ALL_20017 Vistabel Jan 2020

Samtyckes- och konsultationsformulär för patienter som behandlas med VISTABEL®

Lotnummer: Datum: Anteckningar:

Patientens namn: Födelsedatum: Adress:

Telefonnummer: E-post:

Lotnummer: Datum: Anteckningar:

BEHANDLINGSJOURNAL Allergan Norden AB, Strandbergsgatan 61, 112 51 Stockholm, Sverige

Date of preparation: Januari 2020, SE-BCT-1950004

SJUKDOMSHISTORIA

INFORMERAT SAMTYCKE

Fyll i följande medicinska frågeformulär

Jag bekräftar att (fyll i behandlarens namn): J

N

J

N

J

N

J

N

Är du gravid eller ammar?

Har du en sjukdomshistoria med allvarlig allergi/anafylaxi?

Får du för närvarande någon medicinsk behandling?

Har du tidigare fått några estetiska behandlingar (t.ex. laser, peeling, dermabrasion etc.)?

Om ja, ge då mer detaljer:

N

Har du fått någon hudfyllnadsbehandling eller botulinumtoxin?

Om ja, vilken behandling fick du, vilka områden behandlades och när?

J

N

J

N

J

N

J

N

Har du någon hudinfektion eller några inflammatoriska problem (t.ex. herpes, akne etc.)?

Lider du av amyotrofisk lateral skleros (ALS) eller perifer neuromuskulär störning?

Lider du av myastenia gravis eller Eaton-Lambert syndrom?

Om ja, ge då mer detaljer:

När jag fyllde i det medicinska frågeformuläret svarade jag på frågorna fullständigt och efter bästa förmåga.

Jag har även givit information om min sjukdomshistoria när jag har blivit tillfrågad.

Jag bekräftar att jag har informerats om att: J

Lider du av några allergier?

som använder VISTABEL® (botulinumtoxin typ A) för estetiska behandlingar har gett mig tillräcklig information för att jag ska förstå hur produkten ska användas. Jag har fått information om vid vilka medicinska tillstånd produkten inte skall användas och potentiella biverkningar. Jag har haft möjligheten att ställa frågor om den föreslagna behandlingen.

VISTABEL® är godkänt för tillfällig förbättring av glabellaveck (vertikala rynkor mellan ögonbrynen) och rynkor i ögats utkanter som uppkommer vid maximalt leende (kråksparkar/skrattrynkor) och/eller; pannrynkor som uppkommer vid maximalt höjda ögonbryn, då ansiktsrynkornas omfattning har en betydande psykologisk påverkan på vuxna patienter. VISTABEL® injiceras i huden och eftersom en nål används kan det blöda lite från injektionsstället. Vid alla typer av injektioner kan själva sticket ge smärta och en brännande eller stickande känsla, svullnad och/eller blåmärken. Mer information finns i patientbroschyren och bipacksedeln som du får från din behandlare.

Biverkningar som möjligen har ett samband med spridning av toxin från injektionsstället har rapporterats i mycket sällsynta fall med botulinumtoxin (t.ex. muskelsvaghet, svårigheter att svälja, förstoppning eller lunginflammation p.g.a. av att man får mat eller vätska i luftvägarna). Patienter som får rekommenderade doser kan känna av en påtaglig muskelsvaghet. Injektion med Vistabel rekommenderas inte till patienter som tidigare har haft svårigheter att svälja och nedsatt sväljningsförmåga. Patienten skall omedelbart söka kontakt med läkare om sväljnings-, tal- eller andningssvårigheter uppträder efter behandling. Information om biverkningar finns i bipacksedeln. Om du skulle få några biverkningar ska du kontakta din läkare så snart som möjligt, så att han/hon kan hjälpa dig och ge råd. De estetiska effekterna av VISTABEL® varar i genomsnitt i 3–4 månader, men tiden varierar beroende på hudens tillstånd, behandlat område, hur stor produktmängd som injiceras, injektionstekniken och livsstilsfaktorer som solning och rökning.

Samtycke: Jag har informerats korrekt om behandlingseffekterna och samtycker till behandlingen som beskrivs i detta formulär.

Om svaret är ja på någon av ovanstående frågor, kanske din läkare ber om fler detaljer.

Behandling kan nekas om det inte anses vara till ditt eget bästa att fortsätta.

Underskrift:

Datum: