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Chefe do Setor de Dependências Químicas e Comportamentais da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro da Comissão de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Título de especialista em Psiquiatria pela ABP.

Além disso, os estudantes, os profissionais da área de saúde mental e demais pessoas interessadas no tema poderão conhecer melhor técnicas de intervenções psicossociais (como Prevenção de Recaídas e Terapia de Família), farmacoterapia, aconselhamento e psicoterapia. Esta publicação é um verdadeiro auxílio para aqueles que lutam diariamente pelo bem-estar de pacientes com dificuldades com álcool e drogas e demais comportamentos compulsivos.

Especialista em Terapia Familiar Sistêmica e Psicoterapia de Grupo. Supervisora Institucional para ONGs na área de Dependências e Compulsões em populações socialmente vulneráveis.

Áreas de interesse Psiquiatria Psicologia

9 788584 110766

ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

ANGELA GUIMARÃES

Psicóloga Clínica, Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Em 29 capítulos, a obra aborda a neurobiologia e a neuropsicologia das adições e os cuidados com os indivíduos aditos, bem como a linha tênue entre o simples hábito e o estado patológico. Discorre, ainda, acerca de depressão, ansiedade, transtornos alimentares e transtornos de personalidade.

ORGANIZADORAS

ANALICE GIGLIOTTI

Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Adição, Dependência, Compulsão e Impulsividade é o guia indispensável sobre transtornos por uso de substâncias e dependências comportamentais no século XXI. Neste livro, organizado pela psiquiatra Analice Gigliotti e pela psicóloga Angela Guimarães, encontra-se a vasta experiência clínica de mais de 50 colaboradores especialistas neste assunto tão complexo.

ANALICE GIGLIOTTI | ANGELA GUIMARÃES

SOBRE AS ORGANIZADORAS

ORGANIZADORAS

ANALICE GIGLIOTTI ANGELA GUIMARÃES

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

Angústia e Existência na Contemporaneidade Jurema Barros Dantas

Diretrizes Gerais para Tratamento da Dependência Química Analice Gigliotti Angela Guimarães

Neuropsiquiatria Clínica Antonio Lucio Teixeira Arthur Kummer

ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

Psicopatologia e Desenvolvimento Infantil Letícia Calmon Drummond Amorim Tatiana Malheiros Assumpção

Psicossomática – Psiquiatria e suas Conexões Izabela Guimarães Barbosa Bruno Cópio Fábregas Guilherme N. Mendes de Oliveira Antonio Lucio Teixeira

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia – Da Adolescência ao Climatério J. Ramón R. A. Lopez Mario Gáspare Giordano Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: WWW.RUBIO.COM.BR


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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Analice Gigliotti Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Chefe do Setor de Dependências Químicas e Comportamentais da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro da Comissão de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Título de especialista em Psiquiatria pela ABP.

Angela Guimarães Psicóloga Clínica, Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Terapia Familiar Sistêmica e Psicoterapia de Grupo. Supervisora Institucional para ONGs na área de Dependências e Compulsões em populações socialmente vulneráveis.

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Organizadoras

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Copyright © 2018 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-076-6 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Capa Thaissa Fonseca

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ G39d Gigliotti, Analice Dependência, adição, compulsão e impulsividade / Analice Gigliotti, Angela Guimarães. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2017. 432 p.: il.; 25cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-076-6 1. Psiquiatria. 2. Abuso de substâncias. I. Guimarães, Angela. II. Título. 17-43427

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 616.8918 CDU: 616.89

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Adição, Dependência, Compulsão e Impulsividade

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Alessandra Diehl Psiquiatra. Especialização em Dependência Química na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Sexualidade Humana na Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Ciências pela Unifesp. Doutora pelo Departamento de Psiquiatria da Unifesp. Especialista em Educação Sexual pelo Centro Universitário Salesiano de São Paulo (Unisal). Ana Cecília Petta Roselli Marques Psiquiatra. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Ana Leonor Sala Alonso Administradora de Empresas – Administradora Hospitalar. Custos Hospitalares pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), SP. Gerente de Administração do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, SP – 1995-1996. Diretor Técnico de Divisão de Administração – Diretoria Regional de Saúde da Capital de São Paulo – 1996-1999. Diretor de Divisão de Administração do Instituto Florestal de São Paulo – 1999-2002. Articuladora de Atenção à Saúde do Deficiente – 2002-2004, na Secretaria de Estado da Saúde. Chefe de Gabinete e Subprefeita de Perus – 20052007, na Prefeitura Municipal de São Paulo. Assessor Técnico de Gabinete, na Secretaria de Estado da Educação – 2008-2013. Assessor Técnico de Gabinete, na Secretaria de Estado da Educação – desde 2014.

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Presidente do Conselho Estadual de Assistência Social (Conseas) por 2 anos. Vice-presidente do Conselho Estadual para Assuntos da Pessoa com Deficiência (CEAPcD).

Ana Maria Carlstron Vasconcelos Psicóloga clínica. Pós-graduada em Psicodrama Terapêutico. Especialista em Diagnose, Terapia de Estresse e Psiconeuroimunologia pelo Instituto Paulista de Stress, Psicossomática e Psiconeuroimunologia (IPSPP). Formação em Terapia Cognitiva Comportamental no Centro de Estudos de Terapia Cognitiva Comportamental em São Paulo. Formação em Entrevista Motivacional e Transtornos do Impulso pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Colaboradora nos Setores de Pesquisa e Atendimento para Compras Compulsivas no Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pró-Amiti) do IPq-HCFMUSP. André Buracoski Rosa Economista. Colaborador nos Setores de Pesquisa e Atendimento para Compras Compulsivas no Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pró-Amiti) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clíinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). André Malbergier Psiquiatra. Mestre em Saúde Pública pela Universidade de Illinois em Chicago, EUA.

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Colaboradores

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André Palmini Neurologista. Professor Adjunto de Neurologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas da PUC-RS. Andrei Garziera Valério Médico formado pela Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Psiquiatra formado pelo Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), RS. Pós-graduado em Dependência Química pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Especialista em Terapia Comportamental Dialética pelo Linehan Institute Behavioral Tech. Mestrando pelo Programa de Pós-graduação em Ciências do Comportamento e Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Carlos Alberto Iglesias Salgado Médico graduado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Psiquiatra (Ministério da Educação [MEC]/Associação Medica Brasileira [AMB]/Associação Brasileira de Psiquiatria [ABP]). Mestre em Psiquiatria pela UFRGS. Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro do Conselho Consultivo da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas (Abead). Presidente da Associação de Psiquiatria do Rio Gran­ de do Sul (APRS).

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Conselheiro do Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (Conad). Membro da Câmara Técnica de Psiquiatria do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Carolina Hanna Chaim Médica Psiquiatra formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Psiquiatra do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês, SP. Psiquiatra da equipe de retaguarda do Hospital Albert Einstein, SP. Cláudia Vianna Psicóloga. Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Terapia Familiar Sistêmica Breve. Formação e Treinamento em Entrevista Motivacional. Cleide Maria Bartholi Guimarães Psicóloga Clínica. Mestre e Doutora especialista em Terapia de Família e Casal pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Colaboradora nos Setores de Pesquisa e Atendimento para Compras Compulsivas no Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pró-Amiti) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Cristiano Nabuco de Abreu Aprimoramento em Psicoterapia Focada nas Emoções pela York University – Toronto/Canadá. Mestrado em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Doutorado em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho, Portugal. Pós-doutorado pelo Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Coordenador do Grupo de Dependência Tecnológica do Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pro-Amiti) do Instituto de Psiquiatria do

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Doutorado em Medicina (Psiquiatria) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Professor colaborador médico do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP. Coordenador Executivo do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP).

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Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Psicoterapia Breve Focal e Terapia Familiar. Treinamento em Dialectical Behavior Therapy (DBT) por Marsha Linehan (EUA). Treinamento em Mindfulness com John Kabatt-Zinn.

Cristina Kuhn Assistente Social. Especialista em Terapia de Família (Núcleo-Pesquisas) e Dependência Química pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Felipe José Nascimento Barreto Médico. Psiquiatra e Psicogeriatra pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Medicina Molecular pela UFMG.

Denise Leite Vieira Psicóloga. Terapeuta sexual. Especialista em Sexologia Clínica. Especialista em Educação Sexual pelo Centro Universitário Salesiano de São Paulo (Unisal). Mestre em Clinical and Public Health Aspects of Addiction pelo Institute of Psychiatry, King’s College, University of London. Doutora em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Terapeuta certificada pela Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).

Felix Kessler Psiquiatra. PhD, Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Dora Sampaio Góes Psicóloga Clínica. Psicóloga do Grupo de Dependências Tecnológicas do Ambulatório Integrado dos Transtornos do Impulso (Pro-Amiti) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Membro Consultora da Comissão de Ciência e Tecnologia da Ordem dos Advogados do Brasil de São Paulo (OAB/SP). Elizabeth Carneiro Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Treinadora oficial de Entrevista Motivacional pela Universidade do Novo México, EUA.

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Fernanda de Paula Ramos Psiquiatra. Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Psicoterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Diretora Tesoureira Adjunta da Associação de Psiquiatria do RS (APRS). Diretora da Villa Janus, RS. Frederico Duarte Garcia Professor do Departamento de Saúde Mental. Coordenador do Centro de Referência em Drogas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em Medicina Celular e Molecular pela Universidade de Rouen, França. Gisele Aleluia Psicóloga. Mestre em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Professora da Pós-graduação em Dependência Química da PUC-Rio. Terapeuta de família.

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Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Diretor do Núcleo de Terapias Virtuais, SP. Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC).

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Hannelore Speierl Enfermeira. Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Diretora de Enfermagem da Unidade Recomeço Helvetia, SP. Hermano Tavares Professor-associado do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Programa Ambulatorial do Jogo Patológico do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Jackeline S. Giusti Psiquiatria da Infância e da Adolescência. Doutora em Ciência na área de Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Psiquiatra-assistente do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescância do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). José Carlos Appolinario Coordenador do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (Gota) do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Ipub-UFRJ) e do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (Iede). Coordenador do Setor de Transtornos Alimentares da Espaço-Clif.

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José Luís Leal de Oliveira Médico Psiquiatra pela Fundação Municipal de Saúde (FMS) de Niterói, RJ. Pós-graduado em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Júlia Machado Khoury Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da UFMG. Psicogeriatra pelo Hospital das Clínicas da UFMG. Mestre em Medicina Molecular. Doutouranda em Medicina Molecular. Professora substituta do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Pesquisadora do Centro Regional de Referência em Drogas da UFMG. Juliana Copetti Médica especialista em Psiquiatria pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Título de Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Especialista em Dependências Químicas e Comportamentais pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Lucila Grimailoff Médica Psiquiatra pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Membro da Equipe Ambulatorial para Tratamento de Dependência Química da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Marcelo Santos Cruz Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenador do Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas da UFRJ. Marcelo Peixoto Gonçalves Psicólogo. Especialista em Terapias Cognitivas pelo Ambulatório de Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de

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Gustavo Bravo Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Psiquiatra pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ (Ipub/ UFRJ). Preceptor do Programa de Pós-graduação em Psiquiatria da Escola Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) no Serviço de Psiquiatria da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro.

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Marcelo Ribeiro Psiquiatra. Doutor em Ciências do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp.) Diretor Técnico do Centro de Referência em Álcool, Tabaco e Outras Drogas (Cratod) – Secretaria do Estado da Sáude (SES) de São Paulo. Professor afiliado do Departamento de Psiquiatria da Unifesp. Mirella Martins de Castro Mariani Bióloga e Psicóloga. Mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento. Assistente de Coordenação do Programa Ambulatorial do Jogo Patológico do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Monica L. Zilberman Médica psiquiatra. Professora do Programa de Pós-graduação do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Pesquisadora do Laboratório de Psicofarmacologia Lim-23 do Instituto de Psiquiatria da USP. Nathália Janovik da Silva Médica formada pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS.

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Psiquiatra formada pelo Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Especialista em Dependência Química pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Psicoterapeuta de Orientação Analítica pelo Centro de Estudos Luis Guedes da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Terapia Comportamental Dialética pelo Linehan Institute Behavioral Tech. Doutoranda em Técnicas Avançadas de Estimulação Cerebral (estimulação transcraniana por corrente contínua – tDCS) pela UFRGS.

Raquel Constantino Nogueira Psicóloga clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Especialista em Terapia Familiar Sistêmica Breve. Perita Criminal do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Fo­renses do Instituto Médico-Legal de Belo Hori­ zonte, MG. Formada em Recursos Humanos pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Grafóloga, pelo Centro de Psicologia Aplicada do Rio de Janeiro. Educadora formada pelo Instituto Metodista Bennett, RJ. Consultora em Gestão de Carreira de Atletas de Alta Performance. Coordenadora do Programa de Reinserção Social da CLIF Medicina do Comportamento. Renata Fernandes Maransaldi Psicóloga Clínica. Especialista em Terapias Cognitivas e formação em Transtornos do Controle do Impulso pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Facul­ dade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Colaboradora nos Setores de Pesquisa e Atendimento para Compras Compulsivas no Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pró-Amiti) do IPq-HCFMUSP.

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Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-FMUSP). Formação em Transtornos do Impulso pelo Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pro-Amiti) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Professor e Supervisor de estágio da disciplina de Terapia Cognitiva do curso de Psicologia da Universidade Paulista (UNIP). Colaborador nos Setores de Pesquisa e Atendimento para Compras Compulsivas no Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pró-Amiti) do IPq-HCFMUSP.

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Ronaldo Laranjeira Médico Psiquiatra pela Escola Paulista de Medicina (EMP). PhD em Psiquiatria pela Universidade de Londres. Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor Orientador do Programa de Pós-graduação do Departamento de Psiquiatria da Unifesp. Coordenador da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (Uniad) da Unifesp. Investigador Principal do Instituto Nacional de Políticas do Álcool e Drogas (Inpad). Presidente da Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM). Rosana Chamlian Frajzinger Administradora de Empresas. Terapeuta Familiar. Especialista em Dependência Química da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (Uniad) do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Doutoranda em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria da Unifesp. Diretora Técnica de Saúde do Centro de Referência em Álcool, Tabaco e Outras Drogas (Cratod) da Secretaria do Estado da Saúde (SES). Membro Titular do Conselho Estadual de Políticas Sobre Drogas (Coned). Sabrina Presman Psicóloga. Especialista em Psicoterapia Breve pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

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Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Diretora do Espaço Clif, RJ.

Sérgio Couto Conselheiro em Dependência Química pela Contexto Consultoria e Clínica. Capacitação em Intervenção Orientada na Dependência Química. Capacitação para Assertividade no Tratamento da Dependência Química. Sérgio de Paula Ramos Psiquiatra e Psicanalista. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro Efetivo da Academia Sul-rio-grandense de Medicina. Membro do Conselho Consultivo da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas (Abead). Diretor técnico da Villa Janus, RS. Sérgio Marsiglia Duailibi Médico do Trabalho. Pediatra e Professor Afiliado e Doutor em Ciências da Saúde pela Escola Paulista de Medicina (EPM) – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Diretor de Ensino da Unidade de Pesquisa em Álcool e outras Drogas (Uniad) da Unifesp. Especialista em Dependência Química e Pesquisador do Instituto Nacional de Políticas de Álcool e Outras Drogas/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e tecnológico (Inpad/CNPQ). Sônia Maria Estácio Ferreira Psicóloga Clínica. Pós-graduanda em Terapia Cognitiva Comportamental, com formação em Psicossomática e Hipnoterapia Ericksoniana. Especialização em Psicoterapia Breve Psicodinâmica pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas em Bioética (Nepeb) e em Dependência Química, Entrevista Motivacional e Transtornos do Controle do Impulso pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da

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Ricardo A. Amaral Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor colaborador do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi.

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Soraya Daher Médica Psiquiatra pela Unidade Integrada de Saúde Mental da Marinha do Brasil, no Rio de Janeiro. Talita Montenegro Psicóloga. Terapeuta Familiar Sistêmica. Terapeuta Cognitivo-comportamental. Terapeuta Comportamental Dialética (The Linehan Institute). Especialista em Transtornos Alimentares e Obesidade. Membro da Academy for Eating Disorders.

Tatiana Zambrano Filomensky Psicóloga clínica. Especialista em Terapias Cognitivas pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Coordenadora, Supervisora e Colaboradora dos Setores de Pesquisa e Tratamento para Compras Compulsivas do Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pro-AMITI) do IPq-HCFMUSP. Professora e Supervisora de Estágio da Disciplina de Terapia Cognitiva do Curso de Psicologia da Universidade Paulista (Unip). Thais Oliveira Simões Médica Psiquiatra formada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

Talita Moura Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Especialização em Terapia Cognitivo-comportamental e Entrevista Motivacional pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Psicóloga da Clif Medicina do Comportamento.

Verena Barroso Bastos Psicóloga Clínica formada pela University College of London (UCL)/Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Neurociência Clínica pela UCL. Conselheira em Dependência Química.

Tatiana Belfort Almeida dos Santos Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Neuropsicóloga. Mestre em Saúde Mental pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ (Ipub/UFRJ). Especialista em Neuropsicologia pelo Centro de Pós-graduação da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Cesanta-RJ).

Viviane Fukugawa Psicóloga Clínica formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Psicóloga da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Instrutora de Mindfulness formada pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), de Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP) e de formação em Neurocognitive Foundations for Mindfulness Teachers.

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Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Colaboradora nos Setores de Pesquisa e Atendimento para Compras Compulsivas e nos Setores de Pesquisa e Atendimento para Jogo Patológico no Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (Pró-Amiti) do IPq-HCFMUSP.

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C o p y r i g h t ©2 0 1 7E d i t o r aR u b i oL t d a . Gi g l i o t t i / Gu i ma r ã e s . Ad i ç ã o , De p e n d ê n c i a , C o mp u l s ã oeI mp u l s i v i d a d e . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .


A todos aqueles que nos ensinaram e continuam ensinando a arte do cuidado com dependentes, muitos dos quais nos deram a honra de serem autores deste livro. As Organizadoras

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C o p y r i g h t ©2 0 1 7E d i t o r aR u b i oL t d a . Gi g l i o t t i / Gu i ma r ã e s . Ad i ç ã o , De p e n d ê n c i a , C o mp u l s ã oeI mp u l s i v i d a d e . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Dedicatória

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Aos pacientes, sempre e interminavelmente. Aos parceiros de trabalho, indispensáveis. Aos estudiosos corajosos e pioneiros de todos os tempo. As Organizadoras

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C o p y r i g h t ©2 0 1 7E d i t o r aR u b i oL t d a . Gi g l i o t t i / Gu i ma r ã e s . Ad i ç ã o , De p e n d ê n c i a , C o mp u l s ã oeI mp u l s i v i d a d e . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Agradecimento

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A propósito de cada desejo deve-se colocar a questão: “Que vantagem resultará se eu não o satisfizer?” Epicuro. A busca por saúde, como reação ao medo da doença e da morte, movimenta o ser humano desde sempre. Substâncias psicoativas e práticas ritualísticas envolvendo-as são igualmente antigas e milenares, assim como os eventuais transtornos e problemas a elas relacionados. A pós-modernidade, no entanto, acrescentou complexidade à história, fazendo do mundo contemporâneo um vasto território para inusitadas e variadas doenças de natureza aditiva. Novas substâncias, sinteticamente produzidas, e também novos padrões de adições comportamentais (como o Transtorno de Jogo ou a Dependência de Internet) independentes do uso de substâncias exógenas, vieram avolumar-se, em um cenário de crescentes voracidades. As noções de doença e de saúde, incluídos os transtornos por uso de substâncias psicoativas e as dependências comportamentais, sofrem influência contínua e simultânea dos contextos histórico, cultural e socioeconômico, retroalimentando-se. Em

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saúde mental, o cartesianismo precisou ceder lugar às perspectivas mais sistêmicas, para integração tanto dos saberes disciplinares quanto dos aspectos de que se compõe o indivíduo – biopsicosocialmente. Há pouquíssimo tempo, estudam-se formalmente as adições, as dependências e os transtornos do impulso, objetos de nosso trabalho e conteú­ dos do livro aqui apresentado. Há poucas décadas, têm sido desenvolvidos novos olhares, compreensões mais amplas, teorias e técnicas de diferentes matizes, noções subjetivas e instrumentos objetivos para entendimento e mensuração, exames, testes, protocolos e definições categoriais nesta área. Aqui reunidos, estão alguns dos profissionais e pesquisadores brasileiros reconhecidamente qualificados no assunto, apresentando seus conhecimentos e práticas nos segmentos acadêmicos e clínicos. Apesar de recentes, as evoluções técnicas e científicas têm acompanhado o ritmo intenso da vida moderna. Não obstante, a promoção de saúde e a prevenção ao adoecimento ainda têm um longo caminho a percorrer, enquanto aprendemos a cuidar do mais complexo e misterioso dos seres, o humano. Tudo isso nos dá a noção aproximada de nossa pequenez frente ao porte da tarefa. Portanto, aprendamos. Compartilhemos o conhecimento alcançado e as dificuldades esclarecedoras. Esse é nosso convite. Bem-vindos!

