Revista Donación y Trasplante - 3ra Edición by Samuel Villa

ÓRGANO DE DIFUSIÓN DEL INSTITUTO NACIONAL DE COODINACIÓN DE TRASPLANTE • VOL. III • AÑO 2013

DONACIÓN & TRASPLANTE 2

| Donación & Trasplante

Director:

Dr. Fernando Morales Billini

Consejo Nacional de Trasplante:

Dra. Mercedes Rodríguez Dr. Fernando Morales Billini Dr. Rudyard Corona Dr. Alexandro Marte Dra. Carmen Brugal Dra. Esther De Luna Dra. Celia Pérez Dr. Emignio Liria Dr. Mauro Canario Dra. Fátima Amador Dr. Alberto Flores

Colaboradores:

Dra. Celia Pérez Dra. Marisol Genao Dra. Esther De Luna Dr. Francisco Alcalá Dr. Alexander Altman Dr. Alexandro Marte Dra. Mery Yenny Guerrero Dra. Maria Teresa Salomón Dra. Mercedes Félix Dra. Carmen Brugal Dra. Isis Oller Dr. Rafael Chevalier Dr. José Alberto Ortiz Dra. Candy Almánzar Dra. Maday Perdomo Licda. Yulissa Ureña Licda. Elsy Fernández Lic. Joaquín Luciano

Corrección de Estilo:

Licda. Olga Altman

Diseño de Cubierta:

Ing. Samuel Villa

Diseño:

Lic. Pablo Rosario Estrella

Diagramación:

Lic. Pablo Rosario Estrella & Licda. Windar Vargas

Impresión:

Jireh Compu Servi

contenido

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Editorial

BANCO DE TEJIDOS

Bioética en la donación y el trasplante

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Células Madre

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El Donante: elemento base en la donación y trasplante

Estudio de Control de Calidad Interna de la Unidad de Coordinación de Trasplante de Órganos del Hospital Universitario Miguel Servet

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Actualización en donación y trasplante 2008-2012

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GERENCIA EN LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE

Propuesta Modelo Banco de Tejidos Osteotendinosos inspirado en el Modelo Español

APLICACIÓN DE UN MODELO DE VALORACIÓN DE DONANTES DE ÓRGANOS

TRASPLANTE CARDIACO: UNA ALTERNATIVA PARA LA VIDA

Trasplante hepático Trasplante de córnea

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA

ACTITUD De LAS RELIGIONES FRENTE A LA DONACIÓN

FUTURO DE LA ENFERMERÍA EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

ASPECTOS LEGALES EN LA DONACIÓN Y TRASPLANTE

Donación & Trasplante | 3

EDITORIAL

n septiembre del 2013 se publica el tercer número de la revista Donación y Trasplante, año comprometido la organización de importantes eventos internacionales en esta materia, tendrán como escenario principal la República Dominicana. Celebraremos el III Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Donación y Trasplantes, conocida como Grupo Punta Cana (GPC), I Reunión Américo-Europea en Donación y Trasplantes, La XVII Reunión de la Red/Consejo Iberoamericana de Donación Trasplantes (RCIDT), así como I Congreso Internacional de la Sociedad Dominicana de Donación y Trasplantes (SODODYT). Estas actividades tendrán lugar en el Hotel Meliá Tropical Caribe, de Punta Cana del 12 al 17 de mayo del 2014, donde13 años atrás fue creado el GPC, también celebraremos el XX aniversario del Proyecto SIEMBRA, donde por dos años consecutivos 1994 y 95, 30 médicos especialistas latinoamericanos en su gran mayoría vinculados a la actividad de donación y trasplante en sus respectivos países, tuvieron el primer encuentro con los grandes logros del modelo Español.

A partir de ese importante encuentro iberoamericano se pusieron en marcha iniciativas dirigidas a lograr líneas de unificación de criterios en áreas como comunicación, capacitación, buenas prácticas, aspectos bioéticos y en el diseño y puesta en marcha de estrategias en la búsqueda de soluciones comunes a los problemas más controversiales en donación y trasplante, propiciando de esa forma fructíferos intercambios entre nuestras instituciones de salud. Hoy los desafíos son más ambiciosos, pretendemos con la primera reunión américo- europea dar continuidad a los objetivos comunes entre el viejo y el nuevo continente, bajo la perspectiva de lograr que esta modalidad terapéutica con eticidad y excelencia pueda estar al alcance de nuestros pacientes, ayudando a programas más rezagados y hacer de la donación y el trasplante una práctica habitual en cada uno de nuestros países. El contenido de nuestro tercer número va en consonancia con la temática del congreso como son: gerencia en la donación y el trasplante, bioética, terapia celular y lineamientos para mejorar la detección entre otros, elementos que deberán discutirse con el objetivo de lograr puntos de encuentro que brinden al mundo nuevas y unificadas perspectivas para el bien de todos.

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Dr. Fernando Morales Billini Director del INCORT

Trasplante hepático Dra. Isis Oller

l trasplante hepático es una modalidad terapéutica que consiste en un conjunto de actividades secuenciales para el tratamiento médico-quirúrgico al paciente afectado de una enfermedad hepática crónica avanzada o aguda irreversible, que es evaluado e incluido en lista de espera para sustituir su hígado enfermo por un hígado sano, parcial o totalmente, procedente de un donante cadavérico o un donante vivo con el objetivo de normalizar la función hepática y mejorar su calidad de vida. En nuestro país debido al desarrollo de las enfermedades hepáticas (cirrosis hepática, hepatitis B o C y tumores hepáticos) nos hemos visto en la necesidad de formar un programa de trasplante hepático para el sector público con el objetivo de dar solución terapéutica a los pacientes que necesitan de un trasplante, en tal que el Ministerio de Salud Pública, vía el INCORT, ha iniciado la puesta en marcha de dicho programa enviando a

El trasplante hepático no solo representa una magnífica herramienta asistencial sino que también representa una gran mejora en nuestro sistema de salud un equipo de especialistas de la medicina a realizar entrenamiento en lo referente a esta modalidad terapéutica. Estos profesionales fueron enviados al Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (España), el equipo iniciará sus funciones en el centro Cardio-Neuro-Oftalmológico y de Trasplante (CECANOT), programa que está llamado a comenzar a finales de este año. El trasplante hepático no solo representa una magnífica herramienta asistencial sino que también representa una gran mejora en nuestro sistema de salud. Haciendo que este pro-

cedimiento terapéutico sea equitativo y para toda la población dominicana. El equipo a trabajar en trasplante hepático estará integrado por cirujanos trasplantologos, hepatólogos (médicos gastroenterólogos especializados en enfermedades hepáticas), anestesiólogos, médicos intensivistas, coordinadores de trasplante, oncólogos, hematólogos, patólogos, personal de enfermería, entre otros, quienes trabajaran en conjunto para brindarle a la población dominicana el más eficiente de los cuidados. Recordemos que solo podremos realizar este programa con la ayuda de todos los dominicanos, ya que la donación depende de un acto de amor y solidaridad por parte de los familiares de las personas que fallecen, pudiendo dar vida después de la muerte. Recordemos que los pacientes con insuficiencia hepática terminal solo pueden llegar a sobrevivir mediante la extirpación de un órgano enfermo y su sustitución por un órgano sano. Donación & Trasplante | 5

Trasplante de córnea Dra. María Teresa Salomón

El generoso regalode la visión

n trasplante de córnea no sería posible sin los miles de generosos donantes y sus familias que han donado tejidos de córnea para que otros puedan ver. Cada año, casi 50.000 personas con enfermedades de la córnea reciben el don de la visión gracias a los donantes de córnea. Un trasplante de córnea se realiza usando la córnea de un donante. Antes de que la córnea sea removida para un trasplante, deben realizarse exámenes de virus que causen hepatitis, SIDA y otras enfermedades potencialmente infecciosas. La transparencia de la córnea del donante también es examinada. Evolución histórica El primer trasplante de córnea fue realizado en 1824 por el doc6

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tor Reisinger, el cual comunicó los resultados de sus experiencias en las cuales separaba córneas de conejos que volvía a reimplantar, y éstas cicatrizaban perfectamente; denominó a su proceder como queratoplastia. Muchos factores son responsables del avance en el trasplante de córnea: -Los avances en el instrumental quirúrgico. -Las mejoras en el tratamiento médico de los procedimientos pre y post! operatorios, incluyendo la introducción de los corticoesteroides y otras drogas inmunosupresoras. -Los adelantos en la conservación de tejidos y el mayor éxito en la obtención y donación de las córneas. -La aparición de tejidos artificiales, córneas artificiales.

¿Qué es un trasplante de córnea? El trasplante de córnea o queratoplastia es una intervención quirúrgica en la cual se sustituye tejido corneal dañado o enfermo por tejido corneal sano. Entre los objetivos que se pretenden alcanzar al realizar un trasplante de córnea se encuentran mejorar la agudeza visual, restaurar la morfología de la córnea, eliminar tejido inflamado que no responde al tratamiento médico y mejorar la función estética. Existen distintos tipos de cirugía de trasplante de córnea. Trasplante de cornea lamelar Este trasplante consiste en la sustitución del epitelio, la membrana de Bowmann y parte del Estroma. Podríamos definirlo como un trasplante “parcial” de la córnea. Queratoplastia lamelar posterior DSAEK, su principal ventaja es que mediante un abordaje posterior con una incisión escleral de 9 mm, puede accederse a recambiar el endotelio, la mem-

“La donación de un órgano es un acto generoso y altruista en el que una persona ofrece sus órganos para que, a partir del momento que muera, otra persona pueda seguir viviendo”

brana de Descemet y el estroma posterior mediante un disco donante con las mismas capas. Con esta incisión, se consigue que el astigmatismo post-queratoplastia no sea un serio inconveniente; esta ventaja, unida a otras como la recuperación funcional más rápida, convierte a esta técnica en una de las de mayor auge en los últimos años. El objetivo final de este tipo de trasplante es eliminar la menor cantidad de tejido corneal. Trasplante corneal penetrante Consiste en la sustitución de la totalidad del tejido corneal, inclusive la membrana de Descemet y el endotelio. Avances en trasplante de córnea El láser femtosegundo Visumax y el láser Intralase están siendo utilizados para el trasplante de córnea. Este tipo de láser sustituye al bisturí u otros instrumentos mecánicos, aporta mayor exactitud y precisión para realizar este y otros tipos de cirugía. Instrumental como Coronet Tan Endoglide y EndoSerter aportan mayor precisión y seguridad. ¿Cuándo es necesario un trasplante de córnea? Hay muchas condiciones que pueden afectar la transparencia total de la córnea. Por ejemplo, un trauma o lesión en la córnea que pueda dejar cicatrices, al

Entre los objetivos que se pretenden alcanzar al realizar un trasplante de córnea se encuentran mejorar la agudeza visual, restaurar la morfología de la córnea, eliminar tejido inflamado igual que infecciones (especialmente la queratitis herpética). Una condición hereditaria llama-

da distrofia de Fuchs, causa fallas de la córnea. El queratocono (ver ejemplo en la foto) hace que la córnea protruya hacia adelante formando una curva pronunciada. Ocasionalmente, puede haber una falla de la córnea después de una cirugía ocular, como la cirugía de cataratas. Un trasplante de córnea es necesario si la visión no se puede corregir satisfactoriamente con anteojos o lentes de contacto, o si una hinchazón dolorosa no se puede aliviar con medicamentos o lentes de contacto especiales. Donación & Trasplante | 7

BANCO DE TEJIDOS Dra. Mercedes Félix Ángeles

El Banco de Tejidos deberá disponer de una estructura organizativa de régimen de funcionamiento adecuados en lo que se definen claramente las relaciones de dependencia

