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Apresentação clínica Muitos dos sinais e sintomas decorrentes da isquemia mesentérica aguda são semelhantes aos de outras patologias intra-abdominais, como colecistite, pancreatite, diverticulite aguda e obstrução intestinal. Os pacientes com quadros isquêmicos provenientes de embolia, ou de trombose, geralmente apresentam um quadro mais agudo e com desfecho mais rápido do que aqueles com isquemia não oclusiva ou aqueles com trombose da veia mesentérica.
Isquemia mesentérica não oclusiva A esquemia mesentérica não oclusiva ocorre em pacientes geralmente intubados e sedados, sem condições de relatar os sintomas iniciais, o que piora ainda mais o prognóstico, pois é maior o risco de ser feito um diagnóstico tardio. A hipótese diagnóstica deve ser lembrada em pacientes gravemente doentes, em quadros de hipotensão, ICC, choque e, especialmente, naqueles que estão fazendo uso de agonistas alfa-adrenérgicos (p. ex., adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina). Também deve ser lembrada nos casos de pacientes graves que vinham apresentando melhora da doença de base e apresentam súbita deterioração do estado clínico sem que haja uma causa aparente para tal piora.
Embolia mesentérica ■■ Nos casos de embolia mesentérica, os sintomas costumam ser drasticamente agudos pela falta de circulação colateral prévia. ■■ A dor abdominal é de aparecimento súbito, de forte intensidade e localização epigástrica ou periumbilical. ■■ De início, a dor abdominal é desproporcionalmente maior que os achados ao exame físico. Tal fato decorre de a circulação do peritônio parietal não estar comprometida, e de a necrose intestinal ainda não ter se estabelecido por completo – portanto, nessa fase inicial ainda não ocorreu irritação peritoneal e o abdome apresenta-se flácido e indolor à palpação. ■■ Além da dor abdominal súbita e de forte intensidade, podem estar presentes náuseas, vômitos, distensão abdominal e necessidade urgente de evacuação. ■■ O sequestro de líquidos para o mesentério e para as alças intestinais contribui para desidratação, taquicardia, taquipneia, confusão mental e colapso circulatório. ■■ Nessa fase, mais tardia, os ruídos hidroaéreos desaparecem por completo à ausculta abdominal, ausência chamada por alguns autores de “silêncio sepulcral”.
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ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS
■■ Os achados laboratoriais são acidose metabólica, leucocitose e hemoconcentração (todos inespecíficos).
Trombose mesentérica A trombose mesentérica é um acontecimento que ocorre geralmente sobre um substrato aterosclerótico, ou seja, é o desfecho final de um estreitamento vascular prévio. Na grande maioria dos casos de trombose mesentérica, o paciente apresenta um “perfil aterosclerótico”, com história de tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), histórico de taxas elevadas de colesterol e triglicerídios, sopros e frêmitos em trajetos arteriais, diminuição de pulsos periféricos, índice tornozelo-braço alterado entre outros. Portanto, não é incomum que tais pacientes tenham queixas de isquemia mesentérica crônica, como perda de peso e dor abdominal pós-prandial, que antecedem ao episódio agudo. Quando se instala o quadro agudo, os sinais e sintomas assemelham-se aos descritos na embolia mesentérica.
Trombose da veia mesentérica ou de seus ramos Os casos não fulminantes, ou seja, os que ocorrem nos ramos venosos mais distais, podem cursar com queixas abdominais difusas e dores inespecíficas, geralmente localizadas em quadrantes inferiores, associadas a anorexia e diarreia. Nesses casos, às vezes os únicos exames que podem dar resultado positivo são a pesquisa de sangue oculto nas fezes e o dímero D, ambos inespecíficos. Os casos fulminantes apresentam os mesmos sinais e sintomas já descritos para embolia e trombose mesentérica. O destino final em todos esses quadros não tratados é o infarto intestinal, que provoca irritação peritonial e é, na maioria das vezes, o último sinal para que uma intervenção seja realizada antes que ocorram sepse, instabilidade hemodinâmica e morte.
Diagnóstico A doença com suas variantes deve ser considerada para diagnóstico diferencial em patologias abdominais agudas, pois a melhor chance de sobrevida do paciente está no início da manisfestação dos sintomas, caindo para 50% ao término das primeiras 24h. Assim, a patologia deve ser considerada em pacientes com súbita dor abdominal grave e: ■■ Mais de 60 anos de idade. ■■ Fibrilação atrial. ■■ IAM recente.
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