Técnicas Cognitivas
TÉCNICAS PARA IDENTIFICAR Y MODIFICAR ESQUEMAS COGNITIVOS Y SUPUESTOS BÁSICOS SUBYACENTES
DESCRIPCIÓN BREVE
Las técnicas utilizadas son similares a los que se utilizan para identificar y modificar pensamientos automáticos, si bien incorporan otras técnicas más específicas tanto para identificar como para cambiar creencias nucleares y supuestos básicos subyacentes.
Autora: Ericka Pamela Gómez Hernández
Intervenciones Cognitivas-Conductuales
La identificación y modificación de creencias y esquemas no parte de la comprobación de si los pensamientos automáticos son verdadero o falso, el objetivo es identificar que creencias nucleares, o supuestos básicos se activan ante las situaciones conflictivas que generan el malestar.
Es por su alto nivel de dificultad por lo que la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y arraigadas.
Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y estructuran los estímulos ambientales.
Las distorsiones cognitivas hacen referencia a la tendencia de los individuos a procesar, codificar y recuperar la información coherente con las claves contenidas en alguno de sus esquemas previos.
El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situación estimular responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, evalúan y asignan significado al estímulo
La Terapia Cognitiva utiliza técnicas cognitivas, conductuales y emotivas para promover el cambio de los esquemas, distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos. Muchas de las técnicas que utiliza, fundamentalmente las conductuales y emotivas, forman parte del repertorio habitual de la Terapia de Conducta, aunque su aplicación de cogniciones en lugar de conductas.
A lo largo del compendio se irán describiendo cada una de las técnicas con su respectivo ejemplo para entender cómo se utiliza cada una en las diferentes situaciones que afrontan los pacientes.
En el presente trabajo se abordan las Técnicas para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos básicos subyacentes. El objetivo es identificar por medio de estas técnicas qué creencias nucleares, o supuestos básicos se activan ante las situaciones conflictivas que generan malestar.
Detectar las opiniones y explicaciones del cliente de las expresiones “Si...entonces”. Estas creencias no son explícitas y es el terapeuta el que ha de facilitar que aparezcan formulando la primera parte de la regla.
Se hace un cuestionamiento que tiene como objetivo las inferencias y los pensamientos automáticos del paciente. Se llama debate filosófico al cuestionamiento de las ideas irracionales.
Extraer conclusiones que no están en consecuencia con la evidencia objetiva. Tiende a un tipo de interpretaciones cuando son más apropiadas las interpretaciones neutras o de sentido contrario.
Ejemplo
El terapeuta examina las reglas inconscientes del paciente, los “si” o “debo”. Si a alguien le caigo mal, entonces soy un desagradable.
Si me ponen atención siempre, entonces soy amada.
El uso frecuente de palabras como debería o tendría en las valoraciones de la propia conducta o la de los demás son indicios de la utilización de reglas que asumen que las personas han de ser infalibles consigo mismos, con los otros o con el cumplimiento de las reglas o normas establecidas.
Posiblemente este tipo de verbalización es la expresión más "cercana" a ideas subyacentes. Las expresiones que se formulan en esos términos de obligación física o moral suelen reflejar imposiciones genéricas e ideas de fondo muy exigentes. Cuando el paciente las expresa en sesión es conveniente detenerse a explorar su significado y sus implicaciones para ayudarle a identificar ciertas formulaciones o esquemas respecto a su vida que pueden estar muy asentadas y creando problemas.
Ejemplos
Cliente: “Debería haberse dado cuenta de que yo lo estaba pasando mal y no continuar preguntándome”
Cliente: “Entonces debería haberlo hecho de otra manera para que no se molestara conmigo”, “Tendría que cambiar mi forma de ser y pensar para que me quieran y acepten los demás”
1.3 Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos ante distintas situaciones: Técnica que ayuda a identificar los patrones similares de pensamientos, emociones o conductas ante distintas situaciones.
