HIPERTENSION PULMONAR: Avances en el Diagnóstico
MÓNICA ZAGOLIN BLANCAIRE INSTITUTO NACIONAL DEL TORAX PROF. ASOCIADO UNIVERSIDAD DE CHILE CLÍNICA SANTA MARIA
INSTITUTO NACIONAL DEL TÓRAX SANTIAGO-CHILE
DIAGNÓSTICO HAP NOVEDADES
Impacto diagnóstico precoz
“SCREENING”
AUMENTO PRESIร N Y RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR Vasoconstricciรณn Proliferaciรณn Hipertrofia Trombosis in situ Pre-Sintomรกtico
Remodelaciรณn vascularSevero Simptomatico
Vasos de Alto flujo y baja resistencia
Bajo flujo, alta resistencia
2008
HP-OMS Grupo 1
ARTERIAL
2
ENF. CARDÍACA IZQUIERDA
3
4
ASOCIADA TEP CRONICO ENF.SISTEMA RESPIRATORIO / HIPOXEMIA
5
MISCELÁNEO MULTIFACTORIAL
LA DEFINICIÓN ES HEMODINAMICA Cateterismo Cardíaca Derecho
HAP precapilar (OMS:I-III-IV-V) PAPM≥25 mmHg Pcp ≤ 15 mmHg
HP postcapilar (OMS:II) PAPM≥25 mmHg Pcp ≥15 mmHg
Dana Point 2008/ERS-ECS 2009
LA DEFINICIÓN ES HEMODINAMICA Cateterismo Cardiaco Derecho
HAP precapilar (OMS:I-III-IV-V) PAPM≥25 mmHg Pcp ≤ 15 mmHg RVP >3 UW
ACCF/AHA 2009
Cuan importante es un diagn贸stico precoz?
Sobrevida de IPAH segĂşn Clase funcional
El inicio precoz de la terapia retrasa el tiempo al deterioro clĂnico
Galiè. Lancet 2008
Clínica
Estudio No Invasivo
I.Cardíaca Izquierda II OMS
Cateterismo
CTEPH IV OMS
EPOC-FPI-SAOS III OMS
lab. Esquistosomiasis Hematología
ANA ENA
HIV
Drogas BMPR2 ALK1
Hemolítica
ETE
ETC
Portopulmonar Hereditaria
Congénita
CLINICA Disnea c/ejercicio Fatiga Dolor Torácico Mareo
P2 aumentado Soplo IT R3
Extremidades frías Malestar abdominal Edema síncope
Yugulares Ascitis Hipotensión Hipoperfusión
Baja Sensibilidad y Especificidad
Historia SĂntomas y signos
Examenes no invasivos E x a
ECG
S= 85%
E=70%
13% normal
Ahearn GS.Chest2002;122 Bossone. Chest 2002;121
Estudio No Invasivo
LABORATORIO Hematológico Bioquímico Tiroídeo Serológico: ANA-ENA P.Hepáticas Uricemia VIH* βHCG* BNP-Nt-ProBNP
FUNCIONAL
IMÁGENES
N-terminal pro-BNP:indicador de severidad
Cut-off 395 pg/ml en SSc-HAP Mukerjee D.Respir Med 2003
Cut-off 1400 pg/ml Fijalkowska A. Chest 2006
*nt Pro-BNP en pmol/ml Andreassen AK. Am J Cardiol 2006;98:525
Estudio No Invasivo
LABORATORIO
FUNCIONAL Espirometría Volúmenes DLCO
Caminata 6 min CPET
IMÁGENES
DLCO Severamente Disminuido Alterado 5 años antes del diagnóstico en SSc* 35% pacientes con DLCO<55% adquirieron HAP* “Sospecha”:CVF/DLCO>1.4 1.8>probabilidad HAP
*Steen V. Arthritis Rheum 2003;48
Caminata de 6 min Simple, disponible, Reproducible, bajo costo Normado (ATS 2002)
Valor Pronóstico Basal Fc Sat PA Distancia
6 min
155/min 88/min 98% 93% 130/75mmHg 110/65mmHg
330 m
CAPACIDAD EJERCICIO Y PRONÓSTICO
Percent survival
100
