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ESTUDIO CRÍTICO DE LAS NOCIONES DE INESTABILIDAD PSICOMOTRIZ Y DEL SÍNDROME HIPERKINETICO EN EL NIÑO (V Congreso Internacional de Psicomotricidad, Florencia. Mayo 1982) Reproducido con la autorización de Masson S.A. Editor, París 1984 "La Psychomotricite" Julián de Ajuriaguerra Me parece importante abordar un cierto número de hechos descritos bajo el título de inestabilidad psicomotriz o síndrome hiperkinético. En las más recientes investigaciones, queda una cierta ambigüedad en la descripción de diversos autores. Problemas Terminológicos Si, como dijo D. Cantwell, el síndrome hiperkinético fue descrito por H. Hoffman en 1854, es alrededor de 1960, cuando algunos autores como H. Burks utilizan el término de "niño hiperkinético". Otros investigadores, más tarde, han utilizado indiferentemente este término o el de niño hiperactivo. En el conjunto, lo que es estudiado bajo uno u otro término, es un síndrome donde las características esenciales son la hiperactividad, la impulsividad, la distrabilidad y la excitabilidad. Es en 1897, cuando D.M. Bourneville describe en unos niños que presentan un retraso ligero, una inestabilidad caracterizada por una movilidad intelectual y física extrema. La descripción de J. Demoor, en 1901, es una aproximación al cuadro de la corea mental, y reagrupa los rasgos siguientes: desequilibrio de la afectividad, exceso en la expresión de las emociones, ambivalencia de las reacciones, ausencia de inhibición y de la atención, necesidad incesante de movimiento y de cambio con palabras y gestos bruscos. Pero es en 1985, después de la tesis de Wallon sobre "el niño turbulento" y la de J. Abranson sobre "el niño y el adolescente inestable" 1940, cuando se va a definir principalmente la posición francesa sobre la inestabilidad psicomotriz. El término de hiperkinesia, como el de inestabilidad ponen el acento en el componente motriz. Sin embargo hay autores que minimizan estos términos cuando hacen entrar el tipo de desórdenes correspondientes en el cuadro de las dificultades de conducta y del comportamiento. Señalemos que en 1975, en el curso del debate organizado por la Agrupación francesa de estudios de Neuropsicología infantil, bajo el título de "el niño hiperactivo" se habló sobre todo de niños hiperkinéticos. Entre los autores de lengua alemana. P. Backman describe el síndrome hiperkinético como la agrupación de tres variedades de síntomas: hiperactividad motriz, dificultades en la concentración y anomalías del carácter. 1


En lengua francesa, se deberá hacer referencia a la importante contribución crítica de N. Dopchie y col., tanto por lo que concierne al síndrome hiperkinético como a la lesión cerebral mínima (1970). En lengua española, anotamos el importante trabajo de M. Rebollo sobre la disfunción cerebral mínima. Si algunos autores consideran la hiperactividad como un simple síntoma, la palabra es utilizada corrientemente en América como "lesión cerebral mínima". Esta asimilación está basada en los trabajos de Strauss y L. Lehtinen, que describen en 1947, en el marco de su estudio sobre la psicopatología y la educación de los niños que presentan lesión cerebral, desórdenes en la esfera cognitiva, perceptivo—motriz y afectiva, trastornos en los que la hiperactividad, la inestabilidad y la impulsividad son frecuentes y predominantes. Desde un punto de vista más etiológico, por lo que concierne a los desórdenes motores, se ha descrito parálisis cerebral mínima, y también inmadurez cerebral, que se aproximan a la antigua noción de "infantilismo motor" de Homburger, retomado por otro lado por A.L. Annel. Deseando establecer una etiología más precisa, el Grupo de Estudios internacionales de Osford (1962), rechaza la noción de lesión cerebral mínima, prefiriendo la de "disfunción cerebral mínima". Si bien es verdad que ciertos niños hiperkinéticos han podido presentar una lesión cerebral, está claro que eso no es verdad en la mayoría de los casos, y de otra parte niños que presentan una lesión cerebral, no presentan necesariamente el síndrome hiperkinético. La hiperactividad en la evolución del niño Sin centrarnos en esta cuestión, consideraremos mientras tanto los movimientos espontáneos del recién nacido, que en una primera aproximación se definen como movimientos autónomos no controlados e incontenibles, sin finalidad ni significación aparente, no intencionales, y que surgen fuera de toda estimulación externa. Cuando se examina al niño en estado de extrema alerta, la actividad global es difusa, implicando todos los segmentos del cuerpo, pero ella también puede ser frenada y lenta, en particular en una fase de calma. Los movimientos pueden ser: alternativos y simultáneos al nivel de varios segmentos, simétricos o asimétricos, sincrónicos o asincrónicos. Cuando el niño se desplaza, se puede producir una tempestad de movimientos. En el período neonatal los movimientos espontáneos evolucionan en el sentido de una disminución, posteriormente los movimientos dirigidos hacia una meta serán diferenciaciones más progresivas de los movimientos espontáneos. Estos movimientos van a insertarse, al modularse por las condiciones ofrecidas por el medio, sobre las reacciones de equilibración y sobre las actitudes posturales. La evolución que se produce hacia los cuatro meses está marcada por un inicio de actividades repetitivas, donde alternan fases de actividad con 2


