Archivos de medicina by david andres betancourth botero

UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

ARCHIVOS DE MEDICINA

SUMARIO Página Presentación .................................................................................................................................4 Nuestro Registro Calificado .......................................................................................................... 5 Homenaje al Doctor Hernando González Montoya .......................................................................7 Palabras del Doctor Hernando González Montoya .......................................................................9 Caracterización de los pacientes con infarto agudo del miocardio en un hospital de nivel 2 ...... 10 Caracterización electrocardiográfica en estudiantes de ciencias de la salud de Manizales, según antecedentes familiares de infarto de miocardio .............................................................. 23 Impacto de una intervención educativa sobre factores de riesgo para hipertensión arterial en grupos familiares del barrio La Sultana de la ciudad de Manizales ........................................ 38 Estudio comparativo del nivel de ansiedad, personalidad tipo A y factores de riesgo asociados a hipertensión arterial en pacientes hipertensos y no hipertensos ............................ 51 Guías de Manejo de las 10 principales causas de morbilidad en Manizales (segunda entrega) ....... 68 Guías de manejo (3) Parasitosis intestinal .................................................................................. 68 Guías de manejo (4) Enfermedad diarréica aguda en el adulto (EDA) ....................................... 73 Guías de manejo (5) Enfermedad diarréica crónica en el adulto ................................................ 77 Archivos de Medicina. Canje bibliográfico internacional .............................................................. 82 Canje bibliográfico nacional ......................................................................................................... 83 Correspondencia ......................................................................................................................... 84 Normatividad. Archivos de Medicina ............................................................................................ 87

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

NUESTRO REGISTRO CALIFICADO La Facultad de Medicina después de algunas gestiones tendientes a mejorar la calidad de nuestros egresados, acaba de obtener la Acreditación Obligatoria o Registro Calificado por parte del Ministerio de Educación Nacional (MEN), mediante la Resolución 5376 del 7 de septiembre de 2006, con una vigencia de 7 años, originada en la Sala de Salud de CONACES. Resulta conveniente recordar que el 23 de junio de 1998 el ICFES le concedió el Snies 7238 mediante la Resolución 54111 y con lo cual iniciamos nuestras labores con los primeros estudiantes el 26 de enero de 1999, habiéndose graduado hasta la fecha, cuatro promociones. El 12 de marzo de 2003 entregamos ante el CNA la documentación exigida para obtener el Registro Calificado y el pasado 22 de agosto del año en curso, la Sala de Salud de CONACES definió recomendar al MEN la Resolución aprobatoria de nuestro Registro Calificado. Pensamos en esta nueva etapa iniciar la Acreditación Voluntaria de Alta Calidad para la cual se conformó el Comité respectivo integrado por representantes estudiantiles, profesorales y administrativos e iniciar además los Diplomados y las Especializaciones, que del estudio del recurso humano necesite, la ciudad, la región y el país. EL EDITOR

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

HOMENAJE AL DOCTOR HERNANDO GONZÁLEZ MONTOYA Discurso Manizales, 1 de noviembre de 2006. ¡Maestro Hernando¡ Si, MAESTRO y con mayúsculas y entre signos de admiración, nos reunimos hoy aquí para decirle con sencillas palabras y de viva voz, lo que todos, los que fuimos sus alumnos, sentimos por Ud.: «Muchas gracias maestro». Estas tres sencillas palabras multiplíquelas por favor por tantos y por cuantas generaciones de profesionales de la salud, que aprendimos de Ud., no solo a entender los difíciles secretos de la Fisiología, sino que también aprendimos a ver y a sentir la vida en toda su magnitud. De Ud. supimos cómo se pueden mezclar la seriedad de lo científico con el hedonismo responsable de vivir la vida en toda su profundidad. Ud. como persona reúne al académico con toda su rigurosidad y disciplina, con el hombre de carne y hueso que siente, que sufre, que ríe, que goza y que es capaz de transmitir vida, para vivirla en toda su dimensión. Los que tuvimos la suerte de haber sido sus alumnos y los que aún tenemos la suerte de seguir a su lado, disfrutando de la palabra sabia y de esa actitud suya frente a la vida que transmite generosidad, afabilidad, ternura y esa humildad propia de los sabios, entendemos que es Ud. el maestro a imitar o a emular. No se podría esperar menos de quien como Ud. reúne, aglutina y sobre todo conjuga las tres dimensiones éticas del ser humano: el trabajo, la familia y la sociedad. El trabajo responsable, que hace que la sociedad en su conjunto crezca. El desarrollo de

la familia como punto que da continuidad y prolongación a nuestra vida y actos, y lúdico, que permite ser sensible ante las expresiones del arte, entendido éste, como la máxima expresión de los sentimientos del hombre en su conjunto y por lo tanto del ser social. En cuanto al cumplimiento de su misión como docente, es decir como hombre de trabajo, ha dejado Ud. en quienes hemos sido sus alumnos unos sólidos conocimientos, que han contribuido no solo al desarrollo de cada uno en el campo profesional sino también al de las organizaciones en las que ejercemos nuestra profesión. Pero la grandeza de su trabajo ha ido mucho más allá, de ahí que bajo su égida y orientación hayan nacido los departamentos de Fisiología de las Universidades de Caldas, Facultad de Medicina; Autónoma de Manizales, Facultad de Fisioterapia, Tecnológica de Pereira, Facultad de Medicina y, no satisfecho con este record de orientación y entrega a las Universidades donde ha prestado sus servicios, sigue siendo vigente como docente de la Universidad de Manizales en el área de Fisiología, departamento que contribuyó a fundar. De otra parte, Ud. como padre y jefe de un núcleo familiar deja una huella difícil de superar pero sí digna de imitar: Clarita, Carlos Augusto, Fabio, Aída María, Luis Hernando, Jaime, Jorge Alberto, Ana Cristina, Olga Lucia, Germán y Adelita; sus hijos, que sobresalen en áreas de la Medicina y del Arte, con su fiel reflejo, fruto de ese ambiente en que se formaron y crecieron y de lo que Ud. sembró y transmitió. Siéntase orgulloso, maestro Hernando O Dr. González, como respetuosa y cariño-

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

PALABRAS DEL DOCTOR HERNANDO GONZÁLEZ M. Señoras y señores, amigas y amigos, queridos familiares: Como en la razón de este homenaje hay una cifra de calendario, cincuenta años de una labor realizada y es además, en cierto sentido, un tributo a la longevidad, siento la necesidad de agregar para ustedes otra cifra de mi calendario existencial: en el próximo mes de diciembre cumplo ochenta y tres años respirando rítmicamente. Y entonces, no puedo menos que hacer alusión a algunos hechos singulares que ocurren en esta edad, todos conocidos por ustedes de modo literario o profesional, todos vividos por mi experiencialmente: nuestro cerebro ha perdido millones y millones de neuronas; nuestros riñones funcionan con menos del 50% de las nefronas que tenían en la infancia y juventud; nuestros ojos se han negado desde hace varios años a leer de cerca, de manera natural, sin ningún artificio; hemos dejado a la vera del camino algunas de nuestras estructuras, como mis cristalinos originales que tuve que dejar abandonados en una clínica oftalmológica porque ya no permitían que la luz llegara a las retinas; cada vez más debemos recurrir a la memoria de papel o, más modernamente, a la memoria digital; nuestros reflejos innatos ya no son tan eficaces y se ha lentificado nuestra marcha, otrora vigorosa y ágil; nuestra «dosis personal» consiste en un vaso de jugo de borojó y chontaduro. Y como si esto fuera poco, ya la expectativa de nuestra supervivencia no se calcula oficialmente por años sino por trimestres, pues cada tres meses debemos experimentar la enorme alegría de que un notario público certifique, bajo juramento, que estamos vivos, que seguimos respirando, para poder cobrar nuestra pensión de jubilación. En fin, mi propósito no es hacer una condena ni una apología de la vejez o ancianidad, pero debo confesarles que, por razones que no comprendo completamente, prefiero para mi aplicación personal la palabra viejo a la palabra anciano, hasta tal punto de que alguna vez, cuando tenía 56 años sentí tanta indignación cuando leí en el periódico la Patria que una buseta había atropellado a un anciano de 55 años, que inmediatamente vino a mi mente la señora madre del atrevido reportero. Y por algo Piero no dice en su canción anciano, mi querido anciano, sino viejo, mi querido viejo... Pero yo hubiera podido ahorrarles a ustedes esta disquisición, diciéndoles solamente que como en esta edad las emociones han disminuido su umbral de expresión, les puedo manifestar lo siguiente con absoluta sinceridad: Señoras, señores: Me siento muy emocionado y su presencia voluntaria en este almuerzo me honra y me enaltece porque es una manifestación expresa de su acuerdo y solidaridad con la idea generosa de hacerme un homenaje por una labor realizada en el campo de la docencia en ciencias básicas médicas. Muchísimas gracias. Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

Abstract Introduction: The mortality by cardiovascular disease has been the main cause of death, therefore it is considered of high importance to find out the intrahospital morbimortality incidence caused by this pathology. Objectives: The mean objective of the present study is to evaluate the principal risk factor in the cardiovascular diseases the morbimortality caused by heart attack Material and Methods: A descriptive and retrospective study was performed in 142 clinical histories form the statistic service of the Hospital San Marcos de Chinchiná; the patients who were studied presented according to clinical, enzymatic and electrocardiographic criteria. Results: In this study a mortality 3% was found; obtaining as result that mate patients and 60 years old soffered heart attack in more proportion. The high blood pressure was associated as principal risk factor in the Myocardial Infarction, althought most of patients had 2 o 3 controllable variables; most of patients had no cpmplication post heart attack during hospitalisation. Conclusions: The early application the treatment showed an independent reduction of the hospital mortality in our study. Key words: Acute myocardial infarction, Risk factors, Morbidity, Mortality and Cardiovascular disease.

Introducción El dolor torácico agudo se reconoce tanto en el ámbito nacional e internacional como una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias y clínicas de dolor torácico. En el año 2000 el 10,2% de las muertes se atribuyeron al Infarto Agudo de Miocardio (IAM) donde un 12.5% entre los hombres y el 8.7% entre las mujeres, constituyendo la primera causa de muerte entre los hombres y la segunda entre las mujeres (1,2). Según otros estudios publicados se evidenciaron diferencias geográficas importantes en la mortalidad por IAM tanto en el ámbito nacional como internacional. Se estableció que el infarto agudo de miocardio continúa siendo una de las causas más frecuentes de muerte y quizás por ello recibe una atención prioritaria en la investigación clínica cardiovascular, dando

como resultado numerosos ensayos clínicos publicados en los últimos años.

Objetivos Esta investigación surge con el objetivo de determinar la epidemiología del IAM en el hospital San Marcos de Chinchiná. Se pretende con esta investigación establecer en qué grado los protocolos actualmente implementados en el hospital de San Marcos de Chinchiná inciden en la morbimortalidad de los pacientes con episodios de infarto agudo de miocardio identificando, a partir de la revisión de historias clínicas de pacientes con IAM, durante el periodo comprendido entre enero del 2000 y junio del 2005 en el hospital San Marcos, las causas de morbimortalidad dada, detectando las falencias y oportunidades de mejora en los protocolos utilizados en el hospital de San Marcos.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA En cuanto al tratamiento del infarto agudo de miocardio se valoraron diferentes líneas de tratamientos a partir de las distintas investigaciones, como: 1. Cuidados físicos ambulatorios especiales en pacientes después de un infarto de miocardio. En un estudio efectuado en el año 2001 se encontró que los pacientes que visitaron solo al internista, comparado con los que además vieron durante por lo menos 3 meses al cardiólogo, se encontró que los últimos tenían menor riesgo de que les realizarán procedimientos cárdiacos invásivos. Los resultados mostraron que en dos años la mortalidad de los que asistieron al cardiólogo fue de 11.8% y de 19.1% para los que solo asistieron al internista. Con lo que pudieron concluir que las visitas ambulatorias al cardiólogo estaban asociadas a un mejor uso de las recomendaciones y medicamentos con lo cual se logra disminuir la mortalidad por infarto de miocardio (16,17 ). 2. El efecto de la espironolactona en pacientes con severa falla cardiaca demostró muy buenos resultados: se les administró 25 mg de espironolactona /día/8 semanas, si los síntomas aumentaban, se aumentaba la dosis a 50 mg / día, si se presentaba hiperkalemia, la dosis se podía disminuir a 25 mg cada día de por medio. Los controles del paciente incluían medición de potasio sérico cada 4 semanas por las primeras 12 semanas, cada 3 meses por el primer año y cada 6 meses hasta completar el estudio. Resultados: mortalidad en un grupo sin el uso de la espironolactona: 38%, mortalidad en el grupo de la espironolactona: 17%, de los pacientes del grupo de espironolactona 5% pararon el tratamiento por cada año de estudio. Se considera en este tipo de tratamiento excluir aquellos pacientes que tuvieron operación de válvula cardiaca, cardiopatía congénita, angina inestable, falla hepática primaria, cáncer activo y otras enfermedades que hubieran sido tratadas durante todo la vida, Creatinina >2.5 mg /dl y concentraciones séricas de potasio

