Todo anteojo recetado es un tratamiento

Autor: Dr. Abel Szeps, Oftalmólogo Investigador / UBA, Hospital Posadas- Buenos Aires – Argentina.

La práctica refractiva actual es más compleja e interesante que nunca. El avance en el conocimiento de la función visual y de la dinámica perceptiva, junto con el impacto del entorno, exige superar el examen refractivo clásico como única herramienta diagnóstica. Los métodos tradicionales, aunque útiles, no consideran factores como el papel del ambiente en la progresión miópica ni la influencia de los hábitos visuales modernos. Hoy entendemos que un anteojo es más que una corrección: es una intervención terapéutica capaz de modificar la estructura ocular, optimizar la visión y prevenir enfermedades o complicaciones futuras. La clínica refractiva debe incorporar este concepto como base de su práctica.

La Consulta Refractiva

Antes se creía que la emetropización finalizaba entre los 8 y 10 años, y que la miopía se estabilizaba hacia los 25 años. Sin embargo, hoy sabemos que el comportamiento refractivo de los pacientes puede variar durante toda la vida y que depende de factores genéticos, ambientales y conductuales.

Un primer examen oftalmológico debe incluir siempre:

Autorefractrometría: para obtener una medida objetiva inicial.

Queratometría, con sus respectivos ejes.

Refracción subjetiva monocular y binocular. Agudeza visual con y sin graduación.

En pacientes pediátricos, miopes, hipermétropes sintomáticos, con astigmatismos altos o sospechosos, présbitas o con sospecha de patología, se recomienda además añadir: refracción ciclopléjica, biometría y control del largo axial, topografía corneal y paquimetría, visión de cerca, evaluación de la convergencia y la amplitud de acomodación, estado fórico/trópico, visión del color y otros.

Durante esta evaluación resulta clave interpretar correctamente cada estudio y la información que aporta. ¿Repasamos?

Córnea, cristalino y largo axial

Durante la emetropización, el cristalino pierde potencia mientras el ojo se alarga de 0,10 a 0,20 mm por año, adaptándose a las demandas visuales (en la miopía, el crecimiento es mayor).

La córnea mantiene su curvatura relativamente estable o se aplana levemente; alteraciones marcadas en su potencia deben considerarse patológicas. La paquimetría puede disminuir desde aproximadamente unos 670 μm en recién nacidos —incluso más en prematuros— hasta 540550 μm en la edad adulta. Este adelgazamiento es fisiológico, pero un valor bajo combinado con otros hallazgos puede indicar riesgo de queratocono u otras ectasias.

Pandemia de Miopía: El aumento global de la miopía, especialmente en el sudeste asiático, no puede explicarse solo por herencia. Numerosos estudios han dado lugar a consensos internacionales con pautas de prevención que incluyen:

15-17 horas semanales al aire libre, sin necesidad de exposición directa al sol.

Regla 20-20-20: cada 20 minutos de lectura, descansar 20 segundos mirando a 20 pies (6 metros)

Reducir la lectura continua por períodos prolongados, haciendo pausas para enfocar a distancia.

Diseñar aulas con iluminación natural, aprovechando su efecto protector.

Prohibir el uso de smartphones antes de los 2-3 años; en niños mayores. Limitar el tiempo y usar modos de pantalla que reduzcan el esfuerzo visual.

Evitar la lectura nocturna tras la cena, periodo en que el polo posterior ocular presenta mayor vulnerabilidad.

En Foco

Usar luz LED (<4000K) por la noche y sin filtros azules en miopes.

Emplear atropina diluida (0,01 %-0,1 %) durante años, con controles regulares; ha mostrado una eficacia de hasta 60 % en la reducción de la progresión, aunque depende del cumplimiento.

Incorporar anteojos con desenfoque periférico que modifican la señal visual en la retina periférica para reducir el alargamiento axial.

Realizar controles semestrales con topografía y biometría.

Enfoque Retino-Coroideo Autónomo

En 2010, Neil Charman propuso que, aunque en la miopía corregimos el defecto refractivo correctamente (haciendo caer la imagen en el plano maculo-foveal), la periferia presenta un desenfoque hipermetrópico relativo que induce cambios en la coroides. Esta, controlada por el sistema nervioso autónomo, ajusta su espesor en pocos segundos aumentando o reduciendo la longitud axial hasta en 400 o 500 micras. (Fig. 1 y Fig. 2)

1 - Rayos paraxiales pueden presentar desenfoque hipermetrópico o miópico relativo aunque el objeto este bien enfocado

Fig. 2 A - En la corrección con lentes negativos, las imágenes paraxiales de objetos cercanos mientras miramos a lo lejos, presentan desenfoque hipermetrópico relativo y la coroides se adelgaza.

Fig. 2 B - En la corrección con lentes positivos, sobre todo en la presbicia, las imágenes paraxiales de objetos lejanos mientras enfocamos de cerca en la lectura, presentan desenfoque miópico relativo, y la coroides se dilata, ampliando su espesor.

Además, los cristales positivos engrosan la coroides, mientras los lentes negativos en la miopía, producen su adelgazamiento. Con la edad, la coroides se va adelgazando (Fig.3) y a distintas edades.

Estos cambios se ven influenciados por factores hereditarios, pero son las señales retinales periféricas las que guían gran parte del proceso. Es importante saber qué imágenes ofrecemos a la retina periférica autónoma. Un cambio brusco de graduación en hipermetropías altas puede alterar significativamente el flujo sanguíneo ocular al actuar indirectamente sobre este reservorio natural. (Fig. 4 A y B) Esto convierte a los lentes en verdaderas herramientas —o amenazas— terapéuticas que pueden influir en la fisiología ocular.