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2a Edição

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas nesta obra com relação às condições clínicas de cada paciente.

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2a Edição

Larissa Calixto-Lima Nutricionista. Doutoranda em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Mestre em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Uerj. Especialista em Nutrição Clínica − Cirurgia Geral e Transplante Hepático − pelo Programa de Residência do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Huoc), PE. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Alimentação e Nutrição (Asbran). Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen/SBNPE). Nutricionista da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca/HC-IV), RJ.

Maria Cristina Gonzalez Médica. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS. Professora Titular do Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas (UCPel), RS. Instrutor-adjunto do Pennington Biomedical Research Center da Universidade de Louisiana, EUA. Professora convidada do Programa de Pós-graduação em Nutrição e Alimentos da UFPel, RS. Coordenadora do Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição (Coconut).

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Nutrição Clínica no Dia a Dia – 2a edição Copyright © 2018 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-080-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C159n Nutrição clínica no dia a dia / Larissa Calixto-Lima, Maria Cristina 2. ed. Gonzalez. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2017. 308p. ; 17cm.   Inclui bibliografia   ISBN 978-85-8411-080-3   1. Nutrição. 2. Saúde – Aspectos Nutricionais. I. Calixto-Lima, Larissa. II. Gonzalez, Maria Cristina. III. Título. 17-45685

CDD: 613.2 CDU: 613.2

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradores

ANA LAURA G. M. SILVA Nutricionista. Graduada em Nutrição pela Universidade Veiga de Almeida (Uva).

FERNANDA GALVÃO DE OLIVEIRA SANTIN Nutricionista. Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Mestre em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Uerj. Doutoranda em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Uerj.

JULIANA GIGLIO PAES BARRETO Nutricionista. Doutora em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Nutricionista do Hospital Central do Exército (HCE), RJ.

JULIANA RODRIGUES Nutricionista. Doutora em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

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LILIAN MIKA HORIE Nutricionista. Mestre em Ciências pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Nutrição Hospitalar pelo Hospital da Clínicas da FMUSP. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen/SBNPE).

MANUELA PACHECO Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica e Terapêutica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitação e Ensino.

MICHELLE GRILLO BARONE Nutricionista. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen/SBNPE). Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Fitoterapia pelo Grupo de Apoio a Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep), SP.

MONIQUE BITTETI PEDRUZI Nutricionista. Doutora em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Vice-coordenadora de Nutrição Clínica do Ambulatório 20 (Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

NATÁLIA ALVARENGA BORGES Nutricionista. Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

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NELZIR TRINDADE REIS Nutricionista e Médica. Livre-docente em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Professora Titular de Nutrição Clínica (aposentada) da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Professora Adjunta IV de Patologia da Nutrição e Dietoterapia (aposentada) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenadora de Nutrição Clínica do Ambulatório 20 – Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição – da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professora Adjunta de Nutrição Clínica da Universidade Veiga de Almeida (Uva), RJ. Acadêmica Titular da Academia Brasileira de Administração Hospitalar.

WILLIAMS FERREIRA Nutricionista. Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

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Prefácio da Segunda Edição

É com muito prazer que prefacio esta nova edição, muito bonita e bem diagramada, da obra Nutrição Clínica no Dia a Dia, das queridas autoras Larissa Calixto-Lima e Maria Cristina Gonzalez. Larissa Calixto-Lima é nutricionista especializada em Nutrição Clínica. Maria Cristina Gonzalez é médica, pesquisadora, editora da Braspen Journal e professora universitária. Ambas têm larga experiência na área de Nutrição Clínica e Terapia Nutricional e são profundamente envolvidas com o ensino e a disseminação de conhecimentos. São autoras de vários capítulos da atual obra e também de outros tantos livros na área de Nutrição Clínica, tendo grande atuação na Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). O propósito desta publicação é fornecer ao profissional dados rápidos dispostos em tabelas didáticas e textos concisos e consistentes para auxiliá-lo na prática da melhor conduta nutricional disponível. O nível de informação contido é de altíssima qualidade e embasado na melhor evidência atual. Esta segunda edição aprimora a anterior e a atualiza de modo a adequá-la aos níveis mais modernos da Nutrição Clínica. Seguramente, é um livro de fácil recomendação. São 13 capítulos que vão desde a triagem e a avaliação do estado nutricional até orientações e modificações da dieta para atendimento a diversos tipos de enfermidades. Para esta nova edição, as autoras contaram novamen-

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te com um time de colaboradores de relevante currículo. Esse compartilhamento de informação engrandece ainda mais a obra. Notadamente, alguns capítulos são muito práticos e interessantes. Além da interação fármaco-nutriente abordada no Capítulo 6, mereceu especial atenção das autoras um capítulo sobre os exames laboratoriais mais relevantes para a prática da Nutrição Clínica (Capítulo 5). O Capítulo 8, por sua vez, aborda as recomendações nutricionais em situações específicas, como o diabetes e a insuficiência renal, destacando ao final as Diretrizes Brasileiras de Nutrição Clínica (Diten). Aliás, a maioria dos capítulos cita ao final o que dizem as diretrizes brasileiras (Diten) criadas por nossa Sociedade. Essa citação enaltece sobremaneira a Braspen/SBNPE. Evidentemente, as autoras apoiam-se também suas recomendações em diretrizes internacionais de destaque, como as da Aspen (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) e da Espen (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism). Enfim, a obra nesta nova edição é prática, de fácil leitura e rica em atualizações. Certamente, prenderá a atenção do leitor e enriquecerá a Nutrição Clínica brasileira com bastante sucesso. José Eduardo de Aguilar-Nascimento Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).

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Prefácio da Primeira Edição

O propósito desta edição de Nutrição Clínica no Dia a Dia é fornecer informação, de alta qualidade científica, baseada em evidências com relação ao uso clínico da terapia nutricional, como o próprio título indica, na prática cotidiana. As editoras desta obra são reconhecidas especialistas em Nutrição Clínica. Larissa Calixto-Lima é nutricionista especializada em Nutrição Clínica e Maria Cristina Gonzalez é médica, pesquisadora e professora universitária. Ambas têm larga experiência na área de nutrição clínica e terapia nutricional e são profundamente envolvidas com o ensino e a disseminação de conhecimentos, tendo grande atuação na Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. A Nutrição Clínica continua sendo uma especialidade em evolução, o que é contemplado no presente livro, composto por 14 capítulos. Todos os capítulos, cuja autora principal é Larissa Calixto-Lima, abordam em profundidade as etapas de triagem, avaliação e planejamento nutricional, e só depois apresentam doenças e orientações nutricionais específicas. Para esta edição, Calixto-Lima contou com a valiosa colaboração, na qualidade de coautores, de nutricionistas especialistas em Nutrição Clínica nas áreas de Oncologia, Bioquímica, Cuidados Paliativos, Pneumologia e Composição Corpórea, provenientes dos Estados de Rio de Janeiro, São Paulo e Mato Grosso, o que confere à obra maior riqueza na abordagem da prática nutricional.

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No Brasil, a triagem nutricional é obrigatória por portaria ministerial. Sabemos claramente da necessidade de avaliação nutricional rotineira em todos os pacientes, que é fundamental para a boa indicação e a prescrição da terapia nutricional, como bem mostram os Capítulos 1 a 9. A dietética em termos de alimentos funcionais, a consistência da dieta e as tabelas de equivalentes de alimentos são abordadas nos Capítulos 10 a 12. O Capítulo 13, por sua vez, apresenta as bases da terapia nutricional, ao passo que no Capítulo 14 verificamos os cuidados dietéticos nutricionais importantes na preparação para exames médicos e laboratoriais. O conteúdo é apresentado fundamentalmente em tabelas, que são apoiadas por textos concisos e cujas cores diversas facilitam o entendimento do leitor. Além disso, os capítulos baseiam-se em referências bibliográficas atualizadas. O leitor encontrará neste livro um guia prático e útil. Com certeza, a obra ajudará a melhorar a nutrição de muitas pessoas na prática clínica, seja no consultório, em hospitais ou no domicílio. Dan L. Waitzberg

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Lista de Abreviaturas

ADA

American Diabetes Association

AI

ingestão adequada.

AIDS

síndrome da imunodeficiência adquirida

ALT

alanina aminotransferase

AMBc

área muscular do braço corrigida

Apo AI

apolipoproteína AI

Apo AII

apolipoproteína AII

Apo B

apolipoproteína B

AR

artrite reumatoide

ASG

avaliação subjetiva global

ASG-7p

avaliação subjetiva global de 7 pontos

ASG-PPP

avaliação subjetiva global produzida pelo paciente

AST

Aspartatoamino transferase

AVE

acidente vascular encefálico

BD

bilirrubina direta

BI

bilirrubina indireta

BN

balanço nitrogenado

BT

bilirrubina total

CB

circunferência do braço

CHCM

concentração de hemoglobina corpuscular média

CHO

carboidratos

CMB

circunferência muscular do braço

DAC

doença arterial coronariana

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DCV

doença cardiovascular

DEP

depleção energético-proteica

DHC

doença hepática crônica

DII

doença inflamatória intestinal

DM

diabetes melito

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

DRC

doença renalcrônica

EER

estimated energy requirements

ESPEN

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

ETA

efeito termogênico dos alimentos

FA

fosfatase alcalina

fl

fenolitro

GEB

gasto energético basal

GET

gasto energético total

GGT

gama glutamiltransferase

GI

gastrintestinal

HAS

hipertensão arterial sistêmica

HbA1C

hemoglobina glicada

HCM

hemoglobina corpuscular média

IAM

infarto agudo do miocárdio

ICA

índice de creatinina-altura

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

IMC

índice de massa corporal

INR

relação normatizada internacional

IRA

insuficiência renal aguda

IRC

insuficiência renal crônica

IST

índice de saturação de transferrina

LES

lúpus eritematoso sistêmico

MAO

monoamina oxidase

MNA

Mini Nutritional Assessment

MNA-SF

Mini Nutritional Assessment Short-form

MUST

Malnutrition Universal Screening Tool

N

nitrogênio

NA

não se aplica

NHANES

Nutrition Examination Survey

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NRS

Nutritional Risk Screening

PCT

prega cutânea tricipital

pg

picograma

PTH

paratormônio

PTH

hormônio paratireoidiano

QFA

questionário de frequência alimentar

R24h

recordatório alimentar de 24 horas

RDA

ingestão dietética recomendada

SNC

sistema nervoso central

T3

tri-odotironina

T4

tiroxina

TFG

taxa de filtração glomerular

TIBC

capacidade total de ligação do ferro

TMB

taxa metabólica basal

TOTG

teste de tolerância oral à glicose

TP

tempo de protrombina

TRH

hormônio liberador de tireotropina

TSH

hormônio tireoestimulante

VCM

volume corpuscular médio

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Sumário

 1 Instrumentos Subjetivos de Triagem e Avaliação Nutricional..... 1 Larissa Calixto-Lima | Fernanda Galvão de Oliveira Santin | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez

 2 Instrumentos Objetivos de Avaliação Nutricional..................... 27 Larissa Calixto-Lima | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez

 3 Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade.......... 49 Juliana Giglio Paes Barreto | Juliana Rodrigues | Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez

 4 Avaliação da Ingestão Alimentar............................................... 69 Larissa Calixto-Lima | Fernanda Galvão de Oliveira Santin | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez

 5 Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas............... 81 Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez

 6 Interação Fármaco-nutrientes................................................. 125 Monique Bitteti Pedruzi | Larissa Calixto-Lima | Nelzir Trindade Reis

 7 Necessidades e Recomendações de Energia e Nutrientes...... 145 Juliana Rodrigues | Larissa Calixto-Lima | Lilian Mika Horie | Michelle Grillo Barone | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez

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8 Recomendações Nutricionais em Situações Específicas.......... 161 Juliana Rodrigues | Juliana Giglio Paes Barreto | Fernanda Galvão de Oliveira Santin | Natália Alvarenga Borges | Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez

 9 Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos................................................................................ 213 Williams Ferreira | Ana Laura G. M. Silva | Nelzir Trindade Reis

10

Orientação Nutricional quanto a Sintomas Gastrintestinais.... 237 Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez

11

Modificações da Dieta Normal para Atendimento ao Enfermo................................................................................... 247 Larissa Calixto-Lima | Nelzir Trindade Reis

12

Tabelas de Equivalentes dos Alimentos................................... 259 Manuela Pacheco | Larissa Calixto-Lima

13

Terapia Nutricional.................................................................. 271 Larissa Calixto-Lima | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez

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Instrumentos Subjetivos de Triagem e Avaliação Nutricional

Triagem nutricional A triagem nutricional consiste em um inquérito simples e rápido, executado pela equipe de saúde que realiza a admissão ao hospital. Para identificar o risco nutricional ela é aplicável ao paciente ou a seus familiares. Tem por objetivo prognosticar a ocorrência de complicações associadas ao estado nutricional por meio da aplicação de formulários com elementos avaliativos clínicos e antropométricos.

