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Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular

Sobre os autores

O Exame Clínico do Paciente Vascular

Cleusa Ema Quilici Belczak

Farmacologia na Cirurgia Vascular

Angiografias Próteses, Enxertos Vasculares e suas Complicações Insuficiência Arterial Crônica das Extremidades

Outros títulos de interesse Tratado de Flebologia e Linfologia João Batista Thomaz / Cleusa Ema Quilici Belczak

Úlceras dos Membros – Diagnósticos e Terapêuticas, 2a ed. João Batista Thomaz Fisiopatologia dos Sintomas e dos Sinais das Doenças Vasculares Ney Almeida Mello

Aneurismas Dissecção Aórtica Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana Insuficiência Vascular Visceral Síndromes do Desfiladeiro Cervical e Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea Hipertensão Renovascular e Acessos Vasculares para Hemodiálise Vasculites na Prática Médica Arteriopatias Vasomotoras

Bandagens e Técnicas de Aplicação Eugenio Oscar Brizzio

Pé Diabético

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Doença Tromboembólica Venosa e Trombofilias

Traumatismo Vascular

Angiodisplasias, Tumores e Outras Patologias Vasculares

Belczak | Belczak | Sincos

Úlceras de Perna

Perguntas e Respostas

Comentadas de

Cirurgia Vascular Cleusa Ema Quilici Belczak | Sergio Quilici Belczak | Igor Rafael Sincos

Professora do Curso de Pós-Graduação em Reabilitação Linfovenosa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), SP. Docente Estrangeira da Escola Argentina de Linfologia da Associação Médica Argentina (AMA).

Sergio Quilici Belczak Doutorando do Departamento de Cirurgia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, SP. Chefe do Serviço de Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista do Hospital IGESP, SP.

Igor Rafael Sincos Doutorando do Departamento de Cirurgia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, SP.

Insuficiência Venosa Crônica Linfedemas, Linfangites e Erisipelas

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Cirurgia Vascular

Fundamentos de Flebologia – Clínica e Cirúrgica João Batista Thomaz

Oclusão Arterial Aguda e Fisiopatologia da Isquemia e Reperfusão

Perguntas e Respostas

Métodos Não Invasivos para o Diagnóstico das Doenças Vasculares

Comentadas de

Avaliação Pré-Operatória e Anestesia para Cirurgia Vascular

Doutora em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).

Chefe do Serviço de Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista do Hospital IGESP, SP. Professor de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

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Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular Copyright © 2011 by Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-079-9 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Belczak, Cleusa Ema Quilici Perguntas e respostas comentadas de cirurgia vascular / Cleusa Ema Quilici Belczak, Sergio Quilici Belczak, Igor Rafael Sincos. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011. – (Bizu comentado) Bibliografia. ISBN 978-85-7771-079-9 1. Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos – Doenças. 3. Perguntas e respostas. I. Belczak, Cleusa Ema Quilici. II. Belczak, Sergio Quilici. III. Sincos, Igor Rafael. IV. Título. V. Série.

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CDD-617.413 NLM-WO 018

Índices para catálogo sistemático: 1. Cirurgia vascular: perguntas e respostas: Medicina 617.413

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Agradecimento

Editar um livro prático e útil como este é motivo de grande satisfação. Fazê-lo em parceria com um filho, que herdou de seus pais a mesma paixão pela especialidade da Angiologia e Cirurgia Vascular, e com seu melhor amigo, traz um sentimento ainda mais profundo de gratidão pela vida que muito nos envaidece. Queremos agradecer a oportunidade a nós concedida pela Editora Rubio para viabilizar tal projeto e somos gratos também aos pacientes que solicitamente nos permitiram aprender com suas enfermidades e principalmente a todos os nossos mestres médicos pelos ensinamentos agora compilados em forma de perguntas e respostas comentadas nos capítulos que se seguem. Reconhecemos que o aprimoramento na profissão é fundamental. O fortalecimento das sociedades que regem nossa especialidade passa pela competência de todos os seus membros, merecendo nosso aplauso e nossa gratidão pela preocupação constante de vigiar a qualificação científica de seus associados e dos novos especialistas. Valhamo-nos da oportunidade para expressar um muito obrigado a nossos familiares, o irmão Rafael Belczak, a irmã Ilana Sincos, os pais Dr. David Sincos e Maria Cristina Sincos, e o esposo Valdemar Rodrigues de Lima, pela compreensão e tolerância com relação ao tempo abstraído do convívio doméstico durante a realização de um trabalho desse porte. Agradecemos também de modo especial ao nosso amigo e mentor, o Prof. Dr. Ricardo Aun, pelos ensinamentos sólidos e pela generosidade ímpar ao nos conceder oportunidades fundamentais para a nossa carreira médica e nosso crescimento profissional. Por fim, reiteramos nossa satisfação para relevar todos que de alguma maneira nos auxiliaram na elaboração desta obra. Cleusa Ema Quilici Belczak Sergio Quilici Belczak Igor Rafael Sincos

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Dedicatória

A João Belczak Neto, angiologista e cirurgião vascular paranaense, pioneiro em sua região. Foi médico capaz e abnegado no exercício da especialidade que tanto amou. Pai amoroso, amigo e esposo exemplar, deixou a lembrança marcante de um homem cujo caráter será sempre motivo de orgulho para quem teve o privilégio de conviver com ele.

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Editores

Cleusa Ema Quilici Belczak Doutora em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Professora do Curso de Pós-Graduação em Reabilitação Linfovenosa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), SP. Docente Estrangeira da Escola Argentina de Linfologia da Associação Médica Argentina (AMA).

Sergio Quilici Belczak Doutorando do Departamento de Cirurgia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, SP. Chefe do Serviço de Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista do Hospital IGESP, SP.

Igor Rafael Sincos Doutorando do Departamento de Cirurgia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, SP. Chefe do Serviço de Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista do Hospital IGESP, SP. Professor de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

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Prefácio 1

Em uma época em que todos os profissionais são continuamente submetidos a avaliações e reavaliações, seja em concursos, seja em exames de ordem ou de títulos de especialista e, no caso dos médicos, diariamente pelos próprios pacientes ou seus familiares, o estudo contínuo e o treinamento na resposta pronta e exata se impõem. Essa necessidade torna-se mais premente em uma época como a nossa, em que existe um conhecimento massificado em todos os assuntos, inclusive médicos, expandido na população por meio da internet, que leva essa população a colocar questões que às vezes exigem atualização e profundidade de conhecimentos. É nesse contexto que um livro como este, de autoria de Cleusa e Sergio Quilici Belczak, juntamente com Igor Rafael Sincos, é muito bem-vindo. A obra traz uma série de questões e casos clínicos não só respondidos, mas também com enriquecimento de informações, o que não torna o livro uma mera receita para execução de exames de testes, mas oferece uma análise de cada assunto, com base em três tratados atualmente adotados pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular para a elaboração de sua prova de título de especialista. As questões estão bem formuladas, o texto é claro, e o conteúdo, abrangente. Ilustrando a maioria das questões há uma rica iconografia de autoria dos próprios autores e recolhida em sua prática clínica, que não só permite o aprendizado de detalhes do diagnóstico das diferentes doenças, como a rememoração da iconografia previamente conhecida e fixação de conhecimentos. Assim, a presente obra é uma complementação importante para as ferramentas de estudo e atualização dos candidatos a exames da especialidade e também daqueles que labutam no dia a dia na Cirurgia Vascular e na Angiologia. Francisco Humberto de Abreu Maffei Professor Emérito da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Doutor em Cirurgia, Livre-Docente e Professor Titular de Cirurgia Vascular da FMB da UNESP. Coordenador do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Santa Catarina, SP.

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Prefácio 2

Quem se dispõe a dar seu tempo, sempre precioso para os médicos, ao ensino é digno de todos os méritos. E quem já passou pelas agruras de colocar esses ensinamentos em forma de livro sabe o que significa esse desafio. Nesta obra há um objetivo específico: ajudar quem vai se submeter a uma prova, para ser aceito como cirurgião vascular e/ou angiologista. Como é dirigido especificamente à prova da Sociedade de Angiologia e Cirurgia Vascular, mostra que os autores quiseram prestigiar a nossa tão querida sociedade. Esse título obtido, além de satisfação pessoal pelo reconhecimento do saber, é também de grande utilidade prática, por ser um instrumento indispensável ao exercício da Medicina, no campo dessas especialidades, em nosso país. Os comentários a cada alternativa também proporcionam o entendimento do “porquê” de aquela ser a opção certa. É de extrema importância que o leitor aceite aquela opção, não apenas por ser informado de que é a resposta correta, como também a compreenda e aprenda. Se acrescermos à utilidade da obra a importância de seus autores no cenário da nossa especialidade, então estará evidenciada a relevância deste trabalho. Gostaríamos também de dizer da nossa satisfação com o fato de o nosso livro sobre Cirurgia Vascular ter sido adotado e utilizado como uma das fontes de referência, o que nos orgulha e, por que não dizer, nos envaidece. Temos certeza de que ele será de muita utilidade para aquilo a que se propõe, pois veio preencher, seguramente, uma lacuna na literatura médica brasileira. Uma publicação destinada ao sucesso, sem dúvida. Carlos José de Brito Ex-chefe da Clínica de Cirurgia Vascular do Hospital da Lagoa, RJ (1996-2002). Livre-Docente em Cirurgia Cardiovascular e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Titular do Curso de Cirurgia Vascular e Angiologia do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, RJ.

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Sumário

Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular .................................................................. 1 Respostas ......................................... 5 O Exame Clínico do Paciente Vascular ................................................................................ 23 Respostas ....................................... 27 Farmacologia na Cirurgia Vascular ..................................................................................... 35 Respostas ....................................... 39 Avaliação Pré-Operatória e Anestesia para Cirurgia Vascular .............................................. 45 Respostas ....................................... 49 Métodos Não Invasivos para o Diagnóstico das Doenças Vasculares .................................. 53 Respostas ....................................... 57 Angiografias ....................................................................................................................... 63 Respostas ....................................... 67 Próteses, Enxertos Vasculares e suas Complicações ............................................................ 73 Respostas ....................................... 75 Insuficiência Arterial Crônica das Extremidades .................................................................. 85 Respostas ....................................... 87 Oclusão Arterial Aguda e Fisiopatologia da Isquemia e Reperfusão ................................... 97 Respostas ....................................... 99 Aneurismas ...................................................................................................................... 105 Respostas ..................................... 111 Dissecção Aórtica ............................................................................................................. 129 Respostas ..................................... 133

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Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana ................................................................... 139 Respostas ..................................... 143 Insuficiência Vascular Visceral .......................................................................................... 151 Respostas ..................................... 155 Síndromes do Desfiladeiro Cervical e Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea..................................................................................................... 163 Respostas ..................................... 167 Hipertensão Renovascular e Acessos Vasculares para Hemodiálise ................................... 173 Respostas ..................................... 177 Vasculites na Prática Médica ............................................................................................ 185 Respostas ..................................... 189 Arteriopatias Vasomotoras ............................................................................................... 195 Respostas ..................................... 199 Pé Diabético ..................................................................................................................... 205 Respostas ..................................... 209 Traumatismo Vascular ...................................................................................................... 217 Respostas ..................................... 221 Doença Tromboembólica Venosa e Trombofilias .............................................................. 229 Respostas ..................................... 233 Insuficiência Venosa Crônica ............................................................................................ 245 Respostas ..................................... 249 Linfedemas, Linfangites e Erisipelas ................................................................................. 259 Respostas ..................................... 263 Úlceras de Perna ............................................................................................................... 273 Respostas ..................................... 277 Angiodisplasias, Tumores e outras Patologias Vasculares ................................................. 283 Respostas ..................................... 287

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Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular

1. Para o reconhecimento e tratamento da síndrome compartimental, o conhecimento anatômico dos compartimentos da perna é de fundamental importância. Qual das alternativas a seguir em relação a essa anatomia está correta? A. Existem quatro compartimentos na perna: anterior, posterior, lateral e medial B. A principal função dos músculos do compartimento lateral é a eversão do pé C. Os músculos tibial anterior, extensor longo dos dedos e fibular longo fazem parte do compartimento anterior

3. Em relação à anatomia venosa dos membros inferiores é correto afirmar: A. A veia safena parva passa anteriormente ao maléolo lateral e, na maioria das vezes, termina na veia poplítea, lateralmente ao nervo tibial B. As veias comunicantes da perna comunicam o sistema profundo, subfascial, ao sistema superficial, suprafascial C. É muito rara a comunicação entre as veias safenas magna (interna) e parva (externa)

D. Os nervos fibular profundo e superficial permanecem, na totalidade de seus trajetos, no compartimento lateral

D. A veia safena magna (interna) se origina da veia marginal medial, passa anteriormente ao maléolo medial e termina na veia femoral, medialmente à artéria femoral

E. O músculo flexor longo do hálux faz parte do compartimento medial

E. A veia poplítea acompanha a artéria poplítea, em plano mais profundo e mais medial

2. Assinale a alternativa que se refere ao limite anatômico da transição artéria subclávia/ artéria axilar e artéria axilar/artéria braquial, respectivamente:

4. A respeito das correlações anatômicas dos vasos da cintura escapular e membros superiores é correto afirmar, exceto:

A. Borda lateral do músculo peitoral maior, borda superior do músculo redondo menor B. Borda lateral da primeira costela, borda inferior do músculo redondo maior C. Borda medial do músculo peitoral menor, borda superior do músculo redondo menor

A. O ducto torácico tem trajeto anterior à artéria subclávia esquerda e desemboca no ângulo formado entre a junção da veia subclávia e jugular interna, ângulo de Pirigoff B. O nervo frênico acompanha a borda anteromedial do músculo escaleno anterior

D. Borda lateral da primeira costela, borda inferior do músculo peitoral menor

C. O nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago, à direita contorna a artéria subclávia e à esquerda contorna o arco aórtico

