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Universidad de Manizales Facultad de Medicina


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Medicina

UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Hugo Salazar García Rector

Dr. César Hoyos Herrera Vicerrector Académico

Dr. Enrique Torres Echeverry Vicerrector Administrativo

Dr. Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina

Dr. César Augusto Botero Muñoz Secretario General

Dr. Oscar Trujillo Gómez

Asesor de Rectoría en Planeación

Gonzalo Gallego González Diseño y Diagramación:

Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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Sumario

Página

Presentación..................................................................................................................................4 La genética.....................................................................................................................................5 Primera Promoción de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales..........................9 Ballenas en general......................................................................................................................11 Consideraciones generales sobre la bioética...............................................................................14 Necesidad de una política pública hospitalaria más allá de la propuesta de reestructuración....16 La tuberculosis: una amenaza latente .........................................................................................21 Juventud Siglo XXI. Demografia administracion..........................................................................22 El virus del papiloma humano......................................................................................................29 Beneficios de la actividad física en la enfermedad cardiovascular..............................................34 Ahogamiento y casi ahogamiento................................................................................................42 Archivos de Medicina - Canje bibliográfico..................................................................................51 Correspondencia..........................................................................................................................53 Congresos y Eventos...................................................................................................................57

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Presentación Nº 10 - Junio de 2005 Editor: Óscar Castaño Valencia Comité Científico Consultivo DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA (Presidente) DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO DR. JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN DRA. PATRICIA TORO Árbitros MD. Carlos Humberto Orozco Téllez. Médico epidemiólogo MD. Germán Olarte Echeverry. Médico ginecólogo - investigador Universidad de Caldas MD. Juliana Gómez. Gerente Hospital San Jorge de Pereira MD. Ivonne Cabrera. Jefe División de Salud Hospital San Jorge de Pereira MD. Alejandro López. Médico ortopedista, Docente Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira MD. José Arley Gómez López. PhD. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío. MD. Jorge Raúl Ossa. MD. Salubrista. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío, Coordinador Internado Hospital San Juan de Dios de Armenia. MD. Sócrates Herrera. PhD. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Valle, Departamento de Microbiología. Jefe Médico del Instituto Nacional de Vacunas. MD. Enrique Giraldo Botero. Médico internista cardiólogo. MD. Jorge Iván Duque. Médico salubrista, Servicio Regional de Salud de Caldas MD. Diego Salazar Tafur. Médico ginecólogo. Docente de la Universidad de Caldas

Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co

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La

genética

A ningún médico en la actualidad le es permitido ignorar los sorprendentes avances de la bioquímica, la inmunología, la genética y la biología molecular, entre muchos otros. ¿Cómo desconocer por ejemplo, que aquellos pacientes que presentan una anomalía del acido aspartico 190 glicina, en el brazo corto de su cromosoma 19, puedan poseer una miocardiopatía hipertrófica maligna, y que para prevenir su Muerte Súbita, se les debe implantar un cardiodesfibrilador automático? Tampoco, le es lícito desconocer que la biología molecular representa una nueva concepción de salud y de enfermedad, por las implicaciones que tiene en los ácidos nucleicos, las proteínas, los carbohidratos, los lípidos y sus complejas repercusiones en la célula, el tejido, los órganos y los diferentes sistemas. Así mismo, está obligado a conocer el presente del Proyecto del Genoma Humano, mediante el cual se estudian 3.200.000.000 de pares de bases, teniendo en cuenta, que con ello, solo se alcanzará a codificar el 2% del material genético. En los últimos decenios, el desarrollo de la medicina ha sido tan abismal, que se ha logrado cambiar, el curso de muchas enfermedades, por lo cual empezamos hablar, en este siglo XXI, de una expectativa de vida, cercana a los 80 años. Lo anterior comprueba el axioma popular que reza: «Uno se enferma de lo que puede y no de lo que quiere», por la cual, debemos cuidarnos de exagerar la selección de los casos posiblemente genéticos, por cuanto no es humano ni provechoso, pronosticarle a un paciente que morirá Diabético o Infartado, porque existan casos de estas patologías en su familia, sin antes haberle definido, mediante juiciosos estudios, el verdadero peso de su riesgo. En la presente revista, el lector tendrá la oportunidad de conocer los resúmenes del 2º Curso Regional de Actualización Médica, celebrado en nuestra Facultad el pasado 26 de enero.

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Cuerpo docente de ciencias básicas de la Facultad de Medicina, de izq. a der. atrás, Dr. Diego Atehortúa, Dr. Alonso López, Dr. Hernando Albornoz, Dr. Otoniel Aristizábal, Dr. Juan C. Carmona, Dr. Óscar Sepúlveda, adelante, Dr. Óscar Ramírez, Dra. Beatriz A. Cano, Dr. Genaro Morales, Dra. Juliana Gómez, Dr. Hernando González, Dr. Óscar Castaño Valencia (Decano), Dr. Luís Miguel Ramírez, Dr. Hernando Orozco.

Dr. Jorge Reynolds, durante su conferencia «Ballenas en general»

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Archivos de Medicina Primera promoción médica Toma del juramento médico a la primera promoción de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, el pasado 28 de enero

Los doctores Hugo Salazar García, Rector y Óscar Castaño Valencia, Decano, acompañan al grupo de graduandos.

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Ecaes Medicina

FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE MANIZALES Entre 22aprogramas ocupó el puesto 6.2 en promedio Supera 15.8 programas Supera entonces a 7.4 programas Margen de error: 28.18%

Margen de error: 43.07%

Margen de acierto: 71.82%

Margen de acierto: 56.93%

Entre 13 programas ocupó el puesto 5.6 en promedio

PROCESO DE SELECCION - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES 30% 10% 30% 30% INSCRIPCIONES ICFES PRUEBA PRUEBA DE PSICOTECNICA CONOCIMIENTOS ENTREVISTA Puntaje superior Biología 40% 11:00 a.m 4:00 p.m. a 240 puntos Matemáticas 15% Aula Máxima Aula Máxima (Pruebas antiguas). Química 15% Puntaje superior Geografía 15 % a 31 (nuevas) Interdisciplinar 15%

De 9 a.m. a 12 m. 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Pediatría Aulas de Assbasalud

Reunión Informativa 9:00 a.m. Aula Máxima

Iniciación de labores académicas

Publicación de resultados Diario La Patria

Matrícula académica y financiera

Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@umanizalese.edu.co En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

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Palabras

de egresado

Primera Promoción de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Luz Stella Cardona Enero 28 de 2005 En este día de especial relevancia, me ha correspondido representar en pensamiento y sentimiento a todos mis compañeros de promoción. Parece ayer cuando nos reunimos en el aula 306 para presentar el examen de conocimientos generales cuyos resultados agregados al de la entrevista nos darían cupo para iniciar estudios, seríamos seleccionados 60; en aquel entonces veíamos muy lejano el ansiado título que hoy estamos logrando 18. Fue pasando el tiempo, con esfuerzo, con sacrificio, teniendo siempre presente que solo éramos «Pichones de nano pichones de médicos», como cariñosamente nos lo recordaba nuestro Decano a menudo. Tuvimos que dejar a un lado muchas cosas

placenteras, pero también obtuvimos recompensas gratificantes y sin darnos cuenta, alcanzamos el objetivo tan anhelado de convertirnos hoy, en médicos. En nuestro corazón tenemos mucho a quien agradecer: I. A los gestores de un magno proyecto que sin temor alguno a las reacciones adversas de quienes se creen dueños del conocimiento; no cejaron en el empeño de crear en Manizales una Nueva Facultad de Medicina. II. A nuestra Alma Mater: La Universidad de Manizales, cuyo Rector y directivos acogieron con beneplácito a LA NUEVA FACULTAD, que hoy por hoy se ha convertido en baluarte de una entidad de gran tradición y prestigio al servicio del hombre con una excelente organización y calidad en servicios técnicos, humanos y académicos, necesarios para la adecuada formación de profesionales.

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Medicina

III. A nuestros docentes, pilares de esta Facultad, donde nosotros nos vemos reflejados al futuro, lo cual significa un gran orgullo pero también conlleva un inmenso y constante deber, que han sabido cumplir a cabalidad. IV. Indudablemente la mayor gratitud es hacia nuestros padres, y demás personas que han estado a nuestro lado, apoyándonos siempre, no solo en el lado económico que implicó inmensos sacrificios en ellos, sino en la paciencia para soportar nuestra continua tensión y la «falta de presencia» en el ámbito familiar durante gran parte de nuestra carrera. Quiero agradecer de manera muy especial a mi esposo Juan y a mis tres hijos, Juan José, Luz Maria y Jorge Enrique. A mi madre Lucia y a mi hermana Alba Lucia por su inmensa ayuda y amor. Sin ustedes jamás lo hubiera logrado y les dedico de corazón este titulo. Queridos padres: a ustedes una gran felicitación porque hoy pueden contemplar el inmenso resultado de su obra y la satisfacción de habernos guiado por la senda correcta. También quiero brindar mi agradecimiento a Dios ya que «El» está presente en cada uno de los pacientes que queremos ayudar, el interactuar con el que sufre y el aprender a verlo como un todo, nos proporciona: tanto conocimiento como valiosas recompensas de confianza y gratitud. Como médicos solo se nos pide algo muy simple y a la vez trascendente, cual es el que respondamos a la llamada de quien se siente enfermo. La Medicina radica en eso pero cuando no es percibida como esa relación de ayuda; cuando desaparece en ella la preocupación primaria por la persona transformándola en elemento de contrato social, en mero servicio profesional, o peor aún en transacción comercial que es infortunadamente a lo que tiende el servicio médico en nuestro tiempo, la Medicina empieza a perder su verdadero sentido.

Por ello debemos vivir nuestra profesión en su esencia con la humildad de saber que aún nos falta mucho por aprender, ya que a pesar de los avances en el conocimiento médico, la historia nos enseña que «lo que conocemos es solo una ínfima fracción de lo que desconocemos». Debemos ser autocríticos y exigentes con nosotros mismos, siendo audaces, proactivos, éticamente inflexibles, rigurosos en el cumplimiento del deber, intolerantes con la incompetencia y la irresponsabilidad; siendo tenaces y testimoniando nuestras ideas y nuestra fé con hechos. Son estos los ingredientes que hacen falta para reformar funcionalmente a nuestros sistemas de salud. Para hacer más eficientes a los servicios estatales y más solidarios a los privados. Queridos compañeros: el día de hoy es memorable porque nos invaden muchos sentimientos: alegría y satisfacción, por haber conquistado este logro; nostalgia por la separación, e incertidumbre por la realización de las próximas metas. Toda sociedad exige la interacción de las personas, y como en todo grupo humano, sometido a un fuerte ritmo de trabajo y a la necesidad de tomar decisiones importantes se dan diferencias que si aún no han quedado en el camino, hoy es el momento de olvidarlas. Cada uno de nosotros tomará caminos distintos quizás muchos no nos volvamos a ver, pero en cualquier lugar que estemos, debemos enfrentar este nuevo desafío sin perder de vista el objetivo central, que es aliviar el sufrimiento. Quiero agradecerles el haberme permitido compartir con ustedes, esta etapa tan importante de mi vida. Hoy ingresamos a una comunidad médica que está atenta a nuestro desempeño, allí estaremos con alegría, confianza, conocimiento y fieles al principio del Corpus Hipocrático cuando manifiesta: «SOLO QUIENES AMAN AL HOMBRE PUEDEN AMAR EL ARTE ME-

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Ballenas

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en general Jorge Reynolds, Ingeniero

Antecedentes Nuestro grupo S.C.V.S. ha llevado a cabo cuatro expediciones a isla Gorgona, durante las que se han tomado electrocardiogramas (ECG) a las ballenas jorobadas Megaptera novaeangliae. Se realizaron dos cruceros a Islas Galápagos en el velero Odyssey, en los que se registró un ECG y las primeras imágenes de ultrasonido a color con visualización de órganos, en ballenas cachalotes Physeter macrocephalus. En el año 1993 se celebró un Simposio sobre electrocardiografía en ballenas en la Base Naval ARC Málaga. Allí se ha planteado la necesidad de llevar a cabo estudios de investigación acústica en corazón de ballenas en los submarinos oceánicos de la Armada Nacional, utilizando el sonar pasivo de los mismos. Se han desarrollado cinco Cruceros de Investigación Acústica en Corazón de Ballenas con la participación de un submarino oceánico como plataforma de investigación y un buque de superficie como plataforma de apoyo. Durante la ejecución del tercer Crucero en 1996, se hicieron ensayos preliminares de la Boya «El Oído del Mar», que busca establecer un contacto permanente con el mar y sus sonidos por medio del empleo de hidrófonos y los avances de la telefonía celular. En el año 1997 se diseñaron y construyeron instrumentos físicos y virtuales para Análisis Espectral Acústico, en conjunto por la Armada Nacional y el grupo S.C.V.S., con aplicaciones tanto para la Investigación Científica como para Operaciones Navales. Con el apoyo de la Armada Nacional se realizó en octubre de 1998 el V Crucero con el fin de desarrollar investigación acústica y submarina para aplicaciones tácticas y operacionales y continuar en el estudio de fisiología

Jorge Reynolds, Ingeniero

en corazón de las ballenas.

Generalidades sobre las ballenas Durante mucho tiempo los biólogos no tuvieron en cuenta los sonidos producidos por las ballenas, ya que se había establecido que no tienen cuerdas vocales y se asumió que eran mudas. Hoy en día se han identificado diferentes vocalizaciones de acuerdo a las especies. Las más conocidas son las de la ballena jorobada Megaptera novaeangliae, que produce los sonidos más largos y los de secuencias más complejas. Se piensa que pueden tener una función en la comunicación, para informar presencia de individuos en un lugar, para marcar territorio o tal vez tienen función en la reproducción. Se sabe que estos sonidos pueden recorrer grandes distancias a través de los canales acústicos oceánicos. El corazón de las ballenas, por ser de mamífero tiene ciertas características. Tiene cuatro

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cámaras, dos ventrículos, izquierdo y derecho y otras dos bombas de refuerzo o reservorios que son las aurículas izquierda y derecha. Entre las diferentes cámaras hay cuatro válvulas unidireccionales, dos semilunares, una aórtica que impide el flujo de sangre de la aorta hacia el ventrículo y una pulmonar; dos válvulas aurículo - ventriculares: una mitral, entre el ventrículo y aurícula izquierdos y una tricúspide entre el ventrículo y la aurícula derechos que actúan en secuencia. Se han realizado disecciones de corazones de ballenas que han encallado en algunas playas, lo que ha permitido conocer más acerca de la fisiología y anatomía cardíaca de estos grandes mamíferos. En 1987 se realizó un estudio visual externo e interno del corazón de una ballena picuda (especie sin identificar), varada en la Isla San Andrés. Por observación directa y con un fibroscopio, se realizó también una endoscopia de las arterias coronarias que fueron registradas en video. Con esta disección se identificaron las cavidades y los grandes vasos del corazón. En esta ocasión, contrariamente a lo esperado, comparando con mamíferos marinos, las paredes de los ventrículos eran flácidas y más delgadas en relación con el tamaño del corazón. Dentro de sus conclusiones está el haber comprobado la similitud del corazón de la ballena con la de los mamíferos. Las ballenas para bucear mantienen grandes reservas de oxígeno en forma bioquímica y hacen una mejor administración de éste, en comparación con los mamíferos terrestres. Algunos investigadores plantean que el cambio en el oxígeno de la sangre arterial decrece más o menos linealmente con el buceo. El tiempo de buceo es proporcional a la capacidad total de oxígeno del volumen circulante de sangre. Electrocardiogramas (ECG) realizados en diferentes mamíferos marinos muestran cambios progresivos durante largos períodos de apnea, por ejemplo, se observa la disminución de la frecuencia cardíaca, la prolongación de la

diástole, o sea, lo que se denomina bradicardia. Se mantiene el flujo normal en regiones del cuerpo necesarias para buscar comida o mantener funciones vitales. La presión arterial no cambia. La presión venosa en las aletas permanece relativamente constante. La frecuencia cardíaca de las ballenas jorobadas cuando se encuentran en la superficie, se ha establecido por medio del ECG, que disminuye a medida que el animal entra en inmersión y aumenta la profundidad. En la superficie es de 8 a 12 contracciones por minuto (c.p.m.) y durante la inmersión es de aproximadamente 4 c.p.m.. Por medio de diferentes investigaciones se estableció, que el volumen de sangre que se moviliza en cada contracción permanece sin cambio durante la inmersión. El sistema circulatorio en mamíferos marinos generalmente tiene forma de paquetes vasculares en los que se encierran varias pequeñas ramas de material venoso y arterial. En las ballenas, en la pared dorsal hay pliegues arteriovenosos que sugiere tienen la función de conservación de calor por contracorriente. Presumiblemente permite perfusión de las estructuras periféricas. Las arterias que suplen esta región están rodeadas por venas, esto provee las bases anatómicas para este razonamiento. Vasos adicionales están situados bajo la piel. La ballena jorobada, Megaptera novaeangliae, pertenece al orden de los Mysticetos o verdaderas ballenas y a la familia de los Balaenoptéridos. Se llaman verdaderas ballenas porque no tienen dientes, en su lugar presentan barbas córneas que penden de la mandíbula superior y que utilizan en forma de filtro para capturar pequeños organismos acuáticos de los que se alimentan. El animal adulto, en promedio, tiene 11 a 15 metros de longitud, una masa corporal de 30 a 40 toneladas. Las hembras son más grandes que los machos. El macho mide en promedio 14.5 metros y la hembra 15.2 metros. El rasgo