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) A triagem nutricional em pacientes hospitalizados deve ser realizada em até 72h após a internação hospitalar. Após a triagem, o paciente diagnosticado como em risco nutricional deve ser encaminhado para a avaliação do estado nutricional e, quando necessário, planejado o início da terapia nutricional.1

Ferramenta Universal para Triagem de Desnutrição A Ferramenta Universal para Triagem de Desnutrição (Malnutrition Universal Screening Tool – MUST) é um instrumento de rastreamento simples, utilizado por diferentes profissionais de saúde e que identifica adultos sob risco de desnutrição ou obesos (Tabela 1.1).2 Este instrumento avalia o risco nutricional do paciente por meio dos seguintes critérios: índice de massa corporal (IMC), perda não intencional de peso e ingestão alimentar. Tabela 1.1 Ferramenta Universal para Triagem de Desnutrição (MUST) Paciente: _____________________________________________________________ Data: ___/___/___ Triagem IMC (kg/altura2 [m]): ■■ >20 (>30 obeso) = 0 ■■ 18,5 a 20 = 1 ■■ <18,5 = 2

Perda de peso nos últimos 3 a 6 meses: ■■ <5% = 0

Somar 2 pontos se houver catabolismo ou jejum previsto >5 dias

■■ 5% a 10% = 1 ■■ >10% = 2 (Continua)

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Instrumentos Objetivos de Avaliação Nutricional

Avaliação antropométrica A avaliação antropométrica envolve a obtenção de medidas físicas com o propósito de auxiliar na identificação do estado nutricional do indivíduo. Trata-se de um método objetivo que inclui peso corporal, estatura, espessura das pregas cutâneas, circunferências e diâmetros ósseos.

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) As principais medidas antropométricas recomendadas para avaliação nutricional são:1 ■■ Peso corporal ■■ Medida direta ou indireta da estatura ■■ Índice de massa corporal (IMC) ■■ Circunferências ■■ Dobras cutâneas

Peso corporal É uma medida antropométrica que expressa a dimensão da massa ou do volume corporal. Ou seja, representa a soma de todos os compartimentos corpóreos. As etapas para aferição do peso utilizando balança mecânica de plataforma são as seguintes:2   1. Certificar-se de que a balança esteja afastada da parede.   2. Destravar a balança.   3. Verificar se a balança está calibrada. Se não, fazê-lo girando lentamente o calibrador até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados na mesma linha horizontal.   4. Após a calibração, a balança deve ser travada para que o indivíduo possa subir na plataforma para ser pesado.   5. Posicionar o indivíduo de costas para a balança, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo, de maneira que o peso do corpo fique distribuído em ambos os pés. Mantê-lo parado nesta posição.

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Sexo

Instrumentos Objetivos de Avaliação Nutricional

Tabela 2.1 Equações para o cálculo do peso para adultos e idosos, de acordo com o sexo, segundo Chumlea Equação

Homens

{[0,98 × CP (cm)] + [1,16 × AJ (cm)] + [1,73 × CB (cm)] + [0,37 × PCSE (cm)] – 81,69}

Mulheres

{[1,27 × CP (cm)] + [0,87 × AJ (cm)] + [0,98 × CB (cm)] + [0,4 × PCSE (cm)] – 62,35}

CP: circunferência da panturrilha; AJ: altura do joelho; CB: circunferência do braço; PCSE: prega cutânea subescapular. Fonte: adaptada de Chumlea et al., 1988.3

Tabela 2.2 Equações para o cálculo do peso para adultos e idosos, de acordo com o sexo, segundo Rabito Sexo

Equação

Homens

[0,5759 × CB (cm)] + [0,5263 × CA (cm)] + [1,2452 × CP (cm)] – [4,8689 × 1 − 32,9241]

Mulheres

[0,5759 × CB (cm)] + [0,5263 × CA (cm)] + [1,2452 × CP (cm)] – [4,8689 × 2 − 32,9241]

CB: circunferência do braço; CA: circunferência abdominal; CP: circunferência da panturrilha. Fonte: adaptada de Rabito et al., 2006.4

Peso corrigido para indivíduos que sofreram amputação Em casos de amputação, deve-se adicionar o peso da extremidade amputada ao peso atual aferido (Tabela 2.3), conforme fórmula a seguir:            (peso mensurado × 100) Peso corporal corrigido = ______________________            (100 – % de amputação)

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Tabela 2.3 Percentual a ser adicionado para o cálculo do peso de indivíduos que sofreram amputação Membro amputado

%

Braço todo

5

Antebraço

1,6

Braço

2,7

Mão

0,7

Coxa

10,1

Perna

4,4

1,5

Fonte: adaptada de Osterkamp, 1995.

5

Percentual de mudança de peso Quanto maior a perda de peso em curto tempo, maiores os riscos de desenvolvimento de morbidades e de mortalidade (Tabela 2.4). A fórmula para cálculo do porcentual de perda de peso é:             [(peso usual – peso atual) × 100] Percentual de mudança de peso = _____________________________             peso usual

Tabela 2.4 Classificação do percentual da perda de peso de acordo com o tempo Tempo

Perda de peso significativa (%)

Perda de peso grave (%)

1 semana

1a2

>2

1 mês

5

>5

3 meses

7,5

>7,5

6 meses

10

>10

Fonte: adaptada de Blackburn et al., 1977.

6

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Excreção de creatinina urinária de 24h (mg) ICA = ___________________________________________ × 100 Excreção de creatinina urinária de 24h (mg) de um indivíduo normal da mesma altura

Tabela 2.17 Referencial para avaliação da excreção de creatinina urinária ideal (mg/dia), de acordo com sexo, faixa etária e altura Estatura (cm)

Faixa etária ≥80 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

146

1.258

1.169

1.079

985

896

807

718

148

1.284

1.193

1.102

1.006

915

824

733

150

1.308

1.215

1.123

1.025

932

839

747

152

1.334

1.240

1.145

1.045

951

856

762

154

1.358

1.262

1.166

1.064

968

872

775

156

1.390

1.291

1.193

1.089

990

892

793

158

1.430

1.322

1.222

1.115

1.014

913

812

160

1.452

1.349

1.246

1.137

1.035

932

829

162

1.481

1.376

1.271

1.160

1.055

950

845

164

1.510

1.403

1.296

1.183

1.076

969

862

166

1.536

1.427

1.318

1.203

1.094

986

877

168

1.565

1.454

1.343

1.226

1.115

1.004

893

170

1.598

1.485

1.372

1.252

1.139

1.026

912

172

1.632

1.516

1.401

1.278

1.163

1.047

932

174

1.666

1.548

1.430

1.305

1.187

1.069

951

176

1.699

1.579

1.458

1.331

1.211

1.090

970

178

1.738

1.615

1.491

1.361

1.238

1.115

992

180

1.781

1.655

1.529

1.395

1.269

1.143

1.017

182

1.819

1.690

1.561

1.425

1.296

1.167

1.038

184

1.855

1.724

1.592

1.453

1.322

1.190

1.059

186

1.894

1.759

1.625

1.483

1.349

1.215

1.081

188

1.932

1.795

1.658

1.513

1.377

1.240

1.103

190

1.968

1.829

1.689

1.542

1.402

1.263

1.123

Homens

44

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Balanço nitrogenado O balanço nitrogenado (BN) consiste no cálculo da diferença entre o nitrogênio (N) ingerido e nitrogênio excretado. Quando o balanço é suficiente para suprir as perdas, diz-se que é positivo. Se, ao contrário, as perdas superarem as ingestões alimentares, verifica-se balanço negativo. Para o cálculo do nitrogênio ingerido, considera-se que o nitrogênio corresponde a 16% da proteína. Ou seja, cada 100g de proteína ingerida contêm 16g de nitrogênio. Para calcular o nitrogênio excretado, parte-se do conhecimento de que o nitrogênio ocupa 46,66% da molécula de ureia. Ou seja, cada 100g de ureia urinária contêm 46,66g de nitrogênio. O cálculo do BN é realizado de acordo com a fórmula apresentada a seguir.

BN = (proteína ingerida / 6,25)a – (ureia urinária × 0,467)b + 4c + outras perdasd 100/16 = 6,25

a

46,7/100 = 0,467.

b

Perdas insensíveis: por meio de fezes, pele e pulmões, entre outros.

c

d Outras perdas: perdas insensíveis pela pele e pelo trato gastrintestinal = 2g; perdas adicionais por secreção de paredes abdominal aberta = 2g/L; perda adicional por diarreia e fístula gastrintestinal = 1g/500mL.

Fonte: Kamimura, 2014;12 Polk & Schwab, 2012.23

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) O balanço nitrogenado não é considerado bom método de avaliação nutricional, devido às suas limitações. A contagem total de linfócitos pode ser um indicador útil de risco de complicações infecciosas em idosos, mas não é considerada bom método de avaliação nutricional.1

Referências   1. Dias MCG, van Aanholt DPJ, Catalani LA et al. Triagem e avaliação do estado nutricional. Projeto diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira; Brasília: Conselho Federal de medicina, 2011. p. 471-86.   2. Brasil. Ministério da Saúde. SISVAN – Orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informações em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 46

p. 120.

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Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade

Composição corporal As diferenças no tamanho do esqueleto e na proporção de massa corporal magra e de gordura podem contribuir para variações do peso entre indivíduos de alturas similares. Há uma série de métodos para a avaliação da composição corporal, que variam segundo bases físicas, custo, acurácia e facilidade de utilização e de transporte do equipamento.

Componentes do peso corporal O peso corporal reflete a soma de todos os componentes corporais. Estes foram didaticamente classificados por meio de modelos de compartimentos, conforme a complexidade da avaliação. Tradicionalmente, um modelo mais simples de dois compartimentos tem sido utilizado, em que se estima o peso dividindo-o em massa gorda (MG) e massa livre de gordura (MLG). O primeiro inclui a totalidade de gordura presente em todo o corpo. Já a MLG é um tecido destituído de toda a gordura extraível e composta por água e elementos sólidos (proteína, glicogênio e componentes minerais). O modelo tricompartimental subdivide a MLG em água e remanescentes sólidos (predominantemente proteínas e minerais), enquanto o modelo de quatro compartimentos subdivide-a em massa celular corporal, fluidos extracelulares e sólidos extracelulares. Uma segunda variante do modelo de quatro compartimentos decompõe o peso corporal em MG, músculo, tecido ósseo e resíduos (órgãos, sangue, pele etc.).1 Por fim, o modelo multicompartimental é aquele que propõe cinco níveis para o estudo da composição corporal:2 ■■ Nível anatômico: considera os principais elementos que contribuem para o peso corporal, como hidrogênio, carbono, oxigênio, nitrogênio, cálcio e fósforo. ■■ Nível molecular: considera cinco componentes, representados por proteína, água, glicogênio, minerais ósseos e minerais celulares (não ósseos). Entre os modelos moleculares (Figura 3.1), o mais utilizado é o de dois compartimentos (peso corporal = MG + MLG). 51

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Minerais Água extracelular

Água intracelular

Água corporal total

Glicogênio

Massa corporal livre de gordura Peso corporal

Proteína Conteúdo de energia

Gordura

Figura 3.1 Componentes do nível molecular de composição corporal Fonte: Reis et al., 2015.3

■■ Nível celular: engloba três componentes principais, como massa celular, líquidos extracelulares e sólidos extracelulares (minerais ósseos e proteínas dos tecidos conjuntivos). ■■ Nível tecidual: representa a soma de órgãos e tecidos, como músculo esquelético, ossos, órgãos viscerais e tecido adiposo. ■■ Nível corporal total: entende o organismo como um todo. A Tabela 3.1 descreve os principais métodos para a avaliação dos 52

diferentes níveis de composição corporal.

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Nível

Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade

Tabela 3.1 Métodos para avaliação dos diferentes níveis de composição corporal Métodos de avaliação

Anatômico

Ativação de nêutrons, contagem de potássio radioativo

Molecular

DXA, BIE

Celular

Diluição traço

Tecidual

TC, RM, ultrassom, creatinina urinária de 24h

Corpo total

Antropometria

DXA: densitometria de dupla energia de raios X; BIE: bioimpedância elétrica; TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética. Fonte: adaptada de Gonzalez et al., 2017.2

Vale lembrar que, diferentemente da MLG, a massa magra considera músculos esqueléticos, água, ossos e uma pequena quantidade de gordura essencial em órgãos internos, medula óssea e tecidos nervosos. Constituinte de 60% a 75% do peso corporal, a água é o componente mais variável da MLG, e o estado de hidratação pode induzir flutuações em intensidades variáveis.1,4

Métodos de avaliação da composição corporal Os métodos de avaliação da composição corporal podem ser agrupados em três níveis de análise (Figura 3.2): direto, indireto e duplamente indireto. O primeiro tem como premissa a separação e a pesagem dos diferentes constituintes do peso corporal por meio da dissecação de cadáveres, não sendo, portanto, um método aplicável. O segundo inclui métodos validados a partir do método direto, não havendo avaliação dos componentes corporais separadamente, mas a partir de princípios químicos e físicos que possibilitam sua quantificação. Ultrassonografia, absorciometria de dupla energia de raios X (DXA), ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) são exemplos de métodos indiretos. Na prática clínica, o uso da maioria dessas técnicas torna-se praticamente inviável devido a seu alto custo e à necessidade de profissional treinado, além da exposição de radiação, como a TC. Desse modo, a utilização de técnicas duplamente indiretas (validadas a partir de técnicas diretas), como a bioimpedância elétrica (BIE) e a antropometria, se faz útil e aplicável rotineiramente.

