Neuroftalmologia by Conselho Brasileiro Oftalmologia

NEUROFTALMOLOGIA

MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO

GUIA DE

NAVEGAÇÃO Leitura A navegação é feita no sentido horizontal.

Barra de navegação Toque na tela para acessar a barra de navegação.

Funções da Barra de navegação Close

Close Toque em Close para fechar o livro.

Settings

Toque em Settings para acessar diferentes formas de visualização.

Funções da Barra de navegação Bookmark

Toque em Bookmark para marcar a página deseja.

Bookmark

Quando a página estiver marcada, o ícone muda sua cor. Notes

Toque em Notes para fazer anotações próprias.

Notes 1 Quando a página estiver com anotações, o ícone muda sua cor e informa a quantidade.

Funções da Barra de navegação Bookmark/Notes

Notes Toque em Bookmark/Notes para visualizar as páginas com anotações.

Bookmark

Toque em Bookmark/Notes para visualizar as páginas marcadas.

Funções da Barra de navegação Search Toque em Search para busca de palavras ou termos específicos.

Funções da Barra de navegação Clipping (iPad)/Screenshot (Android)

Clipping Toque em Clipping para fotografar uma área de interesse da tela.

É possível enviar por email a área selecionada para abordar ou acrescentar informação.

Funções da Barra de navegação Bookmark/Notes

Índice Toque em Índice para visualizar a publicação completa.

Selecionando a página desejada e você é direcionado para ela.

Ícones de interação Os ícones foram criados para identificar áreas onde o leitor pode interagir. Experimente!

ABRIR INFORMAÇÃO EXTRA

AMPLIAÇÃO DE IMAGENS Todas as páginas que estiverem com esse ícone representam que as imagens têm ampliação. Para ampliar toque duas vezes na imagem e para fechar toque duas vezes na tela.

VIDEO O ícone indica que há um video, para assistir toque sobre ele.

SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 3a Edição

NEUROFTALMOLOGIA

2013 – 2014

SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

NEUROFTALMOLOGIA

EDITOR Mário Luiz Ribeiro Monteiro Professor Associado, Livre Docente da Divisão de Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP Chefe dos Serviços de Neuroftalmologia e Doenças da Órbita do Hospital das Clínicas de São Paulo, SP Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N414 3. ed. Neuroftalmologia / editor Mário Luiz Ribeiro Monteiro ; coordenador Milton Ruiz Alves. – 3. ed. – Rio de Janeiro : Cultura Médica : Guanabara Koogan, 2013. il. (Oftalmologia brasileira / CBO)

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-577-3

1. Neuroftalmologia. I. Monteiro, Mário Luiz Ribeiro. II. Alves, Milton Ruiz. III. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. IV. Série. 13-02867

CDD: 617.762 CDU: 617.761

© Copyright 2013 Cultura Médica® Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998. Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal. Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Responsável pela Impressão: Guanabara Koogan

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

III

Colaboradores

Adalmir Morterรก Dantas

Marco Aurelio Lana-Peixoto

Alexandre Chater Taleb

Mรกrio Teruo Sato

Antonio Luiz Zangalli

Paulo Mitsuro Imamura

Carlos Filipe Chicani

Maria Kiyoko Oyamada

Leonardo Provetti Cunha

Apresentação

Quando do lançamento da Série Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, escritas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasileira: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um trabalho, um marco, a realização de um sonho. Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível. Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação. Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam. Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria Presidente do CBO

Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nosso sincero reconhecimento pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, também, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam. Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra. Boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

Sumário

Anamnese em Neuroftalmologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Antonio Luiz Zangalli

Exame Neuroftalmológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Leonardo Provetti Cunha

Anomalias Congênitas do Nervo Óptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Neurites Ópticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Marco Aurelio Lana-Peixoto • Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Neuropatia Óptica Isquêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Neuropatias Ópticas Compressivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Alexandre Chater Taleb

Neuropatias Ópticas causadas por Medicamentos, Substâncias Tóxicas e Irradiação .107 Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Adalmir Morterá Dantas

Neuropatias Ópticas Nutricionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Leonardo Provetti Cunha • Mário Luiz Ribeiro Monteiro

VII

Neuropatias Ópticas Hereditárias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Carlos Filipe Chicani

Traumatismos do Nervo Óptico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Papiledema (Edema de Papila da Hipertensão Intracraniana) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Afecções do Quiasma Óptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Paulo Mitsuro Imamura

Lesões da Via Óptica Retroquiasmáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Mário Teruo Sato • Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Alterações Pupilares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Antonio Luiz Zangalli

Sistema Visual Eferente. Alterações Supra, Inter e Infranucleares do Olhar . . . . . . . 217 Adalmir Morterá Dantas • Antonio Luiz Zangalli • Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Alterações das Pálpebras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Antonio Luiz Zangalli • Adalmir Morterá Dantas • Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Simulação da Cegueira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Maria Kiyoko Oyamada

Índice Alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

VIII

Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Antonio Luiz Zangalli

C a p í t u l o | 1

Anamnese em Neuroftalmologia

introdução O exame neuroftalmológico representa uma etapa fundamental para o diagnóstico e tratamento das afecções da via óptica e do controle dos movimentos oculares. Um dos seus elementos mais importantes, se não o mais importante, é a anamnese. Trata-se também de um dos itens mais difíceis do exame clínico, já que exige experiência e conhecimento, dada a complexidade envolvida na obtenção dos dados decorrente de vários fatores que interferem na comunicação com o paciente, incluindo: a diversidade de sintomas, a ansiedade e a desatenção dos pacientes, fatores culturais que dificultam a comunicação entre o paciente e o médico e a escassez de tempo do examinador para obtenção dos dados. Quando obtida de forma adequada, porém, uma história completa e detalhada, ao lado de um exame oftalmológico minucioso, permite, na maioria dos casos, uma orientação diagnóstica segura. Uma história completa é também elemento fundamental no sentido de determinar a estratégia a ser usada no exame clínico que se segue à sua realização. A anamnese se inicia com a identificação do paciente, com elementos como nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão, naturalidade e, nacionalidade. Inclui ainda a queixa principal que deve resumir em poucas palavras o motivo que levou o paciente a procurar ajuda. Em seguida, a história da moléstia atual, os antecedentes oculares, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, hábitos e a revisão dos sistemas ou interrogatórios sobre os diversos aparelhos. A identificação correta é extremamente importante, já que o local de nascimento e moradia e o tipo de trabalho, atividade laboral, podem ter relação direta com algumas afecções. A idade do paciente é também de fundamental importância. Na infância, são mais frequentes os processos inflamatórios, na adolescência e no adulto jovem, os processos desmielinizantes e, nos indivíduos idosos, as moléstias vasculares. Algumas afecções têm preferência acentuada por determinado sexo, como é o caso, por exemplo, da neuropatia óptica de Leber, muito mais frequente no sexo masculino. Após a identificação, segue-se a obtenção da história clínica e os demais itens da anamnese, que serão discutidos a seguir.

2 | Neuroftalmologia - Anamnese em Neuroftalmologia Obtenção da história clínica Durante a anamnese, é de boa norma permitir que o paciente conte sua história com as próprias palavras, devendo o examinador analisar quais são os principais sintomas e a cronologia de cada um deles. Durante a narração da história, o examinador deve observar atentamente o comportamento e as reações emocionais do paciente. É necessário conduzir a anamnese de modo que o paciente caracterize suas queixas, rejeitando diagnósticos anteriores ou presumidos por ele mesmo. Muitas vezes, os pacientes têm compreensões errôneas quanto à denominação de sintomas que apresentam. Por exemplo, a descrição “embaçamento visual” pode querer dizer falta de foco, perda de luminosidade e até uma falha localizada na visão, dependendo do paciente. Desse modo o examinador deve ter muito cuidado e interpretar o que o paciente descreve para que tenha uma compreensão exata da sua queixa. O que deve ser valorizado e anotado não é apenas o nome que o paciente dá à sua sensação, mas sim a descrição que faz da mesma. Essa descrição deve ser cobrada ativamente pelo examinador, procurando, no exemplo já citado, definir o que o paciente procura expressar com o termo que utilizou, o que exatamente quer dizer quando descreve o seu sintoma. É necessário, também, que o examinador, ao obter a história clínica, procure utilizar termos simples, evitando termos técnicos ou expressões interpretativas que possam gerar equívocos ou confusões futuras. Nem sempre é possível o interrogatório do próprio paciente e, nessas circunstâncias, devemos obter os dados clínicos fornecidos por parentes e/ou acompanhantes eventuais. Essa situação se apresenta nos pacientes em coma ou com distúrbios psíquicos, como agitação psicomotora, confusão mental e demência. Da mesma forma em crianças, a anamnese nem sempre é possível diretamente com o paciente. Em muitos desses casos, a criança é encaminhada para exame neuroftalmológico por um pediatra ou neurologista infantil, que já conhece a sua história pregressa. Nesses casos, o médico deve, sempre que possível, tomar ciência, através daquele que referiu o paciente, do motivo pelo qual o exame foi sugerido, bem como saber sobre o desenvolvimento da criança e anormalidades que porventura apresente. É importante determinar quando se iniciou a doença e o modo de instalação desta; qual a queixa principal que motivou a consulta e há quanto tempo ela está presente, seguida de uma análise crítica dos sintomas. Por exemplo, uma perda visual de início súbito, como uma mancha que ocorre ao acordar, pode já dar indicações muito fortes de uma neuropatia óptica isquêmica. Por outro lado, a perda visual que piora rapidamente ao longo de alguns dias e acompanhada de dor ocular à movimentação do olho sugere fortemente uma neurite óptica. Uma cefaleia de início súbito, acompanhada de fotofobia e vômitos, pode traduzir uma crise de enxaqueca, uma hemorragia meníngea ou, até mesmo, um glaucoma agudo. Outro elemento importante na história clínica é o modo de evolução da moléstia. O caráter agudo é evidente nos processos isquêmicos e inflamatórios, bem como em muitas paralisias oculomotoras. O caráter progressivo é evidente nas neuropatias compressivas e heredodegenerativas. Algumas moléstias evoluem por surtos, ocorrendo remissões espontâneas entre os surtos, como, por exemplo, a esclerose múltipla e a miastenia gravis. Determinadas moléstias neuroftalmológicas traduzem-se por nítidas manifestações paroxísticas (enxaqueca oftálmica), apresentando acalmia no período intercrítico. No caso de crianças, os pais devem ser questionados acerca da história pré-natal, salientando-se o uso de medicações e processos infecciosos maternos durante a gestação,

3 | Neuroftalmologia - Anamnese em Neuroftalmologia principalmente quando se suspeita de infecções congênitas. Informações a respeito da gestação, se a criança foi de termo ou prematura, peso ao nascer e eventuais complicações, como anóxia ou hipóxia no período perinatal, que podem ter grande repercussão na esfera visual.

Sintomas relativos à perda visual O principal distúrbio das vias visuais é a dificuldade de enxergar. O paciente pode procurar o médico por perda visual, que pode ser uni ou bilateral, de instalação súbita ou progressiva. Um quadro de perda visual súbita e unilateral pode sugerir uma neuropatia óptica isquêmica. Devemos cobrar do paciente como foi a evolução da perda visual. Muitos pacientes conseguem relatar exatamente o momento do início da perda visual, particularmente nas afecções inflamatórias e isquêmicas. No entanto, têm dificuldade para relatar a evolução após o início da perda. Uma perda visual que progrediu rapidamente em alguns dias sugere fortemente uma neurite óptica. Já a perda visual que se inicia rapidamente mas que se mantém constante nos dias subsequentes leva à suspeita de uma afecção isquêmica. É de importância fundamental saber se a perda visual é uni ou bilateral, se é central, periférica, altitudinal ou hemianópica. Se for intermitente, dura segundos, minutos ou horas? Existe dor ocular associada? Existem outros sintomas neurológicos associados, tais como a piora visual com o exercício ou aquecimento do corpo (sinal de Uhthoff), sensação de choque elétrico na espinha dorsal quando o pescoço é fletido (sintoma de Lhermitte). O médico deve ter em mente que, por vezes, a descrição de perda súbita da visão pelo paciente pode ser falsa, explicável pelo reconhecimento da perda que antes não era observada. Alguns pacientes notam o déficit visual ao ocluir um dos olhos, às vezes em decorrência de algum outro problema (sensação de corpo estranho, conjuntivite, problemas com lentes de contato etc.) e, no entanto, relatam a perda visual como sendo abrupta. Desse modo deve-se estar atento a essas possibilidades quando da anamnese e perguntar como foi que notou a perda visual, em que contexto a deficiência foi observada. Os distúrbios da visão podem ser permanentes ou transitórios, simples ou complexos, negativos ou positivos. Pacientes detectam sintomas positivos (cintilações visuais, manchas vermelhas no campo de visão) com mais facilidade do que sintomas negativos ou depressões periféricas do campo visual. É importante saber sobre fotopsias, distorções nas imagens (metamorfopsia) ou micropsias, que muitas vezes indicam a presença de afecção retiniana e não do nervo óptico. Embaçamento visual é a queixa mais comum de pacientes com alteração da via óptica, mas, infelizmente, a mais inespecífica, e os pacientes a usam para descrever uma grande diversidade de percepções. Embaçamento, ou perda de definição dos limites do objeto, é produzido por degradação da imagem óptica na retina em alterações refracionais e em opacidades de meios. As causas ópticas de embaçamento visual devem ser distinguidas de lesões neuroftalmológicas. Sintomas associados de perda da visão de cores ou perda de luminosidade podem auxiliar na distinção. A palavra escotoma implica uma área circunscrita de escuridão no campo visual. Alguns pacientes, no entanto, simplificam a queixa referindo que apresentam “visão embaçada”, e só depois de questionados caracterizam a alteração visual como uma mancha na visão. Escotomas decorrentes de afecções retinianas, particularmente doenças maculares, são muitas vezes

4 | Neuroftalmologia - Anamnese em Neuroftalmologia percebidos como uma mancha central na visão. Por outro lado, nas afecções do nervo óptico na maioria das vezes o escotoma não é percebido de maneira clara pelo paciente, a não ser aqueles mais observadores. Alterações do campo visual (escotomas, hemianopsias, quadrantanopsias) podem ser referidas pelos pacientes de bom nível mental, mas, na maioria dos casos, só serão evidenciadas de modo correto durante o exame físico. Mesmo pacientes atentos podem não perceber um defeito campimétrico periférico, especialmente quando de evolução lenta. Pacientes com hemianopsia homônima podem ter dificuldade na leitura, particularmente nos casos de perda no hemicampo direito, uma vez que não conseguem seguir as palavras durante a leitura. Pacientes com hemianopsia esquerda, por outro lado, podem ler melhor as palavras, mas perdem o início do texto quando mudam de uma linha para outra durante a leitura. Muitos pacientes com hemianopsia homônima de um dos lados, quando descrevem a perda visual, insistem que tiveram perda da visão de um dos olhos. Por exemplo, o paciente com hemianopsia homônima direita, ao ser questionado, não raro refere que apresenta perda visual no olho direito. O médico deve ter em mente a possibilidade dessa confusão, que pode ser percebida quando perguntamos como é que o paciente via os objetos que estava olhando. Desse modo, o relato de que via metade dos objetos (estando com os dois olhos abertos) deixa claro que estamos diante de uma hemianopsia homônima, e não de perda visual em um dos olhos. O examinador deve, ainda, lembrar-se de que o sintoma de visão embaçada também pode ser referido por pacientes com distúrbios da motilidade ocular (embaralhamento das imagens), que ocorre quando a separação das imagens é próxima, o que confunde a percepção do indivíduo. O dado semiológico mais importante nesses casos é a informação de que a visão “borrada” melhora com a oclusão de qualquer um dos olhos.

Sintomas decorrentes de alterações motoras oculares Sintomas decorrentes da perda da estabilidade e da fusão dos olhos são também importantes em neuroftalmologia. Embaralhamento visual momentâneo ou diplopia são queixas comuns. A percepção de visão dupla ocorre quando as imagens dos dois olhos caem em pontos retinianos não correspondentes. As imagens são, portanto, projetadas em locais diferentes no espaço. É importante certificar-se de que o paciente percebe o desaparecimento da diplopia quando fecha um dos olhos. Essa informação é de fundamental importância, já que a “diplopia” que persiste com apenas um dos olhos (diplopia monocular) é relacionada a alterações do globo ocular (astigmatismo, catarata nuclear etc.) e não a transtornos motores dos olhos. Assim, se o paciente reconhece que a diplopia desaparece com a oclusão de um dos olhos, a origem é realmente um distúrbio da motilidade ocular, diferentemente da sensação de visão dupla que persiste a despeito da oclusão de um dos olhos. A definição de qual é o músculo acometido nos casos de diplopia pode começar pelo relato do paciente de qual é a posição do olhar que causa maior separação das imagens. Por exemplo, uma diplopia horizontal cuja separação das imagens aumenta no olhar à direita e diminui no olhar à esquerda sugere paralisia ou paresia do nervo abducente à direita. Por outro lado, uma diplopia inclinada ou vertical que aumenta no olhar para baixo e é minimizada pela torção da cabeça ou abaixamento do queixo sugere uma parasilia do oblíquo superior.

5 | Neuroftalmologia - Anamnese em Neuroftalmologia A diplopia pode ser horizontal, vertical ou inclinada, constante ou intermitente. Diplopia francamente intermitente (alguns dias presente, outros dias completamente ausente) é muito sugestiva de miastenia gravis com acometimento ocular, mas pode também ocorrer em pacientes com descompensação intermitente de forias. Além disso, pacientes com paralisias parciais podem referir diplopia intermitente que se manifesta dependendo do posicionamento da cabeça. É frequente o paciente com diplopia apresentar-se ao exame fechando voluntariamente um olho, com o objetivo de eliminar a diplopia, ou com uma posição viciosa da cabeça em que o sintoma não está presente. Devemos lembrar ainda, na anamnese, que alguns pacientes com diplopia (com as imagens muito próximas e sobrepostas) por vezes referem “embaçamento” ou embaralhamento visual. A informação de que o “déficit” visual melhora com a oclusão de um dos olhos deve fazer o examinador suspeitar de que se trata de alteração motora, e não de perda visual propriamente dita. A diplopia pode ter início abrupto ou insidioso e ser vertical, horizontal ou inclinada. A maioria dos pacientes têm dificuldade de informar se a diplopia tem separação vertical ou horizontal, mas devem ser cobrados a respeito dessa informação. Verificar também se existe alguma posição compensatória da cabeça. Por exemplo, o relato de diplopia vertical ou inclinada que aumenta no olhar para baixo e diminui com a inclinação da cabeça ou abaixamento do queixo sugere fortemente uma paralisia troclear. Por outro lado, uma diplopia vertical que diminui no olhar para baixo e aparece ou aumenta no olhar para cima ocorre, com frequência, na orbitopatia de Graves, por restrição do músculo reto inferior ao movimento do olho para cima. Um início abrupto de diplopia horizontal com ptose, pupila dilatada e exotropia, juntamente com dor periocular e cefaleia intensa, pode ocorrer por distensão ou sangramento de um aneurisma da artéria comunicante posterior. Oscilopsia, a percepção de movimento das imagens, ocorre especialmente em pacientes com nistagmo e também pode ser uma queixa na anamnese, embora incomum. A oscilopsia é a sensação falsa do movimento dos objetos de um lado para outro, uma vez que a imagem não fica estacionária na retina pela instabilidade de fixação. Ocorre nos nistagmos adquiridos e, mais raramente, na miocimia do oblíquo superior. Pacientes podem também referir dificuldade na movimentação dos olhos em determinada direção, como, por exemplo, de olhar para cima, que ocorre na síndrome de Parinaud, e de olhar para um dos lados, que ocorre na paralisia do olhar conjugado horizontal.

Dor ocular e facial O sintoma de dor obriga o examinador a uma análise exaustiva de todos os seus elementos: caráter, topografia, irradiação, duração, fatores agravantes e atenuantes. A dor potencialmente serve como um guia para a localização da doença e também como um indicador da resposta à terapia. É um sintoma muito importante na cefaleia em salvas e na nevralgia do trigêmeo, quando o sofrimento causado pela dor parece desproporcional a qualquer lesão tecidual. Por outro lado, a dor discreta de uma paralisia oculomotora compressiva pode deixar de evidenciar a gravidade potencial de um aneurisma da comunicante posterior cuja ruptura é eminente e passível de levar ao óbito. Além da nevralgia do trigêmeo, existem outras síndromes dolorosas menos conhecidas, como a nevralgia do glossofaríngeo, na qual existe dor em queimação durante a deglutição. Essas dores no território dos nervos cranianos

6 | Neuroftalmologia - Anamnese em Neuroftalmologia geralmente se caracterizam por serem do tipo paroxística, de breve duração e lancinantes. A dor é descrita como em facada, alfinetada ou choque elétrico. Na nevralgia que ocorre no herpes-zóster oftálmico, o paciente refere dor em queimação no trajeto do trigêmeo. O sintoma de dor ocular associada a diplopia obriga a uma série de considerações. Diplopia acompanhada de dor pode ocorrer nas paralisias oculomotoras isquêmicas, nos aneurismas intracranianos, na síndrome de Tolosa Hunt (oftalmoplegia dolorosa) ou em processos infiltrativos. Nas paralisias oculomotoras isquêmicas, a dor é autolimitada e geralmente menos intensa, mas pode simular um aneurisma que também pode apresentar-se com diplopia e dor ocular. Outros casos de oftalmoplegia dolorosa sugerem uma lesão no ápice da órbita, fissura orbitária superior ou seio cavernoso, podendo ser uma afecção inflamatória (síndrome de Tolosa Hunt) ou mesmo tumoral (particularmente, os tumores malignos) dessa região. A dor pode também auxiliar na determinação da origem da perda visual, como ocorre no glaucoma de fechamento angular, que é caracterizado por dor ocular, embaçamento visual com visão de halos coloridos e vermelhidão ocular. Uma dor ocular com duração de alguns dias, que se acentua com a movimentação ocular, é muito sugestiva de uma neurite óptica, enquanto a ausência de dor junto com a perda visual é mais indicativa de neuropatia óptica isquêmica. Dor ocular à movimentação dos olhos também pode ocorrer nas miosites orbitárias quando usualmente o paciente refere também diplopia constante ou intermitente. Dor de cabeça, particularmente na região da artéria temporal e acompanhada de perda súbita da visão em indivíduos idosos sugere fortemente o diagnóstico de arterite temporal. Dor ocular ou supraorbitária do lado contralateral de uma hemianopsia homônima pode indicar isquemia do lobo occipital e de estruturas durais que circundam o lobo occipital, inervadas por um ramo do trigêmeo. Nesse caso, como em muitas outras situações, a dor ocular se apresenta como uma dor referida aos olhos decorrente de lesão distante da região orbitária. Dor referida na região ocular e periocular é também um sintoma frequente em pacientes com enxaqueca, disfunção da articulação temporomandibular, cefaleia tensional e sinusopatias. Além disso, o oftalmologista deve considerar que alguns pacientes se queixam de dor facial ou ocular incaracterística, frequentemente bilateral, tendendo a ser constante (e não paroxística) e sem causa específica. Tal sintoma costuma ocorrer mais em pacientes depressivos ou neuróticos.

Antecedentes pessoais e familiares, hábitos e inspeção sobre os diferentes aparelhos Os antecedentes pessoais são extremamente importantes. Particularmente nas afecções da criança, é necessário indagar como decorreu a gestação: se houve perdas sanguíneas frequentes nos primeiros meses; se a gestante fez uso de determinados medicamentos com efeitos teratogênicos; se houve ou não ocorrência de processos infecciosos (rubéola, toxoplasmose), traumatismos maternos, toxemia gravídica. Interrogar sobre as condições de parto: a termo ou prematuro; ocorrência de anóxia neonatal, presença de cianose ao nascer, necessidade de emprego de manobras de reanimação, choro precoce ou demorado. Indagar sobre a necessidade de internação hospitalar nos primeiros dias de vida, presença de icterícia neonatal ou crises convulsivas nos primeiros dias de vida.

7 | Neuroftalmologia - Anamnese em Neuroftalmologia Na idade adulta, deve ser investigada a referência a traumatismos, parasitoses, passado venéreo (sífilis), manifestações alérgicas, moléstias do sistema nervoso central e do aparelho cardiovascular, endócrino, digestivo, respiratório, urinário. Pacientes com quadros neurológicos prévios, como por exemplo, de paralisias ou perdas sensitivas, e que se apresentam com perda visual compatível com neurite óptica podem sugerir fortemente a ocorrência de uma esclerose múltipla. Pacientes com hipertireoidismo podem apresentar diplopia por acometimento dos músculos extraoculares, e mesmo perda visual por compressão do nervo óptico pelos músculos aumentados. Pacientes com diabetes de longa duração não raro podem apresentar diplopia por paralisia de nervos oculomotores. Indagar ainda se o paciente foi operado e a que tipo de cirurgia se submeteu, e também se já foi submetido a tratamento de doença maligna. O questionamento acerca dos antecedentes familiares também é obrigatório quando da realização da anamnese. Apresenta grande importância a indagação sobre o caráter hereditário ou familiar de determinadas moléstias: heredodegenerações como a atrofia óptica dominante ou a doença de Leber, miopatias e determinadas doenças metabólicas. Podemos reconhecer moléstias com várias modalidades de transmissão hereditária (dominante, recessiva, ligada ao sexo, transmissão materna). É importante verificar se existe consanguinidade dos pais em muitas doenças hereditárias. Em certos casos, é necessário o exame de membros da família, como, por exemplo, nos casos de atrofia óptica dominante, em que há grande variação na penetrância do gene, e alguns familiares podem ser apenas discretamente afetados. Atividades de trabalho, recreacionais e sociais também podem trazer informações importantes, assim como a história de exposição a toxinas, de tabagismo, alcoolismo e hábitos nutricionais incomuns. Medicações em uso, cirurgias prévias, traumatismos e doenças no passado podem estar relacionados ao problema visual atual. O questionamento a respeito de hábitos tais como tabagismo, ingestão regular de bebida alcoólica, hábitos alimentares e exposição a substâncias tóxicas (metanol, chumbo, monóxido de carbono, hidrazida, etambutol, arsênicos, manganês) pode ser muito importante no caso das neuropatias tóxicas e carenciais, e esses hábitos serão discutidos em mais detalhes no capítulo correspondente. De grande importância é a obtenção de dados a respeito do alcoolismo, pois a informação acurada é fundamental nesse caso e nem sempre obtida diretamente do paciente, que muitas vezes, subtrai informações importantes durante a realização da anamnese. Assim, é necessário confrontar os dados obtidos do paciente com aqueles fornecidos por familiares ou amigos próximo, o que pode melhorar a acurácia das informações. Por fim, é importante também questionar a respeito de sintomas sistêmicos associados à perda visual através de um interrogatório sobre os diferentes aparelhos. Por exemplo, em pacientes com neurite óptica, a informação de episódios prévios de formigamentos nos membros superiores ou inferiores pode sugerir a existência de esclerose múltipla. Da mesma maneira, em pacientes com neuropatia óptica isquêmica, a história de cefaleia e dolorimento no couro cabeludo, bem como a dificuldade na mastigação (claudicação da mandíbula) e sintomas musculares sugestivos de polimialgia reumática reforçam sobremaneira a suspeita de arterite temporal. Sintomas de fadiga muscular são também importantes quando se suspeita de miopatias oculares ou miastenia gravis. Esses sintomas serão discutidos em mais detalhes no capítulo correspondente deste livro.

8 | Neuroftalmologia - Anamnese em Neuroftalmologia Bibliografia Glaser J, Goodwin J. Neuro-ophthalmologic examination: the visual sensory system. In: Tasman W, Jaeger E. Duane’s clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; Cap. 2, p. 1-26. Johnson CA, Keltner JL. Principles and techniques of examination of the visual sensory system. In: Miller NR, Newman NJ, Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology, 5th ed., St. Louis: Mosby-Elsevier, 2007; vol 1, Cap. 7; p. 153-235. Lepore FE. The neuro-ophthalmologic case history: elucidating the symptoms. In: Tasman W, Jaeger E. Duane’s clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1997; Cap. 2, p. 1-7. Monteiro MLR, Dantas AM. Semiologia do sistema visual sensorial. In: Dantas AM, Monteiro MLR. Neuro-Oftalmologia, 2a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2010; Cap. 9, p. 151-86. Storch R L, Bodis-Wollmer I. Overview of contrast sensitivity and neuro-ophthalmic disease. In: Nadler MP, Miller D, Nadler DJ. Glare and constrast sensitivity for clinicians. New York: Springer-Verlag, 1990, p. 5-23.

Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Leonardo Provetti Cunha

C a p í t u l o | 2

Exame Neuroftalmológico

Introdução O exame neuroftalmológico representa uma etapa fundamental para o diagnóstico e tratamento das afecções da via óptica e do controle dos movimentos oculares. Constitui-se num exame oftalmológico com ênfase maior em alguns dos seus itens, particularmente a anamnese, já discutida no capítulo anterior, a avaliação da função visual, a avaliação das reações pupilares, a fundoscopia e o exame do campo visual. Neste capítulo, chamaremos a atenção para os itens mais importantes do exame neuroftalmológico, que representa a principal etapa do exame oftalmológico. Além disso, serão discutidos os principais exames complementares oftalmológicos que podem ser úteis em neuroftalmologia.

Inspeção e exame ocular externo O exame se inicia pela observação do paciente desde o momento em que ele entra no consultório. Sua maneira de deambular, gestos, o ato de fechar um dos olhos etc., podem dar sugestões de afecções, tais como perda visual hemianópica, simulação, diplopia. No caso de crianças, anormalidades no tamanho da cabeça, presença de hipotonia, a maneira pela qual ela anda ou interage com os pais nos dão informações preciosas. No exame externo, o aspecto e posição dos supercílios, cílios e presença ou não de proptose devem ser observados. No caso de ptose, deve-se medir a fenda palpebral de cada um dos lados, bem como desenhar a posição das pálpebras em relação ao olho. Na presença de proptose, a medida do grau de protrusão do globo ocular deve ser feita pela exoftalmometria, de preferência com o exoftalmômetro de Hertel. Ao exame ocular externo, observam-se também alterações da conjuntiva, córnea, o diâmetro corneano, presença ou não de hiperemia e ulcerações de córnea, bem como o aspecto da íris. Embora o exame ocular externo deva ser

10 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico complementado pela biomicroscopia, em muitos casos fornece informações fundamentais, particularmente em pacientes hospitalizados e com dificuldade de deambulação. A pupila, seu aspecto e suas reações serão discutidas mais adiante neste capítulo, e também no Capítulo 12.

Avaliação da função visual Especial atenção deve ser dada à estimativa da função visual através da medida da acuidade visual, da visão de cores, sensibilidade ao contraste e exame de campo visual.

Acuidade visual A medida da acuidade visual usualmente é o primeiro item avaliado no exame neuroftalmológico. Embora as alterações sejam inespecíficas, sofrendo grande influência de erros de refração e opacidades de meios, é também muito importante nas afecções da via óptica. A estimativa da acuidade visual define o menor ângulo visual que permite ao sistema visual perceber o estímulo. Para a percepção correta da imagem visual, esta deve ser formada sobre a retina e transformada em impulsos nervosos, os quais são conduzidos ao cérebro. A focalização depende de vários fatores, em especial da transparência dos meios refrativos e correção do erro refracional. De preferência, a medida deve ser feita pelo médico, tomando o cuidado de corrigir eventuais erros refracionais. A medida da acuidade visual é feita rotineiramente com as tabelas de optotipos colocadas a distância apropriada. Geralmente se utiliza a tabela de Snellen. Deve ser lembrado, no entanto, que esse é um teste psicofísico que exige, além da identificação do estímulo visual, a sua interpretação e nomeação corretas. Pacientes com agnosia visual podem ter dificuldade na nomeação da letra, embora possam estar definindo o optotipo com precisão. O médico deve lembrar dessa possibilidade, quando então será melhor pedir ao paciente que escreva a letra que vê ou, ainda, medir a acuidade visual com a letra E, pedindo ao paciente que indique para que lado (ou para cima ou para baixo) essa letra está voltada, da mesma maneira que procedemos para pacientes analfabetos. Em crianças entre 2 e 5 anos, utilizamos também tabelas cujos optotipos são representados por figuras, como: carro, casa, bolo, animais etc. Apesar de serem bastante úteis, não apresentam a mesma exatidão de construção como as letras das tabelas visuais. No recém-nascido, a avaliação clínica da visão se baseia, na maioria das vezes, nas respostas oculomotoras a um estímulo visual. Observa-se a habilidade de cada um dos olhos de fixar e seguir um objeto ou estímulo luminoso. Deve ser feita a oclusão de cada um dos olhos, o que pode ser difícil em certos casos pela pobre colaboração, em especial no caso de crianças com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. Quando uma criança resiste muito à oclusão de um olho, deve-se suspeitar que o outro apresente baixa visual. É importante salientar, no entanto, que a boa fixação e o seguimento de um objeto luminoso não indicam necessariamente que haja visão normal, uma vez que é necessária uma acuidade visual bastante reduzida para que o olho não fixe adequadamente. Por outro lado, deve-se também lembrar que a ausência de seguimento de um objeto não indica necessariamente déficit na função visual, uma vez que pode ser decorrente de uma deficiência na resposta motora ocular.

11 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico Visão de cores A avaliação da visão de cores também pode ter importância em neuroftalmologia, embora seu uso rotineiro e a interpretação dos resultados sejam mais difíceis quando comparados com a acuidade visual e o campo visual. Como se têm três diferentes pigmentos nos cones, os seres humanos com visão de cor normal são chamados tricromatos. Aqueles que são incapazes de distinguir corretamente as nuances são descritos como deficientes para cor. Eles têm essa deficiência em um ou mais dos três tipos de cones. Muitos deles aprendem a dar nomes de cores a objetos familiares. Doenças adquiridas da via óptica comumente causam alteração na percepção de cores. Os sintomas refletem uma redução no brilho e saturação das cores, mais observada com relação ao vermelho, embora possa ocorrer para com todas as cores. Na terminologia de cores, saturação se refere à pureza da cor e dessaturação é o grau no qual a cor é misturada com o branco. Alguns pacientes caracterizam a sensação como escura, isto é, o vermelho se torna âmbar, enquanto outros referem que a cor se mostra desbotada ou mais clara, quando o vermelho se torna mais alaranjado ou amarelado. Os testes mais comuns para visão de cor são o Ishihara, o teste de Hardy-Rand-Hitter e o teste de Farnsworth-Munsell D-15 e de 100 tons. Muitas afecções da via óptica se manifestam por alteração na visão de cores. Acredita-se que as alterações adquiridas na visão de cores tipicamente envolvem a discriminação do verde-vermelho, nas doenças do nervo óptico, e o azul-amarelo, nas doenças da mácula. Existem, no entanto, numerosas exceções a essa regra, que deve ser usada como um guia e não como uma regra rígida. Algumas doenças maculares são associadas com defeito na discriminação do verde-vermelho, mas são caracterizadas por alteração na discriminação do azul-amarelo nas fases iniciais. Do mesmo modo, doenças do nervo óptico que envolvem primariamente o feixe papilomacular e se associam com perda importante de acuidade visual se associam com defeitos no verde-vermelho, enquanto aquelas que levam a alterações pericentrais, com preservação da acuidade visual, caracterizam-se por alteração no azul-amarelo. Exemplos dessas condições que afetam primeiro a região pericentral incluem o glaucoma, o papiledema, a atrofia óptica dominante e a neuropatia óptica isquêmica.

Sensibilidade ao contraste Alterações nas vias ópticas também se traduzem frequentemente por alterações na sensibilidade ao contraste, que pode ser avaliada por testes comercialmente disponíveis. A acuidade visual define o menor detalhe espacial que pode ser diferenciado para estímulos com alto contraste, mas não especifica as respostas do sistema visual a objetos de diferentes tamanhos e contrastes. O grau de visibilidade de uma figura genérica pode também ser alterado, reduzindo-se o seu contraste até um limite abaixo do qual ela não é mais reconhecida, independentemente do seu tamanho. Frequentemente, a acuidade de leitura de teste de Snellen pode permanecer sem alterações em casos de disfunção do nervo óptico, apesar das reclamações sobre a diminuição da claridade. Os pequenos optotipos apresentados, com quase 100% de contraste sobre a carta de acuidade, são de mais fácil interpretação para os pacientes do que os objetos maiores de

12 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico baixo contraste que dominam nosso ambiente visual. A sensibilidade ao contraste é definida como a habilidade em discernir visualmente tais graus súbitos de contraste. Existem inúmeros aparelhos para medida da sensibilidade ao contraste que podem ser úteis em várias afecções da via óptica, particularmente as neuropatias ópticas. Deve ser lembrado, no entanto, que a redução da sensibilidade ao contraste pode também ocorrer em inúmeras outras afecções oculares, sendo, portanto, uma alteração relativamente inespecífica.

Prova de deslumbramento (photostress stress test) É um teste que pode ser útil para diagnóstico de lesões maculares, particularmente quando a oftalmoscopia é duvidosa (edema macular inicial ou coriorretinopatia central serosa). O teste auxilia na diferenciação entre lesão macular e afecção do nervo óptico. Avalia-se o tempo de recuperação da visão, que é dependente da habilidade dos fotorreceptores em ressintetizar os pigmentos visuais. No teste, inicialmente, registra-se a acuidade visual com a melhor correção em cada olho. Ocluindo o olho acometido, expõe-se o olho normal a uma luz potente dirigida para a pupila durante um tempo determinado (10 s). Cessa-se a estimulação luminosa e pede-se ao paciente que leia, logo que for possível, a linha precedente imediata dos optotipos (ou seja, se a acuidade visual era 0,9, pede-se que leia o 0,8). Cronometra-se e registra-se o tempo de recuperação. Em seguida, expõe-se o olho enfermo a uma luz intensa durante o mesmo espaço de tempo. Cessa-se a iluminação e registra-se, igualmente, o tempo de recuperação, ou seja, o tempo que o paciente leva para voltar à linha imediatamente maior (àquela vista anteriormente) da escala. Confrontam-se os períodos de recuperação do olho sadio e do olho com déficit visual. Pacientes com doença macular apresentam um teste geralmente acima de 50 s (algumas vezes, minutos). Por outro lado, nas afecções do nervo óptico, não se observa prolongamento significativo do tempo de recuperação.

O exame do campo visual Constitui etapa fundamental do exame neuroftalmológico. O campo visual pode ser definido como o conjunto de pontos no espaço que o olho, teoricamente imóvel, percebe. A perimetria, ou exame do campo visual, é realizada em um olho de cada vez e representa a expressão clínica do estado funcional das vias ópticas. Na representação gráfica, o campo visual é dividido em quatro quadrantes, separados por uma linha horizontal e por uma linha vertical, cuja intersecção coincide com o ponto de fixação, correspondendo, portanto, com o eixo visual. As medidas do campo visual são realizadas em relação ao ângulo de visão formado pelo eixo visual e o limite considerado. As extensões dos campos visuais superior e nasal estão, respectivamente, limitadas pelo rebordo orbitário superior e pelo nariz, sendo influenciadas por variações anatômicas. O campo visual é também dividido em campo central (do ponto de fixação até 30º) e em campo periférico, com os limites entre 30º até a periferia. A mancha cega representa uma área com ausência absoluta de sensibilidade visual e corresponde à projeção espacial da papila. Situa-se no campo temporal, com o centro localizado aproximadamente a 15,5º do ponto de fixação e 1,5º inferiormente ao meridiano horizontal.

13 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico Para que o exame de campo visual seja bem feito, é necessária uma adequada instrução do paciente com a correspondente compreensão e cooperação deste, além da ausência de fatores de influência. Para evitar esses fatores, devem-se observar a correta posição e a fixação do paciente, o diâmetro da pupila igual ou maior que 3 mm, a ausência de opacidades dos meios oculares, a correção da ametropia no campo central e a adaptação à luz de fundo. Também devem ser considerados o efeito aprendizagem e a fadiga do paciente frente ao exame demorado; portanto, deve ser usada técnica compatível com o grau de compreensão e possibilidade de interação do paciente.

Métodos de avaliação dos campos visuais O campo visual pode ser feito através de vários métodos, incluindo o teste de confrontação, a tela tangente, o perímetro manual de Goldmann e os perímetros computadorizados. a) Testes de confrontação: é uma forma simples de avaliar os campos visuais de um paciente. Nesse método, o examinador se posiciona na frente do paciente e compara seu campo visual com o dele. O método de confrontação permite uma avaliação rápida, prática e fácil dos campos visuais, que pode ser realizada à beira do leito ou no consultório, tanto em adultos como em crianças. O médico geralmente fica defronte ao paciente a uma distância aproximada de 60 cm. Após o paciente ocluir um dos olhos, solicita-se que ele fixe o olho do examinador, que também oclui um dos olhos. Com a mão, o examinador compara os dois campos (o dele e o do paciente). Em vez de usar a mão como estímulo, podem-se usar outros objetos, como uma esfera branca na ponta de uma vareta preta. O paciente deve perceber o objeto de modo semelhante nos quatro quadrantes. Em seguida, pede-se a ele que conte os dedos apresentados em dois quadrantes simultaneamente. Se um dos quadrantes, for ignorado, um defeito discreto pode ser identificado. b) Tela tangente: trata-se de um método extremamente útil em neuroftalmologia, embora seja pouco usado na atualidade. É um método barato que permite uma avaliação adequada dos 30° centrais de visão. Nele, apresentam-se estímulos na frente de uma tela preta, que representa um fundo homogêneo e permite melhor discriminação dos objetos, geralmente brancos apresentados ao paciente. O paciente deverá ficar sentado a 1 ou 2 m da tela, com a cabeça posicionada de modo que os olhos fiquem ao nível do centro da tela. Com um olho tampado, ele deverá fixar um ponto branco situado no centro da tela. Costuma-se usar como estímulo a ser testado uma bola branca de 1 a 3 mm fixada na ponta de uma vareta fina (de cor preta), que se mova da periferia para o centro da tela. Assim que o paciente a vê, o examinador assinala o local de tal modo a mapear o campo de visão. Com prática, o examinador consegue identificar e desenhar os defeitos que se situam na região dos 30° centrais do campo visual. c) Perímetro manual de Goldmann: estuda-se o campo visual através de aparelho de cúpula com iluminação de fundo padrão, no qual são apresentados manualmente estímulos de diferentes tamanhos e intensidades. Esses estímulos são apresentados de forma cinética ou estática. O perímetro é uma cúpula hemisférica que dispõe de controles onde se pode selecionar o tamanho, brilho e intensidade dos estímulos. O examinador monitora a fixação do

14 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico

Fig. 1 Campímetro de Goldmann.

paciente através de um telescópio acoplado à cúpula (Fig. 1). Com um mecanismo de braços articulados, o examinador movimenta o estímulo luminoso na cúpula. O paciente perceberá ou não o estímulo, que será registrado em forma de gráfico, situado em frente ao examinador. O método é extremamente útil para localização de defeitos ao longo da via óptica e permite uma avaliação completa do campo visual. Possui grande versatilidade e pode ser realizado mesmo em indivíduos idosos ou com afecções neurológicas ou clínicas que reduzam em parte sua capacidade de concentração. Tem também a vantagem de desenhar todo o campo visual, incluindo o crescente temporal, o que permite uma noção mais exata do defeito campimétrico apresentado. É considerado por muitos como o método ideal de exame do campo visual em neuroftalmologia. No entanto, sua realização depende de um examinador experiente, com grande treinamento e experiência na sua execução. d) Perímetros computadorizados: nesse caso, o exame é feito através de aparelhos automatizados dotados de programas de apresentação dos estímulos, que são pré-estabelecidos e programados (Fig. 2). Existem diferentes marcas de perímetros automatizados no mercado e variadas estratégias de pesquisa. É um instrumento que testa os defeitos de campo visual usando localizações de luz fixa (estática).

Fig. 2 Campímetro automatizado Humphrey.

15 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico Atualmente, esse é o aparelho mais utilizado, em especial para o diagnóstico e o acompanhamento de pacientes com glaucoma. Entretanto, ele também pode ser útil para o estudo de outras afecções da via óptica. O exame pode ser difícil em pacientes idosos ou que tenham dificuldade de concentração. As razões para a maior utilização do perímetro computadorizado incluem: 1) melhor padronização que facilita a comparação seriada de campos, 2) melhor sensibilidade, 3) avaliação estatística dos dados do exame, 4) estoque e transmissão eletrônica de dados e 5) redução na influência subjetiva do examinador. Além disso, deve ser lembrada a falta de técnicos adequadamente treinados na perimetria manual. Embora os perímetros automáticos sejam muito úteis de maneira geral, apresentam algumas limitações para o seu uso em neuroftalmologia. Os exames são cansativos, particularmente em pacientes com afecções neurológicas; eles se associam, com muita frequência, com resultados falso-positivos e, muitas vezes, não permitem uma compreensão total do campo visual, já que usualmente se limitam a analisar os 24 a 30° centrais. Enquanto no glaucoma o exame campimétrico é realizado para verificar a existência ou não de defeito e a sua eventual progressão, em neuroftalmologia, além desses dois objetivos, muitas vezes necessitamos compreender qual o padrão, ou seja, as características do defeito de campo visual, que muitas vezes só se consegue quando analisamos simultaneamente o campo visual central e periférico. Apesar dessas ressalvas, quando o paciente é capaz de fazer adequadamente o exame, é uma técnica muito útil nas lesões dos nervos ópticos, no papiledema, nas lesões compressivas do quiasma óptico, além de outras afecções da via óptica. A interpretação não é tão intuitiva como a da perimetria manual e exige familiaridade com os programas computadorizados e as suas estratégicas de apresentação.

Tipos de defeito de campo visual Os principais tipos de disfunções da percepção no campo visual são: a) Hemianopsia: literalmente significa “cegueira de metade do campo visual”. Pode ser uni ou bilateral; quando unilateral, pode ser temporal, caso em que ocorre perda do campo temporal, ou nasal, quando há perda do campo nasal. Pode ser ainda denominada hemianopsia altitudinal, quando acomete a metade superior ou inferior do campo visual (Fig. 3). A hemianopsia altitudinal ocorre particularmente como resultado das neuropatias ópticas isquêmicas. As hemianopsias unilaterais são indicativas de lesões anteriores ao quiasma óptico, ao passo que as hemianopsias bilaterais indicam acometimento do quiasma óptico ou da via óptica retroquiasmática. As bilaterais podem ser homônimas ou heterônimas. Hemianopsias homônimas são aquelas nas quais o defeito ocorre do mesmo lado nos dois olhos (Fig. 4), ou seja, acomete o campo temporal de um dos olhos e o nasal do olho contralateral, ou vice-versa. Hemianopsias heterônimas são aquelas bilaterais que acometem lados opostos nos dois olhos, geralmente o setor temporal de cada um deles (Fig. 5). Hemianopsias homônimas são divididas em congruentes, quando o defeito tem a mesma extensão nos dois olhos, e incongruentes, quando é mais intenso, em um olho do que no outro.

16 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico

Fig. 3 Hemianopsia altitudinal inferior.

Fig. 4 Hemianopsia homônima direita completa.

Fig. 5 Hemianopsia heterônima bitemporal.

17 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico b) Quadrantopsia: defeito de campo que literalmente significa “perda de um quadrante do campo visual” (Fig. 6). Pode ocorrer apenas em um olho ou, o que é mais frequente, em ambos. Assim como nas hemianopsias, quando o defeito é unilateral, indica lesão anterior ao quiasma óptico. Quadrantopsias bilaterais podem ser heterônimas ou homônimas, e, assim como as hemianopsias, podem ser congruentes ou incongruentes. c) Escotoma: defeito de campo visual que corresponde à área não visível dentro de outra área visível para o estímulo avaliado (Fig. 7). Em outras palavras, corresponde a uma região do campo visual que não é visível, mas que se encontra circundada por área visível para o mesmo estímulo. A mancha cega normal que corresponde à região do nervo óptico representa um escotoma fisiológico. Este, por sua vez, pode estar aumentado em algumas afecções, gerando um aumento da mancha cega, que pode também ser designada escotoma cecal. Os escotomas geralmente são unilaterais, mas podem também ser bilaterais. Quando são unilaterais, ou quando bilaterais em regiões não correspondentes em cada um dos olhos, são indicativos de lesões pré-quiasmáticas. Os escotomas bilaterais situados em

Fig. 6 Quadrantopsia superior direita.

Fig. 7 Escotoma central.

18 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico locais correspondentes (p. ex., no campo visual à direita) nos dois olhos são denominados escotomas hemianópicos e indicam lesões retroquiasmáticas. d) Redução concêntrica do campo visual: situação na qual o campo visual se mostra reduzido igualmente em toda a periferia, podendo chegar a se limitar apenas à visão central. A redução pode afetar também apenas um setor da periferia do campo visual (p. ex., retração temporal superior). Quando falta a metade do campo visual, a denominação usada deve ser hemianopsia. A constrição difusa do campo visual é um achado relativamente inespecífico, mas ocorre com grande frequência nos pacientes com papiledema crônico.

Importância do defeito campimétrico para localização da lesão ao longo da via óptica As lesões ao longo da via óptica podem ser localizadas com grande precisão pelos efeitos que produzem nos campos visuais. Tais alterações campimétricas podem ser divididas em: alterações pré-quiasmáticas, quiasmáticas e retroquiasmáticas. Lesões anteriores ao quiasma localizadas nos nervos ópticos usualmente se traduzem por alterações campimétricas unilaterais. Por outro lado, lesões localizadas no quiasma óptico ou em qualquer das estruturas retroquiasmáticas produzem alterações campimétricas bilaterais. As lesões pré-quiasmáticas causam vários tipos de alterações campimétricas, que são: o escotoma central, o cecocentral ou o paracentral; os defeitos altitudinais (defeitos que respeitam o meridiano horizontal); a constrição difusa do campo visual; e as retrações setoriais do campo. Podem também causar a cegueira completa de um dos olhos. Cada uma delas tem grande importância no estudo das diversas neuropatias ópticas com as quais estão associadas. Por exemplo, as neurites ópticas frequentemente se manifestam com um escotoma central ou cecocentral. As neuropatias ópticas isquêmicas, por outro lado, usualmente se manifestam com uma hemianopsia altitudinal inferior. Já o papiledema crônico costuma manifestar-se por retração nasal inferior (Fig. 8) e constrição difusa do campo visual.

Fig. 8 Retração nasal inferior e aumento da mancha cega decorrente de papiledema.

19 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico As fibras da metade nasal de cada uma das retinas cruzam-se no quiasma óptico de modo que as fibras nos tratos ópticos são aquelas da metade temporal de uma retina e da metade nasal da outra. Lesões que afetam o quiasma óptico, como os tumores da pituitária, expandindo-se para fora da sela túrcica, causam predominantemente lesão das fibras de ambas as hemirretinas nasais e produzem hemianopsia heterônima. A característica principal das alterações quiasmáticas é, portanto, produzirem elas defeitos de campo bitemporais (Fig. 5). Esses defeitos podem ser discretos, quadrantopsias ou mesmo hemianopsias temporais em cada olho. Somente ao nível do quiasma óptico é que podemos ter um defeito bitemporal verdadeiro. No entanto, é importante lembrar que existem condições que simulam um defeito bitemporal, podendo causar confusão diagnóstica. Isto ocorre especialmente nas anomalias de papila, em especial a papila inclinada. O diferencial pode ser feito pelo fato de que o defeito não respeita verdadeiramente o meridiano vertical. Os defeitos bitemporais verdadeiros podem ser extremamente assimétricos e devem sempre levantar a suspeita de uma afecção quiasmática. Quando a compressão quiasmática se faz de baixo para cima, como nos adenomas hipofisários, o defeito bitemporal é mais acentuado nas porções superiores do campo visual de cada um dos olhos. Quando a compressão quiasmática ocorre de cima para baixo, usualmente o defeito campimétrico ocorre no setor temporal inferior do campo visual. Além dos adenomas hipofisários, as síndromes quiasmáticas podem ser causadas por craniofaringiomas, meningiomas e aneurismas, além de outras causas mais raras, como metástases, disgerminomas e mesmo processos inflamatórios e desmielinizantes. Deve ser lembrado, ainda, que lesões quiasmáticas mais avançadas podem produzir defeitos também nos campos nasais, podendo causar à cegueira completa de um ou dos dois olhos. Isto é, embora as fibras cruzadas sejam aquelas que predominantemente sofrem o efeito da compressão, as fibras não cruzadas (provenientes da retina temporal e que correspondem ao campo nasal) podem também ser acometidas nos casos mais graves de compressão quiasmática. As lesões retroquiasmáticas caracterizam-se por hemianopsias homônimas (Fig. 4) e podem ser causadas por lesões no trato óptico, no corpo geniculado lateral, nas radiações ópticas ou no lobo occipital. A acuidade visual é normal nesses pacientes, uma vez que apenas um lado do campo visual é acometido. Quando a hemianopsia homônima é completa, ela não apresenta valor localizatório e será semelhante na lesão de qualquer das estruturas supracitadas. Já os defeitos incompletos podem ser congruentes (semelhantes nos dois olhos) ou incongruentes (mais acentuados em um dos olhos), o que pode auxiliar na localização. Lesões retroquiasmáticas parciais anteriores acometendo o trato óptico são bastante incongruentes e manifestam-se também por atrofia óptica nas fases mais tardias. As causas compressivas geralmente são as mesmas que acometem o quiasma óptico. Acometimento isquêmico no território da artéria coroidal anterior também pode ocasionar disfunção no trato óptico. Lesões que acometem o corpo geniculado lateral são bastante incomuns e também podem ocasionar hemianopsias homônimas, usualmente incongruentes. O defeito pode acometer a região mediana do campo visual, com preservação relativa dos setores superior e inferior do campo, embora também possa levar a perdas maiores e, até mesmo, a uma hemianopsia homônima completa. A presença de defeitos campimétricos homônimos superiores e não congruentes geralmente localiza a lesão ao lobo temporal contralateral por acometimento das radiações ópticas nessa região (alça de Meyer). As alterações campimétricas decorrentes de lesões occipitais

20 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico são extremamente congruentes. Lesões que preservam a área macular e que ocorrem em indivíduos sem outros sintomas são características de afecções isquêmicas do lobo occipital. As lesões isquêmicas são a causa mais comum de hemianopsia occipital. Outras causas incluem malformações arteriovenosas, traumas, tumores, doença desmielinizante, leucoencefalopatia multifocal progressiva, doença de Alzheimer etc. A Figura 9 representa, de forma esquemática, os tipos de alterações de campo visual nas lesões ao longo da via óptica.

Fig. 9 Campo visual anormal, representação esquemática da via óptica mostrando os lugares de total interrupção das fibras nervosas e os vários campos visuais anormais produzidos por tais interrupções. 1. Nervo óptico – cegueira no lado da lesão; com campo contralateral normal. 2. Quiasma – hemianopsia bitemporal. 3. Trato óptico – hemianopsia homônima incongruente contralateral. 4. Nervo óptico – junção do quiasma; cegueira no lado da lesão com hemianopsia temporal contralateral ou escotoma hemianóptico. 5. Trato óptico posterior, corpo geniculado lateral, perna posterior da cápsula interna – hemianopsia homônima contralateral completa ou hemianopsia homônima contralateral incompleta. 6. Radiação óptica; alça anterior no lobo temporal – hemianopsia homônima contralateral incongruente ou quadrantanopsia superior. 7. Fibras mediais da radiação óptica – quadrantanopsia homônima inferior contralateral incongruente. 8. Radiação óptica no lobo parietal – hemianopsia homônima contralateral, algumas vezes ligeiramente incongruente com preservação mínima. 9. Radiação óptica no lobo parietal posterior e lobo occipital – hemianopsia homônima contralateral congruente com preservação macular. 10. Porção média do córtex calcarino – hemianopsia homônima contralateral congruente com grande preservação macular e preservação do crescente temporal contralateral. 11. Extremidade do lobo occipital – hemianopsia contralateral congruente com escotomas. 12. Extremidade anterior da fissura calcarina – perda contralateral do crescente temporal, às vezes, com campos visuais normais. (Reproduzida com autorização do Professor Harrington, DO. The visual fields. A textbook and atlas of clinical perimetry. St. Louis: Mosby, 1981; p. 108.)

21 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico Avaliação das pupilas Também representa uma etapa fundamental do exame neuroftalmológico. Devem ser pesquisadas a forma, tamanho e reatividade para perto e à luz, e verificadas as reações direta e consensual à luz e a presença ou não de defeito pupilar aferente e eferente. A pesquisa do defeito pupilar aferente ou sinal de Marcus Gunn, indicativo de um defeito pupilar aferente relativo, é de grande importância nessa avaliação, pois pode ser um indicador sensível de comprometimento da via óptica anterior, particularmente o que ocorre nas neuropatias ópticas. A pupila é o orifício circular situado no centro da íris, contornado pelo músculo esfíncter da pupila e por fibras musculares radiais, o músculo radial da íris. A interação dos dois músculos e do tecido iriano define o diâmetro pupilar. O diâmetro pupilar varia grandemente, desde 1,5 mm até 8 a 9 mm. O diâmetro geralmente atinge o máximo na adolescência e tende a reduzir-se com a senilidade. O exame das pupilas envolve a análise da função do nervo óptico (sistema aferente), assim como a do nervo oculomotor e via simpática ocular (eferência). À inspeção, observamos se as pupilas são isocóricas ou não. Assimetrias no tamanho das pupilas podem ser fisiológicas, quando pequenas (anisocoria central), ou secundárias à lesão do sistema de controle pupilar eferente. As reações pupilares à luz devem ser cuidadosamente pesquisadas. A presença de reflexo fotomotor indica integridade da porção aferente do arco reflexo pupilar e que envolve os elementos da retina, nervo óptico, quiasma óptico e porção anterior do trato óptico e do braço eferente do reflexo que envolve o nervo oculomotor. Ao se incidir a luz sobre um dos olhos, verifica-se, depois de curto período de latência, a contração da pupila (miose) do mesmo olho, estimulado (reflexo fotomotor direto), bem como contração, simultânea e de mesma amplitude, da pupila do olho contralateral não estimulado (reflexo fotomotor consensual). A contração da pupila é mediada pelo impulso luminoso, que é conduzido pela retina, nervo óptico, quiasma, trato óptico, mesencéfalo até o núcleo parassimpático do oculomotor, que ocasiona a constrição pupilar. A constrição também ocorre após um esforço na focalização para perto. Já a dilatação pupilar é mediada pelo sistema nervoso simpático, que leva à estimulação do músculo dilatador da íris. A maneira mais sensível de avaliar a presença ou não de um defeito pupilar aferente é através da comparação da reação pupilar à luz dos dois olhos, usando o chamado swinging flashlight test. Normalmente, ambas as pupilas se contraem quando a luz é apresentada a um olho. Se um flash de luz é apresentado a um olho e rapidamente movido para o contralateral, as pupilas devem permanecer aproximadamente do mesmo tamanho ou se contrair levemente. Essa constrição ocorre porque as pupilas se dilatam quando a luz passa de um olho para o outro. Se uma lesão interfere com a condução de luz de um olho para o outro, a pupila se dilata quando o foco luminoso se move do olho normal para o anormal. O exame pupilar deve observar também a presença ou não de anisocoria, que pode ser causada por lesão da pupila maior (déficit na contração) ou da pupila menor (dificuldade na dilatação). A anisocoria pode também ser fisiológica, quando a diferença de tamanho das pupilas se mostra semelhante em diferentes níveis de iluminação. Atenção também deve ser dada ao exame da reação pupilar de acomodação-convergência. Algumas condições, como a síndrome de Parinaud, provocam déficit da reação pupilar à luz, embora se mantenha a reação de acomodação-convergência (dissociação luz-perto). As principais alterações pupilares serão discutidas em capítulo separado.

22 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico Exame da motilidade ocular extrínseca O exame da motilidade ocular se inicia com a inspeção de eventuais movimentos oculares anômalos. O nistagmo diz respeito a movimentos rítmicos involuntários, que podem estar presentes na direção vertical, horizontal ou torcional. Podem ser constatados na posição primária do olhar ou em outras posições. Podem ser decorrentes de baixa visual (nistagmo de fixação) ou por déficit no controle motor. Em seguida, devemos analisar os principais tipos de movimentos oculares, que são os movimentos sacádicos, o movimento de seguimento, o reflexo vestíbulo-ocular e os movimentos de vergência. Cada um deles tem origem em diferentes regiões do sistema nervoso central. Os movimentos sacádicos têm origem nos lobos frontais e no córtex parietal posterior. Servem para redirecionar a linha de visão, trazendo a imagem de interesse para a fóvea. Ocasionalmente, crianças nascem com incapacidade de gerar movimentos sacádicos, numa condição denominada apraxia oculomotora congênita. O excesso dos movimentos sacádicos pode ocorrer em condições como o opsoclonus ou o flutter ocular. Os movimentos de seguimento são movimentos lentos destinados a estabilizar na fóvea a imagem de pequenos objetos que se movem. Dependem da fixação de objetos pela retina e são comandados pela região da junção occipitotemporal. São usados sempre que o indivíduo acompanha um objeto que se move e são involuntários, não podendo ser gerados por vontade própria (necessário o seguimento de um objeto). Podem ser afetados por lesões na região e também por alterações na fixação dos olhos. O reflexo vestíbulo-ocular tem origem no ouvido interno, a partir dos canais semicirculares, do sáculo e utrículo. Embora os diferentes tipos de movimentos oculares possam ser avaliados por técnicas sofisticadas de registro dos movimentos oculares, estas são geralmente de uso restrito à pesquisa. A avaliação clínica, por outro lado, permite, na grande maioria dos casos, uma análise adequada desses tipos de movimentos oculares. Outro aspecto extremamente importante é a análise da existência ou não de desvio ocular (estrabismo). A existência de desvio implica a semiologia oculomotora adequada através do teste de cover simples ou alternado. Nesse teste, enquanto o paciente fixa um objeto, inicialmente ocluímos um dos olhos e observamos o que ocorre no olho contralateral. Em seguida, retiramos a oclusão do olho e observamos o que ocorre nesse olho que foi descoberto. Quando existe paralelismo entre os dois olhos, não se observa nenhum movimento nas duas manobras citadas. Num indivíduo com desvio preferencial do olho esquerdo, esse olho se movimentará, procurando fixar o objeto, quando o olho direito for ocluído. Nos pacientes com desvio ocular, o teste do cover é repetido com a introdução de prismas frente aos olhos de forma a neutralizar o desvio. O poder do prisma, necessário para a neutralização do desvio, representa a medida do desvio ocular. Cabe ressaltar que, para uma correta avaliação, é necessário que o exame com prisma e cover seja realizado nas diferentes posições do olhar, como nas posições laterais e verticais, e não apenas na posição primária do olhar.

Exame biomicroscópico Realizado à lâmpada de fenda, deve ser parte integrante do exame neuroftalmológico, sempre que possível. O exame é importante para afastar a presença de inúmeras afecções oculares. Além disso, pode também contribuir com sinais oculares que possibilitam diagnósticos, como

23 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico ocorre no caso dos sinais cristalinianos da doença de Wilson, ou na observação, à biomicroscopia, dos nódulos de Lisch na íris de pacientes com neurofibromatose. A avaliação da presença de sinais inflamatórios na câmara anterior (celularidade e flare) é fundamental, por exemplo, nos casos de edema de disco óptico, quando pode auxiliar na diferenciação entre afecções primárias do nervo óptico que causam edema e o edema de disco óptico secundário a uveítes posteriores (nos quais, usualmente, há reação inflamatória na câmara anterior).

Oftalmoscopia O exame fundoscópico constitui etapa fundamental do exame neuroftalmológico. Pode ser feito com o oftalmoscópio direto, indireto ou com a biomicroscopia de fundo de olho. Para os objetivos do exame neuroftalmológico, quatro áreas do fundo de olho são importantes. A região da média periferia deve ser observada para verificar a presença ou não de anormalidades pigmentárias, especialmente em crianças. A região macular deve ser visibilizada não só para afastar lesões grosseiras, como cicatrizes de coriorretinites, como também alterações pigmentárias sutis, porém importantes no diagnóstico de afecções maculares que podem confundir-se com afecções do restante da via óptica. O disco do nervo óptico é a região de maior importância, devendo ser observada a cor do disco óptico e se existe ou não edema de papila. Por fim, a região da camada de fibras nervosas retinianas peripapilares também deve ser examinada. O disco óptico deve ser avaliado quanto à presença de anomalias de papila, que podem ser causa de baixa visual e também de confusão diagnóstica com outras afecções, como no caso da drusas de disco óptico. As principais delas serão abordadas no capítulo correspondente às anomalias congênitas da papila. Atenção especial deve ser dada também à observação de edema de papila, que pode ocorrer em graus variáveis, associado ou não a exsudatos e hemorragias peripapilares. A cor do nervo óptico deve ser atentamente observada nas suas diferentes posições, mostrando-se pálida, em graus variáveis, nos casos de atrofia óptica. A análise da camada de fibras nervosas retiniana (CFNR) é uma etapa fundamental na semiologia neuroftalmológica. Pode ser de auxílio na identificação e localização de lesões da via óptica, já que se altera em lesões anteriores ao corpo geniculado lateral (não se altera em afecções retrogeniculadas). Alterações na CFNR muitas vezes são mais fáceis de observar do que a palidez do disco óptico, e também servem para valorizar uma palidez papilar duvidosa. Além disso, determinados padrões de perda da CFNR podem auxiliar no diagnóstico da afecção neuroftalmológica e podem ser úteis no controle evolutivo de determinadas afecções. A CFNR é composta, principalmente, de axônios das células ganglionares, astrócitos e componentes das células de Müller, estimando-se que haja de 700 mil a 2 milhões de células ganglionares retinianas organizadas em quatro a seis camadas na mácula e duas na periferia. A organização geral da CFNR tem três características principais: a primeira é que as fibras do feixe papilomacular contêm as fibras que se originam na área foveal. Aquelas que são do setor nasal da mácula projetam-se diretamente ao nervo óptico, enquanto aquelas da mácula temporal arqueiam-se em torno das primeiras. A segunda é que as fibras da retina temporal arqueiam-se em torno das fibras maculares que se originam mais cedo no desenvolvimento. Uma linha de transição ou rafe, não só anatômica mas também funcional, desenvolve-se na retina temporal, delimitando as fibras que vão arquear-se por cima daquelas que seguirão o trajeto

24 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico inferior à rafe. Essas fibras da retina temporal entram no disco óptico nos polos superior e inferior, onde a CFNR peripapilar é muitas vezes mais espessa do que aquela nos setores nasal e temporal. A terceira característica é a distribuição radial das fibras que penetram o setor nasal do disco óptico. A divisão nasotemporal da retina (e do campo visual) é uma linha vertical que passa pela fóvea e não pelo disco óptico, que é perpendicular à rafe horizontal. As fibras que se originam das células ganglionares, localizadas nasalmente na fóvea, cruzam no quiasma óptico, enquanto as demais não cruzam. As fibras da retina temporal que não cruzam no quiasma penetram o disco óptico apenas nos polos superior e inferior, enquanto as fibras originárias na retina nasal e que cruzam no quiasma penetram o disco óptico em toda a sua volta. A perda da CFNR pode ser difusa ou focal. A perda focal pode ser na forma de fendas ou de defeitos em cunha na CFNR. A perda completa e difusa é facilmente detectável devido à exposição dos detalhes da retina e da coroide. Uma perda parcial e uniforme das fibras, por outro lado, é muito difícil de identificar clinicamente, sobretudo se bilateral e simétrica. Vários padrões podem ser úteis em neuroftalmologia, como, por exemplo, a perda focal ou difusa, que pode ocorrer na neurite óptica desmielinizante; a perda do feixe papilomacular, que ocorre em neuropatias tóxicas, desmielinizantes ou heredodegenerativas; o acometimento preferencial dos feixes superior e inferior, que pode ocorrer nas neuropatias traumáticas e isquêmicas; a perda da CFNR “em banda”, ou seja, preferentemente nos setores temporal e nasal do disco óptico, que pode ocorrer nas afecções do quiasma e do trato óptico etc. Desse modo, a avaliação da CFNR é de importância fundamental na semiologia neuroftalmológica.

Propedêutica complementar Conforme exposto, a anamnese e o exame oftalmológico, com atenção especial em alguns dados semiológicos, possibilitam, na grande maioria dos casos, um diagnóstico preciso. Alguns métodos complementares, no entanto, quando solicitados de modo apropriado, podem ser úteis na semiologia complementar. Estes incluem a tomografia de coerência óptica, testes eletrofisiológicos, como o eletrorretinograma e o potencial visual evocado, e a angiofluoresceinografia. Esses exames serão comentados a seguir, com ênfase na sua importância em neuroftalmologia. Outros exames complementares extremamente importantes, incluindo a tomografia computadorizada e a imagem por ressonância magnética de crânio e órbita, além da ultrassonografia, também são importantes, mas não serão aqui abordados. No entanto, os achados principais observados nas afecções da via óptica aos exames de neuroimagem serão discutidos nos capítulos correspondentes.

Tomografia de coerência óptica O exame de tomografia de coerência óptica, usualmente denominado OCT (optical coherence tomography), é um instrumento de diagnóstico capaz de fornecer imagens transversais e bidimensionais das microestruturas oculares internas do polo posterior do olho, incluindo a camada de fibras nervosas da retina (CFNR), o disco óptico e a mácula. As imagens transversais da retina são produzidas usando-se a tomografia de baixa coerência, uma técnica similar à ecografia, exceto por utilizar um feixe de luz em vez de ondas sonoras e não depender do contato com a superfície ocular. Esse aparelho teve grande impacto no diagnóstico de doenças da retina, pela possibilidade de avaliar as

25 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico imagens da região macular de modo semelhante ao usado em cortes histológicos, especialmente nos aparelhos de última geração. O OCT também vem sendo utilizado na avaliação de pacientes com afecções da via óptica, incluindo o glaucoma, por permitir uma análise quantitativa e reprodutível da CFNR peripapilar, além da análise topográfica do disco óptico. Em neuroftalmologia, o OCT é uma ferramenta diagnóstica igualmente importante, podendo ser utilizado em um grande número de afecções. As doenças que cursam com edema de disco óptico podem ser avaliadas pelo OCT. Embora a quantificação do edema seja usualmente feita pela oftalmoscopia e documentada pela fotografia do polo posterior do olho, o OCT pode também ser útil nessa avaliação. O OCT pode ser usado para quantificar o edema de disco óptico em pacientes com papiledema ou edema de disco de outra etiologia, como as neuropatias inflamatórias e isquêmicas. As medidas da CFNR peripapilar obtidas pelo OCT estão aumentadas e esse parâmetro pode ser útil no seguimento longitudinal desses pacientes. A avaliação da perda neural retiniana, nos casos de atrofia óptica, também pode ser feita pelo OCT. A atrofia óptica é um sinal oftalmoscópico comum a diversas afecções da via óptica anterior. A perda dos axônios pode ocorrer de modo direto ou indireto, por acometimento dos elementos gliais ou do suprimento vascular. Uma lesão focal em qualquer local ao longo do trajeto dos axônios resulta em degeneração de todo o axônio e de seu corpo celular, as células ganglionares da retina. Durante muitos anos, a intensidade da atrofia óptica, visualizada fundoscopicamente como uma palidez do disco óptico, foi utilizada como marcador de gravidade das neuropatias ópticas. Geralmente, a estimativa da intensidade da perda axonal é dada pelo grau da palidez, que pode ser graduada, por exemplo, em leve, moderada e grave, ou, quanto à sua localização, em setorial ou difusa. Sabemos que esse método de gradação também apresenta limitações óbvias, como ser dependente do examinador e não quantitativo e, em muitos casos, difícil de ser correlacionado com a intensidade da perda funcional. Sabemos que a palidez do disco óptico, como mencionado anteriormente, é resultante da morte das células ganglionares da retina e de seus axônios, sendo acompanhada e, muitas vezes, precedida pela perda da CFNR peripapilar. Assim, a quantificação da perda neural pode ser feita, com o auxílio do OCT, através da mensuração da espessura da CFNR peripapilar, que é um método mais eficaz do que a tentativa de gradação da palidez. Dessa maneira o OCT pode auxiliar no diagnóstico e contribuir para o acompanhamento da evolução da doença, como, por exemplo na esclerose múltipla (Fig. 10) ou nas lesões compressivas da via óptica. Pode-se, através do OCT, detectar defeitos localizados ou difusos na CFNR. Uma séria de afecções podem-se manifestar inicialmente com padrões de perdas localizadas na CFNR, como, por exemplo, na neuropatia carencial do alcoólatra (ambliopia tabaco-álcool), na neurite óptica, na NOIA, nas neuropatias ópticas hereditárias. Além disto, algumas dessas doenças, já citadas, apresentam preferencialmente um padrão de perda localizada da CFNR peripapilar. Na neurite óptica, na ambliopia tabaco-álcool, na atrofia óptica dominante, ocorre uma perda de CFNR predominantemente na região temporal do disco óptico (Fig. 11). Na NOIA pode ocorrer um padrão de perda que acomete os polos superior ou inferior do disco óptico. Em pacientes com perda de campo visual bitemporal por doenças compressivas do quiasma óptico, ocorre, como mencionado anteriormente, uma perda da CFNR predominantemente nos setores nasal e temporal do disco óptico. Esse padrão de perda recebe o nome de atrofia em banda do nervo óptico e pode ser demonstrada pelo OCT. O OCT pode ainda servir para estimar a possibilidade de reversão da perda visual em várias afecções da via óptica. Em determinadas afecções, pacientes apresentam perda de

26 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico

Fig. 10 Tomografia de coerência óptica em paciente com esclerose múltipla e neurite óptica prévia, obtida com tomógrafo de coerência óptica de domínio Fourier (Topcon 3 D OCT-1000®). Medidas em diferentes setores do disco óptico são indicadas por números e representadas em cores que correspondem à distribuição normal. Setores em verde indicam valores na faixa normal; em amarelo, valores abaixo do quinto percentil da normalidade; e, em vermelho, abaixo do primeiro percentil do normal.

Fig. 11 Exemplo de paciente com neuropatia tabaco-álcool, perda visual bilateral, escotoma cecocentral, palidez temporal de disco óptico e redução da camada de fibras nervosas peripapilares evidenciada pela tomografia de coerência óptica, principalmente no setor temporal (seta).

campo visual e há dúvidas se essa perda pode ser revertida ou não. O OCT, nessas situações, pode ser útil, em especial nas doenças compressivas da via óptica anterior. Por exemplo, considerando-se um paciente com adenoma de hipófise cujo exame de neuroimagem demonstra sinais de compressão ativa do quiasma óptico, caso o exame de OCT não revele

27 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico perda de CFNR, ou se essa perda é discreta comparada à intensidade do defeito de campo visual, pode-se concluir que as chances de esse paciente recuperar a função visual são grandes, se submetido ao tratamento, pois não houve ainda lesão axonal definitiva. Em contrapartida, caso esse mesmo paciente apresente uma perda da CFNR mais intensa, a perda axonal definitiva já está estabelecida e as chances de recuperação visual com a descompressão do quiasma óptico são reduzidas. O OCT pode ainda quantificar a perda axonal retiniana nas afecções da via óptica anterior através de medidas da espessura macular. Isto é possível porque as células ganglionares da retina, juntamente com a CFNR, contribuem com aproximadamente 30 a 35% da espessura retiniana na região macular. As lesões da via óptica anterior resultam na morte das células ganglionares da retina e perda de CFNR, gerando assim uma redução da espessura macular. De fato, as medidas da espessura macular têm se firmado como importante método na detecção do dano neuronal em diversas afecções da via óptica anterior.

Testes eletrofisiológicos Os testes eletrofisiológicos são métodos diagnósticos que permitem a avaliação objetiva das respostas provenientes das estruturas retinianas, das vias ópticas e do córtex visual. Podem ser classificados de acordo com o tipo de resposta evocada e segundo sua origem. As aplicações clínicas desses métodos é ampla, podendo ser utilizados no diagnóstico de doenças retinianas, nas neuropatias ópticas e, também, nos casos de perda visual de origem indeterminada. A Tabela I resume os principais testes eletrofisiológicos disponíveis. As doenças retinianas e do epitélio pigmentado da retina são melhor avaliadas pelo eletrorretinograma (tipo flash) e eletro-oculograma; entretanto, a abordagem desses dois métodos foge aos objetivos do presente capítulo. Abordaremos a seguir os principais testes eletrofisiológicos, com ênfase nas afecções da via óptica, com destaque especial para as afecções da via óptica anterior.

Tabela I Principais testes eletrofisiológicos e sua correlação com as estruturas anatômicas avaliadas Estrutura anatômica

Teste eletrofisiológico

Epitélio pigmentado da retina

Eletro-oculograma Eletrorretinograma (flash ERG) onda C

Bastonetes

Eletrorretinograma escotópico (flash ERG) onda A

Cones

Eletrorretinograma fotópico (flash ERG) onda A Flicker 30Hz

Estruturas retinianas intermediárias

Resposta limiar escotópica Eletrorretinograma (flash ERG) onda B Potenciais oscilatórios Eletrorretinograma de padrão reverso (onda P50)

Células ganglionares da retina

Eletrorretinograma de padrão reverso (onda N95)

Trato óptico, radiações e córtex visual

Potencial visual evocado

Modificado de Weisinger HS, Vingrys AJ, Sinclair AJ et al. Clin Exp Optom, 1996; 79:50-61.

28 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico Potencial visual evocado O potencial visual evocado (PVE) é um teste eletrofisiológico obtido por uma atividade elétrica captada no córtex visual em resposta a um estímulo visual. O registro pode ser realizado por meio de eletrodos posicionados no couro cabeludo na região occipital. De modo geral, o PVE é capaz de fornecer valiosas informações a respeito da integridade do sistema visual, desde sua origem na retina até o córtex occipital estriado (em especial, na área 17). Os padrões de estimulação podem variar de acordo com a doença a ser investigada ou tipo de paciente a ser avaliado. Por exemplo, o estímulo do tipo flash pode ser utilizado em crianças, pacientes com perda visual muito grave, opacidade de meios muito densa ou pobre capacidade de fixação. De modo geral, o método de estimulação de escolha para a maioria dos pacientes é o padrão de estímulo reverso (em tabuleiro de xadrez ou em barras brancas e pretas alternantes). Esse método é mais adequado, pois permite a obtenção de ondas com formato mais confiável e reprodutível. Os parâmetros avaliados são o formato da onda, sua amplitude e latência. Diversas condições podem influenciar a amplitude e a forma da onda, como, por exemplo, estado de atenção, fadiga, tamanho da pupila, luminância de fundo, tamanho do estímulo e frequência (número de reversões por segundo em Hertz-Hz). Em frequências mais baixas (menor que 6 reversões por segundo), a onda é formada por dois componentes negativos (N1, N2) e dois positivos (P1, P2). O principal componente de onda a ser analisado é o P1 e ocorre ao redor de 100 milessegundos (ms), sendo denominado P100. Esse padrão de resposta em baixas frequências é o PVE por padrão reverso do tipo “transitório”. Quando a taxa de alternância é maior que 6 reversões por segundo, a resposta gerada não é capaz de obter uma recuperação completa entre as apresentações, e as ondas adquirem um formato sinusoidal. Este é chamado de PVE por padrão reverso do tipo estacionário (do inglês steady-state). O PVE por padrão reverso do tipo transitório é mais utilizado na prática clínica. Nos últimos anos, houve o surgimento do PVE de padrão reverso multifocal, que apresentou avanços por ser um método capaz de mapear a função visual com boa correlação com os defeitos de campo visual, sendo útil especialmente nas neuropatias ópticas. Uma série de afecções da via óptica podem resultar em alterações no PVE, tais como neurite óptica, NOIA, ambliopia tabaco-álcool, atrofia óptica dominante, atrofia óptica de Leber, hipoplasia do nervo óptico, glaucoma, lesões do lobo occipital, entre outras. Portanto, as alterações no registro das ondas do PVE não são específicas e podem ser secundárias a qualquer neuropatia óptica. Em geral, nessas afecções podem ocorrer diminuição da amplitude e/ou aumento da latência das ondas. Merece destaque a aplicação clínica do PVE em pacientes com esclerose múltipla (EM). Na presença de neurite óptica, podemos encontrar uma diminuição da amplitude e atraso na latência de P100 no PVE de padrão reverso. Alguns estudos demonstraram que essa alteração pode ser encontrada em pacientes com EM mesmo sem evidências de neurite óptica, sendo um sensível indicador de acometimento subclínico da via óptica anterior nesses pacientes. Outra utilidade do PVE é na avaliação da integridade visual em crianças, mesmo as pré-es colares, quando o exame de campo visual pode ser de difícil realização e interpretação, e nos casos de perda visual não orgânica (simuladores ou histéricos). Uma das limitações desse teste eletrofisiológico é a sua incapacidade em determinar o local exato da lesão no sistema visual, uma vez que a resposta evocada representa uma resposta de toda a via óptica, desde sua origem na retina até o córtex occipital.

29 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico Eletrorretinograma de padrão reverso O eletrorretinograma de padrão reverso (PERG) é um teste eletrofisiológico durante o qual um potencial elétrico é gerado quando um estímulo de padrão reverso (semelhante a um tabuleiro de xadrez ou barras) com luminância total constante é visto. A resposta é originada pelas estruturas mais internas da retina, refletindo, em especial, a função das células ganglionares da retina. O dano às células ganglionares da retina e suas fibras nervosas pode ser detectado pelo PERG em diversas afecções, tais como glaucoma, neurite óptica desmielinizante, NOIA e doenças compressivas da via óptica anterior. O PERG do tipo transitório, ou de curta duração, é aquele em que a taxa de reversão é menor que 10 reversões por segundo (< 5 Hz), gerando uma onda onde seus componentes podem ser analisados de forma individualizada. A sua resposta é constituída por uma onda trifásica, que consiste em um pequeno componente inicial negativo com o tempo de pico ocorrendo em 35 ms, o N35, que é seguido por um largo componente positivo entre 45 e 60 ms, o P50, que, por sua vez, é seguido por um largo componente negativo entre 90 e 100 ms, o N95. Acredita-se que as respostas dos dois principais componentes de ondas do PERG, o P50 e o N95, são evocadas em diferentes regiões e estruturas da retina, tendo, portanto, significados clínicos diferentes. O componente P50 estaria afetado nas disfunções retinianas ou maculares, enquanto o componente N95 seria afetado principalmente nas afecções do nervo óptico. Portanto, o PERG pode ser um método útil na avaliação das neuropatias ópticas, podendo ser um detector precoce de disfunção das células ganglionares da retina em diversas afecções da via óptica anterior.

Angiografia fluoresceínica A angiografia fluoresceínica permite a análise dinâmica da circulação da coroide, retina e disco óptico. É amplamente utilizada nas afecções da retina e da coroide, onde seu uso já é consagrado. Em neuroftalmologia, apesar de não ser exame rotineiro, pode ser útil como auxílio diagnóstico em algumas afecções. Para uma avaliação adequada da circulação na cabeça do nervo óptico, é necessário que o angiograma seja realizado de modo sequencial e com obtenção de imagens bem precoces (fases pré-retiniana e retiniana precoce). A observação do enchimento da coroide na região peripapilar revela a presença de zonas chamadas limítrofes (watershed). Essas zonas representam um território de transição entre duas áreas irrigadas pelos ramos terminais das artérias ciliares posteriores curtas. São importantes na compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos de algumas doenças, em especial na neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA), pois essas zonas representam áreas de maior vulnerabilidade à hipoperfusão arterial. De modo geral, podemos classificar as alterações do disco óptico ao angiograma em hipo ou hiperfluorescentes. As lesões hipofluorescentes podem ocorrer por bloqueio da fluorescência ou por falha na perfusão. No primeiro grupo, temos como exemplo lesões pigmentadas, como melanocitoma do disco óptico, ou bloqueio ocasionado pela presença de fibras de mielina. As alterações hipofluorescentes por deficiência de perfusão podem ser encontradas em pacientes com NOIA. Essa afecção caracteriza-se por comprometimento da perfusão do disco óptico que ocorre de forma segmentar ou difusa, acometendo suas porções retrolaminar e laminar. A forma não arterítica é caracterizada pela hipoperfusão das artérias ciliares posteriores

30 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico curtas, enquanto, na forma arterítica, temos a presença de vasculite oclusiva dessas artérias. Na fase aguda da NOIA, a angiografia pode revelar atraso do enchimento da coriocapilar peripapilar, além de hipofluorescência nas porções laminar e retrolaminar, seguido de hiperfluorescência por impregnação do disco óptico nas fases mais tardias do angiograma. Quanto às alterações que podem levar a uma hiperfluorescência de disco óptico, geralmente são secundárias a um aumento da permeabilidade vascular, quebra da barreira hematorretiniana interna ou incompetência vascular, e as principais condições são os edemas de disco óptico. O edema de disco secundário a hipertensão intracraniana, denominado papiledema, é uma condição em que podemos ter hiperfluorescência com padrão de vazamento ao angiograma. Esse achado pode ser útil no diagnóstico diferencial, em especial nos casos em que o edema de disco é discreto, auxiliando a diferenciar o papiledema de condições que podem simular edema, como no caso das drusas de disco óptico, disco óptico congenitamente cheio, por exemplo. Outra causa de edema de disco óptico, quando também podemos encontrar uma hiperfluorescência com padrão de vazamento por aumento da permeabilidade vascular, são as neurites ópticas. Nos quadros de neurorretinite, temos um acometimento da retina secundário ao acometimento primário do nervo óptico; portanto, a hiperfluorescência com padrão de vazamento ocorre inicialmente a partir do disco óptico, com edema de retina secundário, mais evidente nas fases intermediárias e tardias do angiograma. As drusas de disco óptico são depósitos extracelulares de material amorfo e hialino que podem ser visualizados como concreções ou nódulos localizados na cabeça do nervo óptico. Essas condições podem simular um edema de disco óptico, sendo o principal diagnóstico diferencial de pseudoedema de disco óptico. A angiografia fluoresceínica pode ser importante, pois auxilia na identificação das drusas. Para isto, colocam-se os filtros e barreiras utilizados na realização do angiograma e, sem a injeção do contraste, registra-se a foto. Pode-se então, por essa técnica, demonstrar a autofluorescência proveniente das drusas. É importante destacar que, diferentemente daquilo que ocorre no edema de papila, não ocorre hiperfluorescência com padrão de vazamento no angiograma, sendo este mais um dado útil na diferenciação diagnóstica.

Bibliografia Cunha LP, Oyamada MK, Monteiro ML. Pattern electroretinograms for the detection of neural loss in patients with permanent temporal visual field defect from chiasmal compression. Doc Ophthalmol, 2008; 117(3):223-32. Glaser J, Goodwin J. Neuro-ophthalmologic examination: the visual sensory system. In: Tasman W, Jaeger E. Duane’s clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; Cap 2, p.1-26. Holder GE, Brigell MG, Hawlina M et al. ISCEV standard for clinical pattern electroretinography. Doc Ophthalmol, 2007 update;114(3):111-6. Johnson CA, Keltner JL. Principles and techniques of examination of the visual sensory system. In: Miller NR, Newman NJ Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology, 5th ed. St. Louis: Mosby-Elsevier, 2007 vol 1, cap. 7, p. 153-235.

31 | Neuroftalmologia - Exame Neuroftalmológico Lepore FE. The neuro-ophthalmologic case history: elucidating the symptoms. In: Tasman W, Jaeger E, Duane’s clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1997; Cap. 2, p. 1-7. Odom JV, Bach M, Brigell M et al. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials. Doc Ophthalmol, 2009 update; 120(1):111-9. Storch RL, Bodis-Wollmer I. Overview of contrast sensitivity and neuro-ophthalmic disease. In: Nadler MP, Miller D, Nadler DJ. Glare and constrast sensitivity for clinicians. New York: Springer-Verlag, 1990; p. 5-23. Weisinger HS, Vingrys AJ, Sinclair AJ et al. Eletrodiagnostic methods in vision. I. Clinical application and measurement. Clin Exp Optom, 1996; 79:50-61.

Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 3

Anomalias Congênitas do Nervo Óptico

INTRODUÇÃO As afecções do nervo óptico representam as lesões mais comuns da via óptica. Dentre elas devemos mencionar as anomalias congênitas, as neuropatias inflamatórias, isquêmicas, tóxicas, carenciais, compressivas, hereditárias e traumáticas. Deve ainda ser lembrado o edema de papila que ocorre na hipertensão intracraniana. Essas são as principais moléstias estudadas em neuroftalmologia e serão discutidas nos capítulos a seguir, iniciando pelas anomalias congênitas do disco óptico. O disco do nervo óptico ou papila óptica é o principal local de afecções congênitas da via óptica. Essas afecções são importantes devido à sua frequência e por serem causa comum de confusão diagnóstica. Além disso, têm importância por poderem associar-se a outras malformações sistêmicas e intracranianas. As principais anomalias congênitas do nervo óptico são: a hipoplasia do nervo óptico, a papila inclinada, as drusas de papila, o coloboma de papila e síndrome de Morning Glory e as fibras de mielina, que serão aqui revisadas.

Hipoplasia do Nervo Óptico (HNO) Hipoplasia do nervo óptico é uma anomalia congênita na qual o disco óptico é anormalmente pequeno, com aparência esbranquiçada ou acinzentada, em decorrência de um menor número de axônios. Pode ser uni ou bilateral, associada ou não a anomalias do sistema nervoso central. A anomalia já foi considerada muito rara no passado, quando apenas as formas graves da doença eram reconhecidas. Atualmente, no entanto, passou a ser reconhecida com maior frequência, e acredita-se que seja uma das principais causas de cegueira congênita. A sua real incidência na população, no entanto, não é bem conhecida.

33 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico Histologicamente, encontra-se um número reduzido de fibras nervosas em um nervo óptico de tamanho menor que o normal. A camada de fibras nervosas retinianas é reduzida, assim como o número de células ganglionares. A patogenia da HNO não é conhecida. A grande maioria dos casos ocorre de modo esporádico embora existam alguns relatos de casos familiares. Fatores como diabetes melito materno, hipermaturidade e idade materna muito jovem têm sido implicados na sua gênese. Vários agentes tóxicos também têm sido implicados como possíveis causas de HNO, incluindo: fenitoína, quinina, dietilamina do ácido lisérgico, fenciclidina e a ingestão de álcool durante a gravidez. Oftalmoscopicamente, o disco hipoplásico parece um disco anormalmente pequeno, mas tem tamanho variável, desde quase aplasia do nervo até formas muito sutis, ou mesmo segmentares. Em geral, o disco óptico tem a metade ou um terço do tamanho normal, cor cinza ou pálida e, frequentemente, é circundado por um halo peripapilar amarelado, bordejado por um círculo de pigmentação aumentada ou diminuída (o chamado sinal do “duplo anel”), o que facilita o reconhecimento da anomalia. Os vasos retinianos frequentemente são tortuosos. A presença de um disco óptico pequeno e o sinal do “duplo anel” são característicos e facilitam o diagnóstico (Fig. 1). Em casos mais discretos (Fig. 2), o diagnóstico é mais difícil e feito com base na suspeita clínica associada a evidências de disfunção visual, em especial alterações nos campos visuais. Nos casos unilaterais discretos, a comparação com o olho contralateral pode ser útil no estabelecimento do diagnóstico.

Fig. 1 Hipoplasia do nervo óptico.

Fig. 2 Hipoplasia do nervo óptico, forma discreta.

34 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico Um grande espectro de déficits visuais tem sido descrito, variando desde acuidade visual normal até ausência de percepção luminosa. Os pacientes afetados podem apresentar nistagmo, diminuição da acuidade visual, da visão de cores e do campo visual. Uma vez que a HNO pode se associar com estrabismo, é importante lembrar que a ambliopia por deprivação pode também contribuir para a baixa visual. O campo visual pode mostrar alterações como escotomas cecocentrais, defeitos nasais ou temporais, defeitos altitudinais etc. O tipo de defeito mais comum parece ser a depressão temporal superior e a constrição generalizada. O diagnóstico diferencial deve ser feito particularmente com discos pequenos normais (com número normal de fibras) e com a atrofia óptica. Além das formas difusas de hipoplasia do nervo óptico, duas formas segmentares merecem destaque: a hipoplasia segmentar superior e a hipoplasia homônima hemianópica. Hipoplasia homônima hemianópica é o termo usado para designar uma forma assimétrica de hipoplasia segmentar vista em pacientes com lesões cerebrais hemisféricas unilaterais envolvendo a via visual retroquiasmática. Nesses casos, o disco óptico contralateral à lesão cortical mostra hipoplasia segmentar envolvendo os setores nasal e temporal do disco óptico, com perda correspondente das fibras nervosas dessa região. O disco óptico ipsilateral pode variar desde um aspecto de tamanho normal até francamente hipoplásico. A alteração da forma dos discos ópticos resulta de degeneração transináptica das fibras do trato óptico, resultante de lesões hemisféricas congênitas. Outra forma de hipoplasia localizada é a hipoplasia segmentar superior, associada a defeito campimétrico inferior e que ocorre principalmente, embora nem sempre, em filhos de mães diabéticas insulino-dependentes. Pode haver associação da HNO com outras malformações, principalmente nas formas mais graves de hipoplasia. A principal associação é com a agenesia do septo pelúcido (Fig. 3). Essa associação entre HNO e agenesia do septo pelúcido é denominada displasia septo-óptica ou síndrome de Morsier. Nesses pacientes pode haver disfunção hipofisária variável desde alterações subclínicas até pan-hipopituitarismo, podendo ocorrer o nanismo hipofisário. Além do hormônio de crescimento, pode haver deficiência de outros hormônios, assim como diabetes insípido em pacientes com displasia septo-óptica. A síndrome da displasia septo óptica consiste, portanto, em uma constelação variável de defeitos de estruturas da linha média do cérebro, incluindo: 1) hipoplasia ou ausência do septo pelúcido (mas também do corpo caloso);

Fig. 3 Imagem por ressonância magnética mostrando agenesia do septo pelúcido em um paciente com displasia septo óptica.

35 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico 2) hipoplasia dos nervos ópticos; e 3) disfunção hipotálamo-hipofisária (variando desde déficit isolado de hormônio de crescimento até pan-hipopituitarismo). É importante obter avaliação endócrina e repor os hormônios quando necessário. A deficiência de hormônio de crescimento é a alteração endócrina mais comum. Hipotireoidismo, pan-hipopituitarismo, diabetes insípido, e hiperprolactinemia também podem ocorrer. A deficiência de hormônio de crescimento pode ser inaparente clinicamente nos primeiros 3 ou 4 anos de idade e manifestar-se mais tarde. A puberdade pode ser precoce ou retardada, e o hipopituitarismo subclínico pode também se manifestar como insuficiência adrenal aguda após anestesia geral. Crianças com displasia septo-óptica e deficiência de corticotropina têm risco aumentado de morte súbita durante doença febril. Além da agenesia do septo pelúcido, outras anomalias intracranianas, como esquizencefalia, porencefalia, heterotopia cortical, displasia cortical, leucomalacia periventricular e encefalomalacia, podem ocorrer. Essa diversidade sugere que a síndrome da displasia septo-óptica possa ser o resultado final de várias anormalidades genéticas ou lesões intraútero. É importante a obtenção de exames de neuroimagem, como a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (IRM). A IRM é atualmente o método de estudo não invasivo mais indicado para definir a existência ou não de anomalias intracranianas associadas. Além disso, pode demonstrar afilamento dos nervos ópticos intracranianos ou do quiasma óptico. A IRM pode também mostrar anomalias hemisféricas cerebrais e do infundíbulo da hipófise. As anomalias hemisféricas são observadas em aproximadamente 45% dos casos, e incluem anomalias hemisféricas de migração (esquizencefalia e heterotopia cortical) ou anomalias por lesão intrauterina ou perinatal (leucomalacia periventricular e encefalomalacia). A IRM pode também mostrar evidências de lesão perinatal do infundíbulo hipofisário, que é vista como ectopia da pituitária posterior, sendo observada em aproximadamente 15% dos casos. A ocorrência de ectopia da pituitária posterior é praticamente patognomônica de deficiência hormonal da pituitária, enquanto as anomalias hemisféricas se associam com déficits de desenvolvimento. A simples ausência do septo pelúcido, por outro lado, não tem maior significado e é compatível com desenvolvimento normal.

Papila inclinada A síndrome da papila inclinada é uma condição bilateral não hereditária em que o disco óptico é ovalado, com o seu eixo mais longo situado obliquamente, tendo a porção superotemporal elevada e a porção inferonasal situada posteriormente. Associadamente, observam-se situs inversus (saída dos vasos retinianos inicialmente em direção ao setor nasal da retina), presença de afilamento do epitélio pigmentar retiniano no setor inferonasal e crescente naquela região, que leva a um aspecto denominado coloboma de Fuchs (Fig. 4). Acredita-se que ocorra igualmente em homens e mulheres, em 1 a 2% da população, sem um padrão hereditário específico. A anomalia pode ter diferentes graus de gravidade, desde formas mais discretas até a síndrome completa com o coloboma de Fuchs e a papila ovalada (Fig. 4). Os pacientes geralmente apresentam astigmatismo miópico com o eixo a favor da regra. A causa dessa anomalia é desconhecida. A papila inclinada é bastante frequente e pode causar confusão diagnóstica. A anomalia pode-se apresentar com defeito bitemporal de campo visual, simulando uma compressão

36 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico

Fig. 4 Papila inclinada.

quiasmática. O defeito de campo deve-se ao fato de que a retina inferior situa-se posteriormente à região superior, ou seja, apresenta-se miópica em relação às demais regiões da retina. Frequentemente, o defeito de campo melhora ou desaparece com a adição de lentes negativas, repetindo-se o teste no setor temporal superior após a adição destas. O defeito superotemporal é caracteristicamente limitado às miras pequenas e médias. A sensibilidade retiniana pode também se mostrar reduzida na região inferonasal da papila. Sendo assim, o defeito pode persistir pelo menos em parte, a despeito do uso de lentes corretoras. Uma característica extremamente importante do defeito de campo causado pela síndrome da papila inclinada é que este não respeita adequadamente o meridiano vertical, o que o diferencia da síndrome quiasmática verdadeira. Confusões diagnósticas são muito frequentes com essa anomalia, especialmente nas formas mais discretas, em que o coloboma de Fuchs mostra-se discreto ou ausente. Deve ser enfatizado, no entanto, que a síndrome da papila inclinada é uma condição bastante frequente e que, por isso, pode ocasionalmente estar presente em indivíduos com compressão quiasmática verdadeira, especialmente por tumores da glândula pituitária. É, portanto, muito importante verificar se o defeito respeita ou não o meridiano vertical. Em casos de dúvida, deve-se afastar a presença de processo expansivo com uso de tomografia computadorizada ou imagem por ressonância magnética.

Drusas de papila Drusas do nervo óptico, também denominadas corpos hialinos ou coloides, são concreções de material amorfo, laminado, extracelular, de causa desconhecida, situados na região pré-la minar do nervo óptico e que podem levar à confusão diagnóstica com papiledema. Essa confusão é mais provável de acontecer na infância, quando as drusas são ocultas, situando-se abaixo da camada de fibras nervosas no disco óptico. As drusas do disco tornam-se mais aparentes a partir da segunda década de vida, passando a superficializar-se e, portanto, sendo visíveis à oftalmoscopia. As drusas ocorrem numa incidência de 3,4 a 24 indivíduos por 1.000 habitantes, dependendo do estudo, e são bilaterais em cerca de 75% dos casos, embora usualmente assimétricas. Predominam em caucasianos (85% dos casos), sem preferência por sexo. Embora uma

37 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico herança autossômica dominante com padrão irregular seja descrita, a maioria dos casos é esporádica. A baixa prevalência em indivíduos da raça negra pode ser atribuída à variação racial no tamanho do disco óptico, que é maior nesses indivíduos, enquanto as drusas tendem a ocorrer em papilas pequenas. As drusas do disco óptico já foram descritas em associação com retinose pigmentar, estrias angioides, enxaqueca, esclerose tuberosa e neurofibromatose. O exame histopatológico caracteriza-se pelo achado de pequenas concreções globulares homogêneas, que muitas vezes se agrupam em aglomerados maiores e multilobulados. Esses corpos coloides apresentam reação positiva para corantes de cálcio. As drusas são mais concentradas na região nasal do disco óptico. De acordo com a maioria dos investigadores, as drusas são compostas de uma matriz de mucopolissacáride, pequenas quantidades de ácido ribonucleico e, ocasionalmente, ferro. Corpos amiláceos são frequentemente vistos na lâmina retinalis, consistindo em matriz de neurofibrilas com agregados de corpos densos e laminados, e mitocôndrias contendo depósitos de cristais de cálcio. A microscopia eletrônica demonstra acúmulo de mitocôndrias extracelulares com grande quantidade de cálcio, formando corpos calcificados nas vizinhanças das drusas. Alguns autores sugerem que o fator determinante para o desenvolvimento das drusas seja um canal escleral menor que o tamanho normal, mas o mecanismo exato do seu desenvolvimento não é conhecido. A acuidade visual é raramente acometida nas drusas do disco óptico, mas sua eventual redução pode ser secundária a hemorragias vítreas, retinianas, sub-retinianas, à neuropatia óptica ou à associação das drusas com degeneração tapetorretiniana. Obscurecimentos transitórios da visão podem ocorrer. Diminuição permanente da acuidade visual é incomum, mas pode ocorrer. A patogênese da perda visual, em casos de drusas do disco, ainda não é totalmente conhecida. Ela pode estar relacionada à anormalidade do fluxo axoplasmático, ocasionando disfunção das fibras do nervo óptico, a compressão das fibras do nervo óptico pelas drusas ou a isquemia da porção anterior do nervo. Em um estudo realizado em 92 olhos com drusas de papila identificadas através da oftalmoscopia e da ultrassonografia, e observou-se que 51 olhos (55%) tinham sintomas visuais; 63% tinham sintomas relativos à baixa de acuidade visual; e 49% apresentaram alteração no campo visual. A maior parte (86%) mostrava-se anormal à fundoscopia, mas apenas 42% tinham drusas visíveis. Quarenta e nove (49%) dos olhos tinham defeito de campo visual e 73% tinham defeito em feixe de fibras. Neuropatia óptica isquêmica anterior secundária a drusas do disco óptico já foi relatada, caracterizada por perda súbita da visão e por defeitos campimétricos altitudinais ou centrais. O desenvolvimento da neuropatia óptica isquêmica anterior em pacientes com drusas do disco óptico pode estar relacionada às alterações estruturais do disco como fator de risco para o processo isquêmico, principalmente a diminuição ou ausência da escavação fisiológica ocasionada pelas drusas e a associação das drusas com discos ópticos pequenos e com padrão vascular anômalo. Defeitos campimétricos são frequentemente encontrados em associação com drusas do disco óptico. Como seu desenvolvimento é insidioso, os pacientes usualmente adaptam-se a eles sem notá-los. Nas várias séries publicadas, os defeitos do campo visual têm sido relatados na frequência de 61 a 87% dos casos, sendo mais comuns nas drusas internas. As anormalidades mais frequentemente encontradas são: defeito nasal inferior, aumento da mancha cega, defeitos setoriais, defeitos arqueados e acentuada contração periférica.

