Guía de consultoría Bioética III

guía de consultoría bioética · iii

Diversidad de género y atención en salud

Por una atención en salud respetuosa de la diversidad de género Prólogo por Konstantinos Argyriou

Servicio de

Humanismo

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Guía de Consultoría

Bioética I: casos difíciles en la práctica hospitalaria. Experiencias del Servicio de Humanismo y Bioética de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Guía de Consultoría

Bioética II: casos difíciles en la práctica hospitalaria.

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Diversidad de género y atención en salud

Por una atención en salud respetuosa de la diversidad de género

Editora

Nathalia Rodríguez Suárez Fundación Santa Fe de Bogotá Revisores

Konstantinos Argyriou

Paula Prieto Martínez

Diana Lucía Zárate Velasco

guía de consultoría Bioética III

diversidad de género y atención en salud Por una atención en salud respetuosa de la diversidad de género

Primera edición, octubre de 2024

Bogotá, D. C., Colombia

ISBN (digital): 978-628-95332-4-8

ISBN (impreso): 978-628-95332-3-1

Edición: Servicio de Humanismo y Bioética

Fundación Santa Fe de Bogotá serviciodehumanismo.bioetica@fsfb.org.co

Producción editorial: Romso Inversiones S.A.S.

Calle 4A # 53B-37

Teléfono: (57+1) 314 851 8087 administracion@romsoi.com www.romsoi.com

Bogotá, D. C., Colombia

Corrección de estilo: Luisa Juliana Avella Vargas

Diseño y diagramación: Juan Camilo Corredor Cardona

Impresión y acabados: Brokergraphics S.A.S.

Cra. 60 # 4C-25, Puente Aranda

Teléfono: (57+1) 300 218 7413

Bogotá, D. C., Colombia

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida en su totalidad o en sus partes, ni registrada o transmitida por un sistema de recuperación, en ninguna forma ni por ningún medio, sin el permiso previo por escrito del autor.

impreso y hecho en colomBia • printed and made in colomBia

c

i ntroducción 13 primera parte 18

c a P ítulo 1

La Comunicación No Violenta en la atención en salud de una persona trans 21

c a P ítulo 2

Detransición post mortem no consensuada: ¿hay derechos después de morir? 49

c a P ítulo 3

Atención en salud mental: cuando la diversidad sexual y la identidad religiosa divergen 60

c a P ítulo 4

Bioética y atención en salud de personas transgénero y de género no conforme 77

c a P ítulo 5

Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans: ¿objeción de conciencia o discriminación disfrazada? 91

c a P ítulo 6

Parto humanizado y diversidad de género: algunos desafíos en la atención de la gestación, del parto y del puerperio —postparto— de personas trans 120

E P ílogo

Voluntades anticipadas y diversidad de género 151

g losario

l ista d E autor E s

Paula Prieto Martínez. Médica, especialista y magíster en Bioética, fundadora-jefe del Servicio de Humanismo y Bioética del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Colombia .

Nathalia Rodríguez Suárez. Psicóloga, magíster en Psicología con énfasis en Neuropsicología Clínica y Cognoscitiva, magíster en Filosofía, doctorado y postdoctorado en Bioética, jefe de la Línea de Educación, Investigación y Publicaciones del Servicio de Humanismo y Bioética del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Colombia .

Diana Lucía Zárate Velasco. Médica, especialista en Ginecología y Obstetricia, magíster en Bioética, magíster en Filosofía, integrante del Servicio de Humanismo y Bioética del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Colombia .

Gustavo Adolfo Perdomo Patiño. Médico, especialista en Psiquiatría, psiquiatra del Departamento de Salud Mental del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Colombia

Juan Daniel Molina Rodríguez. Médico, especialista en Psiquiatría de enlace de la Clínica Universitaria Colombia, profesor de la Universidad Nacional de Colombia.

Daniel Vásquez Botero. Médico, magíster en Epidemiología y residente de psiquiatría, Universidad CES, Medellín Colombia

María Camila Manrique Castrillón. Médica y residente de psiquiatría, Universidad CES, Medellín Colombia .

Julieta Moreno Molina. Médica, especialista y magíster en Bioética, magíster en Bioética y Bioderecho, consultora del Ministerio de Salud y Protección Social Colombia , presidente del Comité de Ética de la Investigación de ALZAK Foundation.

Eduardo Díaz Amado. Médico, filósofo y psicoanalista; especialista en Bioética, magíster en Historia y Filosofía de la Ciencia y la Medicina, doctorado en Filosofía, profesor titular y director del Instituto de Bioética de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Colombia .

José Miguel Silva Herrera. Médico urólogo, andrología y medicina sexual, magíster en Bioética, profesor asociado en la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, miembro del Servicio de Ética Clínica del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá Colombia .

Diana Carolina Moreno Ormaza. Enfermera profesional, especialista en auditoría de salud, magister en Bioética, integrante del Servicio de Ética Clínica del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá Colombia .

Ética es elegir la mejor conducta

José ortega y gasset

Encuentros incómodos. Esto ha supuesto casi en toda la trayectoria de la medicina trans la aparición, la presencia misma de las personas trans en consulta. Ese factor de incomodidad ha permeado tanto, ya no solo en la clínica, sino en las instituciones de manera más extensa, y que hoy en día arrastramos sus consecuencias, sobre todo con la persistencia de perfiles profesionales que acompañan a personas trans sin contar con la aptitud, la formación y la sensibilización requeridas.

Más allá de la idea de incomodidad, que incluso se podría percibir como una excusa para perpetuar malas prácticas si se llega a justificar desde un lugar de preocupación o cautela, hablamos aquí de sentimientos de pánico, miedos de exposición y de presunta desacreditación profesional que no se tienen que perder de vista (Millet, 2020). Los activismos y movimientos sociales de las últimas décadas han ido señalando masivamente el componente paternalista, controlador y sancionador de los dispositivos biomédicos, pero también la inseguridad que los motiva. A la vez, estos movimientos han abierto un diálogo para desinstitucionalizar los modelos de reconocimiento de las personas trans y no conformes al género, y han ido abriendo espacios alternativos para la vinculación y el apoyo mutuo, como grupos autogestionados, asambleas y proyectos de participación ciudadana.

Pero la participación sola no sirve si no se ve acompañada por iniciativas de arriba hacia abajo —top-down— que las respalden. Aunque las campañas contra la patologización de la identidad de género han sido efectivas en cuanto a cambiar los paradigmas de atención sanitaria en varios países, también del Sur Global, también de las periferias del sistema neoliberal globalizado, no han podido lidiar solas con todas las resistencias —legales, protocolarias, disciplinarias, ideológicas, etc.— a la liberación del colectivo.

Quienes nos dedicamos a temas relacionados con las personas trans desde el lado de lo cis tenemos que lidiar, no solo con una culpa personal de estar usurpando espacios que las propias per-

sonas trans podrían usar para hablar de sí mismas, sino también con una responsabilidad afectiva y epistemológica: de ser lo más claras posible para evitar malentendidos, segundas lecturas, incluso actitudes potencialmente patologizantes y perjudiciales. La expropiación y el colonialismo epistémicos han sido más norma que excepción, con lo cual es imprescindible realizar declaraciones de posicionamiento y ética de trabajo antes siquiera de enunciarse respecto a la comunidad trans. También hace falta revisar continuamente terminologías y seguir las novedades científicas y editoriales.

Por otro lado, muchas de nosotras1 nos ubicamos en las intersecciones entre lo académico y lo asociativo, entre el privilegio de generar conocimiento «experto» y respetado y la osadía de romper con los cánones y las jerarquías de la maquinaria institucional. Ese posicionamiento, indudablemente incómodo, viene a aliarse con las luchas del colectivo y a respaldar sus causas; pero también a oscurecer, quizás, algunos de los motivos de participación —que a veces llegan hasta el extractivismo científico o la construcción de trayectorias personales a costa de los saberes colectivos—. La hipocresía que hay detrás de los saberes considerados «adecuados» para las personas trans, pero que al mismo tiempo excluyen su autoridad en primera persona de la ecuación, se empieza a revelar y sustituir por mejores prácticas de colaboración y asesoramiento.

La restauración de la autoridad epistémica de las personas trans es un proceso lento, un proceso que se filtra inevitablemente por el cambio de paradigmas y miradas en el ámbito bioético. Dicho de otra manera, la justicia social no es una mera falacia político-ideológica contraria a la buena práctica profesional, sino al contrario, un deber al que no se presta suficiente atención precisamente por interferencias ideológicas —algunas de las cuales, como el credo religioso, se detallan a lo largo del libro—. Pero

1 NE: Se han realizado propuestas de cambios en el lenguaje para que este sea inclusivo. Una de esas propuestas es que el plural genérico, es decir, el plural que se usa para hacer referencia a todos los individuos de una especie, sin distinción de sexo, no sea únicamente masculino —por ejemplo: «todos», «los estudiantes», «unos niños»—, sino que, ante grupos compuestos de personas de diferente identidad de género, pueda intercambiarse el plural genérico masculino a femenino —por ejemplo: «todas», «las estudiantes», «unas niñas»—. Así, la expresión «muchas de nosotras» tiene aquí una intención de reflejar ese cambio del plural genérico masculino —«muchos de nosotros»— a femenino, ante un grupo con género diverso. Esto hace parte del debate actual que involucra el tema del lenguaje inclusivo, cuya complejidad queremos resaltar y dejar señalada.

es un reto que requiere tiempo, roce, autocuestionamiento y reflexión continuas.

Aclarar que hay ideología detrás de las posturas institucionales y las metodologías de trabajo parecería contraintuitivo hasta finales del siglo pasado. Pero sucesivos cambios de paradigma en la atención psicosanitaria, algunos de los cuales también se investigan a lo largo de esta guía, condujeron a un nuevo escenario que sigue en modo explorador. Es precisamente en ese campo donde hay que insistir, y donde se incide en el presente texto. Los esbozos de las personas autoras versan sobre temas de responsabilidad y código ético, dilemas y conflictos entre actitudes personales y deberes profesionales, o sobre aprendizajes de la propia práctica, que tejen una línea de trabajo informativa respecto a los posicionamientos del Servicio de Humanismo y Bioética —SH&B—.

La guía ofrece información actualizada sobre el marco legal colombiano respecto tanto a la identidad de género, como a los principios de atención psicosanitaria. Cuestiones de autodeterminación, cuidado, acompañamiento, consentimiento, deontología y buenas prácticas se discuten desde una variedad de posiciones, con las que no es siempre necesario coincidir, pero para ello se abre todo un espacio permisivo de contemplación. En ese sentido, la valentía de pronunciarse desde un organismo público con contenidos que continúan considerándose peliagudos, y mostrando el compromiso necesario para seguir formándose y creciendo con la comunidad, es un paso importante para asegurar una mejor competencia cultural y adecuación de los servicios.

He tenido la suerte de acompañar al personal participante en el Conversatorio de Bioética del SH&B de la Fundación Santa Fe de Bogotá a lo largo de siete meses, entre febrero y septiembre de 2023, con una serie de seminarios que se me solicitó impartir sobre el acompañamiento de menores trans. Eran tiempos turbulentos en el otro lado del charco, puesto que, por esas mismas fechas, había un férreo debate sobre los supuestos «primeros efectos —negativos—» de la ley trans —la Ley 4/2023, de 28 de febrero, para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGBTIQ+—, sobre todo en edades tempranas.

Abordamos el tema manteniendo presentes varias perspectivas, discutiendo sobre las premisas o la utilidad misma de los servicios, la complejidad de los agentes epistémicos implicados, las responsabilidades, conocimientos, habilidades y recursos por

parte de la institución, así como las tensiones que surgen entre instituciones, demandas parentales y deseos de menores. Procuramos plantear la solución a esas tensiones desde un lugar de escucha, respeto y priorización de las propias personas menores, lo cual se materializó con el título «Infancia trans y feliz: reflexiones para su acompañamiento»; así como con una serie de seminarios donde las posibles dudas, consultas y argumentos siempre nacían del interés y el compromiso declarados. Atravesamos los dilemas con la precaución epistémica requerida, y el resultado final, resumido en las siguientes páginas, refleja esa travesía y ese camino hacia la integración de miradas diferentes.

De nuevo, con la niñez trans volvemos a los parámetros de sorpresa que mencioné al principio. La propia categoría ontológica de niñez trans se pone a menudo en jaque por parte de sectores sociales y profesionales, pero sería muy paradójico apelar a valores como la autodeterminación, la autoproclamación y el respeto a la libertad personal vaciando, a la vez, las voces de las personas menores de edad, de su validez (Missé & Parra Abaunza, 2023). Reflexionar en conjunto es imprescindible en cualquier servicio bioético, pero hacerlo desde una postura proteccionista y vigilante, falsamente asumida como «moral» o «correcta» para la persona sin ella, es una contradicción peligrosa.

Amets Suess (2023) destaca el carácter estructural y biopolítico de la patologización, que tiene aspectos tanto administrativos-institucionales como cotidianos. La práctica biomédica recoge ambos aspectos puesto que ejerce poderes normalizantes tanto desde un lugar protocolario y conceptual, como desde lo performativo y discursivo del día a día. Sobre esa doble fuerza que deslegitima a las personas mientras mantiene las disciplinas intactas en su omnipotencia, hay reflexiones a lo largo de los capítulos de esta guía.

Otro aspecto destacable del libro es que ofrece un abanico de argumentos que permiten la permeabilidad, el disenso, la apertura a otras alternativas, la buena disposición, la integración de todas aquellas fuerzas que desean ofrecer apoyo desde un modelo no intervencionista. En una obra reciente de Juliet Jacques (2021) llamada Variations, medio de autoficción, medio testimonial, se detallan los procesos de configuración narrativa de las personas trans en consulta, desde un relato que mezcla elementos etnográficos con ficción. Imitando los discursos que ofrecían las personas trans al establishment biomédico en décadas anteriores, la autora consigue un texto tan verosímil, que parecería ser una fuente histórica o un testimonio verdadero.

De esa manera, se hace patente, no solo la reticente mirada experta que se ha aplicado en esos entornos por excelencia, sino también la capacidad literaria de Jacques, que mezcla la veracidad con la fantasmagoría, hasta el punto de que no se puedan distinguir. Si ha habido necesidad de «mentir» o «performar» aspectos de una transexualidad canónica, es porque los propios agentes de la biomedicina los han promulgado, solicitado y esperado. Dar la impresión de que fue al revés, y que la culpa es de las personas usuarias, es un error epistémico al que habrá que resistir.

El presente libro puede que juegue con otras herramientas discursivas no tan fluidas o literarias como la de Jacques, pero establece una reflexión situada que, en el contexto colombiano actual, es de gran valor. Si se pide la descentralización del conocimiento, pero a la vez no se tienen en cuenta los contextos diversos en los que se generan conocimientos periféricos, nos quedamos con la reproducción de los mismos sesgos —eurocéntricos, normativos, unitarios, universalistas— de siempre. Si se investigan las interacciones entre servicios de acompañamiento y personas atendidas, pero desde perspectivas que solo parten de Estados Unidos o de instituciones dominantes, no llegamos a los demás lugares, donde sigue habiendo nuevas sorpresas, nuevos saberes y nuevas prácticas.

Konstantinos argyriou octuBre, 2024

Desde su creación, la Fundación Santa Fe de Bogotá implementó unos lineamientos rectores con énfasis en el reconocimiento de los principios de respeto, responsabilidad, creatividad y compromiso para ser observados durante todas las etapas de la atención en salud de los pacientes y sus familias y, de esta manera, garantizar una atención centrada en la persona. Estos lineamientos permean en la actualidad todas las actividades que se desarrollan en esta atención, orientadas a ofrecer un cuidado de la salud con los más altos estándares de calidad, seguridad, humanismo y profesionalismo.

Los valores de honestidad, excelencia y carácter encuadran adicionalmente las actividades de todos los colaboradores de la institución y están orientados a respetar las preferencias y formas de desarrollar los ideales de vida de los pacientes y sus familias, así como de los mismos trabajadores. Estos principios y valores, establecidos en el momento de su fundación, se han revisado y adaptado con el tiempo y no son ajenos a los contextos sociales dinámicos en los que convivimos.

Para guiar las acciones arriba enunciadas, se han establecido políticas que orientan y definen los comportamientos esperados, acordes con los ideales y principios fundacionales, entre las que se resalta la Política de humanismo institucional (FSFB, 2021), que refleja los principios y valores rectores ya mencionados y enmarca la atención de la salud de nuestros pacientes y sus familias. Los tres pilares de la política son el respeto a la autonomía del paciente, una relación clínico-paciente adecuada y respetuosa y el respeto por la intimidad en todos los escenarios de atención.

Para llevar estas directrices a la práctica del día a día se promueve y fomenta la comunicación permanente con los pacientes, con información clara y completa, ofrecida de forma empática y asertiva sobre su condición de salud, de manera que les permita tomar decisiones informadas sobre los tratamientos que, de acuerdo con sus valores y preferencias, están dispuestos a recibir. La relación clínico-paciente se construye sobre la con-

fianza generada por ese vínculo, basada en el reconocimiento de unas cualidades técnicas apropiadas y actualizadas para ejercer las diferentes profesiones de la salud, así como aquellas cualidades humanas como la empatía, el cuidado y la compasión que se requieren para curar y cuidar a seres humanos en condiciones de vulnerabilidad. Esta relación de confianza permite el manejo adecuado de la información de manera confidencial y el respeto a la privacidad; el paciente confía en su médico y en el equipo de profesionales de quienes recibirá la información necesaria para la toma de decisiones, además de las recomendaciones e indicaciones que los tratantes consideren que lo benefician y que son proporcionales a su condición. Todo lo anterior en un ambiente de respeto por su integridad, intimidad y pudor.

La sociedad en la que nos desenvolvemos en la actualidad permite reconocer la diversidad entre todos los individuos de diferente orden, tanto funcional como de género y de orientación sexual; lo que promueve en la institución el compromiso ante dicha sociedad cambiante y diversa, iniciando aproximaciones al tema para prepararnos como profesionales y ofrecer una atención en salud integral y respetuosa.

Entendiendo la misión del Servicio de Humanismo y Bioética SH&B—, creado en 2013, de brindar un trato ético y humano que redunde en una atención respetuosa hacia nuestros pacientes y sus familias, y teniendo la misión institucional y la política arriba mencionada como marco de referencia para todas nuestras actividades, desde el SH&B se quiere aportar a todos los esfuerzos institucionales con el fin de ofrecer una atención humanizada y sin discriminación a la población que asiste a la institución, lo que incluye a las personas LGBTIQ+. Por ello, se implementaron, inicialmente, espacios de educación como conversatorios2 para toda la comunidad de la Fundación, así como la participación en discusiones con todos los actores involucrados en la atención, lo que permitió construir una política institucional de atención en salud que complementó los compromisos ya enunciados para ser congruentes y alinear la misión, los principios, los valores institucionales y la Política de humanismo con esta nueva directriz para el abordaje de la diversidad en la que se incluye a la diversidad de género. Esta política tiene como objetivo

... establecer los lineamientos fundacionales [institucionales] para asegurar el respeto y el cuidado integral

2 Aunque nuestros conversatorios tuvieron énfasis en población infantil, el presente libro se centra en la población adulta.

en salud a personas y poblaciones pertenecientes a grupos de especial protección como: orientaciones sexuales, identidades y expresiones de género diversas, en condición discapacidad, pertenecientes a una comunidad étnica o víctimas del conflicto armado y migrantes; a través de todo el continuo de cuidado —promoción, protección, prevención, recuperación y rehabilitación—, basada en la garantía y protección de sus derechos; la educación en sus deberes; la igualdad de oportunidades; la inclusión en salud; la eliminación de barreras actitudinales, comunicativas, procedimentales y físicas y la atención con enfoque diferencial (FSFB, 2023, p. 1)3

El SH&B ha consolidado sus actividades educativas a través de reflexiones teóricas y prácticas en las dos guías de consultoría bioética ya publicadas en 2020 (Prieto et al.) y 2022 (Prieto et al.). Para continuar con esta iniciativa se presenta esta tercera guía que está orientada a la reflexión sobre los conflictos y dificultades que se pueden presentar en una institución de salud que atiende personas con diversidad de género. Son aproximaciones iniciales, con algunos casos ilustrativos. Con esta publicación queremos generar un espacio de intercambio de ideas, con conceptos que enriquezcan los aprendizajes en estas circunstancias para que nuestras acciones estén fundamentadas en el conocimiento técnico-científico y en un profundo respeto hacia aquellos y aquellas que se acercan a una institución buscando un sitio seguro para recibir atención en salud, esta última entendida de manera abarcadora e incluyente.

Los temas desarrollados en esta guía incluyen la comunicación no violenta pensada en la atención de personas trans, la detransición post mortem y los derechos en el fallecido, la bioética en la atención de personas trans y de género no conforme, entre la objeción de conciencia y la discriminación, la relación y tensión entre religión y diversidad de género y, finalmente, la maternidad trans. La organización de los capítulos de nuestro libro no inten-

3 Esta política fue elaborada por el Eje de Salud Poblacional, la Subdirección de Servicio, Gestión Social, Educación formal, el Programa de Educación al Paciente y su Familia, la Gerencia Legal, el Departamento de Salud Mental, el Servicio de Humanismo y Bioética, Gestión Clínica, la Dirección Médica Hospitalaria y la Gerencia de Mercadeo y Comunicaciones de la Fundación Santa Fe de Bogotá; y revisada por la Dirección del Hospital Universitario y Servicios Ambulatorios, la Dirección Médica Corporativa, la Dirección de Talento Humano, la Jefatura del Departamento de Salud Mental y la Dirección General de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

ta señalar una secuencia temática específica, así, el lector puede acercarse al texto y leer de manera separada el capítulo que desee. Agradecemos a Konstantinos Argyriou por su apoyo al revisar nuestro libro, por su valiosa contribución con el prólogo y, adicionalmente, por acompañarnos los últimos años en muchos de los conversatorios desarrollados sobre el tema que sirvieron de preparación para este texto. A Gustavo Adolfo Perdomo, líder de estas acciones dentro de nuestra institución; a Diana Lucía Zárate Velasco, miembro del SH&B, quien además de su preparación desde la bioética, nos aporta su mirada como ginecoobstetra; a Daniel Vásquez Botero, María Camila Manrique Castrillón, Julieta Moreno Molina, Eduardo Díaz Amado, José Miguel Silva Herrera y Diana Carolina Moreno Ormaza por su valiosa contribución a nuestra publicación desde contextos externos a nuestra institución. Quiero hacer un reconocimiento especial a Mariángela Jiménez Uscategui, Jefe de la Oficina del Área Jurídica y a Valentina Andrea Peñaloza Pardo, Coordinadora de Asuntos Legales; ellas también realizaron una revisión juiciosa de nuestro libro con miras a cuidar lo escrito desde el saber legal. Por último, un reconocimiento especial a Nathalia Rodríguez Suárez, quien también hace parte del SH&B y ha sido la editora de las tres guías de consultoría bioética. Ella no solo continúa leyendo e interpretando las acciones que realizamos para traducirlas a la teoría y, de esta manera, fortalecer nuestro quehacer en el día a día, sino que desde la parte teórica fundamenta las reflexiones que aquí desarrollamos.

Todas estas iniciativas institucionales nos permitirán desde el SH&B entender mejor las diferentes relaciones que se presentan entre los actores que participan en la atención de los pacientes, respetando la diversidad entre todos. Si bien esa participación comienza con el amparo de las políticas institucionales, llevarlo al ámbito hospitalario y ambulatorio implicará actividades más prácticas en el momento de la atención, como propiciar una comunicación respetuosa entre los involucrados con el permanente respeto por sus derechos y, en caso de conflictos, apoyar como consultores éticos capacitados, como lo hemos venido haciendo desde la creación del SH&B. Si adicionalmente se forman grupos multidisciplinarios preparados en temáticas relacionadas con la diversidad de género que integren todos los procesos de atención, será mayor el beneficio tanto para nuestros pacientes como para sus familias y para todo el cuerpo de profesionales que integran nuestro hospital.

Este libro, entonces, pretende evidenciar una realidad social que se aborda en nuestra institución; el texto está orientado al ámbito de la salud y a la atención en espacios clínicos, donde la atención a nuestros pacientes no debe perder nunca su esencia: atendemos y cuidamos a personas y a sus familias de manera respetuosa, entendiendo sus contextos, con los mismos derechos para todos, sin barreras de acceso y sin importar su orientación sexual, identidad de género, credo religioso, raza y/o posturas políticas.

paula prieto martínez octuBre, 2024

p rimera parte

nathalia rodríguez suárez

La primera parte de nuestro tercer libro guía —a diferencia de sus antecesores— no inicia con una serie de casos prácticos y eso tiene que ver con la novedad y complejidad que representa el tema que se aborda: la atención en salud ante la diversidad de género*4, en particular, en personas trans*. Nuestra experiencia práctica es poca en lo concerniente al abordaje de estos temas, lo que no evita que aportemos a este campo entendiendo que las personas trans son, valga la aclaración, personas, y como tales pueden sufrir procesos de enfermedad que las llevan a buscar ayuda en instituciones de salud. Nuestra poca experiencia, además, hace que la segunda parte de nuestro libro, que trata los casos clínicos, aborde reflexiones de situaciones ficticias con lo que pensamos puede presentarse desde el quehacer de la bioética clínica. Este libro, por tanto, no tiene mayores pretensiones a las de ser un primer acercamiento que esperamos sea superado por posteriores elaboraciones en lo que trata el saber de la bioética clínica práctica en la diversidad de género.

Antes de que el lector continúe con la lectura de este libro, es necesario hacer una mención acerca de la relación que parece establecerse entre salud mental y personas LGBTIQ+*. En diferentes contextos se sugiere una relación causal entre la pertenencia a estos grupos y las alteraciones en la salud mental, esto es, como si el hecho de pertenecer/identificarse con alguno de los grupos de la comunidad LGBTIQ+ generara per se una condición de enfermedad mental. Esta mirada solo refleja el sesgo social que se tiene de dicha comunidad, pues esta es una relación que resulta tan bizarra como pensar que hay una relación causal por hacer parte de grupos tan diversos y disímiles como los ve-

4 A lo largo de nuestro texto identificamos con un asterisco (*) todas las palabras que hemos incluido en el glosario, con el fin de ofrecer al lector una comprensión más clara y facilitar su navegación por este tema novedoso. Este llamado se hace solo ante el primer uso de la palabra en el capítulo. Agregamos esta nota informativa al inicio de cada capítulo como cortesía.

getarianos, los musulmanes o los egresados de determinada institución universitaria y el padecimiento de una alteración mental; por el contrario, lo que señala esta mirada —la que sugiere una relación causal entre pertenecer a un grupo y sufrir de alteraciones mentales— no es más que una conducta de discriminación* hacia determinadas personas por hacer parte de ciertos grupos sociales. En lugar, entonces, de darse una relación causal entre diversidad de género y salud mental, lo que ilustra nuestro libro es que existen cambios en la salud mental de personas de la comunidad LGBTIQ+ a causa del transprejuicio* que tiene nuestra sociedad ante la diversidad de género, lo que hace que esta población sea víctima del sesgo social heteronormativo*, y es dicho sesgo lo que afecta la salud mental de las personas que se identifican como pertenecientes a estos grupos.

Entendiendo, pues, que la relación entre diversidad de género y salud mental no es una relación causal, sino que la relación causal parece estar entre discriminación y salud mental, en nuestro libro no hay un foco en la discusión de la salud mental como tal, sino en la experiencia de vida de personas de la comunidad LGBTIQ+ en escenarios clínicos. Considerando dicha intención, esta primera parte tiene capítulos que no abordan de manera directa casos clínicos. Aquí se abre el texto con un capítulo que busca aportar a la despatologización de la persona trans desde el modelo de la Comunicación NoViolenta5 (Rosenberg, 2013), que invita a reconocer la diferencia entre interpretaciones/evaluaciones y hechos. Todo aquello que haga parte de una interpretación, si empieza a sostenerse como una idea dominante, terminaría por ser excluyente de otras y, por tanto, solo promoverá la violencia entre seres humanos. Esto sigue la lógica de la propuesta que hace Judith Butler (2017) en su tarea de desnaturalizar el género*, pues cuando las interpretaciones tienen pretensiones de verdad —para nuestro caso, el discurso cisgénero* heteronormativo— se afectan las relaciones con los otros, deteriorándolas

5 En las publicaciones de Marshall Rosenberg se anexa el siguiente texto explicando por qué se escriben estas palabras pegadas: «Elegimos escribir noviolencia en una sola palabra porque, lejos de ser la mera ausencia de violencia, se refiere a una fuerza inusual; según Gandhi la más potente que tiene la humanidad. Considero que el término noviolencia ha sido a menudo malinterpretado e incluso olvidado en Occidente. Michael Nagler explica que esta fuerza fue descrita por los Rishis —los antiguos sabios de la India— en los Upanishads como ahimsa. Literalmente “la intención de no herir” constituye en realidad un concepto en positivo como otras palabras en sánscrito, como por ejemplo avera, literalmente “no-odio” que significa “amor”. Para mayor claridad, Gandhi añade a ahimsa la palabra satyagraha: la fuerza del alma y la verdad» (Rosenberg, 2011, p. 8).

y diciendo del otro, a quien no le aplica nuestra verdad, como un otro distinto, como un otro excluido.

Las personas que se han descrito como más visibles del grupo LGBTIQ+ son las personas trans —véanse capítulos 4, 5 y 6—, de allí que la mayoría de los capítulos de este libro aborden temas relacionados con este grupo. Así, el capítulo 1 habla desde una situación de atención clínica con una persona trans desde la comunicación noviolenta; el capítulo 2 trata el tema de la muerte, el nombre identitario* y los derechos de un ser humano fallecido que en vida realizó un proceso de afirmación6 de género*. El capítulo 3 cierra esta primera parte abordando lo que se ha descrito como el mayor generador de conductas que discriminan a personas que hacen parte de la comunidad LGBTIQ+: las creencias religiosas (Campbell, Hinton, & Anderson, 2019).

Queremos hacer un apunte adicional sobre el uso de lenguaje inclusivo en nuestro libro. Por un lado, hemos realizado esfuerzos para que este texto tenga dicho lenguaje, lo que no ha generado un cambio en el lenguaje no inclusivo que pueda leerse de citas directas; el uso de lenguaje inclusivo no es sencillo e inequívoco, así, realizar un ajuste de textos de terceros, del lenguaje no inclusivo a lenguaje inclusivo, desborda las intenciones de este libro. Por otro lado, a pesar de nuestros esfuerzos en dicha tarea, reconocemos la dificultad y complejidad que ello genera; establecer acuerdos sociales sobre el uso de lenguaje inclusivo que afecta el género gramatical será algo que lleva tiempo; este es un primer acercamiento.

6 Para hacer referencia a este proceso se usan diferentes expresiones: transición, afirmación y reafirmación. En este texto se usará la expresión afirmación. En el glosario se explican los diferentes términos y la justificación de la elección de la palabra afirmación.

c apítulo 1

La Comunicación NoViolenta 7 en la atención en salud de una persona trans* 8

nathalia rodríguez suárez

Recibí sus palabras y no las tomé como ataques, sino como regalos que me hacía un ser humano, mi prójimo, dispuesto a compartir conmigo su alma y sus profundas vulnerabilidades. (rosenBerg, 2013, p. 28)

¿Qué prefieres, tener la razón o ser feliz? [...] Las dos cosas a la vez no son posibles. (rosenBerg, 2011, p. 13)

Estamos condicionados para pensar que. . . gradualmente nos convertiremos en no violentos. Pero mientras tanto, sembramos la semilla de la violencia. (Krishnamurti, 2007; p. 152)

Esta es una conversación inspirada en situaciones reales —algunos datos, como aquellos sociodemográficos y de identificación, son ficticios—: llega una persona a la sala de urgencias de un centro de salud con un fuerte dolor en el pecho; las personas que estaban en la guardia realizan el triage y registran sus datos en

7 Véase nota al pie 5.

8 A lo largo de nuestro texto identificamos con un asterisco (*) todas las palabras que hemos incluido en el glosario, con el fin de ofrecer al lector una comprensión más clara y facilitar su navegación por este tema novedoso. Este llamado se hace solo ante el primer uso de la palabra en el capítulo. Agregamos esta nota informativa al inicio de cada capítulo como cortesía. Queremos hacer un apunte adicional acerca de la expresión «persona trans». Desde la Comunicación NoViolenta Marshsall Rosenberg sugiere, como se explora en este capítulo, que el uso de etiquetas para referirse a las personas, incluso aquellas neutras como la enfermera, son violentas en la medida en que reducen la percepción que se tiene de la persona —este punto lo amplía el presente capítulo—. Por ello, sería conveniente usar una expresión como, por ejemplo, «persona/sujeto que se identifica como perteneciente a la comunidad trans» —y de la misma manera para cisgénero, género no conforme, etc.—. Sin embargo, entendiendo que el uso de esta forma de decir sobre la persona trans puede ser malinterpretada y/o confusa, decidimos dejar la expresión «persona trans» en aras de la claridad y la sencillez del texto, si bien hacemos esta salvedad.

la historia clínica, según como están en la cédula de ciudadanía. Unos minutos más tarde sale el urgenciólogo de turno y llama a la persona por el nombre que aparece en la historia clínica:

Urgenciólogo: —¿Juan Rodríguez?

Paciente —gritando: —¡¡¡Ese no es mi nombre!!!, ¿¿¿¡¡¡es que no entiende!!!???, ¡¡¡me llamo Ana Rodríguez!!!, ¡¡¡¡¡ANA!!!!

Urgenciólogo —levantando el volumen de la voz: —¡¡¡Un momento!!!, ¡¡¡a mí no me grite!!!, ¡¡¡¡le exijo que me respete!!!!

Este encuentro entre seres humanos, como es visible, solo deja en peores condiciones a esas dos personas al comparar su estado final con el estado que tenían antes de encontrarse. Desafortunadamente tenemos formas de interactuar, tanto con los otros como con nosotros mismos —también nos relacionamos con nosotros mismos— que aumentan el conflicto y la violencia. En una escena como esta, además, el riesgo de que aparezca la violencia física es muy alto, pues este tipo de violencia verbal/pasiva es «… el combustible que alimenta el fuego de la violencia física» (Rosenberg, 2013, p. 14).

Es por la reflexión de estas situaciones y nuestra firme creencia en que siempre existen alternativas para actuar de una manera que ayude a disminuir el conflicto y la violencia y a aumentar la armonía, que como Servicio de Humanismo y Bioética —SH&B— pensamos de manera constante en estrategias que aporten a la humanización de la atención en salud, lo que es también nuestra motivación con la publicación de estas guías de consultoría bioética. Una estrategia que hemos pensado como alternativa es la Comunicación NoViolenta —CNV— propuesta por Marshall Rosenberg (1934-2015), destacando el aporte que la CNV hace a la humanización de la atención en salud de sujetos trans. Este capítulo, por tanto, busca ofrecer al lector herramientas que le permitan afrontar situaciones como la descrita al inicio de este texto de formas que enriquezcan tanto la vida de ese otro con quien se interactúa como la vida del sí mismo.

El interés en el abordaje de las personas trans está ligado, además, a su alta vulnerabilidad por el hecho de ser parte de grupos de especial protección*9. Esto, que se suma a la vulnerabilidad que tiene un sujeto por el hecho de ser sujeto enfermo, genera

9 Esto lo nombran diferentes Sentencias Constitucionales —por ejemplo, T-236 de 2023— y la Política de respeto a la diversidad y gestión de enfoque diferencial en salud APY-POL-103 de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

una responsabilidad fundamental10 en las profesiones que, por su quehacer, tienen contacto con personas en dichas condiciones, como es el caso de los bomberos, los abogados y, claro, los profesionales de la salud.

Daremos un ejemplo diferente al que abre este capítulo con el fin de evitar los sesgos que este pueda generar, si bien lo retomaremos en diferentes partes del texto. Imagine una situación en donde una persona le pide a otra ayuda para salir de un lugar; a lo mejor, por defecto, pensamos en una forma políticamente correcta de pedir ese favor: «disculpe, ¿sería usted tan amable de ayudarme a salir de este espacio?». Si aquella persona le dijera, con un tono de voz muy alto y con desespero «¡¡¡sáqueme ya de aquí!!!», ¿qué haría usted? Le diría, posiblemente, algo muy cercano a las palabras del urgenciólogo de nuestra situación inicial, por ejemplo, «¡¡¡a mí no me grite!!!».

Rosenberg (2013) afirma que al margen de las palabras/actos que use la otra persona —lo que incluye, por supuesto, el contenido no verbal del lenguaje— nos está pidiendo un favor de manera trágica. El autor explica que estas son formas trágicas de pedir un favor por dos razones, la primera, porque disminuye la probabilidad de que el interlocutor responda a nuestras necesidades de manera compasiva; la segunda, porque aumenta significativamente la violencia; ¿qué puede ser más trágico que relacionarnos con otros, siendo seres sociales por naturaleza, de una manera que aumenta la violencia y sin tener la opción de contar con una respuesta compasiva ante nuestras necesidades? En nuestro ejemplo inicial con el urgenciólogo, ¿cuál sería ese favor que se pide? —el abordaje de esta pregunta se hace más adelante—.

Ahora bien, imagine que la persona que «pide a gritos» que la saquen de determinado lugar está en una casa en llamas, y que la persona que recibe el «grito» desempeña la labor de bombero; ¿le diría el bombero a esa persona «¡¡¡a mí no me grite!!!»?... Seguramente verá lo bizarro que sería que un bombero le dijera a una persona en esa situación una expresión como esa. El bombero, al margen de las palabras que usa la persona que está en tan terrible situación, entiende que le están pidiendo un favor de una manera

10 La expresión responsabilidad fundamental ante la vulnerabilidad del otro sigue la lógica que propone la ética de la vulnerabilidad, sustentada en la fragilidad del ser viviente (Pelluchon, 2015) y que implica una vulnerabilidad en cada ser vivo. De esto se derivan reflexiones que exceden el espacio de este escrito para su discusión, por ejemplo, la interacción entre la vulnerabilidad del profesional de la salud y aquella del paciente; sin embargo, se deja señalada.

trágica. Cuando llega un sujeto trans y pide «a gritos» que lo atiendan de una manera específica, lo que está pidiendo, al margen de las palabras que use, es un favor de manera trágica; es, además, siguiendo una de las frases de Rosenberg que abre este capítulo, un regalo, pues no puede ser de otra forma que un ser humano quiera compartir su alma y sus profundas vulnerabilidades con nosotros. En nuestro caso inicial Ana está pidiendo, de una manera trágica, que la llamen por su nombre identitario* —véase capítulo 2—, el nombre que eligió y que «… responde al proceso de construcción de [su] identidad» (Romero-Acevedo et al., 2023, p. 13) —véanse capítulos 2, 5 y 6—. Seguramente el urgenciólogo de nuestro ejemplo ha escuchado una exigencia y no la solicitud de un favor —más adelante tratamos la diferencia entre exigencia y petición—, pues la reacción que tuvo el urgenciólogo de nuestro ejemplo es la que tendemos a tener cuando percibimos que un tercero nos exige que hagamos algo. Si estuviéramos en el lugar del urgenciólogo, ¿cómo podríamos acercarnos a esa situación sin escuchar una exigencia por parte de Ana?

De esto trata la CNV, de «… reestructura[r] nuestra forma de expresarnos y de escuchar a los demás» (Rosenberg, 2013, p. 19). No es una forma de negar lo negativo, es decir, no es una forma de hiperpositividad en donde a todo decimos que «sí»; este modelo tampoco invita a actitudes pasivas ante escenarios tensos; es, por el contrario, una invitación a ser muy activos en el encuentro con el otro, pero de manera compasiva. Quizá podría verse, con el apoyo de Jiddu Krishnamurti (1895-1986) —filósofo que cita Rosenberg y desde el cual parece inspirarse para su propuesta—, como una re-configuración de la percepción que tenemos de la violencia. Si una persona trans, por ejemplo, una mujer trans —como en nuestro ejemplo—, le dijera a gritos, de una manera que usted identifica como agresiva, «¿¿¿¡¡¡es que no entiende!!!???, ¡¡¡que me llamo Ana, no Juan!!!», ¿qué es lo que le está pidiendo?, ¿cómo puede verse esto desde esta propuesta?

En este capítulo haremos un análisis de esta situación desde la CNV, pues desde la mirada que usualmente tenemos posiblemente diríamos algo como: «¡qué irrespeto!, esa no es forma de hablarle a alguien que quiere ayudar… esos pacientes trans son groseros y complicadísimos…». Cabe anotar que en este capítulo no haremos una revisión detallada de la propuesta de Rosenberg, para ello sugerimos al lector revisar la bibliografía referenciada (Rosenberg, 2011, 2013, 2014, 2018, 2022); pero sí mencionare-

mos los puntos centrales de esta, que a nuestro criterio aportan a la humanización de la atención en salud del sujeto trans11 .

La CNV implica dos partes, una de ellas es la expresión honesta de nosotros mismos mediante 4 componentes, esto es, la CNV aplicada al sí mismo —como ya señalamos, también tenemos formas de ser violentos con nosotros mismos12—; la otra es la recepción empática mediante 4 componentes, esto es, la CNV aplicada al otro. Los 4 componentes son los mismos para las dos partes, estos son: 1) observar sin evaluar, 2) identificar y expresar los sentimientos/emociones13 , 3) identificar las necesidades y 4) cómo hacemos peticiones para enriquecer la vida. La CNV aplicada al sí mismo involucra un proceso de autoconocimiento que permite reconocer aquello que sentimos y por qué lo sentimos, solo ese conocimiento nos permite ayudar a otros, pues para esto último —para poder ayudar a terceros— necesitamos reconocer lo que otro siente y por qué lo siente, lo que no es otra cosa que ayudarle a identificar la necesidad que existe detrás del sentimiento que está expresándonos. Solo es posible aplicar la CNV en el otro cuando esta se ha aplicado antes en el sí mismo.

Un punto central que se resalta en la propuesta de Rosenberg y que puede resultar evidente, pero que se pasa por alto, es que solo es posible dar aquello que se tiene, así como no es posible dar aquello que no se tiene. Esto parece de fácil comprensión cuando se piensa en cuestiones materiales; piense usted en si le es posible dar a otro algo material que usted no tiene, por ejemplo, un vaso de agua; si usted no lo tiene, no podrá darlo. Esto funciona de la misma manera para lo no material como, por ejemplo, ofrecer empatía, una palabra de moda hoy en los procesos de humanización en contextos de salud. Reflexione sobre esta pregunta: ¿puede darse a sí mismo empatía? Si esta pregunta le parece extraña, si no logra ver con claridad cómo darse a sí mismo empatía —como seguramente sí logra ver con claridad cómo puede darse a sí mismo un vaso de agua si lo necesita—, entonces no la podrá

11 Aunque el foco de este capítulo es la atención del sujeto trans, lo señalado es generalizable para la atención de un paciente que no se identifique como tal y, además, es aplicable a cualquier situación en el encuentro con otro ser humano.

12 Un ejemplo de ser violentos con nosotros mismos puede verse en casos de depresión. La nota al pie 17 ejemplifica esta cuestión.

13 En la CNV no se hace diferencia entre emoción y sentimiento, estos hacen alusión a la dimensión afectiva del ser humano; por ello, en este capítulo se usarán de manera intercambiable.

Capítulo

· La Comunicación NoViolenta en la atención en salud de una persona trans

dar a otros. Si usted está en un proceso de atención en el cual un sujeto le pide a gritos algo y usted se siente, por ejemplo, incómodo, no podrá ayudar al otro pues usted tiene una necesidad insatisfecha —véase el componente 3 de la CNV, más adelante—. En nuestro ejemplo inicial tendríamos la solicitud de ayuda de un paciente, con un urgenciólogo que no podrá atenderla porque él —el urgenciólogo— tiene una necesidad insatisfecha. Seguiremos ahondando en ello a lo largo del capítulo.