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Tabela 3.5 Valores de referência para classificação do percentual de gordura corporal obtidos por DXA, de acordo com a idade, o sexo e a etnia na população americana (NHANES 1999-2004) Idade

Homens Brancos

Mulheres Negros

Brancos

Negros

20

23,4

19,8

35,1

36,0

25

24,6

21,7

36,0

37,8

30

25,7

23,1

37,0

39,2

35

26,6

24,2

38,0

40,1

40

27,5

25,0

38,9

41,0

45

28,2

25,6

39,8

41,8

50

29,0

26,1

40,8

42,4

55

29,8

26,9

41,7

43,0

60

30,5

27,7

42,5

43,3

65

31,1

28,6

43,0

43,3

70

31,4

29,3

43,0

43,1

75

31,6

30,0

42,9

42,7

80

31,6

30,5

42,5

42,0

85

31,6

31,0

42,1

41,1

Nota: valores referentes à media da população estudada. Fonte: Kelly et al., 2009.15

Tabela 3.6 Valores de referência para classificação da gordura corporal dividida pela altura [kg/altura2 (m)] obtidos por DXA, de acordo com a idade, o sexo e a etnia na população americana (NHANES 1999-2004) Idade

Homens Brancos

Mulheres Negros

Brancos

Negros

20

5,95

4,82

8,48

10,02

25

6,37

5,59

8,90

10,87

30

6,78

6,17

9,35

11,59

35

7,19

6,56

9,82

12,09

40

7,57

6,81

10,27

12,59

58

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Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade

O percentual de gordura corporal encontrado pode ser classificado conforme os pontos de corte propostos por Lohman (1992),30 obtidos por antropometria (Tabela 3.13). Tabela 3.13 Classificação do percentual de gordura corporal, de acordo com o sexo Classificação

Gordura corporal (%) Homens

Mulheres

Riscos associados à desnutrição

≤5

≤8

Abaixo da média

6 a 14

9 a 22

Média

15

23

Acima da média

16 a 24

24 a 31

Riscos associados à obesidade

≥25

≥32

Fonte: Lohman, 1992.30

Força muscular A força muscular, em graus variados, é necessária para a realização das tarefas físicas executadas pelos indivíduos. Diversos estudos têm demonstrado que, na desnutrição e na sarcopenia, a força muscular encontra-se significativamente reduzida, o que resulta na diminuição da capacidade funcional. A força muscular depende não só da massa muscular, mas também da qualidade muscular.

Dinamometria A força de preensão manual (FPM), ou dinamometria manual, consiste em um procedimento objetivo, prático e de fácil utilização para a determinação da força voluntária máxima das mãos e reflete a capacidade muscular de indivíduos.31 Esta técnica tem demonstrado ser uma ferramenta confiável na avaliação do risco nutricional na admissão hospitalar. Também é um indicador útil do estado nutricional de indivíduos não hospitalizados, particularmente na identificação de indivíduos com desnutrição.32,33 Dados da literatura apontam que a FPM é um bom preditor de depleção de massa celular corporal, 63

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Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade

Mulheres Idade (anos)

P10

P50

P10

P50

20 a 29

19,5

27,4

18,6

25,8

30 a 39

20,7

27,6

20,1

26,4

40 a 49

19,8

26,9

18,4

25,7

50 a 59

16,6

24,3

15,4

23,0

60 a 69

16,6

21,7

15,0

20,5

≥70

9,9

16,8

9,0

16,0

Valor correspondente ao 5o percentil da população de 30 anos de idade.

a

IMC: índice de massa corporal.

Capacidade funcional A Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), define a capacidade funcional como “um construto que indica o máximo possível de funcionalidade que uma pessoa pode atingir em um dado momento”.39 Além da restrição na habilidade de realizar atividades cotidianas normais, a incapacidade funcional refere-se também a limitações específicas no desempenho de papéis socialmente definidos e de tarefas dentro de um ambiente sociocultural e físico particular. Certas medidas de avaliação da capacidade funcional já foram validadas na literatura, algumas objetivas outras subjetivas, sendo o teste de velocidade marcha o mais aplicado e recomendado pelos consensos internacionais de sarcopenia.36,40-42 Corresponde a uma das ferramentas de testes do Short Physical Performance Battery – SPPB (instrumento para avaliação da capacidade funcional, criado nos Estados Unidos). Nesse teste, o indivíduo deve caminhar uma distância de 4m, demarcada por fitas fixadas ao chão. É considerada uma baixa velocidade de marcha valores >0,8m por segundo, o que corresponde à realização do percurso de 4m em um tempo superior a 5s.36,40,41

Considerações finais Os métodos de avaliação da composição corporal aqui descritos apresentam vantagens e limitações. A escolha do método mais aplicável dependerá, além

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Avaliação da Ingestão Alimentar

Inquéritos dietéticos Para a avaliação da ingestão alimentar, contamos com os inquéritos dietéticos. Estes são métodos investigativos a partir dos quais são obtidas informações qualitativas e/ou quantitativas sobre o consumo alimentar do indivíduo. Os métodos de inquéritos dietéticos podem ser classificados como retrospectivos e prospectivos. Tal classificação é feita de acordo com o tempo em que as informações são coletadas. Os métodos retrospectivos coletam a informação do passado, tanto imediato quanto remoto. Já os métodos prospectivos coletam a informação no tempo atual ou presente. Os métodos prospectivos, devido à sua alta complexidade, são pouco utilizados na prática clínica. Os principais métodos retrospectivos são o recordatório alimentar de 24h (R24h), o questionário de frequência alimentar (QFA) e a história alimentar.

Recordatório alimentar de 24h Para o preenchimento do R24h (Tabela 4.1), o indivíduo relembra e informa ao entrevistador as quantidades de todos os alimentos e bebidas ingeridas nas últimas 24h, ou durante o dia anterior. Além de informar o tipo de alimento/bebida, o entrevistado também deverá descrever o tamanho e o volume da porção consumida.1,2 As vantagens e limitações da utilização do método R24h encontram-se descritas na Tabela 4.2.

Tabela 4.1 Exemplo de recordatório alimentar de 24h Paciente: _____________________________________________________________ Data: __/__/__ Refeição/horário

Preparação

Quantidade (medida caseira)

Quantidade (g)

Desjejum Hora: __________ Colação Hora: __________ (Continua)

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

As vantagens e limitações da utilização do método QFA encontram-se descritas na Tabela 4.4.

Tabela 4.4 Vantagens e limitações da utilização do questionário de frequência alimentar ■■ Vantagens: ●● Rápido, prático e objetivo na aplicação ●● Baixo custo ●● Estima a ingestão alimentar habitual ●● Pode descrever padrões de ingestão alimentar e classificar indivíduos em categorias de consumo ●● Gera resultados padronizados ●● Não altera o padrão de consumo habitual ●● Substitui a medição da ingestão alimentar de um ou vários dias pela informação global da ingestão de um intervalo de tempo ●● Pode ser utilizado para estudar a associação de determinado alimento ou grupo de alimentos ou nutriente específico a alguma doença ●● Pode ser realizado pelo próprio paciente ●● Minimiza a variação intrapessoal ■■ Limitações: ●● Grande esforço na construção de um QFA ●● Não fornece informações específicas sobre o consumo quantitativo ●● Os alimentos listados podem não representar os alimentos habitualmente consumidos pelo paciente, além de utilizar medidas padronizadas, podendo ocorrer subestimação ●● A memória da dieta no passado pode estar influenciada pela dieta atual ●● O tempo e os inconvenientes para o paciente aumentam de acordo com o número de itens, a complexidade da lista de alimentos e os procedimentos de quantificação ●● Difícil aplicação em analfabetos, idosos e crianças QFA: questionário de frequência alimentar. Fonte: adaptada de Bacalhau et al., 2013;3 Kamimura et al., 2014.4

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Tabela 4.5 Vantagens e desvantagens da utilização do método de história alimentar ■■ Vantagens: ●● Pode ser utilizado em pessoas analfabetas ●● Pode dar uma descrição mais completa e detalhada da ingestão alimentar habitual e passada, com relação aos aspectos qualitativos e quantitativos ●● Considera modificações sazonais, não sofrendo influência destas variações ●● Minimiza as variações que ocorrem no dia a dia ■■ Limitações: ●● Requer treinamento apropriado do profissional ●● Dependência da capacidade de memória do entrevistado ●● Longo tempo necessário para obter dados ●● Não existe um modelo padrão para realizar a história dietética Fonte: adaptada de Bacalhau et al., 2013;3 Kamimura et al., 2014.4

Aplicação clínica dos inquéritos dietéticos Uma forma de facilitar a escolha do método de inquérito dietético é estabelecer o objetivo da avaliação do consumo alimentar (Tabela 4.6)

Tabela 4.6 Guia para escolha do inquérito dietético de melhor aplicabilidade Objetivo

Inquérito dietético

Padrão de referência

Avaliação quantitativa da ingestão de nutrientes

Recordatório de 24h

DRIs

Avaliação do consumo de alimentos ou grupos alimentares

Questionário de frequência alimentar

DRIs

Avaliação do padrão alimentar

História dietética (ou história alimentar)

Guia Alimentar para a População Brasileira Publicações do Ministério da Saúde (MS)

DRIs (dietary reference intakes): ingestão dietética de referência. Fonte: adaptada de Bacalhau et al., 2013.3

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Avaliação da Ingestão Alimentar

A escolha do inquérito dietético de melhor aplicabilidade também deve levar em consideração as diferentes fases da vida, situações fisiológicas, sociais ou clínicas nas quais o indivíduo avaliado pode estar e que podem interferir de diferentes formas no consumo ou no padrão de ingestão alimentar (Tabela 4.7).

Tabela 4.7 Considerações na escolha do método de avaliação do consumo em algumas situações especiais ■■ Gestantes: a ingestão alimentar muda durante a gravidez, devendo a avaliação ser periódica. A ingestão habitual pode estar alterada devido a mitos e tabus. Convém estar atento à ingestão de alimentos ■■ Lactantes: a ingestão alimentar muda com a intensidade da amamentação ■■ Idosos: limitação em recordar todos os alimentos ingeridos (não comprovada em todos os estudos); dificuldade com escrita, audição e visão ■■ Indivíduos enfermos: alimentação diferente do hábito normal; presença de vômitos, diarreia e/ou jejum que podem comprometer a avaliação ■■ Analfabetos: dependendo do método escolhido e do entendimento do avaliado sobre aspectos dietéticos, a avaliação deve ser realizada ou auxiliada por algum membro da família, ou outra pessoa responsável ■■ Obesidade/magreza: pode haver tendência à omissão ou à inclusão de alimentos que não foram consumidos. Pessoas obesas tendem a subestimar sua ingestão dietética sistematicamente ■■ Atletas: alimentação de acordo com a fase de treinamento; atenção à ingestão de suplementos e líquidos isotônicos Fonte: adaptada de Bacalhau et al., 2013.3

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Recomenda-se a combinação de métodos quantitativos e qualitativos para melhor aprimorar instrumentos culturalmente sensíveis, capazes de apreender a realidade sociocultural da população estudada. Não existem métodos de história dietética validados para uso em população hospitalizada.6

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Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas

Avaliação hematológica do sangue O sangue possui várias funções, como transporte de hormônios e enzimas, manutenção da temperatura corporal, remoção dos resíduos tóxicos, transporte de oxigênio, nutrientes e elementos de defesa do organismo. É constituído por três diferentes linhagens celulares: glóbulos vermelhos (eritrócitos ou hemácias), glóbulos brancos (ou leucócitos) e plaquetas (ou trombócitos). O principal exame para verificação da função das células sanguíneas é o hemograma.1

Hemograma Considera-se o hemograma (Tabela 5.1) a principal ferramenta diagnóstica em hematologia. O jejum não é obrigatório, mas se recomendam pelo menos quatro horas de privação alimentar para eliminar as interferências da turvação do plasma após as refeições, que podem promover interferências analíticas no exame.1

Tabela 5.1 Valores laboratoriais de referência para a avaliação do hemograma Parâmetro

Valores de referência

Eritrócitos ou hemácias (homens)

4.500.000 a 6.000.000 células/mm3

Eritrócitos ou hemácias (mulheres)

4.000.000 a 5.500.000 células/mm3

Hemoglobina (homens)

13,5 a 18g/dL

Hemoglobina (mulheres)

12 a 16g/dL

Hematócrito (homens)

40% a 54%

Hematócrito (mulheres)

37% a 47%

VCM

80 a 100fL

HCM

27 a 32pg

CHCM

32% a 35%

Neutrófilos em bastão

3% a 5% (150 a 400 células/mm3) (Continua)

*Os valores mencionados neste capítulo são apenas para orientação. Cada laboratório utiliza seus próprios valores de referência de acordo com a população estudada.

