Pediatrika
ISSN 2007-4247
Publicación trimestral.
Año 4, Número 4 Octubre - Diciembre 2014 Editor:
Obesidad y síndrome metabólico.
Dr. Sergio Francisco Camacho Gutiérrez Urólogo Pediatra
Dr. Sergio Francisco Camacho Gutiérrez Urólogo Pediatra
Editores Asociados:
Introducción:
Dra. María Lucía Pérez Ricárdez Infectóloga Pediatra
Con este número cerramos el cuarto año de edición continua del boletín, la permanencia de este medio para compartir conocimiento ha sido posible por la participación interesada de profesionales. Agradezco a todos los que han escrito en Pediatrika.
Dr. Froylán Hernández Lara González Nefrólogo Pediatra
Obesidad y síndrome metabólico. Generalidades Caso Clínico Espacio Bioético PEDIATRIKA
Como Editor les envío a todos los lectores un afectuoso saludo, disfruten las fiestas y tengan un extraordinario y guerrero año 2015. Nos esperan meses de lucha, de análisis y toma de decisiones por el bienestar familiar. Participemos en el cambio de este México convulso, que a final de cuentas todos hemos formado. Éxito y salud.
Es una publicación trimestral. Toda correspondencia debe dirigirse a: Dr. Sergio Camacho, Calle 29 A Sur # 3302, colonia el Vergel, C. P. 72400, Puebla, Puebla, México
Teléfono: (222) 2 42 28 14 Página: www.pediatrika.com www.urologo-pediatra.com.mx Blog: www.pediatrika2010.blogspot.com correo: sefrac2000@yahoo.com
La carrera es larga, el conocimiento infinito.
Panel de expertos:
HMG: Dra. Hanna Marrodán García. Endocrinóloga Pediatra. Trabaja en la ciudad de Puebla. pacientesgpp@gmail.com
CNC: Dra. Cruz Netza Cardoso. Maestría y Doctorado en Bioética UNAM. Trabaja en la ciudad de Puebla. Editora de la revista Bios & Ethos. dragoncorzo111@gmail.com
Dr. Camacho: Dra. Marrodán, gracias por
2
aceptar la invitación, usted cierra este cuarto obesidad
El sobrepeso y la obesidad son situaciones
finalmente es un problema de Salud Pública;
clínicas que pueden llevar al desarrollo de una
comparta con nosotros.
amplia
año
de
edición
continua,
la
gama
de
complicaciones
que
previamente solo se veían en la etapa adulta, HMG: Platicaré con ustedes acerca de:
actualmente ya se está viendo el inicio de estas enfermedades desde la infancia como la
OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO. La modernización ha generado cambios en el estilo
de
vida,
sedentarismo
y
en
donde
hábitos
prevalece
alimentarios
el no
diabetes
mellitus,
hipertensión
arterial,
dislipidemias, depresión secundaria a una mala imagen de sí mismo, etc., etc.
saludables como el exceso en el consumo de
Se ha observado que este problema de salud
grasas saturadas, azucares y sal.
tiene un origen multifactorial, es decir, son
La obesidad en la infancia es un problema no solo de índole estético, sino con repercusiones en la salud de manera crónica, y cada vez más
muchas las condiciones que pueden intervenir para el desarrollo de la enfermedad, ya sean genéticos o ambientales.
prevalente en países desarrollados y en vías de
Algunos de dichos factores se enlistan a
desarrollo, habiéndose triplicado a nivel global
continuación:
en
las
últimas
3
–
4
décadas.
-
Familiares con Diabetes Mellitus y/o Hipertensión Arterial
-
Familiares con obesidad
-
Raza ( la raza mexicana es considerada de las más prevalentes)
-
Consumo excesivo de alimentos con alto contenido en calorías
-
Inactividad física o sedentarismo
-
Estados de estrés
-
Medicamentos
Estimaciones demuestran que del 70 – 80% de los niños que han cursado con obesidad o sobrepeso en la infancia, se mantendrán así al llegar a la vida adulta, por lo que repercusiones en
la calidad de vida y el desarrollo de
complicaciones crónicas se verán reflejadas de
3
manera temprana. Básicamente el problema de la obesidad tiene como causa el desequilibrio energético, es decir, la falta de energía gastada a comparación de la energía consumida,
con un
balance
positivo, que lleva al almacenamiento de dicha energía en forma de grasa corporal. En la mayoría de casos, las situaciones que 4. Sedentarismo: la mayoría de los niños gastan entre 4 – 5 horas frente al televisor, computadora, juegos electrónicos y menor participación en actividades físicas extracurriculares.
