Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva

Lesões Pépticas

Lesões Infecciosas na Endoscopia Digestiva Alta Pólipos na Endoscopia Digestiva Alta Linfomas na Endoscopia Digestiva Alta

Sobre os autores Angelo P. Ferrari Jr.

Erika Pereira de Macedo

Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia Hemorragia Digestiva Baixa Doença Inflamatória Intestinal Miscelânea em Colonoscopia

Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Fernanda Prata Martins Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Gustavo Andrade de Paulo Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Endoscopia Digestiva

Livre-Docente da Disciplina de Gastroenterologia na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Miscelânea em Endoscopia Digestiva Alta

Perguntas e Respostas

Tumores do Trato Gastrintestinal Superior – Diagnóstico e Tratamento por Endoscopia Digestiva Alta

Comentadas de

Hemorragia Digestiva Alta

Perguntas e Respostas

Comentadas de

Endoscopia Digestiva

Outros títulos de interesse Atlas de Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais Marcelo Cury Alan Colm Moss

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Gastrenterologia e Hepatologia Gerson Domingues Carlos Terra

Angelo P. Ferrari Jr. | Erika Pereira de Macedo Fernanda Prata Martins | Gustavo Andrade de Paulo

Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn, 2ª Ed. Dídia Bismara Cury Alan Colm Moss

Emergências em Gastrenterologia José Galvão-Alves

Fisiologia Anorretal Lucia Camara Castro Oliveira

Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal – Como Fazer e Interpretar Ricardo Guilherme Viebig

Técnicas em Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Endoscopia Digestiva Concursos

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Ferrari Jr. | Macedo Martins | de Paulo

Áreas de interesse

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável.

A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar estudantes de graduação e profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos.

O(s) autor(es), o editor e os revisores se empenham para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorre­ ções ou dúvidas. Nem sempre, porém, esse objetivo é alcançado.

Se você, leitor, tiver correções ou sugestões a fazer, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br.

Essa interação com o leitor é bem-vinda, e servirá de base para que, em futuras edições, nos aproximemos da almejada Excelência.

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Copyright © 2015 by Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-8411-006-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Foto de Capa iStock.com / © Eraxion

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B552b Ferrari Junior, Angelo Paulo Bizu comentado: perguntas e respostas comentadas de endoscopia digestiva / Angelo Paulo Ferrari Júnior, Erika Pereira de Macedo, Fernanda Prata Martins, Gustavo Andrade de Paulo. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2014.

184 p.: il.; 25cm.

(Bizu Comentado)

ISBN 978-85-8411-006-3 1. Endoscopia Digestiva – Problemas, questões, exercícios. 2. Serviço público – Brasil – Concursos. I. Autor. II. Macedo, Erika Pereira de. III. Martins, Fernanda Prata. IV. De Paulo, Gustavo Andrade. V. Título. VI. Série.

14-15256

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 – sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva

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Angelo P. Ferrari Jr. Livre-Docente da Disciplina de Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Erika Pereira de Macedo Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Fernanda Prata Martins Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Gustavo Andrade de Paulo Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Autores

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Aos prezados e estimados pacientes, razões maiores da profissão que abraçamos, os quais, mesmo diante dos sensíveis problemas enfrentados, permitiram que a ciência avançasse um pouco mais na busca do bem-estar de todos nós.

Aos amigos, os quais nos estimulam a continuar tentando levar a todos aquilo que tivemos oportunidade de aprender, a fim de enfrentar os desafios do dia a dia.

Os autores

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Agradecimentos

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“O esforço é grande e o homem é pequeno. (...)

A alma é divina e a obra é imperfeita.

Este padrão sinala ao vento e aos céus Que, da obra ousada, é minha a parte feita: O por-fazer é só com Deus.”

“Padrão” – Fernando Pessoa (1888-1935) A endoscopia digestiva desenvolveu-se de forma espetacular nas últimas décadas, tornando-se parte fundamental da Gastrenterologia, tanto clínica quanto cirúrgica. Aparelhos mais modernos, novas técnicas e melhores resultados transformaram exames diagnósticos em verdadeiros procedimentos terapêuticos minimamente invasivos, revolucionando o diagnóstico e o tratamento de nossos pacientes.

Com toda essa evolução, o ensino da endoscopia digestiva também se modernizou. A transmissão do conhecimento ficou mais dinâmica, mais fácil, mais interativa. Seguindo essa linha, idealizamos um livro de perguntas e respostas comentadas em endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Por meio da discussão de imagens e casos clínicos, importantes assuntos são tratados de modo acessível, direto e atualizado.

Voltada para residentes e profissionais que desejam manter-se atualizados, esta obra traz conceitos básicos e avançados discutidos detalhadamente. Todas as respostas estão embasadas no que há de mais moderno na literatura nacional e internacional, sempre respaldadas pela experiência pessoal dos autores.

Este volume é o mais novo membro da famosa e bem-sucedida série Bizu Comentado. Esperamos que seja útil na formação dos endoscopistas de nosso país e que todos tenham o mesmo prazer ao lê-lo tal como tivemos ao escrevê-lo.

Sugestões e críticas são muito bem-vindas e podem ser endereçadas a qualquer um de nós.

Os autores

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Apresentação

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O ensino da Medicina está em constante transformação. Os livros tradicionais estão dando lugar a plataformas mais interativas e dinâmicas de transmissão do conhecimento, facilitando o aprendizado e a disseminação do saber médico.

Tendo esse princípio como base, os autores discutem temas relevantes da endoscopia moderna por meio da apresentação e da discussão de imagens e casos clínicos. Por meio de perguntas cuidadosamente elaboradas, levam os leitores à reflexão sobre os mais diversos pontos da especialidade. As respostas, sempre embasadas no que há de mais atual na literatura médica internacional, educam de modo objetivo e claro.

Assuntos importantes da endoscopia digestiva alta e da colonoscopia são abordados de uma maneira inteligente e prática, graças aos anos de convivência dos autores com alunos e residentes de diversas partes do Brasil. Discutindo casos e dando exemplos reais, transmitem suas visões e experiências nesse campo fascinante da Gastrenterologia.

As imagens que ilustram esta obra fazem parte de um banco de dados construído ao longo dos anos e foram selecionadas pela sua qualidade e relevância. Ajudam a fixar o conhecimento e preparam o endoscopista para sua prática diária. Também, como é de conhecimento geral, ”uma imagem diz mais que mil palavras”...

