RESULTADOS DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS E ESTENOSES BENIGNAS BILIOPANCREÁTICAS
As lesões estenóticas da via biliar principal são classificadas segundo Bismuth, considerando sua distância com relação à confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo (ver Figura 22.1).3 A localização mais frequente da lesão é o colédoco médio (42% a 50%), seguido da confluência dos ductos hepáticos (22% a 41%), ducto hepático comum (28%) e colédoco distal (15%).7
Figura 22.2 Imagem fluoroscópica evidenciando estenose completa do ducto biliar comum por clipagem da via biliar pós-colecistectomia
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Atualmente, o tratamento endoscópico é a primeira opção para o tratamento das estenoses biliares pós-colecistectomia, associadas ou não à fístula biliar. A terapia endoscópica engloba a dilatação da estenose e a colocação de próteses plásticas, com taxa de sucesso hoje semelhante à do tratamento cirúrgico, porém com menores índices de morbimortalidade.6 A esfincterotomia endoscópica pode ou não ser realizada antes da colocação da prótese e, certamente, está indicada para a colocação de mais de uma prótese.8 A dilatação endoscópica pode ser realizada com o auxílio de balão hidrostático (Figura 22.3A e B), dilatador do tipo vela ou extrator de Soehendra. Além disso, não deve ser utilizada como monoterapia, pois apresenta efeito transitório e insuficiente a longo prazo. Em seguida à dilatação, uma ou mais próteses plásticas, preferencialmente de 10Fr, devem ser posicionadas de modo a transpor a estenose (Figura 22.3C). As próteses devem ser trocadas eletivamente a cada 3 meses até a resolução da estenose, durante um período de 12 meses.6 A cada troca, o número de próteses colocadas deve ser o maior permitido pelo diâmetro da estenose.8-11 Não havendo resolução da estenose em um período aproximado de 12 meses, o tratamento cirúrgico deve ser considerado, pois não há benefício comprovado com a continuidade da terapêutica endoscópica por tempo mais prolongado.7 Em um consagrado estudo publicado em 2001, Costamagna et al.9 demonstraram que a utilização de próteses plásticas múltiplas aumenta a taxa de sucesso da terapia endoscópica, alcançando 97,5% de resposta clínica sustentada. Em 2010, o mesmo grupo publicou o seguimento de longo prazo (com média de 13,7 anos e variação 11,7 a 19,8 anos) de 35 dos 41 pacientes tratados no estudo inicial. A recorrência de sintomas obstrutivos (colangite aguda) foi observada em 7 pacientes (20%). Apenas 4 (11,4%) deles tiveram recidiva da estenose biliar, enquanto 3 (8,6%) apresentaram cálculos. Todos esses pacientes foram novamente tratados por via endoscópica e
Figura 22.3 (A a C) Aspecto radiológico de uma estenose pós-colecistectomia (cabeça de seta) (A). Tratada com balão de dilatação hidrostática (B). Observa-se a cintura do balão parcialmente insuflado. Após a dilatação, foi colocada uma prótese plástica (C)
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