Håndtering av legemidler by Cappelen Damm

Forord

Helsevesenet tilbyr pasienter utredning, behandling og pleie for deres lidelser. Det er kjernepunkter i oppgavene for helsepersonell. Pasienten følges opp av tverrprofesjonelle team, hvor sykepleiere inngår. Det hyppigste behandlingstilbudet i dag er behandling med legemidler. Sykepleier håndterer legemidlene hos inneliggende pasienter i sykehus, beboere på sykehjem og hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering. Legemiddelhåndtering er et område hvor avvik og feil kan få store konsekvenser for pasientene. Det er implisitt i oppgaven at sykepleier følger opp pasienten under behandlingen. Å følge opp en pasient i behandling med legemidler dreier seg om hvorvidt pasienten får legemidlet slik legen har ordinert det, i hvilken grad legemidlet virker som forutsatt, om det har bivirkninger eller uønskede effekter, og hvilke konsekvenser legemiddelbruken har for pasienten. Boken framstiller sykepleierens oppgaver som en del av et teamarbeid med andre helseprofesjoner og på en slik måte at ferdigheter i legemiddelhåndtering er knyttet sammen med medisinske og farmakologiske kunnskaper. I boken er pasientens autonomi og rett til medvirkning vektlagt. Boken er bygd opp med tre hoveddeler. Del I tar for seg de ulike sidene ved legemiddelbehandling: legemidlene, pasienten, legens ordinering av legemidler og det tverrprofesjonelle samarbeidet rundt pasienten. I det tverrprofesjonelle samarbeidet legger vi særlig vekt på samarbeidet mellom lege og sykepleier og hva som er sykepleie til pasienter i legemiddelbehandling. I del II beskrives legemiddelhåndteringsprosessen som sykepleierens praktiske arbeid med legemidler, kvalitetssikring og det å omsette en ordinasjon til trygg utdeling til pasienten. Bokens siste del omhandler oppfølgingsprosessen og skisserer hvordan behandlingens effekter og konsekvenser hos pasienten kan følges opp av sykepleieren. Boken er skrevet med tanke på en innføring i fagene legemiddelhåndtering og farmakologi for bachelorutdanning i sykepleie og for andre profesjonsgrupper som håndterer legemidler og følger opp pasientene. Vi vil gjerne takke alle studenter som vi har møtt gjennom undervisning og samtaler om legemiddelhåndtering og farmakologi på skole og i praksis, og som har gitt oss innspill med sine undringer, spørsmål 5

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 5

08/08/2018 07:36

Håndtering av legemidler

og kommentarer. Det er på bakgrunn av vårt samspill med dere vi har ønsket å lage en lærebok som forsøker å integrere praktisk legemiddelhåndtering, teoretisk farmakologi og oppfølging av pasient i behandling med legemidler. Vi har som ønskemål at boken kan bidra til at overgangen fra teoretisk undervisning i legemiddelhåndtering/farmakologi til det å studere/jobbe i klinisk praksis oppleves inspirerende og baner veien for læring og trygghet omkring det å utføre sykepleie til pasienter i behandling med legemidler. Eva Kofoed, Lars André Olsen og Lisbeth Østgaard Rygg 3. august 2018

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 6

08/08/2018 07:36

Innhold Forord......................................................................................... 5 Innledning.................................................................................. 11

DEL I

Behandling med legemidler sett fra ulike perspektiv.................................................................. 15 1

Legemidler......................................................................... 19 1.1 Legemiddelformer og administrasjonsmåter.............................. 20 1.1.1 Valg av legemiddelform................................................ 21 1.1.2 Administrasjonsmåter.................................................. 21 1.2 Hva inneholder legemidlene?.................................................... 22 1.2.1 Virkestoff.................................................................... 22 1.2.2 Hjelpestoff.................................................................. 24 1.3 Godkjente preparater og byttbare legemidler. . ........................... 26 1.3.1 Byttbare legemidler..................................................... 27 1.4 Reseptgrupper. . ...................................................................... 29 1.5 Legemiddelrelaterte problemer................................................ 29 1.6 Legemidler og miljørisiko......................................................... 32 1.7 Legemidler og helserisiko......................................................... 32 1.7.1 Antimikrobielle midler.................................................. 33 1.7.2 Cytostatika................................................................. 34 1.8 Legemidler, mat og drikke........................................................ 35 1.8.1 Legemidler og alkohol.................................................. 38 2

