Un nuevo escenario mundial para la salud

UN NUEVO ESCENARIO MUNDIAL PARA LA SALUD DOCUMENTO DE TRABAJO PARA GERENCIA EN SALUD Y ODONTOLOGÍA

LIMA – PERÚ 2011

I.

MEGATENDENCIAS DE LA ALDEA GLOBAL; EL PROCESO DE URBANISMO Y SUS EFECTOS EN LA SALUD

La población mundial que vive en ciudades ya superó el 70% del total de la humanidad, y este porcentaje seguirá aumentando. Se prevé que para el año 2050, nueve de cada diez personas residirán en ciudades. El proceso de urbanismo se ha impuesto. Es una mega tendencia irreversible que ya forma parte de la aldea global que vivimos. Los efectos de este proceso de urbanización se dan en la salud colectiva, a escala mundial, y en la salud de cada uno de nosotros.

Este proceso está directamente vinculado a muchos problemas de salud por los determinantes sociales en la ciudad; y agravan los temas relacionados con el agua, el medio ambiente, la violencia y las lesiones, las enfermedades crónico-degenerativas, las enfermedades transmisibles; así como los factores de riesgo: El consumo de tabaco, los regímenes alimentarios no saludables, el sedentarismo y la inactividad física, el uso nocivo del alcohol, entre otros hábitos nocivos para el ser humano en forma individual y colectiva Características del proceso de urbanización y salud pública 1. El proceso de urbanización se extiende por todas las regiones del mundo El ritmo con el que se ha dado la urbanización durante los últimos decenios queda bien ejemplificado observando el tiempo que ha tardado una ciudad en crecer de uno a ocho millones de habitantes. En Londres, este crecimiento se produjo en unos 130 años.

Bangkok experimentó un crecimiento similar en 45 años. En Seúl, tan solo se produjo en 25 años, al igual que en muchas ciudades de China, que crecen al ritmo mensual de urbes de 1 millón de habitantes. En los países de África y América Latina la urbanización ha crecido más rápido que la capacidad de los gobiernos para construir infraestructuras básicas que hagan las ciudades seguras, gratificantes y sanas, generando conflictos sociales, sin mayores perspectivas de solución a la calidad de vida que demanda la población.

2. Las desigualdades sanitarias crecientes en todas las ciudades, sobre todo de los países emergentes Las desigualdades socio económicas generan desigualdades en salud, y producen conflictos, en la mayoría de países con ingresos elevados como en los de ingresos medios y bajos. Las diferencias de esperanza de vida entre los habitantes de una misma ciudad son significativas; hoy es evidente mayor desigualdad socioeconómica en las áreas urbanas que en las rurales.

3. El ámbito urbano como determinantes social y sanitario El estado de bienestar y salud están determinados por condiciones y factores ambientales, sociales y de infraestructura física sobre los que se puede influir positivamente. Estos determinantes son agua y saneamiento básico, calidad del aire, de vida y de las condiciones de trabajo, el acceso a los servicios y los recursos. Los innumerables factores y condiciones existentes en los medios urbanos hacen de la urbanización una fuerza tan poderosa que es, en sí misma, uno de los elementos principales que determinan la salud pública en el siglo XXI. Por ello la necesidad de la planificación concertada entre los distintos niveles de gobierno y los ciudadanos de cada país, para incidir en forma de políticas públicas sobre los determinantes que afectan el bienestar y la salud de los y las ciudadanas.

4. Graves cambios por el medio urbano Un 32% de la población urbana de las regiones en desarrollo carece de sistemas mejorados de saneamiento. A nivel mundial, se estima que el 3% de todas las muertes, en particular la mayoría de las debidas a enfermedades Diarreicas, se deben a la falta de fuentes de agua de bebida mejorada, sistemas de saneamiento y una higiene adecuada. Además, la escasa fiabilidad del agua corriente en las zonas urbanas fomenta el almacenamiento doméstico del agua, con el consiguiente riesgo de contaminación (enfermedades diarreicas) y de reproducción de vectores (del dengue y la malaria); las medidas de tratamiento y almacenamiento seguro del agua en los hogares pueden reducir esos riesgos.