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Apresentação

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Esta obra pode ser considerada a segunda edição, revista e melhorada e com novo título, de um livro anterior, com título semelhante, lançado em 2007: Dependência, Compulsão e Impulsividade, de Analice Giglioti e Angela Guimarães. Seu pioneirismo, portanto, não é de hoje e antecipa mudanças paradigmáticas contemporâneas que afetam profundamente a Medicina (mais particularmente a Psiquiatria), a Psicologia e as Ciências Sociais. Trabalho coletivo de algumas das maiores autoridades brasileiras da clínica e da pesquisa de uma área que passou a dividir as primeiras páginas e as aberturas do noticiário da grande mídia, cobre a identificação, a avaliação, o diagnóstico e o tratamento de usuários de substâncias psicoativas (SPA) equiparando-os a portadores de certos problemas relacionados ao controle de impulsos e da sexualidade, tanto no plano individual quanto no de grupos sociais especiais. Contudo, para melhor situarmos esta nova obra em seu contexto presente, faz-se mister um breve exercício de análise histórica para entendermos de onde partimos, por onde passamos e a que estamos sujeitos em nosso percurso. Durante séculos – milênios, mesmo –, parte da humanidade acreditou que sua morada era o centro do universo. Se em um globo, em uma placa, em uma coluna, importava menos; o fundamental era ser o centro do mundo. Essa crença foi consolidada pela teoria geocêntrica no século II DC pelo astrônomo, astrólogo, matemático e geógrafo grego Ptolomeu, em seu Tratado Matemático (mais conhecido como Almagesto). Não obstante à atribuição da paternidade da teoria geocêntrica a Ptolomeu, há abundantes registros que indicam

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que astrônomos babilônios já a haviam esboçado quase mil anos antes e, no século IV aC, Platão e Aristóteles admitiam um sistema geocêntrico. Segundo estes, a Terra era uma esfera fixa localizada no centro do Universo, com os planetas então conhecidos girando ao seu redor como bolas de cristal, em uma perfeita harmonia celeste. Tal teoria acabou se constituindo em importante dogma teológico de toda a Igreja Católica Romana, profundamente aristotélica. Essa harmonia celestial durou até 1543, quando o astrônomo e matemático polonês Nicolau Copérnico publicou Sobre as Revoluções das Esferas Celestes, obra que fundou a Revolução Científica moderna e demonstrou, de maneira matematicamente irrefutável, que a Terra não apenas não estava fixa, mas girava ao redor do Sol, e não o contrário. A destruição das esferas celestes não foi admitida pela alta hierarquia da Igreja, que considerou a nova teoria heliocêntrica como herética. Ainda em 1576, o teólogo italiano Giordano Bruno foi acusado de heresia por defender essa teoria e condenado à morte na fogueira em 1600. Ao saber de sua sentença, teria dito aos juízes: “Talvez sintam maior temor ao pronunciar esta sentença do que eu ao ouvi-la.” Coube a Galileu Galilei, físico, matemático, astrônomo e filósofo italiano, demonstrar, graças à recente invenção do telescópio, a evidência do heliocentrismo, com a publicação, em 1610, de O Mensageiro das Estrelas. Por essa obra, também considerada herética, Galileu foi processado pela Igreja e, a fim de escapar do mesmo destino de Giordano Bruno, abjurou formalmente sua publicação, o que lhe permitiu continuar vivo (ainda que sob prisão domiciliar durante os últimos nove anos de

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Prefácio I

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A peça teatral Galileu Galilei, de Bertold Brecht, é uma poética, mas não menos eloquente, descrição desse episódio da história da ciência, que teve seu apogeu com a publicação dos Princípios Matemáticos da Filosofia Natural por Isaac Newton, em 1687. Este formulou as leis da gravitação universal, dando início a uma nova cosmologia. O curioso é que hoje, quatrocentos anos depois, podemos, com certeza científica, dizer que tanto Ptolomeu (com seu geocentrismo) quanto Copérnico e Galileu (com o heliocentrismo) estavam equivocados. A Terra não é o centro fixo do Universo. A Terra se move ao redor do Sol, mas tampouco o Sol é o centro do Universo. Nosso modesto sistema solar não passa de uma ínfima parte do Cosmos, nem fixo, nem central. Até que uma nova revolução científica demonstre que este também é um equívoco. Nessa tragédia de equívocos, a Igreja Católica Romana ocupou o papel principal de vilã e algoz. Todavia, na história do entendimento de outro conceito profundamente relevante para a Humanidade, o de Prazer, ela foi acompanhada de perto, senão mesmo liderada, pelo protestantismo (pelo luteranismo – a partir de 1520 –, e pelo calvinismo – a partir de 1550). Desde o início da Idade Média, a Igreja Católica passou a considerar o prazer (e seus estados associados, tal qual a alegria) como algo pecaminoso, diabólico. A “prova” disso vinha do Novo Testamento, no qual diz que Cristo chorou (publicamente em duas ocasiões; se privadamente, o Novo Testamento silencia), mas nunca que sorriu. A partir da ereção em dogma dessa constatação, Umberto Eco escreveu seu magistral O Nome da Rosa. Seja como for, no Ocidente, a partir daí o prazer sempre foi associado ao pecado. Ora, o uso da maioria das substâncias ditas psicoativas presentes em diversas espécies vegetais (em forma ativa ou

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de precursores) manteve-se ao longo de milênios essencialmente devido à sensação de prazer obti­ do com esse uso. A alteração do estado mental causada pelas SPA, inicialmente interpretada como uma manifestação do sobrenatural, do divino, foi, em seguida, cooptada por um uso “terapêutico” que desaguou em um uso dito “recreacional”, pandêmico sobretudo a partir da síntese de moléculas idênticas ou farmacologicamente equivalentes àquelas presentes em certos vegetais, nos séculos XIX e XX. Ora, esse prazer buscado e desfrutado, há séculos, foi também veementemente considerado como pecaminoso, e seus usufrutários, pecadores predestinados, condenados às chamas ardentes do Inferno: “flammis acribus addictis”. Em alto e bom latim, addictus significava exatamente isso: predestinado ao inferno, como punição exemplar ao seu prazer. Posteriormente, passou a designar também a pessoa em débito com alguém, o indivíduo dependente de outrem por um empréstimo, por exemplo. Por extensão, o uso dessa substâncias pecaminosas deixava de ser “uso” e passava a ser “abuso”, e o estado resultante, um “vício”. A primeira ruptura, de base científica, do entendimento do uso de SPA como um pecado essencial deu-se apenas no século XIX, e em relação ao álcool. Em 1804, o médico escocês Thomas Trotter publicou, em inglês, o Ensaio Médico, Filosófico e Químico sobre a Embriaguez e seus efeitos sobre o Corpo Humano, traduzido de sua tese de doutorado prévia, em latim. Em 1808, o médico norte-americano Benjamim Rush, em sua obra Investigação dos Efeitos dos Espíritos Ardentes sobre o Corpo e a Mente Humanos: com um Relato dos Meios para Preveni-los e dos Remédios para Curá-los, teria sido o primeiro a usar o termo addiction para designar um desses efeitos. Todavia, foi em 1849 que o médico sueco Magnus Huss criou o termo alcoolismo em sua obra Alcoholismus Chronicus para designar o que, para ele, era claramente uma doença resultante do consumo do álcool, e não de uma predestinação, tampouco um pecado. Essa obra foi publicada originalmente em

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sua vida) e fazer a nova ciência distanciada do aristotelismo, não sem ter dito sua famosa frase “E, no entanto, ela se move.”, referindo-se à Terra.

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Esses novos conceitos iniciais de alcoolismo como uma doença destacavam os efeitos e as características do indivíduo enfermo, e foi apenas a partir de 1939 que o movimento dos Alcoólicos Anônimos passou a chamar a atenção também para a consequências sociais da doença. O Conceito de Alcoolismo como Doença, publicado em 1960 pelo estatístico norte-americano Morton Jellinek, adquiriu grande visibilidade e contribuiu para consolidar a ideia de alcoolismo como doença, todavia, sobretudo nos Estados Unidos. Foi, entretanto, a publicação pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1979, do conceito e dos critérios diagnósticos de “síndrome de dependência do álcool” elaborados por uma Comissão de Peritos liderada pelo médico inglês Griffith Edwards, que consolidou internacionalmente esse conceito. Assim, sugeriu-se o abandono de termos como “alcoolismo”, “abuso”, “vício” e mesmo, surpreendentemente, “addiction”. No campo específico da Psiquiatria, ao final do século XX, o pêndulo semovente das tendências e modas científicas deslocou-se ostensivamente para o polo biológico (depois de quase um século de “psicologismo” sobretudo de inspiração freudiana, com breves excursões pelo “social”, e pelo “psicossocial”). A tal ponto que diversos países e mesmo a OMS declararam a década 1990-1999 como a “Década do Cérebro”. Consequentemente, as síndromes de dependência de SPA (e outros quadros clínicos decorrentes do uso agudo ou crônico dessas substâncias) passaram, definitivamente, a ser consideradas como doenças do cérebro. E o que isso tem a ver com o prazer? Muito, pois o prazer também passou a ser entendido como o resultado de mecanismos, circuitos, ativações e inibições de áreas cerebrais. Sinapses e neurotransmissores em vez de pecado. Parafraseando Castro Alves: ‘Stamos em plena... neuropsicologia.

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Sexo, drogas e rock’n’roll não teriam o público que têm se não bulissem com o prazer. Jogos idem. O sistema de recompensa é o novo rei posto. A par do conceito de sistema de recompensa, o de impulsividade, seja como característica da personalidade, meritória de estudo e atenção clínica em si mesma, seja como precursor de outros transtornos mentais ou a eles predisponente, recebe também nesta obra a atenção e a dimensão que merece no panorama científico internacional contemporâneo. É a partir disso que esta obra evidencia sua atua­ lidade. As classificações dos transtornos mentais mais relevantes e atuais, produzidas pela OMS, em sua 11a edição (CID-11, a ser lançada em breve) e a quinta versão daquela da Associação Norte-americana de Psiquiatria (o já lançado DSM-5, internacional também, por um fenômeno de imperialismo cultural), equipararam substâncias psicoativas (SPA) a determinados comportamentos e colocaram no mesmo balaio transtornos devidos ao uso de SPA a outros devidos, por exemplo, ao jogo tradicional ou através de equipamentos eletrônicos ou da Internet. É isso que se encontra neste livro, escrito por especialistas para especialistas, clínicos e pesquisadores, que poderá, todavia, ser lido e entendido por estudantes e pessoas com nível médio de instrução que se interessem por esses temas. Ele é um ótimo exemplo de que a ciência, como teria dito Galileu da Terra, “... e pur se muove!” Boa leitura! José Manoel Bertolote Professor Voluntário da Escola Médica de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Professor Visitante da Griffith University, Austrália. Coordenador do Centro Regional para Formação em Políticas sobre Crack e outras Drogas da Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas da Unesp (Senad/Unesp). Coordenador do Teste de Campo da CID-11

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sueco e, em seguida, em alemão (1852), o que não facilitou sua disseminação.

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O livro que você tem em suas mãos é o guia indispensável para tudo o que se sabe sobre adições: o estado da arte da ciência e prática da Medicina das Adições. Neste volume, as Doutoras Analice Gigliotti, Angela Guimarães e seus colaboradores unem suas vastas experiências clínicas tratando pacientes aditos por várias décadas, com as últimas descobertas científicas, tanto nos transtornos por uso de substâncias quanto nas dependências comportamentais. O livro inicia-se com uma revisão da neurobiologia e da neuropsicologia das adições. Tradicionalmente, pensamos que as drogas de abuso e os comportamentos aditivos meramente sequestram as vias de prazer e recompensa do cérebro, deixando o paciente incapaz de apreciar recompensas naturais, como a comida ou o sexo. Embora isso continue a ser verdadeiro, sabe-se, hoje, que o processo aditivo também compromete vários outros sistemas cerebrais envolvidos na sensação de dor, motivação, antecipação e frustração. Mudando da teoria para a prática, uma série de outros capítulos descreve as porcas e os parafusos dos cuidados com indivíduos aditos de substâncias químicas, de comportamentos, ou de ambos. Os capítulos dedicados às dependências comportamentais exploram alguns dos conceitos mais confusos e desafiantes da Medicina da Adição: a linha tênue entre um simples hábito e um estado patológico. Quando será que atividades cotidianas como jogar Candy Crush e pôquer com os amigos ou fazer um bom sexo cruzam a barreira para se transformar em um transtorno da Tecnologia, do Jogo ou Hipersexual? Questões difíceis que apenas recentemente começaram a encontrar respostas na literatura médica.

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A avaliação e o tratamento do uso de substâncias e adições comportamentais são frequentemente complicados pela presença de outros transtornos psiquiátricos, como depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos alimentares e transtornos de personalidade. No século 20, as comorbidades psiquiátricas eram imensamente subestimadas, subdiagnosticadas e subtratadas. “Basta parar de beber e, acredite em mim, você não se sentirá mais deprimido, ansioso, ou o que for”: era o mantra da maioria dos programas mundo afora. Na cultura popular da primeira década do século 21, estamos começando a encontrar o extremo oposto: as comorbidades psiquiátricas das adições são rotineiramente superdiagnosticadas e supertratadas. “Nunca conheci um adito que não tenha outro problema psiquiátrico”: é o que ouvimos frequentemente. Nenhum dos dois extremos é verdadeiro. Entre um a dois terços dos pacientes aditos também sofrem de uma doença psiquiátrica concomitante, mas nem todos. A discussão sofisticada das Doutoras Gigliotti e Guimarães e seus colaboradores, sobre esses tópicos, é uma bússola valiosa para aqueles que pretendem navegar nas águas traiçoeiras da comorbidade, real ou presumida. O livro arremata com a avaliação e o tratamento das adições em populações especiais como adolescentes, mulheres, idosos, comunidades LGBTI (lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros e intersexuais), e ambientes específicos como em pronto-socorro. Os últimos capítulos mostram as principais técnicas das intervenções psicossociais mais efetivas e bem estudadas, incluindo Entrevista Motivacional, Prevenção de Recaídas, Redução de Danos e Terapia

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que um presente para aqueles que lutam no dia a dia com dependências químicas e comportamentais, e também para profissionais dedicados, familiares e amigos que cuidam deles.

Raramente apenas um volume consegue agregar tanta informação e tanto conhecimento indispensáveis sobre uma doença tão complexa e devastante como a adição. Este livro é nada menos

Professor e Chefe do Departamento de Psiquiatria.

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Petros Levounis Chefe de Serviço, Hospital Universitário Rutgers New Jersey Medical School Newark, New Jersey.

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de Família. Ao mesmo tempo em que a farmacoterapia fez avanços tremendos nestes anos recentes (mais proeminentemente com a vareniclina para o tabaco e a buprenorfina para o transtorno por uso de opioides), a psicoterapia e o aconselhamento continuam sendo os componentes mais importantes do tratamento das adições.

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The book that you hold in your hand is the essential guide to what we now know about addiction: the state of the art of the science and practice of Addiction Medicine. In this volume, Dr. Analice Gigliotti, Angela Guimarães and their colleagues brings together her vast clinical experience treating addicted patients for many decades, with the latest scientific discoveries in both the substance use disorders and the behavioral addictions. The book begins with a review of the fundamental neurobiology and neuropsychology of addiction. Traditionally, we thought that drugs of abuse and addictive behaviors merely hijack the pleasurereward pathways of the brain rendering the patient incapable of appreciating natural rewards, such as food and sex. While this continues to be true, it turns out that the addictive process also implicates several other brain systems involved in pain sensation, motivation, anticipation, and frustration. Moving from the theoretical to the practical, a series of chapters outline the nuts and bolts of caring for people who may have been addicted to chemicals, behaviors, or both. Dedicated chapters on the behavioral addictions, explores some of the most confusing and challenging new concepts in Addiction Medicine – namely the fine line between a simple habit and a pathological state. When do everyday activities such as crushing candies, playing poker with friends, or having good sex cross over to a technological, gambling, or hyper-sexuality disorder? Tough questions that only recently have started to find some answers in our medical literature. The assessment and treatment of substance use and behavioral addictions is often complicated by

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the presence of other psychiatric disorders such as depression, anxiety, post-traumatic stress disorder, eating disorders, and personality disorders. In the 20th century, psychiatric comorbidities of substance use were grossly under-appreciated, under-diagnosed, and under-treated. “Just stop drinking, and, trust me, you’ll no longer feel depressed, anxious, or whatever” was the mantra of most treatment programs throughout the world. In the popular culture of the first decades of the 21st century, we are starting to find the exact opposite: psychiatric comorbidities of addiction are routinely over-diagnosed and over-treated. “I have never met an addict who doesn’t also have another psychiatric problem!” is often what we hear. Neither extreme is true. About one to two thirds of all patients with addiction also suffer from a co-occurring psychiatric condition, but not all. Dr. Gigliotti, Guimarães’s and colleagues’s sophisticated discussion of these topics offers an invaluable compass to the clinician who is charged to navigate through the treacherous waters of comorbidity, real or presumed. The book concludes with the assessment and treatment of addiction in special populations such as adolescents, women, the elderly, and the LGBTQ (lesbian, Gay, Bisexual, Transgender, and Intersex) communities, and special settings such as clinical emergencies. The final chapters outlines the core techniques of the most well-studied and most effective psychosocial interventions including Motivational Interviewing, Relapse Prevention, Harm Reduction, and Family Therapy. As much as pharmacotherapy has made tremendous advances in recent years (most prominently with varenicline for

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dependence and behavioral addictions, as well as the dedicated professionals, family, and friends who care for them.

Rarely a single volume has packed so much indispensable information and wisdom about an illness as complex and devastating as addiction. This book is nothing less than a gift to the people who struggle day in and day out with chemical

Professor and Chair, Department of Psychiatry Chief of Service, University Hospital Rutgers New Jersey Medical School Newark, New Jersey

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Petros Levounis, MD, MA

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tobacco and buprenorphine for opioid use disorders), psychotherapy and counseling continue to form major building blocks of addiction treatment.