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l banco de tejido es la unidad hospitalaria donde se lleva a cabo actividades de procesamiento, preservación, almacenamiento y distribución de tejidos humanos después de su obtención y hasta su utilización o aplicación en humanos. Esta también se puede encargar de la obtención y evaluación de los tejidos, por lo tanto debe estar en la disposición de garantizar que todas las actividades desde su obtención hasta su distribución para uso clínico, sean llevadas a cabo de acuerdo con los protocolos establecidos y elaborados en el marco del imperativo ético de protección de la salud. El Banco de Tejidos deberá disponer de una estructura organizativa de régimen de funcionamiento adecuados en lo que se definen claramente las relaciones de dependencia y las responsabilidades; por lo que en función de la naturaleza de los tejidos deberá disponer de los recursos personales y materiales

necesarios para garantizar la calidad de los tejidos. Además de las funciones propias del Banco de Tejidos, este deberá: • Garantizar la protección de los donantes y receptores basándose en los principios éticos fundamentales de la donación. • La confidencialidad, donde no podrán divulgarse informaciones que permitan la identificación del donante y/o receptor de tejidos humanos (excepto en casos que se trate de miembros de la misma familia), dicha información será recogida, tratada y custodiada según los procedimientos contemplados en la legislación vigente, sin embargo, el deber de confidencialidad no impedirá la adopción de medidas preventivas ante la sospecha de riesgos para la salud. • Disposición de un sistema de biovigilancia que permita la notificación, registro y transmisión de información sobre los efectos y reacciones adversas que pue-

dan haber influido o pudieran influir en la calidad y seguridad de los tejidos, y que puedan atribuirse a los procesos de obtención, evaluación, procesamiento, almacenamiento y distribución de estos, así como toda reacción observada durante o a raíz de la aplicación de los tejidos y que pudiera estar relacionada con su calidad y seguridad, en tal sentido la manipulación y almacenaje se llevarán a cabo según las leyes nacionales y las regulaciones de las instituciones competentes acreditadas, por lo que el Banco

de Tejidos debe ser responsable de garantizar la exactitud de los procedimientos y la idoneidad de las técnicas aplicadas estableciendo controles para asegurar que los protocolos sean conformes a las normas nacionales e internacionales.

Así se establecerá una coordinación institucional y una relación dinámica entre profesionales médicos y los responsables del establecimiento con objeto de asegurar un uso adecuado de los tejidos.

Banco de Tejidos debe ser responsable de garantizar la exactitud y calidad de los procedimientos y la idoneidad de las técnicas aplicadas Donación & Trasplante | 9

Bioética en la donación y el trasplante En la segunda mitad del siglo XX se iniciaron los esfuerzos para dar solución a los dilemas que a la luz del desarrollo se presentaban en el área de la salud Dr. Fernando Morales Billini

l tratamiento idóneo para los pacientes que sufren de insuficiencia terminal de órganos, es el trasplante de los mismos. Los programas de trasplante de órganos para personas con insuficiencia terminal de los riñones, el corazón, los pulmones o el hígado se vienen realizando desde hace muchos años y hoy tienen un alto índice de éxito. La supervivencia de los pacientes trasplantados es cada vez mayor, pero la demanda de órga10 | Donación & Trasplante

nos y tejidos para trasplante no ha podido ser satisfecha, lo que genera mucha presión sobre los pacientes y sus familiares, así como sobre los profesionales de la salud, lo que obliga disponer de recomendaciones bioéticas muy puntuales que nos permitan unificar criterios y hacer de esta modalidad terapéutica un ejercicio solidario, justo y equitativo para todos los necesitados. Las referencias de la ética médica son tan antiguas como la humanidad. La conforman un conjunto de elementos tradicionales que se han desarrollado y transmitido a través de siglos como preceptos religiosos y morales. A esto deben sumarse los aportes de diferentes escuelas médicas a la construcción de esta normativa moral, como es el caso del Juramento Hipocrático. En la segunda mitad del siglo XX se iniciaron los esfuerzos para dar solución a los dilemas que a la luz del desarrollo se presentaban en el área de la salud. De estas podemos citar: las “Regu-

laciones en tiempo de conflicto armado”, adoptadas en la X Asamblea Médica Mundial, celebrada en La Habana, Cuba, en 1956, y redactadas en la XI Asamblea Médica Mundial, en Estambul, Turquía, en 1957; y la “Declaración de Helsinki”, Finlandia, en la XVIII Asamblea Médica Mundial, en 1964. También, las “Recomendaciones para guiar la investigación en seres humanos”; la “Declaración de Tokio”, adoptada por la XXIV Asamblea Médica Mundial, en Japón, en 1975. Igualmente, las “Normas directivas para médicos con respecto a la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o castigos impuestos sobre personas detenidas o encarceladas”. Asimismo, el Ad hoc Committee de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard creó, en el 1968, las normas para las situaciones clínicas que comprueban objetivamente el cese de la función cerebral, dando nacimiento a un nuevo concepto: la muerte encefálica. Finalmen-

te, puede referirse la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, que identifica los principios básicos que deberán regir toda investigación con seres humanos. La ética, que se ha enfrentado indefectiblemente a las tendencias excluyentes, procura una igualdad de oportunidades y de acceso a los bienes sociales primarios, a la satisfacción de las necesidades básicas y, dentro de ellas, la de la salud. El término bioética fue planteado en el año 1971, cuando Van R. Potter utilizó este neologismo para referirse a la ética relacionada con la salud; a partir de ahí, la bioética se ha convertido en el elemento fundamental en los debates sobre los conflictos y nuevos desafíos que se presentan ante la comunidad científica relacionada con el sector salud, tales como: la fecundación asistida, la calidad de vida, la protección del medio ambiente y su interrelación con la salud, el concepto de muerte encefálica, la donación de órganos, tejidos y células y el trasplante de los mismos, la clonación y otras formas de manipulación genética, así como la eutanasia, entre otros temas que han dado origen a diálogos y reflexiones en la búsqueda de soluciones a los problemas cotidianos. El ser humano tiene derecho a la salud como un bien necesario para su existencia y a los servicios que ayudan a conservarla o a recobrarla, lo cual queda consignado en el artículo No. 25 de la Declaración Universal de

La ética, que se ha enfrentado indefectiblemente a las tendencias excluyentes, procura una igualdad de oportunidades y de acceso a los bienes sociales primarios los Derechos Humanos: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios…”. El ejercicio de la medicina es cada vez más complejo y de mayores implicaciones económicas, políticas y sociales. En su práctica deben primar los criterios de eficiencia, productividad y racionalidad, esto es, poner al servicio de la sociedad métodos de gestión modernos sin perder el sentido de su finalidad primordial: servir a la raza humana y en especial a los que sufren. Lo anterior hace que la bioética enfrente cada día nuevos desa-

fíos que obligan a los países a la discusión de los problemas más sensibles que afectan su sociedad y su organización social. El abismo creciente entre el mundo desarrollado y los países en vías de desarrollo, situaciones de ambivalencia a la hora de tomar decisiones entre la aplicación de técnicas novedosas y costosas que trae la medicina moderna o la utilización de modalidades más logrables en obras más colectivas. En los países en vías de desarrollo la problemática es mayor, lo que nos obliga al estudio y desarrollo de los principios bioéticos de búsqueda de consenso y racionalización para esas soluciones concertadas. Por ello, a pesar de las particularidades culturales, étnicas, políticas y económicas existentes en las diferentes sociedades, se deben garantizar las necesidades básicas de los ciudadanos, entre las cuales se destacan los comportamientos sin riesgos y la atención de la salud. El estudio realizado por la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research permitió identificar de forma clara los principios éticos básicos que deberán regir toda investigación con seres humanos: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Desde 1979, este aporte constituye el marco ético donde debe desarrollarse la toma de decisión del médico en general. Sin embargo, por su naturaleza, en la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células es Donación & Trasplante | 11

necesario la participación de toda la sociedad, lo que ha obligado a considerar otros principios igualmente fundamentales, como son: altruismo, equidad, solidaridad y reciprocidad. La donación de órganos y tejidos de humanos no ha logrado satisfacer las necesidades para el trasplante, lo que ha provocado que sectores inescrupulosos cometan acciones contrarias a la ética, como son: publicidad engañosa, turismo de trasplante y modalidades de tráfico y comercio de órganos. Hasta el momento, estas práctic as lucrativas de comercio de órganos son realizadas en áreas geográficas limitadas, en las que penosamente actúan profesionales del sector salud como intermediarios. Tales prácticas, además de generar la explotación de donan-

La donación de órganos y tejidos de humanos no ha logrado satisfacer las necesidades para el trasplante, lo que ha provocado que sectores inescrupulosos cometan acciones contrarias a la ética tes y receptores, provocan en la sociedad una desconfianza creciente y un deterioro profundo a la estima pública hacia este tipo de tratamiento. El INCORT recomienda a nuestros lectores y de manera especial a los profesionales de la salud, importantes documentos

sobre bioética de la donación y el trasplante publicados en el año 2008. “Consideraciones bioéticas de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células”; “Guías y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud”; y “Declaración de Estambul”. En septiembre se publicó el “Documento de muerte encefálica del Vaticano”; la “Carta del Papa Benedicto III”, en octubre; y el “Documento de la RCIDT” que condena el comercio y turismo de trasplante, en noviembre, el “Documento de Aguas Calientes” en el 2010, así como las “Recomendaciones de la RCIDT sobre terapia celular somática”, en los últimos dos años. Los documentos incluidos en la presente publicación coinciden en tratar los temas más controversiales y difíciles de la actualidad, existiendo entre ellos argumentos particulares y generales. Sin lugar a dudas, las reflexiones bioéticas sobre temas polémicos como el trasplante de células en sus diferentes variedades, los Bancos de Cordón Umbilical y de Dientes de Leche, las de Células Madre y de Embrión, así como decisiones complejas como la del consentimiento informado del receptor frente a situaciones de donantes extremos, entre otros, continuarán desarrollándose. De seguro el alcance de estos documentos permitirá la unificación de los criterios profesionales y ayudará a regularizar las diferentes instituciones profesionales que se dedican a esta modalidad terapéutica.

