Figura 13.2 Veias perfurantes diretas e indiretas
De acordo com a topografia anatômica ■ Perfurantes sistematizadas: são aquelas que atravessam a aponeurose em pontos anatômicos fixos, apresentando evidência topográfica que permite reconhecê-las quando insuficientes e com pequenos centímetros de diferença. Os pontos anatômicos são medidos da planta do pé para a parte superior. Importantes anatomistas de diferentes épocas traçaram os pontos anatômicos que as identificam. Cada uma dessas perfurantes, quando insuficientes, origina características clínicas que as identificam como as perfurantes diretas de Cockett, a perfurante tibial posterior de Boyd, a perfurante hunteriana média ou principal, a perfurante poplítea, a perfurante intergemelar média, a perfurante do vértice do triângulo das perfurantes diretas; essa última descrita por nós (Pietravallo e cols., 1994). ■ Perfurantes não sistematizadas: são aquelas que atravessam a aponeurose não em pontos anatômicos precisos, constantes, mas em qualquer um através de espaços intermusculares ou transmusculares. Desenvolvem-se em decorrência do refluxo do sistema profundo com sua topografia dependendo dos níveis de pressão desse refluxo (perfurantes de refluxo ou de saída) (ver Figura 13.4).
Um segundo grupo de perfurantes, também muito comum na participação clínica da patologia venosa, são as de “reentrada”. De fato, quando o sistema venoso superficial se encontra dilatado e insuficiente em certas regiões, o refluxo, por conseguinte, é transmitido por trajetos venosos que desembocam em perfurantes, as quais drenam esse hiperfluxo até o sistema venoso profundo (ver Figura 13.3), o que determina o desenvolvimento funcional da perfurante de “reentrada” que descreveremos adiante. A maioria das perfurantes de “reentrada” pertence ao grupo das não sistematizadas, o que ocorre, logicamente, por ser o trajeto funcional do refluxo derivativo àquele que gradualmente as desenvolve. Como já mencionamos, as perfurantes não sistematizadas são desenvolvidas por dois mecanismos principais – refluxo do sistema venoso profundo e refluxo do sistema venoso superficial pelo mecanismo de reentrada – e outros de menor importância.
De acordo com a fisiopatologia Perfurante de refluxo ou de saída Gerada pelo refluxo desde o sistema venoso profundo, que sobrecarrega uma perfurante e gradualmente, com o tempo, termina por superar a válvula dessa perfurante, tornando-a insuficiente e com refluxo transversal (Figura 13.4). Durante muitos anos de observação de estudos flebográficos realizados pessoalmente no Hospital Italiano de Buenos Aires e, a partir de 1994, utilizando eco-Doppler colorido ao lado de médicos ultrassonografistas da nossa equipe, prática que desde 2000 passou a ser sistemática, observamos certas constantes funcionais que hoje nos permitem o seguinte questionamento: por que o sistema venoso profundo insuficiente e com refluxo determina a insuficiência de algumas perfurantes e não de outras? Existem algumas respostas: ■ Em primeiro lugar, a pressão aumenta no sistema venoso profundo em relação direta com a altura da coluna abaulada. Quanto maior a altura da hipertensão “não fragmentada” por alguma válvula que mantenha a suficiência, maior é o peso da coluna
A Importância das Veias Perfurantes na Fisiopatologia das Úlceras Venosas
13-Ulceras.indd 147
147
18/4/2011 11:16:01