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e de consulta rápida sobre marcadores laboratoriais e suas associações a lesões de diversos órgãos e tecidos importantes nos cuidados da saúde humana. Assim, as informações de cada capítulo funcionam como fontes de fácil acesso para estudantes e profissionais da área médica no exercício diário. A organizadora, Luciana Moreira Lima, e os colaboradores, experientes nas atividades acadêmicas e nas práticas laboratoriais, descrevem estes marcadores em tópicos específicos, de modo atualizado e criterioso. Algoritmos e gráficos possibilitam a visualização dos valores de referência dos métodos de uso rotineiro no laboratório e sua correlação clínica com doenças e situações diversas. Este livro é uma contribuição ímpar por destacar os marcadores laboratoriais mais utilizados na prática clínica, de maneira sintética e focando o aspecto multidisciplinar. Tais itens são fundamentais para a compreensão dos mecanismos e a interpretação

Exames Bioquímicos | Guia Prático para o Clínico

Exames Bioquímicos – Guia Prático para o Clínico é uma obra didática

de dados para prognóstico, diagnóstico, tratamento e adoção de

Áreas de interesse Clínica Médica Análises Clínicas

Luciana Moreira Lima

medidas na prevenção de enfermidades.

Exames Bioquímicos Guia Prático para o Clínico

OR G ANI Z AD ORA :

9 788584 110384

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Luciana Moreira Lima

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Organizadora Luciana Moreira Lima Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da UFV. Docente e Coordenadora do conjunto de disciplinas Laboratório Aplicado à Clínica do Curso de Graduação em Medicina da UFV. Doutora e Mestre em Ciências Farmacêuticas, áreas de concentração Análises Clínicas e Toxicológicas, pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Farmacêutica e Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

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Copyright © 2016 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-038-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Anderson Junqueira Diagramação EDEL CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ E96 Exames Bioquímicos: Guia Prático para o Clínico / organização Luciana Moreira Lima. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 176 p.: il. ; 17 cm. Inclui índice Lista de abreviaturas ISBN 978-85-8411-038-4 1. Análise laboratorial. 2. Clínica Médica. I. Lima, Luciana Moreira. 16-33820

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 616.0756 CDU: 616

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Adriano de Paula Sabino Professor Adjunto do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor Adjunto de Hematologia Clínica e Hematologia Laboratorial, nos cursos de graduação em Farmácia e Biomedicina da UFMG. Doutor e Mestre em Ciências Farmacêuticas (área de concentração Hematologia) pela UFMG. Farmacêutico-bioquímico pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG.

Adriano Simões Barbosa Castro Professor-assistente do Curso de Farmácia da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da União de Ensino Superior de Viçosa (Facisa-Univiçosa), MG. Farmacêutico-bioquímico do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Bioquímica Aplicada (áreas de concentração Bioquímica e Farmacologia) pela UFV. MBA em Gestão de Saúde Pública e Hospitalar pela Facisa-Univiçosa. Farmacêutico-bioquímico pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG.

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Colaboradores

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Professor-assistente do Curso de Farmácia da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da União de Ensino Superior de Viçosa (Facisa-Univiçosa), MG. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC). Doutorando e Mestre em Ciências da Nutrição e Saúde pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Especialista em Toxicologia pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP-Fiocruz), RJ. Farmacêutico-bioquímico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Aline Maria da Silva Sampaio Novello Médica do Hospital São Sebastião, Viçosa, MG. Pós-graduada pelo Instituto de Endocrinologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (IESC). Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Endocrinologista do ambulatório do Centro Hiperdia e da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Viçosa, MG.

Camilo Amaro de Carvalho Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Professor Adjunto das disciplinas Laboratório Aplicado à Clínica I e VI no Curso de Graduação em Medicina da UFV. Doutor e Mestre em Biologia Celular e Estrutural pela UFV. Farmacêutico pela Universidade Vale do Rio Doce (Univale), MG.

Gleide Gatti Fontes Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Especialista em Tecnologia Industrial Farmacêutica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Bioquímica Aplicada (área de concentração Bioquímica Animal) pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Farmacêutica pela UFJF.

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Alexandre Azevedo Novello

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Farmacêutico-bioquímico do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutorando em Bioquímica Aplicada pela UFV. Mestre em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG. Especialista em Citologia Clínica pela UFOP. Farmacêutico-bioquímico pela UFOP.

Silvia Almeida Cardoso Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Professora Adjunta de Laboratório Aplicado à Clínica VII e VIII no Curso de Graduação em Medicina da UFV. Doutora e Mestre em Imunologia Básica e Aplicada pela Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto, SP. Farmacêutica pela USP, campus Ribeirão Preto, SP.

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Marcos Rodrigo de Oliveira

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Para Isabella, que me dá inspiração para querer melhorar a cada dia.