Aproximadamente un 25% de los habitantes de las ciudades en los países en desarrollo, y el 70% en los países menos adelantados, utilizan combustibles sólidos para cocinar y calentarse, lo que causa contaminación en interiores, aumenta considerablemente el riesgo de enfermedades respiratorias, sobre todo entre los niños, y agrava también la contaminación del aire exterior. A nivel mundial, alrededor de 2 millones de muertes anuales se deben a esa exposición a la contaminación del aire en espacios habitados.

El uso de estufas mejoradas o de combustibles alternativos (gas de petróleo licuado, energía solar, etc.) es una opción para abordar este grave problema de salud y, en algunos casos, reducir además la emisión de gases de efecto invernadero. La precariedad de las viviendas urbanas, del almacenamiento doméstico del agua y de las prácticas de evacuación de desechos es también un factor que favorece las enfermedades transmitidas por vectores, en particular el dengue y la malaria. Un mejor diseño de las viviendas permitiría mitigar esos problemas, así como abordar los problemas de conservación de la energía. La evacuación de los desechos sanitarios, con sustancias tóxicas o peligros biológicos, puede plantear riesgos para la salud en las zonas urbanas con servicios de eliminación inadecuados, al igual que ocurre con otras formas de exposición a residuos industriales y comerciales.

Las ciudades de los países en desarrollo son especialmente vulnerables a los riesgos para la salud asociados al cambio climático, y en particular la ubicación costera de muchas grandes ciudades acentúa la vulnerabilidad de las poblaciones a los fenómenos meteorológicos extremos y la subida del nivel del mar.

5. Transporte urbano otro determinante contra la salud En muchas ciudades del mundo en desarrollo, el aumento vertiginoso del tránsito de vehículos de motor que se ha producido en los últimos decenios plantea un problema creciente de salud pública urbana, sobre todo para los grupos vulnerables. También en el mundo desarrollado, por ejemplo en Europa, los sistemas de transporte urbano, unidos al tabaquismo y la alimentación, son ampliamente reconocidos como uno de los determinantes más importantes de la salud. A nivel mundial, los traumatismos causados por el tránsito constituyen la novena causa de mortalidad, y la mayoría de las muertes por esa causa ocurren en países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de quienes fallecen en colisiones en las vías de tránsito son peatones, ciclistas o usuarios de vehículos motorizados de dos ruedas.

Se estima que la contaminación atmosférica urbana mata aproximadamente a 1,2 millones de personas cada año en todo el mundo, en gran parte como consecuencia de enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Una notable proporción de la contaminación del aire urbano es generada por los vehículos de motor, aunque la contaminación industrial, la generación de electricidad y, en los países menos

adelantados, el uso de combustibles en los hogares, son también factores importantes.

A nivel mundial, las emisiones de los medios de transporte son otra contribución relevante al cambio climático. En muchas ciudades de los países en desarrollo, la alta concentración de vehículos urbanos, la proliferación de vehículos viejos y contaminantes (por ejemplo con viejos motores diesel), las malas infraestructuras, y el tránsito entreverado de peatones y ciclistas y de vehículos generan riesgos incluso mayores por contaminación del aire y traumatismos causados por el tránsito, especialmente para los grupos vulnerables.

Al crear barreras para los peatones y ciclistas y para otras formas de actividad física, el transporte urbano mal planificado propicia además el sedentarismo, que es también un factor asociado a obesidad y otras enfermedades conexas. El ruido de los medios de transporte favorece la aparición de enfermedades relacionadas con el estrés. La contaminación y la inseguridad de las calles afectan a la salud de toda la población urbana, pero los grupos que afrontan los mayores riesgos suelen ser los niños, las personas mayores, las personas con discapacidad y los pobres, pues son los más obligados a caminar o a usar la bicicleta o el transporte público en sus desplazamientos cotidianos.

