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SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: VISION GENERAL Y CAMBIOS ESTRUCTURAES PARA UN MEJOR DESEMPEÑO

Eric Mosvel @BeaconStock

Resumen: El sistema de salud colombiano como lo conocemos fue reglamentado por la Ley 100 de 1993, este nuevo sistema buscaba un mayor dinamismo en la prestación y cobertura de servicios de salud, apoyados en la libre competencia, despojándose de la monolítica e ineficiencias del sistema público. Palabras claves: EPS, POS, régimen contributivo, régimen subsidiado, capitación, financiamiento, IPS, ARP, afiliación, BDUA.

El sistema general de seguridad social en salud como fue denominado en la Ley 100 de 1993 funciona a través de dos subsistemas: el régimen subsidiado y el régimen contributivo. El régimen subsidiado de salud se creó con la finalidad de atendera la población vulnerable y pobre del país, sin capacidad de pago, para brindarles acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado. El régimen contributivo de salud brinda servicios de salud a personas que tienen una vinculación laboral, en otras palabras, capacidad de pago como trabajadores formales, independientes, pensionados y sus familias. El plan obligatorio de salud unificado agrupa una serie de servicio de salud de los cuales se beneficiaran los usuarios del régimen contributivo y subsidiado, no se beneficiaran de los servicios de salud los procedimientos que se encuentren por fuera de la lista de procedimientos.

El modelo de salud integral está (esto cambio con la última reforma estructura a la salud) compuesto por tres entes. El primero es el estado que coordina, controla y brinda dirección; los entes son: El ministerio de salud y protección social, La comisión de regulación en salud y La Superintendencia Nacional de Salud. Los aseguradores: son organismos privados que afilian a la población, EPS (entidades promotoras de salud), actúan como intermediarias y administradoras de los recursos provistos por el estado denominado Unidad de Pago por Capitación desembolsa que se ejecuta anualmente. Los prestadores: son las IPS (instituciones prestadoras de salud), clínicas, hospitales etc. Las EPS contratan a las IPS, para que estas últimas presten los servicios de salud correspondientes a los usuarios. La base única de afiliados BDUA es la base de datos que contiene la información de afiliados de los regímenes de salud


(subsidiado, contributivo). Esta información es de gran utilidad para visualizar la participación en el sector de la salud y la potencia que tiene para crecer. Hasta la fecha de corte (Dic 2012) el régimen contributivo tenía 19.957.672 afiliados y el régimen subsidiado con 22.518.417 de afiliados, entre los dos regímenes suman un total de 42.438.554 que equivale una cobertura del 88,1%. Sistema general de Seguridad en Salud (Colombia) Afiliados

Bogota D.C el régimen subsidiado solo tiene una participación del 23% lo que se deduce una alta inserción laboral formal y mayores aportes a la salud pública.. Caso totalmente contrario sucede en el Atlántico donde la salud en su mayoría es subvencionada por el Estado. Tabla 1. Dpto’s con más participación; Fuente BDUA AFILIADOS CARGADOS EN BDUA DEPARTA DICIEMBRE 31 DE 2012 MENTO Contributivo Subsidiado ANTIQ

3.220.651

2.355.679

ATLAN BOGOT A D.C.

1.065.292

1.271.435

5.485.967

1.251.955

CUNDI SANTDE R

1.036.261

929.408

1.010.707

852.531

VALLE

2.280.491

1.832.296

22,518,417

19,957,672

Evaluación del sistema. Contributivo

Subsidiado

Sistema general de Seguridad en Salud (Colombia) Contributivo

Subsidiado

47% 53%

Grafico 1. Fuente: BDUA a Dic 2012.

Los datos para analizar que se muestran en la tabla 1 se puede interpretar que la zona

Cuando Colombia necesito una reforma en el sistema de seguridad y salud opto por mirar las experiencias que habían tenido otros países en reformas similares y se basó en sistemas existentes que habían tenido éxito, es el caso de países como (Alemania, Israel, Holanda). Para muchos expertos en materia de salud pública, Colombia tomo el buen camino, es decir, adopto un modelo exitoso de países desarrollados y lo quiso acoplar a las necesidades de los colombianos, sin embargo la implementación fue la que fallo y no el modelo como tal,l, así lo afirma Dov Chernichovsky PhD en Economía y profesor en políticas de salud de la Universidad BenBen Gurion de Israel.