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Dedicatória

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Exames Bioquímicos – Guia Prático para o Clínico é uma excelente obra didática e de consulta rápida sobre marcadores laboratoriais e suas associações a lesões de diversos órgãos e tecidos importantes nos cuidados da saúde humana. O resultado foi o formato simples e compacto a ser aplicado como recurso didático. Assim, as informações de cada capítulo funcionam como fontes de consulta de fácil acesso para estudantes e também para profissionais da área de saúde no exercício diário das atividades. A organizadora, Luciana Moreira Lima, e os colaboradores, experientes nas atividades acadêmicas e nas práticas laboratoriais, descrevem tais marcadores em tópicos específicos, de modo didático, atualizado e criterioso. Algoritmos, gráficos e setas grandes possibilitam a visualização dos valores de referência dos métodos de uso rotineiro no laboratório clínico na avaliação de marcadores laboratoriais e sua correlação clínica com doenças e situações clínicas diversas. Este livro é uma contribuição ímpar por destacar os marcadores laboratoriais mais utilizados na prática clínica, de maneira sintética e focando o aspecto multidisciplinar. Tais itens são fundamentais para a compreensão dos mecanismos e a interpretação clinicolaboratorial para prognóstico, diagnóstico, tratamento e adoção de medidas na prevenção de enfermidades. Marinez Oliveira Souza Ph.D., Professora-associada Aposentada da Faculdade de Farmácia do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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Apresentação

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Antigamente, quando o universo do diagnóstico laboratorial era menos complicado do que hoje, o domínio de um pequeno número de exames era suficiente para que os médicos pudessem identificar satisfatoriamente a maioria das condições encontradas ao assistir o paciente. Com o avanço do conhecimento dos mecanismos das enfermidades, o leque de opções de exames aumentou significativamente. Nos dias atuais, os inúmeros testes laboratoriais são intensivamente utilizados para auxiliar diagnósticos, formular prognósticos e monitorar a evolução das doenças e suas respostas a terapias cada vez mais especializadas. As inúmeras opções atuais de testes, somadas às pressões diárias de práticas médicas cada vez mais demandantes (a partir dos pacientes e dos órgãos financiadores), pedem mecanismos de ajuda para que os profissionais de saúde possam melhor selecionar e interpretar os exames de laboratório de modo adequado e eficiente. Isso porque os testes laboratoriais são empregados em todas as especialidades médicas, afetando teoricamente todos os pacientes. Para os testes bioquímicos, a ajuda chega com a obra Exames Bioquímicos – Guia Prático para o Clínico, que, de maneira clara, concisa e, sobretudo, estruturada, informa aos médicos sobre os testes disponíveis para avaliar as diferentes funções do organismo. Os capítulos são organizados de modo a agrupar os biomarcadores de acordo com as funções às quais estão ligados, deixando facilmente expostas as inter-relações entre os marcadores associados à mesma função. Textos curtos com informação essencial introduzem cada capítulo ou marcador, os quais terminam com valores de referência e condições relacionadas com valores

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Prefácio

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Angela Silveira Ph.D., Associate Professor Cardiovascular Genetics and Genomics | Atherosclerosis Research Unit | Department of Medicine Solna Stockholm | Sweden

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anormais. O layout é bastante prático, o que, sem dúvida, torna este livro uma referência importante para consultórios, hospitais e faculdades. Maimônides (Moshe ben Maimon, rabino, médico e filósofo, nascido em Córdoba, Espanha, 1135 ou 1138, falecido no Cairo, Egito, 1204), em um de seus trabalhos mais conhecidos, intitulado O Guia dos Perplexos, buscou conciliar as doutrinas do judaísmo com a lógica filosófica aristotélica com o objetivo de guiar o discípulo perplexo diante da complexidade das Escrituras. Em Exames Bioquímicos – Guia Prático para o Clínico, o objetivo é afastar o médico da perplexidade diante da quantidade de exames disponíveis, para que a correta análise dos resultados dos testes que foram apropriadamente requisitados se traduza em benefício real para o paciente. Finalmente, a análise dos resultados laboratoriais será correta se os testes forem tecnicamente bem executados. A obra não é um manual técnico, mas uma ajuda para a leitura dos resultados. Resultados estes que, de parte do médico, deverão ser julgados no contexto de um exame minucioso do paciente.

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ADA ADA ADH ALT apo A-I apo B AST ATPO AVE BD BHMT BI BN CBS CE CK CK-MB CL CO2 creatino-P CT CTLF

American Diabetes Association adenosina deaminase hormônio antidiurético alanina aminotransferase apolipoproteína A-I apolipoproteína B aspartato aminotransferase anticorpo antimicrossomal acidente vascular encefálico bilirrubina direta betaína homocisteína metiltransferase bilirrubina indireta balanço nitrogenado cistationina B sintase colesterol esterificado creatinoquinase creatinoquinase fração colesterol livre dióxido de carbono creatinofosfato colesterol total capacidade total de ligação do ferro (total iron-binding capacity)

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DM DM-2 DMG DMPG DNA DPOC Elisa FA FAN FR GGT GLUT4 HbA1c HCO3 HDL HIV HOMA-IR HT: IAM ICA

diabetes melito diabetes melito tipo 2 diabetes melito gestacional diabetes melito pré-gestacional ácido desoxirribonucleico doença pulmonar obstrutiva crônica ensaio imunoenzimático ligado à enzima fosfatase alcalina fator antinuclear fator reumatoide gamaglutamiltransferase receptor para captação de glicose celular hemoglobina glicada íons bicarbonato lipoproteína de alta densidade vírus da imunodeficiência humana Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance hormônio tireoidiano infarto agudo do miocárdio índice de creatinina por altura

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Lista de siglas e abreviaturas

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Ig IgM IL InC InI InT IRA IRC ISI IST LCR LCR-L LCR-SO LDH LDH LDL LES Lp(a) LSR MDRD MS MTHFR NKDEP NKF/KDOQI OMS PC-R PCR-US PI pO2

insuficiência cardíaca congestiva lipoproteína de densidade intermediária imunoglobulina imunoglobulina M Interleucinas troponina C troponina I troponina T insuficiência renal aguda insuficiência renal crônica índice de sensibilidade internacional índice de saturação da transferrina líquido cefalorraquidiano líquido cefalorraquidiano por punção lombar líquido cefalorraquidiano por punção da cisterna magna lactato desidrogenase desidrogenase láctica lipoproteína de baixa densidade lúpus eritematoso sistêmico lipoproteína(a) limite superior de referência Modification of Diet in Renal Disease metionina sintase metileno tetraidrofolato redutase National Kidney Disease Education Program National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Organização Mundial da Saúde proteína C-reativa PC-R por métodos de alta sensibilidade ponto isoelétrico pressão parcial de oxigênio