llevan a un desbalance energético incluyen:
Ya que la etapa de la infancia y la adolescencia es un periodo de grandes cambios y dinámica continua, con predominio en el crecimiento 1. Las porciones de alimento que actualmente se ofrecen son más grandes 2. Baja calidad en nutrientes: consumiendo porciones de alimentos con gran cantidad de calorías de baja calidad, es decir, con un mínimo valor nutricional, altos en grasas saturadas, sodio y azucares simples. Asimismo el desplazamiento de alimentos saludables como las frutas, vegetales, granos enteros, etc. 3. Comidas fuera de casa: número creciente de restaurantes “fast food” y supermercados de conveniencia, alimentos “chatarras” dentro y fuera de las escuelas, que facilitan el ritmo de vida actual.
lineal,
la
definición
de
OBESIDAD
Y
SOBREPESO difiere con respecto a los adultos y
requiere
calcular
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
el y
cotejarlo con percentiles específicos para sexo y edad disponibles para niños entre 2 y 20 años de edad. Así, se puede clasificar a los pacientes de acuerdo al IMC: 1. Obesidad: si el IMC se encuentra por arriba del percentil 95 para edad y sexo 2. Sobrepeso: si el IMC se encuentra entre percentil 85 – 95 3. Peso normal: percentil 5-85 4. Desnutrición: si el IMC se encuentra por debajo del percentil
4 -
Obesidad abdominal
-
Elevación de la presión arterial
-
Alteración en el perfil del colesterol
-
Diabetes Mellitus o en su defecto, si es que aún no está presente, alteración de la glucosa sanguínea en ayunas.
-
Resistencia a la insulina
Es por eso la importancia de iniciar prevención o manejo oportuno en esta población. Existen varios grupos importantes que han aportado datos para el mejor conocimiento del Síndrome Metabólico: 1. Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) 2. Federación Internacional Diabetes (IDF)
de
3. Guía de la ALAD ( Asociación Latinoamericana de Diabetes) “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría”
La fórmula para calcular el INDICE DE MASA
4. La Organización Mundial de La Salud (OMS)
CORPORAL (IMC) es la siguiente: IMC = peso (kg) / talla2 (cm)
La definición de Síndrome Metabólico en la IMPORTANCIA
DEL
SINDROME
población pediátrica más utilizada es la que
METABOLICO
describe
Como tal, es un grupo de factores presentes en
partir de los 10 a 18 años de edad. Numerosos
un mismo individuo, que eleva el riesgo de
estudios han determinado que hasta en el 30%
desarrollar
cardiovasculares
de los niños obesos o con sobrepeso, están
(infartos al corazón y embolias cerebrales, por
presentes por lo menos uno o más de los
ejemplo) y diabetes mellitus tipo 2.
factores que involucran como tal la definición
enfermedades
la IDF que incluye a población a
de Síndrome Metabólico. Este grupo de factores incluyen:
La obesidad y la
resistencia a la insulina pueden ser las claves
para el desarrollo de todas las anormalidades que se presentan en el Síndrome Metabólico. Entiéndase por resistencia a la insulina, a la condición
que
conlleva
menor
actividad
biológica de la hormona, llamada insulina, que se
expresa
en
sus
diferentes
acciones
metabólicas, siendo la más importante, la alteración en los niveles de glucosa. Se ha visto que más del 80% de los pacientes obesos son insulinorresistentes y por tanto tienen riesgo importante de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2. A la fecha, se tienen datos de que del 8% – 45% de los pacientes con Diabetes Mellitus en la infancia pertenecen al tipo 2, dependiendo las series. La situación es alarmante, ya que previamente se requería de mucho tiempo, quizá entre 10 a 15 años de cursar con obesidad y síndrome metabólico para desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2, y a su vez, más tiempo para desarrollar complicaciones crónicas asociadas a ésta, actualmente se ha visto que el desarrollo es en menor tiempo y la incidencia y prevalencia de complicaciones crónicas es mayor y de mayor impacto.
