Nefrologia – Uma Abordagem Multidisciplinar by Editora Rubio

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como, avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar Copyright © 2012 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-090-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Nefrologia : uma abordagem multidisciplinar / organizadores William Malagutti, Renato Ribeiro Nogueira Ferraz . – Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2011. Vários autores. ISBN 978-85-7771-090-4 1. Nefrologia – Manuais 2. Rins – Doenças – Manuais I. Malagutti, William. II. Ferraz, Renato Ribeiro Nogueira. 11-09561

CDD-616.61

Índices para catálogo sistemático: 1. Nefrologia : Medicina 616.61 2. Rins : Doenças : Diagnóstico e tratamento : Medicina 616.61

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Organizadores

William Malagutti Graduado e Licenciado em Enfermagem pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP. Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH). Pós-Graduado em Educação em Enfermagem – Escola Nacional de Saúde Pública – Fiocruz, RJ. Mestre em Administração, Educação e Comunicação pela Universidade São Marcos (Unimarco), SP. Coordenador de Pós-Graduação do Curso de Saúde Pública e Programa de Saúde da Família (PSF) para Enfermeiros da Universidade Gama Filho (UGF), SP. Enfermeiro da Supervisão de Vigilância em Saúde da Prefeitura Municipal de Saúde de São Paulo. Assessor do Periódico Enfermagem Brasil. Renato Ribeiro Nogueira Ferraz Bacharel e Licenciado em Ciências Biológicas pela Universidade do Grande ABC (UniABC), SP. Mestre e Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente da Disciplina de Metodologia do Ensino e Pesquisa do curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva com ênfase em Programa de Saúde da Família (PSF) da Universidade Gama Filho (UGF), SP. Docente do Departamento de Saúde da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), SP. Membro do grupo de Pesquisas em Morfologia da UNINOVE. Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA).

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Colaboradores

Alessandra Calábria Baxmann Doutora e Mestre em Nutrição, pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenadora e responsável pela supervisão de nutricionistas e especializandas que realizam atendimento nutricional ambulatorial a pacientes atendidos no Ambulatório de Litíase Renal, no Ambulatório de Transplante Renal e no Ambulatório de Rins Policísticos da Disciplina de Nefrologia da UNIFESP. Nutricionista do consultório particular do Hospital do Rim e Hipertensão/Fundação Oswaldo Ramos. Alessandra Campani Pizzato Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Doutora em Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora Adjunta do Curso de Graduação em Nutrição da Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAENFI/PUC-RS). Professora do Curso de Pós-Graduação em Terapia Nutricional Enteral Parenteral da FAENFI/PUC-RS. Ana Maria Duarte Dias Costa Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal), MG. Doutora em Farmacologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Mestre

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em Farmacologia pela UNICAMP. Especialista em Endodontia pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). Professora Titular dos cursos de Graduação em Medicina Humana e Odontologia da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas). Coordenadora do Programa de Mestrado em Saúde da Unifenas. Membro de Grupo de Pesquisa na Unifenas. Compõe o Banco de Avaliadores do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior – BASis (MEC). Ana Paula Steffens Enfermeira. Doutoranda em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora Assistente da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Instituto Multidisciplinar em Saúde Campus Anísio Teixeira, BA. André Luis Balbi Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) e Residência Médica em Nefrologia pela mesma Faculdade. Doutorado em Fisiopatologia em Clínica Médica, área de concentração em Nefrologia pelo Departamento de Clínica Médica da UNESP. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da UNESP e do Curso de Pós-Graduação do mesmo Departamento. Atua nas áreas de Lesão Renal Aguda, Insuficiência Renal Crônica e Gestão Hospitalar. Antonio Carlos Rossi Psicólogo. Especialista em Psicoterapia de Orientação Psicanalítica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Ciências Nefrológicas pela UNIFESP. Doutor em Ciências Nefrológicas pela UNIFESP. Carina Nilsen Moreno Graduada em Medicina pela Universidade São Francisco (USF), SP. Especialista em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência. Carina Tárzia Kakihara Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), aperfeiçoamento em Fisioterapia em Neurocirurgia pela Faculdade de Medicina de São

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José do Rio Preto (FAMERP), SP. Especialista em Fisioterapia Neurológica pela Faculdades Salesianas de Lins, SP. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Acupuntura Tradicional Chinesa Integrativa pela Faculdade de Ciências da Saúde de São Paulo. Atualmente é Professora da Universidade Paulista (UNIP), SP e Fisioterapeuta do CAISM da Água Funda, São Paulo. Cristina Maria Bouissou Morais Soares Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Residência Médica em Pediatria, Terceiro ano opcional de Residência Médica em Nefrologia, Residência Médica em Nefrologia, cursados no Hospital das Clínicas da UFMG. Mestre e Doutora em Ciências da Saúde – Área de Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente (UFMG). Atua no Programa Interdisciplinar de Prevenção e Tratamento da Doença Renal Crônica em Crianças e Adolescentes da Unidade de Nefrologia Pediátrica do HC/UFMG desde 1993, coordenando o Programa desde 2003. Médica do Hospital Municipal Odilon Behrens, onde cumpre a função de preceptora da Residência em Pediatria desde 1996. Professora da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas) desde setembro. Cristina Toscani Leal Dornelles Nutricionista Graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura (IMEC). Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências Médicas: Pediatria, pela UFRGS. Nutricionista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS. Professora dos Cursos de Pós-Graduação da UNIVATES, RS e da Universidade Paranaense (UNIPAR), PR. Daniela Ponce Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) e Residência Médica em Nefrologia pela mesma Faculdade. Mestre e Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica, área de concentração em Nefrologia pelo Departamento de Clínica Médica da UNESP. Professora Assistente Doutora da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da UNESP e do Curso de Pós-Graduação do mesmo Departamento. Atua nas áreas de Lesão Renal Aguda, Insuficiência Renal Crônica e Nefrologia Intervencionista.

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Débora Caetano de Souza Martins Guimarães Técnica Especializada da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Enfermeira, graduada e licenciada pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Especialista em Saúde Pública com ênfase em Vigilância Sanitária pelo Instituto Brasileiro de Extensão Educacional. Mestranda em Enfermagem pela Universidade de Brasília (UnB). Atua principalmente nos seguintes temas: Educação em saúde, metodologias ativas de ensino-aprendizagem e educação a distância. Denise Maria Guerreiro Vieira da Silva Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutora em Enfermagem pela UFSC e Pós-Doutora pela University of Alberta Canadá. Atualmente é Professor Associado da UFSC. Suas atividades docentes na graduação estão voltadas para a Enfermagem Clínica, focalizando as doenças crônicas e a atenção básica à saúde. Na pós-graduação é docente da disciplina de Metodologia da Pesquisa, especialmente focalizando a abordagem qualitativa. É líder do grupo de pesquisa NUCRON, desde o ano de 2000. Bolsista de Produtividade do CNPq. Denise Zaffari Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Mestre em Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – ênfase em Cardiologia do Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia. Professora dos Cursos de Graduação em Nutrição e Pós-Graduação em Nutrição Clínica da UNISINOS. Membro da Coordenação do Curso de Pós-Graduação – Especialista em Nutrição Clínica da UNISINOS e Membro da Comissão de Coordenação do Curso Superior de Tecnologia em Gastronomia da UNINOS. Elaine Drehmer de Almeida Cruz Graduada em Enfermagem pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Atualmente é Professor Adjunto e Editora Chefe da Revista Cogitare Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Prevenção e Controle de Infecção associadas à assistência em saúde e saúde ocupacional.

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Elioenai Dornelles Alves Professor Titular e Livre Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade de Brasília (UnB). Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UnB. Pesquisador do CNPq. Elvia Christina Barros de Almeida Doutoranda em Clínica Integrada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Clínica Integrada pela UFPE. Especialista em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (FOP/UPE). Fabiana Mathias Gomes Figueiredo Enfermeira. Aprimoramento em Enfermagem Médico-Cirúrgica – Hospital do Servidor Público Estadual (IAMSPE), SP. Especialista em Enfermagem Cardiovascular pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisa e Educação em Saúde de São Paulo da Universidade Cidade de São Paulo (IPESSP/UNICID). Enfermeira-Chefe do Serviço de Enfermagem Médico-Cirúrgica do IAMSPE, SP. Fábio de Souza Terra Graduado em Enfermagem pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal), MG. Doutorando em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP). Mestre em Saúde pela Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas). Professor da Unifenas nos cursos de graduação em Medicina Humana e Enfermagem. Membro de Grupos de Pesquisa na Unifal, Unifenas e EERP-USP. Germana Alves de Brito Graduada em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE) e Residência Médica em Nefrologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). É aluna regular do Curso de Pós-Graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica – Área de Concentração em Nefrologia pelo Departamento de Clínica Médica da UNESP e Médica Nefrologista do Hospital Brigadeiro, SP. Ginivaldo V. R. Nascimento Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI) e Residência Médica em Nefrologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Doutorado em