Pasienten – og rettigheter ved legemiddelbruk. . ........ 39 2.1 Bruken av legemidler............................................................... 39 2.2 Retten til å medvirke............................................................... 40 2.2.1 Samvalg. . .................................................................... 41 2.3 Retten til å få informasjon. . ...................................................... 41 2.4 Retten til samtykke................................................................. 42 2.4.1 Samtykke når pasienten er et barn................................ 43 2.4.2 Helsehjelp til de som mangler samtykkekompetanse....... 44 2.5 Pasientens etterlevelse av behandlingen. . .................................. 45

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 7

08/08/2018 07:36

Håndtering av legemidler

Ordinering av b ehandling med legemidler................... 49

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Skriftlig ordinering av fast behandling....................................... 50 Ordinering av legemidler ved behov.......................................... 51 Muntlig ordinering.................................................................. 52 Ordinering gjennom prosedyre................................................. 52 Resept – rekvirering av legemiddel fra apotek. . .......................... 53

Tverrprofesjonelt samarbeid om behandling med legemidler.......................................................................... 55

4.1 Ansvar og kompetansekrav...................................................... 55 4.1.1 Tildeling av oppgaver i legemiddelhåndteringen. . ............ 56 4.1.2 Legens ansvar............................................................. 56 4.1.3 Annet helsepersonell. . .................................................. 56 4.1.4 Bruk av studenter og medhjelpere................................. 57 4.1.5 Farmasøytenes rolle i det tverrprofesjonelle samarbeidet. 58 4.2 Tverrprofesjonelt samarbeid mellom lege og sykepleier. . ............. 58 4.3 Tverrprofesjonell kvalitetssikring av behandlingen...................... 61 4.3.1 Legemiddelsamstemming. . ........................................... 61 4.3.2 Legemiddelgjennomgang............................................. 62 4.3.3 Oppfølging av pasientens etterlevelse. . .......................... 64 4.4 Sykepleie til pasienter i behandling med legemidler.. ................... 65 4.4.1 Sykepleiehandlinger..................................................... 67 4.5 Informasjon til pasienten......................................................... 68 4.5.1 Hva skal informasjonen inneholde?................................ 70

DEL II

Legemiddelhåndteringsprosessen........................... 75 5

Kvalitetssikring av legemiddelhåndterings prosessen........................................................................... 77

5.1 Egenkontroll og dobbeltkontroll............................................... 77 5.1.1 Rutiner for egenkontroll ved istandgjøring av legemidler. 78 5.1.2 Rutiner for egenkontroll ved utdeling av legemidler........ 79 5.1.3 Rutiner for dobbeltkontroll........................................... 81 5.2 Kvalitetssikring av istandgjøring og utdeling.............................. 81 5.2.1 Riktig pasient.............................................................. 82 5.2.2 Riktig legemiddel......................................................... 82 5.2.3 Riktig dose.................................................................. 83 5.2.4 Riktig legemiddelform.................................................. 84 5.2.5 Riktig administrasjonsmåte.......................................... 84 5.2.6 Riktig tid (og hastighet). . .............................................. 85 5.2.7 Riktig dokumentasjon.................................................. 86

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 8

08/08/2018 07:36

Innhold

Å omsette ordinasjonen til trygg utdeling................... 87

6.1 6.2 6.3 6.4

Håndtering av legemidler på bakgrunn av en skriftlig ordinasjon... 87 Håndtering av legemidler på bakgrunn av behovsordinering. . ...... 88 Håndtering av legemidler på bakgrunn av muntlig ordinering...... 88 Håndtering av legemidler ordinert gjennom prosedyre. . .............. 89

Rekvirering, oppbevaring og istandgjøring av legemidler.......................................................................... 91

