ISSN 2007-4247
Pediatrika Publicación trimestral.
Año 5, Número 2 Abril - Junio 2015
Defectos al nacimiento. Un desafío en la práctica pediátrica.
Editor: Dr. Sergio Francisco Camacho Gutiérrez Urólogo Pediatra
Dr. Sergio Francisco Camacho Gutiérrez Urólogo Pediatra
Editor invitado: Dr. Arturo García Villaseñor Especialista en Genética Médica y en Biología de la Reproducción.
Introducción:
Defectos al Nacimiento.
desarrollo, son áreas que se afectan ante la presencia de
Un desafío en la práctica pediátrica.
Definición Embriología, genética, medio ambiente. Clasificación.
Las metabólicas,
Teléfono: (222) 2 42 28 14 Página: www.pediatrika.com www.urologo-pediatra.com.mx
los
procesos
de
fisiológicas,
crecimiento
y
El diagnóstico prenatal ha cambiado el panorama epidemiológico de estas alteraciones congénitas. Las medidas de prevención son prioritarias para disminuir la presentación de estas enfermedades. Para desarrollar este importante campo de la genética,
Es una publicación trimestral. Toda correspondencia debe dirigirse a: Dr. Sergio Camacho, Calle 29 A Sur # 3302, colonia el Vergel, C. P. 72400, Puebla, Puebla, México
en
anatómicas,
defectos al nacimiento.
Espacio Bioético PEDIATRIKA
alteraciones
invité
al
Dr.
García
Villaseñor,
quien
compartirá con nosotros de una manera amplia este tema. La carrera es larga, el conocimiento infinito.
Panel de expertos:
AGV: Dr. Arturo García Villaseñor. Especialista en Genética Médica y Biología de la
Blog: www.pediatrika2010.blogspot.com
Reproducción. Director del Instituto ARTHIL
correo: sefrac2000@yahoo.com
www.institutoarthil.mx, arturo.garciav@institutoarthil.mx
CNC: Dra. Cruz Netza Cardoso. Maestría y Doctorado en Bioética UNAM. Editora de la revista Bios & Ethos. dragoncorzo111@gmail.com
Dr. Camacho: Mil gracias por aceptar y
2
compartir conocimiento con nosotros, lectores
desarrollo”, tenemos que ubicarnos en el
impacientes. ¿Qué son exactamente los defectos
período embrionario, particularmente en la
al nacimiento (DN?
etapa de la organogénesis (embriogénesis)
AGV. Los Defectos al nacimiento (DN), son una denominación aparentemente sencilla y obvia, se refiere a cualquier alteración estructural en el desarrollo que se encuentra presente
al
momento de nacer, sea por factores genéticos, ambientales o ambos. Se conocen también como malformaciones o anomalías congénitas, y no
cuando la mayoría de los órganos y sistemas del producto de la gestación se están formando y es especialmente delicada por este proceso: de la 3ª a la 8ª semana, como se muestra a continuación.
En la primera, aparece el
desarrollo de la semana 3 a la 6 y en la siguiente la 7ª y 8ª. (Moore KL et al, 2013)
son raras. (B. Kallen, 2014) Fig. 1 y 2. Desarrollo embriológico temprano
Esta respuesta, vemos que tiene mayores alcances que lo que aparenta, porque nos lleva a dos puntos muy importantes: uno, a las causas que originan estas anomalías y que sabemos pueden ser por componentes relacionados con el material de la herencia, conocidos como determinantes biológicos intrínsecos, o por efecto de factores diversos provenientes del contexto o externos, llamados determinantes ambientales. Esto dicho así, de primera intención, para abrir el panorama que se detallará
más
adelante.
El
otro
punto
importantísimo, es que si repensamos el significado de “cualquier alteración en el
(embrionario y fetal).
3 genes y que juegan un papel central en el desarrollo embrionario. A este campo, se le denomina genética del desarrollo. (Nussbaum RL. Thompson & Thompson, 2008) Dr. Camacho: Entonces, ¿cuál es la relación entre genética y embriología? AGV: Como sabemos, es muy vinculante, ya que el desarrollo ocurre por la acción de los genes, los cuales determinan las características proteicas y celulares en relación con el medio ambiente, en grado variable. Y bien visto este Hablemos ahora de los conocidos como
proceso, debemos entenderlo desde el nivel
determinantes
genéticos.
molecular, así que ahora tenemos un concepto
Básicamente son génicos, es decir, originados
relativamente nuevo: la Embriología molecular
por el efecto de genes (unidad básica de la
como parte de la comprensión de la nueva
herencia, molecularmente una secuencia de
medicina, a este nivel.