fases de calma de movimientos, y por la adquisición progresiva de un cierto equilibrio sobre el eje. A los cinco o seis meses se produce una fase de transición muy compleja, muy rica, en el curso de la cual, cada niño acentúa los rasgos de su "personalidad motriz" orientándola, bien al placer de la palpación del cuerpo, bien a la variedad postural o toma de posturas. A partir del séptimo y octavo mes, el niño puede mantenerse sobre la espalda, balancear su pelvis; igualmente puede desplegar toda una actividad desordenada de alegre agitación; también le es posible balancearse sobre el vientre, de delante a atrás rítmicamente, balanceo que le procura un placer evidente. En el momento del descubrimiento de la reptación, los movimientos sin finalidad aparente tienden a desaparecer en beneficio de los desplazamientos. En el curso del estudio evolutivo de los movimientos espontáneos o reactivos del recién nacido, es necesario establecer una diferencia entre la noción de agitación difusa, con irritabilidad, y el complejo de excitación "complexe d'animation". Este complejo se desencadena con la presentación de un estímulo. Después de un tiempo de inmovilización con repliegue -de miembros, el niño sonríe, se agita, vocaliza, su motilidad es ligera, mediana o fuerte. Este estado de animación presenta ligeras diferencias en función de los estímulos (sonrisas, caricias, palabras y estímulos complejos). Está considerado bien como una actividad por la que el niño busca recibir información, o como una actividad provocada por el hecho de que el niño recibe la información deseada. Si se admite que el estado de animación abre al niño la vía del descubrimiento de las relaciones con el adulto o con otro niño, este conjunto de manifestaciones puede, una vez desencadenado, volverse a manera de ejercicio funcional de expresión de afectos, ejercicio en el que el niño encuentra su propia satisfacción. Estos movimientos estarían en relación con lo que Kulka llamaba la pulsión kinestésica, necesidad de función que debe encontrar su salida en el movimiento. Para realizar su organización, el niño tiene en efecto la necesidad de estímulos internos y estímulos externos, que conllevan a la vez un valor informativo y un valor formativo, integrándose así los mecanismos de asimilación y acomodación. Por otra parte, se ha olvidado con frecuencia las actividades autoengendradas por el lactante, en las que él mismo crea sus propios estímulos. En investigaciones sobre el desarrollo, S.K. Escalona, describe dos tipos de niños: los niños activos y los niños inactivos. Los niños activos son menos dependientes del entorno social y físico en cuanto a la estimulación necesaria para el mantenimiento del progreso del desarrollo; los niños inactivos son menos dependientes del entorno social para conservar la tensión necesaria, para mantener un cierto equilibrio y una relativa calma, así como para poder superar los momentos de angustia. Este autor ha demostrado que los retrocesos pasajeros del desarrollo debidos a una hospitalización, aparecían más marcadas en los bebés inactivos que en los bebés activos. Además, sabiéndose que los bebés inactivos son más propensos a adquirir la capacidad de superar su angustia ellos solos, chupándose los dedos por ejemplo o balanceándose, los padres o la 3


