Cum imi protejez familia de melanom, Autor Dr. dermatolog Ana- Maria Forsea

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

CUM IMI PROTEJEZ FAMILIA DE MELANOM?

Conf. Dr. Ana-Maria Forsea Clinica de Dermatologie Oncologica Spitalul Universitar de Urgenta Elias Bucuresti Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Conferinta Nationala Melanom Romania 2019

Diagnostic melanom

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Factori de risc pentru dezvoltarea melanomului Risc inalt (RR 1-4x)

Risc foarte inalt (RR >4x)

Nevi melanocitari multipli (50-100)

> 100 nevi melanocitari

Nevi atipici

> 5 nevi atipici

Istoric de melanom la 1 ruda de gradul I

Istoric de melanom la 2-3 rude de grad I

Fototip cutanat I/II

Mutatia CDKN2A in context familial

Par blond/roscat

Antecedente personale de melanom

Efelide Transplant de organ/imunosupresie

Nev congenital gigant>20cm

Dermatohelioza, istoric de fotoexpunere Istoric de fotoexpunere excesiva si de excesiva NMSC Cancere de piele ne-melanocitare Carcinoame cutanate in familie

Membrii familiei – risc diferit • • • • •

Rude gradul I/Alti membri ai familiei Nevi/nevi atipici Copii/Batrani Fototip/fotoexpunere Boli/comportament

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Riscul de melanom in familie 





5-10% din persoanele cu melanom au melanom in familie

Melanom in familie: obiceiuri comune de expunerea la soare; fototip comun , fenotip comun ( nevi multi, par roscat) ; mutatii genetice ereditare care confera risc special de melanom Mutatii genetice ereditare mai probabile in cazul familiilor cu:  cel putin 3 membri ai familiei cu melanom;  2-3 rude de gradul I au melanom;  2 membri cu melanom, cel putin unul cu ≥ 3 melanoame;  melanoame aparute la varste tinere (media 34 ani vs. 54ani);  alte cancere in familie Read J et al, Med Genet 2016;53:1-14

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

.

Melanom familial 







~50% din cazurile de melanom familial au mutatii de linie germinala in una din genele CDKN2A/p16 CDK4, BAP1, TERT, MITF, POT1 Mutatiile ereditare CDKN2A: cele mai frecvente cunoscute in melanomul familial (20-40%) Asociate cu:  Sindromul nevilor displazici multipli si melanom familial (Familial atypical multiple mole and melanoma syndrome FAMMM)  melanoame multiple, la varste mai tinere (34 vs 54 medie);  alte cancere: pancreas (11-17%), san, plaman, piele, altele Genele de susceptibilitate inalta pentru melanom se asociaza si cu risc de alte cancere ( ex.: pancreas: CDKN2A, cancer renal: BAP1, MITF, gliom: POT1) A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Alte gene cu risc pentru melanom 





Gena MC1R (melanocortin-1 receptor): implicata normal in pigmentare si alte mecanisme celulare ale melanocitelor Numeroase variante normale, unele responsible de producerea de feomelanina (“roscat”) in loc de eumelanina Unele variante au risc crescut de melanom (OR:1.18-2.40), UVdependent si independent, la persoanele roscate dar si la bruneti purtatori ( variantele “red” au transmitere recesiva)

Wiliams P et al, Int J Cancer. 2011 129(7) Robles-Espinoza CD, . Nat Commun. 2016 Jul 12;7:12064.

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Testare genetica? 

