FI_Onko-Hema_4_2020 by BestPractice Nordic

FI / Nr. 4 / 2020

Onkologia

Eturauhassyöpä ja syöpäsolujen kasvun säätely Sivu 15

Asuinpaikka vaikuttaa vähenevästi syövästä selviytymiseen Sivu 18

Hematologia

Multippelin myelooman uusi yhdistelmähoito Sivu 28

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care

IBRANCEN JA HORMONAALISEN HOIDON* YHDISTELMÄ:

Edenneen HR+/HER2rintasyövän ensilinjaan suositeltu hoito 1-2

PFS-etu kliinisistä ennustetekijöistä riippumatta 3-5

3 Tosielämän kokemus jo yli 280 000 potilaan hoidosta 6

Rajoitettu erityiskorvattavuus (100 %) käyttöaiheiden mukaisesti. * aromataasinestäjä tai fulvestrantti PFS = progressiovapaa elinaika, ensisijainen päätetapahtuma; PFS-etu vs. letrotsoli tai fulvestantti 1. Cardoso F et al. Ann Oncol 2018;29:1634-1657; 2. Suomen Rintasyöpäryhmä ry., Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus, 2019; 3. Ibrancen valmisteyhteenveto, 26.6.2020, Pfizer Oy; 4. PALOMA-2: Finn RS et al. N Engl J Med 2016;375:1925-1936 ja Rugo HS et al. Breast Cancer Res Treat 2019;174:719–729; 5. PALOMA-3: Cristofanilli M et al. Lancet Oncol 2016;17:425-439; 6. Kumulatiivinen potilasmäärä 3.2.2015 alkaen, Ibrance Periodic Safety Update Report (PSUR), raportointiperiodi 3.2.–2.8.2019. Korvattavuustieto: Kela 3.1.2019, www.kela.fi/ajankohtaista-laakekorvaukset

PP-IBR-FIN-0236-10092020

Tähän lääkevalmisteeseen kohdistuu lisäseuranta. IBRANCE (palbosiklibi) 75 mg, 100 mg ja 125 mg, kovat kapselit. Käyttöaiheet: Hormonireseptoripositiivisen ja HER2-negatiivisen paikallisesti edenneen tai metastasoituneen rintasyövän hoito yhdessä aromataasinestäjän kanssa tai, jos potilas on saanut aiemmin hormonaalista hoitoa, yhdessä fulvestrantin kanssa. Pre- tai perimenopausaalisilla potilailla yhdistelmään tulee lisätä LHRH-agonisti. Annostus ja antotapa: Hoitavan lääkärin tulee olla perehtynyt syöpälääkkeiden käyttöön. On suositeltavaa, että neutrofiilien absoluuttinen määrä on ≥ 1,0 x 109/L ja verihiutalemäärä ≥ 50 x 109/L ennen hoidon aloitusta. Suositeltu aloitusannostus on p.o. 125 mg kerran vuorokaudessa ruoan kanssa 21 perättäisenä päivänä, minkä jälkeen on 7 päivän tauko (3/1 hoito-ohjelma). Annostusta voidaan muuttaa yksilöllisin perustein 100 mg:aan tai 75 mg:aan kerran vuorokaudessa. Jos potilaalla on vaikea maksan vajaatoiminta, suositusannos on 75 mg kerran vuorokaudessa 3/1 hoito-ohjelmalla. Hoitoa jatketaan niin kauan kuin potilas hyötyy hoidosta kliinisesti tai kunnes ilmenee toksisuutta, joka ei ole hyväksyttävää. Hoidon hallinta saattaa edellyttää annostelun tilapäistä keskeyttämistä tai seuraavan hoitosyklin aloituksen siirtämistä. Lisätietoa annostuksesta, ks. valmisteyhteenveto. Samanaikaisesti annettavaa aromataasinestäjää tai fulvestranttia annostellaan ko. valmisteesta annettua suositusta noudattaen. Vasta-aiheet: Yliherkkyys palbosiklibille tai valmisteen apuaineille. Mäkikuismaa sisältävien valmisteiden käyttö. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Henkeä uhkaava viskeraalinen metastasointi: Ei tutkittu potilailla, joilla on henkeä uhkaavia sisäelinmetastaaseja. Hematologinen toksisuus: Hematologista toksisuutta on raportoitu, tyypillisimmin neutropeniaa. Vaikeusasteen 3 neutropeniaa on raportoitu 57 %:lla ja vaikeusasteen 4 neutropeniaa 11 %:lla potilaista. Kuumeista neutropeniaa on raportoitu n. 2 %:lla potilaista. Täydellinen verenkuva tulee määrittää ennen hoidon aloittamista, jokaisen hoitosyklin alussa ja kahden ensimmäisen hoitosyklin aikana myös päivänä 15. Tarvittaessa määrityksiä tulee toistaa tiheämmin. Lisätietoa neutropenian hallinnasta, ks. valmisteyhteenveto. Interstitiaalinen keuhkosairaus (ILD)/pneumoniitti: Jonkin vaikeusasteen ILD:ta/pneumoniittia on raportoitu 1,4 %:lla potilaista. Vaikea, henkeä uhkaava tai kuolemaan johtava ILD/pneumoniitti voi ilmetä. Potilasta tulee tarkkailla keuhko-oireiden varalta. Ibrance-hoito tulee keskeyttää, jos ILD:ta/pneumoniittia epäillään, ja se tulee lopettaa pysyvästi, jos vaikea ILD/pneumoniitti todetaan. Infektiot: Saattaa altistaa infektioille. Vaikeusasteen 3 infektioita on raportoitu 5,6 %:lla ja vaikeusasteen 4 infektioita 0,9 %:lla potilaista. Potilasta tulee seurata infektion merkkien ja oireiden varalta. Potilasta on kehotettava ilmoittamaan heti, jos kuumetta ilmenee. Maksan tai munuaisten vajaatoiminta: Annettava varoen potilaalle, jolla on keskivaikea tai vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta. Toksisuuden merkkejä tulee seurata tarkoin. Yhteisvaikutukset: Voimakkaiden CYP3A:n estäjien ja induktoreiden samanaikaista käyttöä tulee välttää. Ellei tämä ole mahdollista, annos tulee pienentää 75 mg:aan yhteiskäytössä voimakkaan CYP3A:n estäjän kanssa. Annosta voidaan joutua pienentämään samanaikaisessa käytössä herkkien CYP3A:n substraattien kanssa, joilla on kapea terapeuttinen indeksi. Voi lisätä P-gp:n ja BCRP:n substraattien vaikutuksia tai lisätä altistusta OCT1:n substraateille. Tarkemmat tiedot, ks. valmisteyhteenveto. Hedelmällisyys, raskaus ja imetys: Ei suositella käytettäväksi raskauden aikana eikä hoidon aikana tule imettää. Hedelmällisessä iässä olevan potilaan ja hänen partnerinsa on käytettävä raskauden ehkäisyä. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Voi aiheuttaa väsymystä, joten autoa ajettaessa tai koneita käytettäessä on noudatettava varovaisuutta. Haittavaikutukset: Yleisimpiä haittavaikutuksia (≥ 20 %): neutropenia, infektiot, leukopenia, väsymys, pahoinvointi, suutulehdus, anemia, ripuli, alopesia ja trombosytopenia. Yleisimmät vaikeusasteen ≥ 3 haittavaikutukset: neutropenia (68 %), leukopenia (30 %), infektiot (6,5 %), anemia (5,4 %), kohonnut ASAT-arvo (2,9 %), väsymys (2,8 %), trombosytopenia (2,3 %) ja kohonnut ALAT-arvo (2,2 %). Muut, ks. valmisteyhteenveto. Reseptilääke. Pakkaukset ja hinnat: 125 mg 21 kaps. 2654,03 €, 100 mg 21 kaps. 2654,03 € ja 75 mg 21 kaps. 2654,03 € (vmh sis. alv 10 %). Korvattavuus: Rajoitetusti erityiskorvattava, YE 100 % (1501). Lisätietoja: Valmisteyhteenveto ja Pfizer Oy, Tietokuja 4, 00330 Helsinki, puh. 09 430 040. Teksti perustuu 26.6.2020 päivättyyn valmisteyhteenvetoon.

BestPractice Nordic on riippumaton lääketieteen julkaisu, jota julkaisee

Tervetuloa uudistuneen Best Practice Nordicin pariin!

BestPractice Nordic ApS Teknikerbyen 5, 2 2830 Virum, Tanska +45 4466 9210 info@bpno.fi www.bpno.fi Vastaava päätoimittaja Jan Andreasen Lääkäri ja journalisti + 45 5151 8831 jan@bpno.dk BestPractice Nordic -julkaisun artikkelit ovat riippumattomia ulkopuolisista intresseistä. Artikkelit ovat kirjoittajien omia tieteellisiä kannanottoja ja analyysejä, eivätkä välttämättä vastaa toimituksen linjaa. BestPractice Nordic Onkologia ja Hematologia lähetetään Suomen onkologeille ja hematologeille. Ilmoitusviestintä Stine-Maria Halstrøm Asiakasvastaava +45 5354 6481 sha@bpno.dk Copyright©2020 BestPractice Nordic Aps Painos: 600

Olemme tammikuusta lähtien kehittäneet uutta areenaa

lääketieteen ammattilaisille yhteistyössä kirjoittajien, toimituskuntien ja koko BestPractice Nordic -tiimin kanssa.

Tavoitteena on ollut luoda areena, jossa lääkärit voivat jakaa tietoa ja kokemuksia kollegoidensa kanssa.

Olemme ylpeitä työmme tuloksesta. Kutsummekin si-

nut tutustumaan uudistuneeseen lääketieteen ammat-

tilaisten maailmaan, joka koostuu tieteellisistä artikkeleista, best practice -suosituksista ja MEDtalk-videoista tämän lehden sivuilla sekä verkkosivustollamme.

Lääketieteen opintojen alussa opiskelijat törmäävät anatomian kuvastoihin. Yksi klassisista kuvastoista on

Sobotta Atlas of Human Anatomy. Sen kuvat muistuttavat uuden oppimisen innosta. Vuosien kokemuksemme

myötä olemme todenneet, että lääkäreiden into oppia uutta ja jakaa tietoa ei laimene – päinvastoin.

Uuden visuaalisen ilmeemme lähtökohtana onkin juuri klassinen Sobottan kuvakieli. Yhdessä modernin graafi-

sen tyylin ja selkeiden pohjoismaisten värien kanssa se Toimittaja Essi Kähkönen essi.kahkonen@pp.inet.fi Taitto Tuulevi Paakkanen Paino Strandbygaard A/S

kertoo BestPractice Nordicin tarinan entistä paremmin.

Tarinamme on tiivistettynä myös uudistuneessa missios-

samme. Se muistuttaa meitä tärkeästä tehtävästämme, jota pyrimme toteuttamaan yhteistyössä kaikkien asiantuntijoidemme kanssa:

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Toimituskunta

Vesa Kataja Dosentti, johtajaylilääkäri KSSHP

Heikki Minn Professori Tyks, Syöpätautien klinikka

Taina Turpeenniemi-Hujanen Professori, ylilääkäri Oulun yliopisto sekä OYS, Syöpätautien toimialue

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Sisältö

Tervehdys

4 Toimituskunta 5

Sisältö

Pääkirjoitus / Jan Andreasen

Koronavirus yllättäjänä: Klassisen kansanterveystyön

oppitunti / Eskild Petersen

TEEMA

Onkologia

Hematologia

Poimintoja

Uusia tutkimuksia

Melflufeenin ja deksametasonin

Uusi eturauhassyöpäsolujen

yhdistelmä uusiutuneen tai hoito-

kasvun epigeneettinen säätelijä löytyi

resistentin multippelin myelooman

/ Joanna Lempiäinen

Asuinpaikka vaikuttaa entistä

vähemmän syövästä selviytymiseen

/ Karri Seppä

Kymmenen kysymystä lasten ja

nuorten kivunhoidon ja tutkimuksen

hoidossa / Agoston Gyula Szabo 32

Voidaanko pelkkien seerumin

merkkiaineiden perusteella tunnistaa

suuren etenemisriskin SMM-potilaat?

/ Rasmus Sørrig

keskuksesta / Jari Petäjä, Otto Melkas

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Pääkirjoitus

Jan Andreasen / Vastaava päätoimittaja, lääkäri

Sinun areenasi BestPractice Nordic on lääkäreiden areena, joka tarjoaa

tyistä uusista tutkimuksista. Löydät sekä uudet että van-

tukemaan tieteellistä viestintää ja kliinisten kokemusten

ta niiden pariin tarpeen tullessa. Uutta sivuillamme ovat

raamit lääkäreiden väliselle yhteydenpidolle. Se on luotu

vaihtoa. Täällä voit jakaa tietoa omista tutkimuksistasi ja kliinisestä potilastyöstäsi sekä kertoa uusien tutkimustulosten ja hoitosuositusten vaikutuksesta työhösi lääkäri-

nä. Toiveemme on tarjota raamit joustavalle tiedeviestinnälle, jossa uutta tietoa jaetaan nopeasti ja selkeästi.

Pidät käsissäsi uudennäköistä BestPractice Nordic -leh-

teä. Lehtien uusi tyyli on ensimmäinen askel kohti uudistu-

hat videot ja artikkelit verkkosivuiltamme; siten voit palavirtuaalisen ESMO-kongressin yhteydessä tekemämme

haastattelut, ja ne löydät sivustomme Onkologia ja He-

matologia -osiosta. Mukana ovat muun muassa professori Stephen Johnston Lontoosta, Toni Choueiri Harvard

Medical Schoolista ja professori Julie Brahmer Johns Hopkins -yliopistosta.

Jatkossakin artikkelit – sekä sähköiset että lehdessä jul-

nutta ja entistä ehompaa tiedeviestinnän areenaa. Vuo-

kaistut – ovat lääkäreiden omia näkemyksiä ja heidän

nimmalle sähköiselle areenalle, jossa haluamme niin ikään

BestPractice Nordic on taho, joka mahdollistaa raamit tie-

den loppuun mennessä siirrymme myös uudelle, moderkannustaa ja tukea lääkäreiden välistä viestintää ja vuo-

rovaikutusta. Uudistunut tyyli tuo mukanaan myös uusia mahdollisuuksia. Perinteisten artikkelien lisäksi tulemme

jatkossa julkaisemaan myös lyhyempiä katsauksia uusiin

omaan ammattitaitoonsa ja kokemukseensa perustuvia. teelliselle vuorovaikutukselle. Täällä sinulla on mahdollisuus parantaa oman tutkimuksesi näkyvyyttä ja vaikuttavuutta.

Tieto tuo myös vastuuta. Sen tiedostaminen on osa

julkaisuihin ja suosituksiin etenkin sähköisessä muodossa.

meidän DNA:tamme. Uuden tiedon jakaminen, uuden da-

logian alan kongressien seuraamista. Tuomme teille

nen vuorovaikutus ovat peruskiviä, jotka takaavat potilai-

Jatkamme edelleen tärkeiden onkologian ja hemato-

lyhyitä haastatteluita ja tiivistelmiä kongresseissa esite-

tan sovelluttaminen omaan kliiniseen työhön ja tieteelliden paremman hoidon.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

ODOTETTUA 1-8 LISÄELINAIKAA.

European Society For Medical Oncology (ESMO) suosittaa: OPDIVO + YERVOY 1. linjan hoidoksi kohtaisen/huonon ennusteen edenneeseen munuaiskarsinoomaan.9

Opdivo monoterapia ja yhdistelmähoito eri syöpätyyppien hoitoon1 Paikallisesti edenneen tai etäpesäkkeisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän (NSCLC) hoitoon 2. linjassa1

Edenneen munuaiskarsinooman hoitoon 2. linjassa1. Yhdistelmähoito 1.linjassa ipilimumabin kanssa kohtalaisen tai huonon ennusteen aikuispotilaille.