persona cuidadora que no responden sino a las demandas muy claras de atención, no intervendrán nunca ante los signos de angustia, pues saben que los bebés pueden ellos mismos calmarse. Pero sobre el plano del desarrollo, las consecuencias de tal funcionamiento pueden conducir a un círculo vicioso: los niños que más necesidad tienen de estimulación, reciben un mínimo, en comparación a los niños activos que atraen más fácilmente la atención del adulto. Bajo el término de "actividades de maestría", Escalona se refiere a la acción combinada de las funciones del Ego precoz, que permiten al niño desencadenar los acontecimientos que entrañan cambios deseados en el entorno y superar los obstáculos. En todas las actividades de dominio, el bebé construye la experiencia de su propia acción voluntaria, en tanto que agente causal de cambio en el entorno. En la concepción de Escalona, la experiencia a menudo repetida de producir cambios, y la superación de obstáculos es muy importante; juega un papel mayor en la elaboración de la conciencia de una separación entre el sujeto manipulativo (activo) y el objeto manipulado; es decir que las experiencias realizan en el niño la conciencia de una realidad objetiva independiente de él mismo, hecha de la permanencia de los objetos en el espacio. Si esto es así, las actividades de maestría son significantes no solo para el desarrollo de una cierta confianza en su propio poder, sino también para el desarrollo de un cierto sentido de sí mismo, como entidad en trance de constituirse. El entorno juega, pues, un papel innegablemente importante en la instalación o fijación de una cierta inestabilidad. Organización de la inestabilidad Pensamos junto con A.M.J. Chorus, que el aspecto motor y el aspecto psíquico constituyen las dos caras del mismo estado de la personalidad que se llama "inestabilidad". Según este autor, la inestabilidad es frecuentemente una cuestión de motricidad pero también de "carácter", es en definitiva una falta de maduración o de continuidad de la conducta entera. Estos niños son llevados a consulta por retraso escolar, y presentan sin embargo un nivel mental normal. Se caracterizan sobre todo por la agitación psicomotriz, se mueven sin cesar, tocan todo, molestan sin agresividad, incapaces de inhibición motriz y de control expresivo. Su actividad es desordenada, su atención dispersa; son incapaces del esfuerzo sostenido, y su eficiencia es insuficiente en el curso de un trabajo prolongado. Son "unos buscadores y perdedores de formas". (A.M. J. Chorus). En el cuadro de la inestabilidad psicomotriz, hemos descrito dos formas extremas, admitiendo la existencia de formas pasajeras. Consideramos que "la inestabilidad subcoreica", constituye un modo de ser motor, de aparición precoz, correspondiente a una ausencia de inhibición y a una hiperactividad que de ordinario desaparece con la edad. La forma de inestabilidad "afectivo—caracterial" se encuentra, en principio, en relación con la situación del medio en el que los niños viven. Estos sujetos, más que los precedentes, dan prueba de intencionalidad y de dirección a 4


