Flebologia Estética by Editora Rubio

00 - Flebologia Estetica.indd 6

23/05/2019 18:38:44

00 - Flebologia Estetica.indd 1

23/05/2019 18:38:43

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular Felipe Coelho Neto | Walter Jr. Boim de Araujo | Sergio Quilici Belczak

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular Sergio Quilici Belczak

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

00 - Flebologia Estetica.indd 2

23/05/2019 18:38:43

00 - Flebologia Estetica.indd 3

23/05/2019 18:38:43

Flebologia Estética Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-113-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL Capa Bruno Sales Imagens de Capa © iStock.com | wektorygrafika

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ) F619 Flebologia estética/organizadores Felipe Coelho Neto, et al. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2019. 360p. : il.; 24cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-113-8 1. Vasos sanguíneos - Doenças – Cirurgia. 2. Vasos sanguíneos – Ultrassonografia. 3. Varizes – Cirurgia. I. Brandão, Adriana Buechner de Freitas. II. Erzinger, Fabiano Luiz. 19-56790

CDD: 616.14 CDU: 616.15

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

00 - Flebologia Estetica.indd 4

23/05/2019 18:38:44

Felipe Coelho Neto Cirurgião vascular do Hospital Vascular de Londrina, PR. Professor-assistente de Técnica Operatória e Cirur gia Vascular da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Sócio-titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Ecografia Vascular pela SBACV/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB). Doutor em Ciências Médicas pela UnB. Walter Jr. Boim de Araujo Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Fe deral do Paraná (UFPR). Título de especialista em Cirurgia Vascular, Eco grafia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Título de Especialista em Radiologia Intervencio nista e Angiorradiologia pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovas cular (Sobrice)/CBR/AMB. Sócio-titular da SBACV e da Sobrice. Médico-assistente do Serviço de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital de Clínicas da UFPR (HC-UFPR). Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital Angelina Caron, PR.

00 - Flebologia Estetica.indd 5

Coordenador do Serviço de Ecografia Vascular e Sócio-proprietário do Instituto da Circulação, Cu ritiba, PR.

Fabiano Luiz Erzinger Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Título de Especialista em Cirurgia Vascular, An giorradiologia e Cirurgia Endovascular pela So ciedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/ Associação Médica Brasileira (AMB). Sócio-titular da SBACV. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital Angelina Caron, PR. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba, PR. Sócio-proprietário do Instituto da Circulação, Curi tiba, PR. Rodrigo Kikuchi Residência em Angiologia e Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Cirurgião vascular da Clínica Excelência Vascular, SP. MBA em Gestão de Negócios pela Escola de Eco nomia Fundação Getulio Vargas – São Paulo (EEFGV–SP). Membro da Comissão de Termoablação da So ciedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Sócio-diretor do Grupo Excelência Vascular.

organizadores

23/05/2019 18:38:44

00 - Flebologia Estetica.indd 6

23/05/2019 18:38:44

Adriana Buechner de Freitas Brandão Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia cular (SBACV)/Associação Médica Brasileira Vas (AMB). Professora e vice-coordenadora do curso de Me dicina da Faculdades Pequeno Príncipe e Pre ceptora do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital Angelina Caron, PR. Adriane Reichert Faria Doutora em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Professora adjunta de Dermatologia da PUC-PR. Preceptora da Residência Médica em Dermatologia da Santa Casa de Curitiba, PR. Alexandre Campos Moraes Amato Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Professor de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (Unisa), SP. Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Eco grafia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasi leira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro titular da SBACV e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Fellow em Lipedema no Hautmedizin Bad Soden no serviço do Prof. Dr. Rapprich, Alemanha. Alexandre Reis e Silva Formado em Medicina pela Universidade Regional de Blumenau (Furb), SC. Angiologista e cirurgião vascular pela Santa Casa da Misericórdia de Santos, SP.

00 - Flebologia Estetica.indd 7

Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e pela Associação Médica Bra sileira (AMB).

Anna Paula Weinhardt Baptista Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Eco grafia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasi leira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Doutora em Ciências da Saúde pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, SP. Pós-doutorado (em andamento) em Cirurgia Endo vascular Experimental pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, SP. Membro do American Venous Forum. Membro do American College of Surgeons. Camila Millani Oba Cirurgiã Vascular e Endovascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Angior radiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Camilo Henrique Silva Professor-assistente no Curso de Direito da Univer sidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), campus do Pantanal. Doutorando em Educação pela Pontifícia Univer sidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Mestre em Direito Processual e Cidadania pela Uni versidade Paranaense (Unipar). Daiane Taís Schlindwein Albernaz Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital Univer sitário Ulbra/Mãe de Deus, São José, Canoas, RS. Pós-graduada em Flebologia pela Pontifícia Univer sidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).

colaboradores

23/05/2019 18:38:44

Formação Continuada em Ecografia Vascular pela Escola de Ultrassonografia de Ribeirão Preto (EURP). Vice-diretora da Clínica Albernaz Flebologia e Tra tamento de Varizes, RS.

Daniel Augusto Benitti Cirurgião Vascular e Endovascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Fellow de Cirurgia Endovascular no Albany Medical Center, NY. CEO Valens Medical Center. Fellow em Lipedema no Hautmedizin Bad Soden no serviço do Prof. Dr. Rapprich, Alemanha. Elias Arcenio Neto Cirurgião Vascular pelo Hospital do Servidor Esta dual de São Paulo. Cirurgião Endovascular pelo Hospital Santa Marce lina, SP. Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Eco grafia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirur gia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital Evangélico de Londrina, PR. Sócio-diretor do Grupo Excelência Vascular. Fabrício Rodrigues Santiago Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de São Paulo (USP). Doutorando em Ciências da Saúde pela Univer sidade Federal de Goiás (UFG). Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Ecografia Vascular com Doppler pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Medico-assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Goiânia, GO. Diretor técnico do Instituto de Doenças Venosas e Linfáticas, Goiânia – GO. Felipe Caetano Mamprim Graduação e Residência Médica em Cirurgia Vas cular pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Fellow em Vascular Medicine pelo Jobst Vascular Center, Toledo, OH – EUA. Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), Sociedade Brasileira de

00 - Flebologia Estetica.indd 8

Laser em Medicina e Cirurgia (SBLMC) e American College of Phlebology (ACP).

Felipe Ziccardi Rabelo Formado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, campus de Sorocaba (PUC-SP). Angiologista e cirurgião vascular pela Santa Casa da Misericórdia de Santos, SP. Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela So ciedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Fernando Thomazinho Cirurgião Vascular do Hospital Vascular de Londrina, PR. Sócio-titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Ecografia Vascular pela SBACV/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Mestre em Ciências Médicas pela Universidade do Sagrado Coração, Bauru – SP. Flávio Renato de Almeida Senefonte Professor adjunto nos cursos de Medicina da Uni versidade Estadual de Mato Grosso do Sul (UEMS) e da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e Região do Pantanal (Uniderp), Campo Grande, MS. Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Eco grafia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Doutor e Mestre em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Sócio-titular da SBACV. Igor Rafael Sincos Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Ecografia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Residência em Cirurgia Vascular e Doutorado pela Universidade de São Paulo (USP). MBA pela University of Pittsburgh – Katz School of Business, EUA.

23/05/2019 18:38:44

Luiz Fernando Lima Albernaz Título de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB). Formação continuada em Ecografia Vascular pela Escola de Ultrassonografia de Ribeirão Preto (EURP) e Cirurgia Endovascular Coris. Diretor da Clínica Albernaz Flebologia e Tratamento de Varizes, RS. Marcondes Figueiredo Doutor em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro do International Compression Club (ICC). Professor titular de Angiologia e Cirurgia Vascular do Instituto Master de Ensino Presidente Antônio Carlos (IMEPAC), Araguari, MG. Marcone Lima Sobreira Professor-assistente Doutor da Disciplina de Ci rur gia Vascular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu/ Universidade Estadual Paulista (FBM/Unesp), SP. Doutor em Bases Gerais da Cirurgia pela FMB/ Unesp. Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Eco grafia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB). Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular da FMB/ Unesp. Matheus Bertanha Professor-assistente Doutor da Disciplina de Cirur gia Vascular do Departamento de Cirurgia e Orto pedia da Faculdade de Medicina de Botucatu/Uni versidade Estadual Paulista (FBM/Unesp).

00 - Flebologia Estetica.indd 9

Mestre em Biotecnologia Médica e Doutor em Bases Gerais da Cirurgia pela FMB/Unesp.

Rafael Elias Farres Pimenta Médico-assistente da Disciplina de Cirurgia Vas cular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu/Universidade Estadual Paulista (FBM/Unesp). Doutor em Bases Gerais da Cirurgia pela FMB/ Unesp. Título de Especialista em Cirurgia Vascular, An giorradiologia e Cirurgia Endovascular pela So ciedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)/ Associação Médica Brasileira (AMB). Rodrigo Gomes de Oliveira Cirurgião Vascular do Hospital Vascular de Londrina, PR. Professor-assistente de Técnica Operatória e Cirur gia Vascular da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Sócio-titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Eco grafia Vascular pela SBACV/Colégio Brasileiro de Ra diologia (CBR)/Associação Médica Brasileira (AMB) Mestre em Ciências Médicas pela PUC-PR. Thais Senefonte Assessora jurídica de Juiz do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul. Mestre em Direito Processual e Cidadania pela Universidade Paranaense (Unipar). Walter de Araujo Graduado em Direito pela Instituição Toledo de En sino, Presidente Prudente, SP. Ex-professor na Secretaria da Educação do Estado de São Paulo. Agente fiscal de rendas aposentado da Secretaria da Fazenda do Estado de São Paulo (Sefaz/SP).

Jose Marcelo Corassa Cirurgião vascular pelo Hospital da Lagoa, RJ. Diretor clínico da Venno Clínica de Vitória, ES.

23/05/2019 18:38:44

00 - Flebologia Estetica.indd 10

23/05/2019 18:38:44

Os organizadores dedicam esta obra a cada um dos cirurgiões e cirurgiãs vasculares do Brasil, que se devotam de forma ética a uma Flebologia Estética de excelência, sempre em busca da melhor técnica que ofereça o melhor resultado individualizando cada caso, customizando as técnicas em benefício de cada um de seus pacientes.

00 - Flebologia Estetica.indd 11

dedicatória

23/05/2019 18:38:44

00 - Flebologia Estetica.indd 12

23/05/2019 18:38:44

Agradecemos primeiramente às nossas famílias, não somente no período de elaboração desta obra, mas também em todos os momentos em que estivemos ausentes de nossos lares em busca de aprimoramento ou compartilhando os conhecimentos adquiridos ao longo de nossas carreiras. Agradecemos a todos os nossos mestres, que ofereceram seus conhecimentos para que evoluíssemos tecnicamente dentro da especialidade, mas também servindo de exemplos de caráter e conduta. Um agradecimento especial à Editora Rubio, que mais uma vez deu todo apoio e confiança para que esta obra se tornasse realidade. Aos colegas especialistas que se prontificaram a colaborar com a produção dos capítulos: tenham sempre a nossa gratidão e contem sempre conosco. E, por fim, e certamente nosso mais sincero agradecimento se dirige à comunidade de cirurgiões e cirurgiãs vasculares do Brasil, que nos últimos 10 anos discute e compartilha incessantemente suas experiências, formando massa viva de conhecimento que eleva o patamar da Flebologia Estética brasileira a um nível de excelência. Obrigado a todos por todo apoio ao longo de nossas carreiras. Os Organizadores

00 - Flebologia Estetica.indd 13

Agradecimentos

23/05/2019 18:38:44

00 - Flebologia Estetica.indd 14

23/05/2019 18:38:44

A história da doença venosa crônica, em sua ampla apresentação clínica, desde as telangiectasias de apelo estético até os casos mais avançados, apresenta uma riqueza de detalhes sem igual. O diagnóstico da doença, eminentemente clínico, continua soberano. Todavia, o estadiamento da doença e o planejamento terapêutico experimentaram verdadeira revolução com a introdução da Ecografia Vascular. Os últimos 20 anos testemunharam o advento e a confirmação das novas técnicas terapêuticas, ditas minimamente invasivas. Um volume colossal de conhecimento foi produzido para ratificar os bons resultados do laser endovenoso, da termoablação por radiofrequência, da escleroterapia com espuma, do laser transdérmico e das novas tecnologias não tumescentes e não ablativas. A tecnologia a favor da Flebologia moderna permitiu melhora expressiva dos resultados estéticos do tratamento da doença varicosa, fomentando o interesse de cirurgiões vasculares de todo o mundo. No Brasil, país tropical que favorece a exposição dos membros inferiores praticamente o ano todo por parte dos pacientes, o resultado estético impecável do tratamento das varizes é uma obsessão para os nossos cirurgiões vasculares. E, assim, vemos a cada ano em nossos congressos e encontros pelo país o crescente interesse pela Flebologia dita “estética”, aquela que objetiva o melhor resultado possível do tratamento das varizes. A disseminação das técnicas minimamente invasivas cresce a cada evento científico, mas também a cada dia em que cirurgiões e cirurgiãs vasculares decidem por oferecer a melhor alternativa terapêutica disponível para seus pacientes.

00 - Flebologia Estetica.indd 15

E é nesse contexto que a presente obra se situa. Fruto da dedicação dos autores em desenvolver e potencializar as habilidades para o bom exercício da Flebologia Estética, foi reunido um time de especialistas para construir cada um dos capítulos. Distribuído em 19 capítulos, o livro Flebologia Estética sintetiza todo o conhecimento acumulado nos últimos 15 anos pela Flebologia brasileira, abordando todo o escopo para a condução da doença venosa: a fisiopatologia, o diagnóstico ecográfico e as ferramentas para auxílio na visualização das veias, as técnicas minimamente invasivas – laser endovenoso, termoablação por radiofrequência, escleroterapia com espuma, laser transdérmico, novas tecnologias não tumescentes e não ablativas e técnicas cirúrgicas clássicas repaginadas para obtenção dos melhores resultados. Aborda, ainda, em detalhes, a escleroterapia, a avaliação ecográfica dos resultados do tratamento, a infraestrutura necessária dos consultórios para realização dos procedimentos estéticos e a jurisprudência vigente para o bom exercício da Flebologia Estética, protegendo pacientes e profissionais. Desejamos que este livro contribua para o bom exercício da Flebologia Estética de cirur giões e cirurgiãs vasculares de todo o Brasil. Que instigue cada um de nós a estudar mais, dedicarse mais e buscar o melhor resultado para beneficiar cada um de nossos pacientes. Os autores orgulham-se do resultado do livro Flebologia Estética e convidam o leitor a aproveitar a leitura, uma obra inteiramente dedicada a cada paciente que procura nossos consultórios, para que sejam beneficiados com a melhor Flebologia que podemos oferecer. Os Organizadores

Apresentação

23/05/2019 18:38:44

00 - Flebologia Estetica.indd 16

23/05/2019 18:38:44

Por que editar nos dias atuais um compêndio dedicado exclusivamente à Flebologia Estética? Muitos dirão que, mediante o imenso volume de pacientes que esse setor representa em nossa especialidade – a Angiologia e Cirurgia Vascular – são necessários contínuos aprendizado e aprimoramento nas técnicas, a fim de se garantirem resultados que não decepcionem quem busca tratamento em nossos consultórios e que criem condições definitivas de confiabilidade no relacionamento médico–paciente. O clima quente e a vaidade obsessiva vigentes em nosso país tropical, cujos costumes de vestimenta exploram e expõem cada vez mais os membros inferiores, implantaram uma necessidade cosmética absoluta, eu afirmaria, mesmo, única em nosso meio. Tais pacientes exigem, como resultado da terapia de suas varicosidades, nada menos do que a perfeição. Os capítulos abrangem de forma clara e científica tanto o tradicional quanto o que há de mais novo em relação a métodos diagnósticos e tratamentos disponíveis no momento.

00 - Flebologia Estetica.indd 17

Assim, quando um grupo de profissionais dedicados e reconhecidamente capaz se reúne, enfrenta o desafio extenuante de compor tal obra e dá vida a um projeto desse porte e utilidade, só nos resta parabenizar pela iniciativa e a qualidade indiscutível do trabalho. Sergio Quilici Belczak Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, SP. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo. Coordenador do Curso de Aprimoramento em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace). Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, São Camilo, SP. Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-Doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HC-FMUSP.

Prefácio 1

23/05/2019 18:38:44

00 - Flebologia Estetica.indd 18

23/05/2019 18:38:44

Sinto-me honrado em escrever este prefácio a convite dos Drs. Felipe Coelho, Fabiano Luiz Erzinger, Rodrigo Kikuchi e Walter Jr. Boim de Araujo. Como coordenador do grupo de doenças venosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), tenho os organizadores desta obra, e os autores dos capítulos, como parceiros de cursos e simpósios de Flebologia. A doença venosa teve pouca evolução até a década de 1990, diferentemente do que aconteceu com a doença arterial, devido ao grande interesse das empresas de produtos médicos. Porém, nas últimas duas décadas houve mudança de rumo em diagnóstico e tratamento da doença venosa, investimento em tecnologia, habilidade cirúrgica e aprimoramento de técnicas de escleroterapia. As novas técnicas de tratamento de safena com termoablação, com laser,

00 - Flebologia Estetica.indd 19

radiofrequência ou espuma de polidocanol, minimizam a dor no pós-operatório, proporcionando o retorno mais rápido às atividades laboriosas. Uma nova geração de cirurgiões vasculares está mudando a história do tratamento da doen ça venosa, com ênfase em melhora funcional e ótimos resultados estéticos, característica da escola brasileira de Flebologia. Esta obra nos traz uma atualização escrita por grandes nomes da Fleboestética Brasileira. Aproveitem a leitura. Walter Campos Júnior Sócio-titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Coordenador do Grupo de Doenças Venosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutor em Cirurgia pela FMUSP.

Prefácio 2

23/05/2019 18:38:44

00 - Flebologia Estetica.indd 20

23/05/2019 18:38:44

AFS

artéria femoral superficial

AINH

anti-inflamatórios não hormonais

CSLL

Contribuição Social sobre Lucro Líquido

AIT

ataque isquêmico transitório

DEA

desfibrilador externo automático

ALEV

ablação por laser endovenoso

DPC

dor pélvica crônica

ANS

Agência Nacional de Saúde

EAS

estabelecimentos assistenciais de saúde

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

extensão cranial

ARF

ablação endovenosa por radiofrequência

ART/RRT

Aviso/Registro de Responsabilidade Técnica

EFE

equivalência de fluência endovenosa

EGUS

AVC

acidente vascular cerebral

escleroterapia com espuma guiada por ultrassom

AVCB

Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiros

AVVQ

Questionário de Veias Varicosas de Aberdeen

compartimento superficial

EHIT

endothermal heat-induced thrombosis

EPI

equipamentos de proteção individual

ESVS

European Society for Vascular Surgery endovenous laser therapy

AVVSS

Aberdeen Varicose Vein Severity Score

EVLT

BCPI

bomba de compressão pneumática intermitente

FAV

fístula arteriovenosa

FDA

Food and Drug Administration

BIA

bombas impulso-aspirativas

FPG

fotopletismografia

CAG

adesivo de cianoacrilato

FPS

fator de proteção solar

CaHa

hidroxiapatita de cálcio

CCA

centros cirúrgicos exclusivamente ambulatoriais

hialurônico injetável

HBPM

heparina de baixo peso molecular

CDC

Código de Defesa do Consumidor

HPI

hiperpigmentação pós-inflamatória

cDNAs

DNAs complementares

HRQL

health-related quality of life

CEAP

Clinic, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic

IBGE

CEM

Código de Ética Médica

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

CFM

Conselho Federal de Medicina

IMC

índice de massa corpórea

CHIVA

cirurgia hemodinâmica da insuficiência venosa

IOV

veia oftálmica inferior

IPL

luz pulsada intensa

CIA

comunicação interatrial

IRPJ

Imposto de Renda Pessoa Jurídica

Clacs

crioescleroterapia a laser

insuficiência venosa

CNAE

Classificação Nacional de Atividades Econômicas

IVC

insuficiência venosa crônica

CNES

Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

IVP

insuficiência venosa pélvica

JSF

junção safenofemoral

Codame

Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos

JSP

junção safenopoplítea

KTP

potássio-titanil-fosfato

compartimento profundo

LAFOS

escleroterapia com espuma e laser

00 - Flebologia Estetica.indd 21

Lista de Siglas e Abreviaturas

23/05/2019 18:38:44

LEED

energia por centímetro linear de veia

SOB

veia oftálmica superior

Limpurb

Limpeza Urbana

telangiectasias complexas

MDA

malondialdeído

TAC

tomografia axial computadorizada

Met-Hb

metemoglobina

TICE

trombose induzida pelo calor

MOCA

mechanochemical ablation

TRT

tempo de relaxamento térmico

NaCl

solução salina hipertônica

TRV

tempo de reenchimento venoso

NOACS

novos anticoagulantes

telangiectasias simples

nervo safeno

TSS

tetradecil sulfato de sódio

NTNT

técnicas não tumescentes não térmicas

TVP

trombose venosa profunda

PBA

Projeto Básico de Arquitetura

UIP

Union Internationale de Phlébologie

PDL

pulsed dye laser

ultrassom

PDT

terapia fotodinâmica

USV

ultrassonografia vascular

POF

Pesquisa de Orçamento Familiar

ultravioleta

POL

polidocanol

PPD

persistent pigment darkening

PVA

pressão venosa ambulatorial

RDC

Resolução da Diretoria Colegiada

RFA

termoablação endovenosa por radiofrequência

ressonância magnética

RQE

registros de qualificação de especialista

SCVP

síndrome de congestão venosa pélvica

Sebrae

Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas

VAS

escala analógica visual

varizes complexas

VCSS

escore clínico de gravidade venosa (Venous Clinical Severity Score)

VDS

venous dysfunction score

VFC

veia femoral comum

veia poplítea

varizes simples

VSA

veia safena acessória

VSAA

veia safena acessória anterior

VSAL

veia safena acessória lateral veia safena acessória posterior

SEPS

subfascial endoscopic perforator surgery

VSAP

SFALT

laserterapia assistida por escleroterapia com espuma

VSM

veia safena magna

VSP

veia safena parva

Sistema Nacional de Vigilância Sanitária

veia tributária

SNVS

00 - Flebologia Estetica.indd 22

23/05/2019 18:38:44

Anatomia e Fisiopatologia Venosa, 1 Adriana Buechner de Freitas Brandão • Walter Jr. Boim de Araujo • Fabiano Luiz Erzinger

Aspectos Fundamentais da Ecografia Vascular para o Tratamento das Varizes, 21 Felipe Coelho Neto

Fotopletismografia Venosa dos Membros Inferiores, 37 Fabiano Luiz Erzinger • Alexandre Campos Moraes Amato

Escleroterapia para Telangiectasias e Veias Reticulares de Membros Inferiores, 51 Matheus Bertanha • Marcone Lima Sobreira • Rafael Elias Farres Pimenta • Fabiano Luiz Erzinger

Laser Vascular Transdérmico, 75 Camila Millani Oba • Elias Arcenio Neto • Rodrigo Kikuchi

Flebectomias: Dicas e Truques para Obtenção de Melhores Resultados Estéticos, 99 Felipe Coelho Neto • Rodrigo Gomes de Oliveira • Fernando Thomazinho

Fleboextração Minimamente Invasiva da Veia Safena, 111 Felipe Coelho Neto • Rodrigo Gomes de Oliveira • Fernando Thomazinho

Termoablação com Laser Endovenoso no Tratamento das Varizes dos Membros Inferiores, 119 Rodrigo Kikuchi • Elias Arcenio Neto • Camila Millani Oba • Walter Jr. Boim de Araujo

Termoablação por Radiofrequência no Tratamento das Varizes dos Membros Inferiores, 147 Felipe Coelho Neto • Igor Rafael Sincos • Anna Paula Weinhardt Baptista

Escleroterapia Ecoguiada com Espuma, 163 Felipe Coelho Neto • Rodrigo Gomes de Oliveira • Fernando Thomazinho • Marcondes Figueiredo

Técnicas Ablativas Não Térmicas e Não Tumescentes, 179 Rodrigo Kikuchi • Felipe Coelho Neto

00 - Flebologia Estetica.indd 23

Sumário

23/05/2019 18:38:44

Procedimentos Combinados em Flebologia, 189 Felipe Caetano Mamprim • Fabrício Rodrigues Santiago • Walter Jr. Boim de Araujo

Achados Ultrassonográficos Pós-operatórios no Tratamento de Varizes, 201 Felipe Coelho Neto • Anna Paula Weinhardt Baptista

Veias de Localização Atípica, 223 Rodrigo Kikuchi • Camila Millani Oba • Elias Arcenio Neto

Varizes nos Pés: Anatomia, Fisiopatologia e Tratamento, 243 Luiz Fernando Lima Albernaz • Daiane Taís Schlindwein Albernaz • Fabrício Rodrigues Santiago

Lipedema, 259 Alexandre Campos Moraes Amato • Daniel Augusto Benitti

Discromias Pós-escleroterapia, 273 Adriane Reichert Faria • Fabiano Luiz Erzinger • Jose Marcelo Corassa

Flebosuite: Como Montar e Viabilizar Um Consultório Voltado para a Flebologia Estética, 287 Alexandre Reis e Silva • Felipe Ziccardi Rabelo • Fabiano Luiz Erzinger

Legislação Vigente para Procedimentos Invasivos em Flebologia Estética: Aspectos Práticos, 303 Flávio Renato de Almeida Senefonte • Camilo Henrique Silva • Thais Senefonte • Walter de Araujo

Índice, 327

00 - Flebologia Estetica.indd 24

23/05/2019 18:38:44

Anatomia e Fisiopatologia Venosa

Adriana Buechner de Freitas Brandão • Walter Jr. Boim de Araujo • Fabiano Luiz Erzinger

ffIntrodução A anatomia venosa é a base da flebologia clínica. Com os avanços mais recentes nos métodos diagnósticos e tratamentos das doenças vasculares, torna-se imprescindível seu conhecimento detalhado para a avaliação correta e o tratamento adequado.1,2 A preocupação do homem com a circulação é antiga. Apesar de as referências às doenças venosas estarem presentes no papiro de Ebers e no Corpus Hippocraticum, Vesalius concebeu a primeira revisão sistemática da anatomia venosa já em 1543 no De Humanis Corporis Fabrica. Mesmo assim, a descrição das veias perfurantes só foi realizada três séculos mais tarde, por Christian von Loder, em 1803. Nos últimos anos, houve algumas mudanças na nomenclatura, e a fisiologia venosa é alvo constante de estudo.3

ffAnatomia Venosa dos Membros Inferiores As veias dos membros inferiores podem ser classificadas em três sistemas: o venoso superficial, o profundo e o perfurante. Categoriza-se cada veia conforme sua localização anatômica em um dos dois compartimentos principais dos membros inferiores: o superficial, localizado entre a derme e a fáscia que envolve os músculos; e o profundo, composto basicamente por músculos e ossos. O tecido existente no compartimento superficial é denominado tela subcutânea e tem como componentes as veias safenas magna e parva (comumente chamadas na prática médica como safenas interna e externa), além de suas tributárias e comunicantes. As veias que

01 - Flebologia Estetica.indd 1

comunicam os dois sistemas são denominadas perfurantes, pois atravessam a fáscia muscular, sendo que devem ter essa terminologia somente em tal situação. O termo veia comunicante deve ser reservado para aquela que conecta veias do mesmo sistema (Figura 1.1).1,4,6-8

Compartimento safeno Ainda no compartimento superficial, a tecnologia ultrassonográfica revelou, e a investigação anatômica tradicional confirmou, a existência do compartimento safeno. Este tem, como limite superficial, uma fáscia hiperecoica (fáscia safena) e, como limite profundo, a fáscia muscular. A fáscia safena nada mais é do que a porção da camada membranosa do tecido celular subcutâneo que se torna superficial nesse ponto, envolvendo a safena. A camada membranosa do tecido celular subcutâneo, composta predominantemente de colágeno, já recebeu vários nomes (fáscia superficial, fáscia de Colles ou Scarpa, pseudofáscia subcutânea, entre outros), que foram abandonados ao longo do tempo (Figuras 1.2 e 1.3). O compartimento da safena contém, além da própria safena magna ou da parva, pequenas artérias nutridoras e nervos. Suas tributárias, acessórias e comunicantes encontram-se externas a esse compartimento (Figura 1.3).2,5,7

Sistema venoso superficial Pequenas veias drenam os plexos venosos reticulares da pele para formar as duas principais veias do sistema superficial. São elas: ■■ Veia safena magna. ■■ Veia safena parva.

CAPÍTULO

16/05/2019 10:55:56

Flebologia Estética

Epiderme

Compartimento superficial

Compartimento safeno

Derme

Tecido celular subcutâneo Fáscia

Plexo venoso subpapilar a Plexo venoso reticular a

Compartimento profundo

Fáscia safena

Músculo

DISTAL

PROXIMAL

Veias profundas

Figura 1.1 Relação entre fáscias e veias nos membros inferiores. As veias superficiais (a) drenam os plexos venosos reticulares e subpapilares e são conectadas às veias profundas através das vias perfurantes (b). A fáscia safena cobre a veia safena. O compartimento safeno está dentro do compartimento superficial

VSA

VSA VSA CS NS

Compartimento safeno

Fáscia muscular

Figura 1.2 Relação do compartimento safeno com os compartimentos venosos. O compartimento safeno está limitado pela fáscia safena acima e pela fáscia muscular abaixo. Ele contém a veia safena e o nervo safeno. As veias safenas acessórias situam-se mais perto da derme no compartimento superficial, mas fora do compartimento safeno. Abaixo da fáscia muscular está o compartimento profundo VS: veia safena; NS: nervo safeno; D: derme; CS: compartimento superficial; CP: compartimento profundo; VSA: veia safena acessória.

01 - Flebologia Estetica.indd 2

16/05/2019 10:56:00

Fáscia safena

Fáscia muscular

Pele

VSA VT Veia comunicante

NS VS

Veia perfurante Compartimento profundo

Figura 1.3 Conteúdo do compartimento safeno VT: veia tributária; VSA: veia safena acessória; NS: nervo safeno; VS: veia safena. Fonte: adaptada de Black, 2014.2

No pé, as veias superficiais formam dois arcos distintos: 1. Plantar: consiste em uma rica rede de drenagem para as veias digitais e metatársicas plantares, formando uma verdadeira esponja venosa chamada de “sola de Lejars”. Durante a marcha, esta é pressionada, o que facilita o retorno venoso.7 2. Dorsal: drena as veias digitais dorsais, formando a veia marginal medial e a veia marginal lateral, que dão origem à veia safena magna e à veia safena parva, respectivamente.5,7 A veia safena magna é a veia mais extensa do corpo humano. Tem origem anterior ao maléolo medial da tíbia, cruza-a anteriormente e sobe posteriormente ao côndilo medial do fêmur (Figura 1.4).4,6 Na região inguinal, entra na fossa oval em uma área que se estende de 1 a 4cm lateral e até 3cm inferior ao tubérculo púbico e entre 4,5 e 6cm abaixo do ligamento inguinal em 90% dos indivíduos adultos. Dessa maneira, na maioria dos pacientes a incisão sobre a prega da virilha, medial ao pulso femoral, fornece uma boa via de acesso. Nesta região, a veia safena magna recebe de 3 a 10 tributárias com frequência (Tabela 1.1) e disposição anatômica (Figura 1.5) variadas.7-9 Ela está duplicada em 25% da população na perna e

01 - Flebologia Estetica.indd 3

em 85% na coxa. Na perna, está sempre acompanhada de filetes do nervo safeno que se dispõe em vários ramos, muitas vezes formando um verdadeiro plexo e podendo ser facilmente lesado durante uma intervenção.7 A veia safena parva ou externa tem origem posterior ao maléolo lateral da tíbia e situa-se lateralmente ao tendão de Aquiles e no tecido subcutâneo em sua porção distal. No terço proximal, perfura a fáscia e corre entre as duas cabeças do músculo gastrocnêmio. Na fossa poplítea, ela drena para a veia poplítea aproximadamente 5cm acima da prega do joelho. Mais raramente, pode continuar em sentido proximal e drenar para a veia femoral ou a safena magna. A veia que comunica às safenas externa e interna chama-se de intersafena ou veia de Giacomini (Figuras 1.4 e 1.6).4-7 O nervo safeno externo tem íntima ligação com a safena parva, podendo ser medial, lateral, bifurcado em toda sua extensão ou cruzando a veia da face medial para lateral.7

Sistema venoso profundo As veias desse sistema são responsáveis por até 90% da drenagem venosa do membro inferior. Elas recebem sangue das veias musculares, do

1 Anatomia e Fisiopatologia Venosa

16/05/2019 10:56:00

Flebologia Estética

Veia intersafena Veia safena parva, extensão cranial Veia poplítea Veia safena magna Nervo safeno Nervo sural cutâneo lateral Veias perfurantes do gastrocnêmio medial

Veias perfurantes do gastrocnêmio lateral Nervo sural

Veia safena parva Veias perfurantes laterais da perna

A Artéria e veia epigástricas superficiais Veia femoral comum Artéria e veia circunflexas superficiais

Artéria e veia pudenda

Veia safena magna acessória lateral

Veia safena magna acessória medial Veias perfurantes do canal femoral Veia safena magna

Veia safena magna acessória anterior Veias perfurantes paratibiais

Veia safena magna acessória posterior Superior

Veia safena magna

Média Inferior

Nervo fibular superficial

Veias perfurantes tibiais posteriores

Perfurantes mediais do tornozelo

Figura 1.4 (A e B) Sistema venoso superficial dos membros inferiores

01 - Flebologia Estetica.indd 4

16/05/2019 10:56:01

sistema osteoarticular e de perfurantes. Distal mente à veia poplítea, as veias axiais são duplas para cada artéria homônima. Os pares de veias tibiais anteriores, posteriores e fibulares drenam para a veia poplítea, junto com as veias soleares e veias gastrocnêmias. A veia poplítea continua como veia femoral assim que passa o canal dos adutores. Distal mente à veia femoral, a artéria é lateral, porém a cruza posteriormente e fica medial em sua porção proximal. A veia femoral profunda junta-se à veia femoral a, aproximadamente, 9cm do ligamento

Tabela 1.1 Incidência das tributárias em um estudo de dissecção de 253 junções safenofemorais Veia tributária

Presente

Pudenda externa

100%

Epigástrica superficial

100%

Circunflexa ilíaca superficial

99%

Safena acessória lateral

94%

Safena acessória medial

20%

Linfonodais

19%

Fonte: adaptada de Maffei et al., 2016.7

Veia epigástrica superficial

Veia femoral comum

Veia ilíaca circunflexa superficial

Veia femoral comum

Veia ilíaca circunflexa superficial Veia safena acessória lateral

Veia pudenda externa Veia safena acessória lateral Veia safena magna

Veia epigástrica superficial

Veia safena magna

Veia epigástrica superficial

Veia femoral comum

Veia ilíaca circunflexa superficial

Veia pudenda externa

Veia femoral comum

Veia pudenda externa Veia pudenda externa

Veia safena acessória lateral

Veia safena magna

Veia pudenda externa

Veia safena acessória lateral

Veia safena magna

Figura 1.5 (A a D) Variações anatômicas comuns da junção safenofemoral: 33% (A); 15% (B); 15% (C); 13% (D) Fonte: adaptada de Bergan, 2007.1

01 - Flebologia Estetica.indd 5

1 Anatomia e Fisiopatologia Venosa

16/05/2019 10:56:01

Flebologia Estética

VSP

Figura 1.6 (A a C) Variações anatômicas da terminação da veia safena parva. A conformação mais comum é a veia safena parva drenar diretamente na veia poplítea (A). A veia safena parva pode drenar para a veia poplítea e ter uma extensão cranial (B). A veia safena parva pode não ter comunicação direta com a veia poplítea e seguir proximalmente como uma EC independente. Quando esta veia comunica-se com a veia safena magna, chama-se veia intersafena ou veia de Giacomini (C) VP: veia poplítea; VSP: veia safena parva; EC: extensão cranial. Fonte: adaptada de Black, 2014.2

ffFisiologia do Sistema Venoso

inguinal para formar a veia femoral comum. As tributárias da veia femoral comum são a veia safena magna e as veias circunflexas femoral (lateral e medial). Distalmente na coxa, existe uma extensa rede de colaterais que comunicam a veia femoral à veia femoral profunda.

As principais características do fluxo venoso são: ■■ A direção do fluxo é ortógrada. Ou seja, vai desde a periferia até o lado direito do coração.

Veias perfurantes

■■ O fluxo oscila nas veias centrais; portanto, não é estacionário.

Existem cerca de 150 veias perfurantes nos membros inferiores, porém nem todas têm significância clínica. Apesar de a localização de perfurantes individuais variar, os grupos de perfurantes seguem um padrão previsível. Existem quatro grupos clinicamente significantes (Figura 1.7): 1. Pé. 2. Panturrilha medial.

■■ O fluxo é permanente, embora sofra numerosas inversões consideradas normais.

■■ O regime não é absolutamente laminar, já que a presença de válvulas produz turbulência.

Fatores que influenciam o retorno venoso A Tabela 1.2 relaciona os principais fatores que influenciam o retorno venoso

3. Panturrilha lateral. 4. Coxa. Na Figura 1.8, apresentamos a representação da drenagem venosa do membro inferior simplificada.

01 - Flebologia Estetica.indd 6

Pressão venosa e forças atuantes nas posturas distintas A Tabela 1.3 relaciona as principais forças atuantes na circulação venosa em diferentes posições.

16/05/2019 10:56:04

Embora dois terços dos membros inferiores com úlceras venosas apresentem-se com veias perfurantes insuficientes, a insuficiência valvular de veias perfurantes isoladamente é rara. Assim, está associada, na maioria das vezes, a insuficiência venosa superficial e/ou profunda.20

Obstrução venosa Em geral, ocorre devido a trombose venosa profunda ou, mais raramente, em consequência de compressão extrínseca. Ocasiona o aumento súbito da pressão venosa, podendo levar a um quadro de hipertensão venosa, o que determina estase, dor, edema e empastamento muscular. A extensão e a localização do processo, bem como a evolução do trombo com recanalização parcial ou total, vão determinar a magnitude e as consequências da hipertensão venosa. Portanto, também ocorrem formas clínicas com pouca sintomatologia que podem se manifestar apenas depois de a recanalização associada à desvalvulação ocasionar um estado permanente de hipertensão venosa. Pode-se dizer, também, que, no processo de recanalização, os três componentes (sistema venoso superficial, profundo e de perfurantes) estão alterados, com refluxo generalizado e circulação anárquica.10

Alterações na microcirculação Em condições normais, o volume de sangue que entra na extremidade arterial da alça capilar é praticamente o mesmo que deixa a extremidade venosa. Assim, as trocas metabólicas necessárias são realizadas, e o excesso de líquido remanescente é drenado pelo sistema linfático, deixando zerado o balanço final. O quadro de hipertensão venosa faz com que ocorra uma alteração desse balanço final que, em um primeiro momento, é compensada pelo aumento da drenagem linfática. Posteriormente, essa compensação mostra-se insuficiente, levando ao acúmulo de líquidos no espaço intersticial.20 A partir daí, sucedem-se os seguintes eventos: ■■ Dilatação, alongamento e tortuosidade dos capilares venosos e vênulas: ficam com um formato glomerular e, posteriormente, também sofrem redução de seu número. Na análise histológica, o número de capilares dilatados e tortuosos é proporcional à gravidade da doença venosa.21

Funcionamento das bombas impulso-aspirativas dos membros inferiores

■■ As alterações nos capilares levam à ativação e à adesão de leucócitos ao endotélio, desencadeando uma reação inflamatória: ocorre estímulo local à resposta inflamatória através de macrófagos e neutrófilos, mediada pelas moléculas de adesão intercelular tipo 1 (ICAM-1) e citoquinas, como o fator de necrose tumoral beta (TNF-beta) e as interleucinas 6 e 8 (IL-6 e IL-8).22 Assim, a doença venosa crônica é considerada, hoje, uma doença de etiologia inflamatória.23

Diferentes fatores podem afetar o funcionamento das bombas impulso-aspirativas dos membros inferiores (BIA) e contribuir para a hipertensão venosa, o que agrava as alterações venosas preexistentes. Isso costuma ocorrer devido a desuso, alterações ósseas e articulares, doenças debilitantes, doenças neurológicas e traumatismo. A própria dor presente na movimentação do tornozelo em pacientes portadores de úlcera venosa pode impedir a contração suficiente da musculatura da panturrilha, diminuindo a eficiência da bomba e podendo agravar o quadro de insuficiência venosa.20

■■ Aumento da permeabilidade e consequente formação do edema: a combinação de capilares anormais e alta pressão venosa produz vasos que são anormalmente permeáveis. Os componentes do plasma, como proteínas, fibrinogênio, polissacarídeos, fatores de coagulação e da fibrinólise e elementos figurados do sangue (p. ex., hemácias), atravessam o endotélio e acumulam-se no espaço intersticial. A resposta inflamatória local fica ainda mais potencializada quando os fagócitos, na tentativa de absorver tais elementos, aumentam a produção de grânulos citoplasmáticos contendo radicais livres de oxigênio.24

01 - Flebologia Estetica.indd 11

1 Anatomia e Fisiopatologia Venosa

16/05/2019 10:56:04

Flebologia Estética

■■ Ambiente tecidual deletério para as pró prias células: nas regiões mais acometidas, o ambiente tecidual começa a tornar-se deletério para as próprias células. Em paralelo, o aumento progressivo da pressão no interstício leva a uma redução do fluxo na microcirculação e à consequente diminuição das trocas metabólicas e da oxigenação do tecido.

■■ Estágio final de agravamento: ocorre por meio da destruição da pele e da continuidade com os tecidos mais profundos, levando ao surgimento da úlcera de estase (Figura 1.10).25

■■ Lise das hemácias: a hemoglobina é degradada em um subproduto denominado hemossiderina, caracteristicamente muito irritante aos tecidos. O resultado do acúmulo de hemossiderina nos depósitos dérmicos leva ao quadro clínico da dermatite ocre.

Conforme a etiopatogenia e a classificação CEAP (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic), as varizes podem ser categorizadas segundo o relacionado na Tabela 1.4.26

■■ Processo de dermatoliposclerose: secundário ao acúmulo no interstício celular de grande concentração de líquido e, principalmente, de proteínas. Leva ao aumento do poder oncótico intersticial e ao consequente endurecimento e a fibrose da pele e do tecido celular subcutâneo.

ffEtiopatogenia da Insuficiência Venosa Crônica

Varizes congênitas As malformações vasculares congênitas contribuem para 1% a 3% das insuficiências venosas crônicas. A malformação congênita venosa mais comum é a síndrome de Klippel-Trenaunay, caracterizada por varizes, hipertrofia do membro e manchas “vinho do Porto”. A agenesia de válvulas

Função venosa normal

Úlcera

Dermatoliposclerose Hipertensão venosa Lise das hemácias e acúmulo de hemossiderina

Dilatação, alongamento e tortuosidade dos capilares

Redução do fluxo na microcirculação e diminuição das trocas metabólicas

Adesão e ativação de leucócitos ao endotélio

Aumento da permeabilidade e formação do edema

Reação inflamatória Macrófagos e neutrófilos mediados por ICAM-1 e citoquinas como TNF- e IL-6 e IL-8

Figura 1.10 Representação esquemática da fisiopatologia da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores ICAM-1: molécula de adesão intercelular tipo 1; TNF-b: fator de necrose tumoral beta; IL-6: interleucina 6; IL-8: interleucina 8.

01 - Flebologia Estetica.indd 12

16/05/2019 10:56:05

Tabela 1.4 Classificação das varizes conforme a etiopatogenia e a classificação CEAP Classificação

Descrição

Varizes congênitas

■■ Hipoplasia ou aplasia do

Varizes primárias ou essenciais

■■ Origem em alterações do

sistema venoso profundo

■■ Fístulas arteriovenosas

congênitas

Varizes secundárias

próprio sistema venoso superficial ■■ Possibilidade de apresentar diferentes etiopatogenias, genéticas ou adquiridas, em diferentes pacientes ■■ Secundárias às alterações

do sistema venoso profundo ou à presença de fístula arteriovenosa. Podem ser: ●● Pós-trombóticas: oclusão por trombose não recanalizada ou insuficiência valvular profunda após recanalização ou síndrome pós-trombótica ●● Pós-traumáticas: formação de fístula arteriovenosa após traumatismo

da veia.30 Nos casos em que não for encontrada uma “fonte de alimentação”, como um refluxo troncular, a evolução das varizes pode resultar de um defeito da parede da veia primária. Além disso, o refluxo pode ser confinado a afluentes superficiais em todo o membro inferior. Sem incompetência de tronco safênico (magno ou parvo), de perfurantes ou de veia profunda com obstrução proximal, os dados sugerem que o refluxo possa se desenvolver em qualquer veia sem uma fonte de alimentação aparente.

Sistema de Albanese Existe um sistema venoso subcutâneo lateral na coxa e ao nível do joelho (também conhecido como sistema de Albanese) em que ocorre apenas uma varicosidade reticular subcutânea com conexão direta ao sistema venoso profundo, com transmissão da pressão venosa por refluxo através de “perfurantes” para múltiplas telangiectasias e venulectasias. Este complexo subdérmico lateral de Albanese é, muitas vezes, dilatado e abaulado em pacientes idosos (Figuras 1.11 e 1.12).31

CEAP: Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic.

e segmentos de veias do sistema venoso profundo pode causar insuficiência venosa crônica, embora também seja rara.27,28

Veia femoral

Varizes primárias ou essenciais As veias superficiais são as mais comumente envolvidas na insuficiência venosa crônica primária, seguidas pelas veias perfurantes e pelas veias do sistema venoso profundo. Tem sido visto que o refluxo inicia-se em veias superficiais em mais de 80% dos pacientes.29 São descritos vários mecanismos etiopatogênicos não excludentes entre si. Eles podem se apresentar com único fator causal ou como coadjuvante em cada caso de varizes. A teoria mais aceita da doença venosa primária baseia-se no aumento da pressão venosa hidrostática transmitida para a parede da veia, causando relaxamento muscular, dano endotelial e degradação da matriz extracelular com subsequentes enfraquecimento e dilatação da parede

01 - Flebologia Estetica.indd 13

Sistema venoso subcutâneo lateral Veias perfurantes do joelho

Figura 1.11 Representação esquemática do sistema de Albanese

1 Anatomia e Fisiopatologia Venosa

16/05/2019 10:56:05

Flebologia Estética

malformações congênitas. A partir da adolescência, ocorre um aumento progressivo na prevalência, podendo afetar até 77% das mulheres acima de 70 anos de idade.35

Gravidez Figura 1.12 Foto da face lateral do membro inferior direito evidenciando o sistema de Albanese

ffFatores Desencadeantes ou Agravantes das Varizes Primárias Os principais fatores considerados desencadeantes ou agravantes das varizes primárias são história familiar, gênero e idade.32 Outros fatores também estão relacionados com as varizes primárias, como gravidez, etnia e obesidade.

História familiar Embora possam existir algumas críticas, a maioria dos autores sugeriu um fator hereditário para o desenvolvimento das varizes. Kim et al. (2005)33 investigaram a expressão diferencial de genes em veias varicosas e veias normais e identificaram três DNAs complementares (cDNAs), com expressão proeminente em pacientes com varizes. Sugeriram que a expressão alterada desses elementos afete a estrutura e a função da parede da veia, modificando as proteínas de ligação à actina envolvidas na montagem e na regulação dos mecanismos de contração da célula.33

Gênero Há maior prevalência de varizes primárias no sexo feminino, na proporção de 1:8. Mesmo quando se consideram as mulheres nulíparas, a prevalência no sexo feminino ainda é maior do que no masculino.34

Idade A prevalência de varizes aumenta com a idade. As varizes são extremamente raras na infância. Quando ocorrem, geralmente estão associadas a

01 - Flebologia Estetica.indd 14

Durante a gravidez, o aumento de peso e de líquidos, bem como da pressão intra-abdominal, pode predispor à formação de varizes. Além desses fatores, o aumento dos níveis séricos de alguns hormônios, como o estrógeno, a progesterona e a relaxina, provoca relaxamento das veias e maior capacitância venosa.36

Etnia Diversas investigações têm considerado a ampla variação na prevalência de varizes de membros inferiores entre diversos grupos de um mesmo país ou entre diversos países. Maffei et al. (1986),37 em um estudo realizado no Brasil, constataram a prevalência de doença varicosa em 49% dos pacientes brancos e em 35,8% em não brancos. Sugeriram que novos estudos deveriam ser realizados para uma definição mais precisa se essas diferenças devem-se a alterações hereditárias ligadas a etnia ou a diferenças ambientais, culturais e de estilo de vida.37

Obesidade Sugere-se que a obesidade atue, provavelmente, como promotora de doença venosa, mais do que um verdadeiro fator de risco, e esteja relacionada com quadros mais graves de doença varicosa em mulheres, no entanto, sem associação no sexo masculino.38

ffVarizes Secundárias São secundárias as alterações do sistema venoso profundo ou a presença de fístula arteriovenosa. A incidência de fístula arteriovenosa (FAV) é menor, em comparação com a de síndrome póstrombótica. Mais frequentemente, as fístulas arteriovenosas são geradas durante os procedimentos endovasculares em que a artéria femoral e a veia femoral são inadvertidamente perfuradas,

16/05/2019 10:56:05

Escleroterapia para Telangiectasias e Veias Reticulares de Membros Inferiores

Matheus Bertanha • Marcone Lima Sobreira • Rafael Elias Farres Pimenta • Fabiano Luiz Erzinger

ffIntrodução As varizes consistem nas alterações vasculares mais comuns em indivíduos maiores de 15 anos de idade, segundo um estudo epidemiológico brasileiro realizado em indivíduos maiores de 15 anos de idade. Excluindo-se gestantes, houve prevalência de varizes em 47,6% das pessoas investigadas, com predomínio para o sexo feminino (prevalência de 50,9%). Em aproximadamente 21% dos indivíduos avaliados, as varizes foram consideradas de grau moderado a grave.1 Predominantemente, a doença venosa leve afeta os portadores de telangiectasias e veias reticulares, com prejuízo muito mais estético que funcional. Tal situação é classificada clinicamente como CEAP (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic) C1, obedecendo às definições estabelecidas pelo American Venous Forum de 2004 (Tabela 4.1).2 O tratamento das telangiectasias e das veias reticulares tem sido impulsionado pela crescente preocupação com a estética corporal promovida por mudanças comportamentais da história recente. O método mais comumente empregado é conhecido como escleroterapia. A partícula “esclero” advém da raiz grega sklēros, que significa “duro”. Dessa maneira, o termo escleroterapia consiste na injeção de medicamentos esclerosantes visando à destruição da veia tratada por meio de seu endurecimento, ou seja, fibrose.

ffHistórico Johann Sigismund Elsholtz, em 1667, realizou o primeiro procedimento de escleroterapia de varizes de que se tem notícia na história, com a finalidade de curar um soldado portador de úlcera varicosa.3 Utilizando um equipamento bastante peculiar, composto por um fino osso de galinha

04 - Flebologia Estetica.indd 51

em forma de bisel servindo de agulha e uma bexiga de porco servindo de seringa ou reservatório, introduziu tanchagem (Plantago major, L) em uma grande veia varicosa a montante da úlcera. Assim, após forte inflamação local, conseguiu trombosar a veia nutridora da úlcera e obteve a cicatrização da ferida.

Tabela 4.1 Classificação para Doença Venosa Crônica baseada na Clínica, Etiologia, Anatomia e Fisiopatologia (CEAP), criada em 1994 durante o American Venous Forum e revisada em 2004 C de “clínico” C0

Sem vasos

Telangiectasias e veias reticulares

Varizes assintomáticas

Edema

Pigmentação, eczema e dermatosclerose

Úlcera cicatrizada

Úlcera aberta

Congênito

Primária (causa indeterminada)

Secundária (pós-trombótica e outros)

E de “etiológico”

A de “anatômico” A1

Telangiectasias e/ou veias reticulares

Safena magna acima do joelho

Safena magna abaixo do joelho

Safena parva

Sem safenas

P de physiologic (fisiológico) PR

Refluxo

Obstrução

PR/PO

Refluxo e obstrução

CAPÍTULO

16/05/2019 11:01:14

Flebologia Estética

As tentativas de obliteração minimamente invasiva da veia safena interna iniciaram-se com a invenção da seringa no século XIX. A partir daí, as técnicas que utilizam líquido esclerosante para o tratamento da insuficiência venosa foram evoluindo. No entanto, somente em 1934 Hyman Irving Biegeleisen4 realizou o primeiro tratamento com injeção de agente esclerosante em uma área intradérmica altamente capilarizada, o que resultou, inicialmente, em extensa necrose e falha terapêutica nas telangiectasias. Contudo, foi tal médico quem desenvolveu e popularizou o método de microinjeções para o tratamento de telangiectasias com uso de injeções de agulha fina (32 ou 33G). Infelizmente, o escleroterápico inicialmente utilizado foi o morruato de sódio (sais de sódio dos ácidos graxos do óleo de fígado de bacalhau), que produzia múltiplas complicações, como reações alérgicas, necrose cutânea e hipercromia. Em 1944, Egmont Orbach5 descreveu o método que combina ar à escleroterapia. No início, a escleroterapia foi extensamente usada como um substituto para a cirurgia, mas, depois de um estudo prospectivo e randomizado publicado por John Hobbs em 1974, o interesse pela escleroterapia de varizes diminuiu.6 Dessa maneira, com resultados insatisfatórios tanto pela técnica cirúrgica (que deixava grandes cicatrizes) quanto pela escleroterapia (que ocasionava extensas flebites e pigmentação), até meados dos anos 1970, o foco do tratamento era predominantemente funcional. A cirurgia das varizes de menor calibre ganhou impulso com a técnica de fleboextração com agulhas de crochê para puxar as veias através de microincisões com bisturi de lâmina 11.7 Todavia, ainda nas décadas de 1970 e 1980, estudos publicados por Alderman (1977),8 Foley (1975),9 Tretbar (1978)10 e Shields & Jansen (1982)11 demonstraram excelentes resultados da escleroterapia de telangiectasias mediante o uso de solução salina hipertônica e tetradecil sulfato de sódio (STS) com uso de agulhas finas (30G). Somente pouco antes do início do século XXI, um novo método desenvolvido por Tessari renovou o assunto do tratamento de varizes por escleroterapia, dando força para publicações

04 - Flebologia Estetica.indd 52

subsequentes de Cabrera et al. (2004)12 e outros a respeito da injeção de polidocanol na forma de microespuma guiada por ultrassom (US), conhecida como ecoesclerose.12-15

ffFisiopatologia das Telangiectasias e Veias Reticulares Segundo Goldman & Bennett (1987),16 o termo telangiectasia foi utilizado pela primeira vez em 1807 por von Graf para descrever um vaso superficial da pele visível ao olho humano.16 As telangiectasias que se originam de arteríolas ou no lado arterial de um anel capilar tendem a ser pequenas e vermelho-brilhantes e não são observadas na superfície da pele. As que se originam das vênulas no lado venoso de um anel capilar são azuis, mais calibrosas e, muitas vezes, sobressaem-se acima da superfície da pele.16 Às vezes, as telangiectasias, especialmente as que surgem no anel capilar, são inicialmente vermelhas, mas com o tempo se tornam azuis, provavelmente devido a um aumento da pressão hidrostática e do refluxo do lado venoso. Já as veias reticulares são veias planas e não dilatadas, as quais medem mais de 1mm de diâmetro e menos que 4 mm, geralmente sendo nutrícias, responsáveis pelo surgimento ou pela manutenção de telangiectasias.17 São particularmente comuns na lateral das pernas e coxas, descritas pela primeira vez por Albanese et al. (1969)18 como sistema varicoso subdérmico lateral.18 A causa do desenvolvimento de veias indesejadas mostra-se multifatorial. O fator predisponente mais comum é a história familiar, porém outros motivos podem contribuir, como permanência por longos períodos de tempo em ortostatismo, sedentarismo, obesidade, constipação, suplementação hormonal (menopausa ou contracepção), hiperestrogenismo, traumatismo local, gestação etc.19 Tais fatores atuam no desenvolvimento de uma reversão no fluxo sanguíneo venoso, que culmina no aumento da pressão venosa nas extremidades inferiores e na dilatação dos vasos superficiais para acomodar o aumento do fluxo sanguíneo, determinando a formação de telangiectasias.20

16/05/2019 11:01:14

ffPrincípios da Escleroterapia O conceito mais importante para a escleroterapia é destruir ao máximo a parede da veia com a menor concentração da solução esclerosante necessária para isso.21 Doses e volumes excessivos causaram mais adversidades, e menores volumes e concentrações não são efetivos e predispõem à maior ocorrência de recanalização.21 De preferência, os médicos devem estimar conservadoramente o agente escleroterápico e sua concentração. A trombose isolada sem uma correta destruição da parede da veia geralmente não resulta em obliteração permanente do vaso, uma vez que o endotélio intacto, após um período de readaptação, pode lisar o trombo, recanalizando o vaso tratado.22 Acredita-se que, para efetivamente promover a esclerose do tecido venoso (promover a fibrose), os esclerosantes devam produzir a destruição total do endotélio (embora soluções extremamente diluídas também possam destruir de maneira lenta, mas completamente, o tecido venoso após lesão celular subletal). Isso resulta na exposição das fibras colágenas subendoteliais (exposição às cargas negativas do vaso lesado – um passo obrigatório na trombogênese) aos esclerosantes, o que inicia a via intrínseca da cascata de coagulação do sangue, ativando o fator XII e culminando na trombose da veia destruída.23 A rigor, a via extrínseca da coagulação sanguínea não é ativada, e o trombo fica bem ancorado à parede venosa, reduzindo o risco de embolização. Cada classe e cada tipo individual de esclerosante dentro da mesma classe produzem esse efeito de diferentes maneiras associadas a padrões variados e altamente variáveis de eficácia, potência e complicações.24 O objetivo principal é entregar volume e concentração mínimos de esclerosante para causar danos irreversíveis ao endotélio do vaso anormal, deixando intactos os vasos normais adjacentes. A capacidade de controlar esse processo e limitar a endosclerose para envolver especificamente áreas com risco mínimo de complicações é o que separa os esclerosantes modernos dos mais antigos. Infelizmente, indicações inequívocas e protocolos claros sobre o emprego dos esclerosantes mais fortes ou mais fracos nunca foram claramente estabelecidos.25

04 - Flebologia Estetica.indd 53

O esclerosante ideal ainda não foi descoberto, e seria aquele que induzisse completa fibrose venosa, baixa inflamação tecidual e mínimo efeito trombogênico, além de se limitar ao vaso tratado sem migrar para vasos indesejados e não provocar quaisquer efeitos adversos.26 Vários eventos adversos menores são relacionados com escleroterapia, como hiperpigmentação, hipopigmentação, pequenas cicatrizes, escaras, tosse, tromboflebite superficial, matting flebectático, alergias, lipotimia, mal-estar inespecífico e escotomas.27 Eventos adversos graves, como dor no peito, anormalidades neurológicas transitórias, anafilaxia, punção arterial acidental, necrose tecidual maior, trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar, são eventos raros, mas descritos em alguns artigos científicos.25,28,29 O esclerosante é prontamente diluído com o sangue logo que infundido no local da injeção, gerando três áreas de atuação no endotélio (ver Tabela 4.1). Sua extensão determina-se, principalmente, pela concentração do esclerosante. Na zona 1, o endotélio vascular é irreversivelmente lesado, resultando em esclerose total do vaso e substituição por tecido fibroso. Na zona 2, o endotélio vascular está lesado, o que resulta em trombose parcial ou completa do vaso e eventual recanalização do vaso. Na zona 3, o esclerosante será diluído abaixo de sua concentração de ação, e não haverá lesão endotelial.30 Uma concentração injetada perfeitamente eficaz em uma telangiectasia (em que o esclerosante desloca o sangue em vez de se misturar com ele) pode ser ineficaz em uma veia reticular ou varicosa, simplesmente porque a diluição reduz significativamente a concentração final, não ocorrendo lesão endotelial (sem zona 1 ou zona 2). Se a concentração injetada for muito alta, a diluição deixará a concentração final tão alta que o dano endotelial ocorrerá onde não é desejado (as zonas 1 e 2 são muito grandes e acometem vasos previamente sadios). Se a concentração injetada estiver correta, a diluição deixará uma concentração final suficiente para lesar o endotélio varicoso, mas não suficientemente alta para danificar as veias superficiais ou profundas normais (a maioria dos vasos varicosos deve encontrar-se na zona 1; uma pequena quantidade, na zona 2; e todos os vasos normais, na zona 3) (Figura 4.1).30

4 Escleroterapia para Telangiectasias e Veias Reticulares de Membros Inferiores

16/05/2019 11:01:14

Flebologia Estética

Zona 1 Zona 2 Zona 3

Figura 4.1 Esquema representativo das zonas de atuação do escleroterápico após infusão no vaso sanguíneo e a sua perda de efetividade proporcional à distância do ponto de infusão

A importância do posicionamento do paciente na determinação do volume de diluição frequentemente não é avaliada de modo adequado. Devido à geometria cilíndrica dos vasos sanguíneos, eles colapsam para um diâmetro menor quando as pernas são elevadas, reduzindo drasticamente o volume de sangue contido em seu interior. Portanto, a posição do paciente tem um efeito muito poderoso na concentração diluída final do esclerosante na superfície do endotélio do vaso. Os vasos superficiais maiores e os vasos profundos transportam um volume de sangue em um fluxo sanguíneo substancial. Assim, qualquer esclerosante que passa para esses vasos será imediatamente diluído para uma concentração segura e não prejudicial, evitando a lesão do endotélio dos vasos normais.

ffFisiopatologia das Microvarizes Todas as formas de telangiectasias ocorrem por uma série de causas, como a liberação ou a ativação de substâncias vasoativas em decorrência de várias condições clínicas (p. ex., anoxia),

04 - Flebologia Estetica.indd 54

hormônios, produtos químicos, infecção e/ou fatores físicos, o que resulta em neoangiogênese capilar ou venular.31,32 Além disso, quanto à fisiopatologia das microvarizes essenciais de membros inferiores, normalmente elas têm origem em veias persistentemente dilatadas (o que aumenta a pressão hidrostática). Evidentemente, há uma correlação da existência de microvarizes com a insuficiência venosa crônica, uma vez que perfurantes insuficientes ou veias de maior calibre e insuficientes podem causar refluxo através dos sistemas venosos mais superficiais. Isso leva à distensibilidade da parede desses vasos, que pode estar associada à ocorrência de telangiectasias e veias reticulares.16 As microvarizes estão fortemente associadas a fatores hormonais femininos, tanto na gestação quanto no tratamento anticoncepcional oral. Tal fato explica-se pela influência desses hormônios no relaxamento da parede venosa, além de uma possível ação neoangiogênica patológica deles em alguns casos.33-35 Alguns autores atribuem algum papel às mi crofístulas arteriovenosas como causadoras de hipertensão capilar e formação de microvarizes.36

16/05/2019 11:01:15

Mais recentemente, surgiu o conceito que embasa a teoria do sistema venoso dinâmico. Os microvasos podem apresentar um fluxo sanguíneo bidirecional, ainda dentro da normalidade, pois normalmente não apresentam válvulas e, em determinadas condições fisiológicas, são beneficiados de sentido preferencial para o retorno venoso.37

ffClassificação das Telangiectasias Quanto à Forma Redisch & Pelzer (1949)36 classificaram as telangiectasias em quatro tipos:16,36 1. Sinusal ou simples (linear). 2. Arboriforme. 3. Aranha ou estrela.

4. Pontual (papular) com base na aparência clínica (Figura 4.2). As telangiectasias papulares costumam ser parte de síndromes genéticas, como a doença de Rendu-Osler-Weber ou a doença vascular colágena. As telangiectasias em aranha são vermelhas e surgem de um vaso de enchimento central de origem arteriolar. Se alguém pressionar o vaso de alimentação, o branqueamento de “braços da aranha” ramifica-se. As telangiectasias lineares vermelhas ocorrem na face (especialmente no nariz) ou nas pernas. As telangiectasias azuis ou anastomosantes azuis são encontradas com maior frequência nas pernas e, na maioria das vezes, são alvo para o tratamento escleroterápico. Assim, levando-se em consideração que possuem uma patogênese diferente, devem ser tratadas com cautela.16

Figura 4.2 (A a D) Quatro tipos de telangiectasias. Simples ou linear (A). Arboriforme (B). Em aranha ou estrela (C). Papular ou pontual (D) Fonte: adaptada de Redisch & Pelzer, 1949.36

04 - Flebologia Estetica.indd 55

4 Escleroterapia para Telangiectasias e Veias Reticulares de Membros Inferiores

16/05/2019 11:01:15

Flebologia Estética

Classificação pelo Escore 9 a 1 para veias superficiais A partir de observações dos radiologistas John Davidson e Roberto Kazuo Miyake, em 2005, propôs-se o Escore 9 a 1,37 com base em duas perguntas clínicas básicas: ■■ Existem varizes e elas estão relacionadas com o refluxo e/ou perfurantes? ■■ Existem telangiectasias e elas estão associadas a veias nutrícias? Desse modo, podemos classificar as varizes como: ■■ Varizes complexas (VC): veias superficiais dilatadas e tortuosas, com refluxo venoso consequente a disfunção de safenas e/ou perfurantes, podendo ou não estar associadas a sintomas. ■■ Varizes simples (VS): são varizes não relacionadas com refluxo do sistema safeno e/ou perfurantes, com calibre superior ao das veias reticulares. ■■ Telangiectasias complexas (TC): são aglomerados de telangiectasias localizadas na derme e associadas a veias de drenagem que

se apresentam incompetentes e que se conectam com o sistema venoso superficial ou profundo, aumentando a pressão de refluxo sobre as telangiectasias e dificultando seu tratamento. ■■ Telangiectasias simples (TS): geralmente, apresentam-se isoladas na derme, de fino calibre e sem associação a veias nutrícias, geralmente apresentando melhor resposta ao tratamento escleroterápico. Dessa maneira, o Escore 9 a 1 é apresentado na Figura 4.3 e melhor explicado na Tabela 4.2. Essa classificação vem para facilitar a proposição de métodos terapêuticos, o que evita eventuais falhas terapêuticas. O uso de aparelho de realidade aumentada (Figura 4.4) é um recurso que pode ajudar na classificação por esse escore, uma vez que aumenta sobremaneira a visibilidade de eventuais veias nutrícias não visíveis a olho nu. Há críticas quanto ao uso de mecanismos que ampliem a visão associadas ao tratamento exagerado das veias não visíveis ao olho nu. Isso pode representar um excesso no tratamento e requer um amplo conhecimento prático do usuário para evitar problemas.

Telangiectasias combinadas

Telangiectasias simples

Nenhuma telangiectasia

Varizes complexas

Varizes simples

Ausência de varizes

Figura 4.3 Escore 9 a 1 adaptado de Miyake. A linha vermelha representa refluxo de veias safenas e perfurantes detectáveis à ultrassonografia dinâmica; a linha verde representa idealmente os pontos onde a realidade aumentada poderia auxiliar na detecção de veias nutrícias ou não

04 - Flebologia Estetica.indd 56

16/05/2019 11:01:15

Tabela 4.2 Escore 9 a 1 9 – Telangiectasias combinadas com varizes oriundas de refluxo de perfurantes ou da veia safena

8 – Telangiectasias simples e não relacionadas em pacientes com refluxo em safenas ou perfurantes

7 – Ausência de telangiectasias, porém com varizes e com refluxo de veias safenas

6 – Provavelmente, o mais comum; presença de veias reticulares associadas a telangiectasias

5 – Presença de pequenas varizes, sem insuficiência de safenas e com telangiectasias não associadas a elas

4 – Pequenas varizes sem telangiectasias

3 – Grandes agrupamentos de telangiectasias associados a veias nutrícias de pequeno calibre

2 – Telangiectasias simples e não associadas a varizes ou veias nutrícias

1 – Ausência de telangiectasias ou varizes

Fonte: adaptada de Miyake, 2014.37

Figura 4.4 (A e B) Exemplo de utilização de realidade aumentada para mapeamento de veias reticulares nutrícias

ffEscleroterapia Química O tratamento esclerosante de microvarizes (telangiectasias e veias reticulares) continua sendo um assunto de extrema complexidade, principalmente por objetivar-se melhor resultado com destruição máxima da parede do vaso sanguíneo, uso das menores concentrações da solução esclerosante, menores taxas de complicações e de sequelas e menores taxas de

04 - Flebologia Estetica.indd 57

recanalização dos vasos para maior durabilidade.16,25 Entre os variados esclerosantes utilizados na prática médica, faz-se a seleção do uso fundamentado, principalmente, no calibre dos vasos a serem esclerosados (telangiectasias, veias reticulares ou varicosidades). Todavia, estudos comparando eficácia e segurança dos esclerosantes mostram resultados variáveis e carecem de evidências científicas proporcionadas

4 Escleroterapia para Telangiectasias e Veias Reticulares de Membros Inferiores

16/05/2019 11:01:16

Flebologia Estética

por estudos randomizados e controlados. Tal fato possibilita que esse tipo de medicina seja prioritariamente baseado na experiência de cada profissional.16

Princípios Técnicos da Escleroterapia A técnica de escleroterapia convencionalmente utilizada é bastante simples, mas pequenas variações de técnica podem produzir diferentes resultados. Dessa maneira, apresentam-se algumas considerações a respeito da técnica de escleroterapia. A posição do paciente deve ser deitada, em decúbito ventral. Mudanças para a posição lateral ou decúbito dorsal são necessárias para o tratamento de todos os lados dos membros inferiores. Tal posição é a preferida para se evitar o refluxo sanguíneo e minimizar a ocorrência de equimoses (Figura 4.5). Assim, convém conseguir um equilíbrio de conforto tanto para o paciente quanto para o médico.16,21 O consentimento informado deve ser rotineiramente obtido. Considera-se fundamental que se faça a assinatura de um termo de consentimento esclarecido em duas vias para garantir a segurança de ambas às partes, além de uma clara explicação de como serão os procedimentos e prováveis resultados. A limpeza da pele com álcool 70%, a fim de se criar uma fina película do líquido, é suficiente para evitar a ocorrência de infecções, além de produzir mudança significativa no índice de refração da luz na pele, o que acaba por tornar as telangiectasias mais visíveis. A luminosidade

Figura 4.5 Exemplo de escleroterapia convencional

04 - Flebologia Estetica.indd 58

da sala deve ser proveniente do teto, multifocal e com intensidade suficiente para uma boa visualização dos vasos. Focos acessórios direcionados para a pele normalmente mais atrapalham que ajudam. Assim, é preferível orientá-los para uma superfície refletora indireta. Deve-se manter o ambiente climatizado e a área de trabalho sempre limpa, trocando o algodão ou a gaze sempre que estes acumularem sangue e descartando adequadamente todos os materiais e medicamentos abertos para cada paciente. A seringa a ser utilizada depende da técnica a ser empregada, sendo que, na escleroterapia convencional, a escolhida normalmente é a com rosca descartável de plástico, com volumes entre 1 e 3mL. A escolha da agulha também depende da técnica a ser empregada, pois soluções mais espessas requerem agulhas mais calibrosas e soluções mais fluidas podem se adaptar a agulhas menos calibrosas. As mais comuns são a 30 G × ½” (indicada para as telangiectasias mais finas) e a 27 G × ½” (utilizada para quase todos os outros propósitos). Quanto à técnica de punção, orienta-se que a agulha deva penetrar a pele quase paralelamente, com o mínimo ângulo possível, sempre com o bisel voltado para cima (Figura 4.6). Recomendase, ainda, que se faça uma leve tensão na pele para facilitar a perfuração da agulha. Isso pode ser feito com uma pessoa auxiliar ou por meio da triangulação da pele com a mão que não segura a seringa. Sempre que se notar a perda do corte da agulha, recomenda-se sua troca, pois a falta de corte provoca mais dor e piores resultados. A escolha do ponto de punção deve ser baseada na telangiectasia mais fácil, mais visível, mais calibrosa e mais superficial. Pequenos ajustes na punção podem ser realizados antes da infusão do líquido esclerosante, porém não se deve ficar manipulando exageradamente a agulha, o que também piora a sensação de dor. A escleroterapia deve progredir dos vasos maiores para os menos calibrosos e o volume de esclerosante a ser injetado deve ser suficiente para preencher o vaso e deslocar o sangue intravascular. A injeção do esclerosante deve ser leve, evitando-se a grandes volumes em uma única punção. Recomenda-se um volume máximo

16/05/2019 11:01:16

ffCrioescleroterapia a Laser Uma variação amplamente difundida é a crioscleroterapia a laser, que consiste na utilização de glicose hipertônica em baixas temperaturas como na crioescleroterapia associada à analgesia térmica por ar resfriado e complementação com laser transdérmico. Dessa maneira, seus divulgadores acreditam obter os melhores resultados porque agregam os benefícios do esclerosante hipertônico (o mais inócuo) e dos efeitos físicos do frio associado ao poder do laser.

ffEscleroterapia Intraoperatória Pode ser realizada com glicose 50% ou 75% em pequenos volumes durante os procedimentos cirúrgicos de varizes. Deve-se levar em consideração que o paciente anestesiado está sem seus reflexos e ainda sob o efeito de uma vasodilatação considerável. Dessa maneira, o resultado da escleroterapia intraoperatória pode resultar em maior chance de falha. Além disso, a imobilização do paciente durante a cirurgia acarreta maior risco de trombose, principalmente se o escleroterápico alcançar o sistema venoso profundo por meio de perfurantes. Ao final do procedimento, convém sempre realizar a elevação do membro e massagear a panturrilha de modo a fazer fluir os excessos do escleroterápico que, eventualmente, estejam a caminho das veias profundas.

ffEscleroterapia com Multiperfuração do Vaso A multiperfuração imediata dos vasos tratados pode ajudar a obter melhores resultados pós-escleroterapia, sendo estes particularmente mais importantes quando se pretende esclerosar venulectasias, ou seja, telangiectasias arboriformes mais dilatadas. Em tal caso, procede-se à realização de várias punções em seu trajeto logo após a infusão do escleroterápico, o que causa, além do efeito químico, o efeito mecânico. Pode ser utilizado tanto em sessões de escleroterapia convencional quanto na escleroterapia intraoperatória. Deve-se levar em conta que esse procedimento incrementa a dor durante os procedimentos

04 - Flebologia Estetica.indd 65

convencionais. Assim, reserva-se para casos selecionados, não sendo utilizado indiscriminadamente.

ffEscleroterapia Associada a Anestésicos Existe no mercado uma grande quantidade de formulações para escleroterapia, sendo que a associação de glicose hipertônica à lidocaína é bastante comum. As possíveis vantagens dessa associação seriam diminuição da dor relativa à escleroterapia. Deve-se levar em consideração que a dor da escleroterapia é um evento muito particular para cada paciente, sendo que a maioria tem boa tolerância ao procedimento, mas uma parcela de pacientes evitará o procedimento pelo pânico da agulha. Então, a associação de lidocaína à glicose pode proporcionar algum alívio para o paciente, mas acrescenta o risco de anafilaxia ou alergia ao novo componente, além de outras possíveis desvantagens como a vasodilatação da telangiectasias tratada e a perda de potência da glicose, o que aumenta as chances de não esclerose. Nota-se, também, que o uso dessa associação promove maior refluxo sanguíneo nos pontos de punção, o que normalmente não tem nenhuma implicação clínica.

ffCuidados Pós-escleroterapia Após a realização de escleroterapia convencional, é muito importante orientar corretamente a paciente quanto aos cuidados que deverá ter para otimizar seu tratamento. A maioria dos especialistas tem recomendado que o paciente evite expor-se ao sol enquanto apresentar marcas das aplicações (normalmente, na faixa de 2 a 4 semanas sem sol). Recomenda-se o uso de substâncias que ajudem a absorção mais rápida dos hematomas, com baixo nível de evidência, como mucopolissacarídeos, heparina sódica, cumarina e suas associações, entre outros. Quanto ao exercício físico, também não há consenso bem estabelecido, sendo que o procedimento não pode impedir a realização de atividades diárias comuns, mas a maioria dos profissionais recomenda não fazer exercícios mais intensos, pelo menos, no dia da sessão.