Primer componente de la Comunicación NoViolenta: Observar sin evaluar

El primer componente de la CNV es observar sin evaluar. Cuando Rosenberg habla de este, cita al filósofo indio Jiddu Krishnamurti (2017), quien afirma que observar sin evaluar es la forma suprema de inteligencia. Con este componente parece que el autor de la CNV quiere mostrarnos que las grandes dificultades en el encuentro entre sujetos están dadas por las diferentes interpretaciones que cada uno de ellos —cada uno de nosotros— hace de un mismo hecho. Piense en cada momento difícil que ha tenido en el encuentro con otro ser humano; en esas situaciones de tensión se presenta lo que podemos llamar una pelea de verdades: cada parte de esa relación ha interpretado el mismo hecho de una manera diferente y es eso lo que genera conflicto, pues de allí derivan otras cuestiones, como adjudicar sentimientos, pensamientos, intensiones… en ese otro con quien se tiene el momento tenso. En nuestro ejemplo inicial, tanto el urgenciólogo como quien solicita la atención en salud parecen poner intenciones en ese otro, por ejemplo, ¿será que lo que quiere el paciente que llega a urgencias es faltarle el respeto al profesional que puede atenderlo?, por otro lado, ¿será que el médico está allí para no atender al paciente y/o para faltarle al respeto?, ¿no será, más bien, que estas son formas trágicas de pedir favores, por parte del paciente, el favor de ser atendido y, por parte del profesional de la salud, la solicitud de comprensión y respeto? Rosenberg, cuando pensamos en la pelea de verdades que surge por la diferente interpretación que hacemos de los hechos, nos dice que no es posible ser feliz y tener la razón al mismo tiempo, pues tener la razón implica suponer que mi interpretación de los hechos es La Verdad, y ya sabemos, como bien decía Frederic Nietzsche (1844-1900), que no existen verdades, sino interpretaciones de los hechos.

Pensemos en el siguiente ejemplo, el clásico encuentro tenso entre dos personas cuando uno de ellos dice «tú me dijiste que…» y el otro dice «yo no te dije eso» —¿encuentra familiar esta situación?— y empieza el «que sí», «que no», que parece interminable y que no llega a ningún punto. Esta forma de encontrarnos con el otro no ayuda a reducir la tensión en el encuentro, sino que, por el contrario, la aumenta, y deja a las dos personas involucradas peor de lo que estaban antes de estar en esa pelea de verdades. En este punto Rosenberg enseña con su modelo que hay una diferencia entre observar la conducta —la nuestra y la de los otros— e inferir lo que otro siente, piensa, desea… ¿Cuáles son los hechos de la situación que describimos al inicio, en el contexto de urgencias?, ¿cuáles son las interpretaciones?

Hacer el ejercicio de ver los hechos separándolos de las interpretaciones evita las inferencias de sentimientos, pensamientos, intensiones o, por lo menos, nos permite ponerlos entre paréntesis Un ejemplo que podemos citar sobre este punto —pues el ejemplo que abre este capítulo se aborda más adelante— es lo que sucede en el contexto del tránsito y el tráfico vehicular. Todos somos actores viales: peatón, pasajero, conductor. Un peatón podría pensar que el hecho de que un conductor frene en seco muy cerca de él es un acto que busca pasar sobre sus derechos, así que lo mínimo que haría el peatón sería hacer un gesto de aquellos que buscan matar con la mirada a aquel conductor. ¿Cuál es el hecho y cuál la interpretación?, ¿cómo funciona aquello de observar sin evaluar en este caso? La interpretación que puede haber hecho el peatón es: «el conductor me echó el carro encima», el peatón está suponiendo una intención en el conductor; el hecho es que aquel conductor frenó «en seco» y muy cerca a aquel peatón; el hecho sin la interpretación. ¿Por qué lo hizo el conductor?, ¿habría alguna intención de su parte? La única forma de saberlo sería preguntándole al conductor; una posible respuesta de él podría ser que está aprendiendo a manejar, que era su primer día como conductor, ya sin el escenario de práctica que incluía la presencia de un docente, y que aún no tiene automatizado el proceso que implica mover el vehículo; todo lo cual generó una frenada en seco, pues con tanto que atender, no había visto al peatón.

Este primer componente de la CNV, además, nos invita a no usar etiquetas, pues las etiquetas reducen la percepción que tenemos de ese otro ser humano que es etiquetado. Así, y desde nuestro interés, la persona que llega a un proceso de atención, antes de ser paciente trans es persona, pues daría lo mismo que se trate de un paciente musulmán, de una persona cisgénero*, de un bu-

dista, de un vegetariano… y cualquier otra etiqueta más. Se trata, en fin, de una persona que llega al centro de salud solicitando un proceso de atención porque requiere de un cuidado que no puede proveerse por sí mismo y que, para resaltar, antes de ser paciente, es persona.

Poner etiquetas a un sujeto como «el paciente trans», o también estas como «el paciente demandante», o «el paciente querido», reducen aquello que es la totalidad de la persona14. Enfocarse en los hechos y no en las interpretaciones permite un darse cuenta de aquello que afecta el trato que damos a otros seres humanos y que está relacionado con interpretaciones que hacemos de los hechos, por ejemplo, cuando se juzga con una etiqueta a un sujeto trans. El foco aquí sería, no la interpretación que nos lleva, luego, a realizar juicios morales y a darnos el derecho de recompensar o castigar a otros; sino reconocer a aquel que llega pidiendo ayuda a un centro de atención en salud como un sujeto vulnerable a quien podemos aportar desde nuestro quehacer para enriquecer su vida, lo que implicaría, por ejemplo, no juzgar la llegada de un sujeto trans que tenga un problema de salud derivado de una práctica artesanal realizada en el contexto de su proceso de afirmación de género* —véase capítulo 5—. Nombrar al sujeto por la enfermedad que padece y no por su nombre es otro ejemplo de uso de etiquetas. La invitación, entonces, es a reconocer los hechos. En el caso del sujeto trans los hechos son que dichas personas viven procesos de atención deshumanizantes a causa de las diferentes barreras de acceso* para acceder a los servicios de salud —véase capítulo 5—.

En los contextos de atención en salud hay una comprensión del ser humano basada en la patología15, lo que se ha explicado como un generador de deshumanización en la atención y que intenta contrarrestarse con sugerencias como llamar al paciente por su

14 Las etiquetas, sean positivas, negativas o neutras —por ejemplo: el médico, el paciente—, son igualmente violentas en la medida en que todas reducen la percepción que se tiene de una persona (Rosenberg, 2013).

15 El siguiente es un comentario que hace Rosenberg (2013) sobre la psicología, profesión que estudió y que lo llevó a buscar la CNV como alternativa por ser una profesión —la psicología— que etiqueta al ser humano patologizándolo: «Estaré eternamente agradecido al profesor Michael Hakeem por haberme ayudado a entender las limitaciones científicas y los peligros sociales y políticos que acarrea la práctica de la psicología tal como le habían enseñado a utilizarla: la que tiende a una comprensión del ser humano basada en la patología. Percibir las limitaciones de este modelo me incitó a buscar nuevos caminos que condujeran a la práctica de una psicología diferente, basada en una concepción cada vez más clara de la manera en que los seres humanos podemos llegar a vivir» (2013, p. 11).

nombre y no por su enfermedad. Estas iniciativas son coherentes con lo que se señala en el discurso que busca despatologizar la atención en salud del sujeto trans (Argyriou, 2022a, 2022b). El deseo de quitar estas etiquetas, que lo que hacen es reducir al ser humano a una patología y/o condición, se podría ampliar a cualquier sujeto que es atendido por el sistema de salud, pues no se trata, por ejemplo, de un enfermo, sino de una persona que vive un proceso de enfermedad.

Reconocer que el sujeto que está en frente es una persona y no una etiqueta —por ejemplo, «el paciente demandante» o «el transgénero*»— implica reconocer toda su humanidad. En el escenario de atención en salud, y en la vida en general, se clasifica a las personas como buenas/malas, enfermas/sanas, cis/trans… Con la CNV queremos señalar que «… clasificar y juzgar a las personas promueve la violencia» (Rosenberg, 2013, p. 31). Por ello, este modelo nos invita a no etiquetar al sujeto de ninguna manera, sino a entender que tenemos frente a nosotros un ser humano que sufre, un sujeto vulnerable, que nos pide que contribuyamos a su bienestar, aunque haga dicha petición de una manera trágica.

Antes de pasar al segundo componente de la CNV, listamos aquí algunos tips para identificar si lo que decimos es una evaluación/ interpretación o un hecho (Rosenberg, 2013):

• Decir del ser de alguien lo que incluye el decir sobre el sí mismo—. Si decimos del ser de alguien, es decir, si usamos la palabra es cuando hablamos de una persona —sea otro sujeto o nosotros mismos—, por ejemplo, «esa persona es impuntual», « es querida», « es complicada», « es demandante», « es transexual*»; eso es hacer una interpretación. Etiquetar a las personas limita su potencial de desarrollo (Rosenberg, 2011), con ello las encasillamos en nuestras etiquetas, con palabras que son limitadas en la medida en que el lenguaje es limitado. Rosenberg (2013) cita a Wendell Johnson al respecto: «… nuestro lenguaje es un instrumento imperfecto creado por hombres ignorantes que vivieron hace mucho tiempo» (p. 40). Seguramente muchos hemos escuchado la expresión «¡qué persona tan querida!» y hemos tenido la experiencia que nos lleva a decir, luego de conocerla, «pues a mí no me pareció tan querida…», lo que sucede porque las palabras que usamos para contar acerca de nuestras experiencias no son la experiencia misma, y dado que todos vivimos de forma diferente un mismo hecho, diremos de ese hecho, también, de una manera distinta. La observación sin evaluación implicaría, entonces, decir, por ejemplo, cuál es el hecho y quitar la interpretación —o reconocer la inter-

pretación haciéndonos responsables de ella, y ser conscientes del sesgo que esta genera—; para la evaluación/ interpretación que trata la expresión «qué persona tan querida» la observación sin evaluación podría ser: «cada vez que me encuentro con esa persona sonríe, y me pregunta cómo estoy». La etiqueta de «querida» la llenamos de manera diferente de contenido de acuerdo con nuestras experiencias; son interpretaciones.

• Usar adverbios de frecuencia. Usar adverbios de frecuencia o de duración —siempre, a veces, rara vez, nunca…— implica hacer interpretaciones. Los adverbios de frecuencia siempre/nunca son violentos cuando implican exageración, y rara vez/a veces, son confusos —en el cuarto componente de la CNV se comenta la importancia de ser muy claros al hablar—. Lo inadecuado del uso de estas expresiones es visible en situaciones de gran tensión emocional, cuando alguna de las partes que están en tensión dice, por ejemplo, «tú siempre…» o «tú nunca…», expresión que genera respuestas en quien la escucha como «¡siempre no!» o «¡nunca no!» —¿qué pasa cuando, en un momento muy tenso, alguien le dice «¡¡¡es que tú siempre haces esto!!!»…?—. Es poco común que se den situaciones en las que siempre o nunca reflejan el hecho del cual se habla, por ello, el uso de estas expresiones solo genera resistencia en quien las escucha y ocasiona esa expresión que corrige ese siempre o nunca, por ejemplo, ante una expresión como «¡tú nunca llegas temprano!», la otra parte podría responder «¡nunca no!, hace 8 días llegué temprano». Las expresiones como rara vez/a veces confunden por su imprecisión —¿qué tanto o poco es rara vez?—. En CNV Rosenberg nos invita a que seamos muy precisos al hablar, pues ello evita contradicciones, lo que disminuye la tensión/el conflicto.

• Confundir predicción con certeza. En esta parte Rosenberg nos resalta algo que ya hemos tratado en nuestros libros anteriores (Prieto et al., 2020) y que implica reconocer que lo humano es del orden de la incertidumbre (Domen, 2016). Si llevamos esto a la vida práctica, implicaría eliminar expresiones que inician con frases como «si sigue así se va a enfermar». Hablar desde la certeza, que resulta ser una interpretación que se hace de una situación cuando lo humano es del orden de la incertidumbre, hace parte de una comunicación que aumenta la tensión pues, en ocasiones, el uso de estas expresiones tiene intenciones coercitivas para que la persona quien las recibe realice la conducta que el interlocutor de aquellas expresiones desea. El objetivo de la CNV no es modificar conductas, sino tener relaciones empáticas y sinceras con el sí mismo y

con los demás, lo que hace que este tipo de expresiones sean, además de violentas, innecesarias.

• Dar ejemplos no específicos. Esto ilustra la misma lógica que la señalada ante los adverbios de frecuencia, como rara vez, pues dar ejemplos no específicos confunden al interlocutor.

• Adjetivar. El uso de adjetivos calificativos —feo, lindo, inteligente, puntual, perezoso, demandante…— refleja con claridad lo señalado en párrafos anteriores por Wendell Johnson acerca del lenguaje y que hace parte, también, de interpretaciones/evaluaciones que hace quien dice el adjetivo calificativo. Las palabras son símbolos que llenamos de contenido semántico —que llenamos de significado—, y lo que para un grupo de sujetos significa una palabra, para otro, según su contexto, significará algo diferente. Entonces, como este componente de la CNV implica no hacer interpretaciones, sino decir los hechos, se motiva a evitar el uso de adjetivos de cualquier tipo pues ello implica hacer una interpretación. Un ejemplo que usamos con frecuencia para ilustrar esta cuestión es la expresión «allá va una enana», ¿qué es ser enana? El promedio de estatura femenina en Colombia es de 1.58 metros, en Países Bajos es de 1.70 metros (Datos Mundial, 2024); una mujer colombiana de estatura media podría ser percibida como enana en Países Bajos; por otro lado, dicha mujer en Majunik (Abdolhamidi, 2018) o en El Reino de Gente Pequeña (Sánchez, 2021), en donde la estatura media es de 1 metro, ¡sería gigante! Entonces, si estamos haciendo el ejercicio de observar sin evaluar no diríamos «la enana», sino, por ejemplo, «la persona que mide 1.37 metros de altura».

Segundo y tercer componentes de la Comunicación

NoViolenta: identificar y expresar los sentimientos (2), identificar las necesidades (3)

El segundo componente de la CNV es identificar y expresar los sentimientos, lo que obliga a nombrar también el tercer componente: identificar las necesidades. La relación entre estos dos componentes tiene una profunda relevancia, pues aquello que sentimos tiene tras de sí una necesidad. Aquí hay una fórmula básica de la CNV que Rosenberg enfatiza y que tiene que ver con la responsabilidad de aquello que el sujeto siente, ¿quién es responsable de cómo se siente una persona? La respuesta es: la misma persona, por eso el tercer componente de la CNV también lleva el nombre de ser responsable de los sentimientos. La forma de hablar al respecto de cómo nos sentimos, es decir, la fórmula léxica

Capítulo 1 · La Comunicación NoViolenta en la atención en salud de una persona trans

básica, es yo me siento _________ porque yo necesito _________ cuando aplicamos la CNV al sí mismo, y tú te sientes __________ porque tú necesitas _________ cuando la CNV se aplica a un tercero. Expresiones como «¡ese paciente me irrita!», «¡esta situación me pone de mal humor!» o «¡es que me haces tan feliz!» son del tipo yo me siento _________ porque tú dices/haces __________, lo que es incorrecto —así como el tú te sientes _________ porque yo dije/hice _________—. En nuestro ejemplo, la expresión del urgenciólogo «¡qué irrespeto!, esa no es forma de hablarle a alguien que quiere ayudar… esos pacientes trans son groseros y complicadísimos…» es del tipo yo me siento _________ porque tú dijiste/hiciste _________; lo explicamos más adelante. Para abordar lo anterior es necesario detenernos en el segundo componente de la CNV. Primero preguntémonos si ¿existe alguna emoción mala?, y por ¿cuál es la finalidad de las emociones y los sentimientos? Imagine que va manejando un automóvil. Mientras va conduciendo, se enciende una luz en el tablero del carro —alumbra el testigo— que le indica que se está acabando el combustible, ¿qué hace? Lo que haría cualquier persona que vaya manejando un vehículo es detenerse en la estación de gasolina más cercana para llenar el tanque del carro. ¿Qué pensaría de un sujeto en esa situación que, al ver el testigo del tablero, tome un trozo de cinta negra y lo ponga sobre el testigo para no verlo porque le incomoda ese anuncio que vaticina el fin de la gasolina? Pensará, con seguridad, que es una actitud que no parece coherente. La acción de tapar el testigo con cinta para no verlo generará, indudablemente, que el vehículo quede varado a causa de la falta de combustible. Los testigos de un vehículo tienen la función de avisar que el carro necesita algo, es un mecanismo que la ingeniería automotriz ideó para que el conductor pueda identificar con rapidez esas necesidades y atender a ellas para que el vehículo conserve su funcionalidad. Los sentimientos y las emociones en el ser humano cumplen el mismo cometido; nos dicen que algo pasa con nuestras necesidades; cuando no las escuchamos y/o hacemos caso omiso a estas seguimos la lógica del conductor que tapa con una cinta negra el testigo del carro.

Rosenberg (2014) explica, así, que «… la función natural de las emociones, por lo tanto, es llevarnos a satisfacer nuestras necesidades» (p. 18), el quid del asunto es cómo logramos realizar esa satisfacción de una manera compasiva —en nuestro ejemplo, ¿cuáles son las emociones que tiene el urgenciólogo?, ¿cuáles tiene la paciente trans?—. Desde la CNV se hace énfasis en que no existe una emoción y/o sentimiento negativo, el problema es cómo lo expresamos y cómo satisfacemos la necesidad que está detrás de él —nuevamente con nuestro ejemplo, ¿cuál(es) es(son) la(s) necesidad(es) del urgenciólogo y cuál(es) es(son) la(s) de la

paciente trans?—. La dificultad en este punto es que hemos sido educados —condicionados, dirán tanto Rosenberg como Krishnamurti— desde el inicio de nuestros días para no reconocer ni expresar lo que sentimos, sino, más bien, para juzgarnos tanto a nosotros mismos como a los demás. Con nuestro ejemplo podemos hacer este condicionamiento visible; si se identificó con facilidad ante la expresión «¡qué irrespeto!, esa no es forma de hablarle a alguien que quiere ayudar» y, además, no logra ver qué puede estar sintiendo y necesitando la paciente —así como, si usted estuviera en el lugar del urgenciólogo, qué podría sentir y qué necesidad estaría detrás de ese sentimiento—, usted también vive ese condicionamiento.

Dentro de esos equivocados aprendizajes que tenemos desde la infancia están aquellos que limitan la identificación y expresión de nuestros sentimientos, esto es, tenemos una muy gruesa cinta negra que tapa los testigos de nuestras necesidades. Rosenberg (2013) cita a Rollo May, quien habla sobre esta cuestión como un estado de inmadurez emocional:

Rollo May afirma que «la persona madura es capaz de diferenciar los sentimientos estableciendo muchos matices, intensos y apasionados o delicados y sensibles, como si fueran los diferentes pasajes musicales de una sinfonía». Pero en muchos casos, como diría May, nuestros sentimientos son tan «limitados como las notas de un toque de corneta» (p. 49).

Nuestra forma de identificar y expresar nuestros sentimientos es pobre, por lo general se limita a expresiones como «me siento bien/mal». ¿Cómo respondería usted ante la pregunta «cómo se siente» si estuviera en el lugar del urgenciólogo y un paciente trans le grita «¿¿¿¡¡¡es que no entiende!!!???, ¡¡¡me llamo Ana Rodríguez!!!, ¡¡¡¡¡ANA!!!!»?, ¿tiene claridad acerca de los sentimientos y emociones que tendría en una situación así? Si su respuesta ante dicha situación es del tipo «creo que eso no debería pasar», «me parece que debe darse un mínimo de respeto», usted está equivocado. Esas expresiones no dan cuenta de cómo se siente, sino de cómo piensa o qué creencias tiene usted ante situaciones como la de nuestro ejemplo. Ahora, tener como forma de expresarnos las palabras bien/mal tienen la misma y limitada funcionalidad que tendría nuestro carro si tuviera una sola luz roja para dar aviso de todo aquello que pueda necesitar —una sola luz para el combustible, para el radiador, para la batería, para el aceite…—. Si los sentimientos nos indican que hay una necesidad detrás —satisfecha, si la valencia del sentimiento es positiva e in-

satisfecha, si la valencia de este es negativa—, entre más específico sea el sentimiento, más sencillo será detectar la necesidad16 .

¿Qué siente Ana, la persona trans que llega al centro de salud, cuando le dice al urgenciólogo «¿¿¿¡¡¡es que no entiende!!!???, ¡¡¡me llamo Ana Rodríguez!!!, ¡¡¡¡¡ANA!!!!»?, pero, —antes de hacer el ejercicio de la CNV con el otro, hay que hacerlo con uno mismo—, ¿qué sentiría usted si estuviera en el lugar del clínico? Una posible experiencia emocional en estas situaciones, que es muy común, es sentir rabia, también podría decir que se siente agredido por la forma en que Ana le habla. Sobre la rabia, ¿por qué diría que le da rabia?, ¿qué necesidad hay en usted cuando siente rabia? Una posibilidad es que diga que siente rabia porque «esa no es la forma de hablarle a una persona». Para abordar esto es necesario tratar el tercer componente de la CNV, pero antes, un comentario sobre el sentirse agredido.

Rosenberg (2013) señala una importante precaución ante falsos sentimientos, como sentirse ignorado, humillado, maltratado, agre-

16 Anexamos aquí los sentimientos que lista Rosenberg (2013), primero, para necesidades satisfechas y, luego, para necesidades insatisfechas: «Cómo es probable que me sienta cuando mis necesidades están satisfechas: abierto, absorto, activo, afectuoso, afortunado, agradecido, alegre, alerta, aliviado, animado, apacible, apasionado, asombrado, atraído, audaz, benévolo, calmado, capaz, cariñoso, cautivado, cómodo, compasivo, competente, complacido, comprensivo, comprometido, confiado, conmovido, contento, cordial, decidido, descansado, deslumbrado, despejado, despierto, despreocupado, dichoso, divertido, efusivo, embelesado, emocionado, emprendedor, encantado, enérgico, entusiasmado, equilibrado, esperanzado, estimulado, estupendo, eufórico, exaltado, excitado, expansivo, expectante, exuberante, exultante, fascinado, feliz, fortalecido, fuerte, generoso, gozoso, humilde, ilusionado, independiente, inspirado, interesado, intrépido, intrigado, jovial, libre, ligero, lúcido, maravillado, motivado, optimista, orgulloso, preparado, próspero, prudente, radiante, realizado, reconfortado, regocijado, relajado, renovado, satisfecho, seguro, sereno, sociable, sorprendido, sosegado, tierno, tranquilo, valeroso, vigoroso, vivo. Cómo es probable que me sienta cuando mis necesidades no están satisfechas: abatido, abrumado, aburrido, acobardado, acongojado, afligido, agitado, agobiado, agotado, alarmado, aletargado, alterado, amargado, angustiado, ansioso, apagado, apático, apenado, aprensivo, arrepentido, asqueado, asustado, atemorizado, aterrado, aterrorizado, aturdido, avergonzado, cansado, celoso, confuso, conmocionado, consternado, contrariado, culpable, débil, decaído, decepcionado, defraudado, deprimido, derrotado, desalentado, desamparado, desanimado, desazonado, desconcertado, desconfiado, desconsolado, descontento, descorazonado, desdichado, desencantado, desengañado, desesperado, desesperanzado, desgraciado, desilusionado, destrozado, desvalido, disgustado, distanciado, dolido, enfadado, enfurecido, enojado, escandalizado, escéptico, estancado, exasperado, fastidiado, fatigado, frío, frustrado, furioso, hastiado, herido, horrorizado, hostil, impaciente, impotente, incapaz, incómodo, indeciso, indefenso, indiferente, indignado, inestable, infeliz, inferior, inquieto, inseguro, intranquilo, inútil, irritado, malhumorado, melancólico, molesto, mortificado, nervioso, paralizado, pasivo, perezoso, perplejo, perturbado, pesimista, postrado, preocupado, reacio, receloso, rencoroso, resentido, retraído, sobresaltado, solo, susceptible, temeroso, tenso, trastornado, triste, vencido» (pp. 55-56). Las cursivas son nuestras.

dido, halagado, querido, honrado… Son falsos sentimientos porque aquellas palabras dicen de la conducta del otro y no del sentimiento del sí mismo, por ejemplo, sentirse ignorado no dice nada de cómo se siente la persona que señala a esta palabra como un sentimiento, pues, por ejemplo —y como lo señala Rosenberg (2013)—, en ocasiones uno podría sentirse aliviado porque fue ignorado, y en otras sentirse incómodo porque fue ignorado; la palabra ignorado, entonces, está diciendo acerca de la conducta de un tercero —que, además, es una interpretación, no una observación de esa conducta—. Si usted dijera, en la situación de nuestro ejemplo, «me siento agredido», está poniendo una intención en el sujeto que llega a solicitar el proceso de atención y que es la de agredirlo, cuando, como parece ser, la intención del sujeto trans es recibir una atención ante un estado de vulnerabilidad por condiciones que afectaron su salud.

Los sentimientos, entonces, tienen una directa relación con nuestras necesidades, pero hay 4 de ellos que están obstaculizados por el pensamiento (Rosenberg, 2014), entre los cuales está la ira; los otros son: la culpa, la vergüenza y la depresión17. Estos tres

17 En la CNV la depresión no se percibe, como se acostumbra en escenarios clínicos, como un estado alterado de la psique de la persona. Rosenberg, con su propuesta, deja al margen todas aquellas etiquetas, dentro de las cuales incluye los diagnósticos de enfermedades mentales. La depresión, entonces, sería una emoción/sentimiento más que nos dice que hay necesidades insatisfechas detrás de la persona que la vive, pero, además, que esta emoción está siendo obstaculizada por pensamientos. Anexamos la explicación de ello con una cita de Rosenberg (2013): «siempre que sostenemos un diálogo autocrítico en nuestro interior, llegamos a alienarnos de lo que necesitamos y no podemos actuar para satisfacer estas necesidades. La depresión es un estado que indica que estamos alienados de nuestras necesidades. Una mujer que estaba formándose en la CNV estaba sufriendo una crisis profunda de depresión. Se le pidió que identificara las voces que oía en su interior en los momentos en que estaba más deprimida y que escribiera lo que decían en forma de diálogo, como si conversaran entre sí. Las dos primeras líneas del diálogo fueron: —Voz 1 (“mujer de carrera”): Debería hacer algo provechoso con mi vida. Estoy desperdiciando mi educación y mi talento. —Voz 2 (“madre responsable”): No eres realista. Tienes dos hijos y, si no estás en condiciones de afrontar esa responsabilidad, ¿cómo quieres afrontar cualquier otra cosa? Observe cómo estos mensajes interiores están plagados de juicios y de expresiones como “debería” o “estoy desperdiciando mi educación y mi talento” o “no estás en condiciones de afrontar”. Este tipo de diálogo, con todas sus variantes, había estado activo durante meses en la cabeza de la mujer. Se le pidió entonces que imaginara que la “mujer de carrera” se había tomado una “píldora de CNV” y que su mensaje adquiría la forma siguiente: “Cuando a, yo me siento b, porque lo que necesito es c. Por lo tanto, ahora me gustaría d”. De ese modo, convirtió su afirmación: “Debería hacer algo provechoso con mi vida. Estoy desperdiciando mi educación y mi talento”, en: “Cuando me quedo tanto tiempo en casa con mis hijos sin dedicarme a mi profesión me siento deprimida y desalentada porque necesito la satisfacción que me proporciona el ejercicio de mi profesión. Por lo tanto, ahora me gustaría encontrar un trabajo a tiempo parcial dentro de mi profesión”» (p. 170). La expresión Cuando a, yo me siento b, porque lo que necesito es c. Por lo tanto, ahora me gustaría d indica los 4 componentes de la CNV.

últimos están obstaculizados por pensamientos que hacen juicios hacia el sí mismo y la ira con juicios hacia el otro. Cuando en el proceso de atención en salud de una persona trans, que pide de una manera trágica ser atendida, usted dice que le da ira porque «esa no es la forma de hablarle a una persona», esa expresión es un juicio que hace de la conducta de otra persona. En su mente existe una lista de posibles conductas que, desde su experiencia, son adecuadas para que un paciente llegue a solicitarle ayuda; así, si existe una conducta que se salga de esa lista, eso parece que le autoriza para juzgar a ese otro que tiene enfrente. Esa lista de conductas permitidas y castigadas, si hace un rápido examen, varía de acuerdo con cada persona; de allí que escuchemos con frecuencia expresiones tan disímiles ante un mismo hecho, que son interpretaciones, como «yo no me aguantaría eso» y «no es para tanto, a mí no me pareció grave». Si en lugar de tener listas de conductas adecuadas y no adecuadas, a través de las cuales nos permitimos premiar a quienes se acomodan a nuestra lista y castigar a los que no, viéramos que cada persona con quien nos encontramos en el camino de la vida solo nos pide que enriquezcamos su vida, así como nosotros hacemos ese pedido a otros, y que el grave —trágico— problema es que no sabemos cómo hacer peticiones en un lenguaje que nos permita responder a esas necesidades de manera compasiva, aportaríamos tanto a nuestra felicidad como a la de los demás, lo que no es otra cosa que aportar a la disminución de la violencia, del conflicto y a maximizar la armonía.

¿Qué es lo que hacemos cuando recibimos un mensaje como el que Ana le da al urgenciólogo? Rosenberg (2013) explica que cuando recibimos un mensaje «negativo» puede pasar alguna de estas 4 cosas: 1) podemos tomar ese mensaje de forma personal, lo que el autor explica como relacionado con la culpa, con ideas como, por ejemplo, «¡qué mal me siento!, ¡él me está hablando así porque seguramente yo hice algo para que se sintiera así!, es culpa mía…»; otra de las opciones (2) es echarle la culpa al interlocutor, lo que estaría relacionado, dice Rosenberg (2013, 2014), con la ira, y que sería lo que sucede en el ejemplo con Ana, pues el urgenciólogo de nuestro caso piensa que la ira que siente es por la conducta «irrespetuosa» de una paciente «grosera» —es un yo me siento __________ porque tú dijiste/hiciste __________—. Una tercera alternativa (3) sería percibir nuestros propios sentimientos y su relación con nuestras necesidades, esto implicaría responder a las preguntas ¿qué es esto que estoy sintiendo?, ¿por qué me da ira el hecho de estar en esta situación?, y, ya sabiendo que la ira es uno de los sentimientos que está obstaculizado por el

pensamiento y que, por ello, no podemos llegar fácilmente a nuestras necesidades, tendríamos que reconocer cuál sería ese pensamiento que está obstaculizando el reconocimiento de mi necesidad y, luego, identificar mi necesidad. Podríamos decir que el reconocimiento de los propios sentimientos y su relación con nuestras necesidades es un mínimo deseable para todo ser humano. La última opción por nombrar (4), sobre cómo podemos recibir un mensaje «negativo», sería el poder ser capaces de percibir los sentimientos y las necesidades de ese otro con quien interactuamos; en nuestro ejemplo y si fuéramos el urgenciólogo, percibir lo que Ana siente y la necesidad que hay detrás de ese sentimiento/emoción, lo que solo será posible si hacemos esta tarea, primero, con nosotros mismos —si el bombero se está quemando, no podrá ayudar a alguien que está en una casa en llamas—.

Se dijo antes, entonces, sobre la fórmula básica yo me siento __________ porque yo necesito __________, y tú te sientes __________ porque tú necesitas __________; lo que implica que cada ser humano, cada uno de nosotros, sea responsable de aquello que siente. Un punto central que señala Rosenberg (2013) es que, cuando reconocemos que somos responsables de nuestras necesidades, podemos entender que la conducta del otro lo que dice o hace otra persona es el estímulo, no la causa de lo que sentimos. Entonces, la expresión yo me siento __________ porque tú dices/haces __________ es una forma de responsabilizar al otro de mi necesidad; por ejemplo, no es yo me siento sola porque no me acompañaste, sino yo me siento sola porque tengo una necesidad de compañía. Cuando entendemos que somos responsables del origen de nuestros sentimientos, es decir, de nuestras necesidades, no cargamos a otros con la responsabilidad de satisfacer nuestras necesidades y, además, aprendemos que tampoco tenemos que cargar con el peso de satisfacer las necesidades de otros.

Lo anterior sugiere que establecemos determinadas relaciones con nuestras necesidades y las necesidades de los otros, lo que Rosenberg (2013) explica cuando describe el proceso de liberación emocional. Si tenemos la forma de acercarnos a las necesidades de otros en la forma tú te sientes __________ porque yo dije/hice implicaría, desde la CNV, ser un esclavo emocional. Es la primera etapa en el proceso de liberación emocional —la esclavitud emocional—; lo que sucede, por ejemplo, ante la experiencia de la culpa: hay una experiencia de ser responsable de lo que otro siente —soy culpable de que te sientas de esa manera—. Cuando nos damos cuenta de que cada uno de nosotros es responsable

de lo que siente, pero ese darse cuenta crea situaciones en las que no respondemos de manera compasiva a las necesidades de los otros —responder de manera compasiva ante una necesidad es diferente a satisfacer la necesidad de otros— podríamos estar en la siguiente etapa de la liberación emocional: la antipática, lo que implica un «si te sientes así es tu problema, no el mío». El proceso de liberación emocional no termina allí, necesitamos reconocer que somos sujetos sociales, estamos en sociedad y que inevitablemente estaremos siempre en relación; por ello, es importante que aprendamos a responder a nuestras necesidades y a las de los demás de manera compasiva, lo que no significa hacer lo que yo quiera y/o hacer lo que otros quieren que haga. Para responder de manera compasiva ante nuestras necesidades y a las necesidades de otros, es necesario separar los hechos de las evaluaciones —primer componente de la CNV–, así como identificar lo que sentimos —segundo componente de la CNV aplicado al sí mismo— y por qué lo sentimos —tercer componente de la CNV aplicado al sí mismo— y, luego de ello, ayudar a ese otro a que reconozca qué siente —segundo componente de la CNV aplicada en el otro— y cuál es la necesidad que hay detrás de ello —tercer componente de la CNV aplicado en el otro—. Esta sería la tercera etapa del proceso de liberación emocional, que es la liberación emocional en sí misma.

Queremos hacer énfasis en que, para que nos sea posible responder de manera compasiva ante las necesidades de otros es preciso, primero, reconocer las propias necesidades con lo que ello implica —hacer el ejercicio de observar sin evaluar, identificar los propios sentimientos y la necesidad que hay detrás de ellos—, es decir, aplicar la CNV en el sí mismo, pues, como ya lo dijimos, no es posible dar aquello que no se tiene. Desafortunadamente, hemos sido educados, explica Rosenberg (2013), para no escuchar nuestro interior, no sabemos reconocer los sentimientos y necesidades propios, lo que nos lleva a hablar de una manera que termina haciéndonos daño y haciendo daño a los demás, dado que hablamos con juicios dirigidos hacia terceros y «… los juicios que emitimos sobre la gente, y que son los que causan nuestra rabia, son en realidad expresiones alienadas de necesidades [propias] no satisfechas»18 (Rosenberg, 2014, p. 62). Entonces, para recordar y resaltar algo que ya comentamos, el problema no es tener necesidades, pues ese es un denominador común de

18 Las cursivas son nuestras.

todo ser vivo; el problema es cómo satisfacemos estas necesidades, esto es, qué estrategias usamos para cubrirlas19.

El urgenciólogo del ejemplo nos muestra de manera clara cómo es que la expresión de sus necesidades está alienada por los juicios que hace hacia terceros, en nuestro caso, hacia la paciente trans. Entender, como lo señala Rosenberg, que al margen de las palabras que use la otra persona solo nos pide un favor, solo será posible cuando se haga un trabajo en el sí mismo. Rosenberg, en el desarrollo de su propuesta, llama a esta —la CNV— como lenguaje jirafa, pues la jirafa es el animal terrestre que tiene el corazón más grande. Explica el autor que si nos ponemos «orejas de jirafa» ya nunca —¡nunca jamás!— escucharemos un juicio, un reproche, una expresión irrespetuosa… de otra persona; solo escucharemos formas trágicas de pedir favores en un lenguaje que hemos aprendido desde niños y que él denomina lenguaje chacal. Si el profesional de la salud está en una situación como la que exponemos y escucha con orejas de jirafa el requerimiento de la paciente trans, entendiendo que es una forma trágica de pedir un favor, podrá abordar mejor la situación. Si el urgenciólogo llega a sentirse incómodo, con ira, es porque tiene una necesidad insatisfecha; pedirle a la paciente que satisfaga las necesidades del urgenciólogo cuando la paciente trans es un sujeto vulnerable por doble vía —por ser paciente y, además, por pertenecer a grupos poblacionales de especial protección (véanse los capítulos consecuentes)— no parece que sea el curso de acción adecuado y, por el contrario, generará, como vemos a diario, un aumento de la tensión en la relación entre sujetos, creando más conflicto y violencia.

Si usted estuviera en una situación semejante y se sintiera incómodo, no podría ayudar a otro pues usted tendría una necesidad que no está satisfecha, con sentimientos/emociones que seguramente —y desafortunadamente— cree que son causados por la conducta de otro —recuerde que el otro, su conducta, es el estímulo, no la causa de lo que sienta—, en lugar de relacionarlos con sus propias necesidades; todo lo cual le impedirá, en últimas, ofrecerle empatía a quien le pida ayuda. Cuando pensamos en esto aparecen dudas acerca de la fuerza de estas afirmaciones,

19 En palabras de Rosenberg (2011), «… el problema no es que no podamos satisfacer siempre nuestras necesidades, sino que no sabemos cómo funciona esto. A menudo tenemos ideas preconcebidas y pensamos: “lo quiero de esta manera, solo así puedo ser feliz”. Esto quiere decir que confundimos permanentemente nuestros deseos y estrategias con nuestras necesidades. Y eso no nos permite entrar en comunicación» (p. 131).

por ejemplo, ¿será que la CNV realmente funciona con un «paciente demandante»? El modelo de Rosenberg se ha aplicado en diversas situaciones, como en instituciones educativas, en relaciones de pareja, en contextos de guerra, con personas privadas de la libertad por homicidio, en campamentos de refugiados de guerra… Nos permitimos citar una de dichas situaciones, pues creemos que ilustra la fuerza que tiene el modelo:

La joven narró su experiencia en el segundo taller de CNV al que asistía. Pocas semanas después de que la muchacha hubiera asistido al primer taller, a eso de las once de la noche entró en el centro donde trabajaba un hombre que evidentemente estaba bajo los efectos de la droga, y le pidió una habitación. La joven le dijo que aquella noche todas las habitaciones estaban ocupadas. Ya iba a facilitarle la dirección de otro centro de rehabilitación cuando, de un empujón, él la tiró al piso.

—Inmediatamente después se sentó en mi pecho y, acercándome una navaja al cuello, me gritó: «¡No me mientas, zorra! ¡Sé que hay habitaciones!». Ella, entonces, se dispuso a aplicar lo que había aprendido en el taller y decidió prestar atención a los sentimientos y necesidades del hombre.

—¿Cómo? ¿Te acordaste de hacer eso en esas condiciones? —le pregunté, impresionado por sus palabras.

—¿Qué otra cosa podía hacer? ¡La desesperación a veces nos convierte en excelentes comunicadores! Mira, Marshall, lo que más me ayudó fue algo que nos habías dicho medio en broma en el taller. La verdad es que estoy convencida de que fue eso lo que me salvó la vida.

—¿Qué fue?

—¿Recuerdas que nos dijiste que nunca tenemos que decir «pero» cuando uno habla con una persona que está furiosa? Bueno, estaba por contestarle: «¡Pero no tengo ninguna habitación libre!», cuando me acordé de lo que nos habías dicho. Lo tenía presente porque la semana anterior, mientras discutía con mi madre, ella me dijo: «¡Cada vez que dices pero a todo lo que te digo te mataría!». Imagínate, si mi propia madre se sentía tan enojada que tenía ganas de matarme por oírme decir esa palabra, ¿qué no sería capaz de hacer aquel hombre conmigo? Si yo le hubiera dicho: «¡Pero no tengo ninguna habitación libre!», estoy segura de que me habría degollado. Entonces, en lugar de decirle eso, hice una profunda inspiración y le dije: «Me parece que

estás furioso y que quieres conseguir una habitación».

A lo que él me gritó: «Puedo ser un drogadicto, pero me merezco un poco de respeto. Estoy harto de que nadie me respete. ¡Ni mis padres me respetan! ¡Exijo respeto!». Centrándome entonces en sus sentimientos y necesidades, le dije: «¿Estás harto de que no te tengan el respeto que tú quieres?»

—¿Cuánto tiempo más duró la conversación? —le pregunté.

—Alrededor de media hora —respondió la joven.

—¡Debe haber sido espantoso!

—Después de las primeras frases dejó de serlo, porque vi con toda claridad algo que había aprendido en el taller. Cada vez que me centraba en sus sentimientos y necesidades, hasta yo dejaba de verlo como un monstruo. Tal como nos dijiste, pude darme cuenta de que hay personas que a primera vista parecen monstruos, pero en realidad son seres humanos cuyo lenguaje y comportamiento nos impiden ver su humanidad. Cuanto más centraba la atención en sus sentimientos y necesidades, más lo veía como a una persona desesperada con necesidades insatisfechas. Confié entonces en que, si conseguía mantener centrada la atención en este aspecto, no me haría daño. Tan pronto como el hombre recibió la empatía que necesitaba, se apartó de mí, guardó la navaja y lo ayudé a encontrar una habitación en otro centro (Rosenberg, 2013, pp. 122-123).

Entre mayor sea la conexión que tenemos entre nuestros sentimientos y necesidades, mayor será la probabilidad de obtener una respuesta compasiva a nuestras necesidades por parte de otras personas; y eso, ese autoconocimiento, es el que nos permitirá hacer dicha conexión con la persona que nos pide un favor, aunque sea de una manera trágica. Esto nos permite hablar del último componente de la CNV.

Cuarto componente de la Comunicación NoViolenta: cómo hacemos peticiones para enriquecer la vida

Siempre estamos pidiendo a otros que hagan cosas y otros nos piden de la misma manera a nosotros. ¿Qué pedimos y qué es lo que nos piden? Siempre alguna de estas 3 cosas: que digan lo que sienten, lo que piensan o que hagan algo; por eso, el cuarto componente de la CNV es cómo hacemos peticiones para enriquecer la

vida. Si soy yo quien aplica la CNV en mí mismo haría la petición a otro para que enriquezca mi vida; lo que no es pedir para que otros hagan lo que yo quiera o para salirme con la mía. Si la CNV se aplica en el otro, lo que tendríamos que hacer es ayudar a ese otro a elaborar la petición que nos haría para enriquecer su vida.

En nuestro ejemplo, la petición que hace la paciente trans es que sea reconocido su nombre identitario, lo que tiene gran relevancia, pues es alrededor del nombre que se organiza la identidad a lo largo de la vida (Allport, 1961) y, como el nombre está relacionado con la identidad, en la persona trans el nombre que se le dio al nacer no refleja la sensación interna de quién ella es —su identidad— en su momento presente —véase capítulo 2—; el problema es que hace esa petición de una manera trágica. Nuevamente, para realizar este proceso con otro, habría que hacerlo con uno mismo, pues si no sabemos qué queremos y no aprendemos a encontrar aquello que pediríamos a otros, no será posible que ayudemos a otros a elaborar la petición que nos harían.

Para hablar sobre las peticiones debemos resaltar el objetivo de la CNV que es tener relaciones empáticas con nosotros mismos y con los demás, es decir, tener relaciones basadas en la empatía; por el contrario, la CNV no busca cambiar conductas, tampoco que otros hagan lo que queremos. Así, este componente de la CNV es cómo hacemos peticiones a otros para enriquecer la vida. En este componente, entonces, Rosenberg (2013) nos enseña a «… expresar lo que queremos pedir para conseguir que los demás respondan a nuestras necesidades de una manera compasiva» (p. 77).

Una de las cuestiones que señala Rosenberg (2013) en este componente de la CNV es la importante diferencia que necesitamos hacer entre peticiones y exigencias. Dado que la CNV no busca cambiar conductas ni que otros hagan lo que yo quiero, no se trata aquí de hacer exigencias. Ahora bien, así como tenemos un proceso de aprendizaje inadecuado que nos ha enseñado a juzgar a otros en lugar de identificar nuestros sentimientos y ser responsables de ellos —identificar las necesidades asociadas a ellos—; nos han enseñado, no solo a hacer exigencias en lugar de peticiones, sino a hacerlas en tono negativo y abstracto o poco claro. Un ejemplo que pone Rosenberg (2013) es el de una mujer que quería compartir más tiempo entre semana con su esposo, pues la jornada laboral de él ocupaba su tiempo todas las tardes de la semana. Ella le dijo «no quisiera que trabajes tanto», una expresión imprecisa que no dejó claro aquello que ella quería; el

esposo lo que hizo fue dejar de ir al trabajo un par de tardes e inscribirse a un curso de golf…

Para hacer peticiones, dice el autor, debemos usar un lenguaje de acción positiva (Rosenberg, 2013), es decir, pedir lo que sí queremos, no lo que no queremos; en el ejemplo que proponemos para este capítulo, el urgenciólogo le pide a Ana un «no hacer» —«¡¡¡a mí no me grite!!!»—. Si al hacer nuestra petición pedimos lo que no queremos, será más difícil para nuestro interlocutor ver aquello que queremos. Hacer una petición en lenguaje de acción positiva implica decir aquello que queremos que diga/haga la otra persona. Para el ejemplo de la señora que le dice a su pareja «no quisiera que trabajes tanto», la forma de decirlo de manera positiva sería algo así como «quisiera que pasaras más tiempo en casa conmigo»; pero esta petición aún debe ajustarse, pues es vaga, ¿qué significa «pasar más tiempo en casa»?