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

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Jejum alimentar de 4 a 8h

Jejum alimentar de 4h Evitar o consumo de álcool e refeições não habituais ricas em gordura nas 24h que antecedem o exame

Transferrina sérica Diagnóstico diferencial de anemias

Vitamina B12 sérica Investigação de anemia megaloblástica; pesquisa de deficiências observadas nas anemias megaloblásticas Sinonímia: cobalamina sérica 180 a 914pg/mL

202 a 336mg/dL

Valores de referência Anemia ferropriva (inversamente proporcional às reservas de ferro) Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: gravidez ■■ Com a diminuição: anemia microcítica hipocrômica, inflamação aguda, deficiência ou perda de proteína por queimaduras, infecções, neoplasias, doenças hepática e renal Anemia megaloblástica, deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: insuficiência renal, DM, DPOC, obesidade, hepatite, cirrose, desnutrição proteica, ICC grave, uremia, distúrbios mieloproliferativos ■■ Com a diminuição: doença inflamatória intestinal, hipocloridria, deficiência de fator intrínseco (p. ex., após cirurgia gástrica), gravidez, tabagismo, hemodiálise

Interpretação

Teste relativamente inespecífico Aconselhável dosagem simultânea de ácido fólico, homocisteína e/ou ácido metilmalônico Sofre interferência dos seguintes fármacos: ácido aminossalicílico, anticonvulsivantes, colestiramina, cimetidina, colchicina, metformina, neomicina, anovulatórios orais, ranitidina

Os níveis séricos aumentam com tratamento bemsucedido com ferro Sofre interferência dos seguintes fármacos: estrógenos e anovulatórios orais

Observação

DHC: doença hepática crônica; DM: diabetes melito; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; LES: lúpus eritematoso sistêmico; IRC: insuficiência renal crônica; IST: índice de saturação de transferrina; TIBC: capacidade total de ligação do ferro. Fonte: adaptada de Lima et al., 2012;1 Burtis et al., 2008;2 Calixto-Lima et al., 2012;3 Williamson & Snyder 2016.4

Orientações para coleta

Exame laboratorial

Tabela 5.2 Avaliação laboratorial das anemias carenciais: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados (continuação)

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Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas

Função hepática A adequada assistência nutricional do paciente com doença hepática crônica requer compreensão e monitoramento de vários exames laboratoriais.6 Os de maior utilidade na prática clínica seguem descritos na Tabela 5.3.

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Não é necessário jejum ou preparação nutricional

Não é necessário jejum ou preparação nutricional

Aspartato aminotransferase (AST) Marcador de lesão hepatocelular; teste sensível Sinonímia: transaminase glutâmico oxaloacética (TGO)

Orientações para coleta

Alanina aminotransferase (ALT) Marcador de lesão hepatocelular; teste específico, particularmente nas hepatites virais agudas Sinonímia: transaminase glutâmico pirúvica (TGP)

Exame laboratorial

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Hepatocarcinoma, necrose dos hepatócitos, cirrose hepática, hepatite alcoólica ou hepatite viral e crônica (AST>ALT), icterícia obstrutiva Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: pancreatite aguda, traumatismo do músculo esquelético ou cardíaco, IAM, hipotireoidismo ■■ Com a diminuição: azotemia, diálise renal crônica, desnutrição, gravidez

■■ Homens: até 37UI/L ■■ Mulheres: até 31UI/L ■■ Relação AST/ ALT: 0,7 a 1,4

■■ Homens: até 41UI/L ■■ Mulheres: até 31UI/L ■■ Relação AST/ ALT: 0,7 a 1,4

Interpretação

Valores de referência

■■ ALT: meia-vida de 48h, baixa sensibilidade e alta especificidade ■■ AST: meia-vida de 18h, alta sensibilidade e baixa especificidade O grau de elevação tem pouco valor prognóstico

Observação

Tabela 5.3 Avaliação laboratorial da função hepática: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Função renal Os parâmetros laboratoriais relacionados com a função renal constituem uma das etapas da avaliação da capacidade funcional dos rins (Tabela 5.4). A identificação precoce de distúrbios renais por meio de marcadores laboratoriais possibilita uma intervenção adequada com o objetivo de retardar a progressão da disfunção e impedir o aparecimento de complicações da uremia, o que inclui a deterioração do estado nutricional.7

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Metabolismo da glicose O diabetes melito (DM) pode ser diagnosticado a partir da análise dos valores glicêmicos de jejum, dos valores obtidos no teste de tolerância oral à glicose (TOTG) ou do valor glicêmico obtido a qualquer hora do dia (glicemia casual).8 Além dos exames citados, outras dosagens laboratoriais úteis na rotina de avaliação e acompanhamento do metabolismo da glicose seguem descritas na Tabela 5.5.

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Orientações para coleta

Não é necessário jejum ou preparação nutricional

Jejum alimentar de 8h A dieta dos três dias que antecedem o exame não deve ser restrita em carboidratos: mínimo de 150g para evitar cetose

Exame laboratorial

Frutosamina sérica Avaliação do controle glicêmico a curto prazo (15 dias) em paciente com DM

Glicose de jejum Diagnóstico e controle do DM Sinonímia: glicemia de jejum

DM descompensado, resistência à insulina. Valores podem estar diminuídos no DM precoce

■■ Normal: <100mg/dL ou <5,5mmol/L ■■ Pré-diabetes: ≥100mg/dL e <126mmol/dL ou ≥5,5mmol/L e <7mmol/L ■■ DM: ≥126mg/dL ou ≥7mmol/L

(Continua)

Sofre interferência de exercício físico extenuante As tiras reagentes costumam quantificar a glicose no sangue (glicose no sangue total), diferentemente dos testes laboratoriais, que medem glicose em amostras de plasma ou soro, em que a leitura é 10% a 15% mais elevada

A glicemia de jejum e a HbA1c constituem os métodos recomendados para diagnóstico e acompanhamento do DM A frutosamina é exame útil quando a HbA1c não pode ser usada devido a interferentes (p. ex., hemoglobina anormal) Os níveis podem estar alterados em caso de alterações significativas nas concentrações séricas de proteínas Sofre interferência do seguinte fármaco: ácido ascórbico

Observação

Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas

Valores elevados indicam hiperglicemia Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: álcool, anemia ferropriva, esplenectomia, IRC com ou sem diálise, intoxicação por chumbo e opiáceos, tratamento com salicilato, triglicerídeos séricos aumentados ■■ Com a diminuição: desnutrição, nefropatias, hepatopatias

Interpretação

170 a 285µmol/L

Valores de referência

Tabela 5.5 Avaliação laboratorial do metabolismo da glicose: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Metabolismo lipídico Em exames de laboratório, o perfil lipídico pode ser definido pelas determinações bioquímicas do colesterol total, do colesterol ligado ao HDL e ao LDL e dos triglicerídeos.9 Outros marcadores úteis para avaliação do metabolismo dos lipídios sanguíneos, além do perfil lipídico, seguem descritos na Tabela 5.6.

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Apolipoproteína B Jejum alimentar (Apo B) de 12h Avaliação do risco de doença cardíaca e aterosclerose

■■ Apo B: ●● Homens: 70 a 160mg/dL ●● Mulheres: 60 a 150mg/dL

(Continua)

Apo B-100 é principal apolipoproteína presente na molécula de LDL Os níveis de Apo B estão diretamente associados ao risco de DCV prematura e doença vascular periférica Sofre interferência dos seguintes fármacos: andrógenos, diuréticos, corticosteroides, carbamazepina, betabloqueador e esteroides anabólicos

Principal apolipoproteína presente na molécula de HDL Os níveis de Apo I estão inversamente associados ao risco de DCV prematura e doença vascular periférica A razão Apo A e Apo B possui boa sensibilidade e especificidade para DAC Sofre interferência dos seguintes fármacos: fenobarbital, carbamazepina, diuréticos e estrógeno

Observação

Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas

Hiperlipidemia familiar, hiperlipidemia adquirida Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: anorexia nervosa, DM, hipotireoidismo, IRC, mieloma múltiplo e outras disglobulinemias, obstrução ou doença hepática, porfiria, síndrome nefrótica ■■ Com a diminuição: anemias crônicas, doença hepatocelular grave, DPOC

Orientações para Valores de referência Interpretação coleta ■■ Apo AI: Hiperalfalipoproteinemia familiar Apolipoproteína A Jejum alimentar (Apo A) de 12h ●● Homens: 115 a Outras situações relacionadas: Avaliação do risco ■■ Com o aumento: exercício 190mg/dL de doença cardíaca crônico vigoroso, gravidez, ●● Mulheres: 115 a e aterosclerose uso moderado de álcool 220mg/dL ■■ Com a diminuição: ■■ Apo AII: pancreatites, colestase, ●● 0,21 a 0,53g/L tabagismo

Exame laboratorial

Tabela 5.6 Avaliação laboratorial do metabolismo lipídico: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Metabolismo do cálcio, vitamina D e saúde óssea O esqueleto ósseo é um tecido especializado em constante processo de transformação. Aproximadamente 5% da estrutura óssea é constituída por células, sendo os 95% restantes preenchidos por uma matriz orgânica cujos sais de cálcio e fosfato, em combinação com íons hidroxila, depositam-se na forma de hidroxiapatita. Diversos mecanismos são capazes de influenciar as concentrações séricas de cálcio e, consequentemente, as propriedades mecânicas do osso. No entanto, é a tríade paratormônio (PTH), vitamina D e calcitocina que exerce o maior poder regulatório.10,11 Os principais marcadores laboratoriais associados ao metabolismo do cálcio, da vitamina D e ósseo utilizados na prática clínica seguem descritos na Tabela 5.7.

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Cálcio sérico (total e iônico) Diagnóstico e monitoramento de uma grande variedade de distúrbios, incluindo doenças do osso, rins, glândula paratireoide e distúrbios da vitamina D Sinonímia: calcemia

Exame laboratorial

Valores de referência

■■ Cálcio total: 8,7 a Jejum alimentar 10,7mg/dL de 4h Evitar garroteamento ■■ Cálcio iônico: 2,15 a 2,57mg/dL prolongado Obs.: A correção do cálcio total deve ser feita pela adição de 0,8mg/dL para cada 1mg/dL de albumina sérica abaixo de 4mg/dL ou pela fórmula: Cálcio corrigido = Cálcio total + [0,8 × (4 - albumina)]

Orientações para coleta

(Continua)

Sofre alteração após transfusões com sangue citratado A dosagem de cálcio total deve sempre acompanhar a dosagem de albumina para reduzir qualquer efeito associado a alterações dos níveis proteicos Sofre interferência dos seguintes fármacos: andrógenos, anticonvulsivantes (uso crônico), antimicrobianos, calcitonina, diuréticos de alça, estrógenos, hormônio da tireoide, progestágenos, quimioterápicos, tamoxifeno e tiazídicos

Observação

Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas

Hipercalcemia maligna, deficiência ou atividade ineficaz da vitamina D, ingestão insuficiente de cálcio, vitamina D e/ou fósforo, má absorção de cálcio (pancreatite aguda, doenças GI, icterícia obstrutiva, disfunção hepatocelular), metástases ósseas Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: acidose, endocrinopatias (hipertireoidismo, síndrome de Cushing, insuficiência adrenal, neoplasia endócrina múltipla), IRA (fase poliúrica), IRC, hiperparatireoidismo primário e secundário, tumores com atividade osteoclástica (mieloma múltiplo, linfoma de Burkitt, neoplasias de mama, pulmão e rim) ■■ Com a diminuição: alcalose, hipomagnesemia, IRC com uremia e retenção de fósforo, hipoparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo

Interpretação

Tabela 5.7 Avaliação laboratorial do metabolismo ósseo: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Função tireoidiana A função tireoidiana pode ser avaliada por uma grande variedade de testes (Tabela 5.8). No entanto, com a melhoria da sensibilidade das metodologias da dosagem de TSH e a possibilidade de dosar os hormônios tireoidianos livres, esses exames laboratoriais são os de maior relevância e aplicabilidade diagnóstica.12

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Realiza-se dosagem do TSH imediatamente antes da injeção de TRH (200 a 500µg) seguida de mais duas dosagens 15 e 30min após a administração do hormônio Obs.: contraindicado durante a gravidez Pode causar espasmo da musculatura lisa

Hormônio liberador de tireotropina (TRH) – teste de estimulação com Útil para avaliar função da tireoide quando o diagnóstico permanece incertos com as dosagens de T3, T4 e TSH

Não há Hormônio tireoestimulante (TSH) Teste de primeira linha para diagnóstico de distúrbios da tireoide Avaliação do verdadeiro estado metabólico

Orientações para coleta

Exame laboratoriais

0,28 a 3,89µUI/mL

Normalmente ocorre uma elevação significativa do TSH a partir de um valor basal de 2 a 3µU/mL, com normalização dentro de 120min

Valores de referência

(Continua)

Sofre interferência dos seguintes fármacos: amiodarona, bromocriptina, clorpromazina, domperidona, dopamina, fármacos antitireoidianos, glicocorticoide, haloperidol, levodopa, metoclopramida, tiroxina

Sofre interferência dos seguintes fármacos: corticoide, levodopa, altas doses de salicilatos

Observação

Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas

Hipotireoidismo primário não tratado, tireoidite de Hashimoto, bócio com deficiência de iodeto, tireoidectomia (aumento); hipertireoidismo, hipotireoidismo central/hipopituitarismo, tireoidite (diminuição) Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: irradiação extensa do pescoço

Obs.: o diagnóstico de hipertireoidismo é excluído por um aumento normal de 2 a 3µU/mL

■■ Resposta atenuada: hipertireoidismo, uremia, síndrome de Cushing, inanição, níveis elevados de glicocorticoides

Interpretação

Tabela 5.8 Avaliação laboratorial da função tireoidiana: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Distúrbios do equilíbrio acidobásico As variações na concentração de H+ no sangue podem gerar desequilíbrios acidobásicos que, conforme sua origem, são de natureza metabólica ou respiratória. O diagnóstico das alterações do equilíbrio acidobásico (EAB) é feito pela análise dos valores obtidos pela gasometria sanguínea, que utiliza como principais referências os valores sanguíneos de pH, a pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2), o bicarbonato (HCO3-) e o excesso de base (BE), cujos valores de normalidade encontram-se descritos a seguir:13 ■■ pH = 7,35 a 7,45. ■■ pCO2 = 35 a 45mmHg. ■■ CO2 = 23 a 27mmol/L. ■■ pO2 = 70 a 90mmHg. ■■ HCO3- = 22 a 26mEq/L. ■■ BE = -3 a +3 mEq/L. ■■ Saturação de O2 = 95% a 97%.