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Recebi com alegria o honroso convite para prefaciar a obra Adição, Dependência, Compulsão e Impulsividade. O tema é de indiscutível relevância em tempos remotos e atuais. Segundo Malloy-Diniz et al. (2017),1 a palavra “impulsividade” tem papel central em muitos tipos de psicopatologias. Em geral, impulsividade tem sido amplamente definida como “ação rápida e não planejada que leva a comportamentos imprudentes e tendência a agir com menor nível de planejamento em comparação com indivíduos de nível intelectual semelhante.” A falta de consenso a respeito da definição de impulsividade é, provavelmente, uma das maiores razões para a grande variação de resultados nos estudos que avaliam esses fenótipos em populações clínicas e não clínicas. Essas inconsistências atrapalham os esforços para entender a impulsividade em diversos tipos de psicopatologia, como abuso de substâncias e transtorno bipolar. A impulsividade está presente em diversos tipos de condição psiquiátrica e é preditora de gravidade de problemas médicos, de trabalho, álcool, drogas, familiares/sociais, legais e psiquiátricos em indivíduos com dependência de substância. Por exemplo, em pacientes bipolares, a manifestação da impulsividade tem sido relacionada a comportamento suicida, bem como a atividades com

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potenciais consequências negativas e baixa qualidade de vida. A dependência química apresenta um enorme impacto social, econômico e de saúde. O livro oferece ao leitor 29 capítulos primorosos a respeito de neurobiologia e da neuropsicologia das dependências, comorbidades, diferentes aspectos da impulsividade, intervenções medicamentosas e psicossociais, entrevista motivacional e prevenção a recaída entre outros. O tema ainda é um terreno propício para estigmas e preconceitos em uma época em que questões ideológicas direcionam políticas públicas e, consequentemente, tratamento. Deixo aqui essa nota de homenagem ao trabalho desenvolvido pelos autores, na certeza de que os leitores terão acesso a evidências científicas da maior qualidade. Antônio Geraldo da Silva Médico Psiquiatra. Presidente eleito da Associação Psiquiátrica da América Latina (Apal). Diretor Tesoureiro e Ex-Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Malloy-Diniz LF, Sediyama CYN, Moura R. et al. Factor analysis of the brazilian version of UPPS impulsive behavior Scale. Front Psychol. 2017; 8:622. doi: 10.3389/fpsyg.2017.00622

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AA

Alcoólicos Anônimos

CID-10

Classificação Internacional de Doenças, 10a edição

ABP

Associação Brasileira de Psiquiatria

AF

análise funcional

CIVD

coagulação intravascular disseminada

AIDS

síndrome da imunodeficiência adquirida

ALDH

aldeído desidrogenase

CNCD/LGBT Conselho Nacional de Combate à Discriminação de LGBT

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

APA

American Psychiatric Association

ASAM

American Society of Addiction Medicine

ASI

Addiction Severity Scale

ASRS

Adult Self-report Scale

ASSIST

Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test

ATV

área tegmentar ventral

AUDIT

Alcohol Use Disorders Identification Test

AVC

acidente vascular cerebral

BN

bulimia nervosa

BNDF

fator neurotrófico derivado do cérebro

BZD

benzodiazepínicos

CAGE

Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-opener

CAGE-AID

Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-opener – Adapted to Include Drugs

CAPS

Centros de Atenção Psicossocial

CAPSad

Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas

CBS

Compulsive Buying Scale

CC

compra compulsiva

CCA

córtex cingulado anterior

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

Cebrid

Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas

COF

córtex orbitofrontal

CPFDL

córtex pré-frontal dorsolateral

CPHA

Canadian Public Health Association

CREAS

Centros de Referência Especializada de Assistência Social

CREB

proteína de ligação ao elemento de resposta do cAMP

DA

dopamina

DASA

Dependentes de Amor e Sexo Anônimos

DBH

dopamina beta-hidroxilase

DEP

dessensibilização por exposição progressiva

DIPD

Diagnose Interview for Personality Disorders

DLPFC

córtex pré-frontal dorsolateral

DSF

dissulfiram

DSM-5

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a edição

DST

doenças sexualmente transmissíveis

DT

delirium tremens

DQ

dependência química

ECG

eletrocardiograma

EID

esquema inicial desadaptativo

EM

entrevista motivacional

EMA

éster metil anidroecgonina

EMT

estimulação magnética transcraniana

Enem

Exame Nacional do Ensino Médio estratégias de redução de danos escape sexual total

CFM

Conselho Federal de Medicina

ERD

CHC

modelo Carrol-Horn-Cattel

EST

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Lista de Abreviaturas

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estimulação transcraniana por corrente contínua

IPDE

International Personality Disorder Examination

FAPESP

Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo

ISRS

inibidores seletivos de recaptação de serotonina

FDA

Food and Drug Administration

IST

infecções sexualmente transmissíveis

FENDH

Fórum de Entidades Nacionais de Direitos Humanos

IV

intravenoso

JAMA

Journal of the American Medical Association

FFM

Five Factor Model

Fiocruz

Fundação Oswaldo Cruz

JP

jogo patológico

fMRI

imagem por ressonância magnética funcional

JPR

jogo-problema

LENAD

Levantamento Nacional de Álcool e Drogas

FPA

Fundação Perseu Abramo

LGBTI

GATS

Global Adult Tobacco Survey

lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros e intersexuais

GD

Grupo de desintoxicação

LOAS

Lei Orgânica da Assistência Social

Gf

inteligência fluida

LV

Linha da Vida

GHB

gama-hidroxibutirato

MAST-G

Michigan Alcohol Screning Test-Geriatric

GHPSS

Global Health Professional Students Survey

MBCT

terapia cognitiva baseada em mindfulness

GTSS

Global Tobacco Surveillance System

MBRP

GYTS

Global Youth Tobacco Survey

Programa de Prevenção de Recaída Baseado em Mindfuness

HCPA-UAA

Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Unidade Álvaro Alvim

MBSR

Programa de Redução de Estresse Baseado em Mindfuness

HCV

vírus da hepatite C

MC

manejo de contingências

HD

Hospital-dia

MCMI

Millon Clinical Multaxial Inventory

HDSI

Hypersexual Disorder Screening Inventory

HIV

vírus da imunodeficiência humana

HN

Hospital-noite

HPA

eixo hipotalâmico-pituitário-adrenocortical

HSH

homens que fazem sexo com homens

IAD

transtorno de dependência da Internet

IAT

Internet Addiction Test

IES

instituições de ensino superior

IgG

imunoglobulina G

IHRA

MDMA

3,4-metilenodioximetanfetamina

MEG

metilecgonidina

MS

Ministério da Saúde

NA

anorexia nervosa

NA

Narcóticos Anônimos

NAcc

núcleo accumbens

Nasadad

National Association of State Alcohol and Drug Abuse Directors

Nepad

Núcleo de Estudos e Pesquisas em Atenção ao Uso de Drogas

Associação Internacional para Redução de Danos

Nesarc III

The National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III

IM

intramuscular

Niaa

IMC

índice de massa corporal

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism

INCA

Instituto Nacional de Câncer

Nida

National Institute on Drug Abuse

INPAD

Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas de Álcool e Outras Drogas

OMS

Organização Mundial da Saúde

PBQ

Personality Belief Questionnaire

PDQ-R

Personality Disorder Questionnaire

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ETCC

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Pesquisa Nacional de Saúde Escolar

TAB

transtorno afetivo bipolar

PETab

Pesquisa Especial sobre Tabagismo

Tane

transtornos alimentares não especificados

Petuni

Perfil do Tabagismo entre Estudantes Universitários

TB

transtorno bipolar

TBI

transtorno bipolar tipo I

PMS

Pesquisa Mundial de Saúde

TBII

transtorno bipolar tipo II

PNISPSR

Política Nacional para Inclusão Social da População em Situação de Rua

TCA

transtorno da compulsão alimentar

TCC

terapia cognitivo-comportamental

TDAH

transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

PNS

Pesquisa Nacional de Saúde

PNSN

Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição

PR

prevenção de recaída

TDC

terapia dialética comportamental

Projad

Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas

THC

delta-9-tetra-hidrocanabinol

QI

quociente de inteligência

RC

reabilitação cognitiva

RMT

ressonância magnética transcraniana

RN

reabilitação neuropsicológica

RPF

regiões pré-frontais

rTMS

estimulação magnética transcraniana repetitiva

SA

síndrome de abstinência

SAA

síndrome de abstinência do álcool

Same

Serviço de Arquivo Médico

SCID

Structured Clinical Interview – Personality Disorder

SCR

sistema cerebral de recompensa

SCS

Sexual Compulsivity Scale

SDA

síndrome de dependência alcoólica

SPA

substância psicoativa

Senad

Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas

SNC

sistema nervoso central

SPA

substância psicoativa

Suas

Sistema Único de Assistência Social

SUS

Sistema Único de Saúde

TA

transtornos alimentares

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TIS

transtornos induzidos por substâncias

TJ

transtorno do jogo

TOC

transtorno obsessivo-compulsivo

TP

transtorno de personalidade

TPAS

transtorno de personalidade antissocial

TPB

transtorno de personalidade borderline

TRN

terapia de reposição de nicotina

tSP

potenciação sináptica transitória

TUA

transtorno por uso de álcool

TUC

transtorno por uso de cannabis

TUS

transtorno por uso de substâncias

TUT

transtorno por uso de tabaco

UBS

unidade básica de saúde

UDI

usuários de drogas injetáveis

Unaids

Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS

Unicamp

Universidade Estadual de Campinas

Unifesp

Universidade Federal de São Paulo

UNODC

Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crimes

Vigiescola

Vigilância de Tabagismo em Escolares

Vigitel

Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

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PeNSE

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1

Pensamentos, Recompensas e Sequestros no Entendimento das Patologias da Vontade, 1

André Palmini

  2

Neuropsicologia na Adição: Avaliação e Reabilitação, 11

Tatiana Belfort Almeida dos Santos

  3

Avaliação Inicial do Paciente Dependente, 25

Juliana Copetti • Gustavo Bravo • Analice Giglioti

  4

Ambientes de Tratamento para as Adições na Assistência Ambulatorial, Hospitalização Parcial e Internação, 39

Gustavo Bravo • Verena Barroso Bastos • Thais Oliveira Simões • Lucila Grimailoff

  5

A Evolução do Conceito de Dependência Química, 57

Marcelo Ribeiro • Ronaldo Laranjeira

  6

Comorbidade entre Transtornos por Uso de Substâncias e Transtorno Bipolar, 69

Analice Gigliotti • Juliana Copetti • José Luís Leal de Oliveira

  7

Comorbidade entre Transtorno por Uso de Substâncias e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, 77

Carolina Hanna Chaim

  8

Comorbidade entre Transtorno por Uso de Substâncias e Transtornos de Personalidade, 87

Gustavo Bravo • Talita Montenegro

  9

Conceito e Neurobiologia das Dependências Comportamentais, 101

Júlia Machado Khoury • Felipe José Nascimento Barreto • Frederico Duarte Garcia

10

Transtornos Aditivos – Hipersexualidade, 111

Angela Guimarães

11

Transtornos Aditivos – Compras Compulsivas, 133

Tatiana Zambrano Filomensky • Ana Maria Carlstron Vasconcelos • André Buracoski Rosa • Cleide Maria Bartholi Guimarães • Marcelo Peixoto Gonçalves • Renata Fernandes Maransaldi • Sônia Maria Estácio Ferreira • Hermano Tavares

12

Transtornos Aditivos – Jogo Patológico, 145

Mirella Martins de Castro Mariani • Hermano Tavares

13

Transtornos Aditivos – Dependência de Internet, 157

Cristiano Nabuco de Abreu • Dora Sampaio Góes

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Sumário

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Transtornos Aditivos – Impulsividade nos Transtornos Alimentares: Um Novo Paradigma para Classificação e Tratamento, 167

José Carlos Appolinario

15

Abordagem dos Problemas Relacionados ao Uso do Álcool, 175

Carlos Alberto Iglesias Salgado

16

Cocaína, Crack e Oxi – Abordagem Multidimensional e Intervenções Complexas para Transtornos Relacionados a Substâncias, 189

Nathália Janovik da Silva • Andrei Garziera Valério • Felix Kessler

17

Tratamento dos Pacientes com Transtorno por Uso de Cannabis, 211

Sérgio de Paula Ramos • Fernanda de Paula Ramos

18

Tabagismo, 223

Sabrina Presman • Verena Barroso Bastos • Talita Moura

19

A Mulher e os Transtornos Relacionados a Substâncias: uma Perspectiva Feminina, 241

Jackeline S. Giusti • Monica L. Zilberman

20

Adolescência e Transtornos por Uso de Substâncias, 255

Juliana Copetti

21

Terceira Idade e Transtornos Relacionados a Substâncias: a “Epidemia Invisível”, 267

Soraya Daher • Cristina Kuhn

22

População de Rua e Dependência Química, 281

Sérgio Marsiglia Duailibi • Rosana Chamlian Frajzinger • Hannelore Speierl • Ana Leonor Sala Alonso • Marcelo Ribeiro

23

Adição e Diversidade Sexual, 295

Alessandra Diehl • Denise Leite Vieira

24

Emergências em Transtornos por Uso de Substâncias, 315

André Malbergier • Ricardo A. Amaral

25

Intervenções Psicossociais no Tratamento das Adições, 325

Ana Cecília Petta Roselli Marques • Alessandra Diehl

26

Uma Nova Era na Saúde Mental: Mindfulness e suas Aplicações, 333

Elizabeth Carneiro • Viviane Fukugawa

27

Estratégias de Redução de Danos: Princípios e Resultados, 349

Marcelo Santos Cruz

28

Terapia Familiar Sistêmica nas Adições, 359

Gisele Aleluia • Cláudia Vianna

29

Entrevista Motivacional, Prevenção de Recaída e Treinamento de Habilidades, 371

Elizabeth Carneiro • Sérgio Couto • Raquel Constantino Nogueira

Índice, 393

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André Palmini

Introdução Sistemas neurais primitivos, subcorticais, conservados ao longo da evolução e responsáveis pela “força motriz” (drive) que mantém a vida e a reprodução das espécies interconectam-se com sistemas corticais sofisticados que organizam o funcionamento racional baseado na linguagem, nas memórias e na possibilidade de regular o comportamento conforme a antecipação de cenários futuros.1,2 Desse modo, o comportamento humano é um vetor resultante da integração entre aquilo que é primitivo e básico para a sobrevivência – vivenciado como “emoções” – e um universo de elementos cognitivos sofisticados, esculpidos pela cultura, pelas experiências de vida e pela genética, possibilitados pelo refinamento do córtex cerebral e que entendemos como “razão”. Não há como compreender as patologias da vontade sem buscar o entendimento deste vetor em cada indivíduo e, especialmente, sem levar em conta suas multifacetadas influências.

XX XX

XX

XX

XX

Por que ocorrem patologias da vontade: milhões versus milhares de anos Partiremos do pressuposto de que a interação entre o indivíduo e seu meio resulta de um constante processo de tomada de decisões. O fluxo contínuo de estímulos que recebemos tanto do meio que nos cerca quanto do nosso próprio organismo impõe um posicionamento em dois níveis, que se modulam entre si: por um lado, a identificação de comportamentos que leva(ria)m à obtenção de “prazer” (biologicamente referido como recompensa) e/ou distanciamento de punição (que tem va­lência semelhante à recompensa) e, por outro, o impacto da nossa res­posta a cada estímulo ou vontade na nossa inserção social ou na ob­ ten­ção de outcomes favoráveis em um futuro mais distante. O cérebro

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XX

XX

XX

Introdução, 1 Por que ocorrem patologias da vontade: milhões versus milhares de anos, 1 A aposta civilizatória e o paradoxo do julgamento social humano: preparando o terreno para a compreensão das patologias da vontade, 2 As escolhas e o sistema cerebral de recompensa: aprofundando as bases neurobiológicas do processo de tomada de decisões, 3 Aspectos ecológicos do processo de tomada de decisões, 5 Drogas de abuso: as super-recompensas, 6 Sinapses glutamatérgicas e o sequestro da vontade: por que pensamentos intrusivos não conseguem ser deslocados, 7 Referências, 9

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Pensamentos, Recompensas e Sequestros no Entendimento das Patologias da Vontade

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

humano, como resultado de um processo evolutivo, está “aparelhado” tanto para sinalizar a nossa “vontade” de recompensas imediatas quanto para modular essas vontades, de modo que sua materia­lização não implique consequências negativas para o indivíduo em um contexto social mais amplo. Entretanto, deve-se entender que enquanto o “drive” para a busca de recompensas imediatas – que sinalizam o atendimento de instintos básicos de sobrevivência animal e no homem, associando-se a comportamentos que trazem prazer ou alívio imediatos – tem evoluído há milhões de anos, a capacidade de modular esses comportamentos progrediu com o desenvolvimento das regiões corticais pré-frontais, ou seja, com a evolução do homem, medida em centenas de milhares de anos. Assim, a consistência biológica, por assim dizer, das estruturas subcorticais que propõem comportamentos objetivando prazer ou alívio imediatos é muito maior e muito mais “aperfeiçoada” evolutivamente do que as estruturas corticais pré-frontais que modulam esses comportamentos. Dessa maneira, o fato de o cérebro humano conter estruturas que “apoiam” decisões em direções opostas, conforme o contexto em que são recebidos os estímulos, implica um constante – e desigual – conflito. Portanto, essa flexibilidade do comportamento humano é um terreno fértil para distorções no processo de tomada de decisões, constituindo-se no que poderíamos denominar “patologias da vontade”.3

A aposta civilizatória e o paradoxo do julgamento social humano: preparando o terreno para a compreensão das patologias da vontade O desenvolvimento do córtex cerebral e o estabelecimento do “conflito” córtico-subcortical (p. ex.,

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razão versus emoção) consistem no “marco neural” da civilização humana, pois pela primeira vez na história da vida na Terra apareceu um animal equipado para modular a resposta às emoções, buscando maximizar consequências futuras positivas e minimizar as negativas. Assim, tornou-se necessário e possível estabelecer um conjunto de regras voltadas exatamente a estimular e revestir de importância o controle sobre as emoções. As regras e as leis têm como função básica coibir expressões emocionais inaceitáveis dentro do contexto civilizatório da vida em sociedade. Ou seja, toda regra e toda lei partem do pressuposto de que, caso não existissem, as pessoas automaticamente fariam o oposto, movidas por incontroláveis impulsos emocionais. Portanto, a “aposta civilizatória” é clara: o controle externo representado por ameaças concretas de punição fortalece(ria) o controle cortical sobre as emoções, viabilizando a vida em sociedades civilizadas. Se substituirmos “emoções” por “vontades” – e entendermos vontades como drives para atendimento de instintos imperativos –, constataremos que o controle cortical sobre a “vontade primitiva humana” é um alicerce civilizatório. Segue-se a isso o fato de que um dos inevitáveis paradoxos da nossa civilização humana é que “julgamos” e “somos julgados” racionalmente por atitudes tomadas emocionalmente (ou seja, quando somos movidos por vontades peremptórias). Esta discrepância é problemática, mas permite o funcionamento civilizado, restringindo reações emocionais excessivas que inviabilizariam a convivência humana. Entretanto, esses mecanismos externos de controle (leis, regras, costumes) não minimizam o poder dos circuitos emocionais básicos do nosso cérebro, que “tentam”, a todo instante, influenciar e reger nosso comportamento – ou seja, atender às nossas vontades. Em suma, o paradoxo consiste em: quando comentamos uma atitude que nos parece absurda, inevitavelmente partimos de nossa

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premissa racional, enquanto a pessoa que cometeu o ato “absurdo” agiu em resposta a uma intensa emoção. De maneira similar, quando fazemos algo que parece absurdo aos olhos dos outros, as críticas e condenações que recebemos devem-se ao fato de os “outros” usarem a lente da racionalidade para enxergar um ato que provavelmente não teve fundamentação na razão. Isso é compreensível, inevitável, mas biologicamente complicado. Implícito no constructo da “vontade” está o constructo biológico de controle, que pode ser entendido como a capacidade de modular respostas emocionais, as quais, livres deste controle, poderiam trazer consequências futuras negativas para o indivíduo. Toda a saga do “conflito” resumido anteriormente mostra que não se trata de uma tarefa fácil. E, como tudo, a capacidade de controle comportamental varia amplamente na população, pois tem uma base multifatorial, genética e ambiental. Assim, uma premissa deste capítulo é que os seres humanos distribuem-se ao longo de um amplo continuum de “intensidade” de respostas emocionais e de capacidade de controle destas. A variabilidade é provavelmente maior na capacidade de controle do que na evocação de emoções, embora esta também varie em intensidade (p. ex., desde crianças, os psicopatas sentem menos medo, assim como algumas pessoas experimentam uma mesma emoção com muito mais intensidade do que outras, em um mesmo contexto). Embora com intensidade variável, a média das pessoas tem emoções semelhantes diante de uma mesma experiência, mas a capacidade de controlar as respostas a essas emoções varia enormemente. Por exemplo: sentimos raiva quando somos alvo do que percebemos como uma injustiça, mas a forma como regiremos a isso é muito variável e depende de uma série de fatores – alguns modificáveis, outros indelevelmente impressos no nosso DNA pela herança ou por experiências vividas.

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Retomando os aspectos evolucionistas já discutidos, os mecanismos cerebrais que sustentam o funcionamento e a tomada racional de decisões são inerentemente frágeis e sujeitos a toda espécie de influências. Sob efeito de álcool e outras drogas que reduzem a ativação do córtex cerebral, tendemos a reagir às nossas vontades – nossas emoções – de maneira muito mais descontrolada. Isso é simples de entender, pois o “duelo” torna-se ainda mais desparelho, as emoções regem nosso comportamento e ganham praticamente “por WO”.

As escolhas e o sistema cerebral de recompensa: aprofundando as bases neurobiológicas do processo de tomada de decisões Desde a Antiguidade, as sociedades humanas lidam cautelosamente com as escolhas, ou seja, com o processo de tomada de decisões. Sempre que uma situação exige uma tomada de decisão é porque há possibilidade de escolha: escolha entre caminhos distintos, pessoas distintas, atitudes distintas e mesmo pensamentos distintos. A perspectiva da escolha – da decisão de escolher “a” e não “b” – traz sempre um dilema. No caso, o dilema de se a escolha por “a” é realmente a mais vantajosa. Obviamente, não há uma definição prática de “mais vantajosa”. Por isso, as sociedades humanas, desde a Antiguidade, têm criado estruturas para restringir as possibilidades de tomada de decisões, ou seja, de escolhas. Por que não existe uma definição de “escolha mais vantajosa”? A resposta mais simples leva em conta a inevitável participação da variável “tempo” nesse processo. Toda escolha (ou decisão) terá um resultado (uma consequência) num primeiro momento, mais imediato, e outra consequência num segundo momento, em um futuro mais ou menos longínquo. Em geral, o “tipo” de consequência em

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CAPÍTULO 1  Pensamentos, Recompensas e Sequestros no Entendimento das Patologias da Vontade

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

curto prazo é diferente do “tipo” de consequência em longo prazo.3 Todo mundo sabe disso, e é esta inescapável circunstância que torna as escolhas tão difíceis. E, claro, entre o momento em que se apresentam as opções e o momento da escolha, vai haver a interferência de uma série de características individuais, fazendo com que as chances maiores pendam para uma ou outra decisão (escolha). Entram em jogo questões morais, o estado de espírito, o conjunto de necessidades do momento e, acima de tudo, as experiências vivenciadas em situações semelhantes, quando a escolha foi feita em um sentido ou outro. Em última análise, nesse “tempo” entre o estímulo e a decisão, uma série de “moduladores” da decisão entra em cena, levando em conta a “gangorra” entre consequências imediatas e tardias.4 Esses moduladores podem ser denominados “funções executivas”. Um detalhamento mais aprofundado destas funções vai além dos objetivos deste capítulo e consta em bibliografia específica.4-11 Dado um cenário hipotético em que um determinado estímulo “x” comporta uma decisão de fazer “a” – buscando uma recompensa imediata – ou fazer “b” – aceitando abrir mão de uma recompensa mais presente para maximizar consequências futuras mais favoráveis –, é crucial entender que nosso cérebro está “equipado” para “apoiar” tanto a decisão por “a” quanto por “b”. Biologicamente, podemos ativar uma circuitária cerebral multissináptica que “desembocará” no córtex motor (efetor) realizando “a” ou ativar outra circuitária, que freará o sistema motor ou redirecionará sua ativação na direção de “b”. As estruturas e os circuitos envolvidos na decisão por “a” são fundamentalmente subcorticais e muito antigos.1,7,8,12-14 Pelo fato de estarem evoluindo há milhões de anos, essas estruturas apresentam uma enorme força biológica, cuja compreensão é um passo fundamental para que sejam entendidas as patologias da vontade em geral e a adição a drogas de abuso em particular.

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Do mesmo modo, e em direção oposta, um outro conjunto de estruturas entra em ação para tentar “contemporizar” a ânsia pelo “agora”, fazendo com que ponderemos sobre as consequências futuras, mais longínquas, daquela decisão. Estas estruturas são muito mais recentes no processo evolutivo, alcançando um papel mais relevante na determinação do comportamento somente a partir do aparecimento dos primatas. Portanto, embora muito mais “refinadas”, essas estruturas corticais pré-frontais são biologicamente menos “testadas”, menos “aprimoradas” e, assim, mais suscetíveis a “falhas”.6 A importância disso para o entendimento das patologias da vontade será compreendida mais adiante. Assim, os lobos frontais tentam modular a ânsia aguda que temos (via regiões subcorticais) de nos aliviarmos ou conseguirmos imediatamente o que queremos, segurando as rédeas, por assim dizer, e trazendo para o plano consciente as possíveis consequências não tão vantajosas de tomar a decisão “mais prazerosa em termos imediatos”.9,10 Este sistema cerebral de recompensa (SCR)5,11,13-15 ligado às vontades e à tomada de decisões tem, portanto, dois polos “antagônicos”: o polo subcortical, muito antigo, representado por estruturas cerebrais que buscam satisfazer os instintos básicos, monitorando continuamente o ambiente para isso – que podemos denominar sistema límbico –, e um polo cortical, muito mais recente, constituído pelas regiões pré-frontais. Sempre que uma situação exige nossa decisão, ou seja, nossa escolha, os dois polos do SCR entram em ação, de maneira relativamente antagônica. Isso acontece desde situações muito simples, como ter vontade de tomar um sorvete na praia em um dia de calor versus não tomá-lo porque, por exemplo, você está de dieta e por isso não poderia tomar sorvete. Sempre a decisão “apoiada” pelo sistema límbico (polo subcortical do SCR) vai em direção à obtenção do prazer mais imediato (a vontade de tomar um sorvete), embora muitas vezes à

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Juliana Copetti • Gustavo Bravo • Analice Giglioti

Introdução XX

Os transtornos relacionados a substâncias e os transtornos aditivos são distúrbios complexos que têm em comum a ativação direta do sistema cerebral de recompensa (SCR), associada ao reforço de comportamento e à produção de memórias.1 Causam grande impacto na Saúde Pública.2 O objetivo da avaliação inicial é identificar o indivíduo que faz uso de alguma substância psicoativa, as características deste uso, como frequência, quantidade e duração, além dos prejuízos que ela acarreta à vida do paciente.3 De posse dessas informações, pode-se traçar um planejamento terapêutico individualizado e adequado para cada caso. Para isso, é fundamental o reconhecimento das características clínicas destes transtornos, bem como a familiarização com escalas padronizadas que auxiliam no rastreio e no diagnóstico, aspectos que serão discutidos neste capítulo.

Características clínicas dos transtornos por uso de substâncias Na 5a edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) da Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association [APA]), o diagnóstico e a classificação dos transtornos relacionados a substâncias foram revisados e modificados (Tabela 3.1). A classificação da gravidade passou a ser dividida em leve, moderada e grave (de acordo com o número de sintomas apresentados), e os termos abuso e dependência deixaram de ser utilizados. Os transtornos relacionados a substâncias dividem-se em dois grupos: transtornos por uso de substâncias (TUS) e transtornos induzidos por substâncias (TIS). A característica essencial dos TUS consiste na

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XX XX

Introdução, 25 Características clínicas dos transtornos por uso de substâncias, 25 Avaliação inicial, 26 Critérios da American Society of Addiction Medicine, 35

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Considerações finais, 36

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Referências, 36

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Avaliação Inicial do Paciente Dependente

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

\\ Tabela 3.1 Critérios diagnósticos e de gravidade dos TUS pelo DSM-5

 Um padrão problemático de uso da substância,* levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses: • A substância* é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido • Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância* • Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância,* na utilização da substância ou na recuperação de seus efeitos • Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar a substância* • Uso recorrente da substância,* resultando no fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em casa • Uso continuado da substância,* apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos • Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância* • Uso recorrente da substância* em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física • O uso da substância* é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância • Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: – necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância* para alcançar a intoxicação ou o efeito desejado; – efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade da substância* • Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos: – síndrome de abstinência característica da substância;* – a substância* (ou outra estreitamente relacionada – como álcool e benzodiazepínico) é consumida para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência  Gravidade: • Leve: presença de dois ou três sintomas • Moderado: presença de quatro ou cinco sintomas • Grave: presença de seis ou mais sintomas *Álcool; cafeína; Cannabis; alucinógenos; inalantes; opioides; sedativos; hipnóticos e ansiolíticos; estimulantes (anfetaminas, cocaína, entre outros); tabaco; e substâncias desconhecidas. Fonte: American Psychiatric Association, 2014.1

presença de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos que indiquem o uso contínuo das substâncias, a despeito dos problemas significativos decorrentes. É importante destacar que no DSM-5, houve a inclusão do transtorno do jogo, em função da semelhança dos padrões de comportamentos e sintomatologia com os TUS.1

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Avaliação inicial Na avaliação inicial, a equipe é responsável por determinar o diagnóstico, a gravidade e o grau de urgência da intervenção, para com estes dados traçar um plano terapêutico. De acordo com o Ministério da Saúde (MS) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), é função da equipe que faz esse

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primeiro contato avaliar riscos e vulnerabilidades, bem como fazer o encaminhamento para o local adequado de tratamento.4 O paciente chega ao atendimento por motivos diversos e com queixas variadas; portanto, após a primeira escuta, é necessário que se faça uma avaliação minuciosa sobre o uso de substâncias. O Instituto Norte-Americano de Estudos sobre Drogas (National Institute on Drug Abuse [NIDA]) orienta que, mesmo antes de iniciar a avaliação, a equipe deve estar preparada e bem treinada para os diferentes cenários possíveis. Portanto, os papéis de cada membro da equipe devem estar bem definidos, todos devem estar atualizados acerca da epidemiologia e das características regionais do uso de substâncias, além de haver capacitação para situações que envolvam urgência, emergência e risco de morte.5

\\ Tabela 3.2 Avaliação dos TUS

Quantidade, frequência e duração de uso

 Aumento do uso com o passar do tempo  Motivação para o uso  Circunstâncias de uso  Efeito desejado  Preferência por alguma substância (droga de escolha)  Último uso e quantidade utilizada  Grau de intoxicação e de abstinência

História de tratamento anterior

 Local, duração, modalidade, medicações  Voluntário ou involuntário  Período de abstinência e impacto na vida  Recaídas e circunstâncias  Expectativas sobre o tratamento

Exames laboratoriais

 Testes laboratoriais relacionados a uso agudo ou crônico de substâncias  Doenças infecciosas relacionadas a uso de substâncias (vírus da imunodeficiência humana [HIV], tuberculose, hepatites)  Testes toxicológicos

História familiar e social

 Uso de substâncias na família e entre amigos próximos  Outros transtornos mentais na família  Fatores sociais que facilitam o uso  Suporte social  Problemas legais ou financeiros  Problemas de relacionamento no trabalho e/ou escola  Entrevista com membros da família

Preferências, motivações e barreiras no tratamento

 Farmacoterapia  Terapia em grupo  Terapia individual  Tipos de terapia

Segundo a APA, devem ser incluídos na avaliação os itens listados na Tabela 3.2.

\\ Linha da Vida A Linha da Vida (LV), também chamada de Linha do Tempo, é um recurso visual que pode ser utilizado em combinação com as entrevistas na avaliação do paciente com TUS. A LV proporciona a visualização da história de vida do paciente, com os dados distribuídos cronologicamente.7 Nos TUS, esse recurso facilita que o paciente, juntamente à equipe, possa relembrar e ordenar os eventos pessoais importantes ao longo da vida, visualizando o padrão de uso de substâncias, períodos de agravamento e de melhora, relacionando-os com momentos importantes, positivos ou negativos. Assim, torna-se possível identificar e ordenar fatores de risco e de proteção, de maneira individualizada. Um exemplo da LV pode ser visto na Figura 3.1.

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Fonte: American Psychiatric Association, 2006.6

\\ Genograma A investigação da estrutura familiar e da dinâmica dessas relações é de grande importância na avaliação dos TUS. O genograma é uma representação

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CAPÍTULO 3  Avaliação Inicial do Paciente Dependente

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

UTI neonatal Saúde

1ª avaliação psiquiátrica Separação dos pais

Família

Morte da avó Namoro

Vida acadêmica

Nova internação Internação por TUS

Relacionamentos Entrada na escola

Acidente de carro

Término

Problema Repetência comportamental escolar

Término Término Namoro Namoro

Início da faculdade

Abandona a faculdade Estágio Demissão

Vida profissional Maconha Cocaína Álcool

Uso de substâncias

0

4

6

9

12

14

17

Recai na cocaína

Abstinente

20

22

23

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Idade (anos)

\\ Figura 3.1

Exemplo de construção de uma LV

gráfica da família capaz de reunir informações como os aspectos genéticos, médicos, sociais, comportamentais, relacionais e culturais, que denotam a estrutura e a configuração familiar, dando indícios de seu funcionamento e dinâmica, tanto no contexto atual quanto ao longo das gerações. Inicialmente desenvolvido nos anos 1970, o genograma teve a padronização de seus símbolos nos anos 1980. Visto que a abordagem das questões familiares é fundamental na avaliação e no planejamento terapêutico, o genograma é um recurso útil para engajar o paciente e a família nessas questões.8-10

avaliação, de gravidade e de encaminhamento disponíveis na literatura. A seguir, serão descritos os principais questionários e escalas utilizados atualmente.

\\ Escalas e questionários para triagem e/ou diagnóstico

1. Você já tentou diminuir ou cortar a bebida (Cut Down)?

O uso de escalas e questionários auxilia na padronização da avaliação, buscando maior facilidade na troca entre os serviços e uma análise mais adequada quando os dados são utilizados para pesquisas. A equipe que trabalha com TUS, bem como a equipe de Atenção Básica de Saúde devem estar familiarizadas com os questionários de rastreio, de

2. Você já ficou incomodado ou irritado com outros porque criticaram seu jeito de beber (Annoyed)?

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\\ CAGE O CAGE (Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-Opener), publicado como artigo original no Journal of the American Medical Association (JAMA) em 1984,11 é um questionário de triagem de fácil acesso e aplicação e com boa sensibilidade, composto de quatro perguntas facilmente inseridas na entrevista clínica rotineira:

3. Você já se sentiu culpado por causa do seu jeito de beber (Guilty)? 4. Você já teve que beber para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de uma ressaca (Eye-Opener)?

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Angela Guimarães

“Já alguém disse, com grande sagacidade, que não há doenças, mas doentes.”

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Machado de Assis, 1893

Considerações históricas O sexo, prática básica do ser humano, desde sempre tem sido motivo de interesse, especulação, reflexão e polêmica. O comportamento hipersexual tem sido mais bem documentado por clínicos e pesquisadores apenas muito recentemente.1 A complexidade que o envolve justifica que se faça, preliminarmente, uma retrospectiva história acerca do assunto. Entre 460 e 380 a.C., Hipócrates fundamentou sua prática médica na Teoria dos Humores Corporais. Segundo esta teoria, os estados de equilíbrio (eucrasia) ou de doença (discrasia) eram diretamente influenciados pelas quantidades e proporções de sangue, fleuma, bílis amarela e bílis negra presentes no corpo. Por volta de 129 a 199 d.C., Cláudio Galeno, com base nos tratados do Corpus Hippocraticum, partiu das formulações acerca dos humores corporais para chegar às combinações entre eles como fator que definiria os temperamentos. Foram então estabelecidas relações entre o caráter do homem, seu temperamento, aparência física e afetos. Em estudos sobre a “Psicologia” de Galeno, encontram-se relacionados o “temperamento sanguíneo” e a hiperatividade sexual.2 Durante vários séculos, sobretudo na cultura ocidental, o padrão sexual aceito deveria ser conjugal e voltado à procriação. A frequência e a natureza das relações sexuais sofriam tentativas de regulamentação religiosa. Eram considerados impróprios para o sexo os dias de jejum e de festas religiosas, a gravidez, a quarentena após o parto, o período de amamentação e de menstruação. A posição do casal no coito deveria ser sempre a tradicional; consideravam-se pecaminosas a posição da mulher “de quatro”, denominada retro ou more canino, e a da mulher sobre o homem, mulier supra virum, cuja prática nos tempos remotos fora considerada por muitos religiosos como a causa do dilúvio.3

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Considerações históricas, 111

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Terminologia, 113

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Conceitos e definições, 114

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Diagnóstico, 114

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Etiologia, 117

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Comorbidades, 121

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Epidemiologia, 121

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Avaliação, 122

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Tratamento, 124

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Síntese e considerações finais, 127 Referências, 128

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Transtornos Aditivos – Hipersexualidade

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

A partir do século XIX, comportamentos se­xuais considerados excessivos foram documentados por investigadores e clínicos, como Benjamin Rush, Richard von Krafft-Ebing, Havelock Ellis e Magnus Hirshfeld.4 Em 1844, Heinrich Kann e Krafft-Ebing escreveram Psychopatiha Sexualis. Nesta “protossexologia”, o foco estava voltado à nosografia, em contraste com a terapêutica, e privilegiava as doenças venéreas, a psicopatologia da sexualidade e o eugenismo. Registros clínicos descreviam padrões sexuais persistentes e desviantes dos costumes sociais e religiosos da época, com exemplos de homens e mulheres cujo apetite sexual era considerado excessivo e mal-adaptado. Estas foram as bases para o conjunto de comportamentos sexuais caracterizado como promiscuidade ou “donjuanismo”, ou satiríase nos homens e ninfomania nas mulheres.5 Sigmund Freud, entre o final do século XIX e início do XX, apresentou as formulações de sua teoria da sexualidade, ali incluída a semiologia psicanalítica das noções de toxicomania. Da postulação freudiana sobre a toxicomania sem droga, chegou-se à noção implícita de “paixão amorosa tóxica”. Em algumas das Cartas a Fliess de 1987, Freud utilizou as noções de dipsomania (paixão por álcool) e paixão por jogo, para pensar a sexualidade humana em geral, e a noção de “paixão tóxica em particular”.6 Em 1918, a britânica Marie Stopes, na obra Married Love, emitiu curiosos “conselhos” que visavam ao desenvolvimento de uma relação harmoniosa entre o homem e a mulher casados. Estes se fundamentavam na ideia de que o homem está submetido a um impulso sexual permanente, cuja satisfação é urgente, já a pulsão sexual da mulher teria expressão de forma menos urgente. E que, portanto, “se o desejo do homem abala-se naturalmente todos os dias, enquanto o da mulher somente a cada 15 ou 30 dias, pode parecer a priori impossível que as necessidades das duas naturezas possam ser satisfeitas em uma união de apenas duas pessoas”.7