38 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico A fisiopatologia dos defeitos campimétricos nos casos de drusas do disco óptico ainda não é bem conhecida, sendo controvertido o papel desempenhado pela compressão direta de feixes de fibras nervosas pelas drusas e pelos distúrbios circulatórios associados. A associação de hemorragias no disco, peripapilares ou na retina, pode ser responsabilizada pela presença de defeitos diversos. Ao exame fundoscópico, podem ser superficiais ou internas. As drusas superficiais apresentam-se como excrescências refráteis arredondadas, irregulares, branco-amareladas, na superfície do disco ou em sua periferia. Elas variam de tamanho entre puntiformes a 2 a 3 vezes o diâmetro de um vaso retiniano. Às vezes podem ocupar toda a superfície da papila, mas são sempre mais conspícuas na periferia do disco, principalmente em sua borda nasal (Fig. 5). As drusas internas, dentro do tecido do disco, produzem moderada elevação da superfície do disco e borramento de suas margens, tornando sua diferenciação oftalmoscópica do papiledema mais difícil (Fig. 6). No entanto, algumas características do disco e da camada de fibras nervosas servem para diferenciá-las do papiledema, tais como: 1) a ausência de escavação fisiológica; 2) o disco, embora elevado, não se encontra hiperemiado, e não há vasos dilatados em sua superfície; 3) a porção mais elevada do disco é sua área central, de onde os vasos emergem; 4) o disco elevado apresenta bordas pregueadas; 5) a elevação está confinada ao disco, não se estendendo à retina peripapilar, com preservação do reflexo circumpapilar;

Fig. 5 Drusas superficiais do disco óptico.

Fig. 6 Drusas ocultas levando ao aspecto de pseudoedema de papila.

39 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico 6) o disco óptico frequentemente é pequeno; 7) apesar da grande elevação do disco, os vasos superficiais não se apresentam obscurecidos; 8) pode haver anomalias do padrão vascular na superfície do disco, como aumento da tortuosidade vascular, alças vasculares ou ramificações anômalas. As drusas podem levar a complicações hemorrágicas de três tipos: 1) hemorragias na camada superficial de fibras nervosas, sobre o disco ou próximo dele, e, em geral, assintomáticas; 2) hemorragias vítreas, que podem ocasionar perda aguda de visão mas que, em geral, evoluem para completa resolução sem sequela permanente; 3) hemorragias intrarretinianas, com prognóstico variável. As hemorragias podem limitar-se ao disco ou às suas vizinhanças, localizando-se na camada de fibras nervosas ou no interior da retina. Podem ser recorrentes e, ocasionalmente, rompem a membrana limitante interna, atingindo o vítreo. Um segundo tipo de hemorragia intrarretiniana pode originar-se numa drusa na borda do disco e estender-se nasal ou temporalmente. Quando ocorrem temporalmente, as hemorragias estendem-se em direção à mácula. Elas podem não alcançar a mácula, mas são associadas a efusão serosa macular e originam-se numa drusa na borda do disco, estendendo-se temporal ou nasalmente. A maculopatia serosa das drusas do disco óptico pode ocorrer mesmo sem a presença de hemorragias retinianas. À angiografia fluoresceínica, observa-se que, fotografando-se o disco com a interposição do filtro de cobalto, antes da injeção do corante as drusas demonstram fenômeno de autofluorescência (Fig. 7). Na fase tardia do exame, há hiperfluorescência na superfície do disco, frequentemente com aspecto bocelado das margens da papila. No entanto, a angiografia não é útil em pacientes com meios opacos e pode não revelar anormalidades nos casos de drusas internas. A ecografia B é particularmente útil para avaliação de anormalidades da cabeça do nervo óptico. Nas drusas do disco, há caracteristicamente alta ecogenicidade, com persistência de sinal mesmo em baixos ganhos. Nas drusas internas, não visíveis clinicamente, a ecografia B pode demonstrar a presença de calcificação localizada profundamente na substância do nervo junto à lamina scleralis ou ao nível da esclera posterior. A tomografia computadorizada pode também detectar calcificações na cabeça do nervo óptico (Fig. 8), mas essa técnica é mais onerosa e expõe o paciente a radiação ionizante. Além disto, as drusas podem não ser reveladas por cortes que não passem no exato plano de sua localização. No entanto, muitos pacientes com drusa e quadro de pseudoedema de papila já

Fig. 7 Autofluorescência de drusas do disco óptico.

40 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico

Fig. 8 Tomografia computadorizada evidenciando drusas calcificadas em ambos os olhos.

se apresentam após a realização de uma tomografia computadorizada cerebral, e é importante observar cuidadosamente se existem sinais de drusa de papila. Em várias ocasiões, pudemos observar calcificações na cabeça do nervo óptico, que não haviam sido observadas pelo radiologista, provavelmente mais atento à procura de eventual anormalidade intracraniana. A comparação dos três métodos supracitados em 21 casos de drusas mostrou que a ecografia modo B é o método diagnóstico mais eficaz, evidenciando as drusas em todos os 21 olhos com essa afecção, enquanto a tomografia revelou as drusas em nove olhos e a autofluorescência foi evidenciada em 10 casos. No entanto, deve-se salientar que a capacidade de demonstrar drusas pela ecografia modo B é fundamentalmente dependente da experiência do examinador e de sua habilidade em demonstrá-la. Mais recentemente, a tomografia de coerência óptica foi descrita como método de identificar a presença de drusas do disco óptico e auxiliar na diferenciação entre drusas e edema de papila. Embora ainda necessite de validação, estudos recentes sugerem que se trata de método bastante eficaz para a identificação das drusas.

Coloboma de papila e síndrome de Morning Glory Colobomas do disco óptico resultam de fechamento incompleto da fissura embrionária. Observa-se uma escavação branca, bem delimitada, que se situa inferiormente no disco óptico, refletindo a posição da fissura embrionária em relação à papila óptica primitiva (Fig. 9). A rima neurorretiniana inferior mostra-se afilada ou ausente, enquanto a rima superior é

Fig. 9 Coloboma do disco óptico.

41 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico relativamente poupada. O defeito pode estender-se inferiormente e envolver a coroide e a retina. Pode-se associar a colobomas da íris e corpo ciliar. A acuidade visual em olhos com coloboma do nervo óptico varia dependendo do acometimento ou não do feixe papilomacular, e pode mostrar-se discreta ou acentuadamente reduzida. Colobomas do nervo óptico podem ser uni ou bilaterais, esporádicos ou por herança autossômica dominante. Pode também ocorrer acompanhando outras anomalias sistêmicas, como a síndrome de Walker-Warburg, síndrome de Aicardi, síndrome de Goldenhar, síndrome do nevo linear. Pode também fazer parte de duas outras síndromes: Charge syndrome – coloboma, defeitos cardíacos, atresia da coana, defeitos em nervos cranianos, anomalias urogenitais, retardo no crescimento e desenvolvimento, hipoplasia genital e anomalias auditivas, como surdez; e coach syndrome – coloboma, oligofrenia, ataxia, hipoplasia/aplasia do vérmis cerebelar e fibrocirrose hepática. Ocasionalmente se acompanha de anomalias oculares, como a microftalmia e a microcórnea, além, obviamente, da associação com coloboma de coroide e da íris. Os colobomas do disco óptico podem associar-se a descolamento de retina, usualmente do tipo seroso e envolvendo a região macular. Descolamento regmatogênico, por outro lado, costuma ocorrer quando existe coloboma envolvendo também a retina e coroide. A síndrome de Morning Glory é uma outra anomalia escavada do disco óptico, que se caracteriza por apresentar-se muito aumentado, de cor laranja ou rósea, podendo parecer recuado dentro de uma escavação peripapilar em forma de funil (Fig. 10). Um grande anel de alteração pigmentária peripapilar circunda o disco óptico dentro da escavação. Os vasos mostram-se aumentados em número e geralmente saem da periferia do nervo, apresentando um trajeto radial para a retina peripapilar. A anomalia geralmente é unilateral, mas pode ser bilateral, e a acuidade visual varia desde a ausência de percepção luminosa até visão normal. A maioria dos casos, no entanto, situa-se entre 20 e 200 de conta-dedos. A anomalia ocorre mais em mulheres (2 vezes mais comum) e é rara em negros. A síndrome de Morning Glory pode associar-se a defeitos craniofaciais da linha média, como a encefalocele basal. Nos casos de encefalocele basal envolvendo a região esfenoidal, podem também ocorrer outras alterações faciais, como hipertelorismo, fenda palatal, depressão do dorso do nariz, assim como um defeito ósseo na base do crânio com herniação das

Fig. 10 Síndrome de “Morning Glory”.

42 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico estruturas do eixo hipotálamo-hipofisário. Esses pacientes apresentam um risco maior de problemas respiratórios, endócrinos e neurológicos. Em um terço dos casos, observa-se ausência do quiasma em indivíduos com encefalocele basal, e agenesia do corpo caloso e pan-hipopituitarismo também podem ocorrer. A malformação pode também estar associada a várias alterações oculares, incluindo estrabismo, catarata, nistagmo, cisto de corpo ciliar, coloboma de cristalino, hemangioma palpebral e drusa de nervo óptico. Os pacientes com síndrome de Morning Glory podem também desenvolver descolamento seroso de retina, o que ocorre em aproximadamente 30% dos casos. Tipicamente, é observado em áreas peripapilares e pode progredir para descolamento total.

Fibras de mielina A mielinização de fibras nervosas no disco óptico e retina peripapilar ocorre em cerca de 0,3 a 1% dos indivíduos como uma variação do desenvolvimento normal. A mielina é um produto de células oligodendrocíticas que, normalmente, estão presentes no nervo óptico apenas até o nível da lâmina crivosa. A causa das fibras de mielina é desconhecida. Uma das primeiras teorias era de que um defeito na lâmina cribriforme permite que as fibras mielinizadas passem para a retina. No entanto, observa-se que, na maioria dos casos, a fibra retiniana mielinizada não tem continuidade através da lâmina cribriforme, e mostra-se separada da mielina do nervo óptico. A presença de oligodendrócitos na área mielinizada sugere que as fibras de mielina são decorrentes da presença de células gliais anormais na retina. Na grande maioria dos casos, as fibras de mielina estão presentes ao nascimento ou logo após, e permanecem estacionárias ao longo da vida. O seu desaparecimento ocorre quando existe atrofia das fibras nervosas por diversas etiologias, como neurite óptica, neuropatia óptica isquêmica, oclusão de ramo ou da artéria central da retina. Pode também ocorrer o desaparecimento das fibras de mielina após a realização de vitrectomia pars plana. Provavelmente, a atrofia ou a isquemia das fibras causada pela cirurgia seja o mecanismo do desaparecimento das fibras de mielina. Um evento bastante raro e de causa desconhecida é o aparecimento tardio de fibras de mielina, bem documentado por alguns autores. Nesses casos, especula-se que a ação da micróglia reativa a determinado trauma ou insulto possa levar à remielinização de fibras nervosas retinianas. As fibras mielinizadas na cabeça do nervo óptico e na retina não apresentam outras alterações morfológicas e funcionam normalmente. Em geral, os olhos afetados são normais em estrutura e função, exceto pela presença de escotomas de tamanho, local e intensidade variáveis, correspondendo à área de opacificação da retina pela mielina. Os escotomas são sempre menores do que se poderia esperar pelo tamanho da área mielinizada. Aumento da mancha cega é uma alteração frequentemente encontrada, uma vez que o disco óptico usualmente é envolvido. Acometimento macular é muito raro, mas pode ocasionar escotoma central. Mielinização perimacular causa o aparecimento de escotomas em anel. Defeitos periféricos no campo visual são menos comuns, mas também podem ocorrer. A maioria dos pacientes apresenta acuidade visual normal, mas miopia pode estar presente. A oftalmoscopia demonstra prontamente a presença de fibras nervosas mielinizadas. Elas aparecem como manchas irregulares ou em chama de vela, brancacentas, densas e brilhantes, estendendo-se a partir do disco para a retina peripapilar (Fig. 11). Preferencialmente, envolvem as porções superior e inferior do disco e obscurecem a trajetória dos vasos retinianos

43 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico

Fig. 11 Fibras de mielina peripapilares.

emergentes. Ocasionalmente, no entanto, a mielinização pode afetar toda a superfície do disco óptico, fazendo-o aparecer como uma massa brancacenta e irregular. Zonas de mielinização na retina periférica podem também ser encontradas. Raramente, o disco óptico pode estar completamente obscurecido pela mielina. Uma importante característica oftalmoscópica das fibras mielinizadas é a aparência de sua extremidade periférica em pena, com finas estrias. O diagnóstico diferencial das fibras mielinizadas no disco óptico e na retina é com tumores intraoculares e com remanescentes da papila de Bergmeister. Áreas periféricas de mielinização podem ser também confundidas com exsudatos moles, mas estes não apresentam as extremidades com estrias. Embora a visão geralmente esteja normal, em alguns pacientes, com mielinizações extensas, observam-se redução da acuidade visual, estrabismo, ambliopia e até nistagmo. O acometimento macular pelas fibras de mielina explica, em muitos casos, a redução da acuidade visual. A associação de fibras de mielina extensas com miopia também é bem documentada na literatura.

Bibliografia Appe DJ, Rabb MF, Walsh PM. Congenital anomalies of the optic disc. Surv Ophthalmol, 1982; 27:3-41. Auw-Haedrich C, Staubach F, Witschel H. Optic disk drusen. Surv. Ophthalmol, 2002; 18:222-42. Brodsky M.C. Congenital anomalies of the optic disc. In: NR Miller, NJ Newman (eds.). Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999; vol. 1, p. 775-823. Hoyt WF, Rios-Montenegro EM, Behrens MM, Eckelhoff RJ. Homonymoous hemioptic hypoplasia. Fundoscopic features in standard and red-free illumination in three patients with congenital hemiplegia. Br J Ophthalmol, 1972; 56:537-45. Kim RY, Hoyt WF, Lessell S, Narahara MH. Superior segmental optic hypoplasia. A sign of maternal diabetes. Arch Ophthalmol, 1989; 107:1312-5. Kurz-Levin MM, Landau K. A comparison of imaging techniques for diagnosing drusen of the optic nerve head. Arch Ophthalmol, 1999; 117:1045-9.

44 | Neuroftalmologia - Anomalias Congênitas do Nervo Óptico Lambert SR, Hoyt CS, Narahara MH. Optic nerve hypoplasia. Surv Ophthalmol, 1987; 32:1-9. Lee KM, Woo SJ, Hwang JM. Differentiation of optic nerve head drusen and optic disc edema with spectral-domain optical coherence tomography. Ophthalmology, 2011;118:971-7 Monteiro MLR. Anomalias congênitas do disco óptico. In: Dantas AM, Monteiro MLR. NeuroOftalmologia, 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2010; cap. 10, p. 187-209. Monteiro MLR, Lana Peixoto MA, Moreira Jr CA. Anomalias congênitas da papila. In: Abujamra, S et al. (eds.). Retina e Vítreo. Clínica e cirurgia. São Paulo: Roca, 1998; p. 229-44.

Marco Aurelio Lana-Peixoto • Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 4

Neurites Ópticas

Introdução Neurite óptica é a causa mais comum de perda reversível da visão em adultos jovens. Em geral, os pacientes apresentam inicialmente sensação de desconforto ou dor, na região ocular, que se acentua com o movimento dos olhos. Alguns dias após, há embaçamento da visão, embora a dor possa ser concomitante ou mesmo ocorrer após o início da baixa visual. O déficit visual é variável e tende a aumentar no curso de alguns dias, podendo chegar à não percepção de luz. A percepção de cores e a sensibilidade ao contraste também são afetadas. O paciente tem a sensação de que as cores estão pálidas, o ambiente menos iluminado e o dia mais escuro. Perda de campo visual, principalmente defeitos centrais, são comumente relatados pelos pacientes. O termo neurite óptica deve ser usado exclusivamente para designar qualquer doença de natureza inflamatória do nervo óptico, seja idiopática ou imunomediada, infecciosa ou granulomatosa. A definição de neurite óptica adotada por um grupo de estudo norte-americano denominado Optic Neuritis Study Group (ONSG), caracterizando-a como uma doença inflamatória desmielinizante do nervo óptico, é muito restritiva por excluir as causas infecciosas e outras inflamações de natureza primariamente não desmielinizante. Por outro lado, o termo neurite óptica não deve ser empregado de modo genérico para afecções do nervo óptico de causas não inflamatórias, tais como isquêmicas, metabólicas, tóxico-nutricionais, compressivas, infiltrativas ou traumáticas. Doenças do nervo óptico de natureza não inflamatória ou não determinada devem ser referidas como neuropatias ópticas. A neurite óptica ocorre mais comumente como um processo imunomediado desmielinizante clinicamente isolado, ou seja, não associado a nenhum outro sintoma neurológico presente ou precedente. Nessas circunstâncias, ela é então denominada neurite óptica desmielinizante isolada, ou síndrome clínica isolada, tendo o risco de futura transformação em esclerose múltipla. O risco de conversão dessa condição em esclerose múltipla (EM) aumenta com o tempo e depende de vários fatores, principalmente da presença de lesões desmielinizantes

46 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas assintomáticas ao exame de imagem por ressonância magnética (IRM) do encéfalo realizada à época de aparecimento da neurite óptica. Outros fatores de importância na determinação desse risco são os genéticos, o sexo e presença de anormalidades do líquido cerebrorraquidiano. Alternativamente, a neurite óptica pode ser uma manifestação clínica durante o curso da EM. Em relação ao local de inflamação no nervo óptico, as neurites ópticas podem ser classificadas em neurites anteriores ou papilites, em que o processo inflamatório envolve a porção prelaminar do nervo óptico; e neurites ópticas retrobulbares, em que a inflamação acomete o nervo óptico atrás do globo ocular, podendo então envolver o segmento intraorbitário, intracanalicular ou intracraniano do nervo óptico. Nas neurites ópticas anteriores, o exame fundoscópico, na fase aguda da doença, demonstra edema do disco óptico. Por outro lado, o exame fundoscópico, na fase aguda da neurite óptica retrobulbar, não revela anormalidades, ou, ocasionalmente, mostra apenas discreta hiperemia e elevação do disco quando o processo inflamatório retrobulbar se situa próximo à lâmina crivosa. Em fases crônicas, em ambos os tipos de neurite óptica, a fundoscopia mais frequentemente revela palidez do disco, denotando perda axonal irreversível. Dois terços dos casos de neurite óptica desmielinizante são retrobulbares. Neurites ópticas recorrentes ou inicialmente bilaterais podem sugerir a possibilidade diagnóstica de espectro de neuromielite óptica de Devic, relacionada à imunidade contra a aquaporina-4, uma proteína situada nos processos astrocitários na barreira hematoneural, abundante nos nervos ópticos e considerada como o principal canal de transporte de água no sistema nervoso central.

Etiologia Embora a maioria dos casos ocorra como um fenômeno desmielinizante isolado (síndrome clínica isolada, com risco de conversão em EM; ou como síndrome de alto risco para neuromielite óptica de Devic), ou como manifestação de surto de esclerose múltipla já estabelecida, várias outras doenças de natureza autoimune, infecciosa ou granulomatosa podem envolver o nervo óptico, acometendo-o na forma de neurite óptica (Tabela I).

Epidemiologia Como manifestação de processos inflamatórios de diferentes etiologias, a prevalência e a incidência da neurite óptica são muito variáveis, dependendo da frequência das diversas condições causais, ocorrendo em diferentes populações. Não há dados epidemiológicos referentes à população brasileira. Um estudo americano demonstrou taxa de prevalência da NO desmielinizante de 115/100.000 habitantes, e de incidência anual de 5/100.000 habitantes. Enquanto a neurite óptica desmielinizante ocorre tipicamente em mulheres jovens, com média de idade entre 30 e 35 anos, as neurites infecciosas predominam no sexo masculino, manifestando-se tanto em crianças e adultos jovens quanto em pacientes acima de 50 anos. Embora na infância a neurite óptica esteja mais frequentemente associada a processos infecciosos e parainfecciosos, a neurite desmielinizante também ocorre em crianças na primeira e segunda décadas de vida. Em um grande estudo multicêntrico norte-americano conduzido pelo ONSG e

47 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Tabela I Principais etiologias das neurites ópticas Neurites ópticas desmielinizantes

Neurite óptica desmielinizante isolada Esclerose múltipla Espectro de neuromielite óptica Neurite óptica autoimune Encefalomielite aguda disseminada Encefalite periaxial difusa (doença de Schilder)

Neurites ópticas associada a doenças autoimunes

Lúpus eritematoso sistêmico Guillain-Barré Miastenia gravis Escleroderma Artrite reumatoide Doença de Crohn Outras

Neurites ópticas paraneoplásicas

Câncer de pulmão Câncer de mama Outras neoplasias

Neurites ópticas infecciosas

Caxumba Herpes-zoster Herpes simples HIV HTLV I-II Mononucleose infecciosa Dengue Sarampo Viroses não especificadas Sífilis Tuberculose Borreliose Bartonelose Pneumococos Criptococose Cisticercose Toxoplasmose Toxocaríase

Neurites ópticas granulomatosas

Sarcoidose Granulomatose de Wegener

denominado Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), compreendendo 448 portadores de neurite óptica desmielinizante, a idade média foi 31,8 anos, e 77% eram do sexo feminino. A predominância racial também varia de acordo com a etiologia das neurites ópticas. A neurite óptica desmielinizante, ocorrendo isoladamente ou no curso da EM, predomina na raça branca (85% no estudo do ONTT), enquanto a NO como espectro da neuromielite óptica é mais comum em pacientes não brancos e em orientais.

Fisiopatologia A desmielinização do nervo óptico na neurite óptica ocasiona lentificação e bloqueio de condução do estímulo visual, manifestando-se clinicamente pelo comprometimento das funções

48 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas visuais e, eletrofisiologicamente, pelo prolongamento e atenuação da resposta visual evocada. Sabe-se que fibras desmielinizadas perdem a capacidade normal de conduzir estímulos em frequências fisiológicas. Esse fenômeno tem sido relacionado ao bloqueio intermitente da condução nervosa pela bomba de sódio, que hiperpolariza a membrana celular durante uma sequência de potenciais de ação. Estudos de IRM evidenciam que, na fase aguda da neurite óptica, ocorre ruptura da barreira hematoneural, com passagem de gadolínio para o parênquima do nervo óptico. Estudos de necrópsia mostram que lesões desmielinizantes recentes se caracterizam por desmielinização e inflamação, e que o extravasamento do gadolínio reflete inflamação. Algumas semanas após o início dos sintomas, coincidindo com a recuperação da visão e da amplitude do potencial evocado, o extravasamento do contraste cessa, demonstrando ter havido desaparecimento do processo inflamatório e restabelecimento da barreira hematoneural. Com base nos estudos de ressonância magnética e por potencial evocado visual, pode-se concluir que a desmielinização é um fenômeno precoce e muito importante na neurite óptica, e que a inflamação é o fator determinante do elemento reversível do bloqueio neural. Portanto, a perda visual na neurite óptica aguda se deve ao bloqueio reversível da condução, e a melhora visual é secundária ao desaparecimento desse bloqueio. A resolução da inflamação pode, portanto, contribuir para a rápida fase de recuperação visual após um ataque de neurite óptica. Há, provavelmente, outros mecanismos de recuperação funcional, principalmente durante as fases mais lentas da recuperação. A remielinização pode ser outro fator importante no restabelecimento da condução neural, que pode levar muitos meses a se processar. Estudos de autópsia demonstram que, além da perda axonal significativa no nervo e trato óptico, há atrofia seletiva dos pequenos neurônios da camada parvocelular do corpo geniculado lateral, consistente com degeneração transináptica e sugerindo maior sensibilidade dos axônios menores à lesão inflamatória. Essa maior sensibilidade dos axônios menores explica as frequentes alterações do senso cromático, da sensibilidade ao contraste e da discriminação espacial nas neurites ópticas. Estudos experimentais demonstram haver alterações ultraestruturais típicas de degeneração das células ganglionares da retina, com resultante degeneração de seus axônios, precedendo as evidências de inflamação e de desmielinização do nervo óptico. A natureza desse processo degenerativo não é conhecida.

Sinais e Sintomas O quadro clínico é, na maioria dos pacientes, suficientemente típico para se suspeitar o diagnóstico. O estudo ONTT caracterizou as manifestações clínicas da neurite óptica desmielinizante (Tabela II). Dor ocular e cefaleia: Mais de 90% dos pacientes com neurite óptica referem desconforto ou dor ocular, ou na região periocular, precedendo por até 1 semana o início da baixa visual. Estudos retrospectivos no Brasil encontraram dor precedendo a perda visual ou concomitante a esta em cerca de 65% dos pacientes. A dor, em geral, é exacerbada com os movimentos do olho e tende a desaparecer assim que a diminuição da visão se instala. Outros pacientes referem apenas a leve desconforto ocular na região periorbitária. Cefaleia, de leve a moderada intensidade, é também relatada por alguns pacientes anterior ou concomitante à diminuição da visão.

49 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Tabela II Características clinicas (%) da neurite óptica* Queixa de embaçamento intermitente

1,3

Queixa de escotoma

40,0

Queixa de perda parcial da visão

44,6

Queixa de perda completa da visão

8,0

Fenômenos visuais positivos

30,4

Dor ocular

92,2 AV no olho afetado

≥ 20/20

10,5

20/25 – 20/40

24,8

20/50 – 20/190

28,8

20/200 – 20/800

20,3

Conta-dedos

3,6

Movimentos de mãos

5,6

Percepção luminosa

3,3

Não percepção luminosa

3,1 Fundoscopia

Disco óptico normal

64,7

Edema de papila

35,3

Hemorragias no disco ou peripapilar

5,6

Exsudatos retinianos

1,8

Células no vítreo (traços)

3,3 Imagem por ressonância magnética

Normal

40,3

Alterações inespecíficas

11,0

Alterações sugestivas de esclerose múltipla

48,6

* Modificado de Optic Neuritis Study Group. The clinical profile of optic neuritis. Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Arch Ophthalmol, 1991; 109:1673-1678.

Fenômenos visuais positivos: Poucos pacientes com neurite óptica queixam-se espontaneamente de fotopsias, como flashes de luz, pontos ou linhas luminosas, ou percepção de “pequenas estrelas” que podem ser precipitadas por movimentos oculares. Perda visual: A perda visual relatada pelos pacientes com neurite óptica refere-se à combinação de alterações das várias funções visuais, como acuidade visual, visão cromática, sensibilidade ao contraste e campo visual. O estudo do ONSG demonstrou que a sensibilidade ao contraste é a função visual mais frequentemente alterada tanto na fase aguda da neurite óptica quanto 6 meses após o evento. Alteração da acuidade visual: A diminuição da acuidade visual varia amplamente em diferentes pacientes, desde discretamente diminuída até a ausência de percepção luminosa. No estudo ONTT, em cerca de 10% dos casos de neurite óptica desmielinizante, a acuidade visual

50 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas era 20/20; em 25%, variava de 20/25 a 20/40; em cerca de 30%, de 20/50 a 20/190. Apenas 20% dos pacientes apresentaram acuidade visual entre 20/200 a 20/800, enquanto, em menos de 10%, ela foi de conta-dedos a movimentos de mão. Acuidade visual de percepção luminosa ou ausência de percepção luminosa ocorreu em cerca de 5% dos pacientes. Perda de visão mais grave ocorre em portadores de neurite óptica recorrente e como manifestação do espectro da neuromielite óptica, assim como nas neurites ópticas infecciosas. Alterações da visão cromática: Poucos pacientes queixam-se espontaneamente de alteração da percepção das cores, embora os testes específicos demonstrem anormalidades em sua grande maioria. O estudo do ONSG demonstrou, na fase aguda das neurites ópticas, anormalidades das lâminas pseudoisocromáticas de Ishihara em quase 88,8% e do teste de FarnsworthMunsell 100-hue em 93,2% dos casos. Embora não haja defeitos cromáticos específicos, a maioria dos pacientes demonstra defeitos mistos nos eixos verde-vermelho e azul-amarelo. Os defeitos no eixo azul-amarelo tendem a ser um pouco mais comuns na fase aguda, enquanto há predominância dos defeitos do eixo verde-vermelho nas fases crônicas. Seis meses após o início da neurite óptica, cerca de 40% dos pacientes persistem com anormalidades do senso cromático. Alterações da sensibilidade ao contraste: Diminuição da sensibilidade ao contraste ocorre em quase todos os pacientes com neurite óptica. No estudo do ONSG, a sensibilidade ao contraste foi avaliada pelo teste de Pelli-Robson, havendo anormalidades em 97,7% dos casos. Perda de campo visual: O campo visual mostra defeitos característicos, principalmente os escotomas centrais ou cecocentrais. Outros tipos de defeito, no entanto, também podem estar presentes, particularmente quando se realiza o exame ao perímetro computadorizado. O estudo ONTT mostrou que, quando se utiliza esse tipo de perimetria, qualquer tipo de defeito pode estar presente nos pacientes com neurite óptica, sendo mais comuns os defeitos difusos (depressão generalizada dos 30° centrais) e defeitos focais. Defeitos altitudinais são menos comuns e devem levar à consideração do diagnóstico diferencial com neuropatia óptica isquêmica. O valor mediano para o Mean Deviation (MD) no ONTT foi –22.88 dB no olho afetado. No mesmo estudo, novos exames de campo visual foram realizado longitudinalmente no primeiro ano após o episódio inicial de neurite óptica. Seis meses após a instalação da neurite óptica, 51% dos campos visuais já haviam normalizado e, em 1 ano, 55,9%. Sintoma de Uhthoff: Episódios transitórios de embaçamento visual ocorrem em 10% dos pacientes após neurite óptica quando são expostos a aumento da temperatura corporal secundário a exercícios físicos, calor, febre, ou mesmo após fartas refeições ou uso de cigarros. Mais provavelmente, a diminuição da visão se deve à diminuição da velocidade de condução na fibra nervosa desmielinizada. O sintoma de Uhthoff é inespecífico, sendo também observado em outras neuropatias ópticas; nas neurites ópticas, ocorre mais frequentemente quando a neurite óptica está associada a EM. Exame oftalmoscópico: Em cerca de 35% dos casos de neurite óptica, a oftalmoscopia demonstra edema do disco óptico, sugerindo envolvimento inflamatório do segmento anterior do nervo óptico (neurite óptica anterior ou papilite) (Fig. 1). O edema do disco varia de discreto, em que há apenas pequena imprecisão de suas bordas, hiperemia e discreta elevação, até a completa deformidade do disco, com apagamento total de suas bordas, acentuada elevação e dilatação vascular. A presença de hemorragias e de exsudatos papilares e peridiscais é rara nas neurites ópticas, sugerindo a possibilidade de papiledema por hipertensão intracraniana, ou

51 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas

Fig. 1 Edema de disco óptico na neurite óptica (papilite).

de neuropatia óptica isquêmica anterior. Exsudatos retinianos em associação com neurite óptica sugere o diagnóstico de neurorretinite (Fig. 2). Embainhamento de vasos retinianos pode ser encontrado em alguns pacientes com EM ou doenças granulomatosas do nervo óptico, como sarcoidose, sendo geralmente discreto e situado na periferia da retina. Presença de algumas células na câmara anterior também pode ser observada nas neurites desmielinizantes, enquanto maior celularidade sugere outro diagnóstico que não a neurite óptica. Na grande maioria dos pacientes com neurite óptica, no entanto, o exame oftalmoscópico na fase aguda da doença não revela anormalidades (neurite retrobulbar). Nas semanas seguintes após o início da neurite óptica, no entanto, em ambas as formas de neurite óptica – tanto na papilite quanto na neurite retrobulbar –, progressiva palidez do disco óptico vai-se desenvolvendo, de maneira global ou segmentar, predominando na região temporal do disco óptico. Defeito pupilar aferente relativo: Um defeito pupilar aferente está quase sempre presente quando se pesquisa de forma adequada. Sendo assim, a ausência de um defeito pupilar aferente deve levar à suspeita de um outro diagnóstico, como, por exemplo, doenças retinianas do tipo retinopatia central serosa. O defeito pupilar aferente relativo pode estar ausente também quando existe afecção nos dois nervos ópticos (comprometimento simétrico dos nervos ópticos, que leva a um defeito aferente bilateral). Deve-se lembrar, no entanto, que o defeito pupilar aferente é inespecífico, denotando apenas assimetria do envolvimento das vias ópticas anteriores, independentemente de sua etiologia.

Fig. 2 Neurorretinite. Edema de papila com exsudatos retinianos na forma de estrela macular.

52 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Exames Complementares Embora os dados epidemiológicos e clínicos obtidos através da anamnese e do exame físico sejam sugestivos do diagnóstico de neurite óptica, alguns exames complementares são importantes na melhor caracterização da doença, na avaliação de seu prognóstico e, principalmente, no diagnóstico diferencial. Os exames de neuroimagem são os mais importantes no diagnóstico da neurite óptica e no seu diferencial com outras neuropatias. A tomografia computadorizada é útil para afastar lesões compressivas da órbita ou do crânio, mas geralmente não evidencia a neurite óptica, embora ocasionalmente possa evidenciar espessamento do nervo óptico e maior captação de contraste. No entanto, no estudo da neurite óptica, tem maior importância a imagem por ressonância magnética.

Imagem por ressonância magnética (IRM) O exame de IRM é de grande importância para a avaliação prognóstica da neurite óptica desmielinizante e para o estabelecimento do diagnóstico de outras condições neurológicas em que há envolvimento do nervo óptico. O exame deve ser solicitado sempre que se suspeitar do diagnóstico de neurite. Anormalidades do sinal na sequência de T2 e FLAIR são observadas em 84% dos nervos ópticos afetados pela neurite óptica desmielinizante (Figs. 3 e 4) e em 20 a 32% dos olhos contralaterais assintomáticos. Nesses casos, lesões cerebrais assintomáticas são encontradas em 76% dos pacientes, enquanto lesões na medula espinal em 42%. Caracteristicamente, as lesões cerebrais desmielinizantes, em pacientes com maior risco de conversão futura para EM, são ovoides, maiores que 3 mm e situadas perpendicularmente aos ventrículos

Fig. 3 Imagem por ressonância magnética, em corte axial, mostrando aumento da intensidade do sinal do nervo óptico em paciente com neurite óptica (à direita).

Fig. 4 Imagem por ressonância magnética, em corte coronal, em paciente com neurite óptica demonstrando hipersinal no nervo óptico esquerdo.

53 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas

Fig. 5 Imagem por ressonância magnética do encéfalo em portador de neurite óptica demonstrando típicas lesões desmielinizantes periventriculares.

laterais (Fig. 5). Redução do diâmetro do nervo óptico visto em cortes transversais nas neurites ópticas correlaciona-se com diminuição da espessura da CFNR, indicando perda axonal. No entanto, hipersinal em T2 pode indicar de modo inespecífico inflamação, remielinização, gliose e degeneração axonal, de modo que sequências ponderadas em T2 não servem como marcadores de neurodegeneração. Hipointensidade persistente em T1, por outro lado, é indicativa de grave degeneração axonal. Técnicas mais modernas de IRM, como a imagem ponderada em difusão, permitem distinguir lesão mielínica de lesão axonal, e as anormalidades do coeficiente de difusão correlacionam-se com a intensidade da atrofia óptica e alterações dos testes de avaliação das funções visuais e com as alterações do potencial visual evocado.

Potencial evocado visual O potencial evocado visual por padrão reverso (PEV-PR) mede a resposta cortical à estimulação dos 30° centrais do campo visual. Nas neurites ópticas desmielinizantes, há caracteristicamente prolongamento da latência e preservação da amplitude e da forma do potencial P100, denotando apenas desmielinização. A diminuição de amplitude do potencial sugere a associação de lesão axonal ao dano da mielina. As anormalidades do PEV-PR podem persistir mesmo por muitos anos após a recuperação das funções visuais. Alterações do PEV-PR em olhos não afetados sugerem lesões clinicamente silenciosas. O PEV-PR convencional pode ser insensível a alguns defeitos de campo visual secundários à neurite óptica, uma vez que ele avalia a função visual central. Para suprir essa falha, o potencial evocado visual multifocal (PEVmf) foi desenvolvido. O PEVmf registra a resposta evocada a partir de múltiplos setores do campo visual simultaneamente. A vantagem do PEVmf é que cada setor do campo visual pode ser avaliado e comparado com outros testes retinotópicos, como a perimetria automatizada. Estudos recentes demonstraram que o PEVmf tem maior sensibilidade que o PEV-PR convencional para detectar defeitos campimétricos menores e mais periféricos, principalmente em pacientes que recuperaram a função visual.

54 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Exame do líquido cerebrorraquidiano (LCR) A raquimanometria e a análise do LCR podem ser úteis no diagnóstico diferencial das neurites ópticas e na avaliação de seu risco de conversão em EM. A raquimanometria é de grande importância no diagnóstico da hipertensão intracraniana idiopática, que pode ser um diagnóstico diferencial da neurite óptica. Importante lembrar que, na suspeita de hipertensão intracraniana a punção lombar deve ser realizada quando os exames de imagem do encéfalo afastam a existência de processo expansivo intracraniano. Nas neurites ópticas desmielinizantes, o LCR, em geral, apresenta características normais ou há pequeno aumento do número de células mononucleares e da concentração proteica. A pesquisa de bandas oligoclonais pela técnica de focalização isoelétrica (a técnica convencional, de uso comum no Brasil, tem baixa sensibilidade) e o índice de IgG indicam a síntese intratecal de IgG e são de grande valor na avaliação da neurite óptica desmielinizante e de seu risco de conversão em EM. Aumento mais acentuado da celularidade, presença de neutrófilos e de eosinófilos, assim como normalidade do índice de IgG tornam duvidoso o diagnóstico de neurite óptica desmielinizante como síndrome clínica isolada. Esses achados são mais comuns nas neurites como síndrome de alto risco para neuromielite óptica, bem como em outras neuropatias ópticas.

Avaliação quantitativa da espessura da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) Até recentemente, as avaliações das estruturas do fundo de olho eram realizadas clínica e qualitativamente pela fundoscopia ou por fotografias estereoscópicas e com filtros vermelhos (para avaliação da camada de fibras nervosas da retina). Atualmente, os chamados “oftalmoscópios quantitativos”, como a tomografia confocal de varredura a laser (tomografia retiniana de Heidelberg – HRT), a polarimetria de varredura a laser (GDx) e a tomografia de coerência óptica (OCT), permitem a mensuração, com alta reprodutibilidade e sensibilidade, de estruturas retinianas, incluindo a CFNR. Todos esses métodos podem ser úteis na quantificação da perda neural retiniana em várias afecções do nervo óptico, incluindo a neurite óptica. Embora a avaliação quantitativa da camada de fibras nervosas retiniana possa ser feita usando-se todos os três equipamentos já mencionados, aquele que apresenta melhores resultados em neuroftalmologia é o OCT, conforme discutido no Capítulo 2. O OCT tem sido usado no estudo da neurite óptica isolada e no curso da EM. Inicialmente, foi demonstrado que há diferenças estatisticamente significativas na espessura média da CFNR dos olhos com neurite óptica comparados aos olhos de indivíduos-controle (46%) e aos olhos contralaterais (26%) aos afetados. Também não foram encontradas diferenças significativas entre os olhos contralaterais aos afetados com neurite óptica e os olhos dos indivíduos-controle, nem entre os pacientes com neurite óptica desmielinizante isolada e pacientes com neurite óptica no curso da EM. Mesmo após recuperação da função visual, os pacientes com neurite óptica apresentam redução da espessura da CFNR (Fig. 6). Pacientes com EM, mesmo sem história de neurite óptica, apresentam redução significativa da espessura da CFNR. Vários estudos demonstram que os valores da espessura média da CFNR estão significativamente diminuídos nos olhos de pacientes com EM em relação aos controles. Olhos com neurite óptica têm CFNR com espessura

55 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas

Fig. 6 Tomografia de coerência óptica em paciente com neurite óptica desmielinizante direita demonstrando redução da espessura da camada de fibras nervosas da retina no olho no quadrante temporal.

muito reduzida em relação a olhos de pacientes com EM sem neurite óptica. Nos pacientes com EM, a redução de espessura da CFNR ocorre em todos os quadrantes da retina, sendo mais acentuada nos quadrantes superior e inferior. A OCT é, portanto, um marcador de perda axonal na EM mesmo que não tenha havido neurite óptica ou na ausência de sintomas visuais. Na fase aguda da neurite óptica, mesmo nos casos de neurite retrobulbar, há discreto espessamento da CFNR, até na ausência de aparente edema à fundoscopia. Dois a 4 meses após o evento já se pode detectar redução da espessura da CFNR. Daí a importância de se conhecer o intervalo de tempo entre o início da neurite e a realização da OCT.

56 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Um estudo com seguimento médio de mais de 2 anos mostrou redução de espessura da CFNR no quadrante temporal 2 meses após a ocorrência de neurite óptica. Após o terceiro mês, a média global da espessura já se apresentava reduzida. A conclusão é que há uma “janela ótima” para detecção de anormalidades da CFNR na neurite óptica pela OCT que se situa entre 3 e 6 meses após o evento. O envolvimento mais precoce do quadrante temporal da CFNR sugere que os axônios desse quadrante são mais susceptíveis aos efeitos inflamatórios da neurite óptica que de outros quadrantes. A latência para o aparecimento de anormalidades pode significar a existência de um período de tempo necessário para a ocorrência da degeneração axonal. A persistência de defeitos campimétricos após a neurite óptica também se correlaciona com a intensidade da perda axonal na retina, havendo perda de 0,646 dB de sensibilidade para cada redução de 10 µm na espessura da CFNR. Em pacientes com CFNR com espessura superior a 75 µm, os defeitos campimétricos não se correlacionam significativamente com a redução da espessura da CFNR. Em pacientes com redução da CFNR abaixo de 75 µm, uma redução de 10 µm corresponde à perda de 6,46 dB do desvio médio do campo visual, ocorrendo até 18 meses após o episódio de neurite óptica. A espessura de 75 µm é o limiar de lesão axonal, ou seja, a função visual permanece preservada até que esse limiar de espessura seja atingido. A partir desse ponto, as perdas axonais começam a ser traduzidas em perdas da função visual, tanto em relação ao campo visual quanto à acuidade visual. Mais recentemente, o OCT tem sido utilizado também para mensurar a espessura macular total ou após a segmentação de diferentes camadas da retina. Observa-se redução da espessura macular e, mais especificamente, da CFNR e da camada de células ganglionares na região macular em olhos de pacientes com EM com ou sem neurite óptica prévia.

A Relação Neurite Óptica – Esclerose Múltipla Neurite óptica desmielinizante e EM guardam relação muito próxima. Embora a neurite óptica possa ser o único episódio clínico desmielinizante, frequentemente ela é o primeiro de uma série de outros eventos desmielinizantes e recorrentes que caracterizam mais comumente a evolução da EM. Por outro lado, a maioria dos pacientes cuja EM tem início com outra disfunção neurológica apresentará neurite óptica durante o curso de sua doença. Estudos de autópsia demonstram anormalidades estruturais nos nervos ópticos em quase a totalidade dos pacientes com esclerose múltipla. Igualmente testes funcionais da visão e testes eletrofisiológicos demonstram que portadores de EM, sem história de neurite óptica, frequentemente apresentam disfunção visual subclínica. Estudo da história natural da EM no Brasil demonstrou que a neurite óptica foi o sintoma inicial da doença em 22% dos portadores da doença, e que 55% dos pacientes com esclerose múltipla apresentaram neurite óptica no curso de sua doença. Um problema que aflige o médico ao diagnosticar neurite óptica desmielinizante isolada é a avaliação de seu risco de conversão futura em EM. Essa questão tem sido profundamente estudada na busca de fatores preditivos que possam levar a medidas profiláticas para redução desse risco. O ONSG, através do ONTT, estudou o risco cumulativo de conversão de uma coorte ao longo de mais de 15 anos. Os estudos do ONTT demonstraram que, no período inicial de até 2 anos após a neurite óptica, 14% dos pacientes desenvolveram EM, ocorrendo a doença mais frequentemente no

57 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas grupo de pacientes com neurite óptica tratados com prednisona oral (24%) que no grupo tratado com placebo (20%), ou com metilprednisolona endovenosa em altas doses (14%). Após 5 anos da neurite óptica, 30% dos pacientes já haviam desenvolvido EM, e as taxas de conversão de neurite óptica para EM já não diferiram nos diferentes grupos estudados. A presença de lesões cerebrais à IRM foi o fator preditivo mais importante para o desenvolvimento de esclerose múltipla (risco cumulativo de 16% para pacientes com IRM inicial normal; 37% para pacientes com 1 a 2 lesões à IRM cerebral; e 51% para pacientes com 3 ou mais lesões à IRM inicial). Após 10 anos de seguimento, o risco de desenvolvimento de EM foi de 38%. Em 72% dos casos de EM, a doença iniciou-se nos primeiros 5 anos após a neurite óptica. O risco de conversão estava diretamente relacionado à presença de lesões cerebrais à IRM ao início da neurite óptica. A taxa de conversão foi de 22% quando a IRM inicial era normal, e de 56% quando a IRM inicial mostrava uma ou mais lesões cerebrais. Após 15 anos de seguimento, foi observado que o prognóstico em longo prazo da neurite óptica desmielinizante, em relação às funções visuais, é muito favorável, mesmo em pacientes que desenvolvem EM. A probabilidade acumulada de desenvolvimento de EM 15 anos após a neurite óptica foi de 50% – correlacionando-se fortemente com a presença de lesões cerebrais à IRM à época da neurite óptica –, sendo 25% nos casos em que a IRM inicial era normal, e 78% quando havia ≥ 3 lesões à IRM encefálica inicial. Os mais importantes fatores preditivos de aumento do risco de desenvolvimento da EM durante o período de follow-up de 15 anos após a neurite óptica foram a presença de lesões cerebrais à IRM inicial e o número dessas lesões. Quando havia uma ou mais lesões à IRM inicial, nenhum outro fator preditivo, tanto demográfico quanto clínico, foi encontrado em adição às anormalidades da IRM. No entanto, quando não havia anormalidades à IRM inicial, o risco de EM era maior em mulheres, em pacientes brancos, quando havia história de infecção viral precedendo a neurite óptica, quando a neurite óptica era retrobulbar e quando havia dor ocular associada à neurite óptica. Portanto, pacientes masculinos, negros, com papilite e sem história de dor ocular apresentam menor risco de desenvolvimento de EM após a neurite óptica. Nenhum paciente com neurite óptica apresentando acuidade visual de não percepção luminosa e presença de exsudatos retinianos ou de hemorragias discais ou peridiscais ao exame fundoscópico desenvolveu EM nesse tempo de seguimento. Embora a taxa de conversão para EM seja maior nos primeiros 5 anos, há aumento progressivo da taxa acumulada com o aumento do tempo de seguimento. Os pacientes que ainda se encontravam livres da EM 10 anos após a neurite óptica apresentaram 32% de risco de desenvolvimento da doença nos próximos 5 anos, quando a IRM inicial do encéfalo era anormal, e apenas 2% quando a IRM inicial era normal. Dois estudos abordaram a relação da neurite óptica desmielinizante isolada com a EM no Brasil. O primeiro estudo, publicado em 1991, analisou uma coorte de 88 pacientes com neurite óptica desmielinizante isolada por um período de até 9 anos (mediana de 4,6 anos) de seguimento. A taxa de conversão da neurite óptica em EM clinicamente definida foi de 14% em mulheres e 8% em homens. Esse estudo foi realizado na época em que a IRM ainda não estava amplamente disponível no país. Essas taxas são muito inferiores às relatadas em outros países ocidentais com população caucasiana e assemelham-se às descritas na população asiática. Um novo estudo, recentemente realizado no mesmo local, analisou as taxas de conversão em períodos de seguimento de 2, 5, 10 e mais que 15 anos, e incluiu dados de IRM do encéfalo. A taxa de conversão em 15 anos foi de 49%, assemelhando-se portanto, às descritas pelo ONTT.

58 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Tratamento da Neurite Óptica Desmielinizante O tratamento da neurite óptica desmielinizante foi bem estabelecido no ONTT. Esse estudo colaborativo, realizado em 15 centros clínicos nos Estados Unidos, teve como finalidades: 1) definir com precisão as características clínicas e demográficas dos pacientes com neurite óptica desmielinizante; 2) determinar o valor do tratamento dos corticosteroides no tratamento da neurite óptica; 3) determinar o risco de desenvolvimento de EM após episódio de neurite óptica. Participaram do estudo 447 pacientes com neurite óptica aguda, randomizados em três grupos terapêuticos. O primeiro grupo recebeu metilprednisolona, 250 mg por via endovenosa cada 6 horas por 3 dias, seguida por prednisona oral, 1 mg/kg de peso por dia, do 10o ao 14o dia; o segundo grupo recebeu prednisona oral, 1 mg/kg por dia por 14 dias; enquanto o terceiro grupo recebeu placebo oral no mesmo esquema do grupo que recebeu a prednisona oral. Pacientes nos grupos 1 e 2 receberam doses de suspensão gradativa da prednisona oral, sendo 20 mg no 15o dia e 10 mg do 16o ao 18o dia de tratamento. O tratamento foi iniciado dentro de 8 dias do início dos sintomas visuais. Através de randomização, 151 pacientes foram colocados no grupo tratado com metilprednisolona endovenosa; 55 no grupo tratado com prednisona oral; e 148 no grupo que recebeu placebo oral. As avaliações do efeito do tratamento foram realizadas, primariamente, por medidas da sensibilidade ao contraste e pelo campo visual e, secundariamente, pela avaliação da acuidade visual e da visão cromática, em visitas durante o primeiro ano e depois, a intervalos anuais.

Efeito do tratamento na recuperação das funções visuais Os pacientes que receberam prednisona oral ou metilprednisolona endovenosa apresentaram recuperação das funções visuais mais rapidamente que os tratados com placebo, a diferença sendo maior nos primeiros 15 dias de follow-up e diminuindo subsequentemente. A recuperação de todas as funções visuais foi maior nos pacientes tratados com metilprednisolona endovenosa que nos outros grupos. A diferença, no entanto, tendeu a diminuir após o 15o dia. Não houve diferença entre os pacientes tratados com prednisona oral e aqueles tratados com placebo. Após 6 meses, a acuidade visual já era igual nos três grupos, embora a sensibilidade ao contraste e o campo visual fossem melhores no grupo tratado com metilprednisolona endovenosa. A recuperação da acuidade visual após 6 meses foi muito boa, independentemente do tratamento realizado. Apenas 5 a 7% dos pacientes apresentavam acuidade visual igual ou inferior a 20/50. Após 5 anos, as funções visuais estavam normais ou apenas levemente alteradas nos olhos afetados, independentemente do tratamento realizado. A acuidade visual era ≥ 20/25 em 87% dos pacientes; 20/25 a 20/40 em 7%; 20/50 a 20/190 em 3%; e ≤ 2/200 em 3%. Após 10 anos de follow-up, a acuidade visual dos olhos afetados era ≥ 20/20 em 74%; 20/25 a 20/40 em 18%; < 20/40 a 20/200 em 5%; e < 20/200 em 3%. A função visual era pior em pacientes que haviam desenvolvido esclerose múltipla, mas, como nos exames de follow-up de 1 ano e de 5 anos, não havia diferenças na função visual comparando os três grupos de tratamento. Após 15 anos de follow-up, cerca de 75% dos olhos afetados e 66% dos olhos contralaterais tinham acuidade visual ≥ 20/20, demonstrando que o prognóstico funcional da neurite óptica desmielinizante é muito favorável.

59 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Efeito do tratamento sobre o risco de recorrência da neurite óptica Pacientes tratados com prednisona oral apresentaram maior taxa de recorrência da neurite óptica (27%) que os tratados com placebo (20%) ou com metilprednisolona endovenosa (13%). Em 5 anos, 28% dos pacientes apresentaram recorrência da neurite óptica. As taxas de recorrências foram maiores nos pacientes tratados com prednisona oral que nos tratados com placebo ou com metilprednisolona endovenosa. Metade das recorrências ocorreu no primeiro ano e 66%nos 2 primeiros anos após a neurite óptica inicial. Após 10 anos, 35% dos pacientes já haviam apresentado recorrência da neurite óptica. As recorrências foram 2 vezes mais frequentes em pacientes que desenvolveram esclerose múltipla e em pacientes que haviam recebido prednisona oral (44%) do que naqueles que receberam placebo (31%) ou metilprednisolona endovenosa (29%). Esse estudo do ONTT causou grande impacto ao demonstrar que a prática médica em voga na época, ou seja, do uso de prednisona oral no tratamento da neurite óptica aguda, não apenas foi ineficaz mas ocasionou aumento do risco de recorrência da neurite óptica e de desenvolvimento de EM até 2 anos após o início da neurite óptica. A razão da diferença entre os efeitos terapêuticos da metilprednisolona endovenosa e da prednisona oral tem sido atribuída à sua dosagem. É provável que megadoses de corticosteroides tenham efeitos diferentes nos processos autoimunes. O ONSG fez um alerta aos oftalmologistas e neurologistas condenando a prescrição de prednisona oral como tratamento isolado da neurite óptica aguda.

Neuromielite Óptica Neuromielite óptica (NMO) ou doença de Devic é uma doença imunomediada inflamatória e necrosante do sistema nervoso central, em geral recorrente, em que há envolvimento preferencial dos nervos ópticos e da medula espinal. Tradicionalmente considerada como uma variante da EM, sabe-se atualmente que a NMO é uma entidade nosológica com mecanismos fisiopatológicos e expressão epidemiológica, clínica e de neuroimagem distintos. A doença pode se iniciar em qualquer idade, e a predominância em mulheres é maior na NMO que na esclerose múltipla. Diferentemente da EM, a reação inflamatória na neuromielite óptica é predominantemente humoral, mediada por complemento e imunoglobulina, ocasionando desmielinização e necrose do tecido neural. A NMO resulta de ataque à proteína aquaporina-4 (AQP4) – principal transportadora de água no sistema nervoso, situada nos processos astrocitários na barreira hematoencefálica – por autoanticorpo. Os nervos ópticos e a medula espinal expressam AQP4 em grande abundância, o que explica a predominância da inflamação nesses locais. Outros sítios de alta expressividade de AQP4 no sistema nervoso central incluem as regiões subependimárias, o hipotálamo e a área postrema na parte dorsal do bulbo, cujo envolvimento ocasiona soluços e vômitos incoercíveis, uma das manifestações clínicas mais sugestivas da doença. O anticorpo antiaquaporina-4 (IgG-NMO) tem sido identificado no soro de mais de 70% dos pacientes – em torno de 50% nas séries brasileiras – e tem especificidade acima de 90%. Embora a neurite óptica e a mielite transversa longitudinalmente extensa (envolve três ou mais segmentos medulares) sejam os eventos índices e pilares para o diagnóstico da doença (Tabela III), a identificação do anticorpo anti-AQP4 no soro de pacientes com a síndrome

60 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas incompleta – apenas neurite óptica, ou apenas mielite – sugere que a doença deve ser considerada como um espectro (Tabela IV). A neurite óptica na NMO é mais frequentemente unilateral (85% dos pacientes soropositivos e 60% dos soronegativos) e pode preceder ou ocorrer após a mielite. A IRM mostra, em geral, espessamento do nervo óptico com hipersinal e realce pelo gadolínio (Fig. 6). Neurite óptica e mielite ocorrem simultaneamente em apenas cerca de 7% dos pacientes soropositivos Tabela III Critérios diagnósticos da neuromielite óptica (Revisão de 2006) NMO definida Neurite óptica Mielite aguda Pelo menos dois dos três critérios de apoio: 1. Lesão medular contínua estendendo-se por ≥ 3 segmentos vertebrais à IRM 2. IRM encefálica não preeenchendo critérios diagnósticos para esclerose múltipla 3. Positividade sérica para IgG-NMO Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006; 66:1485-89.

Tabela IV Espectro da neuromielite óptica Neuromielite óptica Formas limitadas de neuromielite óptica yy Mielite longitudinalmente extensa idiopática, monofásica ou recorrente (≥ 3 segmentos vertebrais à IRM) yy Neurite óptica recorrente ou bilateral simultânea Esclerose múltipla opticoespinal asiática Neurite óptica ou mielite longitudinalmente extensa associada a doença autoimune sistêmica Neurite óptica ou mielite associada a lesões cerebrais típicas de neuromielite óptica (hipotalâmica, corpo caloso, periventricular ou tronco encefálico) Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol, 2007; 6:805-15.

e em 33% dos soronegativos. Em 77% dos casos, o ataque de neurite óptica leva a acuidade visual menor que 20/200. Em geral, pacientes soropositivos sofrem perda mais grave da visão que os soronegativos. Cerca de 33% dos pacientes têm recuperação visual completa após um ataque de neurite óptica, enquanto em 20% não há nenhuma melhora, independentemente do tratamento instituído. As recorrências dos episódios de neurite óptica são comuns, mesmo antes do aparecimento de um primeiro ataque de mielite. Um estudo recente demonstrou que, após follow-up prolongado, de mais de 9 anos, cerca de 80% dos pacientes tinham sofrido ataques de neurite óptica em ambos os olhos. Caracteristicamente, a mielite na NMO é transversa, longitudinalmente extensa e centromedular, envolvendo predominantemente a medula cervical e torácica (Figs. 7A e B). Os ataques de mielite podem ocasionar graves déficits neurológicos, como paraparesia, perda de sensibilidade e alterações do controle esfinctérico. Em cerca de metade dos pacientes, os ataques de mielite precedem os de neurite óptica. O termo “síndrome de alto risco para neuromielite óptica” tem sido empregado para designar a síndrome de NMO incompleta, ou seja, a ocorrência de apenas um dos eventos índices

61 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas

Figs. 7 (A–I) Imagem por ressonância magnética demonstrando exemplos de lesões encefálicas típicas de neuromielite óptica. A. Lesão volumosa edematosa na substância branca cerebral. B. Lesão tumefativa do lobo frontal. C. Lesão na perna posteriores da cápsula interna bilateralmente. D. Lesão em nuvem com realce ao gadolínio. E. Lesão hetereogênea extensa no corpo caloso. F. Lesão hipotalâmica. G. Grande lesão mesencefálica. H. Lesão na área postrema na porção posterior do bulbo. I. Lesão central no tronco encefálico. (Reprodução permitida. Lana-Peixoto MA, Callegaro D. The expanded spectrum of neuromyelitis optica. Evidences for a new definition. Arq Neuropsiquiatr, 2012; 70:807-13)

da doença, seja neurite óptica grave, neurite óptica recorrente ou bilateralmente simultânea; ou, então, apenas mielite longitudinalmente extensa. A neurite como síndrome de alto risco para neuromielite óptica tem características epidemiológicas, clínicas e de imagem diferentes da neurite desmielinizante como “síndrome clinicamente isolada” e com risco de conversão para esclerose múltipla. O OCT demonstra uma redução mais intensa da espessura da camada de fibras nervosas da retina, da espessura macular central e do volume macular na NMO que na neurite óptica da esclerose múltipla. Importante salientar que estudos recentes mostram que pacientes com o espectro da NMO, sem neurite óptica prévia, também podem apresentar redução da CFNR e da espessura macular de modo semelhante ao que ocorre na EM, e essa ocorrência não deve ser utilizada na tentativa de diferenciação entre as duas condições. A IRM do encéfalo pode ser útil no diagnóstico de NMO, demonstrando, na maioria dos pacientes, lesões encefálicas, em geral atípicas para esclerose múltipla. Muitas dessas lesões apresentam características morfológicas, topográficas e de realce ao agente paramagnético que são atualmente consideradas como lesões típicas de neuromielite óptica (Fig. 7).

62 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Como as sequelas da NMO resultam de dano neural durante os ataques inflamatórios da doença mais que de um curso progressivo de caráter degenerativo, como na EM, o tratamento dos ataques e a profilaxia das recorrências devem ser instituídos o mais rapidamente possível. Embora não haja ainda estudos terapêuticos randomizados para orientar o médico em relação ao melhor tratamento da doença, há consenso entre os autores de que as crises da NMO devem ser tratadas com doses diárias de 1.000 mg de metilprednisolona endovenosa por um mínimo de 3 a 5 dias, seguidos por doses lentamente regressivas de prednisona, até que uma dose de manutenção seja alcançada e mantida por cerca de 6 meses. Se o paciente não se recuperar clinicamente durante ou após a corticoterapia, plasmaférese deve ser considerada. Terapêuticas mais agressivas com fármacos ablativos, como ciclofosfamida endovenosa, têm demonstrado eficácia. Imunoglobulina humana endovenosa também tem sido usada em alguns pacientes, mas sua eficácia é duvidosa. Tratamentos profiláticos evitam recorrências de neurite óptica e de mielite e levam à estabilização do grau de incapacidade ocasionada pelos ataques. Os agentes imunomoduladores usados no tratamento da EM são contraindicados, uma vez que, além de ineficazes, podem ocasionar agravamento da doença. As substâncias que têm demonstrado benefício consistente no controle das recorrências da NMO são a prednisona, a azatioprina, o rituximabe, o micofenolato de mofetila, o metotrexate e a mitoxantrona.

Neurite Óptica Autoimune Neurite óptica pode ocorrer no curso de doenças autoimunes sistêmicas, principalmente lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, síndromes antifosfolipídicas, doenças inflamatórias do intestino, dentre outras. O termo neurite óptica autoimune foi introduzido por Dutton et al. em 1982, ao descreverem três mulheres com quadro de neurite óptica retrobulbar associada a evidências sorológicas de um distúrbio autoimune. Os pacientes acometidos apresentavam alterações laboratoriais (fator antinuclear positivo) na ausência de manifestações clínicas de doença sistêmica. Outras séries foram publicadas descrevendo a doença como uma neurite com grave perda visual, recorrente, em associação com evidências clínicas ou laboratoriais de outra doença autoimune sistêmica. Estudos histopatológicos têm demonstrado a associação de desmielinização com infiltração inflamatória perivascular, sugerindo um componente isquêmico na fisiopatologia do envolvimento do nervo óptico e explicando o mau prognóstico funcional em alguns casos. É possível que a neurite óptica autoimune esteja relacionada ao espectro da neuromielite óptica, uma vez que suas características clínicas são semelhantes e a associação de NMO com outras doenças autoimunes sistêmicas já está bem estabelecida. Ampla propedêutica laboratorial para doenças autoimunes sistêmicas e a pesquisa do anticorpo IgG-NMO devem ser requisitadas em casos suspeitos. A biópsia de pele pode demonstrar infiltração inflamatória perivascular do tecido subcutâneo. O tratamento da neurite óptica autoimune deve ser iniciado com metilprednisolona endovenosa em altas doses, seguida por corticosteroides orais em doses de manutenção por longo tempo, capazes de prevenir recorrências da perda visual. Agentes imunossupressores podem também ser úteis na profilaxia das recorrências.

63 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Neuropatia Óptica Inflamatória Crônica Recorrente Neurite óptica idiopática recorrente crônica (CRION) foi o termo empregado por Kidd et al., em 2003, para caracterizar uma forma de neurite óptica subaguda, unilateral ou bilateral, em 15 pacientes que não apresentavam evidências de nenhuma outra disfunção neurológica, sarcoidose ou doenças autoimunes sistêmicas. Em todos os pacientes, havia dor ocular intensa e persistente após o início da baixa visual; boa e rápida recuperação visual após a introdução dos corticosteroides sistêmicos, mas recorrências após sua suspensão. Pacientes com CRION, diferentemente daqueles com neurite óptica desmielinizante, apresentam perda visual grave e frequentes episódios de recorrência, que tendem a envolver os dois olhos sequencialmente. O exame de IRM do encéfalo é normal e os nervos ópticos se mostram-se espessados e com aumento da intensidade do sinal. O exame do LCR em geral é normal, não demonstrando presença de bandas oligoclonais. Os sinais e sintomas respondem bem ao tratamento com corticosteroides, e a identificação dessa forma de neurite óptica é importante, pois geralmente é necessária a manutenção do tratamento com corticosteroides por longo prazo. Alguns pacientes com recorrência da neurite após a suspensão dos corticosteroides não obtêm nova recuperação após a reintrodução do tratamento. A relação da CRION com o espectro de NMO e a utilidade de agentes imunossupressores na profilaxia de novas recorrências não estão ainda definidas, embora alguns estudos indiquem que a azatioprina, o metotrexate, o micofenolato de mofetila e a ciclofosfamida tenham sido utilizados na prevenção de recidivas.

Neurites Ópticas Infecciosas Um grande número de agentes virais, bacterianos, fúngicos e parasitários pode ocasionar inflamação nos nervos ópticos. Um trabalho em nosso meio demonstrou que 38% dos casos de inflamação nos nervos ópticos têm etiologia infecciosa, cerca de metade deles envolvendo apenas o nervo óptico e a outra metade com envolvimento retiniano associado (neurorretinite). As neurites ópticas infecciosas diferem das neurites desmielinizantes em vários aspectos: 1) o predominante envolvimento do segmento anterior do nervo óptico – causando edema de papila; 2) a distribuição etária, ocorrendo em iguais proporções em crianças, adultos jovens e pessoas com idade superior a 50 anos; 3) a maior frequência no sexo masculino; e 4) a maior gravidade da perda visual. A acuidade visual varia amplamente, de 20/20 a ausência de percepção luminosa, porém mais da metade dos pacientes apresenta acuidade pior que 20/200. A perimetria demonstra predomínio dos defeitos centrais, e, à fundoscopia, os discos ópticos são normais em menos de 10% dos pacientes. Atrofia óptica e ocasionais hemorragias peripapilares são também observadas. Em cerca de metade dos casos, o envolvimento é bilateral. A maioria dos casos de neurite óptica infecciosa ocorre em associação com doenças virais inespecíficas, principalmente envolvendo as vias respiratórias superiores. Algumas vezes, no entanto, a neurite óptica ocorre durante ou após caxumba, mononucleose infecciosa, varicela zoster, hepatite, dengue, AIDS, ou infecções por outros vírus do grupo herpes. Outras vezes, a neurite óptica se instala após infecções virais ou após vacinações, sendo secundária à reação imunomediada por mimetismo molecular, levando à desmielinização

64 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas (neurite óptica parainfecciosa ou pós-vacinal). O processo inflamatório pode ser restrito aos nervos ópticos ou envolver, de modo mais difuso, o encéfalo e a medula espinal, compondo o quadro clínico de encefalomielite aguda disseminada (ADEM). As neurites ópticas pósvacinais são mais comuns na infância, mas têm sido relatadas também em adultos seguindo imunizações variadas, incluindo aquelas contra febre amarela e contra gripe por vírus influenza e H1N1. A ADEM ocorre mais frequentemente em crianças e adultos jovens após infecção por sarampo, caxumba, influenza A ou B, varicela, rubéola, mononucleose, hepatite A ou B, citomegalovírus, assim como por Mycoplasma pneumoniae, Campilobacter, Chlamydia, Legionella ou estreptococos. As imunizações que mais comumente ocasionam ADEM são contra a raiva, difteria-tétano-coqueluche, sarampo e varicela. O quadro clínico característico inclui neurite óptica bilateral, afasia, déficits motores e sensitivos, ataxia, agitação psicomotora, psicose, sonolência, coma e convulsões. A IRM demonstra lesões multifocais volumosas no encéfalo, com realce ao contraste e edema perilesional envolvendo a substância branca e cinzenta do encéfalo. A maioria dos pacientes se recupera após tratamento com corticosteroides e imunoglobulina endovenosa; no entanto, perda visual e diversas sequelas neurológicas podem permanecer. Infecções bacterianas que podem estar diretamente relacionadas com neurite óptica incluem infecção por antrax, estreptococos beta-hemolíticos e meningococos, brucelose, doença da arranhadura do gato, tuberculose, sífilis e doença de Lyme. Cerca de 33% das crianças com meningoencefalite tuberculosa desenvolvem neurite óptica unilateral ou bilateral. Tuberculoma do nervo óptico tem sido descrito em raros casos, com grave perda da visão. A sífilis pode ocasionar neurite óptica anterior, neurorretinite, perineurite óptica e atrofia óptica. A papilite, a neurorretinite e a perineurite óptica são manifestações que ocorrem no estágio secundário da sífilis, enquanto a atrofia óptica é geralmente uma manifestação da sífilis terciária. A papilite sifilítica é mais frequentemente bilateral e pode ocorrer durante a meningite por sífilis ou isoladamente. Já a neurite óptica retrobulbar pode ocorrer durante a meningite ou osteíte sifilítica, afetando a órbita. O tratamento do acometimento do nervo óptico por sífilis deve ser feito com penicilina cristalina na dose de 4 milhões de unidades por via endovenosa de 4 em 4 horas, por 14 a 21 dias. Nos pacientes com secundarismo luético, é importante a associação de corticoide por via oral para prevenir a reação de Jarisch-Herxheimer. A doença de Lyme, causada pela espiroqueta Borrelia, transmitida pela picada do carrapato do gênero Ixodes, pode causar neurite óptica anterior ou retrobulbar, assim como neurorretinite em pacientes que vivem em áreas endêmicas. O diagnóstico pode ser confirmado pela serologia, embora reação cruzada e falso-positivos sejam comuns. O tratamento recomendado nesses pacientes é a ceftriaxona por via endovenosa, 2 mg/dia durante 14 dias. Alternativamente, a doxiciclina (100 mg VO de 12/12 horas), ou tetraciclina (250 mg VO de 6/6 horas), durante 10 a 30 dias, pode ser usada. O uso associado de corticoide é controverso, mas pode estar indicado nos pacientes com perda visual grave. Infecções por Toxoplasma gondii e Toxocara canis podem comprometer o nervo óptico, causando perda visual. Na toxoplasmose, o envolvimento do nervo óptico mais comumente se caracteriza como uma retinocoroidite justapapilar, embora possa haver neurite óptica sem coriorretinite. O tratamento é semelhante ao das coriorretinites por toxoplasmose. A toxocaríase ocular acomete principalmente crianças, e a reação inflamatória se caracteriza principalmente

65 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas pela presença de lesão granulomatosa no polo posterior. Casos de neurite óptica anterior e de neurorretinite têm sido ocasionalmente descritos. Infecções fúngicas do sistema nervoso podem ocasionar neurite óptica, principalmente em portadores de AIDS. Perda visual grave por neurite óptica em meningite criptocócica tem sido relatada por vários autores. Em geral, há acentuado edema de papila. Outras infecções fúngicas com envolvimento do nervo óptico também têm sido descritas.

Neurite óptica e sinusite Embora as sinusites possam ocasionar complicações visuais com envolvimento das vias ópticas secundário a mucocele, celulite orbitária, tromboflebites de seios durais, meningites e abscessos cerebrais, muito raramente elas devem ser consideradas como causa de neurite óptica. A relação com sinusites deve ser apenas considerada em casos atípicos de neurite óptica, seja pela idade do paciente, pela bilateralidade simultânea e pela presença de cefaleia e dor facial junto a outros sintomas de sinusite intensa. O exame de imagem deve também demonstrar acometimento acentuado dos seios paranasais, principalmente dos seios esfenoidais. Os nervos ópticos podem estar espessados, principalmente pelo alargamento de suas bainhas, mas hipersinal no parênquima neural pode também ser observado. Cuidado especial deve ser tomado para não estabelecer a relação causa-efeito com base apenas na presença de anormalidades dos exames de imagem dos seios paranasais em pacientes com quadro de neurite óptica, uma vez que 30 a 60% de todos os exames de IRM do encéfalo mostram alterações nos seios da face, sem nenhuma relação com sinusopatia clínica. Os mecanismos de envolvimento inflamatório dos nervos ópticos na sinusite não estão bem esclarecidos, mas a hipótese mais aceita é que possa resultar de reação imunomediada à infecção. Outros mecanismos incluiriam a invasão direta do nervo pelo agente infeccioso e o acometimento do nervo óptico por via hematogênica ou linfática.

Neurorretinites As neurorretinites caracterizam-se oftalmoscopicamente, por envolvimento inflamatório do disco óptico e exsudatos na retina (Fig. 2), simultaneamente ou após intervalo de dias ou poucas semanas. A doença acomete mais frequentemente crianças e costuma se associar-se a infecções virais, bacterianas ou parasitárias. Além do edema do disco óptico e dos exsudatos retinianos no polo posterior, frequentemente há células no vítreo e na câmara anterior. É importante salientar que a estrela macular pode não estar presente no exame inicial e só se tornar aparente alguns dias depois, quando existe redução do edema de papila. Ocasionalmente se observam também pequenas lesões coriorretinianas nos casos idiopáticos. A presença de exsudatos retinianos em associação com a neurite óptica exclui a possibilidade de etiologia desmielinizante e, portanto, de conversão da neurite óptica em EM. As neurorretinites foram descritas inicialmente por Leber, que observou a associação de edema do disco óptico com exsudatos retinianos dispondo-se em forma de estrela ao redor da mácula. Posteriormente, Gass, ao demonstrar que a estrela macular é secundária à transudação do disco óptico inflamado, ocorrendo mais comumente em crianças e adultos jovens após episódio de infecção viral das vias respiratórias superiores –, ou às vezes –, sem uma causa aparente, nomeou a

66 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas condição neurorretinite idiopática estrelar de Leber. Há, em geral, dor na região ocular ou periocular, variável diminuição da acuidade visual, defeitos campimétricos e acentuado edema do disco óptico, com extravasamento de material seroso que se deposita na camada plexiforme interna da retina, na região perimacular, em forma de estrela. Na fase aguda da perda visual, apenas o edema do disco é observado à fundoscopia. A formação da estrela macular ocorre 2 ou 3 semanas após o edema do disco, permitindo então o diagnóstico de neurorretinite. A estrela macular pode ser completa ou segmentar, acometendo apenas porção da região macular. A angiofluoresceinografia é útil para demonstrar o edema de disco óptico e o extravasamento do corante a partir da papila e não da região macular. A neurorretinite usualmente é uma doença autolimitada no tempo, com resolução entre 6 e 8 semanas. No entanto, em alguns pacientes, os exsudatos maculares perduram por longo tempo. A maioria dos pacientes apresenta boa recuperação da visão, embora perda visual de variável intensidade possa permanecer. Mais raramente, há grave sequela visual com atrofia óptica. As recidivas da doença são incomuns. A neurorretinite com estrela macular é um achado frequente no envolvimento da visão pela doença da arranhadura do gato, causada pela Bartonella henselae. A doença acomete principalmente crianças, é autolimitada e, em geral, benigna, exceto em pacientes portadores de imunodeficiência. Cerca de 90% dos pacientes têm história de contato com gatos, principalmente filhotes. Provavelmente a pulga é a transmissora e os gatos são reservatórios da bactéria. Cerca de 75% dos pacientes relatam terem sido arranhados ou mordidos na cabeça, pescoço ou membros superiores. Entre 25 e 60% dos casos, há pequena lesão na pele (pápula, pústula ou vesícula). Em 1 a 2 semanas surgem os sintomas típicos da doença, como febre, adinamia, anorexia, cefaleia, faringite e linfadenopatia dolorosa. A associação de inflamação granulomatosa conjuntival e de adenite supurativa pré-auricular (síndrome oculoglandular de Parinaud) ocorre em 5 a 10% dos casos. Raras manifestações da doença incluem encefalopatia, mielite, eritema nodoso, púrpura trombocitopênica, artrite, sinovite e pneumonia. O diagnóstico pode ser confirmado pela reação de imunofluorescência indireta no soro. Vários agentes antibacterianos, como ciprofloxacina, doxiciclina, eritromicina, azitromicina, tetraciclina e trimetoprimsulfametroxazol, são eficazes no tratamento. Outros agentes infecciosos na etiologia das neurorretinites incluem vírus como caxumba, HTLV I-II, herpes, citomegalovírus; bactérias como tuberculose, sífilis e borreliose; toxoplasmose e parasitoses por neumatoides. A neurorretinitie subaguda unilateral difusa (DUSN) é uma doença que ocorre predominantemente em crianças e adultos jovens, causada por um nematoide. A fase aguda pode ser assintomática ou com sintomas visuais discretos. Pode haver vitreíte, edema de papila e múltiplas lesões numulares brancacentas na retina. A larva pode ser localizada através de exame biomicroscópico junto às lesões retinianas ativas. A doença tem curso recorrente, e sua cronificação ocasiona atrofia óptica, degeneração retiniana e alterações vasculares com consequente perda visual grave. Alguns sinais sugestivos do diagnóstico de DUSN são o aumento do reflexo da membrana limitante interna, a presença de pequenos pontos de calcificação e de “túneis subretinianos” devido à migração da larva. O tratamento inclui a destruição da larva por fotocoagulação e o uso de corticosteroides e de agentes antiparasitários. O tratamento das neurorretinites inclui o uso de corticosteroides sistêmicos e de fármacoa específicos, de acordo com o agente causal.

67 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Perineurite Óptica Perineurite óptica é uma rara forma de doença inflamatória que envolve preferencialmente as bainhas do nervo óptico e, ocasionalmente, por contiguidade, o seu parênquima. Devido ao espessamento do nervo óptico, a doença pode ser confundida com meningioma ou glioma. A perineurite óptica já foi descrita em pacientes de qualquer idade com queixas frequentes de dor ocular que se exacerba com os movimentos oculares e de alterações visuais, como discreta turvação ou manchas na visão. Na maioria dos casos, o envolvimento é unilateral. A acuidade visual é, em geral, preservada, mas alguns pacientes apresentam moderada a grave perda da visão central. Alterações de campo visual, como defeitos paracentrais, aumento da mancha cega, defeitos arqueados e contração do campo, são comuns. O exame fundoscópico mostra, em geral, na fase aguda, edema discreto a moderado do disco; na fase crônica da doença, o disco se apresenta com variável grau de atrofia. Oftalmoparesias, ptose da pálpebra superior e exoftalmos podem também ser encontrados. A etiologia da perineurite óptica pode não ser definida, sendo então considerada como uma inflamação idiopática. Outras vezes ela é secundária a processos inflamatórios orbitários e da base do crânio, como inflamação orbitária inespecífica, granulomatose de Wegener, tuberculose, sarcoidose, sífilis e cisticercose. O exame de IRM caracteristicamente demonstra espessamento da bainha do nervo óptico (Fig. 8). Pode haver também realce da lesão pelo gadolínio, além de inflamação da gordura orbitária e espessamento das meninges da fossa anterior do crânio. Propedêutica laboratorial para doenças autoimunes, granulomatosas e infecciosas deve ser requisitada. O exame do LCR pode demonstrar pleocitose mononuclear e aumento do conteúdo proteico.

Fig. 8 Imagem por ressonância magnética em corte coronal demonstrando espessamento com hipersinal da bainha dos nervos ópticos na perineurite óptica.

Em geral, há boa resposta ao tratamento com corticosteroides orais, a maioria dos pacientes relatando imediato desaparecimento da dor ocular e rápida recuperação da função visual. No entanto, recorrências são comuns quando as doses de prednisona são reduzidas. Dependendo da etiologia da perineurite óptica, alguns pacientes evoluem com perda visual moderada a grave após episódios de recorrência. Nos casos com etiologia definida, agentes terapêuticos específicos devem ser associados aos corticosteroides.

Neurite Óptica na Infância Neurites ópticas na infância são raras e diferem das que acometem adultos em vários aspectos etiopatogenéticos, clínicos e evolutivos. Enquanto as neurites ópticas na vida adulta são, na maioria dos casos, idiopáticas, unilaterais e retrobulbares, carregando consigo elevado risco de conversão para esclerose múltipla, as neurites ópticas que afetam crianças ocorrem

68 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas predominantemente após doenças febris ou vacinações, são mais frequentemente bilaterais e se associam a edema do disco óptico, apresentando risco muito baixo de conversão futura para esclerose múltipla. Por sua vez, mais comumente na infância que em adultos, exsudatos retinianos podem ser encontrados junto a edema do disco óptico (neurorretinites), e a neurite óptica bilateral pode ser prenúncio de encefalomielite aguda disseminada (ADEM) ao se associar a sintomas de encefalopatia difusa.

Diagnóstico Diferencial das Neurites Ópticas A neurite óptica deve ser diferenciada de outras afecções oculares e outras neuropatias ópticas. Embora a maioria das neurites ópticas afete o nervo óptico retrobulbar, não demonstrando, na fase aguda da doença, alterações do disco óptico, cerca de 35% dos pacientes apresentam papilite, devendo esta ser diferenciada de várias condições que ocasionam alterações morfológicas do disco. Os principais diagnósticos diferenciais são: a neuropatia óptica isquêmica, a neuropatia óptica hereditária de Leber, a papilopatia diabética, a papiloflebite (variante de oclusão de veia central da retina), o edema de papila da hipertensão intracraniana e as neuropatias ópticas compressivas ou infiltrativas. As anomalias congênitas do disco óptico, como hipoplasia, drusas, papila inclinada e displasias papilares em pacientes com queixas visuais, dor ocular ou cefaleia, também podem ser confundidas com neurite óptica. Por fim, devemos lembrar que afecções oculares como as maculopatias, particularmente a retinopatia central serosa e as uveítes, devem também ser incluídas no diagnóstico diferencial das neurites ópticas.

Bibliografia Beck RW, Cleary PA, Anderson MM et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med, 1992; 326: 581-8. Beck RW. Optic Neuritis. In: Miller Nr, Newman NJ (eds.). Walsh And Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998; 1:599-647. Dutton JJ, Burde RM, Klingele TG. Autoimmune retrobulbar optic neuritis. Am J Ophthalmol, 1982; 94(1):11-7. Fernandes DB, Ramos RI, Falcochio C, Apóstolos-Pereira S, Callegaro D, Monteiro MLR. Comparison of visual acuity and automated perimetry findings in patients with neuromyelitis optica or multiple sclerosis after single or multiple attacks of optic neuritis. J Neuroophthalmol, 2012 Jun; 32(2):102-6. Kidd D, Burton B, Plant GT, Graham EM. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy. Brain, 2003; 126:276–84. Kimbrough DJ, Fujihara K, Jacob A et al. Treatment of neuromyelitis optica: Review and recommendations. MSRD, 2012; 1:180-7. Lana-Peixoto MA, Pereira FM, Veloso ED. Caracterização etiológica e clínica das neurites ópticas infecciosas. Arq Neuropsiquiatr, 1997; 55:237-48. Lana-Peixoto MA. Devic’s neuromyelitis optica. A critical review. Arq Neuropsiquiatr, 2008; 66:120-38.

69 | Neuroftalmologia - Neurites Ópticas Monteiro MLR, Fernandes DB, Apóstolos-Pereira SL, Callegaro D. Quantification of retinal neural loss in patients with neuromyelitis optica and multiple sclerosis with or without optic neuritis using Fourier-domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012; 53:3959-66. Myers TD, Smith JR, Wertheim MS, Egan RA, Shutts WT, Rosenbaum JT. Use of corticosteroid sparing systemic immunosuppressives for the treatment of corticosteroid dependent optic neuritis not associated with demyelinating diseases. Br J Ophthal, 2004; 88:673-80. Optic Neuritis Study Group. Visual function 15 years after optic neuritis: a final follow-up report from the Optic Neuritis Treatment Trial. Ophthalmology, 2008; 115:1079-82. Optic Neuritis Study Group: The clinical profile of acute optic neuritis: Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Arch Ophthalmol, 1991; 109:1673-8.

Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 5

Neuropatia Óptica Isquêmica

Introdução A neuropatia óptica isquêmica é a neuropatia aguda mais frequente em pacientes acima de 50 anos de idade. A afecção usualmente acomete a porção anterior do nervo óptico, visível à oftalmoscopia, sendo denominada neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA). Essa forma representa 90% dos casos de neuropatia óptica isquêmica. Menos comumente, lesões isquêmicas acometem as porções posteriores do nervo óptico, sendo denominada neuropatia óptica isquêmica posterior (NOIP). A NOIA é das afecções mais frequentes do nervo óptico e geralmente leva à perda acentuada da função visual. Representa o infarto do segmento anterior do nervo óptico. Neste capítulo discutiremos o seu quadro clínico e a orientação terapêutica dessa importante neuropatia óptica.

Vascularização do Nervo Óptico Para compreensão das alterações clínicas e da fisiopatogenia da NOIA, é importante uma revisão da anatomia do nervo óptico, em especial no que se refere ao seu suprimento sanguíneo. O nervo óptico representa o segmento inicial dos axônios das células ganglionares da retina e mede cerca de 50 mm de comprimento. Pode ser dividido em quatro partes: a) cabeça ou porção intraocular, com aproximadamente 1 mm de comprimento por 1,5 mm de diâmetro vertical; b) segmento intraorbitário, que mede de 20 a 30 mm de comprimento e se estende do globo ocular até o forame óptico; c) porção intracanalicular; e d) segmento intracraniano. A cabeça, ou porção intraocular do nervo óptico, é formada por axônios das células ganglionares da retina que se dirigem para a lâmina cribriforme. É dividida em três regiões: a camada superficial da retina, a região pré-laminar e a região da laminar, onde os axônios

71 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica penetram nos orifícios da lâmina cribriforme. A superfície mais anterior da cabeça do nervo óptico, que é visível à oftalmoscopia, é denominada disco ou papila óptica. O segmento anterior do nervo óptico, representado pela porção bulbar e pelo segmento orbitário, distal à penetração da artéria central da retina (que ocorre 5 a 15 mm atrás do olho), é a região mais importante em relação ao desenvolvimento da NOIA. A porção distal do nervo óptico orbitário recebe suprimento sanguíneo principalmente por ramos piais da artéria oftálmica, na região onde a artéria central da retina perfura a dura-máter e penetra o nervo óptico. Entre essa região e a lâmina cribriforme, o suprimento se dá por ramos centrífugos da artéria central da retina. As regiões da lâmina cribriforme (laminar) e retrolaminar recebem sangue das artérias ciliares posteriores curtas, através do círculo de Haller e Zinn, de ramos centrípetos de artérias piais e de ramos recorrentes da coroide. O círculo de Haller e Zinn é uma anastomose arteriolar localizada na junção entre a esclera e o nervo óptico, próximo à lâmina cribriforme, formada entre as artérias ciliares posteriores curtas medial e lateral. A região prélaminar também é irrigada primariamente por ramos das artérias ciliares posteriores curtas. Por fim, a região da camada de fibras nervosas é suprida principalmente pela artéria central da retina, embora possa haver contribuições das artérias ciliares posteriores curtas. A cabeça do nervo óptico é, portanto, suprida pelo círculo anastomótico de Haller e Zinn ou diretamente, a partir das artérias ciliares posteriores. Já as regiões posteriores do nervo óptico são supridas pelo plexo pial que circunda o nervo óptico. O resultado da hipoperfusão dessas redes vasculares levará à isquemia do nervo óptico, com apresentação clínica variável, dependendo do segmento do nervo óptico envolvido. As artérias ciliares posteriores curtas, principais responsáveis pela vascularização do nervo óptico, geralmente são em número de 2 ou 3, embora haja muita variação anatômica. Na maioria das vezes (48% dos casos), existem duas artérias, uma lateral e outra medial. Em 3% dos casos, há apenas uma artéria, em 39% três, em 8% quatro e em 2% dos casos cinco artérias, originando-se da artéria oftálmica. A região entre os territórios de distribuição de artérias terminais, como as ciliares posteriores curtas, é chamada zona de transição ou zona limítrofe (watershed zone). O disco óptico pode ser suprido pela artéria ciliar posterior curta medial, pela lateral ou por uma combinação destas. A região de transição é, portanto, bastante variável de pessoa para pessoa, e pode situar-se em qualquer ponto entre a fóvea e a coroide peripapilar nasal. Trata-se da região mais vulnerável à isquemia, em especial nos casos de redução da pressão de perfusão das artérias.

Etiologia e classificação Em muitos pacientes não se observa nenhuma afecção sistêmica no momento do desenvolvimento da NOIA. Em outros, pode haver uma série de doenças, incluindo vasculopatias, como hipertensão arterial, arteriosclerose, diabetes melito; vasculites, como arterite temporal, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico e vasculite alérgica; distúrbios hematológicos, como anemia grave, policitemia vera e anemia falciforme; hipotensão acentuada; embolismo; doença oclusiva da carótida e enxaqueca. A NOIA pode ser classificada em dois grandes grupos: NOIA arterítica (NOIA-A), causada principalmente pela arterite de células gigantes, e NOIA não arterítica (NOIA-NA), de etiologia

72 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica indeterminada na maioria dos casos. A forma não arterítica pode ainda ser subdividida em dois grupos: o grupo idiopático, onde a etiologia é indeterminada, e o grupo de causas determinadas, nos quais uma condição patológica pode estar diretamente relacionada com a isquemia. Entre essas causas, incluem-se distúrbios hemodinâmicos e hematológicos, como anemia e hemorragia graves, choque, cirurgias com perda sanguínea, hipertensão maligna, enxaqueca e vasculopatia por irradiação. Portadores de hipertensão arterial (exceto hipertensão maligna) e diabetes melito, com NOIA-NA, são geralmente incluídos no grupo idiopático, uma vez que essas doenças são consideradas como condições associadas a fatores predisponentes, e não causas diretas da NOIA.

Fisiopatogenia Poucos são os estudos anatomopatológicos em pacientes com NOIA, os quais geralmente foram realizados em pacientes com arterite temporal. Vários autores demonstraram a presença de infarto do nervo óptico na região da lâmina cribriforme e retrolaminar, e documentaram o envolvimento inflamatório das artérias ciliares posteriores curtas, além de outras artérias orbitárias em pacientes com arterite temporal. McLeod et al. (1980) produziram um quadro clínico compatível com NOIA em macacos, pela oclusão das artérias ciliares posteriores curtas. Esses autores observaram a presença de necrose isquêmica das porções laminar e retrolaminar do nervo, associada ao bloqueio do fluxo axoplasmático das células ganglionares ao nível da lâmina cribriforme, levando ao desenvolvimento de edema de papila na fase aguda. A maioria dos autores acredita, portanto, que a NOIA-A seja causada pela oclusão das artérias ciliares posteriores curtas, que algumas vezes se associa à oclusão da artéria central da retina. Por outro lado, a fisiopatogenia da NOIA-NA não é conhecida na sua totalidade. Embora a oclusão das artérias ciliares posteriores curtas por trombo ou êmbolo seja possível, acredita-se que a hipoperfusão temporária dos vasos nutrientes das porções anteriores do nervo óptico e coroide peripapilar seja o mecanismo fisiopatogênico mais comum. O mecanismo fisiopatogênico exato, no entanto, permanece desconhecido na NOIA-NA. Postula-se que uma perfusão diminuída no território das ciliares posteriores curtas resulte em hipoperfusão e isquemia da cabeça do nervo óptico. A natureza vascular da doença é sugerida pelo início abrupto, típico de evento isquêmico, pela ocorrência em indivíduos idosos e pela associação com fatores de risco vasculares clássicos. Muitos indivíduos com NOIA-NA referem perda visual ao acordar pela manhã. Embora a hipotensão noturna seja um processo fisiológico, sugere-se que ela possa contribuir para a lesão da porção anterior do nervo óptico em indivíduos susceptíveis, devido à insuficiência vascular produzida por fatores predisponentes locais ou sistêmicos. Acredita-se também que a apneia obstrutiva do sono possa ser um fator desencadeante da NOIA-NA em muitos casos, e essa condição deve ser assim questionada ou investigada. Os fatores predisponentes sistêmicos nessa afecção incluem: suprimento sanguíneo reduzido; defeito na autorregulação do fluxo sanguíneo na cabeça do nervo óptico; alterações vasoespásticas; baixa pressão de perfusão na artéria oftálmica; localização das zonas vasculares de transição das artérias ciliares posteriores curtas em relação ao nervo óptico; presença de arteriosclerose sistêmica; e diabetes melito. Não existe prova direta de lipoialinose ou oclusão

73 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica da vasculatura do disco óptico; no entanto, estudos angiofluoresceinográficos fornecem evidências indiretas de redução do fluxo nos ramos das artérias ciliares posteriores curtas. De modo similar à doença cerebrovascular de pequenos vasos, o comprometimento da autorregulação da vasculatura do disco óptico também deve ter um papel na fisiopatogenia. Quanto aos fatores locais, as drusas de papila e a elevação da pressão intraocular podem ser importantes na fisiopatogenia da NOIA-NA. Uma porcentagem significativa dos pacientes com NOIA-NA apresenta envolvimento do olho contralateral meses ou anos após o comprometimento inicial, enquanto a recidiva do processo em um olho já acometido é muito incomum. Muitos desses pacientes apresentam vasculopatias sistêmicas, incluindo hipertensão arterial, diabetes melito e arteriosclerose. Outros, no entanto, não têm nenhum desses fatores de risco e, apesar disso, apresentam o acometimento em ambos os olhos por NOIA-NA. Esses fatos indicam que pode existir uma predisposição anatômica para o desenvolvimento da doença. Em 1982, Hoyt chamou a atenção para o fato de que a NOIA-NA, na maioria das vezes, ocorre em olhos com discos ópticos de tamanho pequeno, na maioria das vezes sem escavação fisiológica. O tamanho pequeno desses discos algumas vezes leva à confusão com pseudoedema de papila, com aspecto “apinhado” das fibras nervosas nas margens da papila (crowded disc) (Fig. 1). Posteriormente, vários autores passaram a analisar os aspectos estruturais do disco óptico de pacientes com NOIA-NA, avaliando a relação escavação/disco, ou mesmo a área do disco óptico. Tais estudos indicam que discos ópticos pequenos representam um fator de risco importante para o desenvolvimento da doença. Embora seja amplamente conhecida a associação de NOIA-NA com discos ópticos pequenos, os chamados discos de risco, não se sabe de que maneira tais discos predispõem ao desenvolvimento de NOIA. Indivíduos da raça branca tendem a ter discos ópticos menores do que indivíduos da raça negra, o que talvez explique a maior ocorrência de NOIA-NA em caucasianos. Alguns fármacos já foram descritos como possivelmente associadas (mas não comprovados) ao desenvolvimento de NOIA-NA, incluindo aqueles para disfunção erétil (inibidores da fosfodiesterase-5) e a amiodarona. Uma vez que os inibidores da fosfodiesterase (sildenafil, tadalafil e vardenafil) causam vasodilatação periférica, e em decorrência de relatos de casos que referem a associação do seu uso com o desenvolvimento da NOIA-NA, supôs-se que pudesse

Fig. 1 Disco congenitamente cheio (crowded disc).

74 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica haver uma relação de causa e efeito. No entanto, não existe comprovação dessa associação, já que em apenas pequeno número de indivíduos foi feita a relação com essa droga utilizada por muitos milhões de indivíduos. De qualquer modo, é importante discutir essa possibilidade com os indivíduos que apresentaram NOIA-NA em um olho e com risco de acometimento contralateral, buscando avaliar a real necessidade da medicação e da baixa (mas potencialmente existente) possibilidade de haver uma relação causal. No que se refere à amiodarona, deve ser lembrado que é um dos fármacos antiarrítmicos mais usados, e a população que dela necessita é exatamente aquela mais susceptível ao desenvolvimento de NOIA-NA. Desse modo, embora tenha sido relatada a possível associação, deve-se ter muito cuidado ao se atribuir à amiodarona a causa de NOIA-NA e, atualmente, não é considerada como um fator causal da doença. Muitos autores acreditam que possa existir de fato uma verdadeira neuropatia óptica associada à amiodarona, embora muito incomum e distinta da NOIA, já que leva a perda visual insidiosa, com redução importante da acuidade, edema bilateral de disco óptico na maior parte dos casos e melhora após a retirada do medicamento.

Características clínicas A NOIA-NA é uma condição relativamente frequente, com incidência situando-se entre 2,3 e 10,2 casos por 100.000 habitantes acima de 50 anos. Noventa e cinco por cento dos casos ocorrem em indivíduos da raça branca. A NOIA acomete indivíduos de ambos os sexos, com idade preferencial entre 45 e 80 anos, embora indivíduos mais jovens também possam ser afetados. A NOIA-NA ocorre em indivíduos um pouco mais jovens, preferentemente entre 50 e 70 anos, enquanto os casos decorrentes de arterite temporal tendem a ocorrer em indivíduos mais idosos. Pacientes com diabetes melito ou enxaqueca podem desenvolver NOIA mais cedo, até na segunda ou terceira década de vida, enquanto aqueles com NOIA-A geralmente têm mais de 60 anos. A NOIA-NA presumivelmente é secundária a doença da microcirculação do território das ciliares posteriores curtas, com hipoperfusão e enfarte da região anterior do nervo óptico. O diagnóstico é primariamente clínico e, apesar da sua alta incidência, a afecção continua sem tratamento adequado. Muitas informações acerca da sua história natural foram fornecidas por um estudo multicêntrico, o Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial (IONDT), realizado na América do Norte, cujos resultados serão mencionados adiante. Já a NOIA-A é classicamente causada por arterite temporal, uma vasculite granulomatosa que afeta artérias de médio e grosso calibres, particularmente nos ramos cranianos do arco aórtico (temporal superficial, ciliares posteriores, oftálmica e artérias vertebrais extracranianas) e, ocasionalmente, o próprio arco aórtico. A sua diferenciação com a forma não arterítica da doença é de fundamental importância para prevenir o acometimento do olho contralateral. Tipicamente, na NOIA, os pacientes se queixam de embaçamento visual súbito e indolor acometendo a visão central ou partes do campo visual. A perda visual pode variar desde muito discreta até ausência de percepção luminosa. Alguns pacientes se queixam de manchas, sombras, observação de um véu ou uma cortina em partes do campo visual. Sinais premonitórios, tais como perda transitória da visão ou dor ocular, são muito incomuns na NOIA-NA. Edema de papila assintomático pode preceder a perda visual na NOIA-NA, embora essa ocorrência seja rara. Por outro lado, nos casos de arterite temporal, a perda visual pode ser precedida de

75 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica perda transitória da visão (30% dos casos) por isquemia do nervo óptico e de diplopia transitória (10% dos casos) secundária à isquemia dos músculos extraoculares ou de nervos cranianos. Os indivíduos com NOIA-NA geralmente mantêm uma acuidade visual um pouco melhor, e 31 a 52% dos indivíduos têm acuidade visual melhor que 20/64, enquanto 35 a 54% têm acuidade visual menor que 20/200. A maioria dos pacientes tem perda súbita, sem sintomas premonitórios, geralmente ao acordar, embora em alguns possa haver progressão do déficit visual nas primeiras 6 semanas. Nos portadores de arterite temporal, no entanto, a perda também é abrupta, mas pode ser precedida por episódios de obscurecimentos transitórios da visão no olho acometido. Geralmente, na forma arterítica, a perda visual é mais grave do que na NOIA-NA, e muitos indivíduos têm acuidade visual pior que movimentos de mão. Na arterite temporal, a acuidade visual inicial situa-se entre conta-dedos e percepção luminosa em 54% dos pacientes comparados com apenas 26% dos pacientes com NOIA-NA e essa faixa de acuidade visual. Pacientes com arterite temporal podem também manifestar outros sintomas da doença, tais como cefaleia, dor no couro cabeludo, dificuldade na mastigação por isquemia dos músculos da mastigação (claudicação da mandíbula), polimialgia reumática etc. Por outro lado, é importante lembrar da ocorrência da forma oculta de arterite temporal, em que não há nenhum sintoma sistêmico da doença. A obtenção de exames laboratoriais, como velocidade de hemossedimentação, e a confirmação da doença por biópsia de artéria temporal é extremamente importante nesses casos. A perda visual na arterite temporal pode ser decorrente de NOIA, por oclusão da artéria central da retina e, até mesmo, por acometimento occipital. Além da perda visual, alguns pacientes podem apresentar diplopia e oftalmoplegia por acometimento dos músculos extraoculares, dos nervos oculomotor, troclear e abducente, e até por acometimento do tronco encefálico. O exame de campo visual mostra defeitos em praticamente todos os casos, embora possa ser difícil detectá-los em casos leves. Os defeitos altitudinais ocorrem na grande maioria dos pacientes, sendo observados em 58 a 80% dos casos. O mais frequente é o defeito altitudinal inferior (Fig. 2). Outros tipos de alterações incluem os escotomas centrais, defeitos arqueados, defeitos quadrânticos, constrição generalizada do campo ou uma combinação destes.