Al expandirse las ciudades de forma descontrolada, los nuevos barrios y negocios suelen quedar ubicados lejos de los centros de transporte público, y sin una red segura para peatones y bicicletas. Ello crea a su vez un círculo vicioso de mayor dependencia del transporte motorizado y mayor exposición a riesgos. La expansión desordenada puede traducirse también en unas redes de suministro eléctrico, de alcantarillado y de abastecimiento de agua ineficientes y de difícil regulación.

6. La creciente carga de enfermedades crónico-degenerativas y los malos hábitos Actualmente, aproximadamente el 80% de la carga mundial de enfermedades crónicas se concentra en los países de ingresos bajos y medios, lo que tiene grandes repercusiones para la calidad y el costo de la atención a largo plazo, así como para el acceso a ella. La obesidad, el sobrepeso y otras afecciones conexas también constituyen una pesada carga económica para los países en términos de enormes gastos sanitarios y pérdida de productividad.

Los regímenes alimentarios no saludables y la inactividad física contribuyen al aumento del riesgo de sufrir muchas de las enfermedades no transmisibles, así como de afecciones crónicas como la obesidad, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la diabetes de tipo 2 y determinados tipos de cáncer.

7. Alimentación y actividad física en los medios urbanos Los entornos urbanos tienden a desalentar la actividad física y fomentar el consumo de alimentos no saludables. Participar en actividades físicas es complicado debido a diversos factores urbanos entre los que cabe citar la superpoblación, el gran volumen de tráfico, el uso intensivo del transporte motorizado, la mala calidad del aire y la falta de espacios públicos seguros, así como de instalaciones deportivas y recreativas.

A menudo, en las ciudades se encuentran más alimentos híper calóricos y poco nutritivos con alto contenido de grasas, azúcares y sal, y, además, suele haber una mayor demanda de «comida rápida» para atender el acelerado estilo de vida. Según la OMS, como mínimo en la mitad de los países la prevalencia del consumo insuficiente de fruta y verdura en las zonas urbanas era de aproximadamente el 70% o más.

8. Hábito de fumar y tabaquismo pasivo en las zonas urbanas Las tasas de tabaquismo tal vez sean más altas en algunas zonas urbanas debido a una mayor disponibilidad de productos de tabaco y a la mercadotecnia dirigida, en especial en los países en desarrollo. La cifra absoluta de fumadores en las áreas urbanas puede ser considerable incluso si la prevalencia es menor que en las zonas rurales. En el tabaquismo pasivo no existe un nivel de exposición seguro. Las zonas de fumadores y no fumadores en restaurantes, bares y pubs, no garantizan que se limite adecuadamente el tabaquismo pasivo.

9. Violencia en las zonas urbanas La frecuencia e intensidad de la violencia está estrechamente relacionada con las desigualdades sociales y económicas dentro de las grandes ciudades o entre ellas, a menudo con enormes disparidades en las tasas de homicidio, violencia juvenil, agresiones sexuales y maltrato de niños, cifras que coinciden con las desigualdades en la provisión de la vivienda, la enseñanza, el empleo y el gasto en salud.

Las tasas de actos de violencia perpetrados por varones jóvenes, que suelen pertenecer a bandas, son más elevadas en las zonas urbanas. La mayor parte de los delitos relacionados con la violencia denunciada en las ciudades corresponden a casos de violencia de las bandas. La emigración de las zonas rurales a las ciudades, la ruptura del orden social establecido, los cambios demográficos y las desigualdades económicas son situaciones que ayudan a incitar la violencia juvenil en las ciudades.