Alguns temas abordados podem ser controversos e, certamente, irão suscitar novos questionamentos.

Além disso, a Medicina é uma ciência em constante transformação. Esperamos que a leitura deste livro leve os profissionais da área a buscar mais e mais conhecimentos, melhorando suas formações e o tratamento de seus pacientes.

Os autores

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Prefácio

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Capítulo 1 Lesões Pépticas............................................................................................

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Respostas...................................... 5 Capítulo 2 Hemorragia Digestiva Alta........................................................................... 15 Respostas...................................... 21 Capítulo 3 Tumores do Trato Gastrintestinal Superior –

Diagnóstico e Tratamento por Endoscopia Digestiva Alta............................ 31 Respostas...................................... 41

Capítulo 4 Lesões Infecciosas na Endoscopia Digestiva Alta......................................... 55 Respostas...................................... 59 Capítulo 5 Pólipos na Endoscopia Digestiva Alta.......................................................... 63 Respostas...................................... 67 Capítulo 6 Linfomas na Endoscopia Digestiva Alta....................................................... 75 Respostas...................................... 81 Capítulo 7 Miscelânea em Endoscopia Digestiva Alta................................................... 87 Respostas...................................... 95

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Sumário

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Respostas...................................... 119 Capítulo 9 Hemorragia Digestiva Baixa......................................................................... 133 Respostas...................................... 137 Capítulo 10 Doença Inflamatória Intestinal.................................................................... 147 Respostas...................................... 153 Capítulo 11 Miscelânea em Colonoscopia...................................................................... 163 Respostas...................................... 167

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Capítulo 8 Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia............... 113

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Lesões Pépticas

1. A Figura 1.1 (A e B) mostra uma das possíveis complicações da úlcera péptica:

Assinale a alternativa que representa a complicação mostrada na Figura 1.1 (A e B): A. Estenose B. Doença do refluxo gastresofágico C. Transformação neoplásica D. Todas as alternativas estão corretas

2. Na lesão mostrada na Figura 1.2, o diagnóstico clínico é baseado em:

Figura 1.2

A. Dor do tipo dói-come-passa B. Dor do tipo dói-passa-come-dói C. Presença de náusea D. O diagnóstico clínico é pouco eficaz Figura 1.1 (A e B)

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3. Assinale a alternativa que indica os fatores associados à presença de complicações da úlcera péptica:

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A. Presença de Helicobacter pylori (HP) e anti-inflamatórios não hormonais (AINH)

6. Em paciente com DRGE, assinale o que sugere o achado representado na Figura 1.6:

B. Presença de HP e uso de corticosteroides C. Internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e idade avançada D. Todas as alternativas estão corretas

4. O diagnóstico da doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é baseado em: A. Aspectos clínicos B. Presença de esofagite na endoscopia C. Alteração na pHmetria de 24h D. Presença de hérnia de hiato

5. Qual a melhor descrição para pacientes com diagnóstico clínico de DRGE nos quais a endoscopia mostra imagens semelhantes às da Figura 1.5 (A a C)?

Figura 1.6

A. Esofagite leve

A. Esofagite grave

B. Esofagite grau A

B. Esôfago de Barrett

C. DRGE não erosiva

C. Carcinoma espinocelular de esôfago

D. Esofagite edematosa

D. Esofagite por comprimido

Figura 1.5 (A a C)

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Respostas

1. Resposta A Complicações da doença ulcerosa péptica incluem sangramento (19 a 57 casos/100.000 indivíduos), perfuração (4 a 14 casos/100.000 pessoas), penetração e obstrução com mau esvaziamento gástrico.

Em geral, ocorre 1 caso/1.000 pessoas/ano, com mortalidade de 5% a 10%, que pode ser cinco vezes maior em indivíduos com história prévia de complicações. A Figura 1.1 (A e B), apresentada na questão, mostra estenose fibrótica após cicatrização de lesão ulcerada no piloro, sendo que, na Figura 1.1B, pode-se observar a dilatação hidrostática da lesão.

A obstrução é a principal indicação para tratamento cirúrgico (56%), seguida de perfuração (30%).

Houve redução drástica nas incidências de úlcera péptica nos países desenvolvidos, assim como nas taxas de hospitalização (30% a 40%) e do surgimento de complicações.

Não há evidência de que a úlcera péptica tenha trans­ formação maligna. No entanto, pode haver uma biópsia falso-negativa de lesão ulcerada que já apresenta malignidade.

Pode-se suspeitar de complicações pelo aparecimento de novos sintomas sugestivos de úlcera ou pela alteração de sintomas já existentes. Os sintomas que sugerem complicações são:  Úlceras penetrantes (tenebrantes) classicamente apresentam mudança do desconforto epigástrico para dor mais localizada e intensa, que irradia para as costas e não é aliviada por antiácidos ou comida.  O aparecimento súbito de dor abdominal difusa pode indicar perfuração.  Vômito é o sintoma principal em casos de obstrução peripilórica.  Hemorragia pode ser identificada por náusea, hematêmese, melena ou tontura.  Fístula gastrocólica, complicação muito rara, pode se apresentar como halitose, vômitos fecaloides, diarreia pós-prandial, dispepsia e, às vezes, perda de peso.

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2. Resposta D A Figura 1.2, apresentada na questão, mostra imagem típica de úlcera péptica duodenal com base limpa. Úlceras pépticas podem ser assintomáticas até que complicações apareçam, como hemorragia ou perfuração. Os sintomas não têm sensibilidade ou especificidade para o grande número de diagnósticos diferenciais. Embora classicamente (ou didaticamente) a dor do tipo dói-come-passa seja dita característica da úlcera duodenal, e o tipo dói-passa-come-dói, da úlcera gástrica, esses dados praticamente não têm validade na prática diária.

Dispepsia é o nome genérico dado aos sintomas asso­ciados à úlcera péptica. Estes podem ser divididos em:  Dispepsia tipo úlcera ou úlcera-like (queimação epigástrica e dor epigástrica do tipo fome, melhorando com comida, antiácidos ou agentes antissecretores).  Dispepsia provocada por comida ou indigestão (desconforto epigástrico pós-prandial e sensação de empachamento, saciedade precoce e náusea, ocorrendo arrotos e ocasionalmente vômitos).  Dispepsia do tipo refluxo.