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Archivos de más típico quizás, es el tamaño enorme de sus aletas pectorales que son de color gris claro o negro y blanco, las cuales miden siempre una tercera parte de su longitud total. Algunas hipótesis plantean que los machos son los únicos que cantan, emiten dos clases de sonidos, unos con posibles fines en la sincronización de la reproducción, en la atracción de hembras o, para ahuyentar a otros machos y otro tipo, que tienen una función social, pero han sido menos estudiados. Su cuerpo es más bien alargado, su cabeza aplanada en la parte superior y su garganta presenta unos pliegues muy característicos en número de 14 a 24. Sus barbas o ballenas también son características, poseen entre 270 y 400 láminas, miden 65 centímetros de longitud, son de color gris oscuro o café olivado. El color de su cuerpo es negruzco y presenta color blanco en los pliegues de la garganta. En la aleta caudal se aprecian patrones individuales de coloración blanco que las hacen reconocibles cuando levantan la cola antes de sumergirse. Cuando salen a respirar exhalan una columna de agua de 3 a 5 metros de altura. La inhalación de la ballena jorobada equivale a ocho del ser humano. Han desarrollado adaptaciones fisiológicas muy interesantes que les permiten sumergirse sin riesgo a grandes profundidades durante largos períodos. Ahorran gran cantidad de O2, pero no en sus pulmones a diferencia de otros mamíferos, sino debido a los medios químicos en forma de oxihemoglobina en la sangre, mioglobina en los músculos, en los líquidos orgánicos y en el agua de los tejidos. Además su sangre es muy rica en hemoglobina.

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grandes cantidades en el Polo Sur y de pequeños crustáceos y peces cuando llegan a las cálidas aguas tropicales de Colombia. Pueden tragar cerca de 100 kilos de alimento en cada engullida. Nadan a razón de 4 nudos y se desplazan a 15° grados de latitud por mes. Para aparearse realizan un cortejo sexual juguetón y ostentoso, golpeando y agitando fuertemente el agua, La confusión termina con un par de individuos entrelazados con sus aletas pectorales, elevándose en posición vertical, vientre con vientre, durante 30 segundos o más, mientras se lleva a cabo la inseminación. La gestación dura entre once y doce meses; las crías al nacer miden 4.5 metros. Y pesan 1300 kilos. Los ballenatos se alimentan de leche materna durante un año aproximadamente. La leche contiene un alto porcentaje de grasa (50%), comparada con la leche humana que sólo contiene un 3% de grasa. Las tetadas son breves pero frecuentes, debido a los fuertes músculos mamatorios lanzan chorros de leche que reducen enormemente el esfuerzo del ballenato a la hora de mamar. Los saltos de las ballenas jorobadas son muy típicos. Pueden sacar casi todo el cuerpo del agua a pesar de su tamaño. Existen dos tipos de saltos, el llamado verdadero que consiste en dar un salto girando en el aire para caer de espaldas y el llamado belly flop o barrigazo, en el cual cae sobre el vientre. Las ballenas jorobadas producen los más largos y variados sonidos en el mundo animal. Son una intrincada fábrica de sonoridades que varían desde silbidos de alta frecuencia hasta resonantes ruidos sordos de baja frecuencia. Si en una grabación del canto de las ballenas se le aumentara 14 veces su velocidad, se oiría como el canto de un pájaro.

Se alimentan principalmente de un pequeño crustáceo llamado krill que se encuentra en

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Consideraciones

generales

sobre la bioética Carlos Eduardo Gallego González * El desarrollo que ha cobrado la Bioética en el mundo entero desde que Potter utilizara el neologismo hace veinticinco años, ha sido realmente extraordinario. Sin embargo, la amplitud que entraña el término, lo dota de imprecisiones y ambigüedades que se ponen de relieve en la variadísima gama de temas que abarca y en la diversidad de enfoques, en muchos casos incompatibles. La profusión bibliográfica y la creciente frecuencia de las reuniones académicas sobre temas bioéticos, junto al ingreso de los mismos en el debate público contemporáneo a través de los medios de comunicación, sugieren cuando menos que casi cualquier tema discutible puede ser convertido en un problema bio-ético, como en efecto lo es. Y es que resulta difícil fijar los límites de una reflexión que, surgida de la interpretación de la práctica médica a la teoría ética, se ha extendido al ámbito total de la cultura contemporánea, revelando el entramado profundo de diversas instancias que no pueden comprenderse aisladamente. Tanto por sus contenidos, como por su metodología, la cuestión bioética permanece abierta, sin los tabiques que tradicionalmente las diferentes disciplinas han fijado en torno al centro «el hombre». No son pocos los autores que ven en la conjunción de bios –con su primaria referencia al mundo natural- y ethos –por el lado de las acciones configuradoras del mundo históricosocial- la nueva forma que adopta la reflexión ética de fin de siglo. * Abogado, Esp. y Mgr. en Bioética Docente catedrático Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.

Carlos Eduardo Gallego González

Tras el reordenamiento político-económico mundial de los últimos años, el proclamado agotamiento de las ideologías y la pérdida de inocencia de los científicos, el interés práctico parece haberse desplazado hacia la responsabilidad y competencia moral del hombre en su nueva alianza con la naturaleza –ya no contra ella, como enseñara la Ilustración- abriendo paso así a una suerte de ética ecológica, cimentada en la preocupación antropológista por la supervivencia humana. La paradójica experiencia de horror y fascinación ante el dominio tecnocientífico –cuasi absoluto de los niveles más profundos de «lo humano», tanto en el orden biológico –a través de la manipulación genética– como en el psíquico –a través del control de la personalidad– está en el centro de un gran número de debates que se llaman, no sin razón, bioéticos. El denominador común de estos debates es el intento por «delimitar» el tipo de intervenciones que pueden admitirse sin desdibujar los perfiles de lo humano. El problema es que para ello hace falta algo así como una naturaleza o

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Archivos de esencia humana desde la cual sea posible la delimitación. Difícil problema para el pensamiento actual, declaradamente post-metafísico. La teoría filosófica se ve emplazada así por las urgencias de una praxis científica que, en principio, no reconoce límites, como no los ha reconocido antes. Lo esbozado hasta aquí es una primera aproximación a la bioética, como conjunto de temas atravesados por el cuestionamiento a la idea del avance tecnocientífico como progreso lineal de la humanidad. Esta forma de hacer bioética es más bien teórica y se inscribe en la visión crítica de la ciencia y la técnica. Se trata de equilibrar la balanza entre posiciones extremas respecto del desarrollo científico. Expone a su vez, el importante desafío planteado a la imaginación contemporánea, que compromete no sólo una ética que pueda dar cuenta normativamente de la delimitación (entre lo que «puede» hacerse y lo que no, aunque se cuente con la capacidad técnica para ello), sino también una antropología y unas filosofías de la naturaleza y de la historia que le sirvan de sustento. Un logro indiscutido del desarrollo bioético, es el ingreso del bios al ámbito de las ciencias sociales, con lo que ha dejado de ser patrimonio exclusivo de la biología. El concepto de «calidad de vida» es un buen exponente de este desplazamiento del «bios» desde el modelo explicativo fisicalista hacia una visión explicativo-comprensiva, que involucra tanto los aspectos biológicos como los aspectos psicológicos, socio-culturales, jurídicos, económicos y políticos. Las dimensiones biológica y simbólica de la vida humana se entrelazan incluyendo todas sus mediaciones, lo que hace de la interdisciplinariedad una condición esencial al contenido de la bioética. Sin embargo, si la pluralidad de perspectivas intelectuales contribuyen a esclarecer los problemas del «bios», no produce el mismo resul-

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tado en lo concerniente al «ethos». Sería pedir demasiado a la metodología interdisciplinaria pretender que el sólo encuentro de las ciencias produzca por sí los acuerdos morales válidos. La pauta común que ha de seguir la discusión de todo problema bioético, no puede ser sino una pauta ética, y más exactamente, una pauta racional. Esto señala una aproximación más precisa a la bioética, ya como disciplina, lo que entraña su dependencia formal de la filosofía. En esta perspectiva, en la que se ubica mi reflexión, la bioética es una ética racional: esto es, una ética secularizada, sustentada en la conciencia moral autónoma, por lo que los valores morales y las convicciones personales no pueden ser impuestas por la fuerza de los demás. Soy consciente de las objeciones que pueden presentarse a este planteamiento, sobre todo respecto de la insuficiencia de esa racionalidad para dar cuenta de un «bien común». En efecto, en un mundo como el que hemos esbozado, donde el Centro se ha eclipsado y donde, si aún gravita, no es en el ámbito de la vida pública, no es tarea fácil encontrar el punto de entrecruzamiento de lo común y lo particular que responda a lo objetivamente justo. Pero de ello no se sigue sin más que al desaparecer el centro, todo vale. En rigor, cabe decir que absolutismo y relativismo conducen inevitablemente a la misma consecuencia: la destrucción de la vida moral. Lo que hemos sugerido hasta aquí con el nombre de «ética racional» no es, desde luego, la solución del problema, sino la actitud básica, estrictamente dialógica, la única posible –habiendo descartado la violencia de la imposición y el absurdo de la total relativización– y por ello mismo exigible, con la que podemos entrar en el debate bioético. Es la misma actitud que se requiere para la construcción de una ética civil contemporánea.

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Hospitales Universitarios

Necesidad de una política pública hospitalaria más allá de la propuesta de reestructuración Juliana Gómez * Los hospitales públicos han jugado y siguen jugando un papel preponderante dentro de la red de prestadores de salud para garantizar el acceso a los servicios especializados a la población más pobre y necesitada del país. Algunos de los postulados que motivaron la reforma del Sistema Nacional de Salud y que dieron lugar a la Ley 100 de 1993 que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud fueron la baja cobertura en seguridad social, difícil acceso a los servicios de salud para las personas más pobres y vulnerables, inequidad y distribución inequitativa de los recursos asignados a los entes hospitalarios. Las siguientes cifras tomadas del libro del doctor Iván Jaramillo Pérez, La reforma de la seguridad social en salud, sirven para ilustrar el panorama que antecedió a la reforma:

Dra. Juliana Gómez. Gerente del Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

enfocado a garantizar el sostenimiento de la red hospitalaria la cual contaba con niveles de ocupación bajos, principalmente en las entidades de baja complejidad.

- 19% de la población nacional no accedió a los servicios de salud cuando se sintió enferma.

- Altos costos de operación a expensas de reconocimientos elevados en gastos de personal.

- El gasto en salud de los hogares más pobres era más alto que el de las familias con buenos recursos económicos (2.4% contra un 2.0%), lo que marcaba un inequidad social.

Con el advenimiento de la Ley 100 de 1993 el panorama en términos generales no ha mejorado y, antes por el contrario, la situaci��n de los hospitales públicos, principalmente los de mayor complejidad, es aún más crítica. Si bien el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud ha tenido un logro importante en la ampliación de las coberturas de aseguramiento, se estima que un 40% de la población colombiana no se encuentra aún afiliada, y entre los afiliados, el contar con el carné no es sinónimo de garantía de acceso a la prestación efectiva de los servicios, prueba de ello son el

- Un alto porcentaje de recursos públicos eran canalizados mediante el sistema de subsidios a la oferta, hacia personas de estratos medios y altos, existiendo muchas personas pobres y vulnerables sin atención en salud. - Gran parte del gasto hospitalario estaba * Gerente Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

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Archivos de volumen creciente de tutelas que interponen las personas afiliadas a la seguridad social para acceder a los servicios de salud y las difíciles situaciones que a diario se observan en los medios de comunicación de personas que fallecen por la falta de atención médica oportuna y de calidad. Con esto se puede concluir que el problema de acceso real a los servicios de salud no ha sido subsanado en los diez años que cumplió la reforma y que ante la falta de una política coherente sobre prestación de servicios de salud la red hospitalaria se encuentre en precarias condiciones. La situación de los hospitales públicos universitarios tiene una connotación especial dentro de la red de servicios, pues la mayoría de ello se encuentra en situación de déficit presupuestal y varios de ellos han sido cerrados o se encuentran avocados a esta situación. Son varios los motivos que ha hecho que cada vez la situación financiera de los hospitales universitarios sea más crítica: - Falta de reconocimiento de los servicios prestados a la población pobre no afiliada, mal llamados «vinculados» al sistema de salud. - Altos deudas laborales y pago directo a pensionados, como un problema heredado desde años atrás. - Sustitución paulatina de subsidios de oferta a demanda que ha afectado en forma específica a los hospitales especializados, pues los recursos transformados para la ampliación de coberturas del régimen subsidiado se focalizan principalmente hacía las entidades intermediarias (ARS) y para las IPS del primero y cuarto nivel, que son los servicios cubiertos por el POS-S, mientras que se han quedado por fuera del régimen la mayoría de las atenciones que brindan las entidades de segundo y tercer nivel de atención. - Deterioro de la planta física y del equipamento que no puede ser objeto del mantenimiento preventivo y correctivo oportuno

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por la falta de recursos. A esto se suma el atraso tecnológico, ya que los recursos que se captan, por lo general, solo alcanzan para cubrir el pago de las nóminas. - Tramites excesivos para la gestión de cuentas a las A.R.S. y E.P.S. y competencia desleal en materia tarifaria. - La estructura de prestación de servicios y la configuración de la red de atención para la región, exige disponer en forma permanente (las 24 horas al día de algunos servicios o profesionales, independiente de su productividad (pediatra, ginecoobstetra, laboratorio clínico, rayos X, banco de sangre, entre otros), sin que se haga un reconocimiento adicional por esta disponibilidad. A lo anterior se suma los sobrecostos en que incurren los hospitales universitarios como parte de los procesos de formación del recurso humano en salud y para el desarrollo de proyectos de investigación, por aspectos como: - Los grupos académicos (profesores-estudiantes), generan la utilización de más recursos directos para la atención de pacientes y gastos indirectos en papelería, servicios públicos, aseo, etc.. - Adicionalmente, se da un incremento en el número de días de estancia y uso de elementos de diagnóstico, lo que incrementa los costos de la atención hospitalaria. Todos los hechos mencionados hacen que los costos de producción de servicios sean más elevados y que las condiciones de competitividad sean menores con respecto a la red privada. La competencia en prestadores públicos y privados es uno de los componentes más importantes dentro del sistema de operación del actual sistema de salud, sin embargo, las condiciones actuales no permiten alcanzar niveles óptimos para brindar servicios de salud con oportunidad y calidad a los usuarios de los hospitales públicos universitarios, siendo válido

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mencionar algunos aspectos como: - Los hospitales universitarios –por lo general –son establecimientos de vieja data, creados en muchos casos por el esfuerzo de la comunidad y el apoyo de las entidades del estado, por lo que han sido considerados como patrimonio físico y social de las comunidades. - Sus estructuras ameritan ser intervenidas para garantizar condiciones óptimas de sismorresistencia. En los últimos años es poco, o nada, lo que se ha podido realizar en materia de mantenimiento y mejoramiento de la planta física que permita brindar servicios con mejor calidez a los usuarios. - La estructura de costos ha motivado el cierre de servicios no rentables y la venta de otros servicios a precios inferiores a los costos de producción, pues los precios del mercado así lo exigen. - Hay desmotivación en el recurso humano, por los atrasos constantes en el pago de sus salarios. Ahora ante la expectativa de la reestructuración de las plantas de personal la situación es aún más crítica por lo que implicará la salida de un número elevado de trabajadores. Ante todo esto la propuesta del Gobierno Nacional se centra en la inversión de recursos para financiar la reestructuración de los hospitales públicos mediante la suscripción de convenios de desempeño firmados con los entes territoriales. Esta medida, si bien disminuye el déficit por las deudas laborales que tienen las entidades, no garantiza la supervivencia de los hospitales universitarios, ya que no interviene las causas principales del déficit, como: - No resuelve el pago de los servicios prestados a la población pobre no afiliada a la seguridad social. - Para competir en igualdad de condiciones con el sector privado se requiere de modernización de la planta física y la actualización

tecnológica de los hospitales, para lo cual no se tiene definidas líneas de financiación. - No hay incentivos financieros para soportar los sobrecostos en que incurren los hospitales universitarios por las actividades académicas y de investigación, y las fuentes que han sido definidas (estampillas prohospitales) han sido insuficientes. - Debe continuar la financiación vía oferta que permita a los hospitales universitarios continuar garantizando durante las 24 horas del día algunos servicios que son esenciales para la atención de pacientes, no siendo del todo productivos o rentables. - En lo procesos de reestructuración se da la salida de personal al que las entidades han invertido altos recursos en capacitación y que cuentan con experiencia para abordar la atención de problemas complejos de salud. La entrada de otros nuevos implica nuevos gastos de inducción y entrenamiento o capacitación.

