CO WARTO WIEDZIEĆ o przetokach

WRAZ ZE ZMIANAMI ZASAD REFUNDACJI SPRZĘTU STOMIJNEGO WPROWADZONO KORZYSTNE ZAPISY DLA PACJENTÓW Z TZW. INNYMI PRZETOKAMI.

Małgorzata Bocheńska

Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Stomijnych

PONIŻEJ SZCZEGÓŁOWO OPISUJEMY PRZYKŁADY TYCH PRZETOK I ZASADY ICH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT STOMIJNY.

PPrzetoki wewnętrzne najczęściej są skutkiem przejścia procesu chorobowego poza obręb danego narządu i zajęcia przezeń narządu sąsiedniego. Mogą tworzyć się samoistnie, najczęściej z powodu chorób zapalnych i nowotworowych, lub po zastosowaniu leczenia onkologicznego (radiolub chemioterapia). Przetoki są również następstwem powikłań chirurgicznych pod postacią nieszczelności lub całkowitego rozejścia się zespolenia pomiędzy łączonymi częściami układu pokarmowego, moczowego czy oddechowego. W tych przypadkach najczęściej dochodzi do wytworzenia przetok zewnętrznych, które nierzadko są poprzedzone powstaniem ropnia lub zbiornika treści jelitowej, żółciowej itp. Powstawaniu przetok sprzyjają: niedożywienie, stan zapalny przewodu pokarmowego oraz operacje przeprowadzane w trybie pilnym – stany zagrażające życiu pacjenta czy urazy wielonarządowe.

Rodzaje Przetok

Ÿ Jelitowe – najczęściej powstają w wyniku interwencji chirurgicznych związanych z uwolnieniem zrostów, niedrożności jelit oraz przeprowadzaniem zabiegu laparotomii z resekcją jelita (przy chorobie nowotworowej).

Ÿ Inne, często mnogie przetoki w następstwie powikłań pooperacyjnych – np. ciężkiego septycznego powikłania wewnątrzbrzusznego, w następstwie zakażenia lub nieszczelności zespolenia. Przetoki te wydzielają treść ropną lub jelitową. Często powstają samoistnie.

Ÿ Przetoki trzustkowe – najczęściej wskutek uszkodzenia przewodu trzustkowego (przewód Virsunga) i wycieku enzymów trzustkowych poza obręb przewodu pokarmowego.

Ÿ Przetoki żółciowe – stosunkowo rzadkie powikłanie. Dotyczy pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym wnęki wątroby lub przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego, któremu towarzyszy ropień okolicy łuku żebrowego prawego. Istotnym czynnikiem w powstaniu wyżej wymienionych patologii jest zamknięcie przewodu pęcherzykowego przez zaklinowany złóg czy też nowotwór.

Ÿ Przetoki ślinowe i gardłowo-skórne – najczęściej występują w przypadku chorób nowotworowych ślinianek oraz raka krtani.

Objawy Towarzysz Ce

Zawsze obserwuje się wysięk treści przez powłoki skórne. W zależności od nasilenia wydzielania i rodzaju przetoki dochodzi do zaburzeń ogólnoustrojowych, związanych z utratą płynów i elektrolitów. Ponadto może dojść do rozwoju zakażenia z pełnymi jego objawami, między innymi bólem i podwyższoną temperaturą. Czasem obserwuje się stan rozległego zapalenia otrzewnej, który wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

JAK WYGLĄDA LECZENIE?

Często przeprowadza się leczenie chirurgicznie, ale w przypadku chorych, u których nie występują objawy zakażenia i zapalenia otrzewnej, a wyciek treści z przetoki jest niewielki lub stan pacjenta jest ciężki – stosuje się leczenie zachowawcze. Bardzo istotne jest wówczas stworzenie warunków do jak najszybszego zamknięcia się przetoki lub przygotowanie pacjenta do chirurgicznego jej zamknięcia. Skuteczny drenaż przetoki i właściwe zabezpieczenie skóry wokół niej zmniejsza ryzyko progresji przetoki, zwiększa szansę jej wygojenia, ułatwia pielęgnację rany oraz zmniejsza cierpienie i ból pacjenta.

Często pacjenta odżywia się pozajelitowo, co znacznie zwiększa szanse na samoistne wygojenie się przetoki. Ważne jest również wyrównanie niedoborów białka, zaburzeń wodno-elektrolitowych, witamin. Istotne jest przywrócenie równowagi flory bakteryjnej przewodu pokarmowego za pomocą probiotyków.

Skóra wokół otworu zewnętrznego przetoki powinna być bardzo dokładnie oczyszczana i dezynfekowana, aby nie doszło do uszkodzenia naskórka, a w dalszym etapie – do nadżerek i głębokich ran.

Osoby cierpiące na schorzenie Leśniowskiego-Crohna, chorobę nowotworową oraz po radio- i chemioterapii mają małą szansę na wyleczenie bez interwencji chirurgicznej. Każda nieleczona przetoka może doprowadzić do uogólnionego zakażenia i jest to stan zagrażający życiu.

Zaopatrzenie Przetok

Przypadkowe umiejscowienie przetoki i kierunek jej ujścia powoduje, że wydzielina wydostaje się bezpośrednio na skórę, dlatego prawidłowa pielęgnacja i szczelne zaopatrzenie sprzętem stomijnym może być utrudnione.

Treść wydalana z przetok jelitowej, trzustkowej i żółciowej – ze względu na zawartość enzymów trawiennych – jest treścią silnie drażniącą, która bardzo szybko powoduje macerację i zmiany skórne wokół przetoki w przypadku podciekania.

