Capítulo 6
Capítulo
Hemorragia Digestiva Alta Varicosa e Não-Varicosa
101
6
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA E NÃO-VARICOSA Marcus Melo Martins dos Santos • Rodrigo Azevedo Rodrigues • Ermelindo Della Libera Junior
INTRODUÇÃO Considera-se hemorragia digestiva alta (HDA) qualquer sangramento que tem origem proximal ao ângulo de Treitz (transição duodenojejunal). O papel do endoscopista é fundamental no diagnóstico da causa da HDA, no estabelecimento do risco de ressangramento, na orientação para o tratamento e principalmente na terapêutica endoscópica definitiva. Na HDA raramente é necessário outro método diagnóstico que não a endoscopia.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Introdução A hemorragia digestiva alta varicosa é complicação comum e grave da hipertensão portal. Em pacientes com diagnóstico de varizes de esôfago (VE), o risco de sangramento em dois anos de acompanhamento é de 24% a 33%, com uma mortalidade de 30% a 50% nas primeiras 6 semanas.1 São fatores de risco independentes para sangramento varicoso o escore pela classificação de Child, o calibre das VE e a presença de sinais da cor vermelha.2 O risco de ressangramento também é alto, ocorrendo em cerca de 70% dos pacientes não tratados em dois anos de seguimento, com uma mortalidade em torno de 30%.1
dinalmente na submucosa da parede esofágica, sendo em geral mais proeminentes no terço distal, podendo estender-se abaixo da linha Z, em direção à cárdia. O esôfago distal deve estar bem insuflado com ar no momento da avaliação3 (Figuras 6.1 a 6.9). A Sociedade Japonesa de Estudo da Hipertensão Portal definiu parâmetros para classificar endoscopicamente as VE de acordo com os seguintes critérios.4 Presença de sinais da cor vermelha (referentes a pequenos vasos dilatados na superfície das varizes), divididos em vergões (estrias avermelhadas), pontos cereja (pequenos pontos menores que dois milímetros), hematocistos (grandes manchas vermelhas) e vermelhidão difusa. Cor das varizes, podendo ser azuis ou brancas. Quanto ao calibre em F0 sem varizes; F1 vasos finos, não tortuosos; F2 tortuosos, porém menores que 1/3 da luz do esôfago e F3 grossos e tortuosos, ocupando mais de 1/3 da luz do órgão. Quanto à localização das VE – terço inferior do esôfago, terço médio e terço superior (acima da bifurcação traqueal). Todo paciente com diagnóstico de cirrose deve realizar endoscopia digestiva alta para a investigação de VE. Em pacientes sem VE no exame inicial, nova endoscopia deve ser realizada em 2 a 3 anos. Se forem diagnosticadas VE de fino calibre, novo exame deve ser feito em 1 a 2 anos.5
Tratamento endoscópico Diagnóstico As VE aparecem como estruturas irregulares, serpiginosas, freqüentemente azuladas, correndo longitu-
ferrari6.indd 101
O tratamento endoscópico pode ser utilizado na profilaxia primária do sangramento varicoso, no controle do sangramento varicoso ativo e na profilaxia do ressan-
9/30/2008 3:52:27 PM