Cerca de 43% dos pacientes podem ser classificados em qualquer desses grupos, havendo sobreposição considerável e baixo valor preditivo ou especificidade para o diagnóstico endoscópico. Pacientes com lesão ulcerosa orgânica (quando existe lesão visível à endoscopia) respondem muito melhor ao tratamento do que aqueles com doença funcional.

A dispepsia tipo úlcera, caracterizada por dor abdominal ou desconforto epigástrico, é o sintoma mais proeminente em pessoas com úlcera péptica e ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes.

Pode se localizar nos flancos ou no hipocôndrio, ou irradiar para as costas. A capacidade de comida, alcalinos ou agentes antissecretores aliviarem a dor sugere doença relacionada com o ácido, daí o termo dispepsia ácida. Não há evidência de que a

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Lesões Pépticas

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BIZU Comentado de Endoscopia Digestiva

úlcera gástrica esteja associada à dor mais intensa após as refeições.

A dispepsia provocada por comida provavelmente ocorre por uma combinação entre aumento da sensibilidade visceral e dismotilidade gastroduodenal.

A úlcera péptica está associada frequentemente à doença do refluxo gastresofágico, e sintomas típicos de refluxo ocorrem em pelo menos 46% dos pa­ cientes.

Outros sintomas gastrintestinais, como constipação, e de síndrome do intestino irritável (SII) também são comuns.

As úlceras assintomáticas, ditas silenciosas, também são muito frequentes. Entre 43% e 87% dos pacientes com úlceras hemorrágicas ou perfuração nunca tiveram nenhum sintoma. Acometem mais os pacientes idosos.

A correlação entre ulceração endoscópica e sintomas é pobre, fazendo com que o valor preditivo positivo dos sintomas seja baixo. Aproximadamente 40% dos pacientes com úlcera cicatrizada permanecem com sintomas, e 15% a 44% daqueles que se tornam assintomáticos permanecem com a úlcera em atividade. O valor preditivo dos sintomas é baixo por duas razões: 1. Os sintomas são inespecíficos e se sobrepõem.

2. A prevalência pré-teste de doença péptica em pacientes com dispepsia não diagnosticada é muito baixa (4% a 9%).

3. Resposta D Presença de Helicobacter pylori (HP) e uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH) são as principais causas de sangramento e perfuração, podendo ocorrer com úlcera de qualquer etiologia.

Sangramentos ocorrem geralmente após os 60 anos de idade (60%), sendo 20% destes nos indivíduos com mais de 80 anos, o que provavelmente reflete o uso de AINH nessa faixa etária e a larga utilização de antibióticos em jovens, com diminuição de infecção pelo HP. A mortalidade das complicações é 10 vezes maior do que apendicite ou colecistite aguda. Os fatores associados a mau prognóstico são a presença de comorbidades, a idade avançada e o estado geral. Úlceras induzidas por AINH causam dispepsia, mas há dissociação entre os sintomas e as lesões orgânicas. Podem ocorrer apresentações atípicas (como úlceras gigantes) caracterizadas por lesões com mais de 2cm de diâmetro, geralmente localizadas na parede posterior do duodeno. Estas comumente

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apresentam complicações como sangramento, perfuração posterior ou obstrução. São mais frequentes em idosos e possuem associação com uso de AINH, metanfetamina e cocaína, doença renal em estágio avançado, transplante de pulmão e doença de Crohn. Úlceras múltiplas podem ocorrer em até 20% dos pacientes, sendo mais comuns em homens após os 30 anos e fumantes.

O tratamento geral de pacientes com complicações deve ser multidisciplinar, baseado na supressão ácida por via endovenosa (EV) com inibidores de bomba de prótons (IBP), no diagnóstico e no tratamento precoce da infecção pelo HP e na retirada de AINH e corticosteroides. Cirurgia de emergência está indicada em pacientes com hemorragia não controlada por endoscopia, ou perfuração. Pacientes com obstrução sem resposta a IBP devem ser encaminhados inicialmente para a dilatação por endoscopia, que é eficaz em mais de 80% dos casos, com uma ou múltiplas sessões. Casos refratários devem ser encaminhados para a cirurgia.

4. Resposta A O diagnóstico da doença do refluxo gastresofágico (DRGE) deve ser baseado apenas em sintomas clínicos. A presença de refluxo é fisiológica, e a DRGE é definida sempre que o paciente apresentar sintomas ou complicações decorrentes do refluxo. Definemse como sintomas típicos: azia, regurgitação ou disfagia, e estes podem ser de gravidade variável.

Sintomas considerados atípicos, ou extraesofágicos, incluem alterações pulmonares (asma, bronquite, pneumonia de repetição) e orofaríngeas (rouquidão, cáries, gosto amargo na boca). Aproximadamente 30% dos pacientes portadores de DRGE apresentam todos os exames subsidiários normais: endoscopia, pHmetria, manometria e radiografia. Nesses indivíduos, é sempre importante o diagnóstico diferencial com dor de origem cardíaca.

Aproximadamente dois terços dos pacientes com sintomas de DRGE não têm lesão endoscópica visível (erosões), mas podem apresentar alterações histológicas responsivas ao tratamento antirrefluxo.

Entretanto, em pacientes com DRGE confirmada clinicamente, é discutível se a realização de biópsias agrega algo ao diagnóstico ou ao tratamento.

5. Resposta C Atualmente, a classificação mais utilizada para a esofagite por refluxo é a de Los Angeles, que possui quatro divisões:

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1. Grau A: uma ou mais erosões menores do que 5mm em comprimento (Figura 1.5A e B).

2. Grau B: pelo menos uma das erosões maior do que 5mm em comprimento, mas não confluentes (Figura 1.5C a F).

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3. Grau C: pelo menos uma erosão confluente entre as pregas mucosas, mas sem acometimento circular (Figura 1.5G e H).

4. Grau D: erosões confluentes que acometem pelo menos três quartos da circunferência do esôfago (Figura 1.5I a K).

Figura 1.5 (A a K) Aspectos da esofagite com erosões classe A (A e B), classe B (C a F), classe C (G e H) e classe D (I a K) da classificação de Los Angeles (continua)

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Respostas ■ Lesões Pépticas

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Lesões Infecciosas na Endoscopia Digestiva Alta

Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 1 e 2.