ADN cromosómico que es necesario para lograr
Por un lado, el genoma (tradicionalmente,
un
de
genotipo) es la fuente esencial de la información
transmisión hereditaria, partiendo de que toda
biológica por contener ésta precisamente, que
característica determinada así –genéticamente-
controla y regula en específico el desarrollo de
depende de la acción y efecto de un par cuando
cada nuevo ser humano, dentro de un margen
menos, de genes llamados homólogos o alelos.
llamemos estadístico, de probabilidad que da
Existen los conocidos como estructurales,
lugar a su manifestación o fenotipo; de modo
cualquiera que codifica un ARN o una proteína,
que aunque el desarrollo está codificado y
o los reguladores, es decir, aquéllos que hacen lo
regulado, no es absoluto, por lo que hay una
producto
biológicos
funcional)
o
o
unidades
mismo, pero regulando la expresión de otros
corriente científica que muestra desacuerdo con el
nombre
de
‘determinantes’
desde
la
perspectiva que existen probabilidades de que la información se manifieste tal cual de un modo inalterado, o bien, que varíe, por efecto de otros factores externos. Dr. Camacho: Entonces ¿puede ampliar esto relacionado con el medio ambiente? AGV: Claro, porque a fin de cuentas, no podemos –para fines prácticos- modificar la información de los genes, pero sí podemos (y debemos procurar) modificar las condiciones parentales en las que tiene lugar una nueva concepción desde el comienzo mismo de la gestación, y las primeras ocho semanas, de modo especial. Aún desde antes de la fecundación, la futura pareja parental o potenciales progenitores, mantienen
ciertos
estilos
de
vida
que
condicionan de modo diverso, la salud de sus células germinales -óvulos y espermatozoidesque serán los que den lugar a un huevo o cigoto, si
se
conjuntan
fertilización.
para
que
suceda
4
una
Fig. 3 y 4. Gametogénesis normal y alterada.
5
Fig. 5 Fecundación.
elementos artificiales (colorantes, odorizantes, saborizantes a frutas por ejemplo) y que tienen efecto potencialmente teratogénico. Por eso es tan importante considerar los estilos de vida para fines reproductivos desde este enfoque preventivo ante un genoma que no conocemos del todo específicamente en cada pareja. Dr. Camacho: ¿Qué puede hacerse ante esto? AGV: Bueno, antes de concebir es necesario Entre esos factores externos, podemos incluir los biológicos, físicos, químicos y otros que pueden
alterar
gametogénesis embrionario,
y
los más
mecanismos aún,
produciendo
el
de
desarrollo
malformaciones
congénitas como los síndromes detectables por análisis como el TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, herpes) y que pueden incluir desde
hidrocefalia,
alteraciones
oculares,
sordera y otras alteraciones en el producto de la gestación. Otros ejemplos ambientales de los mencionados son las radiaciones ionizantes, cualquier
sustancia
química
como
los
medicamentos u otros compuestos procesados industrialmente que inclusive se ingieren como alimentos en apariencia inofensivos, con
realizarse un estudio clínico para asesoramiento genético,
donde
el
árbol
genealógico
es
fundamental para saber los antecedentes heredofamiliares y los posibles riesgos para DN. Estas acciones son de enorme beneficio. Con
frecuencia,
casi
habitualmente,
este
importante paso se omite en la mayoría de las parejas y se acude a evaluación especializada hasta que se presenta un recién nacido con algún DN o en ocasiones antes, mediante la vigilancia prenatal si se llega a detectar algo en estas visitas. Recibir esta asesoría se justifica porque existen genes reguladores del desarrollo embrionario que
poco
homeóticos.
se
conocen
y
se
denominan
Dr. Camacho: ¿Y cómo se clasifican? AGV: En general, el siguiente cuadro nos
6 Some characteristics of mothers whose children had a major malformation. Table 32.1
muestra el criterio más conocido: Cuadro 1. Clasificación morfológica de los defectos congénitos. Defecto congénito
Periodo de afección
Mecanismo
Variabilidad clínica
Malformación
Temprano: Embriogénesis
Defecto intrínseco o desconocido
Moderada
Disrupción
Intermedio: organogénsis
Ruptura o interferencia del desarrollo
Extrema
Tardío: fenogénesis
Fuerzas mecánicas anormales
Moderada
Deformación
Variable Maternal age
N° with major malformations
OR
95% CI
<20
618
1.12
1.03–1.23
20-24
4,150
1.04
1.00-1.08
25-29
9,273
1.00
Reference
30-34
10,674
1.03
1.00-1.06
35-39
5,429
1.11
1.07-1.16
>40
1,338
1.40
1.32-1.49
Fuente: Avina FJA y Tastekin A. Malformaciones congénitas: clasificación y bases morfogénicas.. Rev Mex Ped 2008; 75: 71-74
Variable
N0 with major malfomations
OR
95% CI
También pueden reconocerse como anomalías
Maternal parity
mayores o menores, si ponen en riesgo la vida
1
14,419
1.00
Reference
y/o las funciones vitales o no. Y además, como
2
10,674
0.91
0.88-0.93
3
4,256
0.94
0.90-0.97
>4
2,133
1.00
0.95-1.06
Unknown
2,524
-
-
None
26,003
1.00
Reference
evaluación de los DN permite no sólo esclarecer
<10 cigs/day
2,113
1.09
1.04-1.14
su tipo y magnitud, sino sobre todo prevenirlos.