4 Escleroterapia para Telangiectasias e Veias Reticulares de Membros Inferiores

16/05/2019 11:01:18

Flebologia Estética

O uso de compressão elimina, primariamente, uma reação tromboflebítica e substitui a “escleroflebite” pela produção de um cordão fibroso firme (Figura 4.12).21 A compressão tem, pelo menos, seis propósitos: 1. A compressão, se adequada, pode resultar na aposição direta das paredes da veia tratadas para produzir uma fibrose mais efetiva.60-62 Portanto, as soluções esclerosantes mais fracas podem ser utilizadas com sucesso. 2. A compressão do vaso tratado diminui a extensão da formação do trombo, o que, inevitavelmente, ocorre com o uso de todos os agentes esclerosantes.22,62 Isso pode diminuir o risco subsequente de recanalização do vaso tratado.63,64 3. Uma diminuição na extensão da formação do trombo também pode diminuir a incidência de pigmentação pós-esclerose.16,22,62,65,66 4. A limitação da trombose e das reações flebíticas pode impedir o aparecimento de matting.65

5. O efeito fisiológico da compressão é melhorar a função da bomba muscular da panturrilha.67 6. As meias de compressão aumentam o fluxo sanguíneo através do sistema venoso profundo. Isso serve para limpar rapidamente qualquer solução escleroterápica que tenha entrado inadvertidamente no sistema venoso profundo. Portanto, evita danos à sua parede e diminui o risco de trombose venosa profunda inadvertida, porém sem evidência científica relevante quanto à efetiva compressão das telangiectasias.68 Ainda assim, o uso de algum tipo de compressão após o procedimento escleroterápico constitui um assunto controverso. Para muitos profissionais, a utilização de meias de compressão elástica graduada entre 30 e 40mmHg deve ser mantida por um período de 24 a 72h após a escleroterapia de telangiectasias69 para se obterem os benefícios descritos. Entretanto, alguns profissionais não defendem o uso da elastocompressão

Figura 4.12 (A e B) Exemplos de compressão elástica pós-escleroterapia. Faixa elástica não graduada – compressão simples (A). Compressão elástica graduada 30 a 40mmHg com meia comercial de duas camadas (B)

04 - Flebologia Estetica.indd 66

16/05/2019 11:01:18

pós-escleroterapia. Estes consideram a compressão uma medida auxiliar apenas para proteção em caso de falha técnica.11,70-73 Kern et al. (2007),69 em um estudo sobre compressão elástica pós-escleroterapia, concluíram que o uso de meias elásticas de média compressão por 3 semanas pós-escleroterapia de telangiectasias e veias reticulares melhorou os resultados do tratamento pela análise objetiva de fotografias quanto à aparência, mas não influenciou a qualidade de vida dos pacientes. Quanto à compressão gerada pelo curativo simples sobre a punção, há certo consenso de que sirva apenas para evitar o sangramento. Outro benefício da compressão pós-escleroterapia foi observado na avaliação de eventos adversos, principalmente a pigmentação e o edema. Observou-se diminuição relativa na hiperpigmentação de 40,5% para 28,5% com o uso de média compressão. Além disso, houve a redução do edema de tornozelo e panturrilha com o uso de meia de compressão graduada após a escleroterapia.74 Outros dados apresentados

foram que, em apenas uma sessão de escleroterapia, ocorreu diminuição de mais de 72,5% das telangiectasias tratadas com solução salina hipertônica contra 85,7% nos pacientes sob o mesmo procedimento que utilizaram meias de compressão, quadro estatisticamente significativo.74 A compressão também reduziu a incidência de pigmentação de 12,2% para 6,7%.74 Outro cuidado pós-escleroterapia é a drenagem de microtrombos em telangiectasias ou veias reticulares que apresentarem flebites, também chamada de microtrombectomia, que deve ser realizada o mais precocemente possível (com uma ou duas semanas depois do procedimento) (Figura 4.13). O ponto mais importante é realizar múltiplas perfurações da “linha azul” flebitada, mantendo-se uma distância de 1mm entre elas. É importante salientar que tal procedimento é mais doloroso que a escleroterapia, e deve-se utilizar uma agulha com calibre apropriado para o tamanho do vaso, realizando-se a expressão da pele delicadamente. Para pacientes com baixa tolerância à dor, pode-se optar por realizar

Figura 4.13 (A e B) Exemplo de drenagem de flebite ou microtrombectomia. Drenagem simples por punção (A). Drenagem de veia varicosa por punção com agulha de grosso calibre (18G) e aspiração com pressão negativa em seringa (B)

04 - Flebologia Estetica.indd 67

4 Escleroterapia para Telangiectasias e Veias Reticulares de Membros Inferiores

16/05/2019 11:01:19

Flebologia Estética

pequenos botões anestésicos com xilocaína a 0,5% sem vasoconstritor sobre os pontos em que se pretende realizar as punções para drenagem. Com esse procedimento, podem-se aliviar eventuais sintomas dolorosos locais e diminuir as chances de pigmentação.21

Outras particularidades da escleroterapia A realização de escleroterapia de telangiectasias no pé e próximo ao tornozelo acarreta mais riscos de lesões, uma vez que essas regiões são extensamente vascularizadas. Tal fato propicia a ocorrência de pequenas necroses, além de ser uma região de muito contato com sapatos ou tiras de sapatos que podem agravar uma pele inflamada pela escleroterapia. Dessa maneira, os pacientes devem ser orientados a não utilizar sapatos que façam pressão excessiva sobre as áreas esclerosadas (sapatos apertados, com tiras ou muito rígidos), pelo maior risco de escoriações. Edema no local da aplicação ou mesmo no pé pode ser percebido por alguns pacientes submetidos à escleroterapia, mesmo que estas áreas não tenham sido tratadas diretamente. Isso pode ser explicado pelo processo inflamatório induzido pela escleroterapia em todo o membro tratado, mas também pode estar relacionado com a potência do esclerosante e com os volumes de esclerosante utilizados. Normalmente, o edema sem empastamento da panturrilha pode ser considerado normal. Recomendam-se apenas alguns breves períodos de repouso com os membros elevados no decorrer do dia e atenção quanto à piora do quadro, quando se recomenda a avaliação ultrassonográfica para descartar TVP. Quanto ao uso de medicamentos venotônico sem associação ao tratamento escleroterápico, alguns estudos demonstraram que o uso da fração flavonoide purificada micronizada duas semanas antes do início do tratamento e durante todo o período de tratamento ajuda a reduzir a resposta pró-inflamatória venosa específica desencadeada pelo escleroterápico local e, aparentemente, melhora os resultados finais do tratamento.75 Entretanto, quais outros medicamentos e respectivas dosagens poderiam ser utilizados e

04 - Flebologia Estetica.indd 68

qual seu real benefício, ainda carece de muita investigação clínica e respaldo por literatura científica, pois alguns estudos são muito preliminares ou pré-clínicos, a fim de reforçar os resultados do tratamento escleroterápico convencional, para o tratamento de malformações arteriovenosas e/ou linfáticas ou de insuficiência venosa crônica propriamente dita.76-78 Quanto aos intervalos de tratamento, muitas vezes isso fica a cargo das preferências do médico e do paciente para determinar a periodicidade. Novas áreas podem ser tratadas a qualquer momento, mas o retratamento das mesmas áreas deve respeitar um intervalo um pouco maior, sendo recomendado que se faça após 2 a 6 semanas, pois a pele estará em um período de recuperação com telangiectasias ainda aparentes e hematomas. Geralmente, os pacientes estão ansiosos para acelerar seu tratamento e diminuir os custos, mas, com um intervalo de tempo um pouco maior entre as sessões, possivelmente menos sessões serão necessárias. Quanto ao número de sessões necessárias, evidentemente isso dependerá da extensão do problema e de cada caso, além das estratégias particulares adotadas pelo profissional durante o tratamento, mas é importante que o paciente tenha alguma previsão do número de sessões necessárias. Tal fato deve ser informado considerando-se uma ampla margem de erro e especificando que tudo pode depender da resistência própria das veias de cada paciente ao tratamento. Vale lembrar ao paciente, também, que este tratamento não é definitivo; e o surgimento de novas microvarizes está associado a vários fatores, mas nem sempre estes podem ser modificados, o que acarreta sessões de manutenção a cada certo período.

ffComplicações Pós-escleroterapia O procedimento de escleroterapia é considerado na literatura como sendo seguro e eficaz e a primeira linha de tratamento para microvarizes. Entretanto, existem relatos de complicações maiores relacionadas com o uso de substâncias detergentes. Existe o relato de óbitos

16/05/2019 11:01:19

Escleroterapia Ecoguiada com Espuma

Felipe Coelho Neto • Rodrigo Gomes de Oliveira • Fernando Thomazinho • Marcondes Figueiredo

ffIntrodução As varizes dos membros inferiores consistem em doença comum na prática clínica, e suas compli cações, desde o edema vespertino até a úlcera venosa de estase, causam morbidade significa tiva.1 Nas fases avançadas da doença, pode ha ver comprometimento da produtividade laboral e aposentadoria precoce por invalidez, além de restrição das atividades da vida diária e de lazer. Pacientes que apresentam quadros mais graves da doença evoluem com perda de mobilidade funcional e piora da qualidade de vida.1 Maffei et al. (1986),2 em estudo epidemiológi co de alterações venosas de membros inferiores da população de Botucatu (SP), estimaram uma prevalência de varizes de 35,5% e de formas gra ves de insuficiência venosa crônica (IVC) com úl cera ativa ou cicatrizada de 1,5%, fato que gera impacto social significativo. O tratamento ideal para as varizes primárias dos membros inferiores deve ser:3 ■■ Pouco invasivo. ■■ Repetido quando necessário. ■■ Livre de complicações significantes. ■■ Com efetivo para eliminar pontos de refluxo e diminuir a hipertensão venosa nas extremi dades. ■■ De baixo custo. ■■ Com melhora estética e pouca necessidade de afastamento do trabalho. No Brasil, a intervenção cirúrgica clássica para o tratamento das varizes dos membros inferio res, por meio de safenenectomia total ou parcial, com ou sem ressecção das varizes colaterais no mesmo ato cirúrgico, corresponde ao tratamento mais frequentemente empregado.4 No entanto, a demanda significativa de pacientes portadores de

10 - Flebologia Estetica.indd 163

IVC e a necessidade de prevenir os quadros mais graves impulsionaram o aprimoramento de novas abordagens terapêuticas, como o laser endoveno so, a termoablação por radiofrequência e a escle roterapia com espuma guiada por ultrassom. Entre essas novas alternativas empregadas no tratamento das varizes e da IVC, destaca-se a es cleroterapia com espuma guiada por ultrassom (EGUS), com resultados satisfatórios, facilidade de execução, sem necessidade de internação ou centro cirúrgico para sua realização. Ela costuma ser de caráter ambulatorial.5 A Sociedade Alemã de Flebologia (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie) organizou em 2012, na cidade de Mainz, a Conferência de Diretrizes, na qual 23 sociedades de Flebologia de toda a Europa promoveram intensa discussão e redigi ram as recomendações baseadas em evidências publicadas até então na literatura médica para o tratamento venoso por meio da escleroterapia lí quida e com espuma.6 O objetivo deste capítulo é descrever os tópicos principais e discutir as orien tações publicadas na literatura médica sobre a aplicação da EGUS para o tratamento de varizes. A publicação da Sociedade Alemã de Flebo logia concentrou-se em dois tipos de agentes es clerosantes, o polidocanol e o tetradecil sulfato de sódio. As recomendações tratam a respeito de indicações, contraindicações, efeitos colaterais, concentrações, volumes, técnica e dados de efi cácia da escleroterapia líquida e com espuma em varizes e malformações venosas. Como no Brasil não há aprovação dos órgãos reguladores para a utilização do tetradecil sulfato de sódio e este capítulo foca o tratamento de varizes por meio da EGUS, descreveremos as recomendações para utilização do polidocanol como agente esclero sante, sem abordar a escleroterapia líquida e o tratamento das malformações venosas.

CAPÍTULO

16/05/2019 11:21:16

164

Flebologia Estética

ffObjetivos da Escleroterapia Os principais objetivos são a ablação de veias varicosas, a prevenção e o tratamento das com plicações da insuficiência venosa crônica e a melhora dos sintomas, na qualidade de vida, no funcionamento venoso e no aspecto estético das varizes.6

Definição para as incidências dos efeitos colaterais Designação

Incidência

Muito comum

≥10%

Comum

≥1% a ≥10%

Incomum

≥0,1% a <1%

Raro

≥ 0,01% a <0,1%

Muito raro e casos isolados

ffIndicações

Fonte: adaptada de Guex,

Indica-se a escleroterapia para todos os tipos de veias. O grau de recomendação 1A6 é dado para o tratamento do refluxo troncular de veias safe nas,7,8-13 varizes reticulares9,14,15-20 e telangiecta sias.9,15-19 Varizes tributárias,14 veias perfurantes com refluxo,20,21-23 varizes residuais ou recorren tes de procedimentos prévios,20,24-27 varizes de origem pélvica,28 varizes nas proximidades de úl cera de estase29-31 e malformações venosas32-34 receberam recomendação 2B.

ffContraindicações absolutas17,35-38

As contraindicações e relati vas35,38,39 receberam grau de recomendação 1C. São absolutas: alergia conhecida ao esclerosan te, trombose venosa profunda (TVP) aguda ou embolia pulmonar (EP) aguda, infecção do sítio de escleroterapia ou infecção sistêmica, confina mento no leito ou imobilização prolongada e fo rame oval patente sintomático. São relativas: ges tação, amamentação (sugere-se a suspensão por 2 a 3 dias), condição de saúde global prejudicada, histórico alérgico prévio exuberante, estados de hipercoagulabilidade (como trombofilias ou do ença oncológica ativa), tromboflebite superficial e transtornos neurológicos consequentes a escle roterapia prévia. Pacientes em vigência de trata mento anticoagulante não apresentam contrain dicação para o tratamento escleroterápico.40-42

ffComplicações e Riscos Quando realizada adequadamente, a esclerote rapia é um procedimento seguro e com baixas taxas de complicações.43 As principais complica ções descritas, bem como suas respectivas inci dências, podem ser vistas nas Tabelas 10.1 e 10.2.

10 - Flebologia Estetica.indd 164

Tabela 10.1

<0,01%

2010.44

Tabela 10.2 Frequência dos efeitos colaterais Tipo do evento adverso

EGUS

Complicações graves Anafilaxia

Casos isolados

Necrose tecidual extensa

Casos isolados

AVC e/ou AIT

Casos isolados

TVP distal (veias musculares comumente)

Incomum

TVP proximal

Muito raro

Embolia pulmonar

Casos isolados

Lesão de nervo motor

Casos isolados

Complicações benignas Distúrbios visuais

Incomum

Lesão de nervo sensitivo

Raro

Enxaqueca e/ou migrânea

Incomum

Opressão retroesternal

Muito raro

Tosse seca

Muito raro

Tromboflebite superficial

Incerto

Reação cutânea (alergia local)

Muito raro

Matting

Comum

Pigmentação residual

Comum

Mínima necrose cutânea

Muito raro

Embolia cutânea medicamentosa

Muito raro

AVC: acidente vascular cerebral; AIT: ataque isquêmico transitório; EGUS: escleroterapia com espuma guiada por ultrassom; TVP: trombose venosa profunda. Fonte: adaptada de Guex, 2010.44

Orientações para a prevenção das complicações As complicações decorrentes da EGUS podem ser minimizadas respeitando-se as limitações

16/05/2019 11:21:16

165

do método e não negligenciando nenhuma das etapas que envolvem o procedimento. Tanto a necrose tecidual extensa, decorrente da injeção extravasal do esclerosante, quanto a injeção de espuma intra-arterial inadvertida podem ser evi tadas com a utilização apropriada do ultrassom, mapeando adequadamente veias e artérias da região a ser tratada e verificando o posiciona mento luminal da veia ou cateter antes da inje ção espuma (grau de recomendação 1C).6 Também tem grau de recomendação 1C a orientação de evitar a injeção de grandes vo lumes de espuma e proceder à injeção sem impor pressão ao êmbolo da seringa, com o intuito de evitar necrose cutânea e a embolia cutânea medicamentosa.6 Manter o paciente deitado em decúbito dorsal por um período mais longo, conforme exemplificado na Figura 10.1, e evitar movimentos bruscos ou manobra de Valsalva após a injeção, bem como respeitar volume adequado a cada sessão, são medidas que minimizam os riscos de acidente vascular

cerebral (AVC) e ataque isquêmico transitório (AIT), além de distúrbios visuais, cefaleia e mi grânea durante o procedimento (recomenda ção 2C).6 Para os pacientes com histórico de TVP es pontânea ou antecedente conhecido de trom bofilia, orienta-se quimioprofilaxia associada a profilaxia mecânica por meio de meias compres sivas e deambulação constante para prevenção de TVP e/ou EP (recomendação 1C).6 A preven ção da pigmentação da região tratada, conforme observado na Figura 10.2, é feita pela drenagem dos coágulos superficiais (recomendação 1C)6, especialmente quando causam sintomas, como dor e edema localizados. A Figura 10.3A demonstra o aspecto inflama tório que pode ocorrer em virtude da esclerotera pia com espuma, e a Figura 10.3B ilustra a drena gem dos coágulos formados pós-escleroterapia com espuma. Nesses pacientes, são observados sinais de flebite aguda, como hiperemia, dor e edema, e eles devem ser diferenciados da

Figura 10.1 Paciente mantido em decúbito dor sal. Evitam-se movimentos bruscos ou manobra de Valsalva

Figura 10.2 Exemplo de pigmentação decor rente da escleroterapia com espuma

10 - Flebologia Estetica.indd 165

10 Escleroterapia Ecoguiada com Espuma

16/05/2019 11:21:16

168

Flebologia Estética

pelo método de Tessari é pouco estável, porém, em elevadas concentrações, ela fica mais estável e mais viscosa. A utilização do método de Tessari para a produção de espuma e a proporção 1:4 a 1:5 têm grau de recomendação 1A,6 e o tempo entre a confecção da espuma e a injeção deve ser o mais breve possível (1C).6 A mudança das pro priedades físicas do esclerosante (como o con gelamento ou seu aquecimento) pode alterar a segurança desses produtos.6

Tipos de gases utilizados na produção de espuma A espuma pode ser fabricada misturando-se ar ambiente ou combinando-se dióxido de carbo no e oxigênio com o esclerosante. Estudos evi denciaram não haver diferença entre os grupos tratados com espuma produzida com ar ambien te e a combinação CO2/O2, quando avaliada a in cidência de transtornos neurológicos durante as injeções.53,54 O ar ambiente não estéril utilizado na confecção da espuma não esteve associado a eventos adversos.55 O grau de recomendação para utilização de ar ambiente é 1A, e a utilização da mistura CO2/O2 é 2B.

Volume de espuma Não há consenso para os limites mínimo e má ximo de espuma por sessão. Os especialistas recomendam um volume máximo de 10mL por sessão,47 com grau de recomendação 2B. A inje ção de volumes maiores de espuma foi associada a maior incidência de eventos tromboembólicos e efeitos adversos transitórios durante a sessão de escleroterapia,56 e sua utilização depende da análise individual do custo-benefício para cada caso (2C).

Concentração do esclerosante para produção da espuma A concentração a ser utilizada para a confecção da espuma dependerá do diâmetro da veia a ser tratada. A Tabela 10.4 apresenta uma proposta de concentrações de acordo com os diâmetros das veias-alvo e deve ser analisada pelo médico assistente de acordo com cada caso. Para veias

10 - Flebologia Estetica.indd 168

Tabela 10.4 Sugestões de concentrações de POL para EGUS Indicações

Concentração POL (%)

Telangiectasias

Até 0,5 (1B)

Varizes reticulares

Até 0,5 (1C)

Varizes tributárias

Até 2 (1B)

Veias safenas (mm) <4

Até 1 (1B)

≥4 e ≤8

1 a 3 (1A)

3 (1A)

Veias perfurantes

1 a 3 (1B)

Varizes recidivadas

1 a 3 (1B)

Malformações venosas

1 a 3 (1B)

POL: polidocanol; EGUS: escleroterapia com espuma guia da por ultrassom. Fonte: Rabe et al., 2014.6

perfurantes, varizes recidivadas e malformações venosas, a concentração 1% de POL foi a mais utilizada na maioria dos estudos.13

ffManejo Pós-tratamento Após a EGUS, algumas medidas devem ser segui das.6 A considerações para o manejo pós-escle roterapia são: ■■ Vigilância criteriosa quanto aos sinais de rea ções adversas (1B).6 ■■ Após escleroterapia, convém utilizar medidas de compressão, podendo ser empregadas meias elásticas compressivas ou ataduras compressivas (2C).6 ■■ Imobilização prolongada e viagens longas durante a primeira semana de tratamento po dem aumentar os riscos de eventos trombo embólicos. Portanto, devem ser evitadas (1C).6 ■■ A remoção de coágulos residuais (guiada ou não por ultrassonografia) deve ser realizada, sempre que necessário, na visita de controle clínico (1C).6

ffAvaliação dos Resultados Após EGUS Os resultados devem ser avaliados sob os pontos de vista clínico, morfológico e hemodinâmico.

16/05/2019 11:21:19

Avaliação clínica Convém levar em consideração o desapareci mento, a manutenção ou a melhora do quadro de varizes submetido ao tratamento, tanto do ponto de vista do médico quanto do paciente. A avaliação clínica também deve contemplar a ob servação de úlceras, áreas de inflamação, edema, pontos de varicorragia e outras alterações trófi cas pertinentes, conforme exemplificado pela sequência de registros fotográficos ilustrados na Figura 10.6. Nas situações que exigem rigor cien tífico, o emprego de questionários clínicos espe cíficos pode ser utilizado.

ffAvaliação morfológica e hemodinâmica A morfologia da veia tratada pode ser investi gada por meio da presença de compressibili dade ao ultrassom, com o paciente em posição ortostática e com a adequação dos parâmetros

10 - Flebologia Estetica.indd 169

169

do aparelho de ultrassom,57 conforme ilustra a Figura 10.7. A condição da veia após o tratamen to deve ser bem investigada e documentada. As condições possíveis de se identificar ao ul trassom após o tratamento escleroterápico são: veia patente, veia ocluída totalmente e veia oclu ída parcialmente (com ou sem refluxo). A análise ultrassonográfica após o processo pode identifi car o completo desaparecimento da veia tratada, seguindo parâmetros bem estabelecidos na lite ratura.58 A melhora clínica observada em pacientes que apresentaram oclusão venosa segmentar pós-tratamento, com curtos segmentos paten tes (com ou sem refluxo), deve ser considerada como sucesso terapêutico, ao menos a curto e médio prazos.6 Quando aplicável, a melhora da função venosa pode também ser demonstrada por mensurações funcionais pré- e pós-trata mento, utilizando pletismografia ou medidas de pressão venosa.49

Figura 10.6 (A a C) Sequência de registros foto gráficos para a análise do processo de cicatrização da úlcera venosa

10 Escleroterapia Ecoguiada com Espuma

16/05/2019 11:21:19

170

Flebologia Estética

VSM ESQ PÓS-ESPUMA 7O DIA

Figura 10.7 Registro ultrassonográfico do fe chamento da veia safena submetida a tratamento por meio de escleroterapia com espuma

Figura 10.8 Registro ultrassonográfico de veia safena magna (VSM) submetida a escleroterapia com espuma totalmente ocluída, após 7 dias do tratamento

ffEficácia

EGUS de veias safenas também é efetiva.63-69 A reintervenção em trajetos venosos previamente tratados e com recanalização parcial documenta da durante o seguimento clínico é recomendada e melhora os resultados a médio prazo (reco mendação 1B).6,70,71 A taxa de cicatrização das úlceras aumen ta quando se realiza escleroterapia das varizes nas adjacências da lesão, conforme descrito por Pang et al. (2010)31 (recomendação 1B).6 A es cleroterapia ecoguiada com espuma é efetiva para o tratamento de varizes recidivadas, varizes associadas a safenas acessórias, varizes não as sociadas a refluxo de safenas e veias perfurantes incompetentes.20,21,23-26

A EGUS consiste em método seguro e eficaz para o tratamento de varizes.7,9,10,14,15,25,39,59,60 Para o tratamento de telangiectasias e varizes reticula res, a escleroterapia líquida é o tratamento de es colha, podendo-se obter sua resolução em mais de 90% dos casos.14-17,61 Para o tratamento do refluxo troncular de veias safenas, a EGUS é mais efetiva que a escleroterapia líquida (recomenda ção 1A).6,7-10,17 A taxa de oclusão depende do diâmetro da veia a ser tratada, da concentração do esclero sante utilizado e do volume de espuma injetado para o tratamento.17,20 A Figura 10.8 mostra uma veia safena magna tratada por EGUS, ocluída to talmente. Quando comparada com o tratamento cirúr gico convencional e as técnicas de termoabla ção, a EGUS apresenta taxa discretamente maior de recanalização e falha terapêutica.12,13 No en tanto, quando se analisou a melhora da qualida de de vida e dos sintomas, a EGUS foi tão efetiva quanto os métodos termoablativos e a cirurgia convencional.12 Não há evidência de que a elevação do mem bro tratado ou a compressão da junção com a sonda do ultrassom durante a injeção aumen tem a taxa de oclusão ou diminuam a taxa de efeitos colaterais do procedimento (recomenda ção 2C).6,62 A utilização de cateteres longos para

10 - Flebologia Estetica.indd 170

ffTerapia Compressiva O papel da terapia compressiva adjuvante ao tra tamento escleroterápico de veias safenas ainda carece de evidência científica e dados mais ro bustos. A Figura 10.9 ilustra modelo de compres são pós-EGUS. Um estudo randomizado comparando o gru po intervenção utilizando meias de compressão 15 a 20mmHg pelo período de 3 semanas com um grupo-controle sem compressão mostrou melhora clínica, taxa de oclusão e taxa de com plicações semelhantes entre os dois.72 Todavia, a amostra de 60 pacientes nesse estudo pode não ter sido suficiente para demonstrar diferença

16/05/2019 11:21:19

Achados Ultrassonográficos Pós-operatórios no Tratamento de Varizes

Felipe Coelho Neto • Anna Paula Weinhardt Baptista

ffIntrodução A ultrassonografia vascular (USV) consistiu na mola mestra da profunda transformação ocorrida no tratamento de varizes nas últimas duas décadas. O desenvolvimento das novas tecnologias, como o endolaser e a radiofrequência, além das técnicas de escleroterapia, como a que utiliza esclerosante em espuma para o tratamento de varizes, foi possível a partir do momento em que o aparelho de ultrassom (US) passou a ser usado como guia do procedimento. Ou seja, a USV tornou-se uma ferramenta imprescindível para a aplicação dessas novas técnicas. O controle dos resultados dos procedimentos venosos, além da avaliação clínica e do exame físico realizados pelo cirurgião vascular assistente, passou a ser realizado também por meio do US. O exame ecográfico é o método de escolha para o seguimento dos resultados das técnicas endovenosas,1 proporcionando informações anatômicas e hemodinâmicas das veias tratadas.2 A USV pode identificar os estágios iniciais da recidiva de varizes, antes das manifestações clínicas.3 Possibilita, ainda, a compreensão da dinâmica da recidiva, bem como o comportamento a longo prazo da doença varicosa de membros inferiores.4 A documentação ultrassonográfica do tratamento de varizes sofre com uma série de variáveis, como a falta de padronização do exame ecográfico, tanto prévio quanto depois do procedimento, e a falta de registro dos dados ecográficos antes da intervenção. Dessa maneira, uma padronização da documentação ultrassonográfica tem papel fundamental para ser possível realizar comparações dentro dos serviços e entre serviços os quais se dediquem ao tratamento de

13 - Flebologia Estetica.indd 201

varizes, evitando equívocos e homogeneizando critérios objetivos que englobem todo o tratamento.5-7 O objetivo deste capítulo é apresentar as principais informações disponíveis na literatura médica mundial de descrição e padronização dos achados ultrassonográficos após o tratamento de varizes dos membros inferiores, com base no consenso da Union Internationale de Phlébologie.4

ffMapeamento Pré-intervenção Para se realizar um seguimento ultrassonográfico pós-tratamento adequado, sem lacunas e que reflita fielmente a evolução do tratamento, a documentação prévia dos achados anatômicos e hemodinâmicos e os detalhes do tipo de procedimento executado são fundamentais. Frequentemente subestimadas, essas informações têm impacto decisivo no seguimento ultrassonográfico do tratamento.8 A documentação de varizes residuais após o tratamento é de grande importância para o seguimento, a fim de fornecer dados imprescindíveis para se diferenciarem adequadamente as varizes remanescentes de varizes surgidas durante a evolução da doença.9 O mapeamento de varizes pré-operatório é tratado no Capítulo 2, Aspectos Fundamentais da Ecografia Vascular para o Tratamento das Varizes e segue as diretrizes publicadas e bem estabelecidas na literatura,1 além das diretrizes atuais para a anatomia ultrassonográfica do sistema venoso superficial e de veias perfurantes.2 A Tabela 13.1 descreve os principais itens de avaliação ultrassonográfica prévia ao tratamento das varizes dos membros inferiores e a documentação no laudo.

CAPÍTULO

16/05/2019 12:03:20

202

Flebologia Estética

Os pacientes devem ser examinados em posição ortostática para pesquisa de refluxo, conforme o demonstrado na Figura 13.1. Se houver trombose venosa profunda antiga, deve-se rea lizar o exame em posição ortostática e em decúbito para a análise de obstrução residual e a pesquisa de refluxo.

