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Universidad de Manizales Facultad de Medicina


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Medicina

UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Hugo Salazar García Rector

Dr. César Hoyos Herrera Vicerrector Académico

Dr. Enrique Torres Echeverry Vicerrector Administrativo

Dr. Óscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina

Dr. César Augusto Botero Muñoz Secretario General

Dr. Óscar Trujillo Gómez

Asesor de Rectoría en Planeación

Gonzalo Gallego González Diseño y Diagramación:

Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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Sumario

Página

Presentación..................................................................................................................................4 Tecnicismo médico.........................................................................................................................5 Desarrollo de habilidades lectoras en estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.....................................................................................................7 Enfoque del paciente ictérico.......................................................................................................15 Casuística de los infartos de cara inferior extendidos a ventrículo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchiná durante los años 2001-2004........................................25 Mortalidad Infantil potencialmente reducible comparada contra el mejor patrón de referencia. Manizales 2004.................................................................34 Evaluación de una propuesta educativa en prevención de hipertensión arterial en estudiantes de la Universidad de Manizales. Año 2004..........................................................41 Sistema inteligente de reconocimiento de enfermedad coronaria (isquemia)..............................56 Guias de manejo de las 10 principales causas de morbilidad en Manizales (Primera Parte)......65

Guia de manejo en niños con Infeccion Urinaria (IU).........................................................66

Guias de Manejo para Patologías del Sistema Genitourinario en el Adulto........................79

Canje bibliográfico. Archivos de Medicina....................................................................................89 Correspondencia..........................................................................................................................91 Normatividad, Archivos de Medicina............................................................................................95

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Presentación Nº 12 - Junio de 2006 Editor: Óscar Castaño Valencia Comité Científico Consultivo DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA DR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO DRA. PATRICIA TORO

DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN

Árbitros MD. Carlos Humberto Orozco Téllez. Médico Epidemiólogo MD. Fabio Salazar Jaramillo. Magíster en Salud Pública. Internista Gastroenterólogo. MD. Enrique Giraldo Botero. Médico Internista Cardiólogo. MD. Jorge Raúl Ossa. MD. Salubrista. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío, Coordinador Internado Hospital San Juan de Dios de Armenia. MD. Jorge Iván Duque. Médico Salubrista, Servicio Regional de Salud de Caldas MSc. José Jaime Castaño Castrillón. Físico. Director del Centro de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co

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Tecnicismo Médico El médico en la actualidad se ve vislumbrado por el desarrollo de la aparatología, sobre todo desde hace 50 años, cuando nació el computador, por lo cual se ha venido extendiendo vertiginosamente su uso, y en especial al diagnóstico en nuestra profesión. No debe el médico desconocer la existencia de los laboratorios computarizados, que en escasos minutos nos suministran gran cantidad de datos, ni las imágenes computarizadas de los equipos de resonancia nuclear magnética, los desfibriladores ambulatorios, los equipos endoscópicos, los corazones artificiales, los Stein endovasculares, los equipos de ecografía uni, bi, tri y tetradimensionales, incluyendo los portátiles, los diagnosticadores de complejas arritmias y esa verdadera gama de equipos en los cuales se conjugan no solo el desarrollo de la ingeniería biomédica, sino también la genética y la conceptualización celular, como es el caso de los transplantes de cualquier órgano, incluyendo la compleja técnica del transplante terapéutico de las células madres. Pero no se puede olvidar que detrás de tan apasionante desarrollo siempre existirá un Médico, que muchas veces con un modesto fonendoscopio definirá el diagnóstico de su paciente y le brindará sus posibilidades pronósticas. EL EDITOR Facultad de Medicina - Universidad de Manizales


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Ecaes Medicina

FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE MANIZALES El exámen ECAES en el año 2005 fue presentado por 46 internos con un puntaje que osciló entre 82,8 y 113,1 con un promedio para la facultad de 98,5 dentro de un promedio nacional de 98,9

PROCESO DE SELECCIÓN - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES 30% 10% 30% 30% INSCRIPCIONES ICFES PRUEBA PRUEBA DE PSICOTECNICA CONOCIMIENTOS ENTREVISTA Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas). Puntaje superior a 31 (nuevas)

Biología 40% 11:00 a.m 4:00 p.m. Matemáticas 15% Química 15% Aula Máxima Aula Máxima Geografía 15 % Interdisciplinar 15%

De 9 a.m. a 12 m. 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Pediatría Aulas de Assbasalud

Reunión Informativa 9:00 a.m. Aula Máxima

Publicación de resultados diario La Patria

Iniciación de labores académicas

Matrícula académica y financiera

Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@umanizalese.edu.co En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

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Desarrollo

de habilidades lectoras en

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estudiantes de la la

de

M.D. Luis Miguel Ramírez Restrepo1

Resumen El presente trabajo buscó dar respuesta a la pregunta ¿Favorece el desarrollo de habilidades lectoras en ciencias básicas (principalmente, en Neuroanatomía) la aplicación de la Teoría de las seis lecturas en los estudiantes de la Facultad de Medicina del tercer período académico de 2004? Los resultados de la investigación indicaron que hubo movilización ascendente de los decodificadores de los diferentes niveles de lectura por parte de los estudiantes participantes, según las calificaciones obtenidas durante la intervención.

Abstract This work pretends to answer the following question: does the development or reading abilities in basic sciences (specially in neuroanatomy) favors the aplication of the Theory of the six readings in students of the Medicine School in the third academic period of the year 2004? The results of this research show that there was a progress in the group of students in different reading levels based on grade improvement during the participation. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 7-14)

Introducción

1 Médico Neurocirujano. Magister en Educación. Docencia. Profesor asistente de la Universidad de Manizales. Remitido para su publicación el 1 de febrero de 2006. Aprobado para su publicación el 28 de febrero de 2006.

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“Las deficiencias lectoras aparecen desde primero de primaria y se mantienen sin corrección hasta concluir la educación postuniversitaria” DE ZUBIRÍA Los problemas de comprensión lectora que presentan la mayoría de estudiantes universitarios limitan su acceso a la información científica, tan necesaria en cualquier academia profesionalizante. En otras ocasiones se asocian con el bajo rendimiento académico de los educandos de educación superior, tanto en los primeros semestres como en los últimos. Esta situación, de profundas repercusiones negativas desde el punto de vista socio-cultural, obliga a todos los actores del escenario académico a participar activamente en la enseñanza de la lectura en cada campo de saber para contribuir a la formación de profesionales eficaces y eficientes. La presente investigación aplicó la TEORÍA DE LAS SEIS LECTURAS de Miguel de Zubiría Samper a un grupo de 27 estudiantes participantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Este modelo pedagógico, que tiene fundamentos neurocientíficos, se adaptó a la elaboración y realización de ejercicios en diferentes decodificadores de los niveles de lectura secundaria, terciaria y precategorial. Los resultados del estudio, llevado a cabo el segundo semestre de 2004, evidenciaron el desarrollo de habilidades lectoras en la asignatura de Neuroanatomía en el área de ciencias básicas. Entre las conclusiones y recomendaciones se enfatiza la necesidad de realizar una evaluación permanente y formativa, y promover y mantener el interés de los estudiantes en la lectura de temas científicos actualizados, relacionados con su profesión.

Surgimiento y justificación

Frente a la dificultad y deficiencia en los procesos lectores que presentan muchos estudiantes (lectura y escritura, entre otros) al ingreso a la Universidad y que influyen desfavorablemente en el campo académico, la presente investigación tuvo como objetivo general desarrollar habilidades lectoras en los estudiantes del tercer período académico en el área de Ciencias Básicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales mediante la aplicación de la estrategia pedagógica de la Teoría de las seis lecturas. Se planteó la hipótesis de trabajo «La aplicación de la Teoría de las seis lecturas en los procesos de enseñanza-aprendizaje de las ciencias básicas (Neuroanatomía) favorece el desarrollo de habilidades lectoras», la cual fue verificada por medio de los resultados obtenidos por el grupo de estudiantes que participó en la investigación. Tanto la lectura como la escritura deben tener procesos sistemáticos o estratégicos esenciales en su práctica y aplicación y no «leer por leer», o «escribir por escribir». Los estudiantes de medicina (y de cualquier otra facultad o institución educativa) deben tener buen entrenamiento en los mecanismos del proceso lector; sería paradójico, por ejemplo, que un estudiante de medicina (futuro médico general) pudiera leer (fonéticamente) bien una historia clínica, pero no comprenderla o interpretarla adecuadamente, o, siguiendo con el ejemplo, no escribir correctamente la epicrisis o resumen de una anamnesis (tan importante en nuestro medio como en cualquier región del mundo).

Objetivos de estudio Objetivo general Desarrollar habilidades lectoras en los estudiantes del tercer período académico en el área de ciencias básicas, principalmente en la asignatura de Neuroanatomía, de la Facultad

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de Medicina de la Universidad de Manizales.

asignatura de Neuroanatomía de la Facultad de Medicina.

Objetivos específicos • Evaluar el estado de desarrollo de las habilidades lectoras de los decodificadores pronominalización, cromatización, puntuación, inferencia proposicional, macroproposiciones, estructura semántica, modelación, tesis, argumentales y derivadas de los niveles de lectura secundaria, terciaria y precategorial en una muestra de 27 estudiantes de Medicina, del tercer período académico de 2004. • Diseñar e implementar un programa de formación de lectura basado en la metodología de la Teoría de las seis lecturas. • Aplicar la metodología basada en la Teoría de las seis lecturas para el desarrollo de habilidades lectoras en diferentes temas de Neuroanatomía en estudiantes de la Facultad de Medicina. • Evaluar en forma continua el desarrollo de las habilidades lectoras en los estudiantes de ciencias básicas, principalmente en la

Marco teórico La Teoría de las seis lecturas es un modelo pedagógico que estudia dos grandes grupos de lecturas. «El primero está constituido por las destrezas básicas requeridas en la comprensión de textos sencillos; comprende la lectura fonética, y las decodificaciones primaria, secundaria y terciaria. El segundo grupo tiene por misión dotar a los estudiantes de las habilidades primordiales para la interpretación de complejas estructuras ideativas, tipo ensayos, mediante las cuales se expresan, precisamente, la ciencia, la tecnología y el arte». Según el autor, Miguel de Zubiría, existen seis formas o modalidades, secuencialmente, por completo diferentes, de leer: lectura fonética, decodificación primaria, decodificación secundaria, decodificación terciaria, lectura categorial y lectura metasemántica. Cada

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una de estas lecturas tiene características y mecanismos propios, ascendentes de procesamiento, de la siguiente manera (Véase Figura 1):

Estrategia metodológica La investigación se asume en un enfoque empírico- analítico, en tanto parte de una racionalidad instrumental y pretende describir y explicar

un fenómeno con posibilidad de replicabilidad en condiciones similares. El trabajo en general se asimiló a un diseño cuasi-experimental y se manipuló la variable independiente (aplicación del modelo de la Teoría de las seis lecturas) con medición de la variable dependiente (las habilidades lectoras). De series cronológicas debido a la elaboración y realización de un pre-test al inicio del proceso y la evaluación (post-test) de cada tema diseñado, donde cada post-test sirvió como pre-test de la intervención siguiente.

Figura 1. Características y funciones de los niveles de lectura (Modificado de Miguel de Zubiría, 1998). NIVELES DE LECTURA

LECTURA METASEMÁNTICA

CARACTERÍSTICAS PROCEDIMIENTOS MECANISMOS DECODIFICADORES (MDs)

FUNCIONES

Metasemántica de las circunstancias socioculturales. Metasemántica del individuo. Crítica y metasemántica.

Contrastar la obra con el autor, la sociedad y los productos de la cultura.

Ensayos. Tesis. Argumentos. Subargumentos. Definiciones. Proposiciones derivadas. Lecturas. Análisis elemental. Análisis guiado por la síntesis Síntesis guiada por el análisis.

Encontrar la estructura argumental y derivativa del ensayo

LECTURA CATEGORIAL

LECTURA PRECATEGORIAL

DECODIFICACIÓN TERCIARIA DECODIFICACIÓN SECUNDARIA

DECODIFICACIÓN PRIMARIA

Mds.: Macroproposiciones. Estructura semántica. Modelos. Mds.: Puntuación. Pronominalización. Cromatización. Inferencia proposicional. MDs.: Léxico. Sinonimia. Contextualización. Radicación. Ciclosanalítico/sintético/ analítico/ sintético

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Encontrar la estructura básica de las ideas del texto. Encontrar las proposiciones subyacentes en las frases.

Determinar el significado de las palabras. Leer palabras mediante el análisis y síntesis de fonemas.


Archivos de El trabajo tuvo lugar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales con un grupo de 27 estudiantes, de sexo masculino y femenino, y con edades entre 17 y 28 años. Cada participante diligenció seis (6) pruebas (un pre-test y cinco posttest) que permitieron conocer el estado inicial y su variación en el transcurso de la intervención. Todas las pruebas evaluaron los niveles de lectura secundaria, terciaria y precategorial, y sus respectivos decodificadores, de acuerdo con la didáctica propuesta por Miguel de Zubiría.

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Resultados Los resultados evidenciaron que la aplicación de la Teoría de las seis lecturas favoreció el desarrollo de las habilidades lectoras en diferentes decodificadores de los niveles de lectura secundaria, terciaria y precategorial en los estudiantes de ciencias básicas de la Facultad de Medicina que participaron en el estudio, lo cual indica la utilidad y factibilidad de aplicarse con otros grupos de estudiantes para el desarrollo de capacidades y habilidades necesarias para un desenvolvimiento adecuado y óptimo del proceso académico (Véase Tablas 1, 2 y 3).

Conclusiones y

TABLA 1. Valores porcentuales y número de estudiantes en relación con el aumento, disminución y no variación de las calificaciones en el nivel de lectura secundaria y sus decodificaciones, en los post-test en 27 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, 2004.

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TABLA 2. Valores porcentuales y número de estudiantes en relación con el aumento, disminución y no variación de las calificaciones en el nivel de lectura terciaria y sus decodificadores en los post-test en 27 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, 2004.

recomendaciones La presente investigación muestra que la aplicación de la Teoría de las seis lecturas favoreció el desarrollo de habilidades lectoras en diferentes decodificadores de los niveles de lectura secundaria, terciaria y lectura precategorial en los estudiantes de ciencias básicas (asignatura de Neuroanatomía) que participaron en el estudio. Además de la aplicación de la Teoría de las seis lecturas es pertinente señalar algunos aspectos del proceso mismo que pueden estar influenciando los resultados y que podrían tenerse en cuenta para futuras aplicaciones: • La secuencialidad de la temática desarrollada en la neuroanatomía.

• La realización de evaluación permanente y comparativa de las habilidades sirvió como diálogo e interacción comunicativa. Las pruebas aplicadas, entonces, promovieron la discusión, el intercambio y la consideración no de resultados como único parámetro de validez, sino de todo el proceso. • La elaboración y preparación de material teórico neuroanatómico nuevo, de acuerdo con el delineamiento curricular (plan de estudio) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Para la aplicación de la teoría en otras asignaturas debería tenerse en cuenta aspectos como:

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TABLA 3. Valores porcentuales y número de estudiantes en relación con el aumento, disminución y no variación de las calificaciones en el nivel de lectura precategorial y sus decodificadores en los post-test en 27 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, 2004.

* Motivación y aplicación permanente de procesos lectores que tengan en cuenta las habilidades que se desean desarrollar. * Dedicación del docente para incentivar permanentemente el desempeño de los participantes. * Generación de espacios adecuados de aprendizaje para favorecer el desarrollo de habilidades metacognitivas con el propósito de que los estudiantes apropien los métodos y técnicas para una lectura cualificada. * Dominio, por parte del docente, de la gramática, la sintaxis, la morfología y semántica, del campo de conocimiento científico. Esta capacidad da garantía y confianza al escenario donde los participantes puedan

interrogar o consultar con seguridad y ánimo al educador. * Seguimiento constante y flexible a los participantes, tanto a nivel grupal como en el proceso individual de mejoramiento de su habilidad lectora. El desarrollo de las competencias lectoras es un trabajo que se debe realizar simultáneamente y de forma decidida desde el diseño mismo de todos o muchos de los programas de estudio de las diferentes asignaturas. Un trabajo alrededor de la lectura desde el aula sería una forma de ocuparse junto con los estudiantes de su permanencia en el sistema y proporcionarles herramientas para el logro de aprendizajes más significativos y autónomos mediante lecturas de alto nivel.

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Bibliografía AFIFI, A. K. BERGMAN, R.A. Neuroanatomía funcional. México: McGraw-Hill Interamericana. Editores S.A., 1998. AGUIRRE, Y. LOPEZ, B. MORALES, G. MOSCOSO, O. 1996. PESCADOR, J.A. Cómo evalúa la lectura el maestro LEVI, R. La galaxia mente. Barcelona: Editorial Crítica, de Ciencias Naturales. Caso Universidad. Manizales: 2000. Universidad de Caldas, 1998. LEVIN, R. I., RUBIN, D. S. Estadística para CARPENTER, RHS. Neurofisiología. México: Editorial administradores. 3 ed. México: Prentice-Hall El Manual Moderno S.A., 1998. Hispanoamericana S.A., 1996 CASTILLO B., Martha J., El proceso de lectura y LURIA, A.R. Conciencia y Lenguaje. Barcelona: Editorial escritura en la evaluación por competencias en Fontanella S.A., 1982. lenguaje. En: COLOQUIO INTERNACIONAL Y LURIA, A.R. Las funciones corticales superiores del REGIONAL DE LA CATEDRA UNESCO PARA LA hombre. La Habana: Editorial Orbe, 1977. LECTURA Y ESCRITURA EN AMERICA LATINA, LLINAS, R. El cerebro y el mito del yo. Bogotá: Grupo (1º Internacional y 3º Regional: 2001: Cartagena de Editorial Norma, 2003. Indias). Memorias «Lectura y escritura para aprender NOVAK, J.D. y GOWIN, D.B. Aprendiendo a aprender. a pensar». Cartagena de Indias, 9-15 de Diciembre Barcelona: Ediciones Martinez Roca, S.A., 1998 de 2001. 19 p. (Disponible en CD-ROM). POZO, J.I. Aprender y enseñar ciencia. 2 ed. Madrid: DAMASIO, A., DAMASIO, H. El cerebro y el lenguaje. Ediciones Morata, 1998. En: Mente y Cerebro. Investigación y Ciencias. SNELL, R. Neuroanatomía Clínica. Madrid: Editorial Barcelona: Prensa Científica, S.A., 1993. Médica Panamericana S.A., 2003. DANIEL, W. W. Bioestadística. Base para el análisis UNIVERSIDAD DE CALDAS. Instructivo para la de las ciencias de la salud. 4 ed. México: Editorial presentación de proyectos e informes finales de Limusa S.A., Grupo Noriega Editores, 2002. investigación. Manizales: Universidad de Caldas, DE ZUBIRIA, M. Teoría de las seis lecturas. Versión 1996. 2001. Bogotá: Fundación Alberto Merani para el VILLADA, D. Competencias y competitividad, fundamento desarrollo de la inteligencia. FAMDI. 2001. para nuevas formas de enseñar y evaluar. Manizales: DE ZUBIRIA, M. Pedagogías del siglo XXI. Mentefactos Universidad de Caldas, 2000. l. Santafé de Bogotá: Fundación Alberto Merani para VIGOTSKY, L..S. Historia del desarrollo de las funciones el desarrollo de la Inteligencia. FAMDI, 1998. psíquicas superiores (1931). Obras escogidas III. DE ZUBIRIA M. Seis didácticas revoluciones para Moscú: Editorial Pedagógica, 1993. Madrid: Visor enseñar conceptos. Módulo 6. Santafé de Bogotá: distribuciones, 1995. Fundación Alberto Merani para el desarrollo de la WONG-RILEY, M. Secretos de las neurociencias. inteligencia FAMDI, 1998. México: McGraw-Hill. Interamericana Editores S.A., DE ZUBIRÍA, M. Teoría de las seis lecturas. Mecanismos 2001. del aprendizaje semántico. Tomo l: Preescolar y Primaria. Santafé de Bogotá: Fundación Alberto Merani para el desarrollo de la inteligencia. FAMDI, 1995. DE ZUBIRÍA, M. Teoría de las seis lecturas. Cómo enseñar a leer y escribir ensayos. Tomo ll. Bachillerato y Universidad. Santafé de Bogotá: Fundación Alberto Merani para el desarrollo de la inteligencia. FAMDI,

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Enfoque

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Paciente Ictérico

MD. J.P. Restrepo*, MD. J.E. Buriticá**, MD. A. Silva***

Abstract Jaundice is a frequent case for emergency and regular medical consult. Medical doctors should be properly trained for an adequate diagnosis for this kind of patients. This article pretends to illustrate and guide general medical doctors in focusing, rapidly, patients with jaundice, in order to proceed with the required lab tests and imagenology. For an adequate diagnosis, knowledge of the physiology of billirubine is required, besides a complete and adequate patient’s medical record and finally a paraclinic support that varies according to the type of patient. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 15-24) La ictericia es una consulta frecuente en los servicios de urgencia y de consulta externa. El médico general debe estar capacitado para el adecuado diagnóstico de éstos pacientes. Con éste artículo, se pretende dar una ilustración y una guía al médico general para enfocar adecuadamente al paciente ictérico de tal forma que rápidamente sepa qué exámenes de laboratorio y de imagenología se requieren. Para un adecuado diagnóstico, se requiere de un conocimiento de la fisiología de la bilirrubina, una historia clínica completa y adecuada y finalmente un soporte paraclínico que varía según el tipo de paciente. La ictericia es la coloración amarilla de la piel, escleras y mucosas debida al incremento de la bilirrubina sérica.

Síntesis. La bilirrubina es un compuesto tetrapirrólico similar a la protoporfina IX (1). La bilirrubina es el producto terminal del metabolismo del hem. El 80% de la bilirrubina procede de la destrucción de los glóbulos rojos por el sistema retículo endotelial y el restante 20% del catabolismo de citocromos, mioglobina y catalasas (2,3). El hem de la hemoglobina por la hemoxigenasa produce biliverdina. Ésta se reduce a bilirrubina por la acción de la biliverdin-reductasa. (figura 1)

I. Metabolismo de * Juan Pablo Restrepo,Internista, profesor de la Universidad de Manizales. la Buriticá: bilirrubina ** Jorge Eduardo Cirujano general U. de Caldas, Profesor de cirugía U. de Manizales. Profesor pregrado y postgrado U. de Caldas. *** Ana Marìa Silva, Médica interna, Universidad de Manizales.