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Células Madre Dra. Carmen Irene Brugal

no de los temas de mayor actualidad en el ámbito de la medicina es la Terapia Celular. Las células madre son las proveedoras de nuevas células. La mayoría de los tejidos de un individuo adulto poseen una población específica de las células madre que permiten su renovación periódica o su regeneración cuando se produce daño tisular. Estas células se clasifican en: adultas que incluyen las fetales (a partir de la décima semana de gestación) y las de sangre del cordón umbilical; las embrionarias y las células madre adultas pluripotenciales inducidas (iPS). Las células madre adultas se encuentran en un tejido determinado de nuestro cuerpo y generan los tipos de células maduras específicos de ese tejido u órgano. Las células madre embrionarias provienen de embriones muy precoces (4 a 7 días de gesta-

ción) y pueden, en teoría, dar origen a toda clase de células del cuerpo. Se hacen investigaciones al respecto, sin embargo, lograr este objetivo en el laboratorio no es algo trivial. Estas células madre embrionarias se obtienen de la destrucción de embriones lo que conlleva problemas éticos. En los últimos años se trabaja insistentemente en investigaciones dirigidas a reprogramar en el laboratorio células madre adultas (o sea con función especializada) de manera que se comporten como una célula madre embrionaria (capaz de reproducir cualquier tipo de célula del cuerpo), son las células madre adultas pluripotentes inducidas (iPS) que tendrían la posibilidad de convertirse en las células de todos los órganos y tejidos. Las terapias con células madre que son al momento ampliamente aceptadas por la comunidad médica (agotaron

exitosamente todas las fases de la investigación) son: trasplante de médula ósea o sangre del cordón umbilical, queratinocitos, células límbicas corneales, mini-implantes de láminas epidérmicas y cultivos de condrocitos. Actualmente los científicos de todo el mundo están llevando a cabo un sinnúmero de investigaciones en relación a la terapia con células madre, lo que nos hace ser optimistas con respecto a los futuros aportes de este tratamiento en la curación de numerosas enfermedades. Y precisamente, por lo promisorio de la terapia celular conviene ser prudentes y escrupulosos en el cumplimiento de las normas de investigación con el objetivo de conseguir los mayores beneficios para el paciente. Lo que motiva a la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante a emitir la siguiente declaración: Donación & Trasplante | 13

Declaración de Quito sobre Terapias Celulares sin evidencia demostrada

para la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células humanas;

Preámbulo Los Estados Miembros que integran la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (en adelante “RCIDT”), reunidos en Quito, Ecuador;

• Conscientes del incremento alarmante en los últimos años de los fraudes existentes en el campo de la terapia celular sin evidencia científica demostrada, con el consecuente riesgo en la seguridad de los pacientes y las repercusiones negativas en la sociedad;

• Considerando la Declaración de Mar del Plata, la Recomendación del RCIDT sobre Terapia Celular y la Recomendación a las Autoridades Sanitarias de los Estados Miembros sobre políticas relacionadas a Terapias Celulares; • Reiterando la Declaratoria de rechazo al turismo de trasplante en Latinoamérica del RCIDT la cual exhorta, entre otros aspectos, a tomar medidas para controlar y sancionar la promoción y publicidad de estas prácticas ilícitas; • Recordando las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud WHA57.18 y WHA63.22 sobre trasplante de órganos y tejidos humanos, las cuales establecen, entre otros aspectos, que se adopten medidas frente al turismo de trasplantes, venta y tráfico internacional de material humano para trasplante; • Reiterando el compromiso de aplicar los Principios Rectores de la Organización Mundial de la Salud (en adelante “OMS”) sobre Trasplante de Células, Tejidos y Órganos Humanos; • Reconociendo el documento CD49/14 y la resolución CD49. R18, de la Organización Panamericana de la Salud (en adelante “OPS”) - Marco de política 14 | Donación & Trasplante

• Considerando la creciente preocupación por la publicidad engañosa existente en varios Estados, incluyendo en los Estados Latinoamericanos, que ofrecen remedios milagrosos y presentan estas prácticas con células madre como terapias consolidadas aun cuando se encuentran en fase de investigación; • Asumiendo la falta de mecanismos de regulación y control en Terapia Celular en muchos países de la región, y en con-

Las terapias con células madre que son al momento ampliamente aceptadas por la comunidad médica (agotaron exitosamente todas las fases de la investigación) son: trasplante de médula ósea o sangre del cordón umbilical, queratinocitos, células límbicas corneales, mini-implantes de láminas epidérmicas y cultivos de condrocitos

secuencia el incremento en el número de casos fraudulentos y la existencia de un turismo de trasplante con células madre que está tomando relevancia en los últimos años; • Recordando que los Estados Iberoamericanos se encuentran realizando importantes esfuerzos para establecer y mantener adecuadamente sistemas nacionales de donación y trasplantes basados en la confianza y en la donación altruista; Manifiestan: I. El rechazo rotundo a la oferta de tratamientos curativos con células madre cuya eficacia no haya sido demostrada y que no garantice la seguridad en los pacientes; II. La condena a la adquisición de partes del cuerpo humano para trasplante donde exista explotación de las poblaciones más vulnerables, y en donde se busquen beneficios de tipo económico, incluyendo el tráfico de material humano derivado de estas prácticas y el turismo de trasplante celular; III. El apoyo a la investigación científica ética y estrictamente regulada con células madre en seres humanos; IV. La necesidad de establecer mecanismos legales y administrativos en los Estados Miembros, con el objeto de regular la Terapia Celular y controlar que dichas prácticas se realicen siempre dentro de un marco legal, respetando la dignidad humana, y bajo la supervisión de las autoridades competentes, reconociendo los esfuerzos de los estados que están estableciendo medidas regulatorias;

V. El deseo de trabajar de manera conjunta con las autoridades competentes (Poder Judicial, incluyendo la Fiscalía General, Poder Ejecutivo, incluyendo la Policía Nacional y el Ministerio del Interior, Colegios Profesionales, Sociedad Civil en general, entre otros) con el objeto de luchar en cada Estado contra los delitos conexos al fraude con los tratamientos de células madre;

un adecuado control para evitar actividades fraudulentas.

VI. La necesidad de aunar esfuerzos a nivel supranacional para impedir que se establezcan en los Estados de la región redes internacionales delictivas, y mantener marcos legales armonizados con el objeto de regular dichas prácticas protegiendo tanto a los donantes como a los pacientes receptores y su dignidad;

f) Alentar a los profesionales de la salud a notificar a las autoridades pertinentes sobre las prácticas ilícitas bajo su conocimiento, de conformidad con las capacidades y la legislación nacional.

VII. Los Estados miembros de La Red ConsejoI beroamericano de Donación y Trasplante deben tomar el liderazgo en dicho proceso a través de actividades concretas y por ello proponen; Propuestas a) No utilizar las células madre con fines terapéuticos mientras no se demuestre evidencia científica de su beneficio. b) Establecer un marco jurídico en todos los Estados, que regule las actividades en esta materia. c) Definir y delimitar dentro de las normativas la competencia sobre la Terapia Celular. d) Realizar las técnicas de Terapia Celular en centros o instalaciones previamente autorizadas por las autoridades sanitarias y que la supervisión, y vigilancia de las actividades en dichos centros tenga

e) Realizar inspecciones oportunas cuando exista sospecha del uso de estas técnicas que se encuentren fuera del marco legal y la denuncia a través de los mecanismos competentes de aquellos casos que demuestren la práctica de actividades ilícitas.

g) Adoptar normativas que regulen la Terapia Celular contemplando medidas sancionadoras, tales como el cierre de las clínicas fraudulentas y medidas en sede administrativa, penal o civil, contra los implicados. h) Fomentar las campañas informativas en diferentes medios de comunicación, con el objeto de presentar la evidencia científica actual en el uso de este tipo de terapias, así como del riesgo de publicidad engañosa. i) Establecer mecanismos por los cuales las autoridades sanitarias se vean en la obligación de ser transparentes acerca de las prácticas fraudulentas en terapia celular detectadas en el país, así como compartir con el resto de países del RCIDT buenas prácticas en la materia, las cuales contribuyan a fortalecer la cooperación multilateral en dicho campo. j) Comunicar a los miembros del RCIDT cualquier irregularidad que se detecte en el ámbito de cada país.

k) Examinar periódicamente en los Estados miembros del RCIDT el estado de implementación de la presente Declaración. Nada en esta Declaración podrá interpretarse en el sentido contrario a las disposiciones que los diversos Estados se encuentren realizando en función de las actividades descritas y del espíritu de la presente Declaración. Quito, Ecuador, día 26 de octubre de 2012. Rafael Matesanz Presidente RCIDT – España Carlos Soratti Vicepresidente RCIDT - Argentina

Con la participación de los Delegados Oficiales: Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador España Guatemala Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú República Dominicana Uruguay Venezuela

Y con la participación de: Organización Panamericana de la Salud (OPS) • Sociedad Iberoamericana de Coordinadores de Trasplante (SICT) • Sociedad de Trasplantes de América Latina y del Caribe (STALYC) • Asociación Latinoamericana de Bancos de Tejidos. Donación & Trasplante | 15

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA Dra. Esther De Luna

Desde el año 2008 hasta la fecha continuamos nuestro compromiso de responsabilidad, garantizando la formación de profesionales médicos y de otras áreas de la salud 16 | Donación & Trasplante

a práctica de la medicina es dinámica y sigue evolucionando. La enseñanza médica es un aprendizaje continuo que comienza con la admisión en la Escuela de Medicina y termina con el retiro del ejercicio activo. Todos los médicos tienen la responsabilidad consigo mismos y con la profesión de mantener altos niveles de formación médica. El desarrollo profesional continuo es un proceso inherente a la profesión médica. Desde hace tiempo la profesión médica es consciente de la necesidad de seguir aprendiendo una vez finalizados los estudios o periodos de especialización. Los cambios constantes en los conocimientos y tecnologías que se aplican en medicina hacen más evidente esta necesidad. Los avances en la investigación educativa están ayudando a innovar en este campo y cada vez hay más conciencia de la

necesidad de cambiar los enfoques formativos. La educación y actualización permanente del personal de salud y la población en el proceso de donación y trasplante es uno de los objetivos primordiales del INCORT. El complejo proceso de donación cadavérica requiere de una organización sanitaria adecuada y de la capacitación médica y concienciación de la población. Desde el año 2008 hasta la fecha continuamos nuestro compromiso de responsabilidad, garantizando la formación de profesionales médicos y de otras áreas de la salud para garantizar una capacitación adecuada que les permita participar en forma efectiva en el proceso de donación y trasplante, así como una adecuada motivación de la sociedad. Hemos realizado en el ámbito nacional e internacional las siguientes capacitaciones:

“La donación generosa descansa en el espíritu de solidaridad de los pueblos”

• 35 cursos de Comunicación en situaciones críticas, capacitando 634 profesionales sanitario. • 48 cursos intrahospitalarios, asistiendo 1710 profesionales en área de la salud. • Dos diplomados de Coordinación de trasplante para enfermeras, formando 100 enfermeras. • En el ámbito internacional: 18 profesionales sanitarios han realizado el Máster Alianza y se han formado como coordinadores de trasplante. 34 profesionales sanitarios han realizado entrenamiento en diversas áreas relacionadas a trasplante de órganos y tejidos. Todo esto nos permite hacer algunas reflexiones: • Desde el inicio de estas labores académicas, se ha avanzado y mejorado la calidad de los programas desarrollados por el INCORT.

Quedan muchas tareas por realizar para que los profesionales sanitarios prosigan las actividades de educación médica continuada cada vez con mayor calidad

• Quedan muchas tareas por realizar para que los profesionales sanitarios prosigan las actividades de educación médica continuada cada vez con mayor calidad. • Queda también como tarea investigar acerca de la repercusión y utilidad que tienen y han tenido los eventos de educación médica continuada para el ejercicio de los profesionales y desarrollo de los trasplantes. • La educación médica continua es una tarea común y un desafío realmente necesario. Es una muestra innegable de la necesidad que se tiene de recibir una educación médica continua, lo cual nos obliga a incentivar nuestra labor, utilizando como vehículo en pos de la formación, actualización y perfeccionamiento de los profesionales sanitarios involucrados en el proceso de donación y trasplante. La educación médica es uno de los pilares fundamentales del modelo de desarrollo y crecimiento del INCORT; desde el 2008 continuamos nuestro compromiso de responsabilidad con los profesionales sanitarios, garantizando de esta manera la formación de profesionales médicos y de otras áreas de la salud con el fin de ayudar al desarrollo y perfeccionamiento de los programas institucionales de donación y trasplante de órganos y tejidos. Donación & Trasplante | 17

El Donante: elemento base en la donación y trasplante Dra. Maday E. Perdomo

l trasplante de órgano es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se sustituye un órgano o tejido enfermo por uno sano. En República Dominicana hay miles de enfermos con deficiencias graves de sus órganos, y médicamente se llaman insuficiencias terminales de distintos órganos, como el riñón, hígado, corazón, entre otros. También hay enfermos que requieren mejorar la calidad de vida con trasplantes de tejidos como son las corneas, huesos y otros. El trabajo, el estudio o la atención de la familia son algunos de los beneficios que resultan de los trasplantes de órganos y tejidos para los seres humanos. Pero la piedra angular de todo este proceso de trasplante es el donante de órganos. El donante de órganos es aquella persona que cede gratuitamente y voluntariamente sus órganos 18 | Donación & Trasplante

o tejidos para que sean utilizados de manera inmediata o diferida en otra persona con fines terapéuticos. Una persona puede ser donante de órganos y tejidos en vida o fallecido. Donante fallecido: • Persona que en vida expresó su voluntad de donar todos o algunos de sus órganos y tejidos para que sean utilizados después de su muerte: donación ordinaria.