>0.5 moml /L..Hasta el momento este tratamiento ha demostrado efectos beneficiosos en pacientes con diagnóstico de IAM, que cumplan con al menos 2 de las siguientes características: dolor retroesternal prolongado (>30 minutos), electrocardiograma con aparición de onda Q patológica, aparición del bloqueo de la rama izquierda del haz de his, elevación o depresión del segmento ST en 2 o más derivaciones, aumento característico de las enzimas CK y MB (18). 3. Utilización de la troponína T: La prueba se caracteriza por ser rápida y requerir una cantidad mínima de muestra (0.2 ug de troponína por cm -1 de sangre). Presentando el estudio resultados de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la cTnT para el diagnostico temprano del IAM positivos y gratificadores, comparando con la curva de CPK-MB como estándar de oro para la detección de necrosis ( 19). 4. Revascularización miocárdica: cuyo objetivo es evaluar el flujo desde la cámara ventricular izquierda al miocardio isquémico, la presencia del flujo del shunt ventricular izquierdo se evalúa por una angiografía coronaria izquierda después de una reperfusión exitosa. De los estudios realizados todos tuvieron éxito en la reperfusión coronaria usando angioplastia coronaria primaria sin estenosis angiográfica y seguimiento bajo angiografía coronaria ( 20,21). 5. Recuento del receptor antagonista de aldosterona, usando Eplerenone: el infarto curativo y la remodelación ventricular izquierda se evalúan 28 días después del IAM, para determinar la función del volumen de presión diastólica del ventrículo izquierdo con el radio de pared infartada y la función del volumen del colágeno. El eplerenone identificó un efecto reparativo en el depositó de colágeno, esto se evidencia por una fracción de volumen de colágeno similar en el infarto de miocardio. El receptor antagonista de aldosterona no retarda la remodelación del infarto pero protege la

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA IECA, Heparinizaciòn), Localización Topográfica (Inferior, Apical, Septal, Anteroseptal, Lateral) Localización anatómica (Subendocárdico, Subepicárdico, Transmural, Indeterminado), Raza (negra, blanca, mestiza, amarilla). Antecedentes personales de enfermedad coronaria (SI, NO), Historia de dolor precordial (SI, NO), Otros tipos (SI,. NO), HTA (< ó=120/ 80 GRADO I, 121-139 ó 81-89 GRADO II, 140159 ó 90-99 GRADOIII, >160 ó >100 GRADO IV) Dislipidemia : Triglicéridos (>150,<150), Colesterol total (>100, <100) LDL (<100, 100129, >130), HDL (>40, 35-40, <35), Tabaquismo (SI,NO), Ejercicio (Días:1-3, 4-8, Nunca), Duración (0-15min,13-30min,30-45min, >45min), Tiempo estancia hospitalaria (Días 510, 10-15, >16), Enzimas Transaminasas (CPK, CPK-MB, Troponinas, DHL, EKG), Presencia Q patológica (SI, NO), Elevación ST (SI, NO), Supradesnivel (>2mv, <2mv), Complicaciones intrahospitalarias (Si, No), Egreso (Vivo, Muerto).

investigación del hospital San Marcos de Chinchiná.

Resultados La población en estudio resultó ser de 142 pacientes de los cuales 64 (45.1%) son mujeres y 78 (54.9%) hombres; presentando en cuanto a la procedencia una frecuencia de 119 (84%) pacientes de la zona urbana y 23 (16%) pacientes de la zona rural como se evidencia en la tabla I.

Tabla I. Frecuencia del IAM según sexo, procedencia y raza en el Hospital San Marcos de Chinchiná SEXO

Femenino

45.1

masculino

54.9

119

83.8

16.2

Negra

2.8

Blanca

11.3

Mestiza

120

84.5

Amarilla

1.4

PROCEDENCIA

Metodología Se revisaron historias clínicas en el hospital San Marcos de Chinchiná con una frecuencia semanal, de aproximadamente 25 sábados al cual asistieron la mitad de los integrantes del proyecto en el transcurso de los meses de febrero, marzo, abril, mayo, agosto y septiembre del 2005

Tratamiento estadístico Se emplearon medidas de tendencia central (promedios y desviaciones estándar) para variables y tablas de frecuencia para variables de proporción. Para estimar la asociación entre variables proporción; se emplearon la prueba de ?2, con un nivel de significancía del 5% (?=0.05). Para los cálculos se utilizó el programa estadístico SPSS v.12. El estudio contó con la autorización del comité de ética e

Urbana Rural RAZA

Según los ingresos por año de pacientes con IAM en el hospital San Marcos de Chinchiná del 2000 al 2005, se destacó una mayor frecuencia en el 2004. Para cada año el mes de mayor frecuencia fue: 2000= 25.0 % enero, 2001 = 25.0% mayo, 2002 = 21.4 % agosto, 2003 = 20.0% enero, 2004 = 15.5 % julio, 2005= 37.5 % febrero y marzo. El ingreso de pacientes se intensificó en el 2004, representado con una población de 63 personas (46%).Como se puede observar en la Ta-

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA San Marcos de Chinchiná, alrededor de 32 diferentes modalidades de tratamiento se han establecido, de los cuales 13 son los más representativos (Tabla V). No se ha tenido un protocolo definido para la atención del paciente infartado. Tabla V. Esquemas de manejo del IAM durante 5 años en el Hospital San Marcos de Chinchiná Combinación

ASP-DNTI

23.9

AS-DN-IE

9.2

AS-DN-BB

8.5

AS-DN-MP

ASP-BBQ

3.5

ASPIRINA

3.5

AS-DN-MP-BB

2.8

AS-DN-MP-BB-IE-HP

2.8

AS-BB-HP

2.8

DNTI

2.8

AS-DN-MP

2.1

AS-DN-BB-HP

2.1

AS-DN-BB-IE-HP

2.1

ción (43%), frente a 81 pacientes que fueron manejados en este hospital (57%), como se muestra en la Tabla VI. De los 61 pacientes tratados en este Hospital, el 91% egresaron vivos y solo un 9% fallecieron, como se muestra en la Tabla VI. Con respecto a la frecuencia de localización topográfica y anatómica del IAM, se ha encontrado que se presenta más frecuentemente en las regiones anteroseptal e inferior del miocardio, con un mayor compromiso del área subepicárdica como se muestra en la Tabla VII y figuras II y III respectivamente. Tabla VI. Porcentaje de remisiones, y egresos de pacientes con IAM en el Hospital San Marcos de Chinchiná. REMISION TRTM

No Si

Total

1.4%

5.6%

7.0%

132

55.6%

37.3%

93.0%

142

57.0%

43.0%

100.0%

En relación con las remisiones de los 142 pacientes, 61 se remitieron a otro nivel de aten-

EGRESO TRTM

No Si

Muerto

Vivo

Total

2,1%

4,9%

7,0%

130

132

1,4%

91,5%

93,0%

De acuerdo a la frecuecnia de los factores de riesgo que podían influir en la morbimortalidad del IAM, se encontró lo siguiente:

Figura 1. Frecuencia del IAM por grupo de edad en el hospital San Marcos de Chinchiná.

La presión arterial en la mayor parte de la población se encuentra en un rango <=120/80. Como se evidencia en la tabla VIII. Se encontró que en la población, 51 personas (37%) no presentan pruebas de lípidos. Un gran número de

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA población estudiada realiza ejercicios. (Tabla VIII). En el 62% de la población no se realizó dosificación de enzimas, el otro 38% presentan dosificación de enzimas cardíacas. La CpK MB es la enzima que con más frecuencia se solicitó en esta población de pacientes, con un porcentaje del 79%. (Tabla VIII). Al 92% de la población (128 personas) se le realizó un electrocardiograma. (Tabla IX), de los pacientes 53 (37%) presentaron Q patológica. (Tabla IX), 85 presentaron elevación del segmento ST (61%) (Tabla IX), 6 (3%) tuvieron complicaciones intrahospitalarias (Tabla IX). De los 142 pacientes, 5 murieron (3%), los 137 pacientes restantes egresaron vivos; es necesario tener en cuenta que un 44% de la población en estudio fue remitida sin tener un registro concreto de su evolución. Tabla IX. Frecuencia de características electrocardiográficas, y tiempos de hospitalización en pacientes infartados del Hospital San Marcos de Chinchiná. N

128

90.1

Q Patológica

37.1

Elevación del segmento ST

59.9

Complic. Intrahospitalarias

4.2

Mortalidad en el Hospital

3.5

Días de Hospitalización

5-10

88.9

11-15

11.1

> 15

Tienen Electrocardiograma

Remitidos

En promedio el tiempo de hospitalización de las personas que no fueron remitidas fue de 510 días. El 44% de la población (61 personas) fueron remitidos, mientras que el 56% (81) se

hospitalizaron en el hospital San Marcos de Chinchiná, como se evidencia en la tabla IX.

Discusión Comparando los resultados del presente estudio con otras investigaciones se puede destacar: En este estudio se analizaron aproximadamente 1050 historias, entre los años del 2000-2005 de pacientes con IAM, de las cuales solo 142 reunieron las características apropiadas y cumplían con los criterios de inclusión; donde el 53% (78) correspondían al sexo masculino y 47% (64) al sexo femenino; comparando estos resultados con el estudio realizado por Bedoya et al.(15) que fue elaborado por un grupo de estudiantes de la facultad de medicina de la universidad de Manizales del último semestre realizando un análisis retrospectivo de 686 historias clínicas de pacientes con IAM, entre los años 1996-2002 del servicio de estadística del hospital de Caldas de Manizales, se encontró que 232 pacientes correspondieron al sexo femenino (33.8%) y 454 al sexo masculino (66,2%). Se obtuvieron resultados similares en el estudio realizado por Arteta (23) en el hospital universitario de Cartagena, donde estudiaron una población de 284 pacientes, de los cuales 30.67 % eran mujeres y 69.33% eran hombres. Comparando los resultados de estos estudios se puede evidenciar la mayor incidencia de esta patología en el sexo masculino. Contrario a lo anterior en los resultados obtenidos en un estudio elaborado por el grupo de líneas de investigación de la Univ. AntioquiaMedellín (24), donde se estableció un predominio significativo del IAM en el sexo femenino (89.2%). Se obtuvieron resultados similares en la investigación de Toledo (3) en el 2002, donde se encontró que la población mas afectada pertenecía al sexo femenino. Otro punto que vale la pena destacar en diferentes estudios es la frecuencia en la proce-

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA de la realidad de la frecuencia de estos factores como predisponentes de un IAM. - La tasa de mortalidad es subestimada por el gran número de pacientes que son remitidos, de los cuales no se tienen información de su evolución. - El Hospital San Marcos de Chinchiná no tiene establecido un protocolo de manejo para los pacientes infartados y esto no permite hacer una adecuada evaluación de la

morbimortalidad con los tratamientos establecidos.

Agradecimientos Los autores expresan sus agradecimientos al Hospital San Marcos de Chinchiná, a sus directivas, a la Universidad de Manizales, a la Facultad de Medicina, por la gran disponibilidad y la colaboración para la realización de esta investigación.

Literatura citada 1. Turumbay J, Manrique A, Ezpeleta D. El infarto de miocardio en la población de 25-74 años de Navarra, incidencia, letalidad y tratamiento en el periodo 1997-98, estudio de Ibérica. Rev de Navarra 2000; 6: 409-413. 2. Aros F, Loma A. Manejo del IAM en España (199599). Rev Esp Cardiol 2001; 54:235-241. 3. Toledo B. Cuestión de evidencia: infarto de miocardio. Rev Espain Heart 2002;87:428-432. 4. Equipo de investigación del Hospital clínico de Barcelona. Improving the management of acute myocardial infarction with implementation of a thrombolysis unit in the cardiology department.Barcelona-España: Equipo de investigación del Hospital clínico de Barcelona.Rev Esp Cardiol 1999;51:740-755. 5. Momcus A. Disparities in premature deaths form Heart disease- 50 states and the district of Columbia, 2001. Rev Cubana. de Cardiol 2001;223(5):2789-2793. 6. Gómez P,Herrera T.Trombolisis en él IAM. Rev Cubana Med 2002;41 (8):1782-1786. 7. Bertram P, Faiez J, Willen A, Palacios A. Efect of the spirinolactona in heart failluire. N Engl J Med 1999;341: 1476-1480. 8. Heerey A, Barry M, Feely J, Mcgowan B, Ryan M, Walsh M. Cost of treating acute myocardial infarction in an Irist teaching hospital. The Ir Med J 2001;94 (5): 166-69. 9. Luciardi H, Muntaner J, Berman S, Rouviere J. Antiinflamatorios no esteroideos en síndrome coronario agudo. Rev cardiol Argentina1999; 28:381-386. 10. Braunwald E, Fausin A, Kasper L, Hauser S, Longo D, Jameson J et al. Principios de Medicina Interna HARRISON. 15ª ed. México: Mc Graw Hill; 2001. 11. Santos H, Orjuela H. Revascularización miocárdiaca sin circulación extracorpórea ¿Hay

disminución de morbilidad y mortalidad. Rev Colombiana de Cardiol 2002; 8:506-509 12. Pérez G, Pena A, Sala J, Roset P, Masiá R, Marrugat J y el REGICOR investigators. Acute myocardial infarction case fatality, incidente and mortality rates in a population registry in Gerona, Spain, 1990-1992. Int J E pidemiol 1998; 27:599-604. 13. Gomes C, Milanés G, Sarmiento S y Cárdenas B. Utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca: Influencia de ingreso. Rev Esp Cardiol 2003;56:4956. 14. Mcgovern G, Pankow S, Doliszny M. Morbidity, mortality, medical care and risk facts in heart attack. N Engl J Med 2003; 407: 487-492. 15. Bedoya T, Díez D, Loaiza J, Valencia J, Vergel M, Castaño O, Castaño j. "Estudio descriptivo sobre infarto agudo de miocardio en el Hospital de Caldas entre los años 1996-2002. Colomb Med 2004; 35(3):127-131. 16. Manson J, Lasser N. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003; 349:1706-1711. 17. Danesh J, Wheeler J. Reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med 2004; 350 (6):3025-3030. 18. Mcgovern P. Recent trends in acute coronary heart disease mortaltty, morbility medical care, and risk factors. N Engl J Med 2003;350: 2483-2489. 19. Paolasso E, Bocanera V, Jiménez M, Luciardi H. Manejo y tratamiento del IAM con supradesnivel del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;34:321-326. 20. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The effect Of the angiotensin- converting- enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. N Engl J Med 1995; 332: 8085.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

CARACTERIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA EN ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD DE

MANIZALES, SEGÚN ANTECEDENTES FAMILIARES DE INFARTO DE MIOCARDIO DIEGO ARMANDO BENAVIDES HENAO*, NATALIA CAMPUZANO PIEDRAHITA*, LUZ CLEMENCIA HENAO PALÁCIO*, ISORA ANDREA HOYOS ESCOBAR*, LUIS FERNANDO JARAMILLO*, NATHALY MARÍN CORREA*, CRISTIAN MAURICIO OSORIO*, ANGELA MARÍA RAMÍREZ*, OSCAR CASTAÑO VALENCIA, M.D.**, JOSÉ JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN, M.SC***.