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PTH PTTa RBP RBPu RI RN RNA SAF SNC sTfR T3 T4 T4L TBG TCE TEP TFG TfR TG TGO TGP TNF TNF-alfa TOTG TP t-PA TRAB TRH TSH VCM VHS VLDL

paratormônio prolongamento do tempo parcial de tromboplastina ativado proteína transportadora de retinol proteína transportadora de retinol urinária resistência insulínica relação normatizada internacional ácido ribonucleico síndrome do anticorpo antifosfolípidio sistema nervoso central receptor de transferrina tri-iodotironina tetraiodotironina ou tiroxina tiroxina livre globulina transportadora de tiroxina traumatismo cranioencefálico tromboembolismo pulmonar taxa de filtração glomerular receptor de transferrina triglicerídios transaminase glutâmico oxaloacética transaminase glutâmico pirúvica fator de necrose tumoral fator de necrose tumoral alfa teste oral de tolerância à glicose tempo de protrombina ativador do plasminogênio tecidual anticorpo antirreceptor de TSH hormônio liberador da tireotrofina hormônio estimulador da tireoide volume corpuscular médio velocidade de hemossedimentação lipoproteína de muito baixa densidade

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ICC IDL

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1.

BIOMARCADORES Da FUNÇÃO HEPÁTICA, 1 Aspartato aminotransferase, 2 Alanina aminotransferase, 3 Gamaglutamiltransferase, 5 Fosfatase alcalina, 6 Bilirrubinas, 7 Albumina, 8 Tempo de protrombina/Relação normatizada internacional (RNI), 9 Algoritmo para os testes de função hepática, 10

  2.

BIOMARCADORES Da FUNÇÃO RENAL, 13 Urina rotina, 14 Ureia, 16 Creatinina, 17 Clearance de creatinina, 18 Taxa de filtração glomerular estimada, 19 Proteinúria de 24 horas, 20 Microalbuminúria, 21 Cistatina C, 22

  3.

BIOMARCADORES Da FUNÇÃO CARDÍACA, 25 Creatinoquinase e creatinoquinase fração MB, 26 Mioglobina, 27 Troponinas, 28

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Sumário

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4.

BIOMARCADORES DO METABOLISMO DA GLICOSE, 33 Glicemia de jejum, 34 Glicemia após sobrecarga, 35 Ácido lático ou lactato, 37 Hemoglobina glicada A1c, 38 Frutosamina, 39 Insulina, 39 Peptídio C, 40 Índice HOMA, 41 Cromo, 42

  5.

BIOMARCADORES Da FUNÇÃO TIREOIDIANA, 45 Tri-iodotironina (T3 total), 46 Tiroxina total (T4 total), 48 Tiroxina livre (T4 livre), 49 Hormônio estimulante da tireoide (TSH), 50 Anticorpo antimicrossomal, 51 Anticorpo antirreceptor de TSH (TRAB), 51 Tireoglobulina, 52

  6.

BIOMARCADORES DO METABOLISMO LIPÍDICO, 55 Colesterol total, 56 Lipoproteína de alta densidade, 58 Lipoproteína de baixa densidade, 59 Apolipoproteína A-I, 61 Apolipoproteína B, 62 Lipoproteína(a), 63

  7.

BIOMARCADORES DE FASE AGUDA, 65 Proteína C-reativa, 66 Alfa-1-glicoproteína ácida, 67 Interleucinas, 68 Fator de necrose tumoral, 68 Velocidade de hemossedimentação, 68

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Desidrogenase láctica , 29 Homocisteína, 30 Proteína C-reativa ultrassensível, 31

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BIOMARCADORES DO METABOLISMO ÓSSEO, 71 Cálcio, 72 Fósforo, 73 Paratormônio, 74 Calcitonina, 74 Fosfatase alcalina óssea, 75 Vitamina D, 76

  9.

BIOMARCADORES DO EQUILÍBRIO HIDRELETROLÍTICO, 79 Sódio, 80 Potássio, 81 Cloretos, 82 Magnésio, 83 Hiato aniônico, 84

10.

BIOMARCADORES DO EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO, 87 Potencial hidrogeniônico, 89 Pressão parcial de oxigênio, 92 Pressão parcial de gás carbônico, 92 Íons bicarbonato, 93 Excesso de base, 94 Saturação de oxigênio, 94 Algoritmo para interpretação da gasometria arterial, 95

11.

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, 99 Albumina, 102 Alfa-1 globulina, 103 Alfa-2 globulina, 104 Betaglobulina, 105 Gamaglobulina, 106

12.

BIOMARCADORES DO METABOLISMO DO FERRO, 113 Ferro sérico, 115 Ferritina sérica, 115 Capacidade total de ligação do ferro e índice de saturação de transferrina, 116 Receptor solúvel de transferrina, 117 Transferrina, 118 Hepcidina, 119 Hemossiderina, 120

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  8.

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BIOMARCADORES das ANEMIAS MACROCÍTICAS, 123 Vitamina B12, 125 Ácido fólico, 126 Homocisteína, 127 Ácido metilmalônico, 128

14. bioMARCADORES Da FUNçÃO REUMÁTICA, 129 Fator antinuclear, 130 Fator reumatoide, 131 Anticoagulante lúpico, 131 Monitoramento do paciente com doenças reumáticas, 132

15.

