Jobb kunnskapsbasert av Nortvedt, Jatvedt, Graverholt og Wøhlk Gundersen: Utdrag

Monica W. Nortvedt, Gro Jamtvedt, Birgitte Graverholt og Malene Wøhlk Gundersen

JOBB KUNNSKAPSBASERT! En arbeidsbok 3. utgave

© CAPPELEN DAMM AS, Oslo, 2021 Denne boken ble først utgitt av © Akribe AS, Oslo, 2012 ISBN 978-82-02-68808-0 3. utgave, 1. opplag 2021 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med Cappelen Damm AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk.

Foto ved kapittelinnledning: Stig Marlon Weston: kap. 1 og 5 FatCamera / Getty Images: kap. 2 og 6 Ridofranz / iStock / Getty Images Plus: kap. 3 AleksandarGeorgiev / Getty Images: kap. 4 Omslagsillustrasjoner: marrio31 / iStock / Getty Images Plus Omslagsdesign: Roy Søbstad Sats og ombrekking: Bøk Oslo AS Trykk og innbinding: Livonia Print Sia, 2021, Latvia www.cda.no akademisk@cappelendamm.no

Forord fra NSFs ­forbundsleder Sykepleie har vært det samme i 150 år. Verktøyene endres og arbeidsmåtene endres, men sykepleie er det samme. Kunnskapsgrunnlaget for sykepleie, derimot, endrer seg kontinuerlig. Å være sykepleier krever høy og oppdatert kompetanse på blant annet helse, sykdom, relasjonsbygging, farmakologi og teknologi. Å være sykepleier krever et personlig engasjement, men også livslang kunnskapsiver. Å arbeide kunnskapsbasert skal ikke være dugnad på fritiden, noe du gjør mens du egentlig skulle gått på ski, sett Dortmund-kamp eller vært sosial. Å tilrettelegge for at sykepleiere kan arbeide kunnskapsbasert er et leder-/topplederansvar.

Pasientene trenger sykepleiere som kan argumentere med sykepleiefaget i front.

Fag- og forskningslitteratur kan brukes til å gi tyngde til argumenter der det er nødvendig. For at utvikling av kompetanse skal skje, må kunnskapskilder og verktøy som stimulerer til læring være tilgjengelige og enkelt kunne tas i bruk hvor og når som helst. Kvalitetsarbeid kan ikke være «om du får tid til det». Dagens sykepleiere beskriver manglende tid satt av i drift til å finne relevant og oppdatert kunnskap.

Samtidig øker kravene til selvstendig arbeid av høy kvalitet, til mer fagutvikling og mer forsk­ning også innenfor sykepleiefaget.

Sykepleiere utdannes til sykepleieprosessen som problemløsende metode. Vi observerer, planlegger tiltak, gjennomfører tiltak og vurderer effekt av tiltak. Vi dokumenterer for å sikre pasientsikkerhet, kvalitet og kontinuitet i pasientens møte med vår kollega som skal gjøre nye observasjoner for å planlegge nye tiltak. Syke­pleie­ prosessen bidrar til systematikk og struktur i arbeidet som skifter mellom teoretisk, ferdighets- og fortrolighetskunnskap.

Forskning viser at 40–70 % av sykepleieres arbeid er komplekst logistikk- og organiseringsarbeid. Økt kompleksitet knyttet til avansert teknologi, flere personer involvert, mer komplekse sykdomstilstander, endringer i tjenestenivå og behov for hurtigere avgjørelser fører til økt koordinerings- og organiseringsarbeid. Et arbeid som er tilnærmet usynlig, hvor det eksisterer lite kunnskap eller oppdaterte prosedyrer, men hvor sykepleieren har – og tar – et uavgrenset ansvar.

Helsesystemenes mål er å tilby helhetlige og integrerte helsetjenester, og sykepleiernes arbeid «bak sceneteppet» er avgjørende for å sikre pasientsikkerhet og kvalitet i pasientens gang innenfor og mellom helsesystem. Sykepleierne bringer sammen aktører, aktiviteter og informasjon for å skape oversikt og sammenheng i pasientenes tjenesteforløp, og organiseringsarbeidet er dermed vesentlig for det pasientnære, kliniske arbeidet.

5

Ny kunnskap om sykepleierarbeidets komplekse kliniske og organisatoriske karakter gjør det nødvendig å tenke nytt også om kunnskapsgrunnlaget for pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene. Denne arbeidsboka gir en innføring i hvordan sykepleiere og studenter systematisk kan gå frem for å finne svar på en klinisk problemstilling, vurdere kunnskap opp mot kontekst og dernest utøve og vurdere effekt av tiltak.

Stifteren av Norsk Sykepleierforbund Bergljot Larssons formål med organisasjonen var: «For sykepleiernes utvikling og sykepleiens fremskritt». Vi tar vare på arven ved at NSFs strategiske retning er #fagetifront. Et politisk arbeid rettet mot en profesjonsutvikling som fornyer, synliggjør og formaliserer sykepleierens kunnskap, ferdigheter og kompetanse. Som forbundsleder i Norsk Sykepleierforbund håper jeg denne boka vil inspirere og engasjere, og jeg benytter også anledningen til å takke forfatterne og de andre bidragsyterne til denne nye utgaven.

Gjør godt og gjør gode valg!

Lill Sverresdatter Larsen Sykepleier, master i helsefag og ph.d.

Forbundsleder Norsk Sykepleierforbund

6

Forord fra forfatterne Kunnskapsbasert praksis handler i stor grad om å etterspørre, finne og bruke eksisterende oppsummert forskning og kunnskapsbaserte anbefalinger i fagutøvelsen.

Hovedhensikten med arbeidsboken er å hjelpe studenter og helsepersonell til å bli bedre til dette, enten det handler om klinisk praksis, rådgivning eller student­arbeid.

Mye har skjedd i og rundt kunnskapsbasert praksis i løpet av årene siden den første utgaven av arbeidsboken Å arbeide og undervise kunnskapsbasert ble utgitt i 2007.