E. Borda lateral do músculo peitoral menor, borda inferior do músculo redondo maior

D. As veias cefálica e basílica se fundem com as veias braquiais, dando origem à veia axilar

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E. A artéria subclávia se dirige lateralmente entre os músculos escaleno anterior e médio posteriormente à veia subclávia 5. Uma das complicações mais temidas pelos cirurgiões vasculares após a correção de aneurisma de aorta é a paraplegia. Assim, o conhecimento da irrigação da medula espinal é de fundamental importância. A artéria radicular magna (artéria de Adamkiewicz) é um dos principais ramos de irrigação da medula. Entre quais vértebras mais comumente ela se origina? A. T1 e T4 B. C4 e C7 C. T6 e T9 D. T9 e T12 E. L1 e L3 6. O nervo safeno interno é proveniente de que nervo e apresenta qual função principalmente? A. Genitofemoral; sensitiva B. Femoral; motora C. Tibial; mista D. Genitofemoral; motora E. Femoral; sensitiva 7. São ramos tributários possíveis da croça da veia safena magna, exceto: A. Veia epigástrica inferior B. Veia safena acessória anterior C. Veia pudenda externa D. Veia safena acessória posterior E. Veia circunflexa ilíaca superficial 8. Qual das alternativas a seguir, em relação às veias perfurantes, é incorreta? A. As veias perfurantes da perna geralmente apresentam duas valvas B. Na coxa, na altura do hiato do músculo adutor magno, encontra-se a perfurante de Dodd

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C. As perfurantes diretas deságuam nos troncos venosos profundos; as indiretas deságuam em veias musculares D. A veia perfurante de Boyd geralmente conecta a veia safena magna às veias tibiais posteriores ou ao tronco tibiofibular no nível da tuberosidade da tíbia E. As veias perfurantes de Cockett conectam a veia safena magna às veias tibiais posteriores; a primeira se situa atrás do maléolo medial, e a terceira, a aproximadamente 16cm da região plantar 9. Qual das alternativas a seguir, a respeito da anatomia vascular dos membros inferiores, é incorreta? A. A bainha femoral apresenta três compartimentos: o lateral, que é composto pelo nervo femoral; o intermediário, composto pela artéria femoral; e o medial, composto pela veia femoral e nódulos linfáticos B. O assoalho do trígono femoral é composto pelos músculos iliopsoas e pectíneo, sendo seu limite medial formado pelo músculo adutor longo C. Depois da passagem pelo hiato do músculo adutor magno, os vasos femorais passam a se chamar poplíteos D. No acesso à artéria poplítea supragenicular, geralmente se procede à dissecção romba entre o músculo sartório, posteriormente, e o músculo vasto medial, anteriormente E. No acesso à artéria poplítea supragenicular deve-se atentar para não lesionar o nervo safeno, pois ele emerge na borda posterior do músculo sartório 10. Qual das alternativas a seguir, em relação aos acessos cirúrgicos mais comumente utilizados para a exploração arterial, é incorreta? A. O acesso para a artéria braquial deve ser feito por meio do sulco formado pelos músculos bíceps braquial e tríceps braquial, atentando-se para o nervo mediano, que inicialmente é lateral à artéria e a cruza anteriormente, tornando-se medial

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Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular Respostas

1. Resposta B A perna se divide em quatro compartimentos: anterior, lateral, posterior profundo e posterior superficial (Figura 1.1). O compartimento anterior contém os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux e dos dedos, responsáveis primariamente pela dorsoflexão do pé e do tornozelo. O nervo fibular, após contornar o colo da fíbula, se divide em superficial e profundo, que permanecem no compartimento anterior em boa parte do trajeto. Pela localização bastante proeminente, esse compartimento é frequentemente acometido pela síndrome compartimental, tanto nas fraturas expostas como nas fechadas. No compartimento posterior superficial se encontra na musculatura flexora plantar do pé, como o sóleo e o gastrocnêmio, e não existem estruturas arteriais importantes. É facilmente palpável clinicamente e pode também ser sede de síndromes compartimentais. Esse compartimento é uma excelente fonte de retalhos musculares para cobertura de lesões de partes moles no terço proximal e médio da perna. O compartimento posterior profundo contém os músculos inversores do pé (tibial posterior) e os flexores plantares dos dedos (flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux). O nervo tibial posterior e as artérias fibular e tibial posterior ficam englobados nesse compartimento e contribuem frequentemente para a ocorrência de síndrome compartimental. O compartimento lateral comporta os músculos fibular longo e fibular curto, responsáveis pela eversão do pé.1

Figura 1.1 Compartimentos da perna

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Respostas – Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular

2. Resposta B A artéria subclávia é dividida em três segmentos anatômicos, a partir da sua posição em relação ao músculo escaleno anterior: a primeira porção compreende sua origem até o bordo medial do músculo escaleno anterior; a segunda porção tem trajeto posterior ao músculo; e a terceira porção vai da borda lateral do músculo escaleno anterior à borda lateral da primeira costela, quando ela passa a se chamar artéria axilar. Da mesma forma, a artéria axilar é dividida em três segmentos em relação ao músculo peitoral menor: sua primeira porção se situa entre a margem lateral da primeira costela e a borda superior do músculo peitoral menor; a segunda porção é posterior ao músculo, e a terceira porção se estende da borda lateral desse músculo até a margem inferior do músculo redondo maior, limite anatômico da artéria axilar e da artéria braquial.2

3. Resposta D A veia safena parva passa posteriormente ao maléolo lateral e, na maioria das vezes, termina na veia poplítea, medialmente ao nervo tibial (Figura 1.3A). As veias comunicantes ligam veias no mesmo plano; já as veias perfurantes perfuram a fáscia e comunicam as veias do sistema profundo com as veias do sistema superficial (Figura 1.3B). É frequente a comunicação da veia safena magna com a parva, por meio da veia safena acessória medial (veia de Giacomini). No cavo poplíteo, a veia poplítea se encontra mais superficial e lateral à artéria poplítea, ficando medial ao nervo tibial (Figura 1.3A). A veia safena magna (interna) se origina da veia marginal medial e passa anteriormente ao maléolo medial. Acompanhada na maior parte de seu trajeto pelo nervo safeno, recebe inúmeras perfurantes, que a ligam com o sistema profundo (Figura 1.3B). No trígono femoral, ela atravessa a fáscia crivosa e desemboca na veia femoral, medialmente à artéria femoral.3

Figura 1.3 (A e B) Anatomia do cavo poplíteo (A); Anatomia das veias safenas na perna (B)

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Angiografias

1. Avaliando a arteriografia da artéria subclávia (Figura 6.1), assinale a alternativa em que todas as enumerações estão devidamente nomeadas:

E. 1 – a. torácica interna; 2 – a. vertebral; 3 – a. cervical transversa; 4 – a. cervical ascendente 2. O sinal da cimitarra é um sinal arteriográfico característico de qual das patologias a seguir? A. Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea B. Doença cística da artéria poplítea C. Tromboangiite obliterante D. Aneurisma de artéria poplítea E. Embolia na bifurcação do tronco tibiofibular 3. Qual das alternativas a seguir se refere ao achado angiográfico comumente encontrado em paciente com isquemia mesentérica não oclusiva? A. Dilatação dos ramos distais das artérias mesentéricas

Figura 6.1 Arteriografia da artéria subclávia direita

B. Normalidade da vascularização mesentérica C. Trombose da artéria mesentérica superior D. Escoamento venoso aumentado

A. 1 – a. torácica suprema; 2 – tronco tireocervical; 3 – a. cervical ascendente; 4 – tronco costocervical

E. Diminuição da vascularização distal das artérias mesentéricas

B. 1 – a. supraescapular; 2 – tronco tireocervical; 3 – a. cervical transversa; 4 – a. cervical ascendente

4. Quanto à utilização da arteriografia nos pacientes com síndrome do aprisionamento da artéria poplítea, é correto afirmar, exceto:

C. 1 – a. torácica suprema; 2 – a. vertebral; 3 – a. tireóidea inferior; 4 – tronco tireocervical D. 1 – a. torácica interna; 2 – a. vertebral; 3 – a. tireóidea inferior; 4 – tronco tireocervical

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A. As aquisições de imagem devem ser feitas nas posições anteroposterior e lateral, bilateralmente, e, com o auxílio do paciente, devem ser realizadas com o membro na

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posição neutra, em dorsoflexão passiva e flexão plantar ativa do pé B. É relativamente comum, nos pacientes sintomáticos, notar a presença de rica rede de vasos colaterais e algum grau de desvio da artéria poplítea C. Desvio lateral da artéria poplítea e presença de compressão extrínseca arterial às manobras musculares são os achados mais característicos D. A tomografia também tem se mostrado um bom método no auxílio diagnóstico, pois, além das alterações da artéria poplítea, demonstra a sua correlação com os músculos adjacentes E. Em alguns casos, a arteriografia pode evidenciar dilatações pós-estenóticas, aneurismas e até oclusão arterial 5. Qual das alternativas a seguir é considerada um sinal arteriográfico patognomônico do tumor de corpo carotídeo?

Figura 6.7 Arteriografia de paciente com tromboangiite obliterante

A. Sinal de Fontaine B. Sinal da lira C. Sinal da moeda D. Sinal de Shamblin E. Sinal de Luccia 6. Mulher jovem com quadros intermitentes de vertigem e mal-estar apresenta diferença de pressão nos membros superiores. Qual é o exame decisivo para o diagnóstico? A. Ultrassonografia de carótida B. Eco-Doppler de carótida C. Eco-Doppler transcraniano D. Tomografia de tórax E. Angiografia do arco aórtico com estudo dos troncos supra-aórticos 7. Em um paciente com tromboangiite obliterante, como se denomina o sinal indicado com a seta na arteriografia (Figura 6.7)?

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A. Sinal de Martorell B. Sinal de Cowie C. Sinal de Fragoso D. Sinal de Villela E. Sinal de Pegneau 8. Em relação aos contrastes utilizados nas angiografias, qual das seguintes alternativas é verdadeira? A. O contraste de alta osmolaridade é menos doloroso quando injetado por via intra-arterial B. Os contrastes iso-osmolares ao sangue são mais nefrotóxicos e causam menos dor C. A reação anafilática ao contraste depende da quantidade administrada e pode ser prevista pelo teste de sensibilidade

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Angiografias Respostas

1. Resposta D A artéria subclávia é dividida em três segmentos (S1, S2, S3) de acordo com sua posição em relação ao músculo escaleno anterior (pré-, inter- e pós-escalênico). A artéria emite diversos ramos importantes para a vascularização torácica e cervical (Figura 6.1).1, 2

Figura 6.1 Arteriografia de artéria subclávia direita e seus ramos 1: Artéria torácica interna; 2: Artéria vertebral; 3: Artéria tireóidea inferior; 4: Tronco tireocervical; 5: Artéria cervical ascendente; 6: Artéria intercostal suprema; 7: Artéria supraescapular; 8: Tronco costocervival

2. Resposta B Nos pacientes com doença cística da artéria poplítea, a arteriografia apresenta grande importância no diagnóstico e planejamento terapêutico. Ela demonstra imagens típicas nas fases iniciais da doença, quando o vaso ainda está pérvio. A angiografia deverá ser realizada nas projeções anteroposterior e lateral, para que a lesão não passe despercebida. Se os cistos estiverem posicionados lateral ou medialmente à luz arterial, visualiza-se uma estenose curvilínea, de contornos lisos e regulares, formando o sinal da cimitarra ou semilua. Quando os cistos envolverem toda a circunferência arterial, aparece a imagem em ampulheta.3,4 3. Resposta E Nos pacientes com isquemia mesentérica não oclusiva, a arteriografia tem implicação diagnóstica e terapêutica, proporcionando uma via de acesso para a infusão de medicamentos vasodilatadores esplâncnicos, como, por exemplo, a papaverina. A angiografia deve ser realizada com a contrastação rápida da aorta e dos vasos mesentéricos, incluindo-se incidências anteroposterior e

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Respostas – Angiografias

lateral, e uma fase venosa tardia, com infusão de contraste no tronco celíaco e na artéria mesentérica superior. Uma artéria mesentérica patente em sua origem exclui o diagnóstico de trombose dessa artéria e somada à diminuição da contrastação das ramificações distais caracteriza o diagnóstico de isquemia mesentérica não oclusiva. A normalidade da vascularização mesentérica exclui esse diagnóstico. Há constrição e não dilatação dos ramos distais das artérias mesentéricas. Há diminuição e não aumento do escoamento venoso, diferenciando da trombose venosa mesentérica por não haver realce da parede intestinal ou extravasamento de contraste para o interior da luz intestinal.5 4. Resposta C A angiografia tem sua importância no diagnóstico e planejamento cirúrgico dos pacientes portadores dessa patologia. Ela deve ser realizada nas posições anteroposterior e lateral da perna, bilateralmente, com o membro na posição neutra e em dorsoflexão passiva e flexão plantar ativa do pé. Os achados mais característicos são o desvio medial da artéria poplítea, possivelmente com estenose e sinais de compressão extrínseca às manobras musculares. É também possível encontrarmos a presença de rica rede colateral, dilatações pós-estenóticas, aneurismas e oclusões arteriais. Anomalias flebográficas são raras. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética vêm sendo cada vez mais utilizadas, uma vez que, além das alterações arteriais, elucidam as correlações dos vasos com a musculatura adjacente, e são métodos menos invasivos.3 5. Resposta B Nos pacientes com tumor de corpo carotídeo, o emprego da arteriografia por subtração digital demonstra o alargamento da bifurcação carotídea pela massa ovoide hipervascularizada (Figura 6.5A), o sinal da lira (instrumento musical de cordas da Antiguidade – Figura 6.5B), considerado patognomônico dessa patologia. No eco-color-Doppler, modo B, identifica-se uma massa sólida, alargando a bifurcação carotídea, e observam-se ondas de fluxo turbulento e de baixa resistência no interior da lesão hipervascularizada. A angiotomografia (Figura 6.5C) nos permite avaliar as dimensões do tumor, sua extensão cranial e para a área retrofaríngea, assim como evidenciar eventuais multiplicidades.6 6. Resposta E A angiografia por subtração digital tem sido considerada padrão-ouro para o diagnóstico e avaliação de arterite de Takayasu. A aortografia total, que inclui origens do arco aórtico, ramos viscerais e artérias ilíacas, e a arteriografia pulmonar são úteis para se avaliar a extensão da doença. A angiotomografia possibilita o reconhecimento das lesões iniciais da parede arterial e, além de dimensionar o comprometimento do lúmen, tem sido cada vez mais empregada por ser menos invasiva que a angiografia.7 7. Resposta A A arteriografia muitas vezes nos permite a confirmação diagnóstica de tromboangiite obliterante por evidenciar as alterações parietais e oclusivas dessa enfermidade. São considerados achados típicos, porém nem sempre presentes, na arteriografia dessa patologia: 

Obstruções segmentares das artérias das extremidades, em perna, pé, antebraço e mãos.