Podría estar presente un esquema si en el análisis de distintas situaciones se ponen de manifiesto verbalizaciones, conductas y emociones que indican que la motivación del trabajo es conseguir por ejemplo la felicitación de los demás o cuando los pensamientos y emociones positivas solo se producen si media la felicitación de personas significativas. Analizar estos pensamientos automáticos puede facilitar el descubrimiento de uno o varios supuestos básicos que estarían activados ante distintas situaciones.
Ejemplo
Alejandro está presentando baja autoestima por lo cual él tiene que detectar los temas comunes con su autoestima, concluyendo que sus creencias nucleares están ligadas a la baja autoestima que manifiesta.
1.4 Utilizar la técnica de la flecha descendente:
El procedimiento de la flecha descendente, desarrollado por Burns (1990), consiste en hacer preguntas sucesivas a un paciente sobre el significado de sus propias afirmaciones. Es importante que cuando se utilice este procedimiento se haga con delicadeza para que el paciente no se sienta acosado o burlado. En definitiva, se trata de un formato en el que se cuestiona progresivamente al paciente tras cada una de sus respuestas para ir accediendo cada vez más a contenidos más centrales
El objetivo es ir ahondando mediante una serie de preguntas encadenadas hasta llegar a las creencias disfuncionales o esquemas más profundos del paciente. La respuesta a cada pregunta sirve para formular otra nueva hasta llegar a la respuesta final que sería la formulación de la creencia o esquema más profundo. En las respuestas a las distintas preguntas de la cadena pueden ir apareciendo creencias básicas o reglas intermedias que también serán objeto de análisis y posterior modificación.
Ejemplo
La terapeuta pregunta: Si tu pensamiento fuera real, ¿Qué significaría para ti? ¿Por qué sería un problema? ¿Qué pasaría? Se realizan las preguntas por cada respuesta dada. Ej.: Si no te corresponden la invitación a salir, usted dice que no es atractivo. ¿Qué pasaría si no fuera atractivo?
Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones se operacionalizan lo más claramente posible para su contrastación. se le pregunta al paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas.
Cuando se sospecha que puede haber esquemas negativos asociados a determinadas situaciones que no se presentan habitualmente puede ser útil trabajar con este tipo de situaciones planteadas hipotéticamente y analizar cómo cree el cliente que respondería.
Ejemplo
Cuando el paciente este abierto al cambio y ha interiorizado que su manera de entender las cosas no tiene por qué ser infalible, es el momento de buscar otras hipótesis que también le expliquen las cosas que siente, que percibe o que piensa. Para ello una buena pregunta que podemos hacerle es ¿hay otras posibles explicaciones para lo que está pasando?, ¿si alguien estuviera en la misma situación que usted llegaría a las mismas conclusiones?
Indagar las experiencias que se han tenido a lo largo de la vida y la influencia de personas significativas puede llevar a detectar reglas, creencias y esquemas disfuncionales que siguen actuando y sirviendo de base a los pensamientos negativos, conductas desadaptadas y malestar emocional.
Se realiza un análisis de la trayectoria de los pensamientos automáticos y se revisan al periodo evolutivo en el que iniciaron, asociándolos con experiencias previas.
Un modo adicional de explorar estas cogniciones y sus significados es preguntar a los pacientes de dónde proceden esas creencias una vez que han comenzado a salir a la luz. Normalmente los pacientes no ligan su origen a situaciones "estelares" que transformaron en algún momento su vida, sino a minúsculos detalles, experiencias aparentemente insignificantes, pero que son una puerta de entrada para explorar significados más profundos.
Ejemplos
La paciente se considera insegura, y el terapeuta indaga de acuerdo con lo que requiere trabajar para poder así encontrar las raíces desde donde viene el problema.
Paciente relata: un regalo de Navidad que le hicieron a su hermano, pero no a él, a pesar de que lo había pedido insistentemente.
En terapia, María verifica como sus pensamientos automáticos negativos sobre la culpa que siente esta relacionados con sus primeros años de vida con su madre.
Se trata de promover y rememorar situaciones asociadas a un alto contenido emocional porque estas situaciones, más allá del pensamiento negativo verbalizado, suelen esconder una creencia básica disfuncional.
Tratan de trabajar específicamente con las emociones del paciente, estando este en su medio natural, utilizándose al inicio de la terapia.
Enseñan al paciente a distinguir entre pensamientos automáticos y emociones, el paciente debe etiquetar correctamente las emocione que experimenta y valuar la intensidad de esta. Su uso tiene por objetivo provocar una organización cognitiva, so se utilizan para incrementar la emoción para incrementarla.
Ejemplo
La aplicación de la técnica inducción de autocompasión a un paciente que no puede llorar y necesita hacerlos, mediante la descripción de sus sentimientos negativos.
1.8 Evaluación mediante cuestionarios:
Estos instrumentos, que no deben emplearse como elemento único sino insertado en un proceso de búsqueda entre paciente y terapeuta, pueden utilizarse no sólo para identificar ideas irracionales y cuantificar su gravedad o frecuencia sino también para evaluar la efectividad de intervenciones clínicas que tengan como objetivo la reducción de la fortaleza de estos esquemas
La Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Wissman y Beck (1980), el Cuestionario de Esquemas de Young (YSQ), entre otros, son algunos cuyos ítems indicaran la existencia de diferentes esquemas o creencias disfuncionales. Muchas de las afirmaciones que se recogen en estos cuestionarios, además de indicar creencias básicas específicas, permiten identificar esquemas complejos que hacen referencia a patrones o conjuntos de creencias y reglas que suelen generarse en la infancia y que se mantienen en la edad adulta, por lo que suelen estar arraigados que no son fáciles de modificar.
Ejemplo
En clínica, el terapeuta le aplica a Andrés el cuestionario DAS escala de actitudes disfuncionales, que tiene como objetivo evaluar la vulnerabilidad cognitiva a la depresión.
2.1 Reconocimiento de un continuo: Tecnica que consiste en ir mostrando al cliente cómo los esquemas disfuncionales se pueden organizar en un continuo que va desde un patrón de pensamiento o rasgos muy categoriales (dependiente), pasando por conjuntos de creencias intermedias (“soy incapaz de conseguir las cosas sin ayuda”; “no tengo criterio para elegir lo correcto”, etc.) hasta llegar a creencias específicas (“si voy al cine solo, me perderé).
Ejemplos
Se pide al paciente que examine el evento a lo largo de un continuo, de cero a cien ¿Qué pasaría si el evento ocurre? ¿Qué podría ser peor, mejor o igual en consecuencia? ¿Qué todavía podría yo hacer aún si ocurre el evento?
Paola nota que sus creencias intermedias están relacionadas con la premisa que es una tonta y que esta es una creencia intermedia y que también es una creencia específica.
los nuevos y viejos esquemas: Es necesario definir un esquema positivo alternativo que permita ir evaluando la evidencia que apoya sus componentes cognitivos, emocionales y conductuales.
Se puede utilizar para modificar creencias.
Ejemplo.
Esquema antiguo: “no puedo hacerlo yo solo”, al cambiarlo se sustituirá “puedo hacer lo que sea” A partir de esto se lleva un registro. El paciente registra en su libreta o cuaderno cognitivo los datos positivos de su trabajo esto le ayudara a erradicar sus creencias nucleares sobre su competencia.
2.3 Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia:
En la modificación de creencias, al igual que en la de cualquier otro pensamiento, conducta o emoción, han de establecerse pautas objetivas que sirvan de indicios para determinar si se está produciendo el cambio de una creencia negativa hacia otra más positiva.
Por ejemplo
Terapeuta: si te repites todo el tiempo que no eres lo suficientemente bueno como para recibir un ascenso, reformula esa creencia reforzando la idea de que eres muy trabajador y de que mereces triunfar.