Denne måten å tenke og jobbe på har blant annet fått bredere forankring i kvalitetsforbedringsarbeid både lokalt og nasjonalt. Brukernes rolle og medvirkning er styrket, og råd, tiltak og anbefalinger i helsetjenesten forventes å være basert på oppsummert forsk­nings­basert kunnskap. Det er videre forankret i forskrift at ledere i helse- og omsorgstjenestene forplikter seg til å kontinuerlig kvalitets­utvikle tjenestene og legge til rette for at ny kunnskap brukes. Samtidig er det økende oppmerksomhet om en bærekraftig helsetjeneste og behovet for å redusere bruken av tiltak og undersøkelser som brukerne ikke har nytte av.

I denne tredje utgaven av arbeidsboken har vi oppdatert og fornyet alle kapitlene.

Selve oppbyggingen og grunnprinsippene er likevel de samme som i forrige utgave, og vi håper at denne utgaven vil bli like nyttig for dem som skal sette kunnskaps­ basert praksis ut i livet.

Gjennom vår egen erfaring som lærere, forskere, studenter og klinikere, og fra samarbeidsprosjekter med praksis, har vi utviklet undervisning og tilnærminger til kunnskapsbasert praksis som vi bruker i boken. Mye av det vi presenterer er utviklet gjennom egen erfaring og forsk­ning på feltet, men vi har også hentet inspirasjon og modeller fra andre miljøer, spesielt fra Critical Appraisal Skills Programme (CASP) i Oxford. De samlede læringsutbyttene i boken skal for det meste være dekkende for det som internasjonalt beskrives som kjernekompetanse i kunnskapsbasert praksis.

Dette er kompetanse som helsepersonell med høyere utdanning bør ha.

Målgruppen for arbeidsboken er primært sykepleiere, lærere og studenter på bache­ lor­nivå, men boken er relevant også på masternivå. Selv om mange av eksemp­lene er sykepleierettet, håper vi at andre helsefaggrupper og også helsefaglige bibliote­­karer kan ha nytte av boken.

Det er viktig at boken ikke blir oppfattet som en innføring i forskningsmetode, selv om metodekunnskap er vektlagt i deler av boken. Vi forklarer relevante metode­ begreper for at du skal kunne tilegne deg basisferdigheter i å vurdere om forskningen er til å stole på og om den er verd å anvende i praksis. Målet er at du skal bli tryggere på å bruke forsk­ning som allerede eksisterer, ikke at du skal lære å forske selv. Vi ønsker at denne boken skal gi deg verktøy til å håndtere den enorme mengden med forsk­ning som er tilgjengelig. Vi håper at boken på den måten vil være med til å bygge bro mellom forsk­ning og praksis.

7

Bokens digitale lærings­ressurs: www.jobbkunnskapsbasert.cdu.no

Arbeidsboken har mange oppgaver som skal løses underveis, og til denne tredje utgaven av boken har vi laget en egen digital læringsressurs. I læringsressursen finner du videoer, podkaster, oppgaver, sjekklister med løsningsforslag og lenker til artik­ler du blir bedt om å lese. Ved hjelp av QR-koder i margen vil du lett få tilgang med mobil eller nettbrett til de ressursene det henvises til. Det krever at enheten din har funksjon for skanning av QR-koder, men du kan også gå direkte til læringsressursen.

Etter hvert som du leser, kan du med stor fordel supplere med det du finner om temaet på nettressursen www.kunnskapsbasertpraksis.no. Du må være oppmerksom på at nettsteder og databaser vi henviser til og illustrerer i boken, kan endre seg.

Boken inneholder sjekklister og en ordliste som du kan bruke ved kritisk vurdering av forsk­nings­artik­ler. Du finner også tips til hvordan du kan bruke det du har lært i boken hvis du skal skrive en litteraturstudie, for eksempel som bacheloroppgave.

Lykke til!

Monica W. Nortvedt Gro Jamtvedt Birgitte Graverholt Malene Wøhlk Gundersen Takk til alle som har kommet med verdifulle kommentarer til manuskriptet underveis.

En spesiell takk til Gro Røkholt, Hilde T. Myrhaug, Anne Kristin Snibsøer, Hilde Strømme, Kari Kalland og Linn Kristine Kristensen.

8

Om forfatterne Monica W. Nortvedt, professor Nortvedt er professor ved Institutt for helse- og omsorgsvitenskap ved Høgskolen på Vestlandet (HVL). Hun har tidligere vært leder for Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen (HiB). Hun er utdannet sykepleier med videreutdanning i intensivsykepleie og har doktorgrad innen tema multippel sklerose og livskvalitet.

Sammen med Gro Jamtvedt etablerte hun i 2003 videreutdanningen «Å arbeide og undervise kunnskapsbasert» ved Høgskolen i Bergen HiB/HVL. Videreutdanningen har vært et viktig bidrag til å øke kompetansen på feltet, og siden 2008 har HiB/ HVL også tilbudt mastergrad i kunnskapsbasert praksis innenfor helsefag. Sammen med studenter fra videreutdanningen og mastergradsnivået har Nortvedt presentert prosjekter på feltet både nasjonalt og internasjonalt, i tillegg til at hun har publisert fagartikler og vitenskapelige artikler innen feltet. Nortvedt har også arbeidet med implementering av kunnskapsbasert praksis ved både sykehjem, i Helse Bergen, Oslo universitetssykehus HF og Nordlandssykehuset HF. Gro Jamtvedt, dekan Jamtvedt leder Fakultet for helsevitenskap på OsloMet. Hun var tidligere avdelingsdirektør for Avdeling for kunnskapsoppsummering ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og professor II ved Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen. Hun er utdannet fysioterapeut og har Master of Public Health og doktorgrad i kvalitetsmåling. Jamtvedt har tidligere arbeidet som forsker og prosjektleder ved Folkehelseinstituttet og som avdelingsdirektør i Sosial- og helsedirektoratet. Hun er medforfatter på mange systematiske oversikter og har lang erfaring i undervisning om kunnskapsbasert praksis til studenter, klinikere og ansatte i forvaltningen. Hun er førsteforfatter på en bok om kunnskapsbasert fysioterapi og medforfatter på en internasjonal lærebok om samme tema.