Oclusões abruptas, com preservação da circulação troncular proximal, que geralmente não apresenta qualquer sinal de comprometimento parietal.

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Angiografias – Respostas

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Figura 6.5 (A, B e C) Arteriografia de paciente com tumor de glomo carotídeo, evidenciando o sinal da lira (A); Desenho de uma lira, instrumento musical da Antiguidade (B); Reconstrução angiotomográfica de paciente com tumor de glomo (C)



Presença de uma rede de circulação colateral abundante, fina e tortuosa, seguindo o trajeto das artérias ocluídas, o chamado sinal de Martorell.



A injeção de contraste na artéria femoral desses pacientes pode provocar vasospasmo reacional, produzindo algumas ondulações parietais.8

8. Resposta D Os contrastes de baixa osmolaridade não causam dor à injeção intravascular e têm menos efeitos deletérios sobre os rins, o coração, o cérebro, os vasos sanguíneos e a coagulação. Embora apresentem custo superior ao dos contrastes de alta osmolaridade, provocam menos reações alérgicas. Mais recentemente surgiram os contrastes iso-osmolares (iotrolan e iodixanol) ao plasma (290mOsm/L). Essa característica parece reduzir ainda mais a frequência de complicações renais e cardíacas nas angiografias.

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Oclusão Arterial Aguda e Fisiopatologia da Isquemia e Reperfusão

1. Um paciente de 42 anos de idade deu entrada no serviço de emergência com quadro de dor em membro inferior direito há três horas. O paciente relata dificuldade de movimentação, dor constante e alteração da sensibilidade dos pododáctilos e antepé. No exame físico, apresenta pulso arrítmico e frequência cardíaca de 102bpm. Todos os pulsos são palpáveis à esquerda e há ausência de pulsos poplíteo e distais à direita. Palidez, cianose não fixa e hipotermia de todo o pé, com enchimento capilar lentificado. Não há sinal audível no Doppler arterial e venoso. Considerando a classificação clínica da isquemia aguda proposta por Rutherford, como graduaríamos esse paciente? A. I B. IIA C. IIB D. IIIA E. IIIB 2. Dentre os tecidos citados a seguir, qual é menos resistente à isquemia? A. Pele B. Músculo C. Gordura D. Cartilagem E. Ossos 3. Qual o principal sítio de origem e parada dos êmbolos, respectivamente, em pacientes com oclusão arterial aguda de origem embólica? A. Ventrículo esquerdo e bifurcação da artéria braquial

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B. Átrio esquerdo e bifurcação da artéria poplítea C. Átrio esquerdo e bifurcação da artéria femoral comum D. Aneurisma de aorta e bifurcação da artéria femoral comum E. Aneurisma de artéria poplítea e bifurcação do tronco tibiofibular 4. Em relação às oclusões arteriais agudas (OAA) dos membros inferiores, é correto afirmar, exceto: A. A hiperpotassemia, frequentemente presente nos pacientes com quadros isquêmicos intensos e prolongados, é, em geral, decorrente da miocitólise e da acidose metabólica B. Nas OAA femorais de origem trombótica, o quadro álgico tende a ser mais intenso que nas OAA de origem embólica C. Nas OAA femorais de origem embólica, a oclusão geralmente reside na bifurcação da artéria femoral comum D. Atualmente, é bem estabelecida a superioridade da trombólise local em relação à trombólise sistêmica para as obstruções arteriais agudas infrainguinais E. Nas OAA femorais de origem trombótica, a oclusão geralmente reside na artéria femoral no nível do canal dos adutores 5. Qual das alternativas a seguir não é uma manifestação típica de um quadro agudo de ateroembolia?

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BIZU Comentado de Cirurgia Vascular

A. Insuficiência renal aguda B. Livedo reticular C. Perda do pulso femoral D. Síndrome do dedo azul E. Amaurose fugaz 6. Um homem de 42 anos de idade é submetido a cateterismo coronariano com acesso por dissecção de artéria braquial direita. A coronoariografia evidenciou normalidade; porém, após o procedimento, você é chamado para avaliar o paciente, pois os pulsos radial e ulnar se tornaram impalpáveis. Antes, eles eram facilmente palpáveis, segundo o hemodinamicista. O paciente se encontra assintomático e sem queixas. No exame físico há perfusão normal do membro e pulsos radial e ulnar ausentes. Qual é a melhor conduta para o caso dentre as alternativas apresentadas a seguir? A. Solicitação de angiotomografia para confirmar obstrução arterial

A. Esse paciente deveria ter sido submetido à cirurgia na época em que começou a apresentar claudicação intermitente B. A conduta inicial do caso foi errada, pois o paciente deveria ter sido submetido à embolectomia no início do quadro C. A realização de arteriografia evidenciará, provavelmente, parada abrupta na descida do contraste, artérias de paredes sem irregularidades e poucos vasos colaterais D. É imprescindível a avaliação de estenose carotídea, pois, mesmo o paciente sendo assintomático, a presença de estenose crítica indicaria a correção cirúrgica da doença carotídea antes da revascularização do membro E. Esse paciente deve ser submetido a arteriografia e, dependendo dela, revascularização do membro acometido, por técnica endovascular ou convencional, provavelmente com um enxerto femorodistal

D. Solicitação de arteriografia para confirmar obstrução arterial

8. Nos pacientes pós-reperfusão isquêmica, uma série de medidas pode ser realizada para minimizar os efeitos da reperfusão e da síndrome metabólica mionefropática. Qual das medidas a seguir não é utilizada para diminuir ou evitar os efeitos da síndrome pós-reperfusão isquêmica?

E. Reparo cirúrgico imediato definitivo

A. Infusão de insulina associada a glicose

B. Conduta expectante, encaminhamento para fisioterapia motora C. Anticoagulação plena e aquecimento passivo do membro

7. Um paciente de 76 anos de idade, diabético, dislipidêmico, hipertenso, tabagista, sem uso de qualquer medicamento, com história de claudicação intermitente no membro inferior direito para cem metros há quatro anos, evoluiu com piora da dor há 36 horas. Ao exame físico, apresentava hipotermia e palidez do membro inferior direito, presença de pulso femoral e ausência de pulsos poplíteo e distais bilateralmente. Sopro cervical do lado esquerdo. Eletrocardiograma com ritmo sinusal. Não havia déficits sensitivos ou motores. Foi submetido a anticoagulação plena e aquecimento passivo do membro, porém ocorreu piora do quadro, com aumento da dor e aparecimento de cianose fixa nos pododáctilos. Em relação ao caso apresentado, é correto afirmar:

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B. Infusão de bicarbonato C. Infusão de gluconato de cálcio D. Infusão de espironolactona E. Infusão de cloreto de amônio 9. Na síndrome de isquemia e reperfusão, a insuficiência renal após oclusão arterial aguda está intrinsecamente relacionada a: A. Hipofluxo renal em razão da hipotensão arterial B. Trombose arterial renal C. Trombose venosa renal D. Ação de enzimas nefrotóxicas E. Obstrução dos túbulos renais pela mioglobina

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Oclusão Arterial Aguda e Fisiopatologia da Isquemia e Reperfusão Respostas

1. Resposta C Com a intenção de determinar os limites da reversibilidade da isquemia e, assim, a melhor opção terapêutica, Rutherford propôs uma classificação clínica da isquemia aguda de membros, conforme demonstrado na Tabela 9.1. O paciente do caso exposto, portanto, seria graduado como IIB, e deveria ser submetido à revascularização imediata.1

Tabela 9.1 Classificação clínica da isquemia proposta por Rutherford Classe

Características

I – Viável

Dor de repouso, ausência de déficit neurológico ou fraqueza muscular, enchimento capilar normal, sinais de Doppler arterial e venoso audíveis, pressão de tornozelo maior que 30mmHg

II – Ameaçado

Quadro reversível com possível salvamento do membro se a terapêutica for rapidamente instituída. Subdividida nas duas categorias a seguir.

IIA – Marginalmente ameaçado

Dor, em geral, descontínua. Pode haver dormência e diminuição da sensibilidade dos artelhos. Ausência frequente de sinal audível no Doppler arterial. Presença desse sinal no venoso.

IIB – Ameaça imediata

Dor isquêmica persistente, perda da sensibilidade dos artelhos, algum grau de paresia ou até paralisia muscular, ausência de sinal audível tanto no Doppler arterial como no venoso

III – Inviável

Anestesia e paralisia muscular, ausência de enchimento capilar, cianose fixa, ausência de sinal audível tanto no Doppler arterial como no venoso

2. Resposta B De maneira geral, em normotermia, os músculos toleram isquemia de até quatro ou seis horas, os nervos permanecem reversíveis até oito horas e a gordura suporta até 13 horas. A pele suporta até 24 horas e o osso até quatro dias de isquemia tecidual.2

3. Resposta C Em cerca de 80% a 90% dos casos de embolia arterial, os êmbolos se originam do coração, principalmente do átrio esquerdo, em decorrência de fibrilação atrial. Mais de 70% desses êmbolos se instalam em artérias que irrigam os membros inferiores, em geral em alguma bifurcação arterial, na maior parte das vezes na bifurcação da artéria femoral comum (Figura 9.3). Menos comumente, os êmbolos podem originar-se de outras artérias em placas de ateroma complicadas, em aneurismas, de vegetações infecciosas cardíacas ou em trombos venosos nos casos de embolia paradoxal nos pacientes com comunicação interatrial.3

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Respostas – Oclusão Arterial Aguda e Fisiopatologia da Isquemia e Reperfusão3

Figura 9.3 Localização proporcional de impactação dos êmbolos arteriais

4. Resposta B Os pacientes com oclusões arteriais agudas (OAA) de origem trombótica são arteriopatas crônicos, em geral com história de claudicação, que acaba evoluindo para oclusão completa de um local previamente estenótico, e por isso normalmente já haviam desenvolvido circulação colateral exuberante no local, o que acarreta quadro álgico mais brando quando comparado com as OAA de origem embólica (ver Tabela 9.4). Um sítio comum de estenose arterial aterosclerótica é na artéria femoral, no canal dos adutores, o que justifica quadros trombóticos no local. Como há grande redução de calibre arterial na bifurcação da artéria femoral comum, esse é um dos locais mais comuns de impactação embólica. Diversos estudos demonstraram elevados riscos hemorrágicos no emprego sistêmico de trombolítico, justificando hoje seu abandono em favorecimento do uso de trombolítico localmente. Nos pacientes com síndrome da isquemia-reperfusão, a hiperpotassemia, na dependência do grau e da duração da isquemia, é reflexo da miocitólise e da acidose metabólica, causada, entre outras razões, pelo metabolismo anaeróbico muscular e pela liberação de ácido láctico.3

Tabela 9.4 Quadro clínico diferencial de embolia e trombose Característica

Embolia

Trombose

Início do quadro

Agudo

Agudo/subagudo gradual

Dor

Aguda e intensa

Moderada/intensa

Claudicação prévia

Ausente/raro

Presente

Doença cardíaca

Frequente (arritmias)

Ocasional (coronariopatias)

Pulso contralateral

Geralmente presente

Geralmente ausente/diminuído

Arteriografia

Artérias regulares e calibre normal; imagem da taça invertida; pouca ou nenhuma circulação colateral; geralmente localizada em bifurcações (Figura 9.4A)

Artérias irregulares, com outros sítios com estenose/calcificações; afilamento em “ponta de lápis”/secção transversa; circulação colateral exuberante (Figura 9.4B)

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Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana

1. Qual dos pacientes a seguir, considerando a realização de tratamento clínico adequado, apresenta maior risco de desenvolvimento de acidente vascular encefálico (AVE) em um ano? A. Paciente com estenose carotídea de 75% B. Paciente com estenose carotídea de 90% C. Paciente com suboclusão carotídea e sinal do cordão D. Paciente com estenose carotídea de 85% E. Paciente com suboclusão carotídea e bom reenchimento distal 2. Em pacientes com aterosclerose arterial cerebrovascular extracraniana, advoga-se, independentemente do tratamento cirúrgico, uma terapêutica clínica ampla, a chamada best medical therapy (terapêutica médica ideal). Qual das medidas a seguir não faz parte dessa terapêutica? A. Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina B. Uso de digitálicos C. Uso de antiagregantes plaquetários D. Uso de estatinas E. Controle pressórico rigoroso com múltiplos medicamentos, se necessário 3. Está indicada terapia cirúrgica para todos os seguintes pacientes com estenose carotídea, exceto: A. Paciente com história de episódio de acidente isquêmico transitório (AIT), estenose