BIOQUÍMICA DO LíQUIDO CEFALORRAQUIDIANO, 135 Proteínas totais, 136 Glicose, 137 Lactato, 138 Adenosina deaminase, 139 Desidrogenase láctica, 139 Cloretos, 140 Aspartato aminotransferase, 140

16.

BIOMARCADORES Da DESNUTRIÇÃO, 143 Albumina, 144 Pré-albumina, 146 Transferrina, 147 Proteína transportadora de retinol, 148 Índice de creatinina por altura, 149 Balanço nitrogenado, 152

17.

BIOMARCADORES Da FUNÇÃO PANCREÁTICA, 155 Alfa-amilase, 156 Alfa-amilase urinária, 157 Relação depuração de amilase/depuração de creatinina, 158 Lipase, 159

18.

BIOMARCADORES Da FUNÇÃO pulmonar, 163 Alfa-1-antripsina, 164 Dímero D, 165

Índice Remissivo, 169

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13.

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Biomarcadores da Função Hepática* Luciana Moreira Lima

Introdução  Como a função hepática costuma ser normal em muitos pacientes com doença hepática, as atividades plasmáticas de várias enzimas associadas à membrana, citosólicas e mitocondriais, são analisadas conforme o aumento em muitas formas de doença hepática. Uma vez que o padrão e o grau de elevação da atividade enzimática variam com o tipo de doença hepática, essas avaliações são extremamente úteis para reconhecimento e diagnóstico diferencial das lesões hepáticas. Diversos fatores contribuem para a utilização de enzimas hepáticas no diagnóstico:

ƒƒ Especificidade tecidual. ƒƒ Distribuição dentro da célula. ƒƒ Perfil da atividade da enzima no fígado e no plasma. ƒƒ Padrões de liberação. ƒƒ Remoção do plasma. Os testes de função e integridade do fígado são úteis para:

ƒƒ Detecção. ƒƒ Diagnóstico. ƒƒ Avaliação da gravidade. *Os valores mencionados neste capítulo são apenas para orientação. Cada laboratório valida seus próprios valores de referência de acordo com a população atendida.

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ƒƒ Monitoração da terapia. ƒƒ Avaliação da disfunção e no prognóstico da doença hepática. Por meio do uso de uma combinação dos testes listados a seguir, classificamse os principais tipos de doença hepática, os quais podem ser mais precisamente diagnosticados pelos testes específicos para a doença. Um algoritmo para esse processo é também apresentado ao final do capítulo.

Testes para marcadores de função hepática

ƒƒ Bilirrubina: diagnóstico de icterícia, correlação modesta com a gravidade. ƒƒ Fracionamento da bilirrubina: diagnóstico dos distúrbios do metabolismo e dos distúrbios do neonato.

ƒƒ Aspartato aminotransferase (AST): teste sensível para doença hepatocelular. AST>ALT na doença alcoólica, na cirrose.

ƒƒ Alanina aminotransferase (ALT): teste mais sensível e mais específico para doença hepatocelular, sobretudo nas hepatites virais agudas.

ƒƒ Gama glutamiltransferase (GGT): teste mais sensível para obstrução biliar e hepatocarcinoma.

ƒƒ Fosfatase alcalina (FA): diagnóstico de colestase e lesões que ocupam espaços.

ƒƒ Albumina: indicador de cronicidade e gravidade. ƒƒ Tempo de protrombina: indicador de gravidade e indicador inicial da cirrose, na hepatite crônica.

Aspartato aminotransferase  Também chamada de transaminase glutâmico oxaloacética (TGO), a AST é uma enzima que catalisa a reação: Aspartato + Alfacetoglutarato = Oxaloacetato + Glutamato Encontra-se em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, nos músculos esquelético e cardíaco, nos rins, no pâncreas e nos eritrócitos. Quando qualquer um desses tecidos se danifica, a AST é liberada no

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Desidratação Diuréticos Doença de Addison Vômito Diarreia Valores de referência: 4,0 a 5,3mg/dL Síndrome nefrótica Queimaduras Desnutrição Hepatopatias Neoplasias Estados catabólicos

Tempo de protrombina/Relação normatizada  internacional (RNI) O fator II da coagulação (protrombina) é produzido exclusivamente no fígado. Graças à grande capacidade de reserva do fígado, a deficiência deste fator geralmente não ocorre, exceto na doença hepática grave ou de longa duração. O tempo de protrombina (TP) investiga a atividade do fibrinogênio (fator I), da protrombina (fator II) e dos fatores V, VII e X. Como todos esses fatores são sintetizados pelo fígado, o aumento do tempo de TP geralmente indica a presença de doença hepática significativa com diminuição da capacidade de síntese. Na colestase, a deficiência de vitamina K também pode causar um alargamento do TP. Nesse caso, a normalidade da coagulação é corrigida dentro de poucos dias com a reposição parenteral de vitamina K. Ao contrário, caso o PT se prolongue devido à doença hepatocelular, a síntese do fator é diminuída e a administração de vitamina K não corrige o problema. As medidas

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seriadas do TP são utilizadas para determinar a função de síntese hepática. Como os kits utilizados para a determinação do TP variam muito de fabricantes, a padronização internacional de liberação dos resultados é realizada com a utilização da relação normatizada internacional (RNI). O fabricante do kit calcula o valor do índice de sensibilidade internacional (ISI) da tromboplastina a ser utilizada em comparação com um padrão internacional. Dessa maneira, são compensadas as diferentes sensibilidades dos reagentes disponíveis no mercado, e o RNI será o mesmo, independentemente do kit utilizado.