Es tanto así que el señor Dov asegura que Colombia tiene uno de los mejores sistemas de salud pública de Latinoamérica debido a que originalmente es un modeloautosostenible paralelo al europeo, el reto consistió en implementar una contribución obligatoria y poner en funcionamiento un sistema de competencia regulada en donde los servicios de salud están a cargo de entidades públicas y privadas. La dificultad se presentó cuando no se logró implementar a cabalidad la ley 100; al no balancear variables como: costos, equidad, calidad, satisfacción del usuario y sostenibilidad. Colombia en proporción gasta en salud igual que un país desarrollado pero desgraciadamente gran parte de esos dineros se van por las ineficiencias del sistema; falta de regulación y entidades poco fortalecidas, desembocan en corrupción y falta de gestión. Existen ahora una serie de principios que deberían aplicarse al sistema de salud con el objetivo de mejorarlo. Lo primero consiste en ponerse de acuerdo con lo básico, en otras palabras, todas las personas tienen derecho a la salud nadie lo discute, esto nos permite hacer una diferenciación en cuanto a conceptos, los beneficios médicos que son algo distintos son una seria de servicios con los que goza toda persona para cubrir sus necesidades básicas garantizando de esta manera el derecho a la salud. Este conjunto de servicios aún no está muy bien definido en Colombia lo que implica la inviabilidad financiera. Los recursos para financiar el sistema deberán juntarse en un fondo único

independientemente de la fuente de donde provengan, esto reduce la probabilidad de malos manejos en oposición al sistema actual donde se manejan dos fondos, uno para el sistema contributivo y otro para el sistema subsidiado. Tener claro que el sistema de salud colombiano debe ser universal y cubrir a todos, los obstáculos para que esto sea una realidad es la alta tasa de informalidad en el trabajo lo que reduce sustancialmente captar los dineros para el sistema contributivo. La poca claridad en cuanto a los servicios que tengo derecho en un plan de salud contributivo, esta confusión se presenta por una frontera que avanza y retrocede en función de los pleitos jurídicos.

Lo nuevo en la Reforma a la Salud. Con esta reforma se busca tapar los huecos del sistema por donde se dilapidan la mayoría de los recursos estatales direccionado al sistema de salud, el cambio más significativo será. El cambio de modelo de las EPS, estas desaparecerán o bien cambiaran de oficio. El gobierno pretende una entidad pública de naturaleza especial descentralizada, con autonomía administrativa, financiera y presupuestal, que afilie directamente a las personas al sistema, recaude y distribuya los recursos que hoy son destinados a los regímenes contributivo y subsidiado. Se pretende también ampliar los beneficios que cubre el POS y convertirlo en un sistema más integral, claro que esto demandara más recursos de parte del Estado cosa que aún no


se ha definido con claridad de donde provendrán. Se buscan la implementación de un nuevo modelo alas zonasdenominadas como especiales. El gobierno quiere fortalecer los organismos de control para que sean más eficaces en la realización de su actividad, dotándola de más y mejores herramientas de control. Esta reforma propende marcar una diferencia entre la atención básica y la atención especializada. La primera hace alusión a servicios de prevención, atención y rehabilitación de primer nivel, mediante medicina general y especialidades básicas. La segunda comprende servicios que requieran personal e instalaciones más complejas, con el propósito de complementar el servicio de salud. Se pondrá un control en los precios de los medicamentos para que no exceda al estándar internacional. La reforma pone hincapié en que no se pondrá repetir hechos del pasado como, el no atender a un usuario en urgencias por motivos distintos a los médicos.

Con la reforma el sistema permite a los afiliados la libertad de elegir las clínicas u hospitales donde deseen ser atendidos de acuerdo a la calidad y eficiencia del mismo. Características:   

Estará dirigido, regulado, controlado y vigilado por el gobierno nacional. Afiliara a todos los habitantes en el territorio colombiano. Estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y

con los recursos fiscales y parafiscales del nivel nacional y territorial. Contará con una unidad de gestión que será la responsable de la afiliación, recaudo, administración, pago, giro o transferencia de los recursos destinados a la financiación del servicio. Dispondrá de un modelo conformado por beneficios colectivos y prestaciones individuales. Tendrá un plan de beneficios individuales al cual accederá todos los afiliados. Incluirá acciones de salud pública a cargo de entidades territoriales, de conformidad con las leyes 9 de 1979 y 715 de 2001 y las demás normas que las remplacen, modifiquen o sustituyan. Tendrá atención primaria y complementaria a cargo de Gestores de Servicios de Salud de naturaleza pública, privada o mixta. Operará mediante esquemas de integración territorial dirigidos por Gestores de Servicio de Salud en término que defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Para el efecto, conformarán Redes de Prestación de Servicios de Salud que garanticen la integralidad, continuidad y calidad de la atención. Tendrá prestadores de servicios de salud de naturaleza pública, privada o mixta, los cuales actuaran dentro de redes integradas por los Gestores de Servicios de Salud.