Fig. 2 Defeito de campo visual altitudinal completo.

76 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica Ao exame do fundo de olho, observa-se, na fase aguda, edema de papila usualmente associado a hemorragias peripapilares (Fig. 3). O edema de papila pode ser difuso (Figs. 3 e 4) ou focal (Fig. 5), discreto ou bastante acentuado, podendo simular um aspecto de papiledema. Quando o edema é focal, geralmente se observa uma correspondência com o defeito campimétrico.

Fig. 3 Edema de papila difuso, de coloração pálida e com hemorragias peripapilares.

Fig. 4 Edema difuso e pálido de papila.

Fig. 5 Edema de papila focal mais acentuado no polo superior. Observe hemorragia peripapilar nesse setor.

77 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica O edema de papila na NOIA pode ser pálido ou hiperêmico (Figs. 3 e 4), embora o edema pálido seja mais frequente, sobretudo nos pacientes com perda visual grave. Na maioria dos casos, observam-se hemorragias em chama de vela na região peripapilar ou no disco óptico. Exsudatos algodonosos podem também estar presentes, e exsudatos duros, com aspecto de estrela macular parcial, podem mais raramente ocorrer. As arteríolas retinianas geralmente mostram estreitamento arteriolar, que pode ser difuso ou focal, neste último caso geralmente na região peripapilar. A angiofluoresceinografia mostra atraso no enchimento do disco óptico, embora não mostre atraso no enchimento da coroide nos indivíduos com NOIA-NA. Esses achados, no entanto, são observados apenas na fase aguda da doença e é importante ressaltar que, para sua visibilização, é necessária a realização de fotos nas fases iniciais do exame. Nos olhos acometidos por NOIA-A, por outro lado, as alterações angiofluoresceinográficas são muito mais acentuadas, caracterizadas por atraso importante no enchimento do disco óptico e da coroide.

Arterite temporal A arterite temporal representa uma condição importante, que deve ser lembrada frente a todo paciente com neuropatia óptica isquêmica. Também denominada arterite de células gigantes, é uma vasculite da pessoa idosa, com inúmeras manifestações clínicas, sendo a principal delas a perda visual. Quando não tratada, pode levar a cegueira irreversível em mais de 50% dos casos, o que geralmente pode ser evitado com o tratamento adequado. Representa, portanto, uma condição cujo diagnóstico e tratamento devem ser estabelecidos em caráter de urgência. Apesar de cursar com inúmeras manifestações sistêmicas, muitas se associam com queixas inespecíficas, difíceis de valorizar num primeiro momento pela maioria dos médicos. Além disso, tais manifestações podem ser de curta duração ou estar ausentes. Por outro lado, as manifestações neuro-oftalmológicas, especialmente a NOIA, são muito sugestivas da doença e permitem levantar a suspeita diagnóstica de imediato. A arterite temporal parece reconhecida desde a Antiguidade. Modernamente, mais especificamente na literatura de língua inglesa, a doença foi descrita pela primeira vez por Huctchinson, em 1890, e bem estabelecida como entidade nosológica, através da descrição do curso clínico característico e do relato anatomopatológico, por Horton, em 1932. Apesar de tão antiga, a doença ainda tem sua fisiopatogenia pouco conhecida. Acomete quase que exclusivamente pacientes idosos, sendo a idade média de início dos sintomas em torno de 70 anos. Raros são os relatos da afecção abaixo dos 50 anos de idade, e muito deles questionáveis, possivelmente decorrentes de outras vasculites sistêmicas (que não a arterite temporal) envolvendo a artéria temporal. Do ponto de vista prático, portanto, a doença deve ser considerada apenas em indivíduos acima dos 50 anos, e, em alguns casos, acima dos 60 anos de idade. A incidência da doença situa-se entre 15 e 30 casos por 100.000 habitantes acima de 50 anos. Acredita-se que exista variação na incidência da afecção, dependendo da população estudada, sendo mais frequente em brancos de origem escandinava do que em africanos. De qualquer modo, a incidência aumenta muito com o avançar da idade. Alguns autores relataram uma incidência de 2,3 por 100.000 habitantes na sexta década de vida, que subiu para 44,7 por 100.000 habitantes na nona década de vida. Em pacientes acima de 80 anos, a prevalência da

78 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica afecção chega a 1%, o que é sugerido por estudos de autópsia. A maioria das séries estudadas mostra uma predominância da afecção no sexo feminino.

Fisiopatogenia A arterite de células gigantes é uma doença inflamatória sistêmica que acomete preferentemente artérias de médio e grosso calibres de qualquer parte do organismo, mas principalmente aquelas que são ramificações de artérias originárias do arco da aorta. Em pacientes que faleceram na fase aguda da doença, foi observada inflamação mais frequentemente nas artérias temporal superficial, vertebrais, oftálmica e ciliares posteriores curtas e, com menor frequência, na carótida interna e externa e artéria central da retina. Outros estudos mostram envolvimento da aorta proximal e distal, da subclávia, das coronárias, da braquial, da pulmonar e de artérias abdominais, como a renal e a mesentérica. As artérias são acometidas por infiltrados inflamatórios focais compostos de linfócitos T CD4+ e macrófagos que acometem todas as camadas arteriais. Células gigantes multinucleadas ocorrem em graus variáveis e, geralmente, situam-se próximo à lâmina elástica interna, que mostra fragmentações. O foco principal da doença é a camada média das artérias, mas ela também se estende para a íntima e adventícia. O infiltrado inflamatório tende a ser segmentar, embora longos trechos das artérias possam se mostrar envolvidos. Embora não se saiba ao certo, vários dados sugerem que se trate de uma doença autoimune que resulta de uma resposta a antígeno situado na parede arterial dos vasos. A doença pode ser familiar, mostrando uma predisposição genética para tal.

Quadro clínico da arterite temporal As manifestações clínicas podem ter início abrupto ou insidioso, e os sintomas sistêmicos podem estar presentes várias semanas ou meses antes de o diagnóstico ser suspeitado. Como se trata de uma vasculite sistêmica, os sintomas não oftalmológicos podem ser bastante diversos, e incluem: 1. Cefaleia. 2. Sensibilidade dolorosa no couro cabeludo; hiperemia na região da artéria temporal. 3. Dificuldade à mastigação por claudicação dos músculos da mandíbula. 4. Sintomas constitucionais: anorexia, perda de peso, febre, mal-estar. 5. Polimialgia reumática. 6. Manifestações neurológicas: sintomas decorrentes de estenose, oclusão ou embolização a partir das artérias carótidas, vertebrais ou basilares e neuropatias periféricas. 7. Angina pectoris, insuficiência cardíaca congestiva ou enfarte do miocárdio por comprometimento das coronárias. 8. Insuficiência circulatória em outras regiões, como os membros inferiores, os rins e o intestino. A cefaleia é o sintoma mais importante e está presente em quase todos os pacientes. Geralmente é intensa e tende a localizar-se na região das artérias do couro cabeludo. Pode ser de intensidade suficiente para impedir os pacientes de dormir. No entanto, pode também ser

79 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica mais discreta, transitória e, algumas vezes, manifestar-se através de formas atípicas como dor na região da orelha, da articulação temporomandibular ou mesmo uma cefaleia inespecífica, o que pode confundir o diagnóstico. Muitos pacientes apresentam sensibilidade dolorosa ao toque na região do couro cabeludo, o que fica particularmente evidente ao pentear o cabelo. A claudicação da mandíbula, que se caracteriza por fadiga e dor na região da mandíbula ao mastigar, é um dos sintomas mais importantes por ser relativamente específico para a doença. Decorre da isquemia dos músculos da mastigação e, quando presente, reforça muito a suspeita de arterite temporal. Os sintomas gerais do tipo anorexia, perda de peso, febre e mal-estar estão presentes em cerca de 50% dos casos, mas são muito inespecíficos e, por si sós dificilmente levam à suspeita diagnóstica. As manifestações neurológicas são menos comuns e resultam do comprometimento das artérias carótidas e vertebrais. Tal comprometimento pode ser causa de morte, do mesmo modo que o envolvimento das artérias coronárias. A polimialgia reumática tem uma associação bem conhecida com a arterite temporal e caracteriza-se por dor e enrijecimento dos músculos da região do pescoço, quadris e membros. Essa condição pode ocorrer sem arterite temporal e nesse caso, responde a doses baixas de corticoide. Em uma pequena proporção, em torno de 10% dos pacientes, a polimialgia reumática se associa com arterite temporal. Apesar dos inúmeros sintomas supramencionados, é de fundamental importância enfatizar que muitos deles podem ser discretos, transitórios e bastante inespecíficos; assim, a suspeita diagnóstica pode não ser feita mesmo quando o paciente já está sendo acompanhado por um médico clínico, como já pudemos observar em várias ocasiões. Outro dado importante a ser considerado pelo oftalmologista é que, em alguns pacientes, os sintomas sistêmicos são de fato ausentes, o que foi denominado forma oculta da arterite temporal. As principais manifestações oftalmológicas da arterite temporal são: 1. Neuropatia óptica isquêmica 2. Perda transitória da visão 3. Oclusão da artéria central da retina 4. Diplopia e oftalmoplegia 5. Outras menos comuns: uveíte isquêmica, isquemia do segmento anterior do olho, hipotonia, pupila tônica, conjuntivite, alucinações visuais. A NOIA representa a manifestação mais comum da doença e também uma das manifestações mais características da afecção. Acredita-se que, nesses casos, resulte do comprometimento vasculítico das artérias ciliares posteriores curtas, o que leva à isquemia do nervo óptico e coroide. A perda visual é súbita e, geralmente, bastante grave. Quando não tratada, há acometimento do olho contralateral em mais da metade dos casos, muitas vezes nas primeiras 2 semanas após o envolvimento do primeiro olho. Muitos pacientes acabam apresentando cegueira completa em ambos os olhos. Embora a NOIA deva sempre levar à suspeita de arterite temporal, deve ser lembrado que a maior parte dos indivíduos apresenta a forma não arterítica da doença (apenas 5 a 10% dos casos de NOIA são causados por arterite temporal), e a maior parte dos casos apresenta NOIA-NA. Algumas características clínicas podem auxiliar na diferenciação entre NOIA-A (mais grave e de tratamento mais urgente) e NOIA-NA. A perda visual costuma ser muito mais grave na NOIA-A

80 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica do que na NOIA-NA. A perda visual na NOIA-NA costuma manifestar-se pela manhã, ao acordar (acredita-se que a hipotensão noturna tenha um papel na sua gênese), enquanto, na NOIA-A, não há essa preferência. Esta última, por sua vez, pode ser precedida de perda transitória da visão, o que é incomum na NOIA-NA. O disco óptico dos pacientes com NOIA-NA geralmente é pequeno (disco congenitamente cheio), uma vez que, nessa afecção, geralmente há um fator predisponente local do disco óptico, enquanto a NOIA-A ocorre em qualquer tipo de disco óptico. Esses dados podem servir para reforçar ainda mais a suspeita de arterite temporal, que, no entanto, deve estar presente em todos os indivíduos com neuropatia óptica isquêmica. A perda visual na arterite temporal pode também decorrer de neuropatia óptica isquêmica posterior (sem edema de papila na fase aguda), por oclusão da artéria central da retina ou por síndrome ocular isquêmica. A neuropatia óptica isquêmica posterior é muito menos comum do que a anterior, mas também deve levar à suspeita de arterite temporal, uma vez que raramente é causada por outra afecção. A oclusão da artéria central da retina também deve levar à suspeita de arterite temporal em todo paciente idoso. Perda transitória da visão pode preceder a NOIA ou a oclusão da artéria central da retina. Portanto, a arterite temporal deve sempre ser incluída no diagnóstico diferencial com amaurose fugaz no idoso. Diplopia e oftalmoplegia devem levar à suspeita de arterite temporal no idoso, embora seja uma manifestação menos comum da doença. A etiologia da diplopia pode ser a isquemia dos músculos extraoculares na órbita, dos nervos oculomotor, troclear e abducente ou a isquemia do tronco encefálico.

Diagnóstico O diagnóstico deve ser suspeitado em todos os pacientes com mais de 50 anos e que apresentem as queixas visuais supramencionadas, e particularmente naqueles que têm neuropatia óptica isquêmica. Cefaleia, dor na região temporal, claudicação da mandíbula e história de diplopia passageira e perda transitória da visão, bem como as demais queixas sistêmicas já mencionadas, reforçam muito a suspeita diagnóstica. Alguns exames laboratoriais são muito importantes no diagnóstico e devem ser solicitados de imediato, colhidos antes da introdução da terapêutica com corticosteroides. A velocidade de hemossedimentação (VHS) caracteristicamente se mostra elevada na doença. É difícil estabelecer um valor normal para a VHS no idoso. O método mais aceito é o que divide a idade do paciente por 2 para se obter o limite superior do valor normal. Nos indivíduos do sexo feminino, acrescenta-se 10 à idade e, em seguida, divide-se por 2. Outros autores sugerem diferentes valores como o limite superior. Hayreh (1997) sugeriu que o valor limite do normal foi de 33 mm para homens e 35 mm para as mulheres. Usando esses valores em um grande número de casos de arterite temporal, observou que a VHS tem uma sensibilidade de 92% e uma especificidade também de 92%. Os pacientes com arterite temporal geralmente apresentam valores muito elevados, mas deve ser lembrado que a VHS pode também ser normal nessa doença, especialmente nas suas fases iniciais. Assim, uma VHS normal não deve servir para excluir definitivamente o diagnóstico num paciente com características clínicas da doença. A proteína C reativa (PCR) é outro exame que pode ser útil na suspeita de arterite temporal. Normalmente presente em quantidades baixas no indivíduo normal, eleva-se quando há

81 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica dano tissular. Hayreh et al. (1997) acreditam que a PCR é mais sensível (100%) do que a VHS (92%) e que a combinação de ambos foi o que levou a maior especificidade (97%) no diagnóstico da afecção. Os exames laboratoriais podem ainda demonstrar uma anemia moderada, elevação do fibrinogênio sérico e da proteína alfa-2. Habitualmente, solicitamos para os pacientes suspeitos: hemograma completo, VHS, PCR e eletroforese de proteínas. É importante salientar que é preferível o método Westergreen da VHS, uma vez que pode evidenciar melhor a elevação da VHS (os dados supramencionados referem-se à VHS por esse método). Outra observação é que, em nosso meio, alguns laboratórios ainda utilizam a determinação da VHS de 2 horas, enquanto os valores já citados se referem à VHS de 1 hora, de acordo com quase todos os trabalhos nessa afecção. Com relação à PCR, deve-se salientar que ela é considerada positiva quando se mostra acima de 0,5 mg/dl. No trabalho de Hayreh et al. (1997), esse valor foi utilizado (o que levou à sensibilidade de 100% ao teste), mas, utilizando-se esses valores, a especificidade da PCR foi de 83% nas mulheres e 79% nos homens. No entanto, quando analisou os dados, observou que um valor acima de 2,45 mg/dl é que foi considerado muito sugestivo da doença. Em decorrência disto, é interessante obter a PCR em laboratório que forneça a sua dosagem (alguns determinam apenas se é positiva ou negativa), tanto no diagnóstico como na monitoração do tratamento dos pacientes com arterite temporal. A biópsia da artéria temporal deve ser realizada em todos os pacientes suspeitos da doença (Fig. 6). Alguns sugerem o diagnóstico apenas com base nos dados clínicos, o que não nos parece a conduta mais adequada. A confirmação diagnóstica com estudo anatomopatológico é importante para justificar a colocação do paciente em um regime terapêutico prolongado, com efeitos colaterais possíveis. O achado de artérias normais (sem espessamento, dor ou vermelhidão) ao exame clínico também não deve servir para afastar o diagnóstico de arterite temporal nem para evitar a biópsia, que é sensível em 95% dos casos em 100% específico para a doença. O procedimento é simples e pode ser perfeitamente realizado pelo oftalmologista, o que agiliza grandemente a orientação diagnóstica e terapêutica da doença. A biópsia deve ser realizada no lado que houver a dor na região temporal, e, se possível, no local doloroso. Quando não há dor nessa região, a biópsia inicialmente deve ser feita do lado da perda visual. Quando a biópsia for negativa e ainda se suspeita fortemente do diagnóstico, ela pode ser repetida do lado contralateral ou até em um local diferente da artéria do mesmo lado já operado. É importante a remoção de um fragmento adequado, de pelo menos 2,5 cm (se possível, 4 cm ou maior) para aumentar as chances de positividade do estudo anatomopatológico. Quando o paciente apresenta biópsia negativa e persiste com VHS elevada, é importante

Fig. 6 Biópsia de artéria temporal.

82 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica considerar outras causas para essa elevação, como neoplasias, infecções ou outras doenças do tecido conjuntivo. É também fundamental a interpretação correta dos achados da biópsia, por patologista experiente, conhecendo-se as alterações relacionadas à idade, além do fato de que nem sempre os achados clássicos de arterite com células gigantes estão presentes.

Tratamento A corticoterapia é o único tratamento comprovadamente eficaz no controle da arterite temporal. A medicação deve ser iniciada assim que o diagnóstico é suspeitado e após a colheita de sangue para os exames laboratoriais, em especial a VHS e a PCR. Não se deve esperar a realização nem o resultado da biópsia de artéria temporal, pois o objetivo é a prevenção da perda visual, especialmente quando um olho já foi acometido. Além disso, sabe-se que as lesões anatomopatológicas estarão presentes por algumas semanas após o início do tratamento e, sendo assim, a biópsia pode ser realizada alguns dias após a sua introdução. Deve ser enfatizado que, quando a perda visual ocorre por oclusão da artéria central da retina ou neuropatia óptica isquêmica, ela é quase sempre irreversível e o objetivo principal do tratamento é prevenir o acometimento do olho contralateral e a ocorrência de outras complicações sistêmicas. O benefício do corticoide para prevenir a perda visual e outras complicações é bem conhecido. É importante lembrar, no entanto, que a perda visual pode ocorrer mesmo quando se utiliza o tratamento adequado, geralmente nos primeiros dias de tratamento. A confirmação do diagnóstico através de biópsia da artéria temporal deve ser realizada assim que possível, mas não pode retardar a introdução do corticosteroide. Acredita-se que a biópsia se manterá positiva mesmo após 1 a 2 semanas com corticoide e, portanto, a biópsia não pode ser também postergada por muito mais tempo, sob pena de se perder esse elemento diagnóstico. O tratamento pode se prolongar por vários meses, por vezes anos, e deve ser feito conjuntamente com o médico clínico, uma vez que o uso prolongado de corticoide em paciente idosos pode ter complicações. A dosagem deve ser mantida até que os sintomas sistêmicos desapareçam e que a VHS se normalize, e, a partir de então, reduzida progressivamente, acompanhando-se o valor da VHS e da PCR. Os sintomas geralmente melhoram em 2 a 3 dias, mas a VHS demora mais para normalizar. Mesmo quando a normalização é rápida, deve-se manter a dose inicial alta por, pelo menos, 2 a 4 semanas para então iniciar a redução gradual. A redução da dose deve ser lenta, não maior que 10% da dose total a cada 1 ou 2 semanas. A doença geralmente tem um curso autolimitado que dura de 1 a 2 anos. Em alguns casos, pode ser mais curta e, em outros, permanecer ativa por muitos anos. Em decorrência disto, deve-se monitorar o paciente clínica e laboratorialmente por 6 a 12 meses após a interrupção do tratamento, visando certificar-se de que a doença não apresenta recidiva. A medida periódica da VHS é particularmente útil nesse sentido, pois a sua elevação muitas vezes precede as manifestações clínicas.

Evolução da noia não arterítica (NOIA-NA) Embora a maioria dos pacientes com NOIA-NA tenham perda visual abrupta e que se mantém inalterada, pode haver deterioração da acuidade visual e do campo visual alguns dias ou

83 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica mesmo semanas após o início do quadro. A piora visual pode ser registrada tanto na acuidade visual como no campo visual. No passado, essa progressão era pouco conhecida e considerada um evento incomum. Atualmente se acredita que possa ocorrer em uma frequência variando entre 22 e 37% dos casos. No IONDT, 45% dos pacientes relataram piora subjetiva da função visual após o início do quadro, e 29% tiveram uma piora documentada da acuidade visual. A piora da função visual geralmente ocorre durante as primeiras 4 a 6 semanas da afecção, no período em que ainda existe edema de papila. Após o episódio agudo, o edema de papila progressivamente diminui e é substituído por atrofia óptica, que pode ser setorial ou difusa. Ocorre também acentuação do estreitamento das arteríolas retinianas (Fig. 6). Em geral, os pacientes com NOIA têm mau prognóstico quanto à recuperação visual. No passado, acreditava-se que a perda visual na NOIA-NA era irreversível, sem possibilidades de melhora. Nos últimos anos, tem-se reconhecido a possibilidade de alguma melhora visual espontânea, geralmente discreta. No estudo do IONDT, a acuidade visual melhorou pelo menos 3 linhas da tabela de Snellen em 31% dos pacientes após 2 anos de seguimento. Em torno de 31 a 41% dos pacientes têm acuidade visual final pior que 20/200 e, em 21 a 53%, a acuidade visual é superior ou igual a 20/40. É rara a recidiva da NOIA-NA em um olho previamente acometido pela afecção. Poucos são os casos descritos na literatura por diversos autores, e acredita-se que essa ocorrência esteja presente em menos de 5% dos casos. O acometimento do olho contralateral, por outro lado, não é incomum. Estima-se que o risco de acometimento do olho contralateral se situa em torno de 12% em 2 anos e de 19% em 5 anos. O estudo realizado no IONDT observou que, em um seguimento de 1 a 3 anos, 12% dos pacientes desenvolveram acometimento do olho contralateral.

Tratamento e profilaxia da neuropatia óptica isquêmica Neuropatia óptica isquêmica associada à arterite temporal O tratamento da NOIA associada à arterite temporal deve ser considerada uma emergência médica. A boa resposta ao corticoide e a melhora da evolução com o tratamento precoce tornam o início imediato e agressivo do tratamento como o objetivo a ser atingido após a realização do diagnóstico. A história natural da doença mostra que o acometimento do olho contralateral ocorre em 25 a 50% dos pacientes alguns dias ou semanas após o envolvimento do primeiro olho, se o tratamento adequado não for iniciado ou se este for suspenso enquanto a doença ainda está em atividade. Corticosteroides por via oral, habitualmente a prednisona, na dosagem de 60 a 120 mg/dia (1 a 2 mg/kg/dia), deve ser iniciado de imediato, assim que se suspeita do diagnóstico e logo após a colheita dos exames laboratoriais (principalmente, a VHS e a PCR). A confirmação através da biópsia da artéria temporal deve ser realizada assim que possível, mas não deve retardar a introdução do corticoide. O tratamento é feito na tentativa de evitar a perda visual no olho contralateral e deve-se prolongar por vários meses, por vezes anos, e feito conjuntamente com o médico clínico, uma vez que o uso prolongado de corticoide em pacientes idosos

84 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica pode ter complicações. Nos casos em que a perda é bastante recente, alguns autores preconizam o uso de pulsoterapia com corticoide endovenoso (metilprednisolona 1.000 mg/dia) por 3 dias, seguido de prednisona por via oral. Alguns autores observaram reversão do déficit visual após esse tipo de tratamento. Essa melhora, no entanto, é a exceção e, na grande maioria das vezes, o tratamento visa apenas prevenir a perda visual contralateral. Nos últimos anos, observa-se uma tendência à utilização mais generalizada de corticosteroides por via endovenosa para pacientes com perda visual (1 a 2 g/dia por 2 a 3 dias) seguidos de corticoide por via oral em altas doses, embora nenhum estudo prospectivo tenha sido realizado comparando a eficácia desse regime terapêutico com o uso de corticoide por via oral. Alguns autores preconizam esse tipo de tratamento mesmo para casos menos graves, no sentido de reduzir a dose cumulativa proporcionando menor iatrogenia e resistência da doença aos corticosteroides, mas essa conduta não é usual. Nós particularmente, utilizamos a pulsoterapia corticoide em casos com perda visual recente (horas) na tentativa de reverter a perda visual (embora isso seja raro) ou em pacientes com perda visual em um olho e perda transitória da visão ou sintomas indicativos de acometimento inicial no olho contralateral. A introdução de tratamento de ataque para profilaxia do acometimento do olho contralateral geralmente é eficaz; no entanto, a progressão da perda visual no segundo olho ocasionalmente ocorre a despeito do tratamento adequado com altas doses de corticoide. Quando isso ocorre, geralmente se dá nos primeiros 5 dias após o início da terapia. É importante salientar que o tratamento não visa à recuperação visual do olho afetado, embora esta possa ocorrer. A resposta aos sintomas sistêmicos geralmente é rápida e dramática, com alívio da cefaleia e do mal-estar em 24 horas. Infelizmente, apenas 4 a 15% dos pacientes com NOIA-A apresentam melhora da função visual com o tratamento. Alguns relatos recentes documentam que a melhora pode ocorrer, embora geralmente persistam defeitos campimétricos importantes. A terapia de manutenção deve ser mantida em doses de 1 a 2 mg/kg/dia por, pelo menos, 4 a 6 semanas, até a normalização dos sintomas sistêmicos e dos marcadores laboratoriais, e seguido de uma redução gradual ao longo de 12 a 18 meses, de início reduzindo-se aproximadamente 10 mg por mês e, depois, 5 mg por mês até atingir a dose de 10 a 15 mg/dia. Posteriormente, a redução deve ser muito lenta, sempre monitorada pelos exames laboratoriais VHS e PCR. A recidiva dos sintomas ou elevação da VHS e/ou PCR ocorrem em mais da metade dos pacientes quando o corticoide é reduzido. Nesses casos, geralmente retornamos a dose do corticoide para o valor anterior àquele que foi associado com a recidiva, já que, mesmo sem os sintomas sistêmicos, a perda visual pode recidivar nesses casos. As complicações do corticoide em uso prolongado representam um problema comum no tratamento de indivíduos com arterite temporal. Os pacientes devem receber suplementação de cálcio e vitamina D para reduzir o risco de osteoporose. Quando as complicações ocorrem, outros agentes podem ser utilizados, incluindo metotrexate, azatioprina, ciclosporina e agentes antifator de necrose tumoral, embora com poucos estudos a respeito. Alguns estudos abordaram o uso conjunto de metotrexate, mas os resultados foram conflitantes. Pessoalmente, no entanto, observamos em vários pacientes o efeito complementar do metotrexate em pacientes com arterite temporal que apresentaram recidivas durante a redução do corticoide. Acreditamos que essa é uma arma terapêutica que pode servir como

85 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica coadjuvante, no sentido de possibilitar uma redução maior do corticoide do que se conseguiria sem o seu uso. Alguns estudos sugeriram que o efeito anti-inflamatório da aspirina pode ser benéfico para resultado visual final; no entanto, tais estudos não foram prospectivos e o assunto ainda carece de uma melhor evidência científica para o seu uso.

Neuropatia óptica isquêmica não arterítica Quanto ao tratamento da NOIA não arterítica, poucas são as evidências de que o tratamento clínico seja eficaz. Inúmeros agentes terapêuticos foram tentados sem sucesso comprovado, sendo o uso de corticoide aquele que mais se discute. Hayreh recomenda que os pacientes sejam tratados com prednisona por via oral enquanto existir edema de papila. Esse autor avaliou uma série extensa de pacientes que foram tratados com corticoide por via oral na fase aguda e comparou-os com outro grupo que não recebeu a medicação. Observou uma diferença significativa entre os grupos, com melhor evolução daqueles tratados com relação à acuidade visual e ao campo visual. No entanto, tratou-se de um estudo não randomizado, o que levou a outros autores questionar os resultados. Apesar disso, muitos autores seguem a recomendação para o uso de corticoide na fase aguda, desde que não exista contraindicação clínica. A dose habitual é de 1 mg/kg/dia, mas é importante salientar que, se for usado, o corticoide deve ser administrado apenas enquanto houver edema de papila. Mais recentemente, alguns autores sugeriram o uso de medicações intravítreas, como o corticoide e o bevacizumab, no tratamento da NOIA-NA na fase aguda mas os resultados até o momento não comprovam sua eficácia. Sergott et al. (1989) sugeriram que a descompressão da bainha do nervo óptico poderia levar à melhora visual em pacientes com NOIA-NA na sua forma progressiva, que foi utilizada também por outros autores. O estudo IONDT, no qual os pacientes eram operados até 14 dias da perda visual, não confirmou o efeito benéfico da cirurgia e concluiu que o procedimento cirúrgico não melhora e, sim pode até piorar o prognóstico da doença. Observou-se que muitos pacientes com NOIA-NA apresentaram melhora visual (geralmente discreta) espontânea. Essa melhora visual espontânea, que, até o estudo de Sergott et al., era pouco conhecida, foi a responsável pela impressão inicial de melhora com a cirurgia. Não existe uma profilaxia adequada para a NOIA-NA. Embora a aspirina tenha efeito comprovado na redução da incidência de acidente vascular cerebral, o seu papel na prevenção do olho contralateral ainda é incerto e não existe comprovação de sua eficácia. Dois estudos sugerem que a aspirina possa ter algum efeito na redução do acometimento contralateral, mas deve-se salientar que nenhum dos dois estudos obedeceu a um protocolo padronizado, e esses resultados não podem ser considerados conclusivos. Habitualmente, os pacientes devem ser avaliados quanto a fatores de risco para arteriosclerose, incluindo diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia etc. Embora nenhum estudo tenha comprovado a redução no acometimento do olho contralateral em indivíduos com essas condições, é prudente proceder à sua avaliação clínica e tratamento. É importante orientar o clínico no sentido de evitar tratamento agressivo da hipertensão arterial, especialmente com medicações que possam provocar hipotensão noturna, uma vez que vários autores acreditam que esse possa ser um dos eventos desencadeantes da NOIA-NA.

86 | Neuroftalmologia - Neuropatia Óptica Isquêmica Bibliografia Arnold AC. Pathogenesis of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. J Neuro-Ophthalmol, 2003; 23:157-63. Glaser JS. Topical diagnosis: prechiasmal visual pathways. Part II. The optic nerve. In: Tasman W, Jaeger E (eds.). Duane’s clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; Vol. 2, Chap. 5, p. 27-115. Hayreh SS, Podhajsky PA, Raman R, Zimmerman B. Giant cell arteritis: validity and reliability of various diagnostic criteria. Am J Ophthalmol, 1997; 123:285-96. Hayreh SS, Zimmerman MB. Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: role of systemic corticosteroid therapy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2008; 246:1029-46. Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Prog Retin Eye Res, 2009; 28:34-62. Hoyt WF. Rocky Mountain Neuro-ophthalmology Society Meeting. 1982, apud Beck RW, Savino PJ, Repka MX, Schatz NJ, Sergott RC. Optic disc structure in anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology, 1984; 91:1334-7. Ischemic optic neuropathy decompression trial: Twenty-four month update. Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group. Arch Ophthalmol, 2000; 118:793-98. Kelman SE. Ischemic optic neuropathies. In: Miller NR, Newman N (eds.). Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, Cap 11, pp 549-98. McLeod D, Marshall JK, Ohner EM. Role of axoplasmic transport in the pathophysiology of ischaemic disc swelling. Br J Ophthalmol, 1980; 64:247-61 Monteiro MLR. Neuropatia Óptica Isquêmica. In: Dantas AM, Monteiro MLR (eds.). Neuro-oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2010, Cap. 13, p. 289-314. Optic nerve decompression surgery for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is not effective and may be harmful. The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group. JAMA, 1995; 273:625-32.

Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Alexandre Chater Taleb

C a p í t u l o | 6

Neuropatias Ópticas Compressivas

Introdução As neuropatias ópticas compressivas podem ocorrer na órbita, no canal óptico ou, ainda, na porção intracraniana do nervo. Na órbita, as compressões podem ser causadas por tumores extrínsecos ao nervo óptico, por doenças orbitárias que causem compressão do nervo óptico ou por tumores do nervo, como o glioma e o meningioma. Ao nível do canal óptico, as compressões podem ser causadas por tumores, doenças ósseas ou dos seios paranasais que provocam compressão, enquanto, ao nível do nervo óptico intracraniano, a compressão pode ser decorrente de tumores benignos ou malignos ou, ainda, lesões vasculares como os aneurismas de grande dimensões que acometem a porção intracraniana dos nervos ópticos. Neste Capítulo discutiremos, inicialmente, o quadro clínico que sugere a presença de uma neuropatia óptica compressiva e, em seguida, as formas mais comuns dessas neuropatias, nos diversos segmentos do nervo óptico.

Quadro clínico Caracterização da perda visual e achados associados As neuropatias ópticas compressivas caracterizam-se por perda visual de evolução lenta. Na maior parte das vezes, o paciente tem dificuldade em informar exatamente quando foi o início do quadro, já que a evolução muito lenta dificulta a percepção da cronologia exata da perda visual. Muito menos comumente, a perda visual pode ocorrer de forma aguda ou subaguda, como no caso da compressão por aneurismas da artéria oftálmica ou, ainda, na compressão que pode ocorrer da orbitopatia distireoidiana. A perda visual pode também ter evolução mais rápida em processos compressivos/infiltrativos, como, por exemplo, as lesões linfoproliferativas que acometem o nervo óptico.

88 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas Os defeitos campimétricos são muito variáveis nas neuropatias compressivas, podendo ser de qualquer tipo, já que existe uma diversidade muito grande de lesões nesse grupo de afecções. Não é incomum os pacientes apresentarem ausência de percepção luminosa, o que auxilia na diferenciação de outras formas de neuropatia nas quais essa ocorrência é menos comum. O acometimento é usualmente unilateral nos tumores da órbita, mas pode ser bilateral, particularmente no caso da orbitopatia distireoidiana, nos casos em que tumores orbitais são bilaterais, como pode ocorrer no glioma óptico associado a neurofibromatose, ou quando a compressão ocorre ao nível do nervo óptico intracraniano. As neuropatias ópticas compressivas podem apresentar-se com outros sinais e sintomas (que não a perda visual), incluindo a proptose e as alterações da motilidade ocular extrínseca. Quando a compressão do nervo ocorre na órbita, geralmente se associa a proptose, que pode ser discreta ou acentuada. Nesses casos, o paciente pode também, ocasionalmente, apresentar diplopia ou alteração da movimentação ocular, seja por comprometimento muscular, seja pelo acometimento dos nervos oculomotor, troclear e abducente ao nível do ápice da órbita. Esses dados devem ser cuidadosamente observados durante o exame clínico, já que auxiliam não só na suspeita diagnóstica, como também na localização da lesão na via óptica anterior. Quanto aos achados fundoscópicos, as neuropatias compressivas podem ser divididas em anteriores, quando existe edema de papila, e posteriores, quando não existe edema de papila (o fundo de olho normal ou com atrofia óptica).

Neuropatias compressivas com edema de disco óptico Neuropatias compressivas podem apresentar edema de papila e dobras de coroide (Fig. 1). Esses achados, caracteristicamente, são observados quando a compressão ocorre ao nível da órbita anterior (próximo ao globo ocular), embora o edema de papila possa ocorrer mais raramente também em lesões mais profundas na órbita. No entanto, é importante lembrar que a maioria das lesões compressivas do nervo óptico não causa edema de disco óptico. Exemplos de lesões que comprimem o nervo óptico proximal e produzem edema de disco óptico incluem: hemangiomas, linfangiomas, gliomas, meningiomas e tumores malignos, como o carcinoma e o linfoma. O edema de disco também pode ocorrer na neuropatia óptica distireoidiana. Uma apresentação incomum nas neuropatias compressivas é a do edema de disco sem perda visual. Assim, embora a perda visual seja um achado frequente e que costuma definir a

Fig. 1 Edema de papila e dobras de coroide em paciente com neuropatia óptica compressiva.

89 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas existência da neuropatia, ocasionalmente pode haver edema de disco óptico com a acuidade visual e, mesmo, o campo visual preservados. Essa ocorrência é encontrada particularmente no hemangioma cavernoso ou linfangioma adjacentes ao disco óptico e, mais raramente, no meningioma da bainha do nervo óptico. Trata-se, no entanto, de uma ocorrência incomum e, na maioria dos casos, o exame cuidadoso do campo visual ou da visão de cores revela defeitos discretos, mesmo quando a acuidade visual é normal. Outra apresentação incomum nas lesões compressivas é a perda transitória da visão, mas pode ocorrer em lesões orbitárias associadas à movimentação ocular. Ocasionalmente, tal sintoma pode também ocorrer sem relação com a movimentação ocular.

Neuropatias compressivas sem edema de disco óptico Quando a compressão ocorre nas porções posteriores do nervo óptico, particularmente no segmento intracraniano do nervo, o edema de disco óptico está ausente. Mesmo em tumores situados mais anteriormente, o edema de disco óptico pode não estar presente. Os pacientes podem se apresentar com fundo de olho normal ou com atrofia óptica instalada em graus variáveis. Além disso, tumores de longa duração podem se manifestar, inicialmente, com edema de disco óptico nas fases iniciais, que é substituído por atrofia óptica nas fases mais avançadas, quando ocorre a atrofia das fibras nervosas retinianas. Ocasionalmente, as neuropatias compressivas podem se apresentar com atrofia óptica associada a escavação do disco óptico, podendo haver confusão diagnóstica com glaucoma.

Exames de neuroimagem Os exames de neuroimagem desempenham papel fundamental no diagnóstico e tratamento das neuropatias compressivas. Os mais importantes são a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (IRM), embora a ultrassonografia também possa ser de auxílio nas lesões situadas na órbita anterior. É de fundamental importância a obtenção de exames de alta resolução, particularmente no caso de lesões discretas, como os meningiomas da bainha do nervo óptico, ou, ainda, pequenos tumores que acometem o nervo ao nível do canal óptico, ou mesmo do segmento intracraniano do nervo.

Neuropatias compressivas causadas por lesões intracranianas O nervo óptico, no segmento intracraniano, pode ser comprimido por vários tipos de lesões tumorais, incluindo os adenomas hipofisários, os meningiomas (Fig. 2), os craniofaringiomas, os aneurismas, os gliomas ópticos, além de infiltrações meníngeas por linfomas ou tumores metastáticos. Os adenomas hipofisários são os tipos mais comuns de tumores intracranianos, sem predileção por sexo e acometendo indivíduos mais comumente entre 30 e 40 anos de idade. Mais comumente, tais lesões comprimem o quiasma óptico, levando a defeito bitemporal de campo visual. No entanto, podem ocasionar acometimento de um dos nervos ópticos no segmento intracraniano, com perda visual unilateral, ou, ainda, acometer a junção de um dos nervos ópticos com o quiasma óptico.

90 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas

Fig. 2 Meningioma esfenoidal ocasionando perda visual por neuropatia compressiva, acomentendo o segmento intracraniano do nervo óptico.

Meningiomas suprasselares representam 3 a 10% de todos os meningiomas. Acometem mais mulheres com idade entre 30 e 60 anos. A maioria dos pacientes apresenta perda progressiva e assimétrica da acuidade visual. Alguns pacientes apresentam-se com sintomas unilaterais de perda visual, mas na realidade apresentam também perda visual no olho contralateral de forma mais discreta. Craniofaringiomas manifestam-se predominantemente na infância e representam uma porcentagem significativa dos tumores na criança. Na verdade, sua incidência é bimodal, sendo mais comuns abaixo dos 18 anos, mas também entre os 50 e 70 anos. As crianças e adolescentes em geral desenvolvem sintomas de aumento da pressão intracraniana e distúrbios hormonais por interferência no eixo hipotálamo-hipofisário, tais como deficiência no crescimento, obesidade, diabetes insípido e hipogonadismo. A maioria dos pacientes desenvolve perda visual progressiva e defeitos de campo visual, sendo os mais comuns os defeitos bitemporais, hemianopsias homônimas incongruentes e defeitos indicativos de lesão dos nervos ópticos bilaterais (escotomas centrais, cecocentrais, paracentrais e arqueados e retrações nasais do campo visual). Aneurismas da artéria carótida interna, da artéria comunicante anterior ou da junção da carótida com a artéria oftálmica podem comprimir a porção intracraniana do nervo óptico e causar uma neuropatia óptica unilateral lentamente progressiva. Observam-se redução progressiva da acuidade visual e defeitos de campo visual, geralmente do tipo escotoma central ou cecocentral, ou ainda defeitos periféricos no setor nasal inferior. Ocasionalmente, no entanto, apresentam-se como neuropatia óptica de instalação rápida, o que geralmente é atribuí do a sangramento do aneurisma dentro do nervo óptico. Todos esses tumores (e outros tipos mais raros de compressão, como metástases e infiltrações meníngeas), quando na região suprasselar, podem acometer os nervos ópticos intracranianos e/ou o quiasma óptico. Quando o nervo óptico é acometido na sua porção intracraniana, tipicamente não se observa edema de papila, sendo o fundo de olho normal ou com atrofia óptica, dependendo do tempo de evolução da perda visual. Os pacientes, caracteristicamente, apresentam perda progressiva da visão do olho acometido. É fundamental o exame de campo visual do olho acometido e, também, do olho contralateral. Em casos de acometimento do nervo óptico na junção com o quiasma óptico, ocorre uma combinação característica de

91 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas defeito de campo indicativo de lesão do nervo óptico de um lado (p. ex., um escotoma central) e um defeito de campo temporal superior no olho contralateral (por acometimento de fibras do olho contralateral que trafegam na região do joelho de Wilbrand ou, ainda, por lesão de fibras do olho contralateral já no quiasma óptico). A esse quadro sindrômico, usualmente denominamos síndrome juncional (Fig. 3). Outros tipos de alterações visuais menos comuns podem ocorrer nas lesões compressivas intracranianas. Em raras ocasiões, perda visual monocular súbita pode ocorrer por comprometimento (direto ou devido à interrupção do suprimento vascular) do nervo óptico intracraniano secundário a apoplexia pituitária, a meningioma que apresente crescimento rápido e a ruptura de aneurisma. Quando esse quadro se associa a dor ocular, pode levar a confusão diagnóstica com neurite óptica, principalmente nos casos que apresentam melhora inicial após tratamento com corticosteroide. No entanto, deve ser salientado que a perda visual de evolução rápida é incomum nas neuropatias compressivas. Outra situação incomum é a ocorrência de defeito altitudinal ou de hemianopsia nasal nas lesões compressivas pré-quiasmáticas. O defeito perimétrico altitudinal pode ocorrer quando os nervos ópticos são comprimidos inferiormente, produzindo defeito superior. Hemianopsia nasal respeitando o meridiano vertical pode ser causada por lesões que crescem entre os nervos ópticos e os empurram contra a artéria cerebral anterior ou carótida interna, acometendo as fibras temporais, uni ou bilateralmente. Esse tipo de apresentação da neuropatia intracraniana compressiva é muito infrequente, embora já tenha sido relatada associada a aneurisma suprasselar, artéria carótida interna dolicoectásica, aracnoidite optoquiasmática, adenoma pituitário e meningioma. Atrofia óptica em um olho e edema de papila no outro podem ocorrer por compressão assimétrica dos nervos ópticos ou, classicamente, por compressão direta do tumor em um dos nervos ópticos e papiledema no outro, por aumento da pressão intracraniana. Esse quadro, conhecido por síndrome de Foster Kennedy, podem ocorrer nos tumores de lobo frontal e nos meningiomas da goteira olfatória, e pode associar-se a anosmia.

Fig. 3 Campo visual evidenciando escotoma central no olho direito e defeito temporal no olho esquerdo indicativo de lesão na junção do nervo óptico direito com o quiasma óptico (síndrome juncional).

92 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas As lesões acometendo o nervo óptico na porção intracraniana são identificadas através de exames de neuroimagem, principalmente a TC e a IRM. O tratamento de tais lesões depende do diagnóstico específico, sendo na maioria das vezes a remoção cirúrgica.

Neuropatias ópticas por compressão do nervo óptico no segmento intracanalicular O nervo óptico, no segmento intracanalicular, pode ser acometido por afecções ósseas como a displasia fibrosa e a osteopetrose, por tumores primários benignos e malignos ou metastáticos e por mucoceles do seio etmoidal ou esfenoidal. Displasia fibrosa é uma doença óssea não hereditária, de origem desconhecida, que leva à anomalia do mesênquima, a qual se manifesta como um defeito na diferenciação e maturação óssea. Pode ocorrer na forma de uma lesão única (forma monostótica) ou múltipla (forma poliostótica). Manifesta-se mais comumente entre 3 e 15 anos. Entre 10 e 50% dos casos, ocorre na forma craniofacial, na qual o crescimento anormal do osso no canal óptico pode levar à neuropatia óptica compressiva. A perda visual é usualmente lenta, em decorrência do acometimento de ossos adjacentes ao canal óptico (osso etmoide e asa menor do esfenoide) (Fig. 4). Perda visual súbita ou com rápida evolução pode ocorrer quando a anomalia óssea se associa com mucocele, hemorragia ou cisto hemorrágico. Perda visual gradual ocorre por comprometimento direto do nervo óptico por estenose do canal óptico. O disco óptico pode parecer normal ou evidenciar atrofia óptica. Quando existe perda progressiva da visão, pode ser necessária a cirurgia descompressiva do canal óptico. Osteopetrose é uma doença hereditária rara caracterizada pelo impedimento dos osteoclastos em reabsorver osso, resultando em fragilidade óssea a despeito do aumento da massa óssea, insuficiência de hematopoiese e compressão de pares cranianos como resultado da estenose dos forames da base do crânio. A perda visual na osteopetrose comumente se instala de modo gradual e pode ser devida a essa estenose localizada no canal óptico ou ao aumento da pressão intracraniana e papiledema secundário à estenose do forame magno. Meningioma da bainha do nervo óptico, na região intracranalicular, comumente representa extensão deste, localizado na órbita posterior, ou invasão do meningioma periforaminal, localizado na clinoide anterior ou tubérculo selar. Embora seja pouco frequente, o meningioma intracanalicular apresenta relevância clínica devido à dificuldade diagnóstica que acarreta, sendo necessário exame de imagem de alta resolução para sua identificação, e é discutido em mais detalhes a seguir.

Fig. 4 Displasia fibrosa acometendo a região do canal óptico e provocando perda visual por lesão compressiva do nervo óptico.

93 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas Tumores malignos de seios paranasais são lesões relativamente infrequentes que ocorrem predominantemente em homens na sexta década; dentre estas, o carcinoma de células escamosas é a mais frequente. A localização mais típica dessas neoplasias é o seio maxilar, seguido do seio etmoidal e, raramente, do seio esfenoidal. Assim, devido a esse padrão de localização do tumor, a perda visual ocorre menos comumente do que outras disfunções de pares cranianos, como diplopia e paralisia facial. Entretanto, quando ocorre perda visual, esta pode se instalar de forma subaguda e, rapidamente, evoluir para grave acometimento da função visual. Mucoceles são expansões císticas dos limites ósseos dos seios paranasais devido à obstrução do óstio de drenagem. Mucocele esfenoidal ou etmoidal posterior (esfeno-etmoidal) pode se expandir lateralmente e acometer o canal óptico adjacente. Comumente, a perda visual é lentamente progressiva e unilateral, embora instalação súbita e acometimento bilateral possam ocorrer e levar a confusão diagnóstica com apoplexia hipofisária, ou mesmo com neurite retrobulbar. Os pacientes usualmente se apresentam com dor fronto-orbital, perda visual e paresias de nervos cranianos, envolvendo o oculomotor ou abducente. Aos exames de neuroimagem, as mucoceles esfenoidais têm aspecto cístico com alta intensidade do sinal. A mucocele pode também acometer a órbita, causando oftalmoplegia restritiva e, mesmo, proptose. O tratamento é cirúrgico e, quando realizado precocemente, leva à recuperação importante da função visual. Se a cirurgia não for realizada logo após a perda visual, poderá haver recuperação incompleta da visão.

Neuropatias ópticas por compressão ou infiltração no segmento orbitário do nervo óptico No segmento orbitário, o nervo óptico pode ser acometido por neuropatias infiltrativas, causadas por tumores primários do nervo óptico, como os gliomas e os meningiomas, ou secundários por infiltrações do nervo óptico. Podem ainda ser acometidos por tumores orbitários extrínsecos que comprimem o nervo óptico.

Glioma do nervo óptico Gliomas ópticos são tumores gliais que envolvem a via visual anterior, ou seja, os nervos ópticos, o quiasma e/ou os tratos ópticos. São tumores benignos compostos primariamente por astrócitos pilocíticos. São relativamente raros, respondendo por 1% de todos os tumores intracranianos e aproximadamente 3 a 5% dos tumores cerebrais na infância. Ocorrem preponderantemente na infância, com cerca de 70% dos casos incidindo até os 10 anos de idade, e 90% nas duas primeiras décadas de vida. A maioria dos tumores é de ocorrência esporádica, mas há uma associação clara com a neurofibromatose tipo 1 (NF1). A incidência de NF1 em pacientes com glioma óptico varia entre 10 e 70% em diversas séries, dependendo da extensão da investigação a que são submetidos e do tipo de paciente avaliado em diferentes instituições. A estimativa é também influenciada pela idade da população avaliada, já que as características da neurofibromatose se tornam mais aparentes com o aumento da idade. Em pacientes com NF1 submetidos a exames de neuroimagem, os tumores são detectados em cerca de 15%, e podem ser assintomáticos. Gliomas confinados a um nervo óptico representam em torno de 25% dos gliomas da via

94 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas óptica, e os demais acometem o quiasma óptico, os tratos ópticos ou os dois nervos ópticos. Tumores bilaterais do nervo óptico são quase sempre associados a NF1. Os tumores isolados ocorrem com igual incidência nos dois sexos, mas estudos recentes sugerem uma preponderância (67%) no sexo feminino nos gliomas associados a NF1. O principal achado clínico nos gliomas da via óptica é a perda visual, presente em torno de 90% dos pacientes. Ocorre perda de acuidade e de campo visual caracterizada por escotomas centrais e cecocentrais, defeitos altitudinais, contração periférica e hemianopsia temporal. A perda de acuidade visual é variável; mais da metade dos pacientes se apresenta com acuidade visual de 20/300 ou pior. Defeito pupilar aferente relativo pode ser observado em, pelo menos, 75% dos indivíduos acometidos. Outros sintomas dependem da localização do tumor. Tumores que envolvem a órbita podem apresentar manifestações orbitárias, enquanto aqueles confinados à região intracraniana podem estar associados a sintomas neurológicos. A duração dos sintomas antes do diagnóstico é geralmente de 2 a 12 meses, mas pode ser muito mais longa. Nos tumores que envolvem a órbita, pode-se observar proptose axial, edema de papila, dobras de coroide, palidez papilar e estrabismo. De acordo com uma revisão da literatura de 383 pacientes, a atrofia óptica foi o achado fundoscópico em 66% dos casos, e o edema de disco em um terço. Pode haver também restrição mecânica da motilidade ocular. A perda visual e a proptose geralmente são lentamente progressivas, mas podem ser de evolução rápida quando há hemorragia espontânea dentro do tumor. A dor habitualmente está ausente. Deve-se enfatizar que nem todos os gliomas do nervo óptico são sintomáticos e que alguns são compatíveis com função visual clinicamente normal. Os tumores situados no quiasma óptico não apresentam proptose e, tipicamente, apresentam defeito de campo bitemporal. Nistagmo ocorre em 23% dos pacientes com glioma óptico e geralmente sugere o acometimento intracraniano do tumor. Os tumores situados na região quiasmática podem também apresentar distúrbios endócrinos sugestivos de disfunção hipotalâmica decorrente de extensão do tumor, e podem também apresentar hipertensão intracraniana e hidrocefalia. O diagnóstico do glioma do nervo óptico pode ser confirmado à TC e à IRM. A TC de alta resolução mostra um nervo com alargamento fusiforme, margens bem definidas e membrana dural intacta. Eventualmente, o nervo pode se apresentar espessado de uma maneira uniforme. Observam-se, com frequência, tortuosidades aumentadas do nervo que são decorrentes de redundância do nervo óptico, melhor evidenciadas à IRM em cortes sagitais. O tumor tem a mesma densidade do cérebro e capta pouco contraste. À tomografia, podem ser observadas áreas de baixa densidade dentro do nervo, provavelmente decorrentes de degenerações císticas, com acúmulo de mucina. Calcificações são raras nos gliomas. O canal óptico frequentemente está alargado. Quando o glioma acomete o quiasma óptico, a imagem é de um aumento bem delimitado deste, como uma massa arredondada ou globular de tamanho variável. Pode existir aumento tubular dos nervos ópticos intracranianos ou mesmo dos tratos ópticos associados à lesão do quiasma. A IRM é o exame que oferece a melhor resolução e sensibilidade na visibilização dos gliomas da via óptica anterior. O tumor aparece como uma lesão isointensa ou discretamente hipointensa em T1, quando comparada com o nervo óptico normal e ao cérebro. Em T2, a imagem é hiperintensa. A impregnação com o contraste paramagnético é variável. A IRM nos permite definir com maior precisão a extensão da lesão, pois algumas vezes é difícil saber

95 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas com a tomografia computadorizada até onde vai o glioma, na sua porção mais distal na órbita (Fig. 5). Deve ser obtida com sequências baseadas em T1 e em T2 após a administração de contraste. Na região orbitária, é importante também a obtenção de sequências com densidade de prótons ou fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR). Desse modo o padrão de gliomatose perineural, presente em muitos tumores, aparece como uma lesão sólida e pode ser diferenciada do aspecto que simula a presença de fluido, visto nas sequências baseadas em T1 e T2. A IRM permite também observar sinais característicos do glioma associado a NF1. Essas características são: a bilateralidade, o alongamento do nervo e um alargamento tubular com dupla intensidade de sinal à IRM, característico da gliomatose aracnoide perineural. Outro sinal importante da associação com neurofibromatose é a extensão posterior do tumor em direção ao quiasma e trato ópticos. Lesões hiperintensas em T2, localizadas no globo pálido, cerebelo, cápsula interna e tronco encefálico, também podem ser vistas em pacientes com NF1. O aspecto aos exames de neuroimagem associado aos dados clínicos geralmente é suficiente para o diagnóstico, e a biópsia não se justifica a não ser em casos excepcionais, principalmente em tumores grandes e atípicos na região quiasmática. Os achados histopatológicos mostram uma lesão benigna. Gliomas ópticos são astrocitomas pilocíticos juvenis, classificados pela OMS como tumores grau I. São caracterizados pela presença de fibras de Rosenthal e corpos granulares eosinofílicos. Observa-se proliferação de astrócitos pilocíticos. Astrócitos geminocísticos podem estar presentes, mas são raros. Na maioria dos tumores, encontram-se espaços microcísticos com ácido mucopolissacáride, que são atribuídos à degeneração mucinoide de astrócitos e elementos neuronais. Dois padrões histopatológicos distintos podem ser observados: um padrão de crescimento perineural, que é mais associado à NF1, e um padrão de crescimento intraneural, mais comum nos casos esporádicos. A história natural dos gliomas mostra que a maioria dos tumores não se altera substancialmente em tamanho e forma ao longo dos anos. Ocasionalmente, no entanto, aumentam de tamanho, o que pode ser atribuído não só a um crescimento neoplásico (geralmente muito lento), mas também a hiperplasia aracnóidea na periferia do tumor e degeneração cística no interior da lesão, com acúmulo de material polissacáride. Todos esses fatores podem contribuir para a leão axonal por compressão das fibras. Perda visual rápida pode ocorrer, mas geralmente não é por crescimento neoplásico e, sim, por degeneração cística e hemorragia dentro do tumor. Pode também haver redução espontânea do tumor, com diminuição do seu tamanho e, mesmo, melhora visual, principalmente nos tumores associados a NF1, como documentado em um série de 13 pacientes descritos por Parsa et al.

Fig. 5 Imagem por ressonância magnética de paciente com glioma óptico.

96 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas O tratamento dos gliomas do nervo óptico é objeto de controvérsia. O crescimento da lesão pode existir em decorrência de proliferação celular, hiperplasia aracnoide reativa ao tumor ou acúmulo de material extracelular secretado pelo tumor. Crescimentos mais rápidos geralmente são devidos a degeneração cística e hemorragia dentro da lesão. No entanto, em geral o crescimento é muito lento, e a maiorias dos tumores tem um prognóstico relativamente bom (considerando-se a localização da lesão), mesmo do ponto de vista visual. Em revisão de 300 casos de glioma da via óptica anterior, Borit e Richardson, observaram que apenas 21% dos tumores não tratados ou ressecados parcialmente evidenciaram progressão ou recidiva em um seguimento de 10 anos. Em outro estudo de 62 pacientes com gliomas unilaterais do nervo óptico não tratados ou submetidos a ressecção parcial, apenas 19% apresentaram crescimento tumoral em um seguimento de 7 anos. Contrastando com essa evolução, existem relatos de evolução desfavorável e crescimento tumoral significativo. Parece então haver dois grupos de pacientes: um deles, muito mais numeroso, com crescimento muito lento; e outro, menos comum, com progressão da lesão e que pode necessitar tratamento. É claro que a remoção completa do tumor, sempre que possível, confere um prognóstico bastante bom aos pacientes. Por outro lado, muitos casos existem, especialmente quando associados a NF1, nos quais o tumor atinge o quiasma óptico e a sua remoção completa é impossível sem sacrificar a visão. Em outras eventualidades com evolução desfavorável, é, por vezes, difícil saber se representam extensão real do tumor ou crescimento de células tumorais preexistentes na região intracraniana. Não há dúvida também, de que pacientes com proptose intensa e desfigurante podem beneficiar-se da remoção do tumor, mesmo que incompleta, objetivando uma melhora do aspecto estético. A conduta frente aos gliomas ópticos deve, portanto, ser individualizada conforme o local e extensão do tumor. Pacientes com tumor localizado na órbita e visão ainda relativamente preservada devem ser acompanhados apenas com observação, já que a cirurgia para remoção usualmente leva à perda completa da visão e não se sabe de início se existirá de fato progressão da lesão. O mesmo se aplica a casos de tumores que acometem o quiasma ou o trato óptico em pacientes com boa visão. A piora progressiva é a maior indicação para tratamento dos gliomas, mas a análise deve basear-se nos dados clínicos, e não apenas no aspecto aos exames de imagem. O tratamento cirúrgico dos tumores restritos à órbita teria o objetivo de evitar a progressão do tumor em direção intracraniana. Essa não é uma ocorrência comum, e alguns autores acreditam que seja extraordinária a invasão intracraniana em gliomas ópticos infantis inicialmente restritos à órbita, com o que concordamos. Assim, deve-se analisar com cuidado a possível indicação da cirurgia nesses casos, particularmente nos indivíduos com visão ainda útil, já que a cirurgia usualmente leva à cegueira por remoção do nervo óptico. Em casos raros, nos quais existe hiperplasia aracnoide perineural importante, pode ser feita a abertura da cápsula tumoral e remoção por aspiração do tumor com preservação e até melhora na visão, como foi recentemente documentado por Chen et al., embora essa seja uma situação bastante incomum. Nos pacientes com tumor limitado à órbita, já com a visão muito comprometida ou cegueira completa, e nos quais a remoção cirúrgica pode ser realizada com segurança, a cirurgia é indicada, particularmente quanto existe proptose significativa. Por outro lado, pacientes com tumores orbitais que já têm extensão, atingindo o quiasma óptico, não devem ser operados, a não ser que exista indicação cosmética para tratamento da proptose. Os pacientes com visão ainda preservada

97 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas e tumores restritos ao nervo óptico podem ser seguidos com avaliações periódicas da função visual e através dos métodos de imagem, em especial a IRM. Se houver evidências conclusivas de crescimento do tumor na direção intracraniana, a cirurgia pode ser indicada. Quando da remoção cirúrgica, deve-se ter cuidado ao se abordar a região do ápice da órbita, particularmente a região do anel de Zinn, uma vez que pode causar grande deformidade cosmética, muitas vezes de difícil reabilitação. No caso de tumores que acometem o quiasma, a remoção cirúrgica pode levar a cegueira completa e deve ser evitada. Alguns autores sugerem redução do volume tumoral ou de eventuais componentes exofíticos da lesão quiasmática. Tumores intracranianos podem também requerer cirurgia quando causam complicações, como hipertensão intracraniana. Outras opções terapêuticas para os gliomas são a radioterapia e quimioterapia, mas o seu uso também é motivo de controvérsia. Geralmente, essas modalidades de tratamento são consideradas em tumores que se estendem ao quiasma óptico, ao hipotálamo ou ao nervo óptico contralateral e que evidenciam progressão. A radioterapia foi mais utilizada no passado e existem estudos indicando regressão tumoral significativa, enquanto outros estudos falharam em confirmar qualquer benefício na acuidade visual e na sobrevivência em longo prazo. Para tumores quiasmáticos, um estudo mostrou que 80% dos pacientes tratados com radioterapia de 4.500 cGy a 5.500 cGy tiveram estabilização ou redução do tumor aos estudos radiológicos. Por outro lado, nos estudos de Hoyt e Baghdassarian e de Glaser et al. o resultado visual não foi correlacionado com a realização ou não de radioterapia, e também não houve diferença em outros parâmetros analisados entre pacientes tratados e os que não receberam o tratamento. De qualquer modo persiste a sugestão de que a radioterapia pode retardar a progressão da doença, particularmente em lesões quiasmáticas. No entanto, deve-se ter em mente os efeitos adversos potenciais da radioterapia sobre o sistema nervoso central de crianças, particularmente as oclusões vasculares induzidas pela radioterapia, sempre que se pensar nessa forma alternativa de tratamento. A radioterapia pode ainda causar alterações nas funções cognitivas, hipopituitarismo e, também, um aumento na incidência de tumores secundários, particularmente em pacientes com NF1. É possível que novas técnicas de radioterapia que possibilitem atingir mais especificamente o tumor, seja na forma fracionada, seja na forma de radiocirurgia, melhorem os resultados da radioterapia, mas estudos bem controlados ainda são necessários para uma melhor definição, e o uso da radioterapia, no momento, fica limitado a tumores intracranianos de evolução desfavorável com outras modalidades de tratamento e em crianças acima de 5 anos. Nos últimos anos, muita atenção tem sido dada à quimioterapia nos gliomas ópticos. Até o momento, não há evidências que suportem o seu uso em gliomas confinados a um dos nervos ópticos, mas o tratamento é o preferido quando o glioma acomete o quiasma óptico e necessita de tratamento. Muitos autores sugerem que, mesmo sem ser curativo, o tratamento pode estabilizar ou reduzir a taxa de crescimento do tumor. A quimioterapia é geralmente feita com vincristina e carboplatina. Packer et al. relataram estabilização da doença em 75% dos casos após 2 anos e 68% após 3 anos. No entanto, outros estudos mostraram taxas de sucesso mais variáveis. Fisher et al. relataram estudo retrospectivo de 115 pacientes com glioma da via óptica associados a NF1 tratados de janeiro de 1997 a dezembro de 2007 em diferentes instituições nos Estados Unidos. Dezessete tinham tumores limitados ao nervo óptico, 27 ao quiasma, 16 no hipotálamo e 55 tinham lesões no trato óptico/radiação óptica. A indicação para tratamento foi a piora da acuidade visual e a progressão do tumor. Oitenta e oito pacientes (168 olhos) puderam ser avaliados no seguimento. Após o tratamento, a acuidade visual

98 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas melhorou em 32% dos indivíduos, permaneceu estável em 40% e piorou em 28%. Grande parte dos pacientes, no entanto, tinha menos de 5 anos no início da quimioterapia, e é possível que isso tenha influenciado na avaliação da função visual. O estudo ressalta a falta de consenso a respeito das indicações da quimioterapia para esses tumores e a necessidade de novos estudos controlados para melhor definir tais indicações. De qualquer modo, a quimioterapia é o tratamento indicado nos casos de glioma que atinjam o quiasma óptico e que evidenciem piora progressiva e crescimento tumoral. A mortalidade relacionada com os gliomas ópticos limitados ao nervo óptico é muito baixa. Por outro lado, tumores intracranianos que envolvem o quiasma e o trato óptico têm um prognóstico pior, com taxa de mortalidade em torno de 21% no casos de tumores quiasmáticos e em torno de 50% nos tumores mais posteriores. Todas essas considerações relativas ao aspecto histológico, quadro clínico, evolução e tratamento dos gliomas não se aplicam a uma variante muito rara, denominada glioma maligno do adulto. Essa é uma condição totalmente diferente do glioma habitual da via óptica e tem quatro características principais, descritas por Hoyt et al. em 1973: 1) ocorrência em homens de meia-idade ou idosos; 2) sintomas iniciais que simulam uma neurite óptica, com perda visual de evolução rápida; 3) progressão para cegueira em 5 a 6 semanas; e 4) morte em alguns meses. Outros estudos mostraram que a idade média de acometimento é de 52 anos e que o tumor maligno também pode ocorrer em mulheres e, muito raramente, na população pediátrica. Esses tumores malignos são astrocitomas de alto grau, também chamados glioblastomas multiformes. Não há evidência de que tais tumores possam originar-se de gliomas benignos, e as duas condições são consideradas totalmente distintas. Portanto, embora aqui mencionados para maior clareza do tema, deve-se ter em mente que é uma condição muito distinta do glioma óptico aqui discutido, e a sua existência não pode ser motivo para confundir o manejo dos gliomas ópticos habituais.

Meningioma da bainha do nervo óptico Os meningiomas orbitários podem ser provenientes das meninges do nervo óptico intraorbitário (meningioma da bainha do nervo óptico) ou de extensão orbitária de meningioma que se origina no canal óptico, asa do esfenoide e goteira olfatória. Muito raramente, podem ser originários de células aracnóideas ectópicas na órbita. Representam 1,3% de todos meningiomas e cerca de 5,7% dos tumores orbitários primários. Os meningiomas da bainha do nervo óptico (MBNO) originam-se das meninges do nervo óptico, constituem aproximadamente 2% dos tumores orbitários e podem surgir da porção intraorbitária ou intracanalicular do nervo. A idade média de início da doença está em torno dos 40 anos, e cerca de 60% dos pacientes acometidos são do sexo feminino. No entanto, a afecção já foi descrita em pessoas com a idade variando entre 3 e 80 anos. A lesão tipicamente tem crescimento lento, mas, quando ocorre na infância, pode ter um comportamento mais agressivo, com maior taxa de crescimento e de invasão intracraniana. O tumor pode também apresentar uma maior tendência a crescimento durante a gravidez. A lesão é tipicamente unilateral, embora 5% dos casos possam ser bilaterais. Tumores bilaterais ocorrem mais comumente em pacientes com neurofibromatose tipo 2, que constitui um fator predisponente para a afecção. Os MBNO originam-se de células meningoteliais localizadas no nervo óptico intraorbitário ou intracanalicular. Interferem na função do nervo óptico pelo efeito de massa e no

99 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas suprimento vascular pial do nervo, que leva a alterações isquêmicas. Os tumores tendem a crescer de forma circunferencial ao redor do nervo, o que os torna irressecáveis sem comprometer a função visual. Do ponto de vista histológico, podem apresentar o padrão meningotelial, no qual células policlonais estão dispostas em camadas separadas por trabéculas; o padrão fibroblástico, no qual células fusiformes em disposição paralela estão entremeadas com colágeno e reticulina; e o padrão transicional, no qual células ovais ou fusiformes estão dispostas em espirais, frequentemente com um centro hialinizado e com deposição de cálcio (corpos psamomatosos). Figuras de mitose são pouco frequentes no MBNO. Quase a totalidade dos pacientes com MBNO se apresenta com uma perda visual lentamente progressiva e indolor (presente em 96% dos casos). Em uma revisão realizada por Dutton, 45% dos pacientes com MBNO tinham acuidade visual de 20/40 ou melhor, enquanto 25% tinham acuidade muito ruim (de conta-dedos, percepção luminosa ou ausência de percepção luminosa). Outras manifestações encontradas são: discromatopsia, defeito pupilar aferente, escotomas e obscurecimentos transitórios da visão. A maioria (cerca de 80%) tem distúrbios de campo visual, geralmente dos tipos: constrição periférica, escotoma central e paracentral, defeitos altitudinais e aumento da mancha cega. Proptose é encontrada no exame inicial de 65% dos pacientes, podendo ser discreta, a moderada (2 a 5 mm). A limitação da motilidade ocular é pouco frequente e discreta, e ocorre apenas nos tumores maiores. Edema de papila é um achado precoce em 50% dos pacientes, por vezes precedendo a baixa da acuidade visual. Caracteristicamente, ocorre nos casos em que o tumor se estende até junto ao globo ocular. A atrofia óptica é um achado mais tardio, observado em 66% dos casos na época do diagnóstico da doença. Embora ocorram em somente 33% dos casos, a presença de veias optocoroidais no disco óptico é considerada um achado importante no diagnóstico do MBNO (Fig. 6). Apesar de ocorrer em outras condições, quando associados à perda progressiva da visão e palidez de papila, constitui-se numa tríade de achados virtualmente diagnóstica do MBNO. A TC demonstra um alargamento do nervo óptico, geralmente começando na região apical. O alargamento geralmente tem um padrão tubular difuso, mas eventualmente pode apresentar-se de forma globular ou fusiforme. O tumor frequentemente é hiperdenso, apresentando realce com a injeção intravenosa de contraste. Um sinal característico, mas não patognomônico, dos MBNO é a formação do sinal em “trilho de trem”, um sinal radiográfico no qual a bainha densa

Fig. 6 Edema pálido de papila e vasos optocoroidais no disco óptico em paciente com meningioma da bainha do nervo óptico.

100 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas e espessada do nervo óptico delimita uma área central hipodensa, que representa o nervo óptico residual (Fig. 7). Na fase com contraste ocorre um realce periférico que varia de moderado a intenso. Hiperostose de ossos adjacentes, achado comum nos meningiomas intracranianos, é menos frequente nos MBNO. Calcificação é um achado importante à TC, pois, ocorrendo entre 20 e 50% dos casos, auxilia no diagnóstico diferencial com os gliomas do nervo óptico. A IRM é o método mais sensível para detectar o MBNO e definir a sua extensão, incluindo a capacidade de visibilizar o tumor dentro do canal óptico e de eventual extensão intracraniana. É considerado o exame de escolha, já que permite uma melhor definição da presença e extensão do tumor. Para a melhor definição do tumor, é importante a utilização de contraste paramagnético e de técnicas capazes de fazer a subtração da gordura. Do mesmo modo que os meningiomas intracranianos, o MBNO é uma lesão que realça com contraste. O exame demonstra um espessamento do nervo e da bainha, sendo isointenso em T1 e T2 em relação ao cérebro. O tumor mostra aumento do sinal com realce importante ao se administrar gadolínio, o que permite uma boa definição da lesão, quando comparada com o nervo normal, e da delimitação de sua extensão (Fig. 8). A imagem em “trilho de trem” também é evidenciada à IRM e consiste em um nervo espessado com sinal aumentado na parte periférica e um nervo menos intenso no meio. No entanto, apesar da superioridade da IRM, a TC pode ser útil

Fig. 7 Tomografia computadorizada de órbita com contraste mostrando espessamento do nervo óptico com realce periférico (sinal em “trilho de trem”).

Fig. 8 Meningioma da bainha do nervo óptico. Acima, imagem por ressonância magnética evidenciando o tumor. Abaixo, tomografia computadorizada revelando calcificação na região do tumor.

101 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas demonstrando a calcificação no tumor, o que não pode ser visto à IRM (Fig. 8). O formato mais comum é de uma lesão tubular que se estende até o ápice da órbita, até o globo ocular, ou, ainda, apresenta-se em apenas um segmento do nervo. Algumas outras lesões do nervo óptico podem simular a aparência do MBNO e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, e incluem: o pseudotumor inflamatório da órbita (na forma de perineurite óptica), a sarcoidose, os tumores metastáticos ao nervo óptico, o glioma óptico, o hemangiopericitoma e o hemangioblastoma do nervo óptico. Os MBNO são tumores benignos com crescimento muito lento ao longo de vários anos. Tipicamente são unilaterais e raramente se estendem para dentro do crânio. A perda da visão de um dos olhos é, portanto, a sua morbidade principal, e muitos pacientes mantêm uma visão relativamente boa por muitos anos. Em estudo de Egan e Lessel, 56% de 16 pacientes com MBNO seguidos por 10 anos tiveram a acuidade visual de 20/30 ou melhor. Por outro lado, estudos de Kennerdell et al. e Turbin et al. indicam que 85% dos pacientes apresentam piora progressiva da visão. No estudo de Saeed et al., 35% dos pacientes mantiveram acuidade visual de 20/50 ou melhor, durante um período de seguimento de 5,2 anos. O objetivo do tratamento dos MBNO é o controle do crescimento tumoral e a preservação da visão. Devido à história natural, que muitas vezes é de evolução relativamente benigna, nos casos confinados à órbita e com visão preservada a melhor conduta é a observação apenas com exames periódicos da função visual e exames de imagem para avaliar se existe ou não crescimento tumoral. A cirurgia radical para remoção do tumor deve ser evitada nos casos com boa visão e crescimento lento, já que leva à perda completa da visão na maior parte dos casos. Nos pacientes que apresentam piora progressiva da visão com extensão intracraniana documentada aos exames de imagem, mas ainda com visão útil, a radioterapia é o tratamento de escolha no sentido de preservar a visão e reduzir as chances de crescimento do tumor. A biópsia da bainha do nervo óptico é raramente necessária, já que o diagnóstico é usualmente feito com bases clínicas associadas aos exames de imagem. A despeito da noção histórica de que os meningiomas em geral são radiorresistentes, a estabilização, ou mesmo melhora da visão, já foi observada por vários autores. Dutton revisou a literatura (1992) quanto aos casos tratados com radioterapia e observou que a acuidade visual melhorou em 75% dos casos, permaneceu estável em 8% e piorou em 17% dos pacientes tratados. No entanto, o tratamento não ganhou aceitação geral pelo medo de apresentar efeitos colaterais. Turbin et al. relataram 64 pacientes com MBNO nos quais as lesões foram conduzidas com a observação apenas, cirurgia isolada, cirurgia com radioterapia no pós-operatório ou radioterapia isolada, e concluiu que o tratamento com a radioterapia isolada é o que leva a melhor resultado visual. No entanto, 33% dos pacientes desenvolveram complicações da radioterapia convencional, incluindo retinopatia da irradiação, oclusão vascular retiniana, irite persistente e atrofia do lobo temporal. Avanços tecnológicos permitiram reduzir a exposição dos tecidos vizinhos à irradiação, e possibilitaram um tratamento mais certeiro à lesão com melhora na segurança e eficácia da radioterapia no tratamento do MBNO. Várias técnicas estão disponíveis, e, em essência, utilizam recursos que permitem uma maior precisão em relação à forma da lesão a ser irradiada, as chamadas radioterapias conformais e que, no caso do MBNO, devem ser fracionadas em doses. Usando tais técnicas, é possível administrar uma dose suficiente de radioterapia ao MBNO com um feixe mais focalizado, poupando os tecidos vizinhos da irradiação e minimizando os efeitos colaterais. Berman e Miller resumiram, em 2006, os dados de 7 séries de pacientes com

102 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas MBNO que foram tratados com radioterapia conformal fracionada (um total de 75 pacientes) e encontraram o controle da doença em 94,6% e a melhora visual em 54,7% dos casos nos primeiros 3 meses após o tratamento. Nenhum dos pacientes apresentou crescimento tumoral após o tratamento. As complicações incluíram cefaleia, náuseas, eritema local, alopecia focal e retinopatia da irradiação. Em outros trabalhos, complicações tardias com disfunção pituitária e doença de pequenos vasos cerebrais já foram relatadas em até 10% dos pacientes submetidos a esse tipo de tratamento. Mais recentemente, Bloch et al. revisaram os trabalhos que utilizaram radioterapia fracionada, com atenção para os avanços recentes das técnicas de radioterapia e o seu impacto no tratamento desses tumores. Observaram que a taxa de controle da doença se aproxima de 100%, com mais de 80% de preservação ou melhora da visão com o tratamento. As diversas variações de técnicas de radioterapia modernas parecem não influenciar significativamente o controle da doença, contanto que uma dose total de 50 a 54 Gy seja administrada ao tumor e a dose fracionada seja menor que 2 Gy em cada sessão. A radiocirurgia (administração de uma só vez de radioterapia localizada) não é utilizada no tratamento do MBNO devido à toxicidade ao nervo óptico. O tratamento com exérese cirúrgica ou com biópsia da lesão já foi utilizado no passado, mas é associado a grande morbidade visual e cegueira na maiorias dos casos. Assim, a cirurgia para pacientes com visão útil não é utilizada na atualidade, e as biópsias da lesão foram abandonadas a não ser em casos muito atípicos. Uma vez instalada a cegueira, a extirpação cirúrgica pode estar indicada nos casos em que o tumor apresente sinais de expansão em direção ao espaço intracraniano e para o alívio de proptose desfigurante, de dor orbitária ou de complicações intraoculares. No entanto, mesmo nos casos de cegueira completa, a conduta pode ser conservadora ou pela radioterapia (quando se procura reduzir as chances de crescimento intracraniano), uma vez que a cirurgia para remoção completa da lesão, e principalmente da porção do tumor junto ao ápice orbitário, pode levar a complicações estéticas importantes. O prognóstico de vida para os portadores de meningiomas da bainha do nervo óptico é excelente, situando-se a mortalidade diretamente relacionada à doença em torno de 0,2%. Por outro lado, o prognóstico para a função visual não é bom. Mesmo com o controle da doença, muitos pacientes permanecem com déficit visual significativo e alguns evoluem para cegueira no olho afetado.

Neuropatias infiltrativas da órbita decorrentes de tumores malignos A infiltração do nervo óptico pode ocorrer em uma porcentagem pequena de pacientes com linfoma não Hodgkin e, mais raramente, no linfoma de Hodgkin. Quando o linfoma acomete o sistema nervoso central, por outro lado, a incidência de acometimento ocular é maior, em torno de 20 a 25% dos casos. A perda visual geralmente ocorre em pacientes com diagnóstico já estabelecido dessas afecções, mas pode também ser o sinal de apresentação. A perda visual pode ser lentamente progressiva ou, ocasionalmente, ter evolução aguda, dependendo, em grande parte, do local de acometimento do nervo, e do tipo de linfoma. O fundo de olho pode ser normal, no caso do acometimento de porções posteriores do nervo, ou apresentar-se com edema de papila nos acometimentos mais anteriores. Pode também haver acometimento sub-retiniano e uveíte associada. Os exames de imagem geralmente mostram aumento da espessura e hiperintensidade do nervo óptico.

103 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas O nervo óptico pode ainda ser acometido por infiltração leucêmica, bem como por lesões metastáticas de tumores originários em outras regiões do corpo. Em torno de 4% das crianças com leucemia aguda têm evidência de infiltração do nervo óptico. O acometimento do nervo óptico por metástases pode ocorrer tanto na região intracraniana do nervo como na órbita. Aproximadamente 30% dos pacientes com meningite carcinomatosa apresentam perda visual, e em torno de 15% têm acometimento do nervo óptico. Os tumores metastáticos mais comuns que acometem o nervo óptico são os adenocarcinomas mamários, pulmonares e intestinais. O acometimento do nervo óptico usualmente ocorre em pacientes já portadores de lesões tumorais conhecidas em outras regiões do corpo. Mais raramente, a perda visual precede o diagnóstico do tumor primário, o que dificulta sobremaneira o diagnóstico. Nos casos de infiltração leucêmica ou de tumores metastáticos, é de fundamental importância a obtenção de exames de imagem, a TC e a IRM que mostram aumento da espessura do nervo.

Neuropatia compressiva na orbitopatia distireoidiana A orbitopatia distireoidiana é uma afecção imunomediada que é reconhecida clinicamente por proptose, retração palpebral, limitação dos movimentos oculares, quemose e hiperemia conjuntiva. Estudos histopatológicos demonstram alargamento dos músculos extraoculares devido a fibrose, infiltração perivascular de linfócitos e plasmócitos e deposição de mucopolissacarídeos. Ocorre também aumento do tecido adiposo orbitário, que se acredita decorrente da diferenciação do fibroblasto orbitário em tecido adiposo. A orbitopatia ocorre em torno de 40% dos pacientes com hipertireoidismo decorrente da doença de Graves. A doença é mais comum em mulheres jovens, porém costuma ser mais grave quando acomete homens com idade mais avançada. A complicação mais séria é a perda visual, causada por uma neuropatia óptica compressiva que pode manifestar-se por perda da acuidade visual, da visão de cores e do campo visual, além de um defeito pupilar aferente. Embora a maioria dos pacientes apresente hipertireoidismo no momento da perda visual, menos frequentemente podem ter nível normal dos hormônios tireoidianos ou até hipotireoidismo. A neuropatia óptica, em pacientes com orbitopatia de Graves, é uma das complicações mais importantes da afecção. Ocorre em torno de 5% dos casos de orbitopatia, mais comumente nos indivíduos com restrição da motilidade ocular. Os pacientes se queixam de embaçamento ou escurecimento visual. A perda visual em geral é lentamente progressiva e, mais comumente, bilateral. Ao exame, a acuidade visual pode ser quase normal ou bastante reduzida. Observa-se, com frequência, uma discromatopsia importante, predominantemente no eixo verde-vermelho, sendo melhor evidenciada com o uso do teste de Farnsworth-Munsell, e alterações no campo visual, que incluem: escotomas paracentrais, aumento da mancha cega, constrição generalizada, escotomas centrais, defeitos arqueados e altitudinais (Fig. 9). Ao fundo de olho, pode-se observar papila normal ou edema de papila. Nos casos mais antigos, pode haver atrofia óptica. Observa-se defeito pupilar aferente relativo nos casos unilaterais ou bilaterais e assimétricos. O potencial visual evocado é também sensível para detectar a presença de neuropatia óptica. Embora, em muitos pacientes, o diagnóstico seja óbvio, em outros pode ser mais difícil, sobretudo nos pacientes sem proptose importante e sem sinais congestivos óbvios da orbitopatia de Graves.

104 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas A neuropatia óptica da orbitopatia de Graves é devida à compressão do nervo óptico no ápice orbitário, causada pelo grande espessamento dos músculos extraoculares. A restrição da elevação e da abdução do olho está presente em mais de 70% dos casos, devido ao aumento dos músculos reto inferior e reto medial (Fig. 9). A TC, a IRM e até mesmo a ultrassonografia podem documentar esse espessamento. A grande maioria dos pacientes tem grande aumento de volume dos músculos no ápice da órbita (crowding apical). A evolução da doença pode ser aguda ou crônica. A neuropatia óptica ocorre mais frequentemente em pacientes idosos, do sexo masculino, com doença tireoidiana de aparecimento mais tardio e associada a diabetes. O tratamento deve ser instituído rapidamente. A primeira alternativa é usar corticosteroides por via oral. Em geral, usa-se prednisona, 80 a 120 mg/dia como dose inicial, com redução gradual dependendo da melhora clínica. A melhora inicial geralmente é evidente em 2 semanas ou menos. Quando se obtém melhora, a dosagem deve ser reduzida lentamente, monitorando-se a função visual, principalmente pela acuidade, campo visual e visão de cores. Nos casos de perda visual muito grave, ou naqueles que não apresentam melhora visual nas doses já citadas, pode-se utilizar a pulsoterapia corticoide, por via endovenosa, com 1.000 mg de metilprednisolona por dia, por 3 a 5 dias. Quando o paciente responde ao tratamento, inicia-se a redução do corticoide, que deve ser lenta. Se houver piora da função visual com a redução do corticoide, pode ser utilizada a radioterapia orbitária, na dose de 2.000 cGy em 10 sessões, como um tratamento auxiliar. Alguns autores sugerem o uso da radioterapia como tratamento inicial para a orbitopatia congestiva da doença de Graves. No entanto, como o seu efeito geralmente demora algumas semanas, usualmente o tratamento inicial é com corticosteroides e seguido da radioterapia, quando não se obtém uma resposta satisfatória, ou, ainda, quando, apesar da melhora inicial,

Fig. 9 Neuropatia óptica compressiva na orbitopatia distireoidiana. Acima, campo visual mostrando retração importante das isópteras inferiormente. Abaixo, imagem por ressonância magnética demonstrando espessamento dos músculos extraoculares, com compressão do nervo óptico no ápice orbitário.

105 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas não se consegue reduzir a dosagem da medicação. Pode também ser utilizada a radioterapia nos pacientes que apresentem contraindicação para o uso do corticoide. Quando falham as tentativas terapêuticas com corticoide e radioterapia, está indicada a descompressão orbitária. É importante descomprimir em especial o ápice da órbita, particularmente a região medial, uma vez que existe relação importante do reto medial espessado com o desenvolvimento da neuropatia óptica distireoidiana. As vias de acesso podem ser a transconjuntival medial, a transantral ou transetmoidal externa ou a endonasal. Recentemente surgiram alternativas terapêuticas para o tratamento da neuropatia óptica distireoidiana, particularmente o rituximab, fármaco antilinfocitário que pode ser útil em casos resistentes ao corticoide e não responsivos à cirurgia, como demonstrado recentemente por Khanna et al. A sua validade para o uso mais comum, no entanto, ainda necessita de confirmação em novos estudos.

Neuropatias ópticas compressivas por outras afecções orbitárias O nervo óptico pode ainda ser comprimido na órbita por vários outros tumores, incluindo: hamartomas, como os hemangiomas e os linfangiomas; coristomas, como o cisto dermoide; ou tumores malignos, como os carcinomas, linfomas ou sarcomas. Na maioria dos pacientes ocorrem perda progressiva da visão e proptose; contudo, em muitos pacientes, a acuidade visual pode permanecer normal e praticamente não há sinais externos de doença orbitária, apesar da presença de edema de papila. Em alguns pacientes com tumores orbitais que comprimem o nervo óptico, pode ocorrer perda transitória da visão. Acredita-se que a pressão direta sobre o nervo óptico, ou a interrupção do suprimento sanguíneo do nervo óptico, seja o fator causal da perda transitória da visão.

Bibliografia Berman C, Miller NR. New concepts in the management of optic nerve sheath meningiomas. Ann Acad Med Singapore, 2006; 35:168-74. Bloch O, Sun M, Kaur G, Barani IJ, Parsa AT. Fractioned radiotherapy for opitc nerve sheath meningiomas. J Clin Neurosc, 2012; 19:1210-15. Chan JW. Compressive and infiltrative optic neuropathies. In: Chan JW. Optic nerve disorders. Diagnosis and management. New York: Springer, 2007; Cap. 4, p. 88-129. Chan JW, Hoyt WF, Eliis WG, Gress D. Pathogenesis of acute monocular blindness from leaking anterior communicating artery aneurysms: report of six cases. Neurology, 1997; 48:680-3. Chen YR, Yoon MK, Haugh S, Phan LT, Song J, McCulley TJ. Surgical management of an optic nerve glioma with perineural arachnoidal gliomatosis growth pattern. J NeuroOphthamol, 2012. Chen YR, Breidahl A, Chang CN. Optic nerve decompression in fibrous dysplasia: indications, efficacy, and safety. Plast Reconstr Surg, 1997; 99:22-30. Dutton JJ. Optic nerve sheath meningiomas. Surv Ophthalmol, 1992; 37:167-83.

106 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Compressivas Dutton JJ. Gliomas of the anterior visual pathway. Surv Ophthalmol, 1994; 38:427-52. Egan RA, Lessel S. A contribution to the natural history of optic nerve sheath meningiomas. Arch Ophthalmol, 2002; 120:1505-8. Fisher MJ, Loguidice M, Gutmann DH et al. Visual outcomes in children with neurofibromatosis type 1-associated optic pathway glioma following chemotherapy: a multicenter retrospective analysis. Neuro-Oncology, 2012; 14:790-797. Glaser JS, Hoyt WR, Corbett J. Visual morbidity with chiasmal glioma. Long-term studies of visual fields in untreated and irradiated cases. Arch Ophthalmol, 1971; 85: 3-12. Hoyt WF, Baghdassarian SA. Optic glioma of childhood. Natural history and rationale for conservative management. Br J Ophthalmol, 1969; 53:793-8. Hoyt WF, Meshel LG, Lessell S, Schatz NJ, Suckling RG. Malignant optic glioma of adulthood. Brain, 1973; 96:121-32. Khanna K, Chong KKL, Afifiyan NF, HwanG CJ, Lee DK, Garneau C, Goldberg RA, Darwin CH, Smith TJ, Douglas RS. Rituximab treatment of patients with severe, corticosteroid-resistant thyroid-associated ophthalmopathy. Ophthalmology, 2010; 117:133-9. Kennerdell JS, Maroon JC, Malton M, Warren FA. The management of optic nerve sheath meningiomas. Am J Ophthalmol, 1988; 106:450-7. Listernick R, Ferner RE, Liu GT et al. Optic pathway gliomas in neurofibromatosis-1: controversies and recommendations. Ann Neurol, 2007; 61:189-98. McKeag D, Lane CM, Lazarus JH, Baldeschi L, Borboridis K, Dickinsion AJ et al. Clinical Features of Dysthyroid Optic Neuropathy: A European group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) survery. Br J Ophthalmol, 2007; 91:455-8. Parsa CF, Hoyt CS, Lesser RL, Weinstein JM, Strother CM, Muci-Mendoza R, Ramela M, Manor RS, Fletcher WA, Repta MX, Garrity JA, Ebner RN, Monteiro ML, McFadzean RM, Rubtova IV, Hoyt WF. Spontaneous regression of optic gliomas: thirteen cases documented by serival neuroimaging. Arch Ophthalmol, 2001; 119:516-29. Packer RJ, Savino PJ, Bilaniuk LT et al. Carboplatin and vincristine for recurrent and newly diagnosed low-grade gliomas of childhood. J Clin Oncol, 1993; 11:850-6. Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, Mackenzie IR, KoornneeF L. Optic nerve sheath meningiomas. Ophthalmology, 2003; 110:2019-30. Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, Cockerham KP, Kupersmith MJ. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology, 2002; 109:890-900.

Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Adalmir Morterá Dantas

C a p í t u l o | 7

Neuropatias Ópticas causadas por Medicamentos, Substâncias Tóxicas e Irradiação

Introdução Neuropatias ópticas podem ser causadas por medicamentos, uma série de substâncias tóxicas químicas ou como complicação de tratamento radioterápico. Representam um grupo heterogêneo de neuropatias com gravidade variável e com uma relação clara com a exposição ao agente causal. Quando decorrentes de medicamentos e substâncias tóxicas, geralmente são bilaterais e relativamente simétricas. A neuropatia induzida pela irradiação, por outro lado, pode ser uni ou bilateral. Nem sempre a associação entre esses agentes e a neuropatia óptica pode ser estabelecida com certeza, sendo necessária a exclusão de outras afecções oculares e do nervo óptico. Neste capítulo serão discutidas as principais neuropatias decorrentes de medicamentos e substâncias tóxicas, e também a neuropatia secundária a tratamento radioterápico.

Etiologia Em muitas das neuropatias por medicamentos ou substâncias tóxicas, o estabelecimento de relação causal entre a deficiência e a neuropatia é apenas presuntivo. Por outro lado, existem neuropatias ópticas de causa considerada idiopática que podem ser relacionadas a efeitos de fármacos ainda não bem conhecidos. Para essas neuropatias, é importante a identificação do contato do indivíduo com uma substância que tenha toxicidade ao nervo óptico comprovada, quando utilizada pela mesma via de exposição. O tempo entre a exposição ao agente e a neuropatia óptica não deve ser muito longo, e a alteração visual não deve preceder a exposição. A demonstração de recuperação parcial ou total após o fim da exposição e a piora do quadro com a reexposição ao agente auxiliam sensivelmente o diagnóstico. Quando possível, a confirmação da intoxicação por testes laboratoriais ou através de manifestações sistêmicas é importante para caracterizar a condição.

107

108 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... As principais substâncias relacionadas ao desenvolvimento de neuropatia óptica tóxica são: etambutol, isoniazida, dissulfiram, cloranfenicol, linezulida, hidroquinonas halogenadas (amebicidas), vincristina, cisplatina e amiodarona. As principais substâncias tóxicas são: o metanol, o etileno glicol, o tolueno e os organofosforados. Tratamento radioterápico para doenças oculares, sinusais ou intracranianas são os principais tipos de radioterapia associados ao desenvolvimento de neuropatia óptica. Uma importante neuropatia óptica é aquela que ocorre em pacientes alcoólatras, muitas vezes associadas ao tabagismo, a chamada neuropatia tabaco-álcool. Embora essa neuropatia muitas vezes seja descrita como uma possível neuropatia tóxica, o conceito atual é que se trata de neuropatia óptica decorrente da carência nutricional que acompanha o alcoólatra. Desse modo essa neuropatia é descrita no capítulo seguinte, que trata das neuropatias ópticas carenciais. Os agentes químicos, sejam, eles substâncias tóxicas ou medicamentos, podem provocar lesões por dois mecanismos: 1) ação direta sobre células ou interstício, por meio de transformações moleculares que resultam em degeneração ou morte celular, alterações do interstício ou modificações no genoma induzindo transformação maligna (efeito carcinogênico). Quando atuam na vida intrauterina, podem determinar erros do desenvolvimento (efeito teratogênico); 2) ação indireta, atuando como antígeno (o que é muito raro) ou como hapteno, induzindo resposta imunitária humoral ou celular responsável pelo aparecimento de lesões (Pereira, 2006). Independentemente de ser um medicamento ou uma substância tóxica, o efeito do agente químico sobre o organismo depende de várias circunstâncias: dose, vias de penetração e absorção, transporte, armazenamento, metabolização e excreção.

Características clínicas A suspeita do diagnóstico de neuropatia óptica tóxica repousa em alguns argumentos clínicos fundamentais. O sintoma de perda visual bilateral, simétrica e indolor é bastante característico desse grupo de neuropatias. O quadro pode ser de evolução insidiosa, como ocorre na toxicidade de vários medicamentos, ou ter início abrupto e evolução muito rápida, como ocorre na toxicidade pelo metanol ou por solventes. Diante de uma possível neuropatia tóxica, o interrogatório serve para pesquisar uma intoxicação, voluntária ou não, ou de carência, que possa gerar a lesão do nervo; é de fundamental importância confirmar o contato prévio com o agente tóxico. A anamnese será completada pelo exame oftalmológico, além de exame clínico e neurológico, com a pesquisa de distúrbios motores ou sensitivos associados. Alguns pacientes podem observar de início uma alteração na visão de cores, seguida de embaçamento e turvação visual. Podem também perceber dificuldade na visibilização de certas cores, como o vermelho, e outros mencionam uma perda generalizada do brilho das cores. Essa alteração na visão de cores frequentemente é desproporcional à perda de acuidade visual. Tipicamente, um olho é acometido inicialmente, mas, em seguida, o outro também se torna sintomático. Ocorre então diminuição da acuidade visual de intensidade variável, quase sempre de forma lenta, mas também pode ser rápida, como já mencionado em algumas neuropatias tóxicas. A perda de acuidade visual na maioria das vezes começa na fixação e então

109 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... progride, geralmente ficando na faixa de 20/40 a 20/200. Pode haver cegueira completa mas é incomum, a não ser na intoxicação por metanol, que pode chegar à ausência de percepção luminosa. A visão periférica geralmente é relativamente preservada. Não costuma haver assimetria do reflexo fotomotor, mas a reação pupilar à luz é, em geral, lenta. Entretanto, em caso de início unilateral ou de baixa visual assimétrica, pode haver assimetria do reflexo fotomotor, o que é evidenciado à pesquisa do defeito pupilar aferente relativo comparando-se a reação à luz de cada olho estimulado alternadamente. O fundo de olho pode ser normal, evidenciar edema de disco óptico em algumas neuropatias tóxicas, ser normal ou, ainda, com palidez do disco óptico por atrofia progressiva das fibras nervosas. Hemorragias na região do disco podem também ocorrer quando há edema de papila na fase aguda. Em muitas neuropatias tóxicas, é necessária a exclusão de outros diagnósticos possíveis. Assim, a obtenção de exames, como a imagem por ressonância magnética e a tomografia computadorizada, são importantes para exclusão de outras etiologias. Outros exames laboratoriais, em especial o exame do líquor, também são úteis no diagnóstico diferencial sempre que a associação entre a neuropatia óptica e o agente causal não esteja clara.

Neuropatias ópticas de origem medicamentosa Os medicamentos reconhecidos como tóxicos para o nervo óptico são muito numerosos. Em muitos outros casos, a associação entre o medicamento e a neuropatia não é clara, e relação de causa e efeito não é estabelecida com certeza. Uma lista extensa inclui antimicrobianos (etambutol, isoniazida, linezolida, cloranfenicol e estreptomicina), imunomoduladores e imunossupressores (ciclosporina, interferon-alfa), quimioterápicos (clorambucil, cisplatina, 5-fluorouracil, metotrexate, tamoxifeno, ciclofosfamida) e outros fármacos (amiodarona, clorpromazina, citrato de clomifênio, dissulfiram, infliximabe, quinina). Embora trabalhos descrevam a associação desses fármacos com o desenvolvimento de neuropatia óptica, sabe-se da dificuldade em estabelecer claramente essa associação. Idealmente, para estabelecer a associação de causa e efeito entre um fármaco e a doença, sete critérios deveriam ser obedecidos, incluindo: 1) há uma associação temporal, ou seja, a neuropatia ocorre proximamente ao uso do fármaco; 2) há uma relação entre a dose da medicação e a intensidade da afecção; 3) ocorre melhora com a retirada da medicação; 4) há uma recidiva da afecção, com padrão semelhante ao anterior, quando a medicação é reintroduzida; 5) há uma explicação plausível para o mecanismo de ação que levaria ao efeito colateral; 6) efeitos colaterais semelhantes ocorrem com fármacos da mesma classe; e 7) não há uma outra explicação plausível para o efeito colateral (Fraudenfelder e Fraudenfelder, 2007). Na grande maioria dos casos, não se pode atender a todos esses itens, o que torna incerta a associação entre fármacos e perda visual. Por exemplo, quando são fármacos utilizados para tratamentos de neoplasias ou infecções do sistema nervoso central, ou mesmo para o tratamento de alcoolismo, é muitas vezes difícil saber se a neuropatia óptica é decorrente do fármaco utilizado, da condição de base ou, ainda, de outras afecções que possam simplesmente estar associadas à doença de base. Desse modo, é preciso muito cuidado no estabelecimento da associação, incluindo a exclusão de outras afecções não relacionadas. Em muitos casos, no

110 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... entanto, existe uma associação bem estabelecida ou evidências muito claras da associação entre a neuropatia óptica e a medicação, e são estas que serão discutidas a seguir.

Etambutol Esse fármaco é usado como um agente antituberculoso no tratamento de infecções por Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium avium. Trata-se de uma das medicações de primeira escolha no tratamento da tuberculose, muitas vezes necessária devido ao desenvolvimento de formas da doença resistentes a outras alternativas terapêuticas. Representa a causa mais bem estudada de toxicidade ao nervo óptico decorrente de medicamentos. A tuberculose ainda é muito prevalente em todo o mundo, e cerca de 50% dos casos recebem etambutol no tratamento inicial. A relação do etambutol com o desenvolvimento de neuropatia óptica é bem estabelecida, desde as descrições iniciais na década de 1960. A perda visual é o efeito colateral mais importante da medicação, e é considerado pouco frequente (estima-se que em torno de 2% dos pacientes) quando doses usuais da medicação são administradas. Podem ocorrer então tanto neuropatia óptica anterior (com edema de disco óptico) como formas retrobulbares, com fundo de olho inicialmente normal. Outros efeitos colaterais incluem: neuropatia periférica, reações cutâneas (urticária, exantema etc.), trombocitopenia e toxicidade hepática. O mecanismo da toxicidade não é bem conhecido. Estudos em animais demonstram toxicidade do fármaco às células ganglionares da retina, possivelmente pelo efeito quelante do zinco do etambutol e de seus metabólitos. O etambutol levaria a acúmulo de zinco nos lisossomos, ocasionando aumento da permeabilização da membrana lisossomal. A alteração lisossomal causaria a liberação de enzimas proteolíticas capazes de desencadear disfunção e ativação de caspases, uma família de proteases que desempenham um importante papel na apoptose. Desse modo haveria aumento da apoptose das células ganglionares da retina. Além disso, acredita-se que o etambutol, como um quelante de metais, age na fosforilação oxidativa das mitocôndrias, ao interferir com as enzimas do complexo IV que contêm cobre. Como a mitocôndria é a fonte principal de ATP para os neurônios e o transporte axonal é altamente dependente de energia, as células ganglionares da retina são suscetíveis à toxicidade pelo etambutol. As células localizadas no feixe papilomacular, por terem calibre menor, seriam ainda mais suscetíveis à toxicidade. A toxicidade ocular está relacionada à dose, pois a neuropatia óptica mais provavelmente ocorre com doses superiores a 25 mg/kg/dia, embora se acredite que não exista dose totalmente segura e a perda visual tenha sido documentada com doses menores, consideradas dose-padrão de 15 a 25 mg/kg/dia. A neuropatia óptica geralmente se desenvolve 1,5 a 12 meses após o início do tratamento, mas já foi descrita poucos dias após o início da terapia. Em um estudo de 89 pacientes acometidos, Lee et al. observaram que a toxicidade ocorreu, em média, 7 meses após o início do tratamento. A dose média dos pacientes foi de 18 mg/kg/dia. Maior suscetibilidade para o desenvolvimento da neuropatia óptica ocorre em pacientes com tuberculose renal, pois o fármaco é excretado através dos rins. Outros fatores que parecem predispor à neuropatia do etambutol são: o diabetes e o consumo de álcool e tabaco. Trabalhos recentes sugerem que mutações mitocondriais associadas à doença de Leber e à atrofia óptica dominante podem contribuir para o desenvolvimento da neuropatia óptica associada ao etambutol.