Hacer peticiones con un lenguaje de acción positiva implica, además, pedir acciones concretas, no cosas vagas y/o abstractas. Las expresiones que piden, por ejemplo, más respeto, no reflejan realmente lo que se pide a la otra persona, pues ¿qué significa respetar a alguien? Para algunas personas, por ejemplo, puede significar que se haga todo aquello que se pide. Aquí va otro ejemplo de «petición» no clara: «El padre dijo, dirigiéndose a su hijo: “Lo único que te pido es que empieces a demostrar un poco de responsabilidad. ¿Es mucho pedir?”» (Rosenberg, 2013, p. 80). Cuando el padre tradujo esa solicitud a un lenguaje de acción positiva él, apenado, le dijo a Rosenberg (2013) «… lo que en realidad quiero es que haga sin chistar lo que le pido, es decir, que salte cuando le digo que salte y que, además, sonría mientras lo hace» (p. 80). Cuando pedimos a otros en un lenguaje de acción positiva se hace visible lo que realmente queremos, «[e]l uso de un lenguaje vago o abstracto suele enmascarar juegos interpersonales opresivos como el que trasluce la situación anterior» (Rosenberg, 2013, p. 79), «[l]as peticiones en un lenguaje de acción claro, positivo, concreto revelan lo que verdaderamente queremos» (Rosenberg, 2013, p. 80). Además, las peticiones abstractas, imprecisas, vagas, ambiguas generan resistencia y no permiten que la otra persona responda a nuestra petición, «… es mucho más difícil para los demás responder a nuestro pedido si ni siquiera nosotros lo tenemos claro» (Rosenberg, 2013, p. 81).

Existe una diferencia entre una petición y una exigencia, además de lo ya señalado, y que implica la reacción de quien hace la petición después de hacerla, en especial, cuando recibe un no

por respuesta. Si la reacción de quien hace la petición es del tipo «¡ah!, ¿¡si ves!?, ¡¡¡qué te cuesta hacer esto que te pido!!!», entonces no se trataba de una petición, sino de una exigencia. La CNV nos advierte de las exigencias camufladas (Rosenberg, 2013), es necesario que la persona que recibe la petición reconozca que la petición implica la actitud, por parte de quien la hace, de solo quiero que hagas esto si deseas hacerlo; lo contrario implicaría la experiencia en quien escucha la «petición» de un tener/deber de hacer aquello —o un merezco/tengo derecho—.

Ya se tienen los 4 componentes de la CNV: observar sin evaluar (1), identificar y expresar los sentimientos (2), identificar las necesidades (3) y cómo hacer peticiones para enriquecer la vida (4). Con los 4 componentes en mente revisemos el diálogo entre Ana y el urgenciólogo. Como no es posible dar lo que no se tiene, haremos este ejercicio como si estuviéramos en el lugar del urgenciólogo, aplicando la CNV en el sí mismo y situándonos en un momento posterior al encuentro que relatamos, como si hubiéramos vivido esa experiencia y con el fin de entender qué fue lo que pasó en ese diálogo. Lo primero que tendríamos que hacer es observar sin evaluar, ¿cómo describir esa situación? Hacerlo observando sin hacer evaluaciones/interpretaciones implicaría decir algo parecido a esto: «estaba de turno en urgencias, cuando llamé a un paciente para atenderlo, lo llamé por el nombre que vi en su historia clínica: Juan Rodríguez; reaccioné de la manera en que lo hice porque en ese momento se puso de pie una mujer y me dijo, subiendo el volumen de la voz —me pareció un grito—, que su nombre no era Juan, sino Ana».

¿Qué sentí en ese momento —segundo componente: identificar y expresar los sentimientos—? Sentí rabia porque tengo creencias acerca de las conductas que son permitidas y las que no en un contexto como ese. Como ya sé que lo que yo siento es un indicador de una necesidad que no tengo satisfecha —en caso de que sea de valencia negativa el sentimiento—, dirijo mi mirada a buscar aquello que necesito. Pero —recordando lo que aquí tratamos— también sé que la rabia es un sentimiento —como la culpa, la vergüenza y la depresión— que está obstaculizado por pensamientos, lo que no me permite ver la necesidad que tengo. Con esto, entiendo entonces que el pensamiento que obstaculiza el acceso a mi necesidad es pensar que existen conductas que son permitidas y otras que no; ese pensamiento me lleva a enjuiciar a la paciente, por eso, tras mi experiencia de rabia digo «¡qué paciente más grosera, esa no es forma de tratar a alguien que quiere ayudar!». Además, también sé que hay falsos sentimientos

como «sentirse agredido y/o maltratado», pues esas palabras no están diciendo realmente cómo me siento, sino que son un juicio que hago de la conducta de ese otro —supongo que ese otro, en quien observo una conducta, quiere agredirme/maltratarme; recordemos el ejemplo del conductor que frena en seco—.

¿Cuál es la necesidad que está relacionada con ese sentimiento —tercer componente: identificar las necesidades—? Una posible necesidad es de comprensión; como profesional de la salud que hace turnos en un servicio de urgencias y que está dedicado al cuidado de otros, es importante para mí que esa motivación de mi trabajo sea comprendida. Ahora, la pregunta que seguiría es ¿quién debería comprender eso?, y ¿qué significaría para el sí mismo y para la relación con otros esa comprensión? Veamos la primera, ¿quién debería comprender eso?, lo que lleva a la pregunta ¿lo comprendo yo?, ¿qué significa comprender que mi trabajo está dedicado al cuidado de la salud de otros? Si volvemos por un instante al ejemplo del bombero, quien realiza esta labor tiene claro que esto significa, por ejemplo, no tomarse personal el grito desesperado de alguien que pide que lo saquen de una casa en llamas. Este ejercicio de comprensión de la propia labor, entonces, viene desde el sí mismo, no viene de afuera; si el bombero espera a que una persona que está en una casa en llamas satisfaga las necesidades que él tiene para que, de esta manera, él esté dispuesto a ayudar a quien se está quemando, me parece —espero que el lector tenga la misma percepción— que no existirían historias con finales felices en el trabajo de estos socorristas. Si como urgenciólogos pensamos que la comprensión para que yo satisfaga mi necesidad viene de afuera de mí mismo, por ejemplo, de la paciente trans, no me estoy haciendo responsable de mis necesidades y, además, la estrategia que busco para satisfacerlas solo generará más conflicto y violencia.

Antes de pasar a la petición —cuarto componente—, tendríamos, entonces, que hacer una pausa. Si con este análisis que hacemos notamos que en nosotros existe algo que está creando una necesidad de comprensión y reconocimiento del trabajo que realizamos, habría que examinar por qué experimentamos esa necesidad, buscar la causa de ella, y comprender que la forma de satisfacer esa necesidad no es a partir de la conducta que puedan tener los pacientes que yo atiendo. Esto es ofrecerse a sí mismo empatía —la aplicación de la CNV en el sí mismo— (Rosenberg, 2013). Ahora bien, si ya he realizado este proceso y me imagino en una situación similar, entenderé que no es la paciente la culpable de cómo me siento, sino que soy yo quien tiene una necesidad que puedo reconocer a partir de ese sentimiento.

Entonces, quizá no le haga petición alguna a Ana, sino que entenderé que, al margen de las palabras que ella haya usado, me está pidiendo un favor, aunque sea de una manera trágica.

Cuando he realizado este proceso con el sí mismo, puedo pasar a aplicar la CNV en el otro, pero antes, una precaución: evite la tentación de aplicar los componentes de la CNV en el otro sin haberlo hecho en el sí mismo; si lo hace de esta manera sería como intentar correr sin antes aprender a caminar; no funcionará. El primer componente, los hechos, en tanto hechos, son siempre los mismos para todos; si no lo percibe de esta manera, es decir, si al intentar decir sobre un hecho, estos no resultan ser los mismos para cada agente, esa diferencia —el depende— funcionará como una especie de alarma, pues le permitirá identificar rápidamente que en la descripción de los hechos se ha colado una interpretación. Así, los hechos serían los mismos que ya describimos desde el urgenciólogo: «estaba de turno en urgencias, cuando llamé a un paciente para atenderlo, lo llamé por el nombre que vi en su historia clínica: Juan Rodríguez; yo reaccioné de la manera en que lo hice porque en ese momento se puso de pie una mujer y me dijo, subiendo el volumen de la voz —me pareció un grito—, que su nombre no era Juan, sino Ana»; desde Ana podría ser de esta manera, con cambios que no implican que los hechos sean diferentes (en cursiva los cambios): «estaba esperando ser atendida en urgencias; cuando me llamó el médico, usó mi nombre legal* —el nombre que diligenciaron en mi historia clínica—: Juan Rodríguez; en ese momento me puse de pie y le dije al médico, subiendo el volumen de la voz, que mi nombre no era Juan, sino Ana», a lo que podríamos adicionar la reacción de Ana, como hicimos con la reacción del urgenciólogo «yo reaccioné así porque ese no es el nombre con el cual me identifico».

¿Qué sentimientos podría tener la paciente —segundo componente de la CNV—? En esta sección solo hacemos suposiciones, lo que implica que, si queremos ayudar a que el otro identifique qué siente y por qué lo siente —que identifique su necesidad—, tendríamos que preguntarle, de lo contrario, nos quedaremos enmarañados en nuestras intuiciones. Quizás Ana sienta frustración, dado que tiene la necesidad de que se reconozca su identidad de género diversa, lo que se hace, entre otras cosas, a través del uso que hagan terceros de su nombre identitario y que tiene una profunda relevancia para quienes viven este proceso —véase capítulo 2—.

En este punto podemos hacer una aclaración adicional a lo que hemos dicho que es la fórmula léxica básica de la CNV y que es

tú te sientes __________ porque tú necesitas __________ cuando pensamos la CNV en el otro. A esa fórmula podemos agregarle el primer componente de la CNV —observar sin evaluar—: cuando yo dije/ hice __________, ¿tú te sentiste —segundo componente de la CNV— porque tú necesitas —tercer componente de la CNV—? Así, es viable pensar que en una próxima ocasión podríamos preguntarle a la paciente algo así: «¿se siente frustrada porque, al llamarla por un nombre que no es el identitario, no he reconocido su identidad de género femenina? Al decirle esto a Ana, de esta manera —en forma de pregunta—, ella puede corregir nuestra suposición, podría, por ejemplo, decir algo como «¿usted sabe lo difícil que es vivir como vivo yo?, ¿tiene la menor idea de lo que significa defender todo el tiempo que soy mujer?». Así, una posible respuesta que podríamos dar, si estuviéramos en esa situación, sería algo como esto: «parece que está desesperada y que se pregunta si soy capaz de entender qué significa vivir en las condiciones en que vive usted, ¿es eso lo que me está diciendo?»20. Esta interacción entre sujetos que propone la CNV busca, como es visible, aminorar el conflicto; su énfasis no está en corregir al otro, en tener la razón, en juzgar la conducta de otro; sino en establecer relaciones basadas en la sinceridad y en la empatía; busca, con lo señalado en el párrafo anterior, reconocer la experiencia emocional de la persona que está frente a nosotros y ayudarle a identificar la necesidad que está enlazada a ese sentimiento/emoción, por ejemplo, una necesidad de comprensión de lo difícil que resulta el hecho de estar defendiendo de manera constante algo que para muchos está dado: la identidad de género.

Ahora bien, pasemos al cuarto componente de la CNV; cómo hacemos peticiones para enriquecer la vida. En el caso del urgenciólogo no llegamos a ese componente pues notamos, con el ejercicio realizado a través de los 3 componentes previos que, en síntesis, no habría nada que pedirle a la paciente en la situación que exponemos. Ahora, ¿qué nos pediría la paciente a nosotros? Cuando aplicamos la CNV en el otro, decíamos, le ayudamos a ese otro a elaborar la petición que nos haría para enriquecer su

20 Esta respuesta es una que da Rosenberg en una situación cercana a la aquí expuesta, anexamos algunas partes del diálogo a continuación: «Él: ¿Usted sabe cómo es vivir como yo vivo desde hace veintisiete años con mi familia, con mis hijos? ¿Tiene la menor idea de lo que es vivir como yo vivo? Yo [Rosenberg]: Parece que está muy desesperado y que se pregunta si yo u otra persona cualquiera es capaz de entender qué significa vivir en las condiciones en que vive usted. ¿Es eso lo que me está diciendo?» (Rosenberg, 2013, p. 28).

vida; la petición, entonces, podría ser la siguiente: «¿usted quisiera que, al llegar a un centro de atención en salud, cuando la llamen para ser atendida, la llamen con el nombre con el cual se identifica?». Este punto tiene que ver con el proceso de identificación del paciente en la historia clínica que presenta desafíos en lo referente al proceso de atención y que se trata de manera extensa en el capítulo 6 de este libro.

El abordaje de un caso desde la CNV puede ser tan profundo y complejo como lo es cada cuestión de lo humano; pretender agotar esto en un texto corto es una tarea irrealizable. Por ello, dejamos su análisis hasta este punto, intentando resumir el proceso de la CNV en estas dos grandes ideas:

• Si yo me siento incómodo, molesto… por algo que dice/ hace un tercero, yo tengo una necesidad insatisfecha; el otro, su conducta, es el estímulo, no la causa de aquello que siento —CNV en el sí mismo—.

• Si alguien me dice/hace algo «negativo», al margen de las palabras/acciones que use la persona, se trata de una forma trágica de pedir un favor —en ocasiones diremos: una forma muy trágica—; «detrás de todas las palabras que hemos permitido que nos intimiden no hay más que seres humanos con necesidades insatisfechas que nos piden que contribuyamos a su bienestar» (Rosenberg, 2013, p. 106) CNV en el otro—.

Un apunte final sobre su aplicación; entender este modelo y aprenderse los 4 componentes es una tarea sencilla, la gran dificultad aparece cuando se empieza a aplicar en la propia vida. El condicionamiento que tenemos lleva años —todos cuantos usted tenga de vida—; estamos muy bien preparados para juzgarnos y para juzgar a otros —«aquel es perezoso, aquella es impuntual, aquel trabaja bien/mal, esa persona es muy querida, ese paciente es demandante, esa familia es difícil, así soy yo: siempre con el mismo error…»—, somos hábiles usando etiquetas; pero no tenemos un lenguaje que nos permita identificar y expresar nuestros sentimientos y nos es muy difícil reconocer y ser responsables de nuestras necesidades —estamos en la forma de relación con otro «yo me siento __________ porque tú dices/haces » y «tú te sientes __________ porque yo dije/hice »—. Todo esto genera formas de comunicarnos con nosotros mismos y con los demás que aumenta la violencia; no comenzar el cambio significa darnos permiso para seguir sembrando la semilla de la violencia.

c apítulo 2

Detransición* 21 post mortem no consensuada*: ¿hay derechos después de morir?

Juan daniel molina rodríguez nathalia rodríguez suárez

Solo yo me nombro: encanto que transita la piel maraña de ensueño resguardado milagro que respira. (lópez, 2021, p. 30)

Se llamaba Daniela y su gente más cercana se dirigía a ella como Kendall, pero no hay ni rastro de esos nombres en la inscripción de su lápida. Tampoco hay rastro de ella en la fotografía que su familia ha elegido para recordarla tras su muerte. (reguero-ríos, 2023)

La muerte es el acontecimiento universal, lo único de lo que estamos verdaderamente seguros (Thomas & Lara, 1983). Como lo afirma Martin Heidegger, citado por Thomas Louis Vincent (1983), «… el ser humano es un ser-para-la-muerte… el niño que nace lleva en sí una promesa de muerte, es ya un-muerto-enpotencia» (p. 7); pero para la persona que fallece, ¿termina toda existencia con ese acontecimiento? Con una rápida mirada es notable que tras la muerte no se extingue todo aquello relacionado con la persona que fallece; por ejemplo «… si el fallecido era escritor o compositor, el autor sigue siendo autor» (Cárdenas Krenz, 2020, p. 187), su obra permanece; mas la pregunta que quiere explorarse aquí está relacionada con la identidad, en particular, la identidad de género* en un sujeto trans*: ¿qué pasa con la identidad de género de una persona trans después de la muerte?, ¿existe alguna forma de continuidad de esa identidad?, ¿nos haríamos esa pregunta para una persona cisgénero*?

21 A lo largo de nuestro texto identificamos con un asterisco (*) todas las palabras que hemos incluido en el glosario, con el fin de ofrecer al lector una comprensión más clara y facilitar su navegación por este tema novedoso. Este llamado se hace solo ante el primer uso de la palabra en el capítulo. Agregamos esta nota informativa al inicio de cada capítulo como cortesía.

Hablar sobre la muerte en personas trans obliga, primero, a reconocer que ellas tienen una expectativa de vida menor a las personas cisgénero. La Comisión Interamericana de Derechos Humanos (2015) calculó la expectativa de vida de las personas trans en Latinoamérica alrededor de 35 años, ¡casi 40 años menos que la población general!22 . Esto es producto, entre otras cuestiones, de los diferentes tipos de violencia que enfrenta esta población; por ejemplo, el Proyecto de monitorización de asesinatos a personas trans (TvT, 2023) registró 321 homicidios de esta población en el mundo desde octubre de 2022 hasta septiembre de 2023; de estos asesinatos, el 74 % ocurrieron en Latinoamérica. En Colombia para el año 2022 se registraron 37 homicidios de personas trans (Colombia Diversa, 2023). Estas cifras se comportan con la lógica del iceberg, esto es, que aquello visible —lo que se conoce del fenómeno— es la punta de un problema mucho mayor, y con cuestiones más profundas no reconocidas a primera vista. Parte de la complejidad del problema que trata el acontecimiento de la muerte en personas trans es el reconocimiento social que se hace de esta, pues la muerte puede definirse en cierta medida como un hecho social, como una realidad sociocultural (Thomas & Lara, 1983). La muerte de un sujeto sería verdadera solo hasta que socialmente sea reconocida. La muerte, entonces, no trata en lo humano un hecho puramente biológico, sino que implica su reconocimiento social, lo que torna al reconocimiento social de la muerte como una condición necesaria para su legitimidad.

Los rituales que acompañan la muerte de una persona, como los funerales, son una forma de reconocimiento social de dicha pérdida, cuya finalidad está descrita en función de los vivos (O’Rourke, Spitzberg, & Hannawa, 2011). Bronislaw Malinowski (2014) plantea que los funerales son vistos como una forma de reconciliar los deseos de continuar la relación con el difunto a pesar de la separación física, lo que permite hablar de estos rituales como estrategias que ayudan a elaborar el duelo; por ello, las investigaciones sobre este tema generalmente hacen énfasis en los efectos positivos de estos rituales para quienes sobreviven al difunto (O’Rourke et al., 2011). Los memoriales virtuales son una forma actual de recordación y duelo. Se ha encontrado que las publicaciones en redes sociales virtuales permiten la continuación del vínculo y promueven la continuidad relacional con el fallecido (DeGroot, 2014). Igualmente, este tipo de memoriales permiten la construcción de una narrativa sobre el difunto por parte de los seres queridos y amigos (Maddrell, 2012).

22 El DANE (2024) calcula el promedio de la expectativa de vida para la población general en 74 años.

Lo dicho hasta ahora solo menciona al sujeto o grupo de personas que sobreviven a quien fallece; ¿puede decirse algo de quien fallece?, ¿los rituales que acompañan la muerte tienen alguna finalidad para el fallecido?, por ejemplo, ¿el difunto tendría derechos que deban ser respetados o las decisiones que afecten su cuerpo estarían desligados por completo de él? Hablar de los derechos de alguien que ya falleció parece contraintuitivo, lo que no significa que así sea. Para ilustrar el punto nos permitimos hacer una citación, algo extensa, pero que vemos necesaria para este tema. La cita es del texto ¿Tienen derechos los difuntos?, de Ronald Cárdenas Krenz (2020):

Supongamos ahora que, estando de paso por el Perú, la cantante Jennifer López falleciera de manera súbita. Antes de ser devuelto su cadáver a su país, su cuerpo es enviado a una funeraria para su preparación respectiva; aprovechándose de la ocasión, un empleado pervertido empieza a tomar fotos del cuerpo desnudo de la bella intérprete, poniéndola en diversas poses de carácter sensual, generando, así, un material gráfico que el pecaminoso trabajador usa para publicar un calendario y venderlo. Obviamente estaríamos aquí ante una barbaridad, una violación de derechos, un acto vil y despreciable, sin duda; mas ¿qué derecho(s) se estaría(n) vulnerando? ¿Al honor? ¿A la imagen? ¿A la intimidad? ¿A la dignidad? El asunto no queda allí, pues junto con tales interrogantes hay que preguntarnos también de quién sería el derecho que se estaría afectando: ¿de Jennifer López o de sus herederos? Parecería que de ella, pues es a ella a quien la han fotografiado sin su permiso, exhibiendo su intimidad. ¡El problema es que ya está muerta! ¿Podría decirse entonces que estaríamos violando algún derecho de su familia? Asumamos que así sea; la pregunta que vendría a continuación sería: ¿y si la familia aceptara una oferta del empleado de la funeraria para ir a medias con las ganancias por el calendario y venderlo en todo el mundo, ya no habría problema alguno? Por supuesto que seguiría habiéndolo, lo cual demuestra que lo que está de por medio, en esencia, son los derechos de la cantante, aun cuando estuviera muerta (pp. 184-185)23.

Con este experimento mental que hace Cárdenas Krenz (2020) podríamos decir que, quizá, lo contraintuitivo que trata pensar los derechos en el fallecido está relacionado con la asociación que se hace de los derechos con un sujeto vivo; pero existe algo

23 Las cursivas son nuestras.

Capítulo 2 · Detransición post mortem no consensuada: ¿hay derechos después de morir?

que permanece después de fallecer, lo que comenta el autor, con apoyo de otros (Bergoglio, de Fourcade, & de Resk, 1990; Fernández Sessarego, 2009; Orgaz, 1946), desde la categoría de la «[identidad] pretérita24 »* (Lacalle Noriega, 2013, p. 239). Antes de hablar sobre la identidad pretérita vale decir de qué trata la identidad, pues es de especial interés en este tema entendiendo que el foco de estudio que involucra a una persona trans aborda una situación de incongruencia que vive esta persona entre su identidad de género y su identidad sexual.

La identidad puede entenderse como la historia de la propia vida, está basada en hechos de la autobiografía (McAdams, 2003). El sujeto construye una historia con sentido de su propia vida dándole unidad y propósito (McAdams, 2003). Como tejido de memorias de la propia biografía, la construcción de la identidad tiene una clara relación con el medio social en el cual se desenvuelve el sujeto, por ello, si bien la construcción de la identidad es producto de la elección propia, esto no significa que sea algo de libre elección (McAdams, 2003). Notar, además, este rol de lo social en la construcción de la propia identidad señala a esta como dinámica y situada (McAdams, 2003), es decir, y en cuanto a lo primero, cambiante, no estática; y, en cuanto a lo segundo, relacionada de manera directa con el contexto.

Cabe anotar una cuestión adicional y es la relación que existe entre la identidad y el nombre propio. La relación entre el nombre y la identidad se ha descrito desde hace varios años (Adelson, 1957; Dion, 1982, 1983; Sherif & Cantril, 1947), al punto de argumentar que es alrededor del nombre que se organiza la identidad a lo largo de la vida (Allport, 1961). El nombre es de tal importancia que privar a alguien de su nombre es una estrategia de guerra, de deshumanización, como es visible en la historia que narra lo sucedido en los campos de concentración de la Segunda Guerra Mundial. Allí, las personas ingresadas como prisioneros, además de ser despojadas de sus pertenencias materiales, también se les despojaba de otras inmateriales como su nombre propio; a los nuevos prisioneros se les tatuaba en la piel un número que era su nueva identificación. El nombre, entonces, tiene un rol central en la construcción de la identidad del ser humano. Todos al nacer recibimos un nombre que se entiende en Colombia como el nombre legal*. Alrededor de ese nombre es que construimos nuestra identidad.

24 El autor y a quienes él cita hablan de personalidad pretérita, aquí se hablará, no de personalidad, sino de identidad dado que se reconoce la diferencia entre identidad como quien se es, como aquella sensación interna, y personalidad a cómo se comporta el sujeto (McAdams, 2003); y el interés aquí trata la identidad de género diversa.

Los nombres propios son sustantivos que tienen un género (RAE, 2022) y que designan a una persona en particular. En la medida en que tienen género se eligen los nombres de los sujetos al nacer como congruentes con su sexo* de nacimiento, así, si se nace con sexo femenino se le dará a ese sujeto un nombre femenino, y de la misma manera para quien nace con sexo masculino25. Como el nombre está relacionado con la identidad, en la persona trans el nombre que se le dio al nacer no refleja aquello que trata la sensación interna de quién es —su identidad—, por ello, las personas trans, además, tienen un segundo nombre, segundo no por ser menos importante, sino por aparecer después de aquel asignado al nacer. A este nombre que elige el sujeto se le conoce como el nombre identitario* y «… responde al proceso de construcción de la identidad del sujeto, que lo lleva a adoptar un nombre que lo identifique y respecto del cual puede elegir libremente mantenerlo o no» (Romero-Acevedo et al., 2023, p. 13). El nombre identitario tiene la fuerza que tiene el nombre legal, por ello, bajo ninguna circunstancia el nombre identitario se debe interpretar como un alias (Colombia Diversa, 2023). Las personas trans cuentan con procesos legales y administrativos para que puedan cambiar su nombre legal al elegido —el identitario— en los diferentes documentos de identificación26 .

25 La discusión de este capítulo está centrada en personas trans, no se aborda el tema de género fluido y queer, lo que excede los propósitos de este trabajo, pero de necesario abordaje en nuestra sociedad.

26 Algo llamativo para nuestro país es que las regulaciones sobre el cambio de datos en los documentos de identidad permiten cambiar el nombre y el sexo —véase capítulo 6—. Esto llama la atención, pues pareciera que se entiende de diferentes formas la categoría «sexo» cuando se habla desde lo legal y desde lo biológico. El sexo desde lo biológico, se entiende como una condición anatómica del cuerpo que implica para todo ser vivo sexuado ser clasificado como femenino, masculino o intersexual; el sexo desde lo legal pareciera dar cuenta del proceso de construcción que hace el sujeto de su identidad y que hace viable su cambio en el caso de las personas transexuales*. Este contenido semántico diferente de la palabra sexo genera dificultades en los procesos de atención en salud, pues, por ejemplo, si bien la persona transexual puede cambiar sus características sexuales secundarias, su constitución biológica seguirá siendo aquella con la que ha nacido, es decir, seguirá siendo genéticamente del sexo con el cual nació y tendrá órganos internos relacionados con ello; lo que lleva a que una persona que nació con cuerpo femenino necesite ser registrada con sexo femenino en su historia clínica para que queden habilitadas las opciones de diagnósticos relacionados con la constitución biológica de un cuerpo femenino como, por ejemplo, el cáncer de útero. Esto presenta desafíos tanto al sistema de salud como a los procesos legales pues se esperaría que entre estos exista coherencia. Una posible alternativa sería contar con sistemas de registro que tengan casillas para el sexo como condición biológica, el sexo como condición creada por la tecnociencia y la identidad de género; la cuestión, entonces, sería encontrar el equilibrio entre un sistema de recolección de información eficiente, realizable, que dé cuenta de la información necesaria para lograr la mejor atención de un paciente y que, además, no genere sobrecargas a quien realiza la recolección de la información.

Capítulo 2 · Detransición post mortem no consensuada: ¿hay derechos después de morir?

Ya con la aclaración hecha sobre la identidad y su relación con el nombre, podemos volver a la identidad pretérita. La identidad pretérita —que significa identidad que ya pasó—, quiere señalar una extensión de algunas cuestiones, en este caso hablaremos de derechos, de la persona que fallece, por ejemplo, una extensión del derecho al buen nombre27. Los nombres son importantes para todos, pero particularmente para la población trans, donde el nombrarse a sí mismo es un acto que refleja y forma parte de la autoconstrucción que hace el sujeto de su identidad, lo que se ha señalado como un proceso que requiere de coraje y decisión por lo que significa realizar ese proceso en la sociedad actual (Whitestone, 2022). Es, con lo comentado sobre la identidad, una forma que tienen las personas trans de reflejar socialmente la construcción de su identidad.

¿Qué pasa con el nombre de una persona al fallecer? El recuerdo del nombre apropiado es indispensable en los espacios conmemorativos para el honor del muerto (Brennan-Moran, 2020). Tanto así, que el nombre es la base de múltiples memoriales internacionales: el Muro de los Desaparecidos de la Primera Guerra Mundial, el Osario de Douaumont (Ossuaire de Douaumont, 2024); el Memorial franco-británico de Thiepval (Commonwealth War Graves Commission, 2024); el Monumento al genocidio Kigali, en Rwanda (Kigali Genocide Memorial, 2023) y el Yad Vashem en Israel (Yad Vashem-Centro Mundial de Conmemoración de la Shoá, 2024); entre otros. En estos espacios el nombre emerge como el marcador de la muerte o de la pérdida, la señala y la reconoce (Brennan-Moran, 2020); pero, además, el nombre se torna en una forma de recordar quién fue ese otro que falleció, esto es, rememorar y, en el caso de las personas trans, reconocer su identidad.

El nombrar hace posible la continuidad de la identidad que realizan los allegados al difunto cuando a través de sus narraciones reconstruyen la identidad del fallecido, es decir, construyen una identidad post mortem*. La identidad post mortem, entonces, resulta ser la última forma de interpretación de la singularidad e individualidad de un ser humano (Whitestone, 2022), y los ritos fúnebres se tornan en una forma de consolidar el recuerdo del

27 En la Constitución Política de Colombia (Corte Constitucional de Colombia, 2022), en el artículo 15 del título II —sobre los derechos fundamentales—, se habla sobre el derecho al buen nombre, que se entiende como «… la reputación, o el concepto que de una persona tienen los demás y que se configura como derecho frente al detrimento que pueda sufrir como producto de expresiones ofensivas o injuriosas o informaciones falsas o tendenciosas» (Consejo de Estado, 2002).

fallecido (Hoy, 2020). Esta identidad sería diferente a la identidad pretérita, pues la primera —la identidad post mortem— pareciera implicar un proceso de reconstrucción que hacen los allegados del difunto de él y la segunda —la identidad pretérita—, aquella que es realmente la que debiera permanecer28 .

Las ceremonias y los discursos que se presentan en los ritos fúnebres pueden verse, con lo señalado, como una articulación entre la identidad de la persona antes de fallecer y la identidad que es reconstruida por sus allegados. Los allegados del difunto, por lo tanto, construyen una identidad post mortem de aquel, una identidad que no puede ser defendida ni protegida por el fallecido, la cual establece la forma en cómo la persona será recordada (Whitestone, 2022; Whitestone & Linz, 2023).

Los ritos fúnebres que honran la identidad post mortem del fallecido, cuando esta es coherente con la identidad expresada por el fallecido en vida y, puede decirse, refleja su identidad pretérita, parecen tornarse un privilegio. El beneficio de este privilegio parece reservarse para aquellas personas que han vivido dentro de los límites de lo que se considera una vida digna de ser recordada (Butler, 2004). Solo así, la muerte que se reconoce socialmente adquiere un estatus de verdad (Thomas & Lara, 1983); por lo tanto, aquellas muertes no reconocidas porque, por ejemplo, son de vidas percibidas como inválidas (Butler, 2004), serían inexistentes, vidas no dignas de ser recordadas (Butler, 2004). Dentro de estas muertes no reconocidas por haber sido vidas no validadas socialmente estarían aquellas que no siguen lo señalado por el discurso heteronormativo* (Radomska et al., 2019).

Los individuos que no cumplen los criterios de la idea heteronormativa del ser humano —el sujeto que es persona heterosexual, cisgénero y sin discapacidades— tienden, entonces, a ser ignorados y marginados incluso después de la muerte (Radomska et al., 2019). Los muertos no tienen la agencia para decidir quién organiza y cómo se conduce su funeral (Woodthorpe & Rumble, 2016); los funerales son realizados por terceros, lo que crea situaciones en las cuales dichos rituales cursen según los supuestos culturales y/o normativos del momento, en este caso, desde

28 Nos parece interesante abordar la discusión sobre la relación y diferencia entre esos dos tipos de identidad con preguntas como, por ejemplo, si será posible que la identidad post mortem refleje realmente la identidad pretérita, entendiendo que siempre será a partir de terceros que se construye la identidad pretérita; esta cuestión no es de interés central para este capítulo, pero se deja señalada.

Capítulo 2 · Detransición post mortem no consensuada: ¿hay derechos después de morir?

el discurso heteronormativo que, por tanto, genera la supresión y/o erradicación de la diferencia (Whitestone, 2022).

¿Qué desearía una persona trans al fallecer? Si el nombre en la persona trans, como ya se señaló, es de gran importancia en la medida en que hace parte del proceso de construcción de su identidad, y se ha señalado, también, que existen derechos de la persona que se extienden después de su fallecimiento, como lo sería el derecho al buen nombre, lo que se sigue de esto es que al fallecer esta persona desee ser recordada según la construcción que haga visible la elección de identidad de género que hizo en vida y que incluye el uso de su nombre identitario. En algunas ocasiones las preferencias ante estos rituales son expresadas por la persona antes de fallecer, pero esta situación parece ser la excepción y, además, la expresión de estos deseos no lleva per se a que estos sean honrados.

Cuando fallece una persona, quienes la sobreviven, en este caso la familia y sus seres queridos, se encuentran en una posición que se describe como de poder con respecto al cuerpo sin vida, pues son los vivos quienes toman las decisiones sobre los ritos fúnebres y memoriales, lo que, desafortunadamente, puede cursar con estigmas* y/o creencias personales (Whitestone, Giles, & Linz, 2020) que, a la larga, no honran al fallecido; por ejemplo, la familia podría decidir no reconocer a su ser querido como persona trans, lo que llevaría a no reconocer su nombre identitario y a elegir para los rituales el nombre dado al nacer.

El acto de no reconocer el nombre identitario del difunto trans por parte de los allegados y en contra de los deseos del fallecido termina siendo una detransición post mortem no consensuada* DPNC—. La DPNC sería, por tanto, una práctica que puede catalogarse como violenta y discriminatoria sobre los cuerpos sin vida de personas trans; argumento extensible, también, a personas no binarias*. Esta práctica violenta involucraría el uso, sea en documentos, memoriales, obituarios o epitafios, del género y el nombre del difunto asignado al nacer; en lugar del nombre identitario que, como se ha señalado, está en íntima relación con su identidad vivida. El no uso del nombre identitario se ha descrito, por tanto, como un acto de violencia hacia las personas trans (Finger, 2010; Grant, Mottet, Tanis, & Min, 2011). La DPNC incluiría, además de la omisión del nombre identitario en los ritos fúnebres, el uso de fotografías del fallecido previas a su proceso de afirmación*; la invitación de personas que no hagan parte de la comunidad y/o familia escogida por el fallecido que, por lo general, involucran a personas pertenecientes al grupo LGBTIQ+*;

un vestuario del difunto incongruente con la identidad de género expresada en vida y su arreglo en general, por ejemplo, el uso o no de maquillaje.

Múltiples reportes periodísticos relatan casos de personas trans cuya identidad fue borrada al fallecer mediante un proceso de DPNC. Las personas a cargo del cadáver de su ser querido lo detransicionan decidiendo usar un nombre distinto al escogido por la persona trans en vida (Whitestone et al., 2020). Ya existe literatura sobre estas prácticas de reasignación de género* de las personas trans o no binarias después de fallecer (Snorton & Haritaworn, 2022; Souza, Miskolci, Signorelli, Balieiro, & Pereira, 2021; Stewart & Delgado, 2023; Weaver, 2018; Whitestone, 2022; Whitestone et al., 2020). En estas referencias, por ejemplo, se señala que ante fallecimientos de personas trans, la policía o los médicos forenses en un alto porcentaje —del 74 % al 78 % de los casos— usaron nombres, pronombres o géneros diferentes a los que la persona usó en vida (Stewart & Delgado, 2023), y en algunos casos usaron expresiones como hombre en un vestido u hombre vestido de mujer (Stewart & Delgado, 2023). En estos contextos dichas situaciones pueden presentarse por el desconocimiento de la historia de vida del fallecido por parte, aquí, de los profesionales forenses y policías, pues al encontrar un cuerpo de sexo masculino con expresión de género femenina puede no necesariamente tratarse de una mujer transgénero*, sino, por ejemplo, de un travesti*.

La DPNC realizada por los seres queridos, diferente al caso del profesional forense y la fuerza pública, se ha explicado como un acto que tiene la intención de buscar el restablecimiento del vínculo entre el fallecido y sus allegados, fracturado por la afirmación de género (Hall, 2014). Así, los familiares de la persona trans la incluyen, al fallecer, nuevamente en sus normas sociales particulares para sentirse capaces de realizar los ritos fúnebres tradicionales de forma pública e integrados a su grupo social (Doka, 1999). El intento de reestablecer dicho vínculo, sin embargo, constituye una falsa conexión que «… no representa a la persona que fue, sino a la persona que la familia deseaba que hubiese sido»29 (Whitestone, 2022, p. 38). La DPNC que realizan los cercanos es descrita, por tanto, como una negación directa de la lucha en vida de la persona fallecida, anulando la inconformidad que ella expresó con el género* que se le impuso al nacer y con el

29 La traducción es nuestra: «that represents not the person who was, but the person who the family wished them to be» (Whitestone, 2022, p. 38).

Capítulo 2 · Detransición post mortem no consensuada: ¿hay derechos después de morir?

rol que le fue asignado por la sociedad (Whitestone et al., 2020; Whitestone & Linz, 2023).

La muerte en la persona trans, con lo señalado, se torna una condición de vulnerabilidad en la cual la persona puede experimentar la realización de prácticas heteronormativas que afectan la preservación de su nombre al fallecer y, con ello, la continuidad de su identidad. La pregunta que queremos exponer aquí es ¿cómo podríamos proteger las identidades pretéritas de las personas trans?, ¿cómo podríamos garantizar la continuidad de una identidad que ya no tiene voz para defenderse?

Grupos de activistas han buscado proteger la identidad pretérita de las personas trans y de género no binario* y describen 4 pasos fundamentales para garantizarlo (Chavez, 2020); primero, definir las voluntades anticipadas —véase Epílogo—; segundo, designar un representante de atención médica; tercero, designar un agente funerario y cuarto, compartir esta información con su comunidad. En este sentido, las conversaciones sobre el final de la vida son de gran relevancia dentro de los grupos marginados al proteger la continuidad de su identidad luego de fallecer (Whitestone & Linz, 2023).

En otros trabajos hemos hecho énfasis en las voluntades anticipadas en contextos de fin de vida30 (Prieto et al., 2022; Rodríguez Suárez, 2023), lo que no significa que se afirme que las voluntades anticipadas sean efectivas únicamente mientras la persona está viva. Por lo tanto, queremos resaltar que las voluntades anticipadas tienen aplicabilidad en contextos post mortem, en especial entendiendo que para la comunidad trans y de género no binario esto representa el respeto por algunos derechos que continúan después de la muerte, como lo es el respeto al buen nombre y la identidad pretérita. Resaltamos, sin embargo, que esta alternativa representa una especie de seguro para la persona trans, pero no se traduce en la eliminación del que se ha descrito como un transprejuicio* que termina negando la diversidad de género*, como en el caso de la DPNC. No es suficiente el uso de documentos de voluntades anticipadas para proteger las identidades post mortem diversas, dado que la garantía del cumplimiento de estas recae en la familia, que muchas veces puede discriminar y violentar el cuerpo. El apoyo en la misma comunidad y la difusión de la necesidad de expresar cómo se desea ser nombrado, identificado y recordado al fallecer, tiene una relevancia fundamental

30 También hemos descrito otros escenarios de aplicación de las voluntades anticipadas, como en la enfermedad mental (Rodríguez Suárez, 2023).

para los grupos vulnerables. Lo anterior nos permite cerrar este escrito con una invitación al lector a educarse y educar a allegados con el fin de reconocer la identidad pretérita y el significado que esto representa en torno a la dignidad humana.

Capítulo 2 · Detransición post mortem no consensuada: ¿hay derechos después de morir?

c apítulo 3

Atención en salud mental: cuando la diversidad sexual* 31 y la identidad religiosa* divergen

daniel vásquez Botero maría camila manrique castrillón Julieta moreno molina

Introducción

La intersección entre la identidad sexual de los individuos y sus creencias religiosas puede generar conflictos intrapersonales e interpersonales. Dichos conflictos pueden, entre otros desenlaces, resultar en psicopatología y disfuncionalidad social que acarree la búsqueda de atención médica. Durante el proceso de atención, el profesional de la salud puede encontrarse con tensiones morales relacionadas con el acompañamiento y la intervención, ya que algunas recomendaciones derivadas de la promoción de la salud, como es el caso de la salud sexual y reproductiva, pueden verse limitadas o confrontadas con otras estrategias como la promoción de acudir a sus entornos de desarrollo religioso o espiritual.

Un abordaje clínico insuficiente podría exponer al paciente a la percepción de discriminación* por el personal de salud, aumentar la endodiscriminación* y, en general, incrementar los estresores que terminarían en peores desenlaces para su salud mental. Así, estas situaciones dan origen a preguntas que afectan el proceso terapéutico como ¿es correcto señalarle a la persona homosexual con enfermedad mental que su identidad religiosa es desencadenante de su enfermedad?, ¿está en el mejor interés del paciente recomendarle que se aparte de su identidad religiosa para evitar efectos nocivos en su salud?

31 A lo largo de nuestro texto identificamos con un asterisco (*) todas las palabras que hemos incluido en el glosario, con el fin de ofrecer al lector una comprensión más clara y facilitar su navegación por este tema novedoso. Este llamado se hace solo ante el primer uso de la palabra en el capítulo. Agregamos esta nota informativa al inicio de cada capítulo como cortesía.

El binomio bioética y género* da medios para hablar de minorías, pasando de un discurso mayoritario, de mujeres-hombres cisgénero* heteronormados*, a hablar de diversidad sexual, de heterosexuales*, bisexuales*, transexuales*, intersexuales* y una variada gama de identidades anteriormente invisibilizadas. Esto permite distanciarse de la noción de que la población LGBTIQ+* en salud se construye solo desde la sexualidad, situación que reitera los esquemas de poder sobre el cuerpo y la diversidad desde el determinismo biológico* (Gutiérrez & Mocellin, 2018).

En consecuencia, para lograr una mejor atención en salud es necesario el reconocimiento del proceso de construcción de las distintas identidades en el ser humano y de los aspectos que las puedan llevar a entrar en tensión. Esto con miras a orientar un proceso terapéutico respetuoso de la diversidad de género, de las orientaciones sexuales y del contexto individual del paciente; evitando discursos cargados de valoraciones morales que pueden alterar la atención individual.

Así, esta revisión busca presentar al lector conceptos básicos para la comprensión de cómo el ser humano construye las diferentes identidades y cómo esto puede resultar en tensiones éticas sobre el principio de no hacer daño y el criterio de mejor interés en el proceso de atención individual en salud mental. También busca aportar a los interrogantes que surgen cuando se da la intersección entre identidad sexual e identidad religiosa y dar algunas consideraciones útiles que puedan ayudar a su resolución, orientadas a disminuir la endodiscriminación y la exclusión que puedan resultar en mayores estresores. Para ello, este capítulo tiene las siguientes secciones:

• ¿Cómo se entienden y construyen las identidades?

• ¿Cómo se diferencian la religiosidad y la espiritualidad?

• ¿Cómo las identidades sexual y religiosa entran en tensión?

