Een onsje meer of minder?
Private financiering en marktwerking in de zorg hebben sinds de invoering van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) in 2006 een hoge vlucht genomen. In het publiek debat gaan stemmen op om er paal en perk aan te stellen, terwijl voorstanders pleiten voor juist meer marktwerking en privaat geld in de zorg. We gaan op zoek naar de kansen en risico’s.
Daags voor het interview voor dit artikel mailde Iris GuldenaarTilma een vijf pagina’s tellende overdenking, met als eerste zinnen: ‘Voordat jij mij vroeg, had ik nog nooit bewust stilgestaan bij wat ik eigenlijk van private equity in de zorg vind. Inmiddels heb ik me erin verdiept en een mening gevormd.’ Iris maakte direct na de afronding van haar opleiding tot internist-allergoloog/immunoloog aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) in 2023 een uitzonderlijk ondernemende stap: ze zette Allergologie kliniek Zwolle op. ‘De reden was simpel: ik wil regie op mijn leven en mijn partner en zoontjes ook doordeweeks zien.’
Geen eiland
Iris zag dat er lange wachtlijsten voor allergologie zijn – met niet meer dan zo’n dertig specialisten die ons land rijk is – en is met een keten in gesprek gegaan om een vestiging in haar woonplaats Zwolle op te zetten. Toen dat plan strandde – de keten had een andere tijdlijn voor ogen – besloot ze een eigen behandelcentrum op te zetten, met steun van haar opleider in het UMCG en met leningen van een aantal enthousiaste vrienden. ‘Dus om nu te zeggen dat winststreven mijn uitgangspunt is geweest voor deze stap, nou niet bepaald. We hebben het druk in de kliniek, mijn behandelcentrum heeft inmiddels ook een tweede allergoloog en verpleegkundig specialist in dienst. Maar nog steeds moet ik samen met mijn man Erik – die me bij de bedrijfsvoering helpt – en enkele vrijwilligers alle eindjes aan elkaar knopen. Ik draai zelf op voor de kosten van bloedonderzoek en als kleine partij staan we achteraan in de rij bij leveranciers. En omdat ik geen eenzaam eiland wil worden, fietste ik bij de opstart langs huisartsen en het ziekenhuis om me voor te stellen, te overleggen en te sparren, soms helaas ook om vooroordelen tegen klinieken weg te nemen. Als ik onze toegevoegde waarde heb bewezen, hoop ik in 2027 te worden opgenomen in het aanbod van zorgverzekeraars. Dat zal stabiliteit geven. Dan zal ik kunnen denken aan nieuwe collega’s – een diëtist, een dermatoloog, een longspecialist – en bouw ik verder aan mijn droom om de voorkeursbehandelaar te worden.’
Randvoorwaarden en risicobeheersing Marco Varkevisser is hoogleraar Marktordening in de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit. Volgens hem onderstreept Iris’ verhaal dat ‘er ontzettend veel grijstinten zijn’ in de private financiering van de medische zorg. Een eigen kliniek past bij haar karakter en in haar leven, en ze streeft een hoge kwaliteit na. Er zijn ook cowboys actief, dat
is zeker. Maar het helpt niet als je alleen naar de investeerders kijkt die op zoek zijn naar snelle winst, en zegt: “Zie je wel, zorg moet niet privaat gefinancierd worden”.’ Dat dat toch vaak gebeurt, vindt hij ook om andere redenen opmerkelijk. ‘Ten eerste vergeten we dat voor de wettelijke invoering van gereguleerde marktwerking in 2006 de medische zorg deels ook al werd verricht vanuit privaat gefinancierde instellingen. En los daarvan: artsen die zich uitspreken tegen marktwerking en te hoop lopen tegen de opkomst van in hun ogen alleen op winst gefocuste zelfstandige klinieken, zijn vaak zelf ook ondernemers, en trekken óók winst uit collectieve gelden.’ Gespecialiseerde aanbieders van zorg, zoals de kliniek van Iris, kunnen volgens de hoogleraar de inkomsten van ziekenhuizen onder druk zetten. ‘Ik begrijp best dat artsen in ziekenhuizen daar ongemak over voelen. Maar dat laat onverlet dat private equity, zelfstandige klinieken en vormen van outsourcing geen principieel obstakel voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg hoeven te zijn, integendeel. Zolang je de randvoorwaarden en risicobeheersing vanuit de overheid strak inregelt en werkt aan een passende bekostiging van complexe zorg waar ziekenhuizen voor aan de lat staan. Ik ben hoopvol en zie dat er hele goede voorstellen voor meer publiekrechtelijk toezicht te vinden zijn in het recente wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders.’
