DK_Almen_9_november_2023

DK / NR. 9 / 2023

Almen praksis

Ernæringsindsatser i almen praksis Side 10

Respiratorisk syncytialvirus – en hyppig årsag til indlæggelse og død Side 17

Sygeplejersken

Seksualitet ved kronisk og uhelbredelig sygdom Side 21

Når sex gør ondt – efter overgangsalderen Side 25

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

Din beslutning kan påvirke udfaldet1

Godkendt til at begrænse progression af kronisk nyresygdom (CKD)1,2a Reducerer risikoen for kardiovaskulære hændelser1b

Indikation: Kerendia er indiceret til behandlingen af kronisk nyresygdom (med albuminuri) forbundet med type 2-diabetes (T2DM) hos voksne. For studieresultater angående renale og kardiovaskulære hændelser, se pkt. 5.1. i Produktresumé.1 Den første og eneste selektive mineralokortikoid receptor antagonist (MRA), der er godkendt til behandling af CKD i forbindelse med T2DM1c

a. Primært effektendepunkt: Finerenon vs placebo; 18% RRR (3,4 ARR). Hazard ratio 0,82; 95% CI, 0,73–0,93, P = 0,001.

Primært effektendpunkt: Kombination af nyresvigt, vedvarende fald i eGFR ≥ 40% eller dødsfald grundet nyresvigt. b. Kardiovaskulære hændelser=kardiovaskulær død, første tilfælde af ikke-fatal MI, Ikke-fatal stroke, indlæggelse pga. hjertesvigt. Sekundært effektendepunkt: Finerenon vs placebo 14% RRR (2,4% ARR). Hazard ratio, 0,86; 95% CI, 0,75–0,99, P = 0,03. c. Inkluderer standardbehandling som baggrundsterapi med den højeste tolererede dosis af enten en ACEi eller en ARB. Se produktresuméet for kontraindikationer.1 CKD=kronisk nyresygdom; T2DM=type 2-diabetes mellitus; ACEi=angiotensin konverteringsenzymhæmmer (ACE-hæmmer); ARB=angiotensin II-receptorblokker; MI=myokardieinfarkt.

Referencer: 1. Kerendia produktresumé 02-2023. 2. Bakris GL, et al; FIDELIO-DKD Investigators. N Engl J Med. 2020; 383(23): 2219–2229. ©2023 Bayer bayer.dk PP-KER-DK-0147-1 august 2023

Indhold 3

Indhold

4

Leder / Sladjan Sehested

Almen praksis

Sygeplejersken

6 Ny organbeskyttende behandling af patienter

21 Seksualitet ved kronisk og uhelbredelig sygdom /

8 Rygestop i almen praksis – hvordan håndteres

25 Når sex gør ondt – efter overgangsalderen /

10 Ernæringsindsatser i almen praksis / Mette Holst

27 Gode råd til dine søvnløse patienter /

med type 2-diabetes / Peter Rossing

det? / Nina Skavlan

og Henrik Højgaard Rasmussen

15

Gitte Vittrup

Lotte Hvas

Liselotte Rønne

Beskyttelse af nyrer og hjerte er vigtig ved valg

af behandling mod type 2-diabetes / Rikke Borg

17 Respiratorisk syncytialvirus – en hyppig årsag til indlæggelse og død / Birgitte Lindegaard

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

3

Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Det fulde produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S. Tlf. 4523 5000. Læs venligst produktresuméet inden ordinering af lægemidlet. Kerendia (finerenon), 10 mg og 20 mg filmovertrukne tabletter. Indikation: Kerendia er indiceret til behandlingen af kronisk nyresygdom (med albuminuri) forbundet med type 2-diabetes hos voksne. Dosering: Den anbefalede startdosis er baseret på eGFR og ses i skemaet nedenfor. Den anbefalede måldosis og maksimaldosis er 20 mg x1 dgl. Opstart af behandling: Serumkalium (S-Kalium) og estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) skal måles for at afgøre, om behandling med Kerendia kan påbegyndes og for at fastsætte startdosis. Ved S-Kalium ≤ 4,8 mmol/l, kan behandlingen med Kerendia opstartes umiddelbart. Hvis S-Kalium > 4,8 til 5,0 mmol/l, kan behandling med Kerendia overvejes udfra patientkarakteristika og med yderligere monitorering af S-Kalium i de første 4 uger. Hvis S-Kalium > 5,0 mmol/l skal behandling ikke påbegyndes. Den anbefalede startdosis med Kerendia er baseret på eGFR, jf skema nedenfor: eGFR (ml/ min/1,73 m2)

Startdosis

≥ 60

20 mg x1 dgl.

≥ 25 til < 60

10 mg x1 dgl.

< 25 Anbefales ikke Fortsættelse af behandling: S-Kalium og eGFR skal måles igen 4 uger efter opstart eller genstart af behandlingen med Kerendia eller efter dosisøgning. Derefter skal S-Kalium måles regelmæssigt og ved behov, baseret på patientkarakteristika og S-Kalium niveauer. Fortsættelse af behandling med Kerendia og dosisjustering, jf skema nedenfor: Aktuel dosis 10 mg ≤ 4,8 Aktuelle > 4,8 til S-Kalium 5,5 niveau (mmol/l) > 5,5

20 mg

Øg til 20 mg x1 dgl.*

Fortsæt med 20 mg x1 dgl.

Fortsæt med 10 mg ×1 dgl.

Fortsæt med 20 mg x1 dgl.

Seponér Kerendia. Overvej Seponér Kerendia. Genstart med 10 mg x1 genstart på 10 mg ×1 dgl., dgl., når S-Kalium ≤ 5,0 mmol/l. når S-Kalium ≤ 5,0 mmol/l. *Fortsæt med 10 mg x1 dgl., hvis eGFR er reduceret > 30 % sammenlignet med tidligere måling.

Kontraindikation: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et/flere af hjælpestofferne; samtidig behandling med stærke CYP3A4-hæmmere (fx itraconazol, ketoconazol, ritonavir, nelfinavir, cobicistat, clarithromycin, telithromycin, nefazodone), Addisons sygdom. Forsigtighed: Der er observeret hyperkaliæmi ved behandling med Kerendia.

Risikofaktorer er lav eGFR, forhøjet S-Kalium og tidligere hyperkaliæmi. Her skal hyppigere monitorering overvejes.Opstart og fortsættelse af behandling; Hvis S-Kalium > 5,0 mmol/l: behandling skal ikke påbegyndes. Hvis S-Kalium > 4,8 til 5,0 mmol/l, behandling kan overvejes udfra patientkarakteristika med yderligere monitorering af S-Kalium i de første 4 uger.

Hvis S-Kalium > 5,5 mmol/l, skal behandlingen seponeres. Når S-Kalium ≤ 5,0 mmol/l, kan behandlingen genoptages med 10 mg x1 dgl. Bivirkninger: Meget almindelige: hyperkaliæmi. Almindelige: hyponatriæmi, hyperurikæmi, hypotension, kløe, nedsat glomerulær filtrationsrate. Ikke almindelige: hæmoglobin-fald. Advarsler: Kerendia skal ikke gives samtidig med kaliumbesparende diuretika (fx amilorid, triamteren) og andre mineralokortikoid-receptorantagonister fx. eplerenon, esaxerenon, spironolakton, canrenon. Kerendia skal anvendes med forsigtighed og S-Kalium skal monitoreres, når det tages samtidig med kaliumtilskud, triethoprim eller trimethoprim/sulfamethoxazol. Risikoen for hyperkaliæmi øges med faldende nyrefunktion. Kerendia til patienter med eGFR <25 ml/min./ 1,73 m2 ved start af behandlingen eller i dialyse er ikke undersøgt og anbefales ikke. Interaktioner: Bør ikke anvendes samtidigt med rifampicin og andre stærke CYP3A4-induktorer (f.eks. carbamazepin, phenytoin, phenobarbital, prikbladet perikon) eller med efavirenz og andre moderate CYP3A4-induktorer.

Grapefrugt eller grapefrugtjuice bør ikke indtages under behandling med Kerendia. Fertilitet, graviditet og amning: Kvinder i den fertile alder skal anvende sikker kontraception under behandlingen med Kerendia. Kerendia skal ikke anvendes under graviditeten, medmindre kvindens kliniske tilstand kræver det. Hvis kvinden bliver gravid, mens hun tager Kerendia, skal hun informeres om mulige risici for fosteret. Det er ukendt, om Kerendia/metabolitter udskilles i modermælken. Risiko for nyfødte/spædbørn kan ikke udelukkes. Overdosering: Den mest sandsynlige manifestering af overdosering forventes at være hyperkaliæmi. Hvis patienten udvikler hyperkaliæmi, skal standardbehandling for dette påbegyndes. Det er usandsynligt, at Kerendia fjernes effektivt vha. hæmodialyse pga. plasmaproteinbinding på omkring 90%. Pakningsstørrelser: 10 mg: 28/98 tabl. og 100 stk pakning (til hospital). 20 mg: 28/98 tabl. og 100 stk pakning (til hospital). Receptpligtigt.

Udlevering: B. Tilskud: Generelt klausuleret tilskud. For aktuel pris: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: Februar 2023.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 7. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00.

MA-M_FIN-DK-0028-1– juli 2023 ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes.

Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen eller direkte til Bayer A/S.

4

©2023 Bayer bayer.dk PP-KER-DK-0147-1 august 2023 BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

Leder Sladjan Sehested / Introduktionslæge i almen medicin, underviser, Syddansk Universitet, Odense, og læge i Region Hovedstadens Akutberedskab

BestPractice Nordic er et uafhængigt tidsskrift, som udgives af BestPractice Nordic ApS Teknikerbyen 5, 2. sal 2830 Virum +45 4466 9210 redaktion@bpno.dk www.bpno.dk Ansvarshavende redaktør Jan Andreasen Læge og journalist +45 5151 8831 jan@bpno.dk Redigering og produktion: Isabella Rosa Staffe Junior Editor & Digital Coordinator + 45 6147 4984 ist@bpno.dk Artiklerne i BestPractice Nordic er uafhængige af interesser.

Artiklerne er den enkelte forfatters faglige perspektivering.

Artiklernes budskaber er derfor ikke nødvendigvis et udtryk for redaktionens synspunkter.

Tidsskriftet udsendes til landets praktiserende læger.

Annoncer Ina Bøgkjær Key Account Manager +45 6130 5072 ibo@bpno.dk Charlotte Knudtzen CEO & Partner +45 6139 4747 ckn@bpno.dk

Seksuel sundhed I den travle almenpraksis klinger ordet »syfilis« ofte ikke som den første tanke, når

et generaliseret udslæt præsenterer sig. Udslæt udgør en betydelig del af konsultationerne, hvor tiden er knap, og mange af disse udslæt er uspecifikke. Vur­ de­ringen af udslættene baseres i vid udstrækning på mønstergenkendelse, og

da mange tilstande ligner hinanden, kan udslættene let forveksles. I en hverdag,

hvor vi i høj grad fokuserer på det mest sandsynlige i den almene praksis, kan det være en udfordring at huske de usandsynlige udslæt.

Generaliseret udslæt er en hyppig forekomst i almen praksis og er som re-

gel ufarlige, men de kan også gemme på alvorlige sygdomme. Syfilis er et eksempel på netop dette. Selvom syfilis næsten blev udryddet i midten af 1990’erne,

har der været en stigende prævalens, der dog er stabiliseret de seneste år, hvor der stadig rapporteres omkring 500-600 tilfælde årligt. Sygdommen præsenterer sig med forskelligartede symptomer, hvor det kliniske forløb kan inddeles

i primær, sekundær, det latente stadium samt det tertiære stadium. Diagnosen stilles ud fra kliniske fund, anamnese og påvisning af Treponema Pallidum ved serologisk test eller direkte påvisning af bakterier i læsioner.

Denne leder er inspireret af en case i almen praksis, hvor en 45-årig mand henvender sig til sin praktiserende læge med et generaliseret udslæt. Patienten præsenterer sig med et makulo-papuløst eksantem lokaliseret til overkroppen, pal-

mart og genitalregionen, enkelte steder skællende og uden tegn til primær me-

daljon. Hududslættet var hverken kløende eller forudgået af større skællende

elementer i ugerne op til. Patienten havde ingen rejseanamnese, ledsmerter, feber, stofmisbrug eller medicin. Indledningsvis blev der rejst mistanke om pityriasis rosea, da det, sammenholdt med den kliniske hudmanifestation og anam-

nese, vil være det mest sandsynlige. I en sidebemærkning nævner patienten

at være udredt for HIV dagen forud for konsultationen. Adspurgt til seksuel ori-

Copyright© 2023 BestPractice Nordic ApS Oplag: 3.500 ISSN 2597-226X

entering og seksuel aktivitet angav patienten at have dyrket ubeskyttet sam-

Grafisk tilrettelægning Helle Rindom

boratorieundersøgelser rettet mod syfilis-serologi. Den biokemiske måling på-

Tryk: Strandbygaard A/S

leje med en ny mandlig partner cirka to måneder inden hududslættets debut.

Grundet seksuel kontakt i sygehistorien blev diagnostikken suppleret med la-

viste positiv Wasserman Reaktion samt forhøjet P-syfilis, Treponema pallidum

flagellum-antistof (AF-M) og -IgG (AF-G). Samme dag blev patienten henvist

til Klinik for Kønssygdomme på Bispebjerg Hospital med henblik på videre udredning og behandling. Yderligere udredning viste tegn på sekundær syfilis og tidlig latent syfilis. Patienten blev opstartet i benzathine penicillin 2,4 MIE x 1 i.m. som engangsordination og velbehandlet.

Ovenstående belyser behovet for opmærksomhed på sjældne differentialdiagOur mission is to share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023 5

noser i almen praksis, især når de mest sandsynlige diagnoser kan overskygge de usandsynlige. Generaliserede udslæt, der kan være uspecifikke i deres fremtoning og lette at forveksle, kræver en grundig og differentieret tilgang for at sikre, at ingen alvorlige tilstande overses.

5

Ny organbeskyttende behandling af patienter med type 2-diabetes Nyresygdom og hjertesvigt er nogle af de hyppigste debutkomplikationer ved diabetes.

Omkring 30% af patienter med type 2-diabetes får kronisk nyresygdom og dermed følgende øget risiko for nyresvigt, iskæmisk hjerte-kar-sygdom og hjertesvigt. Nu er en ny organbeskyttende behandling kommet i brug i almen praksis.