En el país el trasplante y donación de órganos siguen siendo una práctica muy limitada, pues la cantidad de donantes cadavéricos disponibles representa el 2 y 3% de todas las muertes hospitalarias

• Persona que fallece y sus deudos autorizan la donación de todos o algunos de sus órganos y tejidos: donación extraordinaria. • Persona que fallece y durante su vida no manifestó su oposición a ser donante, y si dentro de las seis horas después de realizado el diagnóstico de muerte encefálica sus deudos no expresan su oposición a la donación: presunción legal de donación. En el país el trasplante y donación de órganos siguen siendo una práctica muy limitada, pues la cantidad de donantes cadavéricos disponibles representa el 2 y 3% de todas las muertes hospitalarias, por lo que resulta difícil bajar la lista de espera. A esto se suma las posibilidades de que el paciente no tenga ninguna enfermedad y que los órganos estén funcionando de manera adecuada, y lo más importante de todo, que haya un consentimiento familiar.

pueden donar en vida, excepto cuando se trate de trasplantes de médula ósea, para lo cual se requiere del consentimiento expreso de los padres o representantes legales, o aquellas personas con diagnóstico de incapacidad mental irreversible.

Donante en vida:

• Donante vivo relacionado: Donante hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad y cuya donación de alguno o parte de sus órganos o tejidos sea compatible con la vida. • Donante cruzado: Donación que se da en forma recíproca entre parejas no relacionadas. • Donante altruista: Persona que en vida dona un órgano a un receptor de las listas de espera cuya identidad no conoce. Todo el mundo puede donar, solo hay pocas excepciones y están bien establecidas, estas son algunas: los menores de edad no

Las mujeres embarazadas en vida podrán donar solo en casos de existir peligro de muerte del receptor y siempre que no implique riesgo para la madre ni para el producto de la concepción

Las mujeres embarazadas en vida podrán donar solo en casos de existir peligro de muerte del receptor y siempre que no implique riesgo para la madre ni para el producto de la concepción. Tampoco podrán donar personas con padecimientos infecciosos transmisibles como VIH/ SIDA u otras enfermedades venéreas, Hepatitis B, Hepatitis C, o que hayan padecido algún tipo de cáncer exceptuando los casos de tumores primarios de cerebro o piel. Recuerda que donar es un acto de amor. Si quieres donar tus órganos, lo más importante es que la familia conozca el deseo de ser donante, ya que siempre los profesionales sanitarios hablarán con los familiares más próximos. Las familias cumplen la voluntad de la persona fallecida, si la conocen. Este conocimiento les facilita mucho la toma de decisiones a la hora de donar, y de alguna manera les reconforta, en un momento de tanto dolor, saber que la muerte de su familiar no fue inútil, ya que proporcionará vida a otras personas. Donación & Trasplante | 19

ACTITUD De LAS RELIGIONES FRENTE A LA DONACIÓN Dra. Celia Pérez

lgunas personas al considerar la donación y el trasplante de órganos y tejidos, muchas veces quieren saber si estas acciones son aceptadas en su religión, debido a que en los principales textos sagrados y en las más antiguas religiones, no fue contemplada la donación de órganos y el desarrollo actualmente alcanzado por los trasplantes. Teniendo en cuenta el interés de estas personas resulta importante dar a conocer que en las últimas cuatro décadas, los líderes religiosos son quienes han interpretado todo de sus Sagradas Escrituras, los que reconocen en su mayoría que la donación y los trasplantes no quebrantan en lo absoluto el espíritu de sus reglas y mandamientos. Debido a estas interpretaciones positivas a la donación, las principales religiones del mundo se encuentran en total aceptación de la donación de órganos, considerando este acto como un gesto de caridad heroica y, quien lo realiza se asemeja más íntimamente a Cristo, que dio su vida en rescate de todos. A continuación citamos, la posición de algunas religiones al respecto de 20 | Donación & Trasplante

la donación y el trasplante de órganos y tejidos. El Catolicismo: ven la donación como un acto de caridad y amor fraternal, además, consideran que la donación es algo bueno que puede surgir de una tragedia y una manera en que las familias pueden consolarse ayudando al prójimo. Diferentes pastorales de la Iglesia Católica muestran la donación de órganos como una acción de caridad, amor fraterno y sacrificio personal. Los evangélicos: animan a donar órganos y tejidos bajo el principio que hemos sido creados para la gloria de Dios y para compartir el amor de Dios. Los testigos de Jehová: a pesar de que se oponen rotundamente a las transfusiones de sangre, no tiene oposición a la donación de órganos ni tampoco hacia el trasplante; siempre que se les asegure que no van a recibir durante la operación ninguna transfusión. Los mormones: es partidaria de los trasplantes, al punto que tiene un departamento específico para apoyar los avances en esta práctica médica. El Islamismo: la donación es un acto voluntario y desinteresado

que puede provenir de un donante cadavérico o se puede realizar entre personas vivas si no corre peligro el donante. Los budistas: los líderes han dicho que honran a personas que donan su cuerpo y órganos al avance de la ciencia médica y para salvar vidas. El Judaísmo: enseña que salvar una vida humana es tan importante como mantener la santidad del cuerpo humano. Los menonitas: no tienen posición oficial en cuanto a las donaciones o trasplante de órganos, los oficiales de esta iglesia establecen que estas decisiones son de los individuos y sus familias. Los luteranos: creen que la donación constituye al bienestar de la humanidad. Los metodistas unidos: apoyan la donación de órganos y tejidos. La Iglesia publicó un comunicado sobre la donación que dice: la Iglesia reconoce los beneficios vitales de donación de órganos y tejidos, y por tanto anima a todos los cristianos a hacerse donadores y a firmar y llevar consigo tarjetas o carnét de conducir que acrediten la donación de sus órganos al momento de morir.

Estudio de Control de Calidad Interna de la Unidad de Coordinación de Donación y Trasplante de Órganos del Hospital Universitario Miguel Servet Utilidad del estudio para la optimización del proceso de donación de órganos y su aplicación en otras unidades. Autor: Dr. José A. Ortiz Rivera Tutores: Dr. Francisco Javier Paúl Martínez Dr. Ignacio Elorriaga Figueredo Zaragoza, España. 2013 RESUMEN DEL PROYECTO En este proyecto se ha investigado y analizado el número de pacientes con diagnóstico de muerte encefálica del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), durante el año 2012. Es bien sabido que la muerte encefálica se diagnostica fundamentalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos, debido a la patología de los pacientes en ellas ingresados. El autor ha realizado esta investigación evaluando las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de muerte encefálica durante el periodo de estudio en cuestión. Pretendemos enfatizar la calidad de la detección de pacientes en muerte encefálica del HUMS por la coordinación hospitalaria de trasplante de dicho centro, ya que todo el proceso de la detección inicial depende del proceso de la donación. Y a la vez aplicar este proceso en otras unidades con el objetivo de incrementar la donación de órganos. RESULTADOS Se concretó el diagnóstico de muerte encefálica en 40 pacientes ingresados en las diferentes unidades de críticos del Hospital Miguel Servet dentro del estudio. La media de la edad fue de 61 años y la distribución por grupos de edad fue la siguiente: •De 0 a 15 años ---- 0 casos (0%) • 16 a 30 años ----- 2 casos (5 %) • 31 a 45 años ---- 5 casos (12.5%) • 46 a 65 años ---- 12 casos (30%) • 66 a 80 años ---19 casos (47.5%) • Más de 80 años --- 2 casos (5%)

En cuanto al sexo del donante el más frecuente fue el masculino con 23 casos (57%) y el femenino con 17 casos (43%). Las causas de muerte encefálica se distribuyen de la siguiente forma: • Accidentes cerebrovasculares: 27(67.5%) • Anoxia encefálica: 5 (12.5%) • Politraumatismos: 8 (20%) En 37 casos de los 40, el médico responsable avisó al coordinador de trasplante (detección efectiva en el 92.5 % de los pacientes con diagnóstico de muerte encefálica). En 35% de las detecciones (14 de 40) se contraindicó la donación y se detuvo el proceso como contraindicación médica (neoplasia previa, fracaso multiorgánico, sepsis, VIH +). A 30 (75%) de los casos se les realizó un protocolo diagnóstico legal. En 3 casos (7.5%) se solicitó (y concedió) autorización judicial. Se realizaron 21 entrevistas familiares en las que se comunicaba la situación del paciente, el diagnóstico de muerte encefálica y se solicitaba la autorización de la familia a la donación. En total existieron 4(19 %) negativas familiares oponiéndose a la donación por diferentes motivos. 17 casos (84%) fueron donantes de órganos. CONCLUSIONES « En cuanto al sexo el más destacado fue el masculino con 23 casos (57% ). « En cuanto a la edad, la más afectada fue la edad comprendida entre los 66 a 80 años, con 19 casos. « La principal causa de muerte encefálica fue por accidentes cerebrovasculares, con 67.5%. « En cuanto al aviso previo al coordinador de trasplante, se avisó en 37 casos de 40.

« De los 40 casos hubo 14 (35%) que se rechazaron por causas médicas diversas. « En cuanto a la decisión familiar, 17 casos de 21 aceptaron la donación luego de una entrevista familiar, con 4 negativas. En mi país, la República Dominicana, los programas de trasplante de órganos están comenzando a desarrollarse. Son frecuentes los traumatismos craneoencefálicos como causa de lesión cerebral que lleva a la muerte encefálica en relación con los accidentes de tráfico y las muertes violentas (armas de fuego y blancas). Por este motivo, al igual que sucedía en España hace aproximadamente 15 años, la edad de nuestros potenciales donantes sería menor a la de los donantes españoles cuya causa fundamental de muerte encefálica está relacionada con los accidentes cerebrovasculares y su patología asociada (HTA, DM, hiperlipemia, riesgo cardiovascular). Es esencial que se desarrollen campañas informativas y divulgativas (medios de comunicación, charlas, entrevistas, reuniones en colegios, etc) orientadas a la población de RD en la que se conciencie a nuestros ciudadanos, así como la formación del personal sanitario para la detección y aviso a las Unidades de Coordinación de Trasplante para seguir el proceso y traducir esa elevada incidencia de TCE graves que llevan a la muerte encefálica en potenciales donantes. La experiencia vivida en los Hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa representa un estímulo en mi práctica profesional como intensivista y como futuro coordinador de trasplante me permita aplicar estos conocimientos para lograr incrementar la tasa de donación efectiva en la República Dominicana. Donación 21 Donación & & Trasplante Trasplante || 21

Actualización en donación y trasplante 2008-2012

Dra. Marisol Genao

El número anual de donación y trasplante ha aumentado debido a la gran demanda de pacientes que necesitan de un trasplante de órgano o tejido para poder continuar viviendo 22 | Donación & Trasplante

a donación y trasplante de órganos y tejidos como modalidad terapéutica constituyen el tratamiento idóneo para muchas enfermedades orgánicas terminales, y en otros casos mejorarán sustancialmente la calidad de vida. Estos procedimientos adquieren una importancia de primer orden por las implicaciones morales, sociales y económicas de esta modalidad terapéutica, como son, entre otras: la escasez de órganos para trasplante, las relaciones con la familia del donante, las cuestiones relativas al donante vivo, la justa selección de receptores, el alto costo económico de estos procedimientos, la adecuada regulación y control de los estados sobre la actividad de trasplantes tanto pública como privada.

