz afectan las posibilidades de concebir Fuente: El Mundo.es

A la hora de buscar un hijo, las mujeres suelen tener muy presente el reloj biológico. Hacen bien porque, sin duda, la edad es un factor determinante a la hora de conseguir procrear sin necesidad de recurrir a los tratamientos de reproducción asistida (TRA). Sin embargo, una investigación preliminar en ratones (que podría ser extrapolable a humanos) afirma que el biológico no es el único reloj que se ha de tener en cuenta: el circadiano (el regulado por las horas de exposición a la luz) parece influir, y mucho, en las posibilidades de lograr la gestación. El estudio, publicado recientemente en “PLoS ONE”, demuestra por primera vez la asociación entre la disrupción de los ritmos circadianos y la fisiología de la reproducción.

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Los investigadores dirigidos por Fred W. Turek, del Northwestern's Center for Sleep and Circadian Biology, estudiaron a tres grupos de ratones hembras que se habían apareado durante los 21 días que suele durar la gestación murina. Uno de los grupos, el considerado de control (compuesto por 12 ratas), vivió según el ritmo circadiano normal, 12 horas de luz frente a 12 de oscuridad. El segundo, denominado de fase avanzada y compuesto por 18 animales, también experimentó 12 horas al día de luz pero, cinco días a la semana, la etapa luminosa empezaba seis horas antes que los otros días. El último grupo, de fase retrasada y también de 18 ratones, vivía en turnos rotatorios: cada cinco días, sus horas de luz se retrasaban seis horas, experimentado cuatro ritmos circadianos distintos mientras duró el estudio. Trasladado a humanos, los grupos corresponderían a aquellas mujeres que trabajan en un horario normal, las que ejercen su labor de noche y de lunes a viernes y las que trabajan en turnos rotatorios que cambian cada semana. Lo que los autores observaron,

y relatan en la revista científica, es que las posibilidades de concebir se reducían "considerablemente" según la exposición a la luz. Así, las peor paradas eran aquellas hembras que sistemáticamente adelantaban la exposición solar cinco días a la semana. De éstas, sólo un 22% obtuvo un embarazo, frente al 90% del grupo control. En las que vivían en turnos rotatorios (pero al menos una vez cada 20 días experimentaban un turno normal), las tasas de embarazo también fueron peores, apenas alcanzaron el 50%.

"Nos quedamos sorprendidos del impacto de la manipulación del ciclo luz–oscuridad, sobre todo en el grupo de fase adelantada. Esperábamos un efecto negativo, pero no tanto", comenta el primer autor del estudio, Keith Summa, que considera que los resultados de su trabajo "tienen importantes implicaciones para la salud reproductiva de las mujeres que trabajan por turnos, las que tienen desórdenes del sueño asociados a los ritmos circadianos o las que tienen estos interrumpidos por otras razones". No es la primera vez que el trabajo por turnos se asocia a un mayor riesgo de enfermedades. Diversos estudios lo han ligado a más posibilidades de sufrir diabetes tipo 2, cáncer de colon, e incluso se había calificado como "probable" causa de cáncer en general. Pero éste es el primer trabajo que estudia su influencia en la fertilidad. Parece que estudiar su efecto en humanos es el siguiente paso necesario.

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