archivos de medicina by david andres betancourth botero

universidAd de MAniZAles FAcultAd de MedicinA

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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

dr. guillermO OrlandO sierra s. Rector

dra. ana glOria ríOs PatiñO Vicerrectora Académica

dr. JOrge iVán JuradO salgadO Vicerrector Administrativo

dr. óscar castañO Valencia Decano Facultad de Medicina

dr. césar augustO bOterO muñOz secretario General

Diseño y Diagramación:

gOnzalO gallegO gOnzález Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009

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Sumario

Página

Editorial......................................................................................................................................... 5 El maestro de maestros................................................................................................................ 7 Ecaes Medicina............................................................................................................................. 8 Palabras del doctor Hernando González Montoya........................................................................ 9 Evaluación del conocimiento del patrón electrocardiográfico en estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales de octavo a décimo semestre, año 2008............. 13 Demandas inadecuadas en urgencias e identificación del uso inapropiado de la hospitalización en el Centro Piloto de Assbasalud (ese). en Manizales. año 2008............... 25 Evaluación de la historia clinica de pacientes hipertensos de acuerdo a indicadores de calidad del programa de hipertensión arterial, Clínica Assbasalud La Enea (ese) 2004-2007....... 35 Consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento académico, en estudiantes de la Universidad de Manizales, 2008................................................................ 43 Prevalencia de enfermedades respiratorias agudas en menores de 5 años hospitalizados en las clínicas de una entidad de primer nivel, Manizales años 2004-2006............................... 58 Infección Respiratoria Aguda (IRA) en relación con la contaminación atmosférica y otros factores ambientales . ......................................................... 69 Hacia la formacion de talento en investigación “Semilleros de investigación: Una estrategia para abordar la ciencia”....................................... 80 Correspondencia......................................................................................................................... 84 Canje bibliográfico. Archivos de Medicina................................................................................... 86 Normatividad Archivos de Medicina............................................................................................ 87

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Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009

Presentación Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 Editor: MD. Luis Miguel Ramírez Restrepo

Comité Científico Consultivo

Dr. Óscar Castaño Valencia MD. Cardiólogo Dr. Juan Diego López Palacio MD. Epidemiólogo Dr. Luis Miguel Ramírez Restrepo MD. Neurocirujano Mgr. en Educación Docencia Dra. Patricia Toro Duque MD. Mgr. en Administración en Salud Dr. Jaime Castaño Castrillón, Físico Mgr. Ciencias Físicas

Comité Científico Internacional Dr. Sócrates Herrera PHD MD. Microbiólogo Dir. Instituto Nacional de Investigación Biomédica Cali (Valle)

Dr. José Fernando Guadalajara MD. Internista - Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología México

Dr. Jorge Reynolds Ingeniero Electrónico Trinity Collage. Cambridge Bogotá

Dr. Marcos Marscuhamer MD. Internista - Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología México

Dr. José Arley Gómez López PHD Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Quindío Armenia (Quindio)

Dr. Carlos Hugo Espinel MD. FACP President Washington

Árbitros

MD. José Fernando Aristizabal Ocampo MD. Patricia Toro Duque, Mgr. en Administración en Salud MD. Beatriz Prieto Jaramillo MD. Juan Jiménez Mejía. Psiquiatría MD. César Augusto Arango Posada. Pediatría MD. Álvaro Guzmán Gómez. Pediatría Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co/programs/medicina/publicaciones/index.html

Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Publicación admitida en el Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas de COLCIENCIAS (PUBLINDEX)

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EDITORIAL

virus: reto a la humanidad

Los virus son expresiones muy simples de vida y requieren, obligatoriamente, de las células para su existencia, es decir, vivir en su interior para multiplicarse con el concurso del metabolismo de las mismas. No producen proteínas ni energía y solamente poseen DNA o RNA, pero no ambos; carecen de mitocondrias, ribosomas, citoplasma o núcleo y esto hace que su estructura material sea una brizna, casi nada, situada entre lo vivo y lo inerte. Sus dimensiones varían entre los 20 y 300 nanómetros ( 1 nm = milmillonésimaparte del metro) y los hace ver, en algunos casos, como proteínas muy grandes. Su ácido nucleico (DNA o RNA) está rodeado por una cubierta proteica denominada cápside y todo el virus lo está por una membrana lipoproteica o envoltura. Estas minúsculas estructuras bioquímicas tienen la capacidad, cuando las condiciones son precisas y favorables, de causar enfermedades de alta morbilidad o mortalidad y afectar grupos humanos provocando epidemias o pandemias. Pueden afectar también otros animales como aves, cerdos, murciélagos o simios y de acuerdo con las caracteristicas del ácido nucleico viral y la cápside se pueden clasificar y determinar su grado de virulencia. Los papovavirus, por ejemplo, tienen DNA y están asociados con tumores malignos; los hepadnavirus constituyen una familia entre los cuales se halla el virus de la hepatitis B y es el patógeno humano de la misma. Entre los virus RNA se encuentran los paramyxovirus (en 1999 en Nipah-Malasia provocó una epidemia que causó muchas muertes humanas y el sacrificio de más de 1 millón de cerdos); los retrovirus de simetría helicoidal y que se relacionan con el virus de la inmonodeficiencia humana (VIH), causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En este grupo de virus DNA hay muchas familias de importancia médica. Nos detendremos en los orthomyxovirus por su relación con la gripe. Los orthomyxovirus (ortho: para diferenciarlos de los paramyxovirus; myxo: por su afinidad por las mucinas o glicoproteinas de la superficie de las células afectadas) presentan un genoma RNA fragmentado (ocho fragmentos), de cadena sencilla lineal, simetría helicoidal, de polaridad negativa y miden de 80 a 120 nm de diámetro. Esta gran familia viral comprende el VIRUS DE LA GRIPE A, responsable de pandemias; el VIRUS DE LA GRIPE B, causante de epidemias y el VIRUS DE LA GRIPE C, que provoca patología respiratoria leve (resfríos comunes), sin mayor importancia epidemiológica. Otra característica bien importante es que la envoltura viral está cubierta por dos proteinas: una hemaglutinina (que se une al receptor de la superficie celular para iniciar la infección) y una neuraminidasa (que hidroliza el ácido neuramínico para liberar los virus de la célula infectada). Estas dos proteínas sufren cambios en su antigenicidad lo cual hace que el virus pueda causar pandemias demoledoras y mortales. Asimismo, muchos animales domésticos (aves acuáticas, pollos, cerdos y caballos, entre otros) tienen sus propios virus de la gripe y que constituyen la fuente de los segmentos de Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

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RNA, responsables de los cambios antigénicos que provocan las epidemias o pandemias en los humanos. Actualmente, el tercer planeta conoce una pandemia causada por el VIRUS A (H1N1) (-La A hace referencia al antígeno de grupo; H1N1 a la designación de la tipos de hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) -), que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS – WHO) para la fecha 22 – 05 – 2009, 42 países reportaron oficialmente 11.168 infectados con el virus A (H1N1) de los cuales 86 han muerto. De los países afectados, Estados Unidos ocupa el primer lugar con 5.764 casos confirmados en el laboratorio; México 3.892 casos; Japón 294 casos. En Suramérica, Chile registra varios casos comprobados y Colombia hasta el 24-05-2009 confirmó 3 casos. La farmacopea moderna dispone de dos medicamentos antivirales : Zanamivir y el Oseltamivir, celosamente controlados por el estado y cuya efectividad ha sido puesta en duda por muchos especialistas de diferentes partes del mundo. Se considera que son inhibidores de la neuraminidasa pero su administración debe ser precisa y en el tiempo sugerido. Algunos estudios clínicos muestran que dichos medicamentos reducen los síntomas de 24 a 48 horas. Otra alternativa es la prevención de la gripe mediante el uso de la vacuna. Ya se menciona, por parte de un país asiático, que muy pronto se dispondrá de la inmunización a bajo precio y muy efectiva. La dificultad en su producción y la responsabilidad que esta empresa tiene hacen que su viabilidad a corto plazo no sea posible. Hay que tener en cuenta que la vacuna se debe reformular cada tiempo preciso (para muchos cada año) para contener las cepas antigénicas actuales. La educación, importantísimo recurso humano y social, también debe jugar primordial credencial en el manejo de la situación mundial, nacional y regional. Una mirada retrospectiva a los sucesos de 1918-1919, 1933 – 1935, 1946-1947 y 1977-1978 (epidemia rusa), cuyo protagonista letal fue el virus A (H1N1), muestra la necesidad de orientar con dinámica y sindéresis la información, la ayuda humana, la política no excluyente y la atención rápida y eficaz con ayuda de la educación lógica e interdisciplinaria. El Editor

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Editor Invitado

maestro de maestros

Indudablemente la Fisiología Humana viene generando cambios demasiado importantes en la práctica médica y quirúrgica de nuestra profesión. Sin duda alguna, con los estudios del Dr. Berner, esta disciplina alcanzó la categoría de ciencia, por su influencia experimental, en un principio francesa y posteriormente norteamericana, puesto que muchos fisiólogos de esta nación viajaron a Paris buscando su dirección. Es bueno recordar, que el Dr. Michell, junto a Caldalton, han sido reconocidos, como los primeros fisiólogos en los E.E.U.U. que efectuaron estudios experimentales en animales, basados ellos en la importancia de la fisiología alemana. Pero fue el Dr. William Henry Welst el fundador de la investigación fisiológica independiente, en la Universidad John Hoppins la cual llevó a que la Universidad de Harvard se convirtiera en la entidad rectora en esta disciplina. La influencia de la fisiología norteamericana fue la pauta para el desarrollo de la regional, en la cual “el Maestro de Maestros” Dr. HERNANDO GONZÁLEZ MONTOYA se destacó en los últimos cinco decenios como fundador de ella, en un principio en la Facultad de Medicina de la Universidad de Caldas, luego en la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira y desde hace diez años, en nuestra Facultad. Resulta oportuno recordar que el Dr. González Montoya, cuando en 1942 se hizo bachiller en el instituto Universitario de Caldas fue clasificado como el mejor bachiller de todo el país, debido a su gran inteligencia, su reconocida dedicación, su don de gentes, su irrevocable vocación de estudios y su gran consagración a la investigación. El Dr. Santiago Gutiérrez Ángel, en el mismo año dirigió una comunicación al rector del Instituto Universitario de entonces, en que textualmente manifiesta: “Entre los 246

aspirantes a ingresar a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional que fueron clasificados por orden de las notas obtenidas, el joven Hernando González Montoya ocupó el primer puesto”. El Dr. González siempre enseñó a sus alumnos acerca de la importancia del humanismo científico y efectuó una excelente práctica ética y moral de su profesión. El humanismo como lo escribió el maestro Ignacio Chávez y lo preconiza él, no es ningún lujo y no representa ninguna frivolidad que llegue a desfigurar los mandatos espirituales. Él, es cultura, y entendimiento del hombre, de sus necesidades, de sus cualidades y debilidades y representa además lo que es bueno, bello y justo, en nuestra digna profesión. La ciencia nos hace fuertes, es cierto, más no necesariamente mejores, por lo cual, el médico debe ser siempre más sabio, más justo, más prudente y más culto como él lo enseña. Esto sin duda alguna ha sido su legado precioso que nos ha dejado, a quienes tuvimos el privilegio de ser sus discípulos, durante su sabio ejercicio profesional. Nos ha enseñado además a comprender los complejos problemas del ser humano puesto que ha sido un médico quien a la cabecera de sus enfermos y en su afán de ayuda, nos brindó el privilegio de comprender la fisiología humana olvidando así los brotes inútiles, estériles y carentes de solidaridad. La salud del enfermo siempre se constituyó en su gran preocupación argumentando que privarla, por ignorancia u omisión, es un acto inmoral que tiene grandes implicaciones, ante la sociedad, la Ley y la conciencia. No es vergonzoso señalar, que todos los médicos cometemos errores, lo cual es comprensible, pero lo que sí resulta condenable es la ignorancia

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conceptual, la superficialidad de nuestros conocimientos y el afán desmedido de cualquier tipo de lucro. Desde el punto de vista ético y moral siempre ha preconizado que los médicos nos enfrentamos a un juez implacable: nuestra conciencia, la cual es imposible de esquivar. Él ha pregonado: “No es la vida celular de laboratorio la que nos preocupa, es la vida fisiológica la que nos interesa” por cuanto debemos esforzarnos por prolongar la vida de nuestros pacientes, sin descuidar en ningún momento sus emociones, sus intuiciones,

sus juicios o sus razonamientos, es decir, sin descuidar su espíritu. Finalmente, expreso que estos son entre muchos otros, los méritos demostrados por el insigne “Maestro de Maestros” Dr. HERNANDO GONZÁLEZ MONTOYA quien ha dejado en el transcurso de su vida unas huellas indelebles en su ejercicio docente. Lamentaremos siempre la ausencia del Maestro, del colega y del amigo. Gracias. Oscar Castaño Valencia

Ecaes Medicina FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES El examen ECAES en el año 2008 fue presentado por 105 internos de la Universidad de Manizales entre un total de 4.033 a nivel nacional, los cuales lograron un promedio para la Facultad de 95,2 con una desviación de 6,5 dentro de un promedio nacional de 99,4 con una desviación de 10,3. PROCESO DE SELECCIÓN - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES 30% INSCRIPCIONES ICFES

10% PRUEBA PSICOTECNICA

30% PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

30% ENTREVISTA

Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas) Puntaje superior a 31 (nuevas)

Biología 40% 10:00 a.m 11:00 a.m. Matemáticas 15% Química 15% Aula Máxima Aula Máxima Geografía 15 % Interdisciplinar 15%

De 9 a.m. a 12 m. 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Post

Reunión Informativa 8:00 a.m. Aula Máxima

Publicación de resultados diario La Patria

Iniciación de labores académicas

Matrícula académica y financiera

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@umanizalese.edu.co En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

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Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

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Palabras del Doctor Hernando Gonzalez Montoya Enero 20 de 2009 Hoy, cuando la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales me concede el honor de este hermoso y cálido homenaje, con el que se cierra la elipse de mi tránsito por los predios de la docencia universitaria, y más o menos cercano el momento en que se cierra la elipse más amplia de mi existencia, siento el imperioso mandato de mi gratitud hacia las personas e instituciones que fueron determinantes en mi vida y quiero hacerles partícipes de este homenaje, así sea póstumamente en algunos de los casos. Mis coordenadas cartesianas existenciales son: Pereira, 28 de diciembre de 1923 y se iniciaron en un bello hogar pobre, honrado y trabajador. Aprendí a leer y a escribir y las cuatro operaciones aritméticas al lado amoroso de mi padre, quien pese a que le tocó trabajar en los socavones de las minas de Marmato desde cuando sólo tenia 7 años de edad y sólo asistió a la escuela primaria, se preocupó por la educación propia y la de sus hijos. Fue un autodidacta, leía la prensa todas las noches, pedía libros prestados y bien recuerdo que se matriculó en cursos de matemáticas en las llamadas Escuelas Internacionales, que eran instituciones a distancia por correspondencia. Los cuadernillos de geometría, trigonometría, tablas de logaritmos, etc., que le enviaban para el estudio fueron invaluables en mi bachillerato. La honradez de mi padre, su inteligencia, su carácter, su concepto de la dignidad, su amor al trabajo y al estudio, su manejo adecuado de la ironía y su excelente sentido del humor permitieron que fuera una persona querida por todo el mundo, ricos y pobres del pueblo de Belalcázar en donde fue nombrado como fontanero municipal. A mi padre le fiaban hasta

los telegramas que ponía a Bogotá cuando tenía que avisarme de algún giro de dinero cuando estudiaba allá. Quiero rendirle en esta ocasión un testimonio de amor y gratitud. Don Félix Castro. Este marmateño, joven, negro, inteligente, fue mi excelente maestro en los años 4º y 5º de escuela primaria. Por ser yo un buen estudiante y por ser hijo de marmateños, me cogió mucha estimación; “no niegue la raza negra Hernando” , me decía cuando le llevaba las tareas. Y fue gracias a don Félix Castro, quien me consiguió una beca por seis años como estudiante interno del Instituto Universitario, que pude estudiar mi bachillerato. A don Félix Castro mi gratitud imperecedera. Terminando mi bachillerato, mi padre vendió por 400 pesos la casita donde vivíamos, construida por él mismo en las afueras del pueblo y me los dio completicos para que viajara a Bogotá a ver si yo podía ingresar a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional. Tuve la fortuna de ocupar el primer puesto entre los inscritos de todo el país y de ser declarado el mejor bachiller del país por el Ministerio de Educación en ese año de 1943. Con los 400 pesos me compré los 8 tomos de la Anatomía de Testud–Latarget, empastada en cuero, compré una gabardina y me sostuve en Bogotá durante los tres primeros meses, mientras se hacía efectiva una beca departamental que me había ofrecido el señor gobernador del Departamento de Caldas durante el acto público de nuestra graduación de bachilleres. La beca era de 30 pesos mensuales durante toda la carrera, siempre y cuando el desempeño fuera bueno.

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Doctor Miguel Gómez Gonzáles. Recién egresado de la Facultad de Medicina, fue nombrado médico oficial de Belacázar, supo que mi papá tenia un hijo que estaba estudiando primer año de medicina y le pidió que se lo presentara cuando llegara en vacaciones, porque quería ayudarme y enseñarme. Fue así como en vacaciones yo iba al hospital todos lo días, asistía a la sutura de heridas, a los partos y punciones lumbares, en fin, a todo lo que se presentara. Y entonces yo dispuse durante mi carrera de dos valiosas universidades: La Nacional de Bogotá y la Municipal de Belalcázar. El doctor Gómez me invitaba como su ayudante a las operaciones de cirugía que él programaba y me decía: Hernando, ya nos pagaron los 120 pesos por la herniorrafia que le hicimos a don fulano, de manera que aquí tiene los 60 que le corresponden. Esto lo hacia para ayudarme econonómicamente, para enseñarme medicina y para inculcarme principios éticos y principios a los que William Osler se refiere al decir que a los colegas hay que tratarlos con la regla de oro. Fue tan provechosa esa enseñanza práctica, que en tercer año de medicina ya estaba familiarizado con procedimientos tales como una punción lumbar, una taracocentisís, atención de partos, sutura de heridas y muchos conocimientos médicos. Entonces el doctor Gómez me dijo: “en diciembre voy a tomar mis primeras vacaciones aprovechando que tú estás para dejarte encargado del hospital del pueblo y de mi consultorio”. Yo me alarmé y le dije: “doctor, cómo se le ocurre esto cuando la única materia clínica que ha terminado para ese entonces es semiología”. Me contestó: “tranquilo Hernando que yo estoy seguro que usted es capaz de defenderse durante estos 15 días”. Fue así que atendí el parto de una señora, afortunadamente multípara, del cual salí más fatigado que ella, pues yo hacía la fuerza parejo con ella cuando le indicaba cómo debía pujar. Recuerdo esta anécdota: un domingo

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 me llamaron a una casa frente al hospital a ver un enfermo. Cuando salía vi a dos hombres en mitad de la calle peleando: uno armado con un machete y el otro con un zurriago. El del machete comenzó a manar sangre de la cabeza. Yo, todo asustado, les pedía a gritos que no pelearan más, cuando llegó la policía. Entramos al herido a Urgencias al Hospital; tenía solo una herida del cuero cabelludo que la suturé adecuadamente, a la vista de varias personas amigas del herido que habían invadido el recinto. Al poco tiempo de salir se me arrimó la monjita y me dijo muy discretamente que yo le había dejado una aguja prendida del cuero cabelludo. Inmediatamente volví a entrar y le dije al paciente: cómo te sientes, a ver, ya nada de hemorragia, entonces ahora sí te voy a quitar la aguja. El doctor Gómez también me había enseñado que uno tiene el derecho y el deber de cuidar su reputación. Al doctor Gómez mi profunda gratitud. Doctor Evelio Gómez Mejía. Inteligente, vivaz, excelente estudiante, fue compañero de bachillerato y también mi compañero inseparable durante toda la carrera de medicina. Gracias a Evelio, llegué a Neira y cumplimos uno de nuestros sueños de estudiante: trabajar juntos en un pueblo. Él, que ya era médico oficial del municipio, me consiguió un puesto como médico escolar. Allí tuve la fortuna de conocer a Adela, la mujer bella, inteligente, musical, generosa, con quien contraje matrimonio, abnegada madre de mis 11 hijos, quien me acompañó desde 1952 hasta 1988, fecha de su muerte prematura. En 1957 la Facultad de Medicina de la Universidad de Caldas estaba recién fundada y necesitaba un profesor de fisiología. El doctor Evelio Gómez, que ya ejercía brillantemente en Manizales propuso mi nombre para ese cargo. Yo, que de fisiología solo había hecho los estudios del currículum de la carrera, me dediqué a estudiar y, les digo que, nunca estudié tan interesadamente como ese primer año en que me improvisé como profesor de fisiología: me

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Archivos de dediqué a traducir los manuales de manejo de los aparatos, estimuladores electrónicos, aparatos para medir vasos de la sangre, instrumentos para medir metabolismos basal, etc., etc., y completo sin estrenar. Escribí a las Universidades de Antioquia y a la Universidad Nacional, a la Harvard y a la Pensilvania y Tulane para que me enviaran los manuales de prácticas de fisiología y me puse en la tarea de elaborar un manual para nuestros estudiantes. Realizábamos prácticas con corazón aislado de sapos y tortugas traídos desde La Dorada, recuento de glóbulos rojos y blancos en cámaras de Nebabuer, metabolismo basal, prueba de embarazos por los métodos de Friedman en coneja virgen o extirpación de cerebro o cerebelo en palomas, etc. Es decir, era un concurso teórico práctico de fisiología. Mi sentido reconocimiento entonces al doctor Evelio Gómez Mejía, por quien llegué a la Universidad de Caldas en donde formé como profesor de fisiología. Doctor Guillermo Arcila Arango. Gracias a este ilustre médico psiquiatra y psicoanalista, tuve la oportunidad de ser decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Caldas durante el periodo en que fue rector de dicha institución. Su gestión fue una de las más brillantes que haya tenido esta universidad. Y ahora mi reconocimiento a las instituciones en las cuales tuve privilegio de ejercer la docencia en el área de fisiología. La Universidad de Caldas, que me hizo hace 2 años un homenaje para celebrar los 50 años de docencia universitaria. En ella, como dije, me formé como docente y se formaron algunos de mis hijos como profesionales. La Universidad Tecnológica de Pereira, que fue pródiga en reconocimiento a mi gestión docente: una peña cultural que llevó mi nombre, al igual que un aula de clase, y la muy honrosa distinción que me hicieron los médicos internos del Hospital San Jorge de Pereira y los estudiantes de medicina, avalada por el consejo

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de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnológica, al crear un premio denominado Premio Hernando Gonzáles para ser entregado cada año al mejor docente de la Facultad de Medicina. Las universidades Católica y Autónoma en Manizales, en donde fui docente en las carreras de Bacteriología y Fisioterapia, respectivamente. Y, finalmente, la Universidad de Manizales. Después de jubilarme en la Universidad Tecnológica de Pereira, cuando ya pensaba que había terminado para mí la labor de docente universitario, fui llamado por un grupo de distinguidos médicos encabezado por el doctor Oscar Castaño Valencia, que desarrollaba la feliz idea de crear una Facultad de Medicina en la Universidad de Manizales. Gracias por esta cálida y generosa invitación del doctor Castaño, hace ya 10 años y hasta el día de hoy en que me despido, he desempeñado la labor de docente de Fisiología. Debo decir que durante este tiempo he considerado a la Universidad de Manizales y particularmente a la Facultad de Medicina como mi segundo hogar. Y así muchas veces se me ha visto entrar a sus predios a horas desusadamente tempranas porque disfrutaba sobremanera recorrer sus jardines, visitar su biblioteca, alternar con los compañeros en la sala comunal, tomarme un tinto en la cafetería, andar por los pasillos y encontrarme siempre con el trato cordial y cálido de directivas, profesores, empleados, trabajadores y alumnos de toda la universidad. Quiero expresarle al doctor Oscar Castaño Valencia, Decano de la Facultad de Medicina, mi sincero sentimiento de gratitud por la amistad, el respeto, el apoyo y muy especialmente, por el afecto que he recibido de su parte durante todos estos años. Hoy no puedo menos que expresar un profundo sentimiento de gratitud por la deferencia con que he sido tratado. No me detengo a nom-

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brar a todas las personas de quienes siempre guardaré conmigo un sincero sentimiento de afecto y reconocimiento en esta Universidad, simplemente porque cada una de ellas sabe lo que han significado para mí en estos últimos años de docencia. Y cómo no mencionar a los estudiantes, razón de ser de las universidades, los beneficiarios o víctimas de la educación, a quienes he dedicado más de la mitad de mi existencia. Mis hijos médicos, fueron mis alumnos. Mis mejores amigos de hoy fueron mis alumnos de ayer. Fundamentales en el transcurrir de mi existencia han sido y son mi hermano Alberto y mis

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 hermanas Ligia y Ofelia, quienes han vivido y sentido conmigo los sinsabores y las alegrías de mi vida. Quiero agradecer a la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales este homenaje; y quiero dedicarlo a mis nietos y mis hijos, razón de mi existencia, de la mano del poeta venezolano Andrés Eloy Blanco: Tengo unos hijos, Tierra. Tengo unos hijos, Cielo. El bordón que esperaba para mi ultimo paso. Las alas que quería para mi ultimo vuelo.