Paciente do sexo masculino, 34 anos de idade, com quadro de diarreia aquosa, com 10 episódios ao dia, sem sangue ou muco, acompanhada por desconforto abdominal, perda de 15kg e fadiga progressiva

nos últimos dois meses. Negava febre, tabagismo ou etilismo. Relatava já ter sido usuário de drogas injetáveis. Ao exame físico, apresentava-se desidratado, emagrecido, com ascite e edema de membros inferiores. Ele foi submetido à endoscopia digestiva alta (EDA), que revelou as imagens apresentadas na Figura – Caso clínico 1 (A a C):

Figura – Caso clínico 1 (A a C)

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BIZU Comentado de Endoscopia Digestiva

1. De acordo com o caso clínico apresentado, qual o diagnóstico mais provável?

A. Linfangiectasia B. Doença celíaca C. Sarcoidose D. Duodenite por Mycobacterium avium

2. Observe a seguir as imagens endoscópicas apre­sentadas na Figura 4.2 (A a D). Assinale qual delas mais provavelmente está relacionada com um quadro de duodenite infecciosa: A. Figura 4.2A

3. Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, relata queixa de diarreia há cerca de dois meses, acompanhada por sintomas dispépticos e distensão abdo­minal, além de perda de 5kg no período. Ao exame físico, apresenta-se pouco desidratada, com abdome levemente distendido e doloroso à palpação. Foi subme­tida à EDA, ilustrada em uma das figuras da questão anterior que você acaba de identificar como provável duodenite infecciosa. Qual a sua hipótese diag­nóstica?

A. Giardíase

B. Figura 4.2B

B. Candidíase

C. Figura 4.2C

C. Sífilis

D. Figura 4.2D

D. Ascaridíase

Figura 4.2 (A a D)

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Respostas

1. Resposta D Trata-se de paciente apresentando quadro de diarreia importante, com sinais clínicos de desidratação e perda proteica. Relata fator de risco importante para infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), que deve ser ponderado como a doença imussopressora de base, associada a uma possível infecção oportunista. Diante desses dados clínicos, somados aos achados endoscópicos que revelam mucosa duodenal empalidecida, de padrão nodular/granular grosseiro, o diagnóstico mais provável é de duodenite infecciosa por micobacteriose. O aspecto endoscópico não é compatível com as demais hipóteses listadas.

O complexo Mycobacterium avium (MAC) é uma importante infecção oportunista nos pacientes HIVpositivos, e o trato gastrintestinal parece ser a porta de entrada comum para os pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) instalada.

Após o início da terapia antirretroviral, observou-se acentuada redução dos casos de MAC disseminada.

A maioria dos casos relatados de MAC disseminada envolvendo o trato gastrintestinal (TGI) antecedem a terapia antirretroviral. Os principais sintomas incluem diarreia, febre, perda de peso e dor abdominal. O local mais afetado no TGI é o duodeno (76%), seguido por reto (24%), íleo (6%), cólon (4%), esôfago (4%), jejuno (2%) e estômago (2%).

Uma vez que os pacientes portadores de MAC disseminada em geral estão em estágio avançado da Aids, a associação com outras doenças oportunistas é comum, e a taxa de mortalidade, alta.

O aspecto endoscópico mais frequentemente observado em relatos de caso é a presença de múltiplos nódulos (38%) de coloração esbranquiçada, amarelada ou rósea. Outros achados descritos são: ulcerações e friabilidade (11%), edema e eritema (11%), perda do padrão vascular (9%), erosões (4%), nódulos confluentes (4%), estenoses (2%) e erosões aftoides (2%). Portanto, para diagnóstico definitivo, nos pacientes sintomáticos, com achados endoscópicos sugestivos, a biópsia é essencial para avaliação histopatológica e cultura.

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A terapia antirretroviral para o HIV e a profilaxia antimicrobiana contra a MAC disseminada trouxeram grande impacto na incidência e na história natural da doença. Entretanto, o desconhecimento do diagnóstico ou a má adesão aos esquemas terapêuticos permitem que ainda haja casos de MAC comprometendo o TGI, de modo que o endoscopista deve ser capaz de fazer o diagnóstico.

No caso apresentado, o paciente foi diagnosticado como HIV-positivo e a biópsia confirmou o mico­ bacteriose.

2. Resposta C  Figura 4.2A: doença celíaca.  Figura 4.2B: úlcera péptica.  Figura 4.2C: giardíase.  Figura 4.2D: adenoma de duodeno.

3. Resposta A O diagnóstico de giardíase foi confirmado pelo estudo anatomopatológico.

A Giardia lamblia geralmente se instala no delgado proximal, principalmente no duodeno, porém não invade a mucosa intestinal. A sua patogenicidade se dá por ação mecânica, resultante da aderência à superfície da mucosa, produzindo irritação das vilosidades e interferindo na absorção de nutrientes.

A maioria dos pacientes é assintomática. A infecção sintomática pode se apresentar de forma aguda, com diarreia acompanhada por sintomas dispépticos, como dor epigástrica, náuseas, vômitos e anorexia. A infecção é, geralmente, autolimitada, resolven­ do-se em duas a quatro semanas, porém em alguns pacientes pode evoluir para cronicidade. Na forma crônica, outros sintomas, como dor abdominal, flatulência, diarreia, esteatorreia e perda de peso, também podem estar presentes.

A infecção por Giardia pode provocar alterações mucosas evidentes durante a EDA, incluindo o achatamento das pregas mucosas e, em alguns casos, a hiperplasia nodular linfoide na lâmina própria e na

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Lesões Infecciosas na Endoscopia Digestiva Alta

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Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia

1. Assinale o provável diagnóstico da lesão vista na Figura 8.1 (A e B), em paciente do sexo mascu­ lino, 60 anos de idade, que realizou colonoscopia para rastreamento de câncer colorretal:

B. Adenocarcinoma avançado

A. Adenoma (lesão de crescimento lateral [LST, do inglês lateral spreading tumor])

2. Assinale o tratamento mais utilizado para a ressecção da lesão apresentada na questão 1:

C. Pólipo gigante D. Linfoma de cólon

A. Polipectomia B. Mucosectomia (EMR, do inglês endoscopic mucosal resection) (em bloco ou em fragmentos) C. Dissecção endoscópica da submucosa (ESD) D. Cirurgia Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 3 a 6.