Cirrose em estado avançado Doenças hepáticas Anticoagulantes circulantes Deficiência de: Fibrinogênio Protrombina Fator V Fator VIII Fator X Vitamina K Valores de referência: – Atividade de protrombina >70% – RNI entre 1,00 e 1,08 Hipercoagulabilidade

Algoritmo para os testes de função hepática  Os testes de função hepática não devem ser interpretados de modo isolado. A combinação dos resultados possibilita a diferenciação entre doenças hepatocelular e colestática (Figura 1.1).

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Testes de função hepática anormal

AST >3× LSR ALP <2× LSR

Doença hepatocelular

AST <3× LSR ALP >2× LSR

Doença colestática

Albumina normal

Albumina diminuída

Albumina normal

Albumina diminuída

Hepatite aguda

Hepatite crônica

Colestase aguda

Colestase crônica

Ultrassonografia ou colangiografia percutânea

Colestase intra-hepática

Figura 1.1 Algoritmo para a interpretação integrada dos exames AST, FA e albumina. AST: aspartato aminotransferase; FA: fosfatase alcalina; LSR: limite superior de referência.

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Colestase extra-hepática

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Biomarcadores do Equilíbrio Acidobásico* Luciana Moreira Lima

Introdução  O equilíbrio acidobásico do sangue é extremamente bem controlado, pois um pequeno desvio no pH sanguíneo pode afetar gravemente muitos órgãos. O organismo apresenta três mecanismos para controlar o equilíbrio acidobásico do sangue. Primeiro, os rins podem excretar ou reabsorver ácidos ou bases, dependendo das necessidades do organismo. Esses têm certa capacidade para alterar a quantidade de ácido ou de base excretada ou reabsorvida. O segundo mecanismo utiliza sistemas-tampão no sangue para eliminar o excesso de ácido ou de base que poderia alterar o pH. O sistema-tampão mais expressivo utiliza o bicarbonato, que se encontra em equilíbrio com o ácido carbônico. Quando há excesso de ácido, mais bicarbonato e menos ácido carbônico são produzidos. Quando há excesso de base, mais ácido carbônico e menos bicarbonato são produzidos, em um esforço conjunto para que o pH do sangue não seja alterado. O terceiro mecanismo para manter o equilíbrio acidobásico implica a excreção do dióxido de carbono (CO2) produzido constantemente pelo metabolismo celular. Os centros de controle respiratório no cérebro regulam o volume de CO2 que é exalado pelos pulmões por meio do controle da velocidade e da profundidade da respiração. Quando a respiração aumenta, a concentração de CO2 do sangue diminui e este se torna mais básico. Quando a *Os valores mencionados neste capítulo são apenas para orientação. Cada laboratório valida seus próprios valores de referência de acordo com a população atendida.

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respiração diminui, a concentração de CO2 aumenta e o sangue se torna mais ácido. Por meio da modificação da velocidade e da profundidade da respiração, os centros de controle respiratório e os pulmões também são capazes de regular o pH do sangue minuto a minuto. Qualquer doença capaz de provocar alteração nos mecanismos de controle do pH pode provocar duas das principais alterações no equilíbrio acidobásico: acidose ou alcalose. A acidose ocorre quando o sangue tem demasiado ácido (ou muito pouca base), resultando com frequência em uma diminuição do pH do sangue. Enquanto isso, a alcalose é uma situação em que o sangue possui demasiada base (ou muito pouco ácido), resultando por vezes no aumento do pH sanguíneo. A acidose e a alcalose não podem ser consideradas doenças, mas o resultado de várias alterações orgânicas, sobretudo renais ou pulmonares, classificadas como metabólicas ou respiratórias. A análise dos gases sanguíneos no sangue arterial é uma ferramenta bastante útil para a avaliação da oxigenação do sangue, da ventilação pulmonar e do estado acidobásico do organismo. Vale ressaltar que os resultados obtidos com a gasometria arterial devem sempre ser correlacionados com os dados clínicos do paciente. No entanto, alguns parâmetros da gasometria podem indicar a necessidade de tratamento, ainda que os pacientes estejam assintomáticos. Como exemplo, a hipocapnia arterial deve ser tratada o quanto antes, para evitar o aparecimento dos sintomas, que podem ser bastante graves. A diminuição do dióxido de carbono no sangue normalmente é bem tolerada, mas pode causar vasoconstrição cerebral, com hipóxia cerebral levando a tontura, perturbações visuais e ansiedade. A avaliação do equilíbrio acidobásico do paciente pode ser realizada com a interpretação conjunta dos testes expressos na Tabela 10.1, considerando os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Tabela 10.1 Valores de referência para a gasometria arterial Parâmetro Potencial hidrogeniônico

Valores de referência 7,35 a 7,45

Pressão parcial de oxigênio

80 a 100mmHg

Pressão parcial de gás carbônico

35 a 45mmHg

Íons bicarbonato

22 a 26mEq/L

Excesso de base

–2 a +2mEq/L

Saturação de oxigênio

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95% a 100%

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Testes para marcadores do equilíbrio acidobásico

ƒƒ Potencial de hidrogênio (pH): avalia a quantidade de íons hidrônio (H+) dissolvidos no sangue.

ƒƒ Pressão parcial de oxigênio (pO2): avalia a pressão de oxigênio dissolvido no sangue e como o oxigênio é capaz de se mover a partir do espaço aéreo dos pulmões para o sangue.