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Fisiopatologia em Clínica Médica – Área de Concentração em Nefrologia pelo Departamento de Clínica Médica da UNESP. Professor Assistente Doutor da Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí (NOVAFAPI) e Faculdade Diferencial Integral (FACID). Médico Nefrologista do Hospital de Urgências de Teresina, Piauí. Atua nas áreas de Lesão Renal Aguda e Insuficiência Renal Crônica. Irene de Lourdes Noronha Graduada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Residência em Clínica Médica e Residência em Nefrologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutora em Imunologia de Transplantes no Instituto de Imunologia da Universidade de Heidelberg, Alemanha, título reconhecido pela Universidade de São Paulo (USP). Pós-Doutorado na Universidade de Heidelberg. Realizou também estágios de especialização em Tóquio (Tokyo Womens Medical College), Londres (Guys Hospital) e Miami (Diabetes Research Institute). Médica Nefrologista do Hospital das Clínicas da FMUSP. Docente do Departamento de Clínica Médica da FMUSP. Professora LivreDocente pela USP. Atualmente é Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da FMUSP. Responsável pelo Laboratório de Nefrologia Celular e Molecular (LIM-29) da FMUSP. João Egidio Romão Junior Professor Livre-Docente de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). José Silvério Santos Diniz (in memoriam) Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Professor emérito da Faculdade de Medicina da UFMG. Juliana Maria Gera Abrão Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) e Residência Médica em Nefrologia pela mesma Faculdade. Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica, Área de Concentração em Nefrologia pelo Departamento de Clínica Médica da UNESP. Médica Nefrologista no Hospital Estadual Bauru e do Hospital das Clínicas da UNESP. Atua nas áreas de Lesão Renal Aguda, Insuficiência Renal Crônica, Transplante Renal e Glomerulopatias.

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Leila Sarah Cury Fonseca Bacharel em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Administração Hospitalar pelo Centro Universitário São Camilo. Assistente Social do Grupo Única Gestão – Unidade Aclimação. Márcia Utimura Amino Graduada na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Administração Hospitalar; Doação e Captação e Transplantes de Órgãos; Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Enfermeira responsável por Unidade de Internação no Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), SP. Enfermeira Líder da Meta Internacional de Qualidade e Segurança do Paciente no HAOC – Reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de queda – Joint Commission Internacional. Membro no HAOC do Capítulo ASC – Joint Comission Internacional. Membro da Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante do HAOC. Membro do Grupo de Estudos em Diabetes do HAOC. Membro do Grupo de Estudos em Transplantes do HAOC. Maria Celeste do Patrocínio Almeida Especialista em Administração Hospitalar; Doação e Captação e Transplantes de Órgãos pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Enfermeira responsável pela Coordenação de Transplante do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), SP. Membro da Comissão de Transplantes do HAOC. Membro da Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante do HAOC. Membro do Grupo de Estudos em Diabetes do HAOC. Membro do Grupo de Estudos em Transplantes do HAOC. Membro do Departamento de Enfermagem da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO). Membro do Departamento de Enfermagem em Transplantes da UNIFESP. Maria Eliete Pinheiro Mestre e Doutora na Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professora Associada da Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Coordenadora do Centro Integrado de Nefrologia do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA) da UFAL. Coordenadora da Nefro-Urologia da Faculdade de Medicina (FAMED), da UFAL. Membro da Comissão Editorial do Jornal Brasileiro de Nefrologia. Membro do Departamento de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Presidente da SBN-Regional Alagoas.

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Mercedes Trentini Ex-Enfermeira Professora na Universidade Federal de Santa Cataria (UFSC). Graduada pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (EEAP), RJ. Especialista em Condições Crônicas Renais pela University of California San Francisco (UCSF), EUA. Mestre em Saúde do Adulto pela UFSC e Doutora em Enfermagem pela University of Alabama at Birmingham (UAB). Fundadora e Coordenadora até o ano de 2000 do Núcleo de Convivência em Situações Crônicas de Saúde (NUCRON). Pesquisadora no NUCRON do Departamento de Enfermagem da UFSC. Milton Carlos Mariotti Graduado em Terapia Ocupacional pela Pontifícia Universidade Católica (PUC) de Campinas. Mestre em Educação pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Doutor em Ciências da Saúde pela UFPR. Professor Adjunto do Departamento de Terapia Ocupacional da UFPR. Niels Olsen Saraiva Câmara (Prefácio) Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Mestre em Medicina (Nefrologia) pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Imunologia de Transplantes pela Université de Tours (Diplome dês Études Appronfodies, França). Doutor em Medicina (Nefrologia) pela UNIFESP. Pós-Doutora pelo Imperial College London e Livre-Docência pela UNIFESP (Medicina). Atualmente é Professor Associado do Departamento de Imunologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP). Desde janeiro é Professor Visitante da Université de Tours, França. Nikos Donos DDS, MS, FTHE, PhD; Head & Chair of Periodontology; Chair Division of Clinical Research; Lead Oral Health Theme, Joint UCLH/UCL Comprehensive Biomedicine Centre Director of ECIC; Consultant/Specialist in Periodontics. Rafaela Siviero Caron Lienert Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Nefrologia pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Nutricionista Assistencial do Hospital São Lucas, da PUC-RS.

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Raquel C. Siqueira Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), MG. Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Aprimoramento em transplante renal no Hospital Universitário Doce de Octubre, Madri, Espanha, sob a supervisão do Prof. Dr. José Maria Moralles Cerdan. Renata Cimões Pós-Doutorado em Periodontia pelo Eastman Dental Institute, University College London, Londres, Inglaterra. Doutora em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (FOP/UPE). Professora Adjunta de Clínica Integrada do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Membro permanente da Pós-Graduação em Odontologia da UFPE. Especialista em Periodontia pela Associação Brasileira de Odontologia de Pernambuco (ABO-PE). Renata de Sousa Alves Graduada em Farmácia – Habilitação em Análises Clínicas pela Universidade Federal do Ceará (UFC), Mestre e Doutora em Farmacologia pela UFC, trabalhando com Fisiofarmacologia Renal e Toxinologia. Tem experiência na área de Farmácia, com ênfase em Bioquímica e Farmacologia, atuando principalmente nos seguintes temas: Apoproteínas AI e B, Perfil Lipoproteico, Alterações renais, Disfunção endotelial, Venenos e Toxinas animais. Atualmente é Professora Adjunta II da Universidade Federal do Ceará, coordenando as disciplinas de Estágio em Farmácia III e Estágio Diferenciado em Análises Clínicas. Renata Nunes da Silva Mestre em Patologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Especialista em Biologia Celular e Histologia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Graduada em Ciências Biológicas – Licenciatura Plena pela Universidade de Taubaté (UNITAU). Atualmente, docente da disciplina de Morfologia Humana na Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Renato Bertagna Graduado em Enfermagem pela Universidade Federal de Medicina do Triângulo Mineiro (UFMTM). Especialista em Nefrologia em Enfermagem modalidade residência pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Gerente de Enfermagem do CNH

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Santo André e Mauá. Enfermeiro Assistencial ao Paciente com Insuficiência Renal Crônica em Hemodiálise e em CAPD e DPA (Fresenius e Baxter) de março de 1999 a setembro de 2003. Renato Ribeiro Nogueira Ferraz (Org.) Bacharel e Licenciado em Ciências Biológicas pela Universidade do Grande ABC (UniABC), SP. Mestre e Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente da Disciplina de Metodologia do Ensino e Pesquisa do curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva com ênfase em Programa de Saúde da Família (PSF) da Universidade Gama Filho (UGF), SP. Docente do Departamento de Saúde da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), SP. Membro do grupo de Pesquisas em Morfologia da UNINOVE. Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA). René Duarte Martins Graduado em Farmácia pela Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), com Habilitação em Análises Clínicas pela UEPB. Especialista em Microbiologia e Parasitologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFC. Doutor em Farmacologia pela UFC. Atualmente é Professor Adjunto II do Núcleo de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) (campus de Vitória de Santo Antão). Coordenador do programa Farmácia Viva: Cultivando saúde no Centro Acadêmico de Vitória (CAV), da UFPE e a disciplina de Farmacologia. Rogério Barbosa de Deus Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Nefrologista pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Titulado em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Membro da Associação Médica Brasileira (AMB). Mestre e Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Nefrologista do Grupo Única Gestão – Unidade Aclimação Medical. Rubens Marona de Oliveira Doutor em Medicina – Concentração em Nefrologia, pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Professor titular da PUC-RS.