111 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... As características clínicas são: 1) redução da acuidade visual bilateral e insidiosa; 2) campo visual demonstrando: escotoma central, defeitos de campo bitemporais ou, mais raramente, constrição periférica; 3) alteração na visão de cores, que é preferencial no eixo azul-amarelo; e 4) nervo óptico: inicialmente normal, seguido de atrofia óptica na maioria dos casos. No entanto, também pode ocorrer edema de disco óptico nas fases iniciais. A atrofia óptica que se desenvolve pode vir acompanhada de aumento da escavação do disco óptico. As alterações pupilares podem ser sutis, já que o acometimento é usualmente bilateral e simétrico. O potencial visual evocado pode ser útil para confirmar o diagnóstico. A sensibilidade ao contraste também pode ser útil na detecção de acometimento subclínico do nervo óptico. A toxicidade do etambutol é classicamente descrita como reversível ao se descontinuar o uso do medicamento, e a visão pode recuperar-se em semanas ou meses. No entanto, lesões permanentes podem ocorrer em muitos pacientes, com recuperação apenas incompleta da visão. Alguns trabalhos descreveram, inclusive, a ausência de melhora ou mesmo a progressão da perda visual, a despeito da interrupção do tratamento, e em um período de seguimento de 6 meses a 3 anos. Nenhum fator de risco foi claramente identificado para essa ocorrência, embora outro estudo tenha sugerido um pior prognóstico para pacientes acima de 60 anos. A conduta deve ser a interrupção imediata do etambutol, quando a toxicidade é reconhe cida, e encaminhar o paciente para avaliação oftalmológica. Essa é a única medida efetiva que pode deter a progressão ou levar à recuperação visual, e a continuidade do tratamento deve ser feita com outros agentes antituberculosos. Quando a perda visual é muito grave, recomenda-se que tanto o etambutol como a isoniazida sejam descontinuados. Se não for feita a retirada imediata da isoniazida, esta deve ser interrompida, caso não haja melhora visual 6 semanas após a suspensão do etambutol. Nos pacientes nos quais o medicamento necessita ser usado, a recomendação é a avaliação periódica da função visual para detectar precocemente a neuropatia, de tal modo a reduzir as chances de perda visual permanente. Os pacientes devem ser avaliados pela acuidade visual, visão de cores, sensibilidade ao contraste, fundoscopia e campo visual. A tomografia de coerência óptica também pode ser útil para identificar alterações na camada de fibras nervosas em pacientes em uso de etambutol quando usado conjuntamente com os dados clínicos.

Isoniazida A isoniazida pode causar neuropatia óptica em adultos, com ou sem edema de disco óptico na fase aguda, causando escotomas centrais ou cecocentrais, além de defeitos de campo bitemporais. Acredita-se que a insuficiência renal possa aumentar o efeito neurotóxico da medicação. A visão melhora quando se interrompe o uso. A piridoxina (25 a 100 mg/dia) parece auxiliar na estabilização ou reversão da toxicidade, embora isso não seja definitivamente comprovado e o mecanismo exato da neuropatia óptica não seja conhecido. A isoniazida frequentemente causa uma neuropatia periférica reversível com piridoxina, mas a associação do fármaco com a perda visual é muito menos comum e, muitas vezes, difícil de ser comprovada. Em muitos casos, a isoniazida é administrada em associação ao etambutol, e pode ser difícil estabelecer qual dos dois é o agente causal da neuropatia. Outros casos descritos eram de pacientes com tuberculose meníngea, havendo a possibilidade de que o acometimento do nervo fosse pela própria doença. De qualquer modo, considera-se que a

112 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... toxicidade é possível, embora muito menos bem estabelecida do que aquela em relação ao etambutol. Assim, é preciso muito cuidado nos pacientes que estejam recebendo etambutol e isoniazida para tratamento da tuberculose; é mais provável que a toxicidade seja decorrente do etambutol. No entanto, quando este é suspenso, deve-se considerar a possibilidade de que a neuropatia possa também ter a contribuição da isoniazida. O tratamento é a descontinuação da medicação. Da mesma forma que o etambutol, os pacientes devem ser monitorados (acuidade visual, visão de cores, sensibilidade ao contraste e campo visual) para se detectar precocemente a neuropatia, aumentando assim as chances de recuperação.

Cloranfenicol Uma neuropatia óptica associada ao cloranfenicol foi descrita em crianças com fibrose cística do pâncreas que receberam o fármaco e que desenvolveram perda visual de evolução rápida, discromatopsias e com escotomas cecocentrais. A perda visual parece ser reversível, e os pacientes recuperam parcial ou totalmente a visão com a retirada da medicação.

Dissulfiram O dissulfiram, usado para tratamento de alcoolismo crônico, interfere com o metabolismo do acetaldeído, um metabólito do etanol. O dissulfiram é um inibidor da aldeído desidrogenase usado para produzir uma reação aversiva ao etanol. A neuropatia óptica pode ocorrer em pacientes que se abstiveram do álcool e continuaram a tomar dissulfiram. A perda visual pode ser subaguda ou crônica, com escotomas centrais ou cecocentrais bilaterais. O fundo de olho de início é normal e, mais tarde, pode haver palidez do disco. A neuropatia óptica geralmente melhora alguns meses após a interrupção do medicamento. O mecanismo da neuropatia é desconhecido.

Amiodarona A neuropatia óptica induzida pela amiodarona foi atribuída à administração sistêmica desse fármaco para arritmia cardíaca. A causa exata da neuropatia óptica não é conhecida. A redução da visão, insidiosa no início, é lentamente progressiva na medida em que o medicamento é usado. Muita controvérsia existe ainda a respeito da associação de perda visual com a amiodarona. A maior parte das descrições de neuropatia e uso de amiodarona parece, na verdade, ser casos de neuropatia óptica isquêmica ocorrendo em pacientes em uso da medicação mas não relacionadas a ela. Deve ser lembrado que a amiodarona é um dos fármacos antiarrítmicos mais usados, e a população que dela necessita é exatamente aquela mais suscetível ao desenvolvimento de neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NOIA-NA). É preciso, portanto, muito cuidado ao se atribuir à amiodarona a causa de NOIA-NA, na qual tipicamente existem perda súbita da visão, edema de disco unilateral e defeito de campo altitudinal. Apesar da controvérsia, acredita-se que uma verdadeira neuropatia óptica da amiodarona exista, embora bastante incomum. As suas características são bastante diferentes da NOIA-NA comum e incluem: 1) perda visual insidiosa (alguns pacientes podem ter edema de disco

113 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... assintomático), 2) acuidade visual reduzida, geralmente não pior que 20/200; 3) existe edema bilateral de disco óptico na maior parte dos casos; 4) defeito de campo visual. Após a retirada do fármaco, a maior parte dos pacientes apresenta melhora. Em muitos casos é difícil fazer a distinção entre a neuropatia óptica induzida pela amiodarona, uma condição muito rara, e a neuropatia óptica isquêmica não relacionada ao fármaco. Um fator importante que pode auxiliar na diferenciação entre as duas é o tempo de resolução do edema do disco óptico. Na NOIA-NA, o edema do disco resolve em 6 ou 8 semanas, enquanto na neuropatia óptica induzida pela amiodarona ele levará muito mais tempo para resolver. O tratamento consiste na retirada do fármaco.

Neuropatias tóxicas por agentes químicos Metanol O metanol (álcool metílico) é amplamente usado como solvente. O envenenamento é geralmente uma consequência de sua ingestão como inebriante barato ou adulterante de bebida alcoólica. Pode também resultar da ingestão acidental ou suicida de produtos contendo metanol. Quando ocorre na indústria, a absorção é geralmente através da pele e pulmões. O metanol é metabolizado no fígado pela enzima álcool desidrogenase, sendo transformado via formaldeído até ácido fórmico, sendo este último o responsável pelas reações adversas. A toxicidade se desenvolve por um efeito combinado da acidose metabólica e da toxicidade intrínseca do formaldeído e do ácido fórmico. As manifestações de toxicidade aguda são retardadas por 6 a 12 h, até que o metanol seja metabolizado para formar o formaldeído e o ácido fórmico. Os pacientes desenvolvem cefaleia, dor abdominal, náuseas, vômitos e fraqueza generalizada. A intoxicação grave pode causar delírio, convulsões, coma, parada cardiorrespiratória e morte. A perda da visão é uma complicação comum, geralmente permanente. No início, há flashes de luz seguidos de escotomas e cintilações. A perda visual parece ser devida à interrupção da função da mitocôndria no nervo óptico. O fundo de olho pode evidenciar edema bilateral do disco óptico. Na intoxicação crônica (muito mais rara) aparecem escotomas centrocecais e atrofia do disco óptico, blefaroptose e paralisia dos músculos extraoculares. Esta pode ser observada como enfermidade profissional, pela aspiração de álcool metílico nas fábricas de vernizes, indústria de borracha, colas etc. A dose tóxica varia de indivíduo para indivíduo. O diagnóstico definitivo da toxicidade pelo metanol exige a confirmação do aumento do nível sérico de metanol por cromatografia a gás (> 20 mg/dl). Os picos séricos são atingidos 60 a 90 minutos após a ingestão, mas não são um bom indicador do prognóstico. O pH arterial parece correlacionar-se melhor com os níveis de formaldeído (quando abaixo de 7,2, indica intoxicação grave). O tratamento compreende medidas de suporte e correção de distúrbios hidro-eletrolíticos. A lavagem gástrica é útil apenas nas primeiras 2 horas após a ingestão. Deve ser feito o uso de bicarbonato de sódio para corrigir a acidose metabólica e introduzir um antídoto para inibir o metabolismo do metanol para o seu metabólito tóxico, o ácido fórmico. Se necessário, pode-ser fazer a hemodiálise para corrigir melhor a acidose e remover o metanol e o

114 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... formaldeído. O uso de antídotos é destinado a retardar a metabolização do metanol, até que seja eliminado naturalmente ou por diálise. Pode ser obtido com o uso de etanol ou fomepizole. O etanol também é metabolizado pela enzima álcool desidrogenase, que tem afinidade 10 a 20 vezes mais alta em relação ao metanol. O fomepizole também é metabolizado por essa enzima e tem a vantagem de não causar depressão do sistema nervoso central, ao contrário do etanol. No entanto, é um fármaco menos disponível e mais caro. Desse modo, o etanol é o fármaco mais comumente utilizado, por via endovenosa, como uma solução a 10% em dextrose a 5%. A dose de ataque é de 0,6 g/kg dada em infusão na velocidade de 0,07 a 0,16 g/kg/h. O uso de corticosteroides endovenosos em altas doses também pode ser ministrado e parece auxiliar na recuperação da visão pelo seu efeito anti-inflamatório.

Etilenoglicol O etilenoglicol é um ingrediente em substâncias utilizadas para evitar o congelamento de radiadores de automóveis, e pode ser consumido acidentalmente ou em tentativas de suicídio. Causa intoxicação, que pode levar a perda visual associada a sintomas semelhantes àqueles da intoxicação com metanol, como náuseas, vômitos, dor abdominal e parada cardíaca. A perda visual é, no entanto, menos comum do que na intoxicação com metanol. Os nervos ópticos de início apresentam-se normais, seguindo-se pelo desenvolvimento de atrofia óptica. O diagnóstico pode ser confirmado pela presença de cristais de oxalato na urina e acidose metabólica. O tratamento é semelhante àquele da intoxicação por metanol, e inclui o uso de bicarbonato, etanol e hemodiálise.

Tolueno O tolueno (metilbenzeno) é um líquido incolor, encontrado em colas, pinturas e produtos industriais. É solúvel em lípides e rapidamente absorvido pelos pulmões. A exposição prolongada, por razões ocupacionais ou por inalação proposital, pode levar a uma neuropatia óptica tóxica, causando perda visual bilateral. A substância é veiculada no vapor produzido por colas (especialmente na cola de sapateiro), e o uso frequente, particularmente em indivíduos viciados em cheirar cola, pode levar à sua intoxicação, que causa cefaleia, náuseas, zumbidos, ataxia, perda auditiva e, menos comumente, confusão, alucinações visuais e convulsões. Morte súbita pode também ocorrer decorrente de arritmia cardíaca. A substância leva também a alterações na substância branca encefálica, que, além da perda visual, produz ataxia, déficits corticospinais e demência. Em um estudo de 15 pacientes acometidos, a acuidade visual foi menor que 0,1 em 5 casos, e entre 0,1 e 1,0 em 10 casos. O potencial visual evocado foi indetectável em ambos os olhos de 11 pacientes, e mostrou latência de P100 prolongada em 3 casos. Apenas 1 paciente tinha o exame normal. A interrupção da exposição pode levar à melhora das alterações visuais e neurológicas, enquanto a continuidade leva a déficits permanentes.

Neuropatia óptica induzida pela irradiação A neuropatia óptica induzida pela radiação é um processo isquêmico, ocorrendo geralmente vários meses após radioterapia. Essa neuropatia óptica geralmente ocorre em pacientes com

115 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... tumores intracranianos, na base do crânio ou dos seios paranasais, que sofreram terapia por radiação, quando a via óptica está incluída no campo irradiado. Os locais de acometimento mais comum são os nervos ópticos e o quiasma, mas os tratos ópticos e as radiações também podem ser acometidos. O risco de acometimento aumenta com a dose total de irradiação maior que 50 Gy, ou doses fracionadas maiores que 2 Gy no caso da radioterapia fracionada. Radiocirurgias, quando se usam doses maiores que 8 Gy, também aumentam o risco de neuropatia da irradiação. Pacientes com diabetes melito ou aqueles recebendo quimioterapia concomitante têm um risco maior de desenvolvimento da afecção, e acredita-se que possam desenvolver a neuropatia mesmo com doses menores de radioterapia. O mecanismo exato desse processo não é conhecido, mas presume-se que a lesão induzida pela radiação ocorra nas células endoteliais vasculares, resultando, em seguida, em oclusão vascular e necrose. Geralmente se apresenta como uma neuropatia óptica isquêmica retrobulbar; raramente pode se apresentar como uma neuropatia óptica anterior, com edema do nervo óptico (papilopatia da irradiação). A perda visual pode ser grave e progredir até a perda da maior parte da visão, ou da visão total, em um ou em ambos os olhos. Ocorre, em média, 18 meses após terapia por radiação, mas pode ocorrer no primeiro ano, e há relatos da ocorrência após 20 anos. Os pacientes tipicamente apresentam perda indolor de um ou de ambos os olhos, que, quando bilateral, pode ser simultânea ou sequencial. Os sintomas podem progredir em semanas ou meses desde perda discreta até cegueira completa. De maneira geral, o prognóstico é ruim, com acuidade visual final de 20/200 ou pior em 85% dos olhos acometidos. Os principais sinais são: 1) redução da acuidade visual; 2) defeitos de campo visual do nervo óptico ou de origem quiasmática; 3) inicialmente, aparência normal dos discos ópticos, que se tornam pálidos algumas semanas depois. Pode também haver edema de disco óptico na fase aguda, nos casos de neuropatia óptica anterior. Nessa situação, além do edema de disco, é frequente a ocorrência de exsudatos retinianos peripapilares. O diagnóstico é estabelecido clinicamente em paciente que recebeu a quantidade apropriada de radiação e que teve excluídas outras causas da perda visual. O diagnóstico diferencial inclui: recorrência do tumor inicial; síndrome da sela vazia com prolapsos do nervo óptico e quiasmático; tumor parasselar induzido por radiação; e aracnoidite. Os exames da tomografia computadorizada são normais, e não há realce com o contraste. Entretanto, o exame de imagem por ressonância magnética enfatizando T1 realçada com gadolínio mostra aumento da intensidade do sinal dos nervos ópticos, do quiasma óptico ou dos tratos ópticos. O realce resolve quando a função visual se estabiliza. As imagens T1 e T2 sem realce geralmente não mostrarão anormalidades. Quase 50% dos pacientes apresentarão um resultado visual final de falta de percepção da luz, apesar de várias tentativas de tratamento. Os que mantiverem alguma visão terão uma acuidade visual pior que 20/200. Recuperação espontânea pode ocorrer, mas é incomum. O tratamento da neuropatia óptica da radiação é controverso. Corticosteroides podem ser administrados, mas não há provas de sua eficácia. Algumas evidências sugerem que a terapia com oxigênio hiperbárico pode auxiliar no tratamento, devendo este ser administrado assim que ocorrer a perda visual. O tratamento consiste em torno de 30 sessões de 90 minutos de oxigênio a 100% a uma pressão mínima de 2,4 atmosferas. Não há, no entanto, provas da eficácia desse tratamento, costuma ser indicado apenas como tentativa de melhora visual.

116 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Causadas por Medicamentos... Bibliografia Chai SJ, Foroozan R. Decreased retinal nerve fibre layer thickness detected by optical coherence tomography in patients with ethambutol-induced optic neuropathy. Br J Ophthalmol, 2007; 91:895-7. Danesh-Meyer HV. Radiation-induced optic neuropathy. J Clin Neurosc, 2008; 15:95-100. Ehyai A, Freemon FR. Progressive optic neuropathy and sensorineural hearing loss due to chronic sniffing. J Neurol Neurosurg and Psychiatr, 1983; 46:349-51. Estlin KAT, Sadun A. Risk factor for ethambutol optic toxicity. Int Ophthalmol, 2010; 30:63-72. Fraudenfelder FW, Fraudenfelder FT. Scientific challenges in postmarketing surveillance of ocular adverse drug reactions. Am J Ophthalmol, 2007; 143:145-9. Godel V, Nemet P, Lazr M. Cloramphenicol optic neuropathy. Arch Ophthalmol, 1980; 98:1417-21. Kho RC, Al-Obailan M, Arnold AC. Bitemporal visual field defects in ethambutol-induced optic neuropathy. J Neuro-ophthalmol, 2011; 31:121-6. Kiyokawa M, Mizota A, Takosoh M, Adachi-Usami E. Pattern Visual Evoked Cortical Potentials in Patients With Toxic Optic Neuropathy Caused by Toluene Abuse. Jpn J Ophthalmol, 1999; 43:438-42. Kinoshita J, Iwata N, Maejima T, Kimotsuki T, Yasuda M. Retinal function and morphology in monkeys with ethambutol-induced optic neuropathy. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012; 53:7052-62. Kollner H. Die Storungen des Farbensinnes, ihre Klinische Bedentung ynd ihre Diagnose. Berlin: S Karger, 1912. Lee MS, Borruat FX. Should patients with radiation-induced optic neuropathy receive any treatment? J Neuro-Ophthalmol, 2011; 31:83-8. Lessell S. Toxic and Deficieny Optic Neuropathies. In: Miller NR, Newman NJ (eds.). Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, Chap. 14, p. 663-79. Pakravan M, Sanjari N. Erythropoietin treatment for methanol optic neuropathy. J NeuroOphthalmol, 2012; 32:325-8. Passman RS, Purpura JM, Kapur R, Johnson LN, Raisch DW, West DP, Edwards BJ, Belknap SM, Liebling DB, Fisher MJ, Samaras AT, Jones LG, Tulas KM, McKoy JM. Amiodarone-associated optic neuropathy: a critical review. Am J Med, 2012; 125:447-53. Pereira FEL. Etiopatogênese geral das lesões. In: Brasileiro Filho G. Bogliolo Patologia, 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006; p. 41. Sadun AA, Wang MY. Ethambutol optic neuropathy: how we can prevent 100,000 new cases of blindness each year. J Neuro-Ophthalmol, 2008; 28:4. Seo JH, Hwang JM, Park SS. Antituberculosis medication as a possible epigenetic factor of Leber’s hereditary optic neuropathy. Clin Exper Ophthalmol, 2010; 38:363-66.

Leonardo Provetti Cunha • Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 8

Neuropatias Ópticas Nutricionais

Introdução As neuropatias ópticas nutricionais ou carenciais são afecções dos nervos ópticos decorrentes de carência de nutrientes, em especial das vitaminas B12 (cobalamina), B1 (tiamina), B3 (nicotinamida) e ácido fólico. Podem decorrer da falta de ingestão dos nutrientes ou de condições que levem à deficiência de absorção destes, como a deficiência de fator intrínseco que ocorre na anemia perniciosa e nas síndromes de má-absorção intestinal. Outras deficiências já foram implicadas, como a de vitamina E e de zinco. Em alguns pacientes, há suspeita não confirmada da deficiência nutricional específica, e uma combinação de deficiências pode contribuir para a neuropatia. A deficiência nutricional pode ser geral, para vários nutrientes, ou específica, para determinado nutriente. Em alguns casos, esse déficit pode ser acompanhado de história de abuso no consumo de álcool e deficiência na ingestão de nutrientes. As neuropatias ópticas carenciais podem acometer pacientes de qualquer idade e sexo; entretanto, alguns grupos são de maior risco, como pacientes etilistas e tabagistas, vegetarianos, além de populações com baixo nível socioeconômico e assoladas pela fome e guerra. Neste capítulo serão discutidas as principais neuropatias nutricionais, enfatizando as principais características clínicas e os achados aos exames complementares.

Quadro clínico e diagnóstico Do ponto de vista causal, as neuropatias ópticas nutricionais podem ser divididas em qua tro tipos: 1) a neuropatia óptica carencial do alcoólatra (também chamada ambliopia tabaco álcool); 2) a neuropatia óptica que ocorre por deficiência específica da absorção de vitamina B12 (anemia perniciosa); 3) as neuropatias óptica carencial associada a síndromes de má-absorção intestinal; e 4) neuropatias ópticas nutricionais epidêmica e tropical.

117

118 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Nutricionais Considerações gerais sobre o quadro clínico O quadro clínico é de uma perda visual bilateral, geralmente simétrica, indolor, lentamente progressiva. A discromatopsia é um achado precoce, referida como perda de brilho e dessaturação de algumas cores. A gravidade da perda visual é variável, mas raramente a acuidade visual é pior que 20/400. O exame de campo visual geralmente demonstra um escotoma central ou cecocentral bilateral e simétrico, com preservação da periferia (Fig. 1). Por causa dessa simetria e bilateralidade, a presença de defeito pupilar aferente relativo é um achado incomum. Nas fases iniciais, o exame fundoscópico pode ser normal ou revelar apenas uma discreta hiperemia de ambos os discos ópticos. A atrofia óptica pode ocorrer em casos mais crônicos e, tipicamente, é mais evidente no setor temporal do disco associada à perda da camada de fibras nervosas da retina, preferencialmente na região do feixe papilomacular, mas acometendo também outras regiões do nervo óptico (Fig. 2).

Fig. 1 Campo visual evidenciando escotoma cecocentral bilateral em paciente com neuropatia carencial do alcoólatra.

Fig. 2 Retinografia de paciente com neuropatia carencial, evidenciando palidez temporal do disco óptico em ambos os olhos.

119 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Nutricionais Neuropatia óptica carencial do alcoólatra A neuropatia óptica do alcoólatra, também chamada ambliopia tabaco-álcool, é na verdade considerada uma neuropatia nutricional. Embora um efeito tóxico associado do tabaco, e mesmo do álcool, possa ter papel na patogênese, as evidências sugerem que essa entidade seja causada por deficiência nutricional, pelo déficit de vitaminas do complexo B, em especial a tiamina. Múltiplos fatores podem participar na gênese dessa doença, afetando mais comumente homens idosos com dieta pobre em proteínas e vitaminas do complexo B, algumas vezes associada a problemas de absorção de vitamina B12, consumo de crônico de álcool, hábito de fumar cigarros e, em especial, charutos e cachimbo. Em muitos casos, a suplementação de tiamina é capaz de promover melhora do quadro clínico, mesmo que o consumo de álcool e tabaco continue. É importante ressaltar que os pacientes etilistas costumam não informar de modo correto a quantidade diária de álcool consumida, e informações provenientes de familiares ou amigos podem ser mais confiáveis, incluindo também detalhes sobre a dieta. A observação cuidadosa do paciente durante o exame clínico é fundamental; mesmo que o paciente negue o consumo de álcool, por vezes, durante o exame clínico, pode-se detectar a presença de hálito etílico. A presença de um escotoma cecocentral bilateral simétrico, com preservação da periferia, é a manifestação funcional clássica nessa afecção. A acuidade visual pode estar comprometida de modo variável, podendo ser desde perdas discretas até mais acentuadas, podendo chegar a 20/200 (0,1). O exame fundoscópico pode ser normal ou mostrar alterações discretas, como edema de disco leve e hemorragias sobre o disco ou peripapilares superficiais. Nas fases mais avançadas, a palidez de disco no setor temporal, associada à perda da camada de fibras nervosas da retina na região do feixe papilomacular, é um achado importante na doença. Vale destacar que a perda visual e as alterações campimétricas características podem anteceder alterações hematológicas, em especial a anemia macrocítica, que também pode ocorrer na deficiência de vitamina do complexo B. Apesar de a deficiência de vitamina B1 ser o déficit nutricional mais comum, deficiência concomitante de folatos e vitamina B12 pode ocorrer. Apesar de a deficiência nutricional de vitaminas do complexo B, em especial B1 (tiamina), ser considerada como o principal fator responsável pela gênese da neuropatia óptica carencial do alcoólatra, alguns autores sugerem que a toxicidade relacionada ao consumo do tabaco tenha um papel importante. Ela decorre dos elevados níveis séricos de tiocianato e cianeto associados ao consumo de charutos e cachimbos. Entretanto, a relação direta entre a toxicidade promovida pelo consumo de tabaco e a neuropatia óptica induzida ainda é controversa. O prognóstico quanto à recuperação visual é bom na maioria dos casos, exceto naqueles tardios que se apresentam ou que evoluem com atrofia óptica. O tratamento, que será abordado com mais detalhes a seguir, consiste na implementação de uma dieta balanceada e suplementos vitamínicos do complexo B.

Neuropatia por deficiência de vitamina B12 A deficiência de vitamina B12 é uma das causas mais importantes de neuropatia óptica carencial. Ao contrário de outras deficiências, a de vitamina B12 em geral não está relacionada a problemas dietéticos, exceto nos casos de vegetarianos restritos. Outras causas incluem: cirurgias gastrointestinais que envolvam ressecção gastroileal, cirurgias bariátricas e doenças intestinais

120 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Nutricionais inflamatórias. Entretanto, a principal causa de deficiência de vitamina B12 é a anemia perniciosa. Essa afecção é uma desordem autoimune que promove um prejuízo na reabsorção de vitamina B12 no íleo pela deficiência do fator intrínseco produzido nas células parietais da mucosa gástrica. Acomete, preferencialmente, adultos de meia-idade e idosos brancos. Esses pacientes podem apresentar, além do comprometimento visual, parestesias e fraqueza nas extremidades dos membros, perda de sensibilidade vibratória, espasticidade com hiperatividade dos joelhos e tornozelos, assim como das respostas dos extensores plantares e demência. É importante destacar a cirurgia bariátrica como uma das causas importantes de deficiên cia de vitamina B12. Nos últimos anos, especialmente com o aumento da prevalência de obesos nos países desenvolvidos, o número de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica aumentou de forma considerável. Esse procedimento invasivo como opção para o tratamento de pacientes com obesidade mórbida é utilizado com a finalidade de reduzir a quantidade de alimento ingerido ou aquele que é absorvido no trato gastrointestinal. Tem como principais benefícios a perda e a manutenção do peso, controle das doenças associadas e consequente melhora da qualidade de vida. Entretanto, esses pacientes podem desenvolver, nas fases mais tardias do pós-operatório, uma série de complicações, como, por exemplo, osteoporose, desnutrição proteico-calórica, absorção comprometida de cálcio, ferro e vitaminas, em especial a B12. Possíveis fatores que contribuem para essa deficiência incluem acloridria, consumo reduzido de B12 devido à intolerância a alimentos, como carne e leite (principais fontes de B12), e redução na secreção do fator intrínseco necessário à sua absorção. Portanto, em pacientes com suspeita de perda visual por neuropatia carencial, a história prévia de cirurgia bariátrica deve ser sempre questionada.

Neuropatia óptica nas síndromes de má-absorção Várias síndromes de má-aborção intestinal podem levar à neuropatia óptica carencial, em especial aquelas relacionadas a distúrbios na absorção das vitaminas do complexo B. A tiamina é absorvida pela porção mais proximal do duodeno, enquanto a vitamina B12 é absorvida no íleo terminal; portanto, condições como doença inflamatória intestinal, em especial doença de Crohn, ressecções gastrointestinais, cirurgias de bypass intestinal, doença celíaca, isquemia mesentérica, entre outras, podem levar a um quadro de neuropatia carencial.

Neuropatias ópticas nutricional epidêmica e tropical As neuropatias ópticas nutricionais denominadas epidêmicas são aquelas que acometem grandes grupos populacionais, geralmente associadas a épocas de fome generalizada por alguma situação ambiental, social ou em situações de guerra. Existem alguns exemplos na história recente, como as que afetaram um grupo de prisioneiros americanos feitos reféns pelos japoneses na II Guerra Mundial e de prisioneiros políticos em Cuba no início da década de 1990, do século passado. A perda visual aparece geralmente após 4 meses de privação alimentar. Sintomas como ceratopatia, perda auditiva, dor e parestesias de extermidades podem estar associados. Não foi possível, nesses casos, identificar a deficiência específica de um único nutriente, sendo provavelmente por deficiência múltipla. Na grande maioria dos casos, houve recuperação visual com suplementação de uma dieta adequada.

121 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Nutricionais As chamadas neuropatias ópticas tropicais representam um grupo de afecções que têm em comum o fato de afetarem populações situadas nos trópicos, e também ocorrem de modo esporádico. Um episódio ocorreu na Jamaica, levando a perda visual bilateral, dormência e dores nas mãos e pés, perda auditiva e sinais de perda de peso. Entretanto, não foi comprovado que a causa dessa desordem era nutricional. Outra condição de origem inexplicada é um quadro de neuropatia óptica bilateral em indivíduos negros expatriados do Oeste da Índia. Além da perda visual bilateral comum nas neuropatias carenciais, surdez pode estar presente, e os indivíduos são adultos bem nutridos. Também, nessa condição, não está claro se a origem é nutricional ou tóxica. Outra condição caracterizada por perda visual grave, chegando a cegueira em grande número de casos, foi descrita na Nigéria. Além da dieta pobre, foi aventada a possibilidade de intoxicação por cianeto pelo consumo excessivo de mandioca, mas o mecanismo exato dessa condição ainda não foi esclarecido.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deve ser feito com condições que apresentem, em comum, perda visual bilateral, com acometimento do campo visual central. Dentre estas, destacam-se as seguintes afecções: neuropatias ópticas por fármacos e substâncias tóxicas, as neuropatias ópticas hereditárias (doença de Leber e atrofia óptica dominante), as neuropatias ópticas inflamatórias, as neuropatias ópticas infiltrativas, as neuropatias ópticas compressivas, em especial as que comprometam o quiasma óptico, e algumas maculopatias, em especial a distrofia de cones. Essas afecções podem apresentar em comum, além da perda visual central, palidez de disco no setor temporal, o que pode confundir com o diagnóstico de neuropatia nutricional. Nas neuropatias tóxicas e induzidas por fármacos, deve ser interrogado o uso de medicações e substâncias tóxicas, em especial o consumo de metanol. A neuropatia óptica de Leber deve ser lembrada em casos de perda visual grave de evolução subaguda e indolor que afete ambos os olhos simultânea ou sequencialmente, enquanto, na neuropatia óptica dominante, a perda visual é mais insidiosa, ocorrendo ao longo de muitos anos. As maculopatias, que podem evoluir com leve palidez da rima temporal do disco óptico, podem ser afastadas pela presença de alteração macular evidenciável ao exame fundoscópico, pelas alterações à angiofluoresceinografia e alterações eletrorretinográficas típicas, como no caso da distrofia de cones e da retinose pigmentar. A doença compressiva do quiasma óptico deve ser lembrada em pacientes que apresentam um padrão de atrofia óptica típica, caracterizada por palidez da rima neural, tanto no setor temporal quanto no nasal (atrofia em banda ou em gravata de borboleta), além de defeito de campo visual acometendo ambos os hemicampos temporais, que respeitem a linha média.

Diagnóstico O diagnóstico é feito com base na história clínica detalhada, enfatizando a história de desnutrição, restrições dietéticas, vegetarianismo, etilismo, cirurgias prévias do aparelho digestivo, cirurgias para tratamento de obesidade mórbida, doenças intestinais e história de anemia. Os achados clínicos são característicos, porém não patognomônicos; portanto, outras condições, como as citadas nos diagnósticos diferenciais, devem ser excluídas.

122 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Nutricionais Testes laboratoriais, como hemograma completo, dosagem sérica de vitamina B12 e ácido fólico, podem ser úteis. O achado típico em pacientes com deficiência de vitamina B12 e ácido fólico é a presença de anemia megaloblástica (anemia macrocítica com aumento do volume corpuscular médio, sendo caracterizada por glóbulos vermelhos grandes, imaturos e disfuncionais – megaloblastos – na medula óssea e também por neutrófilos hipersegmentados). Importante lembrar que, em alguns casos, pode não ser possível identificar uma deficiência nutricional específica. O exame de campo visual é fundamental, pois permite a caracterização do acometimento que, tipicamente, afeta a região central. Os defeitos típicos são os escotomas centrais, paracentrais e cecocentrais. Além disto, o exame de campo visual é importante no monitoramento, permitindo determinar se o tratamento está sendo eficaz ou não em reverter a perda visual. A tomografia de coerência óptica (OCT) pode ser útil em auxiliar na identificação do padrão de perda axonal nesses pacientes (preferencial no setor temporal do disco), assim como na quantificação da perda axonal. Esse exame pode ser uma importante ferramenta para estabelecermos prognóstico. Por exemplo, pacientes com perda visual, mas sem atrofia óptica, têm mais chances de apresentar uma recuperação visual completa, enquanto naqueles casos onde o OCT já demonstra a existência de uma perda axonal significativa, provavelmente terão recuperação visual incompleta da visão.

Tratamento Nas neuropatias ópticas carenciais associadas a desnutrição, apesar de, até o presente momento, nenhuma deficiência nutricional específica ter sido identificada, o tratamento é feito com a implementação de uma dieta equilibrada e uso de suplementos polivitamínicos. Nos casos de deficiência de vitamina B12, é recomendada a realização de injeção intramuscular de hidroxicobalamina. O esquema utilizado é 1.000 mg/dia, IM ou SC por 7 dias, seguidos de 1.000 mg/semana, IM ou SC; após, 1.000 mg/mês, indefinidamente, se a condição não puder ser corrigida, ou até remissão completa. Em muitos casos, o tratamento de manutenção mensal deve ser realizado por toda a vida. Nos casos de deficiência de vitamina B1, o tratamento recomendado é 100 mg de tiamina via oral 2 vezes ao dia. Na presença de anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico, a sua reposição (5 mg/dia por via oral) deverá ser mantida indefinidamente, se a condição não puder ser corrigida, ou até remissão completa. Pacientes etilistas inveterados devem ser tratados, muitas vezes com abordagem multidisciplinar, enfatizando também a suplementação nutricional e de vitaminas.

Evolução e prognóstico As neuropatias carenciais devem ser diagnosticadas precocemente, já que a perda visual geralmente pode ser revertida quando identificada nas fases iniciais e tratada de modo adequado. A maioria dos pacientes pode recuperar pelo menos parcialmente a visão, algumas vezes sem

123 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Nutricionais sequelas. Entretanto, nos casos mais arrastados, de longa evolução e com perda visual acompanhada de atrofia óptica, a recuperação visual pode ser incompleta ou mesmo ausente. Por esse motivo, o diagnóstico e conduta precoces são de fundamental importância nesses casos.

Bibliografia Behbehani R, Sergott RC, Savino PJ. Tobacco-alcohol amblyopia: A maculopathy? Br J Ophthalmol, 2005; 89:1543-4. Butterworth RF. Effects of thiamine deficiency on brainmetabolism: implications for the pathogenesis of the Wernicke-Korsakoff syndrome. Alcohol, 1989; n. 24, p. 271-9. Carvalho IR, Loscalzo IT, Freitas MF, Jordão RE, Friano TC. Incidence of vitamin B12 deficiency in patients submitted to Fobi-Capella Roux-en-Y bariatric surgery. Arq Bras Cir Dig, 2012 Mar; 25(1):36-40. Chrisholm IA, Brown-Stewart J, Foulds W. Hydroxicobalamin versus cyanocobalamin in the treatment of tobacco amblyopia. Lancet, 1967; n. 2, p. 450. Crews SJ. Bilateral amblyopia in West Indians. Trans Ophthalmol Soc UK, 1963; 83:653-67. Dantas AM, Monteiro MLR. Neuro-oftalmologia. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica/ Guanabara Koogan, 2010; p. 315-26. Foulds W, Bronte-Stewart J, Chrisholm IA. Serum thiocyanate concentrations in tobacco amblyopia. Nature, n. 218, p. 586, 1968. Golnik KC, Schailbe ER. Folate-responsive optic neuropathy. J Neuroophthalmol, 1994; 14:163-9. Lessell S. Nutritional amblyopia. J Neuroophthalmol, 1998; 18:106-11. Montgomery RD, Cruickshank EK, Robertson WB et al. Clinical and pathological observations on Jamaican neuropathy. Brain, 1964; 87:425-62. Phillips PH. Toxic and deficiency optic neuropathies. In: Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB (eds.). Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology, 6th ed. Vol. I. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; p. 447-63. Sadun AA, Martone JF, Muci-Mendoza R, Reyes L, DuBois L, Silva JC, Roman G, Caballero G. Epidemic optic neuropathy in Cuba. Eye findings. Arch Ophthalmol, 1994; 112:691-9. Samples JR, Younge BR. Tobacco-alcohol amblyopia. J Clin Neuroophthalmol, 1981; 1:213. Stambolian D, Behrens MM. Optic neuropathy associated with B12 deficiency. Am J Ophthalmol, 1977; 83:465-8. Strachan H. On a form of multiple neuritis prevalent in the West Indies. Practitioner, 1897; 59:477-84.

Neuropatias Ópticas Hereditárias Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Carlos Filipe Chicani

124

C a p í t u l o | 9

Introdução As neuropatias ópticas hereditárias representam um grupo de afecções do nervo óptico diretamente relacionadas à herança genética, seja por dados clínicos, seja por comprovação laboratorial. Devem ser sempre consideradas entre as causas de perda visual bilateral, insidiosa, simétrica e progressiva por afecção do nervo óptico. Podem ser divididas em três grupos principais: 1) as neuropatias ópticas isoladas; 2) aquelas associadas a outros sinais neurológicos e sistêmicos; e 3) aquelas nas quais a neuropatia óptica é apenas uma manifestação de uma doença neurológica degenerativa. As neuropatias ópticas isoladas caracterizam-se como neuropatias ópticas metabólicas, que dividem várias características clínicas e fisiopatológicas em comum. A maioria delas envolve desarranjos que afetam a mitocôndria e a fosforilação oxidativa. Nesse grupo, encontram-se a neuropatia óptica hereditária de Leber (NOHL), a atrofia óptica dominante (AOD) e a atrofia óptica congênita recessiva (AOR), esta última muito rara. No segundo grupo existem várias síndromes que associam atrofia óptica com outros achados, como surdez, ataxia, diabetes melito, diabetes insípidos, degeneração opticococleodentata, polineuropatia etc. No terceiro grupo se incluem várias doenças degenerativas que cursam com acometimento do nervo óptico, como, por exemplo, as mucopolissacaridoses e as lipidoses. O oftalmologista deve estar familiarizado com as características clínicas e o diagnóstico das neuropatias ópticas hereditárias, particularmente aquelas isoladas, no sentido de diferenciá-las de outras neuropatias ópticas. Além disso, deve estar atento para excluir também degenerações primárias da retina que podem apresentar o achado final comum de atrofia óptica. As alterações retinianas podem ser sutis, como, por exemplo, na distrofia de cones, o que pode levar a confusão diagnóstica com as neuropatias heredodegenerativas.

124

125 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias A seguir serão apresentadas as características clínicas das principais neuropatias ópticas hereditárias, particularmente a NOHL e a AOD. Discutiremos, ainda, algumas outras neuropatias ópticas hereditárias que se mostram associadas a outras manifestações sistêmicas e neurológicas.

Neuropatia óptica Hereditária De Leber (NOHL) Em 1871, Leber descreveu uma forma distinta de neuropatia óptica caracterizada por perda visual grave, bilateral e de evolução rápida, acompanhada de escotomas centrais densos. A afecção é conhecida como neuropatia óptica hereditária de Leber (NOHL) e ocorre geralmente em indivíduos do sexo masculino, com idade preferencial da segunda à quarta década de vida, e pode levar à perda da visão central de ambos os olhos. A afecção é de transmissão exclusivamente maternal, com penetrância incompleta. A sua real incidência é desconhecida, mas acredita-se que a prevalência na Inglaterra seja em torno de 3,2 por 100.000 habitantes. Na Austrália, a doença responde por aproximadamente 2% dos casos de cegueira legal abaixo dos 65 anos. Os homens são acometidos com maior frequência que as mulheres. A predominância pelo sexo masculino varia entre 80 e 90% na maioria dos pedigrees relatados na América do Norte, Europa e Austrália. O início da perda visual ocorre tipicamente entre as idades de 15 e 35 anos, embora possa ocorrer mais cedo ou mais tarde na vida. A perda visual geralmente se inicia de forma indolor em um dos olhos. O segundo olho é afetado semanas ou meses depois. Nikoskelainen et al. (1996) avaliaram o tempo de acometimento entre um e outro olho, e observaram que 40% dos pacientes não têm certeza do intervalo de acometimento entre os olhos, que o intervalo foi de menos de 2 meses em 23% dos casos, entre 2 e 6 meses em 32% e maior que 6 meses em apenas 6% dos casos. Raramente, o acometimento pode ser bilateral simultâneo. Quase todos os pacientes terão o acometimento do segundo olho em um período de 1 ano. Geralmente, a progressão da perda visual é subaguda, com deterioração da função visual ao longo de semanas ou meses, até a sua estabilização. A acuidade visual varia desde ausência de percepção luminosa até 20/20, embora a maior parte dos pacientes tenha acuidade visual pior que 20/200. A visão de cores também é afetada, mas geralmente junto com a perda de acuidade visual. As reações pupilares mostram um defeito pupilar aferente, embora possam estar relativamente preservadas, quando se compara com o acometimento em outras neuropatias. Os defeitos de campo visual geralmente são do tipo escotoma central ou cecocentral. O escotoma pode ser relativo nas fases iniciais da doença, mas logo se torna denso e absoluto. Não é incomum que o escotoma se abra para a periferia, especialmente no setor nasal superior. Na fase aguda, o exame fundoscópico pode mostrar edema na camada de fibras nervosas, hiperemia do disco óptico com pseudoedema de papila e vasos telangiectásicos na retina peripapilar. Esse aspecto é bastante típico e caracteriza-se pela presença de microangiopatia telangiectásica peripapilar associada a edema da camada de fibras nervosas, mas com ausência de extravasamento de contraste na angiofluoresceinografia. Comunicações arteriovenosas em graus variáveis podem ser vistas à angiofluoresceinografia. Tais achados estão presentes na fase sintomática da doença, nas primeiras semanas ou meses, tendendo a desaparecer em

126 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias seguida. A microangiopatia peripapilar também ocorre na fase pré-sintomática e em um grande número de olhos assintomáticos. No entanto, a presença da telangiectasia não é garantia para o desenvolvimento de perda visual. Além disso, alguns indivíduos com perda visual nunca desenvolvem tais achados, mesmo que na fase aguda da doença. Sadun et al. (2006) descreveram outros sinais presentes na fase pré-sintomatica da doença, dentre eles alterações no campo visual, visão de cores, na tomografia de coerência óptica, entre outros. Esses sinais em exames seriados em portadores assintomáticos da doença podiam aparecer e desaparecer, levando-os a concluir que existe uma forma mais crônica da doença, mesmo que assintomática. Depois de semanas ou meses de evolução a partir da perda visual, surge perda progressiva da camada de fibras nervosas e a atrofia óptica se desenvolve (inicialmente temporal). Na fase crônica, pode também ocorrer escavação do disco óptico, o que pode levar a confusão com neuropatia óptica glaucomatosa. Na maioria dos pacientes com NOHL, a perda visual permanece grave e fica permanente. No entanto, alguns indivíduos podem apresentar recuperação visual, que pode ser importante, mesmo meses ou anos após a perda visual. A recuperação pode ser na forma de uma melhora muito gradual da visão central, às vezes restrita a uma pequena ilha central de recuperação da visão. Essa recuperação geralmente é bilateral, mas pode ser unilateral e parece ocorrer de forma mais substancial nos indivíduos cuja perda visual ocorreu em uma idade mais precoce. O tipo de mutação também é importante, uma vez que a recuperação visual ocorre com maior frequência em algumas do que em outras mutações mitocondriais. A NOHL é uma doença de herança materna, causada por mutações pontuais no DNA mitocondrial situado no citoplasma celular. Tanto homens como mulheres podem herdar a anomalia, mas apenas as mulheres a transmitem para as gerações subsequentes. Uma vez que o espermatozoide perde o citoplasma ao penetrar o óvulo, o material genético presente fora do núcleo celular provém exclusivamente da mãe. Como o material genético presente nas mitocôndrias se situa no citoplasma, pode-se compreender que as mutações genéticas nele presentes sejam herdadas apenas da mãe. Embora a transmissão seja exclusivamente materna, tanto homens como mulheres, como já dissemos, podem herdar a anomalia. Apesar disso, observa-se que a doença se manifesta com muito maior frequência nos homens do que nas mulheres portadoras da anomalia. A razão para essa propensão é desconhecida. Três mutações são denominadas primárias e respondem por, pelo menos, 95% dos casos de NOHL. Estas são aquelas localizadas nas posições 11778 (69% dos casos), 3.460 (13% dos casos) e 14484 (14% dos casos), respectivamente nas subunidades genéticas ND4, ND1 e ND6 do complexo I, o qual é responsável pela fosforilação oxidativa na mitocôndria. Acredita-se que a disfunção na cadeia respiratória leve a depleção de energia e dano axonal, acometendo as células ganglionares da retina. Outras mutações também já foram implicadas, mas com número menor de pacientes descritos. Embora a maioria dos pacientes com NOHL seja normal, a não ser pela alteração visual, alguns apresentam defeitos cardíacos de condução, e alguns casos bem documentados apresentaram alterações neurológicas, tais como distonia, espasticidade, ataxia, episódios encefalopáticos e alterações psiquiátricas. A NOHL pode também ser associada a uma doença semelhante à esclerose múltipla; nesse caso é denominada doença de Leber “plus”, e ocorre particularmente em homens com a mutação 11778. É possível, no entanto, que a associação

127 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias entre as duas doenças não seja maior do que a que ocorre ao acaso, mas que a presença da mutação para a doença de Leber piore o prognóstico da neurite óptica em pacientes com esclerose múltipla. A tomografia computadorizada e a imagem por ressonância magnética tipicamente são normais nos pacientes com NOHL. O grau de simetria, a ausência de melhora na maioria dos casos, o início indolor e a aparência típica do disco óptico na fase aguda auxiliam a diferenciar a NOHL da neurite associada à esclerose múltipla. No entanto, a imagem por ressonância magnética pode ser utilizada para afastar doenças desmielinizantes, nas quais existem alterações características no nervo óptico e na substância branca periventricular, diferentemente da NOHL. O desenvolvimento da análise genética permitiu a verificação de que o espectro de pacientes com NOHL é maior do que se pensava. Vários casos são observados sem nenhuma história familiar, alguns deles até mesmo em mulheres, e mesmo sem o aspecto típico da microangiopatia observada na NOHL. Desse modo, o diagnóstico da NOHL deve ser considerado em qualquer caso que tenha perda visual sem explicação por neuropatia óptica bilateral, não importando a idade de início, o gênero, a história familiar ou o aspecto fundoscópico. Na suspeita da afecção, quando os dados clínicos e a história familiar não permitirem o diagnóstico, devemos solicitar a pesquisa das mutações mitocondriais associadas à NOHL, já disponível em alguns laboratórios do Brasil e do exterior. Não há um tratamento comprovadamente eficaz para a NOHL. Melhora espontânea pode ocorrer mais frequentemente (até 35 a 40% dos casos) nos portadores da mutação 14484 que apresentam perda visual antes da idade de 20 anos. Nas outras mutações ocorre melhora espontânea da visão menos frequentemente; na 3460, em aproximadamente 20% dos pacientes afetados; e, na 11778, por volta de 5% dos afetados. Devido à ocorrência de melhora espontânea em alguns pacientes com NOHL, os relatos ocasionais de tratamento seguido de melhora visual devem ser analisados com cuidado. É importante salientar que a melhora visual, quando ocorre, pode evidenciar-se meses após a perda visual, mesmo quando já existe algum grau de atrofia óptica. Não há nenhuma medida terapêutica realmente efetiva conhecida para a NOHL, embora o succinato e a coenzima Q, fatores importantes para o funcionamento da função mitocondrial, possam ser usados. Outros fatores, como l-carnitina, vitaminas K1, K3, C, B12, folato e tiamina, também já foram descritos como possíveis agentes da disfunções mitocondriais, porém sem evidência comprovada. Medicações destinadas a aumentar a produção de energia da mitocôndria, com capacidade antioxidantes, como a idebenona, alfa-tocotrienol quinona (EPI-743) ou vitaminas (hidroxicobalamina), também têm sido estudadas para o tratamento de NOHL. Klopstock et al. (2011) realizaram ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Seguiram 85 pacientes com NOHL por 24 semanas, recebendo idebenona na dose de 900 mg diários, e concluíram que a medicação era segura e bem tolerada. Em nove pacientes afetados e com visão baixa (12 olhos) de 36 pacientes afetados incluídos (61 olhos) recebendo idebenona, observou-se melhora visual de pelo menos uma linha na tabela de acuidade visual (20%). Por outro lado, no grupo-controle, em nenhum dos 26 pacientes recebendo placebo observou-se melhora da acuidade visual. A medicação já é aprovada na Europa para tratamento de NOHL. Nos EUA, há um ensaio clínico em andamento em Fase 2 (RHODOS), controlado pelo NIH (Instituto Nacional de Saúde) para avaliar a eficácia, segurança e tolerabilidade da Idebenona no tratamento de NOHL. Chicani et al. (2013), estudando outra medicação de

128 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias mecanismo de ação semelhante à idebenona, um metabólito da vitamina E, a alfa-tocotrienol quinona (EPI-743), com potente ação contra o estresse oxidativo e envelhecimento, acompanharam 12 pacientes portadores de NOHL de diferentes mutações por 24 meses e observaram melhora visual parcial em 33% deles. Recentemente, técnicas de terapia gênica têm sido testadas em modelos de animais vertebrados que se assemelham à degeneração do nervo óptico observada na NOHL, trazendo-nos esperança de um tratamento efetivo e durador para a doença no futuro (Lam et al., 2010). Muito importante também é a observação de que fatores ambientais podem ter certo papel como desencadeantes da doença, sendo os mais implicados o uso de tabaco e de álcool. Essas substâncias, por induzirem o estresse oxidativo e diminuírem a capacidade produtora de energia mitocondrial, devem, portanto, ser evitadas nos indivíduos com a anomalia genética responsável pela doença de Leber.

Atrofia óptica dominante A atrofia óptica dominante (AOD), também denominada doença de Kjer, é a forma mais comum de neuropatia óptica hereditária, com incidência entre 1:10.000 e 1:50.000 nascimentos vivos. Foi inicialmente descrita como uma anomalia hereditária, caracterizada pelo aparecimento de atrofia óptica bilateral. Embora a afecção tenha sido descrita há muitos anos, apenas recentemente foi possível a identificação das alterações genéticas causadoras dessa neuropatia. Tal identificação propiciou um grande avanço na compreensão das características clínicas e do espectro de manifestações da neuropatia. O quadro clínico se caracteriza por início insidioso, ocorrendo na maioria dos casos antes dos 10 anos de idade, embora em geral os pacientes não sejam capazes de dizer com exatidão quando começou a afecção. Muitas vezes, a perda visual é percebida como um achado de exame, evidenciando o caráter de início lento e, não raro, imperceptível da doença. Geralmente, há piora lenta e progressiva da acuidade visual com a idade. A doença é bilateral, caracterizada por redução da acuidade visual, leve a moderada (em torno de 20/60), podendo variar de 20/20 a conta-dedos. A história típica é a de uma visão apenas discretamente reduzida, observada na infância, mas não suficiente para impedir as atividades escolares, com pouca restrição para o trabalho, mas que geralmente é causa de reprovação no exame para carta de habilitação. A perda visual geralmente é reduzida de forma semelhante nos dois olhos, e a grande maioria dos casos permanece com acuidade visual melhor que 20/200. Existe, no entanto, uma grande variabilidade no grau de perda visual entre famílias diferentes e, até mesmo, entre os membros de uma mesma família. O exame clínico característico inclui ainda a redução na visão de cores, a presença de escotomas no campo visual e a palidez temporal ou difusa do nervo óptico na AOD. Acredita-se que o defeito na visão de cores mais característico da AOD seja a tritanopia, embora discromatopsia generalizada, com acometimento tanto do eixo azul-amarelo como do verde-vermelho, também possa ocorrer. O campo visual mostra escotomas centrais, paracentrais ou cecocentrais geralmente pequenos. Por vezes, a sua identificação à perimetria é difícil, particularmente nos indivíduos com acuidade visual melhor que 20/50. Ao fundo de olho, observa-se palidez de papila, que pode ser discreta no setor temporal ou ser mais difusa e acentuada. Pode

129 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias haver escavação da papila, geralmente temporal, em forma de “cunha” (wedge shaped), ocasionalmente causando confusão com glaucoma. Estudos eletrofisiológicos mostram redução da onda N95 no eletrorretinograma de padrão reverso, indicando disfunção da célula ganglionar da retina. Existe uma grande heterogeneidade de expressões fenotípicas, tanto dentro das famílias como entre diferentes famílias, resultando em membros com acuidade visual variando desde normal (assintomáticos) até perda visual muito grave. A AOD geralmente ocorre de forma isolada. No entanto, a surdez neurossensorial pode ocorrer em algumas famílias, podendo ser grave ou discreta. A perda auditiva pode ser grave ou subclínica, necessitando audiometria para sua detecção. A audiometria deve, portanto, ser sugerida a esses pacientes e seus familiares, mesmo que assintomáticos. A AOD representa provavelmente uma degeneração das células ganglionares. Em alguns estudos histopatológicos, o principal achado foi a degeneração das células ganglionares, com atrofia ascendente do nervo óptico. Em 2000, dois grupos de pesquisadores independentes identificaram mutações no cromossomo 3q28 como causadoras da AOD. Esse gene foi denominado gene OPA-1. Entre 30 e 90% das famílias apresentam diferentes mutações no gene citado, localizado na porção telomérica do braço longo do cromossomo 3. Posteriormente, dois outros éxons (4b e 5b) foram identificados, representando mutações variantes. Mais tarde, ainda inúmeras outras mutações no gene OPA-1 foram descritas e, assim, a fisiopatogenia da afecção permanece desconhecida. Todos esses genes são responsáveis por proteínas mitocondriais estruturais. Além do OPA-1, outras mutações nos genes OPA-4 e nos genes OPAs foram descritas, respectivamente mapeadas nas regiões 3q e 18q. Devido ao grande número de mutações causais da AOD, um teste de DNA rápido ainda não é possível nas famílias suspeitas. Quando a AOD foi descrita, acreditava-se que a sua penetrância seria quase completa. No entanto, a identificação do gene OPA-1 e a disponibilidade posterior de teste molecular revelaram que a penetrância verdadeira era muito menor. Acredita-se, hoje, que a penetrância do gene varia entre 43 e 62%. Em alguns casos, a AOD se manifesta mais tardiamente do que nas primeiras duas décadas. O produto do gene OPA-1 é direcionado à mitocôndria e parece exercer sua função na biogênese e estabilização da integridade da membrana mitocondrial. Parece que essa alteração na regulação pode ser importante na apoptose da célula ganglionar. Interessante citar que estudos usando análise de ligação evidenciaram associação de glaucoma de baixa pressão com polimorfismos na região do gene OPA-1. No entanto, a manifestação clínica da AOD é muito diferente da neuropatia glaucomatosa, acometendo a região central e preservação do campo periférico, diferentemente do acometimento glaucomatoso. De qualquer modo essa anomalia enfatiza o papel crucial que a mitocôndria pode ter na fisiopatologia da célula ganglionar retiniana. A herança é autossômica dominante. Para o diagnóstico da AOD, devem ser descartadas doenças do sistema nervoso central, daí ser necessário investigação através de exames de neuroimagem. Johnston et al. (1999) refinaram os critérios diagnósticos avaliando oito famílias, nas quais o diagnóstico foi confirmado por análise genética. Noventa e dois indivíduos das oito famílias foram classificados como diagnóstico definido ou possível de acordo com o exame oftalmológico antes da análise genética. Clinicamente, 43 indivíduos foram identificados como “definitivamente afetados”, 4 como “possivelmente afetados” e 45 como “não afetados”. A acuidade visual dos afetados

130 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias variou de 20/20 a conta-dedos e declinou com a idade. Os critérios usados para considerar um indivíduo como “definitivamente afetado” foram: diminuição da AV e/ou diminuição acentuada da visão de cores, palidez temporal ou difusa dos discos ópticos em família com herança de padrão autossômico dominante. Cinquenta e oito por cento desses indivíduos apresentaram sintomas antes de 11 anos, 26% entre 11 e 20 anos, 9% acima de 21 anos e 7% não observaram nenhum sintoma visual. Mais da metade (55%) dos indivíduos observou perda visual progressiva. Quarenta e seis por cento dos indivíduos “definitivamente afetados” apresentavam escotoma central ou cecocentral, 24% apresentavam incapacidade para ver um alvo vermelho, enquanto o exame de campo visual foi normal em 30%. A visão cromática estava afetada em todos os indivíduos “definitivamente afetados”. Os critérios usados para classificar um indivíduo como “possivelmente afetado” foram: AV normal, defeitos cromáticos discretos e palidez temporal ou difusa dos discos ópticos em paciente com história familiar positiva. Esse estudo demonstrou que o início da diminuição da visão nem sempre ocorre antes dos 8 anos de idade; a AV é muito variável, podendo haver perda progressiva da visão em alguns pacientes; e, em membros de uma família afetada, discretos defeitos cromáticos e discreta atrofia óptica podem ser indicativos da doença, mesmo na presença de AV normal. No diagnóstico da AOD, além dos achados clínicos, muitas vezes lançamos mão do exame de familiares, mesmo que a história familiar seja aparentemente negativa. A pesquisa de anomalia genética, embora realizada em centros de pesquisa, ainda não se encontra disponível para uso clínico. Hipóteses atuais sugerem que mutações no OPA-1 podem desorganizar as redes mitocondriais e a distribuição de energia ao longo da célula, comprometendo o transporte axonal no nervo óptico. Outra hipótese sugere que as mutações poderiam desestabilizar a membrana mitocondrial e interferir com a função de complexos respiratórios, reduzindo a quantidade de energia produzida e aumentando a quantidade de espécies reativas ao oxigênio. Ainda não existe tratamento comprovado para essa afecção. Assim como na NOHL, vários agentes foram testados, mas nenhum foi considerado eficaz até este momento. No entanto, geralmente podemos tranquilizar os pacientes quanto ao fato de que a perda da função visual geralmente não é muito acentuada, e que eles, embora com alguma limitação, geralmente não apresentam disfunção visual muito grave. O prognóstico visual é considerado bom. Não se sabe ao certo se fatores ambientais exercem alguma influência nessa patologia. A esses pacientes deve ser oferecido aconselhamento genético.

Atrofia óptica recessiva (AOR) A AOR é uma doença autossômica recessiva, a mais rara forma de doença hereditária do nervo óptico. Geralmente é diagnosticada nos primeiros 3 ou 4 anos de vida e se caracteriza-se por perda visual grave, frequentemente associada a nistagmo. A acuidade visual varia entre ausência de percepção luminosa (SPL) e 20/400. Existe atrofia óptica difusa, geralmente com atenuação das arteríolas retinianas, similar àquela observada nas degenerações tapetorretinianas. Assim, o diagnóstico diferencial dessa entidade deve ser feito com as afecções retinianas, de modo mais importante do que com outras doenças hereditárias do nervo óptico. O eletrorretinograma é de extrema importância no diagnóstico diferencial entre AOR e as degenerações

131 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias tapetorretinianas, retinose pigmentar ou amaurose congênita de Leber, sendo normal na AOR e drasticamente afetado nas degenerações retinianas. O gene ou cromossomo responsável pela AOR ainda não foi identificado. Existem várias descrições de casos de consanguinidade associados a essa condição autossômica recessiva. Até este momento, não existe tratamento disponível.

Neuropatias ópticas hereditárias associadas a alterações neurológicas ou sistêmicas Atrofia óptica associada a diabetes melito, diabetes insípidos e perda auditiva (síndrome de Wolfram) A neuropatia óptica hereditária pode também ocorrer associada a outras manifestações neurológicas ou sistêmicas. Isto ocorre, por exemplo, na síndrome de Wolfram, que é bastante rara. Em 1938, Wolfram relatou a ocorrência combinada de diabetes melito e atrofia óptica em quatro irmãos, uma associação que, posteriormente, foi denominada síndrome de Wolfram. Essa condição se caracteriza pela associação de diabetes melito juvenil e perda progressiva da visão com atrofia óptica, com início habitual na infância. Quase sempre existe também diabetes insípido e surdez neurossensorial. A síndrome também é conhecida pela sigla DIDMOAD (do inglês diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness). A herança é autossômica recessiva embora existam casos esporádicos. A prevalência da afecção é desconhecida, mas estimada em 1: 770.000 no Reino Unido. Os sintomas de diabetes melito geralmente ocorrem na primeira ou na segunda década de vida e geralmente precedem a atrofia óptica. O diagnóstico do diabetes insípido geralmente é feito entre 5 e 10 anos depois do diabetes melito. A perda auditiva só é detectada por audiometria antes dos 20 anos, sendo, portanto, mais tardia. Nas fases mais avançadas, a perda visual torna-se grave, geralmente pior que 20/200. O campo visual mostra constrição generalizada e escotomas centrais. A atrofia óptica pode ser grave. A surdez e o diabetes insípido também podem ser graves. A palidez da papila não está diretamente relacionada ao grau de retinopatia diabética e pode ocorrer sem a retinopatia. O exame histopatológico de pacientes com síndrome de Wolfram revelou alterações neuropatológicas difusas sem correlação clínica em alguns pacientes. Estas incluem alterações atróficas e gliose do cerebelo e tronco encefálico. Também ocorre atrofia dos bulbos olfatórios, dos nervos ópticos, trato óptico e quiasma óptico, além de perda de neurônios no corpo geniculado lateral, colículo superior, cerebelo e núcleo coclear. A imagem por ressonância magnética pode mostrar atrofia acentuada no tronco cerebral, especialmente a ponte e o mesencéfalo. As quatro características fundamentais da síndrome de Wolfram podem ser acompanhadas de uma grande variedade de alterações, afetando o sistema nervoso central, o trato urinário e as glândulas endócrinas. As alterações neurológicas relatadas incluem ataxia, nistagmo, vertigem, disartria, disfagia, retardo mental, convulsões, alterações psiquiátricas, retinopatia pigmentária, hiposmia, tremores, distonia, pupila tônica, hiporreflexia e bexiga neurogênica. A alteração do trato urinário mais característica é a atonia muscular, com o desenvolvimento de hidronefrose e hidroureteres. Alterações endócrinas incluem atraso na maturação sexual,

132 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias retardo no crescimento, hipotireoidismo e atrofia testicular. Por causa dessas alterações, a sobrevida média dos pacientes é de 30 anos, a maioria falecendo de insuficiência respiratória centrais com atrofia do tronco encefálico. Como muitas das anormalidades que foram relatadas como associadas à síndrome de Wolfram são encontradas em pacientes com doenças mitocondriais, especialmente as síndromes de oftalmoplegia crônica externa progressiva, aventou-se a hipótese de que o fenótipo da síndrome de Wolfram pudesse não ser específico e refletir uma grande variedade de anomalias genéticas. No entanto, em várias famílias com herança presumivelmente autossômica recessiva, o gene de Wolfram foi localizado no braço curto do cromossomo 4 (4p16.1). Por outro lado, esse locus não responde por todos os pedigrees da doença. O gene da síndrome de Wolfram foi designado WFS1, e nele foram identificadas várias mutações e deleções.

Atrofia óptica hereditária infantil complicada (síndrome de Behr) Em 1909, Behr descreveu uma síndrome de atrofia óptica hereditária começando na infância e associada a sinais de acometimento dos tratos piramidais em grau variável, ataxia, retardo mental, incontinência urinária e pés cavus. Todos os casos descritos eram do sexo masculino, mas estudos subsequentes indicaram que a condição não tem preferência pelo sexo. O início ocorre na primeira década de vida e progride por alguns anos até a estabilização. A palidez do disco óptico tende a ser temporal, o nistagmo está presente em 50% dos casos, e o estrabismo em 66% deles. A doença é de herança autossômica recessiva. Considera-se que a atrofia óptica recessiva complicada de Behr possa representar uma forma de transição entre a atrofia óptica hereditária simples e a ataxia cerebelar hereditária do tipo Marie. A atrofia óptica é associada com alterações neurológicas, incluindo nistagmo, espasticidade, ataxia e retardo mental. Alguns casos de síndrome de Behr foram submetidos a estudos de autópsia, e os achados incluíram atrofia óptica moderada dos nervos e tratos ópticos com degeneração extensa do corpo geniculado lateral e leve alteração das radiações, mas córtex estriado normal. Algumas famílias de indivíduos afetados com atrofia óptica do tipo Behr foram descritas em indivíduos com excreção urinária elevada de ácido 3-metilglutacônico. Também, nos casos de atrofia óptica complicada, deve-se lembrar da ocorrência da associação de atrofia óptica e neuropatia axonal motora e sensorial de herança presumivelmente autossômica. Outras associações são com disautonomia autossômica recessive e com a síndrome PEHO (encefalopatia progressiva, edema subcutâneo de membro, hipsarritmia e atrofia óptica), que se caracteriza por convulsões intratáveis e hipotonia infantil associada a uma atrofia cerebelar e óptica autossômica recessiva.

Atrofia óptica associada a outras doenças neurodegenerativas Outras doenças hereditárias com envolvimento neurológico primário ou com manifestações sistêmicas também podem cursar com atrofia óptica, tipicamente como uma manifestação secundária. Essas afecções incluem as ataxias hereditárias, as polineuropatias hereditárias, paraplegias espásticas hereditárias, distrofias musculares hereditárias, doenças de depósito e outras degenerações cerebrais da infância. Muitas dessas afecções, mesmo com herança mendeliana, apresentam uma via final comum de disfunção mitocondrial, e talvez isso explique

133 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias o acometimento do nervo óptico. Por exemplo, no caso da ataxia de Friedrich, a evidência de neuropatia óptica está presente em 66% dos casos, embora a perda visual grave seja incomum. Essa é uma alteração autossômica recessiva ligada ao braço longo do cromossomo 9, envolvendo um gene que codifica uma proteína reguladora do nível sérico na mitocôndria. De forma similar, muitos pacientes com ataxia espinocerebelar e doença de Charcot-Marie-Tooth também podem cursar com atrofia óptica. Não se sabe se essas afecções também têm uma via final comum de disfunção mitocondrial. Existe uma grande superposição de vários tipos de síndromes que combinam atrofia óptica com degeneração cerebelar, sinais piramidais e surdez. Além disso, as polineuropatias progressivas do tipo Charcot-Marie-Tooth também podem associar-se com atrofia óptica. A associação com degenerações espinocerebelares, neuropatia bulbospinal neuronopática, ataxia cerebelar e surdez neurossensorial e disautonomia familiar também é conhecida. Disfunção do nervo óptico também é documentada na ataxia espástica hereditária e na ataxia de Friedreich. A superposição frequente das degenerações espinocerebelares, ataxias hereditárias, neuropatias motoras e sensoriais, surdez e atrofia óptica sugere um complexo genético contínuo, no qual não se pode fazer distinções claras. A associação de atrofia óptica pode ainda ocorrer em outras doenças degenerativas do sistema nervoso central, como a encefalopatia necrotizante subaguda de Leigh, a epilepsia mioclônica com fibras ragged red, a encefalopatia mitocondrial, a acidose lática com episódios tipo AVC (MELAS) e a oftalmoplegia crônica externa progressiva, com ou sem a síndrome de Kearns-Sayre. A transmissão nessas afecções pode ser dominante, como na polineuropatia de CharcotMarie-Tooth e em alguns casos de ataxia de Friedreich ou recessiva, como na maioria dos casos de doença de Marie, ou ainda pode não seguir a herança mendeliana, do tipo mitocondrial.

Bibliografia Carelli V, Ross-Cisneros F, Sadun A. Mitochondrial dysfunction as a cause of optic neuropathies. Prog Retinal Eye Res, 2004; 23:53-89. Chicani CF, Chu ER, Ross-Cisneros FN et al. Treatment of Leber’s hereditary optic neuropathy (LHON) with EPI-743. ARVO Abstract, 2013. Clinical Trials. gov NCT00747487 Study to Assess Efficacy, Safety and Tolerability of Idebenone in the Treatment of Leber’s Hereditary Optic Neuropathy (RHODOS). Cohn AC, Toomes C, Potter C et al. Autosomal dominant optic atrophy: penetrance and expressivity in patients with OPA1 mutations. Am J Ophthalmol, 2007; 43:656-62. Cryns K, Sivakumaran TA, Van der Ouweland JM et al. Mutational spectrum of the WFS1 gene in Wolfram syndrome, nonsyndromic hearing impairment, diabetes melito, and psychiatric disease. Hum Mutat, 2003; 22(4):27. Eiberg H, Kjer B, Kjer P et al. Dominant optic atrophy (OPA1) mapped to chromosome 3q region, I: linkage analysis. Hum Mol Genet, 1994; 3(6):977-80.

134 | Neuroftalmologia - Neuropatias Ópticas Hereditárias Johnston RL, Seller MJ, Behnam JT, Burdon MA, Spalton DJ. Dominant Optic Atrophy Refining the Clinical Diagnostic Criteria in Light of Genetic Linkage Studies. Ophthalmology, 1999; 106:123-8. Kerrison JB. Hereditary Optic Neuropathies. Ophthalmol Clin North Am, 2001; 14(1): 99-107. Kline LB, Siatkovsky RM. Developmental and Hereditary Optic Nerve Diseases. In: Kline LB, Foroozan R (eds.). Optic Nerve Disorders (Ophthalmology Monograms). New York: Oxford University Press, 2007:151-70. Klopstock T, Yu-Wai-Man P, Dimitriadis K et al. A randomized placebo-controlled trial of Idebenone in Leber’s hereditary optic neuropat hy. Brain, 2011; 134:2677-86. Lam BL, Feuer WJ, Abukhalil F et al. Leber hereditary optic neuropathy gene therapy clinical trial recruitment: year 1. Archives of Ophthalmology, 2010; 128(9):1129-35. Newman NJ. Hereditary optic neuropathies: from the mitochondria to the optic nerve. Am J Ophthalmol, 2005; 140:517-23. Newman NJ. Leber hereditary optic neuropathy: bad habits, bad vision. Brain, 2009; 132(9):2306-08. Nikoskelainen E, Hoyt WF, Nummelin K. Ophthalmoscopic findings in Leber’s hereditary optic neuropathy. II. The fundus findings in the affected family members. Archives of Ophthalmology, 1983; 101(7):1059-68. Palace J. Multiple sclerosis associated with Leber’s Hereditary Optic Neuropathy. Journal of the Neurological Sciences, 2009; 286(1-2):24-7. Rando TA, Horton JC, Layzer RB. Wolfram syndrome: evidence of a diffuse neurodegenerative disease by magnetic resonance imaging. Neurology, 1992; 42:1220-4. Sadun A, Salomão SR, Berezovsky A et al. Subclinical carriers and conversions in Leber’s hereditary optic neuropathy: a prospective psychophysical study. Trans Am Ophthalmol Soc, 2006; 104: 51-61.

Traumatismos do Nervo Óptico Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 10

Traumatismos do Nervo Óptico | 135

Introdução Os traumatismos do nervo óptico (NO) são lesões graves que, frequentemente, se acompanham de perda grave da função visual. Podem ser classificados em traumatismos diretos e indiretos. As lesões diretas são decorrentes do impacto sobre o nervo ou suas bainhas, causado por corpos estranhos ou objetos que penetram o globo, a órbita ou o crânio. As lesões indiretas são aquelas nas quais o nervo não é atingido diretamente, mas sofre os efeitos da onda de choque determinada pelo trauma. Esse tipo de lesão é uma complicação incomum de trauma craniano e facial, com uma ocorrência relatada de 0,5 a 5% dos casos. Enquanto os traumas diretos geralmente ocorrem ao nível da órbita, no trauma indireto a lesão se dá, na maioria das vezes, na altura do canal óptico. A lesão direta do NO é menos comum do que a indireta devido à proteção oferecida pela órbita óssea. A perda visual nos traumatismos do NO é geralmente imediata, no momento do impacto, embora perda visual tardia também possa ocorrer. Indivíduos acometidos permanecem com déficit visual permanente em cerca de 50% dos casos. Neste capítulo discutiremos o quadro clínico, fisiopatogenia, diagnóstico diferencial e tratamento dos principais tipos de neuropatias ópticas traumáticas.

Traumatismos diretos do nervo óptico O NO pode ser afetado por lesões incisionais ou perfurantes da órbita que o atingem diretamente. As mais frequentes são as lesões perfurantes, que podem ser por objetos pontiagudos, ou as lesões lacerantes causadas por objetos de ponta romba, forçados para dentro da órbita.

135

136 | Neuroftalmologia - Traumatismos do Nervo Óptico As lesões orbitárias por objetos de ponta romba habitualmente causam grande dano aos tecidos. As pálpebras apresentam-se laceradas; a lesão do globo ocular é frequente. Costuma haver ocorrência associada de fraturas das paredes orbitárias e, portanto, o envolvimento do nervo óptico constitui-se apenas em uma entre várias lesões orbitárias. O mesmo ocorre nos traumatismos orbitários por ferimentos por arma de fogo, em que a lesão do nervo óptico geralmente está associada a outras lesões do globo ocular e anexos. Uma exceção é quando o projétil penetra a órbita lateralmente; nesses casos, o envolvimento do NO pode ser a lesão predominante e o acometimento do nervo pode ser até bilateral. Quanto às lesões causadas por objetos pontiagudos, geralmente são mais discretas, embora possam lesar completamente o NO. Podem ser causadas por diferentes objetos, tais como faca, estiletes, caneta, pedaço de madeira pontiaguda, chave de fenda etc. Nesses casos, o dano causado aos tecidos orbitários é comparativamente menor do que aquele causado por objetos de ponta romba. O olho pode não ser atingido e, geralmente, ocorre hemorragia orbitária imediata, o que leva a hematoma e proptose. O NO pode ser lesado isoladamente ou junto com os músculos extraoculares e vasos orbitários. Pode haver secção completa do nervo, especialmente quando o objeto é cortante como faca. Os traumatismos por objetos cortantes geralmente causam lesões mais extensas, que não apresentam dificuldade diagnóstica. No entanto, deve ser lembrado que o NO pode também ser lesado por objetos pontiagudos finos, como estiletes, cujo orifício de entrada é muito pequeno e pode até não ser percebido. Ocasionalmente, encontramos traumatismos por objetos do tipo antena de rádio, ponta de ferro fixo a algum objeto nos quais os sinais externos deixados após o acidente não nos dão a ideia clara da profundidade atingida pelo estilete. No momento do trauma, a perfuração pode ocorrer pela pálpebra superior, ou mesmo pelo canto interno, indo até o ápice orbitário, com lesão do NO, sem deixar pistas óbvias da profundidade da penetração. Geralmente, não há tratamento específico para os traumatismos diretos do NO, mas podese tentar o uso de corticoides por via oral ou endovenosa em altas doses (pulsoterapia), e até mesmo descompressão do nervo óptico. Vários autores já relataram melhora visual em pacientes com traumatismos diretos do nervo óptico seja de forma espontânea, seja após o uso de corticoide em altas doses por via endovenosa; isto mostra que vários mecanismos atuam no traumatismo direto do nervo óptico e que pode haver melhora da visão até mesmo quando a perda visual é de início muito grave.

Traumatismos indiretos do nervo óptico São lesões decorrentes de traumas contusos, em que o NO não é atingido diretamente por um corpo estranho, mas tem sua lesão causada pela transmissão da onda de choque determinada pelo trauma. São produzidos por forças transmitidas em diferentes níveis no momento do trauma craniano fechado. Tais traumatismos podem ainda ser divididos em traumas indiretos anteriores do nervo óptico, em que se observam alterações ao exame de fundo de olho, e traumas indiretos posteriores, onde o fundo de olho se apresenta inicialmente sem alterações (mais tarde a atrofia óptica se desenvolve). O local mais comum de traumatismo indireto do nervo óptico é o canal óptico.

137 | Neuroftalmologia - Traumatismos do Nervo Óptico Trauma indireto anterior O trauma indireto anterior do nervo óptico decorre do envolvimento da porção intraocular do nervo, ou seja, da papila óptica, e caracteriza-se por alterações oftalmoscópicas, tais como: oclusão da artéria central da retina, palidez papilar, arteríolas estreitadas e mancha vermelhocereja na mácula. Pode ocorrer também uma neuropatia óptica isquêmica, levando ao edema de papila por comprometimento da circulação das artérias ciliares posteriores. O grau máximo de lesão no traumatismo indireto anterior do nervo óptico é a avulsão (Fig. 1) e a ruptura do nervo óptico. Tais lesões geralmente decorrem de traumas contusos que atingem também o globo ocular e geralmente se acompanham de outras lesões traumáticas oculares, como, por exemplo, hemorragia vítrea, o que torna o diagnóstico da lesão do NO mais difícil. O mecanismo da ruptura e avulsão do nervo óptico é controverso. É possível que alguns casos sejam devidos à ruptura da lâmina crivosa pelo impacto do trauma no olho. Há ainda a possibilidade de o trauma ocorrer numa posição de rotação extrema, o que possibilitaria a ruptura de um lado do anel escleral. Um traumatismo da região óssea periocular pode fazer com que o olho seja forçado para frente e o nervo óptico estirado ao nível da papila. O quadro clínico varia conforme a gravidade da lesão. Em rupturas marginais, pode haver apenas uma hemorragia nas margens da papila. Nas avulsões parciais, o disco pode parecer dividido em dois, uma parte sendo deprimida e escura com aspecto sugerindo um coloboma do nervo óptico. Na avulsão completa, os vasos retinianos estão fechados e observa-se uma massa irregular de tecido fibroso sobre a região do disco óptico (Fig. 1). Geralmente não há tratamento para as lesões indiretas anteriores do NO.

Fig. 1 Fundo de olho de paciente com avulsão do nervo óptico.

Trauma indireto posterior O trauma indireto posterior do nervo óptico é o tipo de traumatismo mais frequente do NO e ocorre ao nível do canal óptico. O trauma craniano geralmente é grave, quase sempre com outras lesões sistêmicas ou neurológicas associadas. Perda da consciência ocorre em 40 a 72% dos pacientes com neuropatia óptica traumática. A gravidade da perda visual inicial em pacientes com trauma indireto posterior do nervo óptico varia desde ausência de percepção luminosa até 20/20 com defeito de campo visual.

138 | Neuroftalmologia - Traumatismos do Nervo Óptico Estudos mais antigos indicavam uma maior incidência de casos graves, que referiam, em torno de 70% dos pacientes, visão inicial de percepção luminosa ou ausência de percepção luminosa. É possível que apenas os casos mais graves tenham sido incluídos nessas casuísticas, já que estudos mais recentes indicam uma incidência entre 43 e 56% de perda inicial grave da visão. O trauma indireto do NO geralmente é causado por uma desaceleração brusca do nervo decorrente de um impacto tipicamente na testa do lado ipsilateral ao nervo. Acidentes automobilísticos são a causa mais frequente, representando 17 a 63% dos casos. Indivíduos vítimas de acidentes com motocicleta são particularmente vulneráveis ao trauma. Quedas também são causas importantes, produzindo 14 a 50% dos casos, mas inúmeras outras causas também são apontadas como impacto de objetos, pancadas etc. Geralmente, o trauma indireto posterior do nervo óptico ocorre quando a cabeça desacelera rapidamente devido a um impacto na testa, região dos supercílios ou na região temporal. A onda de choque é transmitida até a região do ápice orbitário e canal óptico, provocando lesão do nervo óptico intracanalicular. Embora o trauma craniano que ocasiona traumatismo do nervo óptico seja usualmente importante, levando à perda da consciência, alguns pacientes podem apresentar tal lesão após traumas triviais na região frontal. Tipicamente, o trauma indireto posterior do NO ocorre em pacientes jovens vítimas de acidente automobilístico, agressão, quedas de bicicletas ou outros tipos de traumatismo. Ao exame radiológico, realizado de preferência com a tomografia computadorizada (TC) de alta resolução, pode-se observar, em alguns casos, fratura nas paredes orbitárias ou no canal óptico. Por vezes, uma espícula óssea pode ser observada (Fig. 2), mas, em grande número de pacientes, a TC é inteiramente normal, a despeito da perda acentuada da função visual. Estudos de autópsia ou observações realizadas durante o ato cirúrgico revelam que o aspecto do nervo óptico varia bastante nesse tipo de lesão, podendo ser observado um nervo óptico de aspecto normal, adesões na aracnoide, hemorragias na bainha do nervo ou nas fibras nervosas, compressão direta por fragmentos ósseos ao nível do canal ou da clinoide anterior e até a laceração parcial ou completa do nervo óptico intracanalicular. As lesões patológicas podem ser classificadas em primárias e secundárias. As lesões primárias ocorrem no momento do impacto, e incluem: a) hemorragias nas bainhas do nervo; b) rupturas no nervo e necrose de contusão. As lesões secundárias ocorrem algum tempo depois do impacto, e incluem: a) edema do nervo; b) necrose por compressão vascular local ou déficit circulatório sistêmico; e c) infarto do nervo óptico relacionado à obstrução vascular.

Fig. 2 Tomografia computadorizada evidenciando espícula óssea no canal óptico.

139 | Neuroftalmologia - Traumatismos do Nervo Óptico Assim, múltiplos fatores estão envolvidos na perda visual. Sabe-se que a lesão mecânica pode ser ocasionada pelo movimento brusco do cérebro, provocando alterações como estiramento, ruptura e torção de o nervo ao nível do canal óptico. Esse tipo de lesão é devido, principalmente, ao fato do nervo óptico ser imóvel dentro do canal e possuir liberdade de movimentos tanto na região intracraniana como na órbita. Além disso, a deformação pode provocar fraturas das estruturas ósseas em torno do canal, que podem resultar em compressão ou laceração do nervo. Pode haver grande deformação do canal óptico mesmo sem fratura, quando a onda de choque é transmitida após um trauma frontal. Outro mecanismo importante para a perda visual é a insuficiência vascular. Fatores anatômicos tornam o suprimento vascular do nervo óptico intracanalicular muito vulnerável ao trauma, especialmente pelo fato de o nervo ser firmemente aderido ao periósteo do canal óptico. A ruptura de pequenos vasos penetrantes devido ao movimento do nervo óptico pode ser um dos fatores responsáveis pela insuficiência vascular do nervo. Concussão e contusão são também mecanismos de perda visual. Concussão é definida como a interrupção imediata e transitória da função neural devido a forças mecânicas. Contusão é definida histologicamente como uma alteração no tecido neural caracterizada por extravasamento de sangue e morte celular. Hemorragia dentro do nervo pode também ser um fator importante. Observa-se, portanto, que uma grande variedade de fatores podem ser responsáveis pela lesão do nervo óptico que ocorre após um trauma craniano fechado, e mais de um deles pode estar presente ao mesmo tempo. Por exemplo, uma fratura do canal óptico pode levar a insuficiência vascular e edema do nervo, que, por sua vez, pode comprometer ainda mais o suprimento vascular do nervo óptico, estendendo a área de infarto. A avaliação do paciente com trauma indireto do nervo óptico deve começar com uma história completa e detalhada. Os detalhes podem ser obtidos de familiares ou amigos no caso de o paciente ter perdido a consciência no momento do trauma. Ao exame, o paciente caracteristicamente apresenta perda da visão no olho afetado, defeito pupilar aferente e um exame oftalmoscópico normal na fase aguda. De 3 a 5 semanas depois, começa a desenvolver palidez de papila e perda da camada de fibras nervosas da retina, em graus variáveis, dependendo da gravidade da lesão. O exame do paciente pode ser difícil, pois, na fase aguda, ele em geral se apresenta acamado, às vezes em unidades de terapia intensiva e com outras lesões associadas. A perda da acuidade pode variar desde déficits discretos até a ausência de percepção luminosa. A avaliação das reações pupilares constitui-se numa etapa extremamente importante do exame. Observa-se um defeito pupilar aferente relativo no olho acometido. Em alguns casos, esse exame pode ser dificultado pela presença associada de um defeito pupilar eferente (lesão oculomotora ou no gânglio ciliar). O exame de campo visual deve ser feito sempre que possível, e os defeitos apresentam uma grande variação. Não existe um defeito característico. Defeitos altitudinais, centrais, paracentrais, cecocentrais, hemianópicos e constrição generalizada podem ocorrer. Quando a avaliação da função visual se mostra prejudicada devido à perda de consciência do paciente, pode-se utilizar o potencial visual evocado por flash, para auxiliar na avaliação da função do nervo óptico. Esse exame pode, portanto, documentar a presença de alteração na transmissão do impulso nervoso e, juntamente com a avaliação pupilar, pode ser utilizado no paciente com rebaixamento do nível de consciência. No paciente colaborativo, no qual se podem aferir a acuidade e o campo visual de forma adequada, no entanto, o potencial visual evocado, embora possa ser utilizado como mais um parâmetro indicativo da neuropatia, não oferece vantagem significativa comparado àqueles métodos semiológicos.

140 | Neuroftalmologia - Traumatismos do Nervo Óptico O exame complementar mais importante é a TC de alta resolução, com cortes finos, enfatizando tanto partes moles como as estruturas ósseas. Esse exame pode mostrar fraturas nas proximidades do canal óptico, ou mesmo neste, e, ocasionalmente, e ocasionalmente espículas ósseas nessa região (Fig. 2). Quanto à imagem por ressonância magnética, embora possa ser útil na demonstração de hematomas e espessamentos do nervo, apresenta a desvantagem de não evidenciar adequadamente a parte óssea. Deve-se, no entanto, enfatizar que o indivíduo pode ter perda completa da visão sem que haja nenhuma fratura na região do canal óptico, mesmo após estudo cuidadoso com a TC. O tratamento do trauma indireto posterior do NO é bastante controverso. Isto se deve ao fato de que múltiplos fatores fisiopatogênicos entram em ação nesse tipo de lesão. Além disso, existe grande variação na gravidade da lesão. Dois tipos de tratamento têm sido propostos: a descompressão do nevo óptico no seu canal e o uso de corticosteroides sistêmicos. Não há, no entanto, evidências claras de eficácia, e a possibilidade de recuperação espontânea torna a avaliação dos tratamentos difícil. Algumas séries mostram que um 25 a 50% dos pacientes não tratados melhoram espontaneamente, o que contribui para dificultar a avaliação da eficácia de qualquer tratamento. A indicação da descompressão baseia-se no fato de que ela pode reduzir a sequela de compressão por hemorragia ou por edema do nervo óptico, impedindo que comprometam ainda mais o suprimento arterial do nervo, principalmente quando existe fratura óssea e a presença de um fragmento contribuindo para a compressão do nervo. Não há, no entanto, uma tendência clara para melhora visual com esse tratamento, que geralmente é realizado na fase aguda do traumatismo. A presença de espícula óssea próxima ao nervo óptico, ou de um hematoma na bainha do nervo, é considerada por muitos como indicação cirúrgica. No entanto, esse parâmetro também não é adequado, e já tivemos a oportunidade de acompanhar um paciente que apresentava perda visual e uma espícula óssea, na região do canal óptico (Fig. 2), que recuperou quase completamente a visão sem que fosse realizada a cirurgia, o que também já foi observado por outros autores. Muitos autores advogam o uso de corticosteroide sistêmico por via oral ou endovenosa no tratamento do trauma indireto posterior do nervo óptico. Anderson, Panje e Gross (1982) utilizaram megadosagem de corticoide (dexametasona 1 mg/kg/dia) por via endovenosa e observaram melhora visual em alguns casos. Nenhum dos três pacientes que não tiveram resposta ao corticoide apresentou qualquer recuperação quando submetido à descompressão do canal óptico. Os autores sugeriram que o corticoide deva ser usado e a descompressão reservada para pacientes que tenham perda da visão depois do trauma e que não tenham obtido melhora após 12 h de megadosagem de corticoide. Seiff (1990) usou megadosagem de corticoide em 21 pacientes e observou melhora em 62% dos casos, comparada com uma melhora em apenas 33% de 15 pacientes não tratados, sugerindo eficácia desse tipo de tratamento. Existe ainda controvérsia quanto ao uso de doses ainda maiores de corticoide endovenoso para o tratamento da neuropatia óptica. A vantagem da megadosagem de corticoide sobre as doses habituais foi estabelecida em estudos randomizados realizados em pacientes com trauma agudo da medula espinal. Alguns autores extrapolaram as conclusões desses estudos e recomendaram um tratamento com corticoide que se inicia com uma dose de ataque de metilprednisolona (30 mg/kg) seguidas nas 2 h subsequentes, de 15 mg/kg via endovenosa a cada 6 h. As doses elevadas de corticoide limitariam o edema pós-traumático e teriam um efeito antioxidante, protegendo o dano neural que ocorreria pela liberação de radicais livres tóxicos formados após o trauma.

141 | Neuroftalmologia - Traumatismos do Nervo Óptico Baseados nesses estudos em pacientes com trauma espinal, Levin e Baker sugeriram, em caso de trauma indireto do nervo óptico, num paciente atendido no primeiro dia após o trauma, o uso de metilprednisolona em dose de ataque de 30 mg/kg, seguida de dose de 5,4 mg/kg/h endovenosa por 48 h, juntamente com o uso de protetores da mucosa gástrica. Outros autores, no entanto, questionam essa conduta e salientam que existem diferenças importantes entre as lesões da medula espinal e do nervo óptico. Steinsapir, Seiff e Goldberg enfatizam que a medula espinal é formada de uma mistura de substância cinzenta e substância branca, enquanto o nervo óptico é formado apenas por substância branca, já que o corpo celular das células ganglionares se situa na retina. Muitos autores sugerem o uso da descompressão do nervo óptico para tratamento da neuropatia traumática. O grande problema da escolha desse tratamento, assim como das demais modalidades terapêuticas para o trauma indireto do nervo óptico, é a falta de estudos bem controlados nessa afecção. Joseph et al. realizaram descompressão do canal óptico por via transesfenoidal em 14 pacientes e observaram melhora em 11. Esse resultado foi comparado com uma série anterior da mesma instituição, quando então foi observado melhora em apenas 1 de 25 pacientes não tratados e de 1 em 4 pacientes tratados com corticosteroides por via oral. Esse estudo sugeriu eficácia da descompressão do nervo óptico quando realizada por cirurgiões com experiência. No entanto, todos os pacientes descomprimidos receberam também corticoide endovenoso. Um estudo multicêntrico foi realizado com o objetivo de melhor definir o tratamento cirúrgico da neuropatia óptica traumática. O trabalho foi inicialmente conduzido como um estudo randomizado, comparando a descompressão do canal óptico com o tratamento corticoide em altas doses. No entanto, após 2 anos de coleta de casos, observou-se que o número de casos seria insuficiente para tal, e o estudo foi transformado em um estudo observacional apenas, para verificar o resultado dos diferentes tipos de tratamento. Foram estudados 133 pacientes com neuropatia traumática em diferentes centros do mundo. Com base no tratamento que receberam nos primeiros 7 dias após o traumatismo, os pacientes foram divididos em três subgrupos: 1) os não tratados (9 casos); 2) os que receberam corticoides em altas doses (85 casos); e 3) os que se submeteram à descompressão do canal óptico (33 casos). A dosagem do corticoide variou de 60 mg de prednisona a 7 gr de metilprednisolona, e a cirurgia foi realizada por diferentes vias de acesso (intracraniana, transetmoidal, endonasal, sublabial e outras). O estudo avaliou basicamente a acuidade visual e não observou benefício claro seja na corticoterapia, seja na descompressão do canal óptico. Os autores ressaltam que houve várias falhas no estudo, que foi prejudicado especialmente pelo fato de os casos terem sido estudados por muitos autores diferentes (poucos casos de cada autor, diferentes dosagens de corticoide e diferentes técnicas cirúrgicas). Acreditam, no entanto, que foi suficiente para excluir um benefício óbvio seja do tratamento corticoide, seja da descompressão do canal óptico. Efeitos benéficos mais discretos, particularmente em subgrupos específicos de pacientes, no entanto, podem não ter sido avaliados adequadamente, e deve-se ressaltar que o grupo operado apresentava um número maior de casos sem percepção luminosa. Os autores concluem que nem o corticoide em altas doses nem a descompressão do canal óptico podem ser considerados como tratamento padrão para esses casos. Sugerem que a decisão de tratar ou não o paciente deve ser decidida caso a caso. Apesar de toda a controvérsia existente e baseados nos resultados dos estudos discutidos aqui, acreditamos que, sempre que não houver contraindicação para o seu uso, o corticoide endovenoso deva ser introduzido na fase aguda do trauma. Quando o paciente for examinado nas primeiras 8 horas, metilprednisolona, em dose de ataque de 30 mg/kg, seguida de dose de 5,4 mg/kg/h endovenosa por

142 | Neuroftalmologia - Traumatismos do Nervo Óptico 48 h pode ser usada. Quando o paciente é examinado após esse período, dexametasona, na dose de 1 mg/kg/dia, ou metilprednisolona, na dose de 1 g/dia, podem ser usadas, por 3 a 5 dias, seguidas de corticoide por via oral. Não há, no entanto, evidências conclusivas do benefício dessa terapia, em grande parte pela ausência de um estudo multicêntrico bem conduzido a respeito. Desse modo, o risco do uso da medicação deve ser avaliado, sobretudo em pacientes com outras complicações neurológicas ou sistêmicas do trauma. Quando não há melhora com o uso de corticoide, ainda na primeira semana após o trauma, pode ser considerada a opção de descompressão do canal óptico. A cirurgia menos traumática é aquela feita por via etmoidal endoscópica. A cirurgia descompressiva do canal pode também ser oferecida a pacientes com perda visual muito grave e que já vão ser submetidos a intervenção cirúrgica para tratamento de fraturas, ou naqueles nos quais, após a perda visual inicial, exista evidência de deterioração progressiva da visão. Se o traumatismo tiver ocorrido há mais de 1 semana, especialmente quando a perda visual tiver sido imediata e completa ou muito importante, a cirurgia não deve ser recomendada.

Bibliografia Anderson RL, Panje WR, Gross CE. Optic nerve blindness following blunt forehead trauma. Ophthalmology, 1982; 89:445-55. Joseph MP, Lessell S, Rizzo J, Momose J. Extracranial optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy. Arch Ophthalmol, 1990; 108:1091-3. Levin LA, Baker RS. Management of traumatic optic neuropathy. J Neuro-Ophthalmol, 2003; 23:72-5. Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R, The International Optic Nerve Trauma Study Group. The treatment of traumatic optic neuropathy. The International Optic Nerve Trauma Study. Ophthalmology, 1999; 106:1268-77. Monteiro MLR. Neuropatias Ópticas Traumáticas. In: Dantas AM, Monteiro MLR. Neurooftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2010; p. 249-72. Seiff SR. High dose corticosteroids for treatment of vision loss due to indirect injury to the optic nerve. Ophtalmic Surg, 1990; 21:389-95. Steinsapir KD, Seiff S, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: where do we stand? Ophthal. Plast Reconstr Surg, 2002; 18:232-4. Volpe NJ, Levin LA. How should patients with indirect traumatic optic neuropathy be treated? J Neuro-Ophthalmol, 2011; 31:169-74. Wang BH, Robertson BC, Girotto JA, Liem A, Miller NR, Iliff N, Manson PN. Traumatic optic neuropathy: a review of 61 patients. Plast Reconstr Surg, 2001; 107:1655-64.

Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 11

Papiledema (Edema de Papila da Hipertensão Intracraniana)

Introdução Papiledema é definido como o edema de papila resultante do aumento da pressão intracraniana. O termo deve ser utilizado apenas para descrever casos de edema de papila por hipertensão intracraniana, e não para outras causas de edema de papila, como a neurite óptica, a neuropatia óptica isquêmica etc. Todas elas devem ter uma designação específica sem a utilização do termo papiledema. A patogenia do papiledema não é totalmente conhecida, mas os estudos experimentais de Hayreh em macacos permitiram demonstrar que o papiledema se desenvolve na hipertensão intracraniana, quando o espaço subaracnóideo perióptico é patente e permite a transmissão da pressão intracraniana ao longo da bainha do nervo óptico. O bloqueio desse espaço por aderências ou tumor impede a transmissão da pressão e o desenvolvimento do papiledema. Do mesmo modo, quando se faz uma abertura na bainha do nervo óptico que impede a transmissão da pressão até a cabeça do nervo óptico, o papiledema não se desenvolve. Além disso, o papiledema só se desenvolve quando existem células ganglionares presentes, uma vez que o bloqueio do fluxo axoplasmático dessas fíbras é etapa fundamental do seu desenvolvimento. Quando existe atrofia óptica, o papiledema não se desenvolve mesmo que a hipertensão intracraniana seja transmitida ao nervo óptico, uma vez que não existem fibras nervosas para levar ao desenvolvimento do edema. Portanto, para o desenvolvimento do papiledema, é necessário que exista hipertensão intracraniana, que esta seja transmitida até a cabeça do nervo óptico e que existam fibras das células ganglionares íntegras na cabeça do nervo óptico.

143

144 | Neuroftalmologia - Papiledema...

Fig. 1 Papiledema inicial.

Fig. 2 Papiledema bem desenvolvido.

Fig. 3 Papiledema crônico.

Fig. 4 Papiledema atrófico.