Remitido para su publicación el 1 de noviembre de 2005. Aprobado para su publicación el 15 de diciembre de 2005.

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Fig 1: Metabolismo de la bilirrubina

La cinética de la bilirrubina tiene 2 picos: el primero ocurre en pocas horas derivada de las hemoproteínas (15%). El restante porcentaje procede de la hemoglobina de los glóbulos rojos maduros y tiene lugar a los 120 días(4).

Transporte plasmático y captación celular Debido a que la bilirrubina libre (indirecta) es tóxica para los tejidos, y además hidrofóbica, se une a la albúmina en relación 2:1. Posteriormente, atraviesa la membrana del hepatocito por un mecanismo de difusión no iónica donde es captada por dos proteínas intracito-plasmáticas, la Y (ligandina) y la Z cuya función principal es evitar el reflujo de bilirrubina libre a la sangre (5, 17). La ligandina es una proteína básica ubicada en el hígado, riñón y mucosa del intestino delgado. La proteína Z es una proteína ácida localizada en el miocardio, tejido adiposo, riñón, músculo esquelético, mucosa intestinal e hígado (figura 2).

Fig 2. Trasporte, captación y excreciòn hepática

Conjugación y excreción hepática. Una forma mediante la cual las células neutralizan compuestos no deseados, es conjugarlos con azúcares modificados tales como la xilosa, glucosa y ácido glucurónico. La xilosidación ocurre en plantas, la glucosidación en bacterias y la glucuronización en mamíferos. La bilirrubina no conjugada es lipofílica; su conjugación la convierte en hidrofílica y así es eliminada en la bilis. Este proceso se realiza en el retículo endoplásmico con la participación de la enzima glucuroniltransferasa resultando un 80% de diglucurónidos y 20% en mono glucurónidos de bilirrubina. Los conjugados de bilirrubina se excretan al canalículo biliar por un mecanismo de transporte activo frente a un gradiente de concentración (5-17). Metabolismo intestinal y circulación enterohepática. La bilirrubina conjugada llega al intestino donde por acción de la

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Archivos de beta-gluconidasa intestinal, se convierte en estercobilinógeno, el cual es eliminado en su mayor parte por las heces, dándoles su color característico; solo una pequeña cantidad es reabsorbida por el colon y alcanza la circulación general y el hígado para luego ser excretada a la bilis. Una pequeña cantidad de estercobilinógeno es eliminada por la orina en forma de urobilinógeno; estas dos sustancias son oxidadas hasta formar urobilina y estercobilina. El urobilinógeno excretado en la orina es de 4 mg/día y 0.1 a 1 mg en muestra ocasional de orina (17).

II. Detección clínica de la ictericia

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fluorescente (1-7,17).

III: Diagnóstico diferencial de la ictericia Algunas situaciones particulares pueden dar una coloración amarillenta de la piel sin ser una verdadera ictericia. Como ejemplos se encuentran la carotenemia, pigmentación por quinacrina, exposición prolongada a fenoles, uso de fluoresceína sódica, pigmentación por uremia y mixedema, xantomatosis difusa de la piel como también la lycopenemia. La clave diagnóstica es que ninguna de las causas mencionadas tiñen las escleras (1-7,17).

La ictericia se encuentra inicialmente en las escleras, coincidiendo con un valor sérico de bilirrubina de 2.5- 3 mg/dl(6).(Foto1). También puede notarse en la parte interna de los labios, cara posterior de la lengua, lo cual es debido a la alta afinidad de la bilirrubina por la elastina y posteriormente la ictericia se observa en la piel, con niveles séricos de 6 mg/dl. La ictericia se observa fácilmente en la anemia severa, piel clara como los rubios y por el contrario, es dificil de observar en los negros, estados edematosos y en la presencia de luz

Foto3: Carotenemia

IV: Descripción clínica Cuando un paciente cursa con una verdadera ictericia, se debe realizar una historia clínica completa, que incluya un buen examen físico.

Foto 1: Paciente ictérico

Inicialmente, es importante conocer la edad del paciente. En los jóvenes la hepatitis y las enfermedades hemolíticas son frecuentes; en la edad media predominan la hepatitis y enfermedades del tracto biliar; mientras que en los

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Medicina prodrómicos, la probabilidad de estar frente a una coledocolitiasis o una colecistitis aguda es alta. La ictericia asociada a dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, fiebre y escalofrío (triada de Charcot), es sugestiva de una colangitis. Cuando el motivo de consulta es simplemente la ictericia indolora sin pródromos, una neoplasia sería lo que principalmente se debe sospechar. En el caso de un enfermo anémico e ictérico con esplenomegalia se debe descartar una anemia hemolítica.

Foto 4: Paciente ictérico.por ca de páncreas

pacientes ancianos son frecuentes las neoplasias. El sexo es otro factor relevante, pues en general la ictericia se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino comparado con el masculino, siendo el patrón obstructivo el más predominante independiente de la causa (litiasis o neoplasia de la vía biliar). La procedencia del paciente incluyendo otras características, sugiere la posibilidad de establecer diagnósticos diferenciales con patologías que pueden cursar con ictericia (malaria, leptospira, dengue, fiebre amarilla). La ocupación o trabajo que desempeñe se debe cuestionar, pues muchos de ellos se encuentran en contacto permanente con material infeccioso (enfermeras, médicos, odontólogos entre otros), sustancias tóxicas (tetraclouro de carbono), ratas o perros (infección por leptospira (1,6,7,10,16,17). Luego de haber investigado los datos anteriores, el paso a seguir es determinar el motivo por el cual consulta. Si además de la ictericia, el paciente refiere algunos síntomas prodrómicos como fatiga, pérdida del apetito, náusea, vómito ocasional, fiebre leve, cambios en el hábito intestinal, síntomas respiratorios altos, y raramente artralgias o urticaria, los cuales comenzaron uno o varios días antes de la ictericia, sospeche hepatitis. Si por el contrario la ictericia se presenta con dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho agravado por la ingesta de comidas grasosas, sin síntomas

En el paciente ictérico con sangrado digestivo alto cabe la posibilidad de unas várices esofágicas secundarias a hipertensión portal, pero si su procedencia es selvática no olvidar la fiebre amarilla. La ictericia que aumenta con el ayuno, ingesta de alcohol obliga a sospechar síndrome de Gilbert. Si el paciente presenta prurito previo al inicio de la ictericia se debe considerar la cirrosis biliar primaria. La acolia orienta el diagnóstico de obstrucción de la vía biliar, en cambio la presencia de heces gris ceniza (signo de Thomas) sugiere cáncer de ampolla de Vater. Antecedentes personales patológicos como colelitiasis, hepatitis, podrían ayudar a determinar la causa de la ictericia. Una historia de cirugía reciente (colecistectomía), es de importancia, sobre todo cuando la ictericia aparece inmediatamente después de ésta, pues sugiere una posible obstrucción del conducto biliar común por cierre accidental del mismo o cálculo en el conducto. La exposición a medicamentos hepatotóxicos (acetaminofén, amiodarona, clindamicina, etc), aunque muy rara se debe tener en cuenta. La punción accidental con agujas, viajes recientes, historia de alcoholismo, pobre consumo de proteínas en la dieta, pérdida de peso en los últimos meses, transfusiones, tatuajes, prácticas sexuales y contactos con otras personas que tengan ictericia, son de gran valor

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Archivos de para la historia clínica.(1,6,7,10,16,17). Con respeto al examen físico, la inspección general del paciente es importante, pues hay que recordar que el color de la ictericia no es fijo y varía desde amarillo, verde limón y bronce. La ictericia de predominio amarillo se encuentra relacionada con un proceso hemolítico, la verdínica con procesos obstructivos por cáncer y el color bronce o café es más frecuente de las ictericias por patologías crónicas como la cirrosis. Se debe observar el estado nutricional del paciente, pues la atrofia de los músculos temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas, como el cáncer de páncreas o la cirrosis. Estigmas de hepatopatías crónicas como arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, circulación venosa abdominal en cabeza de medusa, hipertrofia parotídea y atrofia testicular son frecuentes en la cirrosis alcohólica avanzada. La palpación

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del ganglio supraclavicular izquierdo (de Virchow), o de un nódulo periumbilical (nódulo de la hermana María José) asociado a un hígado grande y nodular o una evidente masa abdominal indican un proceso maligno. Un hígado doloroso y aumentado de tamaño puede corresponder a una hepatitis viral o alcohólica o con menos frecuencia, a una congestión hepática aguda secundaria a insuficiencia cardiaca derecha. Una intensa hipersensibilidad al contacto y la interrupción de la inspiración ante la presión digital del hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugiere una colecistitis o en ocasiones una colangitis ascendente. Si se palpa vesícula indolora (signo de Courvoisier Terrier) se debe pensar en cáncer de cabeza de páncreas; en contraste a una vesícula exquisitamente dolorosa en un paciente febril sugiere piocolecisto. Cuando la ictericia se acompaña de ascitis (onda ascítica) se debe pensar en una cirrosis o una neoplasia maligna con diseminación peritoneal (1,6,7,10,16,17).

V. Laboratorio El perfil hepático básico para el estudio de la ictericia consta de bilirrubinas total y sus fracciones, transaminasas, fosfatasa alcalina. Adicionalmente se puede solicitar gama glutamil transpeptidasa, 5 nucleotidasa, leucina aminopeptidasa, deshidrogenasa láctica, reticulocitos, marcadores virales, cuadro hemático completo, parcial de orina, glicemia, tiempo de protrombina, en casos especìficos. Los valores normales de laboratorio varían entre uno y otro; las cifras de fosfatasa alcalina tienen cambios de su valor de referencia según la edad y sexo.

Foto 5: Paciente cirrótico con ascitis

Elevaciones de las pruebas de función hepática puede ocurrir en personas asintomáticas. Por lo contrario un valor repetido en rangos normales no asegura normalidad y puede deberse a fluctuaciones en enfermedades hepáticas como la

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hepatitis C.(3,46,8-17). Examen solicitado

Valores normales

B. Total

0.3-1 mg/dl

B. Directa

0.1-0.3 mg/dl

B. Indirecta

0.2-0.7 mg/dl

AST

5-40 U/l

ALT

5-40 U/l

F.A

30-120 U/l

Urobilinógeno

1.3-4 mg/día

Bilirrubinas. Se define hiperbilirrubinemia directa cuando la bilirrubina directa o conjugada es del 30% o más de la bilirrubina total e hiperbilirru-binemia indirecta o no conjugada cuando es más del 70%. Aminotransferasas. Catalizan la transferencia del grupo amino alfa del aspartato (AST) antes llamada SGOT(transamina glutámica oxaloacética en suero), o de la alanina (ALT) con nomenclatura antigua SGPT (transaminasa glutámica pirúvica en suero) con el fin de generar ácido oxaloacético y pirúvico, respectivamente. La AST se encuentra en el citosol y mitocondria de hígado, corazón, músculo esquelético y células sanguíneas mientras que la ALT se ubica únicamente en el citosol del hepatocito y miocito, lo que la hace más sensible para diagnòstico de patología hepatocelular (17). La vida media de la AST citoplásmica es de 17.3 horas, mientras que la ALT tiene una vida media de 42.11 horas. Las aminotransferasas tienen variación diurna y pueden variar de día a día y en especial con el ejercicio (16,17). En lesión hepatocelular aumentan más de 5 veces el valor normal, y no guardan relación con la gravedad de la enfermedad. Valores mayores de 1000 ui/l se presentan en hepatitis virales y toxicidad aguda por ejemplo con acetaminofén, en contraste a valores muy

bajos como en necrosis hepática masiva donde se ha destruido toda la maquinaria enzimática. La relación AST/ ALT usualmente es menor de 1, pero en el caso de hepatitis alcohólica este valor es mayor de 2 debido a la mayor secreción de AST de las mitocondrias al plasma y la pérdida de ALT por deficiencia de piridoxina situación que complica comúnmente a los alcohólicos. En el caso de descartar alcoholismo la cirrosis debe ser tenida en cuenta. Otra causa que aumenta esta relación es la enfermedad de Wilson aguda; cifras mayores a 4 predicen el desenlace a hepatitis fulminante. Finalmente se puede afirmar que las transaminasas son marcadores muy sensibles de necrosis hepatocelular en especial la ALT (3,4,6,8-17). Fosfatasa alcalina. Pertenece a un grupo de enzimas presente en varios tejidos como hígado, riñón, intestino, leucocitos, hueso, placenta y algunas neoplasias. Pese a lo anterior el hígado y el hueso son las 2 mayores fuentes de la enzima. La fosfatasa alcalina aumenta en la pubertad hasta 3 veces más el valor del adulto debido al rápido crecimiento óseo y en la fase final del embarazo por crecimiento de la placenta y su metabolismo. La fosfatasa se encuentra en el epitelio del conducto biliar y cerca de la membrana plasmática del hepatocito, en caso de obstrucción se aumenta su síntesis, esta elevación no se hace evidente hasta 1 o 2 días luego a la obstrucción de la vía biliar y puede permanecer elevada hasta una semana luego a la resolución de la obstrucción como consecuencia de su vida media larga (8-17). Gama glutamil transpeptidasa. Se encuentra en muchos tejidos extrahepáticos como el riñón, bazo, páncreas, corazón, pulmón y cerebro, post ingesta de etanol, pero prácticamente inexistente en el hueso por lo tanto su principal utilidad es deteminar el origen hepático en el caso de haber un incremento en la fostatasa

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Archivos de alcalina. Su vida media es de aproximadamente tres días y su elevación es predominante en colestasis especialmente extra-hepática. La GGT es ligeramente más sensible que la FA, pero es menos específica y no se solicita de rutina. Tiene una vida media de 10 días (8-17). El aumento de la bilirrubina indirecta hace alusión a patologías previas al proceso de conjugación, razón por la cual algunos autores la han llamado prehepática. Ejemplos de este grupo corresponde a síndrome de Gilbert,

hemólisis de cualquier origen, presencia de hematoma, eritropoyesis inefectiva, ictericia fisiológica del neonato. La ictericia causada por hiperbilirrubinemia directa puede tener su origen en tres causas: 1. Colestasis intrahepática. 2. Enfermedad hepatocelular.

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La colestasis extrahepática puede deberse a coledocolitiasis, cáncer de la vía biliar, cabeza de páncreas y ampolla de Vater y la colangitis esclerosante primaria. En algunos casos se puede presentar un patrón mixto principalmente en hepatitis, drogas y colecistitis (3,4,6,8-17). Parcial de Orina. Permite determinar los niveles de urobilinógeno en la orina, un aumento significa lesión hepatocelular y su ausencia obstrucción completa de la vía biliar mientras que orinas hiper-coloreadas (coluria) por predominio de bilirrubinuria directa, indican proceso extrahepático. No reemplaza a otros exámenes ya descritos (8-17). El cuadro hemático. Puede mostrar leucocitosis en los casos de colangitis, absceso hepáticos, hepatitis alcohólica, hepatitis virales complicadas, leptospirosis y hepatitis fulminantes. La presencia de eosinofilia acompaña a las hepatitis tóxicas (8-17).

VI. Imagenología no invasiva Rx simple de abdomen. No es útil, ya que solo muestra signos indirectos. Ultrasonido nos permite evaluar:(8-18).

3. Colestasis extrahepática. El primero y segundo grupo se ha llamado ictericia hepática y el último poshepática. Las principales causas de colestasis intrahepática son la cirrosis biliar primaria, la sepsis, medicamentos tales como el probenecid y la rifampicina. La hepatitis viral, autoinmune, enfermedad hepática alcohólica y la cirrosis avanzada son causas de enfermedad hepatocelular.

- - - - - - -

Tamaño del hígado. Diagnóstico de hipertensión portal. Diagnóstico de lesiones focales hepáticas. Diagnóstico de colelitiasis y coledocolitiasis. Diagnóstico de ascitis. Diagnóstico de enf. Pancreáticas. Biopsia hepática dirigida.

Ecográficamente el colédoco, tiene un diámetro de hasta 8mm, tamaños mayores indican dilatación. Las vías biliares intrahepáticas Facultad de hasta Medicina de Manizales miden 4 mm- Universidad de diámetro (8-19).


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Medicina nes hepáticas de más de 2 cm de diámetro, con mayor facilidad que el ultrasonido en pacientes obesos o con mucho aire intestinal. Permite también la toma de biopsias dirigidas. Para estudio de la coledocolitiasis, tiene baja especificidad, principalmente para el colédoco distal. (17-19).

Foto 6: ultrasonido mostrando càlculo del colèdoco

Resonancia magnética nuclear. Permite visualizar el sistema vascular hepático y la vía biliar sin la necesidad de medio de contraste, pero no tiene efecto terapéutico (17-19).

Gammagrafía hepática. Las técnicas modernas utilizan el tecnecio 99 y el ácido iminodiacético (HIDA), para evaluar la excreciòn biliar, y sustancias coloides si se desea analizar la función de los hepatocitos (17,18). Este método permite detectar lesiones focales como quistes, abscesos, tumores benignos y malignos, que midan más de 2 cm.

Foto 8: Resonancia nuclear mostrando dilatación de la vía biliar.

VII. Imagenología invasiva

Foto 7: Gammagraíìa hepática

Igualmente, puede mostrar defectos en la captación cuando hay defectos hepatocelulares. Con el HIDA, se detectan alteraciones de la via biliar (17,18).

Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE). Consiste en canular la papila duodenal por medio de un catéter a través de un endoscopio y opacificar con medio de contraste el árbol biliar y/o pancreático según la necesidad, lo cual permite diagnosticar la causa de la obstrucción de la vía biliar y hasta en el 85% de las ocasiones realizar el tratamiento mediante la extracción de cálculos o de parásitos, o la toma de biopsias y el drenaje en caso de neoplasias (17-19).

Tomografía axial computarizada (TAC). Técnica de mucha utilidad para detectar lesio-

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Foto 9: CPRE cortesía Dr Rafael Angel

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Foto 10: CPRE mostrando cálculo del colédoco

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Colangiografía trasparietohepática. Esta técnica debe utilizarse cuando no se tiene éxito con la CPRE o no está disponible. Consiste en introducir medio de contraste en forma percutánea en la vía biliar con ayuda fluoroscópica. Identifica la obstrucción pero no permite tratar-

la. Requiere personal con experiencia (17-19). Angiografía. Se pueden realizar arteriografías, venografías, portogramas y esplenoportografías solo en casos especiales (17-19).

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Casuística

de los infartos de cara inferior extendidos a ventrículo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchiná durante los años 2001-2004

Luis Felipe Castro *, Natalia Marcela Coral *, Luis Miguel Delgado *, Harold Alberto García *, Gerson Enrique Gaviria *, Yhordan Uriel Moreno *, Jenny Lorena Osorio *, Marcela Osorio *, Aníbal Rueda *, Álvaro Ruiz Arias *, Andrea Serrato *, José Fabián Vásquez *, Oscar Castaño Valencia M.D.**, José Jaime Castaño Castrillón***

Resumen Introducción. El infarto del ventrículo derecho es una complicación grave del infarto de cara inferior el cual es a su vez causado por oclusión proximal de la arteria coronaria derecha. Sin embargo, la extensión al ventrículo derecho es poco frecuente y los hallazgos patológicos que permitan explicar esta situación son aún inciertos. Objetivo. Analizar todos los casos de infarto de cara inferior extendido al ventrículo derecho ocurrido en el Hospital San Marcos de Chinchiná durante el período de 20012004 y sus factores de riesgo como predictores de complicación. Métodos. Se estudiaron todos los pacientes atendidos por dolor precordial en el servicio de Urgencias del Hospital San Marcos de Chinchiná en un período de 4 años. Se valoró la asociación entre este evento coronario y muchos factores de riesgo conocidos de tiempo atrás tales como el hábito de fumar, la hipertensión arterial, la edad avanzada, el sexo masculino y la hipercolesterolemia. Resultados. De los 53 pacientes admitidos inicialmente con un diagnóstico inicial de infarto agudo de miocardio, a once de ellos se les confirmó Infarto de cara inferior. 42 pacientes fueron excluidos debido a que no cumplían los criterios de inclusión. Solo 3 pacientes de los once tuvieron compromiso del ventrículo derecho. El diagnóstico fue hecho principalmente con elementos clínicos ya que no había reportes de toma de precordiales derecha en la gran mayoría de los casos. Se encontraron diferencias significativas en edad, género, factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con la extensión del infarto al ventrículo derecho. Conclusiones. Se recomienda la valoración electrocardiográfica de las precordiales derechas en todos los pacientes con infarto de cara inferior. Parece ser que todos los * Estudiante de Noveno Semestre Facultad de Medicina Universidad de Manizales. ** Decano Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Correo: medicina@um.umanizales.edu.co *** Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina. Correo: cim@um.umanizales.edu.co Remitido para su publicación el 20 de febrero de 2006. Aprobado para su publicación el 13 de marzo de 2006.

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factores de riesgo citados previamente en la literatura científica tuvieron un impacto significativo en el desarrollo posterior del infarto. Palabras Clave: Infarto Agudo de Miocardio, Infarto de Ventrículo Derecho, Enfermedad Cardiovascular, Infarto de Cara inferior, Factores de Riesgo. Agradecimientos Los autores expresan sus agradecimientos al Hospital San Marcos de Chinchiná, a sus directivas y al Departamento de Estadística por tan valiosa y paciente ayuda en la elaboración de la presente investigación.