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Artículo de Investigación

Evaluación

del conocimiento del patrón

electrocardiográfico en estudiantes de

Medicina

Manizales semestre. Año 2008

de la universidad de

de octavo a décimo

Juan Sebastián Calderón Segura*, José Jaime Castaño Castrillón**, Oscar Castaño Valencia***, Marlynt Pinilla Cañón, Miguel Andriy Ruano Vargas, Natali Garzón Rodríguez, Luz Piedad Rios Alzate, Cruz Katerine Salazar, Elkin Yosa García

Resumen Introducción. Las estadísticas de morbi-mortalidad del departamento de Caldas (Colombia) muestran el infarto de miocardio en los primeros lugares, por ello surge el interés de investigar el grado de conocimiento en la interpretación del patrón electrocardiográfico en los estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales. Materiales y Métodos. Un estudio descriptivo correlacional, en el cual se evalúa el conocimiento del patrón electrocardiográfico en 99 estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales. Se diseñó un cuestionario para evaluar el conocimiento del patrón electrocardiográfico que consta de preguntas de selección múltiple con única respuesta, preguntas falso-verdadero y una evaluación práctica. Resultados. Se observa que los semestres noveno y décimo muestran una calificación promedio significativamente mayor que octavo; y una tendencia a que los estudiantes con promedios más altos logren mejores puntuaciones en el cuestionario. La calificación promedio fue de 1,82. No se encontraron otras diferencias significativas. Conclusiones. Se recomienda implementar estrategias de educación continuada o actualizaciones periódicas que garanticen la adecuada retención del conocimiento. La mayoría de los estudiantes incluidos en el estudio consideran que el método de enseñanza es inadecuado, aunque se reconoce la clase de electrocardiografía interesante, recomiendan mejorar la metodología. La principal falencia identificada es la falta de práctica clínica electrocardiográfica. Los casos clínicos y pacientes virtuales podrían ser la estrategias que motiven al estudiante y satisfaga el enfoque teóricopractico que se reclama. Palabras clave: Electrocardiografía, evaluación educacional. Arc. Med. (Manizales); 9(1): 13-24 * Estudiante X Semestre. Facultad de Medicina. Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Cra 9 # 19-03, Manizales, Caldas, teléfono 8841450. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Decano, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, correo: medicina@umanizales.edu.co Remitido para publicación: 16-02-2009. Aprobado para publicación: 27-02-2009 Evaluación del conocimiento del patrón electrocardiográfico en estudiantes... pp 13-24

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Evaluation of the electrocardiographic pattern knowledge in medicine students of the university de Manizales of eighth to tenth semester in 2008 Summary Introduction. The statistics of morbi-mortality of the department of Caldas (Colombia) show the infarct of myocardium in the first places, for that reason the interest arises to investigate the degree of knowledge in the interpretation of the electrocardiographic pattern in the Medicine students of the University of Manizales. Materials and Methods. A corelational descriptive study, in which the knowledge of the electrocardiographic pattern in 99 medicine students of the university of Manizales was evaluated. A questionnaire was designed to evaluate the knowledge of the electrocardiographic pattern, these questionnaire consists of multiple selection, and true-false questions, and interpretation of an electrocardiogram. Results. It is observed that the semesters ninth and tenth show a qualification average significantly higher than eighth semester; and a tendency in students with higher averages to obtain better scores in the questionnaire. The qualification average was of 1,82. No other significant differences were found. Conclusions. It is recommended to implement periodic strategies of continued education or updates that guarantee the suitable retention of the knowledge. The majority of the students included in the study consider that the education method is inadequate, although they consider the class of electrocardiography interesting; they recommend improving the methodology. The main identified problem is the lack of electrocardiographic clinical practice. Case studies and virtual patients could be the strategies that motivate the student and satisfies the theoretical-practical approach that is claimed. Keywords: Electrocardiography, educational measurement

Introducción La Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales al describir el perfil profesional del médico egresado menciona que es un profesional con capacidad de realizar acciones de promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de las personas y grupos con problemas de salud en sus espacios familiares, educativos, laborales; es decir, un médico integral que actúe en los ambientes inmediatos donde las personas realizan las actividades cotidianas; será entonces un médico capacitado para resolver los problemas más

frecuentes de salud de la población colombiana desde los aspectos biológicos, psicosociales, medioambientales y de manejo de los servicios de salud. Además de ser un excelente clínico, será formado en las reflexiones científicas y filosóficas de la Medicina. De esta manera el médico será eficiente, justo y creativo desde el punto de vista cultural. Teniendo en cuenta lo anterior y que dentro de las estadísticas de morbi-mortalidad del departamento de Caldas el infarto de miocardio y otras enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares, surge el interés de investigar el grado de conocimiento en la

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Artículo de Investigación interpretación del patrón electrocardiográfico en los estudiantes de octavo, noveno, y décimo semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, reconociendo que un adecuado conocimiento(1-3) en la interpretación del trazo electrocardiográfico hace parte fundamental para el diagnóstico oportuno de estas patologías con lo que, al mismo tiempo, se garantiza un tratamiento adecuado y un mejor pronóstico para los pacientes.

la situación actual de la Facultad de Medicina en el campo del conocimiento que incluirá en esta ocasión lo referente a electrocardiografía. Al finalizar solo quedarán datos que permitirán conocer el grado de preparación en la interpretación del patrón electrocardiográfico y con esto poder incursionar en la superación de las falencias encontradas, abriendo un camino hacia la renovación de la Facultad y de la preparación de los futuros médicos (15-18).

La destreza para interpretar correctamente un trazo electro-cardiográfico se adquiere progresivamente, con base a elementos adquiridos en las clases magistrales y las prácticas hospitalarias entre otras. Es importante mencionar que en el proceso de aprendizaje la Facultad de Medicina cuenta con la clase de electrocardiografía y la rotación de cardiología que hacen parte de la asignatura de medicina interna que se imparte en séptimo semestre.

El nivel de conocimiento del estudiante se verá reflejado en el ámbito laboral donde la competencia profesional es cada vez más exigente, por lo tanto es importante realizar un control de calidad (19-21) y estandarizar el nivel académico en los estudiantes más aún tratándose del campo de la Medicina donde los conocimientos adquiridos deben ser de alta calidad porque de estos depende el poder realizar un diagnóstico adecuado, oportuno y garantizar una atención integral al paciente.

La idea de evaluar a los estudiantes de octavo, noveno y décimo semestres surge con el fin de identificar el nivel de retención de conocimiento (4) con relación al tiempo transcurrido desde medicina interna (5-7), semestre en el que se obtienen los conocimientos básicos para el desempeño de la práctica en mención. Por otra parte, también se quiere evaluar lo que piensan los estudiantes de la metodología que en ese semestre se empleó para brindar dichos conocimientos (8-13), reconociendo la importancia del aprendizaje práctico también se busca evaluar este punto al analizar la cantidad de pacientes con electrocardiograma que cada alumno ha estudiado para encontrar alguna relación con el número de estos pacientes y la habilidad para la interpretación de dicho para-clínico (14) Se decidió incluir en el estudio los alumnos de estos últimos semestres ya que son ellos los que están más próximos a enfrentarse con la realidad del sistema de salud y la responsabilidad laboral que esta implica; al finalizar el estudio se obtendrán resultados que permitirán no solo evaluar el conocimiento adquirido de los estudiantes sino que abrirá un panorama de

Al revisar la literatura se encontraron varias referencias de investigaciones realizadas en todo el mundo que tuvieron como objetivo la evaluación del conocimiento. En lo referente al conocimiento del patrón electrocardiográfico no se encontró ninguna investigación publicada. Dichas investigaciones sirvieron como base para los objetivos de la investigación, decidir la población objeto, diseñar y aplicar el instrumento evaluativo y analizar los datos entre otras cosas. (2,15,16,20) Dentro de los estudios llama la atención la inclusión en muchos de ellos, de la evaluación de la percepción y apreciación de los estudiantes acerca de su nivel de conocimiento, importante esta inclusión en la calificación y comparación con los objetivos para la evaluación en la Facultad. (22, 23) En vista de las consideraciones anteriores se plantea la presente investigación, cuyo objetivo principal es evaluar el conocimiento que tienen los estudiantes de Medicina de octavo a décimo semestre de la Universidad de Manizales acerca de la lectura e interpretación del electrocardiograma. Adicionalmente la competencia profesional

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es cada vez más exigente, el acceso de la población a múltiples centros educativos de diferente nivel académico se ha incrementado notablemente, brindando diferentes tipos de preparación y diferentes enfoques a los estudiantes,(24-26) lo cual exige que las instituciones educativos estén en continua mejoría de sus procesos académicos. Las consideraciones anteriores hacen indispensable plantear un control de calidad y más aún, tratándose del campo de la Medicina, en donde los conocimientos adquiridos deben ser de alta calidad. (27, 28) Los resultados indican que la pérdida de los conocimientos adquiridos a lo largo de la carrera es una constante a la que el estudiante se ve enfrentado, teniendo en cuenta que entre más tiempo pasa, existe mayor pérdida de información. Es necesario retomar ciertos elementos de materias básicas y reforzarlos, para hacer una comprensión global de la patología que se está estudiando. La retención del conocimiento es una problemática para las instituciones académicas que forman profesionales en el área de la salud pues de su nivel de conocimiento depende la evolución y el tratamiento que reciba el paciente. Es importante que los estudiantes reconozcan su nivel académico, las deficiencias y fortalezas que tienen sobre algún tema específico, en este caso la interpretación del patrón electrocardiográfico. (29, 30)

Materiales y métodos El presente es un estudio descriptivo correlacional, en el cual se pretende evaluar el conocimiento del patrón electrocardiográfico en 99 estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales pertenecientes a octavo, noveno y décimo semestres. Se seleccionaron las siguientes variables de trabajo: sexo (masculino – femenino), semestre, edad, repitentes (si – no), tiempo de estudio extra clase, haber cursado una carrera previa relacionada con la salud (si – no)(18), procedencia, colegio (público – privado), método de enseñan-

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 za (práctico – teórico – ambos)(5,8,9,11,31), confianza del conocimiento adquirido (bajo – medio bajo – medio – medio alto - alto)(1,4,14,32), método de estudio extra clase (individual – grupal – combinado)(10,13), grado de retención del conocimiento adquirido (alto medio – bajo)(2,14,16,18,20,21,25,33,35), percepción de la utilidad del conocimiento adquirido (adecuado, con aplicación clínica – inadecuado, sin aplicación clínica)(2,7,15,22,26,27,34), promedio del semestre anterior(30), grado de motivación (alto – medio – bajo). Para la ejecución de la presente investigación se diseñó un cuestionario para evaluar el conocimiento del patrón electrocardiográfico que consta de dos partes: La primera parte consiste en siete preguntas de selección múltiple con única respuesta y 13 preguntas de falso y verdadero, para un total de 20 preguntas. La segunda parte en la cual se pretende realizar la correlación teóricopráctica, consta de 1 trazo electrocardiográfico, en el cual se debía determinar: frecuencia, ritmo, PR, QRS, QT, EJE, ONDA Q (determinando la profundidad, la derivación y si es patológica o no), ST y diagnóstico. Las pruebas se aplicaron en las siguientes fechas: • Octavo semestre: 13 agosto 2008. • Decimo semestre: 15 de agosto 2008. • Noveno semestre: 20 de agosto 2008. Para el despliegue de las variables objeto de estudio se empleó: para las variables proporción tablas de frecuencia, y para las variables razón promedios y desviaciones estándar y entre variables razón análisis de regresión lineal. La base de datos se elaboró mediante el programa EXCEL 2003 (Microsoft Corporation) y los análisis estadísticos se efectuaran con el programa estadístico SPSS versión 15 (SPSS inc). Todos los análisis se efectuaran con una significancia α=0,05. En el presente trabajo de investigación se realizó un consentimiento informado, con el cual se pretende cumplir con las normas éticas de privacidad y uso de la información solo

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Artículo de Investigación con fines investigativos, información que será confidencial para la protección de las repercusiones que puedan surgir al identificar a los participantes de la investigación.

conocimiento en electrocardiografía. En cuanto al conocimiento de ECG, el 66% considera que no le ha dado habilidades y competencias para un buen diagnóostico y tratamiento.

Este trabajo cumple con las normas de ética de proyectos en salud vigentes en Colombia.

En la Tabla 4 se observa que el 82,8% de los participantes en el estudio considera que el mejor método de aprendizaje es teórico práctico. Respecto al método de aprendizaje extra clase el 49,5% prefiere el estudio individual y el 48,5% prefiere el método combinado es decir grupal e

Resultados De los 99 estudiantes que participaron en el trabajo en la Tabla 1 se observa que el 61,5% de los encuestados pertenece al sexo femenino. Con respecto a la edad de los encuestados el 32,2% tiene 22 años mientras que el 11,1% tiene 25 años y solo un 2,2% 28 años. Según la Tabla 1 la mayoría de los estudiantes que participó en la encuesta procede de ciudades como: Manizales 30,1%, Pereira 17,2%, Ibagué 12,9%, también se encontró que el 5,4% es procedente de Pasto. El 65,7% es egresado de un colegio público. En la Tabla 2, se observa que de los semestres evaluados la mayoría, representada por un 37,5%, corresponde a estudiantes de décimo semestre y un 29,6% a estudiantes de octavo semestre. Solo el 27,3% ha repetido un semestre. Según la Tabla 2 el 17,5% de los encuestados dedica de 5 a 6 horas como tiempo de estudio extra clase, y solo el 1,2% dedica de 3 a 4 horas. El 93,9% no han estudiado otra carrera relacionada con la salud. En 23,2% el promedio del semestre anterior es 3,8, en el 5,3% se encontró un promedio de 3,6 mientras que en el 1% el promedio es de 4,4. La Tabla 3 muestra que el 80,4% califica la retención de su conocimiento adquirido como en un nivel medio y solo 4,1% en un nivel alto. Para el 59,8% la apreciación inicial del conocimiento es buena mientras que para el 4,1% esta misma apreciación está entre excelente y deficiente. En la Tabla 3 se observa que para el 54,1% el nivel de confianza del conocimiento en electrocardiografía es medio y el 0% califica su nivel de confianza como alto. En la misma tabla se aprecia que 94,6% no se siente satisfecho con su

Tabla 1. Características demográficas de la población de estudiantes de la Universidad de Manizales, participante en el estudio N

Sexo Masculino

38,5

Femenino

61,5

Faltante

TOTAL

100

32,2

21,1

11,1

5,6

Otras

9,9

Faltante

Total

100

99,9

Manizales

30,1

Pereira

17,2

Ibagué

12,9

Bogotá

6,5

Otras

33,9

Faltante

TOTAL

100

100,6

Publico

65,7

Privado

34,3

Edad (años)

Procedencia

Tipo de colegio

Faltante

TOTAL

100

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individual. Según la Tabla 3 en el 73,7% el grado de motivación es alto y solo en el 1% refiere que su grado de motivación es bajo. El 79,8% considera que la percepción del conocimiento dado es adecuada con aplicación clínica. En la Tabla 4 se observa que el 78,8% considera que el docente, material didáctico, el lugar, horario no son un método adecuado para el aprendizaje. Se aprecia que el 62,2% considera que la clase de electrocardiografía es interesante. Según la tabla 4, el 21,5% ha evaluado entre 10 y 20

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 pacientes con electrocardiograma durante su práctica clínica y solo el 1,3% refiere que ha evaluado un total de 60 pacientes.

Tabla 2. Perfil académico de los estudiantes de Medicina de la U. de Manizales participantes en la investigación sobre evaluación del conocimiento electrocardiográfico N % Semestre Décimo 37 37,8 Noveno 32 32,7 Octavo 29 29,6 Faltante 2 TOTAL 100 100,1 Repetido Semestre SI 27 27,3 NO 72 72,7 Faltante 1 TOTAL 100 100 Tiempo Extraclase (horas diarias) 5 14 17,5 6 14 17,5 4 11 13,8 3 10 12,5 Otras 31 38,6 Faltante 20 TOTAL 100 99,9 Otra Carrera Salud N % SI 6 6,1 NO 92 93,9 Faltante 2 TOTAL 100 100 Nota Promedio Semestre Anterior Numero Porcentaje 3,8 22 23,2 3,5 12 12,6 3,9 12 12,6 4 10 10,5 Otra 39 41,6 Faltante 5 TOTAL 100 100,5

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Tabla 3- Apreciación personal de los Estudiantes, de la F. de Medicina de la U.M. participantes en el estudio en cuanto a su conocimiento para la interpretación del patrón electrocardiográfico N

Retención del conocimiento Alto 15 Medio 78 Bajo 4 Faltantes 3

15,5 80,4 4,1

TOTAL

100

Apreciación personal del conocimiento Excelente

4,1

Bueno

59,8

Aceptable

32 4,1

Faltantes

31 4 3

TOTAL

100

Deficiente

Se siente satisfecho con su conocimiento en ecg SI NO Faltantes TOTAL

5 93 2 100

5,1 94,9 100

Nivel de confianza del conocimiento en ecg Bajo

10,2

Medio-bajo

31,6

Medio

54,1

Medio-alto

4,1

Alto

Faltantes

TOTAL

100

Considera que el conocimiento de ecg, le ha dado habilidades y competencias para un buen diagnostico y tratamiento SI NO Faltantes TOTAL

33 64 3 100

34 66 100

Artículo de Investigación Tabla 4. Evaluación de la metodología de aprendizaje, por parte de los estudiantes participantes en la investigación sobre conocimiento de ecg N % ¿Cuál considera usted que es el mejor método de enseñanza? Práctico 17 17,2 Teórico 0 0 Ambos 82 82,8 Faltante 1 TOTAL 100 100 ¿Qué método de aprendizaje utiliza en tiempo extraclase? Individual 49 49,5 Grupal 2 2 Combinado 48 48,5 Faltante 1 TOTAL 100 100 Grado de motivación Alto 73 73,7 Medio 25 25,3 Bajo 1 1 Faltante 1 TOTAL 100 100 Percepción del conocimiento Adecuado 75 79,8 Inadecuado 19 20,2 Faltante 6 TOTAL 100 100 Considera usted que el método (lugar, docente, horario, material didáctico) de enseñanza es adecuado para el aprendizaje SI 21 21,4 NO 77 78,8 Faltante 2 TOTAL 100 100,2 ¿Cuál recomendaría? Práctica 25 Teórico-práctica 25 Material 17 Otro docente 11 Otras 15 TOTAL 93 Cree usted que la clase de ecg es interesante SI 61 62,2 NO 37 37,8 Faltante 2 TOTAL 100 100 ¿Por qué, si? Conocimiento necesario para DX y 25 TTO Necesario formación médica 15 Importante medio diagnóstico 9

¿Por qué, no? Metodología Docente Número de pacientes con ecg como paraclinico valorados 10 20 30 5 Otros Faltante TOTAL

30 3 17 17 9 8 28 21 100

21,5 21,5 11,4 10,1 35,7 100,2

La Tabla 5 muestra los resultados de las pruebas de conocimiento en electrocardiografía aplicadas. En esta tabla se observa que el promedio de calificación en el cuestionario de conocimientos generales fue de 1,82 correspondiente a 7,21 preguntas correctas de 20 posibles. Se observa que la máxima nota fue de 3,75, una fue de 0. La nota más frecuente fue de 2,25 con 14 estudiantes, lo que corresponde a 9 preguntas buenas. En lo referente al resultado del cuestionario de interpretación de un electrocardiograma, sobre el que tenían que responder 11 preguntas, en este caso la nota promedio fue de 1,26 correspondiente a 2,7 preguntas correctas. El cuestionario muestra una nota mínima de 0 y una máxima de 3,64 correspondiente a 8 preguntas buenas de 11 posibles. La nota más frecuente fue de 1,82 con 18 estudiantes y correspondiente a 4 preguntas correctas de 11.

Relaciones entre variables Empleando los resultados del cuestionario 1, se intentó indagar sobre la dependencia de este resultado con otras variables consideradas como curso (octavo, noveno y decimo) encontrando en este caso una dependencia significativa según análisis de varianza (p= 0,000) como se ve en la Figura 1, en la cual se observa que los semestres noveno y décimo muestran una calificación promedio significativamente mayor (2,2 y 2,26) que octavo (0,95).

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Tabla 5. Resultados cuestionario de seleccción múltiple, falso - verdadero y práctico aplicado a los estudiantes de la Facultaad de Medicina de la UM participantes en el estudio Calificación preguntas

Mínima 0

Máxima 3,75

Promedio 1,82

0 15 7,29 correctas Calificaciones del cuestionario selección múltiple y falso - verdadero Respuestas N % Nota Correctas 14 14 2,25 9 13 13 2,5 10 13 13 1 4 12 12 0,75 3 11 11 1,75 7 7 7 2,75 11 6 6 3 12 5 5 1,25 5 5 5 1,5 6 5 5 2 8 4 4 0,5 2 2 2 3,25 13 2 2 3,75 15 1 1 0 0 TOTAL 100 Resultados cuestionario análisis electrocardiograma Mínima Máxima Promedio Calificación 0 3,64 1,26 preguntas 0 8 2,77 correctas Calificaciones del cuestionario práctico Número N % Nota respuestas correctas 18 18,2 1,82 4 17 17,2 0,91 2 17 17,2 0,45 1 16 16,2 1,40 3 13 13,1 0 0 10 10,1 2,28 5 5 5,1 2,70 6 2 2 3,60 8 1 1 3,2 7

Figura 1. Dependencia del promedio de calificación para el primer cuestionario de conocimientos electrocardiográficos con relación al semestre. Las barras son los límites de confianza al 95%.

Figura 2. Regresión lineal entre calificación obtenida en el cuestionario 1 sobre conocimiento electrocardiográfico, y nota promedio obtenida por el estudiante el semestre anterior.

Se efectuó un análisis de regresión lineal entre el resultado del cuestionario 1, y la nota promedio obtenida en el semestre anterior y se obtuvo una regresión significativa (p=0.008), como era de esperarse, como se muestra en la Figura 2.

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Artículo de Investigación Mediante prueba t, se intentó probar la dependencia con sexo encontrándose no significativa, igualmente sucedió con el hecho de haber repetido semestre. Tampoco se encontró dependencia mediante análisis de varianza con retención del conocimiento, método estudio extraclase, egresar de colegio público o privado (prueba t), apreciación personal del conocimiento. Empleando coeficientes de correlación de Pearson se midió la correlación entre el puntaje arrojado por el cuestionario, y el número de electrocardiogramas analizados por el estudiante, según reporte de ellos mismos, arrojando un valor no significativo (0,012, p=0,916)

Discusión Conocer el grado de preparación de los estudiantes de una institución educativa permite evaluar la calidad de la educación que están recibiendo. En el presente estudio se buscaba identificar el grado de conocimiento del patrón electrocardiográfico de los estudiantes de la Facultad de Medicina cuyo objetivo es similar al del Dr. Mullo J. y sus colaboradores (18) en la ciudad de Tacna en el año 2003 cuya investigación pretendía conocer el grado de conocimiento de sus estudiantes de medicina en reanimación cardiopulmonar. Al comparar los resultado de los estudios, se encuentra una diferencia notable, ya que el estudio del Dr. Mullo encontró que los estudiantes que obtenían mejor calificación en la prueba, eran quienes tenían los conocimientos recién adquiridos; muy diferente a lo hayado en el presente estudio, puesto que los estudiantes de octavo semestre, que habían recibido la cátedra de electrocardiografía recientemente, fueron los que obtuvieron un promedio de calificación más bajo comparado con los estudiantes de noveno y décimo quienes obtuvieron un promedio de calificación muy similar. Otro aspecto a resaltar del estudio del Dr. Mullo, indica que los estudiantes con experiencia clínica tenían un mejor resultado en la puntua-

ción que les calificó. En el presente estudio se encontró un fenómeno similar, ya que los estudiantes de décimo semestre quienes son los de más experiencia clínica fueron quienes lograron un mejor promedio de calificación. Esto confirma que la práctica clínica es parte fundamental del proceso de aprendizaje médico. La calificación promedio general del presente estudio fue de 1,82, en una escala de puntuación de cero (0) a cinco (5), indicando así la necesidad de reforzar la enseñanza práctica en los estudiantes. Otro estudio importante, es el de la Dra. Eliana R. Tomic (7) cuyo objetivo era evaluar el grado de retención de conocimiento durante los años escolares médicos en la facultad de medicina de la universidad de Sao Paulo, el resultado sugirió un aumento cognoscitivo progresivo del primer al sexto año. En el presente estudio también se observó una tendencia similar, a obtener mejores resultados en las pruebas, a medida que se progresa en semestres aunque continúan siendo bajas las puntuaciones. Con este resultado se enmarca la necesidad de la educación continuada y actualizaciones permanentes en temas electrocardiográficos que garanticen la adecuada retención del conocimiento. Este estudio encontró que un número considerable de estudiantes respondió tener una percepción adecuada de su conocimiento para interpretar el patrón electrocardiográfico; al comparar esta respuesta con los resultados hallados del estudio, se infiere que los estudiantes no reconocen sus falencias y debilidades para esta actividad, ya que la calificación obtenida fue baja. Un fenómeno similar se presentó en el estudio de la Dra. Connie A. Valdez donde los estudiantes referían confiar en sus conocimientos y al ser evaluados se encontró discrepancia entre las variables. Reconociendo la importancia del método usado en el proceso de enseñanza – aprendizaje se evalúa este aspecto, encontrando que la mayoría de los estudiantes incluidos en el estudio consideran que el método (lugar, docente, horario, material didáctico) de enseñanza es inadecuado,

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por esto la mayoría recomiendan una educación con un enfoque más práctico, en especial la combinación de la teoría con la práctica. También recomendaron la implementación de material didáctico para mejorar el aprendizaje, aunque la mayoría reconoció la clase de electrocardiografía interesante, los que no lo consideraron así lo explicaron por una metodología inapropiada. El estudio efectuado por el Dr. Richardson D. (8) evaluó la opinión de los estudiantes confrontando los métodos asistidos por computadora con los métodos tradicionales de enseñanza, los resultados demostraron que las conferencias estandarizadas tradicionales tuvieron más efectividad y acogida que los laboratorios computarizados. Un estudio realizado por el Dr. Martin Dugas (9) comparó variables similares a las del Dr. Richadson D. pero esta vez, se destacó la importancia de la integración del software a las rutinas de enseñanza. Esto ratifica que tanto enseñanza tradicional como la tecnológica deben ir de la mano, puesto que satisfacen las diferentes necesidades de la población estudiantil. En el estudio del Dr. D´ Alessandro D. (13) evaluaron un nuevo diseño metodológico de enseñanza en el cual los estudiantes solucionan problemas en pacientes virtuales, que incluyen características muy similares a las reales. La gran mayoría de los estudiantes que participaron en el estudio evaluaron el sistema como una herramienta exitosa. El estudio de la Dra. Perla Patricia (32) evaluó el proceso de enseñanza aprendizaje en estudiantes teniendo en cuenta los medios, los recursos y los procedimientos del sistema educativo utilizando presentación de casos clínicos; esto permitió mostrar a los alumnos diversas habilidades intelectuales al resolver problemas médicos empleando los conocimientos adquiridos. Fue tanta la insatisfacción que mostraron los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales en el presente estudio, con respecto a la metodología de la cátedra, destacada por la falta de práctica clínica, que es urgente, como mínimo, la implementación de una metodología similar a la utilizada en los estudios anteriores

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 como son los casos clínicos y pacientes virtuales para motivar al estudiante y acercarlo a la real practica clínica, mitigando en parte la problemática a nivel de convenios interinstitucionales. Los resultados obtenidos en la calificación final del cuestionario, no se acercan a los resultados obtenidos en las evaluaciones pertinentes que se realizan en su momento en la cátedra de electrocardiografía, en las que se obtienen calificaciones superiores a 3,0 que los promueve al siguiente semestre. Hay varios factores a evaluar de forma adicional a los ya descritos, considerando así un cuestionario con un nivel de dificultad apropiado, con preguntas que no escaparon a lo enseñado en una aproximación inicial a la electrocardiografía. Para discutir, está planteada la necesidad de una correlación clínica previa, con una descripción breve de un caso clínico en el electrocardiograma, que facilite su interpretación, y cautive la motivación del estudiante. Otros aspectos a tener en cuenta son la claridad en las preguntas y el tiempo que se empleó para el desarrollo del cuestionario. Quizás no fue el suficiente. Queda por evaluar la motivación real del estudiante, considerando que en el cuestionario el 79,8 %, mostró un alto grado de motivación, ésta puede verse directamente afectada por la metodología utilizada en la cátedra de electrocardiografía. Los resultados no muestran un desinterés personal; al considerar la importancia de la interpretación electrocardiográfica en la práctica clínica como una herramienta verdaderamente útil, un 62,2 % considera interesante la clase de electrocardiografía. Valida lo anterior, el inconformismo del 78,9 % de los cuestionados, que consideran que la metodología, y todo lo que ella implica, no es la adecuada para el aprendizaje de la electrocardiografía. Adicional a esto no hay razones que sustenten las notas promedio tan bajas que se obtuvieron; y demuestra que no se esta reteniendo el conocimiento.

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Artículo de Investigación

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Artículo de Investigación

Demandas

inadecuadas en urgencias e

identificación del uso inapropiado de la

Centro Piloto de Manizales. año 2008

hospitalización en el

Assbasalud

ese. en

Margarita María Arango Pinilla*, Sebastián Arias Ruiz*, Paula Arrubla*, Gustavo Carrasquilla Villa*, José Jaime Castaño Castrillón**, Fis. M.Sc., Juan David Gallego*, Fernando Lopez Zapata*, Fanny Alicia Mena*, Martha Luz Páez Cala***, Psic. M.Sc.

Resumen Introducción: Es evidente la congestión cotidiana que se genera en los servicios de urgencias, de allí el interés por indagar sobre la demanda adecuada de este servicio de urgencias en el Centro Piloto de ASSBASALUD ESE (Manizales, Caldas, Colombia). Materiales y Métodos: Se tuvieron en cuenta diversas variables socio demográficas, y criterios de utilización correcta del servicio de urgencias, basados en protocolos de distintos estudios realizados en otros países y adaptados al medio colombiano. La investigación se llevó a cabo en el servicio de urgencias del Centro Piloto de Assbasalud E.S.E, a través de encuestas realizadas directamente a los pacientes, y de historias clínicas. Resultados: Son inadecuadas el 23.6% de las consultas a urgencias, el 16.6% de las estancias hospitalarias, ambas suficientes para saturar este servicio. Prevalece la consulta por patología aguda, 83.2%, en especial aquellas que afectan al sistema respiratorio, 24.1%. La población de pacientes en los extremos de la vida consultan más frecuentemente a los servicios de urgencia, asociado a patologías respiratorias y gastrointestinales , se encuentra un 32.2% de varones y un 67.8% de mujeres, en su mayoría pertenecientes al estrato más bajo del SISBEN, el 1, con un 72.2%. Predomina el sexo femenino, 58.8%, y los rangos educativos más bajos, 58%; el 43.7%, 65.6% no tienen vinculación laboral. Palabras Clave: Urgencias médicas, remisión y consulta, selección de pacientes. Arc. Med. (Manizales); 9(1): 25-34

* Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Cra 9 # 19-03, Manizales, Caldas, teléfono 8841450. Correo:cim@umanizales.edu.co. *** Profesora Asociada, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Correo: marthapaez315@yahoo.es. Remitido para publicación: 16-02-2009. Aprobado para publicación: 17-02-2009 Demandas inadecuadas en urgencias e identificación del uso inadecuado... pp 25-34

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Inappropriate demands in the emergency room and identification of the inappropriate use of hospitalization in ASSBASALUD ESE in Manizales, Colombia Summary Introduction: Today the problem has become evident according to the congestion that is registered daily in the emergency medical services. Because of this the necessity arose to make an analysis of the adequate demand of the emergency medical service. Materials and methods: This study takes into account diverse social demographic variables and the criteria of the correct or incorrect use of the emergency medical services which are based on protocols from studies realized in other countries and adapted to our medium. The investigation was carried out within the emergency medical center pilot of Assbasalud E.S.E. in Manizales Colombia, from questionnaires directly realized with patients and from the clinical history. Results: It was founded that 23.6% of the consults are inadequate and 16.6% of the stays, both are enough to saturate the service. The consult for acute pathology predominates (83.2%), predominating those of the respiratory-system (24.1%). The population of patients in the extremes of life consult more frequently the emergency service, associated with respiratory and gastrointestinal pathologies. A 32.2% of male and 67.8% of female patients are found. Most of them found to be of the lowest levels of SISBEN (level 1 and 2) 72.0% and 21.5% respectively. The female gender predominates (58.8%) and the lowest levels of education( 58%), 65.6% have no job. Key words: Medical emergency, patient profile, patient selection, consult.

Introducción En los últimos años se ha presentado un incremento constante en el número de consultas en los servicios de urgencias (1-4), tanto así que se ha estimado que más de la mitad de la población utiliza por lo menos una vez al año éste servicio (5,6). Se han planteado posibles causas tales como el envejecimiento de la población, fácil accesibilidad a los servicios de urgencias, agilidad en la realización de procedimientos médicos y quirúrgicos, toma de exámenes y pruebas de laboratorio, entre otras; todo lo anterior hace que los pacientes opten por preferir este servicio, creando una congestión en el sistema. Según investigaciones

se cree que un 80% de los pacientes acuden por iniciativa propia (no remisión) (7-9), en las cuales un 70% de las consultas se consideran procesos leves que pueden ser atendidos en un centro de salud de primer nivel. En el servicio de urgencias es fundamental la obtención de un diagnóstico y un tratamiento o plan de intervención en forma pronta y oportuna, con el fin de agilizar el proceso asistencial. Esto contribuye a la evacuación rápida y continúa de los consultantes de los servicios de urgencias. Evidentemente los servicios de urgencias se caracterizan por atender a un gran volumen de pacientes (1, 7,10-12), con la certeza de

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Artículo de Investigación una gran capacidad de resolución, implicando una asistencia eficaz, pertinente y rápida. Sin embargo, para alcanzar estos objetivos es necesario disponer de todos los recursos necesarios incluyendo un personal médico, administrativo y de enfermería competente, además de educación en salud para un buen uso del servicio por parte de la comunidad. Por lo tanto, con base en esquemas aplicados en otros países, se pretende ver los beneficios que puede traer a nuestro sistema actual un análisis centrado en las demandas apropiadas o no en los servicios de urgencias, al igual que los criterios justificados para la posterior hospitalización (3,5,12-16) . En Colombia, sólo ha sido documentado un trabajo de este tipo en la ciudad de Medellín(17). Los resultados obtenidos a través de encuestas revelaron que el mal uso del servicio de urgencias es una constante en esta región y en el país en general. Esta problemática se acentúa en el grupo de los pobres no afiliados, cuya cifra en Colombia supera el 50%, quienes son atendidos por las IPS públicas (instituciones prestadoras de servicios de salud). Allí es evidente el problema de saturación de los servicios de urgencias, pues una consulta externa se asigna tardíamente y es aún más complejo acceder a consulta especializada, situación que incide en que la población opte por acudir a un servicio de urgencia, independiente de que la sintomatología y problemática de salud lo justifique. Es importante además destacar algunas características de los pacientes que más consultan el servicio de urgencias: nivel educativo, facilidad para acceder a los servicios, definición que tienen de una verdadera urgencia, función de una consulta externa y la inconformidad con la atención recibida, entre otras. En este contexto esbozado surge la necesidad de analizar la problemática que se presenta, con el fin de reconocer e identificar las principales causas o situaciones por las cuales un gran número de pacientes consultan

reiterativamente al servicio de urgencias. El objetivo es aportar a la creación de propuestas que contribuyan al mejoramiento del sistema de salud, puesto que la alta y a veces injustificada demanda genera altos costos al sistema de salud y disminución importante en la calidad de la atención.

Materiales y métodos Estudio de casos incidentes, con pacientes que consultaron el servicio de urgencias de ASSBASALUD ESE (Centros urbanos de Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud, empresa social del estado, Manizales, Colombia), Centro Piloto en el primer semestre del 2008. Los datos se tomaron de manera seriada, durante los meses de abril, julio y agosto, previa prueba piloto. En el primer mes participaron 355 pacientes correspondientes al 57.8% del total, en el segundo mes participaron 47 correspondientes al 7.7% del total, y en el tercer y último mes 209 correspondientes al 34.4% del total de la población. Las variables consideradas en el estudio fueron: edad (años), ciclo vital (prenatal e infancia: 0-2 años, niñez temprana y niñez intermedia: 3-11 años, adolescencia: 12 a 20 años, juventud y edad madura: 20 a los 50 años, vejez: mayores de 50 años) género (masculino femenino), nivel educativo (primaria completaincompleta, secundaria completa-incompleta, universitaria completa-incompleta, sin estudios), horario laboral (diurno, nocturno, por horas, jornal), patología por sistemas (gastrointestinal, respiratorio, cardiovascular, endocrino, genitourinario, músculo esquelético, nervioso), conoce el concepto de consulta externa (si-no), hospitalización, nivel de SISBEN (I,II,III), tipo de patología (aguda-crónica), admisión apropiada (si, no) admisión inapropiada (si, no), estancia apropiada (si, no). Los criterios de admisión y estancia adecuada se presentan en el protoco-

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lo para demandas de atención de urgencias y fueron seleccionados según lo establecido en ASSBASALUD ESE, y con base a la literatura revisada. Dichos criterios son los siguientes:

Criterios de admisión apropiada 1. Pulso menor de 50 o mayor a 140 pulsaciones por minuto. 2. Signos y síntomas de ACV. 3. Alteraciones en la presión arterial. (hipo / hipertensión). 4. Temperatura mayor de 38 grados tomada en boca. 5. Hemorragia activa o choque hipovolémico. 6. Dolor torácico con sospecha de infarto. 7. Dehiscencia de sutura o evisceración. 8. Dolor abdominal agudo. 9. Crisis migrañosa o cefalea refractaria. 10. Disnea. 11. Gestante. 12. Politraumatizado, con herida cortopunzante, fractura, compromiso vital. 13. Paciente con patología de base conocida con compromiso vital. 14. Administración de medicamentos intravenosos. 15. Monitorización de los signos vitales cada 2 horas o más a menudo. 16. Otro: No se encuentra entre los anteriores, sin embargo la admisión es adecuada a criterio del investigador.

Criterios de admisión inapropiada 1. Paciente admitido porque vive demasiado lejos para tratarlo ambulatoriamente. 2. Paciente admitido aun cuando pudo asistir ambulatoriamente, por ser recién nacido, anciano y mujer gestante. 3. Paciente que necesita cuidados de hospital de primer nivel por presentar enfermedad crónica (ICC, EPOC, insuficiencia renal). 4. Paciente que asiste a consulta por sugerencia de la línea de atención de ASSBASALUD ESE.

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 5. Estados alterados de consciencia. 6. Paciente con alteración psico-afectiva que manifiesta sintomatología orgánica (fingidores). 7. Paciente con intoxicación (alcohólica, sustancia psicoactiva, etc). 8. Otro: No se encuentra entre los anteriores. La admisión es inapropiada a criterio del investigador.

Criterios de estancia apropiada 1. Vigilancia por un médico. 2. Terapéutica parenteral: administración de líquidos o medicamentos. 3. Reingreso porque presentó signos de alarma. 4. Estado confusional agudo, excluyendo los debidos a síndromes de abstinencia. 5. Signos o síntomas debidos a perturbaciones hematológicas agudas. 6. Otro: No se encuentra entre los anteriores. La estancia es apropiada a criterio del investigador. Para analizar los datos obtenidos se emplearon los siguientes procedimientos estadísticos enunciados a continuación. Las variables proporción se describieron mediante tablas de frecuencia y las variables razón mediante medidas de tendencia central (promedio), y dispersión (desviación estándar) y se desplegaron mediante histogramas. Las relaciones entre variables proporción se probaron empleando la prueba de χ2, y entre variables razón y proporción pruebas t para grupos independientes, o análisis de varianza según el caso. Todos los análisis se efectuaron a un nivel de significancia α = 0.05, empleando el programa estadístico SPSS V 16 (SPSS inc.). Las bases de datos se construyeron empleando el programa EXCEL (Microsoft corporation). Para ilustrar las relaciones entre variables se emplearon diagramas de barra. El presente trabajo se acoge a todas las normas legales que sobre ética médica existen en Colombia, y en cumplimiento de los tres

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Artículo de Investigación principios éticos básicos, respeto por la autonomía, beneficencia, y justicia; además de una participación voluntaria y anónima. El proyecto fue analizado y aprobado por las directivas de ASSBASALUD ESE.

Resultados Como se observa en la Tabla 1, la edad promedio de los usuarios del servicio de urgencias que participaron del estudio fue de 29.5 años. La Figura 1 muestra el histograma correspondiente a la distribución de edad. Igualmente se observa en la Tabla 1 que el mayor porcentaje de consulta se presentó en el grupo de mujeres, 58.8%, en comparación con el 41.2% de hombres. También en esta tabla se observa que las personas con menor nivel educativo son las que más frecuentemente consultan, con proporciones semejantes entre ellas, 26.4% para primaria incompleta, secundaria incompleta 25.7% y sin estudios 24.4%. La actividad laboral también se convirtió en un factor relevante, pues se encontró que consultan en mayor número las personas que no laboran. De la misma manera se observó que la mayoría de los pacientes encuestados pertenecen al régimen subsidiado.

Tabla 1. Variables Socio – demográficas en los pacientes que consultaron el servicio de urgencias del ‘’centro piloto’’ de ASSBASALUD. N % Género Masculino 250 41.2 Femenino 357 58.8 Edad 22.8 0-10 anos 19.1 10-20 anos 26.6 20-40 anos 19.8 40-60 anos 20.9 60-93 anos 29.5 Promedio edad (años) 22.3 Desviación estándar Ciclo Vital 20-50 235 38.7 >50 129 21.3 11-20 104 17.1 <2 70 11.5 2-11 69 11.4 Nivel educativo 160 26.4 Primaria incompleta 156 25.7 Secundaria incompleta 148 24.4 Sin estudios Horario laboral 398 65.6 No labora Diurno 105 17.3 57 9.4 Por horas Jornal 32 5.3 Nocturno 15 2.5 Nivel del sisben 437 72.0 Nivel 1 130 21.5 Nivel 2 38 6.3 Nivel 3 Tipo de patología Aguda 505 83.2 Crónica 102 16.8 Sistema afectado Respiratorio 146 24.1 Gastrointestinal 130 21.4 Otro* 97 16.0 71 11.7 Musculo esquelético 63 10.4 Genito urinario Cardiovascular 54 8.9 Nervioso 31 5.1 Endocrino 8 1.3 Conoce concepto de consulta externa** 292 48.1 Si No 315 51.9

*mordedura de perro, patología, otorrinolaringología, herida corto punzante. **muchas personas saben que existe consulta externa pero tienen el concepto errado….

Figura 1. Histograma de edad de la muestra de consultantes a Urgencias del Centro Piloto de ASSBASALUD Manizales.

En los estudios de base se cita la patología crónica como la causa del mayor número de consultas, en contraste en el presente estudio predomina la patología aguda, con un porcentaje del 83.2%. En cuanto al sistema orgánico

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afectado, la relación es casi igual con los demás estudios realizados en este tema, la patología más frecuente es la respiratoria con una frecuencia de 24.1% (n=146) seguida de la patología gastrointestinal, con un porcentaje de 21.4% (n=130). Según los datos obtenidos el 23.6% de los pacientes consultan inadecuadamente y son suficientes para saturar los servicios de urgencias (Tabla 2). Mientras que en las admisiones, es decir pacientes que se quedan en el servicio y ocupan una cama, el 16.6% lo hicieron sin una necesidad real, por motivos diferentes a los contemplados en las variables de la encuesta. En la tabla 2 se puede observar como la consulta es adecuada en un 76.4%, lo contrario a otras investigaciones revisadas. De estas consultas adecuadas, los síntomas más comunes que aducen los usuarios son dolor abdominal, 14.4% del total de motivo de consultas, frecuente en patología gastrointestinal. Otras situaciones frecuentes por las que se acude son politraumatismos y herida cortopunzante, con una frecuencia de 11.2% del total de motivos de consulta apropiados para el servicio de urgencias. De todas las consultas marcadas con este criterio, el 100% fueron ingresados por heridas cortopunzantes, ninguno por politraumatismo, lo que no es sorprendente por la población que atiende este ‘’centro piloto’’ de salud, dada su ubicación cerca del sector de galerías y barrios aledaños populares. Otro criterio de importancia fue la temperatura mayor a 38 grados centígrados tomado en boca, con una frecuencia de 9.3% del total de los motivos de consulta. Por último, la disnea es otra causa frecuente, no solo de consulta sino también de hospitalización, con una frecuencia de 6.3% del total de motivos de consulta.

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Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 TABLA 2. variables tomadas para evaluar conocimiento y criterios para la consulta adecuada al servicio de urgencias del centro piloto de ASSBASALUD N % Admisión adecuada 464 76.4 Si No 143 23.6 Criterios de admisión adecuada 78 16.8 Criterio 16: otro 67 14.4 Criterio 8: dolor abdominal agudo Criterio 12: politraumatizado, con herida 52 11.2 Cortopunzante o con fractura. Criterio 4: temperatura mayor de 38*c 43 9.3 tomado en boca 30 6.5 Criterio 10: disnea Criterio 14: Administración de medica22 4-7 mentos intravenosos 21 4.5 Criterio 11: gestante Criterio 9 : Crisis migrañosa o cefáles 19 4.1 refractaria Criterio 13 : Paciente con patología de 17 3.7 base conocida con compromiso vital Criterio 6 : Dolor torácico con sospe15 3.2 cha de infarto 29 5.2 Dos o más criterios Admisión inadecuada 101 16.6 Si No 506 83.4 Criterio de admisión inadecuada 45 44.6 Criterio 8: otro Criterio 2: paciente fue admitido aun cuando pudo 33 32 haber asistido ambulatoriamente, por ser recién nacido, anciano o gestante. Criterio 1 : fue admitido porque vive demasiado lejos para tratarlo ambu5 5 latoriamente Criterio 3 : Paciente necesita cuidados 5 5 de hospital de primer nivel por presentar enfermedad crónica Criterio 4: Paciente que asiste a con5 5 sulta por sugerencia de la línea de atención de ASSBASALUD ESE Estancia apropiada 272 48.8 Si No 335 55.2 Criterio de estancia apropiada Criterio 2: terapéutica parenteral: 154 56.8 administración de líquidos y/o medicamentos intravenosos 77 28.4 Criterio 1: vigilancia por un médico

Artículo de Investigación Relaciones entre variables Empleando la prueba de χ2 se probó la asociación entre criterios de admisión adecuada y género, nivel educativo, tipo de seguridad social, patología y nivel de SISBEN del consultante, encontrando una relación significativa para género (p=0.012), y para nivel SISBEN (p=0.004), La relación según género se despliega en la Figura 2, en donde se observa que en general la mujer tiene mayor tendencia a no mostrar criterios de admisión a urgencias adecuados (Tabla 3).

que tenga el paciente, en este caso se encontraron asociaciones significativas con patología (p=0,016) y nivel SISBEN (p=0,002).

Tabla 3. Admisión adecuada según género y nivel de SISBEN en la población de consultantes de urgencias participantes en el estudio % Porcentaje de pacientes que acuden al servicio de urgencias de manera inadecuada en cuanto al género Hombres 32.2 67.8 Mujeres Porcentaje de pacientes que acuden al servicio de urgencias de manera adecuada en cuanto al género Hombres 41,2 Mujeres 58,8 Porcentaje de pacientes que acuden al servicio de urgencias de manera inadecuada en cuantoal nivel del SISBEN 72,2 SISBEN 1 21,5 SISBEN 2 6,3 SISBEN 3

Para nivel SISBEN se observa que con más frecuencia son los del SISBEN 2 y 3 los que no muestran criterios de admisión adecuada (Tabla 3). También se intentó indagar sobre la dependencia entre criterios de estancia apropiada y las variables sexo, género, nivel educativo, seguridad social, patología y nivel SISBEN, encontrándose relación significativa solo con nivel SISBEN (p=0,000) en el sentido de que los pacientes con Nivel SISBEN 2 presentan menor proporción de criterios de estancia apropiada. Análogamente al caso anterior se intentó hallar la dependencia con el conocimiento acerca del criterio de consulta externa

Figura 2. Relación entre sexo y criterios de admisión apropiada, en pacientes que consultaron urgencia del Centro Piloto de ASSBASALUD (Manizales).

Con relación a la edad, al nivel p<0,1 tanto los criterios de admisión apropiada (p=0,070) como de estancia apropiada (p=0.095), muestran dependencia con los niveles de edad definidos en materiales y métodos. En ambos casos el período del ciclo vital definido como infancia es el que presenta menor frecuencia tanto de admisión apropiada (65,7%) como de estancia apropiada (30%).

Discusión Tal como lo demuestran los estudios revisados, es el género femenino quien en mayor porcentaje consulta el servicio de urgencias; igualmente discrepando con estos estudios, no se encontró dependencia con el nivel de escolaridad, aunque sí con edad (1,2, 10, 18). Cerca del 60% de los pacientes encuestados son mujeres; es probable que en las mujeres se genere una mayor preocupación en cuanto al estado de salud o que en las pacientes se

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presenten con mayor frecuencia las patologías que se han destacado en esta investigación. También se podría pensar que en nuestra sociedad hay más mujeres que hombres.

Todo lo anterior se suma a la percepción de los pacientes acerca de la atención de baja calidad y las dificultades para obtener una cita oportuna, a diferencia de la consulta de urgencias.

La actividad laboral también se encontró como factor relevante, consultan en mayor número las personas que no laboran, 65.6%; de la misma manera se observó que la mayoría de los pacientes pertenecen al Nivel 1 del SISBEN, lo que lleva a postular que el paciente de bajos recursos económicos en el momento en el que presenta una enfermedad la cual puede ser valorada durante una consulta externa no la puede costear, prolongando su manejo hasta el momento en el cual la situación es muy crítica, es en ese momento cuando decide consultar al servicio de urgencias por la facilidad de acceder a este servicio.

Según los datos obtenidos el 23.6% de los pacientes consultan inadecuadamente y son suficientes para saturar los servicios de urgencias. En cuanto a la estancia, es decir, aquellos pacientes que terminan por ser hospitalizados o que se dejan por un lapso de tiempo mayor al contemplado para observación de su patología (tiempo estimado de 6 horas), el 55.2% se quedaron por requerir algún tipo de terapia parenteral.

En el análisis del sistema orgánico más afectado, la relación es casi igual con los demás estudios realizados en este tema, (1,2,18) la patología más frecuente es la respiratoria con una prevalencia de 24.1% (n=146) seguida de la patología gastrointestinal con un porcentaje de 21.4% (n=130); esto lleva a plantear la necesidad de implementar campañas de promoción y prevención enfocadas en estos sistemas. La mayoría de las patologías consultadas son agudas, de aparición reciente, 83.2%, con predominio de sintomatología de tipo respiratorio. No se encontró mayor diferencia entre los usuarios que manifestaron conocimiento del servicio de consulta externa 48.1% (n=292) en relación con quienes manifiestan no conocerlo 51.9% (n=315) sin embargo, estos pacientes aunque reconocen que la atención en consulta externa está dirigida a casos no urgentes, (entiéndase “urgente” como aquellas situaciones en las que la vida del paciente se encuentra comprometida), son quienes prefieren asistir a urgencias dada la mayor agilidad en los procesos de atención, solicitud y obtención de resultados paraclínicos, además de la mayor confianza en el desempeño de los médicos.

Con lo anterior se tiene un aumento de las estancias en el centro de salud, ya sea en observación o en hospitalización. El principal criterio para dejar personas en observación fue la administración de terapia parenteral, ya fueran líquidos o medicamentos, incluidas las personas que requieren oxígeno. La incidencia de las personas que se quedaban en observación o en hospitalización fue del 55.2%. Ligado a este criterio está la vigilancia de estados patológicos por un médico con una incidencia de 28.4% del total de estancias adecuadas, en este se incluyen la espera de resultados de laboratorio, reacciones adversas a medicamentos nunca administrados y que posiblemente desencadenen reacciones anafilácticas, entre otros. Estas estancias en hospitalización no son frecuentes en el “Centro Piloto’’ de ASSBASALUD ESE. Muchas de estas hospitalizaciones se deben a la mala distribución de pacientes y los procesos burocráticos, todo relacionado a alteraciones en el flujo de pacientes a otros niveles de atención todo esto contribuye a retardar la atención por parte de los médicos a otros pacientes, y a congestionar el servicio. Es claro el gran problema que existe en cuanto a la inadecuada utilización de los servicios de urgencias, plantear una solución a esta problemática sobrepasa los límites de este proyecto, lo que sí compete es plantear programas para concientizar a la población acerca

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Artículo de Investigación del buen uso de este servicio de salud, las ventajas que conlleva una atención temprana, y una vida saludable, cuándo se trata de una verdadera urgencia y cuándo es una patología que se puede manejar por consulta externa, la prevención y promoción de prácticas para una buena salud.

La utilización inadecuada de los servicios de urgencia se incrementa más por el género femenino, es evidente que este grupo necesita mayor promoción y prevención en cuanto a salud, sería adecuado determinar un espacio donde esto se pueda llevar a cabo, periódicamente.

El hecho de que los pacientes refieran que consultan en el servicio de urgencias por recomendación de las líneas de atención de ASSBASALUD ESE, lleva a plantear en principio una capacitación para el personal encargado de atender en primera instancia la solicitud de un servicio de salud, contribuyendo a permitir mayor fluidez en la atención, al igual que una coordinación de los lugares a los cuales es pertinente asistir.

Es importante hacer mayor difusión en cuanto a las brigadas de vacunación que se llevan a cabo en los diferentes centros de atención, con el fin de disminuir los casos de enfermedad respiratoria que se presenta tan alta en la población estudiada.

Es importante que las personas conozcan el verdadero uso de un servicio de urgencias, mediante una adecuada y periódica capacitación donde se den a conocer los signos de alarma, ante los cuales debe acudir en busca de atención.

Agradecimientos Al Dr. Gustavo Betancurth, gerente de ASSBASALUD ESE, por su apoyo en la realización de la presente investigación. Al personal de urgencias del Centro Piloto, por su colaboración en la ejecución del presente trabajo.

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Artículo de Investigación

Evaluación

de la historia clínica de

pacientes hipertensos de acuerdo a indicadores de calidad del programa de hipertensión arterial,

Assbasalud La Enea

Clínica (ESE) 2004-2007

Ángela Marcela Ariza León*, José Jaime Castaño Castrillón fis M.Sc.**, Diana Maria García Gonzáles*, José Fernando Giraldo M.D.***, Juan David Hoyos Restrepo*, Néstor Mauricio Lezama Velásquez*, Jorge Alejandro Mendoza Alvarán*, Tatiana Murillo Molina*, Luís Felipe Osorio Mejía*, Rosa María Pedrozo Castillo*.