• ¿Cómo se originan las tensiones en el ámbito individual?

• Efectos en la enfermedad mental

• Aproximación desde la bioética e identificación de un curso de acción posible

• Propuesta de un curso de acción posible: abordaje de la espiritualidad en el proceso terapéutico

• Conclusiones

Capítulo 3 · Atención en salud mental: cuando la diversidad sexual y la identidad religiosa divergen

¿Cómo se entienden y construyen las identidades?

La construcción de la identidad está mediada por la cultura y la sociedad que permean al individuo a través del tiempo. Así, con el paso de los años se desarrolla el self-existencial, la conciencia de ser un individuo distinto a los demás. A la par de este, se adquiere también, entre otros, el self-sexual, que se refiere a la autocategorización como hombre o mujer; y el self de género, que se refiere a esa identificación intraindividual que surge de la interacción con el aprendizaje de roles, estereotipos y conductas, sin implicar necesariamente la expresión de roles y actitudes de género (García-Leiva, 2005).

Aunque el contexto del grupo social al que pertenece un individuo es el que determina qué es lo «adecuado» para cada género, se debe reconocer el valor de la identificación intraindividual para entender cómo los individuos viven su mundo. Así, la teoría cognitiva llama esquemas a esa estructura que orienta y organiza las percepciones de las personas desde su procesamiento de información y que son la base para desarrollar cogniciones, evaluaciones y comportamientos en el individuo, más allá de los acuerdos de su grupo social (García-Leiva, 2005). Según esto, las personas pueden asignar un valor positivo o negativo a la identidad, siendo estos valores mediados por la relevancia que tiene el compararse con otros y la competencia social (Berzonsky & Cieciuch, 2016).

La construcción de identidad se considera un proceso continuo, permanente y personal que involucra el reconocimiento de la singularidad, la unicidad y la exclusividad; pero también es una construcción social que recoge los atributos de un grupo de referencia (Marcia, 1966; Rocha-Sánchez, 2009). La construcción de la identidad sexual se da con respecto al sexo* biológico, la identidad de género* y la orientación sexual*; por lo que requiere del autoconocimiento y del autorreconocimiento. En consecuencia, parte de la identidad individual resulta de la conjugación del sexo biológico como carácter determinado por las cualidades genotípicas del cuerpo en relación a su capacidad reproductiva y sus características endocrinas; la identidad de género, como clasificación de las personas de acuerdo con su autorreconocimiento frente a la expresión del género, desde el cual se presentan ante los demás por medio de la manera de comportarse en relación a lo masculino, lo femenino, lo trans*, lo no binario* o lo neutro*; y, finalmente, la manera como la persona, independientemente de las anteriores, se encuentra atraída afectiva, erótica o sexual-

mente a otra según su sexo o identidad de género, configurándose así la orientación sexual (APA, 2013).

En consecuencia, tal y como señalan Berzonsky & Cieciuch (2016), más allá del determinismo biológico, algunas de las variables que impactan la manifestación de la identidad y que deben considerarse en el abordaje clínico son, primero, las expectativas, relacionadas con la evaluación subjetiva de cada conjunto de comportamientos y características; segundo, la comparación social de las conductas propias con las del otro, y la interpretación personal de los cambios físicos y psicológicos experimentados a lo largo de la vida (Berzonsky & Cieciuch, 2016); lo que implica encontrar un lugar para las variables identidad de género y orientación sexual.

¿Cómo se diferencian la religiosidad y la espiritualidad?

La espiritualidad es el conjunto de creencias y prácticas que configuran la vida espiritual de una persona, es decir, lo relacionado a lo trascendente (Fisher, 2009). Por su parte, la religiosidad se define como la tendencia al cumplimiento de creencias, principios y actividades que son propios de una religión (Ellis, Hoskin, & Ratnasingam, 2018); es decir, se plantea la religiosidad como íntimamente conectada a lo místico (Christiano, 2001).

Aunque los conceptos de religiosidad y espiritualidad son típicamente asociados, una de las diferenciaciones pertinentes es que la espiritualidad se compone de las creencias y prácticas relacionadas a lo trascendente en busca de una relación de armonía, paz y tranquilidad; una forma de comprenderse a sí mismo o la manifestación de plenitud personal; mientras que la religiosidad se compone de las creencias y prácticas enmarcadas en un dogma determinado (Araujo Camacho & Velázquez Maldonado, 2016; Guerrero-Castañeda, Menezes, Prado, & Galindo-Soto, 2019).

La espiritualidad puede asociarse a una mayor satisfacción con la vida y una menor probabilidad de padecer patologías mentales a partir de la construcción de un sentido amplio de significado personal (Simkin & Etchevers, 2014). Por otra parte, la religión puede promover un pensamiento dogmático y una dependencia excesiva a normas, restringiendo la autonomía individual.

Capítulo 3 · Atención en salud mental: cuando la diversidad sexual y la identidad religiosa divergen

¿Cómo las identidades sexual y religiosa entran en tensión?

Aunque la religión se asume como una categoría universal, es posible señalar que la imposición del término sobre ciertas expresiones culturales es un acto clasificatorio en el marco interpretativo particular, el cual no puede desligarse de las relaciones de poder que contiene (Sarrazin, 2021). Por esto, es relevante reconocer que el uso de la categoría de religión para definir y entender la diversidad cultural puede convertirse en un dispositivo de poder que busca hacer coincidir, a la fuerza, ciertos fenómenos socioculturales dentro de los marcos morales dados por la religión, como un conjunto de creencias y un margen moral de lo bueno y lo deseable para cada persona (Sarrazin, 2021).

Estudios sobre el papel de la identidad religiosa y la espiritual en la población LGBTIQ+ han identificado tipos de abusos, luchas y respuestas específicas que deben ser consideradas al momento de conceptualizar las necesidades de cuidado de una persona bajo situaciones similares (Wood & Conley, 2014). Dentro de los abusos se ha identificado la presencia de rechazo activo por parte de líderes o pares religiosos, la aceptación de formas específicas de conducta como presión para negar la identidad de género u orientación sexual, rechazo por parte de la comunidad espiritual en situaciones de dolor físico o emocional, presión para suprimir la expresión de la identidad de género u orientación sexual cuando esta es incongruente con la identidad grupal, microasaltos —formas evidentes de discriminación que pasan desapercibidas en entornos privados y bajo ideales compartidos por la mayoría—, microinsultos —comentarios que denigran y pueden ser no intencionados e invisibles para los perpetuadores— y microinvalidaciones —comentarios percibidos como una invalidación de una parte de su identidad y pueden añadir experiencias de extrañeza a individuos en religiones que no afirman la identidad LGBTIQ+— (Wood & Conley, 2014).

¿Cómo se originan las tensiones en el ámbito individual?

Las luchas se han definido como los esfuerzos por la conservación o transformación de la espiritualidad que ha sido amenazada, pudiendo derivar tanto en desenlaces negativos —por ejemplo, en la enfermedad mental— como positivos —por ejemplo, crecimiento

personal—. Trabajos previos han agrupado las luchas en tres: lucha divina, cuando se cuestionan las deidades; lucha intrapsíquica, cuando se cuestionan las propias creencias y lucha interpersonal, cuando se dan interacciones negativas con los individuos de los entornos religiosos (Wood & Conley, 2014).

En este sentido, se han planteado distintas salidas a la confluencia de los tres conflictos que son: integración de identidades, compartimentalización de cada identidad por separado y rechazo de la identidad sexual, así como el rechazo o la pérdida de la identidad religiosa o espiritual (Wood & Conley, 2014). Además, hay evidencia a favor de una mayor efectividad de las terapias cognitivas si tienen en cuenta las creencias religiosas de un paciente, teniendo de base que los enfoques centrados en el paciente, en su conjunto, ayudan a mantener la dignidad y la pertinencia de las intervenciones ofrecidas (D’souza & George, 2006).

En el caso de Colombia, se estima que la población LGBTIQ+ en las principales ciudades representa alrededor del 1.7 % (DANE, 2023a). De estos, se ha descrito que 41 % se identifican como católicos y 49 % refieren no tener una religión formal —ateos, agnósticos, espirituales o no religiosos— (Kyu Choi et al., 2019).

Además, el 86 % de las personas LGBTIQ+ son criadas dentro de un credo religioso, pero solo el 16 % se identifican como religiosas después de autoidentificarse como LGBTIQ+ (Maughan, 2020). Por otra parte, el 49 % de las minorías sexuales informan que la religión es un aspecto importante de su vida cotidiana. Así, las minorías sexuales que experimentan niveles más altos de ansiedad en su relación con su dios, también experimentan más ideas suicidas (Maughan, 2020).

Adicionalmente, se ha descrito que del 10 % al 69 % de los individuos homosexuales rechazan su identidad religiosa cuando intentan su integración con la identidad sexual (Sherry, Adelman, Whilde, & Quick, 2010; Wagner, Serafini, Rabkin, Remien, & Williams, 1994). De acuerdo con la encuesta Gallup de 2014 (Newport), los estadounidenses que se identifican como lesbianas*, gais*, bisexuales o transgénero* tienen significativamente menos probabilidades que los estadounidenses no LGBTIQ+ de ser muy religiosos y muchas más probabilidades de ser clasificados como no religiosos. El mismo porcentaje de cada grupo es moderadamente religioso.

Lo anterior refleja cómo la intersección de estas identidades puede afectar las opciones de tratamiento inclusivas y orientadas a las necesidades de la persona según la experiencia de conflicto

Capítulo 3 · Atención en salud mental: cuando la diversidad sexual y la identidad religiosa divergen

que cada quien vive y transita. Por ejemplo, en un estudio sobre los conflictos percibidos entre religión y orientación sexual (Schuck & Liddle, 2001) las fuentes de conflicto identificadas incluyeron enseñanzas denominacionales, pasajes de las Escrituras y prejuicios congregacionales. Las reacciones incluyeron vergüenza, depresión e ideas suicidas. Las resoluciones incluyeron identificarse como espirituales en lugar de religiosos; reinterpretar las enseñanzas religiosas; cambiar de afiliación; seguir siendo religioso, pero no asistir a las congregaciones o abandonar la religión por completo. La experiencia de conflicto se asoció con una mayor dificultad para «salir del closet» y con una mayor diversidad de edades para esto, lo que sugiere que los conflictos religiosos pueden afectar la formación de la identidad LGBTIQ+ (Beagan & Hattie, 2015; D. C. Greene, Brennan, & Britton, 2017; Schuck & Liddle, 2001).

Efectos en la enfermedad mental

La teoría del estrés de las minorías de Meyer (2003) sugiere que las disparidades en la salud mental entre las minorías sexuales pueden explicarse mediante las experiencias únicas de estigma*, prejuicio y discriminación relacionadas. En general, se ha observado que el tipo de relación de apego que los individuos tienen con su deidad o deidades modera los impactos de los eventos estresantes de la vida en la salud mental y el bienestar (Maughan, 2020). Se ha encontrado que las mayores experiencias de estrés de las minorías se relacionan con peor bienestar y peor salud mental para las minorías sexuales (Meyer, 2003). Este estrés se puede experimentar tanto de forma proximal —por ejemplo, heterosexismo* internalizado: sentimientos internalizados que estigmatizan a las minorías sexuales como malvadas/malas— como de forma distal —por ejemplo, expectativas y experiencias de acoso y discriminación— (Maughan, 2020).

Por otra parte, se debe estimar que la salud mental va más allá de la ausencia de síntomas psicopatológicos, pues también incluye los sentimientos de bienestar (Simkin & Etchevers, 2014). La religiosidad y la espiritualidad presentan efectos directos e indirectos en la salud mental positiva y negativa a través del apoyo social, las evaluaciones cognitivas de los estresores o el afrontamiento religioso; relación que, a su vez, se encuentra afectada directa e indirectamente por factores ambientales (Simkin & Etchevers, 2014).

Además, para una lectura más profunda del efecto del estrés de minorías y la salud mental hay que concebir elementos asociados —como los rasgos de personalidad, patrones relativamente estables en el comportamiento, pensamientos y emociones de las personas— que determinan su forma de relacionarse con los demás y con el mundo. Estos juegan un rol importante para el estudio de la religiosidad y la espiritualidad dado que permiten conocer su desarrollo y expresión a lo largo del ciclo vital, su importancia adaptativa y el modo en que «encajan» en el sistema psíquico más amplio que llamamos la persona (Simkin & Etchevers, 2014).

La personalidad, entonces, va de la mano del apego del individuo a su dios como constructo, cuestión que tiene sus raíces en la teoría del apego en donde se da la búsqueda de proximidad a una figura representativa de seguridad, protección y confianza en momentos de angustia, pero que ante los conflictos de identidades se hace también fuente de ansiedad, de dolor emocional y con una percepción de inseguridad (Maughan, 2020).

Aproximación desde la bioética e identificación de un curso de acción posible

En una sociedad pluralista existen muchas oportunidades de que distintas concepciones del bien, la virtud y el cuidado choquen entre sí. Un lugar de desencuentro es la coexistencia de características individuales de religiosidad y orientación sexual no heterosexual o identidades de género diversas (Casado, Luna, & Vázquez, 2014). Así, abordar insuficientemente las características de la identidad que confluyen y pueden entrar en tensión puede derivar en un cuidado insuficiente, en recomendaciones inadecuadas y en que no se responda al mejor interés del paciente que recibe atención por salud mental. Así, preguntas como «¿es correcto señalarle a la persona homosexual con enfermedad mental que su identidad religiosa es desencadenante de su malestar?» o «¿está en el mejor interés del paciente recomendarle que se aparte de su identidad religiosa para evitar efectos nocivos en la enfermedad mental?» encuentran en la bioética clínica una vía de ponderación de cursos de acción que permite identificar el conflicto de valores y la tensión moral derivadas de la comprensión del concepto de bienestar y de mejor interés del paciente.

Así, tomar la teoría de la ética feminista se hace útil como herramienta para la toma de decisiones clínicas sobre el cuidado

Capítulo 3 · Atención en salud mental: cuando la diversidad sexual y la identidad religiosa divergen

de la persona que, cursando con una enfermedad mental, presenta una situación de tensión derivada de conflictos relacionados con su orientación sexual o con su identidad de género, que dificultan determinar las recomendaciones terapéuticas (Casado et al., 2014). Las éticas feministas, según Susan Sherwin (1989), ven como limitación el restringir el análisis ético de situaciones de tensión moral y de conflictos de valores a los principios generales, como sucede en las éticas principialistas —por ejemplo, la propuesta por Tom Beauchamp y James Childress (2019), Tristram Engelhardt (1995), Jacob Dahl Rendtorff (2002); entre otras—. Las éticas feministas no solo reconocen que existen diferentes concepciones del bien y que la autonomía permite conocer la decisión del paciente sobre cómo seguir frente a un plan de cuidado o tratamiento, además invitan al enfoque en los detalles contextuales y en lo moralmente problemático para la persona desde lo individual (Sherwin, 1989). A la par, Alison Jaggar y Aridna Tato (2014) plantean la necesidad de reconocer que la globalización ha infundido un nuevo sentido de urgencia a la antigua pregunta de si los estándares éticos son universales. Así, la diversidad ya no se reduce a las diferencias entre hombres y mujeres o entre las propias mujeres (Jaggar & Tato, 2014).

En correspondencia con lo anterior, proponemos la teoría de la interseccionalidad (Crenshaw, 1991) como marco de referencia teórico para la cuestión tratada, ya que permite que desde una ética feminista no nos aproximemos de manera reducida a aspectos estrictamente lógicos del lenguaje y de la identidad, sino que se observe la implicación tanto metafórica como simbólica de la normatividad implícita de la heterosexualidad y la religiosidad intersecadas como mecanismos de poder que afectan a la persona y su identidad.

Desde el reconocimiento de estos mecanismos y relaciones de poder que atraviesan al sujeto se podría explorar la construcción de su identidad de frente a las relaciones de subordinación con respecto a la sociedad, la familia y el entorno religioso. En especial, en el caso de los hombres homosexuales es importante este reconocimiento si se identifica, por ejemplo, una devaluación cultural de lo femenino desde la racionalización de los conceptos de lo bueno, lo natural y lo moralmente aceptable en asociación a los roles de la masculinidad en sus entornos morales religiosos.

De acuerdo con Marion Toscano (2017), las cuestiones de religión-espiritualidad en lesbianas, gais, bisexuales, transgénero y queer * fueron investigadas individualmente durante algún tiempo; sin embargo, solo desde hace dos décadas los investigadores

comenzaron a examinar más de cerca la intersección entre estas dos variables y sus posibles efectos intrapersonales e interpersonales.

Es así como desde la ética feminista, haciendo una exploración inicial de las identidades de género no masculinas y de las orientaciones sexuales diversas, puede identificarse que el problema radica en la pérdida de valor social que genera el desestimar el comportamiento del sujeto con respecto al comportamiento esperado de lo masculino y lo heterosexual.

Considerar dentro de la definición de un curso de acción una ética feminista basada en la teoría de interseccionalidad no solo permite delimitar un marco de valores como eje principal en la toma de decisiones y de la construcción del concepto de bienestar, sino también abordar la situación individual replanteando las dicotomías conceptuales que resultan de la noción dogmática de la religión sobre la igualdad natural entre sexo-identidad de género y orientación sexual.

Esto, además, permite una deliberación sobre cómo los juicios de valor que el paciente tiene sobre sí mismo y sobre la comunidad a la que pertenece pueden resultar en una carga adicional para él como sujeto moral. Al estar intersecado contemporáneamente por su orientación sexual y sus creencias religiosas habrá luchas individuales y espirituales que afectarán el desarrollo de su identidad y la confianza en sí mismo. Además, la persistencia de estos conflictos obstaculizará la construcción de su salud mental y el adecuado control de la enfermedad mental de base que presenta el paciente.

Propuesta de un curso de acción posible: abordaje de la espiritualidad en el proceso terapéutico

Teniendo en cuenta los efectos de la espiritualidad y la religiosidad en las relaciones sociales, ambas deben conocerse para orientar el proceso terapéutico del paciente. Como ejemplo, es tradición que, por sus creencias, los Testigos de Jehová —TJ— sólo aceptan como miembros activos a personas heterosexuales o personas homosexuales que se encuentran trabajando en pensamiento, sentimiento y acción hacia la heterosexualidad. Así, la homosexualidad es causa de expulsión de su grupo y, por consiguiente, de aislamiento social (Lalich & McLaren, 2010). También la educación desde la infancia de los TJ y la «demanda de pureza internalizada» puede crear expectativas irrealistas y un conflicto crónico

Capítulo 3 · Atención en salud mental: cuando la diversidad sexual y la identidad religiosa divergen

asociado al sentido de vergüenza y fracaso en la persona TJ que haga parte de la población LGBTIQ+ (Lalich & McLaren, 2010). El celibato en el caso de la homosexualidad no es suficiente, los TJ no aceptan la admisión, discusión o pensamientos del «yo homosexual». Esta situación puede conllevar al sentido de pérdida de integración social y familiar, así como al deterioro del desarrollo y la estabilidad personal. Todo lo anterior se ha planteado como un factor de riesgo para el aislamiento social, las enfermedades mentales y el suicidio en esta población (Lalich & McLaren, 2010).

Ante conflictos similares se ha propuesto a la «resignificación del símbolo del estigma» como la posibilidad que tiene el individuo que sufre dicha estigmatización para tomar las desventajas de esta situación como una base para organizar su vida. Esto, en el caso de los TJ expulsados, ha dado origen a las agrupaciones de homosexuales previamente TJ que construyen espacios de comprensión e integración. En este sentido, la etiqueta cargada de estigma «gay* ex-TJ» se ha tornado un principio de organización (Lalich & McLaren, 2010).

Otro ejemplo ocurre con la población transgénero. Estudios muestran que la mayoría de la población trans ha recibido agresiones por su identidad de género y se ha asociado con un riesgo 17 veces mayor de morir, comparado con los patrones de victimización de la población general. De la misma forma, la literatura ha evidenciado que identificarse como persona «religiosa» se asocia con más niveles de transfobia* y esto, a su vez, tiene variaciones contextuales, incluyendo la religión de la cual se trate (Campbell et al., 2019).

Así, para poder delimitar un plan de cuidado que responda a las tensiones morales en la atención por enfermedad mental ante la intersección identidad sexual e identidad religiosa es recomendable incluir la evaluación de la espiritualidad en entornos médicos como primer paso para identificar la importancia y el impacto de la religión y la espiritualidad en la vida del paciente. Algunas preguntas que pueden ser de utilidad para ahondar este aspecto son (Koenig, 2018):

• ¿Se considera una persona religiosa, espiritual o ninguna de las dos cosas?

◦ Si no es ni religioso ni espiritual, pregunte: ¿Siempre fue así? Si no, pregunte: ¿Cuándo cambió y por qué?

• ¿Tiene alguna creencia religiosa o espiritual que le proporcione consuelo?

◦ Si la respuesta es afirmativa, pregunte: Explíqueme cómo le reconfortan sus creencias. Si la respuesta es negativa, pregunte: ¿Hay alguna razón en particular por la que sus creencias no le proporcionan consuelo?

• ¿Tiene alguna creencia religiosa o espiritual que le provoca estrés?

• ¿Tiene alguna creencia espiritual o religiosa que pueda influir en su disposición a tomar medicación, recibir psicoterapia o recibir otros tratamientos que puedan ofrecerse como parte de su atención de salud mental?

• ¿Es usted miembro activo de una comunidad religiosa, como una iglesia, sinagoga o mezquita?

• Hábleme un poco del entorno espiritual o religioso en el que se crio. ¿Alguno de sus padres era religioso?

• Durante este tiempo de niño, ¿fueron sus experiencias positivas o negativas en este entorno?

• ¿Ha tenido alguna vez un cambio significativo en su vida espiritual o religiosa, ya sea un aumento o una disminución? (p. 342).

Conclusiones

Cuando la persona con enfermedad mental confronta su identidad por un dogma de fe o religiosidad los estresores no se limitan a la presencia de distintas fuentes de conflicto individuales, que derivan en reacciones como vergüenza, depresión e ideas suicidas, sino que tal confluencia de estresores está permeada por afectaciones en las relaciones interpersonales e intrapersonales, las cuales se pueden dar de distintas formas en cada momento del curso vital. Por ello, las psicoterapias que consideran las creencias religiosas de un paciente ayudan a mantener la dignidad del paciente y la pertinencia de las intervenciones ofrecidas, incluyendo la evaluación de la espiritualidad como vía para acompañar el proceso terapéutico.

Para determinar las necesidades del paciente y responder a cuestiones que resultan en tensiones morales para él y para el terapeuta —en cuanto a definición del proceso terapéutico— se sugiere, entonces, identificar cómo la confluencia de la religiosidad, la espiritualidad y la identidad sexual pueden resultar en distintas condiciones de vulnerabilidad que afectan la construcción de la identidad de la persona y, con ello, su definición de bienestar y mejor interés.

Capítulo 3 · Atención en salud mental: cuando la diversidad sexual y la identidad religiosa divergen

s egunda parte

nathalia rodríguez suárez

La segunda parte de esta tercera guía de consultoría bioética tiene dos casos de personas trans —véanse los capítulos 5 y 6—, antecedidos por una revisión de la bioética en este campo clínico específico —véase capítulo 4—. En nuestro texto queremos resaltar que la asistencia a servicios de salud de personas trans no está motivada únicamente por cuestiones relacionadas con el proceso de afirmación que viven y que puede involucrar modificaciones corporales —véase capítulo 5—. En la medida en que la persona trans es, antes que nada, persona, vive procesos de salud y enfermedad propios de la condición de ser vivo. Así, los capítulos de esta segunda parte describen casos de personas que hacen parte de esta comunidad, pero cuya motivación para asistir a los servicios de salud es, en el caso del capítulo 5, una experiencia de enfermedad y, en el caso del capítulo 6, una experiencia de embarazo, parto y puerperio.

Los casos fueron elegidos con el fin de abordar situaciones tanto de salud como de enfermedad en el contexto clínico, sin que en dichos procesos de atención se incluyan cuestiones de intervenciones clínicas como parte de procesos de afirmación de género. Nuestra intención al abordar estas situaciones es evitar el sesgo que parece existir en lo que trata la atención en salud de personas trans, como si esta estuviera limitada de manera exclusiva a procesos de afirmación.

La estructura de los casos es cercana a aquella realizada en nuestros libros guía anteriores: la presentación de un caso clínico, la formulación de una pregunta ética, la propuesta de una resolu-

ción32 del caso y el abordaje de cuestiones teóricas propias del tema a tratar para cada uno, así como desde la bioética. Entendiendo que hace parte de nuestro interés dar a conocer el proceso que realiza nuestro Servicio en las consultorías, anexamos la parte que corresponde a dicha descripción y que hemos presentado en los libros guía anteriores (Prieto et al., 2022; Prieto et al., 2020):

La consultoría bioética —CB— puede describirse como un proceso de asesoría que profesionales con formación bioética realizan ante tensiones que se presentan, según el interés de este texto, en el ámbito de la salud. Si bien el capítulo 2 [de la primera guía] está enfocado al proceso de la CB, en esta sección se mencionan algunos puntos centrales que ilustran el proceder en las CB en el Servicio de Humanismo y Bioética —SH&B—, a modo de guía como un preámbulo a los casos tratados, y que se espera sea de utilidad para el[la] lector[a].

Aunque se dice de la consultoría ética desde diferentes propuestas (Beauchamp & Childress, 2013; Jiwani, Jiwani, & Oosting, 2017; Schildmann, Gordon, & Vollmann, 2010), desde el ejercicio práctico la CB en el SH&B, y con una experiencia de 6[33] años en el proceso de atención, se realizan 3 tipos de CB, según la motivación que genera su búsqueda y la cualidad del problema a intervenir —véase capítulo 2 [de la primera guía]—: i) aquella que se realiza ante un dilema ético, ii) la CB que aparece ante situaciones difíciles sin que ello implique la presencia de un dilema ético y, finalmente, pero no por ello menos importante, iii) la CB que se realiza a modo de acompañamiento. En las 2 primeras —ante un dilema ético o situaciones de tensión, pero que no implican un dilema ético— se desarrolla un proceso de toma de decisiones compartida —véase capítulo 2, sección 2.1 [de la primera guía]—, en la tercera, en la medida en

32 Sobre la palabra «resolución» hicimos la siguiente mención en nuestras publicaciones anteriores que, dada su pertinencia, volvemos a citar en el presente libro: «El uso de esta palabra requiere la siguiente precisión. En la complejidad moral no es posible la ausencia de tensiones —de conflictos— (Maliandi, 2010). Cuando se realizan intervenciones desde el SH&B se busca, por medio de la toma de decisiones compartidas, llegar a acuerdos en busca de la mayor armonía ante las tensiones existentes. El uso de esta palabra —resolución— señala el abordaje desde el SH&B, más no la resolución de un conflicto moral, discutible éticamente (Maliandi, 2010)» (Prieto et al., 2020, pp. 35-36).

33 Para el momento de esta publicación el SH&B cumple 11 años de funcionamiento.

parte

que los cursos de acción ya están claros, la labor del consultor implica un acompañamiento ante la situación difícil, por ejemplo, un respaldo y apoyo para el clínico al momento de dar malas noticias.

Estos 3 tipos de CB se realizan, en la Fundación, en los siguientes escenarios: durante las revistas clínicas, cuando existen casos difíciles en los servicios de Geriatría, Cuidado Intensivo, Cuidado Paliativo y Neonatos[34]; en las interconsultas solicitadas por los diferentes agentes involucrados en el proceso de atención en salud —el clínico, el paciente y/o su familia—; o en [juntas]35 multidisciplinares como los Comités de Ética u otras instancias hospitalarias —por ejemplo, Dirección y Auditoría Médica—, en donde se reciben solicitudes de casos difíciles con miras a obtener una recomendación.

Sobre estas diferentes formas de CB pueden señalarse 2 cuestiones: 1) parecen presentarse en condiciones contextuales que permanecen en los diferentes casos atendidos y 2) tienen una serie de pasos que se han identificado y se sugieren para el desarrollo de esta labor:

1. Condiciones contextuales que permanecen en los diferentes casos: las situaciones que requieren la presencia de una CB parecen tener alguna de estas cuestiones:

• incertidumbre del saber médico —véase caso 1.3 [de la primera guía]— y/o estrés moral —véanse caso 1.1 y capítulo 2, sección 2.2 [de la primera guía]—,

• tensiones entre beneficencia médica y autonomía del paciente —véase segunda parte, sección Desde dónde partimos y capítulo 3 [de la primera guía]—,

• reorientación de las intervenciones —véase caso 1.4 [de la primera guía]–, y la muerte como desenlace inminente y que, por tanto, trata situaciones de fin de vida con intervenciones no curativas —lo que no implica no-cuidado, véase caso 1.6 y capítulo 3 [de la primera guía]—.

34 Actualmente el SH&B realiza juntas con otros grupos: Pacientes Quemados y Cuidado Intensivo Pediátrico.

35 En nuestra primera publicación teníamos la palabra «grupos» en lugar de «juntas»; este cambio obedece a que la expresión «grupos multidisciplinares» no hace visible la acción que implica la discusión de casos y el proceso deliberativo realizado en las reuniones, lo que sí ejemplifica la expresión «juntas multidisciplinares».

2. Paso a paso de la CB —metodología—: El paso a paso de la CB que se realiza en la Fundación se describe en forma de lista como sigue:

• recibir la solicitud de la interconsulta;

• conocer el caso por medio de la historia clínica del paciente, del reporte desde un profesional de salud, desde el paciente o un familiar;

• identificar los actores involucrados;

• determinar los factores-variables de la situación conflictiva que generan tensiones —el diagnóstico moral en caso de dilema, véase capítulo 2, sección 2.2, en Consultoría Bioética en dilemas éticos [de la primera guía]—; realizar una reunión al interior del SH&B para el curso del proceso de deliberación y desarrollar un plan tentativo de recomendaciones dirigido a proponer alternativas y/o resignificar categorías —véase capítulo 2, sección i.ii [de la primera guía]— según lo requiera la situación con el grupo tratante, con la familia o con quien sea pertinente;

• realizar una reunión con el médico tratante, la familia o los actores involucrados en el proceso para una toma de decisiones compartidas —véase capítulo 2, sección 2.1 [de la primera guía]—;

• sugerir un curso de acción según las alternativas;

• realizar una nueva reunión al interior del SH&B para acordar la forma de llenado de la base de datos y el diseño de la respuesta que será consignada en la historia clínica del paciente;

• hacer un seguimiento de la propuesta de alternativas y/o resignificación, y

• presentar el caso a comités-reuniones de pares —Comité de Ética Hospitalaria, en el caso de la Fundación—;

• en caso de ser necesario, hacer un redireccionamiento del caso a la instancia pertinente —jurídica, Dirección Médica, etc.—.

Gráfica 1: Flujograma del proceso de CB del SH&B de la Fundación

Solicitud de consulta al SH&B

Revisión de historia clínica

Identificación de actores

Identificación de situación conflictiva

Acompañamiento

Toma de decisiones compartida

Deliberación bioética

No No

¿Cuestión moral? Sí Sí

¿Dilema moral?

• Desarrollo plan de recomendaciones

• Registro en la historia clínica

• Seguimiento

• Presentación a comités de ética

Cierre del caso

Reuniones del Servicio con todos los involucrados en el proceso de la consultoría

Fuente: elaboración propia (Prieto et al., 2020, pp. 29-33).

c apítulo 4

Bioética y atención en salud de personas transgénero*36 y de género no conforme*

eduardo díaz amado José miguel silva herrera diana carolina moreno ormaza

A mí, empero, esas turbas no me incitan ni a reír ni a llorar, sino más bien a filosofar y a observar mejor la naturaleza humana (spinoza, 1665, p. 3 citado por espinosa, 2007, p. 32)

Introducción

Una vida humana plena, satisfactoria y con posibilidades de ser llamada feliz requiere de la conjunción de varios elementos y circunstancias favorables. Uno de estos elementos, fundamental por demás, es el de lograr lo que, en palabras de Baruch Spinoza (1677), se llama el contento de sí, que «es la alegría acompañada de la idea de sí mismo como causa» (p. 160). Es difícil alcanzar una existencia plena si uno está descentrado, enajenado o escindido de sí mismo. Aunque la vida humana implica conflicto y cierto grado de inquietud permanente —el pathos de la existencia—, se requiere un mínimo de compenetración benévola consigo mismo para lograr que sean más los momentos de sonrisa y satisfacción, que los de dolor y angustia.

Entre las condiciones para lograr el contento de sí está una estructura social favorable para el individuo, para que pueda desarrollar sus planes de vida como desea y encuentre el apoyo para ello entre sus congéneres. También está lo que podríamos llamar, de

36 A lo largo de nuestro texto identificamos con un asterisco (*) todas las palabras que hemos incluido en el glosario, con el fin de ofrecer al lector una comprensión más clara y facilitar su navegación por este tema novedoso. Este llamado se hace solo ante el primer uso de la palabra en el capítulo. Agregamos esta nota informativa al inicio de cada capítulo como cortesía.

forma sencilla, una adecuada salud corporal y mental, así como un carácter apropiado y dispuesto, que tienda más a asumir la vida y sus retos con buen ánimo, y no con rabia o resentimiento.

En este contexto solemos pasar por alto la importancia de lo que en la mayoría de las personas se da de manera natural; una relación armónica entre el sentido de sí mismo y el cuerpo que somos o habitamos. Son precisamente aquellos/as en quienes esta armonía está afectada los/las que nos revelan la importancia de esta bisagra existencial de la vida humana. Hablamos de las personas transgénero y de género no conforme —TGNC—, «… cuya identidad de género difiere de manera variable respecto del sexo asignado al nacimiento» (Díaz Amado, 2021, p. 293).

Para Miranda Hann y colaboradores (2017), «[l]a identidad de género es un sentido inherente de la persona de ser femenina, masculina o un género alternativo»37 (p. 144). Una vida humana plena, satisfactoria, en la que se desarrollen todas las potencialidades, necesita entonces de cierta claridad sobre quiénes somos, en lo que respecta a la vivencia interior de nosotros mismos y la de nuestra corporalidad.

En este escenario el género* y el sexo* juegan un papel fundamental. Podría haber discordancia entre estos constituyentes de la identidad humana, produciendo malestar y alteración del contento de sí, lo que en el ámbito médico se denomina disforia de género (Cantini Ardila & Sierra Osorio, 2021). En esta situación cabe pensar tres cosas. La primera, que dicho malestar se ve agravado porque en las sociedades ha habido una tendencia a rechazar a estas personas, quienes tienen esta vivencia y se salen del modelo dominante binarista* de entender la relación género/sexualidad. Tradicionalmente el modelo dominante de pensamiento ha sido que hay solo dos sexos y dos géneros, y que estos debían corresponder siempre. Sin embargo, esta idea ha cambiado hoy, pues no es así siempre —véase capítulo 5, sección Aspectos teóricos: Las personas trans—. En lo que se refiere a nuestras ideas sobre el género y el sexo, no se trata solo de evidencia intuitiva o ciencia objetiva, sino de la conjunción de pautas sociales, políticas y culturales.

La segunda, que a partir de los desarrollos tecnocientíficos actuales es posible ofrecer ayuda a estas personas para que puedan, precisamente, alcanzar esa armonía necesaria entre el sentido de sí y su cuerpo. Y, tercero, que desde las nuevas comprensiones

37 La traducción es nuestra: «Gender identity is a person’s inherent sense of being female, male, or an alternative gender» (Hann et al., 2017, p. 144).

ético-políticas que caracterizan a nuestro tiempo —entre ellas, la bioética—, es necesario proponer principios y criterios que orienten la acción en diferentes instancias, por ejemplo, en la construcción de políticas públicas y en la atención en salud. Así se podría disminuir el sufrimiento de estas personas, logrando su plena inserción como ciudadanos con garantía de sus derechos y construyendo reales posibilidades para su realización personal según los planes de vida que cada uno/a se haya trazado.

La población TGNC

Las personas TGNC sufren discriminación* y estigma* con frecuencia en su vida diaria. Sin embargo, esta problemática es más amarga e inaceptable si se presenta cuando estas personas buscan atención en salud. En las instituciones de salud los problemas empiezan con el primer contacto: se dicen los nombres equivocados, hay negación del servicio, obstáculos para acceder a los tratamientos, maltrato, entre otros —véanse capítulos 1, 5 y 6—. Estas personas sufren disparidades y tienen más riesgos en salud, por ejemplo, se presentan más tasas de infección por VIH y tienen menos acceso a la prevención de algunos cánceres. Así mismo, la disforia de género produce malestar, sufrimiento y afecta seriamente la salud mental (Cantini Ardila & Sierra Osorio, 2021; National LGBTQIA+ Health Education Center, 2016).

Para las personas de la población TGNC, «… el no tener el cuerpo que se ajuste a la norma las puede inhibir de tener una relación sexual» (Aponte Varón, 2021, p. 280). La angustia y el sufrimiento por su condición, el rechazo que sufren —empezando por sus propias familias y en los servicios de salud— afectan su salud sexual. En las personas TGNC hay una alta tasa de disfunciones sexuales y trastornos del deseo sexual, de la excitación y del orgasmo.

En cuanto a la satisfacción sexual, la mayoría mejora la satisfacción luego de la cirugía, pero sigue habiendo un porcentaje de casos en sentido contrario, en particular, por dolor y por los trastornos ya mencionados. En suma, parece que «[e]l tratamiento médico y quirúrgico mejora la mayoría de las dimensiones de función sexual en hombres y mujeres que han sido sometidos a tratamientos de reafirmación de sexo» (Aponte Varón, 2021, p. 285).

Es claro que las personas TGNC experimentan con mucha frecuencia falta de hogar/vivienda, violencia, abuso y crímenes de odio; elevadas tasas de intento de suicidio y disparidades en sa-

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lud (Hann et al., 2017). La expectativa de vida de las personas trans en Colombia está entre 27 y 32 años (Cruz Hoyos, 2024).

Según la Organización Caribe Afirmativo en 2023 se registraron 156 homicidios contra la población LGBTIQ+*, de los cuales 46 eran personas TGNC; solo en el Valle del Cauca, entre 2005 y 2023 hubo 143 transfeminicidios (Cruz Hoyos, 2024).

Es necesario seguir luchando contra el transprejuicio*. En un caso sin precedentes en el Sistema Interamericano de Derechos Humanos el Estado colombiano le pidió perdón el 19 de marzo de 2024 a Raiza, una mujer trans, por no haberle garantizado sus derechos y no protegerla de toda la violencia de la que fue víctima por años (Cruz Hoyos, 2024). Se trata de un mensaje muy claro: el objetivo que esperamos alcanzar un día como país de vivir en paz no se podrá lograr si este no incluye el respeto a la diversidad sexual y a la diversidad de género*. Y para esto hay que empezar a trabajar desde ya y en diferentes instancias. El sistema de salud es un escenario que sirve de termómetro para darnos cuenta de qué tanto hemos avanzado en ese sentido en Colombia (Cruz Hoyos, 2024).

La atención en salud de pacientes TGNC

Sobre los servicios de salud es importante tomar conciencia del maltrato que aún sigue recibiendo allí la población TGNC y la falta de preparación del personal de salud para una adecuada atención de estas personas. En un interesante trabajo sobre la atención de pacientes víctimas de violencia sexual y de atención en salud a población LGBTIQ+, llevado a cabo en el Centro de Simulación Clínica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana (Aguiar Martínez et al., 2023; PUJ, 2024), se pudieron identificar algunos elementos que podrían limitar dicha atención.

El estudio se realizó con metodología de paciente estandarizado —PE— y grupos focales. Los actores que representaban al PE referían haber experimentado «una variedad de emociones como tristeza, rabia, impotencia y cansancio» (Aguiar Martínez et al., 2023, p. 4), que luego se proyectaban en la vida cotidiana, señalando la intensidad del intercambio afectivo que se presenta en estas situaciones y con este tipo de pacientes. Por parte del personal de salud, que no eran actores, sino que se trataba de personal real trabajando en instituciones de salud; hubo actitudes de apatía —entendida como indolencia—, minimización del dolor y el

sufrimiento que expresaba el PE y falta de empatía —al haber pobre identificación emocional con el paciente y sus circunstancias particulares—. El personal de salud también tuvo comportamientos de irrespeto y discriminación hacia estos pacientes, utilizando expresiones agresivas, humillantes y despectivas. A modo de defensa, se justificaban «describiendo a sus pacientes como “agresivos”» (Aguiar Martínez et al., 2023, p. 5).

Así mismo, el personal de salud incurría en evitación, esto es, no buscaban información esencial y personal del paciente que estaban atendiendo; y solían interrumpir el relato que estaban haciendo los pacientes «para evitar el involucramiento emocional» (Aguiar Martínez et al., 2023, p. 5). Los actores identificaron que la evitación tenía que ver con «experiencias propias de los participantes» (Aguiar Martínez et al., 2023, p. 6) y que estas falencias y problemas en la atención de este tipo de pacientes podían explicarse porque «el personal de salud tiene deficiencias en el cuidado emocional» (Aguiar Martínez et al., 2023, p. 5). Esto denota la importancia de que dicho personal reciba apoyo emocional pues, aunque puede haber capacitaciones, hay «… una brecha significativa entre el conocimiento teórico y la práctica clínica» (Aguiar Martínez et al., 2023, p. 6).

Había dificultades para plantear una relación profesional-paciente adecuada, pues se tendía al uso de muletillas o frases por hábito, señalando un trato impersonal:

Me violaron y me destrozaron y me hicieron tal cosa… Y dicen «¡perfecto!»… Me voy a morir mañana, o mi abuela no me quiere recibir en la casa… Y dicen «ah, bueno, ¡muy bien!, ¡cuéntame más!». O sea, ese tipo de cosas denotan que la persona, aunque este ahí, no está escuchando del todo lo que el paciente está transmitiendo (Aguiar Martínez et al., 2023, p. 6).

En general, puede decirse que hubo un trato deshumanizado, lleno de prejuicios y que señalaba la incapacidad del personal de salud de lograr un intercambio afectivo apropiado con estos pacientes.

Por todo lo anterior, recibir un entrenamiento suficiente para adquirir sensibilidad cultural, una mejor comprensión de todo lo que afecta a los pacientes TGNC y para brindar un ambiente de apertura y aceptación sería una buena estrategia. Quizás apelar a la tradición ética de la medicina y los aportes actuales de la bioética está en esa vía.

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Ética y bioética en la atención en salud de personas

TGNC

Desde sus orígenes con la Escuela Hipocrática en la antigua Grecia la medicina se ha caracterizado, a través de los siglos, por dos obligaciones fundamentales para generar confianza en la sociedad. La primera, ante todo no hacer daño y, la segunda, que todo cuanto se haga se hará para el bien del paciente (Carrick, 2001). De lo consignado en el Juramento Hipocrático también es claro que se debe respetar la confidencialidad y no se debe someter a los pacientes a tratamientos dañinos para ellos.

Con el advenimiento de la ética médica moderna, a principios del siglo xIx, el buen ejercicio de la medicina incluyó, además, la obligación de no abandonar a los pacientes; y se inició una interesante y fructífera relación con la ética como disciplina filosófica. Fue la época en que surgieron los códigos de ética profesional.

Con el surgimiento de la bioética, en la segunda mitad del siglo xx, la reflexión ética en medicina se vio enriquecida con una perspectiva que incluía ciertos principios que podrían iluminar la práctica en una sociedad plural. Estos son los cuatro principios conocidos de la bioética —respeto por la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia— que, a diferencia de épocas anteriores, incluyen el respeto por la autonomía de las personas y la justicia.

Hoy en día se cuenta en el escenario biomédico, para la atención de la población trans, con estos principios surgidos de la tradición ética y bioética de la medicina. Adicionalmente, pensando específicamente en esta población, han surgido otro tipo de documentos para guiar la manera de proceder en este escenario. Por ejemplo, están los estándares de atención de la WPATH38 , que en su versión 8 (Coleman et al., 2022) enfatiza en la evaluación de cada caso individual para decidir los tratamientos, incluyendo las necesidades de niños, niñas y adolescentes.