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Em 1947, Alfred Kinsey fundou o Instituto Kinsey para Pesquisa sobre Sexo, Gênero e Reprodução. A partir dos trabalhos com pesquisas biomédicas e hormonais sobre a sexualidade, foram publicados Sexual Behavior in Human Male (1948) e Sexual Behavior in the Human Female (1953). Um dos legados destas formulações foi a conhecida “Escala Kinsey”, segundo a qual os seres humanos não se classificam em apenas duas categorias – exclusivamente heterossexual ou exclusivamente homossexual –, mas apresentam diferentes graus de uma ou outra característica. No “Relatório sobre o comportamento sexual do homem”, Kinsey considerou que a finalidade biológica dos contatos sexuais seria a obtenção do orgasmo e que o comportamento sexual poderia ser mensurado a partir deste. Os questionários sociológicos de Kinsey possibilitaram a emergência do conceito de “comportamento sexual”, para especificar o estudo de todos os atos, contatos e relações sexuais, com exclusão das dimensões afetivas e psicológicas associadas à atividade sexual.8 Os sociólogos Gagnon & Simon (1973) demonstraram como a abordagem de Kinsey representava o contraponto de Freud, para quem a sexualidade era, sobretudo, definida como libido, fantasma e força psíquica, e não como atividade corporal.9 Masters & Johnson, em 1966, publicaram Human Sexual Response, obra que reflete o alinhamento da sexologia com a Medicina. A partir disso, observou-se a criação de um modelo do ciclo de resposta sexual que se tornaria parâmetro para as pesquisas e terapias sexuais modernas,10 fundamentando inclusive a classificação dos transtornos sexuais no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em suas versões DSM-III-R (1987) e DSM-IV(1994). Nos anos 1970, o sexólogo francês Gerard Zwang desenvolveu a noção de “função erótica” para demarcar a diferença entre os processos implicados na consecução do orgasmo e os que estão envolvidos na realização da função reprodutiva.11

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Também neste período, Helen Kaplan propôs um modelo sexológico que integrasse as teorias fisiológicas e comportamentalistas de Masters & Johnson às teorias psicodinâmicas.12 Entre 1950 e 1980, Michel Foucault, filósofo e historiador, investigou os dispositivos de modelagem, controle e disciplina exercidos sobre o corpo e o sexo. A partir de estudos acerca da moral sexual da Grécia Antiga e da Roma dos séculos I e II, foi publicada, em três tomos, a História da Sexualidade, sendo o primeiro tomo de 1976. Em “A vontade de saber”, “O uso dos prazeres” e “O cuidado de si”, Foucault desenvolve um olhar ético-crítico sobre as formas emergentes de pesquisa científica e classificação do comportamento sexual dos indivíduos, tidos como meios de conhecer a verdade e de exercer o poder. A respeito desta obra, disse Foucault (1976): (...) que fique bem claro que não faço uma história dos costumes, dos comportamentos, uma história social da prática sexual, mas uma história do modo como o prazer, os desejos, os comportamentos sexuais foram problematizados, refletidos e pensados na Antiguidade em relação com uma certa arte de viver.13

No final do século XX, autores como Bland & Doan sugeriram uma contraposição entre a sexologia, como discurso científico e médico sobre a sexualidade, e a “medicina sexual”, que se constituiria como especialidade médica dos transtornos da função sexual.14 As pesquisas sobre a função sexual, fundadas sobre as abordagens organicistas (Anatomofisiologia, Neurologia, Endocrinologia), são consideradas representantes de um avanço científico e da ruptura com o paradigma da sexualidade, marcado pela dominância do psiquismo e da noção de libido, segundo a tradição freudiana. Elas não atribuem, contudo, o mesmo papel nem a mesma importância às dimensões biológicas (fisiológicas, hormonais) e psicossociais no que diz respeito à função sexual do homem ou da mulher.15

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O panorama traçado por Irvine, durante os anos 1970, indicava a consolidação de duas novas categorias relacionadas à noção mais geral dos problemas sexuais. Tratava-se da “adição sexual” e, principalmente, do “desejo sexual hipoativo”, que viria a ter uma repercussão muito mais longa – enquanto a primeira atingiria prioritariamente homens, o segundo seria concentrado nas mulheres. Nos anos 1980, os terapeutas sexuais afirmavam que o desejo sexual hipoativo era o principal problema reportado pelos pacientes, constituindo metade dos diagnósticos, e também o mais difícil de tratar.16 Atualmente, na “era do Viagra”, o interesse e os investimentos voltaram-se para a função do sexo como fonte de satisfação, em um esforço para distanciá-lo dos constrangimentos históricos relacionados à sua prática.17 A Psicanálise atual também tem se ocupado do entendimento acerca dos excessos e dos padrões repetitivos relacionados ao sexo. Autores como Ocariz (2003) e Uchitel (2011) consideram essa voracidade como um sintoma a ser vinculado à sintomatologia contemporânea expressa no fracasso da função paterna, ou seja, na inconsistência da lei, tanto nas relações íntimas quanto na esfera social macro.18,19

Terminologia A terminologia para o comportamento de pessoas com apetite sexual excessivo passou por várias designações ao longo do tempo, incluindo: hiperfilia, transtorno hipersexual, transtorno relacionado à parafilia, comportamento sexual compulsivo, adição sexual, comportamento sexual impulsivo-compulsivo ou, simplesmente, “comportamento sexual descontrolado.4,5 Em seus mais recentes artigos, Kaplan & Krueger (2010) escolheram utilizar o termo “hipersexualidade” por se tratar de um conceito neutro, ateórico.20

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CAPÍTULO 10  Transtornos Aditivos – Hipersexualidade

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

Kafka (2010) prefere o termo “transtorno hipersexual” e o justifica afirmando que a definição baseada no critério operacional para nomear “transtorno” deriva da utilização do termo para outros transtornos sexuais do DSM-IV-TR: transtorno do desejo sexual hipoativo e transtorno de desejo sexual e parafilias. Para ele, o prefixo “hiper-” é pertinente por referir-se à noção de “excessivo”, associado a patologias ou resultados comportamentais disfuncionais (p. ex., hipersonia, hipertireoidismo, hiperfagia, hiperatividade), portanto estaria condizente com aumento em intensidade e frequência de comportamentos sexuais não parafílicos associados a efeitos adversos significativos. Esta terminologia é também utilizada por Kingston e Firestone, Orford; Reid, Carpenter, Spackman e Willes; Stein, Black, Shapira e Spitzer.4

Conceitos e definições As definições acerca do que considerar excessivo em termos de frequência sexual geram polêmica. Money (1980) problematiza a questão ao perguntar: “Quanto de sexo é demais? Quanto é suficiente? E quem decide?”21 Para alguns autores, a sociedade interfere e tenta controlar o comportamento se­ xual dos indivíduos ao estigmatizar suas práticas se­xuais.22 Em seus estudos sobre a sexualidade, Foucault (1976) questiona: De que maneira obter o prazer como convém? A que princípio referir-se a fim de moderar, limitar e regular essa atividade? Que tipo de validade reconhecer nesses princípios que possa justificar que se lhes tenha que submeter-se? Ou, em outros termos, qual é o modo de sujeição implicado nessa problematização moral da conduta sexual?13

Levine & Troiden (1988),23 comparando diferentes sociedades, afirmaram que os indivíduos que expressavam comportamento sexual considerado excessivamente frequente foram muitas vezes rotulados e patologizados, porque esses comportamentos não estavam de acordo com as normas

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vigentes em seu grupo social. Também para Kaplan & Krueger (2010),20 um comportamento sexual visto como excessivo por um indivíduo ou grupo pode não ser considerado assim por outro. As tendências e comportamentos sexuais de indivíduos e de grupos sociais são influenciados por fatores diversos, incluindo variáveis individuais e de relacionamento, valores sociais, culturais, costumes e crenças étnicas e religiosas. Não é possível discutir hipersexualidade sem considerar e respeitar esses fatores contextuais. Conceitualmente, hipersexualidade (em outros termos, adição sexual, compulsão sexual, transtornos hipersexuais etc., conforme a terminologia adotada) refere-se a um padrão de comportamento sexual associado a sérios problemas psicossociais relativos à busca compulsiva por sexo, apesar dos riscos e prejuízos pessoais, funcionais ou profissionais atribuíveis à manutenção do comportamento.24 Apesar dos esforços para reduzir ou interromper o padrão, o indivíduo frequentemente falha nesta tentativa.5 Hipersexualidade está associada à maior incidência de sexo desprotegido, de uso de substâncias ilícitas e de problemas financeiros.25 As cognições, os sentimentos e as emoções frequentes em indivíduos com transtornos de hipersexualidade incluem pensamentos obsessivos relacionados ao sexo, sentimentos de culpa acerca do próprio comportamento, desejos de fuga e escapismo para suprimir desconforto emocional, solidão, tédio, baixa autoestima, vergonha e sigilo a respeito da própria vida sexual, racionalização em defesa da continuidade do padrão hipersexual, indiferença quanto a ter um parceiro sexual regular, com preferência por sexo anônimo, tendência a dissociar sexo de intimidade e ausência de controle em diversos aspectos da vida.26-28

Diagnóstico A Psiquiatria, priorizando o modelo médico desde os tempos hipocráticos, toma o diagnóstico como

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fundamentalmente empírico e o formula a partir de dados obtidos pelas vias da observação, descrição e categorização de enfermidades que compartilham sinais e sintomas. Os métodos de classificação têm utilidades distintas de acordo com o foco que se dá ao objeto estudado, podendo servir à aplicação clínica, científica ou estatística.29 Em 1948, a Organização Mundial da Saúde (OMS) incluiu pela primeira vez uma seção destinada aos transtornos mentais na 6a edição de seu sistema de Classificação Internacional de Doenças, CID-6. A 1a edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-I) foi publicada pela Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association [APA]) em 1953. Na 2a edição, em 1968, o DSM-II reconheceu os desvios se­xuais como transtornos de personalidade – no entanto, não se encontram ali menções a transtornos de comportamento sexual não parafílicos excessivos ou mal-adaptativos. Em 1980, no DSM-III surgiram as classificações de “transtorno psicossexual” e de “transtorno psicossexual sem outra especificação”, como categoria diagnóstica residual. Donjuanismo e ninfomania foram termos utilizados para denominar apetite sexual excessivo em homens e mulheres, respectivamente. No DSM-III-R, em 1987, à categoria de “distúrbios sexuais sem outra especificação”, foi acrescentada, pela primeira vez, a noção de “adição sexual não parafílica”.4 Em 1994, no DSM-IV e depois em 2000, no DSM-IV-TR, a caracterização inicial do DSM-III destes comportamentos foi restabelecida. Os transtornos sexuais sem outra especificação (código 302.9) incluíam uma condição caracterizada por: “angústia sobre um padrão de relações sexuais repetidas que envolvem uma sucessão de amantes experimentada pelo indivíduo apenas como objetos a serem usados”.4 O DSM-530 fragmentou o antigo capítulo “Transtornos sexuais e da identidade de gênero”, o que

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deu origem a três novos capítulos: “Disfunções sexuais”, “Disforia de gênero” e “Transtornos parafílicos”. Os transtornos parafílicos foram distinguidos conceitualmente das parafilias, que eram apresentadas entre os transtornos sexuais e da identidade de gênero no DSM-IV-TR. A atual versão do manual reconhece as parafilias como interesses eróticos atípicos, mas evita rotular os comportamentos sexuais não normativos como necessariamente patológicos. Para esse fim, o DSM-5 utiliza o termo “transtorno” antes de cada uma das parafilias.29 Em 2010, Kafka propôs, para inclusão no DSM-5, critérios diagnósticos referentes a um conjunto de comportamentos sexuais normofílicos (fantasias, desejos e comportamentos considerados condizentes com as normas e leis vigentes) cuja duração, frequência e intensidade estavam clinicamente associadas a ansiedade, prejuízo funcional e social (Tabela 10.1).4 Apesar das proposições, os transtornos de hipersexualidade não foram incluídos no DSM-5.

\\ Considerações e controvérsias A proposta de classificação diagnóstica para transtorno hipersexual no DSM-5 foi recebida com controvérsia, sobretudo devido às preocupações com o risco de rotular comportamentos sexuais como patológicos sem a suficiente consideração dos diferentes contextos em que eles ocorrem. Foi questionada a validade do diagnóstico clínico baseado exclusivamente no nível de atividade sexual, dada a grande variabilidade na frequência, e nos tipos de práticas sexuais possíveis. Também se verificou a falta de consenso sobre o que constitui um apetite sexual saudável.31-34 A decisão da American Psychiatric Association (APA) em não incluir o diagnóstico de transtorno hipersexual no DSM-5 provocou diferentes reações entre os pesquisadores e profissionais da saúde mental. Alguns têm interpretado essa decisão como uma vitória contra um diagnóstico sexual restritivo.

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CAPÍTULO 10  Transtornos Aditivos – Hipersexualidade

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

\\ Tabela 10.1 Proposição de critérios diagnósticos para transtornos de hipersexualidade, com base na revisão de Kafka, para o DSM-5

 Fantasias, impulsos e comportamentos sexuais recorrentes e intensos, durante um período de, no mínimo, seis meses, em associação com três ou mais dos cinco critérios seguintes: • Gasto repetitivo de tempo em fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais que interferem em outras importantes atividades, metas e responsabilidades não sexuais • Engajar-se repetidamente em fantasias, impulsos e comportamentos sexuais em resposta a humor disfórico (p. ex., ansiedade, depressão, tédio, irritabilidade) • Engajar-se repetidamente em fantasias, impulsos e comportamentos sexuais em resposta a eventos geradores de estresse • Esforços repetitivos e malsucedidos para controlar ou reduzir significativamente estas fantasias, impulsos e comportamentos sexuais • Envolver-se repetidamente em comportamento sexual ao menosprezar riscos de dano físico ou emocional para si ou para outros  Mal-estar clinicamente significativo, dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes associados a frequência e intensidade destas fantasias, impulsos e comportamentos sexuais  Fantasias, impulsos e comportamentos sexuais não são efeitos fisiológicos diretos de substâncias exógenas (p. ex., drogas de abuso ou medicamentos)  Especificar se: 1. Masturbação; 2. Pornografia; 3. Comportamento sexual consensual com adultos; 4. Cybersexo; 5. Sexo por telefone; 6. Clubes de strip-tease, 7. Outro  Especificar se: 1. Em remissão (Ausência de sinais e sintomas da perturbação durante os últimos 6 meses); 2. Em ambiente controlado Fonte: Kafka, 2010.4

Outros lamentam a omissão do DSM-5, antecipando implicações significativas, por exemplo:  Sem critérios diagnósticos formais para determinar a presença de comportamentos sexuais problemáticos, os profissionais podem conduzir

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o tratamento de modo a agravar os efeitos problemáticos de comportamentos sexuais compulsivos.  O tratamento para comportamento sexualmente compulsivo não será reembolsado por companhias de saúde e seguros, tornando-se inacessível para muitas pessoas.35 O transtorno hipersexual não consta no DSM-5 porque o Conselho de Curadores da APA estimou que não há, até o momento, pesquisa suficiente para validar a inclusão deste no manual. Recentemente, o Conselho rejeitou também várias propostas de novos transtornos.24 Autores como Araujo et al. (2014),29 de viés cognitivo-comportamental, entendem que “a formulação de um diagnóstico passa pela compreensão dos comportamentos que são tidos como inadequados e que isso requer a análise das contingências que os instalaram e que os mantêm”. Nesse sentido, afirmam que o uso de classificações categoriais é limitante, pois a topografia de um comportamento não é suficiente para a compreensão da sua função para um determinado indivíduo. Para a intervenção clínica, a análise funcional do comportamento é imprescindível, segundo os autores.29 Para a Psicanálise lacaniana, um manual como o DSM-5, por mais que pretenda mensurar as dimensões gradativas de um comportamento sexual repetitivo e sintomático, fracassa em sua própria pretensão quantitativa, porque: (...) o DSM-5 até pode se interessar e procurar medir o que se repete, mas ao restringir o corpo vivo humano a um organismo, ao não ser sensível aos modos como as palavras tocam esse corpo e lhe marcam com o gozo, despreza o que faz repetir abordando-o apenas, por exemplo, como uma substância química ou um “marcador biológico” a ser melhor esclarecido.36

Quando, em 2010, a APA publicou a versão preliminar on-line (draft) do DSM-5, antes da versão final

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Elizabeth Carneiro • Viviane Fukugawa

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Introdução O presente capítulo tem como objetivo discorrer sobre o impacto que o mindfulness tem nos cuidados à saúde física e mental, especificamente no vasto campo das adições. O caminho percorrido pelos principais autores desta nova abordagem foi longo para que se pudesse alcançar o respaldo do meio acadêmico, necessário para uma ampla utilização da técnica. Kabat-Zinn et al. (2014),1 da University of Massachusetts, foi o primeiro médico a validar cientificamente o mindfulness, comprovando sua eficácia e significativas contribuições para o incremento do bem-estar do corpo e da mente.1 Kabat-Zinn conseguiu algo inédito: integrar conhecimentos asiáticos, orientais e budistas à prática médica tradicional. Vale pontuar que Oriente e Ocidente viveram caminhos e práticas paralelas, em termos médicos, na forma de lidar com a dor física e psíquica. Eram frequentes as discussões infrutíferas, cujos pensamentos e posicionamentos expressos mostravam-se excludentes, com veementes críticas às possibilidades integrativas. O homem ocidental, com alguma frequência, desqualificava o conhecimento advindo do Oriente, rotulando-o como não científico, alternativo, sem embasamento etc. Era necessário que um homem com mente flexível e científica se abrisse ao novo e fosse buscar respostas ainda não encontradas em outra cultura, para viabilizar, com segurança técnica, novas perspectivas em nossa cultura. Kabat-Zinn é o autor mais citado e seguido, pioneiro tanto no âmbito clínico quanto na produção científica nesta área. Em 1979, Kabat-Zinn inaugurou o primeiro Centro de Controle do Estresse Baseado em Mindfulness na University of Massachusetts. Seu

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Introdução, 333

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Boas práticas, 334

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O que mindfulness não é?, 335 Protocolo de Oito Semanas (MBSR) de Jon Kabat-Zinn, 336

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Prevenção de recaída, 340

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Considerações finais, 347

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Referências, 347

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Uma Nova Era na Saúde Mental: Mindfulness e suas Aplicações

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

objetivo inicial era proporcionar melhoria na qualidade de vida de pessoas com problemas crônicos, tanto mentais quanto físicos. Ele realizou um estudo citado em mais de 2 mil artigos posteriores, que salienta mudanças no processo biológico associadas a alterações físicas e mentais produzidas pela meditação. Os impressionantes achados mostraram o aumento do afeto positivo em indivíduos submetidos ao protocolo de mindfulness, mensurados a partir da atividade elétrica cerebral antes e depois da aplicação de seu protocolo de trabalho de oito semanas, no qual se utiliza predominantemente a meditação budista vipassana. O estudo revelou também maior aumento de anticorpos produzidos a partir de uma vacina gripal aplicada nos indivíduos e no grupo controle de pacientes submetidos ao protocolo de mindfulness.2 Em outro estudo de Kabatt Zinn, dos 22 pacientes com transtornos ansiosos (DSM-IIIR), 20 melhoraram dos sintomas de pânico, ansiedade e depressão após a aplicação do Protocolo de Oito Semanas de Redução do Estresse Baseado em Mindfulness (MBSR, do inglês mindfulness-based stress reduction). Este estudo foi replicado três anos depois, com 18 indivíduos dos 22 originais, e a maior parte dos ganhos obtidos se sustentou, sugerindo, portanto, potencial de ganhos de longo prazo em pacientes com transtornos ansiosos.3 Há muito se conhece a alta correlação entre estresse e dependências químicas e comportamentais. Profissionais do campo das adições utilizam técnicas de manejo de estresse como um dos recursos centrais no tratamento das dependências, em qualquer instância de gravidade. A introducão de mindfulness para o manejo do estresse vem se mostrando uma nova esperança para o aumento de sucesso no tratamento, visto que as taxas de recuperação continuam pobres, e o número de lapsos e recaídas, bem maior do que o desejavel.4

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Define-se mindfulness como prestrar atenção de um jeito específico – “com intenção, vivendo o momento presente, sem julgamento”.5 Os indivíduos são estimulados a lidar com os fenômenos da vida com consciência e aceitação, sem tentar extinguir, modificar ou evitar as emoções, as sensações e os pensamentos advindos das experiências. O Protocolo de Oito Semanas de MBSR é uma abordagem educacional, estruturada e centrada no paciente, que se utiliza de técnicas meditativas, cuja finalidade, em última instância, é promover um funcionamento mais adaptativo à vida, ensinando as pessoas a cuidarem melhor de si mesmas e de modo mais saudável.6 Este é um modelo que foi utilizado inicialmente no ambiente clínico e vem sendo amplamente aplicado em empresas, prisões, escolas e ambientes esportivos, entre outros.