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Tricya Nunes V. da Silva Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) e Residência Médica em Nefrologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). É aluna regular do Curso de Pós-Graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica – área de concentração Nefrologia – do Departamento de Clínica Médica da UNESP. Médica Nefrologista e Responsável Técnica pela Unidade de Diálise do Hospital Estadual Bauru, SP. Atua nas áreas de Insuficiência Renal Crônica e Terapias Renais Substitutivas (hemodiálise e diálise peritoneal). William Malagutti (Org.) Graduado e Licenciado em Enfermagem pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP. Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH). Pós-Graduado em Educação em Enfermagem – Escola Nacional de Saúde Pública – Fiocruz, RJ. Mestre em Administração, Educação e Comunicação pela Universidade São Marcos (Unimarco), SP. Coordenador de Pós-Graduação do Curso de Saúde Pública e Programa de Saúde da Família (PSF) para Enfermeiros da Universidade Gama Filho (UGF), SP. Enfermeiro da Supervisão de Vigilância em Saúde da Prefeitura Municipal de Saúde de São Paulo. Assessor do Periódico Enfermagem Brasil.

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Prefácio

O campo da Nefrologia vem crescendo com rapidez nos últimos anos, mas continua demandando um forte conhecimento de diversas áreas da saúde e da biologia. Nós testemunhamos este crescimento quando nos deparamos com profissionais de várias áreas nos corredores dos serviços de Nefrologia, ao redor do País. A Nefrologia sempre foi um campo fértil para as interações de áreas afins, como odontologia, biologia, psicologia, enfermagem, farmácia, biomedicina, fisioterapia, educação física, nutrição e medicina. Hoje, é impossível dissociar estas áreas e não ter uma visão multi e interdisciplinar sobre um paciente nefropata. Há pouco mais de cinco anos, eu venho testemunhando estas mudanças, comprovadas pela crescente participação de pós-graduandos de todas estas áreas em um Programa de Pós-graduação de nível 7 na CAPES. Aqui, vários pesquisadores expõem esta visão compartilhada, multifacetada em benefício da Nefrologia. O Brasil sempre foi um País com forte atuação em Nefrologia, e agora dispõe de um livro atual que reúne estas diversas visões sobre o paciente nefropata. Os temas apresentados são relevantes para todos os profissionais que permeiam esta área do conhecimento e acrescentam uma complexidade ainda maior, ao demonstrar a necessidade de interagir com outras especialidades.

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Somente com abordagens inovadoras como este livro, a Nefrologia brasileira seguirá crescendo e sendo competitiva no mundo afora. Niels Olsen Saraiva Câmara Professor Associado do Departamento de Imunologia da Universidade de São Paulo (USP) e da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

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Sumário

Anatomia e Fisiologia Renal ..................................................................................... 1 Renato Ribeiro Nogueira Ferraz | Rogério Barbosa de Deus | William Malagutti

Genética nas Doenças Renais ................................................................................ 19 Renato Ribeiro Nogueira Ferraz | William Malagutti

Panorama sobre o Câncer Renal ............................................................................ 35 Renata Nunes da Silva | Renato Ribeiro Nogueira Ferraz

Aspectos Laboratoriais em Terapia Renal Substitutiva no Paciente com Insuficiência Renal Aguda ............................................................. 45 Daniela Ponce | Ginivaldo V. R. Nascimento | Germana Alves de Brito | André Luis Balbi

Aspectos Laboratoriais em Terapia Renal Substitutiva no Paciente com Insuficiência Renal Crônica .......................................................... 55 Juliana Maria Gera Abrão | Tricya Nunes V. da Silva | André Luis Balbi

Atualidades em Diálise Peritoneal Contínua ....................................................... 65 Rubens Marona de Oliveira

Aspectos Clínicos em Rim Policístico .................................................................. 75 José Silvério Santos Diniz | Cristina Maria Bouissou Morais Soares

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Glomerulonefrite Secundária ao Lúpus Eritematoso Sistêmico – Nefrite Lúpica e suas Classificações .............................................. 95 Rogério Barbosa de Deus | Renato Ribeiro Nogueira Ferraz

Apresentação de Glomerulonefrites Primárias ................................................. 109 Rogério Barbosa de Deus | Renato Ribeiro Nogueira Ferraz

Nefrolitíase: Atualidades do Tratamento ............................................................ 129 Maria Eliete Pinheiro

Diagnóstico Laboratorial da Litíase Urinária e Coleta de Urina de 24 Horas.................................................................................................... 147 Renato Ribeiro Nogueira Ferraz

Transplante Renal em Pacientes HIV Positivos ................................................. 161 Carina N. Moreno | Raquel C. Siqueira | Irene L. Noronha

Atuação do Assistente Social Junto a Portadores de Nefropatias ................ 175 Leila Sarah Cury Fonseca

Manejo Nutricional da Criança com Doença Renal Crônica .......................... 189 Alessandra Campani Pizzato | Cristina Toscani Leal Dornelles | Denise Zaffari | Rafaela Siviero Caron Lienert

Manejo Nutricional na Doença Renal Crônica no Adulto ................................ 205 Alessandra Calábria Baxmann

Intervenções Fisioterapêuticas em Pacientes Nefropatas .............................. 223 Carina Tárzia Kakihara

Tratamento Fisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina após Prostatectomia Radical ............................................................ 237 Carina Tárzia Kakihara

Transtornos Mentais Associados aos Pacientes com Insuficiência Renal Crônica .................................................................................. 251 Antonio Carlos Rossi | Rogério Barbosa de Deus | Fabiana Mathias Gomes Figueiredo

Nefrotoxicidade por Fármacos e Substâncias Bioativas ................................. 263 René Duarte Martins | Renata de Sousa Alves

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Nefrotoxicidade Induzida por Substâncias Bioativas Presentes em Venenos de Animais e Plantas .................................................... 285 René Duarte Martins | Renata de Sousa Alves

Terapia Ocupacional para Portadores de Insuficiência Renal Crônica em Hemodiálise ............................................................................ 317 Milton Carlos Mariotti

Intervenções Odontológicas em Pacientes Nefropatas ................................... 331 Renata Cimões | Elvia Christina Barros de Almeida | Nikos Donos

A Atuação da Enfermagem na Clínica de Diálise, no Cuidado com o Paciente Nefropata................................................................ 343 Renato Bertagna

Expectativa de Vida de Pacientes Renais Crônicos Submetidos à Hemodiálise ................................................................................... 351 Fábio de Souza Terra | Ana Maria Duarte Dias Costa

Gerenciamento de Unidade do Transplantado Renal ....................................... 365 Maria Celeste do Patrocínio Almeida | Márcia Utimura Amino

Enfermagem na Nefrologia: Práticas de Integralidade no Cuidado em Unidades de Hemodiálise ............................................................... 373 Mercedes Trentini | Denise Maria Guerreiro V. da Silva

Aspectos do Cuidado Multidisciplinar ao Paciente Renal com Cateter Vascular.................................................................................. 389 Elaine Drehmer de Almeida Cruz

Biossegurança em Hemodiálise .......................................................................... 403 Ana Paula Steffens

O Ensino a Distância em Enfermagem: Contribuições para a Aprendizagem em Nefrologia ................................................................... 415 Elioenai Dornelles Alves | Débora Caetano de Souza Martins Guimarães

Nefrologia e Saúde Pública .................................................................................. 447 João Egidio Romão Junior

Índice Remissivo ............................................................................................................... 457