Convertida ya hace años en un área académica de investigación y debate, la bioética refleja con intensidad el pathos de nuestra época: nunca tuvimos tantas posibilidades de intervenir en lo

38 La Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, conocida por sus siglas en inglés como WPATH —World Professional Association for Transgender Health—, antes denominada HBIGDA —Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association— o la Asociación Internacional de la Disforia de Género Harry Benjamin. Los primeros estándares de cuidado datan de 1979 y los últimos de 2022 (WPATH, 2024).

más profundo de nuestros cuerpos y de la vida, pero también nunca estuvimos tan asustados de los efectos devastadores de hacer todo cuanto se nos antoje con el poder de la ciencia y la tecnología. Un mundo que se ve así abocado a reflexionar sobre el impacto que tiene el avance tecnocientífico para las personas, las sociedades, el medioambiente y los animales.

Desde su surgimiento, la bioética ofrece una perspectiva que ha venido mostrando sus ventajas porque es interdisciplinar, secular, pluralista, incluyente; que aspira a consensos, toma en cuenta el conocimiento científico, busca fundamentación ética, atiende a realidades concretas y posibles del presente y del futuro, y se alimenta de los datos que ofrecen las ciencias sociales. La bioética tiene, además, vocación hermenéutica, en el sentido de que busca comprender las nuevas interacciones entre ciencias biomédicas y biológicas con la sociedad; una vocación crítica, porque señala los desbarajustes del avance tecno-científico guiado solo por intereses estratégicos, comerciales o egoístas; y una vocación normativa, pues propone modos de proceder ajustados a principios y valores aceptados en las sociedades pluralistas, que se concretan a veces en las leyes y regulaciones jurídicas de cada país.

En sus inicios la bioética se ocupó de tender puentes de diálogo entre las ciencias y las humanidades, proponiendo una nueva relación con la vida en el planeta. Del mismo modo, desarrolló todo un marco nuevo para hablar de lo ético en biomedicina. De aquí surgió la perspectiva que más se conoce hoy de los cuatro principios, que inicialmente apuntó a garantizar la ética de la investigación científica y que luego se extendió a todo el escenario de la práctica de las profesiones de la salud.

Así, desde los años 70 se ha venido conformando un modelo para discutir, lo que se ha dado en llamar los dilemas éticos en medicina; aunque la verdad es que se trata de situaciones problemáticas, mucho más complejas porque desde su génesis y posible solución las cosas no se reducen meramente a una de dos posibilidades. En esos años y en la década siguiente los textos de bioética se convirtieron en el acopio de lo que constituirían los temas o problemas de bioética. Para la década de los 90 la bioética había logrado su institucionalización. La Asociación Internacional de Bioética fue fundada en 1991; y en Colombia, a finales de esta década, se ofrecían ya cursos libres y de posgrado en universidades e institutos, existían publicaciones periódicas y libros, así como se habían creado comisiones y comités de bioética en diversos países.

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En este contexto, J. Lindemann Nelson39 llamó la atención en 1998 sobre lo que parecía ser un silencio injustificado dentro de los linderos de la bioética. Mientras se hablaba de manera franca y abierta de los problemas éticos de diversas intervenciones corporales —trasplantes, modificaciones corporales*, comercialización de tejidos, etc.—, se promovía el consentimiento informado en la práctica clínica cotidiana, se discutía la aceptabilidad de asuntos como las órdenes de no reanimación —ONR— en los comités de bioética y se buscaba que la investigación en seres humanos fuera éticamente aceptable; no se decía casi nada sobre el tema trans (Díaz Amado, 2021).

En todo caso, más allá de los principios y estándares que se puedan proponer desde la bioética, la ética médica y asociaciones profesionales o multidisciplinarias, Nelson (1998) insiste en que es necesario preocuparse por las estructuras sociales y políticas, así como las dinámicas de poder, que en distintos niveles moldean tanto el debate de estos temas como la atención concreta de estos pacientes (Díaz Amado, 2021).

En su investigación sobre la población TGNC de una región de Colombia —El Quindío— Gonzalo Walter Wilches Poveda (2018) se preguntaba, inspirado en el trabajo de Nelson (1998), si sería acaso por el silencio, olvido o desconocimiento de los bioeticistas el que la bioética no se haya ocupado de la población TGNC. Wilches Poveda (2018) plantea que «la población transgénero es la más vulnerable de todo el grupo LGBTI» (p. 59), y que sufre abuso de diversas maneras. Entre sus entrevistados/as encontró diversos problemas que surgen por la discriminación, el estigma y la

39 NE: Dado el interés de este libro nos permitimos hacer el siguiente comentario sobre la forma de referenciar esta cita de J. Lindemann Nelson. Nelson es una mujer trans; antes James, actualmente Jamie. La referencia que se cita en este texto fue escrita por Nelson cuando se identificaba como James; ¿cómo se debería citar el texto de una persona trans cuando su publicación fue realizada en un tiempo pasado, previo a su proceso de afirmación?, es decir, ¿qué se citaría, el nombre del autor que lleva el texto al momento de su publicación, esto es, previo a su proceso de afirmación, o el nombre del autor en el momento en que se hace la cita, es decir, su nombre identitario? Una forma de proceder sería citar al autor de acuerdo con su nombre identitario; no hacerlo podría interpretarse como una forma de irrespeto hacia el autor. Ahora, hacerlo tiene implicaciones complejas para los procesos de escritura y publicación, pues tendrían que modificarse las publicaciones existentes entendiendo que quien realiza una cita de un texto no necesariamente sabe sobre el proceso de afirmación del autor en su momento presente. Una alternativa que parece viable en estos casos es tener una forma de reconocer la identidad de género diversa del autor, sin que ello implique un cambio del nombre de este en el texto publicado previo a su proceso de afirmación, por ejemplo, como se realiza en este caso.

violencia en cuatro escenarios del vivir: convivencia, educación, trabajo y atención en salud con relación a los cuatro principios de la bioética. Desde su investigación es claro que las personas TGNC siguen luchando por su reconocimiento como integrantes activos de la comunidad en donde transitan.

Desde esta investigación parece necesario preguntarse, entonces, cómo podría la bioética aportar para lograr el reconocimiento de los derechos históricamente negados para la población TGNC y el respeto pleno a su dignidad humana y autonomía personal. En este sentido, el aporte puede ser en el contexto de las instituciones, del discurso académico y en la construcción de una política pública que genere cambios reales.

Profesionales de la salud y centros de atención en salud para personas TGNC

Los profesionales de la salud y todos aquellos involucrados en la atención de esta población deben recibir una formación y entrenamiento suficientes para brindar una atención adecuada, diferencial. Para Adiley Carmona Montoya y Christian David Rivera Aguirre (2020), aunque Colombia está a la vanguardia en el reconocimiento de derechos —que se expresa, entre otros, en la posibilidad del cambio de la identidad legal, en lo que se refiere a las normas que gobiernan el sistema de salud—, es necesario trabajar todavía más para lograr una adecuada atención de la población TGNC. Vale destacar, en todo caso, que desde el reconocimiento de los derechos fundamentales a las personas TGNC la Corte Constitucional de Colombia ha fallado para que las Entidades Promotoras de Salud —EPS— autoricen procedimientos de afirmación de género* —Sentencia T-231 de 2021 (Corte Constitucional de Colombia, 2021)— y, en general, que puedan acceder a los servicios de salud que esta población requiere particularmente —Sentencia T-552 de 2013 (Corte Constitucional de Colombia, 2013)— 40

Desde hace varios años en Colombia se ha estado trabajando en lograr una atención en salud adecuada para la población trans, integral, respetuosa y que tenga en cuenta los principios de la bioética. Quisiéramos destacar aquí dos centros. El primero, el Grupo de disforia de género del Hospital San José (Cantini Ardila

40 Para un comentario sobre lo decidido en la Sentencia T-552 de 2013, véase la referencia citada (Colombia Diversa, s.f).

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& Sierra Osorio, 2021). Sobre lo que ha logrado dicho centro, la connotada académica y activista colombiana Brigitte Baptiste considera que se trata de un buen programa de transición* en Colombia, que ofrece un tratamiento adecuado y seguimiento hormonal, apoyo psicológico y manejo quirúrgico cuando este se requirió (Calderón, 2023). El segundo, en el cual se ha venido ofreciendo un manejo para personas TGNC, es el Hospital Universitario San Ignacio —HUSI—, que cuenta, precisamente, con un grupo transdisciplinar para la atención de los pacientes con identidad de género* diversa. En una revisión sobre el estado actual del manejo de los pacientes con disforia de género, publicado por profesionales de este grupo transdisciplinar (Silva Herrera et al., 2019), se planteaba que «las opciones terapéuticas actuales abarcan cinco etapas distintas, son estas: diagnóstico, psicoterapia, experiencia de la vida real en un rol de género congruente con la identidad, terapia hormonal y, finalmente, la [cirugía de reafirmación de género] CRG» (Silva Herrera et al., 2019, p. 198); todas ellas disponibles en este centro. Con base en esta revisión, los autores proponen que «el sistema de salud colombiano, fundamentado en la legislación, debe y puede garantizar el tratamiento quirúrgico oportuno de los pacientes transexuales, con el fin de asegurarles los mejores desenlaces globales que conduzcan a altos grados de satisfacción e incremento de la calidad de vida, en procura de respetar la dignidad humana de esas personas» (Silva Herrera et al., 2019, p. 202). Es importante no perder de vista que «[e]l objetivo de cualquier transición es ajustar la presentación externa con la identidad de género interna, ya que la inconsistencia entre las dos puede causar angustia emocional significativa» (National LGBTQIA+ Health Education Center, 2016).

Pero más allá de los detalles referidos a la CRG, el grupo transdisciplinar del HUSI refiere diversos aprendizajes en la atención de personas TGNC. Entre estos se resalta la importancia de abordar la particularidad de cada caso, lo que implica un análisis individualizado de las necesidades y posibilidades de cada persona. Se recalca que no todos los pacientes TGNC que asisten a una atención de salud tienen expectativas quirúrgicas, sino que están en la búsqueda de apoyo para obtener herramientas que faciliten la integración social con el menor sufrimiento posible. Tal como se abordan estos casos en el HUSI, las intervenciones son funcionales y estéticas, en el sentido que permiten ser armónicas una vez se complementan. Cuando de atención psicológica se trata, la diversidad no necesita un diagnóstico patológico, en línea con las nuevas orientaciones en el mundo para atención de este tipo de pacientes (Díaz Amado, 2021), pero sí permite a los profesio-

nales de la salud mental efectuar un acompañamiento continuo en el proceso de afirmación.

Los principios de la bioética en la atención de personas TGNC

Como lo plantea Hann y colaboradores (2017) para atender adecuadamente a estas personas tenemos que empezar por aceptar que no todo el mundo se ajusta a la descripción binaria de género; y si se tienen en cuenta los cuatro principios de la bioética, se podría lograr un gran avance en la atención de la población TGNC. Desde otro ángulo, otros han planteado «… estrategias para trabajar con pacientes TGNC basadas en los principios de servicio al cliente de comunicación, imparcialidad, receptividad, responsabilidad, fiabilidad y respeto» (National LGBTQIA+ Health Education Center, 2016).

El respeto por la autonomía es fundamental. Estas personas tienen derecho a ser llamadas por el nombre y el género que han escogido —véanse capítulos 1, 2, 5 y 6—, así como a respetar las decisiones que de manera libre e informada han tomado sobre su cuerpo. Igualmente, el manejo que se les ofrezca debe garantizar la disminución del daño, tanto en los tratamientos actuales como a largo plazo, por ejemplo, un acceso garantizado a los servicios de salud, la prevención de enfermedades y una atención adecuada a las personas TGNC en su etapa de vejez. El abordaje de todos los pacientes debe ser afirmativo, comprensivo y libre de juicios.

Dentro de la casuística de pacientes TGNC atendidos por el grupo transdisciplinario del HUSI vale la pena resaltar los principios tenidos en cuenta y la forma de proceder. A modo de ilustración describimos aquí tres casos 41 y un comentario para cada uno de ellos:

C aso 1: Ámbar es el nombre de una mujer trans que desde los 8 años sintió una clara inclinación hacia las conductas femeninas, por lo que inicialmente pensó que era un hombre gay*. Un día decidió confrontarse y tener una relación sexual con una mujer, dicho acto la convirtió en padre. Esta situación la problematizó como hombre y la

41 Se trata de casos inspirados en historias reales, modificadas con fines académicos. Los nombres, lugares y otros datos fueron cambiados para mantener el anonimato y respetar la confidencialidad.

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condujo a asumir un rol materno en la crianza, así como a confirmar su identidad femenina de ahí en adelante, por eso hoy tiene una relación armónica con su hijo y con su rol como madre. Afirmaba sentirse bien con sus órganos sexuales y dentro de sus expectativas de afirmación aspiraba solamente a una mamoplastia de aumento.

Comentario: Todas las personas están constituidas por aspectos femeninos y masculinos, sin embargo, la manera como se vive la propia sexualidad y se habita en uno u otro género es el fruto de un proceso muy complejo. Cuando se atiende a personas de género diverso los tratamientos que se emprendan dependerán de las expectativas y vivencias de cada persona. Una institución de salud debe estar presta para escuchar y acompañar a la persona TGNC en su afirmación desde valores como el respeto y la solidaridad.

C aso 2: Sofía nació en un pueblo vecino a la Sierra Nevada de Santa Marta, Colombia; desde su temprana infancia disfrutaba vistiéndose con las prendas de sus hermanas; solamente hasta los 20 años decidió asumir su identidad femenina. Se trasladó a la capital del país después de perder su empleo de asesora comercial por identificarse como mujer trans, donde se inició como modelo webcam. Allí sería más fácil el proceso de afirmación por la mayor disponibilidad de recursos tecnológicos y de profesionales expertos en la materia. Aunque su apariencia física había tenido cambios significativos, persistía en ella la incomodidad frente a sus genitales masculinos, de allí que dentro de sus expectativas se destacara la necesidad de realizar una afirmación genital*.

Comentario: Vivir es toda una aventura y nuestra identidad se va construyendo paso a paso a partir de lo recibido genética, corporal, familiar y culturalmente; sin embargo, hay signos muy tempranos de hacia dónde nos lleva nuestra propia naturaleza, aunque a veces tome tiempo el reconocer esos signos. En este camino, las personas, las comunidades y las instituciones pueden ser muy duras al rechazar todo aquello que no se ajusta a las normas y expectativas sociales. Esto causa mucho sufrimiento y daño, como pasa con las personas TGNC. En las instituciones de salud, sin embargo, la actuación ha de ser distinta, reconociendo la legitimidad de la búsqueda de cada uno/a y brindando el apoyo que se requiere.

C aso 3: Su nombre identitario es Dani, registrado en notaria; de 31 años, es estudiante de literatura. Se define como persona no binaria*, afirma sentirse satisfecho ya que no tiene expectativas mayores que impliquen intervenciones complejas. Desde los 18 años percibió malestar con su expresión de género masculina porque sentía mayor comodidad al no definirse y reflejar una imagen neutra. Dentro de las opciones de las personas TGNC figuran la terapia hormonal dirigida para facilitar los rasgos femeninos y disminuir los masculinos, por lo que la orquiectomía es una opción hacia el futuro; además del acompañamiento psicológico.

Comentario: En nuestro tiempo hemos ido comprendiendo que, aunque los polos masculino y femenino existen, la experiencia humana en lo relativo a la sexualidad y el género puede ubicarse dentro de una gama amplia de posibilidades. Más allá del debate, acuerdo o desacuerdo que esto causa, las instituciones de salud no están para juzgar las opciones que en este terreno una persona toma libremente. Más bien, han de brindar información completa y un servicio ajustado a las necesidades particulares de cada persona, ayudando desde el respeto y el reconocimiento en la toma de buenas decisiones.

Para el análisis de los casos, como los enunciados, se cuenta con una ruta de atención que comienza a partir de la junta de especialistas en la que se planifican las acciones requeridas en cada caso, donde la valoración de endocrinología y psicología son siempre las iniciales. Posteriormente, obtenidos los objetivos de dichos servicios, una nueva junta define las especialidades quirúrgicas que entrarán en el plan de atención para satisfacer las expectativas que surgen a través del proceso.

Los grupos de consultoría ética como el Servicio de Ética Clínica (HUSI, 2024) juegan un papel preponderante en el respectivo análisis de los casos ya que detectan problemas éticos y velan por la resolución de estos. Además, permiten que se brinde una atención razonable, prudente y apropiada dentro de los principios enmarcados en las diferentes corrientes teóricas. Al mismo tiempo, cumplen un papel de humanización sobre el personal de salud capacitándolo acerca de cómo establecer una comunicación efectiva.

Al revisar las historias de vida, se identifican de manera general varios tipos de dificultades, tales como: los conflictos familiares

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de diversa índole, una deficiente red de apoyo, el acceso limitado a los servicios de salud, las oportunidades académicas restringidas y la ardua integración laboral. En la esfera individual puede resultar problemático definir la identidad de género cuando se transita en la diversidad, persiguiendo una identidad encasillada en lo convencional. De allí surgen las numerosas expectativas dentro de la atención en salud que es necesario entender y matizar para ofrecer resultados realistas.

Conclusiones

En el epígrafe de este capítulo se citó a Spinoza para indicar que ante los avatares de la existencia la mejor actitud no es juzgar —véase capítulo 1—, sino buscar siempre comprender. A pesar de que vivimos en una época de grandes logros en términos del entendimiento —científico— de muchos fenómenos, aún es inmenso lo que nos queda por saber; mientras nos queda la tarea de construir una sociedad en la que todos/as quepamos. En este sentido, hay una deuda histórica con las personas TGNC.

Desde las instituciones de salud podemos empezar por incorporar las nuevas comprensiones desde la política, la cultura y la ética, al tiempo que se ofrezcan sin reparo las posibilidades que provee hoy la ciencia y la tecnología para que estas personas puedan lograr una vida acorde a su sentir e identidad.

El personal de salud debe evitar reducir a las personas a cosas y reconocer su dignidad en todo momento. El respeto y la protección son esenciales desde quienes están en una posición de poder, por ejemplo, los médicos o los hacedores de las políticas públicas. Frente a las personas TGNC no caben actitudes negativas, actos de agresión, atención deshumanizada o acciones basadas en prejuicios; solo comprensión.

c apítulo 5

Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans* 42: ¿objeción de conciencia* o discriminación* disfrazada?

nathalia rodríguez suárez gustavo adolfo perdomo patiño

Caso clínico

Luisa 43 es una mujer trans de 21 años que asistió a consulta de urgencias porque empezó a notar una deformidad en una de sus prótesis mamarias, que se acompañaba de mucho dolor. Antes de asistir a un hospital, ella consultó a varias de sus amigas quienes le sugirieron algunos remedios caseros, pero no hubo mejoría, por eso, como un último recurso, le recomendaron acudir a un centro de salud. Luisa se negó a esta posibilidad por varias semanas, pues en el pasado había recibido un trato que ella percibió como tosco y grosero. Como el dolor persistió, decidió buscar ayuda profesional y acudió a un centro asistencial. Desde que ingresó al consultorio sintió, como en el pasado, la molestia del galeno para atenderla. Él la llamó Luis, nombre que aparecía en su documento de identidad. A pesar de que ella lo corrigió explicándole que ese ya no era su nombre, el médico continuó refiriéndose a ella como Luis, argumentando

42 A lo largo de nuestro texto identificamos con un asterisco (*) todas las palabras que hemos incluido en el glosario, con el fin de ofrecer al lector una comprensión más clara y facilitar su navegación por este tema novedoso. Este llamado se hace solo ante el primer uso de la palabra en el capítulo. Agregamos esta nota informativa al inicio de cada capítulo como cortesía.

43 Los nombres y otros datos del caso se han cambiado en aras de la confidencialidad. Si bien existe la opción de dejar al caso «desnudo» de estos datos, nos parece que esto tiene un efecto deletéreo al reconocer la historia de vida de un sujeto; en otras secciones de nuestro libro se señala la importancia que tiene el nombre propio para el ser humano —véase el capítulo 2—, por eso se le da un nombre y una historia con detalles biográficos a la persona imaginaria que protagoniza este caso.

que ese era su nombre legal*44. Luisa, por su historia en el proceso de su afirmación*45, ya había tenido experiencias de trato displicente por parte de muchas personas, lo que la llevó a entender que, desafortunadamente, este tipo de circunstancias son las que muchas de sus amigas han referido como lo habitual cuando mujeres como ella acuden a los servicios de salud. Todo esto llevó a que Luisa adoptara una actitud sumisa con el médico que la atendía para poder saber cómo resolver su problema de salud. Una vez que pudo contarle al profesional la razón por la cual había acudido a urgencias, él, colérico y fastidiado, empezó a «sermonearla», cuestionando el porqué de la intervención quirúrgica que se había realizado. El profesional mencionó que consideraba que personas como ella iban en contra de la «Ley de Dios», que era «pecado» vivir de la manera en que ella lo hacía y que, por ello, él tenía el derecho para decidir si la atendía o no. Luisa solo calló, impotente y apretando su falda con las manos, esperó a que él terminara su intervención. El médico, al no recibir ninguna respuesta por parte de Luisa, se calmó, bajó el tono de voz y dijo que le daría algo para la inflamación y el dolor. No la examinó, le dio la receta de los medicamentos y le comentó que eso era la único que podía hacer por ella. Ella, con mucho temor, le preguntó si podía mandarle algún examen o remitirla al cirujano plástico. El médico, tornándose nuevamente colérico, le dijo que eso era consecuencia de un procedimiento estético y que el servicio de salud no tenía por qué hacerse cargo de eso. Ella tomó la receta, se despidió y se retiró del consultorio. Como el dolor era tan constante y parecía empeorar, Luisa asistió nuevamente a esa institución, esta vez, a través de una cita por consulta externa con Medicina General. Cuando llegó el momento de la consulta, Luisa ya estaba preparada para el maltrato que había experimentado en situaciones pasadas, pero, contrario a lo que esperaba, fue atendida con respeto por otro médico. Él le preguntó por las razones que había tenido ella para dilatar su proceso de atención, Luisa le contó sobre su experiencia previa con el otro profesional. El médico decidió

44 Véase capítulo 2 para aclarar las cuestiones sobre el nombre legal y el identitario.

45 Para hacer referencia a este proceso se usan diferentes expresiones: transición, afirmación y reafirmación. En este texto se usará la expresión afirmación. En el glosario se explican los términos y la justificación de la elección de la palabra afirmación.

convocar al equipo de bioética para poder orientar a Luisa y para reflexionar acerca de la conducta del otro galeno 46 .

Pregunta ética

¿Tiene un profesional el «derecho» —la potestad— a no atender a un paciente trans?, en otras palabras, ¿sería legítimo que un profesional de la salud objete conciencia en la atención de un sujeto trans?

Introducción

La pregunta que se propone para este caso tiene el riesgo de ser malinterpretada, a pesar de lo cual decidimos proponerla entendiendo que, cuando se escribe sobre cuestiones morales, se tiene en mente aquellos ideales de conducta —lo deseable— versus lo que sucede en los encuentros con otros —los hechos—. Este capítulo, al proponer la pregunta sobre la objeción de conciencia en el escenario de atención que involucra a un sujeto trans busca aclarar cuestiones sobre aquello que sucede en el encuentro entre un profesional de la salud y el paciente en su proceso de atención.

Dentro de aquello que sucede —lo que de hecho sucede— es que existe un trato deshumanizado, si bien en general en los contextos de atención en salud (Capozza, Falvo, Boin, & Colledani, 2016; Carrera, 2019; Robbins & Robbins, 2018), también en particular en aquellos que involucran la atención de sujetos que pertenecen a poblaciones descritas como de especial protección*, entre las cuales se encuentran las personas trans. Lo deseable en estos contextos sería contar con procesos de atención humanizada que permitan identificar aquellas necesidades particulares de determinados grupos poblacionales para que les sea posible a las

46 La manera de hacer la consulta por bioética ilustrada en este caso puede percibirse como una forma de auditoría que hace la institución del proceder del primer médico que atiende a Luisa. Queremos, por esta posible apreciación, resaltar que este no es el proceder que proponemos desde el SH&B. Las interconsultas que realiza el SH&B, y como señalamos en nuestro primer libro guía (Prieto et al., 2020), tiene un enfoque facilitador, no auditor. Así, la forma de realizar la consulta de bioética que ilustra nuestro caso clínico tiene un fin pedagógico.

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

instituciones compensarlas 47, como es el caso de la identificación de necesidades especiales en poblaciones que presentan limitaciones en la movilidad y que permiten la compensación de dichas limitaciones por parte de la institución con apoyos estructurales como rampas de acceso y ascensores.

Lo que de hecho sucede, entonces, es que en escenarios de atención en salud parece invocarse la objeción de conciencia —«tengo derecho a no atenderlo»— como una estrategia para enmascarar conductas violentas hacia terceros, en este caso, conductas de discriminación hacia las personas de la comunidad trans (Grant et al., 2011; Kenagy, 2005; Lombardi, 2009; Miller & Grollman, 2015; Stotzer, 2009). El trato de la objeción de conciencia necesita mayores precisiones, lo que se aborda en secciones posteriores de este capítulo —véase sección Aspectos bioéticos—, pero ya con este punto aclarado, puede pasarse a la resolución del caso que aquí se propone.

Resolución del caso48

Se realizó una junta multidisciplinar en la que participaron tanto profesionales especializados en atención en salud relacionados con procesos de afirmación de género como del equipo del Servicio de Humanismo y Bioética. En la junta se revisaron las cuestiones involucradas con la objeción de conciencia (i) y las condiciones en las cuales el médico tendría el derecho para rehusarse a atender a un paciente (ii). En la discusión se aclaró que la objeción de conciencia resulta de una oposición entre convicciones personales y una reglamentación que implica situaciones/actos; es decir, se objeta conciencia ante actos que están reglamentados, como es el caso de la interrupción voluntaria del embarazo —IVE— y la eutanasia —véanse secciones posteriores de este capítulo—, no ante personas.

En cuanto a la objeción de conciencia (i), cabe señalar que, para el caso de Luisa, la negativa del profesional de la salud a atenderla está motivada por la pertenencia de Luisa a un grupo social, lo que es una conducta de discriminación que se quiere disfrazar de ob-

47 Sobre esto en la Fundación ya se ha constituido el Comité de Enfoque Diferencial y la Política institucional de respeto a la diversidad y gestión de enfoque diferencial en salud V.1 APY-POL-103 que busca establecer guías de atención para poblaciones de especial protección, entre quienes se encuentran las personas trans.

48 Véase nota al pie 32.

jeción de conciencia —véase en este capítulo Aspectos bioéticos—. Por otro lado (ii), las condiciones que señala la Ley 23 de 1981, por lo cual se dictan las Normas en Materia de Ética Médica (Congreso de Colombia, 1981) que le permiten a un médico rehusarse a atender a un paciente no justifica la negativa del profesional de nuestro caso, además, dichas condiciones tienen como excepción la urgencia médica, como lo describe el contexto de Luisa —véase en este capítulo Aspectos bioéticos—. Se comentó, también, que la discriminación se vuelve una barrera de acceso* en los procesos de atención en salud —véase sección Incongruencia de género* y modificaciones corporales— y da cuenta de un transprejuicio* por parte del profesional de la salud que, en este caso, tiene como fundamento sus creencias religiosas —véanse las secciones posteriores de este capítulo y el capítulo 3—.

En la junta se discutió, además, un punto relevante sobre las creencias religiosas. Las tensiones entre creencias religiosas e identidad de género* las viven los sujetos trans que hacen parte de comunidades religiosas con creencias que invalidan su proceso de afirmación (Levy & Lo, 2013). Al interior del equipo se discutió que si esas tensiones son experimentadas por el sujeto que vive la incongruencia de género y quien logra, después de un proceso interno, resolver el conflicto 49 entre su identidad de género diversa y su fe50 con nociones queering de fe y género (Levy & Lo, 2013), ¿por qué suponer que el profesional de la salud con creencias religiosas cisnormativas tendría las herramientas necesarias para afrontar una situación como la que trata este caso? La reacción esperable en un sujeto con creencias religiosas cisnormativas es el tipo de reacción que tuvo el primer profesional que atendió a Luisa —esto se explica con mayor amplitud en el capítulo 3 de este libro en donde se aborda la relación entre creencias religiosas y actitudes de discriminación hacia personas de la comunidad LGBTIQ+*—. Por ello, en la junta se comentó sobre el necesario proceso educativo para los profesionales de la salud que permita, para este caso, realizar aproximaciones hacia las personas trans desde propuestas como las cristianas progresistas (Deal Barlow, 2017) y que hablan de diferentes formas de interpretar los relatos religiosos, con miras a cultivar la aceptación de la diferencia en cuanto a la diversidad de género*.

49 Véase nota al pie 32.

50 La literatura describe que las personas resuelven esta incongruencia con una postura de una fe personalizada y un encuentro con una deidad más individualizada (Levy & Lo, 2013).

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

Para responder a la pregunta ética que proponemos en este capítulo se abordarán dos grandes temas: el que trata la población trans, la incongruencia de género y las modificaciones corporales relacionadas; y una segunda parte con los aspectos bioéticos, como lo es la objeción de conciencia. El cierre del capítulo contiene una corta conclusión seguida de un relato sobre la vida de Luisa.

Aspectos teóricos

Las personas trans

Podría pensarse que el tema trans es actual, que los cuerpos trans son de la sociedad de hoy; pero la literatura nos permite, por medio del viaje al pasado, reconocer diferentes formas de sujetos trans a lo largo de la historia. En las comunidades nativas de América se describen personas que hoy calificaríamos como trans y que se conocían como personas de dos-espíritus (Lang, 2016): hombres que realizaban tareas femeninas y que tenían relaciones sexuales con hombres, y mujeres con tareas masculinas y que tenían relaciones sexuales con mujeres. Las personas de cuerpos masculinos podían fungir como curanderos, chamanes, dirigir rituales de luto, narrar historias y canciones tradicionales; ser enfermeros, adivinos y dar nombres afortunados a niños y adultos. Por otro lado, las personas con cuerpo femenino funcionaban como jefas, consejeras, cazadoras, pescadoras, guerreras, guías, profetas y chamanes. Los atuendos de las personas dos-espíritus, tanto en la cotidianidad como en días especiales, era una mezcla entre ambas identidades (Lang, 2016).

Otro ejemplo son las hijras, personas descritas como intersexuales*, lo que incluye a las personas trans51 (Lal, 1999). Algunos reportes narran a las hijras como mujeres trans del pueblo hindú a quienes se les considera semidiosas, descendientes del dios Krishna que se convirtió en mujer con cuerpo masculino (Janssen, 2020); por ello, son respetadas y poderosas y las invitan a fiestas de familias para bendecir uniones, negocios, matrimonios y niños. También encontramos los muxes, en el Istmo de

51 El término hijras incluye a otros grupos de personas como «eunucos, travestis, homosexuales, bisexuales*, hermafroditas, andróginos, transexuales, gineomiméticos» —la traducción es nuestra: «eunuchs, transvestites, homosexuals, bisexuals, hermaphrodites, andro-gynes, transsexuals, and gynemimetics»— (Lal, 1999, p. 119).

Tehuantepec, en la cultura zapoteca, descritos como tercer género (Báez, 2015; Cosentino, 2009), definidos como medio-hombre y medio-mujer (Báez, 2015); personas con

… características de ambos sexos: doble fuerza, doble sentimiento, doble pensamiento. Todo es aceptado y reconocido en el Istmo, mientras no se ataque a la reproducción de la vida social, cultural y biológica de su comunidad y sus tradiciones. Se puede ser hombre y tener relaciones homoeróticas con muxe’s hombres sin que se cuestione su masculinidad ni se consideren homosexuales (p. 37).

La naturaleza también cuenta con ejemplos de seres que podrían ser clasificados dentro del grupo LGBTIQ+ al punto de que algunos autores que abordan estos temas afirman que no hay nada más queer* que el universo (Ebeling & Bauer, 2004). Un ejemplo de ello es la gestación. El proceso de gestación en el ser humano se ha descrito como asociado a la mujer cisgénero*, es decir, a un cuerpo femenino con identidad de género femenina —véase capítulo 6—; en los hipocampos o caballitos de mar los huevos los lleva el macho en su vientre, no la hembra.

Para nuestro contexto el saber científico adquiere un gran valor, pues es el discurso que parece establecer lo que se reconoce como legítimo y válido. Así, desde la ciencia aparentemente se explica al sujeto trans como fuera de la norma —fuera de lo normal— y, con ello, desde una mirada que patologiza su condición. De esta manera, los estudios científicos tienen la pretensión de buscar causas, generalmente desde las ciencias biológicas, de aquello que se ha desviado de lo definido como la norma. Por ejemplo, algunas investigaciones se han enfocado en las posibilidades de que exista una causa genética que explique la incongruencia de género, como aquellos que se realizan con gemelos (Bentz et al., 2008; Foreman et al., 2019; Ganna et al., 2019; Hamer, 2011; Hamer, Hu, Magnuson, Hu, & Pattatucci, 1993; Polderman et al., 2018). Otros estudios hablan sobre el factor hormonal, dando explicaciones de la causa trans como derivada de una masculinización o feminización inadecuada del sistema nervioso central en la vida intrauterina o por defectos hormonales generales a lo largo de la vida (Theisen et al., 2019). Estas propuestas, que a partir de la ciencia intentan explicar la condición trans desde la genética o desde la teoría hormonal, como es de esperarse, describen resultados contradictorios y poco conclusivos, pues, por ejemplo, existen hombres y mujeres trans con características fenotípicas muy marcadas en relación a su sexo*

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

de nacimiento, en donde los niveles hormonales no muestran ningún tipo de alteración, esto es, niveles hormonales dentro de lo esperable para el sexo, con identidades de género diversas (Rajkovic, Cirino, Berro, Koeller, & Zayhowski, 2022).

Las explicaciones desde la ciencia, con lo señalado, parecen tener como base de su fundamentación un discurso naturalista que establece una relación causal entre lo biológico y lo sociocultural, el primero como determinante del segundo; lo que sería, para este caso, una relación causal entre el sexo —condiciones biológicas— y la identidad de género —prácticas sociales—. Esto ha sido refutado por diferentes autores, entre los cuales está Judith Butler (2017) quien afirma en sus escritos que la identidad de género es una construcción social performativa52 , lo que implica que la identidad de género no deriva causalmente del sexo, sino que se construye en la interacción social.

Pensar en la identidad de género como derivada única y causalmente de las características biológicas es una forma reduccionista de percibirla53, cuestión que no solo tiene lugar en las narraciones de las ciencias naturales, sino que se presenta en otros saberes como las ciencias sociales, por ejemplo, la arqueología. La propuesta de la arqueología queer surge reconociendo los sesgos que se hacen de las interpretaciones cisnormativas* del pasado por asociar las prácticas sociales con géneros determinados, por ejemplo, el uso de armas con identidades de género masculina.

52 Sobre la performatividad, Butler (2017) expone lo siguiente: «La postura de que el género es performativo intentaba poner de manifiesto que lo que consideramos una esencia interna del género se construye a través de un conjunto sostenido de actos, postulados por medio de la estilización del cuerpo basada en el género» (p. 18), es decir, que el género no está dado cuando el ser humano nace, sino que se construye a través de los actos que el ser humano realiza en la sociedad.

53 La identidad de género involucra un sinnúmero de factores, entre los cuales solo uno de ellos es lo biológico. Esta afirmación nos permite hablar de la identidad de género como algo emergente, concepto trabajado por Michael Gazzaniga (2012) en la cuestión de la moral. Gazzaniga (2012) explica la emergencia de la siguiente manera: «la emergencia se da cuando los sistemas complejos del micronivel que distan mucho del equilibrio […] se autoorganizan […] en nuevas estructuras, con nuevas propiedades que anteriormente no existían, para formar un nuevo nivel de organización en el macronivel» (p. 155). De esta manera, así como resulta bizarro imaginar que solo a partir del funcionamiento de un carro aislado —como cuando se lleva el automóvil al taller de mecánica— es posible entender el fenómeno de un trancón que implica muchos carros juntos, el clima, el estado de ánimo de los conductores, el estado de las vías…; así de bizarro termina siendo la explicación de la cuestión trans solo desde lo biológico de un solo sujeto en condiciones artificiales, como en un laboratorio.

Esto hizo que, cuando se encontró al guerrere Birka BJ 581 en 1889, encontrade con un arma, se dijera que era masculino. Más de un siglo después, y gracias a la entrada de la genética en las investigaciones, se realizaron estudios para conocer el sexo del guerrere, quien era XX54 . Estas lecturas acerca del género* sugieren una primacía del sexo biológico en culturas del pasado, lo que no es tal pues, además de lo ya descrito desde las hijras, los muxes y las personas dos-espíritus, estudios de la época Vikinga —siglos VIII-xI— reportan lo siguiente:

Las figuras de mujeres que, ante la muerte de sus padres y sin ningún varón entre sus familiares, se tornan en hijos a ojos del grupo, vistiendo y actuando según los parámetros del género al que ahora tienen acceso e incluso siendo referidos como hombres, también sugieren que el sexo biológico podía ser ignorado por otro tipo de intereses, de forma temporal o permanente (Herrán, 2023, p. 160).

La cuestión trans, con lo dicho hasta ahora, no es algo nuevo de nuestro tiempo, tampoco es propio de una cultura o, incluso, de lo humano. Las diferentes formas de ver lo trans a lo largo de la historia permiten reconocer que la patologización de la condición trans actual deriva más de un sesgo social, en lugar de tratarse de una experiencia individual (Argyriou, 2022c).

El énfasis que se da a lo biológico en el abordaje del tema trans parece relacionarse con su patologización, lo que implica, además, un rol fuerte de los escenarios llamados a atender estas situaciones y que son las instituciones de atención en salud. Desde el contexto de atención en salud se tiene una comprensión del ser humano desde la patología (Rosenberg, 2013), lo que, valga señalar, no solo afecta a la comunidad trans, sino a cualquier sujeto que asiste a un proceso de atención. Esta mirada que hacen los procesos de atención en salud parecen, entonces, describir desde la enfermedad a la condición trans o poner barreras de acceso para que las personas trans realicen su proceso de afirmación de género, lo que genera modelos de intervención de conversión y de control de acceso (Argyriou, 2022c). Este fenómeno fue descrito por Ángela Davis y Gina Dent (2019), junto con los modelos carcelarios, como mecanismos de control social de la diferencia sobre las comunidades vulnerables de las sociedades

54 El reporte de este caso fue el siguiente: «En el caso del individuo BJ 581, un estudio de 2014 concluyó que el sexo genotípico del individuo asociado con esa panoplia guerrera era XX (Hedenstierna-Jonson et al., 2017) y, por tanto, que se trataba de un individuo de sexo femenino» (Herrán, 2023, p. 158).

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

cis-hetero-blancas para impedir su llegada a los estamentos de liderazgo dentro del orden actual55.

Entendiendo que la identidad de género, con lo ya señalado, no solo deriva de la condición biológica del sujeto, sino que es un proceso de construcción multifactorial, y que la mirada de la condición trans desde la patología genera intervenciones a partir de modelos que limitan la comprensión y el abordaje de dicha complejidad, se proponen algunas alternativas en los procesos de atención que buscan acercarse a las personas trans mediante una perspectiva no patologizadora, como lo son los modelos afirmativos —modelo transafirmativo* (Argyriou, 2022c)— y que hacen énfasis en el proceso de afirmación realizado por las personas trans (Argyriou, 2022c).

Incongruencia de género y modificaciones corporales*

La persona trans se identifica como tal porque experimenta una incongruencia de género, esto es, una incongruencia entre su sexo56 —serie de caracteres físicos internos y externos de un ser humano que permite su clasificación en las categorías masculino, femenino o intersexual— y la identidad de género que se le dio al nacer, es decir, una identidad de género no elegida. La identidad de género se considera un constructo social que

55 Los postulados de Davis y Dent (2019) hablan de las instituciones carcelarias y reglamentaciones como otra forma de discriminación, sobre todo, de las personas racializadas, específicamente de las afrodescendientes en los Estados Unidos de Norteamérica, donde se continúan las prácticas violentas sobre esta población y las comunidades con diversidad sexual de cualquier tipo, «ellos no tienen en cuenta cuestiones de género, y homogeneizan el tratamiento bajo criterios que violan los derechos humanos de personas privadas de la libertad, e imponen mecanismos de invisibilización, despersonalización, antisocialización, especialmente en lo referido a los presos políticos» (pp. 86-87).

56 La categoría sexo puede entenderse como rígida al compararse con la de identidad de género. Resaltamos aquí que tanto el sexo como el género son cuestiones complejas, no estáticas y dinámicas: «Con sexo biológico nos referimos a una serie de características, externas e internas, que se relacionan con la reproducción y que permiten la clasificación de individuos en categorías como macho y hembra. El sexo biológico no es unívoco, sino que está construido por diversos tipos de sexo, que presentan una serie de marcadores. Así, el sexo biológico está formado por el sexo gonadal —los genitales—, el fenotípico —niveles hormonales, y conductos internos que influyen en la formación fetal—, así como por el sexo genotípico —cromosomas X e Y—. Estos no son estancos, sino que se afectan mutuamente y pueden dar lugar a variaciones que comúnmente categorizamos como intersexualidades» (Herrán, 2023, p. 155).

… podría corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo —que podría involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de medios médicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que la misma sea libremente escogida— y otras expresiones de género, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 16).

Dentro de estos se incluyen las maneras de comportarse, de vestirse, las opciones laborales, las tareas en la familia, entre otras cuestiones. Por lo general, esa asignación de roles sociales está relacionada con el sexo del sujeto, así, cuando el sujeto nace, según su sexo la sociedad le asigna roles que tengan relación con este. Con frecuencia el sujeto que nace y por quien se eligen estos roles se siente cómodo con dicha elección realizada por terceros —cisgénero—; sin embargo, hay individuos que no se sienten a gusto con estos roles asignados. Una analogía interesante e ilustrativa que podríamos citar es con la religión. Generalmente, las creencias religiosas de una persona son elegidas por sus cuidadores; usualmente las personas por quienes se elige se sienten cómodas con dicha elección realizada por un tercero —sus cuidadores—, sin embargo, algunos individuos no se sienten a gusto y cambian sus creencias religiosas a aquellas que son congruentes con su identidad religiosa*. Cuando una persona no se siente identificada con la identidad de género que usualmente la sociedad ha asignado a su sexo de nacimiento experimenta un proceso de incongruencia de género57

La inconformidad con el género social asignado lleva a quienes viven esta experiencia a realizar procesos de afirmación tanto social —o no corporales*— como físicos —o corporales*— para expresarse de manera coherente con la identidad de género deseada. Cabe señalar que es la persona quien decide cómo y de qué manera realizar el proceso de afirmación de género58 . Entre

57 Volviendo a la analogía con la religión, ¿por qué no hablamos de incongruencia religiosa o disforia religiosa cuando se tienen personas cuyas inclinaciones religiosas no son congruentes con aquellas asignadas por sus cuidadores al nacer? Quizá la respuesta a esta pregunta —o su mera elaboración— haga evidente la patologización de la cuestión trans…

58 Queremos aquí mencionar las dificultades de las propuestas que insinúan que hace parte solo del deseo/de la voluntad de la persona el afirmar su género. Estas sugieren que existe un sesgo individualista en el habla del self voluntarista de las personas trans en la medida en que parecen ignorar el rol de la colectividad en la definición del género, con una ilusión de autocreación radical y una «… noción del cuerpo como un artefacto que puede ser performado como un objeto» (Soley-Beltrán, 2009, p. 394).

los cambios no corporales estarían, por ejemplo, usar un nombre diferente al legal, conocido como nombre identitario* —véase capítulo 2—; usar —solicitar el uso— de pronombres que sean los elegidos por la persona —pronombres preferentes59—; cambiar la manera de vestirse y de comportarse; informar a los familiares, a las personas cercanas y al entorno laboral sobre la afirmación. En lo que trata los cambios corporales la persona trans requiere de un tercero, por ejemplo, de los profesionales de la salud.

Para la comunidad trans, los procesos de afirmación de género pueden o no incluir modificaciones corporales, por ejemplo, una persona trans puede decidir mantener sus caracteres sexuales de nacimiento y realizar solamente una afirmación social; otra puede realizar algunos cambios corporales, sin que ello implique la cirugía de afirmación genital*. Esto último les permite a algunos autores hacer una diferencia entre transgénero* y transexual*: las dos personas viven la incongruencia de género, la diferencia estaría en que la primera conserva los genitales de nacimiento y la segunda se realiza la cirugía de afirmación genital (Gutiérrez Noseda, 2012)60 .

Los procesos de atención en salud de personas trans están muy involucrados con la afirmación física que ellas efectúan dado que esta implica la realización de modificaciones corporales61 Cabe señalar, previa mención de las modificaciones corporales en el proceso de afirmación de una persona trans, que estas —las modificaciones corporales— no son propias ni exclusivas de personas que viven experiencias de incongruencia de género; las modificaciones corporales son «… tan antiguas como la

Hacemos la siguiente anotación sobre el uso de la expresión pronombres preferentes. Los pronombres son palabras que pueden reemplazar al sustantivo en una frase, por ejemplo, el pronombre él: «Juan canta», «él canta». Aunque usualmente en las discusiones sobre cómo una persona LGBTIQ+ desea ser llamada se dice de esta manera —se habla de solicitar el uso de pronombres preferentes—, parece que lo que realmente la persona de la comunidad LGBTIQ+ está pidiendo es el uso de determinado género gramatical, lo que no solamente implica el uso de pronombres específicos, sino que afecta a todas las palabras que tengan género en el idioma y que incluye a los artículos y a los adjetivos —por ejemplo, «él es alto», «ella es alta»—. A pesar de ello, por el uso de la expresión se mantiene esta en el presente libro.

60 La cirugía de afirmación genital tiene implicaciones negativas para la pelea contra el discurso binario, pues esta estaría fortaleciendo dicho discurso (Soley-Beltrán, 2009).

61 El proceso de modificaciones corporales involucra intervenciones tanto quirúrgicas —por ejemplo, mastectomía— como no quirúrgicas —por ejemplo, procesos de hormonización—.

historia de la humanidad» (Varela Fernández, 2020). Históricamente se cuenta con relatos de pueblos y culturas que han realizado modificaciones corporales como parte de sus prácticas sociales y religiosas, lo que está relacionado directamente con la identidad (Yepes Vásquez, 2007).

Hoy el proceso de realizarse modificaciones corporales entra en debate, parece generar molestia en diferentes sectores y personas de la sociedad y, además, tener ciertas características, una de ellas tiene que ver con las condiciones que las legitiman. ¿Qué es lo que hace que una práctica de modificación corporal sea aprobada por un grupo social? Si imaginamos las prácticas de modificaciones corporales que realizan, por ejemplo, las Padaung, conocidas como mujeres jirafa de una comunidad étnica de Myanmar —Birmania— o los Parambei de Paúa —Nueva Guinea—, que cortan su piel para simular piel de cocodrilo por medio de escarificaciones; estas serían legitimadas al relacionarse con lo que aprueba su cultura, sin que importe quién realiza dicha modificación corporal, es decir, si las personas hacen esa modificación por sí mismas o si requieren de un tercero para ello. A estas modificaciones corporales relacionadas con tradiciones y rituales podríamos llamarlas culturales*.

En nuestra sociedad actual existen otras formas de modificaciones corporales, además de las culturales. Por ejemplo, la medicina occidental realiza algunas de ellas con fines terapéuticos y otras con fines estéticos. Con esto, tendríamos una clasificación de las modificaciones corporales según su finalidad: culturales, con significado o arraigo a la tradición cultural; terapéuticas*, con miras a mejorar el estado de salud y estéticas*, cuyo objetivo estaría relacionado con el deseo de cambiar la apariencia para, por ejemplo, mejorar la autoestima.

Otra forma de clasificar las modificaciones corporales62 sería teniendo en cuenta la existencia o no de procesos estandarizados y/o industrializados en su desarrollo, lo que nos permitiría clasificarlas en artesanales*, cuando se hacen según la experiencia individual de un sujeto experto según tradiciones de pequeñas comunidades, y estandarizadas*, cuando se realizan según procesos normalizados, como es el caso de los procedimientos me-

62 Son muchas más las clasificaciones que pueden hacerse de las modificaciones corporales, por ejemplo, según su permanencia, su ubicación corporal, su grado de invasión, su regulación… La clasificación realizada en este capítulo deriva del interés de este, por ello no se hace una clasificación más allá de la que implica el tema aquí tratado.

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

dicalizados. Las prácticas artesanales, por tanto, reconocen a la comunidad como gestora de conocimiento (Rocha et cols., 2022).

¿En dónde estarían las modificaciones corporales de las personas que, como parte de su proceso de afirmación, desean realizar cambios en su cuerpo? Esta clasificación se puede extraer del siguiente párrafo del documento Atención integral en salud para personas trans y no binarias* (Secretaría de Salud Distrital de Bogotá, 2021):

… algunas de las principales prácticas más frecuentes de construcción y adecuación corporal invasivas y no invasivas que de no realizarse de manera supervisada, especializada y segura generarían riesgos para la salud e incluso la vida de las personas aumentando los costos para el sistema, siendo una práctica común aquellos procedimientos artesanales que tienen como causa principal la deshumanización de la atención y el desconocimiento de los profesionales de salud al denominar procedimientos estéticos a los procedimientos funcionales e indispensables para la reafirmación de la identidad de género (pp. 32-33).

Según lo anterior, las modificaciones corporales que se realizan las personas trans como parte de su proceso de afirmación de género serían, según su finalidad, terapéuticas y podrían ser artesanales si las realizan, por ejemplo, personas de la comunidad trans; y estandarizadas, si se realizan en un centro de salud. El señalar a dichas modificaciones corporales como estéticas sería una forma de atención en salud deshumanizada que indicaría el desconocimiento de los profesionales de la salud sobre este tema.

Las barreras de acceso llevan a que las personas que pertenecen a esta comunidad no acudan con regularidad a los servicios de atención en salud; dentro de esas barreras se incluyen las culturales —«prejuicios, estigmas*, posturas, imaginarios, lógicas hegemónicas, valores, saberes y prácticas discriminatorias» (Secretaría de Salud Distrital de Bogotá, 2021, p. 27)—, que patologizan las identidades diversas. Las barreras culturales* relacionadas con el proceso de atención en salud pueden pasar desapercibidas; aquí listamos las descritas por la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá (2021):

• Desconocimiento, por parte del talento humano en salud y administrativo, de la diversidad de identidades de género, orientaciones sexuales y expresiones de género.

• Violencias en los servicios de salud hacia las personas LGBTI, especialmente personas trans —burlas, maltrato, falta de aceptación del nombre identitario —.

• —aparente— desconocimiento del acervo normativo para la defensa de los derechos, entre ellos, el derecho a la salud de las personas LGBTI.

• Imposición de narrativas moralistas y religiosas del talento humano en salud y administrativo —culpabilización de las personas LGBTI, especialmente las personas transgénero, desprecio, falta de atención, comportamientos que denotan fastidio hacia esta población, trato agresivo o despectivo, críticas a su expresión de género—.

• Patologización de los cuerpos y los comportamientos de las personas diversas, especialmente personas trans.

• Objeciones de conciencia individuales e institucionales que no aplican —que, más bien, denotan fastidio y falta de atención hacia las personas LGBTI, especialmente personas trans—.

• Baja o nula consideración institucional y personal del talento humano en salud, respecto de la necesidad de adaptar la atención en salud con enfoque diferencial, que permita gestionar los riesgos en salud individual de las personas LGBTI, especialmente las personas trans (p. 27)63 .

Las barreras de acceso han llevado a las personas trans a buscar prácticas de cuidado y de afirmación extrahospitalarias, lo que permitiría hablar de ellas como artesanales. Desafortunadamente, el desarrollo de dichas prácticas incrementa la morbimortalidad en la población trans, siendo esta una de las primeras condiciones que afectan su salud (Secretaría de Salud Distrital de Bogotá, 2021). Este tipo de barreras hace evidente la discriminación que viven las personas que pertenecen a la comunidad trans, lo que implicaría —la discriminación— que se «… impone injustamente una desventaja o privación relativa a las personas en función de su membresía en algún grupo social»64 (Altman,

63 Las cursivas son nuestras.

64 La traducción es nuestra: «impose a relative disadvantage or deprivation on persons based on their membership in some salient social group» (Altman, 2020).

2020, p. 1463), en este caso, a la persona por ser parte de la comunidad trans. Sin embargo, con lo anterior no se afirma que las prácticas en salud gestadas desde la comunidad no deban ser reconocidas. De hecho, la Liga de Salud Trans en Bogotá publicó el resultado de una investigación sobre las prácticas comunitarias de cuidado en salud de la población trans ante la ausencia estatal (Rocha, Ruiz, & Salamanca, 2022), convirtiéndose en un faro, no solo de validación del sujeto trans como agente en sus procesos de salud, sino en la posibilidad de ver a la comunidad trans como gestora de conocimiento65.

Lo que llevamos hasta ahora nos permite reconocer que Luisa tuvo en su proceso de atención barreras de acceso culturales y que su solicitud de atención estaba relacionada con complicaciones de una modificación corporal terapéutica realizada de manera estandarizada —Luisa pagó en una clínica privada para ese procedimiento (véase la sección Un viaje a la vida de Luisa al final de este capítulo)—. Las barreras culturales crean sesgos en los profesionales de la salud que derivan en trato deshumanizado; sucede con mayor frecuencia en personas que realizan procesos de afirmación, pues son más visibles, lo que las hace más susceptibles de recibir este tipo de tratos y que es descrito como transprejuicio*. Así, y como ilustramos en nuestro caso, la negativa de un profesional de la salud para atender a una persona porque ella hace parte de una comunidad específica es un acto de discriminación, ¿cómo es posible que en estas circunstancias se disfrace a la discriminación con el traje de la objeción de conciencia? Porque, con lo señalado, la cuestión desde la mirada del sujeto que solicita el proceso de atención parece ya estar clara, pero no desde la mirada del profesional de la salud que dice objetar conciencia. Abordamos esta cuestión en la siguiente sección.

Aspectos bioéticos

Es cierto que nadie debe ser obligado a actuar contra su conciencia, pero todo hombre está obligado a procurar que su conciencia sea recta y no debe nunca actuar con conciencia probable o dudosa. (pacheco escoBedo, 1998, p. 24)

65 El Estado no me cuida, me cuidan mis amigas (Rocha et al., 2022, p. 4) es una «investigación acerca de las prácticas de cuidado —individuales, colectivas y comunitarias— que han creado las personas trans y no binarias en sus procesos de tránsito en Colombia, como respuesta a las barreras de acceso que el Sistema General de Seguridad Social en Salud les ha impuesto con el fin de construir sus identidades» (Rocha et al., 2022, p. 12).

La pregunta que se plantea en este caso es si es posible que el clínico objete conciencia ante la solicitud que se le haga de atender a un sujeto trans. Para poder abordar esa pregunta es necesario contar con un preámbulo que permita reconocer cuestiones básicas acerca de los temas que aquí se tratan, lo que implica revisar el concepto de objeción de conciencia y cómo se relaciona con cuestiones como las creencias y convicciones del profesional de la salud. Para ello, en esta sección se trata dicho concepto de manera general, con algunas menciones de la ley colombiana ante la opción que tiene un médico de no atender a un paciente.

La objeción de conciencia es definida por el Diccionario Latinoamericano de Bioética (Tealdi, 2008) como una «manifestación de la libertad de conciencia» (p. 428), conciencia entendida como «el conocimiento del bien y del mal» (Ferrater-Mora, 1956, p. 322), es decir, la conciencia moral66. La objeción de conciencia como una manifestación de la libertad de conciencia, entonces, consiste

… en negarse a intervenir —ejecutar, participar, soportar (y aun presenciar)— en un hecho o acto de cualquier índole que violente la libertad de conciencia […] excluye toda intromisión que coarte la sincera convicción de la persona o su libre adhesión a los principios que en conciencia se consideran correctos o verdaderos (Tealdi, 2008, p. 428).

La definición que hace el Diccionario Latinoamericano de Bioética (Tealdi, 2008) se corresponde con aquella señalada por la ley colombiana, aunque en la ley colombiana la objeción de conciencia es descrita como un derecho fundamental67, consignado en

66 Diferente a la consciencia —con «sc»— que implica «percatación o reconocimiento de algo, sea de algo exterior, como un objeto, una cualidad, una situación, etc., sea de algo interior, como las modificaciones experimentadas por el propio yo» (Ferrater-Mora, 1956, p. 322).

67 El hecho de tener estatuto de derecho fundamental implica que ese derecho «no es creado u otorgado por el Estado, sino reconocido por este» (Prieto Martínez, 2019, pp. 137-138), y que estos —los derechos fundamentales— «son protegidos con particular vigor por el Derecho, que les reconoce exigibilidad inmediata y protección a través de mecanismos de máxima efectividad, como es la acción de tutela» (Prieto Martínez, 2019, p. 138) —las cursivas son del autor—. Este reconocimiento de la objeción de conciencia como derecho fundamental es discutido por otros autores, por ejemplo, «[d]e todo lo dicho hasta ahora se sigue [en lo que trata la objeción de conciencia] que no estamos ante un derecho fundamental con características de objetiva estabilidad y permanencia, sino ante un derecho dependiente de una obligación, y como excepción a la misma» (Peces-Barba Martínez, 1988, p. 174) .

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

la Constitución Política de Colombia (Corte Constitucional de Colombia, 2022) en el artículo 1868:

La objeción de conciencia es el derecho fundamental69 que tiene toda persona natural70 a no ser obligada al cumplimiento de un deber jurídico determinado u obligación cuando su cumplimiento entre en conflicto con sus convicciones o creencias de orden político, religioso, filosófico, ético o moral (p. 1).

En la regulación colombiana, a diferencia de la definición dada por el Diccionario Latinoamericano de Bioética (Tealdi, 2008), se hace evidente una oposición entre convicciones o creencias personales y una regulación. Un deber jurídico u obligación71 implicarían para el sujeto una necesidad de realizar un comportamiento que se ha impuesto desde la norma (Escobar Rozas, 1998); así, nuevamente, la objeción de conciencia implica la oposición entre convicciones o creencias personales y una norma.

Existe una relación entre objeción de conciencia y principios morales que vale mencionar, teniendo en mente la pregunta ética que se propone en este capítulo. Se comentó ya que la objeción de conciencia implica la manifestación de la libertad de la conciencia moral, aquella que permite el conocimiento del bien y del mal, dirán otros autores, el juicio que se tiene sobre actos singulares (Pacheco Escobedo, 1998, p. 23). ¿Cómo surge la conciencia moral? En nuestro libro guía II (Prieto et al., 2022) señalamos a la moral como educable, así que la conciencia moral haría parte de aquello que el ser humano aprende a lo largo de su vida, no está dada en el sujeto al nacer. Esto implica que los juicios que realiza la conciencia moral sobre actos singulares son aplicaciones de los

68 El artículo 18 señala que «[s]e garantiza la libertad de conciencia. Nadie será molestado por razón de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia» (Corte Constitucional de Colombia, 2022, p. 15).

69 Las cursivas son nuestras.

70 Se deja de lado aquí la discusión sobre la objeción de conciencia institucional, tema que puede ser revisado en la referencia citada (Prieto Martínez, 2019).

71 Sobre los términos obligación y deber jurídico se hacen diferencias, por ejemplo: «La obligación tiene autonomía propia y es un concepto que está dentro de lo que concierne a un deber jurídico. Los deberes jurídicos como ya se había mencionado, son una especie de coerción general, destinados a una cantidad de sujetos. La obligación es un deber jurídico especifico» (Castaño Bedoya, 2021, p. 11). En otros autores se hace una diferencia entre deber desde lo ético y obligación desde la ley (Peces-Barba Martínez, 1988).

principios morales que se han aprendido a lo largo de la vida; no la creación de nuevas leyes morales72 (Pacheco Escobedo, 1998).

Lo anterior se señala entendiendo los riesgos que trae la objeción de conciencia, pues si hace parte de objeciones relacionadas con convicciones y creencias personales, ¿se podría objetar ante todo? El riesgo que tiene la objeción de conciencia es llegar al relativismo irrestricto73 , pues podrían

… extenderse las objeciones de conciencia a casos y situaciones cada vez más disímbolas y variadas, con fundamentos cada vez más subjetivos, hasta llegar a la objeción de conciencia sin fundamento alguno, sino por el solo hecho de que alguien considera esa conducta como apropiada a sus convicciones personales sin tener que justificar éstas, la función reguladora de la ley iría perdiendo fuerza obligatoria ante la sociedad (Pacheco Escobedo, 1998, p. 12).

Aunque en sus inicios la objeción de conciencia parecía solo relacionarse con creencias religiosas (Pacheco Escobedo, 1998; Prieto Martínez, 2019), la regulación colombiana amplía esto a creencias políticas, filosóficas y éticas. La objeción de conciencia tendría, entonces, una motivación ética desde el sujeto quien

72 «Puede entenderse, después de lo expuesto, que el juicio de la conciencia no obliga por ser un juicio subjetivo; o sea, no obliga por el hecho de haberse formulado por la inteligencia, sino que resulta vinculante por el apoyo que tiene en los principios objetivos de moralidad y por la correcta aplicación de los mismos al caso concreto. La conciencia no crea la ley moral, sino que la aplica al caso concreto» (Pacheco Escobedo, 1998, p. 23).

73 Ejemplo de ello puede leerse en la siguiente cita: «Se han producido, en fin, otras objeciones de conciencia, de contenido muy variado, respecto de mandatos específicos contenidos en disposiciones de naturaleza administrativa. Me limito simplemente a enunciar algunas de estas materias: objeción de conciencia al código de identificación de la seguridad social, por rechazo religioso a las innovaciones tecnológicas; objeción de conciencia a la prohibición de usar ciertos complementos religiosos en el vestuario, por ejemplo, en el ámbito militar o en el escolar; objeción de conciencia a las normas de tráfico, al uso del casco obligatorio —piénsese en los miembros de la confesión sikh y a su obligación de usar turbante—, a los lemas de las matrículas de automóvil —un testigo de Jehová del estado de New Hampshire fue multado por cubrir el lema de la matrícula del estado “Live free or die”—, al uso de triángulos de seguridad en los vehículos de tracción animal, protagonizado por miembros de las comunidades amish; objeción de conciencia al uso de fotografías en los documentos, que algunos grupos religiosos consideran contrario a su interpretación del pasaje de Deuteronomio 5, 8; objeción de conciencia al voto obligatorio, a formar parte de una mesa electoral, a formar parte de un jurado en un proceso, etcétera» (Arrieta, 1998, pp. 50-51).

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

juzga ese acto y no, por el contrario, una mera motivación psicológica. Así, la conducta del sujeto objetor tendría una pretensión de prevalencia normativa de un imperativo ético. En la pretensión de desobediencia a la ley no subyace, en efecto, una motivación psicológica de mera transgresión y consiguiente afirmación de la propia voluntad; por el contrario, está siempre presente una motivación ética desde la que el sujeto —la conciencia del sujeto, más precisamente— se siente en condiciones de juzgar, es decir, de valorar, la misma norma legal; y lo que es más, se siente consecuentemente facultado para rechazarla74 (Arrieta, 1998, p. 34).

La objeción de conciencia puede presentarse en cualquier espacio que implique la descrita oposición entre creencias/convicciones personales y un deber jurídico u obligación. Por esto último, la objeción de conciencia se presenta en ámbitos específicos en los cuales existe ese deber/obligación del cumplimiento de una norma por parte de un sujeto. Uno de los ámbitos en donde puede darse la objeción de conciencia es en la prestación de los servicios de salud. Algunas de las situaciones en servicios de atención en salud que se han descrito como susceptibles a que un profesional objete conciencia serían:

… el aborto provocado; la contracepción, en especial la post-coital y la esterilización voluntaria; la reproducción asistida, la investigación destructiva de embriones y la selección preconcepcional de sexo; la eutanasia, la ayuda médica al suicidio y la suspensión de tratamientos médicos; la alimentación forzada de huelguistas de hambre, la cooperación con la policía en la obtención de información, y la participación en la ejecución de la pena capital; la transfusión de sangre y el trasplante de órganos; algunas intervenciones de psicocirugía, y determinados experimentos sobre hombres o animales (Herranz, 1995, p. 546).

Cuando se piensa en objeción de conciencia en profesionales de la salud se puede citar como ejemplo a la IVE. En esta situación, se solicita a un profesional en medicina que realice dicho procedimiento el cual, según la Sentencia Constitucional C-055 de 2022, se encuentra despenalizado. En estas circunstancias, por ejemplo, cuando las creencias/convicciones del profesional le dicen

74 Las cursivas son del autor.

que en dichos actos hay un mal moral75; allí el profesional puede hacer uso del derecho que tiene como objetor de conciencia. En estos casos es clara la oposición entre el deber/la obligación jurídica —expresado en la Sentencia C-055 de 2022— y las convicciones/creencias del profesional.

La objeción de conciencia, entonces y como ya mencionamos, resulta de una oposición entre convicciones personales y una regulación que implica situaciones/actos; es decir, la objeción de conciencia está dirigida hacia actos señalados por una norma. Lo anterior se traduciría, en el contexto de salud, en que el médico objetor de conciencia expresaría dicha objeción ante un acto médico —pues nuestro interés es este— que se encuentre reglamentado, para el ejemplo de Colombia, pensaríamos, además del caso de la IVE, en la eutanasia.

Para el caso que exponemos en este capítulo, ¿cuál sería la regulación ante la cual objetaría conciencia el profesional en medicina en lo concerniente a la atención de un sujeto trans? Antes de responder esta pregunta es necesario señalar una cuestión central en lo que trata la atención en salud de pacientes trans; para ello queremos hacer una gran clasificación de los procesos de atención en salud que recibe dicha persona: una, los relacionados con su proceso de afirmación de género y, dos, los no relacionados con su proceso de afirmación de género. Algunas de las diferencias que queremos resaltar entre estos es que los primeros —los relacionados con el proceso de afirmación de género— no son procedimientos de urgencia y requieren profesionales especializados en el campo; los segundos —los no relacionados con el proceso de afirmación de género— pueden ser o no de urgencia y no necesitan a profesionales especializados en procesos de afirmación.

Estas diferencias son importantes en la medida en que nos permiten reconocer, primero, que una persona trans es, antes que nada, persona, y vive las mismas experiencias de salud y enfermedad que una persona que no se identifica como perteneciente a dicha comunidad. Esto parece una cuestión obvia, a pesar de lo

75 La objeción de conciencia ante el aborto se fundamenta en el principio de preservar la vida: «la odc [objeción de conciencia] al aborto tiene un objeto específico: manifestar el respeto máximo a la vida del no-nacido. Lo que rechaza el objetor es el mal moral del aborto, con el cual no puede pactar. No rechaza a la persona que lo solicita, a la que debe respetar y ayudar […]. Fiel a sus convicciones éticas y científicas, el médico objetor expondrá a la gestante, con serenidad, compasión y claridad, las razones por las que no puede aplicar el aborto» (Herranz, 1995, p. 558).

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

cual la enfatizamos, pues hace visible que la asistencia a instituciones de salud de personas que hacen parte de esta comunidad no está motivada únicamente por una modificación corporal en el contexto de un proceso de afirmación de género. La otra cuestión que queremos resaltar es que los profesionales de la salud que acompañan la afirmación de género son especialistas en el campo, lo que implica una formación por parte de los clínicos, que es elegido por ellos de manera voluntaria.

Con estas salvedades podemos analizar la situación de nuestro caso, que es si es legítimo que un profesional de la salud no atienda a un paciente trans. Parece viable pensar que el clínico podría, por convicciones religiosas, rechazar la atención de una persona trans. Las creencias religiosas se han descrito como el factor que más influye en las actitudes negativas —transprejuicio— hacia las personas trans (Campbell et al., 2019) —véase capítulo 3—. Desde algunas creencias religiosas la diversidad de género es descalificada porque tales creencias se fundamentan en un discurso cisnormativo* y porque se percibe que la diversidad va en contra del sistema propuesto por la religión (Hunsberger & Jackson, 2005)76 . Así, de acuerdo con las creencias religiosas de una persona podría pensarse que es legítimo que aquel, si es médico, objete conciencia ante dicha situación.

Lo que hemos descrito hasta ahora, sin embargo, nos permite ver con claridad que la objeción de conciencia no tendría cabida por las siguientes razones. Primero, si el profesional de la salud posee convicciones religiosas fuertes con una religión que tiene un discurso cisnormativo, sería coherente que dicho profesional no participe en procesos de afirmación de género. Como veíamos, estas intervenciones no son de urgencia y requieren de personal entrenado que de manera voluntaria decide formarse en este aspecto; así, si un profesional de la salud no está de acuerdo con ello, sencillamente no se formaría en este campo y, por tanto, no tendría espacios de atención en salud relacionados con proce-

76 Ejemplos de ello pueden encontrarse en la siguiente cita: «La mayoría de las religiones abrahámicas —por ejemplo, el judaísmo, el cristianismo y el islam— contienen dogmas en los cuales su respectiva deidad crea a la humanidad con individuos perfectamente arraigados en la dicotomía de género —por ejemplo, Adán y Eva en el cristianismo— y, por lo tanto, las religiones podrían estar inculcando normatividad cisgénero en individuos que se adhieren a sus doctrinas» (Campbell et al., 2019, p. 3) —la traducción es nuestra: «most Abrahamic religions e.g., Judaism, Christianity, and Islam contain dogmas in which their respective deity create mankind with individuals who are perfectly entrenched in the gender binary e.g., Christianity’s Adam and Eve and thus religions might be instilling cisgender normativity into individuals who ascribe to their doctrines»—.

sos de afirmación de género. En otras palabras, un profesional de la salud con convicciones morales cisnormativas no se formaría como especialista en procesos de afirmación de género. Segundo, señalamos que la objeción de conciencia es una objeción ante una norma, lo que tampoco tendría lugar para este caso, pues no hay una regulación que tenga relación con la atención en salud para procesos de afirmación de género, como sí la hay para la IVE y para la eutanasia.

A lo anterior podemos sumar las cuestiones que parecen tener relación con las motivaciones para la atención que implican el cuidado de la salud de la persona trans. Decíamos que la persona trans puede asistir a instituciones de salud por cuestiones relacionadas con su proceso de afirmación de género o por cuestiones de salud no relacionadas con ello, y decíamos, también, que las cuestiones que tienen que ver con el proceso de afirmación no tienen el carácter de urgente. En nuestro caso, Luisa asiste por dolor y deformidad de una prótesis mamaria en un contexto de urgencias, no por un deseo de modificación corporal relacionado con su afirmación de género. Como ya comentamos que la objeción de conciencia no tiene lugar para este caso, cabe preguntarse si existen situaciones en las cuales un profesional de la salud pueda rehusarse a atender a un paciente, diferente a lo señalado sobre la objeción de conciencia. Desde la Ley 23 de 1981 por la cual se dictan las Normas en Materia de Ética Médica (Congreso de Colombia, 1981) el médico puede rehusarse a dar asistencia a un paciente en las siguientes condiciones:

ARTÍCULO 6°. –El médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesión.

ARTÍCULO 7°. –Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la presentación de sus servicios, en razón de los siguientes motivos:

a. Que el caso no corresponda a su especialidad;

b. Que el paciente reciba la atención de otro profesional que excluya la suya;

c. Que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas (Congreso de Colombia, 1981)77.

Entonces, podríamos decir que existen dos situaciones en las cuales un profesional de la salud podría rechazar atender a un

77 Las cursivas son nuestras.

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

paciente: una de ellas es cuando se cumplen los requisitos ya señalados ante la objeción de conciencia y las otras, aquellas citadas en los artículos 6 y 7 de la Ley 23 de 1981 (Congreso de Colombia, 1981). Existen, además, excepciones en las cuales el profesional de la salud no puede negarse a una atención y es cuando hay un escenario de emergencia o urgencia —Art. 7 de la Ley 23 de 1981—; es decir, aunque el médico sea objetor o, por ejemplo, que la lesión/enfermedad no sea de su especialidad —como una fractura, que normalmente sería atendida por un ortopedista, pero se presenta ante un médico psiquiatra—, si se trata de un escenario de urgencia, el profesional no podría negarse a atender al paciente. De esta manera, para el caso de Luisa, vemos que la objeción de conciencia no aplica porque no se trata de actuar contra una norma/un acto regulado, sino que la conducta del galeno es una forma de discriminación; tampoco aplica la Ley 23 de 1981, la que soportaría el rehusarse a dar atención a un paciente, pues el caso de Luisa trata un contexto de urgencias. Así, a modo de cierre y con la revisión realizada, podemos concluir que la conducta del profesional de la salud que atiende a Luisa es discriminación disfrazada de objeción de conciencia. El comentario que hace el profesional de la salud a Luisa señalando la cirugía de prótesis mamarias como estética y su alusión a juicios descalificadores desde la religión son barreras de acceso culturales que surgen de un discurso cisnormativo que, para este caso, se derivan de las creencias religiosas del profesional de la salud.

Un viaje a la vida de Luisa —digresión78

Es frecuente que nuestras percepciones más vívidas acerca de un país extranjero provengan de una persona que lo ha vivido y vuelto para ofrecernos su relato. (luria, 1973, p. 9)

Todo lo que hemos descrito en este capítulo ha sido más desde la mirada del clínico y del bioeticista. Así como reconocemos que la experiencia de vida de alguien que sobrelleva un proceso de incongruencia de género solo puede ser conocida a través de los

78 Digresión es definida como la «[a]cción y efecto de romper el hilo del discurso y de introducir en él cosas que no tengan aparente relación directa con el asunto principal» (RAE, 2022).

relatos de dichas personas —lo que es el fundamento de la ética narrativa—, que es un viaje al extranjero que solo puede ser relatado por quien ha ido y regresado de aquel lugar desconocido, decidimos realizar esta digresión con un relato de la historia de vida de Luisa, inspirado en historias reales. Esta digresión tiene la intención de hacer evidente la complejidad de una historia de vida dolorosa, con un sinnúmero de situaciones que le dan un tinte de complejidad al caso de Luisa, como lo tiene cada caso de un sujeto que sufre, pues —y citando al filósofo Gastón Bachelard— lo simple no existe, solo lo simplificado; y es nuestra intención ser fieles a la condición humana que es sumamente compleja, aunque no siempre sea visible dicha complejidad.

La historia de Luisa

Luisa es hija de Celmira y Juan; nació en una zona rural de Colombia. Celmira y Juan se conocieron desde niños en un corregimiento del sur de Bolívar. Fueron novios desde los 16 hasta los 18 años, cuando Celmira quedó en embarazo de la hermana mayor de Luisa. Celmira y Juan convivieron en unión libre, la dinámica familiar discurría entre el trabajo del campo para Juan y las labores de la casa y el cuidado de los niños para Celmira.

Luisa y su familia fueron víctimas del conflicto armado. Cuando empezaron los hostigamientos de los grupos subversivos, las hermanas mayores de Luisa tenían 18 y 16 años; Luisa tenía 4 años. Tras la masacre en donde Juan fue asesinado junto a otros hombres de la comunidad y a su hija menor de 10 años, Celmira y sus dos hijos viajaron a Bogotá abandonando todo lo conocido. Celmira era una mujer con pocos ingresos económicos y había vivido experiencias de abuso sexual en su infancia. Cuando Celmira llegó a la capital con sus hijos, se instaló en un sector urbano de la periferia de la ciudad que no tenía reconocimiento legal —sector de invasión— y que se reconocía como uno de los barrios más peligrosos.

Rápidamente, la hermana mayor de Luisa empezó a trabajar y en 6 meses le dijo a su mamá que se iba de casa con un chico que había conocido en el trabajo, con quien tenía una relación y de quien esperaba un hijo. Celmira, aunque preocupada por la decisión de su hija de abandonar el hogar siendo tan joven, aceptó su decisión por la dificultad de espacio que suponía para todos vivir en una pequeña habitación.

Desde entonces, Luisa pasó por muchas carencias económicas y violencias sociales, fue víctima de abuso sexual por varias de las

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

parejas sentimentales que tuvo su madre cuando era un niño de 7 años; al parecer, esto se debía a lo femenino de su aspecto y a sus manerismos79 —«parecía una niña», le decían—. Por la difícil situación económica, su madre logró escolarizarla solo hasta los 10 años; Luisa también fue víctima de violencia psicológica y bullying en la institución educativa donde estudiaba, precisamente, por su comportamiento que era descrito como afeminado. Desde entonces, ella sentía discordancia de su género con lo esperado para su sexo de nacimiento.

Su infancia y adolescencia estuvieron permeadas por una sensación de profunda soledad, lo que se acompañaba de permanente violencia física por parte de su madre a causa de su femineidad y por las precarias condiciones económicas que no permitían contar todos los días con un plato de comida. Celmira salía muy temprano en la mañana y llegaba en la noche de trabajar en servicios generales en una empresa que quedaba a 3 horas de su hogar en transporte público. La mayor parte del día Luisa se quedaba en compañía de los compañeros sentimentales que su mamá tuvo durante su infancia y adolescencia. Ellos no tenían un trabajo fijo —sólo Celmira trabajaba de forma permanente mientras ellos lo hacían de forma ocasional—, y permanecían en casa; en esos momentos las parejas de Celmira abusaban sexualmente de Luisa. Luisa le había contado a su madre sobre los eventos de abuso sexual, ella no le creía y le decía que eran imaginaciones de ella y que, más bien, se trataba de excusas y mentiras para justificar su mal rendimiento escolar. Cada vez que Luisa lo comentaba, había una paliza por parte de Celmira hacia ella. Luisa llegó a pensar que sí eran imaginaciones suyas, que lo que pasaba era normal y dejó de mencionarlo.

Unos meses después de haber cumplido los 16 años y tras una fuerte discusión con su madre, Luisa abandonó su hogar y se fue a casa de su único amigo, quien la alojó durante 4 días sin que su familia lo supiera; luego de ese tiempo su familia se enteró. Cuando fueron descubiertos, Luisa tuvo que irse y pasó varios días en condición de calle, durmiendo en los parques y, ocasionalmente, pagando habitaciones por días en el centro de la ciudad con dinero que recolectaba al pedir limosna o al vender dulces en el transporte público. La juventud de Luisa, por estas situaciones, era vulnerable, lo que no pasó desapercibido por quienes se

79 Los manerismos «son movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos o de la mímica, tales como la “sonrisa de La Mona Lisa” de los esquizofrénicos, o las posturas afeminadas, aristocráticas o de indolencia» (Bayona, 2015, p. 66).

encontraban a su alrededor. En esa época, rápidamente Luisa fue abordada por varios hombres mayores que le ofrecían comida y algo de dinero a cambio de sexo. Fue así como empezó a ejercer el trabajo sexual transaccional*, hasta el día de hoy. Durante esa época, Luisa también tuvo contacto con sustancias psicoactivas —marihuana, alcohol y cocaína—.

Aunque Luisa tenía recuerdos de personas que la trataron muy bien en su juventud, también tenía una larga lista de eventos traumáticos en los que muchos hombres la maltrataron física y emocionalmente. Fue durante esa época que decidió que su expresión de género era femenina. Cambió su nombre al actual —su madre le había puesto Luis al nacer— y conoció a otras chicas trans que ejercían el trabajo sexual transaccional. En ese contexto poco a poco fue construyendo comunidad, cultivó relaciones de amistad y sentía que podía confiar en personas que, como ella, habían pasado por situaciones similares a la suya.

Rápidamente Luisa inició un proceso de afirmación de género, pero no a través de la atención distrital de salud, puesto que había escuchado que muchas de sus compañeras eran maltratadas en estos servicios: las llamaban por sus nombres legales, no respetaban sus pronombres preferentes80 , eran tratadas con desdén y no les resolvían sus motivos de consulta. Adicionalmente, requería de una consulta con un psiquiatra que le autorizara los procedimientos de modificación corporal tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Luisa, al igual que muchas de sus amigas, no entendía la necesidad de que un médico le dijera si podía ser mujer o no…

Luisa trabajó y ahorró durante mucho tiempo para poder pagar tratamientos e intervenciones que le permitieran hacer su proceso de afirmación de género. Ya había comenzado a hormonizarse con la misma medicación que lo hacían sus compañeras. Con sus ahorros pudo pagar de forma particular una mamoplastia de aumento, aunque no le alcanzó para realizarse otras cirugías que deseaba como parte de su proceso de afirmación en una institución de salud, así que le pagó a una chica trans para que le inyectara unos rellenos que moldearan sus caderas. Uno de estos últimos procedimientos, llevado a cabo en un garaje, le produjo una infección severa en un glúteo. Aun así, y padeciendo fiebre alta, fuertes dolores y supuración, no asistió a un centro de salud, sino que acudió al conocimiento de sus amigas para poder solventar la situación, la cual se resolvió al cabo de unas semanas.

80 Véase nota al pie 59.

Cuando Luisa cumplió 19 años sufrió un episodio de maltrato físico grave por un cliente y tuvo que ser ayudada por sus compañeras. No era infrecuente que varios de sus clientes acudieran a ella bajo el efecto de sustancias psicoactivas. Era ya muy tarde esa noche y Luisa no había conseguido lo suficiente para pagar la comida del día siguiente. Decidió aceptar a este hombre que se notaba nervioso y desesperado. El encuentro terminó debido a la violencia física que este hombre drogado infligió sobre ella, al punto de amenazarla con un arma blanca si no accedía a una de sus peticiones. Logró escapar y luego el agresor fue linchado por sus amigas. Sin embargo, este evento fue tan grave y disruptivo para ella, que la llevó a pensar en un cambio de vida. Más de 3 chicas en lo corrido de ese año habían aparecido muertas, muchas de ellas eran golpeadas en su trabajo o violentadas por la fuerza pública. Estaba cansada de ser abusada, golpeada, invisibilizada… Se propuso como meta tener una actividad económica diferente al trabajo sexual y empezó a darse cuenta de la necesidad de organización y liderazgo de su comunidad; por ello, inició estudios en Estética y Cosmetología y quiso terminar el bachillerato.

Una noche, mientras trabajaba, conoció, por una amiga, a un hombre 12 años mayor que ella y con quien inició una relación afectiva. Este hombre vivía en unión libre con una mujer cisgénero que se encargaba de todos los gastos de la casa, él no aportaba. Él abusaba del alcohol y tenía conductas de maltrato dirigidas tanto hacia su esposa como hacia Luisa. Aunque Luisa sabía que aquel hombre era casado, por primera vez en su vida se sintió muy enamorada y querida, así, y a pesar de las conductas de maltrato de las cuales era víctima por parte de él, decidió establecer esa relación.

A las pocas semanas de iniciado ese vínculo, la pareja de Luisa empezó a pedirle dinero cada semana; Luisa lograba darle algo de dinero con un gran esfuerzo pues, además de su trabajo, también estaba estudiando. Con el paso del tiempo sus conductas de maltrato hacia ella empeoraron. En una ocasión sus compañeras trans tuvieron que intervenir, él la estaba golpeando, estaba bajo los efectos del alcohol y de sustancias psicoactivas; la golpeaba porque ella se había negado a darle una suma considerable de dinero —Luisa no tenía dicha cantidad consigo—. Esto significó la terminación de la relación. Luisa tuvo una profunda depresión y vivió un proceso de duelo que duró varios meses, tiempo durante el cual abandonó la academia, se dedicó solo al trabajo sexual e intensificó el consumo de alcohol y cocaína.

Durante esos difíciles meses Luisa empezó a notar una deformidad en una de sus prótesis mamarias que se acompañaba de mucho dolor. Consultó a varias de sus amigas quienes le sugirieron algunos remedios caseros, pero no hubo mejoría y, por eso, le recomendaron acudir a un centro de salud…

Capítulo 5 · Negarse a brindar atención en salud a un sujeto trans

c apítulo 6

Parto humanizado y diversidad de género* 81: algunos desafíos en la atención de la gestación, del parto y del puerperio —postparto— de personas trans*

diana lucía zárate-velasco paula prieto-martínez

Caso clínico82

Álex es un hombre transgénero de 28 años que comenzó su afirmación* hormonal a los 15 años. Se realizó una mastectomía bilateral —extirpación de ambos senos— sin otras cirugías de afirmación de género, ya que desde temprana edad deseaba tener hijos y conformar una familia, donde ejercería su rol como padre. Actualmente está en una relación con Daniela, una mujer transgénero de 25 años, quien inició su afirmación hormonal a los 13 años y se realizó una mamoplastia —aumento del tamaño de sus senos— sin realizar modificaciones quirúrgicas en su aparato genital debido a su deseo de concebir un hijo. Después de cinco años de relación, Álex y Daniela se sintieron preparados para tener un hijo, por lo que ambos suspendieron su tratamiento hormonal. Esta experiencia fue ambivalente para los dos, pues sentían que estaban retrocediendo en sus procesos de afirmación de género al suspender las

81 A lo largo de nuestro texto identificamos con un asterisco (*) todas las palabras que hemos incluido en el glosario, con el fin de ofrecer al lector una comprensión más clara y facilitar su navegación por este tema novedoso. Este llamado se hace solo ante el primer uso de la palabra en el capítulo. Agregamos esta nota informativa al inicio de cada capítulo como cortesía.

82 Este caso clínico es ficticio, sin embargo, los datos aquí incluidos se basan en diferentes narrativas de personas trans que han tenido la vivencia de una gestación y atención del parto, así como aspectos que se tuvieron en cuenta para desarrollar la Política de respeto a la diversidad y gestión de enfoque diferencial en salud desarrollada en nuestra institución (FSFB, 2023).

terapias que iniciaron como parte de estos, pero al mismo tiempo sentían alegría al saber que lo hacían para lograr concebir a su hijo. Cuatro meses después de la suspensión de dichas terapias, Álex comenzó a tener ciclos menstruales regulares y, tras seis meses, lograron una gestación sin la necesidad de métodos de reproducción asistida ni suplementos hormonales. Durante el embarazo de Álex, la pareja enfrentó dificultades sociales y culturales con su familia, amigos y desconocidos. Constantemente eran cuestionados sobre su capacidad para ser buenos padres y se les daban recomendaciones para optar por la adopción en lugar de sobrellevar una gestación. Además, se enfrentaban al desconocimiento de la identidad de género* masculina de Álex por parte de sus familiares, allegados y desconocidos al referirse a él como madre mientras gestaba a su hijo, así como a preguntas constantes sobre la manera en cómo criarían y educarían a su bebé. En el ámbito de la atención en salud, vivieron dificultades debido a la falta de reconocimiento de la identidad de género de Álex por parte del personal de salud, convirtiéndose en una barrera de acceso* —véase capítulo 5— para las consultas de control prenatal y de atención del parto. Encontraron obstáculos en los procesos para la asignación de citas debido a la identificación de género masculina de Álex como paciente gestante y en la historia clínica digital, ya que no podían diligenciar y realizar formulaciones concernientes al embarazo si no diligenciaban su identidad como paciente femenino. Adicionalmente, durante las citas y hospitalización del paciente, su historia clínica continuaba siendo registrada con su nombre previo, Cristina, y constantemente se referían a él como madre, aunque el paciente en repetidas ocasiones solicitaba ser reconocido como padre. Antes de la planificación del parto con su obstetra, este solicitó de antemano una valoración por salud mental para asegurar que Álex, por ser trans, no tuviese dificultades en su capacidad de toma de decisiones. Posterior a la valoración por salud mental, Álex y Daniela volvieron al consultorio del obstetra y eligieron el nacimiento por parto vaginal. La pareja decidió no lactar al recién nacido pues, aunque habían escuchado sobre la posibilidad de una lactancia inducida, tenían miedo de preguntarle al obstetra sobre este tema y si su tratamiento hormonal previo podría ser contraproducente para el bebé. Ellos

percibían que cada vez que realizaban preguntas al respecto no recibían respuestas por parte del médico, sino evasivas. Optaron entonces por averiguar en redes sociales, donde encontraron mensajes de algunos influencers que opinaban que la lactancia de una mujer trans era perjudicial para el bebé 83 . Esta información los llevó a tomar la decisión de no lactar, pues temían ocasionarle un daño al recién nacido. Durante la hospitalización, la pareja solicitó la intervención del Servicio de Humanismo y Bioética —SH&B—, ya que percibía un rechazo por su condición de personas trans por parte del personal de salud que los atendía en ese momento. Comentaban la negativa para cambiar el nombre de Álex y su sexo* en la historia clínica, además, el personal se negaba a referirse a él por su nombre identitario*. Adicionalmente, en una oportunidad en que Daniela había ido a la cafetería del hospital, escuchó a dos miembros del personal hablando sobre la extrañeza de tener en la sala de partos a una persona que lucía como hombre. Tras este evento, la pareja decidió no hacer preguntas con respecto al trabajo de parto o sobre la condición de salud de Álex o su bebé ni solicitar ningún tipo de apoyo durante el proceso, pues no querían estar expuestos a potenciales comentarios despectivos ni ser objeto de burlas por parte de ningún miembro del equipo. Estos comportamientos generaron el rechazo de Álex y Daniela hacia el personal de turno, ocasionando en ellos desconfianza hacia el equipo tratante, además de sentirse discriminados por ser personas trans. Desde el SH&B hicimos una primera aproximación a la pareja para escucharlos y entender el contexto de su solicitud de apoyo y las actitudes y comportamientos del personal que identificaban como discriminatorios. Posteriormente, nos aproximamos al grupo tratante para entender el contexto de estas actitudes y comportamientos hacia la pareja. En relación con la identificación del paciente, se nos informó que Álex no había completado los trámites necesarios para actualizar

83 Queremos hacer énfasis en que, como ocurre en otros contextos, la información en redes sociales se basa principalmente en opiniones, no en validez científica. Esta frase que exponemos en el caso tiene el objetivo de mostrar cómo la información en redes sociales puede influir en nuestras decisiones en salud; no pretende ser una declaración fundamentada en medicina basada en la evidencia.

su nombre y sexo* en su cédula de ciudadanía84. Adicionalmente, no era posible modificar el sexo en la historia clínica digital sin que esto implicara la pérdida de información registrada previamente o creara dificultades para realizar formulaciones médicas o al consignar diagnósticos relacionados con la gestación. De acuerdo con los protocolos institucionales de seguridad del paciente85, cualquier procedimiento realizado en Álex requería verificar su identificación según lo registrado en su historial clínico86 , el cual está basado en su documento de identidad actual —es decir, sin las modificaciones de nombre y sexo— y no en sus preferencias —nombre identitario, véase capítulo 2—. Sumado a ello, los profesionales comentaban que la exigencia de mantener la identificación del paciente en todos los registros hospitalarios de acuerdo con el nombre que aparece en su documento de identidad, en lugar de su nombre identitario, creaba dificultades para que los miembros del equipo se refirieran a él por el nombre elegido por el paciente; además, algunos miembros del grupo asistencial desconocían incluso el nombre identitario del paciente. En cuanto a la conversación en la cafetería del hospital, las dos personas que habían estado involucradas se sintieron avergonzadas de saber que Daniela hubiese escuchado ese comentario. Expresaron que no habían tenido previamente una atención de parto de una persona trans y que la singularidad del caso los llevó a hacer dichos comentarios desafortunados sobre Álex y Daniela.