Os diâmetros externos devem ser tomados em corte transverso, sempre interessando a parede venosa, com o intuito de se comparar com o diâmetro medido após o tratamento. A veia safena magna (VSM) deve ser medida a 3cm da junção safenofemoral (JSF), no ponto médio da coxa, na linha articular do joelho e no ponto

Tabela 13.1 Imagens ecográficas pré-operatórias Veias profundas

Avaliação de patência e refluxo de VFC e VPOP

Junções

Avaliação de refluxo: JSF e JSP, válvula pré-terminal, válvula terminal

Troncos principais

Diâmetros e avaliação de refluxo: VSM, VSP, VSAA, VSAP, extensão cranial/veia de Giacomini

Tributárias

Avaliação de refluxo

Veias não safenas

Avaliação de refluxo

Veias perfurantes

Diâmetros e avaliação de refluxo

VFC: veia femoral comum; VPOP: veia poplítea; JSF: junção safenofemoral; JSP: junção safenopoplítea; VSM: veia safena magna; VSP: veia safena parva; VSAA: veia safena acessória anterior; VSAP: veia safena acessória posterior. Fonte: adaptada de De Maeseneer et al., 2011.4

Figura 13.1 (A e B) Posicionamento do paciente para realização do mapeamento venoso

13 - Flebologia Estetica.indd 202

16/05/2019 12:03:20

203

Figura 13.2 (A e B) Manobra de descompressão da panturrilha para pesquisa do refluxo

médio da perna. A veia safena acessória anterior (VSAA) deve ser medida também a 3cm da JSF e no ponto médio da coxa, se ainda estiver presente nesta altura. A veia safena parva (VSP) deve ser medida a 3cm da junção safenopoplítea (JSP) e no ponto médio da panturrilha.4 Orientase evitar pontos de dilatações localizadas ou tortuosidade acentuadas para se realizarem as aferições.10 A avaliação do refluxo, definido como fluxo reverso maior que 0,5s, pode ser realizada por meio de métodos não padronizados, como a manobra de Valsalva espontânea e a compressão manual da panturrilha – conforme demonstrado na Figura 13.2 –, e por meio de métodos padronizados, como a manobra de Valsalva estandardizada e a compressão estandardizada da panturrilha com manguito.

ffDetalhes do Tratamento A descrição detalhada do procedimento é fundamental para que o seguimento ultrassonográfico pós-procedimento seja fidedigno e reprodutível. As informações mínimas que devem constar na

13 - Flebologia Estetica.indd 203

descrição do procedimento estão listadas na Tabela 13.2.

ffPeriodicidade dos Exames de Controle Pós-tratamento Existem várias razões para se realizar o controle ultrassonográfico pós-tratamento de varizes. Entre elas, podemos citar: ■■ Documentação do sucesso terapêutico. ■■ Identificação de complicações. ■■ Busca por informações que justifiquem tratamento complementar. ■■ Acompanhamento precoce de recorrência, bem como informações com finalidade de pesquisa científica. A periodicidade dos exames de controle pode variar, de acordo com o que se pretende avaliar, dos custos do exame e da disponibilidade do paciente de comparecer para os exames. A seguir, descrevemos a rotina padrão de exames de controle ultrassonográfico pós-tratamento de varizes.

13 Achados Ultrassonográficos Pós-operatórios no Tratamento de Varizes

16/05/2019 12:03:21

204

Flebologia Estética

Tabela 13.2 Informações mínimas sobre o procedimento Detalhes do tratamento

sistema venoso profundo decorrente do procedimento.12 Quando a proposta terapêutica se der em estágios, o exame precoce é fundamental para a programação das próximas etapas do tratamento.

1. Tratamento da junção (JSF ou JSP) ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Sem intervenção Ligadura justa de JSF ou JSP Ligadura baixa com preservação de JSF ou JSP Reintervenção em JSF ou JSP Procedimentos adjuvantes – patch, plicatura da fáscia cribriforme etc.

2. Tratamento do tronco principal (VSM, VSP, VSAA, VSAP) ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Sem intervenção Ablação endovenosa com laser Ablação endovenosa com radiofrequência Escleroterapia com espuma/líquida Fleboextração com ou sem invaginação Extensão e localização do segmento tratado

3. Tratamento das tributárias ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Sem intervenção Flebectomia Escleroterapia com espuma/líquida Flebectomia/escleroterapia tardia Ablação endovenosa com laser

4. Tratamento das veias perfurantes ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Sem intervenção Flebectomia ou ligadura epifascial Ablação endovenosa com radiofrequência Ablação endovenosa com laser Escleroterapia com espuma/líquida Ligadura subfascial endoscópica Localização das perfurantes tratadas

JSF: junção safenofemoral; JSP: junção safenopoplítea; VSM: veia safena magna; VSP: veia safena parva; VSAA: veia safena acessória anterior; VSAP: veia safena acessória posterior. Fonte: adaptada de De Maeseneer et al., 2011.4

Seguimento imediato – 1 a 4 semanas Indicado para os casos de cirurgia ou termoablação, para ratificar o sucesso proposto pelo tratamento, seja pela não identificação da veia submetida a fleboextração, seja pela identificação do fechamento da veia submetida a termoablação. Esse controle é essencial para se determinarem recorrência, falha terapêutica e segmentos remanescentes de veia não tratada, que poderão ser responsáveis por recidiva precoce.11 Deve-se ainda proceder à pesquisa de trombose venosa no

13 - Flebologia Estetica.indd 204

Seguimento tardio Curto prazo O controle consiste em 12 meses. Este exame é preditor do sucesso terapêutico a longo prazo. Uma veia que se encontre fechada após 1 ano de termoablação endovenosa tende a se manter ocluída após 3 a 5 anos.13,14 Um ano após a cirurgia, a USV pode identificar neovascularização nas áreas tratadas, bem como novas veias com refluxo, não identificadas no exame de mapeamento. Quando houver identificação de veias maiores que 4 mm na região da inguinotomia no exame de controle de 12 meses, há probabilidade de 100% de recidiva clínica de varizes na região inguinal e varizes visíveis na coxa em até 5 anos.15

Médio prazo O controle consiste em 24 a 36 meses. O exame ratifica os achados de 12 meses, porém ainda é um período curto para conclusões de longo prazo.16-18

Longo prazo Deve ser realizado com 5 anos de seguimento.14,19 Esse prazo é suficiente para que haja recorrência da doença, e os achados podem ser correlacionados com os achados dos controles de curto e médio prazos.14,20 Se possível, devem ser realizados exames de controle com 10 ou mais anos de seguimento. Exames de muito longo prazo identificam as recorrências e são ferramentas eficazes para a programação do tratamento da recidiva.21,22

ffImagens Ultrassonográficas Pós-tratamento Cirúrgico A avaliação ultrassonográfica pós-operatória depende da documentação adequada do exame pré-operatório, para que as comparações e a análise dos resultados do tratamento retratem fielmente a realidade.

16/05/2019 12:03:21

Imagens ultrassonográficas pós-tratamento cirúrgico O exame pós-operatório deve ser focado nas junções (JSF e JSP), bem como nos trajetos dos troncos axiais submetidos a fleboextração (VSM, VSP, VSAA). Sítios de veias perfurantes submetidas a ligadura também devem ser avaliados. Varizes recorrentes devem ser avaliadas e descritas da seguinte maneira: ■■ Varizes com refluxo após realização da manobra de Valsalva ou compressão distal, em que existe comunicação com o sistema profundo. ■■ Varizes com refluxo sem conexão com o sistema venoso profundo, mas decorrentes do enchimento por tributárias. Nesse caso, pode não haver enchimento com a manobra de Valsalva, mas, após a compressão distal, ocorre o refluxo. Todos os “pontos de reenchimento” de varizes recorrentes devem ser bem documentados, quando possível. No entanto, em muitos casos de recorrência, não é possível a identificação do ponto de conexão com o sistema venoso profundo pelo exame de US.23-25

Imagens ultrassonográficas da JSF A JSF é um local frequente de recorrência da doença varicosa.24,26 Após a crossectomia associada a ligadura das tributárias da junção, os

205

achados ultrassonográficos podem ser classificados em:1 ■■ Normal: observa-se a veia femoral comum (VFC), sem identificação de coto residual da JSF, nem tampouco tributárias da região inguinal com refluxo. ■■ Neovascularização ou plexo varicoso na região inguinal: a neovascularização constitui um diagnóstico histológico, definido como a formação de novos vasos (angiogênese) em um tecido anormal ou em topografia anormal. Todavia, no Consenso de Termos Venosos,9 definiu-se “neovascularização” como a presença de múltiplas novas, pequenas e tortuosas veias em proximidade de área de intervenção venosa prévia. Esse termo foi mantido pelo grupo elaborador do Consenso9 para descrever a presença das novas veias na região da crossectomia prévia da VSM ou da VSP,27-30 conforme pode ser observado na Figura 13.3. Essas veias podem ser “neoformadas” ou decorrentes da dilatação de pequenas veias não identificadas no exame ultrassonográfico inicial. Podem ser identificadas no exame de controle de curto e médio prazos ou somente no controle de longo prazo.31 Os termos “neorrefluxo”, “angiodisplasia” ou “cavernoma” devem ser evitados, para não haver confusão com outras condições clínicas.30,32,33 O consenso da UIP para o exame ultrassonográfico pós-tratamento de varizes4 sugere a expressão “rede varicosa da região inguinal” como

Junção safenofemoral esquerda NEOVASCULARIZAÇÃO?

Figura 13.3 (A e B) Neovascularização da junção safenofemoral pós-fleboextração da veia safena magna

13 - Flebologia Estetica.indd 205

13 Achados Ultrassonográficos Pós-operatórios no Tratamento de Varizes

16/05/2019 12:03:21

214

Flebologia Estética

Hemodinâmica A presença de refluxo após manobra de Valsalva ou compressão distal depois do tratamento é sempre patológica. O refluxo pode apresentarse em toda a extensão da veia tratada ou apenas em segmentos isolados. A distribuição do refluxo pelo eixo axial, sua relação com tributárias e os possíveis “pontos de

reenchimento” (JSF, veias perfurantes, plexo pélvico etc.) devem ser relatados. O exame ecográfico seriado é a única maneira de determinar se o refluxo encontrado pós-procedimento trata-se de falha terapêutica ou recanalização após sucesso técnico inicial (habitualmente, após 6 meses do tratamento). A Figura 13.14 ilustra um caso de recanalização de VSM submetida a termoablação causada por perfurante de face medial de coxa.

Veia safena magna esquerda com refluxo recanalizada pós-RF Abril/2011 Perfurante incompetente HUNTER

RF VSM ESQ ABRIL/2013 Veia safena magna esquerda com refluxo Recanalização parcial

MIE Lateral

Medial

Posterior

ESQUERDO Calibre/mm

VSI

VSE

Crossa Coxa prox. Coxa med.

3,5

Coxa distal 62cm

Joelho

3,4

Perna prox.

3,2

Perna med. Perna distal

2,3

28cm

Figura 13.14 (A a D) Veia safena magna (VSM) recanalizada após termoablação causada por perfurante de face medial de coxa RF: radiofrequência; MIE: membro inferior esquerdo; VSI: veia safena interna; VSE: veia safena externa.

13 - Flebologia Estetica.indd 214

16/05/2019 12:03:28

O fluxo anterógrado (“fisiológico”) pode ser identificado em segmentos ou em toda a extensão da veia tratada, provavelmente decorrente da diminuição do calibre venoso e do fechamento dos “pontos de reenchimento”. Na Figura 13.15, é possível observar fluxo anterógrado em veia safena submetida a escleroterapia com espuma. Não há dados suficientes para auxiliar a interpretação desse achado, mas se costuma considerar como benigno, pois houve abolição do refluxo axial.4,7 A Tabela 13.3 descreve os principais achados ecográficos morfológicos e hemodinâmicos pós-ablação das veias safenas.

ffAvaliações Adicionais de Veias na Coxa Como a VSAA pode estar envolvida na recidiva após ablação endovenosa da VSM, deve ser realizada sua avaliação em toda a extensão, descrevendo-se eventuais pontos de refluxo.48 Nos casos de ablação da própria VSAA, o mapeamento da VSM nos controles é obrigatório. A VSAP e a veia de Giacomini devem ser avaliadas da mesma maneira, apesar de estarem envolvidas em recidivas em menor proporção.4

ffSafena Residual na Perna Apesar de controversa, a ablação da VSM costuma ser realizada acima do joelho, mesmo em safenas incompetentes na perna.62 Logo após o procedimento, a safena residual na perna pode demonstrar refluxo ou não, bem como

Figura 13.15 Fluxo anterógrado em veia safena submetida a escleroterapia com espuma

13 - Flebologia Estetica.indd 215

215

Tabela 13.3 Principais achados morfológicos e hemodinâmicos ao ultrassom vascular pós-ablação endovenosa das safenas Morfologia ■■ Obliteração da veia: incompressibilidade total ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

e sem fluxo colorido. Pode ser classificada como visível ou invisível Patência parcial: compressibilidade parcial e fluxo colorido em parte do lúmen Patência total: compressibilidade completa e fluxo colorido preenchendo todo o lúmen da veia Diâmetro externo da veia Diâmetro interno da veia para os casos de lúmen residual: patência parcial ou total Obliteração ou patência segmentar: segmentos venosos alternando obliteração e patência parcial ou total

Hemodinâmica ■■ Ausência de fluxo após manobras provocadas

(Valsalva ou compressão distal)

■■ Presença de fluxo anterógrado após manobras

provocadas

■■ Fluxo retrógrado com duração >0,5s após

manobras provocadas Fonte: adaptada de De Maeseneer et al., 2011.4

mostrar-se sem fluxo, o que caracteriza trombose parcial ou total. O seguimento a longo prazo pode demonstrar evolução do refluxo para toda a extensão da safena residual, associado ou não a varizes na perna.

ffJSP e VSP As mudanças identificadas pela ecografia no tratamento da VSP são menos frequentemente descritas na literatura. Acredita-se que o processo seja semelhante ao que ocorre na JSF e na VSM, e o exame ecográfico deve descrever os achados da mesma maneira. A JSP deve estar pérvia, o que possibilita a drenagem das tributárias, especialmente extensões craniais ou da veia de Giacomini. Convém avaliação detalhada do segmento de safena parva submetido à ablação e do segmento residual quanto à perviedade e à presença ou não de refluxo.4 Assim como ocorre EHIT para a VFC, este fenômeno pode acontecer após a termoablação da VSP.63 Harlander-Locke et al. (2013)63 descrevem a classificação para EHIT

13 Achados Ultrassonográficos Pós-operatórios no Tratamento de Varizes

16/05/2019 12:03:28

216

Flebologia Estética

pós-termoablação da VSP e propõem um algoritmo para o tratamento, conforme descrito na Figura 13.16. O fechamento classificado como tipo A é definido como coto maior que 1mm. Já no tipo B, o coto é menor que 1mm, justo à veia poplítea. No tipo C, há extensão do trombo para a veia poplítea com obstrução parcial, e o tipo D caracteriza-se por oclusão completa da veia poplítea, configurando quadro de trombose venosa profunda. Os pacientes que apresentaram fechamento do tipo B foram examinados após 1 semana, sem evidência de progressão do trombo. Os classificados como tipo C foram tratados com heparina de baixo peso molecular até ocorrer a retração do trombo para os tipos B ou A. No presente estudo, não ocorreram casos de

trombose venosa profunda.63 A documentação ultrassonográfica pós-ablação é determinante para a decisão terapêutica do médico assis tente.

ffVeias Perfurantes As veias perfurantes incompetentes podem ser tratadas por meio de termoablação com laser, com radiofrequência ou por escleroterapia com espuma ecoguiada.45,46,64,65 A eficácia do tratamento pode ser documentada pelo US, ao demonstrar a interrupção do fluxo em direção ao sistema venoso superficial oriundo do sistema venoso profundo, na fase de relaxamento após compressão da musculatura distal à perfu rante.66,67

Nível A Sem tratamento 85%

Nível B Sem tratamento 13%

Nível C Escolha do cirurgião 2,0%

Nível D Anticoagulação plena 0%

Figura 13.16 Classificação do nível do fechamento venoso pós-ablação endovenosa por radiofrequência na junção safenopoplítea, incidência e proposta terapêutica Fonte: adaptada de Harlander-Locke et al. 2013.63

13 - Flebologia Estetica.indd 216

16/05/2019 12:03:29

Nos casos de insucesso terapêutico, o trajeto da perfurante deve ser descrito, especialmente quando houver comunicação com a veia safena ou as veias tributárias. A Figura 13.17 ilustra um caso de tratamento de veia perfurante que evoluiu com recanalização ao ultrassom e recidiva da úlcera venosa. O paciente passou por nova intervenção, com sucesso.

217

Tabela 13.4 Classificação dos achados ultrassonográficos na junção (J) e dos troncos tratados (T) pós-ablação ■■ J – Para JSF ou JSP: ●● J0: sem coto identificável ●● J1, J2, J3, J4 etc.: coto identificável com 1, 2, 3,

4cm ■■ R(+): Refluxo R(–): sem refluxo ■■ T – Para veias safenas magna e parva ou

safenas acessórias: ●● Ti: tronco invisível ●● To: tronco obliterado (diâmetro externo …. cm) ●● Tp: tronco parcialmente ou totalmente patente (diâmetro interno …. cm) ●● To/Tp ou Tp/To: segmentos obliterados alternados com patentes ou segmentos patentes alternados com obliterados. Extensão do segmento patente .… cm (diâmetro interno….cm)

ffPadronização dos Achados após Procedimentos Ablativos com Fins de Pesquisas Científicas O grupo que se reuniu para descrever o Con senso da UIP sobre os achados ecográficos póstratamento de varizes4 propôs uma classificação que proporciona uma análise precisa dos resultados dos tratamentos ablativos (Tabela 13.4).

■■ R(+): Refluxo R(–): sem refluxo Fonte: adaptada de De Maeseneer et al., 2011.4 JSF: junção safenofemoral; JSP: junção safenopoplítea.

Diâmetro

Veia perfurante longa com refluxo

Perfurante de manutenção da úlcera Espuma em 08.11.11

Sistema venoso profundo VTPOST

13 - Flebologia Estetica.indd 217

Figura 13.17 (A a C) Perfurante tratada por termoablação com radiofrequência, que evoluiu com recanalização e foi tratada novamente com escleroterapia com espuma. Após oclusão da perfurante, houve cicatrização da úlcera VTPOST: veia tibial posterior.

13 Achados Ultrassonográficos Pós-operatórios no Tratamento de Varizes

16/05/2019 12:03:29

00 - Flebologia Estetica.indd 6

23/05/2019 18:38:44

Legislação Vigente para Procedimentos Invasivos em Flebologia Estética: Aspectos Práticos

Flávio Renato de Almeida Senefonte • Camilo Henrique Silva • Thais Senefonte • Walter de Araujo

ffIntrodução O presente capítulo aborda aspectos legais quanto à atuação na área da flebologia estética. Para tanto, divide-se em três partes. A primeira é uma revisão geral da responsabilidade civil do médico e a segunda envolve alguns pontos da prática do angiologista e/ou do cirurgião vascular relativos a publicidade, cobrança e administração. Por fim, apresentam-se alguns modelos de termo de consentimento para procedimentos na flebologia desde a cirurgia de varizes até as variadas técnicas de escleroterapia (convencional, laser, crioescleroterapia a laser [CLACS], espuma).

ffParte I: Responsabilidade Civil do Médico O texto tem por escopo uma breve análise da responsabilidade civil do médico no ordenamento jurídico brasileiro. Tal responsabilidade será estudada no viés da atuação pessoal do médico para com seu paciente, como profissional liberal. Inicialmente, o trabalho fará considerações sobre a responsabilidade civil no ordenamento jurídico brasileiro, encampando conceito, pressupostos e disposição legislativa, assim como uma pequena distinção entre a responsabilidade subjetiva e a objetiva. Após essa introdução ao assunto, o texto volta sua atenção para a análise da responsabilidade civil do médico, abordando sua incidência na atividade-meio e nas obrigações quanto ao resultado esperado. Ao final, destaca-se a importância do dever de informação a ser prestado pelo profissional da medicina ao paciente. Espera-se com este pequeno estudo destacar o pensamento jurídico doutrinário, a previsão legal e o entendimento dos tribunais sobre o tema na sociedade atualmente.

19 - Flebologia Estetica.indd 303

ffResponsabilidade Civil: Breves Reflexões A palavra “responsabilidade” é polissêmica, ou seja, tem mais de um significado. Em regra, é entendida como “cuidado” e “diligência”. No aspecto jurídico, revela a obrigação da pessoa pelos atos que pratica. A responsabilidade é uma consequência do ato praticado pela pessoa, e não uma obrigação original.1 De modo sucinto, “a responsabilidade civil traduz a obrigação da pessoa física ou jurídica ofensora de reparar o dano causado por conduta que viola um dever jurídico preexistente de não lesionar (neminem laedere) implícito ou expresso na lei”.1 No direito brasileiro, a responsabilidade está prevista na Constituição Federal de 1988 e no Código Civil (Lei no 10.406, de janeiro de 2002). No Diploma Maior, está em seu art. 5o, incisos V e X. Na Lei Civil, declarada no art. 186, a responsabilidade é atribuída àquele que violar direito e causar dano material ou moral a outrem, seja por ação ou omissão voluntária, negligência, imperícia ou imprudência. O Código Civil brasileiro forma o arcabouço jurídico sobre a responsabilidade civil, contendo as regras gerais para sua aplicação. Por exemplo, define que o causador do dano, material ou moral, fique obrigado a repará-lo (art. 927), assim como que a indenização será medida pela extensão do dano (art. 944).2 A responsabilidade, portanto, apesar de ocorrer no mundo dos fatos, apresenta embasamento jurídico. Sua aparição depende da realização de um ato ilícito, antijurídico, “cometido conscientemente, dirigido a um fim, ou orientado por comportamento irrefletido, mas informado pela desídia, pelo açodamento ou pela inabilidade técnica, desde que conduza a um resultado danoso no plano material ou imaterial”.1

CAPÍTULO

16/05/2019 12:29:39

304

Flebologia Estética

Para o surgimento da responsabilidade civil, a lei brasileira adota os seguintes elementos: ■■ A conduta humana. ■■ A culpa. ■■ O nexo de causalidade entre o dano e a ação. ■■ O dano à vítima, que pode ser moral ou material. A conduta humana, como bem explicita o art. 186 do Código Civil, pode ser positiva ou negativa. Acontece por ação ou omissão do agente, de modo voluntário, por negligência, imprudência ou imperícia. A culpa engloba tanto o dolo quanto a culpa em sentido estrito. O dolo está presente quando o agente busca o resultado lesivo, ou seja, quando pratica uma ação ou deixa de praticar ato que deveria ou estaria obrigado a fazer ou não fazer, a fim de evitar a ocorrência do dano, de maneira intencional, agindo de maneira deliberada para alcançar certo fim. Ao contrário, a culpa, em sentido estrito, “traduz o comportamento equivocado da pessoa, despida da intenção de lesar ou de violar direito, mas da qual se poderia exigir comportamento diverso, eis que erro inescusável ou sem justificativa plausível e evitável para o homo medius”.1 A culpa pode revelar-se de três modos, por meio “[...] da imprudência (comportamento açodado, precipitado, apressado, exagerado ou excessivo); da negligência (quando o agente se omite, deixa de agir quando deveria fazê-lo e deixa de observar regras subministradas pelo bom senso, que recomendam cuidado, atenção e zelo); e da imperícia (a atuação profissional sem o necessário conhecimento técnico ou científico que desqualifica o resultado e conduz ao dano)”.1 O nexo de causalidade – ou o nexo causal – constitui a relação de causa e efeito entre a conduta culposa ou dolosa do agente e o dano sofrido pela vítima, constituindo-se em um elemento imaterial da responsabilidade. Portanto, não há que se falar em responsabilidade civil se inexiste relação causal entre o dano suportado pela vítima e a conduta do agente.3 Ainda sobre o nexo de causalidade, é importante destacar a existência de causas que, se presentes, rompem o nexo e, por consequência,

19 - Flebologia Estetica.indd 304

excluem a responsabilidade civil do agente e o possível dever de indenizar. Assim, conforme elenca Tartuce (2014),3 as causas excludentes são aquelas que derivam: ■■ Da culpa exclusiva da vítima. ■■ Da culpa exclusiva de terceiro. ■■ Do caso fortuito (evento imprevisível) ou da força maior (ato previsível, mas inevitável). Por fim, é necessário haver o dano, seja ele material ou meramente moral, aquele sem repercussões patrimoniais à vítima. Sem dano, não há que se falar em responsabilidade civil. Identificada a responsabilidade civil nos documentos legais e analisados sucintamente seu conceito e seus pressupostos, o trabalho se dedicará à fundamentação e à distinção entre a responsabilidade subjetiva e a objetiva, a fim de dar o suporte necessário para o debate sobre a responsabilidade médica.

ffResponsabilidade Civil: Subjetiva e Objetiva A regra da responsabilidade civil no direito brasileiro é a subjetiva, sendo a culpa seu fundamento. Sem culpa, não há que se falar em responsabilidade do agente. Logo, cabe à vítima provar que o agente do fato danoso agiu com culpa, por meio de imprudência, imperícia ou negligência. Em face da complexidade das relações sociais, a teoria tradicional da responsabilidade civil não se mostrou suficiente para responder aos fatos surgidos. Diante da “necessidade de maior proteção da vítima, fez nascer a culpa presumida, de sorte a inverter o ônus da prova e solucionar a grande dificuldade daquele que sofreu um dano demonstrar a culpa do responsável pela ação ou omissão”.1 A solução encontrada pelo legislador para tais casos foi retirar a culpa como elemento para a responsabilidade civil. Dessa maneira, não se cogita ou indaga sobre a existência de culpa do agente, restando, para a configuração da responsabilidade, apenas a conduta humana, o nexo de causalidade e o dano. Na lei, a responsabilidade objetiva está contida no parágrafo único, do art. 927, do Código

16/05/2019 12:29:39

Desse modo, cabe ao médico, no exercício de sua profissão, agir com cuidado, zelo, técnica e respeito pelo seu paciente, a fim de prestar o melhor serviço possível, dentro das possibilidades e dos conhecimentos científicos disponíveis.

ffParte II: Aspectos Práticos em Flebologia sobre Publicidade Médica e Cobrança Publicidade Médica em Flebologia Aqui, discutem-se temas práticos na área da flebologia que envolvem legislação, como a publicidade e os termos de consentimento. O primeiro ponto a ser discutido é o termo “flebologia estética”. Sua utilização encontra-se presente em temas de congressos, livros e capítulos, como o do presente texto, assim como muitos angiologistas e cirurgiões vasculares anunciam esse termo em mídias diversas. No entanto, há várias ressalvas que serão expostas a seguir. Do público geral, é pouco conhecido o termo flebologia. As pessoas não procuram em sites de busca por tal nome, pois não o conhecem. Geralmente, quem procura por tratamento de varizes busca mais informação com o uso dos seguintes termos, isolados ou em combinações distintas: varizes, circulação, vasinhos, tratamento, cirurgia, aplicação, varicoses, espuma, laser; ou ainda por nome de clínicas ou médicos que façam esse tipo de tratamento. Termos como escleroterapia, termoablação e radiofrequência, entre outros conhecidos pelos médicos especialistas, também são ignorados pelo grande público. Mas, vamos ao ponto: pode-se divulgar a expressão “flebologia estética” em mídias? Para a análise desta questão, iremos nos valer da legislação vigente, tanto a Constituição Federal e o Código de Defesa do Consumidor quanto o Código de Ética Médica. Primeiramente, o emprego do termo “esté tica/o” já configura, na esfera da responsabilidade civil, o princípio da obrigação de resultado, conforme visto na primeira parte deste capítulo, com diversas jurisprudências e casos presentes,

19 - Flebologia Estetica.indd 311

311

especialmente no campo de prática de especialidades como a cirurgia plástica e a dermatologia. Apesar de o tratamento de varizes não se pautar pela estética em muitos casos, a maioria dos pacientes, no íntimo, deseja um resultado estético além da melhora de outros sintomas, como dor, cansaço e edema. Embora não se saiba a real extensão por falta de estudos específicos nesse tema, é comum observar, na prática clínica, uma quantidade substancial de pacientes submetidos a tratamento de varizes ou que irão se submeter, inclusive com presença de formas avançadas de manchas hipercrômicas e úlceras, por exemplo, que não ficam plenamente satisfeitos quando se informa sobre o fato de que apresentações como manchas não melhoram ou podem até piorar com um procedimento invasivo em suas varizes, mesmo que o principal motivo de procura por atendimento tenha sido dor. Logo, a utilização do termo estético cria um apelo de resultado que, já por esta óptica, deveria ser evitado ou abolido. No entanto, ainda na polêmica, o Código de Ética Médica veta o uso de termos e títulos científicos ou especialidades não reconhecidas e regulamentadas.11-13 Assim, como até o presente momento da publicação deste texto não é reconhecida no Brasil pela Associação Médica Brasileira, pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e pelo Conselho Federal de Medicina, não se recomenda a utilização do termo “flebologia estética” em mídias, consultórios e clínicas. Desse modo, reserva-se sua utilização para eventos científicos e conteúdos exclusivos a médicos, sendo também não recomendado que médicos coloquem em mídias participação em eventos com este nome de flebologia estética. Reserva-se, quando divulgarem algo do gênero, que participaram de evento médico de atualização, sem expor a identificação estética. No tocante à publicidade médica, o Código de Ética Médica rege as condutas atuais e impõe limitações, embora discutíveis, por não serem regras em muitos outros países.14-16 No entanto, para o Brasil, deve-se respeitar a legislação vigente. Desse modo, resumiremos alguns aspectos das regras norteadoras à publicidade médica no Brasil.

