Hiperlensao e seguro vida

Hugo Alqueres Consultoc M6dico do I.R.B.

o que simplifica a nossa equaqao (II) que passa a ser

P = S +

4-3:

As quatro prestagoes seriam entao:

Desta ultima rela^ao firamos 0 valor de «„ que nos falta conseqiiencias pesam seriamente sobre a popula^ao dos varios paises. ficando assim inteiramente resolvido o case do fracionamento dos premios nos ramos elementares em um numero qualquer de presta^es desiguais.

\ s ESTATiSTiCAS das companhias de seguro. dos ambulatorios de assistencia medica e das clinicas hospitalares e particulares confirmaram nos ultimos anos que a hipertensao constitui um dos grandes problemas da mcdicina contemporanea. Chegou-se a afirmar que cerca de 25 % da populagao vei!) a mostrar hipertensao- facil criticar essa percentagcm porque a diversidade dos criterios de diagnostico, a prcdominancia de determinados grupos selecionados, as tomadas unlcas ou ocasionais da pressao arterial e a falta dc correlaqao com exames clinicos dos cxaminados tornam falha e deficiente a maioria da documcntaQao que levou a essa assertiva tao impressionante. No entanto, estatisticas mais cuidadas, com spoio em diagnosticos precisos e confirmados pcla evoluQao posterior, mosfraram uma incidencia em torno de 6 %.

No que se refere ao seguro vida o problema decorre da elevada incidencia nas idades de mais facil ingresso ou de maior procura. Situam-se elas nas 4.® e 5.® decadas da vida (1).

Destes estudos tambem se pode infcrir que a hipertensao essencial nao ocorre, regra, apos os 50 anos de idade, 0 que desfez o antigo conceito de que ha maior incidencia de hipertensao a "ledida que a vida avanga. Dc qualquer uiodo, mesmo a percentagem de 6 % para refletir a morbilidade media, evl^encia uma afec^ao muito comum cujas

O diagnostico da doen^a vascular hipertensiva nao e tao simples como faz prever o criterio mais adotado (2), em se tratando de uma medida modificada pela posigao, idade, atividade, obesidade e especialmente pelo estado emocional do examinado. Clinicamentc e dificil tracar uma distinqao nitida entre pressoes normais e anorn>aisA labilidade da pressao e um dos primeiros achados nos que, posteriormente, mostrarao hipertensao. Certos individuos, a base de caracteiisticas constitucionais, pcrsistem em mostrar extremas flutua?6es, atingindo mesmo cifras francamente anormais, sem nunca desenvolver as caracteristicas patologicas do processo hipertensivo. A ansiedade e os estados emotivos de desagrado podem determinar hipertensoes trans:torias. sem que venha a ocorrer hipertensao definitiva persistente. Com freqiiencia rotulambs de hipertensao essencia] OS portadores de cifras tensionais entre 160-80 ate 200-110, em idades superiores a 50 anos. Estudos patologicos (3) mostraram que a incidencia e 0 grau das lesoes vasculares renais desse grupo eram aproximadamente identicos aos de urn grupo da mesma idade que apresentava pressoes normals. Tambem se observa, mesmo com tais cifras tensionais, que nao e alterada a dura^ao da vida de muitos indivlduos.

(1) Fiandaca «Medicina dell' A.ssicuraziono Vita>, Napoles, 1951.

(2) Coiisidcrar hipertensao a eleva^ao persistente da pre.ssao sistolica acima dc 140 mm. Hg ou da diastolica ncima de 90 mm Hg (Nomenclature and Criteria for Diagnosis American Heart Assotiation, 1942).

Assim, ou se admite uma forma leve. benigna, de hipertensao no idoso, ou. o que parece mais provave). a hiperten sao nos pacientes desta categoria resulta de altera?6es degenerativas artcrioescleroticas inteiramente independentes da hipertensao essencial. Para aumentar a complexidade do assunto em face do seguro vida. sabe-se tambem que hipertensoes. de longa duragao podem desaparecer sob certas condi^oes. Em cerca de 15 % de pacientes com doenga vascular hipertensiva sem complicagoes, os niveis tensionais podem cair a cifras normais apos prolongadcs periodos de repouso no leito. Outros

Symposiums cp.