Resumen INTRODUCCION: El Infarto Agudo de Miocardio (IAM), constituye una de las principales causas de muerte y discapacidad en el medio, es por esto que su diagnóstico es de vital importancia. La utilización del electrocardiograma contiene un invaluable pronóstico de información relacionada con: tamaño del corazón, desviación del segmento S-T, duración de QRS y localización del infarto. Esta información sumada a la predicción clínica, debe ser valorada para facilitar la mejor opción de tratamiento. MATERIALES Y METODOS: Estudio descriptivo, transversal con base en la caracterización electrocardiográfica y variables poblaciones, en 76 estudiantes entre los 16-35 años de edad de las facultades de Medicina y Psicología de la Universidad de Manizales, en forma voluntaria. Se indagó sobre diversas variables demográficas, y factores de riesgo para IAM, y se empleó el sistema BIOPAC MP30 para la determinación del electrocardiograma (EKG). RESULTADOS: Promedio de edad 22 años, 45 mujeres, 31 hombres, Indice de Masa Corporal (IMC) promedio 22.7 Kg/m2. Promedio de PAS 110mmHg, PAD 70mmHg, fumadores 30.3%, consumo de bebidas 77.6%, consumo sustancias psicoactivas 13.2%, antecedentes personales: HTA 9,2%, palpitaciones 38.2%, dolor torácico 40.8%. Antecedentes familiares: HTA 76.3%, dolor torácico 52.6%. Variables electrocardiográficas: onda P bífida 32.9%, qRs 34.2%, ritmo sinusal 100%, FC promedio 75 LPM, supradesnivel ST 3.9%. CONCLUSIONES: En este estudio no se encontró correlación entre características electrocardiográficas que hicieran pensar en un IAM personal con antecedentes familiares de patología cardíaca posiblemente debido al período tan corto con el que se * Estudiante 10º Semestre F. de Medicina, U. de Manizales. ** Decano, Facultad de Medicina, U. de Manizales, correo: medicina@umanizales.edu.co *** Director Centro de Investigaciones, F. de Medicina, correo: jcast@umanizales.edu.co Remitiido para su publicación el 22 de septiembre de 2006. Aprobado para su publicación el 16 de octubre de 2006.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es una obstrucción completa y súbita de una de las arterias coronarias principales o algunas de sus ramas. La extensión de la lesión miocárdica es variable y depende del tamaño del área irrigada por la arteria obstruida. El infarto aparece cuando parte del músculo cardíaco es privado de sangre oxigenada y por ello surge primero una isquemia celular, más tarde lesión tisular y por último necrosis. (1,2) Dentro de sus principales causas se encuentran: placa aterosclerótica, émbolos en arterias coronarias, trombosis coronaria, hemorragias masivas, espasmo de la arteria coronaria, entre otros. Su síntoma más característico es el dolor, el cual es intenso, repentino, de naturaleza opresiva, constrictiva o quemante, localizado típicamente en la región retro esternal y con irradiación a ambos hombros o brazos, cuello, mandíbula, dientes, barbilla, antebrazos, dedos y área ínter escapular; aparece generalmente en reposo, dura más de 30 minutos y no se alivia con Nitroglicerina. (3) En personas jóvenes, como las que participaron en el presente estudio, se encuentran factores de riesgo muy importantes como el hábito de fumar que produce disfunción endotelial y puede precipitar el espasmo coronario, de igual forma, la prevalencia de hiperlipidemia, (4) hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y el uso de anticonceptivos orales. (5,6)

que éstos. En las mujeres son más comunes la hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, niveles de colesterol elevado, historia de angina de pecho y accidentes cerebro vasculares (ACV), pero tienen menos posibilidad de ser fumadoras, de tener historia de enfermedad vascular periférica, angioplastia o bypass. (8,9) Además, el pronóstico después del IAM en mujeres con respecto a hombres sigue siendo incierto, solamente se sostiene que las mujeres tienen un peor pronóstico. (10,11) El tamaño de infarto y el estado de la función ventricular izquierda son los elementos pronósticos mas importantes para los pacientes que sufren un infarto miocárdico agudo. Se han puesto en práctica diversos métodos que pretenden estimar la cantidad de tejido necrosado, existiendo varios procedimientos disponibles que incluyen: mediciones electrocardiográficas, enzimáticas y el análisis de imágenes cardíacas obtenidas a través de ecocardiografía, angiografía, centelleografía con radionúclidos y resonancia magnética nuclear (RMN), (12) aunque los estudios electrocardiográficos básicos continúan siendo pilar fundamental para el diagnóstico de las diferentes enfermedades coronarias.

La epidemiología de los factores de riesgo se presenta de la siguiente manera: dislipidemia en un 65,1%, seguida por hipertensión en un 54.6%, tabaquismo 49,7% y diabetes 22%. (7)

Naturalmente, el médico si posee unas buenas bases electroquímicas podrá interpretar con propiedad y certeza sus aportes e igualmente con rapidez, confianza y seguridad, podrá efectuar un oportuno diagnóstico que obviamente beneficiará a los pacientes. Por tal motivo, es de vital importancia conocer las características electrocardiográficas normales para posteriormente conocer las anormalidades que en éste se puedan presentar.

Múltiples estudios han mostrado que las mujeres con síndromes isquémicos agudos tienden a ser mayores que los hombres con los mismos síndromes. La proporción de mujeres con elevación del segmento S-T fue significativamente más baja que el hombre, mientras que la proporción de mujeres con angina inestable fue significativamente más alta

El electrocardiograma (ECG) inicial de pacientes que se presentan con IAM y aumento del segmento S-T contiene un invaluable pronóstico de información relacionada con el tamaño del corazón, la desviación del segmento S-T, la duración de QRS y la localización del infarto; ésta información sumada a la predicción clínica conocida de mortalidad, debe ser

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA racterización electrocardiográfica, y otras variables poblacionales, en 76 estudiantes entre los 16 y 35 años de edad inscritos en las facultades de Medicina y Psicología como estudiantes regulares de la Universidad de Manizales, que tuvieran antecedentes familiares de patologías cardíacas, con el fin de detectar caracterizaciones electrocardiográficas que puedan llegar a hacer pensar en alguna alteración cardíaca. La participación fue voluntaria. La técnica de muestreo fue por conveniencia. Para dicho fin, se realizó tanto difusión hablada como escrita, sobre el proyecto de investigación entre los estudiantes de ambas facultades, para que conocieran acerca del proyecto. Con las personas voluntarias se prosiguió a la aplicación del instrumento, posteriormente se pesaron, midieron y se les tomó la presión arterial, a continuación se procedió a practicar el ECG correspondiente conjuntamente utilizando un sistema Biopac MP30 (Biopac Systems, Inc. Santa Bárbara, California, EU) para realizar caracterizaciones electrocardiográficas a cada uno de ellos. Entre las variables tenidas en cuenta se encuentran: variables electrocardiográficas como duración (milisegundos), amplitud (milivoltios) y características morfológicas de las ondas P, T y QRS; variables poblacionales como facultad (Medicina, Psicología) a la cual pertenecen, Índice de Masa Corpora -IMC- (Peso / Talla2), talla (centímetros), peso (kilogramos), edad (años), sexo (Masculino – Femenino), presión arterial sistólica –PAS- (mmHg), presión arterial diastólica –PAD- (mmHg), hábitos como el tabaquismo (menos de 3 cigarrillos al día, de 3 a 7 cigarrillos al día, más de 7 cigarrillos al día), alcoholismo (ocasional, mensual, quincenal, semanal), uso de sustancias psicoactivas, también se tuvo en cuenta antecedentes patológicos tanto personales como familiares entre los cuales están la HTA, palpitaciones, dolor torácico, aterosclerosis, fatiga fácil e infarto de miocardio.

La información obtenida se sometió a los siguientes análisis estadísticos: se desplegaron tablas de frecuencia e histogramas para variables proporción, y medidas de tendencia central, y dispersión (promedios y desviaciones estándar) para variables razón. Las pruebas de asociación entre parámetros electrocardiográficos y factores de riesgo personales y familiares se efectuaron empleando la prueba de c2 para variables proporción, y las dependencias entre variables razón, y proporción empleando pruebas t, o análisis de varianza según el caso. Entre variables razón se calcularon coeficientes de correlación de Pearson, y análisis de regresión lineal cuando fue el caso. Todos los análisis se efectuaron a un nivel de significancia a=0.05. Los análisis se efectuaron empleando el programa SPSS versión 10. De acuerdo a la declaración de Helsinki de la asociación médica mundial, que propone principios éticos que permiten orientar la investigación que se va a realizar, se tuvo en cuenta que el deber de los médicos es promover y velar por la salud de las personas. De esta forma se está en la obligación como investigadores tener en mente ante todo el bienestar de las personas a investigar y que son más importantes que el interés social y de la ciencia. Por tal motivo, se le informó a las personas los procedimientos que se les iba a realizar, se respetó su autonomía, y se tuvo un trato justo con los individuos quienes hicieron parte de esta investigación, pues seria injusto imponer una carga o una obligación indebida a estas personas, por esta razón la investigación se realizó con el debido consentimiento de éstos. Además, se les comentó sobre los posibles beneficios de la investigación para cada persona en particular teniendo en cuenta sus características personales, y los propósitos principales a obtener, ya que el propósito de la investigación médica en seres humanos es mejorar los procesos preventivos, diagnósticos y terapéuticos.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA El 86.8% de la población no consume sustancias psicoactivas, y de los que han consumido estas sustancias (13.2%), la que con mayor frecuencia se ha usado es la marihuana con un porcentaje de 9.2%. (Tabla 2)

TABLA 2. Hábitos de consumo de los estudiantes de Medicina y Psicología de la Universidad de Manizales intervenientes en el estudio VARIABLE Fumadores No fumadores

VALOR % 23 30.3 53

69.7

1a3

Cigarrillo con filtro

ninguno refirió presentar antecedentes patológicos de IAM (94.7%) y 4 de ellos (5.3%) manifestaron no conocer acerca de este antecedente, ni de otras patologías (89.5%), las demás comorbilidades que refirieron eran bizarras puesto que no se relacionaban con patologías cardíacas de importancia. (Tabla 3)

TABLA 3. Antecedentes patológicos personales de los estudiantes de Medicina y Psicología de la Universidad de Manizales intervenidos en el estudio

15.7

VARIABLE HTA ausente

VALOR 60

% 78.9

98.7

HTA presente

9.2

Fumador pasivo

73.7

HTA desconocido

11.8

Consumo bebidas alcohólicas

77.6

Palpitaciones ausentes

57.9

Tipo de bebida: Cerveza

32.9

Palpitaciones presentes

38.2

Tipo de bebida: Ron

23.7

Dolor torácico presente

40.8

Tipo de bebida: Aguardiente

14.5

Aterosclerosis ausente

85.5

Consumo ocasional

36.8

Aterosclerosis desconocido

14.5

No consumo de bebidas alcohólicas

22.4

Fatiga fácil presente

38.2

Cantidad (más de 1 botella)

34.2

IAM ausente

94.7

No consumo de sustancias psicoactivas

86.8

IAM desconocido

5.3

Consumo sustancias psicoactivas

13.2

Ninguna comorbilidad

89.5

Tipo de sustancia: Marihuana

9.2

Cantidad cigarrillos/día

Dentro de la población se tuvieron en cuenta antecedentes personales como hipertensión arterial donde un 78.9% (60 personas) refirieron no padecerla, mientras que 7 personas refirieron padecerla (9.2%) y un 11.8% no lo sabía; en lo referente a las palpitaciones un 57.9% (44 personas) refirieron no presentarlas frente a un 38.2% que sí las presentaban. En cuanto al dolor torácico, 31 personas refirieron haberlo presentado (40.8%); respecto a la presencia de aterosclerosis no hubo ninguna respuesta positiva en cuanto a presentarla, pero un 14.5% manifestaron no saber si la padecían. La fatiga fácil solo la manifestaron 29 personas (38.2%);

La información recolectada incluía antecedentes familiares entre los que se encontraban: HTA de los cuales 58 (76.3%) refirieron tener antecedentes familiares de ésta; palpitaciones de los cuales 36 (47.4%) tenían dicho antecedente; en cuanto al dolor torácico un 52.6% (40 personas) presentan antecedentes familiares de éste; de aterosclerosis 17 personas (22.4%) si presentaban antecedentes familiares y en un 26.3% (20 personas) no lo sabían. La fatiga fácil estuvo presente como antecedente familiar en un 51.3% de la población. Los antecedentes de IAM estuvieron presentes en 43 personas (56.6%), un 2.6% de la población no lo sabían y un 40.8% no lo refirió como antecedente. Un total de 62 personas

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA VARIABLE Máx Mín

QRS Duración (mseg) Ç Máx Mín

Amplitud (mv) Ç Máx Mín

rS qRs Rs Onda T presente positiva Duración (mseg) Ç Máx Mín

Amplitud (mv) Ç Máx Mín

VALOR 0.28 0.03 0.066

Entre las variables duración QRS (QRSDUR) y talla se encontró un coeficiente de correlación de Pearson significativo (0.372, p=0.001) lo que demuestra la dependencia de estas variables como se observa en la Figura 1.