84 A partir del 2015, en Colombia se habilitó el proceso oficial para que las personas puedan cambiar su nombre y sexo en la cédula de ciudadanía. Las directrices para este trámite están establecidas en el Decreto 1227/2015 (2015).

85 Seguridad del paciente se define de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud —OMS— como «la ausencia de daños prevenibles en los pacientes y la reducción hasta un mínimo aceptable del riesgo de causarles innecesariamente daños al atenderlos. En el contexto asistencial más amplio, consiste en un conjunto de actividades organizadas que permiten establecer procesos, sistemas de valores, procedimientos, comportamientos, tecnologías y entornos de atención con los que reducir los riesgos de forma constante y sostenible, prevenir la aparición de daños evitables, reducir la probabilidad de causarlos y mitigar sus efectos cuando se producen» (OMS, 2023).

86 Los registros de la historia clínica de los pacientes son acordes tanto con el sexo biológico como con sus patologías o condiciones —por ejemplo, la gestación— propias del mismo sexo. Por ejemplo, un hombre trans no tendría patología o condiciones relacionadas con la próstata ni una mujer trans tendría patologías o condiciones relacionadas con la gestación. Hoy en día, los sistemas de información dependen del sexo para permitir el diligenciamiento de este tipo de diagnósticos.

Desconocían que debido a ello la pareja se hubiese abstenido de hacer cualquier pregunta o solicitar apoyo en sus necesidades durante el trabajo de parto. El conocer esta situación generó en ellos angustia y culpa, pues reconocían que no debían vulnerar la privacidad y dignidad de los pacientes de esa manera. Además, sin buscarlo, el comentario había ocasionado el aislamiento de la pareja, volviéndose una barrera adicional para una adecuada atención médica hacia ellos. El caso se discutió al interior del Comité de Ética Hospitalaria con el propósito de hacer una deliberación bioética y realizar las recomendaciones pertinentes.

Pregunta ética

¿Cómo pueden los profesionales de la salud respetar la identidad de género diversa y la autonomía de pacientes transgénero durante el embarazo, parto y puerperio en entornos aún no adaptados para atender adecuadamente sus necesidades y derechos?

Introducción

Este capítulo comienza relatando la historia de una pareja transgénero que experimenta una gestación espontánea, un embarazo sin complicaciones médicas y una búsqueda de atención para el parto y el posparto en una institución de salud que cumple con altos estándares científicos, seguridad del paciente y respeta sus valores y preferencias. En otras palabras, todas las condiciones estaban presentes para garantizar un parto humanizado.

Sin embargo, en el caso expuesto, se pueden identificar diversos conflictos en la atención que vulneran los derechos, principios y valores de los pacientes, generando una tensión moral para todos los involucrados. La identificación de estos conflictos ofrece herramientas necesarias para fomentar una toma de decisiones en la atención sanitaria respetuosa de las diferencias y de la dignidad humana durante la gestación, el parto y el puerperio de una persona trans; así como la creación de entornos pluralistas con mayor sensibilidad moral hacia las necesidades y derechos humanos de los pacientes.

Para este análisis, utilizaremos el método de deliberación moral de Diego Gracia (2001), el cual, mediante la identificación de los hechos, los valores y los deberes, promueve procesos de toma

de decisiones razonables y fundamentadas —incluso en condiciones de incertidumbre— con el fin de elegir acciones que reflejen integridad moral. Como señala Mario Parra Pineda (2018) en su texto La deliberación en la toma de decisiones bioético-clínicas según Diego Gracia «… la deliberación ha permitido a los seres humanos planear sus acciones de una manera efectiva sobre su entorno, con el fin de adecuarlo y transformarlo a su favor a lo largo de la historia, humanizando el medio y, por ende, creando cultura» (p. 32).

Aspectos bioéticos

En este capítulo abordamos algunos conflictos que pueden surgir en la atención de parejas trans desde la perspectiva de la bioética clínica, apoyándonos, como mencionamos anteriormente, en el método de deliberación moral planteado por Gracia (2001). Este método implica la discusión de los casos en tres momentos: el cognitivo o intelectual —los hechos, correspondientes a los puntos 1 y 2 del siguiente esquema—, el evaluativo o emocional —los valores, correspondientes a los puntos 3 y 4— y el volitivo o práctico —los deberes, correspondientes a los puntos del 5 al 8—. Presentaremos el caso mediante el siguiente esquema, propuesto por el autor:

1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión.

2. Discusión de los aspectos médicos de la historia.

3. Identificación de los problemas morales que presenta.

4. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y quiere discutir.

5. Identificación de los cursos de acción posibles.

6. Deliberación del curso de acción óptimo.

7. Decisión final.

8. Argumentos en contra de la decisión y argumentos en contra de esos argumentos, que estaríamos dispuestos a defender públicamente (p. 20).

Hechos

1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión

Teniendo en cuenta que la interconsulta al SH&B ocurrió en el ámbito hospitalario, el caso fue llevado al Comité de Ética Hospitalaria para su deliberación. En este, la discusión se centró en la deliberación de los conflictos ocurridos durante la atención hospitalaria. Sin embargo, se incluyeron también los problemas de consulta externa y en el ámbito personal de la pareja con el propósito de mostrar cómo un entorno no adecuado genera el aislamiento del paciente y su exclusión en las decisiones por ideas preconcebidas —es decir, discriminación*87—; la idea es comprender al paciente y entender la complejidad del conflicto de manera integral.

De acuerdo con lo anterior, los hechos más relevantes se centran en las actitudes y comportamientos del personal que fueron percibidos como discriminación por parte del paciente y su pareja durante la hospitalización. Entre ellos se destacan:

• Los procesos de identificación en la historia clínica que no dan cuenta acerca de la identidad de género diversa del paciente.

• El personal de salud no se refirió al paciente por su nombre identitario, sino con el consignado en el documento de identidad y, por tanto, en la historia clínica.

• Existieron comentarios hacia la pareja basados en prejuicios que generaron su aislamiento y exclusión.

En segundo lugar, también existen hechos relacionados con el proceso de toma de decisiones. Debido a la discriminación sufrida por el paciente, este se sintió excluido y optó por aislarse, lo que afectó su participación activa en la toma de decisiones

87 La discriminación, tanto explícita como implícita, viola los principios fundamentales de los derechos humanos y puede provocar problemas de salud. Prohibir la discriminación no significa ignorar las diferencias, sino que cualquier trato diferencial debe tener motivos objetivos y razonables para corregir desequilibrios sociales. En la atención en salud, se manifiesta al no tener programas orientados a las necesidades de los individuos o por medio de barreras de acceso (Marquez Mendoza, Fernández Carrión, López, & Guaderrama Guaderrama, 2016).

y, por lo tanto, comprometió su derecho a recibir información y autodeterminarse88:

• Debido a las actitudes y comportamientos del personal, el paciente y su pareja decidieron no solicitar información; optaron por aislarse del entorno que no percibían como seguro para ellos.

2. Discusión de los aspectos médicos de la historia

De acuerdo con lo expuesto en el caso, tenemos dos tipos de conflictos relacionados con la discriminación del paciente durante la hospitalización: los relacionados con la atención en salud —que se asocian a procesos, acciones y actitudes de individuos e instituciones de salud— y las dificultades durante el proceso de toma de decisiones. En este punto, realizaremos las preguntas necesarias para comprender ambos conflictos y deliberar sobre el caso.

Conflicto relacionado con la atención en salud:

• ¿Qué conflictos relacionados con la atención en salud tuvo la pareja a lo largo de la gestación?

◦ Barreras de acceso a las consultas de control prenatal y a la atención del parto.

◦ Dificultades relacionadas con la falta de reconocimiento de la identidad de género diversa de Álex por parte del personal de salud.

◦ No podían modificar el sexo ni el nombre de Álex en el diligenciamiento de la historia clínica digital sin vulnerar la integridad de los datos —fórmulas médicas, diagnósticos relacionados con la gestación, almacenamiento de la historia clínica—.

◦ En el proceso de planificación anticipada del parto, no hubo información de lactancia puesto que Álex y Daniela se abstuvieron de preguntar teniendo en cuenta las evasivas que percibían del médico en la consulta externa cuando se hablaba del tema. Por lo tanto, su decisión con respecto a la alimentación del recién nacido se basó en opiniones no profesionales en lugar de

88 Este concepto que proviene del Derecho Internacional busca reconocer la dignidad humana y la libertad individual a través del derecho de autodeterminación física. Este derecho pretende establecer un espacio de libertad decisoria protegido legislativamente, permitiendo a cada persona elegir qué acciones tomar o no en relación con su realidad física y su cuerpo (Sánchez Gómez, 2011).

información técnico-científica que pudiera guiar su decisión.

◦ En términos generales, se podría decir que durante la planificación del parto con su obstetra, la pareja no se sentía segura para realizar las preguntas pertinentes debido a las actitudes del profesional y al hecho de que este cuestionara su capacidad de toma de decisiones por ser personas trans, por lo que optaron por buscar respuestas en lugares poco confiables.

• ¿Qué actitudes y comportamientos asumió el personal de salud con el paciente y su familia que difieren de la atención brindada a cualquier persona?

◦ Álex no era reconocido por su nombre identitario. Si bien en el entorno digital no era posible realizar los cambios pertinentes, esto no explicaría por qué el personal de salud no se refería a Álex de la manera en que él solicitaba.

◦ De acuerdo con los protocolos de seguridad del paciente establecidos en la institución, cualquier procedimiento realizado en Álex requería verificar su identificación según lo registrado en su historial clínico, el cual estaba identificado con su nombre legal* y no con su nombre identitario —véase capítulo 2 y glosario para aclarar los términos—.

◦ La inexperiencia del grupo tratante en la atención del parto de una persona trans llevó a comentarios desafortunados sobre Álex y Daniela, lo que resultó en su aislamiento y exclusión por transprejuicios*.

Conflictos relacionados con dificultades durante el proceso de toma de decisiones:

• ¿Es el transexualismo una enfermedad mental que limite la toma de decisiones?

◦ No, desde 2019 la OMS excluyó la transexualidad como un trastorno mental y, en su lugar, se ha reconocido como una condición relativa a la salud sexual denominada incongruencia de género* según el CIE 11 (Robles García & Ayuso-Mateos, 2019).

◦ Esta despatologización ha sido promovida desde diferentes sectores con el propósito de reducir los fenómenos de discriminación y violencia en la atención de salud (Suess Schwend, 2020).

◦ De acuerdo con lo anterior, no debería ponerse en duda la capacidad de toma de decisiones de esta pareja por ser personas trans, como ocurrió en las consultas

obstétricas —el médico tratante solicitó un concepto por psiquiatría para permitir la participación del paciente en las decisiones—.

• ¿Existen protocolos de atención en salud para los pacientes trans de acuerdo con sus necesidades, derechos y según la medicina basada en la evidencia?

◦ Sí, existen protocolos desarrollados bajo la filosofía de Atención Centrada en la Persona 89 (Veringa, 2018) para adecuar los servicios de salud a las necesidades de las personas trans, buscando reducir la discriminación y la violencia que tradicionalmente han padecido, y respetando sus derechos y necesidades. De manera global podríamos mencionar los siguientes protocolos, recomendaciones y políticas:

▪ En el contexto nacional:

▫ Atención integral en salud para personas trans y no binarias* de la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá (2021).

▫ Recomendaciones para la atención centrada en las personas trans de Profamilia (2019)90 .

▪ En el contexto institucional:

▫ Política de respeto a la diversidad y gestión de enfoque diferencial en salud (FSFB, 2023).

Valores

3. Identificación de los problemas morales que presenta

A continuación, nombramos una serie de valores y principios que se encuentran en riesgo cuando en la atención de los pacientes,

89 De acuerdo con el modelo Planetree, la atención centrada en la persona se caracteriza por ser cuidadosamente planificada, gestionada y continuamente mejorada; con una participación activa tanto de los pacientes como de sus familias o cuidadores designados por ellos. Se asegura la integración de las preferencias, valores y resultados clínicos deseados. Los aspectos fundamentales incluyen la identificación y satisfacción de las necesidades y preferencias de los pacientes y sus familias, la prestación de un servicio personalizado y humano, la creación de un ambiente que promueva la satisfacción y la armonía entre el personal de salud, y el apoyo a las aspiraciones profesionales y personales de los colaboradores (Veringa, 2018).

90 Estas recomendaciones para la comunidad trans están centradas en los procesos relacionados con la afirmación de género. No se encuentran en ellas asuntos relacionados con gestación, parto o puerperio.

los entornos —ambiente, social, institucional— no se encuentran adaptados a sus necesidades y derechos. Planteamos una serie de preguntas que nos permiten encontrar el conflicto moral susceptible a ser deliberado en los siguientes pasos del método.

• Respeto por la dignidad humana y promoción de la no discriminación:

¿Cómo pueden los profesionales de la salud proteger la dignidad de Álex frente a la discriminación que ha percibido durante la atención de su embarazo, parto y puerperio?

• Respeto por la identidad de género diversa versus la protección de la seguridad del paciente:

¿Cuál es la obligación ética de la institución de adaptar sus políticas y prácticas para reconocer adecuadamente la identidad de género diversa de Álex durante el embarazo, parto y puerperio sin vulnerar la seguridad del paciente?

• Respeto a la autonomía del paciente versus la beneficencia médica:

¿Hasta qué punto el respeto a la autonomía de Álex debe tenerse en cuenta en los protocolos institucionales y prácticas médicas establecidas en el contexto del cuidado prenatal y obstétrico sin que con ello se comprometa el principio de beneficencia?

4. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y quiere discutir

Según lo planteamos con las preguntas anteriores, vemos que existe una preocupación por propender a una atención médica respetuosa con la persona y respetuosa de su dignidad humana que, a su vez, se traduzca en prácticas seguras respaldadas por la medicina basada en la evidencia y en protocolos de seguridad del paciente; es decir, y como explicaremos más adelante en la discusión, poder salvaguardar tanto el principio de respeto a la autonomía como el de beneficencia y el de no maleficencia. Por tal motivo, proponemos como pregunta central:

• ¿Cómo pueden los profesionales de la salud preservar el respeto hacia la identidad de género diversa, la autonomía de pacientes trans y la beneficencia médica durante el embarazo, parto y puerperio, en entornos aún no adaptados para atender adecuadamente sus necesidades y derechos?

Valores en conflicto que se encuentran en juego en esta pregunta:

• Dignidad humana, respeto por la identidad de género diversa, respeto a la autonomía, beneficencia, seguridad del paciente y no maleficencia.

Deberes

Antes de exponer este punto, proponemos categorizar las actitudes y conductas que, en este caso, los pacientes consideraron discriminatorias en aquellas que no son modificables por ellos al depender, por ejemplo, de las instituciones, y aquellas modificables por el personal de salud —como individuos—. La propuesta de estas categorías tiene dos propósitos, por un lado, reconocer que la complejidad del conflicto sobrepasa el alcance moral de los individuos involucrados, por lo que se requiere de un compromiso colectivo para adecuar la atención en salud a las necesidades y derechos de la población trans; por otro lado, centrar el análisis en las cuestiones que pueden ser subsanadas por el individuo, lo que conlleva a una mayor responsabilidad moral de él por evitarlas.

• No modificables por los individuos:

◦ Proceso de identificación del paciente en la historia clínica digital cuando el paciente no ha realizado el cambio de su cédula de ciudadanía y/o por limitaciones técnicas. Los procesos de seguridad del paciente requieren que la identificación de este sea confiable, pues no hacerlo aumenta la posibilidad de cometer errores médicos. Un diligenciamiento poco confiable de los datos puede vulnerar la seguridad del paciente en procesos como la aplicación de medicamentos, el diligenciamiento y el archivo de la historia clínica, las paradas de seguridad de cirugía, entre otros. Estos procesos se centran en identificar a la persona de acuerdo con sus documentos de identidad, para así evitar confusiones con la información o una pérdida de esta.

◦ El diligenciamiento de algunos datos en la historia clínica digital depende del sexo del paciente. Por ejemplo, si la historia clínica está diseñada para un paciente de sexo masculino, no se podrán diligenciar diagnósticos relacionados con la gestación, ya que este evento no es esperado para una persona de sexo masculino. Es importante reconocer que esta situación no corresponde a una actitud propia de los individuos ni de la institución a la que pertenecen, sino a la limitación de algunos

sistemas de información constituidos de esta manera y que no han sido ajustados por sus fabricantes a las necesidades actuales del reconocimiento de la diversidad de género —véase nota al pie 26—.

• Modificables por los individuos:

◦ Brindar información sobre condiciones, tratamientos y recomendaciones médicas —guiadas por medicina basada en la evidencia— de acuerdo con el contexto de la persona, reconociendo que toda persona, como parte del respeto por su autonomía, necesita información suficiente para poder tomar decisiones.

◦ No realizar comentarios y/o acciones basadas en prejuicios que vulneren la privacidad y confidencialidad de la atención médica y que, además, favorezcan la exclusión y el aislamiento del paciente y su familia.

◦ Reconocer el nombre identitario del paciente y utilizarlo en los contextos sociales y médicos pertinentes, por ejemplo, al dirigirse al paciente.

5. Identificación de los cursos de acción posibles

En este punto buscamos las posibles acciones que los individuos pueden realizar para solucionar el problema y los valores en conflicto. Los cursos de acción posibles se analizarán en dos tiempos. Primero, con dos extremos de la decisión en los que reflexionaremos, siguiendo a Gracia, sobre los valores y principios en juego; segundo, con cursos de acción intermedios, de los cuales escogeremos el óptimo para conciliar el conflicto que se presenta.

Para nuestro análisis, expondremos dos aspectos fundamentales para el entendimiento de la deliberación. Primero, hablaremos sobre tres modelos de toma de decisiones descritos por Veikko Pelto-Piri, Karin Engström y Ingemar Engstöm (2013), basados en las perspectivas de la relación médico-paciente, que fueron evolucionando a lo largo de la historia de la medicina91:

91 Esta propuesta se fundamenta en el artículo: Paternalism, autonomy and reciprocity: ethical perspectives in encounters with patients in psychiatric in-patient care. Si bien este artículo está basado en un contexto de salud mental, su enfoque radica en los modelos de atención médica de acuerdo con las perspectivas de la relación médico-paciente a lo largo de la historia (Pelto-Piri et al., 2013, p. 2). El valor de la propuesta y la intención de traerlo a este capítulo radica en esto último.

Modelos de toma de decisiones según las perspectivas de la relación médico-paciente, propuesta de Pelto-Piri, Engström y Engstöm (2013):

Modelo paternalista

Modelo toma de decisiones compartidas

Modelo paciente informado

• Perspectiva: paternalismo

• Principio: beneficencia

• Decisión tomada por: profesional

• Perspectiva: reciprocidad

• Principio: respeto a la autonomía/justicia

• Decisión tomada por: paciente —informado— y médico

• Perspectiva: autonomía

• Principio: respeto a la autonomía del paciente

• Decisión tomada por: paciente —informado—

Fuente: Gráfico construido a partir de la tabla 1, 2 y 4 del artículo Paternalism, autonomy and reciprocity: ethical perspectives in encounters with patients in psychiatric in-patient care (Pelto-Piri et al., 2013).

Por último, es necesario exponer algunos puntos relevantes sobre la fundamentación de los principios de la ética médica defendidos desde el Principialismo de Tom Beauchamp y James Childress (2019), pues estos autores son un referente teórico y práctico internacional en la fundamentación y aplicación de la bioética clínica (Siurana Aparisi, 2010), así como influencia en el modelo deliberativo de Diego Gracia (2001).

i. Cursos extremos de acción:

Tomaremos como cursos extremos de acción dos perspectivas de la relación médico-paciente descritas: el paternalismo y la autonomía (Pelto-Piri et al., 2013), es decir, hablaremos de los modelos de toma de decisiones paternalista y paciente informado. El modelo paternalista tiene como objetivo promover la salud del individuo al brindar el mejor cuidado posible basado en la información médica disponible, y en el que el médico asume la responsabilidad de las decisiones, salvaguardando los principios de beneficencia y de no maleficencia (Pelto-Piri et al., 2013); sin embargo, este enfoque presenta la dificultad de que el paciente no participa activamente en el proceso de toma de decisiones. Esto resulta en la invisibilización de sus necesidades y preocupaciones, así como en la limitación de su capacidad para autodeterminarse y para decidir sobre aspectos relevantes para su bienestar.

Capítulo 6 · Parto humanizado y diversidad de género

Desde el principialismo de Beauchamp y Childress (2019), hablaremos en este punto de los principios beneficencia, no maleficencia y respeto a la autonomía.

P rinci P io d E b E n E fic E ncia

Podemos definir la beneficencia como el deber moral de actuar en beneficio de otro (Beauchamp & Childress, 2019). Consiste en normas, disposiciones, acciones con la meta de beneficiar o promover el bienestar de otro desde los profesionales (Beauchamp & Childress, 2019). Se entiende en dos sentidos (Beauchamp & Childress, 2019):

• Beneficencia positiva, que implica buscar deliberadamente el beneficio de otro en intención, disposición y acción.

• Utilidad, es decir, a partir de una ponderación beneficio/ riesgo/costo —económico, tiempo, esfuerzo— en el que el acto beneficente corresponde a aquel en el que los beneficios superan los riesgos o costos.

En ese sentido, parece razonable suponer que la medicina basada en la evidencia sea una herramienta que permite al profesional actuar de manera beneficente; esto se debe a que ofrece datos objetivos para evaluar la utilidad de las intervenciones.

P rinci P io d E n o mal E fic E ncia

Desde Beauchamp y Childress (2019), este principio consiste en evitar intencionalmente una acción porque esta hace daño. Para su entendimiento es necesario preguntarnos por lo que significa el daño y por las acciones u omisiones que lo ocasionan. Beauchamp y Childress (2019) describen daño como una alteración duradera y significativa de los intereses de un individuo. Para estos autores, un daño serio se centra en la afectación de un aspecto físico o mental. Cuando una persona sufre un daño, se reducen sus posibilidades u oportunidades para alcanzar el bienestar.

Beauchamp y Childress (2019) diferencian el daño de la experiencia displacentera y de la ofensa; una de las diferencias radica en la temporalidad, pues estas últimas no son duraderas. Del mismo modo, otra distinción reside en la intensidad de la afectación. Las conductas ofensivas provocan sensaciones o estados mentales desagradables temporales y cuando desaparecen dejan a la persona tan intacta como estaba antes. Para los autores, el daño no

necesariamente ocurre de manera intencionada. Así, hablan de daño no intencionado —o daño no deseado ni buscado en salud—, que tiene lugar en los escenarios de iatrogenia o cuando hay vulneración de la seguridad del paciente. En ese sentido, es razonable deducir que los protocolos institucionales de seguridad del paciente tienen como objetivo evitar el daño a los pacientes de manera deliberada y sistemática, previniendo prácticas y acciones que puedan causar daños previsibles y evitables. Podríamos, entonces, suponer que el cumplimiento de los protocolos de seguridad del paciente se fundamenta en el principio de no maleficencia.

Con lo anterior, en un ejercicio en el que el respeto a la autonomía pudiese estar en tensión con los principios de beneficencia y de no maleficencia —los principios que propusimos en la pregunta ética—, diríamos que uno de los cursos extremos de acción sería salvaguardar los principios de beneficencia y no maleficencia, es decir, el modelo paternalista. En ese sentido el curso extremo de acción sería:

• Los profesionales solo deben realizar atenciones que se encuentren debidamente respaldadas por la medicina basada en la evidencia y los protocolos de seguridad del paciente, aún si esto significa el desconocimiento de su identidad de género diversa y de su autonomía.

◦ Derechos, principios y valores que se vulnerarían: identidad de género diversa, respeto a la autonomía, autodeterminación.

◦ Derechos, principios y valores que se protegerían: beneficencia, no maleficencia, seguridad del paciente.

El otro curso extremo de acción posible, de acuerdo con la tensión entre los principios de respeto a la autonomía y el de beneficencia y no maleficencia, estaría fundamentado en el modelo paciente informado en el que se busca, ante todo, salvaguardar el principio de respeto a la autonomía.

P rinci P io d E r E s PE to a la autonomía

Para Beauchamp y Childress (2019) el individuo autónomo es aquel que «… actúa libremente de acuerdo con un plan autoescogido» (pp. 99-101). Esto necesariamente implica que se espera que el individuo autónomo actúe de manera reflexiva, con responsabilidad individual y social; para ello, se requieren 3 condiciones fundamentales: intencionalidad —voluntad—, entendimiento y libertad (Beauchamp & Childress, 2019). Por tal

motivo, en el modelo autónomo se espera que el paciente —informado— tome la decisión que considere pertinente y, por ende, asuma la responsabilidad de esta (Pelto-Piri et al., 2013).

Una de las principales preocupaciones alrededor de este modelo son las tensiones que puedan surgir cuando el paciente no se encuentra debidamente informado o cuando sus preferencias se contraponen a los otros principios de la ética médica —beneficencia, no maleficencia y justicia—.

Para el conflicto que estamos analizando, el otro curso extremo de acción, en el que solo se protege el respeto a la autonomía como único fin, sería:

• Los profesionales deben centrar su atención en el respeto por la identidad y la autonomía del paciente, aún si esto significa vulnerar su seguridad y acatar solicitudes sin fundamentación en la medicina basada en la evidencia.

◦ Derechos, principios y valores que se vulnerarían: seguridad del paciente, beneficencia médica, no maleficencia, razonabilidad médica, autonomía profesional.

◦ Derechos, principios y valores que protegerían: respeto a la autonomía, autodeterminación, derecho a la información.

ii. Cursos de acción intermedios

Siguiendo la lógica pedagógica que sugerimos al comienzo de este texto se exponen los posibles cursos de acción propuestos a través del método de Diego Gracia (2001). Recordemos que, para el autor, el curso óptimo de acción se encuentra, no en los extremos, sino en el intermedio (Gracia, 2001).

Hasta ahora hemos establecido que el modelo paternalista se fundamenta en los principios de beneficencia y no maleficencia, y el modelo paciente informado en el principio de respeto a la autonomía. Organizaremos, entonces, los cursos de acción intermedios desde la opción más cercana al modelo paternalista hasta la de mayor cercanía con el modelo paciente informado:

1. Los profesionales de salud se rehúsan a realizar cualquier intervención que no se encuentre dentro de los protocolos institucionales. Brindan al paciente la información necesaria para que entienda las imposibilidades de cumplir con sus solicitudes y las condiciones en las que será atendido. Ante cualquier desacuerdo, el paciente será remitido a otra institución por indicación médica.

2. Los profesionales de salud del hospital actúan de acuerdo con la medicina basada en la evidencia y los protocolos de seguridad existentes en la institución. Brindan información sobre estos de manera que el paciente y su familia pueden decidir anticipadamente si se acoplan o no a las propuestas médicas. Si llegaran a existir desacuerdos con respecto a la atención y recomendaciones médicas, se elevará el caso al Comité de Ética Hospitalaria para que recomiende al tratante qué hacer con su paciente.

3. Los profesionales de salud brindan información al paciente permitiendo un entorno seguro para resolver dudas e inquietudes, fomentan su participación activa en las decisiones garantizando que la información brindada sea comprendida de manera apropiada. Posteriormente, realizan una planificación anticipada del parto y el puerperio basada tanto en las preferencias del paciente como en la medicina basada en la evidencia, en protocolos de seguridad institucionales y en la experiencia del profesional; buscando en conjunto su mayor bienestar —modelo de toma de decisiones compartidas92—. Advierten sobre las posibilidades de cambio en caso de que la condición médica lo requiera o se encuentre en peligro la vida del paciente o el feto. Ante desacuerdo en las decisiones, buscan como primera medida armonizarlos de manera dialógica reconociendo las necesidades y derechos del paciente, así como los conocimientos y recursos que requiera el profesional para atender el caso. En escenarios de incertidumbre técnico-científica —por ser la medicina basada en la evidencia insuficiente o incluso contradictoria— se auxilian de la experiencia de sus colegas por medio de juntas médicas multidisciplinarias y del Comité de Ética Hospitalaria para tomar las mejores decisiones.

4. Los profesionales de salud deben brindar información al paciente buscando su entendimiento. Una vez este proceso se lleve a cabo, realizan un plan de parto guiado por las preferencias del paciente. Las recomendaciones médicas serán comunicadas al paciente, y si este opta por no aceptarlas, se respetará su decisión. Estas recomendaciones médicas y normas de seguridad se tendrán en cuenta y se llevarán a cabo únicamente en escenarios de

92 La toma de decisiones compartidas es un proceso colaborativo entre pacientes y profesionales de la salud, donde ambos contribuyen para decidir sobre la atención médica. Los profesionales aportan su conocimiento científico sobre la condición de salud y las opciones de tratamiento, mientras que los pacientes comparten sus valores, preferencias y preocupaciones, permitiendo que se consideren todas las implicaciones antes de tomar una decisión (Ruiz-Azarola & Perestelo-Pérez, 2012).

emergencia en los que la vida del paciente o del feto estén en peligro, o ante procedimientos de alto riesgo de daño para el paciente.

5. Los profesionales de salud indagan sobre las preferencias del paciente y planifican anticipadamente la atención con él en una atención ambulatoria. Al hospital, llega con un plan definido que el personal de salud debe seguir detalladamente. En caso de un desacuerdo con los planes previos, o si las condiciones del paciente cambian, los profesionales en salud deben ajustarse a las decisiones tomadas previamente; si no lo aceptan, el paciente solicitaría su remisión.

6. Deliberación del curso de acción óptimo

Siguiendo el planteamiento de Pelto-Piri, Engström y Engstöm (2013), hasta ahora hemos abarcado dos tipos de modelos de toma de decisiones: paternalista y paciente informado, en los que las decisiones se realizan unilateralmente por el profesional de la salud o por el paciente. Si bien existen contextos en donde estos modelos en la práctica médica aún son utilizados —por ejemplo, en el caso del paternalismo cuando un paciente inconsciente tiene una urgencia vital que amerita una intervención oportuna, o en el caso de paciente informado cuando un paciente solicita eutanasia, en los países que está permitido hacerlo—, es necesario un modelo de toma de decisiones que permita tanto el respeto a la autonomía del paciente como el respeto por los principios de beneficencia y no maleficencia de la práctica médica. En ese sentido, existe un tercer modelo que corresponde a la perspectiva de la relación médico-paciente de reciprocidad, que se traduce en el modelo de toma de decisiones compartidas, en el que las decisiones se adoptan de manera participativa, involucrando tanto la perspectiva del paciente como las recomendaciones médicas. Se promueven relaciones médico-paciente fundamentadas en la confianza, la cooperación y el consenso, además que la responsabilidad en la toma de decisiones es compartida entre el paciente y el médico u otros profesionales cuyo conocimiento y experiencia puedan contribuir a determinar las opciones más adecuadas (Pelto-Piri et al., 2013).

Como veremos más adelante, este modelo de toma de decisiones compartidas armoniza con la filosofía de humanización en la atención médica, que busca individualizar la atención teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente, así como la medicina basada en la evidencia, los principios éticos médicos

y la seguridad del paciente (Cacace & Giménez-Lascano, 2022; Távara Orozco, 2023).

De acuerdo con esto, pensaríamos que el curso de acción que más se aproxima al proceso de toma de decisiones compartidas sería:

Los profesionales de salud brindan información al paciente permitiendo un entorno seguro para resolver dudas e inquietudes, fomentan su participación activa en las decisiones garantizando que la información brindada sea comprendida de manera apropiada. Posteriormente, realizan una planificación anticipada del parto y el puerperio basada tanto en las preferencias del paciente como en la medicina basada en la evidencia, en protocolos de seguridad institucionales y en la experiencia del profesional, buscando en conjunto su mayor bienestar —modelo de toma de decisiones compartidas—. Advierten sobre las posibilidades de cambio en caso de que la condición médica lo requiera o se encuentre en peligro la vida del paciente o el feto. Ante desacuerdos en las decisiones, buscan como primera medida armonizarlos de manera dialógica, reconociendo las necesidades y derechos del paciente, así como los conocimientos y recursos que requiera el profesional para atender el caso. En escenarios de incertidumbre técnico-científica —por ser la medicina basada en la evidencia insuficiente o incluso contradictoria— se auxilian de la experiencia de sus colegas por medio de juntas médicas multidisciplinarias y del Comité de Ética Hospitalaria para tomar las mejores decisiones.

En este punto desarrollaremos lo que para Diego Gracia constituye la evaluación de la calidad ética del curso de acción. Esta evaluación nos permitirá realizar los ajustes o modificaciones que se justifiquen para llegar a una decisión final. Para la evaluación utilizaremos el siguiente esquema (Gracia, 2001, pp. 21-22):

I. Contraste del curso de acción con los principios morales:

a. Análisis de los principios involucrados en el caso.

b. Identificación de los conflictos entre valores o principios.

II. Evaluación de las consecuencias previsibles:

c. Evaluación de las circunstancias que concurren en el caso concreto y las consecuencias previsibles de la decisión.

d. Examen de si se puede y debe hacer una excepción a los principios.

Procedamos, entonces, a desarrollarlo para construir lo que correspondería a la decisión final.

I. Contraste del curso de acción con los principios morales

a. Análisis de los principios involucrados en el caso

De acuerdo con lo descrito hasta ahora, un proceso de toma de decisiones compartidas está fundamentado en los principios de la ética médica de respeto a la autonomía, la beneficencia, la justicia y la no maleficencia.

b. Identificación de los conflictos entre valores o principios En la propuesta de Gracia (2001) se categorizan los principios de la ética médica de la siguiente manera:

• Ética de mínimos: son los principios de no maleficencia y justicia; estos tienen un carácter público, por lo que son universalizables y, por tanto, tenemos una mayor exigencia para su cumplimiento.

• Ética de máximos: son los principios de beneficencia y de respeto a la autonomía; tienen un carácter privado, pues dependen del sistema de valores y creencias del individuo.

Entre los principios de la ética de mínimos y la ética de máximos se priorizan lo primeros dado que «… determinan nuestros deberes para con todos y cada uno de los seres humanos, tanto en el orden de su vida biológica —principio de no maleficencia— como en su vida social —principio de justica—» (Gracia, 2001, p. 21).

En el punto 2 de la deliberación —discusión de los aspectos médicos de la historia— hemos establecido que teníamos dos tipos de conflictos relacionados con la discriminación del paciente durante la hospitalización: los relacionados con la atención en salud y los relacionados con las dificultades durante el proceso de toma de decisiones. A su vez, vimos cómo existen conflictos que pueden ser solucionados por el individuo y otros que dependen de las instituciones para subsanarlos.

En las situaciones que fueron percibidas como discriminación para el paciente, como el cambio de su identificación de acuerdo con el nombre identitario en los registros médicos, entran en tensión los principios del respeto a la autonomía al no reconocer al paciente de la manera en que este busca serlo, y el principio de no maleficencia, puesto que, de acuerdo con los protocolos de seguridad, los registros médicos deben realizarse de acuerdo con el documento de identidad del paciente. Si bien existen sistemas de información que permiten realizar el cambio una vez se haga el trámite de cambio de cédula correspondiente, otros no

lo permiten; por lo que la historia clínica digital del paciente y la documentación durante el proceso de atención continuaría con el nombre previo.

En el caso expuesto, estamos ante una eventualidad en la que no es posible realizar el cambio del nombre en el sistema. Frente a esta situación, de acuerdo con la ética de mínimos y máximos, se priorizaría mantener los protocolos de seguridad del paciente —no maleficencia— por encima de realizar un cambio que podría vulnerarla.

En las situaciones en las que el conflicto radica en que el paciente no tuvo una participación activa durante el proceso de toma de decisiones por carecer de información —u optar por no solicitarla al percibir su ambiente como inseguro para resolver sus dudas, como también se ilustra en la situación de atención en salud que expone el caso del capítulo 5—, las decisiones se realizarían de manera paternalista. En este modelo, la tensión sería entre la beneficencia y el respeto a la autonomía, puesto que la no participación del paciente en las decisiones vulnera por completo este último principio. En ese sentido, la propuesta del modelo de toma de decisiones compartidas, que implica que el profesional de salud informe adecuadamente al paciente y promueva su participación, armonizaría los principios de la ética de máximos —beneficencia y respeto a la autonomía— con el proceso de toma de decisiones.

II. Evaluación de las consecuencias previsibles:

c. Evaluación de las circunstancias que concurren en el caso concreto y las consecuencias previsibles de la decisión

En este caso, optar por el nombre previo y no el identitario del paciente conlleva a ser percibido por este como un acto de discriminación y no reconocimiento de su identidad. La consecuencia de ello es que el paciente decida aislarse del entorno sanitario y que, al sentirse vulnerado, no participe activamente de las decisiones médicas.

d. Examen de si se puede y debe hacer una excepción a los principios

Si bien hemos establecido que la defensa de los protocolos de seguridad salvaguarda el principio de no maleficencia y el uso del nombre identitario lo hace con el principio de respeto a la autonomía, la consecuencia de un no reconocimiento de la identidad de género di-

versa del paciente por medio del reconocimiento de su nombre identitario conlleva a su aislamiento durante la atención. Sin embargo, no se podrían obviar las pautas de seguridad, ya que el riesgo hacia el paciente es mayor. El aislamiento del paciente en la toma de decisiones es una consecuencia que no solo se relaciona con el principio de respeto a la autonomía, sino con discriminación y vulneración de la dignidad humana y los derechos del paciente, como se ha discutido en este libro.

Para Gracia (2001), las razones que pueden justificar la excepción de un principio o una norma se fundamentan en que su cumplimiento a ultranza comprometa la dignidad humana —«[l]a excepción se justifica siempre que tengamos razones para pensar que la aplicación de una norma o principio resulta atentatoria contra la dignidad del ser humano» (Gracia, 2001, p. 22)—. En este sentido, es necesario buscar cursos intermedios de acción para poder garantizar el respeto por la dignidad del paciente, manteniendo su seguridad durante la atención sanitaria en espacios de alto riesgo de error.

Si bien hemos establecido que esta es una situación que no depende de los individuos cambiar —para el caso: el personal de salud—, sino que depende de un compromiso colectivo para garantizar entornos seguros para los pacientes trans, en el ámbito individual sí podría haber acciones que mitiguen las consecuencias de lo que el individuo no puede cambiar, armonizando así los principios de respeto a la autonomía y de no maleficencia y la dignidad humana del paciente. Por ejemplo, podríamos establecer que, al no poder hacer un cambio en los registros y documentación digital, se opte por hacer anotaciones en las que se reconozca la manera como el paciente prefiere ser llamado y reconocido. Estas anotaciones pondrían en preaviso a los profesionales en salud acerca de cómo dirigirse en el ámbito privado al paciente. Adicionalmente, valdría la pena informar al paciente de forma anticipada y transparente la imposibilidad de realizar estos cambios en la documentación digital, lo que conllevará a que, en ocasiones, en el ámbito hospitalario —como, por ejemplo, al realizar una intervención médica de alto riesgo de error— su nombre previo y no el identitario, será utilizado. Habría que explicar que esta acción no corresponde a un desconocimiento de su identidad de género diversa por parte del personal, sino a protocolos de seguridad institucionales que no son susceptibles, por el momento, a cambios, con el propósito de asegurar su integridad durante la atención.

7. Decisión final

De acuerdo con lo discutido anteriormente, la decisión final sería: Los profesionales de salud brindan información al paciente permitiendo un entorno seguro para resolver dudas e inquietudes, fomentan su participación activa en las decisiones, garantizando que la información brindada sea comprendida de manera apropiada. Posteriormente, realizan una planificación anticipada del parto y el puerperio teniendo en cuenta tanto las preferencias del paciente como la medicina basada en la evidencia, en protocolos de seguridad institucionales y en la experiencia del profesional; buscando en conjunto el mayor bienestar del paciente —modelo de toma de decisiones compartidas—. Advierten sobre las posibilidades de cambio en caso de que la condición médica lo requiera o se encuentre en peligro la vida del paciente o del feto. Ante desacuerdos en las decisiones, buscan como primera medida armonizarlos de manera dialógica, reconociendo las necesidades y derechos del paciente, así como los conocimientos y recursos que requiera el profesional para atender el caso. En escenarios de incertidumbre técnico-científica —por ser la medicina basada en la evidencia insuficiente o incluso contradictoria— se auxilian de la experiencia de sus colegas por medio de juntas médicas multidisciplinarias y del Comité de Ética Hospitalaria para tomar las mejores decisiones. Adicionalmente, al no poder realizar cambios en los registros y documentación digital, se optará por hacer anotaciones y notas aclaratorias en la historia clínica con el propósito de reconocer el nombre identitario del paciente. El personal de salud se dirigirá al paciente de acuerdo con su nombre identitario, excepto en situaciones que impliquen realizar un acto médico con alto riesgo de error. Se le informará la situación de manera anticipada, explicando las razones y circunstancias en las que se utilizará el nombre previo para evitar malas interpretaciones y discriminación hacia el paciente.

8. Argumentos en contra de la decisión y argumentos en contra de esos argumentos que estaríamos dispuestos a defender públicamente

Este punto lo analizaremos de acuerdo con el autor Parra Pineda (2018), quien tras la lectura de la propuesta de Diego Gracia propone dos pruebas de consistencia de la decisión: legalidad y

publicidad para desarrollar los argumentos en contra y a favor de la decisión.

Pruebas de consistencia de la decisión:

I. Legalidad: Se recomienda evaluar la normatividad al final del proceso de deliberación para respaldar o invalidar la decisión final. Encontramos que las siguientes legislaciones respaldarían la decisión:

• Sentencia T-063/15 (Corte Constitucional de Colombia, 2015): acción de tutela contra la registraduría nacional del estado civil-procedencia para modificar el sexo en el registro civil de una persona transgénero vía notarial. En esta se reconoce el derecho a la corrección del sexo93 en el registro civil y demás documentos de identidad de las personas trans.

• Sentencia T-086/14: corresponde al derecho de reconocimiento del nombre como atributo de la personalidad jurídica y al libre desarrollo de la personalidad. En esta sentencia «… la corte estableció la relación entre el nombre como atributo de la personalidad jurídica y el derecho fundamental al libre desarrollo de la personalidad dispuesto en el artículo 16 de la Constitución Política» (Corte Constitucional de Colombia, 2014).