El número anual de donación y trasplante ha aumentado debido a la gran demanda de pacientes que necesitan de un trasplante de órgano o tejido para poder continuar viviendo. Se han realizado múltiples esfuerzos para estimular el incremento de la donación de órganos humanos para trasplante. Durante el año 2008 se realizaron 89 trasplantes renales, y es bueno resaltar que en este año se realizaron por primera vez trasplantes renales de donantes cadavéricos, 7 en total. En el año 2011 se realizó la mayor cantidad de trasplantes de hígado, 9 en total. La mayor cantidad de muertes encefálicas detectadas en nuestros hospitales se realizó en el 2012, con 88 muertes encefálicas.

Cuadro No. 1

Trasplantes renales realizados en la República Dominicana Periodo 2000 - 2012

2000

2001

2002

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012 46

90 80 70 60 50

Cadavéricos

Vivos

Trasplante de corazón 2012 - 2

30 20 10

Trasplante de médula ósea 2010 - 1 2011 - 2 2012 - 5

0 2001

2002

2003 2004

2005

2006

2007 2008

2009

2010

2011

2012

Trasplantes de hígado

Trasplantes de córnea

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2004

124

La mayor cantidad de trasplantes de córneas se realizaron en el 2012 con 230 trasplantes, y 5 de medula ósea. Debemos resaltar que el año 2012 fue de gran importancia para el Programa Nacional de Trasplante, cuando se inicia el trasplante cardíaco en nuestro territorio nacional, realizándose dos trasplantes cardíacos. La monitorización de los resultados es esencial para garantizar una buena calidad de los ser-

2005 2006 2007 2008 74

117

vicios e identificar problemas, y un buen sistema de vigilancia proporciona alerta temprana en casos de eventos adversos. Actualmente contamos con diciochos establecimientos hospitalarios que realizan la actividad de donación y trasplante de órganos y tejidos, divididos en dos grupos: hospitales con capacidad de generar donantes y los que además de generar realizan el implante de los mismos.

112

2009 2010

2011

2012

175

160

230

162

En el año 2011 se realizó la mayor cantidad de trasplantes de hígado, nueve en total Donación & Trasplante | 23

FUTURO DE LA ENFERMERÍA EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS Dr. Francisco Alcalá

Introducción

arantizar la vida de un ser humano gracias a la sustitución de uno de sus órganos enfermos por un órgano sano extraído de otro individuo, vivo o fallecido, representa ciertamente uno de los avances más apasionante de la ciencia médica de nuestro siglo, tanto en lo que supone por su significación y sus repercusiones en el conocimiento de nuestro universo biológico. Esta extraordinaria aventura ha abierto un nuevo capítulo de la historia del hombre, donde se ha modificado su estructura original para hacerle tolerar un órgano procedente del exterior y por tanto genéticamente diferente, infringiendo la lógica de la naturaleza, que por medio de la especificidad del individuo garantiza la evolución de la especie. Los trasplantes de órganos constituyen el ejemplo de moderna tecnología sanitaria por anto24 | Donación & Trasplante

nomasia. Su tremenda eficacia y su capacidad para salvar vidas o mejorar sensiblemente el grado de rehabilitación del paciente con insuficiencia hepática, cardiaca, pulmonar o renal están fuera de toda duda. Justificación Teniendo en cuenta que el trasplante es un proceso dinámico que precisa de la labor conjunta de muchos profesionales que han ido evolucionando con el tiempo, la enfermería como parte activa del mismo ha seguido esta evolución, a la que hay que añadir una metodología enmarcada en un modelo de cuidados que permitirá una atención integral a cada paciente. En este contexto, la práctica de enfermería se desenvuelve en base a una serie de competencias: conocimientos, habilidades y actitudes que debe desarrollar para conseguir ese grado de excelencia al que todos aspiramos.

Como miembros de un gran equipo multidisciplinario, las enfermeras y/o los enfermeros de trasplante son indispensables para el éxito de éstos. Las funciones que realizan tanto previo al trasplante, en el transquirúrgico y en inmediato post-trasplante, como a largo plazo, van a quedar reflejadas en los resultados que se esperan. El cuidado de enfermería no solamente va dirigido a la recuperación de la intervención quirúrgica o al cuidado del órgano trasplantado, sino al cuidado integral del paciente tanto físico como de apoyo psicológico. Estos cuidados se amplían asimismo, a aquellos pacientes que por algún motivo han perdido el riñón trasplantado y tienen que volver a diálisis. Las enfermeras o enfermeros que están al cuidado de un paciente con trasplante, deben conocer además de los cuidados de un enfermo intervenido quirúrgicamente, todos

los cuidados de un enfermo en todos los estadios de su enfermedad, esto le facilitará una mejor comprensión de cada enfermo en particular, así como la problemática que conlleva el cuidado del injerto, la diálisis que pudiera requerir en los primeros días post-trasplante y el conocimiento de la psicología del enfermo. La enfermería debe ser conocedora de las dudas que el enfermo tiene acerca de su enfermedad, los miedos e inseguridades que vive, el apoyo que debe darle al paciente y a su familia. Esto hace que la enfermería de trasplantes deba estar siempre al día en el conocimiento de la sintomatología del paciente, los protocolos de inmunosupresión, la situación clínica y sociolaboral del paciente que está cuidando, así como la nutrición básica para cada momento de la evolución del injerto. La planificación de los cuidados a la persona con disfunción orgánica grave variará según la etapa del proceso en la que se encuentra: evaluación, lista de espera, trasplante y seguimiento. En las dos primeras etapas el paciente puede estar ingresado si su situación de salud lo requiere o acudir a la consulta de forma ambulatoria. La existencia de una enfermera coordinadora en cada una de sus funciones: asistencial, docente, investigadora y de gestión, es ese nexo entre el paciente, su familia y el resto del equipo, su labor irá siempre

El cuidado de enfermería no solamente va dirigido a la recuperación de la intervención quirúrgica o al cuidado del órgano trasplantado, sino al cuidado integral del paciente tanto físico como de apoyo psicológico sustentada por la colaboración con el resto de profesionales que participan en esta acción común que es el cuidado integral a la persona que va a ser sometida a un trasplante. La comunicación se mantiene con estos pacientes de forma constante, a lo largo de todo el proceso, a través de la consulta telefónica que permite a la enfermera coordinadora de trasplante mantener un contacto directo con el paciente y familia. La misma enfermera coordinadora de trasplante aportará toda la información recibida y

los problemas que ha detectado, asimismo, registrará y hará un resumen de las decisiones tomadas para incluirlo en la historia de enfermería del paciente. En esta etapa la enfermera coordinadora de trasplante ha de favorecer ante todo la calma, el paciente y su familia tienen que afrontar con serenidad la espera, que en algunas ocasiones es larga e incierta ante una grave situación de salud por parte del paciente. El trato durante este periodo ha de ser continuo, en ella se mantendrá una escucha activa, se resolverán las dudas que se planteen y se comunicará al médico que lleva cada caso, así como cualquier modificación en el estado de salud del paciente, manteniéndolo en contacto con él y su familia. Además se reciben buenas noticias como matrimonios, nacimiento de hijos o nietos, viajes o mejoras en la situación laboral. También se acompaña en el duelo ante la pérdida de seres queridos y se apoya emocionalmente a la familia en los casos de fallecimiento del paciente. En el desarrollo de las etapas del trasplante la enfermera ejecuta cuatro roles inherentes a la profesión: rol asistencial, gerencial, educativo e investigativo. Para que el paciente reciba una atención oportuna en los programas de trasplante debe estar en la capacidad de desempeñar los cuatro roles en las diferentes etapas del trasplante, pues cada uno aporta las herramientas necesarias para brindar un cuidado integral. Donación & Trasplante | 25

de Enfermeras, vienen a ser un paso importante para la enfermería en el área de trasplantes, ya que reconocen la enfermería de trasplantes, como una especialidad de la enfermería. A lo largo de la historia se ha definido la enfermería en términos funcionales cuya función es ayudar al individuo, sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuya a su salud.

El conocimiento que se genera a través de la investigación en enfermería se emplea para mejorar la práctica, la calidad de los cuidados y conseguir unos resultados óptimos e intervenciones de enfermería eficientes. En cada una de las unidades de trasplante, el profesional de enfermería forma parte de un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud, que desde su área de conocimiento, aportan para que se lleve a cabo con éxito el proceso de trasplante de los pacientes que eligen esta opción de vida. Desde esta perspectiva las unidades de trasplante se convierten en un área en donde el profesional de enfermería puede mostrar y usar todo su potencial para cuidar la salud de las personas, además de permitir un amplio espacio de desarrollo y crecimiento en el ámbito administrativo, asistencial, de investi26 | Donación & Trasplante

El conocimiento que se genera a través de la investigación en enfermería se emplea para mejorar la práctica, la calidad de los cuidados y conseguir unos resultados óptimos gación y docencia que se desarrollan en tres ámbitos distintos. La creación de organismos internaciones como la Asociación Colombiana de Enfermeros de Trasplante (ACET) creada en 2007, la International Transplant Nurses Society (ITNS) creada en 2002, y la Asociación Americana

En nuestro país el trasplante se ha convertido en un espacio en donde la enfermera puede mostrar todo su potencial como profesional, al poseer conocimientos clínicos y administrativos que le permiten liderar procesos en una terapia fundamental para el restablecimiento de la salud de las personas. RECOMENDACIONES El trasplante de órganos es un área de cambios e innovación continua, esto constituye una oportunidad para que la enfermería se fortalezca como disciplina generando investigaciones que revelen la valiosa labor que realizan y se logre el empoderamiento de enfermería en trasplantes. Definir ampliamente los roles inherentes a la disciplina, los límites y responsabilidades de cada rol sin perder la esencia de la enfermería. Esto permitirá empoderarnos de nuestros roles y enriquecer la práctica de esta profesión en los programas de trasplante de la República Dominicana, alrededor de la experiencia de las enfermeras en las unidades de trasplante.

GERENCIA EN LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE Dr. Fernando Morales Billini

a gestión administrativa y estratégica de la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células, se enfrenta a los mismos problemas coyunturales y estructurales de las demás áreas de la administración de empresas y las organizaciones que conforma el aparato público de salud, pero al que se le suman algunas complejidades vinculadas a la creación en el seno la ciudadanía de una cultura de donación y trasplante, por lo que la aplicación de las mejores prácticas de la Gerencia Estratégica pueden ser necesarias a la hora de perfilar la planificación y el diseño de la donación y el trasplante, las normativas, protocolos, la legislación, promoción, las medidas institucionales y las operaciones puramente administrativas rutinarias.

