Manual para Prevenção de Lesões de Pele

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Organizadoras Rita de Cássia Domansky Graduada em Enfermagem pelo Centro de Estudos Superiores de Londrina (Cesulon), PR. Especialista em Estomaterapia pela Universidade de São Paulo (USP), SP. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP. Enfermeira Estomaterapeuta Titulada pela Associação Brasileira de Estomaterapia (Sobest).

Enfermeira do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (UEL), PR. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Filadélfia (Unifil), PR. Coordenadora Adjunta do curso de especialização Enfermagem em Estomaterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Membro pleno da Sobest e do World Council of Enterostomal Therapists (WCET).

Eline Lima Borges Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Especialista em Estomaterapia pela Universidade de São Paulo (USP).

Mestre em Enfermagem pela UFMG. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP. Enfermeira Estomaterapeuta Titulada pela Associação Brasileira de Estomaterapia (Sobest).

Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da UFMG. Coordenadora do Projeto de Extensão Atendimento ao Paciente Portador de Ferida Crônica.

Coordenadora do curso de especialização Enfermagem Hospitalar (área de concentração: Estomaterapia) da Escola de Enfermagem da UFMG. Membro pleno da Sobest.

Editora: Patrocinador (1a impressão):

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Manual para Prevenção de Lesões de Pele: Recomendações Baseadas em Evidências Copyright © 2012 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-64956-28-5 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Manual para prevenção de lesões de pele: recomendações baseadas em evidências/organizadores: Rita de Cássia Domansky, Eline Lima Borges. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012.

Outros autores: Denise Maria Nascimento Chimentão, Fernanda Paulino Fernandes, Giovana Ribau Picolo Peres, Kelly Cristina Strazzieri-Pulido, Maria Clara Garofani Nasimoto, Maria Cristina Gomes de Oliveira, Rosângela A. Oliveira Bibliografia.

ISBN 978-85-64956-28-5 1. Lesões de pele 2. Prevenção 3. Adesivos 4. Ferimento e lesões – Prevenção I. Título. II. Domansky, Rita de Cássia. III. Borges, Eline Lima.

CDD-617.1406

Índices para catálogo sistemático: 1. Feridas e curativos: Ciências médicas 617.1406

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Sobre as Autoras

Denise Maria Nascimento Chimentão Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB), MG. Especialista em Saúde Pública pela EEWB. Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Escola de Enfermagem da Universidade da Cidade de São Paulo (Unicid).

Mestranda em Cuidado em Enfermagem e Saúde na Dimensão Coletiva pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Enfermeira da Clínica Pediátrica e Coordenadora do setor de Pediatria do Hospital Samaritano de São Paulo.

Coordenadora do Grupo de Estudos em Dermatite Associada a Incontinência (Gedai) do Hospital Samaritano de São Paulo.

Eline Lima Borges (organizadora) Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Especialista em Estomaterapia pela Universidade de São Paulo (USP).

Mestre em Enfermagem pela UFMG. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP).

Enfermeira Estomaterapeuta Titulada pela Associação Brasileira de Estomaterapia (Sobest).

Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da UFMG.

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Coordenadora do Projeto de Extensão Atendimento ao Paciente Portador de Ferida Crônica.

Coordenadora do curso de especialização Enfermagem Hospitalar (área de concentração: Estomaterapia) da Escola de Enfermagem da UFMG. Membro pleno da Sobest.

Fernanda Paulino Fernandes Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Gerenciamento dos Serviços de Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Especialista em Formação para Docentes em Saúde pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Consultora de Políticas e Práticas do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Giovana Ribau Picolo Peres Graduada pela Faculdade de Medicina e Enfermagem de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Especialista em Estomaterapia pela Universidade de São Paulo (USP).

Enfermeira Estomaterapeuta do Hospital São Camilo Ipiranga, SP. Membro pleno da Sobest.

Kelly Cristina Strazzieri-Pulido Graduada em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Estomaterapia pela USP. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP. Professora Auxiliar no Curso de Enfermagem da Universidade Nove de Julho (Uninove), SP. Membro pleno da Sobest.

Maria Clara Garofani Nasimoto Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Especialista em Estomaterapia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Especialista em Infecção Hospitalar pela PUC-PR. Consultora Educacional Sênior em Serviços Profissionais da empresa 3M do Brasil Ltda.

Membro pleno da Sobest e associada da Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN).

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Maria Cristina Gomes de Oliveira Graduada em Enfermagem pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), SP. Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), SP. Especialista em Home Care pela Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Universidade de Campinas (Unicamp), SP. MBA em Gestão Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

Gerente de Enfermagem de Serviços Externos do Hospital Vera Cruz, em Campinas, SP. Presidente da Enfermagem Especializada Domiciliar, Campinas, SP.

Rita de Cássia Domansky (organizadora) Graduada em Enfermagem pelo Centro de Estudos Superiores de Londrina (Cesulon), PR. Especialista em Estomaterapia pela Universidade de São Paulo (USP).

Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP. Enfermeira Estomaterapeuta Titulada pela Associação Brasileira de Estomaterapia (Sobest).

Enfermeira do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (UEL), PR. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Filadélfia (Unifil), PR. Coordenadora Adjunta do curso de especialização Enfermagem em Estomaterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Membro pleno da Associação Brasileira de Estomaterapia (Sobest) e do World Council of Enterostomal Therapists (WCET).

Rosângela A. Oliveira Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Estomaterapia pela Universidade de Taubaté (Unitau), SP. Aperfeiçoamento em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Enfermeira encarregada do Serviço de Estomaterapia do Hospital Samaritano, SP. Coordenadora do Grupo de Atendimento Especializado em Lesões de Pele (Grael) no Hospital Samaritano, SP. Membro pleno da Sobest, associada da WOCN e da Dermatology Nurses Association (DNA).