Long distance group (≥ 332 m, n = 21)
80
p < 0.001 (logrank test)
60 40
Short distance group (< 332 m, n = 22)
20 0 0
10
20
30
40
50
60
Months Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492
CPET: test cardiopulmonar No discrimina etiologías : VO2 peak, UA, VO2/fc VE/VCO2
Valor Pronóstico: VO2<10.4 ml/kg/min Wensel R.Circulation 2002;106
Estudio No Invasivo
LABORATORIO
FUNCIONAL
IMÁGENES ECO-Cardio Cintigrama V/Q Angio-TAC MRI
Radiograf铆a de T贸rax
AngioTAC de T贸rax HAP Tronco AP>3cm
Art./Br>1cm S=78% E=91% VPP83% VPN88%
Edwards PD. Br J Radiol1998:71
AngioTAC de T贸rax
CTEPH
Enf. Veno-oclusiva Septos engrosados A/B>1 Linfoadenopatías J. Bras. Pneumol. vol.34 no.9 São Paulo Sept. 2008
FPI
SARCOMA AP
Circulation 2009,120
CINTIGRAMA V/Q Es el mejor screening en CTEPH (OMS IV) Incidencia 3.8% post-TEP agudo Pengo.NEJM 2004;350
Cintigrama normal o baja probabilidad descarta TEP cr贸nico
Fedullo P. NEJM 2001;345
Doppler -Ecocardigrafía PSVD=4v2+PAD (estimación por VCI)
Es el mejor screening para HP
Dilatación cavidades Derrame TAPSE (cut off=1.8 cm/s)* >1.8cm: 88% sobrevida 2 años <1.8cm: 50% “
TEI *Forfia PR. AJRCCM 2006;174
ECO-CARDIO
Improbable
Posible
Probable
PAPS<36 mmHg RT ≤2.8
PAPS ≤ 36 mmHg y RT ≤ 2.8 m/s + Signos sugerentes o PAPS: 37-50 mmHg RT: 2.9-3.4 c/s signos
PAPS>50 mmHg RT >3.4 m/s c/s signos sugerentes (dilatación, derrame)
Problemas del ECO-Doppler Estudio prospectivo (n=65) Eco y Cateterismo dentro de 1 hora Falta de precisión en 48% ( 10mmHg) Subestima/sobre-estima 10%-20% no se puede estimar la PSVD (no RT)
Ficher MR.AJRCCM2009;179 Hinderliter AL. AJCardiol2003:91
Clinica Estudio No invasivo Lab-Funcional-Imagen
II Insuficiencia Cardiaca izquierda
Cateterismo derecho+TVR
EPOC Asma FPI-EPD III Cintigrama + Bruits TAC+ IV
PAPM≥25 mmHg Reposo Capilar≤15 mmHg RVP >3 UW
Median survival (months)
HEMODINAMIA Y PRONOSTICO 50
< 55 mmHg ≥ 85 mmHg
< 10 mmHg ≥ 20 mmHg
≥ 4 L/min/m2 < 2 L/min/m2
Mean PAP
Mean RAP
Mean CI
40 30 20 10 0 D'Alonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349
ESTUDIO HEMODINÁMICO Cateterismo derecho: (PAPm, PAD, RVP, Gc, SatAP) Test de Vaso-reactividad (Adenosina, ON, Epoprostenol)
“Positivo”: caída PAPM>10 mmHg alcanzando cifras <40mmHg Gc estable o aumento Dana Point 2008 ERS/ECS 2009
Test vasoreactividad -Adenosina -ON -Epoprostenol
QUIEN RESPONDE A BLOQUEADORES DE CALCIO?
n=557 12.5% “RESPONDEDORES”
Sitbon O.Circulation. 2005;111
11%
ZAGOLÍN B, Vasorreactividad a adenosina en los pacientes con HAP: Prevalencia y respuesta clínica, funcional y hemodinámica al tratamiento con diltiazem. Rev. chil. enferm. respir., 2009, vol.25, no.1, p.8-14.