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Siglas

aminoácidos

ANAD

ACR

American College of Rheumatology

Associação Nacional de Assistência ao Diabético

ANCA

AcUr

ácido úrico

anticorpos anticitoplasma de neutrófilos

ADP

adenosina difosfato

AQP-2

aquaporinas 2

ADPKD

doença policística renal autossômica dominante

ARPKD

doença policística renal autossômica recessiva

ADQI

Acute Dialysis Quality Initiative

síndrome de Alport

ATP

adenosina trifosfato

AHA

American Heart Association

AHD

atividades habituais do dia

AIDS

síndrome da imunodeficiência adquirida

AINE

anti-inflamatório não esteroide

AINH

anti-inflamatórios não hormonais

AIVD AMPc

00-Nefrologia.indd 25

ATR

acidose tubular renal

AVB

proteína de alto valor biológico

AVD

atividades da vida diária

cálcio

CAF

coeficiente de atividade física

Atividades instrumentais da vida diária

CaOx

oxalato de cálcio

CaSR

receptor sensível ao cálcio

adenosina monofosfato cíclico

CCR

carcinoma de células renais

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CDC

Centers for Disease Control and Prevention

ECA

enzima conversora de angiotensina

CHHV

hemofiltração venovenosa contínua

EER

necessidade energética estimada

CID

coagulação intravascular disseminada

ENaC

canal de sódio epitelial

EPO

eritropoetina

COX

ciclo-oxigenase

FAN

fatores antinucleares

creatinina

FAV

fístula arteriovenosa

CrS

creatinina sérica

FDA

Food and Drug Administration

CsA

ciclosporina-A

FLA-2

enzimas fosfolipase A2

CVC

cateter venoso central

fluxo urinário

DCM

doença cística medular

GESF

DCR

doenças císticas renais

glomeruloesclerose focal e segmentar

DDD

doença dos depósitos densos

glomerulonefrite

DMO

densidade mineral óssea

GNLM

DNA

ácido desoxirribonucleico

glomerulonedrite por lesões mínimas

diálise peritoneal

GNM

glomerulonefrite membranosa

DPA

diálise peritoneal automatizada contínua

GNMP

glomerulonefrite membranoproliferativa

DPAC

diálise peritoneal ambulatorial contínua

H2O

água

HAART

diálise peritoneal ambulatorial contínua

terapia antirretroviral altamente ativa

HAD

hormônio antidiurético

DPI

diálise peritoneal intermitente

HAS

hipertensão arterial sistêmica

DRC

doença renal crônica

HCl

ácido clorídrico

DRG

Doença renal glomerulocística

hemodiálise

hipercalciúria idiopática

DRI

ingestão dietética de referência

HIV

vírus da imunodeficiência humana

DRP

doenças renais policísticas

ICC

DRPAD

doença renal policística autossômica dominante

insuficiência cardíaca congestiva

ICS

Doença renal policística autossômica dominante

International Continence Society

IECA

doença renal policística autossômica recessiva

inibidores da enzima de conversão da angiotensina

imunofluorescência

ensino a distância

IFN-alfa

interferon-alfa

DPAC

DRPAD DRPAR EAD

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IgA

imunoglobulina A

PAF

fator ativador de plaquetas

IGF-1

fator de crescimento dependente de insulina

PC-R

proteína C-reativa

PGE-1

prostaglandina da série 1

IgG

imunoglobulina G

PGE-2

prostaglandina da série 2

IgM

imunoglobulina M

pressão hidrostática

IL-2

interleucina-2

pressão oncótica

IMC

índice de massa corporal

pressão de perfusão

IRA

insuficiência renal aguda

prostatectomia radical

IRC

insuficiência renal crônica

PSA

ITU

infecção do trato urinário

antígeno específico prostático

incontinência urinária

PTH

hormônio paratireoideo

JBTS

síndrome de Joubert

PUFA

LES

lúpus eritematoso sistêmico

ácidos graxos poli-insaturados

MBG

membrana basal glomerular

QDV

qualidade de vida

microscopia eletrônica

RDA

MEE

medicações estimuladoras da eritropoese

ingestão dietética recomendada

RDM

rim displásico multicístico

Mg2+

magnésio

REM

rim esponja medular

MMF

micofenolato mofetil

RFG

ritmo de filtração elementar

microscopia óptica

recém-nascido

NFJ

nefronofitíase juvenil

ROMK

NIC

nefropatia induzida por contraste

transportador externo medular de potássio

RTU

NIgA

nefropatia por IgA

ressecção transuretral da próstata

NKF KDOQI

National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

RVR

resistência vascular renal

SAE

Sistematização da Assistência de Enfermagem

NPHP

nefronoftises

SLSN

síndrome Senior-Loken

NTA

necrose tubular aguda

síndrome metabólica

NUCRON

Núcleo de Estudos e Assistência em Enfermagem e Saúde a Pessoas em Condições Crônicas

síndrome nefrótica

SOBEN

Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia

SUS

Sistema Único de Saúde

Organização Mundial da Saúde

TCD

túbulo contorcido distal

TCP

túbulo contorcido proximal

OxCa

oxalato de cálcio

TFG

taxa de filtração glomerular

fósforo

tirosinacinases

OMS

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transtornos mentais

TNF

fator de necrose tumoral

USRDS

United States Renal Data System

transplante renal

UTI

unidade de terapia intensiva

TRM

treinamento de resistência máxima

VEF

volume expiratório forçado de primeiro segundo

TRS

terapia renal substitutiva

VEGF

TXA2

tromboxano A2

fator de crescimento endotelial vascular

urografia excretora

VET

valor energético total

UNOS

United Network for Organ Sharing

VHL

síndrome de Von Hippel-Lindau

VHS

ultrassonografia

velocidade de hemossedimentação

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CAPÍTULO

Anatomia e Fisiologia Renal

RENATO RIBEIRO NOGUE NOGUEIRA FERRAZ ROGÉRIO BARBOSA DE DEUS WILLIAM MALAGUTTI

RINS: MUITO MAIS DO QUE SIMPLES “FILTROS” Nossos rins são verdadeiros órgãos vasculares, que realizam funções excretoras, secretoras e regulatórias. Talvez a função renal mais conhecida por todos seja a de filtração que, grosso modo, consiste na retirada de substâncias tóxicas ou em excesso do nosso sangue.1 A Bíblia cristã contém cerca de 30 citações sobre rins de animais, nas quais esses órgãos são oferecidos aos deuses em cerimônias de “purificação”.2 Todavia, diversas outras funções desempenhadas pelos rins contribuem de maneira importante para a manutenção da homeostasia do organismo humano. Esses órgãos colaboram para a manutenção dos valores da pressão arterial dentro da faixa de normalidade, controlam o equilíbrio acidobásico, estimulam a medula óssea a produzir glóbulos vermelhos, sintetizam glicose quando nos encontramos em um estado de jejum prolongado, além de contribuir ativamente na regulação do metabolismo ósseo.3 Quando se deseja entender como esses complexos órgãos trabalham, é necessária uma re-

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

visão de sua anatomia e fisiologia, buscando elucidar os principais processos renais envolvidos com a manutenção da homeostasia. O sistema renal é formado pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra (Figura 1.1). A urina é formada nos rins e flui pelos ureteres até a bexiga urinária, na qual fica armazenada até que seja enfim eliminada do corpo pela uretra.1,3

Figura 1.1 Órgãos do sistema urinário

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

Figura 1.2 O rim, suas fáscias e relações com a cavidade abdominal

radiotransparência, a gordura perirrenal permite a visualização da silhueta dos rins em imagens radiográficas.1,4,6 Os ureteres são tubos retroperitoneais fibromusculares que se originam da pelve renal (descrita mais adiante) e se estendem inferiormente em direção à bexiga urinária. A urina flui pelos ureteres por peristaltismo. A bexiga urinária, localizada na cavidade pélvica, é um órgão formado por camadas musculares dispostas de maneira complexa e túnica mucosa bastante pregueada, com capacidade variando de 300 a 700mL nos adultos e grande capacidade de distensão, que depende do seu grau de enchimento. A urina armazenada na bexiga urinária, durante o ato de micção, flui direcionada por uma região lisa de sua mucosa, denominada trígono vesical, até o óstio interno da uretra, sendo conduzida por este órgão até o meio exterior.3,4

ANATOMIA RENAL INTERNA Ao corte frontal, o parênquima renal consiste em duas regiões distintas, o córtex e a medula. Em termos macroscópicos, o córtex renal apresenta aparência granular, em razão da existência, nessa camada mais externa, de estruturas que compõem os néfrons (unidades renais), como os glomérulos, túbulos proximais e distais, túbulos coletores e capilares peritubulares, descritos adiante.1,4,6

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

CONSIDERAÇÕES FINAIS Como visto, os rins são órgãos de extrema importância para a manutenção de diversos mecanismos responsáveis pela homeostasia corpórea. Na vigência da doença renal, podem ser notadas inúmeras perdas como desequilíbrio entre os ácidos e bases do corpo (resultando em importantes alterações no pH sérico), deficiência nos mecanismos de controle da pressão arterial, anemia em decorrência de redução da produção de eritropoetina, redução na ativação final da vitamina D com consequente doença óssea, decorrente na maior parte do excesso de PTH (que retirará cálcio do osso para a manutenção dos níveis séricos desse íon), além do acúmulo no sangue de substâncias que deveriam ser eliminadas na urina (caracterizando a uremia), que por si só contribui sobremaneira para o estado mórbido facilmente observado nos doentes renais. Conhecer um pouco da anatomia renal e entender alguns dos principais processos metabólicos nos quais os rins estão envolvidos facilita entender o doente renal como um todo, permitindo aos mais diversos profissionais nortearem suas atuações, sempre com um objetivo final, que é melhorar a qualidade de vida das pessoas acometidas por doenças renais hoje em nosso país.

REFERÊNCIAS 1. Chmielewski C. Renal anatomy and overview of nephron function. Nephrol Nurs J. 2003; 30(2):185-90. 2. Eknoyan G. The kidneys and the Bible: what happened? J Am Soc Nephrol. 2005; 16(12):3464-71. 3. Guyton AC, Hall JE. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 4. Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. 5. Kriz W, Bankir L. A standard nomenclature for structures of the kidney. The Renal Commission of the International Union of Physiological Sciences (IUPS). Kidney Int. 1988; 33(1):1-7. 6. Dunnil MS, Halley W. Some observations on the quantitative anatomy of the kidney. J Pathol. 1973; 110(2):113-21. 7. Riella MG. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 8. Clarkson MR, Brenner BM. O rim. 7. ed. Porto Alegre: Artmed; 2005. 9. Steffes MW, Barbosa J, Basgen JM, Sutherland DE, Najarian JS, Mauer SM. Quantitative glomerular morphology of the normal human kidney. Lab Invest. 1983; 49(1):82-6. 10. Bohrer MP, Baylis C, Humes HD, Glassock RJ, Robertson CR, Brenner BM. Permselectivity of the glomerular capillary wall: Facilitated filtration of circulating polycations. J Clin Invest. 1978; 61(1):72-8. 11. Bankir B, de Rouffignac C. Urinary concentrating ability: Insights from comparative anatomy. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 1985; 249:643-66.

