Intervención psicomotriz en un bebé by residencia berzosa

“Intervención psicomotriz en un bebé con atrofia cortical fronto-temporal”1 Juan A. García Núñez Agosto 1997

“El antiguo debate sobre herencia versus medio no tenía solución porque no hay ningún fenómeno psicológico sin un organismo que exista biológicamente, ni tampoco hay ningún fenómeno que tenga lugar fuera de un ambiente”. (Greenfield & Bruner, 1966) “La comunicación es una condición indispensable para la existencia del hombre, y a la vez, uno de los factores básicos y la principal fuente de su desarrollo psíquico en la ontogenia.” (Zaporozet & Lisina, 1974).

RESUMEN: En el caso que se presenta las manifestaciones motoras que expresan el complejo de excitación no son consideradas como estereotipias, sino como mediadoras en la creación de un espacio de relación sobre el que iniciar la comunicación y la estimulación psicomotriz. La utilización de la excitación motriz, junto a la sonrisa, únicos presentes en el estado de contagio emocional que se produce, como proceso de comunicación por el/la terapeuta, dotan de significación a esta conducta y desencadenan los estímulos precisos para provocar la aparición de la tarea de comunicación y el desarrollo de las conductas motoras complejas necesarias para la maduración de la función de equilibración y su paso a la bipedestación.

JUSTIFICACIÓN Los procesos de comunicación en el niño no son meras reacciones a un estímulo que deben ser reforzadas, sino acciones activas que tienen la finalidad de interactuar, transmitir y recibir informaciones de los otros, así como establecer con ellas relaciones emotivas que le ayuden a resolver sus necesidades. Sin embargo ha de admitirse que el origen de la comunicación se encuentra en la capacidad de reaccionar al entorno que lo envuelve. Y será ésta reactividad, necesariamente transformada en actividad, la que permitirá el desarrollo por asimilación, merced a ese diálogo niño-adulto en el que se entrecruzan las necesidades y deseos, tanto físicas como psíquicas, de ambos.

Ponencia presentada en el II Encuentro Internacional de Psicomotricidad - IV Coloquio Nacional de Psicomotricidad. Santiago de Compostela, 28-30 de noviembre de 1997.

En el caso que se presenta, de déficit de estimulación motivado por un entorno no favorecedor de la interacción, y causado por una afectación neurológica, se nos plantea la evolución de los mediadores de la comunicación desde sus manifestaciones más elementales, como son el complejo de excitación y la tarea de comunicación. El complejo de excitación, fue descrito ...“por una serie de reacciones que se manifiestan de forma paulatina y aislada, y de las cuales finalmente se forma la reacción de excitación característica para esa edad. El bebé sonoriza, alza las manos, mueve los pies.” (Figurin & Denisova, 1929). Este complejo fue denominado también como complejo positivo emocional (Schelovánov). Quizás este acento manifiesto del factor emotivo fue el que empujo a Ajuriaguerra a ponerle el nombre de contagio emocional. Su descripción es como sigue: “El contagio emocional provoca un aumento en la intensidad emocional que se manifiesta en movimientos de brazos y piernas y vocalizaciones en forma de risas, gritos,..., generando en los niños un deseo de comunicarse, de manifestar juntos su alegría. Es éste impulso de comunicación hacia los otros lo característico de este tipo de situaciones, que Wallon definió como “la fusión de lo que es simultáneamente reconocido en otro y sentido en sí mismo.” (Ajuriagerra, 1980).