Uusiutuneen tai refraktaarin klassisen Hodgkinin lymfooman hoitoon 2. linjassa1

Imusolmukkeisiin levinneen tai etäpesäkkeisen melanooman liitännäishoitoon (täydellisen poistoleikkauksen jälkeen)1. Monoterapiana tai yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa aikuisten edenneen melanooman hoitoon 1.linjassa1

Edenneen pään ja kaulan alueen levyepiteelisyövän (SCCHN) hoitoon 2. linjassa1

Paikallisesti edenneen leikkaukseen soveltumattoman tai etäpesäkkeisen uroteelikarsinooman hoitoon 2. linjassa1

YHDISTELMÄHOITO

OPDIVO® 10 mg/ml infuusiokonsentraatti, liuosta varten, nivolumabi Käyttöaiheet: OPDIVO on tarkoitettu aikuisille: • edenneen melanooman (jota ei voida kirurgisesti poistaa tai joka on metastasoinut) hoitoon monoterapiana tai yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa • melanooman liitännäishoitoon, kun melanooma on levinnyt imusolmukkeisiin tai kyseessä on metastaattinen sairaus ja kun potilaalle on tehty täydelline poistoleikkaus • paikallisesti edenneen tai etäpesäkkeisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitoon • edenneen munuaiskarsinooman hoitoon aiemman hoidon jälkeen • yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa ensilinjan hoidoksi kohtalaisen/huonon ennusteen edenneeseen munuaiskarsinoomaan • uusiutuneen tai refraktaarisen klassisen Hodgkinin lymfooman hoitoon autologisen kantasolujen siirron (ASCT) sekä brentuksimabivedotiinihoidon jälkeen • edenneen pään ja kaulan alueen uusiutuneen tai etäpesäkkeisen levyepiteelisyövän hoitoon kun syöpä etenee platinapohjaisen hoidon aikana tai sen jälkeen • paikallisesti edenneen leikkaukseen soveltumattoman tai etäpesäkkeisen uroteelikarsinooman hoitoon silloin, kun aikaisempi platinaa sisältänyt hoito ei ole tehonnut. Ehto: Hoidon aloittavan ja sitä valvovan lääkärin on oltava syövän hoitoon perehtynyt erikoislääkäri. Annostus: OPDIVO monoterapiana: Joko 240 mg nivolumabia 2 viikon välein tai 480 mg 4 viikon välein käyttöaiheen mukaan.. OPDIVO yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa: Melanooma: 1 mg/kg nivolumabia yhdessä ipilimumabin kanssa, jota annostellaan 3 mg/kg. Munuaiskarsinooma: 3 mg/kg nivolumabia yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa, jota annostellaan 1 mg/kg. Yhdistelmähoitoja annetaan 3 viikon välein 4 ensimmäistä annosta. Tämän jälkeen nivolumabia annostellaan monoterapiana joko 240 mg 2 viikon välein tai 480 mg 4 viikon välein. Liitännäishoidossa OPDIVO hoito voi kestää enintään 12 kuukautta. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Varoitukset: Immuunivälitteisiä haittavaikutuksia on havaittu enemmän nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoidon kuin nivolumabi-monoterapian yhteydessä. Potilaita on seurattava sydämeen ja keuhkoihin liittyvien haittavaikutusten varalta jatkuvasti sekä elektrolyyttihäiriön ja kuivumisen kliinisten merkkien ja oireiden sekä laboratorioarvojen huononemisen varalta ennen hoidon aloittamista ja säännöllisesti sen aikana. Nivolumabi-ipilimumabiyhdistelmähoito tulee keskeyttää, jos hengenvaarallisia tai uusiutuvia sydämeen ja keuhkoihin liittyviä haittavaikutuksia ilmenee. Potilaita on seurattava jatkuvasti (vähintään 5 kuukautta viimeisen annoksen jälkeen), sillä haittavaikutus voi tulla missä vaiheessa yhdistelmähoitoa hyvänsä tai vasta sen päätyttyä. Haittavaikutuksen vakavuuden perusteella nivolumabihoito tai nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoito on keskeytettävä ja annettava kortikosteroideja. Nivolumabihoito tai yhdistelmähoito on lopetettava pysyvästi, jos yksikään vakava immuunivälitteinen haittavaikutus uusiutuu tai on hengenvaarallinen. Kliinisissä tutkimuksissa on raportoitu vaikeita infuusioreaktioita nivolumabi-monoterapian tai nivolumabi–ipilimumabiyhdistelmähoidon yhteydessä. Vaikeissa tai henkeäuhkaavissa infuusioreaktiotapauksissa nivolumabi-infuusio tai nivolumabi-ipilimumabi-infuusio täytyy keskeyttää ja antaa asianmukaista lääketieteellistä hoitoa. Klassinen Hodgkinin lymfooma: Nivolumabihoito saattaa lisätä vaikea-asteisen ja akuutin käänteishyljinnän ja kuoleman riskiä, jos sitä annetaan ennen allogeenista hematopoieettisten kantasolujen siirtoa tai sen jälkeen. Lääkärien tulee huomioida nivolumabin viivästynyt vaikutuksen alkaminen ennen hoidon aloittamista potilaille, joilla on nopeasti etenevä sairaus sekä potilaille, joilla on huonompi ennuste ja/tai aggressiivinen sairaus. Yhteisvaikutukset: Systeemisten kortikosteroidien ja muiden immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttöä ennen nivolumabihoidon aloitusta on vältettävä, koska ne saattaisivat vaikuttaa nivolumabin farmakodynamiikkaan; niitä voi kuitenkin käyttää hoidon alettua immuunivälitteisten haittavaikutusten hoitoon. Hedelmällisyys, raskaus ja imetys: Nivolumabia ei suositella käytettäväksi raskauden aikana eikä sellaisten naisten hoitoon, jotka saattaisivat tulla raskaaksi mutta eivät käytä tehokasta ehkäisyä, paitsi siinä tapauksessa, että kliininen hyöty on merkittävämpi kuin mahdollinen riski. Tehokasta ehkäisymenetelmää on käytettävä vähintään 5 kuukauden ajan viimeisen nivolumabiannoksen jälkeen. Ei tiedetä, erittyykö nivolumabi ihmisen rintamaitoon. Nivolumabin vaikutusta miehen ja naisen hedelmällisyyteen ei tiedetä. Haittavaikutukset: Nivolumabihoitoon ja nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoitoon liittyy immuunivälitteisiä haittavaikutuksia. Immuunivälitteiset haittavaikutukset hävisivät useimmissa tapauksissa oikeanlaisella lääkehoidolla. Nivolumabia monoterapiana saaneiden potilaiden hyvin yleisiä haittavaikutuksia ovat: neutropenia, uupumus, ihottuma (toisinaan rakkulainen), kutina, ripuli, pahoinvointi, lisääntynyt ASAT, lisääntynyt ALAT, lisääntynyt alkalinen fosfataasi, lisääntynyt lipaasi, lisääntynyt amylaasi, hypokalsemia, lisääntynyt kreatiniini, hyperglykemia, lymfosytopenia, trombosytopenia, leukopenia, anemia, hyperkalsemia, hyperkalemia, hypokalemia, hypomagnesemia, hyponatremia. Nivolumabi–ipilimumabi-yhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden hyvin yleisiä haittavaikutuksia ovat: kilpirauhasen vajaatoiminta tai liikatoiminta, ruokahalun väheneminen, päänsärky, hengenahdistus, koliitti, ripuli, oksentelu, pahoinvointi, vatsakipu, ihottuma (toisinaan rakkulainen), kutina, artralgia, uupumus, pyreksia, muskuloskeletaalinen kipu, lisääntynyt ASAT, lisääntynyt ALAT, lisääntynyt kokonaisbilirubiini, lisääntynyt alkalinen fosfataasi, lisääntynyt lipaasi, lisääntynyt amylaasi, lisääntynyt kreatiniini, hyperglykemia, hypoglykemia. lymfosytopenia, leukopenia, neutropenia, trombosytopenia, anemia, hypokalsemia, hyperkalemia, hypokalemia, hypomagnesemia, hyponatremia. Muut haittavaikutukset ja lisätiedot: ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat: OPDIVO: 4 ml: 591,20 €, 10 ml: 1478,00 €, 24 ml 3547,20 €. YERVOY: 10 ml 4352,28 €; 40 ml 17409,11 € Korvattavuus: Ei SV-korvattava. Lisätiedot: Pharmaca Fennica. Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Teksti perustuu valmisteyhteenvetoon (14.7.2020). Yhteystiedot: Oy Bristol-Myers Squibb (Finland) Ab, PL 59, 02131 Espoo. Puh. (09) 251 21 230. www.bms.com/fi Viitteet: 1. OPDIVO valmisteyhteenveto 07/2020. 2. Robert C et al. N Engl J Med 2015;372(4):320-330. 3. Weber JS et al. Lancet Oncol 2015;16:375-384. 4. Brahmer J et al. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-135. 5. Borghaei H et al. N Engl J Med 2015;373(17):1627-1639. 6. Motzer R.J. et al. N Engl J Med 2015; 373(19): 1803-1813. 7. Younes A et al. Lancet Oncol 2016; 17(9):1283-1294. 8. Weber et al. N Engl J Med. 2017;377(19):1824-1835. 9. Escudier B, Porta C, Schmidinger M et al. Ann Oncol 2019; 30(5): 706–720. eUpdate – Renal Cell Carcinoma Algorithm. Published: 07 February 2020. Authors: ESMO Guidelines Committee

YHDISTELMÄHOITO

09/20 1506FI2007204-01

VALMISTEYHTEENVEDON LYHENNELMÄ

Koronavirus yllättäjänä:

Klassisen kansanterveystyön oppitunti SARS-CoV-2-pandemia on aiheuttanut miljoonia tartuntoja eri puolilla maailmaa. Epidemian leviämistä on pyritty rajoittamaan monin toimin. Ne kuitenkin tehoavat vain, jos jokainen toimii vastuullisesti ja noudattaa ohjeita. Laumaimmuniteetin saavuttaminen yhteiskunnassa on kaukana, joten tavoitteena on kehittää rokote. Se valmistuu oletettavasti vuonna 2021. Tällä hetkellä on kuitenkin varauduttava tartuntariskin suurenemiseen etenkin talvella 2020–2021. Tartuntojen vähentämiseen pyrkivät, käyttäytymistä muokkaavat toimet ovat siis edelleen tarpeen. Apulaisprofessori, lääkäri ja lääketieteen tohtori Eskild Petersen

mikuussa ennakoida, että koronavirus aiheut-

kassa. Petersen toimii myös vierailevana infektiotautien professorina

rastuttaisi miljoonia ihmisiä, johtaisi satoihin tu-

ESCMID-kriisiryhmän ja infektio-organisaation puheenjohtajistoon.

kavasti maailmantalouteen.

toimii Institut for Klinisk Medicin -yksikössä Aarhusin yliopistossa Tans-

taisi maailmanlaajuisen pandemian, joka sai-

Pavian yliopistossa Italiassa ja kuuluu Sveitsin Baselissa toimivan

hansiin kuolemantapauksiin ja vaikuttaisi va-

Uuden koronaviruksen eli SARS-CoV-2-viruksen aiheuttama epidemia käynnistyi Kiinassa tam-

mikuussa 2020. SARS-CoV-2 on geneettisesti

Ensimmäiset Kiinasta saadut tiedot eivät vai-

kuttaneet kovinkaan silmiinpistäviltä. Sairastuneiden osuus oli 1,1 tapausta 1 000 asukasta

kohti ja kuolleisuus 4,8 kuolemantapausta 100 000 asukasta kohti. Luvut eivät kuitenkaan

hyvin samankaltainen kuin SARS-virus, jonka

sopineet yhteen. Kyseessä on ilmateitse tarttu-

na 2003. Uskoakseni vain harvat osasivat tam-

Vuoden 2003 SARS-epidemian kokemusten pe-

aiheuttama epidemia alkoi sekin Kiinasta vuon-

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

va virus, jota ei ole todettu aiemmin ihmisellä.

Tartuntapaineen hillitsemiseen pyrkiviä nykytoimia on pidettävä yllä ja mahdollisesti tehostettava. Tämä on keskeisen tärkeää, jotta yhteiskuntaa ei jouduta sulkemaan uudelleen. Esimerkiksi koulujen sulkemista on pyrittävä välttämään hinnalla millä hyvänsä.

rusteella 4,8 tapauksen kuolleisuus 100 000

suuri osuus väestöstä on immuuneja, että vi-

ei vaikuta uskottavalta.

tettavakseen. SARS-CoV-2-virustartunnan

henkilöä kohti ja 1 tartunta 1 000 henkilöä kohti

Puoli vuotta myöhemmin – mitä on opittu? SARS-CoV-2 on nyt aiheuttanut maailmanlaa-

juisen pandemian. Tartuntoja oli syyskuun

alussa lähes 30 miljoonaa ja tiedossa olevia kuolemantapauksia lähes miljoona.1 Virus tart-

tuu herkästi, mutta epidemian leviämistä pys-

tytään tehokkaasti hillitsemään nykyisillä toi-

saanut henkilö tartuttaa viruksen keskimäärin

2,5 henkilöön, ellei tartuntoja pyritä rajoittamaan. Tämä tarkoittaa, että tartuntapaine laskee vasta kun 60 % väestöstä on immuuneja.

Jos käytössä olisi 75-prosenttisesti tehokas ro-

kote, tartuntapaine pienenisi vasta kun 80 % väestöstä olisi rokotettu.

Euroopan eri maissa tehdyissä tutkimuksissa

milla: pitämällä fyysistä etäisyyttä, rajoitta-

on useimmiten todettu, että vain noin 10 % on

västä käsihygieniasta, käyttämällä suu-nenä-

ta-aineiden määrityksiin. Pienissä taskuissa,

malla väkijoukkojen kokoa, huolehtimalla hysuojuksia, järjestämällä ripeä pääsy ilmaiseen

SARS-CoV-2-testaukseen sekä rajoittamalla matkustamista maihin, joissa tartuntapaine on korkea.

Toimet kuitenkin tehoavat vain, jos jokainen

immuuneja. Tieto perustuu SARS-CoV-2-vasjoissa tartuntapaine on korkea, immuunien

henkilöiden osuus on 20 prosentin luokkaa. Laumaimmuniteetin saavuttaminen on siis todella kaukana.

epidemian hillitsemiseksi. Virus kiertää edelleen

Tulevien 12 kuukauden tapahtumat eivät ole ennakoitavissa Kyseessä on uusi virus, joten tulevan talven ta-

seen on pitkä ja kivinen tie.

Kaikkien muiden hengitysteitä affisioivien virus-

noudattaa ohjeita. Tätä taas on vaikea valvoa. Yksilöiden vastuullinen toiminta onkin keskeistä

eikä katoa, ja tehokkaan rokotteen valmistumiOn havaittu, että joidenkin potilaiden kohdal-

la virus aiheuttaa veritulppia ja voi johtaa ns.

hyperinflammaatio-oireyhtymään. Tiedetään myös, että kuolleisuutta voidaan pienentää

varhaisella antikoagulanttihoidolla ja vaimentamalla immuunijärjestelmän toimintaa steroi-

deilla. On myös huomattu, että joillakin potilail-

pahtumia ei pystytä ennakoimaan varmasti. ten (esimerkiksi influenssavirusten) kohdalla

tartuntamäärät lisääntyvät talvisin. Ylähengitysteitä affisioivia koronaviruksia on neljä. Kun

SARS-CoV-2-viruksen käyttäytymistä mallin-

nettiin näiden neljän koronaviruksen käyttäytymisen pohjalta, todettiin selvästi, että tartunta-

paine todennäköisesti suurenee talvella.2 Täl-

la oireet voivat jatkua kuukausia akuutin infek-

löin viruksen tartuttavuus lisääntyy.

mattavasti, jos potilas on yli 70-vuotias tai hä-

toimia on pidettävä yllä ja mahdollisesti tehos-

korkea verenpaine.

teiskuntaa ei jouduta sulkemaan uudelleen.

tion jälkeen ja että kuolleisuus suurenee huo-

nellä on sydän- tai verisuonitauti, diabetes tai

Laumaimmuniteetista on puhuttu paljon. Täl-

lä käsitteellä tarkoitetaan tilannetta, jossa niin

ruksen on vaikea löytää alttiita henkilöitä tartu-

Tartuntapaineen hillitsemiseen pyrkiviä nyky-

tettava. Tämä on keskeisen tärkeää, jotta yhEsimerkiksi koulujen sulkemista on pyrittävä välttämään hinnalla millä hyvänsä.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Yhteiskunnan avaaminen uudelleen Euroopan eri maissa pandemiaan on reagoitu

kotekehityksen epäonnistuminen olisi hyvin yl-

kun tarkastellaan eri väestöissä todettavaa yli-

torjuvan immuniteetin mekanismeista ja se,

eri tavoin. Toimintatapojen erot tulevat esiin, kuolleisuutta. European Mortality and Morbidity

hankkeessa (EUROMOMO) on selvitetty asiaa EU- ja ETA-alueilta ja Isosta-Britanniasta saa-

lättävää, kun otetaan huomioon nykyteknolo-

gian tuomat hyödyt, tietämys virusinfektioita että meneillään on tällä hetkellä yli 70 rokotehanketta eri puolilla maailmaa.