145 | Neuroftalmologia - Papiledema... Achados clínicos Clinicamente, o papiledema pode ser inicial, bem desenvolvido, crônico ou atrófico (Figs. 1 a 4). No papiledema inicial, observa-se hiperemia do disco óptico, borramento da camada de fibras nervosas peripapilares e edema do disco óptico, que se inicia geralmente no polo inferior, seguido do superior, do bordo nasal e, por fim, do setor temporal da papila. Observam-se, além do edema, velamento das margens da papila e outros sinais, como hemorragias no disco óptico e suas margens e ausência do pulso venoso espontâneo. A observação do pulso venoso, embora muito difundida, em especial entre os neurologistas, é na verdade pouco útil no diagnóstico do papiledema. Acredita-se que o pulso venoso espontâneo desapareça quando a pressão intracraniana excede 200 mm de água. Se o pulso estiver presente, a pressão intracraniana deve estar abaixo desse nível. No entanto, deve ser lembrado que pode haver grande flutuação nos níveis da pressão intracraniana em grande número de afecções, e que o pulso venoso pode estar presente em uma dessas flutuações, a despeito da existência do papiledema. Além disso, o pulso venoso não é observado em todos os indivíduos normais, podendo estar ausente em torno de 20% destes. Por essas razões, na grande maioria das vezes a pesquisa do pulso venoso não auxilia grandemente no diagnóstico diferencial do papiledema. No entanto, o desaparecimento do pulso venoso que previamente era observado pode ser sugestivo de aumento da pressão intracraniana. No papiledema bem desenvolvido, o edema do disco óptico fica mais óbvio. As veias tornamse ingurgitadas e várias hemorragias em chama de vela podem ocorrer. Mais tarde, pode haver formação de microaneurismas e dilatação capilar na sua superfície. O velamento das margens torna-se óbvio e os vasos superficiais ficam obscurecidos ao cruzarem as margens do disco. Além das hemorragias, podem existir exsudatos algodonosos, que representam pequenas áreas de enfarte na retina peripapilar, e os vasos retinianos tornam-se tortuosos. Em casos mais graves, dobras retinianas circunferenciais (linhas de Paton) podem ser observadas, e exsudatos duros e hemorragias podem ocorrer na região macular. As hemorragias e os exsudatos duros geralmente são mais importantes quando a hipertensão intracraniana se desenvolve rapidamente. Nesses casos, até mesmo hemorragias sub-hialóideas ou intravítreas podem ocorrer. Outras complicações possíveis são as dobras de coroide, as neovascularizações e as hemorragias subretinianas peripapilares. Quando o papiledema se torna crônico, as hemorragias e os exsudatos geralmente desaparecem e ele se torna mais arredondado (Figs. 2 e 3). A escavação fisiológica central tornase obliterada e pequenos exsudatos duros podem aparecer na superfície do disco, com aspecto que lembra pequenas drusas. Quando o papiledema persiste por muito tempo, o disco óptico passa a ser atrófico e ocorrem estreitamento e embainhamento dos vasos retinianos. A palidez da papila começa a se tornar evidente e ocorre redução no edema devido à redução das fibras nervosas (Fig. 4). Além das características clínicas já descritas, o papiledema pode ser diferenciado de outras formas de edema de papila pelo fato de ser bilateral e preservar a visão (nas fases iniciais), quando comparado com outras afecções do nervo óptico causadoras de edema de papila. No entanto, é importante mencionar que o papiledema pode também ser unilateral ou muito assimétrico. A existência de atrofia óptica em um dos lados pode impedir o desenvolvimento do papiledema por falta de fibras para edemaciar. Na síndrome de Foster Kennedy, por exemplo, pacientes com tumores na região frontal desenvolvem atrofia óptica em um olho e papiledema no olho

146 | Neuroftalmologia - Papiledema... contralateral. O papiledema é unilateral provavelmente pela perda de fibras do lado atrófico e pelo fato de que a compressão do espaço subaracnóideo pelo tumor impede a transmissão da hipertensão do lado da atrofia. O papiledema pode também ser unilateral mesmo em pacientes que não têm atrofia óptica em um dos olhos. A razão pela qual alguns pacientes com hipertensão intracraniana desenvolvem papiledema em apenas um dos lados é desconhecida. Dobras de coroide também podem ser observadas em associação com papiledema, provavelmente decorrentes do achatamento do polo posterior do olho pelo nervo óptico com suas bainhas distendidas pelo aumento da pressão no espaço subaracnóideo perióptico (Fig. 5). Muito raramente, as dobras de coroide podem ocorrer em indivíduos com hipertensão intracraniana mas sem papiledema ou com papiledema discreto. Usualmente, no entanto, as dobras de coroide ocorrem associadas a papiledema importante (Fig. 5). A avaliação da função visual também é um elemento importante na diferenciação do papiledema e outras formas de edema de papila. Numa fase inicial, ou seja, no papiledema recente, a função visual caracteristicamente está preservada, observando-se apenas aumento da mancha cega ao exame campimétrico e acuidade visual normal. Quando questionados, ou mesmo espontaneamente, muitos pacientes referem obscurecimento transitório da visão com duração de alguns segundos, mas, de início, não existe déficit visual permanente. Esses obscurecimentos são descritos como episódios breves de visão acinzentada, esbranquiçada ou, ainda, enfumaçada. A acuidade visual usualmente está preservada, assim como as reações pupilares e a visão de cores. No entanto, quando o papiledema persiste por um tempo prolongado, ou ainda quando a elevação da pressão intracraniana é muito acentuada, pode haver perda importante da função visual. Isto ocorre especialmente na síndrome do pseudotumor cerebral, em que a hipertensão intracraniana é bem tolerada por períodos prolongados. Em um estudo de 58 olhos de 29 pacientes com pseudotumor cerebral, observamos alterações campimétricas em 72,4% deles, sendo a perda da função visual muito grave em 25,8% dos olhos. Esses dados servem para enfatizar que o papiledema pode também causar perda da função visual, o que pode levar à confusão com outras neuropatias. Quando isto ocorre, o exame campimétrico é extremamente importante. Além do aumento da mancha cega, observam-se contração difusa das isópteras e retração nasal inferior, além de escotomas arqueados (Fig. 6). O aumento da mancha cega, na presença de papiledema, geralmente tem um componente refracional, ou seja, o aumento da mancha cega diminui com a adição de lentes positivas durante o exame. Quanto aos outros defeitos já mencionados, traduzem perda de fibras do nervo óptico. É importante salientar

Fig. 5 Angiofluoresceinografia de indivíduo com papiledema associado a dobras de coroide peripapilares, principalmente na região inferior e temporal ao disco óptico.

147 | Neuroftalmologia - Papiledema...

Fig. 6 Campo visual manual evidenciando constrição difusa das isópteras, aumento da mancha cega e retração mais acentuada no setor nasal inferior.

também que a perda de acuidade visual é uma alteração tardia e que esses pacientes devem ser monitorados com campos visuais periódicos. Os defeitos campimétricos são usualmente bilaterais e assimétricos; desse modo, é frequente o encontro de defeito pupilar aferente relativo. Os sintomas clássicos da hipertensão intracraniana usualmente estão presentes nos pacientes com papiledema. Um dos principais sintomas é a cefaleia, que pode ser diária e persistir por horas, usualmente piorando com a manobra de Valsalva, como quando o paciente tosse ou aumenta a pressão torácica. Usualmente é associada a rigidez de nuca, náuseas e vômitos. Zumbidos pulsáteis, usualmente unilaterais, também podem ser um sintoma de hipertensão intracraniana. É importante lembrar, no entanto, que esses sintomas de hipertensão intracraniana podem estar ausentes ou desaparecer, apesar da manutenção do quadro, e que o paciente com papiledema pode não mais apresentar tais sintomas quando procura o atendimento. Desse modo a sua ausência não pode servir para excluir a possibilidade de papiledema.

Etiologia O papiledema pode ser causado por qualquer condição que leve a hipertensão intracraniana, incluindo lesões tumorais, inflamatórias, infecciosas, hidrocefalia etc. A cavidade craniana é praticamente rígida e preenchida por tecido nervoso, líquor e sangue. Qualquer condição que

148 | Neuroftalmologia - Papiledema... ocasione o aumento de uma ou mais dessas estruturas poderá levar a hipertensão intracraniana e desenvolvimento de papiledema. Além dos processos expansivos tumorais, hipertensão intracraniana pode também ser causada por alterações na composição e drenagem do líquido cefalorraquidiano, meningites e encefalites, trauma, craniossinostoses, obstruções de seios venosos cranianos, malformações arteriovenosas e lesões extracranianas. O papiledema se desenvolve em mais da metade dos casos de tumores intracranianos. Aqueles localizados abaixo do tentório (infratentoriais) produzem papiledema com maior probabilidade do que os tumores supratentoriais. Os tumores intracranianos mais comuns que produzem hipertensão intracraniana incluem o glioblastoma multiforme, os astrocitomas e os meningiomas. A estenose do aqueduto é uma causa importante de hipertensão intracraniana em crianças. Pode ser congênita ou adquirida, decorrente de infecções, podendo causar hidrocefalia. A estenose pode também ocorrer no adulto, apresentando-se com cefaleia, síndrome do mesencéfalo dorsal, meningite, hemorragia e distúrbios endócrinos. O papiledema pode ainda ser causado por várias outras condições, incluindo hematomas subdurais agudos e crônicos, hematoma epidural, abscesso cerebral, malformações arteriovenosas, hemorragia subaracnóidea, trauma, meningite séptica e asséptica, encefalite, meningite linfomatosa e carcinomatosa, gliomatose leptomeníngea, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia inflamatória, mucopolissacaridoses, craniossinostoses etc. Uma das causas mais importantes é a síndrome da hipertensão intracraniana idiopática ou pseudotumor cerebral. Essa é uma condição que pode ser benigna do ponto de vista neurológico, mas que pode levar a complicações visuais importantes.

Síndrome do pseudotumor cerebral A síndrome do pseudotumor cerebral (SPC) é uma afecção de causa geralmente desconhecida que se caracteriza por elevação da pressão intracraniana com os seus sinais e sintomas associados, em um paciente sem alteração no nível de consciência e sem sinais neurológicos localizatórios. A denominação SPC na realidade refere-se a dois grupos de pacientes: aqueles sem nenhuma causa identificável, denominada hipertensão intracraniana idiopática (HII), embora possam ter fatores desencadeantes, como fármacos; e aqueles com hipertensão intracraniana sem processo expansivo dilatação ventricular e com constituição liquórica normal mas secundários a hipertensão dos seios venosos durais. A HII ocorre numa frequência aproximada de 1 caso por 100.000 habitantes. Quando se restringe a análise apenas a mulheres obesas, na faixa etária de 20 a 44 anos, a prevalência é de 19,3 casos por 100.000 habitantes por ano. De início, utilizou-se o termo hipertensão intracraniana benigna para descrever essa alteração. Posteriormente, vários autores mostraram a ocorrência de perda visual grave nesses pacientes, e o termo benigno passou a ser inadequado, sendo preferível a denominação HII. Já nos pacientes com SPC secundária, esta pode ser decorrente de oclusões de seios venosos ou da hipertensão desses seios, como, por exemplo, em casos de fístulas durais com arterialização dos seios venosos. A SPC, particularmente a HII, acomete pacientes em uma ampla faixa etária. O pico de incidência da doença parece ocorrer na terceira década de vida, com uma preponderância de mulheres de 2 para 1 em relação a homens, em alguns estudos, chegando até a 8 para 1, segundo outros autores. Crianças também podem, mais raramente, ser afetadas.

149 | Neuroftalmologia - Papiledema... Embora benigna do ponto de vista neurológico, a SPC pode levar a inúmeras alterações oftalmológicas, acarretando perda visual em uma porcentagem bastante alta de indivíduos. O conhecimento do seu quadro clínico e das suas principais manifestações oftalmológicas é, portanto, de fundamental importância para o oftalmologista, que, muitas vezes, tem uma participação importante no diagnóstico e tratamento dessa afecção. Como já mencionado, a SPC pode ser idiopática, desencadeada por inúmeros agentes farmacológicos ou, ainda, causada por condições que levam à hipertensão no sistema venoso de drenagem cerebral, tais como oclusão de seio venoso cerebral, fístulas arteriovenosas etc. Johnson et al. (1991) classificam a SPC em tês tipos: primária, secundária e atípica. Essa é uma classificação que utiliza o termo SPC de modo mais amplo, englobando várias alterações que causam aumento da pressão intracraniana em pacientes sem alterações do nível de consciência e sem sinais neurológicos localizatórios, e é a mais aceita na atualidade. Assim, dividimos a SPC em primária (ou HII0 e secundária. Johnson et al. (1991) ainda mencionam um terceiro tipo, que denominaram SPC atípica. Esses seriam pacientes raros, nos quais existe o quadro da SPC mas a PIC se mostra normal, ou ainda pacientes com PIC elevada e sem papiledema. A HII é a forma mais comum de SPC, na qual não existe nenhuma causa detectável para a elevação da pressão intracraniana e que predomina na maior parte dos grupos estudados. Várias tentativas já foram feitas no sentido de detectar a causa da condição, todavia sem sucesso. A fisiopatologia do desenvolvimento da hipertensão intracraniana nesses casos permanece desconhecida. A definição exata da HII evoluiu com a experiência clínica e com os avanços dos métodos de neuroimagem. Atualmente, a HII pode ser diagnosticada apenas se os seguintes critérios estiverem preenchidos: 1. Sinais e sintomas atribuídos a aumento da pressão intracraniana (PIC) ou papiledema. 2. Aumento da PIC registrada durante a punção lombar na posição de decúbito lateral. 3. Composição do líquor normal. 4. Ausência de ventriculomegalia ou causa estrutural para o aumento da PIC, tais como: anormalidade no parênquima cerebral, nas meninges ou no sistema venoso de drenagem. 5. Nenhuma outra causa identificável de HIC, tal como o uso de certas medicações. Vários fármacos já foram implicados no desenvolvimento da HII, incluindo: tetraciclinas, ácido nalidíxico, nitrofurantoína, sulfametoxazol, corticoides e contraceptivos orais, clorpromazina, carbonato de lítio, amiodarona, indometacina etc. Alguns distúrbios metabólicos e nutricionais também já foram implicados na gênese da HII. Entre eles devem ser lembradas as deficiências enzimáticas de galactoquinase, a hipervitaminose A, a deficiência de vitamina D e a fibrose cística. As alterações endócrinas incluem: a deficiência cortisônica na síndrome de Addison, o excesso de corticoide na síndrome de Cushing, doenças tireoidianas e da paratireoide. Em muitas dessas condições não existe uma relação claramente estabelecida. No entanto, acredita-se que o uso excessivo de vitamina A, ciclosporina, contraceptivos orais, bem como a administração ou a retirada de corticoide após uso prolongado, esteja associado ao desenvolvimento da SPC, embora se desconheça o mecanismo exato. A SPC pode ser decorrente de obstruções ou dificuldades no sistema de drenagem venosa craniana, ou de alterações na composição do líquor. Com o advento da imagem por ressonância magnética, trombose dos seios venosos cranianos tem sido demonstrada com maior frequência do que no passado, resultando muitas vezes em um quadro de SPC secundário. Atribui-se a vários

150 | Neuroftalmologia - Papiledema... fatores a dificuldade no sistema venoso de drenagem, incluindo a obstrução dos seios venosos, seja de causa idiopática, seja devida a estados hipercoaguláveis; traumatismos, tumores, doença crônica do ouvido interno, doença de Behçet, lúpus eritematoso ou cirurgias intracranianas. A hipertensão venosa pode ainda decorrer de acometimento das veias jugulares (compressão ou oclusão), malformações arteriovenosas durais ou intraparenquimatosas, ligadura dos seios sigmoides, insuficiência cardíaca ou doença respiratória crônica. A importância da otite média e mastoidite como causa de trombose do seio lateral na criança é bem conhecida, e deve-se estar atento a essa possibilidade. A trombose dos seios venosos cerebrais pode apresentar-se de várias formas, sendo a SPC apenas uma delas. Outras formas de apresentação incluem: defeitos neurológicos focais, convulsões parciais, encefalopatia subaguda difusa e oftalmoplegia dolorosa (no caso de trombose do seio cavernoso). O diagnóstico deve ser suspeitado clinicamente e confirmado pelos métodos de imagem. É importante ressaltar a necessidade de obter exames de imagem específicos para estudar os seios venosos, incluindo a angiorressonância venosa, a angiotomografia ou mesmo a angiografia convencional. O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico é estabelecido, com anticoagulantes. No entanto, a hipertensão intracraniana também deve ser controlada com diuréticos e, se necessário, também com tratamento cirúrgico. Existe também uma série de condições, nas quais a anormalidade da composição do líquor deveria ser suficiente para excluí-lo do diagnóstico de pseudotumor; no entanto, a sua apresentação clínica pode ser indistinguível daqueles casos. Isto pode ocorrer em pacientes com pseudotumor associado a meningite idiopática crônica, síndrome de Guillain-Barré, tumores da medula espinal, brucelose crônica e meningite criptocócica. Acredita-se que, nesses casos, a alteração da composição do líquor de certa forma impede a absorção deste por obstrução celular ou macromolecular dos canais existentes nos vilos aracnóideos.

Características clínicas Os sintomas da SPC são aqueles da hipertensão intracraniana, sendo o mais comum a cefaleia. Num estudo prospectivo realizado com 50 pacientes, Wall e George (1991) encontraram cefaleia em 94% dos pacientes, obscurecimentos transitórios da visão em 68%, ruídos pulsáteis intracranianos em 58%, fotopsias em 54% e dor retrobulbar em 44%. Menos frequentes foram: diplopia, observada em 38%; perda visual, em 30%; e dor à movimentação ocular, em 22% dos casos. A cefaleia é muito frequente nos pacientes com pseudotumor que são vistos por neurologistas, como na série supracitada; no entanto, pode estar ausente em 10 a 20% ou mais dos indivíduos que procuram atendimento oftalmológico devido a perda visual, diplopia ou obscurecimentos transitórios da visão. Em outros casos, a cefaleia, embora presente, é de curta duração, manifestando-se apenas nas primeiras semanas do desenvolvimento da síndrome. Em casos mais típicos, a dor de cabeça é diária, descrita como pulsátil, podendo ser acompanhada de náuseas e vômitos e, algumas vezes, acordando o paciente à noite. Obscurecimentos transitórios da visão são episódios de embaçamento visual que geralmente duram menos de 30 segundos, com recuperação completa da visão, e ocorrem em grande parte dos indivíduos com pseudotumor cerebral. Os ataques são uni ou binoculares, e podem ocorrer após mudanças posturais ou mesmo com o paciente parado. Acredita-se que sejam decorrentes de isquemia transitória da cabeça do nervo óptico. Embora tais sintomas ocorram associados a

151 | Neuroftalmologia - Papiledema... perda visual definitiva, alguns autores acreditam que sejam indicação para tratamento cirúrgico do pseudotumor; outros, porém, não acreditam que, por si sós, estejam associados a um prognóstico visual pior. Ruídos intracranianos pulsáteis também são comuns em indivíduos com pseudotumor cerebral. O som geralmente é unilateral, sem um lado predominante, e melhora com a redução da pressão intracraniana ou com a compressão ipsilateral da veia jugular. Diplopia é quase sempre horizontal, raramente vertical, e é geralmente devida ao acometimento do nervo abducente pela hipertensão intracraniana. O papiledema é o sinal oftalmoscópico característico do pseudotumor cerebral, podendo ser discreto ou acentuado (Figs. 1 a 3), com sinais de cronicidade, e mesmo ser um papiledema atrófico, quando então se observa palidez de papila associada (Fig. 4). Embora quase sempre presente, o papiledema, em casos raros, pode ser unilateral, ou mesmo estar ausente nos dois olhos. O edema de disco é a causa da perda visual em grande número de casos. A paralisia ou paresia do nervo abducente é o segundo sinal neuroftalmológico em ordem de frequência. Pode ser uni ou bilateral e representa um sinal não localizatório da hipertensão intracraniana, presente em 10 a 20% dos pacientes. Alterações oculomotoras outras, como desvios verticais, embora possíveis são muito raras, e o diagnóstico de pseudotumor deve ser questionado em indivíduos com alterações motoras que não sejam aquelas relacionadas ao abducente. A acuidade visual de início é normal em pacientes com pseudotumor cerebral, mas pode reduzir-se quando a condição é de longa duração. Em alguns indivíduos em que a acuidade visual é reduzida precocemente, isto pode ser devido a edema macular, mas a perda visual definitiva geralmente é por disfunção do nervo óptico. Quando a perda visual ocorre precocemente na evolução da doença, o prognóstico visual geralmente é pior. Em casos de longa duração, pode sim haver perda de acuidade visual. Em um estudo sobre a história natural da HII, observou-se que, em 26% dos casos de longa duração, havia acuidade visual pior que 20/200 em um dos olhos. A avaliação da sensibilidade ao contraste revela alteração em 50 a 75% dos olhos estudados, que pode acometer a frequência espacial baixa, média ou alta. A alteração na visão de cores avaliada com placas pseudoisocromáticas está presente em 20% dos casos. O defeito pupilar aferente relativo está presente nos casos de acometimento assimétrico e ausente nos casos sem perda visual ou com perda visual simétrica. Alterações no campo visual são extremamente comuns em pacientes com pseudotumor cerebral. Os defeitos mais comuns observados ao perímetro de Goldmann são: a constrição generalizada e a perda no setor nasal inferior (Fig. 6), seguidas dos defeitos arqueados, enquanto, à perimetria automatizada, geralmente se observa uma constrição difusa periférica (Fig. 7). Outra alteração comum no papiledema e já mencionada é o aumento da mancha cega. A porção anterior do nervo óptico é o local geralmente responsável pelas alterações campimétricas na SPC. Provavelmente, o edema de papila leve a defeitos de condução das fibras ganglionares devido ao bloqueio do fluxo axoplasmático que nelas ocorre. Esse mecanismo pode explicar a reversibilidade dos defeitos numa fase inicial da doença. Nos casos crônicos, acaba havendo uma perda progressiva das fibras das células ganglionares. Outro mecanismo que explica a perda visual é a extensão de edema desde o disco óptico até a mácula. Hemorragias retinianas ou sub-retinianas maculares ou peripapilares, alterações pigmentares retinianas, o desenvolvimento de membrana neovascular peripapilar e a presença de dobras de coroide com desalinhamento dos fotorreceptores maculares também podem ser responsáveis pela perda visual.

152 | Neuroftalmologia - Papiledema...

Fig. 7 Campo visual computadorizado evidenciando constrição difusa e importante em paciente com papiledema.

Tratamento Devemos enfatizar a importância do seguimento oftalmológico durante o tratamento da SPC. Como já foi mencionado, a medida da acuidade visual e o potencial visual evocado não são adequados no seu seguimento. Medidas da pressão intracraniana, embora úteis, podem ser enganosas, uma vez que a pressão intracraniana flutua bastante durante o dia e nem sempre se correlaciona com o quadro clínico. É extremamente importante a participação ativa do oftalmologista no seguimento desses indivíduos, o que deve ser feito através do exame periódico do campo visual e, se possível, através de fotografias seriadas do papiledema. Deve-se também tomar cuidado quanto a resultados falso-positivos decorrentes de múltiplos obscurecimentos transitórios da visão durante a realização do exame perimétrico, especialmente quando realizados no campímetro computadorizado. Pacientes com quadros obstrutivos dos seios venosos intracranianos devem ser tratados de acordo com o diagnóstico primário, seja com anticoagulantes, nos quadros de trombose de seios venosos, seja com procedimentos neurorradiológicos ou neurocirúrgicos, nos casos de malformações arteriovenosas ou lesões outras que provoquem hipertensão do sistema venoso de drenagem cerebral. Nos pacientes com HII, nem todos necessitam tratamento. Após o estabelecimento do diagnóstico, indivíduos assintomáticos com função visual normal e papiledema discreto podem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sintomas e deterioração visual. Pacientes com obscurecimento transitório da visão com função visual normal podem também ser observados, a não ser que o papiledema seja muito importante. Alguns pacientes com cefaleia e sintomas visuais mínimos (alteração campimétrica limitada a aumento da mancha cega) também podem ser submetidos ao manejo conservador. Já os pacientes com perda de acuidade ou campo visual, papiledema moderado ou grave ou cefaleia persistente necessitam de tratamento. A orientação dietética e a perda de peso é uma etapa fundamental no tratamento da HII, quando a obesidade está presente, e deve ser a primeira medida terapêutica a ser instituída. Vários autores já demonstraram melhora/desaparecimento da hipertensão intracraniana apenas com a redução de peso. Em casos de obesidade mórbida, o uso de cirurgia bariátrica

153 | Neuroftalmologia - Papiledema... para redução de peso pode ser uma alternativa no tratamento da SPC, particularmente nos casos em que há perda visual. Punções lombares de repetição já foram usadas no tratamento da hipertensão intracraniana idiopática; no entanto, levando-se em consideração os dados que indicam que o volume do líquor é restituído em 1 ou 2 horas e a resistência dos pacientes na sua utilização, esse tratamento tem sido cada vez menos utilizado. Além disso, é um procedimento doloroso, por vezes tecnicamente difícil; geralmente ocasiona cefaleia e também pode ter outras complicações. Não obstante, é um recurso que pode ser usado em situações especiais, tais como pacientes grávidas ou que tenham perda visual de evolução rápida, como tratamento temporário. O uso de inibidores da anidrase carbônica é uma das etapas principais no tratamento da HII. A acetazolamida é considerada, de maneira geral, a primeira medicação a ser tentada para abaixar a PIC em pacientes com HII. A sua ação inibidora da anidrase carbônica reduz a secreção de líquor pelo plexo coroide. A dose habitual é de 1 a 2 g/dia e alguns sugerem aumentar para a dose máxima tolerada, podendo chegar até a 4 g/dia. Corticosteroides também já foram muito utilizados na HII. No entanto, podem ocorrer vários efeitos colaterais (aumento de peso, retenção de fluido, hiperglicemia), especialmente em pacientes obesos, e não são recomendados, de maneira geral, no tratamento da HII. Os corticosteroides podem, no entanto, ser úteis como tratamento adjuvante, sobretudo em pacientes com quadros de evolução muito rápida ou enquanto se providencia um tratamento cirúrgico. A retirada do corticoide pode também ser associada à recidiva do quadro hipertensivo. A cefaleia que acompanha a HII é tratada com medicações habituais para profilaxia e tratamento desse sintoma. A redução da PIC com o tratamento clínico supramencionado pode também auxiliar na melhora da cefaleia. Deve-se atentar para o fato de que muitas medicações para controle de cefaleia, como os antidepressivos tricíclicos, inibidores da serotonina, valproato de sódio etc., podem levar a aumento de peso, que é indesejável nos pacientes com HII. Muitos pacientes com HII também têm enxaqueca ou cefaleia tensional, que devem ser controladas de maneira apropriada. Quando se observa piora da função visual, a despeito do tratamento clínico máximo, ou quando este não pode ser mantido por muito tempo devido a intolerância medicamentosa, pode-se recorrer ao tratamento cirúrgico. Outras indicações aceitas para o tratamento cirúrgico são: perda visual grave ou de evolução muito rápida e papiledema muito grave, causando edema e exsudatos maculares com redução da acuidade visual. Atualmente, os mais utilizados são a descompressão da bainha do nervo óptico e a derivação lomboperitoneal ou ventriculoperitoneal. Existe ainda controvérsia acerca de qual é o procedimento mais eficaz, e a escolha de um ou de outro depende da experiência cirúrgica disponível no momento do tratamento. A taxa de sucesso é comparável entre os procedimentos cirúrgicos. O tratamento cirúrgico consegue reverter em parte a perda visual e proteger o nervo óptico quanto à deterioração visual. Analisamos os resultados de 24 olhos de 17 pacientes com SPC nos quais foi realizada a descompressão da bainha do nervo óptico por via medial, com a técnica de Galbraith e Sullivan (1973) modificada por Sergott et al. (1988). Obtivemos melhora visual em 15, enquanto houve piora visual em 1, e a visão permaneceu inalterada em 8 olhos. Dos pacientes nos quais o procedimento foi realizado em apenas 1 olho, obtivemos melhora visual em 5 olhos contralaterais. A piora visual foi observada em apenas 1 olho, de uma paciente operada quando apresentava perda visual rapidamente progressiva e muito grave da visão, já com edema pálido de papila. Houve resolução do papiledema em todos os

154 | Neuroftalmologia - Papiledema... olhos operados. Nossa casuística inclui um número muito grande de pacientes operados em fase final da doença, o que serve para salientar a necessidade de um diagnóstico precoce da afecção. A descompressão da bainha do nervo óptico é geralmente o tratamento de escolha quando existe perda visual progressiva em pacientes com cefaleia discreta ou facilmente controlável com medicação, embora 50% dos pacientes apresentem melhora da cefaleia após a realização desse procedimento. O mecanismo de ação é ainda controverso, mas acredita-se que haja a formação de uma fístula com drenagem do líquor no espaço retrobulbar. Sabe-se que o procedimento se mantém funcionante por muito tempo. O mecanismo de ação, em longo prazo, pode ser através da fístula que se mantém funcionante ou pelo fechamento do espaço subaracnóideo perióptico, o que impediria o desenvolvimento do papiledema. Em casos muito graves de perda visual por derivações lomboperitoneais com funcionamento inadequado a descompressão, pode ser realizada como uma proteção adicional ao nervo óptico, mesmo em pacientes já derivados. Por outro lado, nos casos de cefaleia muito intensa, a derivação lombo-peritoneal ou ventriculoperitoneal parece ser o tratamento de escolha. Embora a melhora visual em olhos com papiledema atrófico seja possível, a maior ênfase no tratamento clínico e cirúrgico da SPC deve ser no sentido de prevenir ou estabilizar a perda visual. É fundamental, portanto, a participação ativa do oftalmologista tanto no diagnóstico como no monitoramento e tratamento dessa afecção. Diversas modalidades de procedimentos de derivação do líquor podem ser úteis no tratamento do pseudotumor cerebral. Tais procedimentos tratam a HII através da redução da pressão intracraniana. A derivação lomboperitoneal é o procedimento mais utilizado, já que a colocação de válvulas ventriculoperitoneais é difícil por não existir ventriculomegalia nesses pacientes. Embora efetiva no controle da hipertensão intracraniana, pode-se complicar com oclusão ou deslocamento da válvula, dor ciática e infecção. Devido à alta taxa de complicações, o uso da derivação lomboperitoneal tem diminuído, embora ainda seja uma alternativa possível em casos graves. A necessidade de revisão da válvula mostra-se presente entre 38 e 64%, em média 52%. Acredita-se que, em média, cada paciente necessite 3,9 revisões dos shunts, variando entre 9 e 27 meses depois de implantada pela primeira vez. Em decorrência dessas complicações, nos últimos anos tem havido tendência à maior utilização da derivação ventriculoperitoneal em lugar da lomboperitoneal no tratamento da SPC. No entanto, a derivação ventriculoperitoneal também não é isenta de complicações, sobretudo porque a colocação do cateter é relativamente complexa em indivíduos sem dilatação ventricular, como ocorre na SPC. De qualquer modo em mãos experientes, trata-se de alternativa cirúrgica que pode ser muito útil para evitar a piora da função visual.

Bibliografia Feldon SE. Visual outcomes comparing surgical techniques for management of severe idiopathic intracranial hyperthension. Neurosurg Focus, 2007; 23(5): E6. Friedman DI, Jacobson DM. Idiopathic intracranial hypertension. J Neuroophthalmol, 2004; 24(2): 138-45. Friedman DI. Papilledema. In: Miller NR, Newman N, Biousse V, Kerrison JB (eds.). Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2005; Vol. 1, Chap. 5, p. 237-89.

155 | Neuroftalmologia - Papiledema... Galbraith JE, Sullivan JH. Decompression of the perioptic meninges for relief of papilledema. Am J Ophthalmol, 1973; 76:687-92. Glaser JS. Topical diagnosis: prechiasmal visual pathways. Part II. The optic nerve. In: Tasman W, Jaeger E (eds.). Duane’s clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; Vol. 2, Chap. 5, p. 27-115. Johnston I, Hawke S, Halmagyi M, Teo C. The pseudotumor syndrome. Disorders of cerebrospinal fluid circulation causing intracranial hypertension without ventriculomegaly. Arch Neurol, 1991; 48:740-7. Monteiro MLR. Edema do disco óptico. In: Dantas AM, Monteiro MLR. Neuro-oftalmologia, Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2010; Cap. 11, p. 211-35. Sergott RC, Savino PJ, Bosley TM. Modified optic nerve sheath decompression provides longterm visual improvement for pseudotumor cerebri. Arch Ophthalmol, 1988; 106:1384-90. Shah VA, Kardon RH, Lee AG, Corbett JJ, Wall M. Long-term follow-up of idiopathic intracranial hypertension: the Iowa experience. Neurology, 2008; 70:634-40. Wall M, George D. Idiopathic intracranial hypertension. A prospective study of 50 patients. Brain, 1991; 114:155-80.

Afecções do Quiasma Óptico Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Paulo Mitsuro Imamura

C a p í t u l o | 12

Afecções do Quiasma Óptico | 156

Introdução A região optoquiasmática é uma interseção anatômica situada na parte anterior e mediana da fossa média, onde se cruzam as fibras da via óptica, num total de aproximadamente 2,4 milhões de axônios. Representa uma região extremamente importante em neuroftalmologia, uma vez que o quiasma óptico pode ser acometido por uma série de lesões compressivas potencialmente tratáveis. Isso ocorre devido à relação dos nervos ópticos (segmento intracraniano) e do quiasma óptico com as estruturas da região basal das fossas anterior e média do crânio, que podem ser acometidas por lesões incluindo: adenoma hipofisário, meningioma, craniofaringioma e aneurisma gigante da artéria carótida. Neste Capítulo, revisaremos brevemente a anatomia da região quiasmática e, em seguida, apresentaremos o quadro clínico e as principais causas de síndrome quiasmática.

Anatomia do quiasma óptico O quiasma está situado na cisterna aracnoide suprasselar e forma o assoalho anterior do terceiro ventrículo. É uma lâmina quadrilátera de substância branca, em forma de xis grego (χ), achatada de cima a baixo e alongada transversalmente. Mede, em média, 13 mm no sentido transversal e 6 mm no sentido anteroposterior. Sua espessura é de 3 a 4 mm (Fig. 1). Tem forma oblíqua embaixo e adiante, fazendo com a horizontal um ângulo de 15 a 35º. Dorsalmente, o quiasma é ligado ao assoalho do terceiro ventrículo e, caudalmente, ao tuber cinéreo e aos tratos ópticos. Seu aspecto rostral e ventral está voltado para o espaço subaracnoide. Ventralmente, está localizado acima das sólidas estruturas do corpo do esfenoide e da dura-máter do diafragma da sela. As artérias carótidas estão situadas lateralmente ao quiasma óptico. Acima de seu ângulo rostral, formado pelos nervos ópticos, estão as porções caudais dos giros retos.

156

157 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico

Fig. 1 Peça anatômica mostrando o quiasma óptico. Observe as relações laterais com as artérias carótidas.

A hipófise encontra-se alojada na sela turca e o diafragma da sela é composto pela duramáter, estendendo-se das clinoides anteriores até as posteriores. Os nervos ópticos e quiasma encontram-se acima do diafragma, e o quiasma situa-se na região anteroinferior do terceiro ventrículo. Existem variações anatômicas quanto ao posicionamento do quiasma óptico em relação à glândula pituitária, o que tem implicações nos padrões de perda de campo visual. Na maioria dos casos, ele se projeta sobre o dorso selar, enquanto, em 12% dos casos, situa-se sobre a glândula; em 5% dos casos, é anteriorizado (quiasma pré-fixo) e, em 4%, mais posterior à glândula hipófise (quiasma retrofixo) (Fig. 2).

Fig. 2 Variações normais na relação topográfica entre o quiasma, a hipófise e a sela turca. SQ. sulco quiasmátiro; I. infundíbulo; H. hipófise; QO. quiasma óptico; DS. dorso selar; ACI. artéria carótida interna. TS, tubérculo selar; NO. nervo oculomotor; LF. Limboesfenoidal; 1. 5%, quiasma acima do tubérculo selar; 2. 12%, quiasrna sobre o diafragma selar; 3. 79%. borda superior acima do dorso selar; e 4. 4% quiasma acima e atrás do dorso selar. (Reproduzida de G.L. Schweinitz. The Bowman Lecture, 1923. Concerning certain ocular central and peripheral hemianopic fields defects. Opth Soc Trans, 43:1923, 12-109.)

158 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico O quiasma é formado, anteriormente, pela convergência dos nervos ópticos e divide-se, posteriormente, formando os tratos ópticos. Lateralmente, o quiasma tem relação com as artérias carótidas, após emergirem estas do seio cavernoso. O terceiro ventrículo e o hipotálamo, incluindo os corpos do infundíbulo e mamilar, estão situados posterior e superiormente. A cisterna interpeduncular fica abaixo, exatamente anterior ao mesencéfalo. Acima do quiasma, estão as artérias cerebral anterior e a comunicante anterior e, acima destas, as faces mediais dos lobos frontais. A relação mais importante é com a hipófise, localizada inferiormente, repousando na sela túrcica e separada do quiasma pelo diafragma da sela e a cisterna suprasselar. O quiasma óptico dorsal é suprido por várias ramificações do segmento A1 das artérias cerebrais anteriores e, também, das artérias comunicante anterior e carótida interna. O quiasma ventral recebe ramificações das carótidas internas, talvez com alguma contribuição das artérias comunicante posterior, cerebral posterior e basilar. O grande suprimento colateral existente na região do quiasma explica por que as lesões isquêmicas do quiasma são raras. À medida que os nervos ópticos se aproximam do quiasma, as fibras maculares que penetram no nervo temporalmente assumem uma localização mais central. A localização dos axônios periféricos espelha suas origens retinianas (ou seja, fibras da retina inferior trafegam inferiormente; fibras da retina nasal, medialmente). Os axônios da retina temporal atravessam a parte lateral do nervo óptico intracraniano e passam, sem se cruzarem, através da borda lateral do quiasma. Os axônios da retina nasal cruzam-se com as fibras nasais superiores na face superior (dorsal) do quiasma e com as fibras nasais inferiores no quiasma inferior (ventral).

Manifestações neuroftalmológicas das síndromes quiasmáticas A maioria das síndromes quiasmáticas é causada por lesões compressivas, por tumores extrínsecos ao quiasma óptico, como o adenoma hipofisário, o meningioma, o craniofaringioma e o aneurisma gigante. Com raras exceções, tais lesões produzem alteração visual de evolução lenta e progressiva. Em grande número de casos, os pacientes têm dificuldade em relatar o tipo de alteração visual, já que os campos visuais periféricos são os primeiros a serem afetados. Menos comumente, as síndromes quiasmáticas podem ter evolução aguda, o que ocorre particularmente na apoplexia hipofisária ou em casos incomuns de acometimento do quiasma óptico por lesões desmielinizantes. Classicamente, a cefaleia é o sintoma inicial mais frequente (70%) de um indivíduo acometido por um tumor quiasmático, levando-o a procurar uma avaliação neurológica. Os sintomas neuroftalmológicos são também extremamente importantes, possibilitando o diagnóstico em muitos casos.

Alterações do campo visual As fibras da metade nasal de cada uma das retinas cruzam-se no quiasma óptico de modo a se unirem, nos tratos ópticos, às fibras temporais da retina do olho contralateral. Lesões compressivas que afetam o quiasma óptico, como os tumores da pituitária, são predominantes nas fibras de ambas as hemirretinas nasais e produzem hemianopsia heterônima, bitemporal (Figs. 3 e 4). A característica principal das alterações quiasmáticas é, portanto, produzir defeitos de campo bitemporais. Os defeitos podem ser discretos, quadrantopsias ou mesmo hemianopsias temporais completas em cada olho (Figs. 3 a 5). Somente ao nível do quiasma óptico é que

159 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico

Fig. 3 Hemianopsia bitemporal completa ao perímetro computadorizado Humphrey.

Fig. 4 Hemianopsia bitemporal ao perímetro Goldmann, sendo o defeito completo em um olho e quase completo no outro.

Fig. 5 Defeito hemianópico bitemporal discreto.

160 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico podemos ter um defeito bitemporal verdadeiro. No entanto, é importante lembrar de condições que simulam um defeito bitemporal e que podem causar confusão diagnóstica. Isto ocorre sobretudo nas anomalias de papila, em especial a papila inclinada. O diferencial se explica pelo fato de que o defeito, quando causado pelas anomalias, não respeita verdadeiramente o meridiano vertical. Os defeitos bitemporais verdadeiros podem ser extremamente assimétricos e devem sempre levar à suspeita de uma afecção quiasmática. Quando a compressão quiasmática se faz de baixo para cima, como nos adenomas hipofisários, o defeito bitemporal é mais acentuado nas porções superiores do campo visual de cada um dos olhos; quando ocorre de cima para baixo, usualmente o defeito campimétrico ocorre no setor temporal inferior do campo visual. A preferência pelo acometimento das fibras decussadas poderia ser explicada por uma teoria vascular que considera um duplo suprimento sanguíneo (superior e inferior) para as fibras temporais não decussadas, um único suprimento sanguíneo (inferior) para as fibras nasais decussadas e a ausência de anastomoses entre as circulações das fibras cruzadas e não cruzadas. No entanto, o mais provável é que o acometimento preferencial pelas fibras que cruzam seja decorrente de um fenômeno mecânico, considerando-se que a força de uma compressão externa é inversamente proporcional à área sobre a qual a força é aplicada. Nesse caso, a suscetibilidade preferencial das fibras cruzadas pode ser explicada pela menor área de contato entre elas, comparada à maior área de contato entre as fibras não cruzadas. Além disso, é possível que as fibras cruzadas, por se entrelaçarem umas às outras, fiquem mais vulneráveis à compressão do que as não cruzadas. Como são entrelaçadas, têm menor possibilidade de se desviarem, ao passo que as fibras não cruzadas conseguem desviar-se acompanhando o deslocamento do quiasma pelo tumor. Deve ser lembrado, ainda, que lesões quiasmáticas mais avançadas podem produzir defeitos também nos campos nasais, que pode chegar à cegueira completa de um ou de ambos os olhos. Isto é, embora as fibras cruzadas sejam aquelas que predominantemente sofrem o efeito da compressão, as fibras não cruzadas (provenientes da retina temporal e que correspondem ao campo nasal) podem também ser acometidas nos casos mais graves de compressão quiasmática. Um quadro sindrômico importante a ser conhecido é a chamada síndrome juncional anterior. Quando o tumor acomete a junção do nervo óptico com o quiasma, pode levar a um escotoma central ou paracentral em um dos olhos, com redução da acuidade visual pelo comprometimento do nervo, e a um defeito temporal, no olho contralateral, pelo comprometimento do quiasma óptico (Fig. 6). É um tipo de defeito na verdade mais comum nos meningiomas e nos aneurismas gigantes da região quiasmática, mas que também pode ocorrer nos adenomas hipofisários. Os achados decorrem da compressão de um nervo óptico na sua porção intracraniana (o que resulta em um defeito campimétrico indicativo de lesão de nervo óptico, do tipo escotoma central). A perda visual no olho contralateral é limitada ao hemicampo temporal superior, e acredita-se que seja decorrente de compressão das fibras da retina nasal inferior do outro olho, que trafegam o nervo óptico comprimido (joelho de Willbrand). Nos últimos anos, a existência do joelho de Willbrand foi questionada por estudos anatômicos em macacos. No entanto, a síndrome clínica do defeito juncional existe, e pode também ser explicada pelo acometimento contíguo do nervo óptico intracraniano (levando ao escotoma de um lado) e da porção anterior do quiasma óptico (levando ao defeito temporal superior no olho contralateral).

161 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico

Fig. 6 Defeito juncional anterior. Observe escotoma central no olho direito e defeito temporal superior no olho esquerdo.

Acuidade visual A acuidade visual, em regra, diminui tardiamente nas lesões do quiasma óptico. Embora seja um teste fundamental no exame oftalmológico, este não é o item mais importante nas síndromes quiasmáticas. Isto porque é um teste extremamente inespecífico, podendo sofrer interferência de inúmeras outras alterações oculares como erro refracional, opacidade de meio etc. Além disso, a perda da acuidade visual representa uma alteração relativamente tardia na maioria dos casos de compressão quiasmática. Isto porque os adenomas tendem a acometer primeiro o setor temporal do campo visual e, com o campo nasal remanescente, o paciente consegue apresentar boa acuidade visual. Sendo assim, observamos diminuição da acuidade visual geralmente nos estágios mais avançados da doenç, quando há comprometimento dos dois hemicampos de um mesmo olho. Algumas vezes, a presença de um defeito hemianópico pode ser suspeitada durante a medida da acuidade visual. Ao ler as letras, o paciente acaba errando ou não consegue ver aquelas que estão no setor temporal dos dois ou de um dos olhos, o que nos leva a suspeitar de uma síndrome quiasmática. O examinador deve estar atento a esse fato e, também, lembrar que o paciente deve ser estimulado a procurar as letras, movendo o olho ou a cabeça, de modo a verificar quais as letras consegue “achar”. Quando não enfatizamos a procura das letras, frequentemente encontramos determinações muito díspares de um exame a outro, o que confunde muito a interpretação do caso clínico.

Outras alterações visuais A sensibilidade ao contraste e a visão de cores também podem ser acometidas nas síndromes quiasmáticas, embora os achados sejam relativamente inespecíficos.

Alterações pupilares Esses distúrbios dependem da intensidade da lesão quiasmática. Habitualmente existe defeito pupilar aferente que acompanha a perda de campo visual. Nos casos de perda visual

162 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico assimétrica, identifica-se um defeito pupilar aferente relativo ao swinging flashlight test. No entanto, como em muitos casos a perda de campo visual é bilateral, o defeito aferente relativo pode não estar presente. Nesses casos, como o defeito aferente é bilateral, ambas as pupilas se contraem pouco à luz, e menos ao estímulo para perto. A pupila pode também ser acometida nos casos de crescimento tumoral em direção ao seio cavernoso. Desse modo, poderemos ter defeito pupilar eferente, seja pelo acometimento do nervo oculomotor, seja por lesão do nervo simpático ocular.

Alterações fundoscópicas O aspecto do nervo óptico e da camada de fibras nervosas retinianas no fundo do olho também é importante para a avaliação das síndromes quiasmáticas. Nas fases iniciais, o aspecto do nervo óptico pode ser normal. Caso a compressão seja duradoura, há o desenvolvimento de atrofia do nervo óptico por lesão e degeneração retrógrada das fibras comprimidas. A presença de palidez, portanto, dá uma ideia da cronicidade da compressão da via óptica e da capacidade ou não de reversão do déficit visual caso se obtenha a descompressão do quiasma. Embora muito importante, a observação não deve ser limitada à análise da coloração do nervo óptico. Nos últimos anos, grande atenção tem sido dada à observação oftalmoscópica da camada de fibras nervosas retinianas (CFNR), uma vez que esta mostra alterações antes do aparecimento de palidez do nervo óptico e torna-se um método semiológico mais confiável no julgamento da possibilidade ou não de recuperação visual. Do ponto de vista oftalmológico, a melhor maneira de diferenciar uma compressão atual e potencialmente reversível da via óptica de uma sequela de compressão antiga é o estudo da camada de fibras nervosas retiniana, sendo esta uma etapa de fundamental importância na avaliação do indivíduo com compressão quiasmática. O padrão de perda da CFNR em pacientes com hemianopsia temporal por lesão quiasmática é bastante específico. Lesões extensas que envolvem a região mediana do quiasma e afetam as fibras que se cruzam no quiasma óptico, causando hemianopsia bitemporal completa, ou quase completa, e preservação do hemicampo nasal, apresentam-se com alterações muito características nas fibras nervosas. As fibras que se cruzam no quiasma, cujos axônios se originam de células na hemirretina nasal e que penetram o disco óptico em todos os setores, são lesadas sem que haja acometimento das fibras não cruzadas que penetram o disco óptico nos feixes das arcadas temporais superior e inferior. A perda da CFNR observada clinicamente ocorre, portanto, predominantemente nos setores nasal e temporal do disco óptico (que não recebem fibras da hemirretina temporal remanescente). Esse padrão de perda de fibras é identificado oftalmoscopicamente como atrofia “em banda” da CFNR e representa um sinal importante para o diagnóstico e acompanhamento das lesões quiasmáticas, geralmente de natureza compressiva (Fig. 7). A avaliação da camada de fibras nervosas retinianas pode ser feita pela oftalmoscopia direta, especialmente com filtros de luz verde e iluminação de boa intensidade, com o oftalmoscópio indireto ou com a biomicroscopia de fundo de olho. Muitos avanços semiológicos foram obtidos nos últimos anos, no que concerne à avaliação instrumental da camada de fibras nervosas, e atualmente existem aparelhos, particularmente a tomografia de coerência óptica, que podem quantificar adequadamente a perda axonal nas síndromes quiasmáticas,

163 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico

Fig. 7 Fotografia de fundo de olho esquerdo de um paciente mostrando atrofia em banda grave e defeito temporal completo ao campo visual. Observe a perda da camada de fibras nervosas nos setores nasal e temporal, com preservação relativa das fibras arqueadas da retina temporal.

como pudemos documentar em uma série de trabalhos. Indivíduos com perda de campo visual mas com preservação da CFNR têm mais chances de recuperação visual com a descompressão quiasmática.

Distúrbios motores oculares Distúrbios motores podem acompanhar lesões quiasmáticas, notadamente quando há uma lesão expansiva que cresce lateralmente ao quiasma óptico. Poderá ocorrer lesão dos nervos abducente, oculomotor e troclear. Nistagmo pode ocorrer, particularmente o nistagmo em gangorra (see-saw). As alterações da motilidade ocular extrínseca são muito menos frequentes que as alterações da via óptica nos tumores hipofisários, a causa mais comum de síndrome quiasmática. Em uma revisão extensa, identificaram-se paralisias de um ou mais nervos em 4,6% de 1.000 pacientes com adenoma hipofisário (Hollenhorst e Younge). Na grande maioria dos casos, a alteração oculomotora acompanha-se de alterações sensoriais, embora possam ser isoladas. O mecanismo do desenvolvimento de paralisias oculomotoras é, na grande maioria dos casos, provocado pela extensão lateral do tumor ao nível do seio cavernoso. Paralisias completas são bastante raras nos tumores hipofisários, a não ser quando ocorrem no contexto de uma apoplexia hipofísária, ou então quando são causados por adenomas invasivos (Fig. 8). Nesse caso, a paralisia pode ser completa e até bilateral, e geralmente é acompanhada de déficit visual. Na grande maioria dos casos, o comprometimento da musculatura ocular extrínseca é discreto. O nervo mais afetado é o oculomotor, mas pode haver acometimento do abducente, troclear, além de outros nervos que passam pelo seio cavernoso como a divisão oftálmica do trigêmeo e o simpático ocular. Outra manifestação pouco frequente, mas que pode ser encontrada, é o nistagmo em gangorra. Esse tipo de nistagmo é resultante de lesões no quiasma e/ou terceiro ventrículo, podendo ser visto em pacientes com hemianopsia bitemporal. É caracterizado por movimentos alternantes dos olhos, com um olho em elevação e intorção, enquanto o outro se apresenta com abaixamento e extorção.

164 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico Fenômeno do deslizamento do hemicampo Um defeito campimétrico bitemporal, geralmente grave, pode ocasionar outros sintomas visuais como deficiência de estereopsia e diplopia causada pelo fenômeno conhecido como fenômeno do deslizamento do hemicampo (hemifield slide phenomenon). Nesse caso, a perda dos hemicampos temporais leva a uma dificuldade (ou incapacidade) de fusão dos dois hemicampos nasais remanescentes (que ficam sem os campos temporais correspondentes nos olhos contralaterais). Isto leva a uma perda da fusão binocular e, consequentemente, à ausência da representação cortical dos pontos correspondentes do campo visual de cada olho. Tais pacientes apresentam vários sintomas visuais, caracterizados por duplicação de objetos que observam ou desaparecimento de parte dos objetos que visibilizam. Esse fenômeno leva a queixas de dificuldades em várias tarefas que exigem visão binocular. Na prática, esses pacientes apresentam dois hemicampos (um em cada olho) nasais que não se fundem. Deslizamento desses hemicampos leva à sobreposição de imagens (quando os dois hemicampos se superpõem) ou falhas em imagens panorâmicas que não são reais (região não visibilizada quando os dois hemicampos se afastam).

Distúrbios neuroendócrinos Tumores hipofisários ou que acometem o diencéfalo muitas vezes se manifestam por distúrbios neuroendócrinos. Podem ocorrer: a) distúrbios sexuais: diminuição da libido, amenorreia; b) distúrbios dos cabelos, pelos, unhas e da pele; c) distúrbios do crescimento do tipo gigantismo ou acromegálico; d) distúrbios vasomotores; e) distúrbios do sono; f) distúrbios metabólicos: diabetes insípido, hiperglicemia, distúrbios de termogênese; g) distúrbios psíquicos. Os adenomas da hipófise podem apresentar-se com acromegalia ou gigantismo, devido ao excesso de GH; síndrome de Cushing, devido ao excesso de ACTH; com amenorreia, galactorreia ou impotência, devido ao excesso de PRL; ou com hipertireoidismo, devido ao excesso de TSH. Podem ocorrer alterações pelo efeito de massa do tumor, levando a dor de cabeça, compressão do quiasma óptico, lesões dos nervos cranianos, compressão do hipotálamo e hipopituitarismo. Os tumores podem também comprimir o pedúnculo hipofisial e, assim, comprometer o transporte do fator inibitório da prolactina para a adeno-hipófise, resultando num nível elevado de PRL, porém as concentrações de PRL raramente excedem 200 mg/l nessas circunstâncias. Os tumores hipofisários podem apresentar hemorragia e necrose em seu interior, situação denominada apoplexia hipofisária e que pode levar a aumento rápido do tamanho tumoral. Existem também causas não neoplásicas de apoplexia da hipófise, particularmente a hemorragia hipofisária pós-parto, que pode ocorre na chamada síndrome de Sheehan. Os prolactinomas estão comumente presentes em mulheres jovens como microadenomas, porque a amenorreia é um efeito hormonal precoce. Tendem a ser maiores e apresentam uma maior incidência de invasão dural nos homens e em mulheres mais idosas, uma vez que, nestes, as disfunções hormonais são menos evidentes, retardando assim o diagnóstico. Resultam em aumento de concentrações séricas de prolactina, que estão relacionadas com o tamanho dos adenomas. Os adenomas de célula ACTH resultam em concentrações séricas de ACTH e cortisol, que estão pouco relacionadas com seu tamanho. Ocasionalmente estão clinicamente silenciosos, apesar de classificados como anticorpos para ACTH.

165 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico Os exames de neuroimagem são extremamente importantes nas síndromes quiasmáticas. Atualmente, a radiografia simples tem uso muito restrito pela sua baixa resolução. Apesar disso, em casos de tumores na região selar, podem ser observadas alteração no assoalho selar e calcificações suprasselares. A tomografia computadorizada permite visualizar as partes moles normais e patológicas, como também proporciona, no mesmo exame, uma visualização do setor ósseo. O exame permite, na maioria dos casos, documentar a presença do tumor suprasselar. No entanto, as relações do tumor com o quiasma óptico não são vistas de maneira tão nítida quanto com a imagem por ressonância magnética. Esta é a melhor técnica de neuroimagem e permite demonstrar adequadamente o tumor e suas relações com o quiasma óptico, na maioria dos casos (Figs. 8 e 9).

Fig. 8 Imagem por ressonância magnética em corte coronal, que evidencia grande adenoma hipofisário invadindo o seio cavernoso lateralmente.

Fig. 9 Imagem por ressonância magnética em corte coronal, que evidencia tumor hipofisário com deslocamento do quiasma óptico superiormente.

Principais causas das síndromes quiasmáticas As principais causas das síndromes quiasmáticas são lesões tumorais das regiôes selar e suprasselar. As principais lesões são o adenoma pituitário, o meningioma parasselar, o craniofaringioma, aneurismas gigantes da carótida parasselar e o glioma do quiasma. Outras lesões possíveis são as metástases, a síndrome da sela vazia, malformações vasculares, germinoma, tumores dermoides e epidermoides, cisto de Radhke, cisto aracnoide, histiocitoses, sarcoidose etc.

166 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico Muitas afecções não tumorais incluídas na relação citada também podem comportar-se como massas intrasselares ou intra e extrasselares, e podem assemelhar-se aos adenomas hipofisários, que são as lesões mais comuns. Portanto, deve-se atuar com muita prudência antes de definir um diagnóstico dessa natureza, embora em princípio se pense nos adenomas pela alta frequência com que se apresentam.

Adenomas hipofisários Os tumores hipofisários são as causas mais comuns de compressão quiasmática. São responsáveis por aproximadamente 50% das afecções localizadas na região quiasmática. Os adenomas hipofisários dividem-se em micro ou macroadenomas. Os microadenomas apresentam-se completamente dentro da sela túrcica, mostram fácil diferenciação da glândula normal adjacente e medem 10 mm ou menos de diâmetros. Os macro-adenomas são tumores com mais de 10 mm. Os macroadenomas hipofisários podem estender-se para fora da sela em qualquer direção. A invasão superior é mais frequente devido à fraca resistência exercida pelo diafragma selar. A forma de apresentação clínica do tumor dependerá do grau e da direção da sua extensão. O adenoma hipofisário pode acometer indivíduos de qualquer idade, com incidência máxima entre a terceira e quarta décadas de vida; entretanto, é incomum na infância. Pode manifestar-se por alterações endócrinas e/ou visuais. As manifestações endócrinas mais comuns são: amenorreia, galactorreia, impotência sexual e infertilidade e dependem do tipo de hormônio secretado. As manifestações oftalmológicas são associadas à compressão da via óptica anterior, particularmente o quiasma óptico, além das associadas ao comprometimento dos nervos oculomotores (III, IV e VI pares cranianos) devido à invasão dos seios cavernosos. Perda visual, defeito campimétrico e atrofia óptica são os sinais oftalmológicos mais comuns nos pacientes acometidos por adenoma hipofisário. Hollenhorst e Young revisaram 1.000 pacientes da Clínica Mayo, portadores de tumores hipofisários e encontraram alterações visuais em 70% deles. No entanto, estudo posterior na mesma instituição mostrou uma redução significativa desse percentual para 32% dos pacientes com perda visual, demonstrando que, atualmente, o diagnóstico costuma ser feito antes da perda visual. Ocasionalmente, os adenomas hipofisários podem apresentar-se com quadro hemorrágico no seu interior, a conhecida apoplexia pituitária, um quadro agudo, com risco de morte, geralmente acompanhado de cefaleia grave, náuseas, alterações da consciência, com diplopia e perda visual. A expansão abrupta do tumor na direção do seio cavernoso pode comprimir os nervos oculomotor, troclear, trigêmeo e abducente, sendo o oculomotor o mais acometido. A extensão superior pode levar a perda visual por compressão do quiasma. As alterações endócrinas agudas decorrentes podem levar a crise adrenal, e o quadro deve ser reconhecido prontamente e tratado como emergência.

Tipos de adenomas hipofisários De acordo com a produção de hormônios, os adenomas podem ser divididos em não secretantes e secretantes ou funcionais. Os adenomas não secretantes caracterizam-se por não produzir hormônios. Geralmente não dão manifestações clínicas até estágios avançados, diferentemente do que ocorre com os adenomas funcionais. Quando se expandem suficientemente,

167 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico produzem compressões extrasselares e hipopituitarismo; ao crescerem para cima, afetam as vias ópticas e produzem uma hemianopsia bitemporal. Embora esses adenomas não tenham secreção hormonal, podem provocar uma ação funcional pela atrofia ou pela destruição do tecido hipofisário, que leva ao hipopituitarismo. Os adenomas secretantes ou funcionais são de vários tipos. Dos seis tipos de células secretantes da adeno-hipófise, cinco podem desenvolver adenomas. O único tipo celular que não os desenvolve é o produtor de hormônio estimulante do melanócito (MSH). Os adenomas funcionais se expressam por uma sintomatologia dependente dos hormônios segregados; isso determina que o paciente procure antecipadamente a consulta médica. Os adenomas secretantes de prolactina, ou prolactinomas, são os mais frequentes de todos. Podem aparecer em homens, porém são muito mais obserevados em mulheres de 20 a 40 anos. O quadro clínico habitual na mulher é o seguinte: amenorreia secundária, galactorreia bilateral, hipogonadismo e infertilidade; também pode haver amenorreia isolada, sem galactorreia, ou galactorreia com dismenorreia ou oligomenorreia. Quando o adenoma se apresenta antes da menarca, produz amenorreia primária e, às vezes, galactorreia e ginecomastia. Os adenomas prolactínicos do homem podem produzir impotência sexual, diminuição da libido, ginecomastia e galactorreia. O tamanho que alcançam os adenomas prolactínicos é variável: desde muito pequenos, não excedendo o tamanho da hipófise normal e muito menos o da sela turca, até grandes, que invadem as estruturas extrasselares, em particular as superiores, e produzem transtornos visuais. Os mais frequentes são os pequenos, e existem provas clínicas indicadoras de que a maioria deles não tem tendência a crescer e a converter-se em grandes adenomas. Os adenomas secretantes do hormônio do crescimento são frequentes, e são formados por células eosinófilas. Manifestam-se desde a adolescência até a velhice. Nos jovens, o hormônio produzido em excesso pelo tumor estimula as cartilagens de crescimento (que se encontram abertas) e provoca gigantismo. Nos adultos, cujas cartilagens de crescimento estão fechadas por ossificação, é produzida uma acromegalia que se caracteriza por prognatismo, aumento dos seios frontais, mãos e pés; cifose dorsal, hipogonadismo, diabetes etc. É mais frequente que os adenomas hipofisários secretantes do hormônio do crescimento que se manifestam nos adultos. Os adenomas secretantes de adrenocorticotrofina são adenomas de células basófilas, que produzem a síndrome de Cushing pela ação estimulante da ACTH sobre as glândulas suprarrenais. Nesses casos, observam-se hiperplasia adrenal bilateral, obesidade com abundante desenvolvimento do tecido gorduroso, hipertensão arterial, hiperglicemia, múltiplas alterações cutâneas etc. Os adenomas hipofisários secretantes de ACTH frequentemente são muito pequenos e não produzem alterações radiológicas nas partes ósseas e moles. Alguns adenomas produtores de ACTH são diagnosticados anos após uma adrenalectomia bilateral, motivada pela existência de uma síndrome de Cushing que, presumivelmente, obedecia a uma hiperplasia primária das glândulas suprarrenais. Nesse caso, o adenoma hipofisário é de rápido crescimento, diferenciando-se assim por isso dos adenomas restantes, produtores de ACTH. Os adenomas secretantes de tireotrofina e de hormônios folículo-estimulantes e luteinizantes são raros, de pequeno tamanho, e produzem um quadro endócrino relacionado com a secreção hormonal, segundo cada caso.

168 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico Quanto ao tamanho, os adenomas podem ser divididos em microadenomas e macroadenomas. Podem ainda ser chamados de adenomas invasivos e adenomas gigantes. Os microadenomas são aqueles nos quais o maior não excede 10 mm. Os adenomas desse tamanho que são diagnosticados correspondem ao grupo secretor. São todos intrasselares e não excedem os limites da fossa da hipófise. O diagnóstico radiológico nem sempre é possível, e baseia-se na demonstração de microlesões ósseas nas paredes selares, através de radiografias simples e tomografias, e na imagem hipodensa do adenoma em relação ao resto da glândula hipofisária, na tomografia computadorizada. Os macroadenomas são aqueles que excedem 10 mm e podem expandir-se extrasselarmente até a cisterna quiasmática e o seio esfenoidal (Figs. 8 e 9); sempre estão rodeados pela dura-máter, que parece normal, a despeito do tamanho alcançado pelo tumor. O diagnóstico é mais sensível que nos microadenomas e, assim como nestes, baseia-se nas lesões ósseas selares e na visão direta do tumor; porém, nesse caso, os sinais patológicos são mais evidentes. Os macroadenomas podem ser ou não funcionais. No caso positivo, quase sempre são prolactínicos ou produtores de somatotrofina: raramente alcançam esse tamanho os adenomas que segregam adrenocorticotrofina e produzem a síndrome de Cushing. Os adenomas chamados invasivos são aqueles que alcançam um tamanho grande e excedem a fossa hipofisária, expandindo-se suprasselarmente e dentro do seio esfenoidal. A dura-máter está fragmentada e só engloba parcialmente o tumor, que se converte em uma lesão intradural; em geral são produzidas erosões importantes das paredes ósseas selares. A maioria desses adenomas é cromófora e não funcional, por isso o paciente chega tardiamente à consulta. O diagnóstico radiológico é simples, feito por meio das radiografias simples, da tomografia computadorizada e da ressonância magnética. Os exames de neuroimagem são importantes no diagnóstico dos adenomas hipofisários. Embora a radiografia simples e a tomografia computadorizada tragam informações diagnósticas úteis, o exame ideal é a imagem por ressonância magnética, que mostra claramente o tumor e suas relações com as estruturas vizinhas.

Craniofaringioma Craniofaringiomas são tumores intracranianos que se originam do tecido remanescente do ducto craniofaríngio embrionário, este também conhecido como bolsa de Rathke. Os craniofaringiomas representam aproximadamente 3% dos tumores intracranianos na população geral, e 8 a 13% desses tumores na infância. Embora possam ocorrer em qualquer faixa etária, há evidências de que essas neoplasias apresentam incidência etária bimodal, com o primeiro pico na infância e o segundo na vida adulta, entre 40 e 70 anos de idade. Ambos os sexos são igualmente afetados. Os craniofaringiomas localizam-se frequentemente na cisterna suprasselar (75%), mas podem ocorrer concomitantemente nas regiões supra e infrasselar (21%) e, ocasionalmente, na região intrasselar (4%). Os nervos ópticos, o quiasma e os tratos ópticos podem ser afetados isoladamente ou em conjunto, dependendo do grau e da direção da extensão tumoral. Além das manifestações associadas à síndrome quiasmática, os pacientes com craniofaringiomas frequentemente apresentam sintomas e sinais de envolvimento do eixo hipotálamo-hipofisário, incluindo baixa estatura, atraso do desenvolvimento sexual, obesidade e diabetes insípido. Cefaleia, defeito

169 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico perimétrico e perda visual foram os sintomas de apresentação mais frequentes em uma série de 121 pacientes com craniofaringioma (64, 55 e 39%, respectivamente). Apresentam um pico de incidência em crianças de 5 a 10 anos, mas também ocorrem em adultos. Apresentam sintomas e sinais causados por aumento da pressão intracraniana, compressão das vias ópticas (causando disfunção visual) e compressão do hipotálamo ou pituitária (causando disfunção endócrina). São recorrentes em 10 a 20% dos pacientes. O quadro clínico e a sintomatologia dependem do lugar de origem, da direção do crescimento e do tamanho alcançado; os craniofaringiomas que comprimem o quiasma ou outro setor das vias ópticas produzem diminuição da acuidade e do campo visual, podendo chegar à cegueira. Ao afetarem o hipotálamo, originam sua disfunção, que se traduz por sonolência, hipotermia, obesidade, atraso na maturação sexual e diabetes insípido nas crianças e adolescentes. Pode comprimir e lesionar a hipófise, produzindo um hipopituitarismo global ou parcial, hipotireoidismo ou insuficiência adrenocortical. Nas mulheres, pode interferir com os centros inibidores da secreção de prolactina hipofisária e produzir uma síndrome de amenorreia. Quando o tumor cresce lateralmente, comprime a porção interna dos lóbulos temporais, provocando crises uncinadas; os de crescimento posterior comprimem o tronco cerebral, dando origem a síndromes de pares cranianos; os que alcançam grande tamanho produzem hipertensão endocraniana e, ainda, hidrocefalia; no cavum atuam como uma massa ocupando o espaço etc. O craniofaringioma precisa ser distinguido de várias lesões suprasselares císticas: os cistos epidermoides e dermoides, o astrocitoma pilocítico e o cisto da fenda de Rathke. Os cistos epidermoide e dermoide: 1) o cisto epidermoide é caracterizado por um epitélio contendo grânulos ceratoialinos proeminentes e uma maturação ordenada de células escamatosas com formação de flocos de queratina; e 2) o cisto dermoide é muito raro na região da fossa pituitária e contém estruturas dermais anexas. O astrocitoma pilocítico: 1) a astrocitose reativa florida e as fibras de Rosenthal em biópsia de um craniofaringioma podem simular um astrocitoma pilocítico; 2) fendas de colesterol ou células gigantes sugerem um craniofaringioma; e 3) áreas microcísticas (que contribuem para uma arquitetura bifásica), células astrocíticas livremente organizadas e as características nucleares atípicas e degenerativas sustentam o diagnóstico de astrocitoma pilocítico. O cisto da fenda de Rathke: 1) os achados radiológicos e operatórios podem ajudar, porque os craniofaringiomas papilares raramente contêm grandes cistos; e 2) o cisto da fenda de Rathke não possui a arquitetura papilar do craniofaringioma papilar, sendo mais provável que tenha um epitélio com cílios e células calciformes. O quadro radiológico dependerá, como o clínico, da localização, do tamanho e das características patológicas do craniofaringioma. Podem ser produzidas mudanças na parte óssea selar e calcificações nas partes moles suprasselares. A sela turca pode ser normal, com erosão parcial ou muito grande. Os craniofaringiomas suprasselares, que são os mais frequentes, podem causar erosão da parte superior do dorso selar, que diminui; também podem aumentar os diâmetros da fossa hipofisária. Os de localização intrasselar comportam-se como adenomas invasores, causando erosão das paredes selares; podem chegar a produzir grandes destruições. Quando o tumor cresce no corpo do osso esfenoidal e no cavum, provoca uma grande destruição óssea, geralmente acompanhada por importantes erosões selares, principalmente do assoalho. Por último, os que crescem no III ventrículo e comprimem os orifícios de Monro provocam hidrocefalia e hipertensão endocraniana, que habitualmente repercutem na sela turca.

170 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico As calcificações dos craniofaringiomas são quase sempre suprasselares e, menos frequentemente, intrasselares. Na tomografia computadorizada, a maioria dos tumores aparecem, no exame sem contraste, como tumores suprasselares ou intrasselares e suprasselares, situados sobre a linha média sagital. Por sua densidade, que geralmente é maior ou menor que a do tecido cerebral – conforme predominem os setores sólidos ou císticos –, os craniofaringiomas diferenciam-se do tecido nervoso e são espontaneamente visíveis. Além disso, quando há depósitos tumorais de cálcio, o tumor pode ter forma arredondada, ovalada ou policíclica, e, como assinado anteriormente, pode ser formado por setores sólidos e císticos combinados ou com predomínio de um deles. É frequente a tomografia mostrar uma massa totalmente cística, com um anel periférico calcificado que pode ser contínuo ou descontínuo e delgado ou grosso. Nos adultos e em algumas crianças ou adolescentes, os craniofaringiomas podem ser predominantemente sólidos e apresentar ou não depósitos calcários. Com o contraste iodado, o tecido tumoral se impregna, e é mais acentuado quando os componentes císticos e as calcificações são escassos; assim, o tumor fica mais evidente na tomografia computadorizada reforçada. Os craniofaringiomas de localização alta comprimem e deformam o III ventrículo e, ainda, os cornos frontais dos ventrículos laterais, provocando uma hidrocefalia por compressão dos orifícios de Monro. Por último, pode ocorrer que o tumor não seja visível na tomografia computadorizada convencional, com e sem contraste, e, sem dúvida, o quadro clínico, em particular os problemas da visão, obriga a continuar com uma cisternografia com metrizamida e tomografia computadorizada, cujo contraste iodado envolve a massa que produz o defeito de enchimento. O diagnóstico diferencial varia com a idade do paciente. Nas crianças, deve ser estabelecido com os gliomas do quiasma óptico, os gliomas hipotalâmicos, os hamartomas, os histiocitomas etc. Nos adultos, com os adenomas hipofisários, os meningiomas suprasselares, os gliomas hipotalâmicos, os germinomas, os aneurismas carotídeos etc. Nas crianças e adolescentes, nos quais os craniofaringiomas são tão frequentes e de registro tão característico, o diagnóstico diferencial é mais simples; em compensação, é difícil nos adultos, pois, nestes, os craniofaringiomas podem dar imagens similares às de outros processos. À imagem por ressonância magnética, os craniofaringiomas apresentam hipersinal identificado nas sequências pesadas em T1 observadas na porção cística; decorre de produtos de degradação da hemoglobina (meta-hemoglobina), de proteínas, colesterol e triglicérides; todavia, o sinal desses tumores é bastante variável, podendo ser semelhante ao do líquor. A porção sólida pode apresentar hipossinal em T2, devido à hemossiderina e à queratina, e, geralmente, realce após a administração de contraste isolado ou paramagnético. A tomografia computadorizada é mais sensível na detecção de calcificações, e a ressonância magnética é melhor na avaliação da extensão tumoral.

Meningioma Meningiomas intracranianos são neoplasias benignas que surgem das células meningoteliais da aracnoide. Representam cerca de 13 a 18% dos tumores intracranianos primários na maioria

171 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico dos estudos, e são comumente detectados em indivíduos de meia-idade, com predominância para o sexo feminino (3:1). Meningiomas intracranianos podem acometer pacientes jovens e comumente se comportam de modo mais agressivo nesses indivíduos. A presença de dois ou mais meningiomas no mesmo paciente não é rara e sugere associação com neurofibromatose tipo I. A localização do meningioma determina a forma de apresentação clínica, e, entre as localizações mais comuns e de maior importância oftalmológica, estão: o tubérculo selar, o seio cavernoso, a asa maior do esfenoide e a bainha do nervo óptico. Meningiomas do tubérculo selar (ou simplesmente meningiomas selares) são tumores que se originam das granulações aracnoides adjacentes à dura-máter do tubérculo selar. Devido à sua relação anatômica íntima com os nervos ópticos intracranianos e o quiasma óptico, esses tumores comumente se manifestam por sintomas e sinais neuroftalmológicos, como perda visual, defeitos campimétricos (entre eles, hemianopsia temporal), paralisias oculomotoras e atrofia em banda do nervo óptico. De acordo com sua localização, os meningiomas da região selar podem ser divididos em: 1) suprasselares, que se originam no diafragma selar, no quiasma e nos nervos ópticos; 2) parasselares, que nascem relacionados com as meninges do seio cavernoso e da parte interna da asa maior do esfenoide; e 3) pré-selares, que podem ser originados em relação com o tubérculo selar, com o sulco quiasmático, com o plano esfenoidal e com a parte interna das asas menores do esfenoide. Os meningiomas, quando justasselares, têm origem na região do tubérculo selar, no diafragma selar, no plano esfenoidal ou no seio cavernoso. A proximidade dos meningiomas justasselares com o quiasma e nervos ópticos leva ao aparecimento de sintomas visuais, enquanto os meningiomas que envolvem o seio cavernoso produzem paresia oculomotora e perda sensorial no ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Os meningiomas apresentam-se à tomografia computadorizada como massa bem definida, com hipo ou hiperatenuação, e em 20% dos casos, observa-se calcificação. Após administração de contraste iodado, nota-se comumente realce intenso e homogêneo. No osso adjacente ao meningioma pode ser identificada hiperostose, tanto na tomografia computadorizada como na ressonância magnética; porém, esse achado é mais evidente na tomografia computadorizada. Na ressonância magnética, a apresentação típica é de massa com isossinal em T1 (em relação ao parênquima cerebral) e iso ou hipersinal em T2 associado a realce intenso e homogêneo após administração de gadolínio (Fig. 10). O sinal na ressonância magnética pode ser heterogêneo na existência de calcificação, hemorragia ou degeneração cística. A ressonância magnética é superior à tomografia computadorizada na determinação da relação do tumor com o quiasma óptico, hipotálamo, seio cavernoso e estruturas vasculares adjacentes.

Glioma do quiasma óptico São tumores que podem apresentar-se em crianças e adultos. Com frequência se associam com uma neurofibromatose de von Recklinghausen. Quando entram em contato com o osso, podem produzir uma erosão na porção pré-selar do corpo esfenoidal. Se penetrarem no canal óptico, provocam seu alargamento, mantendo o contorno redondo e liso. A tomografia computadorizada destaca o glioma em suas localizações suprasselares, no interior do canal óptico e na parte posterior da cavidade orbitária.

172 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico

Fig. 10 Meningioma suprasselar: à esquerda corte coronal: à direita, corte sagital. Observe a impregnação da lesão com gadolínio e a base larga de implantação do tumor na dura-máter.

O tumor é fortalecido moderadamente com a substância de contraste, tornando-se mais evidente quando afeta um ou ambos os nervos ópticos, e estende-se por estes em direção orbitária; nesse caso, a tomografia mostra o nervo dilatado, deformado e, habitualmente, relacionado com uma massa retro-ocular. Quando a imagem suprasselar se presta a dúvidas e a sintomatologia visual é positiva, deve-se recorrer a uma cisternografia suprasselar com metrizamida e tomografia computadorizada. Nesses casos, o tumor produz um defeito de enchimento com o líquido cerebrospinal obtido da cisterna quiasmática. O glioma de via óptica pode afetar qualquer segmento da via óptica retrobulbar, incluindo os nervos ópticos, quiasma, tratos ópticos, corpos geniculados laterais e radiações ópticas. O glioma é o tumor primário mais comum do quiasma óptico em crianças, podendo ter sua histologia de baixo ou alto grau, variando da forma de astrocitoma pilocítico até a forma mais anaplásica de glioblastoma multiforme. Nos gliomas de nervo óptico, a tomografia computadorizada mostra uma lesão hipoatenuante (em relação ao parênquima cerebral) com variável realce após administração de contraste iodado. A ressonância magnética demonstra uma lesão com hipo a isossinal em T1 e, geralmente, hipersinal em T2, com impregnação homogênea ou irregular pelo contraste paramagnético (Fig. 11).

Fig. 11 Glioma do quiasma óptico.

173 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico Outros tumores selares e suprasselares Tumores malignos da hipófise, sejam eles carcinomas ou sarcomas, são muito raros, e, do ponto de vista radiológico, confundem-se com outros tumores mais frequentes, em particular com adenomas hipofisários. Os carcinomas são considerados adenomas hipofisários que evoluíram para a malignidade. Os sarcomas aparecem exclusivamente após tratamentos radioterápicos instaurados para o tratamento de adenomas hipofisários benignos. Seu comportamento radiológico é similar ao dos outros tumores intrasselares, e a diferenciação se estabelece através da anatomia patológica do material tumoral extraído cirurgicamente. Tumores metastáticos podem instalar-se na hipófise e desenvolverem-se intrasselarmente, ou, ainda, na região suprasselar, no hipotálamo e no setor ósseo. A radiologia, nesses casos, não é específica, e o diagnóstico diferencial com as restantes neoformações corresponde à anatomia patológica. O tumor que mais frequentemente produz metástases na hipófise é o carcinoma de mama. Germinomas, tumores epidermoides e hamartomas podem ocorrer na região suprasselar. Todos eles são raros, de origem congênita, e radiologicamente não diferenciáveis de outras massas de localização suprasselar. Raramente produzem alterações ósseas, e sua demonstração se realiza através da tomografia computadorizada e da imagem por ressonância magnética. Os germinomas hipotalâmicos representam 33% de todos os germinomas. Esses tumores ocorrem nas duas primeiras décadas; iniciam-se com diabetes insípido, invadem a região quiasmática, produzindo distúrbios visuais, e crescem no assoalho do III ventrículo. Na ressonância magnética, aparecem como massas com iso ou hipersinal, que realçam intensamente com o contraste paramagnético. Existem ainda tumores que invadem a região selar a partir de regiões vizinhas. Desde a parte inferior para a frente, a região selar pode ser invadida por tumores do cavum, seio esfenoidal, etmoide, coanas e órbitas. Em sua maioria são carcinomas originados nas referidas regiões relacionadas com a base do crânio. A orientação diagnóstica poderá realizar-se pelo quadro clínico e pelos exames radiológicos simples e de tomografia computadorizada, que devem abranger a totalidade da cabeça e do endocrânio. Os mucoceles do seio esfenoidal e do etmoide podem invadir a região selar, produzindo imagens radiológicas similares aos carcinomas. Os osteotomas, condromas e condrossarcomas do corpo do esfenoide produzem imagens bem características. Da parte posterior para cima, a região selar pode ser invadida por cordomas e pinealomas. Na região selar podem ser encontrados dois tipos de cistos: 1) os que são originados em resíduos da bolsa de Rathke; e 2) os cistos aracnoides. Além destes contam-se apenas os cistos tumorais, os quais constituem uma forma evolutiva particular que pode apresentar-se em alguns adenomas e craniofaringiomas. Os resíduos embrionários da bolsa de Rathke, que dão origem a formações císticas, localizam-se na adeno-hipófise; por esse motivo, esses cistos são intrasselares, e, quando adquirem tamanho suficiente, lesionam por compressão a glândula e cursam com insuficiência hipofisária (hipopituitarismo). São cistos verdadeiros, com uma parede cuja superfície interna é coberta por epitélio frequentemente ciliado e que segrega o muco contido na cavidade cística. Quando o cisto alcança um tamanho suficiente, produz, nas paredes selares, erosões cujas imagens radiológicas não diferem das produzidas pelos adenomas hipofisários. A tomografia

174 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico computadorizada mostra uma imagem hipodensa intrasselar, similar à produzida pelo descenso da cisterna suprasselar, porém sem o sinal do infundíbulo. Diferentes dos craniofaringiomas, também originados na bolsa de Rathke, os cistos são habitualmente intrasselares e raramente suprasselares. O diagnóstico por tomografia computadorizada e ressonância magnética é importante. O cisto de Rathke é uma lesão de linha média localizada na porção anterossuperior da cavidade selar, ou suprasselar, deslocando a haste hipofisária para a frente; a atenuação na tomografia computadorizada e o sinal na ressonância magnética dependem do seu conteúdo, que pode ter características semelhantes às do liquor ou hiperatenuação na tomografia computadorizada, hipersinal nas sequências pesadas em T1 e hipossinal em T2, por causa da secreção mucoide com conteúdo rico em colesterol; essa lesão pode apresentar, em alguns casos, componente sólido. Os cistos aracnoides apresentam uma parede formada pela referida membrana meníngea e um conteúdo de líquor. A origem desses cistos é difícil de estabelecer: alguns são congênitos, outros se relacionam com traumatismos e com meningite da base do encéfalo. Habitual mente são suprasselares, não ocasionam alterações na sela turca e, inclusive, a tomografia computadorizada pode ser normal; quando a presença do cisto produz sintomatologia visual ou hipotalâmica, o passo diagnóstico posterior é a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética. Quando a localização ou expansão do cisto é mais baixa, pode produzir erosões selares; e, se é introduzido na fossa pituitária, comporta-se, nas radiografias simples, de modo similar a todas as tumorações supra e intrasselares; na tomografia convencional, apresenta uma imagem semelhante à denominada sela turca “vazia”. Apesar de não serem raros, os cistos de aracnoide raramente provocam alterações visuais por lesão quiasmática.

Síndrome da sela turca “vazia” Com a denominação de sela turca “vazia”, abrange-se um conjunto de situações cujo denominador comum é a ocupação de uma parte da fossa hipofisária pela cisterna suprasselar, que, nesse local, corresponde à cisterna quiasmática. Ocorre, portanto, uma extensão do espaço subaracnóideo para dentro da sela turca. A sela pode estar aumentada e é ocupada pelo líquor, estando a glândula pituitária achada, mas presente na sela turca. O termo mais adequado, portanto, seria sela parcialmente vazia. Segundo sua origem, as selas “vazias” podem dividir-se em primárias, congênitas ou espontâneas, e secundárias ou adquiridas. Desse modo, em cada um dos casos, o grau de descenso pode se limitar ao terço superior da fossa, à sua metade superior ou à quase totalidade dela (com todas as variantes intermediárias); nesta última circunstância, a hipófise ocupa uma franja estreita sobre o assoalho selar. As selas turcas “vazias” primárias são aquelas em que o descenso do assoalho da cisterna se deve à existência de meninges complacentes pela ausência ou deiscência do diafragma selar, por abertura excessiva do orifício que dá passagem ao infundíbulo da hipófise ou, simplesmente, por uma frouxidão exagerada do diafragma selar e da aracnoide, que formam o assoalho do espaço suprasselar e que separam o líquido cerebrospinal do conteúdo selar. As selas turcas “vazias”, secundárias ou adquiridas, apresentam um descenso da cisterna suprasselar provocado por um vazio intrasselar que se deve à involução ou diminuição

175 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico de dimensões de uma hipófise fisiológica ou patologicamente aumentada de tamanho. Os pacientes podem ser portadores de selas turcas grandes e manifestar sintomatologia clínica quando a causa primária perdura parcialmente. A causa mais comum das selas turcas vazias secundárias é o aumento pituitário produzido nas mulheres com diversas situações fisiológicas, principalmente a gravidez e a pré- menopausa. Nas mulheres jovens, um fenômeno similar, porém claramente patológico, é produzido na síndrome de Sheehan, na qual a hipófise involui bruscamente por uma necrose espontânea pós-parto. As hipertensões intracranianas, cujas causas são muito variadas, podem provocar um descenso do espaço subaracnóideo suprasselar e, inclusive, um aumento do tamanho da sela turca, rarefação e erosão do dorso etc. Por último, temos as involuções dos adenomas hipofisários, que podem ser acompanhados de aumento selar. A involução tumoral pode ser produzida por uma intervenção cirúrgica, por uma terapêutica radiante e, mais raramente, por uma necrose espontânea do tumor. Nesses casos, o adenoma pode desaparecer total ou parcialmente. As radiografias simples e a tomografia convencional mostram um aumento selar e, em alguns casos, a deformação das paredes da sela, quando se trata de descensos cisternais secundários a processos expansivos hipofisários prévios – tumores ou não – e à hipertensão intracraniana. Ao contrário, quando se trata de variações anatômicas sem significado patológico, os exames simples são normais. O diagnóstico diferencial mais importante e frequente é o que se realiza entre uma sela turca “vazia” e um adenoma hipofisário. As mulheres geralmente cursam com clínica positiv; nelas, os resultados de laboratório não são duvidosos e a sela turca parece moderamente aumentada e deformada nos exames radiológicos simples. Embora muito difundida, a ocorrência de perda visual na síndrome da sela vazia é incomum. No caso da sela vazia primária, a perda visual quase nunca ocorre. Por outro lado, selas vazias secundárias (após tratamento de tumores ou cistos hipofisários) podem, sim, asso ciar-se a perda visual por herniação do quiasma óptico para dentro da região selar.

Aneurisma Os aneurismas que se instalam no sifão carotídeo e, mais concretamente, na porção intracavernosa da referida artéria são os que mais frequentemente produzem lesões ósseas selares. Ao alcançarem tamanho suficiente, comportam-se como massas parasselares e, em alguns casos expandem-se para a linha média, tornando-se intrasselares. As radiografias simples e as tomografias convencionais mostram habitualmente erosões e deformações lateralizadas, que afetam o canal do seio cavernoso e o setor vizinho da sela turca. As lesões ósseas raramente abrangem a totalidade da sela; frequentemente são observadas calcificações que podem ser puntiformes ou granulares, como em alguns adenomas ou craniofaringiomas, ou tendem a adotar uma posição curvilínea ou circular. As calcificações encontram-se habitualmente lateralizadas, exceto nas raras expansões intrasselares. Os aneurismas da porção supracavernosa, como os da porção intracavernosa de tamanho considerável, causam a erosão do processo clinoide anterior do lado enfermo ou produzem uma imagem radiológica de elevação desta, resultante da erosão de sua parte inferior e do descenso do assoalho selar e do canal do seio cavernoso.

176 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico A tomografia computadorizada mostra uma lesão espontaneamente hiperdensa, de contornos comumente calcificados, reforçada com o contraste iodado endovenoso, exceto nos raros casos de uma trombose completa do saco aneurismático. Aqui também a localização lateral da tumoração é o sinal mais orientador, embora possa corresponder a um tumor como o meningioma. O diagnóstico definitivo é dado pela ressonância magnética e arteriografia. Na angiografia, detecta-se a porção patente do aneurisma. Na tomografia computadorizada, os aneurismas gigantes têm atenuação variável, dependendo da presença ou não do trombo; com frequência, causam erosão óssea e apresentam realce intenso após administração de contraste. Ocasionalmente, podem ser detectadas calcificações curvilíneas na tomografia computadorizada. Na ressonância magnética, os aneurismas gigantes parcialmente trombosados revelam sinal heterogêneo, com área de ausência de sinal devido ao fluxo rápido da porção não trombosada associada a áreas de hipersinal em T1 por fluxo lentificado e trombos subagudos; em T2 podem ser identificados, no trombo, focos de hipossinal decorrentes de hemossiderina e ausência de sinal devido ao fluxo sanguíneo na porção não trombosada do aneurisma. Angiografia por ressonância magnética demonstra a porção não trombosada do aneurisma de maneira não invasiva. Os aneurismas suprasselares raramente produzem alterações ósseas, à semelhança dos aneurismas do tronco basilar que podem afetar o dorso selar.

Outras causas mais raras A sarcoidose é uma doença granulomatosa de origem indeterminada, com manifestações neurológicas em cerca de 5% dos casos. O envolvimento do sistema nervoso central pode-se evidenciar por comprometimento meníngeo, neuropatia de nervos cranianos e do eixo hipotálamo-hipofisário, podendo acometer quiasma, tratos e nervos ópticos, causar hidrocefalia e apresentar lesões parenquimatosas. A associação de diabetes insípido e disfunção quiasmática é comum, e reflete a predileção dos granulomas da neurossarcoidose pelas cisternas da base, onde geralmente ocorrem. As lesões parenquimatosas da neurossarcoidose podem-se expressar como múltiplos nódulos ou massa. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem detectar realce meníngeo focal ou difuso, especialmente ao nível das cisternas da base. Na ressonância magnética, após a injeção endovenosa de gadolínio, observam-se, em alguns casos, além do realce das meninges da base, espessamento do hipotálamo, haste hipofisária do nervo, quiasma ou trato óptico. Esses achados, entretanto, não são específicos, e podem ser encontrados em outras doenças, como tuberculose, sendo necessária a realização de biópsia para confirmação do diagnóstico de sarcoidose. O principal diagnóstico diferencial da sarcoidose, no nosso meio, é a neurotuberculose. A entrada do Mycobacterium tuberculosis no sistema nervoso central dá-se através da via hematogênica, a partir de fonte primária, nos pulmões ou no trato gastrointestinal. Granulomas que se formam nas leptomeninges podem-se romper para o espaço subaracnoide, causando meningite tuberculosa, especialmente ao nível das cisternas da base. Como complicações da meningite tuberculosa, podem ser vistas hidrocefalia e arterite, com consequentes infartos isquêmicos ou hemorrágicos, especialmente nos territórios irrigados pelas artérias lenticuloestriadas. Na tomografia computadorizada e na ressonância magnética, as cisternas da base costumam ser iso-atenuantes e isointensas ao líquor, respectivamente. Depois da administração

177 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico do contraste, o realce é intenso nas cisternas da base, tanto na tomografia computadorizada como na ressonância magnética. Meningites crônicas que invadem as cisternas anteriores podem comprometer as vias ópticas e os nervos oculomotores. Por vezes, mesmo com biópsia de meninge, pode não ser feito o diagnóstico etiológico dessas meningites, mas causas como a neurocisticercose e as neuromicoses têm que ser afastadas. A síndrome de Tolosa-Hunt é causada por um processo inflamatório não específico acometendo o seio cavernoso, com manifestação clínica de oftalmoplegia dolorosa recorrente, com ou sem envolvimento do nervo óptico e responsivo à corticoterapia. O acometimento pode estender-se além do seio cavernoso para a fissura orbitária superior ou ápice orbitário. Na tomografia computadorizada e na ressonância magnética, observa-se aumento de um dos seios cavernosos, que, na ressonância magnética, é isointenso em T1 e realça intensamente após administração de contraste. Nota-se resolução da lesão depois de tratamento com altas doses de corticosteroides. As doenças desmielinizantes podem atingir o quiasma óptico. As doenças desmielinizantes no quiasma óptico são mais frequentes em mulheres da terceira à quinta década de vida. A neurite óptica pode ser uma das manifestações da esclerose múltipla. A lesão do quiasma pode ou não estar associada a outras lesões desmielinizantes no neuroeixo. Na ressonância magnética, o nervo apresenta-se aumentado de volume, com hipersinal nas sequências pesadas em T2. Na fase aguda, pode surgir realce após administração de gadolínio. Nas histiocitoses hipotalâmicas que se apresentam em crianças, a tomografia computadorizada mostra uma massa suprasselar que se reforça irregularmente com o contraste iodado. O diagnóstico da doença, que em sua localização hipotalâmica cursa com diabetes insípido, é realizado pelas alterações esqueléticas geralmente presentes. Lesões vasculares, como hemangioma cavernoso, malformações arteriovenosas e angioma venoso, também podem ser primárias do quiasma óptico. O hemangioma cavernoso, ou cavernoma, é uma malformação vascular constituída de espaços sinusoidais revestidos por células endoteliais. Essa malformação vascular é mais frequentemente encontrada na faixa etária entre 20 e 50 anos, e pode ser múltipla, especialmente em sua fórmula familiar. Na tomografia computadorizada, costuma apresentar calcificações e, na ressonância magnética, geralmente é uma lesão heterogênea, pois contém produtos de degradação da hemoglobina em diversas fases, podendo exibir hipo ou hipersinal em T1 e área central de hipersinal com halo periférico de hipossinal em T2. Pode ou não ocorrer realce após administração de contraste iodado ou paramagnético. Quando na região parasselar, os hemangiomas cavernosos podem ter realce muito intenso e simular um meningioma. Na ressonância magnética, é indicado o uso de sequências gradiente eco, que têm maior sensibilidade para detecção de angiomas cavernosos devido ao efeito de suscetibilidade magnética da hemossiderina.

Bibliografia Anderson D, Faber F, Marcovitz S, Hardy J, Lorenzetti D. Pituitary tumors and the ophthalmologist. Ophthalmology, 1983; 90(11): 1265-70. Chicani CE, Miller NR. Visual outcome in surgically treated suparsellar meningiomas. J Neuroophthalmol, 2003; 23:3-10.

178 | Neuroftalmologia - Afecções do Quiasma Óptico Dantas AM, Monteiro MLR. Síndrome Quiasmática. In: Dantas AM, Monteiro MLR. Neurooftalmologia, Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2010; Cap. 17, p. 371-432. Gittinger Jr JW. Tumors of the pituitary gland. In: Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB (eds.) Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology, 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2005; Vol. 2, Chap. 31, p. 1531-46. Glaser JS. Topical diagnosis: the optic chiasm. In: Tasman W, Jaeger E (eds.). Duane’s clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Vol. 2, Chap. 6, p. 1-45. Hollenhorst RW, Younge BR. Ocular manifestations produced by adenomas of the pituitary gland: Analysis of 1000 cases. In: Kohler PO, Ross GT (eds.). Diagnosis and Treatment of Pituitary Tumors; Symposium on Neuroophthalmology. Amsterdam: Excerpta Medica, 1973; 53-68. Horton JC. Compression of the prechiasmatic optic nerve produces a junctional scotoma. Am J Ophthalmol, 2000; 129:826-8. Horton JC. Wilbrand’s knee of the primate optic chiasm is an artefact of monocular enucleation. Trans Am Ophthalmol Soc, 1997; 95:579-609. Levin LA. Topical diagnosis of chiasmal and retrochiasmal disorders. In: Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB (eds.). Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology, 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2005; Vol.1, Chap. 12. p. 503-74. McIlwaine GG, Carrim ZI, Lueck CJ, Chrisp TM. A mechanical theory to account for bitemporal hemianopia from chiasmal compression. J Neuroophthalmol, 2005 Mar; 25(1):40-3. Monteiro ML, Zambon BK, Cunha LP. Predictive factors for the development of visual loss in patients with pituitary macroadenomas and for visual recovery after optic pathway decompression. Can J Ophthalmol, 2010; 45:404-8. Unsold R, Hoyt W. Band atrophy of the optic nerve: the histology of temporal hemianopia. Arch Ophthalmol, 1980; 98:1637-8.

Mário Teruo Sato • Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 13

Lesões da Via Óptica Retroquiasmáticas

Introdução As lesões retroquiasmáticas representam um grupo heterogêneo de afecções que acometem a via óptica após o quiasma óptico. Podem ser divididas em lesões do trato óptico, do corpo geniculado lateral, das radiações ópticas, do córtex occipital e alterações nas funções visuais superiores. Neste capítulo revisaremos a anatomia, as principais manifestações clínicas e os principais tipos de lesões da via óptica retroquiasmática.

Considerações anatômicas Inicialmente é importante uma revisão da anatomia das estruturas da via óptica situadas posteriormente ao quiasma óptico, incluindo o trato óptico, o corpo geniculado lateral, as radiações ópticas e o córtex occipital, que se encontram esquematizadas nas Figuras 1 e 2.

O trato óptico O trato óptico tem sua origem no ângulo posterior do quiasma e termina no corpo geniculado lateral. Está livre no seu início, numa extensão de 1 ou 2 cm, e seus 4/5 posteriores transcorrem em íntimo contato com o pedúnculo cerebral, cuja face inferior torna-se estriada, sendo coberta até a parte externa pelo lobo temporal. Sua forma, no início quase ovoide, torna-se aos poucos nivelada no sentido vertical, particularidade que lhe deu o nome, pois assemelha-se a um trato. Assim, distinguem-se duas faces, superior e inferior, e duas bordas, medial e lateral, o que facilita a descrição de suas relações anatômicas. Sua face superior está em estreito contato com o pedúnculo cerebral. Sua face inferior, apoiada sobre o plano ósseo da base do crânio, é atravessada pela artéria

179

180 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica

Fig. 1 Via óptica: vista inferior do encéfalo. Foram removidos parte do tronco cerebral e os hemisférios cerebrais. A linha tracejada foi modificada e acrescentados o nervo óptico e o globo ocular artificialmente, em relação à figura original, para dar a ideia de toda a via óptica (retina ao córtex visual). 1. Nervo óptico; 2. quiasma óptico; 3. trato óptico; 4. corpo geniculado lateral; 5. readiações ópticas – alça anterior no lobo temporal; 6. radiações ópticas no lobo parietal; e 7. córtex visual. Nota-se a relação do nervo óptico com o trato olfatório, bulbo olfatório e o lobo frontal acima. Está Figura é importante para a correlação anatômica com a interpretação da neuroimagem em corte axial. (Figura adaptada a partir do original gentilmente cedida pelo Prof. Adalmir Morterá Dantas.)

comunicante posterior, que une a carótida interna com a cerebral posterior. Essa relação é de capital importância. A borda medial do trato, sempre espessa, contorna o tuber cinereum e o pedúnculo cerebral, enquanto a borda lateral, muito mais delgada, está bem próxima do lobo temporal, relação que é também muito importante e que explica a repercussão que têm sobre o trato óptico os processos expansivos desse lobo. O trato óptico divide-se em dois braços, um medial e outro lateral, que terminam cada um no corpo geniculado correspondente. Porém, devemos salientar que somente o corpo geniculado lateral é parte integrante da via óptica; todas as fibras nervosas que conduzem as sensações visuais terminam no corpo geniculado lateral. A disposição das fibras nervosas no interior do trato óptico pode ser considerada como bem estabelecida. Cada trato contém: 1) fibras diretas ou temporais, periféricas (superiores

181 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica

Fig. 2 Trajeto da via óptica: vista lateral do encéfalo. 1. Nervo óptico; 2. quiasma óptico; 3. trato óptico; 4. radiações ópticas – alça anterior no lobo temporal; 5. trato geniculocalcarino; 6. alça occipital no ventrículo lateral; e 7. córtex visual; e 8. lobo occipital. Tem-se relação com o lobo parietal, corpo caloso, ventrículo lateral e terceiro ventrículo, importante na interpretação da neuroimagem em corte sagital. (Figura modificada de Glaser JS, Sergott RC. Neuro-Ophthalmology. In: Tasman W, Jaeger EA (eds.). Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, 1989 (Revised edition), V. 2.

e inferiores); 2) fibras diretas ou temporais, maculares (superiores e inferiores); 3) fibras cruzadas ou nasais, periféricas (superiores e inferiores); 4) fibras cruzadas ou nasais, maculares (superiores e inferiores). Essas fibras se acondicionam do seguinte modo: ao ingressarem no trato, os feixes nasais procuram a borda medial, que o ocupam por completo, ultrapassando o trato e estendendo-se também nas duas superfícies superior e inferior, nas porções mais próximas à referida borda medial; os feixes nasais deixam para cima e para fora um espaço côncavo, onde se acomodam as fibras temporais. Nos terços anterior e médio do trato, a disposição das fibras é bem definida. Assim, as fibras nasais superiores periféricas e as temporais superiores periféricas – as primeiras até a borda medial e as segundas até a borda superior – rodeiam as fibras maculares superiores, nasais e temporais, que ocupam uma posição mais central em relação ao eixo do trato. Nessa sistematização das fibras, foi possível estabelecer, também, que as fibras superiores e inferiores, nasais ou temporais, são separadas para cima e para baixo em forma homogênea, em correspondência com o sítio da retina de onde provêm. Em resumo, podemos dizer que, na parte mais inicial do trato óptico, as fibras nervosas mantêm a organização na qual elas se distribuem do quiasma com as fibras temporais lateralmente, as fibras nasais (cruzadas) medialmente e fibras maculares não cruzadas e cruzadas centralmente. Entretanto, ocorre uma rápida reorganização, com a formação de quatro grupos que não apresentam evidência de uma fusão. Das fibras periféricas, as temporais superiores (não cruzadas) e nasais superiores (cruzadas) alojam-se na área dorsomedial; as fibras temporais inferiores e as nasais inferiores, na área ventrolateral; e, nessa disposição, as fibras retinianas mais periféricas mantêm sua posição superficial, de modo que as fibras unioculares

182 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica (cruzadas) da retina nasal periférica extrema se situam ao longo da borda ventromedial do trato; as da retina nasal superior, abaixo da área dorsomedial; e as da retina nasal inferior, abaixo da área ventrolateral. As fibras maculares (não cruzadas e cruzadas) situam-se no segmento dorsolateral do trato, e as fibras superiores parecem estar localizadas dorsalmente em relação às inferiores. Não há evidência de qualquer superposição entre as faixas dorso-medial e ventromedial, mas, dentro de cada uma, as fibras cruzadas e não cruzadas se fundem em fascículos alternados e bem definidos, uma intimidade em surpreendente contraste com sua segregação no corpo geniculado lateral. Ao chegarem ao corpo geniculado lateral, as fibras nervosas penetram de uma forma específica, podendo ser seguidas nessa disposição até o limite entre o quarto superior e os três quartos posteriores da superfície inferior do corpo geniculado. São assim dispostas: 1) as fibras nasais periféricas inferiores abaixo da camada 5, em sua parte mais medial; 2) os feixes temporais superiores, tanto maculares como periféricos, situam-se na superfície medial do corpo geniculado; 3) os feixes maculares nasais terminam diretamente no espaço das camadas 1 e 3. A essa descrição, devemos acrescentar que o polo frontal do corpo geniculado começa para frente – onde entra em contato, primeiro, com o trato – na forma de vários espaços, pelos quais penetram as fibras maculares no corpo geniculado, fibras que ocupam no trato uma si tuação central em relação às periféricas. Esses espaços se introduzem no centro e parte superior da porção temporal do trato. Portanto, as fibras maculares terminam nessa parte oral do corpo geniculado. As fibras que constituem as faces periféricas nasais e temporais fazem um percurso mais extenso e terminam mais longe na porção caudal do corpo geniculado. O suprimento sanguíneo para o trato óptico provém da rede pial, formada pelos ramos das artérias coróidea anterior, cerebral média, comunicante posterior e cerebral posterior. A drenagem venosa se faz pela veia basal.

