One Health/ Saúde Única - Contributo da Educação em Enfermagem num mundo em Mudança Climática

Ana Paula Teixeira de Almeida Vieira Monteiro ‡

‡ ESEnfC, UICISA:E anapaulaesenfc.pt https://orcid.org/0000-0002-1037-8299

Resumo

Nas últimas décadas, doenças infeciosas emergentes e reemergentes, pandemias globais e alterações climáticas, conduziram a uma necessidade de articulação global transdisciplinar nas ciências da saúde. O paradigma “Uma só saúde/ Saúde Única - One Health (OH)” considera a interconexão entre a saúde humana, animal e ambiental, preconizando uma visão integrada, interprofissional e ecológica da Saúde Global. A formação de Enfermeiros capacitados para integrar esta abordagem tem sido considerada essencial para o conhecimento científico e para a prática clínica num mundo em mudança climática. Este artigo descreve uma experiência pedagógica ao longo de 10 semanas de Ensino Clínico (EC) em Enfermagem de Saúde Mental Comunitária e de Reabilitação, que envolveu 6 estudantes da licenciatura em enfermagem (4ºano), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal, no ano letivo 2021-2022. A abordagem OH foi incorporada como elemento integrador subjacente aos objetivos de aprendizagem, nas atividades de aprendizagem e em contexto de intervenção comunitária, em articulação com a equipa multiprofissional e no desenvolvimento da Monografia Final da Licenciatura em Enfermagem, fornecendo uma estrutura de competências essenciais na área da OH. A avaliação destas competências foi realizada através de grelha de avaliação final de desempenho do EC, relatório final de EC e ainda, discussão e avaliação final de Monografia.

Palavras-Chave: One Health; Enfermagem; Formação Académica, Inovação curricular

1. O Paradigma “Uma Só Saúde/Saúde Única/One Health (OH)” num mundo em mudança climática

A complexa interação entre seres vivos, incluindo seres humanos, animais e agentes patogénicos, compartilhando o mesmo ambiente, deve ser considerada como um sistema dinâmico único, no qual a saúde de cada componente está inextricavelmente interligada e interdependente dos demais. Esta abordagem pode ser aplicada nos níveis comunitário, nacional, regional e global e depende de estratégias políticas, de comunicação, colaboração e coordenação compartilhadas e eficazes, de forma a desenvolver soluções equitativas e holísticas à escala global (ONU, 2021).

Os processos intensivos de globalização, a urbanização descontrolada, o aumento da população humana mundial e a expansão humana para novas áreas geográficas, deslocaram as fronteiras entre as populações humana e animal, aumentando o contacto próximo de pessoas com animais e os seus ambientes. O desmatamento e práticas agrícolas intensivas traduzem-se em perturbações nas condições ambientais e nos habitats naturais, trazendo novas oportunidades de transmissão de doenças entre animais e humanos1 e colocando radicais desafios em saúde global.

As alterações climáticas e eventos climáticos extremos (de incidência e intensidade crescentes), estão a ter um forte impacto na saúde humana à escala global, quer seja diretamente, como a morbilidade e mortalidade causadas pelo calor extremo ou por lesões relacionadas com desastres climáticos, ou indiretamente, devido a questões cruciais como a disponibilidade da água doce, segurança alimentar, emergência de conflitos armados e deslocações humanas forçadas2. Para além dos impactos na saúde física, observaram-se impactos na Saúde Mental, associados aos traumas das populações deslocadas devido a eventos climáticos extremos, preocupações com a segurança e a proteção ambiental, abuso de substâncias, sensação de perda devido a mudanças nas condições socioculturais e ambientais e conflitos entre as comunidades deslocadas e as de acolhimento (AltoComissariado das Nações Unidas para os Refugiados [ACNUR], 2020; Schwerdtle et al., 2017).