PETER ROSSING, overlæge, MD, Professor, forskningsleder, Steno Diabetes Center Copenhagen, Herlev, Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet

Forekomsten af type 2-diabetes er desværre stigende

Den nye behandling med finerenone, der blokerer akti-

International Diabetes Federations opgørelse fra 2021

dyreeksperimentelle studier vist at blokere netop inflam­

i Danmark, hvor mere end 300.000 har type 2-diabetes. vurderer, at 537 millioner har diabetes. Der har heldig-

vis været en rivende udvikling af behandlingen af type 2-diabetes de seneste år, som har vist, at stoffer som GLP1-receptoragonister og SGLT2-hæmmere, udover

ma­tion og fibrose i nyre og hjerte, og effekten er vist at

kunne kombineres med SGLT2-hæmmer med øget effekt.

Tidligere har små og korte kliniske studier med mi-

at sænke blodglukose, også har gode effekter på hjerte-

neralokortikoid receptorantagonister som spironolak-

Desværre er der stadig mange, der får hjerte- og nyre­

nuri, men problemer med hyperkaliæmi ved diabetes

og nyrekomplikationer ved diabetes.

komplikationer på grund af diabetes. Således er nyre-

sygdom og hjertesvigt nogle af de hyppigste debutkomplikationer ved diabetes. Omkring 30% får kronisk

ton og eplerenon vist, at man kunne reducere albumi-

og nyresygdom forhindrede længerevarende undersøgelser med disse stoffer.

De kliniske studier, der har ført til godkendelsen af fi-

nyresygdom med nedsat nyrefunktion og/eller øget al-

nerenone, var dels fase 2-studier, der viste gode effek-

siko ikke blot for nyresvigt, men især øget risiko for iskæ-

kaliæmi end spironolakton. Derudover dels to fase­-3-

buminudskillelse i urinen og dermed følgende øget rimisk hjertesygdom og hjertesvigt.

Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk Endokri-

nologisk Selskab har opdateret vejledningen for behandling af type 2-diabetes, der beskriver dette. Her under-

streges det, at ved tilstedeværelse af iskæmisk hjerte­

sygdom, hjertesvigt eller diabetisk nyresygdom bør GLP1­-receptoragonister og/eller SGLT2-hæmmere anven-

ter på blandt andet albuminuri, men med mindre hyper­

studier hos personer med type 2-diabetes, kronisk nyre­ sygdom med moderat til svær albuminuri (mikroalbu-

minuri og makroalbuminuri) (albumin kreatinin ration

30- 5000 mg/g og normal til nedsat nyrefunktion (eGFR >25 ml/min/1,73 m2). Alle skulle have serum kalium under 4,8 mmol/l.

des, da de har organbeskyttende effekter udover ef-

Baggrunden for godkendelsen af finerenone

tikoid-receptor aktivering også en mulighed, der skal

syge (middel eGFR 44 ml/min/1,73m2), og her deltog

fekten på blodglukose. Nu er blokering af mineralokor-

FIDELIO-DKD var det første studie med de mest nyre-

tænkes ind i valg af behandling.

5.734 personer, der blev behandlet med RAS-blokade

Ny behandling med finerenone

og finerenone eller placebo.1

Det primære endepunkt var 40% forværring af nyre-

Ved nyresygdom og diabetes har blokade af renin-

funktion, kronisk nyresvigt eller nyredød, der blev redu-

tensin-receptorblokkere været standardbehandling i

endepunkt (indlæggelse med hjertesvigt, AMI, apop-

angio­tensin-systemet med ACE-hæmmere og angio­ mere end 20 år. Kombineret med SGLT2-hæmmere og eventuelt GLP1-receptoragonister har både metaboliske og hæmodynamiske sygdomsmekanismer været

ceret signifikant, ligesom også det kombinerede hjerte­ leksi eller død af hjertekarsygdom) blev signifikant reduceret.

Efterfølgende viste FIGARO-DKD med 7.437 deltagere

blokeret og dermed bremset udviklingen af komplika-

med knap så avanceret nyresygdom (middel eGFR 68

har været et problem.

re endepunkt, der her var hjerteendepunktet.2

tioner, mens inflammation og fibrosedannelse stadig

6

vering af mineralokortikoid-receptoren, har derimod i

ml/min/1,73m2) også signifikant effekt på det primæ-

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

KONKLUSION: Vi har således fået en ny behandling til diabetisk nyresygdom med gavnlig effekt på både hjerte-kar- og nyresygdom.

Data tyder på, at de gavnlige effekter af finerenone kan kombineres med andre anbefalede behandlinger som for eksempel GLP1receptoragonister og SGLT2-hæmmere, måske fordi virkningsmekanismerne er forskellige. Derved nærmer vi os, at behandling af diabetisk nyresygdom ligner behandlingen af for eksempel hjertesvigt med flere komplementerende lægemidler, men der er brug for yderligere studier for at afklare dette.

De to studier blev kombineret i en analyse kaldet FIDE-

På den baggrund har både FDA og EMA godkendt be-

eller placebo, efter at man havde sikret optimal RAS-blo-

sat nyrefunktion med over 25ml/min/1,73m2 og albu-

LITY med 13.171 deltagere randomiseret til finerenone kade og i øvrigt god kontrol af risikofaktorer.3

Der var i denne analyse 14% reduktion i hjerteende-

punktet svarende til, at 46 personer skulle behandles i

tre år for at undgå et event. Nyreendepunktet i analysen var 57% fald i eGFR (svarende til fordobling af s-krea-

handlingen til type 2-diabetes med nyresygdom (ned-

minuri), og kalium skal være under 5,0 mmol/l. Fire uger efter start skal kalium kontrolleres. Det amerikanske dia­

betesselskab ADA har også i sine retningslinjer for 2022 anbefalet behandlingen.4

Da finerenone-studierne startede, var GLP1- og SGLT2­-

tinin) eller kronisk nyresvigt eller død af nyresvigt. En-

-hæmmere ikke anbefalet ved nyresygdom,5 men på

skal behandles i tre år for at forhindre et event. Nyre­

(877) fik SGLT2-hæmmer. Subanalyser har vist, at ef-

depunktet blev reduceret med 23% svarende til, at 60 svigt i sig selv blev reduceret med 20%.

Kun 1,7% med finerenone (mod 0,6% på placebo) stop-

pede behandlingen permanent på grund af forhøjet

kalium, men 14% havde episoder med forhøjet kalium mod

6,9% på placebo. Dosisjustering, øget diuretika-dosis, kostændringer eller eventuelt kaliumbindere kunne bru-

baseline fik 7,2% (n=944) GLP1-receptoragonist, og 6,7% fekten af finerenone på fald i albuminuri var lige så god

hos dem, der fik GLP1-receptoragonister eller SGLT2-­hæm­

mere, som hos dem, der ikke fik dem. Det tyder på, at effekten på de kombinerede nyre- og hjerteendepunkter også var uafhængig af behandlingerne.6,7

ges til at reducere kalium.

Referencer: 1. F1. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al., Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23): 2219-2229. 2. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24): 2252-2263. 3. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6): 474-484. 4. American Diabetes Association Professional Practice Committee, et al. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1): S175-S184. 5. KDIGO. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct;98(4S): S1-S115. 6. Rossing P, Agarwal R, Anker SD, et al. Efficacy and safety of finerenone in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes by GLP-1RA treatment: A subgroup analysis from the FIDELIO-DKD trial. Diabetes Obes Metab. 2022 Jan;24(1): 125-134. 7. Rossing P, Filippatos G, Agarwal R, et al. Finerenone in Predominantly Advanced CKD and Type 2 Diabetes With or Without Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor Therapy. Kidney Int Rep. 2021 Oct 14;7(1): 36-45.

Hvilket patienter bør almen praksis være opmærksomme på?

Hør denne MEDcast, hvor Peter Rossing diskuterer med praktiserende læge Gitte Krogh Madsen, hvilke typer patienter almen praksis bør være opmærksomme på, og hvornår det er relevant at anvende de nye forebyggende muligheder inden for nyresygdomme.

Scan QR koden og se denne MEDcast

INTERESSEKONFLIKTER: Peter Rossing har modtaget honorar for undervisning eller deltagelse i advisory boards og styregrupper fra Astra Zeneca, Astellas, AbbVie, Bayer, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Eli Lilly, Sanofi Aventis (alle honorarer til Steno Diabetes Center Copenhagen).

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

7

Rygestop i almen praksis – hvordan håndteres det?

Rygeprævalensen har længe været faldende i Danmark, men er endnu ikke ledsaget af et overbevisende fald i antallet af patienter med tobaksrelateret cancer eller KOL. Denne artikel giver en oversigt over rygningens konsekvenser, fordelene ved rygestop og metoder til at opnå succesfuldt rygestop, herunder receptpligtige rygestopmidler.

NINA SKAVLAN GODTFREDSEN, overlæge, ph.d., Lunge­ medicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, klinisk forskningslektor, Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universi­ tet, Danmark

Ifølge Sundhedsstyrelsens undersøgelse, Danskernes Rygevaner, er andelen af rygere i Danmark faldet over

mange årtier. Dog fortsætter rygning med at forårsage

alvorlige sygdomme og dødsfald, hvilket understreger

behovet for rygestop. Denne artikel giver en oversigt over rygningens konsekvenser, fordelene ved rygestop og metoder til at opnå succesfuldt rygestop.

Rygeprævalensen har længe været faldende i Dan-

mark, men er endnu ikke ledsaget af et overbevisende

re øvre og nedre luftvejsinfektioner hos børn ved mindre udsættelse for passiv rygning.

Nikotinafhængighed Nikotin er et svært afhængighedsskabende stof, og brug

af nikotin i ungdommen har en negativ indflydelse på hjernens udvikling. Nikotinafhængighed ses hos de fleste, der ryger mere end 6-10 cigaretter dagligt, og som

ryger den første cigaret inden for 30 minutter, efter at de er stået op. Rygere med høj fysisk nikotinafhængighed

har sværere ved at holde op med at ryge end mindre afhængige rygere. Desuden har personer med kort ud-

dannelse, psykisk sygdom og KOL ofte sværere ved at stoppe med at ryge, hvorfor intensiv støtte anbefales.

Nikotin giver kortvarig, øget følelse af glæde og afslap-

fald i antallet af patienter med tobaksrelateret cancer

pelse, øger koncentrationsevnen og metabolismen samt

Ifølge Sundhedsstyrelsens fortløbende undersøgelse

rance, og hos de fleste, der ryger > 15 cigaretter dagligt,

eller KOL.

Danskernes Rygevaner, har andelen af danskere, der

virker appetithæmmende. Imidlertid udvikles hurtigt tole­

vil der optræde abstinenssymptomer ved frivilligt eller

ryger, været faldende i mange årtier. I 2021 røg ca. 14%

ufrivilligt rygestop. De fysiske abstinenssymptomer kul-

derne), og knap 5% var lejlighedsvise rygere. Der er en

gradvist i løbet af 4-8 uger. Den psykiske afhængighed

af de 16+-årige dagligt (15% af mændene og 13% af kvinstor social skævhed, idet andelen af rygere er næsten fire gange så høj blandt personer med grundskoleud-

dannelse sammenlignet med personer med en lang videregående uddannelse.

På trods af den faldende rygeprævalens dør fortsat om-

kring 13.000 personer om året af sygdomme forårsaget af rygning, og skaden ved rygning svarer omtrent til den

samlede skade af alkohol, overvægt og fysisk inaktivitet,

både hvad angår dødsfald, tab i middellevetid og antal

hospitalsindlæggelser. Over halvdelen af de rygerelaterede dødsfald skyldes KOL og lungekræft, og lunge-

minerer i den første uge efter rygestoppet og aftager er hos nogen livsvarig, selvom den aftager over tid.

Abstinenssymptomer ved rygestop • Tobakshunger/rygetrang

• Rastløshed/uro/irritabilitet • Koncentrationsbesvær

• Nedtrykthed/depression/modløshed • Kort lunte/opfarenhed

• Øget appetit

• Søvnforstyrrelser

kræft er nu den mest dødelige kræftform herhjemme.

Hvordan gribes rygestop an?

Helbredsfordele ved rygestop

ske om at holde op, og at rygerne gerne vil spørges til

Jo tidligere i livet en ryger holder op med at ryge, og jo længere tid der er gået siden rygestop, desto mere mind-

skes risikoen for udvikling af sygdom og død. Statistisk set er rygestop inden 35-årsalderen stort set ikke forbun-

det med øget helbredsrisiko, selv efter mange års ryg-

ning. Figur 1 viser den tidsmæssige sammenhæng mel-

lem rygestop og reduktion i risiko for de væsentligste sygdomme.

8

Hertil kommer aftagende fertilitetsproblemer samt fær-

Det er dokumenteret, at >75% af dagligrygere har et ønrygevaner i mødet med en sundhedsperson, også selvom henvendelsen drejer sig om noget andet. Den årlige,

spontane rygestoprate uden nogen former for hjælp er

2-5%, mens den bedste intervention er en kombination af professionel rådgivning og rygestopmedicin, som øger

succesraten til 20-30%/år. Det er vigtigt med komplet

rygestop fra ophørsdagen, idet næsten alle, der ryger bare nogle få cigaretter de første uger efter ophørsda-

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

gen, får tilbagefald. Over 50% af tilbagefald sker inden

risikoen for samtidig brug af almindelige cigaretter. Ta-

mdr., hvorefter der er langt færre tilbagefald. Den første

cin til rygestop.

for de første to uger og over 75% inden for de første to

måned er derfor helt afgørende for langtidsresultatet

bellen er en oversigt over effekten af godkendt mediSundhedsstyrelsen anbefaler, at alle rygere tilbydes

ved rygeophør, og det er derfor i denne periode, der er mest

støtte til rygestop for at øge deres chancer for succes.

Da rygestop er lagt ud til kommunerne, kan der være

ningsforløb kombineret med rygestopmedicin vist sig

at opnå med støtte, rådgivning og rygestopmedicin.

lidt forskellig praksis, hvad rygestoptilbud angår mht. individuel/gruppebaseret rådgivning. I mange kommu-

ner gives økonomisk tilskud til rygestopmedicin til udsat-

For at opnå de bedste resultater har et rygestoprådgiv­ effektiv. Efter et forløb, der strækker sig over 5-6 sessio­ ner, er 20-30% røgfrie efter et år.

Som førstevalgspræparat til rygestop anbefales enten

te borgere, der deltager i et kommunalt rygestopkursus.

nikotinsubstitution (NRT) i kombinationsbehandling, hvor

psykisk syge, unge, bekymringer omkring vægtøgning

de NRT-produkt, eller lægemidlet vareniclin. Disse me-

Særlige udfordringer ved rygestop hos f.eks. kronisk syge,

ved rygestop m.m. kan man læse om i Sundhedsstyrelsens pjecer (www.sst.dk, hjælp til rygestop).

nikotinplaster bruges sammen med et korttidsvirken-

toder har vist sig at være effektive til at hjælpe rygere med at bekæmpe trangen til at ryge og øge deres chancer for at opnå et succesfuldt rygestop.