Situacion del Hospital Universitario San Jorge El Hospital Universitario San Jorge (HUSJ) no es ajeno a la crisis que afronta la red hospitalaria especializada del País, las siguientes cifras con corte a junio de 2004 sirven para ilustrar la situación que afronta la institución: - Para el 2004 afronta un déficit operacional de $4.000 millones (Ingresos esperados por $34.000 y gastos en 38.000). - Debe cancelar la pensión directa a 146 jubilados, lo que representa un costo anual de $1.700 millones (4.4% de los gastos totales). - La cartera total es de $26.000, la mayor de difícil recuperación. - Las deudas ascienden a $26.000 millones. De ellas, $13.000 millones son deudas labo-

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Archivos de rales. - En la estructura de ingresos, la atención a «vinculados» es el 63% y el Estado solo reconoce el 54% de la totalidad de los servicios facturados a ésta población. Durante el año 2003 el Hospital facturó servicios por $29.071 millones a «vinculados» y solo recibió recursos por $15.670 por este concepto. - No se dispone de recursos para la inversión en tecnología, desarrollo institucional y mejoras funcionales de la edificación. Lo anterior ha motivado la aplicación de medidas de choque con el objeto de garantizar la prestación de los servicios esenciales mediante: - Fusión de algunos servicios. - Redistribución de personal y no cubrimiento de vacantes o licencias. - Adopción de un plan de austeridad para la disminución de costos. - Creación de alianzas con entidades privadas para la prestación de algunos servicios de alto costo y de apoyo diagnóstico. - Convenios con los municipios para el reconocimiento de los servicios que presta la entidad y que sean del primer nivel de atención. - Contratos de «outsourcing» para la recuperación de cartera morosa. Ante la crisis del Hospital se han propuesto medidas que permitan llevarlo a un punto de equilibrio y poder seguir operando, las cuales se centran en: - Que exista un reconocimiento por parte del Estado (Departamento y Nación) de la totalidad de los servicios prestados a la población «vinculada». - Disminución de costos laborales mediante la supresión de 90 cargos (esencialmente

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administrativos) y el traslado a los fondos de pensión de las personas jubiladas que paga la entidad. - Aportes de la Nación para el pago de las deudas laborales y a proveedores. - Aportes financieros de la Nación para inversión física y la recuperación tecnológica del hospital. Sin embargo, las pretensiones no han sido consideradas ya que el eje central de la propuesta del Gobierno Nacional y el Ministerio de la Protección Social para la recuperación de los hospitales se basa en la reestructuración de las plantas de personal para disminuir los costos de operación, siendo esto insuficiente si no se tienen en cuenta los demás elementos que han motivado la crisis hospitalaria. En la propuesta avalada por el Ministerio de la Protección Social se considera el retiro de 514 personas, quedando el hospital con una planta de personal de solo 276 empleados, 121 de ellos considerado como «personal blindado» (en proceso de jubilación, con fuero sindical e incapacitados). El valor de este ajuste es de $26.500 millones aportados por la Nación ($19.000 millones) y el Departamento ($7.500 millones). La propuesta de reestructuración en estas condiciones no es la solución definitiva que necesitan los hospitales públicos universitarios, y antes por el contrario, la situación puede empeorar en el corto mediano plazo con la caída en la producción de servicios con la salida del personal asistencial. Además, porque no se tienen en cuenta otras necesidades como el pago de las demás deudas laborales y no laborales que tiene la entidad y no hay inversión en tecnología para prestar más y mejores servicios.

Propuestas para garantizar la sostenibilidad

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de los hospitales universitarios 1. Reconocimiento especial como entes orientados a la prestación de servicios de salud, a la formación del talento humano y al desarrollo científico, y no solo como IPS que deben competir en el mercado en condiciones de desigualdad. Los hospitales universitarios cumplen una doble misión sobre dos principios que son de gran relevancia en nuestra constitución como son el de garantizar la salud y la educación a los ciudadanos. 2. Reconocimiento económico de todos los servicios facturados a la población pobre no afiliada a la seguridad social, siendo este un punto vital ya que gran parte del déficit se debe a esto. 3. Mientras se logra la afiliación universal de las personas pobres al régimen subsidiado, el Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud deben focalizar más recursos en la ampliación de los beneficios de segundo y tercer nivel de atención para la población afiliada, favoreciendo con esto el flujo de recursos hacía los hospitales especializados. 4. Exigencia de un mínimo de contratación a las A.R.S. con las IPS públicas especializadas. 5. Financiación especial por parte de la Nación para cubrir los sobrecostos en que debe incurrir para cumplir con su misión: • Asignación de un porcentaje de los recursos que transfiere la Nación por concepto de SGP para la financiación de los hospitales universitarios que podría ser definido en función del volumen de servicios prestados (Egresos o procedimientos quirúrgicos) o por número de camas habilitadas y por el

porcentaje ocupacional. • Asignación de recursos por parte del Ministerio de Educación para cubrir los costos de formación del personal de salud. • Asignación de un porcentaje de los recursos de ETESA, del 7% definido por la Ley 743 de 2001 para financiar los proyectos de investigación, con el objeto de fomentar este componente en los hospitales universitarios. 6. Asignación de recursos de la Nación, para la recuperación de la planta física de los hospitales y para la actualización tecnológica, lo que permita contar con entidades modernas que puedan competir con las IPS privadas. 7. En forma especial el Gobierno Nacional debe definir una política pública orientada a la consolidación de las redes regionales o departamentales de salud que permita la operación de los hospitales universitarios, dada su importancia dentro del Sistema de Salud, lo que permita garantizar a las personas más pobres y necesitadas el acceso a los servicios de salud en condiciones de oportunidad, calidad y eficiencia. En forma especial, se debe tener en cuenta en esta política la planeación de los servicios teniendo en cuenta las necesidades reales de la población y no simplemente centrando las propuestas en solucionar el problema financiero de los hospitales, pues no debemos olvidar que la salud de las personas es nuestra razón de ser.

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tuberculosis: una amenaza latente

Síntesis La tuberculosis, una de las enfermedades más antiguas de la humanidad sigue siendo una de las infecciones más letales para el hombre, especialmente en poblaciones de países de bajos ingresos. Según el reporte de la Organización Mundial de la Salud, para el año 2004 más de 8.8 millones de personas han sido infectadas por el Mycobacterium tuberculosis, de las cuales 1.8 millones mueren cada año a pesar de la existencia de un tratamiento y una vacuna viva atenuada. Se estima que para el año 2005 el número de personas infectadas pueda sobrepasar los diez millones teniendo en cuenta que las condiciones socioeconómicas, sanitarias y nutricionales tienden a empeorar en países donde la incidencia de la enfermedad sobrepasa la cifra de 300/ 100.000 habitantes, como es el caso de algunos países africanos. En Colombia la incidencia es de 22,5/100.000 y en las zonas consideradas de alto riesgo sobrepasan los 50 casos por 100.000 habitantes, * MD. MSc., Ph.D. Docente Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Quindío

Gómez López .* si bien esta enfermedadArley no representa una amenaza inminente la ausencia de un verdadero programa de control la han convertido en una amenaza latente. Este hecho se puede corroborar al analizar los bajos índices de captación de pacientes sintomáticos respiratorios (23%) y de pacientes bacilíferos 25%. Además se debe tener en cuenta que la mayoría de las infecciones activas son el producto de reactivaciones en pacientes con infección tuberculosa latente. De otra parte es importante resaltar que la aparición del VIH junto con otros factores como las recurrencias y las resistencias a los antituberculosos por parte del bacilo han introducido variaciones al comportamiento epidemiológico lo cual dificulta la posibilidad de poder conocer con mayor precisión el impacto de la enfermedad en nuestro país. En la actualidad existen múltiples herramientas clásicas y moleculares para el diagnostico y tratamiento de la tuberculosis las cuales pueden fortalecer los programa de control. Son múltiples los factores que afectan de forma directa e indirecta el comportamiento de la tuberculosis en Colombia y actualmente se se plantean alternativas que pueden contribuir de forma significativa a mejorar la lucha por el control de la enfermedad.

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Juventud Siglo XXI

Demografia

administracion*

Dra. Patricia Toro Duque

Panorama general El número de jóvenes en el mundo es mayor que nunca. Entramos en el nuevo siglo con 1700 millones de personas entre las edades de 10 a 24 años (más de la cuarta parte de los 6600 mil millones de habitantes del planeta) lo que les convierte en el grupo de mayor tamaño. El 86% de este grupo de edad vive en los países menos desarrollados La satisfacción de las necesidades de los jóvenes de hoy en día es esencial para una variedad de política y programas debido a que las acciones de dicho grupo de población, determinaran el tamaño, la salud y la prosperidad de la población del planeta en el futuro. Teniendo en cuenta que las necesidades de la gente joven varían tremendamente, dependiendo del momento de la vida en que se encuentran y del contexto en que viven resulta complicado formular generalizaciones pero los planes de acción adoptados de forma internacional permiten identificar necesidades esenciales y comparar los avances realizados en salud y educación partiendo de objetivos acordados.

Dra. Patricia Toro Duque

2. Las complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto y los abortos en condiciones de riesgo son la principal causa de muerte entre las mujeres de 15 a 19 años 3. La gente joven de 15 a 24 años tiene las tasas mas altas de infecciones de transmisión sexual, VIH y sida 4. Las estadísticas sobre violaciones sugieren que entre una y dos terceras partes de las victimas de este delito son jóvenes menores de 15 años.

En general las perspectivas de la gente joven están mejorando en comparación con lo que ocurría en generaciones pasadas, sin embargo siguen existiendo preocupaciones: 1. El número de inscripciones en las escuelas de secundaria sigue siendo bajo en muchas partes del mundo. * Population Reference Bureau Naciones Unidas - OMS - UNICEF - NUSIDA

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Archivos de El mundo está cambiando para la gente joven de todo el planeta afectando sus vidas de forma positiva y negativa. La generación actual de gente joven es la más saludable más educada y más urbana de la historia.

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Educacion de niños y niñas En conferencias mundiales recientes se ha pedido acceso universal a la educación primaria y que se reduzcan las diferencias de inscripción escolar entre niños y niñas en la educación secundaria. Las autoridades encargadas del establecimiento de políticas reconocen cada vez más que para lograr el desarrollo social y económico es esencial mejorar la condición de la mujer dándole mayores oportunidades educativas. En las regiones más desarrolladas la mayoría de las niñas y niños asisten a la escuela primaria y secundaria, pero en las menos desarrolladas aunque se ha logrado elevar los niveles de inscripción sólo el 57% de los niños y el 48% de niñas se habían inscrito en la escuela secundaria. Los estudios realizados y las cifras mundiales sobre inscripción escolar no muestran las importantes diferencias regionales y entre países tampoco aclaran diferencias en cuanto a índices de retención, asistencia y calidad escolar. Investigaciones realizadas durante décadas muestran que las mujeres educadas tienen mayor control sobre su vida reproductiva y tiene hijos más sanos, hoy en día las mujeres jóvenes en las regiones menos desarrolladas están mejor educadas que sus madres.

Llama la atención sobre la gráfica cómo la población en las regiones más desarrolladas tiene gran tendencia a la pérdida en la estructura de la población debido a que en estas regiones no se desea procrear.

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Es importante resaltar en la grafica que en países como Colombia existen más niñas inscritas en secundaria que niños.

Vida sexual y reproductiva de los hombres y mujeres jóvenes MATRIMONIO: La edad en que los jóvenes contraen matrimonio es uno de los muchos aspectos de sus vidas que está cambiando. En general es mucho menos común que hace una generación que la gente se case antes de los 18 pero existe mucha variación entre regiones.

ACTIVIDAD SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES: La actividad sexual premarital es común en muchas partes del mundo y existen informes que indican que va en aumento en todas las regiones, los hombres tiene su primera experiencia sexual antes que las mujeres y suelen casarse mas tarde, sin embargo si bien los especialistas en salud reconocen cada vez más que la gente joven necesita apoyo e información para tener control sobre su vida sexual y reproductiva, al concentrarse en la salud de las mujeres jóvenes con frecuencia dejan a los varones al margen. Las normas sociales sobre lo que se consideran conductas sexuales aceptables para los jóvenes de uno u otro sexo

Porcentaje de varones adolescentes solteros con vida sexual, y número de parejas sexuales que han tenido en el curso de un año, en países seleccionados País Brasil (Río de Janeiro)

Porcentaje con vida sexual

Promedio de parejas sexuales en 12 meses

61

2,6

Kenya 54

1,6

Costa de Marfil

2,4

43

Tanzanía 37

2,5

Tailandia 29

3,8

Togo 18

2,0

Filipinas (Manila)

1,8

15

Fuente: Into a New World: Young Women’s Sexual and Reproductive Lives

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Archivos de complican la cuestión de la salud reproductiva de los adolescentes, los servicios existentes con frecuencia no proporcionan medios para que los jóvenes en general se protejan así mismos o a sus parejas contra infecciones o embarazos no planeados. En la actualidad existen esfuerzos para dirigirse a los varones jóvenes en diversos países alentando principalmente una conducta sexual responsable. MATERNIDAD ENTRE ADOLESCENTES: De los 15 millones de mujeres jóvenes entre las edades de 15 a 19 años que dan a luz cada año, 13 millones viven en países menos desarrollados y el 36% de las mujeres en los países menos desarrollados dan a luz antes de cumplir 20 años, en los países mas desarrollados el porcentaje de mujeres en dicha situación es de aproximadamente el 10%. La mortalidad materna entre las jóvenes de 15 a 19 años es el doble que entre las mujeres de 20 años

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maternidad pueden dar lugar a grandes cambios en el tamaño de la población. USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS: En general la tendencia a usar métodos anticonceptivos es menor entre las mujeres adolescentes que entre las que tiene más de 20 años. Las razones son, entre otras, información errónea o insuficiente, temor a los efectos secundarios, consideraciones geográficas, sociales, culturales y económicas que impiden el acceso a la planificación familiar. El uso de anticonceptivos varía considerablemente entre regiones y países; los métodos modernos normalmente usados por los jóvenes son los condones, la píldora y las inyecciones de hormonas. Entre los tradicionales se encuentran el método del calendario, las hierbas y el retiro del pene.

