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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA
Dr. Guillermo Orlando Sierra S. Rector
Dra. Ana Gloria Ríos Patiño Vicerrectora Académica
Dr. Jorge Iván Jurado Salgado Vicerrector Administrativo
Dr. Óscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina
Dr. César Augusto Botero Muñoz Secretario General
Diseño y Diagramación:
Gonzalo Gallego González Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES
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Sumario
Página
Editorial Maltrato Infantil..............................................................................................................................................7 Caracterización del intento de suicidio en una población ingresada a un hospital infantil de Manizales (Caldas-Colombia) 2000-2008...............................................................9 Characterization of suicide intent in a population admitted to a children’s hospital in Manizales (Caldas, Colombia) 2000-2008
Andrés Carmona, Cesar Augusto Arango M.D. Pediatr., José Jaime Castaño Castrillón Fis. MSc., Jorge Escobar, Carlos Andrés García, Sheila Godoy Martínez, Luisa Fernanda Guerrero, Jhon Alexander Jiménez, Andrés Felipe López, Natalia Fernández Monsalve, Carlos Reinoso.
Cumplimiento de las actividades de promoción y prevención en el control prenatal en una entidad de 1° Nivel, Manizales, años 2005-2007.........................................19 Fulfillment of the Activities of Promotion and Prevention in the Prenatal Control in a First Level Entity, Manizales, years 2005-2007
Juan Sebastián Álvarez, Fabián Caballero, José Jaime Castaño Castrillón Fis. MSc., Diana Marcela Escobar, Ángela Milena Franco, Paulina Gómez, Pamela Mosquera, Luisa Jhoanna Suarez, Valentina Villegas González, Paola Zuluaga, Viviana Zuluaga, Oscar Alberto Villegas Arenas, MD.
Prevalencia de la co-infección VIH/TBC en el departamento de Caldas (Colombia), 2005-2009.......................................................................................31 Prevalence of co-infection HIV/TB in the department of Caldas (Colombia), years 2005–2009
Diana Lucía Acevedo Soto, Mario Fernando Arcia Moreno, Natalia Argote Ibarra, Valentina Bedoya Puerta, José Jaime Castaño Castrillón M.Sc., Dayan Stefanny Montoya Castro, Alejandra Nova Muñoz, Virginia María Oviedo Devia, Diana Sofía Palomino Pacichana, María Fernanda Toro Hurtado.
Atención prehospitalaria de infarto agudo de miocardio en Manizales, Colombia, 2009............................42 Prehospital care of acute myocardial infarction in Manizales, Colombia, 2009
Luisa Fernanda cárdenas, José Jaime Castaño Castrillón, Fis, M.Sc, Oscar Castaño Valencia M.D., Cardiol. Laura Gómez González, Alejandro González Arango, Catalina Lopez Ceballos, Tatiana Moreno Estrada, Paula Andrea Quintero Arias, Kelly Jhoana Sánchez Restrepo, Hernán Felipe Tangarife.
Factores psicosociales asociados a comportamientos violentos en población escolarizada de Manizales, Caldas, Colombia. 2009............................................................51 Psychosocial factors associated with violent behavior in the registered school population of Manizales, Caldas, Colombia. Year 2009
Paula Amaya, José Jaime Castaño Castrillón Fis. M.Sc., Sandra Constanza Cañón Psic., Andrés Felipe García, Verónica Giraldo, Sammy Alejandro Hernández, Carolina Toro, María Fernanda Moncada Ardila, Camilo Restrepo, María Andrea Rodríguez.
Examen perineoanorrectal y tacto rectal.....................................................................................................63 Perineal-anal-rectal examination and Digital rectal examination (DRE) Oscar Alberto Villegas Arenas MD, Juliana Villegas González MD, Valentina Villegas González.
Enfoque neuroquirúrgico del infarto maligno de la arteria cerebral media..................................................72 Neurosurgical focus of malignant stroke of the medium cerebral artery
Gabriel Alcalá Cerra, Luis Rafael Moscote-Salazar, Carlos Fernando Lozano Tangua, Rubén Sabogal Barrios. Rosmery Villa-Delgado
Correspondencia.........................................................................................................................................83 Canje bibliográfico. Archivos de Medicina...................................................................................................86 Normatividad Archivos de Medicina............................................................................................................87
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Archivos de Medicina Presentación Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 Editor: MD. Luis Miguel Ramírez Restrepo
Comité Editorial
Dr. Óscar Castaño Valencia MD. Cardiólogo Dr. Juan Diego López Palacio MD. Epidemiólogo Dr. Luis Miguel Ramírez Restrepo MD. Neurocirujano Mgr. en Educación Docencia Dra. Patricia Toro Duque MD. Mgr. en Administración en Salud Dr. Jaime Castaño Castrillón, Físico Mgr. Ciencias Físicas
Comité Científico Dr. Sócrates Herrera PHD MD. Microbiólogo Dir. Instituto Nacional de Investigación Biomédica Cali (Valle)
Dr. José Fernando Guadalajara MD. Internista - Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología México
Dr. Jorge Reynolds Ingeniero Electrónico Trinity Collage. Cambridge Bogotá
Dr. Marcos Marscuhamer MD. Internista - Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología México
Dr. José Arley Gómez López PHD Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Quindío Armenia (Quindio)
Dr. Carlos Hugo Espinel MD. FACP President Washington
Árbitros
MD. Juan Diego López. Epidemiólogo MD. Irma Rocío López. Gineco-obstetra Beatriz Amparo Cano. Bacterióloga MD. José Fernando Aristizabal. Rehabilitador cardiopulmonar MD. Germán Andrés Valencia. Psiquiatra MD. José Fernando Rendón Valencia. Urólogo MD. Abelardo Montenegro. Internista MD. Alberto Muñoz Cuervo, Neurocirujano
Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co/programs/medicina/publicaciones/index.html
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Ecaes Medicina FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES El examen ECAES en el año 2008 fue presentado por 105 internos de la Universidad de Manizales entre un total de 4.033 a nivel nacional, los cuales lograron un promedio para la Facultad de 95,2 con una desviación de 6,5 dentro de un promedio nacional de 99,4 con una desviación de 10,3. PROCESO DE SELECCIÓN CLASIFICATORIO FACULTAD DE MEDICINA
30% INSCRIPCIONES Reunion Informativa 8:00 a.m. Aula maxima Programa anexo
ICFES
10% PRUEBA PSICOTECNICA
30% PRUEBA DE CONOCIMIENTO
30% ENTREVISTA
Biología 40% Matemáticas 15% Química 15% Sociales 15 % Interdisciplinar 15%
10:30 a.m. Aula máxima 179-180 285-286 138-139
3:00 p.m. Aula máxima 179-180 285-286 138-139
De 8:00 a.m. a 12:00 m. De de 2:00 a 6:00 p.m. Sede de postgrados
Publicacion resultados
Matricula academica y financiera
Opcionales para matricula y premedico
Iniciacion labores
Según calendario académico
9:00 a.m. Aula maxima (Programa apoyo estudiantil) Premedico 10:00 a.m. Aula 306
La patria 018000-916216 medicina@umanizalese.edu.co
Según calendario académico
Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Indizada en LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud LILACS http://regional.bvsalud.org/php/index.php
Publicación admitida en el Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas de COLCIENCIAS (PUBLINDEX)
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Maltrato Infantil Corresponde a toda la sociedad en general conocer, evitar y arremeter contra el maltrato infantil en todas sus expresiones y manifestaciones. Como se trata de un fenómeno social y mundial, cuya principal causa subyace en la sociedad y es provocada por la misma, es al ser humano a quien incumbe (lo siguiente es muy fácil escribir, pero muy difícil realizar) crear los mecanismos para su total erradicación, ya que sus consecuencias y efectos son tan intensos y demoledores sobre el ser humano que pueden, en muchos casos, ser irreversibles en las víctimas infantiles, vale decir, en el futuro de la humanidad. No se trata de una enfermedad provocada por virus, pobreza, opulencia o bacterias perni-ciosas; se trata de una perturbación de la sociedad, cuya antigüedad se remonta a los orígenes de la misma humanidad. A través de todas las épocas, los individuos civilizados han encontrado justificación para agredir físicamente o matar a los niños o niñas: se les ha inmolado para atraer, cautivar o aplacar a los dioses (culturas antiguas), se les ha asesinado con fines políticos (la matanza de los niños inocentes decretada por Herodes) o con fines de “planificar la familia” (antiguos romanos y chinos) o “purificar la raza”(nazismo hitleriano). En la época actual, el infanticidio encuentra justificación por “no pagar la cuota alimentaria” (niña de cuatro años degollada en Santander-Colombia por su padre, en 2007) o porque “el niño lloraba” (bebé de onces meses ahogado por sus padres en una alberca, en Bogotá en 2005), o bien por secuestro, como en el caso, mundialmente conocido, del bebé de 11 meses Luis Santiago Lozano, asesinado por su padre en Chía-Colombia en 2008. Ahora bien, no solo la muerte puede ser la consecuencia del maltrato infantil; cuando los niños sufren maltrato físico, social, sexual, emocional o por negligencia, entre muchos otros, los efectos a mediano o largo plazo pueden ser orgánicos y psicológicos traducidos en incapacidades o discapacidades físicas o mentales. También se deben considerar las alteraciones en el funcionamiento social, familiar e individual de las víctimas del maltrato físico (incluida la violencia intrafamiliar), reflejadas en aspectos económicos, desajustes laborales o rendimientos escolares muy reducidos. En Colombia las estadísticas por maltrato y violencia hacia los niños son alarmantes: según el Instituto de Medicina Legal, en 2007 fueron asesinados 212 niños menores de 14 años; la misma institución realizó 20 mil dictámenes de violencia sexual, de los cuales 17 mil fueron cometidos contra menores de edad (niñas y niños menores de 14 años). Entre enero y agosto de 2008, 520 menores de edad fueron asesinados (13 de ellos menores de 1 año) y se presentaron más de 10 casos de abuso Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
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sexual contra menores de edad. La Procuraduría Nacional de Colombia considera que 25 mil niñas y niños en Colombia, entre 8 y 12 años, son explotados sexualmente. En 2009, se presentaron 3500 casos de violencia física contra menores de edad, es decir, 9 cada día; la responsabilidad del maltrato infantil en estos últimos casos correspondió a los padres en 62.4 por ciento y 80 de cada 100 ataques tuvo lugar en el hogar. Aunque las denuncias son frecuentes, se calcula que más del 70 por ciento de las agresiones físicas contra los niños pasa desapercibido. En la actualidad el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) recibe más de 20000 denuncias al año, frente a las 10 mil hace 4 años. El maltrato infantil es un advenimiento social muy complejo que no se presenta en forma aislada sino que en él convergen una gran variedad de factores biopsicosociales y que algunos autores los tratan como causas. Entre ellas se pueden señalar las alteraciones psiquiátricas de los agresores o victimarios, las económicas, las sociales, las culturales y las biológicas. La parte de la sociedad que más agrede son los padres de familia y la figura parental de mayor responsabilidad es la madre. Todo este complejo multicausal y multifactorial debe entenderse con precisión por todo el personal relacionado con el campo de la salud (estudiantes de pregrado y postgrado en el estudio de medicina, especialistas y enfermeras), con el campo social (psicólogos, trabajadores sociales, sociólogos,abogados, jueces y fiscales) y con el campo político, entre otros. Es responsabilidad de todos elaborar un diagnóstico puntual y preciso y un tratamiento exacto. También es menester, a quien corresponda, establecer un marco legal. Estos procesos no son fáciles, dada la magnitud y complejidad del problema y de todas las características que rodean al victimario (agresor), a la víctima (agredido – niños y niñas - ), al medio sociocultural que les rodea y al desencadenante de la agresión voluntaria. No se debe olvidar que : “El niño maltratado de hoy es el adulto conflictivo de mañana”. El Editor.
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Artículo de Investigación
Caracterización
del intento de suicidio
en una población ingresada a un hospital infantil de
Manizales (Caldas-Colombia) 2000-2008 Andrés Carmona*, Cesar Augusto Arango**, M.D. Pediatr., José Jaime Castaño Castrillón***, Fis. MSc., Jorge Escobar*, Carlos Andrés García*, Sheila Godoy Martínez*, Luisa Fernanda Guerrero*, Jhon Alexander Jiménez*, Andrés Felipe López*, Natalia Fernández Monsalve*, Carlos Reinoso*.
Resumen Objetivos: Conocer los factores epidemiológicos de los adolescentes internados en el Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro” de Manizales (Caldas, Colombia), por intento suicida entre los años 2000 y 2008. Materiales y Métodos: Estudio de corte transversal (retrospectivo). Se analizaron historias clínicas de los pacientes entre 10 y 18 años. Se recolectó información sobre la situación demográfica, cultural, educativa y su acceso a un adecuado servicio de salud. Se analiza comportamiento según el género, edad y el mecanismo de lesión. Resultados: Se observó mayor frecuencia en el género femenino 79%, y el mayor número de casos durante el año 2000 16,7%. La edad promedio de los pacientes con intento suicida fue de 14,5 años con mayor frecuencia a la edad de 15 años (21,4%). El método más utilizado fue el uso de organofosforados (43%), seguido por los medicamentos (21,5%) y entre ellos los antidepresivos (13,7%). En cuanto al evento precipitante los problemas familiares son los más frecuentes (50,4%), seguido por problemas sentimentales (18,1%). El 18,3% de los pacientes requirió de unidad de cuidados intensivos, y el 1,16% del total fallecieron. Otros factores de riesgo asociados fueron el intento suicida previo, antecedentes de depresión, los problemas familiares y escolares. Conclusiones: Se aprecia en los resultados una disminución de la frecuencia de la consulta por intento suicida, reportada a este Hospital. La mayoría de los resultados obtenidos coincide con estudios previos sobre el tema. Palabras clave: Intento de suicidio, factores de riesgo, relaciones familiares, depresión. Arch. Med. (Manizales) 2010; 10(1): 9-18 Remitido para publicación: 28-03-2010. Aprobado para publicación: 12-05-2010
* Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Docente Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. *** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680, E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co Caracterización del intento de suicidio en una población ingresada a un hospital infantil de Manizales...
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Characterization of suicide intent in a population admitted to a children’s hospital in Manizales (Caldas, Colombia) 2000-2008 SUMMARY Objectives: Find the epidemiological factors of the teenagers in the Children’s University Hospital “Rafael Henao Toro” in the city of Manizales (Caldas, Colombia) admitted for suicide intent between the years 2000 and 2008. Materials and Methods: Cross-sectional study (retrospective). Medical records of the patients in the age between 10 and 18 years where analyzed. Information was collected about the demographic, cultural and educational situation and their access to an adequate Health Service. The behavior was analyzed according to genre, age and mechanism of injury. Results: It was observed a more frequent intent in females (79%), the highest number during the year 2000 (16.7%). The average age of patients with suicide intent was of 14.5 years, with the highest frequency at the age of 15(21.4%). The most utilized method was the use of organophosphates (43%), followed by drugs (21.5%) and antidepressants (13.7%). As for the precipitating event family problems are the most frequent (50.4%), followed by emotional problems (18.1%). 18.3% of the patients required intensive care, and 1.25% of the total were followed by death. Other associated risk factors were previous suicide attempts, history of depression, family and school problems. Conclusions: A diminution was appreciated in the frequency of suicide attempts in Manizales, though this was not adequately explained. Most of the obtained results match previous results on the subject. Key words: Suicide attempted, risk factors, family relationship, depression.
Introducción Aunque la caracterización del intento suicida en adolescentes tanto en Colombia como en el departamento de caldas no es totalmente conocida, se ha observado que esta conducta es una consulta frecuente en los servicios de urgencia colombianos, lo que la convierte en un problema de salud pública.
La Organización Mundial de la Salud define al intento suicida como “un acto de resultado no fatal, en el cual un individuo inicia deliberadamente un comportamiento no habitual que, sin la intervención de los demás, le causa daño, o deliberadamente ingiere una sustancia en exceso de lo prescrito o reconocido generalmente de la dosis terapéutica, lo cual está dirigido a conseguir cambios deseados por el
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Artículo de Investigación sujeto por medio de las consecuencias reales o esperadas”1. El suicidio ocupa un lugar entre las primeras 10 causas de muerte en las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud y en una elevada proporción se ubica entre las primeras tres causas para el grupo de 15 a 24 años de edad2, 3,4 . En este grupo etario (15-24 años) la tasa de mortalidad por suicidio se ha incrementado, en comparación con el resto de grupos etarios, en los últimos 40 años, alcanzando la cifra de 14,2 por 100 000 en varones y 12 por 100 000 en mujeres en el año 2003 a nivel mundial5. La tasa de mortalidad por suicidio para Colombia en 2003 fue de 4.4 por cada 100000 habitantes por año6, se sabe que a nivel nacional ocurre un suicidio cada cuatro horas7. Según diversas publicaciones las mujeres intentan el suicidio en mayor proporción que los varones, pero el predominio de muertes masculinas se debe a los métodos usados y a la posibilidad de acceder a ellos 8,9. Algunos autores establecen que la relación más importante para suicidio en jóvenes es el antecedente de un intento previo10,11. Actualmente la conducta suicida es considerada como un hecho de causa multifactorial en la que intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales12, específicamente en las poblaciones jóvenes, podría correlacionarse con la tasa de trastornos depresivos, los problemas académicos, el desempleo, el uso de alcohol o de otras drogas, el pobre acceso a tratamientos específicos y el fácil acceso a métodos más letales de suicidio 13,14,15. Cabe resaltar que en previas investigaciones algunos de los factores de riesgo que prevalecieron entre otros fueron conflictos familiares, las malas condiciones socioeconómicas y el maltrato físico con humillación, la desestructuración y fragmentación de la familia, ausencia de uno de los padres por muerte, separación o abandono; relaciones conflictivas entre padres, falta de atención, desinterés por el joven y falta de comunicación familiar16,17,18. Se deben instaurar medidas de
prevención en las cuales haya una participación multidisciplinaria que permitan abordar de manera adecuada en conductas asociadas a intentos suicidas con el fin de disminuir su incidencia 19,20. El objetivo de esta investigación es dar a conocer cuáles son los factores de riesgo más prevalentes y caracterizar el intento suicida entre los pacientes que consultaron al hospital infantil de Manizales (Caldas, Colombia) entre los años 2000 y 2008.
Materiales y métodos El presente es un estudio de corte transversal (retrospectivo). Se estudió una población de adolescentes entre 10 y 18 años que consultaron por intento suicida al hospital infantil universitario de la Cruz Roja, “Rafael Henao Toro” de la ciudad de Manizales (Caldas-Colombia), durante un periodo de 8 años (2000-2008). Se analizaron 257 historias clínicas en un periodo de 7 meses (Febrero 2009 - Septiembre 2009). Se escogieron las siguientes variables de interés: género (femenino o masculino), edad (años), disfunción familiar (separación de padres, conflicto con algún miembro, otros), antecedentes depresivos (si o no), cohesión familiar (separada, desligada, conectada, amalgamada, no hay), consumo de (alcohol, sustancias alucinógenas, ninguno), antecedentes de intento de suicidio (si o no), pérdida de un ser querido (si o no), nivel de escolaridad (primaria o secundaria), estudia actualmente (si o no), problemas escolares (si o no), entrada a unidad de cuidados intensivos pediátricos (ucip) (si o no), método utilizado (arma cortopunzante, órgano-fosforados, medicamentos, antidepresivos, alcohol, sustancias alucinógenas, lanzamiento, ahorcamiento, otros), área de residencia (rural o urbano), núcleo familiar (madre cabeza de familia, madre y padrastro, padre y madrastra, hermanos, abuelos, núcleo completo, otros), evento precipitante.
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En lo referente a los análisis estadísticos, para describir las variables numéricas se emplearon medidas de tendencia central (promedios), y de dispersión (desviación estándar) y para las variables nominales, tablas de frecuencia. La relación entre variables nominales se probó mediante la prueba de ×2, con una significancia α=0,05, empleando el programa SPSS v15 (SPSS Inc.) El presente estudio, guarda total discreción con toda la información que se encontró en dichas historias, no se revelará, bajo ningún motivo, la identidad de los pacientes participantes en el estudio. La presente investigación está acorde con toda la legislación vigente en Colombia, para proyectos de investigación en el campo de las Ciencias de la Salud. El proyecto fue presentado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital infantil universitario de la Cruz Roja, “Rafael Henao Toro” de la ciudad de Manizales (Caldas- Colombia).
Figura 1. Histograma de la tendencia anual de intento suicida, en pacientes hospitalizados en el Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja de Manizales (Colombia).
Resultados En total en el período de estudio del año 2000 al 2008, se reportaron 257 intentos de suicidio, las variables demográficas correspondientes a esta población se encuentran consignadas en la Tabla 1. En esta se observa mayor frecuencia de intento suicida durante el año 2000 (16,7%) (Figura 1) y mayor frecuencia en el mes de Agosto, 12,5%, el 79% correspondió al género femenino. La edad promedio de los pacientes con intento suicida fue de 14,5 años (Figura 2), con mayor frecuencia a la edad de 15 años (21,4%) seguido por los de 14 y 16 años con un porcentaje de 20,6%, 19,4%, respectivamente. Según los datos de escolaridad extractados de las historias, 65,7% de los pacientes cursaban estudios, 66,8% tienen educación básica secundaria. El área de residencia con mayor frecuencia de intento suicida fue el área urbana (81,2%).
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Tabla 1. Comportamiento del intento suicida en pacientes que ingresaron al hospital Rafael Henao toro de la ciudad de Manizales (2000-2008) según año de intento N % Año 2000 43 16,7 2001 40 15,6 2005 40 15,6 2002 39 15,2 2003 32 12,5 2006 24 9,3 2004 17 6,6 2007 16 6,2 2008 6 2,3 Mes Agosto 32 12,5 Mayo 28 10,9 Junio 28 10.9 Septiembre 26 10.1 Enero 23 8.9 Febrero 22 8.6 Octubre 20 7.8 Noviembre 20 7.5 Julio 17 6.6 Diciembre 16 6.2 Marzo 13 Abril 12 4.7
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Artículo de Investigación Género Femenino Masculino TOTAL Edad Válidos Promedio (años) Desviación estándar Mínimo Máximo Tabla de frecuencia de edad 15 14 16 17 13 12 11 10 9 7 18 Procedencia Rural Urbana Faltantes
203 54 257
79 21 100
257 14,55 1,87 7 18 55 53 50 37 25 19 8 6 2 1 1
21,4 20,6 19,5 14,4 9,7 7,4 3,1 2,3 0,8 0,4 0,4
48
18.8
207
81.2
2
Estudia Si
140
65,7
No
73
34,3
Faltantes
44
Nivel de escolaridad Secundaria
151
66,8
Primaria
75
33.2
Faltantes
31
La Tabla 2 despliega los factores de riesgo para intento suicida mostrados por la población estudiada, allí se observa que 55% de los ingresados presentaron antecedentes personales de depresión, un 43,6% de todos los pacientes tenían al menos un antecedente de intento suicida, un 55% de la población estudiada tenían antecedentes familiares de primer grado con trastornos depresivos y/o intentos suicidas. El antecedente de pérdida de algún ser querido estuvo presente en el 12%.
Figura 2. Histograma de edad para intento suicida, en pacientes hospitalizados en el Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja de Manizales (Colombia).
Referente al núcleo familiar el 36,4% tenían núcleo completo, 22,6% madre cabeza de familia y 15,9% madre/padrastro. Un 55,8% de los ingresados tenían conflicto con algún miembro de la familia y 26,9% tenían padres separados. Según el grado de cohesión familiar el mayor número de intentos suicidas fue realizado por el grupo de pacientes con familia separada (34,7%), seguido por el grupo de familias desligadas (32,9%). El consumo de sustancias alucinógenas o alcohol estuvo asociado en un 15,2% y 21,5% respectivamente, y ambas sustancias en 12%. Tabla 2. Factores de riesgo para intento suicida mostrados por la población de pacientes con intento suicida hospitalizados en el Hospital Infantil de Manizales entre los años 2000 y 2008. N % Antecedente personal Depresión 122 55 Intento suicida 96 43,6 Antecedente familiar en primer grado 44 55 de depresión e intento suicida Pérdida de un ser querido 30 12 Núcleo Familiar Núcleo completo 87 36,4 Madre cabeza de familia 54 22,6 Madre y padrastro 38 15,9
Caracterización del intento de suicidio en una población ingresada a un hospital infantil de Manizales...
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Vive con otros Abuelos Hermanos Padre y madrastra Disfunción familiar Conflicto con algún miembro Separación de padres Conflictos con otros No hay conflicto Separación de padres y conflicto con algún miembro Conflicto con algún miembro y con otros Cohesión familiar Separada Desligada Conectada No hay Cohesión Consumo de sustancias y alcohol Alcohol Sustancias alucinógenas Alcohol y sustancias alucinógenas Ninguno Faltantes
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13,4 5,9 3,3 2,5
116 56 14 14
55,8 26,9 6,8 6,8
7
3,4
1
0,5
77 73 71 1
34,7 32,9 32 0,5
34 24 19 81 99
21,5 15,2 12 51,3
Tabla 3. Características del intento suicida en pacientes que ingresaron al Hospital Infantil Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales (2000-2008) según frecuencia del método utilizado, evento precipitante, requerimiento de UCI y estado al egreso de la institución. N % Método utilizado Organofosforados 110 43 Medicamentos 55 21,5 Fármacos antidepresivos 35 13,7 Arma corto punzante 10 3,9 Otras sustancias 14 5,5 Otros métodos 10 3,9 Lanzamiento desde una altura 7 2,7 Uso de alcohol 4 1,6 Antidepresivos y medicamentos 2 0,8 Drogas psicoactivas 2 0,8 Organofosforados y otras sustancias 2 0,8 Alcohol y otras sustancias 1 0,4 Antidepresivos y otras sustancias 1 0,4 Arma de fuego 1 0,4 Lanzamiento y organofosforados 1 0,4 Organofosforados, alcohol y alucinógenos 1 0,4 Evento precipitante Problema familiar 120 50,4 Problema sentimental 43 18,1 Depresión 43 18,1 Problemas escolares 11 4,6 Problemas económicos 6 2,5 Problemas sociales 5 2,1 Abuso sexual 3 1,3 Problemas alcohólicos 3 1,3 Accidentes 1 0,4 Farmacodependencia 1 0,4 Drogadicción 1 0,4 Ingresaron a UCI 46 18,3 Egreso Vivo 254 98,8 Muerto 3 1,2
La Tabla 3 presenta las características del evento, allí se observa que el método más utilizado para el intento suicida fue el uso de organofosforados con 43%. En cuanto al evento precipitante se observó que los problemas familiares son los más frecuentes 50,4%, seguido por problemas sentimentales con el 18,1%. El 18,3% de toda la población estudiada requirió el uso de unidad de cuidados intensivos, y el 1,16% del total fallecieron.