Metoder til rygestop Når en sundhedsperson spørger til rygevaner og opfordrer til rygestop, øges rygestopraten, uanset hvor kort-

Tabel 1 – Basalkarakteristika Figur 1 – The Effects of Quitting Smoking

fattet interventionen end måtte være. Lægens ord har

vist sig at have særlig vægt. VBA-metoden (= Very Brief Advice) er nu den alment anerkendte måde for frontpersonale at adressere rygning på. Denne metode er ikke

en rådgivningsmetode, men en 30 sekunders ikke­kon­

Time after quitting smoking:

The risk of stroke is reduced to that of a non-smoker

fron­terende – dvs. ingen snak om helbredsskade eller

motivation for rygestop – henvisningsmetode, der skal sikre, at borgeren/patienten kontaktes af eller henvises til kommunalt rygestop. Metoden består af tre trin: 1. Spørg ind til rygestatus.

2. Rådgiv om dokumenterede rygestopmetoder.

3. Henvis til professionel hjælp til rygestop.

Alle rygere bør opfordres til rygestop og tilbydes henvis­

ning til kommunen eller den gratis nationale rygestop­ telefon, Stoplinien (80 31 31 31).

De fleste, der ryger > 15 cigaretter dagligt, behøver ud-

over rådgivning også medicinsk behandling. Førsteval-

The risk of coronary heart disease is that of a person who never smoked

5-15 years

15 years

The risk of lung cancer falls to about half that of a smoker 10 and the risk of cancer years of the mouth, throat, esophagus, bladder, cervix and pancreas decreases

20 Heart rate and blood minutes pressure drop The risk of coronary 1 year heart disease is about half that of a smoker 12 hours Carbon monoxide level in blood drops to normal 2-12 weeks Circulation improves and lung function increases 1-9 months Coughing and shortness of breath decrease

Sundhedsforbedringer, der finder sted efter rygestop, afhængigt af tiden, der kræves. Kilde: World Health Organization.

get er nikotinsubstitution (NRT), og der anbefales en varighed på 3-6 mdr. Der er to slags receptpligtig ryge-

stopmedicin, vareniclin (mest effektivt) og bupropion, Sundhedsforbedringer, der finder sted efter rygestop, afhængigt af tiden, der kræves. Kilde: World Figur 2 – Hvor effektive er rygestopinterventioner?

Health Organization. men desværre er ingen af præparaterne tilgængelige Figur 2 –2Hvor effektive er rygestopinterventioner?

Figur – Hvor effektive er rygestopinterventioner? i øjeblikket.

Odds eller Rate Ratio Et nyt receptpligtigt præparat til rygeafvænning, cy-

tisin (Decigatan®), er markedsført i Danmark fra d. 2. oktober 2023. Cytisin er ligesom vareniclin et plantebaseret alkaloid, der virker som en partiel nikotinreceptor

agonist, og det er i studier vist at være lige så effektivt

som vareniclin. Behandlingsvarigheden er 25 dage, dvs væsentlig kortere end de øvrige midler til rygestop.

Konklusion Sundhedsstyrelsen fraråder brug af e-cigaretter, op-

varmet tobak og andre ikke-godkendte rygestopmetoder. For e-cigaretter begrundes dette i manglende

viden om potentielle skadelige langtidseffekter samt

Intervention Intervention

NRT* vs. placebo eller ingen behandling NRT* vs. placebo eller ingen behandling NRT kombinationsbehandling vs. enkelt NRT NRT kombinationsbehandling vs. enkelt NRT Bupropion vs. placebo Bupropion vs. placebo Bupropion vs. NRT Bupropion vs. NRT Vareniclin vs. placebo Vareniclin vs. placebo Vareniclin vs. bupropion Vareniclin vs. bupropion Vareniclin vs. enkeltprodukt NRT Vareniclin vs. enkeltprodukt NRT Vareniclin vs. kombination af NRT Vareniclin vs. kombination af NRT Kombineret medicin og rådgivning vs. mindre Kombineret interventionmedicin og rådgivning vs. mindre intervention

Antal studier Antal studier

Odds konfidensinterval) eller Rate Ratio (95% (95% konfidensinterval)

117 117 9 9 44 44 5 5 27 27 5 5 8 8 0^ 0^ 52 52

OR 1,60 (1,53-1,68) OR 1,60 (1,53-1,68) RR 1,34, (1,18 to 1,51) RR 1,34, (1,18 to 1,51) OR 1,62 (1,49-1,76) OR 1,62 (1,49-1,76) RR 1,01 (0,87 to 1,18) RR 1,01 (0,87 to 1,18) OR 2,24 (2,06-2,43) OR 2,24 (2,06-2,43) OR 1,39 (1,25-1,54) OR 1,39 (1,25-1,54) OR 1,25 (1,14-1,37) OR 1,25 (1,14-1,37) OR 1,06 (0,75-1,48) OR 1,06 (0,75-1,48) OR 1,85 (1,68-1,98) OR 1,85 (1,68-1,98)

Oversigt overover sammenligninger af effekten afaf deeffekten forskellige rygestoptiltag på individniveau.

FigurforklaOversigt sammenligninger af de forskellige rygestoptiltag Oversigt over Nicotine sammenligninger af effekten af de forskellige rygestoptiltag på individniveau. Figurforklaringer: *NRT: Replacement Therapy/nikotinsubstitution. ^beregnet. på ringer: individniveau. *NRT: Nicotine Replacement Therapy/ *NRT: Nicotine Figurforklaringer: Replacement Therapy/nikotinsubstitution. ^beregnet. nikotinsubstitution. ^beregnet.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

9

Ernæringsindsatser i almen praksis Almen praksis spiller en vigtig rolle i at opspore og håndtere underernæring. Denne artikel afdækker udbredelsen af problemet og giver strategier til tidlig identifikation og behandling, hvilket er afgørende for effektive behandlingsresultater og patienternes livskvalitet.

METTE HOLST, professor, forskningsleder, ph.d., Center for Ernæring og Tarmsvigt, Danish Nutrition Science Center, Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut, Aalborg Universitet, HENRIK HØJGAARD RASMUSSEN, pro-

fessor, ledende overlæge, ph.d., Center for Ernæring og Tarmsvigt, Danish Nutrition Science Center, Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut, Aalborg Universitet

Underernæring defineres som en tilstand, der skyldes

tab var ældre med en gennemsnitsalder på 80,2 år

behovet eller i forhold til optagelsen af indtaget næring.

havde ikke en eller flere behandlingskrævende kroni-

mang­lende eller utilstrækkeligt kostindtag i forhold til

Det medfører vægttab, herunder reduceret muskel-

masse, der igen fører til nedsat fysisk og mental funktion,

øget risiko for komplikationer til medicinsk og kirurgisk

behandling samt reduceret klinisk effekt af sygdomsbe-

ske sygdomme. Af årsager til ikke at spise tilstrække­ligt var de hyppigste manglende appetit, tidlig mæthedsfor­ nemmelse og ikke at have lyst til at spise alene.5

I en anden undersøgelse i fem nordjyske almene prak-

handling.1 Underernæring kan være sygdomsrelateret

sisser indgik 1087 konsekutivt udvalgte patienter. Pa-

torer end sygdom som f.eks. socioøkonomiske eller psy-

deres vægt to måneder tidligere. Alle spørgsmål var

med eller uden inflammation eller relateret til andre fak­ kologiske faktorer eller mangel på mad. Underernæ­ring hos syge og ældre har negative konsekvenser i form af nedsat immunforsvar, nedsat mobilisering, dårligere lun­

gefunktion, hjerteinsufficiens, øget infektionsrisiko, lang­

sommere sårheling, forringet livskvalitet, negativ indfly-

delse på personens rehabilitering efter sygdom samt hyppigere genindlæggelser og øget dødelighed. Det er vist

at være effektivt at gennemføre en ernæringsindsats over for borgere og patienter i ernæringsrisiko, og jo tidligere indsatsen opstartes, desto bedre effekt.

2,3

Ny vejledning tildeler almen praksis en vigtig rolle God ernæringstilstand giver de bedste forudsætninger

for et godt udkomme af behandling af akut og kronisk

sygdom. Det understreger Sundhedsstyrelsen i publi-

tienterne blev målt og vejet og fik stillet spørgsmål om

patientoplyste, og der indgik ikke journaldata. Kun 11.3% af de adspurgte ønskede ikke at deltage. Uplanlagt vægttab på 2 kg og derover blev fundet hos 14,2%, mens mi-

nimum 5% uplanlagt vægttab, der i screeningssystemer alene udgør en risiko for forværrede outcomes, blev

fundet hos 5.3% af de 147 deltagere, der kunne angive størrelsen af deres uplanlagte vægttab.6-9

Øget risiko for utilsigtet vægttab sås hos patienter: • I alderen 18-39 og over 80 år

• Der i forvejen var undervægtige • Med kroniske smerter • Med psykisk ubehag

• Med mistanke om alvorlig sygdom

kationen ”Underernæring: Opsporing, behandling og

Patienter i fedmeklasse 1 til 3 og patienter, der kom til

der udkom i april 2022 og retter sig mod sygehus, kom-

risiko for uplanlagt vægttab.

opfølgning af borgere og patienter i ernæringsrisiko”,

mune og almen praksis.4 Udover international littera-

lægen for at få et generelt helbredstjek, havde lavere

tur baserer vejledningen sig bl.a. på tre danske studier

om ernæring i almen praksis, som har set på uplanlagt

Opsporing af sygdomsrelateret underernæring i almen praksis

vægttab i almen praksis og praksispersonalets ople-

velser af ernæringsindsatsen i den nuværende praksis.

Sundhedsstyrelsens vejledning anbefaler, at der foretages henholdsvis systematisk og opportunistisk op-

Forekomsten af uplanlagt vægttab i almen praksis

sporing for sygdomsrelateret underernæring.4

Systematisk opsporing af ernæringsrisiko kan finde

Blandt patienter i alderen 70 år og derover tilknyttet en

sted i forbindelse med planlagt opfølgning blandt pa-

undersøgelse kombineret med måling af højde og vægt

tigt løbende at vurdere ernæringstilstanden. Det gæl-

almen praksis i Nordjylland undersøgte en spørgeskema­ samt tidligere registreret vægt forekomsten af uplan-

lagt vægttab. 234 patienter deltog, 101 mænd og 133 kvin-

der med en gennemsnitsalder på 76,9 (SD: 5,9), hvoraf 72 af deltagerne var ≥ 80 år. Af deltagerne havde 17,5%

haft et uplanlagt vægttab. Gruppen med uplanlagt vægt-

10

(p=0,0001). Kun en af de 41 med uplanlagt vægttab

tienter, der har et sygdomsforløb, hvor det også er vigder bl.a. hos:

• Patienter

med kroniske sygdomme, hvor vejledning foregår i forbindelse med årsstatus

• Skrøbelige,

ældre patienter, der vejes med hyppige intervaller

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

Tabel – Tilsigtet Forekomst af tilsigtet praksis Tabel 11 – vægttab i almenvægttab praksis i almen Ved screeningsredskabet »NRS-2002«, der anvendes på hospitaler i DanAlle > 18 år (n=1087)

mark, gives et risikopoint ved 5% uplanlagt vægttab inden for 3. mdr. Men i ”MNA”, der i flere lande anvendes blandt ældre, anvendes 1-3 kilo inden for seneste måned som minimum. Screeningsredsabet ”MUST”, der anvendes bredt i sektorer, anvender 5-10% inden for 3-6 måneder.10

Uplanlagt vægttab min.

1 kg / 2 mdr. (n=154)

154 (14,2%)

Interviewene blev foretaget, inden Sundhedsstyrelsens

Uplanlagt vægttab på 5% og derover/ 2 mdr.*

147/ 5.3%

Uplanlagt vægttab på 5% og derover/ 2 mdr.* (n=147)

81 (55,1%)

Ældre > 70 år (n= 234) Uplanlagt vægttab min.

1 kg / 1 år

41 (17,5%)

vejledning udkom. Formålet med undersøgelsen var

at undersøge praktiserende lægers og praksissygeple-

jerskers opfattelse af, hvordan de oplever arbejdet med sygdomsrelateret underernæring i deres praksis, men også deres syn på at indføre en tidlig indsats mod syg-

Gennemsnitligt uplanlagt vægttab i perioden (kg)

4,0 (1-35)

domsrelateret underernæring i almen praksis.11

Tilsigtet vægttab min.

1 kg / 2 mdr.

147 (13,5%)

tradition har for opportunistisk opsporing af sygdoms-

Gennemsnitligt tilsigtet vægttab i perioden

6,5 (1,5-26)

I interviewene kom det frem, at almen praksis ingen

relateret underernæring, og at det var oplevelsen, at man

sjældent så patienter med uplanlagt vægttab. Det ene kilos vægttab, der jævnfør Sundhedsstyrelsen skal indi-

kere begyndende underernæring, opleves som useriøst,

Ved screeningsredskabet ”NRS-2002”, der anvendes på hospitaler i Danmark, gives et risikopoint ved 5%

Patienten vejes, hvis ermdr. muligt, forbindelse med op­ fordi detældre, er helt almindeligt, uplanlagt vægttab indendet for 3.

Men ii ”MNA”, der i flere lande anvendes blandt anvendes 1-3 kilo at vægten svinger et kilo op følgende og opsøgende og ved konsulned, uden det i øvrigt betyder et progredierende inden for seneste måned somhjemmebesøg minimum. Screeningsredsabet ”MUST”, derog anvendes bredt iat sektorer, anvender 5-10% inden for 3-6 måneder. tationer efter indlæggelse på sygehus – ikke mindst

vægttab eller tegn på sygdom. Ernæringsvejledning fore-

er ernæringsbetingede.4

enkelte læge og sygeplejerske. Desuden oplevede ma-

10

for at forebygge indlæggelser og genindlæggelser, der Opsporingen foregår opportunistisk, når lægen eller

klinikpersonalet, gennem kendskabet til patienten og det

kliniske blik, får mistanke om eller ser tegn på ernæringsrisiko, når patienten henvender sig i almen praksis med

et andet problem, f.eks. kroniske smerter eller alvorlig sygdom. Det kan f.eks. handle om øget opmærksomhed i klinikken om:4

• Risiko for underernæring i forbindelse med sygdom hos patienten

• Tilrettelæggelse af arbejdet i forhold til forskellige pa-

tientgrupper, herunder ældrepopulationen generelt

og patienter med alkohol- og/eller rusmiddelmisbrug

• Identifikation af enkeltindivider, der har behov for en

kom meget sjældent og tilfældigt efter interesse hos den

joriteten, at de havde adgang til relevant materiale til

brug ved vejledning af patienter. En anke var manglende information om patienternes ernæringstilstand og plan for samme efter behandling på hospitalet. En anden barriere var manglen på kendskab til eller mu-

lighed for at henvise til relevante fagpersoner som f.eks. kommunale diætister. Nogle kendte ikke til muligheden

med at henvise til kommunale diætister, selvom der i den respektive kommune var god mulighed for dette.