través de sus manifestaciones impulsivas. En esta última forma, se encuentran desórdenes en la organización de la personalidad surgidos a temprana edad. Los sujetos que sufren no llegan a establecer relaciones objetales válidas, y buscan sin cesar satisfacciones que no llegan a obtener, bien por el hecho de una insuficiencia pulsional, o por el contrario por un exceso de pulsión no canalizable, por lo que el niño podría temer llegar a ser peligroso. Estos sujetos disponen de una habilidad tanto sensorial como motriz, pero su capacidad de afecto se dispersa. La inestabilidad puede modificar los modos de organización conjunta que no es posible sino a partir de una cierta estabilidad, estabilidad que proporciona a las funciones su sentido y una continuidad en su estructuración. Es imposible comprender la inestabilidad psicomotriz, si no se tiene en cuenta, por una parte el círculo sensorio—motor, y sobre todo la manera en que el entorno —madre en particular— reacciona a sus diferentes tipos de actividad. El niño que quiere expresarse, puede hacerlo por el movimiento. Pero ¿cómo es investido por el niño este movimiento? Eso no depende solamente de él, sino de la relación madre—hijo. Así una madre que por identificación o por temperamento espera un niño tranquilo, y otra madre que espera un niño activo, deben si la realidad no responde a sus expectativas, modelarse en función de las actividades de su niño. Efectivamente la madre se acomodara a la motilidad del niño, o el niño deberá inhibir su potencial auténtico reprimiéndolo; así lo que al principio es una simple diferencia de la relación madre—hijo, posteriormente podrá llegar a ser una desviación. De otro modo, no podemos olvidar que existen componentes corporales de verdaderas tipologías. Estos tipos están basados sobre el aspecto particular de la motricidad a su nivel evolutivo y sobre el hecho que la forma de organización psicomotriz observada, corresponde tanto a un nivel evolutivo que tiene carácter de generalidad, como a las características de grupos particulares de individuos. Por esta razón existe a veces una cierta ambigüedad entre la noción de tipología psicomotriz, y el síndrome psicomotor en el sentido patológico del término. ¿Cuál es el estado de tensión del niño hiperactivo? J. Berges los describe. Para ellos, todo ocurre como si la hiperactividad fuera una irrupción a partir de un núcleo de tensión, que le sirve de fortaleza separándole del mundo exterior y se acompaña del sentimiento de esta tensión interna, tensión que experimenta por la paratonía, la contracción permanente de los músculos, la incapacidad para abandonar una postura, el bloqueo respiratorio y, calambres frecuentes. Estos desórdenes se encuentran ya en los más pequeños, son las "crisis tónico—emocionales" que Wallon ha descrito y que aparecen en el curso de las frustraciones. Al contrario de los niños hiperkinéticos tirantes (tensos), existen niños hiperkinéticos, menos numerosos, que se presentan muy diferentes desde el punto de vista motor: hipotónicos, pálidos, transpirantes; frecuentemente tienen tendencias lipotímicas, y se muestran incapaces de una actividad coordinada en los límites de un cuadro dado. Estos niños 5


parecen completamente desprovistos de paratonía e incapaces de reaccionar de otro modo, que por reacciones de sobresalto, seguidas de verdaderas repeticiones agitativas. En los niños considerados, por otra parte, como muy sensatos la hiperactividad aparece aquí como una busca incesante de límites. El niño trata de encontrar en el mundo exterior o bien, en la prohibición, el límite que le falta; la hiperactividad tiende a encontrar un contenido, o a permitir al continente irrumpir a través de su rígida envoltura. De una revista de análisis críticos que trata sobre el papel de los factores genéticos en el síndrome hiperkinético, Dennis P. Catwell (1.976) concluye que puede sugerirse un componente genético, pero que no puede probarse su existencia. Los estudios de segregación y de linkage serían los únicos análisis susceptibles de definir un mecanismo genético. Este autor parece adoptar el p.d.v. de Satterfield y col. (1972), según el cual los niños hiperkinéticos constituyen un grupo heterogéneo. Parece, pues, que en la medida en que existiera un componente genético del síndrome éste operaría únicamente en uno de los subgrupos, distinguiendo estos niños; o entonces existirían varios subgrupos, distintos desde el punto de vista genético. La hiperkinesia ha podido ser considerada como la consecuencia de una enfermedad por lesión nerviosa. Se trata de una sintomatología neurológica correspondiente por ejemplo, a la de los antecedentes de anoxia en el parto, característica de ciertos prematuros, que presentan trastornos hiperkinéticos, o a la de ciertos traumatismos tardíos. Se debe anotar que los niños que presentan ciertos desórdenes del comportamiento, después de un traumatismo craneal, pertenecen a menudo a familias psicosociales desfavorecidas, que viven en barrios urbanos superpoblados, por lo que lo más corriente, es que los trastornos de comportamiento existieran antes de la lesión (Chadwick y col.). M. Rutter y col. (1980) señalan que los primeros trabajos sobre niños que han sufrido un traumatismo infantil han puesto el acento sobre la hiperactividad incesante, la impulsividad, la resistencia a la disciplina, sintomatología que corre en paralelo con el marco descrito en la encefalitis epidémica. Según los estudios que tratan sobre niños afectados de ligeros traumatismos, la atención está dirigida sobre el hecho de que, las dificultades claramente presentes ya antes del accidente, se desarrollan en reacción a los stress ligados al clima familiar, más que como reacción a la lesión cerebral. Según Rutter (1977), no se puede en el estado actual de los estudios, establecer un diagnóstico válido de los daños cerebrales cuando el examen neurológico es normal, y en ausencia de un pasado lesional bien definido. Esto hace que no se pueda precisar más en qué medida la lesión cerebral mínima está asociada a los trastornos psiquiátricos. La misma noción de dificultades "atenuadas" ligeras utilizada corrientemente, es 6