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Apresentação

Este manual traz a público temas relevantes para a prevenção de lesões de pele em todas as suas etapas. Com uma abordagem totalmente inovadora, apresenta os conceitos de um modo que facilita a sua aplicação, mensuração e priorização.

O texto define novas etapas no modo de pensar, agir e aplicar medidas preventivas em lesões de pele, desvelando um novo horizonte para o profissional de saúde na sua prática profissional.

O tema prevenção de lesões de pele ainda é novo, tem um longo caminho a ser percorrido, e este manual não apenas fornece informações, mas estabelece metas e serve como disseminador da ideia. E, acima de tudo, procura sensibilizar os profissionais de saúde sobre este tema.

Para as Autoras é importante que, além do conhecimento fornecido por este manual, os profissionais de saúde consigam incorporar a prevenção à sua prática cotidiana, abraçando esta causa não apenas de maneira momentânea e circunstancial. É preciso ter consciência de que as medidas preventivas só serão utilizadas de modo efetivo se o profissional de saúde, além de reter esse conhecimento, tiver sensibilidade, comprometimento e uma atitude pró-ativa em relação ao tema prevenção de lesões de pele.

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Aos leitores deixamos a seguinte mensagem: “Que este manual não seja apenas mais um livro em sua prateleira, mas possa, sim, tornar-se um elemento norteador a ser incorporado e utilizado em seu dia a dia.” Só assim teremos certeza de uma assistência de saúde prestada em nível de excelência.

Desejamos, com esta obra, contribuir para uma reflexão acerca do assunto.

Cândido B. de Freitas Serviços Profissionais – Mercado Hospitalar, 3M do Brasil.

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Foreword

The efforts that a group of professionals must undertake to write a national guideline are not easily understood by those who have never participated in such a project. There are individual and shared assignments as well as communication and logistical barriers to overcome. There is an enormous responsibility that accompanies the systematic review of the literature to include all relevant manuscripts, and the inevitable time that comes, even as the guideline is going to press, when you wonder if somewhere a critical manuscript is nearing completion. The fact that this important body of work goes to press a single calendar year after the inaugural meeting is nothing short of incredible and is a testament to the complete commitment of those who wrote it.

Having been a part of both national and international guideline projects in the past, I warmly applaud this scholarly piece as an important contribution to the scientific literature.

The Handbook of Prevention of Skin Lesions: Evidence-based Recommendations is unique in that it is the very first guideline for the prevention of all skin lesions. It is a compilation of evidencebased recommendations for the protection of the integumentary system. Included are recommendations for the prevention of pressure ulcers, the protection of skin related to the use of adhesives, the prevention of friction injuries, and interventions

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relative to a newly emerging category of skin damage, incontinence-associated skin damage (IAD).

Prevention speaks to the very heart of the reason so many of us sought healthcare positions today: to help, to prevent, and “to above all, do no harm”1. We know that patients typically seek healthcare when in their most vulnerable state. When they do, in part due to their debilitation and in part due to our interventions, their integumentary system is at risk for injury. This handbook highlights our responsibility as care providers to prevent injury to the skin and most importantly, gives us the evidence-based tools with which to do it.

Laurie McNichol, MSN, RN, GNP, CWOCN Immediate Past President, National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).

Past President, Wound Ostomy Continence Nurses Society (WOCN®).

Clinical Nurse Specialist/WOC Nurse, Cone Health, Greensboro, North Carolina, USA.

1 Smith, C. M. (2005). “Origin and Uses of Primum Non Nocere—Above All, Do No Harm!”.

The Journal of Clinical Pharmacology 45 (4): 371–377.

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Prefácio

Os esforços que um grupo de profissionais deve empreender para escrever uma diretriz de abrangência nacional não são facilmente compreendidos por quem nunca participou de um projeto como este. Há trabalhos individuais e compartilhados, bem como barreiras de comunicação e de logística a serem superadas. Há uma enorme responsabilidade que acompanha a revisão sistemática da literatura para incluir todos os textos relevantes, e o inevitável momento em que, mesmo depois de publicada a diretriz, você se pergunta se, em algum lugar, algum texto crítico está incompleto. O fato de este importante corpo de trabalho ser publicado em apenas um ano após a primeira reunião não é nada menos que incrível: é um testemunho do total comprometimento daquelas que o escreveram. Tendo feito parte dos projetos de diretrizes nacionais e internacionais no passado, aplaudo calorosamente esta peça acadêmica como uma importante contribuição para a literatura científica.

Este Manual para Prevenção de Lesões de Pele: Recomendações Baseadas em Evidências é exclusivo na medida em que constitui a primeira orientação acerca da prevenção de todos os tipos de lesões de pele. Trata-se de uma compilação de recomendações baseadas em evidências para proteção do sistema tegumentar.

Nele incluem-se recomendações para prevenção de úlceras por

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pressão, proteção da pele relacionada com o uso de adesivos, prevenção de lesões por fricção e intervenções referentes a uma categoria emergente de danos da pele, a dermatite associada a incontinência (DAI).

A prevenção vai direto ao ponto da posição que muitos de nós hoje buscamos na área de assistência à saúde: ajudar, prevenir e, “acima de tudo, não causar danos”.2 Sabemos que os pacientes costumam procurar os cuidados de saúde quando já estão no seu estado mais vulnerável. Quando o fazem, em parte por causa da sua debilidade e em parte devido às nossas intervenções, o seu sistema tegumentar está em risco de desenvolver lesão.

Este manual destaca a nossa responsabilidade como prestadores de cuidados para evitar danos à pele e, o mais importante, nos oferece as ferramentas baseadas em evidências com as quais devemos fazê-lo.

Laurie McNichol, MSN, RN, GNP, CWOCN Ex-Presidente, National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).

Ex-Presidente, Wound Ostomy Continence Nurses Society (WOCN®).