Useita rokotteita arvioidaan parhaillaan vai-

tujen tietojen pohjalta. EUROMOMO-tiedoista

heen II ja vaiheen III tutkimuksissa. Ensimmäi-

(Ruotsia lukuun ottamatta) ylikuolleisuus on

Venäjällä, mutta sitä ei ole arvioitu vaiheen III

huomataan, että Kreikassa ja Pohjoismaissa pystytty pitämään niin pienenä, että kuolleisuus on normaalialueen rajoissa.

nen rokote nimeltä Sputnik-V on jo hyväksytty tutkimuksissa ja sen testausryhmään kuului

vain 76 henkilöä.4 Rokotteita on tutkittava sen

Matkustusrajoituksiin on kiinnitetty paljon

varmistamiseksi, että ne täyttävät yleiset teho-

sallittu matkailu ulkomaille – ja sittemmin sul-

Oxfordissa kehitettävän rokotteen vaiheen III

huomiota, samoin siihen, miten eri maissa on

jettu yhteiskunta uudelleen ja kehotettu välttämään matkailua. Voidaan olettaa, että nämä

rajoitukset säilyvät talven ajan, mikäli tartunta-

määrien heikko nousu jatkuu useimmissa Euroopan maissa.

Rokote tulee varmasti saataville Rokotteen kehittäminen onnistuu varmasti. Ro-

ja turvallisuusvaatimukset. On mainittava, että tutkimus keskeytettiin mahdollista haittavaikutusta koskeneen ilmoituksen vuoksi.5

Asia on erityisen tärkeä siksi, että pandemian

pysäyttämiseksi on rokotettava 60–80 % väestöstä. Tämä koskee myös Afrikan, Etelä-Amerikan ja Aasian maita. Myyntiluvallisia rokotteita ei kuitenkaan todennäköisesti tule saataville ennen vuotta 2021.

Lopuksi: Useimmissa Euroopan maissa on avattu yhteiskuntaa ja samalla rajoitettu väkijoukkojen kokoontumista, säilytetty suuren riskin maita koskevat matkustusrajoitukset ja edellytetty suu-nenäsuojuksen käyttöä kodin ulkopuolella. Näitä sääntöjä on todennäköisesti noudatettava talven ajan, sillä tartuntariski oletettavasti suurenee talvella. Lähteet: 1. Maailman terveysjärjestö WHO. Coronavirus disease (COVID-19) Weekly Epidemiological Update. Situation Report 6 September 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200907weekly-epi-update-4.pdf?sfvrsn=f5f607ee_2 [Viitattu 8.9.2020.] 2. Kissler SM, Tedijanto C, Godstein E, Grad Y, Lipsitch M. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science. 2020 May 22: 860-868. DOI: 10.1126/science.abb5793. 3. EuroMOMO. European monitoring for excess mortality for public health action. http://www.euromomo.eu/ [Viitattu 8.9.2020.] 4. Petersen E, Wejse C, Zumla A. Advancing COVID-19 vaccines – avoiding different regulatory standards for different vaccines and need for open and transparent data sharing. Int J Infect Dis. 2020 Aug 19;98: 501-502. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.08.043. 5. The Guardian. Coronavirus live. 9.9.2020: https://www.theguardian.com/world/live/2020/sep/09/coronavirus-live-news-oxford-covid-19vaccine-trial-put-on-hold-england-bans-gatherings-over-six

SIDONNAISUUDET: Ei ole BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Poimintoja Onkologia

Fanconin anemiaan liittyvä

luuydinvaurio: uutta tutkimustietoa

Helsingin yliopiston ja Dana-Farber Cancer

-instituutin tutkimus on paljastanut, miksi Fanconin anemiaan sairastuneille lapsille kehittyy

luuydinvaurio. Tulokset auttavat uusien hoitokeinojen kehittämisessä sairauteen.

Fanconin anemia (FA) on perinnöllinen,

yleensä lapsilla ja nuorilla todettu harvinainen

syndrooma, jonka oireita ovat anemia, kehitykselliset häiriöt ja kohonnut alttius erilaisille syö-

ville. FA:ssa DNA-vaurioiden korjaukseen osallistuvat geenit ovat viallisia, mikä johtaa luuytimen pysyvään vaurioitumiseen. Tavallisesti jo

lapsena kehittyvän luuydinvaurion mekanismit ovat olleet tähän asti tuntemattomia.

Nyt tutkijat ovat löytäneet syyn luuydinvauri-

oon. Tutkimuksen tulokset julkaistiin Cell Stem Cell -tiedelehdessä.

”Tulokset avaavat ovia uusien hoitokeinojen

kehittämiseksi sairauteen, johon ei ole toistai-

seksi muuta parantavaa hoitoa kuin kantasolu-

siirto. Luuydinvaurion mekanismin tarkempi ymmärtäminen voi auttaa kantasolusiirron suunnittelussa ja uusien hoitomuotojen kehittämisessä lievissä FA-muodoissa”, tutkijat toteavat. Lähde: HY

Uusi hoitomuoto testaukseen

levinnyttä rintasyöpää poteville

HUS ja Helsingin yliopisto ovat saaneet 1,5 miljoonan euron apurahan, jolla testataan uutta,

Suomessa kehitettyä hoitomuotoa levinnee-

seen rintasyöpään sairastuneilla potilailla. Apurahan myönsi Jane ja Aatos Erkon säätiö.

Varhaisen vaiheen VeMA-tutkimuksessa po-

tilaat valitaan tutkimukseen MYC-syöpägeenin

korkean ilmentymisen perusteella. Noin puoles-

sa rintasyöpätapauksista MYC-syöpägeeni on

ottanut syöpäsolujen jakaantumiskoneiston

hallintaansa. Se myös altistaa syöpäsolut apoptoottiselle solukuolemalle.

Tutkimuksessa testataan kahden täsmä-

lääkkeen ja immuuniterapian yhdistelmähoitoa. Tietyt lääkkeet näyttävät moninkertaista-

van MYC-geenin kautta välittyvää syöpäsolujen tuhoutumista. VeMA-tutkimuksessa testataan nyt ensi kertaa tätä hoitoideaa. Lähde: Helsingin yliopisto

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

ESMO20 Pohjoismaiden kohdunkaulasyövän seulontaohjelmat noudattavat suosituksia hyvin – mutta parannettavaakin on

Acta Oncologica -lehdessä julkaistu yhteispoh-

MEDtalk HIGHLIGHTS

joismainen tutkimus tarjoaa kattavan ja ajan-

tasaisen kuvan eri maiden seulontaohjelmien nykytilasta ja maiden välisistä eroista. Seulontaohjelmat ovat kaikissa Pohjoismaissa laske-

neet kohdunkaulasyövän ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden murto-osaan aiemmasta. Suo-

men seulontaohjelman heikkous on sadoille kunnille hajautettu järjestämisvastuu ja sen myötä vaihtelevat seulontakäytännöt.

Tutkimuksessa käytiin läpi useissa kansain-

välisissä julkaisuissa annetut suositukset kohdunkaulasyövän seulontaohjelmien järjestämisestä. Kunkin suosituksen osalta käytiin läpi, mitkä maat toimivat suosituksen mukaisesti.

Kaikissa Pohjoismaissa on suositusten mu-

First new drug in years reduces recurrence in high-risk hormone receptor positive early breast cancer

kaisesti seulontaohjelman mahdollistava lain-

säädäntö, mutta suositusten noudattamises-

sa on puutteita niin seulonnan hallintoon ja organisointiin kuin ohjelman arviointiin liittyvissä asioissa. Mikään maista ei täytä aivan kaikkia suosituksia.

Lähde: Syöpäjärjestöt

Uusien sairaalalääkkeiden hankinta HUS Apteekin vastuulle

Yliopistosairaaloiden hankintarenkaat aloittavat yhteiset sopimusneuvottelut uusien, kallii-

den sairaalalääkkeiden hankinnoista. Hankin-

Improved OS rate for metastatic, PD-L1-positive lung cancer patients

toihin tähtäävistä neuvotteluista vastaa jatkossa HUS Apteekki. Yhteishankintaa on kokeiltu aiemmin muutaman lääkeaineryhmän kohdalla,

ja koska kilpailutukset ovat onnistuneet hyvin, mallia päätettiin laajentaa edelleen.

Lisäksi perustetaan sairaanhoitopiirien yh-

teinen kansallinen lääkeneuvottelukunta, joka käsittelee neuvottelutuloksen. Muutos paran-

taa potilaiden yhdenvertaisuutta, varhaista pääsyä merkittävien uusien lääkeinnovaatioiden piiriin ja hillitsee lääkemenojen hallitsematonta kasvua. Lähde: PPSHP

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

New first-line treatment option for metastatic kidney cancer

Uusia tutkimuksia

Transkriptiotekijän USF2 säätely syövässä fosforylaation avulla

Monisoluisissa eliöissä geenit ohjaavat kasvun, kehityksen ja toiminnan vaiheita.

Ilmentyäkseen geenien täytyy kytkeytyä päälle ja pois koordinoidusti sen mukaan, miten ne reagoivat erilaisiin ärsykkeisiin. Samaan toiminnalliseen ryhmään kuulu-

via geenejä säädellään yleisesti transkriptiotekijöiden avulla. Nämä proteiinit sitoutuvat tiettyihin kohtiin geenin promoottorissa tai enhancer/silencer-alueilla

säädellen geenin luentaa lähetti-RNA:ksi. Geenien toiminnan säätely on elämän kannalta ensiarvoisen tärkeää.

Franklin Chi’n väitöskirjassa tutkittiin niitä mekanismeja, joilla USF2-transkrip-

tiotekijän toimintaa säädellään terveessä ja syöpäsolussa sekä geenin toiminnan sammuttamisen vaikutusta solujen erilaistumiseen.

Tutkimuksen tulokset mm. osoittavat, miten GSK3 ja CDK5 katalysoimat USF2:n

fosforylaatiot säätelevät sen sitoutumista DNA-molekyyliin ja valottavat mekanismia, jonka avulla USF2:n vaikutukset mitokondrioihin edesauttavat terveiden solujen kasvua.

Lähde: Oulun yliopisto

Mesotelioomien ennustetekijät

Lääketieteen lisensiaatti, erikoislääkäri Juuso Paajanen tutki väitöskirjassaan mesoteliooman ennustetekijöitä. Hän hyödynsi tutkimuksessaan suomalaisia tut-

kimusrekistereitä sekä biopankkia ja tutkimuksissa tehtiin yhteistyötä myös Työterveyslaitoksen kanssa. Aineisto keskittyi pitkään eli yli viisi vuotta diagnoosista eläneisiin potilaisiin.

Paajanen osoitti tutkimuksessaan useita mesoteliooman ennusteeseen vaikut-

tavia tekijöitä.

”Mesoteliooma on aggressiivinen syöpäsairaus, johon nykyaikaiset hoidot pure-

vat heikosti. Tutkimme tarkemmin pientä, rauhallisesti käyttäytyvää osaa kasvaimista, jolloin pystyimme sekä vahvistamaan aikaisempia ennustetekijöitä että

määrittelemään uusia. Parhaiten epäyhtenäistä käyttäytymistä aineistossamme

selittivät histologiset eli kudosten mikroskooppiset löydökset. Odotetusti histologi-

set alaryhmät, kasvaimen erilaistumisaste sekä uutena havaintona kasvaimen ulospäin kasvava kasvutapa vaikuttivat ennusteeseen.” Lähde: Helsingin yliopisto

Rintasyövän liitännäishoitojen aiheuttamat sydänmuutokset ja niiden havaitseminen merkkiaineiden avulla

Varhaisvaiheen rintasyövän ennuste on erinomainen varhaisen tunnistamisen ja kehittyneiden hoitojen ansiosta. Uusimisriskin pienentämiseksi annetut liitännäis-

hoidot lisäävät kuitenkin rintasyöpäpotilaan riskiä sairastua ja kuolla sydänsairauksiin seuraavien vuosikymmenten aikana.

Syöpätautien erikoislääkäri Hanna Aula havaitsi väitöstutkimuksessaan näiden

liitännäishoitojen aiheuttavan sydänmuutoksia ultraäänitutkimuksella todettuna ja verenkierrosta havaittavilla merkkiaineilla mitattuna. Muutoksia havaittiin hoitojen aikana sekä kolmen vuoden seurannassa.

Hoitojen aiheuttamien sydämen toiminnan muutosten eteneminen pysyväksi

sydänvaurioksi on usein estettävissä oikeanlaisella hoidolla. Tämän vuoksi kan-

sainväliset hoitosuositukset suosittelevat sydämen toiminnan seuraamista syö-

pähoitojen aikana ja niiden jälkeen sydänlihasvauriota osoittavalla troponiinimerkkiaineella ja/tai sydämen ultraäänitutkimuksella.

Tällä hetkellä etenkin sädehoidon jälkeisen seurannan osalta tutkimustieto ja

suositukset ovat puutteellisia. Koska ultraääniseuranta on työlästä ja vaatii paljon resursseja, merkkiainemittauksilla pyritään tunnistamaan ne potilaat, joille ultraääniseuranta on välttämätöntä. Lähde: Tampereen yliopisto

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Uusi eturauhassyöpäsolujen

kasvun epigeneettinen säätelijä löytyi Androgeenireseptorin kanssa vuorovaikuttava proteiini, BCOR, säätelee satojen androgeenireseptorin kohdegeenien ilmentymistä. Monet niistä ovat hyvin tärkeitä eturauhassyöpäsolujen kasvun säätelijöitä. Väitöstutkimuksessa löydetyn BCORproteiinin poistaminen vähensikin syöpäsolujen kasvua ja laukaisi niiden ohjelmoidun solukuoleman. Tulosten perusteella BCOR vaikuttaa mahdolliselta eturauhassyövän uudelta lääkeaineiden vaikutuskohteelta. Joanna Lempiäinen on projektitutkija

assa eturauhassyövän hoitoon. Androgeenire-

yksikössä Itä-Suomen yliopistossa.

osallistuvat eturauhassyövän kehittymiseen ja

(FM väit.), joka työskentelee Biolääketieteen

Eturauhassyöpä on kaikkein yleisin miesten syöpä länsimaissa. Androgeenireseptori on

tärkeä eturauhassyöpälääkkeiden, antiandro-

septorin kanssa vuorovaikuttavat proteiinit etenemiseen,4,5 ja näiden vuorovaikuttavien

proteiinien uskotaan tarjoavan uusia lääkekoh-

teita erityisesti kastraatioresistentissä eturauhassyövässä.6-8

geenien, vaikutuskohde, sillä reseptorin salpaa-

misella voidaan hillitä eturauhassyövän kasvua ja etenemistä.1 Syöpä voi kuitenkin kehittyä an-

drogeeneista riippumattomaksi kastraatiore-

sistentiksi muodoksi, joka jatkaa kasvuaan lää-

kehoidoista huolimatta. Erityisesti tällaisissa ta-

pauksissa tarvitaan uusia kohdeproteiineja, joiden toimintaan vaikuttamalla voitaisiin estää syövän kasvua.

Proteomiikasta apua uusien lääkekohteiden löytämiseksi eturauhassyöpään Viimeaikainen laite- ja menetelmäkehitys on mahdollistunut proteomiikan eli proteiinien ko-

konaisuuden tutkimisen laajemman käyttöön-

oton biolääketieteessä. Uusia, herkkiä ja tehokkaita proteomiikan menetelmiä soveltamalla voidaan löytää uusia lääkekohteita muun mu-

Eturauhassyöpä voi kehittyä androgeeneista riippumattomaksi kastraatioresistentiksi muodoksi, joka jatkaa kasvuaan lääkehoidoista huolimatta. Erityisesti tällaisissa tapauksissa tarvitaan uusia kohdeproteiineja, joiden toimintaan vaikuttamalla voitaisiin estää syövän kasvua.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

BCOR:in poistaminen eturauhassyöpäsoluista vähentää syöpäsolujen kasvua ja laukaisee niiden ohjelmoidun solukuoleman. Tulosten perusteella BCOR vaikuttaa lupaavalta lääkehoidon kohteelta eturauhassyövässä.

