RECOLETAS SALUD Valladolid
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática Dr. Baltasar Pérez Saborido
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS DE ORIGEN COLORRECTAL
S
i la cirugía hepática ha evolucionado y cambiado de manera muy importante en los últimos años, uno de sus mayores representantes lo supone la cirugía de las metástasis hepáticas. En los centros con experiencia en cirugía hepática la resección de metástasis hepáticas constituye una de las intervenciones más frecuentes, siendo la principal indicación de cirugía hepática en el mundo occidental. Nos referimos, fundamentalmente, a la cirugía de metástasis hepáticas originadas en carcinoma colorrectal. Dado los buenos resultados obtenidos en esta etiología, en los últimos años se está proponiendo también el tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados con metástasis hepáticas de otro origen como cáncer de mama, tumores neuroendocrinos, etc. Hasta los años 80, la aparición de metástasis hepáticas (afectación hepática originada en un tumor primario de otra localización) en el curso evolutivo de un tumor maligno, se consideraba evidencia de que la enfermedad era generalizada y fuera del alcance de la cirugía, por lo que los enfermos eran tratados con quimioterapia, con escasas supervivencias al año.
tenimiento de una presión venosa central baja durante la transección del parénquima hepático, etc.), y una mejor selección de los pacientes apoyados en técnicas de imagen actuales permiten realizar una cirugía segura con una mortalidad que se acerca a cero. c) Se han ideado técnicas (embolización portal preoperatoria, cirugía hepática extrema, bipartición hepática...) que permiten, en casos muy seleccionados, ofrecer el tratamiento quirúrgico a pacientes que anteriormente no se beneficiarían de la cirugía. d) Los avances en los tratamientos quimioterápicos han hecho posible estabilizar la enfermedad o incluso conseguir una respuesta hepática importante que también permite a un grupo de pacientes acceder al tratamiento quirúrgico. e) La resección de las metástasis hepáticas, en casos seleccionados, aumenta de forma espectacular la supervivencia de estos pacientes.
En la actualidad, el manejo de estos pacientes ha cambiado de manera radical por varios motivos:
Por todo esto, hoy podemos afirmar que de entrada todos los pacientes con cáncer colorrectal que presentan metástasis hepáticas deberían ser valorados para resección hepática. Sobre todo, teniendo en cuenta que la resección hepática, dentro de un manejo oncoquirúrgico multidisciplinar, ofrece supervivencias prolongadas, 50-70 % a los 5 años y más del 20 % a los 10 años e incluso la curación de la enfermedad en casos seleccionados.
a) Con las nuevas técnicas de imagen se ha demostrado que muchos de estos pacientes solo tienen la enfermedad confinada al hígado sin afectar a otros órganos. b) Avances en las técnicas quirúrgicas y tecnología (mejor conocimiento de la anatomía del hígado distribuida en segmentos, desarrollo de técnicas de control vascular, disector ultrasónico, elementos de sellado y hemostasia …), en el manejo anestésico (man-
Sin embargo, la gran variabilidad de escenarios clínicos (enfermedad sincrónica, metacrónica, tumor primario complicado o asintomático, etc.), y la gran cantidad de opciones terapéuticas disponibles (cirugía, quimioterapia, radioterapia, tratamientos ablativos, etc.) hacen que el tratamiento deba ser muy individualizado, siempre enmarcado dentro de un manejo multidisciplinar en equipos con experiencia.
6 I RECOLETAS RED HOSPITALARIA
INCIDENCIA Según datos de la SEOM y REDECAN, en España se diagnostican anualmente entre 32.000-40.000 casos de cáncer colorrectal, y actualmente es el tumor más prevalente. Según datos del Registro Poblacional de Cáncer de la Junta de Castilla y León en un período de 10 años (2004-2014) se diagnosticaron en la provincia de Valladolid alrededor de 4.500 casos de cáncer colorrectal. Se estima que alrededor del 50-70% presentarán metástasis hepáticas en algún momento de su evolución, el 15-25 % de forma sincrónica (diagnosticadas en el mismo momento que el tumor primario), y hasta el 50 % de forma metacrónica (tiempo después del tumor primario). De todas ellas, hasta en un tercio las metástasis estarán confinadas en el hígado. Este es el grupo de pacientes que se podrían beneficiar de un tratamiento quirúrgico. RESECABILIDAD DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS Clásicamente, se consideraba que un 50 % de las metástasis hepáticas eran irresecables, un 35 % serían potencialmente resecables y solo un 15 % inicialmente resecables. No obstante, los modernos tratamientos con quimioterapia neoadyuvante o de conversión, junto con los avances en técnicas quirúrgicas y ablativas, hacen que muchos enfermos con metástasis hepáticas consideradas antes como irresecables puedan ser finalmente resecadas, por lo que hasta el 30-40 % de los enfermos con metástasis hepáticas se pueden tratar mediante resección hepática en centros especializados. Hasta hace unos años las posibilidades de extirpación de las metástasis hepáticas se basaban en criterios morfológicos de lo que se “quitaba”, como son número y tamaño de