Enfermeira Clínica Especialista/Enfermeira WOC, Cone Health, Greensboro, Carolina do Norte, EUA.

2 Smith, C. M. (2005). “Origin and Uses of Primum Non Nocere—Above All, Do No Harm!”.

The Journal of Clinical Pharmacology 45 (4): 371–377.

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Lista de Siglas e Abreviaturas

ADITI

Escala de Intervenção para Dermatite Associada a Incontinência

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation

AMB

Associação Médica Brasileira

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Bireme

Biblioteca Regional de Medicina

BVS

Biblioteca Virtual em Saúde

CID

Código Internacional de Doenças

CMS

Centers for Medicare & Medicaid Services

CNG

cateter nasogástrico

CQH

Programa de Qualidade do Atendimento Médico Hospitalar

DAI

dermatite associada a incontinência

DEcS

Descritores em Ciências da Saúde

DHT

di-hidrotestosterona

DIT

dermatite intertriginosa

EA

evento adverso

EAD

educação a distância

EB

epidermólise bolhosa

EPUAP

European Pressure Ulcer Advisory Panel

ESF

Estratégia da Saúde da Família

FDA

U.S. Food and Drug Administration

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FPS

fator de proteção solar

IADS

Incontinence Associated Dermatitis and It’s Severity Instrument

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IgG

imunoglobulina G

IgM

imunoglobulina M

ISO

International Organization for Standardization

JCAHO

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

JWOCN

Journal of Wound Ostomy & Continence Nurses

LAB

law adhesion backsizing

MS

Ministério da Saúde

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association

NPUAP

National Pressure Ulcer Advisory Panel

ONA

Organização Nacional de Acreditação

OPAS

Organização Pan-Americana de Saúde

PAT

Perineal Assessment Tool

PBL

aprendizado baseado em problemas – problem based learning

PC

protocolos clínicos

PGAQS

Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde

PIB

poli-isobutileno

PNAD

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

POS

protocolos de organização de serviços

PSA

adesivos sensíveis a pressão

PSAT

Instrumento de Avaliação da Pele Perineal (Perineal Skin Assessment Tool)

PTEA

perda transepidérmica de água

RDC

Resolução da Diretoria Colegiada

RIPSA

Rede Interagencial de Informação para a Saúde

RUV

radiação ultravioleta

SAE

sistematização da assistência de enfermagem

SBS

estireno-butadieno-estireno

SIS

estireno-isopreno-estireno

SN

sistema nervoso

SNC

sistema nervoso central

SNP

sistema nervoso periférico

SUS

Sistema Único de Saúde

UP

úlceras por pressão

UTI

unidade de terapia intensiva

WOCN

Wound, Ostomy and Continence Nurses Society

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Sumário

1

Introdução, 1 Rita de Cássia Domansky

2

A Pele nos Diferentes Ciclos da Vida, 9 Rosângela A. Oliveira

3

Prevenção de Lesões Causadas por Adesivos, 43 Maria Clara Garofani Nasimoto Rita de Cássia Domansky

4

Prevenção de Lesões por Fricção, 71 Giovana Ribau Picolo Peres Kelly Cristina Strazzieri-Pulido

5

Dermatite Associada a Incontinência, 91 Denise Maria Nascimento Chimentão Rita de Cássia Domansky

6

Úlcera por Pressão, 119 Eline Lima Borges Fernanda Paulino Fernandes

7

Elaboração de Protocolos, 187 Rita de Cássia Domansky

8

Educação em Saúde, 225 Eline Lima Borges Maria Cristina Gomes de Oliveira

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Anexos A. Instrumento AGREE II (2009) – Versão em Português (Brasil), 251 B. Pontuação do Instrumento AGREE II, 257 C. Classificação do Nível de Evidência Científica por Grau de Recomendação, 259 Índice Remissivo, 261

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2 A Pele nos Diferentes Ciclos da Vida Rosângela A. Oliveira

INTRODUÇÃO Considerada o maior órgão do nosso corpo e indispensável à vida, a pele é responsável pelo revestimento e proteção de todas as estruturas internas, isolando-as do meio externo.1,2 Ocupa lugar de destaque na esfera psíquica do ser humano, pois representa o elo entre indivíduo, sociedade e ambiente físico. Nesse contexto, a pele possui especial aptidão: a capacidade de falar por si, e em muitas situações pelos demais órgãos do corpo humano, propagando resposta inflamatória, infecciosa, o potencial de vitalidade e saúde. A pele consegue expressar a história de vida de cada pessoa, pois em cada uma ela é única, tornando-se um dos indicadores evidentes do envelhecimento cronológico e biológico.

Há uma intensa busca da ciência por uma melhor compreensão dos processos e fatores que possam afetar a saúde da pele.

A prevenção e o tratamento de afecções cutâneas, o retardamento do envelhecimento, a manutenção da integridade da pele, de modo a reduzir impactos socioculturais e financeiros, têm sido foco de inúmeros estudos científicos.3-7 Tornou-se relevante, para os profissionais de saúde que atuam na área assistencial, uma melhor compreensão da formação deste órgão complexo, sua organização, diferenças nos distintos

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ciclos da vida humana, como prematuridade (abaixo de 38 semanas de gestação), nascimento a termo (38a a 40a semanas e seis dias de gestação), vida adulta, senilidade, e ainda os fatores que podem influenciá-lo. Assim, este capítulo se propõe abordar o comportamento da pele nos diferentes ciclos da vida. Para melhor compreensão, os temas serão apresentados em tópicos.