Androgeenireseptori kutsuu BCOR:in kromatiinille säätelemään eturauhassyöpäsolujen geenien ilmentymistä

histonien muokkausta monoubikitinaatiolla, eli

Väitöstutkimuksessani sovellettiin äskettäin ke-

säätelemiin geeneihin kuuluu useita homeoot-

hitettyjä proteomiikan menetelmiä androgee-

nireseptorin kanssa vuorovaikuttavien proteiinien kartoittamiseksi.2 Tutkimuksessa löytyi uusi

androgeenireseptorin kanssa vuorovaikuttava proteiini, BCOR (BCL6 corepressor), jonka toimintaa kastraatioresistenteissä eturauhassyö-

se säätelee geenien ilmentymistä epigeneetti-

sesti. Mielenkiintoista on, että näihin BCOR:n tisia geenejä (HOX-geenejä) joiden tiedetään

osallistuvat eturauhassyövän kehitykseen.10,11 Erityisesti HOX-geeneillä BCOR:n poistaminen

johti histonien monoubikitinaation vähentymiseen ja geenien aktivoitumiseen.

televän geenien ilmentymistä verisyövissä,9

BCOR on tärkeä eturauhassyöpäsolujen kasvulle HOX-geenien lisäksi BCOR säätee monia muita

emmin löydetty.

solujen kasvun säätelijöitä. Tutkimuksessa

päsoluissa tutkittiin genominlaajuisia tekniikoita käyttäen.3 BCOR:n on alun perin tiedetty sää-

mutta yhteyttä eturauhassyöpään ei ollut aiTutkimuksessa selvisi, että kastraatioresis-

tenteissä eturauhassyöpäsoluissa androgee-

nireseptori kutsuu BCOR:n kromatiinille sääte-

lemään satojen geenien ilmentymistä. Osaa näistä geeneistä BCOR passivoi ylläpitämällä

geenejä, jotka ovat tärkeitä eturauhassyöpäBCOR:n poistaminen vähensikin syöpäsolujen

kasvua ja laukaisi niiden ohjelmoidun solukuoleman (Kuva 1). Tulosten perusteella BCOR voi

soveltua uudeksi lääkeaineiden vaikutuskohteeksi eturauhassyövän hoidossa.

Kuva 1- Syöpäsolujen kasvu

Kontrolli

BCOR hiljennetty

Kuvassa on eturauhassyöpäsoluja, joita on kasvatettu neljä päivää soluviljelmässä. Vasemmanpuoleisessa kuvassa (kontrolli) solut on käsitelty siRNA:lla (pieni häiritsevä RNA), joka ei hiljennä minkään proteiinin ilmentymistä. Oikeanpuoleisessa kuvassa (BCOR hiljennetty) solut on käsitelty siRNA:lla, joka hiljentää BCOR-proteiinin ilmentymisen.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Lopuksi: Proteomiikkaa voidaan soveltaa uusien lääkekohteiden löytämiseksi eturauhassyövän hoidossa. Väitöstutkimuksessa löydettiin proteomiikan avulla uusi androgeenireseptorin kanssa vuorovaikuttava tekijä, BCOR, joka säätelee eturauhassyöpäsolujen kasvun kannalta tärkeitä geenejä. BCOR:in poistaminen eturauhassyöpäsoluista vähentää syöpäsolujen kasvua ja laukaisee niiden ohjelmoidun solukuoleman. Tulosten perusteella BCOR vaikuttaa lupaavalta lääkehoidon kohteelta eturauhassyövässä.

Lähteet: 1. Dai C, Heemers H, Sharifi N. Androgen Signaling in Prostate Cancer. Cold Spring Harb Perspect Med. 2017 Sep 1;7(9): 10.1101/cshperspect.a030452. 2. Lempiainen JK, Niskanen EA, Vuoti KM, et al. Agonist-specific Protein Interactomes of Glucocorticoid and Androgen Receptor as Revealed by Proximity Mapping. Mol Cell Proteomics. 2017 Aug;16(8): 1462-1474. 3. Lempiainen JK, Manjur ABMK, Malinen M, Ketola K, Niskanen EA, Palvimo JJ. BCOR-coupled H2A monoubiquitination represses a subset of androgen receptor target genes regulating prostate cancer proliferation. Oncogene. 2020 Mar;39(11): 2391-2407. 4. Heemers HV, Schmidt LJ, Kidd E, Raclaw KA, Regan KM, Tindall DJ. Differential regulation of steroid nuclear receptor coregulator expression between normal and neoplastic prostate epithelial cells. Prostate. 2010 Jun 15;70(9): 959-970. 5. Liu S, Kumari S, Hu Q, et al. A comprehensive analysis of coregulator recruitment, androgen receptor function and gene expression in prostate cancer. Elife. 2017 Aug 18;6: 10.7554/eLife.28482. 6. Mostaghel EA, Plymate SR, Montgomery B. Molecular pathways: targeting resistance in the androgen receptor for therapeutic benefit. Clin Cancer Res. 2014 Feb 15;20(4): 791-798. 7. Foley C, Mitsiades N. Moving Beyond the Androgen Receptor (AR): Targeting AR-Interacting Proteins to Treat Prostate Cancer. Horm Cancer. 2016 Apr;7(2): 84-103. 8. Skowron KJ, Booker K, Cheng C, et al. Steroid receptor/coactivator binding inhibitors: An update. Mol Cell Endocrinol. 2019 Aug 1;493: 110471. 9. van den Boom V, Maat H, Geugien M, et al. Non-canonical PRC1.1 Targets Active Genes Independent of H3K27me3 and Is Essential for Leukemogenesis. Cell Rep. 2016 Jan 12;14(2): 332-346. 10. Javed S, Langley SE. Importance of HOX genes in normal prostate gland formation, prostate cancer development and its early detection. BJU Int. 2014 Apr;113(4): 535-540. 11. Yao J, Chen Y, Nguyen DT, et al. The Homeobox gene, HOXB13, Regulates a Mitotic Protein-Kinase Interaction Network in Metastatic Prostate Cancers. Sci Rep. 2019 Jul 4;9(1): 9715-019-46064-4.

SIDONNAISUUDET: Ei ole BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Asuinpaikka vaikuttaa entistä vähemmän syövästä selviytymiseen Suomessa vuosina 1962–2016 todettujen syöpäpotilaiden viiden vuoden elossaololuvut arvioitiin kunnittain 11 yleisimpään kuuluvan syöpätaudin osalta. Vuosina 2007– 2016 kuntien välinen vaihtelu oli suurinta maha-, eturauhas-, munuais- ja maksasyövissä sekä ihomelanoomassa. Lisäksi sairaanhoitopiirien välillä oli merkittävää vaihtelua miehillä eturauhassyövässä, ihomelanoomassa ja munuaissyövässä sekä molemmilla sukupuolilla haimasyövässä. Sairaanhoitopiirien sisäinen vaihtelu pieneni keskimäärin 18 prosenttia aikaisempaan 10-vuotisjaksoon verrattuna. Tulos heijastaa todennäköisesti tasavertaisuuden lisääntymistä terveyspalveluiden saatavuudessa ja syövän toteamisessa.

Karri Seppä on eri-

Syöpäpotilaiden eloonjäämisen alueellisen

den välillä oli eroja esimerkiksi haimasyövässä

työskentelee Suomen

sa syövänhoidon oikeudenmukaista jakautu-

Tuoreessa tutkimuksessa arvioitiin ensimmäis-

vaa elossa olevien potilaiden osuutta tietyn

tatason tarkkuudella.5

koistutkija ja FT, joka Syöpärekisterissä.

vaihtelun seuraaminen on tärkeää arvioitaesmista alueittain. Suhteellinen elossaololuku kuajan jälkeen syövän toteamisesta, mikäli syöpä

tä kertaa elossaololukujen aluevaihtelua kun-

tekijä. Väestöpohjaiset elossaololuvut ovat

Menetelmät Potilaiden viiden vuoden ikävakioidut elossa-

denhuoltojärjestelmän tehokkuudesta syövän

yhdentoista yleisimpiin kuuluvan syövän osal-

olisi ainoa potilaiden kuolleisuuteen vaikuttava edustavia ja tarjoavat kokonaiskuvan terveysuhteen.1 Elossaololukuun vaikuttaa potilaan

polku kokonaisuudessaan: hoitoon hakeutumi-

sesta ja terveyspalveluiden saatavuudesta syövän diagnostiikkaan ja hoitoon.

Suomen syöpäpotilaiden elossaololuvut ovat

kansainvälisessä vertailussa korkealla tasolla.

Siitä huolimatta Suomen sisällä voi olla eroja eri väestöryhmien välillä. Aiemmin Suomessa on

arvioitu alue-eroja sairaanhoitopiirien ja eri-

tyisvastuualueiden välillä.3,4 Erityisvastuualuei-

sekä miesten munuais- ja eturauhassyövissä.4

ololuvut arvioitiin kunnittain vuosina 1962–2016 ta. Potilaan asuinkunta määräytyi syövän to-

teamisvuoden alun asuinkunnan perusteella. Kunnan ja sairaanhoitopiirin vaikutus elossa-

ololukuun arvioitiin tilastollisen satunnaisefektimallin avulla.6 Alueellista vaihtelua mitattiin

elossaololukujen keskihajontaluvulla. Keskiha-

jontaluku vakioitiin elossaololuvun keskimääräiseen tasoon liittyvällä keskihajonnalla, jolloin

ne ovat paremmin vertailtavissa eri ajanjaksojen ja syöpätautien välillä. 5 Tarkastelussa

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

keskityttiin vuosijaksoon 2007–2016 sekä muutokseen jaksolta 1997–2006 jaksolle 2007–2016. Kuntien välinen kokonaisvaihtelu jaettiin sairaanhoitopiirien väliseen ja niiden sisäiseen vaihteluun.

Tulokset Viiden vuoden suhteelliset elossaololuvut viisi-

Kuntien välinen vaihtelu oli suurinta maha-, eturauhas-, munuais- ja maksasyövissä sekä ihomelanoomassa.

vuotisjaksolta 1962–1966 jaksolle 2012–2016 on

esitetty kuvassa 1 naisten ja miesten valikoitu-

jen syöpätautien osalta. Naisten rintasyövässä kuntien välinen vaihtelu oli suurta 1960- ja

Kokonaisvaihtelun pieneneminen liittyi sai-

selvästi suurempia Helsingissä kuin Suomessa

neni 18 % [2 %, 33 %]. Eniten erot tasaantuivat

1970-luvuilla ja potilaiden elossaololuvut olivat keskimäärin. Kohdunrungon syövässä vaihtelu sekä kuntien että sairaanhoitopiirien välillä oli

pienempää vuosina 2002–2016 kuin aiemmin.

Myös eturauhassyövässä kuntien välinen vaihtelu pieneni 2000-luvun vaihteeseen verrattuna. Haimasyövässä keskimääräinen elossaolo-

luku kasvoi yhdestä prosentista viiteen prosenttiin. Tällöin aluevaihtelulle jää enemmän ti-

raanhoitopiirien sisäiseen vaihteluun, joka piekohdunrungon, munasarja- ja eturauhassyövissä. Sairaanhoitopiirien sisäinen vaihtelu

puolittui munasarjasyövässä ja kohdunrungon

syövässä. Eturauhassyövässä vaihtelu pieneni lähes 40 prosenttia. Tutkimuksessa ei havaittu,

että alueellinen vaihtelu olisi kasvanut minkään syöpätaudin kohdalla.

keskihajontaluku kasvoi mutta ei tilastollisesti

Pohdinta Sairaanhoitopiirien sisäinen vaihtelu heijastaa

Vuosijaksolla 2007–2016 elossaololukujen

palveluiden saatavuudessa sekä perustervey-

laa. Haimasyövässä aluevaihtelua mittaava merkitsevästi.

kokonaisvaihtelu kuntien välillä oli suurinta maha-, munuais-, maksa-, ja eturauhassyö-

vissä sekä ihomelanoomassa. Pienintä vaihte-

lu oli rinta-, kohdunrungon, munasarja- ja miesten keuhkosyövissä. Kuntien välinen koko-

naisvaihtelu jaettiin sairaanhoitopiirien väliseen ja niiden sisäiseen vaihteluun (kuva 2).

Elossaololuvut vaihtelivat enemmän nimen-

omaan sairaanhoitopiirien sisällä kuin eri sai-

raanhoitopiirien kesken. Kuntien välisestä elossaololukujen kokonaisvaihtelusta keskimäärin

kuntien välisiä eroja perusterveydenhuollon denhuollon ja erikoissairaanhoidon välisissä

viiveissä. Lisäksi kuntien välinen elossaololuku-

jen vaihtelu voi kuvastaa eroja siinä, kuinka tie-

toisia ihmiset ovat syövän oireista ja missä vai-

heessa he hakeutuvat hoitoon. Nämä tekijät vaikuttavat myös sairaanhoitopiirien väliseen

vaihteluun, mutta sairaanhoitopiireittäin ilme-

nevissä eroissa voi olla kyse myös keskus- ja yliopistosairaaloiden erilaisista hoitokäytännöistä.

Eturauhassyövän ja ihomelanooman osalta

67 % (95 %:n todennäköisyysväli [58 %, 76 %])

elossaololukujen merkittävä vaihtelu johtuu ai-

Tietyissä syöpätaudeissa potilaiden eloon-

toteamisen menetelmien käyttöeroista, sillä

selittyi sairaanhoitopiirien sisäisellä vaihtelulla. jäämisessä oli silti selviä eroja myös sairaanhoitopiireittäin. Merkittävät erot sairaanhoito-

piirien välillä havaittiin miesten ihomelanoomassa, eturauhas- ja munuaissyövissä ja miesten ja naisten haimasyövissä. Sairaanhoitopiirien välisestä vaihtelusta ei ollut näyttöä

maksasyövässä molemmilla sukupuolilla, miehillä keuhkosyövässä ja naisilla kohdunrunko-, maha- sekä munuaissyövissä.

Kuntien välinen kokonaisvaihtelu pieneni kes-

kimäärin 13 % (95 %:n todennäköisyysväli [–1 %, 25 %]) jaksolta 1997–2006 jaksolle 2007–2016.

nakin osittain terveyspalveluiden ja varhaisen myös ilmaantuvuus näissä syövissä vaihtelee

alueittain. PSA-testaus ja ihomuutosten tarkistuttaminen kasvattavat sekä ilmaantuvuutta

että elossaololukua ja ovat yleisemmin saatavilla suuremmissa kaupungeissa. Myös miesten munuaissyövässä oli selviä alue-eroja sekä ilmaantuvuudessa että elossaololuvuissa. Näi-

den erojen syytä ei tiedetä, mutta mahdolliset

alue-erot munuaissyövän toteamiseen käyte-

tyissä kuvantamistutkimuksissa voisivat selittää ilmaantuvuuden ja elossaololukujen aluevaihtelua.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Sairaanhoitopiirien sisäinen vaihtelu heijastaa kuntien välisiä eroja perusterveydenhuollon palveluiden saatavuudessa sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisissä viiveissä.

Haimasyövän elossaololuvuissa oli merkittävää vaihtelua sairaanhoitopiirien välillä. Aiemmin

on tutkittu sairaalan leikkausmäärän vaikutus-

ta haiman duktaalista adenokarsinoomaa sairastavien potilaiden ennusteeseen.7 Haimaleikkausten suuri määrä vaikutti suotuisasti eloon-

jäämiseen. Myös hoitolinjoissa oli eroja, ja korkean leikkausmäärän yksiköissä suurempi osa potilaista päätyi leikkaushoitoon.8

Alueelliset erot syövästä selviytymisessä ovat

kavenneet Suomessa. Tulos heijastaa todennäköisesti tasavertaisuuden lisääntymistä perusterveydenhuollon palveluiden saatavuudessa ja syövän toteamisessa viimeisten

20 vuoden aikana. Miesten eturauhas- ja mu-

nuaissyövän sekä ihomelanooman suureen

vaihteluun vaikuttaa yksilölliset erot hoitoon hakeutumisessa ja terveyspalveluiden saatavuudessa. Haimasyövässä sairaanhoitopiirien välinen vaihtelu liittynee eroihin syövän hoito-

käytännöissä, mutta myös muut eloonjäämi-

sen ennustetekijät, kuten potilaan muut sairaudet ja kasvaimen levinneisyys, vaikuttavat

Kuva 1 - Eloonjäämisen alueellisen vaihtelun muutokset

siihen, mitä hoitoa potilaalle on mahdollista

Potilaiden eloonjäämisen alueellisen vaihtelun muutoksia eri syöpätaudeissa.

antaa.