Birgitte Graverholt, førsteamanuensis Graverholt er førsteamanuensis ved Fagseksjon for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen på Vestlandet og har bistilling på VID vitenskapelige høgskole, Fakultet for helsefag. Hun er utdannet sykepleier, med Master of Critical Care Nursing, fra Australia. Graverholt tok doktorgrad på et prosjekt hvor hun forsket på sykehusinnleggelser fra sykehjem. Hun har jobbet med kunnskapsbasert praksis i mange år, noe som gjenspeiles i hennes undervisnings- og forskningsområder. For tiden forsker hun på implementering av kunnskapsbasert praksis i kommunehelsetjenesten.

9

Malene Wøhlk Gundersen, universitetsbibliotekar Gundersen arbeider som universitetsbibliotekar ved Helsefagbiblioteket på OsloMet. Hun har en bachelorgrad innen bibliotek- og informasjonsvitenskap fra Høgskolen i Oslo og Akershus og en mastergrad i kunnskapsbasert praksis fra Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen. Gundersen har tidligere jobbet ved helsefaglige bibliotek på Ullevål universitetssykehus, i Helsedirektoratet og ved Folkehelseinstituttet. Hun er medforfatter på flere systematiske oversikter, har bred erfaring med undervisning i kunnskapsbasert praksis og leder en prosjektgruppe som utvikler et e-læringskurs innen kunnskapsbasert praksis for praksisveiledere.

10

Innhold 1

2

3

Hva er kunnskaps­basert praksis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Introduksjon til kunnskapsbasert praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forskningsbasert kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Systematiske oversikter er bærebjelken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Erfaringsbasert kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Brukerkunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å utøve kunnskapsbasert praksis – å sette modellen sammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trinnene i kunnskapsbasert praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvorfor kunnskapsbasert praksis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 18 19 20 20 21 22 23 23 27

Spørsmålsformulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Trinn II Introduksjon til spørsmålsformulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bakgrunnsspørsmål og forgrunnsspørsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kjernespørsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PICO og PICo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å oversette begreper fra norsk til engelsk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Studiedesign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Spørsmålsformulering oppsummert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 32 34 37 40 43 44 44

Litteratursøk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

Trinn III Introduksjon til litteratursøk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kunnskapspyramiden og ulike kilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Systemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske oppslagsverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kvalitetsvurderte systematiske oversikter og studier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Systematiske oversikter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Studier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratursøk i kunnskapspyramidens ulike kilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å søke i kliniske oppslagsverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å søke etter kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å søke etter kvalitetsvurderte systematiske oversikter og studier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å søke etter systematiske oversikter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48 48 49 50 51 52 53 54 55 55 57 59 60

11

4

5

12

Å søke etter studier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gjelder kunnskapspyramiden for alle kjernespørsmål? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvordan du setter opp en søkestrategi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hold deg oppdatert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvordan får du en artikkel i fulltekst? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 63 65 71 71 72 72

Kritisk vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Trinn IV Introduksjon til kritisk vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppbygging av en vitenskapelig artikkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sjekklister som hjelpemiddel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kvalitative forskningsdesign og kritisk vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fenomenologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

«Grounded theory» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etnografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kasusstudie (case study) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kritisk vurdering av studier med kvalitative design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kvantitative forskningsdesign og kritisk vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tverrsnittsstudie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kritisk vurdering av tverrsnittsstudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Randomisert kontrollert forsøk (RCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kritisk vurdering av et randomisert kontrollert forsøk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnostikk, årsaks- og prognosestudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Systematiske oversikter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metasynteser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mixed-methods reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oversikt over oversikter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Scoping reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kritisk vurdering av en systematisk oversikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fagprosedyrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VAR Healthcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hva kjennetegner kunnskapsbaserte retningslinjer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bruk av GRADE i retningslinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kritisk vurdering av retningslinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske oppslagsverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 77 78 79 82 83 84 84 85 101 101 102 115 117 129 134 135 136 136 137 139 153 154 154 155 155 157 157 159

Anvendelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163

Trinn V Introduksjon til anvendelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

«Doers, users and replicators of evidence-based practice» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hva hindrer bruk av forskning i praksis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kunnskapsbasert implementering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Brukermedvirkning og samvalg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hva skal så til for å lykkes der du jobber? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ressurser for å jobbe kunnskapsbasert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164 165 166 168 169 171 172 174

6

Evaluering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177

Trinn VI Introduksjon til evaluering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluering på ulike nivåer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gap-analyse: avstand mellom anbefalinger fra forskning og praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaker til kunnskap-til-praksis-gap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Følger jeg trinnene i kunnskapsbasert praksis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tips til oppgaveskriving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

187

PICO- og PICo-skjemaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192

Ordliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197

Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

214

178 178 180 181 182 184 185

13

1

Bokens digitale læringsressurs: www.jobbkunnskapsbasert.cdu.no Nettressurs i kunnskapsbasert praksis: www.kunnskapsbasertpraksis.no

Kapittel 1

Hva er kunnskaps­ basert praksis?

Læringsmål Etter dette kapittelet • kan du forklare hva kunnskapsbasert praksis innebærer • kjenner du til trinnene i kunnskapsbasert praksis • kan du reflektere over egen fagutøvelse • kan du vurdere styrker og svakheter ved ulike kunnskapskilder • kan du redegjøre for hvordan ulike former for kunnskap bidrar i modellen til kunnskapsbasert praksis

I. Refleksjon

VI. Evaluering

II. Spørsmålsformulering

V. Anvendelse

III. Litteratursøk

IV. Kritisk vurdering

Trinn I i kunnskapsbasert praksis – refleksjon.

15

Introduksjon til kunnskapsbasert praksis Som helsepersonell er vi forpliktet til å holde oss oppdatert og til å gi kunnskaps­ baserte råd og tjenester. Ny kunnskap utvikles imidlertid hele tiden, og det er derfor en stor utfordring å holde seg orientert om utviklingen på kunnskapsfronten. Ved å jobbe deg gjennom denne boken vil du lære mer om hva det innebærer å jobbe kunnskapsbasert, og du vil lære å bruke ressurser og verktøy som kan hjelpe deg på veien. Hør også på podkasten med bokens forfattere (bruk QR-koden).

Pasienter i eller brukere av helsetjenesten forventer at tjenestene er av god kvali­ tet og basert på den beste kunnskapen. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skal sikre at faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester etterleves (1). Det er altså et lovbestemt krav til systematisk arbeid med kvalitetsfor­ bedring og pasient- og brukersikkerhet.

Denne boken er bygget opp etter trinnene i kunnskapsbasert praksis, der det før­ ste trinnet er refleksjon over egen praksis. Dette første kapittelet vil handle om hva kunnskapsbasert praksis innebærer, og vil gi deg noen oppgaver som kan hjelpe deg når du skal tenke gjennom og utvikle din egen praksis.

Helsefagene er på mange måter komplekse og krever stor fleksibilitet i bruk av kunnskap. Scenario 1.1 er et eksempel fra en sykepleiesituasjon.

SCENARIO 1.1 SYKEPLEIER PÅ EN HJERTEPOST Du er sykepleier på en hjertepost. En klokke ringer, og du ser at det er Hansen som ringer på.

På vei til rommet ser du over arket ditt med notater: Hansen ble innlagt tidligere på dagen med brystsmerter. Blodprøver og andre tester viser at han har hatt et hjerteinfarkt. Når du kommer inn på Hansens rom, ser du umiddelbart at situasjonen har forverret seg. Hansen strever med pusten, han surkler og er engstelig. Du får mistanke om at han er i ferd med å gå i lungeødem. Du skrur opp oksygentilførselen, tar Hansen i hånden og spør om han har vondt i brystet. Du merker deg at han er kald og klam i huden, og at pulsen er rask. Du forsøker å berolige ham ved å snakke rolig og orientere om hva som skal skje. Du ringer etter assistanse, og mens du venter, setter du sengen i Fowlers leie. Etterpå løfter dere Hansen godt opp i sengen, og du ber den andre vakten om å måle blodtrykket hans og være hos ham mens du ringer legen. På vei til vaktrommet går du igjennom observasjonene dine og vurderer hvilke tiltak som bør iverksettes for å bedre Hansens tilstand. Du vurderer også om du skal ringe hans pårørende og fortelle at situasjonen har forverret seg.

Ser du hvordan denne situasjonen krever ulike typer kunnskap? Har du nok kunn­ skap til å takle situasjonen? Hvis du svarer ja, kan du i så fall sette ord på hvilke kunnskapskilder du baserer deg på? Og hvis svaret er nei, hvordan kan du tilegne deg den kunnskapen?

Kunnskapsbasert praksis innebærer at helsepersonell bevisst bruker ulike kunn­ skapskilder i praksis. Modellen i figur 1.1 viser hvilke kunnskapskilder som inngår i en praksis som er kunnskapsbasert. Du bruker sikkert disse kildene også i dag, men hvor bevisst er du egentlig i hvordan du vekter dem og hvorfor?

Det er i dag stor enighet om at råd og tiltak i helsetjenesten bør være forankret i pålitelig og forsk­nings­basert kunnskap. Pasienter forventer at de møter helsetjenes­ ter som gir råd som er basert på et godt kunnskapsgrunnlag, dokumentert i forsk­ ning. Konseptet kunnskapsbasert praksis ble utviklet av og for helsepersonell blant annet for at det skal være mulig å holde seg faglig oppdatert og kunne etterspørre

16

og bruke forsk­nings­basert kunnskap i utøvelse av faget. Forskningsbasert kunnskap alene er imidlertid ikke tilstrekkelig for å ta kunnskapsbaserte beslutninger i hver enkelt situasjon. Praksis skal også preges av faglig skjønn gjennom den kliniske erfa­ ringen du har med deg, og gjennom etiske vurderinger. I tillegg skal en ta hensyn til pasientens behov og ønsker og legge til rette for at pasienten selv kan ta vel­ infor­merte valg der det er aktuelt. Hvordan du utøver din praksis, er påvirket av de rammene du arbeider innenfor som helsepersonell, hvilke ressurser du eller helse­ tjenesten har til rådighet, og hvorvidt disse fremmer bærekraft i et lengre perspektiv.

Modellen for kunnskapsbasert praksis viser dette, se figur 1.1.

Basert på modellen for kunnskapsbasert praksis har Centre for Sustainable Health­ care Education (SHE) ved Universitetet i Oslo en visjon om å utdanne helse­perso­nell til å ta kunnskapsbaserte beslutninger, samtidig som de løfter fram prinsippet om bærekraft som et gjennomgående element. Dette er et godt prinsipp som ivaretar globale og framtidige utfordringer helsetjenesten og samfunnene står over for.

Kontekst

Forskningsbasert kunnskap

Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis

Brukerkunnskap og brukermedvirkning

Figur 1.1 Modell for kunnskapsbasert praksis (2).

OPPGAVE 1.1 ULIK TYPE KUNNSKAP Gå tilbake til scenario 1.1. Se om du kan finne eksempler på forsknings-, erfarings- og pasient-/ brukerkunnskap som er nødvendig for en sykepleier i denne situasjonen.