EMBRIOLOGIA DA PELE Durante a formação do embrião, três folhetos germinativos são formados: o ectoderma, o mesoderma e o endoderma (Figura 2.1). Cada folheto se desdobra, formando e promovendo a diferenciação dos órgãos e sistemas do corpo humano.1,8,9 O ectoderma e o mesoderma são responsáveis pela constituição da pele humana e de seus anexos. O ectoderma dobra-se durante a formação do embrião, formando o tubo neuronal e a parte externa deste tubo, origina a epiderme, os folículos pilosos (pelos), as unhas, as glândulas sebáceas e as glândulas sudoríparas. A parte interna, também conhecida como neuroectoderma, forma os melanócitos, os nervos, receptores sensoriais especializados da pele, e ainda o sistema nervoso periférico (SNP) e central (SNC). Por compartilharem as mesmas células embrionárias, a pele e o sistema nervoso (SN) têm uma ligação direta de origem, o que permite a esse órgão o envio constante de informações para o SN sobre o meio externo. Essa comunicação ocorre por meio de substâncias químicas, chamadas neuropeptídios, e também de mediadores celulares.1

Figura 2.1 Derivados dos folhetos germinativos

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A PELE NOS DIFERENTES CICLOS DA VIDA

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HISTOLOGIA DA PELE A pele humana é dividida em duas camadas: epiderme (camada externa) e derme (camada interna), que são separadas por uma estrutura chamada membrana basal. Abaixo da derme há um tecido conjuntivo gorduroso chamado hipoderme ou subcutâneo (Figura 2.2).2,8-10 Essas estruturas serão descritas detalhadamente a seguir.

Figura 2.2 Estrutura da pele

Epiderme A epiderme é avascular e sua espessura é relativamente uniforme (75 a 150μm), à exceção da planta dos pés e da palma das mãos, que podem atingir 0,4 a 0,6mm de espessura. É constituída de células epiteliais, dispostas em camadas que, considerando-se o sentido de dentro para fora, estão assim dispostas: germinativa ou basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (Figura 2.3).2,8,9 É na camada germinativa que se originam as células que vão pouco a pouco ganhando a superfície. Durante esse trajeto essas

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Figura 2.3 Camadas da epiderme

células sofrem modificações graduais em sua forma e sua composição química, até perderem o núcleo na altura da camada córnea e se descamarem naturalmente.8-12 As células que compõem a epiderme são de vários tipos (Figura 2.4):

■ Ceratinócitos: produzidos pelas células da camada basal, são as mais numerosas. Sintetizam a ceratina e, à medida que migram para a superfície, transformam-se progressivamente, formando a camada córnea ou ceratinizada.

Essa camada caracteriza-se por células que, perdendo seus núcleos, suas organelas citoplásmicas e suas membranas celulares, deixam no lugar estruturas achatadas e rígidas de ceratina. A ceratina é uma proteína fibrosa filamentosa, que dá firmeza à epiderme, garante a impermeabilização da camada externa e protege esta da desidratação. Essa proteína contém uma elevada taxa de aminoácidos que têm em sua composição enxofre e cisteína, responsáveis pela formação das pontes dissulfeto entre as moléculas, conferindo rigidez à epiderme.

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3 Prevenção de Lesões Causadas por Adesivos Maria Clara Garofani Nasimoto Rita de Cássia Domansky

INTRODUÇÃO O cuidado da pele, inclusive a sua proteção contra lesões mecânicas ou químicas, é um requisito fundamental para quem esteja envolvido na prevenção de lesões.1 O traumatismo tecidual, causado pela remoção de fitas adesivas, curativos e outros adesivos de uso clínico, pode exacerbar a dor, aumentar o tamanho da ferida e atrasar a cicatrização, aumentando assim os custos com saúde e reduzindo a qualidade de vida dos pacientes.2 A lesão causada por adesivos é uma lesão por fricção, mas será abordada separadamente, a fim de despertar os profissionais da área de saúde para o cuidado e a prevenção desse tipo de traumatismo relacionado com o uso de fitas adesivas, considerado um evento adverso prevenível, bem como para o impacto deste na pele dos pacientes, em especial de idosos ou daqueles cuja pele tenha sido comprometida pela doença.3,4 Lesões por fricção resultantes do uso de adesivos tendem a ser consideradas “normais” pelos profissionais de saúde, e decorrentes do seu processo de trabalho.5 Na prática, também se verifica que esses profissionais desconhecem as tecnologias que a fabricação de produtos adesivos envolve.6 Nos EUA, ocorre cerca de 1,5 milhão de lesões por fricção ao ano em idosos institucionalizados.7 As lesões causadas por fitas adesivas representam

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PREVENÇÃO DE LESÕES CAUSADAS POR ADESIVOS

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que essas fitas não tracionem a pele, como ocorre com as fitas tradicionais, reduzindo a dor e o traumatismo causados na sua remoção (Figuras 3.5 e 3.6).24-27 A Figura 3.7 ilustra a descamação da epiderme por ocasião da remoção da fita tradicional, comparada à fita de silicone. Já a Figura 3.8 mostra a comparação de três imagens de fitas diferentes, nas quais é possível verificar o montante de células epidermais e de pelos (em vermelho) que foram retirados em um mesmo indivíduo, por ocasião da remoção das fitas.

Figura 3.5

Figura 3.6

Nos adesivos tradicionais, a força de tração ao remover-se a fita é sentida na pele

Nos adesivos à base de silicone, a força de tração para remoção da fita é sentida no adesivo, não na pele

Fonte: adaptada de 3M™ Kind Removal Silicone Tape, 2011.27

Fonte: adaptada de 3M™ Kind Removal Silicone Tape, 2011.27

Figura 3.7 (A e B) Comparação da descamação da epiderme ocasionada pela remoção da fita adesiva. Adesivo tradicional – descamação na remoção (A) e adesivo de silicone – sem descamação na remoção (B) Fonte: adaptada de Mepitac®, 2011.28

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Figura 3.8 (A a C) Visualização da fita após ser removida da pele. Fita de silicone (adesivo de silicone) (A). Esparadrapo (adesivo acrílico) (B). Fita microporosa (adesivo acrílico) (C) Fonte: ©3M 2012. All rights reserved. Used with permission.