7.1 Rekvirering av legemidler. . ....................................................... 91 7.2 Medisinrommet...................................................................... 92 7.2.1 Anatomisk terapeutisk kjemisk legemiddelregister.......... 94 7.2.2 Oppbevaring og kontroll av A- og B-preparater.............. 95 7.3 Istandgjøring av legemidler...................................................... 96 7.3.1 Tilberedning og tilvirkning av legemidler........................ 97 7.3.2 Istandgjøring av pasientdoser (enkeltdoser)................... 98 7.4 Oppbevaring av ferdig istandgjorte pasientdoser. . ...................... 99

Ulike legemiddelformer – istandgjøring og utdeling. 103 8.1 Faste legemidler for peroralt inntak.......................................... 103 8.1.1 Tabletter og kapsler..................................................... 104 8.1.2 Depot-/enterotabletter og depot-/enterokapsler........... 105 8.1.3 Legemidler som skal løses i vann før inntak.................... 107 8.1.4 Legemidler som løses i munnhulen................................ 108 8.1.5 Legemidler som skal tygges.......................................... 109 8.2 Flytende legemidler for peroral administrasjon. . ......................... 110 8.3 Legemidler via sonde............................................................... 111 8.4 Legemidler for rektal administrasjon......................................... 113 8.5 Legemidler for inhalasjon......................................................... 115 8.6 Legemidler for injeksjon........................................................... 118 8.7 Legemidler for infusjon............................................................ 122 8.7.1 Utstyr til administrasjon av infusjonsvæsker................... 123 8.7.2 Tilsetning av legemidler til infusjonsvæsker.................... 124 8.8 Medisinsk plaster.................................................................... 127 8.9 Legemidler for vaginal administrasjon....................................... 128 8.10 Salver/kremer og linimenter for påføring på hud........................ 129 8.11 Legemidler for administrasjon i øye, ører og nese....................... 131 8.12 Oksygen. . ............................................................................... 133

DEL III

Oppfølgingsprosessen. . ................................................... 135 9

Legemidlers virkning på celler og vev.. .......................... 139 9.1 Virkestoff og respons i vevet.. ................................................... 139 9.2 Passende konsentrasjon av virkestoff........................................ 142 9.2.1 Hvor kraftig virkning det er behov for?........................... 142 9

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 9

08/08/2018 07:36

Håndtering av legemidler

9.2.2

Konsentrasjon på virkestedet og følsomhet for virkestoffet................................................................. 143 9.2.3 Inntatt dose og konsentrasjon i blodet........................... 143 9.2.4 Samvirke mellom legemidler (interaksjoner)................... 147 9.3 Hvordan oppstår bivirkninger?.................................................. 149 9.3.1 Forutsigbare bivirkninger. . ............................................ 149 9.3.2 Allergiske reaksjoner.................................................... 151 9.3.3 Andre bivirkningsreaksjoner. . ........................................ 151 9.4 Klinisk arbeid knyttet opp imot legemidlers virkning................... 152 9.4.1 Legemiddelanalyser..................................................... 153

10 Oppfølging av legemidlers effekt................................... 155 10.1 10.2 10.3 10.4

Legemidlers effekt på sykdomstilstander................................... 156 Fagkunnskaper for observasjon av behandlingseffekt. . ................ 157 Hva er indikasjonen for behandlingen hos denne pasienten?........ 161 Systematisk klinisk observasjon av pasienten............................. 164 10.4.1 Målrettet kommunikasjon om legemiddeleffekt. . ............ 165 10.4.2 Observasjon og kliniske undersøkelser........................... 165 10.4.3 Laboratorieundersøkelser............................................. 166 10.4.4 Utvidede undersøkelser................................................ 167 10.4.5 Veiledningsskjema for oppfølging av pasient.. ................. 167