Resumen Objetivo: Evaluar la calidad de la historia clínica del programa de hipertensión arterial en los pacientes inscritos en la clínica la ENEA de ASSBASALUD ESE (Centros urbanos de Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud, Empresa Social del Estado, Manizales, Colombia) entre los años 2005-2007. Materiales y métodos: El estudio aplicado fue de corte transversal y se ejecutó revisando las historias clínicas de los pacientes hipertensos que asisten al programa de seguimiento de la hipertensión arterial en la clínica mencionada. Se estudiaron variables como: edad, escolaridad, seguridad social, sexo, tarjetas elaboradas, asistencia al programa, asistencia al control, historia clínica, órgano blanco, guías de atención. Resultados: En las historias clínicas no aparece registrado el dato de escolaridad (94,5%), en la revisión del órgano blanco, se encontró solo en 177 (77%), valorado el órgano blanco riñón, el corazón en 116 (53,5%) pacientes, y la retina en 64(29,5%). Además 92,6% de los pacientes tenían diligenciadas sus tarjetas de control, solo el 39,6% asisten a los controles. Conclusiones: La mayor falencia en la evaluación del paciente hipertenso es cómo se enfocan a estos pacientes en los niveles de atención básica que lleva a un seguimiento erróneo. Palabras claves: historia clínica del paciente, hipertensión, calidad de la atención de salud, salud pública, evaluación de procesos y resultados (atención de salud). Arc. Med. (Manizales); 9(1): 35-42 * Estudiante X semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Caldas, Colombia. ** Profesor Titular, director Centro de Investigaciones Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Caldas, Colombia, Cra 9 # 19-03. Correo : jcast@umanizales.edu.co, *** Docente Semiología, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Caldas, gerente Clínica ASSBASALUD ESE, La Enea, Carrera 36 No 98-05. Remitido para publicación: 16-02-2009. Aprobado para publicación: 02-03-2009 Evaluación de la historia clínica en pacientes hipertensos... pp 35-42

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Medical records evaluation of hypertensive patients according to indicators of quality of the hipertension program, assbasalud Enea (ese) clinic 2004-2007 Summary Objective: To assess the quality of the medical records of the program of hypertension in patients enrolled in the clinical ENEA ASSBASALUD ESE ( Manizales, Colombia) between the years 2005-2007. Materials and methods: A cross-sectional study was carried out in the medical records of patients with hypertension attending the monitoring program for hypertension in the ASSBASALUD ESE Enea clinic. Variables such as age, education, social security, gender, drawn up cards, program assistance, assistance to control, medical history, target organ, attention guides were considered. Results: The data of schooling is not reported in the medical records (94,5%). The target organ kidney are found only in 177 (77%), the target organ heart in 116 (53,5%) patients, the retina in 64(29,5%) patients.92,6% of patients had conducted their control cards, only 39,6% are attending the controls. Conclusions: The greatest failure in the assessment of hypertensive patients is how to focus these patients in the levels of basic care that leads to a wrong track. Keywords: medical records, hiypertension, quality of health care, public health, outcome and process assessment (health care).

Introducción

periores a estas cifras el principal factor para los eventos cerebro – cardiovasculares(1).

La hipertensión arterial (HTA) es considerada un problema de salud pública mundial que afecta alrededor del 20% de la población adulta de la mayoría de los países (1), Framinghan sugiere que individuos normotensos a los 55 años tienen un riesgo de 90% de desarrollar HTA.

Patologías como la HTA se pueden considerar a la vez factores de riesgo y en el caso específico de la presión arterial alta como el principal factor de riesgo para eventos cardiocerebrovasculares (4) por esta razón los países hacen esfuerzos conjuntos para controlarla con acciones globales dirigidas a poblaciones de riesgo.

De otra parte, el Dr. Gabriel Robledo K, en su artículo Control efectivo de la HTA: ¿Cómo lograr las metas?, sostiene que menos del 20% de los hipertensos con enfermedad cardiaca asociada cumple los objetivos de control de los valores de la presión arterial (2). El séptimo Joint define que la presión arterial normal en adultos debe ser menor o igual a 120/80 (3) mmHg considerando los valores su-

Ya desde la década del 70 Colombia había incluido a la hipertensión arterial como objeto de vigilancia permanente con estrategias derivadas de programas de salud pública (1). Las estrategias de salud pública fundamentadas en la atención primaria han sido reglamentadas por la Organización Panamericana de la Salud en diferentes cartas de compromiso de las naciones como: programa de promoción de la salud

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Artículo de Investigación fundamentado en la declaración de ALMA-ATHA (5) promoción de la salud y equidad (declaración de la conferencia internacional de promoción de la salud; OPS (6) declaración de Liverpool sobre el derecho a la salud (7) Carta de Ottawa para la promoción de la salud, entre otras.(8) Los programas de salud pública como estrategia tienen componentes de acción colectiva protocolos de intervención individual y documentos accesorios a la historia clínica para la recolección de datos a partir de los cuales se elaboran los indicadores que permiten evaluar el impacto del programa, (9). Son varios los indicadores que permiten evaluar la calidad de un programa de salud pública, ejemplo: adherencia al tratamiento, modificación de manera permanente de los factores de riesgo, calidad de la historia clínica (HC), uso adecuado de laboratorio, que en la evaluación del impacto de cualquier programa de salud pública deben tenerse en cuenta al momento de medir su eficacia (10). Winslow elaboró una definición amplia del concepto de salud pública como el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad (11). Para los años 70 se empieza a ejecutar para América Latina y Canadá la estrategia de promoción de la salud como política de desarrollo, todo enmarcado dentro de las propuestas de la OMS y de la OPS de promoción de la salud como estrategia completa para modificar los perfiles epidemiológicos . Su marco de acción es la carta de Ottawa 1986 (11) La ley 100 de diciembre 23 de 1993 que creó para Colombia el Sistema General de Seguridad Social ,establece estrategias individuales y colectivas para ser desarrolladas en las IPS sean estas públicas o privadas. Además, la misma ley establece los sistemas de garantía de la calidad como el soporte principal que permite la aplicación correcta de los planes de salud (12) La legislación colombiana en su resolución 412(13) Guía de atención de la HTA; define el sistema de información para calidad y se adop-

tan los indicadores de monitoría del sistema obligatorio de calidad de la atención en salud, el decreto 1011 (14 ) y la resolución 1995(15) establecen parámetros para el manejo de la HC; han normalizado la calidad de la atención no solamente para la HTA sino también para los demás programas de Salud pública. Condición que de ser aplicada correctamente contribuiría de forma positiva a la disminución de muertes evitables como consecuencia de la HTA; ya que esta es considerada como un factor de riesgo vasculo-cerebral evitable. De otra parte el estado colombiano(16), al igual que un grupo multidisciplinario de la sociedad española de hipertensión arterial, (17) ha establecido un sistema de control de la calidad que se evalúa a través de indicadores de seguimiento, calidad y control. Así pues, los servicios de salud deben desarrollar protocolos de estructura, procesos y resultados, encaminados al logro de calidad de la atención. De ahí que la historia clínica se convierta en un instrumento que permite la evaluación de la calidad de la atención en general y de los servicios en particular. Por todo lo dicho es que el presente estudio está encaminado a evaluar la calidad de la historia clínica y sus correspondientes registros en la clínica Assbasalud La Enea (Ese) Manizales, entendiéndose ésta como el documento principal de registro de la información que permite evaluar la calidad de un componente del programa y así construir indicadores de evaluación, vigilancia , seguimiento y control.

Materiales y métodos El presente estudio corresponde a una investigación de corte transversal. La unidad de análisis correspondió al 100% (217) de las historias clínicas de los pacientes hipertensos que asisten al programa de seguimiento y control de la hipertensión arterial de la Clínica

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ASSBASALUD ESE La Enea (Centros urbanos de Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud, empresa social del estado, Manizales, Colombia), procedentes del área urbana del Municipio de Manizales, en los años 2004, 2005, 2006 y 2007. La investigación se realizó por medio de la aplicación de un instrumento de recolección de datos, diligenciado en el primer trimestre de 2008 entre los meses de marzo y abril, los datos fueron obtenidos de las historias clínicas archivadas en la sección de estadística de la clínica La Enea de ASSBASALUD ESE. Las variables consideradas en este estudio fueron las siguientes: Edad (en años, <50,5060,>60), escolaridad (primario, secundario, universitario), seguridad social (contributivo, subsidiado, vinculado), sexo (masculino, femenino), tarjetas elaboradas (existentes, no existentes), asistencia al programa (si o no), asistencia al control (si o no), historia clínica (completa o incompleta), órgano blanco (valorado o no valorado), inscripción al programa (fecha de inscripción), clasificación según cifras tensiónales (grado I, II, III) (3). Las variables razón fueron descritas mediante medidas de tendencia central (promedios) y medidas de dispersión (desviación estándar); las variables proporción mediante tablas de frecuencia. Las relaciones entre variables fueron analizadas mediante la prueba de chi cuadrado (x²), con una significancia del 0,05. La base de datos se elaboró empleando el programa Excel 2003 (Microsoft Cosporation), los análisis estadísticos se efectuaron empleando el programa SPSS V. 16 (SPSS Inc.). La información obtenida en este estudio fue utilizada únicamente con fines investigativos y educativos sólo se divulgará en escenarios académicos y de retroalimentación en ASSBASALUD ESE. No se recolectó información que permitiera identificar los pacientes incluidos en el estudio. Los resultados del presente trabajo de investigación ceñidos a los hechos, fueron

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 dirigidos al mejoramiento del programa de seguimiento y control de la hipertensión arterial de la Clínica ASSBASALUD ESE La Enea. El trabajo fue sometido y aprobado por las directivas ASSBASALUD ESE.

Resultados Se revisaron un total de 217 historias clínicas y en cuanto a la distribución por edades se encontró lo siguiente: 22,1 % fueron menores de 50 años, 27,7% estaban entre los 50 a 60 años y 109 pacientes que equivalen al 50, 2 % son mayores de 60 años (Figura 1 y Tabla 1).

Figura 1. Histograma de Edad de los pacientes hipertensos controlados en ASSBASALUD ESE. Período 2004-2007

En la mayoría de las historias clínicas revisadas, no aparece registrado el dato de escolaridad (94,5%). 4,6% han cursado la educación básica primaria y el 0,9% han cursado educación secundaria. En el periodo estudiado los pacientes que asisten al programa de seguimiento y control de la hipertensión arterial de la Clínica ASSBASALUD ESE La Enea, 166 (76,5%) pacientes inscritas en el programa corresponde a mujeres y 51 (23,5%) pacientes son hombres (Tabla 1).

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En la clínica La Enea se atienden solo pacientes del régimen subsidiado sean estos afiliados a una EPS (entidad promotora de salud del régimen subsidiado); no obstante, se encontraron 7 paciente que asisten al programa pertenecientes al régimen contributivo. El 79,3% están afiliados a una EPS y el 17,5% corresponden a los antes llamados vinculados y que en la actualidad se denomina “Pobres no afiliados” (Tabla 1). La clasificación del paciente hipertenso tanto por sus cifras como por la afectación o no de sus órganos blancos es indispensable para establecer las metas de manejo, la valoración de la eficacia de los tratamientos y para la evaluación y seguimiento en el tiempo. Llama la atención que de las 217 historias clínicas revisadas solo en 177 se encontró descrita la clasificación del órgano blanco riñón, equivalente al 77%, pero es necesario analizar que la valoración básica de un paciente hipertenso debe incluir la cuantificación de ácido úrico, creatinina y un parcial de orina; en este orden de ideas, se encontró que de ese 77% al que se le clasifico el órgano blanco riñón solo se cuantificó el ácido úrico a 64 y la creatinina a 143 pacientes respectivamente. Es necesario anotar que si un paciente al momento de inscribirlo en el programa está tomando diuréticos tipo tiazidas no se le cuantifica el ácido úrico. Con respecto al estudio cardíaco a 116 pacientes se le tomó el electrocardiograma (ECG), valorándose solo un 53,5% (Tabla 1). Por otro lado 92,6% de los pacientes tenían diligenciadas sus tarjetas de control, de estos solo el 39,6% asisten regularmente a los controles, mientras que el 60,4% faltan frecuentemente. Lo más significativo es que ninguna de las historias clínicas analizadas cumplió con los indicadores de calidad propuestos (Figura 2, Tabla 1). En cuanto a las relaciones existentes entre variables se intentó probar la relación entre la existencia de tarjetas y variables como sexo, escolaridad, seguridad social, asistencia a controles, órgano blanco, y clasificación según cifras de tensión arterial encontrándose relación significativa con

Artículo de Investigación

Tabla 1. Variables analizadas de la población de hipertensos de Manizales considerada en el estudio sobre evaluación de la Historia Clínica en ASSBASALUD ESE. Período 2004-2007. Variable Valor % Edad (años) Promedio 60,93 Desviación Estándar 13,65 Mínimo 23 Máximo 93 48 22.1 Menores de 50 60 37.7 De 50 a 60 50.2 Mayores de 60 107 Total 217 100 Año de inscripción al Programa 2002 1 0.5 2003 4 1.9 2004 59 27.3 2005 53 24.5 2006 32 14.8 2007 67 31 TOTAL 216 100 Faltantes 1 Escolaridad Primaria 10 83.3 2 16.1 Secundaria TOTAL 12 100 Faltantes 205 94.5 Sexo Masculino 51 23.5 Femenino 166 76.5 TOTAL 217 100 Seguridad Social Contributivo 7 3.2 172 79.3 Subsidiado 138 17.5 Pobre No afiliado TOTAL 217 100 Tarjetas de Control y Seguimiento Existentes 201 92.6 Faltantes 16 7.4 TOTAL 217 100 Asistencia al Control 52 24.0 Sí No 131 60.3 Ocasionalmente 34 15.7 TOTAL 217 100 Diligenciamiento de la Historia Clínica Completa 0 0.0 Incompleta 217 100.0 TOTAL 217 100 Valoración Órgano Blanco (Riñón) 167 77.0 Sí No 50 23.0 TOTAL 217 100 Valoración Órgano Blanco (Corazón) 116 53.5 Sí No 101 46.5 TOTAL 217 100 Valoración Órgano Blanco (Retina) 64 29.5 Sí No 153 70.5 TOTAL 217 100

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asistencia a controles (p=0.017) en el sentido de que los pacientes que asisten regularmente tienen más tendencia a presentar tarjetas, y clasificación según cifras de tensión arterial (p=0.041). Igualmente se intentó probar dicha relación entre la variable tarjeta elaborada completa y escolaridad, sexo, seguridad social, asistencia a controles, y órgano blanco (riñón, corazón, retina), y clasificación según cifras tensionales, encontrándose relación con órgano blanco riñón (p=0.000) corazón (p=0.000) y retina (0.000) en el sentido de que los pacientes hipertensos que presentan daño a órgano blanco tienen mayor tendencia a mostrar sus tarjetas completas, como era de esperarse y clasificación según cifras de tensión arterial (p=0.000) en el sentido de que las pacientes hipertensos que presentan sus tarjetas completas presentan clasificación de sus cifras tensiónales.

Discusión La definición de buena calidad de los servicios de salud es difícil y ha sido objeto de muchos acercamientos. Desde el punto de vista de los gestores o administradores de la

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 atención médica, la calidad con que se brinda un servicio de salud no puede separarse de la eficiencia puesto que si no se tiene en cuenta el ahorro necesario de los recursos disponibles, el alcance de los servicios será menor que el supuestamente posible. La medición de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea de complejidad intrínseca ya que a la medición de conceptos abstractos se añade la variedad de intereses que pueden influir en las evaluaciones subsecuentes. La atención hospitalaria juega un papel preponderante en la atención sanitaria; tiene un alto significado social, pues los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud más serios y son los centros más costosos del sistema de salud por la atención especializada y tecnológicamente avanzada que deben brindar. (19) Las enfermedades no transmisibles (asma bronquial, hipertensión arterial y diabetes mellitus) actualmente son causa del 60% de la mortalidad y la discapacidad en el mundo. La mayoría de las personas afectadas (cerca del 70%) tienen menos de 45 años y el 30% menos de 15 años de edad. Todos los países desarrollados muestran esta tendencia, donde Figura 2 Porcentaje Favorable/No Favorable Según variable Analizada, Hipertensos, Assbasalud Clínica La Enea, Período 20042007.

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Artículo de Investigación 3 de cada 4 muertes que ocurren son atribuidas a las enfermedades no transmisibles, se destaca el hecho de que éstas constituyen 9 de las 10 primeras causas de muerte. En América Latina y el Caribe, en los próximos 2 decenios, las enfermedades no transmisibles sobrepasarán a las enfermedades transmisibles en una proporción de 7 a 1.(21) Los autores del estudio son conocedores de las limitantes que trae consigo la realización de un estudio de revisión de historias clínicas de manera retrospectiva, ya que puede traer inconvenientes como pueden ser los errores en la toma de datos, revisión del paciente sin una adecuada consignación en la historia clínica, pérdida de la información, entre otros; trayendo consigo gran variabilidad de los resultados obtenidos. Teniendo en cuenta la escasa información obtenida en este estudio se convierte en un valioso referente para futuros estudios en el área. No fue posible encontrar trabajos similares en Colombia de evaluación de historia clínica hasta la fecha; por esta razón resulta de gran importancia partiendo de esta investigación motivar a otros grupos para que se evalúen los componentes de la historia clínica de programas como el control prenatal, crecimiento y desarrollo, vigilancia y control de la diabetes, vigilancia y control de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC); en aras de contrastar la presente investigación de tal forma que se tuviera una evaluación total de la calidad de la historia clínica en cuanto a suficiencia y oportunidad. En lo referente a los resultados obtenidos en este estudio, resulta preocupante el hecho de encontrar por ejemplo que la mayoría de las historias clínicas revisadas no aparece registrado el dato de escolaridad (94,5%) y no llenan los requisitos mínimos establecidos por la norma técnica de hipertensión arterial del Ministerio de Salud(1). También es importante establecer una revisión más específica de cada órgano blanco según se consigna en el séptimo Joint (3) ; con el fin de mejorar la atención y los servicios para

el control de estos pacientes, debido a que de las 217 historias clínicas revisadas solo en 177 (77%) se encontró descrita la clasificación del órgano blanco riñón. Con respecto al estudio cardiaco a 116 (53,5%) pacientes se les tomó el electrocardiograma (ECG), lo que resulta preocupante en el seguimiento de esta patología. También es importante que 92,6% de los pacientes tenían diligenciadas sus tarjetas de control, pero solo el 39,6% asisten regularmente a los controles, que demuestra una despreocupación de la población o falta de información acerca del adecuado control. Lo más relevante en este estudio es que ninguna de las historias clínicas analizadas cumplió con los indicadores de calidad propuestos, y que esta situación no solo se vive en Colombia y en la institución estudiada. Por otra parte se dice que de cada 100 pacientes hipertensos solo un 25% sabe que es hipertenso y asiste a tratamiento y de estos más o menos un 20% no recibe la atención integral adecuada. (18) Según Rodriguez y Cols. (2005) tan sólo 3 de cada 10 hipertensos españoles mayores o iguales a 65 años tienen la presión arterial bien controlada según los datos encontrados en su historia clínica (20). Es posible que los pacientes sean bien atendidos y manejados desde su patología pero que no se tiene la cultura del correcto diligenciamiento de los instrumentos como documentos útiles y validos en la evaluación del programa en forma integral y en el desarrollo de modelos de investigación operativa. Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial es una patología con alta incidencia en Colombia, y que en sus primeras etapas es asintomática, se debe establecer un diagnóstico precoz mediante un examen clínico completo a los pacientes en edad de riesgo y establecer un primer abordaje enfocado a la eliminación de los factores de riesgo precipitantes en el estilo de vida del paciente.

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La falencia más relevante en la evaluación del paciente hipertenso es la forma como se enfoca a este tipo de pacientes en los niveles de atención básica, que conlleva a un seguimiento erróneo y a una mala consignación de datos en la historia clínica; aparte del adecuado control médico, se debe tener en cuenta que el componente educativo tanto del paciente como de su familia es una pieza clave en la evolución exitosa del paciente hipertenso. Es importante crear conciencia en el paciente de que esta patología requiere de su compromiso con la adherencia al tratamiento y al nuevo estilo de vida que debe ser adoptado. Recordar que para realizar un adecuado manejo clínico ini-

cial se debe tener en cuenta que la evaluación de estos pacientes debe realizarse desde un enfoque multidisciplinario para lograr de esta forma una evolución integral del paciente.

Agradecimientos Los autores desean expresar sus agradecimientos al personal de archivo de la clínica La Enea de ASSB ASALUD ESE, por su colaboración en la realización de la presente investigación. Al Dr. Gustavo Betancurth, gerente de ASSBASALUD ESE, por haber permitido la realización del presente trabajo en esa institución.

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Artículo de Investigación

Consumo

de anfetaminas, para mejorar

rendimiento académico, en estudiantes de la

Universidad

Manizales, 2008

Marcela Acevedo Urrego*, Lisa Arango Orozco*, Liliana Blandón Montoya*, Liz Buelvas Soto*, Daybeth Vanesa Carmona Velasquez*, Jose Jaime Castaño Castrillón, Fis. M.Sc.**, Betsy Carolina Castro Rocha*, Juan Camilo Serna*, Karol SusanaTrujillo Sandoval*, César Arango, M.D. Prdiatr ***

Resumen Objetivo: Identificar la frecuencia del uso no medicado de anfetaminas y otras sustancias, para mejorar rendimiento académico, en estudiantes de la Universidad de Manizales (Manizales, Caldas, Colombia). Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal. La población fue de 3616 estudiantes de todas las facultades de la Universidad de Manizales, con una muestra representativa de 309 estudiantes. Se empleó una encuesta anónima, que permitió identificar el consumo de anfetaminas, otras sustancias relacionadas y factores asociados. Resultados: La edad promedio fue de 20,46 años, estrato medio. La muestra más numerosa fue de las facultades de Medicina (17,5%) y Derecho (16,8%). 32,8% informó el consumo de drogas como marihuana (68,9%), popper (26,9%), éxtasis (22,6%). 14,6% manifiestó consumir anfetaminas para mejorar rendimiento académico, otras sustancias son marihuana y cocaína, consumos asociados a época de parciales; este consumo resultó ser dependiente de la Facultad (Medicina 42,3%, Economía 16,7%) y semestre cursado (9° semestre 44%, 5° semestre 24,1%); 71% que consumió metilfenidato manifestó obtener resultados favorables. Como factores asociados a este consumo se encuentró el consumo de alcohol y el consumo de drogas en general. Conclusiones: El consumo de anfetaminas en esta universidad es alarmante, particularmente en las facultades de Medicina (42,3%) y Economía 16,7%. Para prevenir el abuso y consumo de sustancias para mejorar rendimiento académico, es necesaria una intervención integral, que contemple tanto aspectos personales del estudiante como de la institución. Palabras clave: Metilfenidato, anfetaminas, rendimiento escolar bajo, consumo, abuso. Arc. Med. (Manizales); 9(1): 43-57 * Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales ** Profesor Titular, director Centro de Investigaciones Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Caldas, Colombia. Correo: cim@umanizales.edu.co *** Docente Pediatría Facultad de Medicina, Universidad de Manizales Remitido para publicación: 16-02-2009. Aprobado para publicación: 11-03-2009 Consumo de anfetaminas, para mejorar rendimiento académico... pp 43-57

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Medicina

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009

Use of amphetamines to improve the academic performance in students of the University of Manizales, 2008 Summary Objective: Identify the frequency of use of non-medicated amphetamines and other substances to improve academic performance in students of the University of Manizales (Manizales, Colombia). Materials and methods: A cross sectional study was realized. The population was of 3616 students of all the faculties of the University of Manizales, with a representative sample of 309 students. An anonymous sur5vey was made in order to collect information which allowed to identify the consumption of amphetamines and other substances and factors related. Results: The average age was 20,46 years old, middle class. The most numerous samples were of the Medicine faculty (17.5 %) and Laws (16.8 %). 32,8 % informed consuming drugs like, marijuana (68,9 %), popper (26,9 %) and ecstasy (22,6 %). 14,6 % consumed amphetamines to improve academic performance, other substances are marijuana and cocaine which are associated with the period of university exams. These amphetamine consumption was faculty (42,3% Medicine, 16,7% economy) and semester (9° semester 44%, 5° semester 24,1%) dependent. 71% of the amphetamines consumers said to obtain good results. The alcohol and general drugs consumptions were associated factors to amphetamine consumption to improve academic performance. Conclusions: The consumption of amphetamines in this university is alarming, particularly in the Medicine and Economy faculties. To prevent the abuse and consumption of such substances, for improve academic performance, an integral intervention is necessary which contemplates either personal aspects of the student as much as of the institution. Keywords: amphetamines, consume, abuse, low academic performance.