Em dezembro de 2021, a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura, a Organização Mundial da Saúde Animal, o Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente e a Organização Mundial da Saúde (World Health Organization [WHO], 2021a) acolheram uma definição operacional para o conceito de OH:

“One Health (OH) é uma abordagem integrada e unificadora, que visa equilibrar e otimizar de forma sustentável a saúde das pessoas, dos animais e dos ecossistemas, reconhecendo que a saúde dos seres humanos, dos animais domésticos e selvagens, das plantas e do ambiente em geral (incluindo os ecossistemas) estão intimamente ligados e interdependentes. Esta abordagem mobiliza múltiplos sectores, disciplinas e comunidades a vários níveis da sociedade, para trabalharem em conjunto para fomentar o bem-estar e enfrentar as ameaças à saúde e aos ecossistemas, ao mesmo tempo que aborda a necessidade coletiva de água limpa, energia e ar, alimentos seguros e nutritivos, tomando medidas sobre as alterações climáticas, e contribuindo para o desenvolvimento sustentável.”3

1 Em todo o mundo, cerca de 60% dos organismos infeciosos conhecidos por serem patogénicos para os seres humanos são zoonóticos. Além disso, mais de 70% dos agentes patogénicos humanos emergentes são zoonóticos (OMS, 2021).

2 Segundo o Relatório do Estado do Clima Global 2021 e da Organização Mundial da Meteorologia (OMM) (2022), de 2015 a 2021 foram os sete anos mais quentes de que há registo: o nível médio global do mar atingiu um novo recorde; a Gronelândia experimentou um excepcional evento de descongelamento de glaciares em meados de Agosto; registaram-se ondas de calor na América do Norte e Mediterrâneo; a Europa sofreu algumas das inundações mais graves de que há registo; a seca extrema afetou muitas partes do mundo, comprometendo gravemente a produção de alimentos; os riscos hidrometeorológicos contribuíram para a deslocação interna e deslocações internacionas forçadas (”refugiados climáticos”).

3 Tradução adaptada, Ana Paula Monteiro (2022)

Paradigma OH e a Formação Académica em Enfermagem

Apesar do conceito de OH ser relativamente recente nas discussões e pesquisas académicas transdisciplinares, aproxima-se dos clássicos paradigmas de enfermagem baseados numa abordagem holística, quer na compreensão dos fenómenos em saúde, quer nas práticas do cuidar. A enfermagem sempre considerou como central, no desenvolvimento das suas premissas teóricas e metateóricas, uma visão humanista do cuidado, numa conceção sistémica e ecológica da pessoa humana. O atual modelo de OH incorpora algumas dimensões “familiares” aos modelos teóricos de enfermagem, como o conceito de trabalho em equipa ou a necessidade de uma abordagem interdisciplinar e interprofissional para resolver problemas complexos relacionados com a saúde. Também as teorias do Cuidado Centrado nas Pessoas (Person-Centered Care) e a integração do modelo dos determinantes sociais da saúde podem ser considerados como os esforços mais recentes para incorporar abordagens ecológicas biopsicossociais nos cuidados de saúde e nos cuidados de enfermagem, próximas do paradigma OH (Rabinowitz et al., 2017).

Porém estas abordagens em enfermagem são ainda fragmentárias e dispersas, relativamente à abrangência do paradigma OH e não integram um pensamento sistémico para enfrentar o desafio de fenómenos de saúde-doença à escala global, num contexto ecológico sob pressão de rápidas e drásticas mudanças climáticas.

Diversos indicadores disponíveis evidenciam que esta formação específica é escassa e inconsistente ou nem sequer está explicitamente integrada nos currículos de enfermagem e de outros profissionais de saúde (Lopez-Medina et al., 2019; Shea, et al., 2020).

Dentro deste âmbito, a integração das questões ambientais no ensino de enfermagem, sobretudo as alterações climáticas, tem sido considerada essencial para que o conhecimento, e as competências profissionais para a prática clínica num mundo em mudança climática sejam incorporados, nas práticas, na investigação e nas estratégias políticas dos enfermeiros.

O Conselho Internacional de Enfermeiros (International Council of Nurses [ICN], 2019), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Alliance of Nurses for Healthy Environments reconhecem que os enfermeiros têm um elevado potencial para enfrentar os desafios das alterações climáticas porque constituem cerca de 60% dos profissionais de saúde em todo o mundo e pela sua proximidade com as populações mais vulneráveis.

Só muito recentemente alguns teóricos de enfermagem propuseram um framework teórico para incorporar as questões ambientais e o paradigma OH nas intervenções de enfermagem e nas práticas clínicas profissionais.