ANGIOGRAFIA PULMONAR
Tromboendarterectomía
MRI “Gold Standard” en la evaluación de VD (FE, RVEDV, RVESV,masa VD)
VE <25 ml/m2 RVEDV>84 ml/m2
Predicen mortalidad
Van Wolferen SA EHJ 2007;28
No es de regla en el proceso Dx: Costosa, no ampliamente disponible Woods J.Curr OpinCrit Care 2007;13
BIOPSIA: NO RECOMENDADA
CLINICA EPOC FPI (III)
Ex. No Invasivos Rx.ECG,Lab,TAC-EFP Insuf. Cardíaca Iz (II)
CTEPH
Cateterismo derecho+TVR
ANA ENA
Lab: HIV Esquistosomiasis ETE Shunt
Ev. Hematológica F.hepática ECO abdominal
PROCESO DIAGNÓSTICO
REGISTROS: % WHO III-IV
Reveal 56% N=2967
Frances 75% N=674
E=53
E=50
Chile
Brasil
(INT)
(1 centro)
78% n=120
75% E=40
E=40
Humbert M. AJRCCM 2006;173
REVEAL: Badesh. Chest 2010;137
Fishman AP.JACC 2004;43/Simmoneau G.JACC2004:43
Dx: 2 años de síntomas
Liu. Eur Heart Journal 2011;32
HAP/SSc 8-14% 100
Percent Survival
90 80 70
No Lung involvement
60 50
Lung Involvement without PAH
40 30 20
PAH
10 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Years from Diagnosis of Pulmonary Hypertension Koh et al. Br J Rheumatol 1996 Mukerjee D. AnnRheum Dis 2003;62
Esclerodermia-HAP
Hachulla E. Arthritis Rheum 2005;52
Sobrevida Dx.Usando detecci贸n sistematica
Dx. Practica clinica rutinaria
Arthritis &Rheumatism 2011;63
64% HR=4
17%
SCREENING Prevalencia: (HAP:15-50 casos/millón)
Familiares 1º SSc: 8%-14% Hipertensión Portal: 4-10%* HIV sintomáticos: 0.5% Card. Congénitas: 4-15% Anemia Hemolítica (sickle cell): 2% Portadores mutación BMPR2: 20%
*severos-candidatos trasplante
ECO+
MRI-TAC
An谩lisis cuantitativo de la perfusi贸n pulmonar
Lau.Eur Heart Journal 2011;32
normal
HAP
ECO 3D
Evaluaci贸n volumen-morfolog铆a VD Volumen RT
HAP inducida por el ejercicio es una fase precoz dentro del Espectro de HAP
Circulation 2008;118
Argiento P. ERJ 2009;135
MENSAJES El diagnóstico precoz incide en pronóstico ECO es el mejor screening, pero es tardía Diagnóstico de Certeza: Cateterismo Grupos específicos para screening Avances en imágenes (TAC multicorte, MRI, ECO-3D) ECO-Stress como detección+precoz? Slope PA/GC en ejercicio?
“El diagnóstico precoz depende de una consideración precoz”
gracias
INSTITUTO NACIONAL DEL TÓRAX
SERVICIO DE MEDICINA, CARDIOLOGÍA, CARDIO-CIRUGÍA, HEMODINAMIA, KINESIOLOGÍA Dr. Polentzi Uriarte, Dr. Claudio Parra (cardiología),Dr .Mauricio Villavicencio (cirujano), Diego Vargas (Kinesiología), TM Cecilia Sanchez (SC), Dra. Carolina Foster (Reumatología)
SCREENING
HAP idiopática: Progresiva y con sobrevida limitada 100
PAH Survival
Con terapia: >55% a 5 años
Survival (%)
80
60
68% 40
48% 34%
20
0 0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Years of Followup Adapted from: D’Alonzo et al. Ann Intern Med 1991.