Abstract Background. Right ventricular infarction is a major complication for inferior myocardial infarction which is caused by proximal occlusion of the right coronary artery. However, right ventricular infarction occurs infrequently. The explanations for the pathological findings and for the relative infrequency of right ventricular infarction are uncertain. Objective. To analyze all cases of right ventricular infarction occurred in Hospital San Marcos during 2001-2004 and its risk factors as predictive of complications. Methods all patients admitted with precordial pain were studied in the San Marcos Hospital in Chinchiná in a 4 year period (2001-2004). Of them, 53 had had any kind of infarction and eleven had symptoms of inferior myocardial infarction. Of these, 3 patients were finally diagnosed with right ventricular infarction. It was retrospectively assessed the association between this coronary event and many risk factors known such as smoking habit, hypertension, increasing age, male sex, high blood cholesterol and high blood pressure. Results. Of the 53 patients who were initially admitted to Hospital San Marcos with a first acute myocardial infarction, 11 were confirmed to have inferior myocardial infarction. Forty-two patients were then excluded because there was not criteria to include them in this group. Only 3 patients out of 11 had a right ventricular infarction. The diagnosis was mainly on a clinical basis as right precordial electrocardiograms were not obtained at this hospital. Of the 11 patients in the main group 27% were women and 73% men. There were significant differences in age, sex, coronary risk factors (such as tobacco habit), and the extent of the infarction to the right ventricle in patients with high blood pressure and those without it. Conclusions. Right ventricular involvement occurs almost always during acute inferior myocardial infarction and can be accurately diagnosed by right precordial electrocardiogram. Electrocardiographic assessment of right ventricular infarction should be routinely performed in all patients with acute inferior myocardial infarctions. It seems that all risk factor cited by previous literature had a significant impact in the outset of the infarction. Key Words: Acute Myocardial Infarction, Right Ventricular Infarction, cardiovascular disease, inferior myocardial infarction, risk factors. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 25-33) Cada año, millones de personas son de ingresadas Universidad de Manizales - Facultad Medicinaa los servicios de urgencias por motivos de con-


Archivos de sulta relacionados con el sistema cardiovascular. De estos ingresos, una gran proporción corresponde a infartos de miocardio que en países industrializados son los responsables de más de 1’500.000 muertes anuales. (1, 2, 3, 4) Etiológicamente, el Infarto Agudo de Miocardio (IAM), es el estado posterior a la oclusión de una de las arterias responsables de suplir sangre al corazón (1, 5, 2,). Cuando la cara inferior resulta ser la más comprometida, es necesario sospechar una posible extensión al ventrículo derecho (IAMVD) debido a las correlaciones anatómicas que aquí se presentan (6, 3, 7). En términos generales, el infarto ventricular derecho ocurre por la oclusión de la arteria coronaria derecha proximal, pero puede también ocurrir por oclusión de la arteria circunfleja izquierda, especialmente en pacientes que tienen una circulación coronaria izquierda dominante (1, 5, 3, 8). Aunque poco común, la oclusión de la descendente anterior izquierda puede llevar también a infarto de ventrículo derecho (3, 8, 4). Algunos estudios sugieren que 1 de cada 3 pacientes con infarto de cara inferior complica su estado debido a la extensión a ventrículo derecho, al punto de afirmarse que el infarto del mencionado ventrículo se da casi exclusivamente en el marco del infarto de cara diafragmática (9, 8, 10). Generalmente se ha creído que pacientes con infarto de cara inferior extendido a ventrículo derecho tienen una mortalidad intra hospitalaria del orden del 31% comparado con un 6% para pacientes con infarto miocardio inferior sin involucramiento de dicho ventrículo (1, 2, 9, 10). Debido a que en al menos uno de cada 3 pacientes con Infarto de cara inferior hay extensión al ventrículo derecho (2, 7, 11), es necesario intentar mejorar el conocimiento sobre el tema de manera que se pueda pronosticar tempranamente y tratarlo con eficacia (12, 13). Sólo de esta manera se podrán adquirir herra-

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mientas que permitan disminuir la mortalidad por esta causa. Con estas consideraciones en mente, se hace necesario un mayor interés por conocer, en nuestro medio la fisiopatología del infarto de cara inferior con extensión a ventrículo derecho, así como el despertar interés en la utilización de las precordiales derechas en los infartos de cara inferior con el fin de detectar la posible extensión del infarto al ventrículo derecho (14, 15, 16). Estas dos medidas podrían ayudar a revelar la verdadera incidencia del IAMVD en el medio local lo que facilitaría la realización de un protocolo de manejo unificado en los centros de atención donde se trata la patología citada (3, 17, 12, 16, 18).

Materiales y métodos El presente estudio es de tipo descriptivo en donde la información se recolectó por medio de la revisión de historias clínicas con sospecha de infarto agudo de miocardio elaboradas en el Hospital San Marcos de Chinchiná en el período de 2001 – 2004. La revisión se llevó a cabo de junio a noviembre del 2005 tiempo durante el cual se revisaron un total de 252 historias clínicas de las que se excluyeron del estudio 199 casos debido a que el diagnóstico final fue diferente a infarto agudo de miocardio. Las variables que se incluyeron fueron edad, sexo (masculino o femenino), presencia de infarto de cara inferior (si o no), extensión a ventrículo derecho (si o no), situación del paciente (dado de alta, fallece, remitido) factores de riesgo asociados: dislipidemias: colesterol total(mg/dl), HDL colesterol(mg/dl), LDL colesterol(mg/dl), triglicéridos(mg/dl); tabaco (si o no), alcohol (si o no), historia familiar de enfermedad cardiovascular (si o no), obesidad (Kg), indice de masa corporal (peso/(talla)2, IMC) antecedentes de enfermedad cardiovascular (si o no), toma de

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precordiales derechas (si o no), alteraciones electrocardiográficas en D2-D3,V4R,V3R, arritmias (si o no), hipertensión (si o no), falla cardiaca (si o no), enzimas: CPK TOTAL (UI/ Lt), CPK–MB (UI/Lt), TROPONINA (Ug/Lt); tratamiento: medicamentos utilizados, vasodilatadores en 24 horas: volumen de líquidos en 24 horas (ml), trombolíticos en 24 horas: clínica: hipotensión (mmHg), campos pulmonares limpios (si o no), ingurgitación yugular (si o no). Con base a las variables tomadas se realizó una base de datos en Microsoft Excel. El análisis de la información recolectada, se realizó mediante diagramas de barra en una y dos variables, y la aplicación de la prueba de c2, con un nivel de significancia a=0.05. Para efectuar los análisis se empleó el programa estadístico SPSS versión 10. El estudio fue enviado previamente, para su valoración y aprobación, al Comité de Ética del Hospital San Marcos de Chinchiná, donde no reportaron impedimentos para la realización del mismo.

1. Resultados Del total de historias clínicas cuyo motivo de consulta estaba directamente relacionado con el infarto agudo de miocardio se excluyeron aquellas que no presentaban relevancia para la comprobación de las hipótesis planteadas. Por esta razón los resultados finales corresponden a 53 historias clínicas que reportaron 11 pacientes con infarto de cara inferior de los que sólo 3 se extendieron a ventrículo derecho. Como el estudio incluyó los pacientes atendidos durante los años 2001-2004 fue necesario discriminar los casos de infarto según el año de presentación como se aprecia en la Tabla 1 de donde se puede colegir que el año de mayor presentación de la patología en estudio fue 2002. TABLA 1. Incidencia del infarto según año de estudio, y presencia de casos de infarto de cara inferior en el Hospital San Marcos de Chinchiná entre los años 2001 y 2004

De los 11 pacientes, 3 (27%) fueron mujeres y 8 (73%) fueron hombres. En 1998. Bueno y Cols encontraron que el efecto negativo del infarto extendido a ventrículo derecho dependía de la edad del paciente (19). En el presente estudio los pacientes según la Tabla 2, tenían un promedio de edad de 61 años con un mayor número de casos en aquellos pacientes entre los 50 y los 59 años. Se observó así mismo que la edad de presentación fue desde los 44 años con casos incluso en pacientes de 80 años TABLA 2. Edad de presentación del infarto de cara inferior según sexo en el Hospital San Marcos de Chinchina entre los años 2001 y 2004

Los principales factores de riesgo conocidos de tiempo atrás en la literatura médica y cuya relación con las cardiopatías está ampliamente demostrada, también fueron incluidos obteniéndose los datos reportados en la Tabla 3. A continuación se muestran las

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relaciones del infarto de cara inferior con las variables tenidas en cuenta en el estudio, para correlacionarlas con la extensión a ventrículo derecho. En cuanto a los antecedentes cardiovasculares para este análisis se tomaron en cuenta 8 casos de los 11 infartos de cara inferior. Se encontró que 7 pacientes tenían antecedentes cardiovasculares de los cuales tres se extendieron a ventrículo derecho y cuatro no lo hicieron; un solo paciente sin antecedentes cardiovasculares no tuvo extensión. Posiblemente el hecho de no tener antecedentes cardiovasculares sea un factor protector (Figura 1). Figura 1. Relación entre antecedentes cardiovasculares y la extensión del infarto de cara inferior a ventrículo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchina entre los años 2001 y 2004.

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De igual forma parece ser que la ausencia de tabaquismo se correlaciona con la no extensión del infarto inferior al ventrículo derecho (Figura 2). Este hallazgo parece reafirmar el hecho de que el consumo de cigarrillo es un factor predisponente para la presentación de eventos cardiovasculares debido a que de los 7 pacientes fumadores, 3 sufrieron extensión del infarto inferior al ventrículo derecho (es necesario aclarar que debido al poco número de casos no fue posible aplicar ninguna prueba estadística de asociación entre variables, por lo que solo se desplegaron las gráficas y/o tablas respectivas).

tuvo la opción de una toma de precordiales derechas. En un paciente se tomaron dichas precordiales pero su infarto no se extendió al ventrículo derecho.

Figura 3. Relación entre la historia familiar de enfermedades cardiovasculares y la extensión del infarto de cara inferior a ventrículo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchina entre los años 2001 y 2004.

Figura 2. Relación entre tabaquismo y la extensión del infarto de cara inferior a ventrículo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchina entre los años 2001 y 2004.

La historia familiar de enfermedades cardiovasculares cuando fue negativa mostró relación con el hecho de que el infarto inferior no se extendió a ventrículo derecho (Figura 3). Las variables electrocardiográficas que describen las características de las derivaciones no se analizaron frente a la extensión del infarto de cara inferior al ventrículo derecho debido a la insuficiencia del material pues se encontró que ninguno de los tres pacientes con extensión del infarto de cara inferior al ventrículo derecho

No se encontró relación directa entre evitar el alcoholismo y la ausencia de extensión del infarto de cara inferior al ventrículo derecho pues de los 5 pacientes no consumidores se extendió en dos, y en los cuatro pacientes consumidores se extendió tan solo en uno (Tabla 3). Respecto a la hipertensión arterial parece ser que guardó relación directa con la extensión del infarto de cara inferior al ventrículo derecho pues de los 6 pacientes que la padecían 2 sufrieron una extensión (Tabla 3); los dos casos que no tuvieron hipertensión no tuvieron extensión (Figura 3). En tres pacientes con falla cardiaca (Figura 4), ésta se relacionó con la extensión en un 66.7% de los casos. Tabla 1.

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Figura 5. Relación entre la situación del paciente a su egreso y la extensión del infarto de cara inferior a ventrículo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchiná entre los años 2001 y 2004.

En el análisis estadístico de 9 pacientes se encontró que el criterio clínico de campos pulmonares limpios como criterio aislado no es signo de infarto de cara inferior que se extienda al ventrículo derecho, al menos en el presente estudio, pues de los 8 pacientes en los cuales se presentó éste hallazgo clínico tan solo hubo extensión en 3 de ellos (Figura 6).

Figura 4. Relación de la hipertensión arterial y la falla cardiaca en los casos de infarto inferior y extensión al ventrículo derecho en 11 casos reportados en el Hospital San Marcos de Chinchina durante el período 2001-2004.

Aunque este estudio se llevó a cabo en un hospital de segundo nivel, se encontró que de los 11 pacientes con infarto de cara inferior, el 71.4% de los pacientes fueron remitidos tan solo con la presunción clínica del infarto de cara inferior (Figura 5).

Figura 6. Relación entre la presencia de campos pulmonares limpios y la extensión del infarto de cara inferior al ventrículo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchiná entre los años 2001 y 2004.

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De igual forma la ingurgitación yugular aislada tampoco implica el hecho de que el infarto de cara inferior se extienda al ventrículo derecho (Figura 7).

Figura 7. Relación entre la presencia de ingurgitación yugular aislada y la extensión del infarto de cara inferior al ventrículo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchiná entre los años 2001 y 2004.

Discusión Respecto a los factores de riesgo se observa una alta relación entre el tabaquismo,los antecedentes personales de cardiopatía y la historia familiar en la posterior evolución del infarto agudo de miocardio de cara inferior extendido al ventrículo derecho, mientras que el alcoholismo como factor de riesgo no presenta una relación directa con esta patología. La clínica, en el presente estudio, no guarda relación directa en este sentido. Sin embargo y debido a estos datos encontrados, se concluye que la incidencia del Infarto agudo de miocardio de cara inferior extendido al ventrículo

derecho es una patología de baja incidencia. En el presente estudio no se puede determinar la mortalidad de una manera confiable pues todos los pacientes sospechosos de presentar la extensión al ventrículo derecho son remitidos a un centro de mayor complejidad para su atención oportuna. Al comparar los resultados con otros estudios (18) se observa que si bien los que más se afectan son los hombres, en la presente investigación dicha proporción es aun más alta. Analizando los datos obtenidos es clara la necesidad de obtener un mayor número de historias clínicas que permitan una muestra más grande y por ende una mayor significancia de los datos. Es importante también que la elaboración de las historias clínicas en el servicio de urgencias se haga de una manera un poco más completa puesto que quedan faltando muchos datos por consignar y que en ocasiones son altamente relevantes para el estudio. Se hace imperiosa la necesidad de elaborar un protocolo de manejo del infarto de cara inferior de manera que se pueda sospechar por la clínica la posible extensión al ventrículo derecho. Una vez establecido un método efectivo y sistemático, se debe proceder a utilizar las precordiales derechas como una poderosa herramienta diagnóstica. Con estos datos, de todas maneras se puede decir que la incidencia de este tipo de infartos es baja. Es evidente que el presente estudio dará mejores frutos si al hacerse de manera prospectiva, se usan las precordiales derechas en todos aquellos pacientes en quienes por clínica se sospeche extensión al ventrículo derecho. De esta manera los datos serán más fidedignos y los resultados más acordes con la realidad.

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Literatura citada


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Mortalidad

infantil potencialmente

reducible comparada contra el mejor patrón de referencia.

Manizales 2004

MD. Juan Diego López Palacio *

Resumen La mortalidad infantil es un evento de contundente desgracia para las familias y la sociedad en general. La tendencia del indicador «tasa de mortalidad infantil» en el Municipio de Manizales, muestra una caída significativa por debajo ya de los niveles nacionales que están alrededor de 19 por cada mil nacidos vivos. Algunos grupos humanos, definidos por sus condiciones de vida y características socioeconó-micas y culturales, se ven menos favorecidos que otros; conforme a lo anterior en estos grupos humanos existe la potencialidad de reducir la mortalidad infantil, si se disminuyen las diferencias sustanciales que tienen con los grupos patrón. En el presente estudio, que abarcó el año 2004, se encontró que la mortalidad reducible según la comuna de residencia fue de 38 de los 57 eventos presentados. Palabras claves: Mortalidad Infantil; tendencia; mortalidad reducible; grupos humanos; causas

Abstract Infant mortality is a marked event of disgrace for families and general society. The tendency of the value «rate of infant mortality» in the city of Manizales shows a significative drop compared to national values that are around 19 for every 1000 born alive. Some social groups, considering their living conditions, socioeconomical and cultural characteristics, are less favored than others. According to the previous facts there are potentially good chances of reducing infant mortality in these kind of groups. This 2004 study finds that the mortality decrease in the area of residency was of 38 out of the 57 cases presented. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 34-40)

* MD, Esp. Epidemiología. Alcaldía de Manizales; Sec. Salud. Docente Facultad de Medicina Universidad de Manizales. Remitido para su publicación el 20 de noviembre de 2005. Aprobado para su publicación el 21 de febrero de 2006.

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Introducción La mortalidad infantil (MI) es un evento trazador del desarrollo y del estado de salud de la población, particularmente de la capacidad de la sociedad en conjunto para brindar adecuada y oportuna atención al binomio madre-hijo; la MI está relacionada con la calidad y acceso a los servicios de salud, el nivel de instrucción de la madre, con el acceso a alimentos en adecuada calidad y cantidad en la mujer gestante y durante el primer año de vida, la conformación de la familia y con los factores intrínsecamente unidos al evento como el parto prematuro, el bajo peso al nacer y las edades extremas de la madre El indicador más utilizado para valorar este evento es la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI); la TMI mide la intensidad de la mortalidad durante el primer año de vida en una población. Se calcula estableciendo un cociente entre el número de muertes de menores de un año en un período (numerador) y el total de nacidos vivos del mismo período (denominador), por el amplificador 1000. La TMI representa el riesgo (probabilidad de morir) de morir durante el primer año de vida en una población determinada de mantener las mismas condiciones por las cuales fue condicionado el fenómeno en el año inmediatamente anterior (1). Es un indicador sintético del desarrollo social y económico de toda una comunidad, que se utiliza como medida de bienestar social, desbordando los límites del sistema sanitario de una nación y de la medición numérica de un grupo de defunciones; con frecuencia el indicador está incluido en los informes sociales o económicos del Banco Mundial (2). Las diferencias encontradas en las tasas de mortalidad infantil a lo largo de la historia de una comunidad o entre las diferentes grupos sociales en un momento dado o entre diversas áreas geográficas, permiten también mostrar las diferencias entre los mismos determinantes de la mortalidad infantil y permiten, sobre todo,

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en comunidades bien definidas, evaluar el potencial conjunto de mejoría que tienen unas áreas con otras. El objetivo del presente trabajo es presentar la situación de la TMI en Manizales haciendo énfasis en las mortalidades reducibles en condiciones de equidad contra el mejor patrón de comparación presentado en el año 2004 (3)

Materiales y método Para efectos del presente trabajo de carácter descriptivo transversal se utilizaron las bases de datos del Sistema de Registro de Estadísticas Vitales, de los niños nacidos y residentes en Manizales del año 2004, procedentes de los formatos de «certificado de nacido vivo» y también el «certificado de defunción» que diligencian los médicos en la jurisdicción de Manizales y que son verificados y codificados por la Dirección Local de Salud. Se estima en cero el subregistro de la mortalidad y en 1 % el registro tardío de nacidos vivos. Las consolidaciones y resultados fueron manejados en el programa epiinfo y microsoft excel, para presentar la tendencia de la TMI, las principales causas de mortalidad y las diferencias de mortalidad reducible. Las diferencias entre las TMI comparadas contra el mejor patrón del período, se calcularon entre las diferentes comunas y área rural, área urbana y rural, y según afiliación de seguridad social, utilizando el método presentado en la publicación científica 549 de la OPS, Las condiciones de salud en las Américas (4). El método consiste en cuantificar la proporción de exceso, al comparar las TMI de los subterritorios con la TMI más baja de toda la serie, obteniendo finalmente un horizonte potencial de reducción. (TMI de un área específica, menos, la TMI mas baja de toda la serie, sobre, la TMI del área especificada)

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En donde: TMI «A» es la tasa de mortalidad infantil sobre la cual se desea obtener el potencial reducible TMI «B» es la tasa de mortalidad infantil más baja de toda la serie y se considera el patrón de referencia El resultado es la proporción del número de muertes que son potencialmente reducibles en «A», de tener similar comportamiento que «B»

patrón de contraste para establecer las diferencias con las demás comunas y el área rural. Históricamente, la comuna 7 presenta tasas de mortalidad medias, que no suelen ser ni las más bajas, ni las más altas de la Manizales (5). En el año 2004, la comuna San José (Comuna 2) presentó la tasa más elevada y es en donde potencialmente se podría reducir el mayor número de muertes, 8 muertes reducibles de las 21 ocurridas. (Ver tabla 1) El total de muertes potencialmente reducibles en Manizales, si las condiciones fueran similares a las de la comuna Tesorito, para el año 2004, es de 38.

Resultados Mortalidad reducible por residencia (categorización según comunas y área rural) La TMI para Manizales en el año 2004 fue de 10.4; las tasas desagregadas según la residencia entre las comunas varían sustancialmente en virtud de las características y condiciones de los grupos humanos que allí habitan. En el año 2004, la Comuna Tesorito (Antes Comuna 7) presentó la tasa más baja, que se tomó como Tabla 1. Mortalidad infantil reducible en condiciones de equidad para comunas y área rural

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Mortalidad reducible por residencia (categorización según área urbana y rural) Contrario a lo ocurrido en años recientes, durante el 2004 la TMI del área rural superó la del área urbana (5); la diferencia entre tasas muestra una potencialidad de 3 muertes reducibles en el área rural. La baja magnitud de las muertes reducibles se explica por bajo volumen absoluto de nacimientos y eventos ocurridos (Ver tabla 2)

Mortalidad reducible según régimen de afiliación La mejor TMI fue encontrada en el régimen contributivo; si se toma esta tasa como patrón de referencia, se encuentra un valor potencial reducible de 22 muertes infantiles para el 2004, la mayor proporción de las cuales correspondería a los pobres no afiliados «vinculados» (Ver tabla 3).

Discusión Durante los últimos 20 años, Manizales, al igual que varios municipios de Colombia, ha venido alcanzando, (con algún altibajo reciente) un descenso sostenido de las tasas de mortalidad infantil. (5) Siendo como es este indicador, un trazador de las condiciones sociales y económicas, implica necesariamente un incremento sostenido en la calidad de vida; la tendencia definitivamente no se explica por azar (6).

Tabla 2. Mortalidad infantil reducible en condiciones de equidad, para área urbana y rural

Tabla 3. Mortalidad infantil reducible en condiciones de equidad según régimen de afiliación

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De igual manera que la tendencia general de la TMI de Manizales ha ido en descenso, cuando se desagrega por regímenes este descenso se presenta, pero con menor pendiente en los pobres no afiliados («vinculados») Las diferencias encontradas en las tasas de mortalidad infantil, permiten evidenciar las diferencias entre los mismos determinantes de la mortalidad infantil y evaluar el potencial conjunto de mejoría que tienen unas áreas con otras. Si hay países como Cuba, que tiene una TMI para el 2003 de 6.3 por 1000 nacidos vivos, es potencialmente posible, realizando los ajustes sociales, económicos y de sistemas de salud correspondientes, que por ejemplo Bolivia, con 54 por mil naci-

dos vivos, alcance muchos mejores niveles; de igual manera a nivel de un conglomerado menor, como una ciudad. La TMI de Manizales es una cifra aceptable y refleja un avance social y de beneficio familiar alcanzado; no obstante, cuando se desagrega la información, se evidencia que ese beneficio alcanzado no ha sido igual para todos los habitantes y que la reducción es potencialmente mayor para unas comunidades; es ahí donde se encuentra el reto de toda sociedad y particularmente de los sectores sociales y económicos que pueden poner en mejores condiciones de competencia a estos grupos humanos, que evidentemente están postergados frente a otros.