Introducción El alto porcentaje de diagnósticos de Trastornos de Hiperactividad y Déficit de Atención (ADHT) aumenta la prescripción médica de metilfenidato (Ritalina) para tratamiento, esto está asociado a factores tales como su duración y a una mayor conciencia en cuanto a los signos y síntomas asociados a este trastorno.1-3. A pesar de la eficacia de

los estimulantes para tratar los síntomas de ADHT, el aumento de uso de estimulantes sin prescripción médica, es origen de algunas preocupaciones de salud pública debido al potencial abuso de estas medicaciones. La necesidad de disminuir el estrés producido por la entrada a la universidad, mejorar el rendimiento académico, disminuir las horas de sueño, el aumento de la presiones no solo académicas, sino financieras y sociales, hace a los estudiantes más susceptibles al

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

Artículo de Investigación abuso de estas sustancias y a sus efectos secundarios.4-6 El uso indebido de sustancias psicoactivas es uno de los problemas más graves en la sociedad actual, ya que se asocia a daños en la salud del consumidor, aumento en la demanda de servicios, altos índices de incapacidad social y laboral, fenómenos delictivos, propagación de epidemias como la de VIH y hepatitis B y a la degradación de estructuras sociales fundamentales. No obstante las consecuencias mencionadas, el consumo de drogas y los fenómenos de abuso y dependencia muestran tendencia a acentuarse y aun a crecer en todo el mundo.7 El consumo de drogas se ha ido difundiendo de forma vertiginosa, tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo, y ha llegado a afectar no sólo a sectores marginales de la población, sino también al sector profesional, incluyendo los profesionales de la salud.8,9. Estudios reflejan que la prevalencia del uso de drogas entre estudiantes de Medicina es grande, el cual se presenta antes de la entrada a la universidad; en algunos casos lo hacen para mejorar la concentración, como ayuda en el estudio, para mantener el estado de vigilia, por experimentar y por otros motivos 7-11. En un gran porcentaje, las razones más frecuentes para su consumo son en orden: el placer, la presión social y la curiosidad,12 influencia de amigos, para evitar el cansancio y 13 con fines recreativos.14-16. Se registra que el empleo tanto de sustancias lícitas como ilícitas aumenta considerablemente con la edad, siendo mayor el consumo en mujeres que en hombres.6,8,12,17-20 Se plantea en relación con los estudiantes de Medicina que la educación sobre drogas, además de ser necesaria, es en la actualidad insuficiente, tratándose de una tarea compleja que requiere una preparación, programación y evaluación cuidadosas. Sin duda, los médicos

deben ocupar un lugar importante a la hora de hacer esta educación preventiva, dependiendo en gran medida de sus actitudes y, en algunas ocasiones de sus experiencias en el consumo de estas sustancias.8,9 Los efectos secundarios de los estimulantes son generalmente escasos y leves. Solo en algunos casos es necesario suspender la medicación debido a su toxicidad. Los más comunes son la disminución del apetito y el insomnio, razón por la cual también son utilizados, especialmente el metilfenidato. Entre los efectos secundarios severos, afortunadamente muy raros, se pueden presentar cuadros de alucinaciones (especialmente visuales; ideas de persecución), disquinesias, precipitación de cuadros maníacos, y también de tics múltiples (Gilíes de la Tourette). En unos pocos casos la hiperactividad puede empeorar, y también se pueden presentar cuadros depresivos con irritabilidad, llanto, aislamiento, ideas de culpa, etc.; estas dos complicaciones hacen necesaria la suspensión de los estimulantes.10,21 En la revisión bibliográfica efectuada solo se encontró un estudio referenciado en Colombia, efectuado por Mendoza 7 en una población de 193 estudiantes que se encontraban cursando su año de residencia en una institución universitaria de Bogotá. Este estudio establece la prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas, tanto legales como ilegales y su relación con factores del entorno macro y microsocial. Entre los resultados más significativos se encontró que la prevalencia para el consumo de metilfenidato, entre los grupos de riesgo seleccionados a nivel de todo el país, los mayores consumidores de esta sustancia fueron los estudiantes de medicina, con una frecuencia de 13,3 por mil, siendo de 8 por mil para todos los grupos de riesgo estudiados en conjunto, como las amas de casa, niños hiperquinéticos, transportadores, deportistas de alto rendimiento y estudiantes de Medicina.7 El presente trabajo de investigación planea encontrar la frecuencia de consumo de metan-

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fetaminas para mejorar rendimiento académico, en estudiantes universitarios de la Universidad de Manizales. Se plantea debido a estudios reportados en otros países, que muestran un aumento alarmante en el uso de alcohol y drogas, entre ellas las metanfetaminas especialmente en universitarios, contribuyendo a un aumento en los costos médicos y en hospitalizaciones, pues estos predisponen a accidentes de tránsito y violencia urbana. Igualmente se plantea debido a la ausencia de investigaciones reportadas recientemente en Colombia sobre este importante tema. 6,10,11,17,20-25

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal, en el cual participaron estudiantes activos de todas las facultades de la Universidad de Manizales, matriculados en el primer semestre del año 2008. Se incluyeron estudiantes tanto de la jornada diurna como nocturna, en los programas de Ingeniería de Sistemas, Medicina, Psicología, Derecho, Contaduría, Administración de Empresas, Economía, Comunicación Social y Periodismo, Educación Especial y Mercadeo Internacional; quienes cursaban los semestres I a X en Medicina y I a VIII en el resto de los programas, con una población total de 3616 alumnos, con el fin de establecer el consumo o no de anfetaminas. Para calcular el número de estudiantes de la muestra, se empleó el programa Epiinfo Versión 3,3 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) con una frecuencia esperada de 32,9% 11, peor valor aceptado de 37,9%, un nivel de significancia del 95% resultando una muestra de 309 estudiantes, la cual se escogió con muestreo probabilístico estratificado según facultad. La obtención de datos se realizó mediante una encuesta anónima, de fácil comprensión, integrada por preguntas abiertas y cerradas, con datos precodificados que evaluaba as-

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 pectos tales como: edad, género (femenino, masculino), estado civil (soltero, casado), procedencia, facultad (Medicina, Derecho, Mercadeo, Contaduría, Comunicación Social y Periodismo, Ingeniería, Psicología, Administración de Empresas, Educación, Economía) semestre (de I a X semestre) intensidad horaria, ingreso mensual, actividad laboral (si, no), pareja (si, no), religión (católico, cristiano, ateo, otros), vive con (padres, casa de familia, solo, otros) estrato socioeconómico (1,2,3,4,5), funcionalidad familiar (APGAR familiar y soporte social)2628 cuestionario de dependencia alcohólica de CAGE29, nivel de estrés30, consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento académico (si, no), consumo de sustancias para mejorar rendimiento académico (metilfenidato, marihuana, cocaína, etc), consumo de sustancias psicoactivas en general (marihuana, popper, éxtasis, alcohol, cigarrillo, perico, pepas, cocaína, antidepresivos triciclicos, anfetaminas, LSD, bazuco, hogos). Se diseñó un instrumento que contenía todas las variables mencionadas, el cual se afinó mediante una prueba piloto. La aplicación definitiva de este instrumento se realizó mediante auto diligenciamiento, y se aplicó entre el día 22 de enero de 2008 y el día 30 de mayo de 2008. Los datos resultantes se organizaron en una base de datos elaborada empleando el programa Excel 2003 (Microsoft Corporation) y para su análisis se empleó el programa estadístico SPSS V. 16 (SPSS Inc.); para la descripción de las variables numéricas se emplearon medidas de tendencia central (promedios) y dispersión (desviación estándar); para la descripción de las variables nominales se emplearon tablas de frecuencia. Las asociaciones entre variables se determinaron empleando el procedimiento estadístico χ2, con una significancia α=0,05, y se desplegaron diagramas de barras en dos variables. El presente estudio cumple todas las normas legales vigentes en Colombia para proyectos

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

Artículo de Investigación de investigación en el campo de las ciencias de la salud. Se solicitó previamente el consentimiento informado a los participantes del estudio, se notificó que la información se utilizaría exclusivamente con fines investigativos, y se garantizó la confidencialidad en la información a los encuestados y el derecho de no participar o retirarse de la investigación en cualquier momento.

Resultados Según lo enunciado en materiales y métodos participaron 309 estudiantes incluidas todas las facultades. Las variables demográficas de esta población se encuentran consignadas en la Tabla 1. Allí se observa un 53,1% de sexo masculino, los individuos incluidos en la investigación oscilaban entre los 16 y 30 años de edad, con una media de 20,8. En un 57,2% la población convive con sus padres, solteros (96%), sostienen una relación estable con una pareja (56,2%) y de religión católica (84,6%), siendo el estrato medio el más característico (estrato 3 y 4 con un porcentaje de 27% y 43,7% respectivamente). Un pequeño grupo trabaja (12%). La muestra más numerosa se obtuvo de las facultades de Medicina (17,5%), Derecho (16,8) y Mercadeo (12%), siendo estas las que cuentan con un mayor número de estudiantes. En cuanto a los semestres se resaltan séptimo (10,7%), segundo (10,4%), cuarto (10,4%) y quinto (10,4%) a nivel de la universidad. La facultad de Derecho cuyo programa se ejecuta anualmente, presenta la mayor cantidad de muestra en 4° (4,5%) y 3° año (4,2%). Por otra parte la intensidad horaria no fue contestada en 158 cuestionarios (51,1%). La Tabla 2 muestra las variables relacionadas con el consumo de sustancias y factores asociados. Destaca que el 94,8% no

han sido diagnosticados con el síndrome de déficit de atención e hiperactividad, por ello el 96,9% no han recibido tratamiento para dicho trastorno y el 54% ha oído hablar alguna vez sobre metilfenidato. El 32,8% refirió consumo de drogas entre las cuales se destacan marihuana (68,9%), popper (26,9%), éxtasis (22,6%) en orden de frecuencia. En la investigación se observó que 12,1% de los participantes consumen sustancias para mejorar el rendimiento académico, resaltándose entre las sustancias el metilfenidato (38,6%), marihuana (18%) y otros (51,8%), asociado al tiempo de parciales y en una sola ocasión con un mismo porcentaje 27,5%. En cuanto a la pregunta ¿ha consumido anfetaminas (metilfenidato, efedrina) con el fin de mejorar su rendimiento académico? el 14,6% contestaron de manera afirmativa, obteniendo resultados el 28,9%. El 61,4% especificó obtener el metilfenidato por droguería, de fácil adquisición (92,9%), con un valor de $1.000 en el 64,9% de los casos. Al preguntarles si padecen algún trastorno afectivo el estrés ocupa un lugar importante con un 70,7%, seguido de la ansiedad con un 48,8%. Entre los usos más comunes de las anfetaminas se encontró un porcentaje de 48,7% para rumba, y 43,8% para mantener el estado de vigilia siendo estos los usos más frecuentes; El 34,9% presentaron inquietud y ansiedad y en un 11,6% temor con el consumo de dicha sustancia. En lo que se refiere al cuestionario de función familiar se encontró que en un 50,5% los participantes cuentan con una buena función familiar. 84,5% manifiestan consumir alcohol, la prueba de dependencia alcohólica de Cage muestra que, entre los consumidores el 41,4% no tiene problemas relacionados con el alcohol, y el 37,9% presentan dependencia alcohólica. Finalmente el cuestionario de estrés demostró que el 84,9% presenta un bajo nivel de estrés.

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Medicina

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Tabla 1. Variables demográficas en la población participante en el estudio sobre el consumo de anfetaminas en estudiantes de la universidad de Manizales. Año 2008. Variable Género

Masculino

164

53,1

Femenino

145

46,9

Medicina

17,5

Derecho

16,8

Mercadeo

12,0

Contaduría

10,7

Comunicación social Facultad

y periodismo

Intensidad Horaria

Solo

13,1

Otros

13.4

Soltero

291

96.0

Casado

4.0

18,6

14,0

13,0

11,7

9,8

6,5

4,6

2,3

2,0

1,0

10,7

Psicología

8,4

7,4

Economía

3,9

Educación

1,9

10,7

10,4

10,0

9,7

7,8

7,1

Desviación estándar

2,67

3,9

131

43,7

2,9

27,0

4ºaño

4,5

17,3

3ºaño

4,2

9,7

2ºaño

3,9

1,7

271

88,0

5ºaño

2,3

1ºaño

1,9

Católico Religión

10,7

16,3

de empresas

Año

Estado civil

57,2

Ingeniería Administración

Semestre

Padres

Vive con

175

Casa de familia

258

84,6

Otra

6.6

Cristiano

5,2

Ateo

3,6

158

51,1

5,8

4,9

3,6

18 Otros

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

Edad

16 Promedio

Estrato

Trabaja Pareja

20,46

12,0

164

56,2

128

43,8

Artículo de Investigación TABLA 2. Variables relacionadas con consumo de sustancias para mejorar rendimiento académico en la población participante en el estudio sobre el consumo de anfetaminas en estudiantes de una universidad de Manizales. Año 2008. Variable N % 94,8 Diagnóstico de sín292 drome de déficit de No atención e hiperac- Si 16 5,2 Faltante 1 tividad ¿Ha recibido trataNo 253 96,9 miento para el síndrome de deficit de Si 8 3,1 atención e hiperac48 tividad? Faltante No 1 50,0 Terapia ocupa¿Cuál? 1 50,0 cional Faltante 307 167 54,0 ¿Ha oído hablar so- Si bre el metilfenidato No 142 46,0 (ritalina)? 157 50,8 Conocimiento metil- no si 152 49,2 fenidato No 207 67,2 ¿Ha consumido dro101 32,8 Si gas? Faltante 1 Marihuana 65 68,9 Popper 26 26,9 Éxtasis 21 22,6 Cigarrillo 1 1,1 Perico 6 7,6 Pepas 8 8,8 Cocaína 6 6,4 ¿Cuáles? Antidepresivos 1 1,1 Tricíclicos Anfetaminas 2 2,2 1 1,1 LSD Bazuco 1 1,1 Hongos 1 1,1 Faltante 215 16a20 70 67,3 10a15 24 23,1 mayor20 9 8,7 Edad de consumo menor10 1 1,0 Faltante 205 Consumo para me- No 254 87,9 35 12,1 jorar el rendimiento Si Faltante 20 académico Ritalina 15 38,6 Marihuana 7 18 ¿Cuáles? Cocaína 3 7,7 Otros 20 51,8 Faltante 270

1vez Asociado al tiempo de parciales 1 vez por semana Menos de 1 vez por semana Mucha frecuencia 1 vez al mes Menos de 1 vez al mes Asociado con el consumo de otras sustancias Faltante No Si

el fin de mejorar su rendimiento académico?

Faltante

¿Ha obtenido resultados?

No Si Faltante 1a3 3a4 4a5 Igual Faltante Promedio

81 33 195 10 23 5 1 272 35

71,1 28,9

6.4

22 6 1 278 29 36 14 7 1 252 52 4 253

71 19.2 3,2

Frecuencia

¿Ha consumido anfetaminas

27,5

11,8

9,8

7,8

3,9

2,0

258 251 43

85,4 14,6

(ritalina, efedrina, metilfenidato) con

Promedio sin metilfenidato

1a3 Promedio con metilfenidato

¿Como obtiene dicha sustancia? Adquisición

3a4 4a5 Igual Faltante Promedio Droguería Amigos Otros Médico Faltante Fácil Difícil Faltante

27 56.7 13.5 2,7 3,3

3.7 61,4 22,8 10,5 1,8 92,9 7,1

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Valor del Medicamento (En pesos colombianos) ¿Padece usted de alguno de los siguientes trastornos afectivos?

Utiliza anfetaminas para actividades como

Manifiesta haber presentado

Medicina

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009

1000 2000 Gratis 1500 4500 8000 Faltante Estrés Ansiedad Miedo Depresión

24 5 2 1 1 1 272 126 87 19 42

Faltante

131

Rumba Prolongación del estado de alerta Pérdida de peso Disminución de la fatiga Mejor desempeño sexual Faltante Inquietud y ansiedad Temor Alteración de la memoria Temor , inquietud y ansiedad Depresión Depresión, temor, miedo , inquietud y ansiedad Disminución de la fuerza muscular Inquietud, ansiedad y temor Depresión inquietud y ansiedad Disminución de la fuerza muscular

48,7

43,8

Inquietud, ansiedad Movimientos involuntarios de cabeza y extremidades, inquietud y ansiedad Temblor Temor, disminución de la fuerza muscular, inquietud y ansiedad

64,9 13,5 5,4 2,7 2,7 2,7 70,7 48,8 10,7 23,5

12,2

7,2

4,8

Funcion famililar

Consumo de alcohol

268 15

34,9

Cuestionario

11,6

de dependnecia

7,0

alcohólica de cage

7,0

4,7

4,6

2,3

4,6

2,3

Nivel de estrés Conocimiento sobre metilfenidato

Temor, Movimientos involuntarios de cabeza y extremidades, inquietud y ansiedad Buena función familiar Disfunción familiar leve Disfunción familiar moderada Disfunción familiar severa Faltante Si No No hay problemas relacionados con el alcohol Dependencia alcohólica. Indicios de problemas relacionados con el alcohol Faltante BAJO ALTO MEDIO Faltante Si No Faltante

2,3

139

50,5

32,4

15,6

1,5

34 261 48

84,5 15,5

108

41,4

37,9

20,7

48 247 27 17 18 152 157 0

84,9 9,3 5,8 49.2 50.8

Relaciones entre variables Empleando la prueba de χ2, se analizó la asociación entre las tres variables de consumo de sustancias (anfetaminas y sustancias en general para mejorar rendimiento académico, y consumo de sustancias en general) y Facultad como se observa en la Tabla 3, la cual muestra una dependencia significativa de consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento académico (p=0,000), consumo de sustancias para mejorar rendimiento académico (p=0,001), y consumo de sustancias en general (p=0,044) La Figura 1 presenta el comportamiento del consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento con relación a facultad, allí resalta que la facultad que presenta el mayor consumo

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

Artículo de Investigación Tabla 3. Dependencia del consumo de anfetaminas, y sustancias en general para mejorar rendimiento académico, y consumo de sustancias en general en la población de estudiantes de unaa universidad de Manizales y sus facultades Consumo sustancias Consumo Anfetaminas Consumo sustancias para mejorar rendimiento para mejorar rendimiento psicoactivas en general académico académico no si Total no Si Total No si Total N 18 3 21 18 4 22 16 7 23 Administración de Empresas % 85,7 14,3 100,0 81,8 18,2 100,0 69,6 30,4 100,0 N 27 3 30 30 1 31 27 6 33 Contaduría % 90,0 10,0 100,0 96,8 3,2 100,0 81,8 18,2 100,0 N 29 2 31 30 2 32 16 17 33 Comunicación Social y Periodismo % 93,5 6,5 100,0 93,8 6,2 100,0 48,5 51,5 100,0 N 43 6 49 46 2 48 34 18 52 Derecho % 87,8 12,2 100,0 95,8 4,2 100,0 65,4 34,6 100,0 N 10 2 12 10 1 11 5 7 12 Economía % 83,3 16,7 100,0 90,9 9,1 100,0 41,7 58,3 100,0 N 5 0 5 5 0 5 5 1 6 Educación % 100,0 ,0 100,0 100,0 ,0 100,0 83,3 16,7 100,0 N 30 1 31 28 2 30 21 12 33 Ingeniería y Tecnología de Siste% 96,8 3,2 100,0 93,3 6,7 100,0 63,6 36,4 100,0 mas N 30 22 52 36 16 52 36 18 54 Medicina % 57,7 42,3 100,0 69,2 30,8 100,0 66,7 33,3 100,0 N 36 1 37 31 2 33 30 6 36 Mercadeo % 97,3 2,7 100,0 93,9 6,1 100,0 83,3 16,7 100,0 N 23 3 26 20 5 25 17 9 26 Psicología % 88,5 11,5 100,0 80,0 20,0 100,0 65,4 34,6 100,0 N 251 43 294 254 35 289 207 101 308 Total % 85,4 14,6 100,0 87,9 12,1 100,0 67,2 32,8 100,0

es Medicina (42,3%) seguida de Economía (16,7%). Administración de empresas (14,3) y Derecho (12,2%), por su parte Educación no presenta consumo. Con relación a semestre igualmente se presenta una dependencia significativa (p=0,026) como se observa en la Figura 2, donde se tienen en cuenta todas las facultades semestralizadas, excepto Derecho por ser anual. Se observa en la figura un mayor consumo en 9º semestre (44%), seguido de 5º semestre (24,1%) y 6º semestre (22,7%). Igualmente empleando la prueba de χ2 se determinó la asociación entre las tres variables de consumo (anfetaminas para mejorar rendimiento académico (COANFREA), sustancias

para mejorar rendimiento académico (CONSUREA) y consumo de sustancias en general (CONSDROG)) con las variables género, religion, estrato, funcionalidad familiar, estrés, consumo de alcohol y dependencia alcoholica. En lo referente a las variables que miden consumo para mejorar rendimiento académico (coanfrea y consurea) solo coanfrea mostró relación significativa con consumo de alcohol (P=0,009) y dependencia alcohólica según CAGE (P=0,047) en el sentido de que entre las personas que manifiestan consumir alcohol el 16,9% manifiesta consumir anfetaminas para mejorar rendimiento y entre los que manifiestan no consumir alcohol esta proporción es del 2,2%. La anterior tendencia es confirmada con relación a la dependencia alcohólica según

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Medicina

Cage, debido a que las personas que muestran dependencia alcohólica presentan un consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento de 24,5%, en los otros niveles de dependencia este porcentaje baja a 12,2 y 12,4%.

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 funcionalidad familiar (p=0.000), Estrés (p=0,019), consumo de alcohol (p=0,000), dependencia aloholica (p=0.000). La Figura 3 muestra la clara dependencia con FUNCIONALIDAD FAMILIAR. En ésta es notorio el aumento progresivo del consumo de drogas desde estudiantes con buena función familiar hasta estudiantes con disfunción grave (desde 22,3% de 108 en estudiantes con buena función familiar hasta 100%, cuatro estudiantes con disfunción familiar severa).

Figura 1. Dependencia del consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento académico con relación a facultad, en la población de estudiantes de la universidad de Manizales.

Figura 3. Relación entre funcionalidad familiar y consumo de drogas en general, en la población de estudiantes de la universidad de Manizales.

Figura 2 . Consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento académico con relación a semestre para la población de estudiantes de la universidad deMmanizales.

En cambio la variable consdrog muestra dependencia con prácticamente todas las variables. Con sexo (p=0,013), religion (p=0,004),

La dependencia de consdrog con relación a estrato social exhibe una dependencia al nivel p<0,1 (p=0,062), menor que la exigida en el presente estudio, pero igualmente destacable como se observa en la Figura 4; ésta muestra un claro incremento del consumo de drogas a medida que aumenta el estrato social del estudiante. Otras variables analizadas en cuanto a dependencia con las tres variables de consumo fueron estado civil, vive con, tiene pareja, trabaja, oir hablar de ritalina, y conocimientos sobre ritalina mostraron relación significativa entre coanfrea y vive con (p=0,000) coanfrea y oir hablar de ritalina (p=0,000), coanfrea y cono-

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Artículo de Investigación cimientos sobre ritalina (P=0,000) e igualmente entre consurea y vive con (p=0,000) y oir hablar de ritalina (p=0,000).

Figura 4. Consumo de drogas en general en la población de estudiantes de la universidad de Manizales con relación al estrato social.

Se detectó una relación significativa entre consumo de drogas en general y consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento académico (p=0,038), de los 96 estudiantes que muestran consumo de drogas el 20,8% dicen consumir anfetaminas para mejorar rendimiento académico, mientras que en los 197 que manifiestan no consumir drogas esta proporción es del 11,7%. En lo referente a la edad de los participantes en el estudio, y mediante pruebas t para grupos independientes, se encontró dependencia significativa con las variables de consumo, coanfrea (p=0,019), y consdrog (p=0,021), no se encontró relación con consurea. La Figura 5 muestra la dependencia de edad con coanfrea, el promedio de edad de los estudiantes que muestran consumo es de 21,34 años, y de los que no de 20,60, lo que demuestra que este es un comportamiento aprendido en la estancia universitaria de los estudiantes.

Figura 5. Dependencia de la edad con relación al consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento académico, en la población de estudiantes universitarios estudiada. Las barras son los límites de confianza al 95%.

Discusión La presente fue una investigación relacionada con el consumo de anfetaminas y otras drogas en jóvenes universitarios, con el fin de establecer factores de riesgo y factores asociados. El gran impacto que se ha venido presentando de manera ascendente, sobre el consumo de sustancias tanto licitas como ilícitas es alarmante, mostrando que la población vulnerable es aquella que se desenvuelve en un contexto universitario donde es frecuente el consumo de las mismas. En cuanto al consumo de drogas en general los resultados de la presente investigación coinciden con otros estudios elaborados, no solo en Colombia, sino también en el mundo, que tienen como conclusión que los jóvenes de la época actual están asumiendo conductas de riesgo, no solo en lo referente al consumo de drogas, sino también en otras actividades de la vida cotidiana como son alimentación, ejercicio físico, conductas sexuales, etc. 31-36 El elemento nuevo mostrado en este trabajo es el alto consumo de anfetaminas, y en

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general de sustancias con el solo propósito de aumentar rendimiento académico, especialmente en estudiantes de la Facultad de Medicina. En trabajos anteriores se había reportado esta tendencia3, pero en ninguno se había reportado un consumo tan alto como el mostrado en la presente investigación (42,3%) en estudiantes de la Facultad de Medicina. La revisión bibliográfica del consumo de anfetaminas en Latinoamérica, especialmente en Colombia, es escasa, por lo que se dificulta comparar resultados y llegar a una conclusión. Sin embargo, un estudio realizado en la Universidad Mayor de San Andrés 37 en el año 2004, muestra una prevalencia de consumo experimental de anfetaminas de 4,28%; en relación con estudios encontrados en países no latinoamericanos como el de la Universidad de Sevilla (España) 38 en el año 2007, la cual, evidencia un consumo experimental de anfetaminas de un 4,9 % entre los 17 y 18 años de edad en hombres y 4,2% en mujeres entre el mismo rango de edad. Un estudio publicado en el año 2008 por Buchanan39 et al. en Tegucigalpa (Honduras) entre jóvenes estudiantes de Medicina de 4° y 5° año, muestra frecuencias de consumo de 16,6% de sustancias como despertac (tabletas de cafeína), thiamine, superthiamine, café, y aspirina, para mejorar rendimiento académico, aunque en este trabajo no se interrogó por anfetaminas. En este estudio 60,4% reportaban haber consumido drogas al menos una vez en la vida, comparado con 33,3% presentado por los estudiantes de Medicina en el presente estudio. Henry40 et al en su trabajo efectuado en la Universidad de San Diego sobre consumo de ritalina, aderal, soma y oxicontin sin prescripción médica en estudiantes de pregrado, reporta un 11% de consumo en el último año, el cual es comparable a los obtenidos en el presente estudio para el consumo de sustancias y anfetaminas para mejorar rendimiento académico. Análogamente encuentra que el consumo de alcohol, y el consumo de drogas en general son factores relacionados al

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 consumo de anfetaminas, para mejorar rendimiento académico. Dunn41 reporta consumos de estimulantes del 34,6% en universidades de Charleston; de los que reportan consumo, aproximadamente la mitad lo hacen para mejorar rendimiento académico En general en todas las referencias citadas respecto a esta temática se evidencia una frecuencia de consumo de anfetaminas para mejorar rendimiento académico menor, aunque creciente, a la mostrada en el presente estudio, al menos en lo que respecta a la facultad de Medicina. En lo que se refiere al consumo general en toda la universidad algunos de los estudios mencionados presentan resultados comparables. Los datos indican que el consumo de anfetaminas está presente en la población estudiantil con una edad promedio de 21,34 años, manifestándose en las facultades con mayor carga académica, siendo éstas las facultades de Medicina (42,3%), Economía (16,7%), Administración de empresas (14,3%) y Derecho (12,2%). Una posible causa de esto podría ser que dichas carreras presentan un mayor número de créditos por semestre lo cual implica una mayor exigencia en cuanto al aprendizaje, estrategia de estudio y rendimiento del estudiante. Es importante destacar el consumo de anfetaminas particularmente en la Facultad de Medicina, lo cual es cuestionable debido al conocimiento que se adquiere sobre el mecanismo de acción, efectos colaterales y contraindicaciones, que de alguna forma concientizaría más sobre evitar un abuso de las mismas esperándose encontrar el menor consumo en dicha facultad. ¿Es entonces este un real factor de riesgo para el consumo de anfetaminas en estudiantes de medicina? ¿Se puede considerar que el conocimiento es el fundamento para abusar de alguna sustancia? Este argumento se queda corto para explicar los resultados obtenidos en este trabajo.