Det er dog en konstatering, at der er ulige tilgang til diætister i forskellige kommuner.12,13

Vejledningen indeholder konkrete hjælperedskaber

til håndtering af underernæring i almen praksis. Uplan-

ind­sats. Det kan være efter vejning, hvor vægttab på 1

lagt vægttab på 1 kg og derover betragtes i udgangs-

der kan pege på risikotilstande eller risikosituationer

udredes nærmere. I mange sammenhænge kan det dog

Den systematiske opsporing tager udgangspunkt i vej-

over tre måneder eller med 2 kg over to måneder. Det

kg kan være en rettesnor, men også ved anamnesen,

ledningen fra 2015, mens den opportunistiske opspo-

ring refererer til ovenstående studie på de 1087 og anden relevant litteratur. Mens der gives forslag til relevante patientgrupper og problemstillinger til opportu-

nistisk opsporing, refereres der dog stadig til et mål på 1 kg uplanlagt vægttab, hvilket ikke er målet i det under-

søgte studie. Udover anbefaling for opsporing gives der i vejledningen helt konkrete forslag til yderligere udredning med blodprøver og andre konkrete sygdomsrelaterede spørgsmål.

Håndtering af underernæring i almen praksis Førnævnte studie i de fem praksisser blev efterfulgt af individuelle kvalitative interviews med ni læger og fem fokusgruppeinterviews med i alt 21 praksissygeplejer-

sker, der arbejdede i de pågældende fem praksisser.

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

punktet som ernæringsrisiko og bør i de fleste tilfælde

være mere relevant at arbejde med vægttab på 2-3 kg væ­sentlige er dog, at man beder patienten eller pleje­ personalet om at monitorere, at vægttabet ikke fortsæt­

ter. Herudover indeholder vejledningen gode og konkre-

Det er vist at være effektivt at gennem­ føre en ernæringsindsats over for borgere og patienter i ernæringsrisiko, og jo tidligere indsatsen opstartes, desto bedre effekt.

11

KONKLUSION: Der findes i almen praksis et stort udviklingspotentiale for opsporing og behandling af sygdomsrelateret underernæring. Når det er stadfæstet, findes almen praksis at være central i den tidlige opsporing, der kan iværksætte tidlige indsatser, der kan hjælpe mange patienter til bedre resultat af sygdomsbehandling og bevarelse af funktioner og livskvalitet. Udover opmærksomhed er strukturelle ændringer som økonomi og uddannelse hos læger og sygeplejersker i almen praksis samt henvisningsmuligheder til kommunale diætister de største udfordringer.

Figur 2 – Ernæringshåndtering i almen praksis

• AP kender patienten og dennes livssituation • Vejledning fra SST bidrager med viden om især vurdering af patienter i ernæringsrisiko • I vision 2030 er AP centrum for al patientbehandling med støtte fra kommunerne • Positiv interesse og især ønske fra praksissygeplejersker om at kunne indgå i vejledning • Økonomisk incitament så de bliver honoreret for ernæringsvejledning • Manglende viden om tal og konsekvenser for ernæringsrisiko • Manglende uddannelse i ernæring og vejledning • Manglende tid • Manglende materiale til vejledning og udlevering • Manglende henvisningsmuligheder til diætister i kommuner samt henvisningsmuligheder på hospital i svære tilfælde • Relevant cut-off for vægttab • Manglende økonomisk incitament

Identificerede barrierer og facilitatorer til opsporing og håndtering af underernæring i almen praksis.11

te bud på udredning, monitorering og behandling af sygdomsrelateret underernæring, hvis vægttabet fortsætter, inklusive hvilke blodprøver der er relevante at tage for en grundig vurdering af patienten.

Patienter i et konkret forløb eller behandling skal vej-

ledes om, hvordan de undgår vægttab eller yderligere vægttab, så de har det bedste afsæt for den videre be-

handling. Kost til småtspisende suppleres med en vitamin- og mineraltablet dagligt. Hvis patienten er småtspisende eller allerede har tabt sig, kan der med fordel

ordineres ernæringspræparater (medicinske ernæringsdrikke eller sondeernæring), hvis det vurderes, at der er

behov herfor i forbindelse med sygdom eller alvorlig svæk-

kelse, og at patienten opfylder kriterierne herfor. Se Vej-

ledning om tilskud til lægeordinerede ernæringspræ-

parater.14 Hvis kriterierne ikke opfyldes, bør henvisning til klinisk diætist overvejes.

Referencer: 1. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr.

2017;36(1):49-64. 2. Schuetz P, Fehr R, Baechli V, Geiser M, Deiss M, Gomes F, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet. 2019;393(10188):2312-21. 3. Cawood AL, Elia M, Stratton RJ. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev [Internet]. 2012;11(2):278-96. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.arr.2011.12.008. 4.

Sundhedsstyrelsen. Underernæring: Opsporing, behandling og opfølgning af borgere og patienter i ernæringsrisiko. 2022. 5. Jensen SA, Rasmussen HH, Engsig A, Holst M. Nutritional impact symptoms evoking unintended weight loss among elderly patients in general practice. Integr Clin Med Ther.

2018;1(1):17-20. 6. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1). 7. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr [Internet]. 2018;37(1):336-53. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.06.025. 8. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr [Internet].

2019;38(1):10-47. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024. 9. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9.

10. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(1):207-17. 11. Mikkelsen S, Geisler L, Holst M. Healthcare professionals’ experiences with practice for managing disease-related malnutrition in general practice and proposals for improvement: A qualitative study. Scand J Caring Sci. 2021;(August):1-13. 12. Vibe-petersen J. Ernæring - et tværfagligt indsatsområde. 2023;(4):1-16. 13. Jørgensen Grønfeldt B, Beck A M, Rasmussen H R, Lange P, Bach-Dahl C HM. Ernæringsindsats blandt KOL-patienter i kommunal rehabilitering – er der et forbedringspotentiale. Diætisten. 2019;159(Juni):24-6. 14. Sundheds og Ældreministeriet. Sundheds- og Ældreministeriet. VEJ nr. 115 af 08/12/2006. Vejledning om tilskud til lægeordinerede ernæringspræparater (sondeernæring m.v.). 2006.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

12

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

DUPIXENT – FØRSTE OG ENESTE BIOLOGISKE BEHANDLING TIL ATOPISK EKSEM MED EFFEKT OG SIKKERHEDSDATA I MINDST 52 UGER – FRA 6 MÅNEDER1

DUPIXENT NU GODKENDT FRA 6 MÅNEDER til børn med svær atopisk eksem*1

Dupixent har vist hurtig og vedvarende forbedring af hudlæsioner, kløeintensitet og livskvalitet i op til 52 uger1 Dupixents langsigtede sikkerhedsprofil er observeret og påvist konsistent • hos børn fra 6 måneder med svær atopisk eksem i op til 52 uger1 • hos unge fra 12 år med moderat til svær atopisk eksem i op til 52 uger1 • hos voksne med moderat til svær atopisk eksem i op til 5 år1 Der er ingen kendte lægemiddelinteraktioner1

Eneste biologiske behandling med effekt på både atopisk eksem, prurigo nodularis, astma, kronisk rhinosinuitis og eosinofil øsofagitis*1 Atopisk eksem Moderat til svær atopisk eksem hos voksne og unge fra 12 år og derover og hos børn i alderen 6 måneder til 11 år med svær atopisk eksem, som er kandidater til systemisk behandling.1*

Prurigo Nodularis (PN) Moderat-til-svær prurigo nodularis (PN) hos voksne, som er kandidater til systemisk behandling.1*

Kronisk rhinosinuitis med nasal polypose (CRSwNP) Tillægsbehandling med intranasal kortikosteroid til behandling af svær CRSwNP hos voksne.1*

Eosinofil øsofagitis (EoE) Behandling af eosinofil øsofagitis hos voksne og unge fra 12 år og derover, der vejer mindst 40 kg.1*

DUPIXENT INDGÅR I EN NY VURDERING FRA MEDICINRÅDET 30. JUNI 20232 for behandling af svær atopisk eksem hos børn fra 6 måneder til 5 år, som har utilstrækkelig effekt af lokalbehandling.2

Astma Tillæg til vedligeholdelsesbehandling til børn fra 6-11 år, hos voksne og unge fra 12 år og derover med svær astma med type 2inflammation.1*

MAT-DK-2300398(1.0) 21 august 2023

KENDER DU EN PATIENT MED PRURIGO NODULARIS?1 Første og eneste biologiske behandling godkendt til voksne med moderat til svær prurigo nodularis.1** • Dupixent har vist tidlig forbedring i kløeintensitet fra uge 4, og fortsat forbedring af såvel kløeintensitet, som nodule clearance og livskvalitet i op til 24 uger.1 • Dupixent PN- sikkerhedsprofilen er observeret og påvist i op til 24 uger i overensstemmelse med den kendte sikkerhedsprofil for andre DUPIXENT-indikationer.1

Læs pligttekst her her side sideXX 14 Læs pligttekst * Se fuld9indikation.

BestPractice Nordic / pligttekst Almen /for Nr. / 2023 **Som er kandidater til systemisk behandling.

1. SPC Dupixent (dupilumab). 2. https://medicinraadet.dk/anbefalinger-og-vejledninger/laegemidler-ogindikationsudvidelser/a-d/dupilumab-dupixent-atopisk-eksem-hos-born-6-maneder-6-ar

13

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til det godkendte produktresumé.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Sanofi A/S, Lyngbyvej 2, 2100 København Ø.

Version: 11 INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

14

Læs annoncen her side 13

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

MAT-DK-2300398(1.0) 21 august 2023

Dupixent® (dupilumab), injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte 200 mg og 300 mg Dupixent® (dupilumab), injektionsvæske, opløsning i fyldt pen, 200 mg og 300 mg Indikation*: Atopisk dermatitis: Voksne og unge: Behandling af moderat til svær atopisk dermatitis hos voksne og unge fra 12 år og derover, som er kandidater til systemisk behandling. Børn i alderen 6 måneder til 11 år: Behandling af svær atopisk dermatitis hos børn i alderen 6 måneder til 11 år, som er kandidater til systemisk behandling. Astma: Tillæg til vedligeholdelsesbehandling til voksne og unge fra 12 år og derover med svær astma med type 2-inflammation karakteriseret ved forhøjet eosinofiltal i blodet og/eller forhøjet fraktion af ekshaleret nitrogenoxid (FeNO), der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med høj dosis inhalationskortikosteroid plus et andet lægemiddel til vedligeholdelsesbehandling. Endvidere er Dupixent indiceret som tillæg til vedligeholdelsesbehandling til børn i alderen 6-11 år med svær astma med type 2-inflammation karakteriseret ved forhøjet eosinofiltal i blodet og/eller forhøjet fraktion af ekshaleret nitrogenoxid (FeNO), der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med middel til høj dosis inhalationskortikosteroid (ICS) plus et andet lægemiddel til vedligeholdelsesbehandling.