Tabla 4. Principales causas de mortalidad en menores de un año, Manizales 2004

Fuente Primaria: Certificado Individual de Defunción. Fuente Secundaria: Secretaría de Salud. División de Planeación y Epidemiología Población menor de 1 año: 5105. Tasa por 1.000 menores de 1 año nacidos vivos (5)

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Tabla 5. Distribución de la mortalidad según denominaciones a edades tempranas de la vida; número de casos, Manizales, 2004

Aun cuando el perfil de la mortalidad infantil ha variado sustancialmente en los últimos 20 años, encontrándose muchas menos muertes y en menor proporción por patologías infecciosas, diarreas, inmunoprevenibles e infecciones respiratorias, aún es posible ver entre las primeras causas, problemas de salud que pueden ser impactados (5). (Ver tabla 4). A medida que los índices se hacen menores, más complejo y difícil es progresar en la reducción, encontrándose un umbral, para este indicador, alrededor de 5 por mil nacidos vivos. La mortalidad infantil está influenciada en forma muy especial por las condiciones perinatales y la mortalidad perinatal; en el caso de Manizales, de las 57 eventos presentados, 39 pertenecen a la denominada mortalidad perinatal, específicamente, a la mortalidad perinatal temprana, solo encontrándose 18 casos ocurridos en edades posteriores. (Ver tabla 5)

Conclusiones Las ciudades, así como los países y las regiones no presentan una reducción paralela o simultanea de las desigualdades (inequidades) entre todos sus habitantes; unos grupos humanos resultan menos favorecidos que otros; para describir esta situación y mostrar el potencial

de unas comunidades con otras, en lo relacionado con la MI se puede utilizar el análisis de mortalidades reducibles comparando cada TMI contra el mejor patrón de comparación encontrado en la misma comunidad Para el caso de Manizales, resulta evidente que aun cuando la cifra general es buena, existe potencialmente oportunidad de reducir algunas muertes más, si la sociedad completa, incluidos los diversos sectores (salud, educación, desarrollo comunitario, las familias, la industria, tránsito, etc.) diseña estrategias intregrales de impacto; es posible que, sin descuidar los demás grupos, se puedan focalizar esfuerzos en las comunas y áreas rurales, entre los vinculados. Dado que las causas de muerte del primer año de vida se concentran primordialmente en el componente de los primeros 7 días y están influenciadas fuertemente por el periodo perinatal, se ve previsible que estrategias enfocadas en estas etapas puedan tener más probabilidad de impactar o beneficiar a la comunidades de riesgo; las comunidades de mayor riesgo, conforme a los resultados encontrados son poblaciones vinculadas de las comunas San José (2), Ciudadela del Norte (5) y el área rural

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Bibliografía 1. Carvajal A, Cruz C, Vasquez M. Biometría. Cali: Universidad del Valle; 1993 2. Fondo de la Naciones Unidad para la Infancia. Estado Mundial de la Infancia 2004. Nueva York: UNICEF; 2003 3. Darras C. Diferencias de mortalidad infantil dentro de Bolivia. Revista Panamericana de Salud Pública 1998; 4:393-397. 4. Organización Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas. Ed 1994. Washington, D.C.: OPS 1994 (Publicación científica No. 549). 5. Secretaría de Salud de Manizales. Informe Epidemiológico de Manizales; Ed 2005. Manizales: Alcaldía de Manizales; 2005 6. Bonita R, Beaglehole R, Kjellstron T. Epidemiología Básica. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1994 (Publicación científica # 551).

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Evaluación de una propuesta educativa en Prevención de Hipertensión Arterial en estudiantes de la Universidad de Manizales año 2004 Jose Luis Acosta*, Jorge Andres Arias*, John Edward Bonilla*, Daniel A. Correal*, Jairo Alejandro Escudero*. German Alonso Hincapié*, Wilson Hernando Ibarra*, Juliana Ocampo*, Edisson Rudas*, John David Valencia*, José Fernando Aristizábal Ocampo MD**, Jose Jaime Castaño Castrillón M.Sc.***

Resumen

Objetivo. Evaluar la efectividad de un proceso educativo en factores de riesgo para hipertensión arterial. Materiales y métodos. El proceso educativo en los factores de alcoholismo, diabetes mellitus, dislipidemias, estrés, obesidad, tabaquismo, dieta y sedentarismo, se realizó en 190 estudiantes con edades entre 18-25 años, que cursaban los primeros semestres de las facultades de Educación, Ingeniería de Sistemas y Telecomunicaciones, Psicología y Medicina de la Universidad de Manizales. La selección de la muestra fue intencionada. La metodología aplicada fue la realización de un test previo y un test posterior, a una charla-conversatorio ofrecido por los integrantes del grupo de investigación. Los datos se analizaron mediante las pruebas t-pareada para todos los factores de riesgo excepto para el conocimiento general en Hipertensión arterial al cual se aplicó la prueba t para grupos independientes. Resultados. Se encontró un nivel de aprendizaje significativo después del proceso educativo para todo el grupo de estudio, en todos los factores de riesgo, especialmente para las facultades de Ingeniería de Sistemas y Educación. Conclusiones. La intervención educativa es efectiva para mejorar el grado de conocimiento acerca de los factores de riesgo para hipertensión arterial. Palabras clave. Hipertensión arterial; factores de riesgo; intervención educativa.

* Estudiante X semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Médico, Profesor Asociado, Universidad de Manizales. *** Profesor Asistente, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina. correo: cim@um.umanizales.edu. co

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Abstract

Objective. To evaluate the effectiveness of an educational process in factors of risk for arterial hypertension. Materials and methods. The educational process in the factors of alcoholism, diabetes mellitus, dyslipid, stress, obesity, tobacco use, diet and inactivity, were carried out in 190 students with ages among 18-25 years that studied the first semesters of the faculties of Education, Engineering of Systems and Telecommunications, Psychology and Medicine of the University of Manizales. The selection of the sample was deliberate. The applied methodology was the realization of a previous test and a later test, to a chat-symposium offered by the members of the investigation group. The data were analyzed by means of the tests t-paired for all the factors of risk except for the general knowledge in arterial Hypertension to the one which the test t was applied for independent groups. Results. It was a level of significant learning after the educational process for the whole study group, in all the factors of risk, especially for the abilities of Engineering of systems and Education. Conclusions. The educational intervention is effective to improve the degree of knowledge about the factors of risk for arterial hypertension. Key words. Arterial hypertension; factors of risk; educational intervention. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 41-55)

Introducción Partiendo de la necesidad de promover una educación preventiva e identificar precozmente personas que puedan estar adoptando factores de riesgo para sufrir o padecer HTA, son importantes los procesos educativos dirigidos a determinados sectores de la población. La educación como medio preventivo es el pilar para que todo el sector a investigar tenga un conocimiento básico sobre la hipertensión arterial, sus factores de riesgo y consecuencias a largo plazo (1,2, 3,4,5,6,7). Se pretende trascender más allá del grupo de estudio, ya que por medio de la concientización y posterior divulgación de un mensaje, se promoverían estilos de vida saludables y se modificarían los factores de riesgo que ya pueden estar establecidos (8,9,10, 5). Los estudiantes de primer semestre de la Universidad de Manizales (UMA) de las diferentes facultades (grupo a investigar) están altamente predispuestos a adoptar estilos de

vida no saludables, debido a que el ambiente universitario promueve factores de riesgo como son los hábitos del alcohol, tabaquismo, estrés, desórdenes alimenticios, sedentarismo entre otros, y es allí donde cobra importancia la educación. Los adultos jóvenes presentan alta exposición y riesgo de adquisición de estilos de vida no saludables, por lo que procesos educativos adecuados pueden evitar la adquisición de estos estilos de vida perjudiciales para su salud (11,9,12,13,14,3,4). Partiendo del éxito que han tenido los programas educativos, orientados en el desarrollo de modelos de prevención y difusión de la información sobre el consumo de sustancias como el cigarrillo y el alcohol en la población en general, se quiere realizar un estudio sistemático, elaborando material didáctico informativo (15,16,17,18,9,1) para el desarrollo de programas de prevención y difusión de estrategias comunicacionales alternativas para dar a conocer el problema y suministrar a la población la información y los medios necesarios para la

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Archivos de promoción, preservación y recuperación de la salud integral (física, psicológica y social), mediante el desarrollo y fortalecimiento de estilos de vida saludables y la detección temprana, remisión, rehabilitación y reinserción social de personas con problemas de adicción (alcohol – cigarrillo) (12,2,19,20). Mediante este  proceso educativo, se busca lograr un desarrollo humano a través de la formulación y ejecución de un conjunto de políticas y estrategias tendientes a promover el fortalecimiento de la capacidad de las comunidades universitarias para que comprendan y puedan intervenir en su grupo poblacional, en la reducción del consumo de sustancias que influyan a largo plazo en el desarrollo de HTA (21,22,15,16,17,23,3,24,6,25) La presión sistólica es la fuerza con la que sale la sangre del corazón con cada latido cardíaco, y la presión diastólica es la ejercida en la pared de las arterias durante el intervalo entre dos latidos del corazón. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define la hipertensión arterial con una presión sistólica o máxima superior a 140 mmHg y una presión diastólica o mínima superior a 90 mmHg (18,13,25,14,3,26,27,10). La hipertensión arterial afecta a una población estimada de 690 millones de personas en el mundo, principalmente adultos, lo que representa al 20% de la población adulta de los países desarrollados, porcentaje que asciende al 50% en los mayores de 65 años (18). Las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión muestran que en la mayoría de los países 15% a 20% de los adultos presentan presión arterial elevada y cerca de 2/3 de ellos tienen alza leve de la presión arterial (9,28). Este valor es bastante significativo para que los servicios de salud hayan identificado el alto riesgo del hipertenso en desarrollar enfermedades cardiovasculares, manifestadas de las más diversas formas. Es la causa más frecuente de

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accidentes cerebrovasculares debido a hemorragia intravascular y de insuficiencia cardiaca congestiva; y también precursor frecuente de la enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia renal (9). Al llamar la atención sobre este hecho, Willians (29), informa que 30% de los hipertensos que dejaron el tratamiento de 7 a 10 años pueden tener complicaciones arterioscleróticas y 505 presentaron lesiones terminales de órganos como insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), accidente cerebro vascular (ACV), retinopatía e insuficiencia renal, aún en las formas más leves. Así la OMS/SIH consideran que entre más alta la presión arterial, mayor el riesgo de accidente cerebro vascular. Para el Ministerio de Protección y Seguridad Social de Colombia (18,19) la hipertensión se considera como un proceso social que influye o transforma el componente biológico de la persona. Menciona como agentes contribuyentes la herencia, la edad, el sexo, el cigarrillo, la obesidad, el colesterol sérico elevado, la diabetes, la ingesta de alcohol, las drogas antiinflama-torias, los descongestionantes nasales y antidepresivos, factores sociales como tipo de ocupación, tamaño familiar, estrés, competencia, ruido, calor excesivo, entre otros (9,12). Por otra parte la frecuencia de hipertensión arterial en Colombia es del 18% a 20%, un porcentaje bastante significativo si se tiene en cuenta que se ha incrementado a lo largo del tiempo debido a los múltiples factores de riesgo para dicha enfermedad; a ese incremento contribuyen la falta de un diagnóstico oportuno ya que las personas no consultan precozmente pues no hay manifestaciones sintomáticas que alerten al individuo (12). En Colombia, se habla de afectividad y valores en el contexto de la educación (21,2). Por lo tanto el papel de la educación se revela como un continuo contribuir del saber, que tiene su origen a partir de las relaciones entre los individuos y de la dinámica del proceso de vida.

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Para el desarrollo de una práctica educativa se necesita que cada individuo se reconozca, que tiene opiniones, valores y creencias adquiridas en su ambiente social (9). El educar también se puede ver como un proceso de elaboración del conocimiento, sujeto a las acciones del hombre: aprender, comprender y transformarse así mismo y a la realidad que lo rodea (21,30,31). Tabla 1. CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL (25) CATEGORIAS mmHg

PAS mmHg

OPTIMA

5. COLESTEROL (1,13,14,5,32,25,29). El objetivo del presente trabajo fue realizar un proceso educativo en factores de riesgo para hipertensión arterial, en los estudiantes de primer semestre de la jornada diurna en la Universidad de Manizales, y de esta forma contribuir a la adopción de estilos de vida saludables, en una población que se considera en alto riesgo de exposición.

Materiales y métodos

<80

120 80

PREHIPERTENSIÓN 120-129

80-89

HIPERTENSIÓN ESTADIO 1

130-149

90-99

ESTADIO 2

150-169

100-109

ESTADIO 3

170

110

PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastolita.

Factores de riesgo no modificables 1. EDAD Y GÉNERO (19,14,29). 2. ANTECEDENTES FAMILIARES (9,13,14,29). 3. PATOLOGÍAS PREVIAS (1,14,32,29,18,33,20). 4. RAZA Y EDAD (29)

Factores modificables 1. DIETA (22,23,34,30,9,1,19,3,26,4,35,6,29). 2. OBESIDAD (22,34,1,13,25,14,3,33,27). 3. HÁBITOS (TABAQUISMO)

4. ESTRÉS (36,35).

P A D

< 120

NORMAL

(34,9,12,13,25,14,4,6,20).

El tipo de estudio emprendido fue un proceso educativo, dirigido a los estudiantes de la Universidad de Manizales, que cursaban el primer semestre, y que desarrollaban sus actividades académicas en horarios diurnos. (Educación, Ingeniería de Sistemas y Telecomunicaciones, Psicología, Medicina). Aunque al proceso educativo se invitó a todas las facultades de la universidad (9), solo las anteriormente mencionadas lo aceptaron. La selección de la muestra fue por conveniencia, y fueron jóvenes adultos en edades comprendidas entre 18 y 25 años aproximadamente, estudiantes de primer semestre. En general el número de asistentes varió por cada sesión. Los siguientes son los datos de asistencia correspondientes a la primera sesión del proceso educativo:

Facultades Medicina :89, 54 (60.7%) de género femenino, y 35 (39.3%) de género masculino. Psicología: 25, 19 (76%) de género femenino, 6 (24%) de género masculino. Ingeniería de Sistemas: 50, 13 (26%) de género femenino, 37 (74%) de género masculino. Educación: 24, todas de género femenino.

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Metodología El procedimiento de acuerdo al consenso fue la realización de un test previo y un test posterior, a un charla-conversatorio ofrecido por los integrantes del grupo de investigación. En la prueba previa se analizó el grado de conocimiento de la población con respecto a lo que es la hipertensión y sus factores de riesgo, determinando el conocimiento real de la patología hipertensiva. Esta se efectuó momentos previos a la charla-conversatorio (9 charlas en total, 8 para factores de riesgo, y una para hipertensión en general), y posteriormente. Finalizado el proceso educativo se realizó la post-prueba sobre hipertensión. Las características del cuestionario fueron las siguientes: • Una introducción donde se esboza el objetivo de la aplicación del cuestionario. • Preguntas cerradas. • Elección de respuestas tipo dicotómica y/o múltiple respuestas, • Con un lenguaje sencillo y fácil de comprender, con lenguaje técnico si es necesario y con la explicación si lo amerita. • El número de preguntas fue de 15 a 20 para la prueba sobre hipertensión y 7 preguntas para cada uno de los factores de riesgo, con pre-prueba y post-prueba. Las charlas correspondientes a cada factor de riesgo (8) y a la hipertensión en general, fueron coordinadas por cada uno de los participantes. En cada charla se emplearon materiales didácticos como boletines y rotafolios, diseñados específicamente por el grupo de investigación, para el efecto. Las charlas fueron una por semana durante un lapso de diez semanas, con una duración no mayor a 45 mi-

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nutos. Se expuso un factor de riesgo por sesión en cada grupo. Se rotaron los grupos según el día de sesión con el fin de brindar a cada grupo el número completo de factores de riesgo. El proceso educativo se inició con la realización de una prueba con una duración de 10 minutos, seguida de una charla-conversatorio de carácter participativo, entre los estudiantes y el grupo de investigación respectivo encargado sobre hipertensión en general de 25 minutos de duración en un primer encuentro y la postprueba con igual duración que el inicial en una sesión final. Posteriormente en otros encuentros se iniciaron las charlas-conversatorio de 25 minutos sobre cada factor de riesgo con la realización de una pre-prueba de 10 minutos y un post-prueba de 10 minutos al terminar las charlas. Para evaluar el proceso educativo, se compararon los resultados de la pre-prueba y la post-prueba aplicando pruebas t apareadas, para cada factor de riesgo, y una prueba t para grupos independientes para el caso de la hipertensión en general (HTA). El conocimiento, y el aprendizaje según género se evaluaron mediante la aplicación de un análisis de varianza de una vía. Análogamente el conocimiento y el aprendizaje según facultad se evaluaron, mediante la aplicación de un análisis de varianza de una vía. Todos los análisis se efectuaron con un a=0.05, y empleando el programa estadístico SPSS V. 12.

Resultados La tabla 2 muestra los resultados en lo refererente al número de asistentes, y porcentajes de asistencia para la sesión educativa correspondiente a cada factor de riesgo y la general, discriminados por facultad, y el número de personas que respondieron en cada caso la pre-prueba y la post-prueba. Debido a que la aplicación de la pre-prueba y la post-prueba para HTA en general se realizó en diferentes

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TABLA 2. NÚMERO DE ASISTENTES PARA CADA FACULTAD Y EN CADA FACTOR DE RIESGO SEGÚN PRE-PRUEBA Y POST-PRUEBA

fechas, las cifras de individuos evaluados no coinciden (pre-prueba = 191 post-prueba = 139).

tabaquismo.

Con relación a la asistencia a las diferentes charlas se puede decir:

Se lograron capacitar un número máximo de 152 individuos para el factor de riesgo dislipidemias y un mínimo de 133 para el factor de riesgo tabaquismo.

 El menor número de asistentes fue para la Facultad de Psicología con 15.6% (22.2 participantes en promedio) de la población general y el mayor fue de Medicina con 40.8% (64 participantes en promedio)

La tabla 3 muestra los resultados generales para las cuatro facultados referentes a las evaluaciones de la pre-prueba y la postprueba. Allí es notorio que (calificados sobre una nota de 5):

 La Facultad de Educación tuvo un mínimo de asistentes de 18 en el factor de alcoholismo y un máximo de 27 para los factores de dieta, Sedentarismo e HTA.

 La pre-prueba presenta un mínimo de nota 1.76 para el factor riesgo de estrés y un máximo de 3.91 para dieta y en cuanto a la post-prueba un mínimo de 3.19 para el factor de riesgo de estrés y un máximo de 4.59 para alcoholismo.

 La Facultad de Ingeniería de Sistemas tuvo un mínimo de asistentes de 37 en el factor de dislipidemias, obesidad y un máximo de 50 para los factores de dieta y HTA.  La Facultad de Medicina contó con un mínimo de asistentes de 38 en el factor estrés, alcoholismo y un máximo de 89 para el factor de HTA.  La Facultad de Psicología contó con un mínimo de asistentes de 16 en el factor de dislipidemias, obesidad y un máximo de 27 para los factores de alcoholismo, dieta y

 La Facultad de Educación presenta para la pre-prueba un mínimo de 1.84 correspondiente al factor de riesgo de estrés y un máximo de 3.75 para dieta. En cuanto a la post-prueba un mínimo de 3.73 para el factor de riesgo de estrés y un máximo de 4.61 para alcoholismo.  La Facultad de Ingeniería de Sistemas presenta para la pre-prueba un mínimo de 1.48 correspondiente al factor de riesgo de estrés y un máximo de 3.67 para alcoholismo. En

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TABLA 3. PROMEDIO DE CALIFICACIÓN GENERAL Y PARA CADA FACULTAD EN TODOS LOS FACTORES DE RIESGO EN LA APLICACIÓN DEL PRETEST Y POSTEST

cuanto a la post-prueba un mínimo de 2.67 para el factor de riesgo de estrés y un máximo de 4.27 para alcoholismo.  La Facultad de Medicina para la pre-prueba presenta un mínimo de 2.19 correspondiente al factor de riesgo de estrés y un máximo de 4.29 para dieta. En cuanto a la post-prueba un mínimo de 3.47 para el factor de riesgo de sedentarismo y un máximo de 4.98 para Diabetes Mellitus.  La Facultad de Psicología presenta para la pre-prueba un mínimo de 1.53 correspondiente al factor de riesgo de estrés y un máximo de 4.00 para alcoholismo. En cuanto a la post-prueba un mínimo de 3.24 para el factor de riesgo estrés y un máximo de 4.83 para alcoholismo. Se puede deducir de la Tabla 3 que, en general, el factor de riesgo que muestra menos conocimiento previo por parte de los estudiantes es el estrés, e igual resultado en cuanto el conocimiento posterior, aunque aumentado debido al proceso educativo y muestran mayor conocimiento del factor de riesgo alcoholismo y dieta. En lo que a hipertensión se refiere, en este caso la aplicación de la pre-prueba y la postprueba se efectúo en ocasiones diferentes, lo que se nota en el número de participantes. Además la prueba respectiva resultó ser demasiado trivial por lo que en general los resultados

son demasiado altos, tanto para la pre-prueba como para la post-prueba.

Proceso educativo por facultad Con el objeto de determinar si hubo diferencia significativa entre la calificación de la post-prueba y la pre-prueba, y como consecuencia evaluar el proceso educativo, se aplicó una prueba t para grupos apareados, para los factores de riesgo excepto HTA. Puesto que las pruebas para HTA se efectuaron en días diferentes la asistencia no fue igual, lo que hace imposible aplicar la prueba t para grupos apareados, por lo que se aplicó en este caso la prueba t para grupos independientes. Bajo la columna PR (Tabla 3) se encuentra la probabilidad resultante de todos estos análisis, resaltando que para el resultado general hubo un aprendizaje significativo para todos los factores de riesgo, excepto HTA, por la razón anteriormente explicada de la poca dificultad de la prueba, en este caso no se refleja una diferencia significativa entre pre-prueba y post-prueba, siendo los promedios significativamente iguales, y con valores muy altos como se aprecia en la tabla. En la tabla se muestra en promedio las calificaciones para cada facultad, para el caso de la charla sobre hipertensión en general. Como

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TABLA No 4. FRECUENCIAS Y PORCENTAJE DE ESTUDIANTES EVALUADOS SEGÚN EL GÉNERO, EN PRE-TEST Y POST-TEST PARA CADA FACTOR DE RIESGO

se explicó anteriormente para hipertensión se aplicó la prueba t para grupos independientes, para evaluar la significancia del proceso educativo debido a las características de aplicación de las pruebas. Con respecto a la pre-prueba y la post-prueba, no hubo diferencia significativa, como se observa en la tabla, por la circunstancia anotada de la trivialidad de la prueba. En lo referente a las facultades individuales, en Educación también hubo un aprendizaje significativo en todos los factores de riesgo, excepto HTA por las razones expuestas. Resultado análogo en Ingeniería de Sistemas. En Medicina en general se observa una calificación alta en todos las pre-pruebas referentes a factores de riesgo, por lo que no hubo aprendizaje significativo ni en sedentarismo,

ni en tabaquismo (con a=0.05), en estos dos casos los resultados de la pre-prueba y la post-prueba son significativamente iguales. Análogamente a los casos anteriores en HTA no hubo diferencia significativa. En psicología hubo aprendizaje significativo en todos los factores de riesgo, excepto sedentarismo, en donde los resultados de pre y post-prueba son significativamente iguales. En HTA tampoco hubo aprendizaje significativo por las razones anteriormente mencionadas.