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Artículo de Investigación Lo anterior despierta el interrogante de cuál es la razón real del consumo de dichas sustancias para mejorar rendimiento académico. Se podría argüir que el responsable de este fenómeno es la alta carga académica presentada en la Facultad de Medicina, pero ésta no sería una razón valedera, puesto que significaría que para llegar a ser médico se necesitaría pasar por el consumo abusivo de sustancias, lo cual sería una contradicción. Quiere decir que la sola presencia de una alta carga académica no sería explicación plausible para este fenómeno. ¿Será entonces que los exámenes de admisión a la Facultad están fallando, como parecen demostrarlo trabajos anteriores42, y los estudiantes de la Facultad no son los que deben ser; o sería necesario buscar las razones de estos comportamientos en el modelo pedagógico de la Facultad, en sus modelos de enseñanza y evaluación, los cuales están sobrecargando de exigencias a los estudiantes de la Facultad. Hasta qué punto en este fenómeno están interviniendo las creencias sesgadas de algunos médicos que piensan que la Medicina es de tan alto nivel de complejidad, que sólo personas de excepcional inteligencia y capacidad pueden llegar a ser médicos? Si el problema está en el modelo pedagógico empleado la solución estaría entonces en modificar el currículo y con ello mejorar la distribución de los porcentajes de evaluación, dándole mayor importancia al componente cuantitativo, regido éste por métodos educativos más pedagógicos y actualizados, donde prime el verdadero desarrollo de las competencias argumentativas, interpretativas y de análisis, las cuales son más fácilmente aplicables cuando de prácticas y de vida diaria se habla. Si el problema está en que los exámenes de admisión no están cumpliendo con su función, pues deberían entrar a replantearse, en

el sentido de reformarlos para efectuar una mejor selección, en línea con las competencias requeridas para formarse en esta profesión. Probablemente al final sea necesario plantear tanto una reforma de los criterios y estrategias de admisión, como también una reforma de los modelos pedagógicos y del sistema de evaluación de la Facultad de Medicina. Lo que no puede ser concebible es que los actuales resultados no conduzcan a procesos reflexivos y de ajuste pertinentes. Teniendo en cuenta los hallazgos respecto a los patrones de consumo y las posibles causas mencionadas es necesario realizar estudios específicos para profundizar en esos factores que determinan la causa real e implementar estrategias que resuelvan las circunstancias presentadas y con ello disminuir el abuso en el consumo de sustancias para mejorar rendimiento académico. Es así como el presente estudio pretende dejar una puerta abierta a nuevas investigaciones que logren desarrollar los cuestionamientos expuestos, y de esta manera se intervenga la población que se encuentra en riesgo, en particular se recomienda emprender estudios análogos en otras facultades de Medicina de Colombia, con el fin de analizar el estado de consumo de sustancias para aumentar rendimiento académico, en esas instituciones. En lo referente al consumo de sustancias para mejorar rendimiento académico que presentan otras facultades, si bien no se presenta tan alarmante como en la Facultad de Medicina, sí es igualmente preocupante y tendrá que ser motivo de reflexión para los directivos de esas facultades. Los resultados de la presente investigación dejan un gran interrogante que deberá ser analizado minuciosamente por los directivos de la Facultad de Medicina, en particular y de la Universidad en general.

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de enfermedades respiratorias

agudas en menores de

años hospitalizados

en las clínicas de una entidad de primer nivel,

Manizales

años

2004-2006

Viviana Grisales*, José Jaime Castaño Castrillón fis M.Sc.**, Eleni Paredes , Juliana A. Ramírez, Jessica Sanint, Isaura Toro Q, Oscar Alberto Villegas Arenas M.D.***

Resumen Objetivo: Establecer la frecuencia de presentación de enfermedades respiratorias agudas, y factores de riesgo asociados en menores de 5 años ingresados a las clínicas de ASSBASALUD ESE, Manizales, Caldas, Colombia. Materiales y metodos: Estudio de corte transversal basado en la revisión de historias clínicas en pacientes hospitalizados en las clínicas de ASSBASALUD ESE, La Enea y San Cayetano de Manizales entre el 1 de Enero de 2004 y el 31 de Diciembre de 2006. RESULTADOS La patología de mayor frecuencia encontrada fue neumonía: San Cayetano (65,7%), Enea (66,9%),; 464 niños y 346 niñas respectivamente, seguida de bronquiolitis(11,5%). Se encontró que el sexo masculino tiene mayor frecuencia (58,5%). Los pacientes expuestos al humo de cigarrillo presentan más proporción de neumonía (87,5% contra 12,5%) y bronquiolitis (100% contra 0%). Conclusiones: para este estudio se encontró que la exposición al humo de cigarrillo es el factor de riesgo más importante relacionado con una mayor proporción de neumonía y bronquiolitis. El sexo masculino presenta una mayor frecuencia. Existe significativa carencia de datos útiles en las historias clínicas, sobre la presencia de otros factores de riesgo. Palabras clave: enfermedades respiratorias, epidemiología, factores de riesgo, hospitalización, pediatría, neumonía, bronquiolitis. Arc. Med. (Manizales); 9(1): 58-68

* Estudiante X Semestre, F. Medicina, Universidad de Manizales ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Cra 9 # 19-03, Manizales, Caldas, teléfono 8841450. Correo : jcast@umanizales.edu.co. *** Docente Semiología, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Especialista en Administración de Servicios de Salud. Correo: oscarvillegasa@hotmail.com. Remitido para publicación: 17-02-2009. Aprobado para publicación: 20-02-2009

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Artículo de Investigación

Epidemiology of acute respiratory diseases in patients under 5 years old hospitalized in assbasalud from manizales city between years 2004-2006 Summary Objective: To establish the frequency of acute respiratory infections and associated risk factors in children under 5 years old, in ASSBASALUD, Manizales, Caldas, Colombia. Materials and methods: A cross sectional study based in the revision of medical records of patients hospitalized in the ASSBASALUD ESE clinics between January 1st 2004 and December 31st 2006. RESULTS: The most frequent pathology was Pneumonia: San Cayetano (65.7%), Enea (66,9%); 464 boys and 346 girls respectively. The male gender had a higher frequency (58,5%). Patients exposed to cigarette smoke presented more chance of Pneumonia (87,5% against 12,5%) and Bronchiolitis (100% against 0%). Conclusions: for the present In this study the exposure to cigarette smoke is the most important risk factor related to a major proportion of Pneumonia and Bronchiolitis; Age and hospitalization time are also related. Male gender had a major frequency. The most frequent diagnosis is Pneumonia (66,3%), followed by Bronchiolitis (11,5%). There is a significant lack of data useful in the medical records, about other risk factors Key wods: acute respiratory tract infection, epidemiology, risk factors, hospitalization, pediatrics, pneumonia, bronchiolitis.

Introducción De los grandes problemas que afectan la infancia, las Enfermedades Respiratorias Agudas (ERAs) ocupan un papel predominante tanto en la morbilidad como en la mortalidad debido a la elevada frecuencia en términos mundiales y la elevada mortalidad en los países del tercer mundo1,2; Además se calcula que los niños menores de 5 años sufren 0,28 episodios de neumonía por año en los países en vía de desarrollo, lo cual constituye 150,7 millones de casos nuevos por año de los cuales 7% a 13% son lo suficientemente severos como para requerir hospitalización.3,4,5

En Uruguay, según datos del Ministerio de Salud Pública, constituyen la segunda causa de mortalidad infantil posneonatal.6 Teniendo en cuenta que el 90% de los niños menores de 5 años vive en países en vía de desarrollo, lo anterior dá una clara idea acerca de la estimación de la incidencia global de ERAs en los menores de esta edad como un serio problema social y mundial, que amerita mayor atención gubernamental y de entidades internacionales y locales .3 En Colombia, según la encuesta nacional de demografía y salud (ENDS), entre 1995 y 2000 la tasa de mortalidad general durante los primeros cinco años de vida fue de 25 x 1000.3,7

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Se han encontrado fallas en el diagnóstico y el manejo adecuado de las ERAs8, especialmente en los países en desarrollo donde los problemas principales lo constituyen la ausencia del seguimiento longitudinal en los niños, no consideración de los factores de riesgo (edad menor de tres meses, bajo peso al nacer, desnutrición, episodios previos de síndrome bronquial obstructivo), la baja calidad de servicios de salud, la atención dirigida solo al motivo de la consulta, el empleo de modalidades de tratamiento inespecíficas y no basadas en evidencias (jarabes para la tos y antibióticos) y condiciones inadecuadas de derivación de los pacientes graves9. Es por eso que tener en cuenta los factores de riesgo más comunes en las ERAs constituye el primer paso en la reducción de la morbimortalidad en la población infantil.3,10,11 Las ERAs se definen como todo proceso infeccioso de menos de 15 días de evolución, que comprometen el aparato respiratorio. Se caracterizan por rinorrea, congestión nasal y tos o dificultad respiratoria12, 13. Se dividen a su vez en infección respiratoria alta y baja14. Las infecciones respiratorias altas son: otitis media aguda, rinitis, sinusitis y faringoamigdalitis. Las infecciones respiratorias bajas son: crup (laringotraqueitis), bronquitis, bronquiolitis y neumonía. Su etiología puede ser por bacterias o virus.3, 15, 16,17 ,18 Una vez detectado el problema, se desea estudiar los niños menores de 5 años hospitalizados en ASSBASALUD ESE (Atención en Seguridad Social Bienestar y Salud, Entidad de primer nivel de atención, Empresa Social del Estado) en Manizales, Colombia, durante el periodo de 2004 a 2006. Lo primordial que se quiso demostrar es si los factores de riesgos, comúmente aceptados para ERAS, están realmente asociados a este tipo de enfermedades en la población infantil; se pretendía evaluar si la exposición al humo de leña y la exposición al humo del cigarrillo durante el embarazo y en época posnatal son factores predisponen-

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 tes para que los niños desarrollen ERAs.19,20 Al igual que ser hijos de padres con bajo nivel educativo, no recibir lactancia materna, tener bajo peso al nacer, vivir en hacinamiento, tener inmunizaciones incompletas o no tenerlas, ser hiponutridos ó tener nutrición inadecuada y ser de procedencia rural; igualmente se desea determinar en qué meses se encuentra mayor incidencia de ERAs y qué tipo de enfermedades respiratorias demandan con mayor frecuencia una hospitalización y si los hallazgos son coherentes con otros estudios.21,13

Materiales y métodos Se llevó a cabo un estudio de corte transversal, el cual se basó en la revisión de 1222 historias clínicas de pacientes menores de 5 años hospitalizados por ERAs en las clínicas de ASSBASALUD ESE de La Enea y San Cayetano Manizales, Colombia, en el periodo comprendido entre el 1 de Enero de 2004 y el 31 de Diciembre de 2006. El análisis se desarrolló en tres fases. Fase 1: En la cual se hizo una revisión de la información de las historias clínicas de los niños menores de 5 años hospitalizados por ERAs. Fase II: análisis y recolección de la información requerida. Fase III: Análisis estadístico de los datos recolectados. Dentro de las variables a estudiar se encuentran: sexo (masculino, femenino) 2,16, edad representada en meses ó años de vida2, procedencia rural ó urbana, exposición ó no al humo del cigarrillo2,22 y al humo de leña, nivel educativo de los padres representado en educación primaria, secundaria, y universitaria 15,21, si tuvo o no lactancia materna, los niños que viven o no en hacinamiento (la Organización de las Naciones Unidas (ONU,1962) determinó indicadores estadísticos básicos para la definición de hacinamiento en los que basa éste como viviendas ocupadas a razón de 3 o más

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Artículo de Investigación personas por cuarto, lo que permite medir el grado de hacinamiento), peso al nacer, peso al momento de hospitalización, inmunizaciones completas o incompletas y los niños sin vacunas, los meses en que ocurrió la hospitalización representados por todos los meses del año y los diagnósticos como otitis y sus complicaciones2,6, rinitis y sinusitis, faringoamigdalitis, crup y complicaciones2, neumonías19, bronquitis y bronquiolitis17. Tabla 1. Variables demográficas en la población de pacientes con eras estudiada. Manizales, caldas. Variable N % CENTRO DE SALUD 642 52,5 San Cayetano Enea 580 47,5 TOTAL 1222 100 SEXO Masculino 715 58,5 Femenino 507 41,5 TOTAL 1222 100 EDAD (años) N 1222 Promedio 1,38 1,27 Desviación estándar Máximo 5 Mínimo 3 días NIVEL EDUCATIVO DE LOS PADRES 3 60 Secundaria Ninguno 1 20 Primaria 1 20 Total 5 100 1217 Sin Registro AÑO 2004 293 24.0% 2005 470 38.5% 2006 459 37.6% PROCEDENCIA 377 31,7 Comuna Norte 228 19,2 San José 132 11,1 La Fuente Macarena 109 9,2 Universitario 98 8,2 Otros 246 20,6 Total 1190 100,0 32 Sin Registro Total 1222

En el presente estudio para describir las variables razón se emplearon promedios y desviaciones estándar, las variables nominales se describieron mediante tablas de frecuencia. Para determinar la asociación de variables nominales se empleó la prueba de ×2, y de variables nominales y razón análisis de varianza. Todos los análisis se efectuaron con una significancia α=0,05. La presente investigación se realizó con fines académicos; a la información obtenida de las historias clínicas, se le dio el manejo de confidencialidad, dignidad y respeto que las normas exigen, en especial el Código de ética médica y la Ley 23 de 1981. No existió ningún riesgo para los pacientes e investigadores, tampoco para la población en general, el medio ambiente y para los ámbitos social, humano y cultural. El proyecto fue socializado ante las directivas de ASSBASALUD ESE

Resultados En total se revisaron en el estudio 1.222 historias clínicas de pacientes de ASSBASALUD ESE, hospitalizados por enfermedades respiratorias agudas (ERAs) entre los años 2004 y 2006. En la tabla 1 se observan algunas variables demográficas de esta población y se resalta una frecuencia de hospitalización mayor en la clínica de San Cayetano con un porcentaje de 52,5%. La edad promedio fue de 1,38 años (Figura1). El sexo masculino tiene una mayor frecuencia con un 58,5%. En lo referente al nivel educativo de los padres se observa que existe una gran ausencia de este dato, pues sólo fue tomado en 5 casos. El año 2004 tuvo el 24% de hospitalización por ERAs, el año 2006 el 37,6% y el año 2005 el 38,5%, siendo el 2005 el año de mayor número de consultas por ERAs. El 31,7% de la población provino de la Comuna Norte, seguida de San José con 19,2%. En la Tabla 2 se observa que el diagnóstico más frecuente es el de neumonía con 66,3%, seguido por bronquiolitis con 11,5%, sólo se listan las 10

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más frecuentes. También destaca la gran cantidad de casos con más de un diagnóstico simultáneo incluidos en ERAs, aunque en general de muy baja frecuencia. En cuanto a las patologías consideradas individualmente la más frecuente es neumonía 75,5% y bronquilolitis 7,4%. El mes de más hospitalizaciones por ERAs fue mayo con una frecuencia de 12,5%. Con relación a los factores de riesgo, hacinamiento y exposición al humo de leña sobresale el hecho de que no se registra rutinariamente, pues sólo aparecen en 10 oportunidades cada uno. La exposición al humo de cigarrillo aparece consignada en más oportunidades (49) aunque no es suficiente dada su demostrada trascendencia en los menores (fumadores pasivos) convivientes con fumadores activos. Se muestra una frecuencia de 94,3٪ de inmunizaciones completas en pacientes que se hospitalizaron por ERAs en estos centros de salud. El promedio del peso al nacer fue de 2,77 Kg y presentó una desviación estándar de 2,195. El promedio de peso al momento de hospitalización que presentaron los niños que consultaron fue de 7,7Kg, con una desviación estándar de 11,63. Al analizar los días de hospitalización se destaca que fue de 3 días en promedio con una desviación estándar de 1,214 (Figura 2). El 85,4% de los casos registrados presentó lactancia materna. Este dato fue consignado 480 veces, todavía no suficiente, ya que por la importancia, lo ideal sería registrarlo en la totalidad de los casos.

Figura 1. Histograma de edad de la población con ERAS hospitalizados en ASSBASALUD en el período 2004-2006

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Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 Tabla 2. Características de las eras, presentadas por los pacientes que fueron hospitalizados en ASSBASALUD ESE, durante los años 2004 a 2006 N % Variable Diagnósticos de ERAS en la población estudiada Neumonía 810 66,3 Bronquiolitis 141 11,5 Bronquitis 69 5,6 40 5,6 Otitis media-Neumonía FarAm 24 2,0 Crup 23 1,9 Bronquiolitis-Neumonía 22 1,8 19 1,6 Otitis Media Crup-Neumonía 11 0,9 FarAm-Neumonía 11 0,9 Otras 52 4,3 Patologías Individuales Neumonía 894 75,5 Bronquiolitis 163 7,4 Bronquitis 69 5,6 59 7,2 Otitis media Faringoamigdalitis 35 2,9 Crup 34 2,8 Peso al momento de hospitalización (Kg) N 1.035 Promedio 9,63 3,665 Desviación estándar Máximo 2,60 Mínimo 27 Peso al nacer (Kg) N 86 Promedio 2,93 0,615 Desviación estándar Máximo 4 Mínimo 1 Tiempo de hospitalización (días) N 1.222 Promedio 3 1,214 Desviación estándar Máximo 4 Mínimo 10 Mes de hospitalización Mayo 153 12,5 Abril 130 10,6 Marzo 129 10,6 Febrero 111 9,1 Junio 109 8,9 Diciembre 98 8,0

Artículo de Investigación Octubre Julio Septiembre Agosto Noviembre Enero Total Exposición humo de cigarrillo Si No Total Faltante Total Exposición humo de la leña No Si Total Sin Registro Total Hacinamiento No Si Total Faltante Total Inmunizaciones Completa Incompleta No vacunado Total Sin Registro Total Lactancia materna Si No Total Sin Registro Total

97 94 87 83 81 50 1222

7,9 7,7 7,1 6,8 6,6 4,1 100,0

40 9 49 1173 1222

81,6 18,4 100,0

5 5 10 1212 1222

50,0 50,0 100,0

7 3 10 1213 1222

70,0 30,0 100,0

663 34 6 703 519 1222

94,3 4,8 ,9 100,0

410 70 480 742 1222

85,4 14,6 100,0

Figura 2. Histograma de tiempo de hospitalización en el cual se encuentra un promedio de 3 días y valores mínimos de 1 día y máximo de 10.

Relaciones entre variables Empleando la prueba de ×2 se probó la relación entre diagnóstico (tomando los 10 valores más frecuentes) y centro de salud (p=0,035), sexo (p=0,074), mes hospitalización (p=0,555), procedencia (p=0,466), exposición al humo del cigarrillo (p=0,013), lactancia materna (p=0,2), e inmunizaciones (p=0,588). Puesto que las variables nivel educativo, exposición al humo de leña, y hacinamiento presentan tan escasos registros el análisis no es significativo. Al nivel de significancia empleado en el presente trabajo (α=0,05), solo resultaron significativas las relaciones con centro de salud y exposición al humo del cigarrillo, como lo muestran la Figura 3 y la Figura 4. La Figura 3 muestra una mayor proporción de otitis media-neumonía en el Centro de Salud La Enea, y mayor proporción de bronquioloitis-neumonía. Sin embargo con relación a las patologías más frecuentes la proporción entre ambos centros de salud es muy parecida. La Figura 4. muestra la dependencia con relación al humo de cigarrillo. En esta figura es notorio que los pacientes expuestas al humo de cigarrillo presentan más proporción de neumonía infantil (87,5% contra 12,5%) y de otros diagnósticos

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en el que prima la bronquiolitis (100% contra 0%). Se resalta que esta información sólo está consiganada en el 4% de los casos.

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 muestra la relación de diagnóstico con edad, en esta resalta que los pacientes con menor edad son los que más se afectan de bronquiolitisneumonía (aproximadamente 0,5 años) y los pacientes con crup y faram-neumonía son los que se enferman a mayor edad (aproximadamente 2 años). Como es obvio la dependencia con edad implica dependencia con peso al momento de hospitalización.

Figura 3. Relación entre diagnóstico de ERAS, y Centro de Salud para la población atendida en ASSBASALUD, entre el año 2004 y 2006

Figura 5. Dependencia de diagnóstico de ERAS con edad para pacientes menores de 5 años atendidos por ASSBASALUD entre los años 2004 y 2006. Las barras son los límites de confianza al 95%.

Figura 4. Relación entre la exposición al humo de cigarrillo y diagnóstico de ERAS, para la población atendida por ASSBASALUD entre los años 2004-2006

Mediante análisis de varianza se probó la relación entre los diferentes diagnósticos y las variables edad (p=0,000), tiempo de hospitalización (0,000), peso al nacer (p=0,192) y peso al momento de hospitalización (p=0,000). Al nivel de significancia empleado en el presente estudio (α=0,005) resultaron significativas todas excepto el peso al nacer. La Figura 5

Figura 6. Dependencia de diagnóstico con tiempo de hospitalización para pacientes menores de 5 años diagnosticados con ERAS, en ASSBASALUD entre el 2004 y el 2006. Las barras son los límites de confianza al 95%.

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Artículo de Investigación La Figura 6 muestra la relación con tiempo de hospitalización. Se observa que los pacientes con faringoamigdalitis son los que requieren menor tiempo de hospitalización (aproximadamente 2 días), y los pacientes con bronquiolitisNeumonía son los que ameritan más tiempo de hospitalización (aproximadamente 3,5 días).

Discusión En el presente estudio se encuentra que al factor de riesgo “exposición al humo de cigarrillo” no se le presta la suficiente importancia en la institución y población estudiada, lo cual es una omisión susceptible de corregirse. A pesar de ello, en los que se registró el dato se encontró que los niños menores de 5 años expuestos al humo de cigarrillo, tienen mayor riesgo para presentar ERAs tipo neumonía y bronquiolitis y ser hospitalizados por estas causas. Ser fumador pasivo constituye un riesgo para los niños que se encuentran expuestos a una atmósfera contaminada con humo de tabaco22. El niño paga por la despreocupación de los padres, afectándo su función respiratoria; en ellos aparecen de forma más frecuente las ERAs. Fernández Salgado plantea que esta situación se incrementa cuando ambos progenitores fuman, reportando promedios de 12,1 consultas y 1,6 ingresos por año.11 Al comparar el sexo de los niños que se hospitalizan en ASSBASALUD por ERAs se encontró que existe un mayor porcentaje (de 58,5%) en el sexo masculino. En cuanto al sexo, varios autores han planteado que existen circunstancias que permiten inferir que el varón es más sensible a la acción de los cambios y alteraciones del medio ambiente, lo que los coloca en una posición desventajosa ante las infecciones, aunque en el presente estudio no existen elementos que reafirman exactamente el por qué de la diferencia de géneros.11

En estudios previos en Groenlandia, no se observó diferencia de géneros con respecto a otitis media o enfermedades comunes incluyendo el resfriado.22 Al analizar el lugar de procedencia, se observa un mayor número de hospitalizaciones por ERAS procedentes del área urbana (79,4%), que de otras áreas -zona rural y otros municipios- (20,6%). Es importante anotar que algunos cruces de información no son representativos, dado que hubo parámetros que se diligenciaron de manera incompleta o no fueron diligenciados dentro de los formularios estudiados. El estudio sugiere que el médico general actual está dejando de lado e ignorando la trascendencia que representa el considerar todos los factores de riesgo que son tan importantes para el desarrollo de estas entidades respiratorias, o no los diligencia en la historia clínica. Por esta razón, algunos de los parámetros incluidos en el estudio presentan muy bajas frecuencias de registro. Por los resultados obtenidos, es necesario, además de solicitar al personal médico una mejor anamnesis, además de establecer campañas educativas dirigidas a las diversas comunidades tratadas con el fin de generar promoción de la salud y prevención de la enfermedad en un grupo de edad tan importante como son los menores de cinco años. Fueron 1.222 casos de hospitalizaciones por ERAs en 3 años en menores de 5 años (2004 al 2006), es decir, 407 casos por año, 34 por mes y un poco más de 1 por día. La estancia hospitalaria promedio de 3 días permite deducir que, sólo por ERAs, en menores de 5 años, se originaron 1222 días de internación por año o 102 días por mes, a costos económicos verdaderamente elevados (no se tienen en cuenta en este estudio por criterios de inclusión, las internaciones por patologías de otros sistemas y de otras edades), con repercusión emocional, nutricional y de desarrollo para el menor,

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además de productividad para su familia, ya que el acompañamiento familiar permanente y desplazamientos al hospital, demandan un lucro laboral cesante y gastos imprevistos onerosos. Del universo analizado (hospitalizacio-nes por ERAs 1.222=100%), 24% en el primer año estudiado (2004) y para los 2 siguientes el 38,5% y 37,6% respectivamente, se refleja una tendencia creciente y sostenida de las internacio-nes y del problema y confirma como el énfasis está en una medicina asistencial, curativa, con falencias en la promoción y prevención dentro de las actividades de vigilancia epidemiológica para las cuales se destinan unos recursos significativos. Pese a lo anterior, se continúa ignorando el control de los factores de riesgo, lo que propiciaría una intervención precoz, como una desafortunada constante. Según el DANE en el censo de 2006 y el informe “Perfil Epidemiológico de Manizales” presentado por el secretario de salud Dr. Germán Aristizábal Moreno el 18 de mayo de 2007, esta capital conta-ba con 369.674 habitantes, de los cua-les 24.463 son menores de 5 años (6,6%) y de estos 15.061 pertenecen al régimen contributivo y 9.402 (2,5%) al subsidiado o vinculado que son la responsabilidad de ASSBASALUD. Al detectarse al menos 1.222 internaciones por ERAs, sirve para afirmar que en el período estudiado 1 de cada 23 menores estuvo hospitalizado durante 3 días sólo por patologías del tracto respiratorio, lo que indica un panorama negativo para la salud pública. ASSBASALUD ESE ofrece amplia cobertura en Manizales con 11 centros de salud urbanos de atención programada y 3 clínicas para la atención de urgencias y 16 centros rurales. Se presenta un escenario en el cual la historia clínica de la mayoría de los niños y pacientes en general, reposa en otros edificios y por lo mismo los datos que hacen relación con el peso al nacer, evolución del mismo y su talla, vacunación y muchos otros que son fundamentales para el control de las ERAs, sí existen, sólo

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 que no son reinterrogados al momento de la hospitalización y no existen en la historia de la urgencia, lo que continúa siendo una falencia. Este detalle se ha corregido con la sistematización y enlace en la red informática de las historias clínicas de la institución, quedando registrada toda la información de un paciente, independientemente de la sede ambulatorias ó de urgencias donde se origine. Las comunas Norte (con sus barrios de influencia Corinto, El Caribe, San Caye-tano, Bosques del Norte, San Sebastián, Solferino, Samaria, La Carola, Altos de Granada, Villa Café etapas I y II, Villa-Hermosa, Villa del Rio, La Daniela, Fan-ny González, Palonegro, Villa Julia, El Porvenir, Peralonso, Comuneros, Sinaí, Bengala y otros) y San José (con sus barrios de influencia El Jazmín, Camino del Medio, Tachuelo, San Ignacio, Maizal, Holanda, Delicias, San José, San Vicente, Colón, Galán, Sierra Morena, Asís, La Avanzada y Sector Galería) que son estrato 1 y 2 por su declarada pobreza y déficit de servicios comunitarios básicos y serios problemas sociales de todo tipo (drogadicción, bajo nivel educativo, deserción escolar, embarazo adolescentes, malnutrición, desagregación familiar maltrato, etc.) y de orden público, son los más afectados y contribuyentes de casos de consulta y hospi-talización por ERAs en menores (y otras patologías), esta es una evidencia más que permitirá a los gobernantes y autoridades en salud, trabajar políticas preventivas sobre esta población vulnerable por ejemplo masificar de manera gratuita la vacunación contra el neumococo e incluir más biológicos y vacunas en el PAI (Plan Ampliado de Inmunizaciones). Aunque en el trópico (Colombia y Manizales, están ubicadas allí) sólo existen 2 estaciones: una de lluvias, conocida como invierno y otra de sequía (verano)23, el comportamiento periódico de las mismas ha cambiado por múltiples factores ambientales complejos, que han permitido que las precipitaciones sean más

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Artículo de Investigación intensas y frecuentes, sigue siendo el mes de mayo (y el anterior y posterior) el más lluvioso históricamente y que coincide con el mayor número de casos de ERAs, que requirieron de hospitalización en este estudio. Parece muy delicado el hecho de no registrarse el peso actual en 187 niños (15%), ya que esto implica que no se cuenta con el sustrato básico requerido para dosificar los medicamentos, los líquidos endovenosos y estimar el compromiso en el trofismo (peso y talla) que consecuentemente se desencadena ante

la enfermedad aguda por efectos intrínsecos de la patología y por las desgastantes fiebres, hiporexia, vómito y diarrea que las acompañan con frecuencia. De la misma manera se encontró el dato de inmunizaciones (completa, incompleta o ausencia total) en sólo el 58% de los casos y sobre la lactancia materna en 39%, ambas variables en muy baja proporción, cuando su importancia, es reconocida por legos y expertos; pero al parecer, no para los profesionales médicos que hospitalizan niños en ASSBA-SALUD

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12. Prieto ME, Russ G, Reitor L. Factores de riesgo de infecciones respiratorias agudas en menores de cinco años. Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16 (2): 160-164 13. Banerji A, Bell A, Mills E, McDonald, Subbarao K, Stark G, et al. Lower respiratory tract infections in Inuit infants on Baffin Island. CMAJ 2001; 164 (13): 1847-1850 14. García N, Alonso ME, Roque J. Algunos Aspectos clínico-epidemiológicos de la otitis media aguda en menores de 5 años. Rev Cie Méd Hab. 2002; 28:0-0 15. Lubianca J, Hemb L, Bunelli D. Systematic literatura review of modificable risk factors for recurrent acute otitis media in childhood. J Pediatr 2006; 82(2): 87-96 16. Correa VJ, Gómez RJ, Posada SR Fundamentos de Pediatría, Tomo II, Infectología y Neumología. 3º ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB); 2006. 17. Iñiquez F, Vega L, Pulgar D, Diaz C, Samchez I. Laringotraqueobronquitis en niños hospitalizados: características clínicas. Rev. Chil. Pediatr 2005; 76 (4): 1-7 18. Lennerö E, Wickman M, Pershagen G, Nordvall L. Maternal Smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE). BioMed 2006; 34(3)12-25 19. León R, Gallego BR, Novas JD. Infecciones respiratorias agudas y factores asociados. Rev Cubana Med 2005; 21 : 0-0 20. Bermúdez F, Romely-Castillo R, Ruiz MG. Factores de Riesgo Asociados a Bronquiolitis en niños menores de dos años. Rev Invest Clín 2002; 54 (2): 125-133 21. Malloy J, Kock E, Caro N. Prevalencia de enfermedades respiratorias en el primer año de vida en hijos de madres que fumaron durante el embarazo 2007. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 2329 22. Koch A, Molbak K, Homoe P, Sorensen P, Hjuler T, Ehmer M, et al. Risk Factors for acute Respiratory tract Infections in Young Greenlandic Children. Am J Epidemiol 2003; 158 (4): 374-384. 23. Arango J. Relaciones lluvia-deslizamiento y zonificación geotécnica en la comuna 2 de la ciudad de Manizales (Tesis de grado Ingeniería Civil). Medellín: Universidad Nacional de Colombia, Sede Medellín; 2000.