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da espécie), seja por agente agressor físico, químico ou biológico, esses genes emitem sinais que estimulam o crescimento celular, transformando-se, agora, em oncogenes. Esses genes estão relacionados com o desenvolvimento de neoplasias malignas em resposta ao estímulo descontrolado que exercem sobre a proliferação celular. É necessário enfatizar que a participação dos oncogenes é decisiva para o desenvolvimento neoplásico. Ainda existe outra classe de genes responsável pela regulação da morte celular programada (apoptose) que tem como finalidade prevenir o desenvolvimento neoplásico, visto que favorecem a eliminação de células com lesão no DNA. Em contrapartida, os genes relacionados com a inibição da apoptose contribuem para o desenvolvimento neoplásico, pois prolongam o tempo de vida das células com alterações no DNA.1-7 Além das três classes mencionadas, uma quarta categoria de genes, os que regulam o reparo do DNA danificado, é também pertinente na carcinogênese. Esses genes afetam a proliferação ou sobrevivência das células ao influenciarem a capacidade do organismo de proceder ao reparo de lesões não letais em outros genes, incluindo proto-oncogenes, genes supressores tumorais e genes que regulam a apoptose. Qualquer anormalidade nos genes de reparo do DNA pode predispor a mutações no genoma, e portanto, à transformação neoplásica.1-7 Dessa forma, todas as neoplasias revelam múltiplas alterações genéticas, envolvendo oncogenes, genes supressores de tumor, genes que regulam a apoptose e genes que regulam o reparo no DNA, em que cada alteração representa uma etapa crucial na transformação maligna.1-7

Panorama sobre o Câncer Renal

TIPOS DE TUMORES RENAIS Os tumores renais podem ser benignos ou malignos. Os tumores benignos são achados que ocorrem ocasionalmente, em virtude do diagnóstico de outras patologias não renais e, com exceção do oncocitoma, quase nunca têm significado clínico. Entre eles observamos adenoma papilar renal, fibroma renal e angiomiolipoma. O oncocitoma é em geral assintomático, assim como os outros tumores benignos, outras vezes manifesta-se com hematúria com ou sem dor no flanco. O diagnóstico diferencial desse tumor baseia-se no fato de ser formado apenas por células oncocíticas sem pleomorfismo (variação de forma e tamanho das células), figuras de mitose ou qualquer sinal de invasão.1,4 Já os tumores malignos são de grande importância clínica e merecem ênfase considerável. O mais comumente encontrado é o carcinoma de células renais (CCR), tam-

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

bém conhecido como adenocarcinoma renal ou hipernefroma, por originar-se do epitélio tubular e apresentar cor amarelada ao exame macroscópico, além da semelhança das células tumorais com as células claras do córtex suprarrenal. Seguido do tumor de Wilms (nefroblastoma), é encontrado quase que exclusivamente na infância.1,4

Carcinoma de células renais Incidência Os carcinomas de células renais (CCR) são responsáveis por cerca de 2% a 3% das neoplasias malignas encontradas em adultos,8 e de 90% a 95% das neoplasias renais.9 Em 2006, havia cerca de 209 mil novos casos e 102 mil mortes ocasionados pelos CCR em todo o mundo.10 Em torno de 20% a 30% dos pacientes com metástase vão a óbito.9,11 Esses tumores ocorrem com maior frequência em indivíduos com idade avançada, em geral entre a sexta e a sétima década de vida, exibindo prevalência masculina.8,12

Epidemiologia Estudos epidemiológicos demonstram que existem fatores associados ao aumento do risco para a gênese dos carcinomas urológicos. Destacam-se a herança multifatorial, o hábito de fumar, o abuso de analgésicos que contenham fenacetina,13 a exposição a fatores ocupacionais como hidrocarbonetos aromáticos policíclicos,14 doenças como litíases, além da obesidade, hipertensão arterial e diabetes,15 exposição a fatores radioterápicos, tratamentos alquilantes de quimioterapia, uso de laxantes13 e outros fatores, como a ingestão crônica de café, chá e erva mate.16

Classificação Os CCR têm diferentes subtipos histológicos, que foram determinados por estudos citogenéticos, genéticos e histológicos dos tumores familiares e esporádicos.17 Os principais subtipos são os seguintes: carcinoma de células claras, carcinoma papilar, carcinoma do ducto coletor e carcinoma renal cromófobo.18 O subtipo mais comum do CCR é o carcinoma de células claras, que compreende aproximadamente 60% dos cânceres renais e é caracterizado como uma massa encapsulada sólida com arranjos alveolares ou acinares de células poligonais.19 Embora o carcinoma de células claras seja uma manifestação típica da síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), pode ser visto de forma esporádica, na maioria dos

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

cativamente nos últimos anos, permanecendo próxima a 50% e chegando a 80% nos pacientes críticos e com necessidade de diálise.4,8 A avaliação laboratorial dos pacientes com IRA é ferramenta importante tanto no diagnóstico e classificação da IRA, assim como na sua etiologia e diagnósticos diferenciais, indicação e escolha do método de diálise e na adequação dialítica.

Diagnóstico e classificação Embora haja consenso de que a dosagem da creatinina (Cr) sérica não é um teste ideal para o diagnóstico, não foi possível, até o momento, a inclusão de outros testes mais precisos na prática clínica.4,5,7,8 Em 2007, Mehta e cols.,9 publicaram estudo que tiveram como objetivo principal a tentativa de uniformizar o diagnóstico e a classificação da IRA, propondo como critérios diagnósticos alterações agudas dos níveis séricos da creatinina ou do débito urinário, conforme mostra a Tabela 4.1. Tabela 4.1 Definição e classificação da insuficiência renal aguda Estágios

Creatinina sérica

Diurese

Estágio 1

Aumento de 0,3mg/dL ou aumento de 150% a 200% do valor basal (1,5 a 2 vezes)

<0,5mL/kg/h por 6 horas

Estágio 2

Aumento de 200% a 300% do valor basal (2 a 3 vezes)

<0,5mL/kg/h por mais de 12 horas

Estágio 3

Aumento de 300% do valor basal (3 vezes ou creatinina sérica ≥4,0mg/dL com aumento agudo de pelo menos 0,5mg/dL)

<0,3mL/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas

Fonte : Mehta e cols. 11

Somente um dos critérios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para inclusão no estágio. Pacientes que necessitem de diálise são sempre considerados estágio 3, independentemente de como se encontravam no início da terapia dialítica.

Diagnóstico diferencial: IRA versus insuficiência renal crônica Perda de função renal lenta e progressiva e presença de sinais e sintomas de uremia avançada (anemia, coloração amarelo-palha, sintomas neurológicos e digestivos) são sugestivos de insuficiência renal crônica (IRC), assim como cilindros largos no sedimento urinário.

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CAPÍTULO

Aspectos C Clínicos em Rim Policístico

JOSÉ SILVÉRIO SANTOS DINIZ CRISTINA MARIA BOUISSOU MORAIS SOARES

INTRODUÇÃO Os cistos renais são estruturas anormais que surgem no parênquima renal. Apresentam-se como formações circulares com líquido em seu interior, proveniente do néfron de origem ou dos segmentos tubulares proximais ou distais. A ultrassonografia (US) do aparelho urinário, exame não invasivo, representa o melhor meio propedêutico de imagem para estudo inicial e posterior controle das doenças císticas renais (DCR), como também dos cistos que, eventualmente, possam ocorrer em outros órgãos. É um estudo que depende da experiência do profissional que o executa, em particular quando realizado no feto. Por meio dele, além de se confirmar o diagnóstico, estuda-se o evoluir das lesões, mais ainda o aumento numérico e volumétrico dos cistos, o aumento dos volumes renais e o acometimento do parênquima renal. Sua especificidade e valor preditivo positivo são elevados, entretanto sua sensibilidade e valor preditivo negativo são baixos. Isto representa um problema na avaliação de

RUBIO – Atualidades em Nefrologia – EDEL – Cap. 07 – 3a Prova – 26-09-2011

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

Figura 7.1 Doença renal policística autossômica dominante

A US é utilizada para o diagnóstico e seguimento dos pacientes. A presença de três cistos renais, uni ou bilaterais, em indivíduos de 15 a 39 anos de idade, ou de dois cistos em cada rim, em indivíduos de 40 a 59 anos de idade, é suficiente para se estabelecer o diagnóstico. Para indivíduos com idade superior a 60 anos de idade, quatro ou mais cistos em cada rim são necessários para o diagnóstico. O aparecimento inicial de um cisto em um dos rins, seguido de surgimento de mais cistos, inclusive no outro rim, em quatro a seis anos, também dão a certeza do diagnóstico. Em uma criança com cistos renais e história familiar negativa não se exclui a possibilidade de DRPAD, pois pode haver doença não diagnosticada entre os familiares. Em mulheres grávidas, com história familiar positiva para a presença da doença, o encontro de rins de tamanho aumentado, no feto, com ou sem cistos, pode sugerir o diagnóstico. Em crianças assintomáticas, com risco, pela história familiar, de apresentar a doença, ou nos pais de crianças com diagnóstico comprovado, em qualquer faixa etária, a realização de exames seriados de US é ainda controversa. Na verdade, cria-se no seio familiar uma

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

Figura 7.2 ( A e B) Doença renal policística autossômica recessiva

Caso a hipertensão arterial sistêmica esteja ausente no RN, com frequência surge ao longo do primeiro ano de vida. Seu diagnóstico precoce e controle rigoroso são imprescindíveis, tanto para a prevenção das complicações sistêmicas secundárias, como para se evitar a progressão da insuficiência renal.