>10 cigs/day
842
1.13
1-05-1.21
A continuación, los siguientes cuadros ilustran
Body mass index (BMI) Unknown
4,346
-
-
<19.8
2,187
0.98
0.94-1.03
19.8-24.9
14,417
1.00
Reference
25-29.9
7,088
1.09
1.06-1.12
externas, internas, o mixtas. Así que los DN o malformaciones
congénitas
podemos
identificarlas como de impacto mínimo (como una polidactilia) o de mayor severidad, si la malformación en mano se acompaña de cardiopatía y tenemos un síndrome de Holt Oram, por ejemplo. Así que una correcta
varios factores que afectan esta ocurrencia.
Maternal smoking
30-39.9
3,140
1.17
1.12-1.22
>40
9,226
1.41
1.25-1.58
>1 year
2,776
1.16
1.11-1.21
>3 years
1,250
1.32
1.25-1.40
1.08
1.05-1.11
1,650
1.11
1.05-1.17
Non cohabitation
1,767
1.03
0.97-1.08
Born outside Sweden
5,821
0.94
0.91-0.97
Pre
323
1.99
1.78-2.23
diabetes
Total
Number with major
OR/RR
95% CI
287
1.03
0.92-1.16
96
1.30
1.06-1.10
Antihypertensives
140
1.40
1.20-1.64
Oral contraceptives
95
1.04
0.86-1.22
Gestagens
178
1.10
0.94–1.28
Ovarian stimulation
62
1.42
1.14–1.76
Glucocorticoids
110
1.06
0.89–1.28
Thyroid hormone
552
1.11
1.02–1.21
Antibiotics
931
1.06
0.84–1.13
Antimycotics
1
0.93
0.58-1.49
Immunosuppressives
30
1.30
0.91-1.87
NSAID
597
1.09
1.01-1.19
Opioids
192
1.13
0.98-1.30
Minor analgesics
2,340
1.02
0.98-1.06
Drugs for migraine
84
0.99
0.80-1.24
Anticonvulsants
162
1.85
1.58-2.16
Neuroleptics
95
1.04
0.85-1.28
Sedatives/hypnotics
176
1.12
0.96-1.30
Antidepressants
421
1.08
0.99-1.18
Drugs for rhinitis
382
0.99
0.89-1.09
Antiasthmatics
1,020
1.09
1.02-1.16
Cough medicines
124
0.93
0.78-1.11
Antihistamines
1,602
0.94
0.89-0.98
malformation Drugs for GERD acid
drugs
6,626
existing
Drug group
Aminosalicylic
Previous miscarriage
–
Table 32.2 Maternal drug use and infant major
congenital malformation.
Years of unwanted childlessness
Any
7
31,482
Adjusted odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (95%CI) Fuente: B. Kallen, Epidemiology of Human Congenital Malformations, 157 DOI 10.1007/978-3-319-01472-2_32, © Springer International Publishing Switzerland 2014
Podemos apreciar el impacto de esas variables en la ocurrencia de los DN mayores.
Odds ratio (OR) or risk ratio (RR) with 95 % confidence interval (95 % CI) adjusted for year of birth, maternal age, parity, smoking, and BMI Fuente: íbid.
Como pudimos leer en los cuadros previos, los antecedentes maternos y el uso de sustancias, son relevantes en la incidencia de los DN por lo que podemos intervenir en nuestra práctica al respecto, procurando disminuir o evitar estas alteraciones.
Referencias. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B. Kallen, A Short History of Birth Defect, Epidemiology. En: Epidemiology of Human Congenital Malformations.DOI 10.1007/978-3-319-01472-2_1, © Springer International Publishing Switzerland 2014 Moore KL, Persaud TVN & Torchia MG. Introducción al ser humano en desarrollo. En: Embriología clínica. Barcelona: Elsevier Saunders; 2013. Pp. 1-10 Nussbaum RL. Genética del Desarrollo y malformaciones congénitas. En: Genetics in Medicine. Barcelona: Thompson & Thompson. Saunders Elsevier Masson; 2008. Pp. 415-438. Laing S et al. Early development of children with major birth defects requiring newborn surgery. Journal of Paediatrics and Child Health 2011; 47: 140–147 Crider KS et al. Folic Acid Food Fortification—Its History, Effect, Concerns, and Future Directions. Nutrients 2011, 3, 370-384; doi:10.3390/nu3030370 Pereira G et al. Traffic emissions are associated with reduced fetal growth in areas of Perth, Western Australia: an application of the AusRoads dispersion model. Australian and New Zealand Journal of Public Health 2011; 35: 451-458 Al-Sabback M et al. Metal Contamination and the Epidemic of Congenital Birth Defects in Iraqi Cities. Bull Environ Contam Toxicol 2012; 89:937–944
COMENTARIO DEL EDITOR:
Tema magistralmente desarrollado, la medicina preventiva disminuye notablemente la aparición de DN, así como la morbilidad y mortalidad asociadas.