0.09 0.13 0.05 0.015 1.72 4.13 0.44 0.745 11 26 20

14.5 34.2 26.3

76 76

100 100

0.19 0.28 0.11 0.040

Figura 1 Gráfica de la variable duración QRS contra TALLA. Se muestra en esta gráfica un ajuste lineal y un ajuste cuadrático.

0.3 0.92 0.03 0.173 76

100

76.4 111 53 12.89 Otras alteraciones ECG ausentes 60 Supradesnivel ST 3

78.9 3.9

Ritmo sinusal FC (LPM) Ç Máx Mín

bles correlaciones entre las variables intervinientes en el estudio, tanto demográficas como electrocardiográficas y se encontraron las siguientes correlaciones significativas:

Correlaciones entre variables razón Mediante el empleo de coeficientes de correlación de Pearson se estudiaron las posi-

La Figura 1 muestra los valores de QRSDUR en función de la talla, se observa la dependencia entre ambas variables. El modelo lineal muestra un R2 de 0.968 y una significancia de la regresión p=0.000. Sucede algo análogo al considerar la dependencia de QRSDUR y peso la cual muestra un coeficiente de correlación de Pearson significativo (0.337, p=0.003), el modelo lineal muestra un R2= 0.953 y una significancia de la regresión de p=0.000, la Figura 2 muestra este ajuste. Entre la presión arterial sistólica y la talla se encontró un coeficiente de correlación de Pearson significativo (0.493, p=0.000) lo que demuestra la dependencia de estas variables. Algo análogo sucede entre la presión arterial diastólica y la talla, en este caso se encontró un coeficiente de correlación de Pearson significa-

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA Entre el consumo de alcohol y duración del QRS (QRSDUR) según prueba t para grupos independientes se encontró una dependencia (p=0.29) como se observa en la Figura 9

Figura 6. Gráfica del promedio de la duración del QRS con relación al consumo de alcohol, en la población estudiada. Las barras son los límites de confianza al 95%.

Entre las variables aterosclerosis familiar (ATEROF) y duración de la onda T _(OTDUR) según prueba t para grupos independientes se encontró una dependencia (p=0.31) como se observa en la Figura 7.

Figura 7. Gráfica del promedio la variable OTDUR discriminada por antecedentes familiares de aterosclerosis, en la población estudiada. Las barras son los límites de confianza al 95%.

Entre las variables Dolor torácico familiar (DTF) y duración de la onda P (OPDUR) según prueba t para grupos independientes se encontró una dependencia (p=0.48) como se observa en la Figura 6.

Figura 8. Gráfica del promedio de la Duración de la Onda P, discriminada por antecedentes personales de palpitaciones, en la población estudiada. Las barras son los límites de confianza al 95%. Figura 6. Gráfica del promedio de la duración de la onda P, discriminada por antecedentes familiares de dolor torácico, en la población estudiada. Las barras son los límites de confianza al 95%.

Entre la historia personal de palpitaciones (PALPP) y duración de la onda P (OPDUR) según prueba t para grupos independientes se

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

Discusión El infarto de miocardio aparece cuando parte del músculo cardiaco es privado de sangre oxigenada y por ello surge primero una isquemia celular, más tarde lesión tisular y por último necrosis, (1,19) que tienen características específicas en el ECG que los diferencia uno de los otros, lo cual es de vital importancia al momento de estudiar un método diagnóstico tan importante como lo es el ECG. Las caracterizaciones sociodemográficas de los pacientes estudiados fueron similares a los reportados en estudios previos como en el artículo denominado «Factores de riesgo coronario relacionado con alteraciones ergométricas y electrocardiográficas, el infarto de miocardio en la población de 25 - 75 años de Navarra, incidencia, letalidad y tratamiento en el período 1997 – 1998», en cuanto al consumo de cigarrillo, alcohol, sustancias psicoactivas, IMC y antecedentes familiares respecto a la posibilidad de presentar un IAM a edades tempranas teniendo todos los factores de riesgo anteriormente descritos, (5,17) en el presente estudio se encontró que en la población académica estudiada de la Universidad de Manizales, existían todos estos factores de riesgo, pero teniendo en cuenta que éste fue un estudio que se realizó en un corto período de tiempo no se pudo determinar el grado de prevalencia de IAM en dicha población. El infarto agudo del miocardio, es una de las formas más graves de cardiopatía isquémica y constituye un problema de salud de relevancia mundial. Afecta casi sin excepción a todos los países del planeta, constituyendo una de las primeras causas de incidencia, morbilidad y mortalidad. En la actualidad es la enfermedad más frecuente en los países industrializados, (20) pero también se ha observado que en los países en vía de desarrollo se está incrementando su incidencia, particularmente en personas jóvenes ya que se ha pasado de un 4 a un 10% de infartos en este tipo de población siendo la he-

rencia familiar un factor de riesgo muy importante, puesto que la prevalencia de antecedentes familiares oscila entre 14% y el 69%; en el que los hermanos de sujetos con infarto de miocardio a edad joven tienen 10 veces más riesgo de desarrollar esta patología,(4). En el presente estudio se observó que la mayoría de los sujetos estudiados presentaban algún tipo de factor de riesgo de tipo heredo familiar; no se pudo determinar una relación entre dichos factores de riesgo como antecedentes familiares de patología cardíaca y la posibilidad de que estos presenten un IAM puesto que ninguno de las pacientes refieren tener dicho antecedente personal, ya que como se mencionó anteriormente el estudio se realizó en un período de tiempo muy corto el cual no dio cabida a un seguimiento de estas personas para conocer su futuro patológico relacionado con enfermedades cardíacas, específicamente, IAM. El promedio de edad fue de 22 años, de los cuales fueron 45 mujeres y 31 hombres, cuyo peso promedio fue de 62 kg. La talla de la población tuvo un promedio de 165 cm. Las cifras de presión arterial sistólica (PAS) tuvieron mayor frecuencia de 110 mm Hg con un porcentaje de 44.7% y la presión arterial diastólica (PAD) se encontró en 70 mm Hg con un porcentaje de 51.3%. El 69.7% de la población nunca ha fumado, y de los que fuman (30.3%) un 15.7% fuman de 1 a 3 cigarrillos al día, la mayoría de la población (73.7%) se considera fumador pasivo. Se encontró, además, que el 77,6% consumen bebidas alcohólicas, de éstas, la más consumida es la cerveza en un 32.9%, en cuanto a la cantidad de alcohol ingerido un 34.2% consumen más de 1 botella. El 86.8% de la población no consume sustancias psicoactivas, y de los que han consumido estas sustancias (13.2%), la que con mayor frecuencia se ha usado es la marihuana con un porcentaje de 9.2%. Dentro de los antecedentes patológicos personales predominaron la presencia de palpitaciones un 38.2% que sí las presentaban junto

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA riódico con ECG, además de la recomendación anterior. En este estudio no se encontró correlación entre características electrocardiográficas que hicieran pensar en un IAM personal con antecedentes familiares de patología car-

díaca posiblemente debido al periodo tan corto con el que se contó para realizar la investigación, sin posibilidad de realizar un seguimiento a estos pacientes.

Literatura citada 1) Pope JH. Missed diagnoses acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000; 342: 1163–70. 2) Gutiérrez I, Domínguez A. Mecanismo fisiopatológico de la falla cardiaca crónica. Arch Cardiol Mex 2001; 4:75–95. 3) Roberts R, Morris D, Pratt CM, Alexander RW. Pathophysiology, recognition and treatment of acute myocardial infarction and its complications. 8a ed. New York : Mc Graw Hill; 1994. 4) Choudhury L, Marsh J. Infarto de Miocardio en pacientes jóvenes. Am J of Med 1999; 5:254-61. 5) Prado M, Rodríguez S, Santos N, Pereira A, Suárez R, Dueñas R. Factores de riesgo coronario relacionado con alteraciones ergométricas y electrocardiográficas. Rev Cubana Enferm 1995; 11:75 –84. 6) Méndez E. Prevalencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en pacientes con hipertensión. Rev Cubana Med 2001; 5(3):33-44. 7) Cano N. Epidemiología del Infarto Agudo de Miocardio en el Hospital Santa Sofía de Manizales. Rev Colomb Cardiol 2004; 11:1–10. 8) Hochman J, Tamis J, Thompson T, Weaver D, White H, Aylward P y cols. Sex, Clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1999; 22:226-32. 9) Glancy J, Garrant C, Lwoods K, Bono D. QT dispersion and mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1995; 345(8955):945–48. 10)Malacrida R, Genoni M, Pietro A, Spataro V, Parish S, Phil A, et al. A comparison of the early outcome of acute myocardial infarction in women and men. N Engl J Med 1998; 338(1):8-14. 11) Metano S, Murguetio R, Rodríguez E, Carvajal A, Suárez M. Características operativas de la perfusión miocárdica de reposo en la evolución del

dolor torácico en urgencias. Alasbimn Journal 2000; 2(8): 65 – 71 12)Valladares FJ, Álvarez C, Iraola M, Ibargollin R. Valor del sistema de puntuación del QRS Selvester en el Infarto Agudo del Miocardio. Rev Cubana Cardiol 2000; 14(2):94–98. 13)Hathaway W, Peterson E, Wagner G, Granger C. Pronostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. JAMA 1998; 279(5): 387–91. 14)García F, Sánchez O, Frías J, Fajardo J. El electrocardiograma en la estimación inicial del pronóstico de pacientes con Infarto Agudo de Miocardio. Arch Cardiol Mex 2000; 24(5): 220–29. 15)Dewood MA, Anderson JL, Borzak S, Sharkey SW, Brady WJ. S-T Segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349(22): 2128-35 16)Wang K, Asinger R, Marriot H. ST segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003: 349(22): 2128 – 35 17)Moreno C, Turumbay J, García V, Ezpeleta I, De los Arcos E, Manrique A. El infarto de miocardio en la población de 25 - 75 años de Navarra, incidencia, letalidad y tratamiento en el período 1997 - 1998. Estudio IBERICA. ANALES Sis San Navarra 2002; 25(2):155-166. 18)Hurtado A, Magaña JA, Llata M. Evolución Clínica y Paraclínica de los pacientes con infarto inferior con y sin depresión precordial del segmento S-T. Arch Cardiol Mex 2002; 72(4): 297-302. 19)Gutiérrez I, Domínguez A. Mecanismo fisiopatológico de la falla cardiaca crónica. Arch Cardiol Mex 2001; 4:75–95. 20)Piñón J, Sandrino M, Flórez H, Delgado A, Fernández J. Mortalidad oculta por Infarto Agudo de Miocardio. Rev. cubana Med. 2003; 42 (5): 98 -104.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

Abstract Objective: To develop to an educative proposal in factors of risk for arterial hypertension in familiar groups of the district the Sultana of the city of Manizales. Materials and methods: Cuasiexperimental study. An educative intervention was carried out active participatory that began with the accomplishment of an acceptance test to delimit the population interested in the District «the Sultana» of Manizales. Chosen the population the project lasted 3 months (February to May of the 2005), period in which 5 visits with a regularity of 1 were made every two weeks by family, beginning these with the accomplishment of a test of knowledge and habits to know the level of training of the population, in the following visits by means of pamphlets and practical guides object took to the population to include/understand of a easy way the complex of the arterial hypertension and how they themselves, with very simple actions will be able to reduce the risks. When finalizing the experience was again made the same applied test in the first visit to evaluate the impact. Results: Increase in the knowledge in the participant population in the project due to the great difference in the results in each one of the made tests was observed: In pre - the average of note proves was of 2.5104, whereas the average of post - test was of 3.4627 (P = 0.000), demonstrating the receptivity of the population. Conclusions: The participatory educative strategy is useful in the diminution of the factors of risk for HTA, since the population investigation object demonstrated the learned salary and therefore to be able to apply such knowledge in the promotion of habits of healthful life Key words High blood pressure, Risk Factors, Obesity, Alcoholism, Diabetes Mellitus, Sedentary lifestyle, Smoking. Desde 1975, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció «que la enfermedad cardiovascular de mayor morbilidad en la población adulta es la hipertensión arterial (HTA), la cual tiene un gran interés clínico, epidemiológico y social por sus grandes efectos sobre la salud, la longevidad y las actividades laborales y sociales del paciente, que repercuten sobre el mismo, la familia y la sociedad» La OMS, la Asociación Internacional de Hipertensos y otros equipos de expertos insisten en la necesidad de intensificar y actualizar métodos y estrategias para modificar el estilo de vida, el primer paso debe ser el tratamiento no farmacológico. (1) La clasificación «prehipertensión», introducida en el último informe Joint7 (2), reconoce esta relación y señala la necesidad de incre-

mentar la educación para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de presión arterial (PA) y prevenir el desarrollo de HTA en la población general. Por lo tanto una de las principales funciones del sistema sanitario es garantizar el cuidado de la salud de la población. La promoción de mejoras en los niveles y estilos de vida en el marco de atención primaria de la salud es una forma en que tal responsabilidad pública puede llevarse a cabo. (2) En este sentido, esta investigación expone una iniciativa construida sobre la base de recursos disponibles, de bajo costo y que tiene por fin acercar la educación a quienes más la necesitan, además se pretende de manera concreta la búsqueda activa de pacientes con

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA Educación Se realizó sobre las 25 familias seleccionadas bajo el análisis de la encuesta inicial

1) Obesidad: se explicó la definición, epidemiología, sus causas y consecuencias, con ayuda de los folletos de obesidad y dieta saludable.

Del núcleo familiar se escogieron las personas mayores de 18 años, puesto que ellos facilitaron más el proceso educativo debido a que este grupo poblacional es más receptivo y colaborador.

2) Tabaquismo: se les brindó una charla que consistió en su definición, componentes del cigarrillo y los efectos que éste trae a la salud y cómo contribuye con la HTA.