“La formación del complejo de excitación se inicia con la aparición de la sonrisa (aproximadamente durante la primera semana del segundo mes de vida). Más adelante, a la sonrisa se le añade la sonorización y un elemento nuevo, la motricidad. La formación del complejo de excitación concluye normalmente a finales del segundo mes. A partir del cuarto mes de vida el complejo de excitación, por regla general, es sustituido por las reacciones diferenciadas de carácter más complejo y deja de existir como una estructura íntegra especial” (Kistiakóvskaya, 1970). La mayoría de los autores consagrados a estudiar la aparición y desarrollo del complejo de excitación en general, o sus determinados elementos: sonrisa, vocalización, reacciones motrices, normalmente no prestaban demasiada atención al contexto de la intercomunicación. “El complejo de excitación y sus componentes se analizaban como reflejos más o menos simples, de un solo acto, que surgían en el niño a determinada edad bajo influencias externas, por lo que el complejo de excitación era contemplado como un proceso que transcurre de forma natural, y no social.” (Zaporozet & Lisina, 1974). Sin embargo numerosas investigaciones habían puesto de manifiesto, en palabras de Zaporozet y Lisina, ...“que los niños en ambientes en los que se experimenta un gran déficit de comunicación, las vocalizaciones previas al lenguaje son fonéticamente más pobres y numéricamente menos diversificadas que en los bebés que viven en familias normales”. (Irwing & Brodbeck, 1946).

“También, otros autores han revelado que los niños educados en instituciones infantiles cerradas se destacan por su rudeza emocional, introversión, escasez de manifestaciones externas en sus sentimientos y una vida afectiva más pobre” (Yarrow, 1961). “En base a todo ello, parece que la formación del complejo de excitación tiene como resultado el conseguir una comunicación con la gente circundante mediante su asimilación. Se ha comprobado que tan solo en el contexto de la comunicación, éstos actos surgen en el niño y éste empieza a utilizarlos como formas de comunicación.” (Zaporozet &Lisina, 1974). Y de este modo, el complejo de excitación no solo hay que entenderlo como reactividad sino como actividad encaminada a conseguir un fin, un acto social dirigido a establecer la vinculación con las personas circundantes, facilitando el desarrollo de la Ley de doble formación de los procesos psicológicos superiores de Vygotski que plantea que: “todas las funciones superiores se originan como relaciones entre seres humanos: en el desarrollo cultural del niño, toda función aparece dos veces: primero, a nivel social, y más tarde, a nivel individual; primero entre personas (interpsicológica), y después, en el interior del propio niño (intrapsicológica).” (Vygotski, 1979). Puesto que lo importante en el trabajo terapéutico psicomotriz no es el estudio de la función de la comunicación, sino el modo y las formas en que ésta se articula, el problema se nos plantea en el espacio que se abre entre el complejo de excitación y la devolución o respuesta del adulto (valoración, en términos de Zaporozet). Este espacio, este nuevo lugar creado por la comunicación para la interacción, va a ser ocupado por actividades que surgirán en ese mismo proceso interactivo y que tendrán la finalidad de resolver problemas. Es lo que diversos autores denominan como tarea de comunicación Este término de tarea de comunicación se entiende desde la perspectiva de los autores rusos, ...“como el objetivo de la actividad comunicativa del hombre, lo que debe hacer en las condiciones concretas para satisfacer sus necesidades de comunicación. El surgimiento de la tarea parece que mediatiza el acto social del niño durante su interrelación con el adulto. La particularidad de la actividad comunicativa consiste en que cada uno de las participantes en la comunicación se convierte en parte activa, asume la iniciativa.” (Leontiev, Zaporozet, Venger, Zánchenko, Rúzzkaya, 1952). Bruner planteó el problema del surgimiento de ese espacio del siguiente modo: ...“es la intencionalidad, que el adulto atribuye a las conductas del bebé, lo que provoca, en su respuesta a éste, el desarrollo” (Bruner, 1982) Los problemas a resolver por el niño, las tareas de comunicación, se enmarcan en la adquisición de los programas complejos perceptivo-motores y de equilibración básicos para el desarrollo de la acción sobre los objetos y su transformación en esquemas mentales que permitirán la aparición del lenguaje.

Aquí, debemos de nuevo volver a insistir en la importancia de los factores emotivos en el desarrollo de estos procesos en palabras de Trevarthen, citadas por Riviere y Coll en su estudio sobre “Individuación e interacción en el periodo sensoriomotor”: “Los intercambios sociales están cargados de implicaciones afectivas y emocionales que son la base para pasar a los esquemas dirigidos a los objetos.” (Trevarthen, 1977). También Riviere y Coll, en el estudio mencionado anteriormente: “En este contexto de que “la comunicación es el origen de la mente” (Kaye), la significación genética de los mecanismos de relación y de comunicación con personas es mucho más decisivo que la que se atribuye a los esquemas de acción sobre los objetos, puesto que aquellos, y no éstos, constituyen la matriz fundamental del mundo simbólico y del sujeto, entendido como identidad configurada por la aplicación a uno mismo como objeto, de las pautas de interacción originadas en la relación con los otros.” (Riviere y Coll, 1986).