Proceso educativo por género Los resultados desplegados con relación al género se observan en la Tabla 4, donde se observa que en general también por género el

TABLA 5. DEPENDENCIA CON FACULTAD

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aprendizaje fue significativo para cada factor de riesgo, excepto sedentarismo en el caso del género femenino y tabaquismo en el caso del género masculino. En HTA y por las razones ya mencionadas, no hubo aprendizaje significativo en ninguno de los dos géneros. Debido a que la aplicación de la pre prueba y la post-prueba para HTA en general se realizó en diferentes fechas, las cifras de individuos evaluados no coinciden. Mujeres: pre-prueba= 113, post-prueba= 84. Hombres: pre-prueba= 78, post-prueba= 55. La Tabla 4 muestra también las frecuencias de asistencia al proceso educativo discriminadas por género, en cuanto a porcentaje de frecuencia de género hubo una mayor asistencia femenina y masculina en el factor de riesgo de dieta y un mínimo de género femenino, en el factor estrés, y en tabaquismo en el género masculino.

Diferencias del proceso educativo entre facultades y género Al analizar la tabla 3, se evidenció que en todas las facultades, y factores de riesgo existió un aumento relativo entre la pre y la post-prueba. Al efectuar un análisis de varianza con relación a cada facultad para probar la hipótesis de que el nivel de conocimiento previo para todas las facultades era el mismo, se encontraron resultados diversos como se observa en la tabla 5. En lo referente a sedentarismo, y dislipidemias no hubo diferencias significativa

Figura 1. Gráficas comparativas de promedios para pre-prueba y pos-prueba, para el factor de riesgo obesidad.

entre facultades ni en la pre-prueba, ni en la post-prueba.

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La figura 1 ilustra lo anterior para el factor de riesgo obesidad. Allí se despliegan gráficas con límites de confiabilidad del 95%, por facultad, tanto para la pre-prueba, como para la postprueba. Se observa allí una diferencia significativa entre facultades para la pre-prueba, particularmente entre Ingeniería y Medicina, teniendo Medicina la mayor nota promedio, e Ingeniería la menor. La otra gráfica es análoga a la anterior pero para la post-prueba, y allí se nota el efecto del proceso educativo, pues ya la diferencia entre facultades no es tan notoria pero sigue siendo significativa, y en general todas las notas son mayores. A pesar de la trivialidad ya mencionada de la prueba para HTA en general, en este caso es posible notar el efecto del proceso educativo. En la figura 2 se observa este afecto, y es notorio que para la calificación de la preprueba existe una diferencia entre facultades, la cual disminuye en la post-prueba, pues el proceso educativo tiende a homogenizar las respuestas entre facultades. En lo que a género se refiere, existió un aprendizaje significativo para todos los factores de riesgo, excepto HTA, por las razones antes mencionadas. Al efectuar un análisis de varianza análogo para probar la hipótesis de que el nivel de conocimiento previo y posterior, depende del género en general no se encontró una diferencia significativa entre géneros, excepto para la post-prueba en Diabetes Mellitus (pr=0.03), en estrés (pr=0.011), y en tabaquismo (pr=0.044), y para la pre-prueba en sedentarismo (Pr=0.029), en general se considera que no hay diferencia entre géneros ni para el proceso de aprendizaje, ni para el nivel de conocimientos previo y posterior. De acuerdo a la asistencia por Género se observa que el femenino tuvo mayor presencia tanto en el pretest como en el postest, lo que demuestra mayor interés. En cuanto al alcoholismo se pretendió eva-

Figura 2. Gráficas de las calificaciones promedio obtenidas, por facultad, para pre-prueba y pos-prueba para HTA

luar básicamente si los estudiantes conocían qué sistemas orgánicos se afectaban principalmente y se observó en la pre-prueba que el 83.1% tenía el conocimiento de que aquel afecta múltiples sistemas y no solo uno, este dato fue corroborado con la post-prueba en la cual el porcentaje aumentó a un 91.2% lo cual corroboró a los que tenían el conocimiento y también se le trasmite a los que no lo sabían. En sedentarismo se buscó evaluar si los estudiantes tenían conocimiento acerca de qué es, con lo que se pudo observar en la preprueba que sólo un 56.9% tenía conocimiento

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acerca de lo que se entiende por dicho factor de riesgo, además este dato ascendió en la post-prueba a un 65.8% lo que corroboró que más del 50% de los estudiantes participantes tenían conocimiento acerca de la definición de sedentarismo y los que no lo sabían les fue transmitido. La figura 3 muestra las notas promedio para pre-prueba y post-prueba para cada facultad. Allí se observa un mayor conocimiento preprueba en Medicina y menor en ingeniería de sistemas. En lo referente a la post-prueba Medicina sigue mostrando la mayor nota, pero ya la diferencia no es tan notoria, e Ingeniería de Sistemas sigue con la menor nota. En lo referente a la alimentación es de anotar, según indican preguntas en la prueba sobre el factor de riesgo dislipidemieas, que en la población analizada se prefería el consumo de helado y carne frita. También resalta el hecho de que más del 50% de la población no practica ningún deporte.

Figura 3. Notas promedio para pre-prueba y post-prueba, por cada facultad sobre todos los factores de riesgo y HTA

(oscilando entre 124 y 176 estudiantes). Todo lo anterior hace difícil la evaluación del proceso. En lo que al aprendizaje se refiere no hubo diferencia significativa entre géneros, pero sí entre facultades.

Discusión Para el Ministerio de Protección y Seguridad Social, la hipertensión se considera una «patología social» que influye o transforma el componente biológico de la persona. Menciona como agentes contribuyentes la herencia, la edad, el sexo, el cigarrillo, la obesidad, el colesterol sérico elevado, la diabetes, la ingesta elevada de sodio, el alcohol, y factores sociales como estrés lo cual reafirma el interés por educar a una población susceptible a sufrir esta enfermedad en algún momento de su vida acerca de los factores que los pueden llevar a ella. Debido a las características propias del proceso educativo, la asistencia a él no fue homogénea, por ejemplo la pre-prueba la respondieron en total 191 estudiantes, y la post-prueba 139; igualmente la asistencia a las diferentes sesiones educativas fue variable

En referencia al promedio de calificación general y por facultades para la pre-prueba y la post-prueba según el factor de riesgo se encontró que el proceso educativo referente al factor de riesgo dieta arrojó la mejor calificación en la pre-prueba con una nota promedio de 3.91, lo cual refleja un conocimiento previo sobre este factor, por ser este de indudable interés para jóvenes adultos. En cambio factores de riesgo como estrés, dislipidemias en general obtuvieron puntajes bajos en la pre-prueba, indicando que en general son desconocidos por los estudiantes, y confirmando la necesidad del proceso educativo. Las notas de la posprueba en general son más altas indicando una adecuada asimilación del proceso educativo, aunque en menor medida en Ingeniería. Esta facultad fue la que menor conocimiento previo mostró, e igualmente menor asimilación.

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Numerosas experiencias de trabajo de grupo han demostrado eficacia en diversos ámbitos como instrumento para promover cambios de actitudes, por cuanto las vivencias compartidas, la continencia ejercida por el grupo, los fenómenos de emulación y otros factores que se ponen en juego en la dinámica de grupos, potencian auténticos cambios cualitativos en los participantes (37, 38). El equipo de trabajo reacomodó permanentemente los métodos, de acuerdo con las características de la población con la cual se estuvo trabajando (38). El número de participantes en las diferentes charlas varió, debido a que la asistencia dependía de la cátedra a disponibilidad, por eso la asistencia fue heterogénea en cuanto a número, lo que causó que el proceso educativo para algunos factores de riesgo se viera afectado. Pero esto también reflejó el grado de interés de los estudiantes de algunas facultades, debido a que este tipo de actividad era voluntaria. La Educación para la Salud (EPS) consiste en la aplicación de principios educativos con el propósito de mejorar las condiciones de salud de la comunidad. Desde el marco conceptual al que responde, educar no es simplemente informar, sino que es fundamentalmente promover cambios de conducta en la comunidad. (37). La introducción del concepto de EPS es relativamente reciente, reemplazando a la denominación previa de «educación sanitaria». El cambio de nombre pretendió simultáneamente dar cuenta de un giro trascendente en el enfoque: de la «instrucción» -directiva- se debía entender a la educación como un proceso bidireccional; de la «información» se debía intentar generar un verdadero cambio de conducta en el sujeto del aprendizaje; de la prevención (que hace hincapié en los peligros concretos que acechan) se debía enfatizar en la promoción, es decir, buscar estímulos para una vida más plena, promoviendo hábitos sanos, de alimentación, vestido, actividad física, etc. Debe reconocerse que en realidad las cosas

poco han cambiado, puesto que no sólo suelen mantenerse los mismos métodos, sino que se sigue partiendo de las mismas concepciones. (37,38). Educar también se puede ver como un proceso de elaboración del conocimiento, sujeto a las acciones del hombre: aprender, comprender y transformarse a sí mismo y a la realidad que lo rodea. En este intercambio, no sólo desarrolla conductas que potencializan la salud, sino que contribuyen también a la formación de un ciudadano responsable y de un trabajador productivo (37,38). Es así como el proceso educativo llevado a cabo en esta investigación involucró al estudiantado tratando de modificar conocimientos que podrían influir en sus futuras conductas, aunque no es fácil llevar a cabo esto, debido al grado de desinterés que presentan muchos jóvenes respecto a temas concernientes a la salud y en especial los de auto cuidado. El presente estudio tuvo el propósito de desarrollar una propuesta educativa orientada a la promoción de la salud con los estudiantes, a pesar de las limitaciones; principalmente las referentes a los horarios de disponibilidad para llevar a cabo las diferentes charlas-conversatorios que se evidenciaron en el transcurso de la investigación, los cuales también ocurrieron en otras investigaciones con objetivos similares (17,23,34,9,2,25), por esto se considera que una intervención educativa y una difusión de información adecuada es efectiva y necesaria para la prevención de los factores de riesgo y mejorar la calidad de vida. (20, 38). Las técnicas de educación se han utilizado en función de quién recibe la información: 1) Entrevista personalizada, 2) Implicación de algún miembro de la familia, 3) Educación sanitaria por grupos. Algunos estudios de intervención para mejorar el cumplimiento del tratamiento han utilizado tanto la educación sanitaria individual como en grupos de pacientes. Esta última permite optimizar el tiempo de los profesionales y, además, debatir sobre diferen-

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Archivos de tes aspectos de la HTA, como fue el caso en esta investigación centrada en la participación activa con retroalimentación de la información que es más formativa como se desprende de los resultados obtenidos, y no simplemente interacción unidireccional, la cual puede dejar muchas dudas (38). La realización de este proyecto educativo demostró que las sesiones educativas guiadas por personas conocedoras del tema y con utilización de materiales didácticos mejora notablemente el aprendizaje con respecto a cada factor de riesgo sobre hipertensión. La experiencia fue interesante tanto en el proceso de enseñar y aprender como por la convivencia con personas, para construir el conocimiento día a día, lo que reforzó la importancia del aspecto académico para discutir y edificar propuestas en relación con cuestiones de salud junto con las personas interesadas. Todos los participantes manifestaron su complacencia por el trabajo realizado, expresando que les había resultado útil en cuanto posibilitó un mejor conocimiento de sí mismos y de la enfermedad, y que les había resultado confortable y estimulante. Es fácil inferir que estos comentarios encierran una referencia a los fines explícitos e implícitos del trabajo de grupo. A pesar de la breve experiencia relatada, es válido afirmar que el trabajo en grupo operativo resulta factible, útil, que es un incentivo para el paciente (estudiante) y el profesional (grupo de medicina), que permite una mejor visualización de los conflictos subyacentes -no exteriorizados en la consulta común- y que probablemente favorezca un cambio de actitud del paciente hacia la enfermedad y en sus relaciones vincularlas con el médico y otros integrantes del equipo de salud. Si bien esta experiencia está referida a los alumnos de la Universidad de Manizales

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sin sufrir de hipertensión arterial, se propone el trabajo en grupos operativos en el caso de cualquier afección crónica cuyo curso sea factible de modificación a favor de un cambio en las condiciones de vida del paciente. Es posible que en tales casos los grupos puedan tener un funcionamiento prolongado, más allá de lo que constituyó la actual experiencia. Es necesario dejar claro que el proceso de educación es dinámico, y son todo un grupo de elementos que intervienen en ella para su éxito, por eso existió una gran variación en los resultados de la presente investigación. El papel intervencionista por parte no solo del estado, sino de grupos de apoyo es vital para el buen desarrollo de este tipo de actividades de prevención. Pero en última instancia el papel activo de los estudiantes y su motivación, además de la preocupación por su salud y calidad de vida son necesarios para el buen éxito de cualquier proceso de aprendizaje.. Como conclusión del presente estudio se tiene que en general los grupos mostraron una adecuada receptividad al proceso educativo, pues siempre interactuaron adecuadamente con el grupo educador; que este tipo de información efectivamente sí hace falta, debido al desconocimiento previo mostrado en general sobre el tema de la hipertensión. Y que es necesario que estos procesos educativos se repitan con alguna frecuencia, para asegurar que los jóvenes universitarios de Colombia, adquieran hábitos de vida saludables.

Agradecimientos A los decanos(as) de las facultades de Psicología, Educación, Ingenieria de Sistemas y Medicina de la Universidad de Manizales, por brindar sus espacios para desarrollar adecuadamente la presente investigación, e igualmente a los estudiantes que asistieron al proceso educativo.

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Sistema Inteligente de Reconocimiento Enfermedad Coronaria (Isquemia)

de

Diana Lucia Clavijo Rodríguez* Marcelo Bernal Valencia* John Freddy Silva*

Abstract This paper is about artificial intelligence in Medicine. Here, it tries to describe all the technologies’ implications in this area. It is really important to realize the changes that the world is suffering with the computational evolution, more, if it is talking about healthcare. Soon, people will count with a lot of artificial intelligence applications in medicine which could help everyone to develop troubles easier and faster than long time ago. More than that, human must be willing to accept this new technology in their lives. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 56-64)

Introducción La posibilidad de una predicción automática y exacta de las fallas del corazón a partir del análisis de electrocardiogramas (ECG) podría ser una parte importante en la medicina, ya que algunas veces los cardiólogos pueden identificar enfermedades y predecir eventos catastróficos, pero no siempre tienen éxito. Sin embargo, los ECG son el resultado de sistemas dinámicos no lineales y complejos, los cuales son considerados por muchos investigadores como caóticos desde un punto de vista matemático. Las señales caóticas son extremadamente dependientes de las condiciones iniciales, parecen aleatorias o con ruido, pero son el resultado de sistemas determinísticos

cerrados. Por esta razón la predicción automática de ECG es un verdadero reto.

* Estudiantes Facultad de Ingeniería, Programa de Ingeniería de Sistemas y Telecomunicaciones, Universidad de Manizales. dclavijo@gmail.com starmarz@gmail.com alfredo@athenea.umanizales.edu.co Remitido para su publicación el 15 de noviembre de 2005. Aprobado para su publicación el 13 de diciembre de 2006.

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1. Redes neuronales artificiales

lograr una mayor precisión. Una vez que se tienen los datos analizados del paciente y almacenados, se puede proceder a realizar los cuidados respectivos.

Las redes neuronales artificiales poseen una extensa aplicabilidad en el área de la medicina, en cuanto a control, prevención y monitoreo entre otras. La gran ventaja ofrecida por éstas, es su alta rapidez de respuesta, una vez hayan «aprendido».

Otro ejemplo de la utilización de las redes neuronales artificiales se podría hacer con un perceptrón sencillo que determine qué síntomas se presentan (tos, dolor de cabeza) en la meningitis, neumonía y gripa. La forma en que el perceptrón aprende es sencilla, al tomar como pesos de entrada aleatorios números para cada enfermedad como 01 meningitis, 10 neumonía, 11 gripa, 00 ausencia de enfermedad (Figura 1.1). Las entradas serian tos 1 y dolor de cabeza 0. Con esto se calcularía un error que sería el valor obtenido – el valor deseado, que será la regla para cambiar los pesos hasta disminuir el error. Este ejemplo presenta un problema al utilizar el perceptrón, ya que si los valores caen por fuera de los establecidos para cada enfermedad, se podría quedar sin tratamiento al no presentar síntomas ya que el perceptrón de una capa hace separación lineal.

La analogía que existe entre las redes neuronales biológicas y las artificiales, da mayor claridad de su funcionamiento y da bases para pensar en cómo es posible que una red artificial pueda trabajar en la misma forma que lo hace una biológica y que además de esto produzca resultados importantes para el avance científico y tecnológico. Son muchos los tipos de redes utilizados en medicina para realizar diferentes desarrollos, para el reconocimiento de imágenes, diagnóstico de enfermedades, reconocimiento de la estructura proteica y demás. Por ejemplo cuando se habla de identificar ciertos patrones en señales que representan sistemas no lineales como en cardiología, se puede utilizar el perceptrón multicapa, backpropagation. Esta selección varía de acuerdo con el tipo de desarrollo que se desee realizar. La red neuronal backpropagation ha sido utilizada debido a su gran capacidad de reconocimiento de patrones en entrenamiento supervisado, para análisis y diagnóstico de ECG (electrocardiograma). El acercamiento del uso de sistemas basados en redes neuronales para el análisis y diagnóstico de señales biomédicas da fuerza a la idea de la interpretación automática de las mismas. Este proceso de automatización reduce la carga sobre el doctor, paramédicos o personal involucrado en situaciones de cuidado crítico. Algunos de los trabajos realizados analizan las señales tanto en el dominio del tiempo como en el de la frecuencia para

Figura 1.1 ejemplo de separación lineal

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Medicina obtenidas de la base de datos del MIT-BIH1. Se utilizó una sola derivación precordial (V4).

Figura 1.4 Señal con isquemia Figura 1.2 Red Neuronal Simple

Pero, para el desarrollo del sistema inteligente de reconocimiento de enfermedad coronaria (isquemia), se necesitó más que una red que hiciese separamiento lineal, una red capaz de hacer el reconocimiento no lineal, un modelo más complejo que el ejemplo anterior. Inicialmente, se utilizó una red multicapa backpropagation:

Figura 1.3. Red Multicapa

La red fue entrenada con señales electrocardiográficas con episodios de isquemia subendocárdica, subepicárdica y normales

La arquitectura de la red utilizada fue la siguiente:

Figura 1.5 Arquitectura utilizada en el desarrollo del sistema inteligente de reconocimiento de enfermedad coronaria (isquemia).

La red backpropagation, para poder realizar el reconocimiento adecuado de los episodios de isquemia, debió ser entrenada con señales libres de ruido o por lo menos con un bajo nivel de interferencia. Dentro de la etapa de aprendizaje de la red, ésta, debió actualizar sus pesos de acuerdo al error obtenido en cada época, este error debía disminuirse cada vez, esto, gracias al gradiente descendente, el cual busca el estado de mínimo error.

1 MIT-BIH. European ST-T database. Disponible en Internet: http://www.physionet.org/physiobank/database/#ecg

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El software fue desarrollado en el lenguaje de programación JAVA (Sun Microsystems), por ser un lenguaje multiplataforma. La aplicación toma la señal electrocardiográfica en formato digital, interactúa con el usuario para determinar estados iniciales de las diferentes ondas de la señal y a continuación la divide en segmentos, finalmente realiza una serie de procesos internos para mostrar el diagnóstico obtenido, en un tiempo muy corto.

Figura 1.6

Cada unidad de entrada en una capa2, está conectada en la dirección siguiente a cada unidad en la capa siguiente. Las activaciones fluyen desde la capa de entrada a través de la capa oculta, hasta la capa de salida. Luego, se evalúa el error y basándose en éste, se reajustan los pesos de conexión de cada neurona, de manera que en la siguiente vez que se presente el mismo patrón, la salida se encuentre más cercana a la deseada, es decir, el error disminuye. Al llegar al mínimo de error deseado, el entrenamiento termina, y comienza la etapa de validación de la red.

Figura 1.8 Front End de la aplicación.

Para la validación se utilizaron 100 señales con episodios de isquemia subendocárdica, subepicárdica y normales, de estas 100 señales todas fueron correctamente identificadas por la red, obteniendo un error de 0. Con este desarrollo se quiere plantar una semilla de conocimiento en nuestro país y con ella, una luz para quienes quieran continuar con este tipo de investigaciones y desarrollos, con esto se demuestra que sí se pueden realizar aplicaciones «inteligentes» capaces de ayudar a nuestros médicos y demás personas del área

Figura 1.7 Error de Aprendizaje

2 Capa: conjunto de neuronas cuyas entradas provienen de la misma fuente (pudiendo ser otra capa de neuronas), y cuyas salidas se dirigen al mismo destino (también pudiendo ser otra capa de neuronas).