Boas práticas Não existe uma forma única ou correta de implantar o programa de MBSR. Sua forma de utilização depende do histórico de contato que cada grupo de pessoas trabalhadas tem com este tipo de trabalho, bem como do nível de treinamento que o profissional que está efetuando a coordenação do trabalho possui. Em essência, o que deve nortear o trabalho é:  Convidar o participante a um novo olhar, fazendo desta experiência algo significativo.  Trabalhar a motivação das pessoas para incorporarem mindfulness em sua rotina diária, e não apenas em eventos intermitentes ou no treinamento que está sendo realizado.  Uma adaptação progressiva na rotina das pes­ soas para atingir uma prática ideal diária de 45min, com um dia de descanso semanal.  Conseguir que as pessoas esqueçam o tempo durante os exercícios promovidos.

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 Cultivar com as pessoas sentimentos de pertencimento, ajuda e aceitação.  Não separar as pessoas de acordo com diagnósticos clínicos ou psiquiátricos. O que elas trabalharão juntas é a percepção de estarem vivas, respirarem, pensarem, sentirem, a flutuação dos seus padrões mentais em torno da ansiedade, da tristeza, da frustração, do bem-estar, da culpa, do arrependimento, assim como a capacidade de estarem presentes e moverem sua atenção de maneira sistemática e intencional.  A flexibilidade mental é, então, adquirida por meio da descoberta de novas possibilidades de atenção.

O que mindfulness não é? \\ Não é religião nem budismo Mindfulness é “um conceito de vida” que pode ser encontrado no budismo, mas também em muitas outras culturas e tradições. O programa de MBSR pode ser utilizado por pessoas de múltiplas crenças e religiões. Hanh (2017),7 monge budista mundialmente respeitado, afirma que se formos à essência, e não apenas à forma, a maior parte das religiões apresentará conceitos semelhantes no que tange a valores e princípios essenciais para nortear nossas vidas. A paz mental seria, portanto, uma possível consequência deste resgate de valores e do desenvolvimento da capacidade de viver o presente.

\\ Não é meditação A meditação é uma prática milenar, respeitada e praticada em todo o mundo. Não seria necessário a criação de uma abordagem que fosse apenas uma reprise da anterior, com outra roupagem. Mindfulness inclui o aprendizado de uma forma de viver a vida, com aceitação, sem julgamento, que trabalha a própria autorização e libertação do

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indivíduo para que ele “tenha liberdade de ser”, pratique isso consigo e com os outros, tenha compaixão e se comporte de maneira condizente no mundo. A meditação é o caminho utilizado para o exercício da presença, da atenção e da reconexão. O maior objetivo do mindfulness é trazer esta atenção plena para o cotidiano, modificando o modo de funcionamento em que se evita sentir as dores do corpo e da mente. Talvez o ponto central deste trabalho seja o resgate da humanidade que existe em nós. A velocidade e a pressão da vida moderna, o desinteresse pelo outro e os próprios sofrimentos nos afastam de nossa essência, do que há de mais humano em nós, e acabamos vivendo sob um mecanicismo que nos impulsiona para ciclos continuados de mais dor, de uma vida robotizada, sem afetividade e sem conexões profundas – vidas vividas para fazer, realizar, ter sucesso, procriar, ter, parecer ter, ser admirado, ser belo, ser adequado. Viramos máquinas treinadas para “dar conta” do que se supõe ser a felicidade. Pessoas se agridem nas ruas, se desrespeitam no trânsito e dentro de suas casas, sem nenhum questionamento acerca da vida que levam. Ser gentil, cuidadoso, amoroso consigo e com os outros deve ser um dos focos de trabalho. Devese tomar cuidado para que isso também não se torne algo mecânico, artificial ou agradador. Por vezes, até as gentilezas ocorrem para a sustentação de uma imagem externa supostamente esperada. Poucas são as pessoas que não estão no que KabatZinn chama de doing mode, com uma vida voltada para a execução de tarefas. O que se almeja no trabalho com mindfulness é que as pessoas alcancem o chamado being mode, que significa “ser o que se é em essência”. Uma sociedade gerando indivíduos egocêntricos, narcisitas, desconectados de si, do outro e do mundo: é o que somos ou nos tornamos. Não existe ambiente mais propício para o desenvolvimento

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CAPÍTULO 26  Uma Nova Era na Saúde Mental: Mindfulness e suas Aplicações

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

de dores físicas e emocionais. Não existe nada mais adequado para a anestesia das emoções. Sentir tornou-se não desejável, um entrave para a aquisição de objetivos e metas ligadas à alta performance e ao enriquecimento material. Promover momentos de mindfulness significa promover a obtenção de paz e quietude. Quando nossas vidas são regadas por “fazer” (doing mode), a meditação pode promover sanidade, estabilidade, equilíbrio e capacidade de avaliar melhor as situações. Esta avaliação mais criteriosa dos possíveis caminhos a serem escolhidos parece ter grande impacto no funcionamento impulsivo, típico de vários comportamentos autodestrutivos. Quando se atinge certo grau de bem-estar e relaxamento, é possível, finalmente, uma aproximação mais fidedigna do entendimento de quem somos nós. A meditação é um dos poucos caminhos em que não fazer nada significa a busca por um novo estado. Ao contrário da lógica, “parar” favorece um novo tipo de movimento. Um movimento de vida, restauração, bem-estar, conexão, respeito, compaixão. Por vezes, estamos tão absorvidos pelos planos, preocupações, compromissos, cansaço, medos, desejos, que a simples interrupção de tudo para o exercício de meditação pode gerar reflexões sobre valores de vida e um efeito restaurador do equilíbrio. O processo acontece como se a pessoa tivesse encontrado um velho amigo esquecido, perdido dentro dela mesma, uma pessoa que ela não sabe mais como é, nem como tratar, precisando se reconhecer. A prática formal diária de mindfulness produz uma interrupção no modelo robótico de funcionamento promovido pela vida contemporânea.

Protocolo de Oito Semanas (MBSR) de Jon Kabat-Zinn Este é um protocolo utilizado no mundo inteiro como referencial para as práticas de mindfulness.

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No início das sessões, é oferecido ao participante que se expresse sobre suas expectativas quanto ao trabalho a ser desenvovido e ao seu objetivo principal em termos de mudança de vida almejada. É também esclarecido que um importante foco das sessões é auxiliar as pessoas a se reconectarem com elas mesmas.

\\ Pontos importantes Durante a prática meditativa formal, o participante pode dormir e isso deve ser encarado como algo que faz parte do processo. Entretanto, o convite é para uma restauração mediante o aumento de presença e da atenção, e não para um descanso através do sono. Não existe um momento do dia ou tempo definido a priori para a prática. Cada indivíduo precisará buscar o que funciona melhor para si. A prática ideal a ser atingida gira em torno de 45min diários, mas toda a caminhada até a aquisição desta habilidade é de imenso valor. O aspecto mais importante é incorporar ao dia a dia a prática frequente, tanto quanto for viável. Se dormir for incontrolável, pode-se optar por fazer a prática de olhos abertos.

\\ Modalidades de práticas de mindfulness Mindful sitting e mindful breathing Mindful sitting e mindful breathing devem ser entendidas como algo completamente diferente do que se concebe como simplesmente respirar ou sentar. A grande diferenciação se dá quanto à presença e à atenção plena ao momento presente. Não é necessário fazer qualquer posição tradicionalmente utilizada para as práticas meditativas. Também não há uma imperatividade para a execução dos exercícios no chão. Para algumas pessoas, o chão traz uma sensação de base, estabilidade e, por isso, optam por se manter nele. Muitos pacientes

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Elizabeth Carneiro • Sérgio Couto • Raquel Constantino Nogueira

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Entrevista motivacional O percurso psicoterápico da busca por mudanças sustentáveis tem sido um grande desafio no campo das adições. Durante muitos anos, os indivíduos que se percebiam com problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas tinham, como principal recurso de ajuda, os grupos anônimos (p. ex., Alcoólicos Anônimos [AA] ou Narcóticos Anônimos [NA]). A posteriori, surgiu e foi consolidado o modelo Minesotta de tratamento, muito utilizado nas clínicas especializadas, e cujo arcabouço foi apoiado nos 12 passos de AA e NA. Os indivíduos com problemas por uso de álcool ou outras drogas buscavam auxílio ou eram levados por amigos e familiares a estes modelos de tratamento. Frequentemente, apenas aqueles que se reconheciam claramente como dependentes aderiam aos grupos anônimos e ao modelo Minesotta.1 A partir daí, o modelo Minesotta e os grupos anônimos foram validados pelo National Institute on Drug Abuse (NIDA) como abordagens eficazes para tratar problemas aditivos. No entanto, tratar apenas os indivíduos que se reconheciam como doentes era um fator limitante para a ciência e a Medicina, visto que apenas cerca de 30% dos dependentes reconhece claramente sua patologia e deseja suspender seu uso de substâncias. Consequentemente, cerca de 70% dos indivíduos dependentes não contavam com recursos técnicos suficientes para um tratamento minimamente eficaz. Destes 70%, cerca de 30% dos indivíduos se mantêm em um permanente estado de ambivalência. Estes, em geral, prometem a si próprios e aos outros que “tudo será diferente agora”, sem no entanto reconhecerem a existência de forças contrárias de mesma intensidade. Isso gera uma luta interna constante.

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XX

Entrevista motivacional, 371

XX

Prevenção de recaída, 377

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Desenvolvimento de habilidades para prevenção de recaída, 381

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Considerações Finais, 388

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Referências, 389

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Bibliografia sugerida, 391

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Entrevista Motivacional, Prevenção de Recaída e Treinamento de Habilidades

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

Miller & Rollnick, autores da entrevista motivacional (EM), foram os primeiros pesquisadores a colocarem este tema em pauta de forma veemente e passaram a estudar formas de atender à enorme população de aditos que não respondiam aos recursos disponíveis. Os autores questionaram também a afirmação, anteriormente tida como definitiva, de que só poderiam ser auxilados os pacientes que desejassem claramente interromper seus comportamentos aditivos. A partir destas pesquisas, desenvolveram uma abordagem que pretendia alcançar principalmente os indivíduos que eram conside­rados “resistentes”, “sem viabilidade de ajuda”, “os que não têm jeito”. Ou seja, aqueles que sofriam com a descrença em si mesmos, de seus pares e até mesmo dos profissionais.2 A ambivalência não é uma condição exclusiva dos dependentes de substâncias ou compulsivos. Todos os seres humanos experimentam lutas internas contínuas, algumas das quais os impedem de tomar decisões ou realizar mudanças. Por um lado, racionalmente, e não sem sofrimento psíquico, afirmam que deveriam fazer algo por si próprios, mas algo os impele na direção oposta. A EM é especialmente eficaz para este estado de ambivalência interna, geradora de estagnação e imobilidade frente à necessidade de mudança, considerando-se que há grande complexidade e dualidade para a aquisição de qualquer novo estilo de vida.3 A EM foi fortemente influenciada pelo modelo transteórico de mudança, desenvolvido por Prochaska e Di Clemente, sobre as noções acerca da motivação para a mudança. Tais autores segmentaram o processo de motivação para a mudança em estágios, sendo eles:  Pré-contemplação (estágio motivacional em que o indivíduo não considera a possibilidade de mudança).

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 Contemplação ou ambivalência (estágio em que surge algum grau de conflito, levando o indivíduo a pesar razões para mudar e para não mudar).  Preparação para ação (estágio em que o aspecto mais saudável do indivíduo prevalece sobre a disfuncionalidade, gerando uma intenção de mudar ou de agir, em um futuro próximo).  Estágio de ação (momento no qual a mudança é implementada).  Manutenção (estágio de sustenção da mudança, extremamente importante e frequentemente negligenciado, gerando recaídas).4,5 A EM foi primeiramente direcionada ao tratamento do tabagismo, aperfeiçoando-se para o tratamento da dependência de álcool e de outras substâncias. Atualmente, é aplicável a qualquer comportamento que necessite de mudança e esteja estagnado – por exemplo, mudanças de padrão alimentar (por diabetes, obesidade, transtornos alimentares ou hipertensão), sedentarismo, aderência à medicação clínica ou psiquiátrica etc. Em função disso, cresce o número de profissionais das áreas clínica, psiquiátrica, de assistência social e de enfermagem que procuram e realizam treinamento em entrevista motivacional nos EUA e na Europa.6 É frequente os profissionais se frustrarem ao se reconhecerem impotentes para auxiliar o paciente na mudança, por vezes irritando-se ou alimentando crenças de que o indivíduo “não se esforça” para seguir suas prescrições, sejam farmacológicas comportamentais. No âmbito psicológico mais amplo, encontramos exemplos de pessoas que ficam congeladas em um processo decisório por meses ou anos. Nestes casos, a EM pode ser uma forte aliada na desestagnação do processo. Isso auxilia pessoas a redirecionarem suas carreiras profissionais, suas relações maritais insatisfatórias ou outros aspectos da vida, sustentando a motivação e, consequentemente, a ação para as mudanças necessárias.

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\\ Princípios Gerais da EM Miller & Rollnick, em 1991, nomearam os Cinco Princípios Gerais da entrevista motivacional como: 1. Expressar empatia. 2. Desenvolver discrepância. 3. Evitar discussões. 4. Fluir com a resistência. 5. Desenvolver autoeficácia. Tais princípios continuam relevantes, mas não são mais suficientes para expressar toda a estrutura da EM. O tratamento, dividido em duas fases, inclui o reconhecimento e a identificação da resistência do paciente, tanto pelo profissional quanto pelo próprio indivíduo, além do manejo técnico para a diminuição de tais resistências, do progresso no estabelecimento da prontidão para a mudança e consequentemente, na implantação das ações que promovam as modificações.

\\ Etapas da entrevista motivacional Conceitualmente, a estrutura da EM divide-se em duas etapas de intervenção.

Etapa 1: construir motivação para a mudança A primeira etapa inclui conceitos importantíssimos, visando evitar as “armadilhas” e os equívocos mais comuns, mesmo para profissionais qualificados. Baseia-se na noção de que aprender o que não se deve fazer é tão ou mais importante do que aprender o que se deve fazer. As armadilhas frequentes são descritas a seguir.

A armadilha da expertise A formação acadêmica, a mesa ou a visão de mundo que separa os profissinais de seus pacientes fortalecem um esquema relacional em que se pressupõe que um saiba mais do que o outro. Considerandose que o especialista tenha um know-how superior

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ao do seu paciente, a EM enfatiza que, independentemente da ciência, ninguém pode saber mais sobre as vivências e dificuldades do indivíduo do que ele próprio. Portanto, para alcançar um nível de verdadeiro engajamento com o paciente, assim como uma aproximação progressiva, o profissional precisa se despir de sua roupagem de expert e demonstrar que ele compreende, aceita e valida as experiências do indivíduo, necessitando de sua colaboração e de seu autoconhecimento para a eficácia do processo. Assim, forma-se um equipe de trabalho em que profissional e paciente têm igual valor, para que os conhecimentos se somem e se potencializem.

A armadilha da avaliação Consiste na preocupação excessiva com a coleta de dados objetivos na primeira entrevista e na crença consequente de que, sem algumas destas informações para a avaliação inicial, estabeleça-se um impedimento para o profissional iniciar uma relação de ajuda. A ocorrência de uma situação como esta pode ser atribuída ao rigor de formação na área de saúde, especialmente na classe médica. Outra hipótese a ser verificada é de que o profissional tende a um sentimento de maior segurança subjetiva quando se reconhece “no controle” da consulta. Complementarmente, o paciente buscaria um suposto conforto em manter-se em uma postura passiva em relação à questão que motivou a busca por tratamento. O bom levantamento de dados da história pregressa e atual do paciente é fundamental para o diagnóstico e para um planejamento terapêutico eficaz em termos farmacológicos e psicoterápicos. Mas, quando se trata de um paciente com questões relacionadas à motivação, cada palavra expressa pelo técnico, a forma de expressão de suas colocações e o momento de fazê-las podem influenciar

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

consideravelmente a decisão do paciente quanto a retornar para a próxima consulta. Quando este indivíduo ambivalente retorna para a consulta seguinte, atinge-se o primeiro grande objetivo, também em consequência, certamente, do fato de o profissional ter explorado aspectos que fizeram algum sentido para o paciente. Neste contexto, isso é mais decisivo do que realizar uma amannese completa imediata.

A armadilha do foco prematuro O foco prematuro é uma armadilha frequentemente apresentada para o profissional com pacientes ambivalentes para a mudança, exigindo uma delicada atenção no manejo do foco de trabalho. Na área das adições, não é incomum encontrar pacientes com comportamentos autodestrutivos. De certa maneira, não se deseja ouvir que o paciente tem conflitos internos sobre querer ou não querer usar drogas; querer ou não querer fumar, apesar de um enfisema avançado; querer ou não querer se separar de um parceiro que lhe ofereça substâncias psicoativas. Sem perceber que o foco foi induzido e estabelecido por ele, o profissional dificulta que o paciente possa examinar sua dualidade, ao exercer algum nível de pressão sobre o foco que o indivíduo deveria estabelecer. Nestas circunstâncias, pode não haver espaço para o paciente dizer: “Eu sei que isso é o que eu deveria fazer […]. Mas tenho dúvidas [...]. Um lado meu não sabe o que quer, um lado meu não confia que darei conta. Já tentei mil vezes […]”. Em armadilhas como esta, e mesmo quando o paciente volta à consulta seguinte, o profissional não compreende por que ele “não deu os passos combinados” ou por que retroagiu no processo. Ser isento na condução da ambivalência não significa estar conivente com a estagnação do paciente. Despressurizar o ambiente terapêutico pode dar espaço para a liberdade de expressão e para o acolhimento de possíveis comportamentos incoe­ rentes, dicotômicos e ilógicos. A exploração de tais

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pensamentos e atitudes por meio da utilização de técnicas reflexivas possibilita que o paciente reconheça o foco de seu tratamento como algo genuinamente seu, e não apenas desejado por seus pares ou por seu profissional de apoio.

A armadilha do rótulo Os profissionais de EM consideram que, se o paciente não estiver absolutamente certo de sua necessidade de mudança, ou de seu diagnóstico, poderá tornar-se especialmente suscetível a “rotulos diagnósticos” ou mesmo a conotações enfáticas dadas pelo profissional a respeito de suas vivências. Preconiza-se, nestes casos, a utilização de expressões diagnósticas que o próprio paciente tiver adotado. Além disso, outra conduta aconselhada é amenizar a intensidade dos termos, aguardando que o paciente confira, ele próprio, a gravidade necessária a seu caso. Seguem exemplos de abordagens: uma frase como “Desde que você se tornou alcoólatra, sua filha vem se afastando de você” pode ser substituida por: “Desde que a sua forma de se relacionar com o álcool se tornou um pouco mais frequente, sua filha por vezes manifesta certo desconforto”; ou “Pelo fato de você ser bipolar, você perdeu o controle e se tornou agressivo até no seu emprego, chegando a perdê-lo, portanto está na hora de entrar com as medicações e não mais adiar tomá-los” pode ser substituído por: “Em função de seu humor flutuar um pouco, por vezes você não percebe que talvez perca o tom ideal para falar com as pessoas. Talvez isso esteja começando a te trazer consequências. O que você acharia de eu te prescrever algo que possa ajudar a controlar esse tom ligeiramente acima, que parece te trazer certos desconfortos?”