Se puede notar que en países como Colombia el número de abortos por 1000 es de 26 en comparación con países como Alemania donde el numero de abortos por 1000 es tan sólo de 3. EL IMPACTO DE LA MATERNIDAD DE LAS ADOLESCENTES SOBRE LA POBLACION MUNDIAL EN EL FUTURO: Las decisiones reproductivas de la juventud de hoy tendrán un efecto drástico sobre el crecimiento de la población mundial en el futuro, los pronósticos demográficos de las Naciones Unidas muestran que pequeñas diferencias en el nivel de

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Violencia sexual en contra de las mujeres jóvenes Violencia y coacción sexual Se sabe que en la mayor parte del mundo las adolescentes tienen vida sexual pero apenas se está estudiando si es con su consentimiento o no. El abuso sexual incluye la violación, la agresión, la importunación, el intercambio de sexo por dinero y el incesto. La gente joven corre especial riesgo debido a que la violencia y la explotación sexual son abusos de poder y dicha conducta puede tener consecuencias devastadoras y duraderas. Asimismo debido a que la mayoría de los programas de salud reproductiva para gente joven están dirigidos a quienes forman parte de relaciones sexuales consensuales, no se cubre la diferente y urgente necesidad de quienes sufren abuso sexual. Las estadísticas sobre violación indican que entre una y dos terceras partes de las victimas en todo el mundo son niñas menores de 15 años. LA JUVENTUD Y LA CRISIS DEL VIH Y SIDA: Según cálculos de la OMS aproxidamente la mitad de todas las personas infectadas por el VIH son menores de 25 años y en los países menos desarrolladas hasta el 60% de todas las infecciones nuevas tienen lugar

entre jóvenes de 15 a 24 años y afectan a las mujeres el doble que a los varones. Las autoridades encargadas del establecimiento de políticas están dando mayor atención en el presente a la necesidad de contar con educación sobre la prevención y tratamiento de dichas enfermedades. Se calcula que en la actualidad existen más de 300 millones de adultos y niños en todo el mundo con la infección del VIH o la enfermedad del SIDA pero muchos ni lo saben, y una gran mayoría ( el 95% de las personas infectadas por el VIH ) viven en los países menos desarrollados. JOVENES MARGINADOS SOCIALMENTE: Existe cada vez mayor preocupación por la gente joven que se encuentra desligada de sus familias e instituciones sociales ya que con frecuencia carecen de información o asesoría sobre salud, así como de protección legal de servicios de sanidad u otro tipo. Naciones Unidas calcula que 404 millones de jóvenes menores de 18 años (o el 38% de los jóvenes en los países menos desarrolladas) no asisten a la escuela. UNICEF calcula que aproximadamente 100 millones de jóvenes trabajan en la calle.

JUVENTUD SIGLO XXI Población de 10 a 24 Años (Millones)

% de inscritos en Secundaria

Tasa de fecundidad

2000

2025 %Total Hombres Mujeres

MUNDO

1663 1796 27

63

56 2.9

PAISES MAS DESARROLLADOS

241

198

20

99

102

1.5

EJEMPLO: NORUEGA

0.8

0.8

18

92

96

1.8

PAISES MENOS DESARROLLADOS 1423

1597

29

57

48

3.2

EJEMPLO: COLOMBIA

12.4

14.3

30

64

69

2.6

EJEMPLO: BRASIL

50.9

48.5

30

31

36

2.4

EJEMPLO UGANDA

7.3

15.5

34

15

9

6.9

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Archivos de DEMOGRAFIA COLOMBIANA 2004 Numero de habitantes 45’325.000 Nacimientos por mil 23 Muertes por mil 6 Rata natural de crecimiento % 1.7 Población proyectada al 2025 58’120.000 Población proyectada al 2050 67’296.000 Muertes de niños por 1000 nacidos vivos 26.4 Rata de fertilidad total 2.6 % de población menor de 15 años 32 % de población mayor de 65 años 5 % de población de 10 a 24 años 12.4 (30% del total) Esperanza de vida al nacer total 72 años Esperanza de vida al nacer mujeres 79 años Esperanza de vida al nacer hombres 75 años Niñas inscritas en la secundaria 69% Niños inscritos en la secundaria 64% Adolescentes que planifican 51%

DEMOGRAFIA DE MANIZALES 2003 Número de habitantes Total Nacimientos Población menor de 15 años Población mayor de 65 años población de 10 a 24 años

378.965 5319 108.549 20.934 108.499

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Enfoques de políticas y programas Satisfacer las necesidades de información y servicios de salud reproductiva y sexual de los adolescentes es vital para su futuro. Los gobiernos participantes en varios congresos y convenciones internacionales reiteran su voluntad de adoptar un programa mundial de acción para mejorar la salud de los adolescentes así: • Proporcionar educación sobre salud • Alentar la participación de los padres y promover la interacción y la comunicación entre adultos y adolescente. • Usar a educadores de la misma edad que la gente joven para ponerse en contacto con ésta. • Proporcionar servicios integrados de salud a adolescentes que incluya planificación familiar.

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• Atraer a los adolescentes a los servicios de salud asegurándoles confidencialidad y respeto a su persona e intimidad y les proporcione la información de alta calidad que necesitan para que su consentimiento sea fundado además de incluirlos en el diseño de programas. • Elevar las oportunidades para la educación y el empleo de la mujer. • Tomar medidas para eliminar todo tipo de violencia. La experiencia de investigación y programas sugiere que las autoridades encargadas del establecimiento de políticas y los proveedores de salud necesitan eliminar los obstáculos legales e institucionales que impiden que la gente joven utilice los servicios existentes de planificación familiar y salud reproductiva. Asimismo la provisión de información y servicios tiene que hacerse de forma que se atiendan las singulares necesidades de los adolescentes y adultos jóvenes. Los estudios realizados a nivel mundial por la OMS concluyen que, la educación sexual no alienta la iniciación del coito a edad temprana, sino que pueden retrasar dicho evento y dar lugar a una conducta sexual de menor riesgo y el uso sistemático de métodos anticonceptivos.

Las escuelas y los encuentros comunitarios son momentos claves para ponerse en contacto con un gran número de jóvenes. Realizar actividades de extensión en la comunidad para dirigirse a los varones jóvenes, niños que viven en la calle y adolescentes involucrados en prostitución y otros grupos marginados que quizás no se sientan cómodos utilizando servicios concebidos para madres e hijos resulta altamente impactante. Sea cual fuere el lugar donde se proporcionen los servicios los elementos básicos que los jóvenes consideran atractivos son la existencia de proveedores especialmente capacitados, el respeto a su intimidad, la confidencialidad del servicio proporcionado y la facilidad de acceso. Mejorar la salud de la gente joven es un objetivo esencial en sí mismo, que conlleva beneficios a largo plazo para toda la sociedad. Por otra parte el crecimiento de la población mundial dependerá en gran manera de hasta qué punto se satisfagan las necesidades de salud reproductiva de esta generación. En concreto las decisiones de dichas personas sobre el tamaño de la familia que van a crear y el momento en que traerán hijos al mundo determinará el tamaño de la población mundial en años venideros por lo que la juventud de hoy en día es una «Generación Crucial» en

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virus del papiloma humano

El interés por el virus del papiloma humano (VPH), surgió para el campo de la ginecología desde muchos siglos atrás por ser estos virus, los causantes de las verrugas genitales y cutáneas. Los condilomas acuminados han sido documentados desde la época de Hipócrates y las verrugas cutáneas fueron reportadas desde el primer siglo a.c. Solo hasta el siglo XVIII se vino a descubrir la naturaleza de las verrugas. En 1891 Payne reconoció que las verrugas cutáneas se podían transmitir. En 1901 Heidingsfeld describió la transmisión de los condilomas acuminados a través del contacto sexual(3). En 1907 Ciuffo estableció la etiología viral de las verrugas humanas. El primer virus papiloma fue asilado por R. Shope en conejos en 1933(4) En 1949, Strauss y col. aislaron el agente responsable de las verrugas, el virus del papiloma humano y desde este tiempo ha sido ampliamente reconocido como un patógeno humano(3). Por muchos años el perfil epidemiológico de las mujeres con cáncer cervical ha sido reconocido como parte de un proceso de transmisión sexual y varios g��rmenes se han implicado como la Chlamidia Trachomatis, el virus del Herpes Simple 2, el Treponema Pallidum y la Neisseria Gonorrae sin establecerse una asociación de causa a efecto clara. Hacia los años 1956 Koss y Durfee encontraron unos cambios celulares en las citologías que denominaron coiloscitos. Luego Meissels fue quien encontró asocio entre coiloscitos y VPH y posteriormente Zur Hausen en los años ochenta fue el primero en sugerir un asocio entre VPH y cáncer cervical. El desarrollo de tecnología que permitió detectar la presencia de ADN del papiloma * Docente Facultad de Medicina Coordinadora Gineco-obstetricia

María de Dellos Pilar Arango hizo A. * virus desde la década ochentas, posible establecer un rol etiológico definitivo del VPH en el cáncer cervical. No se puede considerar el virus como un ùnico factor(6). La infección por el virus del papiloma humano puede asociarse a lesiones benignas y malignas. Las lesiones benignas incluyen verrugas comunes( verrugas vulgares), verrugas plantares, verrugas genitales (condilomas acuminados), lesiones de la boca, nariz y laringe, papilomatosis conjuntival y neoplasia intraepitelial cervical. El virus del papiloma humano también puede asociarse a epidermodisplasia verruciforme que es una enfermedad en que las pacientes pueden desarrollar cáncer de piel, en áreas de lesión por el virus, luego de exposición a la luz. Las lesiones malignas, asociadas al virus, incluyen cánceres de células escamosas de la cavidad oral y respiratoria, del área anogenital y cáncer de cervix uterino.(3) El virus del papiloma humano es del género Papillomavirus que en conjunto con el género Polyomavirus constituyen la familia Papovaviridae. El tamaño y la organización de los genomas de los dos géneros son diferentes y es probable que en el futuro se reconozcan como familias separadas. Los virus del papiloma están ampliamente distribuidos en la naturaleza e infectan una gran variedad de especies. En general los virus del papiloma de animales son específicos de especie y tienen predilección por epitelios en sitios anatómicos determinados. Se relacionan con diferentes lesiones neoplásicas o hiperplásicas. El virus del papiloma humano (VPH), es un virus pequeño de 55nm de diámetro, con ADN de doble cadena, no envuelto, de cápsula icosaédrica formada por 72 capsómeras. El genoma se compone de un ADN de doble hebra circular constituida por casi 8000 bp. La información genética se localiza sólo en una hebra(1). El genoma contiene regiones

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tardía(L), temprana(E) y no codificante(NC). La región L( casi 40% del genoma) codifica dos proteínas de la cápside, L1 mayor y L2 menor. La primera constituye más del 95% de ella, con un peso molecular de 57kD, y se conserva en gran parte en diferentes tipos de VPH. L2 constituye menos de 5% de la cápside, su peso molecular es de 70kD y porciones de ella a saber 210 aminoácidos a partir del extremo N, y 30 desde el extremo C, también se conservan mucho. La región E (45% del genoma) codifica hasta 8 proteínas; sus cuadros de lectura abierta se superponen mucho. La región NC( también llamada reguladora de corriente ascendente o región de control larga) contiene secuencias reguladoras y el origen de la replicación del ADN. Los genes E se denominan tempranos de E1 a E8, pero sólo E1, E2, E4, E6 y E7 se encuentran en todos los VPH estudiados a la fecha. Las proteínas E1 y E2 participan en los pasos tempranos de la replicación viral, los cuadros de lectura abierta de E2 codifican proteínas que actúan como reguladoras de la transcripción viral. La proteína E4 se expresa en etapa tardía del ciclo de crecimiento del virus y al parecer participa en su maduración. Así su asignación dentro de los productos tempranos de genes es incorrecta, a pesar de su presencia en la región E. Los genes E5 independientemente pueden causar transformación tumorigénica in vitro, generalmente secundaria a modificación de factores de crecimiento. Los cuadros de lectura E6 y E7 del VPH codifican las oncoproteínas virales, indispensables para la transformación celular y la conservación de dicho estado, y son las ùnicas proteínas del VPH constitutivamente expresadas en las células transformadas. La regulación ascendente de E6 y E7 es una característica constante del cáncer asociado a VPH(1). De acuerdo al tiempo en que los genes virales se expresan, son designados como tempranos o tardíos. Los genes tempranos (E1, E2,E4,E5,E6,E7) son regulatorios no estructurales y están relacionados con el control de la replicación del ADN viral y la expresión

genética del virus. Los genes tardíos L1 y L2 se expresan en las fases finales de la infección y codifican proteínas estructurales relacionadas con el ensamblaje de las partículas virales (proteínas de la cápside). La trascripción de estos genes parece estar mediada por reguladores celulares de la transcripción, producidos sólo cuando la célula escamosa se diferencia (célula intermedia y superficial), lo que explica su baja concentración en LEI de alto grado o carcinomas invasivos(4). El virus del papiloma humano no se ha logrado cultivar ni existe un modelo animal pues son muy específicos. El conocimiento que se tiene de ellos no es por técnicas virológicas usuales sino por técnicas de biología molecular. La secuencia genómica de muchos tipos se conoce completamente, sin embargo, poco se conoce del ciclo de vida del virus(2). Existen diversos tipos llamados genotipos porque su clasificación se basa en las secuencias de nucleótidos del genoma. Dichas secuencias de los genes L1, E6 y E7 de cualquier tipo distintivo deben tener menos del 90% de identidad con otro tipo. Los nuevos virus aislados con una homología entre 90 y 98% con un tipo ya conocido se consideran subtipos. Cuando se aisla un nuevo virus, con más de 98% de homología, se considera variante del tipo relacionado. Se han identificado más de 100 genotipos de VPH hasta la fecha. Con base en su tropismo se dividen en mucosos y cutáneos, una división que no es absoluta; por ejemplo el tipo VPH 16 que es el más importante de las mucosas ha coexistido con cáncer de la piel(1). Hay más de 30 tipos mucosos que pueden dividirse en de bajo riesgo y de alto riesgo. Esta designación está basada en la frecuencia de detección de los tipos en lesiones malignas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer(IARC) clasificaron la infección por VPH como tipos humanos carcinógenos (16 y 18), probablemente carcinógenos (31 y 33) y

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Archivos de posiblemente carcinógenos (otros tipos HPV excepto 6 y 11).Con base en la evidencia de los pasados años se han encontrado otros tipos de riesgo 35,39,45,51,52,56,58,59 y 68. El resto de tipos genitales 6 y 11 y 42 a 44 son considerados de bajo riesgo o ningùn riesgo oncogénico. Se cree que el virus entra al organismo a través de pequeños cortes o abrasiones de la piel o las mucosas. El virus debe llegar a la capa basal del epitelio o a células de metaplasia escamosa inmadura. Dependiendo de una variedad de factores, pobremente entendidos, la infección puede permanecer latente o volverse productiva. La infección latente se define como el mantenimiento de una infección viral sin la producción de virus infeccioso, en la que el ADN viral permanece en el núcleo como una molécula libre, circular llamada episoma. En general los efectos citopáticos del virus no están presentes en estas células. En la infección productiva la replicación del ADN viral ocurre de manera independiente al ADN cromosomal, lo cual produce grandes cantidades de material genético del virus y lleva a la producción de viriones. Este proceso ocurre especialmente en las células superficiales, estimulado por los factores transcripcionales específicos de diferenciación celular y en relación con la maduración epitelial y a su vez con la producción de keratina y otras proteínas de envoltura como la involucrina, terminando con la producción de proteínas de la cápside y el ensamble de nuevas partículas virales. Estas células muestran los efectos citopáticos característicos de la infección por VPH y pueden ser detectadas citológica o histológicamente y el ADN puede presentarse en forma episomal o integrada. Estos efectos aparecen aproximadamente tres meses luego de la infección genital con el virus, con un período de incubación de 3 semanas a 8 meses, aunque puede prolongarse por años. El inicio de la replicación viral puede observarse en el estrato basal del epitelio, en donde sólo se expresan los genes de la región temprana, pero la producción de partículas virales completas

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ocurre sólo en el estrato superficial, cuando la célula deja de dividirse y pasa a la diferenciación terminal, lo que implica una conexión entre la diferenciación celular y la conexión genómica viral(4). Se considera que la integración del ADN viral al genoma celular es de extraordinaria importancia para el desarrollo de células tumorales. Suele haber integración en la región E1/E2 del genoma. La división del gen E2 produce su inactivación. La pérdida de la función E2 permite el refuerzo de los productos E6 y E7, que lleva a la inactivación de las proteínas celulares p53(factor regulador importante en la proliferación celular) y pRb y algunos sucesos posteriores (se estimula la producción de la maquinaria replicativa de la célula en ausencia de una progresión normal de G1 a S del ciclo celular) . Sin embargo, la integración del ADN viral no siempre es condición previa para la aparición del cáncer cervicouterino. En primer lugar, la integración se encontró no sólo en cáncer cervicouterino sino también en lesiones de neoplasia intraepitelial cervical III. En segundo lugar un porcentaje significativo de las biopsias de cáncer cervical se ha encontrado ADN episómico viral. Debido a la falla de los mecanismos de control celular producidos por la actividad de E6 y E7 no se impide el crecimiento celular, ni se repara el daño del ADN. Tanto la desestabilización genética inducida por E6 y E7 como la actividad de carcinógenos externos participan en el avance del cáncer. Las células transformadas pierden la capacidad de expresar proteínas de la cápside del virión y por tanto no son permisivas para la producción del virus(1). Todo lo anterior va a influir finalmente en la evolución de la infección al inmortalizar las células epiteliales que les permite adquirir una acumulación gradual de cambios celulares específicos, requeridos para la génesis del tumor y que van a reflejar el largo período de tiempo que se describe entre el inicio de la infección y la aparición de lesiones invasivas del cervix. Se ha encontrado que E6 y E7 son activamente transcritos en el cáncer cervical, lo que sugiere que se requiere la expresión permanente, y