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de la salud, a realizar sus tareas de una manera mucho más rápida y eficiente; lo cual se traduce en bienestar para el usuario (paciente). La posibilidad de contar con un método de análisis rápido y a la vez fiable abre nuevas expectativas en su utilización a diversos sistemas de uso en pacientes en estado crítico y que requieren un tratamiento muy vigilado tanto en las unidades de cuidados intensivos como en centros de salud de nuestro país. Este trabajo es sin duda una muestra más de lo que científicos de la computación a través de los años han querido lograr, una especie de «cerebro electrónico» capaz de almacenar y procesar inmensos almacenes de conocimiento, con la esperanza que ellos pudieran hacerse «médicos artificiales» y pudieran ayudar en rapidez, a los profesionales clínicos en el logro del diagnóstico. Inicialmente la inteligencia artificial en medicina tenía como fines preocuparse principalmente de la construcción de programas, que realizaran diagnósticos e hicieran recomendaciones terapéuticas. Pero, a diferencia de las aplicaciones médicas basadas en otros métodos de programación, tales como métodos puramente estadísticos y probabilísticos, los programas de IA en medicina se basan en los modelos simbólicos de entidades nosológicas3 y sus relaciones con factores relacionados al paciente y sus manifestaciones clínicas. Muchos aspectos cambiaron desde entonces, y esta intención sería considerada hoy en día como limitada, en cubrimiento y visión. Actualmente, la importancia del diagnóstico como tarea que requiere apoyo computacional en las situaciones clínicas rutinarias, ha recibido poco énfasis. Sin embargo, sigue siendo el enfoque de muchas investigaciones para entender y para apoyar las citas médicas, los sistemas expertos existentes actualmente probablemente se utilizan más en el laboratorio 3 Nosología: parte de la medicina encargada de diferenciar y clasificar las enfermedades.

y los ambientes educativos, para vigilancia y alertas clínicas en áreas más ricas en datos, como en la medicina intensiva. Sin embargo, en el momento, la visión recogida por esta definición de inteligencia artificial en medicina, fue revolucionaria. Después de la primera euforia que rodeó la promesa de programas inteligentes de apoyo diagnostico, la última década ha testificado una desilusión creciente entre muchos relacionada al potencial práctico de estos sistemas; aunque estos han demostrado su fiabilidad y precisión en ocasiones diversas. Mucha de la dificultad habita en la manera inadecuada en que los programas se habían adaptado a la práctica clínica, para resolver problemas que no se consideraban relevantes, o para imponer cambios en la manera en que los médicos trabajaban. Lo que no está percibiéndose es que cuando éstos desempeñan un papel apropiado, los sistemas inteligentes realmente ofrecen beneficios significativos. Una de las tareas más importantes que los desarrolladores de sistemas basados en IA deben enfrentar hoy, es caracterizar de forma adecuada los aspectos de la práctica médica que son más adecuados para la introducción de sistemas inteligentes.

2. Inteligencia artificial Por ahora será inteligencia artificial toda la tecnología y la ciencia que vaya preparando la construcción de un autómata pensante mínimo, esto es, simple y con un bajo número de atributos indispensables para ser inteligente (entendimiento de señales auditivas y visuales, uso del lenguaje natural etc.). Más adelante, logrado este paso, se verá qué nuevo desafío comprometerá las habilidades de sus cultores. Seguramente, se pasará del mínimo a que las máquinas auto programen sus mejoras.

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La inteligencia artificial es nieta de la ciencia y tecnología de la computación, e hija de la vida artificial, al encargarse del estudio de la construcción de máquinas que realicen tareas que normalmente se asocian a la inteligencia del ser humano o de los animales con sistemas nerviosos con algo de «inteligencia».

La complicación del cerebro está condicionada por la complejidad del entorno que debe modelar e interpretar. El número de agregados incorporados al autómata mínimo debe generar una inteligencia capaz de encarar las posibles operaciones intelectuales relacionadas con los objetos adicionados a ese entorno.

Se puede definir como: una ciencia de lo artificial y como un conjunto de tecnologías computacionales que se interesan en cómo se manifiesta la adaptación al ambiente, el procesamiento del lenguaje natural, la representación del conocimiento, el razonamiento y la toma de decisiones, el autoaprendizaje, la percepción por sentidos fisiológicos, la autorreflexión etc.[1]

Como lo mencionan Jorge E. Ortiz Triviño4 y Ernesto Acosta Marin5 en su artículo Implementación de redes Neuronales Artificiales en Secuencias de ADN y su aprendizaje basado en selección natural,6 es necesario utilizar nuevos modelos de computación para la resolución rápida y eficaz de ciertos problemas que requieran de una velocidad mayor de respuesta, los cuales realizan un trabajo en paralelo y no serialmente, obteniendo una solución mucho más rápida que si se utilizara un modelo convencional. Uno de estos modelos es la computación cuántica, que aprovecha la multilocalidad de un electrón en un instante de tiempo para hacer cómputos complejos. El segundo modelo es la computación molecular, y más específicamente la computación con ADN, que surgió como posible solución al problema del Camino Hamiltoniano 7(o problema del viajero), en el cual mediante 4 pasos lógicos, rechazaban las cadenas que codificaban soluciones que no satisfacían el problema indicado hasta obtener las mejores configuraciones de redes neuronales artificiales para cualquier problema bien especificado.

En el humano como en otras especies, provistas de sistemas nerviosos, ya lo aplican o hacen una mímica de los atributos anteriormente listados, en máquinas artificiales «Universales» de Turing. Las técnicas de la IA (inteligencia artificial), incluyen entre muchísimas, brazos robotizados con varios grados de libertad, demostración de teoremas, redes neuronales artificiales que diagnostican enfermedades y prescriben medicamentos, así como el reconocimiento de patrones en imágenes médicas, para nuestro caso. La simulación de la inteligencia natural la hacen a través de dos vertientes: la computación conexionista (redes neuronales) y la computación simbólica (aplicación de las reglas lógicas). Existe otro tipo de escuela pensante creada por Arthur T. Murria, quien habla sobre los autómatas pensantes mínimos como seres u objetos que funcionan como un cerebro absolutamente simple pero inteligente. Con su concepción, se puede partir de un cerebro convencional al cual se le quita atributos que se estiman dispensables hasta llegar al punto que ya no se le puede quitar atributos adicionales sin perder la naturaleza de un cerebro que debe conocer su entorno. El entorno está compuesto por entes agregados y no aislados.

4 Profesor Asistente Departamento de sistemas. Universidad Nacional de Colombia. 5 Facultad De Ingeniería. Universidad Nacional de Colombia. 6 ORTIZ TRIVIÑO, Jorge Eduardo; ACOSTA MARTIN, Ernesto., Implementación de Redes Neuronales Artificiales en Secuencias de ADN y su Aprendizaje Basado en Selección Natural., La palabra En: Inteligencia Computacional., agosto de 2001., p. 61-66 7 El problema del camino Hammiltoniano (HPP por sus siglas en inglés) consiste en encontrar por lo menos una ruta desde un punto de origen hasta un punto destino pasando por todas las ciudades intermedias una única vez. Ver [3]

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3. IA y el conocimiento médico El intelecto humano está formado por un sistema complejo de fenómenos, y la inteligencia artificial puede implementarlo de dos maneras muy diferentes. Los defensores de la llamada «IA fuerte» están interesados en crear sistemas computacionales cuya conducta es, en determinado nivel, indistinguible de la conducta humana. En caso de que la IA fuerte consiga éxito, esto resultará en «mentes computacionales» habitando en seres físicos independientes, como robots, o quizás en mundos «virtuales», donde un espacio de información es creado por un medio como el Internet. Una formulación alternativa a la IA fuerte es intentar entender la cognición del ser humano y decidir cómo puede ayudar en situaciones difíciles o complejas. Estos sistemas de «IA débil» no tienen por objetivo la existencia independiente, pero ser una especie de «proteasa cognitiva» que apoya a los seres humanos en tareas diversas. [2] Los sistemas de IA son destinados en gran parte a apoyar a los profesionales de la salud en el transcurso normal de sus deberes, asistiéndoles en las tareas que se basen en la manipulación de datos y conocimiento. Un sistema de IA puede funcionar dentro de un sistema del registro electrónico de datos médicos, por ejemplo, alertar al médico toda vez que el programa detecta una contraindicación para un tratamiento planeado. Puede también alertar al médico cuando detecta un patrón de los datos clínicos que sugieren un cambio significativo en la condición de la salud del paciente. A demás, puede detectar una anomalía en el electrocardiograma, indicando alguna enfermedad coronaria. Junto con las tareas que exigen el razonamiento usando conocimiento médico, los sis-

temas de IA también tienen un papel diferente del anterior, no precisan de la investigación científica. En particular, algunos sistemas de IA tienen la capacidad de aprender, conduciendo al descubrimiento de nuevos fenómenos de datos obtenidos en una investigación, y la creación automática de conocimiento médico. Por ejemplo, un computador puede ser usado para analizar grandes cantidades de datos, en búsqueda de patrones complejos que sugieren asociaciones inesperadas. De la misma forma, con un modelo suficiente de conocimiento médico, un sistema de IA puede ser usado para mostrar cómo un nuevo conjunto de observaciones experimentales está en conflicto con teorías existentes.

3.1 Pensando con el conocimiento médico Los sistemas expertos, están basados en conocimiento, son el tipo más común de sistemas de inteligencia artificial en medicina. Contienen el conocimiento médico, normalmente referente a una tarea definida muy específica, y son capaces de razonar con datos de pacientes individuales y producir las conclusiones racionales. Aunque existen muchas variaciones, el conocimiento definido dentro de un sistema experto es típicamente representado en forma de un conjunto de reglas. Existen varios tipos diferentes de tareas clínicas a los cuales los sistemas expertos puedan ser aplicados: Alertas y recordatorios: en situaciones de tiempo real, un sistema experto conectado a un monitor puede informar automáticamente a los médicos sobre los cambios en la condición del paciente. En circunstancias menos agudas, el programa puede examinar resultados de pruebas de laboratorios y prescripciones de medicamentos, y enviar recordatorios por medio de E-mail. Ayuda al diagnóstico: cuando un caso es complejo, raro, o la persona que está haciendo el diagnóstico es inexperta, un sistema experto

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Archivos de puede ayudar a encontrar un diagnóstico más probable y seguro, basado en los datos del paciente. Terapéutico crítico: el programa puede comprobar inconsistencias, errores y omisiones en un plan existente de tratamiento, o puede ser utilizado para formular un tratamiento basado en las condiciones específicas de un paciente y en los consensos terapéuticos recomendados. Agentes de recuperación de información: software denominado «agentes autónomos» pueden ser enviados a buscar y recuperar información en el Internet que se considera relevante para un problema determinado. El agente contiene conocimiento de las preferencias y las necesidades del usuario y también necesita tener conocimiento médico para evaluar la importancia y utilidad de lo que encuentra. Pero, las redes neuronales no son basadas en reglas, sino en modelos conexionistas, los cuales a diferencia de un sistema experto que solo dará un porcentaje de aproximación, dará un resultado definitivo, según hayan sido entrenadas, no se equivocarán. Algunas de sus aplicaciones pueden ser: Reconocimiento e interpretación de imágenes: muchas imágenes médicas se pueden interpretar automáticamente, desde las radiografías planas más comunes, hasta las imágenes más complejas, como angiogramas, tomografías y resonancias magnéticas. Esto tiene valor en selecciones de masas, por ejemplo, en las cuales el programa puede indicar las imágenes que tienen anormalidades, llamando la atención para el examen detallado del especialista. Reconocimiento de enfermedad coronaria (isquemia): basándose en electrocardiogramas digitales, se puede entrenar adecuadamente

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una red neuronal artificial para que sea capaz de reconocer un cambio en el segmento ST, logrando identificar la presencia o ausencia de una enfermedad coronaria.

3.2 Sistemas diagnósticos y educativos En las primeras décadas de la inteligencia artificial en medicina, muchos sistemas habían sido desarrollados con el objetivo de asistir a los médicos en el diagnóstico de enfermedades, típicamente con la intención de ser utilizado durante una cita clínica con un paciente. Muchos de estos sistemas pioneros no habían llegado a salir de los laboratorios de investigación en donde habían sido concebidos, en parte porque no habían recibido la ayuda suficiente de los médicos para permitir su uso rutinario. Claramente, la base psicológica para desarrollar este tipo de ayuda se considera actualmente poco animosa, dado que la evaluación general del paciente parece ser un asunto más importante que la formulación del diagnóstico. Ver [5] Quizás este sea uno de los motivos por los cuales la inquietud y el deseo por desarrollar sistemas inteligentes especialmente en Colombia, sea tan escaso, pero, como se mencionó anteriormente, con el trabajo aquí realizado se deja una pequeña luz al vasto conocimiento que se puede utilizar en aras de conseguir un mejor nivel de vida en nuestro país.

Referencias [1] http://geocities.com/CapeCanaveral /Hangar/4434/ ai.html. [2] http://www.teco.unikarlsruhe.de/~albrecht/neuro/html/ node53.html [3] L. Adleman, Molecular Computation of solutions to combinatorial problems, Science,226 (1994), 1021-

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1024 [4] http://www.lcs.mgh.harvard.edu/ [5] http://www.coiera.com/bk-intro.htm [6] http://rfhs8012.fh-regensburg.de/ ~saj39122/jfroehl/ diplom/e-sample.html [7] S. Y. Kung., DIGITAL NEURAL NETWORKS. 1993 by PTR Prentice Hall, Inc. [8] C.Lau., Neural Networks, Theoretical Foundations and Analysis. 1991, IEEE Press. [9] FAUSETT L., Fundamentals of Neural Networks, Prentice-Hall, 1994. ISBN 0 13 042250 9. [10] GURNEY K., An Introduction to Neural Networks, UCL Press, 1997, ISBN 1 85728 503 4

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Guias de Manejo de las 10 Principales Causas de Morbilidad en Manizales (Primera entrega)

El artículo 153 de la ley 100 de 1.993 definió la calidad como una regla rectora del servicio público de salud, a partir del cual se estableció el Sistema de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud, consolidado mediante el Decreto 2309 de 2002 y denominado entonces como Sistema Obligatorio de Calidad en Salud, y complementado recientemente por el Decreto 1011 de 2006. En este trabajo de Calidad en Salud, cobran mayor importancia los instrumentos, herramientas prácticas y manuales que apoyen al profesional de la salud en la toma de decisiones cotidianas asistenciales y, para las instituciones en salud, se convierten estas herramientas en ayudas valiosas para dar respuesta efectiva a las exigencias de auditorias que evalúan su gestión de los procesos asistenciales y administrativos. En el nuevo rumbo de la educación superior en Colombia, el apoyo que pueden y deben brindar las universidades a las instituciones de salud que forman parte de sus convenios de docencia-servicio, deben responder a las necesidades de ellas, pudiendo ofrecer propuestas de estandarización o creando las bases científicas para apoyar la construcción de manuales de procesos prioritarios. La Universidad de Manizales, en desarrollo del convenio con Assbasalud E.S.E. (institución de primer nivel), en la cátedra de Ruralito, y haciendo parte del entrenamiento que realiza el médico general en la generación de estrategias de apoyo al crecimiento institucional, presentó ante la gerencia de dicha empresa, una pro-

puesta de revisión de literatura científica de las primeras 10 causas de morbilidad que se presentaron en ella, en el primer semestre del año 2005, correspondiente a población del Régimen Subsidiado y Vinculado, en los dos sexos y todas las edades, incluyéndose en dicho trabajo las diferencias en las consideraciones clínicas y en la evaluación terapéutica entre adultos y niños en algunas patologías que requieren dicha especificación. El propósito es que a partir de esta revisión se adicionen los aportes institucionales, de acuerdo a las normas internas, las experiencias y el enriquecimiento de grupos de trabajo, para así abordar la construcción de un manual que estandarice la atención en salud de las patologías que enfrenta con mayor frecuencia el médico, teniendo en cuenta los ajustes que se requieran desarrollar en la dinámica de las variaciones de los perfiles epidemiológicos de la población que se atiende y los cambios normativos que se diseñen desde el ente rector del sector salud. Así mismo, se pretende compartir esta experiencia a otras empresas del primer nivel en salud del municipio de Manizales y del departamento de Caldas, las cuales tiene gran similitud en las patologías de mayor morbilidad. De esta forma, se van a mostrar en ésta y en próximas ediciones de la Revista, los capítulos de la revisión presentada. MD. Jorge Uriel López Herrera Docente Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Aprobado el 20 de abril de 2006, por el par Doctor Germán Aristizábal Moreno, Médico Salubrista, Secretario de Salud.

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Niños

Guías de manejo (1) con Infección Urinaria (iu)

Definición

cero.

IU: Presencia de un número significativo de gérmenes en las vías urinarias, parénquima renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria.

La IU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría, afecta en mayor proporción a las niñas en un 3%, y en un 1% a los niños antes de la pubertad. En el período neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infección bacteriana y sepsis.

Clínicamente puede ser sintomática o asintomática. Es importante definir ciertos términos que están involucrados en el manejo de la IU: • Bacteriuria: Presencia de bacterias que están por infección o contaminación. • Bacteriuria significativa: Presencia de más de 100.000 colonias de germen uropatógeno por micción espontánea, de cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical6. • Bacteriuria recurrente: Reaparición de bacteriuria significativa posterior a cultivo estéril. • Infección urinaria recurrente: Episodios repetidos sintomáticos de infección. • Reinfección: Infección con germen diferente después de dos semanas de tratamiento inicial. • Recaída: Persistencia de los mismos organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado.

Epidemiología Desde 1900 la mortalidad por IU era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imágenes diagnósticadas y tratamiento antibiótico, las complicaciones y mortalidad son cercanas a

Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en niños pequeños en urgencias es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%, adicionalmente al uso reciente de gamagrafía renal con DMSA (no en 1r nivel de atención) indicado en la mayoría de los niños pequeños febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crónica; es importante que los clínicos identifiquen a estos niños e instauren tratamiento temprano, estudio y seguimiento. La incidencia de la primera IU es mayor durante el primer año de vida, más frecuente en niños que en niñas y la mayoría son pielonefritis aguda. La primera IU clasificada como cistitis aguda se presentó principalmente en niñas de 2 a 6 años de dad. Este modelo epidemiológico de identificación requiere que los clínicos de nivel primario de cuidado, estén alertas acerca de la alta incidencia de IU en lactantes y niños pequeños. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer IU y desarrollar pielonefritis crónica. La recurrencia en niñas es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al año y 50% a los cinco años; la frecuencia de recurrencia en niños es más baja, 15-20%, después del primer año de vida los niños tienen pocas recurrencias.

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Las malformaciones obstructivas se encuen-


Archivos de tran en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatación del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de éstos.

Etiología Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estéril. Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por gérmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parásitos. La causa mas común de IU es la escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infección aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito más de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal. En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, también con reflujo vesicoureteral, cálculos renales, uropatía obstructiva y anomalías congénitas del tracto urinario. Otros gérmenes que se encuentran son klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona adquirida noscomial y por tratamientos profilácticos prolongados. En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra el stafilococo epidermis y saprophyticus.

Fisiopatología Patogénicamente los gérmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vías: hematógena y ascendente retrógrada. En la mayoría de los casos la infección está causada por la vía ascendente a partir de: 1. Proveniente del tracto gastrointestinal.

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2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres. 3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece en niñas mayores de 6 meses porque la uretra es más corta, también al realizar cateterización vesical o instrumentación, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario. 4. La IU se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la células uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son proteínas de la pared celular bacteriana; producción de hemolisinas que son polipéptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras células; y por la liberación de varias endotoxinas, como el lípido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamación, el antígeno O que es tóxico e induce fiebre e inflamación y es nefritogénico, el antígeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguíneo P1 asociado a escherichia coli K1. La capacidad pielonefrítica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las células periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinación específica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4) B-D Galp) constituye la porción activa de los receptores en los eritrocitos y en las células uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolípidos correspondientes a los antígenos Pk, P y P1 del grupo sanguíneo P, y por esta razón a las cepas de E. Coli pielonefritogénicas se les ha denominado P fimbriadas. La población colombiana de niños con IU por E. Coli en sujetos con subgrupo P1 positivo es 8 a 9 veces más frecuente en el recién nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%.

Factores de riesgo Facultad de Medicina - Universidad de Manizales


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Los factores de riesgo que influyen en la aparición de IU son: • A nivel de periné. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposición a baño de burbujas prolongados, fimosis. • Predisposición a colonización uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbación, constipación por la proximidad anatómica de la vejiga, uretra y recto y su similar inervación espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalías de un sistema afecten al otro. • Colonización vesical por orina residual. • Cistitis por obstrucción y anomalías de la micción. • Pielonefritis por reflujo y obstrucción. Son factores protectores una osmolaridad baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH ácido menor de 5,5, concentración de úrea, concentración de ácidos orgánicos y producción de proteína de Tamm-Horsfall que hacen que la orina sea un medio bactericida. Igualmente la mucosa vesical y las células epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamiento vesical repetido y el peristaltismo ureteral.

Cuadro clínico La sintomatología varía con la edad. • En el recién nacido se presenta con síntomas inespecíficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, astenia, adinamia, hiporexia, color grisáceo o ictericia. Cuando hay malformación congénita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis. • En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recién nacido y diarrea.

Se habla de IU no complicada cuando presenta síntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rápida al tratamiento, mientras que en la IU complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de corrección quirúrgica. • En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompañarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna. • Como síntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, proteína C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocituria y bacteriuria y disminución en la concentración urinaria. • Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensión arterial y hematuria macroscópica en el 26%.

Apoyo diagnóstico Se sospecha clínicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiológicos y se confirma por urocultivo positivo. Laboratorio Se sospecha IU con un parcial de orina y se confirman con 2 urocultivos seriados, por micción espontánea con 90% de sensibilidad y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo único por micción espontánea tiene 61% de confirmar IU verdadera y por punción suprapúbica tiene más del 99% de confirmación. El parcial de orina es sospechoso de infección cuando tienen más de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminución de la concentración. Uroanálisis

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Archivos de Hay 3 métodos de recolección de parcial de orina: 1. De mitad de la micción espontánea recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes, o con fracaso en mayores. Previa antisepsia de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retracción del prepucio para recolectar la orina; en las niñas previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado; se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados. 2. Cateterización uretral (no en 1r nivel de atención). Tiene alto riesgo de introducir infección al paciente si no se utilizan técnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicológico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilización en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por micción espontánea. 3. Por punción suprapúbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podría realizarse hasta los 4 ó 5 años, presentándose con hematuria microscópica temporal en el 2% de los pacientes. La muestra tomada en lactantes, con bolsita tiene un 10% de riesgo de contaminación con 5x104 colonias/mm o más, llevando a un riesgo alto de sobrediagnóstico de IU. Existen dos bioquímicas que ayudan al diagnóstico: la detección de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reducción de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fácil realización, bajo costo y detectan rápidamente la IVU asintomática, pero en nuestro medio la sensibilidad para nitritos no pasa del 20%. (no en 1r nivel de atención) Gram de orina Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5% para el diagnóstico de IU,

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aunque en nuestro medio el porcentaje es notablemente menor, dependiendo del laboratorio, por lo que se ha obtenido una mayor confirmación para IU verdadera con la bacteriuria semicuantitativa ++, con sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5%. Urocultivo Se confirma el diagnóstico con urocultivo positivo por micción espontánea con recuento mayor de 10.000 colonias por cm3. Por cateterización mayor de 1.000 colonias por cm3 (10.000 a 50.000 según sea hombre o mujer). Por punción suprapúbica cualquier número de bacterias (no en 1r nivel de atención). Conteos bajos (< de 100.000 en punción suprapúbica) están asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos bajos en niños 22% y en niñas 18% que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo vesicouretral 38% con conteos bajos y un 30% con conteos mayores. Reflujo vesicoutetral más dilatación grado III en 14% con conteos bajos y 11% con conteos mayores (no en 1r nivel de atención). La disminución del conteo no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre. Criterios de Jodal modificados Para determinar el nivel de IU: • Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y más de 50/campo en mujeres. • Disminución de la capacidad para concentrar la orina. • Leucocitosis mayor de 20.000 • VSG mayor de 25 mm/h. • PCR mayor de 20 mg/l. • Retención de nitrogenados y creatinina. • Confirmación de pielonefritis aguda con gamagrafía DMSA En nuestro medio, fiebre mayor de 38,5 grados y más de 2 criterios de Jodal modifi-

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cados se asocian con pielonefritis aguda, con gamagrafía positiva en 80%, en menores de 5 años y picos de edad de 1 a 2 años. (no en 1r nivel de atención).

crónicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%. El isótopo reabsorbe en el túbulo proximal asegurando una buena captación a nivel de corteza renal y del flujo sanguíneo intrearrenal.