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Infección Respiratoria Aguda en relación con la contaminación atmosférica y otros factores ambientales Juan Carlos Carmona Hernández*

Resumen Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la causa de gran cantidad de muertes a nivel mundial y con más incidencia en países en vías de desarrollo donde el nivel de necesidades básicas insatisfechas es alto. De este grupo afectado los niños en edades de 0 a 5 años son los que más vulnerabilidad presentan. El número de muertes en el mundo por IRA es de 3,5 millones cada año; en los Estados Unidos se presentan, en promedio anual, 30.000 casos en niños menores de 4 años. Colombia no es la excepción en relación a muertes por IRA, Solsalud Caldas ESE reporta este tipo de enfermedades como una de las tres principales causas de consulta médica, según estadísticas del año 2006. Las afecciones a la salud humana causadas por IRA tienen mucha relación con factores ambientales como la contaminación atmosférica. Estudios que se den en cooperación entre las áreas de la salud y del medio ambiente son indispensables para identificar el estado del aire que respiramos en relación con las IRA en la población del municipio de Manizales. Como factor necesario para atacar el problema y brindar alternativas y soluciones, es vital la integración de estos campos en pro de mejorar, con apoyo administrativo y desde la academia, las necesidades básicas ambientales, apoyados en campañas y proyectos educativos en salud y medio ambiente. Palabras clave: infección respiratoria aguda (IRA), salud, medio ambiente, contaminación atmosférica, material particulado, problemas respiratorios Arc. Med. (Manizales); 9(1): 69-79

Bachelor of Science in Chemistry Texas Wesleyan University Fort Worth (Texas) Especialista en Educación Ambiental, Universidad El Bosque, Bogotá Estudiante Maestría en Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente, Universidad de Manizales, Manizales (Caldas) Dirección correspondencia: Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9 No. 19-03, Manizales (Caldas), Colombia. jucaca@umanizales.edu.co Remitido para publicación: 5-03-2009. Aprobado para publicación: 09-03-2009 Infección Respiratoria Aguda en relación con la contaminación... pp 69-79

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Acute Respiratory Infection in relation to air pollution and other environmental factors Summary One of the main causes of infant death, worldwide and more common in under developed countries, is acute respiratory infection (ARI); it causes one third of the total amount of deaths in children, ages 0 to 5. The environment, considering air pollution, is one of the factors that accounts for this disease. Including influenza and pneumonia, all around the world 3.5 million people die every year due to ARI, just in the USA 30.000, mainly children under 4 years of age, die yearly. Locally, SolSalud Caldas ESE for 2006, reports ARI as the third main cause of medical consultation for patients ages 0 to 14, with high incidence in children up to 4 years of age. In Colombia, reports show that ARI occupy first places of morbi-mortality in children ages 0 to 5; this happens mainly in areas with highly unsatisfied environmental needs, such as clean air. At this point, a key component for the attack of the problems ARI are causing, deals with the cooperative work in the fields of health and environmental protection, with aid and support from the local Administration and the Education Sector, in relation to the aspects of basic needs, like breathable air, and education. Key words: acute respiratory infection (ARI), health, environment, air pollution, particulate matter, respiratory problems.

Introducción Una de las principales causas de muerte infantil a nivel mundial, y más común en países en vías de desarrollo, es la Infección Respiratoria Aguda (IRA), la cual suma un tercio de las muertes totales en niños con edades de 0 a 5 años.1 El medio ambiente, considerando el aire y la contaminación ambiental es uno de los factores responsables de estas infecciones. Incluyendo influenza y neumonía, en el mundo mueren alrededor de 3,5 millones de personas cada año, por causa de las IRA; solo en Estados Unidos el número de personas fallecidas es de 30.000, los cuales principalmente son niños menores de 4 años. En Colombia se reporta que la IRA ocupa los primeros lugares de morbimortalidad en niños con edades de 0 a 5 años; lo anterior se presenta en municipios con mas necesidades básicas insatisfechas.2 En este punto entra a jugar un

papel importante el medio ambiente y los servicios básicos de sanidad como el agua potable y el aire limpio. Para el caso local, Solsalud EPS, Caldas en el 2.006 cataloga a las IRA entre las 3 primeras causas de consulta en pacientes con edades de 0 a 14 años, con mayor incidencia en niños hasta los 4 años de edad.3 Muchas de estas enfermedades respiratorias son causadas, impulsadas o propagadas por factores ambientales. Algunos aspectos del medio ambiente, una vez identificados y mejorados son importantes para la prevención de este tipo de enfermedades. En los niños menores de 5 años prevalecen los ataques y síntomas del tracto respiratorio y esta es evidencia marcada de soluciones ambientales que se deben obtener para ofrecer mejoras en la salud infantil. El efecto ambiental, en relación a las enfermedades del sistema respiratorio como las IRA, no son susceptibles solo a la población infantil;

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Revisión de también se encuentra notablemente aumentado el numero de adultos jóvenes afectados por este tipo de enfermedades respiratorias, influenciadas por agentes ambientales. El acercamiento de los campos Salud y Medio ambiente rápidamente se ha hecho presente, pero sin la rigurosidad y eficiencia necesaria para ofrecer más beneficios a la comunidad en general; muchos factores ambientales, no solo considerando exposiciones a contaminación atmosférica en campo abierto, sino también en los hogares y sitios de trabajo, pueden ocasionar enfermedades respiratorias. El paradigma básico para atacar las exposiciones a la contaminación en el aire y su influencia en la salud humana requiere de más entendimiento acerca de las fuentes de exposición y los niveles y daño que ella pueda causar en el sistema respiratorio.4 Estudios exploratorios que relacionen estos campos de las ciencias de la salud y ambientales, son indispensables para ayudar en los procesos de promoción y prevención que necesita el sistema de salud colombiano. Es necesario investigar en este campo para dar respuesta al interrogante ¿Cómo incide la contaminación ambiental en la Infección Respiratoria Aguda (IRA) para los habitantes del municipio de Manizales? Con el fin de ofrecer mejores alternativas y soluciones a problemas de salud en esta población, no solo la presente, sino la futura. Esta revisión de tema ofrece antecedentes y estadísticas suficientes para resaltar la urgencia de estudiar y aportar mas en este campo desde la academia y las administraciones locales e internacionales.

Infección Respiratoria Aguda (IRA) y salud pública Son muchos los factores ambientales negativos que aportan al detrimento de la salud general en una comunidad; las IRA se reportan como una de las primeras tres causas de enfermedad a nivel mundial en pacientes de

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todas las edades y estratos sociales. El efecto ambiental, en relación a las enfermedades del sistema respiratorio como las IRA, no son susceptibles solo a la población infantil; el número de adultos jóvenes afectados por este tipo de enfermedades respiratorias influenciadas por agentes ambientales, está notablemente aumentando.5 Mientras que algunas enfermedades respiratorias agudas y crónicas tienen claramente identificadas sus causas, como la neumonía por causas bacterianas y virales; hay algunas como el asma y la bronquitis que cuentan con una variedad de causas potenciales, incluidas los agentes ambientales. El asma ha sido definido como los episodios intermitentes en la obstrucción de las vías respiratorias; esta definición está completamente separada de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) típicamente observada en adultos jóvenes y personas mayores, la cual tiene respuesta más lenta y exigente al tratamiento. El término para bronquitis es mas ampliamente usado en Europa central y oriental que en los países del occidente europeo; esta enfermedad se describe y observa en la población infantil con tos crónica y producción de expectoraciones, características encontradas también en el asma.5 Entre los factores responsables de IRA se encuentran el código genético de la persona, edad, condiciones sociales, alimentación, nutrición, entre otros; todos ellos aportan a la forma como se presenta, propaga y combate la enfermedad respiratoria, teniendo en cuenta la exposición ambiental en la cual se desenvuelve el paciente diariamente. Hay clara evidencia de que la contaminación atmosférica está asociada a problemas del sistema respiratorio en niños, pero es poco claro si algunos contaminantes en particular juegan un papel importante en la patología de las enfermedades respiratorias. Muchos factores ambientales sospechosos de la causa de estas enfermedades se mantienen confusos y controvertidos; el

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caso específico se presenta en casos de asma y alergias.5 Como es muy predecible que en la siguiente década estos episodios en el sistema respiratorio aumenten en varios países europeos, es importante hacer investigación en el área con el fin de esclarecer y aportar opciones de estudio y contribuciones a mejorar la salud humana.5 Fuera de Europa, en muchos otros países industrializados y en vías de desarrollo también es prioritario el aporte a la reducción en el numero de muertes por IRA causadas por agentes ambientales en la población infantil. “En Colombia hay poca información sobre los patrones de comportamiento de las infecciones respiratorias y su relación con la circulación del adenovirus, como también las complicaciones clínicas que este virus produce en niños menores de 5 años”.1 Los virus se reconocen como factores predominantes en las IRA, las cuales afectan en un gran porcentaje a niños y personal militar. Alrededor del 65% de los casos se presenta en niños menores de 4 años dando origen al 10% de las IRA que demandan de hospitalización, en este grupo de pacientes.

Aspectos ambientales – contaminación atmosférica El medio ambiente, como medio en el cual se desarrolla todo tipo de organismo viviente, también presenta su contribución al origen, propagación y control de las IRA. Son factores ambientales la exposición al aire, agua, alimento, polvo, ruido, clima y radiaciones, entre otros; estos factores se pueden clasificar como contribuyentes principales y secundarios causantes de enfermedades respiratorias. La exposición ambiental es normalmente una combinación de agentes biológicos, físicos y químicos; los cuales no siempre son fáciles de identificar o discriminar en su totalidad; un ejemplo es la

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 exposición al tabaco y su humo cuyo número de compuestos químicos es de más de 3.000. La mayoría de las enfermedades como cáncer, asma, enfermedades neurológicas o endocrinas son el resultado de una combinación de factores que en algún punto tiene su relación con el medio ambiente.5 Muchos agentes ambientales, incluidos a los que la persona se expone en campo abierto como también en recintos cerrados, son la causa o aportan para empeorar las enfermedades respiratorias como las IRA. Una revisión detallada de la fuente de exposición, su frecuencia y agresividad es vital en la lucha eficiente para la reducción de las IRA causadas por estos factores ambientales, al igual que para la mejoría en la salud general. Desde este punto se debe entonces presentar y entender el medio ambiente en 3 diferentes niveles. Iniciando con el medio ambiente global, el macroambiente y finalmente el microambiente; esta diferenciación es necesaria para comprender desde qué nivel se está presentando el desarrollo en los problemas respiratorios que afectan a la comunidad, especialmente la infantil. Si la afección ambiental se presenta a gran escala, considerando un área geográfica amplia como un municipio o ciudad, se está haciendo énfasis en el medio ambiente global; si es la situación en la cual el individuo ocupa varias horas del día, como en el trabajo o el hogar, se considera entonces un macroambiente y la condición del microambiente está determinada por periodos y espacios más específicos en los cuales la persona se ve expuesta a un factor ambiental inmediato.4 Además de los niveles en los que se puede dividir el medio ambiente, es importante tener claro que la exposición a factores ambientales no solo tiene que ver con el aire inhalado y los agentes contaminantes disueltos en él, como el monóxido de carbono (CO); son otros ejemplos de factores de exposición ambiental, que pueden contribuir al desarrollo de las IRA, la alimentación y la nutrición, el clima, cambios en

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Revisión de la temperatura global, posesión de mascotas, condiciones de poca higiene, inundaciones y humedad.4 Uno de los principales compuestos químicos que respiramos es el CO, catalogado como gran contaminante ambiental. “El monóxido de carbono es considerado uno de los mayores contaminantes de la atmósfera terrestre. Sus principales fuentes productoras responsables de aproximadamente el 80% de las emisiones, son los vehículos automotores que utilizan como combustible gasolina o diesel y los procesos industriales que utilizan compuestos derivados del carbono.”6 El CO es un contaminante altamente tóxico y a pesar de Colombia no estar catalogado como un país desarrollado y altamente competitivo a nivel industrial, este compuesto contribuye al deterioro de la salud general en nuestra nación. “En Colombia, el Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales estimó para 1.996 las emisiones atmosféricas de gases con efecto local en 8.612 kilotoneladas, de las cuales el monóxido de carbono representó el 58%.”6 El Departamento Administrativo del Medio Ambiente calcula que la concentración media de CO para la ciudad de Bogotá en un día normal, es alrededor de 30 a 35 partes por millón. Los vehículos automotores son las mayores fuentes de emisiones contaminantes. “En las últimas décadas, un gran número de investigadores han divulgado que la emisión de contaminantes de origen vehicular, constituye una de las causas más relevantes en el deterioro de la calidad del aire”.7 Cada vez más personas con ingresos en promedios medio y bajo están conduciendo carros y contribuyendo a la contaminación atmosférica global. En países industrializados como la China cada día salen a las calles 1.000 nuevos carros.8 Desde 1.997 al 2.006 el número de automotores registrados en Nueva Delhi (India) aumentó de 1,5 a 4,5 millones y continúa ascendiendo a un promedio de 936 carros por día.9 En relación a estadísticas en países no industrializados como el nuestro,

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Colombia no marca índices bajos en registro anual y utilización de vehículos automotores. “Según informe de la Contraloría General de Medellín, citado por Álvarez y Santander (1997), la región del valle del Aburrá viene registrando un crecimiento anual del parque automotor cercano al 9,5%, en comparación con el 5% promedio mundial”.7 Este crecimiento anual es similar en otras ciudades del país, incluidas las capitales del eje cafetero. Además de la contaminación que el CO aporta en campo abierto, a nivel domiciliario también está originando problemas en la salud, a causa del incremento en el uso de electrodomésticos y gasodomésticos, agregándole la utilización de chimeneas y sistemas de calefacción a gas. Los efectos potenciales del daño ocasionado por contaminación con CO, a largo plazo y en bajas concentraciones, no están bien definidos en la actualidad. Aunque recientemente se han hecho estudios que demuestran efectos lesivos en personas expuestas a cantidades media y baja del contaminante.6 Se necesita investigar aún más en este campo y definir en qué forma el CO, originado en viviendas o sitios de trabajo (recintos cerrados), está ocasionando deterioro en la salud humana.

Material Particulado (MP) suspendido en la atmósfera Otro gran contaminante ambiental, que contribuye o agudiza algunas enfermedades respiratorias, es el humo de tabaco ambiental (HTA); compuesto que aumenta los casos de morbilidad y mortalidad en lactantes, niños y adultos no fumadores. A nivel mundial son más de 2.000.000 los casos de niños con IRA, del cual el 85% corresponde a neumonías. El HTA es el producto de una mezcla de casi 4.000 compuestos químicos originados durante la combustión del tabaco y sus derivados.7 El humo emitido por automotores aporta al aire,

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además del CO, otros contaminantes. Otro desecho importante en emisiones vehiculares son los materiales particulados (MP) del combustible quemado; este tipo de compuestos es el resultado de la unión de metales pesados a derivados carbonados en los compuestos orgánicos. Las partículas que tienen diámetros mayores a 10 µm (micrómetros) pueden causar irritación en ojos, nariz y garganta, aunque no son considerados gran problema al sistema respiratorio ya que no alcanzan a llegar a los pulmones. Por otro lado, partículas más pequeñas, de 0,1 a 10 µm, son nocivas para la salud humana. Estas partículas viajan por las vías respiratorias hasta llegar a los pulmones donde pueden llegar a ocasionar la muerte; las partículas liberadas por el exosto de automotores a base de diesel están dentro de este grupo de materiales particulados.8 Las partículas emitidas por automotores a base de diesel inducen la muerte de las células en las vías respiratorias por medio de un proceso llamado apoptosis o muerte programada de las células; este proceso se presenta normalmente para eliminación de células deterioradas, pero es estimulada y alterada por sustancias tóxicas. Los automotores que funcionan a base de biodiesel también producen material particulado pero con efectos mucho menos nocivos. Según lo reporta el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural en su documento Biocombustibles de Colombia (2007), “un motor alimentado con etanol o biodiesel produce mucha menos contaminación que aquel que se alimenta con combustible fósil”.11 Según Hernández, con la mezcla del 10% de etanol con la gasolina se disminuye en un 27% las emisiones a la atmósfera colombiana de CO en carros nuevos, 45% en carros típicos colombianos de 7 - 8 años de uso y 20% de hidrocarburos, favoreciendo así la calidad del aire.12 Para sumar a la lista de contaminantes ambientales, a los cuales hay que dedicarle tiempo, atención e investigación, están el polvo

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 presente en el hogar, alérgenos, plomo, pesticidas e hidrocarburos aromáticos policíclicos y el óxido de nitrógeno, que al oxidarse produce acido nítrico y reacciona con las partículas de amonio que se encuentran en la atmósfera para producir partículas de nitrato de amonio. Las emisiones de oxido de nitrógeno contribuyen también a la formación de MP, que son pequeñas partículas suspendidas en el aire de diámetro 2,5 micras (MP 2,5). Aunque hay poca evidencia, hasta ahora de los daños que el MP ocasiona a la salud humana, se ha comprobado que las MP 2,5 están relacionadas con numerosos casos de problemas respiratorios y cardiacos.8 Un estudio hecho en Estados Unidos, a 500.000 pacientes expuestos al MP por largos periodos de tiempo, arrojó resultados que demuestran que las partículas en suspensión se asocian al aumento en el riesgo de muerte prematura, principalmente conectadas a enfermedades respiratorias y cardiacas. La característica de contaminante y compuesto dañino a la salud humana que posee el oxido de nitrógeno se le atribuye a su capacidad oxidativa, similar a la del ozono. Los niveles extremadamente altos de los óxidos de nitrógeno, más comúnmente encontrados en recintos cerrados con fuentes de combustión, ocasionan síntomas como tos o falta de respiración. Casas con estufas a gas, asociadas a niveles altos de óxidos de nitrógeno por largos periodos de tiempo, han marcado un riesgo elevado de enfermedades respiratorias en niños.8 Con relación a los contaminantes considerados en el grupo de los materiales particulados, se debe tener en cuenta que no solo los automotores que operan a base de combustibles, fósiles o naturales, emiten este tipo de contaminantes a la atmósfera; se incluyen en este grupo de contaminantes los de origen natural. En años recientes se ha presentado un notable aumento en el número de enfermedades respiratorias en países industrializados, el cual es atribuido a una combinación de contaminantes

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Revisión de químicos en la atmósfera; en este grupo de contaminantes no solo se incluyen los derivados de automotores, se incluyen también componentes naturales y diferentes especies de alérgenos, ejemplo el polen de las flores.10 Estudios epidemiológicos han demostrado conexión entre contaminantes ambientales por MP y aumento en el riesgo de hospitalización debido a enfermedades respiratorias incluyendo asma, enfisema y bronquitis crónica. Este es un impacto significativo en la salud humana ya que las enfermedades respiratorias son una causa principal del detrimento en la salud general de la población en países del hemisferio occidental. Se estima que la contaminación por MP es responsable de hasta 50.000 muertes al año en los Estados Unidos y más de 200.000 en Europa.8

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cionados como fuente doméstica de energía, diferentes entidades administrativas y de la salud a nivel internacional, han implementado medidas preventivas para reducir la exposición a estos contaminantes.16

Contaminación Ambiental en Espacios Cerrados (CEC)

El humo emitido de la biomasa y el carbón mineral contiene un gran número de contaminantes de alto peligro para la salud; éstos incluyen el MP, CO, dióxido de nitrógeno, óxidos de sulfuro, formaldehido y material orgánico policíclico incluyendo cancerígenos como el benzo [α] pireno. La exposición al aire contaminado por oxidación de combustibles sólidos, el cual se acumula en espacios cerrados, ha sido implicada como agente causal de varias enfermedades en países no industrializados. Este tipo de enfermedades incluyen IRA, otitis media, enfermedad obstructiva-pulmonar crónica (EPOC), cáncer de pulmón, asma, cáncer de faringe y laringe, tuberculosis, condiciones perinatales y bajo peso corporal, como también enfermedades de los ojos, ejemplo, cataratas y ceguera.17

La exposición a la contaminación ambiental en espacios cerrados (CEC), especialmente a la del material particulado emitido por la combustión de biomasas, como madera, carbón y residuos agrícolas, ha sido considerada como causa principal de enfermedades respiratorias en países en vías de desarrollo. Es poco lo que se conoce acerca de la relación de la forma y exposición al MP en concentraciones de cientos de miles de microgramos por centímetro cúbico, lo cual es comúnmente observado en el aire de los espacios cerrados en países en vías de desarrollo. Este es un punto crítico para alcanzar a comprender la relación de exposición al MP y las IRA; lo cual puede contribuir a mejorar los programas de acción en contra de esta enfermedad de carácter global, debido a que aproximadamente el 80% de la exposición mundial a este contaminante se registra en espacios cerrados en países como Colombia.16 Teniendo en cuenta que más de 2 mil millones de personas se valen de los combustibles men-

Estudios epidemiológicos actuales en relación a los impactos en la salud a causa de la exposición a la CEC en países en vías de desarrollo, se han centrado en las tres primeras enfermedades mencionadas. Sin embargo, hay evidencia en una progresión ascendente, que sitúa este tipo de contaminantes como factor importante de riesgo en madres gestantes, particularmente riesgo de nacimiento con bajo peso, lo cual se convierte en un factor de riesgo a largo plazo. Hay estimados del año 2.000, que de manera conservadora reportan mortalidad global por IRA, a causa de la contaminación en ambientes cerrados en aproximadamente 5%, del cual se cuenta que aproximadamente 1 millón de estas muertes se da en niños. La magnitud de estas pérdidas y el riesgo al cual están expuestas las comunidades marginadas socioeconómica y demográficamente, como mujeres y niños en hogares pobres y con necesidades básicas insatisfechas, a nivel urbano y rural,

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han llamado afortunadamente la atención de organismos de desarrollo y salud a nivel internacional.17 El monitoreo de la contaminación y exposición personal en ambientes cerrados donde se usa la quema de biomasas, como carbón y madera, ha marcado concentraciones más altas en países en vías de desarrollo, en comparación con muchas de las grandes urbes industrializadas. La Agencia de Protección Ambiental (EPA) de los Estados Unidos reporta su promedio diario permitido de MP10 (Material Particulado < 10 micrómetros de diámetro) en concentraciones de menos de 150 3 mmg/m (con un promedio anual de menos de 50 mmg/m3); mientras que en muchos países latinoamericanos, africanos y otros países en vías de desarrollo, las concentraciones típicas de MP10 en casas donde se emplea la quema de carbón o madera para diferentes necesidades del hogar, las concentraciones diarias se pueden ubicar en un rango de 200 a 500 3 mg/m o más, dependiendo del tipo de hogares, estufas y de combustibles usados.17 De acuerdo con los datos de la OMS, más de 1,6 millones de muertes, afectando principalmente a niños y mujeres, son atribuidas al humo producido en la combustión de biomasas que se concentra en espacios cerrados. Los reportes indican que de 19 a 21% de muertes infantiles se presentan en África Oriental y Asia Suroriental; 12 – 14% en países europeos con altos índices de mortalidad, las Américas y la región del Pacífico Oeste.18 Para reducir este problema se requiere de cambios en la utilización de combustibles a nivel doméstico, mejoras en la ventilación de las viviendas, como también en las estufas y una transición a combustibles más amigables a la salud humana y al medio ambiente. Estos cambios demandan de apoyo sociocultural y económico y las soluciones complejas necesitan ser adoptadas a nivel local e incluyen la participación activa y dedicación de las administraciones, sociedades científicas, la