Los Estados Iberoamericanos han asumido compromisos en diferentes foros de proteger y promover la salud de todos. Desde el año 2005, cuando se creó la

Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (RCIDT), con el fin de facilitar acciones en favor de aquellos pacientes que sufren de enfermedad terminal orgánica que necesitan de un trasplante para su recuperación. La RCIDT ha propuesto a sus países miembros crear un Sistema Nacional de Donación y Trasplante (SNDT), y la aplicación de prácticas gerenciales que ameritan la implantación dentro de sus sistemas de modelos de gestión que maximicen los índices de donación de órganos y tejidos, y proporcionar un acceso equitativo de los pacientes al trasplante. Para conocer a fondo nuestro desarrollo gerencial sobre donación y trasplante en Iberoamérica la RCIDT aplicó una encuesta que nos permitió realizar un análisis de los diferentes modelos gerenciales que se aplican en cada país, y con ellos detectar los instrumentos más valiosos en el ejercicio de gestión de estos proceso. La presente investigación fue desarrollada con tres propósitos esenciales: el de identificar los

países de Iberoamérica donde existe un programa de coordinación de donación y trasplante, y qué tipo de ejercicio gerencial desarrollan para el buen funcionamiento de su entidad, por otro lado, conocer aquellos países que disponen de una oficina de coordinación de trasplante, y con planes gerenciales para estos procesos. Además, conocer aquellos países que no disponen de Oficina de Coordinación, en ellos adquiere una especial importancia las recomendaciones que emanan de este trabajo, y por último, definir y realizar recomendaciones para el cumplimiento de los aspectos gerenciales que más han incidido en el desarrollo de estas estructuras nacionales de coordinación en sus diferentes etapas. Con la aplicación de las funciones gerenciales (planificación, organización, dirección y control) y los roles interpersonales de información y de decisiones, conoceremos la labor directiDonación & Trasplante | 27

va de quienes conducen las organizaciones, la importancia de aplicación de cada modelo gerencial, y poder elaborar a modo de unificación de criterio las recomendaciones más puntuales para aquellos países que no disponen de la misma. La gestión o dirección de las políticas e implementación de programas de donación y trasplante, especialmente en los países en vías de desarrollo, con problemas institucionales de alta complejidad, sobre todo porque en la cadena de valor de la realización del trasplante interactúan muchos actores, donde cada uno, tiene sus propios intereses y muchas veces existen islas de poderes, que defienden los mismos hasta llegar a la irracionalidad. Esta realidad hace obligatorio que el ente directivo de los Programas de Donación y Trasplante sea una especie de armador que pueda alinear en torno a la donación y el trasplante a estos actores: médicos, enfermeras, directores de centros hospitalarios, encargados de áreas dentro de los centros hospitalarios, los grupos de especialistas, gremios médicos, la Seguridad Social, aseguradoras de salud, centros de salud privados, médicos que ejercen el trasplante de manera privada, pacientes, familiares, médicos forenses, abogados, etc., para que todos como una orquesta respondan de manera armoniosa cuando se presenta un proceso de donación y trasplante, y en su gestión quede muy clara la función de rectoría del Ministerio representada en esta área por las organizaciones de coordinación de trasplante. Algunas herramientas de la gestión estratégica, son: 28 | Donación & Trasplante

1. Definir las etapas de desarrollo de la institución. 2. Elaboración de planes estratégicos a largo plazo en materia de donación y trasplante que permitan enfocarse y trazar el camino a seguir con miras a alcanzar el fin deseado. 3. Crear un ambiente de gerencia participativa, pero que realmente sea de participación, para poder involucrar a los actores claves dentro del proceso de implementación de los programas de donación y trasplante. 4. Establecer buenos sistemas de información gerencial que permitan monitorear y evaluar el avance del programa, y además, desarrollar y establecer como un principio la rendición de cuentas y la transparencia en todos los procesos. 5. El desarrollo e implementación de programas de auditoría de la

calidad en la donación y trasplante como medida de garantizar la eficacia de la atención, integridad física del paciente, la aplicación correcta de las normativas y la detección de fraudes o desviaciones dolosas de la práctica médica, que además, sirvan de guía para la implementación de mejoras continuas y así avanzar hacia la aplicación de mejores prácticas. 6. Contar de un contacto directo con los establecimientos superiores y otras instituciones vinculadas para así tener el apoyo político mínimo necesario para la aplicación de estos programas. Los objetivos y actividades que la institución se plantea durante el año van acorde con la fase de desarrollo en la cual se encuentre y puede variar dependiendo la región donde se encuentre, las mismas se pueden dividir en tres (3) etapas fundamentales que son:

Etapas de desarrollo de la institución

Madurez y desarrollo sostenido

Desarrollo, fortalecimiento y consolidación

Creación e inicio institucional

“En la hora final, no te lleves tus órganos, da esperanza y felicidad” 1. La creación e inicio institucional: es la primera etapa, la zapata de la institución, en esta se fijan las bases legales, normativas, se plantea el primer Plan Nacional de Donación y Trasplante con su programa de desarrollo estratégico. Se hace gran hincapié en las actividades de capacitación de los recursos humanos de salud y áreas vinculadas, se pone énfasis en la comunicación (promoción y difusión) con el objetivo de ir generando las bases de una cultura nacional de donación y trasplante, y lograr el equipamiento necesario de las instituciones básicas de apoyo (Laboratorio de Histocompatibilidad y Banco de Tejidos). La intervinculación con organismos multilaterales (tipo RCIDT) asume gran importancia por el apoyo para enfrentar los diferentes desafíos que se van presentando en esta etapa y potencializar proyectos comunes. Se deberán diseñar indicadores de seguimiento específicos para este nivel de desarrollo. En esta etapa debemos definir claramente nuestras propias capacidades, o sea, ¿qué puede hacer la institución por sí misma?, las que podrá realizar con otras instituciones intervinculadas y aquellas que para lograrse deberá gestionar con decisiones políticas de mayor nivel. (Ver tabla no. 1) En esta etapa se definirá el futuro de la institución y para su desarrollo será necesaria la correcta aplicación de los instrumentos de gestión mencionados a continuación.

2. El desarrollo, fortalecimiento y consolidación: en esta segunda etapa la institución tiene un importante grado de desarrollo y los objetivos e indicadores de seguimiento varían acorde con este cambio. Para avanzar a esta etapa se debe contar con las infraestructuras y recursos humanos capa-

citados necesarios para que el proceso de la donación y el trasplante fluyan con efectividad y eficacia. 3. La madurez y desarrollo sostenido: en esta última etapa la institución goza del reconocimiento de las autoridades y la institución ya está en condiciones para enfrentar los desafíos inesperados.

Tabla No. 1 Esfera de actuación de las actividades gerenciales de una Organización Nacional de Trasplante Actividades que para cumplirlas dependen directamente de la institución

Las que para cumplirlas necesitan ser realizadas por el consenso de dos instituciones

Las que para realizarlas necesitan del auxilio de instituciones superiores

• Normativas de funcionamiento interno • Cursos de capacitación y educación continua • Elaboración de protocolos de donación y trasplante • Cálculo de plantilla necesaria y selección de RRHH • Detectar los escapes en el proceso de donación y analizar las causas de pérdidas • Marco legal, normativo y reglamentario

• Creación de Comités hospitalarios • Desarrollo de los procesos de donación y trasplante • Capacitación en hospitales • Promoción y difusión en centros hospitalarios u otras instituciones • Desarrollo de planes puntuales como educación en escuelas, médicos legistas, otros • Interacción con organismos internacionales y multilaterales

• Validación de la institución ante estructuras de salud del país para realización de auditorías, registros, otros • Presentar la institución con autoridades de salud y grupos públicos y privados para facilitar los procesos de donación y trasplante • Recursos para instalación de Laboratorio de Histocompatibilidad, Banco de Tejidos y otros instrumentos necesarios para desarrollo de procesos • Ajustes presupuestarios

Es importante que las instituciones que administran y coordinan las actividades de donación y trasplante puedan identificar en cuál de las etapas del desarrollo se encuentran. Esto les permitirá la adecuada aplicación de los diferentes instrumentos de gestión, desarrollar estrategias que potencien los resultados en el proceso de desarrollo de los programas de donación y trasplante; además, orientar a las autoridades, de modo que entiendan que para ver resultados concretos en la implantación de este tipo de programa, hay que facilitar, agotar o realizar algunas activida-

des necesarias para garantizar la sostenibilidad y el desarrollo de la asistencia en materia de donación y trasplante a los ciudadanos.

Definir diferentes etapas en el desarrollo de una institución: • Planeación; • Identificación de riesgo; • Tipo de dirección y Control. • Instrumentos gerenciales que más se aplican en una organización de donación y trasplante • Análisis FODA; • Marco lógico; • Análisis de involucrados; • Análisis de escenario; • Ruta Crítica; Benchmarking. Donación & Trasplante | 29

ASPECTOS LEGALES EN LA DONACIÓN Y TRASPLANTE Lic. Joaquín Luciano

ara hablar de los aspectos legales en la donación y trasplante de órganos y tejidos, se hace necesario que hablemos de la Ley 329-98, de fecha 11 de agosto de 1998 y de la Ley General de Salud 42-01, de fecha 8 de marzo de 2001, puesto que constituyen el marco legal para el accionar médico en ese sentido. La Ley 329-98 regula la donación y legado, extracción, conservación e intercambio para trasplante de órganos y tejidos humanos, la cual vino a derogar la anterior Ley 391, de fecha 15 de diciembre de 1961, sobre donación de órganos humanos; y la 6088, de fecha 30 de agosto de 1988, sobre extracción de córneas para trasplante. De manera que la Ley 329-98 unificó ambas legislaciones que andaban dispersas, lo que envió un mensaje a la sociedad dominicana en el sentido de que para salir a camino en el difícil trayecto de la donación y trasplante de órganos y tejidos humanos se 30 | Donación & Trasplante

Le Ley 42-01, recoge en sus artículos que van del 133 al 141, lo relativo a la donación y trasplante de órganos y tejidos humanos que ya aparecen en la ley 329-98, como una forma de llamar la atención a la sociedad dominicana sobre la importancia de esta especialidad para la salud de todos debe hacer de manera unificada, dada la enorme cantidad de recursos que se requieren para que planes de esta naturaleza sean exitosos y porque siendo el nuestro un país pequeño, los recursos humanos capacitados en esa área deben laborar en la forma más cercana posible. El objetivo de la Ley 329-98, como es de suponer, se encuen-

tra en el artículo primero, cuando nos dice que tiene por objeto trazar las reglas de derecho que regirán la donación y legado, extracción, conservación e intercambio para trasplantes de órganos y tejidos humanos, con fines terapéuticos y científicos, así como los diversos aspectos relativos a estos objetivos. En el artículo segundo entra de lleno en un punto clave y es que prohíbe percibir compensación alguna por la donación de órganos, debiendo asegurarse que los procedimientos a utilizar no resulten gravosos para el donante vivo ni para la familia del fallecido; y en las instituciones privadas y semiprivadas acreditadas para realizar la extracción e implante de órganos y tejidos, los costos de intervención médico-quirúrgica destinados a la población estarán sujetos a las reglamentaciones establecidas y leyes vigentes del país, así como los trasplantes cadavéricos. La Ley 329-98 define en su artículo 3 lo que es trasplante, donante, persona, testador, cadáver, receptor, parte, órgano, tejido,

muerte cerebral, donación o legado de partes, órganos y tejidos para fines de trasplante e investigación y educación, órganos pares, donantes vivos relacionados, disponente originario, disponentes secundarios y equipo de coordinación de extracción y trasplante. Luego en el artículo 4 crea el Consejo Nacional de Trasplante, bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública, cuyas funciones principales son diseñar las políticas generales relacionadas con la donación y trasplante de órganos y tejidos a nivel nacional, en conformidad con la Política Nacional de Salud; reglamentar la práctica de la donación y legado, extracción, conservación e intercambio de partes, órganos y tejidos para el trasplante, investigación y educación, incluidos los principios éticos fundamentales; acreditar y/o autorizar los hospitales y demás centros de salud, públicos o privados en los que podrá efectuarse la extracción y/o trasplante de órganos y tejidos; crear comisiones técnicas de consulta que permitan orientar las decisiones del Consejo Nacional de Trasplante; propiciar mecanismos pertinentes para la educación y concientización de la ciudadanía a fin de estimular la donación y legado de partes, órganos y tejidos para fines de trasplante, investigación y educación; tomar las medidas necesarias que aseguren el cumplimiento de los fines perseguidos por la ley; y elaborar su reglamento interno y otros aspectos no contemplados en la ley.

relativo a la donación y trasplante de órganos y tejidos, quedando a cargo el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT), de acuerdo al artículo 7, la misión de ejecutar las políticas que diseñe el Consejo, asignándole personalidad jurídica, una estructura técnico-administrativa, fondos consignados en la Ley de Gastos Públicos que se entregarán a través del Ministerio de Salud Pública, del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y otros fondos, recayendo su fiscalización en la Contraloría General de la República. Le Ley 42-01, recoge en sus artículos que van del 133 al 141, lo relativo a la donación y trasplante de órganos y tejidos humanos que ya aparecen en la ley 329-98, como una forma de llamar la atención a la sociedad dominicana sobre la importancia de esta especialidad para la salud de todos; y los artículos 60 y 61 de la Constitución de la República, al establecer la obligación del Estado de ga-

rantizarle la salud a todos los ciudadanos vía la instauración de un sistema de seguridad social, refuerza la necesidad de que se fomente la donación y trasplante en todo el sistema sanitario dominicano. Como se puede apreciar, el país dispone de los instrumentos legales para que se fortalezca la donación y trasplante de órganos y tejidos humanos, labor que se ha ido fortaleciendo por la asignación presupuestaria que desde hace varios años se incluye en el Presupuesto de Ingresos y Ley de Gastos Públicos para que el INCORT pueda realizar la labor que la ley le asigna; y por la apreciable cantidad de especialistas que se han formado en el exterior, sobre todo en España, fruto de acuerdos firmados con hospitales españoles que han permitido formar el equipo pionero en la coordinación de trasplantes, indispensables para que el resto de las actividades resulten exitosas.

