Van tendinopathie tot therapie dr. Jasmin Michels
Wat? Een gezonde pees is opgebouwd uit drie componenten: parallelle bundels collageen, cellen (fibroblasten en tenocyten) en een extracellulaire matrix die de collageenvezels als een gel omringt. Het histopathologisch substraat van een tendinopathie noemen we tendinose. Dit kenmerkt zich door degeneratie en desorganisatie van de collageenvezels en toename van respectievelijk neovascularisatie en grondsubstantie. Gezien de afwezigheid van inflammatoire mediatoren zoals prostaglandine E2 en de afwezigheid van ontstekingscellen bij chronische peesoverbelastingsletsels, wordt de term tendinitis voor deze letsels niet meer gebruikt.
Klinische presentatie Peesoverbelastingsletsels kenmerken zich klinisch door progressieve (belastingsgebonden) lokale pijnklachten ter hoogte van de pees (veelal insertie) en startpijn. Bij meer ernstige vormen is de pijn continu aanwezig. Tendinosen die gepaard gaan met de typische symptomen noemen we tendinopathieën.
Etiopathogenese Een peesoverbelastingsletsel ontwikkelt zich wanneer er een disbalans is tussen de gevraagde belasting en de belastbaarheid van het peesweefsel. De etiopathogenese is echter nog niet volledig opgehelderd en is het onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Het is wel duidelijk dat de ontwikkeling van een tendinopathie multifactorieel bepaald is. Zowel extrinsieke als intrinsieke risicofactoren dragen bij tot het al dan niet ontwikkelen van dergelijke letsels. Correctie van deze risicofactoren is dan ook één van de hoekstenen van de behandeling.
Diagnose De diagnose van een tendinopathie gebeurt aan de hand van de typische kliniek en wordt bevestigd door beeldvorming. Gezien de superieure spatiële resolutie van echografie is dit het diagnosemiddel bij uitstek. Enkel bij twijfel over de aanwezigheid van een andere pathologie is NMR aangewezen.
Behandeling 1. Correctie van risicofactoren • Intrinsieke risicofactoren: beenlengteverschil, voetstatiek, spieronevenwicht, verminderde lenigheid … • Extrinsieke risicofactoren: omgevingsfactoren (ondergrond), trainingsfouten, schoeisel …
ortho nieuwsbrief 3luik 20110704.indd 1
2. Behandelingen die structureel herstel van de pees induceren Excentrische peestraining • Diverse studies toonden een meerwaarde van deze oefenvorm aan ten opzichte van andere oefenvormen en lokale technieken. De exacte pathway naar herstel is hierbij nog niet helemaal gekend. • Deze actieve revalidatie bestaat uit oefeningen die de excentrische fase van de pees benadrukken (figuren 1 en 2). • Alfredson beschreef hierbij de volgende standaardrichtlijnen: -- duur van het programma: minimum 6-12 weken -- aantal sessies per dag: 2 -- aantal herhalingen: 3 reeksen (aantal afhankelijk van pijn) Progressie op pijngeleide (de belasting bouwen we zo op dat de pijn 2 uur na het oefenen verdwenen is en dat de patiënt de volgende dag niet méér last heeft dan voorheen). Het schema bouwen we op door het aantal herhalingen en de belasting op te drijven. ESWT-behandeling • ESWT staat voor Extracorporal Shock Wave Therapy, een therapie gebaseerd op geluids(schok)golven om het natuurlijke genezingsproces in overbelaste pezen op gang te brengen en te versterken. • ESWT is een niet-invasieve, kortdurende behandeling die de patiënt goed tolereert. (Eventueel adviseren we vooraf gebruik van paracetamol.) • Deze therapie dienen we in verschillende sessies toe om een cumulatief effect van de verschillende behandelingen te bereiken. • Belangrijkste contra-indicaties zijn respectievelijk de aanwezigheid van peesrupturen, stollingsstoornissen, zwangerschap en open groeikraakbeenschijven.
Besluit
Referenties
Tendinopathieën zijn een frequent voorkomend en hardnekkig probleem bij de actieve bevolking. Het histologisch substraat van dit letsel is een tendinose. Deze structurele afwijking visualiseren we het best door middel van een echografisch onderzoek. Klinisch presenteert een dergelijk peesoverbelastingsletsel zich door startpijn, progressieve belastingsgebonden pijn tot continue pijn en wordt dan tendinopathie genoemd.
• Alfredson H., Lorentzon R.: Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000;29(2):135-146. • Cook J.L. Conservative management of patellar tendinopathy. Phys Ther Sport 2001;2:54-65. • Khan K.M., Cook J.L., Bonar F. et al. Histpathology of common tendinopathies: update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27(6):393-408. • Khan K.M., Cook J.L. The painful nonruptured tendon: clinical aspects. Clin Sports Med 2003;22:711-725. • Peers K.H.E., Lysens R.J.J. Patellar tendinopathy in athletes. Current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med 2005;35(1):71-87.
De behandeling bestaat uit 3 facetten: correctie van extrinsieke en intrinsieke risicofactoren, symptomatische behandeling en structureel herstel inducerende therapie.
ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - juni 2011
Om onze patiënten optimaal te behandelen, zijn verschillende zaken belangrijk. Voor gehospitaliseerde patiënten is de zorg op de afdeling een cruciale factor. Daarom evalueren we binnen az groeninge regelmatig de patiëntentevredenheid en vergelijken we de resultaten zowel intern als met andere ziekenhuizen. De orthopedische longstay afdelingen kaapten hierbij de 1ste en 4de plaats weg van de 51 chirurgische afdelingen die aan het onderzoek deelnamen. Ook de afdelingen shortstay en traumatologie scoorden zeer goed.