Relaciones entre variables Mediante la prueba de ×2 se relacionó la variable género con el resto de variables consideradas en el estudio, a continuación se muestran las que resultaron significativas Se encontró significativa la relación entre género y cohesión familiar (p=0,024) como lo muestra la figura 3, en la cual destaca que entre los pacientes de género femenino predomina la familia desligada (35%), y entre los de género masculino la familia separada (48,9%).
También se encontró relación significativa entre las variables género y consumo de sustancias (p=0,023), en el sentido de que en los pacientes femeninos predomina el no-consumo con 57%, y entre los pacientes masculinos predomina el consumo de alcohol con 35,1%. Existe igualmente relación significativa con nivel de escolaridad (p= 0,004) puesto que en
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Artículo de Investigación
Figura 3. Relación entre género y cohesión familiar para pacientes con intento suicida hospitalizados en el Hospital Infantil de Manizales entre los años 2000-2008.
Figura 4. Relación entre edad y evento precipitante en pacientes hospitalizados en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Colombia), por intento suicida, entre los años 2000-2008.
los pacientes de género femenino predomina la escolaridad secundaria (72,3%), y en los pacientes masculinos la escolaridad primaria 51,1%. Igualmente la mayor parte de las mujeres, el 72,2% estudia (p= 0,007) mientras la mayor parte de los hombres no estudia (51,1%). También existe relación significativa con método utilizado (p=0,033), como lo muestra la Figura 4, para ambos géneros el método predominante empleado son los organofosforados, 45,8% mujeres, 32,1% hombres, pero para las mujeres están en segunda frecuencia los medicamentos, 23,2% y para el hombre los antidepresivos 13,7%, las armas de fuego solo ocurren en hombres.
Figura 5. Relación entre género y método utilizado en pacientes hospitalizados en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Colombia), por intento suicida, entre los años 2000-2008.
No se encontró relación entre edad y género pero sí entre edad y evento precipitante (p=0,01), como se plantea en la Figura 5. Tanto para adolescentes como para escolares la mayor proporción es problema familiar, (48,8% y 61,3% respectivamente), pero para adolescentes el 2° evento es problema sentimental, mientras para escolares es depresión y problema escolar ambas con 12,9%.
Al nivel p<0,1 se encontró relación entre género y antecedentes depresivos (p=0,08) en el sentido de que en su mayoría el género femenino sí tiene antecedente depresivo, 57,9% y en su mayoría el hombre no 56,8%. Al mismo nivel se encontró relación con problema escolar (p=0,063), en el sentido de que en 55,75% de las mujeres no tienen problema escolar, y los
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hombre si 62,5%. Al mismo nivel entre género y evento precipitante (p=0,087), para ambos géneros el evento precipitante más frecuente es problema familiar (52,1 y 43,5%), pero la mujer tiene como segunda frecuencia problema sentimental 19,8% y el hombre depresión 28,3%. No se encontró relación significativa de género con disfunción familiar, antecedentes suicidas, pérdida ser querido, área de residencia, antecedentes familiares, núcleo familiar, tampoco se encontró relación entre edad y método utilizado.
Discusión El intento suicida en jóvenes continua siendo un problema en la sociedad actual. La OMS ha hecho un llamado de atención sobre el incremento de esta entidad a escala mundial21 debido a su alta vulnerabilidad y a los múltiples factores familiares, sociales y psicológicos asociados. Al hospital infantil universitario de la Cruz Roja Rafael Henao Toro son remitidos los pacientes del departamento de Caldas con una mayor frecuencia del área urbana que realizan intento suicida hasta los 18 años y requieren de un manejo especializado. Reportes del presente estudio muestran que durante el año 2000 se presentaron 43 intentos comparados con el 2008 donde solo fueron 6, lo que muestra una disminución de los casos de intento suicida reportados a esta institución. En el presente estudio la frecuencia de intento suicida en mujeres fue mayor que en los hombres lo cual coincide con los resultados encontrados en otros estudios1,4,9,11, encontrándose una relación de 3,7 mujeres, por cada hombre. En cuanto al grupo de edad en que más se presentó el intento de suicidio se encontró mayor frecuencia a los 15 años, resultados similares a los reportados en otros estudios 1,9,22 lo cual demuestra una tendencia uniforme
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 y global por ser la etapa de la adolescencia, una etapa de crisis, en la que se desarrollan toda una serie de cambios para entrar en la adultez y es en ésta donde se toman decisiones importantes en la vida de las personas. En el presente estudio el 43,6% presentaban antecedentes de intento suicida lo cual es frecuente en adolescentes que presentan estas conductas 18 y es considerado el factor de riesgo más descrito para suicidio juvenil 9,23,24, predomina el nivel de escolaridad secundaria, el cual también predominó en un estudio realizado por Liuba Y. Peña Galbán y col. en un Hospital Militar de Cuba durante los años 1997-200012, lo que continúa demostrando que es una etapa de transición influenciada por diversos factores psicosociales. El método utilizado con más frecuencia tanto en hombres como mujeres fueron los organofosforados reporte igual de otros estudios 9, 11, 18 , debido tal vez a la facilidad para el acceso a éstos, ya que son empleados frecuentemente como plaguicidas en el hogar y en la práctica agrícola, aunque difiere con otros estudios en los que no es el predominante1,6. Se destaca el hecho de que el empleo de armas de fuego solo ocurre en hombres. En la presente investigación el resultado en cuanto al consumo de alcohol y sustancias alucinógenas fue comparable al reportado en estudios realizados en 2 ciudades de Colombia 6,9; debe resaltarse, sin embargo que en el presente estudio se encuentra menor frecuencia de consumo en los pacientes de género femenino. En cuanto a las variables que comprometen la familia; aunque el mayor número de pacientes convivían en un núcleo familiar completo, los conflictos con alguno de sus miembro se asocian con mayor riesgo de intento, a la vez que se encontró que el tipo de familia separada era el que predominaba, concordando con un estudio que comparaba la relación entre intento y cohesión familiar realizado por Muñoz y col. en Lima, Perú en el año 20055. Se podría inferir
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Artículo de Investigación que el hecho de pertenecer a una familia caracterizada por niveles altos de cohesión; como la familia conectada no significó mayor riesgo de intento, sí fue relevante que los problemas familiares fueran los precipitantes más comunes al igual que lo reportado en otro estudio realizado por Sauceda y col., en el Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarrola de la ciudad de México1; situaciones que demuestran que el grado de disfunción familiar repercute sobre el comportamiento de los jóvenes en una sociedad en continuo cambio. En 2 nivel de importancia para adolescentes es problema sentimental, mientras que para escolares es depresión y problema escolar en claro acuerdo con el rango de edad. Para la mujer el 2 factor desencadenante es problema sentimental, para el hombre depresión, en clara relación con diferencias de género. En el presente estudio se destaca la importancia del antecedente de depresión tanto personal como en familiares de primer grado ya que ambos representa un 55% situación similar en otros estudios 11,17 lo que habla de la existencia de un componente genético importante. Identificar factores modificables es el paso previo a la implementación de programas de prevención que apoyen la función protectora de la infancia en la familia, la escuela y la sociedad.
Agradecimientos Los autores expresan su agradecimiento a las directivas del Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja de Manizales “Rafael Henao Toro”, por su colaboración en la realización de la presente investigación, igualmente a la sección de estadística de este Centro.
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Artículo de Investigación
Cumplimiento de las Actividades de Promoción y Prevención en el Control Prenatal en una Entidad de 1° Nivel, Manizales, años 2005-2007 Juan Sebastián Álvarez*, Fabián Caballero*, José Jaime Castaño Castrillón, Fis. MSc.**, Diana Marcela Escobar*, Ángela Milena Franco*, Paulina Gómez*, Pamela Mosquera*, Luisa Jhoanna Suarez*, Valentina Villegas González*, Paola Zuluaga*, Viviana Zuluaga*, Oscar Alberto Villegas Arenas, MD.***
Resumen Introducción: Control prenatal es el cuidado de la salud de la madre y el feto y persigue obtener un producto y madre sanos. Investigar sobre el tema, redunda en beneficios para la institución y para la comunidad. Materiales y métodos: Estudio trasversal realizado en una Institución Prestadora de Servicios de Salud Pública de Manizales (Caldas-Colombia), durante 3 años. Pretende cuantificar y cualificar las acciones de Promoción y Prevención que se ejecutan en las gestantes asistentes al control prenatal de esta institución. Resultados: Se encontró que entre 18-34 años fue la mayor población atendida con un 78.9%. La valoración que con más frecuencia se realizó fue la obstétrica con un 98.4% y el paraclínico parcial de orina se hizo a 98.8%, siendo oportuno en el 39.8% Se obtuvo una madre sana en el 98.8% y un producto sano en el 96% de los casos. La adherencia al control prenatal fue de 62.5%. Conclusiones: Se sugiere incluir en la historia clínica del Centro Latinoamericano de Perinatología las casillas para la glicemia, curso sicoprofiláctico y proteinuria. Las casillas destinadas a estreptococo beta y pelviana versión externa, no son diligenciadas. La adherencia al control por parte de las gestantes (62.5%) debe incrementarse. ASSBASALUD ESE, brinda servicios de calidad reconocida, por su presencia cercana a la comunidad, por su organización bien estructurada, por contar con funcionarios capacitados y porque destina recursos suficientes para cumplir sus metas, persiguiendo ante todo ganancia y bienestar social. Palabras clave: Prevención primaria, patrones de cuidado materno, atención prenatal, mujeres embarazadas. Remitido para publicación: 17-03-2010. Aprobado para publicación: 12-05-2010
* Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Docente de Semiología, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.correo:oscarvillegasa@hotmail.com Cumplimiento de las actividades de promoción y prevención en el control prenatal...
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Fulfillment of the Activities of Promotion and Prevention in the Prenatal Control in a First Level Entity, Manizales, years 2005-2007 Summary Introduction: Prenatal care is the health care of mother and fetus and pursues to obtain a healthy mother. Research on the subject, benefit both the institution and the community. Materials and methods: A cross-sectional study made in a Public Health Services Provider Institution of Manizales (Caldas, Colombia), for a period of 3 years. The study aims to quantify and qualify the promotion and prevention actions made with pregnant women attending prenatal care at this institution. Results: It’s found that the largest population served 78.9%, were between the ages of 18-34 years. The assessment most frequently performed was the obstetric, 98.4% and urine partial paraclinical, 98.8%, being opportune in 39.8%. A healthy mother was obtained in 98.8% and a healthy product in 96% of the cases. Adherence to prenatal care was 62.5%. Conclusions: It’s suggested to include in the clinical history of the Latin American Center for Perinatology the boxes for glycemia, sicoprofilactic course and proteinuria. The boxes for streptococci and pelvic external version are never processed. Adherence to monitoring by pregnant women (62.5%) should be increased. ASSBASALUD ESE provides quality services recognized for their presence near the community, for its well-structured organization, for having trained staff resources to meet intended goals, primarily pursuing profit and social welfare. Key words: Health promotion, primary prevention, prenatal care, pregnant women.
Introducción El embarazo es una condición fisiológica; pero a pesar de ello, favorece la presentación de una serie de alteraciones que comprometen el bienestar materno-fetal y aún la vida. La morbimortalidad materna es un indicador negativo que acompaña con mayor frecuencia a las comunidades vulnerables y a países subdesarrollados como Colombia, lo que deja mucho que desear acerca de la calidad de los
controles y medidas preventivas realizadas por los servicios de salud.1,2,3,4,5,6. Se tiene el concepto de que el control prenatal puede reducir la morbimortalidad materna y perinatal, a través de la identificación y tratamiento de enfermedades propias de la gestación o enfermedades intercurrentes, además de la detección de pacientes con riesgos de complicaciones durante el parto, atendido por personal capacitado y con los recursos técnicos adecuados para resolver estas necesidades.4
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Artículo de Investigación Se denomina control prenatal al cuidado de la salud de la madre y del niño por nacer, tiene como finalidad obtener un producto de la concepción vigoroso, nacido a término, de peso adecuado, buscando que la madre se encuentre sana y en condiciones de criar a su bebé. El inicio del control prenatal debe ser precoz, es decir que la primera consulta médica se realice durante el primer trimestre del embarazo, así, las mujeres de canalización oportuna tienen un control prenatal más completo comparadas con las que son captadas tardíamente.
del embarazo el síntoma más frecuente es la amenorrea que se confirma con la medición de la gonadotropina coriónica o con un gravindex en sangre como lo recomienda el Ministerio de la Protección Social de Colombia.
La adherencia y el número de controles prenatales a los que asisten las gestantes, les da más probabilidades de tener un embarazo y producto normales en relación con aquellas que asisten a pocos controles o no lo hacen. La falta de adherencia al control prenatal se ha convertido en un problema de salud pública, es básico el aumento de la cobertura de este en la población, implementando acciones preventivas y terapéuticas oportunas durante el embarazo; para lograrlo se debe realizar una adecuada identificación e intervención de los factores de riesgo biológicos, sicológicos y sociales, la ejecución de pruebas paraclínicas básicas, el seguimiento gráfico de los parámetros de evolución de la altura uterina, peso materno, presión arterial y la suplementación con micronutrientes que permita disminuir la morbimortalidad materna y perinatal, partos prematuros y de productos con bajo peso al nacer; siendo estos, indicadores de calidad de la atención en salud que diferencian significativamente a países desarrollados de los países en vía de desarrollo, como es el caso de Colombia. 2,3,5,7,8,9,10.
A las gestantes que no se les realiza el paquete de acciones de Promoción y Prevención (P y P), se presume que tienen mayor riesgo de presentar complicaciones no detectadas o de hacerlo tardíamente y probabilidad aumentada de ser remitidas durante el embarazo por patologías que afecten a la madre y/o al feto, tales como restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer, infantes pretérmino o gestantes con infecciones, estados hipertensivos y metabólicos entre otros, con menor posibilidad de solución exitosa.10,11 en contraste con las que se les realizan todas las actividades de prevención recomendadas en la Resolución 0412 de 2000. El periodo prenatal es también un tiempo oportuno para apoyar a la mujer sobre cambios de comportamientos que podrían mejorar la experiencia prenatal y el posparto temprano, mediante el curso sicoprofiláctico que está incluido dentro de las actividades prenatales.
Es recomendable captar a la embarazada durante el primer trimestre, el ideal es alrededor de la semana 12, para poder realizar todo el paquete de medidas preventivas y terapéuticas. Se recomienda un control mensual hasta la semana 32, uno cada 15 días a partir de este momento hasta la semana 38 y luego uno semanal hasta la semana 41. Para el diagnóstico
El control inicia con la realización de una excelente historia clínica, donde se deben incluir los antecedentes personales, ginecoobstétricos y familiares. Para un adecuado y práctico registro se cuenta con la historia clínica del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) y el carné prenatal.11
Todas las mujeres en edad reproductiva (1049 años) que lleguen a los Centros de Salud por cualquier motivo de consulta, deberían poder acceder a una atención integral que contemple su salud reproductiva incluyendo: prevención de cáncer genital y mamario, cuidado preconcepcional, control prenatal en el caso de las embarazadas y asesoramiento en procreación responsable.13,12 Una buena salud oral en las embarazadas puede disminuir los riesgos de parto prematuro, bajo peso al nacer y caries en la infancia,
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por lo que ésta acción es trascendental en los cuidados pre y posnatales. El uso de antibióticos tópicos o sistémicos debe ser con base al criterio riesgo versus beneficio 15,16,17,18 Los requerimientos energéticos y de micronutrientes como Calcio, Hierro, Zinc, Ácido fólico y vitaminas A, C, D, E, B1, B2, B6 y B12 son enaltecidos durante el embarazo por los diferentes cambios que se producen en el cuerpo de la gestante y por el crecimiento fetal, por lo que deben complementarse, ya que han demostrado disminuir la incidencia de Preeclampsia y controlar las infecciones en especial las urinarias y cervicouterinas y favorecer el buen desarrollo del sistema neurológico. La baja concentración de Vitamina B12 en plasma, durante el embarazo fue asociado con un riesgo significativamente más alto de RCIU. También se ha reportado asociación entre las bajas concentraciones de Vitamina B12 y de ácido fólico en el líquido amniótico y defectos del tubo neural. 11,16,19, 20, 21, * Hoy en día, los gobiernos y sus dirigentes, se interesan en la percepción que tienen las gestantes y el personal de salud sobre la calidad de la atención del control prenatal desde el enfoque de satisfacción: en cuanto a las maternas, se ha percibido inconformidad con los horarios de atención y en el personal de salud, la mala remuneración recibida y la dificultad para cumplir los objetivos del control prenatal fueron las principales barreras identificadas y que se traducen en falta de coberturas y de adherencia a los controles prenatales.6,11 En países latinoamericanos como Chile, el 90% de las mujeres embarazadas asisten al control prenatal. En Argentina, alrededor del 20% de las mujeres presenta alguna patología durante el embarazo. De éstas, son muchas las que se beneficiarían directamente del cuidado prenatal si la captación fuese precoz y con adherencia. Actualmente, cerca del 80% de las embarazadas reciben algún tipo de control prenatal en este país, pero debe mejorarse la oportunidad y calidad del mismo, ya que un
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 buen control prenatal se relaciona más con un parto de bajo riesgo.10,22,23 En Colombia, la seguridad social en salud presenta un modelo de atención prenatal con las barreras que se derivan de tener un plan de beneficios restringido en exámenes de laboratorio y un arsenal farmacológico limitado, pero también en donde debe primar la racionalidad en la solicitud y la prescripción de los mismos y sobretodo un compromiso por parte del personal en salud que atiende a la gestante. Las acciones de vigilancia epidemiológica y de los comités de vigilancia institucional, municipal y regional, han permitido un mayor control y análisis de los casos problema y producir planes de mejoramiento que incluyen la definición de evitable o no, la identificación de los responsables y el tiempo que demanda realizarlo, este modelo permite retroalimentar los hallazgos y las conclusiones. El personal de salud y las IPS se sienten acompañados y a su vez vigilados con lo que se pretende ganar espacio en la batalla contra la morbimortalidad materna y neonatal.2 En los últimos 10 años en Colombia se ha incrementado considerablemente la cobertura del control prenatal sobre todo a nivel urbano, lo que es muy importante ya que los equipos básicos de salud han empleado una adecuada identificación y clasificación del riesgo obstétrico definiendo el nivel de atención y las acciones específicas para la intervención del riesgo obstétrico especialmente para la Preeclampsia, el Parto prematuro y el Bajo peso al nacer.1,10 En el marco de la Ley 100 del 22 de diciembre de 1993, los decretos reglamentarios y las demás normas que de ellas se derivan, en especial la Resolución 0412 de 25 de febrero de 2000 del Ministerio de la Protección Social de Colombia, se plasman las normas técnicas y guías de atención aplicables a la mayoría de problemas de salud pública que afectan a la población; una de ellas es la norma técnica 06 que hace relación con la identificación de enfermedades del embarazo y el control pre-
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Artículo de Investigación natal, en la cual se establecen una serie de actividades y su momento, que se le deben realizar a la gestante durante el control de su embarazo.1
rios de la ciudad, con extensión al eje cafetero y zonas aledañas. Y unas pocas ejecutadas en las Clínicas AMAN y Rita Arango Álvarez Del Pino.
ASSBASALUD ESE, como responsable de la salud del primer nivel de complejidad para el municipio de Manizales (Colombia), en sus 37 centros de atención distribuidos estratégicamente en el área rural y urbana, tiene la obligación de ceñirse a estas pautas para ejecutar los programas de salud pública, de morbilidad general y para este caso de P y P.
Se revisaron 1245 historias clínicas de gestantes y se recopiló la información en una tabla diseñada para abarcar las variables registradas en la historia clínica precodificada, del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) y posteriormente compararlas con la resolución 0412 de 2000 del Ministerio de la Protección Social de Colombia. Los criterios de inclusión fueron mujeres gestantes que acudieron a controles prenatales durante el periodo 2005 - 2007; no hubo criterios de exclusión.
Es conveniente aclarar que esta investigación académica original, no se trata de una auditoria para valorar metas cumplidas o para soportar cuentas de cobro o reembolsos de dineros, sino de establecer un balance de la calidad y oportunidad de las acciones de P y P en el programa de atención prenatal dentro del amplio panorama de los servicios de salud ofrecidos a una comunidad.
Materiales y métodos Se trata de un estudio de corte trasversal para cuantificar y cualificar las actividades de Promoción y Prevención (P y P) efectuadas y su oportunidad en relación con lo normado en la resolución 0412 de 2000, en el periodo comprendido entre los años 2005 y 2007, en las clínicas la Enea, San Cayetano, la Asunción y el Centro piloto y en los centros y puestos de salud, la Palma, el Bosque, el Prado, el IPC Galán, el Carmen, Cervantes, Fátima, Aranjuez, Minitas, Estambul, la Linda, Bajo tablazo, kilometro 41, la Garrucha, la Cabaña, Alto bonito, la Aurora, Lisboa, entre otros de ASSBASALUD ESE en Manizales (Caldas, Colombia), Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud de baja complejidad, con énfasis en programas de salud pública y acciones de recuperación de la salud con calidad, bajo principios de responsabilidad social y humanización de sus servicios, a usua-
Las variables empleadas fueron: Documento de identidad, cédula o tarjeta de identidad, fecha de inicio de la atención, edad (años), fecha de la última menstruación, fecha probable del parto, talla (cm), peso inicial (kg), peso final (kg), tensión arterial (mmHg), frecuencia cardiaca (latidos por minuto), frecuencia cardiaca fetal (latidos por minuto), altura uterina (cm/semana), valoración odontológica (si/no), valoración ginecológica (si/no), valoración obstétrica (si/no), parcial de orina (si/no/semana), hemoclasificación (si /no/semana), hemoglobina (si/no/semana), Coombs (si / no), colposcopia (si /no), citología (si /no), prueba de Elisa para VIH (si /no), VDRL para Sífilis (si /no), glicemia (si/no), ecografías obstétricas, frotis del flujo vaginal (si /no), sulfato ferroso (si /no), acido fólico (si /no), calcio (si/no), toxoide tetánico (si /no),clasificación del riesgo (bajo o alto), unión estable (si/no), carné materno (si/no), adherencia a los controles (si/no), madre (sana/ complicada / viva /remitida), producto (sano/ complicado /vivo /remitido). También se recolectaron las semanas en que se efectuaron los exámenes, para documentar la oportunidad. Las variables razón se describieron mediante promedios y desviaciones estándar, las variables nominales mediante tablas de frecuencia. La asociación entre estas últimas se determinó
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empleando la prueba de ×2 entre variables, razón y nominales con prueba t. Todos los análisis de estadística inferencial se efectuaran con un nivel de confianza α=0.05. Los análisis estadísticos de efectuaron por medio del programa SPSS V.15 (SPSS inc.).
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 sana en el 98.8% del total de las gestantes y un producto sano en el 96%. La adherencia a los controles prenatales fue de 62.5% y no fue adecuada en el 37.5%
La presente investigación respeta todos los principios de la ética médica y de la confidencialidad que reza la Constitución colombiana de 1991 y las demás normas incluido el reglamento estudiantil de la Universidad de Manizales, no hubo contacto directo con las pacientes, sólo con sus historias clínicas y por no ser necesario no se tuvo en cuenta la identificación individual por lo que se presume bajo riesgo de filtración de información abierta a personal ajeno a los investigadores. Se contó con la aprobación y el concurso de ASSBASALUD ESE para la ejecución de la investigación.
Resultados En total intervinieron en el estudio 1245 historias clínicas de mujeres atendidas en el control prenatal entre los años 2005-2007 en ASSBASALUD ESE. En la Tabla1 se observan algunas variables numéricas de esta población y resalta la tensión arterial sistólica normal en un 98.7% y diastólica en un 99.7%; la altura uterina se halló alterada en un 58.2%. En las variables demográficas como la edad se destaca que entre 18-34 años fue la mayor población atendida con un 78.9% (Figura 1) y mayor frecuencia de asistencia al Centro de Salud La Asunción con un 22.1%, seguida del Centro de Salud IPC Galán con 13% y Cervantes 8.5%. Según el año de atención el 2007 fue el de mayor asistencia con un 58.8% seguida del año 2006 con un 32.9%. De las valoraciones, la que con mayor frecuencia se realizó en las gestantes fue la obstétrica con un 98.4%, seguida de la ginecológica con un 98.1%. La Odontológica sólo se realizó en el 66.8%. Al final de la gestación, se obtuvo una madre
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TABLA 1. Variables ejecutadas durante el control prenatal en las Clínicas de ASSBASALUD en el periodo 2005-2007 Manizales, Caldas Variable Tensión arterial sistólica Normal Alterada Tensión arterial diastólica Normal alterada Frecuencia cardíaca normal alterada Frecuencia cardiaca fetal normal alterada Altura uterina normal alterada Aumento de peso (Kg) >10 < 10 Talla (cms) >150 < 150 Edad (años) < 17 o > 35 18-34 Centro de atención Asunción IPC Cervantes Enea Año de atención 2007 2006 2005 2008 Valoración ginecológica si no Valoración obstétrica si no Valoración odontológica
N
%
1211 16
98.7 1.3
1220 4
99.7 .34
1165 22
98.15 1.85
1167 12
99 1.01
450 626
41.8 58.2
548 403
57.6 40.2
880 121
87.9 12.1
256 960
17.1 78.9
223 131 86 82
22.1 13 8.5 8.1
648 363 82 6
58.8 32.9 7.4 .5
1037 20
98.1 1.9
1086 18
98.4 1.6
25
Artículo de Investigación si no Madre sana complicada remitida Producto sano vivo complicado anteparto mortinato Adherencia si no
626 311
66.8 33.2
1216 8 7
98.8 .6 .6
1178 47 1 1
96.0 3.8 .1 .1
683 409
62.5 37.5
En la Tabla 2 Se evidencian los resultados de los paraclínicos; el parcial de orina se hizo a 98.8% del total de las gestantes que figuran con dato en la historia clínica y fue oportuno en el 83.6% de esta población; la hemoclasificación se hizo al 99.9% y fue oportuna en el 90.3%; VRDL al 97% y fue oportuna en el 81.4%; la citología al 59.6%, oportuna en el 85.8%; la glicemia a 77.3%, con oportunidad en 85.7%; VIH a 90.5%, oportuno al 84%. Es necesario aclarar que para el cálculo de todos los porcentajes registrados en la tabla se excluyeron los faltantes. Como se ve en la Tabla 2, el número de faltantes en algunos casos es alto. Aproximadamente la mitad de las gestantes asistieron a control en el 1° trimestre de embarazo.