Ulike definisjoner av kunnskapsbasert praksis har kommet til etter hvert som kon­ septet har utviklet seg og flere fagfelt har sluttet seg til denne måten å arbeide på (3). Essensen er likevel den samme i definisjonene på tvers av fagfelt: Det dreier seg om å bruke kunnskap fra forsk­ning, erfaring og brukere i den gitte konteksten.

I definisjonene trekkes det altså fram at praksis skal være basert på flere kilder enn forsk­nings­basert kunnskap.

I denne boken definerer vi kunnskapsbasert praksis på følgende måte:

17

Å utøve kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forsk­nings­basert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen.

I Norge har man valgt å oversette evidence-based practice til kunnskapsbasert praksis (4). Definisjonen over er utviklet fra internasjonale definisjoner av det engelske begre­ pet. I denne boken, og ellers i Norge, bruker de fleste «evidence-based practice» og «kunnskapsbasert praksis» synonymt. Det er likevel viktig å understreke at kunnskap er et begrep som favner mer enn det engelske evidence, som på norsk kan oversettes til evidens eller bevis (5). Forskningsbasert kunnskap omfatter mye mer enn det som kan bevises, og forsk­nings­basert kunnskap kan genereres gjennom ulike metodiske tilnærminger og perspektiver og både med kvalitative og kvantitative metoder.

OPPGAVE 1.2 EVIDENCE-BASED PRACTICE OG KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS I denne artikkelen drøftes forholdet mellom evidence-based practice og kunnskapsbasert praksis: Nortvedt MW, Jamtvedt G. Kunnskapsbasert praksis. Engasjerer og provoserer. Sykepleien 2009; 97(7): 64–69.

Les artikkelen via lenken du finner i læringsressursen (www.jobbkunnskapsbasert.cdu.no).

Som påpekt tidligere er forsk­nings­basert kunnskap bare én av flere kilder til kunnskap i helsetjenesten. Erfaringsbasert kunnskap, brukerkunnskap og brukermedvirkning er andre viktige kilder for god fagutøvelse. Kunnskapsbasert praksis rommer alle disse kunnskapskildene, og vi skal dvele litt ved hver av dem videre i kapittelet.

Forskningsbasert kunnskap Noe av det viktigste du må ta med deg videre er at kunn­ skapsbasert praksis innebærer å bruke eksisterende Kontekst forsk­ning, ikke å forske selv. Prinsippet er at en skal skaffe seg et godt kunnskapsgrunnlag fra den Forskningsbasert Erfaringsbasert forskningen som eksisterer. kunnskap kunnskap Forskning og utviklingsarbeid (FoU) kan defi­ Kunnskapsbasert praksis neres som en kreativ virksomhet som utføres systematisk for å oppnå økt kunnskap – her­ Brukerkunnskap under kunnskap om mennesket, kultur og sam­ og brukerfunn (6). Det skilles ofte mellom grunnforskning medvirkning og anvendt forsk­ning, der hovedskillet går ved for­ målet. Formålet med anvendt forsk­ning er rettet mot bestemte praktiske mål eller anvendelser, mens grunn­forsk­ ningen observerer fenomener eller fakta uten sikte på spesiell bruk (6,7). Eksempler på kunnskap fra forsk­ning kan være å forklare fenomener og årsaksforhold, beskrive forekomsten av en tilstand, gi økt forståelse for enkeltpasienters opplevelser og erfa­ ringer, anslå effekter av tiltak eller gi oss nye hypoteser eller begreper.

Også i helsefagene utvikles det forsk­ning innenfor ulike perspektiver og med forskjellige formål. En modell som illustrerer dette godt, er Katie Erikssons nivå­

18

inn­deling av sykepleieforskning (8). Hun skiller mellom fire nivåer av sykepleie­ kunnskap: metateoretisk (øverste nivå), teoretisk, teknisk og praktisk kunnskap.

Forskning fra de to øverste nivåene kan sammenlignes med grunnforskning: Målet er å skaffe til veie kunnskap om det underliggende for sykepleiens egenart og fenomen.

Slik forsk­ning kan være viktig for utviklingen av en selvstendig sykepleievitenskap og for de ideologiske og filosofiske spørsmål som er knyttet til faget. Sykepleieteorier er teorier som tar sikte på å beskrive hele eller deler av sykepleiefaget, og de har blant annet en viktig historisk plass i faget. De har gitt sykepleiere et begrepsapparat for å forstå sykepleieprofesjonen. Valg av tiltak og rådgivning i helsetjenesten som kun er basert på teorier, og som ikke er etterprøvd empirisk i anvendt forsk­ning, kan imidlertid føre oss galt av sted. Tenk tilbake til perioden da det ble anbefalt at sped­ barn skulle sove på magen; dette rådet var støttet av teorier om motorisk utvikling.

Selv om det kan være tungt å erkjenne at velmenende tiltak og gode intensjoner kan skade, skal nettopp forsk­nings­basert kunnskap hjelpe oss til å unngå at det skjer.

I kunnskapsbasert praksis er en opptatt av anvendt forsk­ning rettet mot bestemte praktiske mål eller anvendelser. I Erikssons nivåinndeling kan det teknologiske eller praktiske nivået inneholde slik anvendt forskning, med en lav abstraksjonsgrad. I modellen av kunnskapsbasert praksis henviser «Forskningsbasert kunnskap» til slik anvendt forsk­ning. Det er kunnskap som kan være veiviser i praksisnære og pasient­ nære situasjoner i utøvelsen av faget. Og en må skaffe seg et godt kunnskapsgrunnlag fra den forskningen som eksisterer.