Testare genetica: “Regula de 3”: ◼ 3 persoane cu melanom in familie ◼ 3 melanoame la o persoana ◼ 3 cancere in familie (rude de sange) Nu este recomandata de rutina  Nu schimba recomandarile de preventie sau tratamentul pentru melanom  Poate releva riscul de alte cancere la purtatorii sanatosi ai mutatiilor  Poate avea rol pentru screeningul/ preventia pentru alte cancere 

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Nevii melanocitari si riscul de melanom 



Numarul total al nevilor melanocitari (“alunite”) este cel mai puternic factor predictiv pentru dezvoltarea melanomului Prezenta a 101–120 nevi vs < 15 nevi: risc relativ cumulat (RR)=6.89 (95% CI: 4.63, 10.25) Numarul nevilor atipici ≥ 5 versus 0 : RR = 6.36 (95% CI: 3.80, 10.33) ❑

Caini et al Meta-analysis of melanoma risk factors, EJC, 2005

Nevi atipici: nevi cu criteriile: Asimetrie Borduri neregulate Culoare neomogena Dimensiuni > 6 mm

Nevii melanocitari si riscul de melanom Sindroame ale nevilor multipli

Risc Relativ

Atypical naevi syndrome (B-K mole syndrome)

X 200

Familial atypical moles and melanoma syndrome

X 500

▪ Doar ~30% din melanoame apar pe ▪

nevi pre-existenti > 65% apar pe pielea “normala”

▪ Melanomul poate apare pe orice nev tipic/atipic

Riscul la copii    

 

Melanomul este extem de rar la copii <3% din cancerele la copii <2% din cazurile de melanom apar <19 ani ~79% din cazurile de melanom sub 19 ani apar la varste 15-19 ani; Exceptional de rar inainte de varsta de 10 ani La varste mici asociat mai frecvent cu nevi congenitali

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Nevii (alunitele) la copii  







Rar prezenti la nastere sau in primii 2 ani de viata (nevi congenitali) Incep sa apara la 4-5 ani, se inmultesc liniar pana la pubertate, se inmultesc rapid la pubertate Nevii cresc lent, odata cu copilul, majoritatea nevilor dobanditi raman<5mm Numarul de nevi e mai mare la copii cu pielea deschisa la culoare, par blond sau saten, fata de cei cu piele mai inchisa, par negru sau roscat

Numarul de nevi creste cu expunerea la soare, cronica sau intermitenta/arsuri; e mai mic la copii care folosesc SPF>30



Dupa menarha numarul e mai mic la fete decat la baieti



Numar mare de nevi tipici/atipici in familie

Nevii congenitali si riscul de melanom Nevi Congenitali (la nastere sau aparuti in primii 2 ani de viata) ▪

Nevi mici (<1.5 cm)-risc malign pe durata vieții 0,6-2%

▪

Nevi medii (1.5–19.9 cm)-risc malign pe durata vieții 2-3%

▪

Nevi giganți (>20 cm)-risc malign pe durata vieții 8-16%

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Melanomul la varstnici

Garbe et al, Clinic Dermatol, 2009

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Factori de risc pentru melanom agresiv Risc de a dezvolta melanom   

≠

Risc de deces prin melanom

Sex masculin, varsta >50 de ani Status socio-economic scazut, singur Imunosupresia - factor de prognostic independent pentru melanom agresiv Donahue T, JAAD 2015





Factori comportamentali: fumat, deficit de vitamina D Newton-Bishop JA et al, Int. J Cancer 2015

Melanom cu crestere rapida/melanom nodular  Melanom nodular: 14% din totalul melanoamelor diagnosticate, dar 40% din decesele prin melanom Mar V, JAAD 2013  Crestere tumorala rapida; persoane in varsta, pe zone fotoprotejate  Fara criterii ABCD, posibil EFG ( Elevated, Firm, Grows rapidly)

Melanomul si Fotoexpunerea







Fotoexpunerea este principalul factor de mediu asociat cu unele forme de melanom ~60-75% din melanoame pot fi atribuite expunerii excesive la UV Arnold M et al, Int J Cancer. 2018 Apr 16.