A armadilha da culpa Muito tempo se gasta nas sessões de tratamento, tanto por profissionais quanto por pacientes, sobre

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a questão acerca de estabelecer de quem é a responsabilidade pelo cenário caótico vigente. As famílias costumam culpar o paciente identificado ou os amigos dele. Enquanto isso, os pacientes, por sua vez, acusam os familiares. A maneira mais apropriada para que o profissional contorne esta armadilha é evitando posicionar-se como juiz ou como familiar do paciente, ao esclarecer que ali não haverá um julgamento moralizante e que talvez o menos importante seja encontrar um culpado/ responsálvel, dado o fato de os comportamentos disfuncionais virem sempre de uma composição multifatorial.

A armadilha do bate-papo A EM prescreve estratégias cuidadosas para abordagem ao paciente, buscando-se evitar que este se sinta pressionado a mudar. Tal postura não deve ser confunfida com a ausência de foco de trabalho. Há risco de o profissional propor conversas que se assemelhem a bate-papos, com perda de foco e de diretividade. A EM não consiste em acompanhar o paciente por onde quer que ele deseje ir. A proposta é acompanhá-lo sem perder de vista a possibilidade de aproveitar as janelas de oportunidade para trabalhar as metas pertinentes ao planejamento terapêutico.

Etapa 2: fortalecimento do compromisso para mudança A segunda etapa da avaliação do profissional consiste na prontidão do paciente para iniciar a mudança e, a partir daí, ser construída, em conjunto com o mesmo, um plano de ação.2 Na segunda edição de Motivational Interviewing, em 2002, Miller & Rollnick,7 partindo das noções desenvolvidas acerca do modelo transteórico de mudança, fizeram acréscimos, adaptações e redirecionamentos conceituais e técnicos para alvos então considerados mais relevantes e facilitadores para o aprendizado dos profissionais de EM. Para mensurar a motivação

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e a prontidão para a mudança, foi desenvolvida a seguinte equação:7 Prontidão para = importância + confiança mudança

Importância A definição de importância, na EM, está relacionada ao valor dado pelo indivíduo à mudança pretendida, ou seja, quão relevante ela seria para sua vida. A importância deverá ser pensada sempre no contexto de vida do paciente, levando em conta sua autoestima, o valor atribuído por ele à sua saúde ou à estética e as expectativas e reações de familiares e amigos, entre outros aspectos. É necessário que o profissional realize a análise do nível de importância que o paciente atribui à mudança de forma profunda e isenta, o mais livre possível de suas expectativas terapêuticas, de modo a refletir o desejo do paciente de modo autêntico e íntimo.

Confiança Diz respeito à noção que o indivíduo tem a respeito de sua capacidade e sua competência para realizar a(s) mudança(s), sendo um fator influenciado pelas histórias pregressas de sucesso e insucesso, ao longo da vida.

\\ Os quatro processos: engajar, focar, evocar, planejar Visando obter melhores níveis de prontidão para a mudança de comportamentos prejudiciais e nocivos, a EM desenvolveu metodologias específicas para facilitar o crescimento nos níveis de importância e confiança dos indivíduos candidatos ao processo de mudança. Na sua terceira revisão, em 2013, Miller & Rollnick8 diminuíram a ênfase dada anteriormente às fases do tratamento e aos princípios da EM,7 direcionando o foco para o que foi nomeado como “quatro processos fundamentais para

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

a obtenção de um percurso motivacional pleno”.9,10 Eles estão relacionados a seguir.

Engajar O engajamento tanto pode ocorrer em menos de uma sessão quanto necessitar de muitos encontros para que se estabeleça. Refere-se ao momento em que se percebe um relaxamento na tensão relacional entre profisisonal e paciente e tem como reflexos a participação ativa das partes e o aumento de fluência na comunicação. Dá-se de forma bilateral na relação terapêutica. Família, parceiros de trabalho e grupo social costumam influenciar o processo decisório, sendo o engajamento do paciente para a mudança frequentemente afetado (positiva ou negativamente), por tais participações externas, conforme a forma como estes pares se manifestarem. Por vezes, será recomendado que o profissional oriente as pessoas que cercam o paciente quanto às boas formas de motivá-lo para a mudança pretendida, minimizando a pressão frequentemente exercida e que, em geral se mostra mais geradora de resistência do que de mudança. Os conflitos internos do paciente, os padrões de desconfiança estabelecidos ou a descrença relacionada com as figuras de auxílio podem ser barreiras para um bom engajamento inicial. O retorno do paciente para a sessão seguinte sinaliza um bom engajamento inicial, o que, por sua vez, é preditivo para a mudança pretendida.

Focar Engajar e focar têm íntima relação. É possível estabelecer uma boa aliança terapêutica, obter uma conversação fluida sem sinais de tensão ou resistência e, ainda assim, ver a sessão tomar a direção oposta ao aumento de motivação para a mudança. Com frequência, o paciente tem múltiplas questões e demandas, sendo mais produtivo estabelecer apenas um foco inicial, consensual.

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Em algumas situações, a escolha mais acertada, por parte do profissional, será eleger para trabalho aquele comportamento que seja menos capaz de levantar a resistência do paciente, mesmo outros hábitos são mais preocupantes. Ao alcançar esta meta, ainda que ela seja tida como “menos importante”, um melhor engajamento terá sido obtido. A partir deste ponto, deverá estar aumentada a confiança do paciente em sua competência para mudar, o que possibilita o planejamento de novos focos de mudança. Em EM, o foco de trabalho não deve se restringir a metas comportamentais. Assim, convém contemplar aspectos importantes para o paciente, como seus desejos, medos, fantasias, experiências prévias e pressões internas e externas.3

Evocar O processo de engajar e focar, embora seja construído a partir de uma abordagem motivacional, é objetivo comum a outras abordagens psicológicas. Já a evocação configura uma prática mais específica da EM. As chamadas “falas de mudança” (ou change talk) e as “falas de sustentação de mudança (ou sustain talk) são aquelas que o profissional busca identificar e extrair do discurso do paciente. Quando ocorrem, indicam um caminho para a resolução da ambivalência e para a posterior sustentação da decisão de mudança. A resposta adequada às falas do paciente é determinante para o crescimento do compromisso com a mudança, assim como também se verifica que, quando o profissional não consegue evocar no paciente as “falas de mudança” ou não sabe como responder a elas, pode ocorrer um decréscimo motivacional significativo, sem que nem mesmo o profissional compreenda o retrocesso consequente. A EM apresenta, ao profissional interessado, recursos técnicos específicos para a busca e a utilização destas falas do paciente.8,10

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Planejar Uma boa indicação de que o paciente se encontra apto para iniciar o planejamento da modificação é a passagem, por iniciativa dele, da discussão a respeito das razões para a mudança para a discussão acerca das ações para mudar. Nesta etapa do processo, o profissional precisa estar atento aos “passeios” do paciente pelos vários estágios motivacionais, quando poderá acontecer uma oscilação na prontidão para o planejamento de mudança. A mesma atenção deve ser tomada quanto ao momento de receptividade do paciente para o planejamento objetivo de mudança, para que não se perca esta janela de oportunidade para o avanço do tratamento. Deve ser observado ainda mais um cuidado, no sentido de conduzir o processo para que o paciente não perca a condição de “senhor de sua vida”. Essa perda ocorre quando o profissional, seguro de ter vencido as etapas mais complexas do tratamento, assume o comando na forma de prescrições e indicações pensadas unilateralmente. Na EM, o tratamento precisa ser conduzido e mantido a partir da parceria entre profissional e paciente.

\\ Considerações sobre a EM Miller & Rollnick, nas suas três principais revisões teórico-técnicas, atualizaram e modificaram conceitos importantes da EM. Por outro lado, enfatizam qua há indicações centrais que não devem ser alteradas, para evitar a descaracterização do método. A EM, técnica de caráter diretivo, com objetivos claros, deve muito de seus conceitos e de suas diretrizes à influência de Rogers,11 conhecido por uma abordagem não diretiva. As características e o estilo motivacional rogerianos utilizados na EM preconizam o seguinte:  Parceria colaborativa entre profissionais e pacientes.

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 Para a viabilização da mudança, evoca-se do paciente sua própria motivação e o saber sobre si mesmo.  Aceitação plena, por parte do profissional, do fato de o paciente ser o agente e maior comandante de sua própria vida e que, apesar das ferramentas de auxílio para realizar mudanças, o indivíduo é o único a poder decidir fazê-las.  Não se poderá negar a autonomia e a liberdade de escolha quanto ao processo de mudança a qualquer indivíduo lúcido, com capacidades de preservação de sua própria vida e da vida daqueles que o cercam.  A presença da compaixão na relação terapêutica é fundamental, sendo motivada por uma intenção afetuosa e caracterizada pelo desejo de bem-estar e de desenvolvimento do outro. As características centrais do estilo de abordagem da EM levam muitos profissionais à impressão de que já aplicam suas técnicas, naturalmente. No entanto, as técnicas de EM não são constituídas apenas por esse “espírito” ou estilo motivacional. O conjunto teórico-técnico da EM é bastante específico e treinável, havendo a respeito dele evidências científicas de eficácia. O aprendizado profundo da EM mostra-se um recurso essencial para a abordagem e o tratamento de uma parcela significativa de pacientes resistentes a mudanças, com dificuldades na adesão a outros tipos de intervenção.10 Esse é o caso dos indivíduos com trantornos por uso de substâncias e com compulsões comportamentais, o que, portanto, faz da EM um recurso a ser amplamente utilizado, em conjunto com outros recursos, a seguir apresentados.

Prevenção de recaída Segundo Marlatt (2009),12 a prevenção de recaída (PR) é um conjunto de estratégias reunidas que têm por principal objetivo prevenir o engajamento

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

de comportamentos compulsivos em dependentes químicos. As estratégias desta abordagem ba­ seiam-se no referencial cognitivo-comportamental, inicialmente sustentado por Bandura,13 pelas técnicas de desenvolvimento das habilidades sociais e, atualmente, discutidas por diversos autores, que expandiram o rol de referenciais que lhe dão embasamento.

 Lapso: nome dado à situação de uso da substância sem o engajamento no comporta­mento-problema, caracterizado como um “breve momento de retorno ao comportamento anterior”, sem continuidade.

O desenvolvimento de ferramentas capazes de auxiliar o paciente nas mudanças de comportamento, como as técnicas para desenvolvimento de habilidades, pode antecipar e evitar a recaída. Utilizadas como importantes recursos psicoterápicos nas terapias cognitivas, as estratégias de prevenção de recaída visam promover os ganhos terapêuticos conquistados ao longo do tratamento e, assim, auxiliar na redução da recorrência da sintomatologia própria das adições e dependências.14

 Conscientização do problema: busca promover a evolução das capacidades cognitivas do paciente, aumentando sua compreensão acerca dos riscos e prejuízos envolvidos no processo de abuso de substâncias. O ganho na capacidade de avaliação objetiva e realista das consequências de uso influencia diretamente a expectativa que o paciente terá quanto aos resultados destas situações, aumentando a chance de ele tentar evitá-las.

Ao se tratarem as dependências, observa-se que a maior parte dos pacientes apresenta pelo menos uma recidiva no primeiro ano de tratamento, com maior incidência nos três primeiros meses.5 No entanto, nem sempre uma recidiva trará um retorno imediato a “um estado de doença”. A literatura diferencia dois quadros diferentes decorrentes desta recidiva:

 Estratégias de enfrentamento: possibilitam treinar habilidades de enfrentamento para situa­ ções sociais estressantes, fatores de risco e gatilhos de uso.

 Recaída: caracterizada pelo retorno ao estado de doença, após um período de remissão. Trata-se de uma definição médica, portanto aplicada a vários tipos de patologias.12

A PR propõe, para evitar lapsos e recaídas, a abordagem dos seguintes aspectos (Figura 29.1):12

 Autoeficácia: partindo das habilidades de enfrentamento desenvolvidas, exercita os recursos psicológicos, comunicacionais e comportamentais para manejo mais eficaz das situações e dos fatores de risco. O efeito de violação da abstinência (EVA)12 é um conjunto de sintomas, pensamentos e sentimentos

Situação de enfrentamento funcional

Maior autoeficácia

Expectativas de resultado negativas

Possibilidade de lapso ou recaída menor

Situação de enfrentamento não funcional

Menor autoeficácia

Expectativas de resultado positivas

Possibilidade de lapso ou recaída maior

Situação de risco

\\ Figura 29.1

Evolução da situação de risco de recaída

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to de um novo estilo de vida para pacientes com redes sociais facilitadoras do uso de substâncias. Os grupos de terapia para tratamento das adições e dependências são orientados e mediados por terapeutas ou conselheiros em dependência química adequadamente treinados para este fim. São utilizadas técnicas e estratégias de terapias grupais para desenvolver a motivação para abstinência,9 psicoeducação e fortalecimento de condições psicológicas necessárias para o estabelecimento e a manutenção de abstinência.14

Grupos de mútua ajuda e a mudança no estilo de vida Os grupos de mútua ajuda são distintos dos grupos terapêuticos, já que não têm suporte de profissionais especializados. A ajuda acontece exclusivamente pela interação e pela identificação entre indivíduos que partilham das mesmas dificuldades. Nestes grupos, “a partilha” é utilizada como metodologia de ajuda, e o compartilhamento das experiências de vida e de recuperação são os recursos de intervenção. A participação é voluntária. Estudos realizados em ambientes da saúde mental revelaram que indivíduos com problemas psiquiátricos graves ou crônicos tinham hospitalizações por períodos mais curtos depois de frequentarem grupos de mútua ajuda (49 dias versus 134 dias de hospitalização dos não frequentadores) requerendo, portanto, apenas um terço dos dias de internação.16 Chamberlim et al. (1996),17 ao relacionarem participação em grupos de ajuda mútua com qualidade de vida, constataram que:  78,4% dos participantes relataram os efeitos positivos da ajuda mútua sobre a satisfação de vida.  72,1% relacionaram diretamente os efeitos do grupo às conquistas obtidas.  92% dos inquiridos relacionaram o grupo a um aumento da autoestima.

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 89,4% dos entrevistadodos afirmaram que o grupo facilitou o reconhecimento de suas capaci­ dades.  Quanto à estabilidade habitacional, financeira e social, 77% dos participantes confirmaram o efeito positivo ou muito positivo da participação no grupo.  Com relação à participação comunitária, 90% dos membros indicaram atuar em pelo menos uma atividade e 40% apontaram participação em 5 ou mais atividades comunitárias. Membros dos grupos de mútua ajuda em centros comunitários de saúde mental avaliaram que o grupo era eficaz quanto às estratégias de auxílio oferecidas (63,3%) e, ainda, que as mudanças mais significativas em suas vidas estavam relacionadas com a concretização de amizades (menor isolamento), o aumento de atividades (ritmos diários, ocupação e utilidade), o aumento de competências (ajudar a pensar, viver melhor com os problemas), o estabelecimento de projetos de vida e as alterações positivas na sua saúde mental (maior estabilidade).16 Alcoólicos Anônimos (AA), Narcóticos Anônimos (NA), Jogadores Anônimos (JA) e Dependentes de Amor e Sexo Anônimos (DASA) são os nomes, em português, de grupos anônimos de mútua ajuda bastante conhecidos no contexto da dependência química e das compulsões por jogo e sexo.

Desenvolvimento de habilidades para prevenção de recaída A educação é um dos mais fortes preditores de saúde e um pilar importante no tratamento das adições.18 Aprender a adequação aos limites, o enfrentamento de situações-problema e a redução das vulnerabilidades e riscos é estratégia fundamental para manter a abstinência, reformular hábitos e evitar recaídas.

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

Em geral, quando se fala em educação, logo se pensa em estruturas escolásticas e medidas de inteligência. Entretanto, ao aplicar o termo ao tratamento das dependências, faz-se mister o entendimento desse processo de forma mais ampla e abrangente, tendo em vista que, no processo de recuperação, a educação deve caminhar no sentido de uma profunda reformulação de vida. Dessa maneira, é primordial o entendimento do termo como um ato complexo, que considera não apenas uma, mas diversas medidas de inteligência, como caminhos possíveis para alcançar o aprendizado necessário.

Espiritual

Interpessoal

Naturalista

Intrapessoal

Visual/espacial

Linguística

Matemática

Musical Corporal

\\ A(s) inteligência (s) e o desenvolvimento de habilidades Em 1982, Howard Gardner, psicólogo e pesquisador ligado à Universidade Harvard, publicou Estruturas da Mente,19 cuja primeira edição brasileira data de 1994. Neste trabalho, o autor apresentou sua teoria das Inteligências Múltiplas, na qual constam as sete dimensões da inteligência. Mais tarde, Gardner acrescentou uma oitava dimensão, havendo a possibilidade de acrescentar a inteligência existencial como nona dimensão da inteligência. O autor sustenta a afirmação de que todos os indivíduos têm todas as dimensões de inteligência, em maior ou menor graus. Cada uma das inteligências (Figura 29.3) manifesta uma forma própria de pensamento ou de processamento de informações, de modo que cada indivíduo aprende de maneira particular. Essa constatação leva à afirmação de que a educação deve ser individualizada. Assim, aprende-se o máximo possível sobre cada pessoa para, então, oferecer a ela estímulos e desafios compatíveis com sua maneira particular de pensar. Outro aspecto importante é a pluralização da informação, que consiste em apresentá-la de diversas formas, explorando o tipo de inteligência mais significativo para quem aprende. “Nada importante pode ser ensinado de uma só forma”, de acordo com Gardner.19 Ao pluralizar a informação, é possível

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\\ Figura 29.3

Dimensões da inteligência

conquistar dois objetivos: acessar a pessoa na qual se pretende desenvolver a habilidade e mostrar a ela o que realmente significa “saber algo”. Tal teoria revolucionou os paradigmas da educação. Até então, a inteligência era avaliada a partir de testes que priorizavam o domínio de um raciocínio especificamente lógico-matemático, os famosos Testes de QI, criados nos primeiros anos do século 20. Embora avaliassem uma habilidade bastante específica, durante muito tempo estes foram os testes utilizados como padrão para aferir se as crianças correspondiam ao desempenho escolar esperado para a idade. Gardner, diferentemente, defende a ideia de que cada indivíduo tem múltiplas inteligências e não apenas uma inteligência geral.19 De acordo com Antunes: […] inteligência consiste na faculdade de aprender e compreender e, ao se apropriar da aprendizagem, proceder à sua transferência para outros contextos. É a perspicácia e a agilidade do cérebro de se adaptar a situações novas, é a capacidade de resolver problemas e criar ideias, ferramentas ou produtos que sejam aceitos socialmente.20