Kronisk rhinosinuitis med nasal polypose (CRSwNP), kun 300 mg: Tillægsbehandling med intranasal kortikosteroid til behandling af svær CRSwNP hos voksne, for hvem behandling med systemisk kortikosteroid og/eller operation ikke yder tilstrækkelig sygdomskontrol. Prurigo Nodularis (PN): Behandling af moderat-til-svær prurigo nodularis (PN) hos voksne, som er kandidater til systemisk behandling. Eosinofil øsofagitis (EoE), kun 300 mg: Behandling af EoE hos voksne og unge fra 12 år og derover, der vejer mindst 40 kg og ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med, er intolerant overfor eller som ikke er kandidater til konventionel medicinsk behandling. Dosering*: Atopisk dermatitis: Voksne: Den anbefalede startdosis til voksne patienter er 600 mg (to injektioner på hver 300 mg), efterfulgt af 300 mg givet hver anden uge administreret som en subkutan injektion. Unge (12-17 år), børn (6-11 år) og børn (6 måneder til 5 år): Den anbefalede dosis af dupilumab er h.h.v. angivet i tabel 1, 2 og 3 (se produktresumé). Dupilumab kan anvendes med eller uden lokalbehandling med kortikosteroid. Det skal overvejes at stoppe behandling hos patienter, som ikke har udvist respons efter 16 ugers behandling. Patienter, som indledningsvist udviser delvist respons, kan efterfølgende opnå bedring ved at fortsætte behandlingen ud over 16 uger. Hvis det bliver nødvendigt at afbryde behandlingen med dupilumab, kan patienten efterfølgende genoptage behandlingen på succesfuld vis. Den fyldte dupilumab pen er ikke beregnet til børn under 12 år. Hvad angår børn i alderen 6 måneder -11 år med atopisk dermatitis og astma, er dupilumab fyldt injektionssprøjte den egnede formulering til administration hos denne population. Astma: Den anbefalede startdosis til voksne og unge (12 år og derover) er 400 mg (to injektioner på hver 200 mg), efterfulgt af 200 mg givet hver anden uge som subkutan injektion. Den anbefalede startdosis til patienter med svær astma, som får oral kortikosteroid, eller har komorbid moderat til svær atopisk dermatitis eller voksne med komorbid svær kronisk rhinosinuitis med nasal polypose er 600 mg (to injektioner på hver 300 mg), efterfulgt af 300 mg hver anden uge administreret som subkutan injektion. Den anbefalede dosis af dupilumab til børn i alderen 6-11 år er angivet i tabel 3 i produktresuméet. Dupilumab er beregnet til langtidsbehandling. Der bør mindst én gang årligt træffes beslutning om at fortsætte behandlingen på baggrund af en lægelig vurdering af patientens niveau af astmakontrol. Kronisk rhinosinuitis med nasal polypose (CRSwNP): Voksne: Den anbefalede dosis af dupilumab til voksne patienter er en startdosis på 300 mg efterfulgt af 300 mg hver anden uge. Dupilumab er beregnet til langtidsbehandling. Det bør overvejes at seponere behandlingen hos patienter, som ikke har udvist respons efter 24 ugers behandling af CRSwNP. Nogle patienter, som udviser initial partiel respons, kan efterfølgende opnå bedring ved fortsat behandling ud over de 24 uger. Prurigo Nodularis (PN): Den anbefalede dosis af dupilumab til voksne patienter er en startdosis på 600 mg (to injektioner på hver 300 mg), efterfulgt af 300 mg givet hver anden uge. Dupilumab kan anvendes med eller uden topikale kortikosteroider. Det bør overvejes at stoppe behandling hos patienter, som ikke har udvist respons efter 24 ugers behandling. Eosinofil øsofagitis (EoE): Den anbefalede dosis af dupilumab til patienter i alderen 12 år og derover er 300 mg en gang om ugen. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Advarsler og forsigtighedsregler*: Dupilumab må ikke anvendes til behandling af akutte astmasymptomer eller akutte astmaeksacerbationer. Må ikke anvendes til behandling af akut bronkospasme eller status asthmaticus. Systemiske, topikale eller inhalerede kortikosteroider bør ikke seponeres pludseligt efter initiering af behandling med dupilumab. Reduktion af kortikosteroiddosis skal, om nødvendigt, ske gradvist og foregå under direkte opsyn af en læge. Reduktion af kortikosteroiddosis kan være associeret med systemiske seponeringssymptomer og/eller afsløre tilstande, som hidtil har været holdt nede af systemisk kortikosteroidbehandling. Biomarkører for type 2-inflammation kan undertrykkes ved anvendelse af systemisk kortikosteroid. Dette bør tages i betragtning ved vurdering af type 2-status hos patienter, der tager oral kortikosteroid. Overfølsomhed: Hvis der forekommer en systemisk overfølsomhedsreaktion (umiddelbar eller forsinket), skal administration af dupilumab straks afbrydes og passende behandling indledes. Tilfælde af anafylaktisk reaktion, angioødem og serumsygdom/serumsygdomslignende reaktion er blevet rapporteret. Anafylaktiske reaktioner og angioødem har fundet sted fra minutter til op til syv dage, efter injektion af dupilumab. Eosinofile tilstande: Der er rapporteret tilfælde af eosinofil pneumoni og tilfælde af vaskulitis, der var i overensstemmelse med eosinofil granulomatose med polyangiitis (EGPA) ved behandling med dupilumab. I CRSwNP-udviklingsprogrammet er der med dupilumab og placebo hos voksne patienter med komorbid astma rapporteret tilfælde af vaskulitis, der var i overensstemmelse med EGPA. Lægen skal være opmærksom på vaskulitis-relateret udslæt, forværrede pulmonale symptomer, hjertekomplikationer og/eller neuropati hos patienter med eosinofili. Patienter, der behandles for astma, kan få alvorlig systemisk eosinofili, som i nogle tilfælde optræder med kliniske symptomer på eosinofil pneumoni eller vaskulitis i overensstemmelse med eosinofil granulomatose med polyangiitis - tilstande som ofte behandles med systemisk kortikosteroidbehandling. Disse tilstande kan ofte, men ikke altid, være forbundet med reduktion af oral kortikosteroiddosis. Conjunctivitis og keratitis: Patienter, der udvikler conjunctivitis, som ikke forsvinder med standardbehandling, eller tegn og symptomer, der tyder på keratitis, skal have foretaget en oftalmologisk undersøgelse.

Interaktioner*: Det forventes ikke, at dupilumab har nogen effekt på farmakokinetikken af samtidigt administrerede lægemidler. På baggrund af populationsanalysen havde samtidigt administrerede lægemidler ingen effekt på dupilumabs farmakokinetik hos patienter med moderat til svær astma. Graviditet og amning*: Graviditet: Der er en begrænset mængde data fra anvendelse af dupilumab til gravide kvinder. Dupilumab bør kun tages under graviditet, hvis den potentielle fordel berettiger den potentielle risiko for fosteret. Amning: Det er ukendt, om dupilumab udskilles i human mælk eller absorberes systemisk efter indtagelse. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med dupilumab seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ikke reproduktionstoksicitet. Bivirkninger*: Almindelig: Reaktioner på injektionsstedet, conjunctivitis, oral herpes, eosinofili, allergisk conjunctivitis, artralgi. Ikke almindelig: Angioødem, kløende øjne, øjenlågsbetændelse, keratitis, tørre øjne, facialt erytem. Sjælden: Serumsygdom, serumsygdomslignende reaktion, anafylaktisk reaktion, ulcerativ keratitis. Pakningsstørrelser: Dupixent 200 mg, 1,14 ml x 2 fyldte injektionssprøjter med kanylehætte (vnr. 18 36 45). Dupixent 300 mg, 2 ml x 2 fyldte injektionssprøjter med kanylehætte (vnr. 13 26 33). Dupixent 200 mg, 1,14 ml x 2 fyldte penne (vnr. 12 45 88). Dupixent 300 mg, 2 ml x 2 fyldte penne (vnr. 58 21 51) For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk.

Udlevering: NBS. Tilskud: Ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Sanofi Winthrop Industrie, 82 avenue Raspail, 94250 Gentilly, Frankrig.

Beskyttelse af nyrer og hjerte er vigtig ved valg af behandling mod type 2-diabetes Over de seneste 30 år er der sket betydelige fremskridt i behandlingen af personer med type 2-diabetes, hvilket har ført til reduktion af komplikationer og forbedret prognose for denne patientgruppe. Samtidig er systematisk opfølgning af personer med type 2-diabetes blevet velimplementeret i Danmark, herunder øjenundersøgelser, vurdering af evt. neuropati, albuminuri-målinger, samt aggressiv kontrol af blodtryk og blodlipider. Det betyder bl.a. at langt færre mister synet og risikoen for hjerte-kar-sygdom er reduceret.

RIKKE BORG, ph.d., nefrolog & overlæge, Sjællands Universitetshospital, Danmark

Nyresygdom ved type 2-diabetes, ved vi, kan ses som et

kontinuum startende med patienter med lav risiko og

nærnormal nyrefunktion, til patienter i risikozone, til personer med egentlig nyreskade med stor risiko for egentlig nyresvigt (dialyse eller nyretransplantation) eller hjerte­-

-kar-sygdom. Måling af albuminuri er fortsat en væ-

sentlig markør, for hvilke patienter, der er i risiko for

udvik­ling af svær nyresygdom. Langt de fleste patienter i det tidlige stadie, følges i almen praksis, og først i

de senere stadier henvises de til vurdering og behandling af endokrinolog og/eller nefrolog.

Henvisning til nefrologer sker normalt, når den glomeru­

lære filtrationshastighed (GFR) er omkring 30 ml/min

eller ved svær albuminuri eller hastigt faldende nyre-

funktion. Inden dette følges langt størstedelen af disse patienter i almen praksis, hvor de starter behandling med

både de ældre præparater, som blokerer renin-angio­

tensin-systemet, samt de nyere lægemidler, der yderligere forebygger nyreskade ved type 2-diabetes.

Behandlingsstrategi Behandlingsstrategien drejer sig ikke kun om kontrol af blodsukker – men omfatter fire hovedområder: 1. Livsstilsændringer, inklusive patient-

uddannelse om kost, motion og rygestop

2. Glykæmisk kontrol 3. Blodtrykskontrol

4 . Kontrol af hyperlipidæmi

Behandlingen er i højere grad individuelt tilpasset og afhængig af patientens risiko for hjerte­kar-sygdom og/eller nyresygdom

På baggrund af de seneste års videnskabelige resulta­

lingen er i højere grad individuelt tilpasset og afhæn-

makologiske behandling af type 2-diabetes. Behand-

nyresygdom.

ter, er der blevet udgivet nye retningslinjer for den far-

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

gig af patientens risiko for hjerte-kar-sygdom og/eller

15

KONKLUSION: Behandling af type 2-diabetes er multifaktoriel med såvel ændringer af livsstilen, blodsukker-reducerende behandling, kontrol af blodtryk og lipidniveauet i blodet, samt forebyggelse af organskader. De nye behandlinger giver os i dag mulighed for at kombinere en række forskellige lægemidler med henblik på at reducere risikoen for udvikling af såvel iskæmisk hjerte-kar-sygdom, samt forværring af nyresygdom. Identificér personer i høj risiko med måling af albuminuri og eGFR og start behandlingen tidligt.

Den nye behandlingsalgoritme anbefaler, at de nyere

Valg af behandling ved nyresygdom

nister, anvendes tidligere og mere specifikt, end tid­

2-diabetes, er anbefalingen, at ændring af livsstilen,

lægemidler SGLT2-hæmmere og GLP-1 receptor-ago-

Ved behandling af kronisk nyresyge personer med type

ligere, hos personer med tegn på nyreskade, samt de

med særligt fokus på rygestop, fysisk aktivitet og diæt,

i høj risiko for eller manifest hjerte-kar-sygdom. Før-

stevalget er fortsat metformin men nu tidligt kombineret med et lægemiddel fra et af de nævnte grupper.

Opstart af behandling Ved nyresygdom anbefales det at vælge et af de nævn-

te præparatgrupper, når der er konstateret moderat albuminuri svarende til en albuminuri-kreatinin-ratio

over 30 mg/gram (tidligere kaldet mikroalbuminuri). I forhold til hjertesvigt vælges en SGLT2-hæmmer både når der er tale om hjertesvigt med eller uden nedsat pum-

pefunktion/EF. Ved hjerte-kar-sygdomme som blodprop

er vigtige faktorer. I forhold til førstevalg af farmakologisk behandling, er det nyt, at der anbefales behandling

med SGLT-2 hæmmer allerede som førstevalg kombi­ neret med metformin (med forsigtighed med faldende GFR). I alt er over 90.000 personer undersøgt i randomi­

serede-kontrollerede studier med SGLT2-­hæmmere.

En metaanalyse med disse data har vist positiv effekt på

såvel nyresygdom som hjerte-kar-sygdom uden svære bivirkninger, dog skal det nævnes, at der er øget forekomst af ketoacidose, og nogle patienter er generet af genitalieinfektioner (gr. glukosuri).

Denne patientgruppe behandles også med koleste-

i hjerte og hjerne, tegn på iskæmisk hjerte-kar-sygdom

rolsænkende behandling, samt blokade af renin-angio­

agonister vist beskyttende effekt.

eller lavere. Senest har endnu et præparat vist effekter

eller aterosklerotisk sygdom i benene, har GLP-1 receptor-

Den organbeskyttende behandling startes hurtigst

muligt uafhængigt af HbA1c-niveauet. I klinisk praksis er

SGLT2-hæmmere og GLP-1 receptor-agonister således lægemidler, der udover en glukose-reducerende effekt,

også forebygger progression af nyresygdom og forvær-

tensin systemet. Blodtrykket bør ligge på 130/80 mmHg

på hjerte- og nyresygdom. Lægemidlet Finerenon er

en mineralokortikoid-receptor blokker, som menes at

virke gennem reduktion af inflammation og fibrose i

nyre og hjerte.

ring af hjerte-kar-sygdom.

Referencer: Artiklen er baseret på en MEDtalk om organbeskyttelse ved type 2-diabetes med Rikke Borg.

INTERESSEKONFLIKTER: Rikke Borg has received consultancy and/or speaking fees from AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, and Mundipharma and research funding from AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, and Novo Nordisk.

16

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

Respiratorisk syncytialvirus – en hyppig årsag til indlæggelse og død Respiratorisk syncytialvirus er en luftvejsinfektion, der udgør en særlig risiko for udsatte grupper, hvilket kan føre til alvorlige forløb. Desværre er udbredelsen af infektionen ikke fuldt ud forstået, da der ikke rutinemæssigt testes for det.

BIRGITTE LINDEGAARD, forskningsleder, overlæge, Lunge- & infektionsmedicinsk Afdeling, Nordsjællands Hospital, klinisk forskningslektor, Københavns Universitet, overlæge, Center for aktiv Sundhed, Rigshospitalet, Danmark

Respiratorisk syncytialvirus (RS-virus) medfører luft-

I sæsonen 2016/2017, og siden derefter, blev alle patien-

og immunsvækkede, der kan få et alvorligt forløb. Be-

for influenza ved brug af en hurtig test (Point-of-care

vejsinfektion – især hos spædbørn, ældre, kronisk syge handlingen er symptomatisk, men infektionen kan forebygges og gives mildere forløb ved vaccination.

RS-virus er en luftvejsinfektion, der ikke alene rammer

spædbørn, men som også kan smitte unge og voksne i alle aldre. Der har gennem årene primært været fokus på RS-virus-infektion hos børn, og RS-virus er også den

hyppigste årsag til indlæggelser af børn for bronkiolit

ter indlagt med influenza-lignende symptomer testet

test), som blev valideret mod en konventionel undersøgelse. I det kit, der blev anvendt for at påvise influenzavirus, var der også testet for RS-virus. Heraf blevet

der fundet mange med influenza-lignende symptomer, som ikke havde influenza, men derimod RSV, som årsag til deres luftvejsinfektion.

Siden 2017 er der flere afdelinger, der har indført test

og pneumoni.

for RS-virus. En metaanalyse fra 2023 med internatio-

RSV-infektion årligt og især patienter med KOL og hjerte­

ramt af RS-virus. Jo ældre patienten er, jo større risiko

Det anslås desuden, at 3-7% af ældre rammes af

kar-sygdomme har en høj risiko for alvorlig RSV-infek­tion.

RS-virus er årsag til 3-10% af de nedre luftvejsinfektio-

ner hos ældre, og hvor der ses en meget høj dødelig-

hed ved indlæggelse for RS-virusinfektion. Smittevejen er den samme som for influenza og corona ved drå-

ber fra hoste og nys, og derfor kan alle blive ramt af RS.

nale studier har vist, at 1,62% procent af voksne bliver er der for et alvorligt eller fatalt forløb i lighed med pa-

tienter med komorbiditet og nedsat immunsystem. Det

er derfor vigtigt at have fokus på borgere med kronisk sygdom, for at forebygge indlæggelser.

Forebyggelse af RS-virus

Behandlingen er symptomatisk.

I lighed med coronavirus ved vi, at en fysisk aktiv livs-

Ukendt udbredelse af RS-virus

inaktivitet er forbundet med en højere dødelighed. Det

Forekomsten af RS-virus ligner meget forekomsten af

influenzavirus, med epidemier af 6-10 ugers varighed,

oftest fra december til marts. Viden om RSV er størst hos børn. Derimod ved vi mindre om udbredelsen af RS-virus

stil er beskyttende for et alvorligt forløb med corona og samme kunne gøre sig gældende for luftvejsinfektion

forårsaget af RS-virus, men der er fortsat brug for mere viden.