Dorso As características das fitas adesivas variam também quanto ao tipo de dorso que possuem, visto que esta diferença entre as estruturas de apoio conferem a cada fita características e benefícios específicos, como maior ou menor resistência e consequente tempo de permanência; maior ou menor oclusão, que pode mudar de acordo com a característica local da pele e com as interações químicas entre adesivo e pele.29,30 O dorso dessas fitas adesivas pode ser construído por nãotecido de raiom e viscose, não-tecido de raiom e poliéster, raiom, não-tecido de poliéster, plástico e espuma.

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6 Úlcera por Pressão Eline Lima Borges Fernanda Paulino Fernandes

INTRODUÇÃO O aumento da expectativa de vida, decorrente de avanços na Medicina, maior cobertura da rede de atendimento hospitalar, melhora das condições de vida em geral, melhor distribuição da renda e aumento do nível de escolaridade, entre outros fatores, resultou em crescimento da população idosa. Uma das consequências dessa mudança no perfil epidemiológico foi percebida na prática clínica, desenvolvida nos cenários institucional e domiciliar, com o crescente número de pessoas com lesões cutâneas, principalmente as úlceras por pressão (UP).

A verdadeira dimensão do problema, ou seja, o real número de pacientes com UP no Brasil, ainda é desconhecida, visto que o registro do agravo e a obtenção da taxa de ocorrência (prevalência e incidência) ainda são pouco frequentes em nosso meio. Os números existentes são apenas estimativas, e o verdadeiro montante de casos e custos de tratamento não são realmente conhecidos. Essa situação tem causado profunda inquietação, não só pelo desconhecimento da real dimensão do problema mas também pela indisponibilidade, até o momento, na maioria das instituições brasileiras, de qualquer protocolo de prevenção ou tratamento desse tipo de lesão, ficando a critério de cada enfermeiro a conduta a ser adotada. Nas instituições em que existe

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ÚLCERA POR PRESSÃO

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Em 2007, os membros desse órgão revisaram a classificação do estadiamento das UP, tendo acrescentado dois estágios: suspeita de lesão tissular profunda e úlceras que não podem ser classificadas, perfazendo um total de seis estágios.2 Santos & Caliri fizeram a versão da classificação para o português, publicada em 2007 no periódico Estima.4 Essa nova classificação estabelece os itens abordados a seguir.

Suspeita de lesão tissular profunda Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida de um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio, em comparação com o tecido adjacente (Figura 6.1).

Descrição adicional Lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção em indivíduos de pele mais escura. Sua evolução pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido da ferida. A lesão pode evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evolução pode ser rápida, com exposição de camadas tissulares adicionais mesmo com tratamento adequado.

Figura 6.1 Desenho esquemático de uma área sob suspeita de lesão tissular profunda

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Estágio I Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não esbranquece, geralmente sobre proeminência óssea. Peles de tom escuro podem não apresentar esbranquecimento visível: sua coloração pode diferir daquela da pele ao redor (Figura 6.2).

Figura 6.2 Desenho esquemático de uma úlcera por pressão em estágio I

Descrição adicional A área pode apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida, mais quente ou mais fria que o tecido adjacente. Feridas em estágio I podem ser difíceis de detectar em pessoas de pele escura. Pode indicar pessoas “em risco” (um sinal precursor de risco).

Estágio II Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial, com o leito de coloração vermelho-pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta ou rompida (Figura 6.3).

Descrição adicional Apresenta-se como uma úlcera superficial brilhante ou seca, sem esfacelo ou arroxeamento (aspecto de equimose*). Este estágio não deve ser usado para descrever lesões por fricção, abrasões por adesivos, dermatite perineal, maceração ou escoriação. * Indica suspeita de lesão tissular profunda.

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ÚLCERA POR PRESSÃO

123

Figura 6.3 Desenho esquemático de uma úlcera por pressão em estágio II

Estágio III Perda de tecido em toda a sua espessura. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo.

Pode haver presença de esfacelo, que não prejudica a identificação da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis (Figura 6.4).

Figura 6.4 Desenho esquemático de uma úlcera por pressão em estágio III

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MANUAL PARA PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE

Descrição adicional A profundidade da UP em estágio III varia conforme a localização anatômica. A asa do nariz, a orelha e as regiões occipital e maleolar não possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser rasas nesse estágio. Em contraste, áreas com adiposidade significativa podem desenvolver UP em estágio III bastante profundas. Ossos e tendões não são visíveis nem diretamente palpáveis.

Estágio IV Perda total de tecido, com exposição óssea, de músculo ou tendão (Figura 6.5). Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Frequentemente, inclui descolamento e túneis.

Figura 6.5 Desenho esquemático de uma úlcera por pressão em estágio IV

Descrição adicional A profundidade da UP em estágio IV varia conforme a localização anatômica. A asa do nariz, a orelha e as regiões occipital e maleolar não possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser rasas nesse estágio. As úlceras em estágio IV podem estender-se aos músculos e/ou a estruturas de suporte (como fáscia, tendão ou cápsula articular), favorecendo a ocorrência de osteomielite. A exposição de osso e/ou tendão é visível ou diretamente palpável.