Por
lo
que
se
debe
entender
propiamente que el Síndrome Metabólico triplica el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular e incremento global de la mortalidad de cualquier causa. Constituye uno de
los
principales
factores
de
riesgo
aterogénico por lo que es de suma importancia su diagnóstico y tratamiento precoz.
Un
comité de expertos de la Academia Americana de Pediatría en el 2007 describió una serie de puntos específicos llamados MEDIDAS DE
5 PREVENCION PLUS aplicables a la población pediátrica para disminuir la incidencia de esta patología: 1. Limitar el consumo de bebidas azucaradas. 2. Estimular el consumo dentro de la dieta de una cantidad adecuada de frutas y verduras: por lo menos 5 raciones / día. 3. Limitar el número de horas frente al televisor, computadora o videojuegos a no más de 2 horas/día en niños mayores de 2 años y en menores de 2 años ninguna. 4. Desayunar en casa diario, disminuyendo con esto el número de horas de ayuno. 5. Evitar comidas fuera de casa, principalmente en restaurantes de comida rápida 6. Estimular las comidas familiares y en casa ya que son de mejor calidad pudiendo controlar las porciones y su preparación, así como favorece el ejemplo a los más pequeños en la familia. 7. Consumir por lo menos 2 litros de agua simple / día. 8. Promover actividad física vigorosa, es decir, una actividad estructurada, por lo menos 60 minutos / día.
6 de desarrollo puberal, todo ello para garantizar un adecuado crecimiento. La educación a la familia nuclear y a las personas que se desenvuelven en el medio ambiente del niño afectado es de suma importancia. Se ha documentado que la Por otro lado, si ya está establecido el Síndrome Metabólico, se recomiendan ciertas intervenciones de acuerdo a la afectación:
percepción de los padres ante hijos con problemas de obesidad y/o sobrepeso es de tener niños sanos. Asimismo, la mayoría de niños y niñas con problemas de obesidad,
Es muy importante la detección oportuna de
sobrepeso y síndrome metabólico tienen padres
los factores de riesgo para realizar una
con la misma afectación, considerando con ello
intervención adecuada y evitar la aparición y
una
progresión de la enfermedad. Así:
predispuesta”, cuando lo más probable es que
1. Todos los sujetos en edad pediátrica requieren identificación oportuna de factores de riesgo familiares. Cada consulta es una oportunidad para evaluar el estado nutricional y los pacientes que se encuentren en un IMC por debajo del percentil 85 requieren orientación alimentaria y de estilo de vida. 2. Todos los pacientes con un IMC entre percentil 85 – 95 requieren llevar a cabo todas las medidas de prevención plus, y valorar bioquímicamente si cumplen con criterios de Síndrome Metabólico. 3. Todos los pacientes con un IMC por arriba del percentil 95 requieren valoración bioquímica, valorar si se requiere uso de fármacos y a todos se les debe indicar una DIETA ESTRUCTURADA de acuerdo a la edad, actividad física y grado
“situación
familiar,
genéticamente
el ambiente en el que se desenvuelven sea el inadecuado y por ello la afectación es en gran parte de los miembros de la familia. CASO CLINICO
Adolescente masculino de 12 años 6 meses de edad que acude por cuadro de astenia, adinamia y fatiga con actividad física, cefalea intermitente. Tiene los siguientes antecedentes de importancia: abuelos paternos y maternos con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, abuelo paterno con cardiopatía isquémica. Padre de 42 años, obeso, madre de 40 años diabética. Producto de la gesta 1, control prenatal aparentemente regular, incremento ponderal durante el embarazo de 18 kg, no se realizó detección de Diabetes Mellitus Gestacional. Se obtiene vía abdominal por DCP, a término. Peso y talla al nacimiento 3.85 kg y 52 cm respectivamente. Siempre ha sido de los más altos y “llenitos” de la escuela.
No realiza actividad física por dolor articular: rodillas y cadera, asimismo tiene disnea con los esfuerzos medianos.
7 3. Disminución de los niveles de Colesterol de alta densidad (C-HDL), también llamado hipoalfalipoproteinemia.