netamente insuficiente, y conduce a la confusión, si no se establecen distinciones, y no conservan más valor, que para algún estudio de grupos. Rutter, de otro modo, descarta firmemente la existencia de un cuadro clínico característico de trastornos psiquiátricos asociados al daño cerebral. En particular, el síndrome del niño hiperactivo, no es un síndrome lesional, aunque, probablemente factores biológicos contribuyan largamente a su etiología. Incluso si un pequeño número de dificultades hipercinéticas pueden ser atribuidos a una lesión cerebral, se puede por contra establecer que la presencia de la hiperactividad en una o en otra forma de estos trastornos, no puede servir de indicador de daño cerebral; este componente puede frecuentemente reflejar una importante variable del temperamento, y caracterizar niños del grupo de los ya ligeramente afectados antes del accidente. Según Rutter, entre los mecanismos principales que conducen a los trastornos psiquiátricos se deben distinguir: las secuelas cognitivas de los daños cerebrales; igualmente, la influencia de los factores psico-sociales, por las cuales se cuestiona la repercusión del efecto: aditivo, interactivo, o transaccional. Es decir que se debe considerar el hándicap lesional como característica personal que aumenta, la frecuencia o la acumulación de experiencias de strees psicosocial. La descripción de la lesión cerebral mínima es extremadamente polimorfa y dependiente de los límites que le determinan los autores. De una manera esquemática se puede considerar que los niños que entran en este cuadro presentan un déficit perceptivo y conceptual del lenguaje, de la memoria, del control, de la atención, de las pulsiones. Ingran sugiere clasificar la lesión cerebral mínima, estudiando diversos tipos de dificultades: desórdenes en asociación constante con anomalías neurológicas, como el síndrome coreiforme de Prechtl; los desórdenes que están en ciertos casos únicamente en asociación con anomalías neurológicas, como ciertas disfasias, dispraxias o dislexias. Ingram hace intervenir una gran variedad de manifestaciones patológicas, como la hiperkinesia. La sintomatología psicomotriz se caracteriza así: desorden en la coordinación, actividad torpe a veces con comportamientos aberrantes; inestabilidad motriz con incapacidad para permanecer en un sitio, y a menudo, actividad motriz inútil. La mayor parte de los autores señalan que el examen neurológico clásico aporta pocos datos; Branco-Lafebre encuentra poco de dificultades neurológicas resultantes del examen clásico; pero aplicando su "examen neurológico evolutivo" establece un gran número de desórdenes que tocan el equilibrio estático, el equilibrio dinámico, la coordinación, la persistencia motriz. De hecho, los estudios sobre la disfunción cerebral mínima no están suficientemente perfeccionados en el plano metodológico. Pero tan grave es situar la inestabilidad psicomotriz dentro de un síndrome sólo motor, como considerarla un conjunto de comportamientos extremadamente diversos, en el cuadro de una disfunción cerebral mínima mal definida, sin tener en cuenta el medio, el desarrollo afectivo y su relación con el entorno. 7