Dlatego zaopatrzenie tych przetok musi odbywać się regularnie, a planowa częstotliwość wymiany sprzętu jest uzależniona od rodzaju przetoki, intensywności wydzielania, szczelności stosowanego zaopatrzenia. Wymianę należy rozpocząć od przygotowania wszystkich niezbędnych środków do dezynfekcji, mycia oraz środków do uszczelnienia.

Dla delikatnego odklejenia płytki lub przylepca worka jednoczęściowego stosujemy specjalne preparaty do odklejania, np. spray lub chusteczki do usuwania przylepca. Skórę wokół przetoki i jej lożę dezynfekujemy i myjemy środkami do mycia i pielęgnacji stomii, np. pianką lub chusteczkami. Do osuszenia używamy delikatnych kompresów gazowych.

Zastosowanie środków chroniących skórę wokół stomii w postaci sprayu lub chusteczek nasączonych specjalnym płynem, dodatkowo zabezpiecza skórę i zwiększa przyczepność sprzętu stomijnego. W żadnym wypadku nie należy używać spirytusu, benzyny lub eteru, ponieważ stwarzają niebezpieczeństwo podrażnienia skóry. Nie powinno się stosować na skórę wokół stomii substancji natłuszczających (maści, tłustych kremów czy wazeliny), gdyż zmniejszają one przyczepność sprzętu.

Dobór sprzętu stomijnego nie może być kwestią przypadku. Do zaopatrzenia przetok z płynną wydzieliną warto zastosować worki stomijne do zaopatrzenia urostomii z kranikiem, który umożliwia jego łatwe i wygodne opróżnianie. Worki te mają zastosowanie, ponieważ ich budowa – zastawka antyzwrotna – nie pozwala na cofanie się drażniącej treści w okolicę ujścia przetoki i tym samym ogranicza stan zapalny w kanale przetoki i na skórze wokół niej. Ponadto, przetoki w górnym odcinku przewodu pokarmowego zazwyczaj wydzielają więcej treści, stąd konieczność podłączenia do kranika worka do zbiórki moczu o większej pojemności, aby zapewnić bieżący odpływ treści.

Przed dobraniem odpowiedniego dla pacjenta sprzętu stomijnego pielęgniarka musi dokładnie obejrzeć ujście przetoki i jej okolice ze szczególnym zwróceniem uwagi na ryzyko powikłań, takich jak podrażnienia skóry, powstawanie ran czy nadżerek, które mogą być spowodowane podciekaniem treści z przetoki pod przylepiec. Należy pamiętać o usunięciu owłosienia skóry wokół przetoki, dzięki czemu sprzęt stomijny będzie lepiej przylegał, a jego odklejanie nie będzie powodowało podrażnienia skóry.

Kolejnym ważnym elementem jest prawidłowe dopasowanie otworu w przylepcu do rozmiaru i kształtu ujścia przetoki. Do właściwego zabezpieczenia skóry warto wykorzystać pastę uszczelniającą lub pierścienie uszczelniające. Ważna jest kontrola ilości wydzielającej się treści z przetoki, aby nie dopuszczać do przepełnienia worka. Miejsce ujścia przetoki wymaga stałego monitorowania i oceny jego wyglądu, utrzymania aseptycznych warunków, szczelności drenażu i bezpiecznego, zewnętrznego zaopatrzenia.

Korzystne Zmiany

Do tej pory pacjenci ze specyficznymi przetokami, niedefiniowanymi jako przetoki jelitowe lub moczowe, nie mieli możliwości bezpłatnego zaopatrywania ich sprzętem stomijnym. Zmiany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 27 października zmieniającymrozporządzeniewsprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. z 2022 poz. 2319), które weszły w życie od 1 stycznia 2023 roku, znacząco poprawiły sytuację tych pacjentów.

Pacjent z tzw. inną przetoką może obecnie zrealizować zlecenie na sprzęt stomijny z kodem P.99 i bezpłatnie otrzymać sprzęt stomijny o równowartości 450 zł. Jeśli do zaopatrzenia przetoki potrzebne są dodatkowe akcesoria – np. pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii czy też środki zagęszczające luźną treść – pacjent ma prawo otrzymać zlecenie z kodem P.141 i odebrać również niezbędne środki do pielęgnacji o równowartości limitu, czyli 120 zł miesięcznie z 20-proc. dopłatą. ●

W MAJU 2019 ROKU JACEK ROZENEK DOZNAŁ ROZLEGŁEGO UDARU MÓZGU. OD LEKARZY USŁYSZAŁ, ŻE JEST SKAZANY NA WÓZEK INWALIDZKI.

NIE PODDAŁ SIĘ. PRZEZ DWA I PÓŁ ROKU WALCZYŁ O POWRÓT DO ŻYCIA SPRZED CHOROBY. KAŻDEGO DNIA DOPADAŁO GO ZNIECHĘCENIE, POKONYWAŁ JE I WRACAŁ DO ĆWICZEŃ, KTÓRYCH EFEKTÓW NIE WIDZIAŁ.

DZIŚ PRZYZNAJE, ŻE NAUCZYŁ SIĘ CIESZYĆ KAŻDĄ SEKUNDĄ ŻYCIA

I WCIĄŻ SZUKA ODPOWIEDZI NA PYTANIE, DLACZEGO PRZEŻYŁ.

ROZMAWIAŁA Agnieszka Święcicka