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carotídea de 90% à direita e estenose carotídea de 50% à esquerda B. Paciente assintomático, com estenose de carótida direita de 85% e suboclusão da artéria carótida interna esquerda C. Paciente assintomático, com estenose de carótida interna direita de 30% e oclusão da artéria carótida interna esquerda D. Paciente com episódio de acidente vascular encefálico (AVE) leve e estenose carotídea de 75% bilateral E. Paciente assintomático, com estenose de carótida interna direita de 95%, estenose da carótida interna esquerda de 40% e estenose da origem da vertebral direita 4. Qual é considerado o principal mecanismo fisiopatológico do acidente isquêmico transitório (AIT) encefálico? A. Trombose arterial carotídea B. Tromboembolismo de origem arterial C. Diminuição do fluxo sanguíneo encefálico em decorrência da estenose carotídea D. Vasospasmo carotídeo transitório E. Tromboembolismo de origem cardíaca 5. Uma senhora de 57 anos de idade, hipertensa e tabagista, veio ao serviço de emergência com história de cefaleia intensa à esquerda, dor cervical e amaurose fugaz do olho esquerdo. Apresenta-se completamente assintomática no momento, enxergando normalmente. Realizou angiotomografia, que evidenciou dissec-

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BIZU Comentado de Cirurgia Vascular

ção da artéria carótida interna esquerda a 3cm da bifurcação até 2cm da entrada da carótida no crânio. Tomografia do crânio não evidencia infarto encefálico. Perante o caso apresentado, qual a melhor conduta? A. Angioplastia carotídea com stent B. Correção aberta com interposição de enxerto venoso C. Expectante com anticoagulação plena D. Angioplastia carotídea com balão E. Expectante com antiagregação plaquetária 6. Qual, dentre as alternativas a seguir, é o principal fator responsável pelas complicações neurológicas no perioperatório de endarterectomia carotídea? A. Trombose no local da endarterectomia B. Microembolização encefálica C. Síndrome da hiperperfusão D. Isquemia decorrente do pinçamento carotídeo E. Acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico 7. Diversas são as lesões neurológicas que podem ocorrer durante a cirurgia de endarterectomia carotídea. A lesão do nervo vago acarreta um quadro grave de regurgitações alimentares, broncoaspiração e pneumonia de repetição. Como se denomina essa síndrome? A. Síndrome de Citrângulo B. Síndrome de Bertoldi-Grill C. Síndrome de Avelis D. Síndrome de Bell E. Síndrome de Oba-Rosa 8. Muitos estudos foram realizados com a intenção de orientar os cirurgiões vasculares na escolha do tratamento para seus pacientes com doença obstrutiva carotídea. A esse respeito, assinale a alternativa em que todas as correlações nome do estudo/resultado obtido estão corretas:

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I. ECST (do inglês European Carotid Surgery Trial). II. NASCET (do inglês North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial). III. SAPPHIRE (do inglês Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy). IV. ACAS (do inglês Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study). V. CaRESS (do inglês, Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems). ( ) Pacientes com estenose ≥60%, assintomáticos, em 32 meses, tiveram 11% de acidente vascular encefálico (AVE) quando submetidos a tratamento clínico e 5,1% quando submetidos a tratamento cirúrgico. ( ) Pacientes com estenose ≥70% sintomáticos, em 24 meses, tiveram 26% de AVE quando submetidos a tratamento clínico e 9% quando submetidos a tratamento cirúrgico. ( ) Pacientes com estenose ≥70% sintomáticos, em 36 meses, tiveram 17% de AVE quando submetidos a tratamento clínico e 2,8% quando submetidos a tratamento cirúrgico. ( ) Pacientes com alto risco cardíaco apresentaram, em 30 dias, 5,8% de eventos cardíacos adversos graves quando estiveram submetidos à angioplastia e 12,6% quando submetidos à endarterectomia cirúrgica. ( ) A incidência de AVE e infarto agudo do miocárdio (IAM) em 30 dias foi semelhante em pacientes submetidos à endarterectomia ou à angioplastia. A. IV; II; I; III; V B. II; V; III; I; IV C. III; IV; V; I; II D. I; IV; V; II; III E. II; III; IV; I; V 9. Existem certas características da placa aterosclerótica que obstruem o sistema carotídeo,

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Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana

o que predispõe a embolização encefálica independentemente do grau de estenose que proporcionam. Moore et al. estudaram as lesões ulceradas assintomáticas e observaram o risco de eventos cardiovasculares. A esse respeito, qual das alternativas a seguir é correta? A. As lesões tipo A são aquelas com mais de 40mm2 e sempre têm indicação cirúrgica B. As lesões tipo B são aquelas entre 10 e 40mm2 e sempre têm indicação cirúrgica C. As lesões tipo C são aquelas com mais de 40mm2 e, habitualmente, não têm indicação cirúrgica D. As lesões tipo B são aquelas com menos de 10mm2, sendo a indicação cirúrgica para esses casos relativa E. As lesões tipo A são aquelas com menos de 10mm2 e, habitualmente, não têm indicação cirúrgica 10. Todos os casos representam condições que indicam, na maioria das vezes, o uso do shunt para a realização da endarterectomia carotídea, exceto: A. História de acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico B. Oclusão da carótida interna contralateral

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C. Pressão retrógrada da carótida interna após o pinçamento de 69mmHg D. Previsão de pinçamento carotídeo maior que 40 minutos E. Suboclusão da carótida contralateral e oclusão de vertebrais bilateral 11. Um senhor de 67 anos de idade em consulta de rotina com seu cardiologista em razão de hipertensão essencial foi encaminhado para realização de ultrassonografia Doppler cervical, em virtude da ausculta de um sopro cervical. Ele vem a seu consultório negando quaisquer sintomas e traz consigo o laudo da ultrassonografia, evidenciando acotovelamento acentuado de carótida interna bilateral (Figura 12.11) com velocidade de pico sistólico de 196cm/s no local de maior angulação do acotovelamento. Referente ao caso apresentado, assinale a alternativa incorreta: A. Em alguns pacientes, na região de acotovelamento se formam placas de ateroma, muitas vezes ulceradas B. Nos pacientes assintomáticos, porém com sopro na ausculta cervical, preconiza-se o tratamento cirúrgico C. Essas carótidas com acotovelamento apresentam frequentemente alterações nas porções

Figura 12.11 Ultrassonografia Doppler caracterizando acotovelamento carotídeo bilateral

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Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana Respostas

1. Resposta B O risco estimado de acidente vascular encefálico (AVE) em um ano em pacientes com tratamento clínico adequado é de 12,8% para estenoses entre 70% e 79%; 18,5% para estenoses entre 80% e 89%; e 35% para estenoses entre 90% e 94%. As suboclusões, estenoses entre 95% e 99%, podem apresentar bom reenchimento distal ou apresentar o sinal do cordão (string sign) (Figura 12.1). Nas suboclusões com esse sinal, o risco estimado de AVE em um ano é de 11%; na ausência desse, é de 18,3%.1,2

Figura 12.1 Arteriografia carotídea evidenciando o sinal do cordão

2. Resposta B Nos pacientes com quadro isquêmico encefálico, há de ser realizado tratamento medicamentoso amplo, conceituado como a terapêutica médica ideal (best medical therapy), com o intuito de minimizar e retardar os efeitos da doença aterosclerótica carotídea. Esse tratamento é baseado nas seguintes considerações:  Uso de antiagregantes plaquetários, como o ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel e ticlopidina.  Controle pressórico rigoroso, com múltiplos medicamentos, incluindo substâncias betabloqueadoras, em especial para pacientes diabéticos.  Uso de baixas doses de inibidores da enzima conversora da angiotensina.  Uso de estatinas.2

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Respostas – Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana

3. Resposta C Há várias publicações na literatura contemporânea debatendo a indicação de correção cirúrgica de estenose carotídea. Grandes estudos já foram realizados e, a partir deles, hoje temos algumas indicações consensuais para a maioria dos autores, como as listadas a seguir: 



Pacientes sintomáticos: •

Episódio de acidente isquêmico transitório (AIT) e estenose >70% ou estenose >50% com ulceração de placa.

Episódio de acidente vascular encefálico (AVE) leve e estenose >70% ou estenose >50% com ulceração de placa.

Episódio de AVE em evolução e estenose >70%.

Sintomas globais (em razão de queda do débito cardíaco, há comprometimento de múltiplas artérias extracranianas) com doença vertebrobasilar incorrigível e estenose >70%.

Pacientes assintomáticos: •

Estenose >70% com obstrução ou estenose de alto grau contralateral.

Estenose unilateral >70% ou >50% com grande ulceração.

Nos casos de estenose bilateral, atualmente se preconiza operar inicialmente o lado sintomático (Figura 12.3A). Na ausência de sintomas, prefere-se intervir antes no lado correspondente ao hemisfério não dominante. Nos casos em que há estenose da artéria vertebral concomitante (Figura 12.3B), a correção da lesão carotídea parece ser suficiente para o desaparecimento da sintomatologia na maioria dos pacientes.1,3

Figura 12.3 (A e B) Reconstrução angiotomográfica de paciente com estenose carotídea bilateral, submetido inicialmente à angioplastia do lado sintomático (A); Angiorressonância demonstrando estenose da origem da vertebral direita em paciente com estenose carotídea (B)

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Síndromes do Desfiladeiro Cervical e Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea

1. Qual das alternativas a seguir sobre a síndrome da costela cervical é correta? A. A costela cervical se origina da sétima vértebra cervical e é mais frequente em pacientes do gênero masculino B. Quando presente, a costela cervical acarreta sintomas compressivos em aproximadamente 70% dos pacientes C. Quando a costela cervical acarreta sintomas, eles são mais comumente decorrentes de compressão venosa D. Bilateralidade é comum, e frequentemente a costela cervical se encontra soldada à primeira costela, ocupando a parte inferior do trígono intercostoescalênico E. É a causa mais comum de compressão da veia subclávia dentre as síndromes do desfiladeiro cervical 2. Qual das alternativas a seguir, em relação à síndrome do aprisionamento da artéria poplítea (SAAP), está correta? A. O acometimento bilateral é raro, ocorrendo em menos de 10% dos pacientes B. O acometimento arterial e venoso concomitante é comum, ocorrendo em mais de 50% dos pacientes C. O grupo mais frequentemente afetado é o de pacientes do gênero feminino com mais de 40 anos de idade D. No aprisionamento funcional, o tratamento cirúrgico é bem estabelecido, diferentemente do aprisionamento anatômico, em que as indicações cirúrgicas ainda são pouco precisas

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E. A manobra de provocar oclusão posicional da artéria poplítea durante a flexão plantar ativa tem valor diagnóstico limitado, pois não possui especificidade elevada 3. Em relação às síndromes do desfiladeiro cervical é correto afirmar: A. A maioria dos pacientes acometidos pertence ao gênero masculino e a compressão mais comumente encontrada é a arterial B. A causa mais comum de compressão é por processo transverso de C7 extenso e a compressão mais comumente encontrada é a venosa C. A maioria dos pacientes acometidos pertence ao gênero feminino e a compressão mais comumente encontrada é a nervosa D. A causa mais comum de compressão é por cordão fibroso e a compressão mais comumente encontrada é a nervosa E. A causa mais comum de compressão é por costela cervical e a compressão mais comumente encontrada é a nervosa 4. Qual das síndromes compressivas neurovasculares do desfiladeiro cervicotoracoaxilar deve ser suspeitada em pacientes com sintomas de compressão venosa e perda da concavidade axilar? A. Síndrome de Paget-Schroetter B. Síndrome da costela cervical C. Síndrome da escápula alada D. Síndrome da arcada de Langer E. Síndrome do ligamento arqueado

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BIZU Comentado de Cirurgia Vascular

5. A respeito da classificação de Delaney & Gonzales-Whelan da SAAP, é correto afirmar que, exceto: A. Rich et al. adicionaram a essa classificação o tipo V, quando há o aprisionamento concomitante da veia poplítea B. No tipo I, o músculo se encontra normalmente posicionado e a artéria poplítea se apresenta lateralmente desviada C. No tipo III, um feixe acessório (tendinoso e/ ou muscular) da cabeça medial do músculo gastrocnêmio medial aprisiona a artéria poplítea D. Levien adicionou a essa classificação o tipo VI, para aqueles em que não se identificou alguma anomalia embriológica, apenas hipertrofia muscular, a chamada síndrome do aprisionamento da artéria poplítea (SAAP) funcional E. No tipo IV, a artéria poplítea tem trajeto anterior em relação ao normal, posicionando-se entre a tíbia e o músculo poplíteo, e este a comprime 6. Qual das alternativas a seguir, em relação aos espaços de compressão do feixe vasculonervoso no trajeto cervicotoracobraquial, está incorreta?

E. Nos pacientes com a presença de costela cervical, ela geralmente se articula com a primeira costela na parte inferior do trígono intercostoescalênico 7. O cirurgião vascular deve saber selecionar qual o melhor acesso para os diversos tipos de síndromes compressivas do desfiladeiro cervical, devendo sempre atentar para não lesionar nervos nesses acessos e, assim, proporcionar sequelas debilitantes e irreversíveis. Qual a alternativa em que todas as correlações nervo/localização anatômica/sequela estão corretas? A. Nervo intercostobraquial/entre o grande dorsal e grande peitoral/“escápula alada” B. Nervo frênico/anterior ao músculo escaleno médio/paralisia hemidiafragmática C. Nervo torácico longo/posterior ao músculo escaleno médio/“escápula alada” D. Nervo laríngeo recorrente/circunda a artéria subclávia esquerda/disfonia E. Cadeia simpática/anterior ao músculo escaleno anterior/síndrome de Claude-BernardHorner 8. Qual a complicação mais comum relacionada à ressecção cirúrgica da primeira costela em pacientes com síndrome do desfiladeiro cervical?

A. No trígono intercostoescalênico, a compressão dos troncos inferiores do plexo braquial pode ocorrer pela presença do músculo escaleno mínimo, uma divisão do músculo escaleno médio

A. Lesão do plexo braquial

B. Na síndrome da hiperabdução, a compressão vasculonervosa ocorre no espaço retrocoracopeitoral durante a hiperabdução forçada

E. Lesão venosa

C. Na síndrome do mediano, o abaixamento do ombro propicia a compressão da artéria axilar entre os feixes do plexo braquial que formam o nervo mediano D. No espaço costoclavicular, quando há compressão venosa, ela ocorre no ângulo interno, em que se encontra o ligamento costoclavicular

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B. Lesão arterial C. Lesão pleural/pneumotórax D. Lesão linfática

9. Em relação ao tratamento cirúrgico e suas vias de acesso para as síndromes compressivas cervicais é correto afirmar que, exceto: A. Na síndrome da hiperabdução, a solução cirúrgica, que pode ser realizada por acesso infraclavicular, é a secção do tendão do músculo peitoral menor B. O acesso transaxilar é eficiente para a secção cirúrgica do músculo axilopeitoral em pacientes com a síndrome da arcada de Langer

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Síndromes do Desfiladeiro Cervical e Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea Respostas

1.