Las técnicas de modelado y role-playing son también oportunidades excelentes para apresar cogniciones automáticas disfuncionales y enseñar al paciente que hay que estar alerta para su identificación y posterior cambio.
Por ejemplo
Un paciente con problemas de habilidades sociales puede tener dificultades para representar una petición asertiva y, en esas circunstancias de dificultad, se pueden explorar los pensamientos que han aparecido y que pueden ayudar a explicar su bloqueo.
Por medio de dicho procedimiento se representan maneras apropiadas y efectivas de afrontar las situaciones de la vida real que son problemáticas para el paciente. Los objetivos del ensayo de conducta consisten en aprender a modificar modos de respuesta no adaptativos, reemplazándolos por nuevas respuestas. El ensayo de conducta se diferencia de otras formas de representación de papeles como el psicodrama, al centrarse en el cambio de conducta como un fin en sí mismo y no como una técnica para identificar o expresar supuestos conflictos.
Los esquemas tienen un fuerte apoyo en la experiencia, por lo que es fundamental realizar tareas conductuales que permitan poner a prueba algunos de los aspectos en los que se sustenta, bien el esquema negativo o bien el positivo que se desea instaurar.
Ejemplo
Se pueden ensayar diferentes consecuencias negativas (incluso la peor de ellas) que podrían producirse ante la conducta del sujeto. También se pueden invertir los papales a lo largo del ensayo, de modo que el paciente se ponga en el papel de la persona hacia quien va ir dirigida la conducta en la vida real, de forma que así pueda empatizar más con las reacciones que la otra persona podría tener frente a su propia conducta.
2.6
Consiste en actuar como si el nuevo esquema estuviera ya consolidado. Para ello, en primer lugar, se analizan a fondo las conductas, emociones y forma de pensar asociadas al esquema que se desea eliminar y se contrasta con cómo se podría funcionar si ya se hubiera consolidado el nuevo esquema.
Ejemplo
El terapeuta le solicita a Guillermo que actúe como si ya fuera el jefe.
2.7 Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias:
Así mismo, realizar un análisis retrospectivo de la vida del cliente puede ayudar también a encontrar evidencia que apoye la nueva creencia nuclear que se pretende instaurar. Beck (1995) sugiere que esta técnica sea utilizada cuando el cliente haya comenzado a hacer progresos en el fortalecimiento de nuevas creencias más adaptativas.
Ejemplo
Realizar un análisis retrospectivo de la vida del paciente puede ayudar también a encontrar evidencia que apoye la nueva creencia nuclear que se pretende instaurar.
-El divorcio de sus padres cuando él o la paciente era un niño.
2.8 Promover una nueva imagen:
Imaginarse a sí mismo cómo sería y cómo le gustaría que cambiara su vida en distintas áreas son técnicas que ayudan a promover el cambio hacia esquemas más adaptativos y a consolidar los avances que se van produciendo.
Una variante de la flecha descendente (McMullin, 2000) consiste en hacer este cuestionamiento en un estado de relajación y manejando situaciones en imaginación:
1. Se le pide al paciente que se relaje durante unos cinco minutos.
2. Se le pide que se centre en la situación que le preocupa (p. ej., el abandono de su pareja), empleando para ello el máximo de elementos sensoriales y todo aquello que haga más vívida la experiencia.
3. Mientras esta imagen está presente, se le pide que se centre en las emociones que está sintiendo y que las viva tal como vienen, sin modificarlas o hacerlas más soportables.
4. Se le pide centrarse ahora en los pensamientos que rodean esa imagen: "¿Qué te pasa por la cabeza sobre esa situación (A)?, ¿qué crees que te hace sentir de ese modo (C)?".