Corpo geniculado lateral O corpo geniculado lateral, a rigor, não é um núcleo, pois é formado de camadas concêntricas de substâncias branca e cinzenta. Recebe pelo trato óptico fibras provenientes das retinas homo e heterolaterais. Projeta fibras pela radiação óptica para a área visual do córtex, situada nas bordas do sulco calcarino. O corpo geniculado lateral é um relais para a via óptica, entre a retina e o córtex visual. Pode ser comparado com o tálamo no seu comportamento nas vias exteroceptivas da cabeça, tronco e membros. Estudos anatômicos em animais evidenciaram que existe separação entre as fibras cruzadas e não cruzadas no corpo geniculado lateral. Quanto à sistematização de fibras no corpo geniculado lateral, pode-se dizer que em, secção coronal, este é composto de seis camadas de células, sendo cada camada separada da próxima por uma lâmina de fibras nervosas. As camadas celulares são numeradas de 1 a 6 de dentro para fora (ventral para dorsal). As fibras retinianas diretas terminam nas camadas 2, 3 e 5, e as fibras retinianas cruzadas terminam nas camadas 1, 4 e 6. As fibras nervosas da radiação óptica originam-se de todas as seis camadas de células. As camadas 1 e 2 são denominadas de magnocelulares (núcleos grandes) e 3, 4, 5 e 6 de parvocelulares (núcleos pequenos) (Fig. 3). A arquitetura topográfica do corpo geniculado lateral só pode ser compreendida se for lembrado que, no desenvolvimento filogenético, o núcleo sofreu uma rotação lateral de 90º

183 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica

Fig. 3 Retina, corpo geniculado lateral e projeções ao nível da área estriada (área 17). (Figura reproduzida com autorização dos Profs. Y. Keravel M, Djindjian M, Louarn F. Vues anatomiques commentées des voies visuelles. Encycl Med Chir, Paris: Neurologie, Paris: Masson, 1991;4.8, 10, 17001, F10.)

pela qual a superfície lateral original vai se localizar ventralmente; em seguida, as fibras superiores e inferiores da retina se situam medial e lateralmente, em vez de dorsal e ventralmente. A linha de divisão que corresponde ao diâmetro horizontal da retina, em vez de se situar horizontalmente como até esse ponto, faz um corte anteroposterior atravessando o topo da crista dorsal e a base do hilo ventral; a metade lateral do corpo geniculado está, portanto, relacionada com a parte da retina abaixo do diâmetro horizontal, e a metade medial, com a parte acima. A área que recebe as fibras da mácula é representada por um grande setor mediano situado numa posição dorsocentral limitada aos dois terços posteriores do núcleo e aumentando consideravelmente em sua extremidade caudal, onde se estende em toda a sua largura; a área forma uma pirâmide invertida, com uma base convexa formando uma crista arqueada em seu aspecto dorsal. No seu interior, as fibras da metade inferior da mácula passam para a metade

184 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica lateral do núcleo, as da metade superior passam medialmente, enquanto a própria área foveal, no homem, está localizada na margem caudal arredondada do núcleo. Como vimos, a área de projeção macular apresenta seis lâminas celulares. As áreas que recebem fibras da retina periférica são representadas em três partes do núcleo. A área de projeção da periferia inferior da retina ocupa todo o corno lateral, um segmento da área macular marcado por um sulco; enquanto a da periferia superior da retina ocupa o tubérculo medial e parte do terço rostral adjacente do núcleo. Essas duas áreas possuem uma estrutura laminar, embora o padrão no lado medial seja menos definido do que no lateral, possivelmente devido ao rompimento do primeiro pela entrada das fibras do trato óptico. A área de projeção das fibras de apenas um olho ocupa uma faixa estreita ao longo da extremidade anterior da parte ventral do núcleo, e a representação da parte inferior dessa zona retiniana situa-se lateralmente à da parte superior. A vascularização sanguínea do corpo geniculado lateral está em estreita relação com a do trato; por essa razão, foram reunidas na mesma descrição. O trato recebe o aporte sanguíneo da artéria coroidiana anterior; o corpo geniculado tem uma irrigação dupla, dependente dessa mesma artéria e da cerebral posterior. A artéria coroidiana anterior nasce no tronco da carótida interna, entre os pontos de origem da comunicante posterior e a cerebral média; às vezes, nasce da mesma cerebral média. Em qualquer dos casos, segue depois um trajeto paralelo da cerebral média, em imediata vizinhança com a substância nervosa. Situada, em seu início, por fora do quiasma e do trato, cruza-o da sua borda lateral à sua borda medial, que contorna a pequena distância do pedúnculo cerebral. Durante esse percurso, a coroidiana anterior emite pequenos ramos com diversos destinos. Em sua porção mais anterior, irriga a cabeça do núcleo caudal e a borda posteromedial da comissura anterior; e um pouco mais atrás, o uncus e a parte posteromedial do núcleo amigdaliano, parte anteroinferior do hipocampo e fascia denteada. Um pouco mais para trás, alguns ramos nascidos da coroidiana anterior perfuram o trato e passam à base do cérebro, para irrigar os dois terços posteriores do braço posterior da cápsula interna, a parte medial do segmento médio do núcleo lenticular, o início da radiação óptica e, provavelmente, também o início da radiação acústica e, no último extremo, a parede lateral do corno descendente do ventrículo lateral. No que se refere ao próprio trato, sua irrigação é obra de pequenos ramos da artéria coroidiana que passam entre ele e o pedúnculo, seguindo, respectivamente, a borda medial e a face dorsal. Em sua última porção, a coroidiana anterior chega à face ventral do corpo geniculado, onde emite numerosas e pequenas colaterais que penetram em seu hilo e três ramos mais importantes, as artérias geniculadas lateral, média e medial, que são flanqueadas por suas veias correspondentes, quase sempre em número de duas. Seguindo depois seu curso até a face dorsal do pedúnculo, em cujo nível se anastomosa com ramos da comunicante posterior e cerebral, penetra na fenda cerebral de Bichat, para participar finalmente, junto com a coroidiana posterior, da irrigação do plexo coroide e irrigar também a substância negra, o corpo subtalâmico e a parte mais superficial do núcleo ventrolateral do tálamo. Porém, o corpo geniculado lateral, além das três artérias geniculadas descritas, recebe um considerável aporte sanguíneo por intermédio da cerebral posterior, que lhe envia vários ramos, com a denominação de “artérias do corpo geniculado”; são ramos longos que se colocam entre as geniculadas interna e média, já citadas, encurvando-se depois para trás, para

185 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica expandir-se finalmente na superfície do pulvinar. As lesões na via óptica posterior ao corpo geniculado lateral, ou retrogeniculadas, não alteram os reflexos pupilares e nem há alterações do disco óptico no fundo de olho, devido ao fato de as fibras oriundas na retina de ambos os nervos ópticos terem o seu término e fazerem sinapse no corpo geniculado lateral.

Radiação óptica A radiação óptica (trato geniculocalcarino) é a última parte da via óptica antes de chegar ao cór tex (Figs. 1 e 2) e está situada na espessura do cérebro. As fibras da radiação apresentam-se em forma de leque. Estas estendem-se desde os centros ganglionares da base até o córtex das faces interna e lateral do hemisfério cerebral, constituindo a parte terminal da via óptica. Meyer descreveu que as fibras ventrais da radiação efetuam uma curva para diante em pleno lobo temporal – a “alça temporal” de Meyer. A radiação óptica está formada dos segmentos dorsal, lateral e ventral. Desses três segmentos, somente os dois primeiros se dirigem diretamente para trás, indo terminar no córtex occipital; o ventral faz a citada “alça temporal”, rodeando o corno inferior do ventrículo lateral, chegando às fibras mais ventrais bem mais adiante, praticamente até a ponta do corno ventricular, para encurvar-se depois para trás e terminar seu trajeto na parte mais anterior do lábio inferior do sulco calcarino. Dentro do lobo occipital, a radiação óptica se espalha em uma direção dorsoventral, de modo que sua margem inferior permaneça perto da superfície inferior. A margem superior fica um tanto dorsalmente na parte média de seu curso, porém nenhuma das fibras estende-se acima do nível horizontal do sulco lateral. Em geral, as fibras deixam a radiação abruptamente, em ângulos retos, e correm medialmente na substância branca da área estriada, acima ou abaixo do sulco calcarino, antes de entrarem na substância cinzenta para atingir suas terminações. Contrárias à parte anterior do sulco, as fibras da parte superior da lâmina descem sobre a borda superior do polo posterior do ventrículo lateral, enquanto aquelas do segmento inferior correm medialmente, de modo que ambos os grupos atingem o lábio inferior do sulco mais posteriormente; aquelas da parte superior da radiação seguem em direção ao lábio superior do sulco, enquanto as da parte inferior buscam as áreas correspondentes do lábio inferior; aquelas do segmento intermediário passam diretamente ao longo da parede lateral do ventrículo, indo terminar atrás das outras na parte posterior da área calcarina e sua extensão até as superfícies posterior e lateral do polo occipital. As fibras que saem do corpo geniculado lateral apresentam uma sistematização interessante: as mais superiores dirigem-se diretamente para trás, passando pela parte superior da parede externa do corno posterior do ventrículo lateral; as fibras inferiores, em troca, fazem uma incursão no lobo temporal (alça de Meyer), dirigindo-se primeiramente para diante e para fora e, em seguida, para baixo, aplicadas à parte anterior do corno inferior do ventrículo lateral, para se dirigirem, por último, para trás, unindo-se então com as superiores na parte externa do corno posterior do ventrículo lateral. As fibras atingem o lobo occipital, onde se encontra o centro receptor visual disposto nas margens do sulco calcarino (área 17 de Brodmann). O suprimento sanguíneo para a radiação óptica deriva da: 1) artéria coróidea anterior; 2) artéria cerebral posterior, principalmente no seu ramo calcarino; e 3) artéria cerebral média.

186 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica Córtex occipital O córtex estriado ou área 17 de Brodmann é conhecido também como área V1 ou córtex visual primário (Figs. 1 e 2). As fibras oriundas do corpo geniculado lateral (CGL), através das radiações ópticas, projetam-se na camada 4 de V1. São seis as camadas que compõem o córtex visual primário, numeradas da superfície para o interior: 1,2, 3, 4, 5 e 6. A camada 4 ou lâmina granularis interna é dividida em três outras: 4A, 4B e 4C (está ultima é conhecida como linha de Gennari). O córtex visual, também conhecido como área estriada, recebe fibras da radiação óptica, provenientes do corpo geniculado lateral, condutoras de impulsos do lado nasal heterolateral. Isto acontece por causa da decussação parcial das fibras dos nervos ópticos ao nível do quiasma. A área 17 corresponde ao fundo e aos lábios do sulco calcarino, porém ultrapassa-o por cima e por baixo em uma extensão de 5 mm. Ocupa, portanto, a face medial e o polo do lobo occipital. Na parte anterior, estende-se mais sobre o lábio inferior do que sobre o superior. Por detrás, contorna o pólo posterior, ocupando um setor mais ou menos amplo da face externa do lobo occipital. Sua extensão aproximada é de 30 cm2. As áreas 18 e 19 de Brodmann são denominadas de córtex visual extraestriado, ou córtex secundário, e compreendem cinco áreas distintas para o processamento da visão. Essas áreas são denominadas de V2, V3, V3a, V4 e V5; são mapeadas com precisão em macacos e encontram as suas correlatas no córtex visual de humanos. V3 está no lobo parietal posterior e recebe projeção de V1; V3, posteriormente, envia projeções para o gânglio basal (pulvinar) e para o mesencéfalo. Células nessa área provavelmente são responsáveis pela integração visual. V3a, identificada como tendo uma representação retinotópica separada, recebe projeção de V3. Células nessa região são direcionadas binocularmente e são sensíveis ao movimento e direção. V4, localizada no giro lingual e fusiforme, parece ser sensível a cores. Anterior e lateral a V4, encontra-se V5 (posterior e no giro subangular e sulco temporal superior); essa área é sensível também ao movimento e à direção. A área V5 corresponde à região mediotemporal (MT), e recebe projeção de V1, mas também direto da camada magnocelular do CGL. Os neurônios nessa região codificam a velocidade e a direção do estímulo em movimento. Essa área parece ser também a origem dos movimentos persecutórios. A área 19 ou periestriada rodeia, por sua vez, a área 18. Sobre a superfície lateral do hemisfério, ocupa a parte anterior dos três giros occipitais, invadindo, em certas ocasiões, a parte posterior do lobo parietal. Na face inferior, ocupa o quarto giro occipital e parte do quarto giro temporal. Na face medial do lobo, ocupa, na altura, o resto do cúneo, sem ultrapassar o sulco parietoccipital. Em resumo, podemos dizer que a área 17 é um isocórtex heterotípico granular, e as áreas 18 e 19 são do tipo isocórtex homotípico. O córtex visual parece ter uma vasta atribuição de funções. Reorganiza os impulsos do corpo geniculado lateral de forma a tornar linhas e contornos os estímulos mais importantes. Isso constitui o primeiro passo para a generalização perceptual, resultando da resposta de células corticais à orientação de um estímulo, qualquer que seja sua exata posição retiniana. O movimento é também um fator importante do estímulo. Sua velocidade e direção devem ser especificadas para que uma célula seja efetivamente orientada. A área 17 está ligada, mediante fibras de projeção, com a área 18; e esta, por sua vez, com a área 19. A área 17 é o lugar da projeção e da recepção das sensações visuais (centro

187 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica das sensações primárias ou analisador cortical), enquanto as outras duas áreas (18 e 19) efetuam os processos de integração e resposta motora. Nelas se efetua a síntese das sensações visuais, que são relacionadas com outras sensações proprioceptivas procedentes, sobretudo, dos músculos dos olhos, pescoço e tronco, com conceitos intelectuais e com o resultado de experiências e conceitos hereditários. A área 18 é a zona visomotora do córtex cerebral, isto é, controla a resposta oculomotora que implica o ato visual. É ponto de reflexão de reflexos visovisuais e assegura a afixação e a fusão das imagens. Nessa área, encontramos o centro oculogiro occipital, cuja estimulação, idêntica à da área 8, produz os movimentos conjugados dos olhos. Os centros oculogiros frontais parecem funcionar independentemente. Contudo, os dois centros occipitais estão unidos pelo corpo caloso e parecem inibir-se reciprocamente. A área 19 é o lugar das percepções visuais. Coordenando sensações visuais, elabora as percepções visuais, permitindo-nos reconhecer a natureza dos objetos que olhamos. Porém, não somente nos permite reconhecer objetos, letras e cores, como também o tamanho, a forma e distância dos objetos no espaço. A área visual está localizada no córtex, que constitui as paredes do sulco calcarino e porções adjacentes do cúneo e giro occipitotemporal medial. As fibras maculares terminam na extremidade posterior do lobo occipital, e as dos quadrantes superiores e inferiores, nos lábios superior e inferior do mesmo lado. Da área 17 (estriada), partem fibras que fazem sinapses com a área 18 (periestriada) e com a 19 (paraestriada). As fissuras calcarina e pós-calcarina representam a junção entre as metades dos campos visuais superiores e inferiores. O lábio superior da fissura recebe impulsos dos quadrantes superiores correspondentes de ambas as retinas, que são associadas com o quadrante inferior do campo binocular no lado oposto. O lábio inferior está relacionado ao quadrante superior do campo binocular no lado oposto. A mácula está representada posteriormente por uma área extensa do córtex visual. Em um grande número de cérebros humanos, a fissura pós-calcarina estende-se ligeiramente na face posterolateral do lobo occipital. A periferia da retina está representada anteriormente. O campo monocular está representado mais anteriormente e, provavelmente, encontra-se em frente à junção das fissuras parietoccipital e calcarina. Finalmente, pode-se dizer que há uma perfeita “localização” no córtex occipital, isto é, cada par de pontos correspondentes na retina está representado por uma área específica no córtex visual do hemisfério cerebral. O córtex visual recebe irrigação da artéria cerebral posterior, através dos ramos calcarino, temporal posterior e parietoccipital. A artéria cerebral média pode contribuir para o suprimento sanguíneo da área visual. Os vasos formam uma rica rede na pia-máter, e seus ramos curtos passam à substância cinzenta, enquanto ramos maiores atingem a substância branca. A área macular do córtex visual é uma linha de divisão com respeito ao suprimento sanguíneo. O córtex visual “macular” é vascularizado por ramos terminais das artérias cerebrais posterior e média. O córtex visual recebe fibras do campo medioperiférico e periférico, e é vascularizado apenas pela artéria cerebral posterior. A área é suprida por um vaso mais proximal (não é terminal). Portanto, quando houver obstrução do fluxo através da artéria cerebral posterior, o córtex visual macular ipsilateral pode ser preservado, devido ao suprimento de sangue fornecido pelas ramificações terminais da artéria cerebral média. Esta pode ser uma explicação para a “preservação macular”. Entretanto, quando ocorre um estado de hipoperfusão generalizada (p. ex., hipotensão intraoperatória, parada cardíaca), a primeira área do córtex visual a

188 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica ser afetada é exatamente aquela suprida pelas ramificações terminais, ou seja, o córtex visual macular, resultando num comprometimento da área mais central do campo visual. Há duas vias para a percepção de movimento, profundidade, forma e cores no córtex vi sual (Fig. 4). A primeira é a via parvocelular, que recebe projeções da camada parvocelular (núcleo pequeno) do CGL, a qual recebe projeções das células P da retina; é denominada também de via ventral, e processa informações do córtex temporal inferior. Da camada parvocelular do CGL, partem projeções de neurônios para a camada 4C beta em V1; e deste para a região das bolhas e entre as bolhas nas camadas 2 e 3 de V1, da região das bolhas partem sinais que passam pela região das faixas finas em V2 e que projetam posteriormente para V4; da região entre as bolhas, saem sinais que atravessam a região entre as faixas em V2, daí terminando em V4. Da região das bolhas também partem sinais diretos para V4. Essa via é responsável pela visão de cores e resolução espacial fina. V4 é responsável pela visão de cores e de formas coloridas. A segunda é a via magnocelular, com início nas células M da retina, que projeta para a camada magnocelular ou M do CGL, assim chamada por conter células grandes. Essa via também é chamada de via dorsal, porque processa as informações para o córtex parietal posterior.

Fig. 4 Vias da percepção no córtex visual. Células seletivas e comprimento de ondas na região das bolhas (blobs) em V1 enviam sinais para a área V4. Visão de forma em associação com cores depende da conexão entre a região entre as bolhas em V1, as região entre as faixas de V2 e área V4. Células na camada 4B de V1 enviam sinais para V3 e V5 diretamente e também através das faixas grossas de V2. Essas conexões dão origem à percepção do movimento e de formas dinâmicas. (Reproduzido de Zeki S. The visual image in mind and brain. Mind and brain: readings from scientific american magazine. New York: Freeman, 1993; p. 27-39.)

189 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica Da camada magnocelular do CGL, partem projeções para a camada 4C alfa em V1, que projeta para a camada 4B também em V1; a partir de V1, os sinais atravessam a região das faixas grossas em V2 e terminam em V3 e V5; V3 e V5 recebem também sinais diretos da camada 4B de V1. Essa via é responsável pela detecção de movimentos, estereopsia e sensibilidade ao contraste de baixa frequência espacial. V3 detecta informações de formas dinâmicas, como, por exemplo, forma de objetos em movimento ou pessoas andando; V5 detecta movimentos.

MAnifestações clínicas das síndromes retroquiasmáticas As lesões retroquiasmáticas caracterizam-se por hemianopsias homônimas e podem ser causadas por lesões no trato óptico, no corpo geniculado lateral, nas radiações ópticas ou no lobo occipital. A acuidade visual é normal nesses pacientes, uma vez que apenas um lado do campo visual é acometido. É claro que, nos casos de lesões bilaterais, a acuidade visual poderá ser reduzida. Embora lesões bilaterais sejam muito incomuns nas afecções dos tratos ópticos, corpo geniculado lateral e radiações ópticas, ela pode ocorrer ao nível dos lobos occipitais (p. ex., lesões occipitais por hipoperfusão cerebral que podem acometer bilateralmente os lobos occipitais). Sem dúvida, o campo visual é o exame que melhor auxilia na identificação das lesões retroquiasmáticas, já que estas causam hemianopsias homônimas completas ou incompletas (Fig. 5). Quando a hemianopsia homônima é completa, ela não apresenta valor localizatório e será semelhante na lesão de qualquer das estruturas já citadas aqui. Já os defeitos incompletos podem ser congruentes (semelhantes nos dois olhos) ou incongruentes (mais acentuados em um dos olhos), e isto pode auxiliar na localização. Na interpretação do campo visual e suas alterações, é fundamental que o exame seja confiável e analisado observando-se os dois olhos em conjunto (particularmente nas lesões retroquiasmáticas, é importante dispor os dois campos visuais lado a lado, colocando o campo do OD à direita e o do OE à esquerda). Toda a interpretação é baseada no conhecimento da anatomia da via óptica. Tendo relacionado o tipo de defeito e a provável localização anatômica, esses achados devem ser correlacionados com os demais dados clínicos. Segue-se a obtenção de exames de neuroimagem (particularmente a imagem por ressonância magnética) orientados de acordo com a suspeita clínica. Lesões retroquiasmáticas parciais anteriores acometendo o trato óptico são geralmente incongruentes e manifestam-se também por atrofia óptica nas fases mais tardias. As causas compressivas geralmente são as mesmas que acometem o quiasma óptico. Acometimento isquêmico no território da artéria coroidal anterior também pode ocasionar disfunção no trato óptico. Estudo publicado em 2007 mostra que, especialmente nas lesões isquêmicas, as lesões parciais do trato óptico podem também ocasionar defeitos de campo visual congruentes. No entanto, de maneira geral, as lesões do trato óptico na maioria dos casos são incongruentes. Lesões que acometem o corpo geniculado lateral são bastante incomuns e também podem ocasionar hemianopsias homônimas, usualmente incongruentes. O defeito pode acometer a região mediana do campo visual, com preservação relativa dos setores superior e inferior do campo, embora também possa levar a perdas maiores e, até mesmo, a uma hemianopsia homônima completa.

190 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica

Fig. 5 Campo visual anormal, representação esquemática da via óptica mostrando os lugares de total interrupção das fibras nervosas e os vários campos visuais anormais produzidos por tais interrupções. 1. Nervo óptico – cegueira no lado da lesão; com campo contralateral normal. 2. quiasma – hemianopsia bitemporal. 3. trato óptico – hemianopsia homônima incongruente contralateral. 4. nervo óptico – junção do quiasma; cegueira no lado da lesão com hemianopsia temporal contralateral ou escotoma hemianóptico. 5. trato óptico posterior, corpo geniculado lateral, perna posterior da cápsula interna – hemianopsia homônima contralateral completa ou hemianopsia homônima contralateral incompleta. 6. radiação óptica; alça anterior no lobo temporal – hemianopsia homônima contralateral incongruente ou quadrantanopsia superior. 7. fibras mediais da radiação óptica – quadrantanopsia homônima inferior contralateral incongruente. 8. radiação óptica no lobo parietal – hemianopsia homônima contralateral, algumas vezes ligeiramente incongruente com preservação mínima. 9. radiação óptica no lobo parietal posterior e lobo occiptal – hemianopsia homônima contralateral congruente com preservação macular. 10. porção média do córtex calcarino – hemianopsia homônima contralateral congruente com grande preservação macular e preservação do crescente temporal contralateral. 11. extremidade do lobo occipital – hemianopsia contralateral congruente com escotomas. 12. extremidade anterior da fissura calcarina – perda contralateral do crescente temporalcom, às vezes, campos visuais normais. (Reproduzida com autorização do Professor Harrington, D. O. The visual fields. A textbook and atlas of clinical perimetry. St. Louis: Mosby, 1981, p. 108.)

A presença de defeitos campimétricos homônimos superiores e não congruentes geralmente localiza a lesão ao lobo temporal contralateral por acometimento das radiações ópticas nessa região (alça de Meyer). As alterações campimétricas decorrentes de lesões occipitais são extremamente congruentes. Lesões que preservam a área macular e que ocorrem em indivíduos sem outros sintomas são características de afecções isquêmicas do lobo occipital. As lesões isquêmicas são a causa mais comum de hemianopsia occipital. Outras causas incluem

191 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica malformações arteriovenosas, traumas, tumores, doença desmielinizante, leucoencefalopatia multifocal progressiva, doença de Alzheimer etc. Lesões retroquiasmáticas podem também se manifestar por alterações nas funções visuais superiores, particularmente levando à falta de reconhecimento do que se vê ou falta de interpretação da imagem. Tais alterações, genericamente designadas de agnosia visual, serão discutidas mais adiante neste capítulo. A seguir serão detalhados os achados clínicos mais específicos das lesões de cada uma das estruturas da via óptica retroquiasmática.

Lesões do trato óptico Características clínicas O trato óptico representa a continuação da via óptica após o quiasma antes de chegar ao corpo geniculado lateral. Apenas o hemicampo contralateral é representado no trato óptico. As lesões do trato óptico inicial são muito semelhantes àquelas que causam síndrome quiasmática, incluindo lesões compressivas decorrentes de craniofaringiomas e tumores hipofisários. A atrofia óptica consecutiva a uma lesão do trato é sinal de lesão pré-geniculada. O padrão específico da camada de fibra nervosa da retina resulta em padrões específicos da camada de fibra nervosa e de atrofia óptica em pacientes com perda visual causada por lesões ópticas quiasmáticas e pré-geniculadas retroquiasmáticas. Em pacientes com lesões quiasmáticas, como já vimos, os defeitos de campo temporal são refletidos pela perda de fibras das células ganglionares nasais à fóvea. A atrofia é mais evidente nos setores nasal e temporal ao disco, uma vez que o feixe de fibras nervosas arqueadas superiores e inferiores é composto de fibras das células ganglionares temporais e nasais à fóvea. Assim, os feixes arqueados são relativamente preservados em comparação com outras áreas. Portanto, a palidez óptica é, em princípio, nasal e temporal, com preservação superior e inferior. Essa atrofia em faixa (em banda) ou em “gravata-borboleta” é característica da perda de campo temporal. Desse modo, pacientes com síndromes ópticas quiasmáticas e defeitos de campo hemianópticos bitemporais apresentam atrofia óptica em faixa e atrofia da camada de fibra nervosa característica em ambos os olhos. Em pacientes com hemianopsia homônima por lesão no trato óptico, o olho contralateral à lesão (olho da hemianopsia temporal) apresenta o padrão de atrofia de fibra nervosa do nervo óptico já descrito, com perda de campo temporal. Por sua vez, o olho ipsilateral à lesão apresenta uma perda de campo nasal completa, com perda de células ganglionares temporais à fóvea. Como as fibras nervosas dessas células ganglionares em princípio abrangem os feixes arqueados superior e inferior, essas regiões apresentam grande perda de fibras nervosas, embora a atrofia do disco seja generalizada. As características dos fundos desses indivíduos são de atrofia em “gravata-borboleta” ou em faixa no olho da hemianopsia temporal (contralateral à lesão do trato óptico), e relativa ausência dos feixes arqueados de fibras nervosas superiores e inferiores no olho ipsilateral. Pacientes com lesão no trato óptico podem, portanto, apresentar atrofia óptica bilateral, com palidez temporal ipsilateral e atrofia óptica em banda contralateral (no olho da hemianopsia temporal). Além disso, lesões do trato óptico podem ocasionar alterações nas reações pupilares. Na presença de uma hemianopsia homônima, pode-se pesquisar a reação hemiópica de Wernicke;

192 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica nesse caso, o reflexo fotomotor funciona quando se ilumina a metade integral da retina, e está abolido ou reduzido quando se ilumina a metade cega. Essa reação hemiópica é um sinal de lesão situada nos dois terços internos do trato, na qual passam as vias do reflexo fotomotor (fibras pupilares) antes de deixarem o trato para o corpo geniculado lateral. De fato, essa reação é difícil de pesquisar e interpretar, e sua falta, nas hemianopsias homônimas, não permite afirmar o lugar pré-geniculado da lesão. Mais comum é a presença de um defeito pupilar aferente relativo, observado ao swinging flashlight test. Nesse caso, observa-se defeito aferente relativo no olho que tiver o maior defeito de campo visual, já que muitas vezes o defeito campimétrico é incongruente, afetando mais um dos olhos. No caso de hemianopsia homônima completa causada por lesão do trato óptico, ainda assim observamos um defeito pupilar aferente relativo. Isto porque, no olho que apresenta a hemianopsia temporal, haverá uma perda maior de aferência do que no olho que tiver a heminanopsia nasal (ou seja, haverá um defeito aferente relativo no olho da hemianopsia temporal). Essa diferença decorre do fato de que um número maior de fibras é representado por fibras cruzadas, quando comparadas às não cruzada; assim, o olho que perdeu o campo temporal (correspondente às fibras cruzadas) terá uma maior perda de aferência do que o olho que perdeu o campo nasal. A presença de um defeito pupilar aferente relativo em um paciente com hemianopsia homônima é um sinal muito importante e auxilia no diagnóstico topográfico, já que, nas demais estruturas da via óptica retroquiasmática, essas lesões não estarão presentes.

Principais lesões do trato óptico O trato óptico é vulnerável às mesmas lesões por massas que comumente envolvem a região basal do cérebro, incluindo o quiasma óptico. Lesão no trato óptico posterior resulta em uma hemianopsia homônima completa contralateral (Figs. 5 e 6). Tais hemianopsias não são localizatórias apenas pela perimetria, já que hemianopsias completas podem ocorrer em lesões de qualquer estrutura retroquiasmática. No entanto, como já mencionado, tais lesões podem ser diagnosticadas clinicamente pelo defeito pupilar aferente relativo (no olho da hemianopsia temporal) e também pela atrofia óptica que os acompanha, diferente das lesões retrogeniculadas, em que onde não há atrofia.

Fig. 6 Hemianopsia homônima completa.

193 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica As alterações no campo visual nas lesões do trato são mais comuns do tipo hemianopsias homônima parcial do que hemianopsias completa, e, em regra, são altamente incongruentes. Como todos os defeitos de campo visual retroquiasmático, hemianopsia do trato óptico unilateral não causa baixa da visão, a menos que a porção posterior do quiasma seja também envolvida. A acuidade visual é normal mesmo em pacientes com hemianopsia homônima completa, embora os pacientes tenham, muitas vezes, que “procurar” as letras situadas do lado da hemianopsia (pela “divisão da fixação”). Síndromes puras do trato óptico são incomuns, devido à proximidade com o quiasma óptico, hipotálamo, lobo temporal e tronco cerebral. O envolvimento do trato ocorre nos adenomas da hipófise, aneurismas da artéria carótida interna, craniofaringiomas, gliomas do quiasma óptico e, ocasionalmente, em lesões que ocupam o espaço periquiasmático. O trato óptico pode ser especialmente vulnerável quando o quiasma é pré-fixado ou quando o tumor se expande posteriormente em direção à região suprasselar. Na prática, os diagnósticos diferenciais da síndrome do trato óptico são os mesmos da síndrome quiasmática. Síndromes do trato óptico de natureza traumática ocasionalmente acontecem, bem como decorrentes de lesões desmielinizantes, que podem ser encontradas em autópsias em pacientes com esclerose múltipla, e que raramente são identificadas na clínica. Doenças degenerativas, vasculares e desordens tóxicas não são consideradas importantes etiologias. Os pacientes com suspeita de lesões no trato óptico requerem investigações neurorradiológicas, tais como a tomografia computadorizada ou a imagem por ressonância magnética de crânio, ambas com a utilização de contraste. Esses exames na maioria das vezes irão mostrar a extensão e a natureza das lesões. Arteriografia da artéria carótida ou vertebral e análise do líquor são também necessárias em alguns casos.

Lesões do corpo geniculado lateral Lesões que acometem o corpo geniculado lateral (CGL) são as mais raras entre as afecções da via óptica. A suspeita dessas lesões baseia-se no tipo de defeito campimétrico apresentado associado ao padrão de perda da camada de fibras nervosas retinianas (CFNR) observado à oftalmoscopia, aos achados no exame das pupilas e aos achados neurológicos associados, como será apresentado. O estudo de imagem pela tomografia computadorizada ou pela ressonância magnética tem a importante função de localizar a lesão e confirmar o diagnóstico. Entretanto, quando os achados aos exames de imagem são discretos, tais como ocorre em pequenas lesões isquêmicas do CGL, o diagnóstico pode ser difícil e a interpretação de achados aos exames de neuroimagem pode depender fundamentalmente dos achados clínicos, incluindo o tipo de defeito campimétrico. Lesões isoladas do CGL são raras, provavelmente devido à sua peculiar localização. A identificação clínica da lesão do CGL baseia-se no tipo de defeito campimétrico, na ausência de alteração nas reações pupilares e na identificação de perda da camada de fibras nervosas da retina. Não há alteração nos reflexos pupilares, uma vez que as fibras envolvidas no arco reflexo da pupila deixam a via óptica ao nível do trato óptico para estabelecer sinapses com neurônios situados no mesencéfalo. No campo visual, além da hemianopsia homônima completa que pode ocorrer nas lesões mais graves, pode haver setoranopsia horizontal

194 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica homônima, setoranopsia quádrupla homônima e defeito em “ampulheta” (hourglass-shaped defect) em ambos os campos visuais. O estudo neurorradiológico corrobora na confirmação do diagnóstico anatômico das afecções da via óptica. O CGL pode ser acometido por infartos, tumores, mielinose extrapontina central e trauma. Todavia, devido a seu tamanho e localização, a demonstração neurorradiológica do CGL e de suas lesões pode ser dificultada, como ocorre, por exemplo, em lesões isquêmicas. Especial atenção deve ser prestada nos exames de neuroimagem para a identificação da localização correta do corpo geniculado lateral.

Lesões das radiações ópticas As radiações ópticas podem ser danificadas por lesões em diferentes locais, incluindo a cápsula interna, os lobos temporal e parietal. A cápsula interna é composta por todas as fibras nervosas, que saem ou entram no córtex cerebral. O componente mais posterior da cápsula interna é a radiação óptica. Interrupção nessa área causa hemianopsia homônima completa contralateral, que é associada à hemianestesia contralateral pelo dano nas fibras talamocorticais no braço posterior da cápsula interna. Outros achados incluem o desvio transitório dos olhos para o lado da lesão e fraqueza dos músculos frontal e orbicular dos olhos contralateral à hemiplegia. As causas mais comuns de lesões nessa área são as vasculares. No lobo temporal, as fibras mais anteroinferiores formam a alça de Meyer, a qual contém projeções das fibras retinianas inferiores que se espalham em direção ao polo do lobo temporal. Lesão nessa região produz quadrantopsia homônima superior incongruente, contralateral à lesão com preservação da fixação, que é denominada pie in the sky (Fig. 7). Danos no lobo temporal anteriores à alça de Meyer não causam déficit visual. Lesões posteriores à alça produzem um defeito hemianópico homônimo estendendo-se inferiormente. Lesões vasculares no lobo temporal raramente produzem defeitos isolados, ao contrário das lesões no córtex occipital. As radiações ópticas anteriores podem ser envolvidas por infarto na área de irrigação da artéria coroidal anterior. Infarto no território da artéria cerebral posterior envolvem o lobo temporal basal medial e tendem a afetar a memória temporária ou permanentemente; as radiações ópticas são geralmente preservadas nesses casos. Na oclusão da artéria cerebral média (usualmente por êmbolos), há dano generalizado nas radiações ópticas, e é difícil identificar um componente do lobo temporal. Com a oclusão na artéria cerebral média esquerda, os pacientes são afásicos e apresentam compreensão pobre, o que dificulta na realização do campo visual. Um defeito hemianópico homônimo pode ser o único achado de exame nesses pacientes. Manifestações não visuais por lesões no lobo temporal são comuns. Lesões bilaterais no giro transverso de Heschel podem causar surdez cortical, usualmente associada a afasia; lesões unilaterais podem causar distúrbio na audição e discriminação de sons contralaterais à lesão. Se a lesão é no lobo temporal dominante, o paciente pode ter dificuldade para memorizar uma série de palavras faladas; se a lesão é no lobo temporal não dominante, o paciente pode apresentar agnosia de audição. Os tumores mais frequentes no lobo temporal são os gliomas primários, frequentemente causando convulsões, que são tipicamente caracterizadas por mudança transitória do estado emocional, humor e no comportamento; são denominadas de crises parciais complexas ou epilepsia

195 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica

Fig. 7 Quadrantanopsia homônima superior discretamente incongruente em paciente com tumor no lobo temporal evidenciado à imagem por ressonância magnética (abaixo).

psicomotora. Outros sintomas incluem alucinação gustatória (quando afeta o giro uncinado), alucinações visuais formadas, afasia e sensação de déjà vu. As alucinações visuais do tipo formadas são animadas (pessoas, animais) ou inanimadas (flores, árvores, prédios), e são quase sempre produzidas no hemicampo homônimo afetado. Esses pacientes podem apresentar uma quadrantopsia superior (Fig. 8), congruente ou incongruente, ou uma hemianopsia homônima completa (Fig. 6). Lesões no lobo parietal tendem a envolver as fibras superiores, resultando em uma quadrantopsia homônima inferior contralateral ou pie on the floor. Lesões mais extensas envolvem também o campo visual superior, mas o campo inferior é o mais afetado. Tais defeitos são mais congruentes do que as lesões do lobo temporal. Lesões amplas podem produzir hemianopsia homônima completa com divisão macular (Figs. 5 e 6), devido ao fato de todas as radiações ópticas passarem através desse lobo. Lesões no lobo parietal causam um defeito na atenção. No teste de confrontação simultâneo, há o fenômeno da extinção, ou seja, ao apresentarem-se simultaneamente dois estímulos, por exemplo, movimentos dos dedos das mãos, os estímulos não são visíveis no CV afetado, mas previamente, com o teste de confrontação simples, esse mesmo objeto era visível nesse mesmo campo afetado. Os achados neuroftalmológicos, além das alterações de campo, incluem o sinal de Cogan, que é o desvio conjugado dos olhos para cima e lateralmente, para o lado oposto da lesão,

196 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica

Fig. 8 Quadrantopsia homônima superior.

com o fechamento forçado das pálpebras. É encontrada também uma resposta anormal do nistagmo optocinético, quando o alvo é movido em direção à lesão, havendo uma diminuição ou ausência da resposta. A presença de uma resposta normal do nistagmo opctocinético e uma hemianopsia homônima não é compatível com lesão no lobo parietal. Um distúrbio no reflexo de fixação é suficiente para interferir na habilidade do paciente para ler e pode ocorrer antes de outros sintomas. Esse distúrbio manifesta-se na realização do campo visual, onde o paciente não consegue manter a fixação, apesar das seguidas instruções e do aparente entendimento destas. Outros tipos de distúrbio incluem negligência visual, agnosia visual e dificuldade de reconhecimento das palavras. A negligência visual é a não consciência da perda do campo visual, fenômeno que ocorre mais comumente quando afeta o hemisfério cerebral não dominante (usualmente, o lobo parietal direito), mas também pode ocorrer em pacientes com lesões no lobo parietal dominante. Lesões no lobo parietal dominante podem causar afasia, apraxia, agnosia, acalculia e agrafia. Lesões nesse lobo envolvendo o giro angular podem produzir a síndrome de Gerstmann (agnosia dos dedos, desorientação direita-esquerda, agrafia e acalculia) em associação com hemianopsia homônima à direita. Lesões no lobo parietal não dominante podem causar déficit na habilidade construcional, discalculia, inatenção e negligência. Lesões no lobo parietal frequentemente afetam o senso espacial; o paciente pode estar desorientado em ambientes previamente familiares ou na tentativa de ler mapas. Oclusões vasculares na distribuição da artéria cerebral média são responsáveis por um vasto número de síndromes do lobo parietal; outras causas frequentes são os tumores, especialmente os gliomas, meningiomas e metástases. Danos focais no lobo parietal ocorrem nos infartos, tumores metastáticos ou primários, malformações arteriovenosas, feridas penetrantes e hipóxia.

Lesões dos lobos occipitais As fibras das radiações ópticas, ao se aproximarem do lobo occipital, tornam-se mais próximas, devido a essa proximidade anatômica entre as partes correspondentes entre as duas

197 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica retinas. Lesões no lobo occipital são quase exclusivamente homônimas, e a congruência é maior quanto mais posterior for a lesão. Lesões unilaterais do lobo occipital posterior causam defeitos quase sempre homônimos; lesões na ponta do lobo occipital causam um escotoma central homônimo altamente congruente (Fig. 9). Escotoma hemianópico homônimo congruente tende a ser de forma setorial, preenchendo uma área triangular do quadrante; o ápice aponta para a fixação. Esse tipo de campo é relacionado ao dano no polo occipital. Lesões unilaterais no lobo occipital anterior produzem um defeito monocular na extrema periferia temporal contralateral à lesão; o defeito é em forma de crescente, estendendo-se horizontalmente de 60 a 90º, e detectado somente pelo perímetro manual de Goldmann; esse tipo de defeito é chamado de crescente temporal ou síndrome da meia-lua. Isto ocorre devido à disparidade entre as fibras cruzadas e não cruzadas, ou seja o campo visual temporal é maior que o campo nasal; dessa maneira, as fibras da periferia temporal não encontram as suas correlatas nasais, não havendo o pareamento através das vias ópticas pós-quiasmáticas. Ao encontrar esse tipo de defeito campimétrico, é importante descartar a presença de lesões na periferia nasal da retina. Lesões no córtex estriado posterior tendem a preserva a crescente temporal. Preservação macular é quando a porção central do campo visual em cada olho é preservada, como resultado do desvio do meridiano vertical entre a metade com função e a sem função do campo em uma hemianopsia homônima. Nos pacientes com hemianopsia homônima com preservação macular, a localização da lesão é quase sempre occipital, e a causa na maioria das vezes é resultado do infarto no território da artéria cerebral posterior. Lesões bilaterais do lobo occipital podem ocorrer simultânea ou consecutivamente. Essas lesões são neurologicamente assintomáticas, exceto as queixas visuais, em pacientes com lesões unilaterais causando uma hemianopsia homônima. Esses pacientes podem não estar conscientes de seu déficit até que algo chame a sua atenção, como um exame oftalmológico rotineiro ou um acidente automobilístico, ou quando um evento similar aconteça do lado oposto, produzindo um déficit de campo mais extenso. Uma hemianopsia homônima dupla pode ocorrer com um evento simples; nesse caso, há uma completa perda da visão, que é usualmente transitória, durando de minutos a dias, seguida por melhora em uma ou em ambas as metades do campo homônimo; a causa mais comum é a vascular. Mais comumente, a hemianopsia homônima bilateral ocorre por um evento consecutivo, invariavelmente de causa vascular. Nesse caso, o paciente apresenta uma hemianopsia homônima

Fig. 9 Escotoma hemianópico em paciente com lesão occipital de natureza isquêmica.

198 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica aguda com ou sem preservação macular; posteriormente, após semanas ou anos, o paciente desenvolve uma hemianopsia súbita no lado oposto. Após esse segundo evento, o paciente torna-se amaurótico ou tem somente um campo visual central pequeno em torno da fixação. Nos defeitos hemianópicos bilaterais, o campo visual parece gravemente constrito, e pode ser confundido com uma doença retiniana ou do nervo óptico bilaterais, ou mesmo com uma perda de campo não orgânica; para a diferenciação, o campo visual deve ser realizado, testando-se com cuidado o meridiano vertical; os defeitos homônimos respeitam o meridiano vertical. Um defeito homônimo quadrântico cruzado ocorre quando os pacientes desenvolvem um defeito bilateral quadrântico, que afeta o lobo occipital superior acima da fissura calcarina, de um lado, e o lobo occipital inferior abaixo da fissura do outro lado, e ocorrem com pouca frequência, quase sempre por infartos consecutivos ou simultâneos. Outras causas, como tumor, trauma, infarto ou, raramente, tumores afetando o lobo occipital, podem produzir defeitos de campo altitudinal superior ou inferior bilaterais; causa vascular produzem defeitos superiores e inferiores, e ferimento por arma de fogo, usualmente defeito altitudinal inferior bilateral. Cegueira cortical indica perda da visão em ambos os olhos por danos no córtex visual. Cegueira cerebral indica que esse dano ocorre em qualquer parte das vias ópticas retrogeniculadas; então, a cegueira cortical é uma forma de cegueira cerebral. Os achados essenciais são: 1) perda de visão em ambos os olhos; 2) presença do reflexo pupilar à luz e da convergência (resposta para perto); 3) fundo de olho normal; e 4) movimentos extraoculares normais, a menos que haja dano nas estruturas oculares motoras. Hipóxia ou anóxia envolvendo o lobo occipital é a causa principal de cegueira cortical. Mais comumente, há um infarto no território da artéria cerebral posterior bilateral; inicialmente, o paciente não está consciente desse déficit, mas uma hemianopsia silenciosa contribui para uma cegueira cortical completa, quando ocorre uma lesão contralateral. O mecanismo mais comum de infarto cerebral é por êmbolos, provenientes do coração ou vaso proximais do sistema vertebrobasilar. Hipotensão prolongada pode causar cegueira cerebral pelo infarto na junção parietoccipital, devido à circulação terminal bilateral e sem colaterais (zonas watershed ou “divisoras de água”) nessa área. Cegueira cerebral é observada em várias outras circunstâncias, provavelmente devido à insuficiência vascular. Essas circunstâncias são: endocardite bacteriana, transfusão sanguínea, doença de Creutzfeldt-Jakob, doença da substância branca (adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática, leucoencefalopatia progressiva multifocal, doença de Schilder, doença de Pelizaeus-Merzbacher), epilepsia, exposição ou ingestão de toxinas (ciclosporina, etanol, chumbo, mercúrio, interferon, metotrexate, óxido nítrico, vincristina etc.), hipoglicemia, hipertensão maligna, elevação ou redução súbita da pressão intracraniana, toxemia gravídica, meningite neoplásica ou infecciosa, trauma, uremia e ventriculografia. Em certas situações, a cegueira cerebral é transitória, e isto ocorre nos pacientes com insuficiência vascular no sistema vertebrobasilar, restabelecimento da pressão na crise hipertensiva, remoção dos agentes tóxicos citados anteriormente e após o trauma. A relação entre a cegueira cerebral e o potencial evocado visual (PEV) é confusa; pelo menos em adultos, o PEV não parece ser útil para estabelecer o diagnóstico ou o prognóstico. O PEV em crianças com disfunção da função cerebral permanece controverso; alguns estudos demonstram correlação e outros não.

199 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica Não é incomum que os pacientes com cegueira cortical neguem a sua cegueira; isto é denominado de anosognosia ou síndrome de Anton. Essa síndrome acontece também em pacientes cegos por catarata, retinopatias ou atrofia do nervo óptico. Lesões occipitais podem ainda ocasionar quadros sindrômicos incomuns, como a acromatopsia cerebral e a acinetopsia cerebral. Acromatopsia cerebral é um defeito incomum para a percepção da visão de cores grave, causada por dano no córtex visual. Quando o paciente retém alguma sensação residual para cores, é denominada de discromatopsia cerebral. Ambas as situações podem ser sintomas presentes durante a recuperação da cegueira cortical. A causa mais comum é a isquemia vertebrobasilar afetando a irrigação da artéria cerebral posterior para o lobo occipital. Outras causas incluem encefalite por herpes simples, metástase cerebral, ataques focais recorrentes e demência com envolvimento do córtex visual. Acromatopsia transitória pode ocorrer como parte da aura da enxaqueca. Exames de neuroimagem funcionais (tomografia por emissão de pósitrons e ressonância magnética funcional) indicam que o setor ventromedial do lobo occipital no giro lingual e fusiforme é atingido nos pacientes com acromatopsia. Essa região é equivalente à área V4. Ambos os hemisférios cerebrais processam as cores; então, para haver uma acromatopsia completa, deve haver lesões de ambos os hemisférios. Lesões unilaterais produzem alterações na visão de cores no hemicampo homônimo contralateral; nessas situações, é denominada de hemiacromotopsia cerebral. A acromatopsia cerebral pode estar associada à quadrantopsia homônima superior, agnosia visual e alexia adquirida. Acinetopsia cerebral é o termo usado para descrever a completa perda da percepção para movimentos, por uma lesão cerebral adquirida. A acinetopsia cerebral requer lesões bilaterais afetando o córtex lateral temporoccipital, que é similar à área V5; defeitos sutis e assintomáticos da percepção de movimentos podem ocorrer em lesões cerebrais unilaterais. A hemiacinetopsia não pode ser comumente detectada por causa do obscurecimento da percepção do movimento, causada por uma hemianopsia homônima por danos nas radiações ópticas ou córtex visual. É rara na literatura, havendo somente dois casos bem descritos; a causa de um dos pacientes foi trombose do seio sagital superior, por infarto bilateral envolvendo o aspecto lateral das áreas 18, 19 e 39 de Brodmann (occipital lateral, temporal média e giro angular). No segundo paciente, a causa foi hemorragia hipertensiva aguda com lesões bilaterais na região occipitotemporolateral.

Alterações nas funções visuais superiores (Agnosia Visual) Agnosia visual é uma condição rara caracterizada pela falha do paciente em reconhecer os objetos que vê. Pacientes com agnosia visual deixam de reconhecer objetos com os quais anteriormente eram familiarizados e não têm a capacidade de aprender a identificar novos objetos usando apenas a visão. O conceito a respeito de agnosia visual existe desde 1877, quando Munk relatou os efeitos da ablação parcial do córtex visual em cachorros e observou que os animais se comportavam como se pudessem ver, mas com incapacidade de reconhecer os objetos ao seu redor. Munk denominou a isso “cegueira da mente”. Alguns anos depois, Lissauer observou um paciente vítima de acidente vascular cerebral que tinha grande dificuldade em

200 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica reconhecer objetos e faces além de uma hemianopsia direita. Assim que informações não visuais eram dadas ao paciente, no entanto, ele era capaz de fazer as identificações de maneira adequada. Esse autor sugeriu que a “cegueira da mente” descrita por Munk pudesse ocorrer em humanos. Algum tempo depois, Freud introduziu o termo agnosia, e, depois disso, a denominação agnosia visual foi aplicada à condição descrita por Lissauer. Reconhecimento é a capacidade de extrair significado para uma sensação. Classicamente, as habilidades de reconhecimento podem ser separadas em percepção, a capacidade de formar uma representação fiel do estímulo, e gnosis, a capacidade de ligar significado a essa representação. Lissauer distinguiu entre defeitos no reconhecimento aperceptivos, nos quais a percepção é defeituosa, e associativos, nos quais a percepção adequada do estímulo ocorre; mas as conexões para associação no córtex eram danificadas, de tal modo que a percepção visual não se relaciona com experiências passadas e, portanto, não tem sentido e não é reconhecida. Embora esse conceito de classificar os pacientes com defeitos de reconhecimento (agnosias) nos dois tipos supradescritos seja válido, alguma superposição entre as formas de agnosia aperceptiva e associativa quase sempre existe. É frequente, por exemplo, que pacientes com defeitos associativos não tenham uma percepção visual completamente normal. Acredita-se que a agnosia visual ocorra pela lesão do córtex visual de associação ou das conexões na substância branca entre córtex visual de associação e outros centros corticais relacionados à memória e linguagem. O termo agnosia visual é utilizado de forma relativamente ampla, indicando a dificuldade na interpretação pelo indivíduo de uma imagem que ele é capaz de ver. Esta pode ser dividida em várias condições específicas, sendo as principais a alexia sem agrafia, a prosopagnosia e a simultaneognosia.

Alexia sem agrafia Alexia é a perda da capacidade de entender palavras escritas. Deve ser diferenciada das dislexias, que são dificuldades no aprendizado da leitura. Pacientes com alexia são aqueles que já aprenderam a ler, mas uma lesão adquirida do sistema nervoso central afetou-lhes tal habilidade. Devemos recordar os eventos que ocorrem quando um indivíduo aprende a ler. Ele vê um conjunto de letras que lhe foram ensinadas a associar a sons e imagens específicos. A imagem das letras é transmitida da retina para o córtex visual. Em seguida, é processada nos dois lobos occipitais, nas áreas 18 e 19. Nos indivíduos destros, o próximo passo ocorre na área do córtex visual de associação, na confluência dos lobos temporal, parietal e occipital. Essa área do córtex, denominada giro angular, recebe estímulos dos dois lobos occipitais, sendo a conexão do lobo occipital esquerdo e a do lobo occipital direito feitas passando pelo esplênio do corpo caloso. O giro angular contém os elementos neurais que permitem a transformação da figura das palavras em uma forma auditiva e, provavelmente, vice-versa. Alexia sem agrafia provavelmente representa uma desconexão entre o córtex visual e a área da linguagem na região parietal esquerda. A informação verbal obtida visualmente não pode ser compreendida porque nunca atinge a área da linguagem, de tal modo que o paciente é incapaz de ler. No entanto, uma vez que o córtex visual está intacto, o paciente é capaz de ver muito bem. Além disso, como a área da linguagem está intacta, o paciente pode

201 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica compreender as palavras faladas, pode escrever normalmente e não é afásico. Apenas a conexão entre a área visual e a área da linguagem é que se mostra alterada. O quadro típico da alexia sem agrafia é o do paciente que é capaz de ver e ler as letras individuais, mas não as palavras. Portanto, lendo cada uma das letras, o paciente consegue visibilizar rapidamente até mesmo optotipos muito pequenos. Alexia sem agrafia mais comumente decorre de enfartes no território da artéria cerebral posterior, embora outras causas também possam estrar implicadas. Geralmente ocorre junto com hemianopsia homônima direita, embora muito raramente possa ocorrer em pacientes com campo visual normal.

Prosopagnosia A agnosia visual pode afetar a identificação de todas as classes de objetos, mas existem formas mais restritas de agnosia, sendo a mais importante delas a prosopagnosia, na qual os pacientes não são capazes de reconhecer as faces de pessoas previamente familiares e nem de aprender a reconhecer faces novas. A sua manifestação mais impressionante é aquela do paciente que não é capaz de reconhecer a própria face no espelho. Como a capacidade de reconhecer faces é muito importante na vida diária, a prosopagnosia representa um handicap social considerável, e os pacientes geralmente têm consciência da sua deficiência. Prosopagnosia ocorre quase sempre devido a lesões extensas e bilaterais do córtex occipital mesial, geralmente resultante de acidente vascular cerebral, hipóxia ou trauma.

Simultaneognosia Simultaneognosia é um termo usado para se referir a uma condição na qual o paciente é incapaz de reconhecer ou abstrair sentido de um conjunto de estímulos (p. ex., uma figura) embora os detalhes (elementos individuais) sejam vistos de maneira correta. O paciente com simultaneognosia pode reconhecer e descrever elementos específicos que compõem o estímulo, mas não pode integrar tais elementos para obter o reconhecimento da figura. A condição envolve um defeito na atenção visual e é vista algumas vezes em combinação com o que é chamado de paralisia psíquica do olhar, uma condição na qual existe uma incapacidade de olhar voluntariamente para a periferia do campo visual. Pode também ocorrer juntamente com o que se chama ataxia óptica, uma dificuldade ou incapacidade de responder manualmente a estímulos visuais, o que resulta em localização errônea quando aponta ou tenta pegar um alvo visual. Os três defeitos, simultaneognosia, paralisia psíquica do olhar e ataxia óptica, são chamados em conjunto de síndrome de Balint. Embora os três tendam a ocorrer em conjunto, podem também ocorrer separadamente. Nos pacientes com simultaneognosia, os campos visuais podem ser normais quando testados através da perimetria normal. Embora seja um evento raro, a síndrome de forma completa é significativa por ser um dos melhores exemplos da agnosia aperceptiva.

Avaliação clínica do paciente com agnosia visual Quando o exame oftalmológico habitual deixa de explicar queixas persistentes, pode ser que elas reflitam alterações visuais de ordem mais alta, incluindo a agnosia visual. Nesses casos, o

202 | Neuroftalmologia - Lesões da Via Óptica exame rotineiro, incluindo acuidade visual, oftalmoscopia e exame do campo visual, deve ser suplementado com algumas manobras simples, tais como: 1. Ler um parágrafo de um jornal. Essa tarefa servirá para detectar a maioria dos pacientes com alexia. 2. Copiar um desenho linear. Desse modo, a maioria das alterações perceptuais serão evidenciadas. 3. Pedir para fazer uma descrição detalhada daquilo que o paciente vê quando explora um objeto ou cena. Essas tarefas evidenciarão melhor uma alteração na percepção. 4. Identificar fotos de personagens famosos. Isto irá evidenciar a maior parte dos prosopagnósicos. Quando esses testes de screening dão uma sugestão de que uma alteração de alta ordem está presente, o paciente deve ser melhor avaliado por um neurologista, neuroftalmologista ou neuropsicólogo. Embora a cura muitas vezes seja difícil nesses casos, o diagnóstico correto pode trazer grande alívio e melhor compreensão do problema de tal modo a reduzir os constrangimentos do paciente.

Bibliografia Glaser JS. Topical diagnosis: retrochiasmal visual pathways and higher cortical functions. In: Tasman W, Jaeger EA (eds.). Duane’s Clinical ophthalmology, Philadelphia: Lippincotrt, 1990; V. 2, Chap. 7, p. 5-16. Kedar S, Zhang X, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Congruency in homonymous hemianopsia. Am J Ophthalmol, 2007; 143:772-80. Kline LB, Arnold AC, Eggenberger E et al. Neuro-ophthalmic anatomy. In: Kline LB, Arnold AC, Eggenberger E et al. Neuro-opthhalmology. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2005-6, p. 28-31. Miller NR, Newman NJ. Topical diagnosis of chiasmal and retrochiasmal lesions. In: Miller NR, Newman NJ. The essentials – clinical neuro-ophthalmology Walsh & Hoyt`s, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 1999; p. 344-68. Miller NR, Newman NJ. Central disorders of visual function. In: Miller NR, Newman NJ. The essentials – clinical neuro-ophthalmology Walsh & Hoyt`s, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 1999; p. 369-408. Rizzo M, Barton JJS. Central Disorders of Visual Function. In: Miller NR, Newman NJ (eds.). Walsh and Hoyt`s Clinical Neuro-Ophthalmology, 1998; Vol. 1, Chap. 9, p. 387-483.

Alterações Pupilares

Mário Luiz Ribeiro Monteiro • Antonio Luiz Zangalli

C a p í t u l o | 14

Alterações Pupilares | 203

Introdução Neste capítulo será feita uma breve revisão da anatomia, fisiologia e farmacologia da pupila, em seguida abordada a semiologia da pupila e, por fim, apresentadas as principais anormalidades pupilares.

Anatomia e fisiologia A pupila é o orifício circular situado no centro da íris e contornado pelo músculo circular (esfíncter da pupila) e por fibras musculares radiais (o músculo radial da íris). Esses dois músculos são derivados do ectoderma neural. O músculo dilatador insere-se na raiz da íris, de onde se estende até uma área a aproximadamente 2 mm da margem pupilar. Já o esfíncter da íris tem fibras circunferenciais, é mais superficial no estroma iriano e ocupa uma área de 2 a 4 mm da margem pupilar. A interação dos dois músculos e do tecido iriano define, a cada momento, o diâmetro pupilar. A excursão da pupila pode ser muito grande. Quando contraída ao máximo, o diâmetro pupilar pode ser menor do que 1 mm; quando dilatada ao máximo, por outro lado, pode ser maior do que 9 mm. O diâmetro da pupila tende a aumentar durante a infância, atingindo o máximo na adolescência para depois, diminuir progressivamente na velhice. A pupila é um indicador dinâmico tanto da função motora da íris como da função visual, incluindo a retina e a via óptica. Os mecanismos neurais que controlam sua reatividade são altamente complexos e incluem os controles eferente e aferente. O reflexo pupilar à luz é mediado por fotorreceptores indistinguíveis dos cones e bastonetes que fornecem a visão. Não se sabe se os axônios que fazem o arco reflexo pupilar são os mesmos que fornecem a informação visual ou se são diversos. A sensibilidade retiniana ao

203

204 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares estímulo luminoso é paralela àquela da visão, sendo um estímulo mais intenso o produzido na retina central em relação à retina periférica. As fibras relacionadas ao reflexo pupilar prosseguem na via óptica até o trato óptico, quando então o deixam para estabelecer sinapse com a via eferente situada no mesencéfalo.

Via eferente parassimpática pupilocontritora A função das fibras pupilares parassimpáticas é assegurar a constrição do esfíncter, enquanto a da musculatura ciliar é controlar a curvatura da lente. É constituída de duas cadeias de neurônios. O corpo celular do primeiro neurônio efetor está situado no núcleo de Edinger-Westphal, na parte superior e interna do núcleo do nervo oculomotor. Cada axônio eferente junta-se ao tronco do nervo oculomotor até o gânglio ciliar, onde faz sinapse com o corpo celular do segundo neurônio efetor. O segundo axônio entra na constituição dos nervos ciliares curtos, dos quais o efetor é o músculo esfíncter da pupila, mais precisamente na musculatura ciliar que controla a curvatura da lente.

Via eferente simpática pupilo-dilatadora A função da via eferente simpática é assegurar a dilatação da pupila. Essa via é constituída de três cadeias de neurônios. O corpo celular do primeiro neurônio central está situado na região hipotalâmica. O axônio faz sinapse com o segundo neurônio no centro cilioespinal de Budge, na junção cervicodorsal da medula espinal (ao nível de C8-T2), onde ocorre sinapse. Os axônios do segundo neurônio abandonam a medula, transitam nas vizinhanças do ápice pulmonar e caminham pela cadeia simpática cervical até o gânglio cervical superior, onde formam sinapse com o terceiro neurônio. Desse gânglio parte um terceiro axônio, que segue a carótida interna, penetra na cavidade intracraniana, depois passa pelo seio cavernoso, penetra na órbita, passa pelo gânglio ciliar sem sofrer sinapse e, através dos nervos ciliares longos, atinge o músculo radial da íris. A estimulação do simpático provoca midríase. Alguns ramos nervosos simpáticos atravessam o gânglio ciliar e vão inervar o músculo de Müller, contribuindo para a abertura da pálpebra.

Via do reflexo pupilar fotomotor Ao se estimular um dos olhos com a luz, observa-se, após pequeno período de latência, a contração da pupila do olho estimulado (reflexo fotomotor direto) e também a contração da pupila do olho contralateral não estimulado (reflexo fotomotor consensual). Nesse caso, a via nervosa percorre os seguintes elementos: estimulação dos cones e bastonetes, em seguida as células bipolares e ganglionares da retina, a camada de fibras nervosas retiniana, passando pelo nervo óptico, quiasma, trato óptico e mesencéfalo dorsal. Essa sequência de elementos constitui o braço aferente do reflexo, ou seja, dos elementos neurais que fazem a conexão entre a retina e o núcleo pré-tectal no mesencéfalo. O segundo neurônio conecta cada núcleo pré-tectal (neurônios intercalares) a ambos os núcleos de Edinger-Westphal. Assim, no mesencéfalo, há estimulação dos neurônios intercalares do mesmo lado e do lado contralateral. O braço eferente do reflexo se inicia com o

205 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares terceiro neurônio, que conecta o núcleo de Edinger-Westfal do nervo oculomotor, passando em seguida pelo nervo oculomotor, gânglio ciliar, onde existe sinapse. Daí saem os nervos ciliares (quarto neurônio), os quais vão inervar o músculo esfíncter iriano e o músculo ciliar. A incidência dos raios luminosos sobre a pupila leva à modificação do diâmetro destas. Esse reflexo pupilar à luz produz o mesmo efeito que a adaptação automática do diafragma da máquina fotográfica: protege a retina e os fotorreceptores contra a exposição excessiva aos raios luminosos, além de tornar mais nítida a imagem óptica de um objeto que se projeta sobre a retina. O arco reflexo não envolve o córtex cerebral; portanto, as reações pupilares não se tornam conscientes. As fibras aferentes do arco reflexo acompanham o nervo óptico, quiasma e trato óptico, deixando este próximo ao corpo geniculado lateral, para formar o trato geniculado interno, o qual prossegue até o colículo superior, terminando nos núcleos da área pré-tectal. Os neurônios intercalares estabelecem a ligação com os núcleos parassimpáticos de Edinger-Westphal de ambos os lados, de modo que o reflexo à luz se torna consensual. Desse modo, quando os raios luminosos incidem em um dos olhos, provocam a contração do esfíncter da pupila também no olho oposto que não está exposto aos raios luminosos (Fig. 1).

Fig. 1 Representação diagramática da via neural para o reflexo pupilar à luz. A porção sensorial (na parte superior) inclui o nervo óptico (NO), quiasma (Q), trato óptico (TO), corpo geniculado lateral (CGL). No início do arco motor (parte inferior), encontram-se o núcleo de Edinger-Westphal (EW, ou núcleo acessório do nervo oculomotor) seguido pela substância negra (SN), núcleo rubro (NR), pedúnculo cerebral (PC), nervo oculomotor (III), gânglio ciliar (GC) e nervos ciliares curtos (NCC). (Reproduzido com autorização do Prof. John A. McCrary. Assessment of pupillary abnormalities. In: Glaser JS, Smith JL. Neuro-Ophthalmology. St. Louis: Mosby, 1997; 8(12):237.

206 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares Reflexo de perto (sincinesia acomodação – convergência) A aproximação progressiva de um objeto fixado pela visão central desencadeia o reflexo de perto (convergência e acomodação). Ocorrem então três fenômenos diferentes: 1) convergência: os dois músculos retomediais são inervados simultaneamente, de maneira que os eixos de ambos os olhos convergem sobre o objeto. Esse processo faz com que as imagens do objeto se projetem exatamente sobre as áreas correspondentes das retinas, ou seja, sobre as áreas de maior acuidade visual; 2) acomodação: a contração do músculo ciliar leva o cristalino a tomar uma forma mais arredondada. Graças a esse mecanismo, a imagem retiniana de um objeto que se aproxima permanece focalizada durante o tempo todo; e 3) contração das pupilas: a contração das pupilas faz com que a imagem retiniana do objeto continue apresentando contornos nítidos. Essas três reações podem ser desencadeadas pela fixação voluntária do olhar sobre um objeto próximo. Elas se instalam de maneira reflexa, toda vez que um objeto distante se aproxima subitamente. Os impulsos aferentes dirigem-se da retina ao córtex calcarino. Nessa área têm origem os impulsos eferentes, os quais passam pela área pré-tectal, dirigindo-se a uma área do núcleo oculomotor. Os impulsos procedentes desses grupos de núcleos demandam os neurônios que inervam os dois músculos retos mediais (responsáveis pela convergência dos olhos) e os núcleos de Edinger-Westphal, prosseguindo daí até o músculo ciliar via gânglio ciliar (acomodação) e até o músculo esfíncter pupilar (contração das pupilas).

Semiologia da pupila A pupila é o orifício circular situado no centro da íris, contornado pelo músculo esfíncter da pupila e por fibras musculares radiais, o músculo radial da íris. A interação dos dois músculos e do tecido iriano define o diâmetro pupilar. O diâmetro pupilar varia sensivelmente, desde 1,5 mm até 8 a 9 mm. O diâmetro geralmente atinge o máximo na adolescência e tende a reduzir-se com a senilidade. O exame das pupilas envolve a análise da função do nervo óptico (sistema aferente), assim como a do nervo oculomotor e via simpática ocular (eferência). À inspeção, observamos se as pupilas são isocóricas ou não. Assimetrias no tamanho das pupilas podem ser fisiológicas, quando pequenas (anisocoria central), ou secundárias a lesão do sistema de controle pupilar eferente. A semiologia da pupila pode ser clínica ou auxiliada por equipamentos que permitem estudos minuciosos das funções pupilares: os pupilômetros. Na clínica diária, no entanto, utilizamos um foco de luz adequada (de preferência, o transiluminador escleral), exame em diferentes níveis de iluminação do consultório, instrumento de medição do diâmetro pupilar (régua milimetrada ou tabela com pupilas de diferentes tamanhos para comparação) e o exame à lâmpada de fenda. Podem ser também muito úteis o exame de fotos antigas do paciente e o uso de máquinas fotográficas, particularmente aquelas que tiram fotografia sob iluminação infra-vermelha. Os dados de anamnese são importantes, especialmente nos casos de midríase. Deve ser questionado o contato com substâncias que possam ter ação parassimpatolítica, ocasionando midríase. O exame de fotos antigas pode ser necessário, especialmente quando se quer comprovar a existência de anomalia pupilar antiga. As pupilas devem ser examinadas em diferentes níveis de iluminação (claro, luz de média intensidade e na obscuridade). Também devem ser avaliadas as reações pupilares direta e

207 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares consensual à luz. Para o exame do reflexo pupilar à luz, pedimos ao paciente para fixar ao longe, e então o foco de luz é dirigido à pupila. Uma pupila com resposta intacta irá responder de forma consistente cada vez que a pupila é iluminada. É importante registrar o tamanho da pupila e anota-lo separadamente para cada olho. Em seguida, proceder à avaliação da presença ou não de defeito pupilar aferente relativo. Esse item da semiologia é extremamente importante. Após a verificação da reação à luz, alterna-se o foco de luz de um olho para o outro (também chamado “swinging flashlight test”). Desse modo, observa-se a contração alternada das duas pupilas, comparando-se a aferência de cada uma delas. A presença de contração menor, quando se estimula um dos olhos, indica a presença de um defeito pupilar aferente relativo (do olho acometido em relação ao olho normal). O defeito aferente relativo geralmente é graduado em cruzes, mas pode também ser quantificado de maneira mais acurada com o uso de filtros de densidade neutra. As reações pupilares à luz devem ser cuidadosamente pesquisadas. A presença de reflexo fotomotor indica integridade da porção aferente do arco reflexo pupilar e que envolve os elementos da retina, nervo óptico, quiasma óptico, bem como da, porção anterior do trato óptico e do braço eferente do reflexo que envolve o nervo oculomotor. Ao se incidir a luz sobre um dos olhos verifica-se, depois de curto período de latência, a contração da pupila (miose) do mesmo olho estimulado (reflexo fotomotor direto), assim como contração, simultânea e de mesma amplitude, da pupila do olho contralateral não estimulado (reflexo fotomotor consensual). A contração da pupila é mediada pelo impulso luminoso, o qual é conduzido pela retina, nervo óptico, quiasma, trato óptico, mesencéfalo até o núcleo parassimpático do oculomotor, que ocasiona a constrição pupilar. A constrição também ocorre após um esforço na focalização para perto. Já a dilatação pupilar é mediada pelo sistema nervoso simpático que leva à estimulação do músculo dilatador da íris. A maneira mais sensível de avaliar a presença ou não de um defeito pupilar aferente é através da comparação da reação pupilar à luz dos dois olhos, usando o “swinging flashlight test”. Normalmente, ambas as pupilas se contraem quando a luz é apresentada a um olho. Se um flash de luz é apresentado a um olho e rapidamente movido para o contralateral, as pupilas devem permanecer aproximadamente do mesmo tamanho ou se contrair levemente. Essa constrição ocorre porque as pupilas se dilatam quando a luz passa de um olho para o outro. Se uma lesão interfere com a condução de luz de um olho para o outro, a pupila se dilata quando o foco luminoso se move do olho normal para o anormal. Quando a resposta pupilar ao estímulo para perto (sincinesia acomodação-convergência) é pesquisada, os pacientes devem ser solicitados para fixar um ponto distante, e logo em seguida, um objeto próximo ou o próprio dedo situado a aproximadamente 15 cm do nariz. Devido à sensação proprioceptiva da própria extremidade, a resposta para perto pode ser obtida mesmo em pacientes que são cegos ou têm baixa visão. Quando a resposta pupilar ao estímulo para perto é rápida e a pupila reage pobremente à luz, dizemos que existe uma dissociação luz-perto. Por outro lado, o oposto, ou seja, a pupila contrair melhor à luz do que ao estímulo para perto, não tem significado maior, uma vez que a resposta para perto é muito dependente do esforço e cooperação do paciente. O exame pupilar deve observar também a presença ou não de anisocoria, que pode ser causada por lesão da pupila maior (déficit na contração) ou na pupila menor (dificuldade na dilatação). A anisocoria pode também ser fisiológica, quando a diferença de tamanho das pupilas se mostra semelhante em diferentes níveis de iluminação.

208 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares Anormalidades pupilares Pupila com defeito aferente relativo (pupila de Marcus Gunn) A pupila de Marcus Gunn, também chamada pupila com defeito aferente relativo, pode ser determinada com o “swinging flashlight test”. Nos pacientes com lesão do braço aferente do reflexo pupilar, como por exemplo, decorrente de neurite óptica à direita, teremos uma situação em que as pupilas são de igual tamanho (isocóricas) mas apresentam anormalidade na reação à luz. No olho com a neurite óptica, o reflexo fotomotor direto estará diminuído, assim como o fotomotor consensual do olho esquerdo. Por outro lado, a estimulação fotomotora do olho esquerdo dará resultados normais. Se estimularmos repetidas vezes um olho alternadamente com o flash de luz, observaremos que a pupila normal contrai rapidamente, enquanto a pupila anormal pode até se dilatar mesmo ao receber o flash de luz. O teste supradescrito (denominado “swinging flashlight test”, ou teste do balanço do flash luminoso, descrito por Levatin) é muito sensível para detectar assimetrias de aferência, sendo, portanto, muito útil nas lesões unilaterais ou assimétricas do nervo óptico e retina. Da mesma maneira lesões quiasmáticas assimétricas também podem ser detectadas. No caso das lesões bilaterais e simétricas, por outro lado, o teste não evidencia defeito aferente relativo. Nesse caso, observamos que as contrações das pupilas dos dois olhos têm amplitudes pequenas, tanto de um olho como do outro. A contração pupilar à sincinesia acomodação-convergência mostra-se maior do que ao estímulo luminoso. Defeito pupilar aferente ocorre particulamente nas lesões do nervo ópticos, mas pode ocorrer também nas lesões extensas da retina, nas lesões quiasmáticas (particularmente com defeito campimétrico assimétrico) e nas lesões do trato óptico. Defeitos pupilares aferentes relativos podem ser graduados em cruzes (1 a 4 cruzes) e até quantificados com o uso de filtros de densidade neutra colocados na frente do olho normal de tal modo a “balancear” ou neutralizar a assimetria das respostas pupilares durante o “swinging flashlight test”. Colocam-se filtros de densidade neutra progressivamente mais densos até que as respostas das duas pupilas sejam simétricas quando temos a quantificação do defeito do olho acometido. Um defeito pupilar aferente relativo pode ser avaliado até mesmo quando uma das pupilas está não reativa, devido ao uso de midriáticos, trauma ou paralisia oculomotora. Nesses casos, quando se faz a alternância da iluminação entre as duas pupilas, a resposta direta e consensual do olho que ainda tem reação (não midriática) é comparada. A resposta direta reflete a função aferente do olho ipsilateral, enquanto a resposta consensual reflete a função aferente do olho contralateral. É claro que, nessas condições, a pesquisa do defeito aferente relativo não se mostra tão sensível quando em condições normais, com as duas pupilas sendo capazes de exibir contração.

Pupila amaurótica Um olho com pupila amaurótica não tem função visual, ou seja, não existe percepção à luz. É importante reconhecer uma pupila amaurótica porque, em muitos casos, pode haver discrepância entre a visão informada pelo paciente e outras características do exame oftalmológico. Uma pupila amaurótica tem que preencher os seguintes critérios: 1) a pupila não reage ao estímulo direto da luz; 2) quando a luz e apresentada ao olho afetado, não há resposta

209 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares consensual à luz e a pupila do olho contralateral não se contrai; 3) quando a luz é dirigida ao olho contralateral, existe uma resposta direta à luz normal; 4) quando a luz é apresentada ao olho contralateral, o olho com a pupila amaurótica mostra boa resposta e constrição normal da pupila. Essas características garantem que o defeito pupilar é aferente e não há acometimento do sistema de controle eferente da pupila.

Anisocoria essencial Certa proporção de indivíduos normais apresenta anisocoria. A incidência de anisocoria é variável, dependendo do método de exame utilizado. Desse modo a incidência varia, chegando a atingir 20 a 40% dos indivíduos quando se examina a pupila com pupilômetros. A anisocoria fisiológica costuma ser pequena, ou seja, menor que 0,5 mm. Caracteristicamente, a anisocoria se mantém em diferentes níveis de iluminação, ou seja, a pupila maior se mantém proporcionalmente maior no escuro ou no claro (Figs. 2 A-D). Da mesma maneira, a pupila maior continuará proporcionalmente maior durante a sinsinecia acomodação-convergência. Os reflexos fotomotores são normais, assim como o exame da motilidade ocular e da posição palpebral. A anisocoria pode ocasionalmente oscilar ao longo dos dias, desaparecer e reaparecer num mesmo indivíduo e inverter entre os olhos. Desse modo a anisocoria fisiológica ou central deve ser identificada facilmente devido ao fato de as reações à luz e para perto serem normais, além de não haver

Figs. 2 (A–D) Anisocoria central ou fisiológica. A. Pupila em luz ambiente normal. B. Em iluminação intensa e após estímulo luminoso no olho direito. C. Na obscuridade. D. Após esforço de acomodação-convergência.

210 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares alterações nos movimentos oculares. A diferença relativa entre as pupilas é constante em diferentes níveis de iluminação, diferentemente da síndrome de Horner, quando a anisocoria aumenta na penumbra. Apesar disso, quando o paciente apresenta discreta ptose por outra causa (p. ex., ptose senil), a ocorrência de anisocoria fisiológica pode causar confusão com síndrome de Horner. Quando a distinção é difícil, pode ser feito o teste farmacológico usando agentes do tipo colírio de cocaína para separar a anisocoria fisiológica da lesão do simpático ocular. Alguns pacientes com anisocoria fisiológica antiga, podem descobrir a sua presença de maneira ocasional. Nesses casos, o exame de fotos antigas (com magnificação) pode auxiliar na determinação da sua existência prévia.

Pupila de Argyll-Robertson Condição observada tipicamente na tabes dorsalis e, menos frequentemente, em outras formas de neurossífilis (sífiles terciária). É bastante rara nos dias de hoje, e tipicamente se mostra assintomática. Também foi descrita em várias outras doenças, incluindo a encefalite, esclerose múltipla, tumores infiltrantes do mesencéfalo e diabetes. As pupilas de Argyll-Robertson verdadeiras são pequenas, geralmente desiguais e sem uma resposta à luz. Nos casos típicos, elas respondem à acomodação, embora a reação possa ser tão discreta a ponto de ser difícil observá-la. Apresenta, portanto, dissociação luz-perto, já que não responde à luz e contrai de forma adequada para perto. A visão é tipicamente normal. A pupila de Argyll-Robertson se dilata pouco ou nada na escuridão e com o uso de midriáticos. A anomalia é mais comumente bilateral, embora tenham sido encontrados casos unilaterais. Ocasionalmente, também se encontram pupilas não reativas dilatadas em pacientes luéticos; a rigor, elas não são tipicamente de Argyll-Robertson e talvez seja melhor designá-las simplesmente como “pupilas luéticas”. Não se sabe ao certo a patogenia da pupila de Argyll-Robertson, provavelmente; a lesão responsável é rostral ao núcleo oculomotor. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de dissociação luz-perto, incluindo casos com neuropatia óptica ou retinopatia grave bilateral, a síndrome de Parinaud e a pupila tônica de Adie bilateral.

Pupila na paralisia oculomotora Na lesão completa do nervo oculomotor, encontramos ptose palpebral, exotropia, dificuldade na adução, elevação e abaixamento do olho, midríase e paralisia de acomodação. A pupila midriática não responde a nenhum estímulo fotomotor direto ou consensual nem à sincinesia acomodação-convergência. As alterações podem também ser parciais, com midríase incompleta do mesmo modo que a paralisia oculomotora. Nesses casos, a pupila midriática decorre de lesão do braço eferente da pupila, sem acometimento da porção aferente do arco reflexo.

Pupila tônica de Adie (pupila de Holmes-Adie) Trata-se de uma condição geralmente unilateral, embora possa também ser bilateral. Acomete mais comumente mulheres jovens. Os pacientes notam embaçamento visual sobretudo para perto, mas a condição também pode ser assintomática. Nesses casos, a alteração pupilar pode ser observada pelo paciente ou por outra pessoa, tipicamente um familiar. Pode ainda ser

211 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares observada em um exame oftalmológico ou neurológico realizado por outro motivo, e, nesses casos, pode levar a confusão diagnóstica. Ao exame, a pupila é dilatada e irregular sem reação ou com reação mínima à luz. A pupila geralmente apresenta contração lenta ao estímulo de convergência (Figs. 3 A-D). A redilatação (quando solicitamos ao paciente para olhar novamente ao longe) é tipicamente lenta, evidenciando uma contração tônica da pupila. Na escuridão, a pupila geralmente se dilata. Além disso, responde adequadamente aos colírios midriáticos. A pupila tônica pode se desenvolver agudamente e, em alguns casos, torna-se bilateral. Reage à instilação de agentes colinérgicos fracos, como por exemplo, a pilocarpina a 0,125%, o que evidencia a existência de hipersensibilidade. Essa hipersensibilidade, no entanto, pode não estar presente logo após o desenvolvimento de uma pupila tônica, demorando algumas semanas para se desenvolver. Pacientes com pupila tônica de Adie com frequência apresentam reflexos tendinosos profundos (joelhos e tornozelos) ausentes. A pupila acometida, que de início se mostra midriática, pode se tornar menor com o passar do tempo. Acredita-se que a lesão responsável pela pupila tônica está situada no gânglio ciliar. A etiologia pode ser idiopática, traumática (fraturas de órbita com lesão do gânglio ciliar), infecções como no herpes-zóster, diabetes, neuropatias autonômicas etc. A pupila tônica idiopática pode ser isolada ou estar associada, desordens autonômicas a como a síndrome de Riley-Day (disautonomia familiar) ou síndrome de Shy-Drager. Pode ainda ocorrer associada a anidrose segmentar no tronco, quando usamos a denominação de síndrome de Ross. Ao exame, observa-se reação pobre à luz e melhor ao estímulo de acomodação-convergência. Ao se examinar a pupila à lâmpada de fenda, iluminando-a com luz forte, ela se contrai lentamente

Figs. 3 (A–D) Pupila tônica. A. Pupila em luz ambiente normal. B. Após estímulo luminoso direito. C. Após esforço de acomodação-convergência. D. Após instilação de pilocarpina a 0,1% em ambos os olhos.

212 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares e de maneira irregular. A contração da pupilas geralmente é segmentar, e a presença de áreas da pupila contráteis alternadas com não contráteis ocasiona o aspecto de movimentos vermiformes da pupila. O teste da hipersensibilidade deve ser feito com pilocarpina diluída. Pede-se ao paciente para fixar para longe e medimos a pupila de cada olho. Após a instilação de pilocarpina 0,125% (ou metacolina 2,5%) em cada olho, observamos o que ocorre após 10 a 15 min. Durante esse período, o paciente não deve estimular para perto. A pupila tônica se contrai significativamente, mais do que a contralateral, na síndrome de Adie. O tratamento nem sempre é necessário, mas pode ser usada a pilocarpina a 0,125% 2 ou 4 vezes por dia para efeito cosmético e para ajudar na acomodação. Uso de óculos escuros em ambientes muito iluminados também pode ser necessário.

Pupila nas lesões mesencefálicas (síndrome de Parinaud) Em anormalidades mesencefálicas que causam a síndrome de Parinaud, frequentemente ocorre dissociação luz-perto. Essa condição ocorre devido ao acometimento seletivo das fibras pupilomotoras dorsais que interferem com o arco reflexo à luz (reduzindo ou abolindo o reflexo pupilar à luz). Como as fibras que medeiam a reação para perto (sincinesia acomodação-convergência) são mais ventrais, elas podem não ser afetadas de início. Desse modo a pupila reage melhor para perto do que à luz, sendo esse elemento diagnóstico parte integrante da síndrome de Parinaud (juntamente com paralisia do olhar conjugado vertical e nistagmo convergente-retratório na tentativa de olhar para cima) em muitos casos (Fig. 4).

Fig. 4 Síndrome de Parinaud. Acima, paciente tentando olhar para cima, incapaz de realizar a elevação. Ao centro, pupila não reagente à luz. Abaixo, contração intensa da pupila após estímulo para perto.

213 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares Síndrome de Horner (Claude-Bernard-Horner) Decorre da lesão em qualquer local da via simpática ocular. Como já discutido, a inervação simpática para o olho apresenta três neurônios. O primeiro começa no hipotálamo posterior e desce, sem cruzamento, pelo tronco encefálico para terminar no centro cilioespinal de Budge (entre C8 e T2). O segundo neurônio passa para o gânglio cervical superior, onde ocorre a sinapse. Nesse trajeto, está em relação com a artéria subclávia, ápice da pleura, onde pode ser lesado por tumores brônquicos (tumor de Pancoast) ou durante uma cirurgia no pescoço. O terceiro neurônio ascende ao longo da artéria carótida interna e entra no crânio, onde se une à divisão oftálmica do nervo trigêmeo. As fibras simpáticas atingem o corpo ciliar e o músculo dilatador da pupila, via nervo nasociliar e nervos ciliares longos (Fig. 5). A síndrome de Horner se caracteriza por achados clínicos, que são a queda da pálpebra (blefaroptose) de grau moderado (geralmente de 2 mm) devido à paralisia do músculo de Müller, uma elevação da borda palpebral inferior devido a uma paralisia do músculo liso ligado à placa tarsal inferior (“ptose inversa”), um pseudoenoftalmo, devido ao estreitamento da fenda palpebral e miose por paralisia do músculo dilatador da pupila (Fig. 6). Pode ainda haver diminuição da sudorese na parte ipsilateral da fase, se a lesão estiver abaixo do gânglio cervical superior (isto ocorre porque o terceiro neurônio para as glândulas sudoríferas da face segue o curso da artéria carótida externa, e, assim, a sudorese estará diminuída se a lesão

Fig. 5 Vias oculossimpáticas. Essa via de três neurônios projeta-se do hipotálamo à coluna intermédio-lateral da medula espinal. Depois, atinge o gânglio cervical superior simpático, a pupila, o músculo liso das pálpebras, as glândulas sudoríparas da cabeça e face. (Reproduzido com autorização do Prof. Robert O. Messing. Nervous system disorders. In: McPhee SJ et al. A. Orlando: Lange Medical Book. Pathophysionecticut: Prentice-Hall International, 1995; p. 89.)

214 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares

Fig. 6 Síndrome de Horner.

estiver abaixo do gânglio cervical superior); heterocromia da íris em lesões congênitas ou na infância e aumento da amplitude de acomodação, que pode estar presente devido à ação do parassimpático. Ocorre então anisocoria, que é maior em condições de pouca iluminação (especialmente durante os primeiros segundos após a luz do ambiente ter sido reduzida) devido a uma pupila que não dilata tão bem quanto a pupila normal, de tamanho maior. As reações pupilares à luz e para perto são normais. A localização exata da lesão pode ser detectada pela presença ou falta de lesões neurológicas e de sudorese. Pode ser ainda auxiliada pelo uso de colírios. O colírio de cocaína a 5% serve não para localizar a lesão, mas sim para confirmar a existência de síndrome de Horner, já que a pupila normal se dilata com esse colírio e aquela com lesão da via simpática (em qualquer ponto) não se dilata com a cocaína. Já o colírio de hidroxianfetamina a 1% dilatará a pupila se a lesão for pré-ganglionar (primeiro ou segundo neurônio da via), porém não dilatará uma lesão pós-ganglionar. Existem inúmeras causas de síndrome de Horner, que variam bastante conforme o local de lesão da via simpática. Nas lesões do primeiro neurônio (hipotalâmico), as causas principais são: o acidente vascular cerebral ou tumores. Nas lesões do segundo neurônio, as principais causas são: tumores (como o carcinoma de ápice de pulmão, tumores metastáticos, tumores da tireoide). Nas crianças, devem ser considerados os diagnósticos de neuroblastoma, linfoma ou metástase. As lesões de terceiro neurônio podem ser causadas por síndromes dolorosas como a cefaleia em cluster, a síndrome paratrigeminal de Raeder e doenças da carótida como dissecção da artéria carótida interna, glomus carotídeo etc. Deve ainda ser lembrada que a síndrome de Horner pode ser congênita, de causa idiopática ou por traumatismo durante o parto afetando a via simpática. Ao exame, se houver dúvida diagnóstica quanto ao diagnóstico de síndrome de Horner, podemos utilizar uma gota de colírio de cocaína a 10%. Após 15 a 30 min, observamos que a pupila normal se dilata e aquela com síndrome de Horner não se dilata ou dilata menos do que o normal. Como anteriormente mencionado, o colírio de hidroxianfetamina a 1% pode ser utilizado na tentativa de localizar a lesão. A ausência de dilatação pupilar indica lesão do terceiro neurônio da via simpática. Após a identificação correta da síndrome de Horner e, se possível, da localização da lesão, prossegue-se na investigação para as diferentes causas. Geralmente são realizadas tomografia computadorizada de tórax para estudar o ápice do pulmão e imagem por ressonância magnética do crânio e pescoço. Além disso, pode ser necessária angiorressonância magnética,

215 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares angiotomografia e exame de Doppler da carótida para afastar lesões carotídeas, particularmente a dissecção da carótida. Em certos casos, pode ser necessário arteriografia para confirmação diagnóstica.

Síndromes de dissociação luz-perto Normalmente, se existe uma reação boa para a luz, a resposta para perto deverá estar presente (a não ser por falta de cooperação do paciente ou pesquisa inadequada). A ausência de resposta pupilar à luz e para perto, num paciente sem alterações oculomotoras, deve levar à hipótese de um bloqueio farmacológico das pupilas ou doenças locais da íris, como rupturas de esfíncter iriano, sinequias etc. Por outro lado a dissociação luz-perto, ou seja, reação pupilar melhor para perto do que ao estímulo luminoso, pode ocorrer em várias situações, incluindo a pupila de Argyll Robertson, a síndrome de Parinaud e a pupila tônica. Outra causa importante de dissociação luz-perto ocorre quando o paciente tem baixa visual em ambos os olhos. Desse modo existe um defeito aferente bilateral que ocasiona redução na reação pupilar à luz sem interferir na constrição pupilar para perto (que deve ser pesquisada pedindo-se ao paciente que olhe para o próprio dedo, de tal modo a não depender unicamente do estímulo visual), sendo, portanto, também uma causa de dissociação luz-perto.

Diferencial da anisocoria Existem várias condições que podem causar anisocoria. Além de alterações locais da íris, como rupturas de esfíncter iriano, sinequias e atrofias irianas, a diferença no tamanho das duas pupilas pode decorrer em três situações principais: 1) anisocoria fisiológica ou essencial; 2) anisocoria por lesão parassimpática pré-ganglionar (nervo oculomotor) ou pós-ganglionar (pupila de Adie, bloqueio medicamentoso); ou 3) anisocoria por paralisia simpática (síndrome de Horner). Na anisocoria fisiológica ou central, como já mencionado, a diferença entre as pupilas é geralmente pequena (menor que 0,5 mm) e se mantém proporcionalmente em diferentes níveis de iluminação. Assim, por exemplo, o olho com a pupila maior, sob iluminação normal da sala, permanece maior na obscuridade e sob iluminação intensa. Além disso, são normais as funções visuais, as reações pupilares à luz e a sincinesia acomodação-convergência. Também são normais o posicionamento palpebral e os movimentos extrínsecos dos olhos. Na anisocoria por paralisia parassimpática, a pupila maior é a anormal. Dessa maneira a anisocoria aumenta no claro (quando a ausência de resposta à luz se mostra evidente). A pupila não responde a nenhum estímulo fotomotor nem à sincinesia acomodação–convergência. No caso da lesão pré-ganglionar, por acometimento do nervo oculomotor, observamos outros sinais, como ptose, paresia de adução, elevação ou abaixamento (que podem ser completos ou incompletos). Na lesão pós-ganglionar (pupila tônica) ocorrem midríase e deficiência na acomodação. A anisocoria varia em diferentes níveis de iluminação. A pupila anormal quase não reage à luz e é muito lenta ao se contrair para o estímulo de acomodação–convergência. É também muito lenta para se redilatar após a retirada do estímulo para perto. A pupila se mostra hipersensível a colírios colinérgicos fracos. Na anisocoria por paralisia parassimpática decorrente de bloqueio medicamentoso, o paciente pode saber do uso do colírio e, nesse

216 | Neuroftalmologia - Alterações Pupilares caso, o diagnóstico é fácil. No entanto, certas vezes o indivíduo desconhece a substância que contaminou sua mão ou o agente que utilizou, e a anisocoria pode surgir como um problema diagnóstico. A pupila não responde a nenhum estímulo e a acomodação está comprometida. Não há alteração palpebral nem da motilidade ocular. O uso de colírios colinérgicos fracos, ou mesmo a pilocarpina a 0,5%, não provoca contração pupilar devido ao bloqueio pelo agente midriático. Depois de algumas horas ou dias, o efeito desaparece, a não ser que a atropina tenha sido utilizada, quando a midríase pode durar muitos dias. Na anisocoria por paralisia oculossimpática ocorrem miose e discreta ptose palpebral. A anisocoria aumenta na penumbra (uma vez que a pupila acometida não se dilata bem no escuro). A pupila responde a todos os estímulos luminosos e a acomodação–convergência, mas tem redilatação lenta após a retirada do estímulo luminoso. Em casos de dúvida, pode ser utilizado o colírio de cocaína, que evidencia a síndrome de Horner, uma vez que a pupila acometida não se dilata adequadamente após a instilação desswa medicação.

Bibliografia Slamovits TL, Glaser JS. The pupils and accommodation. In: Tasman W, Jaeger EA (eds.) Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998; vol. 2, chap. 15, p. 1-28. Stanley Thompson H, Miller NR. Disorders of pupillary fnction, accommodation, and lacrimation. In: Miller NR, Newman NJ (eds.) Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology, 5th ed. Baltimore: William & Wilkins, 1998; vol. 1, chap. 24, p. 961-1040. Thompson JS, Corbett JJ, Cox TA. How to measure the relative afferent papillary reflex. Suv Ophthalmol, 1981; 26:39.

Adalmir Morterá Dantas • Antonio Luiz Zangalli Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 15

Sistema Visual Eferente. Alterações Supra, Inter e Infranucleares do Olhar

Introdução As alterações do sistema visual eferente representam grupo de afecções de grande importância em Neuroftalmologia. O sistema visual eferente pode ser dividido em via supranuclear e via infranuclear. Essa distinção é importante uma vez que quase todas alterações supranucleares acometem os dois olhos de modo semelhante, enquanto as alterações infranucleares acometem diferentemente cada um dos olhos e geralmente se manifestam por diplopia. Neste Capítulo, inicialmente revisaremos os tipos e funções dos movimentos oculares e a anatomia do controle motor dos olhos. Em seguida discutiremos a semiologia e as principais alterações patológicas do sistema visual eferente, divididas em alterações supra, inter e infranucleares do olhar. Ao final do capítulo serão ainda discutidos os nistagmos.

Tipos e funçÕes dos movimentos oculares Os movimentos oculares são necessários para auxiliar o sistema visual aferente a obter a melhor visão possível do meio ambiente. Essa função é propiciada pelos movimentos oculares, que são: o movimento de seguimento, o movimento sacádico, o reflexo vestíbulo-ocular e o movimento de vergência. Existe ainda o chamado reflexo optocinético, que também pode ser considerado um tipo de movimento ocular. As imagens devem ser mantidas estáveis na retina quando movimentamos a cabeça. A função de neutralizar movimentos rápidos da cabeça é feita pelo reflexo vestíbulo-ocular (RVO). O RVO faz com que os olhos se movam simultaneamente na direção oposta e, numa mesma proporção, do movimento de cabeça.

217

218 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... O reflexo optocinético é outro meio pelo qual o sistema nervoso compensa os movimentos de cabeça. Esse reflexo mantém uma imagem estável, quando os movimentos de cabeça são lentos, e o impulso sensorial para o reflexo é fornecido pelo sistema visual. O sistema optocinético pode ser ativado quando um indivíduo visualiza um tambor rotativo pintado com tiras verticais. Outras funções importantes dos movimentos oculares são aquelas de redirecionar a linha de visão e manter o objeto de interesse na fovea. Uma vez que a imagem é vista com melhor resolução na fóvea, é necessário que os olhos se movam de tal forma a direcionar a linha de visão propiciando que a imagem seja formada na fóvea e possibilitando que ela se mantenha nessa região. Isso é feito com os movimentos sacádicos, de seguimento e de vergência. Um movimento rápido é um movimento ocular estereotipado que permite que um alvo visual seja centralizado sobre a fóvea. Os movimentos rápidos podem ser feitos voluntariamente, ou podem ser uma parte de vários reflexos. A velocidade de um movimento rápido é muito rápida para o processamento visual. Assim, nenhum feed-back visual ocorre durante o movimento. Os movimentos rápidos são corrigidos por movimentos rápidos menores que ocorrem após uma grande mudança inicial na posição do olho. O movimento de seguimento lento enseja que os olhos permaneçam fixos num alvo visual em movimento, embora a cabeça possa estar parada. O sistema de vergência permite que os dois olhos convirjam ou divirjam, permitindo a fixação dos olhos sobre objetos próximos ou distantes e sobre objetos que se aproximam ou se movem para longe. Durante os movimentos de convergência, ocorrem a constrição pupilar e a acomodação da lente para a visão próxima. Os movimentos oculares podem ser classificados em conjugados ou não conjugados e rápidos ou lentos. Os movimentos conjugados rápidos são representados pelos movimentos sacádicos e pela fase rápida do nistagmo optocinético. Os movimentos conjugados lentos são os movimentos de seguimento e o reflexo vestíbulo-ocular. Os movimentos não conjugados são os movimentos de vergência. Existem diferentes tipos de movimentos sacádicos, que podem ser intencionais, reflexos ou espontâneos. As sacadas intencionais e reflexas podem ainda ser subdivididas em tipos diferentes, como pode ser resumido no Quadro 1, a seguir, que lista os principais movimentos oculares. Cada um dos diferentes tipos de movimentos oculares tem controles em áreas distintas do sistema nervoso central, que serão discutidas a seguir. Esses centros de controle, por sua vez, projetam impulsos para estruturas do tronco encefálico que são os centros do olhar conjugado vertical e horizontal. A partir desses centros, a informação atingirá, por diferentes vias, os núcleos dos nervos oculomotor, abducente e troclear para então, após passar pela junção mioneural, inervar os músculos extraoculares e propiciar o movimento dos olhos. Alterações do sistema visual eferente são divididas em alterações supra-nucleares, internucleares e infranucleares. As alterações supranucleares acometem os centros de controle acima dos núcleos dos nervos oculomotor, troclear e abducente, e as infranucleares são as que acometem ao nível desses núcleos, nos nervos, na junção neuromuscular, ou nos músculos extraoculares. A oftalmoplegia internuclear por sua vez, caracteriza-se pelo acometimento do sistema visual eferente entre os núcleos dos nervos abducente e oculomotor, ou seja, uma lesão que acomete o fascículo longitudinal medial.

219 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... QUADRO 1 Classificação dos movimentos oculares Movimentos conjugados rápidos (mudança da linha de visão)

Movimentos lentos (estabilizar a imagem)

Movimentos sacádicos intencionais (com causa interna, tendo um objetivo)

Sacadas à procura de um alvo Sacadas “de memória” Sacadas preditivas Sacadas intencionais guiadas visualmente Sacadas intencionais auditivas Sacadas sob comando

Sacadas reflexas (com causa externa)

Sacadas reflexas guiadas visualmente Sacadas reflexas auditivas

Sacadas espontâneas (com causa interna sem objetivo)

Em repouso durante uma outra atividade motora

Fases rápidas do nistagmo

Nistagmo optocinético (fase rápida) NV (fase rápida)

Movimento de seguimento

Seguimento foveal Seguimento em campo amplo (fase lenta do nistagmo optocinético)

Reflexo vestíbulo-ocular

Reflexo oculocefálico Nistagmo vestibular (fase lenta)

Movimentos não conjugados

Movimento de vergência

(Modificado de: Pierrot-Deseilligny, C. Saccade and Smooth-pursuit impairment after cerebral hemispheric lesions. Eur Neurol., 1994; 34;121-134).