10. Salud mental La rápida urbanización de las ciudades crea unas condiciones que pueden amenazar la salud mental, como son el hacinamiento, el desempleo, la pobreza, el extrañamiento cultural y el aislamiento, y el deterioro de las viviendas.

La urbanización puede incrementar la carga de trastornos mentales y ensanchar las brechas terapéuticas. Las brechas de tratamiento de las enfermedades mentales son especialmente pronunciadas en los centros urbanos de los países en desarrollo.

Estudios realizados tanto en países desarrollados como en países en desarrollo muestran que los niños de los entornos urbanos (en especial los de ingresos bajos) tienen mayores tasas de problemas psicológicos y de comportamiento así como menores expectativas educativas y laborales que los que viven en zonas rurales.

En varios estudios se ha observado que la salud mental depende también de factores del vecindario tales como los niveles de contaminación sonora, la percepción del entorno próximo (medios de esparcimiento local, reputación de la zona y temor a la delincuencia), la cohesión social y el capital social.

Si se desea mejorar el acceso a los servicios y los resultados de salud mental, las intervenciones en ese campo deben integrarse en el sistema de salud general, especialmente en la atención primaria. La asistencia sanitaria y los servicios sociales deben proporcionarse de manera que aborden las necesidades de salud mental particulares de las poblaciones urbanas, incluidos los numerosos migrantes.

11. Abuso de sustancias tóxicas Los problemas relacionados con el alcohol y las drogas pueden verse exacerbados por la urbanización, ya que el acceso al alcohol y las drogas ilícitas es mayor en los entornos urbanos.

Incluso después de tener en cuenta otras variables, la urbanización se asocia a una duplicación de los ingresos hospitalarios por trastornos relacionados con el consumo de alcohol o drogas.

El nivel de abstinencia es un determinante importante de la carga de morbilidad por alcohol, que tiene a menudo un papel protector en las sociedades más pobres, pero esas tasas de abstinencia suelen ser menores en las zonas urbanas que en las rurales.

Paralelamente al aumento de la riqueza, en muchas ciudades de los países en desarrollo se produce a menudo un incremento sustancial del consumo de alcohol y drogas y de los problemas de salud pública resultantes, que afectan desproporcionadamente a los pobres.

12. Tuberculosis El hacinamiento y una alta densidad demográfica son factores de riesgo directo de la propagación de enfermedades transmisibles, especialmente de las transmitidas por el aire, como la tuberculosis.

La rápida expansión de la población urbana que se observa en todo el mundo, pero especialmente en los países de ingresos bajos, ha dado lugar a asentamientos urbanos pobres de crecimiento descontrolado donde la gente vive sumida en la miseria, con problemas relacionados con la pobreza, el saneamiento, la higiene, la vivienda y el hacinamiento. Esos asentamientos urbanos congestionados favorecen la propagación de las enfermedades más transmisibles, especialmente de la tuberculosis.

La incidencia de tuberculosis es mucho mayor en las grandes ciudades. En Nueva York, por ejemplo, es el cuádruple de la media nacional. La incidencia de tuberculosis en algunas zonas de Londres es igual o superior a la de China. La situación no es diferente en los países con pocos recursos: el 45% de los casos de tuberculosis registrados en Guinea se concentran en Conakry; y en la República Democrática del Congo el 83% de los casos de tuberculosis se dan en las ciudades.

Los problemas que plantea la lucha contra la tuberculosis en las ciudades son: 1) Las multiplicidades de prestadores de atención de salud, 2) La multiplicidad de usuarios de los servicios de tuberculosis (habitantes de barrios marginales, migrantes, drogadictos, personas sin hogar), y 3) La multiplicidad de autoridades -municipales, provinciales, nacionales responsables de llevar a cabo tareas similares con distintos grupos de población. Para dispensar una atención antituberculosa de calidad se requiere algo más que unos buenos servicios clínicos, en particular vínculos sólidos con otros servicios sociales que posibiliten un firme apoyo a los pacientes.

