Termoablação com Laser Endovenoso no Tratamento de Varizes dos Membros Inferiores
a veia de drenagem possua pelo menos um segmento retilíneo para aposição adequada da fibra (Figura 6.9A a C). Outra maneira de realizar o tratamento é pela punção direta da veia com passagem da fibra óptica diretamente na veia perfurante (Figura 6.10).39,59 A quantidade de energia é extremamente variável e é realizado o controle de oclusão por meio do ultrassom intraoperatório. Toda a extensão passível de tratamento da veia perfurante deve ser realizada, respeitando-se o limite profundo da fáscia muscular. Em geral, os segmentos passíveis de tratamento não ultrapassam 2cm.59
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Fibra Fáscia Perfurante
TERMOABLAÇÃO DE VEIAS TRIBUTÁRIAS Embora o laser esteja associado ao receio de queimaduras, ao ser utilizado com cautela e seguindo as normas de segurança, é possível realizar também a termoablação de veias tão superficiais quanto tributárias varicosas.60,61 A utilização de jelco para punção, fio hidrofílico e introdutor longo 5F permite progressão adequada da fibra em veias tortuosas. Em um estudo com 78 pacientes que tiveram tributárias varicosas tratadas, conseguiu-se realizar o procedimento com punção única em 58% das vezes, duas punções em 36% e três punções em 7%. O índice de oclusão foi de 83%.60 Outra forma de abordagem para o tratamento de tributárias consiste em passagem da fibra pelo jelco de punção e progressão
Figura 6.10 Ultrassom em modo B demonstrando o posicionamento da fibra de laser para tratamento por punção direta da perfurante. A ablação deve ser iniciada no nível da fáscia muscular
direta pela veia. Nesta situação, dificilmente se consegue realizar a termoablação em segmentos longos. Quando comparado à flebectomia para tributárias, o uso do laser endovenoso para este tipo de veias mostrou mesma taxa de equimose, dor e tributárias residuais.61
MECANISMO DE AÇÃO Veia tributária (veia run-off)
Pele Angiocath®
Perfurante Músculo
A
Fibra
B
Veia tratada
C Figura 6.9 (A a C) Ilustração demonstrando o tratamento de veias perfurantes com laser endovenoso por intermédio da ablação da running vein
158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-06.indd 41
O mecanismo de ação do laser endovascular para a termoablação venosa ainda não está bem esclarecido e, por isso, ainda não se compreende exatamente qual é a melhor forma de aplicá-lo. O conceito inicial era de que bastava conduzir um laser por fibra óptica para dentro da veia, o que seria suficiente para atingir o dano térmico necessário para a oclusão venosa.5 Essa teoria inicial foi baseada somente nos resultados obtidos nos primeiros ensaios clínicos e, conforme a técnica foi sendo disseminada, novas teorias sobre o mecanismo de ação foram sendo desenvolvidas. Dessa forma, com os diferentes comprimentos de onda testados e diferentes tipos de fibras, tenta-se obter uma melhor solução para aplicação do laser endovascular. Porém, esse exato mecanismo ainda não é totalmente compreendido, fato este que promove uma ausência de padronização na execução técnica. Essas dúvidas acabam levando a uma discussão entre médicos e físicos sobre termos e condutas na prática médica.62 Atualmente, são considerados os seguintes possíveis mecanismos de ação para o laser endovenoso: contato direto entre a ponta da fibra e a parede da veia; interações térmicas entre o laser, a parede venosa e o sangue; efeito térmico das bolhas aquecidas; carbonização de sangue na ponta da fibra com superaquecimento local; e resposta inflamatória tardia.
CONTATO DIRETO ENTRE A PONTA DA FIBRA E A PAREDE DA VEIA Trata-se do mecanismo descrito no registro de patente do laser endovenoso. Seria pela ação direta do laser na parede da
C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . Ne t o . P r o c e d i me n t o sE c o g u i a d o se mC i r u r g i aV a s c u l a r . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .
CAPÍTULO 6
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