Viiden vuoden suhteellinen elossaololuku (%) sairaanhoitopiireittäin ja kunnittain (Helsinki merkitty H-kirjaimella) vuosina 1962–2016.

NAISET

Rinta

100

Viiden vuoden suhteellinen elossaololuku (%)

80 70 60

H H

1977

1987

1997

80 70 60

H H

50 40 30

2007 2017

Eturauhanen

100

H H

H H H

Sairaanhoitopiiri

1987 Kunta

1967

1977

1987

1997

2007 2017

1997

2007 2017

Munuainen

H H

H H H H H

1967

1987

1997

H H H

1997

2007 2017

1987

Haima

1977

1967

H H H

Haima

H H

1977

H H

1967

70 60

MIEHET

1967

Kohdunrunko

100

2007 2017

H H

1967

H H

1977

1987

H H H

1997

2007 2017

H Helsinki BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Kuva 2 - Elossaololukujen vaihtelu sairaanhoitopiireittäin Elossaololukujen vaihtelu sairaanhoitopiirien

K Li S Li

välillä ja sairaanhoitopiirien sisällä vuosijakpaikat: B=rinta, Col=paksu- ja peräsuoli, Cor=kohdunrunko, K=munuainen, Li=maksa, Lu=keuhko, M=ihomelanooma, O=munasarjat, Pa=haima, Pr=eturauhanen, S=maha) ja sukupuolittain (sininen=miehet, violetti=naiset). Vaihtelun määrää mitataan keskihajontaluvulla, joka on vakioitu eri tasolla olevien elossaololukujen keskihajontojen vertailtavuuden parantamiseksi.

Sairaanhoitopiirien sisäinen vaihtelu

solla 2007–2016 syöpätaudeittain (primääri-

Col

KM Pa

M Pr

Cor ColPa O B Lu

2 1 0 0

Sairaanhoitopiirien välinen vaihtelu

Lopuksi: Tutkimus selvitti syöpäpotilaiden eloonjäämisen aluevaihtelua kuntien välillä. Eloonjäämisen alueelliset erot kaventuivat kohdunrunko-, munasarja- ja eturauhassyövissä. Alue-erot eivät kasvaneet minkään yleisimpään kuuluvan syöpätaudin osalta. Tuoreimmalla vuosijaksolla 2007–2016 kuntien välinen vaihtelu oli suurinta maha-, eturauhas-, munuais- ja maksasyövissä sekä ihomelanoomassa. Lisäksi sairaanhoitopiirien välillä oli merkittävää vaihtelua miehillä eturauhassyövässä, ihomelanoomassa ja munuaissyövässä sekä molemmilla sukupuolilla haimasyövässä. Lähteet: 1. Morris M, Quaresma M, Pitkäniemi J, et al. Do cancer survival statistics for every hospital make sense? Lancet Oncol. 2016;17(9): 1192-1194. 2. Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet. 2018;391(10125): 1023-1075. 3. Dickman PW, Gibberd RW, Hakulinen T. Estimating potential savings in cancer deaths by eliminating regional and social class variation in cancer survival in the Nordic countries. J Epidemiol Community Health. 1997;51(3): 289-298. 4. Suomen Syöpärekisteri. Syöpä 2016 -tilastoraportti. https:// syoparekisteri.fi/palvelut/julkaisut/ [Julkaistu 8.2.2019, Viitattu 15.9.202]. 5. Seppä K, Malila N, Pitkäniemi J. Variation in cancer survival between hospital districts and within them in Finland. Acta Oncologica. DOI: 10.1080/0284186X.2020.1772500 [Julkaistu 18.6.2020]. 6. Seppä K, Rue H, Hakulinen T, et al. Estimating multilevel regional variation in excess mortality of cancer patients using integrated nested Laplace approximation. Stat Med. 2019;38(5): 778–791. 7. Ahola R, Siiki A, Vasama K, et al. Effect of centralization on longterm survival after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Br J Surg. 2017;104(11): 1532–1538. 8. Ahola R, Hölsä H, Kiskola S, et al. Access to radical resections of pancreatic cancer is region-dependent despite the public healthcare system in Finland. J Epidemiol Community Health. 2018;72(9): 803–808.

SIDONNAISUUDET: Ei ole BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Kymmenen kysymystä lasten ja nuorten kivunhoidon ja tutkimuksen keskuksesta

Kansallinen lasten ja nuorten kivunhoidon ja tutkimuksen keskus aloitti kesällä toimintansa. Toiminta tähtää siihen, että Uudessa lastensairaalassa –ja sen myötä myös koko Suomessa– olisi tarjolla määrältään ja sisällöltään kärkiluokkaa olevat palvelut kivusta eri tilanteissa kärsiville lapsille sekä nuorille.

Jari Petäjä on dosentti, lastentautien erikoislääkäri ja toimialajoh-

2 Mistä laiminlyönti johtuu?

ja tutkimuksen keskuksessa. Otto Melkas on anestesiologian ja te-

Kipua oireena ei ole kunnolla mielletty itsenäi-

taja. Hän työskentelee Kansallisessa lasten ja nuorten kivunhoidon

hohoidon erikoislääkäri sekä Kipukeskuksen erikoislääkäri. Hän työskentelee Kansallisessa lasten ja nuorten kivunhoidon ja tutkimuksen keskuksessa.

seksi hoidon ja tutkimuksen kohteeksi. On ajateltu, että kipu kuuluu sairauksiin ikään kuin kyl-

kiäisenä. Tässä asiassa käsitys on muuttunut:

kivunhoidon mahdollisuudet ovat lisääntyneet,

1 Kansallinen lasten ja nuorten kivun-

hoidon ja tutkimuksen keskus aloitti kesällä toimintansa. Mihin se tähtää?

Toimintamme tähtää siihen, että Uudessa lastensairaalassa –ja sen myötä myös koko Suo-

mistä seuraa se, että kivun hoito sekä tutkimus

tarvitsevat syvempää asiantuntemusta. Kenen tahansa lääkärin kipuosaaminen omien poti-

laidensa hoidossa on yksinkertaisesti riittämätöntä nykyaikana, kun kivunhoidon mahdollisuuksia on enemmän.

Toinen asia, jossa on viime vuosina tapahtu-

messa– olisi tarjolla määrältään ja sisällöltään

nut muutosta, ovat itse potilaat: on lapsia ja

teissa kärsiville lapsille sekä nuorille. Tähän

rautta tai tautia, johon kipu liittyisi. Siksi kipua

kärkiluokkaa olevat palvelut kivusta eri tilansaakka kivunhoidon ja -tutkimuksen tarvetta lapsilla ja nuorilla on laiminlyöty.

nuoria, joilla ei ole tunnistettavissa selkeää saitäytyy heillä hoitaa itsenäisenä oireena.

On lapsia ja nuoria, joilla ei ole tunnistettavissa selkeää sairautta tai tautia, johon kipu liittyisi. Siksi kipua täytyy heillä hoitaa itsenäisenä oireena. 22

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Kolmanneksi: lasten ja nuorten kivunhoito on

jäänyt aikuisten kivunhoidon ja -tutkimuksen jalkoihin. Tahallaan ei kukaan ole alaikäisten ki-

5 Millaista on lapsen kipu ja miten

sitä hoidetaan Kipukeskuksen avulla?

vunhoitoa jarruttanut, vaan kyse on yleisestä il-

Usein lapsen tai nuoren kipu on hyvänlaatuista

kein hieno ja kehittyvä kipuklinikka aikuisille –

avat aikuisen kivusta usein siinä, että aikuisilla

miöstä. HUSissakin on jo pitkän aikaa ollut oijoten on jo aika, että sellainen saatiin myös lapsille ja nuorille.

3 Miten Kipukeskus aikoo kehittää lasten ja nuorten kivun tutkimusta?

Haluamme nostattaa innostusta ja tekemisen

paloa kivunhoidon ja -tutkimuksen saralla. Alan

tutkimusta ja kehittämistä on toki koetettu saada aiemminkin lentoon, mutta tällaisen keskuk-

sen puuttuessa on jurnutettu nokka maassa.

kipua, joka asettuu itsestään. Lasten kivut ero-

kivun taustalla on monesti jokin osoitettavissa oleva taustasyy: voi olla esimerkiksi kulumia tai

sairauksia. Sellaista taustasyytä lapsilla ei useinkaan ole. Me täällä Kipukeskuksessa

olemme harvoin kuitenkaan etulinjassa, kun

lapsen kivun syitä selvitellään: HUS-alueen erikoissairaanhoidossa lapset tulevat yleensä perusterveydenhuollosta lähetteellä lastentaudeille tai jollekin muulle lasten erikoisalalle. Siel-

lä tehdään selvittelyt ja poissuljetaan kivun fyysiset syyt.

Mutta jos lapsen kivun takaa ei paljastu mi-

Aiemmin ongelmana oli myös taustatuen puu-

tään sellaista tilaa, mihin voitaisi tarjota koh-

ohessa aikaa panostaa lapsen kivunhoitoon ja

meille. Silloin pääpaino lapsen kivunhoidossa

te: harvalla lääkärillä oli yksin, oman työnsä itsensä kouluttamiseen tässä asiassa.

Tavoitteemme on, että lapsen ja nuoren ki-

pua tutkitaan ja kehitetään aktiivisesti, ja sen

piirissä olevat ammattilaiset ovat sitoutuneita

dennettua hoitoa, nämä potilaat tulevat usein on kuntoutuksella.

6 Millaisia potilasesimerkkejä

tutkimustyöhönsä.

voisi Kipukeskuksesta nostaa esiin?

vittyy iso osa suoraan lapsia ja nuoria klinikois-

Hoidamme kaikenlaista lapsen ja nuoren koke-

tää siihen, että voimme kouluttaa lapsia ja

tiin ja krooniseen kipuun, ja sairaalassa sisällä

Tutkimuksestamme ja tietotaidostamme jy-

sa hoitaville lääkäreille. Kipukeskuksemme tähnuoria hoitavaa henkilökuntaa ja olla parem-

min läsnä osastoilla ja poliklinikoilla. Esimerkiksi Uuden lastensairaalan lääkärit saavat meiltä

hyvää palvelua nopeasti, suoraan talon sisältä.

maa kipua. Karkeasti kipu voidaan jakaa akuut-

olevilla potilailla me hoidamme yleensä akuuttia, leikkauksen jälkeistä kipua. Sen mekanismit

ja hoitomuodot ovat täysin erilaiset kuin pitkit-

tyneen kivun, josta kärsiviä potilaita Kipukeskuksen asiantuntijat hoitavat vastaanotolla. Li-

4 Miten Kipukeskusta konsultoidaan?

säksi hoidamme kuolevien lasten kipua.

Olemme taho, johon voi ottaa yhteyttä hyvin

lähtee yleensä kipuhoitaja. Työllistävimpiä ovat

matalalla kynnyksellä: missä tahansa lapsen

tai nuoren kipuun liittyvässä kysymyksessä kannattaa kääntyä puoleemme. Tarjoamme

työkaluja lapsia ja nuoria hoitavan ammattilai-

Määrällisesti eniten Kipukeskuksen apua ha-

lutaan akuutin kivun hoidossa. Silloin osastolle kuitenkin pitkittyneen kivun potilaat, koska sel-

laisen kivun hoito on hankalampaa kuin akuutin kivun hoito.

Otetaan pari esimerkkiä reumasairauteen

sen arkeen. Meillä on myös oma kipuhoitaja.

sekä syöpään liittyvän kivun hoidosta: Ensin

vaan olemme avoinna arkisin virka-aikaan.

reuma on enää invalidisoiva sairaus. Toki on

Päivystyksellisesti emme kuitenkaan toimi,

Lapsen ja nuoren kipuasiat ovat harvoin päivystyksellistä apua vaativia, ennemminkin ne

ovat kroonisia ongelmavyyhtejä. Sen vuoksi py-

rimme laatimaan ohjeistuksia ja hoitoprotokol-

lia, jotka kuka tahansa hoidon ammattilainen löytää talon sisäisistä ohjeistoista.

mainitussa on todettava, että harvoin lasten-

hankalahoitoisia lapsipotilaita, joilla tautiin liittyy myös kroonista kipua. Silloin pääpaino hoidossa on fysioterapialla ja psykologin anta-

malla hoidolla. Lääkehoito toimii ainoastaan tukena.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Lastenreuma on harvoin enää invalidisoiva sairaus. Toki on hankalahoitoisia lapsipotilaita, joilla tautiin liittyy myös kroonista kipua. Silloin pääpaino kivunhoidossa on fysioterapialla ja psykologin antamalla hoidolla. Lapsen tai nuoren syöpäkivun hoidosta meillä on toistaiseksi vielä melko vähän potilasesi-

merkkejä. Se johtuu siitä, että lastenonkologit

aikoo uudistua Kipukeskuksen kautta?

ovat hoitaneet potilaansa usein itse. Periaat-

Haluamme tuoda ymmärrystä lääkärien ja hoi-

lääkkeitä kuin aikuisillakin, pääosin opioideja.

muksen moninaisuudesta. Toivomme voivam-

teessa lapsen syöpäkipuun käytetään samoja Tässä on kuitenkin mainittava, että muuhun

kuin syöpäkipuun, opioideja ei lapsen tai nuo-

ren kivunhoidossa suositella. Niistä on lapselle

pidemmällä tähtäimellä enemmän haittaa kuin hyötyä. Sama asia pätee aikuisiin.

Kroonisen kivun hoidossa pääpaino on ei-

lääkkeellisessä, kuntouttavassa hoidossa. Esimerkiksi kipukynnyslääkkeitä käytetään lähin-

nä hankalissa, toimintakykyä merkittävästi rajoittavissa kiputiloissa.

tajien kliiniseen arkeen kivun hoidon ja tutkime muuttaa sitä perinteistä ajattelua, jonka

mukaan lapsen kivulle olisi oltava aina jokin syy. Ja jos sellaista ei löydy, on aiemmin helposti

käynyt niin, että lapsi tai nuori sekä hänen per-

heensä ovat tipahtaneet tyhjän päälle. Jos tähän kohtaan kykenemme saamaan muutok-

sen, voisimme parhaassa tapauksessa estää

sen, että näille potilaille kehittyisi hankalimmat ja vaikeahoitoisimmat kiputilat.

Kipukeskuksen asiantuntijat pystyvät vastaa-

maan nopeasti avun tarpeeseen, pystymme tunnistamaan apua tarvitsevat potilaat ja

7 Mihin lapsen kivun psykologinen

voimme aloittaa kuntoutuksen jo varhaisessa

hoito tähtää?

vaiheessa. Emme aio päästää tilannetta niin

Kun kipu jatkuu pitkään, siihen alkaa vääjää-

mättä liittyä erilaisia ikäväksi tai raskaaksi koettuja tunteita. Tulee pelkoa, ahdistusta, surua,

vihan tunnetta sekä epätietoisuutta tulevasta.

Nämä tunteet ovat sellaisia, joiden tiedetään

huonoon jamaan, että sieltä olisi vaikea nousta.

9 Miten Kipukeskus hyödyttää koko Suomea?

pahentavan ja ylläpitävän kipua – ellei niiden

Valtaosa potilaistamme tulee yhä HUSin sisäl-

hon on vuosien saatossa entistä hankalampi

tä, että meitä voi konsultoida ja että meille voi

käsittelyyn saa apua. Kehittyy noidankehä, jopuuttua.

Se, mihin Kipukeskuksen psykologinen kivun-

hoito tähtää, on tuoda ymmärrystä lapselle tai nuorelle sekä heidän perheilleen kivusta psyko-

fyysis-sosiaalisena ilmiönä. Heille tarjotaan li-

säksi työkaluja kivun hallintaan. Tavoitteena on myös estää kipupotilaan masennus, joka vaa-

tä. Joten vielä tietoisuus Kipukeskuksesta ja siilähettää potilaita, ei ole levinnyt koko maahan.