Systematiske oversikter er bærebjelken Det ligger i forskningens natur å utfordre etablerte sannheter. På den måten flytter kunnskapsfronten seg stadig, og det kan ofte være krevende å holde seg oppdatert etter hvert som ny forsk­nings­basert kunnskap blir tilgjengelig. Dagens praksis kan raskt bli utdatert ettersom ny kunnskap utvikles. Når en søker etter forsk­nings­basert kunnskap, vil en kunne oppleve å finne svært mange enkeltstudier og av og til studier med motstridende resultater. Hvis en skal ha et best mulig grunnlag for å kunne ta avgjørelser innen helsetjenesten, er det viktig å samle alle enkeltstudier som har stu­ dert det samme forskningsspørsmålet. En systematisk oversikt er en over­siktsartik­kel der forfatterne har brukt en systematisk og åpen framgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere flere enkeltstudier om samme emne. Formålet med systematiske oversikter er å se forskningsresultater fra relevante studier om en problemstilling under ett. En systematisk oversikt skal gi et balansert bilde av hva forsk­ning har vist om en bestemt problemstilling. Når du skal jobbe kunnskapsbasert, skal du altså ikke basere dine avgjørelser på enkeltstudier, men på en samlet oversikt over alle enkelt­ studiene som har belyst det du er opptatt av. Slike oppsummeringer av forsk­ning er viktige redskaper for å kunne jobbe kunnskapsbasert og en av de største innovasjo­ nene som kom i framveksten av kunnskapsbasert praksis. Derfor kalles systematiske oversikter for selve bærebjelken i kunnskapsbasert praksis. Du vil lære mer om sys­ tematiske oversikter og hvorfor de er viktige gjennom bokens kapitler.

OPPGAVE 1.3 HVA ER EN SYSTEMATISK OVERSIKT? Gå inn på denne QR-koden og se på de tre korte videoene som ligger på siden. De forklarer hva en systematisk oversikt er. Diskuter forskjellen på en enkeltstudie og en systematisk oversikt.

19

Erfaringsbasert kunnskap

Kontekst

Erfaringsbasert kunnskap, eller praksiskunnskap, er grunnleggende i alle helsefag. Slik kunnskap Forskningsbasert Erfaringsbasert erverves gjennom å praktisere og reflektere over kunnskap kunnskap det en gjør. Det er kunnskap som «utvikles gjen­ Kunnskapsbasert nom refleksive prosesser der praktikere lærer fra praksis erfaring» (9). Slik kunnskap har fått mange beteg­ nelser, som skjønn, taus kunnskap, klinisk blikk, Brukerkunnskap og brukerintuisjon eller klinisk ekspertise. Mye er også skre­ medvirkning vet om hvordan slik erfaring utvikles, og hvordan den kan overføres til andre (9–11). Hvordan erfaringsbasert kunnskap utvikles er også et forskningsfelt; man kan for eksem­ pel studere hva som kjennetegner en novise til forskjell fra en ekspert. En slik studie viser at noviser uten praksis­erfaring kan ha problemer med å organisere kunnskap og med å gjenkjenne detaljer og meningsfulle mønstre i situasjoner (12). En tenker gjerne at jo mer erfaring en tilegner seg, desto dyktigere blir en som fagutøver. Det er en sannhet med visse modifikasjoner, da gamle vaner kan være vonde å vende. Erfa­ ringskunnskap er imidlertid nødvendig og viktig når sykepleiere skal sette sammen hele modellen for kunnskapsbasert praksis i den virkelige verden. Gordon Guyatt, en av grunnleggerne av evidence based medicine, beskriver det slik: Clinical expertise can be seen as the ability to integrate research evidence and patient circumstances and preferences to help patients arrive at optimal decision. (13)

Klinisk ekspertise forutsetter at helsepersonell kan finne, vurdere og bruke forsk­ nings­basert kunnskap i lys av sin egen erfaring i møte med den individuelle pasient.

Slik ekspertise favner dermed hele modellen av kunnskapsbasert praksis.

OPPGAVE 1.4 REFLEKSJON OVER EGEN PRAKSIS Gå inn på denne QR-koden og se videoen med Nina Rydland Olsens refleksjoner over egen praksis. Diskuter med en medstudent eller kollega hvordan dere kan reflektere over egen praksis.

Brukerkunnskap

Kontekst

«The evidence helps make the decision but the deci­ sion has to be taken by the clinician and the pati­ Forskningsbasert Erfaringsbasert ent» (3). Sitatet er et uttrykk for at det har skjedd kunnskap kunnskap en demokratisering av helsetjenesten. Utvik­ Kunnskapsbasert lingen har gått fra at helsepersonell (i stor grad praksis leger) tok beslutninger på vegne av pasienten til at pasienten selv kan delta aktivt i valg som gjel­ Brukerkunnskap og brukerder egen helse og behandling. Dette er i dag også medvirkning lovpålagt. Det er pasientene som erfarer sykdom på kropp og psyke, og det er pasienter og pårørende som må leve med konsekvensene av ulike behandlingsvalg. Det er derfor avgjørende at helsepersonell lytter til hva som er viktig for den enkelte (14). Denne utviklingen er i tråd med definisjonen av kunnskapsbasert praksis, hvor

20

pasienters meninger og preferanser skal innhentes og vektlegges når beslutninger fattes. Det er brukermedvirkning i praksis. Helsepersonells rolle er å legge til rette for gode beslutninger i samarbeid med brukerne, ved å bruke både egen erfaring og forsk­nings­basert kunnskap. Sykepleiere var tidlig ute med å fokusere på informerte beslutninger og «shared decisions» (15). Noen kaller det også «evidence-informed decisions». Folkehelseinstituttet har valgt å bruke begrepet samvalg, og definerer det som en arbeidsform som involverer pasienten aktivt i avgjørelser om behand­ ling i helsetjenesten (16,17). Eksempler kan være valg av legemidler ved psykiske lidelser, valg av prevensjonsmiddel, beslutninger rundt screening eller valg ved behandling av kreft.

Helsepersonell erfarer selvsagt at enkelte pasienter ikke ønsker, eller ikke er i stand til, å involveres i beslutninger. Flere og flere pasienter er likevel velinformerte, og helsepersonell må være forberedt på å møte pasienter med «forsk­ning i hånden» som ønsker ytterligere informasjon. Dette stiller krav til oss som helsepersonell, til vår evne til å møte individuelle behov, til å holde oss oppdatert og til å gå i dialog om forsk­nings­resul­ta­ter. Både nasjonalt og internasjonalt er det mange som utvik­ler verktøy som skal lette dette arbeidet (16,17). I 2019 publiserte Helse- og omsorgs­ departe­men­tet en nasjonal strategi for å øke helsekompetansen i befolkningen (18).