Orice tip de foto-expunere (cronica sau intermitenta) creste riscul aparitiei melanomului in zona afectata



Arsurile solare, in special in copilarie, induc un risc major de melanom



Fototipurile foto-sensibile au risc crescut de melanom A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Melanomul si Fotoexpunerea 

Spectru tumoral heterogen; cai divergente de dezvoltare a melanomului  Fotoexpunere intermitenta, arsuri solare pe zone fotprotejate, multipli nevi melanocitari, populatie tanara.  Expunere cronica pe zone fotoexpune, fototip cutanat deschis, cu rari nevi melanocitari, varstnici Curtin JA, et al, . N Engl J Med 2005  Melanom al mucoaselor, acral (UV- independent)

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Fotoexpunerea artificiala 



In ansamblu Risc relativ RR pentru melanom = 1.20 (95% CI, 1.081.34) in cazul folosirii cel putin o data vs niciodata a solarului RR pentru melanom este mai mare in cazul folosirii solarului inainte de 35de ani (RR = 1.87 [95% CI,1.41-2.48]).

Boniol M, et al, BMJ 2012;345:e4757





Fotoexpunerea artificiala creste cu 41% riscul de a dezvolta melanom.

Fotoexpunerea artificiala >10 ori asociaza un risc crescut (OR 2.01 [95% CI, 1.223.31]). Lazovich D, et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010

Ce poti face?

Stop melanom? - Fotoprotectie Depistare precoce- Cum? Ce? Cand?

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Stop Melanom- Preventia Primara Radiatia UV â&#x20AC;&#x201C; principalul factor de mediu modificabil, cunoscut cu rol cauzativ in melanom

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Preventia Primara - Fotoprotectia

“Avoid too much sun, especially for children. Use sun protection. Do not use sunbeds” (“Evitati expunerea excesiva la soare, mai ales in cazul copiilor.

Utilizati fotoprotectia. Nu utilizati solarul.”)

4th European Code against Cancer (IARC, EC, 2014)

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

â&#x20AC;&#x153;Evitati expunerea excesiva la soareâ&#x20AC;?

Mamaia Cazino 1915

Navodari 2018

Evitati expunerea excesiva la soare 









Recent, s-a demonstrat asocierea intre deficitul de vitamina D si diferite boli, incluzand cancere si evolutia nefavorabila a melanomului Studiile sunt inca insuficiente pentru a stabili o relatie de cauzalitate Nu s-a dovedit ca suplimentarea cu Vitamina D aduce un beneficiu pacientilor cu cancer/melanom

Nu este clar nivelul optim de vit.D (suficient 20ng/ml, optim 30n/ml) pentru diverse organe/boli Sinteza maxima de vitamina D este realizata prin expunerea la o doza de 1/3 din doza eritematogena minima de UVB

Fotoexpunerea si vitamina D 



Timpul necesar de expunere la soare pentru sinteza corespunzatoare de vitamina D (20ng/ml)  In Anglia 13 minute de expunere la soare vara la amiaza, intr-o zi senina, de 3x/saptamana, pe 35% din suprafata corporala (tricou, pantaloni scurti) timp de 6 saptamani, Webb AR,. Br J Dermatol 2010  In Atena 9 min.  Valori mult mai scazute in timpul iernii Suplimentare vitaminei D in dieta (400800UI/zi) se recomanda pentru persoanele la risc de deficienta (fototip cutanat VI, varstnici, institutionalizati, subnutriti, iarna, copii mici, alaptare)

“Protejati-va de soare” 

Umbra

Umbrelele de soare pot bloca pana la 40-50% din UVR Wang SQ, Dermatol Ther 2010

Imbracamintea Hainele largi, cu maneci lungi, bumbac/in dens, asigura o fotoprotectie buna (>15) Gambichler T, J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 

Ochelarii de soare cu factorde UV protejeaza ochii de efectul nociv al razelor de soare Wang SQ, Dermatol Ther 2010 

Cremele de fotoprotectie

Cremele de fotoprotectie utilizate corespunzator si-au demonstrat beneficiul in reducerea ricului de dezvoltare al keratozelor actinice si carcinomului scuamocelular Gordon LG, J Invest Dermatol 2009