HUS-alueen ulkopuolelta meille on tähän saakka tullut sellaisia lapsipotilaita, joilla on jokin pe-

russairaus tai synnynnäinen anomalia. Heidän

kivunhoitonsa päivittäminen ajan tasalle Kipukeskuksessa onkin ollut erittäin järkevää.

Kertauksena vielä: kuka tahansa lääkäri voi

nii kroonisen kivun taustalla. Masentuneen on

lähettää meille potilaansa. Tämä koskee kaik-

käjänteisyyttä, jota vaikeasta kivusta kuntoutu-

yksiköitä, terveysasemia, yksityistä terveyden-

vaikea löytää itsestään sitä motivaatiota ja pitminen aina vaatii.

8 Millä tavalla lapsen ja nuoren kivunhoito

kia Suomen neuvoloita, kouluterveydenhuollon huoltoa sekä koko maan erikoissairaanhoitoa.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Olemme toisin sanoen normaali erikoissairaanhoidon polikliininen yksikkö. Meille tullut

lähete käsitellään: se siis joko hyväksytään tai

sitten lähete palautetaan hoitoja toimintaohjeiden kera.

10 Millaista yhteistyötä Kipukeskus tekee muiden sairaanhoitopiirien kanssa?

Olemme lähteneet rakentamaan yhteistyötä maamme erikoissairaanhoidon kanssa yliopistosairaalalähtöisesti. Suomen muut neljä yliopistollista lastenklinikkaa miettivät omalta

osaltaan, miten he keskittävät oman alueensa

potilaat omille osaajilleen – ja mitkä olisivat sellaiset konsultaatiotarpeet tai koulutukselliset palvelut, joihin Kansallinen kipukeskus voisi vastata.

Toivomme, että tällainen työnjako näkyisi

meillä siten, että Kipukeskukseen lähetettäisiin entistä herkemmin potilaita. Ei sen takia, että

olisimme ottamassa heitä pois oman sairaan-

hoitopiirinsä osaajilta, vaan sen vuoksi, että voisimme tarjota keskitetysti apua kaikkein vaikeimmin hoidettaville kipupotilaille.

Toivomme myös, että tutkimustoimintamme

saa ajan kanssa kaipaamaansa imua. Haemme eri alojen ihmisiä, joilla olisi kiinnostusta

heittäytyä tutkimaan lapsen ja nuoren kipua.

Tämä hyödyttää varmasti myös niitä, jotka hoitavat kentällä näitä potilaita.

Artikkeli perustuu Jari Petäjän sekä Otto

Melkaksen haastatteluihin, ja sen on kirjoittanut toimittaja Essi Kähkönen.

Lopuksi: Tähän saakka kivunhoidon ja -tutkimuksen tarvetta

lapsilla ja nuorilla on laiminlyöty, ja lapsen kivun hoito sekä

tutkimus ovat jääneet aikuisten kivun jalkoihin. Kipukeskus on

normaali erikoissairaanhoidon poliklinikka, johon kuka tahansa lasta tai nuorta hoitava lääkäri voi lähettää potilaansa. Konsultaatioapua on nopeasti tarjolla.

SIDONNAISUUDET: Jari Petäjä: Kipukeskuksen toiminnasta vastaava HUSin toimialajohtaja, Uuden lastensairaalan tukisäätiön hallituksen pysyvä asiantuntija. Otto Melkas: Luentopalkkiot (HUS ja Suomen Kivuntutkimusyhdistys).

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

CABOMETYX® on ensimmäinen ja ainoa yksittäinen lääke, joka on osoitettu tehokkaammaksi (PFS ja ORR) sunitinibiin verrattuna aiemmin hoitamattomilla kohtalaisen ja huonon ennusteen potilailla1,2

CABOMETYX® on tarkoitettu edenneen munuaissyövän hoitoon: – aiemmin hoitamattomille aikuispotilaille, joiden ennuste on kohtalainen tai huono – aikuispotilaille aiemman endoteelikasvutekijään (VEGF) kohdistetun hoidon jälkeen1

PFS = etenemisvapaa elinaika; ORR = objektiivinen vasteosuus. *International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) kriteerein määritettynä. 1. CABOMETYX®-valmisteyhteenveto. 2. Choueiri TK, Hessel C, Halabi S, et al. Cabozantinib versus sunitinib as initial therapy for metastatic renal cell carcinoma of intermediate or poor risk (Alliance A031203 CABOSUN randomised trial): Progression-free survival by independent review and overall survival update. Eur J Cancer. 2018;94:115-25. CABOMETYX 20 mg, 40 mg ja 60 mg kalvopäällysteiset tabletit. Vaikuttava aine: Kabotsantinibi. Käyttöaiheet: CABOMETYX on tarkoitettu aikuisille - edenneen munuaissyövän (RCC:n) hoitoon aiemmin hoitamattomille potilaille, joiden ennuste on kohtalainen tai huono, tai aiemman endoteelikasvutekijään (VEGF) kohdistetun hoidon jälkeen - monoterapiana maksasyövän (HCC:n) hoitoon potilaille, jotka ovat aiemmin saaneet sorafenibihoitoa. Annostus ja antotapa: CABOMETYX-hoito on aloitettava syövän hoitoon tarkoitettujen lääkevalmisteiden antamiseen perehtyneen lääkärin valvonnassa. Suositeltu annos on 60 mg kerran vuorokaudessa. Hoitoa on jatkettava, kunnes potilas ei enää kliinisesti hyödy hoidosta tai kunnes potilaalla ilmenee liiallista toksisuutta. Lääkkeen epäiltyjen haittavaikutusten hoito saattaa edellyttää hoidon tilapäistä keskeyttämistä ja/tai annoksen pienentämistä. Iäkkäät: Erityistä annoksen muuttamista ei suositella ≥ 65-vuotiaille. Munuaisten vajaatoiminta: Käytettävä varoen potilaille, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta. Kabotsantinibin käyttö ei ole suositeltavaa, jos potilaalla on vaikea munuaisten vajaatoiminta. Maksan vajaatoiminta: Annosta ei tarvitse muuttaa potilaille, joilla on lievä maksan vajaatoiminta. Kohtalaista maksan vajaatoimintaa koskevia annostussuosituksia ei voida antaa, kokonaisturvallisuuden tarkkaa seurantaa suositellaan. Kabotsantinibin käyttö ei ole suositeltavaa, jos potilaalla on vaikea maksan vajaatoiminta. Sydämen vajaatoiminta: Erityisiä annostussuosituksia ei voida antaa. Pediatriset potilaat: Turvallisuutta ja tehoa alle 18 vuoden ikäisten lasten ja nuorten hoidossa ei ole vielä varmistettu. Antotapa: Tabletit niellään kokonaisina eikä niitä saa murskata. Potilaita on neuvottava olemaan syömättä vähintään 2 tuntia ennen CABOMETYX-valmisteen ottamista ja 1 tunti sen jälkeen. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai valmisteen apuaineille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Koska useimmat haittavaikutukset ilmenevät hoidon alkuvaiheessa, lääkärin on seurattava potilaan tilaa huolellisesti kahdeksan ensimmäisen hoitoviikon aikana mahdollisten annosmuutosten tarpeen arvioimiseksi. Seuraavia haittavaikutuksia esiintyy yleensä hoidon alkuvaiheessa: hypokalsemia, hypokalemia, trombosytopenia, hypertensio, palmoplantaarinen erytrodysestesia (PPES) oireyhtymä, proteinuria ja ruoansulatuselimistön haittavaikutukset (vatsakipu, limakalvojen tulehdus, ummetus, ripuli, oksentelu). Ruoansulatuskanavan häiriöiden aiheuttaman kuivumisen, elektrolyyttihäiriöiden ja painon laskun välttämiseksi on välittömästi aloitettava lääkinnällinen hoito. Maksan toiminta on suositeltavaa tutkia ennen kabotsantinibihoidon aloittamista. Maksan toimintaa, verihiutaleiden määrää ja elektrolyyttiarvoja on seurattava hoidon aikana. Maksasyöpää sairastavia potilaita on seurattava maksaenkefalopatian oireiden ja löydösten varalta. Kabotsantinibia käytettäessä on havaittu myös vakavia ruoansulatuskanavan perforaatioita ja fisteleitä, laskimoiden ja valtimoiden tromboembolisia tapahtumia, vaikeaa verenvuotoa, haavakomplikaatioita, verenpaineen kohoamista, PRES-oireyhtymää, QT-ajan pidentymistä ja leuan osteonekroositapahtumia. Kabotsantinibin käyttö saattaa edistää aneurysmien ja/tai valtimon dissekaatioiden muodostumista. Potilaat, joilla on ollut tällaisia tapahtumia aiemmin tai joilla on niiden riski, on arvioitava huolellisesti ennen hoidon aloitusta ja heitä on seurattava hoidon aikana huolellisesti mahdollisten oireiden varalta. Suu pitää tarkastaa ennen kabotsantinibin aloittamista ja säännöllisesti kabotsantinibihoidon aikana. Yhteisvaikutukset: Varovaisuutta on noudatettava, jos potilas saa samanaikaisesti voimakkaita CYP3A4:n estäjiä. Lisäksi on vältettävä voimakkaiden CYP3A4:n induktorien pitkään jatkuvaa samanaikaista käyttöä. Samanaikaisessa käytössä varfariinin kanssa on seurattava INR-arvoja. Kabotsantinibi saattaa suurentaa samanaikaisesti annettujen P-gp:n substraattien pitoisuuksia plasmassa. Potilaita on varoitettava P-gp:n substraattien käytöstä kabotsantinibihoidon aikana. MRP2-estäjien (esim. siklosporiinin, efavirentsin, emtrisitabiinin) käyttö saattaa suurentaa kabotsantinibin pitoisuuksia plasmassa. Hedelmällisyys, raskaus ja imetys: Kabotsantinibia ei pidä käyttää raskauden aikana, ellei raskaana olevan potilaan kliininen tilanne edellytä kabotsantinibihoitoa. Mies- ja naispotilaiden sekä heidän kumppaneidensa on käytettävä tehokasta ehkäisyä hoidon aikana ja vähintään neljä kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Äidin on lopetettava imetys kabotsantinibihoidon ajaksi ja vähintään neljän kuukauden ajaksi hoidon päättymisen jälkeen. Kabotsantinibihoito saattaa vaarantaa miesten ja naisten hedelmällisyyden. Sekä miehiä että naisia on kehotettava hakeutumaan hedelmällisyysneuvontaan ja harkitsemaan mahdollisuuksia hedelmällisyyden säilyttämiseen ennen hoidon aloittamista. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Väsymystä ja heikkoutta saattaa esiintyä ja siksi suositellaan varovaisuutta ajettaessa tai koneita käytettäessä. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset: hypertensio, verenvuoto, ripuli, pahoinvointi, oksentelu, ummetus, PPES-oireyhtymä, uupumus, ruokahalun heikkeneminen, painon lasku, anemia, trombosytopenia, hypotyreoosi, hypomagnesemia, hypokalemia, hypoalbuminemia, makuhäiriö, päänsärky, huimaus, äänen käheys, hengenahdistus, yskä, suutulehdus, vatsakipu, dyspepsia, ylävatsakipu, ihottuma, raajakipu, limakalvojen tulehdus, voimattomuus, perifeerinen edeema, seerumin ALAT- ja ASAT-arvojen nousu. Yleiset: absessi, lymfopenia, neutropenia, kuivuminen, hypofosfatemia, hyponatremia, hypokalsemia, hyperkalemia, hyperbilirubinemia, hyperglykemia, hypoglykemia, perifeerinen neuropatia (ml. sensorinen), tinnitus, syvä laskimotukos, laskimo- tai valtimotukos, keuhkoembolia, ruoansulatuskanavan perforaatio, fisteli, gastroesofageaalinen refluksitauti, peräpukamat, suukipu, suun kuivuminen, nielemisvaikeus, kielikipu, maksaenkefalopatia, kutina, hiustenlähtö, kuiva iho, aknen kaltainen dermatiitti, hiusten värimuutos, hyperkeratoosi, lihaskouristukset, nivelkipu, valkuaisvirtsaisuus, veren AFOS-, kreatiniini- ja kolesteroliarvojen nousu, GGT-, amylaasi- ja lipaasiarvojen nousu, veren triglyseridiarvojen nousu. Muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (vmh + alv 5/2020): 20 mg 30 tabl. 5969,32 €, 40 mg 30 tabl. 5969,32 €, 60 mg 30 tabl. 5969,32 €. Rajoitetusti peruskorvattava korvausnumerolla 3012 tai rajoitetusti erityiskorvattava korvausnumerolla 1502. Reseptilääke. Lisätietoja: Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB, Kista Science Tower, Färögatan 33, SE – 164 51 Kista, Ruotsi, puh +46 (0)8 451 60 00, www.ipsen.com, info.se@ipsen.com ja Pharmaca Fennica. Perustuu 30.4.2020 päivättyyn valmisteyhteenvetoon.

CBZ-FI-000078 2020-06

 Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta.

Poimintoja Hematologia

Uusia myyntilupia Belantamabi-mafodotiini (Blenrep)

EMA on myöntänyt myyntiluvan belantamabimafodotiinilääkkeelle (Blenrep), jota käyte-

tään multippelin myelooman hoitoon. Sitä annetaan potilaille, jotka ovat saaneet vähintään

neljää aiempaa hoitoa ja joiden sairauteen hoito vähintään yhdellä proteasomin estäjällä, yhdellä immuunivastetta muuntavalla aineella ja monoklonaalisella anti-CD38-vastaaineella ei ole tehonnut ja joiden syöpä on pa-

hentunut viimeksi saadun hoidon jälkeen. Be-

lantamabi-mafodotiini koostuu monoklonaalisesta vasta-aineesta, joka on kiinnittynyt sytotoksiseen molekyyliin. Lähde: EMA

Glasdegibi (Daurismo)

EMA on myöntänyt myyntiluvan glasdegibi-

lääkkeelle (Daurismo). Sillä hoidetaan vasta

diagnosoitua akuuttia myelooista leukemiaa, lääke salpaa SMO-proteiinin toiminnan. Lääkkeen on osoitettu pidentävän potilaiden elinaikaa, kun sitä annettiin yhdessä pienen syta-

rabiiniannoksen kanssa hoidettaessa AML-po-

tilaita, joiden ennuste on huono ja joille ei voi-

da antaa normaalia kemoterapiaa ensisijaisena hoitona. Lähde: EMA

Rituksimabi (Ruxience)

EMA on hyväksynyt markkinoille uuden rituksi-

mabilääkkeen (Ruxience). Se on aikuispotilaille tarkoitettu lääke, jolla hoidetaan useita ve-

risyöpiä ja tulehdussairauksia (follikulaarinen lymfooma ja diffuusi suurisoluinen B-solulym-

fooma, krooninen lymfaattinen leukemia, vaikea nivelreuma, granulomatoottinen polyan-

giitti ja mikroskooppinen polyangiitti sekä pemphigus vulgaris). Lääkettä voidaan antaa yksinään tai yhdessä solunsalpaajahoitojen

tai tulehdussairauksien hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden kanssa. Lähde: EMA

Melflufeenin ja deksametasonin yhdistelmä uusiutuneen tai hoito-

resistentin multippelin myelooman hoidossa

Multippeli myelooma on parantumaton, kuolemaan johtava syöpätauti. Melflufeenin ja deksametasonin yhdistelmä on tehokas uusiutuneen tai hoitoresistentin multippelin myelooman hoidossa. Melflufeeni-deksametasoniyhdistelmän tulo saataville riippuu lähinnä satunnaistetusta vaiheen III tutkimuksesta, jossa melflufeeni-deksametasonihoitoa verrataan pomalidomidi-deksametasonihoitoon. Kyseisen tutkimuksen ensimmäiset tulokset valmistuvat todennäköisesti ensi vuonna.