Paciente do sexo masculino, 48 anos de idade, assin­ tomático, é encaminhado para a realização de co­ lonoscopia. Relata história familiar de neoplasia de cólon. Durante o procedimento, foi encontrada a lesão mostrada na Figura – Caso clínico 1:

Figura 8.1 (A e B)

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Figura – Caso clínico 1

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3. Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para facilitar a visualização dessa lesão: A. EMR

C. A colonografia por tomografia computadoriza­ da (TC) é útil para complementar colonoscopia incompleta nos casos de lesão obstrutiva

B. Aplicação de lugol

D. Todas as alternativas estão corretas

C. Cromoscopia (digital ou com corantes)

8. A respeito do câncer colorretal, assinale a alter­

D. Retirada com pinça

nativa correta:

4. A respeito da cromoscopia com corantes, assi­

A. A lesão sincrônica do câncer de cólon está pre­ sente em cerca de 3% a 5% dos pacientes

nale a alternativa correta: A. É método caro, demorado, de difícil aplicação e utilidade questionável no estudo dos pólipos

B. A taxa de perda de lesões neoplásicas nas colo­ noscopias de rastreamento pode chegar a 6% nos indivíduos assintomáticos

B. Sua melhor aplicação é para encontrar lesões do cólon

C. A presença de tumores sincrônicos deve levantar suspeita para síndrome de Lynch

C. A utilização do azul de metileno é inócua, po­ dendo este ser empregado como corante de re­ levo ou para injeção

D. Todas as alternativas estão corretas

D. Permite a análise da superfície mucosa e a inspe­ ção da submucosa (padrão vascular)

5. Com relação à cromoscopia virtual, assinale a alternativa correta: A. Pode predizer o tipo histológico do pólipo com boa acurácia B. É método de difícil utilização, com curva de aprendizado longa C. Permite descartar todos os pólipos retirados, redu­ zindo custos com exames anatomopatológicos D. Aumenta a detecção de pólipos de maneira sis­ temática

6. Com relação à magnificação de imagens, assi­ nale a alternativa correta: A. A magnificação de toda a mucosa do cólon per­ mite a detecção de pólipos de maneira rápida e segura

9. Quais tipos de pólipos com adenocarcinoma do cólon podem ser tratados pela ressecção endos­ cópica da lesão?

A. Todos os pólipos sésseis classificados como T1 (TNM) B. Pólipos sésseis com infiltração até camada sub­ mucosa Sm1b C. Pólipos sésseis com infiltração até camada sub­ mucosa Sm3 D. Pólipos sésseis com infiltração até camada mu­ cosa M2

10. Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, foi encaminhado para colonoscopia por queixas de constipação progressiva e sangramento retal há três meses. O exame revelou lesão vegetante e ulcera­ da, não obstrutiva, no cólon sigmoide. O restante do cólon foi avaliado e apresentava-se normal. As biópsias confirmaram tratar-se de adenocarcinoma, e o paciente foi submetido à retossigmoidectomia (Figura 8.10):

B. Permite diferenciar lesão neoplásica de não neo­ plásica com sensibilidade e especificidade supe­ riores a 90% C. A aplicação de lugol melhora a detecção de dis­ plasia nos pólipos cólicos D. Os padrões das criptas do cólon (pit-pattern) po­ dem ser agrupados de acordo com a classifica­ ção de Kano

7. Qual o melhor método de imagem para o diag­ nóstico do câncer de cólon?

A. A colonoscopia é o exame padrão-ouro B. O enema opaco não deve ser usado para triagem ou diagnóstico de lesões colônicas polipoides ou neoplásicas

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Figura 8.10

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Respostas

1. Resposta A Embora as lesões tumorais de esôfago, estômago e cólon possam ser indicações para tratamento im­ portante, é fundamental salientar que, em geral, nos dois primeiros órgãos elas são carcinomatosas, já as do cólon são muito provavelmente adenomatosas.

Muitas lesões adenomatosas colorretais podem ser diferenciadas de carcinomas com a utilização da análise do padrão de criptas. Normalmente, lesões com padrão de criptas regular (II, III ou IV) são intra­ mucosas e aquelas com padrão Vn (non-structure) são carcinomas com invasão de submucosas. A maioria das lesões com mais de 2cm é denominada lesão de crescimento lateral (LST, do inglês lateral

spreading tumor), sendo do tipo granular (LST-G).

Nestas lesões, com aspecto homogêneo, a invasão da submucosa é muito rara e só acontece em no­ dulações muito grandes ou como parte de padrão de criptas V. 2. Resposta B As ressecções por mucosectomia em bloco (Figura 8.2A a C) ou em fragmentos (piece-meal) (Figura 8.2D a F) ou por dissecção endoscópica da submucosa (ESD) podem ser feitas. No padrão plano (LST-F) ou não granular, existe alta incidência de comprome­ timento da submucosa, que precisam ser tratadas com mais cuidado.

Figura 8.2 (A a C) Sequência de mucosectomia em bloco: identificação da lesão (A), injeção na camada submucosa (B) e aspecto final após a ressecção (C)

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Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia

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Figura 8.2 (D a F) Sequência de mucosectomia em fragmentos (piece-meal): identificação da lesão (D), cromoscopia para melhor delimitação e avaliação (E) e aspecto final após a ressecção (F)

Assim, para estas lesões, ressecção em bloco, por ESD, e não por mucosectomia (EMR, do inglês endoscopic mucosal resection), deve ser realizada. Os resultados publicados mostram que para EMR, as taxas de perfuração, sangramento pós-procedimen­ to e ressecção em bloco são, respectivamente, de 0,7%, 4,5% e 42,6%. As taxa de recidiva local após ressecção em bloco é de 4%, e a de ressecção em fragmentos, 17%. A cirurgia pode ser evitada em 88,5% dos pacientes. As mesmas taxas para ESD são de 5,4%, 1,8%, 90,5% (ressecção em bloco en­ doscópica) e 77% (ressecção em bloco histológica), e a recidiva local é de 2%.

servar a mesma lesão vista na Figura – Caso clínico 1, com corantes.

3. Resposta C Na Figura – Caso clínico 1, apresentada na ques­ tão, podemos observar lesão levemente elevada, com depressão central e enantema discreto. A mesma é de difícil delimitação apenas com o exa­ me convencional (luz branca). Nesses casos, após a sua identificação, recomenda-se a realização de cromoscopia. Na Figura 8.3 (A a C), podemos ob­

1. Absorvíveis.

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A cromoscopia (ou cromoendoscopia) consiste na aplicação de corantes durante o exame endoscópico para melhorar a caracterização, a diferenciação e o diagnóstico de lesões. A cromoscopia pode ser divi­ dida em dois grandes grupos: 1. Cromoscopia convencional (com corantes).