13. Más urbanismo; más VIH/SIDA La prevalencia del VIH en las situaciones de epidemia generalizada es por lo habitual más alta en las zonas urbanas; las encuestas de hogares basadas en la población indican que la prevalencia es 1,7 veces mayor en las zonas urbanas que en las rurales.

Epidemias concentradas, los grupos con alto riesgo de contraer el VIH debido a determinados comportamientos, como el consumo de drogas por vía intravenosa, los hombres que tienen relaciones homosexuales y los trabajadores sexuales y sus parejas suelen encontrarse en las zonas urbanas, lo que eleva el riesgo de exposición en esas zonas.

Aunque pueden representar un mayor riesgo de exposición al VIH, las zonas urbanas suelen beneficiarse por otra parte de un mayor acceso a los servicios de salud, y la concentración de poblaciones en torno a los servicios de salud pone de relieve el potencial de expansión y mejora de los servicios de salud urbanos en lo tocante al tratamiento y la prevención de la infección por VIH. 14. Urbanización y salud materna infantil Rápido crecimiento de las ciudades ha hecho más notoria la desigualdad del acceso a la atención obstétrica calificada y los servicios de urgencia por las mujeres urbanas.

Las mujeres que viven en los barrios pobres no suelen tener acceso a los servicios básicos de salud. Esas mujeres y sus recién nacidos se encuentran en una situación especialmente desventajosa, ya que no reciben una atención adecuada durante el embarazo y el parto.

En los países en desarrollo, la mayoría de las cesáreas se practican en las mujeres más ricas de los entornos urbanos, mientras que las mujeres más pobres de esos entornos no suelen tener acceso a ese procedimiento que salva vidas. Se observa una tendencia similar en lo que atañe al acceso a parteras competentes. Son muy pocas las mujeres pobres que tienen acceso a un médico o una enfermera o partera calificada durante el parto.

15. Emergencias de salud pública y crisis humanitarias en entornos urbanos El riesgo de aparición de situaciones de emergencia por peligros naturales (como terremotos, inundaciones, calor o frío extremos, deslizamientos de tierras y terremotos), riesgos químicos y radiológicos, incendios, colisiones de medios de transporte y brotes de enfermedades respiratorias, transmitidas por el agua o transmitidas por vectores se ve amplificado por la concentración de la población y sus condiciones de vida en las zonas urbanas.

Los conflictos y la inseguridad en los entornos urbanos y el desplazamiento de las personas afectadas por las crisis de las zonas rurales a las ciudades plantean grandes desafíos humanitarios. Los barrios de tugurios proliferan debido al gran número de personas desplazadas que buscan refugio en los márgenes de las zonas urbanas.

Las deficiencias de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento, el hacinamiento y las viviendas propensas a incendios aumentan la vulnerabilidad de la comunidad a las emergencias, sobre todo entre las poblaciones pobres urbanas y otros grupos de alto riesgo.

Ciudades actúan como un motor eficiente de difusión rápida de las enfermedades a nivel nacional e internacional, pues son un entorno privilegiado tanto para la amplificación de las enfermedades como para la movilidad de las personas infectadas a través de las estaciones de autobús y de ferrocarril, los grandes aeropuertos internacionales y los puertos marítimos.

Los establecimientos sanitarios se ven dañados o destruidos por los desastres, y las autoridades locales y las comunidades suelen estar mal preparadas y carecer de recursos suficientes para articular una respuesta acorde con la magnitud de esas situaciones de emergencia, con lo cual la población ve limitado su acceso a los servicios de salud y de emergencia precisamente cuando más los necesita.

Cuando las zonas urbanas, en las que se concentran los servicios de salud, los medios logísticos y otros recursos, se ven afectadas por una situación de emergencia, la asistencia al resto del país se ve restringida.

César Torres Nonajulca Gerencia en Salud y Odontología