(a)
(b)
Figuur 1: Excentrische training van de achillespees. Beginpositie (a) en eindpositie met unilaterale heeldrop (b)
Figuur 2: Excentrische training van de patellapees door middel van declined squat
3. Symptomatische behandeling • Cryotherapie voor een analgetische effect • NSAID-gebruik heeft zijn plaats voor de behandeling van (sub)acute peesletsels en voor de analgesie van chronische peesletsels. Gezien het gebrek aan inflammatoire substraten in een (chronische) tendinopathie, zullen NSAID geen structureel herstel bieden. • Corticoïdinfiltraties kunnen op korte termijn de symptomatologie onderdrukken maar geven op langere termijn resultaten die vergelijkbaar zijn met placebo. Gezien het risico op rupturen zijn corticoïdinfiltraties ter hoogte van de patellapezen en achillespezen absoluut gecontraïndiceerd. • Voor lokale behandelingsmethoden zoals elektrotherapie, lasertherapie, ultrasone therapie en fricties is tot op heden geen wetenschappelijke evidentie voorhanden.
Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk Orthopedie, campus vercruysselaan
Handgroep, campus loofstraat
Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrijk
Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk
t. 056 63 35 40
t. 056 63 35 80
dr. Pierre Adyns: heup - knie
dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog
dr. Filip Gheysen: heup - knie
dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols
dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel
prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols
dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - rug dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Emmanuel Audenaert - UZ Gent: heup dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Anja Van Campenhout - UZ Leuven: kinderorthopedie
www.ortho-kortrijk.be
De ‘verstuiking’ van de pols dr. Jeroen Vanhaecke Casus: Na een val heeft de patiënt een pijnlijke gezwollen pols. De klassieke radiologie geeft normale resultaten. Is dit een einde van de diagnostiek of moeten we verder kijken?? Een verhaal dat de meesten onder ons kennen in de huisartsenpraktijk of op de spoedopname. Vaak sportieve, actieve personen die in het weekend hun grenzen willen verleggen en daarbij verkeerd op de pols terechtkomen. Dit kan gepaard gaan met wisselende gradaties van pijn en functieverlies. Zwelling diffuus, of meer specifiek dorsaal, is meestal aanwezig. Als algemene regel kunnen we in deze gevallen stellen dat iedere pijnlijke pols door een sportongeval een scaphoidfractuur of een ligamentair letsel is tot we het tegendeel bewijzen.
Daarnaast is het belangrijk om de nieuwste technieken aan de patiënten aan te bieden. Kraakbeentechnologie is een hot item in de media. Sinds 1 mei is België het eerste land in de wereld waar het RIZIV autologe kraakbeentransplantaties terugbetaalt. Gezien de kostprijs gebeurt dit onder zeer strikte criteria.
In deze ortho-nieuwsbrief laten we opnieuw verschillende collega’s aan het woord. Dr. Jeroen Vanhaecke schrijft over de verstuiking van de pols, een veel voorkomend probleem. Heuppijn bij jonge patiënten wordt belicht door dr. Emmanuel Audenaert. Dr. Jasmin Michels, de nieuwe aanwinst, van de dienst fysiotherapie bespreekt chronische peesoverbelastingsletsels. dr. Dirk Oosterlinck medisch diensthoofd
werking van de pols. Bij een val op de uitgestrekte hand met voorarm in pronatie en hand in hyperextensie, supineert het scaphoid en gaat het in extensie. Het teveel aan energie kan lijden tot een polsfractuur, scaphoidfractuur of verbreking van het scapho–lunaire ligament.
Figuur 2: Verbreking van het scapho-lunaire ligament
De polsfractuur zal meestal zichtbaar zijn op de normale radiologie, een nietverplaatste scaphoidfractuur moeilijker en een S-L verbreking zeer zelden in de acute fase. Volgende diagnostische en therapeutische stappen worden dan beter ook genomen.
az groeninge is één van de 10 Belgische ziekenhuizen die aan alle voorwaarden voldoet.
vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk
Chronische peesoverbelastingsletsels, ook wel tendinopathieën genoemd, zijn een hardnekkig probleem zowel bij recreatieve sporters als bij topsporters. Een ware uitdaging voor atleet en behandelaar! Dergelijke letsels zijn geen onbelangrijk fenomeen aangezien ze tot 30 à 50 % van alle sportblessures uitmaken.
Figuur 1: Ligamenten ter hoogte van handwortelbeentjes
Deze sportongevallen zijn meestal ongevallen waar veel kracht op de pols terechtkomt waardoor de kans op fracturen of ligamentaire letsels groter is. Een zekere verdere uitwerking is dan ook gerechtvaardigd, want het niet stellen van de diagnose van scaphoidfractuur of ligamentaire letsels kan gevolgen hebben voor de verdere
In de acute fase brengen we een gipsimmobilisatie aan voor een week. Na deze periode komt de patiënt terug op controle en zoeken we naar zwelling radio-dorsaal, pijn bij druk op het scaphoid in de anatomische snuifdoos en ook ter hoogte de scapholunaire overgang dorsaal. Voor het scapholunaire letsel is dynamisch testen met de test van Watson een gevoelige maar nietspecifieke test. Hierbij trachten we het scaphoid van zijn plaats te duwen. Bij een intacte verbinding tussen scaphoid
5/07/2011 15:14:44