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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
permaneceram livres de sintomas após um período médio de 7,1 anos (2,5 a 12,1 anos).10 Os resultados a favor do uso de próteses plásticas múltiplas foram confirmados posteriormente por Draganov et al. (2002).12 Ainda nesse estudo, os pacientes com lesões pósoperatórias da via biliar distal apresentaram maior chance de sucesso após o tratamento endoscópico em comparação com aqueles com estenoses hilares (80% versus 25%).12 As próteses metálicas autoexpansíveis (PMAE) parcial (PMAEPC) e totalmente cobertas (PMAEC) vêm sendo utilizadas com frequência crescente também nas estenoses biliares benignas. Os resultados iniciais, provenientes de relatos de casos sobre seu uso na estenose pós-colecistectomia (Figura 22.4), são bastante encorajadores. No entanto, são necessários mais estudos para a avaliação da eficácia e da segurança dessa opção terapêutica.13,14 A terapia endoscópica é realizada com sucesso em 71% a 94% das vezes (Tabela 22.1). Os fatores que favorecem o bom resultado do tratamento são a distância da confluência dos ductos hepáticos, o diagnóstico precoce e a ausência de manipulação prévia.12 Em caso de falha da abordagem endoscópica, deve-se iniciar antibioticoterapia pelo elevado risco de colangite. Além disso, a drenagem da via biliar deve ser realizada por via percutânea ou cirúrgica.7 A principal limitação para o tratamento endoscópico é a impossibilidade de transpor a estenose com o fio-guia, nos casos de obstrução completa da via biliar distal (transecção). Nessa circunstância, a punção percutânea combinada com a drenagem endoscópica retrógrada (técnica rendez-vous) pode ser utilizada como opção não operatória.13
As taxas de complicações podem ultrapassar 30% em algumas publicações, mas as complicações maiores (colangite, pancreatite, sangramento e migração da prótese) ocorrem entre 10% e 15% e são mais frequentes nos pacientes que não aderem ao protocolo de troca periódica das próteses.5 O índice de mortalidade fica entre 2% e 3%.5
Figura 22.4 PMAEC em paciente com estenose biliar pós-colecistectomia refratária ao tratamento com próteses plásticas
Tabela 22.1 Resultados do tratamento da estenose biliar pós-colecistectomia Autor
N
Intervenção
Local
Seguimento (variação)
Sucesso técnico
Sucesso clínico
Tempo de tratamento
Complicações
Recorrência
Bergman et al. (1996)5
9
1 a 2 PP
NR
17 meses (10 a 19)
44,4%
44,4%
12 meses
■■ Precoce: 0% ■■ Tardia: 33%
20%
Davids et al. (1993)6
62
1 a 2 PP
■■ Colédoco: 55 ■■ Hilo: 11
42 meses (4 a 99)
NR
83%
360 dias (91 a 725)
■■ Precoce: 8% ■■ Tardia: 27%
17%
Costamagna et al. (2001)9
38
PP múltipla
■■ Colédoco: 27 ■■ Hilo: 18
48,8 meses (2 meses a 1,3 anos)
100%
89,9% ITT
12,1 (2 a 24)
■■ Precoce: 9% ■■ Tardia: 18%
0%
Costamagna et al. (2010)10
42
PP múltipla
■■ Colédoco: 24 ■■ Hilo: 18
13,7 anos (11,7 a 19,8)
–
80%
–
–
■■ 20% colangite ■■ 8,6% cálculo ■■ 11,4% EB
Bergman et al. (2001)11
72
2 PP
■■ Colédoco: 68 ■■ Hilo: 6
9,1 anos (2 meses a 15 anos)
79,7%
86% (por protocolo)
12 meses
■■ Precoce: 19% ■■ Tardias: 34% ■■ Mortalidade: 2,7%
■■ 20% ■■ 2,6 meses (1 semana a 2 anos)
Draganov et al. (2002)12
19
PP múltipla
■■ Colédoco: 15 ■■ Hilo: 4
48 meses (32 a 63)
NR
■■ Colédoco: 80% ■■ Hilo: 25%
14,2 meses (4 a 36)
■■ Precoce: 3,4% ■■ Tardia: 6,8%
NR
Kahaleh et al. (2008)14
3
PMAEPC
Colédoco
12 meses (3 a 26)
NR
100%
4 meses (1 a 28)
21%
NR
Duvall et al. (1997)15
24
PP única
■■ Colédoco: 10 ■■ Hilo: 14
9,5 anos
74%
81% (por protocolo)
227 dias (30 a 964)
■■ Precoce: 0% ■■ Tardia: 29,1%
NR
Tocchi et al. (2000)16
20
1 a 2 PP
■■ Colédoco: 10 ■■ Hilo: 10
89,7 meses (±17,6)
100%
80%
NR
45%
15%
Kuzela et al. (2005)17
43
PP múltipla
NR
16 meses (1 a 42)
100%
100%
12 meses
12%
0%
PP: prótese plástica; NR: não reportado; ITT: intenção de tratamento; EB: estenose biliar; PMAEPC: prótese metálica autoexpansível parcialmente coberta.
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