PRESENTACIÓN DEL CASO Xoán es un niño de 16 meses de edad cuando viene a consulta por presentar “Desmotivación para la relación con los demás”. El informe que se adjunta se ha realizado en el Servicio de Pediatría de un Complejo Público Hospitalario. La síntesis de la Historia Clínica nos dice que Xoán ingresa lactante a la edad de 14 meses remitido por su pediatra para estudio de su retraso psicomotor. La madre refiere que desde los primeros meses de vida el niño es poco dinámico y poco reactivo a estímulos. Los antecedentes familiares indican que es el 1º hijo con una tía abuela epiléptica. Los datos del embarazo y parto hablan de amenaza de aborto en el 1º trimestre. Cesárea por mala dinámica y macrocefalia. No enfermedades metabólicas en período neonatal y no alergias conocidas. La exploración física presenta a Xoán con un buen estado general, consciente, reactivo, bien nutrido e hidratado, macrocefalia relativa (P 75), fontanela anterior a punta de dedo, no rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pares craneales y ROT normales, con hipotonía leve de tronco y cuello, retraso psicomotor y del lenguaje, manteniendose en pie con ayuda, pero no camina. Las pruebas complementarias de Hemograma, Bioquímica, Gasometría Venosa, Estudio de heces, Tiroideas, Serología, Oftalmológicas, EEG y Potenciales auditivos son negativas o normales y el R.N.E. expresa una discreta atrofia cortical de predominio en lóbulos fronto-temporales. Quedando pendiente la Analítica para fechas posteriores. El Juicio Clínico y Comentarios de Xoán hablan de un moderado retraso psicomotor en paciente con riesgo de sufrimiento prenatal, y evidencia de discreta atrofia cortical en el estudio de imagen, habiendo observado durante el tiempo de su hospitalización un comportamiento apacible, algo apático y poco expresivo, que debe requerir vigilancia posterior por la correspondiente Unidad de Salud Mental. El Diagnóstico es el de Retraso Psicomotor. Atrofia cortical fronto-temporal. En nuestra Anamnesis se pudo completar con que la madre padeció de un estado depresivo durante todo el período del embarazo que aún permanece, por lo que ha tenido y tiene

actualmente ayuda psicológica. Lactancia artificial por falta de interacción emotiva durante el corto período de diálogo tónico. Aparición del sostén cefálico sin determinar, sedestación a los 10 meses con ayuda, dentición a los 4 meses, no reptación ni gateo. Actualmente el niño no juega, rechaza a los otros niños en la guardería y observa a los adultos. La actitud de los padres refleja angustia de la madre por la ausencia de comunicación entre ella y el niño; y por parte del padre, ausencia de motivación como reflejo de la ausencia de interés del niño. Nuestra Observación Psicomotriz constató en Xoán hipotonía, ausencia de reptación y gateo, no manipulación con presencia de prensión involuntaria, seguimiento visual. No volteo corporal, con pobreza reaccional ante los estímulos visuales y auditivos, así como rechazo a contactos en la piel. Se observaron de modo significativo reacciones de contagio emocional, reacciones de concentración y comunicación en la fase del complejo de excitación con diálogo con el examinador. Nuestro Juicio terapéutico, presenta a Xoán con indicadores de atención (reacción de concentración) y de intercomunicación (complejo de excitación), actividad reaccional suficiente, presentando déficit de interacción con los adultos con expresión de pobreza mímica y gestual. Nuestra recomendación es, que complementariamente a la estimulación fisioterapéutica, que ya se lleva a cabo, debe recibir una estimulación psicomotriz para provocar el desarrollo madurativo merced a la necesaria comunicación emotiva y social..

LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA PSICOMOTRIZ La terapia psicomotriz se basa en la capacidad de interactuar del terapeuta con el paciente. Y en el proceso de interacción adquiere una singular importancia la empatía y la riqueza de recursos humanos y materiales. La adaptación del terapeuta a las necesidades del paciente, tanto de desarrollo individual como social, expresa el saber del psicomotricista. En el interior de este saber se sitúa en lugar privilegiado el conocimiento, lectura y adecuación, de que el gesto precede al acto (Wallon, 1929). Y es esa mirada del terapeuta, en primer lugar, del gesto sobre el movimiento, la que permite crear un espacio al niño donde percibir e integrar informaciones externas, mediante la realización de las tareas de comunicación. En nuestro caso, como ya dijimos, Xoán disponía intactos los mecanismos sobre los que erigir la comunicación: las reacciones de concentración y el complejo de excitación lo expresaban, aunque sin duda alguna el déficit de estimulación había hecho mella en la parte más vulnerable que son las reacciones vocales, que apenas se manifestaban, y cuando lo hacían eran de bajo nivel de articulación e intensidad. Como es natural, no sabíamos el alcance de su atrofia sobre las conductas motrices, pero su desarrollo vendría definido no sólo por ello, sino también y muy especialmente de su capacidad, y de la del entorno, de interacción tónica-emocional. Para ello había que incorporar a la madre a este proceso de intercambio de sensaciones y percepciones, que la hicieran sentir profundamente las emociones tanto tiempo contenidas, aliviando en algo la actitud depresiva. Liberada esa coraza culpabilizadora e inhibidora del poder de la emotividad en el desarrollo de las funciones superiores de la actividad mental, al permitir un espacio de relación más ajustado, equilibrado y sincrónico, podría pasarse a interactuar en el campo de las tareas de comunicación. Las situaciones irían poco a poco dirigiéndose hacia la creación de relaciones de experimentación sensoriomotoras y en las que se privilegiaban las tónico-posturales. Los procesos de percepción y manipulación de los objetos aparecían dentro de las acciones

como mediadores en la interacción emotiva sin interés en su manipulación. A todo ello, y paulatinamente, se iban introduciendo los diálogos sonoros. Todo este proceso de comunicación, en el que la interacción emotiva terapeuta-niño, ocupaba siempre el primer lugar, iba conduciendo poco a poco hacia acciones que se dirigían hacia las conductas adaptativas motrices inhibidas del niño: los volteos, la reptación, el gateo y el control del equilibrio vertical. Y para alcanzar todo ello hubo que dialogar con el complejo de excitación sin temor. Porque ésta era la única forma de intercomunicación que el niño disponía. Había que cuidar a su vez el que este proceso no llegase a transformarse en estereotipias motoras. Para ello no sólo fuimos paulatinamente eliminando nuestra actitud de respuesta emotiva, valorativa, ante el desencadenamiento de la excitación, sino también, mediante el traslado de la actividad motora pulsional producida por la excitación emocional hacia el objeto (balón), transformando el complejo de excitación en esquemas perceptivos, en esquemas de acción (golpeos rítmicos sobre el balón). Con la aparición de las conductas complejas enumeradas más arriba, se incrementaron las sonrisas y la frecuencia en que éstas se producían; de igual modo, el mismo camino de aumento llevaron las emisiones sonoras, emergiendo el silabeo. Así mismo se integraron conductas manipulativas objetales como: apartar, atraer, sacar, meter y golpear. En el momento actual su desarrollo puede describirse por medio de las conductas adquiridas de: volteo, reptación, gateo y control de la equilibración gravitacional de pie con ligero apoyo en base firme, así como su mantenimiento del mismo modo en base ligeramente inestable (cama elástica). Paralelamente, ha aumentado significativamente su capacidad de interacción con el entorno, aunque no ha adquirido aún la bipedestación sin asistencia. Finalmente añadir que las intervenciones se llevaron a cabo durante seis meses y con la frecuencia de dos sesiones semanales, en un periodo de tiempo entre 20-25' los 3 primeros meses, y entre 30-40' los meses restantes, y que sin duda alguna, sin contar con la identificación y reconocimiento del valor de interacción y comunicación con el niño de toda la familia, la evolución simplemente, sería otra.‘

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