3.5
4
4.5
5
REVEAL REGISTRY CHEST 2010; 137 54 centros US: 2967 (200 <18 años) Edad promedio al diagnóstico: en adultos =53 años en niños =8 años HPA: >mujeres (4:1)
14% ESP 0.5% VIH 1-6% HP Portal
5-30% EPOC - 20% FPI HP “out of proportion”
4% TEP aguda
1-30% sarcoidosis Hipo o Hipertiroidismo
REVEAL REGISTRY CHEST 2010; 137 5%
46%
5%
25% 10%
Idiopáticas Congénticas CVD-ETC Portal Drogas otras
HAP : Instituto Nacional del T贸rax IDIOPATICA
85% Mujeres 41 a帽os 32% Provincia
Lupus EMTC CREST AR
CONGENITA E-COLAGENO TEP-C
6% 20%
42% 32%
n=100
CTPH-Diagnóstico Subdiagnosticado Incidencia post TEP de 3% a dos años (Pengo et al. NEJM 2004) Clínica inespecífica: un 60% no refiere historia de TV previa
Evaluación
CLINICA
Ex. Físico
Test de Función Pulmonar
Retraso De 2-3 años 90% ↑P2
ALT.80-90%
S:55% E:70%
N-Leve restric.
DIAGNÓSTICO Caminata De 6 minutos
Cintigrama (>%90 (s y e) Distingue IPAH De CTEPH
Evaluación clínica, funcional y de imágenes previo al cateterismo
TFP
“VASORREACTIVIDAD A ADENOSINA EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN PULMONAR ARTERIAL: PREVALENCIA Y RESPUESTA CLINICA, FUNCIONAL Y HEMODINÁMICA AL TRATAMIENTO CON DILTIAZEM”
Zagolin M, Czischke K, Uriarte P, Medel N, Parra C, Vargas D Instituto Nacional del Tórax
HTP
ARTERIAL Idiopática Asociada a ETC Congénitas VIH Portopulmonar
ENF. CARDÍACA IZQUIERDA
ASOCIADA TEP CRONICO ENF.SISTEMA ENF.EMBOLICA RESPIRATORIO HIPOXEMIA
MISCELÀNEO
DISEÑO
BASAL
MES- 6
Clínica Caminata
Clínica Caminata
Hemodinamia
Hemodinamia
MES-12
MES 24
Clínica Caminata
Clínica Caminata
Diltiazem 60-120 mg c/8 horas
MES-36
Clínica Caminata
RESULTADOS PREVALENCIA DE VASORREACTIVIDAD
11% >HAP idiopática Sin efectos adversos durante test de Adenosina
HEMODINAMIA DE LOS RESPONDEDORES
Pacientes vasorreactivos
PAPM basal
60
PAPM post Adenosina.
41
PAPM ↓ IRVP ↓ % %
31
39
RESULTADOS-hemodinámicos BASAL
6° MES
PAPM
60.3±6
45.3±13
IRVP
41.8 1886±464
1097±554
IC
2.32±0.6
3.1±1.48 X:
60.33
RESULTADOS-funcional BASAL
6 MESES
399 ±68
478 ±40
78.8 metros (p=0.03)
RESULTADOS-funcional 600 500
1 2 3 4 5 6
400 300 200 100 basal ď&#x192;Ądistancia recorrida:
12
78.8(p=0.03)
87(p=0.02)
24
36 83(p=0.02) 40.5(p=0.4)
CONCLUSIONES El tratamiento con BCC es efectivo del punto de vista clínico, funcional y hemodinámico a corto y largo plazo Todos los pacientes se encuentran vivos a la fecha La evaluación inicial debería efectuarse en centros especializados que efectúen estudio HDN y test de vaso-reactividad No usar en los no VR
EVALUACIÓN GUIADA POR OBJETIVOS NO Lenta No I, II >500 mt Normal o cercano a n Sin derrame TAPSE >2 cm PAD<8 mmHg IC>2.5 l/min/m2
Falla VD clínica Progresión síntomas Síncope Clase funcional Distancia Recorrida 6 m BNP o NT-Pro.BNP ECOcardio
Hemodinamia
SI Rápida SI III, IV <300 elevado Derrame TAPSE<1.5 cm >15 mmHg <2 l/min/m2
ERS/ECS 2009
PROSTACICLINAS
ANTIENDOTELINAS
INHIBIDORES FOSFODIESTERASA
MUCHAS GRACIAS
Dilataci贸n AP Stop vascular Weps Pouch Compromiso endotelial
Correlaci贸n Hemodin谩mica e imagenol贸gica
NIVEL DEL COMPROMISO?