• Decreto 1227/2015, por el cual se adiciona una sección al decreto 1069 de 2015, único reglamentario del sector de justicia y del derecho, relacionada con el trámite para corregir el componente sexo en el registro del estado civil (MININTERIOR, 2015).

• Ley 2244, 2022: Ley Parto Humanizado, teniendo en cuenta la centralidad de esta norma, hacemos alusión a los siguientes artículos (Congreso de Colombia, 2022):

◦ ARTÍCULO 1. Objeto de la ley. La presente ley tiene por objeto reconocer y garantizar el derecho

93 Es llamativo que en estas legislaciones no pareciese existir diferenciación sobre el concepto del sexo y género o identidad de género; en este texto hemos postulado las diferencias entre ambos términos, al considerar el sexo una realidad biológica y el género o identidad de género una realidad social. Aparentemente, el cambio de «sexo» en un documento de identidad no supondría un alcance mayor al reconocimiento de la persona por la sociedad, mientras que el cambio de «sexo» en un ámbito médico abarca mayores consideraciones al implicar la afirmación sobre la posibilidad de cambio absoluto de una realidad biológica y las enfermedades y condiciones asociadas a esta realidad, por ejemplo, una mujer trans no tendría una patología como cáncer de ovario aun si ha realizado el cambio en sus documentos o se ha realizado cirugías de afirmación de género; esto aunado a las dificultades que mencionamos en este capítulo acerca del diligenciamiento de la historia clínica.

de la mujer durante el embarazo, trabajo de parto, parto, posparto y duelo gestacional y perinatal con libertad de decisión, consciencia y respeto; así como reconocer y garantizar los derechos de los recién nacidos.

◦ Enfoque diferencial: Es la estrategia que permite la inclusión de los sujetos de especial protección* constitucional mediante acciones, programas y proyectos adoptados con el fin de garantizar la igualdad, la equidad y la no discriminación.

◦ A ser tratada con respeto y sin discriminación, de manera individual y protegiendo su derecho a la intimidad y confidencialidad, incluida la información sobre resultados de pruebas de laboratorio, a no recibir tratos crueles, inhumanos ni degradantes, a que se garantice su libre determinación y su libertad de expresión.

◦ A ser considerada como sujeto de derechos y de protección especial, en los procesos de gestación, trabajo de parto, el parto, posparto y duelo gestacional y perinatal de modo que se garantice su participación en dichos procesos, atendiendo su condición de salud.

◦ A tener una comunicación asertiva con los prestadores de atención en salud durante la gestación, el trabajo de parto, el parto, posparto y duelo gestacional y perinatal mediante el uso de un lenguaje claro, fácil de entender, pertinente, accesible y a tiempo acorde a sus costumbres étnicas, culturales, sociales y de diversidad funcional de cada mujer.

◦ A que sea ingresada al Sistema de Salud y a ser atendida sin barreras administrativas.

◦ Recibir un trato respetuoso por parte de los agentes de salud y la parte administrativa. Las autoridades judiciales y administrativas deberán respetar el principio de no discriminación en el marco de cualquier procedimiento que pueda afectar los derechos contenidos en la presente ley. Sus decisiones no podrán basarse en estereotipos de género, ni respecto de la maternidad ni respecto de la paternidad.

◦ ARTÍCULO 10. Pluralismo cultural. Se debe reconocer y respetar el pluralismo cultural relacionado con las mujeres y los recién nacidos, garantizando con evidencia científica su vida, dignidad, integri-

dad y salud; antes, durante y después del parto (Congreso de Colombia, 2022, pp. 1-7).

II. Publicidad: ¿Defenderíamos públicamente la decisión? Esta pregunta busca establecer si es una decisión que recomendaríamos de manera universal en casos similares. La respuesta es sí, teniendo en cuenta que en los diferentes medios de comunicación y participación ciudadana se aboga por la publicación de información que procura sensibilizar a la sociedad sobre la importancia de una atención médica inclusiva y respetuosa para las personas transgénero durante la gestación, buscando un enfoque inclusivo y ético en el ámbito de la salud reproductiva.

Reflexiones finales

La atención humanizada a personas trans en el contexto de la salud implica reconocer la discriminación, respetar su identidad de género diversa y promover su bienestar físico y mental a través de una atención médica que respete tanto sus necesidades y preferencias individuales como la instauración de prácticas médicas seguras. Esto requiere un enfoque ético que priorice tanto el respeto a la autonomía y la dignidad de las personas transgénero, como la eliminación de barreras que puedan impedir su acceso a una atención médica adecuada y no discriminatoria (Secretaría de Salud Distrital de Bogotá, 2021), así como la adecuación de diferentes procesos de atención y protocolos de seguridad del paciente que permitan el reconocimiento de la identidad de género diversa del paciente. En el caso expuesto se evidenciaron conflictos que fueron consecuencias de la discriminación del paciente y su posterior aislamiento en los procesos de toma de decisiones que vale la pena reflexionar desde la bioética, con el propósito de pensar en las mejores maneras de atención en las que se respeten los derechos, los principios y los valores.

En nuestro medio, como hemos expuesto a lo largo del libro, si bien existe un marco legislativo pluralista que busca activamente ser respetuoso con la dignidad humana, la diversidad de género y el ejercicio de los derechos humanos de la persona y, por ende, de la comunidad LGBTIQ+*, existen barreras para garantizar una asistencia médica —véase capítulo 5—, como ha quedado plasmado en el caso aquí relatado. Estas barreras están íntimamente relacionadas con la discriminación, la cual puede manifestarse de diversas formas, como el trato desigual por parte del personal médico, la falta de acceso a servicios de salud adecuados y la

negación de la identidad de género diversa del paciente. Esto puede tener graves consecuencias para la salud física y mental de las personas transgénero, así como socavar su autonomía y dignidad. Desde la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá (2021) informan que la falta de garantía del derecho a la salud de estos pacientes tiene como consecuencia que tengan una creciente desconfianza hacia el sistema de salud, perciban su entorno de manera insegura, prefieran obtener información por medio de pares o internet, se automediquen sin asesoría profesional, pierdan el control sobre su propio cuerpo; todo lo cual aumenta la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.

En este capítulo reflexionamos sobre algunas de estas dificultades proponiendo la atención humanizada como modelo para armonizar estas tensiones. Como primer paso, entenderemos la humanización en la atención médica como un conjunto de prácticas dirigidas a proporcionar la mejor atención y cuidado posible, con el objetivo explícito de fortalecer la relación entre el personal de salud, el paciente y su familia; garantizando la seguridad del paciente y evitando errores médicos (Rueda Castro et al., 2018).

Adoptar una filosofía de humanización en la atención sanitaria implica dirigir la actuación del personal de salud hacia una atención integral que aborde las dimensiones física, emocional, social y espiritual de las personas. Se busca dirigir la atención hacia el reconocimiento de la individualidad de cada persona involucrada en la atención —paciente, familia, personal de salud—, combinando lineamientos de atención apoyados en la medicina basada en la evidencia, en los principios éticos médicos y en la seguridad del paciente (Távara Orozco, 2023).

Teniendo en cuanta lo anterior, podemos proponer tres ejes de la humanización y relacionarlos con los principios ya enunciados, de la siguiente manera:

Tabla 1: Ejes de la humanización relacionados con los principios.

Eje de humanización

Respeto por los valores y preferencias del paciente

Medicina basada en la evidencia

Protocolos de seguridad del paciente

Principios de Beauchamp y Childress (2019)

Respeto a la autonomía

Beneficencia

No maleficencia

Fuente: Elaboración propia.

Este paso nos permite traducir cada eje de humanización a un principio para poder realizar la ponderación de estos últimos.

La humanización de la atención obstétrica surge como una respuesta a la necesidad de mejorar la experiencia de las personas desde el inicio del proceso reproductivo. Su objetivo principal es garantizar la adherencia a los controles y promover la seguridad durante el embarazo. El enfoque está centrado en personas gestantes, abordándolas de manera integral y reconociéndolas como sujetos de derecho por parte de todo el personal de salud involucrado en su atención (Jimeno-Orozco, Rojas, & Villamil, 2022). Estas recomendaciones se deberían ampliar hacia la población trans que, como hemos evidenciado en este caso, también pueden participar del proceso de gestación.

En el contexto de la humanización de la atención en salud existe el concepto de parto humanizado, reconocido en Colombia por medio de la Ley 2244 del 2022. Este enfoque de atención a la gestación, parto y puerperio busca garantizar el respeto a la autonomía y los derechos de la persona gestante durante todo el proceso. Se centra en brindar una atención médica integral y respetuosa que considere las necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente; promoviendo un ambiente de confianza, seguridad y apoyo durante todo el proceso de parto y posparto. Para ello, se necesita brindar información clara y comprensible sobre las opciones de atención durante el parto, respetando las decisiones y preferencias del paciente. La humanización en la atención durante el parto también se refleja en la reducción de intervenciones médicas innecesarias y en el respeto a los tiempos naturales del proceso de parto, siempre garantizando la seguridad y el bienestar tanto de la persona gestante como del bebé. Esto implica evitar la medicalización excesiva del parto y fomentar prácticas que promuevan la autonomía del paciente en la toma de decisiones relacionadas con este.

Este enfoque de atención está consagrado en la Ley 2244 de 2022. Aunque representa un avance significativo en esta dirección, resulta notable su enfoque exclusivo en la mujer, dejando de lado a los hombres transgénero que también pueden atravesar procesos relacionados con la gestación y el parto. Asimismo, es destacable que los protocolos de atención para la comunidad trans, hasta ahora elaborados, se centran principalmente en los procesos de afirmación de género. Parece necesario considerar, no solo los cambios requeridos en el curso de la atención médica

para abordar los procesos de afirmación de género de la comunidad trans, sino también el reconocimiento del paciente trans en las prácticas médicas que no involucran procesos de afirmación.

De acuerdo con lo que hemos descrito hasta ahora, vemos la importancia de reconocer la transexualidad como una condición que parte de los derechos sexuales y reproductivos de las personas, además de un reconocimiento del pluralismo en las preferencias del individuo; en lugar de su patologización, discriminación y exclusión. Respetar el derecho de las personas trans a recibir atención médica adecuada para aliviar su malestar y mejorar su calidad de vida incluye el acceso a terapias de afirmación de género —como la terapia hormonal y las cirugías de afirmación genital*— cuando sea apropiado y deseado por el paciente; además, requiere de un esfuerzo tanto institucional como individual del reconocimiento de las necesidades particulares de esta población, así como la adaptación de protocolos de seguridad del paciente que permitan el reconocimiento de su nombre identitario cuando este no ha sido cambiado en los documentos de identificación. A su vez, se hace necesario ampliar la medicina basada en la evidencia sobre las condiciones de salud de la población trans para poder realizar recomendaciones médicas objetivas.

Es necesario resaltar que la toma de decisiones compartidas no solo aboga por el respeto a la autonomía del paciente, permitiendo el adecuado reconocimiento de su identidad de género diversa y el respeto de sus derechos, sino que también busca la instauración de buenas prácticas médicas basadas en la evidencia y en protocolos de seguridad del paciente. Los protocolos de seguridad del paciente están respaldados por el principio de beneficencia —ponderar el riesgo/beneficio de las intervenciones por medio de evidencia científica— y la no maleficencia —evitar causar un daño previsible al paciente desarrollando protocolos de seguridad apropiados—.

En este capítulo hemos explorado la compleja relación entre la atención humanizada, la identidad de género diversa, la discriminación y la toma de decisiones en salud en el contexto de las personas transgénero. Como hemos expuesto previamente, garantizar prácticas médicas seguras y el respeto por el paciente depende en cierta medida de decisiones individuales del profesional de salud, pero también en esfuerzos comunitarios e institucionales para adaptar el entorno a las necesidades emergentes de los pacientes para la eliminación de barreras estructurales y sociales que puedan impedir el acceso de esta población a una atención médica adecuada y no discriminatoria. Es eviden-

te que existen algunos desafíos por delante para la adecuación de los servicios de salud ante las necesidades de la comunidad LGBTIQ+, por ello, la propuesta de parto humanizado en la que se realiza un proceso de toma de decisiones compartidas es central en la medida en que permite armonizar los principios de la ética médica: el respeto a la autonomía, la beneficencia y la no maleficencia.

En conclusión, este capítulo nos ha permitido profundizar en los desafíos éticos y las mejores prácticas en la atención médica a personas transgénero para la atención de la gestación, parto y postparto. Invitamos a las instituciones y a la comunidad a seguir trabajando hacia un sistema de salud más inclusivo, respetuoso y equitativo para todas las personas; independientemente de su identidad de género, con los ajustes necesarios a la legislación y los protocolos de atención médica.

Si bien es un avance positivo que el transexualismo haya sido excluido como un trastorno mental y se hayan desarrollado protocolos de atención centrados en las necesidades de las personas trans, es importante reconocer las omisiones y desafíos que aún persisten en la legislación y en la práctica médica. El enfoque que se hace a la mujer en la ley de parto humanizado y protocolos de atención en la gestación desconoce que los hombres transgénero y personas con identidades de género no binarias* pueden experimentar procesos relacionados con la gestación y el parto, lo que hace necesario su reconocimiento para promover el trato humanizado hacia ellos. Además, los conflictos éticos y morales en la atención médica a personas transgénero resaltan la importancia de un enfoque de toma de decisiones compartidas que considere una relación horizontal entre el médico y el paciente. Es esencial que los profesionales de la salud estén capacitados para abordar estas complejidades de manera sensible y ética, garantizando el respeto por la dignidad humana, los principios de ética médica, el conocimiento obtenido desde la medicina basada en la evidencia y la seguridad del paciente en todo momento. En última instancia, consideramos que la atención humanizada, que reconoce y valora la individualidad de cada persona involucrada en el proceso de atención médica, ofrece un marco ético sólido para abordar estos desafíos y promover una atención médica inclusiva, respetuosa y de calidad para todas las personas, independientemente de su identidad de género.

e pílogo

Voluntades anticipadas y diversidad de género* 94

paula prieto martínez

Si bien este texto está centrado en temas de diversidad de género y atención en salud, la experiencia de todos estos años desde el Servicio de Humanismo y Bioética nos lleva a reflexionar acerca de lo importante que es tener el tema de las preferencias y valores de nuestro final de vida en todos los contextos.

La forma como decidimos vivir la vida, desde que nacemos, la reflejamos en nuestra identidad en todos los ámbitos familiares, sociales, educativos, laborales, hasta que llega la muerte. Durante este proceso de construcción y desarrollo, a lo largo de la vida, conversamos sobre temas que para nosotros son importantes y trascendentales, comunicamos nuestros deseos, angustias, preferencias, ansiedades, pero casi nunca hablamos de la muerte y la forma, si es posible, de vivirla, acompañada, la mayor parte de las veces, de procesos de enfermedad.

En nuestro trabajo del día a día, tenemos muchas dificultades en los escenarios de final de vida ya que no tenemos conversaciones sobre la muerte, no tomamos decisiones que ayudarían a los profesionales de la salud para guiar sus acciones, pero, sobre todo, que evitarían conflictos para los familiares, quienes muchas veces son interrogados para participar en esas decisiones y no otras pocas los hacen directamente responsables de ellas. Hemos sido testigos de conflictos, desacuerdos y, aun, peleas frontales por

94 A lo largo de nuestro texto identificamos con un asterisco (*) todas las palabras que hemos incluido en el glosario, con el fin de ofrecer al lector una comprensión más clara y facilitar su navegación por este tema novedoso. Este llamado se hace solo ante el primer uso de la palabra en el capítulo. Agregamos esta nota informativa al inicio de cada capítulo como cortesía.

estas decisiones en el final de la vida de sus seres queridos. Los documentos de voluntades anticipadas son un pretexto para estas conversaciones y no serían necesarios si todos los del grupo familiar conocen los deseos y preferencias de su ser querido. Todos, a una voz, los manifestarán cuando el final sea inminente, y nosotros como grupo tratante seremos los llamados a respetar y honrar esas decisiones.

Siempre asumimos que las decisiones planteadas en las conversaciones y luego registradas en los documentos de voluntades anticipadas estarían centradas en el proceso de fin de vida, generalmente orientadas a no recibir tratamientos que se consideran desproporcionados ya que solo logran alargar la agonía o prolongar la vida con soportes artificiales ante situaciones clínicas sin opciones de recuperación. Sin embargo, ante el caso planteado en esta guía Detransición post mortem no consensuada: ¿hay derechos después de morir? —véase capítulo 2— se abren puertas a situaciones no previstas y se generan preguntas relacionadas con la vulnerabilidad de una persona fallecida.

En ese capítulo se menciona el tema de la identidad no solo en relación con el género y el sexo*, sino la identidad en general y se incluye, además, el concepto de identidad pretérita*. Los autores hacen de igual manera una aclaración sobre la identidad que se construye de manera individual, pero dentro de un contexto social y que se vincula con el nombre que cada uno de nosotros lleva desde el nacimiento. De ahí la importancia que cobra para aquellas personas que construyen una nueva identidad de género* su nombre identitario*, con el que desean ser nombradas a partir de su nueva identidad, de su nueva vida vivida en el rol deseado.

Si es tan importante el nombre, como se enfatiza en dicho capítulo, que ayuda a nombrar a la persona en vida y a recordar y reconstruir al fallecido por parte de sus seres queridos y demás miembros de la comunidad donde esa persona vivió, el cambiarlo al fallecer, obviamente sin autorización, es una forma violenta de borrarlo, como si no hubiera existido en esa nueva etapa elegida por él o ella, como si hubiera vivido una vida no digna de ser recordada

¿Será entonces que las identidades construidas de manera dinámica a lo largo de la vida, con un nuevo nombre que las identifique, se pierden, se anulan por los intereses de terceros, así sea la familia?, ¿o tendremos algún tipo de derechos, o de deseos vinculantes, que se deban respetar al fallecer?, ¿será la palabra derecho

adecuada o solo un compromiso de aquellos que nos quisieron en vida para que mantengan ese cariño y respeto por nuestra identidad y la honren cuando fallezcamos?

Esto nos lleva nuevamente al tema de las voluntades anticipadas mencionadas al inicio, como se resalta en el capítulo 2, como una herramienta para «proteger la identidad pretérita de las personas trans y de género no binario» —véase capítulo 2—. ¿Será que es necesario, entonces, ir más allá de registrar nuestras preferencias y valores relacionados con el ámbito de la salud?, ¿tendremos que adicionar deseos para cuando ya fallecemos?, ¿será necesario, ante el esfuerzo y lucha por afirmar una identidad de género diversa, solicitar que, aun ya no estando presentes, se respeten y honren esas decisiones reflejadas en la nueva identidad vivida en el momento de nuestra muerte, en la forma como seremos enterrados y reconocidos después?

Estas preguntas nos ayudan a reflexionar sobre el alcance de nuestras conversaciones con las familias y seres queridos alrededor de los deseos de final de vida y que podrían ampliarse a otros temas relacionados a cómo queremos ser recordados, nombrados, reconocidos, enterrados; y otras preferencias más allá de las meramente relacionadas con el momento de nuestra muerte. Los documentos de voluntad anticipada se convierten en una especie de seguro, como lo anotan los autores, pero que debería acompañarse de conversaciones empáticas con los familiares y de procesos educativos para la comunidad en general, donde se enfatice en el respeto por la diferencia y la diversidad en todos los contextos sociales. Es esta una de las metas de esta publicación.

nathalia rodríguez suárez

Es importante abordar este glosario con precaución, reconociendo que su objetivo no es ser exhaustivo, sino ofrecer una primera visión general para orientar al lector. Entendemos que estas primeras aproximaciones pueden parecer simplistas y limitadas, pero es crucial destacar que cada término aquí presentado es inherentemente complejo y difícil de definir en su totalidad. No pretendemos profundizar en un análisis exhaustivo de cada concepto, sino proporcionar una modesta ayuda a aquellos lectores que se adentran en este campo por primera vez, ofreciéndoles un punto de partida para su exploración. Con esta advertencia en mente, damos paso al glosario.

Afirmación95: Queremos aclarar el uso del término afirmación en lugar del término transición en nuestro texto, especialmente en los capítulos que reflejan la postura de nuestra institución. Ambos términos señalan o describen el proceso de cambio que experimenta una persona que enfrenta una incongruencia de género. Aunque transición —definida como «… el período durante el cual una persona transgénero empieza a vivir como el género con que se identifica» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 24)— parece haber sido el término más utilizado, implica que el individuo

95 La discusión acerca de este término no es de la profundidad requerida; por ejemplo, nos podríamos preguntar si el término afirmación es el adecuado para hacer referencia a los cambios que realiza una persona que años después hace un proceso de detransición; así, ¿solo se podría hablar de afirmación cuando se esté seguro de dicha decisión?, ¿cuándo sería ese punto?, ¿existiría una palabra neutra para hacer referencia al proceso de cambio que vive una persona, entendiendo que tanto los términos transición como afirmación señalan supuestos ante dicho proceso de cambio? La dificultad que trae este término se presenta en cada una de las entradas que tiene este glosario, en lo que no se profundiza entendiendo que no es esta la motivación.

cambia de un estado inicial diferente e incorrecto a un segundo elegido y que se siente como correcto o propio. Por el contrario, hablar de afirmación refleja un proceso en el cual la persona elige reconocer y afirmar una identidad que siempre ha sido parte de ella, es decir, que le quita el estatus de incorrecto a ese primer momento cuando se experimenta la incongruencia. Aunque nos parece adecuado el uso del término afirmación con miras a despatologizar la situación que viven las personas trans, esto plantea discusiones sobre la aplicabilidad de ambos términos, especialmente en situaciones como la detransición pues ¿sería apropiado seguir utilizando el término afirmación en tales casos? Estas cuestiones resaltan la complejidad y la delicadeza del lenguaje utilizado para describir las experiencias de incongruencia de género y la importancia de considerar el contexto individual de cada persona al emplear estos términos.

Afirmación corporal o física, o tratamiento de confirmación: —véase afirmación, afirmación de género— «Hace referencia a las diferentes intervenciones médicas que puede realizarse una persona como parte de su transición. No todas las personas trans optan por ellas, o bien no pueden costearse intervenciones médicas, tales como: terapias hormonales o cirugías» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 23).

Afirmación de género: —véase afirmación, afirmación corporal o física— Hace referencia a los diferentes procesos que una persona realiza como parte de su proceso de afirmación y que no necesariamente implica la realización de modificaciones corporales.

Afirmación genital: O «… reasignación de sexo: intervención médica para el cambio del sexo físico, incluyendo los genitales. Algunas veces se la llama reafirmación de sexo» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 21).

Afirmación no corporal o social: Cambios no corporales que una persona realiza como parte de su proceso de afirmación, entre los cuales estarían, por ejemplo, usar un nombre diferente al legal, conocido como nombre identitario; usar —solicitar el uso— de pronombres que sean los elegidos por la persona —pronombres preferentes96 —; cambiar la manera de vestirse y de comportarse; informar a los familiares, a las personas cercanas y al entorno laboral sobre la afirmación.

96 Véase nota al pie 59.

Barreras de acceso: «Factores que impiden el acceso a los servicios de salud» (OPS, 2023, p. 4).

Barreras de acceso culturales al servicio de salud: «Hace referencia a los prejuicios, estigmas, posturas, imaginarios, lógicas hegemónicas, valores, saberes y prácticas discriminatorias: desconocimiento, por parte del talento humano en salud y administrativo, de la diversidad de identidades de género, orientaciones sexuales y expresiones de género; violencias en los servicios de salud hacia las personas LGBTI, especialmente personas trans —burlas, maltrato, falta de aceptación del nombre identitario, [discriminación, estigma, entre otros]—; —aparente— desconocimiento del acervo normativo para la defensa de los derechos, entre ellos, el derecho a la salud de las personas LGBTI; imposición de narrativas moralistas y religiosas del talento humano en salud y administrativo —culpabilización de las personas LGBTI, especialmente las personas transgénero, desprecio, falta de atención, comportamientos que denotan fastidio hacia esta población, trato agresivo o despectivo, críticas a su expresión de género—; patologización de los cuerpos y los comportamientos de las personas diversas, especialmente personas trans; objeciones de conciencia individuales e institucionales que no aplican —que, más bien, denotan fastidio y falta de atención hacia las personas LGBTI, especialmente personas trans—; baja o nula consideración institucional y personal del talento humano en salud, respecto de la necesidad de adaptar la atención en salud con enfoque diferencial, que permita gestionar los riesgos en salud individual de las personas LGBTI, especialmente las personas trans» (Secretaría de Salud Distrital de Bogotá, 2021, p. 27).

Binario: «Concepción, prácticas y sistema de organización social jerárquico que parte de la idea de que solamente existen dos géneros en las sociedades, femenino y masculino, asignados a las personas al nacer, como hombres y como mujeres y sobre los cuales se ha sustentado la discriminación, exclusión y violencia en contra de cualquier identidad, expresión y experiencia de género diversas» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 16).

Bisexual: «Hombres o mujeres que sienten atracción física, emocional y sexual por personas de ambos sexos. Hombre bisexual o mujer bisexual» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 9).

Cisgénero: «Describe a una persona cuyo género y sexo asignado al nacer están en consonancia. Por ejemplo: Un hombre que nace con sexo macho y se identifica con género masculino y una mujer

que nace con sexo hembra y se identifica con el género femenino. Se entiende como lo opuesto de transgénero» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 9).

Cisnormativo: «Expectativa, creencia o estereotipo de que todas las personas son cisgénero, o de que esta condición es la única normal o aceptable. Esto es, que aquellas personas que nacieron como hombres, a quienes se les asignó el género masculino al nacer, siempre se identificarán y asumirán como hombres, y aquellas que nacieron como mujeres, a quienes se les asignó el género femenino al nacer, lo harán como mujeres» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 11).

Desnaturalizar el género: Término citado por Judith Butler (2017) que trata su intención de «… contrarrestar la violencia normativa que conllevan las morfologías ideales del sexo, así como de eliminar las suposiciones dominantes acerca de la heterosexualidad natural o presunta que se basan en los discursos ordinarios y académicos sobre la sexualidad» (pp. 23-24).

Determinismo biológico: «El determinismo biológico se refiere a la idea de que el comportamiento humano se origina y está dictado por entidades biológicas o procesos, ya sean innatos o constitucionales»97 (S. Greene, 2020, p. 16).

Detransición: «Acto de detener o revertir los cambios sociales, médicos y/o administrativos logrados durante un proceso de transición de género»98 (Exposito-Campos et al., 2023, p. 98).

Detransición post mortem no consensuada: Proceso de detransición que se realizaría en una persona trans después de fallecer y sin su consentimiento. Esta práctica involucraría el uso, sea en documentos, memoriales, obituarios o epitafios, del sexo y nombre asignado al nacer del difunto en lugar del nombre identitario; la invitación de personas que no hagan parte de la comunidad y/o familia escogida por el fallecido que, por lo general, involucran a personas pertenecientes al grupo LGBTIQ+; un vestuario del difunto incongruente con la identidad de género expresada en vida y su arreglo en general, por ejemplo, el uso o no de maquillaje.

97 La traducción es nuestra: «Biological determinism refers to the idea that human behavior originates in and is dictated by biological entities or processes, either innate or constitutional» (S. Greene, 2020, p. 16).

98 La traducción es nuestra: «act of stopping or reversing the social, medical, and/ or administrative changes achieved during a gender transition process» (Exposito-Campos, Salaberria, Perez-Fernandez, & Gomez-Gil, 2023, p. 98).

Digresión: «Acción y efecto de romper el hilo del discurso y de introducir en él cosas que no tengan aparente relación directa con el asunto principal» (RAE, 2022).

Discriminación: Actos, prácticas y conductas que «… cumplen dos condiciones: a) imponen injustamente una desventaja o privación relativa a las personas en función de su membresía en algún grupo social destacado, y b) la incorrectitud descansa —en parte— en el hecho de que la imposición de la desventaja se debe a la membresía en grupo de las víctimas»99 (Altman, 2020).

Diversidad afectivo sexual: Expresión que integra no solo la diversidad de género sino de orientación sexual (Ministerio de Sanidad, 2018).

Diversidad de género: —también diversidad sexual y de género o diversidad sexo-genérica— «Hace referencia a todas las posibilidades que tienen las personas de asumir, expresar y vivir su sexualidad, así como de asumir expresiones, preferencias u orientaciones e identidades sexuales. Parte del reconocimiento de que todos los cuerpos, todas las sensaciones y todos los deseos tienen derecho a existir y manifestarse, sin más límites que el respeto a los derechos de las otras personas» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 10).

Diversidad sexo-genérica: «Hace referencia a todas las posibilidades que tienen las personas de asumir, expresar y vivir su sexualidad, así como de asumir expresiones, preferencias u orientaciones e identidades sexuales. Parte del reconocimiento de que todos los cuerpos, todas las sensaciones y todos los deseos tienen derecho a existir y manifestarse, sin más límites que el respeto a los derechos de las otras personas» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 10).

Diversidad sexual: Véase diversidad sexo-genérica

Endodiscriminación: «El concepto de endodiscriminación busca abarcar las prácticas de diversa índole en las que se discrimina a personas no heteronormativas por parte de los individuos de orientación sexual e identidad de género diversas» (Mendoza Sánchez, 2021, p. 10), esto es, discriminación de personas de la

99 La traducción es nuestra: «applied to acts, practices or policies that meet two conditions: a) they wrongfully impose a relative disadvantage or deprivation on persons based on their membership in some salient social group, and b) the wrongfulness rests –in part– on the fact that the imposition of the disadvantage is on account of the group membership of the victims» (Altman, 2020).

comunidad LGBTIQ+ hacia otras igualmente pertenecientes a este grupo.

Estigma: «… [E]xiste cuando los elementos de etiquetado, estereotipado, separación, pérdida de estatus y discriminación ocurren juntos en una situación de poder que los permite»100 (Link & Phelan, 2001, p. 377).

Gay: «Hombre que se siente atraído emocional o físicamente por alguien del mismo sexo» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 16).

Género: «Se refiere a las funciones y atributos construidos socialmente de la mujer y el hombre y al significado social y cultural que se atribuye a esas diferencias biológicas. En función del género, las personas somos masculinas, femeninas, no binarias o con diversos grados de masculinidad y feminidad. La mayoría de personas masculinas se identifican como hombres y la mayoría de personas femeninas se identifican como mujeres. Sin embargo, existen personas que no se asumen como hombres ni como mujeres. Cabe señalar que la masculinidad y la feminidad pueden estar presentes en cualquier persona independientemente de su sexo asignado al nacer» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 12).

Género binario: «El binarismo de género “involucra una concepción dual e integrista de los géneros masculino y femenino”. La idea binaria establece como norma la noción de hombre masculino-mujer femenina, y no permite abarcar otros matices de las diversidades sexo-genéricas» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 12).

Género no binario: «Término utilizado para referirse a personas cuya identidad de género queda fuera de la concepción binaria masculino-femenino; también puede describir personas que se identifican como masculinas y femeninas a la vez —bigénero—, que no se identifican con ningún género —agénero— o que se identifican como una mezcla de géneros distintos —p. ej., masculino, femenino o ambos a la vez—» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 14).

Género queer : —también genderqueer o gender queer— «Término que describe personas cuya identidad de género se encuentra fuera de lo binario —hombre y mujer—» (Center of Excellence

100 La traducción es nuestra: «… stigma exists when elements of labeling, stereotyping, separation, status loss, and discrimination occur together in a power situation that allows them» (Link & Phelan, 2001, p. 377).

LGBTQ+ Behavioral Health Equity, 2018, p. 2), también «… término alternativo para designar a una persona que rechaza el modelo binario de presunción de género vigente en la sociedad» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 16).

Grupos de especial protección: «La Corte Constitucional, en lo que respecta a la condición de sujetos de especial protección, la ha definido como la que ostentan aquellas personas que debido a condiciones particulares, a saber, físicas, psicológicas o sociales, merecen un amparo reforzado en aras de lograr una igualdad real y efectiva» (Consejo de Estado, 2018).

Heteronormado: Adjetivo que expresa la presencia de heteronormatividad.

Heteronormatividad/heteronormativo: «Se refiere al sesgo cultural a favor de las relaciones heterosexuales, conforme al cual dichas relaciones son consideradas “normales, naturales e ideales” y son preferidas sobre relaciones del mismo sexo o del mismo género. La heteronormatividad se compone de reglas jurídicas, sociales y culturales que obligan a las personas a actuar conforme a patrones heterosexuales dominantes e imperantes» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 14). «Hace referencia al régimen social, político y económico que presenta a la heterosexualidad como natural y necesaria para el funcionamiento de la sociedad y como el único modelo válido de relación sexoafectiva y de parentesco. […] De acuerdo a este paradigma predominante en occidente desde fines de siglo xIx, la heterosexualidad en el contexto de las uniones conyugales constituye el patrón naturalizado desde donde se valoriza a otros modos de vivir la sexualidad como desviaciones o perversiones» (Grupo de Organismos del Estado Nacional para la Protección y Promoción de Derechos de la Población LGTBI, 2015, p. 17).

Heterosexismo: «Se trata de una forma de ideología y sistema de organización social de las relaciones afectivas entre personas que consideran que la heterosexualidad monógama y reproductiva es la única natural, válida éticamente, legítima socialmente y aceptable, negando, descalificando, discriminando y violentando otras orientaciones sexuales, expresiones e identidades de género» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 14).

Heterosexual: «Hombre o mujer cuya atracción física y emocional se dirige hacia las personas del sexo opuesto» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 17).

Identidad de género: «Vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente profundamente, la cual podría corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo —que podría involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de medios médicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que la misma sea libremente escogida— y otras expresiones de género, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 16).

Identidad: Historia de la propia vida, basada en hechos de la autobiografía (McAdams, 2003). El sujeto construye una historia con sentido de su propia vida dándole unidad y propósito (McAdams, 2003). Es, en otras palabras, el tejido de memorias de la propia biografía.

Identidad post mortem: La identidad post mortem resulta ser la última forma de interpretación de la singularidad e individualidad de un ser humano (Whitestone, 2022). Esta identidad sería diferente a la identidad pretérita, pues la primera —la identidad post mortem— pareciera implicar un proceso de reconstrucción que hacen los allegados del difunto de él y la segunda —la identidad pretérita— aquella identidad que es realmente la que debiera permanecer.

Identidad pretérita: Identidad de la persona que fallece y que permanece después de su muerte —véase identidad post mortem—.

Identidad religiosa: «Afiliación distintiva a un grupo religioso y las creencias respectivas de un individuo»101 (Beit-Hallahmi, 1991, p. 87).

Identidad sexual: «Sexo con el que una persona se identifica» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 17).

Incongruencia de género: Cuando una persona no se siente identificada con la identidad de género que usualmente la sociedad ha asignado al sexo de nacimiento, experimenta un proceso de incongruencia de género.

Intersexual: «O intersex, posesión de características físicas de ambos sexos. Personas que nacen con genitales externos que presentan

101 La traducción es nuestra: «… religious Identity Religious identity refers to an sindividual’s “distinctive religious group affiliation and respective beliefs» (BeitHallahmi, 1991, p. 87).

una forma ambigua, por lo que no encajan en la clasificación estándar “mujer/hombre”; también conocidas vulgarmente como hermafroditas» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 18).

Lesbiana: «Mujer cuya atracción afectiva y/o sexual se orienta hacia otras mujeres» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 18).

LGBTIQ+: Las siglas que se usan para denominar a esta comunidad son variadas —por ejemplo, LGBTI (Grupo de Organismos del Estado Nacional para la Protección y Promoción de Derechos de la Población LGTBI, 2015; Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023; Ministerio de Sanidad, 2018); LGBTQ+ (Center of Excellence LGBTQ+ Behavioral Health Equity, 2018), LGBTIQ+ (DANE, 2023b), LGBTTTIQ+102 (Comisión Estatal de Derechos Humanos de Jalisco, 2021)—. En este trabajo hemos hecho uso de la sigla LGBTIQ+. Abordar el problema de la sigla a usar suscita inevitablemente una serie de opiniones encontradas y puntos de vista divergentes, que no pueden agotarse en este texto. Cualquier intento de definir o modificar la sigla genera un diálogo que trasciende las fronteras de la comunidad LGBTIQ+ y se convierte en un tema de debate en la sociedad en general, con interrogantes como, por ejemplo, por qué se mencionan primero los grupos de personas por orientación sexual antes que los relacionados con la diversidad de género, ¿refleja esto una jerarquía implícita que merece ser explorada y cuestionada en el contexto de la inclusión y representación de todas las identidades dentro de la comunidad?

Modelo trans-afirmativo: —también transafirmativo— «Enfoque que les otorga a las personas trans la libertad de autodefinirse de la manera que ellas consideran correcta o propia» (Argyriou, 2022b, p. 127).

Modificaciones corporales artesanales: Modificaciones corporales que se hacen según la experiencia individual de un sujeto experto de acuerdo a las tradiciones de pequeñas comunidades.

Modificaciones corporales culturales: Modificaciones corporales cuya finalidad está relacionada con significados o arraigo a la tradición cultural.

102 La sigla significa: lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, travesti, transexuales, intersexual, queer; ente otros que puedan quedar fuera de estas (Comisión Estatal de Derechos Humanos de Jalisco, 2021).

Modificaciones corporales estandarizadas: Modificaciones corporales que se realizan según procesos normalizados103 , como es el caso de los procedimientos medicalizados.

Modificaciones corporales estéticas: Modificaciones corporales cuyo objetivo estaría relacionado con el deseo de cambiar la apariencia para, por ejemplo, mejorar la autoestima.

Modificaciones corporales terapéuticas: Modificaciones corporales realizadas con miras a mejorar el estado de salud.

Naturalización del género: Establecer una relación unidireccional y determinista entre sexo y género.

Neutro: —género neutro— «Cualquier objeto, actividad, vestimenta, estilo, actividad o espacio que la sociedad y/o cultura considere apropiado para cualquier persona sin importar su género. Cualquier cosa que no conlleva asociaciones particulares a algún género» (Center of Excellence LGBTQ+ Behavioral Health Equity, 2018, p. 2).

No binaria: «Término utilizado para referirse a personas cuya identidad de género queda fuera de la concepción binaria masculino-femenino; también puede describir personas que se identifican como masculinas y femeninas a la vez —bigénero—, que no se identifican con ningún género —agénero— o que se identifican como una mezcla de géneros distintos —p. ej., masculino, femenino o ambos a la vez—» (Ministerio de la Mujer y Derechos Humanos, 2023, p. 14).

Nombre identitario: Nombre que eligen las personas trans y que «… responde al proceso de construcción de la identidad del sujeto, que lo lleva a adoptar un nombre que lo identifique y respecto del cual puede elegir libremente mantenerlo o no» (Romero-Acevedo et al., 2023, p. 13).

Nombre legal: Todos al nacer recibimos un nombre que se entiende en Colombia como el nombre legal. Alrededor de ese nombre es que construimos nuestra identidad.

Objeción de conciencia: Consiste «… en negarse a intervenir —ejecutar, participar, soportar (y aun presenciar)— en un hecho o acto de cualquier índole que violente la libertad de conciencia… excluye toda intromisión que coarte la sincera convicción de la

103 Son muchas más las clasificaciones que pueden hacerse al respecto, por ejemplo, según su permanencia, su ubicación corporal, su grado de invasión, según su regulación.

persona o su libre adhesión a los principios que en conciencia se consideran correctos o verdaderos» (Tealdi, 2008, p. 428).

Orientación sexual: Preferencia o gusto por la que una persona siente atracción física con fines afectivos y sexuales.

Queer : « Queer se utiliza a veces para expresar que la sexualidad y el género pueden ser complicados, cambiar con el tiempo, y no encajar con las denominaciones de ser hombre, mujer, gay o hetero» (Secretaría de Salud Distrital de Bogotá, 2021, p. 65).

Reasignación de género: En nuestro capítulo 2, cuando se habla de detransición post mortem no consensuada —DPNC— se usa este término, reasignación de género, en lugar de afirmación de género entendiendo que la expresión afirmación busca señalar «… el período durante el cual una persona transgénero empieza a vivir como el género con que se identifica» (Ministerio de Sanidad, 2018, p. 24), proceso que realiza de manera autónoma; en la DPNC el proceso de cambio se realiza sin el consentimiento de la persona. Esto se amplía en la entrada afirmación de este glosario.

Sexo: «Con sexo biológico nos referimos a una serie de características, externas e internas, que se relacionan con la reproducción y que permiten la clasificación de individuos en categorías como macho y hembra. El sexo biológico no es unívoco, sino que está construido por diversos tipos de sexo, que presentan una serie de marcadores. Así, el sexo biológico está formado por el sexo gonadal —los genitales—, el fenotípico —niveles hormonales, y conductos internos que influyen en la formación fetal—, así como por el sexo genotípico —cromosomas X e Y—. Estos no son estancos, sino que se afectan mutuamente y pueden dar lugar a variaciones que comúnmente categorizamos como intersexualidades» (Herrán, 2023, p. 155).

Trabajo sexual transaccional: «Un creciente número de estudios, en el ámbito internacional, utiliza el concepto sexo transaccional y evita los términos prostitución y trabajo sexual. Esta opción se basa en que el concepto prostitución no capta toda la diversidad de situaciones en las que alguien presta servicios sexuales a cambio de una contraprestación —dinero, bienes, drogas o ciertas ventajas—» (Sumalla & Juan, 2023, p. 264).

Transfobia: Véase transprejuicio.

Trans: Engloba a las personas con incongruencia de género. Es un «… término general para referirse a personas cuya identidad y/o

expresión de género no se corresponde con las normas y expectativas sociales tradicionalmente asociadas con su sexo asignado al nacer» (OPS, 2013, p. 18).

Transexual: —véase transgénero— «Adjetivo —aplicado a menudo por la profesión médica— para describir a las personas que buscan cambiar o que han cambiado sus caracteres sexuales primarios y/o las características sexuales secundarias a través de intervenciones médicas —hormonas y/o cirugía— para feminizar o masculinizarse» (OPS, 2013, p. 22).

Transgénero: «Adjetivo para describir un grupo diverso de personas cuyas identidades de género difieren en diversos grados del sexo que se les asignó al nacer (Bockting, 1999). El término a veces se contrasta con “transexual”. En este caso, “transgénero” se refiere a las personas que no han alterado o que no desean cambiar los caracteres sexuales primarios con que nacieron» (OPS, 2013, p. 22).

Transición: Véase afirmación.

Transprejuicio: El término se usa en este texto como reemplazo de transfobia, entendiendo que el sufijo -fobia por su raíz griega φοβία (-phobía)— significa miedo (RAE, 2022), y aquello que quiere ilustrarse con el término da cuenta más de conductas de rechazo y discriminación hacia personas que pertenecen a la comunidad trans, lo que se ha descrito ya por otros autores (Haddad-Scott, 2023).

Travesti: «Este término es uno de los que más variaciones presenta en la región. En algunos países de Latinoamérica, es utilizado para referirse a las personas asignadas como hombres al nacer que no escatiman esfuerzos para feminizar su cuerpo y su apariencia, y prefieren utilizar pronombres femeninos, sin necesariamente considerarse como mujeres o desear cambiar sus caracteres sexuales primarios natales a través de una cirugía genital (Kulick, 1998). En otros países, este término sencillamente es sinónimo de travestido» (OPS, 2013, p. 22).

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Guía de Consultoría Bioética III Diversidad de género y atención en salud

Por una atención en salud respetuosa de la diversidad de género

Editado por la Fundación Santa Fe de Bogotá, se compuso en caracteres de la familia ICT Garamond y Lato. Bogotá, Colombia, 2024.

Expresamos nuestro más sincero agradecimiento a Rafael González Guerrero por su generosa donación, cuya contribución ha hecho posible la publicación de esta obra. Su apoyo es invaluable para la difusión del conocimiento en la bioética clínica y enriquece nuestra comunidad profesional y académica.

Con esta tercera guía de consultoría bioética, publicada por el Servicio de Humanismo y Bioética de la Fundación Santa Fe de Bogotá, continuamos nuestro compromiso con la educación en temas cruciales para la práctica clínica en instituciones de salud. En este libro sobre diversidad de género y bioética, se abordan los conflictos que surgen durante el encuentro clínico con pacientes y familias, especialmente en sociedades pluralistas y con poblaciones diversas. A través de esta obra, esperamos proporcionar herramientas valiosas que promuevan una atención más inclusiva y respetuosa, fortaleciendo así la práctica clínica y la comprensión ética en estos contextos.

Henry Gallardo Lozano Director General

Paula Prieto Martínez

Jefe del Servicio de Humanismo y Bioética