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no regulada, de estos genes para mantener el fenotipo transformado. In vitro se ha observado que al inhibir las funciones de E6/E7 los células transformadas vuelven a la normalidad(4). Especialmente las proteínas E6 y E7 trabajan aparentemente en gran coordinación, potenciando sus respectivas funciones y debido a que son constantes y necesarias en el mantenimiento del fenotipo maligno, se constituyen en el blanco más importante de las futuras estrategias terapéuticas basadas en vacunas(6). El Doctor Thomas R. Broker en las clínicas de Ginecología y Obstetricia , vol 2 del año 87, estableció unos puntos como preocupaciones futuras: 1. No se dispone de vacuna contra la infección por VPH ni de inmunoterapia contra lesiones establecidas. El ùnico medio eficaz para reducir al mínimo el peligro de transmisión es la contracepción por barrera. 2. No hay medicamento alguno o protocolo antiviral específico, solo una destrucción tisular general, como la que se obtiene con podofilinos, supresión quirúrgica o láser, o métodos de extirpación. 3. La selección citológica estándar( frotis papanicolao), aunque muy eficaz si se efectúa con intervalos regulares(anuales) para personas sexualmente activas, no es tan preciso como debiera, y da un nùmero importante de falsos negativos para descubrir la infección viral, en comparación con los resultados de la tecnología complicada de sondas moleculares. 4. Sólo un subgrupo de las personas con infecciones críticas o de grado bajo( incluso por virus potencialmente agresivos) experimenta lesiones progresivas, lo cual demuestra que otros factores causales intervienen en el desarrollo de carcinomas. Los metabolitos del tabaco en moco cervical se hallan entre otros agentes, y explican el aumento del peligro al doble o al cuádruple de progresión

maligna en mujeres que fuman. Herpes virus y otros agentes infecciosos también pueden ser cofactores. Aclarar la naturaleza de otros cocarcinógenos necesitará análisis epidemiológicos moleculares adicionales, cuidadosamente controlados, en grupos de estudio muy diversos y muy numerosos. El diagnóstico del VPH se basa en la aplicación de estrategias de tamizaje como la citología cervicovaginal y más recientemente la aplicación de las técnicas de capa líquida (Thinprep) que ha logrado mejorar la sensibilidad y especificidad de la prueba. La detección del ADN viral ha permitido establecer la relación causal entre VPH y cáncer de cervix y ha sentado las bases para definir procedimientos en las áreas de diagnóstico y prevención (vacunas). Se usan para control postoperatorio de mujeres conizadas con lesiones de alto grado para seguimiento, en asocio con citología cervicovaginal para efecto de tamizaje y en estudio de pacientes con citologías cervicovaginales dudosas con por ejemplo reporte de ASC-US. Las pruebas de detección de ADN de elección actualmente son la reacción en cadena de polimerasa tipo específica o TS-PCR y la captura híbrida de segunda generación o HC II. Esta ùltima se puede realizar sobre el material del Thinprep, lo que facilita el estudio en mujeres con los mencionados cambios de ASC-US. La detección de ADN no se recomienda en los casos de citologías informadas como de bajo y de alto grado dada la alta prevalencia de VPH de alto riesgo encontradas en estos grupos. El uso indiscriminado del test de detección de ADN puede conducir a sobrediagnóstico, sobretratamiento, sobrecostos y generación de angustia innecesaria en muchas pacientes. La combinación de una citología negativa y un test negativo para detección ADN VPH de alto grado confiere un alto valor predictivo negativo para cualquier LEI lo que puede ser

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Archivos de benéfico en muchos casos, además considerando que la mitad del tiempo para el desarrollo de cáncer invasivo es de 12 a 13 años, se podría postponer el nuevo tamizaje a los 5 años. La colposcopia fue el método introducido por Hinselman en 1925 en Alemania, utiliza un microscopio estereoscópico para ver luego de aplicar ácido acético y lugol cambios en el cuello uterino que pueden delatar una lesión neoplásica. No hay una terapia definitiva disponible para el manejo del virus del papiloma humano. Hasta el momento se han usado la ablación de tejidos, la quimioterapia y la inmunomodulación. Se está trabajando en el campo de la prevención y hay, hoy por hoy, algunas vacunas candidatas que están en investigación. Las vacunas profilácticas usando partículas similares a virus (VLP de Virus like Particles) productos genétidos de VPH L1, L2 o L1 L2 (cápside viral) que se producen por técnicas de ingeniería y que dan por resultado proteínas que se autoensamblan en pseudoviriones antigénicamente iguales a los originales pero a diferencia de ellos no contiene información del genoma viral ni tiene la capacidad de replicación. Ya se han realizado algunos experimentos con la vacuna VLPs-VPH-16. Las vacunas terapéuticas que buscan la respuesta de la inmunidad celular y la regresión de un daño tisular ya inducido en algunos casos. El objetivo es destruir proteínas tempranas del VPH, que inician el proceso de integración (E2-E6-E7) o que lo perpetúan E6 E7 y están dirigidas a pacientes ya infectados y en riesgo de desarrollar cáncer(6).

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Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. 2/2000. McGraw-Hill Interamericana. Págs 339-353. 2. Agudelo A, Montoya JG. Papilomavirus genital. Infecciones propias de la mujer. Impresora Feriva S. A. Cali Colombia. 2001. Págs.93-104. 3. Brentjens M, Yeung-Yue K, Lee P, Tryring S. Human Papillomavirus: a review. Dermatologic Clinics. Universidad de Texas. Vol 20. No.2 April 2002. 4. Herrera HH, Restrepo de Stiefken P. El Virus del Papiloma Humano y su Relación con la Neoplasia Cervical Humana. Revisión de Tema. Departamento de Patología. Pontificia Universidad Javeriana. 5. Reid R. Clínicas de Ginecología y Obstetricia y temas actuales. Papilomavirus Humanos. 2/1987. McGrawHill Interamericana. 6. Cifuentes R, Lomanto A. Texto de obstetricia y Ginecología. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Primera Edición. Capítulo 98. Papiloma Virus Genital. Págs.487-494. 7. Lôrincz A. Reid R. Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales. Virus del Papiloma Humano. Parte I. 3-1996. McGraw-Hill Interamericana. 8. Lôrincz A. Reid R. Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales. Virus del Papiloma Humano. Parte II. -1996. McGraw-Hill Interamericana. 9. Unger E. Duarte-Franco E. Obstetrics and Gynecology Clinics. Human Papillomaviruses. Into The New Millenium. Vol 28. No.4 Dicember 2001. Center for Disease Control y Prevention Atlanta. 10. Galloway DA. Papillomavirus Vaccines in Clinical Trials. The Lancet Infectious Diseases. Vol 3. No.8 Agost 2003. Fred Hutchinson Cáncer Research Center 11. Ault Fa.Human papillomavirus infections: diagnosis, treatment, and hope for a vacune. Obstetrics an Gynecology Clinics.Vol 30. No December 2003. Universidad de Iowa.

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Beneficios

de la actividad física en la

enfermedad cardiovascular Se ha considerado que el sedentarismo es un factor de riesgo, independiente para enfermedad cardiovascular (1), por tal motivo en la actualidad se le da tanta importancia a la actividad física para que ésta se constituya en factor protector contra la enfermedad coronaria. En relación a la actividad física y la enfermedad cardiovascular, aplicando el concepto de prevención cardiovascular primaria, autores como Paffenbarger, Morris, han afirmado que este es beneficioso en cuanto a la reducción de riesgo de enfermedad coronaria (2-3). Igualmente, Blair y col. ,en 1989, explican que sólo se requiere una actividad física moderada para que confiera beneficios significativos en todas las posibles causas de mortalidad cardiovascular(4). Hay estudios de prevención primaria que muestran que el ejercicio es tan efectivo como dejar de fumar, controlar la presión arterial, controlar y manejar la dislipidemia e incluso, si estos factores de riesgo no estuvieran controlados, el ejercicio por sí mismo, tiene un poderoso efecto en disminuir lo eventos coronarios (4). La actividad física aerobia como trotar, caminar, nadar, montar en bicicleta en contraste con la actividad física extrema, reduce el riesgo de infarto del miocardio (47). El beneficio de la actividad física en prevención secundaria aparece demostrado por Oldridge y col. en un meta análisis randomizado que incluyó 4347 pacientes: 2145 control y 2202 grupo de rehabilitación cardiaca; en donde se reportan índices de 0.78 y 0.75 * Docente Facultad de Medicina Coordinador Medicina Interna

José Fernando Aristizábal O.* para todas las causas de muerte, y de muerte cardiovascular respectivamente. No se indican diferencias significativas para el infarto de miocardio recurrente no fatal (5). O´Connor en un meta análisis de 22 estudios (6) con 4554 pacientes, a tres años de seguimiento, encuentra una reducción del 20% de la mortalidad total y de muerte súbita dentro del primer año, sin diferencia en las tasas de reinfarto. Hamalainem (7) y Cooper (8) también demuestran que la actividad física previene la mortalidad cardiovascular a largo plazo.

Beneficios de la actividad física 1. Efectos vasculares El ejercicio afecta el sistema fibrinolítico (9), modula la fibrinolisis . El ejercicio vigoroso durante seis meses en adultos saludables, reduce lo niveles plasmáticos de fibrinógeno, aumenta el activador tisular del plasminógeno (10). El ejercicio a corto y largo término afecta la activación plaquetaria, la cual está incrementada especialmente en individuos sedentarios, pero, el ejercicio a largo término, puede abolir dicha respuesta (11).

2. Función endotelial El endotelio vascular desempeña un papel importante en la regulación del tono arterial y la agregación plaquetaria debido a la liberación del óxido nítrico, especialmente cuando se presenta la fricción del flujo sobre el vaso sanguíneo (12).

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El ejercicio aeróbico mejora la función


Archivos de endotelial (13) la cual está alterada en la arteriosclerosis y demás factores de riesgo cardiovascular. Los efectos del ejercicio a corto plazo incluyen un incremento de la viscosidad sanguínea asociados a la transpiración, pero, a mediano plazo, se antagonizan los efectos adversos por la expansión del plasma, y a largo plazo, las alteraciones hormonales y metabólicas reducen la rigidez eritrocitaria, la agregabilidad y el contenido de fibrinógeno en el plasma lo cual lleva a una reducción de la viscosidad; lo que no sucede en pacientes con función ventricular comprometida. El ejercicio a largo plazo reduce la agregación y adhesión plaquetaria, el fibrinógeno, factor VIIIC, Von Willebrand, factor VIIC y complejo trombina, antitrombina 3 y prolonga el tiempo parcial de tromboplastina. (15). Así mismo, disminuye factores anticoagulantes como plasminógeno, antígeno activador tisular del plasminógeno y complejo alfa plasmina (16).

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ye la frecuencia cardiaca intrínseca (19).

4. Efectos antiisquémicos La baja de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio submáximo reduce el trabajo miocárdico; así mismo la demanda de oxígeno y el aporte sanguíneo permitiendo más tiempo diastólico para la perfusión del flujo coronario a nivel miocárdico (20).

5. Efecto antiarrítmico El entrenamiento físico mejora la suplencia de oxígeno al miocardio con una reducción concomitante del tono simpático y la liberación de catecolaminas reduciéndose, por lo tanto , el riesgo de fibrilación ventricular (muerte súbita) en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.(21)

6. Efectos sobre la presión arterial 3. Función autonómica El ejercicio aumenta la actividad parasimpática en individuos físicamente entrenados (14) lo cual facilita la disminución de la frecuencia cardiaca. La respuesta simpática y parasimpática del sistema nervioso autónomo regulan la frecuencia cardiaca durante el ejercicio dinámico con predominio del parasimpático cuando la carga de trabajo es mayor del 25% al 40 % del Vo2 máximo.(17). También en el ejercicio extremo se ha encontrado que la variabilidad de la frecuencia cardiaca está controlada por el parasimpático(49). En la recuperación post ejercicio la frecuencia cardiaca es mediada por el vago (18). La actividad del sistema nervioso parasimpático está incrementada en hombres atletas de mediana y edad adulta que se han entrenado físicamente, e igualmente, el ejercicio disminu-

El ejercicio reduce la incidencia de hipertensión arterial (22). En hipertensión moderada, la actividad física a corto término disminuye la presión sanguínea durante 8 a 12 horas post ejercicio. El ejercicio regular reduce tanto la presión sistólica como la diastólica (23). Generalmente, en promedio, tomando en cuenta varios estudios, la presión arterial sistólica se reduce en 10.5 mm Hg y la diastólica en 7.5 mm Hg (24). El riesgo de desarrollar hipertensión en hombres sedentarios con presión arterial normal es de 35% a 70% más comparado con personas físicamente activas (25). 21 estudios desde 1999 hasta el 2001 sobre hipertensión arterial y actividad física muestran una reducción de presión arterial sistólica de 10.5 mm Hg y diastólica de 7.6 mm Hg .Dicho beneficio es tanto para hombres como para mujeres independientemente de la edad.(26). Se recomienda una actividad física de 35 %

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a 79% (3.0 a 6.0 METS) por 2 a 3 días (27 ); si el ejercicio es regular conlleva una reducción de un 33% en la medicación (28).Altos niveles de actividad física tanto en hipertensos como en normotensos de ambos sexos está asociado con un bajo riesgo de mortalidad para todas las causas, incluida la enfermedad cardiovascular(52); es por esto que el colegio americano de la medicina del deporte(ACSM) recomienda la actividad física como una efectiva intervención en hombres y mujeres hipertensos(53). Siempre que se vaya a realizar actividad hay que tener en cuenta que, una presión arterial sistólica de 200 mm Hg y una actividad física mayor de 6.0 METS) conllevan a un riesgo de muerte cardiovascular .

7. Efecto sobre la diabetes mellitus La actividad física tiene efectos benéficos en la actividad de la glucosa y la sensibilidad a la insulina , disminuye la actividad de glucosa por el hígado, las células del músculo utilizan más glucosa que el tejido adiposo (29). Los individuos que realizan actividad física tienen menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (30). El entrenamiento físico mejora la afinidad por los receptores de insulina a nivel del músculo (31). El ejercicio intenso de corta duración es capaz de producir incrementos en el glucógeno muscular. De lo anterior se deduce que son numerosos los estudios que han demostrado que la actividad física disminuye los niveles de glucosa y la acción de la insulina(32); dicha disminución se da en regímenes de entrenamiento del 60% a 85% del VO2 máximo durante 30 minutos con una frecuencia de 3 a 4 veces por semana; la respuesta al ejercicio se presenta ,incluso más adecuada, a menores niveles de glucosa.(33) Los diabéticos tipo 1 también se benefician del ejercicio presentando menos lesiones macrovasculares, nefropatía y neuropatía (34).

Helmrich y col. (35) estudiaron 5999 hombres alemanes de la universidad de Pensilvania durante 14 años quienes encontraron que cada 500 Kcal de actividad física se asociaba con una reducción del 6% en diabetes con un ejercicio regular. Quienes realizaron un ejercicio moderado o vigoroso tenían un riesgo 35% menor de desarrollar diabetes mellitus. Manson y col. (36) , en un estudio de 87253 enfermeras graduadas entre 34 a 59 años con seguimiento a ocho y quienes realizaron actividad física vigorosa disminuyeron el riesgo de diabetes mellitus en 16%. El mismo autor estudió 21271 médicos entre 40 y 84 años con seguimiento a 5 años quienes realizaron ejercicio una vez por semana presentaron una disminución de riesgo para diabetes mellitus del 29%, En 1999 , Hu y col. (37) compararon el efecto de caminar con la actividad física vigorosa (Nurse Health Study Cohort), con seguimiento a 8 años, encontrando en ambos grupos una disminución del riesgo para diabetes mellitus del 26% . Todo esto conduce a concluir que el ejercicio regular moderado vigoroso comparado con un estilo de vida sedentario reduce el riesgo de diabetes mellitus entre 30% a 50% con un tiempo de actividad mínimo de 30 minutos; si a lo anterior se asocia una dieta adecuada, la reducción será del 58% (38). Para el paciente diabético la prevalencia de un evento coronario agudo, parece ser baja si se asocia a una actividad física moderada o vigorosa (50).