Diagnóstico O exame clínico do paciente, confirmando as alterações anteriormente comentadas, conduz, com muita certeza, ao diagnóstico. A confirmação ocorre com os achados da US durante a gestação e após o nascimento. Também já é possível a realização de teste genético pré-natal, para gestações de alto risco.

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

sa anomalia no feto tem aumentado muito com o advento e os avanços da US fetal. A US identifica cistos em quantidade e tamanhos variáveis e que não se comunicam. Nota-se um contorno renal irregular e não se identifica parênquima renal e sistema coletor. Acomete somente um dos rins, que se mostra com volume aumentado (Figura 7.3).

Figura 7.3 Rim displásico multicístico

Os recém-nascidos apresentam rim palpado do lado acometido, níveis normais de creatinina e são normotensos. Apresentam uma boa evolução com diminuição progressiva do volume renal. Em cerca de 20% há o desaparecimento da estrutura cística aos 3 anos de idade e 50%, aos 10 anos de idade.35 Anteriormente, a nefrectomia do rim acometido era indicada. Hoje, o tratamento conservador, com controles clínicos e de US do paciente, tem mostrado a involução do rim acometido. Entretanto, é imprescindível o seguimento do paciente, pois há raros casos relatados de associação a tumor de Wilms ou com hipertensão arterial.35

CISTOS RENAIS SEM SIGNIFICAR UMA DOENÇA ESPECÍFICA Os cistos pielogênicos diferem em essencial das DCR, pois são alterações provenientes de uropatias, notadamente o refluxo vesicoureteral, e representam uma dilatação

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131

Composição

Causas

Oxalato de cálcio

Fosfato de cálcio

Acidose tubular renal

Ácido úrico

Estruvita

Infecção-bactéria produtora de urease

Cistina Fonte : adaptado de Coe et al., 1992.

Nefrolitíase: Atualidades do Tratamento

Tabela 10.1 Distúrbio de base dos cálculos mais comuns

Hipercalciúria Hipocitratúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria

Hiperuricosúria Acidificação urinária excessiva

Cistinúria 13

Alterações persistentes no pH urinário. Infecção. Alterações anatômicas e/ou urodinâmicas. Mistos.

Para falar-se de tratamento, além das medidas gerais comuns a todos os nefrolitiásicos, torna-se necessário levar em consideração os distúrbios envolvidos na gênese da calculose.

Tratamento do quadro agudo Cólica nefrética A abordagem clínica visa combater o quadro agudo e minimizar o tempo de obstrução, para evitar a perda de função renal. Como esta perda significativa só ocorre após semanas de obstrução, a ênfase inicial é dada a analgesia, hidratação e controle dos sintomas inespecíficos como náuseas e vômitos. Classicamente a analgesia era feita com antiespasmódicos e opioides. Como diminuem a distensão das vias urinárias, o edema do urotélio e o espasmo, os antiinflamatórios não hormonais (AINH), são usados para melhorar a dor e facilitar a migração do cálculo, por meio da inibição das prostaglandinas. Apesar de iniciarem analgesia em tempo parecido, os AINH duram mais e têm menos recidiva de dor forte que os antiespasmódicos.14,15 Entretanto, os AINH não podem ser utilizados em algumas situações, como insuficiência renal, gravidez e doenças pépticas graves. Ou-

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Tabela 10.2 Fatores de risco e tratamento dos cálculos mais comuns Fator de risco

Causas

Tratamento

↓ Volume urinário

Exercícios, sudorese, ↓ ingestão ↑ ingestão de fluidos 2,5 a 3,0L/dia, fluidos, calor, doença intestinal diurese mínima de 1,5 a 2,0L/dia

Hipercalciúria

Idiopática, intoxicação por vitamina D

↓ ingestão de sódio e proteína, ingestão de cálcio em torno de 1,0g/dia, iniciar tiazídico e citrato

Hipocitratúria

Acidose tubular renal, outras acidoses sistêmicas, ITU, doença intestinal crônica, frequentemente idiopática

Aumentar frutas cítricas, corrigir doenças associadas, iniciar suplementação com citrato de potássio

Hiperuricosúria

↑ Acidificação urinária, dieta ↑ em purinas e sódio, ↓ volemia, ↑ IMC

↓ ingestão de purinas e sódio, alcalinização urinária com citrato, iniciar alopurinol, ↓ IMC

Hiperoxalúria

Metabolismo endógeno e ↑ ingestão, doença intestinal

↑ dieta cálcica quando ingerir alimentos ricos em oxalato, correção da causa, piridoxina

Acidose tubular

↓ Excreção renal de H+

Solução de Schol, citrato de potássio

Cistinúria

↓ Reabsorção renal de cistina

Thiola, fluimucil, IECA, D-penicilamida, citrato

ITU

Obstrução, estruvita, alteração anatômica

Desobstrução, tratamento específico

Nefrolitíase: Atualidades do Tratamento

141

ITU: infecção do trato urinário; IMC: índice de massa corporal; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina.

Fonte : adaptado de Finkielstein & Goldfarb, 2006. 28

Hiperexcreção de ácido úrico Além das medidas gerais já descritas, restrição de purina dietética, alcalinização urinária com citrato de potássio e, se necessário, inibição da síntese de AcUr endógeno com alopurinol.49 A dose inicial recomendada desta medicação para crianças de até 10 anos de idade é de 50 mg/dia e acima desta idade, de 100mg/dia.39,49 Pacientes com cálculos recorrentes devem minimizar sua ingestão proteica para menos de 80 g/dia.28

Hipocitratúria Citrato de potássio pode ser utilizado não só no tratamento (em que alcaliniza o meio e pode induzir a dissolução de cálculos de AcUr), mas também como profilático, levando à estabilização dos cristais na urina. Pode, então, ser eficaz em várias condições:

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Nefrologia: uma Abordagem Multidisciplinar

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enquanto o gênero Micrurus pertence à família Elapidea.17 Exemplares dos diferentes gêneros podem ser vistos na Figura 20.1. Os venenos de serpentes peçonhentas apresentam uma infinidade de substâncias com estruturas simples e complexas, cuja proporção e características específicas variam entre as espécies.18 Entre 90% e 95% do peso seco dos venenos ofídicos têm propriedade proteica, e são estas proteínas as responsáveis por quase a totalidade dos efeitos biológicos encontrados.19 Dentre as inúmeras atividades exercidas pelos componentes proteicos, destacam-se a ação enzimática e a presença de toxinas proteicas específicas. Além da variada gama de fatores presentes no próprio veneno, algumas substâncias farmacologicamente ativas, tais como bradicinina, histamina, prostaglandinas, catecolaminas, lisofosfatídeos e anafilatoxinas, podem ser liberadas pelas peçonhas ofídicas.20 Diversas alterações renais já foram descritas como decorrência do envenenamento ofídico. Entre elas podem ser citadas glomerulonefrite, arterite e necrose tubular, glomerulite e nefrite intersticial, arterite e necrose tubular, necrose cortical e insufi-

Figura 20.1 (A a D) Espécimes de serpentes. (A) Gênero Crotalus. (B) Gênero Bothrops. (C) Gênero Micrurus. (D) Gênero Lachesis Fonte: Instituto Vital Brasil. Disponível em: <http://www.ivb.rj.gov.br>.

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Androctonus sp. e Leiurus sp. (norte e leste da África e Israel); Tityus sp. (América do Sul) e Centruroides sp., amplamente distribuídos nas Américas do Norte e Central.46 Estima-se que ocorram um milhão de acidentes escorpiônicos por ano no mundo.3 No Brasil, dados do Ministério da Saúde indicam a ocorrência de cerca de 8 mil acidentes/ano, com um coeficiente de incidência de aproximadamente três casos/100 mil habitantes47 e uma letalidade que varia em torno de 0,6%,46 sendo os demais casos considerados leves ou moderados. A maioria dos acidentes com maior gravidade é ocasionada pela espécie Tityus serrulatus, vista na Figura 20.2.

