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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
às 11 e às 13h (Figura 6.3). Para tanto, deve-se introduzir o duodenoscópio por 2 a 3cm após a passagem para a segunda porção duodenal. Nesta posição, o comando direito-esquerda do aparelho deve ser travado na posição para direita, puxando o aparelho com discreta rotação no sentido horário, e flexão para cima no comando up-down. Para aumentar a taxa de sucesso de cateterização, o duodenoscópio deve estar em posição estável, preferencialmente com sua extremidade localizada um pouco abaixo da papila, para que o cateter possa ser facilmente orientado “de baixo para cima”. Sempre que o duodenoscópio estiver localizado acima da papila, a cateterização torna-se difícil. Raramente, o duodenoscópio deve ser posicionado em posição longa, o que embora possa levar ao sucesso da catete-
rização, dificulta as manobras do aparelho e aumenta o risco de perfuração por excesso de pressão na parede duodenal. Uma causa comum para a dificuldade de posicionamento do duodenoscópio é a hiperinsuflação gástrica. Assim, a aspiração e pouca insuflação são aspectos importantes para se atentar. Uma vez com o duodenoscópio estável, a papila deve ser bem examinada quanto a tamanho, aspecto e orientação com relação à parede duodenal, para que a posição de ambos os ductos (biliar e pancreático) seja visualizada. A porção intraduodenal do ducto biliar comum talvez seja o aspecto mais importante nesta avaliação.
Acessórios Uma série de acessórios está disponível para o acesso aos ductos, incluindo cateteres de diferentes diâmetros, com extremidades de diversos formatos (rombos, afilados, pontiagudos, metálicos); papilótomos de diversas configurações; e fios-guia de diferentes características (diâmetro, flexibilidade, formato da ponta, extensão). Não há nenhum estudo provando que um acessório seja superior ao outro em determinar o sucesso da cateterização. Assim, considerando a realidade de nosso meio, é importante que cada profissional selecione o tipo de acessório ao qual está mais habituado e tenha treinamento na utilização de algumas possíveis opções, para que possa utilizálas em caso de dificuldade com a escolha inicial.
Técnicas para cateterização
Figura 6.1 Observando a papila de frente, a imagem mostra a orientação dos ductos, no sentido de um relógio: ducto biliar às 11h e ducto pancreático às 13h
Diversas técnicas são descritas e estudadas para cateterização seletiva e profunda, incluindo: uso de cateteres comuns, uso de esfincterótomos (papilótomos), contraste, fios-guia e diversos tipos de pré-corte (esfincterotomia de acesso). Essas técnicas serão descritas a seguir.
Figura 6.2 (A e B) Em um corte longitudinal da parede duodenal, a mesma orientação vista na Figura 6.1, com o componente de profundidade: o ducto pancreático (DP) praticamente perpendicular à luz duodenal e o ducto biliar comum (DBC) paralelo à luz duodenal (A). Esfincterótomo totalmente arqueado, facilitando a cateterização do ducto biliar comum: nota-se a ponta do esfincterótomo longe do ducto pancreático na imagem radiológica (B)
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