8. Efectos sobre los lípidos En un metaanálisis de 95 estudios concluyen que el ejercicio disminuye en 6.3 % del colesterol total, 10.1% del colesterol LDM y en 13.4% el colesterol HDL (39). Los triglicéridos en el plasma disminuyen, después del entrenamiento físico, más en per-

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Archivos de sonas sedentarias que en aquellas que tienen entrenamiento regular.(40) El colesterol HDL, generalmente, puede incrementarse con un programa de 12 semanas de ejercicios (41). El entrenamiento físico incrementa las concentraciones de HDL en un promedio de 4% a 22% , con un rango de 2 ml a 8 ml por decilitro (42). Crouse y col. reportaron la elevación del colesterol HDL y HDL2 durante un período de 24 a 48 horas posteriores a una sola sesión de ejercicio con disminución de los niveles de HDL3; Williams y col. observaron lo anterior después de un año de ejercicio en un programa de entrenamiento físico. En los ejercicios de resistencia los triglicéridos disminuyen, en una sesión de una hora, durante 24 horas post ejercicio dependiendo de la energía calórica gastada y no de la intensidad del ejercicio. Duistime y col. (43)demostraron que el HDL2 incrementa después de 2 a 4.5 horas de caminata exhaustiva con un consumo de 1100 Kcal en hombres entrenados; en los sedentarios, en contraste, estos necesitan menos gasto de energía para modificar el HDL (44). La actividad física, para que tenga un mayor efecto sobre el nivel de los lípidos, se debe acompañar de intervención farmacológica y dieta para obtener mejores resultados.

9. Efectos sobre la obesidad El ejercicio físico contribuye a perder peso. Los estudios sobre ejercicios controlados , muestran una reducción de peso de 2 a 3 kg, que cuando se acompañan de dieta, aumentan la pérdida de peso en 5 kg más. Por el contrario, la dieta sola lleva a una pérdida de peso 5.1 Kg. El ejercicio estimula la lipólisis debido a que

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la mayor fuente de lípidos son los triglicéridos almacenados en el tejido adiposo que proveen toda la energía asociada con el ejercicio. La efectividad del ejercicio para inducir pérdida de peso está directamente relacionada con el grado de obesidad y el número de calorías consumidas de acuerdo al tiempo de ejercicio, como lo demuestra un estudio con mujeres obesas con IMC> 30 quienes realizaron ejercicio por 18 meses, con más de 200 minutos por semana, logrando una reducción de peso de 13.1 Kg; quienes realizaron de 150 a 200 minutos bajaron 7.5 KG; y quienes realizaron menos de 150 min por semana bajaron 3.5 Kg, concluyéndose que el ejercicio ayuda a disminuir de peso con un mínimo de 150 min de ejercicio por semana (54). En un hombre de 80 Kg con un 25% de grasa corporal (20 Kg) tiene en su tejido adiposo 180 Kcal; así, que un solo Kg de tejido adiposo es suficiente para proveer energía para varias actividades deportivas (competiciones de larga distancia como maratones, carreras, etc.) Tremblay y col. demostraron que una persona con alto número de células adiposas pierde 4.4 Kg durante un programa de entrenamiento físico. La actividad lipolítica es alta en abdomen y menor en glúteos y caderas (45). La baja de peso se puede lograr con un equilibrio entre lo ingerido y el gasto calórico, reduciéndose la ingesta a 2100 KJ (500Kcal). La disminución de peso mediada por la actividad física disminuye la proteína C reactiva involucrada en el componente inflamatorio de la placa arterioesclerótica (51) El ejercicio aeróbico reduce el peso en un 2% a 3 % que se incrementa, si se combina con dieta y terapia comportamental. La reducción de 1 a 2 libras por semana puede ser efectiva (46).

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Clasificación de riesgo cardiovascular para la actividad física Según Flectcher(47)

CLASE A : Individuos aparentemente sanos: 1. Niños, adolescentes, hombres < de 45 años y mujeres < de 55 años . Sin síntomas o enfermedad cardiovascular previa o factores de riesgos cardiovascular . 2. Hombres >= 45 años y mujer >= a 55 años . sin síntomas o presencia de enfermedad cardiovascular y < de 2 factores de riesgo cardiovascular.

3. Hombre > = 45 años y mujer >= a 55 años . Sin síntomas o presencia de enfermedad cardiovascular y >= 2 factores de riesgo cardiovascular . Para la clase A no hay restricción a la actividad física; ni es necesario monitoreo cardiovascular . La clase A3 necesita examen médico y posibilidad de realizar ejercicio supervisado médicamente

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Archivos de CLASE B . Individuos con uno de los siguientes diagnósticos: 1. Enfermedad arterial coronaria, MI, CABG, PTCA, angina de pecho, prueba de esfuerzo anormal, arteriografía coronaria anormal, que se encuentran estables y con las características clínicas descritas en « Clase C». 2. Enfermedad valvular , excepto estenosis o insuficiencia aórtica severa. 3. Enfermedad cardiovascular congénita. 4. Cardiomiopatia con FE < ó = 30%. Incluyendo pacientes estables con falla cardiaca. 5. Prueba de esfuerzo positiva .

Características clínicas de la clase B: 1. NYHA clase I – II

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3. Cardiomiopatia con FEVI < 30% que incluye paciente estable en falla cardiaca sin cardiomiopatía hipertrófica. 4. Arritmia ventricular compleja mal controlada.

Características clínicas clase C: 1. NYHA clase III-IV 2. Resultados del test de ejercicio con capacidad < 6 METS, angina o isquemia con depresión del ST y carga de trabajo < de 6 METS; caída de presión sistólica por debajo de los niveles de descanso durante el ejercicio; taquicardia ventricular sostenida con el ejercicio. 3. Episodio previo de paro cardíaco que no ocurre por infarto de miocardio o durante un procedimiento cardiaco. 4. Problema de salud que el médico considere que amerita tratamiento.

2. Capacidad de ejercicio < 6 METS . 3. Sin evidencia de falla cardiaca . 4. Sin evidencia de isquemia miocárdica o angina durante el reposo. 5. Incremento adecuado de la presión arterial sistólica durante el ejercicio. 6. Sin evidencia de taquicardia ventricular sostenida o no sostenida. Para la clase B es benéfica la supervisión médica durante la sesión de prescripción de ejercicio, las siguientes sesiones pueden ser supervisadas por personal no médico. ECG y monitoreo de la presión arterial por 6 a 12 sesiones.

Para la clasificación C está indicada la supervisión por médico y monitoreo cardiovascular, usualmente > o = a 12 sesiones

Clasificación de riesgo CLASE D: 1. Angina inestable. 2. Estenosis o regurgitación valvular severa con presencia de síntomas 3. Enfermedad cardiaca congénita. 4. Falla cardiaca descompensada 5. Otras condiciones médicas que podrían ser agravadas por el ejercicio En esta se contraindica la actividad física.

CLASE C. Individuos con uno de los siguientes diagnósticos: 1. Enfermedad arterial coronaria con las características clínicas descritas en «Clase C»

Bibliografia:

2. Enfermedad cardiaca congénita.

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Ahogamiento

y casi ahogamiento

Con el fin de comprender mejor la entidad, definiremos algunos términos utilizados:

1. Definiciones a. Ahogamiento: Muerte por asfixia, al estar sumergido, o en el curso de las 24 horas después de la sumersión. b. Casi ahogamiento: Supervivencia mayor de 24 horas, tras sofocación por sumersión en agua. c. Ahogamiento «húmedo»: Si ha habido aspiración de agua. d. Ahogamiento «seco»: Cuando la muerte se produce por laringoespasmo con cierre de la glotis que impide la respiración, no presentándose aspiración de agua. e. Ahogamiento secundario: Aparición de muerte por complicaciones que suelen ocurrir entre 15 minutos y 72 horas después de la inmersión. f. Sumersión: Término empleado en medicina legal para designar la muerte o el estado patológico producidos por la introducción de un medio líquido - habitualmente agua - en las vías respiratorias.

Cesar A ugusto Arangode Posada miento se presentan en los menores veinte* años, entre el 40 y el 50 % de los casos ocurren en niños entre 0 y 4 años, siendo más frecuente en niños de 1 y 2 años de edad. Los que tienen lugar fuera del domicilio familiar, son más frecuentes en varones, en proporción de 3 a 1.La raza negra se ahoga 2 veces más que la blanca. Casi el 50% de las muertes se produce en lagos, estanques y ríos aunque las piscinas privadas contribuyen a la mayor parte de los accidentes de inmersión en algunos lugares. Con menor frecuencia el ahogamiento tiene lugar en tinas de baño, tanques y otros sitios. La mayor parte de los accidentes de ahogamiento (60%) ocurren los fines de semana durante los meses de verano. Estudios americanos han mostrado que las piscinas privadas y las tinas de baño son los principales sitios del accidente con una mayor distribución de casos los días viernes, sábado y domingo así como los meses de vacaciones escolares. En Estados Unidos se calculan 8.000 muertes anuales de las cuales el 40% son niños.

3. Factores de riesgo Existen algunos factores que favorecen el ahogamiento:

2. Epidemiología

a. Falta de supervisión por adultos.

Se considera la segunda causa más frecuente de muerte accidental en niños, después de los accidentes automovilísticos.

b. Falta de educación adecuada de niños y adultos en lo que se refiere a seguridad en el agua y primeros auxilios.

Del 55 al 60 % de las muertes por ahoga-

c. Instrucción inadecuada en escuelas. d. Consumo de drogas ilícitas y bebidas alco-

* Pediatra Unidad de Cuidado Intensivo Docente Departamento de Pediatría Universidad de Manizales Coordinador de Pediatría, Hospital Infantil Universitario de La Cruz Roja «Rafael Henao Toro» Manizales

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Archivos de hólicas presentes en casi la mitad de adolescentes ahogados. e. Patologías asociadas: Infarto agudo al miocardio, trastornos del sistema nervioso central (epilepsia) y otras discapacidades. f. El suicidio y el traumatismo no accidental pueden adoptar la forma de ahogamiento. g. El sexo masculino ha sido él más implicado en todos los estudios, reflejo de su mayor exposición al medio ambiente acuático, comportamientos riesgosos y mayor consumo de drogas ilícitas. h. Secundarios a otras injurias: hipotermia debido a la inmersión en agua fría, uso de embarcaciones de alta velocidad sin el uso apropiado de salvavidas, los choques eléctricos pueden causar parálisis temporal resultando en ahogamiento.

4. Fisiopatologia La serie de fenómenos que ocurren durante el ahogamiento se ha estudiado ampliamente en animales.Tras la inmersión se observa una etapa inicial de pánico, en la que el animal forcejea y permite la entrada de pequeñas cantidades de agua en la hipofarinje. La presencia de esta desencadena apnea y laringoespasmo, luego de los cuales el animal traga el líquido en cantidades abundantes. Lucha violentamente, jadea, pierde la conciencia, vomita y aspira. En cerca de 10% de los animales estudiados el laringoespasmo inicial persistió hasta la muerte; sin que hubiese broncoaspiración de líquidos, así pues entre el 10 y 20% de las muertes por ahogamiento, se producen por laringoespasmo produciéndose la muerte por asfixia obstructiva, cursando, por tanto, sin inhalación de agua. Las diferencias entre el ahogamiento en agua dulce y en agua salada, son más teóricas que reales, pero merecen su diferenciación: a. En agua dulce: (ríos, quebradas, lagos,

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estanques, tinas y piscinas); La llegada de líquido hipotónico al alvéolo, motiva su paso a través de la membrana alveolocapilar, produciendo hipervolemia, hemodilución, hemólisis e hiperkalemia. Además la aspiración de agua dulce resulta en digestión del surfactante pulmonar, que contribuye al desarrollo de colapso alveolar, atelectasias, hipoxemia y alteración de la ventilación- perfusión. b. Ahogamiento en agua salada: (mar) al tener ésta una osmolaridad 3 o 4 veces superior al plasma, trae líquido del espacio vascular al alvéolo, produciendo hopovolemia y hemoconcentración. Moviendo liquido del espacio intravascular hacia los alvéolos. Las consecuencias y alteraciones presentes en los distintos órganos a causa de la inmersión son: A. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: (Lesión Anóxico-Isquémica). Las manifestaciones neurológicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimación del estado mental que incluye la agitación, obnubilación o el coma. Los pacientes pueden presentar alteraciones del lenguaje, motoras, visuales o síndromes cerebrales orgánicos más difusos. Debido a que en los ahogados el grado de hipoxia cerebral es la variable más importante en el tratamiento y evolución del paciente, se ha sugerido una clasificación de los pacientes según el nivel de conciencia. En esta clasificasificación se incluyen la escala de coma de Glasgow como una valoración más, junto con otros signos y síntomas. La clasificación neurológica postinmersión se realiza para la evaluación del ahogado a su llegada a un centro sanitario. Se clasifican en tres categorias: A, B y C. La categoría C, tiene tres subcategorias(C1-C2 y C3). - Categoría A (del inglés «awake», despierto) incluye los pacientes que están plenamente conscientes a su llegada al hospital y tienen un

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Medicina

AGUA DULCE (Hipotonica con relacion al plasma) Rios,Quebradas,Lagos,Estanques,Tinas,Piscinas

AGUA SALADA (Hipertonica con relación al plasma) Agua de Mar

• Hemolisis Intravascular

• Hipercalcemia

• Hiperkalemia

• Hipermagnesemia

• Muerte por paro cardiaco y fibrilación ventricular • Muerte por edema pulmonar • Hipervolemicos y Hemodiluidos

• Hipovolemicos y Hemoconcentrados

• Tratamiento más dispendioso • Tratamiento frecuentemente efectivo si se inicia antes de 5 minutos de sumergido • Para ambos: 1. La muerte usualmente resulta por Laringoespasmo agudo «Ahogamiento en Seco», con asfixia obstructiva. 2. Mayor sobrevida en agua fría , incluso después de 30 minutos de inmersión.

Glasgow de 15 puntos. - Categoría B (del inglés «blunted», aturdido), son pacientes que están obnubilados, pero pueden ser despertados con relativa facilidad, localizan el dolor y presentan respiración espontanea normal. Presentan un Glasgow 10-13. - Categoría C(del inglés «comatose» en coma), son pacientes que están en coma a su llegada al hospital, no despiertan ante estímulos dolorosos, con respuesta anormal a los mismos y con alteraciones de la ventilación. Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Dentro de esta categoría hay tres subcategorías: - C1:Respuesta de decorticación - C2: Respuesta de descerebración - C3: Sin respuesta Esta clasificación tiene utilidad pronóstica y permite protocolizar el tratamiento de los ahogados. Se deberá descartar siempre la posibilidad de un hematoma subdural secundario a un traumatismo craneoencefálico, o lesión medular traumática. La situación neurológica no suele continuar empeorando después de que la víctima ingresa en el hospital a menos que exista deterioro previo de la función pulmonar.

rarán gradualmente y se resolverán a lo largo de varios meses. Sin embargo entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrán secuelas permanentes, muchas de las cuales resultan en última instancia mortales. El daño cerebral se produce, en primer lugar por hipoxia, y en segundo, por el daño cerebral que se instaura tras la reanimación. De hecho, se sabe que las neuronas pueden sobrevivir sin daño cerebral primario, muriendo secundariamente a la hipertensión intracraneal. La presencia de hipotermia por inmersión en agua muy fría, puede mejorar el pronóstico, ya que el metabolismo cerebral, puede ser un 30% del normal cuando la temperatura corporal alcanza 25°C. Durante la asfixia cerebral ocurre muerte neuronal, la que produce edema celular, (edema cerebral citotóxico), que da lugar a hipertensión intracraneal. Esta provoca luego descenso del flujo sanguíneo cerebral, y ocasiona más isquemia, la cual se agrava con la sobrecarga de líquidos y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Aunque es posible que se presente insuficiencia renal y que los pacientes sucumban al colapso hemodinámico poco después de la inmersión, es sorprendentemente raro el daño renal o miocárdico permanente.