19 Legislação Vigente para Procedimentos Invasivos em Flebologia Estética: Aspectos Práticos

16/05/2019 12:29:39

312

Flebologia Estética

Primeiramente, segue o conceito de publi cidade: CONCEITO DE PUBLICIDADE MÉDICA: Reso lução CFM 1974/11 Art. 1o – Entender-se-á por anúncio, publicidade ou propaganda a comunicação ao público, por qualquer meio de divulgação, de atividade profissional de iniciativa, participação e/ou anuência do médico.17

A publicidade médica deve obedecer a princípios éticos de orientação educacional,16 não sendo comparável à publicidade de produtos e práticas meramente comerciais, conforme os artigos 111 e 118 do Código de Ética Médica (CEM): Resolução CFM 1.974/201116 Art. 2o – Os anúncios médicos deverão conter, obrigatoriamente, os seguintes dados: a) Nome do profissional; b) Especialidade e/ou área de atuação, quando registrada no Conselho Regional de Medicina; c) Número da inscrição no Conselho Regional de Medicina; d) Número de registro de qualificação de especialista (RQE), se o for. Parágrafo único. As demais indicações dos anúncios deverão se limitar ao preceituado na legislação em vigor.

Nestes termos, o médico deve ficar atento às regras para não ser alvo de denúncias e ser submetido a processos ético-administrativos.16 Passamos por um período em que a atual lei do ato médico18 possibilitou brechas legais para um crescente contingente de profissionais da área de saúde não médicos a atuar em procedimentos invasivos de natureza estética. E a principal arma, por assim dizer, de vantagem que estes profissionais têm, em detrimento dos médicos, é a publicidade. Nesta eles não são obrigados por seus Códigos de Ética a seguir as mesmas regras às quais os médicos são, e tal fato transparece como concorrência desleal. Portanto, a população leiga fica refém das informações recebidas. Em virtude desses atuais fatos, referentes aos profissionais de estética, os profissionais não médicos proliferam propagandas nos mesmos moldes. Alguns médicos, por desconhecimento e outros, mesmo sabendo das regras, investem em publicidades contrárias às regras estabelecidas para não perder mercado. Ressalta-se, porém, que os Conselhos de Medicina não têm como

19 - Flebologia Estetica.indd 312

fiscalizar todas as mídias. Assim, os processos éticos são abertos por denúncias em sua maior parte, sendo que estas são feitas justamente por outros colegas médicos, inclusive, ou principalmente, da mesma especialidade ou de especialidade que se julga ofendida. Com a demanda dos não médicos e das ações judiciais no intuito de frear sua atuação e sua propaganda, também passaram a ocorrer denúncias de publicidade médica inadequada vindo destes profissionais não médicos.19 Por isso, a atenção deve ser redobrada e, até que tais discussões tenham fim, devemos seguir o que pauta nossa legislação. O que se deve evitar na propaganda médica? Recomenda-se não se fazer sensacionalismo, além de uso de dados e fatos científicos de maneira inadequada ou inoportuna, visando a proveito pessoal ou autopromoção (um tipo de procura de benefício pessoal quando da divulgação ao público de assunto médico que deveria ter caráter educativo, informativo e impessoal).16,17 Segundo o mesmo Código de Ética Médica e pareceres, o médico também não pode divulgar que tem aparelhagem específica (capaz de lhe atribuir capacidade privilegiada) ou utiliza técnicas exclusivas, entre outras façanhas.17 Além disso, não lhe é permitida a participação em anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina.17,20 Quanto a tal aspecto, principalmente na situação de aparelhagem, pode-se tomar pela subjetividade, pois a interpretação da divulgação deve ser levada em conta. Isso porque nem todo aparelho médico regulamentado, registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou técnicas científicas, de fato confere que o médico possa utilizá-los em função do que o próprio Código de Ética Médica propõe sobre oferecer o melhor disponível ao paciente.16,17 Entretanto, outros médicos da mesma especialidade ou área afim podem incorrer denúncia como concorrência desleal.16 Portanto, na divulgação de equipamentos, deve-se ter cautela em como anunciar ou não anunciar. Por exemplo, pode-se anunciar que a clínica X realiza exame de ultrassom vascular com Doppler para mapeamento de varizes, em vez de anunciar que tem o “moderno mais completo aparelho megaultrasound”, o que poderia conferir sensacionalismo e concorrência desleal.

16/05/2019 12:29:39

Vamos responder a algumas perguntas básicas, pautadas no Código de Ética Médica e regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina. Como o médico deve anunciar nos meios de comunicação? Além dos requisitos já apresentados, o médico pode apresentar os seguintes dados: ■■ Nome do médico e número do CRM. ■■ Até duas especialidades (registradas no Conselho) e respectivos registros de qualificação de especialista (RQE). ■■ Títulos científicos. ■■ Dados sobre localização (endereço, telefone, e-mail). Não existe limite máximo de especialidade que o médico possa exercer. No entanto, é vedado anunciar o exercício de mais de duas especialidades, sendo facultada a enumeração de doenças, órgãos ou sistemas compreendidos na especialização (Decreto-Lei no 4.113/42).21 Quais as dimensões ideais da placa de consultório/clínica/hospital? Não cabe ao Conselho Regional de Medicina estabelecer normas acerca desse assunto, e, sim, às prefeituras de cada localidade.14,22 O currículo do médico e as fotos da clínica podem constar em folder, com a oferta de diversos serviços e especialidades? Inexiste dispositivo legal ou normativo que proíba tal prática. Apenas se ressalta a necessidade de constar o nome do médico diretor técnico, o número de inscrição no Conselho Regional de Medicina e o cargo, qual seja: “diretor técnico” (Resolução CFM no 1.701/0323 e Parecer Consulta Cremesp no 53.775/00.)24 Como pode ser a publicidade de pessoa jurídica (clínica, consultório ou hospital)? Permite-se sua divulgação com informação sobre serviços prestados, corpo clínico, localização e endereço e contatos, além de colocar logomarca da empresa. É obrigatória nestas publicidades divulgação do nome e do número do CRM do diretor técnico.13,17 O médico pode participar de concursos ou prêmios que visem à escolha de “destaque do ano”, “melhor médico” e similares? Não. O médico não deve permitir que seu nome seja incluído em concursos e afins, conforme o disposto no artigo 12o da Resolução CFM no 1.974/11:17 “Art. 12

19 - Flebologia Estetica.indd 313

313

– O médico não deve permitir que seu nome seja incluído em concursos ou similares, cuja finalidade seja escolher o “médico do ano”, “destaque” ou “melhor médico”. Existe regulamentação para a publicidade médica na internet? Sim. Os médicos estão obrigados a seguir a regulamentação legal no que concerne à publicidade e ao marketing definida no Manual da Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos (Codame).13 Outras resoluções são as seguintes: Resolução CFM 2.126/201524 Art. 2o – O artigo 13 da Resolução CFM no 1.974/11 passa a vigorar com a seguinte redação: Art. 13 – As mídias sociais dos médicos e dos estabelecimentos assistenciais em Medicina deverão obedecer à lei, às resoluções normativas e ao Manual da Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos (Codame). §1o Para efeitos de aplicação desta Resolução, são consideradas como mídias sociais o seguinte: sites, blogs, Facebook, Twiter, Instagram, YouTube, WhatsApp e similares. Resolução CFM 2.126/2015 §2o É vedada a publicação nas mídias sociais de autorretrato (selfie), imagens e/ou áudios que caracterizem sensacionalismo, autopromoção ou concorrência desleal. § 3o É vedado ao médico e aos estabelecimentos de assistência médica a publicação de imagens do “antes e depois” de procedimentos, conforme previsto na alínea “g” do artigo 3o da Resolução CFM no 1.974/11. §4o A publicação por pacientes ou terceiros, de modo reiterado e/ou sistemático, de imagens mostrando o “antes e depois” ou de elogios a técnicas e resultados de procedimentos nas mídias sociais deve ser investigada pelos Conselhos Regionais de Medicina.24

Pode divulgar preços dos procedimentos médicos? Não. Motivos: os honorários praticados devem levar em conta diversos fatores (p. ex., titulação, tempo de exercício da especialidade, renome, habilidades específicas). Imaginemos que um profissional abastado (ou provido por uma entidade financeira) chegue a uma região e pratique preços abaixo do mercado por tempo suficientemente longo para competir com todos os colegas que ali já estavam, ou que para

19 Legislação Vigente para Procedimentos Invasivos em Flebologia Estética: Aspectos Práticos

16/05/2019 12:29:39

318

Flebologia Estética

O texto trata o médico como alguém desprovido de ser profissional liberal, certamente centrado em um ideal socialista. Isso porque todo exercício profissional liberal deve objetivar o lucro. Do contrário, a impressão que esta redação deixa é que o médico deve trabalhar para pagar suas despesas de exercício e não pode desfrutar de lazer, viagens etc. O conceito “lucro” deve ser melhor explorado e deixar o tom pejorativo que muitos o tomam. A procura por riqueza não deve ser tratada como um “pecado”, mas com responsabilidade. Uma coisa é lucrar com exercício antiético, de baixa qualidade, e outra coisa é conquistar lucro de maneira digna e ética, se assim quiser e com trabalho responsável.

ffModelo de carta/comunicado entre o médico e um auditor de convênio A Figura 19.1 a seguir apresenta um modelo de carta/comunicado entre o médico e um auditor de convênio para justificar uma solicitação de procedimento com material alugado e não pago pelo convênio.

ffTratamento da veia safena magna com refluxo – sinais e sintomas de insuficiência venosa crônica ■■ Recomendação 43: a termoablação endovenosa é recomendada preferencialmente em cirurgias – IA. ■■ Recomendação 44: a termoablação endovenosa é recomendada preferencialmente em escleroterapia com espuma – IA.30,33

ffParte III: Modelos de Termos de Consentimento Conforme já discutido, o médico tem obrigação ética de informar sobre o procedimento que pretenda executar, seus objetivos e riscos. Com relação aos procedimentos invasivos em flebologia estética, precisa ser considerado que não se trata de um procedimento estético simplesmente,

19 - Flebologia Estetica.indd 318

mas também de um tratamento das varizes. Sua evolução e sua prevenção tornam-se cada vez mais necessárias, com os tratamentos mais adequados para cada fase de desenvolvimento da doença varicosa. Como é também de risco, o paciente deve ser orientado quanto a riscos e consequências dos procedimentos, e, uma vez aceitando, convém recolher um termo de concordância. A presença do consentimento informado não exime o médico de responsabilidade, mas, pelo menos, pode afastar a aplicação do conceito de negligência no dever de informar. O paciente poderia optar por sua conta e risco, excluindo situações de emergência, em não realizar o procedimento em questão. A normativa atual é que os termos de consentimento sejam claros e acessíveis e os mais específicos possíveis para cada procedimento. Não existe um modelo ideal, mas termos “genéricos” tendem a deixar passar alguns aspectos peculiares de certos procedimentos. Além disso, certas complicações podem ser interpretadas como negligência. Por isso, propomos neste capítulo alguns modelos, que podem servir de base como sugestão aos leitores. ■■ Código de Ética Médica: ●● Art. 22: é vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. ●● Art. 34: é vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal. ■■ Lei no 8.078 de 11/09/1990 – Código Bra sileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9o – O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.

16/05/2019 12:29:40

319

De: Clínica ______________________/ Médico ___________________ Local e Data: ___________________, ___de ___________de _______ Para: Auditoria do convênio _______________________ Referente à solicitação do/a paciente: _______________________________Prezado auditor, Venho por meio desta carta justificar a solicitação dos códigos abaixo discriminados para a realização do tratamento de varizes do paciente acima citado. Códigos: 1) 30907136 – Cirurgia de varizes bilateral 2) 80010016* – Aluguel de aparelho para uso médico (2)** 3) 40902064 – Ecografia Doppler no intraoperatório A Medicina é um campo em constante evolução, e as novas diretrizes internacionais de tratamento de algumas patologias avançam mais rápido do que sua incorporação nas fontes pagadoras. No tocante ao tratamento de varizes, em especial ao tratamento da safena magna insuficiente, a termoablação por laser ou radiofrequência é o novo padrão-ouro desde 2011 (Grau de recomendação I, nível de evidência A), em detrimento da cirurgia de varizes convencional. Desde 2012, adotou-se a termoablação a laser. Para tal, é necessário o uso de um aparelho que emita o laser. Neste caso, trata-se de um diodo com emissão de laser com comprimento de onda de 1.470nm, assim como um cateter óptico que entregará a energia do laser na veia-alvo. Por fim, para realizar o procedimento, é necessária a ecografia transoperatória, pois, desde a punção da veia e o acompanhamento da navegação até o correto posicionamento da fibra e o disparo do laser seguindo toda a termoablação deverão ser acompanhados com o ultrassom. Como os aparelhos de laser e de ultrassom portátil e materiais (fibra óptica, bainha introdutora e fio-guia) não são disponibilizados pelos hospitais e pelos convênios, sendo estes aparelhos bens particulares do médico, é cobrada uma taxa de aluguel de sua utilização, em orçamento em anexo. O aluguel dos aparelhos e materiais não tem cobertura prevista pelo rol da ANS. Desse modo, solicito autorização ou não dos códigos supracitados e o custeio dos mesmos se será pelo convênio ou pelo beneficiário. Atenciosamente, _____________________________________________ Assinatura e carimbo do solicitante Lista de materiais especiais e aparelhos Descrição do material

Quantidade solicitada

Laser de diodo 1470nm(Aluguel)

(Aluguel)

Ultrassom Doppler com sonda linear multifrequencial

(Aluguel)

Fio-guia hidrofílico 0.035 50 a 90cm Fibra óptica de 600 micra de diâmetro e ponta dual ring ou radial Fibra óptica de 600 micra de diâmetro e ponta circunferencial (radial ou saturno) Fibra óptica 400 micra (slim) e ponta circunferencial (radial ou saturno) Bainha introdutora 7F (French) 11cm Agulha de punção 18G * Referências * Código não presente em versões mais recentes da tabela da CBHPM/AMB * Referente a aluguel de aparelho diodo-laser e aparelho de ultrassom portátil.

E materiais especiais ao final discriminados.

Figura 19.1 Modelo de Carta ao Convênio

19 - Flebologia Estetica.indd 319

19 Legislação Vigente para Procedimentos Invasivos em Flebologia Estética: Aspectos Práticos

16/05/2019 12:29:40

320

Flebologia Estética

Art. 39o – É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.

ffModelos de Consentimento Esclarecido Nas Figuras 19.2 a 19.7 são apresentadas algumas sugestões de modelos de termo de consentimento.

TERMO PARA CIRURGIA DE VARIZES COM TERMOABLAÇÃO De acordo com as normas éticas vigentes, encontramo-nos no dever de informar sobre o procedimento de forma adequada e oportuna e seus riscos. Declaro ter procurado espontaneamente o serviço do cirurgião vascular Dr. ___________________– CRM –_______. Foi-me informado que os objetivos do tratamento são a melhoria da circulação sanguínea venosa e o alívio dos sintomas excluindo as veias doentes. Também me foi informado que não há garantia de resultados no tratamento, pois isso depende de vários fatores, como os inerentes a cada pessoa. O aparecimento de novas varizes ou vasinhos faz parte da doença e tem alta chance de ocorrer, independentemente do tratamento usado, e não há como se prever quando ocorrerá. Foram-me expostas várias formas de tratamento e, após esta exposição clara, optei livremente pela descrita: Tratamento cirúrgico de varizes dos membros inferiores. Declaro compreender a necessidade da realização do procedimento descrito acima, assim como a possibilidade/necessidade de tratamentos complementares de outras varizes com outras técnicas/procedimentos. Estou ciente de que posso ter insucesso, efeitos adversos e complicações, que serão listadas a seguir, com média de porcentagens com que elas podem ocorrer: Cicatrizes anormais, inerentes a características individuais, como a cicatriz hipertrófica e o queloide, embora mínimas, pois serão mini-incisões e ou punções (5%). Formação de manchas hipercrômicas, tipo ferrugem, que a longo prazo podem ir diminuindo ou ficar permanentes (10%). Dor/desconforto na região tratada, de intensidade variável de acordo com a sensibilidade individual e quantidade de varizes tratada (5%). Hematomas transitórios durando principalmente no primeiro mês (70%). Edema transitório (30%) ou permanente (10%). Perda de sensibilidade de algumas regiões da pele, por inflamação de alguns nervos ou lesão dos mesmos devido à proximidade das veias tratadas, podendo ser transitórias ou permanentes (10%). Complicações mais graves podem acontecer, mas são raríssimas, como infecções (3%), feridas (1%), reações alérgicas (<1%), trombose venosa profunda (1%) e inclusive morte (<0,1%). As veias tratadas com termoablação podem recanalizar total ou parcialmente (5% a10%) com retorno ou não dos sintomas e pode ser necessário novo procedimento como espuma ou realização de cirurgia complementar. Tal fato pode ocorrer por situações diversas como características individuais. Fui informado que, para o tratamento da safena, a utilização da termoablação a laser reduz a chance de ocorrência dos efeitos adversos/complicações listados em comparação com a cirurgia convencional e optei pelo seu uso e reconheço que sua utilização não tem cobertura pelo convênio, devendo, então, ressarcir ao médico os valores referentes aos materiais/ equipamentos empregados. Autorizo o médico a solicitar outros médicos em caso de intercorrências. Declaro que irei colaborar no tratamento, seguindo suas orientações, ciente de que o não cumprimento poderá acarretar prejuízos nos resultados. Foi-me sugerido ouvir opiniões de outros especialistas. Para dirimir dúvidas, elegemos o foro da cidade de _________________________________________________________ LOCAL E DATA.________________________________________________________________________________________ Nome:________________________________________________________________________________________________ Assinatura:____________________________________________________________________________________________ Documento:___________________________________________________________________________________________

Figura 19.2 Termo de consentimento para cirurgia de varizes com termoablação

19 - Flebologia Estetica.indd 320

16/05/2019 12:29:40

A Ablação, 159 - com laser endovenoso, 237 - - em veia safena parva, 132 - de veia perfurante incompetente por radiofrequência, 159 - endovenosa mecanoquímica, 180 - - dispositivos e técnica, 180 - - perspectivas, 183 - - resultados, 182 Acesso intravascular, fibras utilizadas e perfil de calibre necessário para o, 122 Adesivo de cianoacrilato, 183 Agentes, 61 - detergentes, 62 - esclerosantes químicos, tipos de, 61 - hiperosmolares, 61 - orais, 283 Agulha de grosso calibre, punção com, 67 Albanese, sistema de, 13 Alcatrão, derivados de, 284 American Venous Forum, 51 Anatomia e fisiopatologia venosa, 1-17 - bombas impulso-aspirativas, 9 - - funcionamento das, dos membros inferiores, 11 - da insuficiência venosa crônica, 10 - - alterações na macrocirculação, 10 - - alterações na microcirculação, 11 - - etiopatogenia, 12 - - - sistema de Albanese, 13 - - - varizes congênitas, 12 - - - varizes primárias ou essenciais, 13 - - insuficiência valvular, 10 - - obstrução venosa, 11 - das varizes pélvicas, 15 - - síndrome, 17 - - - de Cockett, 17 - - - do quebra-nozes, 17 - dos membros inferiores, 1 - - compartimento safeno, 1 - - sistema venoso, 1 - - - profundo, 3 - - - superficial, 1 - - veias perfurantes, 6 - fisiologia do sistema venoso, 6 - - fatores que influenciam o retorno venoso, 6 - - pressão venosa e forças atuantes nas posturas distintas, 6 - - subdiafragmático, 15 - varizes primárias, fatores desencadeantes ou agravantes das, 14

20 - Flebologia Estetica.indd 327

- - etnia, 14 - - gênero, 14 - - gravidez, 14 - - história familiar, 14 - - idade, 14 - - obesidade, 14 - varizes secundárias, 14 Anestesia local, 193 - exemplos de soluções tumescentes para, 123 Anestésicos, 65 Anticoagulação, 212 Aparelhos, 38 (v.tb. Instrumentos) - de ecocolordoppler, 103 - de fotopletismografia com software instalado no computador, 38 - de transluminação, 103 - de ultrassonografia, para o estudo do sistema venoso superficial, 22 Arco dorsal, varizes superficiais do, 245, 248 Artéria femoral superficial, 129 Atividade física e exercício e lipedema, 268 Atrofia da derme, 234

B Bainhas perivasculares, rigidez das, 8 BIA (v. Bombas impulso-aspirativas) Bloqueio de nervo femoral, 121 Bomba(s), 11 - hálux-fibulossolear, esquema sobre componentes venosos e musculares da, 9 - impulso-aspirativas, 8, 9 - - dos membros inferiores, funcionamento das, 11 - - principais regiões das, 9

C Calcineurina, inibidores da, 284 Calor, 127 - produção volumétrica de, em um vaso, 86 - trombose induzida pelo, 126 - - classificação proposta para a, 127 Camada, 1 - basal da epiderme, 274 - membranosa do tecido celular subcutâneo, 1 Capilares, 11 - - alterações nos, e ativação e adesão de leucócitos ao endotélio, 11

- - dilatação, 11 - - - alongamento e tortuosidade dos, e vênulas, 11 Carbonização de sangue, 135 Carta/comunicado entre o médico e um auditor de convênio, modelo de, 318 Cateter(es), 181, 194, 195 - botão acionador dos disparos localizado manopla do, 152 - ClosureFAST, 148 - ClosureRFS Stylet, 157 - de radiofrequência, foto termográfica do, 149 - posicionamento do, a 2cm da junção safenofemoral, 152 - termostato do, 148 Cautério bipolar, 253 CEAP, 78 - classificação de lesões vasculares segundo, 78 Célula fotoelétrica, diodo emissor de luz e, 39 Cianoacrilato, adesivo de, 183 - complicações, 185 - dispositivo e técnica, 183 - perspectivas, 185 - resultados, 184 Cicatrização, 217 - de ferida, 51 - de úlcera, 217 - - venosa, 169 Circulação venosa, principais forças atuantes na, 8 Cirurgia vascular, 64 Clareadores cutâneos, 282 ClariVein, 180 Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic (v. CEAP) Clioescleroterapia a laser, 251 Coágulos, 166 Cobre/brometo, vapor de, lasers e outra fontes de luz de, 228 Cockett, síndrome de, 17 Código de defesa do consumidor, 314 Colágeno, 1 Colles, fáscia de, 1 Compartimento safeno, 1 - conteúdo do, 3 - lavagem do,114 - - após a fleboextração minimamente invasiva da veia safena, 113 - - com solução anestésica com epinefrina, 114 - relação do, com os compartimentos venosos, 2

Índice

23/05/2019 19:49:54

328

Flebologia Estética

- varizes dentro do, 208 - veia safena, 26 - - duplicada visível dentro do, 26 - - magna dentro do, 26 Compressão, 66 - do trajeto venoso com a sonda do ultrassom e com a mão, 153 - e tratamento do lipedema, 267 - elástica, 130 - - pós-escleroterapia, 66 - no pós-operatório imediato de termoablação de safena magna com endolaser, 192 Congestão venosa pélvica, síndrome de, 15 Consentimento, modelos de, 318 - esclarecido, 320 - termos de, 318 Consulta, cobranças de, em um paciente de convênio, 315 Consultório, como montar e viabilizar um, para a flebologia estética (v. Flebosuite) Controle ecográfico intraoperatório, 125 Convênio, 315 - carta/comunicado entre o médico e um auditor de, modelo de, 318 - cobranças de consulta em um paciente de, 315 Cor, teste de, 182 Corona flebectásica, 246 Corpus Hippocraticum, 1 Corticosteroides, 283 Coto residual, 207 Coxa, 46 - apresentação de telangiectasias de enchimento rápido em face posterior da, 32 - garrote aplicado na, direita, 46 - veia(s) da, 131 - - avaliação da, 215 - - safena magna, 214 - - - termoablação da, 131, 214 - - tributária da face medial da, e perna, 23 Crioescleroterapia, 63 Crosta e queimadura, 91 Curativo(s), 60 - simples, escleroterapia convencional e, 60 - uso de fitas adesivas como, 108