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Índice Remissivo

A

- tradicionais, 51

Absorção de radiação ultravioleta, 18

AGRE II, instrumento, 252

Acidose tissular, 129

- à base de borracha, 49

Almofadas, recomendações para uso preventivo em camas, cadeiras, colchões, e proteção para calcâneo, 180

- - natural, 49

Amônia, 140

- - sintética, 50

Anexos cutâneos, 16

- à base de silicone, 50, 52

Aprendizagem, ensino e, o processo de, e educação em saúde, 228

Adesivo(s), 43-69 (ver também Fitas adesivas)

- de base acrílica, 50, 52 - - relação entre adesividade das fitas de, relacionada com o tipo de dorso e o risco de traumatismo cutâneo, 56

- pontuação do, 257

Áreas corpóreas submetidas a medidas antiembólicas, 147 Arteríola, 128

- lesões causadas por, 43 - - composição das fitas adesivas, 46

B

- - - adesivos de uso clínico, 48

Braden, Escala de, 151

Bactérias e enzimas, 140

- - - dorso, 52 - - conceitos, 44

C

- - legislação, 57

Cadeiras, recomendações para uso preventivo de, 180

- - prevenção, 59

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MANUAL PARA PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE

Calcâneo, 147

Criança(s), 160

- força de cisalhamento presente na região do, quando o paciente escorrega no leito, 137

- avaliação do risco de úlcera por pressão em, 154

- proteção para, 180

- dermatite associada a incontinência em, com estrato córneo comprometido, 97

Camadas da epiderme, 12 Camas, recomendações para uso preventivo de, 180 Candida, 112 Capilar(es), 128 - alterações decorrentes de redução da pressão do, 129 - arteriais, 128 - linfáticos, 128 - oclusão dos, 129 - pressão externa mínima para fechamento de, 129 - pressão na terminação do, 128 - venosos, 128 Células, 13 - da epiderme, 13 - de Langerhans, 13 - ou discos de Merkel, 13 Ceratinócitos, 12 Cisalhamento, 74 - força de, 137 - - ação da, força de fricção e, 73 - - presente na região coccígea quando o paciente escorrega no leito, 137 - - presente na região do calcâneo quando o paciente escorrega no leito, 137 - tensões por, 74 Colchões, recomendações para uso preventivo de camas, almofadas, cadeiras e, 180 Coluna vertebral curva, paciente posicionado de maneira inadequada com a, 173 Cortisol, 22

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- - de 1 a 5 anos, 160 - - escala de, 154

D Dedos, 147 Dermatite associada a incontinência, 91-117 - algoritmo do protocolo de tratamento de, 112 - avaliação, 101 - conceito, 91 - diferenciação entre, e os estágios I e II das úlceras por pressão, 105 - em idosos com estrato córneo comprometido e invasão fúngica, 97 - em crianças com estrato córneo comprometido, 97 - epidemiologia, 98 - escala de intervenção para, 102 - etiologia da, 96 - fatores de risco, 96 - fisiopatologia, 91 - impacto, 100 - prevenção, 104 - - recomendações para hidratação, 108 - - recomendações para higienização, 106 - recomendações para proteção da pele e tratamento de, 109 Derme, 14 - características da, 14 - papilar, 15

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ÍNDICE REMISSIVO

- profunda, 15

- células da, 13

- reticular, 15

- descamação da, comparação da, ocasionada por remoção da fita adesiva, 51

Descamação da epiderme, comparação da, ocasionada por remoção da fita adesiva, 51 Descoloração da pele, 135 Desidratação, 129 Dimeticona, 111

Equilíbrio hidroeletrolítico, manutenção do, das funções físico-química, química e imunológica, 19

- reação a, 139

Equipe multiprofissional de autores, composição da, e elaboração de protocolos, 197

- sensibilidade a, 130

Escala

Discos de Merkel, 13 Dor, 130

263

- de Braden, 151

E Ectoderma, 10 Edema, 129 Educação em saúde, 225-250 - elaboração de programas de prevenção, 244

- de intervenção para dermatite associada a incontinência, 102 Espaço intersticial, aumento do acúmulo de proteínas no, 135 Esparadrapo, 52

- estratégias de ensino, 232

Estado nutricional, manutenção do, e de hidratação, 83

- - aula expositiva, 234

Estrato córneo comprometido, 97

- - demonstração, 237

- dermatite associada a incontinência em crianças com, 97

- - dramatização, 239 - - educação a distância, 239

- - jogo, 238

- dermatite associada a incontinência em idosos com, e invasão fúngica, 97

- - simulação, 238

Estrogênio, 22

- estratégias para prevenção de lesões cutâneas, 246

Evidência científica, 202

- o processo de ensino e aprendizagem, 228

- - classificação do nível de, 259

Emolientes, 33

Exposição solar, 35

- - grupo de discussão, 235 - - individual, 237

- grau de recomendação, 259 - - e a força de, 206

Endoderma, 10 Ensino, 232

F

- e aprendizagem, o processo de, e educação em saúde, 228

Ferida, algoritmo para escolha do método de desbridamento da, 213

- estratégias de, e educação em saúde, 232 Enzimas, bactérias e, 140 Epiderme, 11 - camadas da, 12

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Fita(s) adesiva(s), 52 (ver também Adesivos) - características das superfícies expostas a, 55

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MANUAL PARA PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE

- comparação da descamação da epiderme ocasionada por remoção da, 51

Fricção, lesões por, 71-90

- composição das, 46

- conceitos, 72

- curva de adesividade das, 49

- epidemiologia, 75

- de silicone, 52

- fatores de risco, 74

- dorso de, 53

- fisiopatologia, 72

- - de espuma, 54

- prevenção de, 80

- - de não-tecido de poliéster, 54

- - avaliação do paciente, 81

- - de não-tecido de raiom e viscose, 53 - - de plástico, 54 - - de tecido de raiom, 53 - estrutura básica das, 48 - microporosa, 52 - principais requisitos de uma, de uso clínico, 47 - relação entre adesividade das fitas com adesivo de base acrílica, relacionada com o tipo de dorso e o risco de traumatismo cutâneo, 56 - tríade de qualidade da assistência relacionada com o uso de, 46

- classificação, 77

- - manutenção do estado nutricional e de hidratação, 83 - - minimização do ressecamento da pele, 83 - - promoção de ambiente seguro, 81 - - promoção de medidas de educação, 84 - - proteção do paciente contra lesões e traumatismos, 81 - recomendações quanto ao tratamento de, 85 - legislação referente ao uso de, 57-59