Os distúrbios acidobásicos passíveis de ocorrer no organismo são apresentados na Figura 5.1 e na Tabela 5.9.14

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Interação Fármaco-nutrientes

Interação fármaco-nutriente Os nutrientes podem interagir com fármacos, levando a consequências indesejáveis em termos do aproveitamento de ambos. O resultado pode ser redução ou exacerbação do efeito terapêutico do fármaco. Este, por sua vez, pode modificar a bioutilização do nutriente, com implicações clínicas na eficácia terapêutica do fármaco e no estado nutricional. O fenômeno de interação pode ocorrer durante a ingestão do alimento, na absorção do fármaco ou do nutriente, durante a distribuição e o armazenamento nos tecidos, no processo de biotransformação ou mesmo durante a excreção do fármaco.1 A Tabela 6.1 mostra as principais interações nutricionais relacionadas com os fármacos frequentemente utilizados na clínica médica e/ou especializada.

Tabela 6.1 Interação fármaco-nutriente relativa aos principais medicamentos utilizados na prática clínica Hipoglicemiantes orais Fármaco

Efeito do fármaco sobre o alimento ou nutriente, ou vice-versa

Acarbose

O fármaco diminui a absorção dos carboidratos da dieta Dieta: Ingerir acarbose durante as refeições

Clorpropamida

O fármaco diminui a absorção de ferro e vitamina B12 Dieta: Ingerir clorpropamida 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação

Glibenclamida

Os alimentos afetam a absorção do fármaco, mas o pico plasmático dele não é afetado Dieta: Ingerir glibenclamida 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação (Continua)

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Tabela 6.1 Interação fármaco-nutriente relativa aos principais medicamentos utilizados na prática clínica (continuação) Hipoglicemiantes orais Fármaco

Efeito do fármaco sobre o alimento ou nutriente, ou vice-versa

Gliclazida MR

Os alimentos afetam a absorção do fármaco, mas o pico plasmático dele não é afetado Dieta: Ingerir gliclazida MR 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação

Glimepirida

Os alimentos afetam a absorção do fármaco, mas o pico plasmático dele não é afetado Dieta: Ingerir glimepirida 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação

Glipizida

Os alimentos afetam a absorção do fármaco, mas o pico plasmático dele não é afetado Dieta: Ingerir glipizida 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação

Metformina

O fármaco diminui a absorção de glicose (em pequena quantidade) O fármaco diminui a neoglicogênese hepática rapidamente após absorvido Os alimentos aumentam a absorção do fármaco A goma guar diminui a absorção do fármaco Dieta: Ingerir metformina durante as principais refeições Consumir a goma guar 6h após a ingestão da medicação

Nateglinida

Os alimentos diminuem a biodisponibilidade do fármaco Dieta: Ingerir nateglinida com estômago vazio, 1h antes ou 2h depois da refeição

Pioglitazona

Os alimentos retardam o tempo para alcançar a concentração sérica máxima que passa a ser de 3 a 4 horas, mas não alteram a quantidade total do fármaco absorvido O fármaco e seus metabólitos ativos ligam-se extensamente à albumina sérica (>99%)

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Tabela 6.1 Interação fármaco-nutriente relativa aos principais medicamentos utilizados na prática clínica (continuação) Antirretrovirais Fármaco

Efeito do fármaco sobre o alimento ou nutriente, ou vice-versa

Didanosina

Os suplementos de magnésio, cálcio, ferro e zinco, os polivitamínicos contendo minerais ou os antiácidos com alumínio e magnésio podem diminuir a absorção do fármaco; tomar separadamente com um intervalo mínimo de 2h Evitar bebida alcoólica durante a utilização da medicação

Efavirenz

Os alimentos aumentam os efeitos adversos relacionados com o fármaco Dieta: Ingerir efavirenz sem alimentos, preferencialmente antes de dormir Evitar o uso de erva-de-são-joão Evitar bebida alcoólica durante a utilização da medicação

Estavudina

Os nutrientes não afetam a absorção do fármaco Dieta: A estavudina pode ser tomada junto com uma refeição para diminuir o desconforto gastrintestinal

Indinavir

As proteínas, os carboidratos e as gorduras diminuem a biodisponibilidade do fármaco A toranja (grapefruit) diminui a biodisponibilidade do fármaco em 27%, valor não considerado clinicamente significante Dieta: Ingerir indinavir com estômago vazio, 1h antes ou 2h depois da refeição, ou com alimentos leves, como sucos e café com leite desnatado Assegurar adequada ingestão hídrica (2 a 3L/dia)

Lamivudina

Os nutrientes não afetam a absorção do fármaco Dieta: Tomar lamivudina sem considerar a alimentação Assegurar adequada ingestão hídrica (2 a 3L/dia)

Lopinavir

Os alimentos aumentam a biodisponibilidade do fármaco em forma de cápsula ou solução Dieta: Lopinavir em forma de cápsula ou solução: deve ser tomado com alimentos Lopinavir em forma de comprimido: tomar sem considerar a alimentação

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Necessidades e Recomendações de Energia e Nutrientes

Necessidade versus recomendações Necessidades e recomendações de energia são termos frequentemente empregados de modo incorreto na prática clínica. A necessidade nutricional pode ser definida como a quantidade de energia e nutrientes disponíveis nos alimentos que indivíduos sadios devem ingerir para suprir todas as necessidades fisiológicas. Já a recomendação nutricional compreende a quantidade de energia e de nutrientes que a alimentação usual deve conter para satisfazer as necessidades de quase todos os indivíduos de uma população sadia.1

Gasto energético O gasto energético total (GET) é constituído de diversos componentes, como: o gasto energético basal (GEB), expresso como taxa metabólica basal (TMB), responsável por 60% a 70% do GET de pessoas saudáveis; a energia gasta na atividade voluntária; e o efeito termogênico dos alimentos (ETA) ou termogênese induzida pela dieta. A TMB consiste na energia gasta por um indivíduo para manter o funcionamento normal de seu organismo, como respiração, circulação sanguínea e conservação da temperatura corpórea, entre outras funções.2

Métodos para determinação do gasto energético As necessidades energéticas de um indivíduo podem ser obtidas por meio de medidas diretas e indiretas (calorimetria) ou estimadas por meio de equações e tabelas, utilizando parâmetros previamente conhecidos. Na prática clínica, o segundo método é o mais empregado, em razão do alto custo da realização das medidas calorimétricas.

Equações preditivas para cálculo do gasto energético Equações propostas pela Organização Mundial da Saúde O relato da OMS, elaborado pelo Conselho de Especialistas FAO/OMS/ONU, recomenda que as necessidades energéticas sejam estimadas a partir da TMB (Tabela 7.1) acrescida dos percentuais correspondentes aos níveis de atividades físicas dos indivíduos (Tabela 7.2).2

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Sexo e faixa etária

Necessidades e Recomendações de Energia e Nutrientes

Tabela 7.3 Equações para estimar o gasto energético total em adultos Equação para estimar GET (kcal/dia)

Homens (≥19 anos)

GET = 662 – (9,53 × I) + FA × (15,91 × P) + (539,6 × A)

Mulheres (≥19 anos)

GET = 354 – (6,91 × I) + FA × (9,36 × P) + (726 × A)

GET: gasto energético total; I: idade (anos); FA: fator atividade; P: peso corporal (kg); A: altura (metros). Fonte: Institute of Medicine/Food and Nutrition Board, 2005.3

Tabela 7.4 Coeficientes para os níveis de atividade física NAF

Descrição de atividades

Sedentário (≥1 <1,4)

Trabalhos domésticos de esforço leve a moderado, caminhadas para atividades relacionadas com o cotidiano, ficar sentado por várias horas

Leve (≥1,4 <1,6)

Caminhadas (6,4km/h), além das mesmas atividades relacionadas com o NAF sedentário

Moderado (≥1,6 <1,9)

Ginástica aeróbica, corrida, natação e jogar tênis, além das mesmas atividades relacionadas com o NAF sedentário

Intenso (≥1,9 <2,5)

Ciclismo de intensidade moderada, corrida, pular corda e jogar tênis, além das mesmas atividades relacionadas com o NAF sedentário

NAF: nível de atividade física Fonte: Institute of Medicine/Food and Nutrition Board, 2005.3

Equações simplificadas O fornecimento de energia também pode ser calculado por meio de equações simplificadas (fórmulas de bolso) com base na relação kcal/kg de peso corporal/dia.

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) A necessidade energética do paciente adulto sem enfermidade grave ou risco de síndrome de realimentação é de 25 a 35kcal/kg/dia.4

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Recomendações Nutricionais em Situações Específicas

Diabetes melito O diabetes melito (DM) abrange um grupo heterogêneo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina e/ou em sua ação.

Orientações dietéticas para pacientes com diabetes melito ■■ Recomendações gerais: ●● Fazer seis refeições diariamente (desjejum, colação, almoço, lanche da tarde, jantar, ceia). ●● Não deixar de fazer nenhuma das refeições ou lanches, principalmente a ceia. ●● Respeitar os horários das refeições. ●● Comer devagar e mastigar bem os alimentos. ●● Consumir preparações assadas, grelhadas, cozidas e ensopadas. Não fritar os alimentos. ●● Ingerir uma média de 2L de água por dia. ●● Praticar exercícios físicos regularmente, conforme orientação médica. ■■ Evitar: ●● Açúcar ou qualquer alimento que leve açúcar, chocolate, mel ou rapadura. Quando necessário, utilizar adoçantes artificiais: sucralose, estévia e acessulfame de potássio. ●● Refrigerante e bebidas alcoólicas. ●● Excesso de sal, alimentos enlatados e alimentos em conserva. ●● Alimentos gordurosos, como óleos, manteiga, margarina, coco, creme de leite, produtos de confeitaria, carnes e leites gordurosos e molhos. ●● Consumo excessivo e concomitante de pão, bolacha, biscoito, farinha de mandioca, Neston®, arrozina, amido de milho, amido de arroz, batata-inglesa, batata-doce, aipim, inhame. ●● Com relação às frutas: caqui, uva, sapoti, banana-prata, banana-maçã, jaca, fruta-do-conde (pinha), laranja-mimosa.

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

■■ Preferir: ●● Alimentos ricos em fibras, como frutas (principalmente com bagaço) e hortaliças, aveia, cereais, leguminosas e produtos integrais. ●● Com relação às frutas: laranja-pera, carambola, limão, melão, goiaba, caju, laranja-cravo, abacaxi não maduro, pitanga, pera, mamão, maracujá, acerola e tamarindo. ●● Alimentos desnatados ou do tipo light.

Ingestão recomendada de energia e nutrientes A ingestão recomendada de energia e nutrientes para pacientes diabéticos está descrita na Tabela 8.1. Tabela 8.1 Ingestão recomendada de energia e nutrientes para pacientes diabéticos Energia e nutrientes

Ingestão recomendada

VET

De acordo com o peso desejado

Carboidratos (% VET)

45 a 60. Não inferiores a 130g/dia

Sacarose (% VET)

Até 10

Frutose

Não se recomenda adição nos alimentos

Fibras alimentar

Mínimo 14g/1.000kcal; DM2: 30 a 50g

Gordura total (% VET)

25% a 30%

AGS (% VET)

<7

AGPI (% VET)

Até 10

AGMI (% VET)

5 a 15

Colesterol

<300mg/dia

Proteína (% VET)

15 a 20

Vitaminas e minerais

Segue as recomendações da população não diabética

Sódio (mg)

Até 2.000

GMI: ácidos graxos monoinsaturados; AGPI: ácidos graxos poli-insaturados; AGS: ácidos graxos saturados; VET: valor energético total; DM2: diabetes melito tipo 2. Fonte: Diretrizes SBD, 2016.1

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Recomendações Nutricionais em Situações Específicas

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Durante a terapia nutricional, deve-se evitar o fornecimento energético excessivo, pois a hiperalimentação pode levar ao descontrole glicêmico. Para os pacientes hospitalizados em terapia nutricional, a necessidade energética varia de 25 a 35kcal/kg de peso, podendo-se utilizar formulações padrão em que os carboidratos correspondam a 50% do valor calórico total dela, ou formulações especializadas nas quais os carboidratos contribuem com 33% a 40% do valor calórico total. O uso de fibras nas formulações enterais deve ser encorajado, sendo recomendado cerca de 50g/dia, visto que benefícios sobre o controle glicêmico ocorrem com altas quantidades ingeridas.2   Para pacientes diabéticos com excesso de peso, recomenda-se redução energética de 500 a 1.000kcal/dia. Entretanto, o valor energético total fornecido pela terapia nutricional deve ser sempre superior a 800kcal/dia. Pode-se também, nesta situação, utilizar 20 a 25kcal/kg de peso atual como parâmetro. A redução moderada de peso e a restrição energética melhoram a sensibilidade à insulina nesses pacientes.2

Índice glicêmico O índice glicêmico (IG) consiste na capacidade de um determinado alimento que seja fonte de carboidrato elevar os níveis de glicose no sangue, quando comparado com um alimento tomado como referência, a glicose ou o pão branco. Fatores como a presença de fibras solúveis, o nível do processamento do alimento e a interação do carboidrato com proteínas e lipídios podem influir nos valores do IG. A classificação do alimento quanto ao IG é descrita a seguir: ■■ Alimentos de alto IG: ●● Com relação à glicose (≥70). ●● Com relação ao pão (≥95). ■■ Alimentos de moderado IG: ●● Com relação à glicose (56 a 69). ●● Com relação ao pão (76 a 94). ■■ Alimentos de baixo IG: ●● Com relação à glicose (≤55). ●● Com relação ao pão (≤75).