ƒƒ Pressão parcial de gás carbônico (pCO2): avalia a quantidade de dióxido

de carbono dissolvido no sangue e como o dióxido de carbono é capaz de se mover para fora do corpo.

ƒƒ Íons bicarbonato (HCO3–): avalia a concentração de bicarbonato no plasma da amostra de sangue.

ƒƒ Excesso de base (BE): sinaliza o excesso ou o déficit de bases dissolvidas no plasma sanguíneo.

ƒƒ Saturação de oxigênio (sO2): avalia as moléculas de hemoglobina que estão transportando o oxigênio.

Potencial hidrogeniônico  O potencial hidrogeniônico (pH) considera a concentração de íons hidrogênio livres nos líquidos corporais, indicando seu estado acidobásico. O pH do sangue precisa ser mantido dentro de limites estreitos para que todas as reações metabólicas possam ocorrer de modo adequado. Constantemente, o metabolismo celular produz ácidos que devem ser neutralizados para que o pH do sangue não se altere. Os líquidos corporais possuem substâncias tamponantes que impedem alterações bruscas do pH do sangue, neutralizando o excesso de ácido ou de base. Os rins e os pulmões participam ativamente da manutenção do pH do sangue, eliminando ou retendo íons bicarbonato (componente metabólico) e eliminando dióxido de carbono (componente respiratório).

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Morte celular

7,95

Alcalose

7,45 Sangue arterial normal

7,40 Sangue venoso normal

7,35

Acidose

6,85 Morte celular

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que pode transportar, a saturação de oxigênio é de aproximadamente 100%. A saturação de oxigênio pode ser medida, além da gasometria arterial, pela oximetria de pulso, um procedimento não invasivo.

Oxigenoterapia adequada Valores de referência: 95 a 100% Intoxicação por monóxido de carbono Enfisema pulmonar Doença pulmonar obstrutiva crônica Se <80%, relacionado com hipóxia Se <70%, provavelmente sangue venoso

Algoritmo para interpretação da gasometria  arterial Os parâmetros avaliados pela gasometria arterial não devem ser interpretados de modo isolado. A combinação dos resultados possibilita a diferenciação entre as acidoses e as alcaloses metabólicas, respiratórias ou mistas. O algoritmo a seguir representa a sequência sugerida para a interpretação integrada da gasometria arterial, salientando que os sinais e os sintomas do paciente são essenciais para o raciocínio clínico.

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1 pH

2

4

<7,35

>7,45

Acidose

Alcalose

pCO2 >45

HCO3 <22

Respiratória

Metabólica

3

2

HCO3 >26

Respiratória

Metabólica

3

BE >5mEq/L → alcalose leve

BE <–5mEq/L → acidose leve

BE >+10mEq/L → doses excessivas de bicarbonato?

BE <–10mEq/L → acidose grave

5

pCO2 <35

4

pO2 >65 e SatO2 >90% → oxigenação satisfatória

¹Observar o pH ²Observar a pCO2 ³Observar o HCO3–

SatO2 <80 → hipóxia

Observar o BE Observar a pO2 e a SatO2 BE: excesso de base.

4

5

A última etapa da interpretação da gasometria arterial deve considerar a identificação dos mecanismos de compensação. Em geral, os distúrbios compensados são menos graves quando comparados clinicamente com os distúrbios primários. Assim, levam-se em consideração os valores da Tabela 10.2. Tabela 10.2 pCO2 >45 com pH normal

Compensação da acidose respiratória?

pCO2 <35 com pH normal

Compensação da alcalose respiratória?

HCO3– >26 com pH normal

Compensação da alcalose metabólica?

HCO3– <22 com pH normal

Compensação da acidose metabólica?

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Biomarcadores da Função Pulmonar* Luciana Moreira Lima

Introdução  Há testes clínicos que podem estimar a capacidade dos pulmões para se expandir e a facilidade de entrada e saída do ar destes órgãos, além de sua habilidade de transferir oxigênio para o sangue e de eliminar o dióxido de carbono do organismo. Eles são essenciais para o manejo de pacientes com doenças pulmonares e daqueles que apresentam risco aumentado de desenvolvimento de insuficiência respiratória. Considerando os biomarcadores, um dos principais testes laboratoriais utilizados na prática clínica para a avaliação da função pulmonar é a gasometria arterial, já discutida no Capítulo 10, Biomarcadores do Equilíbrio Acidobásico. Tal exame é extremamente útil na avaliação dos distúrbios acidobásicos tanto metabólicos quanto respiratórios. Este capítulo apresenta os outros exames bioquímicos mais utilizados na prática clínica para a avaliação da função pulmonar. A alfa-1 antitripsina é uma serpina que inativa serinoproteases, especial­mente as que são estruturalmente relacionadas com a tripsina. Esta se encontra elevada no soro nas reações de fase aguda, mas apresenta importância clínica primordial quando está diminuída no plasma. *Os valores mencionados neste capítulo são apenas para orientação. Cada laboratório valida seus próprios valores de referência de acordo com a população atendida.

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O baixo peso molecular da alfa-1 antitripsina e a facilidade de difusão para o endotélio vascular e para a árvore brônquica são fatores importantes para a prevenção da perda de recolhimento elástico nesses tecidos. Os fragmentos de dímero D são produzidos quando a plasmina, a enzima que ativa o sistema fibrinolítico, degrada a fibrina para removê-la a partir dos vasos sanguíneos, ductos e fluidos orgânicos. Quando ocorre a conversão do fibrinogênio em fibrina, o mecanismo que mantém o equilíbrio hemostático é ativado, levando à conversão do plasminogênio em plasmina, para a remoção rápida de fibrina, e impedindo complicações trombóticas. Os níveis plasmáticos do dímero D podem avaliar não só a ativação do sistema fibrinolítico, mas também a gravidade de um estado de hipercoagulabilidade.