G

Fluxo sanguíneo, interrupção do, 129

Glândula(s), 11

Folhetos germinativos, derivados dos, 10

- sudoríparas, 16

Folículos pilosos, 16

- - écrinas, 16

Força(s) de cisalhamento, 73

Glicocorticoides, 22

- ação das, e das forças de fricção, 73

Gordura subcutânea, 16, 17

- fatores que influem na, 139

H

- presente na região coccígea quando o paciente escorrega no leito, 137

Hemorregulação, 21

- presente na região do calcâneo quando o paciente escorrega no leito, 137

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- avaliação, 76

- sebácea, 11, 16 - - apócrinas, 16

Hidratação, 33 - manutenção do estado nutricional e de, 83 - otimização da nutrição e, 168 - recomendações para, 108

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ÍNDICE REMISSIVO

- - acerca do controle da umidade, 168

- etiologia da, 96

- - e dermatite associada a incontinência, 108

- fisiopatologia, 91

Hidratantes, tipos de, 33

- prevenção, 104

Higienização, recomendações para, e dermatite associada a incontinência, 106

- - recomendações para hidratação, 108

Hiperemia tissular reativa, 135 Hipoderme ou subcutâneo, 16

- fatores de risco, 96 - impacto, 100

- - recomendações para higienização, 106

Hipovolemia, 129

- recomendações para proteção da pele e tratamento de, 109

Hipoxia, 129

Inspeção da pele, 146

Hormônio(s), 22

- exame de avaliação de, 146

- cortisol, 22 - estrogênio, 22

- recomendações referentes a avaliação da, 163

- testosterona, 22

Instrumento AGRE II, 252

I Idoso(s), 30 - dermatite associada a incontinência em um, com estrato córneo comprometido, 97

- pontuação do, 257 Insuficiência cardíaca, 129 Invasão fúngica, 97 Irritantes da pele, 141 Isquemia, 129

- diferenças das funções da pele em recém-nascidos pré-termo e a termo, adultos normais e, 30

J

Incontinência, dermatite associada a, 91-117

L

- algoritmo do protocolo de tratamento de, 112

Lesão(ões), 121

- avaliação, 101 - conceito, 91 - diferenciação entre, e os estágios I e II das úlceras por pressão, 105

Joelhos, 147

Langerhans, células de, 13 - causadas por adesivos, 43-69 - - composição das fitas adesivas, 46 - - - adesivos utilizados em fitas adesivas de uso clínico, 48

- em um idoso com estrato córneo comprometido e invasão fúngica, 97

- - - dorso, 52

- em uma criança com estrato córneo comprometido, 97

- - prevenção de, 59

- - conceitos, 44 - - legislação acerca de, 57

- epidemiologia, 98

- - - composição das fitas adesivas, dorso, 52

- escala de intervenção para, 102

- estratégias para prevenção de, e educação em saúde, 246

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MANUAL PARA PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE

- por fricção, 71-90 - - avaliação, 76 - - classificação, 77

Mucosa, diferença entre úlcera por pressão localizada em proeminência óssea e em, 125

- - conceitos, 72 - - epidemiologia, 75 - - fatores de risco, 74

Necrose celular, 129

- - fisiopatologia, 72

Neurotransmissores cutâneos, 23

- - prevenção de, 80 - - - avaliação do paciente, 81 - - - manutenção do estado nutricional e de hidratação, 83 - - - minimização do ressecamento da pele, 83 - - - promoção de ambiente seguro, 81 - - - promoção de medidas de educação, 84 - - - proteção do paciente contra lesões e traumatismos, 81 - - recomendações quanto ao tratamento de, 85 - tissular profunda, suspeita de, 121 Linfonodo, 128

M Maléolos, 147 Medicamentos, uso de, 36 Medidas antiembólicas, áreas corpóreas submetidas a, 147

Níveis pressóricos, redução dos, 129 Nutrição, 36 Nutrição, otimização da, e hidratação, 168

O Oclusão dos capilares, 129 Óxido de zinco, 111

P Paciente posicionado de maneira inadequada com a coluna vertebral curva, 173 Palpação, exame de avaliação por, 149 Pele - descoloração da, 135 - nos diferentes ciclos da vida, 9-41 - - embriologia, 10 - - fatores que mudam as características da pele nas diferentes fases da vida, 23

Melanócitos, 13

- - - exposição aos raios solares, 35

Merkel, células ou discos de, 13

- - - hidratação, 33

Mesoderma, 10

- - - medicamentos, 36

Metabólicos, 135

- - - nutrição, 36

Metabolismo da pele, 22

- - - em recém-nascidos prétermo e a termo, adulto normal e idoso, 30

Metatarsos, 147 Método de elaboração de protocolos (ver Protocolo(s), elaboração de)

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N

- - - tabagismo, 36 - - - tensoativos, sabões, 35

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ÍNDICE REMISSIVO

- - funções, 17 - - - absorção da radiação ultravioleta, 18

Poliéster, dorso de fita adesiva de não-tecido de, 53 Pontos de pressão, 147

- - - manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e das funções físico-química, química e imunológica, 19

- na posição dorsal horizontal, 148

- - - metabolismo, 22

- na posição ventral, 148

- - - proteção mecânica e comunicação, 18

Posicionamento do paciente no leito, 137, 139

- - - sensibilidade e percepção, 23

Pressão, 148

- - - termorregulação e hemorregulação, 21

- - alterações decorrentes de redução da, 129

- - histologia, 11

- - em condições normais, 129

- - - derme, 14

- - na terminação do capilar, 128

- - - epiderme, 11 - - - hipoderme ou subcutâneo, 16 - pH da, 140

- na posição lateral, 148 - na posição sentada, 147

- capilar, 129

- pontos de, 147 - - na posição dorsal horizontal, 148

- protetores de, características dos, 111

- - na posição lateral, 148

- recomendações, 163

- - na posição ventral, 148

- - acerca do controle da umidade e hidratação da, 168

- úlcera por (ver Úlcera(s) por pressão)