Ese artículo significa que el Consejo Nacional de Trasplante es el órgano que traza las políticas públicas de carácter general en lo Donación & Trasplante | 31

Propuesta Modelo Banco de Tejidos Osteotendinosos inspirado en el Modelo Español Dra. Candy Almánzar Núñez

epública Dominicana cuenta con numerosos hospitales de tercer nivel adscritos a la Red de Salud Pública, los mismos que cuentan con el aval del INCORT para ser centros generadores, así como trasplantadores. Existe una infraestructura creada que puede albergar fácilmente bancos para la conservación de tejidos óseo, musculotendinoso, cutáneo, cardíaco, etc. Es cada vez más acuciante la necesidad de proveer a los posibles receptores con piezas humanas que permitan mejorar su calidad de vida al tiempo que se disminuye en los costos de morbimortalidad. Es de vital importancia incrementar la disponibilidad de injertos, pero también garantizar la calidad y seguridad de estos tejidos para mejorar la salud del paciente. Esto conlleva a 32 | Donación & Trasplante

El presente estudio se realiza sobre la observación del modelo español de Bancos de Tejidos la creación de pautas y medidas para su almacenamiento que conserven su viabilidad. Se implica necesariamente la creación de bancos de tejidos insertados a la red de servicios públicos, que se amparen en la normativa vigente nacional e internacional, ampliándola incluso, y que sean regulados por los organismos competentes.

El presente estudio se realiza sobre la observación del modelo español de Bancos de Tejidos. Basándonos en la experiencia del Centro Vasco de Transfusiones y Tejidos Humanos, hemos planteado una propuesta de modelo orientado hacia los servicios de Ortopedia y Traumatología, es decir, un banco de huesos y tendones, con la incorporación de técnicas auxiliares, como la realización de gel plaquetario. El objetivo general del estudio es presentar un modelo de banco de tejidos osteotendinosos, basado en el modelo español, instaurado en el Hospital Traumatológico Dr. Ney Arias Lora. Los objetivos específicos son: 1) Proponer protocolos de actuación para bancos osteotendinosos. 2) Establecer la infraestructura adecuada para su instalación. 3) Registrar el equipamiento mínimo necesario. 4) Describir los perfiles técnicos de los recursos

humanos a contratar. 5) Definir los procesos de manejo de las piezas humanas. 6) Señalar técnicas diferentes de la conservación de tejidos, que se pueden desarrollar en el Banco, para beneficio de los pacientes. En cuanto al alcance y limitaciones, esta investigación es de naturaleza cualitativa, exploratoria; surge para definir un punto de partida sobre el cual cimentar estudios más complejos de índole cuantitativa, con objetivos más estructurados, orientados hacia temáticas que complementen la información ya recabada. Al identificarse los aspectos que necesiten ser reforzados, equipos multidisciplinarios enriquecerán los procesos y ampliarán la cartera de servicios ofrecidos por el Banco de Tejidos. Diseño Metodológico: Se realizó siguiendo una secuencia de cuatro fases: 1- FASE EXPLORATORIA: a) revisión de la documentación existente (marco legal vigente, normativas específicas del Centro Vasco de Transfusiones y Tejidos Humanos, protocolos de acción, criterios de control de calidad, informes de períodos anteriores y actuales, biovigilancia, Plan de Gestión de Riesgos, procesos de los tejidos que llegan y se envían, manuales de las técnicas realizadas en el centro, reportes de incidencias y eventualidades, requisiciones de equipos y materiales); b) observación del modelo español vigente en el Centro Vasco de Transfusiones y Tejidos Humanos (entrevistas a expertas en el área, observación de la realización de procesos,

participación directa e indirecta en los estudios de control de calidad, intervenciones asistidas por el personal calificado del centro, registro de la gestión de incidencias y eventualidades, asistencia al personal técnico de mantenimiento de los equipos, entrenamiento práctico en la disección y procesamiento de tejidos). 2- FASE DE MAPEO O TRAZAR MAPA: a) establecer un paralelismo entre el Banco de Tejidos del Centro Vasco de Transfusiones y Tejidos, y un banco utópico en el Hospital Traumatológico Dr. Ney Arias Lora; b) comparar la oferta/demanda en el Centro Vasco con la oferta/demanda en el Hospital Traumatológico; situar en el contexto social y económico

El objetivo general del estudio es presentar un modelo de banco de tejidos osteotendinosos, basado en el modelo español, instaurado en el Hospital Traumatológico Dr. Ney Arias Lora

actual de Santo Domingo Norte un banco de tejidos. 3- FASE DE MUESTREO: a) selección del tipo específico de servicios que ofrecerá el Banco de Tejidos Osteotendinosos del Hospital Traumatológico Dr. Ney Arias Lora; b) delimitar la población y el rango de acción a quienes irá dirigido el Banco; c) ordenamiento lógico de los protocolos de acción en base a los servicios seleccionados; d) elaborar una lista de los equipos y materiales necesarios; e) revisar la legislación vigente en la República Dominicana para determinar si es necesario modificarla o ampliarla; f) establecer los procesos que se llevarán a cabo en el Banco; g) tomando como guía el modelo español, realizar un plan de gestión de riesgos; h) definir los sistemas de biovigilancia y los diagramas de respuesta; i) asignar las responsabilidades del control de calidad; j) delimitar los perfiles de los recursos humanos necesarios. 4- FASE DE ELABORACIÓN DE LA PROPUESTA: con los datos obtenidos y analizados, se procedió a presentar por escrito un informe o matriz del modelo propuesto, el cual podrá ser ampliado a necesidad de las partes interesadas.

El Banco de Tejidos Osteotendinosos prestará servicios inicialmente al Hospital Traumatológico Dr. Ney Arias Lora, perteneciente al Complejo Hospitalario Ciudad de la Salud. El área de influencia del Donación & Trasplante | 33

hospital corresponde directamente a Santo Domingo Norte, con una población total de 454,561 personas. El número de habitantes del área de influencia indirecta es de 295,608 relativos a la población de los hogares pobres o barrios vecinos.

efectos o reacciones adversas. Para ello es fundamental la trazabilidad, y ésta depende estrechamente de un adecuado sistema de codificación, para que cada tejido sea localizable desde la donación hasta el receptor a quien se le implantó. Los sistemas de calidad permiten, asimismo, minimizar los errores que pueden presentarse en cualquiera de los pasos del trabajo diario rutinario en un banco. Estos sistemas deben circunscribirse a la universalidad y objetividad de la globalización.

El primer paso en la creación de un banco de tejidos es revisar la legislación vigente. Entender los mínimos requerimientos legales para su funcionamiento y gestión, sugiriendo actualizaciones de este marco legal en ajuste a las necesidades del proceso donación-almacenamiento-recepción de los tejidos. Para realizar el diseño de la infraestructura, tenemos que delimitar estrechamente el tipo de trabajo que se realizará en el Banco; si se hará manipulación sustancial o no; el tipo de procesamiento; la cantidad esperada de tejidos donados; el personal que laborará en el centro; el tipo y número de equipamiento, así como sus especificaciones técnicas. Un aspecto vital es la realización de la limpieza y la eliminación de residuos. No olvidar los espacios externos más próximos al Banco. El diseño de nuestro Banco debe minimizar cualquier posible contaminación y facilitar la limpieza, el mantenimiento de los equipos y la realización de las operaciones adecuadas. La puesta en funcionamiento de un banco requiere el conjunto de habilidades de un equipo 34 | Donación & Trasplante

multidisciplinario. Deben establecerse criterios de evaluación a nivel de todos los ámbitos, basados en evidencia científica. Tiene que fijarse el grado de atención adecuada a los sistemas de riesgo y de biovigilancia, con adecuados canales de comunicación y asignación de responsabilidades a todos los niveles. Cuando estos esquemas multidisciplinarios se aplican, tiene lugar una integración de actuaciones que disminuye la aparición de incidencias y permite poner en marcha mucho más rápidamente las acciones correctoras. Cada banco debe tener su propio sistema de biovigilancia, para notificar, registrar, transmitir información concerniente a

Es fundamental el papel que desempeñan las auditorías en los sistemas de calidad, ya que para que éstos vayan evolucionando, tienen que identificarse los problemas que surgen en los bancos, analizarse metódicamente, y así desarrollar estrategias de corrección y manejo. Para ello, necesitamos conocimiento a nivel técnico, humano y económico. En el proceso donación-trasplante, si ocurre una incidencia al detectarse un agente infeccioso en un donante, múltiples receptores de tejidos pueden ser afectados, a diferencia del proceso de donación de órganos, donde el número de afectados puede ser considerablemente menor. Por ello, el Banco de Tejidos tiene una gran responsabilidad en la creación e implementación de los sistemas de gestión de riesgos. El trabajo del Banco de Tejidos inicia después de la extracción y la responsabilidad civil hacia los receptores no finaliza hasta años después del trasplante.

APLICACIÓN DE UN MODELO DE VALORACIÓN DE DONANTES DE ÓRGANOS Dr. Rafael Chevalier Espinal

No podemos olvidar que estamos obligados a aprovechar al máximo todos los órganos de los que disponemos y para ello tendremos que crear una red de distribución

esde el 1989, la ONT ha sido el motor y ejecutor de proyectos y programas que la han convertido hoy en el modelo a seguir en todo el mundo.

En la República Dominicana (R. D.), surge en el año de 1998 el concepto legislativo del Consejo Nacional de Trasplante (CNT), como entidad reguladora y fiscalizadora y el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT). (3) En R. D. sufrimos, al igual que muchos países de nuestro continente, la realidad de no contar con el número adecuado de donantes. Pero también es una contradicción que cada año tenemos un gran número de muertes por traumatismos craneales, casos que con seguridad no son identificados, ni valorados en su justa dimensión.