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Tabela 8.4 Mecanismos de ação dos hipoglicemiantes Hipoglicemiante

Mecanismo de ação

Sulfonilureias: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida, gliclazida MR, glimepirida

Estimulam a produção endógena de insulina pelas células betapancreáticas. Ação média a prolongada (8 a 24h)

Metiglinidas: repaglinida, nateglinida

Estimulam a produção endógena de insulina pelas células betapancreáticas. Ação rápida (1 a 3h)

Biguanidas: metformina

Reduzem a produção hepática de glicose com menor ação sensibilizadora da ação insulínica

Inibidores da alfaglicosidase: acarbose

Retardam a absorção de carboidratos

Glitazonas: pioglitazona

Aumentam a sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito (sensibilizadores da insulina)

Incretinomiméticos: exenatida, liraglutida, vildagliptina/inibidores da DPP-4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina

Aumentam o nível de GLP-1, com aumento da síntese e secreção de insulina, além da redução de glucagon

GLP-1: análogos do peptídeo semelhante ao glucagon 1; DPP-4: inibidores da dipeptidil peptidase-4. Fonte: adaptada de Diretrizes SBD, 2016.1

Tabela 8.5 Ação das diferentes insulinas comercializadas Tipos de insulina Ultrarrápida

Rápida

Nome comercial

Lispro

Humalog

Aspart

Novorapid

Glulisina

Apidra

Regular

Humulin

Ação Início

Pico

Duração

5 a 15min

30min a 2h

3 a 5h

30min a 1h

2 a 3h

5 a 8h

2 a 4h

4 a 10h

10 a 18h

Novolin Insunorm Intermediária

NPH

Humulin Novolin Insunorm

Longa ou ultralenta

172

Glargina

Lantus

2 a 4h

Sem pico

20 a 24h

Detemir

Levemir

1 a 3h

6 a 8h

18 a 22h

Degludeca

Tresiba

21 a 41min

Sem pico

>42h

Fonte: adaptada de Diretrizes SBD, 2016.1

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Recomendações Nutricionais em Situações Específicas

Metas de controle lipêmico As metas estabelecidas para caracterização do bom controle lipêmico de acordo com o risco cardiovascular estão resumidas na Tabela 8.8.

Tabela 8.8 Valores de referência e meta terapêutica do perfil lipêmico de acordo com o risco cardiovascular Lipídeos

Com jejum

Sem jejum

Categoria referencial

Colesterol total

<190

<190

Desejável

HDL colesterol

>40

>40

Desejável

Triglicerídeos

<150

<175

Desejável

LDL colesterol

<130

<130

Baixo

<100

<100

Intermediário

<70

<70

Alto

<50

<50

Muito alto

<160

<160

Baixo

<130

<130

Intermediário

<100

<100

Alto

<80

<80

Muito alto

Categoria de risco

Não HDL-c

Fonte: adaptada de Faludi et al., 2017.5

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Nas dislipidemias, a terapia nutricional terá metas visando à redução dos níveis de LDL colesterol e triglicerídeos e/ou aumento do HDL colesterol, de acordo com o risco cardiovascular do paciente.6

Hipertensão arterial sistêmica Uma definição geral de hipertensão é uma pressão sanguínea sistólica ≥140mmHg ou pressão sanguínea diastólica ≥90mmHg. 177

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Recomendações Nutricionais em Situações Específicas

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Por melhorar o estado nutricional e reduzir a frequência das complicações da cirrose, recomenda-se o uso da suplementação oral de aminoácidos de cadeia ramificada como terapia de manutenção. O custo e a palatabilidade desses suplementos podem limitar a aplicabilidade potencial desta modalidade terapêutica.16

Doenças renais As doenças renais caracterizam-se pela deterioração da função dos rins, que podem ocorrer de forma rápida (lesão renal aguda) ou progressiva e irreversível (doença renal crônica – DRC). Independentemente da causa, o resultado é o acúmulo de produtos do catabolismo nitrogenado, como a ureia e a creatinina. A fundação KDIGO17 (Kidney Disease – Improving Global Outcomes) propõe o estadiamento da DRC, a partir da taxa de filtração glomerular e da presença de albuminúria, conforme descrito na Tabela 8.16. Tabela 8.16 Estadiamento da doença renal crônica conforme proposto pelo Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO Estágios de albuminúria persistente (mg/g)

Estágios de TFG (mL/min/1,73 m²)

A1

A2

A3

Normal a levemente aumentada

Moderadamente Gravemente aumentada aumentada

<30

30 a 300

>300

Monitorar

Encaminhar

1

Normal ou elevada ≥90

2

Redução leve

60 a 89 –

Monitorar

Encaminhar

3a

Redução leve a moderada

45 a 59 Monitorar

Monitorar

Encaminhar

3b

Redução 30 a 44 Monitorar moderada a grave

Monitorar

Encaminhar

4

Redução grave

15 a 29 Encaminhar

Encaminhar

Encaminhar

5

Falência renal

<15

Encaminhar

Encaminhar

Encaminhar

Verde: baixo risco (monitorar 1×/ano se presença de DRC); amarelo: risco moderadamente aumentado (monitorar 1×/ano); laranja: alto risco (monitorar 2×/ano); vermelho: risco muito alto (monitorar 3×/ ano); vermelho-escuro: risco muito alto (monitorar 4×/ano ou mais). Nota: na ausência de evidências de dano renal, os estágios 1 e 2 não preenchem os critérios para DRC. TFG: taxa de filtração glomerular. Fonte: adaptada do KDIGO, 2012.17

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Os objetivos da terapia nutricional na IRA são manter o estado nutricional e metabólico; manter o equilíbrio hidreletrolítico, acidobásico e mineral; prevenir dano renal adicional; e auxiliar na recuperação da função renal, se possível. A determinação das necessidades de energia, de nutrientes e de líquido depende do monitoramento diário, particularmente dos níveis séricos de potássio, sódio, magnésio e fósforo.22   A terapia nutricional está indicada sempre que houver hipercatabolismo associado, dificuldade de alcance das necessidades nutricionais por meio da dieta convencional via oral, ou nos casos de depleção nutricional preexistente. Os pacientes hipercatabólicos têm indicação de fórmulas hiperproteicas e que contenham mistura de aminoácidos essenciais e não essenciais. Existe indicação de fórmulas hipoproteicas e contendo exclusivamente aminoácidos essenciais apenas em casos de baixo grau de catabolismo, quando o paciente não se encontra previamente desnutrido e quando não é aplicada a terapia de reposição renal. A utilização dessas fórmulas não deve ultrapassar duas semanas.22

Litíase renal Orientações dietéticas para pacientes com litíase renal ■■ Recomendações gerais: ●● Manter a ingestão de cálcio dentro das recomendações normais (três porções diárias de leite e/ou derivados por dia). ●● Ingerir no mínimo 2L de água por dia. ●● Evitar o consumo de vitamina C em forma de medicamento. ●● Moderar o consumo de alimentos que sejam fontes de proteínas: carnes, ovos, leite, aves e peixe. ●● O consumo de feijão deve limitar-se a 3 vezes por semana, em dias alternados. ■■ Evitar: ●● Chás escuros, café, mate, bebidas alcoólicas e bebidas fermentadas. ●● Doces, tortas, caldo de cana e açúcar. ●● Sal em excesso, alimentos enlatados, embutidos e temperos prontos; preferir os temperos verdes. 200

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Os objetivos da terapia nutricional no paciente com câncer são prevenção e tratamento da desnutrição; modulação da resposta orgânica ao tratamento oncológico; e controle dos efeitos adversos relacionados a este.26 A terapia nutricional está indicada para os pacientes com câncer nas seguintes situações:26 ■■ Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes cirurgias por câncer do trato gastrintestinal. ■■ Pacientes recebendo tratamento oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com inadequada ingestão oral. Entre estes, encontram-se aqueles com ingestão alimentar <70% do gasto energético estimado, por período maior do que 10 dias, e aqueles que não poderão alimentar-se por período maior do que sete dias. ■■ Pacientes sem qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo <70% das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de vida

   O que dizem as diretrizes europeias (Espen, 2016) Recomendações:27 ■■ Energéticas: semelhantes a indivíduos saudáveis, variando entre 25 e 30kcal/g de peso/dia. ■■ Proteicas: superiores a 1g/kg/dia; se possível, devem ser em torno de 1,5g/kg/dia. ■■ Para pacientes com resistência à insulina: aumentar a relação gordura/carboidratos, elevando a densidade energética da dieta e reduzindo a carga glicêmica. ■■ Vitaminas e minerais: quantidades similares às DRIs (ingestões dietéticas de referência – dietary reference intakes). A suplementação é recomendada apenas nos casos de deficiência. ■■ Imunonutrição (ômega-3): recomendada para melhorar o apetite e o peso corporal de indivíduos submetidos a quimioterapia que estejam em risco nutricional. ■■ Imunonutrição (arginina, ômega-3, nucleotídeos) oral ou enteral: recomendada para pacientes com câncer do trato gastrintestinal (TGI) superior no perioperatório de cirurgias de ressecção.

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Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos

Introdução As vitaminas e os minerais são nutrientes necessários ao organismo e devem ser ingeridos diariamente. Esses nutrientes, encontrados em pequena quantidade nos alimentos, são indispensáveis para o funcionamento do organismo. O segredo para ingeri-los de maneira adequada é seguir uma dieta equilibrada, balanceada e variada, sendo esses alguns dos fatores fundamentais para o bom desenvolvimento físico, psíquico e social. As fontes alimentares de vitaminas, minerais e outros elementos seguem descritas nas Tabelas 9.1 a 9.28. Tabela 9.1 Fontes alimentares de cálcio Alimento (100g)

Quantidade (mg)

Leite de vaca desnatado em pó

1.363,0

Queijo parmesão

1.357,0

Queijo prato

1.023,0

Queijo minas

579,0

Sardinha em lata (com óleo)

550,0

Manjuba

530,0

Amêndoa

497,0

Gergelim

417,0

Sardinha

402,0

Flor de brócolis crua

400,0

Aveia

392,0

Pescada frita

378,0

Corvina

330,0

Couve-manteiga

300,0

Avelã

287,0

Requeijão

259,0

Alfavaca crua

258,0

Ricota

253,0

Leite fermentado

246,0

Manjericão

211,0

Castanha-do-pará

172,0

Agrião

168,0

Leite condensado

123,0

Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3

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Alimento (100g)

Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos

Tabela 9.8 Fontes alimentares de manganês Quantidade (mg)

Palmito em conserva

10,82

Nabo

4,42

Farinha de centeio

3,86

Farinha de soja

2,87

Semente de linhaça

2,81

Melado

2,62

Amendoim

1,96

Amêndoa

1,95

Salsa

1,88

Abacaxi

1,62

Castanha-de-caju

1,59

Pão de forma de aveia

1,08

Paçoca

1,06

Couve-manteiga

1,02

Espinafre refogado

0,61

Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3

Tabela 9.9 Fontes alimentares de potássio Alimento (100g)

Quantidade (mg)

Farinha de soja

1.922,0

Semente de linhaça

869,0

Tamarindo

723,0

Amêndoa torrada

640,0

Batata-baroa

586,6

Amendoim cru

580,0

Almôndega frita

536,0

Chicória

519,5

Romã

485,0

Sardinha frita

460,0

Melão

429,4 (Continua)

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38,9

Filé de frango grelhado

26,6

Castanha-de-caju

23,36

Coco ralado fresco

19,8

Bife à milanesa

17,8

Pão doce

17,7

Suflê de queijo

10,62

Creme de espinafre

9,49

Almôndega de carne frita

6,5

Semente de linhaça

6,0

Avelã

Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos

Coração de boi

4,0

Fonte: adaptada de Franco, 2005; Pacheco, 2011; TACO, 2006.3 1

2

Tabela 9.11 Fontes alimentares de sódio Alimento (100g)

Quantidade (mg)

Azeitona-verde enlatada

2.807,6

Carne-seca cozida

1.943,0

Macarrão instantâneo

1.516,0

Linguiça de frango grelhada

1.351,0

Bacalhau refogado

1.256,0

Hambúrguer de carne frito

1.252,0

Massa de pastel frita

1.175,0

Almôndega de carne frita

1.030,0

Biscoito de leite

973,0

Biscoito tipo cream cracker

854,0

Torrada de pão francês

829,0

Maionese

787,0

Pão de queijo

773,0

Chucrute

730,0

Bacon

680,0

Sardinha em lata (com óleo)

666,0

Pão francês de trigo

648,0

Batata frita tipo chips (industrializada)

607,0

Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3

223

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Alimento (100g)

Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos

Tabela 9.13 Fontes alimentares de vitamina B1 (tiamina) Quantidade (mg)

Levedo de cerveja

7,00

Amendoim

3,80

Mingau de milho

3,72

Farelo de arroz

1,40

Biscoito doce (Maizena®)

1,01

Presunto

0,88

Gérmen de trigo

0,81

Lombo de porco cozido

0,75

Biscoito salgado (cream cracker)