2. Cromoscopia virtual (eletrônica).

Na convencional, corantes são aplicados sobre a mucosa de todo o trato gastrintestinal. Esses coran­ tes podem ser divididos em três subgrupos: 2. De contraste.

3. Reativos.

Os corantes absorvíveis (como o lugol ou o azul de metileno) identificam tipos específicos de célu­ las epiteliais pela absorção ou difusão através da membrana celular. Os corantes de contraste (como

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o índigo carmim) espalham-se por depressões da mucosa, realçando a topografia e as irregularidades da superfície mucosa. Os corantes reativos (como o vermelho fenol ou o vermelho congo) reagem qui­ micamente com alguns constituintes celulares espe­ cíficos, resultando em mudança de cor em função de alteração do pH.

Recentemente, nova classificação de cromoscopia foi proposta. Essa seria dividida em:  Cromoscopia de superfície.  Cromoscopia de injeção.

A cromoscopia de superfície engloba os três tipos de corante descritos anteriormente (absorvíveis, de con­ traste e reativos). A cromoscopia de injeção consiste na injeção submucosa de soluções corantes com o intuito de facilitar a delimitação das margens e da superfície das lesões (Figura 8.3D a I). Além disso, fica mais fácil individualizar as camadas superficiais da parede do trato gastrintestinal (mucosa, submu­ cosa e muscular própria). Isso facilita e torna mais segura a realização de ressecções endoscópicas em peça única (em bloco).

Figura 8.3D Lesão de crescimento lateral após injeção de solução de soro fisiológico com azul de metileno (ou índigo carmim), demonstrando a delimitação precisa da borda da lesão, que foi retirada com técnica de EMR

Figura 8.3 (A a C) Cromoscopia virtual (ou digital) (A). Índigo carmim (B). Corante índigo carmim associado à cromoscopia digital (C)

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Figura 8.3E Apreensão com a alça

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Respostas ■ Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia 121

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Figura 8.3F Ressecção da lesão em bloco

Figura 8.3G Colocação de clipe metálico

Figura 8.3 (H e I) Realce dos limites da lesão pela injeção submucosa de solução com corante

A cromoscopia virtual é alternativa ao uso de co­ rantes. Por meio da utilização de filtros de cor, a luz branca é limitada a uma banda mais estreita de azul e verde. Esses comprimentos de onda são absorvi­ dos pela hemoglobina, realçando a visualização de vasos. Essa técnica é conhecida pela sigla em inglês NBI (narrow banding imaging). Uma outra forma de cromoscopia virtual (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy [FICE] ou iScan) altera a intensidade de cor da luz branca refletida pelos tecidos, realçando vasos e padrões de criptas.

4. Resposta D A cromoscopia é técnica simples, rápida, barata e segura. Por isso mesmo, está entre os métodos mais empregados para melhorar as imagens endoscópi­

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cas. Entretanto, a interpretação dos dados obtidos requer experiência por parte do endoscopista.

Embora o uso da cromoscopia para a detecção de alterações no cólon seja altamente discutível, seu grande papel está na definição das lesões encon­ tradas. Essas podem ser analisadas de acordo com a superfície mucosa e a “sub-superfície”. O exame da superfície mucosa consiste na observação da in­ tegridade da mucosa, das áreas de crescimento, do formato das lesões e da delimitação de suas bordas.

A inspeção da submucosa (análise da superfície sub­ mucosa) é focada na visualização do padrão vascu­ lar subjacente de uma determinada lesão. Os vasos são caracterizados de acordo com seus comprimen­ tos, prolongações, tortuosidade, formação de alças e proliferação.

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O azul de metileno é corante seguro e empregado tanto para estudo do relevo quanto para injeção submucosa. Entretanto, por ser absorvido, existe o receio de causar alterações no DNA e outras compli­ cações como, por exemplo, uma colite aguda (colite associada ao azul de metileno).

5. Resposta A A cromoscopia virtual ou digital (CD) é método sim­ ples, que requer apenas o acionamento de um bo­ tão no endoscópio (desde que disponível). Evita o uso de corantes e cateteres empregados na cromos­ copia convencional, economizando tempo e custos.

Vários estudos mostraram que a CD pode predi­ zer o tipo histológico dos pólipos em tempo real com acurácia adequada. Além disso, o padrão dos pólipos pode ser aprendido de forma rápida (em 15 a 20min), com moderada concordância intero­ bservadores e substancial concordância intraobser­ vadores.

cação de toda a mucosa do cólon. O exame deta­ lhado (cromoscopia e magnificação) de cada lesão encontrada aumenta em 5 a 10min o tempo total da colonoscopia.

Em uma série envolvendo 1.850 pacientes com 1.008 lesões planas, a sensibilidade e a especi­ ficidade da magnificação para diferenciar lesões neoplásicas de não neoplásicas foram de 98% e 92% respectivamente. Entretanto, a sensibilidade é pior ao diferenciar lesões não invasivas das in­ vasivas.

A magnificação pode ser associada à cromoscopia (Figura 8.6A a C), realçando ainda mais as caracte­ rísticas da mucosa (cromoscopia com magnificação).

No cólon, emprega-se, de rotina, o índigo carmim, o azul de metileno ou o violeta cresil.

Pólipos pequenos (≤5mm) localizados no reto ou no sigmoide podem ter seu tipo histológico corre­ tamente avaliado com a CD (acurácia ao redor de 89%). Assim, lesões hiperplásicas podem ser deixa­ das para trás ou retiradas e descartadas, reduzindo custos de exames anatomopatológicos. Os pólipos adenomatosos devem ser encaminhados para es­ tudo.

Metánalise de sete estudos envolvendo 2.900 pa­ cientes mostrou que a CD não aumenta as taxas de detecção de adenomas quando comparada com a luz branca (36% versus 34% – p = 0,413). Revisão sistemática baseada em 28 estudos incluindo 4.053 pacientes com 6.280 pólipos concluiu que a CD é altamente acurada, com sensibilidade e valor predi­ tivo negativo superiores a 90%.

6. Resposta B A magnificação de imagens consiste na ampliação das imagens endoscópicas em tempo real, permi­ tindo a visualização de detalhes da mucosa que não podem ser vistos à endoscopia convencional.