Agoston Gyula Szabo toimii erikoistuvana lääkärinä Vejle

Melflufeeni kuuluu multippelin myelooman

Sygehus -sairaalassa Tanskassa.

hoidossa käytettäviin uusiin lääkeaineisiin, ja sitä arvioidaan parhaillaan useissa kliinisissä

Multippeli myelooma on parantumaton, kuole-

maan johtava syöpätauti. Nykyään saatavilla on useita tehokkaita hoitovaihtoehtoja, joiden

avulla useimpien potilaiden tauti pysyy pitkiä

aikoja hallinnassa. Jos tauti uusiutuu tai on hoitoresistentti, aloitetaan tyypillisesti uusi hoitolinja ja toivotaan, että taudin etenemistä pys-

tytään hidastamaan ja haittavaikutukset pysy-

salainen Oncopeptides. Kemiallisesti melflufee-

ni on ensimmäinen peptidikonjugoitu kemoterapiavalmiste, jossa melfalaanin kaltainen al-

kyloiva komponentti on yhdistetty peptidimolekyyliin. Toisin kuin useimmat alkyloivat aineet,

melflufeeni on rasvaliukoinen ja kulkeutuu siis nopeasti soluihin.

Jotta melflufeeni tehoaisi, solunsisäisten

vät siedettävinä.

aminopeptidaasi- ja esteraasientsyymien on

ja, ja yleensä jokaisen uuden hoitolinjan koh-

päsoluissa tavanomaista enemmän. Pilkkoutu-

Potilaat käyvät siis läpi yhä useampia hoito-

dalla tehoamismahdollisuudet ovat aiempaa pienemmät ja tehon kesto aiempaa lyhyempi.

Pitkälle edennyttä multippelia myeloomaa sairastavan potilaan kohdalla uuden lääkkeen kokeilu kliinisessä tutkimuksessa voi olla yksi harvoista jäljellä olevista mahdollisuuksista elinajan pidentämiseen.

tutkimuksissa. Melflufeenin valmistaja on ruot-

pilkottava se. Näitä entsyymejä esiintyy syömisen jälkeen melflufeenista muodostuu vesi-

liukoisia alkyloivia metaboliitteja, jotka jäävät syöpäsoluihin. Melflufeeni tuottaa syöpäsoluis-

sa jopa 50 kertaa suuremman altistuksen alky-

loivalle solunsalpaajahoidolle kuin vastaava melfalaaniannos.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Tässä avoimessa, kansainvälisessä vaiheen

arvioidusta melflufeeniannoksesta vain suurin

feenin käyttöä pitkälle edenneen multippelin

sisuutta.

I–II annosnostotutkimuksessa arvioitiin melflumyelooman hoidossa.1 Tutkimukseen osallistui

annos, 55 mg, aiheutti annosta rajoittavaa tokKuudelle tutkittavalle kehittyi asteen 4 neut-

kolme amerikkalaista ja neljä eurooppalaista

ropenia, ja kolmelle heistä kehittyi myös as-

Sygehus -sairaala.

ensimmäisen hoitojakson aikana. Suurimmak-

sairaalaklinikkaa. Tanskasta mukana oli Vejle

Menetelmät Tutkimuksen tutkittavien oli täytynyt saada aiemmin vähintään kahta hoitolinjaa ja altistua

niiden yhteydessä sekä bortetsomibille että le-

nalidomidille. Taudin äskettäisestä hoitoresistenssistä tai uusiutumisesta oli oltava doku-

teen 4 trombosytopenia tämän annosryhmän si siedetyksi melflufeeniannokseksi todettiin 40 mg. Tutkimuksen vaiheen II osan tutkittavat saivat 40 mg melflufeenia hoitojaksoa kohti ja joko 40 mg deksametasonia viikoittain (45 tutkittavaa) tai ei lainkaan deksametasonia (13 tutkittavaa).

Melflufeeni-deksametasonikohortin tutkitta-

mentoitua tietoa, taudin täytyi olla mitattavissa

vien iän mediaani oli 66 vuotta. 67 % oli miehiä.

sen vaiheen I osassa annettiin suurenevia mel-

49 %:lla taas 1. Mediaaniaika multippelin mye-

ja toimintakykyluokan oli oltava 0–2. Tutkimukflufeeniannoksia (15 mg, 25 mg, 40 mg tai

55 mg) päivänä 1 sekä 40 mg deksametasonia

viikoittain 21 päivän hoitojaksoina.

Tutkimuksen vaiheen II osassa tutkittavat sai-

vat kiinteäannoksista melflufeenia ja mahdollisesti myös deksametasonia. Tutkimussuunni-

telmaan tehtiin tutkimuksen aikana kaksi merkittävää muutosta. Ensinnäkin hoitojaksoja pi-

dennettiin 21 päivästä 28 päivään, jotta veriar-

Toimintakykyluokka oli 51 %:lla tutkittavista 0 ja looman toteamisesta melflufeeni-deksametasonihoitoon oli 5 vuotta, ja tutkittavien saamien

aiempien hoitolinjojen mediaanimäärä oli nel-

jä. 58 % oli saanut suuriannoksista hoitoa autologisen kantasolusiirron tuella. 67 %:lla sekä

proteasominestäjähoito että immunomoduloiva hoito oli epäonnistunut. 44 %:lla oli suuren riskin sytogeneettisiä muutoksia.

Tutkittavien saamien melflufeeni-deksame-

vot ehtisivät korjautua paremmin.

tasonihoitojaksojen mediaanimäärä oli 5, mikä

hoitokohortti suljettiin, kun 13 tutkittavaa oli

feeniannosta pienennettiin noin kolmanneksel-

Toiseksi melflufeenimonoterapiaa arvioinut

saanut hoitoa. Tämän jälkeen kaikki tutkittavat saivat melflufeenia ja sen ohella 40 mg deksametasonia viikoittain.

Tulokset Tutkimukseen otettiin heinäkuun 2013 ja joulu-

vastaa 4,1 kuukauden mediaanikestoa. Melflu-

la tutkittavista. 78 % tutkittavista keskeytti tutki-

mushoidon ennen alun perin suunniteltujen 8 hoitojakson suorittamista. Syynä olivat lähinnä haittavaikutukset (40 %) ja taudin eteneminen (29 %).

Melflufeenimonoterapiakohortissa hoitojak-

kuun 2016 välillä 75 tutkittavaa. Sen vaiheen I

sojen mediaanimäärä oli kolme. 77 % tutkitta-

tavaa jatkoi tutkimuksen vaiheen II osaan, jo-

emmin, jälleen lähinnä taudin etenemisen

osaan osallistui 23 tutkittavaa. Heistä 6 tutkit-

hon osallistui yhteensä 58 tutkittavaa. Neljästä

vista keskeytti tutkimushoidon suunniteltua ai(31 %) ja haittavaikutusten (23 %) vuoksi.

Tämä tutkimus osoittaa, että melflufeenin ja deksametasonin yhdistelmä on tehokas uusiutuneen tai hoitoresistentin multippelin myelooman hoidossa.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Hoidon teho Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma eli

niistä olivat kuitenkin astetta 1, ja niitä esiintyi

nen tai osittaista parempi vaste) saavutettiin

kasvutekijähoitoa, 56 % sai punasolusiirron ja

jokin hoitovaste (määritelmän mukaan osittai14:llä melflufeeni-deksametasonikohortin

45 tutkittavasta (31 %). Kukaan ei saavuttanut

21 päivän hoitojaksoina. 76 % tutkittavista sai 44 % sai verihiutalesiirron.

Hoitoon liittyviä asteen 3 tai 4 infektioepiso-

täydellistä vastetta. Viisi tutkittavaa (11 %) saa-

deja todettiin neljä. Asteen 3 tai 4 ruoansulatus-

tavaa (20 %) osittaisen vasteen.

tavaikutuksia ilmoitettiin 24 tapausta. Yleisimpiä

vutti erinomaisen osittaisen vasteen ja 9 tutkitVasteen mediaanikesto oli 8,4 kk. Hoitoteho

oli melko samanlainen riippumatta siitä, mitkä

hoidot olivat epäonnistuneet ennen tutkimushoidon aloittamista. Melflufeeni + deksameta-

kanavan reaktioita todettiin kaksi. Vakavia hait-

olivat keuhkokuume (5 tutkittavaa), Escherichia

coli sepsis (2), neutropenia (2), kuumeinen neutropenia (2), ripuli (2) ja kuume (2).

Neljällä kuolemantapauksella oli ajallinen yh-

soni tuotti vasteen kuudella niistä yhdeksästä

teys tutkimushoitoon (kuolema tapahtui

tunut. Etenemättömyysajan (PFS) mediaani oli

noksesta). Kaikissa näissä tapauksissa tutkitta-

potilaasta, joilla melfalaanihoito oli epäonnis-

melflufeeni-deksametasonikohortissa 5,7 kk ja elossaoloajan mediaani 20,7 kk.

Melflufeenimonoterapiakohortissa hoito oli

tehokas vain yhdellä 13 tutkittavasta (osittainen vaste). Tämän jälkeen turvallisuustoimikunta suositteli kyseisen tutkimuskohortin sulkemista ja viikoittaisten 40 mg:n deksametasoniannos-

ten antoa kaikille tutkittaville melflufeenin ohella. Etenemättömyysajan mediaani oli 4,4 kk ja elossaoloajan mediaani 15,5 kk.

Haittatapahtumat Yhteensä 45 tutkittavaa sai 40 mg melflufeenia

30 päivän kuluessa viimeisestä melflufeenianvalla oli aggressiivisesti etenevä tauti. Tutki-

muksessa yhteensä 75 tutkittavaa altistui melflufeenille, ja kahdelle heistä kehittyi myelo-

dysplastinen oireyhtymä. Molemmissa tapauksissa myelodysplastinen oireyhtymä todettiin

tutkimuksen seurantavaiheessa, 463 päivän ja 297 päivän kuluttua ensimmäisestä melflufeeniannoksesta. Molemmilla tutkittavilla oli pitkäl-

le edennyt multippeli myelooma, ja toinen heis-

tä oli saanut 5 hoitolinjaa ja toinen 6 hoitolinjaa ennen melflufeenihoitoa. Toiselle tutkittavista kehittyi akuutti myelooinen leukemia.

heistä kehittyi vähintään yksi haittatapahtuma.

Päätelmät Tämä tutkimus osoittaa, että melflufeenin ja

teet) olivat trombosytopenia (jota koki 73 % tut-

tuneen tai hoitoresistentin multippelin myeloo-

yhdessä deksametasonin kanssa. Jokaiselle

Yleisimpiä haittatapahtumia (kaikki vaikeusaskittavista), neutropenia (69 %), anemia (64 %),

kuume (40 %), heikkous (31 %), väsymys (29 %), pahoinvointi (29 %) ja ripuli (24 %).

Melflufeenihoidon yhteydessä 82 %:lle tutkit-

tavista kehittyi vaikeusasteen 3 tai tätä vai-

keampia haittavaikutuksia. Niistä yleisimmät olivat trombosytopenia (58 %:lla tutkittavista),

deksametasonin yhdistelmä on tehokas uusiuman hoidossa. Melflufeenia on annettava 28 päivän hoitojaksoina ja 40 mg:n annoksina,

ja sen ohella on annettava 40 mg deksameta-

sonia viikoittain. 21 päivän hoitojaksojen aikana veriarvot eivät ehdi korjautua riittävästi, eikä melflufeenimonoterapia ole tehokasta.

Haittavaikutusprofiilissa korostuvat hemato-

neutropenia (58 %) ja anemia (42 %).

logiset haitat, mikä on odotettavissakin voi-

taan tutkittavilla, joiden hoito toteutettiin 21 päi-

teydessä. Hoidon aikana esiintyy merkittävässä

Asteen 4 trombosytopeniaa esiintyi ainoas-

vän hoitojaksoina, ennen hoitojaksojen pidentämistä 28 päivän pituisiksi. Melflufeenihoito lo-

petettiin haittavaikutusten vuoksi 17 tutkittavan kohdalla (38 %). Tärkein syy hoidon lopettami-

seen oli trombosytopenia (12 tutkittavaa). Tutkittavilla, joilla oli asteen 4 trombosytopeniaa, ilmoitettiin 7 verenvuototapahtumaa. Kaikki

lähinnä tutkittavilla, joiden hoito toteutettiin

makkaan alkyloivan solunsalpaajahoidon yh-

määrin neutropeniaa, trombosytopeniaa ja anemiaa. Niitä pystytään hoitamaan kasvute-

kijävalmisteiden ja verivalmistesiirtojen avulla. Saavutettu hoitoteho – osittainen tai osittaista parempi vaste 31 %:lla tutkittavista ja lähes

puolen vuoden pituinen PFS-ajan mediaani – on lupaava tässä raskaita hoitoja saaneessa

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

potilasryhmässä.

Melflufeeni-deksametasonihoidon tulo poti-

laiden saataville riippuu lähinnä OCEAN-tutki-

muksen tuloksista.2 Kyseisessä satunnaiste-

tussa vaiheen III tutkimuksessa melflufeenideksametasonihoitoa verrataan pomalidomidi-deksametasonihoitoon. Tutkimuksen rekry-

tointi on juuri päättynyt, ja tuloksia on odotettavissa ensi vuonna.

Lopuksi: Tässä artikkelissa pyritään esittämään lyhyt tiivistelmä ja taustoitus alkuperäisartikkelista ”Melflufen plus dexamethasone in relapsed and refractory multiple myeloma (O-12-M1): a multicentre, international, open-label, phase 1-2 study” (julkaistu Lancet Hematology -julkaisussa toukokuussa 20201), jossa käsitellään melflufeenin haittavaikutusprofiilia ja hoitotehoa. Melflufeeni kuuluu uusiin lääkkeisiin, joita voidaan mahdollisesti pian käyttää multippelin myelooman hoitoon. Lähteet: 1. Richardson PG, Bringhen S, Voorhees P, et al. Melflufen plus dexamethasone in relapsed and refractory multiple myeloma (O-12-M1): a multicentre, international, open-label, phase 1-2 study. Lancet Haematol. 2020;7: e395-e407. 2. Schjesvold F, Robak P, Pour L, Aschan J, Sonneveld P. OCEAN: A randomized Phase III study of melflufen + dexamethasone to treat relapsed refractory multiple myeloma. Futur. Oncol. 2020;16: 631-641.

SIDONNAISUUDET: Toiminta asiantuntijaryhmässä (Janssen). Hakenut rahoitusta tutkimushankkeelle (Oncopeptides).

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Voidaanko pelkkien seerumin merkkiaineiden perusteella tunnistaa suuren etenemisriskin SMM-potilaat?

Toistaiseksi ei ole kansainvälistä konsensusta siitä, mitä tekijöitä kytevän myelooman (smoldering myeloma, SMM) riskin standardiluokittelussa tulisi käyttää. Uusi CMG-riskinarviointimalli on osoittautunut vankemmaksi kuin aiemmin ehdotetut riskimallit. Tässä ulkoisesti arvioidussa mallissa hyödynnetään ainoastaan yleisesti käytettyjä seerumin markkereita. CMG-malli soveltuukin käytettäväksi sekä tulevien kliinisten tutkimusten tutkimukseenottokriteerien osana että SMM-potilaiden arvioinnissa päivittäisessä kliinisessä potilastyössä.

PhD Rasmus Sørrig

Kytevä myelooma (smoldering myeloma,

mä (IMWG) suosittelee, että potilaat katsotaan

Medicinsk Afdeling O

ton esiaste. SMM-potilailla on suurempi kas-

jos taudin etenemisriski kahden vuoden kulu-

toimii lääkärinä

SMM) on multippelin myelooman (MM) oiree-

oireisiksi MM-potilaiksi ja heille tarjotaan hoitoa,

-osastolla Herlev

vainkuorma kuin merkitykseltään epäselvän

essa SMM-diagnoosista on 80 %.2 MM:n päivi-

Tanskassa

teydessä, mutta heillä ei vielä todeta mitään

biomarkkeria, joilla on todettu olevan yhteys

Hospital -sairaalassa

monoklonaalisen gammapatian (MGUS) yh-

elinvaurioiden oireita CRAB-kriteerien eikä MDE-kriteerien perusteella.

SMM-diagnoosin jälkeen potilaille järjeste-

tettyihin diagnoosikriteereihin kuuluukin kolme hyvin suureen etenemisriskiin.