Resposta D

A costela cervical está presente em até 1% da população (Figura 14.1A), mas somente cerca de 10% manifestam sintomatologia compressiva, geralmente em adultos em decorrência de traumatismos. Ela se origina na sétima vértebra cervical e é mais comum em mulheres. Pode ser bilateral (em até 65% dos casos), completa ou rudimentar, sendo com frequência soldada direta ou indiretamente com a primeira costela, por trás do tubérculo do escaleno, ocupando a parte inferior do triângulo intercostoescalênico (Figura 14.1B). A sintomatologia compressiva mais comum é nervosa, porém é causa muito recorrente de dilatação arterial pós-estenótica. Uma vez que a veia subclávia passa à frente do escaleno anterior, a síndrome da costela cervical não provoca compressão venosa.1, 2

Figura 14.1 (A e B) Radiografia evidenciando costela cervical bilateral em paciente assintomático (A); Reconstrução tomográfica evidenciando costela cervical se soldando à primeira costela (B)

2. Resposta E A síndrome do aprisionamento da artéria poplítea (SAAP) é mais comum em homens (atletas) com menos de 30 anos de idade, em uma proporção de oito homens para cada uma mulher. O acometimento é bilateral em 40% dos casos, e venoso, concomitante, em 8%. No aprisionamento anatômico, o tratamento cirúrgico é bem estabelecido, diferentemente do aprisionamento funcional, em que ainda não há uma boa definição de quando indicar cirurgia. A manobra de provocar oclusão posicional da artéria poplítea durante a flexão plantar ativa tem valor diagnóstico limitado, pois não possui especificidade elevada, uma vez que pode ser encontrada em grande parte dos pacientes com ausência de SAAP.3

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Respostas – Síndromes do Desfiladeiro Cervical e Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea

3. Resposta C Os primeiros relatos da síndrome foram de manifestações vasculares; no entanto, com o tempo, notou-se que os sintomas de compressão nervosa são muito mais frequentes que os demais, correspondendo a aproximadamente 95% dos casos. No geral, as síndromes do desfiladeiro cervical são mais comuns em mulheres, destacando-se a síndrome da costela cervical, que é oito vezes mais comum em pacientes do gênero feminino.1 4. Resposta D A arcada de Langer, o músculo axilopeitoral, é uma arcada muscular que se estende do bordo lateral do músculo grande dorsal até a inserção umeral do músculo grande peitoral, cruzando a cabeça do úmero e o feixe vasculonervoso na região axilar. A presença dessa arcada muscular deve ser suspeitada, no exame físico, quando há perda da concavidade da axila. Na hiperabdução há, principalmente, compressão venosa. A síndrome de Paget-Schroetter é a ocorrência de trombose venosa profunda de membro superior, relacionada com esforço físico abrupto e intenso, geralmente hiperabdução. É mais comum em pacientes do gênero masculino e do lado direito, pois é o membro mais utilizado, e o paciente evolui com dor aguda, cianose e impotência funcional.2 5. Resposta B Classificação de Delaney & Gonzales-Whelan (Figuras 14.5A a D):

Figura 14.5A Tipo I (17%): a artéria poplítea se desvia medialmente, passando sob a face anterior da cabeça medial do músculo gastrocnêmio medial (CMGM), contornando-o medial e posteriomente para retornar ao seu trajeto normal

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Figura 14.5B Tipo II (23%): a CMGM se origina lateralmente à sua posição usual, na metáfise femoral, e a artéria poplítea passa medial e anteriormente à CMGM, e o seu trajeto é mais vertical que o do tipo I, evidenciando pouco desvio medial

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Arteriopatias Vasomotoras

1. Assinale a alternativa em que todas as correlações arteriopatia vasomotora/características patológicas estão corretas: I. Acrocianose. II. Eritromelalgia. III. Reflexodistrofia simpática. ( ) Hiperidrose, tumefação, piora com o frio. ( ) Osteoporose, adelgaçamento da pele.

D. Ocorre, preferencialmente, em homens com mais de 50 anos de idade E. Atinge, preferencialmente, as extremidades, em geral os dedos das mãos, menos comumente os dedos dos pés e mamilos 3. Qual das alternativas a seguir se refere à classe de fármacos que mais comumente são responsáveis pelo desenvolvimento de fenômeno de Raynaud secundário?

( ) Intimamente ligada a doenças mieloproliferativas.

A. Anfetaminas

( ) Piora com o calor, alivia com ácido acetilsalicílico.

C. Bloqueadores beta-adrenérgicos

A. II; I; III; I

D. Progesteronas

B. I; II; I; III C. I; III; II; II D. III; III; I; II E. II; III; I; I

B. Estrogênios

E. Simpaticomiméticos 4. A rotação repetida do membro superior em 360°, método físico de McIntyre, é utilizada para o alívio da crise aguda de qual das arteriopatias funcionais a seguir?

2. Qual das alternativas a seguir está correta em relação ao fenômeno de Raynaud?

A. Fenômeno de Raynaud

A. Está sempre associado à doença do tecido conectivo, uso de medicamentos ou vasculite

C. Acrocianose

B. Em pacientes portadores de esclerodermia, simpatectomia cervical deve ser realizada após as primeiras manifestações nas mãos, com a intenção de prevenir quadros mais graves, como isquemia e necrose digital C. É um distúrbio vasomotor caracterizado, em geral, pelo aparecimento sucessivo de cianose, palidez e rubor da região acometida

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B. Eritromelalgia

D. Eritermalgia E. Livedo reticular 5. Qual das alternativas a seguir se refere, respectivamente, à hipótese diagnóstica mais provável em um homem de 30 anos de idade, tabagista, com fenômeno de Raynaud e em uma mulher de 39 anos de idade, hipertensa, também portadora do fenômeno de Raynaud?

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BIZU Comentado de Cirurgia Vascular

A. Doença de Takayasu; tromboangiite obliterante B. Esclerodermia; doença de Mondor

C. Melhora da claudicação intermitente D. Aumento do crescimento ósseo E. Recuperação da pilificação da perna

C. Arterite de células gigantes; eritromelalgia D. Esclerodermia; doença de Takayasu E. Tromboangiite obliterante; esclerodermia

9. A simpatectomia lombar tem o melhor resultado em qual das afecções a seguir? A. Distrofia simpática reflexa

6. A eritromelalgia e a eritermalgia são duas arteriopatias vasomotoras que apresentam diferenças que as distinguem. Em relação a essas diferenças, está correto afirmar, exceto:

B. Síndrome de Raynaud

A. A eritromelalgia, em geral, tem distribuição unilateral ou assimétrica

E. Dor por isquemia crítica

B. A eritromelalgia está intimamente relacionada com doenças mieloproliferativas crônicas C. A eritermalgia apresenta boa resposta ao uso de ácido acetilsalicílico (AAS) D. A eritromelalgia pode acarretar a formação de úlceras e lesões necróticas nos membros E. A eritermalgia pode ser desencadeada pela utilização de medicamentos ou intoxicação por narcóticos e medicamentos 7. Todas as alternativas a seguir se referem a condutas iniciais no tratamento da síndrome de Raynaud, exceto:

C. Lesão trófica D. Claudicação intermitente

10. A característica clínica da acrocianose que a diferencia do fenômeno de Raynaud é: A. A evolução frequente para lesões tróficas B. Cianose intermitente C. Diminuição da cianose de modo significativo por medicamentos vasodilatadores D. Diminuição considerável da cianose com a elevação da extremidade E. Cianose acompanhada de dor 11. O tratamento de escolha para alívio da dor nos pacientes portadores de eritromelalgia é: A. Prednisona

A. Proteção da extremidade contra o frio

B. Ácido acetilsalicílico (AAS)

B. Supressão do tabagismo

C. Cilostazol

C. Simpatectomia

D. Papaverina

D. Uso de substâncias que diminuam a neurotransmissão simpática

E. Ergotamina

E. Manobra de McIntyre 8. A simpatectomia lombar é um procedimento cirúrgico que, nos dias atuais, tem indicações em alguns casos graves de obstrução arterial e arteriopatias vasomotoras de difícil tratamento. A eficácia técnica da simpatectomia lombar é comprovada por:

12. Em relação ao livedo reticular, qual das alternativas a seguir representa a forma clínica que pode evoluir para livedo reticular necrosante? A. Cutis marmorata B. Livedo reticular idiopático C. Livedo reticular catastrófico

A. Aumento da sudorese

D. Livedo reticular sintomático

B. Anidrose

E. Atrofia de Sudeck

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Arteriopatias Vasomotoras Respostas

1. Resposta C A reflexodistrofia simpática (RDS), atualmente denominada síndrome do complexo da dor regional (SCDR), é classificada em tipo I quando não há a presença de lesão do nervo e tipo II quando há lesão do nervo. Há diversas causas, destacando-se história de traumatismos mecânicos ou elétricos em partes moles, nervos ou articulações, infarto agudo do miocárdio (IAM), fraturas ósseas, entre outras. Manifesta-se por distúrbios da sensibilidade, desde parestesias até dores intensas; distúrbios da sudorese, como hiperidrose ou anidrose; distúrbios vasomotores, como hipotermia ou hipertermia, cianose ou rubor; distúrbios tróficos, como tumefação das mãos e dedos, atrofia de pele e unhas, atrofia muscular e osteoporose. O paciente geralmente apresenta dor forte em ardência, no trajeto do nervo, desproporcional ao estímulo, e baixo limiar de sensibilidade. Na maioria das vezes, a dor piora com estresse emocional, declive do membro, frio, contato e movimentação da extremidade. A presença de adelgaçamento da pele e osteoporose caracteriza a atrofia de Sudeck. O tratamento deve ser instituído precocemente, pois quando já se instalaram alterações tróficas há menor índice de sucesso. É baseado em exercícios de movimentação ativa e passiva, banhos térmicos, bloqueios nervosos e simpatectomia. A acrocianose é caracterizada por uma cianose uniforme e persistente das mãos e menos frequentemente dos pés. Atingindo toda a mão, há hiperidrose e tumefação, ausência de dor ou lesões tróficas. Ocorre em geral em mulheres, e os sintomas se iniciam na puberdade. Geralmente, os pacientes apresentam problemas psiquiátricos concomitantes, e a cianose piora com a exposição ao frio e melhora com a exposição ao calor e elevação do membro. A eritromelalgia manifesta-se, em geral, por rubor, calor e dor nos pés e, mais raramente, nas mãos, face e orelhas. Agrava-se com o calor e melhora com o frio. Pode ser exacerbada por exercícios moderados. Pode, raramente, levar à isquemia e necrose. Há íntima relação da eritromelalgia com doenças mieloproliferativas, como trombocitose essencial e policitemia vera. O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) produz alívio imediato da dor, por inibição da atividade da ciclo-oxigenase plaquetária.1, 2 2. Resposta E O fenômeno de Raynaud decorre de um episódio de vasoconstrição temporária das artérias e arteríolas, muito frequentemente desencadeada pelo frio ou estresse emocional. Após aproximadamente 10 a 15 minutos dessa vasoconstrição, há vasodilatação de rebote. Dessa forma, inicialmente com o episódio vasespástico, aparece a palidez. Em seguida, em decorrência do fluxo diminuído no local, há dessaturação do sangue, acarretando cianose. Por fim, com a vasodilatação, há o aparecimento da hiperemia, caracterizando a manifestação clínica trifásica típica da patologia no local acometido: palidez, cianose e rubor. Na maioria dos casos, as crises afetam os dedos das mãos, mas também podem envolver os dedos do pé em até um terço dos pacientes. O vasespasmo da orelha, nariz e mamilo pode ocorrer, porém é bem menos frequente. Em casos mais intensos, pode haver o desenvolvimento de ulcerações e necrose na extremidade acometida (Figura 17.2A).