D Decúbito, 23 (v.tb. Posicionamento) - dorsal para estudo das veias femorais e tibiais posteriores, 23 - ventral para avaliar as veias poplíteas, gastronêmicas, soleares e fibulares, 23 Derivados de alcatrão, 284 Dermatite ocre, 190 Dermatofibrose, 190 Dermatoliposclerose, 12 Dermatoses solares, 234 Derme, atrofia da, 234 Descompressão, manobra de, da panturrilha para pesquisa do refluxo, 203

20 - Flebologia Estetica.indd 328

Detergentes, soluções hiperosmolares mais, 63 Dieta, 268 Dilatação, 12 - alongamento e tortuosidade dos capilares venosos e vênulas, 11 - de veias da parede torácica, 238 - e tortuosidade dos capilares, 12 Dilatadores, 237 Diodo, 231 - emissor de luz e célula fotoelétrica, 39 - lasers e outra fontes de luz de, 231 Discromias pós-escleroterapia, 273-286 - fisiopatologia, 273 - - distúrbios de pigmentação, 274 - - melanócitos, 273 - hidratação da pele, 277 - - após o procedimento, 279 - - concentração do medicamento, 278 - - durante o procedimento, 278 - hiperpigmentação, 273 - profilaxia, 276 - - pré-procedimento, 276 - tratamento, 280 - - agentes orais, 283 - - corticosteroides, 283 - - hiperpigmentação, 280 - - - dérmica, 281 - - - epidérmica, 281 - - hipopigmentação, 284 - - lasers e fontes de luz, 283 Distúrbios de pigmentação, 274 Doença venosa crônica, 51 Dor e equimose, 128 Dorsiflexão, 252 - e flexão plantar, 43 - manobra de, 252 Drenagem, 192 - de escleros, 192 - - em veia tributária tratada com espuma, 192 - - punção de veia tributária para, 192 - exemplo de, de flebite ou microtrombectomia, 67 - hiperpigmentação pré-drenagem, 280 - linfática, 249 - - e lipedema, 267 - - e varizes nos pés, 249 - na(s) veia(s), 67 - - da face, 225 - - safena parva em veia gastrocnêmica que depois deságua na veia poplítea, 27 - - varicosa por punção com agulha de grosso calibre e aspiração com pressão negativa em seringa, 67 - simples por punção, 67 - venosa do membro inferior, 7

E Ebers, papiro de, 1 Ecocolordoppler, aparelho de, 103 Ecografia vascular, 120 - aspectos fundamentais da, para o tratamento das varizes, 21-36 - - avaliação do refluxo, 26 - - indicações do exame, 21

- - padrões de refluxo na veia safena magna, 29 - - passo a passo do mapeamento venoso, 22 - - situações clínicas especiais, 31 - - - recidiva da junção safenofemoral, 32 - - - varizes ciáticas, 33 - - - varizes e telengiectasias associadas a perfurantes, 31 - varizes linfonodais identificadas pela, 24 Edema, 283 - aumento da permeabilidade e formação do, 11 - substâncias com propriedades antiflebíticas e antitrombóticas que reduzem o, 283 Eletrocautério, 226 Endolaser, 192 - compressão extrínseca no pósoperatório de veia safena magna com, 192 - tratamento híbrido da veia safena magna com, 192 Endotélio, 11 - adesão e ativação de leucócitos ao, 12 Energia(s), 87 - a ser utilizada, 124 - absorção de, 88 - - pela hemoglobina com variados comprimentos de onda, 82 - - relação entre coeficiente de, necessária em diferentes comprimentos de onda, 88 - cone dos vetores de, abaixo da pele após sofrer refração pela mudança física dos meios de condução, 87 - mapeamento pré-operatório com marcação centimetrada da veia safena para cálculo de, por centímetro linear de veia, 191 Envelhecimento das mãos, 234 Enxerto de melanócitos, 284 Epiderme, 274 Epinefrina, 114 Equimose, dor e, 128 Escleros, drenagem de, 192 - em veia tributária tratada com espuma, 192 - punção de veia tributária para, 192 Escleroterapia, 226, 235 - com espuma, 209 - - e laser, 196 - - pigmentação decorrente da, 165 - complicações após, 68 - compressão elástica após, 66 - convencional, 58 - - e curativos simples, 60 - - exemplo de, 58 - - - para evidenciar a posição de entrada da agulha, 59 - cuidados após, 65 - discromias após, 273-286 - - fisiopatologia, 273 - - - distúrbios de pigmentação, 274 - - - melanócitos, 273 - - hidratação da pele, 277 - - - após o procedimento, 279

23/05/2019 19:49:54

- - - concentração do medicamento, 278 - - - durante o procedimento, 278 - - hiperpigmentação, 273 - - profilaxia, 276 - - tratamento, 280 - - - agentes orais, 283 - - - corticosteroides, 283 - - - hiperpigmentação, 280 - - - - dérmica, 281 - - - - epidérmica, 281 - - - hipopigmentação, 284 - - - lasers e fontes de luz, 283 - ecoguiada com espuma, manejo da, 169 - - avaliação dos resultados após, 168 - - avaliação morfológica e hemodinâmica, 169 - - eficácia, 170 - - experiência dos autores, 171 - - por ultrassom, 166 - - - agentes esclerosantes, 166 - - - concentração do esclerosante para produção da espuma, 168 - - - método de produção de espuma, 167 - - - técnicas de, 166 - - - tipos de gases utilizados na produção de espuma, 168 - - - volume de espuma, 168 - - pós-tratamento, 168 - - terapia compressiva, 170 - estudos comparativos entre o laser e a, para o tratamento de vasos, 77 - hiperpigmentação após, com laser transdérmico, 92 - laserterapia assistida por, com espuma para refluxo de safena, 197 - para telangiectasias e veias reticulares de membros inferiores, 51-73 - - associada a anestésicos, 65 - - classificação das telangiectasias quanto a forma, 55 - - - pelo escore 9 a 1 para veias superficiais, 56 - - com agentes, 61 - - - detergentes, 62 - - - esclerosantes químicos, 61 - - - hiperosmolares, 61 - - com multiperfuração do vaso, 65 - - com soluções, 62 - - - hiperosmolares mais detergentes, 63 - - - químicas irritantes, 62 - - complicações após, 68 - - crioescleroterapia, 63 - - - a laser, 65 - - cuidados após, 65 - - fisiopatologia, 52 - - - das microvarizes, 54 - - histórico, 51 - - intraoperatória, 65 - - particularidades da, 68 - - princípios, 53 - - química, 57 - - - princípios técnicos, 58 - - registro fotográfico, 60 - simples, paciente submetida a, apresentando matting após 3 semanas, 60

20 - Flebologia Estetica.indd 329

- termoablação associada a, com espuma guiada por ultrassom, 190 - varizes nos pés, 249 Espuma, 209 - de polidocanol, 59 - drenagem de escleros em veia tributária tratada com, 192 - ecoguiada realizada por cateter combinada com tumescência perivenosa, 194 - escleroterapia ecoguiada com (v. Escleroterapia ecoguiada com espuma) Estimulação com fototerapia e/ou exposição solar, 284 Estudo(s), 77 - comparativos entre o laser e a escleroterapia para o tratamento de vasos, 77 - posicionamento para (v. Posicionamento para estudo de veias) Exercício, atividade física e lipedema, 268 Exposição solar, 284

F Face, veias da, 229 - de localização atípica, 223 - - anatomia, 223 - - tratamento das, 225 - - - eletrocautério, 226 - - - escleroterapia, 226 - - - flebectomia, 227 - - - lasers e outras fontes de luz, 228 - drenagem nas, 225 Faixa elástica não graduada, 66 Fáscia(s), 3 - de Colles, 1 - de Scarpa, 1 - relação entre, e veias nos membros inferiores, 2 - safena, 3 - superficial, 1 Ferida, cicatrização de, 51 Ferramentas para marcação demográfica apropriada, 103 Fibra(s), 138 - tipos de, 122 - utilizadas e perfil de calibre necessário para o acesso intravascular, 122 Fio monofilamentar, ligadura com, 253 Fisioterapia e lipedema, 268 Fístula arteriovenosa, 128 - imagens ecográficas da, 129 Fitas adesivas, uso de, como curativo primário, 108 Flebectomia, 99-110, 227 - avaliação do resultado imediato da, 108 - complicações de, 254 - - nas pernas, 254 - - nos pés, 254 - detalhes técnicos do procedimento, 105 - - material cirúrgico, 106 - - posicionamento do paciente e da equipe cirúrgica, 105 - - síntese das incisões, 108 - diagnóstico, 100 - dicas e truques para obtenção de melhores resultados estéticos, 99 - e varizes nos pés, 251

329

- - complicações, 253 - - técnica operatória, 252 - instrumentos utilizados para realizar as incisões para, 107 - planejamento para, 101 - posição de Trendelenburg para, 105 - posição do cirurgião para realização de, 106 - técnicas anestésicas para, 104 - terapia compressiva pós-operatória, 109 - termoablação associada a, 189 Flebite, exemplo de drenagem de, 67 Fleboextração minimamente invasiva da veia safena, 111-117 - detalhes importantes que podem melhorar os resultados cirúrgicos, 113 - diagnóstico, 112 - injeção tumescente perivenosa, 115 - - às cegas, 115 - - ecoguiada, 115 - lavagem do compartimento safeno após a, 113 - técnicas de, 112 - - clássica, 112 - - por invaginação, 112 Fleboextrator, 112 - fixação da veia safena ao, 113 - incisão na prega do joelho para acesso a veia safena magna e passagem ascendente do, 114 - tração do, 115 Flebologia, procedimentos combinados em, 189-199 - escleroterapia com espuma e laser, 196 - espuma ecoguiada realizada por cateter combinada com tumescência perivenosa, 194 - laserterapia assistida por escleroterapia com espuma para refluxo de safena, 197 - termoablação, 189 - - associada a escleroterapia com espuma guiada por ultrassom, 190 - - associada a flebectomias, 189 Flebopatia, 248 Flebosuite, como montar e viabilizar um consultório voltado para a flebologia estética, 287-302 - aspectos legais e tributários, 290 - classificação dos estabelecimentos, 296 - conceito, 287 - escolha do local da clínica, 288 - fleboscópios, 300 - gerador de laser transdérmico, 299 - kits de atendimento às emergências dos grupos 3A e 3B, 301 - locação ou compra do imóvel, 289 - lupas de magnificação de imagem, 300 - maca de atendimento, 300 - material(is), 300 - - cirúrgico e de apoio, 300 - - e equipamentos, 298 - normativas e resoluções, 293 - paciente, 287 - projeto arquitetônico, 291 - recursos humanos, 301 - reforma, adequações e materiais de infraestrutura, 301

Índice

23/05/2019 19:49:54

330

Flebologia Estética

- resfriadores de pele, 299 - - por contato, 299 - - por fluxo contínuo de ar gelado, 299 - tipo de imóvel, 289 Flexão e dorsiflexão plantar, 43 Fonte de luz (v. Luz, lasers e fontes de) Fotopletismografia - venosa dos membros inferiores, 37-49 - - aparelho de, com software instalado no computador, 38 - - como avaliação da insuficiência venosa, 40 - - - protocolo, 39 - - conceito, 38 - - exames, 41 - - - passo a passo do, 46 - - - uso de garrotes, 45 - - gráfico dos parâmetros da, 45 - - princípios da, 38 Fotopletismográfico, 42 Fototerapia, estimulação com, 284

G Garrote(s), 44 - aplicado na coxa direita, 46 - colocação de, no membro inferior esquerdo, 46 - gráfico e tabela do tempo de reenchimento venoso acima de 30s no membro inferior direito com, 44 - uso de, 45 Giacomini, veia de, 140 Glicose, 69 Gordura, perda de, 234 Gravidez, 14

H Hemácias, lise das, 12 - e acúmulo de hemossiderina, 12 Hemoglobina, 136 - variação da absorção de energia pela, com variados comprimentos de onda, 82 Hemossiderina, 12 Hidratação da pele, 277 Hiperpigmentação, 92, 273, 277, 280 - dérmica, 281 - - castanho-acinzentada, 280 - epidérmica, 281 - pós-escleroterapia com laser transdérmico, 92 - pré-drenagem, 280 Hipertensão venosa, 12 Hipopigmentação, 92, 284 - 17 dias após uso de laser transdérmico, 91 Homúnculo de Penfield, 244 Humanis Corporis Fabrica, 1 Hunter, veia perfurante de, 27

I Incisão(ões), 108 - inguinal, injeção da solução pela, 114 - na prega do joelho para acesso a veia safena magna, 114

20 - Flebologia Estetica.indd 330

- para flebectomias, instrumentos utilizados para realizar as, 107 Índice de refração, cálculo de, 81 Inervação, 250 - cutânea e varizes nos pés, 249 - sensitiva do pé, padrões anatômicos de, 250 Inguinotomia reduzida para acesso à junção safenofemoral, 114 Inibidores da calcineurina, 284 Injeção, 115 - de substância esclerosante, 180 - tumescente perivenosa às cegas e ecoguiada, 115 Instrumentos, 107 (v.tb. Aparelhos) - utilizados para realizar as incisões para flebectomias, 107 Insuficiência valvular, 10 Insuficiência venosa, 13 - crônica, 10 - - anatomia e fisiopatologia da, 10 - - - alterações na macrocirculação, 10 - - - alterações na microcirculação, 11 - - - funcionamento das bombas impulso-aspirativas dos membros inferiores, 11 - - - obstrução venosa, 11 - - - valvular, 10 - - etiopatogenia da, 12 - - - sistema de Albanese, 13 - - - varizes congênitas, 12 - - - varizes primárias ou essenciais, 13 - - dos membros inferiores, 12 - - sinais de sintomas de, 318 - do(s) membro(s) inferior(es), 42 - - direito, 42 - - fotopletismografia venosa dos, como avaliação da, 40 - protocolo na avaliação da, com a fotopletismografia, 39 Invaginação, fleboextração por, 113

J Jelco, punção com, 134, 237 Joelho(s), 114 - incisão na prega do, para acesso a veia safena magna e passagem ascendente do fleboextrator, 114 - movimentos de ficar em pé em uma posição relaxada e de flexão de, 47 - úlcera em paciente com malformação vascular no, 59 Junção(ões), 152 - safenofemoral, 5, 205, 210 - - incidência das veias tributárias em um estudo de dissecção de, 253 - - inguinotomia reduzida para acesso a, 114 - - neovascularização da, pósfleboextração da veia safena magna, 205 - - posicionamento do cateter a 2cm da, 152 - - recidiva da, 32 - - variações anatômicas comuns da, 5 - safenopoplítea, 215 - - e veia safena parva, 208

K Kaposi, pseudossarcoma de, 246

L Lâmpada de Wood, 275 Laser(es), 65, 134, 209 - alexandrite 755nm, 90 - diodo, 90 - e fontes de luz, 283 - - transdérmicos utilizados para lesões vasculares, principais, 84 - - - de diodo, 231 - - - de Nd:YAG, 231 - - - de potássio-titanil-fosfato, 229 - - - de vapor de cobre/brometo, 228 - - - luz pulsada intensa, 232 - - - pulsed dye laser, 229 - endovascular, mecanismo de ação do, 134 - - contato direto entre a ponta da fibra e a parede da veia, 134 - - interações térmicas entre o laser, a parede venosa e o sangue, 135 - endovenoso, 124 - - ablação com, 237 - - - em veia safena parva, 132 - - e varizes nos pés, 251 - - tratamento de veias perfurantes com, 133 - - variáveis envolvidas na escolha do, 124 - estudos comparativos entre o, e a escleroterapia, 77 - nos pés, 251 - profundidade alcançada na pele com o uso de, de 1.064nm e diferentes tamanhos de spot, 87 - vascular transdérmico, 75-96 - - absorção, 82 - - alexandrite 755nm, 90 - - avaliação e classificação do paciente a ser tratado, 77 - - - classificação da lesão, 78 - - comprimentos de onda e principais indicações, 89 - - configuração dos parâmetros do, para vasos, 83 - - crostas e queimaduras provocadas por, 91 - - dimensionamento do problema, 75 - - diodo, 90 - - dispersão ou scattering, 82 - - hiperpigmentação, 92 - - - pós-escleroterapia, 92 - - hipopigmentação, 92 - - - 17 dias após uso de, 92 - - importância do ultrassom para escolher a terapia, 79 - - - utilidade dos aparelhos de realidade aumentada, 79 - - influência na decisão de tratamento e na escolha de parâmetros, 88 - - interação do laser com pele e tecido humano, 80 - - luz intensa pulsada, 91 - - - complicações e motivos, 91 - - motivos para utilizar o laser vascular, 76

23/05/2019 19:49:54

- - outras fontes de luz e lasers de interesse no tratamento vascular, 89 - - potássio-titanil-fosfato, 89 - - pulsed dye laser, 90 - - queimadura e crosta, 91 - - reflexão, 81 - - refração, 81 - - seleção, 87 - - - da duração de pulso, 85 - - - da fluência, 87 - - - do comprimento de onda, 84 - - - do tamanho do spot, 85 Laser(es), termoablação com, 124 - endovenoso no tratamento das varizes dos membros inferiores, 119-145 - - carbonização de sangue na ponta da fibra com superaquecimento local, 135 - - controle ecográfico intraoperatório, 125 - - - complicações, 126 - - - compressão elástica, 130 - - - cuidados pós-operatórios e seguimento, 130 - - - dor e equimose, 128 - - - fístulas arteriovenosas, 128 - - - lesão neurológica periférica, 127 - - - queimadura de pele, 128 - - - resultados, 125 - - - seguimento ultrassonográfico, 130 - - de veia(s), 137 - - - calibrosas, 137 - - - de Giacomini, 140 - - - perfurantes, 132 - - - safena parva, 130 - - - tributárias, 133, 134 - - ecografia vascular, 120 - - efeito de bolhas de ar aquecidas sobre a parede da veia, 135 - - energia a ser utilizada, 124 - - indicação, 119 - - mecanismo de ação do laser endovascular, 134 - - - contato direto entre a ponta da fibra e a parede da veia, 134 - - - interações térmicas entre o laser, a parede venosa e o sangue, 135 - - novos comprimentos de onda, 139 - - papel da tumescência, 136 - - pontos controversos a serem discutidos, 136 - - quantidade de energia, 138 - - resposta inflamatória tardia, 135 - - tratamento da veia safena na perna, 141 Laserterapia assistida por escleroterapia com espuma para refluxo de safena, 197 Lavagem do compartimento safeno, 114 - após a fleboextração minimamente invasiva da veia safena, 113 - com solução anestésica com epinefrina, 114 Legislação vigente para procedimentos invasivos em flebologia estética, 303-326 - aspectos práticos, 303 - - de cobranças, dúvidas frequentes, 315 - - - coberto pelo plano, mas que o médico não quer fazer pelo plano, 317

20 - Flebologia Estetica.indd 331

- - - de consulta em um paciente de convênio, quando se é credenciado, 315 - - - não coberto pelo convênio, 316 - - em flebologia sobre publicidade médica e cobrança, 311 - dever de informar, 309 - modelo de carta/comunicado entre o médico e um auditor de convênio, 318 - modelos de consentimento esclarecido, 320 - modelos de termos de consentimento, 318 - publicidade e Código de Defesa do Consumidor, 314 - responsabilidade civil, 304 - - breves reflexões, 303 - - do médico, 303, 305 - - subjetiva e objetiva, 304 - sinais e sintomas de insuficiência venosa crônica, 318 - tratamento da veia safena magna com refluxo, 318 Lesão(ões), 78 - neurológica periférica, 127 - vasculares, 78 - - classificação de, segundo o CEAP, 78 - - diferentes tipos de, para serem tratadas, 78 Leucócitos, 11 - adesão e ativação de, ao endotélio, 12 Ligadura(s), 129 - com fio monofilamentar, 253 - das tributárias, 129 Linfedema, 266 - crônico, características do lipedema versus, versus obesidade, 265 - diferenciação radiológica entre lipedema e, 266 Linfocele, 255 Lipedema, 259-271 - características do, versus linfedema crônico versus obesidade, 265 - classificação do, 261 - - segundo a distribuição, 261 - - segundo a gravidade, 261 - diagnóstico, 264 - diferenciação entre, 266 - - e obesidade, 264 - - radiológica e linfedema, 266 - epidemiologia e aspectos clínicos, 259 - estágios de, 262 - etiologia e patogênese, 262 - prognóstico, 270 - suporte psicológico para a qualidade de vida, 269 - - habilidades psicológicas, 269 - tipos de, 263 - tratamento, 267 - - cirúrgico, lipoaspiração, 268 - - compressão, 267 - - conservador, 267 - - - atividade física e exercício, 268 - - - dieta e atividade física, 268 - - - fisioterapia, 268 - - - terapia física complexa, 267 - - drenagem linfática, 267 Lipoaspiração e lipedema, 268

331

Luz, lasers e fontes de, 228, 231, 283 - de diodo, 231 - de Nd:YAG, 231 - de potássio-titanil-fosfato, 229 - de vapor de cobre/brometo, 228 - pulsada intensa, 91, 232 - - complicações e motivos, 91 - pulsed dye laser, 229 - transdérmicos utilizados para lesões vasculares, 84

M Macrocirculação, alterações na, 10 Macrófagos e neutrófilos, 12 Malformação vascular simples, 59 Mamoplastia, 239 Manobra, 28 - de compressão e descompressão distal da musculatura da panturrilha, 28 - de dorsiflexão, 252 - de prega cutânea, 252 - de Valsalva, 165, 206 Mãos, 237 - envelhecimento das, 234 - veias de localização atípica das, 234 - - tratamento das, 235 - - - ablação com laser endovenoso, 237 - - - escleroterapia, 235 Mapeamento venoso, 202 - passo a passo do, 22 - posicionamento do paciente para realização do, 202 Máquina fotográfica, uso de, para registro de imagens antes e depois, 104 Material cirúrgico, 106 May-Thurner, síndrome de, 17 Médico, 303 - carta/comunicado entre o, e um auditor de convênio, modelo de, 318 - responsabilidade civil do, 303 Melanina, 275 Melanócitos, 273 - enxerto de, 284 Membro(s) inferior(es), 190 - anatomia e fisiopatologia venosa dos, 1 - - compartimento safeno, 1 - - sistema venoso, 1 - - - profundo, 3 - - - superficial, 1 - - veias perfurantes, 6 - direito, 42 - - gráfico e tabela do tempo de reenchimento venoso, com garrote, 44 - - insuficiência venosa crônica do, exame pré-tratamento da, 42 - - varizes em, associadas a dermatofibrose e dermatite ocre, 190 - drenagem venosa do, representação esquemática da, 7 - esquerdo, colocação de garrote no, 46 - fotopletismografia venosa dos, 37-49 - - como avaliação da insuficiência venosa, 40 - - conceito, 38 - - exame de, 41 - - - passo a passo do, 46 - - - uso de garrotes, 45

Índice

23/05/2019 19:49:55

332

Flebologia Estética

- - princípios da, 38 - insuficiência venosa crônica dos, 12 - relação de fáscias e veias nos, 2 - sistema venoso superficial dos, 4 - vasos de, estudos comparativos entre o laser e a escleroterapia, 77 - veias reticulares de, escleroterapia para telangiectasias e, 51-73 - - associada a anestésicos, 65 - - classificação das telangiectasias quanto a forma, 55 - - - pelo escore 9 a 1 para veias superficiais, 56 - - com agentes, 61 - - - detergentes, 62 - - - hiperosmolares, 61 - - com multiperfuração do vaso, 65 - - com soluções, 62 - - - hiperosmolares mais detergentes, 63 - - - químicas irritantes, 62 - - complicações pós-escleroterapia, 68 - - crioescleroterapia, 63 - - - a laser, 65 - - - cuidados pós-escleroterapia, 65 - - escleroterapia química, 57 - - fisiopatologia, 52 - - - das microvarizes, 54 - - - das telangiectasias e veias reticulares, 52 - - histórico, 51 - - intraoperatória, 65 - - outras particularidades da, 68 - - princípios da escleroterapia, 53 - - química, princípios técnicos, 58 - - registro fotográfico, 60 - - tipos de agentes esclerosantes químicos, 61 Membro(s) inferior(es), varizes de, 100 - exame físico de paciente com, 100 - termoablação com laser endovenoso no tratamento das, 119-145 - - carbonização de sangue na ponta da fibra com superaquecimento local, 135 - - controle ecográfico intraoperatório, 125 - - - complicações, 126 - - - compressão elástica, 130 - - - cuidados pós-operatórios e seguimento, 130 - - - dor e equimose, 128 - - - fístulas arteriovenosas, 128 - - - lesão neurológica periférica, 127 - - - queimadura de pele, 128 - - - resultados, 125 - - - seguimento ultrassonográfico, 130 - - de veia(s), 130 - - - calibrosas, 137 - - - de Giacomini, 140 - - - perfurantes, 132 - - - safena, 141 - - - safena parva, 130 - - - tributárias, 133 - - ecografia vascular, 120 - - efeito de bolhas de ar aquecidas sobre a parede da veia, 135 - - energia a ser utilizada, 124 - - indicação, 119

20 - Flebologia Estetica.indd 332

- - mecanismo de ação do laser endovascular, 134 - - - contato direto entre a ponta da fibra e a parede da veia, 134 - - - interações térmicas entre o laser, a parede venosa e o sangue, 135 - - novos comprimentos de onda, 139 - - papel da tumescência, 136 - - pontos controversos a serem discutidos, 136 - - quantidade de energia, 138 - - resposta inflamatória tardia, 135 - termoablação por radiofrequência no tratamento das, 147-161 - - de perfurantes, 155 - - desenvolvimento das técnicas, 147 - - discussão, 153 - - radiofrequência, 147 - - técnica operatória, 149 Microcirculação, 12 - alterações na, 11 - redução do fluxo na, e diminuição das trocas metabólicas, 12 Microincisões das flebectomias, 108 Microtrombectomia, 67 Microvarizes, 54 Miyake, escore 9 a 1 adaptado de, 56 Musculatura da panturrilha, 28

N Nd:YAG, lasers e outra fontes de luz de, 231 Neovascularização, 208 - da junção safenofemoral pós-fleboextração da veia safena magna, 205 - ou rede varicosa do oco poplíteo, 208 - pós-cirúrgica convencional e póstermoablação, 33 Nervo, 121 - femoral, 121 - - bloqueio de, posição preferencial para a realização do, 121 - - distribuição sensitiva do, por seus ramos cutâneos, 121 - peroneal superficial, pinçamento inadvertido do, 253 - sural, 128 Neutrófilos, macrófagos e, 12