5. En ese momento puede comenzarse a hacer preguntas en cascada ("flecha descendente") sobre el significado de esa idea: "Bien, ¿y qué pasaría si...?". (El terapeuta puede ir anotando lo que dice el paciente para más adelante discutir con él esas ideas encadenadas que cada vez, supuestamente, tienen un mayor calado.)
Ejemplo
Cliente: Me gustaría seguir estudiando en la universidad.
Terapeuta: ¿Qué le gusta estudiar? ¿Cuáles son las metas que quisiera alcanzar?
Una forma adicional de conseguir el cambio de esquemas disfuncionales y sustituirlos por otros más adaptativos es revelar a las personas del entorno las creencias o reglas disfuncionales y debatir con ellas las ventajas y desventajas de mantener dichas creencias, así como buscar argumentos que resalten la necesidad del cambio.
Ejemplo
El terapeuta le enseña al paciente su esquema de creencias de acuerdo con lo que ha compartido en terapia, haciendo referencia en la mejora que se requiere en esta área para poder trabajarla.
2.10
del cambio de
El objetivo del uso de la técnica es debatir con el cliente que el cambio de esquemas puede conllevar ventajas e inconvenientes.
Ejemplo:
Andrés analiza que su esquema de necesidad de control puede darle la ventaja de vivir fuera de la función de controlar a otros y disfrutar más sus actividades sin embargo también le causará la consecuencia de que los que estaban psicológicamente anclados a esta dinámica tengan conductas diferentes que no necesariamente serán asertivas.
2.11 Proyección en el tiempo:
Consiste en imaginarse en un futuro más o menos cercano en el que ya se haya consolidado la nueva creencia pensando, sintiendo y actuando de la manera deseada.
Así el paciente imagina con imágenes positivas de sí mismo. Esto provocará que experimente emociones y pensamientos agradables.
Ejemplo
Una paciente deprimida puede imaginarse a sí misma disfrutando de las actividades que le gustan y que antes de sentirse así realizaba frecuentemente.
Sugerir lecturas que puedan ayudar a entender mejor las diferencias entre creencias adaptativas y desadaptativas, así como las ventajas e inconvenientes, para conocer y debatir otros puntos de vista sobre el mundo y otras reglas sociales y personales por las que regirse.
Esta modalidad técnica pone el énfasis en darle información precisa al paciente sobre su situación, para eso se le sugiere o se le dan ciertos libros que traten sobre sus problemas para que el paciente lea, esta es una forma efectiva de reforzar ciertos aspectos trabajados en el tratamiento, en ciertos casos también logra aumentar el compromiso y disminuir las ansiedades. Debe ser evaluado en qué casos utilizarlo ya que para algunos pacientes esto puede ser iatrogénico generando miedos o preocupaciones desmedidas. Obviamente se debe averiguar si al paciente le gusta leer y seleccionar el material adecuado a su nivel de comprensión. A veces algunos pacientes ya
vienen con ciertas lecturas hechas respecto de su padecer o sobre una modalidad terapéutica particular, también fomentados por los medios de comunicación, especialmente la televisión e internet.
Considero que el terapeuta debe tener la flexibilidad para sugerir no sólo libros, artículos, sino películas o actividades que puedan resultar de utilidad clínica para el trabajo que se está realizando con los pacientes. Es útil tener una serie de películas y libros que traten ciertos temas que luego pueden ser retomados en el tratamiento.
Ejemplos
El paciente requiere trabajar en su amor propio, aceptación y el terapeuta aparte de dejar tareas en casa también comparte algún libro para que pueda ser parte de su lectura y aprendizaje en el camino del cambio.
El caso más conocido es el de “Coping with depression” (Cómo hacer frente a la depresión) de Geenberg y Beck, 1974, que los autores sugieren como parte de su tratamiento para la depresión.
A Luisa le gusta la lectura, por tal razón lee el libro Las mujeres aman demasiado, ella tiene Trastorno de la personalidad dependiente y luego en terapia se hacen las discusiones respectivas sobre lo que piensa de la lectura, etc.