Ronca y ha llegado a tener eventos de apnea del sueño. No acostumbra desayunar en casa, y por lo general se le da dinero para realizar un lunch en la escuela. Siempre al salir de la escuela y camino a casa compra paletas de hielo, refresco y/o papas fritas. La tarde la ocupa para realizar las tareas, siempre frente al televisor, lo que le lleva aproximadamente 3-4 horas, por lo que no tiene tiempo de realizar alguna actividad física extracurricular. Por las noches ve 3 programas de televisión de 30 minutos cada uno y cena frente al televisor. Todos los fines de semana comen fuera de casa, con la familia, habitualmente hamburguesas, tortas, tacos o pizza. Además hay una noche de comida libre familiar, siempre piden pizza y lo acompañan con refresco o alguna bebida endulzada. A la exploración física se encuentra: Peso: 72 kg; talla: 157 cm; IMC: 29.2 kg/m2sc (p>97); TA: 120/85; FC: 94. Tiene acantosis en cuello, axilas e ingles. Circunferencia de cintura 94 cm. Geno valgo bilateral e hiperlordosis. Desarrollo puberal Tanner púbico 3 y genital 3.
Por otro lado con evidencia clínica y bioquímica de resistencia a la insulina, por lo que ameritaría realizar Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa; y tiene niveles de tensión arterial limítrofes para edad y sexo. Este paciente tiene múltiples factores de riesgo para desarrollar a corto – mediano plazo Diabetes Mellitus tipo 2 e incluso cardiopatía isquémica por la dislipidemia evidenciada bioquímicamente. Asimismo hipertensión pulmonar e hipertrofia de cavidades derechas secundarias a eventos de apnea del sueño y artropatía. Requiere manejo multidisciplinario: nutrición, endocrinología, psicología, entrenador físico, con el fin de proveer una alimentación adecuada al grado de desarrollo puberal, actividad física progresiva de bajo impacto a nivel articular, muy probablemente medicamentos para disminuir el índice de resistencia a la insulina y la dislipidemia, etc. REFERENCIAS 1.
El síndrome metabólico en niños y adolescentes. Consenso de la FID. Diabetes Voice, Diciembre 2007; 52:4
2.
G. Bueno, et al. Mesa redonda: El tejido adiposo como glándula endócrina. Obesidad y Síndrome Metabólico en la infancia. Bol Pediatr 2006; 46:292-299
3.
Guías ALAD: Diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, 2006. Panamerican Health Organization.
4.
Este paciente cuenta con por lo menos 3 de 5 criterios para diagnosticar Síndrome Metabólico:
Jonathan R. Ruiz, Francisco B. Ortega, et al. High Cardiovascular Fitness is associated with low metabolic risk score in children: The European Youth Heart Study. Pediatric Research 2007: 61; No3
5.
Sarah E. Barlow et al. Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report. Pediatrics 2007; 120; S164-S192.
1. Circunferencia de cintura (obesidad abdominal)
6.
Understandig Association.
Se solicitaron laboratorios: Glucosa: 96 mg/dl; Insulina: 19.6uU/ml; HOMA: 4.6; Colesterol total: 201 mg/ml; Triglicéridos: 322 mg/dl; C-HDL: 29 mg/dl.
2. Hipertrigliceridemia
Childhood
Obesity.
American
Heart
7.
8.
9.
Krebs N. Himes, J. Jacobson D. Nicklas, et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. J Pediatr 2007; 120:S193-S228 Brenna Ayliffe et al. Achieving healthy body weight in teenagers: Evidence – based practice guidelines for community nutrition intervention. Revue canadienne de la practique et de la recherché en dietetique. Vol 71 no 4. 20010. Lichtenstein A et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96
10. Kvaavik E, Klepp KI, et al. Physical fitness and physical activity at age 13 years as predictors of cardiovascular disease risk factors at ages 15, 25, 33 and 40 years: extended follow up of the Oslo Youth Study. Pediatrics 2009:123(1):e80- 6
COMENTARIO DEL EDITOR: Esta enfermedad crónica, multifactorial, en la que evidentemente hay factores genéticos y ambientales que intervienen en el desarrollo de este trastorno, se ha convertido en un problema de Salud Pública Mundial. Las medidas preventivas tienen el objetivo de disminuir y evitar la generación de este trastorno metabólico. Las diversas culturas y subculturas inciden en la forma de plantear soluciones
para
preventivos
mundiales.