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A

- uso crônico de, 322

Abordagem

- uso durante a gravidez, 246

- breve, 236

Alcoólicos Anônimos (AA), 325

- cognitiva, 154

Alcoolismo, 60, 175

- compensatória, 19

- diagnóstico do, 176

- comportamental, 153

- internação,179

- de comorbidades, 52

- na terceira idade, 269

Abstinência, 26, 63, 385

- perdas cognitivas e, 176

- alívio ou evitação da, 62

- problemas associados ao, 175

- de Cannabis, 323

- recomendações gerais, 184

- de opioides, 323

Ambientes de tratamento, 42

- gerenciamento da, 51

American Society of Addiction Medicine (ASAM), 35

- por benzodiazepínicos, 322

Anorexia nervosa, 106, 169, 170

Abuso, 25

Antagonistas opioides, 201

Acamprosato, 180

Anticonvulsivantes, 199

Addiction Severity Index (ASI), 30

Antidepressivos, 139, 200

Adesivo de nicotina, 232

Antipsicóticos, 200

Adição, 39, 40

Assexual, 297

- e diversidade sexual, 295

ASSIST – OMS: Avaliação de Rastreio em Atenção Básica, 29

- sexual, 113

Assistência ambulatorial, 42

Adolescência, 305

Atenção, 13

- e transtornos por uso de substâncias, 255

- alternada, 13

- sinais de uso de drogas, 261

- concentrada, 13

Agonistas opioides, 202

- dividida, 13

Alcohol Use Disorders Identification (AUDIT ), 274

- seletiva, 13

Álcool, 15, 310, 318

- sustentada, 13

- adolescência,256

Atendimento

- aumento da tolerância ao, 177

- em grupo, 44

- intoxicação por,317

- familiar, 43

- mulheres e,244

- individual, 42

- neuropsicologia do, 15

Aumento da tolerância, 62

- problemas relacionados ao uso do, 175

Autonomia prejudicada, 196

- questionário para triagem do uso de, 32

Avaliação, 373

- síndrome de abstinência, 321, 322

- de segurança, 52

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Índice

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

- do paciente e nível de tratamento, 50

Comportamento

- inicial, 26, 51

- de busca do álcool, 177

- - do paciente tabagista, 234

- de compulsão alimentar, 172

- neuropsicológica, 11, 13

- sexual - - compulsivo, 113

B

- - descontrolado, 113

Bate-papo, 375

- - impulsivo-compulsivo, 113

Benzodiazepínicos

Compras compulsivas, 133, 136

- intoxicação, 319

Comprimido sublingual, 232

- na terceira idade, 271

Compulsão

- síndrome de abstinência, 322

- alimentar, 172

Bissexual, 297

- para o consumo, 62

Body scan, 337

Compulsive Buying Scale (CBS), 136

Bronquite, 223

Compulsive internet use, 158

Budismo, 335

Confiança, 375

Bulimia nervosa, 168, 169, 170

Confidencialidade, 53

Buprenorfina, 202

Consciência

Bupropiona, 201, 233

- da doença, 21 - plena, 329

C

Conscientização do problema, 378

Caça-níqueis eletrônicos, 148

Consumo de substâncias psicoativas, 58

CAGE (Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-opener), 28

- na Antiguidade, 58

Câncer, 223

Continuidade dos cuidados, 53

Cannabis sativa, 16

Controle inibitório, 15

- abstinência de, 322, 323

Coordenação de cuidados médicos, 52

- adolescentes e, 257

Crack, 17, 190

- intoxicação, 317, 320

- neuropsicologia do, 17

- transtornos por uso de, 211

Craving, 380

Centros

Critérios da American Society of Addiction Medicine, 35

- de Atenção Psicossocial (CAPS), 45

Crystal meth, 310

- de Referência Especializada de Assistência Social (CREAS), 290

Culpa, 374

Cessação do tabagismo, 230

Cyberbullying, 158

Cetamina, “K”, 309 Champix, 233

D

Cigarro eletrônico, 228

Delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC), 16, 247

Cisgênero, 297

Demência alcoólica, 16

Classificação Internacional de Doenças, 10a edição | CID-10, 64

Dependência(s), 25

Cocaína, 17, 190, 310

- comportamental, 101, 102, 103, 232

- inalada, 19

- - de Internet, 106, 157, 159

- intoxicação por, 317, 319

- - de jogos, 105

- mulheres e, 244

- - de sexo, 106

- na adolescência, 257

- - relacionada aos transtornos alimentares, 106

- neuropsicologia da, 17

- - versus dependência química, 105

- síndrome de abstinência, 322

- física, 60, 61, 231

Cocainomania, 60

- neurobiologia das, 103

Coming out, 304

- psicológica, 60, 231

Comorbidity Alcohol Risk Evaluation Tool (CARET), 274

- psíquica, 60

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- química, 57, 58, 59, 61

Estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), 202

- - versus dependência comportamental, 105

Estimulantes, 257

Desatenção, 81

- adolescência e, 257

Desconexão, 196

- intoxicação, 319

Desempenho prejudicado, 196

- síndrome de abstinência e, 322

Desintoxicação, 41

Estratégias

Dexanfetamina, 201

- de enfrentamento, 378

Diagnóstico, 12

- de redução de danos, 349, 353

Diazepam, 180

Estreitamento, 62

Direcionamento para o outro, 196

Estrutura familiar aditiva, 362

Disfunções cognitivas, 21

Evocar, 376

Dissulfiram, 180, 199

Exames toxicológicos, 41

Distração, 380

Exercício

Diversidade, 350

- de escaneamento corporal, 342

- sexual, 297

- de “surfar no impulso”, 341

Documentação de decisões clínicas, 52

Expertise, 373

Doença(s)

Expressão de gênero, 297

- cerebrovasculares, 223 - coronariana, 223

F

- pulmonar crônica, 223

Facilitação de grupos de MBRP, 342

Drogas

Falas de mudança, 376

- de abuso, 6

Família(s), 359

- novas, 257

- aditivas, 363

- sintéticas, 257

- - comunicação nas, 365 Fissura, 63, 380

E

Flexibilidade cognitiva, 15

Emergências em transtornos por uso de substâncias, 315

Foco, 376

Encefalopatia de Wernicke, 322

- prematuro, 374

Enfisema, 223

Formulação diagnóstica, 51

Enfrentamento, 340

Fornecimento de referência, 53

- estratégias de, 378

Freud, Sigmund, 112

Engajamento, 376

Fumo durante a gestação, 248

Entrevista motivacional, 139, 236, 328, 371, 372

Funcionamento

- etapas da, 373

- cognitivo global, 12

Envelhecimento, 267, 268

- familiar, 360

Erythroxylum coca, 17

Funções

Escala(s)

- cognitivas, 13, 15

- de Compras Compulsivas, 136

- comportamentais autorregulatórias, 14

- de Gravidade em Dependência, 30

- de regulação das ativações, 14

- para triagem e/ou diagnóstico, 28

- executivas, 14, 15

Escolhas, 3

- - cognitivas, 14

Ecstasy, “bala”, “E”, 310 Espectros TOC, 119

G

Espiritualidade, 386

Gabapentina, 212

Esquema inicial desadaptativo (EID), 196

Gama-hidroxibutirato (GHB), 309

Estados emocionais, 340

Genderqueer, 298

“Estar no armário”, 298

Gênero, 298, 308

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Índice

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

Genograma, 27, 365

- compulsória, 48

Geração Digital, 157

- em centro especializado, 46

Global Adult Tobacco Survey (GATS), 224

- involuntária, 48

Global Health Professional Students Survey (GHPSS), 224

- psiquiátrica parcial, 44

Global Youth Tobacco Survey (GYTS), 224

- voluntária, 47

Goma de mascar, 232

Internet, 157

Gravidez,

- dependência comportamental de 106

- álcool uso durante a, 246

Internet addiction, 158

- efeitos sobre, 246

Internet addiction disorder, 158

- fumo durante a, 248

Internet dependency, 158

Grupos de mútua ajuda, 126, 326, 381

Internet gaming disorder, 157, 159, 160 Intersexual, 297

H

Intervenção(ões), 12

Habilidades integrais, 387, 388

- médicas, 51

Haloperidol, 180

- psicossociais, 52, 325

Heterossexismo, 298, 304

Intoxicação, 316

Heterossexuais, 297

- benzodiazepínica, 320

Hiperatividade, 81

- grave por opioides, 320

Hiperfilia, 113

- pelo álcool, 318

Hipersexualidade, 113

- por Cannabis, 320

História natural, 60

- por substâncias, 317

Homem trans, 298

Inventário de Triagem para Transtorno Hipersexual (Hipersexual Disorder Screening Inventory – HDSI), 123

Homofobia, 298 - internalizada, 304 Homolesbotransfobia, 304

J

Homossexual, 297

Jogador

Homossexualidade, 298

- patológico, 146

Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), 203

- problema, 146

Hospital-dia, 44

- social, 146

Hospital-noite, 46

Jogo - de azar, 145, 146

I

- dependência comportamental de, 105

Identidade

- patológico, 145

- de gênero, 297 - sexual, 308

L

Impulsividade, 18, 77, 81, 90, 119, 167

Lapso, 378

- espontânea, 172

Limites prejudicados, 196

- nos transtornos alimentares, 167

Linha da vida, 27, 365

Inalador, 233

Lorazepam, 180

Infecções sexualmente transmissíveis, 308 Inibição, 196

M

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), 124

Maconha, 16

Inquérito, 343

- abstinência de, 322, 323

Inteligência, 12, 382

- adolescentes e, 257

- e desenvolvimento de habilidades integrais, 387

- intoxicação, 317, 320

- fluida, 13

- neuropsicologia da, 16

Internação

- transtornos por uso de, 211

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Maneira desapegada (dettached mindfulness), 197 Manejo de contingências, 328 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a edição | DSM-5, 65 Massificação do consumo, 59 Mazindol, 201 Meditação, 335, 341 - da bondade amorosa, 345 - de atenção plena, 197 - pessoal, prática de, 342 Memória, 13 - de longo prazo, 14 - de procedimento, 14 - de trabalho, 14 - implícita, 14 - operacional, 14, 15 Metadona, 202, 248 Metanfetamina, 201 - intoxicação, 317, 319 - síndrome de abstinência, 322 Metilfenidato, 201 Michigan Alcohol Screning Test-Geriatric (MAST-G), 274 Mindful breathing, 336 Mindful sitting, 336 Mindful walking, 338 Mindfulness, 197, 198, 236, 329, 333, 334 - in the daily life, 338 Mirtazapina, 201, 212 Modafinil, 201 Modelo - biopsicossocial, 120 - Kinsey de controle duplo, 119 - psicodinâmico, 154 Morfinismo, 60 Mudança no estilo de vida, 381 Mulher(es) - e transtornos relacionados a substâncias, 241 - - efeitos na função sexual e no sistema reprodutivo, 245 - padrão do uso de substâncias, 243 - trans, 298

Neuroplasticidade, 21 - cerebral, 383 - comportamental, 21 - funcional, 21 - morfológica, 21 Neuropsicologia, 11 - aplicada à adição, 11 - da cocaína/crack, 17 - da maconha, 16 - do álcool, 15 Nome social, 309

O Oniomania, 133 Opioides - abstinência de, 323 - intoxicação, 320 Orientação - financeira, 141 - sexual, 297 Oxi, 190

P Padrão problemático de uso da substância, 26 Papel de gênero, 297 Pastilha de nicotina, 232 Pathological internet use, 158 Pensamentos intrusivos, 7 Perdas cognitivas e alcoolismo, 176 Personalidade, 87 - borderline (limítrofe), 172 Pertencimento familiar, 388 Pesquisa, 12 Planejamento, 377 - estratégico, 15 Pluralização da informação, 382 Poliusuários, 321 Popers, 310 População de rua - consumo de álcool e outras drogas, 287

N

- e dependência química, 281

N-acetil-cisteína (NAC), 212

- políticas públicas no Brasil para o atendimento, 289

Naltrexona, 180, 201, 251

Potencialização sináptica transitória, 9

Narcomania, 60

Pragmatismo, 351

Narcóticos Anônimos (NA), 326

Prejuízo cognitivo, 383

National Opinion Research Center DSM-IV Screen for Gambling Problems (NODS), 150

Prevenção de recaída, 327, 340, 377

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- baseada em mindfulness, 341

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

- desenvolvimento de habilidades para, 381 Processos metacognitivos, 15 Programa - de Doze Passos, 126 - estrutural em psicoterapia cognitiva, 162 Progresso clínico, 53 Prostituição, 300 Proteção Social Especial - de Alta Complexidade, 290 - de Média Complexidade, 290 Protocolo de Oito Semanas (MBSR) de Jon Kabat-Zinn, 336 Psicoestimulantes, 201 Psicoterapia, 139, 153, 161, 275

Q Qualidade de cuidados, 52 Questionário - de Young, 196 - Lie-Bet (LBQ), 150 - para triagem do uso de álcool, tabaco e outras substâncias, 31 Questões forenses, 12 Quociente de inteligência, 13

R Rapé, 229 Reabilitação - cognitiva, 18 - - dos transtornos relacionados a substâncias, 21 - neuropsicológica, 19 Recaída, 378 Recém-nascido, efeitos sobre, 246 Recompensa, 7 Redes de apoio social, 52, 380 Redução de danos - com finalidade de prevenção, 352 - com finalidade de tratamento, 353 - estratégias de, 349, 353 Refocalização, 380 Rejeição, 196 Relaxamento, 380 Relevância do consumo, 62 Retreinamento da atenção (attentional retraining), 197 Roteiro do Protocolo de Oito Semanas (MBSR), 338 Rótulo, 374

Sexo, 111, 297 - dependência comportamental de, 106 Sexting, 158 Simpatizante, 298 Sinapses glutamatérgicas, 7 Síndrome - alcoólica fetal, 246 - da imunodeficiência adquirida, 308 - de abstinência, 62, 63, 321, 322 - - de opioides, 323 - - do álcool, 321 - de dependência, 63, 67 - - alcoólica (SDA), 177 - - reinstalação da, 62 - de Wernicke-Korsakoff, 16, 276 - nosológica, 61 Sintomas - cognitivos, 273 - de abstinência, 178 - físicos, 273 - psiquiátricos, 273 - repetidos de abstinência, 178 - sociais, 273 Sistema(s) - cerebral de recompensa, 3, 4, 25 - de recompensa, 39 - dopaminérgico, 104 - endocanabinoide, 105 - familiar aditivo, 362 - GABAérgico, 104 - límbico, 4 - neurais primitivos, 1 - opioidérgico, 105 - serotoninérgico, 105 Situação de rua, 281 Skillful means, 341 Solventes, intoxicação, 320 South Oaks Gambling Screen (SOGS), 150 Spray nasal, 232 Substâncias psicoativas com potencial aditivo, 39 Suicídio, 305 Super-recompensas, 6, 8 Supervigilância, 196

S

T

Saúde e a população LGBTI, 300 Selegilina, 201

Tabaco, 227, 310

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- adolescência e,256

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- aquecido, 228

Tomada de decisão, 5, 15

- mascado, 229

Topiramato, 255, 276

- mulheres e, 244

Traços de personalidade, 87, 88

- questionário para triagem do uso de, 32

Tranquilizantes entre adolescentes, 257

Tabagismo, 223

Transexual, 297

- cessação do, 230

Transexualidade, 306

- entre adultos, 225

Transfobia, 298

- entre jovens, 225

Transgêneros, 306

- monitoramento no Brasil, 224

Transtorno(s)

- na terceira idade, 268

- aditivos, 25

- passivo, 226

- alimentares, 168

- - entre escolares, 227

- - classificação dos, 168

- prevalência no mundo, 229

- - dependência comportamental relacionada aos, 106

- tratamento do, 237

- - não especificados, 168

- - crianças e adolescentes, 237

- bipolar, 69

- - idosos, 238

- - diagnóstico, 69

- - mulheres/gestantes, 237

- - epidemiologia, 70

- - pacientes hospitalizados, 238

- - hipóteses etiológicas, 72

- - pacientes psiquiátricos, 238

- - tratamento, 73

Técnica(s)

- da compulsão alimentar, 168, 169, 170

- de “beber moderado”, 327

- de déficit de atenção e hiperatividade, 77, 78

- de neuromodulação, 202

- - definição e aspectos gerais, 78

Tentativas de suicídio, 305

- - diagnóstico dimensional de temperamento, 82

Teoria(s)

- - diagnóstico, 79

- comportamental, 103

- - fatores genéticos, 80

- da adição, 117

- - fatores neurobiológicos, 82

- das Inteligências Múltiplas, 382 - do vínculo, 118

- - transtornos por uso de substâncias em comorbidade com, 83

- dos controles danificados, 118

- de dependência da internet, 158

Terapia

- de hipersexualidade, 116

- cognitiva baseada em mindfulness, 340

- de personalidade, 87

- cognitivo-comportamental, 140, 235

- - antissocial, 91, 92, 95

- comportamental, 41, 328

- - borderline, 91, 92, 94

- - dialética, 194

- - definição dos, 89

- de reposição de nicotina (TRN), 232

- - dependente, 93

- do esquema (schema therapy), 195

- - esquizoide, 91

- familiar sistêmica nas adições, 359

- - esquizotípica, 91

Terceira idade e transtornos relacionados a substâncias, 267

- - evitativa, 92

Teste

- - histriônica, 92

- CRAFFT, 250

- - narcisista, 92

- de dependência à nicotina de Fagerström, 33

- - obsessivo-compulsiva, 93

- de Fagerström, 30

- - paranoide, 91

- - para a síndrome de dependência de nicotina, 231

- hipersexual, 113, 114, 116

- TWEAK, 250

- induzidos por substâncias (TIS), 25

Tiamina, 180

- por uso de Cannabis (TUC), 211

Tolerância, 26, 63, 351

- por uso de substâncias (TUS), 6, 8, 25, 63

- aumento da, 62

- - características clínicas dos, 25

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ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

- - emergências em, 315, 316 - - reabilitação cognitiva dos, 21 - - terceira idade e, 267 - relacionado à parafilia, 113 Tratamento, 12 - da população em situação de rua, 286 - da população LGBTI, 307 - efeitos do, 12, 40 - farmacológico dos TUC, 212 Travesti, 297, 299 Travestismo fetichista, 297 Treinamento cognitivo, 19

U Uso

- nocivo, 63 - recorrente da substância, 63

V Vacina(s) - de nicotina, 234 - para uso crônico de cocaína, 200 Vareniclina, 233 Venlafaxina, 212 Violação da abstinência, 378 Vírus da imunodeficiência humana, 308 Visualização de domínio, 380 Vulnerabilidade - culturais, 305 - dos adolescentes, 258 - sociais, 304

- crônico de álcool, 322

Y

- do álcool durante a gravidez, 246

Young Schema Questionnaire, 196

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Chefe do Setor de Dependências Químicas e Comportamentais da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro da Comissão de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Título de especialista em Psiquiatria pela ABP.

Além disso, os estudantes, os profissionais da área de saúde mental e demais pessoas interessadas no tema poderão conhecer melhor técnicas de intervenções psicossociais (como Prevenção de Recaídas e Terapia de Família), farmacoterapia, aconselhamento e psicoterapia. Esta publicação é um verdadeiro auxílio para aqueles que lutam diariamente pelo bem-estar de pacientes com dificuldades com álcool e drogas e demais comportamentos compulsivos.

Especialista em Terapia Familiar Sistêmica e Psicoterapia de Grupo. Supervisora Institucional para ONGs na área de Dependências e Compulsões em populações socialmente vulneráveis.

Áreas de interesse Psiquiatria Psicologia

9 788584 110766

ADIÇÃO, DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

ANGELA GUIMARÃES

Psicóloga Clínica, Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Em 29 capítulos, a obra aborda a neurobiologia e a neuropsicologia das adições e os cuidados com os indivíduos aditos, bem como a linha tênue entre o simples hábito e o estado patológico. Discorre, ainda, acerca de depressão, ansiedade, transtornos alimentares e transtornos de personalidade.

ORGANIZADORAS

ANALICE GIGLIOTTI

Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Adição, Dependência, Compulsão e Impulsividade é o guia indispensável sobre transtornos por uso de substâncias e dependências comportamentais no século XXI. Neste livro, organizado pela psiquiatra Analice Gigliotti e pela psicóloga Angela Guimarães, encontra-se a vasta experiência clínica de mais de 50 colaboradores especialistas neste assunto tão complexo.

ANALICE GIGLIOTTI | ANGELA GUIMARÃES

SOBRE AS ORGANIZADORAS

ORGANIZADORAS

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Adição, Dependência, Compulsão e Impulsividade | Analice Gigliotti / Angela Guimarães  

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