Uma vez que as lesões são identificadas durante o exame com a luz branca ou com a cromoscopia, a magnificação é aplicada para complementar o diag­ nóstico. Permite avaliar lesões planas ou deprimidas, diferenciar pólipos neoplásicos de não neoplásicos, identificar áreas de displasia em pacientes com co­ lite ulcerativa e confirmar a ressecção completa de lesões da mucosa. Não é viável realizar a magnifi­

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Figura 8.6A Adenoma visto em cólon, sem magnificação ou cromoscopia

Figura 8.6B Mesma lesão com cromoscopia virtual (FICE)

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Respostas ■ Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia 123

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Miscelânea em Colonoscopia

Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 1 a 3.

B. Adenoma serrilhado

1. Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, vem encaminhado para colonoscopia de rastreamento do câncer colorretal (CCR). Este nega antecedentes pessoais de doenças ou cirurgias e relata que o irmão acaba de ser operado de “tumor no intestino” e, por esse motivo, decidiu fazer a colonoscopia. Durante o exame, as seguintes imagens, apresentadas na Figura – Caso clínico 1 (A e B), foram identificadas. De acordo com o caso clínico apresentado e a Figura – Caso clínico 1, assinale o diagnóstico mais provável:

D. Herpes-vírus

A. Adenoma viloso

Figura – Caso clínico 1 (A e B)

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C. Condiloma acuminado

2. Analise as alternativas a seguir e assinale a correta: A. O condiloma acuminado é causado pelo papilomavírus humano (HPV), constituindo a doença viral sexualmente transmissível mais frequente no mundo ocidental B. Existem mais de 70 subtipos de HPV, aproximadamente 35 deles com especificidade para o epitélio anogenital e com potencial variável de degeneração maligna (câncer cervical ou anal)

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C. Os sorotipos HPV 16 e 18 são os mais frequentemente associados ao carcinoma espinocelular D. Todas as alternativas estão corretas

3. Analise as alternativas a seguir e assinale a correta: A. Indivíduos com condiloma acuminado não apresentam risco aumentado para tumores anoge­ nitais B. A ablação química/física é a terapia de escolha para o condiloma acuminado com baixas taxas de recorrência (<20% em 6 meses)

congestiva grave, hipertensão arterial e hipotireoidismo, evoluiu com POC durante sua internação prolongada após uma cirurgia de drenagem de hematoma subdural. Apresentou melhora clínica após a infusão de neostigmine e uma tentativa de “colonoscopia descompressiva”, porém, em menos de 24 horas, evoluiu com recidiva da distensão abdominal e piora do quadro obstrutivo do cólon. Entre as alternativas a seguir, assinale aquela que seria a melhor opção terapêutica para a paciente: A. Repetir a injeção de neostigmine B. Colectomia total

C. A excisão cirúrgica ou ablativa deve ser considerada como primeira linha quando as lesões são de grande tamanho (>2cm)

C. Cecostomia endoscópica percutânea (CEP)

D. Todas as alternativas estão corretas

7. Paciente do sexo masculino, 80 anos de idade, com diarreia aquosa há três meses, é encaminhado para realização de colonoscopia. No reto, foi encontrada a lesão conforme mostra a Figura – Caso clínico 2 (A e B):

Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 4 e 5.

Paciente do sexo masculino, 84 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes melito (DM) e insuficiência renal crônica não dialítica, sofreu queda em casa com fratura de fêmur, tendo sido submetido a tratamento cirúrgico. No oitavo dia de pós-operatório, evoluiu com distensão abdominal importante, acompanhada por desconforto e parada de eliminação de gases e fezes. Houve também deterioração da função cardíaca e do padrão respiratório. A radiografia simples de abdome mostrou distensão maciça do cólon.

D. Repetir a colonoscopia descompressiva

4. De acordo com o caso clínico descrito, qual a hipótese diagnóstica?

A. Pseudo-obstrução do cólon (POC) B. Neoplasia avançada do cólon obstrutiva C. Abdome agudo vascular D. Megacólon tóxico

5. Assinale a melhor proposta terapêutica inicial para o paciente: A. Colectomia B. Hidratação e antibioticoterapia endovenosa C. Neostigmine D. Colostomia descompressiva

6. Paciente do sexo feminino, 79 anos de idade, com antecedentes pessoais de insuficiência cardíaca

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Figura – Caso clínico 2 (A e B)

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Respostas

1. Resposta C A apresentação do condiloma acuminado pode variar desde pequenas lesões verrugosas e papilíferas até grandes lesões, do tipo “couve-flor”, estendendo-se pela região perianal, pelo canal anal e no epitélio transicional do reto distal.

Os pacientes podem ainda apresentar lesões no pênis, na vulva, na vagina, no colo uterino e na uretra distal.

A Figura – Caso clínico 1(A e B) representa uma lesão de aspecto caracteristicamente papilífero, compatível com condiloma acuminado, diagnóstico que foi confirmado pelo estudo anatomopatológico.

2. Resposta D Também conhecido como verruga genital, o condiloma acuminado é causado pelo papilomavírus humano (HPV), constituindo a doença viral sexualmente transmissível mais frequente no mundo ocidental. O HPV faz parte de uma família de DNA vírus de cadeia dupla altamente infecciosa. O período de incubação varia de 3 semanas a 8 meses, porém na maioria das vezes a infecção é transitória.

Existem mais de 70 subtipos de HPV, aproximadamente 35 deles com especificidade para o epitélio anogenital e com potencial variável de degeneração maligna (câncer cervical ou anal). Os sorotipos HPV 16 e 18 são os mais frequentemente associados ao carcinoma espinocelular. Já os tipos 6 e 11 são de baixo potencial oncogênico, por não penetrarem no genoma do hospedeiro, e são os mais comumente associados às verrugas genitais benignas e neoplasias intraepiteliais.

A transmissão do HPV se dá basicamente através do contato sexual, e a doença acomete com maior frequência os imunocomprometidos.

Os sintomas relacionados com o condiloma variam dependendo do número e da localização das lesões.

Pacientes com pequeno número de lesões, em geral, são assintomáticos. Outros podem apresentar prurido, sangramento, queimação, dor e corrimen-

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to vaginal (mulheres). Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar grandes massas exofíticas que chegam a interferir nas relações sexuais ou na evacuação.