Strategien handler om hvordan en kan heve pasienters og brukeres helsekompetanse, og også om hvordan en kan forbedre helsetjenestens kommunikasjon med disse.

En viktig ressurs for pasienterfaringer kalt healthtalk er utviklet i Storbritannia (https://healthtalk.org/) (19). Her presenteres ulike pasientgruppers erfaringer i tekst og videoer. Denne kilden er en ressurs både for helsepersonell og for pasien­ ter. I Norge gjennomføres og publiseres nasjonale pasienterfaringsundersøkelser fra ulike deler av helsetjenesten. Et slikt eksempel er Folkehelseinstituttets rapport Pasienterfaringer med fastlegen og fastlegekontoret (20).

I bokens læringsressurs eller via QR-koden kan du høre en podcast med Magne Nylenna, fagdirektør i Folkehelseinstituttet, i samtale om brukermedvirkning.

OPPGAVE 1.5 BRUKERMEDVIRKNING I bokens læringsressurs finner du lenke til artikkelen «Pasientautonomi og brukermedvirkning i helsetjenesten – hvorfor så verdifullt»? Les artikkelen og diskuter den med en medstudent/ kollega.

Gå også inn på QR-kodene og se på to videoer om samvalg.

Kontekst I modellen omsluttes kunnskapskildene av kontekst. Med kon­ tekst menes det miljøet eller den settingen der kunnskaps­ basert praksis skal settes ut i livet (21). Kontekst er knyttet til kultur, forståelsesramme, ressurser, etiske forhold, politikk og prioriteringer. Den kan ha et lokalt, globalt eller et mer bærekraftorientert perspektiv. Konteksten påvirker alle elementene i modellen. Den erfaringsbaserte kunnskapen påvirkes av hvor en har praktisert, og av hvilke pasienter og kollegaer en har hatt. Slike forhold påvirker også hvilke kliniske spørsmål en formulerer. Det vil derfor være slik at den

Kontekst

Forskningsbasert kunnskap

Erfaringsbasert kunnskap

Kunnskapsbasert praksis Brukerkunnskap og brukermedvirkning

21

samme forsk­nings­baserte kunnskapen kan bidra til ulike beslutninger og priorite­ ringer i ulike praksiser eller kontekster.

Å utøve kunnskapsbasert praksis – å sette modellen sammen Kunnskapsbasert praksis innebærer å sette elementene i modellen (figur 1.1) sammen i praksis, i møter med individuelle brukere eller grupper av befolknin­ gen. God helsefaglig praksis kjennetegnes av et godt kunnskapsgrunnlag hvor både forsk­nings­basert kunnskap og erfaringsbasert kunnskap står sterkt i møte med den enkelte pasientens behov. For å lykkes med dette kreves det høy grad av kommuni­ kasjonsevne og av innlevelse og empati med pasientens situasjon.

Likeledes vil den konteksten hvor møtene mellom helsepersonell og pasient fore­ går, legge noen rammer for praksis. Dette betyr at den samme forsk­nings­baserte kunnskapen kan føre til ulike beslutninger i ulike settinger. Et eksempel: Forskning viser at antibiotika er effektiv behandling for lungebetennelse, men praksis kan likevel variere. En eldre person med framskreden demens, lavt funksjonsnivå og lungebetennelse vil sannsynligvis bli behandlet ulikt i ulike kontekster avhengig av om pasienten bor hjemme, på sykehjem eller i ulike kulturer som India, Norge, USA eller Kina. Den beste beslutningen vil variere fra pasient til pasient og fra kontekst til kontekst.

Alle helsefagene er opptatt av forholdet mellom teori og praksis. Professor Marit Kirkevold skrev i 1996 boken Vitenskap for praksis? der hun på en oversikt­ lig måte bidrar til økt innsikt om sammenhengen mellom vitenskapelig kunnskap og praksis i sykepleien (10). I boken skiller Kirkevold mellom vurderingskom­ petanse og anvendelseskompetanse. Med vurderingskompetanse menes å kunne lese, forstå og kritisk vurdere vitenskapelig kunnskap. Med anvendelseskunnskap menes å kunne velge relevant kunnskap ut fra situasjonen, tolke situasjonen opp mot teori, velge tilnærming og utføre handlinger med utgangspunkt i vitenskape­ lig kunnskap (10).

På mange måter sammenfaller Kirkevolds begreper med prinsippene for kunn­ skapsbasert praksis. Prosessen med å arbeide kunnskapsbasert presenteres som en sirkel med seks trinn, slik det er vist i modellen på side 15. Vurderingskompetanse og anvendelseskompetanse, slik Kirkevold beskriver det, kan brukes til å illustrere noe av den kompetansen man trenger i denne prosessen. Vurderingskompetansen ut­vik­les og brukes i trinn II–IV i sirkelen, hvor du skal forholde deg kritisk til viten­ skapelig kunnskap. Anvendelseskompetanse er nødvendig når forsk­nings­basert kunnskap skal brukes sammen med andre former for kunnskap og verdier i kon­ krete situasjoner (trinn V). Dette er en kompleks handlingsrekke hvor kunnskaps­ basert praksis bidrar til å dele opp i enklere bestanddeler. På den måten kan man si at modellen for kunnskapsbasert praksis møter behovet for å øke vurderingskompe­ tansen i medisin og helsefagene. Anvendelseskompetanse må læres i de fagspesifikke utdanningene, ikke minst i praksisstudier.

Anvendelse (trinn V) kan også foregå på et systemnivå eller på nasjonalt plan.