En 1960, Pond decía: "ya es hora de que el síndrome sea desechado como idea nociva antes de ser firmemente implantado en la literatura". Y Gómez (1965) titula una de sus trabajos: "Disfunción cerebral mínima (confusión neurológica máxima)". En su libro sobre los métodos de examen de niños con disfunción neurológica mínima, B.C.L. Touwen discute la relación que puede existir entre una disfunción neurológica mínima y el comportamiento. El hecho de solicitar un examen neurológico está sostenido por la idea de que las dificultades de comportamiento y de aprendizaje, deben ser examinadas sobre un plano neurológico, puesto que el cerebro está implicado en la realización de dicho comportamiento, la estimación neurológica permite evaluar al menos la parte de integridad del cerebro. Como el autor señala es preciso hacer una distinción clara entre el examen neurológico y la estimación del desarrollo, efectuando este último en los resultados correctos por relación a la cronología madurativa de cada comportamiento en particular. En esta línea de estudio, de relación entre trastornos del comportamiento y lesión mínima, Touwen realiza tres aproximaciones a estos problemas: 1. De antemano se puede partir de la observación de niños que presentan lesión cerebral, y ver si manifiestan un comportamiento distinto al de niños sin lesión cerebral. Cuando existen signos neurológicos graves, se trata de saber si existe correlación entre las dos series, neurológica y comportamental.

El segundo modo de aproximación, está basado en una clasificación de niños, según la presencia o ausencia de dificultades de comportamiento y de aprendizaje, y de buscar las pruebas de una disfunción neurológica en los primeros. Ciertas investigaciones han utilizado la hiperactividad como síntoma de dificultades de comportamiento; inversamente otros han utilizado como criterio la presencia de dificultades de aprendizaje y la debilidad del rendimiento escolar. 2.

La tercera aproximación está representada por los estudios basados en el concepto de disfunción cerebral mínima, como cuadro clínico provocado por una disfunción cerebral. Estos estudios se centran sobre los problemas etiológicos. Pero la utilización del término "disfunción cerebral mínima" puede o no cubrir todas las dificultades de comportamiento y de aprendizaje, y por otra parte la disfunción cerebral puede o no incluir una disfunción neurológica, lo que vuelve el problema confuso. Los autores que adoptan esta postura consideran el problema de la relación cerebro—comportamiento como resuelto. Cuando se acepta la noción de una "conducta" mediatizada por el cerebro, se debe tener en cuenta como dijo Touwen, que un comportamiento "normal" implique un cerebro "intacto", o que inversamente un comportamiento perturbado (por ejemplo el comportamiento etiquetado como el de "función cerebral mínima") implique un cerebro normal (un cerebro dañado, por ejemplo). Se sabe que cerebros llamados "anormales" pueden engendrar comportamientos socialmente aceptables, como está demostrado por ciertos 3.