Figura 1 Frecuencia de la edad de las gestantes atendidas en ASSBASALUD ESE, años 2005 a 2007.
Tabla 2. Paraclínicos realizados en el control prenatal y su oportunidad en gestantes atendidas en ASSBASAJUD ESE entre los años 2005-2007.
Parcial de orina Si No Faltantes Oportuno No oportuno Faltantes Hemoclasificación Si No Faltantes Oportuno No oportuno Faltantes Hemoglobina Si No Faltantes Oportuno No oportuno Faltantes VDRL Si No Faltantes Oportuno No oportuno Faltantes Citología Si No Faltantes Oportuno No oportuno Faltantes Colposcopia Si No Faltantes Oportuno No oportuno Faltantes Glicemia Si No
Cumplimiento de las actividades de promoción y prevención en el control prenatal...
N
%
1028 13 204 693 136 416
98.8 1.2
1137 1 107 772 83 390
99.9 .1
1057 10 178 734 116 395
99.1 .9
1050 33 162 690 114 441
97.0 3.0
490 332 423 318 67 860
59.6 40.4
91 465 689 54 59 1245
16.4 83.6
436 128
77.3 22.7
83.6 16.4
90.3 9.7
86.4 13.6
85.8 14.2
82.6 17.4
47.8 52.2
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Faltantes 681 Oportuno 329 No oportuno 55 Faltantes 862 Coombs Si 96 No 797 Faltantes 352 Oportuno 55 No oportuno 122 Faltantes 1068 VIH Si 861 No 90 Faltantes 294 Oportuno 592 No oportuno 113 Faltantes 536 Frotis de flujo vaginal Si 145 No 355 Faltantes 745 Trimestre 1° cita de atención 1° 484 2° 297 3° 165 Faltantes 299
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85.7 14.3
10.8 89.2 31.1 68.9
90.5 9.5 84 16
Figura 2. Histograma de la variable calidad de seguimiento en población de gestantes atendidas en ASSBASALUD ESE, en el período, 2005-2007
29 71
Mediante diversos procedimientos estadísticos, se cruzó esta variable con las variables, talla de la madre, ganancia de peso de la madre, frecuencia cardíaca de la madre y el feto, nivel de diferencia altura uterina semana, estatus de la madre, producto, semanas de embarazo.
51.2 31.4 17.4
Relaciones entre variables Con el propósito de analizar la relación entre las diferentes variables indicativas de un buen control prenatal y las variables correspondientes a la madre y al producto indicativas de un normal período gestacional y de un producto sano, se creó la variable calidad de atención que se compone del número de controles positivos en cuanto a asistencia y, a oportunidad dividido entre el valor máximo de este número (27) y multiplicado por 100. La Figura 2 muestra un histograma de esta variable, que presenta un promedio de 52.77, desviación estándar 22.71 mínimo 0 y máximo 96.3. Esta variable indica en términos porcentuales, el número y oportunidad total de los paraclínicos realizados a la gestante; este número no es solo responsabilidad de ASSBASALUD ESE, sino también de la adherencia al control prenatal de la respectiva gestante.
Se encontró relación significativa con nivel de ganancia de peso (p=0.095) como lo muestra la Figura 3, donde se destaca que
Figura 3. Relación entre calidad de seguimiento, y nivel de aumento de peso en gestantes atendidas en ASSBASALUD ESE en el período 2005-2007
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Artículo de Investigación nas de embarazo (p=0.04); en la Figura 4, se muestra un promedio de calidad de atención de 58.30 en el grupo de diferencia normal (n=745) con relación a 55 del grupo alterada (N=331). Análogamente hubo relación significativa con estatus de la madre (p=0.022) y estatus del hijo (p=0.052).
Figura 4. Relación entre adherencia a controles y nivel de ganancia de peso de gestantes atendidas en ASSBASALUD ESE, en el período 2005-2007.
las madres que muestran un aumento de peso mayor a 10 kg (N=548) presentan un promedio de calidad de atención de 60.87 frente a 59.14 de las madres con ganancia de peso menor a 10 (N=403). También se encontró relación significativa con la diferencia entre altura uterina y sema-
Figura 5. Relación entre calidad de atención y diferencia entre altura uterina y semanas de embarazo, para población de gestantes atendidas en ASSBASALUD ESE, en el período 2005-2007.
En relación al cruce intentado con otras variables solo hubo relación significativa entre adherencia a controles y ganancia de peso (p=0,000) como lo muestra la Figura 5, se destaca en ella que las gestantes que si tienen adherencia a controles tienen mayor proporción de aumento de peso mayor a 10 Kg (63%), las gestantes que no tienen adherencia a controles muestran una mayor proporción de aumento de peso menor a 10 Kg (53,4%).
Discusión La Organización Mundial de la Salud (OMS), considera que dentro de las políticas públicas el cuidado materno es una prioridad, el cual tiene como fin optimizar el embarazo y sus resultados previniendo la morbimortalidad materna y perinatal. Uno de los grandes inconvenientes en la adecuada realización del control prenatal (CP) es la adherencia a las recomendaciones y la asistencia al mismo, al cual idealmente deberían asistir el 100% de las gestantes, sin embargo, no todas las mujeres lo hacen ya que aún existen barreras ajenas a las embarazadas que impiden el acceso y la adherencia al CP, tal como se hace referencia en el artículo de Cáceres M,24 2009. Como resultado del estudio y análisis de las historias clínicas (HC) de las gestantes realizado en el presente trabajo, se sugiere la importancia de incluir una casilla en las HC precodificadas de la CLAP/OMS para registrar el valor de la glicemia, que permita destacar la trascendencia e importancia de la misma para un adecuado control prenatal, posibles diagnósticos de diabetes gestacional y las con-
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secuentes repercusiones en el producto. Como inconveniente adicional, se identifica que la glicemia es una prueba catalogada como de segundo nivel, lo que crea dificultades normativas en su realización. De ser viable administrativamente, se debe cambiar la norma para que se traslade esta y los recursos para su realización al primer nivel. La recomendación académica y clínica define que la prueba de O’Sullivan es una buena prueba de tamizaje para encontrar causas de diabetes gestacional y, por lo mismo, se debe realizar a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación. Así mismo se plantea la importancia de anexar una casilla para registrar la asistencia al curso sicoprofiláctico con su cónyuge, quien adquiere el derecho a acompañar a la futura parturienta en el 100% del tiempo de su labor de parto y parto, dado el valor de la adquisición de conocimientos por parte de la madre en cuanto a la importancia de la lactancia materna, técnicas para un trabajo de parto menos traumático y los signos de alarma, que faciliten el desarrollo del periodo perinatal, neonatal y posteriores, que persigue estimular buenas acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y tratar de revertir situaciones adversas como la descrita en el artículo García LM25 y colaboradores en el año 2008, en donde se encontró que el 92.9% de la muestra no asistió al curso sicoprofiláctico. Dada la gran incidencia de hipertensión materna y sus repercusiones en la mortalidad maternofetal, se recomienda consignar en los resultados del parcial de orina, las variables de proteinuria y hematuria, adecuando un lugar para cada una de ellas y, no solo registrar la presencia de bacteriuria como se hace en la actualidad en la HC precodificada de la CLAP, para el diagnóstico de infecciones que siendo útil, usualmente no es tan grave como los estados hipertensivos del embarazo. Al revisar la historia clínica precodificada de la CLAP se notó, cómo se destinan hasta 3 casillas para la identificación, cédula de ciu-
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 dadanía y número de historia, podría obviarse dos de ellas, ya que corresponden al mismo dato en una repetición innecesaria y en su espacio y remplazo, incluir las anteriormente planteadas. Así mismo, es primordial recalcar la importancia de sistematizar las historias clínicas, en este caso las de las gestantes, dada la relevancia de verificar los antecedentes y factores de riesgo para tenerlos presentes antes y durante el trabajo de parto. Muchas gestantes llegan a las clínicas de ASSBASALUD ESE a tener su hijo sin la HC precodificada de la CLAP (por diferentes razones, muchas de ellas ajenas a su desempeño y, las más por dificultades de la institución) que se ha diligenciado durante sus controles; pero que no prestan el servicio para el cual fue implementada, al reposar en los anaqueles de los puestos y centros de salud donde se llevó a cabo el seguimiento de la gestación o en el peor de los casos porque se contrata una institución para el control del embarazo y a otra para la atención de su parto, muy probablemente para ahorrar costos económicos; pero incrementando las dificultades en la atención y los riesgos, en una práctica que no hace bien a nadie con complicaciones complementarias para el binomio madre-hijo. Las casillas destinadas a “estreptococo beta y pelviana versión externa”, no se diligencian y tampoco existe establecido un protocolo de tratamiento o actuación frente a pacientes con eventuales registros positivos, por lo que los investigadores recomiendan que de ser posible, se deben retirar y emplear ese espacio para otro tipo de información realmente práctica. En la resolución 0412 del 2000 se plantea los beneficios del tamizaje para Hepatitis B en todas las gestantes, pero en la HC de la CLAP no hay donde registrar el resultado de dicho examen, se concluye que se debe agregar. En cuanto a las repercusiones en el producto y el número de controles prenatales los resultados de la presente investigación coinciden con
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Artículo de Investigación otros estudios elaborados, no solo en Colombia, sino también en el mundo, que tienen como conclusión que el control prenatal adecuado modifica la incidencia de complicaciones tales como el Síndrome de insuficiencia respiratoria, bajo peso al nacimiento y prematurez en los neonatos. 3 Lo anterior se ve reflejado en que en el presente estudio se obtuvieron recién nacidos sanos en el 96% y madres sanas en el 98.8% de los casos; asociados a examen clínico ginecológico y obstétrico normal en el 98.1% y 98.4% de las maternas. Un estudio previo realizado en mujeres taiwanesas y del sudeste de África encontró que al brindar información adecuada a las mujeres durante el periodo preconcepcional y gestacional, se logra una mayor aceptación de dichas pacientes hacia los controles prenatales, una amplia asistencia a los mismos y mejoramiento en los conocimientos acerca de los cuidados en este periodo, así como la información necesaria de los servicios locales de salud y el acceso a los mismos.26 Esto se deduce tácitamente de las conclusiones del presente estudio, concordando con aquel. De igual forma se debe dar a conocer la disminución de mortalidad materna evidenciada en los últimos años en Colombia, encontrado en un estudio realizado en Cali que muestra la disminución del 80% de la mortalidad materna gracias a la intervención de factores de riesgo en la atención prenatal, la alta cobertura institucional de atención del parto y una red de referencia y contrarreferencia de pacientes, que pretende cada vez más a ser oportuna y eficiente.3 Coincidente una vez más con esta
investigación, al no presentarse ninguna muerte materna ni del recién nacido. Por último, es obligatorio aclarar que este proyecto fue realizado en ASSBASALUD ESE, institución de la que se especificaron las características previamente, haciendo énfasis en que es un centro de primer nivel de complejidad, por lo tanto no se incluyeron en el estudio pacientes de alto riesgo obstétrico, debido a que son referidas a otras Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) que ofrecen cuidados por especialistas en obstetricia, de lo anterior se infiere conjuntamente que existe un excelente proceso de identificación y remisión de las pacientes durante el control prenatal, que redunda en mejor atención y evitar manejo de distocias y otras complicaciones en el primer nivel, donde no existen los recursos de infraestructura, los tecnológicos, no tanto humanos, suficientes para su resolución.27 ASSBASALUD ESE no escatima recursos y ha demostrado cumplir con altos niveles de cobertura y ejecución para la mayoría de las acciones de P y P: ejemplarizadas en que la hemoclasificación se le realizó al 99.9% de los casos, hemoglobina al 99.1%, parcial de orina al 98.8% y VDRL al 97%; pero cuando se habla de oportunidad, las cifras son del orden del 85.5%, 81.3%, 79.7% y 81.4% respectivamente, lo que objetiva la tardía llegada al inicio del control prenatal. Como grandes limitantes para ser aún más eficientes, son precisamente este inicio tardío del seguimiento prenatal de algunas gestantes y la pobre adherencia (del 62.5%), que por decisión propia, son renuentes a cumplir con un derecho que les asiste.
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Artículo de Investigación
Prevalencia de la co-infección VIH/TBC en el departamento de Caldas (Colombia), 2005-2009 Diana Lucía Acevedo Soto*, Mario Fernando Arcia Moreno*, Natalia Argote Ibarra*, Valentina Bedoya Puerta*, José Jaime Castaño Castrillón M.Sc.**, Dayan Stefanny Montoya Castro*, Alejandra Nova Muñoz*, Virginia María Oviedo Devia*, Diana Sofía Palomino Pacichana*, María Fernanda Toro Hurtado*
Resumen Introducción: La tuberculosis es la principal causa de muerte en pacientes VIH/SIDA según la Organización mundial de la salud por ende conocer la prevalencia de la coinfección VIH/TBC es fundamental para el departamento de Caldas. Materiales y métodos: Un estudio analítico de cohorte retrospectivo, en el cual se evalúa la totalidad de pacientes con infección por VIH/SIDA (n = 372) y pacientes con Tuberculosis (n = 1044) del departamento de Caldas (Colombia), durante los años 2005 al 2009. Se analizaron las bases de datos de la dirección territorial de salud de caldas (DTSC) para así determinar los pacientes coinfectados. Resultados: Se encontraron 96 pacientes VIH con co-infección por TBC (25.8%) en el departamento de Caldas (Colombia), 80 hombres (83.3%) y 16 mujeres (16.7%), edad promedio de 36.4 años, los municipios con mayor frecuencia de confección fueron Manizales, y Chinchiná con 65 pacientes 53.1% y 14.6% respectivamente, 84% provienen del área urbana. Según la identidad sexual 72.2% son heterosexuales y 19.4% de homosexuales ,15.9% desempleados. Conclusiones: en comparación con estudios anteriores se encontró alta prevalencia de tuberculosis en pacientes VIH en el departamento de Caldas, resultado de gran utilidad para el área de la salud pública del departamento por ser el VIH una de las patologías con mayor impacto social. Palabras clave: Prevalencia, comorbilidad, tuberculosis, serodiagnóstico de VIH. Arch Med (Manizales) 2010; 10(1): 31-41 Remitido para publicación: 18-03-2010. Aprobado para publicación: 12-05-2010
* Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. Prevalencia de la co-infección VIH/TBC en el departamento de Caldas...
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Prevalence of co-infection HIV/TB in the department of Caldas (Colombia), years 2005–2009 Summary Introduction: TB is the primary cause of death in HIV/AIDS patients according to OMS, it is therefore important to determine the prevalence of co-infection HIV/TB in the department of Caldas (Colombia). Materials and methods: An analytic study of retrospective cohort was made, in which where evaluated all patients with HIV/AIDS (n = 372) and patients with TB (n = 1044) in the department of Caldas (Colombia), between years 2005-2009. The database of the Caldas Territorial Health direction was analyzed in order to determine co-infected patients. Results: A total of 96 HIV patients with TB co- infection (25.8%) were found, 80 men (83.3%) and 16 women (16.7%). Average age was of 36.4 years, the cities with higher frequency of co-infection were Manizales, and Chinchiná with 65 patients, 53.1% and 14.6% respectively, 84% come from urban areas. According to the sexual identity 72.2% were heterosexuals, 19.4% homosexuals, 17.9% were unemployed. Conclusions: Comparing with previous studies a high prevalence of TB in patients with HIV in the state of Caldas was found, this result being of great utility for the area of the public health from this state, for HIV is one of the pathologies with the most social impact. Key words: Prevalence, comorbidity, tuberculosis, HIV serodiagnosis.
Introducción El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es el agente productor del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que representa el estadio final de la infección por el VIH. Esta infección tiene un carácter prolongado en el tiempo junto a una latencia clínica igualmente prolongada, pero manteniendo una replicación vírica constante en los órganos linfoides, que finalmente se traduce en una alteración de la inmunidad celular lo suficientemente grave como para posibilitar el desarrollo de infecciones oportunistas que son generalmente endógenas, el deterioro del sis-
tema inmunitario causado por el VIH hace que los afectados sean no solo más vulnerables a la infección primaria por Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias, sino también más susceptibles a la reactivación de antiguas infecciones ocultas. (1,2,3) El estimativo de personas infectadas por VIH en el mundo hacia fines del año 2003 fue de 37.8 millones, de los cuales 1.6 estaban en América Latina. En Colombia, el porcentaje de población de 15 a 49 años con VIH/SIDA se estimó en 0.5% para el 2001 y en 0.7% para 2003 y 2004. (4,5) esta infección está relacionada con la situación de pobreza, desempleo, conflicto armado y desplazamiento forzado, y
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Artículo de Investigación su impacto sobre la falta de educación sexual, la temprana edad de inicio de relaciones sexuales y la baja tasa de uso de condón (6). La extensión de la epidemia VIH en todo el mundo permitió que su interacción con la tuberculosis (TBC) modificase la curva de descenso de tuberculosis en los países que habían conseguido dicha disminución, o que en los países en vías de desarrollo que sufrían una elevada endemia tuberculosa dicho problema se agravase; el VIH incrementa el riesgo de reactivación de infección tuberculosa latente y acelera la progresión después de la infección o de las reinfecciones (7). En el momento en que el deterioro de la inmunidad celular sea lo suficientemente grave permitirá el desarrollo de la tuberculosis, incluso con cifras de linfocitos CD4 superiores a las que se presentan otras infecciones oportunistas debido a un mayor poder patógeno de Mycobacterium tuberculosis complex. En general, la localización pulmonar es más frecuente en los pacientes con cifras elevadas de linfocitos CD4 y se aprecia un mayor número de localizaciones extrapulmonares y de tuberculosis diseminadas en los casos con cifras menores de linfocitos CD4 (8). El mecanismo patogénico más frecuentemente implicado en el desarrollo de tuberculosis en los infectados por el VIH es la reactivación endógena, aunque existe la posibilidad de la primoinfección e incluso el de la reinfección exógena (9,10) La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa crónica, que ataca principalmente los pulmones, aunque puede comprometer cualquier órgano, especialmente los que tienen mayor disponibilidad de oxígeno, manifestándose con mayor frecuencia a nivel de ganglios linfáticos, riñones, menínges, huesos, genitales e intestino. Es producida por el Mycobacterium tuberculosis. También puede ser producida aunque con menor frecuencia por otras especies de micobacterias pertenecientes también al llamado complejo tuberculosis como son Mycobacterium bovis y raramente Mycobacterium africanum (11).
La tuberculosis es la segunda causa de mortalidad por enfermedades transmisibles en el mundo. En Colombia la letalidad entre los enfermos con la asociación TB-VIH/SIDA desde 1997 hasta 2001 ha sido 10.8% en promedio (12). Se estima que entre el 2000 y el 2020 cerca de un billón de personas se infectarán, 200 millones se enfermarán y 35 millones morirán. El 75% de los casos de tuberculosis en países en desarrollo ocurren en población económicamente más productiva (15 a 54 años). Un número desproporcionado de personas que se enferman de tuberculosis son las más vulnerables de cualquier sociedad: niños, ancianos, pobres, indigentes, minorías raciales y étnicas, y personas con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (13). La TBC es una enfermedad muy frecuente independientemente del grado de inmunosupresión, siendo considerada desde 1993 criterio de SIDA (14). El conocimiento de la prevalencia de la tuberculosis en pacientes VIH positivos es fundamental para reconocer el reto al que se enfrenta el personal de la salud con la reactivación de esta enfermedad aparentemente controlada, la cual se presenta con manifestaciones clínicas inespecíficas, evolución desconocida y múltiples resistencias a medicamentos; además, es necesario tener presente que los resultados que se pueden obtener frente al tratamiento son variables, considerando que son similares en VIH + y VIH - con un riesgo de muerte durante el tratamiento de 13.7% en VIH + y 0.5% en VIH - y mayor frecuencia en fracasos y recaídas en VIH positivos(13,15). Los estudios hechos en Colombia muestran que la frecuencia de la infección por Mycobacterium tuberculosis en pacientes con VIH fluctúa entre 8% y 30%. La mayoría de datos sobre coinfección VIH/ tuberculosis disponibles en el momento, provienen de estudios realizados en poblaciones diferentes a la de los pacientes VIH positivo en Caldas (Colombia).
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Este estudio pretende describir la prevalencia de la coinfección por tuberculosis y VIH/sida Caldas (Colombia) durante los años 2005 a 2009, basados en el análisis hecho a las bases de datos obtenidas en la secretaria de salud de Manizales (Colombia) sobre ambas patologías, además de aportar a esta institución datos de utilidad para mejorar el sistema de captación y tratamiento de pacientes coinfectados.
Materiales y métodos Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectivo. La población de estudio estuvo compuesta por la totalidad de pacientes con infección por VIH/SIDA (n = 372) y los pacientes con Tuberculosis (TBC) (n = 1044) del departamento de Caldas (Colombia), se analizaron los datos obtenidos en las bases de datos de la Dirección Territorial de Salud de Caldas (DTSC) las cuales fueron entregadas en abril del 2009 y actualizadas semanalmente, durante el periodo comprendido entre los años 2005 al 2009. Para la formulación de las variables se tuvo en cuenta la información que se podía extraer de las bases de datos de la DTSC y confirmarla con las fichas de notificación de la Secretaría de Salud de Manizales, para así darle un enfoque más objetivo al proyecto y estudiar las de mayor importancia en cuanto a estas infecciones en el departamento de Caldas. Las variables fueron las siguientes: edad (años), género (masculino o femenino), raza (blanca, mestiza, indígena, otra), identidad sexual (heterosexual, homosexual, bisexual), ocupación (desempleado, agricultor, ama de casa, etc.), municipio (Manizales, Chinchiná, La Dorada, etc.), área de residencia (urbano, rural o sin vivienda), tipo de tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar), tipo de tuberculosis extrapulmonar (miliar, meníngea, ganglionar, etc.), co-infección VIH/TBC (si o no), diagnóstico (baciloscopia, cultivo, radiografía, etc.), afiliación al
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS (contributivo, subsidiado, no afiliado), entidad EPS (Entidad Promotora de Salud)/IPS (Institución Prestadora de Salud) de afiliación al SGSSS (Dirección territorial, cafesalud, caprecom, etc.) y la causa de egreso (vivo, fallecido con TBC, fallecido por TBC, etc.). Se revisaron las bases de datos de la Secretaría de Salud de la ciudad de Manizales y de la Dirección territorial de Salud de Caldas (DTSC) para detectar los pacientes que presentaban coinfección por VIH/TBC en todo el departamento Caldas, desde el año 2005 al 2009, se extrajeron las variables de importancia y así determinar la prevalencia de estas en la población caldense, la información recolectada se consignó en una ficha técnica previamente elaborada facilitando la tabulación de resultados y su posterior análisis. En lo referente a análisis estadísticos, para describir las variables numéricas se emplearon medidas de tendencia central (promedios), y de dispersión (desviación estándar), y para las variables nominales tablas de frecuencia. Para probar la relación entre variables se empleó la prueba de Chi cuadrado (×2), todos los análisis se efectuaron con una significancia α = 0.05. Las bases de datos se elaboraron empleando el programa Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation) y los análisis estadísticos se efectuarán empleando el programa SPSS Versión 15 (SPSS Inc.). La información revelada, suministrada y consultada durante la realización del presente estudio se utilizó de manera confidencial y sólo para fines científicos. Los resultados del presente trabajo de investigación ceñidos a los hechos fueron dirigidos al mejoramiento del programa de seguimiento de pacientes con co-infección VIH/TBC en el departamento de Caldas y así garantizar la prosecución de los mismos. El proyecto fue aprobado por la Dirección territorial de Salud de Caldas y Área de vigilancia epidemiológica de la Secretaría de Salud de Manizales.
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Artículo de Investigación
Resultados Se trabajó con las bases de datos de pacientes con Tuberculosis y de pacientes con VIH de la Dirección Territorial de salud de Caldas entre los años 2005 al 2009, se contó con una población de 1044 pacientes con Tuberculosis y una población de 372 pacientes con VIH de los cuales 292 pacientes no presentaban SIDA (78.5%). Se obtuvo un resultado de 96 pacientes VIH con confección por TBC (25.8%). La Tabla 1 muestra el total de coinfectados VIH/TBC, el cual corresponde a 96 pacientes (25.8%) de la población VIH en Caldas (Colombia), y los pacientes VIH que presentaba SIDA fueron 80 el cual es el 21.5%. Tabla 1. Coinfección con TBC de la población VIH del departamento de Caldas, 2005-2009. N % No 276 74.2 TBC Si 96 25.8 No 292 78.5 SIDA Si 80 21,5
La Tabla 2 muestra las variables socio-demográficas de los pacientes VIH del departamento de Caldas (Colombia), se obtuvieron 295 hombres (79.3%), con edades comprendidas entre 1 y 79 años, con un promedio de 36.4 años. (Figura 1), la entidad EPS/IPS de afiliación al SGSSS de mayor frecuencia fue Salud Vida con el 11.8%; 39.5% pertenecían al régimen contributivo; los municipios con mayor frecuencia de infección VIH fueron Manizales con 313 pacientes (84.1%), 84.7% provienen del área urbana, 95.2% pertenecían a la raza mestiza. Con respecto a la identidad sexual predominó la heterosexual con 72.2% se encontró que el 17.3% eran desempleados y el 86.9% estaban vivos al egreso.
Tabla 2. Variables Socio demográficas de pacientes VIH del departamento de Caldas (Colombia) 2005-2009 N Masculino 295 Género Femenino 77 Máximo 79 Promedio 36.42 Des. Estándar 12.563 Mínimo 1 Edad (Años) Validos 372 Faltantes 0 27 42 Edades más frecuentes 21 26 Salud Vida 44 Salud Total 43 Dirección terri33 Seguridad torial Solsalud 32 Social Secretaria de 28 salud Otros 192 Contributivo 147 Subsidiado 120 Afiliación No afiliado 91 Otros 14 Manizales 313 Chinchiná 21 Anserma 10 Procedencia La Dorada 7 Otros 21 Urbano 315 Rural 26 Área Sin vivienda 10 Raza Identidad Sexual
Prevalencia de la co-infección VIH/TBC en el departamento de Caldas...