Der er desuden godkendt to nye vacciner, hvor den

over årets 12 måneder hos voksne, idet vi ikke kender

ene er til voksne og den anden kan beskytte børn fra de

Det vil i praksis sige, at vi hos voksne ikke kender til, hvor

24 og 36 graviditetsuge, hvorved der overføres beskyt-

sæsonvariationen i samme grad som influenzavirus.

mange der rammes årligt. Årsagen er, at der ikke i de tidligere sæsoner testes for RS-virus generelt.

er nyfødte. Vaccinen gives til gravide kvinder imellem tende antistoffer fra den gravide mor til fosteret, der derved er beskyttet fra fødslen.

Det anslås desuden, at 3-7% af ældre rammes af RSVinfektion årligt og især patienter med KOL og hjerte-­­karsygdomme har en høj risiko for alvorlig RSV-infektion BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

17

KONKLUSION: RS-virus er en betydelig årsag til luftvejsinfektioner hos både børn og voksne, især dem med underliggende sundhedsproblemer. Selvom fokus historisk set har været på børn, viser nylige undersøgelser en betydelig forekomst hos ældre voksne, der også kan lide under alvorlige konsekvenser af RS-virusinfektion. En ukendt udbredelse og sæsonvariation af virusforekomsten blandt voksne, gør det vanskeligt at fastslå det præcise omfang af infektionerne årligt.

Forebyggelse er fokuseret på vaccination, især gennem en ny tilgang med maternel vaccination under graviditet, der giver beskyttelse til ny­f­ødte. Dette er et positivt skridt, men der er stadig behov for mere forskning for at forstå virussets udbredelse, risikogrupper, faktorer, som er betydende for udvikling af alvorligt forløb, og forbedre forebyggende metoder.

Vaccinen gives til gravide imellem graviditetsuge 24 og 36. Herefter udvikler de antistoffer, der overføres til fosteret, der på denne måde er beskyttet fra fødslen og til seks måneders-alderen. Det er ikke klarlagt, om moderen skal have en revaccination i forbindelse med en ny graviditet.

Maternel vaccination i graviditeten Hidtil har det ikke været muligt at beskytte børn ned til

1-2 måneders-alderen, idet det tager uger før vaccina­

tio­nen virker. Det er der imidlertid rådet bod på ved god-

kendelse af en ny vaccine, og de foreløbige data viser, at vaccination af moderen under graviditeten beskyt-

ter barnet fra fødslen og igennem de første 18 måneder.

Det er ikke klarlagt, om moderen skal have en revacci­ na­tion i forbindelse med en ny graviditet.

Referencer: 1. Savic M, Penders Y, Shi T et al. Respiratory syncytial virus disease burden in adults aged 60 years and older in high-income countries: A systematic literature review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2023. 2. Tin Tin Htar M, Yerramalla MS, Moïsi JC, Swerdlow DL. The burden of respiratory syncytial virus in adults: a systematic review and meta-analysis. Epidemiol Infect 2020;148:e48. 5. Shi T, Denouel A, Tietjen AK, et al. Global Disease Burden Estimates of Respiratory Syncytial VirusAssociated Acute Respiratory Infection in Older Adults in 2015: A Systematic Review and MetaAnalysis. J Infect Dis 2020;222:S577-83. 3. Hedberg P, Karlsson Valik J, Abdel Halim L, Alfvén T, Naucler P. Outcomes of SARS-CoV-2 Omicron Variant Infections Compared with Seasonal Influenza and Respiratory Syncytial Virus Infections in Adults Attending the Emergency Department: A Multicentre Cohort Study. Clin Infect Dis. 2023 Oct 26:ciad660. doi: 10.1093/cid/ciad660. Online ahead of print.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

18

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

NYHED Respiratorisk syncytialvirus-vaccine (bivalent, rekombinant)

Første og eneste* RSV-vaccine med to indikationer1,2

Forebyggelse af respiratorisk syncytialvirus (RSV), hos spædbørn fra fødslen via immunisering af moderen under graviditeten1.

Vil du vide mere?

Forebyggelse af respiratorisk syncytialvirus (RSV), hos voksne over 60 år1.

Du kan finde flere informationer om ABRYSVO ved at scanne QR-koden eller benytte følgende link: www.pfi.sr/5me

ABRYSVO® er indiceret til: Passiv beskyttelse mod sygdom i de nedre luftveje forårsaget af respiratorisk syncytialvirus (RSV) hos spædbørn, fra fødslen til 6 måneders alderen, efter immunisering af moderen under graviditeten.1Aktiv immunisering af personer på 60 år og derover til forebyggelse af sygdom i de nedre luftveje forårsaget af RSV.1 * Gruppen af RSV-vacciner inkluderer ABRYSVO SmPC samt AREXVY SmPC Referencer: 1. ABRYSVO SmPC, 2. AREXVY SmPC BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023 Se pligttekst side 20.

PP-A1G-DNK-0011 – 4. september 2023

19

Forkortet produktinformation for Abrysvo Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Respiratorisk syncytial-virus-vaccine (bivalent, rekombinant).

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

Efter rekonstitution indeholder 1 dosis (0,5 ml): 60 µg RSV-subgruppe A stabiliseret præfusion F-antigen og 60 µg RSV-subgruppe B stabiliseret præfusion F-antigen. Indikationer: Passiv beskyttelse mod sygdom i de nedre luftveje forårsaget af respiratorisk syncytialvirus (RSV) hos spædbørn, fra fødslen til 6 måneders alderen, efter immunisering af moderen under graviditeten. Aktiv immunisering af personer på 60 år og derover til forebyggelse af sygdom i de nedre luftveje forår-saget af RSV. Anvendelsen skal baseres på officielle retningslinjer. Dosering*: Gravide: En enkelt dosis på 0,5 ml admini-streres mellem gestationsuge 24 og 36. Personer på ≥60 år: En enkelt dosis på 0,5 ml administreres. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn (fra fødslen – 18 år) ikke klarlagt. Der foreligger kun begrænsede data for gravide <18 år og deres spædbørn. Administration: Intramuskulær injektion i regio deltoidea i overarmen. Vaccinen må ikke blandes med andre vacciner eller lægemidler. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for hjælpe-stofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Sporbarhed: Produktets navn og batch-nummer skal tydeligt registreres. Medicinsk behandling og overvågning skal altid være til rådighed i tilfælde af en anafylaktisk reaktion.

Hos personer med akut svær febersygdom skal vaccinationen udsættes, ved lettere infektion, fx forkølelse bør ikke medføre, at vaccinationen udskydes. Forsigtighed til personer med trombocytopeni eller koagulationsforstyrrelse.

Immunkompromitterede personer: Sikkerhed og virkning er ikke blevet vurderet. Virkning kan være lavere hos immunsupprimerede personer. Personer før 24. gestationsuge: Ikke undersøgt. Interaktioner*: Kan administreres samtidig med sæsonbetinget influenzavaccine (overfladeantigen, inaktiveret, adjuverende). Der anbefales et minimumsinterval på to uger mellem administration af Abrysvo og administration af tetanus, difteri og acellulær pertussis (Tdap). Fertilitet*: Ingen data om virkning på fertilitet. Graviditet*: Data indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet. Amning*: Ukendt om Abrysvo udskilles i human mælk. Der er ikke set bivirkninger på nyfødte/spædbørn ammet af vaccinerede mødre. Virkninger på evnen til at føre køretøj eller betjene maskiner*: Påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad. Bivirkninger*: ≤49 år: Meget almindelige: Hovedpine, myalgi, smerter på vaccinationssted. Almindelige: Rødme på vaccinationssted, hævelse på vaccinationssted. ≥60 år: Meget almindelig: smerter på vaccinationssted. Almindelige: Rødme på vaccinationssted, hævelse på vaccinationssted.

Sjælden: Guillain-Barrés syndrom. Meget sjælden: Overfølsomhed. Overdosering*: Ikke sandsynlig pga. præsentationen med en enkelt dosis. Udl. A. Tilskud: Nej Markedsføringstilladelse: Pfizer Europe MA EIIG, Boulevard de la Plaine 17, Bruxelles, Belgien.

Lægemiddelform og styrke Pakning med hætteglas med pulver, Injektionssprøjte med solvens, hætte-glasadapter med kanyle Pakning med hætteglas med pulver, Injektionssprøjte med solvens, hætte-glasadapter med kanyle

Pakningsstørrelse 1 x 0,5 ml 10 x 0,5 ml

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af EMA godkendte produktresumé.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

Abrysvo ASmPC 04Sep2023 Hvis dette er et printet materiale, kan du opleve at pligtteksten er opdateret efter materialet er trykt.

Med denne QR kode har du altid adgang til den nyeste version.

20 Se annonce side 19.

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

Seksualitet ved kronisk og uhelbredelig sygdom Seksualitet er en vigtig faktor at tage højde for, når man behandler patienter med kroniske og alvorlige sygdomme – uanset alder. Det er vigtigt at være opmærksom på, at sygdom og behandling kan have store konsekvenser for seksualiteten, hvilket kan forringe livskvaliteten og patientens overskud og ressourcer til at håndtere sygdommen.

GITTE VITTRUP, sygeplejerske, specialist, sexologisk rådgivning, Danmark

Seksualitet spiller en afgørende rolle i livet for de fleste mennesker, og næsten alle voksne danskere, der er seksuelt aktive, finder, at et sundt og velfungerende sexliv

er vigtigt for deres psykosociale trivsel og livskvalitet. I forhold til personer med en alvorlig og kronisk sygdom

kan et velfungerende sexliv give dem mere energi og ressourcer til at håndtere deres sygdom.

Samleje og onani er ikke de eneste aspekter ved sek-

suel aktivitet, idet seksualitet omfatter mange forskellige motiver, hvor følelser, fællesskab, anerkendelse, hen-

givenhed, nærhed og intimitet er centrale elementer i seksualiteten. Disse aspekter er grundlaget for et sundt

og funktionelt sexliv og kan hjælpe personer med kronisk og uhelbredelig sygdom med at opretholde deres mentale helbred.

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

Desværre er seksuelle problemer ofte under­ prioriterede i klinisk praksis, og der er ofte en form for »tovejstabu«, hvor patienten forventer, at det er lægen eller sygeplejersken, der skal italesætte problemstillingerne, mens de modsat forventer, at det er patienten, der skal bringe problemet på banen.

21

KONKLUSION: Det kan være svært for patienterne at tale om deres seksuelle problemer på grund af følelsen af skam eller tabu, og i nogle tilfælde kan patienterne endda være bange for at blive dømt eller stigmatiseret. Derfor er det vigtigt, at sundhedsprofessionelle aktivt bringer emnet seksualitet på banen og skaber et trygt og åbent rum for patienten, hvor de kan tale om deres bekymringer og problemer. Dette kan hjælpe med at nedbryde tabuet omkring seksualitet og gøre det lettere for patienten at søge hjælp og støtte.

Ældre mennesker er også seksuelt aktive Når man tager sig af personer med langvarige og al-

vorlige sygdomme, er det vigtigt at være opmærksom

på deres seksualitet – uanset deres alder. Samtidig er det vigtigt at erkende, at sygdom og behandling kan

have store indvirkninger på seksualiteten. Tidligere blev

ældre mennesker ofte betragtet som ikke-seksuelle, men i dag ved vi, at flertallet af ældre stadig har interesse

for og er i stand til at have et aktivt seksualliv, selv i en høj alder og op til deres død.

»Tovejstabu« Seksualitet er blevet en vigtig del af den sundhedsfaglige praksis, da det ikke kun handler om behandling af

fysisk eller psykisk sygdom, men også om patientens generelle sundhed og trivsel. Desværre er seksuelle problemer ofte underprioriterede i klinisk praksis, og der er

ofte en form for »tovejstabu«, hvor patienten forventer,

at det er lægen eller sygeplejersken, der skal italesæt-

te problemstillingerne, mens lægen og sygeplejersken

modsat forventer, at det er patienten, der skal bringe problemet på banen. Dette kan føre til, at seksuelle pro-

blemer bliver overset eller ikke bliver adresseret på en tilfredsstillende måde.

Tips til at tale åbent om seksualitet med sygdomsramte • Vær åben og nysgerrig

• Vær direkte, og undgå at pakke tingene unødigt ind

• Fortæl patienten, at det er helt normalt at have spekulationer om det seksuelle ved sygdom

• Stil åbne spørgsmål som: »Har du lyst til at dele, hvordan sygdommen har påvirket dit parforhold?«

• Brug generelle formuleringer og sig: »Jeg har

hørt fra andre patienter med samme sygdom, at der kan opstå seksuelle problemer over tid.

Har du haft lignende erfaringer?«

• Start med mindre følsomme emner (f.eks. men­ struationsforstyrrelser), og gå gradvist over til

mere følsomme emner (f.eks. samlejeproblemer)

• Undgå at moralisere eller fremstå bedrevidende

• L ad patienten få plads til at fortælle. Foreslå, at en eventuel partner også involveres

• Respektér patienternes grænser og brug af sprog. Gør opmærksom på, at de altid kan

vende tilbage, hvis de ikke ønsker at diskutere emnet aktuelt.

Referencer: 1. R Wittrup, G.: Hvilken indvirkning har kronisk og uhelbredelig sygdom på seksualiteten, og hvordan skal man italesætte seksualiteten? iPraksis, maj 2020. 2. Wittrup, G.: Lichen sclerosus, livskvalitet og seksualitet. iPraksis, maj 2021.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

22

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

Faglig opdatering når det passer dig

Online kurser – når du har tid Kurser udviklet sammen med danske specialister efter danske guidelines

Få adgang til alle kurser i 1 år 1 kursist: *2-5 kursister: *6-10 kursister:

kr. 3.000 inkl. moms kr. 5.000 inkl. moms kr. 7.500 inkl. moms

*Kursister skal være fra samme klinik

Praktiserende læger

Type 2-diabetes: Behandling efter metformin

Atopisk dermatitis: Optimer din behandling i almen praksis

KOL: Inhalationssteroid – til hvem?

KOL: Opnå endnu bedre behandling i almen praksis

Hjertesvigt: Styrk mistanken med korrekt brug af BNP/proBNP

Hjertesvigt i almen praksis

Immunmedierende inflammatoriske sygdomme: Sygdomsspecifik behandling

Kardinalsymptomer ved nekrotiserende bløddelsinfektioner

Konsultationssygeplejersker

Type 2-diabetes: Behandlingsmål og valg af strategi

KOL: Rustet til tidlig opsporing og rette håndtering

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

Kardinalsymptomer ved nekrotiserende bløddelsinfektioner

Læs mere og få adgang her

www.medelearn.dk

23

Photo credit: Alice martins

Do you want to help...