Figura 20.2 Escorpião Tityus serrulatus Fonte: Instituto Vital Brasil. Disponível em: <http://www.ivb. rj.gov.br>.

A peçonha escorpiônica é uma mistura de peptídios tóxicos e não tóxicos além de serotonina, nucleotídeos, aminoácidos, enzimas (hialuronidase) e lípides,48-50 associados a pequenas quantidades de aminoácidos e sais, não apresentando atividade hemolítica, proteolítica e fosfolipásica e não consumindo fibrinogênio.51-53 A atividade hialuronidásica do veneno de Tityus serrulatus favorece a quebra do ácido hialurônico da matriz celular e facilita a difusão da toxina pelos tecidos, pois catalisa a hidrólise de glicosaminoglicanos dos tecidos conectivos e favorece as ações sistêmicas da toxina.48,49,54 Estudos em animais mostraram que o veneno de escorpião distribui-se rapidamente do sangue para os tecidos. Os rins apresentam as concentrações mais altas, 15 minutos depois da injeção em ratos, seguidos pelo fígado, pulmões e coração.55,56 Portanto, acredita-se na hipótese de que a toxina liga-se ao rim induzindo falência renal aguda nos acidentes graves, apresentando elevação sérica de ureia e ácido úrico, congestão peritubular, volume urinário diminuído e baixa excreção de creatinina.57

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Venenos de aranhas Assim como nos envenenamentos por abelhas, a incidência de envolvimento renal após acidentes com aranhas ainda não é conhecida. Casos graves de acidentes com aranhas são relatados no mundo inteiro, principalmente com as dos gêneros Atrax, Loxosceles, Latrodectus ou Phoneutria. Alguns exemplos estão ilustrados na Figura 20.4. O envolvimento renal é descrito principalmente nos gêneros Loxosceles e Latrodectus, associados a hemólise, rabdomiólise, coagulopatias e lesão renal aguda, com glomerulonefrite.85,86 Os venenos de aranhas também contêm histamina, 5-hidroxitriptamina, hialuronidase, colagenase, proteases, polipeptídios e fosfolipase D. Esta última é responsável por diversos efeitos patológicos que decorrem após o envenenamento. Todos os venenos apresentaram atividade gelatinolítica, caseinolítica e fibrinogenolítica in vitro, com uma grande variedade de proteases. A maioria destas enzimas são metaloproteases.87

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Figura 20.4 (A a C) Espécimes de aranhas. Gênero Phoneutria (armadeira) (A). Latrodectus curacaviensis (viúva-negra) (B). Gênero Loxoceles (aranha marrom) (C) Fonte: Instituto Vital Brasil. Disponível em: <http://www.ivb.rj.gov.br>.

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O veneno de T. nattereri é composto por toxinas de natureza proteica, com propriedades proteolíticas e miotóxicas, mas aparentemente desprovidas de atividade fosfolipásica.104 Outra característica interessante é que o veneno é termolábil, sendo inativado quando aquecido a 56ºC por 60 minutos.99 Isto valida o tratamento doméstico de lavar o local da picada com água quente.105 A análise dos efeitos do veneno de T. nattereri sobre o rim isolado de rato revela que o veneno é capaz de alterar os parâmetros vasculares, como pressão de perfusão renal e resistência vascular renal, provavelmente pela indução de liberação de fatores vasoativos pelas células renais, que estariam contribuindo para os efeitos vasculares e a alteração no transporte de eletrólitos observada.100,101

Figura 20.5 (A e B) Thalassophryne nattereri Fonte: FishBase Thalassophryne nattereri. Disponível em: <www.

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fishbase.gr/Summary/Species Summary.php?id...>.

Venenos de animais marinhos Os venenos de anêmonas contêm várias toxinas polipeptídicas, dentre as quais neurotoxinas e citolisinas com atividades biológicas variadas, o que desperta grande interesse na pesquisa científica.106 Tais substâncias apresentam natureza proteica (peptídios, proteínas, enzimas e inibidores de protease) e não proteica (purinas, compostos de amônio quaternário, aminas biogênicas),107,108 sendo peptídios e proteínas as classes de toxinas mais extensivamente estudadas, principalmente por suas ações neurotóxicas e como estimulantes cardíacos.109

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CAPÍTULO

Expectativa d de Vida de Pacientes Renais Crônicos Su Submetidos à Hemodiálise

FÁBIO DE SOUZA TERRA ANA MARIA DUARTE DIAS COSTA

INTRODUÇÃO A saúde nos dias atuais apresenta-se como um conceito abrangente e positivo que se apoia nos recursos sociais, pessoais e não somente na capacidade física ou nas condições biológicas das pessoas.1 Entende-se que a expectativa de vida no ser humano é um fator de grande importância a ser considerado em praticamente todas as circunstâncias, pois a sua presença também pode influenciar o comportamento do indivíduo perante a vida e, em consequência, perante as questões que envolvem a saúde e a doença. Dessa forma, crer na possibilidade de superar uma situação difícil impulsiona para uma vida de mais qualidade, uma vez que favorece a sensação de alegria e permite acreditar na própria força interior.2 Há poucas décadas a insuficiência renal crônica (IRC) significava morte; entretanto, os variados tipos de diálise modificaram a história natural dessa doença, melhorando de forma

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As mudanças na rotina de vida dos renais crônicos interferem diretamente no autocuidado, nas restrições alimentares, nas regularidades nos horários dos medicamentos, no desgaste emocional, nos sentimentos de dependência de outras pessoas, traduzida pela falta de liberdade para realizar atividades, revolta e frustração em relação à limitação para o trabalho.2 Os efeitos psicológicos relacionados a ansiedade, medo, perda da autoimagem, percepção da doença e enfrentamento positivo influenciam também o tratamento hemodialítico. A maneira como os renais crônicos enfrentam as mudanças decorrentes de sua doença e do tratamento vai influenciar no processo de aceitação de sua condição, uma vez que um enfrentamento mais efetivo, que inclui mudanças na perspectiva de vida, como a valorização do que é realmente importante, permite uma avaliação mais positiva de suas vidas, independentemente da condição de saúde que enfrentam.16 Esses pacientes podem apresentar “altos e baixos” em sua vida em decorrência de sua disposição biológica, que pode mudar de forma brusca entre uma e outra sessão de diálise, deixando-os irritados, de mau humor ou depressivos. É precípuo mencionar que os modos depreciativos podem estar também relacionados à falta de apoio da família.12,17 Destaca-se, ainda, que quanto mais tempo de hemodiálise, mais se percebe resignação à doença, assim como há menos relato de atividades significativas em sua vida. Quanto menos tempo de tratamento, mais alterações emocionais são percebidas, como irritação, raiva, frustração, desconforto e um desejo de se acostumar com esta modalidade terapêutica de modo a acabar com essa angústia.4,18

EXPECTATIVA DE VIDA DO PACIENTE COM IRC: TRANSPLANTE RENAL A dificuldade em adaptar-se a todas as restrições provocadas pela doença e à hemodiálise leva o indivíduo a buscar alternativas, que visam à melhoria de sua qualidade de vida. Então, surge o transplante renal, trazendo a esperança de que todos os seus problemas poderão ser resolvidos, e o paciente acredita que uma grande transformação poderá acontecer após a cirurgia.19 Com a realização do transplante, cujo objetivo é a reabilitação física, mental e social do renal crônico, o sonho da cura, de uma vida melhor, livre da hemodiálise, é, enfim, conquistado. Surge nesses pacientes novo ânimo com a possibilidade de retornar à antiga atividade que foi abandonada em razão da doença, e até mesmo são

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fornecimento ou reposição. A mesma norma ainda sinaliza a proibição de se deixar o local de trabalho portando esses EPI, bem como a vestimenta utilizada no trabalho (jalecos).8 As luvas são a barreira mais comumente utilizada, e devem estar presentes sempre que a situação tiver potencial para exposição a sangue ou outro material biológico. Antes e após o seu uso, a higienização das mãos deve ser realizada. A luva deve ser utilizada de maneira pontual para o procedimento; assim, evita-se a contaminação de superfícies, almotolias, portas e telefones pelo contato com as luvas. Se houver presença de material biológico nas luvas, estas devem ser trocadas de imediato. A luva é única para cada paciente, para não existir contaminação cruzada. No momento da punção ou manipulação da fístula arteriovenosa, é imprescindível que o profissional esteja usando, além das luvas, os óculos e máscara. Em virtude da pressão sanguínea aumentada no vaso, típica de sua estrutura e necessária para a hemodiálise, o sangue pode espirrar com facilidade. Os jalecos devem ser sempre de mangas longas, para evitar o contato do sangue com o corpo do trabalhador. A sala de reuso de capilares é um local que inspira bem mais cuidado por parte dos trabalhadores, visto que há contato direto com material biológico e recorrência de respingos e aerossóis. Nesta sala também se faz uso de produtos químicos, de modo especial o ácido peracético. Para a limpeza e desinfecção dos capilares, o trabalhador deve usar capote impermeável de mangas longas, gorro, luvas de borracha, botas e máscaras faciais impregnadas com carvão ativado. É importante ter cuidado ao conectar o capilar para limpeza, para evitar esguichos por mau ajuste (Figura 28.1).