Leffers et al. (2017) sugeriram recomendações específicas na Educação em Enfermagem para as Alterações Climáticas, em todos os níveis de formação, graduada e pós graduada, através do uso do Ecological Planetary Health Model for Nursing. Consideram que os curricula de enfermagem devem adotar uma perspetiva do ciclo vital e dos determinantes sociais da saúde, com um foco específico nas populações pediátricas e na sua vulnerabilidade climática específica, nas respostas de mulheres grávidas a eventos climáticos, considerando ainda as vulnerabilidades dos adultos mais velhos, das pessoas com deficiência e portadores de condições crónicas face ao calor extremo, qualidade do ar, doenças transmitidas pela água e por vetores, integrando princípios de mitigação, adaptação, resiliência, bem como justiça climática na Educação/Formação de profissionais de saúde.

Além destas áreas, para que exista na formação académica de enfermagem uma sólida formação profissional adotando os pressupostos do movimento OH, devem ser progressivamente adoptados alguns conteúdos curriculares e competências centrais nesta área. Alguns dos domínios essenciais propostos são: desenvolvimento de capacitação para colher dados sobre interações humanos-animais-ambiente; competências para reconhecer, diagnosticar e tratar doenças zoonóticas e transmitidas por vetores; prevenção de lesões relacionadas com contacto com animais; conhecimento sobre sistemas alimentares, em particular alimentos de origem animal e impactos na saúde e doenças humanas; compreensão da função e nível de saúde do ecossistema, mas, sobretudo, uma formação ética, pensamento crítico e sistémico, e de competência cultural nos cuidados de saúde (Butterfield et al., 2021; Larsen, 2021; Togami et al., 2018).

2. Descrição da prática pedagógica

Esta prática pedagógica foi implementada no âmbito do Ensino Clínico (EC) da Área Opcional de Enfermagem de Saúde Mental Comunitária e Reabilitação, integrada no 4º ano/8º semestre, do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal e que decorreu de 9 de maio a 1 de julho de 2022, sob a orientação científico-pedagógica de Ana Paula Monteiro.

Ao longo de 10 semanas deste ensino clínico, numa Unidade de Cuidados na Comunidade de um Centro de Saúde, os estudantes, integrados numa equipa multidisciplinar, desenvolveram atividades comunitárias e de promoção de saúde mental comunitária em instituições de saúde, agrupamento de escolas e instituições de apoio social, tendo como background o paradigma OH. Ao longo destas semanas, foi dada aos estudantes a oportunidade de participarem num workshop intensivo de treino em competências multiculturais em enfermagem (8 horas) e 6 horas de orientação tutorial de pesquisa formal sobre o tema. Ao mesmo tempo, os estudantes realizaram revisão de literatura sobre esta temática, em busca da melhor evidência científica de que resultou uma Monografia Final de curso, com uma revisão integrativa de literatura com a temática de OH. Três estudantes submeteram e apresentaram um Pitch sobre a temática OH/ transições climáticas e saúde mental, que se realizou na Escola Superior de Enfermagem do Porto, nos dias 14 e 15 de julho de 2022, sob o lema “Futuro da Investigação em Enfermagem”.

2.1. Objetivos e público-alvo

O objetivo desta prática pedagógica foi o desenvolvimento de competências específicas que são a base da abordagem OH em 6 estudantes do 4ºano da Licenciatura de Enfermagem, a capacidade de trabalho interdisciplinar, competências de prestação de cuidados de enfermagem culturalmente sensíveis e competentes, pensamento sistémico e uma compreensão básica dos conceitos teóricos de OH.

No final desta prática pedagógica pretendia-se que os estudantes fossem capazes de:

• Identificar a abordagem OH, suas definições, história do conceito e narrativas atuais,

• Reconhecer os atuais desafios de enfermagem comunitária numa perspetiva de OH;

• Identificar alguns problemas subjacentes às mudanças climáticas e migrações forçadas, reconhecendo o seu impacto nos sistemas de saúde humana, animal e ambiental;

• Pesquisar soluções para os problemas identificados usando uma abordagem OH na perspetiva de enfermagem de saúde mental comunitária.