Imagenología

Clasificación de pielonefritis aguda: se resuelve antes de 1 año de evolución:

A todo paciente con IU comprobada debe realizársele estudio de imagenología.

· Focal: compromete de uno a dos focos.

Ecografía renal y de vías urinarias Indicada en todo niño con IU, febril o afebril. Método rápido, no invasivo y relativamente de menor costo, útil para detectar hidronefrosis, cálculos renales, dilatación ureteral en pacientes con RVU, u obstrucción de la unión urétero vesical, enfermedad quística o tumores renales, evalúa además forma y tamaño renal y malformaciones como doble sistema colector (no en 1r nivel de atención). Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parénquima renal y de su ecogenicidad, con alteración de la relación corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radiólogo. Tiene 20% de falsos positivos. Después de 6 semanas los hallazgos ecográficos de la forma aguda se normalizan. Se debe tomar de primera línea midiendo el índice de resistencia de las arterias corticales (< de 0,7) la sonografía Doppler es valiosa para evaluar la dilatación obstructiva de la unión ureteropiélica y correlacionarla con renograma diurético con DTPA (no en 1r nivel de atención).

Gamagrafía renal con DMSA Se realiza en todo niño con IU febril mayor o igual a 38,5° C y lactantes, o cuando hay presencia de reflujo vesicoureteral o hidronefrosis (no en 1r nivel de atención). Método más sensible para detección de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y

· Multifocal: compromiso global de todo el parénquima renal. Clasificación de las áreas hipocaptantes en pielonefritis crónica. Persiste por más de 1 a 2 años. • Tipo 1: No más de dos áreas de hipocaptación. • Tipo 2: Más de dos áreas de hipocaptación con parénquima normal entre ellos. • Tipo 3: Lesión generalizada del riñón, con disminución del tamaño real, con o sin zonas de hipocaptación. • Tipo 4: Captación pobre del DMSA menor del 10% de la función renal diferencial.

Cistouretrografía miccional por Rx Indicado en todo niño o niña en la primera IU independiente de la edad. Debe realizarse tan pronto la orina esté estéril, o luego de 4 a 6 semanas después de la infección aguda para evitar diagnósticos falsos de RVU, que puede ser leve, transitorio y secundario a la inflamación de la unión uréterovesical, magnificando el grado de reflujo si se realiza antes. Sin embargo en cistografías realizadas luego de la primera semana, el reflujo vesicoureteral que se visualiza es persistente, por lo cual puede indicarse tempranamente. (no en 1r nivel de atención). Grados de RVU I. Reflujo que se limita al uréter.

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Archivos de II. Compromiso del uréter, pelvis y cálices con arquitectura normal. III. Dilatación leve a moderada y/o tortuosidad del uréter, dilatación leve a moderada de la pelvis sin acodaduras de los fórnices. IV. Dilatación moderada y/o torturosidad del uréter, dilatación moderada de la pelvis y cálices con completa obliteración de los ángulos de los fórnices, conservándose las impresiones papilares en la mayoría de los cálices. V. Dilatación severa y/o torturosidad del uréter, dilatación severa de la pelvis y cálices con pérdida de las impresiones papilares en la mayoría de los cálices. También evalúa la pared, la función vesical, la presencia de ureteroceles, divertículos de Hutch y, en varones, las valvas de uretra posterior. La desventaja es que es de alta radiación gonadal, la cual se reduce con la fluoroscopia digital.

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Cistografía isotópica Indicada en controles de seguimiento de niños con reflujo comprobado inicialmente por cistografía Rx, y que siguen manejo médico o que han sido llevados a reimplante vesicoureteral (no en 1r nivel de atención). Permite una visualización continua del reflujo con intervalos de 10-20 ó 30 segundos, es más sensible que el método radiológico 99% pero es menos útil para graduar el reflujo. La dosis de radiación es de 50 a 200 veces menor que la radiológica, siendo ideal para el seguimiento anual de los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) y de tres a seis meses luego de cirugía anti-reflujo, confirmación de RVU transitorio y en el estudio familiar de RVU en los hermanos del paciente menores de 10 años, valoración del volumen residual y vesical en el momento del reflujo, valoración periódica con mielomeningocele, disfunción vesical o cirugía de la vejiga con riesgo de RVU. Graduación según cistografía isotópica: • Leve: limitado a uréter (corresponde al grado l).

Cistouretrografía por ultrasonido Se está estudiando el uso de la cistosonografía con ecocontraste por medio de galactosa, con 100% de sensibilidad y 86% de especificidad comparada con la cistografía miccional con Rx sin el riesgo de irradiación (no en 1r nivel de atención). Este examen detecta episodios de reflujo grado II no observados por fluoroscopia, igualmente muestra presencia de divertículos paraureterales, uréteroceles y anomalías de duplicación asociadas con o sin reflujo. Puede detectar antenatal o neonatal dilatación de la pelvis renal y/o de las cálices. Puede observar el total de la uretra masculina con instalación retrógrada del ecocontraste, en el neonato hipospádico y durante la micción después de remover el catéter.

• Moderado: Compromete pelvis renal sin dilatación o dilatación leve (corresponde a los grados II y III). • Severo: Compromete hasta pelvis con franca dilatación (corresponde a los grados IV y V)5.

Urografía excretora Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatación ureteral grado III o mayor y en uropatía obstructiva alta o baja, antes de valoración urológica (no en 1r nivel de atención). Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de 3 mgs por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad está en la visualización de cicatrices renales crónicas

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de 1-3 años después del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%5. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento focal del área afectada con caliectasia adyacente y localizada con mayor frecuencia a nivel de los polos renales, limitarse a una papila simple o extenderse en forma generalizada produciendo importante disminución del tamaño real, pueden encontrarse cicatrices de varios tipos: • Tipo A o leve: No más de dos cicatrices. • Tipo B: Cicatrices más generalizadas pero con áreas de tejido renal normal o con más de dos cicatrices. • Tipo C: Presión retrógrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una caliectasia generalizada. • Tipo D: Riñón contraído, terminal con pobre función o sin función renal. Son limitantes la distorsión de las imágenes por gas intestinal, materia fecal, la irradiación, reacciones alérgicas al medio de contraste, alteraciones hidroelectrolíticas en lactantes por hiperosmolaridad.

vesicoureteral. Se pueden obtener los tiempos T1/2 de excreción del medio de contraste, que es normal menor de 10 minutos, indeterminado de 10 a 20 minutos y sugiere obstrucción parcial o pieloplastia previa. Mayor de 20 minutos sugiere obstrucción. El porcentaje de función diferencial es normal de 40-50%, ligeramente disminuida de 4030%, moderadamente disminuida de 30-10% y severamente disminuida menor de 10%.

Otros métodos de diagnóstico imagen

Existen otros métodos como la ultrasonografía Doppler color, la del tiempo real y la cistografía con ultrasonido para la identificación del RVU, también el renograma diurético con mercaptoacetiltriglicina (MAG3 Tc99c) en niños con hidronefrosis y para el diagnóstico de pielonefritis, la TAC con limitada utilidad, costoso y con dosis alta de radiación (no en 1r nivel de atención).

Tratamiento

Renograma con diurético Se utiliza el renograma con DTPA TC: 99 m para la valoración funcional, esta sustancia se elimina por filtración y permite medir la función glomerular total y la de cada riñón por separado, mediante la comparación de la imágenes y de la curva, comparándolas con las obtenidas después de administración de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstrucción de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstrucción que requiere corrección quirúrgica y una dilatación funcional que no la necesita (no en 1r nivel de atención). En las imágenes tardías se puede poner en evidencia indirecta un RVU; también es útil para valorar resultados de cirugía, por reimplante

por

Objetivos generales: Controlar la infección, prevenir la lesión renal, curar la infección renal, disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo. Objetivos específicos: En la infección renal, aliviar los síntomas, prevenir la lesión renal permanente, dar tratamiento terapéutico por 14 días, dar profilaxis tres meses, en pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en pielonefritis bilateral. En el tracto urinario inferior, aliviar el malestar; tratamiento 3,5,7,10 días y profilaxis hasta completar imagenología.

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Las tetraciclinas no deben ser usadas en


Archivos de niños al igual que las quinolonas debido a los efectos deletéreos sobre los núcleos de crecimiento, dados por la unión de calcio en forma irreversible al medicamento. Medidas generales: • Dar un aporte abundante de líquidos para disminuir la concentración de bacterias en el tracto urinario. • Vaciamento vesical periódico completo con micciones cada 2-3 horas durante el día y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las células epiteliales. La capacidad vesical normal en niños menores de un año es de 20 a 100 ml, y en mayores de un año es: edad + 2 x 30. Los niños con residuo urinario mayor de 5 ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un año y los que tienen residuo de 0-5 ml recurren en un 17%. • Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrás en niñas. • Corrección del estreñimiento. Se ha observado contracción inapropiada del músculo detrusor en niños con constipación, presentando vaciamento vesical incompleto y predisposición a infección. También hay asociación con dilatación del tracto urinario por el recto distendido a nivel uretral, vesical o en la unión vesicoureteral. • Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hábito intestinal, preferir los baños de asiento a los de burbujas y realizar circuncisión en pacientes que lo ameriten. • Micción posterior a relaciones sexuales profiláctica, identificación y prevención de abuso sexual, disminuir la masturbación, identificación y tratamiento de la constipación con dieta alta en fibra y laxantes. • Tratamiento quirúrgico si es necesario en

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obstrucción y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de líquidos, ejercicios para normalización de la micción.

Tratamiento antibiótico Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de los gérmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra esterilización de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia bacteriana o anomalía severa del tracto urinario. Signos inflamatorios, como fiebre, pueden persistir dos o tres días, la piuria por tres a diez días PCR elevada en más de 20mg/l por cuatro a cinco días, VSG mayor de 25 mm/h por dos a tres semanas y menor concentración urinaria por dos a tres meses.(no en 1r nivel de atención) La ecografía renal se normaliza luego de seis semanas y la gamagrafía renal con DMSA en tres meses a un año, en pielonefritis crónica puede persistir anormal por un año a dos años, o ser persistente a través del tiempo (no en 1r primer nivel de atención). En IU aguda sin compromiso sistémico: tratamiento por 7 a 10 días. • Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/día. • Acido nalidíxico 55 mg/kg/día. • Cefalexina 50 mg/kg/día. • Amoxacilina 50-100 mg/kg/día. • Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/día. IU con compromiso sistémico: tratamiento por 14 días, IV mínimo 72 horas a 5 días y luego se continúa VO. En recién nacidos y menores de cuatro meses: por el riesgo de bacteriemia. • Ampicilina 75-100 mg/kg/día IV por 14 días y/o

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• Gentamicina 7 mg/kg/día o • Amikacina 15 mg/kg/día o 7 días.(3r nivel de atención) • Cefotaxime 100-150 mg/kg/día • Ceftriaxona 75 mg/kg/día. En niños mayores de cuatro meses: • Cefotaxima 100-150 mg/kg/día IV • Ceftriazona 75 mg/kg/día. • Cefalotina 80-160 mg/kg/día. • Cefradina 50-100 mg/kg/día.

evolución con medicación VO a la mitad o cuarta parte de la dosis terapéutica en una sola toma diaria de preferencia nocturna.

Profilaxis antibiótica Cuando las recurrencias se presentan antes de tres meses se dan antimicrobianos a dosis profilácticas en dosis única nocturna, por tres meses, si el paciente recurre antes de tres meses de iniciada la profilaxis se reiniciará éste por seis meses más, para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos de cistitis.

Si es resistente amikacina o aztreonam.

Los antimicrobianos más utilizados son:

En IVU por pseudomona ceftazidima y/o aminoglucósido.

• Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/día, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad, hepática y pulmonar.

Si el paciente tolera la vía oral, otra opción de manejo es ceftibutem 9 mg/kg dosis única día. Tiene una muy buena absorción gastrointestinal y larga vida media, pudiéndose administrar una vez al día. Se emplea la VO si hay mejoría de la sintomatología, decendiendo los signos de toxicidad, permanencia del estado afebril por 48 horas, mejor tolerancia a la vía oral, se conoce germen inicial con antibiograma sensible y el urocultivo de control al tercer día es negativo. Se completa entonces el esquema antibiótico de 14 días y se utilizan los siguientes antibióticos: Acido nalidíxico, cefalexina, amoxacilina, trimetropin sulfa a las dosis indicadas anteriormente y además se puede utilizar cefixime a 8 mg/kg/día. Al confirmar el diagnóstico de IU se realizan ecografía renal, gamagrafía renal DMSA y una vez resuelto el episodio agudo con urocultivo previo negativo cistografía miccional (no en 1r nivel de atención). En pielonefritis conformada se continuará el tratamiento profiláctico por tres meses si es unilateral o seis meses si es bilateral, con control gamagráfico al terminar mínimo según

• Acido nalidíxico 15-33 mg/kg/día, trimetropin sulfa 1-2 mg/kg/día, no se recomienda su uso en lactantes menores de dos meses. • Amoxacilina 15-20 mg/kg/día. • El uso de picvamcilinam 3-5 mg/kg/día. Y pimvampicilina 3-5 mg/kg/día, debe ser concomitante con el uso de la misma en estos tratamientos, cuyos resultados son excelentes en usos prolongados. Las indicaciones de profilaxis son: • En todo niño o niña con IU mientras se realiza su imagenología completa. • En niños o niñas con vejiga neurogénica por un mes, mientras la madre se entrena en cateterismo vesical intermitente. • En pielonefritis unilateral por tres meses y pielonefritis bilateral por 6 meses. • Vejiga inestable hasta que controle esfínter urinario diurno y nocturno mínimo por 6 meses. • Cuando hay RVU mínimo hasta que dos cistografías sean normales con intervalo de un año. Si se lleva a cirugía para reimplante vesicouretral mínimo seis meses con control de cistografía normal.

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Archivos de • Uropatías obstructivas hasta que se resuelva su problema quirúrgico.

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• Retención vesical. • Estreñimiento. • Vulvovaginitis.

Infección urinaria recurrente Al haber recurrencia de la IU se debe realizar una valoración integral e investigar factores de riesgo, para manejarlos adecuadamente:

Se usa cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina o cualquiera de los demás antibióticos usados en IVU sin compromiso sistémico.

• Malos hábitos higiénicos.

Infección urinaria complicada

• Flujo vaginal.

Fiebre alta y un cuadro de enfermedad, clínicamente tóxico, vómitos persistentes, deshidratación moderada o intensa, posibilidad de que los cuidadores no cumplan con las órdenes médicas.

• Estreñimiento. • Retención voluntaria de orina. • Hipercalciuria (Ca/creat sérica y en orina de 24 horas). • RVU. • Investigar subgrupo sanguíneo P1, que en nuestro medio se relaciona con 9 de 10 posibilidades de tener E. Coli K1, de afinidad uroepitelial con o sin reflujo vesicouretral. • Descartar vejiga o detrusor inestable con urodinamia en enuresis de cuatro años de edad. (no en 1r nivel de atención) La E. Coli con fimbrinas P está implicada en la etiología de la pielonefritis aguda, está definida por unos genotipos de adhesina G y pap ligan una subunidad del grupo sanguíneo P; además en su pared celular hay antígenos, que se designan antígenos O y algunos son nefritógenos como los 0.1, 0.3, 0.4, 0.6, 0.7, 0.16, 0.18, y 0.75 y los antígenos K que rodean la pared celular y son virulentos como el K1, K2, K5, y K13.

Infección urinaria no complicada El niño tiene fiebre, no parece estar demasiado enfermo, puede ingerir líquidos y medicamentos, si hay deshidratación ésta es mínima, es predecible que los cuidadores cumplan con las órdenes médicas.Con factores de riesgo como:

Se presenta con factores de riesgo dentro de las vías urinarias como RVU y uropatía obstructiva, anatómica o funcional. Se debe mantener la orina estéril hasta que ceda el RVU comprobado con dos cistografías normales con intervalo de un año (no en 1r nivel de atención). Profilaxis continua a dosis bajas con antimicrobianos conocidos, parcial de orina y urocultivo cada tres meses, micciones frecuentes y en dos tiempos, control de flujo vaginal y estreñimiento, dieta líquida abundante e integración de la familia al tratamiento. Control imagenológico anual con ecografía renal, gamagrafía DMSA y DTPA. (no en 1r nivel de atención). Con profilaxis antibiótica cede el 75% de RVU, cada dos a tres años cede espontáneamente en 20-30% con resolución espontánea en seis años. En nuestro medio 50% ceden en 5 años, de los demás 75% a siete años y el 25% restante de 7 a 21 años. Se indica manejo quirúrgico si hay desarrollo de nuevas muescas renales, progresión de muescas antiguas, trastornos de crecimiento renal, HTA, disminución de la filtración glomerular, dos episodios de PNA o compromiso sistémico durante un año, falta de colaboración familiar en el manejo.

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Prevención • Pensar en la entidad. • Diagnóstico temprano. • Imagenología temprana. • Profilaxis mientras se realiza el estudio. • Investigar RVU en casos de hidronefrosis, hipospadias, riñón multiquístico, vejiga inestable, hermanos menores de 10 años con RVU.

Vacunación En las últimas décadas se ha venido investigando sobre protección del tracto urinario a través de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunización subcutánea con cepas de E. Coli (muertas con altas temperaturas), protege contra PNA transmitidas por vía endovenosa, pero muy poco contra infección ascendente. Igualmente inmunización intraperitoneal e intravesical en ratas (con bacterias muertas con formalina), protegen contra la infección ascendente producida por bacterias homólogas. Se ha confirmado que la inmunización instilando las bacterias directamente en la vejiga disminuyen la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial en forma más efectiva que con la vía subcutánea.17. La vagina por ser epitelio mucoso contiguo al tracto urinario, se ha utilizado igualmente para producir una rápida respuesta inmune en caso de ataque por parte de bacterias al epitelio vesical de las ratas, demostrando ser más efectivo que la inmunización oral subcutánea.

En el 47% de los pacientes se observaron efectos como fiebre, eritema, sensación de dolor y presión en el sitio de la inyección. Se demostró también la presencia de anticuerpos urinarios luego de la administración parenteral de la vacuna en pacientes y animales experimentales. Se ha postulado que la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial puede inhibirse in vitro por algunos carbohidratos como la manosa e igualmente glicolípidos.

Perspectivas futuras de tratamiento Se han realizado estudios experimentales con bloqueo de citocinas, específicamente del factor de crecimiento plaquetario transformante relacionado con fibrosis en pielonefritis aguda. Bloqueo de angiotensina II y factor de crecimiento plaquetario, interleukina l y factor de crecimiento paracrino para fibrosis renal derivado de fibroblastos18. Ciclofosfamida para disminuir agregación de neutrófilos, colchicina, inhibición de leucocitos, alopurinol superóxido de dismutasa para bloquear liberación de radicales libres de oxígeno, glicolípido para bloqueo de afinidad uroepitelial de E. Coli, carbenoxolone para estimular la producción de mucina, lactobacilos vaginales y estimulación de la lactancia materna17. Si hay deterioro de la función renal en pacientes con nefropatía por reflujo e hipertensión arterial se justifica el uso de inhibidores de la enzima convertasa que modifica la hemodinamia intrarrenal y preserva la función renal20.

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Referencias bibliogrรกficas

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Guias de Manejo (2) Patologías del Sistema Genitourinario en el Adulto Introducción Hay infección de las vías urinarias (IVU) cuando existen gérmenes patógenos en la orina. Los síntomas que suelen acompañar a la infección de orina son: disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapúbico, síntomas que en su conjunto se denominan síndrome miccional; además puede haber hematuria o fiebre y dolor en flanco, si se trata de una infección alta. Las infecciones de orina también pueden ser asintomáticas. Desde el punto de vista microbiológico, existe IVU  cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 105 ufc/ ml en una muestra de orina adecuadamente recogida, puede significar infección. En presencia de síntomas o piuria se considera IVU con valores mucho menores (hasta 100 ufc/ ml). Cuando el recuento de colonias  es superior a 105  ufc/ ml y hay más de dos especies de gérmenes indica contaminación de la muestra. Se considera bacteriuria asintomática cuando, en ausencia de síntomas, hay más de 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina podemos hacer el diagnóstico de infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo.

Epidemiología Causa muy frecuente de consulta médica en el servicio de urgencias. Entre el 10 al 20% de mujeres presentan un episodio en su vida,

con una incidencia 30 veces mayor que en los varones. Afecta a todos los grupos de edad especialmente en los extremos de la vida y embarazo. La mayoría no son complicadas.