Een grens trekken
Arts-microbioloog Akke van der Bij (Diakonessenhuis), voorzitter van het Netwerk Diagnostiek van de Federatie Medisch Specialisten, ziet ook grijstinten, maar laat een veel voorzichtiger stemgeluid horen: ‘Bij uitbe steden van cruciale zorgtaken, zeg maar de core business van ziekenhuizen, moeten we een grens trekken. De ziekenhuiswereld besteedt de OK niet uit, net zomin als de IC, maar neigt helaas in toenemende mate wel naar uitbesteding van diagnostische taken. En dat terwijl zo’n 70 procent van de medische besluiten is gebaseerd op diagnostiek.’ Ze wijst erop dat het diagnostisch vakgebied – grofweg bestaand uit laboratoriumdiagnostiek, medische microbiologie, pathologie, beeldvormende diagnostiek en genetische en moleculaire diagnostiek – een integraal onderdeel is van zorg. En dat het uitbesteden van diagnostiek riskant kan zijn. ‘Zo viel in 2024 het laboratoriumwerk in het Alrijne zieken huis vrijwel stil door de overgang naar het commerciële Eurofins. Daardoor konden er bijvoorbeeld geen bloedtransfusies plaats vinden en moesten de spoedeisende hulp en geboortezorg sluiten.’ Ook noemt ze de
overname van de laboratoria voor pathologie en medische microbiologie (PAMM) in de regio Brabant-Zuidoost door een laboratorium- en onderzoeksbedrijf. Na de overname stapten zeven van de acht arts-microbiologen op omdat zij vanwege de bedrijfscultuur hun medische professionele waarden in gevaar zagen komen. Drie van de vier ziekenhuizen die aangesloten waren, hebben zodra hun contract dat toeliet hun samenwerking beëindigd omdat zij niet tevreden waren met de dienstverlening.’ ‘Uiteraard’, erkent Akke, ‘kunnen grootschalige laboratoria voordelen behalen door betere inkoopvoorwaarden en automatisering van bulkbepalingen. Diagnostisch specialisten leveren echter niet alleen testanalyses, maar
leveren ook cruciale bijdragen aan ziekenhuisbrede taken, zoals multidisciplinaire overleggen, infectiepreventie en transfusiebeleid. Outsourcing die alleen stuurt op lage testprijzen ondermijnt deze onmisbare expertise en bedreigt de kwaliteit van diagnostiek als integraal onderdeel van patiëntenzorg.’ Daarnaast ziet ze dat internationale bedrijven diagnostiek makkelijk in het buitenland kunnen beleggen, om daarmee te profiteren van relatief lage arbeidslonen. ‘Hierdoor verdwijnen belangrijke data uit Nederlandse registratiesystemen en brokkelt de directe communicatie tussen aanvrager en uitvoerder van diagnostiek af.’
'Private equity hoeft geen obstakel te zijn voor de kwaliteit en de toegankelijkheid
Ze benadrukt: ‘Ik ken geen wetenschappelijk bewijs voor de stelling dat uitbesteding van diagnostiek leidt tot meer kostenefficiëntie. Ondernemingen en private investeerders streven onderaan de streep naar winst en rendement. En dat is doorgaans meer dan de gemiddeld 1 tot 2 procent marge die de ziekenhuizen maken. Anders dan veel mensen denken, bestaan er veel mogelijkheden om winst uit te keren in de medische zorg. En als het niet primair draait om de winst, gaat het bij private financiering vaak wel om waardevermeerdering van een bedrijf, en om rendement op de langere termijn door productieverhoging, kostenvermindering en schaalvergroting. Dat kan monopolieposities opleveren die de gewenste marktwerking juist weer tenietdoen.’