% 79.3 20.7 100 4.9 4.3 3.8 3.8 11.8 11.6 8.9 8.6 7.5 51.6 39.5 32.3 24.5 3.7 84.1 5.6 2.7 1.9 5.7 89.7 7.4 2.8
Faltantes
21
Mestizo Otra Indígena
354 15 2
95.2 4.0 0.5
1
0.3
217 51 11 2 91
77.2 18.1 3.9 0.7
Blanca Heterosexual Homosexual Bisexual Perinatal Faltantes
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rchivos de
Ocupación
Causa Egreso
de
Medicina
Desempleo Agricultor Ama de casa Construcción Vendedor ambulante Otros Vivo
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 9 5 5 5
17.3 9.6 9.6 9.6
4
7.7
344
46.2
306
86.9
Fallecido/con
44
12.5
Edad (Años)
Faltantes
20
5.4
2
0.6
Fallecido/por
Tabla 3. Variables socio-demográficas de la población VIH coinfectada con TBC del departamento de Caldas (Colombia) 2005-2009 Género
Masculino Femenino N Promedio Desv. Estan. Mínimo Máximo
Edades más
La Tabla 3 muestra las variables socio-demográficas de los pacientes con coinfección VIH/TBC del departamento de Caldas (Colombia), se obtuvieron 80 hombres (83.3%), con edades comprendidas entre 18 y 72 años, con un promedio de 38.4 años. (Figura 2), la entidad EPS/IPS de afiliación al SGSSS de mayor frecuencia fue la Dirección territorial de Salud de Caldas con el 25.3%; el 39.6% pertenecían al régimen subsidiado; el municipio con mayor frecuencia de coinfección fue Manizales con 51 pacientes (53.1%), 82.3% provienen del área urbana, 81.3% pertenecían a la raza mestiza. Con respecto a la identidad sexual predominó la heterosexual con 72.2% y se encontró que el 15.9% eran desempleados.
frecuentes
Seguridad Social
Afiliación
Procedencia
Área
Raza
Identidad Sexual
Ocupación
Figura 1. Histograma de edad de los pacientes con VIH, en el Departamento de Caldas (Colombia) entre los años 2005 a 2009.
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Dirección territorial Cafesalud Caprecom Saludvida Coomeva Otros Subsidiado Contributivo No afiliado Otros Manizales Chinchiná La Dorada Anserma Otros Urbano Rural Sin vivienda Faltantes Mestizo Otra Indígena Blanca Heterosexual Homosexual Bisexual Faltantes Desempleo Agricultor Construcción Ama de casa Vendedor ambulante Otros Faltantes
N 80 16 96 38.41 11.88 18 72 27 42 29 41 24 10 8 8 7 192 38 31 24 3 51 14 6 5 20 79 10 5 2 78 16 1 1 26 7 3 60 7 5 5 4 3 20 52
% 83.3 16.7
6.3 6.3 5.2 5.2 25.3 10.5 8.4 8.4 7.4 51.6 39.6 32.3 25.0 3.1 53.1 14,6 6.3 5.2 20.8 84.0 10.6 5.3 81.3 16.7 1.0 1.0 72.2 19.4 8.3 15.9 11.4 11.4 9.1 6.9 54.7
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Artículo de Investigación Tabla 4. Clínica de TBC de los pacientes coinfectados del departamento de Caldas (Colombia) 2005-2009 Variable N % Pulmonar 68 Tipo de TBC Extrapulmonar 28 29.2 Miliar Tipo TBC Extrapulmonar
Diagnóstico
Figura 2. Histograma de edad de los pacientes Coinfectados VIH/TBC, en el Departamento de Caldas (Colombia) entre los años 2005 a 2009.
La Tabla 4 presenta la clínica de la TBC en los pacientes coinfectados, se encontraron 68 pacientes con tuberculosis pulmonar (70.8%) y 28 con tuberculosis extrapulmonar (29.2%), de estos últimos, los tipos más frecuentemente hallados fueron la TBC miliar con 24%, TBC meníngea con 16% y la TBC ganglionar con 12%; los métodos diagnósticos más utilizados fueron la baciloscopia con 64.1%, el cultivo con 12% y la radiografía con 10.9%.
Egreso
Meníngea Ganglionar Otras Faltantes Baciloscopia Cultivo Radiografía Otros Faltantes Curado Fallece con Remitido Ter. Tratam. Falleció por Faltantes
6
24.0
4 3 83 71 59 11 10 16 4 36 25 10 5 4 10
16.0 12.0 48.0 64.1 12.0 10.9 13.0 41.9 29.1 11.6 5.8 4.7
Relaciones entre variables Empleando la prueba de ×2 con la población VIH se encontró una relación significativa (p=0.027) entre SIDA y TBC como lo indica la Figura 3, la cual muestra una proporción mayor de pacientes con TBC, entre los pacientes VIH que no presentan SIDA con un (28.4%) que en los pacientes VIH que presentan SIDA con un (16.3%). No se encontró relación entre identidad sexual y TBC. Empleando el mismo procedimiento se encontró una relación significativa (p=0.000) entre condición al egreso y la TBC, en el sentido que los pacientes vivos muestran una proporción de 18.6% de prevalencia de TBC, frente a 38.6% y 100% de pacientes FALL/CON y FALL/POR (Tabla 5).
Figura 3. Relación entre las variables SIDA Y TBC en la población VIH del departamento de Caldas (Colombia).
No se encontró relación entre las variables género, edad, ocupación y tipo de afiliación al SGSSS. Aunque en el caso de la edad se presentó relación significativa al nivel p<0.1, p=0.053 muy cerca del punto de corte de p=0.05 asumido en el presente trabajo, los
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pacientes con TBC presentan un promedio de edad de 38.5 años frente a 35.7 de los pacientes sin TBC (intervalo de confianza para la diferencia de -0.037-5.64). También mostraron una relación significativa las variables área de procedencia (urbana o rural) y los pacientes coinfectados (p=0.051) como se observa en la Tabla 5. Allí se observa que los pacientes sin vivienda muestran un 60% de presencia de TBC. Análogamente la raza presentó una relación significativa en los pacientes con coinfección VIH/TBC como se observa en la Tabla 5. En esta figura resalta que la totalidad de otras razas diferentes a la mestiza presentan TBC. Por último se encontró una relación significativa entre municipios y pacientes con coinfección. Se observa que el municipio de Chinchiná es el de mayor porcentaje con un 14.6% de pacientes con TBC seguido por La Dorada con un 6.3%, siendo estos los municipios con mayor población de pacientes coinfectados. Tabla 5. Relación entre tener TBC y condición egreso, área de vivienda y raza, en población VIH+ en el departamento de Caldas, Colombia. TBC No si p 249 57 Vivo 81.4% 18.6% Condición 0 2 Fallece por 0.000 Egreso 0% 100% 27 17 Fallece con 61.4% 38.6% 19 7 Rural 73.1% 26.9% Área 4 6 Sin vivienda 0.051 vivienda 40% 60% 235 80 Urbana 73.5% 25.4% 0 1 Blanca 0% 100% 0 2 Indígena 0% 100% Raza 0.000 276 78 Mestizo 78% 22% 0 15 Otra 0% 100%
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Discusión En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la tuberculosis (TBC) “Emergencia Global” debido a su importante resurgimiento, implementando diversas medidas estratégicas de control mundial. (16) La aparición de la pandemia del VIH ha contribuido en la reemergencia de la TBC como resultado de la interacción entre estas dos patologías (VIH/TBC) generando una epidemia dual, ya que la infección por VIH es un factor de riesgo tanto para primoinfección por TBC como para la progresión cada vez más rápida de la enfermedad.(17) Colombia no está ajena a esta crisis en salud, por esta razón parece importante basar la presente investigación en el conocimiento de la prevalencia de la coinfección de la TBC y el VIH, con el fin de reconocer los aspectos fundamentales de dichas patologías de forma individual, y las diferencias que se presentan cuando hay una coinfección, puesto que las manifestaciones clínicas de la TBC en pacientes infectados por el VIH difieren de las presentadas por la población general, (18) son inespecíficas, tienen una evolución desconocida, múltiples resistencias a medicamentos y lo que es más grave aún, estos pacientes tendrán un curso de la TBC rápidamente progresivo, evolucionando con mayor frecuencia hacia formas diseminadas y de mayor carga bacteriana, confiriendo suma mortalidad y mayor riesgo de transmisión a la comunidad.(19) El impacto de esta asociación ha tenido consecuencias desastrosas, principalmente en países en vía de desarrollo donde cada vez aumenta el número de pacientes, causando una mayor multiresistencia y haciendo más difícil su manejo. Desafortunadamente, una gran dificultad que se presentó en este estudio, fue la limitación a la hora de recolectar los datos, ya que mucha de la información proveniente de las fichas de
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Artículo de Investigación notificación no contaban con las variables de interés para esta, subestimando la magnitud del problema en la población estudiada. Los autores de la presente investigación consideran que el hallazgo más importante de este estudio es la prevalencia de la coinfección VIH/TBC con un porcentaje del 25.8% en el departamento de Caldas (Colombia) a diferencia de un estudio realizado por Castiblanco y Ribon, en Colombia, donde la prevalencia en el departamento de caldas fue del 3.5% (15) en el año 2005, observando un gran aumento en relación al periodo comprendido entre los años 2005 y abril del 2009, fecha en la cual se culminó la recolección de datos. En un artículo publicado por la asociación Colombiana de Infectología en el año 2005, se encontró que el rango de edad con mayor porcentaje de coinfección VIH/TBC fue el de 35 a 44 años, resultado análogo al encontrado en el presente estudio, donde el promedio de edad de la población coinfectada fue de 38.4, encontrándose dentro de dicho rango. En pacientes con VIH se encontró un media de 36.4, con lo que se puede inferir que el promedio de edad en estos pacientes influye en la edad de aparición de TBC, presentándose con más frecuencia en la adultez media (15) En estudios anteriores de García, Merchan et al.(20) encontraron mayor proporción de coinfección en los pacientes de género masculino (92,2%), con una razón hombre mujer de 12:1. También en un estudio del hospital universitario san Ignacio en el año 2007 (21) encontraron un porcentaje del 79% de coinfección en el género masculino y una razón de 4:1. En comparación el presente estudio muestra un porcentaje de género masculino de 83.3% contra un 16.7% en el género femenino con una razón de 5:1, observando una mayor frecuencia en el género masculino en todos los estudios. En el anterior estudio también se encontró que el 53.3% de los casos reportados con coinfección correspondió a tuberculosis pulmonar
y 42.7% a tuberculosis extrapulmonar; de esta última, la más frecuente fue la tuberculosis ganglionar, seguida de la tuberculosis meníngea en contraste con la presente investigación donde el 70.8% de la tuberculosis fue de tipo pulmonar, y con tan solo un 29.2% de tuberculosis de tipo extrapulmonar, siendo la miliar la más predominante con un porcentaje de 24% seguida de la meníngea y la ganglionar, a diferencia de algunos autores que plantean que en los pacientes inmunocomprometidos lo más habitual es la presentación extrapulmonar (20) Al analizar el tipo de afiliación en los pacientes coinfectados se encontró un predominio en el régimen subsidiado con un 39.6% seguido por el contributivo y el no afiliado con un 32,3% y 25% respectivamente, en contraste con el 40.8% de los pacientes con régimen contributivo encontrado en otros estudios(20) En un estudio observacional realizado en Sudáfrica se observó un incremento de la mortalidad asociada con tuberculosis en pacientes con VIH, apoyando el hecho de que la mortalidad en estos pacientes inmunocomprometidos es mayor que en los inmunocompetentes(22). La presente investigación presenta una mortalidad elevada (13.1%), incluyendo los fallecidos con TBC y los fallecidos por TBC con un porcentaje de 12.5% y 0.6% respectivamente mostrando un valor inferior a la identificada en estudios realizados en otros países, donde llegó a ser hasta del 40%, siendo más alta que en la población general (20). El método diagnóstico más utilizado fue la baciloscopia con un 64.1 % seguido por el cultivo. Comparando estos resultados con una investigación realizada en Pereira publicada en el año 2005, se encuentra que la baciloscopia es el método diagnóstico con mayor uso. Es de resaltar que el cultivo es menos usado a pesar de tener mayor sensibilidad que la baciloscopia, lo que se puede deber a la accesibilidad. La baja sensibilidad de la baciloscopia, hace pensar en la transmisión en pacientes con baciloscopia negativa y en la búsqueda de exá-
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menes más sensibles para su detección, para así poder reducir la comorbilidad en pacientes con VIH.(4, 23) También pareció relevante la información obtenida en un estudio con respecto a la ocupación, dónde hubo un importante porcentaje de desempleo de un 18.9%, y entre los empleados, los oficios más frecuentes fueron los de ama de casa (15.1%) y el de comerciante (13.2%). En comparación en la presente investigación se encuentra un porcentaje de desempleo de 17.3%, y entre los que tenían una ocupación, los oficios más frecuentes fueron los de agricultor (9.6%) y ama de casa (9-6%). Esta comparación demuestra que el desempleo fue el más frecuente en la población coinfectada (24) Teniendo en cuenta los resultados obtenidos y analizados en este estudio es fundamental insistir en el diagnóstico de las infecciones por VIH y las infecciones por tuberculosis, al igual que la identificación de aquellos pacientes con la coinfección de VIH/TBC para así disminuir la probabilidad de muerte. Para ello es necesario brindar una atención integral en el tratamiento de estas personas, garantizando un excelente manejo basado en profilaxis, diagnóstico
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 precoz, tratamiento racional, y seguimiento de las infecciones oportunistas, así como el fomento de la higiene y el apoyo nutricional, los cuidados paliativos, la educación de los familiares de los pacientes, la consejería y el apoyo social. (25) Ya para culminar, es de gran importancia saber que los programas de manejo de VIH/ TBC a nivel mundial deben ser una prioridad asistencial y de salud pública, requiriendo el respaldo de las autoridades sanitarias, los recursos dbuena coordinación interinstitucional. De esta forma estos programas conseguirán efectividad que inequívocamente pueden y deben lograr. En concreto, debe conseguirse la máxima coordinación entre la asistencia intrahospitalaria y extrahospitalaria, los recursos asistenciales y de salud pública convencionales, y los de apoyo social. (26)
Agradecimientos Los autores desean expresar su agradecimiento a la Dirección Territorial de Salud de Caldas (DTSC), y a la secretaría de Salud dde Manizales, por su gran apoyo en la realización del presente estudio.
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Artículo de Investigación
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Atención
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prehospitalaria de infarto agudo
de miocardio en
Manizales, Colombia, 2009
Luisa Fernanda cárdenas*, José Jaime Castaño Castrillón**, fis, M.Sc, Oscar Castaño Valencia*** M.D., cardiol. Laura Gómez González*, Alejandro González Arango*, Catalina Lopez Ceballos*, Tatiana Moreno Estrada*, Paula Andrea Quintero Arias*, Kelly Jhoana Sánchez Restrepo*, Hernán Felipe Tangarife*.
Resumen Introducción: La mayoría de las muertes por infarto agudo de miocardio se dan en la primera hora de ocurrido el evento y antes de recibir atención por el equipo de salud; se considera entonces que la atención prehospitalaria debe dar respuesta a esta situación. Por ello, surge el interés de investigar cómo se encuentra la atención prehospitalaria de infarto agudo de miocardio en Manizales (Colombia). Materiales y métodos: se realizó un estudio tipo descriptivo utilizando como medio de recolección de datos encuestas y entrevistas cara a cara, evaluando como variables al personal, la institución y la dotación de las ambulancias. La población a estudiar comprendió las siguientes entidades de atención prehospitalaria de Manizales – Colombia: Cuerpo Oficial de Bomberos, ASSBASALUD ESE, BYR, GER, SER y Cruz Roja; sin embargo las dos últimas entidades no participaron en el estudio por algunos inconvenientes con sus respectivos directores. Resultados: Este estudio provee información importante para el desarrollo y mejoramiento de nuevas políticas de atención prehospitalaria y plantea la necesidad en la remodelación de los recursos con los que se cuenta. A pesar de la capacitación satisfactoria del personal las instituciones prestadoras de este servicio no cuentan con ambulancias medicalizadas necesarias para la atención adecuada y oportuna de un evento coronario. Conclusión: En Manizales no se cuenta con un sistema interinstitucional y coordinado de atención prehospitalaria de infarto agudo de miocardio, ni con recursos suficientes que brinden una oportuna atención, aunque existe un marcado interés por su implementación. Palabras clave: Infarto del miocardio, atención prehospitalaria. Arch Med (Manizales) 2010; 10(1): 42-50 Remitido para publicación: 09-03-2010. Aprobado para publicación: 12-05-2010 * Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Profesor Titular, Decano Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia correo: medicina@umanizales.edu.co.
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Artículo de Investigación
Prehospital care of acute myocardial infarction in Manizales, Colombia, 2009 Summary Introduction: Most deaths by acute myocardial infarction occur during the first hour after the occurrence of the event and before receiving attention from a health team; therefore, it is considered that prehospital attention must respond to this situation. Due to this, the interest arises of investigating the status of the prehospital attention of acute myocardial infarction in Manizales city (Colombia). Materials and methods: A descriptive-type study in which the utilized recollection method of data consisted in surveys and face-to-face interviews, evaluating as variables, the staff, the institution, and the facility of ambulances. The study population consisted of the following entities of prehospital attention in Manizales – Colombia: Official Firefighter Brigade, ASSBASALUD ESE, BYR, GER, SER, and the Red Cross, although the last two entities did not participate in the study due to some inconveniences with their directors. Results: This study provides important information for the development and improvement of new policies of prehospital attention, and proposes the need for the remodeling of the resources on which they count on. Despite the satisfactory capacitance of the staff, the service-lending institutions do not count on the necessary medicalized ambulances for the adequate and timely attention of a coronary event. Conclusion: In Manizales, we do not count on an inter-institutional and coordinated system for prehospital attention of acute myocardial infarction, nor with sufficient resources that give a timely attention, although there is the existence of a marked interest towards its implementation. Keywords: Myocardial infarction, prehospital care.
Introducción La Atención Prehospitalaria (APH) se define como un servicio operacional y de coordinación para dar solución a problemas médicos urgentes; dentro de ésta se encuentran comprendidos todos los servicios de salvamento, atención médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados en el ambiente extrahospitalario, constituyendo así una prolongación en el tratamiento de las urgencias hospitalarias.
El objetivo fundamental de la APH es ubicar el paciente en el lugar más indicado para su patología y realizar durante el transporte una serie de actividades médicas de reanimación y/o soporte que requieren capacitación específica al respecto, con lo cual se logra una mejor condición de ingreso del paciente al hospital y por tanto mayor sobrevida frente a la causa del evento urgente. En síntesis la filosofía de la APH se resume en “llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado”. A pesar de los esfuerzos de los últimos años, tanto
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del sector público como del privado el desarrollo de la APH es limitado en Colombia, se calcula que hasta un 90% de todos los traslados son secundarios y la capacidad de respuesta en términos del traslado primario es escasa. 1 En la atención prehospitalaria, las patologías cardiovasculares constituyen una de las principales entidades que requieren un tratamiento de urgencia ya que se asocian frecuentemente con un porcentaje elevado de mortalidad extrahospitalaria en Colombia 2,3, siendo el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) causante del 60% de las muertes en el ambiente prehospitalario.4 Es en los primeros momentos cuando se presenta la mayoría de las muertes (el 60% en la primera hora y fuera del hospital) debido principalmente a arritmias potencialmente tratables (taquicardia y fibrilación ventricular) que si son diagnosticadas durante la asistencia y tratadas con desfibrilación inmediata, tendrán una sobrevida elevada y una recuperación completa; también en las primeras horas de evolución los pacientes pueden beneficiarse de las terapéuticas de reperfusión con fibrinolíticos; demostrando una reducción de la mortalidad (hasta un 47% en los tratados en la primera hora), limitando la extensión del área infartada y el deterioro de la función ventricular. 5 Teniendo en cuenta que los tiempos de demora en el reconocimiento y diagnóstico del infarto agudo de miocardio representan la piedra angular del manejo y pronóstico del mismo, se decide explorarlos, clasificándolos en:6 - Tiempo que transcurre desde que el paciente reconoce la gravedad del problema y decide ser atendido por el médico. - El tiempo que trascurre desde que el paciente avisa de sus síntomas y su llegada al hospital. - Tiempo transcurrido desde la llegada del paciente al hospital y la administración del trombolítico. Otra forma de clasificar estos tiempos de demora es:
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 - Retrasos atribuibles al paciente: se constituye en el retraso de mayor duración, ya que comprende casi dos tercios del retraso total, desde el comienzo de los síntomas hasta el inicio de la terapia, por tanto la búsqueda de atención médica urgente por parte del paciente, representa el pilar más importante en esta fase. Los factores asociados a un mayor retraso en la búsqueda de atención médica por parte de los pacientes con IAM son: Historia de Infarto Agudo de Miocardio, Historia de Insuficiencia Cardíaca, Historia de Angina, Edad avanzada, Género Femenino, Ingresos bajos, Progresión lenta de los síntomas. - Retrasos prehospitalarios: Dependen de los medios de rescate que han sido desarrollados en algunas comunidades o ciudades donde unidades móviles de reanimación coronarias con médicos o personal adiestrado en resucitación cardiopulmonar, acuden a brindar los primeros auxilios a pacientes con un ataque cardíaco. - Retrasos intrahospitalarios: El tiempo puerta-aguja incluye el momento que se emplea en evaluar un paciente, realizar un ECG, tomar la decisión de instituir el tratamiento trombolítico, mezclar y disponer del fármaco para su administración. 7,8 Aunque la creación de Unidades Coronarias, ha conseguido disminuir la mortalidad de los pacientes con IAM, ésta no ha demostrado una mejora global de los índices de supervivencia, ya que en estas unidades solo se tratan aquellos pacientes que logran llegar al hospital, por esto, la atención del paciente con IAM en los primeros momentos y la rapidez de la administración de un trombolítico son la piedra angular en la supervivencia.9, 10, 11 Entre las intervenciones prehospitalarias que pueden tener impacto sobre la supervivencia de los pacientes con IAM, se encuentran la rápida disponibilidad de soporte vital básico para el paro cardiorrespiratorio, disponibilidad de medidas de apoyo como la canalización de
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Artículo de Investigación una vía IV, el empleo de oxígeno y alivio del dolor, así como el comienzo inmediato de manejo farmacológico con aspirina y ß bloqueadores. En la fase prehospitalaria las medidas deberán estar orientadas especialmente a evitar la muerte precoz. La medida más eficaz es el traslado a un centro hospitalario dentro del menor tiempo posible: 12 Teniendo en cuenta que las enfermedades cardiovasculares cada vez son más comunes en la sociedad y un gran aumento en la incidencia de estas patologías, especialmente IAM, se busca influir sobre los diferentes actores del proceso diagnóstico y el manejo de esta entidad para lograr así superar el déficit en la calidad de atención, planteando algunas de las causas de la demora hospitalaria, actuando desde la población general en el reconocimiento de un cuadro de riesgo cardiovasculares modificables hasta la respuesta integral del sistema asistencial desde sus ámbitos técnico, administrativos y profesionales.13 Los puntos estratégicos de acción de este problema son la información tanto de pacientes como de médicos y la disminución del tiempo de inicio de un tratamiento, el cual no sea solo bueno sino oportuno; para esto es necesario no solo tener una buena infraestructura para dicha atención, sino establecer una línea de atención por medio de la cual se pueda llevar un análisis del caso y descartar aquellas patologías que simulen infartos de los verdaderos infartos del miocardio y realizar un tratamiento oportuno con trombolíticos y una llegada temprana del paciente a la unidad coronaria.14 El Infarto Agudo de Miocardio se ve en pacientes portadores de cardiopatía isquémica, con conocimiento de la enfermedad por los pacientes, y recibieron tratamiento o como primer episodio de la patología.15, 16 Es importante reconocer los parámetros para identificar un IAM en la escena prehospitalaria y cuales métodos son de gran importancia para implantar en el sistema de salud actual para el
tratamiento del IAM y para disminuir la mortalidad antes de llegar al hospital.17 Entre estos métodos se encuentran el electrocardiograma y Cambios enzimáticos. El infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las principales causas de muerte en la población y se encuentra entre las emergencias médicas que pueden reducirse con un adecuado sistema de atención prehospitalaria. Se ha demostrado que la reducción de la mortalidad se encuentra relacionada con la reducción del tiempo entre el inicio de los síntomas, el diagnóstico y el comienzo del tratamiento.18 Con esta investigación se busca describir el proceso y las diversas estrategias validadas para la atención del Infarto Agudo del Miocardio por parte del personal de atención prehospitalaria (APH) de instituciones vinculadas a la red de salud en la ciudad de Manizales; se pretende además, investigar si las estrategias implementadas en estas instituciones, la capacitación del personal y los recursos utilizados son los adecuados para modificar la situación actual en el manejo precoz del IAM o si por el contrario se requieren intervenciones educativas a la comunidad general y a los profesionales de la salud y la provisión de recursos adecuados en todos los segmentos del sistema de atención.
Materiales y métodos Este proyecto se basó en un estudio tipo descriptivo, en el cual se utilizó como medio de recolección de datos encuestas y entrevistas cara a cara, con previo consentimiento informado. Las encuestas fueron dirigidas a tres instancias principales: personas, instituciones y ambulancias; en las variables se tomaron en cuenta tipo de respuesta abierta y cerrada, con el fin de especificar las propiedades importantes de cada grupo y hacer un análisis en conjunto de la población en estudio.
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Se tomó como población objeto el personal de atención prehospitalaria (APH) perteneciente a: Cruz Roja, Cuerpo Oficial de Bomberos, Asociación de Servicios básicos en Salud (ASSBASALUD), Búsqueda y rescate (BYR), Grupo Especial de Rescate (GER) y Servicio Especializado Residencial (SER), todas radicadas en la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia). Durante el proceso de recolección de datos se presentaron una serie de inconvenientes con los directores encargados del Servicio Especializado Residencial (SER) y Cruz Roja, por lo que dichas instituciones se excluyeron de esta investigación. En total, se contó con la participación de 21 personas y 4 instituciones, los cuales fueron entrevistados en el periodo de tiempo comprendido entre el mes de enero y agosto del 2009. A cada Institución se le aplicaron los tres tipos de encuestas. Con este proyecto se buscó describir el proceso y las diversas estrategias validadas para la atención del Infarto Agudo del Miocardio (IAM) por parte del personal de atención prehospitalaria (APH) de las instituciones vinculadas a la red de salud de Manizales y de esta forma se obtuvo conocimiento sobre las falencias que tienen las diferentes entidades en la atención de esta patología. En esta investigación, para describir las variables razón se emplearon promedios y desviaciones estándar y para describir las variables nominales se utilizaron tablas de frecuencia. En cumplimiento de las normas éticas para trabajos de investigación en ciencias de la salud vigentes en Colombia, no se recolectó información que pudiera conducir a la identificación de los participantes, los cuales además llenaron un formato de consentimiento informado, previo a la aplicación del cuestionario.