Dispondrá de esquemas diferenciados de atención para población localizada en zonas dispersas. Contará con la participación de los afiliados quienes podrán asociarse para actuar ante los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud. Permitirá a los afiliados elegir libremente a los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud o los profesionales, dentro de las condiciones de la presente Ley. Contará con un régimen contributivo y uno subsidiado, para los cuales la ley definirá sus fuentes de financiamiento, garantizando para ellos un único plan de beneficios.

  

  

    

Fuentes de Financiación. Salud-Mia seráel organismo gubernamental que se encargara de recaudar y administrar todos los recursos financieros del sistema general de salud. Salud-Mia estará adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social; tendrá la cualidad de ser una entidad descentralizada compuesta por una junta directiva y gestionada por un director nombrado por el presidente de la república. Ordenara el pago, giro o transferencia a los diferentes agentes del sistema. Las fuentes de financiamiento vendrá de parte de: 

Recurso del Sistema General de Participaciones en Salud.

Recursos obtenidos como productos de juegos de suerte y azar. Cotizaciones de los usuarios del régimen contributivo. Las cotizaciones u aportes solidarios de los afiliados a los regímenes especiales. Cajas de compensación. Impuestos sobre la renta – CREE. Recursos del presupuesto nacional (estos recursos se giraran directamente por el Ministerio de Salud y Protección Social). Recursos provenientes del recaudo del IVA. Recursos del Fonsat. Contribución de una 50% del seguro obligatorio SOAT. Recursos provenientes de Indumil, impuesto social a las armas. Rentas cedidas y demás recursos generados a favor de las Entidades Territoriales. Rendimientos financieros que se generen por la administración de los recursos se reinvertirán en el sistema. Recursos Nacionales o de Entes Territoriales que se destinen al sistema general de salud.

La prestación del servicio de salud comprende la acción de salud pública y las prestaciones individuales. Las acciones de salud pública estarán a cargo de Entidades Territoriales y serán prestadas dentro de su jurisdicción, consistirán en acciones colectivas de promoción de salud, prevención, vigilancia, regulación y planeación de la salud pública. Las prestaciones Individuales se llevaran a cabo por Gestores de Servicios de Salud, y son


aquellas contenidas en Mi-Plan (un POS más integral). Los Gestores de Servicios de Salud conformaran Redes de Prestadores de Servicios de Salud, las cuales operaran en Áreas de Gestión Sanitarias definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Análisis del Sector Salud. En panorama actual del sector salud se ve bastante afectada por hechos de corrupción y políticas mal implementadas, sin embargo existe un potencial de crecimiento importante a medida que el nivel de ingreso per capital se incremente, de esta forma más familias podrán acceder a un sistema de salud contributivo o prepagado, este último funcionapara complementar los servicios de salud, que no es más que un contrato de aseguramiento en el cual se obtiene un paquete de servicios médicos que gira en función de los aportes que realice, a mayores aportes más y mejores servicios tendrá la cobertura a disposición del asegurado. En la actualidad el jugador principal es SaludCoop pero debido a los hechos bochornosos de corrupción de cuál ha sido objeto es altamente probable que desaparezca, entonces en el abanico de posibilidades queda las entidades prestadoras de salud que han cumplido con su labor, de este grupo se debe destacar al Grupo Sura, además de la EPS sura (régimen contributivo), recientemente iniciaron la construcción de una nueva clínica en el norte de Cali (junto a chipichape) que cobijara a los usuarios de la medicina prepagada. Todo esto con la finalidad de generar valor agregado a su actividad y consolidar su

presencia en el departamento del Valle del Cauca. Tabla 2. Fuente: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas

LAS EPS MEJOR CALIFICADAS EMPRESAS PUNTAJE COMPENSAR 61,7 COMFENALCO VALLLE 60,0 SANITAS 57,9 ALIANZA SALUD 56,9 SURA 55,3 SALUD TOTAL 52,5 SALUD COLPATRIA 52,4 S.O.S 52,2 GOLDEN CROSS 51,9 COMFENALCO ANTIOQUIA 50,8 FAMISANAR 50,3 COOMEVA 49,9 NUEVA EPS 48,2 SOLSALUD 41,9 SALUDCOOP 40,2 CAFESALUD 38,8 CRUZ BLANCA 37,5 SALUD VIDA 32,0 En base a la calificación que suministraron las clínicas y hospitales (IPS) de Colombia podemos llegar a la conclusión que de todas las entidades de medicina prepagada (ver tabla 3) la mejor calificadas son Comfenalco Valle y Sura Medicina Prepagada.