8 ESPACIO BIOÉTICO. Por Dra. Cruz Netza. Cardoso OBSERVATORIO MEXICANO DE BIOÉTICA (OMEBI) Bioética y mecatrónica. Una fusión interesante. Recientemente fui invitada por la UDLAP a impartir un seminario de bioética para los alumnos de la ingeniería en mecatrónica, invitación que por supuesto acepté, no sólo por el placer de dar clases, sino porque el área permite adentrarse precisamente en la faceta donde realmente comenzó la bioética, esto es en la ciencia con conciencia 8 de acuerdo a las palabras de Toulmin. Uno de los grandes comienzos de la bioética fue justo el adecuado control de los desarrollos de la ciencia y la tecnología, clonación, fertilización in vitro, manipulación embrionaria, manipulación genómica, energía nuclear, etc., son cuestiones que se sitúan en esa delgada línea, entre la libertad para la investigación y la desmedida ambición por experimentar en aras de lograr ambiciones que nada tiene que ver con un bien común. A raíz de los juicios de Nürnberg en 1948, se estableció que toda investigación debería tener un beneficio social bien establecido, o de lo contrario la investigación no se consideraría viable. Hasta el momento las investigaciones de gran escala se supone han intentado cumplir con este propósito, sin embargo, a raíz de la explosiva avalancha de conocimientos e inquietudes en investigación que significó descifrar el genoma humano, las expectativas, pero también los riesgos se elevaron exponencialmente, ante el evidente potencial, pero también el desenfreno de lograr lo no logrado hasta ahora, tuvieron que realizarse una serie de prohibiciones en especial sobre la clonación reproductiva, prudentemente se estableció una prohibición por 25 años sobre clonación reproductiva. ¿Qué pasará cuando esos 25 años expiren?, se permitirá la clonación reproductiva, y será como sucedió con Dolly la famosa oveja clonada, que fue el producto de una cantidad considerable de productos no adecuados, con malformaciones y muerte inmediata de los clonados, ¿será igual con los humanos?, una numerosa cantidad de embriones clonados no viables, o seres humanos clonados no viables que no logran la viabilidad en su vida extrauterina, por mil razones. No lo sabemos, pero es un hecho que el desarrollo científico y tecnológico, merece una nota especial, hoy por hoy vivimos en una supra cultura creada y continuamente transformada por la tecnología, la ciencia ha tenido sus grandes e incuestionables aportes para mejorar la salud y la calidad de sobrevivencia para la especie humana, pero también ha permitido el desarrollo de grandes tecnologías que no precisamente garantizan lo anterior, éstas mezcladas con intereses económicos de las trasnacionales, así como de los diversos gobiernos, hacen que dicha combinación adolezca de confianza y sobre todo pongan en riesgo justo a lo que pretenden ayudar, esto es a la especie humana. Hasta la próxima. Que la gentileza de su lectura nos distinga.
Además de disminuir notablemente los costos que generan enfermedades complejas.
Recomiendo
revisar la norma oficial mexicana NOM-034- SSA22002. Para la prevención y control de los defectos al nacimiento. ¿Comentarios? sefrac2000@yahoo.com
PEDIATRIKA, Año 5, número 2, abril – junio 2015, es una publicación trimestral, editada por Sergio Francisco Camacho Gutiérrez. Calle 29 A Sur # 3302, colonia el Vergel, Puebla, Pue., México, C. P. 72400, teléfono (222) 242 28 14, www.pediatrika.com, www.urologo-pediatra.com.mx, www.pediatrika2010.blogspot.com, sefrac2000@yahoo.com. Editor responsable: Sergio Francisco Camacho Gutiérrez. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2011-060314325000-106; ISSN: 2007-4247; ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la última actualización de este Número, Dra. María Lucía Pérez Ricárdez, calle 29 A Sur # 3302, colonia el Vergel, Puebla, Pue., México, C.P. 72400, fecha de última modificación 18 de diciembre de 2012. Las opiniones expresadas en esta publicación son responsabilidad de los individuos participantes y pueden no reflejar la opinión general del editor y editores asociados del boletín. El boletín puede ser reproducido total o parcialmente con fines académicos citando la fuente. Todos los derechos reservados. Copyright 2015, Pediatrika.