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Resultados Como se observa en la Tabla 1: se encuentra buena capacitación del personal y buen mantenimiento de las ambulancias por la mayoría de las instituciones; ninguna de las instituciones cuenta con ambulancias medicalizadas aunque todas contemplan la posibilidad de adquirirla en un futuro próximo. Como se observa en la Tabla 2 la mayoría de encuestados pertenece a ASSBASALUD E.S.E (33.3%), con mayor frecuencia de género masculino (71.4%), mínimo de edad de 17 años y máximo 51 años para un promedio de 30.76 años, (Figura 1), el 19% son técnicos en atención prehospitalaria, el 81% se encuentra preparado para atender un IAM, el 71.4% ha atendido un IAM, el 76.2% cuentan con un protocolo de atención del IAM, con predominio del MONA en un 38.1%. El promedio del tiempo de experiencia fue de 7.86 años, mínimo 0.5 años máximo 30 (Figura 2). Al 100% de los encuestados le gustaría capacitarse para la atención de un IAM y el 19% cree que esta investigación los motiva para profundizar más y brindar una mejor atención a la comunidad.
Figura 1. Edad del personal encargado de la atención prehospitalaria del infarto agudo de miocardio en Manizales.
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Artículo de Investigación Tabla 1. Información sobre las instituciones participantes en el estudio sobre atención prehospitalaria de infarto agudo de miocardio en Manizales (IColombia). GRUPO ESPECIAL DE BUSQUEDA Y ASSBASALUD E.S.E RESCATE (GER) RESCATE (BYR) Certificado de habilitación Rescatistas con expedida por dirección Certificados Institución énfasis en atención pre territorial de salud para hospitalaria transporte básico de pacientes Junta Directiva, Alcaldía de Manizales, Líder de gestión humana, Selección del personal Convocatoria, Selección Contratos Bomberos Análisis de hoja de vida de Personal voluntarios Junta Directiva, Estudios y experiencia en Requisitos para el Conocimientos afines al Convocatoria, Selección atención básica y transporte personal cargo de Personal de pacientes Capacitación del personal SI SI SI Junta Directiva, Conductor y auxiliar de Maquinista y dos Personal en ambulancia Convocatoria, Selección enfermería y/o tecnólogo en tripulantes de Personal atención prehospitalaria Mantenimiento a la SI SI SI ambulancia Ambulancia medicalizada NO NO NO Opinión necesidad de NO SI NO ambulancia medicalizada Proyecto para adquirir SI SI NO ambulancia medicalizada Dependiendo del sitio donde Cuando el paciente llega Tiempos de demora en El Tráfico Vehicular o la se encuentre el paciente y la a la clínica la atención es atención de IAM Mala información demora de la llamada inmediata
Figura 2. Tiempo de experiencia (años) del personal de atención prehospitalaria en infarto agudo de miocardio en Manizales
Tabla 2. Variables tomadas para evaluar el personal encargado de la atención prhospitalaria del infarto agudo de miocardio en manizales. Institución N° % Assbasalud E.S.E 7 33.3 Búsqueda y Rescate (BYR) 7 33.3 Grupo Especial de Rescate (GER) 4 19.0 Cuerpo Oficial de Bomberos 3 14.3 Género N° % Masculino 15 71.4 Femenino 6 28.6 Edad (años) Promedio 30.76 Desviación estándar 10.56 Mínimo 17 Máximo 51 33 – 28 - 23 Tiempo de Experiencia (años) Promedio 7.86 Desviación estándar 8.74 Mínimo 0.5 Máximo 30 Estudio N° %
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Tecnología en atención prehospitalaria Bachillerato Conductor – Bachiller Octavo bachillerato Auxiliar de enfermería - tecnólogo en regencia de farmacia Auxiliar de Enfermería APH – ACLS – RCP Bachiller, Auxiliar de sistemas Bachiller, Bombero Bachiller y Voluntario Bachiller, ACLS, PHTLS, Simposio Reanimación Bachiller, Auxiliar de sistemas, paramédico voluntario Bachiller-Cursos BLS-ACLSSimposios de Reanimación BLS – Simposio de reanimación – Simposio Urgencias Médicas – PHTLS Paramédico-RescatistasTecnología en APH Rescatistas énfasis en APH, Tecnología en APH
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¿Se encuentra preparado para atender un IAM? SI 17 81 NO 4 19 ¿Ha atendido un IAM? SI 15 71.4 NO 6 28.6 ¿Existe un protocolo para la atención de un IAM? SI 16 76.2 NO 4 19 ¿Cuál? N° % Mona 8 38.1 Soporte Vital Básico - Apoyo 3 14.3 Cardiovascular Avanzado Dos insuflaciones por 30 1 4.8 compresiones Manejo de las guías ACLS 1 4.8 Reanimación Cardiovascular Apoyo Cardiovascular Avanzado 1 4.8 Mona-Signos Vitales1 4.8 Antecedentes-Medicamentos Personalmente que prima la vida 1 4.8 del paciente ¿Le interesaría capacitarse para mejorar sus capacidades en la atención de un IAM ó se ha capacitado? SI 21 100
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¿Cómo cree que esta investigación puede beneficiar a los trabajadores de la salud y a la comunidad de Manizales? A los trabajadores de la salud nos motiva para profundizar más en el tema y especializarnos, y a la comunidad 4 19.0 para obtener una menor calidad de atención para prevenir complicaciones Si para adquirir conocimiento y 2 9.5 prestar un mejor servicio Yo creo que nos pueden capacitar mejor para poder atender mejor al 2 9.5 paciente Porque hay muchas falencias y esto nos hace retroalimentarnos 2 9.5 para llegar a atender un paciente La comunidad se beneficiará en la atención que recibe oportunidad del prestador de salud y el personal 1 4.8 al posee nuevos conocimientos y al estar actualizado Atender la comunidad 1 4.8 Corrigiendo Falencias 1 4.8 Brindando más oportunidades de poder tener una mejor calidad de 1 4.8 vida al paciente Brindando más oportunidades de poder tener una mejor calidad de vida al paciente / Yo creo que nos 1 4.8 pueden capacitar mejor para poder atender mejor al paciente Nos puede beneficiar para mejorar la atención / Si para adquirir 1 4.8 conocimiento y prestar un mejor servicio Muchísimo, existen grandes falencias en cuanto a IAM y no 1 4.8 solo a nivel pre hospitalaria Se tendría una forma más organizada de atención 1 4.8 prehospitalaria Puede beneficiar mucho porque vamos a estar más preparados 1 4.8 para atender Mediante protocolos de trabajo para cada evento sea traumático o 1 4.8 no traumático En mucho porque sabemos sobre trauma, pero se necesita reforzar 1 4.8 más las enfermedades médicas
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Artículo de Investigación
Equipo de venoclisis
Tabla 3. Dotación de las ambulancias utilizadas en la atención prehospitalaria del infarto agudo de miocardio en Manizales BUSQUEDA Y RESGRUPO ESPECIAL DE ASSBASALUD E.S.E CATE (BYR) RESCATE (GER) SI SI SI
Equipo de microgoteo
SI
SI
Atropina
NO
NO
SI
Metoprolol
NO
NO
NO
Propanolol
NO
NO
NO
Dinitrato de Isosorbide
SI
NO
SI
Hartman
SI
SI
SI
Dinamap
NO
SI
NO
Oxigeno
SI
SI
SI
Aspirineta
SI
SI
SI
Morfina
NO
NO
NO
Digoxina
NO
NO
NO
Desfibrilador
NO
SI
NO
Ambú
SI
SI
SI
Equipo de Telemedicina
SI
SI
NO
Bomba de Infusión
NO
SI
NO
Como se observa en la Tabla 3 todas las instituciones poseen en su ambulancia: equipo de venoclisis, de microgoteo, hartman, oxígeno, aspirineta y AMBÚ Ninguna tiene metoprolol, propranolol, morfina ni digoxina. Solo GER tiene desfibrilador, bomba de infusión y dinamap.
Discusión Como se ha observado en estudios anteriores, la prevalencia y la incidencia del Infarto agudo de miocardio (IAM) ha aumentado considerablemente llevando a una mayor morbimortalidad en la mayoría de los casos debido al retraso y la deficiente calidad en la atención prehospitalaria de dicha patología; como se evidencia en el estudio realizado por Pacheco Rodríguez A. “Manejo Extrahospitalario del IAM” 19994, la mortalidad en el ambiente prehospitalario asociada a esta patología asciende a cifras tan elevadas como el 60%; es por esto que se resalta la necesidad de desarrollar
SI
nuevas estrategias y programas en pro de mejorar la capacitación y habilitación destinado al personal y a las instituciones encargadas de prestar este servicio a la comunidad, con el fin de disminuir los tiempos de demora y las falencias presentadas por estos organismos de salud. La investigación realizada por Aguaviva Bascuñana JJ 2 demostró que los pacientes atendidos prehospitalariamente en una Unidad Médica Especializada (UME) presentaban menos complicaciones y llegó a la conclusión de que el número de secuelas y la gravedad de las mismas durante la evolución de un IAM es menor en pacientes que han sido atendidos inicialmente por una UME y por lo tanto su calidad de vida es mejor. Actualmente en la ciudad de Manizales no se cuenta con UME. En el presente estudio se evidencia que la atención prehospitalaria del IAM en Manizales tiene grandes deficiencias en recursos tecnológicos y terapéuticos. A su vez, el sistema de salud de la ciudad no cuenta con el personal adecuado en número y capacitación con res-
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pecto a la población, además ninguna de las instituciones prestadoras del servicio cuentan con una ambulancia medicalizada considerada como recurso fundamental para el tratamiento prehospitalario adecuado del IAM. Las pocas ambulancias con las que cuenta la ciudad, no poseen el equipo completo para un manejo integral del paciente, ninguna tiene metoprolol, propranolol, morfina ni digoxina y solo el Grupo Especial de rescate (GER) tiene desfibrilador, bomba de infusión y dinamap.
Sin embargo, es importante resaltar que tanto las instituciones de salud de Manizales, como su personal, se encuentran dispuestos y muestran voluntad para poner en marcha un programa coordinado interinstitucional de atención prehospitalaria de IAM para suplir sus falencias y así contribuir a mejorar la calidad de atención prestada al paciente, contribuyendo de esta forma a disminuir la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.
Literatura citada 1 Rodríguez CE. Atención prehospitalaria de urgencias. Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia; 2007. 2 Aguaviva-Bascuñana JJ, Juanas-Fernández FE, Lostalé F, Castán-Sánchez J, Redondo- Castán LC. Impacto de las unidades móviles de emergencia en la sobrevida del infarto agudo del miocardio. MedUnab. 2000; 3(9):150-157. 3 Grace. WJ. Myocardial Infarction Prehospital Care and Transport in Acute. Chest. 2008; 63: 469-472. 4 Arias-Morales PL, Barrero-Varón SA, GranadaRomero J, Gallego-González CA, Lasso- Acosta AE, Monge-Cardona IC, et al. Caracterización de los pacientes con infarto agudo del miocardio en un hospital de nivel 2. Arch. Med. (Manizales) 2006; 13:10-21 5 Pacheco Rodríguez A. Manejo Extrahospitalario del IAM. Emergencias 1999; 11:417-431. 6 Sitges M, Basch X, Sanz G. Mejoría del tratamiento del IMA mediante la creación de una unidad de trombólisis en el servicio de Cardiología. Rev Esp Cardiol 1998;51(9):732-9. 7 Valdesuso-Aguilar RM, Hidalgo-Barrios C, LeónDíaz R. Tratamiento prehospitalario del IMA. Rev Cubana Cardiol 1997; 11(1):21-7. 8 Aguirre-Giraldo MA, Cardona-Arboleda LE, Castaño-Castillón JJ, Castaño-Valencia O. Manejo prehospitalario del paciente con infarto agudo de miocardio. Arch Med (Manizales) 2003; 6: 11-20. 9 American Heart Association. Heart and stroke facts: 1996 statistical. (Supp coment) Dallas:American Heart Asociation;1996
10 The task force on the mangement of AMI in Europeans Society of Cardiology. AMI: prehospital and unhospital mangement. Eur Heart J 1996;17:43. 11 Giraldo MA, Arboleda lE, Castaño O, Castaño JJ. Manejo Prehospitalario del paciente con infarto agudo de miocardio. Arch. Med. (Manizales) 2001; 6:11-20. 12 C SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA, DEPARTAMENTO CLÍNICO DE MEDICINA. HOSPITAL DE CLÍNICAS. Consenso Uruguayo de manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; Rev Urug Cardiol 2006; 21: 48-95. 13 Aguayo de Hoyos E, Reina-Toral A, Ruiz- Bailén M, Colmenero-Ruiz M, García-Delgado M, ARIAM Grupo. La Asistencia Prehospitalaria en los Síndromes Coronarios Agudos Experiencia del Grupo ARIAM. Aten Primaria 2001; 27: 478-483 14 Arango-Escobar JJ. Infarto Agudo del Miocardio. Rev. Col. Anest. 1997; 25-25, 15 Benger R. The Case for Urban Prehospital Thrombolysis. Emerg Med J 2002; 19: 441-443. 16 Hanson C, Williamson D. Identifying Barriers to Prehospital Thrombolysis in the Treatment of Acute Myocardial Infarction. Emerg Med J 2006; 23:650-653 17 Ramos H, Zulaica R, Quinteros LR. Manejo del Paciente con Dolor Torácico en la Escena Prehospitalaria. Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34(sup1): S24-S27. 18 Bettencourt N, Mateus P, Dias C, Mateur C, Santos L, Adao L, et al. Impacto da Emergência PréHospitalar no Tratamento e Prognóstico do Enfarte Agudo do Miocárdio. Rev Port Cardiol 2005; 24(6):863-872.
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Artículo de Investigación
Factores psicosociales asociados a comportamientos violentos en población
escolarizada de Manizales, Caldas, Colombia. 2009 Paula Amaya*, José Jaime Castaño Castrillón**, Fis. M.Sc., Sandra Constanza Cañón***, Psic., Andrés Felipe García*, Verónica Giraldo*, Sammy Alejandro Hernández*, Carolina Toro*, María Fernanda Moncada Ardila*, Camilo Restrepo*, María Andrea Rodríguez*.
Resumen Introducción: El objetivo del presente estudio es determinar la frecuencia de comportamientos violentos en colegios públicos y privados de Manizales, Caldas, Colombia. Materiales y Métodos: Se empleó una muestra de 325 estudiantes en edades comprendidas entre los 10 y 20 años, de 4 colegios públicos y privados de Manizales (Caldas, Colombia), de 6º a 11º grado. Como instrumento se aplicó encuesta con aspectos comunes en la escolaridad y adolescencia como el nivel socioeconómico, la exposición a la violencia intrafamiliar, la presencia de familias separadas, el consumo de sustancias y drogas ilegales, datos institucionales, las características familiares y sociales y el comportamiento violento del adolescente (modelo ecológico, cuestionario de riesgo de violencia de Plutchik). Resultados: Se encontró un riesgo de violencia según Plutchik de 45.2%, una edad promedio de 14.7 años, mayoría estrato 3 (41.5%). La mayoría de estudiantes (90.5%) no consumen drogas ilegales, y el restante 9.5% consume principalmente cannabis, 82.5% no-fumadores, 69.2% de la población estudiada no consume alcohol, y de los que lo hacen 26.1% consume 1-2 veces por semana. Se encontró una relación significativa entre el riesgo de violencia según plutchik, las variables del modelo ecológico, y variables como funcionalidad familiar, consumo de alcohol y tabaco, y consumo de sustancias ilegales. Conclusiones: En el presente trabajo se encontró un alto porcentaje de riesgo de violencia según Pluthik, en población escolarizada de Manizales. Palabras clave: Factores de riesgo, violencia, violencia domestica, autoimagen, trastornos de adaptación. Arch. Med. (Manizales) 2010; 10(1): 51-62 Remitido para publicación: 8-03-2010. Aprobado para publicación: 12-05-2010 * Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Instructor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Factores psicosociales asociados a comportamientos violentos...
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Psychosocial factors associated with violent behavior in the registered school population of Manizales, Caldas, Colombia. Year 2009 Summary Introduction: The aim of this study is to determine the frequency of violent behavior in public and private schools in Manizales, Caldas, Colombia. Materials and Methods: A sample of 325 students aged between 10 and 20 years, of 4 public and private schools in Manizales (Caldas, Colombia), from 6th to 11th grade, was employed. For collecting data a survey was used with common aspects of school and adolescence such as socioeconomic status, exposure to domestic violence, the presence of separated families, the use of illegal substances and drugs, institutional data, social and family characteristics and violent behavior in adolescents (ecologic model, Plutchik violent risk questionnaire). Results: A violent risk according to Plutchik 45.2% was found. The population had an average age of 14.7 years with a higher percentage of grade 8 students (21.2%), social stratum 3 (41.5%). The vast majority of students (90.5%) do not use illegal drugs and the remaining 9.5%, predominantly consume cannabis (5.8%), 82.5% non-smokers, 69.2% of the studied population don’t consume alcohol and those who do, 26.1% consume it 1-2 times a week. A strong correlation between Plutchik violent risk, ecological model variables, and variables like familiar functionality, alcohol and tobacco and the use of illegal substances was found. Conclusions: In this study a high Plutchik violent risk was found, in school population of Manizales city. Keywords: Risk factors, violence, domestic violence, self concept, adjustment disorders
Introducción En los últimos años Latinoamérica viene siendo reconocida por un fenómeno de desigualdad y exclusión social que trae consigo brotes de violencia, a los cuales no están ajenos los jóvenes y dentro de ellos los de edades comprendidas entre los 15 y 24 años. Estos constituyen la franja de edad de la población más expuesta a la violencia, y es así como Latinoamérica está entre las zonas con mayor criminalidad del mundo, en países como
Brasil que para el año 1995 reportó una tasa de homicidios dentro de este grupo etario de 23.5; el Salvador con 55.8 para 1993, y en el caso de Colombia con 65.0 para el 2002, estos resultados se obtuvieron en relación a 100.000 habitantes por año1. En Colombia se han incrementado considerablemente las conductas violentas en los últimos 10 años, principalmente a nivel urbano. Para esto, el estado ha implementado métodos para la recuperación de lugares y ha promovido planes para dar educación y protección a jóve-
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Artículo de Investigación nes que están sin un hogar establecido, pero no ha podido disminuir la incidencia de estos actos dentro de la sociedad, aun cuando ya se han identificado la mayoría de los factores de riesgo para la delincuencia juvenil, y se ha tratado de dar soluciones al problema2. Las conductas violentas, en todos los ámbitos del comportamiento humano, son las manifestaciones más evidentes del desajuste personal y social que sufren los individuos que los realizan. La incidencia de estos hechos violentos en ámbitos concretos como la escuela, suele producir gran alarma social y, en muchos casos, permanecen velados o su detección es difícil, por lo que han entrado en el campo de los intereses interventivos3. Igualmente se ha evidenciado que los comportamientos violentos están influenciados desde la familiad 1, que es una institución donde su estructura aporta funciones y formas en las relaciones, por eso el eje básico para el adolescente es el hogar en donde todos los miembros se encuentran íntimamente relacionados con los procesos de socialización y son los primeros responsables del desarrollo, crecimiento formativo e y el desenvolvimiento normal psicológico, moral, de valores en cada una de sus etapas6. Es así como Bronfenbrenner 1987g propone una perspectiva ecológica del desarrollo de la conducta humana. Esta perspectiva concibe al ambiente ecológico como un conjunto de estructuras seriadas y estructuradas en diferentes niveles, en donde cada uno de esos niveles contiene al otro. El autor denomina a esos niveles el microsistema, el mesosistema, el exosistema y el macrosistema. El microsistema constituye el nivel más inmediato en el que se desarrolla el individuo (usualmente la familia); el mesosistema comprende las interrelaciones de dos o más entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente; al exosistema lo integran contextos más amplios que no incluyen a la persona como sujeto activo; finalmente, al macrosistema lo
configuran la cultura y la subcultura en la que se desenvuelve la persona y todos los individuos de su sociedad. Bronfenbrenner argumenta que la capacidad de formación de un sistema depende de la existencia de las interconexiones sociales entre ese sistema y otros. Todos los niveles del modelo ecológico propuesto dependen unos de otros y, por lo tanto, se requiere de una participación conjunta de los diferentes contextos y de una comunicación entre ellos7. Según la perspectiva ecológica del desarrollo de la conducta humana, todos los niveles deben encontrarse en equilibrio para un adecuado desarrollo del comportamiento, puesto que están interconectados. Es así que si existen jóvenes en familias disfuncionales (microsistema disfuncional) el mesosistema, exosistema y macrosistema se verán afectados. Es importante igualmente conocer los factores de riesgo8 y su importancia en el desarrollo y formación de los jóvenes que se encuentran en conflicto con sí mismos y con la sociedad; y cómo pueden influir estas conductas en su futuro como seres activos y partícipes en su entorno familiar y sociali. La violencia se da en todas las esferas sociales, pero es más visible en las inferiores. En las esferas altas la violencia es silenciada10. Igualmente la violencia en los centros educativos es sólo un síntoma de los graves problemas que afronta la sociedad. No hay respuestas fáciles, pero, como mínimo, se tiene que encontrar maneras de emplear más modelos de comportamiento adecuado en personas adultas con quienes los adolescentes se puedan identificar de manera constante. Esto tal vez no parezca ser mucho, especialmente en comparación con las soluciones de alta tecnología que algunos han propuesto. Pero, a largo plazo, podría tener más impacto9. Por lo general la agresividad consiste también en intervenir en la vida ajena, produciendo daño, destrucción, contrariando o humillandok;
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las personas violentas son inseguras de su propio valor que no tiene méritos y temen ser sustituidas fácilmentel12,13, por lo tanto toman actitudes violentas que pueden estar influenciadas por ciertos factores como los medios de comunicación, las sustancias psicoactivas, el alcohol y la misma sociedad de consumo14 generan gran impacto sobre el desarrollo y el comportamiento de los jóvenes involucrados en actos punibles15, como lo refiere el modelo ecológico7. Por todo lo anterior se propone el presente estudio cuyo objetivo es analizar los factores asociados a las conductas violentas, y la frecuencia de conductas violentas en población escolarizada de Manizales.
Materiales y métodos El presente es un estudio de corte transversal. Intervinieron 325 estudiantes en edades comprendidas entre los 10 y 20 años, de 4 colegios públicos y privados de Manizales (Caldas, Colombia), de 6º a 11º grado. Esta muestra fue seleccionada mediante un muestreo probabilístico estratificado por colegio con los siguientes parámetros de muestreo: población de 2203 estudiantes, frecuencia esperada 50%, peor frecuencia aceptable 45%, significancia 95%. Las variables consideradas en la presente investigación fueron las siguientes: edad (años), género (femenino-masculino), grado (sexto a once), estrato (1, 2, 3), procedencia (municipio), funcionalidad familiar (medida por el APGAR familiar, buena función familiar, disfunción leve, disfunción moderada, disfunción severa), consumo de sustancias psicoactivas (alucinógenos, anfetaminas, inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes), tipo de familia (nuclear-extensa), consumo de alcohol (si, no), frecuencia de consumo de alcohol(veces por semana), dependencia del consumo de alcohol (medida por la escala de Cage16 validados en
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 población española en17 , dependiente, nodependiente), las variables del Modelo Ecológico para violencia juvenil 7 (ambiente escolar, ambiente del barrio, abuso del padre o madre, creencias y actitudes antisociales, conducta antisocial, violencia entre padres, alcohol de la madre, conducta escolar, ambiente en casa), riesgo de violencia (medido por la escala de riesgo de violencia de Plutchik18 validada en población española en19). Se realizó una prueba piloto en el mes de Marzo del año 2009 en el colegio 2 y 4, con 12 y 8 estudiantes respectivamente, de 6° a 11° grado, seleccionados aleatoriamente, con el objetivo de comprobar si el enfoque que se le estaba dando a la encuesta era el adecuado para la población en estudio, encontrándose irregularidades, por lo que se replantearon algunas preguntas. Un mes después, en un periodo comprendido entre los meses de Abril y Mayo del mismo año, se llevó a cabo la aplicación del instrumento de evaluación final en forma colectiva en cada uno de los grados representativos y los estudiantes dispusieron de un total de veinte minutos para su cumplimiento. La aplicación de la totalidad de las pruebas fue realizada por el grupo de estudiantes encargados de la investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, en ausencia de los profesores para evitar que el alumnado se sintiera influido a la hora de contestar. Las variables razón se describieron mediante promedios y desviaciones estándar, las variables proporción se describieron mediante tablas de frecuencia. La asociación entre variables proporción se determinaron empleando la prueba de χ2, entre variables proporción y razón se utilizaron pruebas T, o análisis de varianza, según el caso. Todos los análisis se efectuaron con una significancia α=0.05. Las bases de datos se construyeron mediante el programa Excel (Microsoft Corporation), y se analizaron empleando el programa estadístico SPSS 15 (SPSS Inc.).
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Artículo de Investigación El presente trabajo cumple todas las normas éticas de ley existentes en Colombia para este tipo de estudios. Los estudiantes contaron con un previo diligenciamiento del formulario y llenaron un formato de consentimiento informado, por lo tanto no se recolectó ninguna información que permitiera la identificación de los participantes. Previamente el proyecto de investigación fue enviado a las directivas de los colegios participantes, para aprobación y comentarios.
Resultados La Tabla 1 muestra las variables demográficas correspondientes a la población estudiada. Se encontró una mayor proporción del género masculino (62.2%), con una edad promedio de 14.7 años (Figura 1), en el colegio 1 se realizó mayor número de encuestas (40.6%) por tener más población, se evidencia igual número de estudiantes en los grados 6 y 7 (51) y 9 y 10 (48), teniendo el mayor porcentaje de estudiantes el grado 8 (21.2%), sobresale el estrato 3 (41.5%), siendo el menos frecuentes el estrato 6 (0.6%). De los 325 estudiantes, 278 provienen de Manizales (85.5%).