Tabla 3. Fuente: Supersalud

EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA


EMPRESAS CAFESALUD COLSANITAS S.A. COMFENALCO VALLE HUMANA S.A. MEDISALUD MEDISANITAS S.A. COLMEDICA MED PREPG SALUD COLPATRIA S.A. COOMEVA MED PREPG S.S.I. S.A. SURA SALUD MED PREPG VIVIR

CALIF N/D N/D N/D N/D N/D N/D N/D N/D Grafico 2. Mercado de las EPS. Fuente: Sura

Perspectivas del Mercado Según las proyecciones del DANE la población colombiana para el presente año se estima en 47.1 millones y para el año 2020 llegara a los 50,9 millones y teniendo en la cuenta que en promedio solo 2% (fuente: agente de seguros SURA) de la población tiene un plan de medicina prepagada o algún plan de aseguramiento, existe un potencial de crecimiento aun grande para cubrir las necesidades de los usuarios. Tabla 4. Estimaciones de población, Fuente: DANE 2013 Total 47.121.089

Hombres

Mujeres

23.264.039

23.857.050

Tabla 5. Estimaciones de población, Fuente: DANE 2020 Total 50.911.747

Hombres

Mujeres

25.138.964

25.772.783

Un punto débil que actualmente debe sortear las entidades prestadoras de salud es el incremento del IVA para la medicina prepagada que se incrementó de un 10% al 16%, estas nuevas medidas quedaron cobijadas por la reforma tributaria que entro en vigencia el presente año. Lamentablemente creo que debido al revolcón en el sector salud es mejor esperar detrás de la cerca para ver como se estructura el servicio de salud que quedara vigente.


BIBLIOGRAFIA -Proyecto de Ley Reforma a la Salud. -Sistema de Seguridad Social en Salud Régimen Contributivo; Ministerio de Salud y la Protección Social. -Actualización General del POS 2013; Ministerio de Salud y la Protección Social. -Encuesta nacional de calidad de vida 2011; DANE; Boletín de Prensa. -El sistema de salud en Colombia “Una sinfonía inconclusa y arriesgada”; Dov Chernichovsky; Universidad de Ben Gurion – Israel. -Supersalud.gov.co


ANEXO 1. COBERTURA EN SALUD DICIEMBRE 2012 Tabla 6. Fuente: DANE

DEPARTAMENT O

AFILIADOS Contributivo

Subsidiado

Total general

DANE (Estimaciテウn y Proyecciテウn)

COBERTURA

ANTIOQUIA

3.220.651

2.355.679

5.576.330

6.221.817

89,63%

ATLANTICO

1.065.292

1.271.435

2.336.727

2.373.550

98,45%

BOGOTA D.C.

5.485.967

1.251.955

6.737.922

7.571.345

88,99%

BOLIVAR

615.587

1.367.571

1.983.158

2.025.573

97,91%

BOYACA

408.631

694.735

1.103.366

1.271.133

86,80%

CALDAS

401.225

456.885

858.110

982.207

87,37%

66.901

292.424

359.325

459.515

78,20%

CAUCA

252.692

971.893

1.224.585

1.342.650

91,21%

CESAR

300.434

802.581

1.103.015

991.584

100,00%

CORDOBA

307.653

1.325.622

1.633.275

1.632.637

100,00%

1.036.261

929.408

1.965.669

2.557.623

76,86%

49.940

398.341

448.281

485.543

92,33%

CAQUETA

CUNDINAMARCA CHOCO HUILA

295.929

736.155

1.032.084

1.111.947

92,82%

LA GUAJIRA

154.211

683.883

838.094

874.532

95,83%

MAGDALENA

369.059

921.524

1.290.583

1.223.875

100,00%

META

392.206

394.398

786.604

906.805

86,74%

NARIテ前 NORTE DE SANTANDER

252.032

1.141.921

1.393.953

1.680.795

82,93%

414.199

794.641

1.208.840

1.320.777

91,52%

QUINDIO

222.991

247.189

470.180

555.836

84,59%

RISARALDA

469.334

360.004

829.338

935.910

88,61%

1.010.707

852.531

1.863.238

2.030.775

91,75%

SUCRE

157.816

784.375

942.191

826.780

100,00%

TOLIMA

445.987

733.335

1.179.322

1.396.038

84,48%

2.280.491

1.832.296

4.112.787

4.474.369

91,92%

35.559

179.259

214.818

253.565

84,72%

CASANARE

134.204

207.611

341.815

337.886

100,00%

PUTUMAYO

42.127

261.499

303.626

333.247

91,11%

SAN ANDRES

34.179

21.279

55.458

74.541

74,40%

AMAZONAS

12.585

52.426

48.953

70.604

69,33%

3.604

35.860

22.962

28.454

80,70%

11.297

63.548

74.844

106.386

70,35%

2.596

26.307

23.930

41.141

58,17%

SANTANDER

VALLE ARAUCA

GUAINIA GUAVIARE VAUPES VICHADA Total general

5.325

69.847

75.171

66.917

100,00%

19.957.672

22.518.417*

42.438.554

46.566.357

91,14%

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