11 Oppfølging av konsekvenser for pasienten. . ................ 169 11.1 Hva er konsekvenser av behandlingen?. . .................................... 171 11.1.1 Hvordan kan positive konsekvenser utebli til tross for optimalisert behandling?.............................................. 172 11.1.2 Hva mener vi med negative konsekvenser for pasienten?. 173 11.2 Avhengighet som konsekvens av behandling med legemidler...... 174 11.3 Sykepleietiltak for å følge opp k onsekvenser av behandling......... 176 11.3.1 Datasamling.. .............................................................. 176 11.3.2 Sykepleiediagnose og mål for sykepleien........................ 178 11.3.3 Sykepleietiltak – hva kan en sykepleier gjøre?................. 179 11.4 Dialog med pasienten – en samtale om legemiddelbruk. . ............ 183

12 Referanser.. ........................................................................ 187 13 Stikkordregister................................................................ 197

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 10

08/08/2018 07:36

Innledning

Sykdommer forebygges, lindres og behandles med legemidler, og legemiddelbehandling blir stadig mer sammensatt og kompleks. Riktig bruk av legemidler er avgjørende for å oppnå optimal effekt av behandlingen, og et godt behandlingsresultat skal fremme pasientens mestring og livsutfoldelse. En person som bruker legemidler er imidlertid ikke alltid en pasient. Vi kan kjøpe reseptfrie legemidler uten at helsepersonell er involvert, og behandle oss selv. Når vi oppfatter at vi trenger en profesjonell vurdering, henvender vi oss til legen. Legen vurderer om plagene vi kommer med kan behandles med legemidler, og legen og pasienten finner i fellesskap fram til et behandlingsmål. I boken konsentrerer vi oss om et tredje behandlingsforløp, nemlig det forløpet hvor en person trenger oppfølging utover konsultasjonen hos en lege. Det kan være at lidelsen krever sykehusinnleggelse, at personen ikke klarer å håndtere legemiddelbehandlingen selv, eller at det er behov for oppfølging i form av observasjoner, informasjon eller opplæring. Vi omtaler legemiddelbrukeren som pasient når han eller hun trenger denne typen oppfølging. Mange bruker legemidler over lang tid, særlig eldre som også er en gruppe som bruker flere legemidler samtidig. For de mange pasientene som ikke selv kan administrere sin behandling med legemidler, har sykepleieren ofte en sentral rolle i legemiddelhåndteringen. En kvalitetssikret legemiddelhåndtering er en sentral del av en sikker legemiddelbehandling (Adhikari mfl. 2014). Sykepleierens oppgaver innen legemiddelhåndtering er sammensatt. Sykepleieren har et ansvar for den praktiske gjennomføringen av behandlingen med oppgaver som istandgjøring og utdeling av legemidlene. Her er gode rutiner og egenkontroll i form av de 7 R-er (riktig pasient, legemiddel, dose, legemiddelform, administrasjonsmåte, tid og dokumentasjon) en måte å sikre en trygg legemiddelhåndtering på. Sykepleieren har i sitt arbeid med pasienten et medansvar for å sikre pasientens rett til medvirkning og at pasienten får mulighet for mestring og livsutfoldelse i hverdagen. Dette ivaretas gjennom individuell oppfølging og informasjon og pasientopplæring. Til slutt har sykepleieren som en del av det tverrprofesjonelle samarbeidet rundt pasienten et ansvar for oppfølging av behandlingen. Farmakologisk kunnskap er en integrert del av sykepleierens håndtering av legemidler, og sykepleieren bruker sine kunnskaper for å vurdere 11