Figura 1. Frecuencia de edad encontrada en los estudiantes de 4 colegios públicos y privados de Manizales, Caldas, participantes en la investigación sobre conductas violentas en el año 2009.
Tabla 1. Variables demográficas en la población de sexto a once grado, de 4 colegios públicos de Manizales, Caldas, participantes en la investigación sobre conductas violentas en el año 2009. VARIABLE NIVEL N % Masculino 202 62.2 Género Femenino 123 37.8 Total 325 100.0 1 132 40.6 2 118 36.3 Colegio 3 54 16.6 4 21 6.5 Total 325 100.0 6 51 15.7 7 51 15.7 8 69 21.2 Grado 9 48 14.8 10 48 14.8 11 56 17.2 Total 325 100.0 1 24 7.4 2 86 26.5 3 135 41.5 Estrato 4 74 22.8 5 4 1.2 6 2 0.6 Total 325 100 Manizales 278 85.5 Bogotá 5 1.5 Cali 5 1.5 Procedencia Medellín 5 1.5 Otras 32 9.6 Total 325 100 N P DE M MIN Edad 325 14.7 2.081 10 20
En la tabla 2 se observa el consumo y frecuencia de diferentes sustancias, donde la gran mayoría de los estudiantes (90.5%) no consumen sustancias psicoactivas y del 9.5% restante, predomina el cannabis (5.8%), siendo los menos frecuentes con 0.3% los esteroides y opiáceos. De igual manera sobresalen los estudiantes (268) no consumidores de tabaco (82.5%) y del 12.9% que lo hacen, 68.1% consumen de 1 a 10 cigarrillos por semana. 69.2% de la población en estudio no consume alcohol y de los que lo hacen, el 26.1% lo consume 1-
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2 veces por semana. Entre los consumidores de bebidas alcohólicas la proporción de no dependencia y dependencia es 15.1% y 12.6% respectivamente.
La Tabla 3 muestra los valores promedio de las diferentes componentes del Modelo Ecológico, el cual comprende todos los entornos en los que se desenvuelve el menor.
Tabla 2. Consumo y frecuencia de sustancias encontradas en la población de sexto a once grado, de 4 colegios públicos de Manizales, Caldas en el año 2009. VARIABLE NIVEL N % Si 31 9.5 No 294 90.5 Total 325 100 Alucinógenos 12 3.7 Anfetaminas 2 0.6 Inhalantes 10 3.1 Consumo de Opiáceos 1 0.3 sustancias Sedantes 2 0.6 Cannabis 19 5.8 Cocaína 3 0.9 Esteroides 1 0.3 Antidepresivos 5 1.5 Otros 6 1.8 Si 42 12.9 No 268 82.5 Tabaquismo Ex fumador 15 4.6 Total 325 100 1-10 30 68.1 11-20 6 13.7 21-30 2 4.5 # Cigarrillos 31-40 3 6.8 Por semana 41-50 1 2.3 51-60 1 2.3 61-70 1 2.3 No fuma 264 81.2 Fuma habitualmente 27 8.3 Tabaquismo oms Fuma esporádica19 5.8 mente Ex fumador 15 4.6 Si 100 30.8 Consumo No 225 69.2 Alcohol
La Tabla 4 muestra la funcionalidad familiar según el APGAR16, encontrándose la disfunción leve con una mayor frecuencia 39.4, seguido por buena función (117); y el riesgo (45.2%) o no de violencia (54.8%) según la escala de Plutchik.20
Consumo de alcohol veces por semana Dependencia al alcohol
1-2 3-4 5-6 7-8 Dependiente
85 7 4 1 49
26.1 2.1 1.2 0.3 15.1
No dependiente
41
12.6
Relaciones entre variables Mediante pruebas T se buscó la relación entre la escala de riesgo de violencia de Plutchik con las variables dependientes del hábito violento según el modelo ecológico (conducta antisocial, creencias y actitudes antisociales, y conducta escolar); se encontró una relación significativa en los tres casos (conducta antisocial p=0.000, creencias y actitudes antisociales p=0.000, y conducta escolar p=0.000). Las figuras 2, 3 y 4 muestran esta relación, en las cuales se ve claramente que el promedio de las variables del modelo ecológico para los estudiantes con riesgo de violencia según Plutchik siempre es mayor que para los estudiantes sin riesgo de violencia según esta misma escala.
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Tabla 4. Funcionalidad familiar medida por el APGAR y el riesgo o no de violencia medida por la escala de Plutchik en la población de sexto a once grado, de 4 colegios públicos de Manizales, Caldas en el año 2009. VARIABLE NIVEL N % Disfunción leve 128 39.4 Buena función 117 36.0 Funcionalidad Disfunción 64 19.7 familiar moderada Disfunción 16 4.9 severa Sin Violencia 178 54.8 Escala de riesgo de violencia Riesgo de 147 45.2 (vplut) Violencia
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Artículo de Investigación Tabla 3. Conductas, abusos, creencias, actitudes y ambiente en el que se relaciona la población de sexto a once grado, de 4 colegios públicos de Manizales, Caldas en el año 2009. Medido por el Modelo Ecológico. VARIABLE VÁLIDO FALTANTES MEDIA DESV.ST MÁX. MÍN. Abuso por parte de la madre (abumad)
325
0
0.6215
0.90821
6.00
0.00
Abuso por parte del padre (abupad)
325
0
0.3397
0.64831
6.00
0.00
Ambiente barrio (amba)
325
0
2.6632
2.08873
9.45
0.00
Ambiente casa (ambca)
325
0
1.5292
1.70203
9.25
0.00
Ambiente colegio (ambesco)
325
0
3.0585
1.92584
0.00
9.50
Alcohol madre (alcoma)
325
0
0.3528
0.62905
3.67
0.00
Conducta antisocial (condant)
325
0
0.3354
0.65574
5.00
0.00
Conducta escolar (condes) Creencias y actitudes antisociales (creactant) Violencia entre padres (vioepa)
325
0
0.9396
0.60527
5.00
0.00
325
0
1.3880
0.67674
3.56
0.00
325
0
0.1554
0.52818
4.58
0.00
Por medio de la prueba de x2, se correlacionó la escala de riesgo de violencia de Plutchik con las 6 variables indicativas de factores de riesgo para violencia (funcionalidad familiar, dependencia del consumo de alcohol según Cage, consumo de tabaco, consumo de sustancias, estrato y género). Se encontró una dependencia (p=0.001) entre funcionalidad
familiar y la escala de riesgo según Plutchik; en la Figura 5 se evidencia esta relación. En esta figura destaca que los estudiantes sin riesgo de violencia según Plutchik presentan mayor proporción de buena funcionalidad familiar (44.4%), en los que presentan riesgo según esta misma escala la mayor proporción es de disfunción leve (41.5%).
Figura 2. Relación entre la variable conducta antisocial según el Modelo ecológico y la escala de riesgo de violencia según Plutchik.
Figura 3. Relación entre la variable creencias y actitudes antisociales según el Modelo ecológico y la escala de riesgo de violencia según Plutchik.
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Figura 4. Relación entre variable de conducta escolar según el Modelo ecológico y la escala de riesgo de violencia según Plutchik.
Figura 5. Relación entre riesgo de violencia según Plutchik y consumo de alcohol para estudiantes de colegios públicos y privados de Manizales, participantes en el estudio.
Figura 6. Relación entre riesgo de violencia según Plutchik y funcionalidad familiar para estudiantes de colegios públicos y privados de Manizales, participantes en el estudio.
Figura 7. Relación entre el riesgo de violencia según Plutchik y consumo de tabaco para estudiantes de colegios públicos y privados de Manizales, participantes en el estudio.
La variable de dependencia del consumo de alcohol según Cage muestra también relación (p=0.033) con la escala de riesgo de violencia según Plutchik, lo que se observa en la Figura 6. En esta se observa que los estudiantes sin riesgo de violencia presentan mayor proporción de no-consumo (78.1%-65.2%).
El consumo de tabaco es otro factor de riesgo que presenta relación significativa (p=0.000) con la escala de riesgo de violencia según Plutchik, como lo muestra la Figura 7, en el sentido de que la proporción de no-fumadores es mayor en los estudiantes sin riesgo de violencia (91%-69.4%),
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Artículo de Investigación Igualmente se encontró relación significativa entre la variable de consumo de sustancias (p=0.000) con la escala de riesgo de violencia según Plutchik, según lo muestra la Figura 8. Esta figura evidencia que entre los estudiantes sin riesgo de violencia hay mayor proporción de no-consumo (97.2%-82.3%). Por último, se analizaron las variables estrato y género, no se encontró relación con estrato, pero sí con género (p=0.047). Es mayor la proporción de mujeres en los estudiantes sin riesgo de violencia según Plutchik (57.3%68.0%). Mediante coeficientes de correlación de Pearson se intentó probar la relación entre el valor numérico de la conducta violenta según Plutchik, y las 10 variables del modelo ecológico como lo muestra la Tabla 5. Resalta que todas las variables del modelo ecológico menos abuso del padre muestran relaciones significativas al nivel p<0.01.
Figura 8. Relación entre riesgo de violencia según Plutchik, y consumo de sustancia en población de colegios públicos y privados de Manizales.
Tabla 5. Relación entre el valor de la medida de conducta violenta según Plutchik y todos los componentes del modelo ecológico, para población estudiantil de algunos colegios públicos de Manizales Vplut
Condant
Creactant
Cp 1 .600** .441** P. .000 .000 Cp .600** 1 .394** Condant P .000 .000 Cp .441** .394** 1 Creactant P .000 .000 Cp .440** .498** .301** Condes P .000 .000 .000 Cp .167** .132* .065 Vioepa P .002 .017 .245 Cp .295** .214** .196** alcoma P .000 .000 .000 Cp .249** .135* .220** ambesco P. .000 .015 .000 Cp .310** .251** .261** ambca P .000 .000 .000 Cp .453** .325** .386** Amba P .000 .000 .000 Cp .200** .100 .100 Abumad P. .000 .072 .071 Cp .070 .007 .005 Abupad P .211 .902 .928 ** Correlación significativa al nivel 0.01. * Correlación significativa al nivel 0.05. Vplut
Condes
Vioepa
alcoma
ambesco
.440** .000 .498** .000 .301** .000 1
.167** .002 .132* .017 .065 .245 .223** .000 1
.295** .000 .214** .000 .196** .000 .174** .002 .172** .002 1
.249** .000 .135* .015 .220** .000 .268** .000 .036 .518 .083 .137 1
.223** .000 .174** .002 .268** .000 .254** .000 .307** .000 .229** .000 .085 .126
.172** .002 .036 .518 .214** .000 .064 .248 .344** .000 .150** .007
.083 .137 .178** .001 .189** .001 .097 .081 .123* .027
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.271** .000 .365** .000 .110* .047 .021 .705
ambiencasa .310** .000 .251** .000 .261** .000 .254** .000 .214** .000 .178** .001 .271** .000 1 .389** .000 .253** .000 .126* .023
ambca
abumad
Abupad
.453** .000 .325** .000 .386** .000 .307** .000 .064 .248 .189** .001 .365** .000 .389** .000 1
.200** .000 .100 .072 .100 .071 .229** .000 .344** .000 .097 .081 .110* .047 .253** .000 .259** .000 1
.070 .211 .007 .902 .005 .928 .085 .126 .150** .007 .123* .027 .021 .705 .126* .023 .054 .332 .420** .000 1
.259** .000 .054 .332
.420** .000
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Discusión
0.65) y los problemas en la economía familiar o personal con una media de 1.44 (DE = 0.62). 20
El presente estudio muestra un riesgo de violencia de 45.2% según la escala de riesgo de violencia de Plutchik validada en13 población española, pero no validada en Colombia. El valor anterior parece ser demasiado alto. Como factores de riesgo para riesgo de violencia se tienen: tener disfuncionalidad familiar, consumir alcohol, tabaco, sustancias psicoactivas, y ser hombre, resultados coincidentes con 22,12,15,4,21. Además se demostró una alta correlación entre el riesgo de violencia según Plutchik y las variables indicativas de comportamiento violento según el modelo ecológico7, conducta antisocial, creencias y actitudes antisociales, y conducta escolar. Se demostró una alta correlación entre estas últimas variables, y las variables independientes del modelo ecológico, ambiente escolar, ambiente del barrio, abuso de la madre, violencia entre padres, alcohol de la madre, ambiente en casa, poniendo de presente que las conductas antisociales son un fenómeno sistémico, resultado análogo al presentado en 7 con 204 jóvenes mexicanos de educación secundaria, y confirmando el modelo ecológico propuesto por Bronfenbrenner (1987) y adaptado por Belsky (1980) 7.
Sin duda, el contenido de los datos expuestos vuelve a confirmar la necesidad de incorporar este tipo de variables en los trabajos dirigidos a la prevención, considerando aquellas propuestas que subrayen, de una forma u otra, alternativas más eficaces para reducir el consumo de sustancias adictivas atendiendo a otras variables como la conducta antisocial; y más por el hecho de que se detecta alto índice de riesgo de violencia dentro de la población escolarizada de Manizales, situación que es preocupante ya que estos comportamientos violentos no son fenómenos espontáneos, son conductas ejercidas por los menores de edad que pueden generar dentro de esta misma una gran preocupación y alarma social21, teniendo este adolescente un trastorno, catalogado como un desorden del sistema, el cual puede ser mental, psicológico22, patológico23, o ser un marginado social caracterizado por romper las normas establecidas en la sociedad.
De igual modo con otro estudio que fue llevado a cabo en los estudiantes de Medicina y Psicología de la Facultad de Ciencias de la Salud, en la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia en la ciudad de Tunja, a través del Inventario de Situaciones y Comportamientos Agresivos (El ISCA) y el Inventario de Motivos para la Agresión (IMA) en donde se pudo apreciar, que la conducta más frecuente es la agresión verbal con una media de 1.72 (DE = 0.69), seguida por actitudes o gestos de ira con una media de 1.64 (DE = 0.69). Las situaciones en las que son más frecuentes los comportamientos agresivos son las dificultades en los estudios con una media de 1.59 (DE = 0.66), problemas en las relaciones familiares con una media de 1.58 (DE = 0.66), las relaciones interpersonales con una media de 1.54 (DE =
En el estudio que realizó Piedrahita L9, en el articulo Significado de la violencia en niños de 6 a12 años de una institución, resalta el consumo de licor el cual es un factor de riesgo ya que exacerba las situaciones de violencia doméstica o intrafamiliar a las que estas familias se pueden ver expuestas, encontrándose las siguientes cifras: un 35% de los niños viven con fumadores en sus casas; y el 53.3% conviven con personas que consumen licor. En el 38.3% de los casos son los padres los que consumen bebidas alcohólicas, en el 10% son otras personas, en el 1.7% sus hermanos, y en el 3.3% todas las personas de su hogar, en comparación con este estudio el cual proyecta las siguientes cifras: 12.9% son aquellos jóvenes que consumen tabaco, de esos el 68.1% consumen de 1 a 10 cigarrillos por semana; y respecto al alcohol 26.1% lo consume 1-2 veces por semana. El valor del riesgo de violencia hallado en el presente estudio de 45.23%, según el ins-
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Artículo de Investigación trumento de Plutchik parece demasiado alto. Se podría pensar que tal vez el punto de corte de 4, aplicado para población española, es demasiado bajo para población colombiana, pues basta la presencia frecuente de uno de los ítems de la escala para llegar a este puntaje. En un trabajo efectuado por Paniagua24 y col en adolescentes de Cantabria, en el año 2003, encontró en 2718 adolescentes de 12 a 16 años, una frecuencia de 8.4% para signos de alerta de violencia, pero en este caso para tener signos de alerta el adolescente debía responder afirmativamente a todos los ítems del instrumento, el signo de alerta de mayor frecuencia mostraba un 26.5% (ha llegado alguna vez a la violencia con amigos o familiares). Alikasifoglu25 y col., en un artículo publicado en al año 2004, y efectuado sobre 4153 estudiantes de grado 9-11, muestra aleatoria proveniente de 26 colegios de Estambul, encuentra resultados análogos a los obtenidos en el presente estudio. El síntoma de violencia más frecuente fue pelea física en el 42% de los casos, 30.5% reportan haber sido intimidados. Igualmente se encontraron factores de riesgo parecidos: ser hombre, sexualmente activo, fumador, consumidor de drogas ilícitas, etc. Concluyen las autores que la presencia de violencia en escuelas turcas, es muy frecuente, y deberían tomarse medidas. En el año 2001 Clubb26 y col. reportaron un estudio efectuado sobre 6 poblaciones de estudiantes de 6-8 grado, pertenecientes a minorías étnicas norteamericanos, en el que se pretendía medir las frecuencias de conductas violentas en esta población. Encontraron alta frecuencia de comportamientos violentos, 66% decían haber participado en una pelea recientemente, y/o en comportamientos relacionados con armas, 30% reportaron algún comportamiento reciente relacionado con armas. Igualmente los comportamientos violentos fueron más frecuentes en hombres. Los estudiantes que vivían con sus padres, o una figura pa-
rental, y tenían creencias religiosas mostraron menos frecuencia de actos violentos. Ashford27 y col., en el año 2008, reportan un estudio efectuado en colegios públicos de los Estados Unidos, pertenecientes a un distrito de un estado sureño, cerca a un centro urbano de importancia. Participaron 12000 estudiantes de 12 colegios, siendo la composición étnica principalmente caucásica (75%). Encontraron una frecuencia de 7.5% de conductas consideradas violentas (comportamiento agresivo hacia otros estudiantes, peleas y vandalismo), bastante menos de lo obtenido en el presente estudio. En sondeos nacionales en jóvenes norteamericanos, realizados en el 200528 se ha detectado que el 35.9% de ellos han participado en una pelea en los últimos 12 meses, más frecuente en hombres. Este último resultado coincide con el presente estudio. 5.4% han portado un arma de fuego en los 30 días previos, y 18.5% un arma de cualquier tipo. El riesgo de violencia obtenido en el presente estudio es en general bastante alto, pero comparable al obtenido en otras poblaciones similares. Y es más alto que el obtenido en poblaciones de escolares de países desarrollados, aunque no mucho más alto. Los resultados de este estudio muestran que es necesario establecer programas de resolución de conflictos en estos colegios. Igualmente se deben establecer esfuerzos colaborativos entre familias, colegios y vecindarios, para minimizar los factores de riesgo para conductas violentas, mostrados en el modelo ecológico. Igualmente hacer esfuerzos en el establecimiento de espacios públicos para una sana comunicación entre los miembros de las comunidades29.
Agradecimientos A las directivas de los colegios públicos y privados participantes en el estudio, por permitir la ejecución del presente estudio.
Factores psicosociales asociados a comportamientos violentos...
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Examen Perineoanorrectal y Tacto rectal Oscar Alberto Villegas Arenas. MD*, Juliana Villegas González. MD**, Valentina Villegas González***
Resumen Se trata de una recopilación de información pertinente a reinducir los conocimientos, para hacer de éste examen, un medio diagnóstico y a veces terapéutico, tanto para condiciones del tracto digestivo como para otras eventualidades regionales y sistémicas. Se persigue que a la evaluación clínica perineoanorrectal, estigmatizada y de cierta manera tenida como tabú, se le brinde orientación similar que al examen de la mama y la toma de la citología en la mujer, por lo que una vez concientizados y motivados los pacientes, debe contarse con un médico suficientemente preparado para aprovechar al máximo las bondades que brinda una buena semiotecnia y propedéutica de este examen y no se quede corto en las expectativas diagnósticas. Palabras clave: Periné, tacto rectal, asepsia y bioseguridad, respeto y pudor, mano enguantada y lubricada, hemorroides externas, fisura anal, enema. Arch Med (Manizales) 2010; 10(1): 63-71 Remitido para publicación: 22-10-2009. Aprobado para publicación: 12-05-2010
Perineal-anal-rectal examination and Digital rectal examination (DRE) Abstract This is a compilation of relevant information to reincorporate knowledge, in order to make of this technical examination, a form of diagnosis and sometimes a therapeutic medium, not only in terms of the digestive tract but also for other regional and systemic eventualities. * MD. Docente de Semiología Universidad de Manizales, Especialista en Administración de Servicios de Salud, Aspirante a Magister en Educación Docencia. oscarvillegas@hotmail.com ** MD. egresada. Universidad de Manizales. *** Estudiante de Medicina IX semestre Universidad de Manizales. Examenperineorrectal y tacto rectal
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Pursuing that this stigmatized review which can be generally perceived as a taboo, can provide encouragement and guidance similar to the one given to the breast examination and to the cytological proceedings in women, so that once the motivation of the patients is achieved, we should count with sufficiently prepared doctors to maximize the benefits offered by this review and we will not come short with the diagnostical expectations. Key words: Perine, digital rectal examination DRE, asepsy and antisepsy technique, biosecurity, respect and modesty, gloved hand and lubricated, external hemorrhoids, anal fissures, enema.
Introducción
Técnica
Buscando el resurgir de este examen clínico que otrora permitía realizar una amplia gama de diagnósticos y acciones terapéuticas y, como recordatorio de sus innumerables beneficios para con ello entusiasmar a los médicos, se presenta una recopilación metodológica de la valoración clínica de una región anatómica un tanto olvidada, siendo sustituida por ayudas diagnósticas más exóticas y costosas. El temor, pudor y “machismo” hacen que muchos varones lo rechacen; pero también por ignorancia, vergüenza y porque no hay una verdadera capacitación del médico que permita optimizar la riqueza semiológica de la valoración del área perineoanorrectal. De la misma manera como se realizan campañas y estrategias para motivar y concientizar a la mujer para la realización del examen de seno y la citología, debe procederse con ambos géneros en el conocimiento de la enorme utilidad del examen perineoanorrectal, para que se realice con similar naturalidad a la de un examen de ojos, abdomen, próstata, testículos y pene, por ejemplo.
Se debe explicar al paciente el examen clínico a realizar, sin despertar suspicacias o incertidumbres innecesarias; es decir, ser preciso para que el paciente entienda y se logre un alto grado de colaboración.
El examen perineoanorrectal es sencillo y con altas ventajas para ambos géneros, agregando que para el hombre se suma todo lo relacionado con la clínica prostática (1).
Ubicarse en un sitio privado, proceder con seriedad y con delicadeza, especialmente con aquel paciente al que se le realiza por primera vez el procedimiento. Es importante la confidencialidad que brinda un consultorio apropiado o el aislamiento por biombos. Con el fin de evitar falsas acusaciones y malos entendidos, especialmente en niños y mujeres, se debe acompañar de un adulto o acudiente que sirva de testigo de la valoración. Por tratarse de zonas íntimas, el pudor y la aprehensión suelen ser comunes, se debe manejar con comprensión y sigilo. Tener presente que el proceder técnico y científico puede ser malinterpretado (2, 3). Todas estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta, aunque para futuras realizaciones en el mismo paciente, ya exista un terreno abonado que facilita y acelera el procedimiento, por una mayor colaboración ya que se presume haber recibido una instrucción al respecto, sin que esto reste efectividad diagnóstica.
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Revisión de El anciano suele ser un candidato a este examen y sus limitaciones de movimiento, impiden que se realice con la fluidez deseada, comprender que se le debe dar más tiempo y más apoyo. Las posiciones decúbito lateral, decúbito dorsal, genupectoral y de pies con el cuerpo flexionado sobre una camilla, son alternativas empleadas según el paciente y lo que se pretenda evaluar. El médico debe tener las 2 manos enguantadas: Para el tacto rectal, la mano exploradora se calza con doble guante lubricado con vaselina, glicerina u otro medio oleoso neutro que evitan reacciones alérgicas. Se separan las nalgas para visualizar toda la zona anoperineal, base escrotal y la vulva, según el género del paciente examinado (Ver figura 1) (3).
Figura 1. Técnica: Examen anal, paciente en decúbito lateral. Paquete hemorroidal, Dermatitis y Fisura perianal. Examenperineorrectal y tacto rectal
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Para el tacto rectal, se utiliza el dedo índice de la mano hábil, eventualmente el dedo medio, en especial al hacer el tacto vaginorrectal cuando se exploran los parametrios y en los niños, se emplea el dedo meñique. Se puede alcanzar un avance aproximado de 7.5 cms que dependen no solo de la longitud del dedo examinador sino de la resistencia ofrecida, del tejido perineal, magnitud glútea, masa corporal y colaboración del paciente (4). Una vez extraído el dedo, este se debe valorar inspeccionando el material que lo impregna; puede oscilar desde limpio siendo normal si así lo sugiere o coordina el cuadro clínico, aunque puede sugerir obstrucción intestinal, ayuno prolongado ó evacuaciones por vía alterna (colostomía) entre otras explicaciones; hasta empapado de heces carmelitas –su color característico-, negras (melenas) que acompañan a la hemorragia digestiva alta ó al exagerado consumo de alimentos cárnicos ó sustancias ricas en hemoglobina, sales de bismuto, etc. Se pueden recuperar heces blancas (acólicas ó hipocólicas) que orientan hacia obstrucción crónica de la vía biliar en cuyo caso se acompaña de intensa ictericia verdínica; las heces de aspecto sanguinolento “jalea de grosellas” en las invaginaciones, roja rutilante en el sangrado digestivo bajo, claro como “agua de arroz” en el cólera ó después de suministrar medios de contraste como el bario para procedimientos diagnósticos, verde con aspecto de sopa de alverjas para las infecciones intestinales invasivas, y otros cambios de la tonalidad y color que, con los acompañantes clínicos, permitirán llegar a diagnósticos. Pero eventualmente puede encontrarse moco, pus, grasa (esteatorrea), restos alimentarios no digeridos (lientéresis), cuerpos extraños y hasta la protrusión de quistes de retención ó pólipos mucosos pediculados. Ventajas y desventajas de las diferentes posiciones adoptadas por el paciente, para el examen anorrectoperineal: pp 63-71
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1. Decúbito dorsal con rodillas flexionadas: Permite la exploración bimanual rectoabdominal y genital externa. Esta posición es ideal para pacientes con limitación de movimientos y ancianos o con comorbilidad como Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), obesidad y otras. 2. Decúbito lateral con ambos miembros inferiores flexionados sobre el cuerpo, permite menor maniobrabilidad para el médico por que dificulta la exploración; como contrapartida, facilita hacerlo en pacientes con limitaciones físicas, personas muy obesas y en mujeres embarazadas (Ver Figura 1). 3. Plegaria mahometana: (arrodillado, con los codos apoyados en la camilla). Es la posición que permite más maniobrabilidad médica y mejor exploración visual, no así para el paciente que le demanda un esfuerzo mayor y es la posición más “degradante” porque el paciente se puede sentir humillado y además tampoco permite una valoración simultánea del abdomen. 4. De pies con el cuerpo apoyado o flexionado 90° sobre una camilla, permite una completa exploración visual, es una variedad menos “indigna” de la plegaria mahometana (2, 3).