El proceso educativo tuvo una duración total de 5 meses (febrero a julio del 2005), periodo en el cual se realizaron 5 visitas con una periodicidad de 1 cada dos semanas por familia en promedio, dependiendo de la disponibilidad del núcleo familiar y en estas por medio de los folletos y guías prácticas se dio a comprender de una manera fácil lo complejo de la hipertensión arterial y el cómo mediante unas acciones sencillas se pueden reducir los riesgos y por ende el mejoramiento de su calidad y expectativa de vida. Los horarios y días se determinaron de acuerdo con la disponibilidad familiar.

4) Alcoholismo: se habló sobre los efectos nocivos del alcohol, así como las repercusiones orgánicas y sociales a las que lleva su abuso.

3) Sedentarismo: en esta charla se habló sobre los inconvenientes que este trae consigo, se estimuló y dejó como sugerencia una rutina de ejercicio adecuada acorde con las actividades cotidianas.

5) Dislipidemia: se hizo una charla cuyo contenido consistió en su definición, epidemiología, repercusiones, consejería para modificar dicho trastorno desde la cotidianidad evitando así tratamientos farmacológicos.

La visita posterior a la encuesta inicial consistió en toma de presión arterial y la realización de la pre-prueba con la cual se evaluaron los conocimientos previos sobre la HTA y se identificaron los factores de riesgo sobre los que se hizo énfasis (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo, dislipidemia, dieta, diabetes, estrés). Además se dio una charla básica referente a HTA y factores de riesgo

6) Diabetes: en esta se trataron los aspectos más importantes de esta patología por medio de los folletos de dieta saludable y diabetes con el fin de crear conciencia y generar hábitos de vida saludables.

Después de determinar los factores de riesgo de cada una de las familias, la intervención consistió en un proceso de educación acerca de cómo prevenir complicaciones cardiovasculares, lográndose esto mediante las charlas que se iniciaron explicando el factor de riesgo preponderante, seguido de los demás factores e incentivando la modificación de los hábitos de vida.

Al finalizar cada una de las visitas, se les dejaba a cada una de las familias los folletos con cada uno de los temas tratados, para que así pudieran ellos solos leer y entender mejor lo enseñado durante cada sesión

Durante las charlas se pretendió brindar información clara, comprensible y resolver dudas. El esquema común para las visitas fue:

7) Estrés: en esta charla, se habló sobre la repercusión que tiene sobre la salud manejar altos grados de estrés, para concluir con la recomendación de posibles soluciones.

Culminadas estas cinco sesiones con las cuales se pretendió alcanzar el objetivo propuesto al principio de esta investigación, se procedió a la verificación de estos por medio de una post prueba que se realizo en una última sesión. La cual cuenta con el mismo contenido de la pre-prueba con el fin de evaluar el

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA (45,8%) y realizaban ejercicio para disminuirlo (29,2%). Como síntoma predominante se encontró el dolor de cabeza (41,7%), demostrando esto que el estrés es un factor de riesgo importante en la población del barrio La Sultana, por lo cual es importante implantar estrategias para disminuir la prevalencia en la población. (Tabla 3)

TABLA 2. Resultados de la Prueba de Factores de Riesgo en HTA aplicadas a las familias que continuaron el proceso Pregunta 1ª ¿Hay hipertensos en la familia?

En cuanto al tabaquismo se encontró que en la mayoría de las familias la persona fumadora era el padre (25%), con un promedio de 1–3 cigarrillos diarios (29,2%). Es importante resaltar que en la mayoría de familias se fuma dentro de las casas (54,2%), factor que aumenta el riesgo para toda la familia. El motivo del consumo de éste, era

Pregunta 1b ¿Quién?

Pregunta 2b ¿Cada cuánto se toma la presión arterial?

Papá

Una vez al mes

Mamá

Una vez al año

Total

Otros

Papa, Hijos

Diario

Total

Una vez semana

Total

TABLA 3. Resultados de la Prueba de Factores de Riesgo (Estrés) aplicadas a las familias que continuaron el proceso Pregunta 3 ¿Qué manifestaciones produce el estrés en tu organismo?

Pregunta 4ª ¿Si sufre usted de estrés cree que hace algo para disminuirlo?

Pregunta 4b ¿Qué hace?

Pregunta 5 ¿Cuándo sufre un episodio de estrés cuanto le dura?

Dolor de cabeza

Realiza ejercicio

un día

Todas las anteriores

Realiza cosas que disfruta hacer

una semana

Palpitacion es

Total

Acude a su médico

permanece estresado

Dificultad para respirar

a, b, c, d, e

Total

Problemas sexuales

a, d, e

Total

c Realiza alguna técnica de relajación

Total

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA TABLA 5. Resultados de la prueba de Factores de Riego (Dieta) aplicadas a las familias que continuaron el proceso Pregunta 11 ¿Come legumbres?

Pregunta 12 ¿Cuántos huevos come a la semana?

Pregunta 13 ¿Cuántas veces come carne a la semana?

Pregunta 14 ¿Cuánta fruta consumes al día?

3 veces semana

tres

3 veces

un jugo

2 veces semana

+ de 5

todos los días

una fruta

1 vez semana

cinco

algunas veces

+ 2 jugos

Total

uno

Total

+ 2 frutas

Total

TABLA 6. Resultados de la prueba de Factores de Riego (obesidad, dislipidemias, sal y dieta saludable) aplicadas a las familias que continuaron el proceso. Pre 20

Pre 21

Pre 22

Pre 23

Pre 24

Pre 25

Pre 26

Pre 29

tot

b,e

Tot

d,e

a,b,e

b,d

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA TABLA 7. Resultados de la prueba de Factores de Riego (sedentarismo) aplicadas a las familias que continuaron el proceso Pregunta 31

Pregunta 32a

Pregunta 32b

Pregunta 32c

Pregunta 33ª

Pregunta 33b No le gusta

1hora

30min

Trabajo

Total

40min

Total

No tiene dinero para asistir a un gimnasio

20min

No Tiene Tiempo

3horas

Total

40 -1h

45min

varias

4horas

Total

Por último se realizó la prueba de conocimientos antes, y después de realizado el proceso educativo, y se encontró que las personas que participaron del proyecto fueron receptivas, y entendieron los temas que fueron tratados en cada una de la visitas, ya que en la pre – prueba el promedio de nota fue de 2,5104, mientras que el promedio de la post – prueba fue de 3,4627 (P = 0,000), demostrando la importancia del proceso para disminuir la prevalencia de HTA en esta población. (Tabla 10) (Figura 1) FIGURA 1: Promedios para la pre-prueba y pos-prueba, correspondientes al proceso educativo con las familias del barrio La Sultana. Las barras son los límites de confianza al 95%. Se observa el aprendizaje significativo.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA TABLA 10. Resultados de Pre - prueba y Post - prueba N

Rango

Mínimo

Máximo

Media

Desviación Estándar

Pre Prueba

2,74

,95

3,69

2,5104

,76558

Pos Prueba

2,62

1,79

4,40

3,4627

,65196

Probabilidad

Discusión La hipertensión arterial ocupa un lugar muy destacado dentro de las causas de morbilidad en la edad adulta, aunque las causas son muy diversas ya se ha encontrado que la información al paciente sobre su padecimiento siempre es más adecuado que el solo hecho de administrarle un tratamiento farmacológico. En nuestro estudio, los resultados positivos en la adquisición de conocimientos sobre los factores de riesgo para hipertensión arterial en la prueba realizada al finalizar el proceso educativo, permitió medir el impacto que tuvo el proyecto en la población del barrio La Sultana de Manizales, debido al incremento significativo en las notas finales. Considerando la intervención educativa que se utilizó en este estudio, y dado que al final del mismo se evaluó el conocimiento obtenido por parte de la población más no la modificación de estilos de vida poco saludables, se concluye que esta es eficaz para que un individuo conozca la naturaleza de la enfermedad (HTA), las complicaciones asociadas, las maneras que tiene para prevenir la enfermedad en un futuro o para modificar su curso si esta presente. El beneficio de la intervención educativa en cuanto a la adquisición de conocimientos y reducción de los factores de riesgo es conse-

0,000

cuente con la literatura, según estudios realizados por Torres (5), Barrera (6), Diaz (8), Céspedes (7), Paradiso (3) Ospina (13) que han demostrado, en materia de salud que la educación juega un papel muy importante aunque en ocasiones no puede suplir el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial si es muy significativo para disminuir el riesgo contra posibles complicaciones o si se actúa precozmente previene la enfermedad o la magnitud de la misma, disminuyendo los factores de riesgo para desarrollar dicho padecimiento. Además con lo encontrado al finalizar el proceso, es evidente que la población del barrio La Sultana de Manizales es muy receptiva, activa y participativa. Procesos educativos como estos deberían masificarse dado el alto padecimiento de hipertensión arterial en la población general, la gran utilidad que ha demostrado la educación en la prevención y control de la misma, y las condiciones de salud que vive nuestro país donde la prevención primaria disminuye costos de atención médica puesto que actúa sobre la aparición de una enfermedad, en este caso un padecimiento de curso crónico que representaría en un futuro un gran porcentaje de los dineros destinados a salud. Además la alta atención en los sistemas de salud, los pacientes con hipertensión arterial y la población general tendrán la oportunidad de vivir sin las devastadoras manifestaciones tardías de la enfermedad, sin embargo a menos que el paciente sea educado y convencido de los bene-

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

ESTUDIO COMPARATIVO DEL NIVEL DE ANSIEDAD, PERSONALIDAD TIPO A Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES HIPERTENSOS Y NO HIPERTENSOS DIANA MICHELLY ÁLVAREZ MURIEL*, JESSICA LIZETH BENAVIDES CAMPOS*, ORIANA BUENO DUQUE*, VIVIANA PATRICIA CUADROS Z.*, DAVID RICARDO ECHEVERRI P.*, LUCAS GÓMEZ IBÁÑEZ*, ANGELA PATRICIA GUZMÁN*, MARTHA PATRICIA TORRES POLANCO*, JOSÉ JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN M.SC.**, MARTHA LUZ PÁEZ CALA M.SC.***, JOSÉ FERNANDO ARISTIZÁBAL**** M.D.

Resumen Introducción: Se ha postulado que la ansiedad y la personalidad tipo A constituyen la fuente de un gran número de enfermedades, tanto de orden psíquico como orgánico, entre ellas la hipertensión arterial, considerada como el enemigo oculto. Es importante constatar o refutar esta asociación entre la hipertensión arterial, la ansiedad y la personalidad tipo A, que connota un estilo de vida muy vulnerable al estrés. Objetivos: Determinar el nivel de ansiedad y el grado de vulnerabilidad al estrés, este último medido a través de la personalidad tipo A o auto estresora, como factores de riesgo para la hipertensión arterial y describir la asociación entre algunos factores de riesgo modificables, no modificables y la hipertensión arterial Materiales y Métodos: Estudio no experimental, descriptivo correlacional, con dos grupos comparativos: pacientes hipertensos controlados, adscritos a una institución de salud de primer nivel de la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia) (n=112) y un grupo de personas no hipertensas seleccionadas por conveniencia (n=112), con homologación en variables como sexo, estado civil, estrato y acceso a la seguridad social; en ambos grupos poblacionales, hipertensos y no hipertensos, el estado civil predominante es la condición de casado, sin diferencia significativa entre los dos grupos. Al total de estos dos grupos se les aplicaron tres encuestas: factores de riesgo, personalidad tipo A y escala de ansiedad de Zung; adicionalmente se estudiaron otros factores de riesgo comunes.

* ** *** ****

Estudiante Internado Medicina, Universidad de Manizales. Correo: orianabueno@hotmail.com Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, U. de Manizales. correo: cim@umanizales.edu.co Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Correo: martha315@yahoo.es Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.

Remitiido para su publicación el 1 de agosto de 2006. Aprobado para su publicación el 30 de agosto de 2006.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA Results: from the total of the population, 71.9% were women and 28.1% were men; an economic level 3 and the condition of being married predominates. The majority of the hypertensive population were housewife, different from the non-hypertensive population that only a fifth of it was housewife. It doesn’t exist an significant association between type a personality or auto-stressing and Arterial Hypertension (p=0.855) (P=0.144), but anxiety does has an strong association with de origin and progression of arterial hypertension. Age isn’t associated to the anxiety level, but it is well associated to type A personality. There were no differences found according to the genre with anxiety, but well to type A personality (p=0.040), this auto-stressing behaviour pattern appears frequently in men , that also tends to be associated with the kind of occupation, even thought the findings don’t reach a significant level. Conclusions: It must be taken into account that the hypertensive group belong to a Club of people with Hypertension, who have weekly encounters to promote a better care for yourself. That can explain the greater grade of physical exercise and the minor grade of alcohol and tobacco consumption in the hypertensive population. It is suggested for later studies to select a third comparative group, of patients that have just begun treatment, to clarify the findings and establish the effect of the corrective measurements of health promotion in the Clubs of people with hypertension. It is equally suggested to take a lot into account the variables genre, age and occupation in the moment of the homologations of these comparative groups. Key words: Arterial hypertension, Type A personality, Zung anxiety scale, risk factors.

La hipertensión arterial ha sido considerada como el enemigo oculto, dadas las implicaciones que el riesgo conlleva, como evidencian las estadísticas que muestran que un gran porcentaje de los accidentes cardiocerebro-vasculares tienen como víctimas a personas hipertensas; a esto se suma la alta incidencia que en la hipertensión arterial tienen los estados de ansiedad derivados del estrés 1 2. La Organización Mundial de la Salud define la hipertensión arterial como la elevación crónica de las cifras de tensión arterial por encima de 120 mm de Hg (presión sistólica) y 80 mm de Hg (presión diastólica), tomada al menos en tres ocasiones y en condiciones basales 3 . Se pueden reconocer dos tipos de hipertensión arterial: la hipertensión esencial, primaria o idiopática, y la hipertensión arterial secundaria o sintomática 4.