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Respostas – Arteriopatias Vasomotoras

Figura 17.2 (A e B) Necrose em terceiro quirodáctilo em paciente com doença de Raynaud (A); Paciente com fenômeno de Raynaud no quarto quirodáctilo (B)

A síndrome de Raynaud pode ser primária, sem qualquer causa subjacente, ou secundária a doenças do tecido conjuntivo (principalmente esclerodermia), doença obstrutiva arterial, doenças hematológicas, medicamentos, neoplasias malignas, entre outras. A Tabela 17.2 a seguir caracteriza manifestações clínicas que diferenciam as síndromes de Raynaud primária e secundária. O tratamento é baseado na prevenção dos fatores que levam à vasoconstrição e ao aquecimento passivo do local afetado. Para pacientes com sintomas mais graves está indicado o uso de vasodilatores (bloqueadores de canal de cálcio e bloqueadores alfa-1-adrenérgicos). Nos pacientes com causa subjacente, ela deve ser tratada. Há indicação do uso de trombólise, infusão de prostaglandinas, desbridamento cirúrgico e/ou simpatectomia em casos avançados, com risco de viabilidade dos tecidos.1 Tabela 17.2 Manifestações clínicas que diferenciam as síndromes de Raynaud primária e secundária Primária

Secundária

Predominantemente no gênero feminino

Predominantemente no gênero feminino

20 a 30 anos de idade

30 a 40 anos de idade

Vasoespasmo de vários ou todos os dedos

Acometimento de um único dedo é comum (Figura 17.2B)

Geralmente exame vascular normal

Pode haver exame anormal dos pulsos

Exames laboratoriais normais

Pode haver alterações nos exames laboratoriais, autoanticorpos positivos

3. Resposta C Todas as classes de fármacos das alternativas são causas conhecidas do desenvolvimento de fenômeno de Raynaud secundário. Entretanto, dentre esses, os bloqueadores beta-adrenérgicos são os medicamentos mais comumente implicados no desenvolvimento do fenômeno. Esses, reduzindo a atividade vasodilatadora dos vasos periféricos, facilitam a atividade vasoconstritora fisiológica da noradrenalina.1

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Traumatismo Vascular

1. Um paciente de 24 anos de idade é vítima de acidente automobilístico ocorrido há quatro horas. Ao exame físico, apresenta-se com as vias aéreas pérvias, hemodinamicamente estável e possui fratura exposta do fêmur com tala colocada pelos paramédicos do transporte (Figura 19.1). Apresenta cianose não fixa de pododáctilos e hipotermia da perna. Alteração da sensibilidade e da motricidade do pé. Pulso femoral presente, poplíteos e distais ausentes. Submetido a arteriografia no centro cirúrgico (Figura 19.1). Em relação à conduta nesse caso, é correto afirmar:

A. Realizar, inicialmente, a ultrassonografia Doppler para confirmar lesão vascular, depois a fixação da fratura B. Realizar, inicialmente, a correção vascular definitiva, depois a lavagem e fixação da fratura C. Realizar, inicialmente, a lavagem e fixação da fratura, depois a correção vascular definitiva D. Realizar, inicialmente, a lavagem e a confecção de um shunt provisório na artéria lesada, fixar a fratura e, depois, proceder à correção vascular definitiva E. Realizar inicialmente a lavagem e fixação da fratura, depois realizar nova arteriografia para confirmar lesão vascular

Figura 19.1 Fotografia e arteriografia do caso

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BIZU Comentado de Cirurgia Vascular

2. Em relação à embolia aérea após a passagem de acessos venosos centrais, é correto afirmar, exceto: A. Condições que reduzem a pressão venosa central, como taquicardia, hipovolemia e hiperventilação, predispõem a embolia aérea B. É uma complicação rara, porém com taxa de mortalidade elevada, próxima a 50%

que hipovolêmico. No intraoperatório, após o controle hemorrágico, apresenta estabilidade hemodinâmica às custas de reposição volêmica vigorosa e hemoderivados, porém apresenta acidose metabólica, e se identificou secção completa da artéria e da veia femoral. Referente ao caso apresentado, dentre as afirmativas a seguir, qual é a melhor conduta? A. Ligadura da artéria e da veia

C. Pacientes com suspeita de embolia aérea devem ser posicionados em decúbito lateral direito e Trendelenburg

B. Reconstrução da artéria e da veia com veia safena magna do membro ipsilateral

D. Deve ser suspeitada em pacientes que desenvolvem hipoxemia e alterações neurológicas após a passagem de acesso venoso central

C. Ligadura da veia, reconstrução da artéria com anastomose terminoterminal ou com interposição de veia safena magna do membro contralateral, se necessário

E. Pacientes com suspeita de embolia aérea devem ser colocados em oxigênio a 100%, e oxigenoterapia hiperbárica pode ser utilizada em alguns casos 3. Uma paciente de 33 anos de idade foi vítima de ferimento por arma branca no terço médio da coxa há duas horas. Ao exame físico, apresenta pulso de 92bpm, pressão arterial (PA) de 120×80mmHg, palidez, hipotermia e cianose não fixa do membro acometido, pulso femoral palpável e ausência de pulsos poplíteo e distais. Qual, das a seguir, é a melhor conduta para esse caso?

D. Reconstrução da artéria e da veia com interposição de prótese sintética E. Ligadura da veia, reconstrução da artéria com anastomose terminoterminal ou com interposição de prótese sintética, se necessário 5. Paciente de 19 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, apresenta a marca do cinto de segurança na região cervical. Encontra-se assintomático, porém, ultrassonografia Doppler evidenciou trombose da artéria carótida interna esquerda. Referente ao caso, qual a melhor conduta?

A. Anticoagulação sistêmica e aquecimento passivo do membro

A. Submeter o paciente a tratamento cirúrgico imediato

B. Solicitação de ultrassonografia Doppler para confirmação de lesão vascular

B. Submeter o paciente a terapêutica endovascular: trombólise

C. Antiagregação plaquetária, vasodilatadores sistêmicos

C. Programar correção cirúrgica eletiva

D. Solicitação de arteriografia para confirmar a presença de lesão vascular E. Tratamento cirúrgico definitivo imediato aberto ou endovascular 4. Um jovem de 26 anos de idade, vítima de ferimento por arma de fogo na coxa direita com sangramento ativo, é submetido a cirurgia em caráter emergencial em razão de cho-

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D. Manter anticoagulação plena por seis meses E. Conduta expectante, nova ultrassonografia Doppler em três meses 6. As lesões vasculares arteriais devem ser reparadas sempre que possível; entretanto, há vezes que, em decorrência das condições clínicas do paciente, procede-se a simples ligadura do vaso, contando com a rede de vascularização colateral para o território por esse irrigado.

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Traumatismo Vascular Respostas

1. Resposta D Em todos os casos de fratura exposta é imperativa a lavagem exaustiva do local inicialmente, antes da abordagem da lesão. Havendo comprometimento vascular, deve-se caracterizar se há comprometimento da perfusão do membro e, assim, indicar a correção da circulação, mesmo que provisoriamente, antes da fixação definitiva da fratura. Dessa forma, instala-se um shunt provisório, para que se mantenha a perfusão do membro enquanto se procede à reconstrução ortopédica. Após a fixação da fratura pela ortopedia, é realizada a correção vascular definitiva.1

2. Resposta C A embolia aérea pode ocorrer no implante de qualquer acesso venoso central. É de ocorrência muito rara, porém com taxa de mortalidade relatada de 30% a 50%. Fatores que diminuem a pressão venosa central predispõem a embolia aérea, incluindo taquicardia, hipovolemia e cabeceira elevada, da mesma forma que fatores que aumentam a pressão negativa intratorácica, como a hiperventilação. Tanto o implante quanto a retirada dos acessos venosos centrais devem ser realizados com o paciente em decúbito dorsal e em posição de Trendelenburg, aumentando a pressão venosa. Diante da suspeita de embolia gasosa, ou seja, pacientes que manifestam dispneia súbita, alterações neurológicas e colapso cardiocirculatório pós-passagem de acesso venoso central, deve-se imediatamente posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo e Trendelenburg. Dessa forma, a via de saída do ventrículo direito em uma posição inferior à cavidade ventricular direita facilita a migração do ar para a porção mais elevada. Deve-se administrar O2 a 100%, com o intuito de reduzir o tamanho das bolhas. Oxigenoterapia hiperbárica deve ser considerada para os pacientes que não responderam às demais medidas, pois reduz o tamanho das bolhas pela difusão do nitrogênio induzida pelo alto PO2 alveolar.2 3. Resposta E O prognóstico de lesões vasculares traumáticas depende do diagnóstico e da instituição terapêutica precoces. No caso apresentado, uma vez que a paciente está normotensa, apresenta todos os pulsos no membro contralateral e cianose no pé do lado acometido, não havendo dúvidas da presença de lesão arterial no membro acometido nem necessidade de exame complementar para confirmação de lesão arterial. Arteriografia auxiliaria no planejamento cirúrgico, podendo ser realizada no intraoperatório. Provavelmente, trata-se de lesão da artéria femoral, sítio mais acometido por traumatismos vasculares. Dessa forma, não há necessidade de qualquer exame para confirmação diagnóstica ou outra medida que retarde a terapêutica. A correção cirúrgica definitiva deve ser instituída imediatamente, uma vez que pode ser realizada com correção convencional, anastomose terminoterminal, interposição de enxerto venoso ou terapêutica endovascular (Figura 19.3).3

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Respostas – Traumatismo Vascular

Figura 19.3 Correção endovascular de traumatismo de artéria femoral

4. Resposta C A veia safena magna é o substituto de escolha para reparação de artérias e veias lesionadas em traumatismos. A veia safena contralateral ao membro traumatizado deve ser utilizada, uma vez que existe o risco de lesões venosas profundas concomitantes ou do desenvolvimento de trombose venosa profunda (TVP) na extremidade lesada. Lesões venosas devem ser restauradas sempre que a condição clínica do paciente permitir. Entretanto, a ligadura venosa pode ser realizada em casos de gravidade do paciente em que o prolongamento do tempo operatório ou a perda sanguínea adicional podem não ser tolerados.3, 4 5. Resposta D Pacientes vítimas de traumatismo, com trombose carotídea e assintomáticos, não devem ser tratados cirurgicamente, pois isso traz poucos benefícios e provoca morbidade cirúrgica. Há um pequeno risco de trombose ascendente intracraniana para a artéria cerebral média, o que justifica a imediata anticoagulação plena com heparina e a manutenção dela com anticoagulação oral por até seis meses.4 6. Resposta B As lesões do tronco celíaco e da artéria hepática devem ser corrigidas sempre que possível; entretanto, em pacientes instáveis, a ligadura pode ser realizada e é bem tolerada na maior parte dos pacientes, em virtude da rica rede colateral proveniente da artéria gastroduodenal, ramo da artéria mesentérica superior. Da mesma forma, a artéria mesentérica inferior pode ser ligada, e raramente acarreta isquemia tecidual. A lesão da artéria mesentérica superior deve sempre ser reparada, com rafia, interposição de enxerto ou enxerto aortomesentérico, pois sua ligadura está associada a necrose isquêmica intestinal e óbito.4 7. Resposta D As lesões da aorta abdominal apresentam prognóstico sombrio. São decorrentes, em sua maioria, ou até 80% dos casos, de traumatismos penetrantes. Para o reparo da aorta infrarrenal, em geral se realiza acesso transperitoneal, com incisão do retroperitônio, após o afastamento cranial do cólon e medial do intestino delgado. Para o reparo da aorta suprarrenal, o melhor acesso é o

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Traumatismo Vascular – Respostas

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retroperitoneal, pela técnica de Mattox, que consiste na rotação das vísceras, após a incisão na reflexão peritoneal junto ao cólon descendente. Nos pacientes com traumatismo fechado e lesão da aorta torácica, ela ocorre logo abaixo da saída da artéria subclávia esquerda em até 90% dos casos (Figura 19.7A), pois é onde a aorta se encontra fixa pelas artérias intercostais e o arco é relativamente móvel, tornando-a suscetível a desaceleração súbita, com rotura da íntima, formação de pseudoaneurismas e hemorragia rapidamente fatal por ocasião da rotura. Deve-se suspeitar de lesão aórtica em pacientes vítimas de acidentes de alta velocidade ou queda de grandes alturas, naqueles com assimetria de pulsos (pseudocoarctação), ausência de pulsos, hemotórax esquerdo, fraturas de múltiplos arcos costais, esterno e clavícula (Figura 19.7B).

Figura 19.7 (A, B e C) Reconstrução angiotomográfica evidenciando lesão de aorta torácica abaixo da emergência da subclávia esquerda (A); Radiografia de tórax de paciente com ruptura traumática de aorta evidenciando fratura de múltiplos arcos costais (B); Correção endovascular de ruptura traumática de aorta torácica (C)

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Doença Tromboembólica Venosa e Trombofilias

1. Qual dentre as alternativas a seguir representa, respectivamente, o sintoma clínico e o sinal radiológico mais frequentemente encontrados nos pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP)?

E. Na quase totalidade dos casos de TEP ocorre infarto pulmonar, e, nesses casos, o paciente pode apresentar dor torácica pleurítica de início súbito

B. Hipotensão e elevação da cúpula diafragmática

3. Assinale a alternativa em que todas as associações entre a forma de apresentação da tromboflebite e a patologia correspondente estão corretas:

C. Dor torácica e derrame pleural

I. Tromboflebite de veias superficiais da mama.

D. Dispneia e oligoemia

II. Tromboflebite migratória associada a neoplasia gastrintestinal ou pancreática.

A. Tosse seca e aumento da área cardíaca

E. Hemoptise e condensação pulmonar 2. Em relação à tromboembolia pulmonar (TEP), é correto afirmar: A. A quantificação do D-dímero é um excelente método para excluir o diagnóstico, pois, quando em níveis muitas vezes maiores que o valor de referência, torna pouco provável o diagnóstico de TEP B. Os trombolíticos devem ser utilizados em casos graves, com disfunção ventricular e instabilidade hemodinâmica, e esses devem sempre ser infundidos concomitantemente ao uso da heparina C. A tríade clássica de dor torácica súbita, dispneia e hemoptise é encontrada em aproximadamente metade dos casos diagnosticados D. A tomografia computadorizada helicoidal contrastada tem sensibilidade e especificidade maior que 80% para identificação de trombos na vasculatura pulmonar principal, lobar e segmentar

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III. Tromboflebite migratória associada a insuficiência arterial periférica. IV. Tromboflebite séptica de veia jugular interna. ( ) Síndrome de Trousseau. ( ) Doença de Mondor. ( ) Doença de Buerger. ( ) Síndrome de Lemierre. A. IV; III; I; II B. II; I; III; IV C. IV; I; III; II D. III; II; I; IV E. I; II; IV; III 4. Qual das patologias a seguir está menos relacionada ao aumento da incidência de trombose venosa profunda (TVP)? A. Deficiência de proteína S B. Síndrome de anticorpo antifosfolipídio