...deliver medical care where the need is greatest?

At Doctors Without Borders, we rely on medical staff, logisticians, administrators, and many other profiles to join forces and provide medical care to millions of people caught in crises worldwide.

Currently, we are recruiting medical staff to work in our field projects.

If interested, visit your country’s Doctors Without Borders website to see job openings and read about the essential requirements, compensation and benefits, life in the field and how to apply.

Læger uden Grænser Danmark: www.msf.dk Leger Uten Grenser Norge: www.legerutengrenser.no Läkare Utan Gränser Sverige: www.lakareutangranser.se

24

Doctors Without Borders/Médecins Sans Frontières (MSF), 78 rue de Lausanne,Nordic Case Postale 116, 1211 Geneva 21, Switzerland BestPractice / Almen / Nr. 9 / 2023

Når sex gør ondt – efter overgangsalderen Vulvovaginal atrofi, hvor slimhinderne i og rundt om skeden bliver tynde og irriterede, påvirker mange kvinder – ikke mindst seksuelt. Læger og personale kan gøre en stor forskel ved at spørge ind til samlivet, når der konstateres atrofiske slimhinder.

LOTTE HVASS, speciallæge, almen medicin, dr.med., Danmark

Vulvovaginal atrofi, genitourinært syndrom, senil kol-

pitis, urogenital atrofi, GSM (genitourinary syndrom of

menopause), eller kort og godt bare tørre og sarte slimhinder i og rundt om skeden. Kært barn har mange

navne, siges det. Og selv om det ikke er særlig ’kært’,

så er der rigtig nok mange – og desværre ret kedelige

– navne. De medicinske betegnelser er korrekte nok, men leder tankerne i retning af noget gammelt, tørt, kedeligt og usexet, som de færreste har lyst til at be-

skæftige sig med og tale om – hverken læger eller kvinderne selv. Men i virkeligheden dækker navnene over en helt naturlig tilstand, der i høj grad vedrører – og ofte påvirker – seksualitet, lyst, trivsel og livskvalitet.

Absolut ikke kedelige områder, hvor du som læge eller personale i en klinik kan gøre en stor forskel for en kvin-

de bare ved at sætte ord på problematikken og tilbyde nogle af de gode muligheder for hjælp, der findes.

Slimhinderne forandres, når østrogenniveau falder I forbindelse med overgangsalderen falder niveauet

af østrogen, hvilket har betydning for slimhinderne i vulva og vagina. Slimhinden i vagina bliver glat, bleg og glinsende og måske let blødende ved berøring. Forandringerne er varige – det er ikke ’kun en overgang’.

Seksualitet og myter

tomer – hedeture og blødningsforstyrrelser – kommer

suelle, når de kommer i overgangsalderen og ikke læn-

I forhold til de andre klassiske overgangsalder-symp-

Der florerer mange myter om, at kvinder bliver asek-

forandringerne i slimhinderne for manges vedkommen-

gere er fertile. Derfor et par ord om seksualiteten i midt-

de først nogle år efter den sidste menstruation. Det be-

tyder, at en del kvinder ikke sætter generne i forbindel-

se med overgangsalderen, der kan være et overstået kapitel, men blot tænker: ’Sådan er det at blive ældre’,

livet, fordi myter påvirker vores tilgang til, hvordan vi (såvel læger som patienter) taler om seksuelle problemstillinger.

Først og fremmest: Seksualiteten og lysten forsvinder

og undlader at søge hjælp.

som regel ikke, fordi en kvinde kommer i overgangsal-

Symptomer

være med til at skabe en negativ spiral. Det er også vig-

Når slimhinderne forandrer sig, opstår der hos op imod halvdelen af alle kvinder gener i form af f.eks. svie, kløe

og irritation samt smerter ved samleje. Seksualiteten

kan derfor hurtigt blive påvirket, da lysten til sex kan forsvinde, hvis det gør ondt. Pga. slimhindens lavere

modstandskraft kan der komme infektioner i form af vaginit og recidiverende urinvejsinfektioner.

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

deren, men de førnævnte problemer med smerter kan

tigt at huske, at kvinder er forskellige: Nogle kvinder fortæller, at sexlivet bliver bedre i midtlivet. De føler sig mere

trygge i egen krop (og i deres parforhold), ved, hvad de vil og ikke vil og kan give udtryk for det. De fortæller, hvor

dejligt det er, at man kan slippe angsten for en uønsket graviditet og ikke længere behøver at tænke på prævention. På den anden side kan kvinder fortælle, at de

25

KONKLUSION: Op imod halvdelen af alle kvinder oplever gener fra vulva og vagina efter overgangsalderen. Læger og personale kan gøre en stor forskel ved at spørge ind til samlivet, når der konstateres atrofiske slimhinder. Udover glidecreme og råd om seksuel aktivitet er behandlingen lokalt virkende østrogen. Hyaluronsyre kan også benyttes. Behandlingen er stort set uden bivirkninger og kan gives livslangt. er kede af, at seksualiteten har ændret sig med årene.

Der findes også midler til lokalbehandling uden hormo­

der ikke lige så let som tidligere, ligesom natteroderi med

sø­­gelser har vist sig næsten lige så effektivt som østro-

De synes ikke, de har samme seksuelle drive og tænsvedeture kan tage den sidste gnist.

Forskningsmæssigt kan det konstateres, at parfor-

ner, som i stedet indeholder hyaluronsyre, som i under­ gen.

Laserbehandling af vaginalslimhinden er også en mu-

hold og ’alt andet i livet’ påvirker seksualiteten, og at hor-

lighed, omend dyr. Hver behandling koster ca. 5.000

lede. Men der er også enighed om, at de sarte slimhin-

mellemrum, og det gentages efter f.eks. et år. Der gives

monændringerne kun er en lille brik i det samlede bilder HAR stor indflydelse, og at det kan behandles med held for de flestes vedkommende.

kroner, og der skal gives tre behandlinger med 4-6 ugers

ikke tilskud fra sygesikringen. DSOG anbefaler, at man protokollerer behandlingen.

Behandlingen er lokal

Glidecreme og andre gode råd

Den mest effektive behandling er lokalbehandling med

Nogle kvinder har ikke behov for lokalbehandling, men

vagina og har en styrkende virkning på slimhinder, binde­

leje. Der findes såvel siliconebaseret som vandbaseret

østrogen, der stimulerer dannelsen af sekret i cervix og

væv og muskulatur omkring vagina og de nedre urinveje. Salget har været i kraftig stigning de seneste mange år, hvilket kunne tyde på, at der er mindre tabuisering af området.

klarer sig fint med glidecreme i forbindelse med sam-

glidecreme (den, der typisk benyttes som eksplorationscreme ved GU). Den siliconebaserede holder længere efter påsmøring.

Endelig er det bedste råd formentlig ”Use it or lose it”,

Der findes flere muligheder: vaginaltabletter og vagi­

og rådet lyder typisk, at man skal have et ’aktivt sexliv’.

med østriol (uden recept). Doseringen af stikpiller og vagi­

der er i mange år uden partner. Hvis der så dukker en

nalring med østradiol (på recept), og stikpiller og creme

naltabletter er én gang dagligt i 14 dage og herefter 2 x ugentligt. Vaginalringen, der placeres højt i skeden, skal skiftes hver 3. måned.

I modsætning til systemisk østrogenbehandling kan

Men nogle gange vil livet det anderledes, og nogle kvinpartner op – f.eks. nogle år efter overgangsalderen – kan

det være ekstra nødvendigt at gå i gang med lokalbehandling af slimhinderne for at få sexlivet i gang igen.

lokal østrogenbehandling fortsætte livslangt ved be-

Røde flag og differentialdiagnoser

skellige kontraindikationer, men i Sundhedsstyrelsens

men ved fortsat blødning skal malignitet udelukkes.

hov. I præparaternes produktresuméer er der anført for-

rekommandationsliste anføres: »Det bør bemærkes, at

Vulvovaginal atrofi kan medføre blodtingeret udflåd, Lichen sclerosus, som behandles med steriodcreme,

evidensen for de anførte kontraindikationer (..) er eks-

kan afficere huden anogenitalt, men ikke vaginalt.

(..) Ved lokal hormonbehandling er der ikke fundet en

Personalet er en vigtig medspiller

Derfor kan lav dosis lokal østrogen anvendes, trods ek-

f.eks. i forbindelse med smear-tagning eller urindyrk-

trapoleret fra studier af systemisk hormonbehandling. betydende systemisk forhøjelse af østrogenniveauer.

Det er ofte personalet, der ’fanger’ problemstillingen,

sempelvis tidligere brystkræft, hvis der er meget bety-

ning. Personalet bør have mulighed for – og uddannel­

dende urogenitale gener.«

Udover de rene østrogenprodukter findes der vagito-

rier med det kunstige hormon prasteron, der nedbry-

des til østrogen og testosteron. Prasteron er rekommenderet i særlige tilfælde, hvis andre behandlinger ikke har tilstrækkelig effekt.

se i – at tage samtalen om symptomer og behandling, også om seksuelle emner. Nogen vælger at lave en instruktionskasse eller nogle laminerede ark med de mest

gængse præparater, så man kan vise kvinderne, hvilke valgmuligheder der er.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

26

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

Gode råd til dine søvnløse patienter

Når en praktiserende læge møder en søvnløs, er der ofte brug for mere hjælp end de sædvanlige søvnhygiejneråd, der ofte er prøvet uden succes. Læs denne artikel af søvnvejleder Liselotte Rønne for de bedste råd og vejledning til søvnløse patienter.

LISELOTTE RØNNE, læge, psykoterapeut MPF, søvn­ vejleder, Horserød Statsfængsel, Danmark

Som helt nynedsat praktiserende læge mødte jeg en dag en søvnløs kvinde, der bad om sovepiller. Mine få

søvnråd var hun bestemt ikke tilfreds med, og jeg var

ikke tilfreds med at måtte ende med at udskrive sovepiller til hende.

I lang tid efter blev jeg meget træt, når jeg mødte en

søvnløs, for mit forråd af gode råd var ganske lille, pro-

blemet enormt for patienten, og tid til samtale om den søvnløses udfordringer var der ikke. Siden da er jeg blevet

både psykoterapeut og søvnvejleder og en del klogere.

Hvordan kan en tidspresset praktiserende læge hjælpe de søvnløse?

Det at være forberedt og vidende om de mekanismer,

der spiller ind hos patienten, er essentielt for, at det ikke bliver til en ufrugtbar diskussion om sovepiller. Hvis læ-

Vejledningen til den søvnløse skal give patienten noget, denne ikke vidste i forvejen, noget op­ byggende og beroligende, give håb om forandring samt sikkerhed for, at der er endnu mere hjælp at hente Start i stedet med dette

• Anerkend deres udfordring med søvnen, og ros dem for at søge hjælp og for deres hidtidige

indsats (ros beroliger og giver dem håb om, at du vil hjælpe)

gen har noget bedre eller noget mere at tilbyde, så gi-

• Start med at lytte, og hold snak om sovepiller på

At være søvnløs er ubehageligt, det ved de fleste, der

lige høre lidt mere” (dermed afviser du dem ikke,

ver det patienten håb om at få den rette hjælp.

har prøvet en urolig nat. At være svært søvnløs er ganske enkelt rædselsfuldt. At give ”gode råd” til en søvn-

løs skal derfor gøres med omsorg for og indsigt i, at den

søvnløse formentlig har kæmpet i meget lang tid, før

afstand ved at sige: ”det taler vi om, men jeg skal og kontakten bedres)

• Når du har lyttet, ved du, om det er relevant at give støttemedicin for en periode, fx o

han eller hun går til lægen og beder om hjælp.

o

get, denne ikke vidste i forvejen, noget opbyggende og

o

for, at der er endnu mere hjælp at hente.

hvis de er tæt på en sygemelding, der kan blive langvarig

Vejledningen til den søvnløse skal give patienten no-

beroligende, give håb om forandring samt sikkerhed

hvis de er på grænsen til psykose eller depression

hvis de ikke orker at snakke med dig pga. svær udmattelse

Vejledningen skal gives med respekt for patientens egen

Hvis det er så galt fat, så giv noget støttemedicin for

De fleste søvnløse har kun få steder at gå hen med

har fået sovet lidt. Sæt IKKE en slutdato på ordinatio-

indsats og med nysgerrighed på dennes historie.

deres problem, fordi de oplever, at når de beklager sig, så får de en masse råd af velmenende mennesker, som de oftest ikke kan eller orker at bruge.

Lad som udgangspunkt være med at give »gode råd« Som praktiserende læge ligger det i vores DNA at give

en periode, og giv en ny tid til opsamling, når patienten nen. Så bliver patienten urolig og vil ved næste konsul-

tation kun have én mission, nemlig at få mere medicin.

Følgende sætninger og fakta til patienten kan være meget nyttige • ”»Husk, at det er helt almindeligt at vågne om natten; det er ikke en fejl i din hjerne, AT du vågner«

råd til patienterne. Gode råd er dog kun gode, hvis de

• »Du sover formentlig mere, end du tror. Din korttids-

klar til at følge dem.

• »Din biorytme skal nok hjælpe dig igennem dagen”

giver mening for modtageren, og hvis modtageren er

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

hukommelse om natten er oftest sat ud af spillet«

27

Disse sætninger er fakta og vil ofte berolige patienterne.

At få redt trådene ud i historien bliver ofte for stor en

den »psykofysiologiske søvnløshed«. Oversat: den søvn-

vigtigt, at lægen ved, hvem der kan hjælpe.

Fortæl dem, at den hyppigste årsag til søvnløshed er

løshed, der fortsætter pga. bekymringer, bl.a. bekym-

mundfuld for den praktiserende læge, så derfor er det

ringen om, hvorvidt de nu sover næste nat. Den skal der

Regionale eller private søvnklinikker: udredning af søvn-

tager tid.

der henviser.

terapeutisk støtte og vejledning til at forandre. Og det

Støttemedicin Hvis du vælger at give støttemedicin, så start med noget, der virker

• Phenergan (prometazin) er som regel effektivt. Det

er ikke vanedannende og kan bruges af stort set alle

• Mirtazepin og mianserin er brugbart, men kan give

en del bivirkninger, og det kan tage lang tid at opnå

den tilsigtede effekt

• Quetiapin 25 mg (evt. 50 mg) ved svær søvnløs-

hed er rigtig effektivt og øger REM-søvnen. Er ikke

sygdomme, fx søvnapnø. Her kan det være egen læge, Private søvnklinikker/søvnvejledere: vejleder klienter individuelt. Det er ofte sundhedsuddannede eller coach­ uddannede, der selv har været søvnløse, og som har taget en søvnvejlederuddannelse.