Alfa-1 antitripsina  A alfa-1 antitripsina é produzida, principalmente, pelas células parenquimais hepáticas, e é considerada a enzima inibidora de proteases de mais alta concentração no plasma. É o inibidor mais importante da elastase leucocitária, liberada pelos leucócitos polimorfonucleares no processo da fagocitose. A elastase neutrofílica é uma serinoprotease que tem a capacidade de hidrolisar as fibras de elastina no pulmão. Como a alfa-1 antitripsina também reage com a elastina da árvore traqueobrônquica, sua determinação é considerada um importante marcador de função pulmonar. A não inibição da elastase da árvore brônquica pela alfa-1 antitripsina pode resultar em recolhimento elástico e desenvolvimento de enfisema, bronquite crônica ou bronquectasia. As principais alterações plasmáticas nos níveis de alfa-1 antitripsina devem-se às alterações genéticas e ao acúmulo da proteína nos hepatócitos que pode levar a cirrose, hepatopatia crônica e colestase neonatal.

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Infecções Vasculites Artrite Neoplasias Valores de referência por idade (mg/dL) 0 a 1 mês

79 a 222

1 a 6 meses

71 a 190

6 meses a 2 anos

60 a 160

2 a 19 anos

70 a 178

Adultos

88 a 174

Deficiência genética Enfisema pulmonar Doença hepática crônica Cirrose hepática Carcinoma hepatocelular

Dímero D  O dímero D é formado a partir do catabolismo dos produtos de degradação da fibrina na etapa final do processo fibrinolítico. A dosagem de dímero D é utilizada para auxiliar no diagnóstico e na monitoração de situações clínicas que cursam com hipercoagulabilidade. Sua utilização foi consagrada ao longo dos anos para exclusão de tromboembolismo pulmonar (TEP), apresentando um alto valor preditivo negativo nesta condição. O exame é especialmente útil quando o paciente apresenta sintomas como falta de ar, tosse e dor torácica, além de suspeita clínica de que outra condição clínica diferente de TEP está levando a esses problemas. Trata-se de um exame

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A  Ácido(s) fólico, 125, 126 graxos, 55 lático, 37 metilmalônico, 125, 128 úrico, 13 Acidose, 88 Adenosina deaminase, 139 Alanina aminotransferase (ALT), 2, 3 Albumina, 2, 8, 101, 102, 144 Alcalose, 88 Alfa-1 antitripsina, 103, 163, 164 Alfa-1 globulina, 101, 103 Alfa-1-glicoproteína ácida, 67 Alfa-2 globulina, 101, 104 Alfa-amilase, 156 Alfa-amilase urinária, 156, 157 Alfafetoproteína, 104 Algoritmo para interpretação da gasometria arterial, 95 para os testes de função hepática, 10 Anemia(s) macrocíticas, 123 por deficiência de vitamina B12, 124 Anion gap, 84 Anti-DNA nativo, 130 Anti-histona, 130

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Anti-RNP, 130 Anti-SCL-70, 130 Anti-Sm, 130 Anti-SS-A/Ro, 130 Anti-SS-B/La, 130 Anticoagulante lúpico, 131 Anticorpo antimicrossomal, 51 antirreceptor de TSH (TRAB), 51 Antiproteínas citrulinadas, 130 Apolipoproteína A-I, 61 B, 62 Aspartato aminotransferase (AST), 2, 140 Autoanticorpos encontrados nas doenças reumáticas, 130

B  Balanço nitrogenado, 152 Betaglobulinas, 102, 105 Betaína homocisteína metiltransferase (BHMT), 30 Betalipoproteínas, 105 Bilirrubina(s), 2, 7 direta (BD), 8 indireta (BI), 7 Biomarcadores da desnutrição, 143 da função

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Índice Remissivo

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cardíaca, 25 hepática, 1 pancreática, 155 pulmonar, 163 renal, 13 reumática, 129 tireoidiana, 45 das anemias macrocíticas, 123 de fase aguda, 65 do equilíbrio acidobásico, 87 hidreletrolítico, 79 do líquido cefalorraquidiano, 135 do metabolismo da glicose, 33 do ferro, 113 lipídico, 55 ósseo, 71 Bradicinina, 65

C  Cálcio, 72 Calcitonina, 74 Capacidade total de ligação do ferro (CTLF), 114, 116 Cianocobalamina, 124 Cistatina C, 14, 22 Cistationina B sintase (CBS), 30 Citocinas, 66 Clearance de creatinina, 14, 18 Cloretos, 80, 82, 140 Colesterol total (CT), 55, 56 Componente C3 do complemento, 105 Compostos nitrogenados não proteicos, 13 Creatinina, 13, 14, 17 Creatinoquinase fração MB (CK-MB), 26 Creatinoquinase-total, 26 Cromo, 42

D  Deficiência de cobalamina, 124 de ferro, 113, 114 Depuração, 14 Desidrogenase lática (LDH), 26, 29, 139 Desnutrição energético-proteica, 143

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Diabetes melito gestacional (DMG), 36 Dímero D, 165 Doença(s) de Paget, 72 reumáticas, 129 monitoramento do paciente com, 132 Dosagem da hemoglobina, 114 de cálcio livre (ionizado), 72 de calcitonina, 72 de fosfatase alcalina óssea, 72 de paratormônio, 72 do fosfato, 72