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C. Doença de von Willebrand D. Fator V resistente à proteína C ativada (fator V de Leiden) E. Deficiência de antitrombina III 5. As tromboses venosas profundas (TVP) de membros inferiores são divididas em proximal e distal. Essa divisão tem importância prática, em decorrência das diferenças de evolução desses casos dependendo do segmento acometido pela trombose. Em relação a essas diferenças, assinale a alternativa correta: A. A probabilidade de ocorrer uma embolia pulmonar grave é igual nas TVP proximais e distais B. Praticamente todas as TVP distais evoluem para proximal se não instituída qualquer terapêutica C. As TVP distais acarretam síndrome póstrombótica mais frequentemente que as TVP proximais D. O risco de recorrência de TVP, se não adequadamente tratada, é maior nas TVP proximais do que nas TVP distais E. Os quadros de síndrome pós-trombótica nas TVP distais tendem a ser mais graves do que nas TVP proximais 6. Todas as alternativas a seguir sobre a tromboflebite venosa superficial (TVS) estão corretas, exceto: A. O fator predisponente mais comum para o desenvolvimento de tromboflebite superficial é a presença de veias varicosas superficiais de membros inferiores. Porém, ela pode ocorrer, menos comumente, em veias da parede torácica, pescoço e pênis B. Pacientes com tromboflebite superficial apresentam risco aumentado de ter um estado de hipercoagulabilidade subjacente, vasculites ou neoplasias ocultas C. No tratamento da TVS, algumas vezes pode ser indicada anticoagulação plena, e o repouso absoluto é obrigatório nas primeiras 48 horas

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D. No tratamento de TVS supurativa por cateter, a exérese do segmento venoso acometido nem sempre é necessária para a cura da infecção E. Idade maior que 60 anos, obesidade, tabagismo, história prévia são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de TVS 7. Qual das trombofilias a seguir é diagnosticada utilizando-se o teste modificado do tempo de tromboplastina parcial ativada na presença e na ausência da proteína C ativada? A. Hiper-homocisteinemia B. Mutação no gene da protrombina C. Fator V de Leiden D. Deficiência de antitrombina E. Deficiência de proteína S 8. Todos os pacientes a seguir apresentam indicação de instalação de filtro de veia cava inferior, exceto: A. Paciente com trombose venosa profunda (TVP) iliofemoral que desenvolveu acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico em decorrência do uso de anticoagulação plena B. Paciente com TVP femoropoplítea, com hipertensão portal, varizes de esôfago e hemorragia digestória alta de repetição C. Paciente com TVP femoropoplítea bilateral, obeso mórbido e pós-operatório tardio de colecistectomia convencional D. Paciente com TVP iliofemoral e tromboembolismo pulmonar (TEP) de repetição apesar de anticoagulação plena adequada E. Paciente com TVP iliofemoral e histórico de plaquetopenia grave com o uso de heparina 9. Em relação à trombose venosa profunda dos membros superiores (TVPMS), qual das alternativas a seguir está incorreta? A. Na maioria dos casos, as TVPMS são primárias

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Doença Tromboembólica Venosa e Trombofilias Respostas

1. Resposta D A clássica tríade de dor torácica súbita, dispneia e hemoptise ocorre somente em 5% dos pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP). A forma de apresentação mais comum é o TEP sem área de infarto. Nesses casos, o paciente em geral se apresenta com dispneia e taquipneia de forma abrupta. Dependendo do caso, podem ocorrer dor pleurítica, tosse, cianose, entre diversos outros sintomas. A Tabela 20.1 a seguir caracteriza os principais sinais e sintomas encontrados nos pacientes com TEP.

Tabela 20.1 Principais sinais e sintomas encontrados nos pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) Sintomas

Frequência (%)

Sinais

Frequência (%)

Dispneia

73

Taquipneia

70

Dor pleurítica

66

Estertores

51

Tosse

37

Taquicardia

30

Edema MMII

28

Quarta bulha

24

Dor na perna

26

P2 hiperfonética

23

Hemoptise

13

Diaforese e TVP

11

Palpitação

10

Temperatura >38,5ºC

7

Sibilos

9

Atrito pleural

3

Dor anginosa

4

Cianose

1

MMII: membros inferiores; TVP: trombose venosa profunda.

Na avaliação radiológica, atualmente a angiotomografia de tórax é o método mais empregado, em decorrência da sua alta sensibilidade, especificidade e por ser pouco invasivo. A radiografia simples de tórax pode ser normal, mas apresenta alterações, ainda que inespecíficas, na maioria das vezes. O principal valor desse exame é ajudar a excluir outros diagnósticos. Nos casos de infarto, a configuração clássica é a presença de área triangular, de condensação pulmonar, de densidade homogênea e com ápice voltado para o hilo, que é considerado um sinal característico de tromboembolismo pulmonar (TEP). O sinal mais comumente encontrado, porém, é a oligoemia, que representa a diminuição localizada da circulação pulmonar (Figura 20.1). Podem ser observadas, ainda, na radiografia: alterações como distensão da artéria pulmonar decorrente de trombos ou hipertensão, alterações cardíacas (aumento da área cardíaca às custas do ventrículo direito, em razão de cor pulmonale agudo), redução do volume pulmonar com elevação do diafragma e áreas de atelectasia.1, 2

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Respostas – Doença Tromboembólica Venosa e Trombofilias

Figura 20.1 Radiografia de tórax de paciente com tromboembolismo pulmonar evidenciando no detalhe oligoemia

2. Resposta D A quantificação do D-dímero, produto da degradação da fibrina, apresenta alto valor preditivo negativo. Pode ser considerado excelente método para excluir a tromboembolismo pulmonar (TEP), pois, quando em níveis menores que 500mg/mL, torna pouco provável o diagnóstico de TEP. Entretanto, quando, em níveis elevados, apresenta pouca especificidade diagnóstica. A tríade de dor torácica súbita, dispneia e hemoptise ocorre em somente 5% dos pacientes com TEP. A forma de apresentação mais comum é o TEP sem infarto. Nesses casos, o paciente em geral se apresenta com dispneia e taquipneia de forma abrupta. A angiotomografia computadorizada helicoidal tem cada vez mais sido utilizada para diagnóstico de TEP. Ela estuda a vascularização e o parênquima pulmonar por meio da infusão de contraste em veia periférica. Sua especificidade, maior que 90%, é comparável à da angiografia. Sua sensibilidade para detecção de êmbolos é maior que 80%, em especial na vasculatura pulmonar principal, lobar e segmentar (Figura 20.2). Já na detecção de êmbolos em vasos menos calibrosos

Figura 20.2 Angiotomografia evidenciando TEP extensa TEP: tromboembolismo pulmonar.

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Linfedemas, Linfangites e Erisipelas

1. Em relação ao tratamento dos linfedemas, é correto afirmar, exceto:

alternativas a seguir apresentadas sobre o caso é correta?

A. O tratamento clínico, atualmente, é baseado na terapia física complexa, composta por métodos compressivos, exercícios miolinfocinéticos, drenagem linfática manual e cuidados da pele

A. O tratamento nessa fase é apenas sintomático, com analgésicos, anti-inflamatórios, antitérmicos e elevação do membro

B. Na primeira fase da terapia física complexa, a fase descongestiva, preconizam-se de preferência métodos compressivos inelásticos C. Na drenagem linfática manual, nas primeiras sessões, abordam-se áreas distantes do edema, visando a preparar os vasos linfáticos e linfonodos da região para receberem, posteriormente, a sobrecarga volumétrica do membro drenado D. Nos linfedemas penoescrotais volumosos, o tratamento é eminentemente clínico, em razão da rápida e boa resposta a esse e aos pobres resultados obtidos com o tratamento cirúrgico E. Na segunda fase da terapia física complexa (TFC), a fase de manutenção, preconizam-se de preferência métodos compressivos elásticos 2. Um senhor de 48 anos de idade menciona edema, eritema e calor no pé e terço distal da perna esquerda. Relata episódios de febre aferida (38ºC). Apresenta edema acentuado de perna, pé e pododáctilos, bilateralmente. Sinal de Stemmer positivo bilateral. Ausência de sinais clínicos de insuficiência venosa. Qual das

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B. Inexiste correlação entre essa patologia e a presença do edema do membro contralateral C. Esse deve ser o primeiro episódio da afecção no paciente D. Medidas como antibioticoterapia a longo prazo e tratamento de micose interdigital devem ser instituídas para evitar novos quadros E. Essas afecções são uma das principais causas de linfedema primário 3. Qual das alternativas a seguir exemplifica, respectivamente, um linfedema primário congênito, um linfedema primário precoce e um linfedema secundário? A. Síndrome de Milroy; síndrome de Meige; linfedema pós-tratamento de câncer de mama B. Síndrome de Stewart-Treves; linfedema filariótico; síndrome de Meige C. Síndrome de Meige; síndrome de Milroy; linfedema pós-infeccioso D. Síndrome de Klipel-Trenaunay; linfedema pós-infeccioso; síndrome de Milroy E. Síndrome de Meige; síndrome de StewartTreves; linfedema pós-safenectomia

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BIZU Comentado de Cirurgia Vascular

4. Dentre as alternativas a seguir, qual não se refere a um germe comumente responsável pelas lesões interdigitais, frequentemente porta de entrada para linfangites e erisipelas, em pacientes portadores de linfedema crônico? A. Candida sp. B. Epidermophyton C. Bartonella henselae D. Corynebacterium minutissimum E. Tricophyton 5. Qual, dentre os citados, é o principal mecanismo de propulsão da linfa dentro dos vasos linfáticos? A. Pressão negativa decorrente do ciclo respiratório B. Contração da musculatura circunjacente C. Impulso decorrente da pressão hidrostática proveniente do fluxo arterial D. Contração linfática intrínseca E. Diferença de densidade das partículas da linfa 6. Em relação às linfoceles, qual das alternativas a seguir é incorreta?

B. A linfografia, atualmente, é reservada para diagnóstico de alguns casos de quilúria, quilotórax, quiloperitônio e suspeita de lesões da cisterna do quilo ou ducto torácico C. Na linfografia, a injeção de contraste é realizada no subcutâneo de espaços interdigitais D. Nas linfocintilografias normais, é comum a presença de refluxo dérmico e ausência de captação nos linfonodos inguinais e aortoilíacos E. Na linfocintilografia, a contrastação hepática em meia hora da aplicação do contraste evidencia que a injeção de contraste foi adequada 8. Em relação ao quadro clínico e complicações das linfangites, miosites e erisipelas, é correto afirmar: A. Preconiza-se anticoagulação plena em todos os pacientes com erisipela, uma vez que trombose venosa profunda pode ocorrer em até 20% dos casos B. As erisipelas bolhosas e as necrosantes são mais comumente causadas pelo Clostridium perfrigens

A. É uma complicação de enxertos femoropoplíteos e safenectomias

C. O índice de positividade da hemocultura em pacientes com erisipela gira em torno de 30%, justificando sua utilização nesses pacientes

B. A ultrassonografia pode ajudar a excluir diagnósticos diferenciais

D. As miosites são mais comumente causadas pelo Streptococcus pyogenes

C. A injeção de azul de isossulfano pode elucidar a etiologia linfática

E. A ressonância magnética é o exame de imagem de escolha para detectar alterações de partes moles pelos processos infecciosos

D. O reparo cirúrgico é obrigatório na presença de próteses no local E. O locar mais comum de apresentação após cirurgias vasculares é a região inguinal

9. Tratando-se das linfangites não estreptocócicas, assinale a alternativa em que todas as correlações doença linfangítica – agente etiológico – sintomatologia estão corretas:

7. Qual das alternativas a seguir, a respeito dos exames de imagem para avaliação do sistema linfático, é correta?

A. Síndrome da arranhadura do gato – Francisella tularensis – linfangite nodular e úlcera dolorosa

A. Na linfocintilografia a injeção do contraste é realizada em veia periférica

B. Filariose – Wuchereria bancrofti – elefantíase, linfedema penoescrotal

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Linfedemas, Linfangites e Erisipelas Respostas

1. Resposta D A terapia física complexa (TFC) atualmente é preconizada obtendo resultados consistentes nos pacientes portadores de linfedema crônico (Figura 22.1A). Ela é composta pela tétrade: métodos compressivos, exercícios miolinfocinéticos, drenagem linfática manual e cuidados da pele. A TFC se divide em duas fases: uma fase descongestiva e uma fase de manutenção. Na fase descongestiva, a maior parte do edema é drenada e se inicia a involução das alterações fibroscleróticas (Figura 22.1B). São frequentes as sessões de drenagem linfática (três a cinco por semana), e a compressão tecidual é realizada por enfaixamento inelástico. Na fase de manutenção, as drenagens linfáticas são eventuais e o método de compressão preconizado é o elástico, com a utilização de braçadeiras ou meias elásticas. Na drenagem linfática manual, nas primeiras sessões, abordam-se áreas distantes do edema, visando a preparar os linfonodos e vasos linfáticos para que posteriomente drenem a sobrecarga de volume do membro afetado. A área edemaciada propriamente dita acaba sendo, muitas vezes, abordada somente após algumas sessões. Nos pacientes com linfedema penoescrotal volumoso, preconiza-se o tratamento cirúrgico, uma vez que este tem apresentado excelentes resultados.1

2. Resposta D O quadro apresentado é típico de erisipela, causada, mais frequentemente, pelo Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A). O tratamento nessa fase é realizado mediante emprego de antibióticos, geralmente penicilinas. Uma vez que a cada novo surto infeccioso dos vasos linfáticos ocorre o comprometimento destes, quadros recorrentes levam à desestruturação da arquitetura do sistema, causando linfedema secundário, o que justifica a presença de edema bilateral. Para evitar novos episódios linfangíticos, é essencial que se evitem o surgimento e/ ou a manutenção de porta de entrada para novas infecções. As mais comuns, nesses casos, são as micoses interdigitais (especialmente entre o terceiro e o quarto e entre o quarto e o quinto pododáctilos), assim como certas dermatoses e lesões traumáticas. Diante do comentado, justifica-se plenamente a utilização de antibioticoprofilaxia por tempo prolongado, geralmente com penicilina benzatina a cada 21 dias. Nos pacientes alérgicos à penicilina, recomenda-se a azitromicina na dose de um comprimido de 500mg a cada cinco dias. Deve-se tratar o linfedema de forma conservadora, principalmente com a utilização de meias elásticas terapêuticas de compressão forte, fisioterapia e cuidados com a pele e os fâneros, mantendo-os sempre limpos e bem hidratados (TFC). O sinal de Stemmer consiste no espessamento cutâneo da base do segundo pododáctilo e é obtido pelo examinador quando se tenta, sem sucesso, realizar a preensão da pele dessa região. É um sinal bastante utilizado para o diagnóstico de linfedema, pois sua presença indica infiltração dos tecidos, impedindo preensão adequada da pele.2, 3

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Respostas – Linfedemas, Linfangites e Erisipelas

Figura 22.1 (A e B) Paciente após 40 dias de TFC (A); Alterações fibroescleróticas em paciente com linfedema crônico (B) TFC: terapia fisica complexa.