O diagnóstico do condiloma geralmente pode ser feito pela inspeção visual da área afetada. As lesões apresentam a mesma coloração da pele adjacente ou são róseas, variando desde pápulas planas até verrugas de aspecto papilífero. A extensão do envolvimento deve ser avaliada pelo exame físico, por anuscopia, sigmoidoscopia e exame vaginal especular ou colposcópico quando apropriado. A anuscopia de alta resolução tem sido utilizada de maneira crescente, complementada ou não pela aplicação de ácido acético 5%, que torna as lesões esbranquiçadas.

A biópsia deve ser considerada para confirmação diagnóstica, especialmente em pacientes que não respondem à terapia, nos imunodeprimidos, nas lesões de grande tamanho e na presença de aspectos atípicos.

Indivíduos com condiloma acuminado apresentam risco aumentado para tumores anogenitais. As lesões suspeitas, atípicas, principalmente aquelas ulceradas, grandes ou pigmentadas, em imunocomprometidos, com idade acima de 40 anos, devem ser biopsiadas. As lesões que não responderem a três tratamentos ou que persistirem por mais de seis meses devem ser reavaliadas.

3. Resposta C As principais modalidades terapêuticas do condiloma acuminado são a ablação química/física, a terapia imunológica ou a ressecção cirúrgica. A escolha do método dependerá do número e da extensão das lesões. Em geral, todas elas são de alguma forma insatisfatórias, uma vez que a taxa de recorrência é de 30% a 70% em seis meses.

Não há evidência de que um tratamento seja superior a outro, nem apropriado para todos os pacientes ou todos os tipos de lesões.

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Miscelânea em Colonoscopia

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Os agentes químicos mais utilizados são a podofilina, o ácido tricloroacético, o 5-fluorouracil e o imiquimode.

A terapia ablativa ou a excisão cirúrgica devem ser consideradas como primeira linha nas lesões maiores que 2cm ou em pacientes que apresentaram falha no tratamento clínico. As opções de ablação não cirúrgica incluem a coagulação com plasma de argônio por via endoscópica, a crioterapia e o laser.

4. Resposta A Trata-se de paciente portador de diversas comorbidades que sofreu fratura do fêmur e que, durante o período de imobilidade no pós-operatório, evoluiu com distensão abdominal importante, acompanhada por desconforto e parada da eliminação de gases e fezes, sintomas compatíveis com quadro de pseudo-obstrução do cólon (POC).

Não há dados clínicos sugestivos de neoplasia do cólon, pois a história de oclusão foi aguda sem perda de peso ou anemia, por exemplo. Não há também antecedentes de doença inflamatória intestinal (DII) para corroborar a hipótese de megacólon tóxico.

A hipótese de abdome agudo vascular também é menos provável pela ausência de sintomas característicos, como: dor de forte intensidade, enterorragia e possíveis fatores de risco para isquemia mesentérica.

5. Resposta C O neostigmine, um inibidor da acetilcolinesterase, é o fármaco de escolha para tratamento da POC. A dose-padrão em adultos é de 2mg por via endovenosa (EV) e requer monitoração cardíaca. A dose deve ser ajustada em renais crônicos com creatinina >3mg/dL. O intervalo desde a infusão até a resposta clínica é curto (média de 4min, variando de 3 a 30min) e a descompressão é alcançada em 80% a 100% dos casos, sendo mais favorável em pacientes pós-operatórios. Os efeitos colaterais são variáveis e incluem: dor abdominal transitória, salivação excessiva, vômitos, bradicardia sintomática, broncospasmo e hipotensão. As contraindicações relativas são asma brônquica, infarto miocárdico recente, uso de betabloqueadores, portadores de bradiarritmias ou aqueles recebendo antagonistas beta-adrenérgicos.

Atropina deve estar disponível no momento da administração do neostigmine.

A recidiva dos sintomas após a infusão da droga varia de 5% a 33% e, apesar de alguns relatos isolados, uma nova dose de neostigmine não está recomendada em 24h.

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6. Resposta C No caso clínico apresentado, paciente com diagnóstico de POC foi tratada inicialmente com infusão de neostigmine e “colonoscopia descompressiva”, porém, a despeito da resposta clínica inicial, houve recidiva do quadro obstrutivo. A cecostomia endoscópica percutânea (CEP) (Figura 11.6A) foi então realizada, resultando na descompressão do cólon e possibilitando que a paciente recebesse alta hospitalar após 20 dias de internação.

A CEP foi descrita inicialmente em 1986 por Ponsky (1986) como uma alternativa à cecostomia cirúrgica ou percutânea radiológica para o tratamento da POC. Desde então, vem sendo utilizada como medida de resgate na obstipação crônica intratável em crianças e adultos (para administração anterógrada de enemas) e em pacientes com constipação neurogênica (lesão medular).

A CEP pode ser realizada pelas técnicas de tração ou introdução, com as mesmas sondas utilizadas para gastrostomia endoscópica percutânea. A transiluminação e a digitopressão do ponto de inserção são fundamentais para o sucesso da cecostomia. À semelhança da gastrostomia endoscópica, pode haver pneumoperitônio após a colocação da sonda de CEP e, a menos que existam sinais de irritação peritoneal, não há indicação para intervenção cirúrgica.

As sondas de CEP podem ser substituídas, quando necessário (Figura 11.6B), por sondas balonadas de reposição ou até mesmo por buttons.

As complicações da CEP são semelhantes àquelas da cecostomia cirúrgica ou radiológica, com risco adicional de perfuração de vísceras ou vasos adjacentes pela falta da visão direta. Entretanto, nos pacientes

Figura 11.6A Aspecto endoscópico da sonda utilizada para cecostomia endoscópica percutânea

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Lesões Pépticas

Lesões Infecciosas na Endoscopia Digestiva Alta Pólipos na Endoscopia Digestiva Alta Linfomas na Endoscopia Digestiva Alta

Sobre os autores Angelo P. Ferrari Jr.

Erika Pereira de Macedo

Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia Hemorragia Digestiva Baixa Doença Inflamatória Intestinal Miscelânea em Colonoscopia

Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Fernanda Prata Martins Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Gustavo Andrade de Paulo Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Endoscopia Digestiva

Livre-Docente da Disciplina de Gastroenterologia na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

Miscelânea em Endoscopia Digestiva Alta

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Ferrari Jr. | Macedo Martins | de Paulo

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