quirúrgico
para
instaurar la
El obesidad
programas tratamiento mórbida
demuestra que aún falta mucho que hacer para evitar esta terapia. Al leer la guía de práctica clínica
(www.cenetec.salud.gob.mx)
se
evidencia que las sugerencias encaminadas a promover hábitos saludables son alcanzables. El cambio de Cultura es indispensable. Los
8 ESPACIO BIOÉTICO.
Por Dra. Cruz Netza. Cardoso OBSERVATORIO MEXICANO DE BIOÉTICA (OMEBI)8
UNA FALACIA LLAMADA COMITÉS HOSPITALARIOS DE BIOÉTICA. Si bien la iniciativa fue buena, una vez más la realidad nos demostró que sólo copiar no es bueno. La iniciativa de promover la formación de comités hospitalarios de bioética, fue valiosa, pero fue una iniciativa formulada fuera de nuestro país, y en México sólo nos dimos a la tarea de copiar y pegar la fórmula pretendiendo que funcionaría sin más. Después de 12 años de ver como los comités de bioética han ido y venido, es un hecho que la experiencia no miente: los comités hospitalarios de bioética por mucho no han representado el beneficio que se supone iban a representar. En primer lugar, se tuvo que esperar a que por disposición oficial a través de la Comisión Nacional de Bioética, los hospitales les “naciera la iniciativa” de instaurar dichos órganos. En segundo lugar, la mayoría de ellos están conformados por personas que no tienen ninguna preparación en bioética o tienen muy poca preparación. En tercer lugar, la situación de que no deben involucrarse los directivos en su conformación, esto se ha convertido en un verdadero cuesta arriba, pues los directivos acostumbrados a que todo funcione bajo su criterio, no saben cómo manejar una cuestión que básicamente por ignorancia lo sienten como una amenaza. Resultado: o se meten por imposición, o hacen que al interior del comité queden personas cuya única función es informarles que sucede en las sesiones o lo peor intentar boicotear las acciones del comité, si el directivo en turno así lo cree conveniente. En cuarto lugar, la conformación de los comités es una actividad superpuesta, con muy poco o nulo apoyo; por lo que sus miembros acaban enfrentando una serie de problemáticas tales como: no tener un espacio para sesionar, no tener recursos propios, no contar con la descarga de actividades para poder sesionar. Todo esto tiene como consecuencia que a lo largo de su desarrollo la mayoría de los miembros se salgan, e incluso que los comités lleguen a desaparecer por falta de quorum. En quinto lugar, la poca receptibilidad para sus recomendaciones, al no ser vinculante, el comité puede o no ser tomado en cuenta, y cuando se le toma en cuenta, sus recomendaciones quedan sujetas a interpretación o consideración de los solicitantes, por lo que si son ignoradas dichas recomendaciones, realmente no pasa nada. Y aun así, seguirlo intentando vale la pena. Que su lectura nos distinga…hasta la próxima.
invito a leer: Prevención y diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de atención. (www.cenetec.salud.gob.mx)
Evidencias y Recomendaciones SS-025-08, ER.
Guía de Referencia Rápida SS-025-08, RR.
¿Comentarios? sefrac2000@yahoo.com
PEDIATRIKA, Año 4, número 4, octubre – diciembre 2014, es una publicación trimestral, editada por Sergio Francisco Camacho Gutiérrez. Calle 29 A Sur # 3302, colonia el Vergel, Puebla, Pue., México, C. P. 72400, teléfono (222) 242 28 14, www.pediatrika.com, www.urologo-pediatra.com.mx, www.pediatrika2010.blogspot.com, sefrac2000@yahoo.com. Editor responsable: Sergio Francisco Camacho Gutiérrez. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2011-060314325000-106; ISSN: 2007-4247; ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la última actualización de este Número, Dra. María Lucía Pérez Ricárdez, calle 29 A Sur # 3302, colonia el Vergel, Puebla, Pue., México, C.P. 72400, fecha de última modificación 18 de diciembre de 2012. Las opiniones expresadas en esta publicación son responsabilidad de los individuos participantes y pueden no reflejar la opinión general del editor y editores asociados del boletín. El boletín puede ser reproducido total o parcialmente con fines académicos citando la fuente. Todos los derechos reservados. Copyright 2014, Pediatrika.