La hipertensión esencial se debe a una interacción de factores genéticos y ambientales que afectan el gasto cardíaco, la resistencia periférica o ambas. Los factores genéticos ejercen indudablemente un papel importante, determinando los factores de la presión, como lo demuestran los estudios que comparan la presión arterial en los gemelos monocigotos y dicigotos. La presión es un proceso poligénico y heterogéneo en el que el efecto combinado de las mutaciones o los polimorfismos en varios locus genéticos influyen en la presión arterial. Igualmente se asume que los factores ambientales favorecen la expresión de los determinantes genéticos que elevan la tensión arterial, como es el caso del estrés, la obesidad 5, el tabaquismo, la inactividad física y la abundante ingesta de sodio. Todos ellos se constituyen en factores exógenos que se consideran responsables de la hipertensión 6 .

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA la presión sistolítica de la sangre, mayor tasa cardíaca y mayores niveles de epinefrina y norepinefrina 22. Además se caracterizan por su estilo dominante, competitivo y autoritario; velocidad, impaciencia e irritabilidad. Suelen estar bastante desconectados de su vida interior, con dificultad para conocer y expresar sus emociones; gran implicación en el trabajo, el rendimiento y los resultados finales, más que por el disfrute de la actividad mientras se realiza; asumen el descanso o el ocio como pérdida de tiempo. Con tendencia a la actividad permanente, su vida gira en torno al trabajo, al logro y al éxito, dan la impresión de no tener nunca suficiente. Son personas enérgicas, que hablan con voz alta y con rapidez, se muestran tensas e impacientes y emprenden numerosas tareas, tratando de destacarse y triunfar en todas ellas. Dado que para ellas su valía personal depende de sus logros y cualquier muestra de debilidad puede ser fatal, suelen tener un gran temor al fracaso, pues lo consideran un indicativo de su falta de valor personal; el logro y el éxito se les torna vital. Son propensas a la ira y hostilidad, con estallidos de descontrol emocional, consideran que tienen todas las soluciones y que las cosas funcionan mal porque no se les consulta; no tienen en cuenta las opiniones de los demás y tienden a ocultar sus propias deficiencias, culpando o descalificando a otras personas. Por otra parte, en la aparición de HTA juega un papel altamente significativo la ansiedad, muy vinculada con el estrés y definida como un estado o sensación de desasosiego, agitación, incertidumbre y temor resultante de la previsión de alguna amenaza o peligro, generalmente de origen intrapsíquico más que externo, cuya fuente suele ser desconocida o no puede determinarse 7 23. La ansiedad es esencialmente una respuesta al estrés, una emoción natural presente en todos los individuos, que resulta muy adaptativa pues pone en alerta ante una posible amenaza. Es una reacción compleja, frente a situaciones y estímulos actual o potencialmente peligrosos, o subjetivamente percibidos como

amenazantes. Incluye componentes psíquicos, fisiológicos y conductuales; esta reacción de alarma conlleva una activación fisiológica, en la que están implicadas muchas respuestas del sistema nervioso autónomo, sistema nervioso motor (músculos voluntarios e involuntarios) y de otros sistemas. La alta intensidad de esos cambios corporales, la falta de control sobre las respuestas del sistema nervioso autónomo (tasa cardiaca, sudoración, rubor, respuestas gástricas, dificultades respiratorias, etc.), así como la falta de información, pueden llevar a algunos individuos a una sensación de miedo e incluso pánico, por la reacción que se genera en su organismo. A su vez este miedo provoca ansiedad, activación fisiológica, y por lo tanto un mayor incremento de las respuestas fisiológicas. La ansiedad es vivenciada como un estado de animo desagradable, displacentero, y aunque sea un reflejo de estadios internos, generalmente se asocia con sucesos estresantes externos, ante lo cual el grado de vulnerabilidad varía de una persona a otra 23 . Markovitz et al. 24 evidencian que en hombres de edad media, más no en mujeres, los niveles de ansiedad predicen una posterior incidencia de la hipertensión. Este estado puede ser consecuencia de una respuesta racional ante determinada situación que produce tensión. Por su parte, Bruce et al 25, quienes definen el afecto negativo como una combinación de síntomas depresivos y ansiosos, demuestran que éste se constituye en un predictor para el desarrollo de la hipertensión. El presente estudio tiene por objetivo analizar la relación existente entre la ansiedad, la personalidad tipo A descrita como de mayor vulnerabilidad al estrés y la génesis de hipertensión arterial (HTA), según el postulado sobre la ansiedad y el estrés como la fuente de un gran número de enfermedades psíquicas y orgánicas, entre las cuales se encuentra la hipertensión arterial 1 2 12-14. Para ello se empleó la escala auto aplicada de ansiedad de

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA dad discriminatoria en relación con otros trastornos mentales ha sido ampliamente demostrada en diferentes estudios, referenciados por Conde y Franch31. Igualmente fue validada para Colombia por Posada y Torres32 . Se trata de un cuestionario auto aplicado de 20 items, formato de respuesta tipo escala Likert con 4 opciones de respuesta a los cuales se les asigna un valor de 1 a 4 según la severidad del síntoma, donde 1 corresponde a raramente y 4 a siempre. Los resultados de la escala se ubican en cuatro categorías: ansiedad ausente, subclínica, media y grave. Para describir las variables razón se emplearon promedios y desviaciones estándar, como medidas de tendencia central y dispersión, y las variables proporción mediante tablas de frecuencia. Para el análisis estadístico se empleó la prueba÷2, para probar la asociación entre variables proporción, pruebas t para grupos independientes, y análisis de varianza para probar la dependencia entre variables razón y proporción, y análisis de covarianza entre las medidas de la presión arterial como variable independiente, los factores de riesgo, y las puntuaciones de personalidad Tipo A, y Ansiedad según Zung, como factores y la edad como covariable. Todos los análisis se efectuaron con un nivel de significancia á=0.05 y para los cálculos correspondientes se empleó el programa estadístico SPSS v. 10 (SPSS Inc. Michigan, Illinois). El estudio fue analizado y aprobado por las directivas de la institución de salud de primer nivel, al cual asistían el grupo de pacientes hipertensos, seleccionada bajo el criterio de que estos centros poseen alta receptividad de personas hipertensas. Las diferentes encuestas se aplicaron a la población incluida en la muestra, además de la toma de cifras tensionales. A los participantes, se les explicó en qué consistía el trabajo de investigación, y se les dijo que su participación era voluntaria; igualmente se garantizó el anonimato de los pacientes, y los investigadores se abstuvieron

de efectuar cualquier juicio de valor en frente de los participantes en el estudio; los datos recolectados fueron empleados solo con propósitos de investigación.

Resultados Participantes En la presente investigación participaron 224 personas, 112 pertenecientes al grupo de casos que presentaban hipertensión arterial controlada y que asistían regularmente al club de hipertensos de una institución de salud, y 112 personas no hipertensas, que conformaban el grupo control. Ambos grupos, hipertensos y no hipertensos, son homologables en cuanto al sexo, nivel socio económico, estado civil, y seguridad social. El 75% del grupo de hipertensos y el 68.8% del grupo de no hipertensos eran mujeres; el nivel socioeconómico preponderante en ambos grupos poblacionales es el estrato 3, 50% y 45.54% respectivamente; cerca del 45% de la población de ambos grupos son casados; en cuanto a la seguridad social, el mayor porcentaje de integrantes de la muestra, muy cercano al 84% para cada uno de los dos grupos, se encontraban vinculados a alguna entidad prestadora de servicios de salud (Ver Tabla 1). Los grupos son medianamente homologables en cuanto a la edad, el promedio de edad para el grupo de hipertensos es de 58 años, con rangos que oscilaban entre los 20 y los 86 años de edad; para el grupo de no hipertensos el promedio de edad es de 38, con rangos que oscilaban entre los 17 y los 80 años de edad (Ver Tabla 2). Sin embargo, un análisis estadístico enunciado en la parte de resultados evidencia que esta variable no incide en los hallazgos encontrados. En la población de hipertensos la ocupación de mayor frecuencia fue ama de casa, 60.71%, mientras que sólo una quinta parte del grupo de no hipertensos tenían esta ocupación, 20.54% (Ver Tabla 4.).

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA Tabla 2. Cifras tensionales, edad y su relación con la HTA, en la población de hipertensos y no hipertensos.

HTA

Promedio

máximo

mínimo

Desviación estándar

38.75

80.00

17.00

14.593

Presión Arterial Sistólica

117.37

150.00

100.00

7.415

Presión Arterial Diastólica

76.58

95.00

60.00

7.403

Edad

58.96

86.00

20.00

14.410

Presión Arterial Sistólica

133.58

200.00

100.00

16.930

Presión Arterial Diastólica

81.84

110.00

60.00

9.963

48.86

86.00

17.00

17.662

Edad

(p=0.009). Debido a que los grupos estudiados difieren significativamente en lo que se refiere a la edad, se efectúo un análisis de covarianza, para cada factor de riesgo con la edad como covariable, la tensión arterial como variable independiente, y el factor de riesgo respectivo como factor, encontrándose en todos los casos una influencia significativa de la edad (p=0.000), para la presión arterial sistólica, e influencia no-significativa del factor de riesgo (diabetes mellitus, colesterol, obesidad, IAM previo y estrés) excepto en el caso de IAM previo, que sí mostró diferencia significativa (p=0.045). En lo que se refiere a la presión arterial diastólica ni la edad, ni el factor de riesgo personal resultaron significativos. La HTA en familiares de pacientes hipertensos también es estadísticamente significativa (Tabla 3). De todos los antecedentes familiares, el colesterol es el de mayor significancia estadística, p=0.001. De forma análoga al caso anterior, puesto que los grupos difieren significativamente en cuanto a la edad, se efectuaron análisis de covarianza análogos, encontrándose en ellos en todos los casos dependencia significativa de la edad, para presión arterial sistólica, y dependencia no-significativa del respectivo factor de riesgo familiar excepto en diabetes mellitus familiar (p=0.005), y antecedentes familiares de HTA (p=0.036). En lo referente a la presión

arterial diastólica en ningún caso se encontró dependencia significativa con la edad, y tampoco con el factor de riesgo familiar excepto con HTA familiar (p=0.05).

Figura 1. Representación de la frecuencia de infarto agudo de miocardio en pacientes hipertensos y no hipertensos participantes en el estudio.

En relación con los factores de riesgo modificables para la población hipertensa, los antecedentes de tabaquismo no son significativos como factor de riesgo (p= 0.203), se observa que las personas no hipertensas fuman con mayor frecuencia, aunque esta diferencia no es

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA de personalidad tipo A, no se encuentra una diferencia significativa entre ambas poblaciones (p=0.75) (tabla 4). En vista de la diferencia existente, ya mencionado entre los dos grupos, con relación a la edad también en este caso se realizaron análisis de covarianza con la edad como covariable, la categorización de personalidad tipo A como factor, y el valor de presión arterial sistólica como variable independiente, encontrándose una influencia significativa de la edad sobre la presión (p=0.000) más no de la categorización de personalidad tipo A (p=0.513). efectuando un análisis en las mismas circunstancias para la presión arterial sistólica, no se encontró en este caso influencia significativa de la edad (p=0.075) ni de la personalidad tipo A (p=0.288).

guiendo todas las recomendaciones del caso es posible que en algún caso aislado esta presión haya estado alterada por algún motivo, lo cual no altera la tendencia de los resultados, y esta persona como se sabe no puede ser clasificada de hipertensa. Dentro de la población, se incluyeron aquellas personas cuyas edades oscilaban entre los 17 y los 86 años de edad, con un promedio de 48.86 años (Tabla 2). Los resultados correspondientes a la personalidad tipo A y ansiedad se presentan en la Tabla 4. Con respecto a los resultados de la encuesta de personalidad tipo A, puede anotarse que entre los participantes hipertensos y no-hipertensos los mayores porcentajes (44.64% y 35.71% respectivamente) se ubican en la categoría 2, que se considera como relativamente neutral, al igual que la categoría 3; lo cual no evidencia una asociación significativa entre la personalidad tipo A o autoestresora y la hipertensión arterial (p= 0.144). Aplicando la prueba t para grupos independientes al puntaje

En la Tabla 5 se observa que la prueba de Tukey detecta diferencia significativa entre algunos promedios, sin haber grupos de promedios significativamente diferentes, y la prueba de Duncan detecta dos grupos de promedios

Tabla 4. Resultados de personalidad tipo A y ansiedad según Zung en la población de hipertensos y no hipertensos CATEGORIA HTA

Personalidad Tipo A p:0.855

Puntaje p:0.75 Zungp:0.000

Puntaje p:0.000 No

Personalidad Tipo A

Puntaje Zung

Puntaje

2 40 3 37 1 24 4 11 Total 112 7.6607 Ansiedad subclínica 82 Ansiedad ausente 21 Ansiedad generalizada 9 Total 112 41.2143

35.71 33.04 21.43 9.82 100.00

2 50 3 30 1 16 4 16 Total 112 7.8571 Ansiedad subclínica 51 Ansiedad ausente 56 Ansiedad generalizada 5 Total 112 36.7143

44.64 26.79 14.29 14.29 100.00

73.21 18.75 8.04 100.00

45.54 50.00 4.46 100.00

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

Discusión

Figura 4. Relación entre la puntuación de la ansiedad según Zung y la hipertensión arterial en la población hipertensa y no-hipertensa.