Aplicaciones * En el hombre permite el examen clínico de estructuras como la próstata, las vesículas seminales, la base vesical; permite realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos como el masaje prostático para recolectar muestras o secreciones de esta glándula y del eyaculado en casos de hemospermia, piospermia y secreciones mucosas o de otra naturaleza y alternativa terapéutica de litiasis o congestión glandular; en la prostatitis aguda además de ser doloroso, puede revelar hipertermia y tumefacción (1, 5, 6, 7).
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 * Recientes estudios del Sistema Público de Salud español dan mucha trascendencia a la medición de Antígeno Prostático Específico (APE), quizás mayor que al hallazgo clínico. La valoración con el Tacto Rectal (TR) y la medición de laboratorio no son excluyentes si no complementarios en la posibilidad de incrementar la sensibilidad diagnóstica, ya que el APE sólo se orienta al aspecto glandular (Hipertrofia Benigna de la Próstata y/o Cáncer de próstata) e ignora gran número de patologías o condiciones que son susceptibles de encontrar con el examen clínico; ahora bien el TR se ve limitado puesto que sólo evalúa la pared posterior de la próstata y no lo hace con el lóbulo medio y la cara anterior de este órgano. Tener presente que cuando se van a realizar las 2 pruebas (clínica y de laboratorio), se debe tomar primero la muestra sanguínea y después ejecutar el TR y masaje prostático si se requiere, para evitar falsos positivos. La ecografía y la biopsia cuando está indicada, complementan los pilares en el diagnóstico de las enfermedades prostáticas, alcanzando una sensibilidad superior (7). * La sensibilidad del TR para detectar Cáncer prostático es alrededor del 33% y es aún mayor para la Hipertrofia Benigna de la Próstata (HPB) (5, 6). * Toda valoración de paciente que haya sido objeto de un delito sexual (“violado” o accedido carnalmente para ambos géneros y cualquier edad) debe incluir un juicioso reconocimiento perineoanorrectal pues la vía vaginal no es exclusividad en el proceder del agresor (8). * Esta es la vía de elección para el examen genital interno bimanual de la mujer que no ha tenido coitos vaginales y para el examen de otras estructuras pélvicas en ambos géneros. (Siempre precede el examen genital al examen rectoanal en la mujer) (9, 10). * La prueba de laboratorio diagnóstica llamada test de Graham (o prueba del algodón descrita por Clarence F. Graham y publicada en American Journal of Tropical Medicine en
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Revisión de 1941), permite buscar huevos y aún parásitos adultos como los Oxiuros y Enterobius, es un puntual ejemplo de claros subdiagnósticos por abandono de una técnica que demostró ser útil y por razones no precisadas no se continuo con su práctica, la cual requiere para su éxito de un buen examen anoperineal (11). * Los estudios diagnósticos como el colon por enema ó enemas baritados para la confirmación y aún tratamiento de algunas patologías digestivas bajas como pólipos, divertículos, CA de colon y anorrectal, vólvulos, invaginación intestinal ó intususcepción para lo cual además puede ser terapéutico (12, 13). * Exige conocer la técnica del examen anorrectal, para la aplicación de enemas con diferentes finalidades: Desimpactación fecal en casos de estreñimiento agudo muy sintomático, para dar un poco más de asepsia al trabajo de parto y expulsivo de la parturienta –algunos médicos defienden la idea que además acorta el tiempo de la labor de parto-, preparación prequirúrgica para procedimientos ginecológicos, pélvicos y gastrointestinales, para procedimientos radiológicos simples y contrastados como en la urografía excretora, para la realización de endoscopias bajas (anoscopia, colonoscopia) y otras razones médicas, Los enemas terapéuticos se han utilizado desde el pasado, persiguiendo por ejemplo impedir la acción bacteriana sobre la degradación proteica para disminuir la “toxicidad” en casos de hepatopatías y nefropatías crónicas que buscan asepsia y una menor absorción de sustancias amoniacales y azoémicas en pacientes con trastornos metabólicos como en la falla hepática y la uremia (se han empleado enemas de kayexilate y sorbitol para remover excesos de potasio, luego de agotar recursos, por los grandes riesgos de desencadenar necrosis tisular). Se ha usado la neomicina, metronidazol y otros antibióticos por vía oral ó por SNG y por enemas en caso de no ser viables otras maneras, como medida empírica para disminuir la flora intestinal y con ello moderar la Examenperineorrectal y tacto rectal
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producción de amonio y otras toxinas; también busca acciones contra la acidosis y un efecto benéfico adicional como laxante con ayuda de la lactulosa (14, 15). Para la reducción de prolapsos causados por parásitos como tricocéfalos y tratamiento de esta parasitosis, para lo cual se han utilizado sustancias como el hexil resorcinol y la leche de higuera que dan alivio al pujo, tenesmo y la relajación tisular como desencadenantes de ésta complicación especialmente en niños malnutridos (11, 16). * La inspección y palpación de la zona permite valorar la mujer que se queja de celes ginecológicos (9, 10). * Múltiples lesiones dérmicas se ubican en esta zona anatómica como abscesos, fisuras, piodermias, forunculosis, dermatitis infecciosas y alérgicas a fibras textiles, a toallas higiénicas y otros alérgenos, en fin todo tipo de lesiones, son susceptibles de afectar esta zona, quizás con más intensidad y frecuencia que en otras regiones corporales, por ser esta área de mayor contaminación y de más difícil abordaje para el aseo (2, 16, 17).
Otros hallazgos Para diagnosticar lesiones congénitas locales, es clave la valoración del recién nacido. Otras son fístulas recto vaginales posparto producto de desgarros abandonados o rafias infectadas, dehiscentes o por correcciones imperfectas o por dificultades técnicas en especial en desgarros que comprometen el esfínter y la mucosa rectal (9, 10). Condilomas planos (lúes secundaria), duros y acuminados (por VPH). fisuras anales y hemorroides externas (ver figura 2); prolapsos rectales y celes ginecológicos se hacen evidentes tras una adecuada inspección de esta zona (9, 10). pp 63-71
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Parásitos: Huevos, larvas o adultos detectados por visión directa o rescatados por medio del test de Graham.
antes de metérmelo en el ano. Respiro hondo para que me suba hasta el colon. Es mi caja de caudales”
Cuerpos extraños que pueden descender de la vía digestiva alta, unos procedentes del exterior como monedas, fichas de juegos y una serie de elementos utilizados especialmente por los niños en su esparcimiento que pueden ser distraídamente deglutidos, sin ser exclusivo de este grupo etario ya que los adultos accidentalmente han tragado sus prótesis dentales y oculares, cepillos de dientes, huesos, anillos y otras joyas. De procedencia propia ó interna, los cálculos biliares eventualmente se recuperan ó son identificados por la vía anal luego de migrar ó recorrer la vía digestiva; de manera más exótica se pueden localizar otros cuerpos extraños intrínsecos como pólipos, fragmentos de tumores, deposiciones lientéricas y otras (18, 19, 20).
(Papillón-Henri Charriére página 19. Editorial Printer Colombiana Ltda. 1.984) Haciendo referencia al pago de cadena perpetua en la penitenciaría de Cayena en 1.933.
Mención aparte, merece citar los cuerpos extraños que retrógradamente son introducidos en la vía digestiva, dentro de los cuales la experiencia médica y la práctica de muchos galenos documentan gran variedad de elementos dejados allí por olvido iatrogénico, empleados para satisfacción sexual o como “almacenamiento clandestino” de drogas, dinero, armas, entre otros objetos. La literatura y el anecdotario médico revelan cuerpos extraños como preservativos, termómetros, pilas o baterías, linternas, bombillos, botellas, teléfonos móviles (ver figura 2), etc. (18, 20, 21) Las “mulas”, son correos humanos de drogas ilícitas, armas, dinero y objetos que ilegalmente son transportados a las cárceles, otras regiones u otros países y que son susceptibles de ser recuperados por vía anal. “He recibido el estuche. Es un tubo de aluminio, maravillosamente pulido, que se abre desenroscándolo por la mitad. Tiene una parte macho y una parte hembra. Contiene 5.500 francos en billetes nuevos. Cuando me lo entregan, beso el tubo de 6 centímetros de longitud, grueso como el pulgar; sí lo beso,
Figura 2. Tomado de Revista española de sanidad carcelaria. Barcelona 2007. JM Arroyo. “Hombre de 44 años. Cuerpo extraño (Teléfono móvil) en cavidad rectal”.
Tacto rectal Para realizar el Tacto Rectal (TR), además del preámbulo ya descrito, se debe invitar al paciente a realizar una pequeña fuerza (toser o pujar simulando una defecación) como distracción, aprovechando el momento, para vencer la resistencia que ofrece el esfínter anal con una delicada maniobra de presión con el dedo sobre el mismo; tomar aire lenta y profundamente varias veces ayuda a relajar el esfínter anal. El guante impregnado de vaselina, glicerina, aceite o en algunas ocasiones con anestésico local como la lidocaína tópica, aplicar una pequeña porción de este material sobre la zona perianal, facilita el procedimiento. El esfínter anal se explora inicialmente teniendo en cuenta su tono: el cual debe ser pro-
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Revisión de medio, esta medida la aprende el examinador al acumular práctica y esto le permitirá definir casos de hipertonía esfinteriana en pacientes demasiado aprehensivos, sin embargo la hipertonía del esfínter anal obedece por lo general a patologías agudas y/ó dolorosas como las fisuras anales, hemorroides sobre todo si hay inflamación ó trombosis de las mismas (ver figura 3), casos de proctitis, infecciones locales como abscesos perineales; el cáncer anorrectal, el posquirúrgico de la zona, el acceso carnal ó violación reciente y por supuesto el traumatismo que incluyen el iatrogénico y el coito anal convenido, que son causales de severa contractura dolorosa del esfínter anal espontánea y durante el TR (3, 22).
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también flacidez acompañando las lesiones neurológicas periféricas locales o regionales con compromiso medular traumático –sección medular- o médico –Guillain barré-. Se debe dar importancia a la presencia de mayor dolor y/o calor del usual, pues da idea de procesos inflamatorios agudos en la zona pélvica. Para casos crónicos o tardíamente diagnosticados se pueden hacer evidentes plastrones abdominales que indican mal pronóstico. Una vez superado el límite esfinteriano, se llega a la ampolla rectal, un espacio amplio al que digitalmente se le debe realizar un recorrido de 360°, usualmente permanece vacía; pero en casos de impactación fecal asociada a estreñimiento, megacolon, encamamiento prolongado y deficiencias dietarias, entre otras causas, se encuentra ocupada por heces duras y secas, lo que también ocurre con mucha frecuencia en niños que son iniciados precozmente a leches enteras de fórmula comercial. La próstata es una estructura masculina que normalmente se palpa hacia el perfil anterior de la ampolla rectal, se ubica con facilidad el polo inferior de esta glándula, identificando un pequeño surco medio longitudinal y los lóbulos laterales simétricos, homogéneos, bien delimitados y de consistencia cauchosa e indolora. El hallar renitencia y/o dolor y/o hipertermia, hace sospechar inflamación, infección o ambas circunstancias. La mayor consistencia (dureza pétrea o leñosa con o sin uniformidad) permite sugerir la presencia de eventos crónicos como procesos infecciosos granulomatosos, litiasis intraprostática y el cáncer, sobretodo éste (Ver técnica) (22).
Figura 3. Hemorroides externas y piel redundante.
La hipotonía esfinteriana, por el contrario, suele ser un hallazgo más común en casos de relajación generalizada de los tejidos en el anciano, flacidez por desnutrición y por estado caquectizantes, desgarros olvidados de etiología obstétrica, actividad sexual consuetudinaria o en casos de cirugía reciente de la zona. Hay Examenperineorrectal y tacto rectal
Otros usos del examen perineoanorrectal, del TR y de la vía anal Administración de medicamentos. Algunas especialidades usan esta vía por su excelente absorción, por ser una buena alternativa de las vías oral ó venosa que en algunas oporpp 63-71
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tunidades u ocasiones no son usadas ó están contraindicadas y en la contingencia, se torna en ideal para suministrar, por ejemplo, diazepam para estados convulsivos; antipiréticos, antiespasmódicos y por supuesto de manera eventual sustancias laxantes. Los supositorios y algunos óvulos son “habilitados” para ser utilizados por vía anorrectal ya que ciertos medicamentos como analgésicos y antiinflamatorios como el acetaminofén, indometacina y otros, han demostrado sus beneficios al ser empleados por esta vía; antibióticos como el cloramfenicol y el metronidazol, también, aunque algunos de ellos son poco utilizados en la actualidad (23, 24, 25). La toma de la temperatura rectal, es fundamental para documentar algunos casos febriles y en aquellos en que el signo de Faget se hace positivo (diferencia mayor de medio grado de la temperatura rectal con la axilar) lo que se puede presentar en procesos infecciosos pélvicos ó abdominales bajos como apendicitis aguda, EPI, abscesos pélvicos, peritonitis por variadas causas y la clásica fiebre tifoidea que es escasa en la actualidad (3). Las dilataciones anales, digitales o instrumentalizadas, se han empleado como rehabilitación (como estimulantes de la reaparición y aceleración del peristaltismo luego de manipulaciones quirúrgicas) y terapéuticas, no son inusuales y demandan el conocimiento de la técnica de valoración anorrectal, ya que no necesariamente las debe realizar un médico (24). En la semiología clásica se describe la maniobra de Yobice San Martino consistente en explorar manualmente el abdomen al tiempo que digitalmente se realiza un TR con la mano contralateral, técnica un tanto incómoda y, si se quiere agresiva que persigue relajar el abdomen con contractura voluntaria y difícilmente se logra, cuando la contractura de la pared es involuntaria y por lo general obedece a una real irritación abdominal. En la actualidad es poco empleada; pero no está por demás te-
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 nerla presente como alternativa ocasional de diagnóstico diferencial (3). Gracias al tacto rectal para los dos géneros (y al vaginal en la mujer), es posible acceder a la palpación de los puntos ureterales inferiores y del trígono vesical. El tacto vaginorrectal simultáneo que se realiza introduciendo el dedo índice en la cavidad vaginal y el dedo medio en la anal, realizando un movimiento de pellizcamiento simulando el corte de una tijera y valorando la flexibilidad y movilidad del tejido atrapado en el segundo espacio interdigital y que corresponde a los parametrios, que deben ser delgados, elásticos y móviles, hallazgos contrarios, hacen pensar en infiltración tumoral maligna satélite del cáncer de cérvix (9, 10). A través de esta vía de examen se realiza la valoración indirecta del fondo de saco de Douglas, revelando que puede estar ocupado por siembras metastásicas procedentes de órganos digestivos (signo de Blummer) en cuyo caso suele ser indolora o de colecciones renitentes dolorosas (signo del grito de Douglas) en casos benignos de absceso pélvico, embarazo ectópico roto y pelviperitonitis (3). La realización de procedimientos diagnósticos un tanto más sofisticados, como la medición de presiones mediante aditamentos instalados en la ampolla rectal, en casos de incontinencia fecal y/o sospecha de aganglionosis intestinal, megacolon y enfermedad de Hirschprung, entre otras.
Conclusiones Son innumerables los beneficios de recordar y repasar en cuanto la valoración anoperineal. Para los pacientes, al permitirse oportunidad en los diagnósticos que comprometen estructuras locales y de manera indirecta otras ubicadas en el abdomen y área pélvica; para el médico ya que lo hace más efectivo y eficiente en su labor
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Revisión de de prevención y promoción de la salud y no quedar corto en las expectativas, mediante una buena preparación semiotécnica de valoración de una zona a la que con no poca frecuencia se elude su revisión, limitando el potencial de diagnósticos correctos y, hasta, para las finanzas de la salud ya que el análisis clínico demanda mucho menos recurso económico que otras pruebas de laboratorio o de imágenes que definitivamente son complemento del ejercicio clínico y no su reemplazo definitivo.
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Muy posiblemente hayan quedado aspectos interesantes para tratar al respecto y profundizar en algunos otros, todo depende de la especialidad, los intereses y las experiencias individuales del lector; ello simplemente sirve para magnificar y ratificar la importancia de un examen clínico y de una técnica fundamental para realizar diagnósticos y acciones terapéuticas útiles en varias ramas de la ciencia médica.
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Enfoque
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neuroquirurgico del infarto
maligno de la arteria cerebral media Gabriel Alcalá-Cerra (1), Luis Rafael Moscote-Salazar (1), Carlos Fernando Lozano Tangua (1), Rubén Sabogal Barrios (2). Rosmery Villa-Delgado (3)
Resumen El manejo quirúrgico de la enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica constituye un reto para el neurocirujano, esta entidad es la segunda causa más frecuente de muerte a nivel mundial precedida solo por las diferentes formas de enfermedad cardíaca isquémica. Con las actuales medidas de prevención implementadas en países desarrollados, su frecuencia como enfermedad fatal ha decrecido, de tal modo que se ubica como la tercera causa de muerte, al ser superada, además, por las neoplasias malignas. Una estrategia para el manejo de la enfermedad isquemica cerebral es la craniectomia descompresiva para casos seleccionados. Presentamos algunos topicos interesantes desde la perspectiva neuroquirurgica para el manejo de la Enfermedad Vascular Cerebral. Palabras clave: Infarto cerebral, craniectomia descompresiva, Arch Med (Manizales) 2010; 10(1): 72-82 Remitido para publicación: 10-02-2010. Aprobado para publicación: 12-05-2010
Neurosurgical focus of malignant stroke of the medium cerebral artery Summary Cerebrovascular disease (SVD) ischemic constitutes the second most common cause of death worldwide preceded only by the different forms of ischemic heart disease. With current prevention measures implemented in developed countries, its incidence has decreased and fatal disease, so that it ranks as the third leading cause of death, to be overcome also by malignancy. A strategy for the management of cerebral ischemic disease decompressive craniectomy in selected cases. We present a review of the literature. Key word: Stroke, descompressive craniectomy. * Programa de Especialización en Neurocirugía, Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias, Colombia. ** Post-grado de Neurocirugía, Universidad de Cartagena - Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario del Caribe – Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena de Indias, Colombia. *** Estudiante de Medicina. Universidad de Cartagena Correspondencia: Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario del Caribe. Zaragocilla, Calle 29 # 50 – 50. Cartagena de Indias, Colombia. Email: alcalagabriel@gmail.com
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Introducción
asocian con edema masivo y que pone en riesgo la vida (9).
La enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica constituye la segunda causa más frecuente de muerte a nivel mundial precedida solo por las diferentes formas de enfermedad cardíaca isquémica. Con las actuales medidas de prevención implementadas en países desarrollados, su frecuencia como enfermedad fatal ha decrecido, de tal modo que se ubica como la tercera causa de muerte, al ser superada, además, por las neoplasias malignas. La mortalidad se encuentra relacionada directamente con el sitio de la lesión isquémica, así como por su extensión. En pacientes con infartos lacunares se encuentra alrededor de 2.5 % (1, 2), mientras que en los pacientes con grandes infartos de arterias de mediano calibre y efecto de masa alcanza hasta el 80 % aún con las estrategias farmacológicas y técnicas de neuromonitoreo más recientes (3-5).
Los infartos cerebrales masivos que producen efectos de masa intra-cerebral, aumento de la presión intra-craneana, desviación de las estructuras de la línea media o herniación cerebral son también conocidos como infartos “malignos” (10); dada su elevada mortalidad, así como el pésimo pronóstico neurológico en aquellos pacientes que logran sobrevivir. Esta variedad corresponde entre el 5 y 10 % de las series de pacientes con EVC isquémica. Su etiología más frecuente corresponde a 333la oclusión embólica de la arteria carótida interna distal o el segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM); los cuales muy rara vez se re-canalizan, aun tras la administración de trombolíticos (11).
Su incidencia es variable, en relación a múltiples factores de riesgo a los que se encuentre expuesta la población. Diferentes estudios latinoamericanos, incluidos varios realizados en Colombia, indican una incidencia entre 0,891,83/1.000 habitantes cada año (6, 7). Asimismo, la EVC isquémica constituye la sexta causa más frecuente de pérdida de años de vida saludable a nivel mundial; lo cual es causado por una alta incidencia de secuelas neurológicas en los pacientes que logran sobrevivir al primer evento (8). Las lesiones isquémicas cerebrales alteran de las demandas de oxígeno y nutrientes. Esto ocasiona una disminución de la actividad de la Na/K ATPasa de la membrana neuronal, por lo cual el gradiente de concentración del sodio se invierte y por ósmosis, el contenido neuronal de agua aumenta. La magnitud del edema se encuentra en directa relación con la extensión del parénquima isquémico, es por ello que las lesiones del territorio vascular de la arteria cerebral media son las que comúnmente se
Anatomía arteria cerebral media La arteria cerebral media (ACM) se origina en la bifurcación de la arteria carótida interna y es el más largo y complejo de todos los vasos intracerebrales. (13) Anatómicamente se divide en cuatro segmentos o ramas principales: • M1 (horizontal o esfenoidal): es el segmento más grande en diámetro y da lugar a las arterias laterales lenticuloestriadas que irrigan a los ganglios basales y el brazo anterior de la cápsula interna. Empieza en el origen de la ACM y se extiende lateralmente en las profundidades de la fisura de Silvio. (13) Este segmento termina en el sitio donde la arteria da un giro de 90°, llamada la rodilla. Además puede proporcionar ramas temporales anteriores que a veces se originan en el segmento M2 proximal. La ACM se divide en dos o más ramas al final de este segmento. (14). • M2 (insular): tiene ramas que cursan sobre la corteza insular y el opérculo frontoparietal. Se extiende desde la terminación
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del segmento M1, donde los troncos de la ACM pasan por encima del limen insular y terminan en el surco circular de la ínsula. (13,14) Las ramas corticales anteriores de la porción M2 incluyen: las arterias lateral orbitofrontal, operculofrontal y del surco central. Las ramas corticales posteriores incluyen las arterias parietal anterior y posterior, angulares, y temporal posterior. Las ramas corticales de este segmento irrigan a los centros cerebrales del lenguaje, la comprensión y la capacidad de cálculo. (13) Adicionalmente, proveen funciones motoras y sensoriales de la cara contralateral, cuello, extremidades superiores, tórax y abdomen. • M3 (opercular): empieza en el surco circular de la ínsula y termina en la superficie de la fisura silviana, es decir, en el origen de las ramas terminales de la ACM. Las ramas operculofrontales de la ACM nacen de este segmento. (13, 14) • M4 (terminal): las ramas de este segmento son variables y complejas, empiezan en la superficie de la fisura silviana y se extienden sobre la superficie cortical del hemisferio cerebral. (13, 14) Se divide en dos grupos de arterias; las ramas superiores, que irrigan los lóbulos frontal y parietal, en este grupo se incluyen las arterias orbitofrontal, prefrontal, precentral, parietal postcentral, anterior y posterior, y angular. El grupo inferior, que irriga partes del lóbulo temporal y occipital, sus ramas son la arteria temporopolar, temporal anterior, media y posterior, y temporo-occipitales. (13) La variabilidad de la ACM, su bifurcación y sus ramas son menos frecuentes cuando se compara con las otras arterias cerebrales.
Infartos “malignos” de la ACM: el concepto A pesar de ser ampliamente reconocido como un cuadro clínico especial, no existe
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 consenso en cuanto a la definición de esta entidad. El curso clínico de una EVC isquémica que compromete el territorio de la arteria cerebral media, asociado a deterioro del estado de conciencia o evidencia radiológica de ocupación de espacio por el tejido isquémico son los componentes sobresalientes de este cuadro (11). Los criterios de selección de los pacientes admitidos a los ensayos clínicos coinciden en definir el infarto maligno de la ACM (IM-ACM) mediante parámetros clínicos (National Institutes of Health Stroke Scale) y los hallazgos en las imágenes diagnósticas (TAC y/o Resonancia Magnética Nuclear). En la Tabla 1 se resumen las definiciones utilizadas por algunos de éstos (Tabla 1), sin embargo ninguna ha sido aceptada uniformemente o por alguna Sociedad Científica de Neurociencias.
Definiendo el concepto de malignidad Los determinantes del comportamiento clínico de una lesión cerebral isquémica son esencialmente su extensión y localización. La conformación anatómica más frecuente de la ACM y sus divisiones establecen la presencia de tres sub-territorios principales; que son el profundo, el anterior superficial (superior) y el posterior (inferior). Usualmente el compromiso de al menos dos sub-territorios se encuentra en relación con los infartos malignos (18). En cuanto a la presentación clínica, los pacientes con hemiplejía, pérdida de la sensibilidad del hemi-cuerpo paralizado, hemianopsia, afasia global y deterioro del estado de conciencia presentaron alto riesgo de desarrollar edema cerebral masivo. Esto, corresponde con la traducción clínica del compromiso simultáneo de la corteza (afasia global), el tálamo (hemianopsia y pérdida de la sensibilidad de la mitad del cuerpo afectada) y la cápsula interna (compromiso motor y sensitivo). Estos hallazgos tienen un valor predictivo positivo de 73%.
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Tabla 1. Criterios de selección de los pacientes admitidos en tres ensayos clínicos.
Presencia de los tres siguientes: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≥ 16, incluyendo un puntaje mayor de 1 en el ítem “Nivel de conciencia”. Signos isquémicos en la TAC que comprometan al menos 50% del territorio de irrigado por la ACM. Volumen del infarto (medida por imágenes por difusión) al menos de 145 cm3. HAMLET. NIHSS ≥ 16 para lesiones derechas o ≥ 21 para lesiones izquierdas Disminución gradual del estado de conciencia con Glasgow Coma Scale (GCS) de 13 o inferior; o una respuesta ocular y motora de 9 o inferior en las lesiones izquierdas. Hipodensidad en la TAC que compromete dos tercios o más del territorio de la ACM y formación de edema ocupante de espacio. DESTINITY. Signos clínicos de infarto del territorio de la ACM con un NIHSS ≥ 18 para lesiones del hemisferio no dominante y ≥ 20 para lesiones del hemisferio dominante. Disminución del estado de conciencia menor de 1 en el ítem “Nivel de conciencia” del NIHSS. Infarto unilateral documentado por TAC que incluya al menos dos tercios del territorio y al menos parte de los ganglios basales, con o sin infarto adicional ipsilateral de la arteria cerebral anterior o posterior. Referencias: 15-17.