Factores predisponentes Son circunstancias que favorecen la presentación de las infecciones de orina: • • • • • •

Actividad sexual Embarazo Obstrucción Disfunción neurógena Reflujo vesicouretral Factores genéticos

Infecciones urinarias complicadas Consideramos que estamos ante una infección urinaria complicada en presencia de infección urinaria y: • Embarazo • Paciente varón • Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario • Diabetes • Inmunosupresión • Manipulación urológica reciente • Síntomas de mas de una semana de duración • Enfermedad médica subyacente

Cistitis

 Es la infección del tracto urinario bajo  Síndrome miccional: disuria, polaquiuria y micción urgente  Un tercio de los pacientes tienen infección renal silente

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Diagnostico diferencial  Cistitis: piuria (10 leucos pc) y urocultivo pos.  Uretritis infecciosa: piuria y cultivo neg sospecha: ETS, promiscuidad, cambio pareja  Uretritis traumatica: sin piuria urocultivo nega.  Vaginitis: sin piuria se observan células epiteliales, sospecha ante la existencia de flujo vaginal  Prostatitis: en todo varón joven sin deformidad de VU o sonda vesical

Etiologia  En el 95 % es monobacteriana  90% de IVU no complicada por E. coli  Otras enterobacterias: kebsiella, proteus, S saprophyticus  En IVU complicada, nosocomial, DM, sonda vesical y tratamiento previo:  Continua E. Coli aumentan enterococo, Pseudomona, Candida y multiresistentes  TBC: sindrome miccional con piuria y urocultivos repetidamente negativos, se  Debe cultivar en medio de Lowenstein 3 muestras (no en 1r nivel de atención)

Diagnóstico  Examen del sedimento de orina: Piuria: más de 10 leucocitos por mm3 no centrifugado o más de 5 en orina centrifug. Sensibilidad superior al 95%  Urocultivo: Positivo con 1.000 UFC/ml  Tomar en: recidivas en mujeres en el primer mes, varones, nosocomial, complicadas

Estudio radiourológico  Estudio funcional y/o morfologíco :ecografía, pielografía intravenosa (no en 1r nivel de

atención), en varones y niños, mujeres con sospecha de patología urologíca concomitante (dolor tipo cólico, hematuria, incontinencia, infección por Proteus ssp que causa cálculos de estruvita).  Cisto ureterografia retrógada (no en 1r nivel de atención). En niños porque el 30% presenta reflujo vesicoureteral y produce pielonefritis crónica

Tratamiento Iniciarlo empíricamente:  Fluoroquinolonas: resis. E.Coli 20% Ciprofloxacina TBS X 250-500mg C/ 12 hrs X 3 Días.  Trimetropin- sulfa: buen precio y dosis TMS TBS X 480mg C/12 hrs X 7-10 DIAS  Amoxicilina clavulanato: mas recidivas  Cefalosporinas 1 era: resistencia mayor de 20%  De 2ª y 3ª generación: costosas Cefalosporina de 3ª generación: Ceftriaxona amp. IV-IM 1-2g C12/24 hrs  Pautas de 3 dias con quinolonas y TMP tienen las mismas tasas de erradicación que en 7 días, no dar en pacientes complicados o con enfermedades concomitantes.  Pauta de 7 días: Nitrofurantoína 100 mg/6 horas Si desaparecen los síntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo postratamiento. Si persisten los síntomas sospecharemos resistencia del germen al antibiótico empleado,  debe realizarse urocultivo y tratar según antibiograma (no en 1r nivel), si el urocultivo es negativo hay que pensar en otras causas como uretritis o vaginitis.

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Archivos de Varones

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FLUJOGRAMA N° 1

Las cistitis en el varón están producidas por los mismos gérmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia mucho menor y se consideran IVU complicadas. Se sospecha por los síntomas clásicos de disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y dolor suprapúbico. Se debe recoger muestra para urocultivo antes de iniciar el tratamiento. La cistitis aislada es poco frecuente, se ve en pacientes homosexuales, no circuncidados y despues de sonda vesical. Realizar urografia excretora descartar anomalia anotómica. (no en 1r nivel de atención), si es negativo sospechar prostatitis crónica.

Vías bajas, tratar durante 7 días: • Norfloxacino 400 mg/ 12 horas • Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/ 8 horas • Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas • Ciprofloxacina 250-500 mg/ 12 horas

• Inmunodeprimidos

• Ofloxacina 200 mg/ 12 horas Vías altas, valorar criterios de ingreso hospitalario: • Estado general afectado • Litiasis de la vía urinaria • No tolera vía oral • Alteración de la vía urinaria • Ausencia de control en 48-72 horas • Riesgo de insuficiencia renal

Si no es necesario el ingreso hospitalario se iniciará tratamiento durante 15 días con: • Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/ 8 horas* • Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas* • Ciprofloxacina 250-500 mg/ 12 horas • Ofloxacina 200 mg/ 12 horas *si conocemos resultado de antibiograma compatible.

• Ancianos solicitar urocultivo previo al trataFacultadSededebe Medicina - Universidad de Manizales


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Medicina

miento, hacer reevaluación clínica a las 48 horas, urocultivo post tratamiento y estudio urológico en toda infección urinaria en el varón sea de vía baja o alta. No se aconsejan ciclos cortos, dar siempre 7 a 14 días de tratamiento, Empezar con quinolonas y trimetropin sulfa como alternativa. Urocultivo es obligatorio postratamiento. FLUJOGRAMA N° 2

Infeccion recurrente

• Reinfección: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que causó el primer episodio. Ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento antibiótico y en general varios meses después.

Factores que favorecen las infecciones recurrentes: 1. Algunas mujeres tienen en sus células vaginales y uroepiteliales un mayor número de E. coli adheridos. 2. Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (menopausia, uso de espermicidas), factores mecánicos (coito), así como la presencia de prolapso uterino, rectocele  o cistocele, que provocarían una obstrucción al flujo de orina y un aumento del residuo postimiccional. 3. La presencia de vejiga neurógena (diabetes o enfermedad neurológica). En las recaídas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: • Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas (NO POS). • Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg  cada 8 horas (NO POS). • Norfloxacino 400 mg/12 horas • Ciprofloxacino 250-500 mg/ 12 horas

Se considera infección recurrente cuando hay mas de 3 episodios por año. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo. Debemos diferenciar entre: • Recaída: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.

• Cefalosporina de 2ª generación oral 250-500 mg/ 12 horas (NO POS). • Ofloxacino 200 mg/ 12 horas (NO POS). Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y realizar estudio urológico. En el caso de las reinfecciones si son menos de tres episodios al año se tratará como

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Archivos de episodio aislado de cistitis.

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absceso renal).

Si son más de tres episodios año: Se investigará relación con el coito, con el uso de diafragma o de cremas espermicidas o la menopausia como factor predisponente. En el caso de que se detecte relación con el coito se recomendará la micción tras el mismo y, si es necesario, la toma de una dosis de antibiótico postcoital:

 Tratamiento según antibiograma (no en 1r nivel de atención).  Profilaxis, una dosis en la noche, durante 6 a 12 meses en niños menores de 5 años, embarazadas, uropatia obstructiva no corregible. Dar dosis bajas de quinolonas, trimetropin, cefalexina o nitrofurantoina.

• Cotrimoxazol 80/400 mg (NO POS) • Nitrofurantoína 50-100 mg

FLUJOGRAMA N°3

• Norfloxacino 200 mg

Reinfecciones

• Cefalexina 250 mg En el caso de mujeres menopausicas, tras esterilizar la orina se recomendará el uso de Estradiol tópico. Si no hay relación con el coito se realiza tratamiento antibiótico durante 15 días hasta esterilizar la orina. Si persisten urocultivos positivos nos planteamos la posibilidad de recomendar profilaxis con una dosis nocturna de antibióticos durante un período entre tres y seis meses: • Cotrimoxazol  80/400 mg • Nitrofurantoína 50-100 mg • Norfloxacino 200 mg • Cefalexina 250 mg • Ácido pipemídico 400 mg En el caso de recurrencias tras suspender el tratamiento se puede mantener durante uno o dos años. En las recaídas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: Persistencia de la infección causas:  Antibiótico inadecuado, tratamiento corto para una pielonefritis, anomalía genitourinaria o bacterias en lugares inaccecibles (litiasis, prostatitis crónica,

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Medicina

 Nuevas infecciones por una cepa distinta  Hasta el 20 % de mujeres jóvenes sin alteración de la vía urinaria lo pueden presentar  Recomendaciones: –Ingesta abundante de líquidos –Orinar con frecuencia –Micción postcoital  Profilaxis en más de 3 infecciones al año, por 6 a 12 meses, con urocultivos de control mensual  En mujeres postmenopáusicas adicionar estrógenos para aumentar lactobacilos vaginales.

Pielonefritis

 Escherihia coli  Klebsiella spp  Proteus spp  Staphylococcus saprophyticus  Con factores de riesgo de infección resistente E. coli productor de betalactamasa Kebsiella productora de betalactamasa  Enterococcus spp  Staphylococcus aureus  Estreptococo grupo B  Candida spp  Otras bacterias y hongos  Polimicrobiana

Epidemiologia

Afecta la pelvis y parénquima renal, manifestaciones sistémicas como fiebre,malestar general, a diferencia de la cistitis complicada o no: trastorno anatómico o funcional de la vía urinaria. Representa una mortalidad baja, alta morbilidad e importantes cambios en la sensibilidad especialmente E. coli a los antibióticos.

 E coli: causa más del 80%; resistencia a quinolonas 20% a ampicilina más del50% sensibilidad a cefalosporinas de 2ª y 3ª 9599%, Proteus spp menos frecuente, produce cálculos de estruvita y apatita (coraliforme) más frecuente en niños no circuncidados, ancianos y pacientes con sonda vesical permanente.

Patogenia

 Candida en diabéticos, antibióticos de amplio espectro, portadores de sonda vesical, neutropénicos, nutrición parenteral, corticoides producen micetomas frecuentemente.

 Uropatógenos procedentes de la flora intestinal (enterobacterias), diseminación ascendente o hematógena , el Proteus spp tiene flagelos para avanzar contracorriente, produce infección invariable  Reflujo vesicoureteral: primario (congénito) secundario a obstrucción uretral, vejiga neurogénica o cistitis  Médula y papilas renales muy sensibles por pH ácido, elevada osmolaridad, escasa perfusión.

Etiologia

Las infecciones de las vías urinarias superiores en mujeres sanas, jóvenes, no embarazadas y sin náuseas ni vómitos pueden ser tratadas en atención primaria. • • • • • •

Sin factor de de infección resistente Universidad de riesgo Manizales - Facultad de Medicina

Se indica ingreso hospitalario si: El estado general está afectado Litiasis o alteración de la vía urinaria No se tolera la vía oral Ancianas Ausencia de control en 48-72 horas Embarazadas


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hay pocos gérmenes

La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofríos. Cefalea, anorexia, dolores musculares, náuseas o vómitos y diarrea. Pueden no existir síntomas de síndrome miccional. Se confirma la presencia de leucocituria mediante la prueba de la leucocitoesterasa (no en 1r nivel de atención) y recogeremos muestra de orina antes de iniciar el tratamiento.

 Microbiología: tinción de gram de una muestra de orina sin centrifugar está indicada, buscando grampositivos, como Enterococcus  Urocultivo: en toda pielonefritis; sensibilidad 95%  Hemocultivo: bacteremia en ancianos, diabéticos, obstrucción urinaria, insuficiencia renal

Imagenología Clínica

Varones de cualquier edad

La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar tipo cólico, intenso, irradiado a ingle sugiere urolitiasis, fiebre y escalofríos. Cefalea, anorexia, dolores musculares, náuseas o vómitos y diarrea. Varía desde cistitis con dolor lumbar leve a shock séptico. Bacteremia en el 20-30 %. En el anciano: caídas, confusión mental, malestar general, sin los síntomas previos.

Mujeres:

Pueden no existir síntomas de síndrome miccional. Se confirma la presencia de leucocituria mediante la prueba de la leucocitoesterasa (no en 1r nivel de atención) y muestra de orina antes de iniciar el tratamiento.

Diagnóstico

 Menores de 5 años  Infección recurrente  Posible patología urológica concomitante • Rx de abdomen simple: en sospecha de urolitiasis(90% de los cálculos son radiopacos) o diabéticos buscando gas (pielonefritis enfisematosa) • Ecografía o TAC abdominal: (no en 1r nivel de atención) urgente en shock séptico, IRA, dolor cólico, hematuria franca, masa renal, o fiebre 72 horas después de tratamiento. • Programada en infección recidivante, de patología urológica

 Análisis de sangre: hemograma, glicemia, electrolitos, función renal y hepática (no en 1r nivel de atención)

Tratamiento

 Análisis de orina:

• Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas*

Piuria: leucocitos más de 10 x ml de orina, leucocituria no es especifica ni descarta IVU; estearasas leucocitarias presentan especificidad 95%, sensibilidad 90% (no en 1r nivel de atención)  Nitritos: especificidad 90%, poco sensible si

Tratamiento durante 15 días:

• Cotrimoxazol 160/800 mg cada12 horas* • Cefalosporina de 2ª. Cefuroxima axetil 250500 mg/ 12 horas ó Cefonicida 1gr/ 24 horas IM • Ciprofloxacina 500 mg/ 12 horas

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Medicina

• Ofloxacina 200 mg/ 12 horas *Si disponemos de antibiograma Se recomienda adecuada hidratación y antitérmicos. La ausencia de mejoría pasadas 48-72 horas nos hará sospechar problemas no identificados que requieren atención hospitalaria. A la semana de finalizado el tratamiento se solicita urocultivo de control. Si persiste positivo indicaremos estudio urológico, si es con el mismo germen recomendamos tratamiento durante 4-6 semanas. Si es con otro germen trataremos como una reinfección.

Recomendaciones • Pielonefritis que requiere hospitalización: • Vía parenteral (A, II) • Quinolona o aminoglucosido con o sin ampicilina • Cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglucosido (BIII) • Control de hemograma en 42 horas pasar a vía oral con quinolonas o Trimetropin- sulfa • Bacterias resistentes: Monoterapia con carbapenemes y piperacilina-tazobactam en shock séptico • adicionar aminoglucosidos antiseudomona (BIII) AMIKACINA (15mg/kg/dia) • Duración del tratamiento No complicada durante 14 días Complicadas prudente completar 14-21 días FLUJOGRAMA N° 4

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Infección urinaria


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complicada por otras causas Hay infecciones urinarias complicadas diferentes a las descritas: • Si hay trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario. • Coexiste enfermedad debilitante como diabetes e inmunosupresión. • Coexiste problema médico subyacente. • Manipulación urológica reciente. • Síntomas de más de una semana de duración. Tras la toma de muestra para urocultivo se recomienda tratamiento durantes 7 días, 15 días en el caso de infección urinaria alta. • Ciprofloxacina TBS X 250-500mg C/12 hrs • Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación CEFTRIAXONA • Amoxicilina + ácido clavulánico Si no hay buena evolución valorar ingreso hospitalario. Si la evolución es adecuada se repite urocultivo a los 15 días de finalizado el tratamiento.

Bacteriuria asintomatica

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Se considera bacteriuria asintomática la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de síntomas. Se debe realizar tratamiento sólo en las siguientes situaciones: • Antes de una intervención urológica • Embarazo. Se debe realizar urocultivo de rutina como mínimo entre la 12 y 16 semana de gestación. • Persistencia de bacteriuria tras dos semanas de retirada la sonda uretral. • Diabetes, se intentará solo en una ocasión. • Prótesis mecánicas valvulares, vasculares o traumatológicas. • Inmunodeprimidos • Disfunción renal preexistente. • Bacterias ureolíticas con riesgo de cálculos o calcificaciones, como Proteus, Corynebacteriumurealyticum, Ureaplasma urealyticum

Bibliografia

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Medicina

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Medicina

Revista Nº 12, Enero-junio de 2006

Canje bibliográfico internacional Alemania: Ibero Amerikanishes Institu. Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Centro Panamericanode Fiebre Aftosa, Divisao de Epidemiología, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, Instituto Brasileiro de Estudios y Pesquisas de Gastroenterología, R.B. Sociedade Portuguesa de Beneficiencia, Sociedad Brasileira de Dermatología, Sociedad Brasileira de Pediatría, Sociedade de Farmacia e Química de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Goias, Universidad Federal de Pernambuco de Antibiótico. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. Dinamarca: Medical Facultaes of the Universities of Copenhagen. Ecuador: Casa de la Cultura Ecuatoriana, fundación Latinoamericana para la investigación Materno Infantil y Perinatal, Universidad Central, Centro Latinoamericano de Información Científica (CENLIC). El Salvador: Universidad de El Salvador. España: Instituto de Información y Documentación en Ciencia y Tecnología, Real Academia de Farmacia de Barcelona. Estados Unidos de Norteamérica: American National library of Medicine, Organización Panamericana de la Salud, The Williams, G.L.P. International A División O Germán. Francia: Centre National de la Recherche Scentifique, Masson editeur at Monsieru E. Viel V.P., Monsieur Le Medicin General Inspecteur Rarc Du Pharo. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. Holanda: institute of Tropical Medicine Rotterdamleiden. Italia: Food Agriculture Organization of the United Nations (FAO). México: Academia Nacional de Medicina, Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología, Centro Nacional de Información y Documentación sobre Salud, Escuela Superior de Medicina, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Instituto Nacional de Nutrición, Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología, Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. República Dominicana: Centro de Documentación en Salud Rogelio Lamarche Soto. Rumania: Institutul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja Organización Mundial de la Salud. Uruguay: Instituto Interamericano del Niño, Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Asociación Interciencia, Escuela de Salud Pública, Instituto Nacional de Nutrición, Instituto Nacional de Psiquiatría, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, Universidad de Zulia, Universidad de los Andes, Gaceta Médica.

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Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Sociedad Colombiana de Oftalmología, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Medicina Interna, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Nacional de Colombia, Colegio Médico de Caldas, Corporación Universitaria Metropolitana, Ediciones Lerner, Escuela Colombiana de Medicina, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Escuela Nacional de Salud Pública, Federación Odontológica Colombiana, Federación Panamericana de Facultades de Medicina, Hemeroteca Luis López de Mesa, Hospital Mental de Antioquia, Instituto Nacional de Bienestar Familiar (I.C.B.F.), Sistema Nacional de Bibliotecas, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Secretaría de Salud de Santander, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Norte, Universidad de Caldas, Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Universidad Pontificia Bolivariana, Revista Internacional de Pediatría, Boletín Científico Intersida.

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Correspondencia ALCALDÍA DE MANIZALES SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA Manizales, 7 de febrero de 2006

UNIVERSIDAD DE CALDAS FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD DECANATO Manizales, 27 de enero de 2006

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Estimado Doctor Castaño: He recibido cinco ejemplares de la Revista «ARCHIVOS DE MEDICINA No. 11», los cuales nos serán de gran utilidad en la Secretaría de Salud Pública. Atentamente, GERMÁN ARISTIZÁBAL MORENO Secretario de Salud Pública

Me permito informarle que he recibido los ejemplares de la revista «ARCHIVOS DE MEDICINA No. 11».Le reitero los agradecimientos por ofrecernos esta revista, que es suma importancia para comunidad universitaria. Reciba un cordial saludo, DOLLY MAGNOLIA GONZÁLEZ HOYOS Decana

ICFES INSTITUTO COLOMBIANO PARA EL DESARROLLO DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR Bogotá, D.C, 7 de febrero de 2006 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales E. S. D.

FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA Manizales, Febrero 14 de 2006 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Cordial saludo, doctor Castaño El ICFES agradece la remisión de varios ejemplares de la revista «Archivos de Medicina No. 11», y desea a usted y sus colaboradores excelentes resultados en un año que académicamente representará la consolidación de la evaluación de la calidad y pertinencia de la educación. Hasta una próxima oportunidad. DANIEL BOGOYA M. Director General

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Ciudad

Cordial saludo. Acuso recibo del ejemplar No. 11 de la revista «ARCHIVOS DE MEDICINA».Le expreso en nombre de la comunidad académica del Programa de Enfermería los más sinceros agradecimientos; usted siempre no tiene en cuenta entre los destinatarios de tan prestigiosa publicación. Atentamente, CONSUELO GARCÍA OSPINA Directora

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BANCO DE LA REPÚBLICA Bogotá D.C. Colombia 7 de marzo de 2006 Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Asunto: Canje Apreciados señores: De acuerdo con nuestro convenio de Canje la Biblioteca Luis Ángel Arango, recibió la siguiente publicación: Revista Archivos de MEDICINA, número 11, La cual constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios. La misma será integrada a la colección.

De: «politeca» <politeca@uniboyaca.edu.co> Para: medicina@umanizales.edu.co Enviado; miércoles, 08 de febrero de 2006 Asunto: Acuse de recibo Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Facultad de Medicina Respetados señores: Recibimos y agradecemos el envío de la REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA No.11 (dic.  2005). Nos gustaría seguir contando con tan valiosa publicación, la cual es de gran interés para nuestros usuarios. Cordial saludo, MARIA ELIA MONGUI GARRIDO Directora Politeca UNIVERSIDAD DE BOYACA

Cordial saludo, LUZ STELLA VACA RODRÍGUEZ Jefe Sección Desarrollo de Colecciones Departamento de Bibliotecas y Artes

ALCALDÍA DE MANIZALES HOSPÌTAL GERIÁTRICO SAN ISIDRO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Manizales, 13 de febrero de 2006

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Manizales La Universidad Simón Bolívar acusa recibo y agradece el envío de su valiosa revista «ARCHIVOS DE MEDICINA» No. 11, la cual representa un importante recurso para la formación de nuestros estudiantes, especialmente para las facultades de enfermería y Fisioterapia. Para nuestra institución es de gran beneficio contar con esta publicación y nos gustaría ser incluidos en su listado de envíos permanentes. Reciba un cordial saludo, reiterando nuestos deseos de continuar recibiendo esta publaicación.

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Cordial saludo. Queremos expresarle los agradecimientos por el envío de las cinco revistas «Archivos de Medicina No. 11» las cuales fueron distribuidas entre el personal del Área Científica donde serán de gran utilidad.

Atentamente, ANA MADERA DEL TORO Coordinadora Hemeroteca

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Cordialmente, RICARDO CASTAÑO OSORIO Gerente


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ASCOFAME ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA Bogotá, D.C; febrero 7 de 2006 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Estimado Dr. Castaño, De manera muy atenta deseo agradecerle su gentileza en el envío de varios ejemplares de la Revista «Archivos de Medicina No. 11» la cual merece nuestro reconocimiento por su edición e importante contenido. En cuanto a la información que solicita sobre nuestros programas en educación continuada, la Dra. Jacqueline Molina, Gerente de Proyectos de Ascofame, próximamente se estará comunicando con usted. Con saludo, RICARDO ROZO URIBE MD. Director Ejecutivo

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Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

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Si se utiliza reproducción de computador, ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el disquete, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

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Medicina

7. El resumen (Abstract), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. 8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio.

Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior.

A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final.

Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:

El Comité Científico Consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. 10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas

11. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo. 12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna. 13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 14. Notas técnicas son aquellas comunica-

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edicina

16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

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