Cremele de fotoprotectie 





Cremele de fotoprotectie:  Cu filtru UVB/UVA  SPF =Sun protection factor = de cate ori creste timpul pana la aparitia arsurii solare, fata de situatia in care nu s-ar utiliza (UVB!)  Cu filtru chimic/mineral  Rezistenta la apa, consistenta, concentratia de ulei  Nano-particule? Aditivi? (“anti-oxidanti”) Utilizarea corecta a cremelor de fotoprotectie (SUA, FDA) :  Aplicarea unei cantitati de 2 mg/cm2 suprafata ,  Spectru larg UVA/UVB, SPF>30, a se aplica cu15-30 min inainte de expunerea la soare, a se repeta la fiecare 2h In realitate, grosimea stratului aplicat este estimata la aproximativ 0.5– 1.0 mg/ cm2 Faurschou A, Br J Dermatol 2007

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Cremele de fotoprotectie









Nu s-a dovedit ca utilizarea doar a cremelor cu protectie UV scade riscul de melanom Cremele de fotoprotectie sunt doar o metoda adjuvanta de fotoprotectie- alaturi de haine, umbra, scaderea timpului de expunere la soare, evitarea comportamentului la risc, preventie cat mai devreme din timpul copilariei Cremele de fotoprotectie nu trebuie sa dea falsa siguranta, sa prelungeasca expunerea la soare

Efecte pe termen lung asupra pielii si mediului necunoscute

Fotoprotectia la copii

Sugari  





Sub 6 luni copii nu ar trebui expusi direct la soare Carucior cu umbrela/parasolar, palariute cu boruri largi, imbracaminte comfortabila, larga, dar cu cu mineci lungi Nu limitati timpul petrecut in aer liber, dar in zilele insorite evitati orele de varf: 10h00-16h00 si cautati zonele umbrite Crema de fotoprotectie: de preferinta dupa varsta de 6 luni

Fotoprotectia la sugari



Crema fotoprotectoare cu factor de protectie > SPF 30+, filtru UVA+UVB



Preferat filtru mineral



Testare initiala a cremei fotoprotectoare pe o suprafata mica a pielii







Aplicarea cremei de fotoprotectie inainte de a iesi din casa, reaplicare la fiecare 2 ore. Reaplicare mai frecventa cand copilul transpira mult, sau la mare cind intra in apa Nu uitati sa aplicati crema de fotoprotectie in zonele sensibile: urechi, varful nasului, buze, in jurul ochilor Nu se aplica uleiuri si emoliente inainte de expunerea la soare A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Fotoprotectia la copii/ adolescenti Copii prescolari si scolari  

Imbracaminte protectoare, ochelari de soare Aplicare creme fotoprotectie, SPF 30+, cu filtru UVA+UVB, inainte de iesirea din casa, si reaplicare la maxim 2 ore



Evitarea fotoexpunerii la orele de varf



Alegerea locurilor de joaca umbrite



Nu trebuie limitata activitatea in aer liber!

Adolescenti  Imbracaminte fotoprotectoare “la moda”, ochelari de soare  Aplicarea de creme de fotoprotectie, SPF 30+, UVA+UVB  Evitarea saloanelor de bronzaj!  Lotiuni autobronzante; semnificatia psihologica a bronzului!

“Nu utilizati solarul” Riscuri: risc de melanom 1,4-2,3 x (Veieröd et al 2003) Riscul creste cu 75% sub varsta de 35 ani  Spectru UV necontrolat  Doza imediată/cumulativă necontrolată şi mai mare ca în cazul fotoexpunerii naturale  Suprafaţa corporală mai mare expusă  Cosmetice/medicaţie  Vârsta tânară  Nerespectare contraindicaţiilor  Fotoprotecţie redusă: echivalent SPF 2-3 Recomandari OMS: Solarul contraindicat persoanelor cu: fototip I-II, virsta sub 18 ani, istoric de cancer cutanat, număr mare de nevi, efelide, istoric de arsuri solare în copilarie, administrare de cosmetice/ medicamente fotosensibilizante

Preventie secundara- Depistarea precoce Cum? Ce? Cand?

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Cine depisteaza melanomul?   





53% dintre melanoame sunt detectate de pacient 16% dintre melanoame sunt detectate de sot/ sotie/ partener 19% dintre melanoame sunt detectate de medic

~1/3 din cancerele cutanate sunt depistate la persoane care se prezinta la consult dermatologic pentru alt motiv!