0,71

Farinha de trigo integral

0,66

Aveia em flocos crus

0,50

Farelo de milho

0,49

Costela de porco

0,43

Feijão-fradinho

0,35

Lentilha

0,34

Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3

Tabela 9.14 Fontes alimentares de vitamina B2 (riboflavina) Alimento (100g)

Quantidade (mg)

Fígado de boi

2,40

Amendoim

1,80

Açafrão

1,10

Cacau em pó

1,10

Farelo de arroz

1,10

Farinha láctea

1,13

Carne-seca

0,95

Coração de boi

0,75

Pão francês

0,67

Fubá de milho

0,62

Ovo de galinha

0,58

Castanha-de-caju torrada

0,56 (Continua)

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113,0

Aspargo cozido

88,0

Pão integral

56,0

Ervilhas cozidas

51,0

Laranja

47,0

Banana

22,0

Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos

Abacate

Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3

Tabela 9.19 Fontes alimentares de vitamina B12 (cianocobalamina) Alimento (100g)

Quantidade (µg)

Fígado de boi

111,80

Mexilhões

84,05

Ostras cozidas no vapor

32,63

Cavala assada

16,18

Salmão assado

4,93

Carne bovina grelhada

2,93

Lombo grelhado

2,86

Queijo suíço

1,86

Ovo

1,40

Leite

0,87

Frango

0,34

Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3

Tabela 9.20 Fontes alimentares de vitamina C (ácido ascórbico) Alimento (100g)

Quantidade (mg)

Pimentão-amarelo

334,1

Mandioca

290,0

Caju

219,7

Pimentão-verde

191,6

Salsa

183,4

Alfafa

162,0

Manga

146,0 (Continua)

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Tabela 9.25 Alimentos ricos em metionina e cistina ■■ Milho

■■ Feijão

■■ Castanha-do-pará

■■ Bife de boi e vitela

■■ Aveia

■■ Vagem

■■ Castanha-de-caju

■■ Galinha

■■ Arroz

■■ Amendoim

■■ Coco

■■ Trigo integral

■■ Lentilha

■■ Carneiro e cordeiro

■■ Gérmen de trigo

■■ Ervilha

■■ Semente de girassol

■■ Farinha

■■ Soja

■■ Porco, peixes ■■ Leite em pó

■■ Nozes ■■ Ovo de galinha

■■ Queijos

Fonte: adaptada de Franco, 2005; Pacheco, 2011; TACO, 2006. 1

2

3

Tabela 9.26 Fontes alimentares de purinas Alimentos ricos em purinas (100 a 1.000mg/100g)

Alimentos com quantidades moderadas de purinas (9 a 100mg/100g)

Alimentos com quantidades insignificantes de purinas

Anchovas

Aves

Açúcar e doces

Arenque

Carnes

Molho branco

Caldos

Mariscos

Azeitonas

Carne moída

Peixes

Bebidas carbonatadas

Cavalinha

Vegetais

Bolos e biscoitos

Consomê

Aspargos

Broa de milho

Coração

Cogumelos

Frutas

Extratos de carne

Ervilhas secas

Cereais e derivados

Levedo de padaria e cervejaria

Espinafre

Chá, café

Mexilhão

Feijões secos

Chocolate, ovos

Pato, perdiz, rim

Lentilhas

Condimentos, ervas, temperos

Sardinha

Leite, margarina, manteiga, queijos, sorvetes

Miolos

Gorduras, óleos, nozes

Molhos

Pão branco

Sopa de carne com verduras

Gelatina, vinagre, picles, sal

Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3

234

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■■ Beterraba*

■■ Espinafre*

■■ Groselha vermelha

■■ Café torrado

■■ Rama de beterraba

■■ Acelga

■■ Vinho de groselha

■■ Cebola-verde

■■ Figo seco

■■ Chá-preto, mate

■■ Framboesa

■■ Pimenta-verde

■■ Chocolate

■■ Morango

■■ Batata-doce

■■ Cacau*

■■ Feijão (verde e manteiga)

■■ Gérmen de trigo

■■ Cenoura

■■ Amendoim

■■ Laranja-lima ■■ Nozes ■■ Salsa

■■ Amora-preta e amora-azul

■■ Ruibarbo*

■■ Uva

Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos

Tabela 9.27 Fontes alimentares de oxalato

■■ Manjericão

■■ Aipo

* Ricos em oxalato (>600mg/100g). Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3

Tabela 9.28 Fontes alimentares de FODMAPS Grupos de alimentos

Ricos em FODMAPS

Pobres em FODMAPS

Frutas

Abacate, ameixa, amora, caqui, cereja, frutas secas, jaca, maçã, manga, melancia, nectarina, pêssego, pera e sucos naturais

Abacaxi, banana, carambola, kiwi, laranja, limão, lima, melão, maracujá, morango e tangerina

Laticínios

Leite de vaca, cabra ou ovelha, sorvete, iogurte (mesmo desnatado), queijo fresco e cremoso (ricota, cottage, cream cheese)

Leite sem lactose, iogurte sem lactose, leite de arroz ou amêndoa, manteiga e queijos curados, como cheddar, parmesão, brie ou camembert

Hortaliças

Alcachofra, alho, alho-poró, aspargo, beterraba, brócolis, cebola, couve, couve-flor, couve-debruxelas, milho, quiabo e repolho

Abobrinha, abóbora, aipo, alface, batata, batata-doce, berinjela, cenoura, espinafre, nabo, pepino, pimentão, tomate e vagem

Leguminosas

Ervilha, grão-de-bico, feijões, lentilha e soja

Cereais e seus derivados e massas

Pães, bolos, biscoitos ou cereais contendo trigo e centeio e cereais com xarope de milho

Farinhas, pães, macarrão e biscoitos sem glúten, produtos com farinha de mandioca, macarrão de arroz, quinoa, arroz e tapioca

Adoçantes

Artificiais: xilitol, sorbitol

Naturais

Outros

Mel, frutose, xarope de milho

FODMAPS: Fermentable Oligossacharides, Dissacharides, Monossacharides And Poliols (oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis). Fonte: adaptada de Fedewa & Rao, 2014;4 Catassi et al., 2016;5 Barret, 2013;6 Varney et al., 2017.7

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Orientação Nutricional quanto a Sintomas Gastrintestinais

Introdução Os sintomas gastrintestinais mais frequentes na prática clínica nutricional são: ■■ Náuseas e vômitos. ■■ Constipação intestinal. ■■ Diarreia. ■■ Xerostomia. ■■ Mucosite. ■■ Disfagia. ■■ Disgeusia. ■■ Anorexia.

As modificações nutricionais para minimizar, controlar e possibilitar a alimentação na presença desses sintomas encontram-se descritas neste capítulo.

Náuseas e vômitos As náuseas constituem uma sensação desagradável, manifestada no epigástrio ou na garganta, que provoca um desejo iminente de vomitar. Em grau intenso, impede a alimentação e interfere no nível de atividade. Os vômitos consistem em expelir de maneira violenta, através da boca e do nariz, o conteúdo do estômago, do duodeno e/ou do jejuno proximal. As náuseas e os vômitos frequentemente incidem juntos e são acompanhados de sinais e sintomas, como taquicardia, palidez cutânea, sensação de fraqueza, tontura e sudorese.1,2 As mudanças nos hábitos alimentares que auxiliam o paciente no tratamento de náuseas e vômitos são:1,3 ■■ Comer devagar, fazendo refeições frequentes e de pequeno volume. ■■ Evitar alimentos muito condimentados, gordurosos e doces. 239

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

■■ Preferir bebidas e alimentos gelados (picolés, sorvetes, milk-shakes), pois, quando quentes, contribuem para a sensação de náuseas. ■■ Evitar ingerir líquidos durante as refeições. ■■ Consumir alimentos bem tolerados e de odor neutro. ■■ Preferir alimentos secos, como torradas, biscoitos e cereais. ■■ Consumir algo antes de ter a sensação de fome, pois esta pode exacerbar as náuseas. ■■ Ficar afastado da cozinha durante o preparo das refeições. ■■ Comer em ambiente agradável, pouco aquecido e com ar fresco. ■■ Também é importante identificar crenças negativas que podem causar ansiedade e estresse.

Constipação intestinal As definições de constipação intestinal (CI) tendem a ser altamente subjetivas. Com base na frequência de evacuações estabelecida para o mundo ocidental, considera-se típica de constipação a passagem de menos de três evacuações semanais. Entretanto, não se deve definir CI sem levar em conta a percepção do paciente.1 As recomendações nutricionais para pacientes com CI são:1,3 ■■ Aumentar a ingestão de líquidos como água, chás, água de coco e sucos. ■■ Dar preferência a líquidos gelados, os quais normalmente estimulam o peristaltismo intestinal. ■■ Aumentar o consumo de pães integrais, de cereais integrais e farinhas de grãos integrais. ■■ Evitar frutas com propriedades constipantes, como goiaba, banana-prata, caju, maçã, limão, preferindo as frutas com propriedades laxantes, como mamão, ameixa, laranja, uva, manga, morango e abacate. ■■ Incluir na alimentação hortaliças e vegetais crus. ■■ Evitar o consumo de preparações que levem creme de arroz; sempre que 240

possível, adicionar cereais integrais, aveia, farinha de linhaça, farelo de trigo,

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Modificações da Dieta Normal para Atendimento ao Enfermo

Introdução Dieta modificada é aquela que deve ser ajustada em qualquer de suas características físico-químicas a uma alteração de processo digestivo ou de funcionamento geral do organismo, podendo ser obtida dos seguintes modos:1,2 ■■ Alterando-se as características físicas da dieta. ■■ Alterando-se o valor energético total e as características químicas da dieta. ■■ Restringindo nutrientes/constituintes específicos dos alimentos. ■■ Implementando-se uma via alimentar acessória (ver Capítulo 13, Terapia Nutricional).

Características físicas da dieta Quanto às características físicas, as dietas podem ser modificadas, de acordo com:1 ■■ Fracionamento e volume: normal, aumentado ou diminuído. ■■ Temperatura: normal, quente ou morna e fria ou gelada. ■■ Consistência: os processos que modificam a consistência do alimento podem ser: ●● Físicos: subdivisão, dissolução, união e temperatura. ●● Químicos: cocção e ação de ácidos e álcalis, reação e combinação químicas. ●● Biológicos: fermentos ou enzimas e bactérias e fungos. As diferentes consistências de dieta seguem descritas a seguir.

Dieta líquida de prova Os alimentos que compõem uma dieta líquida de prova são água, chás de cor clara e água de coco, os quais proporcionam o mínimo de resíduos alimentares. Isso possibilita repouso intestinal máximo. Por ser uma dieta restritiva e nutricionalmente inadequada, não deve ser utilizada por período superior a três dias. Em geral, é indicada como primeiro passo na alimentação por via oral em pacientes que passaram por jejum prolongado, além de servir de estímulo inicial para o funcionamento dos processos de digestão e absorção.

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Dieta líquida restrita Consiste na dieta líquida de prova acrescida de sucos naturais coados, caldos de carne, gelatinas e bebidas isotônicas. Assim como as dietas líquidas de prova, as dietas líquidas restritas são restritivas e nutricionalmente inadequadas e não devem ser utilizadas por período superior a três dias. Essas dietas eram utilizadas no pós-operatório imediato de cirurgias do trato gastrintestinal, porém, com o advento dos novos protocolos de recuperação acelerada (ACERTO e ERAS), sua indicação fica restrita apenas a algumas situações, como gastroplastia redutora. Também podem ser prescritas para pacientes em processos iniciais de infecção grave e diarreia aguda, bem como para aqueles que se preparam para exames que exijam ausência de resíduos, como a colonoscopia.

Dieta líquida completa Uma dieta líquida completa inclui qualquer alimento ou preparação de consistência líquida ou que dissolve rapidamente na boca: água, chás, água de coco, sucos naturais, caldo de carne, caldo de feijão, mate, café, bebidas isotônicas, leite, picolés, sorvetes e gelatinas. Trata-se de dieta caracteristicamente mais calórica do que as dietas citadas anteriormente, e tem no leite a fonte proteica. A dieta líquida completa é indicada para pacientes com problemas mecânicos de deglutição (disfagia) e de mastigação; no pós-operatório de cirurgias de cabeça e pescoço; ou para indivíduos com problemas mecânicos ou obstrutivos do trato digestivo superior. A Tabela 11.1 traz um exemplo de dieta líquida completa.

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Tabelas de Equivalentes dos Alimentos

Introdução Alimentos equivalentes são aqueles que podem substituir outros alimentos em uma dieta ou um cardápio. Após a escolha do produto ou do alimento a ser substituído, é necessário saber o valor calórico de uma porção predefinida do produto ou do alimento em questão. Uma porção do alimento equivalente deverá ter características e calorias similares às da porção predefinida. Entre as características, é importante destacar: ■■ Funções e ações semelhantes por grupos alimentares (energéticos, reguladores, construtores ou, em algumas situações, laxantes, constipantes etc.). ■■ Fontes de nutrientes (se contêm ou não as mesmas vitaminas ou minerais). Listamos a seguir alguns equivalentes, levando em consideração o grupo alimentar e as calorias da porção.