O Obesidade, 14 - características do lipedema versus linfedema crônico versus, 265 - diferenciação entre lipedema e, 264 Obstrução venosa, 11 Oco poplíteo, 209 - neovascularização ou rede varicosa do, 208 - perfurante de, associado a varizes na panturrilha, 209 Onda(s), 88 - comprimentos de, 88 - - lasers vasculares e, e principais indicações, 89 - - maiores e capacidade de penetração nos tecidos, 85

- - relação entre coeficiente de absorção e energia necessária em diferentes, 88 - - variação da absorção de energia pela hemoglobina de acordo com variados, 82 - infravermelhas, 83 Ortostasia, posicionamento em, para a pesquisa do refluxo venoso, 23

P Panturrilha, 209 - manobra de descompressão da, 28 - - para pesquisa do refluxo, 203 - varizes na, 209 Papiro de Ebers, 1 Parede, 8 - torácica, dilatação de veias da, 238 - venosa, 135 - - saudável, 8 Pé(s), 243-257 - complicações de flebectomia nos, 254 - inervação sensitiva do, 250 - lasers nos, 251 - representação dos, sobre o córtex sensitivo, 244 - úlceras dos, 246 - varizes nos, 243-257 - - anatomia, 243 - - drenagem linfática, 249 - - escleroterapia, 249 - - flebectomias, 251 - - - complicações, 253 - - - técnica operatória, 252 - - importantes considerações anatomofisiológicas das, 247 - - - classificação, 247 - - - número, diâmetro e importância das perfurantes, 247 - - - papel das veias plantares superficiais, 247 - - inervação cutânea, 249 - - laser endovenoso, 251 - - modalidades terapêuticas, 249 - - tratamento, 245 - - - das complicações mais comuns, 255 Pele, 277 - cone dos vetores de energia abaixo da, após sofrer refração pela mudança física dos meios de condução, 87 - hidratação da, 277 - interação do laser com, e tecido humano, 80 - profundidade alcançada na, com o uso de laser de 1.064nm e diferentes tamanhos de spot, 87 - queimadura de, 128 Penfield, homúnculo de, 244 Perna(s), 141 - complicações de flebectomia nas, 254 - representação esquemática das principais veias perfurantes na face interna da, 7 - úlcera em face anterior da, 193 - veia(s) da, 141 - - safena, 315 - - - tratamento da, 141 - - - residual, 207, 215

23/05/2019 19:49:55

- - veia tributária da face medial da coxa e, 23 Pesquisas científicas, procedimentos ablativos com fins de, 217 Pigmentação, 69 - decorrente da escleroterapia com espuma, 165 - distúrbios de, 274 - do trajeto venoso, 69 Pimecrolimo, 284 Pinçamento inadvertido do nervo peroneal superficial, 253 Plexo, 246 - dorsal superficial, 246 - ovariano, 15 - plantar, superficial, 245 - reticular, 2 - subpapilar, 2 Polidocanol, 166, 193 - espuma de, 59 Posição de Trendelenburg, 105 Posicionamento, 23 (v.tb. Decúbito) - em ortostasia para a pesquisa do refluxo venoso, 23 - para estudo de veias, 23 Pós-operatório imediato de termoablação de veia safena magna, 192 Potássio-titanil-fosfato, 89 - lasers e outra fontes de luz de, 229 Prega, 114 - cutânea, manobra de, 252 - do joelho, incisão na, 114 Prensa abdominal, 8 Pseudofáscia subcutânea, 1 Pseudossarcoma de Kaposi, 246 Publicidade médica e cobrança, aspectos práticos em flebologia sobre, 311 Pulsações arteriais, 8 Pulsed dye laser, 90 - lasers e outra fontes de luz de, 229 Pulso, 87 - ajustes da duração de, conforme o tamanho do spot, 89 - tempo de relaxamento térmico aproximado dos vasos e duração de, 87 Punção(ões), 134 - de Jelco, 134, 237 - drenagem por, 67 - - na veia varicosa, com agulha de grosso calibre, 67 - - simples, 67 - na veia, 192 - - perfurante incompetente, 157 - - safena magna, 167 - - tributária para drenagem de escleros, 192 - - varicosa, 67

Q Qualidade de vida, suporte psicológico para a, e lipedema, 269 Quebra-nozes, síndrome do, 17 Queimadura(s), 91 - de pele, 128 - e crosta, 91 - - provocadas por laser transdérmico, 91

20 - Flebologia Estetica.indd 333

R Radiofrequência, 209 - ablação de veia perfurante incompetente por, 159 - cateter de, foto termográfica do, 149 - termoablação por, 153 - - no tratamento das varizes dos membros inferiores, 147-161 - - - de perfurantes, 155 - - - desenvolvimento das técnicas,147 - - - discussão, 153 - - - técnica operatória, 149 - - veia perfurante incompetente tratada através de, 159 Reabsorção linfática, 8 Reflexos cardiovasculares, 8 Refluxo, 140 - na veia safena, 318 - - laserterapia assistida por escleroterapia com espuma para, 197 - - magna, 28, 207 - - - padrões de, 29 - - - tratamento da, 318 - - parva, padrões de, 29 - paradoxal a veia de Giacomini, esquema de, 140 - venoso, 28 - - pesquisa do, 28 - - - posicionamento em ortostasia para, 23 - - profundo, 2 Refração, índice de, 81 Região, 226 - frontal, 225 - maxilar, 226 - temporal, veia reticular em, 224 Registro fotográfico, 60 Relaxamento térmico, tempo de, dos vasos e duração de pulso preconizada, 87 Responsabilidade civil do médico, 303 Resposta inflamatória tardia, 135 Retorno venoso, fatores que influenciam o, 6, 8 Rigidez das bainhas perivasculares, 8

S Safena (v. Veia safena) Sangue, carbonização de, 135 Scarpa, fáscia de, 1 Sedação, 193 Seringa, 67, 180 Síndrome(s), 15 - de Cockett, 17 - de congestão venosa pélvica, 15 - de May-Thurner, 17 - do quebra-nozes, 17 Sistema(s), 16 - ClosureFAST, cateter do, 148 - de Albanese, 13 - venoso, 4 - - anatomia e fisiopatologia do, 6 - - - fatores que influenciam o retorno venoso, 6 - - - pressão venosa e forças atuantes nas posturas distintas, 6 - - profundo, 3

333

- - - refluxo do, 2 - - subdiafragmático, anatomia do, 16 - - - e fisiopatologia venosa, 15 - - superficial, 1, 157 - - - aparelho de ultrassonografia posicionado apropriado para o estudo do, 22 - - - dos membros inferiores, 4 Sódio, tetradecil sulfato de, 236 Solução(ões), 123 - anestésica, 114 - - lavagem do compartimento safeno com, com epinefrina, 114 - - tumescente proposta pelos autores, 105 - hiperosmolares mais detergentes, 63 - químicas irritantes, 62 - tumescentes para anestesia local, 123 Sonda de ultrassom, 153 Spot, tamanho(s) do, 87 - ajustes de duração de pulso conforme o, 89 - profundidade alcançada na pele com o uso de laser de 1.064nm e diferentes, 87 Substância(s), 283 - com propriedades antiflebíticas e antitrombóticas que reduzem o edema, 283 - esclerosante, injeção de, 180 Suporte psicológico para a qualidade de vida e lipedema, 269

T Tacrolimo, 284 Tecido(s), 80 - celular subcutâneo, camada membranosa do, 1 - comprimentos de onda maiores e capacidade de penetração nos, 85 - humano, interação do laser com pele e, 80 Técnica(s), 168 - ablativas não térmicas e não tumescentes, 179-188 - - ablação endovenosa mecanoquímica, 180 - - - dispositivos e técnica, 180 - - - perspectivas, 183 - - - resultados, 182 - - adesivo de cianoacrilato, 183 - - - complicações, 185 - - - dispositivo e técnica, 183 - - - resultados, 184 - - - perspectivas, 185 - - V-Block, 186 - - - dispositivo e técnica, 186 - - - perspectivas, 186 - - - resultados, 186 - anestésicas para flebectomias, 104 - consideradas não tumescentes não térmicas, 179 - de Tessari, 168 - empregadas no rejuvenescimento no tórax, 239 Telangiectasia(s), 224 - apresentação clínica de, de enchimento rápido em face posterior da coxa, 32

Índice

23/05/2019 19:49:55

334

Flebologia Estética

- associadas a perfurantes, varizes e, 31 - complexas, 56 - de asa de nariz, 224 - de calibre maior, 78 - escleroterapia para, e veias reticulares de membros inferiores, 51-73 - - associada a anestésicos, 65 - - classificação das telangiectasias quanto a forma, 55 - - - pelo escore 9 a 1 para veias superficiais, 56 - - com agentes, 61 - - - detergentes, 62 - - - hiperosmolares, 61 - - com multiperfuração do vaso, 65 - - com soluções, 62 - - - hiperosmolares mais detergentes, 63 - - - químicas irritantes, 62 - - complicações pós-escleroterapia, 68 - - crioescleroterapia, 63 - - - a laser, 65 - - cuidados pós-escleroterapia, 65 - - fisiopatologia, 54 - - - das microvarizes, 54 - - - das telangiectasias e veias reticulares, 52 - - histórico, 51 - - intraoperatória, 65 - - particularidades da, 68 - - princípios da escleroterapia, 53 - - química, 57 - - - princípios técnicos, 58 - - registro fotográfico, 60 - - tipos de agentes esclerosantes químicos, 61 - exemplo de, 64 - - de área de maior concentração e de maior interesse do paciente, 61 - - tratadas no estudo realizado pela equipe de cirurgia vascular do HC/ FMB/Unesp, 64 - quatro tipos de, 55 - simples, 56 - superficial, 80 - veia perfurante, 32 - - abaixo da, 80 - - incompetente na topografia das, 32 - vermelhas, 78 Terapia, 170 - compressiva, 180 - - pós-operatória, 109 - física complexa e lipedema, 267 Termoablação, 189 - associada a escleroterapia com espuma guiada por ultrassom, 190 - associada a flebectomias, 89, 189 - com laser endovenoso no tratamento das varizes dos membros inferiores, 119-145 - - carbonização de sangue na ponta da fibra com superaquecimento local, 135 - - controle ecográfico intraoperatório, 125 - - - complicações, 126 - - - compressão elástica, 130 - - - cuidados pós-operatórios e seguimento, 130

20 - Flebologia Estetica.indd 334

- - - dor e equimose, 128 - - - fístulas arteriovenosas, 128 - - - lesão neurológica periférica, 127 - - - queimadura de pele, 128 - - - resultados, 125 - - - seguimento ultrassonográfico, 130 - - de veia(s), 133, 137 - - - calibrosas, 137 - - - de Giacomini, 140 - - - perfurantes, 132 - - - safena parva, 130 - - - tributárias, 133, 134 - - ecografia vascular, 120 - - efeito de bolhas de ar aquecidas sobre a parede da veia, 135 - - energia a ser utilizada, 124 - - indicação, 119 - - mecanismo de ação do laser endovascular, 134 - - - contato direto entre a ponta da fibra e a parede da veia, 134 - - - interações térmicas entre o laser, a parede venosa e o sangue, 135 - - novos comprimentos de onda, 139 - - papel da tumescência, 136 - - pontos controversos a serem discutidos, 136 - - quantidade de energia, 138 - - resposta inflamatória tardia, 135 - - tratamento da veia safena na perna, 141 - da veia safena magna, 192 - - compressão extrínseca no pósoperatório de, 192 - - na coxa, 131 - por radiofrequência, 153 - - no tratamento das varizes dos membros inferiores, 147-161 - - - de perfurantes, 155 - - - desenvolvimento das técnicas,147 - - - discussão, 153 - - - radiofrequência, 147 - - - técnica operatória, 149 - - veia perfurante incompetente tratada através de, 159 - procedimento de, associada a flebectomia no mesmo ato operatório, 190 - veia safena magna recanalizada após, 214 Termos de consentimento, modelos de, 318 Tessari, técnica de, 168 Teste, 182 - da desconexão, 108 - de cor, 182 Tetradecil sulfato de sódio, 236 Tônus venoso, 8 Tórax, 239 - técnicas empregadas no rejuvenescimento no, 239 - veias do, 239 - - de localização atípica, 238 - - - cuidados necessários, 238 - - - tratamento, 238 Trajeto venoso, 207 - compressão do, com a sonda do ultrassom e concomitantemente com a mão, 153

- da safena tratada, 207, 212 - pigmentação do, 69 Transluminação, aparelho de, 103 Trendelenburg, posição de, para flebectomias, 105 Trombo(s), 279 - remoção de, 279 - térmico, 131 Trombose, 126 - induzida pelo calor, 126 - - classificação proposta para a, 127 - venosa profunda, 126 - - de veia subclávia, 238 Tumescência perivenosa, 152, 194 - ecoguiada prévia a fleboextração, 115

U Úlcera(s), 12 - ativa, 193 - cicatrização de, 169, 217 - dos pés, 246 - em face anterior da perna, 193 - ocasionada em paciente com malformação vascular simples, 59 Ultrassom,167 - aparelho de, posicionado em sala apropriada para estudo do sistema venoso superficial, 22 - manejo da escleroterapia ecoguiada com espuma guiada por, 166 - - agentes esclerosantes, 166 - - concentração do esclerosante para produção da espuma, 168 - - método de produção de espuma, 167 - - técnicas de, 166 - - tipos de gases utilizados na produção de espuma, 168 - - volume de espuma, 168 - sonda de, compressão do trajeto venoso com a, 153 - termoablação associada a escleroterapia com espuma guiada por, 190

V Valsalva, manobra de, 165, 206 Válvulas terminal e pré-terminal, imagem ultrassonográfica das, 29 Vapor de cobre/brometo, lasers e outra fontes de luz de, 228 Varizes, 12 - achados ultrassonográficos pósoperatórios no tratamento de, 201-221 - - avaliações adicionais de veias na coxa, 215 - - detalhes do tratamento, 203 - - imagens ultrassonográficas pós-ablação endovenosa química ou térmica, 209 - - - da junção safenofemoral, 210 - - - hemodinâmica, 214 - - - morfologia, 210 - - - trajeto da safena tratada, 212 - - imagens ultrassonográficas póstratamento cirúrgico, 204 - - - coto residual, 207 - - - junção safenofemoral, 205

23/05/2019 19:49:55

- - - junção safenopoplítea, 208 - - - trajeto da safena tratada, 207 - - - veia safena parva, 208 - - - veia safena residual, 207 - - - veias não safênicas, 209 - - - veias perfurantes, 209 - - - veias tributárias, 209 - - junção safenopoplítea e veia safena parva, 215 - - mapeamento pré-intervenção, 201 - - padronização dos, após procedimentos ablativos e pesquisas científicas, 217 - - periodicidade dos exames de controle pós-tratamento, 203 - - - seguimento imediato, 1 a 4 semanas, 204 - - - seguimento tardio, 204 - - safena residual na perna, 215 - - veias perfurantes, 216 - aplicação do dispositivo de realidade aumentada na identificação das, 80 - aspectos fundamentais da ecografia vascular para o tratamento das, 21-36 - - avaliação do refluxo, 26 - - indicações do exame, 21 - - padrões de refluxo na veia safena magna, 29 - - passo a passo do mapeamento venoso, 22 - - situações clínicas especiais, 31 - - - recidiva da junção safenofemoral, 32 - - - varizes ciáticas, 33 - - - varizes e telengiectasias associadas a perfurantes, 31 - ciáticas, 33 - classificação das, conforme a etiopatogenia e a classificação CEAP, 13 - complexas, 56 - congênitas, 12 - de membro(s) inferior(es), 248 - - dentro do compartimento safeno, 208 - - direito associadas a dermatofibrose e dermatite ocre, 190 - - dorsais superficiais, 248 - - exame físico de paciente com, 100 - - linfonodais, 206 - - - identificadas pela ecografia vascular, 24 - - maleolares, 249 - - na panturrilha, perfurante de oco poplíteo associado a, 209 - - nos pés, 243-257 - - - anatomia, 243 - - - drenagem linfática, 249 - - - escleroterapia, 249 - - - flebectomias, 251 - - - - complicações, 253 - - - - técnica operatória, 252 - - - importantes considerações anatomofisiológicas das, 247 - - - - classificação, 247 - - - - número, diâmetro e importância das perfurantes, 247 - - - - papel das veias plantares superficiais, 247 - - - inervação cutânea, 249 - - - laser endovenoso, 251

20 - Flebologia Estetica.indd 335

- - - modalidades terapêuticas, 249 - - - tratamento, 245 - - - - das complicações mais comuns, 255 - - pélvicas, anatomia e fisiopatologia das, 15 - - - síndrome de Cockett, 17 - - - síndrome do quebra-nozes, 17 - - perfurantes associadas a, 156 - - primárias ou essenciais, 13 - - - fatores desencadeantes ou agravantes das, 14 - - - - etnia, 14 - - - - gênero, 14 - - - - gravidez, 14 - - - - história familiar, 14 - - - - idade, 14 - - - - obesidade, 14 - - secundárias, 14 - - simples, 56 - - termoablação com laser endovenoso no tratamento das, 119-145 - - - carbonização de sangue na ponta da fibra com superaquecimento local, 135 - - - controle ecográfico intraoperatório, 125 - - - - complicações, 126 - - - - compressão elástica, 130 - - - - cuidados pós-operatórios e seguimento, 130 - - - - dor e equimose, 128 - - - - fístulas arteriovenosas, 128 - - - - lesão neurológica periférica, 127 - - - - queimadura de pele, 128 - - - - resultados, 125 - - - - seguimento ultrassonográfico, 130 - - - de veia(s), 133 - - - - calibrosas, 137 - - - - de Giacomini, 140 - - - - perfurantes, 132 - - - - safena, 141 - - - - safena parva, 130 - - - - tributárias, 133 - - - ecografia vascular, 120 - - - efeito de bolhas de ar aquecidas sobre a parede da veia, 135 - - - energia a ser utilizada, 124 - - - indicação, 119 - - - mecanismo de ação do laser endovascular, 134 - - - - contato direto entre a ponta da fibra e a parede da veia, 134 - - - - interações térmicas entre o laser, a parede venosa e o sangue, 135 - - - novos comprimentos de onda, 139 - - - papel da tumescência, 136 - - - pontos controversos a serem discutidos, 136 - - - quantidade de energia, 138 - - - resposta inflamatória tardia, 135 - - termoablação por radiofrequência no tratamento das, 147-161 - - - de perfurantes, 155 - - - discussão, 153 - - - radiofrequência, 147 - - - técnica(s), 147 - - - - desenvolvimento das, 147 - - - - operatória, 149

335

Vaso(s), 83 - configuração dos parâmetros do laser transdérmico para, 83 - de membros inferiores, 77 - duração de pulso preconizada, 87 - estudos comparativos entre o laser e a escleroterapia para o tratamento de, 77 - multiperfuração do, 65 - produção volumétrica de calor em um, 86 - tempo de relaxamento térmico aproximado dos, 87 V-Block, 186 Veia(s), 210 - articulares nutrícias, mapeamento de, 57 - bicúspide, 224 - calibrosas, 137 - com vários tipos de diâmetros, 138 - da coxa, 131 - - safena magna, 214 - - - termoablação da, 131, 214 - - tributária da face medial da, e perna, 23 - da face, drenagem nas, 225 - da parede torácica, dilatação de, 238 - de Giacomini, 140 - - esquema de refluxo paradoxal da, 140 - soleares, 23 - subclávia, trombose venosa profunda de, 238 - superficiais, 56, 80 - temporal, 232 - tibiais, 23 - trajeto da, tratada, 207 - tributária, 129, 133, 209 - - da face medial da coxa e perna, 23 - - drenagem de escleros em, tratada com espuma, 192 - - incidência das, em um estudo de dissecção de, 253 - - punção de, para drenagem de escleros, 192 - - termoablação com laser de, 134 - varicosa, drenagem de, 67 Veia(s) de localização atípica, 223-241 - da coxa, 131 - - avaliação da, 215 - da face, 223 - - anatomia, 223 - - tratamento das, 225 - - - eletrocautério, 226 - - - escleroterapia, 226 - - - flebectomia, 227 - - - lasers e outras fontes de luz, 228 - das mãos, 234 - - tratamento das, 235 - - - ablação com laser endovenoso, 237 - - - escleroterapia, 235 - decúbito ventral para avaliação de, 23 - do plexo, 245 - - ovariano, 15 - - plantar superficial, 245 - do tórax, 239 - - cuidados necessários, 238 - - tratamento, 238 - epigástrica, 131 - - superficial, 123

Índice

23/05/2019 19:49:55

336

Flebologia Estética

- - - pérvia, 210 - femorais, 23 - - e tibiais posteriores, estudo das, 23 - fibulares, 23 - gastrocnêmica, 27, 208 - inestéticas, 224 - não safênicas, 209 - nutrícias, detecção de, 56 - perfurantes, 6, 132, 155, 209, 216 - - abaixo da telangiectasia, 80 - - de Hunter que gera refluxo na veia safena magna distal, 27 - - incompetentes, 156 - - - ablação de, por radiofrequência, 159 - - - na topografia das telangiectasias, 32 - - - punção da, 157 - - - refluxo das, 156 - - - tratada através de termoablação por radiofrequência, 159 - - número, diâmetro e importância das, 247 - - representação esquemática das principais, situadas na face interna da perna, 7 - - tratamento de, com laser endovenoso, 133 - periorbital, 232 - plantares superficiais, 247 - poplítea, 23, 27, 208 - posicionamento em ortostasia para o estudo de, 23 - relação de fáscias e, nos membros inferiores, 2 - reticular(es), 69 - - de membros inferiores, escleroterapia para telangiectasias e, 51-73 - - - associada a anestésicos, 65 - - - classificação das telangiectasias quanto a forma, 55 - - - com agentes detergentes, 62 - - - com agentes hiperosmolares, 61 - - - com multiperfuração do vaso, 65 - - - com soluções hiperosmolares mais detergentes, 63 - - - com soluções químicas irritantes, 62

20 - Flebologia Estetica.indd 336

- - - complicações pós-escleroterapia, 68 - - - crioescleroterapia, 63 - - - cuidados pós-escleroterapia, 65 - - - escleroterapia química, 57 - - - fisiopatologia das microvarizes, 54 - - - fisiopatologia das telangiectasias, 52 - - - histórico, 51 - - - intraoperatória, 65 - - - particularidades da, 68 - - - princípios da escleroterapia, 53 - - - química, princípios técnicos, 58 - - - registro fotográfico, 60 - - - tipos de agentes esclerosantes químicos, 61 - - em região temporal, 224 - - paciente com telangiectasias e, submetida a escleroterapia simples, 60 - - tratada com escleroterapia com glicose, 69 Veia safena, 207 - acessória, 25 - - anterior, imagem ecográfica da, e sua marcação dermográfica prévia, 25 - - lateral, 129 - - - procedimento cirúrgico com abordagem proximal e distal do segmento da, 129 - aneurismática, segmento de, 153 - dentro do compartimento e tributária epifascial que drena o refluxo, 26 - duplicada visível dentro do compartimento safeno, 26 - fixação da, ao fleboextrator, 113 - fleboextração minimamente invasiva da, 111-117 - - detalhes importantes que podem melhorar os resultados cirúrgicos, 113 - - diagnóstico, 112 - - injeção tumescente perivenosa, 115 - - - às cegas, 115 - - - ecoguiada, 115 - - lavagem do compartimento safeno após a, 113 - - técnicas de, 112 - - - clássica, 112

- - - por invaginação, 112 - magna, 23 - - com refluxo, 28, 207 - - - tratamento da, 318 - - compressão extrínseca no pós-operatório imediato de, com endolaser, 192 - - dentro do compartimento safeno, 26 - - distal, veia perfurante de Hunter que gera refluxo na, 27 - - esquema demostrando os pontos de aferição dos diâmetros da, 25 - - incisão na prega do joelho para acesso a, e passagem ascendente do, 114 - - neovascularização da junção safenofemoral pós-fleboextração da, 205 - - punções na, 167 - - recanalizada após termoablação causada por perfurante de coxa, 214 - - refluxo na, padrões de, 29 - - termoablação da, na coxa, 131 - - tratamento híbrido da, com endolaser, 192 - mapeamento pré-operatório com marcação centimetrada da, 191 - parva, 23, 130 - - ablação com laser endovenoso em, 132 - - drenagem da, em veia gastrocnêmica, 27, 208 - - junção safenopoplítea e, 208, 215 - - refluxo na, padrões de, 29 - - variações anatômicas da terminação da, 6 - residual, 207, 215 Venomotricidade, 8 Vênulas, dilatação, alongamento e tortuosidade dos capilares venosos e, 11 Vesalius, 1

W Wood, lâmpada de, 275

23/05/2019 19:49:55

00 - Flebologia Estetica.indd 6

23/05/2019 18:38:44

Os últimos 20 anos testemunharam o advento e a confirmação das novas técnicas terapêuticas, ditas minimamente invasivas. Um volume colossal de conhecimento foi produzido para ratificar os bons resultados do laser endovenoso, da termoablação por radiofrequência, da escleroterapia com espuma, do laser transdérmico e das novas tecnologias não tumescentes e não ablativas. Distribuído em 19 capítulos, o livro Flebologia Estética sintetiza todo o conhecimento acumulado nos últimos 15 anos pela Flebologia brasileira, abordando todo o escopo para a condução da doença venosa: a fisiopatologia, o diagnóstico ecográfico e as ferramentas para auxílio na visualização das veias, as técnicas minimamente invasivas – laser endovenoso, termoablação por radiofrequência, escleroterapia com espuma, laser transdérmico, novas tecnologias não tumescentes e não ablativas e técnicas cirúrgicas clássicas repaginadas para obtenção dos melhores resultados. Aborda, ainda, em detalhes, a escleroterapia, a avaliação ecográfica dos resultados do tratamento, a infraestrutura necessária dos consultórios para realização dos procedimentos estéticos e a jurisprudência vigente para o bom exercício da Flebologia Estética, protegendo pacientes e profissionais. Os organizadores orgulham-se do resultado desta obra e convidam o leitor a aproveitar a leitura de uma obra inteiramente dedicada a cada paciente que procura seus consultórios, para que sejam beneficiados com a melhor Flebologia que podem oferecer.

Área de interesse Cirurgia Vascular

NETO | ARAUJO | ERZINGER | KIKUCHI

Felipe Coelho Neto | Walter Jr. Boim de Araujo Fabiano Luiz Erzinger | Rodrigo Kikuchi