2.2. Metodologia

Esta experiência pedagógica foi implementada no âmbito do Ensino Clínico (EC) da Área Opcional de Enfermagem de Saúde Mental Comunitária e de Reabilitação (ESMCR), integrada no 4º ano/8º semestre, do Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, com várias metodologias e práticas pedagógicas e envolveu seis estudantes finalistas de enfermagem, com idades entre os 22 e os 24 anos, 5 do sexo feminino e um do sexo masculino, de nacionalidade portuguesa. Para lá dos momentos de aprendizagem em contexto clínico na área de ESMCR, foram realizadas reuniões formais e momentos de supervisão pedagógica e conceptual, orientação tutorial, alternância de intervencões comunitárias em contexto clínico com espaços de aprofundamento teórico e trabalhos de grupo sobre a temática OH, em articulação com a equipa multidisciplinar da unidade de saúde e com atividades do MultiCulturalCare Project.

2.3. Avaliação

A estratégia/ método de avaliação da prática pedagógica para aferir os resultados obtidos face aos objetivos incluiu a avaliação e discussão do Relatório final de ensino clínico, análise e avaliação dos vários materiais produzidos pelos estudantes no âmbito das dimensões OH, incluindo competências multiculturais e pensamento sistémico e a avaliação/discussão de Monografia Final do CLE, uma revisão integrativa de literatura com o foco sobre OH.

3. Resultados, implicações e recomendações

Considerando os objetivos definidos para a prática pedagógica e a informação recolhida através das estratégias/instrumentos usados, os estudantes aprofundaram e integraram conceitos fundamentais do paradigma OH, pensamento sistémico, articulação intersectorial e adquiriram conhecimentos específicos em comunicação intercultural e capacidade de analisar o impacto dos ecossistemas na saúde. Alguns dos elementos resultantes da pesquisa teórica realizada foram integrados pelos estudantes em atividades concretas no terreno. Paradoxalmente, os estudantes finalistas em enfermagem nunca tinham aprofundado a componente teórico/prática clínica sobre os princípios da OH, nem sobre a temática das alterações climáticas e o papel dos enfermeiros nos processo de cuidar de pessoas em deslocação forçada ou sofrendo o impacto de eventos climáticos extremos. Os dados disponíveis evidenciam um consistente aumento de conhecimentos nesta área e a sensibilização dos estudantes, como futuros profissionais de enfermagem, no envolvimento de soluções de OH .

4. Conclusões

A abordagem OH deve ser incorporada aos programas de educação de profissionais de saúde e nos seus currículos académicos, fornecendo uma estrutura de competências essenciais, incluindo domínios como comunicação intercultural, valores e ética, liderança, competências culturais em saúde, capacidade de trabalhar em equipa, colaboração, responsabilidade e pensamento sistémico (Larsen, 2021).

O conhecimento das mudanças climáticas é importante na educação básica e avançada em enfermagem, para capacitar os enfermeiros na resposta a eventos adversos na saúde, políticas de manejo de mudanças climáticas e funções de advocacy (Monteiro, 2022; WHO, 2021b; Demorest et al., 2019; ICN, 2019).

Além destas áreas, para que exista na formação académica de enfermagem uma sólida formação profissional adotando os pressupostos do movimento OH, devem ser progressivamente adotados conteúdos curriculares e competências centrais dos profissionais de saúde nesta área, transversais aos vários momentos de formação. Alguns dos domínios essenciais propostos são: desenvolvimento de capacitação para colher dados sobre interações humanos-animaisambiente; competências para reconhecer, diagnosticar tratar doenças zoonóticas e transmitidas por vetores; prevenção de lesões relacionadas com contacto com animais; conhecimento sobre sistemas alimentares, em particular alimentos de origem animal e impactos na saúde e doenças humanas, mas, sobretudo, uma formação ética, pensamento crítico e sistémico, competência cultural nos cuidados de saúde (Larsen, 2021, Togami et al., 2018).

As abordagens intersectoriais e interdisciplinares e a visão unificada dos cuidados de saúde são fundamentais para atingir os objetivos da Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável, por isso a formação académica em enfermagem deve ter uma forte componente interprofissional, abrangendo todos os pilares do conceito de OH, na prevenção de doenças e promoção da saúde à escala global.

5. Referências Bibliográficas

Alto-Comissariado das Nações Unidas para os Refugiados. (2020, dezembro 10). A mudança climática é a crise de nosso tempo e impacta também os refugiados. https://www.acnur.org/ portugues/2020/12/10/a-mudanca-climatica-e-a-crise-de-nosso-tempo-e-impacta-tambemos-refugiados/

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