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Linfedemas, Linfangites e Erisipelas – Respostas

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3. Resposta A De acordo com a etiopatogenia, os linfedemas podem ser classificados em linfedemas primários, decorrentes de alterações congênitas do desenvolvimento dos vasos linfáticos e linfonodos, ou secundários, quando há disfunção do sistema linfático, previamente normal. Os linfedemas primários são subdivididos ainda em congênitos, precoces e tardios. Os linfedemas primários congênitos surgem antes do segundo ano de vida, podendo ser decorrentes de quadros sindrômicos, ocorrer de maneira isolada ou ser de transmissão hereditária e familiar, como a síndrome de Milroy. Os linfedemas primários precoces manifestam-se depois dos 2 anos de idade e antes dos 35 anos de idade. Quando este apresenta característica familiar, é definido como síndrome de Meige. Os linfedemas primários tardios são aqueles que se manifestam após os 35 anos de idade, e, assim como os linfedemas primários precoces, afetam mais comumente pacientes do gênero feminino. Os linfedemas secundários, podem ser causados por inúmeras etiologias, como pós-traumatismos cirúrgicos (linfadenectomias, safenectomias), pós-tratamento de neoplasias mamárias (cirurgia, linfadenectomia e radioterapia – Figura 22.3), pós-infecciosos, infiltração neoplásica, infestações parasitárias (filariose), entre diversas outras.4

Figura 22.3 Linfedema de membro superior pós-tratamento de neoplasia mamária

4. Resposta C A prevalência de lesões fúngicas interdigitais em pacientes com linfedema é elevada, especialmente em membros inferiores, de 30% a 60%, conforme a literatura. São causadas geralmente por dermatófitos dos gêneros Tricophyton, Epidermophyton e leveduras (Candida sp.). Aproximadamente 15% das lesões interdigitais são causados pelo Corynebacterium minutissimum, agente causador do eritrasma, um importante diagnóstico diferencial das dermatofitoses refratárias, pois seu tratamento é realizado com antibioticoterapia. A Bartonella henselae é uma bactéria Gram-negativa causadora da doença da arranhadura do gato, que pode ocorrer em pacientes linfedematosos ou não, de qualquer idade. Caracteriza-se por pápulas no sítio de inoculação, evoluindo para linfangite reticular e linfonodomegalia regional.4, 5 5. Resposta D Os vasos linfáticos apresentam válvulas em toda a sua extensão, formada por pregas do endotélio, fibras de tecido conectivo e musculatura lisa. Estas se projetam no sentido da corrente linfática, prevenindo o refluxo de linfa. Há também válvulas nas desembocaduras dos vasos linfáticos nas veias, evitando o refluxo de sangue nos vasos linfáticos. O segmento contido entre duas válvulas é chamado de linfangion e caracteriza a unidade motora do sistema linfático, uma vez que apresenta

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BIZU Comentado de Cirurgia Vascular

IV. Nervo verrucoso pigmentado, macrodactilia, hamartomas de partes moles, hemihipertrofia, hemangioma plano. V. Hemangiomas cavernosos, discondroplasias. ( ) Síndrome de Maffucci. ( ) Síndrome de Proteus. ( ) Síndrome de Sturge-Weber. ( ) Síndrome de PHACE. ( ) Síndrome de Klippel-Trenaunay. A. II; IV; I; III; V B. II; IV; V; I; III C. V; IV; II; III; I D. I; IV; III; II; V E. V; IV; III; II; I 5. Acerca das diferenças entre o hemangioma tuberoso e o fragiforme está correto afirmar, exceto: A. Os fragiformes se originam de um único broto e se localizam preferencialmente no segmento cefálico

A. Bleomicina B. Vincristina C. OK-432 D. Interferon alfa E. Metotrexato 7. Uma paciente de 56 anos de idade é atendida em seu consultório com queixa de massa cervical. Nega outras queixas. Ao exame físico, apresenta massa cervical palpável na região da bifurcação carotídea, bilateralmente. Tentando mobilizar a massa, há possibilidade de deslocamento lateral, mas não vertical. Você solicitou uma angiotomografia, que confirmou sua suspeita de tumor do corpo carotídeo (paraganglioma) bilateralmente. Em relação ao caso apresentado, é correto afirmar, exceto: A. Uma vez que o tumor é bilateral, aconselha-se a paciente a procurar outros paragangliomas sincrônicos B. Uma vez que o tumor é bilateral, aconselha-se a paciente a pesquisar em familiares a presença de paragangliomas

B. Em decorrência do seu caráter evolutivo, conduta precoce agressiva é a regra perante os hemangiomas fragiformes

C. Há síndromes que apresentam maior incidência de tumores de corpo carotídeo, como a doença de von Hippel-Lindau e a neurofibromatose tipo I

C. O GLUT 1, uma proteína transportadora de glicose, é um marcador biológico importante, característico de ambos os hemangiomas

D. A maioria dos pacientes que apresentam tumor carotídeo unilateral desenvolverá tumor contralateral em um período de 10 anos

D. Os tuberosos originam-se de vários brotos, que podem confluir para formar uma única lesão extensa

E. Terapêutica cirúrgica está indicada nessa paciente, podendo ser precedida de embolização tumoral

E. São considerados os tumores mais frequentes da infância, afetando mais pacientes do gênero feminino

8. Qual das alternativas a seguir, a respeito dos tumores de corpo carotídeo, está correta?

6. O tratamento dos linfangiomas se desenvolveu muito nas últimas décadas, com a utilização de injeção intralesional de medicamentos. Dentre eles, uma preparação de Streptococcus liofilizado se tem destacado pela baixa toxicidade e alta eficácia na regressão dessas lesões. Qual é essa substância?

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A. Naqueles classificados como Shamblin tipo I, a ligadura da carótida interna e a interposição venosa se tornam obrigatórias B. A maioria desses tumores apresenta comportamento maligno C. A maioria desses tumores é funcionante e secreta catecolaminas

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Angiodisplasias, Tumores e outras Patologias Vasculares Respostas

1. Resposta E O termo proliferativo tem sido empregado para aqueles hemangiomas transitórios que apresentam evolução pós-natal, mediada por fatores angiogênicos, e após sofrem regressão espontânea com o passar dos anos. São considerados proliferativos os hemangiomas fragiformes e os hemangiomas tuberosos. Os demais hemangiomas, como os planos, os cavernosos, assim como o hemangioendotelioma kaposiforme e os linfangiomas, são considerados malformações vasculares e são lesões permanentes, presentes ao nascimento, com ritmo de divisão celular normal, e não regridem espontaneamente.1, 2

2. Resposta C A síndrome de Kassabach-Merritt é descrita como a presença de hemangiomas volumosos e extensos que se tornam endurados e dolorosos, decorrentes do sequestro de hemáceas e plaquetas no seu interior. Acarreta um quadro sistêmico, grave, em que o paciente se torna descorado e surgem petéquias e equimoses espontâneas, decorrentes de anemia e plaquetopenia. O tratamento é baseado na corticoterapia, interferon alfa ou quimioterápicos. O consumo hemático e plaquetário é reversível, podendo haver normalização com a terapia. Há relatos de que a transfusão sanguínea pode piorar o quadro.1

3. Resposta C Os hemangiomas cavernosos são malformações venosas que podem algumas vezes apresentar um componente arterial. Presentes desde o nascimento, são lesões permanentes. Frequentemente acometem a pele, caracterizando-se como lesões azuladas/arroxeadas, depressíveis à pressão digital e tipicamente apresentando flebólitos (sinal patognomônico). Podem também acometer vísceras internas geral diagnosticadas em exames de imagem por outras causas. Pacientes com sintomatologia dolorosa, em geral decorrente da formação de microtrombos, frequentemente apresentam alterações do D-dímero e podem beneficiar-se do uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM). Diversas síndromes angiodisplásicas se manifestam com hemangiomas cavernosos, como KlippelTrenaunay, Proteus e Parkes-Weber. A síndrome de Sturge-Weber caracteristicamente se apresenta com hemangioma plano em disposição trigeminal.1

4. Resposta E A Tabela 24.4 a seguir caracteriza as principais características clínicas de diversas síndromes angiodisplásicas:1

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Respostas – Angiodisplasias, Tumores e outras Patologias Vasculares

Tabela 24.4 Principais características clínicas de síndromes angiodisplásicas Síndrome angiodisplásica

Sintomatologia clínica

Síndrome de Maffuci

Hemangiomas cavernosos, discondorplasias, condrossarcomas (15% a 23%), tumores do sistema nervoso central (SNC)

Síndrome de Proteus (Figura 24.4A)

Hemi-hipertrofia parcial ou completa, macrodactilia, hamartomas de partes moles, exostoses, macrocrania, crescimento acelerado nos primeiros anos de vida

Síndrome de PHACE

Hemangioma tuberoso em face, com alterações do globo ocular e do nervo óptico, coarctação de aorta

Síndrome de Klippel-Trenaunay (Figura 24.4B)

Malformações vasculares, hemangiomas planos, ectasias venosas, hipertrofia do membro afetado (quando associado a macrofístulas, denomina-se Parkes-Weber)

PHACE: Posterior fossa malformation, Hemangioma, Arterial anomalias, Coarctation of the aorta, Cardiac defects, Eye anomalies.

Figura 24.4 (A e B) Paciente com síndrome de Proteus (A); Paciente com síndrome de Klippel-Trenaunay (B)

5. Resposta B Os hemangiomas tuberosos e os fragiformes são os tumores mais comuns da infância. Acometem, preferencialmente, o gênero feminino (3:1). Apresentam um marcador biológico característico, o GLUT 1 (do inglês glucose transporter 1, também conhecido como erythrocyte-type glucose transporter protein), presente em mais de 90% dos casos. Os hemangiomas fragiformes se originam de um único broto angiogênico e crescem de maneira circular. São solitários ou múltiplos e em geral medem menos de 5cm de diâmetro. Acometem o segmento cefálico em 80% das vezes (Figura 24.5).

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Respostas – Angiodisplasias, Tumores e outras Patologias Vasculares

O tratamento da doença cística da artéria poplítea é cirúrgico. Porém, muitas vezes somente o esvaziamento do cisto é suficiente, havendo até mesmo relato de casos de aspiração por via percutânea. Entretanto, se houver evidências de trombose arterial ou alterações macroscópicas da parede do vaso, a ressecção do segmento e a interposição de enxerto se tornam imperativas.5 10. Resposta E O sítio mais comum de displasia fibromuscular é a artéria renal, sendo a maior responsável por estenose de artéria renal em pacientes jovens. É caracteristicamente encontrada nos segmentos medial e distal das artérias renais e se apresenta bilateralmente em 50% dos casos. Quando unilateral, a artéria renal direita é acometida em dois terços dos casos. O segundo local mais comum de acometimento da displasia fibromuscular são as artérias cerebrais extracranianas, mais especificamente a artéria carótida interna. O terceiro local mais comum de acometimento é a artéria ilíaca externa.6, 7 11. Resposta C Na síndrome de Parks-Weber, todas as lesões da síndrome de Klippel-Trenaunay podem ocorrer, mas a síndrome de Parks-Weber é caracterizada pelos sintomas de hemangiomas com múltiplas macrofístulas arteriovenosas. Essa rara malformação vascular de fluxo rápido geralmente acomete os membros inferiores e a pelve, com manchas geográficas sobre um membro hipertrofiado. Entre os sintomas destacam-se hipertermia cutânea e sopros ao exame clínico, o que sugere uma complexa malformação vascular e não uma simples malformação congênita.8 12. Resposta C Os tumores provenientes do sistema linfático se diferenciam do tumores originados dos vasos sanguíneos por ausência de hemácias dentro de seu lúmen na vasculatura tumoral, extrusão de líquido quiloso a partir das bordas cortadas e da relação do tumor com um tecido linfático documentado. O tumor linfático mais comum é o higroma cístico, que ocorre no mediastino superior como uma extensão de uma lesão cervical. Esses, na maioria das vezes, são diagnosticados em crianças, frequentemente causando sintomas relacionados com obstrução da traqueia. O crescimento local dos vasos e a reação fibrosa aos brotos revestidos de endotélio impedem uma remoção cirúrgica fácil, em decorrência de planos tissulares mal definidos. Atualmente, como adjuvância, o OK-432 é o medicamento de escolha e assim deve ser considerado inicialmente em muitos casos. A excisão total da lesão está indicada quando estão envolvidos nervos ou outras estruturas vitais.2, 9 Referências 1. Campos HGA, Curado JH. Angiodisplasias. In: Maffei FHA Yoshida WB, Lastoria S, Rollo H, Gianini M, Moura R (eds.). Doenças vasculares periféricas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 11949-77. 2. Curado JH, Dutra AK. Angiodisplasias – hemangiomas – má-formação vascular – aspectos cirúrgicos. In: Brito CJ, Duque A, Merlo I, Murilo R, Lauria Filho V (eds.). Cirurgia vascular. Cirurgia endovascular. Angiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2008. p. 1909-23. 3. Pereira AH, Grüdtner MA, Argenta R. Tumor do corpo carotídeo. In: Brito CJ, Duque A, Merlo I, Murilo R, Lauria Filho V (eds.). Cirurgia vascular. Cirurgia endovascular. Angiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2008. p. 1099-105.

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Angiodisplasias, Tumores e outras Patologias Vasculares – Respostas

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Bizu Comentado de Cirurgia Vascular  

Livro destinado a estudantes e profissionais da área de Cirurgia Vascular e Angiologia e publicado pela Editora Rubio no ano de 2011.

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