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epilépticos, incluso por niños —sin dificultades de comportamiento o aprendizaje— que presentan diferentes tipos de disfunción neurológica. Por otro lado, cerebros llamados "normales" pueden originar una gran variedad de comportamientos, a veces inhabituales, cuando están sometidos a condiciones extremas. De otro modo es necesario evitar utilizar los datos comportamentales complejos, como ítems neurológicos por ejemplo, Touwen dijo, interpretar como señal neurológica una hiperkinesia no específica evaluada como síntoma neurológico anormal; igualmente una atención fluctuante no puede ser tomada como prueba de una disfunción cerebral en sí. La distinción entre señal "débil" y "fuerte" es artificial y depende del punto de vista del examinador. Del mismo modo, la distinción entre señales "mayores" y "menores". Este etiquetaje por relación a los términos "fuerte" "débil" podría parecer inofensivo, sin embargo es demasiado interpretativo y debe ser evitado en tanto que pueda hacerse. Se encuentran señalados como síndrome neurológico, los movimientos asociados, es decir, las sincinesias; ahora bien, como hemos demostrado en nuestro trabajo con Mira Stambak. Las sincinesias dependen de la edad. Lo que es preciso decir, es que toda conducta va a la par con un cierto tipo de funcionamiento cerebral. Frecuentemente en caso de perturbación del comportamiento, la ausencia de señales de disfunción neurológica no prueba que no exista disfunción cerebral subyacente. Pero la presencia a la vez de una disfunción neurológica mínima y de dificultades de comportamiento y de aprendizaje, no quiere decir que las dos series estén unidas por un vínculo causal. Para Touwen, los términos tales como "trastorno cerebral mínimo", "disfunción neurológica mínima", son susceptibles de conducir a falsas pistas, por lo que sugieren un diagnóstico, cuando un término sea muy general, debe ser precisamente especificado. Un análisis cuidadoso es siempre necesario para encontrar cómo y hasta qué punto, los síntomas comporta-mentales y neurológicos están unidos. Lo que dijo Touwen, confirma lo que nosotros escribimos en nuestro manual de forma irónica: "En un gran número de trabajos norteamericanos, la introducción de la noción de lesión cerebral mínima, terminará por describir hipercinesias sin hiperkinesia". Para explicar la inestabilidad, o ciertos tipos de hiperkinesia, se ha hecho intervenir la noción de inmadurez o de disfunción del sistema reticular activador ascendente, que entrañaría un filtro ineficaz de estímulos de donde resultarían las dificultades de atención y de concentración, la ineficacia relativa de los procesos inhibidores motores, la hiperactividad motriz. Otros autores han propuesto una teoría diferente: una hiposensibilidad del neocortex arrastraría una necesidad de estímulos más frecuentes y más intensos, necesarios para que la respuesta cortical sea suficiente. Otros piensan que el control inhibidor del cortex sería insuficiente. Se ha podido así admitir que el desorden esencial es una bajada de vigilancia, y que 9


el niño no tiene más medios para mantenerse despierto, que el de la agitación. Es difícil estudiar la patogenia del síndrome hiperkinético sin tener en cuenta la acción de las anfetaminas sobre el síndrome hiperkinético. Según ciertos autores, este medicamento obraría produciendo una subida de la vigilancia, para otros actuaría muy particularmente sobre la atención selectiva. En el hiperkinético, existiría una modificación bioquímica, en la que el sistema monoasinérgico dominaría el sistema colinérgico. P. Messrchmitt y col. (1981) considera que es probable que los efectos excitantes y euforizantes de las anfetaminas pasan por el sesgo del sistema noradrenérgico ventral (hipervigilancia y aviso anfetamínico, siendo debido a la puesta en alerta de la sustancia reticular gracias a la proyección de este sistema ventral), mientras que el sistema noradrenérgico dorsal estaría implicado en las modificaciones de la coordinación motriz observadas bajo anfetaminas. El movimiento, es la vida, y como tal es comprendido cuando aparece en el período fetal, actividad intrauterina del niño que anuncia su existencia. Desde el nacimiento, por sus gritos, lloros y movimientos espontáneos, el niño, ser inmaduro, se manifiesta a su entorno como ente, aunque no organizado. Este, progresivamente, a partir de sus automatismos, como la exploración, se dirigirá con la ayuda de la madre, a la búsqueda de la fuente de alimentación. Será por otra capacidad, por la que él mismo utilizará sus mecanismos de succión que le son ofrecidos por la naturaleza. Cuando la alimentación es por el pecho, es en esta rítmica donde el niño se abrirá a los primeros intercambios madre—niño, en el curso de esta rítmica, donante y donado viven un funcionamiento recíproco. Progresivamente, a partir de los automatismos y en el cuadro de la maduración y de la relación, aparecerán conjuntamente manifestaciones de intencionalidad. La génesis de las formas de los movimientos se constituye en circuito, como ciclo sensorio-motriz. Se ha podido decir que, en cada una de las fases del movimiento, no son los elementos componentes los que determinan el efecto. Es al contrario el efecto quien determina por anticipación el movimiento y la ritualización progresiva de este movimiento. Según Weiszacker, "el movimiento de un organismo no se analiza en el espacio y en el tiempo. El organismo hace mover, a la vez, el espacio y el tiempo". Si, según Kulka y col., la motilidad es el modo de expresión de la pulsión kinestésica, se debe concretamente considerar que el desarrollo kinestésico de un individuo, está influenciado por los acontecimientos de su vida, en particular por las primeras relaciones del niño. Existe también probablemente variaciones de naturaleza constitucional en la necesidad misma y en la capacidad para tolerar las frustraciones: existe en cada uno de nosotros diferencias cuantitativas y cualitativas de movimientos según el cuadro en el que se desarrollan. El movimiento está diversamente investido según las fases de desarrollo y según la manera en que, por una parte, es vivido por el sujeto, y de otra 10