DISTAL >RVP Desproporsi贸n entre imagen y hemodinamia
central Operable
ETCENF.COLAGENOVASCULARES HPA: asociado a Enf. T. Conectivo : Esclerodermia: =50% CREST con HTP en autopsia (Battle. Chest 1996;110) 12% = Esclerodermia (HDN) (Mukerjee D.Ann RheumDis 2003;62)
5% LES (lupus 2002;11) EMTC, A. Reumatoide, Sjögren (1-5%) Raynaud (>PAPS)
SHUNT CONGENITOS Y HAP TIPO : Shunt pre-tricuspide (defecto Atrial: OS, SV, OP) Shunt post-tricúspide (CIV, DAP) Shunt combinados Cardiopatías complejas DIMENSION: pequeño a moderado: DA<2 cm y DV<1 cm Dirección shunt: Sistémico a pulmonar Pulmonar a sistémico Bidireccional ASOCIADO A ANORMALIDADES EXTRACARDIACAS STATUS DE REPARACIÓN: NO OPERADO-REPARADO (OMS-Venice 2003)
ERS/ESC GUIDELINES 2009
EPIDEMIOLOGIA HPA: asociado a hipertensión Portal (1-6%) Asociado a VIH: 0.5% Drogas-toxinas: Fenfluramina, Aminorex, anfetaminas
Caminata 6 min P-Auricula derecha
Indice cardiaco
FE VD
ESTUDIO GENÉTICO Mutaciones de BMPR2 (50% FPAH y 25% IPAH) 10%-20% “carriers” desarrollan FPAH SE: En FHAP estudiar mutaciones del gen BMPR2 (TGFβ) en el caso índice y si es +:se aconseja ampliar el estudio al resto de familiares para detección precoz en portadores asintomáticos UK: BMPR2 Y ALK-1 receptor: Reconocer casos familiares y ofrecer consejo genético Estudio molecular podría ser indicado en familiares en riesgo, con estricto seguimiento Test genético y consejo (E/A)
BIOMARCADORES BNP (miocitos ventriculares ante aumento de tensión de la pared) ProBNP: BNP y fragmento N-terminal NT-proBNP: más estable BNP a 3 meses de terapia es predictor independiente de sobrevida (<180 pg/ml) Niveles dependientes de edad, sexo, filtración glomerular y obesidad Uk-2008 ACCP 2004
CARTAGENA 2008
GUIAS GRUPO LATINO DE GRACIAS HAP
Screening for pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis: Clinical characteristics at diagnosis and long-term survival. Humbert M, Yaici A, de Groote P, Montani D, Sitbon O, Launay D, Gressin V, Guillevin L, Clerson P, Simonneau G, Hachulla E. One-, 3-, 5-, and 8-year survival rates were 75%, 31%, 25%, and 17%, respectively, in routine practice patients compared with 100%, 81%, 73%, and 64% in detected patients (p=0.0037). CONCLUSIONS: Compared with routine clinical practice, PAH detection programs in SSc are able to identify patients with milder forms of the disease, allowing earlier management. Š 2011 American College of Rheumatology.
CAPACIDAD EJERCICIO Y PRONÓSTICO Percent survival
100
Long distance group (≥ 332 m, n = 21)
80
p < 0.001 (logrank test)
60 40
Short distance group (< 332 m, n = 22)
20 0 0
10
20
30
40
50
60
Months Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492
CAPACIDAD FUNCIONAL Y PRONÓSTICO % survival
100
CF I
80
58 m II
60 40
III
31.5 m
IV
6m
20 0 0
12
24
36
48
Months McLaughlin W. Circulation 2002:106:1477
50
72 Disnea Fatiga Dolor tx síncope
8-14% Esclerodermia:APAH
ERS/ESC 2009