The Natural History of Hypertensive Vascular Disease, University of Minnesota, 195], podem apresentar cifras normais durante semanas ou meses apos um infarto do miocardio ou de um acidente vas cular para o encefalo. No entanto, com tais complicagoes, sao riscos recusaveis, nao influenciando beneficamente a normalizagao da pressao no julgamento para fins de seguro. Na hipertensao essencial sem complicagoes o diagnostico e essencialmente de exclusao, firmado peia eliminagao das afecgoes renais, endocrinas, vasculares e do sistema nervoso central, capazes de a ocasionarem.

Ve-se que a morbilidade elevada implica em primeiro lugar na neccssidadede ajustar padroes de seguro para cobrir grande massa de candidates.

Em segundo lugar, em exames me dicos fidedignos, porque o.curso assintoraatico da hipertensao em grande numero de casos faz com que so por meio deles seja descoberta. A freqiicncia c 0 imprcvisto das complicagoes desta afecgao mostra tambem que, embora haja uma selegao individual apurada, ha sempre possibilidade de julgamentos frustrados. No entanto, considerados coletivamente os hipertensos oferecem nielhores probabilidades de aceitagao do que muitas outras causas de agravagao.

Cabera ao julgador estabelecer na medida do possivel a que forma clinica se subordina a hipertensao encontrada, da qual decorre o significado prognostico. A incidencia de hipertensao esta hem estudada e sem recorrer a classi"ficagoes mais complctas (4), podemos esquematiza-la, para fins de seguro, cm quatro grupos (1.5): a) Hipertensao das lesoes renaisDe prognostico geralmente grave. b) Hipertensao sintomatica. Sera considerada em relagao com a afecgao causal da qual dcpende o prognostico. Em geral, o aumento da pressao e quase exclusivamente limitado a pressao sistolica (diastolica normal ou pouco ele vada), a pressao sistolica nao atinge niveis muito elevados e. as vezes, e reversivel (pressoes labels). c) Hipertensao da arterio esclerosePropria dos idosos. Pequenas elevagSes da pressao diastolica. Do lado prognos tico tern significado desfavoravel nas idades mais avangadas pela frequencia de acidentes cerebrais. d) H.ipertensao essencial. Forma mais fcequente. Constitui uma vcrdadeira doenga vascular hipertensiva. Interessa a medicina do seguro pela incidencia, selegao dos riscos e pela avaliagao dos acresgimos de mortalidade ajustaveis aos grupos de que cogita o seguro.

Nao permife aceitagao no seguro vida sem cuidadoso cstudo individual. Intcressa pelo diagnbstico diferencial com as outras formas de hipertensao.

S encontrada nos jovens, nos obesos, no dimaterico, no hipertiroidismo, nos sindromes neuro-vegetativos. Algumas formas escapam a medicina do seguro. hipertensao paroxistica do.:r tumores da suprarrenal, hipertensao da coartagao da aorta e da insuficiencia aortica, etc.

Na avaliagao da hipertensao essencial ha que considerar os seguintes elementos; 1) niveis tensionais: 2) cstado do coragao e da aorta: 3) exames de laboratorio e 4) influenda dos antecedentes.

1) Niveis tensionais. Apoiadas em experiencia numerica consideravel, as companhias de seguro tendem a adotar cifras limites para grandes grupos e que sao as seguintes:

Com esses limites maximos para a

4) Fishberg, Hypertension and Nephritis, IV normalidade, foram construidas tabclas dos. Inicialmeote foram feitas tabelas que so levavam em conta as pressoes sistolicas (pela facilidade de lidar coir uma medida mais uniforme) e posteriormente foram proposfas outras que consideravam a pressao diastolica e a diferencial. Atualmente sao empregadas tabelas que consideram ambas as pressoes, algumas mostram excesso de xninucia levando em conta cifras calculadas por quinqiienios ou decenios de idade. Sabendo-se do valor relativo que se pode emprestar a eleva^ao da cifra tensional, tomada como eleniento isolado, tende-se hoje ao uso de tabelas mais simplificadas, considerando-se simultaneamente os demais dados semiologicos da doen^a hipertensiva. Admite-se que o prognostico seja tanto pior quanto mais elevada a pressao, no entanto. seria inexato assegurar'^que existe uma proporgao constante e precisa nessa rcla^ao. Sendo muito freqiientes as variagoes entre 5 e 10 mm. de Hg. no mesmo individuo, e de alta significa^ao dispor-se de tomadas precisas e repetidas a fim de excluir julgamentos prognosticos diversos. Como limite maximo de aceita^ao. consigna Fiandaca as pressoes sistolicas de 190-200 e diastolicas nunca superiores a 120 mm- Hg. Pressoes diastolicas muito elevadas ou aumento progressive da pressao arterial em prazo curto tem significado desfavoravel sob o ponto de vista estatistico. Mesmo em tais casos, tornados individualmente. essa correla^ao falha. Cefaleia e outros sintomas subjetivos, quando apurados. nao parecem pesar sensivelmente no prognostico. Graus leves e moderados de hipertrofia cardiaca nao devem ser tidos como elementos de alta agrava^ao. Altera^oes da retina limitadas a modificagoes do calibre arteriolar ou a compressao dos cruzamentos arterio-venosos (grupo I, de Wagener e Keith), podem existir por muitos anos e nao traduzem forgosamente um mau prognostico. Ao contrario, sintomas ou sinais de altera^oes organicas irreversiveis ou de disturbios funcionais progressives (insuficiencia ventricular esquerda, insuficiencia cardiaca congestiva, acidentes vasculares cerebrals, insuficiencia renal, retina com exudatos ou papiledema) devem ser tornados como determinantes desfavoraveis. implicando na recusa. Nao c demais repctir que todas estas considera^oes sao validas pelo que dizem as estatisticas, porquanto ha iniimeras excegoes individuals.

Facteurs Biobgigues, nbdi- que dao O acrescimo dc mortalidade nos caux et Sociaux de la Mortality et de a gjupos de niveis tensionais mais elevaLongevite, Paris, 1951.

2. Estado do coragao e da aorta. Leves graus de hipertrofia cardiaca sao encontrados nas hipertensoes moderadas, bem como alteragoes volumetricas e qualitativas da aorta, proporcionais a duragao e grau da hipertensao- No Institute de Resseguros, pela facilidade para fins comparatives, empregam-se as tabelas do diametro transverso do coragao e do pediculo vascular (Ungerleider, Clark e Sheridan), adicionando aos acrescimos atribuidos as cifras tensionais os que correspondem aos aumentos desses diametros. O exame electrocardiografico completa esta avaliagao, Nos seguros de importancia vultosa o ecg torna-se indispensavcl porque evidencia, pelas curvas de hiper trofia ventricular esquerda. a intensidade do processo, e pelas alteragoes de forma de ST e da onda T, as altera^oes do miocardio tao freqiientes nos estados hipertensivos avan^ados.

3. Exames de laboratorio. Poderao confirmar acometimento concomitante do rim, do pancreas, do figado ou altera^oes metabolicas que agravam o prognostico do hipertenso. As vezes, as reagoes sorologicas permitem diagnosticar a etiologia luetica. Esta associaqao leva a grandes acrescimos de mortalidade ou a recusa. A prcsenga destas restrigoes limita o seguro vida a casos bem selecionados (grau de comprometimento, tratamento satisfatorio, ausencra de alteragoes organicas, exa mes repetidos, etc.)- •

4. Influencia hereditaria. Fator importante na doenga hipertensiva. A presenga de hipertensao, como causamortis, nos genitores do examinado deve ser considerada como agravante do prognostico. Ha diversos estudos sobre 0 assunto e, em um deles. Winternitz chega a recomendar que aos hipertensos so sejam concedidos pianos de seguro cuja terminagao se de nas proximidades da epoca cm que faleceram os ascendentes. Embora tal conceito nao se possa generalizar, e impressionante a observagao de familias de hipertensos em que a duragao da vida parece ser limitada a certo niimero de anos.

Sao iniimeras as tabelas calculadas para os acrescimos de mortalidade na hipertensao. Sem analiza-las, transcrevemos uma das mais modernas, proposta por Fiandaca, resultantc de estudo comparativo das tabelas europeias para a hipertensao essencial. Os acrescimos sao aplicados aos casos cuJa pressao diastolica nao excede de 105 mm- Hg.. com pressao difcrencial em limites pro porcionais (desde 40 ate 80 mm. Hg.). Com antecedentes falecidos de causa circulatoria em idade precoce, os acres cimos desta tabela sao aumentados de 25 a 50 %, segundo a idade de morte do ascendente ou se se tratar de um ou de ambos os genitores.