Når det utvikles kunnskapsbaserte prosedyrer og retningslinjer, vet du nå at fram­ gangsmåten skal være basert på de samme seks trinn som inngår i modellen for kunnskapsbasert praksis. Eller, når det snakkes om kunnskapsbasert helsepolitikk, så betyr det at det er basert på forsk­nings­basert kunnskap integrert med eksper­ tise og bruker­erfaring. Når en snakker om kunnskapsbasert praksis, skal det alltid

22

være et samspill mellom kunnskap fra forskningen, klinisk erfaring og brukererfa­ ringer med vurdering av kontekstuelle forhold. Det samme gjelder i situasjoner der internasjonale retningslinjer skal tilpasses nasjonale eller lokale forhold, og dersom Helse­direktoratet helt konkret skal iverksette tiltak for å redusere alkoholforbruket i befolkningen.

Når det skal gjøres viktige prioriteringer i helsetjenesten i Norge, som ved inn­ føring av ny og kostbar teknologi eller et nytt kreftlegemiddel, er det etablert et nasjonalt beslutningsforum for nye metoder. Beslutninger skjer på bakgrunn av en systematisk oversikt over fordeler og ulemper (effekt og sikkerhet) med tiltaket, helseøkonomiske vurderinger samt etiske og organisatoriske konsekvenser. Beslut­ ningsforumet avgjør hvilke nye metoder som skal innføres og finansieres av den offentlige helsetjeneste basert på flere kunnskapskilder, lik de en finner i modellen til kunnskapsbasert praksis (22). Å integrere forsk­ning, erfaring og brukermedvirkning i en gitt situasjon (konteks­ ten) krever det Kirkevold refererer til som anvendelseskompetanse. Kunnskaps­ basert praksis representerer en praktisk og trinnvis prosess som hjelper deg å lykkes med integreringen av ulike kunnskapskilder. Kunnskapsbasert praksis gir helseper­ sonell redskaper til å delta i utvikling av faget gjennom en systematisk og reflektert bruk av ulike kunnskapskilder.

Trinnene i kunnskapsbasert praksis I litteraturen presenteres kunnskapsbasert praksis som en prosess i flere trinn (23,24) som innebærer å • • • •

formulere spørsmål søke etter forsk­nings­basert kunnskap kritisk vurdere forskningen anvende pålitelig forsk­nings­basert kunnskap med erfaringsbasert kunnskap og brukerens preferanser i praksis • evaluere egen praksis I vår modell over trinnene i kunnskapsbasert praksis (se s. 15) har vi lagt til et ekstra starttrinn for å framheve at kunnskapsbasert praksis initieres ved at man reflekterer over egen praksis og erkjenner et informasjonsbehov. Det er viktig å spørre seg om hvorfor en gjør det en gjør. Diskuterer du med kollegaer hva som er grunnlaget for beslutninger i fagutøvelsen? Hvordan kan du skape en kultur på arbeidsplassen for å stille spørsmål om hva dere gjør? Det meste av det som er drøftet i dette kapittelet, omhandler trinn I. Resten av boken er også bygget opp etter trin­ nene i denne modellen.

Hvorfor kunnskapsbasert praksis?

Kvalitet i helsetjenestene kjennetegnes ved at tjenestene er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av konti­ nuitet, utnytter ressursene på en god måte, er tilgjengelige og er rettferdig fordelt (1).

Praksis bør være basert på pålitelig forsk­ning og brukermedvirkning for å kunne oppfylle disse kvalitetskriteriene.

23

Helse- og velferdstjenestene blir stadig mer komplekse og utfordringene mer sammensatte. Det er derfor avgjørende at tjenestene tar i bruk kunnskap fra ulike kilder og forsk­ning på en systematisk måte. Det stilles også i dag større krav til effek­ tivitet og etterprøvbare tiltak både fra brukere av tjenestene og fra samfunnet for øvrig. Brukerne er mer informasjonskompetente og etterspør i større grad hvorfor et spesielt tiltak iverksettes framfor et annet. Digitalisering og ny teknologi åpner nye og flere muligheter for å holde seg oppdatert. At helsepersonell bruker forsk­ning og oppdatert kunnskap, er viktig for å øke kvaliteten og troverdigheten i tjenestene.

Kvalitetsmålinger viser at det eksisterer uønsket variasjon i praksis, og at det er avstand mellom det vi burde gjøre (anbefalinger fra nasjonale retningslinjer) og det vi faktisk gjør. Dette er blant annet dokumentert i nasjonale kvalitetsmålinger (25).

Det er viktig at pasienter får rett behandling, og at en ikke utsetter pasienter for unødvendige undersøkelser, tester eller behandling. Av og til bør en faktisk slutte med noen tiltak fordi de ikke virker – det er ikke slik at jo mer, desto bedre. Flere har gått i bresjen for å redusere overbehandling og overdiagnostikk i helsetjenesten.

Mange undersøkelser og behandlinger er ikke bare unødvendige, men kan også være skadelige for pasientene (26).

Kunnskapsbasert praksis er et virkemiddel for kvalitetsforbedring ved å bygge bro mellom forsk­ning og praksis. Nasjonale strategier for kvalitet og pasientsikkerhet understreker at arbeidsmåten er et virkemiddel for å oppnå god kvalitet. En finner også kunnskapsbasert praksis igjen i strategiske dokumenter i helseforvaltningen, i de regionale helseforetakene og i primærhelsetjenesten.

Skann QR-koden for å lytte til en podkast med hygienesykepleier Anne Dalheim, rådgiver ved Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetje­ nesten, der hun snakker om nytten av kunnskapsbasert praksis.

OPPGAVE 1.6 FASTE FØR OPERASJON Du arbeider i en kirurgisk avdeling der det stadig settes spørsmålstegn ved nødvendigheten av faste før en operasjon. Noen hevder at pasientene kan drikke og spise noe, men er usikre på hvor mye. Hva er det som bestemmer praksis i avdelingen, tror du?

24