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 academia, organizaciones no gubernamentales y la comunidad en general.19 A pesar de las cifras presentadas y de las contínuas investigaciones en este tema no hay que restarle importancia a la incidencia que pueden tener este tipo de contaminantes en la salud de poblaciones de países industrializados y de mejores condiciones económicas; puesto que en países desarrollados como Canadá, Australia y algunos estados del oeste de los Estados Unidos, los constantes aumentos en el precio de los combustibles ha ocasionado un aumento importante en el uso de leña y otra clase de biomasa para efectos de calefacción.19 La biomasa da cuenta por más del 50% de la fuente de energía usada comúnmente en los hogares de países en vías de desarrollo y en algunos países de menor capacidad económica, la cifra alcanza a llegar al 95%,20 exponiendo así, aproximadamente al 50% de la población del mundo (unos 3 mil millones de personas) a los nocivos productos en esta combustión. Existe evidencia válida y actual de que la IRA en niños y EPOC y cáncer en mujeres, se asocian a la exposición al humo en la quema de combustibles como el carbón y la leña; en hombres EPOC y tuberculosis están relacionadas con estos contaminantes, pero actualmente existe poca información al respecto.19 A nivel mundial, aproximadamente es el 50% de los hogares urbanos utilizan biocombustibles sólidos para la preparación de alimentos y calefacción; a nivel rural el uso de este tipo de combustibles llega al 90%.21 Este tipo de contaminantes ambientales no solo afecta la salud humana atacando las vías respiratorias; se presentan otras complicaciones médicas de gran consideración, ejemplo, en los ojos. Cada año a nivel mundial, alrededor de 2 millones de personas quedan ciegas, la mitad de esta cifra se da por causa de cataratas. Estudios epidemiológicos recientes brindan evidencias de la asociación de cata-

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Revisión de ratas o ceguera con la exposición al humo en recintos cerrados, emanado por la quema de biocombustibles sólidos como el carbón y la madera.22 Otros efectos negativos en la salud humana que se presentan a causa de los diferentes contaminantes atmosféricos tienen que ver con los estados nutritivos y el desarrollo general de la población. Estudios muestran que la prevalencia de anemia moderada a severa se presentó de manera significativamente alta en niños que habitan en hogares donde se utilizan biomasas para usos domésticos, como en la cocina o para calefacción; en este tipo de hogares también se detectó en los niños atrofia y poco desarrollo general.23 Para niños de 6 a 35 meses de edad en la India, los porcentajes de anemia y atrofia en el desarrollo son de 31 y 37% respectivamente, los cuales son atribuidos directamente a la exposición al humo de los biocombustibles. En general, el 48 y el 46% de los niños reportaron episodios de anemia y atrofia en el estudio citado; son cifras de cuidado, considerando que la desnutrición crítica puede conllevar a casos de atrofia o poco desarrollo y se conoce como fuente de muchas y diferentes enfermedades, incluyendo también la muerte.23 En 412 cocinas de hogares rurales de la India, se han medido concentraciones de MP entre 4.000 y 21.000 mg/m3 en periodos de 2 a 5 horas al día, con exposición de 3.600 a 6.800 mg/m3 mientras se cocinan alimentos. Se reporta un promedio de 573 mg/m3 en este tipo de hogares en comparación con promedios de 80 mg/m3 en hogares donde se emplea gas en actividades de la cocina. Este tipo de exposición tan alta, se asocia con resultados negativos en el embarazo, IRA en niños y bronquitis crónica, además de cáncer de pulmón en mujeres y cientos de miles de muertes prematuras anuales en toda la India.23 El uso de biomasa como fuente de energía en muchos hogares en países subdesarrollados se asocia de manera peligrosa con el desarrollo de IRA en niños, en el caso de Zimbabwe, del

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66% total de niños que viven en alto riesgo, en hogares donde se cocina con leña, el 16% sufre de IRA.24 En este país, al igual que en muchos otros países de similares condiciones económicas, las IRA son la causa principal de muerte en la niñez. Los niños en edades de 6 a 23 meses fueron los más afectados por IRA; este grupo es el más afectado, en parte debido a que a la edad de 6 meses se deja la alimentación con leche materna y se inicia la suplementaria, la cual está en mayor riesgo de contaminación por la forma de preparación y los diferentes contaminantes emitidos en la quema de biomasa. Además, a esta edad los niños ya empiezan a desplazarse solos por diferentes partes de la casa y por consiguiente aumentan el riesgo de infecciones generales.24

Discusión Son numerosos los agentes contaminantes que se encuentran en la atmósfera; una caracterización de ellos sería, por si solo un trabajo de investigación extenso y profundo. Los contaminantes atmosféricos y su relación a las IRA son una forma general de contribuir con un trabajo investigativo que ayude a llamar la atención a nivel de Manizales, del estado actual que relaciona salud y medio ambiente en relación con las IRA. En Colombia también las IRA ocupan los primeros puestos de morbimortalidad en pacientes menores de 5 años, aunque la tendencia muestra que la taza ha rebajado paulatina y lentamente en los últimos años, “el riesgo de morir en este grupo de edad por esta causa aún persiste, siendo los menores de 1 año los más afectados.”2 Es necesario entonces contribuir trabajando en este tema. El Instituto Nacional de Salud, desde 1.997, realiza seguimiento detallado de afecciones respiratorias como influenza y otros virus; el

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sistema ha logrado proveer valiosa información en la lucha contra los agentes que ocasionan las IRA. En el seguimiento tan valioso que este Instituto ha hecho se ha valido de 4 sitos clave o centinela, que además de Manizales incluye las ciudades de Barranquilla, Bogotá y Guaviare.2 ASSBASALUD, ESE, reporta que “las enfermedades respiratorias e intestinales son las más frecuentes en los menores” y promovió la necesidad, con fines de aportar al mejoramiento en la salud de la comunidad local, identificar “las acciones de promoción y prevención de la enfermedad desarrolladas por los agentes de salud, para el manejo de la infección respiratoria aguda (IRA), no neumonía, en menores de cinco años en Manizales.” 15 La caracterización del estado de contaminación del aire en Manizales en relación con los problemas ocasionados en el sistema respiratorio de la población es indispensable para contribuir a mejorar el estado de salud general de la población local.

Conclusión Como eje central para el desarrollo de estudios investigativos que relacionen las áreas de la salud y el medio ambiente es importante un estudio salud-medio ambiente que entregue a la comunidad manizaleña

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 información vigente que ayude a demostrar, cómo el medio ambiente local y su grado de contaminación en el aire afecta el sistema respiratorio de sus habitantes. Se espera también despertar en los estudiantes de ciencias de la salud y medio ambiente el interés por trabajar en procesos educativos, investigativos y de prevención que relacionen sus campos de estudio y la necesidad urgente por aprender más a preservar el medio ambiente y la salud en general. Los beneficiarios directos de esta clase de trabajos y posteriores investigaciones son las Facultades de Medicina y el Centro de Investigaciones en Medio Ambiente y Desarrollo Sostenible (CIMAD) de la Universidad de Manizales, con la posibilidad de promover acciones en pro de la salud y el medio ambiente de diferentes comunidades. También se pueden beneficiar la Alcaldía de Manizales desde sus secretarías de salud y medio ambiente para que creen conciencia ambiental en la Administración y promuevan campañas y proyectos que apunten al bienestar de la población, en lo referente a necesidades básicas como los son la salud y un medio ambiente favorable. Las IRA y la influencia que en ellas hace el medio ambiente, específicamente los factores aire y contaminación atmosférica, son componentes importantes de estudio y análisis para que en el municipio de Manizales se realicen trabajos que apunten al mejoramiento en la calidad de vida de sus habitantes.

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Carta

Editor

la formacion de talento en investigacion

“Semilleros de investigación: una estrategia para abordar la ciencia” Jose Gildardo Rios Duque* Adm. Edu. Mag.

Resumen La Facultad de Medicina comprometida con la Formación de talento humano en investigación y como respuesta a su misión, a partir del primer semestre de 2009 proyecta la creación de su SEMILLERO DE INVESTIGACIÓN con 33 estudiantes de los primeros semestres, buscando cualificarlos en competencias científicas para que aborden con más eficiencia los procesos investigativos que se adelantan en las distintas líneas de investigación de la Facultad. Palabras claves: Investigación, semillero, talento humano, formación permanente, trabajo en equipo. Arc. Med. (Manizales); 9(1): 80-83

Towards the buila up of research talent “Research novice groups: A strategy to taken on science” Summary The Medical School compromised with the shaping of human resources in research, and as an answer to its mission at the beginning of 2009, proyects the creation of its RESEARCH NOVICE group with 33 students from initial semesters looking forward to cuality them scientifically in order to take on efficienty, research proyects In different fields of research in the Medical School. Key words: Research, novice group, human resources, permanent formation, team word. * Docente ecología facultad de Medicina, Universidad de Manizales, invesigador CIMAD, Universidad de Manizales. Correo electrónico: gridu9@ yahoo.es

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Carta al “Los SEMILLEROS DE INVESTIGACION surgen como una estrategia para integrar los estudiantes de pregrado a la formación investigativa, reconocida como una de las funciones más importantes que deben desarrollar los GRUPOS Y CENTROS DE INVESTIGACION y constituyen un nuevo modelo de enseñanzaaprendizaje porque no solo forma investigadores sino que también genera conocimiento, transfiere y capacita más crítica y promueve escuelas de pensamiento” (1).

Presentación

La generación de conocimiento al servicio de las comunidades constituye una razón de ser para todos los estamentos de la Universidad de Manizales, la investigación es una de las actividades fundamentales para la cualificación intelectual y creativa de los estudiantes. “La docencia universitaria, sin realimentación por parte de la investigación, se convierte en reiterativa, carente de carácter crítico y estéril, se limita a la trasmisión de conocimientos y técnicas a los educandos y, a su repetición por parte de estos, con nula capacidad de aportar respuestas a la sociedad” (2). Por tal motivo la Facultad de Medicina promueve e impulsa el desarrollo de la investigación universitaria, a través de la creación del SEMILLERO DE INVESTIGACION, planteándose un reto importante en la ejecución de estrategias que permita la vinculación de estudiantes de los primeros semestres de medicina. “como una propuesta a largo plazo para la Universidad, el cual genere talento humano pre-calificado en investigación” (3). La FACULTAD DE MEDICINA a través del SEMILLERO DE INVESTIGACION, promoverá permanente y sistemáticamente la motivación y formación en investigación del nuevo talento humano y profesional que le permita afianzarse en las herramientas conceptuales y metodológicas

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de la investigación, “aprendiendo y haciendo” como elemento básico de la misión de la facultad consolidando comunidad académica.

Justificación La creación del SEMILLERO DE INVESTIGACION es la respuesta a la necesidad de formar en competencias científicas a los estudiantes en un proceso de sensibilización, motivación y formación permanente en la conceptualización y la metodología de la investigación científica. Es una posibilidad que tiene el estudiante desde el inicio de su carrera, adquirir habilidades y destrezas en competencias investigativas y participar en un colectivo académico que le permita reflexionar y discutir sobre temas de trascendencia relacionados con la salud, la vida misma y su entorno inmediato “en un escenario extracurricular de formación de las nuevas generaciones para que se inicien en la vida científica” (4). El segundo encuentro de semilleros de investigación 1999, los define como: “Aprendizaje Autónomo y Generativo (Creativo) donde el estudiante desarrolla a la par la capacidad de comprender el conocimiento establecido y la capacidad de emplearlo en nuevas situaciones, caracterizado, por la autonomía de pensamiento creativo y aprendizaje independiente” (5). La investigación no es ajena a estos procesos, es ella una posibilidad importante para ayudar a desarrollar potencialidades en nuestros estudiantes de la Facultad, a través de una metodología fundamentada en grupos de estudio, grupos de redacción y grupos de proyección con un trabajo teórico y práctico, donde el estudiante desde el SEMILLERO DE INVESTIGACION pueda ampliar su marco interdisciplinario sobre el quehacer profesional, que le permita una formación humana de crecimiento personal, con una visión científica y en especial “aprender haciendo”.

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Como dice el Dr. Gustavo Eugenio Echeverry, docente de la Facultad de Bacteriología, Universidad San Buenaventura: “Investigar es un proceso unido a la formación. Investigar en el pregrado es prepararse para la vida, para la profesión y eventualmente para el postgrado” “Es una posibilidad que tienen los jóvenes talentos para desarrollar su interés y sus capacidades en investigación” (6).

Objetivos generales • Fortalecer la práctica de la investigación científica en los estudiantes de la Facultad de Medicina. • Estimular el interés vocacional, la capacidad creativa y el trabajo en equipo de los estudiantes de medicina hacia la investigación científica. • Promover la formación de una cultura investigativa de estudiantes a través de diversas metodologías en la Facultad de Medicina.

Objetivos específicos • Motivar a los estudiantes que demuestren gusto y creatividad hacia el trabajo científico. • Abrir espacios de reflexión e intercambio de ideas en el campo de la investigación con el fin de conformar equipos de investigación. • Promover y organizar la capacitación permanente de estudiantes de medicina en la formulación, elaboración, ejecución de proyectos de investigación. • Impulsar el trabajo en equipo con la finalidad de beneficio colectivo. • Promocionar la participación de los estudiantes de MEDICINA en eventos de investigación. • Brindar a los estudiantes lineamientos y criterios básicos para desarrollar procesos investigativos.

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Contenidos Se desarrollarán con base en dos componentes:

A. Formacion motivacional Es el proceso que permitirá sensibilizar e inquietar a los participantes del semillero sobre la importancia de hacer parte de estos espacios académicos como una estrategia de su formación profesional a partir de temas como: - El qué, el por qué y el para qué de los Semilleros de Investigación - Compromisos de los Semilleros de Investigación - Beneficios para los participantes - Normas mínimas de Trabajo en el Semillero. - El trabajo en equipo - La comunicación elemento fundamental para el trabajo en investigación - Se aprende a investigar investigando - El asombro y la interrogación - La investigación común y la investigación científica - La creatividad como fundamento básico de la investigación - Atreverse a preguntar, conjeturar, comparar y sustentar una respuesta - El encanto de la pregunta en la investigación - La investigación función específica de la universidad

B. Formación básica

Es la fundamentación conceptual, epistemológica y metodológica en investigación que recibirán los estudiantes a partir de reflexiones teóricas y desarrollos prácticos contextualizados en la elaboración de propuestas tomando como base las distintas líneas de investigación de la facultad, que se desarrollaran a través de: Manejo de fuentes de información (internet, referencias bibliográficas, derechos de autor)

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Carta al Sistematización de informes proveniente de observaciones, encuestas, mediciones, entrevistas, archivos, documentos escritos etc. Preparación informes escritos y orales de investigación. Trabajo colaborativo con pares y con personas que vienen desarrollando investigaciones en el campo de la salud

Metodología de trabajo Se desarrollará a través de tres estrategias: GRUPOS DE ESTUDIO: Para profundizar sobre distintos temas de interés, sus actividades básicas son: talleres, charlas, conferencias magistrales, clubes de revistas, revisiones bibliográficas, trabajo de campo, conversatorios informales, participación en eventos. Los talleres son dinámicos y participativos, en ellos habrá actividades individuales y grupales, acompañados de análisis de caso a través de vídeo conferencias, lecturas dirigidas y conversatorios con especialistas y otros integrantes de semilleros de investigación de distintas facultades de la Universidad, al igual que trabajos extracurriculares. GRUPOS DE REDACCION: Es un espacio que se creará para que los integrantes del semillero de investigación se inicien en la construcción de pequeños textos e informes a partir de los insumos obtenidos en los grupos de estudio a través de herramientas didácticas que se les presentará para tal fin.

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GRUPOS DE PROYECCION: Es un escenario para que los estudiantes del semillero más avanzados en el proceso comiencen a perfilar propuestas de investigación a partir de los insumos, productos y trabajos desarrollados en las anteriores momentos. INTENSIDAD HORARIA: 6 horas semanales

Literatura citada (1) UNIVERSIDAD DE MANIZALES, Documento semilleros de investigación. Manizales : Dirección General de Investigaciones, Universidad de Manizales; 2004. (2) UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE, Semilleros. Ibarra (Ecuador) : Centro Universitario de Investigación Científica y Tecnológica, Universidad Técnica del Norte; 2008 (3) Quintero-Corzo J, Munévar-Molina RA, MunévarQuintero F. Semilleros de Investigación: Una Estrategia Para la Formación de Investigadores. Rev Educación y Educadores 2008; 11: 3142. (4) Serrano-Díaz NC. Semilleros de investigación: Una estrategia de iniciación en la vida científica. Bucaramanga: Facultad Medicina, Centro de Investigaciones Biomédicas, Universidad Autónoma de Bucaramanga; 2004 (5) U n i v e r s i d a d d e A n t i o q u i a . S E M I L L E R O INVESTIGACION DE BIOGENESIS. En: Panel de Semilleros de Investigación. II Encuentro de investigación. Medellín: Octubre 15,16 y 17 de 1999. (6) Echeverri-Jaramillo E. La Estrategia de los Semilleros de Investigación como un aporte a la formación investigativa de los estudiantes universitarios. Cartagena: Facultad de Bacteriología. Universidad San Buenaventura; 2007.

Hacia la formación de talento en investigación... pp 80-83

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Correspondencia COLCIENCIAS PUBLINDEX - Indexación –Homologación SISTEMA NACIONAL DE INDEXACIÓN Y HOMOLOGACIÓN DE REVISTAS ESPECIALIZADAS DE CT+I Doctor (a) LUIS MIGUEL RAMIREZ ARCHIVOS DE MEDICINA Universidad de Manizales – Umanizales Medicina@umanizales.edu.co

Prestos a suministrar cualquier información adicional y en espera de seguir siendo merecedores de sus publicaciones. Cordialmente, MARLEN SARMIENTO DE RIVERA Directora de Biblioteca UNIVERSIDAD EL BOSQUE

Respetado (a) editor (a) Ramírez

Manizales, 10 de febrero de 2009

Atendiendo la solicitud de ARCHIVOS DE MEDICINA en la II Actualización 2008 del índice Bibliográfico Nacional – Publindex, le informamos que adelantando el proceso de normalización y verificación de los datos por usted integrados en la Base Bibliografiíta Nacional, dio como resultado que la revista cumple con las condiciones necesarias y consecuentes en indexada en la categoría C.

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Como está previsto y se anuncia en el documento completo sobre el Servicio Permanente de Indexación, la vigencia de esta Indexación es de dos años comprendidos entre el 1 de julio del 2008 y el 31 de junio del 2010. Para su conocimiento, le confirmamos que los títulos de los artículos luego de la verificación adelantada por los árbitros mantuvieron la clasificación dada por usted. Cordialmente, SERVICIO DE INDEXACIÓN

Bogotá, 9 de febrero de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Carrera 9 No. 19-03 Manizales, Caldas Respetado Doctor: El pasado 6 de febrero se ha recibido por parte de su institución y en calidad de donación un fascículo de la revista: Archivos de Medicina vol. 8 No. 2. diciembre 2008. Universidad de Manizales. Nuestra comunidad académica le agradece el hacernos merecedores de dicha publicación, la cual sin duda alguna, será de gran utilidad para nuestra institución.

La Revista “ARCHIVOS DE MEDICINA” Volumen 8 No. 2, nos recuerda la importante labor que desde su fundación ha proyectado la Facultad de Medicina, quienes a partir de su trayectoria, estudio e investigaciones han publicado un seriado de documentos que se han convertido de gran interés para la comunidad académica. Reciban muchísimas felicitaciones por la efeméride. Fraternalmente, PBRC. OCTAVIO BARRIETOS GÓMEZ Rector UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES

Cartagena de Indias D.C y T., febrero 17 de 2009 Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Attn. Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Carrera 9 No 19-03 A.A. 868 Manizales, Colombia Cordial saludo: La Biblioteca de las Ciencias de la Salud del Centro de Documentación e Información de la Universidad de Cartagena, recibió en calidad de donación un (1) ejemplar de la siguiente publicación: ARCHIVO DE MEDICINA Vol.: 8 No. (s): 2 Mes (es): Diciembre Año (s): 2008 Agradecemos a usted dicho envío y ratificamos nuestro interés en continuar con su valioso apoyo bibliográfico y documental, ya que sirve de soporte

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Archivos de a la labor educativa y enriquece el conocimiento de toda la comunidad Udeceista. Atentamente, JAIRO PEÑALOZA MIRANDA Coordinador Biblioteca Área de la Salud

San Juan de Pasto, febrero 23 de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Carrera 9 No.19-03 – Apartado Aéreo 868 Universidad de Manizales Manizales – Colombia

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Reiteramos nuestra sincera gratitud. Cordial abrazo. GONZALO LÓPEZ ESCOBAR Jefe de Posgrados FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD HOSPITAL DE SAN JOSE Facultad de Medicina

Tunja, 16 de febrero de 2009 Doctor LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO Editor Revista Archivos de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Manizales – Colombia

Respetado doctor: Acepte mi saludo cordial, Acusamos recibo la Revista de Medicina Vol. 8 No 2. y al mismo tiempo le expresamos el agradecimiento por dignarse hacernos partícipes de tan importante publicación que será de indudable interés para nuestro personal asistencial, docente y de los estudiantes que en este hospital realizan sus prácticas formativas. Aprovechamos la ocasión para hacerle partícipe de la REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO VOL. 4 No. 2. con publicaciones de trabajos médicos, científicos y académicos realizados por el personal de la entidad. Atentamente, RICARDO ZAMARA BURBANO Coordinador Universitario HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO

Bogotá, 9 de febrero de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Carrera 9 No. 19-03 Manizales

Respetado doctor Ramírez Recibido y agradecemos el envío de: ARCHIVOS DE MEDICINA. VOL.8 No. 2 (dic. de 2008) Nos gustaría seguir contando con sus publicaciones, las cuales son de gran interés para nuestros usuarios. Cordial y efectuando saludo, MARIA ELIA MONGUI GARRIANO Directora Politeca UNIVERSIDAD DE BOYACÁ

Bogotá, 18 de Marzo de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Carrera 9 No. 19-03 Manizales OBJETO: Acuse de recibo Recibimos y agradecemos: Archivos de Medicina Vol. 8, No. 2 (Dic. 2008)

Estimado Doctor Castaño: Acusamos recibido de la revista “Archivos de Medicina Vol. 8, No. 2, y agradecemos su gentil envió. Los felicitamos por la excelente presentación y la calidad de temas publicados. Esta revista será facilitada por la Biblioteca para consulta de todos nuestros estudiantes de la Fundación Universitaria Ciencias de la Salud.

Material de gran interés y consulta por parte de nuestros usuarios Enviamos en canje: El material bibliográfico solicitado: Cordialmente, BLANCA FLOR ARISTIZABAL DUQUE Coordinador Grupo de Documentación SEGURO SOCIAL

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Volumen 9 Nº 1, Enero-Junio de 2009

Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.

Canje bibliográfico nacional ICFES, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontifica Bolivariana, ASCOFAME, Biblioteca Luis Ángel Arango, Facultad de Medicina Universidad del Quindío, Facultad de Medicina Universidad del Tecnológica, Biblioteca Fundación Cardio Infantil, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Escuela Medicina Juan Corpas, Biblioteca Fundación Santafé de Bogotá, Fundación Universitaria del área Andina, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Universitario Infantil de la Cruz Roja, Clínica de la Presentación, Secretaria de Salud de Manizales, Hospital San José, Hospital Central Militar, Biblioteca Universidad de la Sabana, Biblioteca Universidad de los Andes, Biblioteca Juan Roa Vásquez Universidad del Bosque, Clínica San Juan de Dios de Manizales, Instituto de Medicina Legal, Hospital San Jorge de Pereira, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Hospital Geriátrico San Isidro, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad de Cartagena, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Clínica Sahio, Biblioteca Hospital de la Misericordia, Biblioteca Clínica San Pedro Claver, Biblioteca Hospital Universitario de la Samaritana, Servicio Territorial de Salud de Caldas, Biblioteca Jorge E. Cavelier Academia Nacional de Medicina, GestarSalud, Hospital Santa Sofía, Biblioteca Universidad Militar Nueva Granada, Revista Ámbito Médico, Biblioteca Instituto Nacional Medicina Legal, Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Caldas, Biblioteca Universidad Javeriana, Biblioteca Jorge Bejarano Ministerio de Salud, Biblioteca Profamilia, Biblioteca Sociedad Colombiana de Cirugía, Biblioteca Universidad del Rosario, Hospital Departamental de Nariño, Biblioteca Organización Panamericana de la Salud, Biblioteca Instituto Nacional de Salud, Programa de Enfermería Universidad de Caldas, Instituto de Ciencias de la Salud CES, Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín.

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Normatividad

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1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los artículos se remiten al Editor de Archivos de Medicina, en original y dos copias. Deben venir escritos en computador a espacio y medio y tamaño de la fuente 12 puntos (inclusive las referencias). Además una copia del artículo en formato digital (a la dirección medicina@umanizales.edu.co). Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, y que no ha sido publicado, ni remitido para consideración de publicación en otra revista.

Dirección de envío: Revista Archivos de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Manizales Carrera 9ª No. 19-03, of. 153. Manizales, Caldas, Colombia

5. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 6. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas, figuras.

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7. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 8. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, en español e inglés, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. 9. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas. 10. El resumen (summary), de no más de 240 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) [consultar] , el Summary debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés. 11. El texto, para el caso de artículos clasificados como de investigación científica o tecnológica debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, conflictos de interés y literatura citada, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

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12. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto. 13. Las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final. 14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición. Ciudad: casa editora; año; páginas iniciales y final. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo. 15. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. 16. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. 17. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. 18. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

Volumen 9 Nº 1 - Junio de 2009 19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. 20. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Editorial. 21. Los documentos publicados en la revista Archivos de Medicina corresponden a las siguientes tipologías: a. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación dentro de la temática de la Revista Archivos de Medicina. La estructura generalmente utilizada contiene los siguientes apartes: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, literatura citada. b. Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. c. Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. d. Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. e. Presentación de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

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Archivos de f. Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. g. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. h. Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. i. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. j. Documento de reflexión no derivado de investigación. k. Reseña bibliográfica. 22. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 23. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.

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24. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos. 25. Una vez recibidos los manuscritos y el formato digital, se reportará a los autores una nota de agradecimiento y recepción por el envío de este material a consideración de publicación en la revista Archivos de Medicina. El artículo se someterá a un proceso de arbitraje, en el cual se remitirá a por lo menos dos árbitros, de reconocida idoneidad en el tema. El nombre de estos árbitros será conocido solamente por el Comité Editorial de la Revista Archivos de Medicina. Los comentarios de estos árbitros, sí los hay, junto con los comentarios del Editor de la Revista Archivos de Medicina, si los hay, serán remitidos al autor(es) del artículo para las respectivas correcciones. El artículo con las correcciones propuestas o los comentarios a estas correcciones deberá ser remitido nuevamente. Con esta nueva versión del artículo el Comité Editorial evaluará la conveniencia de su publicación en la Revista Archivos de Medicina.

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