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 11

08/08/2018 07:36

Håndtering av legemidler

effekter og bivirkninger, til å forstå doseringen og individuelle reaksjoner hos pasienten og som grunnlag for undervisning og informasjon til pasienten (Sulosaari mfl. 2011). En helhetlig observasjon av pasienten og behandlingen omfatter også å avdekke de konsekvensene legemiddelbruken får for pasientens livsutfoldelse i hverdagen. Ifølge legemiddelmeldingen (Helse- og omsorgsdepartementet 2015a) innebærer god kvalitet i behandlingen med legemidler at pasienten mestrer livet med behandling på en god måte. Dette mener vi er et kjerneområde i sykepleie til pasienter i behandling med legemidler. Hvordan tilstanden, legemidlene og annen behandling påvirker mestringsevnen og livsutfoldelsen hos den enkelte, omtaler vi i boken som konsekvensene av behandlingen. Med livsutfoldelse sikter vi til aktiviteter som er drevet fram av lyst og interesse, prioriteringer og ønsker. De konsekvenser behandlingen skaper i pasientens hverdag, kan påvirke graden av livsutfoldelsen i både positiv og negativ retning. I boken deler vi sykepleierens selvstendig ansvar inn i to: legemiddelhåndteringsprosessen (i bokens del II) og oppfølgingsprosessen (i bokens del III). Begrepet legemiddelhåndtering sikter til den praktiske håndteringen av legemidler. Denne bygger på legens ordinering og løper fram til legemidlet er utdelt. Legemiddelhåndteringsprosessen innebærer arbeidsoperasjoner som tilvirkning (tilberedning) av legemidlet, bytte av generiske legemidler, istandgjøring av pasientdoser og administrasjon av legemidlet til pasienten. Sykepleie til pasienter i behandling med legemidler er likevel mer enn bare sykepleierens istandgjøring og utdeling av legemidler. Sykepleieren har også et faglig ansvar for å observere og vurdere legemiddelbruken og effekter og konsekvenser den kan ha hos den enkelte pasient. Hensikten med boken er å fylle et tomrom i litteraturen omkring målrettet og sykepleiefaglig oppfølging av pasienter i behandling med legemidler. Legemiddelbehandling er kompleks, og flere personer og profesjoner er involvert i behandlingen. Det kan være uklart hva som skal observeres, følges opp og rapporteres, hvem som skal gjøre det, og hvor skillet mellom legens ansvar og sykepleierens går. Jeppestøl (2017) viser til at både forskning og tilsyn indikerer at nettopp dette er en utfordring for sykepleiere som følger opp legemiddelbehandling hos eldre. Boken knytter denne oppfølgingen av pasienten sammen med sykepleierens praktiske arbeid med legemidler, og vi ønsker å rette fokuset mot at den praktiske legemiddelhåndteringen er tett knyttet opp til sykepleie til pasienten. Boken viser hvordan sykepleieren i klinisk arbeid med pasienter bruker kunnskaper fra sykepleie, sykdomslære og farmakologi for å følge opp denne pasientgruppen. Boken henvender seg til sykepleierstudenter og andre helsefagstudenter og beskriver praktiske og faglige utfordringer i legemiddelhåndteringen gjennom sykepleierens rolle, ansvar og oppgaver. Vi belyser sykepleierens ansvar i et helhetlig perspektiv der sykepleieren er en 12

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 12

08/08/2018 07:36

Innledning

aktør i det tverrprofesjonelle samarbeidet rundt pasienter i behandling med legemidler. Sykepleierens ansvar er som nevnt knyttet til det praktiske arbeidet med istandgjøring og utdeling, å ivareta pasienten og hans/hennes rett til medvirkning og informasjon, og til en mer selvstendig oppfølging av de effekter og konsekvenser legemiddelbruken kan ha hos pasienten. Sykepleien er forankret i ansvaret for å følge opp pasientens reaksjoner på sykdom og behandling. Inndelingen av boken tar utgangspunkt i Helsedirektoratets inndeling av legemiddelhåndteringsprosessen slik de beskriver den i Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften) (Helsedirektoratet 2015c). Legemiddelhåndteringen omfatter ordinering av legemidler, bestilling (rekvirering) av legemidler, bytte mellom byttbare legemidler, tilberedning, istandgjøring og utdeling av legemidler til pasientene og observasjon og oppfølging av pasienten, samt rapportering til ansvarlig lege.

Ordinering

Medisinrom

Istandgjøring

Bestille eller bytte

Tilberedning

Utdeling

[[un

Oppfølging

Rapportering

Legemiddelhåndteringsprosessen (Helsedirektoratet 2015c, s. 6)

100371 GRMAT Haandtering av legemidler 180101.indd 13

08/08/2018 07:36