Existe una gran deficiencia en el personal sanitario de urgencias y de la unidad de críticos para diagnosticar la muerte encefálica y por tanto para la identificación de los potenciales donantes. Se ha realizado una revisión bibliográfica de los “Criterios de validación de órganos y donantes”, seleccionados mediante la búsqueda sistemática en las bases de datos habituales: PubMed, OVID y MedLine utilizando las palabras clave “Organ donors” limitando nuestra revisión de datos a los últimos años. Utilizamos también libros y cursos formativos brindados por la Organización Nacional de Trasplante (ONT) tomando como referencia el modelo español. Posteriormente presentaremos recomendaciones que pudieran ser aplicables a fin de poder incrementar el pool de donantes en nuestro país. Donación & Trasplante | 35

No podemos olvidar que estamos obligados a aprovechar al máximo todos los órganos de los que disponemos y para ello tendremos que crear una red de distribución que: • Encuentre receptores adecuados para cada órgano. • Y que vehicule los órganos de características más dudosas a los receptores en estado más crítico. Los únicos criterios (8) que existen, actualmente, para considerar no viables todos los órganos de un donante son: la infección por el HIV, las neoplasias malignas metastatizantes, la infección bacteriana o viral no controlada. Debe realizarse una historia clínica exhaustiva del donante que incluya todos los antecedentes personales y establecer la causa de la muerte. Tras considerar los antecedentes del paciente exploramos: • Tatuajes recientes o no controlados. • Signos de venopunción repetidas. • Hábitos sexuales y relaciones de riesgo.

Se ha realizado una revisión bibliográfica de los “Criterios de validación de órganos y donantes”, seleccionados mediante la búsqueda sistemática en las bases de datos habituales guria, parada cardiaca, así como su manejo. • Cantidad de infusiones recibidas, tanto cristaloides y coloides como hemoderivados ya que pueden provocar hemodilución. - Edad, es el factor más estudiado. Hay acuerdo en que a mayor edad, mayor riesgo de mal resultado en el trasplante (10, 11). Cada día hay receptores más añosos en lista de espera, por lo tanto una combinación individualizada del donante receptor puede hacer viable la aceptación de donantes añosos con un resultado aceptable.

• Historia de consumo de alcohol y/o tabaco.

- Hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM). Tanto la HTA como la DM bien tratadas y sin repercusión visceral, no constituyen una contraindicación para la donación (12,13). HTA severa y la HTA maligna son contraindicaciones absolutas.

• Recoger los datos hemodinámicos recientes, sobre todo periodos de hipotensión, oli-

- Tratamientos previos. El consumo crónico e importante de fármacos nefrotóxicos o hepa-

• Tumoraciones cutáneas. • Presencia de masas o lesiones externas que sugieran afectación interna desconocida.

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totóxicos puede invalidar la utilización de alguno de esos órganos para el trasplante. - Hemodilución: Puede ser responsable de falsos negativos, en el caso de transfusión masiva, tanto de hemoderivados como de fluidos. Contraindicación absoluta • Infección aguda.

1. Sepsis con disfunción multiorgánica (DMO) o shock. 2. Infección diseminada vírica, tuberculosa o fúngica, si causa el óbito. 3. Fungemia. 4. Meningitis por listeria, tuberculosa, hongos, protozoos, encefalitis, herpes. 5. Tuberculosis activa. 6. Infección local para ese órgano en concreto, o coloniza ción del mis mo por gérmenes multi rresistentes. 7. Enfermedades por Priones. Sin contraindicación A) Infecciones agudas. Meningitis bacteriana: Siempre que sea la causa de la ME, con germen identificado, ausencia de foco extra meníngeo. Endocarditis: Ausencia de abscesos en órganos, germen identificado y tratamiento eficaz. Corazón contraindicado.

Bacteriemia: Con microorganismos identificados, sin DMO y hemodinámica estable y con tratamiento adecuado.

“La solidaridad es uno de los rasgos distintivos de nuestro pueblo”

Infección urinaria: Solo contraindica el trasplante renal la presencia demostrada de pielonefritis, los otros órganos son trasplantables. Es útil un urinocultivo en la extracción.

ni requiere ingreso hospitalario se descartan solo el pulmón y el intestino. Si fallece con radiología de tórax normal, todos los órganos son válidos, excepto el pulmón y el intestino.

Infección pulmonar: Tratamiento antibiótico eficaz durante 48 horas y germen conocido, se puede usar el pulmón contralateral y el resto de órganos.

La presencia de un tumor maligno debe constituir una contraindicación para la donación. (17) El único marcador tumoral se recomienda el de

B) Infecciones crónicas o latentes.

Podríamos contribuir a mejorar la detección y validación de donantes potenciales incentivando a los profesionales de sala de urgencia y de otras unidades, por la vía de nuevos cursos, la capacitación en el diagnostico de la muerte encefálica y validación de donantes

Citomegalovirus: Donante seropositivo con receptor seronegativo obliga a profilaxis. Virus de Epstein-Barr: La primoinfección se asocia a un mayor riesgo de síndromes linfoproliferativos en los trasplantados. No existe profilaxis, requiere vigilancia extrema. Treponema y toxoplasma: La sero positividad de donante obliga a profilaxis en el receptor.

Micobacterias: Los antecedentes de TBC renal o pulmonar obligan a profilaxis de 3m con isoniacida en el receptor. Echinococus, leishmaniasis, paludismo, etc.: en líneas generales son muy poco frecuentes, si existe profilaxis debe aplicarse. Donante con gripe A (N1H1) confirmada por RT-PCR: Se descarta el donante si fallece con SDRA y FMO o por neumonía grave por gripe A, éste ingresado en UCI o planta. Si fallece con infiltrado pulmonar que no provoca sintomatología grave

la beta Gonadotropina coriónica humana (hCG) en mujeres en edad fértil. (18) A diferencia de los órganos sólidos, los tejidos pueden preservarse durante meses o años en los Bancos de Tejidos, y no es un trasplante vital en líneas generales. (22) La gran problemática tanto en España como en otras regiones de Europa, la cantidad de pacientes en lista de espera y la baja cantidad de donantes, ha llevado al uso de criterios extendidos (8,9) y que se inicien programas de donación en parada cardiaca del tipo I y II de Maastricht o del tipo III. (5,6) En América se registran las tasas más elevadas de muertes por accidentes de tránsito. En este año 2013, la República Dominicana, es el segundo país de los 182 pertenecientes a las Naciones Unidas con más muertes por accidentes de tránsito por cada 100 mil habitantes, así lo consignan datos estimados divulgados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Podríamos contribuir a mejorar la detección y validación de donantes potenciales incentivando a los profesionales de sala de urgencia y de otras unidades, por la vía de nuevos cursos, la capacitación en el diagnostico de la muerte encefálica y validación de donantes. Darle forma a protocolos actualizados sobre validación de donantes en nuestras instituciones. Donación & Trasplante | 37

TRASPLANTE CARDIACO: UNA ALTERNATIVA PARA LA VIDA Dr. Alexandro Marte Dra. Mery Yenny Guerrero

arantizar la vida de un individuo gracias a la sustitución de un órgano enfermo por uno sano extraído de un donante vivo o muerto ha sido uno de los avances médicos más apasionantes de nuestra época. El trasplante cardiaco es la sustitución de un corazón enfermo, incapaz de proporcionar de manera mínimamente satisfactoria las demandas fisiológicas del organismo; por un corazón que estructural y funcionalmente pueda suplir esa función y garantizar la sobrevida del paciente.

1905: Alexis Carrel y Charles Guthirier realizan los primeros trasplantes en perros observando que el corazón latía una vez que se restablecía la circulación. 1964: Dr. James Hardy realiza el primer xenotrasplante, quien trasplantó el corazón de un 38 | Donación & Trasplante

El trasplante cardiaco es la sustitución de un corazón enfermo, incapaz de proporcionar de manera mínimamente satisfactoria las demandas fisiológicas del organismo chimpancé a un hombre de 68 años con estado avanzado de insuficiencia cardiaca. Realizado por el equipo del profesor Christiaan Barnard, formando parte del cual se encontraba, aunque mantenido en la clandestinidad, Hamilton Naki, en el Groote Schuur Hospital en diciembre de 1967, se realiza el primer trasplante de corazón en humanos. El paciente era Louis Washkan-

sky de Ciudad del Cabo, Sudáfrica, el cual vivió 18 días antes de morir de neumonía. La selección adecuada de los receptores constituye el factor más importante para la supervivencia del paciente a corto y largo plazo. En la selección del receptor se deben tener en cuenta las indicaciones, contraindicaciones y el momento óptimo para realizar el trasplante. Indicaciones: • Insuficiencia cardiaca sistólica (fracción de eyección igual o menor de 20 %). • Cardiomiopatía isquémica. • Cardiomiopatía dilatada. • Cardiomiopatía valvular. • Cardiomiopatía hipertensiva e hipertrófica. • Enfermedades cardiacas isquémicas con angina intratable no adecuada para revascularización y que no responden a terapia máxima médica. Contraindicaciones: •Enfermedades sistémicas concomitantes de mal pronóstico. • Neoplasia con metástasis o probabilidad de recidiva. • Diabetes mellitus con afecta-

ción orgánica extra cardiaca. • Enfermedad ateroesclerótica severa o vascular periférica. Hipertensión arterial pulmonar severa: GTP> 15 mm hg y RPV> 5UW e irreversible. Enfermedad pulmonar severa: FEV1 <40%, CVF <50% y DLCO (capacidad disfuncional de oxigeno) <40%.

•Organización del programa de trasplante cardiaco. • El Instituto Nacional de Coordinación de Trasplantes es la entidad encargada de la gestión de la lista de espera y la distribución de los órganos a trasplantar.

• Infecciones activas no controladas.

• Si existe más de un centro trasplantador este debe velar por la equidad para la distribución de los órganos primando el beneficio de los pacientes sobre el interés de los centros.

• Enfermedad ulcerosa o diverticular activa.

• La distribución se puede realizar por zonas y criterios clínicos.

• Muy alto riesgo de incumplimiento terapéutico por motivos psiquiátrico, psicosocial o abuso de drogas.

Urgencia 0: requieren de ingreso en las unidades de cuidados intensivos y soporte inotrópico, balón de contrapulsación intraaórtico o la necesidad de un dispositivo de asistencia ventricular.

• Edad biológica avanzada con expectativas de vida menos de 5 años independientemente de la enfermedad cardiaca. Selección del donante: • Edad menor de 45 años. • Ausencia de cardiopatías, infecciones activas, neoplasias e hipertensión arterial crónica severa. • Peso corporal similar o con una diferencia de 25% del receptor. • Ausencia de trauma cardiaco. • Ausencia de fallo de contractilidad cardiaca. • Electrocardiograma normal. Serología negativa. • Compatibilidad ABO (independientemente del Rh).

Pacientes electivos que son los que están en lista de espera y

Si existe más de un centro trasplantador este debe velar por la equidad para la distribución de los órganos primando el beneficio de los pacientes sobre el interés de los centros

no cumplen con los requisitos de una urgencia 0. Se considera que el número mínimo de trasplante anual que debe realizar un programa de trasplante es de 10. Los estándares mínimos de resultados que debe tener un programa de TC se considera de acuerdo con la supervivencia de los pacientes en varios periodos en el primer año > 75%, a 5 años > 60% y a 10 años > 50%, tomándose como estándar los obtenidos a los 10 años. Los pacientes que deben ser atendidos en la unidad: • Pacientes candidatos para TC. • Pacientes en lista de espera. •Postoperatorio inmediato de TC colaborando con los médicos de la UCI mientras el paciente se encuentra en dicha unidad, y del seguimiento cuando sea egresado de la misma. • Pacientes post trasplantados tardíos con ingreso programado: biopsia endomiocárdica, chequeos, etc. • Paciente post trasplante con complicaciones. • Organigrama de un programa de trasplante cardiaco. Es recomendable que la dirección técnica sea doble, integrada por un cardiólogo de la unidad de IC y un cirujano cardiaco del equipo de trasplantes. • Debe haber un coordinador por cada una de las unidades implicadas directa o indirectamente en el programa de trasplante. Donación & Trasplante | 39

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