Para confirmar la no dependencia de la diferencia de edad entre ambos grupos con los resultados obtenidos para personalidad tipo A, y ansiedad se empleó un análisis de varianza con la edad como variable independiente, y la personalidad tipo A y la ansiedad según Zung como factores. El análisis estadístico no arrojó efectos de interacción (p=0.068) ni efecto de la ansiedad según Zung (p=0.503), ni de la personalidad tipo A (p=0.082). Lo anterior quiere decir que la edad no está influyendo en la categorización ni de personalidad tipo a, ni en la ansiedad según Zung. Al aplicar las pruebas de discriminación de promedios de Tukey y Duncan a los niveles de ansiedad, estas pruebas no detectaron diferencia significativa entre grupos como era de esperarse debido al valor mostrado anteriormente de probabilidad. Pero al realizar estas mismas pruebas al puntaje de personalidad tipo A, éste si detectó alguna diferencia significativa, probablemente debido a que el valor de probabilidad está muy cerca del corte (Tabla 5).

Al analizar los resultados debe tenerse en cuenta que el grupo de pacientes pertenece a un club de hipertensos de una institución de salud de primer nivel de atención, con encuentros semanales que buscan promover una mayor responsabilidad en su auto cuidado en salud, en el seguimiento de indicaciones para un sano estilo de vida y control de su situación de salud, como lo son la toma de medicamentos, las indicaciones alimenticias, la práctica de ejercicio y en general actitudes que promueven un estilo de vida saludable; igualmente reducir los factores de riesgo y estimular las conductas dirigidas al mejoramiento de las condiciones orgánicas. Ello puede explicar en parte la mayor adherencia al ejercicio físico por parte de los participantes hipertensos y el menor consumo de alcohol en esta población. Igualmente la frecuencia de tabaquismo entre los pacientes hipertensos ha venido disminuyendo a lo largo del tiempo, ya que se observó que el porcentaje se redujo a la mitad, debido probablemente a la educación para la prevención dada en cada club de hipertensión. Lo anterior puede incidir en la diferencia de estos hallazgos con estudios que confirman que otros factores modificables favorecen la expresión de los determinantes genéticos que elevan la tensión arterial, como es el caso del estrés, la obesidad 13, el tabaquismo, la inactividad física y el abundante consumo de sal, como factores de riesgo exógenos o modificables, que se consideran responsables de la hipertensión 6 14 33. Por ello se sugiere para posteriores estudios anexar otro grupo de control, con pacientes a quienes recientemente se les ha diagnosticado hipertensión arterial y están iniciando su tratamiento. Con respecto a los factores de riesgo debido a la diferencia de edad existente entre los grupos solo se pudo demostrar la importancia del factor de riesgo IAM previo y antecedentes familiares de diabetes mellitus e hipertensión.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA arritmias, los tipos de hipertensión arterial más frecuentes -hipertensión esencial-, algunas molestias gástricas, etc. 7 25. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Molerio y García 36, en un estudio realizado en la Universidad Central de las Villas en Cuba; en este trabajo se efectuaron comparaciones entre dos grupos, uno de 25 pacientes hipertensos y otro de 25 personas normotensas. Entre muchos aspectos de comparación se incluía la ansiedad, como el indicador que más caracterizó el funcionamiento emocional de los pacientes hipertensos, observando entre ellos niveles altos y medios de calificación según su escala; los niveles de los normotensos oscilaron entre bajos y medios. Estos autores encontraron diferencias significativas con relación a la ansiedad en pacientes hipertensos y sujetos normotensos. Igualmente en este trabajo se encontraron diferencias significativas en estos grupos en lo que se refiere al cuestionario de vulnerabilidad al estrés, en los estilos de afrontamiento del estrés, al igual que diferencias significativas en cuanto al funcionamiento emocional en ambos grupos. En cuanto a la edad, estudios anteriores muestran que la mayor concentración de personas tipo A se encuentran entre los jóvenes y adultos de mediana edad 25 . En los resultados obtenidos, la edad no incide en la categorización de personalidad tipo A, ni en la ansiedad según Zung; con la intencionalidad de dilucidar la dependencia de la edad con los resultados obtenidos para personalidad tipo A y ansiedad, se empleó un análisis de varianza con la edad como variable independiente, y la personalidad tipo A y la ansiedad según Zung como factores. El análisis estadístico no arrojó efectos de interacción (p=0.068) ni efecto de la ansiedad según Zung (p=0.503), ni de la personalidad tipo

A (p=0.082). Al aplicar las pruebas de discriminación de promedios de Tukey y Duncan a los niveles de ansiedad, estas pruebas no detectaron diferencia significativa entre grupos, como era de esperarse, debido al valor mostrado anteriormente de probabilidad. Pero al realizar estas mismas pruebas al puntaje de personalidad tipo A, éste si detectó alguna diferencia significativa, probablemente debido a que el valor de probabilidad está muy cerca del corte (Tabla 5). Al comparar la asociación entre los resultados de la escala de ansiedad y la de personalidad tipo A, se encontró una estrecha relación (coeficiente de correlación de Pearson=0.419), lo cual se confirma con el análisis de regresión, que muestra un coeficiente de determinación de 0.786. Igualmente el ÷2 muestra una asociación estadística significativa (p=0.000) Como recomendaciones se sugiere para posteriores estudios seleccionar tres grupos comparativos: los dos tomados en el presente estudio, de personas normotensas y de pacientes que asisten a un club de hipertensos, pero adicionar otro grupo de pacientes que recién estén iniciando su tratamiento, con el fin de establecer hasta qué punto algunos hallazgos puedan estar influenciados por las medidas correctivas y programas de prevención y promoción de la salud, como es el objetivo del proceso de acompañamiento educativo y de orientación que los clubes de hipertensos brindan a estos pacientes. Este tercer grupo de control tendría la ventaja de clarificar aún más los hallazgos encontrados, a la vez que proporcionar información útil y proactiva para el manejo integral de la hipertensión. Igualmente se sugiere tener muy en cuenta las variables de género, edad y ocupación al homologar estos grupos comparativos.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

30 Zung WK. A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics 1971; 12: 371-379. 31 Conde V, Franch JI. Escalas de evaluación comportamental para la sintomatología psicopatológica de los trastornos angustiosos y depresivos. Madrid: Laboratorios UpJohn; 1984. 32 Posada JA, Torres de Galvis Y. Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de sustancias psicoactivas – Colombia. Bogotá: Ministerio de Salud; 1998. 33 Posen DB. Stress management for patient and physician. Internet Mental Health [en línea] 1995 [fecha de acceso: octubre 5 de 2006]. URL disponible en: http://www.mentalhealth.com 34 Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 2003; 289: 2560-2572. 35 Nigro D, Vergottini J.C, Kuschnir E, Bendersky M, Campo I, Kevorcof G, et al. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en la Ciudad de CórdobaArgentina. Rev Fed Arg Cardiol 1999; 28: 69-75. 36 Molerio O, García G. Influencia del estrés y las emociones en la hipertensión arterial esencial. Rev Cubana Med 2004; 43: 2-3.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA El estudio de parasitismo de 1999 estableció que la prevalencia de los dos primeros helmintos eran menores del 10% en el ámbito nacional, revelando una reducción importante de esta problemática

Tratamiento de elección: Mebendazol 100 mg/ 12 horas/ 3 días o 500 mg/ 1 día. Tratamiento alternativo: Albendazol 400 mg/ 1 día o Pamoato de pirantel 11 mg/ Kg/ 3 días. Control en 2-4 semanas.

Factores epidemiológicos A.) Contaminación fecal B.) Condiciones ambientales C.) Vida rural. D) Deficiencia de higiene y educación E) Costumbres alimenticias F) Migraciones humanas A continuación se describen los parasitos de mayor prevalencia en la region del eje cafetero teniendo en cuenta: medios de transmisión, ciclo de vida, manifestaciones clinicas y tratamiento.

Ancylostoma duodenale y Necator americanus, (Uncinarias o ancylostómidos) Medio de transmisión: penetración de larva filariforme a través de la piel. Ciclo vital: la larva atraviesa la piel, emigra por los vasos sanguíneos hasta el pulmón donde madura y de allí asciende por traquea y la faringe hasta ser deglutido alojándose definitivamente en el intestino delgado. Clínica: reacción alérgica con exantema en la puerta de entrada, síntomas digestivos, eosinofilia y anemia microcítica por ingesta de sangre e incluso déficit nutricional, que en niños muy pequeños puede provocar retraso mental o de crecimiento. Es frecuente la sobreinfección bacteriana de las lesiones provocadas por los gusanos al anclarse a la mucosa. Neumonitis, pequeñas hemorragias e infiltrados pulmonares se encuentran en la fase migratoria larvaria.

Ascaris lumbricoides Medio de transmisión: ingesta de alimentos o agua contaminados. Ciclo vital: ingesta de huevo, a través de pared duodenal pasa a sistema circulatorio derecho hasta llegar a pulmón. Las larvas maduran en los alvéolos, ascienden hasta la glotis donde pasan a tubo digestivo o son expulsadas directamente al toser. Los adultos viven en el intestino delgado. Clínica: Los síntomas intestinales los produce el gusano adulto, reviste especial gravedad la oclusión intestinal (por ovillos de parásitos), las lesiones hepática o vesicular (por migración del adulto por conducto biliar), peritonitis (por perforación intestinal) y necrosis pancreática (por obstrucción de la ampolla de Vater). La clínica respiratoria depende del grado de hipersensibilidad y en ella es frecuente la eosinofilia. El síndrome de Löffler se produce por la migración de larvas al pulmón y se caracteriza por tos, fiebre, eosinofilia e infiltrados pulmonares. Éstos son típicamente difusos, migratorios y transitorios. La fiebre, corticoides, ciertos antiparasitarios y algunos anestésicos favorecen la migración de adultos hacia conducto biliar o localizaciones extraintestinales (incluida piel y fosas nasales). Es importante saber que desde la infestación hasta la aparición de huevos hay un periodo de más de dos meses, en los que no se podrá hacer el diagnóstico por muestra de heces. Tratamiento de elección: Mebendazol 100 mg/ 12 horas/ 3 días ó 500 mg/ 1 día.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA mitad presentan febrícula, escalofríos, diarreas explosivas acuosas y fétidas, que se acompañan de abdominalgia, abundantes gases y esteatorrea, generalmente sin sangre en heces. Puede derivar en un síndrome crónico o en un síndrome de malabsorción o deshidratación importante. Tratamiento de elección: Metronidazol 250500 mg/ 8 horas/ 7 días; Tinidazol 2 g una dosis. Tratamiento alternativo: Quinacrina 100 mg /12 horas/ 5 días. Quinacrina + metronidazol en casos resistentes Comentarios: Control 2 a 4 semanas postratamiento.

Hymenolepis nana Medio de transmisión: ingesta de harina o cereales contaminados con huevos fecundados. También existe autoinfección. Ciclo vital: similar al de Hymenolepis diminuta Clínica: Asintomáticos. En autoinfecciones o infestaciones masivas nos encontramos con cuadros inespecíficos gastrointestinales y síntomas generales como irritabilidad, retardo en el crecimiento, cefalea y marcada eosinofilia.

eclosionan en el interior del tubo digestivo y las larvas se expulsan por heces. Es posible que estas larvas maduren dentro de la luz intestinal hasta formas infectivas, dando lugar a cuadros de autoinfección. Clínica: varía desde asintomáticos hasta infestaciones masivas con migración por tubo digestivo y anexos produciendo clínica intestinal, malabsorción, heces con sangre y ulceración de la mucosa y eosinofilia. En pulmón aparece neumonitis, infiltraciones difusas e incluso abscesos pulmonares. La migración de la larva por tejido subcutáneo da lugar a la larva currens. Existe un cuadro especial que debe ser reseñado, el síndrome de hiperinfestación. Dicho síndrome se produce cuando se rompe el equilibrio entre inmunidad y parásito (leucemia, alcoholismo, malnutrición, corticoides, inmunosupresores, preparación a transplantes...) con diseminación sistémica y afectación multiorgánica. La mortalidad es de casi un 90% y curiosamente en pacientes VIH+ pese a su estado inmunológico éste síndrome no es habitual. Tratamiento de elección: Ivermectina 200 mcg/ Kg/ 24 horas/ 2 días. En hiperinfestación o SIDA repetir 2 dosis más a los 15 días. Tratamiento alternativo: Tiabendazol 25 mg/ Kg/ 12 horas/ 2 días (máximo 3g/día).

Tratamiento de elección: Praziquantel 25 mg /Kg una dosis.

Albendazol 400 mg/ día/ 3 días (7 en síndrome de hiperinfestación y repetir 1 vez/ mes durante 3 meses)

Strongyloides stercoralis

Comentarios: Control heces 1 mes posterapia.

Medio de transmisión: penetración de la larva a través de la piel o ingesta de la misma. Existen casos de transmisión sexual.

Taenia saginata

Ciclo vital: la larva infectante filariforme penetra por piel y emigra por vasos sanguíneos hasta pulmón. Una vez allí madura hasta dar un adulto, que asciende por traquea y desciende hasta intestino delgado. Los huevos

Medio de transmisión: ingesta de carne vacuna contaminada con cisticercos. Ciclo vital: tras ingesta se ancla en intestino delgado desde donde producirá huevos en las proglótides.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

GUÍAS DE MANEJO (4) ENFERMEDAD DIARRÉICA AGUDA EN EL ADULTO (EDA) La Enfermedad Diarréica Aguda (EDA) se puede definir como un cambio súbito en el patrón de evacuación intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminución en la consistencia de las deposiciones. Para ser considerada como aguda, su aparición debe tener menos de tres semanas. La causa más importante y frecuente de EDA es la infección entero-cólica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros síntomas moderados y otros son asintomáticos.

Fisiopatología El cuadro suele ser mediado por uno o más de los siguientes mecanismos: Diarrea osmótica. se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administración de medio de contraste oral para la realización de una TAC. Diarrea secretora. es secundaria a la secreción activa de iones que causa una pérdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (cólera, E. coli), protozoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de péptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno.