Terecht op scherp gezet
Artsen en laboratoriummedewerkers krijgen, zo schetst Akke, hierbij te maken met knellende productienormen en verlies van professionele autonomie, wat invloed heeft op de kwaliteit van zorg. ‘De bestuurlijke inbreng van medisch specialisten bij commerciële partijen is doorgaans beperkt. Er is geen medische staf met een statutair stevig verankerde positie, zoals die wel bestaat in reguliere ziekenhuizen.’ En natuurlijk valt niet te ontkennen, geeft ze toe, dat in de complexiteit van ziekenhuizen nog steeds veel efficiëntie te winnen valt. ‘De komst van de wet in 2006 heeft iedereen terecht op scherp gezet.’ Maar de cruciale vraag is volgens haar of meer marktwerking de sleutel is tot betere toegankelijkheid en kwaliteit in de toekomstige medische zorg. ‘Ik zie eerder kansen in toenemende samenwerking binnen de ziekenhuiswereld zelf.’
Gevraagd naar een mooi en succesvol voorbeeld: ‘Het Bravis ziekenhuis (locatie Bergen op Zoom en Roosendaal), het Amphia (Breda), het Adrz (Goes), het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) (Tilburg) en ZorgSaam (Terneuzen) werken nauw met elkaar samen op het gebied van inkoop, waarneming, capaciteitsverdeling, kennisuitwisseling en opleidingsmogelijkheden binnen de medische microbiologie. Ook zijn er initiatieven om zelf – onder de paraplu van een ziekenhuis dus – gespecialiseerde electieve klinieken op te zetten die voor iedereen toegankelijk zijn. Zo brengt mijn eigen Diakonessenhuis de planbare
zorg nu onder in Diak Clinic. Het is aan de politiek en de zorgverzekeraars ons meer ruimte en budget te bieden voor dit soort eigen initiatieven.’
Een heel andere vraag
Hanneke Klopper was ooit directeur van topklinisch ziekenhuis ZGT in Twente. Nu is ze directeur-bestuurder van zelfstandig behandelcentrum Rugpoli en voorzitter van Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), de belangenorganisatie van klinieken waarvan de leden verantwoordelijk zijn voor zo’n 80 à 90 procent van de verzekerde kliniekzorg in Nederland. Zij stelt dat de vraag naar meer of minder marktwerking een gepasseerd station is. ‘Zelfstandige klinieken bedienen zo’n 1,3 miljoen patiënten in Nederland, goed voor ruim 17 procent van de medisch-specialistische zorg. De aangesloten organisaties voldoen aan de wet- en regelgeving, en aan onze eigen strenge toegangsnormen en kwaliteitseisen. En er is toezicht: ZKN-leden worden jaarlijks
gecontroleerd op de ZKN-keurmerkeisen door een van de certificerende instanties. Nee, voor mij staat een heel andere vraag centraal: wat is er nodig om de toename van wachttijden in de zorg te voorkomen, om de zorg toegankelijk te houden in een tijd van personeelskrapte, vergrijzing en bevolkingsgroei? Samenwerking tussen ziekenhuizen en klinieken is daarvoor cruciaal.’
En daarin valt nog wel wat te verbeteren: ‘Op operationeel niveau gaat het goed. In mijn Rugpoli lopen de doorverwijzingen bijvoorbeeld soepel, en neurologen uit nabijgelegen ziekenhuizen draaien hier naar volle tevredenheid diensten in deeltijd. Ze roemen de korte lijnen en slagvaardigheid en vinden in hun ziekenhuis de complexere zorgpaden waarvan ze houden. Voor onze cliënten werkt dat ook, omdat die neurologen bij complicaties snel lijntjes met het ziekenhuis kunnen leggen.’
Maar op landelijk niveau schetst ze een ander beeld. ‘Bij de totstandkoming van het Aanvullend Zorg- en WelzijnsAkkoord (AZWA), een uitwerking van het Integraal
Zorgakkoord (IZA), heeft ook ZKN aan tafel gezeten. ‘We hebben met dat akkoord veel bereikt, bijvoorbeeld de rol van het sociaal domein in de medische zorg versterkt. Maar aan de onderhandelingstafel zag ik wel een grote gehechtheid aan oude belangen van de gevestigde orde. Er mocht vooral niet te veel veranderen aan bestaande structuren en ik kreeg als vertegenwoordiger van de zelfstandige klinieken met de bekende beeldvorming te maken: de klinieken zouden aan cherry picking doen, dragen niet bij aan opleidingen en innovatie, zouden te snel overgaan tot operatieve ingrepen, en de artsen zouden onvoldoende ruimte krijgen voor hun autonomie en professionaliteit. Zaken die ik één voor één kan weerleggen, al word ik daar zo langzamerhand best moe van.’