Figura 28.1 Pia para limpeza de capilares

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Manipulação correta de perfurocortantes A manipulação de perfurocortantes deve ser alvo de atenção por parte dos profissionais, em razão dos frequentes acidentes. É proibido reencape, desconexão e qualquer manipulação de agulhas usadas, as quais devem ser descartadas, em recipientes rígidos, logo após sua utilização. A responsabilidade pelo descarte é do próprio trabalhador que utilizou o material. A NR 32 dispõe que os materiais perfurocortantes devem ter dispositivos de segurança para evitar acidentes (Figura 28.2). A Portaria GM no 939 (18/11/2008) estabeleceu o prazo de dois anos para adequação dos serviços,

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prazo que ainda estará vigente até novembro de 2010. Além da adequação, deve ser garantida aos trabalhadores a capacitação para uso correto de tais equipamentos.10

Figura 28.2 Agulha para fístula com dispositivo de segurança Fonte: www.vascular-access.com.

Outras orientações gerais são importantes de ser lembradas. Todos os profissionais devem estar vacinados para a hepatite B, além de ter a imunidade comprovada por exames laboratoriais. O profissional de hemodiálise não deve assistir, no mesmo plantão, pacientes com sorologias para HCV e HBV diferentes. O uso de calçados fechados é obrigatório; se houver contaminação da vestimenta de trabalho com material biológico, o responsável pela higienização da peça é o empregador.8 Como nas unidades de hemodiálise há o risco de acidente com material biológico, devem ser fornecidas aos trabalhadores instruções escritas, em linguagem acessível,

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CAPÍTULO

O Ensino a D Distância em Enfermagem: Contribuiçõe Contribuições para a Aprendizagem em Nefrologia

ELIOENAI DORNELLES ALVE ALVES DÉBORA CAETANO DE SOUZA MARTINS GUIMARÃES

INTRODUÇÃO Este capítulo foi elaborado a partir de reflexões dos autores em um curso de capacitação pedagógica para docentes da área de saúde, realizado recentemente, que teve como objetivo a reflexão da prática docente e as alternativas metodológicas e tecnológicas disponibilizadas a partir da educação a distância vivenciada no ensino superior brasileiro. A organização das ideias e posicionamentos, aqui expressados em estações para pensar, propõe-se a contribuir, a partir da vivência e experiências dos autores, com uma abordagem colaborativa e incentivadora, estimulando o leitor a repensar sua prática docente a partir dos tópicos que geraram esses posicionamentos.

PRIMEIRA ESTAÇÃO – REPENSANDO A PRÁTICA DOCENTE Partindo de reflexões sobre a utilização de tecnologias e da andragogia no ensino a distância (EAD)1 e estudos recentes a

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Figura 29.1 Modelo de site para acesso ao curso na Universidade de Brasília

quando acionado, disponibilizará à Coordenação todos os acessos do aluno, tanto no curso quanto em outros links acessados enquanto ele utilizava essa ferramenta. Por isso, recomenda-se ao aluno dar uma olhadinha no Netiqueta, que é o espaço em que está disponibilizado o código de ética de acesso, para não haver problemas futuros.

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Outro aspecto também relevante é que, para acessar o curso, o aluno registra uma senha que é de uso individual e intransferível, e o seu fornecimento a estranhos ao curso pode levar o aluno a processo administrativo e judicial, quando mal administrado. Uma vez acessado o site do curso, com senha individual, o aluno deverá acessar o link do curso; dessa forma irá aparecer a apresentação do curso e cada módulo como foi planejado.

O planejamento de um curso de enfermagem a distância em nefrologia Para a construção de um curso ou disciplina na modalidade EAD, é necessária a elaboração de um planejamento criterioso do processo pedagógico que se iniciará, que deve considerar as especificidades e singularidades do ensino-aprendizagem nesta modalidade. Entretanto, o planejamento não pode ser interpretado como uma simples tarefa de organizar e ordenar sequências de conteúdos ou mesmo de fragmentá-los em parcelas representativas de núcleos conceituais a serem ensinados aos alunos.7,33,34 Além disso, o professor precisa estar atento durante todo o processo educativo para que o planejamento seja flexível, aberto a possíveis reajustes, baseando-se no feedback dos alunos, em seus comentários, sugestões, dúvidas e questionamentos, adequando o planejamento às suas reais necessidades e interesses, ou seja, requer a contextualização do processo pedagógico.33,34 O significado de planejar é explicitar de forma articulada e integrada os diversos elementos, por exemplo: o conhecimento do público-alvo, a proposta pedagógica do curso ou da disciplina, os objetivos de aprendizagem, o levantamento das possibilidades de interação entre os estudantes e seus interlocutores (professores, tutores, monitores etc.) e as questões referentes à avaliação do processo.7,34 Em uma disciplina on-line, o conteúdo programático pode ser dividido em unidades de aprendizagem ou módulos, que, para uma visão sistêmica do campo teórico, devem ser interdependentes. As atividades propostas em cada módulo precisam ser bem organizadas e definidas, permitindo uma orientação adequada ao aluno de como serão desenvolvidas para que ele possa alcançar os objetivos definidos para cada unidade de aprendizagem. Para cada módulo são definidos objetivos específicos e, ao seu término, os alunos realizam uma avaliação ou uma atividade de sistematização para verificar se o conteúdo proposto foi assimilado e se foi significativo para o aluno.7,11,35 A seguir destaca-se um modelo de curso a ser desenvolvido on-line e uma Unidade de Aprendizagem, com seus principais elementos, que se baseiam na prática educativa dos autores e em outras literaturas relevantes (Tabela 29.2).5,35

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Tabela 29.3 Modelo de apresentação do Módulo 1 no site do curso (continuação) (cont.)

Conclui-se, enfim, que a preocupação com a aprendizagem do enfermeiro sobre nefrologia para melhor atuar nestes serviços e ampliar a visão do cuidado deste paciente é fundamental para uma assistência de enfermagem eficiente e de qualidade. Espero que vocês debatam o tema a partir dos conceitos e ideias propostas pelos autores. Cada participante deve inserir uma pequena síntese do texto e comentar as falas de seus colegas, estimulando-os ao debate. Bem-vindos ao debate!

CONSIDERAÇÕES FINAIS Compreender esta dinâmica do planejamento é fundamental para enfrentar, com sucesso e qualidade, as demandas crescentes de formação continuada de profissionais da saúde como os enfermeiros e consequentemente de cursos em EAD.

REFERÊNCIAS 1. Gomes RCG, Pezzi S, Bárcia RM. Tecnologia e andragogia: aliadas na educação a distância. Tema: gestão de sistemas de educação a distância. [acesso em 23 fevereiro 2010.] Disponível em: http://www2. abed.org.br/. 2. Almeida MEB. Educação a distância na internet: abordagens e contribuições dos ambientes digitais de aprendizagem. Revista Educação e Pesquisa. 2003; 29(2):327-40.

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3. Nogueira MLL, Oliveira ESG. Formando Professores a Distância – uma experiência do Estado do Rio de Janeiro. [acesso em 23 fevereiro 2010.] Disponível em: http://www.pucsp.br/tead/n2/pdf/artigo8. pdf. 4. Nogueira MLL, Castro AF. Educação a distância nos sistemas educacionais. Revista Advir. 2001;14: 75-80. 5. Ramos W, Pereira M, Alves ED. Análise das disciplinas dos cursos de graduação on-line na UAB-UnB Web, 2009. 6. Legoinha PJ, Fernandes JO. Moodle e as comunidades virtuais de aprendizagem. [acesso em 23 fevereiro 2010.] Disponível em: http://hdl.handle.net/10362/1646. 7. Souza AM, Fiorentini LMR, Rodrigues MAM (orgs.). Educação superior a distância: Comunidade de Trabalho e Aprendizagem em Rede (CTAR). Brasília: Universidade de Brasília, Faculdade de Educação; 2009. 8. Becker F. O que é construtivismo? UFRGS – PEAD, Desenvolvimento e aprendizagem sob o enfoque da psicologia II, vol. 1, 2009. [acesso em 23 fevereiro 2010.] Disponível em: http://livrosdamara. pbworks.com/f/oquee_construtivismo.pdf. 9. Silva M. Educação on-line. São Paulo: Loyola; 2003.

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