Diarrea exudativa. es producto de la inflamación, ulceración de la mucosa intestinal y alteración de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeños como la úrea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberación de prostaglandinas por células inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), Clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibióticos) parásitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiación e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idiopática. Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistálticas con disminución en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreñimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, también por el síndrome de intestino irritable. Reducción de la superficie de absorción. Algunas operaciones (resección o derivación intestinal amplia) dejan una superficie de absorción inadecuada para líquidos y electrolitos. Es el denominado síndrome de intestino corto.

Etiología Los cuadros más corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasión de viajes se denominan «diarreas del viajero» y, en la mayor parte

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA para el cultivo y para detectar enteropatógenos. El cuadro hemático es útil para valorar la evolución de un cuadro infeccioso, o la existencia de anemia como parte de una patología crónica de base. Ante una neutropenia, debe considerarse la enteropatía neutropénica, una entidad grave que se caracteriza por inflamación segmentaria, úlceras y hemorragias de la pared intestinal.

• Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta solución hipertónica puede incrementar la diarrea y que en la mayoría de diarreas simples, como la «diarrea del viajero», es suficiente ingerir cualquier líquido salado o acompañado de galletas saltinas. También son útiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy buen gusto, como el Gatorade.

El estudio químico de las heces es útil, puesto que si hay deficiencia de disacaridasas, el pH es inferior a 5,5 y aparecen azúcares reductores por encima de 0,5 g/dl.

• La hidratación parenteral se indica en casos de dishidratación grave, cuando fracasa la hidratación oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer, 1020 ml/kg/hora, según la intensidad de las pérdidas.

En la investigación de las diarreas por virus se usan la inmunolectrofóresis, las pruebas de fijación del complemento, radioinmunoanálisis (RIA), inmunofluorescencia y Elisa. La sigmoidoscopia se considera útil en aquellos pacientes con signos y síntomas de proctitis y es absolutamente necesaria cuando existe evidencia clínica o por laboratorio de sangrado, ya que posibilita visualizar la mucosa y por lo tanto, confirma o descarta la colitis ulcerativa y la colitis amebiana. Las determinaciones de electrolitos, gases arteriales, seroaglutinaciones y la radiografía simple de abdomen, dependen del cuadro clínico del paciente.

Tratamiento El objetivo primordial es corregir la deshidratación y los trastornos hidroelectrolitos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solución de rehidratación oral, la cual puede ser salvadora en los niños y en los ancianos. La composición por litro de agua consiste en: cloruro de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su uso es más eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml cada hora, según el peso, la edad y la severidad de la enfermedad.

• En la deficiencia de disacaridasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche y derivados, los jugos y frutas, por preparados de proteínas vegetales o animales que no contengan disacáridos; también es útil el caseinato de calcio. • Los agentes antimicrobianos sólo están indicados en casos específicos de enfermedad diarreica: a. Disentería por Shigella. se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 días) o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentración durante 5 a 7 días). b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg tres veces al dia durante 7 días) c. Giardiasis. Está indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres veces al día durante7 días) d. Escherichia coli. El tratamiento con antibióticos sólo está indicado si los síntomas son intensos e incapacitantes; el fármaco de elección es el trimetropinsulfametoxasol (2 tabletas de doble concentración durante 3 días). e. Amebiasis. Está indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres veces al día durante 7-10 días)

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

GUÍAS DE MANEJO (5) ENFERMEDAD DIARRÉICA CRÓNICA EN EL ADULTO Una diarrea es crónica cuando dura más de 4 semanas. Requiere reevaluaciones continuas. La causa más frecuente es el síndrome del intestino irritable. El diagnóstico nos lo da la evaluación conjunta de la historia, examen físico, pruebas de laboratorio y estudios complementarios.

Fisiopatología Desde el punto de vista fisiopatológico puede ser clasificada en: Diarrea inflamatoria: existe inflamación de la mucosa y submucosa. Clínicamente aparece fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en heces, lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. A veces alteraciones de la analítica (hipoalbuminemia, hipoglobulinemia). El mecanismo causante de la diarrea es la inflamación, la malabsorción y la secreción intestinal. Diarrea osmótica: ocurre cuando un soluto (nutriente o fármaco) que no se absorbe en intestino delgado ejerce un efecto osmótico de manera que atrae agua hacia la luz intestinal. Clínicamente aparece malabsorción, mejora con el ayuno, y pueden aparecer déficit nutricionales, pH bajo, sodio en heces bajo y tendencia a la hipernatremia. Diarrea secretora o acuosa: aumento de la evacuación por alteración del intercambio de líquidos y electrolitos. Persiste a pesar del ayuno, puede aparecer deshidratación, gran volumen de las heces, y pH fecal suele ser mayor a 6.

Alteración de la motilidad intestinal: se debe al aumento del tránsito intestinal, asociado en ocasiones a sobrecrecimiento bacteriano. Puede aparecer alternando con estreñimiento. No cede con el ayuno. Diarrea facticia: autoinducida por el paciente. Más frecuente en mujeres. Es una diarrea acuosa que se suele asociar a hipopotasemia, debilidad y edemas.

TABLA N° 1 : CAUSAS

•EII (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) •Colitis isquémica •Enterocolitis por radiación Diarrea Gastroenteritis eosinófila (infecciosa, inflamatoria, inflamatoria • alergias, por congestión esplácnica, SIDA) Enfermedades autoinmunes (Behcet, injerto contra • huésped, …) Insuficiencia pancreática exocrina (crónica, FQ, • obstrucción de vía, …) •Sobrecrecimiento bacteriano •Toma crónica de determinadas frutas, dulces, chicles, alimentos dietéticos, con sorbitol o fructosa Diarrea •Enfermedad celíaca osmótica •Déficit de lactasa •Enfermedad de Whipple •Linfangiectasia intestinal •Abetalipoproteinemia •Síndrome del intestino corto tras resección •Síndrome carcinoide •Mastocitosis sistémica •Síndrome de Zollinger-Ellison Diarrea •Vipomas pancreáticos secretora •Carcinoma medular de tiroides •Adenoma velloso de recto •Colitis microscópica y colitis colágena •Diarrea colerética por fístulas o resecciones •Síndrome del colon irritable Diarrea por •Síndrome posvagotomía alteración •Malabsorción de ácidos biliares de la •Hipertiroidismo motilidad •Impactación fecal intestinal •Enfermedades neurológicas •Neuropatías (diabetes mellitus) Diarrea •Abuso de laxantes facticia •Adición de agua

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

• Dieta y suplementos nutricionales. En el caso de paciente con déficit de lactasa transitorio o intolerancia a la lactosa se recomienda dieta libre de lactosa y derivados (salvo el yogurt que contiene betagalactosidasa). Si existe una pérdida importante de peso se recomienda dieta rica en proteínas y pobre en grasas. En ocasiones, la diarrea es producida por el efecto osmótico de los productos dietéticos que contienen edulcorantes que se deben eliminar de la dieta. En enfermos celiacos se indica dieta libre en gluten. En los pacientes con pérdida de zinc importante, es adecuado administrarlo pues sino se puede cronificar más la diarrea. Si existe anemia ferropénica o megaloblástica se requiere aporte de Hierro o Ácido fólico o vitaminas. • Agentes antisecretores. El subsalicilato de bismuto tiene propiedades antimicrobianas y antisecretorias. • Sustancias absorbentes. El salvado de trigo, el plántago o el psilio aumentan la consistencia de las heces mediante absorción de agua de la luz intestinal • Los derivados opiáceos como defenoxilato y Loperamida son útiles en diarrea secretora y están contraindicados en diarreas infecciosas, diarreas de alto volumen y colitis ulcerosa (donde puede favorecer la aparición de megacolon tóxico).

Tratamiento La reposición de líquidos es lo más importante del manejo agudo del paciente con diarrea.

• La octeótrida, análogo sintético de la somatostatina, es útil en el síndrome carcinoide, en otros tumores neuroendocrinos, diarrea por diabetes mellitus (también asociada a clonidina), diarrea por virus VIH, enfermedad injerto contra huésped (EHCH), diarrea tras quimioterapia, tras resección intestinal extensa con yeyunostomía distal. Sus efectos adversos son aumento de riesgo de cálculos biliares, malabsorción y pseudoobstrucción. • Los inhibidores de la ATPasa y los antagonistas de los receptores H2 son útiles

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

Bibliografia 1. Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrea y estreñimiento. En: Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL et al eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 15ªed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2001.p 286-297 2. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1461-1464. [Medline] 3. Quintero Carrión E. Síndrome diarreico. En: Rozman C, Aguado J M, Agustí García-Navarro, et al eds. Medicina interna. 14ª ed. Madrid: MosbyDoyma; 2000. p.213-223 4. Semrad C E, Chang E B. Approach to the patient with diarrhea. En: Humes H D, Dupont H L. Kelley´s Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilikins Publishers; 2000. P.159-164. 5. Toth PP. Gastroenterology: Chronic Diarrhea. [Internet]. En: Graber M A, Toth P P, Herting R L. University of Iowa Family Practice Handbook.. 3rd ed. Iowa: University of Iowa; 1999. [consultado el 3112-2001]. Disponible en: http://www.vh.org/ Providers/ClinRef/FPHandbook/Chapter04/024.html

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

Canje bibliográfico nacional ICFES, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontifica Bolivariana, ASCOFAME, Hemeroteca Corporación Educativa Mayor del Desarrollo Simón Bolívar, Biblioteca Luis Ángel Arango, Facultad de Medicina Universidad del Quindío, Facultad de Medicina Universidad del Tecnológica, Biblioteca Fundación Cardio Infantil, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Escuela Medicina Juan Corpas, Biblioteca Fundación Santafé de Bogotá, Fundación Universitaria del área Andina, Hospital Federico Lleras Acosta, Revista Biomédica Instituto Nacional de Salud, Hospital Universitario Infantil de la Cruz Roja, Clínica de la Presentación, Biblioteca Hospital Santa Clara, Secretaria de Salud de Manizales, Hospital San José, Hospital Central Militar, Biblioteca Universidad de la Sabana, Biblioteca Universidad de los Andes, Biblioteca Juan Roa Vásquez Universidad del Bosque, Clínica San Juan de Dios de Manizales, Instituto de Medicina Legal, Hospital San Jorge de Pereira, Hospital el Tunal, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Hospital Geriátrico San Isidro, Biblioteca Colegio Universitario Colombiano, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad de Cartagena, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Clínica Sahio, Biblioteca Hospital de la Misericordia, Biblioteca Clínica San Pedro Claver, Biblioteca Hospital Universitario de la Samaritana, Servicio Territorial de Salud de Caldas, Biblioteca Jorge E. Cavelier Academia Nacional de Medicina, GestarSalud, Biblioteca Clínica Monserrat, Hospital Santa Sofía, Biblioteca Universidad Militar Nueva Granada, Revista Ámbito Médico, Biblioteca Instituto Nacional Medicina Legal, Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Caldas, Biblioteca Universidad Javeriana, Biblioteca Jorge Bejarano Ministerio de Salud, Biblioteca Profamilia, Biblioteca Sociedad Colombiana de Cirugía, Biblioteca Universidad del Rosario, Hospital Departamental de Nariño, Biblioteca Organización Panamericana de la Salud, Saludcoop EPS, Biblioteca Instituto Nacional de Salud, Programa de Enfermería Universidad de Caldas, Instituto de Ciencias de la Salud CES.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA Dr. Oscar Castaño: Buenas tardes Muchas gracias por el envío de la publicación archivos de medicina No. 12 Jun. 2006. Esperamos seguir contando con dicha publicación. CLAUDIA PATRICIA DUQUE OSPINA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MANIZALES Biblioteca

Apreciado Doctor: Nos permitimos informarle que hemos recibido los ejemplares no. 12 de la Revista «ARCHIVOS DE MEDICINA», el cual le agradecemos pues estamos seguros de la importante información que contiene. Cordial saludo, ANGELA MARÍA SANCHEZ CARDONA Directora Ejecutiva CRUZ ROJA COLOMBIA SECCIONAL CALDAS

Bogotá, 30 de agosto de 2006 Manizales, 5 de septiembre de 2006 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Respetado Doctor: En nombre de la carrera de medicina de la U.D.C.A, le agradecemos y acusamos recibido por la interesante revista «ARCHIVOS DE MEDICINA No. 12» de junio de 2006, los temas expuestos con profundidad y gran practicidad, son de gran pertinencia para la formación de nuestros docentes y estudiantes. Esperamos continuar recibiendo los siguientes números. Agradezco su atención y colaboración. Atentamente, JUAN CARLOS MORALES RUIZ M.D. Decano Carrera de Medicina Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A

Manizales, Agosto 30 de 2006 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Ciudad

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Facultad de Medicina Universidad de Manizales Acuso recibo de los ejemplares de la Revista No. 12 «ARCHIVOS DE MEDICINA». Le agradezco en nombre de la comunidad universitaria del programa de enfermería tenemos siempre en cuenta para recibir de forma permanente tan valioso material de consulta. Cordial saludo, CONSUELO GARCÍA OSPINA Directora FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA

Manizales, 4 de septiembre de 2006 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Ciudad En nombre del señor Rector de la Universidad Autónoma de Manizales, doctor César Vallejo Mejía, queremos agradecerle muy es-

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA

NORMATIVIDAD

ARCHIVOS DE MEDICINA Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

Si se utiliza reproducción de computador, ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el disquete, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

ARCHIVOS DE MEDICINA 14. Notas técnicas son aquellas comunicaciones que describen de manera completa y detallada una técnica original o la modificación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

SUSCRIPCIÓN

ARCHIVOS DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 A.A. 868 Fax 8841443 Manizales, Colombia.

SUSCRIPCIÓN

ARCHIVOS DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 A.A. 868 Fax 8841443 Manizales, Colombia.