Kwestie van efficiënt organiseren
Op de vraag of ze toch een poging wil wagen, somt ze op: ‘Dat wij een keuze maken voor ofwel hoogspecialistische diagnostiek - zoals de Rugpoli doet - ofwel voor de standaardisering van relatief eenvoudige behandelingen, is een kostenbesparende keuze - onze tarieven liggen gemiddeld 5 procent lager - voor snelle, hoogstaande en efficiënte patiëntenzorg. Het inpikken van eenvoudige medische zorg is niet een keuze. In klinieken hoeft de OK niet iedere keer omgebouwd te worden voor een ander type operatie. Volgens een recent rapport van Pricewaterhouse Coopers (PwC) levert dit voordeel op: als we kijken naar heupprothesen, doen ziekenhuizen gemiddeld vier tot vijf ingrepen waar klinieken er zes tot acht doen. Dat is geen kwestie van hoge productieprikkels, dat is een kwestie van efficiënt organiseren. Wij begrijpen heel goed dat de vermindering van electieve zorg tot bekostigingsproblemen kan leiden bij de ziekenhuizen die verplicht zijn complexe en acute zorg te leveren. Maar dat is een bijverschijnsel van een succesvolle aanpak, die je moet oplossen door de zorgbekostiging anders in te richten, niet door het kind met het badwater weg te gooien en klinieken aan de leiband te leggen.’ Ze benadrukt ook dat klinieken wel degelijk bereid zijn om hun rol te spelen in complexe zorgpaden. ‘Maar daar moet je dan wel de kans voor krijgen. Net zoals we graag de kans zouden pakken om een grotere rol in opleidingen van artsen te spelen. Momenteel blijft die beperkt tot de aios die een tijdje stage bij ons komt lopen. Bij ons kunnen artsen in opleiding beter dan waar ook vlieguren maken met basisvaardigheden.’ En over innovatie en onderzoek zegt ze: wij doen daar wel degelijk aan mee, we leveren waardevolle data aan grotere onderzoeken en zetten de nieuwste en vaak minder invasieve technieken in. Goed, we zijn geen academische centra natuurlijk, maar ook onze artsen doen aan promotieonderzoek en het is onzin om te zeggen dat klinieken niet innovatief zouden zijn.’
‘Private equity kan de autonomie en kracht van artsen en zorgorganisaties aantasten’
Dit doet de Federatie
Steeds vaker nemen commerciële investeerders laboratoriumdiensten over, waardoor cruciale processen zoals spoeddiagnostiek en infectiepreventie worden uitbesteed. Hoewel ziekenhuizen verantwoordelijk blijven voor de kwaliteit, vrezen medisch specialisten dat dit tekortschiet. De Federatie pleit daarom in Den Haag voor duidelijke afspraken tussen minister, ziekenhuizen en zorgprofessionals om samenwerking en kwaliteit in de hele zorgketen te waarborgen.
Focus setting
Ze borduurt daarop voort: ‘Begrijp me goed, ik ben vóór ziekenhuizen, de acute en hoogcomplexe assen liggen daar in de beste handen, en dat vergt een complex samenspel van uiteenlopende disciplines die je in eigen huis moet hebben. Maar ik geloof wel in best of both worlds. Ziekenhuizen zouden wat meer - niet alle, maar wel meer - electieve zorg uit handen kunnen geven aan klinieken, en zouden zich nadrukkelijker kunnen focussen op keuzes voor zorg die ze wel en niet aanbieden. Op die manier kunnen ze efficiënter organiseren en uitblinken in wat ze doen.’ Ter ondersteuning haalt Hanneke het genoemde rapport van PwC nogmaals aan: ‘Het kantoor heeft berekend dat met een sterkere focus op de hoogcomplexe en acute as, en meer uitvoering van electieve zorg buiten de ziekenhuizen zo’n negen - tot veertienduizend fte kunnen worden bespaard, mensen die op een andere manier kunnen worden ingezet binnen de medische zorg. Moet je nagaan, dat is 20 tot 30 procent van het huidige arbeidstekort in de zorg. Deze aanpak kan de toegankelijkheid tot de zorg aanzienlijk vergroten. Maar dan moeten de ziekenhuizen wel openstaan voor de zogeheten focus setting.’ Hanneke raakt hiermee ook aan de concentratie van complexe medische zorg, waar ook in het IZA aanzetten voor gegeven worden. ‘We willen allemaal toe naar het solide ziekenhuis van de toekomst’, zegt Marco Varkevisser, ‘en ik ga mee in de gedachte van Hanneke dat je bereid moet zijn om zorg buiten het ziekenhuis te beleggen als dat doelmatiger is en kosten bespaart. Dat vraagt wel om maatwerk, en kent zoals gezegd grenzen. We hebben in de coronaperiode gezien hoe cruciaal eigen laboratoria zijn voor ziekenhuizen. Er bestaat ook geen one size fits all, ieder ziekenhuis heeft andere uitgangspunten. En begrijp me goed, winstprikkels brengen altijd risico’s met zich mee. Het gaat er om die winstprikkels goed te reguleren. Bijvoorbeeld door toetredingsdrempels en wettelijke voorwaarden bij winstuitkeringen, zoals een minimale solvabiliteit. Met goede wet- en regel-
geving zie ik vanuit economisch perspectief geen algemene bezwaren tegen uitbesteding, private equity en winstuitkeringen voor aandeelhouders.’