- - referentes a avaliação e inspeção da, 163 - ressecamento da, minimização do, 83 Película líquida, 111 Pelos, 16 Percepção, sensibilidade e, 23 Permeabilidade capilar, aumento da, 135 Petrolato, 111 pH da pele, 98 - aumento do, 140 - mais alcalino, 140 - relação entre o, e incontinência, 98

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- - na posição sentada, 147

Proeminência óssea, diferença entre úlcera por pressão localizada em, e em mucosa, 125 Progesterona, 22 Programas de prevenção, elaboração de, e educação em saúde, 244 Proteínas, aumento do acúmulo de, no espaço intersticial, 135 Protetores de pele, características dos, 111 Protocolo(s), elaboração de, 187-223 - algoritmo das etapas sugeridas para o desenvolvimento de um, 198

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MANUAL PARA PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE

- clínicos, 196

R

- de organização de serviços, 196

Radiação ultravioleta, absorção da, 18

- definição dos documentos e das ferramentas gerenciais, clínicas e administrativas, 194

Raiom, 53

- método de, 196

- - e poliéster, 53

- - análise de custos, 207

- - e viscose, 53

- - composição da equipe multiprofissional de autores, 197

- dorso de fita adesiva de tecido de, 53

- - definição da periodicidade de revisão, 215 - - definição do tema central, 199 - - disseminação e implantação, 217 - - do texto do, 208 - - dos algoritmos, 210 - - estabelecimento das etapas, do cronograma de atividades, e da divisão das atividades, 201 - - estabelecimento dos indicadores de avaliação, 212 - - estratégia PICO, 200 - - exemplos de bases de dados científicas primárias, 203 - - grau de recomendação e a força de evidência científica, 206 - - realização da pesquisa bibliográfica, da classificação pelos níveis de evidência e pelos graus de recomendação, 202 - - submissão do protocolo a apreciação e homologação da direção da instituição, 219

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- dorso de fita adesiva de nãotecido de, 53

Recém-nascido pré-termo, diferenças das funções da pele entre recém nascido a termo, adulto normal e idoso, 30 Região coccígea, força de cisalhamento presente na, quando o paciente escorrega no leito, 137 Região do calcâneo, força de cisalhamento presente na, quando o paciente escorrega no leito, 137 Remoção da fita adesiva, comparação da descamação da epiderme ocasionada por, 51 Reparadores proteicos, 33 Resíduos metabólicos, acúmulo de, 135 Ressecamento da pele, minimização do, 83

S Sabões, uso de, 35 Saúde, educação em, 225-250 - elaboração de programas de prevenção, 244 - estratégias de ensino, 232 - - aula expositiva, 234 - - demonstração, 237

- - validação, 216

- - dramatização, 239

- sugestão de cronograma e, da versão preliminar, 201

- - educação a distância, 239 - - grupo de discussão, 235

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ÍNDICE REMISSIVO

- - individual, 237

U

- - jogo, 238

Úlcera(s) por pressão, 119-186

- - simulação, 238

- avaliação do paciente, 145

- estratégias para prevenção de lesões cutâneas, 246

- - de risco, 149

- o processo de ensino e aprendizagem, 228

- - - em crianças de 1 a 5 anos, 160

Sensibilidade, 23

- - escala de avaliação do risco, 154

- a dor, 130

- - - para adultos, 150

- e percepção, 23

- - - para crianças, 154

Sepse, 129 Silicone, adesivo à base de, 50, 52 Subcutâneo, hipoderme ou, 16 Suporte, superfícies de, e úlcera por pressão, 174 - características a serem consideradas nas, 175 - características das espumas a serem consideradas para, 178 - mecanismo de ação dos diferentes tipos de, 180

T Tabagismo, 36

- - inspeção, 146 - - palpação, 149 - conceito e classificação de, 120 - - diferença entre úlcera por pressão localizada em proeminência óssea e em mucosa, 125 - - sistema de classificação, 120 - - suspeita de lesão tissular profunda, 121 - - úlceras que não podem ser classificadas, não estadiáveis, 125

Tensoativos, sabões e, 35

- diferenciação entre dermatite associada a incontinência e os estágios I e II das, 105

Tensões por cisalhamento, 74

- epidemiologia, 141

Terminação, 11

- etiologia, 126

- arterial, 129

- impacto das, 143

- nervosa, 11

- prevenção de, 162

- venosa, 129 Termorregulação, 21

- - avaliação e identificação de risco, 163

Testosterona, 22

- - controle da umidade, 167

Transição arteriolovenular, 128

- - minimização da pressão, 170

Traumatismo cutâneo, 81

- - otimização da nutrição e hidratação, 168

Tecido de raiom, dorso de fita adesiva de, 53 Temperatura corporal, 21

- proteção do paciente contra lesões e, 81 - risco de, 56 Trocanteres, 147

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- - superfícies de suporte, 174 - - - características a serem consideradas nas, 175

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MANUAL PARA PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE

- - - características das espumas a serem consideradas para, 178

V

- - - mecanismo de ação dos diferentes tipos de, 180

Vaselina hidrolisada, 111

- relação entre as quatro teorias de causalidade das, e suas respectivas ações, 137

Vênula, 128

- risco de formação de, 129

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Ureia, 140

Vaso linfático, 128 Viscose, dorso de fita adesiva de não-tecido de raiom e, 53

Umectantes, 33

Vitamina D, 22

Umidade da pele, recomendações acerca do controle da, e hidratação, 168

Z Zinco, óxido de, 111

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