Este estudio encontró que el origen cardio-embólico está con mayor frecuencia relacionado con infartos masivos. Esto es explicable porque estos émbolos se encuentran más organizados y tienen menor velocidad de disrupción por el sistema trombolítico endógeno. El sub-análisis del grupo que recibió placebo en el estudio Lubeluzole-International-9 también aportó información útil para identificar los pacientes con infartos cerebrales en alto riesgo de fallecer como consecuencia del edema cerebral. En dicha serie, las características clínicas y radiológicas de 23 pacientes que murieron por edema cerebral fueron comparadas con las de 112 pacientes con infartos de severidad comparable, pero que murieron por otras causas. Se encontró que el desarrollo de náuseas o vómitos en las 24 horas luego del inicio de los síntomas, la hipertensión arterial sistólica severa (mayor de 180 mmHg) por 12 horas, un NIHSS ≥ 20 en lesiones izquierdas y ≥ 15 en derechas dentro de las primeras 6 horas luego del inicio de los síntomas y la presencia de una hipodensidad ≥ 50 % del territorio de la ACM constituyen parámetros sugestivos de
muerte como consecuencia de edema cerebral masivo (19). Kasner y colaboradores (20) en un estudio multi-céntrico retrospectivo identificaron como factores de riesgo para edema cerebral fatal la presencia de hipertensión arterial, falla cardíaca, leucocitosis (≥ 10.000 células / dL), una hipo-densidad ≥ 50 % del territorio de la ACM o compromiso simultáneo de otros territorios vasculares (arterias cerebral anterior, posterior y coroidea anterior). En este estudio el puntaje NIHSS, la hiper-glucemia, la presencia de náuseas o vómitos y el estado de conciencia al ingreso se asociaron en el análisis uni-variado pero no en el multi-variado. Quizás uno de los factores de riesgo más importante para la transformación maligna de un infarto cerebral es la edad del paciente; el cual, además, es un aspecto decisivo al momento de considerar un eventual manejo quirúrgico. La atrofia cortical propia de las edades avanzadas brinda un espacio disponible para la expansión patológica del cerebro isquémico, lo cual ha sido relacionado con un menor riesgo de muerte secundaria a edema
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cerebral masivo (19, 21). Esta es la causa por la cual el promedio de días previo a la muerte es menor en pacientes más jóvenes (6 días), en comparación con los añosos (18 días), ya que en estos últimos las complicaciones fatales son usualmente infecciosas (22). Dentro de los métodos radiológicos para la identificación de los pacientes en riesgo de desarrollar edema cerebral maligno se encuentran la resonancia magnética nuclear con reforzamiento de difusión (DWI) y la tomografía por emisión de positrones (PET). Demchuk ha propuesto una herramienta de ayuda al clínico para estratificar los pacientes según el riesgo de deterioro clínico por edema masivo (23). Varios estudios han demostrado que la utilización de la DWI permite la medición temprana fiable del volumen del área isquémica (24-27). Oppenheim y colaboradores encontraron que los pacientes con un volumen de tejido isquémico >145 cm3 se encuentran en alto riesgo de desarrollar un curso maligno. La sensibilidad de este punto de corte fue 100% y la especificidad de 94 % (28) Arenillas y colaboradores también realizaron una validación de esta técnica para la predicción de un deterioro neurológico temprano. En los pacientes que fue encontrado un volumen >89 cm3 dentro de las primeras seis horas del inicio de los síntomas, la sensibilidad fue de 85,7 % y la especificidad de 95,7% (29);
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 similar a lo descrito en otro estudio que utilizó un punto de corte de 82 cm3 (sensibilidad de 87% y especificidad de 91%) (12). Con el uso de la PET se ha logrado la medición temprana del volumen de tejido cerebral isquémico, lo cual ofrece una herramienta para reducir el periodo en el cual el paciente recibirá los tratamientos pertinentes. La PET con flumazenilo radioactivo que demuestre un centro isquémico >144 cm3 o un área de daño neuronal irreversible > 158 cm3 está a favor de un curso maligno (30).
Técnicas quirúrgicas Si bien han sido descritas diferentes técnicas para la realización de craniectomías con fines descompresivos, aun no han sido comparadas la efectividad y frecuencia de complicaciones con cada una. Las craniectomías pueden ser uni o bilaterales según comprometan uno o ambos lados. (31,31,33,34,35). Las modalidades son: • • • •
Hemi-craniectomía estándar. En ventana. En bisagra. Bi-frontal (con y sin compromiso de la línea media).
Tabla 2. Estratificación temprana clínica y radiológica para el posible desarrollo de edema cerebral masivo isquémico Categoría de riesgo. Definición NIHSS < 15 (isquemias derechas) o < 20 (isquemias izquierdas) dentro de las primeras Mínimo. 6 horas luego del inicio de los síntomas. NIHSS ≥ 15 (derecho) o ≥ 20 (izquierdo) dentro de las primeras 6 horas luego del inicio Bajo. de los síntomas, pero está alerta, sin cefalea, náuseas ni vómitos dentro de las primeras 24 horas luego del inicio de los síntomas. NIHSS ≥ 15 (derecho) o ≥ 20 (izquierdo) dentro de las primeras 6 horas luego del inicio Medio. de los síntomas, pero está somnoliento, con cefalea, náuseas o vómitos dentro de las primeras 24 horas luego del inicio de los síntomas. Características de riesgo medio e hipodensidad en la TAC mayor del 50 % en el territorio de Alto. la ACM con o sin otro territorio vascular (arteria cerebral anterior o posterior) hipodenso. Características de riesgo alto y ausencia de actividad en el territorio de la ACM en la PET Muy alto. o un flujo sanguíneo cerebral < 15 cm3/100g/min dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas. Referencia: 23.
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Revisión de • Craniectomía con resección del polo temporal.
Aplicación clínica Kocher en 1901 y posteriormente Harvey Cushing en 1908 fueron los pioneros en la utilización de la craniectomía descompresiva en paciente con hipertensión endocraneana. Sin embargo, solo hasta 1956 fue cuando Giuseppe Scarcella y colaboradores reportaron la efectividad de la CD en pacientes con infartos cerebrales malignos (44). Desde entonces son múltiples los informes (en su mayoría series de casos) que han descrito una tendencia a la disminución de la mortalidad y el pronóstico neurológico de los pacientes con infartos cerebrales masivos (45-46). Delgado-López y colaboradores demostraron la efectividad de la CD para controlar la hipertensión intra-craneana en un grupo de pacientes con infartos malignos de la ACM y presión intra-craneana (PIC) promedio de 30,5 mmHg (entre 27 y 50 mmHg). En el período post-operatorio inmediato la PIC se mantuvo siempre por debajo de 15 mmHg (47). A pesar de su efectividad en el control de la PIC, los primeros estudios demostraron que la mortalidad de los pacientes sometidos a CD disminuía, sin embargo, la frecuencia con la que los sobrevivientes presentaban discapacidades neurológicas severas, disminuían las expectativas con respecto a este tratamiento. Esto motivó la realización de estudios para la identificación de los factores de riesgo relacionados con un pobre pronóstico. Foerch y colaboradores en 2004 realizaron un seguimiento a 36 sobrevivientes de infartos malignos de la ACM tratados con CD, en quienes se demostró que la mayoría presentaban un pobre estado funcional, utilizando el índice Barthel y gran afección de la calidad de vida. Este estudio identificó la edad avanzada, el deterioro neurológico severo al ingreso y la estancia prolongada en cuida-
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dos intensivos como factores asociados con un pobre pronóstico neurológico (48). Desde varios estudios no randomizados se obtuvo los parámetros de selección necesarios para identificar los pacientes con mayor probabilidad de obtener una buena recuperación tras la CD. Los determinantes más consistentemente descritos son la edad, la presencia de signos de herniación cerebral y el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la cirugía (45, 49-56). En cuanto a la edad, un estudio retrospectivo de 25 pacientes encontró una mortalidad de 7,7 % en pacientes menores de 60 años de edad, en comparación con 33,3% de los que superaban esta edad. Asimismo, el promedio de puntuación del índice Barthel en pacientes menores de 60 años fue 75.4 y la escala de Rankin de 3, mientras que en los mayores, ninguno logró un puntaje en el índice de Barthel por encima de 60 o en la escala Rankin (Tabla 3) menor de 4 (57). Una revisión sistemática de la literatura publicada hasta 2009 comparó la mortalidad y el pronóstico funcional de los pacientes mayores de 60 años sometidos a CD. En comparación con los menores de 60 años, tienen mayor tasa de mortalidad (51,3 % versus 20,8 %) y de pobre pronóstico funcional (81,8% versus 33,1%); ambas diferencias cumplieron el criterio de significancia estadística (35,36,37,38,3945). Es por ello que los ensayos clínicos para evaluar la efectividad de la CD en pacientes con infarto maligno de la ACM excluyen los pacientes mayores de 60 años y por ende, no existe soporte científico para la realización del procedimiento.
Mortalidad Los tres ensayos clínicos han demostrado que la CD realizada dentro de las primeras 96 horas luego del inicio de los síntomas disminuye la mortalidad total a 12 meses de seguimiento. El estudio Decompressive Craniectomy in
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Malignant Middle Cerebral Artery Infarction (DECIMAL) incluyó 38 pacientes intervenidos dentro de las primeras 30 horas luego del inicio de los síntomas y en las primeras 6 horas luego de la randomización. Luego de un año de seguimiento, se notó una disminución del 52,8% en la mortalidad en los pacientes llevados a cirugía descompresiva (77,8% versus 25%) (16). En el estudio Decompressive Surgery for the Treatment of malignant Infarction of the middle cerebral artery (DESTINITY) fueron reclutados 32 pacientes. En el grupo quirúrgico, similar al estudio DECIMAL, la intervención fue realizada antes de las 36 horas del inicio de los síntomas y dentro de las primeras seis horas luego de la randomización. Luego de un año de seguimiento, la reducción absoluta del riesgo de morir fue 29,4% (53,3 % versus 17,6 %) (17). En 2009 fueron publicados los resutados del estudio Hemicraniectomy after Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial (HAMLET). En este ensayo fueron randomizados 39 pacientes que se presentaron dentro de las primeras 96 horas luego del inicio de los síntomas y fueron intervenidos dentro de las primeras 3 horas luego de la randomización. La mortalidad en el grupo control fue de 59 %, mientras que en los pacientes operados fue 22 %, lo cual corresponde con una reducción absoluta del riesgo de muerte del 35,7 % (15). Hofmeijer y colaboradores realizaron un análisis de la mortalidad combinando los tres ensayos clínicos disponibles, incluyendo el reporte final del HA-
MLET, en el cual se demostró una disminución del riesgo absoluto de morir del 49,9% (15). Los resultados de estos ensayos han aclarado que la CD definitivamente es un procedimiento que mejora significativamente la mortalidad, cuando son seleccionados los pacientes sometidos a cirugía con base en los criterios de selección de los ensayos clínicos disponibles.
Pronóstico neurológico funcional Una de las principales controversias alrededor del uso extendido de la CD constituye el dilema ético acerca de la calidad de vida y la funcionalidad de los sobrevivientes de un infarto maligno. En este aspecto, los tres ensayos clínicos europeos han utilizado la escala de Rankin modificada (mRS), la cual evalúa fundamentalmente el grado de dependencia para la realización de las actividades cotidianas (Tabla 3). La CD también ha demostrado una reducción absoluta del riesgo de mala recuperación neurológica del 16% (15). Algunos autores sugieren que si el procedimiento es realizado durante las primeras 24 horas luego del inicio de los síntomas, el pronóstico funcional puede ser mejor, al evitar el compromiso de la micro-circulación en el área de penumbra por el exceso de presión endocraneana (58).
Tabla 3. Escala de Rankin (Modificada). 0. 1.
Sin síntomas. Sin incapacidad importante
2.
Incapacidad leve
3.
Incapacidad moderada
4.
Incapacidad moderadamente severa
5. 6.
Incapacidad severa Muerte
Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda). Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia). Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche.
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Satisfacción del paciente y calidad de vida luego de la CD. Si bien la escala mRS ha sido utilizada como índice de discapacidad, ésta no se encuentra en relación directa con la satisfacción del paciente con respecto a su estado clínico. Hofmeijer y colaboradores encontraron que aunque 22 de los 38 sobrevivientes tienen un mRS de 4 o 5, 21 pacientes reportaron estar satisfechos con el manejo recibido (15), lo cual indica que un pronóstico funcional pobre según la escala mRS, no es necesariamente un indicador de que al paciente se le ha sometido a un tratamiento con el que esté en desacuerdo o insatisfecho. En otro estudio realizado en 18 pacientes se encontró que el 83 % se encontraban satisfechos con las condiciones de su vida luego de un año del procedimiento quirúrgico (61). Asimismo, en el estudio HAMLET no se demostró diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de síntomas depresivos entre ambos grupos de tratamiento (15). En los pacientes que padecen una EVC isquémica el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud es una de las principales consecuencias de esta patología. La afectación que estos eventos originan más que con la extensión, localización o lado de afección necrótica, se encuentran en relación con la capacidad funcional residual y la independencia (62). Aún los pacientes sometidos a CD presentan deterioro de su calidad de vida relacionada con la salud, especialmente los más añosos. Foerch y colaboradores realizaron un seguimiento a 22 pacientes sometidos a CD en los cuales se determinó que las sub-escalas de movilidad, manejo en el hogar y cuidado corporal son las más afectadas (48). Similares hallazgos
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se reportaron en otro estudio descriptivo de 18 pacientes, quienes reportaron una buena percepción de su recuperación, lo cual probablemente esté en relación con la extinción del lado del cuerpo afectado y la anosognosia frecuentemente vistas en las lesiones parietales (63). En un estudio descriptivo realizado por Skoglund y colaboradores (61) se utilizó el cuestionario SF-36 para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud. Se determinó un deterioro estadísticamente significativo de la función física. El ensayo HAMLET comparó el puntaje en el SF-36 y en la escala visual análoga para calidad de vida. El rol “función física” del SF-36 fue el único significativamente inferior en el grupo que recibió manejo quirúrgico (29 vs 36 puntos), lo cual es explicable por la mayor sobrevida de pacientes con compromisos isquémicos extensos que en el grupo control usualmente mueren (15).
Conclusiones La craniectomía descompresiva es una estratategia neuroquirurgica para intentar disminuir la mortalidad de los pacientes con infartos malignos de la arteria cerebral media. Existen diferentes técnicas descritas para su realización, sin haber demostrado alguna ser superior a las otras. La meticulosa selección de los pacientes candidatos a esta medida, debe ser guiada por la búsqueda exhaustiva de los parámetros que indican una buena recuperación tras el procedimiento, con el fin de evitar la alta proporción de dependencia como consecuencia de la realización deliberada de esta cirugía. Aún se encuentran en desarrollo algunos estudios que ayudarán a establecer con mayor precisión las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas de estos pacientes.
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Correspondencia Viernes 19 de Febrero de 2010 Señor LUIS MIGUEL RAMIREZ RESTREPO Editor ARCHIVOS DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES Apreciado Señor Ramírez
Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina
La biblioteca Luis Ángel Arango recibió en Calidad de canje la publicación ARCHIVOS DE MEDICINA V.9 Nº. 2, de Junio de 2009 remitida por el despacho a su cargo. Agradecemos este aporte al fondo bibliográfico de la Red de bibliotecas del Banco de la República que constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios en todo el país. Cordial Saludo, MARÍA ELENA ESCORCIA VARGAS. Jefe Sección Desarrollo de Colecciones Biblioteca Luis Ángel Arango Teléfono: 343 – 1222 Correo electrónico: mescorva@banrep.go.co
LUZ MARINA CORSO MORALES Decana Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma de Bucaramanga Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Por medio de la presente acusamos recibo y agradecemos el envío de los ejemplares de la Revista ARCHIVOS DE MEDICINA, Vol. 9 No. 2, los cuales hemos encontrado de nuestro mayor interés.
Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales
Atentamente, GABRIEL CADENA GÓMEZ Rector Universidad Autónoma de Manizales
Estimado Doctor Castaño: De manera especial deseo agradecer a usted en envío de un (1) ejemplar de la Revista Archivos de Medicina Volumen 9 No. 2, publicación del más alto nivel y que encuentro de gran interés y de la mayor importancia para todos nosotros. Este ejemplar reposará a partir de la fecha en la Biblioteca de nuestra Escuela, estoy seguro que serán valioso instrumento de consulta para nuestros estudiantes, docentes y egresados. Cordialmente, LEONARDO PALACIOS SÁNCHEZ Decano Escuela de medicina y ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DEL ROSRAIO
Respetado Doctor Castaño. De la manera más atenta me permito acusar recibo y agradecerle el envío de la revista “ARCHIVOS DE MEDICINA VOL. 9 No. 2”, la cual será ubicada en nuestra Biblioteca para consulta de estudiantes y profesores. Sin otro particular.
Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Recibimos y agradecemos archivos de Medicina Vol. 9, No. 2 (Dic 2009) material de gran interés y consulta por parte de nuestros usuarios. Cordialmente, BLANCA FLOR ARISTIZABAL DUQUE Coordinadora Grupo de Documentación SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PLANEACION CORPORATIVA GRUPO DE DOCUMENTACION CIENTIFICA
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Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Nuevamente quiero en nombre de todo el personal de este Hospital expresarle un agradecimiento especial por hacernos llegar 5 ejemplares del Vol. 9 No. 2 de la Revista Archivos de Medicina, expedida por el la Universidad de Manizales. Como siempre, una revista llena de conocimientos, y ante todo, los artículos relacionados con el comportamiento de la salud en la región, lo que continúa siendo un gran aporte a nuestras comunidades. Atentamente, RICARDO CASTAÑO OSORIO Gerente ALCALDIA DE MANIZALES HOSPITAL GERIATRICO SAN ISIDRO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 Mis más profundos y sinceros agradecimientos a usted y a su Universidad por la entrega de este material el cual se convertirá en referencia de consulta de nuestros estudiantes y docentes. Reiterándole mis mejores deseos, le saluda. Cordialmente, CLARA INÉS VARGAS CASTELLAMOS, M.D. Decana Facultad de Salud. Universidad Industrial de Santander Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Agradecemos a usted al compartirnos la información plasmada en la Revista “ARCHIVOS DE MEDICINA VOL. 9 No. 2”, para nuestro personal es de valiosa importancia los reportajes y las estadísticas de nuestra Ciudad. Aprovecho la oportunidad para poner a disposición los servicios de capacitación que le puede brindar nuestra institución, ya sea al personal administrativo como a los estudiantes de su Facultad. Mil Gracias.
Respetado Dr. Castaño Acuso de recibo y agradezco su gentil comunicación, donde nos envía la revista “Archivos de Medicina, Vol. 9 No. 2, la cual encuentro excelente y reposará en la biblioteca de la universidad, para consulta entre nuestra comunidad universitaria. Reciban un atento saludo.
ELIANA MARIA ARISTIZABAL DAVILA Departamento de docencia Instituto de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL CALDAS
MIGUEL RUIZ RUANO, M.D. Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDA DEL BOSQUE ESCUELA COLOMBIANA DE MEDICINA
Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Facultad de Medicina
Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Con complacencia hemos recibido el material editorial de la Revista de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, permítame felicitarlos por tan importante publicación.
Cordial Saludo. La Biblioteca de las Ciencias de la Salud del Centro de Documentación e información de la universidad de Cartagena, recibió en calidad de donación un (1) ejemplar de la siguiente publicación: ARCHIVOS DE MEDICINA Vol. 9 No. 2 Mes Diciembre 2009 Agradecemos a usted dicho envío y ratificamos nuestro interés en continuar con su valioso apoyo bibliográfico y documental, ya que sirve de soporte
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Archivos de a la labor educativa y enriquece el conocimiento de toda comunidad. Atentamente, JAIRO PEÑALOZA MIRANDA Coordinador CENTRO DE INFORMACION Y DOCUMENTACIÓN UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Apreciado Doctor: La Universidad Simón Bolívar acusa recibo y agradece el envío de su prestigiosa publicación “ARCHIVOS DE MEDICINA”, Vol. 9 No. 2, la cual representa recurso para nuestras Facultades del área de la Salud. Cordial Saludo. ANA MARIA DEL TORO Directora Biblioteca UNIVERSIDAD SIMÓN BOLIVAR Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Apreciado Doctor: Reiterados de agradecimiento por la donación de las publicaciones “ARCHIVOS DE MEDICINA”, avisamos que hemos recibido el Volumen 9 No. 2, diciembre 2009 de este órgano difusor de conocimientos e investigación, el cual se ha convertido en colección de valiosa consulta para usuarios de la Biblioteca. Exaltamos la notable labor de los investigadores quienes con disciplina científica han abandona en sus conocimientos en procura de ofrecer condiciones ventajosas a la humanidad. Jesucristo, Señor de la Vida, siga siendo guía en su gestión.
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Tenemos el gusto de enviar: REVISTA CUARZO Vol. 15 No. 2, Julio – diciembre 2009 Esperamos que el canje se convierta en una situación recíproca entre las partes. Agradezco su atención. ELIZABETH MEDINA M. Subdirectora de Biblioteca FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N. CORPAS Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Carrera 9 No 19 -03 Ciudad Respetado doctor Oscar Castaño: Acuso recibo y agradezco el envío del vol 9 No 2 de la Archivos de Medicina del 2010, gentilmente donados por Ud. a esta Biblioteca. Estos documentos serán puestos al servicio de nuestros usuarios. “Favor confirmar recibido de esta información. Si pasados 3 días no tenemos una comunicación diferente damos por hecho su satisfacción con el servicio prestado” Cordial saludo, BIBLIOTECA FUNDACION CARDIO INFANTIL Calle 163A #13B-60 Tel . 57 1 6672727 Ext. 3212 Fax. 57 1 6791236 biblioteca@cardionfantil.org Bogotá - Colombia Sur América
PBRO. OCTAVIO BARRIENTOS GÓMEZ Rector UNVIERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES
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Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.
Canje bibliográfico nacional ICFES, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontifica Bolivariana, ASCOFAME, Biblioteca Luis Ángel Arango, Facultad de Medicina Universidad del Quindío, Facultad de Medicina Universidad del Tecnológica, Biblioteca Fundación Cardio Infantil, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Escuela Medicina Juan Corpas, Biblioteca Fundación Santafé de Bogotá, Fundación Universitaria del área Andina, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Universitario Infantil de la Cruz Roja, Clínica de la Presentación, Secretaria de Salud de Manizales, Hospital San José, Hospital Central Militar, Biblioteca Universidad de la Sabana, Biblioteca Universidad de los Andes, Biblioteca Juan Roa Vásquez Universidad del Bosque, Clínica San Juan de Dios de Manizales, Instituto de Medicina Legal, Hospital San Jorge de Pereira, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Hospital Geriátrico San Isidro, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad de Cartagena, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Clínica Sahio, Biblioteca Hospital de la Misericordia, Biblioteca Clínica San Pedro Claver, Biblioteca Hospital Universitario de la Samaritana, Servicio Territorial de Salud de Caldas, Biblioteca Jorge E. Cavelier Academia Nacional de Medicina, GestarSalud, Hospital Santa Sofía, Biblioteca Universidad Militar Nueva Granada, Revista Ámbito Médico, Biblioteca Instituto Nacional Medicina Legal, Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Caldas, Biblioteca Universidad Javeriana, Biblioteca Jorge Bejarano Ministerio de Salud, Biblioteca Profamilia, Biblioteca Sociedad Colombiana de Cirugía, Biblioteca Universidad del Rosario, Hospital Departamental de Nariño, Biblioteca Organización Panamericana de la Salud, Biblioteca Instituto Nacional de Salud, Programa de Enfermería Universidad de Caldas, Instituto de Ciencias de la Salud CES, Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín.
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de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) [consultar] , el Summary debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés. 11. El texto, para el caso de artículos clasificados como de investigación científica o tecnológica debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, conflictos de interés y literatura citada, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse. 12. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto. 13. Las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final. 14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición. Ciudad: casa editora; año; páginas iniciales y final. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo. 15. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.
Volumen 10 Nº 1 - Junio de 2010 16. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. 17. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. 18. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas. 19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. 20. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Editorial. 21. Los documentos publicados en la revista Archivos de Medicina corresponden a las siguientes tipologías: a. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación dentro de la temática de la Revista Archivos de Medicina. La estructura generalmente utilizada contiene los siguientes apartes: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, literatura citada. b. Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. c. Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o
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tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. Presentación de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. Documento de reflexión no derivado de investigación. Reseña bibliográfica.
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22. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 23. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 24. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos. 25. Una vez recibidos los manuscritos y el formato digital, se reportará a los autores una nota de agradecimiento y recepción por el envío de este material a consideración de publicación en la revista Archivos de Medicina. Todos los manuscritos enviados a la Revista son sometidos a un proceso de revisión por pares y son remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia (por lo menos 2). Este proceso se realiza de forma anónima y la única persona que conoce las identidades tanto del autor como del revisor es el editor de la Revista, quien se encarga de enviar la correspondencia entre autores y revisores. Los comentarios de estos árbitros, si los hay, junto con los comentarios del Editor de la Revista Archivos de Medicina, si los hay, serán remitidos al autor(es) del artículo para las respectivas correcciones. El artículo con las correcciones propuestas o los comentarios a estas correcciones deberá ser remitido nuevamente. Con esta nueva versión del artículo el Comité Editorial evaluará la conveniencia de su publicación en la Revista Archivos de Medicina.
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Ciudad y fecha Señores Revista Archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: medicina@umanizales.edu.co Apreciados señores: Enviamos el artículo “nombre del artículo” para evaluación y posible publicación en la Revista Archivos de Medicina (Manizales). Los autores estamos de acuerdo con el contenido del artículo que corresponde a estudios no publicados previamente, no se presentará a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial de Archivos de Medicina (Manizales) y, de ser aceptado para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales. La revista puede publicarlo en formatos físicos y/o electrónicos, incluido internet. Iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores nos comprometemos a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminar el proceso. Después de la evaluación y de recibir los comentarios de los árbitros, los autores corregiremos el artículo y lo remitiremos de nuevo a la revista con la normatividad y presentación exigida para su publicación. Declaro (sí o no) tener conflicto de intereses, o con la institución que patrocinó la investigación, o donde se realizó la investigación. En caso afirmativo, comunicar el conflicto. A continuación nombre, institución donde laboran, nacionalidad, correo electrónico y firma de cada uno de los autores.
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