Kropsbehandlere: hjælper med spændinger i kroppen.

Psykologer eller psykoterapeuter: ofte et godt supplement til at afdække uhensigtsmæssige levemønstre.

Psykiatere: udredning af patienter med mulig ADHD eller anden psykisk sygdom, der som symptom bl.a. giver søvnløshed.

vanedannende

Således kan en søvnløs have brug for hjælp fra flere pro-

ikke vanedannende

længere rejse at finde den rette og samlede hjælp.

ADHD og ældre

Apps og facebookgrupper

at skifte det ud med mere hensigtsmæssig medicin,

søvnapps, og en del søger hjælp hos hinanden i luk-

• Olanzapin 5 mg. Øger mængden af dyb søvn. Er • Melatonin virker i praksis kun på jetlag, autisme, • Sovepiller, hvis patienten er i panik OG er indstillet på når den første panik er overstået

Udredning og søvnvejledning, hvor og hvad Søvnløse føler sig ofte alene med deres problem og

fessionelle for at finde søvnen igen. Det kan være en

Søvnløse har ofte forsøgt at selvdiagnosticere sig med kede facebookgrupper. Det kan være givtigt for nogen.

Det gavner ofte at søge andre med samme udfordring og at få omsorg og evt. brugbare råd dér.

har svært ved at se sig ud af det. For hvad skal der til?

Online søvnkurser

cin resten af livet? Leve med det?

og svare på de mange spørgsmål, der kan komme fra

Skal de sygemelde sig? Flytte? Skifte job? Tage medi-

Der er altid en historie, der har startet søvnløsheden.

• En kompleks barndom

Da egen læge af gode grunde ikke har tid til at vejlede

de søvnløse, er der dukket hjælp op i form af online søvnkurser i flere versioner.

Enversion A/S har lavet en søvnapp, Hvil®, der er ved at

• Stress pga. en selvforståelse af, at man »kan det hele«,

udkomme i disse dage. Den er rent digital og er koblet

• Fysisk eller psykisk sygdom i familien eller hos pa-

ter, der kan bruge appen i behandlingen sammen med

• En evt. uerkendt ADHD-diagnose. Op til 80% med ADHD

ser fra søvnvejledere at finde på nettet. Et af dem har un-

»skal klare det«, ”bør kunne…« tienten selv

har udfordringer med søvnen.

28

op på partners, fx søvncoaches, læger eller terapeu-

klienten. Desuden er der flere tilbud om online søvnkurdertegnede som forfatter: »Sov Bedre, allerede i nat«.3

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

KONKLUSION: En søvnløs patient er en udmattet patient, der ikke orker ret meget. Derfor er ”gode råd” ikke altid velkomne. Hjælp i stedet vedkommende med anerkendelse, få gode sætninger, ikke råd, evt. støttemedicin i en periode, mens de selv i eget tempo bliver klogere på deres søvnudfordringer ved hjælp af onlinekurser og søvnapps.

At kunne henvise til anden vejledning efter den indledende snak med en søvnløs er en hjælp for både lægen og patienten. Patienterne skal selv betale for onlinekurserne, men det kan være godt at anbefale dem at følge det som en del af behandlingen hos lægen.

Referencer: 1. Walker, Matthew. Derfor sover vi. Rosinante. 2017. 2. Ugeskrift for Læger nummer 13, 2023, side 1225-1254. 3. Rønne, Liselotte, online søvnkursus, »Sov Bedre, allerede i nat«, 2023 https://liselotte-roenne.thinkific.com/courses/sov-bedre-sovnkursus.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

Nye Indsigter i Type 2 Inflammation i AD for børn og voksne Stephan Weidinger, Direktør for Dermatologi og Allergi­ afdelingen på Universitetshospitalet i Kiel, diskuterede nye udviklinger inden for inflammatoriske hudsygdomme med fokus på atopisk dermatitis (AD) på 2023 EADVkongressen i Berlin. Sessionerne afslørede indsigter i sammenhængen mellem hudbarrieredefekter og inflammation i AD og fremhævede kompleksiteten og variationen blandt patienterne.

Stephan Weidinger, Direktør for Dermatologi og Allergiafdelingen på Universitetshospitalet i Kiel

Scan QR-koden for at se MEDtalk’en: New Insights into Type 2 Inflammation in AD for children and adults

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 9 / 2023

29

NU GODKENDT TIL CKD!

JARDIANCE® beskytter voksne patienter med:

KRONISK NYRESYGDOM (CKD)

reducerer risikoen for CV død eller progression af nyresygdom1

HJERTESVIGT

reducerer risikoen for CV død eller hospitalisering for HF1

TYPE 2-DIABETES

reducerer risikoen for CV-hændelser og CV død for patienter med T2D og hjertekarsygdom1

Jardiance® (empagliflozin) - Forkortet produktresumé Indikationer*: Til behandling af voksne med utilstrækkeligt kontrolleret type 2-diabetes mellitus som supplement til diæt og motion. Gives som monoterapi, når metformin betragtes som uhensigtsmæssigt på grund af intolerans eller som supplement til andre antidiabetika. For studieresultater vedrørende behandlingskombinationer, effekt på glykæmisk kontrol, kardiovaskulære hændelser og nyrehændelser samt studiepopulationer, se produktresumé. Til behandling af symptomatisk kronisk hjertesvigt hos voksne. Til behandling af kronisk nyresygdom hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed for det aktive stof eller for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Meget almindelig (≥ 10%): Hypoglykæmi (i kombination med sulfonylurinstof eller insulin), volumendepletering. Almindelig (1-10%): Vaginal moniliasis, vulvovaginitis, balanitis og andre genitale infektioner, urinvejsinfektion (herunder pyelonefritis og urosepsis), tørst, forstoppelse, pruritus (generaliseret), udslæt, øget vandladning, forhøjede serumlipider. Ikke almindelig (0,1-1%): Ketoacidose, urticaria, angioødem, dysuri, øget serumkreatinin, nedsat glomerulær filtrationshastighed, forhøjet hæmatokrit. Sjældne (mindre end 0,1%): Nekrotiserende fasciitis i perineum (Fourniers gangræn). Meget sjældne (mindre end 0,01%): Tubulointerstitiel nefritis. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Ketoacidose: Der er set tilfælde af ketoacidose, herunder livstruende og dødelige hos patienter med diabetes mellitus. Hos nogle var tilstanden atypisk med kun moderat forhøjet blodglucose (<14 mmol/l). Det er mindre sandsynligt, at ketoacidose ses hos patienter uden diabetes mellitus, men tilfælde er rapporteret. Ved ikke-specifikke symptomer som kvalme, opkastning, anoreksi, abdominalsmerter, udtalt tørst, vejrtrækningsbesvær, konfusion, usædvanlig træthed eller søvnighed skal patienten straks tjekkes for ketoacidose uanset blodglukoseniveau. Seponer behandling ved formodet eller verificeret ketoacidose. Behandling bør afbrydes hos patienter, der indlægges mhp. større kirurgiske indgreb eller pga. akutte, alvorlige medicinske sygdomme. Det anbefales, at disse patienter overvåges for ketonstoffer via blodprøve. Jardiance kan genoptages, når ketonstofværdierne er normale og patientens tilstand er stabil. Nedsat nyrefunktion: Pga. begrænset erfaring anbefales det ikke at starte behandling hvis eGFR <20 ml/min/1,73 m2. Hos patienter med eGFR <60 ml/min/1,73 m2 er den daglige dosis empagliflozin 10 mg. Den blodsukkersænkende virkning af empagliflozin afhænger af nyrefunktionen, og er nedsat når eGFR <45 ml/min/1,73 m2 og mangler sandsynligvis når eGFR <30 ml/min/1,73 m2.

Nyrefunktion vurderes, før behandlingsstart og derefter periodisk, samt før initiering af et andet lægemiddel, som kan have en negativ virkning på nyrefunktionen. Risiko for volumendepletering: Patienter med kendt hjerte-karsygdom, i antihypertensiv terapi med hypotension i anamnesen, eller patienter ≥75 år, hvor et blodtryksfald kan udgøre en risiko, skal der udvises forsigtighed. Ældre: Hos patienter på ≥75 år skal der tages højde ved øget risiko for volumendepletering (f.eks. samtidig diuretika, ACE-hæmmere). Komplicerede urinvejsinfektioner: Tilfælde, herunder pyelonefritis og urosepsis, er set. Midlertidig afbrydelse skal overvejes. Fourniers gangræn: Der er set tilfælde af Fourniers gangræn hos patienter med diabetes mellitus, der behandles med SGLT2-hæmmere. Dette er en sjælden, men alvorlig og potentielt livstruende hændelse. Patienter skal søge lægehjælp, hvis der opleves smerte, ømhed, erytem eller hævelse i området ved kønsdelene eller mellemkødet med feber eller utilpashed. Ved mistanke bør Jardiance seponeres og øjeblikkelig behandling (antibiotika og kirurgisk debridement) iværksættes. Amputation af underekstremitet: I kliniske studier med en anden SGLT2-hæmmer er der set øget antal amputationer af en underekstremitet (især af en tå). Det er uvist, om der er tale om en klasseeffekt. Det er vigtigt at rådgive diabetespatienter om rutinemæssig forebyggende fodpleje. Leverskade: Tilfælde af leverskade er set i kliniske studier. Der er ikke fastslået årsagssammenhæng mellem empagliflozin og leverskade. Forhøjet hæmatokrit: Set ved behandling med empagliflozin. Kronisk nyresygdom: Patienter med albuminuri kan have større fordel af behandlingen med empagliflozin. Infiltrativ sygdom eller Takotsubo kardiomyopati: Ikke undersøgt specifikt. Virkningen er ikke påvist. Laboratorievurdering af urin: Test for glucose i urinen vil være positiv på grund af virkningsmekanismen. Interferens med 1,5anhydroglucitol (1,5AG)-analysen: Analysen frarådes, da målinger er upålidelige til at vurdere glykæmisk kontrol hos patienter, der tager SGLT2-hæmmere. Lactose: Tabletterne indeholder lactose. Natrium: Tabletten er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner*: Diuretika: Jardiance kan potensere den diuretiske virkning af thiazid- og loop-diuretika og øge risikoen for dehydrering og hypotension. Insulin og beta-cellestimulerende midler: Ved kombinationsbehandling med insulin eller f.eks. sulfonylurinstoffer kan risikoen for hypoglykæmi være øget. Det kan være nødvendigt at nedsætte dosis af disse ved samtidig behandling med empagliflozin. Andre interaktioner: Samtidig brug af kendte UGT-enzym-induktorer frarådes pga. potentiel risiko for nedsat virkning. Empagliflozin kan øge udskillelsen af lithium. Serumkoncentrationen af lithium skal monitoreres mere hyppigt efter start af Jardiance og ved dosisændringer. Graviditet og amning*: Bør undgås ved graviditet. Må ikke anvendes under amning. Trafiksikkerhed*: Ved kombinationsbehandling med sulfonylurinstof eller insulin bør patienter rådes til at tage forholdsregler for hypoglykæmi. Dosering*: Type 2-diabetes mellitus: startdosis 10 mg én gang dagligt i mono- og i kombinationsterapi. Dosis kan øges til 25 mg én gang dagligt hos patienter, hvis eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2. Højeste daglige dosis er 25 mg. Hjertesvigt: 10 mg empagliflozin én gang dagligt. Kronisk nyresygdom: 10 mg empagliflozin én gang dagligt. Alle indikationer: Ved kombinationsbehandling med sulfonylurinstof eller insulin kan en lavere dosis af disse overvejes. Nedsat nyrefunktion: Se ’Særlige advarsler og forsigtighedsregler’. Nedsat leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Kan ikke anbefales ved svært nedsat leverfunktion. Ældre: Dosisjustering anbefales ikke. Pædiatrisk population: sikkerhed og virkning er ikke klarlagt. Lægemiddelform: Filmovertrukne tabletter. Pakninger og priser: 10 mg: 30 tabl. og 90 tabl.; 25 mg: 30 tabl. og 90 tabl.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Weidekampsgade 14, 2300 København S, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com. BIDK: v7

nopq 30

Se annonce side 32.

BestPractice Nordic / Almen / Nr. 8 / 2023

PC-101683_11.08.2023

Reference 1. JARDIANCE® produktresumé

Usponsorerede kurser af høj kvalitet til og af praktiserende læger LUF KURSER MED LEDIGE PLADSER SE-kurser Geriatriens grå Guld,

Motiver din multisyge patient

22. - 27. april 2024 Barcelona

26. - 31 maj 2024 Italien KORT TILMELDINGSFRIST

KORT TILMELDINGSFRIST

Ryg, led og kroniske smerter

Svimmelhed og funktionelle lidelser

31. august - 7. september 2024 Kreta

Børn, unge og den svære pædiatri

7.-14. september 2024 Kreta

16.- 17. maj 2024 Lyngby

NYT KURSUS

Nøglen til neurologien

28. oktober - 2. november 2024 Rom

Selvvalgt efteruddanelse ACT NOW Follow up 1. - 2. februar 2024 Fyn

KORT TILMELDINGSFRIST

Når læger leder sammen 12. - 14. april 2024 Fyn

ACT NOW

14. - 21. september 2024 Spanien

MILJØBEVIDST

Dermatologi i praksis 18. - 23. marts 2024 Norge

KORT TILMELDINGSFRIST NYT KURSUS

Kunstig intelligens i praksis 17. - 19. april 2024 London

Undgå empatiudmattelse /omsorgstræthed 12. - 18. maj 2024 Mallorca

Kardiologi, kost og fysisk aktivitet

5. - 12. april 2024 La Santa KORT TILMELDINGSFRIST

Resiliens

1. - 3. maj 2024 Fyn

ADHD

NYT KURSUS

4. november 2024 Aarhus

Tilmeld dig kurser og vores nyhedsbrev på www.LUF.dk

NU GODKENDT TIL CKD!

JARDIANCE® beskytter voksne patienter med:

KRONISK NYRESYGDOM (CKD)

reducerer risikoen for CV død eller progression af nyresygdom1

HJERTESVIGT

reducerer risikoen for CV død eller hospitalisering for HF1

reducerer risikoen for CV-hændelser og CV død for patienter med T2D og hjertekarsygdom1

nopq

Reference 1. JARDIANCE® produktresumé

Se pligttekst side 30.

PC-101683_11.08.2023

TYPE 2-DIABETES