Algunos de los déficits neurológicos mejo-

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B. SISTEMA PULMONAR: La consecuencia


Archivos de inmediata es la producción de hipoxia, hipercapnia y acidosis mixta. El lavado del surfactante, da lugar a la aparición de atelectasias, desequilibrio de la ventilación/perfusión y disminución de la distensibilidad pulmonar. Dicho factor, más la rotura de células alveolares, dan lugar a la aparición de edema pulmonar. El edema pulmonar y el bajo gasto son producto por lo general de las lesiones pulmonares producidas por la aspiración de agua con extravasación de líquidos al pulmón, dando lugar a hipovolemia. Cuando las atelectasias y el edema pulmonar se producen gradualmente, aparece el llamado ahogamiento secundario. La aspiración de cuerpos extraños presentes en el agua o el contenido gástrico, añade nuevos obstáculos a la ventilación. Es común la broncoaspiración de contenido gástrico, en virtud de que las víctimas degluten una gran cantidad de líquido durante la inmersión y de que la distensión gástrica adicional durante la remisión estimula el vómito. La hemorragia pulmonar, la broncoaspiración de sustancias irritantes durante la inmersión, o la neumonía, también contribuyen a la lesión pulmonar difusa. Las secuelas pulmonares crónicas de los accidentes de inmersión son raras. C. ALTERACIONES CARDIOCIRCULATORIAS: Las víctimas de un ahogamiento necesitan con frecuencia reanimación cardiopulmonar. Si se consigue realizar con éxito, la mayoría de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rápidamente cuando se tratan la acidosis y la hipoxia. La insuficiencia cardíaca secundaria a las lesiones isquémicas del miocardio o a la expansión aguda del volumen sanguíneo son poco frecuentes. Alargamiento del PR, ensanchamiento del

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QRS, descenso del ST y elevación del punto J, pueden aparecer sobre todos en casos de hipotermia . D. ALTERACIONES RENALES: La insuficiencia renal aguda como complicación del casi ahogamiento es una eventualidad rara que se resuelve en tres días en el 80% de los casos, es consecuencia de la hipotensión y la hipoxia que origina una necrosis tubular aguda. Otro de los factores que pueden contribuir a la necrosis tubular aguda es la rabdomiólisis que puede tener lugar tanto por la destrucción muscular consecuencia de la hipoxia tisular, como por el esfuerzo físico durante el accidente. Por tanto, dado que la hipotensión es el síntoma que más rápidamente puede corregirse es muy importante iniciar un tratamiento adecuado de forma precoz y vigilar los parámetros hemodinámicos y analíticos, para reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia. E. OTRAS ALTERACIONES: En la mayoría de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a 38°C, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiración de importancia clínica. Su aparición en el curso más tardío de la estancia en el hospital suele indicar una complicación infecciosa. Es frecuente una lecocitosis de hasta 40.000 por mm3 durante las primeras 24 a 48 horas después de un episodio de casi ahogamiento. Son raros los cambios importantes del hematocrito y de la hemoglobina, sea cual fuere el líquido aspirado. Pueden ocurrir trastornos de la coagulación secundarios a sepsis y a hemólisis, con liberación de tromboplastina. Las alteraciones en los electrolitos, el volumen sanguíneo y los gases en sangre arterial son producto de la absorción de agua, pero en general no ponen en peligro la vida. Los vómitos son comunes durante y después

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de la reanimación. Con frecuencia esto se asocia a una distensión gástrica por grandes cantidades de agua o aire deglutidos durante el episodio de casi ahogamiento y puede dar lugar a posteriores aspiraciones. Otra manifestación poco frecuente pero clínicamente importante es la coagulación intravascular diseminada. La asfixia grave ocasiona lesión intestinal difusa y esfacelación de la mucosa. La isquemia intestinal se exacerba por la administración de catecolaminas o por el reflejo de chapuzón (o de buceo), el cual retira sangre de la piel y del aparato gastrointestinal. Puede sobrevenir síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto a consecuencia de asfixia pulmonar. F. AHOGAMIENTO SECUNDARIO: Sería aquel episodio de semi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 6-24 hs.de insuficiencia respiratoria aguda grave. Suele ser consecuencia de una broncoaspiración del contenido del estómago del agua que ha entrado durante la inmersión. Esta broncoaspiración puede producirse mientras la víctima está todavía en el agua o, lo que es más frecuente, durante la reanimación inmediata o el transporte de la víctima al iniciarse la respiración espontánea. Esta broncoaspiración de agua mezclada con jugo gástrico o alimentos, puede dar lugar a un distress respiratorio secundario. Muchos autores son contrarios a este término, ya que este cuadro sería más bien la complicación del primer episodio de semiahogamiento, más que un cuadro diferente per se.

5. Tratamiento La parte más importante del tratamiento son las medidas tomadas en el sitio del accidente, tendientes a restaurar de manera efectiva la ventilación y mantener la circulación.

A. En el lugar del accidente: Debe iniciarse, lo más rápidamente posible, la reanimación cardiopulmonar del ahogado, para evitar la aparición de secuelas neurológicas. La respiración boca a boca debería iniciarse, incluso dentro del agua. Ante la ausencia de pulso, debe darse masaje cardiaco externo, en cuanto sea posible. Se aconseja iniciar la reanimación, si la duración de la inmersión ha sido inferior de una hora sobretodo si se trata de agua fría. La proporción de sobrevivientes disminuye rápidamente en agua tibia, a menos que la víctima se extraiga del agua en el plazo de 4 a 6 minutos. Se deben abandonar las medidas de reanimación, si al cabo de 40 minutos, no se ha obtenido latido cardiaco efectivo. En los pacientes inconscientes la cabeza debe permanecer en posición neutra, el paciente en posición horizontal para optimizar la perfusión cerebral, y el oxigeno debe ser administrado tan pronto como sea posible. Las víctimas inconscientes que se encuentran en apnea deben recibir intubación endotraqueal, teniendo cuidado de evitar la hiperextensión del cuello, por la posibilidad de TEC o trauma cervical asociado. B. Durante el traslado: Es necesaria la administración de oxigeno, lo más rápidamente posible y continuar las medidas de reanimación durante el traslado del paciente al hospital. Se debe iniciar la perfusión de glucosa al 5% I.V .Todos los pacientes que hayan sufrido inmersión durante más de un minuto o hayan requerido maniobras de reanimación, deben ser trasladados a un hospital y observados, durante al menos 24 horas. Antes de abandonar el lugar de accidente, se debe intentar determinar lo siguiente:

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Archivos de - Duración de la sumersión.

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ga al Servicio de Urgencias con disminución del nivel de conciencia o está alerta pero con dificultad respiratoria debe ingresarse en la UCI.

- Estimar la temperatura del agua. - Estimar si el agua estaba limpia. - Contactar testigos del accidente.

D. En la UCI:

C. En el servicio de urgencias: Si el paciente no ha precisado reanimación pulmonar, han de realizarse anamnesis y examen físico completos, evaluando el nivel de conciencia según la escala de Glasgow, así como determinar: urea, creatinina, electrolitos, hemoglobina, gasometría y radiografía de tórax.

Las primeras medidas a aplicar en la U.C.I. son: corregir la hipotermia, vaciar el contenido gástrico, corregir las alteraciones hidrohelectrolíticas y, las víctimas por ahogamiento en agua salada, pueden requerir la corrección de hipovolemia e hipotensión, con expansores plasmáticos. Deben evaluarse los signos indicativos de:

Se debe volver a valorar el paciente, a las 24 horas antes de dar de alta.

1. Estado hemodinámico: color de piel, temperatura diferencial, llenado capilar.

La intubación se llevará a cabo, si está indicada. Monotorizar pulso, perfusión y presión arterial. En los pacientes muy hipotérmicos, se debe colocar un catéter central.

2. Estado neurológico: puntuación de la escala de Glasgow.

Debido que las víctimas de un casi ahogamiento frecuentemente han ingerido grandes cantidades de agua, se pasará una sonda nasogástrica con el fin de mejorar la distensión gástrica y prevenir la broncoaspiración. Un segundo examen rápido debe confrontarse con informes de testigos con el fin de descartar otras lesiones. Una radiografía de cuello debe tomarse inicialmente en los pacientes inconscientes con sospecha de lesión y un scan completo de la columna cervical cuando el paciente esté en condiciones estables. Los pacientes que no presentan síntomas, y no tienen alteraciones neurológicas o cardiovasculares preexisistentes, pueden ser dados de alta al completar la evaluación médica. Pacientes con mínimos síntomas (tos) y saturación de oxigeno normal deben ser observados por 24 horas, recuperandose casi todos en pocas horas. Si el paciente ha precisado reanimación, lle-

3. Función respiratoria: apnea, distress, etc. Auscultación. 4. Función renal: gasto urinario. Deben monitorizarse: frecuencia cardíaca y respiratoria, E.C.G., T.A. intravascular, presión capilar pulmonar y gasto cardíaco, con catéter de Swan-Ganz y en su defecto, catéter venoso central para medir P.V.C. Si el paciente ingresa en coma, es conveniente monitorizar la P.I.C. Se debe realizar radiografía de tórax al ingreso, y repetirla cada 6 horas, si hay alguna anormalidad. Determinar Ph y gases arteriales, al menos cada hora, hasta que el paciente se estabilice. El examen neurológico hay que repetirlo cada 2 horas y buscar signos de hipertensión intracraneal, cada hora. Medidas específicas: 1. Tratamiento de la hiperhidratación, para evitar el edema pulmonar y la hipertensión intracraneal: restricción de líquidos, perfundiendo soluciones isotónicas a 1/3 de necesidades

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básales, furosemida a 0,5-1 mg/Kg y en ocasiones, manitol a 0,25-0,5 g,kg./ dosis. 2. Ventilación mecánica: Los niños que no pueden mantener una PaO2 de más de 100 mm Hg respirando oxigeno al 40% o que tienen una diferencia de oxigeno alveoloarterial (AaDO2) superior a 150mmHg, por lo general requieren apoyo ventilatorio a presión positiva. Los límites razonables para PaCO2 arterial son de 25 a 30 mmHg, y para la PaO2de 90 a 110 milímetros de mercurio. Se usará, habitualmente, P.P.I. + P.E.E.P., con FIO2 elevada, para mantener la PaO2 en 80 + / - 20 mmHg y la PaCO2 alrededor de 30 mmHg. La presión positiva al final de la espiración(PEEP) es la piedra angular del tratamiento de las víctimas de inmersión que tienen un cortocircuito intrapulmonar significativo o AaDO2 elevada, y sin duda ha reducido la mortalidad por insuficiencia respiratoria consecutiva a ahogamiento virtual. Parte de la estrategia inicial de tratamiento es minimizar el riesgo de SDRA el cual puede ser una causa de morbilidad y mortalidad muy importante en el paciente que sufre un casi-ahogamiento y el tratamiento se basa en el uso de la PEEP para restaurar la capacidad residual funcional (CRF) por encima de la capacidad de cierre y disminuir el riesgo de atelectasias.La cantidad óptima de PEEP se debe adecuar a cada paciente. Generalmente se comienza con PEEP de 8 cmH2O, volúmenes corrientes de 5 a 10 mL/ Kg una relación I:E de 1:2 ó 1:3.Se pueden hacer aumentos rápidos en la PEEP de 2 a 3 cmH2O con el fin de lograr niveles de FIO2 menores de 0.6 y evitar la toxicidad por oxigeno. En ocasiones puede ser necesario llegar hasta PEEP de 20cm H2O. Una vez que se logra la oxigenación deseada, a un nivel de presión positiva en la vía aérea, dicho nivel debe conservarse sin cam-

bios durante 24-48 horas, antes de tratar de disminuirlo, a fin de permitir la regeneración adecuada del tensioactivo. 3. Mantener P.I.C. por debajo de 20 mmHg o la P.P.C. por encima de 60 mmHg. Para ello se emplean las siguientes medidas: • Hiperventilación, para mantener PaCO2 entre 25 y 35 mmHg. • Pentobarbital: 20-30 mg./Kg. De ataque y 1 mg./Kg./hora de mantenimiento, para conseguir niveles de 30 a 40 mg./l. • Enfriar al paciente con sábanas de enfriamiento o bolsas de hielo, hasta 32-34 grados C. Esta medida está en discusión, pues favorece las infecciones al impedir la función de los neutrófilos. • Tratar los escalofríos, la tos y la hiperrigidez, en general con bromuro de pancuronio a 0,1 mg./Kg./dosis. • Es controvertido el uso de corticoides, no recomendándolo la mayoría de los autores. 4. El uso de drogas vasoactivas: dopamina o dobutamina, será necesario, como tratamiento del shock. 5. No deben emplearse sistemáticamente antibióticos, pues lo único que se consigue es seleccionar los gérmenes más resistentes y agresivos. Deben obtenerse frotis diarios o dos veces al día de secreciones traquéales, con tinción de gram, cultivos y antibiograma. Al primer indicio de infección localizada o sepsis, sospechados por aparición de fiebre, lecocitosis o infiltrado pulmonar, se elige el tratamiento antibiótico con base al antibiograma.

6. Complicaciones A. Tempranas: • Debido a la liberación masiva de catecolaminas en las víctimas de casi ahogamiento es

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Archivos de frecuente la hiperglicemia aun en pacientes no diabéticos, pudiendo empeorar la encefalopatía.Se recomienda el tratamiento con insulina intravenosa cuando las cifras de glicemia estén por encima de 300mg/dl.. • La hipotermia severa es una complicación frecuente y se debe manejar con técnicas de calentamiento que incluyen la administración de oxigeno tibio y húmidificado además de líquidos endovenosos tibios. En casos extremos se utilizan técnicas menos comunes como el lavado peritoneal, lavado de tubo a tórax, uso de tubos de recalentamiento esofagicos y procedimientos extracorporeos. • Para el tratamiento de las convulsiones se utilizarán las benzodiacepinas a dosis convencionales. • La ingestión de agua contaminada puede causar neumonía y absceso pulmonar, estas complicaciones son raras B. Tardías: • Siempre deberán ser manejadas en el tercer nivel e incluyen: SDRA, encefalopatía anóxico-isquémica persistente, neumonía aspirativa, absceso pulmonar, neumotórax, neumomediastino, neumopericardio y pulmón de schok. Mioglobinuria o hemoglobinuria, falla renal debido a necrosis tubular aguda, coagulopatía (especialmente asociada con hipotermia), sepsis, empiema y barotrauma secundario a las altas presiones del ventilador. La principal complicación a largo plazo es el daño neurológico: subnormalidad, disfunción cerebral mínima, cuadraplejia espástica, síndrome extrapiramidal, atrofia cortical y daño neuromuscular periférico.

7. Pronóstico A la hora de valorar la actitud a tomar ante un enfermo que ingresa en la U.C.I. tras sufrir asfixia por inmersión, se deben tener en cuenta

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los siguientes signos pronósticos: • Edad: peor pronóstico sí < 3 años. • Lugar de la sumersión: mayor riesgo en agua dulce que salada. • Temperatura del agua: mejor pronóstico en agua fría. • Duración de la inmersión: normalmente desconocida; estimable por el método del «paréntesis» (tiempo transcurrido desde la ultima vez que se vio al niño. Mal pronóstico si >5 minutos). • Tiempo transcurrido hasta el primer esfuerzo respiratorio espontaneo: entre 15 y 30 minutos tras el rescate, menos del 10% tiene retraso mental y tetraplejía espástica. Más de 60 minutos, el 60-80% presentan secuelas neurológicas graves. • Si se realizó reanimación cardiopulmonar antes de 10 minutos y si fue por personal entrenado: un 30% de posibles complicaciones, se evitan con reanimación cardiopulmonar adecuada en el lugar del accidente. • Puntuación de la escala de Glasgow: si <5, tiene un 80% de mortalidad o secuelas neurológicas graves. Si > 6, grupo de bajo riesgo, no estando indicadas medidas severas contra el edema cerebral. • Pupilas midriáticas y arreactivas al ingreso: fallecen y el 16% de los supervivientes quedan con daño cerebral severo. • PH arterial: normalmente no se realiza antes de 1 a 3 horas tras el rescate; si < 7,00, signo de mal pronóstico. • Medición de P.I.C.: buen método para predecir supervivencia o muerte, pero no se relaciona con lesión cerebral residual. La experiencia muestra que ninguna de las anteriores son contraindicaciones para la reanimación ya que algunos pacientes « desmienten» a los libros de texto y se recuperan por completo. Dada una frecuencia de recuperación de hasta 10%, parece más que

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justificado todo esfuerzo de reanimación radical inicial. La tasa de mortalidad en niños que requieren atención especializada en una unidad de Cuidados Intensivos es del 30% y un 10 a 30% sobreviven con daños cerebrales graves. Un 80% aproximadamente de los niños que son víctimas de una inmersión sobreviven, y el 92% se recuperan por completo.