Anatomia do controle motor dos olhos Estruturas supranucleares Os movimentos oculares depedem de estruturas corticais, dos gânglios da base, do tálamo e do colículo superior. Dependem ainda de centros de controle dos movimentos conjugados situados no tronco encefálico, do sistema vestíbulo-ocular e do cerebelo. Diferentes estruturas estão envolvidas no controle dos movimentos sacádicos, do seguimento lento e do reflexo vestíbulo-ocular.

Sistema sacádico Um importante centro de controle sacádicos situa-se no lobo frontal, que rege os movimentos oculares voluntários executados espontaneamente ou sob ordem. Está situado na área oculomotora frontal: áreas 8, a b d, parte inferior da área 6 e parte posterior da área 9 (Fig. 1). Existe uma relação importante entre a área 8, o colículo superior e o sistema reticular do tronco encefálico. Na área 8 situa-se o chamado campo ocular frontal (frontal eye fields), uma importante área de controle dos movimentos sacádicos. Existe ainda, na região, frontal, outra área envolvida com os movimentos sacádicos, que são os campos oculares suplementares (supplemental eye fields), localizados na região dorsomedial do giro frontal superior e que recebem impulsos do

220 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

Fig. 1 Face superolateral de um hemisfério cerebral. Áreas de localização funcional. Os números estão tomados do mapa citoarquitetônico de Brodmann.

campo ocular frontal. A resposta mais frequente à estimulação do campo ocular frontal consiste no desvio conjugado dos olhos para o lado oposto (o paciente olha para o lado oposto da área de estimulação), mostrando sua importância no controle desses movimentos. Os movimentos sacádicos são movimentos complexos e de vários tipos. O seu controle neural não é completamente conhecido. Acredita-se que os campos oculares frontais sejam responsáveis pelas sacadas voluntárias e os campos oculares suplementares auxiliem na programação das sacadas já conhecidas, ou seja, aqueles referentes a movimentos previamente aprendidos. As estruturas neurais corticais frontais projetam impulsos para o colículo superior, os gânglios da base e outras estruturas do tronco encefálico envolvidas na geração das sacadas. Assim, os movimentos rápidos dos olhos originam-se na área 8 contralateral e dirigem-se por vias corticofugais complexas que se decussam no mesencéfalo e atingem a formação reticular do tronco encefálico, no mesencéfalo e na ponte, onde estão situados importantes agrupamentos celulares, que são os centros do olhar conjugado vertical (no mesencéfalo) e horizontal (na ponte). Projeções corticais para o colículo superior relacionadas às sacadas também surgem do córtex parietal posterior, outra área envolvida no controle dos movimentos sacádicos e que se acredita serem importantes nas sacadas reflexas, guiadas pelo olhar. Os movimentos oculares rápidos, originários dos lobos frontais, encontram-se sob controle voluntário. São utilizados para alterar a fixação para outro objeto ou para reaver a fixação, caso esta tenha sido perdida por algum motivo. Normalmente, são muito exatos, sobretudo se esses movimentos rápidos centram novamente os olhos a partir de uma posição excêntrica. Os movimentos rápidos são testados de modo mais adequado quando se coloca um objeto centralmente e outro a 30° excentricamente, à direita, à esquerda, para cima e para baixo. Esses movimentos apresentam uma latência de 200 ms e uma velocidade de 700º/s. Embora os centros de controle corticais tenham a mesma origem, a via final comum para a geração de sacadas difere para os movimentos verticais ou horizontais. Assim, a via final

221 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... comum para o olhar vertical (olhar para cima e para baixo) situa-se na região pré-tectal do mesencéfalo, e lesões nessa área afetam o olhar vertical voluntário e reflexo. Um agrupamento de células da formação reticular do tronco encefálico, denominado núcleo rostral do fascículo longitudinal medial, contém neurônios fásicos (burst neurons) para os movimentos verticais, e representa o centro do olhar conjugado vertical. Por outro lado, um agrupamento de células no núcleo do nervo abducente e na formação reticular pontina paramediana (FRPP) representa o centro do olhar conjugado horizontal (Fig. 2). Do ponto de vista biomecânico, sabe-se que os movimentos sacádicos comandados pelas estruturas supra mencionadas consistem em impulsos neurais formados por um “pulso” e um “degrau.” Para modificar a posição do olho, o centro do olhar emite uma sequência rápida de sinais nervosos (o pulso), resultando em deslocamento rápido do olho para a nova posição. Esse sinal rápido é integrado no gerador de pulsos e degraus (um complexo neuronal localizado dentro do centro do olhar), resultando em aumento de descarga tônica (o degrau) capaz de manter o olho na nova posição. Resposta semelhante ocorre no agonista do olho oposto, enquanto o relaxamento dos antagonistas é promovido por impulsos recíprocos. Essas alterações são reveladas pelo traçado eletromiográfico dos diversos nervos. O gerador de pulsos e degraus (pulse-step generator) é um mecanismo fisiológico que existe no centro do olhar conjugado horizontal ao nível da ponte.

Fig. 2 Vias neuronais para o olhar horizontal. (Figura reproduzida com autorização do Prof. Robert O. Messung. Nervous System Disordens. In: McFhee SJ et al. Phathophysiology of disease. An introduction to clinical Medicine. London: Prentice-Hall International Inc. Appleton & Lange, 1995; p. 88.)

222 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... O pulso é gerado por neurônio de excitação rápida ou fásica (burst neurons). Para os movimentos horizontais rápidos, os neurônios de excitação rápida estão localizados, como já mencionado, na FRPP. Os neurônios para os movimentos verticais rápidos estão localizados no núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial (considerado o centro do olhar conjugado vertical), localizado no teto do mesencéfalo, rostral ao núcleo do nervo oculomotor. Esse sistema de controle neural das sacadas exibe ainda uma maior complexidade, já que existem ainda outros tipos neuronais envolvidos. Assim, os neurônios de fase rápida (burst neurons) são mantidos em repouso pelos neurônios de pausa (pause neurons) localizados na linha mediana na parte caudal de ponte. Quando um movimento rápido é liberado em sinal de “gatilho”, inibe os neurônios de pausa, liberando assim os neurônios de fase rápida para criar o pulso. A descarga da fase é gerada do pulso por um integrador neural que “integra”, no sentido matemático, o pulso. O integrador neural para o olhar horizontal está localizado no núcleo vestibular medial e no núcleo prepositus hypoglossi, o qual se localiza medialmente aos núcleos vestibulares. O integrador para o movimento vertical dos olhos localiza-se no núcleo intersticial de Cajal, localizado caudalmente ao núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial (FLM), no mesencéfalo.

Movimento de seguimento lento Os centros de controle do seguimento lento se situam na região occipito-temporal. Tais movimentos possibilitam que se mantenha a fixação precisa do olhar sobre o objeto que se desloca. Esse tipo de movimento não se encontra sob o controle voluntário e tentativas de realizá-los sem um alvo de fixação resultam, na verdade, em pequenas sacadas, ou seja, pequenos abalos do tipo rápido. Clinicamente, são melhor avaliados por meio do uso de um alvo de fixação que se move como um pêndulo que vai e vem de um lado para outro, ou para cima e para baixo. Durante o movimento de seguimento, a incapacidade de acompanhá-lo provocará um movimento rápido de procura do objeto. Quando isso se repete, pode resultar em um aspecto de roda denteada denominado seguimento sacádico. Como o movimento de seguimento lento é gerado nos hemisférios posteriores, na região occipitotemporal, lesões dessa região cerebral podem causar movimentos de busca defeituosos ipsilaterais à lesão. Em geral, anormalidade bilateral do movimento de busca relaciona-se com falta de atenção, fadiga, fármacos ou distúrbio da consciência. Os movimentos de seguimento são involuntários e apresentam uma latência de 125 a 150 ms e uma velocidade de 40 ou 50°/s.

Tronco encefálico Os centros de controle corticais das sacadas e do seguimento atingem, por diferentes vias, incluindo o colículo superior e os gânglios da base, estruturas do tronco encefálico que sintetizam o controle dos movimentos conjugados verticais e horizontais. De modo geral, o mesencéfalo está envolvido com o controle dos movimentos verticais, e a ponte, como o dos horizontais. As estruturas que contêm neurônios pré-motores envolvidos com o movimento rápido horizontal estão na formação reticular pontina paramediana (FRPP). Neurônios pré-motores para o movimento rápido vertical estão na formação reticular

223 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... mesencefálica (FRM), especialmente no núcleo intersticial rostral do FLM. O núcleo intersticial de Cajal parece participar, mas o seu papel, em relação a esse controle, não está muito esclarecido. A formação reticular toma todo o tegmento do tronco encefálico, preenchendo os espaços entre os núcleos dos nervos cranianos, assim como entre os tratos de fibras ascendentes e descendentes, com seus grupos de neurônios e axônios (Fig. 3). Apesar da complexidade do sistema, acredita-se que, de modo geral, o núcleo intersticial rostral do FLM representa o pulso gerador para movimento rápido, e que uma lesão congênita ou adquirida nessa área leva à perda dos movimentos rápidos verticais. A formação reticular dorsomedular apresenta também um grupo de neurônios burst pré-motores inibitórios que servem para relaxar os músculos oculares horizontais antagonistas. Esse grupo de neurônios está localizado na linha média caudal, no núcleo do abducente e, também, fora dele, na formação reticular paramediana da ponte. Desse modo essa é a região considerada o centro do olhar conjugado horizontal. Importante considerar, portanto, que, no núcleo do nervo abducente, existem neurônios cuja função é comandar a abdução do olho ipsilateral e neurônios destinados ao olhar conjugado horizontal

Fig. 3 Vista esquemática sagital da formação reticular do tronco encefálico no macaco, para demonstrar a localização anatômica de algumas estruturas envolvidas na formação de movimentos sacádicos. Neurônios ommipause estão localizados ao nível das radículas do abducente, na FRPP caudal da área preta; logo a seguir, a região branca, na formação reticular medular (FR Med), marca da localização das unidades de saída (burst units) de inibição horizontal. Abreviaturas: III. núcleo oculomotor; IV. núcleo troclear; VI. núcleo abducente; iC. núcleo intersticial de Cajal; ci. colículo inferior; nriFLM (rostral), núcleo intersticial do FLM; cm. corpo mamilar; FR Med. formação reticular medular; FLM. fascículo longitudinal medial; FRM. formação reticular mesencefálica; NIII. nervo oculomotor; N IV. nervo troclear; N VII. nervo facial; nD. núcleo de Darkschewitsch; CP. comissura posterior; FRPP. formação reticular pontina; cs. colículo superior; nv. núcleo vestibular. (Figura reproduzida com autorização do Prof. J A Büttner-Ennever. Anatomy of the ocular motor nuclei. In: Kennard C, Clifford Rose F. Physiology aspects of clinical Neuro-Opthalmology. London: Chapman and Hall, 1998; p. 203.)

224 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... (enviando impulsos para o reto medial oposto no sentido de comandar a adução do olho contralateral). Com relação à inibição de motoneurônios verticais, não se sabe, ainda, a sua localização. Os neurônios da pausa, denominados omnipause neurons, são encontrados na linha média caudal da formação reticular pontina paramediana. Sua atividade espontânea é interrompida antes de cada movimento rápido. O núcleo interpositus da rafe (NIR) ou o grupo omnipause recebem impulsos do colículo superior e dos campos frontais. Desordens desses núcleos levam também a desordens, como opsoclono, flutter ocular e apraxia oculomotora.

Sistema vestibular e os músculos profundos do pescoço Essas estruturas estão relacionadas com os deslocamentos oculares reflexos, entre os quais se distinguem: Os desvios oculares de compensação e as mudanças de posição da cabeça em relação ao corpo, que têm dupla origem: os labirintos, onde os receptores saculares e, sobretudo, os utriculares são a origem do reflexo tônico labiríntico que representa as vias vestibulares; e os receptores proprioceptivos dos músculos do pescoço que relacionam as vias cérvico-oculares e, assim, mantêm a fixação ocular, as mudanças de posição do corpo e, sobretudo, a orientação no espaço. Os movimentos oculares provocados pelos movimentos de rotação da cabeça e do corpo, que têm sua origem nos dutos semicirculares e utilizam as vias vestibulares. Eles permitem a adaptação do sistema oculomotor aos deslocamentos da cabeça e a permanência do campo visual. Três principais fontes de informação são utilizadas pelo sistema nervoso com o propósito de manter o equilíbrio: os olhos, as terminações sensitivas distribuídas no corpo e a porção vestibular do ouvido interno. O encarregado de estabelecer uma harmonia total das funções, a fim de que isto suceda, é o cerebelo e, especificamente, os núcleos do tronco encefálico colocados ao longo do fascículo longitudinal medial (FLM). O aparelho vestibular periférico forma-se de duas partes que diferem em certas estruturas e aspectos funcionais. O labirinto estático, representado pelo utrículo e pelo sáculo, assinala a posição da cabeça no espaço e tem influência capital na distribuição do tônus muscular em todo o corpo. O labirinto cinético, formado pelos três ductos semicirculares, assinala o movimento da cabeça e tem uma especial relação com os movimentos oculares, de maneira que mantém a orientação visual. O sistema vestibular compreende o labirinto, o nervo vestibular e as vias vestibulares centrais. O labirinto localiza-se no interior da parte petrosa do temporal, sendo formado pelo utrículo, pelo sáculo e pelos três ductos semicirculares. O labirinto é um órgão membranoso e está separado do labirinto ósseo por um espaço estreito, o qual contém a perilinfa. Os três ductos semicirculares dispõem-se em três planos diferentes de cada lado. Os ductos anteriores estão dispostos perpendicularmente em relação ao eixo da parte petrosa, enquanto os posteriores ocupam o plano paralelo a esse eixo e os laterais dispõem-se horizontalmente em relação ao eixo da parte petrosa. Esta apresenta inclinação de 45° para adiante, de modo que o ducto anterior de um lado situa-se no mesmo plano com o duto posterior do lado oposto, e vice-versa. Os ductos horizontais de ambos os lados localizam-se no mesmo plano.

225 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Os órgãos receptores, destinados a manter o equilíbrio do corpo, localizam-se no utrículo, no sáculo e nas ampolas dos dutos semicirculares. Os órgãos receptores tanto no utrículo como no sáculo são as máculas estáticas. A mácula do utrículo localiza-se no assoalho desse órgão, paralelamente à base do crânio. A mácula do sáculo localiza-se na parede interna do sáculo, ocupando posição vertical. As células ciliadas de cada mácula estão recobertas por uma membrana de consistência gelatinosa que contém os otólitos (cristais de carbonato de cálcio). Elas estão entremeadas com as células de sustentação. Os receptores encaminham os impulsos estáticos aos órgãos centrais e fornecem informações relativas à posição da cabeça no espaço. Esses impulsos também influenciam o tônus dos músculos. Os três ductos semicirculares comunicam-se com o utrículo. Cada um deles termina por um alargamento chamado ampola, o qual contém o receptor, a crista ampolar. As células ciliares de cada crista ampolar são revestidas por uma camada de substância gelatinosa, em forma de cúpula elevada; essa cúpula não contém otólitos. As células ciliares da crista são sensíveis ao deslocamento da endolinfa contida nos ductos semicirculares. Trata-se de receptores cinéticos. Os impulsos provenientes dos receptores dos labirintos representam os estímulos para os arcos reflexos que coordenam a ação dos músculos dos olhos, do pescoço e do tronco, assegurando o equilíbrio, independentemente da posição e dos movimentos da cabeça. O gânglio vestibular localiza-se no interior do meato acústico interno e suas células são do tipo bipolar (neurônio I). Todas as suas fibras periféricas comunicam-se com os receptores do aparelho vestibular. As fibras centrais formam o nervo vestibular. O nervo vestibular, juntamente com o nervo coclear, passa através do meato acústico interno, dirigindo-se ao ângulo pontocerebelar, onde penetra no tronco encefálico ao nível da junção pontobulbar, em demanda dos núcleos do nervo vestibular (neurônio II), que se situam no assoalho do quarto ventrículo. O complexo vestibular compreende: o núcleo vestibular superior (núcleo de Bechterew); o núcleo vestibular lateral (núcleo de Deiters); o núcleo vestibular medial (núcleo de Schwalbe); e o núcleo vcstibular inferior (núcleo de Roller) (Fig. 4).

Fig. 4 Núcleos e vias vestibulares. (Figura reproduzida com autorização do Prof. Angelo B. M. Machado. Neuroanatomia funcional. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993; p. 173.)

226 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... A porção vestibular do cerebelo, ou arquicerebelo (via inconsciente), forma-se do lobo floculonodular, da região adjacente (úvula) do vérmis inferior e dos núcleos fastigiais. O arquicerebelo recebe fibras dos núcleos vestibulares superior, medial e inferior, bem como um pequeno número de fibras diretamente do nervo vestibular. Em direção oposta, as fibras do arquicerebelo terminam no complexo nuclear vestibular. O papel do arquicerebelo (manutenção do equilíbrio) executa-se por via dos núcleos vestibulares aos neurônios motores inferiores e através das conexões reticuloespinais. O córtex do paleocerebelo influencia o tônus muscular e a locomoção, projetando-se aos núcleos fastigial, globoso e emboliforme do cerebelo. O paleocerebelo exerce também influência na musculatura através do complexo vestibular nuclear e do núcleo rubro. O aporte aferente ao arquicerebelo e a produção eferente estão mediados através das fibras nervosas no corpo justarretiforme da porção medial do pedúnculo cerebelar inferior. Do ponto de vista neuroftalmológico, o sistema vestibular apresenta dois tipos de vias importantes: vias vestíbulo-oculares e fascículo longitudinal medial e vias cervicooculares (fibras originadas dos receptores proprioceptivos dos músculos do pescoço penetram na 2a, 3a e 4a raizes cervicais posteriores para se juntarem à via espinocerebelar na medula cervical e a influência proprioceptiva dos músculos do pescoço sobre a motilidade ocular far-se-á principalmente pelo cerebelo). Há relatos de fibras ascendentes que se conectam com os núcleos vestibulares inferiores.

Outras estruturas importantes no controle da motilidade ocular Cerebelo Pode-se comparar o cerebelo com um complexo computador. Sua função é controlar a execução dos movimentos. Para isto, deve integrar e organizar toda a informação que chega por várias aferências, sejam músculos, tendões, articulações, sistema visual, auditivo ou vestibular. Essa informação, por sua vez, é acoplada a outra, que chega do córtex cerebral. Uma vez terminado esse processo, que se realiza no córtex cerebelar, o resultado obtido transmite-se, através das únicas células aferentes do córtex, as de Purkinje, aos núcleos cerebelares subjacentes. Desse ponto, a informação passa por várias conexões aos diferentes níveis motores, desde o córtex cerebral até a medula, controlando, assim, os movimentos desde o lugar onde se concebem até onde se executam. O cerebelo é responsável pelo sinergismo muscular por todo o corpo. Coordena a ação de grupos musculares e marca a sua contração de tal modo que os movimentos realizam-se precisa e suavemente. Os movimentos voluntários podem continuar sem a existência do cerebelo, porém são rústicos e desorganizados. O cerebelo tem um papel importante na coordenação dos movimentos oculares voluntários, automáticos e reflexos. A partir de informações proprioceptivas e exteroceptivas (auditivas e visuais), ele controla os movimentos oculares. As conexões do cerebelo com os núcleos oculomotores são de dois tipos: diretas e indiretas. As conexões diretas processam-se com o núcleo do oculomotor: as fibras do núcleo denteado terminam no núcleo do oculomotor. As conexões indiretas processam-se sobretudo por intermédio das estruturas vestibulares: 1) fibras vestibulocerebelares que terminam no lobo floculonodular e 2) fibras cerebelovestibulares que, após a decussação parcial nos núcleos fastigiais, vão terminar nos núcleos vestibulares.

227 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Estudos levam a acreditar que o floculus e o vermis exercem uma função importante no controle dos movimentos lentos (seguimento) nos primatas. Por outro lado, parece que o cerebelo não é essencial para a produção de movimentos rápidos (sacadas) dos olhos.

Sistema extrapiramidal Denominam-se, geralmente, gânglios basais as massas nucleares de substância cinzenta que derivam do colículo ganglionar do telencéfalo embrionário. Os núcleos da base, impropriamente chamados também de gânglios da base, são:

Dois outros núcleos subcorticais, o núcleo subtalâmico e a substância negra, não são parte específica dos núcleos da base de per si, porém estão, quanto à função, intimamente relacionados a eles. O sistema extrapiramidal compreende as seguintes estruturas da massa cinzenta: o núcleo caudado, o putâmen, o globo pálido, o núcleo subtalâmico, substância negra e o núcleo rubro. Pouco ainda se sabe sobre os sistemas de fibras que ligam os gânglios basais entre si e com as outras zonas nucleares do sistema extrapiramidal. Os núcleos da base regulam movimentos intencionais simples que, em regra, levamos a cabo inconscientemente, e ainda regulam o tônus muscular. Apesar de numerosas observações clínicas, o modo de ação do sistema extrapiramidal sobre a motilidade ocular é ainda pouco conhecido. Parece que fibras originadas dos núcleos estriados e do pálido fazem sinapses nos núcleos de Cajal e de Darkschewitsch, que enviam fibras aos núcleos oculomotores pelo fascículo longitudinal medial. O núcleo intersticial de Cajal é uma pequena coleção de neurônios multipolares em forma e menores do que os neurônios somáticos do núcleo do nervo oculomotor. Está localizado lateralmente ao núcleo do nervo oculomotor e ao fascículo longitudinal medial. O comportamento do núcleo intersticial de Cajal, que se coloca imediatamente caudal ao núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial, ainda não é conhecido.

Nervos motores oculares Incluem os nervos oculomotor, troclear e abducente. Os dois primeiros se originam no mesencéfalo, enquanto o nervo abducente tem origem pontina.

Núcleo e nervo oculomotor O nervo oculomotor é o maior e mais complexo dos três nervos motores oculares. Contém fibras motoras somáticas e viscerais, cerca de 15.000 axônios. As fibras motoras somáticas

228 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... distribuem-se pelos músculos retos superior, inferior e medial, oblíquo inferior e levantador da pálpebra superior. As fibras motoras viscerais (parassimpáticas) distribuem-se pelos músculos ciliar e esfíncter da pupila. O núcleo do nervo oculomotor consiste em uma alongada massa de células localizada na substância cinzenta periaquedutal inferior do mesencéfalo. Sua parte rostral estende-se até a comissura posterior, e sua parte caudal, até o núcleo do nervo troclear. A organização dos motoneurônios no núcleo do nervo oculomotor foi, em certa parte, modificada. Em 1953, Warwick, utilizando a técnica de degeneração, identificou os subnúcleos do nervo oculomotor. Büttner-Ennever (1988) utilizou novas técnicas de estudo e acrescentou e modificou a esquematização dos subnúcleos do núcleo do nervo oculomotor (Fig. 5). Os neurônios motores para os músculos extraoculares têm uma representação multifocal. Há um grupo dorsomedial de neurônios para os retos medial e inferior, um grupo da linha média para o reto superior e oblíquo inferior e um subnúcleo único na linha média para o levantador da pálpebra superior bilateral. A porção fascicular do nervo oculomotor origina-se do núcleo do nervo oculomotor e passa através do núcleo rubro, penetrando na parte medial do pedúnculo cerebral. Emerge de

Fig. 5 Esquema dos quatros níveis do núcleo oculomotor do macaco, mostrando a organização de grupos de motoneurônios dos cinco músculos (RM, OI, RS, RI e LP). No desenho superior, a organização dos motoneurônios com grande diâmetro celular > 22 mm, está tracejada; os desenhos inferiores mostram a localização dos motoneurônios pequenos em torno do perímetro do núcleo oculomotor clássico e não estão misturados com os motoneurônios grandes. Abreviaturas dos músculos extraoculares: OI. oblíquo inferior; RI. reto inferior; LP. levantador da pálpebra; RL. reto lateral; RM. reto medial; OS. oblíquo inferior; RS. reto superior. (Figura reproduzida com autorização do Prof. J. A. Büttner-Ennever. Anatomy of the ocular motor nuclei. In: Kennard C e Clifford R F. Physiology aspects of clinical Neuro-Ophthalmology. London: Chapman and Hall, 1988; p. 201.)

229 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... ambos os lados da fossa interpeduncular, constituindo dois grossos troncos e formando então o nervo oculomotor, que é formado por axônios de calibre maior para os músculos extraoculares e axônios de calibre menor para os músculos ciliar e esfíncter da pupila. O nervo caminha para baixo, para frente e, lateralmente, através da cisterna subaracnóideo. Logo após deixar o mesencéfalo, o nervo passa entre as artérias cerebelar superior e cerebral posterior (Fig. 6). No seio cavernoso, o tronco do nervo oculomotor está localizado acima do nervo troclear (Fig. 7) e, anteriormente, no seio cavernoso, o nervo oculomotor, aparentemente, recebe fibras simpáticas do tronco carotídeo. O nervo oculomotor penetra na fissura orbital superior já

Fig. 6 Preparação anatômica do tronco encefálico: 1. quiasma óptico; 2. nervo oculomotor; e 3. nervo troclear.

Fig. 7 Preparação da região do seio cavernoso. 1. nervo oculomotor. 2. nervo troclear. 3 e 3’. nervo abducente. 4. nervo oftálmico (cortado). 5 e 5’. artéria carótida interna. 6. nervo óptico.

230 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... dividido em dois troncos, um superior e outro inferior. Esses dois troncos penetram através do ânulo tendíneo comum. O ramo superior perde-se nos músculos reto superior e levantador da pálpebra superior e o ramo inferior, nos músculos reto medial, reto inferior e oblíquo inferior. O ramo inferior também leva fibras parassimpáticas para o gânglio ciliar (raiz motora).

Núcleo e nervo troclear O nervo troclear é o mais delgado dos nervos motores do olho. Contém cerca de 2.100 axônios e inerva o músculo oblíquo superior. Os neurônios do núcleo do troclear estão localizados na substância cinzenta no assoalho do aqueduto cerebral, logo abaixo do complexo nuclear do nervo oculomotor. O núcleo de cada lado coloca-se em posição dorsal e medial ao adjacente fascículo longitudinal medial. O fascículo do nervo troclear é representado por axônios que emergem do núcleo passando, lateralmente, a uma curta distância, abaixo do aqueduto cerebral. Logo depois, curva-se dorsocaudalmente até convergir e decussar sobre o tecto do aqueduto no véu medular anterior. Nesse ponto, encontra-se caudal no colículo inferior e deixa a substância do tronco encefálico. Assim, os axônios de cada núcleo inervam o músculo oblíquo superior contralateral. O nervo troclear caminha anteriormente, ao redor do mesencéfalo, entre as artérias cerebral posterior e cerebelar superior. No seio cavernoso, encontra-se adjacente e inferior ao nervo oculomotor (Fig. 7). Deixa o seio cavernoso e passa através da fissura orbital superior, acima do ânulo tendíneo comum. Na órbita, penetra no músculo oblíquo superior.

Núcleo e nervo abducente Inerva o músculo reto lateral, produzindo abdução do olho ipsilateral. Cada núcleo do nervo abducente encontra-se abaixo do teto do quarto ventrículo e lateral à linha média da ponte na junção com a medula oblonga. O núcleo do nervo abducente mantém íntima relação com o joelho do nervo facial e, desse modo, forma, no assoalho da fossa romboide do IV ventrículo, o colículo do facial. O colículo do facial é determinado por fibras do nervo facial ao contornarem estas o núcleo do nervo abducente. Adjacente e medial a cada núcleo está o fascículo longitudinal medial. Um grupo de motoneurônios produz abdução do olho ipsilateral, e outro grupo ascende pelo fascículo longitudinal medial contralateral, participando do sistema internuclear para controle dos movimentos conjugados horizontais (Fig. 8). A porção fascicular do nervo abducente caminha ventral, lateral e caudalmente através da ponte, passando medial ao núcleo olivar superior para emergir no sulco entre a ponte e a medula oblonga. O nervo abducente emerge do tronco encefálico entre a ponte e a medula oblonga, imediatamente cranial às pirâmides. Tem seu trajeto para cima ao longo da base da ponte e lateral à artéria basilar. Passa entre a ponte e a artéria cerebelar inferior anterior. Com um tronco ou mais, o nervo abducente ascende através do espaço subaracnóideo ao longo da face do clívus e perfura a dura do clívus cerca de 1 cm abaixo da crista da parte petrosa do temporal. O tronco passa sob o ligamento petroclinoideo ou ligamento de Gruber e entra no seio cavernoso (Fig. 7). No seio cavernoso, estabelece relação com a artéria carótida interna, onde, então, recebe fibras pós-ganglionares simpáticas, pericarotídeas e do nervo oftálmico. Na órbita, finalmente, no interior do ânulo tendíneo comum, penetra na fissura orbital superior, atingindo a parte posterior do músculo reto lateral.

231 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

Fig. 8 Núcleos e nervos associados com a área do complexo do nervo facial. (Figura reproduzida com autorização do Prof. Joan K. Werner. Neuroscience. A clinical perspective. Philadelphia: Saunders, 1980, p. 101.)

Semiologia Para a interpretação da motilidade ocular anormal, é importante entender a maneira como o cérebro controla normalmente os movimentos oculares. Para isto, deve-se conhecer os padrões normais de inervação para: mover adequadamente os olhos, mudar o olhar e manter os olhos fixos, manter o olhar sobre um objeto de interesse. Uma avaliação racional da clínica dos movimentos oculares é essencial para que o examinador não confunda os achados. Assim, cada função deve ser sistematicamente avaliada de forma separada, vertical e horizontalmente. O primeiro passo no exame do paciente sempre deve ser a observação da estabilidade dos olhos. O examinador está interessado em saber se o nistagmo está presente, mas também devem ser notados distúrbios da capacidade de manter initerruptamente uma fixação constante. Flutuação ocular intermitente ou movimentos ondulares transversais podem facilmente passar despercebidos se o paciente, sentindo alguma anormalidade, pisca por um breve período de instabilidade ocular. Assim, deve-se solicitar que o paciente olhe continuamente sempre para o ponto de fixação (p. ex., um pequeno foco luminoso) e que não pisque por um período de 15 s de observação. As anormalidades descobertas durante esse teste serão descritas mais tarde, nas lesões supranucleares do olhar e na seção sobre nistagmo.

232 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Em seguida, devemos analisar os principais tipos de movimentos oculares, que são os movimentos sacádicos, o movimento de seguimento, o reflexo vestíbulo-ocular, o nistagmo opto-cinético e os movimentos de vergência. Uma classificação funcional dos movimentos oculares que devem ser avaliados é mostrada no Quadro 2. QUADRO 2 Tipos de movimentos oculares e suas funções Tipos de movimentos oculares

Principais funções

Vestibular – reflexo vestíbulo-ocular

manter imagens do mundo visual firmes sobre a retina durante rotação transitória da cabeça

Optocinético

manter imagens do mundo visual firmes sobre a retina durante rotação sustentada da cabeça

Fases rápidas de nistagmo

dirigir a fóvea na direção da cena visual seguinte durante autorrotação; ajustar os olhos durante rotação prolongada

Movimentos rápidos

colocar imagens de objetos de interesse sobre a fóvea

Movimento lento

manter a imagem de um alvo em movimento sobre a fóvea

Vergência

mover os olhos em direções opostas para que as imagens de um único objeto sejam colocadas em ambas as fóveas

Como já mencionado, cada um deles tem origem em diferentes regiões do sistema nervoso central. Os movimentos sacádicos têm origem nos lobos frontais e no córtex parietal posterior. Servem para redirecionar a linha de visão, trazendo a imagem de interesse para a fóvea. Encontram-se sob controle voluntário e são executados quando o paciente é solicitado a “olhar para a direita”, por exemplo. São utilizados para alterar a fixação para um outro objeto ou para reaver a fixação, caso esta tenha sido perdida por algum motivo. Normalmente, são muito exatos, sobretudo se as sacadas centram novamente os olhos a partir de uma posição excêntrica. As sacadas são melhor testadas quando se coloca um dedo centralmente e outro a 30 graus excentricamente, à direita, esquerda, para cima, para baixo. Solicita-se que o paciente olhe de um dedo para outro, ao comando do examinador. Os movimentos lentos não se encontram sobre controle voluntário. Clinicamente, são melhor avaliados através do uso de um alvo de fixação que se move como um pêndulo que vai e vem, e, então, para cima e para baixo. A velocidade do movimento deve iniciar-se lentamente e tornar-se mais rápida, para sobrecarregar o sistema de busca. Podemos pedir para o paciente seguir um objeto se movendo horizontalmente ou verticalmente. A vergência é um movimento lento disjuntivo que permite o alinhamento dos olhos sobre alvos de fixação a distâncias variáveis e corrige pequenos erros no alhinhamento ocular. Ligados neurofisiologicamente com a acomodação e contração pupilar como o “reflexo para perto”, a convergência é testada solicitando-se ao paciente que olhe para seu próprio dedo, enquanto ele o move em direção ao seu nariz. Pacientes mais idosos podem necessitar do auxílio de suas lentes bifocais para que consigam focalizar o alvo e estimular a convergência. Como na busca, a convergência normal requer um paciente alerta e as anormalidades são difíceis de avaliar se a atenção do paciente não é ideal. Os movimentos oculares reflexos sensoriais não visuais desempenham um papel nos movimentos oculares reflexos, mas a informação vestibular é o teste mais consistente e fácil.

233 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... A manobra oculocefálica ou manobra dos olhos de boneca é realizada rodando-se, rapidamente, a cabeça do paciente para um lado e para o outro, para a frente e para trás, observando-se a rotação reflexa dos olhos na direção oposta. Numa pessoa normal e consciente, a fixação é dominante sobre a influência vestibular, mas, se a fixação e a informação ou estímulo vestibular levam os olhos a se moverem na mesma direção, obtém-se o mesmo resultado: os olhos rolam para o lado oposto ao movimento da cabeça. O teste calórico é outra maneira de testar o movimento reflexo dos olhos e tem particular valor em situações nas quais um movimento rápido da cabeça não pode ser efetuado. Junto ao leito do paciente são injetados 10 a 20 ml. de água fria no conduto auditivo externo, com a cabeça inclinada 30° acima da horizontal. Uma de várias respostas pode ser observada: 1) desvio tônico lento para o lado da estimulação (se bilateral, prova a integridade das vias oculógiras pontinas; 2) nistagmo com fase rápida oposta ao lado da estimulação (indicando integridade do sistema rostral de saccades); 3) nenhum desvio (lesão vestibular ou extensa lesão pontina); 4) movimento puramente vertical (lesão pontina com mesencéfalo relativamente intacto), e 5) movimento ocular disjuntivo (paralisia de nervo craniano, oftalmoplegia internuclear). Outro aspecto extremamente importante da semiologia motora é a análise da existência ou não de desvio ocular. O exame deve incluir a análise das duções e versões oculares. A existência de desvio implica na semiologia oculomotora adequada através do teste de “cover” simples e alternado. Nesse teste, enquanto o paciente fixa um objeto, inicialmente ocluímos um dos olhos e observamos o que ocorre no olho contralateral. Em seguida, retiramos a oclusão do olho e observamos o que ocorre nesse olho que foi descoberto. Quando existe paralelismo entre os dois olhos, não se observa nenhum movimento nas duas manobras citadas. Num indivíduo com desvio preferencial do olho esquerdo, esse olho se movimentará, procurando fixar o objeto, quando o olho direito for ocluído. Nos pacientes com desvio ocular, o teste do “cover” é repetido com a introdução de prismas frente aos olhos de modo a neutralizar o desvio. O poder do prisma, necessário para a neutralização do desvio, representa a medida do desvio ocular. Cabe ressaltar que, para uma correta avaliação, é necessário que o exame com prisma e “cover” seja realizado nas diferentes posições do olhar, como nas posições laterais e verticais e não apenas na posição primária do olhar. A semiologia do paciente com diplopia pode ainda incluir o teste do filtro vermelho e o teste do duplo Maddox, particularmente nos casos de desvios torsionais. Nos casos de diplopia de causa restritiva, tem ainda importância o teste da dução forçada.

Patologia Lesões supranucleares As lesões ou paralisias supranuclerares são distúrbios dos centros superiores, envolvendo movimentos que unem os dois olhos como um órgão visual único que realiza movimentos uniformes no espaço. Podem ser agrupadas em alterações da estabilidade ocular, disfunções dos movimentos sacádicos, do seguimento lento, do reflexo vestíbulo-ocular, do nistagmo opto-cinético e das vergências e as paralisias do olhar conjugado. Existe ainda um tipo especial de lesão supranuclear que provoca um desbalanço no paralelismo vertical dos olhos, que é o chamado desvio skew.

234 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Alterações da estabilidade ocular As anormalidades da estabilidade do olhar incluem os nistagmos, que serão discutidos adiante, e alterações dos movimentos sacádicos que provocam instabilidade no olhar e que são denominadas intrusões sacádicas (saccadic intrusions). Tais movimentos se diferenciam dos nistagmos, pois são formados apenas por sacadas, não apresentam uma fase lenta do movimento e, sim, sequências de pequenas fases rápidas do movimento. São de curta duração, rápidos e usualmente de pequena amplitude. As intrusões sacádicas geralmente ocorrem em pacientes com paralisia supranuclear progressiva e doenças cerebelares. Ocorrem também em pacientes com esclerose múltipla e atrofia olivopontocerebelar, embora possam ocorrer também em outras condições.

Alterações dos movimentos sacádicos As alterações das sacadas podem ser na iniciação das sacadas, na velocidade e na acurácia delas. Alterações na velocidade e acurácia das sacadas podem ser compreendidas em termos de alterações do pulso, do degrau de inervação, ou ainda um desbalanço entre os dois. Como já mencionado, os movimentos sacádicos dos olhos são iniciados por ação dos neurônios fásicos (burst) que, rapidamente, aceleram o olho na direção escolhida através de um pulso de inervação. Essa posição é depois mantida por aumento dos neurônios tônicos, que provocam um degrau de inervação. Os neurônios fásicos (burst) estão localizados nos centros do olhar horizontal (na ponte) e vertical (no mesencéfalo) Uma alteração da amplitude do pulso de inervação leva a uma sacada errada que vai além ou aquém do alvo. Essa dismetria de sacadas ocorre em lesões do vérmis cerebelar. Quando existe uma redução do pulso de inervação, as sacadas se tornam lentificadas. Isso ocorre em lesões difusas do tronco encefálico que acometem os burst neurons, como, por exemplo, na atrofia olivopontocerebelar. Sacadas lentas no sentido vertical ocorrem em lesões que acometem tais células situadas no mesencéfalo, na paralisia supranuclear progressiva e em algumas lipidoses. Sacadas lentas podem também ocorrer na doença de Parkinson, doença de Huntington e outras degenerações cerebelares. Um exemplo importante de disfunção das sacadas ocorre na iniciação do movimento, na chamada apraxia oculomotora congênita (apraxia oculomotora de Cogan). Nessa condição, os pacientes tem incapacidade de iniciar uma sacada, sendo obrigados a jogar a cabeça para poder mudar a posição do olhar; assim, executam movimentos bruscos da cabeça (head thrusting). Não se sabe o local da lesão nessa condição, mas a condição pode ter boa evolução quando representa apenas um atraso da maturação do sistema sacádico. Acomete mais o movimento horizontal, sendo os movimentos verticais relativamente preservados, bem como a convergência. Embora possa ser de etiologia benigna (atraso da maturação das sacadas), a apraxia oculomotora, congênita pode ser associada a várias condições raras, como a ataxia telangiectasia, a síndrome de Joubert e algumas lipidoses. A apraxia oculomotora pode também ser adquirida em condições como a doença de Huntington, a doença de Parkinson, a doença de Alzheimer e em lesões hipóxicas bilaterais dos centros corticais de controle das sacadas na região frontral e parietal. Alterações no sistema sacádico podem também ser o resultado de lesões das células da pausa. Como já descrito, os neurônios fásicos (burst) originam estímulos rápidos que são tonicamente inibidos pelos neurônios da pausa. Os neurônios da pausa, denominados omnipause

235 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... neurons, são encontrados na linha média caudal da formação reticular pontina paramediana. Sua atividade espontânea é interrompida antes de cada movimento rápido. Desordens dos neurônios da pausa ocorrem em alterações como o flutter ocular e o opsoclono. Essas condições se caracterizam como alterações nas quais ocorrem sacadas na sequência, ou seja sem um intervalo entre elas. No flutter ocular, as sacadas ocorrem apenas no plano horizontal e geralmente não se mantêm. No opsoclono as sacadas são multidirecionais e mantidas. Essas desordens das células da pausa ocorrem em encefalites do tronco encefálico e como efeito remoto de neuroblastoma ou outros tumores.

Alterações do seguimento ocular Distúrbios do seguimento lento geralmente são decorrentes de alteração na amplitude do movimento. Seguimento de amplitude lenta ou inadequado são achados relativamente frequentes e inespecíficos. Ocorrem como efeitos de sedativos e anticonvulsivantes, em doenças cerebelares, na doença de Parkinson ou na parasilia supranuclear progressiva. Ocorrem também em pacientes idosos sem uma causa aparente. Nesses pacientes, o movimento de seguimento não consegue acompanhar o movimento do objeto, o que leva à correção por pequenas sacadas. O movimento de seguimento será então interrompido por pequenas sacadas corretivas (seguimento sacádico).

Alterações do reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e do nistagmo optocinético Alterações do RVO podem se desenvolver por lesões periféricas ou centrais das estruturas vestibulares. Lesões destrutivas unilaterais agudas dos núcleos ou nervos vestibulares produzem um desbalanço tônico entre a taxa de descargas em repouso para a direita e para a esquerda. Esse desbalanço pela lesão vestibular leva a um desvio dos olhos para o lado da lesão vestibular, o que é seguido de um movimento sacádico corretivo para o outro lado. Isso leva, portanto, a um nistagmo de origem vestibular, os olhos se desviam lentamente para o lado da lesão e a fase rápida do nistagmo ocorre como um movimento corretivo para o lado contrário. Lesões labirínticas bilaterais abolem o RVO, e qualquer movimento da cabeça levará à sensação de oscilopsia, que é a sensação ilusória de movimento do olho devido ao movimento das imagens na retina. Alterações do RVO decorrem não só de lesões do sistema vestibular como também de lesões do tronco encefálico caudal que acometem não só os núcleos vestibulares, mas também de suas conexões, como ocorre na síndrome lateral da medula (síndrome de Wallemberg).

Alterações da vergência As alterações da convergência podem ser classificadas em paralisia ou insuficiência de convergência, espasmo de convergência e paralisia ou insuficiência de divergência.

Insuficiência de convergência Na paralisia ou insuficiência de convergência, não há estrabismo nem diplopia na visão de longe. Os movimentos das versões são normais em todas as direções. No olhar para perto não há convergência, ou esta é deficiente e há diplopia horizontal cruzada.

236 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Doenças neurológicas que estão associadas com insuficiência de convergência incluem a paralisia supranuclear progressiva, a doença de Parkinson e os traumatismos cranianos.

Espasmo de convergência Ocorre geralmente em pacientes jovens com ansiedade e, usualmente, de causa não orgânica. No entanto o espasmo de convergência pode ocorrer na síndrome de Parinaud, em lesões talamomesencefálicas, em doenças cerebelares, na encefalopatia de Wernicke e na malformação de Arnold-Chiari.

Insuficiência de divergência É um estrabismo convergente adquirido, moderado e comitante, que aumenta no olhar para longe e diminui no olhar para perto. Ocorre diplopia horizontal homônima na visão de longe, que desaparece na visão de perto. A alteração pode simular uma paresia bilateral do nervo abducente, com a qual deve ser diferenciada. Pode ser uma condição benigna, mas também ser causada por tumores e lesões na junção cervicomedular, como a malformação de Arnold-Chiari, e, ainda, ocorrer em doenças cerebelares.

Paralisias do olhar conjugado A paralisia do olhar conjugado é a inabilidade de olhar em certa direção, isto é, para o lado, para cima, para baixo. Como exemplo, na paralisia do movimento conjugado horizontal para a direita, os músculos reto lateral direito e reto medial esquerdo não funcionam na tentativa de olhar para a direita. Se esses músculos são testados individualmente ou em conexão com um diferente tipo de movimento (p. ex., convergência ou divergência), eles aparecem intactos. Falham apenas se chamados a atuar dentro da função do movimento conjugado lateral. Pacientes que apresentam dificuldade de mover ambos os olhos em uma ou mais direções não experimentam diplopia, desde que cada olho retenha fixação. Consequentemente, suas queixas são, geralmente, incaracterísticas e descritas como dificuldade na leitura, visão borrada ou esforço ocular. Só raramente, os pacientes identificam a base de seu problema como paralisia do olhar. As paralisias do olhar conjugado podem ser completas ou incompletas, quando são melhor chamadas de paresia do olhar conjugado. As paralisias oculares dos movimentos conjugados podem ser classificadas: Quanto à orientação dos movimentos deficientes yy Do olhar lateral (para direita e/ou para esquerda). yy Do olhar vertical (para cima e/ou para baixo). Quanto ao modo de inicitação dos movimentos deficientes: yy Paralisias absolutas Todas as variedades de movimentos (voluntários, psico-ópticos, optocinéticos e vestibulares) estão deficientes em uma ou mais direções, ainda que tais movimentos sejam normais em outras direções. yy Paralisias seletivas Acometem alguns e não todos os tipos de movimentos oculares. Clinicamente é importante separar as paralisias do olhar conjugado horizontal, usualmente por lesões pontinas das paralisias do olhar conjugado vertical por lesões mesencefálicas.

237 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Etiologia das paralisias do olhar conjugado Podem ser causadas por uma grande diversidade de lesões do tronco encefálico incluindo: yy Desmielinização. yy Infarto, hemorragia. yy Neoplasia. yy Doenças degenerativas (p. ex., atrofia olivopontocerebelar, paralisia suparanuclear progressiva) yy Lipidoses como as doenças de Tay-Sachs, Gaucher e Niemann-Pick. yy Doenças infecciosas como a síndrome de imunodeficiência adquirida, a doença de Whipple, a tuberculose. Doenças neuromusculares periféricas podem simular uma paralisia ou paresia do olhar conjugado, embora o quadro clínico usualmente possa permitir a sua identificação.

Paralisia do olhar conjugado horizontal A paralisia do olhar conjugado horizontal é decorrente de lesão do centro do olhar conjugado pontino que se situa no núcleo do nervo abducente, bem como na formação reticular paramediana da ponte próxima ao núcleo do abducente. Na paralisia do olhar lateral, ocorre a incapacidade para os movimentos conjugados uni ou bilaterais. Essa paralisia pode ocorrer devido às lesões supranucleares ou pontinas. A distinção entre ambas baseia-se no fenômeno dos “olhos de boneca” (que verifica a movimentação dos olhos através do movimento da cabeça, ou seja, pelo reflexo vestíbulo-ocular) ou na aplicação de estímulos térmicos no ouvido. A possibilidade de estimular o olhar lateral com auxílio dessas provas depende da integridade das vias pontinas, as quais serão poupadas na presença de lesão supranuclear. Paralisias do olhar conjugado de origem supranuclear são menos comuns e, geralmente, não são persistentes enquanto nas lesões pontinas, a paralisia ou paresia é melhor caracterizada e frequentemente persistente. Na paralisia completa, o indivíduo não olha para a direita (Fig. 9) ou para esquerda, enquanto, nas paresias, o movimento de lateralidade é parcialmente acometido. Lesões pontinas podem também ser bilaterais, acometendo o olhar conjugado para a direita e para a esquerda. Importante lembrar que, nas lesões pontinas, a deficiência no olhar conjugado pode ser evidenciada com os movimentos oculares sacádicos, de seguimento ou o

Fig. 9 Paralisia do olhar conjugado horizontal à direita. Acima, paciente tentando olhar à direita. Ao meio, após esforço de convergência. Abaixo, lagoftalmo paralítico por lesão associada do facial à direita.

238 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... reflexo vestíbulo-ocular. No entanto, a convergência usualmente está preservada, já que o seu comando não passa pelo centro do olhar conjugado pontino. Por exemplo, num indivíduo com paralisia do olhar conjugado à direita, nenhum dos olhos olha para a direita ao ser solicitada uma sacada, um movimento de seguimento ou o RVO, ao passo que o olho esquerdo se movimente à direita da linha média quando se solicita a convergência do paciente (Fig. 9). Devido à proximidade do nervo facial no seu trajeto pontino com o núcleo do nervo abducente e a formação reticular paramediana da ponte, é comum que pacientes com paralisia do olhar conjugado horizontal tenham paralisia facial do mesmo lado.

Paralisia do olhar conjugado vertical (síndrome de Parinaud) Na paralisia vertical do olhar, também denominada síndrome de Parinaud, podem-se observar incapacidade para os movimentos verticais do olhar, abolição do reflexo pupilar à luz, preservação relativa do reflexo para perto e nistagmo de retração durante a tentativa de elevação dos olhos (Fig. 10). Observa-se ainda a retração palpebral, que na verdade é uma pseudorretração da pálpebra superior, também denominado sinal de Collier (Fig. 11). Essa é a forma completa da síndrome, com paralisia do olhar para cima, para baixo, dissociação luz-perto, nistagmo convergente-retratório e (pseudorretração) palpebral. Importante considerar que a síndrome pode ser incompleta. É comum que a paralisia seja apenas do olhar para cima (com preservação do olhar para baixo) associada a alguma deficiên cia no reflexo fotomotor e discreto nistagmo convergente-retratório na tentantiva de olhar para cima. Formas mais discretas existem ainda nas quais a paralisia do olhar para cima é apenas quando se estimula o movimento sacádico e o seguimento lento, mas não é incomum a preservação do olhar para cima quando se abaixa a cabeça, estimulando desse modo o RVO. Existe ainda uma forma menos comum na qual o paciente apresenta paralisia do olhar para baixo com preservação do olhar para cima (Fig. 12).

Fig. 10 Paralisia do olhar conjugado vertical para cima e para baixo.

Fig. 11 Sinal de Collier. Elevação da pálpebra superior em paciente com paralisia do olhar conjugado vertical e incapacidade de olhar para cima.

239 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

Fig. 12 Paralisia do olhar conjugado vertical para baixo. Na foto de cima, o paciente consegue elevar os olhos. Abaixo, paciente tentando olhar para baixo.

A paralisia do olhar conjugado vertical indica lesão mesencefálica que pode ter várias etiologias, já mencionadas, como lesões desmielinizantes, tumorais, infecciosas etc. Deve-se ainda lembrar da associação da paralisia desta paralisia com hidrocefalia.

Desvio skew É um alteração supranuclear do olhar que, diferente das anteriores, causa desbalanço entre os dois olhos, levando a um estrabismo vertical. Essa alteração resulta de uma lesão das projeções dos utrículos situados nos labirintos para o núcleo intersticial de Cajal. As projeções excitatórias de um utrículo decussam na porção rostral da ponte e ascendem para o núcleo de Cajal contralateral. Este mantem inervação tonica dos neurônios motores que comandam os músculos extraoculares atuando nos eixos vertical e torcional. O desvio skew é um desequilíbrio vertical adquirido e que deve ser considerado nos pacientes com diplopia e estrabismo vertical por lesão na fossa posterior acometendo o tronco encefálico e o cerebelo. Deve ser diferenciado com cuidado de paralisias do IV nervo, o que pode ser feito com a medida do desvio nas diferentes posições do olhar e a medida da torção ocular.

Lesões internucleares Oftalmoplegia internuclear (OIN) é uma alteração do controle motor ocular causada pela lesão do fascículo longitudinal medial (FLM), um feixe de fibras que une o centro do olhar conjugado horizontal na ponte, de um lado, ao subnúcleo do reto medial no mesencéfalo, do lado oposto. A lesão se caracteriza clinicamente pela paralisia ou paresia da adução de um olho associada a nistagmo em abdução no olho contralateral. O paciente apresentará paralisia ou apenas lentidão no movimento sacádico na adução de um dos olhos nas lesões unilaterais ou de ambos os olhos, no caso das lesões bilaterais. O olho com o déficit de adução pode ter uma amplitude de excursão dos olhos normal, no caso de lesões discretas, ou apresentar limitação da adução do olho no olhar lateral. Os músculos retos mediais, no entanto, podem ter função normal durante a convergência, no caso de lesões do FLM situadas na ponte, ou ter comprometimento da convergência no caso de lesões mesencefálicas (Fig. 13). O olho, em abdução apresenta nistagmo, e o olho ipsilateral à lesão é, usualmente, mais alto do que o outro. Esse desvio vertical é devido a presença de um desvio skew que, frequentemente, se associa com a OIN.

240 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

Fig. 13 Oftalmoplegia internuclear. Hipertensão arterial.

Os pacientes com OIN geralmente se queixam de diplopia, que pode ser horizontal ou oblíqua. As causas mais comuns de OIN são lesões desmielinizantes em pacientes com esclerose múltipla ou acidente vascular cerebral. Nos casos de lesões desmielinizantes, a OIN geralmente é bilateral (embora possa ser assimétrica), enquanto nos acidentes vasculares cerebrais a OIN é mais comumente unilteral.

Lesão do olhar conjugado unilateral combinado com oftalmoplegia internuclear (síndrome “uma vez e meia”) Nesse caso, o paciente apresentará uma lesão combinada do núcleo do abducente ou formação reticular pontina paramediana (FRPP) e do fascículo longitudinal medial (FLM) ipsilateral (Fig. 14). Desse modo apresenta-se com paralisia (ou paresia) do olhar conjugado horizontal do mesmo lado da lesão pontina. No entanto, como a lesão acomete também o FLM do lado da lesão do centro do olhar conjugado, o paciente não conseguirá realizar a abdução do olho do lado da lesão no olhar conjutado horizontal contralateral. Assim, o único movimento ocular horizontal preservado é a abdução do olhar contralateral à lesão (Fig. 15), porém com nistagmo no olho que executa a abdução.

Fig. 14 As lesões do FLM (Fascículo Longitudinal Medial). 1. Síndrome “um e meio” (un et demi de Ficher). 2. Oftalmoplegia internuclear. (Figura reproduzida com autorização dos Profs. P. Larmande e A. Larmande. Neuro-Ophtalmologie. Paris: Masson, 1991; p. 170.)

241 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

Fig. 15 Síndrome uma vez e meia por lesão pontina acometendo o centro do olhar conjugado e o fascículo longitudinal à direita. Acima, paralisia completa do olhar à direita. Abaixo, apenas o olho esquerdo se move no olhar à esquerda.

Durante o repouso, quando os olhos estão situados em posição mediana, a convergência está preservada. Por outro lado, nos casos de OIN que acometem também a convergência, o paciente pode apresentar uma exotropia (exotropia pontina paralítica) quando olha para frente.

Lesões nucleares, fasciculares, tronculares da junção mioneural e miopatias Lesão do nervo oculomotor Formas topográficas Congênita É uma paralisia congênita de adução com divergência sinergística (anomalia de inervação periférica). O paciente pode apresentar paralisia congênita unilateral de adução e abdução bilateral na tentativa do olhar para o campo de ação do músculo reto medial parético. Síndrome de retração vertical O paciente pode apresentar limitação do movimento do olho afetado na elevação ou depressão associada à retração do olho e estreitamento da rima palpebral. Está associada a esotropia ou exotropia, mais marcada na direção do campo de ação vertical restrito, e o reto superior é usualmente mais afetado que o inferior. Há inervação oculomotora anômala dos retos verticais do olho envolvido. Lesão oculomotora com espasmo cíclico (lesão oculomotora cíclica) O paciente apresenta uma alteração unilateral e presente ao nascimento. Há lesão do nervo oculomotor com blefaroptose, midríase, diminuição da acomodação e oftalmoplegia. A cada 2 min, contudo, a pálpebra com blefaroptose eleva-se, o olho começa a aduzir, a pupila reage e a acomodação aumenta. Esse espasmo dura de 1 a 30 segundos. A síndrome persiste por toda a vida. Durante o sono, porém, a amplitude é reduzida e poderá ocorrer ambliopia.

Adquirida Lesão nuclear O paciente apresenta paralisia oculomotora unilateral (RM, RI e OI), paralisia do reto superior bilateral mais acentuada contralateral e normalidade do levantador da pálpebra superior bilateral,

242 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

porém, quando a lesão atinge a parte caudal do núcleo (subnúcleo único na linha média), ocorrerá blefaroptose bilateral e simétrica. Há também função pupilar unilateral normal, porém, quando a lesão ocorre no subnúcleo dorsolateral, existe alteração pupilar. Lesão fascicular: traduz-se em síndromes clínicas de Weber, Benedikt e Nothnagel. Na síndrome de Weber ocorrem paralisia dos músculos inervados pelo oculomotor, paralisia facial do tipo central e hemiplegia contralateral. Na síndrome de Benedikt ocorrem paralisia dos músculos inervados pelo oculomotor, tremores e movimentos coreoatetósicos. Na síndrome de Nothnagel ocorrem paralisia dos músculos inervados pelo oculomotor e hemiataxia cerebelar. Lesão no espaço subaracnóideo A midríase pode raramente ser a única manifestação de lesão do nervo oculomotor no espaço subaracnóideo pelo acometimento dos músculos intrínsecos inervados pelo oculomotor. Na maior parte das vezes, no entanto, existe também associadamente paralisia dos músculos extrínsecos inervados pelo oculomotor. Pode também haver lesão com ausência de midríase, quando ocorre apenas paralisia dos músculos extrínsecos inervados pelo oculomotor. Lesão na sua entrada na dura-máter Os músculos extrínsecos e intrínsecos inervados pelo oculomotor ficam paralisados. Nessa região, o nervo oculomotor pode ser acometido pela pressão decorrente de tumor ou hematoma subdural supratentorial que comprime o nervo oculomotor quando ele atravessa a margem livre do tentório do cerebelo; as fibras pupilares (eferente visceral geral) encontram-se na porção superomedial e periférica do nervo oculomotor e, assim, são primeiramente afetadas, sem envolvimento das outras partes do nervo (eferente somático); e o pedúnculo cerebral ipsilateral é comprimido ao mesmo tempo e são observados sinais de midríase e hemiparesia contralateral) (Fig. 16). Lesão no seio cavernoso Nessa região, é importante estudar as síndromes do seio cavernoso que podem ocorrer devido a uma grande variedade de causas (Quadro 3).

QUADRO 3 As síndromes do seio cavernoso Síndromes topográficas

Clínica

Etiologias principais

Síndromes Posteriores

VI + V total (V1+V2+V3) VI + V total + síndrome de Claude Bernard-Horner = síndrome paratrigeminal de Raeder

Aneurisma da carótida Carótidas dilatadas Tumores do Cavum Metástases

Síndromes Médias

Oftalmoplegia + V1+V2

Aneurisma da carótida Tumores da hipófise Fístula carotidocavernosa Tumores do Cavum Metástases

Síndromes Anteriores ou Síndrome da Fissura Orbital Superior ou Síndrome do Ápice da Órbita

Oftalmoplegia + V1 + Exoftalmia Oftalmoplegia + V1 + Exoftalmia + Diminuição da acuidade visual

Traumatismo Tumores Aneurisma da carótida Infecções

243 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

Fig. 16 Lesão troncolar do nervo oculomotor esquerdo. Aneurisma de comunicante posterior. Observa-se que a paciente apresentava uma lesão incompleta. À direita, observa-se o aneurisma.

Lesão na órbita Síndrome de Rochon-Duvignaud – caracteriza-se por oftalmoplegia extra e intraocular, com blefaroptose e transtornos sensitivos no território do nervo oftálmico. Síndrome de Rollet – quando a síndrome de Rochon-Duvignaud se associa com diminuição da agudeza visual. Lesão isolada do nervo oculomotor

Formas clínicas As lesões tronculares do nervo oculomotor serão estudadas da seguinte maneira: Lesão total do nervo oculomotor yy Blefaroptose completa. yy Diplopia cruzada quando a pálpebra está elevada. yy Estrabismo divergente. yy Paralisia de elevação. yy Midríase. yy Paralisia de acomodação. Lesão incompleta ou dissociada do nervo oculomotor As paralisias incompletas do nervo oculomotor são aquelas que interessam à totalidade ou quase totalidade das funções desse nervo. As paralisias dissociadas do nervo oculomotor são aquelas que interessam a uma ou duas funções desse nervo. Paralisia do reto superior É frequente e ocorre diplopia vertical, máxima no olhar para cima. Há atitude viciosa de cabeça: elevação do mento, rotação da face do lado paralisado, seguida de ligeira inclinação

244 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

da cabeça sobre o ombro bom. Existe desvio em posição primária: o olho paralisado está em hipotropia. No exame das ducções e versões, existe uma limitação de elevação do olho paralisado. O teste de Hess-Lancaster indica uma deficiência do reto superior paralisado e uma hiperação do oblíquo inferior oposto. Paralisia do reto inferior Quando isolada, ocorre na fratura do assoalho da órbita. Ocorre diplopia vertical, máxima no olhar para baixo, e há atitude viciosa da cabeça. Ela se associa a um abaixamento do mento e a uma rotação da face do lado lesado. Existe desvio em posição primária: hipertropia do olho paralisado. No exame da motricidade, há limitação do abaixamento. O teste de Hess-Lancaster apresenta uma deficiência do reto inferior paralisado e uma hiperação do oblíquo superior contralateral. Paralisa do reto medial Quando isolada, é rara e há diplopia horizontal e cruzada, máxima quando o olho tenta se colocar em adução. A atitude viciosa da cabeça pode se encontrar de duas maneiras: a face pode estar virada para o lado são, ou a cabeça é projetada para trás, para facilitar a convergência no olhar para baixo. No desvio em posição primária, existe uma divergência do olho paralisado. O exame da motricidade indicará uma paralisia ou uma limitação de adução do olho lesado. No teste de Hess-Lancaster, há uma deficiência do reto medial paralisado e uma hiperação do reto lateral contralateral. Paralisia do oblíquo inferior É difícil ocorrer no estado isolado, e a diplopia ocorre no olhar para cima e para dentro. O paciente reclama pouco. Em uma atitude viciosa da cabeça, o mento é elevado, a cabeça fica inclinada sobre o ombro do lado lesado e a face, virada em direção ao lado bom. O desvio é pouco evidente. Não há desvio do olho lesado ou, por vezes, ocorre uma ligeira hipotropia. No exame de motricidade, a limitação da elevação é nítida. Com o teste de Hess-Lancaster, percebe-se uma deficiência do oblíquo inferior paralisado e uma hiperação do reto superior contralateral. Midríase paralítica A midríase paralítica pode estar isolada. É preciso procurar um sinal discreto de lesão do nervo oculomotor (ligeira blefaroptose) e uma paralisia de acomodação. Blefaroptose isolada No caso, deve-se procurar uma lesão do nervo oculomotor.

Etiologia Nuclear yy Hipoplasia. yy Infarto. yy Tumor. yy Trauma. yy Infecção. Fascicular yy Infarto.

245 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... yy Hemorragia. yy Desmielinização. Espaço subaracnoideo yy Aneurisma. yy Meningites. yy Infarto. yy Complicações neurocirúrgicas. Na margem tentorial yy Hérnia uncal. yy Pseudo-tumor cerebral. yy Hidrocefalia. yy Trauma. Seio cavernoso e fissura orbital superior yy Aneurisma da artéria carótida interna. yy Fístula carotidocavernosa. yy Trombose do seio cavernoso. yy Tumor. yy Infarto pituitário (apoplexia). yy Infarto do nervo. yy Sinusite esfenoidal e mucocele. yy Herpes-zóster. yy Síndrome de Tolosa-Hunt. Orbital yy Trauma. yy Mucormicose e outras infecções fúngicas. yy Tumor e outros infiltrados. Localização incerta yy Associação com infecção viral. yy Enxaqueca. yy Após anestesia dentária.

Lesão do nervo troclear Formas topográficas Congênita Pode ocorrer de duas maneiras: 1) bases uni ou bilaterais e 2) na síndrome de Goldenhar-Gorlin com aplasia dos núcleos dos nervos troclear e abducente.

Adquirida Lesão nuclear A lesão pode ocorrer uni ou bilateral e acompanhada da síndrome de Horner. Lesão no espaço subaracnóideo Ocorrerá comprometimento unilateral.

246 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Lesão no seio cavernoso Nessa região, é importante estudar as síndromes do seio cavernoso que já foram descritas. Lesão na órbita Síndrome de Rochon-Duvignaud – Ocorrem oftalmoplegia extra e intraocular com blefaroptose e transtorno sensitivo no território do nervo oftálmico. Síndrome de Rollet – Ocorrem síndrome de Rochon-Duvignaud, diminuição da agudeza visual. Lesão isolada do nervo troclear.

Formas clínicas Lesão unilateral do nervo troclear yy Diplopia vertical, máxima no olhar para baixo e para dentro. O paciente tem dificuldade para leitura e descer escadas. Podem ocorrer, ainda, cefaleia e vertigens durante o trabalho de perto. yy Atitude viciosa da cabeça: ela está inclinada para o ombro do lado oposto da paralisia. Assim, em uma paralisia do oblíquo superior direito, a cabeça está inclinada sobre o ombro esquerdo (para compensar a exciclotropia), a face virada para a esquerda (para colocar o olhar para a direita) e o mento abaixado (para dirigir o olhar para o alto). Porém, se existir uma hiperação importante do oblíquo inferior, o mento ficará elevado. yy Desvio ocular: falta ou é discreto e em posição primária. Existe uma hipertropia do olho paralisado. yy Exame da motricidade: existe uma limitação da excursão do olho paralisado no olhar para baixo e, sobretudo, para baixo e para dentro. yy Teste de Bielschowsky Consiste na manobra da inclinação da cabeça sobre os ombros. Serve para diferenciar uma paresia ou paralisia do músculo oblíquo superior com a paresia ou paralisia do seu antagonista contralateral, o músculo reto superior. O teste baseia-se no fenômeno da compensação torcional dos olhos oriundos do aparelho otolítico quando se inclina a cabeça sobre os ombros. A identificação do músculo afetado fundamenta-se no antagonismo de supra e infraversão e no sinergismo na exciclo e inciclotorção dos músculos retos verticais e oblíquos. Ao inclinar a cabeça sobre o ombro direito, o oblíquo superior direito e o reto superior direito realizam a inciclotorção do olho direito, porém, na ação vertical, um é depressor e o outro, elevador. Na paralisia do oblíquo direito, ao se inclinar a cabeça para a direita, a inciclotorção é feita somente pelo reto superior direito, que, não tendo oposição do oblíquo superior parético na ação vertical, exacerba o desvio vertical com a elevação do olho. O olho acentua-se com a inclinação da cabeça sobre o ombro direito, em comparação com a inclinação da cabeça sobre o ombro esquerdo. Execução do teste: paciente fixa um ponto a 6 m e/ou 33 cm e, então, inclina a cabeça sobre o ombro direito e, em seguida, sobre o ombro esquerdo; compara-se então a magnitude do desvio nessas duas porções. Em resumo, as paresias dos músculos oblíquos seriam facilmente demonstráveis nas inclinações laterais da cabeça (Figs. 17 e 18). O desvio vertical acentuar-se-ia na inclinação para a direita por deficiência do OSD ou do OTE e, na inclinação para a esquerda, por deficiência do OSE ou do OID.

247 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

Fig. 17 Manobra de Brielschowsky positiva, em caso de paralisia do nervo troclear direito. (Figura reproduzida com autorização dos Profs. P. Larmande, A. Larmande. Neuro-Ophtalmologie. Paris: Masson, 1991; p. 120.)

Fig. 18 Paralisia bilateral do nervo troclear. (Figura reproduzida com autorização dos Profs. P. Larmande, A. Larmande. Neuro-Ophthalmologie. Paris: Masson, 1991; p. 120.)

Diagnóstico, também, dos retos verticais, na inclinação para a direita, solicitaria os inciclodutores do OD (RSD e OSD) e os exciclodutores do OE ( OIE e RIE), e, na inclinação para a esquerda, os inciclodutores do OE (SER e OSE) e os exciclodutores do OD (OID e RID). A ação ciclodutora dos oblíquos é mais importante que a dos retos verticais, assim como a ação vertical destes é maior que a dos oblíquos. yy Teste de Hardesty-Parks É um teste complementar ao teste de Bielschowsky e compõe-se de três etapas: 1ª etapa – identificar qual é o olho hipertrópico através do teste de cobertura. 2ª etapa – identificar a lateroversão que mais acentua a hipertropia. 3ª etapa – identificar o lado da inclinação da cabeça que mais acentua a hipertropia. yy Teste de Bicas É um teste para avaliar os desequilíbrios cicloverticais com medidas de desvios nas posições diagnósticas associadas às inclinações da cabeça. Nesse teste, cada músculo recebe duplo estímulo: um estímulo voluntário, através da fixação nas posições cardinais, e um involuntário (reflexo), induzido pela inclinação da cabeça e que se expressa pela torção ocular. A interpretação é que “a diagonal horizontal de maior incomitância aponta o par muscular afetado dos oblíquos ou dos retos”, enquanto “o maior desvio ou incomitância dentro do par identifica o músculo afetado”. Ao inclinar a cabeça para o lado do olho hipertrópico, testam-se os músculos oblíquos e, para o lado do olho hipotrópico, os músculos retos verticais. yy Teste de Hess-Lancaster Há uma deficiência do oblíquo superior paralisado, uma hiperação do oblíquo inferior, antagonista homolateral, e uma hiperação do reto inferior do olho são, músculo sinérgico oposto.

248 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Lesão bilateral do nervo troclear yy Diplopia em todas as posições do olhar, mas predomina no olhar para baixo. yy Atitude viciosa da cabeça: pode ser de uma paralisia unilateral ou do tipo que o paciente abaixa o mento em direção ao peito. yy Desvio mínimo em posição primária ou inexistente, mas existe uma hipertropia direita no olhar para a esquerda e uma hipertropia esquerda no olhar para a direita. Os fenômenos de torsão são maiores. yy O teste de Bielschowsky é positivo na inclinação da cabeça sobre cada olho. yy O teste de Hess-Lancaster é característico.

Etiologia Nuclear e fascicular yy Aplasia. yy Infarto ou hemorragia encefálica. yy Tumor e outras lesões infiltrativas. yy Malformação arteriovenosa. yy Trauma. yy Desmielinização. yy Complicações neurocirúrgicas. Espaço subaracnóideo yy Trauma. yy Tumor. yy Hidrocefalia. yy Pseudotumor cerebral e aumento da pressão intracraniana. yy Complicações neurocirúrgicas. yy Mastoidites. yy Meningites (infecciosa e neoplásica). yy Seguido de punção lombar ou anestesia espinhal. Seio cavernoso e fissura orbital superior yy Tumor. yy Síndrome de Tolosa-Hunt. yy Herpes-zóster. yy Aneurisma da carótida interna. Orbital yy Trauma. yy Tumor e outros infiltrados. Localização incerta yy Infarto. yy Congênita. yy Idiopática.

249 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Lesão do nervo abducente Formas topográficas Congênita Poderá ocorrer nos seguintes casos: 1) lesão isolada do nervo troclear levando a uma paralisia do músculo reto lateral; 2) lesão nuclear levando a uma paralisia dos movimentos conjugados horizontais; e 3) associadas às síndromes de Goldenhar-Gorlin, de Moebius, de Stilling-TurkDuane e de Klippel-Feil.

Adquirida Lesão nuclear Ocorrem paralisia ipsilateral dos movimentos conjugados horizontais, paralisia bilateral dos movimentos conjugados horizontais e paralisia facial. Lesão fascicular Síndrome de Millard-Gübler – Ocorrem na paralisia do músculo reto lateral, paralisia facial periférica e hemiplegia contralateral. Síndrome de Raymond Cestan – Paralisia do músculo reto lateral e hemiplegia contralateral. Lesão no espaço subaracnóideo Ocorrem, paralisia do músculo reto lateral unilateral e paralisia do músculo reto lateral bilateral. Lesão na porção extradural Ápice da parte petrosa do temporal: ocorre somente paralisia do músculo reto lateral ou, ainda, a síndrome de Gradenigo-Lannois, que leva à paralisia do músculo reto lateral, dor na face e olho e paralisia periférica. Lesão no seio cavernoso Nessa região, é importante estudar as síndromes do seio cavernoso e, também, a classificação das fístulas arteriovenosas do seio cavernoso. Lesão na órbita Síndrome de Rochon-Duvignaud – Ocorrem oftalmoplegia extra e intraocular com blefaroptose e transtornos sensitivos no território do nervo oftálmico. Síndrome de Rollet Síndrome de Rochon-Duvignaud, com diminuição da agudeza visual. Lesão isolada do nervo abducente: pode ocorrer por trauma.

Formas clínicas A lesão troncular do nervo abducente pode ser uni e bilateral. O quadro clínico poderá apresentar: diplopia homônima e horizontal; atitude viciosa da cabeça, que se encontra virada para o lado paralisado; o olho paralisado está em adução (convergência). O teste de Hess-Lancaster indica deficiência em abdução a do olho paralisado e hiperação do reto medial do lado são (Fig. 19).

250 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente...

Fig. 19 Lesão do nervo abducente direito. Hipertensão arterial.

Etiologia Nuclear (caracterizada por uma paralisia do olhar horizontal) yy Síndrome de Möbius. yy Paralisia do olhar congênita ou hereditária. yy Síndrome de Duane (alguns casos). yy Infarto. yy Tumor. yy Síndrome de Wernicke-Korsakoff. yy Trauma. yy Histiocitose X. Fascicular yy Infarto. yy Desmielinização. yy Tumor. Espaço subaracnóideo yy Compressão. yy Hemorragia subaracnóideo. yy Trauma. yy Meningite (infecciosa e neoplásica). yy Tumor do Clivus. yy Tumores do ângulo pontocerebelar. yy Schwannoma trigeminal. yy Tumores do nervo abducente. yy Complicações neurocirúrgicas. Parte petrosa do temporal yy Infecção da mastoide ou da ponta da parte petrosa.

251 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... yy Trombose do seio petroso inferior. yy Trauma. yy Deslocamento para baixo do tronco encefálico por uma massa supratentorial. yy Após punção lombar. Seio cavernoso e fissura orbital superior yy Aneurisma da carótida. yy Trombose do seio cavernoso. yy Fístula carotidocavernosa: direta e dural. yy Tumor. yy Síndrome de Tolosa-Hunt. yy Herpes-zóster. Orbital yy Tumor e outros infiltrados. Localização incerta yy Infarto. yy Enxaqueca. yy Associação com infecções virais. yy Paralisia transitória em recém-natos. yy Tóxica. yy Iatrogenia.

Desordens da junção neuromuscular Botulismo O botulismo é resultante da intoxicação pela toxina botulínica. Esta é produzida anaerobicamente pelo Clostridium botulinum e aparece com mais frequência em alimentos preservados (conservas) incompletamente esterilizados. Quando esse tipo de alimento é ingerido, aparecem náuseas, vômitos e dor abdominal, seguidos de borramento da visão (particularmente da visão “de perto”) e paralisia generalizada, incluindo os músculos da deglutição, respiração e contração pupilar. A forma botulínica bloqueia a liberação da acetilcolina das terminações sinápticas. O diagnóstico baseia-se na história de ingestão de alimentos em conserva, paralisia generalizada, rapidamente progressiva, com preservação da consciência, sensibilidade normal e falta de resposta a agentes anticolinesterásicos. O diagnóstico é confirmado através da comprovação laboratorial de toxina botulínica nos alimentos ou no soro do paciente.

Síndrome de Lambert-Eaton A síndrome miastênica de Lambert-Eaton surge devido a um defeito na liberação de acetilcolina secundária a uma desordem autoimune afetando zonas ativas da terminação nervosa. Está, usualmente, associada ao carcinoma, que pode estar oculto. Sintomas típicos são fraqueza e fatigalidade dos músculos periféricos e oculares.

252 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Miastenia gravis Achados sistêmicos É uma doença autoimune causada por anormalidade da junção neuromuscular e afeta mulheres entre 20 e 40 anos. Ocorre excessiva fadigabilidade dos músculos esqueléticos. Os músculos faciais, orofaríngeos e extraoculares, também são afetados. Receptores para anticorpos antiacetilcolina estão presentes em 90% dos pacientes. Achados oculares yy Blefaroptose Pode ser uni ou bilateral e assimétrica. O sinal de Cogan (sinal do “Lid Twitch”) pode ser induzido pedindo ao paciente que, rapidamente, mova seu olhar, que se encontrava para baixo, em direção à posição primária. A pálpebra superior contrai-se para cima e, depois, lentamente, para a sua posição com blefaroptose (Fig. 20). yy Diplopia A paralisia dos músculos extraoculares não segue nenhum padrão, porém o movimento para cima é afetado em primeiro lugar. Todos os músculos podem estar afetados, parecendo uma paralisia do olhar supranuclear, uma oftalmoplegia internuclear ou uma paralisia isolada do músculo extraocular. Testes especiais para investigação No teste do Tensilon, injeta-se, na veia, brometo de edrofônio e observa-se a melhora do paciente. Faz-se intravenosa, 1 ml contendo 10 mg em uma seringa de tuberculina. O teste é feito com 0,2 ml (2 mg) injetados na veia antecubital. Se, após 60 s, o paciente não mostrar sinais de hipersensibilidade (p. ex., salivação excessiva, sudorese ou lacrimejamento), o restante de 0,8 ml será injetado. Efeitos importantes ocorrerão em 30 a 60 s, porém não durarão mais do que 5 min. A blefaroptose e as paralisias dos músculos extraoculares melhoram. A eletromiografia pode ser feita com ou sem Tensilon.

Fig. 20 Paciente com miastenia gravis.

253 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Miopatias Miopatias mitocondriais Esse grupo de miopatias caracteriza-se por um aumento do número de mitocôndrias na fibra muscular, um aumento de tamanho ou a existência de inclusões cristalinas anormais nessas mitocôndrias. O exame histoquímico ao microscópio revela um padrão de cores nas fibras musculares que resultam de um acúmulo de mitocôndrias aumentadas de tamanho. Ao se fazer exame de mancha tricrômica, as fibras coram-se de azul, enquanto as mitocôndrias da periferia coram-se de vermelho forte. Temos, então, o aspecto chamado ragged red fibers. A alteração histológica é associada a um leque variado de síndromes clínicas e não há uma aparente correlação entre as alterações mitocondriais e os sintomas clínicos. Essas modificações são encontradas em pacientes de duas miopatias oculares distintas, que são oftalmoplegia externa progressiva crônica e síndrome de Kearns-Sayre. A oftalmoplegia externa progressiva crônica é uma desordem rara, caracterizada por blefaroptose simétrica insidiosa e imobilidade do bulbo ocular. Devido ao envolvimento simétrico dos músculos extraoculares, não se observa diplopia, mesmo em casos avançados. Essa síndrome acomete, principalmente, indivíduos do sexo feminino entre 55 e 80 anos de idade. Biópsias musculares realizadas em portadoras dessa síndrome mostraram quantidade exagerada de material granular ao redor do sarcolema e no centro das fibras. Essas fibras, chamadas ragged red fibers, como se relatou anteriormente, contêm mitocôndrias anormais, sendo a alteração mais comumente observada as inclusões cristalinas. Quando se observa, em indivíduos do sexo feminino com idade acima de 50 anos, quadro de blefaroptose e o diagnóstico de miastenia gravis é afastado, a oftalmoplegia externa progressiva crônica parece ser a melhor opção diagnóstica. A síndrome de Kearns-Sayre é a segunda miopatia ocular, caracterizada histopatologicamente como uma miopatia mitocondrial. Ela se caracteriza por uma tríade de oftalmoplegia progressiva, degeneração pigmentar retiniana e defeitos da condução cardíaca. Os principais achados clínicos da síndrome de Kearns-Sayre são: oftalmoplegia externa progressiva crônica; deposição pigmentária retiniana; bloqueio cardíaco; estatura pequena; perda da audição (distúrbio vestibular); ataxia cerebelar; nistagmo pendular; sinais do trato corticospinal; intelecto normal; fraqueza dos músculos cranianos (face, palato, pescoço); neuropatia periférica e “miopatia” que afeta os músculos esqueléticos (ragged-red fibers). No diagnóstico diferencial, pode-se relatar a paralisia supranuclear progressiva que apresenta essa desordem e lembra a oftalmoplegia externa progressiva crônica; contudo, a paralisia supranuclear progressiva afeta primeiro o olhar para baixo e está associada à rigidez do pescoço e tronco. Os movimentos dos olhos podem ser provocados pela manobra da cabeça de boneca e pela estimulação calórica, indicando a natureza supranuclear da síndrome. Pode ocorrer, também, demência.

Distrofia miotônica Os achados sistêmicos dessa distrofia são: muitas partes do corpo são afetadas; excessiva contratilidade e dificuldade de relaxamento dos músculos esqueléticos; hipogonadismo; calvície e anomalias cardíacas.

254 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Os principais achados oculares são: blefaroptose com fraqueza dos músculos da face (face triste); envolvimento dos músculos extraoculares, que pode parecer oftalmoplegia externa progressiva crônica; mudanças pigmentares envolvendo a mácula; dissociação luz-perto da pupila e catarata pré-senil.

Doença de Graves A orbitopatia de Graves pode levar a alteração motora por comprometimento da musculatura ocular extrínseca. As alterações musculares ocorrem, na grande maioria das vezes, na tireotoxicose causada pela doença de Graves. No entanto, podem ocorrer também em indivíduos com doença de Graves sem hipertireoidismo clínico ou laboratorial e, mais raramente, podem ocorrer em pacientes com tireoidite de Hashimoto ou hipotireoidismo primário. Várias observações clínicas, experimentais e histopatológicas já documentaram a natureza autoimune da doença de Graves. Há um aumento no volume dos músculos extraoculares e tecido conjuntivo da órbita; os músculos extraoculares ficam edematosos devido à produção aumentada de glicosaminoglicans, que são hidrofílicos no tecido orbitário; há infiltração intensa de células imunocompetentes, que são predominantemente linfócitos T e macrófagos, mas também de linfócitos B. Estudos histopatológicos mostram que os músculos extraoculares podem estar aumentados de 2 a 8 vezes e que mostram numerosas células inflamatórias (linfócitos, neutrófilos e plasmócitos), infiltrado de mucopolissacarídeos e edema. Manifestações clínicas As manifestações clínicas da orbitopatia distireoidiana são devidas a inflamação, edema e alterações fibróticas nos músculos extraoculares. O aumento de volume, processo inflamatório e alterações congestivas levam a proptose, edema e retração palpebral, hiperemia e quemose conjuntival, ceratite ou úlcera de córnea por exposição, distúrbios da motilidade ocular extrínseca e, menos comumente, neuropatia óptica compressiva. A frequência dos diferentes sinais orbitários nos indivíduos afetados varia conforme a população estudada. Acredita-se que 90% dos pacientes apresentem retração palpebral, 62% exoftalmia, 43% miopatia extraocular restritiva e 6% disfunção do nervo óptico. O sintoma ocular mais frequente é a dor, presente em 30% dos indivíduos. Outros sintomas foram diplopia, lacrimejamento, fotofobia e embaçamento visual. Miopatia restritiva O comprometimento dos músculos extraoculares leva também a desequilíbrios na motilidade ocular extrínseca e é uma causa muito comum de diplopia. Os músculos mais afetados, em ordem de frequência, são: o reto inferior, o reto medial e o complexo reto superior elevador da pálpebra. A alteração mais comum é a limitação da elevação do globo ocular, que resulta em hipotropia e diplopia no olhar para cima. A segunda alteração em ordem de frequência é a limitação do músculo reto medial, seguido pelo envolvimento do complexo reto superior-elevador da pálpebra e, por último, o envolvimento do reto lateral. O desequilíbrio na motilidade ocular decorre do não relaxamento do músculo extraocular envolvido, que impede a contração do seu antagonista. Trata-se de uma condição relativamente frequente, sendo considerada a causa mais comum de diplopia espontânea em pessoas de idade média ou início da senilidade. O achado mais comum é a fibrose do músculo reto inferior, que impede a elevação do olho. O

255 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... acometimento pode ser discreto ou acentuado e, geralmente, é bilateral, embora, em muitos casos, assimétrico. A apresentação mais comum é de uma hipotropia do olho afetado, mas muitos casos podem também apresentar esotropia. A hipotropia e esotrofia podem simular paralisias do reto superior e reto lateral, respectivamente, sendo no, entanto, causada pela contratura dos músculos reto inferior e medial acometidos. Mais raramente, pacientes apresentam acometimento do reto superior que se apresenta como uma hipertropia e dificuldade no abaixamento do olho. Não é incomum pacientes com limitação bilateral da elevação dos olhos, necessitando da elevação do queixo para a fixação. O diagnóstico da miopatia restritiva da orbitopatia de Graves geralmente é feito utilizando os dados clínicos associados, como a presença de retração palpebral e proptose. Os exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a imagem por ressonância magnética, também podem ser úteis para evidenciar o espessamento dos músculos extraoculares. O teste da ducção forçada também pode ser útil, já que auxilia demonstrando a presença de restrição do movimento ocular permitindo a diferenciação com paralisias e com a oftalmoplegia crônica externa progressiva, na qual a restrição não está presente. O acometimento da musculatura ocular extrínseca na orbitopatia de Graves quando ocorre na fase congestiva da doença, pode melhorar com tratamento mediante corticosteroides ou radioterapia. No entanto, quando isso não ocorre, deve-se esperar pelo menos 6 meses de estabilidade do desvio para um tratamento cirúrgico. Em muitos casos podem ser usados prismas para alívio da diplopia seja de uma forma temporária, enquanto se aguarda o tratamento cirúrgico, seja de uma forma permanente, no caso de desvios residuais pequenos que sejam sintomáticos. Quando se faz necessário o tratamento cirúrgico, de maneira geral se empregam os retrocessos musculares.

Nistagmo Conceito O nistagmo consiste em oscilações rítmicas e involuntárias dos olhos, independentemente dos movimentos normais.

Meios de estudo A olho nu O nistagmo é estudado, na maioria dos casos, a olho nu. Os otologistas colocam diante dos olhos do paciente lentes de 20 dioptrias (óculos de Bartels). Dessa maneira, os movimentos tornam-se mais nítidos, porém o caráter do nistagmo pode aparecer modificado.

À lâmpada de fenda ou ao oftalmoscópio Os movimentos nistagmiformes podem ser observados.

Nistagmografia Na realidade, o melhor método de estudo é a nistagmografia, visto que apresenta a vantagem de possibilitar a obtenção de um documento que pode ser estudado, reproduzido e

256 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... comparado. Baseia-se no registro do potencial corneorretiniano de repouso com eletrodos colocados ao redor do olho. A cada movimento, o polo anterior positivo e o polo posterior negativo do bulbo ocular mudam de posição em relação aos eletrodos, criando uma diferença de potencial que, amplificada e transcrita, dará uma representação gráfica do movimento.

Análise semiológica Sinais objetivos Tipos do nistagmo yy Pendular Esse é caracterizado por movimentos dos olhos que são de igual velocidade em cada direção, podendo ser horizontais, oblíquos ou rotatório. yy Mola Esse é caracterizado por um componente lento em uma direção e um rápido em outra direção. A direção do nistagmo é definida pela direção da fase rápida. Esse tipo de nistagmo pode ser para direita, esquerda, para cima, para baixo ou de caráter rotatório. A fase rápida é controlada pelo sistema rápido de movimentos dos olhos (sacádico), e a fase lenta, pelo sistema lento de movimento dos olhos (pursuit). yy Misto Os movimentos pendulares estão presentes na posição primária, e os movimentos em mola apresentam-se quando os olhos se tornam desviados lateralmente. Esse tipo de nistagmo pode ser rápido ou lento, grosseiro ou leve, manifesto ou latente. Orientação do nistagmos yy Nistagmos simples são os retilíneos (horizontal, vertical ou diagonal) e os rotatórios. yy Nistagmos compostos ou mistos. Natureza dos movimentos conjugados yy Os olhos deslocam-se paralelamente. yy Os olhos deslocam-se em sentido contrário. yy Os olhos deslocam-se em planos diferentes. Grau que atinge os dois olhos yy Nistagmo congruente. yy Nistagmo incongruente. Amplitude do nistagmo yy Pequena: de 5° (1 mm). yy Média: de 5° a l5° (1 a 3 mm). yy Forte: superior a 15° (superior a 3 mm). Frequência do nistagmo yy Lenta: de 60 oscilações por minuto. yy Média: de 60 a 120 oscilações por minuto. yy Rápida: superior a 120 oscilações por minuto. Ritmo do nistagmo yy Regular.

257 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... yy Irregular. yy Anárquico. yy Alternante periódico.

Sinais associados O nistagmo está associado, na clínica, a certo número de outras anomalias. Aos movimentos de oscilação da cabeça, cuja função é compensar o nistagmo. À baixa de acuidade visual, que é, sobretudo, nítida nos nistagmos congênitos, mas se encontra em todos os nistagmos. Isso mostra bem o fato de que, quando o nistagmo desaparece em certas posições do olhar, o indivíduo tende a tomar uma posição compensadora para melhorar sua acuidade visual. A oscilospsia dos objetos reais com sensação de tremor dos objetos (como no cinema) é inconstante. Quando ocorre, afirma-se que o nistagmo é adquirido. As vertigens de tipo rotatório só são observadas nos nistagmos em mola e traduzem uma lesão labiríntica. Enfim, a diplopia não é excepcional. Trata-se de uma diplopia monocular que denota, quase sempre, um nistagmo de tipo central.

Tipos clínicos Fisiológico Nistagmos na posição extrema do olhar É um nistagmo em mola leve de moderada frequência, encontrado quando os olhos estão nas posições extremas do olhar. Nistagmo optocinético É um nistagmo em mola, induzido por movimentos repetitivos de um estímulo visual através do campo visual. A fase lenta é um movimento lento no qual os olhos seguem um alvo, e a fase rápida é um movimento rápido na direção oposta como se os olhos estivessem fixando um próximo alvo. É útil para testar a acuidade visual em crianças. Se o tambor optocinético é movido da direita para a esquerda, a região parieto-occipital esquerda controla os movimentos lentos (pursuit) para a esquerda, e o lobo frontal esquerdo, a fase rápida (“sacádica”) para a direita. Nistagmo vestibular É um nistagmo em mola causado por um impulso alterado dos núcleos vestibulares para os centros de olhar horizontal. A fase lenta é iniciada pelos núcleos vestibulares, e a rápida, pelo tronco encefálico e via frontomesencéfalica. O nistagmo rotatório é causado por lesões no sistema vestibular. O teste calórico é feito da seguinte maneira: 1) quando se usa água fria na orelha direita, o paciente desenvolve um nistagmo em mola para a esquerda (fase rápida para a esquerda); e 2), quando se usa água quente na orelha direita, o paciente desenvolve um nistagmo em mola para a direita (fase rápida para a direita).

258 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Nistagmo sensorial É devido a um defeito aferente no controle do sistema neural de fixação ocular. A catarata congênita, a hipoplasia macular, o albinismo e a amaurose congênita de Leber são causas desse tipo de nistagmo.

Nistagmo motor Esse é devido, teoricamente, a um defeito primário no mecanismo eferente, e pode ser de diversos tipos: Nistagmo congênito É, usualmente, do tipo em mola e horizontal. Aparece ao nascimento, é neutralizado pela convergência e não está presente no sono. Os movimentos da cabeça diminuem com o tempo, ou podem persistir. Podem ainda ocorrer estrabismo e diminuição da acuidade visual. Spasmus nutans É um nistagmo assimétrico, pendular, leve e rápido, e pode ser horizontal, vertical ou rotatório. Há uma posição anormal da cabeça, ou seja, encontra-se inclinada. Desenvolve-se entre o 4o e 12o meses de vida e, usualmente, melhora aos 3 anos. Nistagmo latente É um nistagmo em mola e ocorre em fixação uniocular. Quando um olho é ocluído, ambos os olhos desenvolvem nistagmo, com a fase rápida em direção ao descoberto. É encontrado em crianças com esotropia congênita. Ocasionalmente, um elemento do nistagmo congênito é superposto ao nistagmo manifesto. Nessa condição, quando um olho é coberto, a amplitude do nistagmo aumenta. Nistagmo atáxico Ocorre no olho abduzido associado à oftalmoplegia internuclear. Nistagmo em downbeat Nesse tipo de nistagmo, a fase rápida é para baixo e é patognomônico da lesão na junção cervicomedular no forame magno. Nistagmos “upbeat” Nesse tipo, a fase rápida é para cima e uma causa comum é a intoxicação por fenitoína; também,está associado a lesões da fossa posterior. Nistagmo em retração-convergência É um nistagmo em mola em que a fase rápida traz os dois olhos para a convergência. É uma associação com retração do olho na órbita. Esse tipo de nistagmo é causado por cocontração dos músculos extraoculares, particularmente os retos mediais. Ocorre em lesões da área pré-tectal, tais como acidentes vasculares e pinealomas. Quando associado à paralisia do olhar vertical, dissociação luz-perto das pupilas, retração palpebral, espasmo de acomodação e outros sinais mesencefálicos, constitui a síndrome de Parinaud. Nistagmo em see-saw Acontece quando um olho se encontra com elevação e intorção, enquanto o outro se apresenta com abaixamento e extorção.

259 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Nistagmo alternante periódico É uma condição rara, caracterizada por um nistagmo em mola que sofre mudanças rítmicas em amplitude e direção. Pode estar associado a doenças desmielinizantes ou vasculares do tronco encefálico.

Estudo anatomoclínico dos nistagmos Nistagmo optocinético O nistagmo optocinético é uma reação optomotora fisiológica que aparece quando o indivíduo olha uma sucessão de objetos passando rapidamente diante dos seus olhos. É um nistagmo em mola de natureza reflexa. Pode aparecer espontaneamente (nistagmo do trem), ou ser induzido experimentalmente. Seu estudo apresenta interesse considerável em clínica e em fisiologia. Existem vários aparelhos capazes de induzir o nistagmo optocinético. Os mais frequentes utilizam faixas pretas sobre um fundo branco ou objetos pretos sobre um fundo branco, estando as faixas colocadas em torno de um tambor ou sobre uma fita sem fim.

Nistagmo vestibular O elemento fisiológico estimulante dos canais semicirculares é o deslocamento da endolinfa dentro do canal, a resposta ao estímulo. O nistagmo provocado é produzido no plano do canal estimulado. Sua oscilação lenta é orientada no sentido da corrente endolinfática. Dentro dos canais horizontais, a estimulação ampulípeta é superior à estimulação ampulífuga. O inverso ocorre nos canais verticais. Partindo dessas constatações, foram definidas normas para provocar o nistagmo labiríntico. Pode-se, então, apreciar a qualidade da resposta obtida. Os processos mais utilizados são as provas térmicas e rotatórias. Prova térmica Princípios: a injeção de água fria no conduto auditivo externo provoca uma paralisia do labirinto do mesmo lado, enquanto a injeção de água quente, uma excitação. Lembrando que os dois labirintos estão normalmente em equilíbrio, a injeção de água fria vai evidenciar, assim, a ação do labirinto oposto, que não é mais contrabalançado, enquanto a injeção de água quente, ao contrário, provoca a atividade do lado irrigado. Técnica: injeção dentro do ouvido, em 20 s, de 50 cm3 de água a 30° (fria) e, depois, a 44° (quente). A irrigação fria gera um nistagmo, cuja oscilação rápida está orientada para o lado oposto. A irrigação quente provoca um nistagmo, com oscilação rápida orientada para o lado irrigado. Prova rotatória que utiliza o estímulo fisiológico e a corrente endolinfática A técnica clássica é a técnica de Barany: rotação rápida numa cadeira giratória, 10 voltas em 10 s, seguidas de parada brusca. É o nistagmo pós-rotatório que é estudado. A cupulometria, porém, é cada vez mais utilizada. Consiste em estudar a duração do nistagmo e da sensação vertiginosa observada em

260 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... cada parada de uma cadeira girando com velocidades progressivas crescentes. Consegue-se, assim, uma curva que dá conta do valor do sistema cupuloendolinfo.

Nistagmo sensorial É devido a um defeito aferente no controle do sistema neural de fixação ocular. Poderá ocorrer em casos de catarata congênita, hipoplasia macular, albinismo e amaurose congênita de Leber.

Nistagmo congênito Aparece ao nascimento e é usualmente do tipo em mola e horizontal. É neutralizado pela convergência e não está presente no sono. Os movimentos da cabeça diminuem com o tempo, ou podem persistir. Podem, ainda, ocorrer estrabismo e diminuição da acuidade visual.

Spasmus nutans É um nistagmo que acomete uma criança de tenra idade. Acompanha-se de um nistagmo da cabeça e cura-se espontaneamente. Aparece entre 6 meses e 1 ano e comporta: Um nistagmo da cabeça com movimentos anteroposteriores (movimentos de saudação), mas também movimentos laterais (movimentos de negação). Esses movimentos são rápidos, fugazes e lábeis, bem nítidos em posição sentada, desaparecendo, na maioria dos casos, em posição deitada. Um nistagmo ocular, na maioria dos casos horizontal e assimétrico. É um nistagmo pendular rápido e de amplitude fraca. Uma posição viciosa de cabeça inconstante. A evolução para a cura, em geral, ocorre em menos de 1 ano. Etiologia é muito discutida.

Nistagmo latente É um nistagmo congênito provocado por oclusão de um olho. Não existe, então, com os dois olhos abertos. Quando um ou outro olho está ocluído, aparece um nistagmo bilateral “em mola”, na maioria dos casos, horizontal, desigual na sua amplitude e ritmo. O nistagmo latente é frequentemente acompanhado de um estrabismo associado a uma ambliopia unilateral em mais de 50% dos casos. A acuidade visual medíocre em visão monocular por causa do nistagmo é, muitas vezes, subnormal quando os dois olhos estão abertos.

Nistagmo retratório É uma sucessão ritmada de deslocamento dos globos oculares em função do eixo anteroposterior. Na maioria dos casos, é desencadeado pelos movimentos de elevação ou de convergência. Aparece, então, uma sucessão dos movimentos rápidos de retração com estreitamento da rima palpebral e dos movimentos lentos de protrusão com alargamento. Acredita-se em uma contração rítmica das pálpebras. Esse nistagmo retratório é, frequentemente, associado: a) à

261 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... síndrome de Parinaud; b) a uma retração da pálpebra superior; c) a alterações pupilares, às vezes de tipo Argyll Robertson; e d) a paralisias oculomotoras. Traduz um acometimento da parte posterosuperior do mesencéfalo por tumor (glioma, ependimoma, pinealoma), em 60% dos casos por lesões vasculares, traumatismos, encefalite (brucelose entre outras) e esclerose em placa.

Paranistagmos Miorritmias oculares As miorritmias oculares fazem parte de um quadro clínico bem individualizado, caracterizado pela existência de movimentos involuntários, rítmicos e sincrônicos nos territórios musculares da cabeça, pescoço e tórax. Os movimentos mioclônicos extraoculares atingem o palato (elevação e abaixamento), faringe, laringe, cordas vocais, assoalho da boca, comissura labial, músculos da face, musculatura do pescoço, músculos intercostais e diafragma. As miorritmias oculares aparecem em 50% dos casos, em geral, alguns meses após o início dos movimentos do palato. Essas mioclonias oculares são, quase sempre, perfeitamente conjugadas, rotatórias, horizontais ou verticais. São movimentos pendulares de amplitude variável e ritmo rápido (50 a 200 ciclos). Elas, habitualmente, são conscientes, provocando uma sensação de movimento do ambiente. É interessante notar que os barbitúricos, embora não tenham efeito sobre as mioclonias do palato, diminuem ou anulam as oculares. A etiologia das mioclonias oculovelofaringodiafragmáticas é múltipla. Em ordem de frequência, aparecem, em primeiro lugar, os acidentes vasculares que atingem o cerebelo e tronco encefálico; em segundo, os tumores e, mais raramente, as encefalites, esclerose em placas, meningites etc. Acredita-se que esses processos provoquem as miorritmias à medida que acometam a oliva bulbar e/ou o núcleo denteado do cerebelo. Dismetria ocular Esse fenômeno ocorre em qualquer mudança de fixação. Embora a dismetria ocular seja observada, na maioria das vezes, nos movimentos horizontais, ela já foi evidenciada no olhar vertical, e mesmo na convergência. Trata-se de uma série de movimentos conjugados pendulares, de amplitude decrescente, que ocorrem durante a mudança de fixação. A análise das oscilações mostra que, na maioria dos casos, os olhos executam um movimento exagerado, ultrapassando o objeto de fixação (hipermetria) e, em seguida, executam uma série de oscilações denominadas de retificações negativas, com o objetivo de corrigir o posicionamento ocular. O inverso também já foi relatado, isto é, o movimento inicial não alcança o objeto (hipometria), sendo, então, corrigido por oscilações denominadas de retificações positivas. A amplitude da hipermetria é variável (5 a 10°), e a duração das oscilações raramente excede 1 s. A dismetria pode ser bidirecional, aparecendo tanto à direita, como à esquerda ou unidirecional, ocorrendo no lado da lesão. É interessante notar que, a despeito de ser essencialmente uma alteração do sistema sacádico, ela também aparece nos movimentos de poursuite. De fato, se o teste em movimento for bruscamente imobilizado, há uma hipermetria seguida de oscilações compensadoras de amplitude decrescente. A patogenia da dismetria é, ainda, hipotética e, segundo Orzechowski, tratar-se-ia de uma anomalia cerebelar.