Lista de equivalentes do arroz Alimento/ Preparação

Quantidade (g)

CAL 60,92

CHO (g)

PTN (g)

LIP (g)

Fibras (g)

Arroz branco

2 col. (sopa) 50g

12,74

1,14

0,6

1,44

Arroz doce

1 col. (sopa) cheia 40g 67,41

13,2

1,56

0,93

0,17 3,44

Arroz integral

4 col. (sopa) 100g

60,72

11,64

1,2

1,04

Batata frita

1

/3 escum. (M) 22g

60,73

7,8

0,93

2,86

0,26

Batata-inglesa cozida

1 unid. (P) 70g

62,03

14,05

1,3

0,07

1,25

Farofa

1 col. (sopa) rasa 15g

59,8

11,75

0,05

1,4

0,1

Macarrão à bolonhesa

½ escum. (M) 55g

68,5

12,15

2,95

0,9

0,75

Macarrão al sugo

½ escum. (M) 55g

56

11,85

1,7

0,2

0,7

Macarrão cozido sem molho

½ escum. (M) 55g

76,2

15,56

2,62

0,36

0,82

Nhoque de batata

2 col. (sopa) 40g

73,86

13,6

1,94

1,3

0,7

Purê de batata

2 col. (sopa) 60g

66,1

9,56

1,16

2,58

0,6

CAL: calorias; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídios; P: pequeno; M: médio.

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Alimento/ Preparação

Quantidade (g)

CAL

CHO (g)

PTN (g)

LIP (g)

Fibras (g)

Feijoada

2 col. (sopa) cheias 50g

86,02

3,32

4,1

6,26

0,98

Pasta de grão-de-bico

1 col. (das de arroz) cheia 45g

76

12,3

4

1,2

2,2

Soja em grãos

1½ col. (sopa) 45g

84,15

4,42

7,5

4,05

2,77

Lentilha

4 col. (sopa) 80g

96,56

16

7,24

0,4

3,6

CAL: calorias; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos.

Lista de equivalentes de alguns embutidos Alimento/ Preparação

Quantidade (g)

Hambúrguer bovino 1 unid. 56g frito

CHO (g)

CAL 155,67

6,32

PTN (g) 11,2

LIP (g) 9,51

Fibras (g) 1,7

Mortadela Sadia

5 fatias 75g

157,5

3

7,8

12,75

ND

Presunto

3 fatias 45g

138

0

7,5

12

0,57

Salsicha de frango

2 unid. 60g

152,32

4,08

7,72

11,68

0

Salsicha de peru

2 unid. 60g

133,2

0,88

8,56

10,6

0

CAL: calorias; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos; ND: não determinado.

Lista de equivalentes das frutas Alimento/ Preparação

Quantidade (g)

CAL

CHO (g)

PTN (g)

LIP (g)

Fibras (g)

Abacate picado

1 col. (sopa) 35g

62

2,2

0,6

5,6

1,4

Abacaxi

1 rodela (G) 100g

54,8

12,4

0,4

0,4

1,2

Acerola

15 unid. 180g

57,5

13,12

0,37

0,37

2

Ameixa-preta seca

5 unid. 25g

66,1

15,7

0,6

0,1

2,3

Ameixa-vermelha

3 unid. (G) 90g

53,88

11,7

0,69

0,48

1,68

Banana-prata

1 unid. (P) 63g

68,4

14,7

0,6

0,8

1,3

Cajá

12 unid. 120g

60,96

13,68

1,56

TR

3,12

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Terapia Nutricional

Introdução A Portaria no 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998,1 define terapia nutricional (TN) como um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio de nutrição parenteral e/ou enteral. As vias de acesso disponíveis para TN encontram-se descritas na Figura 13.1. Os passos para TN seguem descritos na Figura 13.2.2

Nutrição enteral A nutrição enteral (NE) é um procedimento pelo qual se administram soluções de nutrientes para dentro do trato gastrintestinal (TGI) através de um tubo. A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 21, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (Anvisa/MS), de 13 de maio de 2015, propõe uma definição mais completa de NE:3 “Alimento para fins especiais industrializado apto para uso por tubo e, opcionalmente, por via oral, consumido somente sob orientação médica ou de nutricionista, especialmente processado ou elaborado para ser utilizado de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de pacientes que possuem necessidades nutricionais específicas determinadas por sua condição clínica.” Via parenteral

Via oral Suplementos nutricionais

Complementos nutricionais

Central

Periférica

Via enteral Nasogástrica

Nasoentérica

Gastrostomia

Jejunostomia

Figura 13.1 Vias de acesso para terapia nutricional *Suplemento: todo alimento ou substância que se destina a fornecer macronutrientes e micronutrientes além das necessidades normais do indivíduo. **Complemento: alimento fornecido para complementar o aporte nutricional resultante de uma alimentação insuficiente.

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

Tabela 13.1 Classificações das dietas enterais Quanto ao modo de preparo

Artesanais: preparadas à base de alimentos na sua forma original (in natura). Devem ser manipuladas seguindo uma série de recomendações, a fim de evitar contaminação Industrializadas: ■■ Pó: necessita de reconstituição ou diluição com água ■■ Líquidas em sistema aberto: prontas para uso, devendo ser envasadas em um frasco plástico (descartável) ■■ Líquidas em sistema fechado: prontas para uso, sendo necessário somente conectar o equipo diretamente com o frasco da dieta

Quanto à osmolaridade da fórmula

Hipotônica: 280 a 300mOsm/kg Isotônica (próximo dos líquidos corporais): 300 a 350mOsm/kg Levemente hipertônica: 350 a 550mOsm/kg Hipertônica: 550 a 750mOsm/kg Acentuadamente hipertônica: >750mOsm/kg

Quanto à densidade da fórmula

Baixa: <0,9kcal/mL Normal: 0,9 a 1,2kcal/mL Alta: >1,2kcal/mL

Quanto à presença de proteínas

Fórmula hipoproteica: quantidade de proteínas inferior a 10% do VET Fórmula normoproteica: quantidade de proteínas superior ou igual a 10% e inferior a 20% do VET Fórmula hiperproteica: quantidade de proteínas igual ou superior a 20% do VET Fórmula intacta ou fórmula polimérica: somente com proteínas na forma intacta; a adição de aminoácidos é permitida somente com o objetivo de corrigir proteínas incompletas quando comparadas com a proteína de referência Fórmula hidrolisada ou fórmula oligomérica: quantidade de proteínas hidrolisadas na forma de peptídeos (cadeias de 2 a 50 aminoácidos) superior a 50% do teor de proteína no produto; não pode conter proteínas na forma intacta Fórmula de aminoácidos livres, fórmula elementar ou fórmula monomérica: somente com aminoácidos livres

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L-aminoácidos

Dipeptídeos e tripeptídeos

Aminoácidos cristalinos

Óleos de milho, girassol, soja e peixe Óleo de coco, TCM PUFA de óleos vegetais, TCM

PUFA e TCM

TCM Lipídeos estruturados

Glicose, frutose

Não Sim

Sim

Não

Sim

Sim Sim

Não

Não

Sim, para oligopeptídeos

Digestão necessária Sim

PUFA: ácidos graxos poli-insaturados; TCM: triglicerídeos de cadeia média; TGI: trato gastrintestinal. Fonte: adaptada de Vasconcelos, 2014.7

Gordura

Dissacarídeos (sacarose, maltose, galactose) Monossacarídeos

Amido de milho Maltodextrina, xarope de milho, oligossacarídeos de glicose, polissacarídeos de glicose Amido, dextrina, maltose, sacarose, lactose

Caseína, proteína isolada de soja, lactoalbumina, soro de leite, colágeno

Parcialmente hidrolisadas

Fonte Caseína, proteína isolada de soja, lactoalbumina, ovo, clara de ovo, carnes, leite Caseína, proteína isolada de soja, lactoalbumina, soro de leite, colágeno

Intactas

Forma

Carboidratos Amido Polímeros de glicose

Proteínas

Nutriente

Tabela 13.2 Proteínas, carboidratos e lipídeos das fórmulas enterais

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– –

Terapia Nutricional

Indicadas nos casos de capacidade absortiva reduzida. Podem ser melhor absorvidas quando comparadas com aminoácidos livres. Podem aumentar a absorção de sódio e água (menor risco de diarreia) Indicadas nos casos de capacidade absortiva reduzida. Contribuem para a hiperosmolaridade (atenção para os casos de diarreia) Osmolaridade não é afetada Rápida hidrólise intestinal. Contribuem para a hiperosmolaridade (atenção para os casos de diarreia) Rápida hidrólise intestinal da sacarose e da maltose, e lenta da lactose. Contribuem para a hiperosmolaridade (atenção para os casos de diarreia) Contribuem para a hiperosmolaridade (atenção para os casos de diarreia) –

Indicadas nos casos de capacidade absortiva reduzida

Indicadas nos casos de capacidades digestiva e absortiva do TGI preservadas

Características


Parâmetros

Basal

Início

Fase instável

Terapia Nutricional

Tabela 13.4 Variáveis de monitoramento da nutrição parenteral e sua frequência em adultos Fase estável

Peso

Sim

Diário

Diário

2 a 3×/semana

Balanço hídrico

Sim

Diário

Diário

Diário

Glicose sérica, glicose capilar

Sim

3×/dia

Mínimo 3×/dia

1 a 2×/semana

Eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, Ca, P), Cr

Sim

3×/dia

Diário

1 a 2×/semana

Hemograma

Sim

Semanal

Semanal

TP, TTP

Sim

Semanal

Semanal

Triglicerídeos

Sim

Semanal

Semanal

Transferrina ou pré-albumina

Sim

Semanal

Semanal

ALT, AST, FA, BT

Sim

Semanal

Semanal

Balanço nitrogenado

Conforme a necessidade

Conforme a necessidade

Conforme a necessidade

NA: sódio; K: potássio; Cl: cloro; Mg: magnésio; Ca: cálcio; P: fósforo; Cr: creatina; TP: tempo de protrombina; TTP: tempo de tromboplastina parcial; ALT: alanina aminotransferase; AST: aspartato aminotransferase; FA: fosfatase alcalina; BT: bilirrubina total. Fonte: adaptada de Waitzberg et al., 2017.10

Complicações ■■ Complicações relativas ao cateter: pneumotórax, embolia gasosa, embolia por cateter, lesão do ducto torácico, localização inadequada do cateter e lesão arterial, além de trombose venosa, oclusão do acesso venoso e saída acidental do cateter. ■■ Complicações infecciosas: contaminação da ponta do cateter, contaminação da formulação parenteral. ■■ Complicações metabólicas: deficiência de ácidos graxos essenciais, esteatose hepática, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hipoglicemia e síndrome do roubo celular. ■■ Complicações gastrintestinais: atrofia da mucosa gastrintestinal, gastrite e úlcera. 287

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Nutrição Clínica no Dia a Dia

   O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Com o objetivo de reduzir e prevenir complicações infecciosas, recomenda-se que a frequência máxima determinada para troca de solução de dextrose e aminoácidos, assim como os dispositivos de administração, seja de 72h. Na administração de emulsões lipídicas, o equipo deverá ser trocado 24h após o início da infusão.6

Terapia nutricional domiciliar A terapia nutricional realizada em domicílio tem como objetivo recuperar ou manter a saúde e a funcionalidade do paciente e proporcionar comodidade. Ela pode ser instituída em regime oral, enteral ou parenteral. É considerada segura e tem relação custo-benefício satisfatória, quando bem indicada, planejada e monitorada.11

Indicações A indicação para terapia nutricional domiciliar é realizada durante a internação hospitalar pela equipe multiprofissional que realiza a avaliação do paciente, com base nos seguintes requisitos:11 ■■ O indivíduo deve apresentar condições clínicas que possibilitem a continuidade do tratamento no domicílio (estabilidade hemodinâmica e metabólica). ■■ O paciente deve residir em ambiente com condições adequadas de higiene para a manipulação da dieta e condições adequadas de armazenamento. ■■ O indivíduo deve dispor de um cuidador capacitado para compreender e executar as orientações.

A escolha do tipo de terapia nutricional a ser instituída seguirá os mesmos critérios de indicação hospitalar.

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Terapia Nutricional

Referências   1. Brasil. Portaria no 272, de 8 de abril de 1998. Ministério da Saúde. Brasília; DOU. 1998.   2. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde, 2016.   3. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução RDC no 21 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 13 de maio de 2015.   4. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução RDC no 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 6 de junho de 2000.   5. Ciosak SI, Matsuba CST, Silva MLT et al. Acessos para terapia de nutrição parenteral e enteral. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011. p. 15-24.   6. Matsuba CST, Ciosak SI, Serpa LF et al. Terapia nutricional: administração e monitoramento. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011. p. 447-58.   7. Vasconcelos MIL. Nutrição Enteral. In: Cuppari L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 527-61.   8. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Consenso nacional de nutrição oncológica. Rio de Janeiro: Inca, 2015.   9. Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF et al. Terapia nutricional no paciente grave. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011. p. 309-24. 10. Waitzberg DL, Nogueira MA, Rocha MGM et al. Indicação, formulação e monitoração em nutrição parenteral central e periférica. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2017. p. 1069-81. 11. Van Aanholt DPJ, Dias MCG, Marin MLM et al. Terapia nutricional domiciliar. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011. p. 71-9.

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Nutrição Clínica no Dia a Dia - 2a Edição  

A segunda edição de Nutrição Clínica no Dia a Dia mantém a característica de guia prático e útil de sua primeira edição. Assim, fornece, de...

Nutrição Clínica no Dia a Dia - 2a Edição  

A segunda edição de Nutrição Clínica no Dia a Dia mantém a característica de guia prático e útil de sua primeira edição. Assim, fornece, de...