8. Prevención y educación: La mayoría de los ahogamientos son previsibles, sugerimos las siguientes recomendaciones para disminuir el número de muertes y secuelas neurológicas: a) Programas de educación a las comunidades para alertar a los adultos sobre la magnitud del problema. b) Supervisión adecuada de lactantes y niños pequeños en piscinas y bañeras: Nunca deberán permanecer solos. c) Rejas y Vallas efectivas que impidan el paso de niños a piscinas, pozos y zonas de excavación. d) Enseñar técnicas de reanimación cardiopulmonar a propietarios de piscinas.

e) Dar lecciones de natación a los niños, obligatorias a partir de una edad determinada, probablemente no menor de 3 años. A los lactantes, enseñarles, al menos a flotar en el agua. f) Educar a la comunidad del peligro que supone la asociación del baño y la ingesta de alcohol. Recordar en adolescentes las tres D’s que invitan al ahogamiento: Drinks (alcohol),Drugs (drogas) y Dares (desafiante) g.) Hacer uso adecuado de chalecos salvavidas y flotadores en las embarcaciones de recreo. h.) Personas con alteraciones neurológicas, especialmente con trastornos convulsivos pueden nadar siempre que sean mantenidos sin crisis durante 1 a 2 años, pero sólo bajo supervisión de otras personas.

Bibliografía

Blumer J .Guía Practica de Cuidados Intensivos en Pediatría. 3° edición. 1990; pp 313-317. Rogers M ., Helfaer M. Cuidados Intensivos en Pediatría. 2° edición. 1997; pp 403-418. Quevedo A., Martinez Y., Duque J., Mejia J., El niño en Estado Critico. 1° edición. 2001; p 112 - 115. Roa J., Emergencias y Urgencias en pediatría .Alcaldía

de Santiago de Cali - Secretaria de Salud pública Municipal.1996.pp 502-507. Barkim R .,Rosen P; Urgencias en Pediatría. Guía para el tratamiento ambulatorio.4° edición.1996. pp 282-285. Behrman R; Kliegman R;Arvin A; Nelsón Tratado de Pediatría.15°edición 1997.pp329-338. Thanel F; Near Drowning:rescuing patients through education as well as tratment. vol 103.N° 6. Junio de 1998. Postgraduate Medicine. ; http://data/med_info/ default.htm AguilarJ;Sindrome de Ahogamiento y Casi-Ahogamiento. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/ahoga. htm 1999. Ahogamiento y Casi-Ahogamiento : http://bio.hgy.es/ tratado/c090603.html Ahogamiento: Aspectos Medico Legales : http://www. semm.org/curso/ahoga.html

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Revista Nº 10, Enero-Junio de 2005

Canje bibliográfico internacional Alemania: Ibero Amerikanishes Institu. Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Centro Panamericanode Fiebre Aftosa, Divisao de Epidemiología, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, Instituto Brasileiro de Estudios y Pesquisas de Gastroenterología, R.B. Sociedade Portuguesa de Beneficiencia, Sociedad Brasileira de Dermatología, Sociedad Brasileira de Pediatría, Sociedade de Farmacia e Química de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Goias, Universidad Federal de Pernambuco de Antibiótico. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. Dinamarca: Medical Facultaes of the Universities of Copenhagen. Ecuador: Casa de la Cultura Ecuatoriana, fundación Latinoamericana para la investigación Materno Infantil y Perinatal, Universidad Central, Centro Latinoamericano de Información Científica (CENLIC). El Salvador: Universidad de El Salvador. España: Instituto de Información y Documentación en Ciencia y Tecnología, Real Academia de Farmacia de Barcelona. Estados Unidos de Norteamérica: American National library of Medicine, Organización Panamericana de la Salud, The Williams, G.L.P. International A División O Germán. Francia: Centre National de la Recherche Scentifique, Masson editeur at Monsieru E. Viel V.P., Monsieur Le Medicin General Inspecteur Rarc Du Pharo. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. Holanda: institute of Tropical Medicine Rotterdamleiden. Italia: Food Agriculture Organization of the United Nations (FAO). México: Academia Nacional de Medicina, Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología, Centro Nacional de Información y Documentación sobre Salud, Escuela Superior de Medicina, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Instituto Nacional de Nutrición, Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología, Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. República Dominicana: Centro de Documentación en Salud Rogelio Lamarche Soto. Rumania: Institutul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja Organización Mundial de la Salud. Uruguay: Instituto Interamericano del Niño, Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Asociación Interciencia, Escuela de Salud Pública, Instituto Nacional de Nutrición, Instituto Nacional de Psiquiatría, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, Universidad de Zulia, Universidad de los Andes, Gaceta Médica.

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Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Sociedad Colombiana de Oftalmología, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Medicina Interna, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Nacional de Colombia, Colegio Médico de Caldas, Corporación Universitaria Metropolitana, Ediciones Lerner, Escuela Colombiana de Medicina, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Escuela Nacional de Salud Pública, Federación Odontológica Colombiana, Federación Panamericana de Facultades de Medicina, Hemeroteca Luis López de Mesa, Hospital Mental de Antioquia, Instituto Nacional de Bienestar Familiar (I.C.B.F.), Sistema Nacional de Bibliotecas, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Secretaría de Salud de Santander, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Norte, Universidad de Caldas, Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Universidad Pontificia Bolivariana, Revista Internacional de Pediatría, Boletín Científico Intersida.

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Correspondencia Bogotá, febrero 11 de 2005 Pontificia Universidad Javeriana Biblioteca General

Manizales, 16 de febrero de 2005 Alcaldía de Manizales Hospital Geriátrico San Isidro Empresa Social del Estado

Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Apreciado doctor Castaño: Reciba mi saludo cordial. Acuso recibo y agradezco de manera especial, su generosa donación con destino a la Biblioteca General de la revista «Archivos de Medicina, No. 9». (5, Ejemplares). Este material será puesto al servicio de nuestros usuarios y beneficiará a profesores, estudiantes e investigadores. Atentamente, Luz Maria Cabarcas Santoya Directora Biblioteca General

Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Por medio de la presente quiero expresarle mis más sinceros agradecimientos por su deferencia para con nuestra entidad al enviarnos los ejemplares de la revista ARCHIVOS DE MEDICINA No. 9, los cuales serán muy útiles en nuestra institución. Cordialmente, Ricardo Castaño Osorio Manizales, febrero 09 de 2005 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Establecimiento Público Adscrito a la Fiscalía General Dirección Seccional Caldas

Bogotá, febrero 22 de 2005 Ministerio de Defensa Nacional Hospital Militar Central Subdirección Médica y Servicios de Salud Educación e Investigación Científica Biblioteca Médica

Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Apreciado Doctor Castaño: Cordialmente me dirijo a usted para agradecerle la gentil donación de la revista «Archivos de Medicina No. 9», la cual será de gran ayuda para los usuarios de nuestra Biblioteca Médica.

Respetuoso saludo Dr. Castaño Valencia. Acuso recibo de la Revista «Archivos de Medicina No. 9 de diciembre de 2004. Mucho agradezco tal deferencia, sus temas son de incalculable valor académico en nuestro quehacer médico proyectado a la comunidad. Mil gracias.

Cordialmente, Dra. Maritza Sánchez Ramírez Educación e Investigación Científica Hospital Militar Central

Ana Maria Ramírez Castro Directora Seccional Caldas Bogotá, D.C. 16 de febrero de 2005 Facultad de Medicina - Universidad de Manizales


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Señor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad De Manizales Cordial saludo. La Biblioteca Virtual de la UMB, acusa recibido del siguiente material: Titulo: Revista «Archivos de Medicina No. 9» Dicho material fortalecerá el acervo Bibliográfico de nuestra Universidad y será de gran apoyo académico para nuestros usuarios. Por tal motivo reciba en nombre de la Biblioteca Virtual de la Universidad Manuela Beltrán y el mío propio nuestros sinceros agradecimientos. Cordialmente, Gonzalo Alberto Vallejo Director de Biblioteca Virtual U.M.B Universidad de los Andes Bogotà D.C 16 de febrero de 2005 Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Acuso recibo y agradezco el envío de dos ejemplares de publicación «Archivos de Medicina,» No. 9, la cual será de gran utilidad para nuestros usuarios. Cordial saludo, Angela Maria Mejia Gutierrez Directora Sistema de Bibliotecas Bogotà, 18 de febrero de 2005 Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Estimado Doctor Castaño. Le agradezco el envío de la revista «Archivos de Medicina No. 9» que usted gentilmente me ha hecho llegar, la cual es de gran utilidad para

el equipo de trabajo que me acompaña. Como un atento saludo, Alberto Vejarano Laverde Presidente Cruz Roja Colombia Manizales, 10 de febrero de 2005 Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Referencia: Agradecimiento. Para la Dirección Científica es grato conservar en nuestra biblioteca la Publicación Archivos de Medicina No. 9, la cual fomentará en la comunidad hospitalaria el conocimiento, la actualización y la investigación. Espero seguir contar con dicha publicación. Cordial saludo, Gustavo Reyes Duque Director Científico ICFES La educación superior Bogotá, D.C, 10 de febrero de 2005 Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Ref: Publicación recibida el 9 de febrero de 2005. Cordial saludo doctor Castaño: El Icfes agradece el envío del revista « Archivos de Medicina No. 9», publicación semestral de diciembre de 2004”, cuyo material presente temas de gran interés en el campo de la medicina. Con atención, Daniel Bogoya M. Director General

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Con la presente me permito dar los más sinceros agradecimientos por el envío de la revista Archivos de Medicina. Atentamente, Oscar Gomez Ceballos Clínica Manizales S.A

agradecimientos por los números recibidos hasta la fecha y hacerles saber que han sido consultados y aprovechados al máximo por nuestros usuarios: estudiantes y profesores. Archivos de Medicina No. 7 diciembre de 2003. No. 8 junio de 2004 En nombre de la institución y del mío propio, reciban un cálido saludo y nuestros mejores deseos de bienestar y éxitos a nivel personal e institucional.

Manizales, febrero 10 de 2005 Alcaldia de Manizales Secretaria de Salud y Seguridad Social

Cordialmente, Fanny Collazos Bibliotecóloga SENA Centro de Servicios a la Salud

Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Instituto Nacional de Salud Biblioteca José Celestino Mutis

Respetado doctor Castaño: Hemos recibido la revista «Archivos de Medicina No. 9» la cual encontramos excelente en contenidos y calidad y será utilizada como insumo para los diferentes programas que adelanta la Secretaria de Salud a favor de la comunidad. Cordial saludo, Dora Ines Molina De Salazar Secretaria Local de Salud Ana Maria Ocampo Mejia Profesional Universitaria Bogotá, D.C., 16 de diciembre del 2004 SENA Regional Bogotá- Cundinamarca Señores Facultad de Medicina Universidad de Manizales Estimados Señores: Es para nosotros muy grato e importante recibir la publicación: Deseamos expresarles nuestros sinceros

Hemos recibido y agradecemos Archivos de Medicina No. 9 de 2004, (tres (3) ejemplares) Enviamos en canje: Biomédica Cordial saludo, Imelda Marìa Florez Rojas Coordinadora Grupo de Biblioteca Luis Fernando Barreneche G. Procesos Técnicos y Servicio de Canje Bogotá, 17 de marzo de 2005 Seguro Social Dirección De Planeación Corporativa Grupo De Documentación Científica Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Recibimos y agradecemos: Archivos de Medicina No. 9: Dic. 2004 Material de gran interés y consulta por parte de los usuarios Cordialmente, Blanca Flor Aristizabal Duque Coordinadora Grupo de Documentación Científica

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Congresos MAYO 6th World Congress on Brain Injury Lugar: Melbourne, Australia Domingo 1 a miércoles 4 Informes: braininjury@icms.com.au Curso - Taller «Integridad y Ética en la Investigación Biomédica» Lugar: Comfenalco, Cali Lunes 2 a miércoles 4 Teléfono: (2) 6682160 Informes: isabela_vasquez@cideim.org.co VII Jornadas de Investigación Lugar: Universidad de Medellín Lunes 2 a miércoles 4 Informes: napalacio@udem.edu.co V Congreso de Auditoria en Salud Lugar: Bogotá Martes 4 a viernes 6 Teléfono: 5442020 Informes: ecomedio@colnodo.org.co Semana de la Enfermería Lugar: Universidad de La Sabana, Bogotá Jueves 5 a sábado 7 Teléfono: 8615555, ext. 2422 9° Congreso Internacional de Neurociencias Lugar: Barcelona, España Lunes 9ª jueves 12 Informes: wfnn@eacbsl.com Día de la Enfermera Lugar: Universidad de La Sabana, Bogotá Viernes 13 Teléfono: 8615555, ext. 2422 XVIII Congreso Latino Ginecológico Lugar: República Dominicana Domingo 15 a sábado 21 Informes: www.flasog 2005.com

y

Eventos

58° Asamblea Mundial de la Salud Lugar: Ginebra, Suiza Lunes 16 a miércoles 25 Informes: www.who.int Conferencia «Dolor de espalda» Lugar: Medellín Martes 17 Teléfono: (574) 2637810 Informes: comunicaciones@elhospital.org.co VII Congreso Colombiano de Infectología Lugar: Medellín Miércoles 25 a sábado 28 Informes: www.acin.org Concurso Académico Nacional de Medicina Lugar: Hotel Tequendama, Bogotá Sábado 28 Teléfono: 3412892 Informes: creyes@urosario.edu.co

JUNIO XXIV Congreso Colombiano de Pediatría Lugar: Cartagena Jueves 2 a domingo 5 Teléfono: (572) 5300760 Informes: scp@scp.com.co IX Congreso Centroamericano y del Caribe de Nefrología Lugar: Varadero, Cuba Viernes 3 a martes 7 Teléfono: 537 8813968 Informes: docimef@infomed.sld.cu o cnscs@ informed.sld Curso Internacional de Biología Molecular Lugar: Universidad Nacional de Colombia, Bogotá Viernes 17 a domingo 26 Teléfono: 3165000, ext. 15148 Informes: jecaminosp@unal.edu.co

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IV Congreso Mundial de Cardiología Pediátrica y Cirugía Cardiaca Lugar: Buenos Aires, Argentina Jueves 18 Teléfono: 54 11 43825772 Informes: buenosaires@congresosint.com.ar

JULIO Conferencia «Ventajas y riesgos de la cirugía estética» Lugar: Medellín Martes 12 Teléfono: (574) 2637810 Informes: comunicaciones@elhospital.org.co

XVI Congreso Nacional de Enfermería Lugar: Medellín, Colombia Miércoles 27 a sábado 30 Teléfono: (4) 2310123 Informes: junta@anec-ant.org.co

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AGOSTO

14° Congreso Científico Internacional CNIC 2005 Lugar: La Habana, Cuba Lunes 27 a jueves 30 Teléfono: 537 2039782 Informes: roman@cimex.com.cu

3er. Congreso Colombiano de Diabetes Lugar: Bogotá Jueves 21 a domingo 24 Informes: fediacol@cable.net.co

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Seminario Internacional de Enfermería Lugar: Universidad de La Sabana, Bogotá Jueves 18 a viernes 19 Teléfono: 8615555, ext. 2422 XI Congreso Mundial del Dolor Lugar: Sidney, Australia Domingo 21 a viernes 26 Informes: IASP@locke.hs.washington.edu IX Congreso Mundial de Medicina Intensiva Lugar: Buenos Aires, Argentina Sábado 27 a miércoles 31 Informes: www.sati.org.ar

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Normatividad

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Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

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Si se utiliza reproducción de computador, ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el disquete, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

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Archivos de 7. El resumen (Abstract), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. 8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

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se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio.

Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior.

A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et” al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final.

Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:

El Comité Científico Consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. 10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas

11. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo. 12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna. 13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 14. Notas técnicas son aquellas comunica-

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ciones que describen de manera completa y detallada una técnica original o la modificación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

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