Nämä biomarkkerit ovat plasmasolujen

osuus luuytimessä ≥ 60 %, seerumin vapaiden

tään tavanomaisesti tiivis kliininen seuranta,

kevytketjujen suhdeluku (sFLCr) ≥ 100 ja/tai vä-

merkkien kehityttyä. SMM-potilaiden tiedetään

teaminen magneettikuvassa.2

mutta hoito aloitetaan vasta elinvaurioiden kuitenkin olevan hyvin heterogeeninen ryhmä.

hintään yhden fokaalisen luustomuutoksen toEdeltävien 20 vuoden aikana on tunnistettu

Oireisen MM:n vuotuinen kehittymisriski on ko-

useita riskitekijöitä, joiden yhteydessä SMM:n

tiettyjen riskitekijöiden myötä.1

sa riskimalleissa yhdistetään erilaisia seerumin

konaisuutena 10 %, mutta se vaihtelee suuresti

Kolmella biomarkkerilla yhteys etenemisriskiin SMM:n hyvin vaihtelevan kliinisen kulun vuoksi

International Myeloma Working Group -työryh-

riski edetä MM-tilanteeksi suurenee. Useimmismarkkereita3,4 tai yhdistetään seerumin mark-

kereita biopsialöydöksiin,5,6 virtaussytometri-

aan,7 kuvantamistutkimuksiin8 tai molekulaarisiin markkereihin.9,10

Jos suuren riskin SMM-potilaat katsotaan oireisiksi MM-potilaiksi, miten aggressiivista hoitoa heille on annettava? Tuleeko hoidon tavoitteena olla taudin hallinta vai kuratiivinen hoitotulos? 32

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Toistaiseksi ei ole kansainvälistä konsensusta

siitä, mitä tekijöitä riskin standardiluokittelussa

tulisi käyttää. Totesimme esimerkiksi tanskalai-

sessa tutkimuksessamme, että sFLCr-arvoon ≥ 100 liittyvä etenemisriski kahden vuoden ku-

luessa oli vain 30 % eli huomattavasti pienempi kuin yli 80 prosentin riskitaso, joka päivitettyjen IMWG-suositusten perustana olleissa kahdessa tutkimuksessa todettiin.2,3 Tutkimustulos-

temme vuoksi tanskalaisissa myelooman hoi-

Toistaiseksi ei ole kansainvälistä konsensusta siitä, ketkä SMM-potilaista hyötyvät varhaisesta hoidosta ja keille riittää pelkkä odottava seuranta.

tosuosituksissa ei suositella sFLCr-arvon > 100 käyttämistä oireisen MM:n ainoana markkerina (www.myeloma.dk).

loksia vertailtiin muiden julkaistujen riskimallien

Riskimallien vertailun ongelmia Toistaiseksi julkaistujen SMM:n riskimallien ver-

lyysin pohjalta todettiin, että CMG-malli on ai-

tailussa on otettava huomioon kolme merkittä-

(myös tanskalaisen mallin) tuloksiin. Jälkianaemmin ehdotettuja riskimalleja vankempi.

• Mallit pohjautuvat yleensä yhdessä

Hoidon hyödyt ja haitat punnittava Tarvitaanko SMM-potilaiden arviointiin lisää ris-

tehtyihin havaintoihin.

riskin SMM-potilaiden kohdalla lenalidomidin ja

vää ongelmaa.

(tertiaaritason) myeloomakeskuksessa

• Kaikki mallit eivät perustu helposti saatavilla oleviin markkereihin, joita voitaisiin käyttää riskin stratifioinnissa.

• Mitään toistaiseksi julkaistuista tutkimuksista

kimalleja? Jo vuonna 2013 todettiin, että suuren deksametasonin yhdistelmähoito pidentää taudin etenemiseen kuluvaa aikaa (TTP) ja ko-

konaiselossaoloaikaa (OS) ja sen haittavaikutukset ovat varsin vähäiset.13 Jos potilaiden ko-

ei ole validoitu ulkoisesti. Tämä suurentaa

konaiselossaoloaika pitenee ja haittavaikutuk-

(bias) riskiä ja vaikeuttaa usein mallien käyt-

aiheuttaa multippelin myelooman hoidon aloi-

kokonaisuutena systemaattisen harhan

töä laajemman SMM-potilaspopulaation arvioinnissa.

Uudenlainen riskimalli Tšekkiläinen myeloomatutkimusryhmä (CMG)

ja Heidelbergin yliopiston tutkimusryhmä kehittivät tärkeässä tuoreessa tutkimuksessaan uu-

den riskimallin, joka perustuu12 kansallisen (vä-

set ovat hallittavissa, voidaan olettaa, että riski tuksella enemmän haittaa kuin hyötyä on pieni. Jos suuren riskin SMM-potilaat kuitenkin kat-

sotaan oireisiksi MM-potilaiksi, miten aggressiivista hoitoa heille on annettava? Tuleeko hoi-

don tavoitteena olla taudin hallinta vai kuratiivinen hoitotulos?

Äskettäin päättyneessä vaiheen II tutkimuk-

sessa (CENTAURUS14) suuren riskin SMM-poti-

estöpohjaisen) CMG-rekisterin tietoihin. Tutkijat

laille annettiin monoterapiana daratumuma-

ryhmän, jossa taudin etenemisriski kah-

ensisijaisista päätetapahtumista oli täydellis-

tunnistivat ensin suuren riskin SMM-potilaiden

den vuoden aikana oli 78 %, käyttämällä riski-

bia. Tässä tutkimuksessa toinen rinnakkaisista ten vasteiden (CR) osuus > 15 %. Kyseistä pää-

tekijöinä immunopareesia, M-proteiiniarvoa

tetapahtumaa ei saavutettu. Tämä viittaa sii-

Tämän jälkeen riskimallia testattiin ulkoisesti

minen edellyttää todennäköisesti aggressiivi-

≥ 2,3 g/dl ja sFLCr-arvoa > 30.

Heidelbergin yliopistosairaalan kohortissa. Heidelbergin yliopistosairaala voidaan ehdotto-

masti katsoa erikoistuneeksi tertiaaritason MM-

hen, että kuratiivisen hoitotuloksen saavutta-

sempaa yhdistelmälääkitystä, kuten oireisen MM:n hoidossa.

Meneillään on useita satunnaistettuja kliinisiä

keskukseksi. Kirjoittajat totesivat, että taudin

tutkimuksia, joissa arvioidaan intensiivisen yh-

samankaltainen (81,3 %), kun mallia testattiin

nosoitujen SMM-potilaiden hoidossa.15 Tutki-

etenemisriski kahden vuoden aikana oli erittäin

Heidelbergin potilaspopulaatiossa. Lisäksi kirjoittajat laativat samojen tietojen perusteella

jälkianalyysin, jossa CMG-mallin tuottamia tu-

distelmälääkityksen käyttöä äskettäin diag-

musten vertailu voi kuitenkin olla vaativaa, sillä suuren riskin SMM:n luokittelumenetelmät vaihtelevat.

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Lopuksi: Viime vuosina on kehitetty useita malleja, joilla voidaan arvioida SMM:n riskiä edetä oireiseksi MM-tilanteeksi. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole kansainvälistä konsensusta siitä, ketkä SMM-potilaista hyötyvät varhaisesta hoidosta ja keille riittää pelkkä odottava seuranta. Uusi CMG-malli on ulkoisesti validoitu ja perustuu ainoastaan yleisesti käytettyihin seerumin markkereihin, mikä on hyödyllistä. Näistä syistä CMG-malli sopiikin käytettäväksi tulevien kliinisten tutkimusten tutkimukseenottokriteerien osana tai SMM-potilaiden arvioinnissa päivittäisessä kliinisessä työssä. Lähteet: 1. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al. Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med. 2007 Jun 21;356(25): 2582-2590. 2. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12): e538-548. 3. Sørrig R, Klausen TW, Salomo M, et al. Smoldering multiple myeloma risk factors for progression: a Danish population-based cohort study. Eur J Haematol. 2016;97(3). 4. Larsen JT, Kumar SK, Dispenzieri A, Kyle RA, Katzmann JA, Rajkumar SV. Serum free light chain ratio as a biomarker for high-risk smoldering multiple myeloma. Leukemia. 2013 Apr;27(4): 941-946. 5. Dispenzieri A, Kyle RA, Katzmann JA, et al. Immunoglobulin free light chain ratio is an independent risk factor for progression of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. Blood. 2008 Jan 15;111(2): 785-789. 6. Lakshman A, Vincent Rajkumar S, Buadi FK, et al. Risk stratification of smoldering multiple myeloma incorporating revised IMWG diagnostic criteria. Blood Cancer J. 2018;8(6). 7. Pérez-Persona E, Vidriales M-B, Mateo G, et al. New criteria to identify risk of progression in monoclonal gammopathy of uncertain significance and smoldering multiple myeloma based on multiparameter flow cytometry analysis of bone marrow plasma cells. Blood. 2007 Oct 1;110(7): 2586-2592. 8. Merz M, Hielscher T, Wagner B, et al. Predictive value of longitudinal whole-body magnetic resonance imaging in patients with smoldering multiple myeloma. Leukemia. 2014 Feb 18;28(9): 1902-1908. 9. Neben K, Jauch A, Hielscher T, et al. Progression in smoldering myeloma is independently determined by the chromosomal abnormalities del(17p), t(4;14), gain 1q, hyperdiploidy, and tumor load. J Clin Oncol. 2013 Dec 1;31(34): 4325-4332. 10. Khan R, Dhodapkar M, Rosentha A, et al. Four genes predict high risk of progression from smoldering to symptomatic multiple myeloma (SWOG s0120). Haematologica. 2015;100(9): 1214-1221. 11. Cherry BM, Korde N, Kwok M, et al. Modeling progression risk for smoldering multiple myeloma: results from a prospective clinical study. Leuk Lymphoma. 2013 Jul 29;54(10): 2215-2218. 12. Hájek R, Sandecka V, Špička I, et al. Identification of patients with smouldering multiple myeloma at ultra-high risk of progression using serum parameters: the Czech Myeloma Group model. Br J Haematol. 2020; 1-9. 13. Mateos M-V, Hernández M-T, Giraldo P, et al. Lenalidomide plus dexamethasone for high-risk smoldering multiple myeloma. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5): 438-447. 14. Landgren CO, Chari A, Cohen YC, et al. Daratumumab monotherapy for patients with intermediate-risk or high-risk smoldering multiple myeloma: a randomized, open-label, multicenter, phase 2 study (CENTAURUS). Leukemia. 2020; 1840-1852. 15. Raje N, Yee AJ. How we approach smoldering multiple myeloma. J Clin Oncol. 2020;38(11): 1119-1125. 16. Sørrig R. Serum markers alone can define high‐risk smouldering multiple myeloma: new insights from the Czech Myeloma Group model. BJHaem. 2020 July;190(2): 137-138. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ full/10.1111/bjh.16598 [Viitattu 24.8.2020].

Tämä artikkeli perustuu Rasmus Sørrigin laatimaan,

British Journal of Hematology -julkaisussa julkaistuun kommenttitekstiin.16 SIDONNAISUUDET: Ei ole

BestPractice Nordic / FI / Onkologia ja Hematologia / NR. 4 / 2020

Uusi identiteetti

SYKSY 2020 toi mukanaan uudet tuulet

NR. 4 / 2020

NR. 1 / 2020

Nr. 4 / 2020

Covid-19

COVID-19-immunresponset

Onkologi

Immunterapi forbedrer overlevelse Side 8 og livskvalitet for patienter med lungecancer Side 10

Hæmatologi

Myelomatose med tilbagefald eller behandlingssvigt Side 32

Neurologi

Tarmmikrobiomet kan påvirke forløbet af MS Side 26

Psykiatri

Autisme 2020 – historie og prognose Side 33

Dermatologi

Lægemiddelkoncentration – mulig årsag til svigt af behandling ved psoriasis Side 60 Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

COVID-19

Kokemuksia COVID-19-infektioon sairastuneiden reumapotilaiden hoidosta HUS:ssa Sivu 14 Reumatologia

Kansallinen lasten ja nuorten kivunhoidon ja tutkimuksen keskus aloitti toimintansa Sivu 20

PAM - Vaikea mutiloiva nivelpsoriaasi heikentää potilaan elämänlaatua Sivu 17

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care

Lue lisää verkkosivuillamme

bpno.fi

Clayton, 34 vuotta. Lentäjä, harrastaa vapaa-ajallaan vaeltamista ja retkeilyä. Claytonilla on B-hemofilia.

TAKE LIFE ON EN ATTU ALKA V R O K IS Y RIT

1.5.2020.

Refixia®-ANNOS KERRAN VIIKOSSA ESTOA HOITONA1 ANTAA POTILAILLE VARMUUTT 2-5 ELÄMÄÄN B-HEMOFILIASTA HUOLIMATTA usAnnosta edeltävä tekijä IX:n aktiivisu 4 • taso (mediaani) nuorilla ja aikuisilla

27 % • 100 % Ei enää kohdeniveliä Spontaanien verenvuotojen vuosittainen • 0 määrä (mediaani) 3

reaktioita voidaan hoitaa asianmukaisesti. Toistuvien ihmisen hyytymistekijä IX (rDNA) hoitojen jälkeen on seurattava neutraloivien vasta-aineiden (inhibiittorien) mahdollista kehittymistä. Inhibiittorien esiintyminen tulee tutkia myös potilailla, jotka saavat allergisen reaktion. Mahdollinen tromboembolisten komplikaatioiden riski tulee huomioida, kun valmistetta annetaan potilaille, joilla on jokin maksasairaus, leikkauksen jälkeen, vastasyntyneille tai potilaille, joilla on tromboosin tai disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation (DIC) riski. Jos potilaalla on sydän- ja verisuonitaudin riskitekijöitä, korvaushoito tekijä IX:llä voi suurentaa sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. Refixia®-valmistetta ei ole tarkoitettu käytettäväksi alle 12-vuotiaille lapsille. Yhteisvaikutukset: Ei raportoitu. Raskaus ja imetys: Kokemuksia vaikutuksista raskauteen ja imetykseen ei ole. Haittavaikutukset: Yleiset: pahoinvointi, kutina, uupumus ja pistoskohdan reaktiot. Vakavat: anafylaktiset reaktiot, trombo-

Viitteet: 1. Refixia valmisteyhteenveto 2017 2. Tiede A et al. Haemophilia 2017;23(4):547-555 3. Negrier C et al. Haemophilia 2016;22(4):507-513 4. Collins PW et al. Blood 2014;124(26):3880-3886 5. Young G et al. Thromb Res 2016;141:69-76

Novo Nordisk Farma Oy Bertel Jungin aukio 5, 02600 Espoo www.novonordisk.fi

emboliset komplikaatiot, nefroottinen oireyhtymä, inhibiittoreiden kehittyminen. Pakkaukset ja hinnat (vmh + alv): Refixia® injektiokuiva-aine ja liuotin, liuosta varten 500 IU: 743,05 €, 1000 IU: 1445,75 €, ja 2000 IU: 2851,19 €. Korvattavuus: Erityiskorvattava (100 %). Krooniset hyytymishäiriöt (126). Reseptilääke. Hoito tulee toteuttaa hemofilian hoitoon perehtyneen lääkärin valvonnassa. Perustuu 06/2017 päivättyyn valmisteyhteenvetoon. Markkinoija: Novo Nordisk Farma Oy. Refixia® on Novo Nordisk Health Care AG:n omistama tavaramerkki.

▼

Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista.

FI20RFX00008 04/2020

Refixia® nonakogi beetapegoli, rekombinantti ihmisen tekijä IX. Käyttöaihe: 12-vuotiaiden ja sitä vanhempien B-hemofiliapotilaiden (synnynnäinen tekijä IX -vaje) verenvuotojen hoito ja ennaltaehkäisy. Annostus: Estohoito: 40 IU/kg kerran viikossa. Hoito tarvittaessa: Annostus riippuu verenvuodon sijainnista ja vaikeudesta. Leikkaus: Annostus riippuu toimenpiteestä ja paikallisesta käytännöstä. Pediatriset potilaat: Annossuositus 12–18-vuotiaille on sama kuin aikuisille: 40 IU/kg. Antotapa: Bolusinjektiona laskimoon usean minuutin aikana. Enimmäisinjektionopeus 4 ml/min. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Aiempi allerginen reaktio hamsterin proteiinille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Allergiatyyppiset yliherkkyysreaktiot ovat mahdollisia. Jos yliherkkyysoireita ilmenee, potilaita on neuvottava lopettamaan valmisteen käyttö välittömästi ja ottamaan yhteyttä lääkäriin. Hoito suositellaan aloitettavaksi valvotusti niin, että allergisia