Grosimea tumorala la diagnostic: melanoame descoperite de pacienti> descoperite de MG> descoperite de dermatologi A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

CUM? Depistare precoce- autoexaminare

Ce urmarim ?

Leziune suspecta ABCDE

Asimetrie  Borduri neregulate  Culoare neuniforma,  Diametru>6mm  Evolutie



Leziune suspecta?

ABCDEvolutie

Orice schimbare in orice nev

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Leziune suspecta? 

“Ugly duckling”

Gaudy-Marqueste C, et al, Ugly Duckling Sign as a Major Factor of Efficiency in Melanoma Detection. JAMA Dermatol. 2017 Apr 1;153(4):279-284

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Leziune suspecta?

Nevi noi aparuti dupa varsta de 40 ani

05/201 6

07/2017

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Leziune suspecta?

Melanom Nodular     

Crestere rapida (≤ 0.5mm/luna) Aspect atipic, non- ABCD, frecvent amelanotic EGF ( Elevated, Firm, Growing rapidly) Fara asociere cu expunere UV sau nevi Depistare frecvent tardiva

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Leziune suspecta? â&#x20AC;&#x153;Bataturiâ&#x20AC;? pe palme sau talpi

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Leziune suspecta?

- Mucoase, degete,unghii

Mucoase, degete, unghii

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

CUM?

Examinarea dermatologica 

 



Examenul clinic al intregii suprafete a pielii este standardul obligatoriu Sensibilitatea ochiului liber pentru melanom~ 60% Sensibilitatea examenului dermatoscopic la nivel de expert pentru melanom: 90%, specificitate 93% Dermatoscopia creste performanta diagnosticului clinic cu pana la 35%, dar la nivel de expert!

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

CUM?â&#x20AC;&#x201C; Instrumente medicale

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

CUM?

Monitorizare

Fotografia corporala totala (â&#x20AC;&#x153;harta alunitelorâ&#x20AC;?) si dermatoscopia digitala seriata ajuta depistarea precoce si sunt considerate standardul optim de practica pentru monitorizarea persoanelor cu risc crescut

Algoritm de monitorizare a persoanelor cu risc de melanom Evaluare initiala Estimarea gradului de risc (istoric medical, fenotip, examen cutanat complet) Risc mic Autoexaminare Fotoprotectie Consult dermatologic ocazional?

Risc inalt

Risc foarte inalt

Monitorizare la 6-12 luni

Monitorizare la 3-6 luni

Examinare completa Fotografie corporala totala Dermatoscopie digitala seriata (selectiv/complet?)

Modificari Suspecte?

Leziune suspecta Pacient ingrijorat Anamnestic modificata Suspecta clinic â&#x20AC;&#x153;Ugly ducklingâ&#x20AC;?

Dermatoscopie

Monitorizare pe termen scurt (3 luni) Leziuni plane!

Biopsie

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Smartphone apps – pentru diagnostic?  

 

Leziunea e aleasa de “pacient”- nu intotdeauna relevanta Performanta scazuta pentru leziuni pigmentate dar nemelanocitare Calitate variabila a pozelor facute “neprofesionist” Nu exista posibilitatea examinarii intregului corp si a compararii cu alte leziuni ( lipseste indiciul valoros de tip “ugly duckling” )



Frecventa crescuta fals-pozitiv si fals-negativ



Nu da informatii despre factori de risc



Nu e clara rasponsabilitatea medico-legala



Nu au criterii de certificare/calitate medicala



Risc pentru confidentialitatea datelor personale

A 4-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Cluj 10-11 Mai 2019

Monitorizarea â&#x20AC;&#x201C; probleme, temeri, prejudecatiâ&#x20AC;Ś

Cum imi protejez familia de melanom?

TIMP SI ATENTIE     

Cunoaste-ti riscul!

Uita-te bine la pielea ta si la a celor din familia ta!

Programeaza la timp consultul dermatologic!

Nu amana!

Soarele prea mult- strica!

Multumesc pentru atentie!