262 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Flutter ocular Essas oscilações aparecem espontaneamente nas mudanças de fixação e podem se iniciar ao final do ou durante este movimento. Embora ocorram em qualquer posição do olhar, em certos pacientes são mais frequentes em determinadas posições especificas. As crises de “flutter” iniciam-se e terminam bruscamente, provocando uma alteração temporária da visão. Elas se mantêm a despeito da oclusão palpebral e parecem aumentar de frequência com a excitação, fadiga ou emoção. Clinicamente, os sinais neurológicos associados ao flutter são, essencialmente, de natureza cerebelar e podem assumir a forma de uma ataxia aguda. A etiologia é variável ao flutter, podendo ocorrer nas seguintes condições: heredodegenerações, processos encefalíticos, esclerose em placas, tumores cerebelares e malformações. Opsoclono O opsoclono constitui uma manifestação clínica bem característica, observada nas encefalites que atingem o tronco cerebral e se acompanham de mioclonias. Trata-se de movimentos binoculares anormais, em geral conjugados, de ritmo e intensidade irregulares. Com efeito, em alguns pacientes, as oscilações tomam um aspecto caótico praticamente sem ritmo. Os movimentos, às vezes violentos, são quase constantes, fazendo com que os globos oculares permaneçam num estado contínuo de agitação. Algumas vezes, entretanto, o opsoclono pode ter um caráter paroxístico, aparecendo em salvas irregulares, separadas por curtas pausas. Nesses casos, as oscilações são precipitadas pela movimentação ocular, em especial a convergência. Segundo a direção do movimento, podem-se distinguir dois tipos de opsoclonos: aqueles em que os olhos se deslocam somente no plano horizontal e os que apresentam movimentação ocular em todos os planos. Os doentes com opsoclono podem apresentar uma sintomatologia variada, que inclui: visão borrada, oscilopsia, espasmos de convergência, retração palpebral, mioclonias esqueléticas etc. Clinicamente, o opsoclono pode aparecer como um sinal secundário de um quadro neurológico grave ou, ao contrário, ser a manifestação primordial de uma encefalite benigna. A etiologia do opsoclono é múltipla. De fato, ele tem sido relatado em casos de encefalites epidêmicas ou não, poliomielite, síndrome paraneoplásica com atrofia do cerebelo, neuroblastomas, insuficiência vertebrobasilar e intoxicação pelo DDT. Existe um consenso de que o fenômeno deve-se ao acometimento do tronco cerebral e/ ou cerebelo e é uma verdadeira mioclonia da musculatura extrínseca ocular. O bobbing ocular O bobbing ocular é uma alteração oculomotora e trata-se de movimentos conjugados verticais de vaivém, que aparecem bruscamente em indivíduos comatosos com lesão extensa da ponte, apresentando uma paralisia do olhar horizontal. O movimento comporta duas fases: um abaixamento brusco de ambos os olhos, de 2 a 5 mm de excursão, seguindo-se ou não a uma pausa, e um retorno mais lento à posição mediana. O fenômeno é normalmente transitório, pois frequentemente os pacientes morrem rapidamente é acompanhado de paralisia do olhar horizontal ou do VI par. A etiologia, normalmente é vascular, havendo quase sempre um extenso infarto hemorrágico intra-protuberancial.

263 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Resumo dos principais tipos de nistagmo (Quadro 4) QUADRO 4 Resumo dos principais tipos de nistagmo.

NISTAGMO

FISIOLÓGICO

CONGÊNITO Motor (idiopático)

Ponto extremo

Sensorial (defeito da visão)

Latente

Induzido

Fármacos

Calórico Rotacional

Optocinético

ADQUIRIDO

Retração em convergência

Olhar parético

Músculo parético

See-saw

Vestibular

Cerebelar

Espasmo nutans Alternante periódico Dismetria Flutter

Opsoclonus

Horizontal Rotatório

Vertical

Nistagmo: sinal localizado de lesão neuroanatômica O nistagmo é comum na prática clínica de um oftalmologista ou neurologista. Pode definir-se como um movimento oscilatório involuntário, rítmico, de um ou ambos os olhos, em posição primária ou nas várias direções do olhar. De um modo mais simples, como um movimento oscilatório rítmico dos olhos. Reflete, na maior parte dos casos, uma disfunção central ou periférica; contudo, alguns padrões de nistagmo permitem uma localização neuroanatômica da lesão em causa.

264 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... Nistagmo basculante (see-saw nystagmus) é um nistagmo pendular torsional-rotativo, com dissociação vertical, ou seja, um olho sobe e faz intorsão, enquanto o outro desce e faz um movimento de extorsão. Os movimentos torsionais surgem, na generalidade dos casos, em todas as direções do olhar, enquanto os movimentos verticais estão normalmente restritos à posição primária e, mais frequentemente, infraducção. A maioria dos casos é de origem adquirida, estando no entanto descritos see-saw nystagmus de origem congênita. Estes apresentam a particularidade de a sequência torsional ser inversa à daqueles de origem adquirida. Assim, o olho que sobe faz a extorsão, enquanto o que desce faz a intorsão. A forma adquirida reflete, na maior parte dos casos, a presença de uma massa na região anterior do III ventrículo ou uma insuficiência vascular afetando a mesma área. Esses doentes apresentam, concomitantemente, uma diminuição da acuidade visual e uma hemianopsia bitemporal. As principais causas são: 1) adenomas hipofisários, 2) craniofaríngioma, 3) tumores epidermoides suprasselares, 4) glioma quiasmático, 5) desmielinizantes, 6) insuficiência vascular (AVC da região anterior do III ventrículo), 7) traumatismos cranianos e 8) cirurgia estereotáxica. Nistagmo de sacada superior (upbeat nystagmus) é um nistagmo em sacada com um componente rápido para cima (um nistagmo sacádico é definido pela direção do seu componente rápido). Só muito raramente terá origem hereditária, sendo a maior parte dos casos de origem adquirida. Esses são, na maioria dos casos, consequência da ingestão de fármacos, particularmente, sedativos e tranquilizantes. A frequência das situações de abuso de ingestão dessas medicações, obriga-nos a eliminar previamente essa causa antes de procurarmos qualquer outra origem. O nistagmo upbeat de causa não medicamentosa pode apresentar-se com um dos três padrões, qualquer deles refletindo localizações distintas. Tipo I – Nistagmo de grande amplitude em posição primária, aumentando em supraducção e diminuindo no sentido inverso. Tipo II – Nistagmo em posição primária de pequena amplitude, diminuindo em supraducção e aumentando no sentido inverso, contrariando a lei de Alexandre. Surge normalmente associado a lesões bulbares intrínsecas. Tipo III – Forma intermédia; nistagmo que, em posição primária, excede 5º (tipo I), mas que se comporta como o do tipo II na resposta aos movimentos oculares. Tipicamente, essa forma evolui para o tipo II característico e revela, na maior parte dos casos, uma encefalopatia de Wernicke (déficit de tiamina). Nistagmo de sacada inferior (downbeat nystagmus) é um nistagmo em sacada vertical, tal como o upbeat, mas cujo componente rápido é para baixo, em posição primária. Essa forma de nistagmo é altamente sugestiva de lesões da região do foramen magnum, junção cervicobulbar ou, possivelmente, região do núcleo vestibular. A maior parte das causas são potencialmente curáveis, pelo que esses doentes devem ser submetidos a um cuidadoso exame neurorradiológico da zona cervicobulbar. Quando a causa é uma malformação de Arnold-Chiari, o nistagmo apresenta uma grande amplitude em posição primária, o que provoca oscilopsia. Surge, por

265 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... vezes, associado com um nistagmo periódico alternante, que também traduz uma alteração na junção cervicobulbar. Nistagmo de convergência-retração, como o seu nome indica, em posição primária o doente apresenta um nistagmo que provoca movimentos de convergência e retração dos globos oculares, que são exagerados por sacadas de elevação. Em situações muito tênues, a retração pode ser exagerada pela colocação de alvos optocinéticos em posição inferior. Essa forma de nistagmo apresenta uma localização neuroanatômica precisa, a área cinzenta periaqueductal. Aparece associado com sinais de disfunção mesencefálica, como paralisia da elevação, dissociação convergência-luz e retração palpebral. É essencial o seu reconhecimento, pois algumas das causas são curáveis: 1) pinealomas, 2) gliomas de mesencéfalo, 3) aneurismas da grande veia de Galeno, 4) malformação arteriovascular (no mesencéfalo) e 5) acidente vascular cerebral (mesencéfalo-substância cinzenta periaquaductal). Nistagmo periódico alternante é um nistagmo sacádico horizontal e que, periodicamente, muda de direção, persistindo continuamente enquanto o indivíduo permanece desperto, podendo ocorrer durante o sono. O padrão básico em cada doente permanece geralmente constante. Ainda que múltiplas causas tenham sido implicadas na gênese dessa forma de nistagmo, deve prestar-se particular atenção à eventual patologia que envolva a junção craniocervical. Devem esses doentes ser submetidos ao estudo detalhado das estruturas da fossa posterior, com recurso, se necessário à TAC, angiografia carotídea ou encefalografia gasosa. Por último, a frequente associação dessa forma com o downbeat nystagmus, faz pressupor uma localização lesional semelhante. Spasmus nutans é uma forma de nistagmo em sacadas (± 10º), geralmente bilateral, com amplitudes diferentes em cada olho, podendo ser monocular, quando representa 98% dos nistagmos monoculares, e com direção tanto vertical como horizontal ou rotativa. Apresenta uma amplitude pequena e frequência elevada e, além de ser assimétrico, tende a variar também com a direção do olhar. Agrava, geralmente, no olhar para a esquerda e bloqueia para a direita. Surge, habitualmente, acompanhado de movimentos de cabeça e torcicolo, numa tentativa de abolir os movimentos oculares. Surge na infância e desaparece por volta dos 3 anos, sem sequelas. Essa forma não estaria incluída nessa descrição se não fosse o fato de poder estar associada a um glioma das vias ópticas, tornando-se necessária a eliminação dessa hipótese de diagnóstico, com recurso, se necessário, à TAC. Quando uma criança apresenta um nistagmo monocular, devem colocar-se as seguintes hipóteses de diagnóstico: 1) spasmus nutans, 2) estrabismo, 3) ambliopia, 4) anisometropia, 5) glioma das vias ópticas e 6) cegueira unilateral. O diagnóstico de spasmus nutans é um diagnóstico por exclusão dos demais. Nistagmo da oftalmoplegia internuclear é a existência de um nistagmo sacádico no olho em abdução associado a um déficit na adução do outro olho, caracteriza uma oftalmoplegia internuclear. Essa entidade está ligada a uma lesão do feixe longitudinal medial, desde que tenham sido excluídas eventuais causas periféricas (p. ex., miastenia gravis). De um modo mais preciso, a lesão do feixe localiza-se entre a protuberância bulbar (zona média) e os núcleos oculomotores (do tronco cerebral). Como causas mais frequentes temos, no adulto jovem, a esclerose múltipla e, no idoso, a doença vascular oclusiva. Raramente, pode colocar-se a hipótese de um tumor comprimindo o tronco cerebral.

266 | Neuroftalmologia - Siastema Visual Eferente... bibliografia 1. Büttner-Ennever J A: Anatomy of the ocular motor nuclei. In Kennard C & Clifford Rose F: Physiological aspects of clinical neuro-ophthalmology. London: Chapman and Hall, 1988, p. 199-208. 2. Dell’osso L F & Daroff R B: Clinical disorders of ocular movement. In ZUBER B L: Models of oculomotor behaviour and control. Boca Raton (Flórida), CRG Press, 1981, p. 233-256. 3. Duke-Elders & Scott G: I Neuro-ophthalmology. In: Duke-Elder S: System of Ophthalmology. London: Henry Kimpton, vol. XII, 1971, 994 p. 4. Leigh R J & Zee D S: The neurology of eye movements. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis, 1991, 561 p. 5. Pierrot-Deseilligny C: Brainstem control of horizontal gaze: effect of lesions. In Kennard C & Clifford Rose F: Physiological aspects of clinical neuro-ophthalmology. London: Chapman and Hall, 1988, p. 209-235. 6. Troost B T & Dell’osso L F: Fast eye movements (saccades): Basic science and clinical correlations. In Thompson H S et al: Topics in Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1979, p. 246-265.

Antonio Luiz Zangalli • Adalmir Morterá Dantas Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o | 16

Alterações das Pálpebras

Anatomia e fisiologia das pálpebras As pálpebras são dobras musculofibrosas que cobrem a parte anterior do bulbo ocular, havendo distinção entre a pálpebra superior, mais móvel, e a pálpebra inferior. A face anterior da pálpebra inferior é convexa em toda a sua extensão, e a pálpebra superior só o é em sua parte inferior. A rima palpebral é a abertura limitada pelas pálpebras superior e inferior. A face posterior é côncava e amolda-se, perfeitamente, ao bulbo ocular. A borda livre é dividida pelo ponto lacrimal em duas partes: lacrimal e ciliar. A lacrimal está desprovida de cílios e a ciliar apresenta-se com cílios. As glândulas ciliares, nas proximidades, são do tipo sudorípara e sebácea. Finalmente, a borda aderente da pálpebra superior corresponde à borda anterior do osso frontal, que é separado pelo sulco orbitopalpebral. A pele é fina e apresenta numerosos pelos de véus anexos às glândulas sebáceas. A tela subcutânea é formada de tecido conjuntivo frouxo, pobre em gorduras, que se deixa infiltrar facilmente. A camada muscular inclui porções dos músculos orbicular do olho e levantador da pálpebra superior. O orbicular do olho é um esfíncter fino, plano e elíptico que circunda o ádito da órbita. Consiste em três partes: orbital, palpebral e lacrimal. A parte orbital está fixada na margem medial da órbita por um tendão que apresenta duas partes: uma direta, que se prende ao lábio anterior do ducto nasolacrimal, e outra reflexa, que se une ao lábio posterior do mesmo canal. Entre os dois, encontra-se o saco lacrimal. No ângulo lateral da órbita, os feixes musculares entrecruzam-se e terminam na pele da região. A parte palpebral está contida nas pálpebras. Suas fibras nascem do ligamento palpebral medial e dirigem-se, lateralmente, em posição ventral à placa tarsal e ao septo orbital de cada pálpebra. As fibras pré-tarsais das duas pálpebras formam um tendão comum, ligamento palpebral lateral, que está fixado na eminência orbital do osso zigomático.

267

268 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras A parte lacrimal situa-se dorsalmente ao osso lacrimal. Origina-se na crista lacrimal posterior, passa através do tarso de cada pálpebra e insere-se, na maioria das vezes, no septo palpebral lateral. A parte palpebral une as pálpebras levemente, como no pestanejar e no sono. O fechamento forçado das pálpebras efetua-se pela cooperação da parte orbital. Considera-se a parte lacrimal do orbicular como um dilatador do saco lacrimal, mas alguns autores sustentam que, ao contrário, ela o comprime. O músculo orbicular do olho é inervado pelo facial. O levantador da pálpebra superior inicia-se na órbita da asa menor do esfenoide, acima do canal óptico. Suas fibras dirigem-se para frente, terminando na pálpebra superior por duas lâminas: uma superficial, que é praticamente conjuntiva, passa por entre os feixes do músculo orbicular do olho, terminando no meio e na face anterior do tarso superior, e outra profunda, constituída por fibras musculares lisas, formando o músculo társico superior, que termina na borda superior do tarso superior. O levantador, inervado pelo oculomotor, é antagonista do orbicular do olho. Sua ação é atuar sobre a pálpebra, levando-a para cima, sendo influenciado pelo reto superior, já que não se pode levar a córnea para cima (ação do reto superior) estando a pálpebra fechada. A camada conjuntival submuscular apresenta-se com as mesmas características da tela subcutânea. A camada fibrosa compreende o septo orbital e o tarso. O septo orbital é uma delgada membrana fibrosa, presa em toda a borda da órbita, onde se fixa na periórbita. Estende-se até o levantador da pálpebra superior até o tarso, na pálpebra inferior. Lóbulos de gordura podem herniar da órbita através do septo orbital. Os tarsos são formados de elementos conjuntivos, que se condensam de modo particular, e, também, de fibras elásticas. O tarso superior tem a forma semilunar, e o inferior, de um largo retângulo. Unem-se as duas extremidades à base da órbita pelos ligamentos palpebral medial e lateral. Os músculos társicos superior e inferior são pequenas lâminas de músculos lisos encontradas nas pálpebras superior e inferior, respectivamente. O társico superior une o levantador da pálpebra superior à borda superior do tarso. O músculo társico inferior é pouco desenvolvido. Ambos são inervados por fibras simpáticas. Cada tarso é extensamente escavado pelas glândulas társicas de tipo sebáceo. A mucosa está representada pela conjuntiva palpebral. As pálpebras são nutridas, principalmente, pelas artérias palpebrais medial e lateral, ramos da oftálmica e lacrimal, respectivamente. Essas artérias formam arcos nas pálpebras superior e inferior. As veias drenam para a oftálmica e para as veias da fronte e da têmpora. Os linfáticos apresentam a mesma distribuição das veias. Os nervos são motores que provêm do nervo facial – sensitivos, do supra-orbital, supratrolear, lacrimal, infraorbital – e simpáticos, provenientes do simpático cervical. Na fisiologia palpebral, consideram-se: 1) músculos que abrem as pálpebras: a) músculos que levantam a pálpebra superior: o levantador da pálpebra superior, o músculo társico superior e o músculo frontal; e b) músculos que abaixam a pálpebra inferior: o músculo társico inferior; e 2) músculos que fecham as pálpebras: a) o músculo orbicular do olho; e b) músculos acessórios e o músculo corrugador do supercílio e o músculo prócero.

269 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras Semiologia Os movimentos das pálpebras são controlados pelos nervos oculomotor e facial e pelo sistema oculossimpático, sendo todos eles controlados por sistemas supra-nucleares. No núcleo do nervo oculomotor, o subnúcleo para o levantador da pálpebra superior é ímpar e mediano. Está situado no complexo caudal nuclear e assegura a inervação dos dois levantadores das pálpebras superiores. Esse núcleo recebe aferências corticobulbares e extra-piramidais bilaterais. É possível, por estimulação a nível das áreas frontal, temporal e occipital, obter abertura das pálpebras acompanhada de movimento da cabeça e do tronco. A estimulação a nível da área 8 frontal obtém uma abertura isolada dos olhos, predominantemente do olho contralateral à estimulação. Uma lesão cerebral frontal ou temporal e do giro angular pode ser acompanhada de uma blefaroptose, geralmente bilateral e discreta. O sistema oculossimpático inerva o músculo társico superior ou músculo de Müller. Cada músculo recebe, exatamente, a mesma inervação, que é agonista homóloga contralateral. Assim, assegura a perfeita sinergia dos movimentos palpebrais e, desse modo, obedecem à lei de Sherrington ou lei da inervação recíproca. O músculo de cada olho é ativado pelo orbicular do olho e é acompanhado por uma inibição do levantador, e vice-versa. Assim, devem ser estudados a abertura e o fechamento das pálpebras. O piscar pode ser automático, reflexo e voluntário. O fenômeno de Charles Bell existe e é uma ascensão (10º) e rotação externa do olho a um esforço do fechamento forçado das pálpebras.

Patologia Anomalias do fechamento palpebral Paralisias faciais Considerações anatomofisiológicas Com relação à motricidade palpebral, é importante o conhecimento do centro cortical, do núcleo do nervo facial, do nervo facial e do músculo orbicular do olho. Na via da secreção lacrimal, têm-se a considerar: o núcleo lacrimomuconasal, o nervo facial e gânglio genicular, o nervo petroso maior, o nervo do canal pterigoideo, o gânglio pterigopalatino, o nervo maxilar e a glândula lacrimal. Outras funções do nervo facial são a inervação do músculo estapédio, a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e a inervação das glândulas salivares e sublingual.

Formas clínicas Do ponto de vista do estado estático, a paralisia facial periférica completa unilateral pode ser estudada observando-se os seguintes aspectos: o olho aberto; a sobrancelha abaixada; a pálpebra superior ligeiramente mais alta do lado são por retração do levantador da pálpebra que não encontra oposição habitual de seu antagonista, o orbicular; o ectrópio da pálpebra inferior e a fenda palpebral alargada.

270 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras Do ponto de vista dinâmico, na paralisia facial periférica completa unilateral observa-se que: a oclusão voluntária total é impossível; o piscamento espontâneo é mais breve que o do lado sadio e é incompleto; ocorre presença do sinal de Charles Bell; há o desaparecimento das rugas do frontal e da dobra nasogeniana e desvio da boca em direção ao lado são, e o doente não pode nem assoviar, nem encher as bochechas. Nas formas frustras, diversos sinais permitem pô-las em evidência: 1) sinal de Cestan e Dupuy-Dutemps: quando o doente abaixa a cabeça e, depois, fecha os olhos, constata-se uma elevação do globo e da pálpebra do lado atingido; 2) sinal de Froment: o fechamento palpebral é mais lento do lado lesado que do lado são; 3) sinal de Collet: a inclusão palpebral só aparece no fechamento repetido das pálpebras; 4) sinal de Révillard e Vulpian: se o olho atingido não é o olho fixador, o piscamento voluntário do lado atingido é impossível, enquanto que acontecem a oclusão dos dois olhos e o piscamento voluntário do olho sadio; e 5) sinal de Souques: quando ocorre o fechamento forçado das pálpebras, os cílios do lado atingido retraem-se menos do que os do lado sadio e são mais aparentes. As consequências da paralisia do orbicular do olho são as seguintes: 1) uma ausência do filme lacrimal pela pálpebra superior com raridade do piscamento e fonte de evaporação aumentada; 2) uma estenose inflamatória do meato; 3) microtraumatismos; 4) ceratite; 5) úlcera; e 6) perfuração.

Formas topográficas As formas centrais são as lesões cortical e subcortical. As formas periféricas são: 1) a lesão pontina inferior: paralisia facial periférica, paralisia do olhar associado e hemiplegia contralateral; 2) lesão no ângulo ponto-cerebelar: diminuição da secreção lacrimal, hiperacusia dolorosa, diminuição da secreção salivar, ageusia dos dois terços anteriores da língua, déficit muscular do rosto, comprometimento de outros nervos cranianos e, às vezes, hipertensão craniana; 3) lesão no canal do facial a nível do gânglio genicular em que ocorre o comprometimento de todas as funções do nervo facial; 4) lesão entre o gânglio genicular e a origem do nervo do músculo do estapédio ocorrendo o comprometimento de todas as funções do nervo facial, salvo a secreção lacrimal; 5) lesão entre a origem do músculo do estapédio e a corda do tímpano levando ao comprometimento de todas as funções do nervo facial, salvo a secreção lacrimal e audição; e 6) perto da corda do tímpano, uma lesão resulta apenas no déficit muscular da face.

Diplegias As principais diplegias são: síndrome de Moebius (lesão do nervo facial bilateral e do nervo abducente bilateral); diplegias centrais (no caso de síndrome opercular, elas apresentam uma paralisia faciolaringofaringiana) e diplegias periféricas (em caso de síndrome de Guillain-Barré ou de traumatismo).

Etiologias das paralisias periféricas Observa-se a lesão nuclear nas lesões inflamatórias, tumorais, vasculares e degenerativas. As lesões infecciosas podem ocorrer em: herpes-zóster (síndrome de Ramsay-Hunt), herpes simples, mononucleose infecciosa, parotidite epidêmica, hepatite viral, poliomielite, lepra, sífilis, tétano, sarcoidose, periarterite nodosa e doença de Wegener.

271 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras As lesões no ângulo pontocerebelar podem acontecer em: neurinoma do acústico, meningiomas, colesteatomas, neurinoma do trigêmeo, metástases, gliomas ou neoplasma extenso da base do crânio, levando a uma síndrome de Garcin e aneurisma vertebrobasilar. A lesão da parte petrosa do temporal é comum no traumatismo; a da parótida, na sarcoidose (síndrome de Heerfordt); e a de ramos terminais, muito comum no traumatismo.

Diagnóstico diferencial Deve ser feito com: retração do levantador da pálpebra superior em caso de doença de Basedow; retrações cicatriciais; miopatias e miastenia gravis.

Blefarospasmos Descrição e formas clínicas O blefarospasmos pode ser bilateral ou apenas um hemiespasmo, sendo mais comum no sexo feminino. O blefarospasmo essencial é limitado à região orbitopalpebral e bilateral. A síndrome de Meige estende-se até os músculos orbiculares e superficiais da face e ocorre bilateralmente. É uma distonia craniocervical. São contrações involuntárias dos músculos orbiculares dos olhos por espasmos que se estendem aos músculos superficiais da face, da mandíbula, da língua, da faringe, da laringe, do esôfago e do pescoço. O hemiepasmo facial estende-se aos músculos orbiculares dos olhos e superficiais da face, e ocorre unilateralmente. A distonia generalizada observa-se na doença de Wilson, em encefalites, miopatias e na síndrome de Halleworden-Spatz.

Etiologia O blefarospasmo pode ser voluntário ou involuntário. O blefarospasmo essencial é caracterizado por uma contração idiopática bilateral involuntária dos músculos orbiculares dos olhos. Frequentemente, os músculos corrugadores dos supercílios são afetados, causando o enrugamento das sobrancelhas. Além disso, podem ser vistos movimentos distônicos da musculatura facial inferior. Nos estágios iniciais da desordem, muitas vezes os pacientes são diagnosticados erradamente e podem até ser dispensados, como se apresentassem um problema funcional. O blefarospasmo pode também ser identificado em condições neurológicas, tais como doença de Parkinson. O hemiespasmo facial é caracterizado por contrações irregulares intermitentes involuntárias e unilaterais dos músculos de expressão facial. O músculo orbicular do olho é geralmente o primeiro músculo facial a ser envolvido. Esse hemiespasmo pode ser primitivo ou secundário à paralisia facial periférica.

Retração palpebral Retração palpebral é o termo usado para designar a elevação excessiva da pálpebra superior que, geralmente, produz a ilusão de proptose do indivíduo que a apresenta. Quando em graus discretos, é difícil de caracterizar, uma vez que a posição da pálpebra superior é influenciada

272 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras por muitos fatores, incluindo a idade, o estado de atenção do indivíduo e a direção do olhar. A posição normal da margem palpebral superior é 1 a 2 mm abaixo do limbo esclerocorneano. Considera-se que existe retração palpebral superior quando esta se situa acima do limbo, especialmente quando existe exposição da esclera entre a margem da pálpebra superior e o limbo esclerocorneano, estando o paciente com os olhos na posição primária do olhar. Na pálpebra inferior, considera-se que existe retração palpebral quando esta se situa 1 a 2 mm abaixo do limbo. Existem várias condições que causam a retração da pálpebra superior, sendo a doença tireoidiana dos olhos a mais frequentemente encontrada. As causas não neurológicas adicionais são: a instilação de fármacos simpaticomiméticos, o uso prolongado de corticoesteroides sistêmicos, a cicatrização da pálpebra superior e a contratura ou encarceramento do músculo reto inferior. A retração palpebral pode ser uni ou bilateral e resultar de hiperatividade do músculo levantador da pálpebra ou do músculo de Müller, ou de condições que produzam contratura ou encurtamento do levantador. Desse modo, as retrações palpebrais podem ser classificadas como neurogênicas, miogênicas e mecânicas. Pseudorretração palpebral ocorre na maioria das vezes em pacientes com ptose do olho contralateral. Quando um olho apresenta ptose, o contralateral se retrai pela ação do frontal bilateralmente, no intuito de melhorar a posição da pálpebra ptótica. Nesses casos, quando corrigirmos a ptose, a retração palpebral contralateral desaparece. Alguns desses pacientes causam grande confusão diagnóstica e são submetidos a investigação extensa e desnecessária da “retração palpebral”, quando, na verdade, a afecção verdadeira é a ptose do olho contralateral. Retração palpebral verdadeira pode ser de causa neurogênica como ocorre na síndrome de Parinaud, na regeneração aberrante do nervo oculomotor, na hiperatividade simpática e no fenômeno de Marcus Gunn (piscar da mandíbula), entre outras. A retração bilateral da pálpebra superior é uma descoberta comum em lesões dorsais do mesencéfalo rostral, na síndrome de Parinaud (nesse caso, a retração palpebral é também denominada sinal de Collier). Os sinais neuroftalmológicos associados consistem em dissociação pupilar luz-perto, paralisia do olhar para cima e nistagmo de convergência-retração na tentativa de olhar para cima. Acreditase, também, que a hidrocefalia na infância produz retração da pálpebra superior através do envolvimento do mesencéfalo rostral. Causas miogênicas incluem a retração palpebral congênita e a orbitopatia distireoidiana. Causas mecânicas incluem as lesões cicatriciais das pálpebras, remoção excessiva de tecido cutâneo em blefaroplastias e proptoses axiais acentuadas. A retração palpebral (sinal de Dalrymple) constitui-se no sinal mais importante do acometimento orbitário na doença de Graves e está presente em cerca de 90% dos indivíduos com essa afecção. Além da retração, vários outros sinais palpebrais podem auxiliar na caracterização da orbitopatia distireoidiana, incluindo principalmente o “lag palpebral” (sinal de von Graeffe), o movimento palpebral denteado no olhar para baixo (sinal de Boston), o edema da pálpebra superior (sinal de Enroth), e a dificuldade na eversão palpebral (sinal de Gilford). Na orbitopatia distireoidiana, a retração palpebral superior pode ser uni ou, mais comumente, bilateral. Muitas vezes a pálpebra inferior também é acometida e, nesse caso, a retração é definida em relação ao limbo inferior, uma vez que, nas pessoas normais, a pálpebra inferior geralmente tangencia o limbo na porção inferior da córnea. Assim, a retração palpebral em milímetros representa o quanto de esclera existe entre a margem palpebral e o limbo inferior.

273 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras Blefaroptose Conceituação e fundamentos Ptose palpebral ou blefaroptose é a condição em que a margem da pálpebra superior está situa da em um nível mais baixo que o normal, na posição primária do olhar, cobrindo mais de 2 mm superiores da córnea. Pode ser causada por inúmeras condições neurológicas e neuromusculares, além de processos locais e anomalias congênitas. A blefaroptose pode afetar todos os grupos de idade e ser congênita ou adquirida. Suas causas são numerosas. É importante reconhecer que a própria blefaroptose é meramente um sinal físico e, antes de serem tomadas decisões terapêuticas, é essencial fazer todo o esforço para determinar a causa básica. Antes de discutir o diagnóstico diferencial das ptoses, é importante relembrar algumas considerações anatômicas e fisiológicas importantes, já discutidas no início deste Capítulo. A fenda palpebral mede em torno de 9 a 10 mm no adulto, e é determinada pela interação dos músculos que abrem e daqueles que fecham as pálpebras. A abertura da pálpebra é feita pelo elevador palpebral auxiliado por dois músculos acessórios; o músculo de Müller e o músculo frontal. O elevador da pálpebra é inervado pelo oculomotor, com fibras que se originam no subnúcleo deste, o qual que está situado caudalmente no núcleo do oculomotor. As fibras seguem pelo nervo oculomotor e, ao nível do seio cavernoso, prosseguem pela sua divisão superior. O subnúcleo do elevador sofre influência de controles supranucleares que se localizam nos lobos frontais, no giro angular e no lobo temporal. Esses controles explicam por que as pálpebras ficam mais ou menos abertas, dependendo do estado de alerta. Quando se olha atentamente para algo, as pálpebras chegam a abrir até 2 mm e, ao contrário, quando se está sonolento, elas caem. No entanto, na sua maior parte, a influência inervacional sobre o subnúcleo do oculomotor destinado ao elevador da pálpebra se faz por controles reflexos mais baixos. Um dos reflexos mais básicos é a coordenação do controle das pálpebras um com o outro. Todos os movimentos de uma e outra pálpebra, no indivíduo normal, são virtualmente idênticos. Além disso, a inervação simétrica dos dois olhos através da lei de Hering também funciona nas pálpebras. Quando um olho apresenta ptose, o contralateral se retrai na tentativa de melhorar. Se corrigirmos a ptose, a retração palpebral desaparece. A atividade do elevador da pálpebra é ligada diretamente à dos outros músculos extraoculares. Um tônus inervacional semelhante entre o elevador da pálpebra e o reto superior existe. Quando se olha para cima, os dois são inervados. Quando se olha para baixo, os dois são inibidos, até a inibição máxima na parte inferior. Uma relação inversa de inervação entre o reto superior e o oculomotor existe quando se fecha a pálpebra com força ou durante o sono. Parece também haver uma pequena sincronia entre o elevador da pálpebra e os músculos horizontais. Já se observou atividade do elevador em abdução e adução em uma certa porcentagem de indivíduos. Há também uma sincinesia entre o elevador da pálpebra e a abertura da boca. Muitos indivíduos, quando solicitados a abrir os olhos, abrem a boca, e viceversa. Com relação à sincinesia entre elevador e orbicularis, observamos que, durante o piscar voluntário ou periódico, o tônus do elevador se extingue, ao passo que o orbicularis se contrai.

Pseudoblefaroptose A pseudoblefaroptose refere-se a uma condição que imita a verdadeira blefaroptose. É importante considerar que diversas condições podem simular uma ptose palpebral. O termo pseudoptose refere-se a uma aparente ptose não relacionada com alterações neurais, miopáticas

274 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras ou neuromusculares. Uma das causas mais importantes de pseudoptose é a existência de estrabismo vertical. Quando um olho se situa abaixo do outro, a pálpebra do olho hipotrópico acompanha esse olho de tal modo que se posiciona também abaixo do nível do olho normal contralateral, simulando uma ptose. A simples oclusão do olho normal permite o diagnóstico, uma vez que o olho hipotrópico se eleva, normalizando a posição da pálpebra. Pseudoptose pode ocorrer também por falta de suporte do globo ocular para a pálpebra no enoftalmo, na microftalmia congênita e na atrofia do globo ocular. O enoftalmo pode ocorrer em casos de atrofia da gordura orbitária e fraturas de assoalho da órbita e até na síndrome de Duane. Nessa síndrome, quando ocorre adução do olho, existe uma cocontração dos músculos retos medial e lateral (por anomalia inervacional), levando a enoftalmo e queda da pálpebra por falta de suporte do globo ocular. Dermatocálase é um achado comum que também pode simular, ou mesmo mascarar, uma ptose. Essa condição resulta de um excesso de pele na pálpebra superior que leva a dobrar-se sobre a margem palpebral. Da mesma maneira, o edema palpebral, em processos inflamatórios da pálpebra, ou mesmo da conjuntiva tarsal superior, pode simular uma ptose. Pseudo-ptose pode também originar de hiperatividade involuntária do músculo orbicularis. Quando está presente em apenas um lado, uma irritação local deve ser suspeitada, como, por exemplo, uma ceratite ou um corpo estranho. Do mesmo modo pode ocorrer em quadros iniciais de blefarospasmo que podem ser confundidos com a ptose decorrente de miastenia gravis. A hiperatividade do orbicularis pode também ser voluntária em casos de pseudoptose funcional. Outras considerações importantes no diagnóstico diferencial das ptoses são a retração palpebral ou exoftalmia no olho contralateral. Nos dois casos, dependendo da conformação facial e do aspecto prévio do pacientes, pode existir confusão, quando se considera a pálpebra normal como apresentando ptose pela comparação com o olho contralateral anormal. Por fim, devemos lembrar como causas de pseudoptose o epicanto, a assimetria facial e a atrofia de gordura da pálpebra superior levando à elevação do sulco orbitopalpebral. Quanto à blefaroptose verdadeira, esta pode resultar de desordens neurológicas, de falhas específicas na inervação do músculo levantador da pálpebra superior, ou de desordens que afetam o próprio músculo levantador e que ocorrem por falhas na aponeurose do levantador ou na junção da aponeurose com o tarso, ou por fatores mecânicos que restringem o movimento normal da pálpebra. Esses mecanismos etiológicos podem ser encontrados em todos os grupos etários, mas com frequência variada. A blefaroptose pode ser dividida em congênita e adquirida.

Blefaroptose congênita Trata-se uma das anomalias palpebrais mais comuns. Embora ocasionalmente a ptose congênita seja neuropática, como em pacientes com paralisia oculomotora ou síndrome de Horner congênita, na grande maioria dos casos a ptose congênita é miopática, causada por falta de desenvolvimento do músculo elevador da pálpebra e seu tendão. A ptose congênita responde por 60 a 70% das ptoses e é bilateral em 25% dos casos. Pode ser uma anomalia isolada ou associada a outros defeitos, como epicanto, anormalidades do ponto lacrimal, catarata congênita, anisometropia e, particularmente, estrabismo e ambliopia. Defeitos sistêmicos, como alterações esqueléticas e auditivas, podem também se associar à ptose congênita.

275 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras A ptose congênita frequentemente se associa a limitação da elevação do olho acometido. A gravidade da ptose varia bastante entre os indivíduos afetados. Em alguns casos, a ptose é muito discreta, enquanto, que em outros, é muito grave levando à baixa visual e elevação do queixo do paciente na tentativa de posicionar o eixo visual na fenda palpebral. Na maioria dos casos a ptose se mantém estacionária ao longo da vida. Nos casos mais severos com risco de ambliopia ou naqueles esteticamente ruins a cirurgia corretiva se mostra indicada. A ptose congênita pode também se associar à inervação anômala da pálpebra, sendo a associação mais comum aquela do fenômeno de Marcus Gunn. Esse fenômeno (sincinesia trigêmeo-motora congênita) é um padrão inervacional anômalo central entre os nervos oculomotores e os trigêmeos. O fenômeno é caracterizado pela sincinesia da pálpebra com movimento do queixo. Caracteristicamente, uma blefaroptose unilateral de grau variável é notada logo após o nascimento. Nota-se a blefaroptose ao abrir e fechar a boca, enquanto a criança se alimenta. A diferenciação com outras formas de ptose faz-se pela anamnese cuidadosa, observação de fotos antigas e a observação de que não existe evidência de comprometimento pupilar nem de outros músculos inervados pelo oculomotor, a não ser o reto superior, que muitas vezes se mostra acometido juntamente com a ptose.

Blefaroptose adquirida Quanto à ptose adquirida, ela pode ser dividida em: 1) ptose de origem neurogênica por alteração no nervo oculomotor ou no simpático ocular; 2) ptose por alteração na junção neuromuscular; 3) ptose por alteração miogênica, e 4) ptose por alterações locais da pálpebra (mecânica).

Blefaroptose adquirida neurogênica Ptose de origem neurogênica na grande maioria dos casos ocorre por lesão do nervo oculomotor ou da via simpática ocular. No entanto, em raras ocasiões, pode também resultar de alterações supranucleares, quando estão se usa a denominação ptose “cerebral” ou “cortical”. Ptose unilateral resultante de uma lesão em um hemisfério cerebral é um achado bastante raro, ocorrendo do lado oposto da lesão; geralmente é tão discreta que pode não ser diagnosticada, sobretudo em pacientes sonolentos. Hoyt (1969) refere uma paciente com epilepsia temporal focal que sempre começava do lado da ptose e na qual alterações ao eletroencefalograma foram observadas do lado oposto da lesão. Nessa paciente, fotografias antigas permitiram confirmar que a ptose era adquirida. Casos como esse, nos quais o diagnóstico de ptose supranuclear parece justificado, são, no entanto, bastante incomuns. Da mesma maneira, embora possível, a ocorrência de ptose bilateral por lesões supranucleares é também incomum. O substrato anatômico para esse tipo de ptose não é bem definido. Essa ocorrência já foi relatada com lesões unilaterais do lobo temporal ou temporoccipital e em lesões bilaterais que ocorrem nos lobos frontais. A lesão do núcleo, do fascículo ou do nervo oculomotor, por outro lado, representa uma causa muito mais comum de ptose neurogênica. O subnúcleo que inerva os músculos elevadores é uma estrutura única na linha média que se localiza na porção caudal do núcleo do oculomotor no mesencéfalo. As lesões que acometem essa região produzem ptose, que é

276 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras bilateral e associada a outras disfunções oculomotoras, como exotropia, limitação da elevação, adução, elevação ou depressão do olho, de acordo com o acometimento de outros subnúcleos do oculomotor. Nesses casos, geralmente também ocorrem outros sinais mesencefálicos, tais como paralisia do olhar conjugado vertical, lesão do nervo troclear e desvio skew, embora, em alguns casos, a ptose bilateral possa ser o achado predominante. As lesões mesencefálicas que podem causar ptose por acometimento do núcleo do elevador são inúmeras e incluem lesões isquêmicas, desmielinizantes, inflamatórias, infiltrativas e compressivas. Raramente esse tipo de ptose pode ser congênito por aplasia ou displasia do núcleo do oculomotor. A ptose por lesão do fascículo ou do nervo oculomotor é quase sempre unilateral. O diagnóstico é estabelecido pela observação do acometimento de outros músculos extraoculares, levando a limitação da adução, elevação e abaixamento do olho acometido (Fig. 1). O acometimento pupilar é bastante frequente, embora não seja obrigatório e esteja ausente em algumas condições, em especial nas vasculopatias. É importante observar que o acometimento de outros músculos extraoculares e da pupila pode ser muito discreto e deve ser objeto de pesquisa cuidadosa. Deve ser avaliado o alinhamento ocular pela oclusão alternada dos olhos, com o paciente fixando determinado objeto e colocando-se nas diversas posições do olhar, uma vez que, em alguns casos, a limitação da motilidade ocular pode ser bastante discreta. A medida do desvio ocular com o uso de lentes prismáticas é muitas vezes fundamental para estabelecer o diagnóstico de uma paralisia oculomotora nos casos em que a limitação da movimentação ocular é discreta. É importante também a observação da ptose palpebral no que se refere à pesquisa de sinais de regeneração aberrante do nervo oculomotor, que se manifesta especialmente no olhar para baixo e para dentro quando se observa elevação (anormal) da pálpebra. A regeneração aberrante do oculomotor pode ocorrer após a recuperação de paralisias causadas em especial por lesões traumáticas, e é um sinal diagnóstico importante em muitos casos. Mais importante ainda é a observação de regeneração aberrante primária em que os sinais de regeneração anômala ocorrem junto

Fig. 1 Ptose palpebral por paralisia oculomotora. Observe midríase do lado da ptose e limitação da adução do olho acometido (abaixo).

277 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras com o desenvolvimento da ptose e da paralisia oculomotora. Trata-se de um sinal bastante sugestivo de lesão compressiva de longa duração ao nível do seio cavernoso, em especial os meningiomas do seio cavernoso. A lesão cíclica do nervo oculomotor é um fenômeno raro, caracterizado pela paresia alternante e pelo espasmo dos músculos extraoculares e intraoculares. Esses fenômenos cíclicos são, geralmente, observados na infância e podem ser evidentes ao nascimento. Uma lesão do nervo oculomotor pode ser causada por lesões neoplásicas, inflamatórias, vasculares ou traumáticas. Qualquer uma delas pode afetar o nervo em seu curso do mesencéfalo para a órbita. Sinais e Sintomas associados ajudam a localizar a lesão básica. Ptose é também um sinal importante nas lesões da via simpática destinada aos olhos (síndrome de Horner). Observa-se ptose parcial, geralmente discreta, variável e associada à miose ipsilateral (Fig. 2). A miose pode passar despercebida se ambas as pupilas forem pequenas e se o paciente não for examinado com pouca iluminação. Pode-se observar também elevação discreta da pálpebra inferior, e o enoftalmo é apenas aparente. Anidrose na face ipsilateral nem sempre está presente e não se observa diplopia, diferentemente de várias outras causas de ptose. Essas características surgem devido à interferência, com suprimento, do sistema simpático; ao músculo de Müller, na pálpebra superior, e à sua contraparte muscular plana, na pálpebra inferior, e ao músculo dilatador da pupila. A anisocoria resultante é acentuada numa iluminação escura. O enoftalmo aparente é devido à diminuição do tamanho da abertura palpebral. Na síndrome de Horner, a ptose geralmente não causa sintoma e é observada por algum parente do paciente ou representa um achado durante o exame. É importante estabelecer se a ptose é parte da síndrome de Horner ou de representa uma pseudoptose associada a uma anisocoria fisiológica. Na síndrome de Horner, a pupila não se dilata após a instilação de colírio de cocaína a 5%, e esse teste pode auxiliar grandemente o diagnóstico. Estabelecido o diagnóstico de síndrome de Horner, podemos usar o colíro de hidroxianfetamina a 1%, que auxilia na diferenciação do nível da lesão ao longo da via do simpático ocular. Se não houver dilatação pupilar à hidroxianfetamina, a lesão ocorreu no último neurônio da via, enquanto na lesão do primeiro ou segundo neurônio, a pupila mostra dilatação após a instilação do colírio. É importante diferenciar entre síndrome de Horner pré-ganglionar de pós-ganglionar, porque as lesões que resultam desta são geralmente benignas, em contraste com as resultantes daquela. Outro sinal que pode ser útil é a heterocromia da íris, que, no entanto, está presente geralmente apenas na síndrome de Horner congênita. A síndrome de Horner pode ser causada por uma lesão que interrompe o curso dos neurônios simpáticos em qualquer parte da origem, no hipotálamo, até a órbita. Existem três neurônios que carregam a inervação simpática para a órbita. O primeiro (central)

Fig. 2 Ptose parcial na síndrome de Horner.

278 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras começa no hipotálamo e faz sinapse com o segundo, na coluna de célula intermediolateral no cordão espinal cervical inferior e torácico superior. O segundo neurônio (pré-ganglionar) atravessa do tórax ao pescoço da primeira costela e ascende por trás da bainha da carótida, fazendo sinapse com o terceiro neurônio no gânglio cervical superior, que se localiza em frente à massa lateral do atlas e do axis. O terceiro neurônio (pós-ganglionar) estende-se ao longo da artéria carótida interna para inervar o músculo liso das pálpebras superior e inferior, o músculo dilatador da pupila e as glândulas sudoríparas e os vasos sanguíneos da cabeça e do pescoço.

Blefaroptose adquirida por lesão na junção neuromuscular Alterações na junção neuromuscular frequentemente causam ptose e incluem a miastenia gravis, a síndrome de Eaton-Lambert e o botulismo. A miastenia gravis representa uma causa importante de ptose, sendo esse o sinal de apresentação em muitos casos. A miastenia gravis é uma desordem autoimune causada por anticorpos aos receptores acetilcolínicos da junção mioneural do músculo voluntário. Os anticorpos bloqueiam o acesso de acetilcolina neurotransmissor para os receptores. As características principais da desordem são fraqueza muscular variável e fadiga nos exercícios. A miastenia pode ser generalizada e ameaçar os músculos da respiração, ou pode ser ocular. Aproximadamente 30% dos pacientes com miastenia gravis reclamam, primeiro, de problemas oculares (blefaroptose ou diplopia), enquanto 80 a 90% de pacientes com miastenia têm sinais oculares no momento do diagnóstico. Se os sinais e sintomas permanecerem confinados aos olhos por 3 anos, o progresso para miastenia generalizada será improvável. Geralmente, a ptose na miastenia gravis ocorre de modo súbito em um olho, mas logo se torna bilateral, embora geralmente predomine em um dos lados. Com muita frequência, a ptose alterna de um olho para o outro, sendo esse um sinal patognomônico da miastenia. Os pacientes referem também que a ptose geralmente se acentua no final da tarde e varia bastante em intensidade durante o dia. O diagnóstico da ptose decorrente de miastenia gravis depende, em parte, da observação de que não existem outros sinais indicativos de lesão no nervo oculomotor ou do simpático ocular. É particularmente importante observar a ausência de acometimento pupilar. Quanto à movimentação ocular, esta pode também estar presente juntamente com a ptose, mas é importante observar que não existe uma paresia com características indicativas de acometimento do nervo oculomotor. No diagnóstico é extremamente importante a anamnese, observando a tendência a acometimento bilateral, alternância de acometimento de cada olho e variabilidade grande da ptose durante o dia ou de um dia para outro. Um teste muito importante no exame de tais pacientes é a observação da fadigabilidade palpebral. Observa-se que a ptose aparece ou se acentua quando solicitamos ao paciente que olhe para cima por aproximadamente 2 min. (Fig. 3). Outro sinal importante é a observação do lid twitch, descrito por Cogan (sinal de Cogan). Quando pedimos ao paciente que olhe de baixo para cima, a pálpebra muitas vezes executa um movimento exagerado, além do necessário para o movimento ocular correspondente, para em seguida cair um pouco, o que levou esse autor a usar a designação mencionada. O diagnóstico pode também ser auxiliado pelo teste do cloreto de edrofônio (Tensilon), por via endovenosa, que geralmente mostra melhora

279 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras

Fig. 3 Miastenia Gravis. Acima, paciente sem ptose palpebral. Abaixo, após 2 minutos olhando para cima observe a ptose evidenciando a fadiga palpebral.

importante da ptose logo após a injeção, sendo positivo em torno de 80 a 95% dos casos. O diagnóstico pode ainda ser auxiliado pelo uso da piridostigmina ou neostigmina por via intramuscular, ou através da eletromiografia, que mostra sinais característicos da miastenia. A blefaroptose é a manifestação clínica mais comum da miastenia. Ela pode ser uni ou bilateral. O exercício do levantador da pálpebra superior ou o olhar sustentado para cima podem provocar ou piorar a blefaroptose. Pode ocorrer uma fraqueza associada do músculo orbicular do olho, e o fenômeno de Bell pode ser leve. O diagnóstico da miastenia deve ser feito em qualquer paciente com uma blefaroptose adquirida e pupilas normais. Como já mencionado, o diagnóstico pode ser auxiliado pelo teste de Tensilon (cloreto de edrofônio). O Tensilon é um agente anti-colinesterásico de curta duração que, quando aplicado intravenosamente, aumenta a quantidade de acetilcolina disponível na junção mioneural. Na maioria dos pacientes, ele superará, temporariamente, a fraqueza muscular da miastenia. Entretanto, em caso de falha, o diagnóstico fica excluído. Outros testes podem ser feitos, tais como um ensaio de anticorpos receptores de acetilcolinia, ou eletromiografia repetitiva de estimulação, mostrando respostas diminuídas. Devem ser tomadas certas precauções antes de aplicar-se o teste Tensilon. O equipamento de ressuscitação deve estar disponível e ser colocada uma cânula intravenosa para acesso venoso. O monitoramento dos sinais vitais deve ser executado antes e no decorrer do teste. A atropina deve estar disponível para combater quaisquer efeitos colinérgicos sistêmicos adversos. Uma pequena dose intravenosa do teste de Tensilon (2 mg) deve ser aplicada, observando-se a resposta. Se não houver nenhuma melhora dos sinais miastênicos ou nenhum efeito colateral adverso, os 8 mg restantes devem ser injetados lentamente. Na síndrome de Eaton-Lambert, a ptose geralmente é discreta, bilateral e não representa uma queixa significativa do paciente. Quanto ao botulismo, também pode causar ptose em torno de 33% dos casos. Nessas duas condições, existem outros sinais clínicos que, geralmente permitem, com facilidade o diagnóstico da ptose.

280 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras Blefaroptose adquirida de origem miogênica Ptose miogênica geralmente é bilateral e desenvolve-se insidiosamente ao longo de vários anos. Os pacientes tendem a se adaptar ao déficit e geralmente se queixam apenas em estágios mais avançados da doença. O exame de fotografias antigas permite muitas vezes documentar a progressão da afecção ao longo de vários anos. Em alguns pacientes, a ptose é isolada, mas muitas vezes faz parte de um acometimento sistêmico mais amplo. Clinicamente, observa-se ptose bilateral, que não apresenta os sinais de fadigabilidade da miastenia, nem alterações musculares indicativas de paralisia oculomotora. A ptose pode ser isolada ou associada a oftalmoplegia externa, com comprometimento da musculatura ocular extrínseca. Não há envolvimento pupilar. A miopatia ocular ou oftalmoplegia crônica externa progressiva consiste em uma variedade de alterações que têm evolução lentamente progressiva, muitas vezes assimétrica, sendo a ptose o sinal inicial. Além da ptose, observase envolvimento da musculatura extraocular, com limitação da excursão dos olhos em todas as direções. Em decorrência do acometimento bilateral, geralmente os pacientes não se queixam de diplopia. Algumas vezes o acometimento ocular se associa a acometimento sistêmico, como bloqueio de ramo cardíaco, e a retinose pigmentária, como na síndrome de Kearns-Sayre. O diagnóstico da miopatia muitas vezes requer biópsia muscular, de preferência analisada à microscopia eletrônica. A idade de apresentação e a progressão podem variar bastante; a forma ocular pura com ptose e limitação da elevação dos olhos geralmente se inicia mais precocemente do que aquela em que existe extensão para os músculos proximais dos membros. Uma herança autossômica dominante ocorre em 15 a 30% dos casos. A distrofia miotônica é um processo miopático raro que pode estar associado com um leve grau de blefaroptose simétrica, com um grau de razoável a baixo de função do levantador (Fig. 4). Ela é caracterizada por oftalmoplegia externa simétrica e progressiva, por miopatia com atrofia que afeta a musculatura da face, do pescoço e dos membros, e por cataratas. A última consiste em pequenas opacidades cristalinas coloridas ou opacidades posteriores sub-corticais. Classicamente, os pacientes apresentam miotonia, um relaxamento retardado pós-contração, que é mais notável no aperto de mão. Os homens podem apresentar calvície frontal e atrofia testicular. Tipicamente, os pacientes afetados apresentam um fenômeno de Bell deficiente. Outros sinais oculares de distrofia miotônica incluem dissociação pupilar luz-perto, hipotonia ocular, olhos secos e degeneração pigmentária retiniana. O acompanhamento da blefaroptose é similar àquele da miastenia complicada por blefaroptose. A miopatia oculofaríngea é uma doença de herança dominante, geralmente começando em torno de 50 anos de idade com ptose bilateral progressiva sem oftalmoplegia, e acompanhada mais tarde de disfagia. Tanto a ptose como a disfagia podem se tornar bastante graves. Outra

Fig. 4 Ptose palpebral parcial em paciente com distrofia miotônica.

281 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras condição que pode causar ptose miogênica é a distrofia miotônica, na qual a ptose bilateral e simétrica é comum, embora possa ser ausente em casos de início tardio. O fechamento ocular também é comprometido e a diplopia é incomum, embora restrição simétrica da movimentação ocular possa estar presente. A oftalmoplegia externa progressiva crônica é uma condição caracterizada por paralisia simétrica progressiva dos músculos extraoculares, os quais não respondem aos movimentos oculocefálicos nem à estimulação calórica. O músculo levantador é também afetado, resultando num grau de blefaroptose relacionado ao grau de seriedade da desordem. A função do levantador é, geralmente, deficiente, assim como o fenômeno de Bell. Geralmente, a função orbicular é boa. À luz do microscópio, o material de biópsia muscular pode revelar fibras musculares ragged-red características. O microscópio eletrônico mostra, tipicamente, uma mitocôndria anormal. O termo oftalmoplegia plus tem sido usado em referência a uma série de anormalidades que podem ser encontradas em oftalmoplegia progressiva crônica. Estas podem ser manifestações de desordens neurodegenerativas associadas. A síndrome de Kearns-Sayre refere-se a uma condição caracterizada por: oftalmoplegia progressiva crônica; degeneração pigmentária retiniana, deficiências de condução cardíaca que, frequentemente, levam a um bloqueio completo do coração; e níveis elevados na proteína do líquor. É importante identificar a deficiência de condução cardíaca através de um eletrocardiograma, pois um marcapasso cardíaco pode salvar vidas. A distrofia muscular oculofaríngea é uma condição hereditária e os indivíduos afetados apresentam, tipicamente, blefaroptose, dificuldade em engolir e oftalmoplegia externa progressiva. No botulismo, a toxina botulínica bloqueia a transmissão neuromuscular e é comumente usada terapeuticamente no tratamento de blefarospasmo essencial. O botulismo, adquirido através do envenenamento alimentar, é uma desordem neurológica muito rara, caracterizada por blefaroptose e oftalmoplegia, seguidas de disartria e disfagia e, depois, de fraqueza das extremidades.

Ptose adquirida por alterações palpebrais locais A ptose pode também ocorrer por alterações, sobretudo senis, que ocorrem ao nível da pálpebra. Uma das formas mais comuns é a observada na ptose senil ou ptose aponeurótica, em que ocorre deiscência da inserção do músculo elevador da pálpebra no tarso superior. Ocorre predominantemente em indivíduos idosos e representa uma causa bastante frequente de ptose. Na maioria dos indivíduos, a ptose é discreta e não representa problema. A ptose geralmente é bilateral, embora possa ser assimétrica, e desenvolve-se gradualmente, sem outras alterações e sem acometimento dos músculos extraoculares ou da pupila. Ocasionalmente, ocorre ou se agrava após cirurgia de catarata e pode também ser observada em indivíduos mais jovens, especialmente usuários antigos de lente de contato. As principais características desse tipo de ptose é a observação de uma boa excursão do músculo elevador da pálpebra, um sulco palpebral elevado ou ausente e um afilamento da pálpebra superior acima do tarso. Muitos indivíduos referem piora da ptose ao final do dia, o que se confunde ocasionalmente com miastenia gravis. Outras causas locais de ptose palpebral são os traumatismos diretos na pálpebra e os tumores palpebrais, que ocasionam aumento do volume das pálpebra e queda destas. Tais condições, no entanto, geralmente são bastante óbvias ao exame e não apresentam dificuldades ao diagnóstico.

282 | Neuroftalmologia - Alterações das Pálpebras BibliogrAfia Chadwick D, Cartlidge N, Bates D: Medical Neurology. Edinburg: Churchill Livingstone, 1989, 506 p. Frueh BR. The mechanistic classification of ptosis. Ophthalmology, 1980; 87:1019-21. Leatherbarrow B: Neuro-Ophthalmic signs: eyelid malpositions. In: ROSEN ES et al. London, Mosby, 1998, 11-1-11-11. Oosterhuis HJGH. Acquired blepharoptosis. Clin Neurol Neurosurg, 1996; 98:1-7. Sibony PA, Evinger C: Anatomy and physiology of normal and abnormal eyelid position and movement. In: Miller NR, Newman NJ. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 ; v. 32., p. 1509-92.

Maria Kiyoko Oyamada

C a p í t u l o | 17

Simulação da Cegueira

Histeria e simulação – aspectos gerais Com relativa frequência, os oftalmologistas se confrontam com pacientes que simulam cegueira ou baixa visão. Devido à sua importância médica, social, econômica e legal, o oftalmologista geral deve ser preciso na avaliação, no diagnóstico e na orientação terapêutica. Conflitos domésticos, pressões e dificuldades no trabalho ou na escola, entre outros fatores, podem influir na função visual e se expressar na forma de simulação ou histeria ocular. A simulação é consciente; o indivíduo finge dificuldade visual para obtenção de ganho secundário. Nessa condição, o fingimento é voluntário, premeditado, deliberado e fraudulento. É mais comum no adulto do sexo masculino. De forma geral, o homem simula em busca de indenização, afastamento do trabalho e aposentadoria, enquanto a mulher o faz à procura de atenção, afeto e reconhecimento. A histeria, também denominada de neurose de conversão, é um distúrbio funcional acompanhado de “lesão orgânica patológica”. É uma psiconeurose, isto é, um processo subconsciente em que há perda do controle sobre atos e emoções, associada à ausência de evidências orgânicas para os sintomas referidos. Os sintomas neuróticos de conversão são produzidos pela transformação do estado de ansiedade em disfunção orgânica, geralmente com alívio parcial ou total da ansiedade. A indiferença emocional (la belle indifférence) e o ganho secundário (benefício indireto através do sintoma) acompanham o quadro. A dor psicogênica e as perturbações do trato gastrointestinal constituem os sintomas mais habitualmente observados. Dentre as outras formas de manifestação, destacam-se os distúrbios não orgânicos neuroftalmológicos. A cegueira psicogênica, que expressa o desejo de não ver a real situação, pode ser observada em crianças, adolescentes ou adultos, sendo mais frequente no sexo feminino na idade pré-púbere, entre 9 e 11 anos. Nas crianças, o quadro de perda visual funcional bilateral é o mais comum, tendo a atenção como principal ganho secundário. Está relacionado a dificuldades na escola, conflitos familiares ou social e vontade de usar óculos.

283

284 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira O reconhecimento da reação histérica é muito importante, pois, se um paciente histérico é impropriamente abordado como portador de doença orgânica, além da realização de exames muitas vezes invasivos e onerosos, existe a possibilidade de reforçar a doença de base, dando-lhe novos substratos. Por outro lado, convém ter cautela em rotular portadores de doença orgânica em neurose de conversão ou de simulação. Nas duas condições, a anamnese cuidadosa fornece indícios da anomalia funcional. Em geral, a instalação do quadro não é típica de doenças orgânicas conhecidas, e a queixa principal é incompatível com os achados do exame neuroftalmológico. Com frequência, o quadro é relacionado a eventos como traumas, acidentes de trabalho, doenças profissionais, dificuldades escolares, separação dos pais ou perdas. Geralmente, a criança apresenta queixas vagas e imprecisas sobre seu problema visual, enquanto o adulto apresenta queixas mais detalhadas e circunstanciais. A observação atenta do paciente e de seu comportamento durante a anamnese fornece indícios importantes para a formulação do diagnóstico. A pessoa histérica, em geral, é emocionalmente imatura, desconhece o fato de estar enganando a si mesma, demonstra baixo grau de frustração perante a queixa e mostra-se indiferente à gravidade do sintoma. O simulador, ao pretender enganar o examinador, exagera os sintomas de doença prévia, ou os atribui à presença de lesão orgânica não correlata. Finge sintomas na ausência de lesões detectáveis, produz lesões auto-imputadas, com o intuito intencional e consciente de obter vantagens. De modo geral, responde com evasivas às questões, finge não compreender os testes, não colabora e é muitas vezes agressivo. Em exames realizados de forma repetitiva, apreende o mecanismo destes, passando a fornecer falsos resultados.

Quadro clínico Anamnese A deficiência visual, em variados graus, é a forma mais comum de apresentação neuroftalmológica da simulação e da histeria; recebe as denominações de ambliopia funcional, ambliopia psicogênica, perda visual funcional (PVF) ou não orgânica, e corresponde a aproximadamente 5% dos diagnósticos na prática oftalmológica geral. Um distúrbio funcional é aquele em que não há alteração morfológica e para o qual não existe causa orgânica. Portanto, o diagnóstico de perda visual funcional deve ser considerado quando há queixa de diminuição ou perda da visão, não corroborada por lesão identificável da via visual. No entanto, não é raro o quadro funcional se sobrepor à lesão orgânica preexistente. Estudos relatam que a PVF ocorrem em 53% dos adultos e 25% das crianças com doença orgânica concomitante. Nessa eventualidade, a inconsistência e a desproporção entre a lesão orgânica e a função visual esperada auxiliam no diagnóstico. Tanto na histeria quanto na simulação, os sintomas oculares não são infrequentes, envolvendo um ou ambos os olhos. As queixas nem sempre são exclusivas à área neuroftalmológica, já que, às vezes, associam-se a sintomas sistêmicos. Dentre as queixas oculares, ocorrem relatos de dor, astenopia, diplopia mono ou binocular, poliopia, xantopsia ou eritropsia, blefarespasmo, pseudoptose, paralisia ou espasmo funcional do movimento conjugado do olhar, espasmo de convergência e de acomodação, paralisia de acomodação associada à insuficiência de convergência, nistagmo, alteração tubular do campo visual e perda parcial ou total da visão. Quanto ao comprometimento de visão, a queixa pode ser caracterizada como perda de visão bi ou monocular, total ou parcial, com ou sem comprometimento do campo visual, e, com frequência, perda em olho com afecção prévia.

285 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira No exame neuroftalmológico, podem ser observados “anestesia” ou “hipersensibilidade” de pele, conjuntiva e córnea; tricotilomania; lacrimejamento associado a espasmo do orbicular; edema de pálpebra ou conjuntiva secundário, em geral, a introdução de corpo estranho no saco conjuntival. O envolvimento pupilar pelo uso de midriáticos e, mais raramente, mióticos também tem sido relatado.

Exame Oftalmológico O exame do paciente simulador em geral é dificultado pela pouca colaboração, atitude defensiva, e, muitas vezes, por já ter sido submetido a inúmeros exames e conhecer o mecanismo de alguns deles. Constituem os maiores desafios, para o estabelecimento diagnóstico entre lesão orgânica e funcional, os casos em que é alegada perda parcial mínima de visão, ou perda visual na presença de lesão orgânica preexistente. A inconsistência dos resultados é um dado importante na identificação do simulador, e o diagnóstico se estabelece através de vários recursos semiológicos. O ideal é, além de desmascarar o paciente, documentar a acuidade visual do olho acometido, segundo a queixa do paciente. Não é rara a necessidade de utilizar da persuasão e da sugestão para que o paciente realize e dê respostas concretas aos testes utilizados. Na abordagem do paciente com suspeita de PVF, realizar exame oftalmológico cuidadoso, com atenção ao erro refracional, à acuidade visual, aos reflexos pupilares e ao fundo de olho. Na avaliação de defeito pupilar aferente relativo, considerar a possibilidade da utilização prévia de medicamentos (midriáticos ou mióticos), anormalidade congênita de pupila, sinequia posterior, uveíte anterior, doenças do SNC, glaucoma, trauma ocular e síndrome de Horner. Defeito pupilar aferente relativo pode ser observado nas fases iniciais da neuropatia óptica unilateral. Nos casos bilaterais, ocorre inversão de amplitude de resposta entre o reflexo pupilar à luz e a resposta pupilar à convergência acomodativa. A presença de miose mais intensa à estimulação luminosa do que à acomodação e convergência demonstra normalidade de função pupilar. Testes de colírios podem ser úteis na presença de pupila midriática, fixa tanto à estimulação luminosa quanto para perto. A pupila tônica de Adie responde à pilocarpina a 0,125%, enquanto o bloqueio pupilar por fármaco não é revertido com uso de pilocarpina a 1%. Quando da suspeita de ambliopia, observar se há fixação foveolar, presença de estrabismo ou microtropia. A avaliação cuidadosa do disco óptico e da retina, particularmente da área macular, pode revelar anormalidades sutis que podem ou não corresponder ao grau de perda visual referido pelo paciente. Testes subjetivos e objetivos devem ser utilizados no exame do paciente quando da suspeita de perda de visão funcional. A queixa do paciente deve ser considerada na escolha da abordagem, a utilização de correção óptica adequada durante os testes é necessária, a estratégia do exame deve ser previamente estabelecida e os testes devem ser aplicados rapidamente. Avaliar a mesma função com diferentes métodos, assim como as que o paciente assume estarem relacionadas à visão, como a propriocepção, e fazer uso de testes de confusão. A cegueira total em ambos os olhos raramente constitui a queixa do simulador, sendo mais comum no indivíduo histérico. Se o exame oftalmológico for normal, é improvável que haja ambliopia ou cegueira. Dentre as condições clínicas, a cegueira cortical, em que ocorre perda total do CV com reflexo pupilar preservado e fundo de olho normal, deve ser considerada e afastada. Exames como a tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética demonstrarão a lesão de córtex occipital. Frente à condição de cegueira total em ambos os olhos, recomenda-se:

286 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira 1. Observar o modo como o paciente se locomove, colocando-se objetos em seu trajeto. O simulador atravessa com facilidade, sem esbarrar, ou vagarosa e cuidadosamente, não batendo nos objetos. O histérico, apesar de cooperativo e despreocupado, dificilmente caminhará entre os objetos. 2. Testar o reflexo de ameaça. A resposta positiva tem valor diagnóstico. Lembre, porém, que o simulador pode suprimir voluntariamente esse reflexo. 3. Atentar para a resposta à iluminação focal intensa súbita dos olhos. Ela provoca lacrimejamento ou reação de defesa, com afastamento dos olhos da luz no paciente com alguma visão. Esse reflexo não pode ser suprimido voluntariamente. 4. Realizar testes de propriocepção. Colocar um dos dedos do paciente em frente ao seu rosto e pedir-lhe que olhe para o dedo; em geral, por interpretá-lo como um teste de visão, o indivíduo tende a não olhar para essa direção. E, quando solicitado colocar o dedo da outra mão junto ao primeiro, erra grosseiramente a aproximação. 5. Avaliar a resposta ao nistagmo óptico cinético (NOC); diagnóstica quando da presença de resposta. Observe que, se não houver fixação, o nistagmo não será desencadeado. 6. Enquanto se examina ou conversa com o paciente, passar, de súbito, um espelho em frente aos olhos do paciente. Dificilmente ele deixará de acompanhar a sua imagem refletida no espelho. A cegueira completa unilateral é o quadro mais comum. Utilizar testes que possam causar confusão entre os dois olhos, ou que requeiram visão binocular para a obtenção de resposta. A maior parte dos testes anteriores serve para essa condição de simulação. A correção óptica adequada é necessária, pois os testes dependem de diferentes princípios ópticos. Observar cuidadosamente, durante os testes, se o paciente não fecha voluntariamente um dos olhos: 1. No refrator, à medida que se mede AV, alternar a oclusão entre os dois olhos, ou introduzir lentes esféricas positivas de +3D em frente ao olho bom. Pedir para o paciente ler a linha de menor letra possível, estabelecendo-se assim a AV. 2. Outra variante do referido teste é a utilização de duas lentes cilíndricas de 3 ou mais dioptrias com sinais opostos colocados no mesmo eixo. À medida que o paciente faz a leitura da tabela de leitura, girar o eixo da lente posicionada em frente ao olho bom. Se o paciente continuar lendo, estará utilizando o olho contralateral, isto é, o “afetado”. 3. Do mesmo modo podemos utilizar visão de perto para o teste citado. Utilizando a correção de perto, colocar uma lente de +6 D no olho bom, pedir para o paciente ler o texto a 17 cm e ir afastando vagarosamente. Se ele continuar a leitura do texto, com certeza estará utilizando o olho “doente” 4. Enquanto o paciente estiver lendo, colocar repentinamente um prisma de 10o com base externa em frente ao olho suspeito. Se o olho examinado tiver capacidade visual, ele se moverá para dentro e, quando o prisma for removido, então se moverá para fora, para manter visão binocular. 5. O teste de 4 dioptrias de von Norden ou Parks, utilizado no diagnóstico de microtropia e da síndrome de monofixação, também é útil. Se um dos olhos tiver um pequeno escotoma de supressão secundário à microtropia, ou se for cego, esse olho não se moverá lateralmente e permenecerá desviado quando o prisma com base externa for colocado em frente ao olho trópico. Se os dois olhos são normais, ocorre um movimento para fora do olho contralateral, para a retomada da bifixação (fusão compensatória).

287 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira 6. Enquanto o paciente lê em voz alta um texto, colocar um prisma vertical (base para cima ou para baixo) de 6 a 12o em frente ao olho cego. Se o olho suspeito for amaurótico ou altamente amblíope, ele continuará lendo normalmente, mas, se tiver boa visão, haverá dificuldade imediata na leitura, sendo esta muitas vezes interrompida. 7. Colocar um lápis verticalmente entre o olho bom e a tabela de visão de perto, pedir para o indivíduo ler mantendo a cabeça e o texto estáticos e ambos os olhos abertos. Se toda a linha for lida, ele deve ter visão binocular, uma vez que a leitura integral se torna possível devido à sobreposição dos campos (teste de Javal ou Cuignet). 8. Com o examinado fixando um pequeno foco luminoso, colocar um prisma de 8o com a base inferior em frente ao olho “cego”, e perguntar quantos focos está vendo. O simulador usualmente nega a presença de diplopia. Ao se colocar o prisma no olho normal, ele pode referir diplopia. Se amblíope, o paciente poderá suprimir uma das imagens ou perceber diferença de claridade nos dois focos de luz. 9. Baseado no conhecimento de que a luz colorida passa através de um vidro de cor similar, enquanto cores complementares são filtradas, se um texto grafado com letras verdes e vermelhas for lido com um filtro vermelho em frente a um dos olhos e verde em frente ao outro, o examinador pode identificar o olho utilizado, assim como a acuidade visual. O olho atrás da lente vermelha vê toda a linha, enquanto que o olho com lente verde vê somente as letras verdes. Se ao se colocar a lente vermelha em frente ao olho anormal e a verde em frente ao olho bom, o indivíduo ler toda a linha, a natureza fictícia da queixa pode ser estabelecida. 10. A resposta ao teste de estereoacuidade de Titmus depende de boa acuidade visual em cada um dos olhos; portanto, no présbita deve ser realizado com correção de perto. A estereoacuidade apresenta uma correspondência estimada com a acuidade visual; por exemplo estereopsia de 40" corresponde a visão de 20/20 em cada um dos olhos enquanto estereopsia de 124" a AV de 20/100. 11. O NOC é realizável monocularmente cobrindo-se de maneira dissimulada o olho bom. A presença de nistagmo reforça o diagnóstico, mas o simulador pode fixar além ou aquém das linhas. 12. A obtenção de respostas normais no potencial evocado visual por padrão reverso (PEV-PR) ajuda a estabelecer ou confirmar o diagnóstico de simulação. Perda parcial da visão uni ou bilateral constitui a queixa em que o diagnóstico se torna mais díficil e trabalhoso. Nessa condição, a determinação da acuidade visual real nem sempre é obtida, mas pode se identificar claramente que as respostas não são fisiológicas. Lembrar que pacientes com campo tubular e AV de 20/20 apresentam dificuldade de locomoção, enquanto aqueles com escotoma central denso e campo periférico conservado não apresentam nenhuma dificuldade em sala cheia de obstáculos. Além dos testes anteriores, considerar: 1. Um optótipo de 20/50, quando lido a 3,5 m, equivale a AV 20/100. Medir a acuidade visual, mantendo-se a mesma letra do optotipo, em distâncias diferentes. A inconsistência de resposta auxilia no diagnóstico. Os anéis de Landolt são ideais para esse tipo de teste, devido a não familiaridade, perda da orientação linear e perda de correlação entre o tamanho do círculo e o da área aberta (Fig. 1). 2. A medida da AV de longe e perto no olho acometido fornece dados diagnósticos quando há desproporcionalidade entre visão de longe e de perto. Em geral, o simulador refere melhor visão para perto do que o esperado considerando-se a redução da AV longe, como, por exemplo, AV longe 20/200 e perto J1, na distância de 33 cm.

288 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira 3. Projetar um optotipo isolado, como por exemplo, 20/40. Pedir ao paciente que o leia, com os dois olhos abertos, colocar um prisma de 10 dioptrias com a base inferior em frente ao olho normal; o paciente perceberá diplopia. Perguntar quanto à nitidez das duas letras; se iguais, a visão é a mesma nos dois olhos (Fig. 2). 4. Colocar o grau encontrado na retinoscopia no refrator ou na armação de provas dizendo ao paciente que são lentes de aumento; persuadir o paciente a ler as letras menores. 5. Deixar a sala totalmente escura, para que o paciente perca as referências, e medir a acuidade visual primeiro do olho afetado, começando com a linha de 20/15 do optotipo. 6. Outros testes têm sido descritos, e muitos deles requerem a utilização de recursos não disponíveis comumente no consultório, como: discos, lentes polaroides rotatórias, amblioscópios, teste do olhar preferencial e sistemas mais complexos computadorizados.

Campo visual Apesar de o mais típico em PVF ser a baixa da acuidade visual com campo visual normal, a alteração de campo visual constitui a segunda anormalidade mais comumente observada. O defeito campimétrico pode ser simulado no exame realizado com a tela tangente, o perímetro de Goldmann ou com o perímetro automatizado. Mas, sem dúvida, a detecção dos defeitos de CV é mais facilmente obtida com a perimetria de Goldmann. Contração concêntrica do campo com ou sem defeito central, campo tubular, campo em espiral e a sobreposição de isópteras constituem as alterações campimétricas características dessa condição (Fig. 3). Alargamento da mancha cega, escotomas paracentrais ou cecocentrais, assim como defeitos quadrânticos, altitudinais e hemianópicos bitemporais ou binasais, são pouco observados como alterações

Fig. 1 Medir AV em diferentes distâncias. Se AV 20/100 a 6 m (a) deve reconhecer o optotipo 20/50 a 3,5 m (b).

289 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira

Fig. 2 Teste de confusão com uso de prisma, detecção da visão no olho “afetado” e da AV.

campimétricas funcionais. Quando da presença de escotoma central com campo periférico normal, a investigação de causas orgânicas é mandatória. Antes da utilização de exames mais elaborados, são úteis as informações obtidas no CV de confrontação, tais como ausência de expansão do campo periférico ao se realizar o teste com objetos grandes a cerca de 40 cm e, depois, a 1,5 m. No teste com tela tangente realizado em diferentes distâncias, mantendo-se equivalência dos alvos, campos inconsistentes e não fisiológicos podem ser detectados. O aumento do tamanho da mancha cega e dos limites periféricos do campo, ao se mover a distância do teste de 1 para 2 m, em geral não é do conhecimento do amblíope funcional, e campos circularmente constritos e constantes são obtidos. Os parâmetros de confiabilidade utilizados na campimetria computadorizada não se têm mostrado úteis na identificação de pacientes com distúrbio funcional, uma vez que os índices de resultados falsos-positivos, falsos-negativos e perda de fixação são similares aos observados em portadores de lesão orgânica. Alguns autores consideram inapropriada a realização do exame de campo visual com perímetro automatizado quando da suspeita de perda de campo funcional. O simulador sem experiência prévia pode facilmente produzir, no campímetro de Humphrey, defeitos compatíveis com lesão orgânicas de via óptica. A perimetria manual, realizada cuidadosamente, permite detectar defeitos do tipo tubular, em espiral, a inversão ou o cruzamento de isópteras. O tipo de defeito apresentado, assim como os outros sinais histéricos, depende da concepção do paciente e pode ser modificado pelo examinador. A apresentação das miras da periferia para o centro pode resultar em campo tubular ou em espiral, mas haverá inconsistência entre as isópteras traçadas com diferentes tamanhos de miras. Ao se repetir o campo visual com a apresentação da mira de forma centrífuga, devendo o paciente assinalar o desaparecimento dela, haverá alargamento do campo tubular ou a reversão da espiral. O exame realizado binocularmente fornece dados comprobatórios de simulação. No CV binocular, a mancha cega é delineada quando da cegueira de um dos olhos, o que não ocorre

290 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira

Fig. 3 Alterações de campo visual mais frequentes na PVF.

quando ambos são normais devido à sobreposição de áreas. Haverá ainda um aumento da área, formado pelo crescente temporal, quando da realização do CV binocular, se ambos os olhos forem normais. No paciente com PVF, a redução de acuidade visual combina-se, por vezes, com defeito hemianópico funcional unilateral. O defeito poderá manter-se mesmo quando realizado o CV de forma binocular, apesar do olho contralateral normal, o que comprovará a natureza do quadro.

Testes Eletrofisiológicos Uma vez determinado não haver evidências de anormalidade no exame ocular que justifique a queixa, e sendo necessário confirmação da normalidade ou não de função, ou maior documentação para fins legais, os testes eletrofisiológicos podem e devem ser realizados. Tanto o eletrorretinograma (ERG) quanto o potencial evocado visual (PEV) fornecem dados objetivos quanto à integridade da retina e via óptica. Na realização desses exames, as informações clínicas disponíveis devem sempre ser cuidadosamente consideradas. O ERG, que mede a atividade de fotorreceptores e camadas externas da retina, muitas vezes se mostra alterado antes do aparecimento de lesões retinianas mais evidentes. Nas fases iniciais de algumas doenças retinianas, como distrofia de cones, doença de Stargardt, retinose pigmentar, retinose sem pigmento e doenças inflamatórias de camadas externas da retina,

291 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira apesar de o fundo de olho ser aparentemente normal, anormalidades de resposta podem ser observadas precocemente no ERG de campo total e no ERG multifocal (Fig. 4). O ERG por padrão reverso (PERG) reflete exclusivamente a função das células ganglionares e da camada de fibras nervosas, e depende da integridade da retina e do nervo óptico. É bastante susceptível à nitidez da imagem e do contraste na retina. O borramento da imagem tem um impacto maior na amplitude do PERG do que na do PEV. Associado ao PEV, é bastante útil no diagnóstico da simulação, uma vez que monitoriza a fixação do paciente. Os registros simultânea do PERG e do PEV fornecem dados importantes da função visual do simulador. Respostas normais do PERG com PEV normal não são compatíveis com acuidade visual menor que 0,6, e resposta normal do PERG associada à anormalidade de resposta do PEV demonstra disfunção da via óptica. O inverso é registrado nas maculopatias leves ou excêntricas. O PEV-PR é um dos poucos métodos objetivos e não invasivos de que se dispõe para avaliar a presença e a qualidade da função visual, uma vez que reflete a habilidade de ver. Há também uma correlação estreita com a AV obtida pela tela de Snellen. Apresenta utilidade máxima nas doenças que envolvem o segmento proximal da via óptica. A normalidade de resposta a quadrados pequenos (7 a 14’) demonstra a integridade da via visual, permitindo a confirmação diagnóstica de PVF quando referida uma visão menor que 20/40 (Fig. 5). O PEV por si só pode não descartar anormalidade de retina ou de córtex visual. Alterações de resposta do PEV-PR são observadas quando há comprometimento de fibras nervosas da via óptica. Ondas bem desenvolvidas podem ser registradas no PEV flash de pacientes com cegueira cortical, pois sua presença depende da preservação anatômica e funcional de pequenas áreas do córtex estriado. O encontro de respostas de baixas voltagens, se bilaterais e simétricas e

Fig. 4 ERG multifocal com depressão de respostas centrais em paciente com AV 20/40 e FO normal. Distrofia oculta de cones AO.

292 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira maiores que 2 µv, é compatível com o normal, mas a assimetria de amplitude, entre os olhos de um mesmo indivíduo, tem significância clínica no que se refere à acuidade visual. O PEV-PR é um teste que deve ser realizado e interpretado com cautela, pois ausência ou a anormalidade de resposta não descarta a possibilidade diagnóstica de simulação A resposta pode ser voluntariamente extinta ou alterada através da desatenção, não fixação no plano da tela, convergência ocular, fixação excêntrica e sonolência. O borramento da imagem na retina reduz a amplitude e prolonga a latência do PEV. Os artefatos resultantes podem ser controlados ou minimizados pela observação atenta do paciente. Outro aspecto a considerar é quando há sobreposição de lesão orgânica e funcional. Apesar de haver uma correspondência entre a acuidade visual e o tamanho do quadrado utilizado, não há uma relação linear entre o grau de perda visual e o de alteração do PEV. Nessa condição, é difícil estimar o quanto da perda sensorial é orgânica e o quanto é funcional. Quando de queixa unilateral, o exame realizado binocularmente pode ser útil na confirmação diagnóstica se a amplitude da resposta obtida for desproporcionalmente maior que a do olho normal isolado. Os potenciais de longa latência, como o P300, que são gerados por estímulos não previsíveis, infrequentes e não serem evocados sensorialmente, não pode ser voluntariamente suprimido, sendo sua análise útil na confirmação diagnóstica de PVF. Nas crianças, o encontro de respostas para quadrados de 7 e 14’, com latência dentro do normal para a idade e amplitude alta, é compatível com integridade de função da via visual e descarta alterações patológicas. Nesse grupo etário a alteração voluntária da resposta do PEV-PR parece não ocorrer. O PEV de varredura é um método que permite avaliação da AV em ciclos por grau, dando uma estimativa com maior exatidão quanto à AV real.

Diagnóstico diferencial da perda funcional

Fig. 5 Respostas normais de PEV-PR, com estímulos e 7 e 14´, em paciente com AV alegada de 20/400 OE.

293 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira O diagnóstico de PVF deve ser estabelecido através de dados positivos; o diagnósticos por exclusão não é aceitável. Os testes anteriormente referidos são úteis no diagnóstico diferencial entre lesões orgânica e funcional. Aspectos da anamnese e do exame ocular devem ser considerados na elaboração diagnóstica. Pacientes com disfunção da retina externa podem apresentar queixa de diminuição da AV, borramento da visão, fotofobia, fotopsia, escotomas centrais e paracentrais e alteração na visão de cores, sem que se detecte alteração retiniana ou de reflexo pupilar. Nesse caso, é útil a realização de ERG focal ou multifocal. A queixa de diminuição ou perda aguda da acuidade visual uni ou bilateral acompanhada de dor à movimentação ocular, com defeito pupilar aferente e fundo de olho normal, é sugestivo de neurite óptica retrobulbar. Nos quadros bilaterais, observar a diferença de amplitude entre a miose decorrente da estimulação luminosa direta da pupila e a provocada pela convergência dos olhos, pois a presença de dissociação luz perto é um dado importante no diagnóstico. O PEV-PR, bastante útil nessa condição, apresenta respostas com diminuição de amplitude e aumento significativo de latênca de P100. Em presença de queixa de baixa acuidade visual com exame oftalmológico normal e ausência de sinais ou sintomas de quadro cortical, o diagnóstico de ambliopia funcional deve ser considerado.

Diagnóstico diferencial entre simulação e histeria Na prática diária, o diagnóstico diferencial entre simulação e histeria nem sempre é tão simples. A diferença conceitual entre elas é difícil, podendo coexistir sintomatologicamente. Às vezes, o ganho secundário torna-se bastante evidente e definido. A presença de discrepâncias, contradições, exageros bizarros dos sintomas sugere simulação. A indiferença e ausência de ansiedade sobre a perda funcional sugerem histeria. O indivíduo histérico pode apresentar desejos de ganho secundário emocional, como amor, atenção, carinho ou compaixão, dificultando o diagnóstico diferencial entre histeria e simulação. Segundo Spaeth, há três tipos de simuladores: o mentalmente normal, que simula a doença ou o dano com o propósito de ganho pessoal, suas queixas não sendo em geral consistentes. O trabalhador que quer uma indenização ou que deseja não retornar ao trabalho e a criança que não quer ir à escola constituem exemplos; o degenerado, que simula para evitar o trabalho ou a responsabilidade, apresenta história plausível, é em geral hostil, desconfiado, não cooperativo e não dá respostas francas; e o psicopata que apresenta queixa de sintomas bizarros obviamente não verdadeiros.

Tratamento Para o sucesso e formulação do tratamento, é necessário haver: certeza da normalidade anatômica; paciência; tempo; atitude enérgica com forte sugestão imposta de forma positiva e autoritária, avaliação precisa da influência de fatores ambientais e familiares e a correção destes. Cabe ao oftalmologista relatar ao paciente a normalidade do exame ocular sem nunca chamá-lo de prevaricador ou simulador. Recuperação visual imediata e duradoura, com aparecimento de novos sintomas, constitui desafio constante, pois a transferência ou propagação dos sintomas para outra esfera do organismo não pode ser denominada de cura.

294 | Neuroftalmologia - Simulação da Cegueira O diagnóstico de certeza de histeria é fundamental na primeira avaliação. Mostrar ao paciente histérico que deficiência não existe alivia-o, enquanto o uso de placebos pode reforçar a doença. Avaliação psiquiátrica auxilia quando da suspeita de histeria em adultos, podendo-se recorrer inclusive a hipnose, eletricidade estática ou sonoterapia. O manuseio dos sintomas presentes e a reabilitação das bases da personalidade fazem parte do tratamento. É importante tranquilizar a criança com PVF quanto à normalidade de seus olhos, imputar a dificuldade visual a estresse ou algum fator plausível e explicar quanto à recuperação da visão. É necessário conversar em particular com os pais ou pessoas responsáveis, explicar a inconsistência das respostas e a boa função visual. Os pais precisam entender que é uma maneira, apesar de não apropriada, de a criança expressar suas dificuldades, procurar ajuda devido a estresse interno ou externo de ordem familiar, escolar, ou outros, e que eles necessitam de apoio, compreensão, carinho ou alguma forma de ajuda psicológica. Em geral, o diálogo entre pais e filho pode levar à causa do problema, sendo rara a necessidade de ajuda psicológica ou psiquiátrica. Medicamento placebo, exercícios, oclusão e, principalmente, atenção auxiliam na abordagem. Medidas punitivas não devem ser utilizadas. A recuperação da AV em geral é lenta e gradativa, podendo não ser completa, assim como não eliminar a alteração do campo visual. O ganho secundário constitui um dos principais obstáculos ao tratamento efetivo, pois a doença traz vantagens que serão perdidas com a cura. Os simuladores adultos podem usar a perda funcional para obtenção de atenção ou carinho, mas na grande maioria, a razão é de natureza monetária. É importante explicar ao paciente que o acidente, trauma ou doença não é o fator responsável pelo problema visual. Ao se demonstrar a inconsistência fisiológica nas respostas e que a queixa não decorre da causa alegada, pode-se impedir que o paciente continue com o esforço para ganho financeiro.

Bibliografia Holder, G: Electro-diagnostic testing in malingering and hysteria. In: Heckenlively JR, Arden GB. Eds. Principles and practice of clinical electrophysiology of vision. St. Louis: Mosby-Year Book, 1991: 573-6. Kramer KK, LaPiana FG, Appleton B. Ocular malingering and hysteria: diagnosis and management. Surv Ophthalmol, 1979; 24:89-97. Lim SA, Siatkowski RM Farris BK: Functional visual loss in adults and children. Ophthalmology, 2005; 112:1821-28. Montyjarvi MI: The amblyopic school girls syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strab, 1981; 18: 30-33. Oyamada MK, Rodrigues-Alves CA, Casela AMB: Ambliopia fucional na idade escolar. Rev Bras Oftalmol, 1989; 58:97-101. Scott JÁ, Egan RA: Prevalence of organic neuro-ophthalmologic disease in patients with functional visual loss. Am J Ophthalmol, 2003; 135:670-5. Spaeth, EB: The differentiation of ocular manifestations of hysteria and of ocular malingering. Arch Ophthalmol, 1930, 4:911-38.

Índice Alfabético

Números em itálico são referentes às figuras. Os números em negrito indicam onde os assuntos são abordados mais extensamente. A Acuidade visual, 10, 162 medida da, 10 Adenomas hipofisários, 87, 167 tipos de, 167 Afecções do quiasma óptico, 157-179 Agnosia visual, 201 Alcoólatra neuropatia óptica carencial, 117 Alexia sem agrafia, 202 Alterações da estabilidade ocular, 236 da vergência, 237 das pálpebras, 269-284 do reflexo vestíbulo-ocular, 237 do seguimento ocular, 237 dos movimentos sacádicos, 236 fundoscópicas, 163 motoras oculares, 4 pupilares, 162, 205-218 anatomia e fisiologia, 205 semiologia da pupila, 208, 208

Amiodarona, 110 Anamnese em neuroftalmologia, 1-8 Angiografia fluoresceínica, 29 Angiofluoresceinografia, 64, 146 Aneurisma, 176 Anisocoria diferencial da, 217 essencial, 211 Anomalias congênitas do nervo óptico, 31-42 Anormalidades pupilares, 210 Arterite temporal, 74 biópsia, 78 características clínicas, 76 definição, 74 diagnóstico, 77 exames laboratoriais, 78 fisiopatogenia, 75 incidência, 74 manifestações oftalmológicas, 76 perda visual, 77 quadro clínico, 76 tratamento, 79

295

296 | Neuroftalmologia - Índice Alfabético Atrofia óptica associada a diabetes melito, 130 dominante, 127 definição, 127 diagnóstico, 128 quadro clínico, 127 infantil complicada, 131 recessiva, 129 definição, 129

B Biomicroscopia exame de, 22 Blefarospasmos, 273 descrição, 273 etiologia, 273 formas clínicas, 273 Blefaroptose, 275 adquirida, 277 de origem miogênica, 282 neurogênica, 277 por lesão, 280 conceito, 275 congênita, 276 fundamentos, 275 Botulismo, 253

C Campo visual alterações no, 4, 159 exame de, 12 métodos de avaliação, 13 redução do, 18 tipos de defeitos de, 15 Cegueira simulação da, 285-296 diagnóstico diferencial, 295 da perda funcional, 295 entre simulação e histeria, 295 histeria e simulação aspectos gerais, 285 quadro clínico, 286 anamnese, 286

campo visual, 291 exame oftalmológico, 287 testes eletrofisiológicos, 292 tratamento, 295 Cloranfenicol, 110 Coloboma de papila, 39 Contraste sensibilidade ao, 11 Cores visão de, 11 Corpo geniculado lateral, 184 lesões do, 195 Córtex occipital, 188 vias de percepção no, 190 Craniofaringioma, 88, 169 definição, 169 incidência, 170 quadro, 170

D Deslumbramento prova de, 12 Desordens da junção neuromuscular, 253 Desvio skew, 241 Diplopia, 5 Disco óptico edema de, 49 Displasia fibrosa, 90 Dissulfiram, 110 Distrofia miotônica, 255 Distúrbios motores oculares, 164 neuroendócrinos, 165 Doença de Devic, 57 de Graves, 256 de Lyme, 62 Dor facial, 5 ocular, 5 sintoma de, 6 Drusas de papila, 35

297 | Neuroftalmologia - Índice Alfabético E

Edema de disco óptico, 49 neuropatias compressivas com, 86 neuropatias compressivas sem, 87 de papila, 73 da hipertensão intracraniana, 143 difuso, 73 Eletrorretinograma de padrão reverso, 29 Embaçamento visual, 3 Esclerose múltipla e neurite óptica, 54 Escotoma, 3, 17 central, 17 Etambutol, 108 características clínicas, 109 mecanismo de ação, 108 toxicidade ocular, 108 Etilenoglicol, 112 Exame de neuroimagem, 87 neuroftalmológico, 9-30 avaliação da função visual, 10 avaliação das pupilas, 21 biomicroscopia, 22 inspeção e exame ocular externo, 9 introdução, 9 motilidade ocular extrínseca, 22 oftalmoscopia, 23 propedêutica complementar, 24

Glioma do nervo óptico, 91 achados histopatológicos, 93 história natural dos, 93 tratamento, 94 do quiasma óptico, 172 definição, 172 Goldmann campímetro de, 14 Graves doença de, 256

Fibras de mielina, 41 diagnóstico diferencial, 42 ocorrência, 41 Flutter ocular, 264 Função visual alterações na, 201 avaliação da, 10 recuperação da, 56

H Hemianopsia, 15 altitudinal inferior, 16 heterônima, 16 homônima direita, 16 Hipertensão intracraniana edema de papila da, 143 Hipoplasia do nervo óptico, 31 definição, 31 diagnóstico, 32 histologia, 32 patogenia, 32 Holmes-Adie pupila de, 212 Horner síndrome de, 215

Infância neurite óptica na, 65 Irradiação neuropatia óptica induzida pela, 112 Isoniazida, 109 efeitos da, 109

L Lambert-Eaton síndrome de, 253

298 | Neuroftalmologia - Índice Alfabético Lâmpada de fenda, 22 Leber neuropatia óptica hereditária de, 124 Lesões da via óptica retroquiasmáticas, 181-204 considerações anatômicas, 181 introdução, 181 manifestações clínicas, 191 das radiações ópticas, 196 do corpo geniculado lateral, 195 do nervo abducente, 251 etiologia, 252 formas, 251 do nervo troclear, 247 bilateral, 250 formas, 247 do olhar conjugado, 242 do trato óptico, 193 dos lobos occipitais, 198 internucleares, 241 intracranianas neuropatias compressivas causadas por, 87 nucleares, 243 orbitárias, 136 retroquiasmáticas, 19 supranucleares, 235 Líquido cerebrorraquidiano, 52 Lobos occipitais lesões dos, 198 Lyme doença de, 62

M Meningioma, 88, 171 da bainha do nervo óptico, 96 Metanol, 111 intoxicação mecânica por, 111 toxicidade pelo, 111 Miastenia gravis, 254 Mielina fibras de, 41 Miopatias, 255 Morning Glory síndrome de, 40 Motilidade

ocular extrínseca controle da, 228 exame da, 22 Movimentos oculares tipos de, 234 Mucoceles, 91

N Nervos motores oculares, 229 núcleo, 229, 232 Nervo óptico anomalias congênitas do, 31-42 coloboma de papila, 39 drusas de papila, 36 fibras de mielina, 41 hiplopasia, 31 introdução, 31 papila inclinada, 34 traumatismos do, 135-142 Neurites ópticas, 43-66 autoimune, 60 características clínicas, 47 diagnóstico diferencial, 66 epidemiologia, 44 etiologia, 44, 45 exames complementares, 50 fisiopatologia, 45 infecciosas, 61 inflamatória crônica, 61 introdução, 43 na infância, 65 neuromielite, 57 neurorretinite, 63 perineurite, 65 relação neurite óptica – esclerose múltipla, 54 sinais e sintomas, 46 tratamento, 56 Neuroftalmologia anamnese em, 1-8 antecedentes pessoais e familiares, 6 história clínica, 2 sintomas relativos à perda visual, 3 introdução, 1 Neuropatia óptica isquêmica, 67-83 arterite temporal, 74

299 | Neuroftalmologia - Índice Alfabético características clínicas, 71 etiologia e classificação, 68 evolução, 79 fisiopatogenia, 69 introdução, 67 profilaxia, 80 tratamento, 80 vascularização, 67 Neuropatia tabaco-álcool, 26 Neuropatias ópticas causadas por medicamentos, substâncias tóxicas e irradiação, 105-114 agentes químicos, 111 características clínicas, 106 etiologia, 105 introdução, 105 irradiação, 112 origem medicamentosa, 107 Neuropatias ópticas compressivas, 85-104 introdução, 85 por compressão, 90 no segmento orbitário, 91 por lesões intracranianas, 87 quadro clínico, 85 Neuropatias ópticas hereditárias, 123-133 associadas a alterações neurológicas, 130 introdução, 123 Neuropatias ópticas nutricionais, 115-121 diagnóstico, 115, 119 diferencial, 119 evolução, 120 introdução, 115 prognóstico, 120 quadro clínico, 115 tratamento, 120 Nistagmo, 257 análise semiológica, 258 concerto, 257 congênito, 262 estudo anatomoclínico, 261 latente, 262 meios de estudo, 257 motor, 260 optocinético, 261 periódico, 267 retratório, 262 sensorial, 260, 262

tipos clínicos, 259, 265 vestibular, 261

O OCT, 24, 25 Oftalmoscopia, 23 Olhos controle motor dos, 221 Orbitopatia distireoidiana neuropatia compressiva na, 101 Oscilopsia, 5 Osteopetrose, 90 P Pálpebras alterações das, 269-284 anatomia e fisiologia das, 269 patologia, 271 semiologia, 271 Papila coloboma de, 39 definição, 39 drusas de, 35 complicações, 38 fisiopatologia, 37 incidência, 35 inclinada, 34 característica, 35 definição, 34 graus de gravidade, 34 Papiledema, 143-155 achados clínicos, 143 etiologia, 147 introdução, 143 síndrome do pseudotumor cerebral, 148 Paralisias do olhar conjugado, 238 etiologia, 239 vertical, 240 faciais, 271 periféricas, 272 Paranistagmos, 263 Parinaud síndrome de, 214

300 | Neuroftalmologia - Índice Alfabético Perda visual, 3 caracterização da, 85 Perímetro(s) computadorizados, 14 manual de Goldmann, 13 Perineurite óptica, 65 definição, 65 descrição, 65 etiologia, 65 tratamento, 65 Potencial visual evocado, 28, 51 Prosopagnosia, 203 Pseudoblefaroptose, 275 Ptose adquirida, 283 Pupilas amauróticas, 210 avaliação das, 21 com defeito aferente, 210 de Argyll-Robertson, 212 semiologia, 208 tônica de Adie, 212

Q Quadrantopsia, 17 Questionamentos, 7 Quiasma óptico afecções do, 157-179 anatomia do, 157 causas, 166 glioma do, 172 introdução, 157 manifestações neuroftalmológicas, 159

R Radiação óptica, 187 lesões, 196 Reflexo pupilar fotomotor via do, 206 Reflexo optocinético, 220 Ressonância magnética do encéfalo, 59 imagem por, 50

Retinografia, 116 Retração palpebral, 273 causas, 274 tipos de, 274

S Sarcoidose definição, 177 diagnóstico, 177 Segmento intracanalicular compressão do nervo óptico neuropatias ópticas por, 90 Segmento orbitário do nervo óptico neuropatias ópticas por compressão no, 91 Sífilis, 62 Simulação da cegueira, 285-296 Síndrome(s) da sela turca vazia, 175 de Lambert- Eaton, 253 de Morning Glory, 40 do pseudotumor cerebral, 148 características clínicas, 150 definição, 148 frequência, 148 quadro clínico, 149 tratamento, 152 quiasmáticas, 159 causas das, 166 retroquiasmáticas manifestações clínicas das, 191 Sinusite neurite óptica e, 63 Sistema vestibular, 226 Sistema visual eferente alterações supra, inter e infranucleares do olhar, 219-268 anatomia do controle motor dos olhos, 221 introdução, 219 patologia, 235 semiologia, 233 tipos e funções, 219

301 | Neuroftalmologia - Índice Alfabético T

Tela tangente, 13 Teste(s) de confrontação, 13 eletrofisiológicos, 27 Tomografia de coerência óptica (OCT), 24, 53 Tolueno, 112 Trato óptico, 181 lesões do, 193 características clínicas, 193 principais lesões do, 194 Traumatismos do nervo óptico, 135-142 diretos, 135 indiretos, 136 introdução, 135 Tumores malignos neuropatias infiltrativas da órbita decorrentes de, 100

Uhthoff sintoma de, 48

V Vascularização do nervo óptico, 67 Via eferente, 206 Via óptica retroquiasmática lesões da, 181-204 Visão de cores, 11 alterações de, 48 Vitamina B12 neuropatia por deficiência de, 117