parte, apreciado por el otro. El movimiento puede ser utilizado como un monólogo de ruptura, o como el único modo de comunicación —petición o llamada- sobre el modo infra verbal, o aún como necesidad imperativa de agresión camuflada. En ciertos casos en efecto, el inestable puede desencadenar una tempestad de movimientos, aún, cuando el niño sabe por experiencia que el adulto lo experimentará como insoportable. Este ensayo será renovado a menudo en los períodos de angustia. El niño, puede por otra parte saber que dispone de un cierto dominio en la manipulación del otro, por medio de su simple actividad motriz. El mundo de los adultos no está hecho para el inestable psicomotor. El mundo del inestable no conlleva ni la coherencia, ni el orden, ni la continuidad del mundo adulto. El niño inestable dispone de un modo de relación fugaz, se queda fijo en momentos mal elegidos, sus afectos tienen una apariencia indiferenciada, tiene reacciones en cortocircuito, satisfacciones instantáneas; se desplaza en un mundo fijo cuando él es todo movimiento en su propio mundo desordenado, en relación a la continuidad del mundo ordenado. Estos niños difíciles de soportar serán a menudo agredidos por el entorno. No se puede comprender la inestabilidad sin tener en cuenta sus consecuencias. Como lo describía J. Abramson, el inestable psicomotor está atrapado por todos los estímulos exteriores, y es incapaz de inhibir su necesidad de dispersión. Su atención es lábil; se fija tanto en un detalle como en su conjunto sin hacer análisis, y la actividad ordenada le fatiga. En el conjunto, el inestable psicomotor triunfa a menudo en los tests que le piden un gran gasto de energía en cortos períodos de tiempo, mientras que fracasa en los test que exige un esfuerzo de inhibición y organización. El inestable, dice Abramson, se muestra oponente a todo lo que es organizado y estable, y al contrario sugestionable e influenciable por todo lo que es móvil e irregular; su humor oscila entre la alegría y la depresión del aburrimiento. El entorno reacciona con irritabilidad, pues se siente implicado por la sintomatología del niño. A menudo los inestables psicomotores sufren los ataques del adulto; llegarán a ser mal queridos, y serán a fin de cuentas a veces niños "maltratados".

Resumen La evolución de la hiperactividad en la génesis del individuo, y en relación con el entorno, es un factor constituyente del dominio sensorio— motriz, así como de desarrollo del yo. Estudio de la patogenia del síndrome hiperkinético y de los niños hiperactivos.

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ESTUDIO CRÍTICO DE LAS NOCIONES DE INESTABILIDAD  

ESTUDIO CRÍTICO DE LAS NOCIONES DE INESTABILIDAD PSICOMOTRIZ Y DEL SÍNDROME HIPERKINETICO EN EL NIÑO

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