Praat erover
Marco ziet: ‘Internationaal gezien zijn we best goed in het stroomlijnen van dit spanningsveld. Van heinde en ver reizen delegaties naar Nederland om met eigen ogen te zien hoe wij de relatie tussen de markt en het publieke zorgdomein vormgeven. Er liggen nog heel veel uitdagingen voor alle partijen in het zorgstelsel, voor de politiek, VWS, toezichthouders als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), en zorgverzekeraars. Alles draait om zorgvuldigheid, en daar ligt ook een taak voor de ziekenhuizen. Doe onderzoek naar de gevolgen van private financiering, verken de mogelijkheden en onmogelijkheden, praat erover met alle betrokkenen en formuleer randvoorwaarden en uitgangspunten. Dat gebeurt nu nog veel te weinig. De discussie is helaas vaak zwart-wit. Maar de financiële druk op ziekenhuizen zal alleen maar toenemen, en privaat geld, uitbesteding en scherpere profielkeuzes kunnen helpen om goede zorg ook toegankelijk te houden.’
Akke van der Bij houdt haar bedenkingen. Ze interpreteert het feit dat Nederland in internationaal perspectief goede medische zorg levert voor relatief weinig geld anders: ‘Onze positie op de ranglijst betekent dat marktpartijen – ook de durfkapitalisten – denken: in Nederland is nog veel te halen. Denk bijvoorbeeld aan de discussie over abonnementen op jaarlijkse testen of voor zelftesten, waarmee gezonde mensen onzinnige diagnostiek ondergaan met risico op overdiagnostiek.’ Ze wijst op diverse publicaties, waaronder
Gekaapt door het Kapitaal van publiciste Mirjam de Rijk, die de kwalijke gevolgen schetst van privatisering in het publieke domein. En ze tekent aan dat het zorgvuldige gesprek waarvoor Marco pleit niet altijd de voorkeur van de besluitvormers zal hebben: ‘Ziekenhuisbestuurders zijn gemiddeld niet langer dan vijf of zes jaar in functie. Het is hen erom te doen in die tijd het verschil te maken. De verkoop van bijvoorbeeld laboratoria kan op korte termijn kapitaal opleveren. Op de lange termijn betekent dit echter een verlies van regie over de organisatie en toegankelijkheid van een belangrijk deel van de zorg, met onzekere financiële gevolgen.’
Samen aan de lat
We geven het laatste woord aan Iris Guldenaar-Tilma. Hoe kijkt zij, na haar onderzoek voorafgaand aan het interview, aan tegen de toegenomen marktwerking? ‘Genuanceerd. Marktwerking heeft sinds 2006 goede prikkels gebracht, en je kunt sommige soorten zorg ook prima buiten de ziekenhuizen neerleggen, dat weet ik uit eigen ervaring. Ik word daar gelukkig van, loop niet met drie piepers op zak en mijn mentale focus ligt heel dicht bij de patiënt. Maar ik zie ook dat de marktwerking niet moet doorschieten. Private equity kan de autonomie en kracht van artsen en zorgorganisaties aantasten. In gesprekken met bevriende artsen gaat het meestal over “ziekenhuis versus zbc”. Over en weer hoor ik verwijten over privatisering van winsten, socialisering van kosten, gebrek aan opleidingsplekken en een ongelijk speelveld voor personeelswerving. Wat meer wederzijds respect zou helpen, want ziekenhuizen en zbc’s staan nu samen aan de lat om zorg toegankelijk, kwalitatief en betaalbaar te houden, met verschillende rollen en invullingen.’