E  Eletroforese de proteínas, 99 Ensaio para a protoporfirina eritrocitária, 114 Enzimas plasmáticas, 65 Equilíbrio acidobásico, 87 hidreletrolítico, 79 Excesso de base (BE), 89, 94

F  Fase aguda, 65 Fator antinuclear, 130 de necrose tumoral, 68 reumatoide, 131 Ferritina sérica, 114, 115 Ferro, 113 sérico, 114, 115 Fibrinopeptídios, 65 Fosfatase alcalina (FA), 2, 6 óssea, 75 Fósforo, 73 Fracionamento da bilirrubina, 2 Frutosamina, 34, 39 Função cardíaca, 25 hepática, 1 pancreática, 155 pulmonar, 163 renal, 13 tireoidiana, 45

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G 

L 

Gama glutamiltransferase (GGT), 2 Gamaglobulinas, 102, 106 Gamaglutamiltransferase, 5 Gasometria arterial, algoritmo para interpretação da, 95 Glândula tireoidiana, 45 Glicemia após sobrecarga pacientes não gestantes, 35 pacientes gestantes, 36 Glicemia após sobrecarga de glicose anidra, 34 em jejum, 34 Glicose, 33, 137 Globulina ligadora de tiroxina, 104

Lactato, 34, 37, 138 Leucotrienos, 66 Lipase, 159 Lipídios, 55 Lipoproteína (a), 63 de alta densidade, 58 de baixa densidade, 59 de muito baixa densidade, 59 Líquido cefalorraquidiano, 135

H  Hemoglobina glicada, 34 A1c, 38 Hemossiderina, 115, 120 Hepcidina, 115, 119 Hiato aniônico, 80, 84 Hiperglicemia, 33 Hipofosfatemia, 72 Hipoglicemia, 33 Homocisteína, 26, 30, 125, 127 Hormônio(s) estimulante da tireoide (TSH), 50 tireoidianos, 45

I  Índice AST/ALT, 4 de creatinina por altura, 149 de saturação da transferrina (IST), 114, 116 de sensibilidade internacional (ISI), 10 HOMA, 34, 41 Infarto agudo do miocárdio (IAM), 25 Insuficiência pancreática, 155 Insulina, 34, 39 Interleucinas, 68 Íons bicarbonato (HCO3–), 89, 93

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M  Macrocitose, 123 Magnésio, 80, 83 Mediadores lipídicos, 66 Mensuração do clearance, 14 Metabolismo da glicose, 33 do ferro, 113 lipídico, 55 ósseo, 71 Metileno tetraidrofolato redutase (MTHFR), 30 Metionina sintase (MS), 30 Microalbuminúria, 14, 21 Mioglobina, 26, 27 Monitoramento do paciente com doenças reumáticas, 132

O  Osteoblastos, 71 Osteócitos, 71 Osteomalácia, 71 Osteoporose, 71

P  Pâncreas, 155 Pancreatite aguda, 155 crônica, 155 Paratormônio, 74 Peptídio C, 40 Plasmina, 65 Potássio, 80, 81 Potencial de hidrogênio (pH), 89

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Potencial hidrogeniônico, 89 Pré-albumina, 146 Pressão parcial de gás carbônico (pCO2), 89, 92 parcial de oxigênio (pO2), 89, 92 Processo inflamatório, 65 Prostaglandinas, 66 Proteína(s), 99 C-reativa (PC-R), 66, 133 ultrassensível, 26, 31 transportadora de retinol, 148 totais, 136 Proteinúria de 24 horas, 14, 20 Protrombina, 103

Q  Quimiocinas, 65

R  Raquitismo, 71 Receptor de transferrina, 114 solúvel de transferrina, 117 Relação AST/ALT, 4 depuração de amilase/depuração de creatinina, 156, 158 GGT/FA, 6 normatizada internacional (RNI), 9, 10 Resposta inflamatória, 65

S  Saturação de oxigênio (sO2), 89, 94 Sódio, 80

T  Taxa de filtração glomerular (TFG), 14 estimada, 14, 19 Tecido ósseo, 71 Tempo de protrombina, 2, 9 Teste(s) de fator antinuclear, 130 de função hepática, algoritmo para os, 10 para marcadores da eletroforese de proteínas, 101

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da função pancreática, 156 da macrocitose devido à carência vitamínica, 125 de desnutrição, 144 de fase aguda, 66 de função cardiovascular, 26 de função hepática, 2 de função renal, 14 de função tireoidiana, 46 de metabolismo de glicose, 34 do equilíbrio acidobásico, 89 do equilíbrio hidreletrolítico, 80 do metabolismo do ferro, 114 do metabolismo lipídico, 56 do metabolismo ósseo, 72 Tetraiodotironina, 45 Tireoglobulina, 52 Tireoide, 45 Tiroxina (T4), 45 livre (T4 livre), 49 total (T4 total), 48 Transaminase glutâmico oxaloacética (TGO), 2 pirúvica (TGP), 3 Transcortina, 103 Transferrina, 105, 115, 118, 147 Tri-iodotironina (T3), 45 Tri-iodotironina (T3 total), 46 Triglicerídios (TG), 55, 59 Tromboxanos, 66 Troponinas, 26, 28

U  Ureia, 13, 14, 16 Urina rotina, 13, 14

V  Velocidade de hemossedimentação (VHS) , 68, 133 Vitamina B12, 124, 125 D, 76

Z  Zinco-protoporfirina, 114

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