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Atlas de Endoscopia Digestiva
tiva interessante para a realização completa do exame. O reto deve ser examinado de forma minuciosa, pois o comprometimento isolado do reto distal é freqüente na RCUI. Toda a área alterada deve ser biopsiada e mesmo se não houver alterações endoscópicas do cólon, e a indicação do exame for investigação de diarréia de causa indefinida, devemos realizar biópsias aleatórias de todos os segmentos do cólon, com a finalidade de se pesquisar um agente etiológico infectoparasitário ou, então, diagnosticar as colites microscópicas que promovem pouca ou nenhuma alteração endoscópica. As lesões de aspecto aftóide devem ser biopsiadas tendo-se o cuidado de se promover uma retirada do tecido interessando também a submucosa em sua profundidade. O achado de granulomas é mais freqüente nestas lesões. No caso de úlceras maiores, as bordas é que devem ser o local de coleta, na tentativa de se achar algum agente etiológico, uma vez que seu fundo é normalmente constituído por material necrótico ou fibrinoleucocitário. É importante que haja uma integração direta entre o endoscopista e o patologista, pois a endoscopia fornece o exame macroscópico do espécime a ser examinado pelo patologista. É importante também que o endoscopista colha uma quantidade satisfatória de material, através de biópsias, interagindo com o patologista na sua interpretação.
RETOCOLITE ULCERATIVA A RCUI, quando em atividade, se manifesta de forma contínua e difusa, através de edema, congestão, friabilidade e granularidade da mucosa, com microulcerações, às vezes recobertas por fibrina, e que às vezes coalescem formando úlceras maiores (Figura 15.1 a 15.6). O reto encontra-se comprometido em 95% das vezes, e o íleo terminal raramente apresenta alterações (em apenas cerca de 5% dos casos). As lesões ileais são devidas ao refluxo de secreção cólica pela válvula ileocecal, que leva a um processo inflamatório irritativo da mucosa ileal (backwash) (Figura 15.7). O uso de medicamentos tópicos, através de supositórios ou enemas, pode contribuir para um aspecto endoscópico praticamente normal do reto, em pacientes com a doença em atividade. As formas distais da doença com acometimento exclusivo do reto e do sigmóide são as mais freqüentes, ocorrendo em até 50% dos casos (Figuras 15.8 e 15.9). O comprometimento do cólon esquerdo até a flexura
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esplênica é observado em cerca de 15% dos casos, e o comprometimento proximal a flexura esplênica (denominado “pancolite”) nos restantes 35% (Figura 15.10). Na RCUI existe uma tendência de haver um gradiente, sendo a doença mais intensa nos segmentos distais se tornando mais branda nos segmentos proximais. Outro achado que é característico da RCUI é a distorção do padrão vascular da submucosa com formação de vasos aberrantes conseqüente ao processo cicatricial da mucosa, perdendo assim a divisão dicotômica vascular habitual. Esta alteração endoscópica é observada em pacientes submetidos a colonoscopia fora de surto agudo (Figuras 15.11 e 15.12). Nos quadros agudos mais intensos da RCUI, pode haver infecção secundária associada e, neste caso, há exacerbação da agressão à mucosa.
DOENÇA DE CROHN A característica mais peculiar da DC é de apresentar áreas de mucosa de aspecto normal ao lado de áreas de mucosa comprometida dando um aspecto de descontinuidade e de acometimento segmentar. Na DC existem dois tipos básicos de lesões observadas, as úlceras aftóides (Figuras 15.13 e 15.14) que são pequenas úlceras ladeadas por mucosa de aspecto normal e as úlceras maiores que tendem a assumir aspecto linear com orientação longitudinal. Estas úlceras podem ser confluentes e profundas (Figura 15.15 a 15.19). Outro aspecto também observado nesta afecção é o calcetado (cobblestoning) (Figura 15.20) que decorre de ulcerações em meio a mucosa preservada. Esta manifestação endoscópica, no entanto, pode também estar presente em outras colites granulomatosas. Não é freqüente o comprometimento do reto na DC, sendo observado apenas em cerca de 10% dos casos. Em relação ao envolvimento colorretal, em 40% das vezes o comprometimento é ileocólico (Figura 15.21 a 15.23) e, em 25% das vezes, apenas o cólon está acometido, e na maioria das formas cólicas o acometimento é total. Desta forma, a DC tem envolvimento do cólon em 65% dos casos. Existem algumas outras alterações endoscópicas que podem aparecer em ambas doenças e, às vezes, também em outras afecções, que são os pseudopólipos ou pólipos inflamatórios, e as pontes mucosas. Os primeiros correspondem a ilhas de mucosa residual em meio a processos ulcerativos difusos. Estas lesões são habitualmente uniformes, apresentando a mesma coloração e o mesmo tamanho, que não ultrapassa 1cm de diâmetro (Figuras 15.24 e 15.25).
10/1/2008 10:00:37 AM